06.3 Nutricionales Especificos

4.3.
Productos dietticos para usos

nutricionales especficos
Dolores del Olmo Garca Manuel Alfred Koning
Captulo 4.3.
Productos dietticos para usos nutricionales
especficos
1. Introduccin
2. Frmulas de nutricin enteral
2.1. Conceptos de frmula, suplemento y mdulo de nutricin enteral
2.2. Clasificacin de las frmulas de nutricin enteral
2.2.1. Criterio principal: complejidad de las protenas
2.2.2. Criterio secundario: cantidad de protenas
2.2.3. Criterios accesorios
2.3. Concepto y tipos de frmulas especficas
3. Frmulas polimricas
3.1. Frmulas polimricas normoproteicas
3.1.1. Frmulas polimricas normoproteicas isocalricas
3.1.2. Frmulas polimricas normoproteicas concentradas
3.2. Frmulas polimricas hiperproteicas
3.2.1. Frmulas polimricas hiperproteicas isocalricas
3.2.2. Frmulas polimricas hiperproteicas concentradas
4. Frmulas oligomonomricas
4.1. Frmulas peptdicas
4.1.1. Frmulas peptdicas normoproteicas
4.1.2. Frmulas peptdicas hiperproteicas
4.2. Frmulas monomricas
5. Frmulas especficas para la insuficiencia renal
5.1. Generalidades
5.2. Caractersticas de las frmulas especficas para insuficiencia renal
5.2.1. Frmulas para insuficiencia renal predilisis
5.2.2. Frmulas para insuficiencia renal en dilisis
6. Frmulas especficas para la hepatopata
6.1. Generalidades
6.2. Caractersticas de las frmulas especficas para insuficiencia heptica
7. Frmulas especficas para la insuficiencia respiratoria

7.1. Generalidades
7.2. Caractersticas de las frmulas especficas para insuficiencia respiratoria
8. Frmulas especficas para hiperglucemia y diabetes mellitus
8.1. Generalidades
8.2. Caractersticas de las frmulas especficas para hiperglucemia y diabetes mellitus
8.2.1. Frmulas con reparto estndar de nutrientes
8.2.2. Frmulas ricas en grasa
9. Frmulas especficas para pacientes crticos
9.1. Generalidades
9.2. Caractersticas de las frmulas especficas para situaciones de estrs
10.Resumen
11.Bibliografa
12.Enlaces web
Objetivos
n Conocer los conceptos de frmula de nutricin enteral, de suplemento y mdulo.
n Entender la clasificacin de las frmulas de nutricin enteral: criterios principal, secundario y accesorios.
n Ser capaces de, analizando la composicin de un producto de nutricin enteral, incluirlo en el grupo que le corresponde en la clasificacin.
n Comprender las principales indicaciones y usos clnicos de los distintos tipos de frmulas de nutricin enteral
agrupados segn la clasificacin.
n Describir los cambios en la composicin de las frmulas de nutricin enteral por los que se clasifican como
especficas.
n Comprender las bases tericas del uso de las frmulas especficas para la insuficiencia renal, la hepatopata, la
insuficiencia respiratoria, la hiperglucemia y el estrs.
n Contrastar las bases tericas del uso de las frmulas especficas con los datos de eficacia disponibles en la
literatura.
1. Introduccin
l concepto de producto diettico para uso nutricional especfico ha ido

variando desde que se introdujo por primera vez en la literatura anglosajona
a principios del siglo XX. Inicialmente, cualquier nutriente que se utilizara en
una determinada situacin y con una finalidad determinada se consideraba un producto diettico para uso nutricional especfico. Tal era el caso, por ejemplo, de los
edulcorantes en la diabetes mellitus, las vitaminas en el embarazo y en los lactantes,
etc. Conforme se desarrolla la nutricin enteral y aparecen nuevos productos nutricionales se hace necesario redefinir este concepto.
La FDA (Food and Drug Administration), en los aos 70, reconoce y acua el trmino medical food, que es superponible al de producto diettico para uso nutricional
especfico y lo define como aquel producto que se utiliza para el tratamiento
nutricional y diettico de pacientes con enfermedades o situaciones clnicas que
requieren un manejo nutricional especfico. Posteriormente aparecieron modificaciones en esta definicin que acotaban an ms el trmino, hasta que, en 1989, la
OMS junto con la FAO proponen la siguiente definicin:
Los productos para usos nutricionales especficos (medical foods) son una categora
de alimentos que han sido diseados para situaciones clnicas determinadas y deben
usarse siempre bajo supervisin mdica. Se utilizan para alimentar exclusiva o parcialmente a los pacientes que tienen limitada su capacidad de comer, digerir, absorber
o metabolizar los alimentos habituales, o que presentan unos requerimientos nutricionales especiales que no pueden cubrirse con la alimentacin natural.
En esta definicin quedan incluidas las siguientes categoras de alimentos:
Las frmulas de nutricin enteral nutricionalmente completas.
Los suplementos de nutricin enteral.
Las frmulas para errores innatos del metabolismo como la fenilcetonuria, o la
homocistinuria.
Los productos para la rehidratacin oral.
En la literatura espaola el trmino ms usado y que sustituye al de producto
diettico para usos nutricionales especficos es el de frmula que, de una forma
global, abarca las frmulas enterales nutricionalmente completas, los suplementos
enterales, y las frmulas para errores innatos del metabolismo. En ocasiones se encuentra en la literatura el trmino medical food o alimento-medicamento, utilizado
para denominar exclusivamente a las frmulas especficas o especiales de nutricin
enteral. Estas frmulas, como se ver posteriormente, pretenden, adems de mantener el estado nutricional, influir en el curso evolutivo de la enfermedad para la
57
Captulo 4.3.
Productos dietticos para usos...
que han sido diseadas. Sin embargo, y segn queda

reflejado en las definiciones anteriores, conviene
aclarar que los conceptos de producto nutricional
para uso especfico, medical food y frmulas son
equiparables.
Estos cambios en las definiciones y la necesidad de
acuar nuevos trminos surgen como consecuencia
de la aparicin de nuevos productos de nutricin
enteral. De hecho, en las ltimas dcadas hemos sido
testigos del profundo desarrollo de la nutricin enteral, que se ha revelado, por encima de la nutricin parenteral, como la mejor forma de mantener o conseguir un estado nutricional adecuado. Esto, junto con
el avance en el conocimiento de la fisiopatologa y de
la relacin entre el estado nutricional y el pronstico
de la enfermedad, se ha acompaado de un incremento espectacular en el nmero de frmulas de nutricin enteral disponibles. En Espaa, el Vademcum
de nutricin enteral ha duplicado sus pr oductos en
los ltimos 15 aos, pasando de 53 productos comercializados en 1988 hasta los 135 en el ao 2004. Se han
comercializado frmulas para el manejo de prcticamente cualquier situacin clnica, en ocasiones sin que
realmente exista suficiente base cientfica que justifique su utilizacin. Para poder seleccionar el producto
que mejor cubra las necesidades de un paciente dado
es imprescindible clasificar las frmulas de nutricin
enteral por grupos que, aunque posean diferencias
en su composicin, compartan las caractersticas ms
sobresalientes y tengan similares indicaciones y usos
clnicos. A lo largo de este Captulo se estudiar la
clasificacin de las frmulas de nutricin enteral y
sus indicaciones clnicas genricas. Adems, se comentarn las bases tericas sobre la utilizacin de
las frmulas especficas para algunas enfermedades
y su eficacia real, si bien el tratamiento nutricional
de estas patologas se considerar en profundidad
en los captulos correspondientes.
2. Frmulas de
nutricin enteral
2.1. Conceptos de frmula,
suplemento y mdulo
de nutricin enteral
Se conoce con el nombre de frmula de nutricin enteral al producto constituido por una mez-
58
cla de macro y micronutrientes que se utiliza para

alimentar a una persona incapaz de ingerir una alimentacin natural. Las frmulas de nutricin enteral son, por definicin, nutricionalmente completas,
es decir pueden constituir la nica fuente alimentaria y pueden administrarse tanto por va oral como por va enteral.
Por el contrario, los suplementos de nutricin enteral son mezclas de macro y micronutrientes desequilibradas, que sirven para reforzar o modificar una dieta. Existen suplementos
energticos, constituidos por hidratos de carbono y/o grasa, suplementos proteicos, con distintos patrones de aminocidos, y suplementos de vitaminas y minerales. Ninguno de estos
productos puede ser utilizado como fuente
de alimentacin exclusiva, ya que no cubren las
necesidades globales del individuo. Los tipos, clasificacin, indicaciones y usos clnicos de este tipo
de productos dietticos se abordan en el siguiente captulo.
Los mdulos de nutricin enteral son nutrientes aislados que pueden mezclarse entre si en la
proporcin deseada para constituir una frmula
completa o aadirse a una frmula para modificar su composicin. Existen mdulos de protenas, de grasa, de hidratos de carbono, de vitaminas, de minerales y de electrlitos. Combinando las
cantidades que se calculen de cada uno de estos
mdulos se consigue una frmula completa llamada dieta modular. Las dietas modulares permiten
cambiar, cada da, las caractersticas de la frmula, igual que en nutricin parenteral. Tericamente
estn indicadas en situaciones complicadas de requerimientos metablicos cambiantes. Sin embargo, la necesidad de elaborar las dietas diariamente por un equipo de farmacia aumenta su coste.
Adems, en la actualidad existen frmulas enterales que cubren prcticamente cualquier situacin,
por lo que los mdulos han quedado relegados
a un segundo plano.
2.2. Clasificacin de las frmulas

de nutricin enteral
En la literatura cientfica se pueden encontrar
varias clasificaciones de las frmulas de nutricin
enteral pero, desde un punto de vista clnico, la
mejor clasificacin es la que utiliza el modo de
D. del Olmo Garca | M.A. Koning
Tabla 1. FUENTES DE PROTENAS EN LAS FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL

Protenas intactas
Protenas hidrolizadas
Aminocidos libres
Casena
Lactoalbmina
Protena de soja
Protenas lcticas
Protenas de origen animal
Hidrolizado de casena
Hidrolizado de lactoalbmina
L-aminocidos
Tabla 2. DIFERENCIAS EN LA COMPOSICIN DE LAS FRMULAS POLIMRICAS

Y OLIGOMONOMRICAS
Polimricas
Oligomonomricas
Protenas
Caseinato sdico
Caseinato clcico-lactoalbmina
Protena de soja
Hidrolizado de casena
Hidrolizado de soja
Hidrolizado de lactoalbmina
Aminocidos libres
Hidratos de carbono
Dextrinomaltosa
Polmeros de glucosa
Almidn de maz
Sacarosa
Hidrolizado de almidn
Fructosa
Sacarosa
Oligosacridos de glucosa
Grasa
Animal
Aceite de cnola
Aceite de maz
Aceite de semilla de soja
Triglicridos de cadena media
Triglicridos de cadena media

Aceite de girasol
Aceite de coco
Aceite de maz
Aceite de semilla de soja
aportar las protenas como criterio de clasificacin. As, las frmulas se clasificarn segn aporten protenas, pptidos o aminocidos y, secundariamente segn la cantidad de nitrgeno que
contengan.
2.2.1. Criterio principal:

complejidad de las protenas
Si las protenas de las frmulas de nutricin
enteral se aportan como protenas enteras o
pptidos grandes esas frmulas se denominan
polimricas. Cuando la frmula est constituida por pptidos pequeos (generalmente de
2 a 6 aminocidos) o por aminocidos libres se
la conoce como frmula oligomonomrica
(Tabla 1).
Las frmulas polimricas pueden utilizarse en

prcticamente cualquier situacin clnica, mientras que las frmulas oligomonomricas deben
reservarse para aquellos casos en los que la capacidad de digestin y absorcin intestinal estn francamente disminuidas o en los que las
frmulas polimricas no se toleren adecuadamente.
Respecto al resto de los macronutrientes que
componen la frmula hay que sealar que tambin existen diferencias entre las frmulas polimricas y las oligomonomricas. En las frmulas oligomonomricas, por ejemplo, los hidratos
de carbono suelen aportarse como disacridos
u oligosacridos de glucosa, mientras que en las
frmulas polimricas se pueden encontrar polisacridos de glucosa, tales como dextrinomaltosa o almidn (Tabla 2).
59
Captulo 4.3.
2.2.2. Criterio secundario:

cantidad de protenas
En nutricin enteral se considera una frmula normoproteica a la que aporta menos del
18% de las caloras en forma de protenas, mientras que si se supera este porcentaje se denominan
frmulas hiperproteicas. La relacin entre las
caloras no proteicas por gramo de nitrgeno (kcal
no proteicas/g de nitrgeno) es otra forma de expresar la cantidad de protenas de una formula
de nutricin artificial. Si esta relacin se encuentra por debajo de 120 se trata de frmulas hiperproteicas y si se encuentra por encima de frmulas normoproteicas.
En general, las frmulas hiperproteicas estn indicadas para situaciones clnicas en las que los requerimientos de protenas estn aumentados (quemados, trauma, posciruga) o en pacientes en los
que predomine una desnutricin proteica. El resto
de los pacientes pueden cubrir sus requerimientos
fcilmente con frmulas normoproteicas.
2.2.3. Criterios accesorios

Adems de la fuente y la cantidad de las protenas existen otras caractersticas de las frmulas
de nutricin enteral que permiten realizar subgrupos dentro de esta clasificacin general. Se trata
de cualidades que, sin modificar sustancialmente
la utilidad clnica de las frmulas, pueden en determinadas situaciones variar la eleccin de una frmula dentro del mismo grupo teraputico. Es decir, una vez seleccionada una frmula, por ejemplo,
polimrica hiperproteica para un paciente recin
operado de un cncer de laringe, la densidad calrica, si se necesita limitar el aporte de volumen, o
la presencia de fibra, en el hipottico caso de que
presente diarrea por antibiticos, pueden modificar la seleccin hacia uno u otro producto del
mercado.
a) Densidad calrica: determina las caloras por unidad de volumen. Se considera estndar (isocalrica) a la frmula cuya densidad se
encuentra en torno a 1 kcal/ml. Se llama frmula concentrada a la que aporta ms de 1,1 kcal/ml
(en general entre 1,5 y 2 kcal/ml) y diluida cuando tiene una densidad inferior a 1 kcal/ml (0,50,75 kcal/ml).
60
En la mayora de los casos pueden utilizarse frmulas isocalricas, que aportan la misma cantidad
de caloras que de volumen (para cubrir los requerimientos habituales entre 1.500 y 2.000 ml). Deben reservarse las frmulas concentradas para las
situaciones en las que interesa limitar el volumen
(edemas, insuficiencia cardiaca, etc.) o cuando el
paciente no es capaz de ingerir un volumen suficiente que cubra sus necesidades calricas. De hecho, es difcil que por va oral un paciente ingiera
ms de 1.500-1.800 ml diarios. Si se requieren ms
caloras habr que recurrir a frmulas concentradas que, en menos volumen, permiten aportar la
cantidad de energa necesaria.
b) Fibra: aunque inicialmente las frmulas de
nutricin enteral no aportaban fibra, el avance en
el conocimiento sobre el efecto de los distintos tipos de fibra ha hecho aumentar considerablemente el nmero de preparados que la contienen.
Las indicaciones y las fuentes de fibra en nutricin enteral han experimentado grandes cambios.
Las primeras frmulas de nutricin enteral con fibra aportaban, casi exclusivamente, fibra insoluble
(polisacridos de soja) con la finalidad de disminuir el estreimiento y mejorar el ritmo intestinal.
La fibra soluble fue incluyndose en las frmulas
de nutricin enteral al descubrirse su importancia
como fuente de cidos grasos de cadena corta y,
por lo tanto, su efecto trfico sobre el colonocito
y su accin reguladora de la microbiota intestinal.
En los ltimos cinco aos se tiende a mezclar fibra de distintos orgenes (soluble e insoluble) en proporciones diversas segn el efecto
que se pretende conseguir. Actualmente existen
frmulas que aportan mezclas de fibras en proporciones similares a las de la dieta normal. Algunos autores son partidarios de utilizar en todos los pacientes y de forma sistemtica este tipo
de frmulas basndose en el beneficio demostrado de la fibra en alimentacin natural. Sin embargo, son pocos los estudios que, en nutricin enteral, han comprobado un efecto superior de las
frmulas con fibra sobre las frmulas estndar. En
la mayora de los casos, cuando la funcin gastrointestinal era previamente normal y la duracin de la nutricin no era excesivamente larga
no se demostr beneficio alguno de las frmulas con fibra. Hasta la fecha puede decirse que las
frmulas con fibra (predominantemente insoluble) deben utilizarse para tratar o prevenir el es-
treimiento en los casos de nutricin enteral a

largo plazo: retraso mental, coma, ancianos encamados, etc. En el otro extremo, varios estudios
han encontrado una disminucin en la incidencia
de diarrea en los pacientes crticos y posquirrgicos tratados con antibiticos, por lo que, en estos
pacientes puede resultar til la administracin de
frmulas con fibra fundamentalmente soluble.
Otra cuestin an sin resolver respecto a la adicin de fibra en nutricin enteral es la cantidad
que debe aportarse, y todava no existen recomendaciones claras sobre qu cantidad es la ms
adecuada. En este momento en nuestro el mercado espaol existen frmulas que aportan desde
6 g hasta 22 g por cada 1.000 kcal.
c) Osmolalidad y osmolaridad: se define la
osmolalidad como el nmero de partculas osmticamente activas por kilogramo de disolvente,
mientras que la osmolaridad se refiere al nmero de partculas por litro de solucin. Realmente, y aunque las frmulas estn constituidas por
los tres macronutrientes y contienen cantidades
adecuadas de los micronutrientes, puede considerarse que la osmolalidad est determinada casi exclusivamente por las protenas y los hidratos
de carbono. Cuanto menos complejos sean estos
componentes mayor ser el nmero de partculas osmticamente activas y mayor la osmolalidad.
As, las frmulas oligomonomricas (que aportan
aminocidos libres y glucosa o disacridos) presentan osmolalidades muy superiores a las de las
frmulas polimricas.
La importancia de la osmolalidad de la frmula
parece ser menor de lo que se crea en un principio.
La osmolalidad determina, al menos parcialmente, la velocidad de vaciamiento gstrico, la motilidad intestinal y la secrecin de agua intestinal.
En general se considera que una frmula se tolera mejor cuando es isotnica, es decir cuando su
osmolalidad se encuentra en torno a 350 mOsm/
kg (300 mOsm/l). La mayora de las frmulas polimricas presentan osmolalidades cercanas a
350 mOsm/kg, motivo que han argido algunos
autores para atribuir una mejor tolerancia de las
frmulas polimricas sobre las oligomonomricas. Las frmulas con osmolalidades entre 350
y 550 mOsm/kg (300-470 mOsm/l) se denominan moderadamente hipertnicas, y por encima
de 550 mOsm/kg (caso de las dietas monomricas) hipertnicas.
d) Forma de presentacin: las frmulas de

nutricin enteral pueden presentarse en polvo o en
lquido y con sabor neutro o saborizadas. Estos dos
aspectos tambin han sufrido cambios en las ltimas
dcadas, y es cada vez mayor el nmero de frmulas
lquidas preparadas para su uso inmediato y con sabores agradables para ingerirlas por va oral. Se recomienda reservar las frmulas con sabor neutro
para los casos de administracin por sonda.
Algunas caractersticas de las frmulas varan
si tienen o no sabor. En general, la variacin carece de importancia, pero en ocasiones es importante recurrir a la informacin del etiquetado para encontrar diferencias en cuanto a osmolalidad
o contenido de electrlitos entre los distintos sabores de un mismo producto.
2.3. Concepto y tipos

de frmulas especficas
Todas las frmulas de nutricin enteral pueden
incluirse en la clasificacin expuesta anteriormente. Sin embargo, es interesante separar un grupo de
frmulas que, por sus caractersticas, se consideran especiales. Se denomina frmula especfica
de nutricin enteral a aquella frmula que ha sido diseada especficamente para una determinada patologa y que pretende no slo actuar como
fuente alimenticia sino modificar el curso evolutivo y/o el pronstico de la enfermedad para la que
ha sido diseada. En realidad, se trata de frmulas
polimricas u oligomonomricas que, bien alterando la cualidad o la cantidad de algn macro o micronutriente, o bien aadiendo nutrientes especiales, se apartan de la composicin habitual del resto
de las frmulas de nutricin enteral.
Es este grupo de frmulas, las especficas, el que
ms ha aumentado en los ltimos quince aos, pasando de 12 frmulas en 1991 a 30 recogidas en
el Vademcum espaol del ao 2004. Existen frmulas especficas para la insuficiencia renal, la hepatopata, la diabetes y la hiperglucemia, y para el
paciente crtico. Las frmulas hipocalricas para la
realizacin de dietas muy bajas en caloras tambin se incluyen en este grupo de frmulas especficas, pero no se estudian en este Captulo. Recientemente tambin se ha diseado una frmula
para las lceras por presin y otra para el paciente neoplsico.
61
Captulo 4.3.
En los siguientes apartados se resumen las principales caractersticas e indicaciones clnicas de las
frmulas de nutricin enteral agrupadas segn la
clasificacin antes propuesta.
3. Frmulas polimricas
Las frmulas polimricas, compuestas por protenas o pptidos grandes, constituyen el grupo
ms numeroso, ya que pueden utilizarse en prcticamente cualquier situacin siempre que exista un
mnimo de funcionalidad del aparato digestivo. Suelen presentarse en forma lquida y en general saborizadas para su uso por va oral.
La fuente de protenas ms habitual es la casena, a la que se aaden ocasionalmente protenas de
soja y lactoalbmina. Los hidratos de carbono se
encuentran en forma de polisacridos, sobre todo
dextrinomaltosa, y en algunas frmulas se utiliza el
almidn de maz hidrolizado. La grasa est constituida por triglicridos de cadena larga poliinsaturados obtenidos de aceites vegetales, fundamentalmente girasol, cnola, soja y crtamo. ltimamente
algunos productos estn enriquecidos con cido
oleico, y otros aportan mezclas con triglicridos
de cadena media obtenidos a partir de los aceites
de coco y palma.
Las indicaciones de este grupo de frmulas son
amplsimas. Puede decirse que prcticamente en
cualquier paciente que necesite nutricin enteral
hay que seleccionar una frmula dentro de las polimricas, al menos inicialmente. Si la situacin clnica lo requiere, por aumento en las necesidades
de protenas o por catabolismo proteico, habr
que elegir alguno de los preparados incluidos en el
apartado de frmulas hiperproteicas. En cualquier
otro caso, se seleccionaremos una frmula normoproteica siempre que cubra las necesidades nutricionales del paciente.
3.1. Frmulas polimricas

normoproteicas
Por definicin las frmulas polimricas son
aquellas que aportan menos del 18% de las caloras
en forma de protenas, lo que equivale a una relacin kcal no proteicas/g de nitrgeno entre 120 y
62
150. Los porcentajes de los otros macronutrientes son variables pero, en general, aportan entre
un 40 y un 50% del valor calrico total en forma
de hidratos de carbono y entre un 30 y un 35% en
forma de grasa. Se subclasifican segn los criterios
accesorios, densidad calrica y presencia o no de
fibra, en:
3.1.1. Frmulas polimricas

normoproteicas isocalricas
En este grupo se incluyen las frmulas normoproteicas con densidades de 1 kcal por mililitro,
aunque se incluyen tres preparados que tienen
densidades inferiores (0,7 y 0,5 kcal/ml) ya que,
hasta la fecha, no se ha creado un subgrupo de frmulas diluidas. Algunos autores proponen utilizar
las frmulas con densidades calricas menores de
1 para iniciar la nutricin enteral o en situaciones
en las que interese aumentar el volumen sin aumentar las caloras y sin necesidad de aportar agua
extra fuera de la nutricin enteral.
La osmolalidad de las frmulas isocalricas vara
entre 140 y 380 mOsm/l; la mayora son lquidas y
se presentan con sabores agradables aunque tambin hay frmulas con sabor neutro.
a) Sin fibra: los nombres comerciales de las
frmulas existentes en el mercado espaol se recogen en la Tabla 3.
b) Con fibra (Tabla 4): el contenido y las
fuentes de fibra son muy variables. Se pueden encontrar frmulas que aportan desde 10 g hasta casi 20 g por cada 1.000 kcal, aunque lo ms habitual
es que contengan 14 o 15 g/1.000 kcal, lo que supondra, en una dieta de 1.500 a 2.000 kcal/da, entre 20 y 30 g de fibra diarios aproximadamente.
Aunque en alimentacin natural esta cantidad de
fibra sera inferior a la recomendada, en nutricin
enteral todava no existen suficientes datos sobre
la cantidad ni sobre los tipos de fibra que resultan
ms beneficiosos.
Si bien hasta hace unos aos la fuente de fibra
ms frecuente eran los polisacridos de soja, actualmente se utilizan mezclas de distintas fibras en proporciones variables. Es necesario, por tanto, antes de
elegir uno u otro producto, conocer la proporcin
de fibra soluble e insoluble que ms se ajuste al efecto que se pretende conseguir. Por ejemplo, si lo que
interesa es aumentar el bolo fecal y disminuir el es-
360 (370 chocolate)
135
131
kcal no
proteicas/
gN
145
16
16
15
55,1
49
55
54
55
Hidratos de
carbono
(% E)
55
30
30,9
35
30
30
29
30
Frascos 250 y 500 ml

y flexibag 500 y 1.500 ml
Lata 380 g y sobres 59 g

Sobres de 54 g
Botella 500 ml
Botella RTH 500 ml
Botella 500 ml
Copas 200 ml
Tabla 3. FRMULAS POLIMRICAS NORMOPROTEICAS ISOCALRICAS SIN FIBRA
Clinutren ISO (Nestl)

1
244
235 (neutro),
355 (vainilla),
370 (chocolate/fresa)
14
16
15
54
Presentacin
Dietgrif Estndar (Grifols)

1
319
(245 pollo)
130
143
16
60,5
24,4
36
35
Lpidos
(% E)
Edanec (Abbott)
1
350
138
32
64,8
48
49
Protenas
(% E)
Ensure HN (Abbott)
1
1
1
292 (201 neutro)
7,5
10,8
16
16
205
134
134
16
16
16
49
49
48
49
35
35
35
36
35
Botella RTH 500 ml,

1.000 ml y 1.500 ml
Botellas 500 ml
y pack 1.000 ml
Botellas 500 ml
y pack 1.000 ml
Botellas 500 ml
y pack 1.000 ml
Osmolaridad
(mOsm/l)
Ensure Polvo (Abbott)

Fortisip Powder (Nutricia)
Fresubin Original (Fresenius Kabi)
1,05
308
205
132
134
134
16
49
30
Botella 500 ml
DRIPAC-flex 1.000 ml
kcal/ml
Isosource Standard (Novartis)
310 (al 13,1%)

280 (al 17,5%)
370
190
1 (21,7%)
140
131
16
54
30
35
Sobres 110 g
Preparado
Locasol (SHS)
Monogen (SHS)
0,66
0,74
1
0,75
Lata 250 ml y botella RTH

500 ml
Nutridrink (Clinical Nutrition)

Nutrison Low Energy (Nutricia)
1
0,5
250
134
16
55
50
30
134
15,9
54
30,1
(124 pollo) (17% pollo) (53,3% pollo) (29,7% pollo)
Nutrison Low Sodium (Nutricia)
Nutrison Pre (Nutricia)
385 (265 neutro)
125
15
15
55
Bote 400 g
Bote 400 g
Frascos 500 ml
Pack 1.000 ml
Botellas 500 ml
y pack 1.000 ml
Bote 860 g
Nutrison Soya (Nutricia)
244
140
140
15
Sondalis Estndar (Nestl)

Sondalis ISO (Nestl)
Osmolite HN (Abbott)
1
1
Nutrison Powder (Nutricia)
Nutrison Standard (Nutricia)
310 (380 caf)

250
144
1
E: energa total de la dieta.
Vegenat-Med Manzana, Naranja,

Miel, Chocolate (Vegenat)
63
Captulo 4.3.
Tabla 4. FRMULAS POLIMRICAS NORMOPROTEICAS ISOCALRICAS CON FIBRA
Preparado
kcal/ml
Osmolaridad
(mOsm/l)
kcal no
Hid. de
Protenas
Lpidos
proteicas/
carbono
Presentacin
(% E)
(% E)
gN
(% E)
Dietgrif Estndar
Fibra (Grifols)
390
131
16
55
29
Botella 500 ml
Ensure con
Fibra (Abbott)
1,05
366
146
14,7
54,4
30,9
Lata 250 ml
y botella RTH
500 ml
Fresubin Original
Fibre (Fresenius Kabi)
250
143
15
55
30
Botella 500 ml
Isosource Fibra
(Novartis)
249
(248 neutro)
142
15
55
30
Frascos 500 ml y
flexibag 1.500 ml
Isosource MIX
(Novartis)
1,06
303
129
16
53
31
Frascos 500 ml
y flexibag 500 ml
Jevity (Abbott)
250
138
15,2
55,5
29,3
Botella RTH
500 ml, 1.000 ml
y 1.500 ml
16
324
137
16
54
30
Frascos 250
y 500 ml
0,75
210
134
16
49
35
Pack 1.000 ml
210
134
16
49
35
Botellas 500 ml
y pack 1.000 ml
335
140
15
55
30
Botella 500 ml
270
140
15
50
35
DRIPAC-flex
1.000 ml
Novasource GI
Control (Novartis)
Nutrison Low Energy
Multi Fibre (Nutricia)
Nutrison Multi
Fibre (Nutricia)
Sondalis Estndar
Fibra (Nestl)
Sondalis Fibra
(Nestl)
treimiento la eleccin se inclinar hacia una frmula en la que predomine la fibra insoluble.

normoproteicas concentradas
La densidad calrica de este grupo de frmulas
se encuentra entre 1,2 y 1,6 kcal/ml. Estn indicadas
en situaciones en las que interesa reducir o limitar
el volumen administrado, por edemas o insuficiencia cardiaca, por ejemplo, pero tambin para facilitar
la ingestin oral o la administracin enteral (mismas
caloras con un volumen inferior). Las osmolalidades
de este grupo de frmulas suelen ser, lgicamente al
reducir el volumen, superiores, y en general se encuentran en torno a 400 mOsm/kg. Al igual que el
64
grupo anterior se subclasifican segn tengan o no fibra. La cantidad de fibra y las fuentes utilizadas son
similares a las comentadas anteriormente en el caso
de las frmulas isocalricas (Tabla 5).
3.2. Frmulas polimricas

hiperproteicas
El contenido de protenas de este grupo es superior al 18% del valor calrico total, en general alrededor de un 20% de las caloras. La relacin kcal no
proteicas/g de nitrgeno se encuentra entre 70 y 100.
Las fuentes de las protenas, los hidratos de
carbono y la grasa son similares a las de las frmulas normoproteicas, aunque existen ms preparados que mezclan triglicridos de cadena me-
Tabla 5. FRMULAS POLIMRICAS NORMOPROTEICAS CONCENTRADAS
Preparado
kcal/ml
Osmolaridad
(mOsm/l)
kcal no
Hid. de
Protenas
proteicas/
carbono
(% E)
gN
(% E)
Lpidos
(% E)
Presentacin
Sin fibra
Clinutren 1,5 (Nestl)
1,50
540 (500
chocolate)
140
15
55
30
Copas 200 ml
Dietgrif Energtico
(Grifols)
1,50
390
131
16
54
30
Botella 500 ml
Ensure Plus HN
(Abbott)
1,50
384
128
16,5
53,8
29,7
Lata 250 ml
y botella RTH
500 ml
y 1.000 ml
Ensure Plus Drink

(Abbott)
1,50
517
127
16,7
53,8
29,5
Brik 200 ml
Ensure Plus Fresh

(Abbott)
1,50
656
128
16,7
53,3
30
Brik 220 ml
Fortisip (Nutricia)
1,50
445
134
16
49
35
Brik 200 ml
Isosource Energy
(Novartis)
1,60
298
151
14
51
35
Frascos 250
ml y flexibag
500 ml
Nutrison Energy
(Nutricia)
1,50
385
134
16
49
35
Botellas 500
ml y pack
1.000 ml
Resource Energy
(Novartis)
1,50
355
142
15
50
35
Combibloc
200 ml
Resource 2 (Novartis)
543
114
18
43
39
Combibloc
200 ml
Sondalis 1,5 (Nestl)
1,50
410
140
15
50
35
DRIPAC-flex
1.000 ml
Con fibra
Clinutren 1,5 Soup
(Nestl)
1,50
225 (185 pollo

con verduras)
146
15
55
30
Copas 200 ml
Enrich Plus (Abbott)
1,50
552
131
16,3
54,9
28,9
Brik 200 ml
Fortifresh (Nutricia)
1,50
740
134
16
49
35
Brik 200 ml
Fortisip Multi
Fibre (Nutricia)
1,50
455
134
16
49
35
Brik 200 ml
Nutrison Energy Multi

Fibre (Nutricia)
1,50
335
134
16
49
35
Pack 1.000 ml
dia y de cadena larga en distintas proporciones.

Al aumentar el porcentaje de las protenas, la
cantidad de los otros macronutrientes, hidratos
de carbono y grasa debe variar. La mayora de
los preparados mantienen el porcentaje de hi-
dratos de carbono alrededor de un 45% a un

55%, mientras que llegan a reducir la proporcin
de grasa hasta niveles de un 23 a 29%.
Al igual que en el apartado anterior, las frmulas hiperproteicas se subclasifican en:
65
Captulo 4.3.
Tabla 6. FRMULAS POLIMRICAS HIPERPROTEICAS ISOCALRICAS SIN FIBRA
Preparado
Osmolaridad
kcal/ml
(mOsm/l)
kcal no
proteicas/
gN
Protenas
(% E)
Hid. de
carbono
(% E)
Lpidos
Presentacin
(% E)
Dietgrif Hiperproteico
(Grifols)
1,06
225
89
22
49
29
Botella 500 ml
Dietgrif MCT (Grifols)
225
100
20
55
25
Botella 500 ml
Edanec HN (Abbott)
269
76
25
52
23
Botella RTH
500 ml
Ensure Hiperproteico
(Abbott)
0,95
521
94
21,2
54,9
23,9
Brik 215 ml
Hipernutril MCT
(Clinical Nutrition)
405
100
21
51
28
Sobres
92 g
Hipernutril MCT
Hiposdico (Clinical
Nutrition)
380
100
21
51
28
Sobres
92 g
Hipernutril MCT
Proteico (Clinical
Nutrition)
350
64,7
28
45
26
Sobres
76 g
Hipernutril MCT
Sonda (Clinical
Nutrition)
270
97
23
55
14
Botes 2 kg
Nutrison MCT
(Nutricia)
265
102
20
50
30
Pack 1.000 ml
Promote (Abbott)
269
76
25
52
23
Botella RTH
500 ml
Resource
Hiperproteico
(Novartis)
1,25
58,3
30
45
25
Combibloc
200 ml
Vegenat-Med
Ternera, Pollo, Jamn,
Pescado (Vegenat)
98,8
20
45
35
Sobres
110 g
Vegenat-Med
Hortalizas, Verduras,
Lentejas, Garbanzos
(Vegenat)
20
50
30
Sobres
110 g
435 (fresa)
336 (vainilla)
340 (chocolate)
101

hiperproteicas isocalricas
Los productos comercializados hasta el momento en este grupo se recogen en la Tabla 6. Ninguno de ellos contiene fibra.
66

hiperproteicas concentradas (Tabla 7)
a) Sin fibra.
b) Con fibra.
Las indicaciones genricas de las frmulas hi-
Tabla 7. FRMULAS POLIMRICAS HIPERPROTEICAS CONCENTRADAS
Preparado
kcal/
ml
Osmolaridad
(mOsm/l)
Hidratos
kcal no
Protenas
de
proteicas/
(% E)
carbono
gN
(% E)
Lpidos
(% E)
Presentacin
Sin fibra
Clinutren HP Energy
(Nestl)
1,25
410
58
24
47
29
Copas 200 ml
Fresubin HP Energy
(Fresenius Kabi)
1,50
300
100
20
45
35
Botella 500 ml
Isosource Protein
(Novartis)
1,22
350
(245 neutro)
92
22
49
29
Frascos 500 ml
y flexibag
500 ml
Meritene Complet
(Novartis)
1,22
350
90
22
49
29
Frascos 250 ml
Nutrison Protein Plus

(Nutricia)
1,25
335
102
20
45
35
Pack 1.000 ml
Osmolite HN Plus
(Abbott)
1,20
293
135
18,5
52,5
29
Botella RTH
500 ml
Resource
Hiperproteico
(Novartis)
1,25
435 (fresa)
336 (vainilla)
340 (chocolate)
30
45
25
Combibloc
200 ml
Sondalis HP (Nestl)
1,34
320
100
20
45
35
DRIPAC-flex
1.000 ml
Sondalis HP/HC
(Nestl)
1,60
380
100
20
45
35
Botella 500 ml
58,5
Con fibra
Isosource Protein
Fibra (Novartis)
1,37
399
99
20
45
35
Frascos 500 ml
Nutrison Protein Plus

Multi Fibre (Nutricia)
1,25
280
102
20
45
35
Pack 1.000 ml
Jevity Plus (Abbott)
1,20
361
107,7
18
51,9
30,1
Botella 500 ml,

1.000 ml
y 1.500 ml
perproteicas incluyen desde los casos de pacientes con desnutricin, fundamentalmente proteica, sin mayor aumento de los requerimientos,
hasta los pacientes con hipermetabolismo y estrs metablico en los que, para cubrir las necesidades nutricionales, se pueden requerir el uso
de frmulas hiperproteicas, en ocasiones concentradas.
4. Frmulas
oligomonomricas
Las frmulas oligomonomricas son aqullas
en las que las protenas se encuentran hidrolizadas en pptidos pequeos o en aminocidos libres. El trmino oligomonomrica engloba las
frmulas peptdicas y las monomricas, antes co-
67
Captulo 4.3.
nocidas como elementales. En ambos grupos los

hidratos de carbono suelen aportarse en forma
de dextrinomaltosa, pero tambin se utilizan oligosacridos de glucosa y disacridos como fructosa y maltosa. El porcentaje calrico a expensas
de los hidratos de carbono suele ser superior al
habitual en las frmulas polimricas (ms de un
50%) debido a que suelen ser dietas pobres en
grasa. De hecho, en la mayora de las frmulas los
lpidos suponen entre un 20 y un 25% del valor
calrico total y, en general, se aportan como mezcla en distintas proporciones de triglicridos de
cadena larga y media obtenidos de grasa vegetal
de distintas fuentes.
La osmolalidad de este grupo de frmulas es
siempre mayor que la de las frmulas polimricas
ya que, al tratarse de nutrientes simples, el nmero de partculas osmticamente activas por kg de
disolvente es muy superior. Se trata, por tanto,
de frmulas hipertnicas, con osmolalidades que
en las frmulas peptdicas varan entre 200 y 550
mOsm/kg, mientras que en las monomricas se
encuentran por encima de 500 mOsm/kg.
Se supona que la tolerancia gastrointestinal
con las frmulas oligomonomricas era mejor que
con las frmulas polimricas. Sin embargo, los estudios que comparan ambos tipos de frmulas en
distintas situaciones clnicas no suelen encontrar
diferencias o, si las hay, se inclinan a favor de las polimricas. As, por ejemplo, en la enfermedad inflamatoria intestinal, paradigma de enfermedad en la
que, por estar alterada la capacidad de absorcin
intestinal, se indicaba la utilizacin de frmulas oligomonomricas, las frmulas polimricas han demostrado tolerarse incluso mejor que stas, recomendndose en la ltimas revisiones sistemticas
de la literatura sobre el manejo nutricional de
la enfermedad de Crohn el uso de frmulas polimricas frente a frmulas oligomonomricas
(Zachos et al.). Tambin otras situaciones en las
que tpicamente se recomendaba el uso de dietas oligomonomricas, como la administracin
de la frmula por sonda u ostoma en yeyuno, se
prefieren manejar en la actualidad con frmulas
polimricas.
Quiz por tener cada vez menos indicaciones,
el nmero de frmulas de este grupo no ha aumentado como en el resto de los casos, sino que
ha ido decreciendo, pasando de 16 en 1983 a 14
en el Vademcum espaol de 2004.
68
4.1. Frmulas peptdicas

Las frmulas peptdicas aportan pptidos de 2
a 6 aminocidos y en algunos casos pequeas cantidades de aminocidos libres, obtenidos en la mayora de los casos por hidrlisis de lactoalbmina.
La mayora se presentan en polvo (sobres o latas),
aunque tambin existen preparados lquidos en
botellas y bolsas para su uso inmediato.
Segn las recomendaciones actuales, y de una
forma estricta, deben utilizarse en pacientes que
no toleran las dietas polimricas por estar muy
mermada la capacidad de absorcin intestinal (enteritis actnica), en la pancreatitis aguda, y en las
primeras fases de nutricin enteral del intestino
corto. En el resto de las situaciones clnicas pueden administrarse, de una forma segura, frmulas
polimricas.
Existen en la actualidad ocho productos comercializados, que se recogen en la Tabla 8. Al igual
que las frmulas polimricas y siguiendo los criterios clasificatorios, se agrupan en frmulas peptdicas normo e hiperproteicas.
4.1.1. Frmulas peptdicas

normoproteicas
Contienen entre un 16 y un 18% de las caloras en
forma de pptidos. Debido a que por sus indicaciones estn restringidas prcticamente para uso enteral con sonda, cuatro se presentan sin sabor (sabor
neutro), aunque existen dos preparados con sabores
que pueden administrarse tambin por va oral.
4.1.2. Frmulas peptdicas

hiperproteicas
Existen actualmente en el mercado espaol dos
productos que, por definicin, aportan ms del 18%
de las caloras en forma de pptidos. Excepto por el
contenido en protenas, las fuentes de los macronutrientes, la densidad calrica y la osmolalidad son similares a las de las frmulas normoproteicas.
Teniendo en cuenta las situaciones clnicas en
las que est recomendado el uso de las frmulas
peptdicas (pancreatitis aguda o intestino corto),
lo habitual, cuando se necesita una frmula peptdica, es elegir entre las hiperproteicas, reservando
Tabla 8. FRMULAS PEPTDICAS
Preparado
kcal/ml
Osmolaridad
(mOsm/l)
kcal no
Hid. de
Protenas
proteicas/
carbono
(% E)
gN
(% E)
Lpidos
(% E)
Presentacin
Botella 500 ml
Frmulas oligomonomricas peptdicas normoproteicas

Dietgrif Polipeptdico
(Grifols)
350
113,5
18
75
Peptamen (Nestl)
200
130
16
51
33
DRIPAC-flex
1.000 ml
Peptinutril (Elemental
Sonda) (Clinical
Nutrition)
390
164
16,3
62,2
16,5
Polvo botes
2 kg
Peptinutril 2000/10
Elemental (Clinical
Nutrition)
570
114
16
51
33
Polvo sobres
92 g
Peptisorb (Nutricia)
440
144
16
69
15
Botellas 500 ml
y pack 1.000 ml
Survimed OPD
(Fresenius Kabi)
350
1.113
18
60
22
Botella 500 ml
Frmulas oligomonomricas peptdicas hiperproteicas

Alitraq (Abbott)
480
95
21,1
65,4
13,8
Sobres 76 g
Peptinutril 2300/15
Elemental (Clinical
Nutrition)
550
105
21,5
47,5
30
Sobres 87 g
las frmulas peptdicas normoproteicas para situaciones menos graves o de requerimientos menos
importantes.
clnicas conserva. Solamente existen seis preparados

comercializados en la actualidad.Todos ellos son normoproteicos y pobres en grasa, y cinco se presentan
en polvo saborizado o con sabor neutro (Tabla 9).
4.2. Frmulas monomricas

La nica fuente de nitrgeno de estas frmulas son los aminocidos libres, sintticos u obtenidos por hidrlisis enzimtica de protenas enteras (lactoalbmina fundamentalmente). A pesar
de lo que se que se crea en un principio, la absorcin intestinal de los aminocidos libres es
ms lenta y costosa que la absorcin de los dipptidos o tripptidos, y la tolerancia gastrointestinal es peor que con las frmulas peptdicas
o las polimricas.
Es este grupo de frmulas el que ms ha disminuido en las ltimas dcadas y el que menos indicaciones
5. Frmulas especficas
para la insuficiencia renal
5.1. Generalidades
La desnutricin, de mayor o menor grado, es
una constante en los pacientes con insuficiencia
renal crnica, y se asocia a una mayor morbilidad
(infecciones, hemorragias, etc.) y mortalidad. La
insuficiencia renal, al margen de la causa, produce una serie de cambios y alteraciones nutricionales, como:
69
Captulo 4.3.
Tabla 9. FRMULAS MONOMRICAS
Preparado
kcal/ml
Osmolaridad
(mOsm/l)
kcal no
Hid. de
Protenas
proteicas/
carbono
(% E)
gN
(% E)
Lpidos
(% E)
Presentacin
Elemental 028 (SHS)
0,76
213,6
10,5
74
15,5
Sobres 100 g
Elemental 028 Extra

(Polvo) (SHS)
0,85
188,5
11,7
51,5
36,8
Sobres 100 g
Elemental 028 Extra

(Lquida) (SHS)
0,86
188
12
51
37
Tetrabrik
250 ml
Emsogen (SHS)
0,84
184
12
53
35
Sobres 100 g
Elemental Nutril 2000/

7 (Clinical Nutrition)
580
281
11
74
15
Sobres 95 g
650
133
16,5
70
12,5
Sobres 101 g
Elemental Nutril 2000/

12 (Clinical Nutrition)
a) Anorexia o hiporexia.
b) Desnutricin proteica, consecuencia no slo
de la disminucin de la ingestin de protenas, sino tambin de las prdidas renales por proteinuria, como ocurre en el sndrome nefrtico. Adems del descenso de la concentracin de albmina,
prealbmina y transferrina, los pacientes con insuficiencia renal crnica suelen presentar una alteracin del patrn plasmtico de aminocidos, con
niveles anormalmente altos de aminocidos no
esenciales y concentraciones inferiores a la normalidad de aminocidos esenciales.
c) Disminucin del aclaramiento de urea, creatinina, cido rico, calcio, fsforo, magnesio, elementos traza, y algunas vitaminas.
d) Incapacidad para regular la concentracin de
electrlitos (sodio y potasio) y el equilibrio cido-base.
e) Disminucin de la sntesis renal de 1,25-dihidroxivitamina-D3, que produce una reduccin en la
absorcin del calcio de la dieta, y de la eritropoyetina, que resulta en anemia.
Las modificaciones alimentarias que se han propuesto para los pacientes con insuficiencia renal
pretenden conseguir tres objetivos: disminuir los
sntomas urmicos, mantener o corregir el estado
nutricional, y disminuir la velocidad de progresin
hacia la insuficiencia renal terminal y la dilisis. Para ello se recomienda:
70
1. En pacientes con insuficiencia renal en predilisis comenzar una dieta hipoproteica aportando protenas de alto valor biolgico. De esta
forma se pretende disminuir la acumulacin de
urea y de otros productos nitrogenados de la degradacin de las protenas, sin que la restriccin
de protenas favorezca la desnutricin.
La necesidad de restringir las protenas en la
dieta de los pacientes con insuficiencia renal y el
grado de esta restriccin han sido motivo de discusin desde hace dcadas. Clsicamente se ajustaban las necesidades de protenas al filtrado glomerular residual. Se han recomendado dietas muy
estrictas, con restricciones de hasta 0,3 g/kg/da, suplementando con aminocidos esenciales y sus cetoanlogos. Al menos en teora, la administracin
de cetoanlogos de aminocidos esenciales conducira a una disminucin de la urea al incorporarse
el nitrgeno en la sntesis de los aminocidos no
esenciales (transaminacin). Tambin han existido
crticas a las dietas pobres en protenas. Segn algunos autores la restriccin proteica no retrasa la
evolucin de la enfermedad, y s produce y favorece la desnutricin tan frecuente en estos pacientes.
Sin embargo, en un metaanlisis reciente (Fouque
et al., 2001) se concluye que las dietas pobres en
protenas retrasan la entrada en dilisis de los pacientes con insuficiencia renal de etiologa no dia-
Tabla 10. FRMULAS ESPECFICAS PARA INSUFICIENCIA RENAL
Preparado
kcal/ml
Osmolaridad
(mOsm/l)
kcal no
proteicas/
gN
Hid. de
Protenas
carbono
(% E)
(% E)
Lpidos
(% E)
Presentacin
Nefronutril
590
257
11
73
15
Cajas con 6
sobres de 91 g
Nepro (Abbott)
446
154
14
43
43
Lata 236 ml
Suplena (Abbott)
427
400
51
43
Lata 236 ml
btica. Sin embargo, todava no est establecido el

grado de restriccin ptimo, aunque segn los autores de este metaanlisis, para la mayora de los
pacientes parecen recomendables restricciones
poco estrictas, en torno a 0,7-0,8 g por kg y da.
Es importante recordar que las tcnicas de depuracin renal conllevan la prdida de aminocidos
y protenas, por lo que los requerimientos proteicos en los pacientes dializados estn aumentados.
Se estima que las necesidades de protenas para pacientes sometidos a dilisis son similares para dilisis peritoneal y hemodilisis, y se encuentran en
torno a 1,2 g de protenas/kg/da.
2. Asegurar un aporte de energa similar al de la
poblacin sana, en torno a 30-35 kcal/kg/da. El reparto de energa entre los tres macronutrientes debe tener en cuenta la restriccin proteica en el caso
de los pacientes en predilisis, requiriendo aumentar
las caloras de hidratos de carbono y grasa para asegurar que se cubren las necesidades energticas.
3. Disminuir la ingesta y/o la absorcin intestinal de fsforo, sodio, potasio, y magnesio, fundamentalmente.
4. Suplementar la dieta con calcitriol y administrar eritropoyetina.
5.2. Caractersticas
de las frmulas especficas
para insuficiencia renal
Se denominan frmulas especficas para insuficiencia renal las frmulas de nutricin enteral que
han sido diseadas para tratar a los pacientes con
insuficiencia renal crnica. Las diferencias funda-
mentales respecto a las frmulas estndar radican

en el contenido y calidad de las protenas y en la
cantidad de electrlitos (sodio y potasio), y de minerales (calcio y fsforo, fundamentalmente).
Existen dos tipos de frmulas, las dirigidas a
pacientes en predilisis y las especficas para pacientes en dilisis (Tabla 10). En la composicin
de ambos tipos de frmulas tambin existen diferencias que pretenden ajustarse a las necesidades
nutricionales de estos dos grupos de pacientes.
5.2.1. Frmulas para

insuficiencia renal predilisis
Actualmente existen dos productos comercializados en Espaa especficamente para la insuficiencia renal preterminal. Se caracterizan por ser
pobres en protenas (6 y 11% del valor calrico total), con una relacin kcal no proteicas por gramo
de nitrgeno muy superior a 200. Uno de ellos es
una frmula polimrica que utiliza como fuente de
protenas la casena, mientras que el otro producto
aporta aminocidos libres, tratndose, pues, de una
frmula monomrica. En este caso la presentacin
es en polvo saborizado, mientras que la frmula polimrica se presenta en lquido, tambin saborizada.
Para compensar la restriccin proteica la cantidad
de hidratos de carbono (50 y 70% del valor calrico
total) y de grasa (ms del 40% de las caloras totales
en las frmulas polimricas) estn muy aumentadas.
En ninguno de los dos casos se aporta fibra.
La cantidad de sodio, potasio y fsforo est muy
por debajo del aporte de las frmulas estndar, aunque es diferente en los dos productos disponibles.
71
Captulo 4.3.
5.2.2. Frmulas para insuficiencia

renal en dilisis
Hasta la fecha slo existe un producto comercializado en Espaa para pacientes en dilisis.
Se trata de una frmula polimrica, concentrada
(2 kcal/ml), lquida y saborizada, que aporta el 14%
de las caloras en forma de protenas (relacin kcal
no proteicas/g de nitrgeno de 154). El aporte de
sodio, potasio y fsforo tambin est restringido.
Son muy pocos los trabajos que evalan la eficacia de las frmulas especficas para insuficiencia renal comparadas con las frmulas estndar. La
mayora de ellos son estudios de poca calidad metodolgica y que utilizan las frmulas como suplementos de la dieta normal. En una bsqueda sistemtica
de la literatura (Del Olmo et al., 2002) solamente se
han encontrado dos estudios prospectivos y aleatorizados utilizando las frmulas enterales como nutricin exclusiva, uno en predilisis y el otro en pacientes dializados. El primero de ellos (Paridaens et
al., 1995) compara la utilizacin de tres frmulas isocalricas con distinta proporcin de protenas (16%,
10% y 7%) en 67 ancianos desnutridos con insuficiencia renal crnica. Con la frmula que aporta un
10% de protenas se consigue hacer un balance nitrogenado positivo sin empeorar el aclaramiento de creatinina. La frmula que aporta el 16% de
las caloras como protenas empeora la funcin renal (aumentan las cifras de creatinina), mientras que
la frmula ms hipoproteica (7% de las caloras) no
consigue recuperar la desnutricin.
En el segundo trabajo, Cockram et al. comparan
una frmula especialmente diseada para pacientes en dilisis con una frmula estndar, en 79 pacientes normonutridos con insuficiencia renal crnica sometidos a hemodilisis. No se encuentran
diferencias en parmetros nutricionales, tolerancia
de las frmulas, concentracin de urea ni electrlitos. La nica diferencia significativa es la disminucin de la fosforemia y del producto calcio-fsforo en el grupo tratado con la dieta especial, si bien
es importante resaltar que los tratamientos quelantes fueron suspendidos al inicio del estudio.
Se puede concluir que, al igual que en alimentacin natural, est indicado usar frmulas con restriccin proteica en el caso de los pacientes con insuficiencia renal predilisis candidatos a recibir nutricin
enteral, no slo para intentar enlentecer la progresin de la enfermedad, si no para ajustar el aporte
72
de electrlitos y de fsforo. Sin embargo, no parece tan claro el beneficio de la frmula especfica para
pacientes en dilisis, aunque la necesidad de restringir el aporte de potasio y fsforo puede justificar el
uso de esta frmula especial. Resulta imprescindible
continuar realizando trabajos que comparen la eficacia de las frmulas especficas respecto a la estndar
antes de recomendar su uso sistemtico en la insuficiencia renal.
para la hepatopata
6.1. Generalidades
Segn los estudios de prevalencia, ms del 50%
de los pacientes con insuficiencia heptica presentan desnutricin ms o menos grave dependiendo
de la severidad del dao heptico. La desnutricin
aparece como consecuencia de la suma de algunos
de los siguientes factores:
a) Anorexia y disminucin en la ingesta secundaria a alcoholismo, dolor abdominal, alteraciones
en el gusto, o encefalopata.
b) Nuseas y vmitos.
c) Malabsorcin y esteatorrea.
d) Ascitis.
e) Hemorragia gastrointestinal secundaria a hipertensin portal.
f) Alteraciones en el metabolismo de los macro
y micronutrientes que resultan en intolerancia a los
hidratos de carbono y diabetes, dislipemia, dficit vitamnico-minerales y una serie de anomalas secundarias a la alteracin del metabolismo proteico, entre las que destacan la disminucin de la sntesis
heptica de protenas y el desarrollo de encefalopata. Aunque todava no est aclarada completamente, la patogenia de la encefalopata heptica es multifactorial y, al menos en parte, est relacionada con
alguna de las alteraciones en el metabolismo de las
protenas, como:
Acumulacin en el sistema nervioso central del
amonio derivado del catabolismo proteico y de otras
toxinas que no pueden ser depuradas por el hgado.
Desequilibrio en el aminoacidograma plasmtico con aumento de la concentracin de aminocidos aromticos (fenilalanina, tirosina y triptfano)
y disminucin de los aminocidos de cadena rami-
ficada (valina, leucina e isoleucina). Este desequilibrio conduce al aumento de los niveles de serotonina, sintetizada a partir del triptfano, y de otros
falsos neurotransmisores que se producen por el
exceso de tirosina.
Disminucin de la concentracin de glutamato
y aspartato en el sistema nervioso central.
En esta probable implicacin de las protenas en
la patogenia de la encefalopata heptica se basaba la recomendacin de restringir las protenas de
la dieta en los pacientes con insuficiencia heptica. Sin embargo, los estudios realizados con dietas pobres en protenas y suplementos de aminocidos de cadena ramificada (por va oral, enteral o
parenteral) no han demostrado mejora en la funcionalidad heptica ni en la encefalopata establecida. Por el contrario, las dietas hipoproteicas se asocian con un mayor grado de desnutricin proteica.
Adems, no todos los pacientes con insuficiencia
heptica desarrollan encefalopata. De hecho, la
mayora de los pacientes toleran cantidades normales de protenas o incluso cantidades ms altas
de lo habitual en situaciones de requerimientos especiales. Pero existe un grupo de pacientes con cirrosis en los que cantidades normales de protenas
s inducen encefalopata. Como se ver despus, es
en este grupo en el que estara justificado sustituir
parte de las protenas convencionales de la dieta
por aminocidos de cadena ramificada, con el objetivo de evitar la aparicin de nuevos brotes de
encefalopata.
Los objetivos del soporte nutricional en la hepatopata son el mantenimiento de un adecuado
estado nutricional, la mejora de la funcin heptica y la prevencin o mejora de la encefalopata. Las
recomendaciones generales para el manejo nutricional de estos pacientes comprenden:
1. Asegurar un aporte calrico suficiente y similar al de la poblacin normal, entre 30 y 35 kcal/
da. La mayora de los trabajos realizados en pacientes cirrticos no han encontrado un aumento
del gasto energtico, sino una disminucin en la ingesta como factor destacado en la patogenia de la
desnutricin.
2. Mantener un aporte suficiente de protenas
para evitar la desnutricin proteica sin inducir encefalopata. En pacientes estables y que toleran adecuadamente las protenas suele ser necesario administrar entre 0,8 y 1,1 g/kg/da para mantener un
correcto estado nutricional. En pacientes con ence-
falopata heptica crnica, o en aquellos en los que

un aporte normal de protenas induce encefalopata,
se hace necesario restringir el aporte proteico.
Clsicamente, se recomienda que la restriccin de las protenas de la dieta se acompae, para evitar la desnutricin, de suplementos de aminocidos de cadena ramificada. Sin embargo, esta
recomendacin est siendo revisada, ya que existen controversias sobre la eficacia real de los
aminocidos de cadena ramificada en la encefalopata heptica. En un metaanlisis de la Cochrane
Library de 2003 (Als Nielsen et al., 2003) se recogen los estudios prospectivos aleatorizados que
comparan la administracin de aminocidos de
cadena ramificada por cualquier va (oral, enteral
o parenteral) frente a cualquier otro tratamiento. Los autores de este metaanlisis concluyen
que, con los estudios publicados hasta la fecha,
no existen datos convincentes sobre el supuesto
efecto beneficioso de los aminocidos de cadena
ramificada en los pacientes con encefalopata heptica. Por el momento, es necesario tener precaucin a la hora de recomendar el uso sistemtico de este tipo de aminocidos.
3. No es necesario reducir sistemticamente el
aporte de grasa de la dieta, aunque si existe esteatorrea puede resultar til reducir la grasa y administrar triglicridos de cadena media.
4. Corregir las deficiencias de vitaminas y minerales.
5. Restringir el sodio y los lquidos para evitar la
aparicin de edemas y ascitis.
6.2. Caractersticas de las

frmulas especficas para
insuficiencia heptica
Las frmulas especficas para pacientes con hepatopata pretenden ajustarse a las necesidades
nutricionales de este tipo de pacientes. En la actualidad existen comercializadas tres frmulas normoproteicas (12-14,5% de las caloras en forma de
protenas). Dos de ellas son polimricas, y la tercera es peptdica y contiene como fuente proteica hidrolizado de lactoalbmina (Tabla 11).
Una se presenta en lquido y es concentrada,
mientras que las dos restantes son en polvo, obtenindose una mayor o menor densidad energtica segn la dilucin. Pueden administrarse por
73
Captulo 4.3.
Tabla 11. FRMULAS ESPECFICAS PARA INSUFICIENCIA HEPTICA
Preparado
Hepatical (SHS)
kcal/ml
1,3
Hepatonutril
Nutricomp
Hepa (Braun)
1,3
kcal no
proteicas/
gN
Protenas
(% E)
Hid. de
carbono
(% E)
789
(759 pltanocaramelo)
148
14,5
69,2
799
202
14
371
178
12
Osmolaridad
(mOsm/l)
Lpidos
Presentacin
(% E)
16,3
Sobres 100 g
76
Sobres 97 g
48
40
Botellas
500 ml
sonda o por va oral, ya que existen variedades

saborizadas.
Comparando con las frmulas estndar:
Contienen aminocidos de cadena ramificada
(aproximadamente 30-40%) que se aaden como
aminocidos libres.
Contienen triglicridos de cadena media en
distintas proporciones, entre un 35 y un 70% de la
grasa total. Las frmulas en polvo son, adems, muy
pobres en grasa, un 8% y 16% respecto al valor calrico total, aumentando la proporcin de hidratos
de carbono hasta ms del 70% de las caloras.
La dieta lquida es concentrada, con una densidad
calrica de 1,3 kcal/ml, y se recomienda que las dietas
en polvo sean diluidas en una cantidad determinada de
agua para obtener una densidad de 1,3 kcal/ml.
Restringen la cantidad de sodio.
Como se puede comprobar, la composicin de
estas frmulas especficas se aparta de las necesidades de la mayora de los pacientes con insuficiencia heptica y cirrosis. Revisando la literatura publicada en nutricin enteral, hasta la fecha la
mayora de los estudios se vienen realizando utilizando estas frmulas como suplementos de la dieta habitual, y comparan el hecho de si tomar o no
suplementos influye en la recuperacin de la encefalopata heptica y en el mantenimiento del estado nutricional.
En nutricin enteral exclusiva, la eficacia de estas dietas especficas respecto a las frmulas estndar se ha analizado en un metaanlisis de 1996
(Fabbri et al.) que incluye todos los estudios pros-
74
pectivos publicados desde 1976 hasta 1992 que

comparan la utilizacin de aminocidos de cadena ramificada frente a hidratos de carbono, casena
o placebo en pacientes con encefalopata heptica crnica o recidivante. Las conclusiones de Fabbri et al. son que el uso de aminocidos de cadena ramificada debe reservarse para los pacientes
con cirrosis avanzada y encefalopata heptica que
no toleran cantidades normales de protenas. Las
dietas especficas no mejoran la encefalopata heptica establecida, sino que permiten administrar
una cantidad de protenas suficiente sin provocar
la aparicin de encefalopata.
Por lo tanto, la mayora de los pacientes con
insuficiencia heptica y cirrosis pueden manejarse con frmulas de nutricin enteral estndar. Solamente en aquellos pacientes intolerantes, en los
que se haya desencadenado la encefalopata heptica con dietas normales, es necesario utilizar este
tipo de frmulas especficas.
para la insuficiencia
respiratoria
7.1. Generalidades
Los parmetros respiratorios y la capacidad para el ejercicio estn influidos por el estado nutricional. La desnutricin proteica, por ejemplo, induce
una atrofia muscular progresiva que afecta tambin

a la musculatura respiratoria y que conduce a una
mayor fatigabilidad y menor capacidad funcional. Estos cambios en la funcin respiratoria pueden convertirse en irreversibles si la desnutricin es importante. Por otro lado, los pacientes con insuficiencia
respiratoria crnica (bronquitis o enfisema) presentan, con mucha frecuencia, algn grado de desnutricin secundaria a un desequilibrio entre su ingesta
y su gasto energtico.
La disnea, las desaturaciones al masticar y al tragar, la supresin del apetito inducida por la hipoxia
o las reagudizaciones de la enfermedad de base
y sus tratamientos son algunos de los motivos por
los que los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica reducen su ingesta energtica. La mayora de los estudios, adems, encuentran un aumento del gasto energtico de un 20 a un 30% sobre el
esperado. Entre otros, los factores que pueden explicar este aumento del gasto incluyen el mayor esfuerzo ventilatorio, el estado de inflamacin crnica
y el aumento en los niveles de factor de necrosis tumoral. A consecuencia de la desnutricin, la funcin
respiratoria empeora, la capacidad funcional se reduce y son ms frecuentes las reagudizaciones y los
ingresos hospitalarios, que, a su vez, influyen negativamente en el estado nutricional.
A pesar de esta clara interaccin entre el estado nutricional y la funcin respiratoria, todava
no se ha podido demostrar, segn un metaanlisis del ao 2000 (Ferreira et al.), revisado en 2003
por el grupo de enfermedades respiratorias de
la Cochrane Library, que los parmetros respiratorios y la capacidad de ejercicio de los pacientes
con bronquitis crnica mejoren con suplementos
nutricionales administrados de forma ambulatoria. En las reagudizaciones, sin embargo, es posible que los suplementos nutricionales mejoren el
pronstico de los pacientes con bronconeumopata crnica ingresados, pero hacen falta ms trabajos que lo demuestren.
Otro motivo de discusin respecto al tratamiento nutricional de los pacientes con insuficiencia respiratoria radica en la cantidad de caloras y la composicin que deben tener las dietas.
Se ha venido recomendando la reduccin de la
cantidad de hidratos de carbono, sustituyendo las
caloras por una mayor cantidad de protenas y
grasa. Esta recomendacin se basa en que, al ser
los hidratos de carbono los nutrientes que en su
metabolismo generan ms dixido de carbono

(CO2), la administracin de un porcentaje normal de los mismos conducira a un aumento en la
produccin de CO2 y, por lo tanto, a un empeoramiento en la funcin respiratoria. Sin embargo,
esta teora se apoya en los estudios de Askanazi
et al. de los aos 80, en los que se administraban
sobrecargas de glucosa por va parenteral. Posteriormente, se ha comprobado que no es la cantidad de glucosa, sino las caloras totales, las que
determinan el estrs metablico, el aumento en
la produccin de CO2 y la reduccin del cociente
respiratorio. Por tanto, en estos pacientes hay que
ajustar estrictamente el aporte calrico a su gasto energtico. La restriccin de hidratos de carbono no parece necesaria.
Por otro lado, la disminucin en el porcentaje
de hidratos de carbono se acompaa obligatoriamente de un aumento en la proporcin de grasa
de la dieta. En los ltimos aos se est involucrando a los lpidos en la patogenia de la respuesta inflamatoria crnica y de la broncoconstriccin. Un
exceso de cidos grasos poliinsaturados de la serie n-6 conduce, a travs de la activacin del cido araquidnico por la lipo y la ciclooxigenasa, a la
produccin de leucotrienos (B4) y prostaglandinas
(serie 2) proinflamatorias, que estimulan la broncoconstriccin y la produccin traqueal de moco.
Tres son los objetivos del tratamiento diettico en los pacientes con insuficiencia respiratoria:
mantener o corregir el estado nutricional, mejorar
la capacidad funcional y evitar una sobrecarga metablica que inducira un mayor esfuerzo respiratorio. Las recomendaciones son:
1. Ajustar las caloras al gasto energtico, evitando un aporte excesivo.
2. Mantener el equilibrio nutricional, es decir, el
reparto habitual de los macronutrientes. En algunos casos ser necesario aconsejar dietas hiperproteicas.
3. En situaciones de disnea y para evitar la hipoxia
hay que dar alimentos de alta densidad calrica.
7.2. Caractersticas
para insuficiencia respiratoria
En Espaa existen dos frmulas para insuficiencia respiratoria (Tabla 12). Una de ellas se ha co-
75
Captulo 4.3.
Tabla 12. FRMULAS ESPECFICAS PARA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Preparado
kcal/ml
Osmolaridad
(mOsm/l)
kcal no
Hids. de
Protenas
proteicas/
carbono
(% E)
gN
(% E)
Lpidos
(% E)
Presentacin
Oxepa (Abbott)
1,52
384
129
16,5
27,9
55,6
Botella RTH
500 ml
Pulmocare
(Abbott)
1,50
383
128
16,7
28,2
55,1
Lata 250 ml
y botella RTH
500 ml
mercializado recientemente como indicada para

el paciente con distrs respiratorio (insuficiencia
respiratoria aguda). Anteriormente slo se dispona de una, que se utilizaba para pacientes con
insuficiencia respiratoria tanto aguda como crnica. Ambas son frmulas polimricas normoproteicas (16,5 y 16,7% del valor calrico total)
y concentradas (densidad calrica de 1,5 kcal/ml).
La frmula ms antigua se presenta en lquido y
con sabor, mientras que la frmula para distrs
respiratorio es de sabor neutro, ya que se supone ser administrada al paciente crtico a travs
de sonda.
A pesar de la discusin cientfica que se ha apuntado anteriormente sobre la utilidad del cambio en
el porcentaje de macronutrientes, los dos productos aportan el 55% de las caloras en forma de grasa y menos del 30% de las caloras como hidratos
de carbono.
En una bsqueda sistemtica realizada por nuestro grupo, se han localizado siete estudios prospectivos aleatorizados que comparan las frmulas ricas en grasa con frmulas de reparto estndar de
macronutrientes en nutricin enteral total. Se trata de estudios de muestra pequea y realizados en
poblaciones distintas con insuficiencia respiratoria
de distintas causas:
Fibrosis qustica: ninguno de los dos estudios publicados (Gottrand et al., 1999; Kane et al.,
1990), que abarcan 18 pacientes con fibrosis qustica, encuentra diferencias significativas en el consumo de oxgeno, en la presin parcial de CO2, en
los parmetros nutricionales ni en la tolerancia digestiva usando frmulas especficas en comparacin con frmulas estndar. Kane et al. s encuen-
76
tran una disminucin significativa en la produccin

de CO2 y en el cociente respiratorio en los pacientes que reciban la dieta especial rica en grasa, pero
esto no se traduca en una disminucin de la presin parcial de CO2 ni en otras mejoras de los parmetros respiratorios.
Reagudizacin de bronquitis crnica:
los resultados del nico trabajo publicado, en pacientes con bronquitis crnica reagudizada sin ventilador, son similares a los descritos para la fibrosis
qustica, es decir, el uso de una frmula rica en grasa disminuye la produccin de CO2 pero sin afectar otros ndices de funcin respiratoria, incluida la
presin parcial de CO2 (Barale et al., 1990).
Insuficiencia respiratoria aguda con
ventilacin mecnica: de los cuatro estudios
publicados solamente uno est realizado con la frmula especfica para insuficiencia respiratoria aguda. La utilizacin de esta frmula especial en 98
pacientes crticos con sndrome de distrs respiratorio del adulto se acompa de una menor estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, menos
das de respirador y mejores parmetros respiratorios. No existieron diferencias en cuanto a mortalidad, complicaciones infecciosas ni fallo multiorgnico, pero los autores del estudio apuntan una
tendencia a la mejora de estas variables (Gadek
et al., 1999). La principal diferencia de esta frmula
respecto a la frmula especfica clsica radica en la
fuente de grasa. Ambas aportan grasa de origen vegetal, pero la frmula para insuficiencia respiratoria
adems est enriquecida en cidos grasos n-3 provenientes de aceite de pescado. Como se ha comentado anteriormente, un cambio en la proporcin n-6:n-3 conducira a la reduccin en la sntesis
de cido araquidnico y sus derivados, y a un incremento en la sntesis de prostaglandinas de la serie 3

(antiinflamatorias) y leucotrienos de la serie 5 (vasodilatadores y antiagregantes) a partir del cido eicosapentaenoico.
Los otros tres estudios en insuficiencia respiratoria engloban 68 pacientes con respirador
y comparan la frmula clsica (similar a la usada en pacientes con fibrosis qustica y reagudizacin) con frmulas estndar. Los resultados son
dispares. Holtermann et al. y Van den Berg et al.
no encuentran diferencias en ninguno de los parmetros respiratorios, tiempo de respirador ni
facilidad de desintubacin. Por el contrario, en el
trabajo de Al-Saady et al., los pacientes tratados
con la dieta especial permanecan menos das con
ventilacin mecnica y las maniobras de desintubacin eran significativamente ms sencillas que
en los pacientes con dietas isocalricas estndar.
Sin embargo, en este trabajo tampoco se pudieron objetivar variaciones en los parmetros respiratorios (presin parcial de CO2, capacidad total ni volumen/minuto).
En conclusin, y basndose en estos resultados,
no puede recomendarse el uso sistemtico de las
frmulas ricas en grasa para los pacientes con insuficiencia respiratoria que requieran nutricin
enteral total, ya que no ha quedado demostrado que este tipo de frmulas mejoren la funcionalidad del aparato respiratorio ni el pronstico
de estos pacientes. La disminucin en el consumo
de O2 y en la produccin de CO2 que se objetiva en algunos de los estudios comentados podra
explicarse por la distinta velocidad de vaciamiento gstrico al consumir cantidades isocalricas
de los dos tipos de dieta. Es decir, al ser el vaciamiento ms lento con la dieta rica en grasa la absorcin de nutrientes y su utilizacin metablica
tambin son ms lentas. Por lo tanto, las dietas ricas en grasa no disminuyen realmente la produccin de CO2 ni el consumo de O2, sino que tienen
una respuesta similar a la de la dieta con reparto
estndar de nutrientes pero retrasada en el tiempo. El diseo de los estudios que encuentran diferencias significativas en el consumo de O2 y la
produccin de CO2 (miden los parmetros respiratorios unas horas despus de haber ingerido
las frmulas) imposibilita el demostrar que, como
se ha sugerido, la respuesta sea realmente similar
pero ms lenta.
Con los datos disponibles hasta el momento, se

deben recomendar frmulas estndar para la mayora de los pacientes, ajustndose estrictamente
a su gasto energtico. Las frmulas especficas ricas en grasa pueden reservarse para los pacientes
con insuficiencia respiratoria crnica e hipercapnia importante. En el caso de la frmula para distrs respiratorio, y aunque los resultados parecen
prometedores, hacen falta ms trabajos y con mayor nmero de pacientes, ya que los mismos autores reconocen que se trata de una muestra seleccionada de pacientes con poca gravedad del distrs
y de la insuficiencia respiratoria.
para hiperglucemia
y diabetes mellitus
8.1. Generalidades
Las recomendaciones nutricionales en la diabetes
mellitus han sufrido grandes e importantes variaciones en las ltimas dcadas. De las dietas propuestas
inicialmente, pobres en hidratos de carbono y cetognicas, se ha pasado a dietas equilibradas que no se
diferencian prcticamente de las recomendadas para la poblacin sana. Los principales objetivos del
tratamiento nutricional se resumen en:
Conseguir y mantener un control metablico
ptimo que incluya no slo las cifras de glucemia,
sino tambin el perfil lipdico y la presin arterial.
Prevenir y tratar las posibles complicaciones
crnicas.
Las sociedades cientficas de diabetes proponen
que la dieta incluya:
1. Suficiente cantidad de caloras para evitar el
sobrepeso y la obesidad. En pacientes con resistencia perifrica a la insulina se recomienda una dieta hipocalrica, ya que las reducciones de peso, aun
modestas, mejoran la sensibilidad a la insulina y la
glucemia.
2. Reparto habitual de caloras (15%: protenas; 30%: grasa; 55-60%: hidratos de carbono). En
algunos casos (resistencia perifrica a la insulina
importante, hipertrigliceridemia o aumento del
colesterol-VLDL), y siempre de manera individualizada y teniendo en cuenta el perfil metablico y
los objetivos del tratamiento, puede resultar bene-
77
Captulo 4.3.
Tabla 13. FRMULAS ESPECFICAS PARA DIABETES E HIPERGLUCEMIA
Preparado
kcal/ml
Osmolaridad
(mOsm/l)
Hidratos
kcal no
Protenas
de
proteicas/
(% E)
carbono
gN
(% E)
Lpidos
(% E)
Presentacin
Clinutren Diabetes
(Nestl)
230
140
15
45
40
Copas 200 ml
Diasip (Nutricia)
340
131
16
35
49
Brik 200 ml
Dietgrif Diabtico
(Grifols)
230
131
16
46
38
Botella 500 ml
Diaben (Fresenius
Kabi)
0,90
235
178
18
37
45
Botella 500 ml
Glucerna (Abbott)
0,98
300
125
17
33,2
49,8
Lata 250 ml
y botella RTH
500 ml
Glucerna SR (Abbott)
0,89
399
102
20,8
45,2
34
Brik 230 ml
Novasource Diabet
(Novartis)
340
148
16
51
33
Frascos 500 ml y
flexibag 500 ml
Novasource Diabet
plus (Novartis)
1,20
389
102
20
40
40
Frasco 500 ml
Nutrison Diabetes
(Nutricia)
295
122
17
45
38
Botellas 500 ml
Nutrison Low Energy

diabetes (Nutricia)
0,75
230
122
17
45
38
Pack 1.000 ml
Resource Diabet
(Novartis)
300 (vainilla)
325 (fresa)
28
47
25
Combibloc
200 ml
Sondalis Diabetes
(Nestl)
230
140
15
45
40
DRIPAC-flex
1.000 ml
Sondalis Estndar
Diabetes (Nestl)
180
140
15
45
40
Botella 500 ml
64,6
ficioso reducir la cantidad de hidratos de carbono

de la dieta y aumentar la de grasa monoinsaturada.
Segn algunos autores, la suma de los porcentajes
de hidratos de carbono y de cidos grasos monoinsaturados debe encontrarse entre el 60 y el 70%
de las caloras de la dieta. Sin embargo, el aumento de la grasa puede facilitar la ganancia ponderal,
precisamente en este tipo de pacientes que suelen
presentar obesidad.
3. Limitar la grasa saturada a menos del 10% de
las caloras. En algunos casos (por ejemplo, cuando
las cifras de colesterol-LDL superen 100 mg/dl), es
necesario reducir la grasa saturada al 7% del valor
calrico total.
78
4. Reducir la ingesta de colesterol a menos de

300 mg/da (en algunos casos a menos de 200 mg/
da).
5. Aportar fibra en cantidad similar a la recomendada en poblacin sana.
8.2. Caractersticas de las

frmulas especficas para
hiperglucemia y diabetes mellitus
Existen dos tipos de preparados para pacientes con hiperglucemia de estrs y diabetes mellitus (Tabla 13):
8.2.1. Frmulas con reparto

estndar de nutrientes
Su principal diferencia respecto al resto de las
frmulas polimricas estriba en la fuente de hidratos de carbono, constituida por almidn de maz,
fructosa, y en uno de los preparados dextrinomaltosa modificada que tericamente posee un menor ndice glucmico. Sin embargo, estudios en alimentacin natural no han podido demostrar que, a
igual cantidad, existan diferencias en las glucemias
basal o preprandial con distintas fuentes de hidratos de carbono. Por otro lado, y siguiendo con resultados de estudios en alimentacin natural, no se
ha podido comprobar que la disminucin de las glucemias postprandiales observada en los pacientes
tratados con dietas en las que predominan los hidratos de carbono de menores ndices glucmicos
se asocie, a largo plazo, a beneficios reales en el
control metablico ni en el perfil lipdico.
Respecto al resto de la composicin (reparto de nutrientes y fuentes de protenas y grasa)
no existe prcticamente diferencia alguna respecto a las frmulas estndar polimricas normoproteicas isocalricas con fibra. Existen comercializados, hasta el momento, seis preparados de este
tipo. En nuestra revisin de la literatura no hemos
podido encontrar ningn trabajo que los compare con frmulas estndar con fibra de composicin similar.
8.2.2. Frmulas ricas en grasa

Aportan entre el 50% y el 40% de las caloras
como grasa. Se trata de dos frmulas polimricas
normoproteicas y una hiperproteica (20% de las
caloras), con fibra, en las que la proporcin de hidratos de carbono es igual (40%) o menor (33%)
que la proporcin de grasa. En un sentido estricto, estas son las frmulas que se deberan considerar especficas para diabetes e hiperglucemia y no
el grupo anterior, ya que la fuente de hidratos de
carbono no se considera un criterio clasificatorio
y, excepto por este cambio, las frmulas del apartado anterior son similares a las estndar polimricas normoproteicas con fibra.
La utilidad de las frmulas ricas en grasa en nutricin enteral total ha sido evaluada en cinco estudios prospectivos y aleatorizados: tres en pa-
cientes con diabetes mellitus tipo 2 (Craig et al.,

1998; Abbruzzese et al., 1993; Garg et al., 1992)
y dos en pacientes con hiperglucemia de estrs
(Celaya et al., 1992; Graham et al., 1989). En el caso de los pacientes con diabetes tipo 2, la dieta
especial no demostr, en ninguno de los trabajos,
menores glucemias basales ni un mejor control
metablico, expresado por las cifras de fructosamina y de hemoglobina glicosilada. Las excursiones de la glucemia, las glucemias postprandiales y
las necesidades de insulina eran menores con la
frmula rica en grasa. Estos resultados son similares a los obtenidos en los trabajos en los que se
compara la respuesta inmediata (1-4 horas) despus de haber ingerido cantidades isocalricas de
una frmula especial rica en grasa frente a una estndar: la glucemia y la insulinemia postprandiales son menores, pero esto no significa necesariamente una mejora en el control de la diabetes ni
en el pronstico a largo plazo de estos pacientes.
De hecho, y aunque es necesario realizar nuevos
estudios, ninguno de los llevados a cabo en nutricin enteral total ni en alimentacin natural ha
demostrado beneficio de las dietas ricas en grasa a largo plazo.
Los resultados de la utilizacin de frmulas ricas en grasa en pacientes con hiperglucemia de estrs tambin muestran una disminucin significativa en los niveles de glucosa y en las necesidades
de insulina, que, segn algunos autores, facilitan el
manejo de la hiperglucemia del paciente crtico.
Sin embargo, en ninguno de los dos estudios prospectivos comentados se pudo objetivar una mejora de parmetros nutricionales, tolerancia, ni evolucin clnica.
En conclusin, la mayora de los pacientes diabticos, sobre todo si van a requerir nutricin
enteral de forma crnica, deben tratarse con dietas con reparto estndar de macronutrientes,
ajustando la medicacin segn los controles glucmicos y la hemoglobina glicosilada. Siguiendo
las recomendaciones de las sociedades cientficas de diabetes puede ser necesario utilizar dietas ricas en grasa en pacientes con resistencia
perifrica a la insulina o hipertrigliceridemia importantes, siempre de una forma individualizada
y vigilando estrechamente el peso y el perfil lipdico. En la hiperglucemia secundaria a estrs,
y en espera de nuevas publicaciones, no parece
justificado utilizar las frmulas especficas ricas
79
Captulo 4.3.
en grasa de forma sistemtica. Es posible que estas frmulas puedan resultar tiles para pacientes crticos con resistencia perifrica a la insulina
marcada en los que realmente es complicado el
manejo de la hiperglucemia.
para pacientes crticos
9.1. Generalidades
Situaciones como la sepsis, la ciruga mayor o el
trauma inducen una serie de cambios metablicos
que conducen a hipermetabolismo y desnutricin.
Algunos de estos cambios que se producen en respuesta al estrs y en los que se basan las recomendaciones para el manejo nutricional son:
Aumento de las necesidades energticas. La
mayora de los traumatizados o los pacientes spticos requieren de 1,3 a 1,5 veces su gasto energtico basal, pero en algunas situaciones se recomienda multiplicar por un factor de estrs de 2
(grandes quemados, por ejemplo).
Catabolismo proteico, que se traduce en un
balance nitrogenado negativo y un cambio en el
aminoacidograma plasmtico caracterizado por la
disminucin de los aminocidos de cadena ramificada y el aumento de los aromticos.
Estimulacin de la gluconeognesis a partir de los
aminocidos liberados por la destruccin muscular.
Movilizacin de los depsitos grasos.
Resistencia perifrica a la insulina, aumento de
los niveles de glucagn, glucocorticoides, catecolaminas y hormona de crecimiento.
Los objetivos del tratamiento nutricional son,
adems de corregir o mantener el estado nutricional, revertir las alteraciones metablicas e inmunolgicas secundarias al estrs, y mejorar el pronstico del paciente crtico. Para ello, y basndose la
mayora de las veces en observaciones de experimentacin animal, se empezaron a utilizar hace dos
dcadas, y tanto en nutricin enteral como en nutricin parenteral, unos nutrientes especiales, conocidos como inmunonutrientes o farmaconutrientes, que tericamente mejoran la respuesta al
estrs. Sin embargo, y a pesar de que su utilizacin
se asocia con mejoras en ciertos ndices nutricionales y metablicos, todava no se ha podido demos-
80
trar un efecto favorable en variables clnicas ni en el

pronstico de los pacientes crticos. Los inmunonutrientes comprenden los aminocidos de cadena ramificada, la glutamina, la arginina, los triglicridos de
cadena media, los cidos grasos n-3 y los nucletidos. Sus funciones, de una forma resumida, son:
Aminocidos de cadena ramificada:
regulan el metabolismo proteico muscular y son
sustratos energticos para la gluconeognesis. Adems, los aminocidos de cadena ramificada son precursores de glutamina y de alanina.
La administracin de aminocidos de cadena ramificada por va parenteral se ha asociado a una
mejora en el balance nitrogenado, estimulando la
sntesis heptica de protenas y disminuyendo el catabolismo muscular. Sus efectos inmunomoduladores incluyen el aumento en el nmero de linfocitos
y la desaparicin de la anergia cutnea en las pruebas de sensibilidad retardada. Sin embargo, estos
hallazgos no se acompaan de un beneficio clnico real respecto al pronstico de la enfermedad ni
respecto a su mortalidad.
Glutamina: es el aminocido ms abundante, tanto libre en el plasma como en los tejidos. Se
comporta como condicionalmente esencial en el
paciente crtico. Es el nutriente preferido de las clulas de intercambio rpido, entre las que se encuentran las clulas del sistema inmune, las endoteliales y los enterocitos. La glutamina inhibe el
catabolismo proteico, regula el recambio proteico
muscular y estimula la sntesis de protenas y glucgeno. Adems, es precursor de purinas, pirimidinas,
aminocidos glucogenticos, y algunos neurotransmisores. Por ltimo, interviene en el transporte de
nitrgeno entre tejidos, en la amoniognesis renal
y en la regulacin del equilibrio cido-base.
La administracin de glutamina en experimentacin animal ofreca unos resultados prometedores que, sin embargo, no se han reproducido en los
estudios realizados en humanos. Es posible que la
adicin de glutamina a las frmulas de nutricin enteral mejore ciertos ndices metablicos y nutricionales en el paciente politraumatizado, pero todava
no se ha demostrado que exista un verdadero beneficio desde el punto de vista clnico. Adems de
utilizarse en el paciente crtico, la glutamina pareca
ser beneficiosa para el tratamiento nutricional de
la enfermedad de Crohn y del intestino corto. Los
resultados de los trabajos realizados hasta el momento no han podido demostrar en ninguno de los
dos casos un efecto superior al de las frmulas estndar que no se suplementan con glutamina. En el
paciente sometido a trasplante de mdula sea la
adicin de glutamina por va parenteral parece reducir las infecciones y la estancia hospitalaria (ver
Captulo 1.15).
Arginina: tambin se comporta como condicionalmente esencial en el paciente crtico y, para algunos autores, la disminucin de sus niveles en
el paciente gravemente enfermo puede servir como indicador pronstico. Es precursor del xido
ntrico (vasodilatador y citotxico) e interviene en
el transporte, almacenamiento y excrecin de nitrgeno. La arginina y su metabolito, la ornitina, estimulan la sntesis proteica y de poliaminas. Adems, estimula la secrecin de algunas hormonas
como insulina, glucagn, catecolaminas y hormona
de crecimiento. La arginina es necesaria para la respuesta inmune, promoviendo la proliferacin linfocitaria y la activacin de los linfocitos T citotxicos
y de los macrfagos (ver Captulo 1.15).
La administracin de arginina a animales de experimentacin favorece la cicatrizacin de las heridas y tiene un efecto inmunoestimulador. Sin embargo, en humanos, y al igual que ocurre con la
glutamina, sus efectos no parecen tan prometedores. Aunque en la mayora de los estudios realizados con frmulas enriquecidas en arginina (frente
a casena) se objetiva un mejor balance nitrogenado y, en los estudios realizados en nutricin enteral
perioperatoria, una tendencia a menos complicaciones posquirrgicas, en ningn caso se ha podido
demostrar una reduccin en la mortalidad. Adems, para algunos autores, el efecto inmunoestimulante de la arginina puede resultar ms perjudicial
que beneficioso en alguna de las fases de la respuesta frente a la sepsis.
Triglicridos de cadena media: contienen cidos grasos de 6 a 12 tomos de carbono. En
las frmulas de nutricin enteral se utilizan como
fuentes de triglicridos de cadena media el aceite
de coco y el de semilla de palma. Para su absorcin
no necesitan sales biliares ni enzimas pancreticos,
y una vez absorbidos pasan directamente a la circulacin portal. Su utilizacin como fuente de energa
es tambin ms rpida y sencilla, ya que atraviesan
la membrana de la mitocondria de una forma parcialmente independiente de la carnitina.
Sin embargo, tambin tienen desventajas: no
aportan cidos grasos esenciales, aumentan la os-
molalidad en mayor medida que los triglicridos

de cadena larga porque se disuelven parcialmente,
y pueden ocasionar distensin abdominal, nuseas,
vmitos y diarrea. Adems, son metabolizados por
el hgado a cuerpos cetnicos, y en determinadas
situaciones que predispongan a la cetosis pueden
aumentar la acidosis metablica.
cidos grasos poliinsaturados n-3: el
cido -linolnico (18:3 n-3), a travs de reacciones de elongacin y desaturacin, da lugar a los
cidos eicosapentaenoico (20:5 n-3) y docosahexaenoico (22:6 n-3) que son los precursores
de los eicosanoides antiinflamatorios (prostaglandinas de la serie 3, tromboxano A3 y leucotrieno
B5). Las mismas reacciones de elongacin y desaturacin conducen a la sntesis de cido araquidnico a partir de los cidos grasos n-6 (linoleico, 18:
2 n-6). El beneficio terico de la utilizacin de frmulas enterales que contienen n-3 se basa en que,
al reducir el aporte de cidos grasos n-6, disminuye la produccin de eicosanoides proinflamatorios
derivados del cido araquidnico, ya que los cidos grasos n-3 compiten con el cido araquidnico por la ciclo y la lipooxigenasa. La relacin n-3/
n-6 ms beneficiosa est por determinar y quiz
vare en las distintas situaciones patolgicas e incluso en distintas fases de la misma enfermedad,
como se ha propuesto en el caso de la sepsis inicial y la sepsis tarda. Adems, y debido a que los
procesos de desaturacin y elongacin son lentos,
en algunas frmulas se administran los cidos grasos n-3 como eicosapentaenoico y docosahexaenoico directamente.
En modelos experimentales de trauma y sepsis, la administracin enteral de frmulas con cidos grasos n-3 disminuye el catabolismo proteico,
y mejora el balance nitrogenado y la funcin inmune. En humanos, las frmulas enriquecidas exclusivamente en n-3 han sido estudiadas en unos pocos trabajos con diseos y poblaciones distintas.
Sus resultados son contradictorios, pero es posible que, segn algunos autores, los n-3 modulen en
cierta medida la respuesta inmunolgica y reduzcan las complicaciones infecciosas.
Nucletidos: son imprescindibles para la
sntesis de los cidos nucleicos (DNA y RNA)
y son precursores de cofactores enzimticos de
mltiples procesos metablicos. Adems, parecen tener un efecto inmunoestimulador (ver Captulo 1.15).
81
Captulo 4.3.
Tabla 14. FRMULAS ESPECFICAS PARA SITUACIONES DE ESTRS
Preparado
kcal/ml
Osmolaridad
(mOsm/l)
kcal no
Protenas
proteicas/
(% E)
gN
Hid. de
carbono
(% E)
Lpidos
(% E)
Presentacin
Impact Enteral
(Novartis)
298
71
22
53
25
Frascos 500 ml
Impact Oral
(Novartis)
477 (caf)
519 (frutas)
71
22
53
25
Sobres 74 g
336
90
20
60
20
Sobres 98 g
20,5
54,1
25,4
Botella RTH
1.000 ml
17
52
31
Sobres 91 g
Inmunonutril
(Clinical nutrition)
Perative (Abbott)
1,30
308
89
Stressnutril
630
133
En animales, la administracin de nucletidos se

asocia con recuperacin de la atrofia intestinal inducida por la desnutricin y la nutricin parenteral,
facilita la regeneracin heptica en ratas con cirrosis o sometidas a hepatectoma, y estimula la respuesta inmune, incluyendo la funcin citotxica de
las clulas natural killer. Estos efectos, sin embargo,
no se han podido demostrar en los pocos estudios
realizados en humanos.
9.2. Caractersticas
para situaciones de estrs
Actualmente existen en el Vademcum espaol
de nutricin enteral cinco frmulas especficas para el paciente crtico cuya composicin, cualitativa y cuantitativamente, pretende ajustarse a las necesidades de estos pacientes (Tabla 14). Cuatro
de los productos se presentan en polvo con distintos sabores, y tres en lquido de sabor neutro. Para cubrir las elevadas necesidades de protenas e
intentar conseguir un balance nitrogenado positivo, todas las frmulas son hiperproteicas, entre el
20 y el 24% de las caloras, con relaciones kcal no
proteicas/g de nitrgeno inferiores a 90.
Exceptuando una que aporta las protenas como
pptidos a partir de hidrolizado de lactoalbmina, todas son frmulas polimricas, aunque aaden
82
cantidades variables de aminocidos libres, arginina

y/o glutamina. En los pacientes crticos las frmulas
polimricas se toleran mejor que las oligomonomricas y, segn un metaanlisis de 1993 (Heyland
et al., 1993), incluso reducen las complicaciones infecciosas y la mortalidad con respecto a las frmulas monomricas.
Los hidratos de carbono representan entre el 46
y el 60% del valor calrico total. La fuente es la dextrinomaltosa en todos los productos, aunque algunos tambin aportan almidn de maz y disacridos
libres. Dos de las frmulas contienen fibra. La fuente de una de ellas es exclusivamente hidrolizado de
goma guar (fibra soluble al 100%) mientras que la
otra utiliza una mezcla de fibras de diferentes orgenes con una proporcin soluble:insoluble de 47:53.
La grasa se aporta como mezcla de triglicridos
de cadena larga y media en distintas proporciones (desde el 18% al 70% de la grasa total). En dos
de las frmulas se aade aceite de pescado como
fuente de cidos grasos n-3, y en el otro producto
se incorporan directamente cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico.
El nmero de trabajos que comparan las frmulas
especficas para el paciente crtico frente a frmulas
hiperproteicas estndar es muy superior al de las situaciones previas. Aunque anteriormente se han revisado uno a uno los nutrientes especiales, las frmulas especficas para situaciones de estrs mezclan
varios de estos inmunonutrientes. Se han llevado a
cabo ms de 40 estudios prospectivos y aleatorizados utilizando frmulas especiales que contienen

cantidades variables de arginina, cidos grasos n-3,
nucletidos y/o glutamina. Sus resultados se han analizado en, al menos, siete metaanlisis (Montejo et al.,
2003; Heyland et al., 2001; Heys et al., 1999; Beale
et al., 1999; Smith et al., 1998; Heyland et al., 1998
y 1994), cuyas conclusiones han sido contradictorias a lo largo del tiempo. Heyland et al., en sus dos
publicaciones de 1994 y 1998, recomiendan el uso
de frmulas hiperproteicas en lugar de especiales
ya que en ninguno de los estudios publicados hasta
ese momento la inmunonutricin demostraba disminuir la mortalidad. Ms tarde, Smith et al., Heys
et al. y Beale et al., aun reconociendo que las frmulas especficas no disminuyen la mortalidad, recomiendan su utilizacin porque el porcentaje de
complicaciones infecciosas, la estancia en Unidades de Cuidados Intensivos, y secundariamente el
coste disminuyen. Sin embargo, Heyland et al. en el
ao 2001, haciendo subgrupos de poblacin y de tipos de frmulas, publican unos resultados diferentes. Aunque globalmente, considerando todos los
pacientes crticos, el riesgo relativo de las complicaciones infecciosas es menor usando frmulas especiales, esta reduccin se objetiva exclusivamente
en los pacientes posquirrgicos, mientras que en el
resto de los pacientes crticos el riesgo relativo pa-
ra las complicaciones infecciosas es prcticamente

igual a 1. En ninguno de los grupos de pacientes estudiados disminuye la mortalidad. Por grupos de frmulas, son las que tienen un alto contenido en arginina las que no modifican mortalidad, mientras que
las frmulas con menos arginina parece que incluso
podran aumentarla.
En conclusin, parece prudente no recomendar la utilizacin de forma sistemtica de las frmulas especficas, aunque hay que tener en cuenta
que parecen disminuir las complicaciones infecciosas y la estancia en Unidades de Cuidados Intensivos de los pacientes crticos posquirrgicos,
si bien no afectan a su mortalidad. Es lgico pensar que, aunque el hipermetabolismo que se objetiva como respuesta al estrs parece similar, las
necesidades de los pacientes crticos son muy diferentes dependiendo de la causa de la enfermedad. As, los requerimientos del paciente sptico
no son los mismos que los del paciente politraumatizado o el recin operado, y, por el momento,
se estn utilizando las mismas frmulas para todos ellos. Es necesario realizar nuevos trabajos
en distintos grupos de pacientes crticos que demuestren claramente que la inmunonutricin no
es perjudicial, y que intenten esclarecer en qu
pacientes y qu inmunonutrientes son realmente beneficiosos.
83
Captulo 4.3.
10. Resumen
El trmino productos dietticos para usos nutricionales especficos engloba las frmulas de
nutricin enteral, los suplementos nutricionales
y los mdulos de nutricin enteral. En los ltimos aos se ha producido un desarrollo espectacular de la nutricin enteral que ha permitido
la aparicin en el mercado espaol de un gran
nmero de productos enterales: 135 frmulas
completas y 21 suplementos nutricionales. En
este Captulo se estudia la clasificacin, indicaciones y usos clnicos de las frmulas completas
de nutricin enteral.
En la literatura pueden encontrarse varias propuestas de clasificaciones, pero la ms til es la
que utiliza la calidad y cantidad de las protenas de
la dieta como criterios principal y secundario. As,
una frmula en cuya composicin las protenas
se aporten en su forma macromolecular (protenas complejas o pptidos grandes) se clasifica
como frmula polimrica. Por el contrario, si la
fuente de protenas est constituida por pptidos
pequeos o por aminocidos, la frmula se clasifica en el grupo de frmulas oligomonomricas,
peptdicas o elementales. La cantidad de protenas
se considera el criterio clasificatorio secundario.
Una frmula es normoproteica si contiene menos
del 18% de las caloras en forma de protenas, e
hiperproteica si esa proporcin es superior al
18%. Se considera que esta forma de clasificar las
frmulas enterales es la ms til desde un punto
de vista clnico porque permite agruparlas segn
sus indicaciones clnicas:
Las frmulas polimricas estn indicadas en prcticamente cualquier situacin, reservando las frmulas oligomonomricas para los pacientes que
no toleran las polimricas o tienen gravemente
comprometida la funcin gastrointestinal (enteritis actnica, sndrome de intestino corto, etc.).
Las frmulas normoproteicas cubren las necesidades habituales de la mayora de los pacientes.
En situaciones de estrs metablico o en casos
en los que predomina la desnutricin proteica
han de utilizarse frmulas hiperproteicas.
Existen, adems de estos criterios fundamentales, otros denominados accesorios, que permiten
establecer subgrupos dentro de los grupos principales. Tal es el caso de la densidad energtica y
de la presencia o no de fibra en la frmula.
84
En los ltimos 15 a 20 aos han ido apareciendo

en el mercado unas frmulas cuya composicin se
aparta de la habitual y que pretenden ajustarse a
las necesidades especiales de determinadas patologas. Actualmente se dispone de frmulas para
insuficiencia renal, hepatopata, insuficiencia respiratoria, diabetes, hiperglucemia, pacientes crticos, obesidad, lceras por presin y pacientes
con cncer. Estas frmulas, que podran realmente incluirse en la clasificacin como polimricas
u oligomonomricas, se clasifican aparte bajo el
epgrafe de frmulas especficas. Al utilizarlas se
persigue un doble objetivo: mantener el estado
nutricional e influir en la evolucin clnica y en
el pronstico de la enfermedad para la que fueron diseadas. Sin embargo, no existe suficiente
evidencia cientfica para recomendar el uso
sistemtico de estas frmulas en la mayora de
los pacientes. Slo en la insuficiencia renal predilisis, el postoperatorio y en los pacientes con
encefalopata heptica intolerantes a cantidades
normales de protenas estara indicada la seleccin de frmulas especficas. En el resto de las
situaciones habr que esperar a la publicacin de
nuevos estudios que demuestren que las frmulas especficas son superiores a las estndar.
11. Bibliografa
Als Nielsen B, Koretz RL, Kjaergard LL, Gluud C. Branchedchain amino acids for hepatic encephalopathy (Cochrane
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Software, 2003.
Revisin sistemtica de la literatura sobre el uso de los aminocidos de cadena ramificada en nutricin ar tificial. Recoge
todos los estudios aleatorizados publicados desde 1980 a
2002 que comparan la utilizacin de aminocidos de cadena
ramificada con cualquier otro tratamiento, incluyendo frmulas isocalricas e isonitrogenadas. La bsqueda se realiza en
MEDLINE y en EMBASE y se seleccionan 11 estudios que
cumplen los criterios de inclusin. Las conclusiones fundamentales son que no existe evidencia que apoye que el uso
de aminocidos de cadena ramificada mejore le encefalopata heptica establecida ni la supervivencia de los pacientes
con hepatopata.
Fouque D, Wang P, Laville M, Boissel JP. Low protein diets delay

end-stage renal disease in non diabetic adults with chronic renal failure (Cochrane Review). En:The Cochrane Library. Issue
1. Oxford: Update Software, 2000.
Revisin sistemtica de la literatura sobre la influencia de las
dietas con restriccin proteica en el inicio de la dilisis. Recoge
los estudios aleatorizados que comparan el uso de dietas con
distintas cantidades de protenas en pacientes con insuficiencia
renal moderada y severa (se excluyen los pacientes con diabetes, para los cuales la Cochrane Library est realizando una
nueva revisin sistemtica). La bsqueda se realiza en MEDLINE
y EMBASE desde 1966 a 2002, y se seleccionan 7 estudios que
incluyen 1.494 pacientes. Se puede concluir que la restriccin
proteica, mantenida al menos durante 1 ao, ralentiza la entrada en dilisis. No se puede establecer el grado ptimo de
restriccin.
American Diabetes Association. Nutrition Principles and

recommendations in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl
1): 536-46.
Recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes
sobre los requerimientos y tratamiento nutricional de las
personas con diabetes. Estas recomendaciones, que se revisan
de forma anual y se publican en la revista Diabetes Care, se
extienden a todas las reas de la diabetes mellitus, desde la
dieta, el tratamiento farmacolgico, las complicaciones agudas
y crnicas, etc.
Heyland DK, Novak F, Drover J, Jain M, Su X, Suchner U. Should

immunonutrition become routine in critically ill patients?
JAMA 2001; 286 (8): 944-53.
Revisin sistemtica de la literatura sobre el efecto de la inmunonutricin. La bsqueda incluye todos los estudios prospectivos y aleatorizados desde 1990 a 2000 y se realiza en MEDLINE,
EMBASE, Biosis, CINAHL y en el Registro de Estudios Prospectivos Aleatorizados de la Cochrane Library. Se seleccionan 22 estudios que incluyen un total de 2.419 pacientes y que comparan el
uso de frmulas con inmunonutrientes versus frmulas estndar
en pacientes crticos y posquirrgicos. Las conclusiones son que
la inmunonutricin reduce las complicaciones infecciosas de los
pacientes quirrgicos, pero no se asocia con una reduccin de
la mortalidad. Adems, el efecto de las frmulas con inmunonutrientes vara dependiendo de la poblacin, del tipo de frmula
(cantidad de arginina) y de la calidad metodolgica del estudio
analizado. Por este motivo, Heyland et al. no recomiendan el uso
de las frmulas especficas hasta que no se hayan definido la
poblacin y los tipos de inmunonutrientes adecuados.
Del Olmo D, Koning MA, De Juana P, Vzquez C. Nutricin

enteral. En: Vzquez Martnez C, Santos-Ruiz Daz MA.
Vademcum de Nutricin Artificial (eds.). Grafinat. Madrid,
2004.
Vademcum de los productos de nutricin enteral comercializados en Espaa y agrupados segn la clasificacin que se
recomienda en el presente Captulo: calidad y cantidad de las
protenas (criterios principal y secundario), densidad calrica y
presencia de fibra (criterios accesorios).
Del Olmo D, Koning MA, Lpez T, Alczar V, Martnez de Icaya
P, Vzquez C. Utilizacin de las frmulas de nutricin enteral.
Recomendaciones basadas en la evidencia. Endocrinol Nutr
2002; 49 (Suppl 2): 9-14.
Revisin sistemtica de la literatura sobre la eficacia de las
frmulas especficas de nutricin enteral. La bsqueda bibliogrfica se realiza en MEDLINE y en el Registro de Estudios
Prospectivos Aleatorizados de la Biblioteca Cochrane, seleccionndose los metaanlisis y estudios aleatorizados (publicados entre enero de 1988 y enero de 2002) que comparan
frmulas estndar versus frmulas especficas en NE total
en las siguientes patologas: insuficiencia renal, insuficiencia
heptica, diabetes mellitus, insuficiencia respiratoria y estrs.
La conclusin fundamental es que no se puede recomendar
el uso sistemtico de frmulas especficas salvo en la insuficiencia renal crnica en predilisis (restriccin proteica) y en
la encefalopata heptica intolerante a protenas (aminocidos
de cadena ramificada).
Talbot JM. Guidelines for the scientific review of enteral food

products for special medical purposes. JPEN 1991; 15 (3):
99S-174S.
Guas de prctica clnica sobre el uso de las frmulas especficas
de nutricin enteral para la insuficiencia renal, la encefalopata
heptica, la insuficiencia respiratoria, y el paciente crtico. Para
cada una de las patologas se realiza, previamente a las recomendaciones de utilizacin, una revisin no sistemtica de la
literatura publicada.
85
Captulo 4.3.
12. Enlaces web
www.accp.com/p4b8samplemod2.pdf
www.rxkinetics.com/tpntutorial/1_1.html
www.chospab.es/DIRMEDICA/PROTOCOLOS/nutricion/apoyonutricional/nutricionenteral.htm
www.uninet.edu/tratado/c050804.html
www.seenweb.org
86

06.3 Nutricionales Especificos

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4.3.

Productos dietticos para usos

Dolores del Olmo Garca Manuel Alfred Koning

7. Frmulas especficas para la insuficiencia respiratoria

l concepto de producto diettico para uso nutricional especfico ha ido

Productos dietticos para usos...

que han sido diseadas. Sin embargo, y segn queda

cla de macro y micronutrientes que se utiliza para

2.2. Clasificacin de las frmulas

D. del Olmo Garca | M.A. Koning

Tabla 1. FUENTES DE PROTENAS EN LAS FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL

Tabla 2. DIFERENCIAS EN LA COMPOSICIN DE LAS FRMULAS POLIMRICAS

Triglicridos de cadena media

2.2.1. Criterio principal:

Las frmulas polimricas pueden utilizarse en

Productos dietticos para usos...

2.2.2. Criterio secundario:

2.2.3. Criterios accesorios

D. del Olmo Garca | M.A. Koning

treimiento en los casos de nutricin enteral a

d) Forma de presentacin: las frmulas de

2.3. Concepto y tipos

Productos dietticos para usos...

3.1. Frmulas polimricas

3.1.1. Frmulas polimricas

D. del Olmo Garca | M.A. Koning

360 (370 chocolate)

Frascos 250 y 500 ml

Lata 380 g y sobres 59 g

Botella RTH 500 ml

Tabla 3. FRMULAS POLIMRICAS NORMOPROTEICAS ISOCALRICAS SIN FIBRA

Clinutren ISO (Nestl)

Dietgrif Estndar (Grifols)

Botella RTH 500 ml,

Ensure Polvo (Abbott)

Isosource Standard (Novartis)

310 (al 13,1%)

Lata 250 ml y botella RTH

Nutridrink (Clinical Nutrition)

Nutrison Low Sodium (Nutricia)

Nutrison Pre (Nutricia)

385 (265 neutro)

Nutrison Soya (Nutricia)

Sondalis Estndar (Nestl)

Nutrison Powder (Nutricia)

Nutrison Standard (Nutricia)

310 (380 caf)

Vegenat-Med Manzana, Naranja,

Productos dietticos para usos...

Tabla 4. FRMULAS POLIMRICAS NORMOPROTEICAS ISOCALRICAS CON FIBRA

E: energa total de la dieta.

3.1.2. Frmulas polimricas

3.2. Frmulas polimricas

D. del Olmo Garca | M.A. Koning

Tabla 5. FRMULAS POLIMRICAS NORMOPROTEICAS CONCENTRADAS

Ensure Plus Drink

Ensure Plus Fresh

Sondalis 1,5 (Nestl)

225 (185 pollo

Enrich Plus (Abbott)

Nutrison Energy Multi

E: energa total de la dieta.

dia y de cadena larga en distintas proporciones.

dratos de carbono alrededor de un 45% a un