2015

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA CLNICA
ASIGNATURA:
Neurociruga
DOCENTE:
Dr. Oscar Landvar Vsquez

CICLO:

ESTUDIANTE:
Coronado Vidarte Kristian
Dvila Daz, Job Joel
Daz Mino Marlon
Farroay Antn Ivn

HISTORIA CLNICA
F I: 27-09-2015

HI: 10:00 hs.

FH: 21-10-2015

HH: 11:30 hs.

ANAMNESIS
Nombre: ISABEL MERA HURTADO
Edad: 80 aos
Sexo: F
Natural:CAYALT
Procedencia: CAYALT
Direccin: CERRO LEN Francisco Carhuajulca 714
Religin: Catlico
Ocupacin: Ama de casa

ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda: Casa no propia, cuenta con servicios bsicos completos. Agua potable y desage.
Animales domsticos: NO.
Trabajo: Actualmente se desempea como ama de casa

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Madre: Hijos: Tiene 2 hijos con trastornos mentales.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades de la infancia: Enfermedades Venreas: Enfermedades anteriores: Operaciones: Alergias: Accidentes: Transfusiones: -

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
Desarrollo Psicomotor: Aparentemente normal
Hbitos nocivos: Tabaco (-), Alcohol (-), Drogas (-).

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 26 das
FORMA DE INICIO:Brusco
CURSO DE LA ENFERMEDAD:Progresivo
RELATO CRONOLGICO
Paciente mujer de 80 aos, ingres procedente del servicio de UCI. Paciente no cuenta
con familiares, vecina refiere la encontraron en el estado actual. No se refiere cmo
lleg a dicho estado

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Diferido
Sed: Diferido
Deposiciones/Diuresis: Conservado
Sueo: Diferido
Valoracin Ponderal: Diferido

EXAMEN CLINICO
Paciente mujer adulto, AMEG, AREN, AREH, inconsciente.
T 36.6 C
PIEL:

PA: 140/70 mm Hg

FR: 20 X

FC: 80 X

tibia, elstica, plida ++/+++.: cuero cabelludo con presencia de pelos y buena

implantacin de los mismos. Uas normales.

TCSC: Disminuido para su edad, distribucin simtrica, aumento de volumen intersticial de
consistencia blanda en mano y antebrazo izquierdo
SISTEMA LINFTICO: No adenopatas significativas
CABEZA: Crneo normocfalo.

CARA: Ojos con escleras y conjuntivas normales, pupilas isocoricas fotorreactivas. Oidos
con pabellones auriculares presentes. No tofos. No salida de sangre ni prdida de lquido claro
por conducto auditivo externo.
NARIZ: Tabique recto, fosas nasales permeables. No salida de sangre ni perdida de
lquido claro por fosas nasales.

BOCA: Mucosa oral sequedad (+/+++) , dientes en regular estado de conservacin.

GARGANTA: No congestiva.
CUELLO: Cilndrico, mvil, no doloroso, no se palpan masas ni adenopatas. Trquea central
No se palpa tiroides.
TORACOPULMONAR: Trax simtrico, dimetro transversal mayor que el anteroposterior,
amplexacin disminuida. Percusin con sonoridad submatidez en bases. No se palpan frmitos.
A la auscultacin: el murmullo vesicular disminuido por ambas bases campos pulmonares. Se
auscultan crujidos difusos .Mamas de caracteres normales.
CARDIOVASCULAR: No se observa choque apexiano, no se palpa choque de punta ni trhrill a
la auscultacin los ruidos cardiacos son rtmicos de buen tono e intensidad R1 N, R2 N. No se
auscultan soplos.
ABDOMEN: No distendido, blando depresible. RHA presentes y normales en intensidad y
frecuencia. Percusin con sonoridad normal y sub matidez heptica. No dolor a la palpacin
superficial y profunda no se palpa visceromegalia ni masas intraabdominales. Borde heptico a
nivel del reborde costal derecho.

EXAMEN NEUROLOGICO

Crneo: Normocfalo. No exostosis.

LOB. FRONTAL:
Paciente en estado de coma profundo, estado de conciencia: Glasgow 5 puntos (Apertura
ocular=1, Respuesta Verbal=1, Respuesta Motora=3).
Juicio No conservado. Razonamiento No conservado. No se muestra atenta al dilogo y a la
conversacin. Memoria No conservada. No entiende y no obedece rdenes simples y ni
complejas. No tiene conciencia de enfermedad. No Controla esfnteres.
LOBULO PRE-CENTRAL
Fuerza muscular:No conservada
Motilidad activa y pasiva: No conservados.
Tono muscular:No conservado
Maniobras de Barr y Mingazini: Ausencia de actividad muscular en

Miembros superiores.

LOBULO POS-CENTRAL.
Sensibilidad tctil ausente en niveles L1 a S3. Sensibilidad dolorosa disminuida desde
niveles S1, S2, S3; desde L1 a L5.
LOBULO PARIETAL
Sensibilidad profunda no conservada
Somatognosia y Stereognosia No conservada
Reconocimiento No conservado
LOBULO TEMPORAL
Lenguaje comprensivo No conservado
Lenguaje expresivo No conservado
Lectura y escritura No conservadas
Clculo No conservado
Sentido musical No conservado
LOBULO OCCIPITAL
Visin No conservada
Visin de colores: No conservada
CEREBELO:
Metra No conservada (ndice nariz , Taln - rodilla)
Diadococinesia No conservada en miembros superiores.
Bipedestacion:No estable
Marcha:Ausente
PARES CRANEALES
I PAR: No explorado
II PAR: No explorado
III, IV, VI PARES:
Motilidad extrnseca: Ducciones, Vergencias, Versiones: No Conservadas
Motilidad intrnseca: Pupilas isocricas y fotorreactivas.
V PAR: Sensitivo No conservado
Motor No conservado
Reflejo corneal No conservado.

VII PAR: Facie: simtrica

Mimica: No conservada
VIII PAR: Rama coclear: Audicin ausente
Rama vestibular: Nistagmus espontneo (+)
Nistagmus provocado (diferido)
IX - X PAR: Deglucin: No conservada
Paladar: simtrico
Reflejo nauseoso ausente
XI PAR: ECM: Fuerza No conservada
Trapecio: Fuerza No conservada
XII PAR: Lengua: No mvil.

SIGNOS MENINGEOS
Kerning (-)
Brudzinski (-)
Rigidez de nuca (-)

EXAMEN DE COLUMNA
Inspeccin: eje vertebral: desalineada con cifosis dorsal
Palpacin: sin contractura muscular
Ramond: negativo
Percusin: negativa
Motilidad: Movimientos de C-V. Flexin, Extensin, Rotacin, movimientos laterales
conlimitaciones en todos los rangos.
EXAMEN MEDULAR
reas somatomotora: se evidencia hipotona de las extremidades inferiores.
reasomatosensitiva: hipostesia tctil desde L1 Hasta S5.
rea

visceromotora: Control de esfinter vesical (-)

Control de esfinter rectal (-)

rea

viscerosensitiva: Percepcin de llenura vesical (-)

EXAMEN RADICULAR
Funcin motora: Marcha: Ausente
Fuerza muscular: disminuda en grado 0.
Sensibilidad:

Hipostesia tctil desde L1 a S3.

Trofismo:

No conservado

FUNCIN REFLEJA
ROT.
Osteotendinosos: Patelar: Negativo.
Aquleo: abolidos.
Reflejos patolgicos: Babinski: positivo bilateral
Hoffman: positivo
Reflejos cutneos: negativos.
Reflejo Cutaneo-abdominal: negativo.

TOMOGRAFA

INTERPRETACION: Se aprecia imgenes hiperdensas en ambas astas posteriores de

ventrculos laterales con predominio del asta posterior derecha, sugestivo de hematoma
intraventricular asociado a ventriculomegalia bilateral. No hay desplazamiento de la lnea
media. Hiperdensidades lineales bilaterales en espacio subaracnoideo de la fosa posterior y en
la lnea media. Hiperdensidades circulares de bordes definidos regulares intraparenquimatosos
en ambas regiones parietales, sugestivo de
disminuida con surcos cerebrales prominentes.

hematoma intraparenquimal. Corteza cerebral

Diagnsticos tomogrficos:
Hemorragia subaracnoidea (Fischer IV)
Hidrocefalia
Atrofia cerebral senil.

DIAGNSTICO

ECV: Hemorragia subaracnoidea (Fisher IV)

Coma estructural
Fibrosis pulmonar