EL PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

EL PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

1.- QU ES EL PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO? (PTI)

El PTI es un proceso de colaboracin entre profesionales y paciente, orientado a la definicin de las metas y objetivos
del tratamiento, la descripcin de las acciones orientadas a alcanzarlos, las etapas y tiempos en los que se espera que se
alcancen, la forma en la que se va a medir su consecucin y el momento y modo en el que se va a valorar su
cumplimiento.

Estar basado en las necesidades del paciente

Especificar los servicios requeridos por ste.

Sealar las metas a corto y largo plazo y los criterios de finalizacin del tratamiento.

Programar la aplicacin individualizada de las tcnicas de intervencin

Estar bajo la responsabilidad directa de un miembro del equipo (Psicoterapeuta de referencia

La participacin del paciente es un elemento esencial para desarrollar un plan de tratamiento vlido y significativo. Su
activa participacin en el desarrollo del plan de tratamiento y en el establecimiento de objetivos tiene una serie de
ventajas:

Ofrece al equipo una importante informacin sobre las estrategias de tratamiento posibles y deseables.
Incrementa la motivacin del paciente para iniciar y mantenerse en el tratamiento
Asegura que los objetivos de tratamiento se han decidido conjuntamente
Incrementa la confianza del paciente, dndole el sentimiento de competencia sobre sus problemas.

Es importante tener en cuenta que la planificacin del tratamiento no se limita a una serie de encuentros iniciales, sino
que supone un proceso dinmico que se iniciar en las primeras sesiones tanto del terapeuta como del tutor con el
paciente, y que se prolongar a lo largo de todo el proceso de tratamiento.

Finalmente, todo ello queda recogido en un documento escrito, acordado y firmado por ambas partes (Equipo y
Paciente).
Como mnimo, el plan de tratamiento individualizado debe contemplar el/los trastorno(s) por uso de sustancias, as
como aquellos aspectos relativos al progreso del tratamiento, incluyendo las relaciones con la familia, relaciones
sociales, potenciales trastornos mentales, empleo, ocio, valores, situaciones mdicas y necesidades sociales y legales.

2.- OBJETIVOS GENERALES A DESARROLLAR POR EL EQUIPO DE TRATAMIENTO:

Realizar el diagnstico clnico y la evaluacin del grado de compromiso biopsicosocial.

Definir un plan de intervencin de acuerdo al diagnstico y realizar intervenciones psicoteraputicas y educativas,

dirigidas a la persona afectada como a sus familiares.

Intervenir y acompaar en el proceso de motivacin al cambio.

Intervenir en los factores determinantes que facilitan y mantienen el consumo.

Fortalecer los factores protectores que permitan el logro del proceso de cambio.

Intervenir con estrategias de prevencin de recadas.

Reeducar habilidades sociales.

Fomentar la insercin social, laboral y formativa

Reestructurar estilos de vida.

Definir el seguimiento antes del alta.

Alta y derivacin al centro derivante

3.- OBJETIVOS POR ETAPAS PARA LOS PACIENTES

Objetivos de la CTK por etapas:

El proceso de internalizacin no sucede de forma automtica. Los pacientes de la CT deben adquirir las conductas
necesarias para alcanzar los objetivos de cada etapa del tratamiento y alcanzar las expectativas de la CT para todos los
participantes de la siguiente manera:

Etapa 1: El paciente se va integrando en la CT y aprende las normas y reglas de la misma, as como la vida cotidiana.
Objetivos:
Valoracin diagnstica.
Establecimiento de la relacin teraputica y de la relacin educativa
Estabilizacin de la abstinencia.
Ajuste personal.

Etapa 2: Se espera que los pacientes vayan sumergindose progresivamente en el proceso de CTK y respondiendo cada
vez ms a las expectativas en cuanto a:
Participacin: Participando en las actividades de psicoterapia, asambleas reuniones, y tiempo libre del grupo.
Responsabilidad: Ser responsable de s mismo, del grupo de pares y si fuese necesario del conjunto de la CT.
Autoconocimiento: Identificar y abordar las dificultades conductuales, actitudinales y emocionales.
Autonoma: Iniciar el cambio personal relativo a estilo de vida, proyecto personal, valores, toma de sus propias
decisiones.

Etapa 3: A medida que se aproxima el momento de dejar la CTK, los pacientes deben aplicar fuera de la CT lo que han
aprendido e iniciar la toma de contacto con sus grupos y psicoterapeutas de referencia, en su centro derivante.
Objetivos:
Afrontamiento de la abstinencia.
Desarrollo del estilo de vida coherente con los principios aprendidos.
Puesta en prctica de los principios internalizados del ocio y tiempo libre.

Objetivos especficos :

Sin embargo, en trminos generales, pueden establecerse los siguientes aspectos a tener en cuenta en el proceso de
rehabilitacin-reinsercin:
Mantenimiento de las modificaciones del patrn de consumo en los programas libres de drogas y, si no es posible,
adoptar patrones de acompaamiento teraputico con el objeto de reducir riesgos de empeoramiento.
Readaptacin de las relaciones sociales, familiares y laborales, de tal manera que se reduzca o elimine el
condicionamiento provocado por la drogodependencia.
Reajuste de los patrones y estilos de ocupacin de tiempo libre y participacin en la vida social.
Adquisicin y desarrollo de habilidades para la bsqueda y conservacin del empleo, en condiciones equiparables a las
de otras personas sin este problema.
Preparacin para el control de las respuestas emocionales cuando stas puedan volver a ser problemticas.
Mejora de las condiciones sociales mnimas y mantenimiento de hbitos de salud e higiene adecuados.
Reduccin o eliminacin de los comportamientos de riesgo higinico sanitarios.

4.- ELEMENTOS RELACIONADOS CON EL PTI Y SECUENCIA PARA SU CONSTRUCCIN.

A continuacin exponemos algunos de los elementos que tienen una relacin directa con el PTI y que por tanto tienen
una influencia importante sobre la percepcin del paciente en los momentos iniciales del tratamiento y en la en la
elaboracin del PTI.

1.- Asignacin del Terapeuta y el Tutor

En el momento en que se planifica el ingreso de un paciente en CT, se le asigna el Educador-Tutor y el Terapeuta de

Referencia, comunicandolo al equipo en la Reunin de los lunes. A la llegada del paciente a CT se le informa de quienes
son ambos y de las fechas de las sesiones iniciales con el tutor y con el terapeuta, que se habrn definido en la citada
reunin.

2.- Sesiones Iniciales con el Terapeuta de Referencia y el Tutor

El objetivo fundamental es hacer la primera toma de contacto con el paciente, informarle de cmo ser el tipo de
relacin que mantendremos y hacer una recogida de datos. Dentro de lo posible, sera aconsejable que estas sesiones
iniciales tanto del terapeuta como del educador, se hicieran en la primera semana o diez das de estancia del paciente en
CTK.

2.1.-Sesin Inicial del Terapeuta - Diagnostico Inicial 2.1.1- AREA COGNITIVA :

(1) Confirmar y/o descartar la presencia o sospecha de deterioro cognitivo (2) Emplear pruebas de deteccin de posible
deterioro del funcionamiento mental,( por ejemplo el Mini-Examen Cognitivo de Lobo) .
Si se detecta deterioro sugerir exploracin neurolgica
Objetivos de la evaluacin:
Preocupaciones ms frecuentes y molestas
Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
Ideacin suicida: actitud ante la vida, ganas de vivir y (razones de ello).
Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios, etc... Ej. Examen mental de
Johnson)
Autovaloracin personal: fortalezas y debilidades (aspectos ms positivos y negativos de si-mismo)
Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal
Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cual cree que es la intervencin a desarrollar y el papel
que le corresponde en la misma).

2.1.2.- AREA AFECTIVA :

Objetivos de la evaluacin :
Detectar psicopatologa y rasgos de personalidad
Presencia de componentes ansiosos y/o depresivos (p.e Escalas de Hamilton de Depresin y Ansiedad)
Presencia de otros trastornos psicopatolgicos asociados.
Tipo de personalidad del paciente (introvertido/retrado o extrovertido/impulsivo)
Explorar y tener en cuenta los trastornos psicopatolgicos que se pueden asociar a la intoxicacin aguda y crnica del
alcoholismo
Estado de nimo actual ms frecuentes
Principales temores actuales
Principales desencadenantes de ira actuales
Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y ms alterado
Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin
2.1.3.- AREA SOMATICA
Objetivos de la evaluacin :
Evaluacin mdica general de trastornos asociados a la intoxicacin crnica (Ejemplos Digestivos, Respiratorios,
Cardiovasculares Musculares Etc.)
Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico.
Medicamentos consumidos y cumplimiento de la ingesta pautada durante los ltimos seis meses.
Problemas de hbitos de salud: (Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas
Enfermedades actuales (diagnsticos y tratamientos en curso sensaciones y molestias corporales)
Satisfaccin y problemas sexuales
2.1.4.- AREA INTERPERSONAL :
Objetivos de la evaluacin :
Detectar grado de deterioro del sujeto a nivel sociofamiliar , estresores vitales
Evaluar el grado de deterioro social, familiar y laboral del sujeto

Evaluar la presencia de estresores vitales para el paciente y sus familiares, (problemticas conyugales, familiares y
laborales).
Usar programas/escalas de deteccin precoz de alcoholismo (ej. Audit.)
Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios
Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como
Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin
Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos..)
2.1.5.- AREA CONDUCTUAL
Objetivos de la evaluacin :
Las habilidades sociales del sujeto
Manejo de la ira
Autocontrol emocional
Tolerancia a la frustracin
Toma de decisiones
Resolucin de conflictos
Habilidades bsicas de conciencia
Como afronta sus dificultades motivo de consulta: que hace y evita al respecto
Hbitos que deseara aumentar o disminuir
Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente
2.1.6.- AREA DE MOTIVACIN AL CAMBIO:

Objetivos de la evaluacin:
Evaluar los estadios, procesos y niveles de cambio en los que se encuentra el paciente respecto de los distintos
problemas, as como el estadio procesos y niveles as como diversas dimensiones de la motivacin.
Autoeficacia
Balance decisional

Motivaciones para usar sustancias

Metas y valores

2.1.7.- AREA DE CONSUMO

Objetivo de la evaluacin

Determinar el nivel de gravedad en cuanto al uso de sustancia, as como los patrones de consumo de las diversas
sustancias.
Crivaje de sustancias consumidas no manifestadas como problema
Determinacin a travs de marcadores fisiolgicos la presencia y/o ausencia de consumos problemticos

2.2.- Sesin de Tutora Inicial (Educador - Educadora Social)

En los primeros diez das de estancia en CT (a ser posible dentro de la primera semana y si fuera posible, en el espacio
de la primera asamblea, donde generalmente no entran) se realizar la Sesin de Tutora Inicial con el paciente. Dicha
sesin tienen los siguientes objetivos:
-

Primera toma de contacto entre el usuario y el tutor.

Presentar la informacin ms relevante sobre la CT

Informar sobre los ritmos y etapas en el tratamiento:

La carta de compromiso.

La Entrevista de Valoracin.

El Plan de Tratamiento Individualizado

Sesiones de tutora.

El momento de Integracin en el grupo

Las salidas con la familia en fines de semana

Las salidas solo

Otros

Recogida de datos[1] para conocer y evaluar las necesidades y caractersticas del usuario y para disear el Plan de
Tratamiento Individualizado (PTI).

Fortalezas y debilidades manifiestas

Economa

Redes sociales: estilo de relaciones

Estilos de vida previos al consumo de drogas y los mantenidos durante las etapas de consumo.

Formacin y experiencia laboral,

Situacin Judicial

Otros

3- Carta de Compromiso

A las tres semanas de estancia en CT se proceder a la lectura de la Carta de Compromiso. Una vez que el paciente ha
decidido formalmente quedarse en CT, estamos en disposicin de construir el PTI. Para ello tras la entrega por parte del
paciente de la Carta de Compromiso, le hacemos entrega al paciente de la gua para la elaboracin de objetivos[2],
donde se incluyen las reas y los aspectos ms importantes a trabajar, as como de la fecha de la 1 entrevista de
valoracin, que se definir durante la preparacin de la asamblea. Esto tan solo es un documento de apoyo y referencia
que intenta facilitar la elaboracin de los objetivos personales. Es importante explicarle al paciente que debe plantear
objetivos que sean evaluables, es decir, que sean lo suficientemente concretos como para que podamos valorar su
evolucin a lo largo del tratamiento. Adems le pedimos al paciente que intente plantear estrategias para llegar a los
objetivos planteados.

4.- Entrevista de Valoracin Inicial

La Entrevista de Valoracin se podra definir como el espacio en el que se encuentran las tres partes implicadas en el
proceso de tratamiento individualizado para disear y/o evaluar el Plan de Tratamiento Individualizado y definir las
estrategias para llevar ste a la prctica cotidiana.
Las tres partes del proceso de tratamiento individualizado son:

El Paciente

El educador tutor

El terapeuta de referencia.

La Entrevista de Valoracin Inicial debera hacerse a las dos o tres semanas de haber ledo la Carta de Compromiso.
El paciente acude a la EV a presentar sus objetivos y temas a trabajar en CT. El equipo recoge la demanda del paciente y
con ella y los datos recogidos hasta la fecha por el tutor y el terapeuta, estos, desarrollan una propuesta de PTI y se la
devuelven al paciente. El PTI debe quedar registrado por escrito y ser acordado y firmado por las tres partes, dejando
una copia en la historia del paciente y otra copia para el usuario.

5.- reas de trabajo y Objetivos de Tratamiento

Nos parece adecuado encuadrar el marco de trabajo en el que nos estamos moviendo y concretar los aspectos sobre los
que nos parece necesario estructurar el trabajo individual con el paciente. Pare ello presentamos una relacin de las
reas de trabajo con los objetivos generales y los aspectos a trabajar, que podran ser convertidos en objetivos
especficos.
Este marco de trabajo puede resultar un punto de referencia til para el equipo y tambin una gua prctica para ayudar
al paciente a identificar y definir las dificultades y los objetivos a trabajar.

AREA AUTOCUIDADO - SALUD

* Objetivo general:
Implantar hbitos de autocuidado.

* Aspectos a trabajar:
- Higiene general: personal y material (ropa, armario, cama)
- Aspecto fsico (imagen)
- Hbitos de alimentacin
- Dificultades del sueo
- Control de las medicaciones que toma
- Seguimiento de enfermedades infecto-contagiosas

- Limitaciones de la capacidad fsica

AREA DE CONVIVENCIA - COMUNICACIN

* Objetivo General:
Adquirir un nivel adecuado en el manejo de la comunicacin, la relacin, las normas y la resolucin de problemas.

* Aspectos a trabajar:
-

Entablar una conversacin con otra-s personas.

Escuchar

Aceptar crticas

Hacer crticas

Respetar las normas (adaptacin e interiorizacin)

Resolver problemas y conflictos

Expresar sentimientos

Manejar emociones

Expresarse en grupo

Tolerancia en las relaciones interpersonales

AREA TRABAJO- RESPONSABILIDADES

* Objetivo General:
Adquirir las competencias bsicas en el desempeo de responsabilidades ligadas al trabajo.

* Aspectos a Trabajar
-

Organizarse en el trabajo

Relacin con la autoridad y manejo de la autoridad

Cumplir horarios

Mantenimiento de la constancia y la implicacin en el trabajo.

Resolucin de dudas de funcionamiento

Colaboracin en el trabajo grupal

AREA OCIO y TIEMO LIBRE

* Objetivo General
Implantar hbitos en la vivencia del ocio que supongan una alternativa gratificante al consumo de drogas.

* Aspectos a trabajar
-

Participar en actividades de ocio y tiempo libre a nivel individual y grupal

Capacidad de organizacin

Disfrutar del tiempo libre de una manera adecuada

Habilidades y experiencias en actividades de ocio.

AREA ECONOMICA

* Objetivo General
Adquirir una competencia en la administracin del dinero, acorde con la realidad personal.

* Aspectos a trabajar
-

Capacidad de planificacin de ingresos y gastos

Control de gastos

Capacidad para el manejo del dinero

AREA FAMILIAR

* Objetivo General
Establecer la relacin a mantener con cada uno de los familiares y plantear las dificultades a trabajar con cada uno de
ellos.

* Aspectos a trabajar
-

Relacin familiar de origen y propia

Implicacin en los problemas familiares

Provocar en la familia un papel activo.

Preparar y evaluar visitas y salidas

AREA PERSONAL

* Objetivo General
Mejorar el autoconcepto y aprender a controlar y prevenir las repuestas inadecuadas ante situaciones de estrs, as como
elaboracin de estrategias para el autocontrol.

* Aspectos a Trabajar
-

Aceptar debilidades y reconocer fortalezas

Control de impulsos

Agresividad

Manejo de los sentimientos y emociones

Control emocional

Autoestima

Motivacin

Tolerancia a la frustracin

Paciencia

Habilidades sociales

Resolucin de conflictos

Elaboracin de metas de futuro

AREA TRABAJO PSICOTERAPEUTICO

* Objetivo General:
Definir los temas a trabajar en psicoterapia y abordarlos de manera satisfactoria.

* Aspectos a Trabajar:
- Dificultad para hablar de los problemas personales e ntimos en grupo
-Temas a trabajar en terapia de grupo
- Temas a trabajar en terapia individual

AREA DE INCORPORACIN SOCIAL

* Objetivo General
Elaborar un plan personal de incorporacin social y laboral.

* Aspectos a Trabajar
-Identificar los estilos de vida que refuercen la abstinencia y favorezcan la incorporacin social
-Dotar de estrategias y habilidades encaminadas a la identificacin y control de situaciones de riesgo o que susciten
deseos de consumo. Dotar de conductas para resolver recadas
-Elaborar un plan personal que recoja:
-

Marco normativo al alta

Organizacin de la economa

Ubicacin/vivienda al alta

Pautas de relacin con la familia

Vida social. Construccin de Red de Apoyo Social

Plan de insercin laboral : formacin, bsqueda de empleo

Pareja

Actividades de TL. Contacto con el voluntariado

Continuidad del tratamiento.

Recursos y servicios sociales a utilizar.

()

Estrategias
Insistir en la importancia de la planificacin.
Ofrecer informacin orientacin y contraste para que cada persona pueda, con la informacin recibida elaborar un plan
de incorporacin social concreto, posible, adecuado y revisable.
Ofrecer gestin, cuando no haya autonoma suficiente