Seja bem Vindo!

Curso
Automotivao
CursosOnlineSP.com.br
Carga horria: 55hs

Contedo Programtico:

A Auto Motivao
Estgios da Auto Motivao
Revendo Conceitos
Tcnicas de Abordagem
Tarefas Motivacionais do Terapeuta
Princpios Bsicos da Auto Motivao
Por que uma Nova Tcnica?
Tcnicas de Apoio Narrativo
Ambivalncia
Tcnicas para Aumentar o Nvel de Conscientizao com relao Mudana ...
Estratgias que aumentam a probabilidade de mudana
Entrevista
Modelo Transterico de Mudana do Comportamento
Auto Motivao e Obesidade
Empresa e Motivao
TOC e Auto Motivao
Auto Motivao e Escalas de Motivao para Tratamento em Dependncia de
Drogas
O uso da Auto Motivao na Reduo de Riscos de HIV
A Auto Motivao com Jovens
Tcnica da Auto Motivao
Transformando a Recada
Inovaes - Auto Motivao

A Auto Motivao
A Auto Motivao (AM) tem como objetivo primordial tratar as pessoas
desmotivadas, despreparadas
e
desencorajadas
para
mudar
de
comportamento;
A AM uma abordagem criada para auxiliar o sujeito a reconhecer seus
problemas atuais e potenciais, quando h dvidas quanto mudana
comportamental e estimular o comprometimento para a realizao dessa
mudana, por meio de abordagem psicoterpica persuasiva e encorajadora;
A Auto Motivao a abordagem concebida para lidar, especificamente,
com comportamentos aditivos, e muito mais especifica quanto mais se
considera que a mudana destes comportamentos passa pelas questes
motivacionais;
O modo como esta questo da motivao foi definida variou ao longo do
tempo, e s mais atualmente, se adotou uma perspectiva mais otimista: a
motivao no uma caracterstica, um trao imutvel do txico dependente,
mas uma rea intervencionvel e a forma como o terapeuta vai mostrar
caminhos ao txico dependente que o conduziro mudana;
O conceito de motivao, essencial na compreenso das dependncias,
inspirou a formulao de uma interveno teraputica chamada Auto
Motivao, amplamente difundida na Europa e EUA, e, mais recentemente,
difundida no Brasil;
Esta abordagem que junta vrias abordagens j existentes, tais como a
terapia centrada no paciente e terapias breves, acrescentando alguns
novos conceitos, tem como objetivo principal promover a mudana de
comportamento;
So cinco princpios bsicos so:
Expressar empatia;
Desenvolver discrepncia;
Evitar discusses;
Fluir com a resistncia;
Estimular a autoeficcia.
A Auto Motivao (AM) uma abordagem psicolgica desenvolvida por
Miller e Rollnick (1991) e difundida na Europa, nos EUA, e, h quase uma
dcada, no Brasil;
Foi fundamentada em elementos de outras tcnicas j existentes, tais
como a terapia centrada no paciente em terapias breves, acrescentando alguns
novos conceitos para cumprir o seu principal objetivo: promover a mudana de
comportamento;
Os conceitos de motivao, ambivalncia e prontido para a mudana,
essenciais compreenso das dependncias, so os pressupostos
norteadores desta abordagem.
Auto Motivao surgiu a partir de experincias clnicas com
dependentes de lcool e atualmente sua eficcia consagrada para o beber

problemtico (Vasilaki, Hosier & Cox, 2006) e outras dependncias qumicas

(Dunn, Deroo & Rivara, 2001; Hettema, Steele & Miller, 2005), bem como no
tratamento de doenas como Hiperteno, diabetes, comorbidades
psiquitricas e transtornos Alimentares (Hettema Steele & Miller, 2005 , Rubak
Sandboek,Lauritzen & Christensen, 2005;);
Expressar empatia, desenvolver a discrepncia entre o comportamento
presente e as metas do paciente, evitar argumentao, acompanhar a
resistncia e promover a autoeficcia, so os cinco princpios da AM, que
orientam a conduta do terapeuta em todo contato com o paciente, em qualquer
setting ou fase do tratamento;
A abordagem da motivao foi introduzida na estrutura da Interveno
Breve (IB) em funo no s da brevidade da tcnica, mas,
principalmente, da observao de que a comunicao emptica voltada
para a prontido para mudana do paciente era to importante quanto o
diagnstico em si;
Este modelo considera a mudana comportamental como um processo
e leva em conta que as pessoas passam por diferentes estgios motivacionais;
O modelo tcnico tem inicio com a Pr-Contemplao, estgio em que a
pessoa no considera a necessidade de ajuda, no demonstrando conscincia
suficiente de que tem problemas, embora outras pessoas do seu convvio
possam estar cientes disso;
Quando a pessoa visualiza seu consumo de substncias como um
problema com possibilidade de mudanas, ela entra no estgio de
Contemplao;
Seguindo para o estgio de Preparao, a pessoa comea a pensar em
tentativas para mudar seu comportamento. Neste estgio, geralmente as
pessoas so descritas como prontas para a ao;
Quando estas tentativas so colocadas em prtica, surge o estgio de
ao, ocorrendo uma implementao de planos para a modificao do
comportamento aditivo envolvendo tentativas concretas de modificar
comportamentos, experincias e/ou o meio ambiente, a fim de superar os
problemas da dependncia;
Finalmente, o sucesso da mudana ocorre no estgio de manuteno,
em que a pessoa modifica seu estilo de vida, evitando a recada, atingindo
abstinncia e consolidando as mudanas.
Vale ressaltar que o estgio motivacional do paciente foi estudado e
considerado como um fator preditor de efetividade no tratamento
(DiClemente & Prochaska,1998);
A Auto Motivao Breve, tambm conhecida como Motivational
Enhancelent Therapy (MET), foi desenhada para ser uma interveno breve
em intensidade e durao. Ela mais vantajosa quando aplicada em
ambientes com grande demanda de atendimento e pouca disponibilidade de
tempo e profissionais;
Trs importantes revises examinaram a eficcia das IBs, baseadas nos
princpios da AM (Noonan & Moyers, 1997; Dunn et al., 2001; Burke, Arkowitz
& Menchola, 2003) e concluram que a AM Breve eficaz para vrios

problemas comportamentais relacionados ao uso de substncia como lcool,

maconha e opiceos (Noonan & Moyers, 1997); eficaz quando usada na
intensificao de outros tratamentos de abuso de substancias, funcionando
melhor para o beber problemtico e tratamentos intensivos do consumo de
substncias, sendo que o efeito da AM no diminuiu ao longo do tempo
(Dunnetal., 2001), e mais eficaz do que o no-tratamento e to eficaz quanto
qualquer outro tratamento ativo cientificamente reconhecido para o uso de
lcool, outras drogas e dieta/exerccio (Burke, Arkowitz & Menchola, 2003).
Interferir.

Estgios da Auto Motivao

A mudana comportamental um processo, e as pessoas tm diversos
nveis de motivao.
A motivao pode ser definida como a probabilidade de que uma pessoa
se envolva, continue e adira a uma estratgia especfica de mudana.
Motivao no deve ser encarada como um trao de personalidade
inerente ao carter da pessoa, mas sim um estado de prontido ou vontade de
mudar, que pode flutuar de um momento para outro e de uma situao para
outra.

A Auto Motivao consiste em cinco estgios:

-

Pr-contemplao;
Contemplao;
Preparao;
Ao;
Manuteno.

PR-CONTEMPLAO
Consiste na entrada da pessoa para o processo de mudana;
A pessoa ainda no est considerando a mudana;
A pessoa no encara seu comportamento como um problema;
O estgio pode ser entendido como 'resistente' ou 'em negao'.

CONTEMPLAO

Surge a conscincia sobre o problema;

O contemplador considera a mudana, mas, ao mesmo tempo, a rejeita;

A ambivalncia (dvida) est no seu pice;
Estgio onde feito o trabalho rumo deciso de mudar.

PREPARAO
A pessoa est pronta para mudar;
Ela est compromissada com a mudana;
Aumenta na pessoa a responsabilidade pela mudana;
Elaborao de um plano especfico de ao.

AO
A pessoa muda e usa a terapia como meio de assegurar-se do seu
plano, e para ganhar autoeficcia;
Ela cria condies externas para a mudana;
O processo todo pode durar de 3 a 6 meses, j que o novo comportamento (o
de abstinncia geralmente) demora um tempo para se estabelecer.

Autoeficcia a crena na habilidade pessoal de desempenhar com

sucesso
determinadas tarefas ou de apresentar determinados
comportamentos para produzir um resultado desejvel.

MANUTANO
Momento para comprovar-se a efetividade da mudana;
Verificar a estabilidade da mudana.

RECADA.
A recada consiste na recorrncia dos sintomas da dependncia, aps um
perodo de melhora.
A recada seria ento um retorno a nveis anteriores de uso, seguido de
uma tentativa de parar ou diminuir este uso, ou apenas o fracasso de
atingir objetivos estabelecidos por um indivduo, aps um perodo
definido de tempo.

Revendo Conceitos
Pr-contemplao (I wont) - No considera a possibilidade de mudar,
nem se preocupa com a questo;
Contemplao(I might) - Admite o problema, ambivalente e considera
adotar mudanas eventualmente;
Preparao (I Will) - Inicia algumas mudanas, condies para mudar,
revisa tentativas passadas;
Ao (I am) - Implementa mudanas ambientais e comportamentais, investe
tempo e energia execuo da mudana;
Manutano (I have) - Processo de continuidade do trabalho iniciado com
ao, para manter os ganhos e prevenir a recada;
Recada - Falha na manuteno e retomada do hbito ou comportamento
anterior retorno a qualquer dos estgios anteriores.

A PR-CONTEMPLAO um estgio em que no h inteno

de mudana, nem mesmo uma crtica a respeito do conflito envolvendo o
comportamento problema.
De um modo geral, a pessoa, neste estgio, sequer encara o seu
comportamento como um problema, podendo ser chamado 'resistente' ou 'em
negao'.
Por exemplo, no caso da atividade fsica, um critrio para diagnstico
desta fase seria o sedentarismo e a ausncia de inteno de tornar-se ativo
nos prximos 6 meses.
O objetivo da ao a conscientizao e a estratgia de apoio
o desenvolvimento de pensamentos sobre mudana, riscos e benefcios.

A CONTEMPLAO se caracteriza pela conscientizao de que existe

um problema, no entanto apresenta dificuldades para a ao da mudana. O
contemplador considera a mudana, mas, ao mesmo tempo, a rejeita e nesta
fase que a ambivalncia, estando no seu pice, deve ser trabalhada para
possibilitar um movimento rumo deciso de mudar.
No caso da atividade fsica, um critrio para diagnstico, desta fase, seria o
sedentarismo, mas pensando frequentemente em tornar-se ativo,
provavelmente nos prximos 6 meses.

O objetivo da AO o encorajamento e as estratgias de apoio so:

- Informao;
- Educao em sade;
- Diminuio de barreiras;
- Levantamento de questes; e

- Reflexes sobre as mesmas.

Na PREPARAO, a pessoa est pronta para mudar e compromissada

com a mudana. Faz parte deste estgio, aumentar a responsabilidade pela
mudana, avaliar recursos disponveis e elaborar um plano especfico de ao.
O objetivo da ao a negociao e as estratgias de apoio so:
- Criar autoimagem;
- Compromisso; e
- Facilitar envolvimento de participao social.
A AO se d quando o sujeito escolhe uma estratgia para a
realizao a mudana e toma uma atitude neste sentido, usando o apoio
como um meio de assegurar-se do seu plano, para ganhar auto-eficcia e
finalmente para criar condies externas para a mudana.
O objetivo da ao o compromisso e as estratgias de apoio so:
- Reforos;
- Mobilizar suporte social; e
- Introduo Alternativa.
preciso salientar que nem sempre
recurso encontra-se no estgio de Ao.

um

paciente

que

busca

A MANUTENO o estgio onde se trabalha a preveno recada e

a consolidao dos ganhos obtidos durante a Ao. O grande teste
para comprovar-se a efetividade da mudana, a estabilidade neste
novo estado por anos.
No processo de mudana, tradicionalmente, Manuteno vista
como um estgio esttico, porm, trata-se de um estgio dinmico, pois
se entende como a continuao do novo comportamento para a mudana
que demora algum tempo para se estabelecer.
O estgio de manuteno pode e deve ser estimulado por toda a
vida. O foco do trabalho manter os ganhos do tratamento evitando a
recada do comportamento anterior.
As estratgias de apoio so:
- Resistir tentao;
- Integrao num grupo; e
- Recompensas.

A recada um aspecto essencial a ser entendido quando se fala

em mudana de hbito.

Muitas pessoas acabam recaindo e tendo que recomear o

processo novamente.

NEM SEMPRE O RECOMEO OCORRE PELO ESTGIO INICIAL.

Muitas pessoas passam, inmeras vezes; pelas diferentes etapas do
processo para chegar ao trmino, isto , uma mudana mais duradoura. Em
termos mdicos, recada seria a 'recorrncia dos sintomas da doena, aps um
perodo de melhora'.
E IMPORTANTE ENCARAR A RECAIDA NO COMO UM FATO ISOLADO,
MAS SIM COMO UMA SRIE DE PROCESSOS COGNITIVOS,
COMPORTAMENTAIS E AFETIVOS.
A RECADA NO PODE SER ENCARADA COMO UM FRACASSO DO
INDIVDUO OU DO PROFISSIONAL, E SIM COMO PARTE DOPROCESSO
DA MUDANA.

Tcnicas de Abordagem
Existem diversas tcnicas de abordagem para mudana comportamental, entre
elas:
- APELO AO MEDO: baseada em estudos nos anos 50 e 60 demonstra eficcia
a curto prazo, para comportamentos ocasionais ou medo intenso. Normalmente,
desnecessrio e insuficiente.
- APELO INFORMAO: estudos apontam critrios para elaborao de programas
informativos bem sucedidos sobre os efeitos de hbitos, por meio de ilustrao
de casos bem sucedidos de mudanas, ao invs de estatsticas sobre maus hbitos
e doenas; discusso dos aspectos positivos e negativos da opo ou no pela
mudana proposta; argumentos fortes no incio e no final da mensagem;
mensagens curtas, claras e diretas com concluses explcitas; nvel de demanda
balanceado.

- COMUNICAO PERSUASIVA E EFETIVA: atrai a ateno, compreensvel,

impulsiona ao comportamento recomendado facilmente lembrada e recomenda
aes especficas. Este tipo de abordagem especialmente eficiente quando o
indivduo se encontra nas etapas iniciais do processo de mudana.

A ESCOLHA DA TECNICA ADEQUADA DEPENTE DA FASE DE MOTIVAO DO

PACIENTE.

Tarefas Motivacionais do Terapeuta

PR CONTEMPLAO
Levantar dvidas;
Aumentar a percepo do paciente sobre os riscos e problemas do
comportamento atual.

- CONTEMPLAO
Inclinar a balana;
Evocar as razes para a mudana, os riscos de no mudar; fortalecer a
autossuficincia do paciente para a mudana do comportamento atual.
- PREPARAO
Ajudar o paciente a determinar a melhor linha de ao a ser seguida na busca
da mudana.
- AO
Ajudar o paciente a dar passos rumo mudana.

- MANUTENO
Ajudar o paciente a identificar e a utilizar estratgias de preveno da recada.

- RECADA
Ajudar o paciente a renovar os processos de contemplao, preparao e
ao, sem que este fique imobilizado ou desmoralizado devido recada.

Princpios Bsicos da Auto Motivao

EXPRESSAR EMPATIA

Aceitar a postura do indivduo, tentando entend-lo, sem julgamento. Sobre

acolher o paciente, Rogers definiu como uma 'escuta tcnica reflexiva'
(reflective listening) que clarifique e amplie a experincia pessoal do paciente,
sem impor a opinio pessoal do terapeuta.

Implica em solidariedade emocional tentando compreender

pensamentos e emoes, colocando-se no lugar do paciente.

os

seus

A RESPOSTA EMPTICA UMA COMPETNCIA ADQUIRIDA NA QUAL O

PROFISSIONAL TREINADO PARA COMPREENDER E ACEITAR O QUE O
OUTRO .

AO MESMO TEMPO, H UM COMPONENTE DIRETIVO, QUE AUXILIAR

O
PACIENTE
A
LIDAR
COM
SUA
AMBIVALNCIA
CONSEQUENTEMENTE, POSSIBILITAR MUDANA
.

DESENVOLVER DISCREPNCIA
Entre o atual comportamento do paciente (por exemplo, o sedentarismo) e
objetivos mais amplos (controlar os nveis pressricos, perder peso e
aumentar a resistncia fsica).

 muito importante que o paciente tenha conscincia das consequncias de

sua conduta, perceba a diferena entre o comportamento atual e os
objetivos futuros.
TRABALHAR A EMOO GERADA PELO DESCONFORTO DA DVIDA
E/OU DE CONFLITO O MAIOR MOTOR PARA A MUDANA.
EVITAR DISCUSSES
Evite discutir e de bater com o paciente sobre a convenincia ou a utilidade de
uma mudana, porque isso pode criar resistncia.
FLUIR COM A RESISTNCIA
Temos que reconhecer o momento do paciente e saber us-lo, ao invs de
irmos contra ele.
Existem diversas estratgias para lidar com a resistncia:
Reflexo simples
Constatar que o paciente discorda ou que ele sente algo. Permite explorar
melhor a situao ao invs de aumentar as defesas.
Reflexo amplificada:
A ideia seria devolver ao paciente o que ele disse de uma forma amplificada ou
mesmo exagerada.
Reflexo de dois lados (double-sided)
Uma abordagem baseada na escuta crtica constatar o que o paciente diz e
acrescentar a isto, o outro lado da ambivalncia do paciente, utilizando material
fornecido anteriormente.
Mudar o foco de ateno do paciente de algo que parece uma barreira para
sua evoluo.
Concordar, mas com uma mudana sutil de direo.
Enfatizar escolha e controle pessoal.
Estar sempre assegurando pessoa que, no fim das contas, quem tem a
ltima palavra o paciente.
Reinterpretar:
Colocar os comentrios do paciente em um outro contexto ou mesmo dar-lhe
outra interpretao, alterando o sentido.
Paradoxo teraputico
como dizer ao paciente: "OK talvez seja melhor.
ESTIMULAR AUTOEFICCIA

Apoiar e reforar o sentimento de autoeficcia.

Acreditar na possibilidade de mudana um importante fator
motivacional porque tem uma grande influncia sobre a capacidade de iniciar
um novo comportamento e mant-lo.

Por que uma Nova Tcnica?

At h pouco tempo, a forma encontrada para lidar com a falta de
motivao era atravs daquelas abordagens chamadas 'de confronto'.
O que est por trs das estratgias confrontativas que os dependentes
de alguma droga teriam um sintoma como parte de seu carter, possuiriam um
altssimo nvel de mecanismos de defesa, que os impediriam de avaliar o que
se passa com a sua relao com as drogas.
Esta ideia parece ter derivado do pensamento de linha psicodinmica
que acredita na dependncia como um trao dos transtornos de personalidade.
Ruth Fox defendia esta postura dizendo que 'o alcolatra cria um
elaborado sistema de defesas em que ele nega ser alcolatra e doente,
racionaliza que ele precisa beber seja devido aos negcios, sade ou por
razes sociais, e projeta a culpa pelo problema que tem'. A resposta
teraputica a este sintoma seria uma espcie de 'render-se', 'aceitar a falta de
poder' e mesmo 'reduo do ego'.
Estratgias de confronto so muito usadas em modelos de tratamento
baseados nos 12 passos dos AA (alcolatras annimos) como no "Modelo
Minnesota".
Porm, no h prova nos escritos dos AA e nem mesmo em dcadas de
pesquisa psicolgica, de que exista uma 'personalidade dependente', alm do
fato de que assumir-se dependente no est associado ao sucesso do
tratamento e s vezes negativamente relacionado melhora. Ento, a
hiptese da negao se tomaria um mito. O que o paciente traz sim, muita
ambivalncia.
Em um outro vrtice clnico, adotou-se a prtica de 'aconselhamento'
(giving advice), o que muitas vezes tambm no efetivo, j que se toma
prematuro aconselhar algum a mudar um comportamento ao qual a pessoa
no est certa de querer mudar.
Ambas as abordagens, tanto a de confronto como a de
'aconselhamento', como no levam em conta o grau de ambivalncia do
paciente e sua prontido para mudana, acabam estimulando uma postura de
resistncia para o tratamento.
Criou-se um mtodo teraputico chamado Auto Motivao, tcnica
esta proposta durante a dcada de 80.
Nesta abordagem, a motivao encarada desta forma mais dinmica,
no esttica e influencivel por fatores externos, tais como o terapeuta.
A ideia que j que como o paciente dependente fica pouco no
tratamento, preciso fazer uma interveno rpida.

E, porque os dependentes tm como caracterstica a busca da

gratificao imediata s custas do mal duradouro, e porque a dependncia
uma condio crnica de recada, o principal objetivo do tratamento
seria propiciar condies de mudana,
De certa forma, a abordagem da AM usa a confrontao como um
objetivo (a ideia que o paciente veja e aceite seu problema durante a terapia
e dessa forma possa mudar) e no como um estilo teraputico.

Tcnicas de Apoio Narrativo

Carl Rogers alegou que uma relao interpessoal centrada no paciente,
oferece a atmosfera ideal para a mudana, permitindo uma sensao de
ambiente seguro e causando grande impacto nos resultados clnicos e de
satisfao.
Existem tcnicas que ajudam o paciente a sentir-se aceito e entendido:

Questes abertas
So aquelas que no podem ser respondidas com apenas uma ou duas
palavras, por oposio a questes fechadas, por exemplo. Como este
problema afeta sua vida? ou Quais aspectos da sua sade que mais te
preocupam? Essas perguntas permitem e incentivam o paciente a
explicar-se aumentando assim a sua percepo do problema, j que quando
uma pessoa fala, ela elabora informaes e emoes associadas como que
est dizendo.

Escuta reflexiva
uma das habilidades fundamentais. Trata-se de averiguar o que quer dizer o
paciente e devolver sua fala por meio de afirmaes que podem ser de cinco
tipos:
- Repetio de uma palavra dita pelo paciente e que achamos que
importante;
- Refrasear: como o anterior, mas mudando uma palavra por um ou alterando
um pouco o que foi dito;
- Parafraseando: aqui se reflete o dito com novas palavras quando o
profissional intui o significado do que foi falado pelo paciente;
- Apontamento emocional: a forma mais profunda de reflexo so frases que
revelam sentimentos ou emoes: "Te percebo um pouco triste ou Parece
que este assunto te emociona."
- Silncios: utilizados de forma adequada, causam um potente efeito reflexivo
no paciente. De forma no-verbal estamos indicando que o entendemos e
aceitamos. Permite tambm um momento crucial de auto-observao sobre o
que disse e sente.

Reestruturao positiva
Significa reforar afirmativamente e apoiar o paciente destacando seus
aspectos positivos por meio de frases de compreenso, reabilitando a sua
autoestima e autoeficcia.
RESUMIR
Tentando destacar do que foi dito pelo paciente, o que achamos que mais
crucial.

Afirmaes de automotivao
Incentivar mediante questes em diferentes aspectos:
Reconhecimento do problema;
Manifestao de preocupao;
Inteno de mudana;
Otimismo para a mudana.

Ambivalncia
Conceito que remete para os termos ou enunciados que tenham
sentidos opostos, sendo ambos vlidos.
Trata-se de uma forma particular de ambiguidade.
O termo foi proposto pelo psicanalista Eugen Bleuler (Vortraguber
Ambivalenz, 1910) e foi depois redefinido por Freud. Est ligado na origem s
atitudes e comportamentos humanos.
Ocorre na atribuio de sentimentos opostos ao mesmo indivduo.
Casos comuns so os da ambivalncia da aceitao e da rejeio, do
amor e do dio pela mesma pessoa.
A ambivalncia pode ser compreendida na relao entre os foros literrio
e psicolgico: assim o caso de Mrio de S Carneiro na situao intersubjetiva
de Eu Prprio o Outro ou o caso de lvaro de Campos, que encontramos com
frequncia em situaes ambivalentes .
De um ponto de vista estritamente literrio, a ambivalncia pode
funcionar como uma figura de retrica, como nesta abertura do Sermo
da Sexagsima, de Antnio Vieira: "Vs, diz Cristo Senhor nosso, falando com
os Pregadores, sois o sal da terra", em que o vocativo ambivalente "Vs" tanto
se refere aos Pregadores de Cristo como, implicitamente, aos
interlocutores de Vieira no momento em que o sermo pronunciado, neste
caso, os religiosos do Maranho.

H, ainda, um caso particular de ambivalncia que no se reporta

personalidade ou a questes semnticas.
Trata se da ambivalncia sociolgica, que diz respeito estrutura social:
"Num sentido mais amplo, a ambivalncia sociolgica reporta se a
expectativas de atitudes, crenas e comportamentos incompativelmente
normativos, atribudos a um status (isto , uma posio social) ou a um
conjunto de status numa sociedade.
Em um sentido mais restrito, a ambivalncia sociolgica reporta se
a expectativas normativas incorporadas em um nico papel de um nico status
social (por exemplo, o papel teraputico do mdico em distino de outros
papis do seu status, como pesquisador, administrador, colega de profisso ou
membro da associao profissional, etc.). (Robert K. Merton, A
Ambivalncia Sociolgica e Outros Ensaios, Zahar Ed., Rio de Janeiro,
1979, p.19).

Tcnicas para Aumentar o Nvel de Conscientizao

com relao Mudana
1. Reforar a forma verbal e no verbal as afirmaes do paciente;
2. Tornar a decises equilibradas, o que significa indicar os aspectos
positivos e negativos de ambos os comportamentos, que o paciente tenha
explicado;
3. Provocar a elaborao do plano de ao, pedindo exemplos concretos;
4. Usar os extremos, imaginando as piores consequncias possveis;
5. Olhar para trs e para frente, visualizar com o paciente como era antes
de adquirir o hbito e / ou como ele ficar depois de larg-lo;
6. Explorar valores realmente importantes para a vida do paciente (o que
importante em sua vida?);
7. Fazer o papel de Advogado do diabo. uma tcnica muito arriscada e s
deve ser usada por um profissional experiente e em situaes extremas;
Consiste em concordar com o paciente que o caso dele insolvel e que
melhor ele manter o hbito, j que no tem jeito mesmo....

CUIDADO
1.Pergunta/ Resposta: fazer perguntas que o paciente responda com
frases curtas e simples.
A relao profissional ativo / paciente passivo no facilita a reflexo e
preparao por parte do paciente, por isto a preconizao de perguntas abertas
e escuta reflexiva.
2.Confrontar a Negao: a mais frequente armadilha a se evitar.

Quanto mais confrontar o paciente com sua situao, este se torna mais
resistente e relutante em mudar.
3.Assumir o papel de Expert: oferecer, com as melhores intenes,
respostas e solues para o paciente, o levando a assumir um papel passivo
totalmente contrria abordagem da Auto Motivao.
4.Rotular: classificar um paciente com rtulos, que muitas vezes exercem
certo tipo de estigma sobre as pessoas.
5.Focalizao prematura: focar prematuramente o assunto que parece
mais importante quando o paciente quer falar sobre outros assuntos que lhe
digam respeito e que so mais extensos.
6.Culpar: gastar tempo e energia para analisar de quem a culpa do
problema deixa o paciente na defensiva.

Estratgias que aumentam a probabilidade de mudana

EXEMPLOS DE ESTRATGIAS:
Aconselhar
Um conselho, claro, pode fazer a diferena.
Identificar o problema ou a rea de risco, explicar porque a mudana
necessria e recomendar uma mudana especfica.
Remover Barreiras
Auxiliar o paciente a identificar essas barreiras e ultrapass-las, assistindo-o na
busca de solues prticas para o problema.
Oferecer opes de escolha
essencial que o terapeuta ajude o paciente a sentir sua liberdade.
Diminuir a vontade
Temos que identificar os aspectos positivos do comportamento do paciente que
o est estimulando a manter-se nele e da, buscar formas de diminuir esses
incentivos.
Praticar empatia
Entender o outro atravs da chamada escuta crtica'.
Dar feedback
Muitas pessoas acabam por no mudar por falta de retomo quanto sua atual
situao.
Clarificar objetivos
importante auxiliar o paciente a estabelecer certos objetivos e que estes
sejam realistas e factveis;

Ajuda ativa
O terapeuta deve estar ativa e positivamente interessado no processo de
mudana do paciente e isto pode ser expresso pela iniciativa do terapeuta de
ajudar e pela expresso de cuidado.

Entrevista
Entrevista com Elizabeth Carneiro (16/04/2008).
Psicloga Elizabeth Carneiro explica aspectos da Auto Motivao
O que a Tcnica da Auto Motivao?
A melhor forma de definir Auto Motivao comear a falar sobre o que ela
NO :
A tcnica ainda gera algumas confuses de entendimento entre os
especialistas, por ser ainda muito recente, em termos da capacitao dos
profissionais.
1) Auto Motivao no trabalhar com os estgios de mudana. Muitos
profissionais acreditam estar trabalhando Auto Motivao, quando apenas
sabem diagnosticar em que estgio de mudana e motivao esse paciente se
encontra.

QUAL A MELHOR DEFINIO PARA ESTA TCNICA?

uma abordagem diretiva, focal, que utilizada intencionalmente
para alcanar determinados resultados, ou seja, existem metas claras.
Ela utiliza-se de conceitos advindos de Carl Rogers e o maior objetivo da
tcnica aumentar a motivao para a mudana de um comportamento
prejudicial e diminuir a resistncia a estas mudanas.
A AUTO MOTIVAO SE CONSTITUI DE MAIS DE UMA SESSO?

uma abordagem psicoterpica como outra qualquer, que se utiliza de

vrios recursos da psicologia como um todo.
Resgata o que eficiente para cada momento do processo.
Por exemplo ao invs de voc utilizar a psicanlise ou cognitivo
comportamental, usa-se a Auto Motivao. Sem treinamento adequado, as
pessoas no mximo podem ter um estilo motivacional, que totalmente
diferente de saber o que fazer de acordo com cada fala do paciente.

PARA QUEM DESTINADA A TCNICA?

Ela destinada para pacientes que no querem se tratar, que no acreditam

ter uma questo importante para ser mudada, ou para pacientes que se sentem
em uma dualidade muito grande.
Vou dar um exemplo bem corriqueiro.
Segunda-feira a gente diz que vai comear uma dieta, mas quarta-feira a dieta
foi esquecida, porque a pessoa foi a uma festa.
Na segunda-feira, eu sou aquela pessoa que diz no aguento mais ficar acima
do peso, minhas roupas j no cabem mais.
A, na quarta-feira, depois da festa, eu digo ah, mas s um pouquinho, eu
mereo. Isso se chama ambivalncia, dualidade.
Os usurios de substncias psicoativas e outros transtornos do impulso com
jogo e compras compulsivas com muita frequncia, sentem-se dessa forma, em
estado de ambivalncia.
Necessitam, assim, de um trabalho completamente diferente daqueles que j
definem uma inteno clara de mudar.

COMO AJUDAR ESSAS PESSOAS?

Antigamente, os terapeutas tinham um discurso de que s possvel ajudar
quem quer. Esse o grande diferencial da Auto Motivao.
A tcnica veio justamente para auxiliar quem no quer e quem est em dvida.
muito comum o paciente chegar ao consultrio sob coero, por exemplo, a
mulher que leva o marido alcolatra dizendo que se ele no se tratar, ela pedir
a separao.
Mas, na realidade ele no quer o tratamento, pois acha que no tem nenhum
problema.
Vale pena levar algum sob coero para o tratamento, desde que o paciente
seja encaminhado a um profissional que saiba executar a abordagem
Mais uma vez, no basta ter o estilo.
Outras tcnicas, quando aplicadas a esse tipo de paciente, tendem a
aumentar mais ainda a sua resistncia.
S um profissional capacitado pode aumentar a motivao dessa pessoa a
aderir ao tratamento, mesmo que em um processo mais lento.
QUAL A IMPORTNCIA DA MOTIVAO PARA O TRATAMENTO DA
DEPENDNCIA QUMICA?
Eu diria que crucial. Na realidade, a motivao a grande virada para realizar
concretamente uma mudana ou no.
COMO OS PROFISSIONAIS DA REA PODEM INCENTIVAR A ADESO
AO TRATAMENTO?
Eu acho que eles podem incentivar se capacitando na abordagem, se
abrindo ao novo.

AS PESSOAS QUE SOFREM COM O JOGO PATOLGICO TAMBM

TM DIFICULDADE EM BUSCAR AJUDA?
Quarenta por cento dos dependentes, em geral, acham que no tem
problema nenhum. Outros 40% so os que esto em dualidade.
Portanto, apenas 20% das pessoas se encontram motivadas totalmente para
fazer a mudana.
Seja em jogo, seja em tabaco, uma estatstica mundial. Alm disso, um
grande problema o numero de recadas e a baixa aderncia.
Os estudiosos descobriram o quanto fundamental a aplicao da auto
motivao, justamente porque a maior parte das pessoas no est
preparada para mudar.

A TCNICA DA AUTO MOTIVAO VARIA DE ACORDO COM O TIPO DE

COMPORTAMENTO PREJUDICIAL?
No. Na verdade, ela j distinta na sua forma de tratar a questo.
O importante que o terapeuta possa auxiliar esse paciente a encontrar dentro
de si reais motivaes para mudar.
Nossa funo junto com o paciente dar um sentido pessoal e particular
mudana.
Os valores do paciente so resgatados, e quando percebida a dissonncia
interna existente, acontece o famoso clic.
A motivao aumenta e o impulsiona para a mudana efetiva, concreta.

COMO SE TRABALHA A ADESO AO TRATAMENTO NA SANTA CASA

DO RIO DE JANEIRO?
Sem dvida nenhuma, a nossa aderncia e o nmero de recadas diminuiu
significativamente, desde que implementamos a abordagem.
Os pacientes que passam pela nossa triagem so dirigidos para grupos de
acordo com o grau de motivao que se encontram.
Antigamente, s existia um tipo de tratamento.
E quando voc d ao paciente o tratamento que ele precisa, naquele
momento, o prognstico muda substancialmente.

Modelo Transterico de Mudana do Comportamento

O Modelo Transterico de Mudana do Comportamento foi construdo
por James Prochaska, em 1979, a partir da anlise comparativa de mais de 18
teorias e modelos dos principais enfoques psicoterpicos, tendo como foco o
processo de mudana (Fuentes-Pila,Calatayud, Lopes & Castaneda, 2005).
No transcorrer do estudo, os resultados sempre se mostravam os
mesmos: todas as teorias teriam suas limitaes, e nenhuma delas
explicava detalhadamente o processo de motivao para mudana nas
pessoas.
Os processos de mudanas de todas essas teorias foram identificados, o
que resultou em sua incorporao no desenvolvimento do Modelo Transterico
de Mudana do Comportamento.
Diante desta anlise, o modelo que ali nascia foi denominado
transterico,e teve como principal pressuposto que as automudanas
bem-sucedidas dependem da aplicao de processos nos estgios (
Proshchascka, DiClemente & Norcross, 1993; Orsi &Oliveira, 2006).
Para a construo do modelo, foram identificadas e incorporadas
as explicaes que cada teoria dava ao processo de mudana em uma pessoa.
Como consequncia, este se torna diferente de outros modelos tericos,
na medida em que foi direcionado especificamente para a compreenso do
processo de mudana de comportamentos-problema e para busca de
hbitos saudveis (Calheiros, Oliveira & Andretta2005).
O Modelo Transterico foca a mudana intencional, ou seja, a tomada
de deciso do indivduo; ao contrrio de outras abordagens, que esto focadas
nas influncias sociais.
A mudana comportamental acontece ao longo de um processo, no qual
as pessoas passam por diversos nveis de motivao para mudana.
Estes nveis estariam representados por estgios de motivao
para
a mudana, que representam a dimenso temporal do Modelo
Transterico, e permitem que entendamos quando mudanas particulares,
intenes e reais comportamentos podem acontecer (Szupzynski & Oliveira,
2008).
Os estgios so
identificvel.

So eles:
Pr-contemplao;
Contemplao;
Preparao;
Ao;

descritos

pela

literatura

de

forma

bem

definida

Manuteno; e
Terminao.

As pessoas que esto no estgio de pr-contemplao no demonstram

inteno de mudar seu comportamento problema nem conscincia de que seu
comportamento ou poder se tornar um problema.
Os pr-contemplados dificilmente procuram ajuda para iniciar seu
processo de mudana e, quando o fazem, geralmente acontece por outros
motivos como encaminhamento judicial
ou
pedido
de
familiares
e
companheiros (Andretta & Oliveira, 2008).
Os pr-contempladores tendem a ver mais consequncias positivas do
que negativas em seu comportamento, acreditando que est sob controle ou,
no mnimo, administrvel (Connors,2001).
Tambm esto nesse estgio, aqueles indivduos desencorajados a
mudar seu comportamento, devido aos resultados negativos obtidos em
tentativas anteriores.
A considerao da possibilidade de mudana ocorre no estgio de
contemplao.
Os indivduos podem estar pensando sobre as implicaes de seu
comportamento para si e para os que esto a sua volta.
Os contempladores parecem debater-se com suas avaliaes positivas
do comportamento e com o montante de esforos, energia e perdas que ir
custar para superar o problema (DiClemente, Schlundt & Gemmel, 2004).
Esta avaliao pode secronificar na forma de uma profunda
ambivalncia; com muita frequncia, eles substituem a ao pelo pensamento.
Desta forma, so mantidos neste estgio por longos perodos de tempo.
O estgio de preparao aquele onde a conduta orientada na
mesma direo da inteno de mudar.
Os
indivduos
admitem
mudanas
em
suas
atitudes
e
comportamentos, esto dispostos a modificar o seu comportamento logo e
aproveitam as experincias adquiridas nas tentativas realizadas anteriormente.
O nvel de conscientizao alto e estes indivduos tm um plano
cuidadoso de aes orientadas para mudana, que pode incluir buscar ajuda
de um psicoterapeuta, consultar um medico clinico e\ou envolvimento em
atividades saudveis (Calheiros, Oliveira & Andretta, 2005; Oliveira, 2001).
A marca do estgio de ao a modificao do comportamentoalvo, atravs de esforos para mudana. Isso significa alcanar um critrio em
particular, por exemplo, a abstinncia nos comportamentos aditivos.
Com relao ao fumo, pode ser a diminuio do nmero de
cigarros consumidos ou troca por cigarros de baixos teores de alcatro e
nicotina (Prochaska & DiClemente, 1982).

A estabilizao do comportamento em foco, evitando-se a recada,

a marca do estgio de manuteno.
Este estgio um desafio real em todos os comportamentos de risco;
neste momento, muito importante a vigilncia e um trabalho ativo para
preveno da recada.
Os indivduos, neste estgio, manifestam uma maior confiana em
dar continuidade s mudanas e esto menos propensos recada (Prochaska
& Velicer, 1997).
O estgio de terminao/finalizao o objetivo final de quem
realiza mudanas de comportamento; o indivduo no tem mais tentaes
ou ameaas; no retornar mais ao seu comportamento problema e tem
completa confiana que pode manter-se sem recair.
Este estgio o menos descrito pela literatura, mas refere-se fase
quando a pessoa j nem pensa mais no seu comportamento problema e no
sente mais vontade de voltar ao antigo padro de comportamento (Prochaska,
DiClemente & Norcross, 1992).
Outro conceito fundamental no modelo transterico a prontido
para mudana, mais genrico, no sendo definido como somente uma
localizao em um estgio ou outro, mas, indicando uma vontade de se inserir
em um processo pessoal ou de adotar um novo comportamento e
representando uma mudana paradigmtica em relao ao comportamento
problema e o estabelecimento de um foco na motivao.
Segundo DiClemente, Schlundt e Gemmell (2004), existem dois
aspectos distintos relacionados prontido:

- Prontido para mudana; e

- Prontido para tratamento.

A prontido para mudana foi conceituada como uma integrao entre a

conscientizao da pessoa sobre seu problema, somada a uma confiana
em suas habilidades para mudar.
Esse tipo de prontido estaria associada aos acontecimentos que
ocorrem em cada estgio, e que sugerem novas estratgias de
interveno aos profissionais da rea da sade.
A prontido para tratamento focaliza a motivao para procurar ajuda,
para iniciar, manter e terminar um tratamento.
Assim, um usurio de substncia psicoativa pode procurar um
tratamento e inici-lo, sem estar realmente pronto para permanecer em
abstinncia das drogas.
A identificao precisa do estgio de motivao para mudana, no qual o
paciente, dependente qumico se encontra, constitui-se uma parte decisiva
no processo de avaliao.

O resultado de uma correta avaliao implica em melhores frutos

na promoo da motivao para mudana de comportamento.
Segundo Derisley e Reynolds (2000), a avaliao do estgio
motivacional no incio do tratamento pode ser um preditor da sada prematura
e, at mesmo, um indicador de aliana teraputica.
Alta pr-contemplao e baixa contemplao so indicadores de
sada prematura, e alta ao indica maior permanncia e melhor aliana
teraputica.
Entender o Modelo Transterico como um processo fludo pode auxiliar
o paciente a continuar no processo de mudana de comportamento e o
terapeuta a manejar as oscilaes do paciente no processo.
As recadas so constantes na dependncia qumica e, a cada retorno
ao uso, o paciente se afasta do processo, e pode correr o risco de no voltar e
continuar o consumo, muitas vezes em maior quantidade que antes de
parar.
Faz-se necessrio que o terapeuta tenha habilidade suficiente para
identificar o estgio motivacional em que o paciente se encontra e utilize
estratgias adequadas para cada um deles.

Auto Motivao e Obesidade

A resoluo do problema do excesso de peso ( obesidade includa)
implica na adeso dos doentes a estilos de vida saudveis, que visem,
momentaneamente, a reduo ou manuteno do peso.
Assim sendo, a interveno teraputica exige, dos profissionais de
sade, no apenas conhecimentos tcnicos quanto s formas mais eficazes no
tratamento deste problema, mas, tambm, competncias relacionais que
promovam a motivao do doente de forma a que ele seja agente ativo da
resoluo deste problema de sade.
O objetivo teraputico no consiste apenas em conseguir deixar de
(comer em excesso, ser sedentrio), mas, sim, em manter-se a comer sem
excesso e em atividade de forma duradoura.
As mudanas comportamentais promotoras da perda continuada de
peso no so difceis de conseguir apenas entre adultos.
No contexto da preveno e do tratamento da obesidade, por tradio da
Interveno biomdica, a proporo de comportamentos saudveis
(nomeadamente, dietas e exerccio fsico), frequentemente realizada em um
estilo teraputico direto, em que a autoridade epistemolgica centrada no
terapeuta.
O profissional de sade elucida o doente quanto ao que est errado no
seu estilo de vida (ou seja, o que tem conduzido ao aumento do peso) e quanto
ao que desejvel fazer para evitar este problema, procurando, desta forma,
orient-lo para a adoo dos comportamentos que visam a reduo ou
manuteno do peso.

Na realidade, a mudana comportamental um fenmeno complexo,

com mltiplos determinantes, incluindo variveis motivacionais e, na maior
parte das vezes, gerador de stress associado a processos ambivalentes,
expressos no dilema entre manter o estado atual e o avanar para formas de
estar diferentes.

O BOM TERAPEUTA:

(a) Cuida adequadamente da aliana no que diz respeito s rupturas dos

obstculos;
(b) sensvel s diferenas individuais dos doentes;
(c) Auxilia o doente a identificar os seus padres interpessoais, cognitivos e
afetivos;
(d) Auxilia a bloquear padres no-adaptativos;
(e) Fomenta a responsabilidade e a vontade de mudar do doente;
(f) Promove experincias de aprendizagem de novos padres interpessoais,
cognitivos e afetivos;
(g) Consolida as mudanas, ajuda a atribu-las aos esforos do doente e
antecipa dificuldades futuras; e
(h) Respeita uma sequncia temporal de objetivos estratgicos.
Tanto
importa
compreender
como
ocorre
a
mudana
comportamental associada ao objetivo de perda de peso como conhecer os
seus processos (cognitivos, comportamentais, emocionais) e etapas.
O terapeuta tem um papel importante neste processo motivacional e,
com base em algumas tcnicas facilitadoras, pode facilitar os processos de
perda de peso dos seus doentes.
Uma das propostas mais sustentadas pela literatura como efetiva em
termos motivacionais para a cessao de comportamentos patognicos e/ou
adoo de comportamentos salutognicos, a Auto Motivao.

APLICABILIDADE DA AUTO MOTIVAO NA PRTICA CLNICA DE

TRATAMENTO DA OBESIDADE
Um dos principais desafios na utilizao da auto motivao em contexto
mdico ou de consulta em unidades de sade passa pelo tempo de consulta.
Como j referido, a auto motivao foi originalmente delineada
para
o tratamento de comportamentos aditivos, com eficcia clnica
comprovada em vrios ensaios clnicos randomizados
Contudo, nos ltimos dez anos a auto motivao tem sido utilizada como
ferramenta clnica de interveno em vrios tipos de doena crnica,
nomeadamente na mudana e adoo de estilos de vida mais salutognicos
(incluindo alimentao saudvel e prtica de atividade fsica).

Importa salientar que, uma vez que a obesidade no um

comportamento, a interveno motivacional nesta rea clnica implica antes
de mais a identificao dos comportamentos que contribuem para o ganho
ponderal.
Vrios estudos de meta-anlise e de reviso sistemtica evidenciaram a
efetividade da auto motivao ou de (ou de componentes deste tipo de
interveno) no tratamento de problemas em casos de alcoolismo, de abuso de
outras substncias, de hipertenso, diabetes, bulimia e (com melhores
resultados, embora com menor grau de evidncia devido ao ainda reduzido
numero de estudos nestas reas de interveno) na promoo de
comportamentos de sade relacionados com dietas e exerccio fsico.

Empresa e Motivao
A palavra motivao significa motivo para a ao, uma razo da pessoa
realizar algo. Esse motivo pode ser o entusiasmo, mas preciso que ele
tenha um fundamento slido ou no ir durar. claro que possvel criar um
clima de entusiasmo e at motivar pessoas apenas por estmulos passados
pelo ambiente ou pelo contato, mas uma empresa precisa de algo mais do
que apenas entusiasmo para motivar. preciso algo real.
Normalmente somos motivados por dinheiro, prazer e prestgio. claro
que as teorias motivacionais incluem vrios desdobramentos disso, ou podem
chamar o que chamo de dinheiro por necessidades fsicas, de sobrevivncia ou
algo assim. Dinheiro resume o que precisamos para garantir nossa
subsistncia.
Prazer outro elemento motivador e pode ser tambm, diversos
significados, como conforto, sensaes, recordaes, por exemplo.
Prestgio aparece em algumas teorias como necessidade de
autoafirmao ou de realizao, entre outras ideias. Mas, resumindo, tudo em
dinheiro, prazer e prestgio fica mais fcil de entender e de aplicar numa
empresa.
Para motivar as pessoas, portanto, preciso ter em mente que ser
preciso oferecer uma ou mais dessas coisas como prmio ou recompensa.
A auto motivao uma tcnica usada atualmente pelo setor de
recursos humanos para diagnosticar e incentivar funcionrios.

TOC e Auto Motivao

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) composto por
pensamentos obsessivos, geralmente seguidos por um comportamento
compulsivo.
Os pensamentos obsessivos em geral possuem contedos
absurdos, repugnantes, indesejveis e muito difceis de serem abandonados.
Podem surgir como imagens, pensamentos ou ideias, onde o
contedo obsessivo tende a aumentar a ansiedade e os rituais compulsivos
tendem a abaix-la.

As obsesses podem ser desencadeadas por vrios fatores, e so

percebidas pelo paciente como irracionais e sem sentido.
A pessoa portadora de TOC, ao tentar se equilibrar fazendo o que
mandam os pensamentos equivocados aumenta a dependncia dos rituais.
H sculos, a humanidade insiste na identificao, anlise e correo
das fraquezas (doena) para se tornar forte (saudvel). Esta viso bem
intencionada, mas nossos pontos fortes acabam sendo esquecidos.
importante que a humanidade comece a entender nossos padres especficos
para aprender a localizar, descrever, ajustar, praticar e refinar nossos pontos
fortes.
As doenas crnicas frequentemente so progressivas e recorrentes
com um alto custo social, afetando diretamente a qualidade de vida de grandes
populaes.
A terapia cognitiva-comportamental entende que os sentimentos e
comportamentos dos indivduos so em grande parte, determinados pelo modo
como eles percebem e avaliam suas experincias e o ambiente que os cerca
assim como os demais comportamentos inadequados. Nos transtornos
psiquitricos, estes comportamentos seriam mediados por um conjunto de
crenas distorcidas e disfuncionais.
Para modificar este sistema de crenas fundamental identificar
esquemas de raciocnio disfuncionais. Dentro deste contexto, a auto motivao
pode ser definida como um estilo de aconselhamento centrado no paciente
para ajud-lo a explorar e resolver sua ambivalncia sobre a mudana de
comportamentos inadequados usados para regular estados emocionais.
Assim, a mudana desse comportamento est intimamente ligada a uma srie
de outros comportamentos, aos quais a motivao est vinculada.
A tcnica de Auto Motivao foi desenvolvida inicialmente para
pacientes com comportamentos compulsivos, mas vem sendo amplamente
utilizada com o objetivo de promover a aderncia a tratamentos com pacientes
de diversas doenas crnicas.
Esta tcnica bastante difundida nos Estados Unidos, na Austrlia, em
diversos pases da Europa, e, atualmente, tambm no Brasil. Objetiva-se,
principalmente, a mudana de comportamentos, ao postular que a aderncia
ao tratamento depende da motivao, sendo que mudanas comportamentais
podem ser facilitadas por esta interveno.

Auto Motivao e Escalas de Motivao

Tratamento em Dependncia de Drogas

para

A motivao caracteriza-se como processo dinmico, segundo o modelo

transterico, desenvolvido por Prochasca e Diclement (1983).
Este modelo descreve os estgios de mudana comportamental, por
meio dos quais o indivduo "transita" de forma no linear, estando em
tratamento ou no.

Tais estgios so: pr-contemplao, contemplao, determinao,

ao, manuteno e recada.
Um aspecto relevante a origem da influncia da motivao que pode
ser externa (presses, aes coercitivas) ou interna (motivao que vem do
prprio indivduo) (Ryan e Plant, 1995).
H controvrsias sobre a repercusso da maior gravidade da
dependncia de substncias psicoativas e sua correlao com os nveis de
motivao, que tanto podem aumentar a chance de recada em pacientes
ambulatoriais e internados (Silva et al., 1995; Franken e Hendricks, 1999),
quanto pode diminuir a probabilidade de abandono de tratamento (Ryan e
Plant, 1995; Carpenter et al., 2002).
As comorbidades tambm podem influenciar a resposta ao tratamento
da dependncia por alterar a motivao. A depresso, por exemplo, pode
interferir na motivao para a abstinncia de lcool e de outras drogas.
Alcolatras com sintomas depressivos graves mostravam-se mais
motivados para uma mudana comportamental, provavelmente, por possurem
maior percepo das consequncias negativas da dependncia do lcool
(Blume et al., 2001).
A auto motivao (AM) uma abordagem criada para auxiliar o sujeito a
reconhecer seus problemas atuais e potenciais quando h ambivalncia
quanto mudana comportamental e estimular o comprometimento para a
realizao desta mudana por meio de abordagem psicoterpica persuasiva e
encorajadora (Miller e Rollnick, 2001).
Esta tcnica prope intervenes teraputicas individualizadas
adequadas a cada estgio, com vistas a aumentar a adeso ao tratamento e
prevenir possveis recadas em comportamentos considerados patolgico,
dependncia de substncias psicoativas, e, tambm, em comportamentos
sadios com vistas promoo de sade (Miller e Rollnick, 2001; Oliveira e
Malbergier, 2003).
A interveno motivacional breve (IMB) tem importante funcionalidade
por ser uma forma de atendimento concisa, baseada na AM, que objetiva
alcanar a mudana comportamental do paciente e desencadear uma
tomada de deciso e o comprometimento com a mudana (Miller e Rollnick,
2001).
Neste tipo de interveno, utiliza-se um inventrio de estratgias
oferecidas pelo entrevistador, ao paciente, para modificar seu comportamento
problema de modo responsvel.
A IMB consiste em uma a trs sesses, que possuem impacto
motivacional e precipitam mudanas de comportamento, sendo comparvel a
tratamentos mais extensos em dependncia de drogas.

Ela contm seis elementos (Millner e Rollnick, 2001):

- Devoluo;
- Responsabilidade pessoal do paciente;

- Conselhos claros para mudana de hbito;

- Seleo de uma abordagem especfica de tratamento;
- Elaborao estratgias alternativas;
- Empatia do terapeuta; e
- Reforo da autoeficcia da esperana do paciente.

A atuao do terapeuta, ao conduzir uma IMB pauta-se em cinco princpios

estruturantes:

- Promoo da auto-eficcia;
- Expresso de empatia;
- Desenvolvimento de discrepncia;
- Evitao de argumentao; e
- Acompanhamento da resistncia.

Autoeficcia a crena de uma pessoa em sua capacidade de realizar

ou de ter xito em uma tarefa especfica. Ela pode ser considerada como
elemento-chave na motivao para mudana e bom indicador de resultados
de tratamento (Miller e Rollnick, 2001). De Weert-van Oene et al. (2001)
justificam a autoeficcia como bom indicador quanto durao do
tratamento.
Pacientes com maior autoeficacia apresentam maior capacidade de
enfrentar seus problemas relacionados dependncia de substncias
psicoativas e, por isso, alcanam desfecho do tratamento mais rapidamente.
Expressar empatia a capacidade de construo de aliana teraputica
conseguida pela escuta reflexiva e respeitosa e o desejo de compreender as
esperanas e os receios do paciente.
A "aceitao" dos limites do paciente facilita a ocorrncia para mudana
comportamental.
Desenvolver discrepncia consiste em ajudar o paciente a conscientizarse dos custos de seu comportamento atual, relacionados dependncia de
drogas, e de seus recursos pessoais para reformular seus projetos de vida.
Blume et al. (2001) afirmam que quando pacientes dependentes de
lcool conscientizam-se que os custos de sua dependncia sobrepem-se
aos benefcios e prazeres da bebida, ficam mais motivados em mudar
seu comportamento.
Perdas frequentes relacionadas s substncias psicoativas podem
ser fatores preditivos para aumentar os nveis de motivao pessoal para
mudana comportamental (Blume e Marlatt, 2000; Blume e Schmaling,1998).

Evitar a argumentao significa evitar discusses contra producentes

acerca do diagnstico de dependncia de substncias psicoativas.
Acompanhar a residncia caracteriza-se por reconhecer o estado
motivacional do paciente e pautar as intervenes teraputicas individuais.
Escalas que aferem o estgio de motivao do paciente tm sido
construdas, na tentativa de aumentar a preciso e validade da identificao do
estgio atual de um paciente em particular e auxiliar o terapeuta na escolha da
estratgia de tratamento mais adequada.
Diversos estudos tm utilizado uma srie de instrumentos que avaliam o
aspecto motivacional de mudana comportamental, entre eles:

Rhode Island Change Assessment Questionnaire (URICA);

Stages of Readiness and Treatment Eargness Scale (SOCRATES);
Treatment Motivation Questionnaire (TMQ);
Readiness to Change Questionnaire (RCQ).

URICA um questionrio de autopreenchimento, que no necessita de

treinamento prvio, aplicado na populao adulta, contm 32 perguntas
divididas em quatro subescalas, as quais abrangem os seguintes estgios de
mudana comportamental: pr-contemplao, contemplao, ao e
manuteno.
H uma verso com 24 itens.
O tempo necessrio para a aplicao da escala varia de cinco a dez
minutos.
Este instrumento investiga os estgios motivacionais de pacientes
que procuram tratamento para a modificao de qualquer tipo de
problema comportamental e visa fornecer esta informao para ajudar a
guiar as abordagens de tratamento adequadas.
URICA encontra-se ainda em processo de validao em sua verso em
portugus (Oliveira et al., 2003).
Oliveira et al. (2003) aplicaram o URICA e o Short-form Alchool Dependence
Data (SADD), em uma amostra de pacientes alcolatras em servio
especializado e observaram correlao positiva (r = 0,197; p = 0,031) entre o
estgio de manuteno e maior gravidade de dependncia de lcool. A
proposta de tratamento oferecida foi estimular a auto-eficcia destes
pacientes como forma de preveno recada.
URICA considerado instrumento confivel e de boa consistncia interna
(Pantalon Swanson, 2003) e validades concorrente e preditiva satisfatrias.
Vrias pesquisas tm sido realizadas utilizando o URICA a fim de
estimar os estgios motivacionais em pacientes psiquitricos com transtornos
primrios relativos ou no dependncia de drogas e/ou em comorbidades.

Henderson et al. (2004) avaliaram a validade preditiva dos estgios

de mudana em dependentes de herona, como droga primria, usando o
URICA para prever a adeso ao tratamento e amostras urinrias negativas de
herona e/ou cocana durante um perodo de 29 semanas.
Esses pacientes tiveram acesso a materiais didticos sobre o
assunto, participaram de terapias de grupo e cognitivo-comportamentais e de
terapias de auto motivao.
A consistncia interna das subescalas do URICA mostrou-se adequada.
SOCRATES, criada por William Miller, um instrumento autoadministrvel,
composto por 19 itens (verso recente), sendo as alternativas de resposta do
tipo Likert, voltados para pacientes alcolatras, com durao mdia de trs
minutos.
Abrange trs subescalas:
- Reconhecimento (capacidade de insight do paciente com relao ao consumo
de lcool);
- Ambivalncia; e
- Ao (evoluo do paciente naquele perodo de avaliao).

A subescala reconhecimento abrange itens que investigam a preparao

e determinao, a subescala ambivalncia engloba o item contemplao e a
subescala ao inclui os itens ao e manuteno.

Suas caractersticas psicomdicas incluem boa confiabilidade e boa

consistncia interna (Miller e Tonigan,1996; Maisto et al., 1999; Maisto et al.,
2003; Figlie et al., 2004).
Miller e Tonigan (1996) utilizaram SOCRATES para estimar a motivao
de uma amostra de alcolatras com altos nveis de gravidade e de consumo de
bebida, identificaram que esta escala possua uma estrutura de trs fatores:
ambivalncia, reconhecimento e ao, e um instrumento de alta
confiabilidade.
Em estudo de validade concorrente, conduzido em uma amostra
de pacientes alcolatras graves de instituies de atendimento primrio, Maisto
et al. (1999) observaram que as subescalas de ambivalncia e de
reconhecimento (AMREC) estavam correlacionados aos nveis de gravidade do
alcoolismo: as maiores pontuaes da subescala AMREC estavam
diretamente correlacionadas frequncia e quantidade dos problemas
clnicos decorrentes do consumo alcolico, e que a subescala ao (Taking
steps) estava correlacionada mudana comportamental, com as maiores
pontuaes relacionadas diretamente reduo de consumo alcolico e
posterior manuteno desta reduo. Nos mesmos pacientes alcolatras, aps
um perodo de seis meses de tratamento, a subescala AMREC
demonstrou boa validade preditiva: a AMREC manteve a mesma correlao
estatisticamente significativa com a gravidade e frequncia do consumo de
lcool (expressa em nmero total e dirio de drinques em perodo de seis
meses), o que no ocorreu com subescala taking steps, que estava

relacionada positivamente com a sintomatologia de abstinncia, mas

inversamente s consequncias do consumo de bebidas alcolicas.
Figlie et al. (2004) estudaram a consistncia interna e a estrutura fatorial
da verso em portugus da SOCRATES (verso 8) em uma amostra
ambulatorial de um centro especializado em gastrenterologia de dependentes
de lcool, baseando-se na estrutura fatorial explicitada por Miller e Tonigan
(1996) e Maisto et al. (1999). No estudo de Fligie et al. (2004), SOCRATES
apresentou boa consistncia interna e confiabilidade.
Outra escala disponvel na literatura a TMQ.
Trata-se de instrumento autoadministrvel, composto por 29 itens,
que abrangem os motivos pelos quais o paciente procura e permanece
no tratamento, distribudos pela avaliao de quatro reas (Cahill et al., 2003):
- Motivao interna;
- Motivao externa;
- Busca de ajuda interpessoal; e
- Grau de expectativa quanto ao resultado de tratamento.

Os itens variam em uma escala de cinco pontos, incluindo as opes

"no totalmente verdadeira" a "totalmente verdadeira".
A TMQ apresenta boa validade de construto , por demonstrar alta
interdependncia entre as variveis presentes na escala (Ryan e Plant,
1995).
Ryan e Plant (1995) aplicaram a TMQ em uma amostra de dependentes
de lcool revelando que a motivao interna estava associada com a maior
adeso ao tratamento, principalmente se estivesse associada alta
motivao externa.
RCQ um questionrio composto por 12 itens, que abrangem os
estgios de mudana motivacionais: pr-contemplao, contemplao e ao.
O estgio de manuteno no abordado por esse instrumento porque,
para indivduos abstmios, muitas das perguntas, desse questionrio, no
fazem sentido e consequentemente o questionrio pode apresentar um mau
entendimento (Rumpf et al., 1999).
Este questionrio foi desenvolvido para avaliar pacientes dependentes
de lcool.
Os itens variam em uma escala de cinco pontos abrangendo opes
"no concordo completamente" a "concordo completamente".
Altas pontuaes nas escalas de contemplao e ao e baixas
pontuaes na escala de pr-contemplao indicam maior prontido para
mudana comportamental.

O uso da Auto Motivao na Reduo de Riscos de HIV

A infeco por HIV representa um problema de sade pblica mundial.
O desenvolvimento de medicamentos mais eficazes cada vez mais difcil,
denotando a necessidade de qualificao no servio prestado e novas
intervenes que promovam adeso tratamento.
Menor motivao em se comprometer com o tratamento pode estar
relacionada com aumento na gravidade dos sintomas relacionados
doena, resultado dos baixos nveis de adeso.
Abordagem envolvendo aspectos motivacionais com a Interveno
Motivacional de pessoas soropositivas podem promover adeso ao tratamento
antirretroviral (TARV) pela promoo de fatores de proteo para sade
individual.
Intervenes Motivacionais (IM) podem auxiliar nas mudanas de
comportamento dos portadores de HIV ajudando-os a dissolver suas
ambivalncias (e.g., tomar ou no os remdios, enfrentar ou no os efeitos
colaterais) e a responsabilizarem-se pela manuteno de sua prpria sade
(Field, Hungerford, & Dunn, 2005; Miller, W. R. & Rollnick, 1991; Rollnick &
Miller, 1985).
Portanto, considerando:
a) efetividade de intervenes motivacionais para auxiliar os pacientes a lidar
com a complexidade das estratgias teraputicas e sua implicao na adeso
ao tratamento antirretroviral j que viver com HIV envolve a superao
de obstculos individuais e coletivos; e
b) a evidncia, apontada por inmeros estudos, de que intervenes
motivacionais representam boas estratgias para lidar com o tratamento de
HIV/ AIDS e propiciar mais qualidade de vida ao paciente.
As intervenes motivacionais podem promover a adeso ao tratamento
antirretroviral em portadores de HIV/AIDS de forma efetiva.

A Auto Motivao com Jovens

A
adolescncia

um
perodo
transformaes e conquistas importantes.

marcado

por

inmeras

No entanto, fatores como o uso de drogas podem transformar o

adolescente em um adulto problemtico com sequelas irreversveis para o
desenvolvimento de sua vida futura.
O consumo de drogas nesta fase pode trazer srias consequncias
fsicas e/ou psquicas para o desenvolvimento, como dficits cognitivos,
problemas fsicos, envolvimento em acidentes e infraes.
Quanto mais precoce for interveno, maiores sero as chances de
melhor prognstico e menor lesividade para a vida do sujeito imberbe (Muck e
cols., 2001).

A literatura descreve que muito difcil para o adolescente buscar

atendimento psicoterpico por vontade prpria e, nestes casos, a auto
motivao tem-se mostrado muito benfica (Channon, Smith e Gregory,
2003 Lawendowski 1998 Lincourt Kuettel Bombardier 2002; McCambridge e
Strang, 2004; Marques, 2004; Sampl e Kaden, 2001), pois trabalha diretamente
com a resoluo da ambivalncia, aqui subentendida como um conflito
existente entre duas opes, para modificao de comportamentos aditivos
e com o aumento da motivao interna.
A adolescncia uma poca marcada por inmeras transformaes,
descobertas, rupturas e aprendizagens e representa a passagem do perodo da
infncia para a vida adulta.
Neste processo todo h o envolvimento de muitos medos, riscos e
instabilidade, tanto pela parte fsica quanto pelas partes hormonal e
psicolgica.
Segundo Aberastury e Knobel (2000), a adolescncia normal
caracterizada pela busca de si mesmo e de sua identidade, pela separao
progressiva dos pais e vinculao com o grupo, pelo desenvolvimento do
pensamento abstrato e necessidade de intelectualizar e fantasiar, pela
evoluo da sexualidade, pelas crises religiosas, vivncia temporal singular,
atitude social reivindicatria e constantes flutuaes de humor e contradies
sucessivas. Segundo Silva e Matos (2004), a falta de relaes afetivas
genunas e de apoio familiar, a presso do grupo, a violncia domstica,
familiares dependentes qumicos e baixa auto-estima tm sido relatados como
fatores de risco para uso e dependncia de substncias.
Por outro lado, fatores como religiosidade, estrutura familiar
emptica, conhecimento sobre drogas e habilidades sociais tm sido descritos
como protetores em relao ao uso.
Cotidianamente, constata-se que o uso de drogas est cada vez
mais associado criminalidade infanto-juvenil, e vrias so as menes deste
enfoque relacional de que a droga induz jovens delinquncia e seria,
eventualmente, o agente motivador do cometimento de atos infracionais
(Mariano da Rocha, 2003).
De acordo com Lambie (2004), os adolescentes so os pacientes
mais difceis de trabalhar no ambiente teraputico.
So os que oferecem mais hostilidade, maior desconfiana e outras
formas de resistncias, alm de baixa motivao para tratamento, pois
esto iniciando o processo de desenvolvimento das suas habilidades sociais e
cognitivas, seus modelos de relacionamento e adquirindo habilidade de
demonstrar seus sentimentos.
Quanto mais precoce for o incio do uso de substncias, maiores sero os
riscos de desenvolver uma dependncia e mais graves sero as
consequncias na sade do indivduo, motivo pelo qual o tratamento
tambm deve ser iniciado de modo mais precoce (Highet, 2003).
As intervenes breves e precoces podem promover a diminuio
de Consequncias negativas do uso de drogas alm de aumentar a
probabilidade de o sujeito no desenvolver dependncia por substncias
qumicas (Masterman e Adrian, 2003; Stephens, Roffman, Fearer, Williams e
Picciano, 2004).

Os jovens raramente buscam ajuda por conta prpria, em especial os

usurios de drogas.

Dificilmente relacionam seus problemas ao

uso
das
substncias,
notadamente porque esto em constantes mudanas tanto fsicas quanto
psicolgicas.
Os que percebem alguma dificuldade tendem a minimiz-la ou a neg-la,
achando que tudo vai passar e que nada de ruim vai acontecer ou se
perpetuar.
Dependendo da forma como for abordada, a resistncia poder
aumentar, dificultando muito o sucesso do processo teraputico (Marques,
2004).
Kaminer e Szobot (2004) afirmam que a variabilidade no sucesso e na
taxa de adeso ao tratamento depende de variveis como a gravidade
da dependncia qumica, o funcionamento global do adolescente antes do uso
da droga, a presena de comorbidade psiquitrica e a motivao para
mudana de comportamento.
A Auto Motivao (AM), tambm conhecida como Interveno
Motivacional (IM) ou Motivational Enhancement Therapy (MET), foi
desenvolvida por Miller e Rollnick e tem como objetivo principal auxiliar o
indivduo nos processos de mudanas comportamentais eliciando a resoluo
da ambivalncia para mudanas de comportamento (Miller e Rollnick, 2003).
uma tcnica relativamente simples e com custo baixo, transparente,
baseada em princpios cognitivos como entendimento dos problemas e
reaes emocionais frente a eles, estabelecimento de alternativas para
modificao em padres de pensamentos e implementao de solues
(Bundy, 2004).

Tcnica da Auto Motivao

O papel do terapeuta, na Auto Motivao, bastante particular: o
terapeuta aqui tem a funo de estimular a motivao do paciente, buscando
aumentar a possibilidade de mudana sem, ao mesmo tempo, impor pessoa
um curso de ao que no seja apropriado ao seu momento pessoal.
Existem 5 princpios bsicos :
1 - Expressar empatia. Mostrar empatia uma das essncias da AM e isso
consiste em:
Aceitar a postura do paciente, tentando entend-lo, sem julgamento ou
crtica;
Escutar criticamente (reflective listening): esta tcnica especfica da AM.
No to frutfero apenas ouvir o que o paciente diz. O elemento essencial
aqui o como o terapeuta responder ao que ouve: o terapeuta de certa
forma adivinha o que o paciente quer dizer, decodificando aquilo que

ouviu e refraseando para o paciente na forma de uma afirmao. (ex:

terapeuta - deixa eu ver se entendi o que voc est dizendo...); e
Assumir ambivalncia como algo normal e parte do processo de
mudana.

2 - Desenvolver discrepncia, entre o atual comportamento do paciente (por

exemplo, a dependncia de droga) e objetivos mais amplos (por exemplo, ter
uma carreira profissional ou manter um relacionamento estvel). Isto ,
evidenciar a distncia entre onde a pessoa est e onde ela gostaria de estar.
Isto se faz importante para que o paciente:
- Tenha conscincia das consequncias do atual comportamento;
- Vendo a discrepncia entre o comportamento atual e objetivos futuros,
ficar mais motivado a mudanas;
- Deve ser estimulado a apresentar argumentos para mudana.

3 - Evitar discusses, isto , confrontaes diretas e, para tal, necessrio ter

em mente:
- Discusses so contra produtivas;
- Discusses suscitam defesas e defender-se gera defesas;
- Discusses tambm suscitam resistncia e essa resistncia por parte
paciente um sinal para o terapeuta mudar de estratgias;

do

- Geralmente as discusses surgem da tentativa do terapeuta confrontar o

paciente com seu problema e consequentemente querer encaix-lo em alguma
categoria (isto , por exemplo, o terapeuta esperar que o paciente se
assuma como alcolatra ou drogado).
Categorizar desnecessrio.
4 - Fluir com a resistncia, ao invs de enfrent-la e, para tal, importante:
Saber reconhecer o momento do paciente e saber us-lo (ao invs de ir
contra ele) pode ser positivo;
Ter em mente que as percepes do paciente podem mudar
(principalmente se forem de relutncia ao tratamento, ao contato
teraputico ou mesmo mudana propriamente dita), se o terapeuta estiver
bem preparado para faz-lo;
Novas perspectivas so bem recebidas MS no devem ser impostas
O paciente uma rica fonte para possveis solues de problemas.
5 - Estimular autoeficcia, um conceito bastante importante quando se fala de
AM.
A autoeficcia, conceito criado por Bandura, a crena da prpria pessoa

na sua habilidade de executar uma tarefa.

Autoeficcia considerada um elemento chave no processo de motivao para
mudana um bom fator preditivo do sucesso do tratamento. Para estimular a
autoeficcia necessrio:
- O terapeuta acreditar na possibilidade de mudana;
- O paciente ser responsvel por escolher e levar a cabo uma mudana
pessoal;
- Ter esperana na variedade de abordagens a qual o paciente pode recorrer.

Oito estratgias de A a H (em ingls)

Tendo em vista que motivao um estado mutvel, apropriado
pensar em estratgias que aumentem a probabilidade de mudana.
H uma vasta reviso da literatura sobre o que motiva pessoas a mudar
e a aderir ao tratamento e esta j foi revista em detalhes.
As seguintes estratgias aqui mencionadas so um resumo desta
literatura, devendo-se sempre ter em mente que no h solues mgicas e
que uma abordagem efetiva geralmente associa vrias dessas estratgias:
A - Aconselhar (giving Advice)
Por mais valorizados que sejam os 'insights' e o aspecto no diretivo da
AM, s vezes, um conselho claro, na hora e da forma certa, podem fazer a
diferena.
E, de um bom conselho, faz parte: identificar o problema ou a rea de
risco, explicar porque a mudana necessria e recomendar uma
mudana especfica.

B - Remover Barreiras (remove Barriers)

Uma pessoa no estgio de contemplao pode estar considerando vir ao
tratamento, mas estar preocupada em faz-lo devido a alguns obstculos do
tipo custo, transporte, horrio, etc.
Essas barreiras podem interferir no s na entrada no tratamento como
tambm no processo de mudana, j que muitas vezes essas barreiras so
mais de atitude ou internas do que abertas (isto , a pessoa que ainda no
sabe se vale a pena mudar, por exemplo.
Neste caso, a abordagem deve ser mais cognitiva do que prtica.
O terapeuta bem preparado deve auxiliar o paciente a identificar
essas barreiras e ultrapass-las, assistindo-o na busca de solues prticas
para o problema.
C - Oferecer opes de escolha (providing Choices)
provado que a motivao aumentada quando a pessoa percebe-se

capaz de decidir livremente sem influncia externa ou sem ter sido obrigada a
faz-lo.
Portanto, essencial que o terapeuta ajude o paciente a sentir sua
liberdade (e, consequentemente, responsabilidade) de escolha, o que fica
facilitado se o terapeuta oferecer vrias alternativas para o paciente optar.

D - Diminuir a vontade (decreasing Desirability)

Se um comportamento mantido apesar de suas ms consequncias,
porque este tambm traz algo de bom.
funo do terapeuta identificar os aspectos positivos do
comportamento de uso de uma substncia do paciente que o est estimulando
a manter-se nele, e da buscar formas de diminuir esses incentivos.
Nem sempre, a simples constatao racional destes aspectos negativos
suficiente.
As pesquisas mostram que o comportamento tem mais chance de mudar
se as dimenses afetivas ou de valor forem afetadas.
Tcnicas comportamentais podem ser utilizadas, mas isso requer um
grande compromisso do paciente.
Uma abordagem mais genrica a de aumentar a conscincia do
paciente para as consequncias adversas do comportamento.

E - Praticar empatia (practicing Empalhy)

O valor da empatia j foi mencionado anteriormente e desta consiste no
a habilidade de identificar-se com o paciente mas sim de entender o outro
atravs da chamada escuta crtica'.
F Dar feedback (providing Feedback)
Se o terapeuta no sabe bem onde se encontra do processo teraputico,
fica difcil saber para onde ir.
Muitas pessoas acabam por no mudar por falta de retomo quanto sua
atual situao. Portanto, deixar o paciente sempre a par de seu estado
presente um elemento essencial para motiv-lo mudana.

G - Clarificar objetivos (clariffing Goals)

S dar feedback tambm no suficiente.
importante compar-lo com uma meta pr-estabelecida, que oriente o
percurso de ao.
Portanto, importante auxiliar o paciente a estabelecer certos objetivos
e que estes sejam realistas e atingveis.

H - Ajuda ativa (active Helping)

O terapeuta deve estar ativa e positivamente interessado no processo de
mudana do paciente e isto pode ser expresso pela iniciativa do terapeuta de
ajudar e pela expresso de cuidado (por exemplo, um simples telefonema
frente a uma falta).
Muito se discute se esta atitude estaria tomando das mos do paciente a
responsabilidade pelo tratamento.
Os criadores da AM dizem: ... a ideia que primeiro necessrio
engajar e manter o paciente no tratamento e depois se preocupar com
suaresponsabilidade.
Aqui, foram enumeradas algumas tcnicas, mas no a receita de como
combin-las.
Saber os ingredientes da receita j o comeo.
Como lidar com a ambivalncia
A ambivalncia j foi citada como um aspecto comum a ser encarado no
tratamento de dependentes qumicos.
De certa forma, a AM centrada no gerenciamento teraputico da
ambivalncia. Para tal, preciso, antes de mais nada, entender como a
ambivalncia atua naquele paciente em particular: quais so, para este
paciente, as partes do conflito, sem pressup-las.
Vale tambm definir as motivaes do paciente bem como suas
expectativas quanto mudana, aspectos estes que podem estar tomando
algum lado da balana. importante ter-se em mente alguns aspectos ao se
pensar em ambivalncia:
Ao invs de encar-la como um 'mau sinal' e tentar persuadir o
paciente a mudar, o ideal encar-la como normal, aceitvel e
compreensvel.
Dessa forma, o terapeuta poder perceber o quo complexo o dilema
do paciente e ento fazer movimentos que mais parecem um jogo amigvel de
xadrez do que um ataque ao castelo! - muitas vezes, ilustrativo se usar de
uma 'balana de deciso' para mostrar os dois lados do conflito, seja
usando-se a ilustrao de uma balana ou de um papel dividido.
A ambivalncia no totalmente racional, sendo importante o terapeuta
estar sempre sintonizado nos sentimentos, interesses e crenas do
paciente.
De acordo com Prochaska e DiClemente, a capacidade da pessoa
de entender sua ambivalncia o sinal para a passagem para o estgio da
contemplao, onde ela estar mais consciente do conflito e at com maior
ambivalncia. Uma vez a ambivalncia entendida e ultrapassada, a pessoa
chega perto da preparao e consegue tomar uma deciso de mudar.
Porm, ultrapassar a ambivalncia s parte do problema.

A AM tambm promove a prontido para mudana (a etapa seguinte) e muitas

vezes, ter resolvido o conflito no leva diretamente mudana.
Como lidar com a resistncia
Como lidar com a resistncia outro aspecto essencial em AM e neste
sentido que a abordagem aqui radicalmente oposto das tcnicas de
confronto.
Um objetivo importante em AM o de evitar estimular ou
aumentar a resistncia: quanto mais o paciente resistir, menos chance de
mudar ele ter e tambm estar mais propenso a desistir do tratamento.
As pesquisas tm mostrado que um terapeuta que utiliza AM que seja
bem preparado e capaz consegue manter baixos os nveis de resistncia,
portanto a resistncia do paciente e um problema do terapeuta.
De certo modo, o estilo do terapeuta determinar o quanto o paciente vai
resistir, como se o sucesso teraputico na AM pudesse ser medido pelo grau
de resistncia do paciente. Da a necessidade de discutirmos aqui o como
abordar a resistncia.
Primeiro importante reconhec-la e depois saber como lidar com ela.
1 - Reconhecer a resistncia
De acordo com a perspectiva da AM, a resistncia algo que surge
durante o tratamento, da relao terapeuta-paciente.
Segundo Prochaska e DiClemente a resistncia pode ser um sinal de
que o terapeuta est usando tcnicas inapropriadas para o estgio de mudana
na qual o sujeito se encontra naquele momento.
De alguma forma , como se o paciente dissesse: 'Ei espera um pouco,
pois eu no estou te seguindo!'
Existem vrios tipos de comportamento por parte do paciente que
assinalam resistncia: discutir, interromper, negar e ignorar, mas o que importa
no tanto identificar o tipo, mas sim o fato de alguma resistncia estar
existindo.
De certa forma, comum existir alguma resistncia em todo
processo teraputico, especialmente no incio.
Cabe ao terapeuta perceber se esta relutncia inicial vai tomar-se um
padro e no como o terapeuta responde resistncia que faz a diferena e
distingue a AM das demais tcnicas.

2 - Estratgias para lidar coma resistncia

A - Reflexo simples: uma boa resposta resistncia uma de noresistncia.
Simplesmente constatar que o paciente discorda ou que ele sente algo,
permite explorar melhor a situao ao invs de aumentar as defesas.

Exemplo: Paciente - No sou eu que tenho problemas.

Se bebo, porque minha esposa est sempre me enchendo...
Terapeuta - (Parece que para voc, a razo de voc beber so os seus
problemas conjugais);

B - Reflexo amplificada: a ideia seria devolver ao paciente o que ele disse

de uma forma amplificada ou mesmo exagerada.
Exemplo: Paciente - Eu consigo controlar minha bebida.
Terapeuta (Ento quer dizer que voc no tem nada a temer, lcool no um
problema para voc).
Deve ter-se cuidado, pois um comentrio deste em um tom sarcstico
pode ter o efeito inverso de aumentar a resistncia, enquanto que o apropriado
faz-lo diretamente, de forma a apoiar o paciente.
C- Reflexo de dois lados (double-sided): uma abordagem baseada na
escuta crtica constatar o que o paciente diz e acrescentar a isto, o outro lado
da ambivalncia do paciente utilizando material fornecido anteriormente em
outras sesses
Exemplo: Paciente - Est bem, eu tenho problemas com drogas, mas eu no
sou um drogado.
Terapeuta (Voc no tem dificuldade em assumir que as drogas esto te
prejudicando, mas voc no quer ser taxado.)
D - Mudar o foco: aqui a ideia mudar o foco de ateno do paciente de algo
que parece uma barreira para sua evoluo
Exemplo: Paciente - Eu sei que o que voc quer de mim que eu pare de usar
tudo, fique totalmente careta, mas isso eu no vou fazer!
Terapeuta - Ei, espera a. Ns s estamos comeando a conversar. Eu ainda
no tenho condies de dizer o que melhor para voc, por isso no vamos
ficar emperrados nesta discusso.
Agora, o que devemos fazer ...
E - Concordar, mas com alguma mudana: aqui o terapeuta concorda com
algo que o paciente diz, mas muda sutilmente de direo
Exemplo: Paciente - No sei por que voc e minha mulher pegam tanto no meu
p por causa da minha bebida. E os problemas dela?
Terapeuta (Voc tem razo, temos de ter uma viso mais ampla:
problemas de bebida envolvem sempre a famlia).
F - Enfatizar escolha e controle pessoal: estar sempre assegurando
pessoa que, no fim das contas, quem tem a ltima palavra o paciente, ajuda
a diminuir a relutncia

Exemplo: Terapeuta - Ningum pode mudar o seu hbito. No fim das contas,
quem decide voc.
G - Reinterpretar: isto , colocar os comentrios do paciente em um outro
contexto ou mesmo dar-lhe outra interpretao, alterando o sentido.
Exemplo: Paciente - Eu no aguento mais tentar parar e no conseguir, eu
desisto.
Terapeuta - Realmente, muitas vezes difcil ver uma luz no fim do tnel.
Eu percebo seu esforo em parar e te admiro por isso.
Lembre-se do processo de mudana que discutimos: quanto mais vezes voc
passar pelas fases, mais chance de chegar manuteno voc ter.
H - Paradoxo teraputico: como dizer ao paciente:
"OK, talvez seja melhor mesmo voc continuar usando drogas..." de uma forma
calma, de modo que o paciente, resistindo ao terapeuta, possa mover-se
adiante, assumindo que no quer mais usar drogas.
Porm, esta estratgia requer muita experincia e deve ser usada com
cuidado.
Em resumo, resistncia pode transformar-se na chave para um tratamento de
sucesso se o terapeuta souber reconhec-la como uma oportunidade: em AM,
faz parte da arte de ser terapeuta saber identificar e ultrapassar a resistncia.

As Duas Fases do Processo de Mudana

Primeira fase: Estimulando motivao para mudana

Assume-se que o paciente esta neste momento ambivalente e possivelmente

no estgio de contemplao inicial ou mesmo pr-contemplao.
Alguns pontos sobre esta fase sero mencionados:
A primeira sesso crucial e, portanto, h algumas coisas que precisam ser
evitadas (e no apenas na primeira sesso!):
Perguntas e respostas, onde o terapeuta faz as primeiras e o paciente as
segundas. Isso por um lado, estimula o paciente a dar respostas curtas e por
outro, pressupe uma dinmica onde h uma pessoa ativa (o terapeuta) e outra
passiva (o paciente).
O ideal fazer uma pergunta aberta e no responder com outra pergunta, mas
sim com a escuta critica, e nunca fazer 3 perguntas seguidas.
Confrontar o paciente com um problema e v-lo reagindo com uma negao.
Quanto mais confrontar o paciente, mais ele resistir.
O terapeuta assumir o papel de 'expert', deixando o paciente numa postura
muito passiva. - categorizar o paciente (tipo alcolatra ou dependente).

 No levar-se em conta o ritmo e as necessidades do paciente.

Muitas vezes, querer ir direto ao assunto dependncia pode acirrar a
resistncia.
Muitas vezes, o paciente prefere falar de preocupaes mais gerais e isto deve
ser respeitado.
Portanto, o foco de discusso deve ser determinado pelas necessidades do
paciente.
Discutir de quem a culpa, mesmo porque isso irrelevante ao tratamento.
Abaixo sero mencionadas 5 tcnicas comumente usadas na primeira fase:
A - Fazer perguntas abertas: na fase inicial da AM, importante que o
terapeuta estabelea uma atmosfera de aceitao e confiana, para permitir ao
paciente explorar seus problemas.
E, portanto, o paciente deve ser o que mais fala, com o terapeuta estando
atento e estimulando esta fala.
Uma forma de atingi-lo fazendo perguntas amplas e abertas, que no podem
ser facilmente respondidas brevemente.
Sempre ajuda, ter uma noo de qual o problema do paciente
previamente.
B - Escutar criticamente: ver a definio acima.
C - Reassegurar: pode ser de muita ajuda, apoiar seu paciente durante o
processo de tratamento e isto pode ser feito atravs de reconhecimento pela
sua evoluo, com comentrios de apreciao e de empatia.
O simples fato de haver a escuta reflexiva uma forma de 'dar uma fora' a
ele.
D - Resumir: fazer resumos espordicos ajuda durante todo o processo da
AM, pois alm de ligar vrias ideias tratadas em momentos diferentes,
permitem ao terapeuta mostrar ao paciente que vem escutando o que ele diz e
d uma viso mais geral ao paciente sobre seus prprios comentrios, muitas
vezes facilitando uma mudana.
Sempre vale iniciar o resumo com uma breve introduo sobre o que
ocorrer a seguir.
E - Estimular afirmaes de auto-motivao (elicit self-motivational
statements): se o terapeuta apenas se usar das 4 estratgias anteriores,
existe uma grande chance de que o paciente ficar preso na ambivalncia.
Esta ltima tcnica visa exatamente ajudar o paciente a resolver esta
ambivalncia.

funo terapeuta facilitar a elaborao destas afirmaes de automotivao.

Elas podem ser de 4 tipos:

 Reconhecimento de problema (ex: Eu nunca havia pensado no quanto estou

bebendo);
Expresso de preocupao (ex: Estou realmente preocupado com isso);
Inteno de mudar
Otimismo (Ex: Eu acho que posso faz-lo). Como o terapeuta pode promover
essas afirmaes uma das funes chave da AM.

Segunda fase: Estimulando o compromisso com a mudana

Este o momento de mudar as estratgias.
Aqui, a pessoa j est pronta para mudar e o principal objetivo de auxiliar o
paciente a confirmar e justificar a deciso de mudana tomada.
Para tal, preciso que o paciente esteja no momento certo, isto , chegado ao
estgio de preparao.
Algumas dicas de que a pessoa est pronta para passar da primeira para a
segunda fase so:
Diminuio da resistncia;
Diminuem as questes do paciente sobre seu problema;
O paciente parece ter resolvido algo, mostrando-se mais calmo;
O paciente j faz afirmaes de automotivao;
Aumentam as perguntas sobre mudana: como seria, o que fazer, etc;
O paciente comea a falar de como seria se ele mudasse;
O paciente comea a experimentar mudana, por exemplo, entre as sesses,
ficar sem consumir.

Uma vez atingida esta segunda fase, a maior parte do trabalho de AM foi feito.
como se faltasse ao paciente colocar as botas, escolher qual dos
caminhos pegar e comear a caminhada.
A partir daqui, o papel do terapeuta de ser um guia neste caminho.
preciso ter em mente algumas possveis complicaes: a ambivalncia ainda
no desapareceu e o plano de mudana feito deve ser algo aceitvel para o
paciente.
Deve-se lembrar que o terapeuta tem de dar espao de deciso ao paciente.
Ao mesmo tempo, ele deve cuidar para no cair no lado oposto de dar
insuficiente direo ao paciente, deixando-o perdido.

Vale, uma vez chegada a segunda fase, fazer uma recapitulao do que
se passou at ento no processo teraputico, com o principal intuito de listar o
maior nmero de razes para seu paciente mudar e ao mesmo tempo indicar
qualquer ambivalncia ou relutncia.
Este resumo usado como a preparao final para a transio ao
compromisso de mudana.
Geralmente nesta fase, o paciente pede opinio.
bastante apropriado que o terapeuta oferea algum conselho, caso
isto lhe seja pedido.
Alm disso, importante que o conselho seja dado de forma
bastante impessoal, permitindo ao prprio paciente julgar se isto se adapta
sua situao.
Vale a pena tambm, no restringir sua opinio a um conselho, mas dar
vrias alternativas, tendo-se em mente que, quando a prpria pessoa a
decidir o seu futuro, maiores as chances de aderir e de ter sucesso.
Um aspecto importante da segunda fase a emergncia de um plano e
deste processo de negociao faz parte estabelecer objetivos e considerar
opes de mudana.
Uma vez negociado um plano, deve-se auxiliar o paciente nos aspectos
prticos deste, inclusive colocando no papel o plano em si, datas, quem
procurar no caso de isto ou aquilo acontecer, resultados esperados, etc.
Da, o que se segue o paciente assumir a responsabilidade por seu
plano, decidindo quais passos tomar imediatamente.
Neste momento, seu paciente estar visivelmente no estgio de ao.

Mas, vale ressaltar 3 aspectos para se ter em mente:

No tratamento de dependentes no existe um tratamento que seja o melhor,
h literatura que orienta como conciliar a tcnica com o paciente e por
mais que se tente escolher a melhor opo, o paciente pode no escolher a
soluo mais apropriada da primeira vez e recair;
Recair um aspecto da recuperao. E como a espiral de mudana mostrou
anteriormente a maioria das pessoas tm de passar vrias vezes pelo processo
para conseguir sair no final;
importante sempre respeitar o momento do paciente. Se seu paciente
no est pronto para assumir este compromisso, o melhor que ele reflita mais
e que vocs possam continuar conversando sobre a situao.

Transformando a Recada
Relatrios entusiastas sobre o sucesso obtido em centros de tratamento
da dependncia frequentemente dissimulam o fato de que mais de 80% dos
pacientes no completam tais programas (Trimpey, 1996, p. 78).

Uma vez que a prpria publicidade to divulgada, o programa de 12

Passos tende a parecer bem sucedido, mas esse sucesso tem sido difcil de
demonstrar na pesquisa.
O Dr. Keith Ditman, responsvel pela Clnica de Pesquisa sobre o
Alcoolismo da Universidade da Califrnia, estudou aleatoriamente trs
grupos de transgressores alcolatras mandados por um Juiz a uma
organizao AA, a uma clnica mdica e os que ficaram sem tratamento.
No perodo de acompanhamento, 69% dos pacientes da AA cometeram
novos delitos, e 68% dos da clnica tambm.
Somente 56% daqueles que no fizeram tratamento voltaram a
praticar transgresses. (Ragge, 1998, pp. 21-22).
Dois estudos de 1997 indicam que os grupos de AA tiveram o mesmo
sucesso que os de abordagem comportamental cognitiva, mas no h
justificativa para a afirmao de que os grupos de 12 Passos se constituem na
melhor soluo para a cura da dependncia.
Lembremo-nos de que muitas pessoas livram-se da dependncia
por si mesmas.
O que acontece na vida dessas pessoas? Uma pesquisa feita com 2.700
fumantes ingleses mostrou que, na poca em que eles pararam, geralmente
mudaram de emprego, mudaram um relacionamento ou, de alguma forma,
resolveram algum problema do seu estilo de vida.
Tambm, eles param quando "deixam de acreditar naquilo que
pensavam que o cigarro podia fazer por eles", enquanto criam "novas
crenas poderosas a respeito das vantagens de no fumar crenas de que
no fumar lhes oferece um estado desejvel e digno de recompensa." (Marsh,
1984).
O programa que mostra a maior eficincia na metanlise da pesquisa
sobre a dependncia o de treinamento em capacitao social (treinamento do
tipo oferecido em nosso curso sobre Comunicao que Transforma; veja
Bolstad and Hamblett, 1998).
Usando-se a dramatizao e a orientao, esse treinamento ensina
os indivduos como expressar claramente e sem culpa as suas preocupaes,
como ouvir efetivamente s preocupaes dos outros, e como trabalhar em
busca de solues que sirvam tanto a eles quanto aos outros. A abordagem
mais eficaz da dependncia no , na verdade, lidar com "a dependncia", mas
resolver os problemas interpessoais existentes na vida da pessoa (Finney
and Moos, 1998, p.157).
Para usar uma analogia, a maior parte dos tratamentos da dependncia
como estabelecer clnicas de AA para os soldados no Vietnam
O que funciona traz-los para casa.
O segundo tratamento de maior sucesso o Brief Motivational Interviewing
(Pequena Entrevista Motivacional) (Finney and Moos, 1998, p. 157).

Esse tratamento baseado num momento desenvolvido por James

Prochaska, John Norcross e Carlo DiClemente, que entrevistaram 200 exfumantes, para descobrir o que aconteceu (Prochaska et alia, 1994).
Eles fizeram o acompanhamento de pessoas que haviam abandonado
outras dependncias, e encontraram os mesmos padres.
Surpreendentemente, a Auto Motivao feita em quatro sesses, o que a
torna o tratamento mais breve disponvel nessa rea.
A metodologia da Auto Motivao no focaliza o contedo da
dependncia (ex.: educando as pessoas a respeito dos perigos da bebida),
mas sim o processo de motivao para deixar o vcio.

Os Seis Passos da Mudana

Prochaska e DiClemente (Prochaska et alia, 1994; Miller and Rollnick,
1991, p. 14-18) descobriram que mudanas pessoais bem sucedidas passam
por um ciclo de seis estgios.
Ajudar uma pessoa num estgio requer uma abordagem completamente
diferente da abordagem usada em outro estgio (Ex.: tratar uma pessoa no
estgio da contemplao como se ela estivesse pronta para a ao).
Os estgios so os seguintes:
Auto Motivao
O modelo da Auto Motivao baseia-se na pesquisa, mostrando que
aqueles que conseguem mudar passam pelos seis estgios acima antes de
deixarem a dependncia.
Pr-contemplao;
Contemplao;
Determinao;
Ao;
Manuteno; e
Reciclagem do processo.
Pr-contemplao - Neste estgio a pessoa no est consciente
da incongruncia sequencial que os outros podem considerar "uma
dependncia". Eles no "dominam o problema". Uma ajuda til nesse
estgio busca criar uma situao em que a ajuda seja aceitvel.
A pessoa que ajuda pode:
Obter permisso para oferecer informaes e agir como consultor. Um
consultor eficiente conhece os fatos, compartilha respeitosamente as
informaes, ouve as respostas da pessoa, e deixa a tomada de deciso para
ela.

 Evitar falar sobre a incongruncia para a pessoa, antes de "convenc-la" a

agir sobre a mesma.
O objetivo simplesmente assistir pessoa para que se torne mais
consciente sobre aquilo que est acontecendo.
O uso de habilidades eficientes de comunicao pelos assistentes e pelas
pessoas envolvidas com o paciente crucial neste momento.
Isso inclui a habilidade de enviar uma clara mensagem "Eu..." (ex.:
Quando voc chegou em casa duas horas mais tarde do que havia
programado, isso fez com que EU perdesse o filme que ns amos assistir.EU
fiquei realmente frustrado porque estava esperando ir com voc.") e ser capaz
de responder reao da pessoa ouvindo reflexivamente (ex.: "Voc acha que
estou super reagindo.Voc simplesmente esqueceu e sente muito por isso.")
antes de reafirmar sua preocupao em uma nova mensagem "Eu ..."
Essas habilidades so discutidas profundamente no livro Transforming
Communication (Comunicao que Transforma) (Bolstad e Hamblett, 1998).
Encontrar maneiras de apresentar pessoa as vantagens de mudar, ao invs
de usar simplesmente a motivao "para longe de".
A pesquisa mostra que a motivao "em direo a" extremamente
importante na mudana, da pr-contemplao para a contemplao, enquanto
reduz o conflito interior, e mais importante na passagem da
contemplaopara o compromisso real. (Prochaska et alia, 1994, p. 162- 171).
Contemplao - Este o estgio em que a incongruncia muito bvia.
A pessoa agora est engajada na mudana do processo, e oscila entre querer
mudar e querer ignorar o problema.
Ela pode dizer: " uma luta; mas acho que posso administrar isso
A finalidade do assistente, neste estgio, ajudar a contemplao.
uma tentativa de levar a pessoa atravs de todo o processo de mudana,
mas o sucesso no aparece.
Onde existe uma incongruncia serena a pessoa pode apresentar
frequentemente uma demonstrao plausvel de prontido para a ao
durante os 30-60 minutos de consulta; mas ainda demonstra completo
desinteresse fora da sesso.
Principalmente quando a pessoa teve experincia anterior com
programas de recuperao por meio de confronto, ela j aprendeu a apresentar
apenas a parte que deseja a mudana, durante a consulta.
Para ajudar, a sesso precisa contatar ambos os lados de sua ambivalncia.
Eliciar valores e estabelecer objetivos ajuda a pessoa a identificar o que
ela deseja fazer com relao ao problema.
Explorar, sem tentar forar uma deciso, os riscos de continuar
com o comportamento problemtico (eliciar a motivao "para longe de") e
reduzir o risco que percebe para mudar.

Fazer com que a prpria pessoa diga por que a mudana seria til; isso
pode ser feito apontando-se todas as vantagens de continuar usando, e
perguntando por que a pessoa deseja mudar.
A esta altura, o processo de Integrao das Partes pode capacitar a
pessoa a acessar e integrar ambos os lados de sua ambivalncia sobre a
mudana (o que se constitui num passo frente no uso do mtodo para uma
mudana real!).
Compromisso - Muitas vezes, abre-se uma janela de oportunidade
dentro do estgio da contemplao quando a pessoa mostra evidncia de
compromisso.
Essa evidncia pode incluir;
Parar de apresentar pelas quais o comportamento
Fazer afirmaes motivadoras (ex.: "Eu preciso mudar isso!");
Discutir como ser quando tiver mudado; e
Experimentar o processo mudana ou a interrupo do comportamento
problemtico

O assistente pode reforar o compromisso de diversas maneiras:

Identificando e utilizando as estratgias normais de motivao da
pessoa e os seus metaprogramas.

Carol Harris oferece um excelente guia de avaliao e utilizao no

contexto de perda de peso (Harris, 1999), que lida com mais de dez
metaprogramas da PNL.
Ela sugere passar cada um deles, medida que se projeta o objetivo e a
visualizao.
Capacitar a pessoa a estabelecer objetivos para a mudana.
Perguntas focalizando a soluo so muito teis:
De que maneira voc saber que esse problema foi resolvido?
Quando foi que voc notou que esse problema no era to grande?
O que estava acontecendo ento?
O que voc fez de diferente?

Ressignificar o problema como passvel de mudana.

Negociar uma estratgia de mudana.
Estabelecer tarefas que possam ser atingidas, e que pressuponham
compromisso.

Essas tarefas podem incluir o monitoramento do comportamento para

identificar com que frequncia ele ocorre e quando no ocorre.
A reao da pessoa a essas tarefas permite que voc avalie se ela est pronta
para o estgio da ao (ver Overdurf and Silverthorn, 1995 A, pp.29- 32).

Ao - Uma vez evidenciado que a pessoa est agindo, o estgio da

ao envolve a substituio da antiga estratgia do "problema" da pessoa por
uma nova (chamada de "ao contrria" por Prochaska).
Isso pode ser feito em nveis diferentes, como:
Incluir a estratgia/estratgias da pessoa para usar a substncia aditiva
(Overdurf and Silverthorn, 1995A, pp. 32-34).
Essa a sequncia de pensamentos que geralmente ocorrem a partir da hora
em que a pessoa no estava pensando em usar at o uso efetivo.
Essa estratgia envolve o gatilho de algum evento externo que a pessoa v ou
ouve, ou por uma sensao fsica. Frequentemente, isso envolver
alguma incongruncia sequencial (ex.: dizer a si prprio que no deve usar a
substncia, e depois acrescentar presso at que se sinta "justificado" para
satisfazer seu desejo).
Usando a notao de estratgia da PNL e tomando como exemplo algum:
V que terminou a refeio;
Lembra-se do cigarro e sente prazer;
Diz a si prprio: "No bom fumar! Isso terrvel!" e sente-se
culpado;
Compara o sentimento de culpa sensao de fumar;
Diz a si prprio: "Azar! Porque eu deveria me sentir mal!"; e Fuma um cigarro.

Essa estratgia pode ser interrompida em diversos lugares, conforme abaixo

descrito:
Projete um swish visual da imagem do Gatilho para uma imagem de uma
pessoa com recursos que no fuma mais.
O poder e o risco deste mtodo so demonstrados pelo caso de um homem
que procurou o mdico porque fumava enquanto tocava piano.
Aps um swish da imagem do piano, ele contou que no sentia mais o desejo
de fumar enquanto pensava no antigo gatilho.
Um ano depois ele mostrou nunca mais havia fumado enquanto tocava piano
(ele encontrou outros lugares!).
importante liberar todos os gatilhos possveis.

Altere diretamente a estratgia de alguma maneira importante, como a

pessoa fumar um cigarro antes da refeio, ou fumar dois cigarros quando
fumaria somente um.
Qualquer coisa que destrua a estratgia tende a funcionar, se a pessoa
realmente decidiu parar. Milton Erickson, reconhecendo que um alcolatra
precisava ser "sincero" antes de obter sucesso na terapia d diversos
exemplos.
Em um caso (Lankton and Lankton, 1986, pp. 26-27) ele trabalhou com
um homem que veio buscar tratamento para o alcoolismo. Erickson eliciou sua
estratgia para beber, e descobriu que ele sentava em um bar e bebia uma
cerveja, seguida por um whisky e depois repetia esse processo at
embriagar-se, uma bebida por vez.
Erickson disse a ele que, na prxima vez que fosse a um bar, ele devia pedir
trs whiskys e trs cervejas, e colocar os copos em fila.
A Medida que bebia cada copo, ele devia maldizer Erickson, da maneira
prescrita (sendo a mais suave: "Esta para o desgraado do Dr. Erickson; que
ele se afogue com a prpria saliva!")
Esse foi o fim da terapia.
O homem voltou trs meses depois para agradecer Erickson por t-lo curado
do vcio.
Ele no conseguia beber com essas alteraes em sua estratgia.
Fornea habilidades de ressignificao e metamodelo mais teis, para
que a pessoa possa desafiar suas reaes auditivas em qualquer das
operaes de polaridade ou na sada.
Ao invs de falar a si mesma sobre os males do fumo, ela deve, por
exemplo, aprender a falar sobre como seria bom ter pulmes saudveis; ou, ao
invs de dizer:
"Por que eu deveria sentir-me mal?" ela pode perguntar a si mesma: "Como eu
poderia me sentir ainda melhor do que quando fumo?"
O uso dessas habilidades leva a estratgia para uma direo completamente
diferente. A terapia comportamental cognitiva focaliza plenamente esse tipo de
desafio auditivo. (Lewis, 1994, pp. 117-146).
O sistema de Recuperao Racional para cura de dependncias faz a
pessoa identificar as submodalidades internas da voz com a qual a "parte"
viciada fala (ex.: quando ela diz: "Droga, por que eu deveria me sentir mal!").
Essa voz chamada de "besta" na Recuperao Racional.
A pessoa aprende a identificar que quando ela diz: "Por que eu deveria me
sentir mal," a parte que deseja permanecer na dependncia que est falando,
muito mais do que a pessoa.
Esta uma tcnica que depois dissocia a pessoa da parte viciada.
A nica razo para se fazer isso em PNL preparar para a prxima
interveno, ou seja...

...Transforme a comparao numa integrao das duas partes conflitantes.

Use o processo da PNL para integrao das partes a fim de integrar a parte
que se sente culpada por fumar numa mo, com a parte que aprecia o
sentimento de fumar na outra. Isso tambm pode ser feito linguisticamente,
usando os padres Quantum Linguistic de Tad James(James 1996, p.58).
Por exemplo, uma Practitioner de PNL perguntou como poderia deixar de
fumar, pois j havia tentado algumas vezes.
Perguntei a ela qual era a inteno da parte que fumava.
Ela disse que era para relaxar. Ento, eu disse a ela: "Por favor, oua
cuidadosamente.
Essa parte compreende que qualquer coisa menos do que parar
completamente de fumar no est proporcionando a voc o relax que voc
deseja?
Ela realmente no podia ouvir o que eu havia dito (porque para compreender a
pergunta necessrio acessar simultaneamente ambas as partes
conflitantes).
Depois que repeti diversas vezes a pergunta, ela saiu sem ter compreendido
conscientemente, mas informou alguns meses depois, que no havia mais
fumado desde aquele momento.
A estrutura daquilo que eu disse: "Qualquer coisa menos do que deixar
completamente de fumar (problema de comportamento) no est lhe
trazendo aquilo que voc deseja (inteno positiva mais alta desse
comportamento)."
Um terceiro mtodo de PNL para resolver as partes conflitantes a antiga
Ressignificao em Seis Passos, descrita em um contexto de 12 passos por
Chelly Sterman (1991).
Use a Terapia da Linha de Tempo ou a Reimpresso para eliminar a causa da
dependncia da linha de tempo da pessoa.
John Overdurf e Julie Silverthorn cobrem trs coisas: a representao do
primeiro uso da substncia, a causa-raiz da dependncia, e a deciso
inconsciente de se tornar um viciado (1995B, pp.31-32).
Tudo isso pode ter ocorrido no mesmo momento, ou pode ter acontecido em
momentos diferentes do tempo.
Ns tivemos a experincia de simplesmente atingir a causa-raiz do vcio, sem
que a pessoa atingisse mais profundamente a necessidade de fumar.
Manuteno - A manuteno da mudana requer habilidades diferentes
daquelas necessrias para a mudana inicial.
Por exemplo, uma pessoa pode parar congruentemente de ingerir lcool no
escritrio do Practitioner de PNL, e depois encontrar-se sem nenhum
recurso para enfrentar conflitos em casa.

Esta a razo porque o ensino das habilidades de comunicao e soluo do

conflito uma tcnica to eficaz para acabar com a dependncia.
A manuteno envolve a construo de uma nova vida sem o processo de
dependncia. As pessoas que ajudam podem:
Ensinar as habilidades para a soluo de conflitos (Bolstad and Hamblett,
1998), inclusive:
Apropriao do problema;
Ouvir reflexivamente;
Mensagens de eu;
Busca de solues ganha-ganha; e
Habilidades de resolver coliso de valores.

Lembre-se de que essa interveno o programa de mudana mais bem

sucedido que se conhece para terminar com a dependncia.
Liberar todas as outras emoes prejudiciais e decises ou crenas na linha do
tempo, usando a Terapia da Linha do Tempo ou a Reimpresso.
Albert Ellis aponta que a pessoa viciada pode ter limitaes impostas por si
prpria, em diversos nveis do modelo de nveis neurolgicos de Robert Dilts
(Lewis, 1994k p. 153).
Isso pode incluir limitaes do ambiente (s tem amigos que usam a
substncia), limitaes comportamentais e de capacidade (ex. no saber como
responder sensao de necessidade), limitaes de crena (ex.: "No justo
que eu no possa beber lcool quando tenho vontade.") e limitaes de
identidade (ex.: "Eu sou um fracassado").
Essas crenas limitantes podem ser eliciadas, retiradas da linha do tempo, e/ou
substitudas usando-se o processo de mudana de crenas da PNL.
Assistir a pessoa para criar um novo senso de misso para sua vida, e alinhar
valores e objetivos para dar suporte a essa misso.
A crena dos AA que esse senso de misso precisa envolver uma ligao
com um "poder superior".
Em seu trabalho, que envolve os desafios do AA e seu programa de doze
passos, Charlotte Davis Kasl (1992) convidou os pacientes a reescreverem os
doze passos.
Alguns escritos sobre o ltimo passo so muito semelhantes ao original (que
era "Passo 12:
Tendo atingido um despertar espiritual resultante desses passos, ns
procuramos levar esta mensagem a outros e praticar esses princpios
em
tudo o que fazemos.

Ensinar a pessoa a estabelecer habilidades de mudana, como o uso de uma

ncora de relaxamento.
importante verificar se a soluo do vcio vai realmente resolver os
problemas da pessoa.
bem possvel que uma pessoa tenha dificuldades de ansiedade ou
depresso ao mesmo tempo em que sofre da dependncia.
Nesse caso, obviamente, o uso da cura de trauma da PNL para melhorar a
origem da ansiedade pode resolver a dependncia.
Lembre-se de que 90% dos veteranos do Vietn foram curados do vcio da
herona simplesmente por voltarem para casa.
Ajude a pessoa a explorar como manter saudvel o prprio corpo.
Sentir-se saudvel um motivador positivo psicologicamente, e muitos
escritores sugerem que problemas fsicos de sade podem encorajar a
necessidade de substncias prejudiciais (Kasl, 1992, pp. 186-211).
Repasse a antiga estratgia da pessoa em relao ao vcio, com o novo
contedo de sade.
Por exemplo, no caso acima, a estratgia do fumante aps uma refeio era a
de pensar como seria bom um cigarro, e depois o contrrio. Depois, mesmo
sentindo culpa, a comparao desse desconforto com o prazer imaginado de
fumar, dizer:
"Por que no?" e acender o cigarro.
Para repassar essa estratgia saudavelmente, eu devo dizer durante uma
induo hipntica:
"s vezes, voc pode se encontrar contando os sucessos de sua vida, e
imaginando como ser chegar a um estilo de vida mais saudvel.
Voc pode reagir contra isso, dizer a si prprio que no deve pedir tanto da
vida; mas quando voc compara como essas limitaes so sufocantes, voc
provavelmente dir: "Azar; porque eu deveria me sentir mal por pedir mais da
vida!" e comear a fazer seu planejamento dirio!"
Reciclagem - Na PNL, no comum recomendar a reciclagem de um
processo de mudana no futuro.
Contudo, isso exatamente o que sugerido para o tratamento da
dependncia, por Richard Bandler (Bandler, 1989,) e por John Overduf e Julie
Silverthorn (1995 B, p. 33).
Fazer a ponte ao futuro com a pessoa, para alm da possibilidade de um
"lapso" futuro consiste em ressignificar todas as vezes que a pessoa "usar"
novamente, como parte de seu sucesso a longo prazo.
O prprio conceito de "lapso", aponta Bandler, sugere que a pessoa no vai
usar por algum tempo. James Prochaska (1994, p.227) simplesmente diz:

"Um lapso no um relapso. Se uma andorinha no faz um vero, um

escorrego no significa uma queda.
Leia novamente a ltima frase.

Para ser bem sucedido na ponte ao futuro, voc pode:

Organizar uma sesso de verificao, alguns meses mais tarde;
Planejar estratgias para lidar com eventos estressantes, inclusive fazer
novos contatos com voc, em busca de auxlio; e
Projetar ressignificaes para lembrar a pessoa de que ela pode
facilmente recomear sua nova vida com a fora que vem de seu novo
aprendizado.

A ponte ao futuro uma coisa, mas o contexto da mudana bem sucedida

acontece quando voc olha para trs e tem a sensao de que foi uma
bobagem ter-se preocupado com a maneira de manter a mudana.
Os 95% de fumantes que deixam de fumar sem qualquer auxlio no gastam
o resto de suas vidas em "recuperao".
Eles tm coisas melhores para fazer. Charlotte Davis Kasl diz que ela
prefere o termo descoberta para este estado final mais do que Recuperao.

Inovaes Auto Motivao

O novo mundo do trabalho mostra que a responsabilidade dos
trabalhadores cresceu e o poder se pulverizou; portanto, muitas das
competncias exclusivas aos gerentes passam a ser responsabilidade de
todos.
Hoje, e cada dia mais, o sucesso no ambiente de trabalho depender
dos ambientes propcios criatividade e inovao.
O diferencial competitivo depender da imaginao, da capacidade
de transferir conhecimentos e solucionar problemas de forma criativa e
inovadora.
O processo de motivao nos indivduos se d de forma intrnseca, em
que cada um desenvolve impulsos motivacionais distintos em momentos
diferentes, reconhecendo que estas foras afetam diretamente a maneira de
encarar o trabalho e suas prprias vidas.
Muitos estudos procuram ainda desvendar tanto para a
administrao (empregador), como para os trabalhadores (empregados), as
causas e consequncias da (des)motivao no trabalho tentando explorar
como e quando ocorrem problemas, e como podem ser solucionados de
forma eficaz.

Entender o modo como os indivduos so motivados

extremamente complexo e em algumas situaes pode at sofrer influncias do
detentor do poder.
A dificuldade em se entender o processo motivacional reside no fato de
que no h uma nica motivao capaz de determinar como os trabalhadores
se conduziro com relao ao desenvolvimento de suas tarefas e
consequentemente , no h estratgia especfica que faa com que todos em
todas as partes tenham um moral elevado, ou seja, deve-se tentar levar em
considerao as desigualdades humanas (peculiaridades individuais) quer
parea, ou no, conveniente para o ambiente organizacional.
Um dos pontos em que a motivao considerada muito importante diz
respeito ao sucesso empresarial, entendendo-o como uma forma efetiva de
alcanar a realizao de um projeto ou uma gesto.
Tanto sob o ponto de vista da administrao, como dos trabalhadores, o
sucesso um tipo de motivao que no nasce sozinho, depende tanto da
tecnologia adotada na organizao como do desempenho e da qualidade
exercida pelas pessoas que ali trabalham em torno de um mesmo objetivo.
Sob o ponto de vista a administrao estratgica, conotao do trabalho
e da motivao deve estar em sintonia com o sistema e valores estabelecidos
pela cultura da organizao.
A cultura organizacional est intimamente ligada ao conjunto de
valores pessoais a ponto de exercer influncia em todo o sistema empresarial.
Como bem salientou Schein, a cultura organizacional o modelo
de pressupostos bsicos que um grupo assimilou medida que resolveu os
seus problemas de adaptao externa e interna e que, por ter sido
suficientemente eficaz, foi considerado vlido e repassado (ensinado) aos
demais (novos) membros como a maneira correta de perceber, pensar e sentir
em relao queles problemas (SCHEIN 1997, citado em MARRAS, 2000).
Na concepo do autor, fica clara a importncia de entender as sinalizaes
advindas dos grupos de trabalho nas organizaes sejam dos administradores
(cpula, diretores e gerentes),sejam dos trabalhadores.
Quando existe o consenso no grupo sobre a cultura vigente na
organizao, comumente se estabelecem sua identidade, seus valores e o
tipo de ambiente de trabalho; quando isto no ocorre, tanto trabalhadores
como administradores apresentam rudos na comunicao e problemas
nas relaes de poder na organizao. As empresas devem fornecer um
ambiente propcio inovao e criatividade.
Para que este ambiente realmente acontea, o trabalhador deve
estar capacitado, motivado e, acima de tudo, sentir parte dos processos
da empresa. A empresa, por seu lado, deve mostrar que o trabalhador
fundamental na organizao e que valoriza seu trabalho e potencia