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de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao
Endometriose
2010
Manual de Orientao
Endometriose
Endometriose
2010
1
Endometriose
Manual de Orientao
DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011
Presidente
Nilson Roberto de Melo
Vice-Presidente Regio Norte
Pedro Celeste Noleto e Silva
Vice-Presidente Regio Nordeste
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Hitomi Miura Nakagava
Vice-Presidente Regio Sudeste
Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Regio Sul
Almir Antnio Urbanetz
Secretario Executivo
Francisco Eduardo Prota
Secretaria Executiva Adjunta
Vera Lcia Mota da Fonseca
Tesoureiro
Ricardo Jos Oliveira e Silva
Tesoureira Adjunta
Maringela Badalotti
Manual de Orientao
Endometriose
2010
COLABORADORES
Alexander Kopelman
Ana Luiza Lunardi Rocha Baroni
Carlos Alberto Petta
Carlos Augusto Bastos de Souza
Eduardo Schor
Fernando Marcos dos Reis
Francisco das Chagas Medeiros
Frederico Jos Silva Correia
Hlio Sato
Ione Maria Ribeiro Soares Lopes
Ivete de vila
Ivone Dirk de Sousa Filogonio
Joo A Dias Jr
Joo Sabino L. Cunha Filho
Leandro Accardo de Mattos
Luciana Maria Pyramo Costa
Manoel Orlando da Costa Gonalves
Mrcia Mendona Carneiro
Mario Soto Jnior
Mauricio Simes Abro
Patrick Bellelis
Plnio Tostes Berardo
Srgio Podgaec
Vivian Ferreira do Amaral
FEBRASGO
Presidncia
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Manual de Orientao
Endometriose
NDICE
1 - Apresentao ........................................................................................................................................... 7
2 - Introduo ............................................................................................................................................... 9
3 - Aspectos Epidemiolgicos .................................................................................................................... 11
4 - Diagnstico Clnico da Endometriose ................................................................................................... 15
5 - Diagnstico Cirrgico da Endometriose ............................................................................................... 23
6 - Diagnstico por Imagem da Endometriose ........................................................................................... 35
7 - Diagnstico Laboratorial da Endometriose ........................................................................................... 43
8 - Roteiro Diagnstico da Endometriose .................................................................................................. 47
9 - Classificao da Endometriose .............................................................................................................. 49
10 - Abordagem Clnica da Mulher Infrtil com Endometriose ................................................................... 57
11 - Abordagem Cirrgica da Mulher Infrtil com Endometriose ............................................................... 65
12 - Tratamento Clnico da Dor Plvica em Mulheres com Endometriose .................................................. 75
13 - Abordagem Cirrgica da Dor na Endometriose .................................................................................... 83
14 - Endometriose Plvica em Adolescentes ................................................................................................ 99
15 - Endometriose em Situaes Especiais ................................................................................................ 115
16 - Endometriose Intestinal ....................................................................................................................... 119
17 - Endometriose do Trato Urinrio ......................................................................................................... 133
18 - Endometriose Extraplvica ................................................................................................................. 137
Endometriose
6
APRESENTAO
A proposta deste manual de endometriose apresentar aspectos prticos de aplicao
clnica para o cotidiano do ginecologista, assim privilegiamos os temas de diagnstico
e tratamento sem aprofundar em cincias bsicas, questes experimentais ou debates
cientficos. Nos captulos iniciais consideramos a epidemiologia, o diagnstico clnico,
cirrgico e complementar da doena. A seguir apresentamos a abordagem das pacientes
com infertilidade e dor plvica associadas endometriose, contemplando os tratamentos
clnicos e cirrgicos. Destacamos algumas situaes especiais de ocorrncia da
endometriose e, finalmente comentamos as condies da doena no ginecolgica, em
destaque para a endometriose intestinal e das vias urinrias.
Nos temas cabveis so apresentados o grau de recomendao e a fora de evidncia
conforme projeto diretrizes da Associao Mdica Brasileira:
A) Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia (meta-anlises ou estudos clnicos randomizados).
B) Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia (outros ensaios clnicos no randomizados, estudos observacionais ou estudos casocontrole).
C) Relatos ou srie de casos (estudos no controlados).
D) Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.
Gostaramos de registrar que a realizao deste projeto s foi possvel graas
colaborao valiosa de todos os participantes deste manual a quem desejamos externar
nossos sinceros agradecimentos.
INTRODUO
A endometriose a presena de tecido semelhante ao endomtrio, com glndulas
e estroma, fora da cavidade do tero1, 2, 3. uma causa importante de dor plvica e
infertilidade feminina podendo comprometer a qualidade de vida e levar ao desgaste
fsico e mental das pacientes acometidas, especialmente porque so frequentes as falhas
e atrasos do diagnstico, assim como as recidivas sintomticas4.
encontrada em mulheres de todos os grupos tnicos e sociais. Ocorre na fase
reprodutora e na ps-menopausa imediata, o que apoia a idia da sua dependncia
estrognica5, 6.
Sua prevalncia varia conforme a indicao cirrgica. Foi encontrada em 25% das
pacientes submetidas laparoscopia por dor plvica e 20% das mulheres com
infertilidade comparada a 4% entre 10.000 mulheres assintomticas submetidas
ligadura tubria7.
A etiologia da endometriose incerta. As teorias que buscam explicar sua patogenia
podem ser organizadas em trs grandes grupos: (1) o primeiro inclui a teoria do
transplante do endomtrio, engloba as teorias da menstruao retrgrada (proposta
por Sampson em 1927), da disseminao do endomtrio por transplante mecnico
iatrognico e disseminao hemtica e linftica; (2) o segundo grupo refere ao
desenvolvimento in situ, inclui a extenso direta atravs do miomtrio e a metaplasia
celmica, considera que resqucios celulares embrionrios sob induo hormonal
ou traumtica sofreriam modificaes estruturais, funcionais e proliferariam sob o
peritnio com um aspecto endometriide; e, (3) o terceiro grupo seria a combinao
do transporte e do desenvolvimento in situ, levando a reproduo do endomtrio em
locais anmalos8, 9.
Referncias Bibliogrficas
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8 - Seli E, Berkkanoglu M, Arici A. Pathogenesis of endometriosis. Obstet Gynecol Clin N Am.
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9 - Santos Junior JL, Carneiro MM. Endometriose. In: CAMARGOS, AF, MELO VH, CARNEIRO, MM,
REIS, FM. Ginecologia Ambulatorial Baseada em Evidncias Cientficas. 2 ed. Coopmed. Belo Horizonte.
2008. cap 47, p 667-676.
10
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Assim como outros tpicos relativos endometriose, como etiologia, tratamento
e ndices de recorrncia, a epidemiologia desta doena apresenta dados cientficos
conflitantes e inconclusivos. Sua incidncia depende do grupo de pacientes avaliado,
variando com idade, indicao do procedimento invasivo, interesse pessoal do
cirurgio pela patologia, tipo de hospital em que est se realizando o estudo e queixas
das pacientes estudadas. A tentativa de identificao de fatores de risco, relao com
informaes da vida reprodutiva feminina, fatores genticos e ambientais em nenhum
estudo se mostrou definitiva.
O real perfil da paciente portadora de endometriose impreciso, embora exista
consenso que a endometriose est presente em pelo menos 10% da populao geral
(Eskenazi & Warner, 1997; Barbieri, 1990; West, 1990), podendo alcanar 50% dos
casos em determinados estudos relativos a pacientes infrteis ou com dor plvica
crnica (Balasch et al, 1996, Damario & Rock, 1995, Matorras et al, 1995, Houston
et al, 1988). Candiani et al.em 1991 analisando apenas as internaes ginecolgicas
(exceto relacionadas a gestao) encontrou o diagnstico de endometriose em 7,9 %
dos pronturios.
A partir de dados de literatura podemos apresentar algumas evidncias que permitem
caracterizar as mulheres portadoras de endometriose.
1. Idade
Diversos estudos clnicos e experimentais demonstram que os estrognios so
necessrios para que haja desenvolvimento da endometriose (Vercellini et al, 1996)
e por isso ela est associada ao perodo reprodutivo da mulher (Eskenasi & Warner,
1997), exceto em casos isolados em que a molstia ocorre em idades mais precoces ou
avanadas. Moen et al.(1997) estimam em 2% a incidncia da patologia em mulheres
entre 40 e 42 anos.
Dentre as 244 pacientes atendidas no perodo de 1992 a 1998 com diagnstico definitivo
de endometriose em nossos ambulatrios, a faixa etria variou entre 17 e 60 anos, com
mdia de 32,4 anos. A idade que mais se repetiu foi 32 anos.
11
2. Grau de instruo
Analisando a distribuio das pacientes segundo grau de instruo, estudos europeus
(Candiani et al, 1995) mostram haver maior frequncia de mulheres portadoras de
endometriose com segundo grau (30%) e nvel superior (27%).
3. Raa
Estudos tm reconsiderado o papel da raa como fator de risco, pois as concluses so
discutveis. Kirchon et al.(1989) e Houston et al.(1988) no observaram diferena na
incidncia da doena nas diversas raas. Chatman (1976) afirmou haver predominncia
na raa negra e Miyazawa (1976) destacou a raa amarela como predominante.
A dificuldade na determinao do fator racial comparvel que se encontra ao se
tentar definir a real incidncia da endometriose na populao geral pela presena de
variveis como acesso ao sistema de sade, diferenas culturais e atitude da paciente
frente aos sintomas da doena, o que reflete indiretamente aspectos scio-econmicos
e culturais associados endometriose. Entre as pacientes acompanhadas em nosso
servio, observou-se que 75% das mulheres eram da raa branca, 20% da negra e 5%,
da amarela.
4. Estado civil
Quanto ao estado civil, o senso comum poderia destacar o fato de haver predominncia
de pacientes casadas com diagnstico de endometriose por influncia de possvel
procura a servios mdicos por infertilidade, queixa que obviamente mais frequente
em mulheres com parceiros estveis, dificultando a real anlise da extenso desse dado.
Maklouf et al.(1986) e Parazzini et al.(1989) no observaram diferena em relao a
esse parmetro. Em nosso setor h ntido predomnio de pacientes com unio estvel
(casadas, amigadas ou com parceiro estvel), correspondendo a 64,75% dos casos.
6. Exerccios Fsicos
Crammer et al. (1986) relatam efeito protetor de exerccios, caso sejam praticados
precocemente e durante ao menos duas horas semanais.
Uma diminuio dos nveis sricos de estradiol em mulheres que praticam exerccios
aerbicos regularmente a provvel explicao para esse achado, custa de liberao
de beta endorfinas que inibiriam o GnRH e consequentemente o eixo hipotlamohipfise-ovariano.
Tal fato relevante tambm ao considerarmos que a atividade fsica regrada tem
ao positiva na imunidade, o que pode ser altamente positivo para portadoras de
endometriose que tem nas alteraes imunolgicas uma participao efetiva na
etiopatogenia do processo.
7. Antecedentes Familiares
Inicialmente descreveu-se a ocorrncia em 7% das filhas e em 2 % das netas de
portadoras de endometriose, dados insuficientes para concluses definitivas (Lamb
et al., 1986). Apesar da ausncia de associao a antgenos de histocompatibilidade
(Moen et al., 1993), a heterogeneidade dos mtodos diagnsticos entre as geraes
dificultaram consideraes mais concludentes.
Em 1995, Kennedy et al. analisaram 230 pacientes portadoras de endometriose e
observaram 19 casos de me e filha portadoras, 16 pares de irms e um caso de irms
gmeas. Vercelini et al.(1994) relatam 4 a 6% de acometimento familiar nas portadoras
de endometriose.
A histria familiar de endometriose pode ser explicada no s pela mesma herana
13
Referncias Bibliogrficas
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14
fibroso12 . Nas mulheres com endometriose a dispareunia profunda foi associada com
a presena de doena no fundo de saco, com infiltrao na vaginal e nos ligamentos
uterossacros6, 7, 13, 14 (B).
Dor associada funo intestinal: disquesia e inchao abdominal
Disquesia uma dor hipogstrica ou na regio lombo-sacro, ou desconforto plvico,
associados ao ato de defecao. Nas mulheres com endometriose, a disquesia ocorre na
fase menstrual e foi observada quando a doena infiltra a vaginal, o septo retovaginal e
o reto7, 15 (C). Muitas mulheres com endometriose descrevem tambm na fase menstrual
uma sensao de inchao ou distenso abdominal difusa (bloating), diarria ou tenesmo
com evacuaes insatisfatrias. Hematoquesia menstrual e quadros obstrutivos so
raros.
Disria
A disria um desconforto ou dor hipogstrica no ato da mico, com ou sem
irradiao. Sua ocorrncia na fase menstrual sugestiva de endometriose urinria. H
evidncias que a disria est associada doena infiltrativa da bexiga7 (C). A presena
de hematria menstrual tambm indcio de endometriose urinria.
Sintomas no ginecolgicos
H relatos de sintomas do tipo fatiga exausto, menor resistncia a infeces e alergias
em mulheres com endometriose, sendo que foi encontrada prevalncia aumentada de
artrite reumatoide (1,8% versus 1,2% na populao geral), lupus eritematoso sistmico
(0,8% versus 0.04%), hipotireoidismo (9.6% versus 1.5%), e esclerose mltipla (0.5%
versus 0.07%)16 (B).
3. Histria menstrual
Deve-se valorizar a informao da menarca precoce (antes de 11 anos), da polimenorria
(ciclos curtos, < 25 dias) e da menorragia (durao > 7 dias ou muita quantidade).
Acredita-se que a frequncia e o volume do fluxo menstrual aumentado possam
estar relacionados a nveis elevados de estradiol e a presena maior de menstruao
retrgrada, ambas as condies so favorveis ao crescimento do implante endometrial
ectpico17 (D).
17
4. Histria reprodutiva
Paridade
A nuliparidade pode ser fator de risco uma vez que a gravidez mostrou ser fator de
proteo contra a endometriose por vrios aspectos. Cada gravidez reduz a exposio
da mulher menstruao (frequncia e numero); o parto vaginal dilata o canal cervical
reduzindo a resistncia ao fluxo menstrual e diminuindo a proporo de menstruao
retrgrada. Os altos nveis hormonais durante uma gestao tm ao de decidualizao
na superfcie ovariana e peritonial plvica diminuindo a susceptibilidade de implantao
ou crescimento de implantes endometriais.
Infertilidade
A endometriose mais prevalente entre as mulheres infrteis (21 a 48%) do que no
grupo controle (1 a 5%)18. Foi demonstrado que cerca de 20% de todas as mulheres que
no conseguiram engravidar aps 12 meses de coito desprotegido eram portadoras de
endometriose19 (C).
Vrios mecanismos podem estar envolvidos na causa de infertilidade nos casos de
endometriose, desde distores anatmicas dos ovrios, trompas e tero (aderncias,
endometriomas), distrbios da funo ovariana, possivelmente alteraes imunolgicas
no ambiente peritonial, dos mecanismos de implantao ou mesmo alteraes genticas.
Os estudos enfatizam que infertilidade tem carter multifatorial nas pacientes com
endometriose incluindo reduo da qualidade dos ocitos, maturao do embrio,
interao entre o embrio e o endomtrio. Mulheres com endometriose mostraram
ndices menores de implantao, fertilizao e gravidezes, assim como menor nmero
de ocitos coletados quando submetidas a fertilizao in vitro20 (A).
Contracepo
O anticoncepcional hormonal (ACO) protege contra a endometriose porque suprimindo
a ovulao e diminuindo o fluxo menstrual reduz a quantidade de menstruao retrgrada
e a mutao monoclonal (na hiptese etiolgica de metaplasia celmica). possvel
que o diagnstico de endometriose fique adiado nas usurias de ACO porque, uma vez
prescrito para tratamento de distrbios menstruais, durante sua utilizao pode ocorrer
reduo ou inibio dos sintomas por algum tempo, que retornam aps descontinuidade
18
5. Histria familiar
A histria familiar tem importncia porque estudos mostram evidncia de um padro
hereditrio polignico ou multifatorial. Mulheres que tem uma parente de primeiro
grau com endometriose tem um risco 5 vezes maior de desenvolver a doena22.
6. Hbitos de vida
Os estudos no so conclusivos sobre tabagismo. H sugestes que a cafena e
consumidoras moderadas de lcool tiveram associao com endometriose devido ao
aumento dos nveis de estrognio ativo. Atividade fsica regular que leve a reduo de
estrognio estaria associada a risco menor de endometriose, no entanto, estudo recente
no encontrou associao de menor risco de endometriose em praticantes de atividade
fsica23 (B).
7. Exame ginecolgico
Os achados do exame fsico dependem da extenso e localizao da doena. Nos casos
de endometriose de forma peritonial em estdios iniciais o exame ginecolgico pode
estar normal.
O exame fsico geral pouco acrescenta nesta investigao. A inspeo e palpao
abdominais so teis na pesquisa de endometriose superficial, em cicatrizes umbilicais
e ps-cesarianas, nas regies inguinais, quando pode ser notadas hipersensibilidade e
tumefao na rea acometida, que se tornam mais sintomticas na fase menstrual.
O IMCi no demonstrou associar-se ao risco de endometriose, pelo contrrio, obesas
com oligomenorria tem relao inversa com a presena de endometriose, no entanto a
relao cintura/quadril demonstrou associao com endometriose (ORii 6,18), j que esta
i
ii
19
Massas, ndulos ou espessamentos com hipersensibilidade dolorosa na cpula vaginal, no fundo de saco, nos ligamentos uterossacros e no septo retovaginal.
8. Concluso
O diagnstico de endometriose plvica deve sempre ser considerado naquelas mulheres
jovens com alguma forma de dor plvica que tenham como caracterstica relevante o
agravamento na fase prxima a menstruao. Se a este sintoma associarem a dificuldade
para engravidar, o achado de ndulos no fundo de saco vaginal ou uma massa plvica
ao exame fsico, o diagnstico clnico est bem fundamentado, e o passo seguinte
realizar a propedutica complementar que ser comentada nos captulos seguintes.
20
iii
iv
Histria da dor
1.
2.
3.
4.
5.
Dismenorria intensa
Dor plvica crnica
Dispareunia profunda
Disquesiaiii menstrual
Disriaiv menstrual
Histria menstrual
1.
2.
3.
4.
Menarca precoce
Polimenorria
Menorragia
Hematoquesia, hematria menstruais.
Histria reprodutiva
1.
2.
3.
4.
Exame ginecolgico
1.
2.
3.
4.
Diagnstico
diferencial
1.
2.
3.
4.
5.
Referncias Bibliogrficas
1 - Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, DHooghe T, Dunselman G, Greb R, Hummelshoj L, Prentice A,
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22
casos a endometriose pode invadir a mucosa vaginal e pode ser visvel ao exame
especular.
O encontro de dor plvica, de tero retrovertido fixo, rigidez ou ndulos nos ligamentos
tero-sacros ou ovrios aumentados no exame fsico sugestivo de endometriose. O
diagnstico mais provvel se houver infiltrao profunda ou se ndulos nos ligamentos
tero-sacros ou no fundo de saco de Douglas forem encontrados e/ou leses visveis
ao exame especular na vagina ou no colo do tero. Os achados do exame fsico podem,
no entanto, ser normal.
C
Evidncia
nvel 3.
Diagnstico definitivo
Segundo consenso da European Society of Human Reproduction and Embryology
(ESHRE) e da American Society for Reproductive Medicine (ASRM), o padroouro para diagnstico de endometriose a laparoscopia com inspeo direta da
cavidade e visualizao dos implantes, no necessitando de bipsia para confirmao
histopatolgica. As vantagens da cirurgia laparoscpica quando comparada a
laparotomia incluem: diminuio da permanncia hospitalar, um retorno mais rpido
das pacientes s atividades do dia-a-dia (por exemplo, menos tempo longe trabalho),
diminuio da morbidade (menor dor ps-operatria, com mnima probabilidade de
aderncias e de reincidncia), diminuio da mortalidade, maior taxa de gravidez, A
laparoscopia prefervel ainda laparotomia porque proporciona a visualizao de
todo o abdmen e pelve com a vista ampliada.
Outros benefcios da laparoscopia sobre a laparotomia esto bem descritos (quadro 1).
A combinao dos instrumentos utilizados durante a laparoscopia permite a ampliao
visual para um elevado grau de preciso cirrgica, enquanto que a ampliao no
disponvel ao usar a via laparotmica tradicional, as mos do cirurgio e grandes
instrumentos cirrgicos, muitas vezes obscurece o campo operatrio na laparotomia. A
preciso alcanada durante a cirurgia laparoscpica importante quando o ginecologista
vai tratar a endometriose, aderncias e tumores ovarianos. Vrios estudos de coorte
sugerem que a taxa de gravidez em mulheres com endometriose moderada a grave
pode ser semelhante ou superior aps laparoscopia (54 a 66%) quando comparada a
laparotomia (36 a 45%), mas no h estudos aleatrios e controlados disponveis para
24
Evidncia
nvel 3
25
GPP
incluindo
cirurgia
laparoscpica
avanada
laparotomia.
GPP
GPP
26
27
Nvel
de
evidencia 3
Nvel
de
evidencia 3
Estadiamento
Durante a laparoscopia plvica, um sistema de estadiamento frequentemente utilizado
para avaliar a gravidade da doena. O mais comumente utilizado a da Sociedade
Americana de Medicina Reprodutiva revisada (rASRM), onde a endometriose pode
ser classificada em estgio que leva em considerao o tamanho, a profundidade e
a localizao dos implantes endometriticos e gravidade das aderncias. Consiste de
quatro estgios, sendo o estgio 4, o de maior extenso da doena. No h, entretanto,
correlao entre o estgio da doena com prognstico e nvel de dor. A dor influenciada
pela profundidade do implante endometritico e sua localizao em reas com maior
inervao.
Estgio 1 (doena mnima): implantes isolados e sem aderncias
significantes;
Estgio 2 (doena leve): implantes superficiais com menos de 5cm, sem
aderncias significantes;
Estgio 3 (doena moderada): mltiplos implantes, aderncias peritubrias e
periovarianas evidentes;
Estgio 4 (doena grave): mltiplos implantes superficiais e profundos,
incluindo endometriomas, aderncias densas e firmes.
Este sistema tem recebido crticas referentes ao peso dado presena de aderncias que
podem no ser clinicamente relevante. No entanto, todos os sistemas de classificao
atual no se correlacionam bem com sintomas de dor e de fertilidade. Com a melhor
elucidao da fisiopatologia da doena, esperamos facilitar o desenvolvimento de
sistemas mais teis de pontuao.
Histologia
considerada boa prtica clnica, entretanto, para ratificar o diagnstico visual, a
confirmao histolgica de pelo menos uma leso.
30
GPP
Endometriose e DPC
Atualmente, no existem dados epidemiolgicos vlidos para estabelecer a verdadeira
incidncia de endometriose em mulheres com dor plvica crnica (DPC). No entanto,
estima-se entre 70 e 90%. Entre as causas de dor plvica crnica em se suspeitando de
endometriose peritoneal, a confirmao do diagnstico laparoscpico desnecessria,
e um terapia mdica emprica, incluindo terapias de segunda linha como o danazol, os
agonistas de GnRH, e progestinas, justifica-se, desde que no existam outras indicaes
para a cirurgia, como a presena de uma massa anexial suspeita. Quando a cirurgia
necessria, a abordagen laparoscpica parece oferecer resultados clnicos comparveis
s realizadas atravs de laparotomia, mas com morbidade reduzida (Gambone et al.
2002).
Segundo uma reviso da Cochrane, O teste de referncia (padro-ouro) para o
31
de
Endometriose e Infertilidade
O uso rotineiro de laparoscopia diagnstica para a avaliao de todos os casos de
infertilidade feminina est atualmente em debate. De acordo com dados publicados em
estudo retrospectivo no controlado, a laparoscopia diagnstica, depois de vrios ciclos
de falha de induo da ovulao permite a deteco de uma proporo significativa
de patologias plvicas favorveis ao tratamento, como a endometriose, por exemplo.
Embora os estudos em benefcio de cirurgia laparoscpica na endometriose moderada
ou grave ainda sejam escassos, o seu valor tem sido geralmente aceito.
32
Como a endometriose uma doena comum entre pacientes infrteis com uma
prevalncia de at 50%, Pode-se argumentar que, a laparoscopia diagnstica pode no
exclui completamente todas as causas de infertilidade.
A deciso de realizar a laparoscopia em pacientes com infertilidade muito complexa,
devido a uma srie de fatores, como a idade materna, parmetros do smen, a
permeabilidade tubria, sintomas plvicos, cobertura de seguro/planos de sade, riscos
cirrgicos e disponibilidade da cirurgia. Atualmente, muitos clnicos defenderiam o
processo de fertilizao in vitro em pacientes com a infertilidade inexplicvel sem
avaliao laparoscpica. No entanto, a etiologia da infertilidade no pode ser totalmente
inexplicvel a menos que a presena da endometriose como causa tenha sido excludo.
Nas mulheres, com endometriose no diagnosticada, os tratamentos de fertilidade no
s pode ser menos eficaz, mas tambm pode contribuir para a progresso da doena.
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13 - Green Top Guideline on the investigation and management of endometriosis, produced by the Royal
33
34
mas, pode no detectar pequenas leses vesicais e, assim como a TC, tambm utiliza
contraste iodado endovenoso e radiao ionizante, com os consequentes riscos.
Atualmente o ultrassom transvaginal (USTV) e a RM magntica so os principais
mtodos na deteco e estadiamento da endometriose (3,5-A).
2.1. Endometriose ovariana
O USTV possui excelente sensibilidade e especificidade no diagnstico do
endometrioma de ovrio, especialmente em leses acima de 2cm (6-A). Guerriero et al
em 1998 (7) avaliaram 170 massas anexiais com USTV associado a Doppler colorido,
num estudo duplo cego e encontraram sensibilidade de 97%, especificidade de 90% e
valor preditivo positivo e negativo de 95% no diagnstico do endometrioma ovariano.
A RM mtodo menos acessvel e mais caro que o USTV. Tem a vantagem de ser
menos operador dependente e os trabalhos mostrarem uma melhor acurcia para o
endometrioma de ovrio (apesar da j boa acurcia da US). Os endometriomas com
mais de 1 cm podem ser diagnosticados corretamente na grande maioria das vezes pela
RM. Hottat et al em 2009 (8) com equipamento de alto campo (3 Teslas) obtiveram
para endometrioma ovariano sensibilidade de at 96%, especificidade de 98%, valor
preditivo positivo de 96% e negativo de 98%, mas, com RM de 1,5 Teslas possvel
obter resultados semelhantes.
2.2. Endometriose profunda
Os stios principais da EP so: regio retrocervical (ligamentos uterossacros e torus
uterino), vagina, intestino (reto, sigmide, leo e apndice), bexiga e ureteres. As leses de septo retovaginal (entre o tero mdio da vagina e o reto) so relativamente
raras e podem ser avaliadas pelos mesmos exames que se usam para retossigmide.
Os mtodos de imagem mais utilizados so: ultrassom (transvaginal e transabdominal,
com transdutor de alta resoluo da fossa ilaca direita), RM e ultrassom transretal/
endoscpico (USTR).
2.2.1. Endometriose intestinal, retrocervical e vaginal
As informaes mais importantes para o planejamento cirrgico no caso de leses intestinais so: tamanho, nmero de leses, camadas da parede intestinal comprometida,
circunferncia da ala envolvida e a distncia da borda anal (9 e 10-A).
36
39
3. Comentrios finais
O diagnstico da endometriose e a deciso sobre o tipo de tratamento a ser implantado
depende de uma boa anamnese (22-A), exame fsico (principalmente toque vaginal),
exames laboratoriais e de imagem (3-A).
A cirurgia o tratamento de escolha para pacientes sintomticas que no responderam ao
tratamento medicamentoso (23). Os dois stios que mais influenciam no planejamento
cirrgico da endometriose so as vias urinrias e o retossigmide. Neste ltimo pode
ser feita resseco apenas do ndulo ou do segmento intestinal acometido pela doena
(24).
Inicialmente o USTR era o mtodo mais utilizado para a avaliao do retossigmide,
mas atualmente a tendncia dos Centros de Referncia desenvolver a metodologia por
RM e USTV, por serem mais abrangentes e haverem mais equipamentos instalados.
Os dois mtodos so eficientes no estadiamento global da endometriose, com vantagem
da RM nos pequenos endometriomas ovarianos e do ultrassom (transabdominal
associado ao transvaginal) nos stios intestinais. Como a deteco das leses intestinais
prioritria, vrios artigos (3, 9 e 12-A), tm defendido recentemente, o ultrassom
(transabdominal associado ao transvaginal) como mtodo de primeira escolha para as
pacientes com suspeita de endometriose. Na maioria dos artigos publicados na literatura
o exame de USTV realizado sem preparo intestinal (12 e 18-A), mas, no nosso meio
predomina o exame com preparo intestinal prvio, pela maior facilidade na deteco
do(s) ndulo(s), determinao das camadas e da distncia da borda anal (3 e 9-A).
Para que isso se efetive necessrio que protocolos adequados sejam implantados,
tanto nos exames de ultrassom quanto de RM, e mais profissionais sejam treinados para
avaliar essa patologia complexa e multifocal.
O diagnstico e estadiamento correto propiciam discutir e decidir o tratamento
com a paciente e, se cirrgico, pode-se planejar a abordagem e montar uma equipe
multidisciplinar, quando necessrio (3 e 9-A).
* Observao: As referncias foram colocadas entre parnteses, com o grau de
recomendao e a fora de evidncia representada por letras, conforme projetos
diretrizes da AMB.
40
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42
DIAGNSTICO LABORATORIAL DA
ENDOMETRIOSE
A necessidade de mtodos diagnsticos invasivos como laparoscopia e bipsia
permanece um fator de limitao para o diagnstico correto e oportuno da endometriose.
Marcadores bioqumicos precisos e confiveis trariam um grande avano nessa rea,
mas na prtica o marcador ideal ainda no existe1. Neste captulo abordaremos as
limitaes e controvrsias que cercam o nico marcador bioqumico utilizado na
prtica assistencial para o diagnstico de endometriose, o antgeno epitelial CA-125,
alm das perspectivas lanadas por estudos clnicos recentes na busca por marcadores
mais sensveis e especficos.
Perspectivas
Um painel internacional identificou entre as prioridades para pesquisa em endometrioses
a busca de biomarcadores no invasivos1. Esses biomarcadores devero detectar
particularmente as formas mnima e leve da doena, uma vez que as formas moderada
e grave so mais passveis de identificao pelo exame clnico e pelos mtodos de
imagem1. Tambm ficou claro para os especialistas que um teste diagnstico constitudo
por mltiplos marcadores moleculares teria maior probabilidade de sucesso do que
testes baseados em uma nica molcula, uma vez que a etiologia e a fisiopatologia da
doena abrangem mecanismos muito variados.
Estudos recentes tm apontado possveis novos marcadores para o diagnstico no
invasivo de endometriose8- 12. A lista longa e os resultados, na maioria, frustrantes10.
Interleucina 6 e CA 19-9 no acrescentam preciso diagnstica ao CA-125 e tm
desempenho medocre como testes isolados9. Protena C reativa, IgM anticardiolipina
e protena amilide srica A elevam-se significativamente na endometriose avanada
8
, mas no parecem atingir nveis satisfatrios de sensibilidade e especificidade. Dois
estudos de coorte realizados em um nico centro italiano sugeriram que urocortina11 e
folistatina12 apresentam tima sensibilidade no diagnstico de endometriose avanada
(estgios III e IV) com a presena de endometrioma ovariano. Esses estudos necessitam
de validao em outros centros e em coortes mistas, de forma que se possa aferir o
desempenho diagnstico dos novos marcadores em outras formas de endometriose e
44
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46
CA125
RecomendaoB
SUSPEITO
NORMAL
Semdoena
oudoena
mnima/leve
EXAMEFSICO(perodomenstrual)
.Massas,ndulosnofundodesaco
.Doremfundodesacoposterior
.Espessamentodelig.terosacro
.Mobilizaouterinadolorosa
.Massasanexiais
.teroretrovertidofixooupoucomvel
Ovrio
Ressonncia
magntica
Retosigmide
paracervical
Ecoendoscopia
retal****
UStransretal
FORTESUSPEITA
DIAGNSTICA***
Tratourinrio
Urografia
Uroressonncia
VIDEOLAPAROSCOPIA(estadiamentoe
bipsiadefocospadroouro)
* A intensidade dos sintomas no est associada gravidade da doena, porm a presena dos mesmos
associa-se ao processo.
** Pode identificar leses profundas do septo retovaginal, restosigmide e bexiga. Pode ser feito com ou
sem preparo intestinal.
*** Evidncia de massa anexial, endometrioma (>5cm), uropatia obstrutiva ou estenose colon.
**** Possibilita identificar com alta preciso o grau de infiltrao da parede intestinal e melhor programao
cirrgica. Luciana colocou ecoendoscopia como 2 opo em relao a colono. Como ficamos?
Na suspeita de endometriose profunda infiltrativa, encaminhar para centro especializado (tratamento multiprofissional)
47
48
CLASSIFICAAO DA ENDOMETRIOSE
A classificao de uma doena deve permitir uma correlao de desfechos importantes
como tratamento, prognstico e seguimento e os estgios desta doena. Apesar de ser
reconhecida como uma doena progressiva, a etiologia, fisiopatologia e histria da
natural da endometriose no esto totalmente esclarecidas. Estes fatores contribuem
para as dificuldades na classificao da endometriose. Grande parte das classificaes
surgiu baseada em classificaes de neoplasias. Atualmente, h um claro reconhecimento
que o sistema de classificao da endometriose no possui as caractersticas esperadas,
no possuindo a correlao esperada entre volume da doena e tipo de leso com os
resultados do tratamento1-2.
Em 1921, Sampson classificou a endometriose baseado em uma classificao prvia
utilizada para classificar cistos hemorrgicos ovarianos3. Wicks e Larson em 1949
propuseram um critrio histolgico ao invs do uso da localizao anatmica ou
dos achados clnicos4, enquanto que Huffman em 1951 props que o tratamento da
endometriose fosse baseado na extenso da doena5. Em 1966, Beecham desenvolveu
uma classificao baseada no exame fsico e nos achados operatrios6. Acosta 1973
desenvolveu uma classificao baseado nos achados cirrgicos, no entanto, nenhuma
dessas classificaes assim como outras tiveram ampla aceitao ou uso.
revisada da AFS7. Esta dividiu a endometriose em: mnima, leve, moderada e severa.
Uma avaliao tridimensional da doena foi includa para diferenciar doena superficial
e doena profunda. Foi includa, tambm, uma quantificao do nmero de aderncias
ao redor das trompas e ovrios, bem como a distino do tipo de aderncia. Foi includa
uma distino quando as fmbrias estivessem completamente fechadas colocando essas
pacientes diretamente na categoria moderada. O sistema continuou sem incluir os stios
extras plvicos, mas deixou espao para relato da endometriose nesses outros stios. A
obliterao do fundo de saco de Douglas foi pontuada.
Entretanto, a classificao revisada da r-AFS apresentou os mesmos problemas das
classificaes anteriores. Como a pontuao foi determinada de forma arbitraria havia
baixa correlao tanto com infertilidade como com o quadro de dor. Em 1996, a ASRM
(antiga AFS agora ASRM; American Society for Reproductive Medicine), realizou uma
nova classificao que no modificou a pontuao das leses, mas apenas acrescentou
diferenciao das cores (vermelha, branca ou preta), recomenda a documentao das
leses por fotografias colorida, recomenda que o endometrioma seja confirmado por
histologia ou pela presena de: cisto menor que 12 cm; aderncias ao ligamento largo
ou parede plvica; presena de leses de endometriose na superfcie ovariana e presena
de lquido achocolatado intracstico8.
50
so decorrentes da sua criao ter sido originada procurando realizar possuir uma
correlao com a infertilidade. Apesar de estudos terem conseguido correlacionar alta
intensidade de dor plvica com o estgio da doena na avaliao inicial12, a capacidade
da classificao na avaliao e correlao com dor plvica ainda mais baixa quando
utilizada em quadros de infertilidade1, 13.
No sentido de melhorar a associao entre clnica e estadiamento/classificao estudos
tm procurado novos parmetros e critrios clnicos que ajudem a correlacionar o
quadro clnico com o tipo da leso endometritica ou com sua extenso. Uma proposta
interessante a classificao da endometriose considerando seus tipos morfolgicos:
endometriose superficial, endometrioma ovariano e endometriose profunda; essa
ltima classificao nos relaciona a doena com a sua fisiopatogenia e tambm com a
sintomatologia apresentada.
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55
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57
Diagnstico
O diagnstico da infertilidade associada endometriose muitas vezes tardio, havendo
um retardo diagnstico de cerca de trs anos. Este retardo menor do que o presente
em pacientes com sintomatologia dolorosa apenas, ou naquelas com endometriose
profunda, mas ainda importante. O diagnstico definitivo de endometriose realizado
atravs da laparoscopia, e a questo a ser respondida quando a laparoscopia deve ser
realizada para confirmar o diagnstico. Uma srie de dados pode ser utilizada para
tentar selecionar as pacientes a serem submetidas laparoscopia como: sintomatologia
dolorosa plvica (dismenorria, dispareunia, dor plvica crnica etc), histria familiar,
abstinncia escolar ou ao trabalho, alterao do exame fsico (nodularidade em fundo
de saco vaginal, espessamento de ligamentos teros-sacros), massa anexial. No entanto,
nenhum destes parmetros auxiliou na melhor seleo de pacientes a serem submetidas
laparoscopia1.
A ultrassonografia pode auxiliar na avaliao de endometrioma ovariano e mais
recentemente em endometriose profunda, tendo pouco auxlio em endometriose mnima
ou leve casos onde o diagnstico somente ser confirmado com a laparoscopia3. O uso
de marcadores sorolgicos como o CA 125, CA 19-9, interleucinas no apresentou
utilidade clnica. A classificao da endometriose segundo os critrios da ASRM no
possui uma boa correlao com taxas de concepo, assim como com prognstico
frtil6. Desta forma, o manejo da infertilidade associada endometriose acaba sendo
baseado, no no tratamento das leses, mas na tentativa de resoluo do quadro de
infertilidade da paciente.
Tratamento medicamentoso
Apesar de o tratamento medicamentoso apresentar bons resultados para o tratamento
da dor associada endometriose, seus resultados para o tratamento da infertilidade
associada endometriose no so encorajadores. No h at o momento evidncias que
o tratamento medicamentoso aumente a fecundidade. Entre os tratamentos propostos h:
58
Tratamento cirrgico
O benefcio inicial pensado sobre o tratamento cirrgico da infertilidade associadas
endometriose inicialmente pensado em cerca de 38% provavelmente est entre 10
e 25%1, 3. O tratamento cirrgico da infertilidade associada endometriose mnima/
leve baseado em dois ensaios clnicos que avaliaram a destruio da endometriose
peritoneal com as taxas de gestao aps o tratamento, demonstrando haver benefcio
da cauterizao/ablao das leses peritoneais para a fertilidade dessas pacientes3,
9
. Esse aumento da taxa de gestao pequeno (26% contra 18%) e dependente da
prevalncia da doena na populao estudada. Em populaes com alta prevalncia
de endometriose o nmero de laparoscopias realizadas para diagnstico e tratamento
da endometriose mnima ou leve ser metade ou a tera parte de populaes onde a
prevalncia da doena for baixa.
Em endometriose moderada ou severa os resultados so menos encorajadores. No
h at o momento ensaios clnicos ou meta-anlises que respondam a questo sobre o
59
Induo da ovulao
A induo da ovulao isolada ou associada inseminao intrauterina (IIU)
so tratamentos comumente utilizados para manejo de infertilidade associada
endometriose mnima/leve. Estudos demonstraram que a induo da ovulao associada
IIU apresenta melhores resultados do que: intercurso sexual programado, induo da
ovulao isolada, IIU isolada ou inseminao intracervical1, 12.
60
Reproduo Assistida
A tcnica de FIV outra opo no tratamento de pacientes com infertilidade associada
endometriose. Alguns estudos tentaram comparar cirurgia e FIV em relao s taxas
de gestao em pacientes com endometriose. No h uma resposta nica em relao
aos diferentes estgios de endometriose, e, como citado anteriormente, em pacientes
com indicao de FIV por outra causa no h benefcio em postergar FIV para realizar
o tratamento cirrgico da endometriose. Em pacientes com endometriose como nica
causa a taxa de gestao foi maior com cirurgia em relao a uma tentativa de FIV13,
no entanto esta diferena inverteu-se favorecendo FIV aps mais de uma tentativa14.
Outro fator que deve ser considerado a possibilidade de haver outras indicaes
de FIV, assim como a possibilidade da FIV de tratar vrias indicaes num mesmo
momento1, 3.
Concluso
Sendo assim, o tratamento da infertilidade associada endometriose uma tarefa
complexa onde deve ser avaliado um conjunto de fatores. No se pode excluir desta
deciso a presena de outras causas de infertilidade tanto femininas como masculinas,
pois a coexistncia de outras causas de infertilidade poder decidir o manejo a ser
realizado no casal infrtil. Dentro desta situao a idade da paciente um fator muito
importante, pois aps a idade de 35 anos h uma importante diminuio da fecundidade
com um aumento da taxa de abortamento espontneo. Deve-se destacar tambm o
desejo do casal em proceder ou no a tratamentos cirrgicos, bem como s tcnicas de
reproduo assistida no momento do planejamento teraputico.
Em pacientes com infertilidade e suspeita de endometriose mnima ou leve a deciso
entre proceder a laparoscopia antes de realizar algum tratamento para infertilidade. Esta
deciso deve ser baseada na idade da paciente, presena de outras causas de infertilidade
e sintomatologia dolorosa. Nas pacientes com diagnstico de endometriose mnima ou
leve, trompas normais e idade inferior a 35 anos deve-se proceder a cauterizao ou
ablao das leses de endometriose na laparoscopia. Em pacientes com menos de 35
anos, o manejo expectante possvel, porm no encorajado e no h justificativa para
realizao de tratamento hormonal supressivo aps a laparoscopia com objetivo de
melhorar a fertilidade. A associao de induo da ovulao ou induo da ovulao
e IIU aumentam as taxas de gestao neste grupo. Em pacientes com mais de 35 anos
devido a reduo da reserva folicular ovariana deve aps a laparoscopia com ablao
das leses e proceder diretamente IIU ou FIV.
61
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63
64
65
seu uso pr-operatrio, tais como, cirurgia menos traumtica, mais fcil e mais rpida,
bem como maior chance de erradicao completa das leses e menor risco de formao
de aderncias anexiais. As principais desvantagens so o risco de desaparecimento de
pequenas leses que no seriam reconhecidas na cirurgia, os efeitos colaterais e o custo
da terapia.
Apesar do tratamento medicamentoso ser efetivo no alivio da dor associada a
endometriose, no h evidncia que o uso de medicamentos melhore a fertilidade.
Estudos randomizados demonstram que danazol, progestinas, ou anlogos do GnRH
no so tratamentos efetivos para infertilidade associada a endometriose mnima ou
leve4, 8, 12, 15.(grau de recomendao A)
Endometriose estdio I e II
Apenas dois estudos randomizados controlados foram realizados para avaliar os efeitos
do tratamento cirrgico com destruio das leses peritoniais de endometriose (estdio
I e II) nas taxas de gravidez em mulheres infrteis. O estudo italiano demonstrou taxa
de sucesso de 19,6% (10/51) e 22,2% (10/45) nas pacientes tratadas e no tratadas
respectivamente. J o estudo canadense com maior casustica demonstrou taxas de
sucesso de 36,6% (63/172) e 21,9% (37/269) nas pacientes tratadas e no tratadas
respectivamente. Apesar dos resultados discordantes uma metanlise dos dois trabalhos
mostrou uma superioridade estatisticamente significante do tratamento cirrgico sobre
o no tratamento em pacientes infrteis estdios I e II (OR: 1,64, IC 95%: 1,05-2,57).
Alguns autores questionam que mesmo com resultados favorveis ao tratamento, o
benefcio absoluto de apenas 8%, que traduzido em nmero necessrio para tratar
de 12 ( doze laparoscopias com tratamento para obter uma gravidez a mais que o grupo
no tratado)4, 5, 8, 15.
Mesmo com estes questionamentos os guidelines da ASRM, ESHRE (European Society
of Human Reproduction and Embryology) e RCOG (Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists) orientam que as pacientes infrteis com endometriose estdio I e
II se beneficiam do tratamento cirrgico por laparoscopia com destruio das leses4, 5,
8, 15
(grau de recomendao A).
Endometrioma
Endometriomas so cistos de endometriose ovariana que acometem 17% a 44%
das pacientes com endometriose. Portanto, frequentemente nos deparamos com os
problemas da conduo destas pacientes. Dentre as diferentes formas de abordagem,
j est bem estabelecido que o tratamento clnico isolado inadequado17. O tratamento
atravs de aspirao guiada por ultrassonografia tambm no considerado uma boa
alternativa devido aos altos ndices de recorrncia e ao risco de infeco, alm de no
permitir a retirada de tecido para estudo histopatolgico. O tratamento cirrgico dos
endometriomas a alternativa teraputica mais aceita e adequada de acordo com o
pensamento atual. As principais formas de abordagem cirrgica so a drenagem
destruio da cpsula do endometrioma ou a retirada da cpsula. A questo mais
discutida quando devemos abordar cirurgicamente estes cistos endometriticos e
qual o tipo de abordagem tem melhores resultados. As indicaes primrias para o
tratamento dos endometriomas ovarianos so os sintomas de dor plvica e dispareunia
e a infertilidade ou a possibilidade de interferir com os tratamentos de infertilidade.
Apesar de vrios estudos relatarem perda importante de folculos ovarianos nas cirurgias
tanto de retirada quanto de destruio da cpsula dos endometriomas, estudos mais
recentes referem que pacientes submetidas a tratamento cirrgico dos endometriomas
no apresentam prejuzo dos resultados reprodutivos18, 19.
Duas questes importantes precisam ser respondidas quando encontramos
endometriomas em pacientes infrteis. Primeiro se existe procedimento que demonstre
superioridade sobre os resultados reprodutivos em relao aos outros e segundo se
devemos submeter a cirurgia pacientes com endometriomas e indicao de tcnica de
reproduo assistida (TRA) inseminao ou fertilizao in vitro?
69
Em resposta a primeira questo, uma reviso tipo metanlise realizada pela da biblioteca
Cochrane (2008) comparou os resultados de dois estudos randomizados onde foram
avaliados a taxa de gravidez espontnea e as taxas de recorrncia do endometrioma,
da dor no menstrual, dispareunia, dismenorria e necessidade de nova cirurgia. Os
estudos compararam pacientes submetidas a laparoscopia para drenagem e destruio da
parede do cisto ou exciso da parede do endometrioma. Os resultados mostraram que a
retirada cirrgica da parede dos endometriomas apresenta menores taxas de recorrncia
dos sintomas como dor no menstrual (OR 0.10 CI 0.02-0.56), dispareunia (OR 0.08 CI
0.01-0.51), dismenorria (OR 0.15 CI 0.06-0.38), e menor taxa de necessidade de nova
cirurgia (OR 0.21 CI 0.05-0.79) alm de menor taxa de recorrncia do endometrioma
(OR 0.41 CI 0.18-0.93) quando comparados a destruio (ablao) da parede do cisto
endometritico. Para as pacientes que tentaram engravidar aps o procedimento as
taxas de gravidez espontnea foram maiores no grupo de mulheres infrteis onde se
realizou a exciso da parede do cisto (OR 5.21 CI 2.04-13.29). Portanto, existem boas
evidencias que a cirurgia excisional dos endometriomas apresenta melhores resultados
nos fatores avaliados acima quando comparado drenagem e destruio da parede do
cisto (grau de recomendao A)15, 18.
A segunda questo sobre indicar ou no tratamento cirrgico em pacientes com indicao
para TRA ainda controversa. Estudos prvios demonstraram que endometriomas 4
cm poderiam interferir com os resultados dos tratamentos de reproduo assistida. Os
ltimos guidelines da ESHRE e RCOG recomendam a cistectomia de endometriomas
4 cm previamente a fertilizao in vitro (FIV) (grau de recomendao D). Entretanto,
recentemente, Tsoumpou e colaboradores realizaram estudo de metanlise por onde
foram includos 5 estudos no randomizados que compararam tratamento cirrgico
versus no tratamento dos endometriomas antes da FIV e seus resultados. Apos a anlise
dos resultados os autores concluram que no houve diferena significativa nas taxas
de gravidez entre os grupos de mulheres tratadas e no tratadas. Alem disso no houve
diferena significativa em relao ao nmero de embries, numero de ocitos captados,
ampolas de gonadotrofinas entre os grupos. Entretanto somente um dos trabalhos
relatou endometriomas maiores que 3 cm. Os outros estudos no relataram este dado.
Os prprios autores da metanlise sugerem que endometriomas entre 3-5 cm podem
ser encaminhados a cistectomia e que os maiores que 5 cm devem ser retirados antes
da FIV19. Este ponto permanece controverso e a realizao de estudos randomizados
necessrio para melhor orientao.
70
Endometriose intestinal
A abordagem cirrgica de pacientes com infertilidade e endometriose intestinal
ponto muito polmico e vem sendo bastante discutida nos ltimos anos. De um lado as
possveis vantagens da resseco das leses de endometriose intestinal principalmente
em pacientes sintomticas, e de outro lado a alta complexidade do procedimento
cirrgico com taxas de complicaes importantes no desprezveis. Torna-se difcil
avaliar a repercusso da cirurgia intestinal para endometriose visto que normalmente as
pacientes apresentam concomitncia de leses profundas infiltrativas na pelve e leses
intestinais. No h como separar nas avaliaes das pacientes porque durante a cirurgia
so retiradas todas as leses visveis intestinais ou no.
Alguns estudos relatam taxas de gravidez de 40% a 50% aps resseco de endometriose
intestinal com ou sem resseco coloretal20. Estudo prospectivo, in press (2010),
realizado por Darai e colaboradores, avaliou aspectos reprodutivos em pacientes
submetidas a resseco colo-retal laparoscpica para endometriose. Foram estudadas
83 mulheres com idade media de 31,7 anos, das quais 47% tinham infertilidade e
61,4% desejavam engravidar aps a cirurgia. O tempo seguimento mdio foi de 34
meses. A taxa de gravidez foi de 43,6%, das quais 69% espontneas e 31% por FIV. O
tempo mdio para gravidez aps a cirurgia foi de 11 meses. Das 39 pacientes infrteis
que desejaram engravidar aps a cirurgia 18 (46%) engravidaram (12 espontneas e
6 FIV). Entre 15 pacientes com falha em FIV prvio a cirurgia, 40% engravidaram
(5 espontneas e 1 FIV). Todas as 83 mulheres tiveram melhora dos sintomas de
dismenorria, dispareunia e dor a defecao20. Entretanto 10 pacientes (12%) tiveram
complicaes maiores sendo 7 casos de fistula reto-vaginal com necessidade de nova
abordagem cirrgica e trs casos de abscesso plvico corrigidos por cirurgia (1 caso) e
por drenagem guiada (2 casos)20. (grau de recomendao C).
Este e outros estudos demonstram taxas de gravidez satisfatrias em pacientes
submetidas e resseco intestinal de endometriose. No entanto a deciso sobre a
abordagem destas leses intestinais, bem como das outras leses infiltrativas profundas
deve ser discutida com muito equilbrio com a paciente se seus familiares, em especial
s oligossintomticas ou assintomticas do ponto de vista intestinal. As cirurgias
realizadas para este estdio de endometriose so procedimentos muito complexos que
levam a taxas de complicaes maiores altas mesmo em mos de profissionais com
muita experincia. No h estudo randomizado comparando tratamento ou no de
leses intestinais de endometriose e resultados reprodutivos e os trabalhos publicados
apresentam vis na escolha do grupo, no estadiamento da doena e at mesmo no
conflito de interesse dos autores. preciso bom senso, tica e responsabilidade ao
71
Concluses
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74
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laparoscpica prvia foi demonstrada tanto com contraceptivos orais combinados (A)4,
como tambm com agonistas de GnRH (A)5. Estas opes alcanaram o objetivo de
controlar os sintomas da afeco com menor custo e risco paciente. Havendo resposta
insatisfatria, o tratamento cirrgico torna-se indispensvel.
No que se refere teraputica de pacientes com endometriose peritoneal profunda,
ou seja, infiltrao maior que cinco milmetros de profundidade ou, acometimento de
algum rgo, recentemente, Vercellini e cols, realizaram extensa reviso sistemtica
e, no encontraram subsdios na literatura que indiquem superioridade do tratamento
cirrgico quando comparado com o clnico. Os mesmos autores, concluram em outra
reviso sistemtica que o impacto dos mtodos hormonais sobre o quadro lgico, em
mulheres com endometriose profunda, significamente positivo (A)6,7.
Tambm, avaliando a resposta a medicao hormonal, Fedele e cols evidenciaram
melhora sintomtica e reduo no tamanho das leses profundas em pacientes tratadas
por meio do DIU liberador de levonorgestrel (C)8.
O tratamento clnico da dor na endometriose baseia-se na induo do hipoestrogenismo,
seja na produo, metabolizao ou na ao dos hormnios sexuais1. As alternativas
disponveis para este fim so o danazol, a gestrinona, os progestgenos, os contraceptivos
hormonais, os anlogos do GnRH e os inibidores da aromatase. Os anti-inflamatrios
no hormonais tambm podem ser usados como medicamentos adjuvantes.
Poucos so os estudos controlados que avaliaram a eficcia de drogas para o tratamento
da endometriose. As concluses, aps reviso sistemtica e metnalise da Fundao
Cochrane para algumas medicaes so:
Anti-inflamatrios no hormonais (AINH): Apenas um ensaio clnico foi identificado.
Neste trabalho, os autores compararam o efeito do naproxeno com placebo, no
notando diferena, no alvio da dor com ambas as formulaes. Entretanto, baseado
no conhecimento da fisiopatologia da doena na qual as prostaglndinas esto
relevantemente envolvidas, acreditamos que a associao de anti-inflamatrios no
tratamento benfica, principalmente naquelas que ainda referem dor aps o bloqueio
da menstruao. Salienta-se que, para este fim, nenhum AINH mostrou-se superior aos
outros e, precaues quanto a efeitos colaterais, principalmente gstricos, devem ser
lembradas (A)9.
Anticoncepcional oral (ACO): As plulas combinadas assim como a progesterona
remetem decidualizao seguida de hipotrofia do tecido endometrial e podem ser
76
2,5-5,0mg/dia
40mg/dia
5,0mg/dia
30mg/dia
150mg/trimestral
104mg/trimestral
77
massa ssea7. Diversos estudos relataram que o uso de adio hormonal no diminui o
sucesso do tratamento com anlogos do GnRH. Para este fim, diversas drogas j foram
estudadas:
Noretindrona
Tibolona
17 estradiol
Estrognios eq. conjugados
5mg/dia
1,25mg/dia
1mg/dia
0,3 mg/dia
Cumpre salientar que a adio hormonal deve ser iniciada 30 dias aps o incio do uso
do a-GnRH e se entender at 30 dias aps o trmino da terapia.
O tempo de uso da medicao no deve ser superior seis meses e aps este perodo a
paciente deve ser mantida em amenorria com contraceptivo hormonal (D)18.
Mais recentemente, uma nova classe de medicao foi elencada para o tratamento
da endometriose, os inibidores da aromatase. Seu uso pauta-se principalmente na
capacidade de alguns focos de endometriose conseguir expressar a enzima p450
aromatase, enzima responsvel pela converso de andrgenos em estrgenos. Deste
modo, as clulas ectpicas produzem seu prprio estrgeno a partir da testosterona
circulante, anulando os efeitos do bloqueio ovariano. Os inibidores da aromatase de
terceira gerao competitivos so o Letrozole e o Anatrozole que se fixam no stio
ativo da enzima impedindo sua interao com os esterides, j o Exemestane inativa, a
capacidade da sua converso e assim destri a enzima. Em reviso sistemtica observouse que os inibidores da aromatase, quando utilizados em conjunto com progestgenos,
plulas combinadas ou os anlogos do GnRH levam a diminuio significativa da dor.
Entretanto, novos estudos ainda so necessrios para que esta droga seja incorporada
na rotina de tratamento de mulheres com dor plvica e endometriose (A)19.
Terapias no medicamentosas:
Acupuntura
Fisioterapia
Psicanlise
Concluses
No existem dados consistentes de literatura que afirmem qual a melhor opo, clnica
ou cirrgica, para o tratamento da dor em mulheres com endometriose. Os problemas
relacionados abordagem cirrgica como o alto custo, alta morbidade, necessidade de
treinamento e a dificuldade de atender todas as mulheres portadoras da doena, faz com
que a teraputica medicamentosa, com anticoncepcionais orais ou anlogos do GnRH,
possa ser considerada inicialmente em mulheres com suspeita clnica ou radiolgica de
endometriose. Sendo a cirurgia, com exceo dos casos de endometrioma, reservada
quelas que no obtm alvio dos sintomas.
80
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81
82
83
Sintoma
rgos reprodutivos
femininos
Dismenorria
Dor plvica acclica
Dispareunia
Infertilidade
Irregularidade menstrual
Dor
plvica
aguda
(ruptura
ou
endometrioma)
Lombalgia
Trato
gastrointestinal
Hematoquezia cclica
Disquezia cclica
Tenesmo
Subocluso intestinal
Ocluso intestinal
Trato urinrio
Hematria cclica
Disria cclica
Insuficincia renal ps-renal (obstrutiva)
Cicatriz cirrgica ou
cicatriz umbilical
Pulmo
Hemoptise catamenial
84
toro
de
Figura 1 - Estadiamento de endometriose da American Society for Reproductive Medicine - ASRM - 19963
2. Avaliao pr-operatria
Atualmente, a avaliao pr-operatria cuidadosa permite a determinao dos locais de
doena, o que possibilita que possveis dificuldades cirrgicas e eventuais complicaes
intraoperatrias sejam antecipadas. O exame fsico e a realizao dos exames axiliares
adequados, so muito importantes para o planejamento teraputico.
85
Os principais mtodos de imagem utilizados para o diagnstico da endometriose profunda so: ultrassonografia endoscpica transretal (USTR), ultrassonografia transvaginal (USTV) e ressonncia magntica (RM)5 (A).
Em 2005, a sociedade Europia (ESHRE) publicou seu consenso para o diagnstico
e tratamento de endometriose e considerou a USTV e a RM como exames recomendados para o diagnstico pr-operatrio6 (D). Atualmente pode-se considerar a USTV
(principalmente com preparo intestinal) como o exame de primeira linha na avaliao
da endometriose profunda devido sua alta acurcia, menor custo, maior numero de
equipamentos instalados e possibilidade de avaliar os demais stios da doena, mas,
para a sua realizao a contento so necessrios profissionais e protocolos especializados5, 7 (A).
Sendo assim, um protocolo sugerido para avaliao das pacientes com suspeita de
endometriose pode ser visualizado na figura 2.
86
3. Indicao cirrgica
A deciso sobre a realizao de tratamento clnico ou cirrgico depende, de forma
preponderante, do quadro clnico, assim como do desejo reprodutivo, da idade da
paciente e das caractersticas das leses. As informaes que os mtodos de imagem
pode nos oferecer que so necessrias para o planejamento cirrgico so: locais
comprometidos pela doena como ovrios ou focos profundos em regio retrocervical,
vaginal, septo retovaginal, leses do trato urinrio ou digestivo, nas quais devemos
considerar o tamanho e nmero de leses, camadas da parede intestinal comprometida,
circunferncia da ala envolvida e a distncia da borda anal (nas leses de retossigmide)8,
9
(A).
4. Tratamento cirrgico
4.1 Importncia da avaliao laparoscpica minuciosa
Deve ser feito um inventrio da cavidade completo, com avaliao do abdome superior,
regio periheptica, diafragma e epigstrica, alas intestinais, reto e sigmide e trato
urinrio, avaliando principalmente bexiga e ureteres. Com relao ao aparelho reprodutor
feminino, devemos avaliar todo o peritnio plvico, os ovrios, fossas ovricas e tubas
uterinas, regio retrocervical, com avaliao dos ligamentos uterossacros e fundo de
saco de Douglas e ao prprio tero10 (B).
Algumas vezes, a palpao melhor instrumento do que a prpria visualizao para
identificar regies acometidas por implantes de endometriose, assim sendo, a utilizao
de algum palpador pelo trocarte acessrio e o toque vaginal e/ou retal realizado pelo
segundo auxiliar, pode ser de grande valia na avaliao da pelve.
4.2 Manejo cirrgico da dor na endometriose plvica
O objetivo da cirurgia remover ou destruir todos os focos visveis e/ou palpveis de
endometriose em uma nica cirurgia (one shot surgery) diminuindo, desta forma, os
escores de dor e melhorando a qualidade de vida e os ndices de fertilidade11 (B).
87
89
91
93
Resumo
Os sintomas dolorosos decorrentes da endometriose podem ser controlados com
tratamento clnico ou cirrgico. A terapia mdica proporciona alvio sintomtico,
enquanto as drogas esto sendo tomadas, sem cura a longo prazo. Os procedimentos
cirrgicos mostrados so opes para fornecer o alvio, a longo prazo, dos sintomas
dolorosos.
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97
98
Objetivos:
Orientar ginecologistas e clnicos, dentro das evidncias disponveis atualmente
na literatura cientfica, estabelecer estratgias para o diagnstico e tratamento
de adolescentes na suspeita de endometriose, determinar um consenso nacional
uniformizando condutas frente a estes casos e com base cientfica.
Procedimentos:
-
Conceito
Epidemiologia
Fisiopatologia
Manifestaes clnicas
Diagnstico de endometriose na adolescncia
Abordagem teraputica
Tratamento medicamentoso
Tratamento cirrgico
Tratamento alternativo da dor e abordagem multiprofissional
Consideraes finais
Fluxograma
99
Introduo
A endometriose plvica a presena de glndulas e/ou estroma endometrial em
localizaes anormais, fora da cavidade uterina. a principal causa de algia plvica e
infertilidade em mulheres de idade reprodutiva. Tambm uma causa comum de dor e
dismenorria em adolescentes, afetando cerca de 45 a 70% daquelas com dor plvica
crnica (Propst & Laufer; 1999) (B).
A endometriose ocorre predominantemente em mulheres em idade reprodutiva,
porm j foi descrita em faixa etria de 10,5 anos at 76 anos (Propst & Laufer;
1999). Bullock et al. (1974) identificaram um caso de endometriose plvica em uma
adolescente no ano de 1973. Mais tarde, Goldstein et al. (1979) e Chatman & Ward
(1982) descreveram sries de casos no final dos anos 70 e incio dos anos 80 (C).
Desde os anos 80, comeou-se a pensar no diagnstico e o tratamento invasivo, atravs
da laparoscopia com remoo dos implantes de endometriose em adolescentes com
dismenorria severa, dor plvica crnica e sangramento irregular. No final da dcada de
90, observou-se que a endometriose, em grande porcentagem das adolescentes, ocorre
em estdio leve (ASRM; 1996), com limitaes no seu diagnstico clnico, a moderada,
cuja abordagem cirrgica cautelosa para a preservao da fertilidade. Assim, em todos
estes anos, a endometriose em adolescentes vem sendo reconhecida como uma causa
importante de dor plvica, entretanto, ainda hoje, as referncias sobre endometriose em
adolescentes na literatura so poucas (Attaran & Gidwani; 2003) (B).
Epidemiologia
A determinao precisa da prevalncia de endometriose plvica em adolescentes
difcil, uma vez que s pode ser diagnosticada cirurgia (Propst & Laufer; 1999).
Estima-se que 4 a 17% das adolescentes ps-menarca possuem endometriose. Tmse descrito uma taxa de 20 a 70% de endometriose em adolescentes submetidas
videolaparoscopia por dor plvica crnica no responsiva ao uso de anti-inflamatrios
no hormonais e anticoncepcionais hormonais orais (Laufer et al.; 2003) (B).
Vercellini et al. (1989) descreveram uma incidncia de 38% de endometriose em
47 adolescentes. Este estudo foi conduzido entre 1983 e 1987. Verificaram que,
ao incluir leses atpicas, aumentaram os casos para 52% (C). Ainda, Laufer et al.
(1997), relataram incidncia de 67,4% de endometriose entre as mulheres avaliadas no
Childrens Hospital de Boston (C). Observou-se que a maior parte das adolescentes com
dor plvica crnica que no respondem ao tratamento medicamentoso, apresentaram
100
(Propst & Laufer; 1999). Chatman & Ward (1982) em sua srie de casos relataram
hipersensibilidade em fundo de saco em 78% das mulheres e tumorao no mesmo
local em 36% das mulheres (B,C).
O exame fsico deve ser o mais completo possvel, com investigao de possveis
anomalias congnitas em todos os rgos e sistemas (Batt & Mitwally; 2003). Esta
avaliao pode ser prejudicada nas adolescentes, especialmente se a mesma no
sexualmente ativa. importante sempre excluir tumor ou outras causas de dor plvica,
pois, os implantes, mesmo quando presentes podem ser assintomticos (Attaran &
Gidwani; 2003, Laufer et al.; 2003) (B,C,D).
A avaliao ultrassonogrfica frequentemente utilizada no diagnstico diferencial
da dor plvica. Os cistos endometriticos ou endometriomas so frequentemente
identificados em adultos, porm, raramente visualizados em adolescentes (Laufer et
al.; 2003). Normalmente a ultrassonografia tem menor especificidade no diagnstico
de endometriose em estdios iniciais, sem comprometimento ovariano (Attaran &
Gidwani; 2003) (B).
O diagnstico definitivo da endometriose determinado pela videolaparoscopia, com
estudo anatomopatolgico das leses biopsiadas. A doena estadiada utilizando-se os
critrios revisados da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM; 1996).
Mesmo sem a videolaparoscopia, a propedutica atual, quando bem realizada, favorece o
diagnstico de mulheres com endometriose, tendo como base uma anamnese detalhada,
exame fsico e ginecolgico detalhado, avaliao do tempo de durao da dor cclica e
no cclica, ausncia de resposta aos anticoncepcionais orais e anti-inflamatrios no
hormonais, exames laboratoriais e ultrassonogrficos (Attaran & Gidwani; 2003).
O CA-125 um antgeno de superfcie celular encontrado em produtos do epitlio
celmico original. Est elevado em mulheres com endometriose nos estdios mais
avanados. O CA-125 pode ser til como marcador resposta ao tratamento, recorrncia
da doena e no diagnstico diferencial de outros cistos ovarianos. Outros exames
laboratoriais normalmente so normais (Propst & Laufer; 1999, Attaran & Gidwani;
2003) (B).
Pesquisadores esto investigando marcadores sricos ou no fluido peritoneal.
Infelizmente, marcadores especficos em todos os estdios da doena no esto
disponveis atualmente (Batt & Mitwally; 2003) (D).
102
Abordagem teraputica
A endometriose plvica uma doena crnica e progressiva e o tratamento definitivo
no est estabelecido. Assim, as adolescentes com diagnstico de endometriose devero
realizar seguimento por toda vida reprodutiva (Ventolini et al.; 2005). Tradicionalmente,
o tratamento da dismenorria pode ser realizado com AINHs ou ACHOs. Se no houver
resposta, importante descartar endometriose (Laufer et al.; 2003) (D,B).
O tratamento ideal para adolescentes e mulheres com endometriose ainda discutvel.
As mulheres e seus pais necessitam entender os prs e contras da cirurgia, do tratamento
medicamentoso, e que a recorrncia da endometriose possvel (Propst & Laufer;
1999).
O manejo da dor o principal objetivo quando se trata de adolescentes com endometriose.
A dor plvica considerada crnica quando tem pelo menos 6 meses de durao.
Quando se trabalha com adolescentes importante perceber que 6 meses de dor podem
interferir nas atividades escolares e sociais da paciente de forma significativa, ento
muitas vezes recomenda-se a videolaparoscopia neste perodo (Laufer et al.; 2003,
Pandis et al.; 2009) (B,D) .
O segundo objetivo a manuteno da fertilidade. As mulheres preocupam-se com a
demora no diagnstico e com o fato de que mesmo com o tratamento, a doena pode
progredir e deix-las infrteis. Na prtica, geralmente tenta-se prolongar o tratamento
medicamentoso, para posteriormente, se necessrio, realizar a cirurgia com exrese
das leses de endometriose. A demora no seu diagnstico pode comprometer o perfil
reprodutivo e a presena da dor intensa por perodo prolongado altera a qualidade de
vida podendo levar a ansiedade e depresso (Sepulcri e Amaral; 2009) (B). No h, at
o presente, estudo randomizado que compara a eficcia do tratamento medicamentoso
da dor versus o cirrgico em adolescentes com endometriose. Os estudos de seguimento
foram realizados preferencialmente em adultos (Laufer et al.; 2003) (D).
O tratamento medicamentoso visa atrofia do endomtrio ectpico hormnio dependente,
enquanto a cirurgia visa destruir permanentemente os focos ectpicos. Infelizmente, a
durao do tratamento hormonal limitada pelos seus efeitos colaterais. Da mesma
forma, cirurgias de repetio podem ser prejudiciais fertilidade da paciente. Devido
presena de implantes no ser necessariamente correlacionada com a dor, difcil se
comparar vrios protocolos de tratamento (Attaran & Gidwani; 2003) (D).
103
Tratamento medicamentoso
Anti-inflamatrios
Contraceptivos orais
Progestgenos
Danazol
Anlogos do GnRH
106
Tratamento cirrgico
Realiza-se atravs da videolaparoscopia com ablao ou resseco da endometriose da
forma menos invasiva e mais eficaz possvel. Independentemente da tcnica cirrgica, o
objetivo remover todas as leses visveis, corrigir ou ressecar as aderncias e restaurar
a anatomia normal da pelve (Propst & Laufer; 1999, Pandis et al.; 2009) (B,D).
A laparotomia menos realizada. Nos casos de endometriose ovariana deve-se
preocupar em preservar a fertilidade (Attaran & Gidwani; 2003).
Devido ao papel da neurectomia presacral e do nervo uterosacral, como adjuvante a
remoo dos focos de endometriose no estarem claramente definidos na literatura, no
recomendado o uso deste procedimento em adolescentes (Kennedy et al.; 2005) (A).
No h documentao na literatura referindo mtodo superior de destruio ou remoo
dos implantes endometriticos (Attaran & Gidwani; 2003).
O ginecologista deve estar familiarizado com a aparncia dos implantes de endometriose
mais comumente visualizados a videolaparoscopia nesta faixa etria (ASRM; 1996).
A avaliao cirrgica da pelve comumente revela leses atpicas de endometriose em
adolescentes. As leses de endometriose mais encontradas so as ppulas claras ou
petquias (76%), leses vermelhas (84%), leses esbranquiadas (44%), leses negras
(22%) e defeitos peritoneais (18%) (Laufer, Sanfilippo, Rose.; 2003). Estudo de casos
comparou leses em adolescentes e adultos. Concluram que as leses vermelho-vivas
so mais comuns em adolescentes com endometriose do que em mulheres adultos. As
leses em plvora so menos comuns em adolescentes, o que se deve ao fato de que
estas leses so mais antigas, relacionadas a implantes mais antigos. (Tabela 1)
107
109
Infertilidade
Embora a endometriose esteja relacionada infertilidade, sua causa ainda no est bem
estabelecida, exceto na presena de aderncias na pelve. Estudo de Ventolini et al. (2005)
demonstrou que quanto menor o estdio da doena no diagnstico, de acordo com a
Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, maior a fertilidade na idade adulta. Os
autores seguiram prospectivamente 28 adolescentes com diagnstico de endometriose
plvica por 8,6 anos. Acredita-se que o tratamento cirrgico da endometriose no seu
estdio inicial pode aumentar as chances futuras de gravidez (C).
110
Consideraes finais
As adolescentes necessitam de uma ateno especial, pois h algumas particularidades
no entendimento do problema alm das necessidades das mesmas devido faixa
etria. A frequente demora para o diagnstico pode gerar ansiedade. O diagnstico e
o tratamento precoce, a mudana no estilo de vida, a orientao nutricional, atividade
fsica regular e seguimento adequado, podem minimizar as chances de recidiva e
favorecer a qualidade de vida. Novas pesquisas esto em desenvolvimento no sentido
de elucidao da fisiopatologia, obteno de mtodo diagnstico no invasivo e
tratamento definitivo.
111
Anamnese
Exame Fsico
Considerar Exames de Imagem
Dirio da Dor
Laparoscopia
Visualizao +/ - bipsia
Ablao/resseco/laser dos implantes de endometriose
Visualizao+ ou histologia +
< 16 anos
> 16 anos
ACOs no cclicos
Visualizao ou histologia -
sintomas
persistem
ACO no cclico
ACO no cclico ou cclico
Nenhuma dor
Continuar ACO
Dor persiste
Laparoscopia com resseco da endometriose
Servio de tratamento da dor
Abordagem multiprofissional
Baseado no estudo de laufer et al. (2003), modificado por AMaral VF, 2010
*ACO: Anticoncepcional hormonal oral. Positiva (+) e Negativa (-)
112
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A autora declara no ter conflito de interesse.
114
Endometriose assintomtica
As manifestaes clnicas da endometriose esto geralmente relacionadas com dor
plvica, infertilidade e/ou a presena de massa plvica e o objetivo do tratamento
o alvio destes sintomas. Os tratamentos devem ser individualizados levando-se em
conta a gravidade dos sintomas, a extenso e a localizao da doena assim como a
idade, o desejo reprodutivo da paciente e os possveis efeitos adversos das terapias
medicamentosas ou cirrgicas.
Pacientes com endometriose mnima e leve, mesmo assintomticas, parecem melhorar
seus resultados reprodutivos e se beneficiarem com o tratamento laparoscpico das
leses identificadas durante a cirurgia segundo metanlise de dois ensaios clnicos
115
randomizados8.
O diagnstico definitivo de endometriose ovariana somente feito atravs de cirurgia
para retirada da leso e do seu estudo histopatolgico, inclusive para afastar a
possibilidade da presena de neoplasia maligna associada endometriose conforme
descrito anteriormente. Contudo, pacientes com diagnstico clnico de endometriose
ovariana menor que quatro centmetros e sem sintomas podem ser acompanhadas sem
interveno cirrgica atravs de exames de imagem peridicos como ultrassonografia e/
ou ressonncia nuclear magntica Se houver aparecimento de sintomatologia dolorosa,
ruptura do cisto ou crescimento do mesmo, a cirurgia para cistectomia ou ooforectomia
deve ser realizada9.
Pacientes assintomticas com endometriose infiltrativa de compartimento posterior
podem ser acompanhadas clinicamente e atravs de exames de imagem como
ultrassonografia transvaginal, transretal ou ressonncia nuclear magntica. importante
afastar a possibilidade de comprometimento das vias urinrias e/ou de estenose intestinal
pela endometriose antes da indicao de conduta conservadora10.
Endometriose na menopausa
A endometriose uma doena estrognio dependente e a maioria dos tratamentos
medicamentosos busca diminurem a produo de estrgenos circulantes ou fazer
oposio a seus efeitos no tecido endometrial. Sabe-se que a maioria dos casos de
associao de endometriose com cncer ocorrem no perodo peri e ps-menopausa e
em mulheres utilizando terapia de reposio hormonal sem oposio ao estrognio11,
12
.
Mulheres jovens com menopausa cirrgica secundria ao tratamento para endometriose
podem se beneficiar de terapia hormonal com estrgenos e progestgenos com o
objetivo principal de evitar a perda de massa ssea e outros sintomas da menopausa13.
Faltam estudos clnicos randomizados para uma posio definitiva em relao terapia
de reposio hormonal em mulheres com diagnstico de endometriose, devendo-se
individualizar cada caso.
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117
118
ENDOMETRIOSE INTESTINAL
Introduo
Endometriose definida como a presena de tecido semelhante ao endomtrio, com
glndulas e estroma fora da cavidade uterina. Sua etiologia incerta. uma doena
sem limite geogrfico de rgo, podendo comprometer vrios sistemas. Em decorrncia
disto seu tratamento deve ser multidisciplinar. O intestino normalmente acometido
pela endometriose profunda infiltrativa (EPI), uma forma especial de endometriose
que penetra 5 mm ou mais abaixo da superfcie peritonial, com localizao nos tecidos
fibromusculares1 (C).
Koninckx et al (1991)2 (C) observaram ser uma doena progressiva que no regride
espontaneamente e tende a agravar com o tempo. Est associada com a dor plvica.
Apesar de avanos em exames diagnsticos e teraputicos a endometriose continua
sendo uma doena pouco entendida e s vezes frustrante para o mdico e o paciente.
Incidncia
A endometriose intestinal pode ocorrer em 5 a 27% das mulheres com endometriose, o
reto e retossigmoide respondem por 70-93% das leses intestinais3 (C). A endometriose
intestinal apresenta-se sempre associada a outro acometimento plvico, sendo raramente
encontrada isoladamente4 (C).
Patognese
Os implantes da endometriose ocorrem na face antimesentrica. Iniciam como pequenas
leses puntiformes que vo se agrupando formando placas que podem variar de
tamanhos. Podem ser mltiplos ndulos satlites em torno de um principal ou ndulos
isolados. Localizaes mltiplas so observadas em 15-35% dos casos4, 5 (C).
A fibrose reativa que forma na superfcie serosa da parede intestinal pode produzir
aderncias entre alas ou destas as estruturas vizinhas (bexiga, anexos e parede plvica)
podendo levar a sintomas de clicas, alterao de hbito intestinal e at mesmo
subocluses. Microscopicamente, a infiltrao ocorre inicialmente embaixo da serosa
intestinal. Subsequentemente, o endomtrio ectpico sofre alteraes cclicas em
119
resposta aos esterides ovarianos tal e qual o endomtrio uterino. Assim, as glndulas
endometriais ectpicas produzem sangue para o qual no existe nenhum caminho
de escape normal. A atividade hormonal cclica resulta na extenso deste processo,
profundamente, para dentro da parede intestinal. Portanto, o crescimento da superfcie
serosa para dentro. No entanto, o tecido endometrial raramente afeta ou irrompe a
mucosa intestinal. Isto explica por que a perda sangunea tende a ocorrer tardiamente e
um aspecto clnico incomum6 (D).
Nos implantes, onde extensas reas de fibrose so formadas, os plexos de Auerbach e o
plexo submucoso Meissner podem ser interrompidos. As clulas intersticiais de Cajal
podem ser danificadas funcionalmente quando o plexo subseroso acometido pela
endometriose, mesmo sem acometimento da musculatura7 (C).
Histologicamente possvel avaliar as leses em endometriose estromal (caracterizada
pela presena de estroma morfologicamente similar ao do endomtrio tpico em
qualquer fase do ciclo) e a endometriose glandular (caracterizada pela presena de
epitlio superficial ou constituindo espaos glandulares ou csticos, associado ao
tecido com sinais de hemorragia prvia). Conforme a similaridade com o epitlio
endometrial ativo, o padro glandular subclassificado em (1) bem diferenciado,
quando a morfologia das clulas epiteliais no se distingue da dos endomtrios tpicos
nas diferentes fases do ciclo; (2) indiferenciado, quando o epitlio aplainado ou
cuboidal baixo, sem correspondente endometrial tpico, assemelhando-se ao mesotlio
do revestimento peritoneal ou quando o epitlio do tipo mlleriano e distinto do
endometrial; e (3) com diferenciao mista, quando h presena dos padres anteriores
na mesma localizao. J foi identificada a possibilidade de relacionar as informaes
histolgicas com a resposta teraputica e o prognstico de cada caso. Schweppe,
Wynn (1984) constataram que o endomtrio ectpico reage de maneira diversa aos
estmulos hormonais em comparao com o endomtrio tpico e que tal resposta era
to mais inexpressiva quanto maior o grau de indiferenciao do tecido8, 9 (C). Estes
conhecimentos so importantes para entendermos porque na endometriose intestinal o
tratamento de escolha cirrgico.
Sintomas
A intensidade da dor no est diretamente relacionada extenso da endometriose
colorretal. As pacientes podem ser assintomticas ou at mesmo apresentarem quadro
de obstruo intestinal como primeiro sintoma. Por estar associada frequentemente
a acometimento de rgos adjacentes os sintomas podem confundir-se. Dispareunia,
120
121
Diagnstico
Como em qualquer doena, a anamnese detalhada do paciente a principal arma
para chegar-se a um diagnstico. Os sintomas vo guiar a detalhamento especfico
do exame clinico e posteriormente exames complementares. Nas pacientes com dor
plvica crnica, o exame ginecolgico bimanual ou retal podem mostrar nodulaes
ou induraes especialmente nos ligamentos tero sacro ou fundo de saco de Douglas.
tero fixo retrovertido e sem cirurgia previa indicio de endometriose. A sensibilidade
do exame ginecolgico para detectar leses em retossigmoide pode ser de 68%12 (B). O
exame no perodo menstrual pode aumentar a sensibilidade diagnstica13 (C).
Apesar da laparoscopia continuar a ser o padro ouro para avaliao e diagnstico da
endometriose (Fig.1). Mtodos menos invasivos de diagnstico por imagem devem ser
usados para estabelecer localizao, tamanho e infiltrao das leses endometriticas.
Estas informaes so importantes para o planejamento cirrgico e se for o caso
envolvimento de equipes multidisciplinares. Recomenda-se a leitura do captulo 5
Diagnstico por Imagem da Endometriose. A ultrassonografia transvaginal (USTV)
consegue nos dar dados quanto localizao, tamanho e infiltrao da leso. um
mtodo de imagem mais acessvel, porm operador dependente. Bazot et al (2003)14 (A)
relatou sensibilidade de 95%, especificidade de 100% e acurcia de 97% no diagnstico
de envolvimento colorretal. A maior dificuldade foi determinar a distncia da leso da
margem anal e a exata profundidade da leso envolvendo a parede retal.
123
Tratamento
A eficcia do tratamento clnico da endometriose intestinal descrita apenas em
publicaes de relatos isolados. Vrias diferenas histolgicas e de receptores
estrognicos podem explicar esta resposta no efetiva ao tratamento hormonal17 (C). Em
decorrncia destes fatos consenso na literatura o tratamento cirrgico. Alguns autores
preconizam a suspenso hormonal pr-operatria para se obter a reduo do volume e
vascularizao das leses como tambm do edema e a inflamao periendometritica,
porm esta conduta controversa.
ESHRE (2005)18 (D) em recomendaes gerais preconiza que:
O tratamento deve ser individualizado levando em considerao a sintomatologia, o impacto da doena e os efeitos do tratamento na qualidade de vida;
Encaminhar a paciente para centros com recursos de uma abordagem multidisciplinar incluindo cirurgia laparoscpica avanada.
preservando parcialmente a camada muscular. Esta tcnica tem como agravante o risco
de levar a perfurao. A regio submetida ao shaving deve ser testada pressionando a
ponta da pina contra a parede retal. Em caso de dvida, realizava-se o teste com o azul
de metileno injetado pelo reto. Brower et al (2007)19 (C) apresentaram recidiva de 36%
em sua srie nos pacientes submetidos a shaving.
As leses intestinais com maior infiltrao devem ser submetidas resseco em
disco ou resseco segmentar. A invaso endometritica pode infiltrar profundamente
as paredes plvica, regies pararetais e retrorretais formando uma massa fibrtica, o
que pode dificultar o acesso completa resseco do implante. Devido ao tropismo
pelos nervos os plexos hipogstricos, plexo sacral e nervos erigentes podem estar
envolvidos. importante que o cirurgio tenha o domnio anatmico da regio, para
evitar iatrogenia. O ureter tambm s vezes est envolvido pela fibrose. Para remoo
das leses, o uso de eletrocautrio ou tesoura ultrassonica so indispensveis devido
consistncia da fibrose. Reconhecer o limite entre tecido endometritico e o tecido
normal cirurgio dependente. Fazer a disseco tentando danificar o mnimo possvel
o tecido remanescente ajuda na identificao correta do plano cirrgico. A hemostasia
meticulosa e irrigao continua tambm melhora a visualizao dos planos. Devido a
fibrose dos implantes endometriticos, a anatomia plvica pode ficar bastante distorcida.
A introduo de instrumental na vagina ou toque vaginal e introduo do retossigmoide
pelo anus facilita a identificao dos mesmos evitando-se iatrogenia e facilitando a
identificao do plano entre tecido normal e acometido.
Desde os meados de 1990 vrios estudos tem considerado a resseco laparoscpica
de endometriose colorretal como a primeira linha de tratamento. De fato a comparao
dos resultados cirrgicos entre cirurgia laparotomica e laparoscpica eram os mesmos.
A laparoscopia mostrou maior vantagem por ser menos traumtica, melhorar a acurcia
do diagnstico devido visualizao das estruturas plvicas20, 21 (C).
127
Figura 6: Retossigmoidectomia segmentar: (a): extrao do segmento intestinal aps grampeamento pela
ampliao do portal da fossa ilaca direita (FID); (b) detalhe da extrao da pea; (c): segmento de 14 cm
do sigmide extrado apresentando leso infiltrativa de endometriose (setas).
Concluso
A endometriose intestinal relativamente frequente em mulheres com endometriose e
129
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132
Endometriose ureteral
O acometimento ureteral representa de 0,1 a 0,4% dos casos de endometriose, ocorre
mais frequentemente no ureter esquerdo e bilateralmente em at 23% dos casos1 (C).
O 1/3 distal do ureter definitivamente o segmento mais envolvido, o 1/3 mdio com
menos frequncia e o proximal muito raramente, corroborando a teoria de Sampson
do refluxo menstrual e implante peritoneal. A endometriose ureteral nunca ocorre de
maneira isolada, o ureter sempre envolvido em decorrncia da extenso do foco
plvico e/ou da endometriose ovariana. Quanto maior na leso endometrial plvica,
maior a possibilidade de envolvimento ureteral.
Uma distino deve ser feita entre endometriose ureteral intrnseca e extrnseca. A
primeira caracterizada pela presena de glndulas de endomtrio e estroma na lmina
prpria, tnica muscular ou lmen ureteral, menos frequente que a extrnseca na
proporo de 4:1. A extrnseca acomete os tecidos periureterais, sem invadir a camada
muscular1 (C).
Os sintomas e sinais clssicos da endometriose do trato urinrio incluem clica renal,
disria, urgncia miccional, hematria (menria) e infeco urinria, porm so muito
variveis e raramente patognomnicos2 (D). Pacientes com endometriose intrnseca
so mais sintomticas, devido ao carter mais invasivo da leso, entretanto de 25 a
43% de todos os casos no tm quaisquer sintomas e evoluem com obstruo grave
133
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Endometriose vesical
preciso destacar que a endometriose vesical definida quando h o acometimento
de toda a camada muscular da bexiga (detrusor), logo os pequenos ndulos do frnix
vesico uterino e os pequenos implante peritoneais no so considerados como tal.
Existem dois tipos bem distintos de endometriose vesical, baseados na fisiopatologia4
(D). Um encontrado na mulher sem nenhum passado de cirurgia uterina, chamado
de primrio; o outro iatrognico ou secundrio est sempre associado cirurgia
ginecolgica, particularmente cesariana.
Os sintomas decorrentes da endometriose vesical variam muito dependendo do
tamanho, localizao da leso e da fase do ciclo menstrual. Os locais mais comumente
afetados so trgono e fundo vesical2 (D). Em 75% dos casos os sintomas urinrios so
cclicos e mais intensos no perodo pr-menstrual, e apresentam-se como uma sndrome
uretral aguda com tenesmo, algria, polaciria, disria, dor suprapbica. A hematria
associada a menstruao (menria) no to comum como a sndrome uretral, pois a
endometriose raramente invade a mucosa vesical4 (D).
A ultrassonografia pode ser utilizada para avaliao inicial sendo que o exame
endovaginal tem uma acurcia maior que o transabdominal, porm ambos tm pouca
especificidade3 (D). A ressonncia magntica o exame de imagem de eleio, tem
sensibilidade de 88%, especificidade de 99% e acurcia de 98%, alm de possibilitar
a visualizao de todo o trato urinrio e rgos plvicos em um mesmo exame3 (D).
A cistoscopia e/ou ureteroscopia so exames de extrema importncia, devem sempre
ser realizados pois permitem a visualizao direta da leso e realizao de biopsia.
O aspecto macroscpico da leso varia segundo a fase ciclo menstrual, durante a
menstruao ela aparece de maneira mais caracterstica, maior e mais congesta, com
edema circunjacente, de colorao violeta, geralmente preservando a mucosa. Porm
uma cistoscopia normal no significa ausncia de endometriose vesical. A cistoscopia
tambm auxilia no diagnstico diferencial com cistite intersticial, carcinoma in situ,
tuberculose e cistite de repetio, j que os sintomas urinrios so muito semelhantes
nestas afeces.
O tratamento deve ser individualizado de acordo com a idade, desejo de gravidez,
localizao da leso, sintomatologia e acometimento de outros rgos. O tratamento
medicamentoso (terapia hormonal) tem uma boa resposta inicial, bem tolerado, mas
no curativo e a recorrncia alta (56%). O tratamento cirrgico apresenta melhores
resultados. Alguns autores recomendam a resseco transuretral da leso associado a
terapia hormonal, porm esta forma de tratamento apresenta uma taxa de recorrncia de
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Referncias Bibliogrficas
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1996;66:920-924.
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ENDOMETRIOSE EXTRAPLVICA
Introduo
A presena de endometriose nos rgos alm da pelve mais rara do que na pelve,
levando a maiores dificuldades para diagnosticar e tratar. A epidemiologia, histria
natural e patognese aparentemente so diferentes da endometriose plvica1 (D).
A endometriose foi descrita, praticamente, em todos os rgos e tecidos corporais
incluindo: SNCi, pulmes, pleura, corao, diafragma, vescula biliar, fgado, pncreas,
delgado, apndice cecal, colons, reto, rins, bexiga, ureteres, umbigo, cicatrizes na
parede abdominal, cicatriz de episiotomia, msculos, ossos, nervos perifricos e outros.
O nico rgo sem o achado de endometriose o bao2 (C).
Endometriose diafragmtica
A infiltrao endometritica do diafragma foi descrita em menos de 30 casos. Pode ser
bilateral com ntida predominncia no lado direito. O sintoma tpico dor torcica e
dor no ombro ipsilateral que ocorre inicialmente na fase menstrual, podendo evoluir
cronicamente alm da menstruao. Nos casos graves a dor pode ser respiratria
dependente. O diagnstico suspeitado pela sintomatologia e requer confirmao
por laparoscopia. O laparoscpio inserido atravs do umbigo consegue avaliar apenas
a parte anterior do diafragma. Para visualizar sua parte posterior sob o fgado
necessrio inserir um trocarte subcostal na linha hemi-clavicular, que permita conduzir
o laparoscpio para investigar esta regio. O tratamento recomendado a resseco
cirrgica dos ndulos. No h evidncia do alvio sintomtico com a teraputica
hormonal3 (C).
Endometriose torcica
Coexiste com endometriose plvica em 50 a 80% das vezes. Geralmente so ndulos
solitrios que envolvem a pleura, face diafragmtica, ou o parnquima pulmonar.
Mulheres com endometriose pleural tm, na maioria das vezes, histria de endometriose
plvica enquanto as leses pulmonares esto associadas cirurgia plvica pregressa4.
Na grande maioria dos casos acomete preferencialmente o lado direito do trax (C).
i
Endometriose cutnea
Geralmente aparece em cicatrizes cirrgicas, cerca de 6 meses aps a operao, embora
haja relatos de casos de surgimento espontneo. Um estudo retrospectivo revelou
endometriose cutnea na parede abdominal (51%), na cicatriz umbilical (34%) e o
restante (15%) envolvendo a regio inguinal, os lbios vulvares e o perneo6 (C).
Os sintomas incluem tumefao dolorosa e sensvel palpao sob a pele, que agrava
e aumenta na fase menstrual. O diagnstico diferencial deve ser feito com hrnias,
granuloma de sutura, aprisionamento dos nervos ilioinguinal ou iliohipogtrico ou
carcinoma.
Alm do quadro clnico tpico, o diagnostico realizado pela ultrassonografia, e
confirmado pela resseco cirrgica e estudo patolgico do ndulo.
ii
Concluso
A endometriose extraplvica condio rara cuja abordagem baseada na histria
clnica e exame fsico. Os mtodos diagnsticos complementares disponveis no
possuem sensibilidade e especificidade adequadas e a escolha do tratamento depende
da localizao e sintomas presentes.
Referncia Bibliogrfica
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2010
Federao Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia