Febrasgo Guia Pratico Anticoncepcao

Federao Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia
Guia Prtico de Condutas

Anticoncepo em Casos Especiais
2010
FEBRASGO - Guia Prtico de Condutas - Anticoncepo em Casos Especiais

Comisses Nacionais Especializadas

Ginecologia e Obstetrcia
2010
1

DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011
Presidente
Nilson Roberto de Melo
Vice-Presidente Regio Norte
Pedro Celeste Noleto e Silva
Vice-Presidente Regio Nordeste
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Hitomi Miura Nakagava
Vice-Presidente Regio Sudeste
Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Regio Sul
Almir Antnio Urbanetz
Secretario Executivo
Francisco Eduardo Prota
Secretaria Executiva Adjunta
Vera Lcia Mota da Fonseca
Tesoureiro
Ricardo Jos Oliveira e Silva
Tesoureira Adjunta
Maringela Badalotti

2010


Presidente: Rogrio Bonassi Machado (SP)
Vice Presidente: Marcelino Espirito Holfmeister Poli (RS)
Secretrio: Jarbas Magalhes (SP)
MEMBROS
Adriana Orcesi Pedro (SP)
Arcia Helena Galvo Giribela (SP)
Antonio Eugnio Motta Ferrari (MG)
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli (SP)
Ione Cristina Barbosa (BA)
Jaqueline Neves Lubianca (RS)
Jos Carlos de Lima (PE)
Maria Auxiliadora Budib (MS)
Maurcio Machado da Silveira (GO)
Paulo Galvo Spinola (BA)
Ronald Perret Bossemeyer (RS)
Tereza Maria Pereira Fontes (RJ)
3

EDITORES
Rogrio Bonassi Machado
Luciano de Melo Pompei
Arcia Helena Galvo Giribela
Nilson Roberto de Melo
PARTICIPANTES
Adriana Orcesi Pedro
Antonio Eugnio Motta Ferrari
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Ione Cristina Barbosa
Jaqueline Neves Lubianca
Jarbas Magalhes
Jos Carlos de Lima
Marcelino Espirito Holfmeister Poli
Maria Auxiliadora Budib
Maurcio Machado da Silveira
Paulo Galvo Spinola
Ronald Perret Bossemeyer
Tereza Maria Pereira Fontes

FEBRASGO
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NDICE
Indicao individualizada dos mtodos anticoncepcionais
Hipertenso arterial
Tabagismo
Cefalias
Obesidade
Varizes de membros inferiores
Tromboembolismo venoso
Doena cardiovascular
Lupus eritematoso sistmico
Diabetes
Doenas gastrointestinais
Referncias Bibliogrficas



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INDICAO INDIVIDUALIZADA DOS MTODOS

ANTICONCEPCIONAIS
A presena de condies clnicas associadas ao perodo reprodutivo frequentemente
geram dvidas sobre a utilizao dos diferentes mtodos anticoncepcionais, particularmente dos compostos hormonais. A interao entre o mtodo indicado e a doena,
pode, por vezes, ser sub ou superestimados, levando a concluses equivocadas por
parte de mdicos e pacientes, refletindo diretamente na correta prescrio ou contraindicao dos anticoncepcionais. Deve-se, ainda, diante de situaes clnicas especficas,
considerar as diferentes formas de anticoncepo, incluindo a natureza dos hormnios,
suas doses e vias de administrao, onde o juzo clnico baseado em evidncias cientficas consistentes se torna elemento fundamental.
Na prtica, algumas questes so pertinentes antes de se escolher o mtodo
anticoncepcional mais adequado a cada mulher:
A condio clnica (ou doena) pr-existente pode ser iniciada pelo
Uso do anticoncepcional?
Pode haver exacerbao da doena pr-existente?
Existe contraindicao?
Os benefcios superam claramente os riscos?
A condio clnica pr-existente determina diferentes esquemas anticoncepcionais?
Os Critrios de Elegibilidade para os mtodos contraceptivos da Organizao Mundial
de Sade representam evoluo significativa na orientao sobre a melhor alternativa,
diante de condies ou situaes clnicas duvidosas no dia a dia. Sendo periodicamente
revisado, mostra-se definitivamente necessrio a atualizao do ginecologista. Diante
das diferentes formas de anticoncepo disponveis na atualidade, as orientaes
baseadas em evidncias slidas permitem que se individualizem os mtodos adequandoos a condies bastante adversas.
O presente guia tem por finalidade aprofundar-se, de forma sucinta e prtica, s situaes
de dvidas mais frequentes no atendimento mulher que requer anticoncepo,
abordando as doenas ou condies mais prevalentes na populao.
HIPERTENSO ARTERIAL
A hipertenso arterial associa-se a elevado risco materno-fetal, justificando a
importncia da anticoncepo efetiva. Entre as diversas possibilidades, as combinaes
hormonais contendo estrognios representam as principais restries nas hipertensas.
O etinilestradiol, estrognio utilizado na anticoncepo oral, transdrmica e vaginal
apresenta impacto heptico com aumento da atividade do sistema renina angiotensina
aldosterona (SRAA), determinando vasoconstrio e reteno de sdio e gua1.
Ressalte-se que a via oral responsvel pelo maior impacto sobre o SRAA, embora no
se possa considerar ausente o efeito do etinilestradiol administrado por vias no orais.
O uso dos contraceptivos orais pode propiciar elevao da presso arterial, mesmo
com formulaes de baixa dose. Um pequeno ensaio clnico demonstrou que plulas
contendo 30 mcg de etinilestradiol associado a 150 mcg de levonorgestrel aumentaram
a presso em mdia de 8 mmHg sobre a sistlica e em 6 mmHg sobre a distolica, em
mulheres previamente normotensas2. Em mulheres italianas com hipertenso moderada
pode-se observar aumento mdio de 7 mmHg sobre a presso sistlica em comparao
com mulheres no hipertensas, aps o uso de contraceptivos orais com dose de 30 mcg
de etinilestradiol 3 .
Por outro lado, no claro se o uso dos anticoncepcionais orais modernos em mulheres
com hipertenso aumente o risco de eventos cardiovasculares.
Estudo caso-controle dinamarqus envolvendo mulheres com tromboembolismo
cerebral mostrou que o risco de acidente vascular cerebral (AVC) aumentou trs vezes
em mulheres hipertensas comparadas as no hipertensas, independentemente do uso
de contraceptivos orais 4. Em estudo conduzido pela Organizao Mundial da Sade
incluindo mulheres de pases em desenvolvimento e da Europa mostrou que o uso de
plulas combinadas em mulheres com histria de hipertenso determinou aumento no
risco de infarto do miocrdio e AVC 5. Em contraste, o agrupamento de dois estudos
caso-controle norte-americanos sugeriu no haver aumento substancial no risco de AVC
e infarto em usurias de contraceptivos orais. Ressalte-se, no entanto, que os estudos
incluram poucas mulheres que eram realmente hipertensas ou que tinham idade acima
de 35 anos 6, 7.
Em mulheres saudveis no perodo reprodutivo, a incidncia de infarto do miocrdio
e AVC com o uso de plulas de baixa dose extremamente baixo. Embora o risco
relativo dos eventos cardiovasculares esteja aumentado em hipertensas, o risco

absoluto permanece baixo. Diante do aumento do risco de eventos cardiovasculares
associados hipertenso e das incertezas a respeito do risco adicional com o uso dos
anticoncepcionais orais, a deciso quanto ao uso da plula nessas pacientes deve ser
individualizada.
Hipertensas bem controladas em idade abaixo dos 35 anos podem utilizar plulas de
baixa dose, desde que comprovadamente no tenham evidncias de doena vascular
e no sejam fumantes 8. O uso de combinaes, com etinilestradiol por via no oral,
bem como os injetveis mensais, segue esse mesmo princpio. Considera-se ainda,
na atualidade, a utilizao da drospirenona como progestagnio, por seu efeito
antimineralocorticide. Estudo com a associao de etinilestradiol e drospirenona
demonstrou reduo da presso arterial em comparao a plula contendo etinilestradiol
e levonorgestrel 9.
Nveis pressricos elevados ou hipertenso sem possibilidade de verificao rotineira
da presso arterial contra indicam o uso dos mtodos hormonais combinados, bem
como de progestagnios de depsito trimestrais 10.

Anticoncepo em mulheres hipertensas
Orientaes prticas
AOC,
AIM,
anel
vaginal,
adesivo
No devem ser usados em hipertensas sem possibilidade e

verificao rotineira da presso arterial. No utilizar com nveis
pressricos acima de 160x100 mmHg. No recomendados, a
no ser que no exista alternativa, a mulheres com nveis de
140 x 90 at 159 x 99 mmHg.
Uso restrito a hipertensas controladas, sem outros fatores de
risco associado, abaixo dos 35 anos e no fumantes.
POP,
desogestrel
isolado,
Podem ser usados independentes do nvel pressrico
implante de etonogestrel, DIU

de cobre e SIU-LNG
AMPd trimestral
Podem ser usados exceto em nveis pressricos acima de 180 x

100 mmHg
AOC: anticoncepcional oral combinado; AIM: anticoncepcional injetvel mensal; Anel: anel vaginal
contraceptivo; Adesivo: adesivo contraceptivo; AMPd: acetato de medroxiprogesterona de depsito; POP:
miniplulas de progestagnio; SIU-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel.
10
TABAGISMO
As repercusses do tabagismo em usurias de contraceptivos hormonais combinados
so estudadas h tempos, com impacto relevante na doena cardiovascular, em
particular devido s influncias sobre o sistema arterial. Sobre o sistema venoso, o
tabagismo exerce menor influncia negativa.
Vrios estudos demonstraram risco aumentado de infarto do miocrdio e de acidente
vascular cerebral entre mulheres tabagistas que utilizam plula anticoncepcional
combinada 1,3. Alm disso, o fator idade tambm importante no risco das doenas
arteriais 4. Ainda, leva-se em considerao o nmero de cigarros utilizado por dia, por
vezes motivo de dvida quanto prescrio de um mtodo contraceptivo. Os mtodos
no hormonais, como DIU e SIU de levonorgestrel no apresentam contraindicaes
em fumantes 5. As restries referem-se aos mtodos hormonais, particularmente os
combinados.
Dessa forma, a orientao anticoncepcional adequada mulher tabagista leva em
considerao o mtodo utilizado hormonal combinado ou s com progestagnio
alm da idade e o nmero de cigarros/dia. Para mulheres com menos de 35 anos de
idade, pode-se utilizar mtodos hormonais combinados, porm recomenda-se cautela
(categoria 2 da OMS) 5. Para mulheres com 35 anos ou mais e que fumam menos de
15 cigarros por dia, esto contraindicados com categoria 3 a plula combinada, o anel
vaginal e o adesivo anticoncepcional, passando a critrio 4 se o tabagismo for de 15
ou mais cigarros por dia, enquanto o injetvel combinado (injetvel mensal) recebe
critrio 2 e 3, respectivamente.
Os mtodos apenas de progestagnio esto completamente liberados em todas essas
situaes (categoria 1) 5. Na prtica, difcil distinguir se a tabagista utiliza menos de 15
cigarros por dia ou no. Assim, para mulheres acima de 35 anos e tabagistas, costumase seguir a recomendao como se fumassem diariamente 15 cigarros ou mais.
11
Anticoncepo em mulheres tabagistas

Orientaes prticas
AOC,
AIM,
anel
vaginal,
adesivo
No devem ser usados em fumantes aps os 35 anos,

independentemente do nmero de cigarros.
Antes dos 35 anos podem ser utilizados, desde que no se
ultrapasse o numero de 15 cigarros/dia. Caso exista dvida, a
mulher fume mais do que 15 cigarros/dia ou tenha outro fator
de risco cardiovascular associado, os mtodos hormonais so
contraindicados.
POP,
desogestrel
isolado,
Podem ser usados
implante de etonogestrel, DIU

de cobre e SIU-LNG
AMPd trimestral
Podem ser usados
12
CEFALIAS
Estima-se que 99% das mulheres j tiveram algum episdio de cefalia 1. A reviso
dos principais critrios diagnsticos das cefalias motivou a ltima classificao das
cefalias, publicada no ano de 2004 2. Nessa classificao distingue-se a enxaqueca das
outras cefalias tensional, em salva, primrias, secundrias, neuralgias e outras.
A enxaqueca corresponde a cefalia que apresenta durao de 4 a 72 horas, do tipo
unilateral, pulstil, podendo ser associada fono/fotofobia e nuseas/vmitos 2. Ainda,
sintomas neurolgicos focais denominados aura podem ocorrer concomitantemente.
A aura enxaquecosa refere-se presena de fenmenos sensoriais temporrios, antes da
cefalia, com durao de 15 a 30 minutos, incluindo fenmenos visuais, tipo cegueira
parcial ou viso de pontos luminosos semelhantes a lanternas, vagalumes ou flashes
brilhantes em forma de zigue-zague (escotomas cintilantes) podendo ser estacionrios
ou mover-se ao longo do canto visual, iniciando lateralmente e expandindo-se, afetando
um ou ambos os olhos. Outros fenmenos foram ainda considerados, como a presena
paralisia do movimento ocular, parestesia (na cabea, lngua, braos), e distrbios da
fala (disfasia).
Por sua importncia e relao com os esteroides sexuais, diversas publicaes abordam
a enxaqueca e os contraceptivos hormonais. O uso de contraceptivos orais em mulheres
com enxaqueca associa-se a maior risco de acidente vascular cerebral, particularmente
na presena da aura 3 .
Entretanto, os contraceptivos orais parecem no desencadear ou piorar a enxaqueca,
bem como outros tipos de cefalia 4. Por outro lado, a enxaqueca e tambm outros
tipos de cefalia parecem associar-se ao perodo da pausa contraceptiva, simulando um
ciclo menstrual normal. Nessa situao, a cefalia denominada enxaqueca menstrual,
justificando o emprego de medidas como a supresso da pausa contraceptiva para a
melhora do sintoma 5.
As evidncias disponveis na atualidade demonstram que a preocupao com o uso
de contraceptivos em mulheres com cefalias refere-se a enxaqueca, e no aos outros
tipos de cefalias, em virtude do risco independente para o acidente vascular cerebral.
Nesse sentido, o uso de mtodos hormonais combinados contendo estrognios
(anticoncepcionais orais combinados, anel vaginal, adesivo contraceptivos ou
contraceptivos injetveis mensais) contraindicado na presena da enxaqueca com
13
aura. Nas enxaquecas sem aura podem ser utilizados at os 35 anos; aps essa idade
estudos mostram incremento no risco de AVC, justificando o uso de contraceptivos
hormonais combinados somente quando no houver outra forma disponvel efetiva
de anticoncepo (categoria 3 da OMS)6. Por outro lado, mtodos no hormonais e
hormonais contendo somente progestagnios no so contraindicados em qualquer tipo
de cefalia, inclusive enxaquecas com ou sem aura, com exceo da medroxiprogesterona
de depsito, quando do aparecimento de aura aps o incio de uso (continuao
categoria 3 da OMS)6.
Anticoncepo em mulheres com cefalias
Orientaes prticas
AOC,
AIM,
anel
vaginal,
adesivo
Podem ser usados nas cefalias no enxaquecosas.

Na enxaqueca sem aura podem ser usados abaixo dos 35 anos.
Caso a enxaqueca seja desencadeada pela primeira vez com a
introduo do anticoncepcional, mesmo abaixo dos 35 anos,
recomendam-se outros mtodos.
No devem ser usados na enxaqueca sem aura aps os 35 anos.
Na
enxaqueca
com
aura
no
devem
ser
utilizados,
independentemente da idade.
POP,
desogestrel
isolado,
Podem ser usados nas cefalias no enxaquecosas e na
implante de etonogestrel, AMPd
enxaqueca.
trimestral, SIU-LNG e DIU de
Caso o primeiro episdio de enxaqueca com aura ocorra com o
cobre
mtodo, recomenda-se a troca.
anticoncepcional oral combinado; AIM: anticoncepcional injetvel mensal; Anel: anel vaginal
AOC:
14
OBESIDADE
Apesar da eficcia contraceptiva das plulas anticoncepcionais dependa primariamente
da supresso da ovulao determinada pelos progestagnios, a eficcia pode ser
comprometida por alteraes na absoro, volume de distribuio, metabolismo, ou
excreo. Para algumas drogas, o volume de distribuio em obesos maior que em
magros. Em obesos as drogas que necessitam de metabolizao em dois tempos como
conjugao, tendem a ser metabolizadas mais rapidamente diminuindo seu perodo de
ao. Demonstrou-se alterao do metabolismo do estradiol em mulheres jovens com
aumento do peso corpreo 1.
Em 1982, Graham e Frasier publicaram um relato sobre um estudo de plulas de
progestagnio no qual as gestaes ocorreram apenas em mulheres obesas 2. As taxas
de falha em usurias de plulas de progestagnio foram maiores em mulheres com
maior peso, porm ocorreram 35 gestaes durante 4407 mulheres-ano e esse estudo
no teve poder suficiente para definir concluses.
Desde ento inmeros estudos foram realizados, com metodologias variveis e
a maioria no demonstra maior falha contraceptiva em mulheres obesas em uso de
contraceptivos orais combinados de baixa dose. Ao que parece, mesmo nas obesas, a
adeso ao mtodo representa o maior fator de falha contraceptiva 3.
No existem evidencias convincentes que mulheres obesas tenham maior risco de falha
contraceptiva em uso de contraceptivos orais combinados mesmo com as baixas doses
em uso perfeito, considera-se que talvez em obesas a falha de uso seja menos tolervel
3
.
Apesar de ser esperado do ponto de vista farmacolgico, no foi demonstrada reduo
de eficcia em mulheres obesas utilizando COC. Porm esse um fator importante com
o adesivo transdrmico e com os novos mtodos s de progestagnio.
Quando se considera o adesivo transdrmico por variao na distribuio recomendvel
que no seja utilizado em mulheres com peso maior que 90 kg.
Considerando-se os aspectos relacionados sade dessas mulheres no h
contraindicao ao uso de nenhum mtodo apenas pelo peso, mas valem as
recomendaes de cada doena, sabemos que nas obesas um problema comum o risco
15
cardiovascular, hipertenso, diabetes ou outras comorbidades e essas devem nortear a

escolha do mtodo 3.
Bastante disseminada nos dias atuais, o antecedente de cirurgia baritrica requer
ateno quanto orientao anticoncepcional.
A cirurgia baritrica acompanhada por grandes mudanas de biodisponibilidade e
absoro dos contraceptivos orais, por outro lado a gestao no programada nessas
mulheres tem repercusses materno-fetais potencialmente graves. Recomenda-se que
as mulheres evitem a gravidez aps a cirurgia por no mnimo 12 a 24 meses 4.
A orientao de contracepo efetiva associada a bom controle de ciclo de extrema
importncia e pode ser til no controle de anemia muito comum nessas mulheres.
Os contraceptivos orais combinados so os mtodos mais populares e eficazes em
contracepo, doses cada vez mais baixas tm sido utilizadas para reduo de feitos
colaterais. As evidencias so limitadas em relao falha contraceptiva em obesas.
Nas mulheres submetidas cirurgia baritrica alteraes na biodisponibilidade dos
constituintes hormonais, principalmente devido ao bypass gstrico, pois as plulas
ingeridas via oral so desviadas de uma grande rea do estomago e duodeno, portanto
a combinao de baixas doses de estrognio e bypass gstrico pode aumentar a falha
contraceptiva 4.
Alguns estudos demonstraram a falha relacionada apenas a problemas de absoro
transformando, portanto os contraceptivos orais em menos eficazes, o que no foi
demonstrado em uso de outros mtodos como o anel vaginal anticoncepcional 5.
Ainda no existem estudos randomizados desenhados especificamente para estudo das
modificaes ocorridas com os contraceptivos orais nessa populao. Em relao ao
adesivo transdrmico a restrio de peso (90 kg) deve ser respeitada.
Dessa forma devem ser preferidos mtodos no orais e sempre associada avaliao de
comorbidades presentes como HAS, diabetes, alto risco cardiovascular entre outras 2.
16
Anticoncepo em mulheres obesas

Orientaes prticas
AOC,
AIM,
anel
vaginal,
adesivo
No existem evidncias conclusivas do maior ndice de falha.

Recomenda-se no utilizar os adesivos anticoncepcionais em
mulheres acima de 90 kg.
Em mulheres que se submeteram a cirurgia baritrica
recomendam-se usar a via no oral, preferencialmente os
injetveis e o anel vaginal.
POP,
desogestrel
isolado,
Recomenda-se cautela com os POP e desogestrel isolado em
mulheres com peso acima de 90 kg, embora a OMS considere-
trimestral,
os seguro (categoria 1). O implante e a AMPd podem ser

usados independentemente do peso.
DIU de cobre e SIU-LNG
Podem ser usados
17
18
VARIZES DE MEMBROS INFERIORES

Estima-se que 17% dos homens e 31% das mulheres dos 35 aos 70 anos apresentem
alguma forma de manifestao das veias varicosas 1. No entanto, existem poucos estudos
a respeito da exata incidncia dessa afeco. O estudo de Framingham mostrou que a
incidncia de varizes de membros inferiores foi de 39.4/1000 homens e de 51.9/1000
mulheres 2.
As varizes so veias tortuosas que resultam da falha no sistema valvular superficial
levando a refluxo e dilatao venosa distal. Os fatores de risco para a ocorrncia das
veias varicosas incluem a idade, a paridade e ocupaes que requerem em sua maior
parte do tempo a posio em p. No existem evidncias que a classe social, tabagismo
ou alteraes genticas exeram influncia sobre a doena 3. Sabe-se ainda que a
obesidade associa-se ao desenvolvimento de veias varicosas na mulher, mas no no
homem 3.
As principais complicaes das varizes so a hemorragia, a tromboflebite, o edema e a
ulcerao. rea controversa na prtica refere-se interao entre contraceptivos orais e
varizes de membros inferiores como fatores de risco associados para trombose venosa
profunda (TVP).
Estudo envolvendo 3560 mulheres (coorte de vrias faixas etrias) no demonstrou
aumento no risco do desenvolvimento de veias varicosas, em usurias de contraceptivos
orais, em seguimento de 5 anos 4. Embora as varizes de membros inferiores aumentem
o risco para TVP em pacientes submetidos a grandes cirurgias abdominais ou
ortopdicas, no existem evidncias de que as veias varicosas sejam fator de risco para
a TVP espontnea 3.
Da mesma forma, no existem evidncias de que mulheres com veias varicosas
usando contraceptivos orais combinados tenham aumento no risco para TVP quando
comparadas a mulheres sem varizes 3. Embora se reconhea o maior risco entre usurias
de anticoncepcionais para a ocorrncia de tromboflebite superficial, o histrico de
tromboflebite no contra indica o uso da plula e no justifica a suspenso do mtodo
caso ocorra durante o uso do contraceptivo 3.
Tambm no existe associao entre a cirurgia das veias varicosas e maior risco para
a TVP. Entretanto, devido ao risco de TVP inerente ao prprio contraceptivo oral,
19
recomenda-se que se suspendam as plulas por 4 semanas antes da cirurgia e que se

recomece duas semanas aps.
Diante das evidncias disponveis, a Organizao Mundial de Sade em seus Critrios
de Elegibilidade dos Mtodos Contraceptivos considera os mtodos hormonais
incluindo plulas combinadas, anel vaginal, adesivo contraceptivo, injetveis mensais
ou trimestrais, implantes sem contra indicao em mulheres com veias varicosas. Todos
os outros mtodos so tambm aceitos sem restries 5.
Anticoncepo em mulheres com varizes de membros
inferiores
Orientaes prticas
Mtodos hormonais contendo
Podem ser usados sem restries.
etinilestradiol
Plulas, injetveis mensais, adesivo e anel vaginal no so
ou
estrognios
naturais (injetveis mensais)
contraindicados em mulheres com veias varicosas.

O uso dos contraceptivos hormonais combinados no eleva o
risco de trombose venosa profunda (TVP) em mulheres com
veias varicosas.
POP,
desogestrel
isolado,
Podem ser usados sem restries

trimestral
Podem ser usados sem restries
contraceptivo;
Adesivo: adesivo contraceptivo; AMPd: acetato de medroxiprogesterona de depsito; POP:

20
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
O componente estrognico dos contraceptivos orais, por determinarem aumento
na produo heptica de protenas envolvidas na coagulao, aumenta o risco de
tromboembolismo venoso (TEV). Em 1995, estudos europeus mostraram que,
comparadas a no usurias, as mulheres que usavam formulao com baixa dose
estrognica experimentavam 3-4 vezes de aumento no risco para os fenmenos
tromboemblicos1. Entretanto, esse risco absoluto permanece baixo quando comparado
ao da ocorrncia de tromboembolismo na gestao. O objetivo do rastreamento de
candidatas a contraceptivos hormonais combinados contendo etinilestradiol identificar
quais as mulheres seriam realmente de risco para o TEV.
Fatores de risco incluem histria familiar, obesidade, cirurgias e certas anormalidades
familiares da coagulao 2. Embora o tabagismo, a hipertenso e o diabetes representem
risco para a doena arterial, como o infarto e o acidente vascular cerebral, no aumentam
o risco para o TEV 2. Da mesma maneira, veias varicosas superficiais no se relacionam
a aumento no risco 2.
Mulheres com histria documentada de TEV inexplicada ou TEV associada a gravidez
ou aos hormnios exgenos no devem utilizar contraceptivos que contem estrognios
plulas combinadas, anel vaginal, adesivo contraceptivo e injetveis mensais, a menos
que estejam em uso atual de anticoagulantes 3. Por outro lado, em mulheres que tiveram
episdio nico de TEV associado a fator de risco no recorrente (p.e. imobilizao aps
cirurgia por trauma automobilstico), no h contraindicao formal aos contraceptivos
hormonais combinados 3.
Mtodos hormonais no combinados, contendo progestagnios, ou dispositivo
intrauterino (cobre ou levonorgestrel) podem ser utilizados em mulheres com histrico
de TEV 4.
Embora os critrios de elegibilidade da OMS estejam bem estabelecidos, na prtica
ainda existem dvidas ao se compararem os riscos para o TEV entre as diferentes
formulaes das plulas anticoncepcionais. Estudos recentes mostram que os diferentes
anticoncepcionais orais, por conta dos progestagnios associados ao etinilestradiol em
baixa dose apresentam incidncia varivel de eventos tromboemblicos venosos.
Assim como nos estudos da dcada de 90, estudos recentes demonstraram que os
21
contraceptivos contendo o progestagnio de segunda gerao levonorgestrel

apresenta menor risco de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo
pulmonar (TEP), quando comparado aqueles contendo progestagnios de terceira
gerao como o desogestrel e gestodeno, e tambm as plulas combinadas com
drospirenona e acetato de ciproterona 5.
No entanto, dois grandes estudos anteriormente publicados no corroboraram tais
resultados. O estudo EURAS, envolvendo maior nmero de mulheres, no demonstrou
diferenas entre as taxas de tromboembolismo venoso em usurias de COCs contendo
levonorgestrel comparadas aos progestagnios de terceira gerao e a drospirenona 6.
Os mesmos achados foram publicados por Seeger e cols 7.
A despeito da discusso sobre os achados em diferentes estudos, deve-se considerar
a baixa incidncia do tromboembolismo em mulheres em idade reprodutiva. No se
justifica, por exemplo, o emprego rotineiro da pesquisa de trombofilias na populao
geral, bem como a escolha sistemtica de determinado contraceptivo devido
exclusivamente ao risco de tromboembolismo venoso. De fato, as no usurias, as
mulheres que usam plulas de segunda gerao e aquelas que utilizam as de terceira
gerao ou drospirenona apresentam incidncia de TVP de 5, 15 e 25-30 casos a cada
100.000 mulheres, respectivamente. Por outro lado, durante a gestao observa-se
incidncia de 56 casos a cada 100.000 mulheres 8.
22
Anticoncepo e tromboembolismo venoso

Orientaes prticas
Mtodos hormonais contendo
So contraindicados em mulheres com antecedente pessoal de
etinilestradiol
TEV (exceo: em episdios nicos onde h fator de risco no
ou
estrognios
naturais (injetveis mensais)
recorrente p.ex. acidente automobilstico podem ser

utilizados)
O risco absoluto de TEV em usurias de plulas muito baixo,
no se justificando a pesquisa rotineira das trombofilias quando
da prescrio do mtodo.
O risco relativo maior nas formulaes orais contendo
progestagnios seletivos (gestodeno, desogestrel, drospirenona,
ciproterona) comparados ao levonorgestrel, porm permanecem
menores que os riscos de TEV na gestao.
POP,
desogestrel
isolado,
Podem ser usados

trimestral
Podem ser usados
23
24
DOENA CARDIOVASCULAR
A incidncia das doenas cardiovasculares (DCV) em mulheres na faixa reprodutiva,
embora baixa, requer cuidados especiais diante da necessidade de medidas
contraceptivas. As recomendaes referem-se ocorrncia de mltiplos fatores de
risco para as DCV, doena coronariana isqumica, dislipidemias conhecidas, acidente
vascular cerebral (AVC) e doena valvular cardaca.
Consideram-se como portadoras de mltiplos fatores de risco para as DCV mulheres
com associao dos principais marcadores com idade > 35 anos, tabagistas, diabticas
e hipertensas. Contraceptivos orais combinados, anel vaginal, adesivo contraceptivo e
injetvel trimestral devem ter utilizao restrita nessa situao (categoria 3/4 da OMS),
avaliados de acordo com as caractersticas individuais 1. No existem contraindicaes
para os outros mtodos.
O infarto do miocrdio (IAM) extremamente raro entre mulheres em idade reprodutiva.
Estima-se que sua ocorrncia varia de 0.2/100.000 a 2.0/100.000 considerando as idades
de 30-34 anos e 40-44 anos, respectivamente 2 Plulas de baixa dose aumentam o risco
para o infarto aproximadamente duas vezes, independentemente da presena de outros
fatores de risco 3 . Mulheres com histrico de IAM no podem utilizar mtodos que
contm estrognios plulas combinadas, injetvel mensal, anel vaginal ou adesivo
contraceptivo. O uso do injetvel trimestral (acetato de medroxiprogesterona) tem
contraindicao relativa (categoria 3 da OMS), assim como os implantes de etonogestrel,
plulas de progestagnio e DIU de levonorgestrel 1. O nico mtodo reversvel indicado
nessa situao corresponde ao DIU de cobre (categoria 1 da OMS) 1.
O AVC isqumico apresenta menor incidncia que o IAM e jovens. A incidncia anual
aumenta com a idade: 6/1.000.000 dos 20-24 anos, 10/1.000.000 dos 30-34 anos e
16/1.000.000 dos 40-44 anos 2. Em mulheres acima dos 35 anos, o uso do contraceptivo
oral combinado associa-se a aumento de 2.2 vezes no risco para o AVC2. Embora
no descrito nos critrios de elegibilidade da OMS, mulheres com histrico de AVC
seguem as mesmas recomendaes contraceptivas daquelas com infarto do miocrdio.
As dislipidemias em jovens, quando associadas ao uso dos contraceptivos orais,
incrementam o risco para as DCV 3. Embora no seja recomendado o rastreamento
rotineiro das dislipidemias em candidatas ao uso de mtodos anticoncepcionais, a
Organizao Mundial de Sade em sua ltima reviso dos critrios de elegibilidade
25
restringe o uso de plulas combinadas, anel vaginal, adesivo contraceptivo e injetvel

mensal em mulheres com dislipidemias conhecidas de acordo com o tipo, a severidade
e a associao a outros fatores de risco (categoria 3 somente nessas condies). Outros
mtodos no apresentam contraindicaes 1.
As doenas valvulares cardacas representam tpico de constante dvida diante da
necessidade de prescrio de mtodos contraceptivos. Considera-se, na atualidade, o
estado da doena: pacientes com doena valvular no complicada no apresentam, por
si, nenhuma contraindicao a qualquer modalidade contraceptiva 1. As complicaes
das doenas valvulares referem-se presena de quadros de hipertenso pulmonar,
fibrilao atrial e histrico de endocardite. Assim, os contraceptivos hormonais
contendo estrognio so contraindicados na doena valvular complicada, devendo-se
optar por qualquer outro mtodo 1.
Anticoncepo e DCV
Orientaes prticas
Mltiplos fatores de risco para
DCV
Infarto agudo do miocrdio e
acidente vascular cerebral
Dislipidemias conhecidas
Doena valvular
Contraindicao relativa para AOC, AIM, anel vaginal, adesivo e

AMPd. Podem-se usar outros mtodos.
Contraindicados: AOC, AIM, anel vaginal, adesivo.
Contraindicao relativa: AMPd, POP, Implantes, SIU-LNG.
Somente o DIU de cobre pode ser usado sem restries.
Na dependncia da severidade, do tipo e da associao a outros
fatores de risco restringe-se o uso somente do AOC, AIM, anel
vaginal e adesivo.
Qualquer mtodo pode ser usado na doena no complicada.
Complicaes como hipertenso pulmonar, fibrilao atrial e
histrico de endocardite contra indicam o uso de AOC, AIM, anel
vaginal e adesivo.

contraceptivo;
Adesivo: adesivo contraceptivo; AMPd: acetato de medroxiprogesterona de depsito; POP:
26
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

O LES corresponde a doena autoimune de causa desconhecida, que afeta mltiplos
rgos. Atinge mais mulheres do que homens, na proporo de 10-12:11. Nesse sentido,
acredita-se que o ambiente hormonal exera influncia importante em parte da etiologia
do LES 2,3, bem como o uso dos estrognios sintticos utilizados em contracepo4.
Entretanto, o papel dos hormnios exgenos como fatores desencadeantes do LES
permanece controverso, em virtude dos resultados conflitantes de alguns estudos.
Vrios relatos de caso descreveram a associao temporal entre o incio do uso de
contraceptivos orais combinados e o LES, particularmente em mulheres com alguma
predisposio5. Em contraste, quatro estudos caso-controle no identificaram o mesmo
risco 6-9. Por outro lado, o Nurses Health Study demonstrou discreto amento no risco
do LES com o uso de anticoncepcionais orais combinados 10,11.
No ano de 2005 foram publicados os nicos dois ensaios clnicos randomizados at
hoje disponveis, envolvendo o uso de contraceptivos orais e o LES 12,13. O primeiro,
duplo-cego e controlado por placebo, avaliou anticoncepcionais trifsicos tendo como
objetivo primrio a ocorrncia das crises lpicas (flare) e o tempo para tais episdios.
No foram observadas diferenas entre o uso dos contraceptivos e o placebo na
ocorrncia e no tempo das crises de exacerbao do LES 12.
Ressalte-se, no entanto, que nesse estudo foram excludas mulheres com lpus severo,
bem como aquelas com presena de anticorpos antifosfolpides, sabidamente elemento
relevante na gnese das doenas tromboemblicas em portadoras de LES. O segundo
estudo incluiu 162 mulheres com diagnstico de LES para o uso de um contraceptivo
combinado contendo etinilestradiol 30 mcg e levonorgestrel 150 mcg, miniplula de
levonorgestrel 30 mcg ou dispositivo intrauterino de cobre (TCu380A) 13. Tambm
no foram demonstradas diferenas na atividade da doena entre os trs mtodos
contraceptivos. Da mesma forma que no estudo anterior, nessa casustica tambm
foram excludas mulheres com lpus severo e complicaes clnicas relevantes ao uso
de contraceptivos orais, particularmente nos que contm etinilestradiol.
Contrariamente, em recente publicao do estudo do tipo caso-controle utilizando-se
o banco de dados do UK General Practice Research, demonstrou-se que o uso dos
contraceptivos orais associaram-se a aumento no risco do aparecimento do LES,
particularmente nas mulheres que iniciaram recentemente o mtodo anticoncepcional,
sugerindo um efeito agudo nesse pequeno subgrupo de mulheres susceptveis 4.
27
Poucos meses aps essa publicao, os resultados conflitantes entre os diferentes estudos
foram motivo de reviso sistemtica publicada por Culwell e cols1, que concluem que
a maioria das pacientes lpicas seriam candidatas ao uso dos contraceptivos orais
combinados, excetuando-se aquelas com histrico de positividade para os anticorpos
antifosfolpides ou para aquelas com complicaes clnicas relevantes devido ao LES.
Pode-se notar, portanto, que as principais dvidas inerentes a contracepo na
mulher portadora de LES refere-se ao uso de estrognios. O mesmo no se aplica
aos progestagnios isolados sob as diferentes formas de utilizao, bem como
aos dispositivos intrauterinos. A ltima reviso dos Critrios de Elegibilidade da
Organizao Mundial de Sade considerou pela primeira vez a anlise pormenorizada
do LES no contexto, atentando para a presena de anticorpos antifosfolipdes e outras
complicaes vasculares do LES em especial quanto ao uso dos mtodos hormonais
combinados14.
Anticoncepo em mulheres com lupus eritematoso sistmico
Orientaes prticas
AOC,
AIM,
anel
vaginal,
adesivo.
Contraindicados na presena de ttulos positivos para os

anticorpos antifosfolpides (categoria 4).
Podem ser usados com cautela (categoria 2) em outras
situaes, incluindo trombocitopenia intensa e tratamento com
imunossupressores.
POP,
desogestrel
isolado,
implante de etonogestrel, SIU-
Devem ser evitados na presena de anticorpos antifosfolpides

(categoria 3), podendo ser usados em outras situaes.
LNG.
AMPd
Deve ser evitado na presena de anticorpos antifosfolpides

(categoria 3), e tambm na trombocitopenia intensa caso
ocorram durante o uso do mtodo. Em outras situaes pode ser
utilizado.
DIU de cobre
Pode ser usado na presena de anticorpos antifosfolpides,

porm deve ser evitado diante de trombocitopenia intensa e no
tratamento com imunossupressores.
AOC:
28
DIABETES
A gestao em mulheres diabticas associa-se a complicaes maternas e perinatais de
importncia relevante. Torna-se, portanto, imprescindvel a abordagem contraceptiva
adequada nessa populao.
A interao entre os mtodos hormonais e o metabolismo insulnico e dos carboidratos
deve ser considerado, alem de dvidas quanto ao uso de dispositivos intrauterinos em
mulheres diabticas.
Em linhas gerais, os estrognios possuem discreta ao sobre o metabolismo glicdico,
sendo clinicamente insignificante o seu impacto sobre o perfil dos carboidratos 1.
Quanto aos progestagnios, atuam aumentando a resistncia insulnica e reduzindo a
tolerncia glicose 1. um fenmeno bioqumico, nem sempre encontrando efeito
clnico significativo. A depender da dose e da natureza do progestagnio, pode haver
maior ou menor influncia sobre esse parmetro metablico. Os mais seletivos, como
o gestodeno, desogestrel, drospirenona e clormadinona parecem apresentar menor
impacto sobre os carboidratos, quando comparados aos menos seletivos, como o
levonorgestrel.
Entretanto, entre os ltimos existem diferenas em relao dose empregada: o
levonorgestrel na dose de 250 mcg tem o maior impacto sobre o perfil insulinmico,
comparado ao prprio hormnio nas doses de 150 mcg e 100 mcg, ou ao desogestrel,
gestodeno e drospirenona1. Deve-se destacar, no entanto, que clinicamente esse efeito
desprezvel, s sendo considerado na escolha do contraceptivo diante de circunstncias
especiais, como em pacientes diabticas.
Teoricamente, os esteroides utilizados em anticoncepo hormonal combinada podem
determinar impacto negativo no metabolismo dos carboidratos e acelerar a ocorrncia
da doena vascular em mulheres diabticas2. Contudo, os estudos disponveis no
evidenciaram tais prerrogativas tericas.
Em estudo de corte transversal nos Estados Unidos, 43 mulheres com diabetes do tipo
1 que usaram contraceptivos orais combinados (COCs) por 1-7 anos (durao mdia
de 3,4 anos) foram comparadas a numero similar de mulheres tambm diabticas tipo
1 que no usaram COCs. A mdia etria e durao do diabetes foram de 23 e 14 anos,
29
respectivamente, nos dois grupos. As taxas de hemoglobina, A1c foram similares entre
as mulheres diabticas independentemente do uso do COC, o que sugere que as plulas
no afetaram o controle do diabetes. Da mesma forma, o grau de comprometimente
renal ou retiniano foi similar nos dois grupos, sugerindo que o COCs no aceleraram o
desenvolvimento da doena vascular em pacientes diabticas 3.
Em estudo de coorte prospectivo, o seguimento de mais de 98.000 enfermeiras norteamericanas demonstrou que os COCs no aumentaram de forma significativa o
desenvolvimento do diabetes do tipo 2 em perodo superior a 4 anos de acompanhamento.
Outrossim, mesmo aps a suspenso do mtodo, demonstrou-se que ex-usurias tambm
no apresentaram maior risco para o desenvolvimento do diabetes 4 . Curiosamente, no
mesmo estudo quando se avaliaram um pequeno grupo de mulheres que utilizaram
miniplulas de progestagnios experimentaram aumento no risco para o diabetes do
tipo 2 4.
Embora as evidncias atuais suportem o uso dos COCs e outros mtodos combinados
(como o anel vaginal, o adesivo contraceptivo e os injetveis mensais) em mulheres
diabticas baseadas em conceitos tericos e em estudos observacionais, esses mtodos
devem ser limitados a mulheres diabticas no fumantes, menores de 35 anos, sem
evidncias de hipertenso, nefropatia, retinopatia ou outro comprometimento vascular.
Merece destaque no atendimento a pacientes diabticas que procuram mtodos
contraceptivos a avaliao rotineira do fundo de olho, visando a deteco precoce do
comprometimento vascular da doena.
Anticoncepo em mulheres com diabetes
Orientaes prticas
AOC, AIM, anel vaginal, Podem ser usados em diabticas com tempo de durao
adesivo, AMPd
do diabetes inferior a 20 anos, e sem evidncia de

comprometimento vascular.
POP,
desogestrel
implante
de
isolado, Podem ser utilizados em qualquer circunstncia.
etonogestrel,
SIU-LNG e DIU de cobre
AOC:
30
DOENAS GASTROINTESTINAIS
Os esteroides utilizados em anticoncepo oral so absorvidos em nvel intestinal,
alcanando elevadas concentraes hepticas antes de atingirem a circulao sistmica,
conhecido como fenmeno de primeira passagem heptica1. Nesse sentido, condies
que propiciem reduo da eficcia anticoncepcional podem ser encontradas em
doenas hepticas, intestinais ou sndromes de m-absoro e, por outro lado, podemse observar efeitos dos esteroides em doenas gastrointestinais, tais como a calculose
biliar e a colestase.
Metanlise do incio dos anos 90 sobre a associao do anticoncepcional hormonal oral
e o risco de calculose biliar encontrou 25 estudos a respeito, a maioria com resultados
altamente inconsistentes. Apenas nove deles preencheram os critrios de validade
interna, que demonstraram haver aumento leve e transitrio no risco de desenvolvimento
de clculos biliares, efeito dose dependente do etinilestradiol (OR: 1,36; IC 95%: 1,15
a 1,62).2 Assim, acredita-se que os modernos anticoncepcionais de baixa dose devam
ter efeito menos expressivo.
Em estudo de corte transversal, tambm houve associao entre o uso de plulas e a
litase biliar 3. Entretanto, a OR foi de 10,71, mas com IC 95% muito amplo, indo de
3,06 a 37,49, o que reflete poder estatstico limitado.
Uma pesquisa com o implante subdrmico de levonorgestrel, no disponvel no Brasil,
tambm revelou pequeno aumento de risco de colecistopatia calculosa (RR: 1,52, IC
95%: 1,02 2,27).4
A OMS contraindica (categoria 3) o uso de AHCO, anel vaginal e adesivo
anticoncepcional nos casos de calculose biliar sintomtica tratada clinicamente ou no
tratada. Nos casos com tratamento cirrgico ou assintomticos, no h contraindicao
(categoria 2). Os demais mtodos hormonais no so contraindicados em nenhuma
dessas condies (categoria 2) 5.
A colestase gestacional parece estar relacionada aos nveis elevados de estrognio
que ocorrem durante a gravidez. Os anticoncepcionais orais podem criar nveis intrahepticos dessa classe de esteroide similares aos observados na gestao6. Em funo,
disso a OMS classifica como critrio 3 (contraindicao) o uso de AHCO, anel vaginal
e adesivo anticoncepcional quando h antecedente de colestase associada ao uso de
31
anticoncepcional combinado oral. Nesta situao, os demais mtodos hormonais esto

liberados (critrio 2), inclusive o injetvel combinado (injetvel mensal). No caso de
antecedente de colestase associada gravidez, o uso liberado com precauo (critrio
2) para todos os mtodos hormonais estroprogestativos e critrio 1 para todos os
demais5.
No caso das hepatites virais, uma reviso sistemtica recente encontrou apenas um
estudo que avaliou o impacto da plula anticoncepcional na hepatite aguda, tendo
concludo que no modificou a evoluo ou o prognstico, mas o estudo analisado
era pequeno. Apenas cinco estudos foram identificados sobre a hepatite crnica e a
concluso foi de que o contraceptivo oral combinado tambm no teve efeito ou este
foi mnimo na evoluo ou sequelas dessas hepatopatias7.
Com base nas evidncias existentes, a OMS indica o uso dos anticoncepcionais
hormonais de todos os tipos na hepatite viral crnica e na portadora do vrus. No
caso das hepatites agudas ou reagudizaes, a OMS contraindica o incio de mtodos
combinados (categoria 3 ou 4 para AOC, anel e adesivo; e 3 para injetvel combinado),
mas libera (categoria 2) para continuidade dos mtodos se j estavam em uso. Os
mtodos s de progestagnio tambm esto liberados nesta situao5.
No caso da presena de cirrose heptica, a preocupao com a capacidade de
metabolizao dos esteroides sexuais pelo fgado. Se a cirrose leve e est compensada,
a OMS no faz nenhuma restrio ao uso dos anticoncepcionais hormonais. Por outro
lado, nos casos graves descompensados, todos os anticoncepcionais hormonais,
inclusive o SIU de levonorgestrel esto contraindicados com categoria no mnimo 3,
sendo 4 para plula combinada, anel vaginal e adesivo anticoncepcional.
Alguns tumores hepticos podem ser facilitados pelos anticoncepcionais hormonais. Os
adenomas hepticos so tumores benignos e raros, usualmente acometendo mulheres
jovens. Sua incidncia diminuiu com a adoo das plulas com menores doses hormonais.
A hiperplasia nodular focal tambm benigna, podendo representar uma resposta dos
hepatcitos a uma anormalidade vascular local. H predominncia no sexo feminino e
na maioria dos casos, as acometidas so usurias de plula anticoncepcional. Os tumores
hepticos mais comuns so os hemangiomas. H sugesto de possvel associao com
esteroides sexuais femininos, pois h predileo por mulheres e observao clnica de
desenvolvimento sob condies de exposio estrognica.8
Quanto ao carcinoma hepatocelular, uma metanlise de 2007 com 12 estudos no
encontrou associao estatisticamente significante. A OR foi de 1,57 com IC 95% de
32
0,96 a 2,54. A excluso de um estudo multinacional europeu da anlise diminuiu o grau

de heterogeneidade e obteve OR de 1,70 com IC 95% de 1,12 a 2,59. Os pesquisadores
afirmam que as evidncias existentes so inconclusivas para estabelecer relao entre
anticoncepcionais orais e risco desse carcinoma9.
A OMS libera o uso dos mtodos hormonais (categoria 2) para a hiperplasia focal
nodular, mas contraindica o uso (inclusive do SIU de levonorgestrel) para o adenoma e
para o carcinoma hepatocelular (hepatoma) com categoria no mnimo 3, sendo 4 para
a plula combinada, anel vaginal e adesivo anticoncepcional. O injetvel combinado
pode receber categoria 4 para o carcinoma.
Anticoncepo
em
mulheres
com
doenas
gastrointestinais
Orientaes prticas
AOC, anel vaginal, adesivo.
Aumento leve e transitrio para doena da vescula biliar

em usurias de AOC, acreditando-se que o efeito seja
menos expressivo com as plulas de baixa dose.
No devem ser usados na calculose biliar tratada
clinicamente ou no tratada, podendo ser utilizados aps a
colescistectomia.
No devem ser usados nos antecedentes de colestase
associada ao uso de hormnios.
Podem ser usados nas hepatites crnicas e cirrose leve
compensadas, porm devem ser evitados quando h
comprometimento da funo heptica. Tambm so
contraindicados nos carcinomas e adenomas hepticos.
POP,
AMPd,
AIM Podem ser utilizados na presena de calculose biliar no
desogestrel isolado, implante tratada ou tratada clinicamente, e nos antecedentes de

de etonogestrel, SIU-LNG e colestase associada a gestao ou plulas combinadas.
DIU de cobre
Devem ser evitados nas hepatites agudas e cirroses

descompensadas alem dos tumores malignos do fgado.
33
34
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Podem ser usados nas cefalias no enxaquecosas.

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No existem evidncias conclusivas do maior ndice de falha.

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mulheres com peso acima de 90 kg, embora a OMS considere-

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