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Artculo de Revisin
Artemisa
en lnea
Miguel ngel Paladino Beninati *, Regina Gualdo **, Sabrina Alejandra Scheffelaar Klotz ***
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* Mdico Anestesilogo Principal Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina. Profesor Titular de Farmacologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Morn, Buenos Aires, Argentina. ** Docente
de la Ctedra de Farmacologa de la Facultad de Medicina de la Universidad De Morn. *** Becaria de la Facultad de Medicina de ;a Universidad de Morn, Buenos Aires, Argentina.
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Rev. Mex. Anest. Vol. 26 - No. 1 Enero-Marzo 2003; Colegio Mexicano de Anestesiologa 2003
Uso de Betabloqueantes
RECEPTORES BETA 1
RECEPTORES BETA 2
RECEPTOR BETA 3
Relajacin
Relajacin
Relajacin
Relajacin
Relajacin
Aumento del temblor
Disminucin de la contractilidad
Aumento de la frecuencia
Aumento de la velocidad de la
conduccin y de la automaticidad
en focos ectpicos
Aumento de la contractilidad
Aumento de la frecuencia
Disminucin de la frecuencia?
Clulas contrctiles
Sistema nervioso perifrico
Sistema nervioso central
Estimulacin de la liberacin de NA
Inhibicin de la actividad cortical
noradrenrgica
Adiposito
Estimulacin de liplisis
Estimulacin de la secrecin de insulina
Estimulacin de la secrecin de renina
Estimulacin de la liberacin
de melatonina
Estimulacin de la liberacin de ADH
Inflamacin
Inhibe la apoptosis?
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BETABLOQUEADORES DE SEGUNDA
GENERACIN
Atenolol
Esta droga es antagonista selectivo beta-1, casi con
exclusiva accin a dosis usuales sobre los receptores
beta-1 de actividad cardiaca, no posee actividad
simpaticomimtica intrnseca ni actividad estabilizante
de membrana. Los bloqueadores beta cardio selectivos
tienen mayor afinidad por los receptores adrenrgicos
beta-1 que por los beta-2 y los beta-3, por lo tanto, sus
efectos predominantes son cardacos. Reducen la
velocidad de conduccin auriculoventricular y la
frecuencia y la contractilidad cardiacas, as como la
liberacin de renina por el aparato yuxtaglomerular y la
liplisis en los adipositos; que se traducen clnicamente
en actividad cronotrpica e inotrpica negativa con
bradicardia, disminucin de la tensin arterial sistlica y
diastlica, hipotensin ortosttica y disminucin del
gasto cardaco. A dosis elevadas, la selectividad relativa
por los receptores beta-1 desaparece, resultando
tambin bloqueados los receptores beta dos con
posibilidad de broncoconstriccin, vasoconstriccin
perifrica y disminucin de la glucgenolisis.
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Esmolol
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por el cido ntrico. El nebivolol tambin presenta propiedades vasodilatadoras que contribuyen al efecto
antihipertensivo.9
Tras su administracin oral, el nebivolol alcanza un
efecto antihipertensivo mximo pasadas unas 6 horas.
El medicamento es metabolizado en el hgado,
habindose identificado personas en las que se
metaboliza de forma intensiva, mientras que en otras,
sufre una metabolizacin escasa; siendo la vida media
variable de unas 8 y 27 horas, en unos y otros pacientes
Entre los efectos adversos descritos del nebivolol se
incluyen nauseas, vrtigo, fatiga, dolor de cabeza y
palpitaciones; con menor frecuencia se han descrito
bradicardia, mialgia e impotencia. A diferencia de otros
beta-bloqueadores, no se han observado efectos de
rebote o abstinencia tras la retirada del tratamiento en
pacientes hipertensos, si bien aun es necesaria una mayor
experiencia sobre este aspecto. El nebivolol es un
antihipertensivo beta-bloqueador selectivo de los 1, que
presenta algunas diferencias respecto a los (receptores
beta- medicamentos de este grupo disponibles con
anterioridad, como por ejemplo no afectar negativamente la funcin ventricular izquierda (efecto beta
3?). No obstante, sera precisa una mayor experiencia
clnica publicada para establecer la significacin clnica
real que esto representa, as como para identificar los
pacientes seleccionados que pueden beneficiarse de este
nuevo tratamiento. Sera tambin deseable un mayor
nmero de ensayos clnicos comparativos frente a otras
alternativas que han sido mejor estudiadas y que son
considerablemente ms baratas.10
Labetalol
Es un frmaco bloqueador competitivo beta-adrenrgico
no selectivo y bloqueador selectivo de los receptores
alfa-1postsinpticos. La actividad bloqueadores beta
es unas 3-7 veces mayor que la alfa-1.
Los receptores beta que bloquea son:
1. Beta-1 del corazn.
2. Beta-2 del msculo liso vascular.
3. Beta-2 del msculo liso bronquial.
4. Beta-3 cardiaco (?)
5. Alfa-1 del msculo liso vascular.
Determina vasodilatacin y disminucin de las
resistencias perifricas totales, con disminucin de
la presin arterial, sin una disminucin sustancial de la
frecuencia cardiaca basal, gasto cardaco ni volumen
sistlico. En contraste con otros beta-bloqueadores
como el propanolol, el labetalol no disminuye el flujo
sanguneo renal ni la filtracin glomerular. A dosis altas
posee un efecto estabilizador de membrana similar a la
quinidina. Tambin inhibe la captacin neuronal de
noradrenalina. El labetalol produce reduccin en la presin
arterial sin haber taquicardia compensatoria o refleja y sin
presentar bradicardia. El flujo sanguneo cerebral y la
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INTERACCIONES
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Uso de Betabloqueantes
BETA BLOQUEANTES E
INSUFICIENCIA CARDIACA
Existen todava muchas incgnitas acerca de su etiologa
y fisiopatologa, lo cual en ciertos casos dificulta su
tratamiento y empeora el pronstico. En general, se debe
considerar como factor etiopatognico cualquier
enfermedad causante de dao metablico, mecnico o
miocrdico y de alteraciones del ritmo o de la
conduccin cardiaca , o cualquier anomala que someta
el corazn a una sobrecarga aguda o crnica de presin
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
o volumen. El sndrome de falla cardiaca congestiva
cihpargidemedodabor
representa los efectos combinados de una serie de
mecanismos de retroalimentacin (feedback) que
involucran el corazn, la circulacin perifrica y un gran
nmero de rganos vitales. Dentro de lmites fisiolgicos,
a mayor volumen diastlico del corazn mayor fuerza
:rop odarobale FDP
de contraccin. Cuando se exceden estos lmites
sobreviene la VC
descompensacin
cardiaca. Cualquiera
ed AS, cidemihparG
que sea el mecanismo implicado en la produccin de la
falla cardiaca, este sndrome resulta
de un estado
arap
fisiopatolgico en el cual el corazn no es capaz
deacidmoiB
mantener arutaretiL
una circulacin
adecuada ante los
:cihpargideM
requerimientos tisulares, a pesar de una presin de
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
llenado satisfactoria.
El corazn insuficiente se caracteriza por una serie
de alteraciones en el aparato contrctil, el sistema de
receptores- y cambios en los subsistemas de extraccin
y utilizacin de energa a nivel bioqumico. Lowes et al
demostraron alteraciones en la expresin gentica de
isoformas de las cadenas pesadas de miosina, en las que
hay regulacin decreciente selectiva del 67%-84% de la
proporcin de isoformas de cadenas pesadas de miosina.
En un modelo de transplante heterotpico en ratas,
Geenen et al estudiaron el rol de la estimulacin
adrenrgica intermitente en la expresin de las cadenas
pesadas de la miosina y en la hipertrofia celular y
demostraron una elevacin del 70% en los niveles de
cadenas pesadas de la miosina. Esto sugiere que el tipo
de miocito puede cambiar a un subtipo con movimiento
de alta velocidad como resultado de la estimulacin
catecolaminrgica intermitente. Estudios de Bristow et
al (demostraron una disminucin en la capacidad
contrctil del corazn desfalleciente en respuesta a
agonistas, lo que se acompaa de una disminucin en la
expresin y en la funcin de receptores cardacos .
Pero ms recientemente, Unverferth et al encontraron
que la morfologa de la mitocondria y sus niveles
energticos mejoraron con la infusin de dobutamina
en comparacin con el reposo o con la infusin de
solucin salina.
Como vimos diferentes enfermedades pueden
amplificar o facilitar la insuficiencia cardiaca en el paciente
crtico y lo pueden hacer de diversas formas, esto activa
diversos sistemas de compensacin que resultan
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beneficiosos en la insuficiencia cardiaca aguda, sin embargo, su activacin crnica induce injuria miocrdica
adicional y depresin de la funcin cardiaca causando
hiperplasia de los miocitos, apoptosis, as como
remodelamiento y fibrosis de los ventrculos.
Los elementos bsicos del crculo vicioso de los eventos
en el sndrome de la insuficiencia cardiaca son:
1. Contractilidad daada que causa una reduccin del
gasto cardiaco que conduce a un aumento de la
actividad del sistema nervioso simptico.
2. Aumento de la impedancia a la eyeccin ventricular
izquierda.
3. Reduccin de la perfusin renal que lleva a la activacin
del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que causa
retencin de sal y agua, con el consiguiente aumento
de las presiones de llenado cardiaco, congestin o
edema y; aumento de la vasoconstriccin arteriolar.
4. La alteracin del volumen, masa y forma del
miocardio (remodelado) se inicia de forma precoz y
se manifiesta en la dilatacin ventricular y en la
hipertrofia de los miocitos en diversos grados.
El mecanismo de respuesta orgnica, si bien es
compensador en un comienzo, al prolongarse en el
tiempo se convierte en una causa que perpetua la falla
miocrdica. Para entender mejor este nuevo e
importante concepto describiremos la respuesta
biolgica de los receptores adrenrgicos a la disfuncin
multiorgnica a nivel cardiovascular. Esos conceptos nos
permitirn entender asimismo la utilidad actual de
algunos betabloqueantes en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca crnica. 15,16
En el fallo cardaco se produce activacin del
sistema nervioso simptico y deplecin del sistema
nervioso parasimptico lo cual ayuda a mantener el
rendimiento cardaco durante corto tiempo por
aumento de la Contractilidad y frecuencia cardiaca. Sin
embargo en estado de reposo, no es necesario un
soporte adrenrgico para el normal funcionamiento del
corazn. Mltiples lneas evidencian que este aumento
de la estimulacin adrenrgica cardiaca produce adems
un aumento de noradrenalina en la circulacin lo cual
es inicialmente beneficioso pero, en las ltimas etapas,
es daino. Hay distintos tipos de receptores adrenrgicos
(alfa 1, beta 1, beta 2 y beta 3) en los miocitos humanos
que actan en el inotropismo y crecimiento celular. Los
receptores beta 1 y 2 adrenrgicos son estimulados a
travs de una protena G, cuyo efector es la enzima
adenilciclasa, la cual convierte el ATP en AMPc. El receptor
beta 3 puede estar presente en el corazn humano como
contra regulador al estimular una protena G inhibidora (Gi).
El AMPc es un segundo mensajero inotrpico y
cronotrpico positivo y promueve fuertemente el
crecimiento celular. En ventrculos izquierdos o derechos
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REFERENCIAS
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