ANEXO C FORMATOS

FORMATO N 01: HOJA DE EVALUACION DE DOCUMENTO

FORMATO N 02: ACTA DE PARTICIPACIN EN SESIONES DE
ORIENTACION
FORMATO N 03 : CARTA DE AUTORIZACIN DE USO DE
CUENTA BANCARIA DEL NE
FORMATO N 03-A: CARTA DE DESBLOQUEO DE CUENTA
BANCARIA

FORMATO N 01

HOJA DE EVALUACION DE DOCUMENTO

Convenio N:
_____________________________
A

Nombre del Supervisor

del Proyecto:
____________________________

REFERENCIA
A.1

DEL PROYECTO

Nombre:
______________________________________________________________
Localidad:
______________________________________________________________
A.2 DEL ASUNTO

Valorizacin

Informe/Pre Liqui:
Inicial/Manual/Final

Manifiesto de
Gastos
Estado
Financiero

Solicitud de Ampliacin de
Plazo
Liquidacin
Otros

EVALUACION DE DOCUMENTOS
B.1

ASPECTOS FORMALES: (Documentacin completa, debidamente

sustentada, presentacin

Oportuna)

B.2

ASPECTOS CONCEPTUALES: (Apreciacin y manifestacin de la

procedencia de la misma)

B.3

PRONUNCIAMIENTO:

B.4

RECOMENDACIONES:

B.5
ANEXOS: (Documentos elaborados y presentados por el Supervisor
para sustentar su
Pronunciamiento)

Fecha:

FORMATO N 02

Firma y Sello del Supervisor del

Proyecto

ACTA DE PARTICIPACIN EN SESIONES DE ORIENTACION

Siendo lashoras del dade ..de ..,
reunidos

en

..los

Representantes

del

Ncleo

miembros
Ejecutor

Don(a)

..Presidente
Don(a)
..
Tesorera
Don(a)

Secretario
Don(a)..
Fiscal
Y el personal externo que intervienen en el proceso de ejecucin del
Proyecto:
Certificamos que habiendo participado en la Charla de Orientacin Tcnico
Administrativo Legal y Social, a cargo del personal del PNVR, declaramos
haber tomado conocimiento sobre la forma como se va a desarrollar el
Proyecto

.., as
como sobre el cumplimiento de las obligaciones y responsabilidades que se
deriven del Convenio de Cooperacin N..
En seal de conformidad suscribimos la presente Acta, siendo las...horas
del dade
del 20

Presidente del N.E.

N.E

Nombre
yResidente
Apellido:
Secretario
del
DNI:
Nombre y Apellido:
DNI:

Tesorero del N.E.

Nombre y Apellido:
Supervisor
Fiscal del
del Proyecto
N.E
DNI:
Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:
DNI:

Nota: Archivar en Convenio de Cooperacin

FORMATO N 03

CARTA DE AUTORIZACIN DE USO DE CUENTA

BANCARIA DEL NE
Sr.
Administrador del Banco: .
Presente.Por la presente, se autoriza al Programa Nacional de Vivienda Rural a travs
de su oficina de Administracin o quien este designe, a inmovilizar la cuenta
de ahorros en caso de indicios de irregularidades y/o incumplimiento o en
previsin de ellos; asimismo, a consultar los movimientos bancarios y a
obtener reporte de la cuenta:
(Indicar

nombre

de

la

cuenta

de

ahorros)

.
Nmero

de

cuenta:

..
Adicionalmente, por el presente documento, se autoriza al Supervisor de
Proyectos
Sr...,

identificado

con DNI N.., a consultar los movimientos bancarios y

obtener reportes fsicos y/o electrnicos de la misma cuenta.

Finalmente, a travs de la presenta, se autoriza al banco que, para la

disposicin de montos mayores a S/., (en nmeros
y

letras),

se

requerir

la

autorizacin

expresa

del

Coordinador

Regional....o
quien el Programa designe, seor(a)
...con

DNI

N....................
Agradeciendo la atencin a la presente, quedamos de Ud.

Tesorero del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Residente
Nombre y Apellido:
DNI:

FORMATO N 03-A

CARTA DE DESBLOQUEO DE CUENTA BANCARIA

Lima, (indicar fecha)
Sr.
(Indicar el nombre del Gerente de la Agencia Bancaria que administra la cuenta de
ahorros del NE)
Gerente del Banco (indicar el nombre de la entidad bancaria)
Ciudad.Asunto:

Solicita desbloqueo de la cuenta de ahorros N (.indicar nmero

de cuenta de ahorros..)

De mi consideracin:
Tengo a bien dirigirme a Ud., a fin de solicitar proceda a realizar el desbloqueo de
la cuneta de ahorros del Proyecto:.(...Indicar el
nombre del Proyecto..)

As mismo, conforme a los procedimientos establecidos en la normativa emitida

por el Ministerio de Vivienda Construccin y Saneamiento y/o Programa Nacional
de Vivienda Rural, concordada con los procedimientos de su entidad bancaria,
solicito a Ud., proceda a realizar el registro de firmas para el manejo de la cuenta
de ahorros de las siguientes personas:

Nombre (s)
(Indicar nombre(S))
(Indicar nombre (S))

Apellidos
(Indicar apellidos)
(Indicar apellidos)

DNI1
(Indicar DNI)
(Indicar DNI)

Cargo
Tesorero NE2
Residente

El Tesorero del NE, as como el Residente, son las personas designadas y

autorizadas para el manejo y administracin en forma mancomunada de los
fondos del proyecto y sern quienes firmen las solicitudes de retiros bancarios.
Atentamente

FORMATO N 03-B

CARTA DE AUTORIZACIN PARA TRANSFERENCIAS Y

CONTROL DE RETIRO
Lima (indicar fecha)
Sr.
(Indicar el nombre del Gerente de la agencia bancaria que administra la cuenta de
ahorros del NE)
Gerente del Banco (indicar el nombre de la entidad bancaria)
Ciudad.Asunto: Autorizacin para transferencias y control de retiros de la cuenta de
ahorros

N(..indicar

de

cuenta

de

ahorros)
De mi consideracin:
Por la presente, los abajo firmantes autorizamos al Programa Nacional de Vivienda
Rural (PNVR), para

1 DNI =Documento Nacional de Identidad

2 NE= Ncleo Ejecutor

que a travs de su Oficina de Administracin o quien esta designe, pueda

inmovilizar los fondos depositados en la cuenta de ahorros, obtener directamente
y en cualquier momento, los estados de cuenta, los reportes e informacin sobre
el movimiento bancario, as como los reportes electrnicos mensuales e
inmediatos, al momento que se produzcan los retiros, cargos o depsitos. Esta
autorizacin alcanza a la inmovilizacin o bloqueo de fondos depositados en la
cuenta de ahorros del Ncleo Ejecutor del mencionado Proyecto, en caso se
produzca algn hecho descrito en el siguiente prrafo.
Asimismo, otorgamos autorizacin al Programa Nacional de Vivienda Rural, para
que a travs de su Oficina de Administracin efecte retiros y/o transferencias
parciales o totales, si por alguna razn: i)No pueda Ejecutarse el Proyecto o ii) Se
evidencie irregularidades en el manejo de los recursos depositados en la cuenta
de ahorros, que puedan perjudicar la ejecucin del Proyecto o en previsin de
ellos.
En los procedimientos autorizados en prrafos anteriores, se autorizan los
mecanismos de vuestra entidad bancaria, preferentemente aquellos de medios
electrnicos, asi como que los costos que demanden estas operaciones se
efectuaran a los fondos de la cuenta de ahorros, para lo cual autorizamos se
realicen los cargos respectivos al momento de su procesamiento.
Atentamente,

Tesorero del N.E.

Residente

Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:
DNI:

FORMATO N 04

ACTA DE INICIO DE OBRA

En la (el) Comunidad /

Anexo / Casero de................................................,

del

Distrito de ............................. , de la Provincia de.........................................., del

Departamento de.................................,
las ..............

horas del da ............,

de....,
donde

se

siendo

del mes de .................................,

reunida la poblacin conformante del Ncleo Ejecutor en

ejecutar

el

Proyecto

.................................................................................................................................
......,
contando con la asistencia de los abajo firmantes.
Se acord a dar por inicio la Ejecucin del Proyecto, segn el Expediente
Tcnico Aprobado
Asimismo, se verific que es compatible con los alcances del Proyecto y que
cuenta con la predisposicin de las familias beneficiarias y que se encuentra
disponible y Libre de Reclamo por parte de terceros.
En seal de conformidad con los trminos de la presente Acta, proceden a
suscribirla:

Presidente del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Secretario del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Fiscal del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Residente
Nombre y Apellido:
DNI:

Tesorero del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Supervisor del Proyecto

Nombre y Apellido:
DNI:

Autoridades asistentes

Nombre y Apellido:
Cargo:
DNI:

Nombre y Apellido:
Cargo:
DNI:

Siguen firmas de Pobladores Beneficiarios

FORMATO N 06

DECLARACIN JURADA N DE COMPRA DE BIENES Y/O

CONTRATACIN DE SERVICIOS DE PROVEEDORES NO
HABITUALES
Conste en el presente documento, que los representantes del Ncleo Ejecutor del
Proyecto:


.., con domicilio para los efectos del presente
documento, en:
Localidad:.Distrito:.Provincia:.
Departamento: .
Hemos realizado la compra de bienes y/o contratacin de servicios que se detallan
a continuacin, necesarios para la ejecucin del proyecto, de acuerdo a los
trminos y condiciones siguientes:
En el caso de bienes, detallar:
Nombre del
Proveedor

DNI

Material
o Insumo

Cantid
ad

P.U.

Total a
Pagar

Firma y/o
Huella

En el caso de servicios, detallar:

Nombre
del
Proyecto

DNI

Cantida
Lugar de
Actividad
d,
Transporte/
Realizad
Insumo,
Das
a
Equipo Trabajados

P.U.

Total a
Pagar

Firma y/o
Huella

Por lo que suscriben el presente documento en seal de conformidad:

Residente

Tesorero del NE

Nombres y Apellidos:
DNI:

Nombres y Apellidos:
DNI:

El que suscribe en representacin del Programa Nacional de Vivienda Rural,

constata que el (los) presente(s) proveedor(es) es (son) NO HABITUALES del bien
entregado / servicio prestado, y que no existen otros proveedores que ofrezcan
dicho bien o servicio en la localidad de (Especificar la
localidad)

Supervisor del Proyecto

Nombres y Apellidos:
DNI:
*El presente solo constituir documentos sustentatorio del gasto cuando sea presentado
conjuntamente con un informe del RNE y Residente

FORMATO N 07

DECLARACIN JURADA DE GASTOS DEL NE N

.(localidad).(da)de.(mes)..del .(ao)
Seores
NUCLEO EJECUTOR:.(Nombre del Proyecto)
Presente.Referencia.. (Especificar la actividad que ha generado los
viticos, por ejemplo: traslado del comisionado para la compra de bienes, retiro de
dinero, firma del Convenio de Cooperacin, etc.)
Estimados seores:
Conste por el presente documento, ....(Nombre y Apellido), con
DNI:..., con domicilio en ....., en mi calidad
de ..(Especificar si es Presidente, Tesorero, Secretario, Fiscal
del NE), declare BAJO JURAMENTO haber efectuado, durante los das , los
gastos que detallo a continuacin, de los cuales no ha sido posible obtener
comprobante de pago.
(especificar detalle de gasto) S/..(Monto)
( especificar detalle de gasto) S/..(Monto)
(especificar detalle de gasto) S/..(Monto)
( especificar detalle de gasto) S/..(Monto)
TOTAL: S/. ..(.con 00/100 Nuevos Soles)
Atte.

Nombre y Firma del Comisionado

Los que suscriben encuentran conforme la presente Declaracin Jurada

Presidente del N.E.

Tesorero del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:
DNI:

VB del Supervisor del

Proyecto

Residente
Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:
DNI:

*A ser usado por NE, las firmas debe corresponder a los responsables de suscribirlo en cada caso

FORMATO N 10

ACTA DE RENDICIN DE CUENTA MENSUAL/FINAL

En la (el) Comunidad / Anexo / Casero de .., del Distrito
de

de

la

Provincia

de

.,

del

departamento de ., siendo las ..horas del da ., el mes

de

.,

de

reunida

la

poblacin

conformante del Ncleo Ejecutor en Asamblea General, contando con la asistencia

de los abajo firmantes.
Se procedi a la Rendicin

de Cuentas Mensual/ Final por parte del Ncleo

Ejecutor a los beneficiarios.

Asimismo, dejamos constancia que se ha cumplido con la ejecucin de la obra, de
acuerdo a los documentos del expediente tcnico.
Representantes del Ncleo Ejecutor que realizan la Rendicin de Cuenta
Mensual/Final.

Presidente del N.E.

Tesorero del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:
DNI:

Secretario del N.E

Fiscal del N.E

Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:
DNI:

Otros

Residente
Nombre y Apellido:
DNI:

Supervisor del
Proyecto
Nombre y Apellido:

Autoridades asistentes

Nombre y Apellido:
Cargo:
DNI

Nombre y Apellido
Cargo:
DNI

Siguen firmas de Pobladores de la Comunidad

FORMATO 17

ACTA DE COMPROMISO DE APORTE DE MANO DE OBRA NO

CALIFICADA
En la Comunidad / Anexo / Casero, del Distrito
de

.,

Departamento

Provincia

de

de,

Regin

de

, siendo las ..hora del da de

se reunieron en Asamblea General los beneficiarios del Ncleo Ejecutor
con la finalidad de ASUMIR EL COMPROMISO siguiente:
1. APORTAR MANO DE OBRA NO CALIFICADA para la ejecucin de la obra:

Convenio
N.., considerando como mnimo la que se indica en el
Convenio en las siguientes partidas del presupuesto:

PARTIDA

METRADO

VALORIZAD

JORNALES

VALORIZAD

JORNALES

1
2
3
4
5
2. OTROS APORTES

CONCEPTO

METRADO

1
2
3
4
Los aportes indicados en la presente acta no sern remunerados, toda vez que la
obra a ejecutarse redundar en beneficio del NE..
Siendo las..horas del da, el Secretario da lectura a los acuerdos del Acta y
luego de aprobarlas se da por concluida y levantada la presente Asamblea,
firmando los presentes.

Presidente del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Fiscal del N.E

Nombre y Apellido:
DNI:

Tesorero del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Residente
Nombre y Apellido:
DNI:

Secretario del N.E

Nombre y Apellido:
DNI:

Supervisor del
Proyecto
Nombre y Apellido:
DNI:

FORMATO N 17

ACTA DE COMPROMISO DE APORTE DE MANO DE OBRA NO

CALIFICADA
Los que a continuacin suscriben, manifiestan su conformidad con los acuerdos de
la Asamblea, referente al compromiso del Aporte.

Realizado el da.. de

de.
NOMBRE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

DNI

FIRMA

FORMATO N 19

ACTA DE TERMINACIN DE OBRA

Por medio de la presente Acta, los que al final suscribimos, declaramos bajo
juramento

que

en

la

fecha

se

ha

culminado

la

obra:

, realizada por el Ncleo Ejecutor :

., con recursos financiados a travs del
Convenio de Cooperacin:.
A las.. horas, del da, del mes de , de ., los
presentes:
Presidente, Sr. (a)

. DNI: .
Tesorero, Sr. (a)

. DNI: .
Secretario, Sr. (a)

..

. DNI: ..
Fiscal, Sr. (a)

..

. DNI: ..
Residente, Sr. (a)

.. DNI: .
Supervisor del Proyecto, Sr. (a) :

..

. DNI: ..
Reunidos en:
...
(lugar de la obra)

Con la finalidad de verificar la culminacin de los trabajos materia del presente

Convenio. Luego de revisar los planos, especificaciones tcnicas y memoria
descriptiva del proyecto financiado, hacemos constancia que se ha cumplido con
su ejecucin de acuerdo a los documentos del EXPEDIENTE TECNICO, en fe de
lo cual suscribimos la presente Acta de Terminacin.

Presidente del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Tesorero del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Secretario del N.E

Nombre y Apellido:
DNI:

Fiscal del N.E

Residente

Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:
DNI:

Supervisor del Proyecto

Coordinador Regional

Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:
DNI:

FORMATO N 20

ACTA DE ENTREGA / RECEPCION DE OBRA

CONVENIO N:..
NOMBRE DEL PROYECTO:
..
UBICACIN:
COMUNIDAD/CASERIO :

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO :
..
RESIDENTE

: Ing./Arq.

SUPERVISOR DEL PROYECTO: Ing./Arq.

FECHA DE INICIO DE OBRA

FECHA DE TRMINO DE OBRA

FECHA:.de.del 20
Siendo las ..horas del dia ..de ............del 20., se
reunieron en el lugar de la obra en representacin del Programa Nacional de
Vivienda Rural, quien entrega, el
Sr., con DNI
N.., y el
Sr, con DNI N
, quien recibe.
Realizada la inspeccin de la infraestructura y/o componentes de la vivienda
mejorada, se verific que se encuentra conforme a los planos y especificaciones

del expediente tcnico, por lo tanto damos constancia a travs de esta Acta de
Entrega/ Conformidad de Recepcin del cumplimiento de la ejecucin de la
misma.
El beneficiario se compromete a usar y mantener adecuadamente la
infraestructura y/o componentes instalados en su vivienda por el PNVR del MVCS.
En fe del presente documento firman:
POR EL PNVR

POR EL

BENEFICIARIO, RECIBE:

Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:
DNI:

FORMATO N 21

RELACIN DE MATERIAL EN CANCHA / SOBRANTES DE

OBRA
CONVENIO N:

FECHA:

PROYECTO:
Mediante el presente documento, los suscritos declaran que los siguientes
materiales se encuentran en Almacn o en Obra, y sern utilizados ntegramente
en la ejecucin de la misma:
N de
Orde
n
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Material

Unidad

Cantidad

TOTAL

Asimismo, contamos con material sobrante que se detalla:

Costo de compra
(S/.)

N
de
Orde
n
1
2
3
4

Material

Unidad

Cantidad

Costo de compra
(S/.)

JUSTIFICACION DEL DESTINO Y DETERMINACION DEL USO DEL MATERIAL

SOBRANTE:

Tesorero del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Presidente del
N.E.
Nombre y Apellido:
DNI:

Secretario del N.E

Nombre y Apellido:
DNI:

VB Fiscal del
N.E.
Nombre y Apellido:

Residente
Nombre y Apellido:
DNI:

FORMATO N 26

INFORME MENSUAL DE SUPERVISIN

Convenio N: ____________________ Nombre del
Supervisor:______________________________
N de Informe:
______________________
Mes al que corresponde el Informe:
______________
Informe Final:
__________________
C. DEL ESTADO SITUACIONAL DEL PROYECTO FINANCIADO
(Se requiere informacin cualitativa y cuantitativa del Proyecto)
C.1 DEL ASPECTO TCNICO
El Supervisor de Proyectos debe informar en relacin al periodo reportado, lo siguiente:
AVANCE FSICO PROGRAMADO ACUMULADO (incluye todos los componentes del Proyecto)
%
AVANCE FSICO EJECUTADO ACUMULADO (incluye todos los componentes del Proyecto)
%
-Breve descripcin de la obra ejecutada (incluye todos los componentes del Proyecto)

Modificacin al Proyecto aprobado por PNVR

Avance Fsico del mes

Comentarios u observaciones sobre la valorizacin elaborada por el Residente

Cumplimiento del Cronograma de Avance de Obra y la fecha prevista de terminacin de la obra (indicar
si la obra esta adelantada, normal o atrasada, en caso de atraso y/o paralizacin de obra, sealar las
razones y las medidas adoptadas para superar esta situacin)

Problemas tcnicos resueltos y/o pendientes de solucin (Problemas, causas, efectos y

recomendaciones o acciones tomadas y notificaciones cursadas)
Pronunciamiento sobre la oportuna adopcin de medidas correctivas por parte del Residente.

C.2

DEL ASPECTO ECONMICO

El Supervisor de Proyectos debe informar en relacin al periodo reportado lo siguiente:

Avance Financiero del mes :

Avance Financiero acumulado:

Comentarios u observaciones sobre los Manifiestos de Gastos y el estado Financiero de la Obra,

C.3

elaborados por el Residente y el Ncleo Ejecutor, bloqueo de la cuenta.

Formato de Valorizacin de Aporte de beneficiarios.
Problemas resueltos y/o pendientes de solucin (Problemas, causas, efectos y recomendaciones o
acciones tomadas, y notificaciones cursadas)
Pronunciamiento sobre la oportuna adopcin de medidas correctivas por parte del Residente y del
Ncleo Ejecutor.

DEL ASPECTO ADMINISTRATIVO

El Supervisor del Proyecto debe informar en relacin al periodo reportado lo siguiente:

Anlisis del desempeo del Ncleo Ejecutor (De ser el caso, indicar los cambios del rgano
representativo del Ncleo Ejecutor)

Anlisis del desempeo del Residente (pronunciamiento sobre el cumplimiento de sus funciones,
cumplimiento del coeficiente de participacin para lo cual adems deber verificar las anotaciones en
el cuaderno de obra. Pronunciamiento sobre su capacidad profesional en la direccin de la obra. De ser
el caso indicar el cambio de Residente.

Gestiones ante PNVR (Solicitudes e Aprobacin de cambios de N.E., Residente, otros)

Problemas resueltos y/o pendientes de solucin (Problemas, causas, efectos y recomendaciones o
acciones tomadas y notificaciones cursadas)

C.4

DEL ASPECTO SOCIAL

El Supervisor de Proyecto debe informar en relacin al periodo reportado lo siguiente:

Anlisis de la legitimidad del Ncleo Ejecutor y del Residente (Solo en el primer informe)

Indicar la participacin de la mujer como representante del N.E. o miembro de la comunidad

beneficiaria (N de mujeres, actividades que realiza en pro de la obra)

Impacto social del proyecto

Avance de la gestin para operacin futura de la Obra, sostenibilidad, comunicacin con el beneficiario
que lo recibir, Capacitacin, comentarios y observaciones.
Problemas resueltos y/o pendientes de solucin (Problemas, causas, efectos y recomendaciones o
acciones tomadas y notificaciones cursadas.

C.5

DEL ASPECTO AMBIENTAL

El Supervisor del Proyecto debe informar en relacin al periodo reportado lo siguiente:

Cumplimiento de las Medidas de Control Ambiental

Identificacin de los impactos ambientales que se presentan durante la ejecucin de la obra

Problemas resueltos y/o pendientes de solucin (Problemas, causa, efecto y recomendaciones o

acciones tomadas, y notificaciones cursadas )

C.6

PRONUNCIAMIENTO
El Supervisor del Proyecto emitir opinin respecto al estado de la Obra considerando todos los
aspectos mencionados anteriormente.
Indicar, adems las medidas correctivas tomadas.

FORMATO N 27

SOLICITUD DE TRANSFERENCIA DE FONDOS CONVENIO N

Fecha://
Seor:
Coordinador Regional
Tenemos el agrado de dirigirnos a usted, a fin de solicitarle se sirva disponer la
Transferencia de la cantidad de:....................................... y

/100 Nuevos Soles

(S/................................................) mediante
abono

en

la

cuenta

de

ahorros

...........................................

del

Banco:....................................................Sucursal
de:......................................................

nombre

del

Ncleo

Ejecutor:............................................................................................................
Para tal efecto, estamos presentando el Formato de Avance fsico --- Financiero
de la Obra, el que tiene carcter de Declaracin Jurada, y copia de libreta de

ahorros; en los que se refleja el avance y cumplimiento de los requisitos

establecidos.
Respecto al cronograma de Avance, aprobado por la Supervisin, la
obra se encuentra:
a.- Adelantada

b.- Normal ..

c.- Atrasada
(De existir atraso, indique brevemente las razones y las medidas que ha tomado
para superar esta situacin):
El
presente
documento
est
.........................................................

siendo

entregado

en:
( Luga

r)

el
....../......./........
al
Proyecto:.............................................................

Supervisor

del

(Nombre)

Presidente del
N.E.

Tesorero del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:
DNI:

Residente

VB Fiscal del
N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:

VB del Supervisor del

Proyecto
Nombre y Apellido:
DNI:

FORMATO N 29

HOJA DE EVALUACIN DE DOCUMENTOS PARA TRAMITE

DE TRANSFERENCIA DE FONDOS
A.- REFERENCIA
Convenio N :..Proyecto:

B.- SUPERVISOR DE PROYECTOS

Nombre :.Contrato
N
C.- CERTIFICACION

El Suscrito, Supervisor del Proyecto, declaro haber revisado y encontrado

conforme toda la documentacin que se seala a continuacin:
a.- Solicitud de Transferencia de
fondos
b.- Informe de Residente
c.- Declaracin Jurada del

d.- Valorizacin de obra

actualizada
e.- Relacin de materiales
en cancha
f.- Fotografa reciente

Avance Fsico - Financiero

Igualmente certifica que el Ncleo Ejecutor y el Residente han cumplido con
los requisitos necesarios para solicitar la presente Transferencia de Fondos,
tales como:
1) Haber gastado de acuerdo a normas el .% de la
Primera Transferencia de Fondos, con un gasto reportado de S/
..
2) Haber alcanzado un avance de obra : .% siendo el avance
programado .%
D.- JUSTIFICACIN (En caso de corresponder)
a) La Transferencia de fondos se ha solicitado habiendo gastado un % superior
al 60% por la siguientes razones:

.
b) La obra se encuentra atrasada por los siguientes motivos:

.
c) El monto a desembolsar permitir concluir satisfactoriamente la Obra (en
caso negativo explicar):

d) El Supervisor tomo las siguientes medidas preventivas y/o correctivas

.
(Adjuntar documentos)

Supervisor del Proyecto

Nombre y Apellido:
DNI:

FORMATO N
ACTA DE ENTREGA DE TERRENO

En

la

(el)

Comunidad

/Anexo

Casero

de

, del Distrito de ,
de la Provincia de, del departamento de .., siendo
lashoras

del

da..,

del

mes

de

..,

de

, reunido el beneficiario del Ncleo Ejecutor en el terreno donde se

ejecutar

el

Proyecto

., contando con la asistencia de los abajo firmantes.

Se

procedi

la

Entrega

del

..,

Terreno
por

al

parte

Ncleo
del

Ejecutor

beneficiario

Sr.

El rea donde se ubica el terreno tiene las siguientes caractersticas:

(Describir sealando dimensiones y propiedades colindantes)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Asimismo, se verific que el terreno es compatible con los alcances del Proyecto y
que corresponde a los datos sealados en el plano de ubicacin y en el plano
general, y que se encuentra disponible y Libre de Reclamo por parte de
terceros.
En seal de conformidad con los trminos de la presente Acta, proceden a
suscribirla:
Representantes del rgano que entrega el terreno
Nombre y Apellido del
Beneficiario
DNI:

Representante del Ncleo Ejecutor que recibe el terreno

Presidente del N.E.

Tesorero del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:
DNI:

Fiscal del N.E.

Secretario del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Residente del N.E.

Nombre y Apellido:
DNI:

Otros

Nombre y Apellido:
DNI:

Supervisor del Proyecto

Nombre y Apellido:
DNI:

Autoridades asistentes a la entrega de terreno

Nombre y Apellido:
DNI:

Nombre y Apellido:
DNI: