UNIVERSIDAD

VERACRZANA

Facultad de Medicina

LIPOSARCOMA:
REVISIN BIBLIOGRFICA.

Tesis Profesional
pm

obtener

MEDICO

el

titulo

CIRUJANO

Vctor Manuel Patatachi Oseguera

Yerecnn, Vr.

UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

Facultad de Medicina

LIPOSARCOMA:
REVISIN BIBLIOGRFICA.

Tesis Profesional
para

obtener

el

M E D I C O
P

ttulo

de:

C I R U J A N O
e

Vctor Manuel Patatuchi Ose gera

Veracruz, Ver.

1986

I i l - OJHHCOIH : H i . V i - i I i \ bj.BL3Q(rRAK10* .

ndice;

1 . - Introduccin

.....1

2 . - Definicin

3 . - Antecedentes h i s t r i c o s . . . . .

...........3

4 . - Incidencia
6 . - Amtorai" p a t o l g i c a

5
............

IC

7 . - Clasificacin

13

TO

. - Epidemiologia

9 . - Cuidro c l n i c o .

.....24

I C - Hftodoe d i a g n s t i c o s

27

1 1 . - Diagnstico d i f e r e n c i a l

?9

1 2 , - Tr tpmiento

39

13.- Pronstico.....
14.- Iresentacin de los casos clnicos
15- Rrnui".en

...40
.....43
....48

16.- Conclusiones

.50

17.- Bibliografa

55

MD 7132

LIPOSrRCO:*A REVISIN BIBLIOGRFICA.

Introduccin;

El liposarcoma es el me cosnn de loo sarcomas de tejidos

blandos. 3 un tumor maligno formado por lipoblastos y pro
viene de un elemento mesencuimntosos el tejido adiposo Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. Teniendo conooi
miento de la poca informacin con que se cuenta para el e s tudio se trr ta de hacer una revisin detallada y consisa sobre esta patologa. Llama la atencin la marcada tendencia^ue tienen al presentarse en personas jvenes, sobre t o d o
del sexo masculino, la localisacln ;iue tiene influencia sobre la histologa y el pronstico, la produocin do metAsteis y su alto grado de recurrencias, muchac veces p e o n r
del tratamiento ya sea quirrgico, con radioterapia o Q u i mioterapia. Con esto, pretendemos hacer un diagnstico mrfs
icortado, dado que su comportamiento biolgico es carecido
T1 de otras entidades y al rainmo tiempo tomar las medidasnecesarias p-ra su mejor atencin y tratamiento si en deter_
rainado momento tenemos Io oportunidad de ver un paciente
con e3ta entidad.

- 1 -

LIPP--:.RCO'I-'i

-'SVIJIOT

BIBLIOGRFICA .

Definicin

El liposTComs e s una forma poco cozsur. de cncer, pero e s

una de l a s m4s frecuentes

de l o s sarcomas de t e j i d o s b l a n -

dos.
Sarcoma es una palabra derivada del griego Sarxi SARKAS
(carne) nue indicabn una tutiefncoin carnosa cualquiera, l n dependientemente de l a naturaleza d e l proceso patolgico que
l a habia provocado.
SI trmino l o ha asimilado lo Medicina moderna pero l i m i tado cor.cretPTier.te su s i g n i f i c a d o . En l a actualidad se

e n -

t i e n d e por snrcomrj a una n e o p l a s l a de origen conectivo mallg

no c o n s t i t u i d a por elementos c e l u l a r e s (tipios que se repro_
ducen rpidamente y que por su carcter h i s t o l g i c o reouer
dan l-'s c l u l a s del t e j i d o mesenquimatoso del embrin.
El liposnrcomn puede s e r definido como un1 tumorncin maItgnr-, formada r>or l i p o b l ^ s t o s proveniente de un elemento mesen-uimatoaoi t e j i d o a d i p o s o .

L~'OV^CC'V.; 32VT?TCr; BIBITOGH'.^ICA.

'.ntece lentes h i s t r i c o s

Se t i e n e n antecedentes sobre e l lipoma desde 1857 por Vir

choiv ouien primeramente describe un tumor originado d e l t e j i do a d i p o s o . l o compara con t e j i d o conectivo embrionario y lo
liorna lipoma-mixoma, indicando l a textura de l o s elementos m
xoides y l i p o i d e s .
En 1916 Robertson report 51 casos de tumores s i m i l a r e s y en 1?35 Ewing mencion e l c r i t e r i o h i s t o l g i c o habiendo hecho
l a d i v i 3 i n de un grupo embrionario compuesto por c l u l a s d e p > w i f e t a l e s en una tnntri mixoide y e l t i p o adulto compuse,
t o de c l u l a s fusiformes y c l u l a s p o l i d r i c a .
En 1944 Stout expuso ln c l a s i f i c a c i n h i s t o l g i c a y

e l

d i a g n s t i c o de lipocarconv\ a l enunciar sus grupos h i s t o l g i cos i mixoide b i e n d i f e r e n c i a d o , mixoide pobremente d i f e r e n

c i a d o , e l t i p o de c l u l a s redondas y e l t i p o mixto. M^s tarde
en 1^52 Ackerman y Wheeler presentan e l concepto de que la
CT^r. -iivergencia de l o s t i p o s h i s t o l g i c o s e s probablemente
e l resultado de cambios l o c a l e s en e l metabolismo de l o s

tu-

mores.
Sn 1954 Pack y Piersor er su r e v i s i n de 103 caros de lipp_
-'Tron?. s e n - l a n l*1 imnortpnci* de l i ra-ii-'ci'i) n o e t - c t i e m t o

r i i . Perry y Chu en un e s t u d i o del e f e c t o de la r a d i a c i n sobre

104 c r s o s de tumores d . l t j j i d o blando muestrar que e l l i p o s n r coroa presenta Ir- mayor r e s p u e s t a .
Sloule er. 1957 s u g i r i una c l a s i f i c a c i n del li^posarcomn b a -"do en l n predominancia d e l t i p o de t e j i d o , reconociendo

loe-

t i p o s : mixoide, l i p o b l ^ s t i c o y f i b r o b l s t l c o .
Phelan y Prez "eza en 1962 s u g i r i e r o n e l pronstico en r e l a c i n con algunas dimonsior.ee del tumor i n i c i a l .
En 1975 >uit y colaboradoras sealaron l a importrjicia de l a combimcin de l s radioterapia en combinacin con l a c i r u g a ,
pr>ra un mejor c o n t r o l do l a r e i n c i d e n c i a l o c a l de e s t o s

tumo-

res.
En 1$S2 Erujinger, v ir3lo* y *riedmun | rvser.tnrn una c l a s i f i c a c i n estando i n c l u i d o s l o s s i g u i e n t e s grumos I t i s t o l g i c o a t
b i e n d i f e r e n c i a d o , mixoide, de c l u l a s r e d n o s y p l e o m r f l c o .

i-i?: - Tov/; rsvi -ior BTPT.IOC? PICA.

Incidencia;

Los linosarcomas c o n s t i t u y e n cerca del 15 H de l o s s a r c o mas de t e j i d o s blandos eon un porcentaje del 1 a l 24 i> en d
f e r e n t e s m a t e r i a l e s . Este problema r e f l e j a l o s conceptos cam
b i a n t e s acerca de la c l a s i f i c a c i n y s e l e c c i n paro la admis i n lar; i n v e s t i g a c i o n e s .
Puede a p - r e c e r en c u a l q u i e r parte del cuerpo ero se

en-

cuentra frecuentemente en 1' s extremidades i n f e r i o r e s en u n 50 jt, en l a s superiores en un 16 H y a n i v e l de retroperito

neo er un 15
En un e s t u d i o r e a l i z a d o en 1?'66 or Rear.er, Soule y C o
vantry er Rochester, l o reportan como uno de l o s enrcoraasme f r e c u e n t e s , ya que en su c a s u s t i c a de 1 4C0 caaos s e
presenta en un 16 Jt.
Asi mismo en 1966 Ve1"'nuez l o r e c o r t a como segundo en
frecuencia en e l Honpitnl Central de San iuis F o t o s i ,

Ma-

rico.
En 1^70 Schv.Tts, Shuster y Becker en e l Hospital Gene
r a l de Pef.rth Ambay en I'e.v Jersey indican nue e l l i n o a a r c o nr. ea e l secundo de loo tumores malignos de t e j i d o blando.
_ p _

En l r 7 Brasch lo considere?, el t e r c e r tumor nrto Importante

ie los t e j i d o s bl?nflos, seguido del fibros^rcoma y del rabdomiosTComr.
3n 197

eitr<n y c o i s . cr. un estudio realizado en e l Hos

p i t a l I onvefisn er foruecn lo reportan coito e l senmdo l u j a r en incidencia de todos los sarcomas.

- 6 _

III.3.- ETIOLOGA Y PATOGENIA

La posibilidad de degeneracin maligna de los lipomas ha sido discutida por varios autores, y es ahora el conoenso
de nue la vasta mayora de los liposareomas se originan de no.
vo. Solo excepsioralmente se originaran loe liposarcomns pro.
existentes usualmente de liposareomas mltiples. Muchos patlogos creen que un liposarcoma no se origina de un lipoma, pe.
ro casos de degeneracin liposarcomatosa o de liposarcoma desarrolandose en o asociado con lipomas han sido reportados*
Sobre el trabajo original de Wells, ha sido reportado que los precursores de Has clulas adiposas embrionarias y de
el mesenquima que forma los vasos sanguneos, derivan de un mismo tipo de clulas. Beta observacin puede yodar a explicar no slo las amplias variaciones enoontmdn en la imagenmicrocpica del liposarcoma sino tambin la ocurrencia de angiolipoma y mlxolipoma.
Cota respecto a la histioge*neais del tejido adiposo normal, han sido postuladas dos teorast Una la mas clasica, supone que el depsito se hara sobre clulas conjuntivas no es.
pecializadaa, de naturaleza fibroblastioa ( fleming 1877,1879
Clark y Clark 1940). Contrariamente, Burkhart 1934 y Wells en
1940 sugirieron que los lpidos sean expresin de una capacidad especfica de elementos originados de un tronco oomun que
se diseminan precozmente por el organismo para constituir el-

tejido adiposos. Para Wasserman (1926) cada lobulillo adiposo

es una unidad derivada de un grupo de elmentos mesenquimato
sos asociado a cierto numero de capilares. En este ltimo sen
tido, aboga que las c*lulas adiposa* retroceden a un estado embrionario durante la inedia (wasserman 1926; Wells 1940) yno se transforman en fibroblastos. Por su parte Napolitano en
1963 Ha demostrado que an en estadios muy iniciales las ctflu^
las adiposas poseen caractersticas ultraastructurales que la
separan ds los fibroblastos.
Todo ello viene en favor de la concepcin del tejido adiposo como una entidad definida y no dependiente de la trans.
fonacin de cdulas de naturaleza fibroblstiea e hlstioetica, sino procedente directamente de Isamtoe del mesnquina prj^
mitivoe (Burkhardt) 1934. Por ello del mismo modo que la clu,
la lo es antes de almacenar grasa en su citoplasma, la demostracin de la capacidad adlpogena "in vitro" realizada en unestudio del tejido tumoral, pone de relieve que el liposarcoma

es tambin tal an en ausencia de formacin de grasa en -

el vivo. Esta capacidad puede no aparecer, pero esto no es fn,

dice de la desorganizacin propia de las neopl islas, de hecho
en la evolucin de un liposarcoma bien diferenciado en un pr
principio se asiste en sucesivas recidivas a una transforma-cin con un patrn cada vez ms mixoide, paralelo al numentode su malignidad. Sin embargo el mismo tejido turaoral, en u -

u m s condiciones favorables como es el cultivo de tejidos,

vuelve a ser capaz de realizar la funcin que le es germina

y en conoecuencia almaceno grasa. Por lo tanto la aplicacinde estos hechos a la problemtica de los tumores de partes
blandas, demuestra que no puede concebirse el liposarcona como una simple forma evolutiva de un grupo neeplasioo comn

el sarcoma oon diversas variantes, sino que integra una entidad nosolgica distinta

y absolutamente definida, dependien-

te de un tejido especializado y con caraoteirstloas morfolog

cas y evolutivas propias.
Por lo tanto,esto est en favor

da que el liposarcoma

no es una simple variante dal sarcoma, entendido esta como un

tumor maligno mesenquimal en sentido amplio, elno que constituye una entidad independiente derivada de un tejido especializado i el tejido adiposo*

- P

LIPCrRCO"*: K\'I IOr BIBLIOGRFICA.

An^tona P ? t o l o p i c a i

Sef-n ru l o e 1 i - ^ c i n l o s lipoasrcomas v a r i a s tnr.to en u peao como er nu volumen. 3u ^par1enclr> microscopios depende

del t i p o h i s t o l g i c o , cantidad de grasa y grado de v a s c u l i r i ?.-'cir,

s i como de l cantidad de materlpl mixoide y t e j i d o -

f i b r o s o nue contengan.
T/a rryorin de l o s tumores son voluminosoe, blnndoa, m u l t i lobuVidoe o nodulares y se encuentran limitados por unn cfpsu
1" de te,1 ido conjuntivo de cBpeeor v o r i i b l e . Su c o l o r v r i a
cel blanco " n w r i l l e n t o <1 amarillo b r i l l a n t e , de c o n s i s t e n c i a
g e l ' t i r o T ' , blarda o firme. Al corte puedo observarse 're-
l i ^ o i d a s c u f r t l c a s , esparcidos aobre un eetronr mixoldo. De
1

e^nsula de colgena que l i m i t a e e l tumor parten dolg^dno

l'jiimaa nue l o dividen en compartimentos d b i l e s y "l^s c u a l e s ncomp'r.n v a s o s y r e r v i o s .

Las f o n r s i n d i f e r e n c i a d a s pueden ir.r l u r - r c o n f u s i n
y

"ue t i e n e n 3emej~ni.a con otron rrcomno de t e j i d o s

dos.
Cl-rw.fic^cio'n h i s t o l f i c " l e -^cuerdo a "Stout
1 . - Tarisitnd mircoidei
- 1 ' -

blan-

La 'T-r -. yori > de l o s l i p o s * r c o w - sor. de c o n s i s t e n c i a mix o i d e . lici o s c p i c i a e n t e ln neoplfain e s t a c o n s t i t u i d " por

t r e s ;leiervt02 p r i n c i p a l e s i
->) lirobl?.3tos en d i f e r e n t e s e s t a d i o s de d i f e r e n c i a c i n .
b) un? HEIIR de c a p i l a r e s .

c ) usa o f t r i i mi>oide ave contiene

raucopolieMoridos

rfci

dos.
Too liroblr'.stos r?or. c l u l a s e s t r e l l i d " . s cuyo citoplasma pra_
eent'i ur 1 o T9TMI v c u o l a s , teniendo un ncleo M r o r e m i c o ,
l o s c p i l T e s so encuentran unidos entre ai formando una n l l a
c rr>fter'st'.on *ue "traviesa tod 1P n e o p l i o i a , aun paredes a*
e:.cuer.tr"-^ col.^pandoc pero pueden uer idectiiic.-J;to ror l a pro_
'u.ienci-1 de clul-'s endol l. l e e . L-> cantidad de ronterial a i
x j i l e vs. ' an er. -^reas diferente da la mlam* patologi* y en
' lunoa lipoTcom^s dicho n a t e r i a l f o n la^os mal definidos
y 1".3 c l u l o ^u<_ nrolifoztua r.pTooon unidas produciendo un pa
tr5n p3euogl^ndvvlar o cribiforme.
2 . - V.ried.\d ie c l u l a

redondeat

Se encucr.tr*' formado por c^lulea redoi.d-'s dispueetr en co

donse delgr-doa, tr^b^culns o m^sao de ncleos redondos, h i p a r cro*rr f ticos con 0B9 SllirtaUlEl cl^r-mente v i s i b l e . A vea::

l o e nu

e l c o e c r e c e n de l m i t e c bien definidos y e l citoplasma e s dali:-.iitcn poco o r e c i - o c .

El autPPJaj se e'.cr.j

y cor.tier.er. potos c ^ J i r e s , oco mn-

- 1 1 -

t e r i i l aixoide y menos l p i d o s inti~> y extr"celul-rea diferen

cia del liposarconv. mixoide.
3 . - V-ried-c1. linorantos'- o bien Jiferenc - &n i
3e puede llepr-.r a confundir con un lipotm, por su imagen raicroscpMR s i m i l a r , SABO su distincin d i f c i l , por eso en e
te cnso loa n.-oplocirs de fr?-n tnrao deben ser tonrdpa con cui
dado haciendo corter mltiples do diferentes t'nr^os y 're^o
con e l objeto de no plisar inadvertido en linosTconrr de este
tipo.
4 . - Variedad pleomorfica:
En e s t i neoplanin existe ^usencia de un 'vtrn hiotolf:ico
c. i-'.ter!otieo xis%laAi pleomorf ! ''rae c M u V r .
L'is c l u l a neopl'nicar sor. fusiforme? o rlf"*" es multlnu0la4M poseyendo vecer. hesita 50 ncleos.
C i r l ' C l : : ' t l p e de I P P clulas mencin-daa tienen ncleos-
rr r e ? y -'lfun^s vecen citoplasma rbundantt y pleomrfioo. I/'B
clul"c de t i p o toutn sor. frecuentes, e l estrom- puede mostrnr
p e q u i s "reag mixoides o e s t a r surcado* por libran col'gena en
forra e 1". cec pudiendo o b 3 c r v r s e mcroetn y hemorragia.

- 1 ' -

I I . - CLASIFICACIN DE LOS SARCOMAS DE ACUERDO A SU

HISTIOGENESIS.
Los p r i n c i p a l e s t i p o s h i s t o l g i c o s de sm-comas aoni
1 , - F i b r o s a r c orna
2,-Osteoaarcoma
3 .-Condros? rcoma
4.-Sarcoma de Ewing
5.-Sarcoma de Kaposi
6.-Liposarcoma

l . - P i b r o s a r c o m a . - Se l o c a l i z a preferentemente en 1 muslo
l a cara y pared abdominal! e s una turnme ion con ritmo de ce_
cimiento bastante l e n t o , se presenta como una mana durada s u p e r f i c i e l i s a omnmelonada, de cor.tornoa bastante bien d e l i m i tados de t e j i d o sano circundante, e l dolor no e s nunca e l s i
no precoz d e l fibrosnreoma, que puede evolucionar durante lar_
ro tiempo s i n dar ninguna m o l e s t i a ; tambin puede f a l t a r l a fiebre y 1? a f e c t a c i n a l eetado g e n e r a l . Debemos recordar l a
gran f a c i l i d a d que presentan pan. r e c i d i v a r localmente despu s de hrber s i d o extirpados en contrasto con l a p o c tenden c i a a d'T m e t s t a s i s .
2 . _ Osteosorconr\.- Eg un tumor e l cual ae compone de c < l u l i s y t e j i d o s en d i f e r e n t e s f s e s de e v o l u c i n s e a , y pore l l o e s p r e v i s i b l e una ampla gama de t i n o s . El Ofiteosarcoma-

- 1 3 -

suele ser dividido en dos formas t tipo osteoblastico o esclerosante y un tipo osteoltico.
En cuanto i las c ivcteris ticas histolgica a el osteo
sarcona se caracterial por la formacin de osteoblastos atip.
eos asi como de sus precursores menos diferenciados. Krtos oj,
teoblastos neoplasicos presentan considerable variacin de ta
mao y forma, mdeos grandes intensamentes tenidos, y se dio.
ponen

en forma desordenada en torno a las tmbculas aeae.

Ademas hay activa neoformacin asea principalmente en estructura Irregular y a veces c pas compactas y no en tmba'eul^s seas.
3,-Condrosarcoma.- Se presenta con mas frecuencia entra
los 15 y 30 aos da edad, afectando en especial a les peque Aos huesos de la mano y del pie, aunque tampoco respeta otros
huesos como maxilares, costillas, vertebras y huesos largos da las extremidades. El ritmo de crecimiento suele ser lento
con escasa tendencia a dar metstasis que en todo caso son
siempre tardas. El ondaroaarcoma presenta tamao variable el
cus oscila entre 5 y 20 crin, siendo generalmente lobulado* de bordes bien definidos y de consistencia firme, la superficie de corte es

e dolor gris plido, mucoide con reas nodu-

lares de color blanco tzulosof algunas veces parcialmente ca,

cificadaa.

- 1 4 .

4.-Sarcoma de Ewing.- Tambin ee conoce como mieloma endotelial o sarcoma de clulas redondas. Esta naplasia se presenta frecuentemente en nios y adultos jvenes entre l o s 5 y 25 aos de ed-'d pero puede aparecer en adultos de nryor e dad. El dolor se presenta en forma temprana siendo de naturaleza intermitonte y l a tumefaccin suelen ?er los orimeros
signos del sarcoma de Ewing. Los hueosos afectados son loa largos de l a s extremidades, aunque tambin se afectan l o s del
crneo, claviculas, c o e t i l l a a , maxilar y mandbula.
El sarcoma de Ewing es una neoplasia compuesta de eapaaslidaa o masas pequeas de clulas redondas con muy poco es
troraa; las clulas son redondas y pequeas con poco citoplasma y ntlcleos redondos y ovalados relntlvnmnte grandes? se observan tambin pequeos conductos va acte res, existiendo au snela not ble de clulas multinucleadas.
5-Sarcoma de Eaposi.- Tambin conocido como sarcoma herao
rragico ideoptioo mltiple de Eaposi o angioreticuloendote
liorna. Es una enfermedad rara y poao comn de los vasos san guineos. En aos recientes se hs i observado un nmero creclen
te de casos de sarcoma de Eaposi aparecen simultneamente enpacientes con linfornas malignos, cncer o SIDA nueva enfermedad; que apareci en aos recientes y que tiene una importante relacin con este sarcoma.. Puede originarse en cualquier edad, pero es .iras comn en la quinta, sexta y sptima decada

- 1 5 -

a de 1* vida. Por lo general las lesiones cotoneas mltiples

o r ignan

en l a s extremidades diseminndose a o t r s partes-

del cuerpo. Se presentan como nodulos rojizos cuyo tnmn.no vara entre unos milimetros y un centmetro o ms de diametro.HistolVicaraente se observan mltiples vasos sanguneos
pequeos con aspecto de capilares que pueden contener sangreo no. Las lesiones pueden ser extremadamente celulares, coa puestas de masas proliferantes de cequias fusiformes de aepe
to embrionario, con tanro y forma de aspecto variable, obsej*
randose infiltrado celular inflamatorio en la mayora da loacasos.
Sxisten otros tipos de sarcomas menos frecuentes ntralos que encontramos a l rabdomioearcoma, e l leiomiosarcoma, al
hemangiopectinoma maligno, al angiosarooma, e l neurofibroaarcoma.
Bl liposarcoma se tratar en forma mas am lia como tema
central de esta t e s i s en los captulos siguientes.

- 1 6 -

III.4.-CLASI?ICACI01f

El amplio campo de l o s tumores mesenquimatosos ha ido en

aumento debido a uno cuidadosa c l a s i f i c a c i n basada en su h i s
t o g n e s i s . En e s t e grupo l o s liposarcomas aparecen e s p e c i a l mente importantes a causa de su raresa y de l a s grandes varia,
ciones de su patrn

de d e s a r r o l l o . Es sabido que e s t o s tumo-

res pueden e s t a r compuestos de t e j i d o adiposo adulto bien d i ferenciado, l i p o b l s t o s m a l i g n o s , elementos pleomerfieos y mixtos y grupos v a r i o s de d i f e r e n c i a c i n de l o s elementos mesenquimatosos malignos*
Diversas c l a s i f i c a c i o n e s de liposarcomas se han propuest o a t r a v o s de l o s aos* En 1935 Bwing fu e l primero en i n t e n t a r su c l a s i f i c a c i n j s u b d i v i d i entonces l a entidad en un t i p o maduro ( c l u l a adulta d e l liposarcona) y e l m i x o l i p o sarcoma embrionario, un tumor e l cual contena t e j i d o mixomatoso y c l u l a s a d i p o s a s f e t a l e s , e l cual simulaba e l c r e e i
miento embrin- r i o d e l t e j i d o a d i p o s o .
Basado en e s t a c l a s i f i c a c i n

Stout en 1944 public una

c l a s i f i c a c i n ligeramente d i s t i n t a t Las cuatro categoras que

Stout propuso fueron l i s

siguientesi

TIPO I . - Mixoide b i e n d i f e r e c i a d o (con t e j i d o adiposo maduro)

TIPO II.-Mixoide pobremente diferenciado(con elemnetos U p o blsticos malignos).
- * 7 i

TIPO I I I . / Clula redonda no diferenciada ( l i p o b l s t o s mounet r u o a o s , con citoplasmas espumosos conteniendo l pidoa).
TIPO I V . -

Grupo mixto ( formas mixtas, con c l u l a s redondasc a r t l a g o , t e j i d o seo y t e j i d o f i b r o s o ) .

En 1936 Gricereuff u s e l termino lipoma embrional pare

d e s c r i b i r e l t i p o mixoide d e l liposarcoma. El trmino lipomaembrional o p r e f e r i b l e m e n t e , l i p o s a r c o m embrional parece s e r
ms apropiado que liposarcoma mixoide porque reas mlxoides pueden e s t a r e s t a b l e c i d a s en muchos t i p o s de liposarcomas.
Soule en 1957 l l e v a a cavo otra c l a s i f i c a c i n en base en
l a imagen h i s t o l g i c a y propone t r e s t i p o s patolgicos 1
TIPO I

MIXOIIB

TIPO I I

LIPOGBNICO

TIPO I I I

PUEOMORPICO

Cada uno de e s t o s grupos t i e n e a su v e z , cuatro s u b d i v i siones segn e l grado de d i f e r e n c i a c i n l i p o b l s t i c a . Este me.

todo de t i p i f i c a c i n

parece dar una expresin mes p r e c i s a

l a naturaleza microscpica de e s t o s tumores. Lo que determin

que microscpicamente un tumor fuera c l a s i f i c a d o como mixoide
o l i p o g n i c o , fue' segn l a predominancia y d i s t r i b u c i n de te.
jido mucinoso y l p i d o agregado a un pleomorfismo c e l u l a r que
c a r a c t e r i z a a l o s tuaoreo denomin dos pleomrficos.

-1

*&a t rde apare COK nuevos conceptos que no h c e n v a r i a r

mucho l a c l a s i f i c a c i n propuesta por Stout; y a s i autores i n g l e s e como E\r>ns (1966) y W i l l i s (1967) prefieren no s u b d i v i d i r l o s l i p o s a r c o n n s sobre l a base de su apariencia h i s t l o g o
ca; Enzinger y r.'inslow (1962) quienes usaron l a c l a s i f i c a c i n
de S t o u t , l a cual en s i -como se ha dico fu una a p l i c a c i d n d e l trabajo o r i g i n a l de Ewing. Kn su estudio Ensinger y Winelow d i v i d i e r o n l o s liposarcomas en cuatro subgrupos.
TIPO I

Hixoide.

TIPO I I

De c l u l a s redondas.

TIPO I I I Adulto b i e n diferenciado

TIPO IV

PleomYfiao.

Este s i s t e m a fu ms tarde extendido a cinco subtipos aportados por l a World Health organiaation y un sistema de 6 s u b t i pos por Kladblom y colaboradoras (4) y otro binado e l grado
y e l TNM (tumor,nodulos,metstasis) f u i propuesto por Rusel y
colaboradores y adpotado por l a Union International Againts Cncer (UIAC).
Batas s u b c l a s e s y sus hallazgo c l i n i e o s son presentaren l a s i g u i e n t e t a b l a .

- 1 i -

III.2.-EPIDEMI0L0GIA Y CARACTERSTICAS DEL TUMOR

EDAD.-El liposarcoma es un tumor cuya frecuencia es M I yor en los individuos adultos; alcanzando su incidencia mxima entre la cuarta y la sexta decada de la vida; con una edad
promedio de 50 aos, aunque se han descrito casos entre uno y
81 aos de edad* El liposarcoma es un tumor poco coman en loa
nios, ya que Kauffman y Stout en 1959 reportaron la rara incidencia de tumores lipoblsticos en nios; encontrando en su
estudio solo trece oasoa en un lapso de 30 aos.
en 1960 Enterline y colaboradores, revisaron los archivo
da la univeridnd de pensilvania, y del hospital Presbiteriano
en Flladelfia durante un periodo da 17 aos, encontrando queda un te tal da 53 cosos, solo ea. tres fueron paoientea seora
de 20 aos de edad, y solo un caso de un nio de 4 ailoa repor.
tado por Quitman y Krestchmer,
En 1985 Reltan y col. en un

estudio de 99 tumores ancn,

traron el promedio de edad fue de 58 aos, encontrando 59 a os de promedio p ra mujeres y 57 aos para los hombres y reportando una mejor supervivencia en pacintes menores de 50 aos presentando mejor pronstico.(3)
SEXO.-en cuanto al sexo se ha encontrado discreta predominancia del 3exo masculino y la relacin en la mayora de
las series es de 1.6 a 1. pero reitan y col. (3) no reportandifencia notable.

20-

RAZA.-En cuanto a l a raza no se ha observado predominan

ci de alguna de e l l a s , aunque algunos e s t u d i o s reportan a l a
raza caucsica como l a ms a f e c t a d a .
TAMAO.- Los liposarcomas pueden alcanzar grandes tamaos
antes de s e r d i a g n o s t i c a d o s . SI liposarcoma retroperitoneal

tiende a a l c a n z a r grandes tamaos siendo reportados casos has.

t a de 8 k g s . debido a su f a l t a de diagnostico temprano. Bueno
autores han reportado mejor pronstico en l o s sarcomas pequeos que en l o s grandes ya que e l tamao aparentemente

n u -

r e l a c i n eon l a enfermedad pero Reszel y c o l . no ncuentranc o r r e l a o i n entre e l tamao y l a tendencia a dar m e t s t a s i s .

LOCALBACION.- Las e s t r u c t u r a s mesenquiaatosas se enousn
tran r e p a r t i d a s en todas l a s regiones y rganos del cuerpo,
por

l o t a n t o en t e o r a pueden aparecer :. cualquier parte de

e l cuerpo s i n emt-rgo son mas frecuentes en l a s extremidadesi n f e r i o r e s en 50 1>, extremidades superiores en 16* y en retro.
peritoneo en 1 5 * .
Virtualmente, todas l a s regiones y sistemas del cuerpo

han s i d o a f e c t a d a s para l a a p a r i c i n del tumor. Son frecuente,

mente encontrados donde e s t a l o z a l i z a d a l a grasa adulta; t e niendo p r e d i l e c c i n por l a s extremidades i n f e r i o r e s y e l re t r o p e r i t o n e o , especialmente en e l muslo, aunque han sido r e p portados en e l s e n o , cintura escpular, pared torAxioa, rion
epiplon mayor, estomago y mediastino.
Kn l a s s e r i e s reportadas por Beezel, Soule y Corentry l a s
- : L -

l a s extremidades i n f e r i o r e s fueron interesadas t r e s veces ama

que l a s s u p e r i o r e s , y l a s porciones proxiro-i l e s de l a s mismasfueron a f e c t a d a s :ns que l a s d i s t a l e s . l a l o c a l i z a d o ms c
nain d e l liposarcoma fue a l muslo an un 55*4)1 y mas del 75 por
ciento de l a s l e s i o n e s d e l muslo estaban situados an l a caraa n t e r i o r . SI s i t i o secundariamente ms comn fue l a pierna an
donde un poco ms de 1A mitad de l a s l e s i o n a s son anterior
Pack y per80n an 1954 an un estudio da 105 caeos con sidera a l liposarcoma como e l tumor ms frecuente del retrepe.
ritonao despus d e l l l n f o a a r c o m a . 5 )
Con rara f r e c u e n c i a an l a l i t e r a t u r a mundial, son re portados lipoaarcomas primarios da hueeo, encontrndose so*lo14 casos entra 1931 y 1968; y siendo l a t i b i a a l hueeo eompl
cado con mayor f r e c u e n c i a .
Enziger y winslow, an 1961 reportaron un caso da l i p a sarcoma originado an l a g m s a subcutnea j y encontrndose que
da todos l o s tumores malignos de l a mama,, un 0.5 f a u n 3 % corresponden a liposarcomas; siendo l a ocurrencia relntlvaman
t e rara ya que s l o

s e han reportado 22 caeos.

La l o c a l i s a c i n d e l tumor e s s i m i l a r en l a mayora dal o s casos r e p o r t a d o s .

Re i tan y c o l . en 1985 indican -ue l a l o c a l l z a c i o n PEBSE es de poca importancia con respecto a l pronostico| aunque
Markede a reportado un -nejor pronstico para l o s tumores loan.

Usados en e l muslo*
Kindblom y c o l . h/<n reportado un impacto negativo de

la localizacin retroperitoneal PER SE basados en una muTUva

riedad de estudios. Pero la mayoria de los autores son de la
opinin que e l pronstico grave de loe casos es debido v a rios factores como e l gran tamao del tumor y la imposibili dad de una operacin radical debido a la localisacio'n del mi
no. ( 4 ) .

LJ-u.V-RCOM*; HEV'U'~E FTBLTQr.JUPira.

Oua-iro c l n i c o t

la sintonr>tologi<3 generalmente ee vaga y v r i e r ' dependiendo

del s i t i o o l o c a l i z a d o r d e l tumor. Tanmin pe debeHn a ln com
oresin y desplazamiento de r a n o s .
El primer s i g n o oue usualmente se present es una mas* ocupa
t i v a , l a cu-1 puede l c a n z a r proporciones enormee ?ntee de aerd i a g n o s t i c a d a , ya que l o s enfermos consultan tardamente a l med i c o , s i se han encontrado tumores retroperitoneales h*eta deKjers. Se considera oue e n t r e la i n i c i a c i n de loe primeroe
sintoma3 hasta e l d i a g n s t i c o e i n i c i o del +r'tiento "uede
p i s a r desde dOB meses basta cuatro afjoa con un oeonedio de 14
meses.
L" masa del tumor en ocasiones < a e l nico signos y en l a s s e r i e s de R e z e l , 3oul y Coventry se present-ba en un 91.4 )t.
El J o l o r y ln inflamacin en e l siti-> del turaor dependen desu t r a l o y sus r e l a c i o n e s con r g n o a cdyacentee, s s t como
v^-os, n e r v i o s , pudien'iode -oresentar e l dolor l o c l en un 19
y e l Jolor r e f e r i d o en un 6 $>.
Ln su l o e l i z a c i n r e t r o p e r i t o n e a l lan nr>riestaciones o l i.ic" r m'

Lmpjrt-" tea son : dolor

-

2 4

blomiral, r>ee-ntez

gastri

ca, d i - r r e \

%relitB%a t I B*> ' M i i i r u i ^\m%\mi

m%sf Vmm^

n-cro, e4e** -iseit-ia, iirai88 uminHe-e? o r^ttiEffl**,, #--rtAfp==

rer. 1, hiuertensior uer desplazamiento y eienf^fiis ## t *
ri

#*p=^

*B*ll 2i su l o c ^ l i z a c i o n edi s t i n a l ss staeffgg Mmmm ggg

mo sntomas peerles mwdc ipar*e*F ft&ri7.lmt *M&mm# l i p s = =

ma.
Acuellos tumores s i t u a d o s en l a s extremistap ## emrf
como una tumoracidn palpable esi atmpr %m0^m^^ (
miento lento y de bordes bien definidos y sl# m&ws *I
grsn t " mao son eapace de producir dolor ##js& jpgfSMp^
En cuanto l i s m e t s t a s i s , e l grado tg aslijps-MM m *I
go de ra*s s i g n i f i c a n c i a e

relacin con l*5 t*eae #*y *

trsj-s, 3e considera de "cuerdo a e s t o , ffue X&m %A$&mwm3sss*^-^

bien diferenciados raramente

roetastatis,

3* fe* -rmg&e&fe ***

%m un 4C de met'3t"333 en liposarcama poso S&$SgX9V$

La diseminacin 4 metstasis de un liposarcoma es genex-ilmen
te a travs de l a sangre, la va l i n f t i c a ha eido ocasionalmente demostrada. Enzinguer y Winslow por ejemplo, recortarn s l o un c so d^ f j i g l i o j l i n f t i c o s involcralos de 24 casos examnalos. Por su p - r t e , Enterline y c o i s , estudiaron 53 e s o s de lipo,
" r c o o i 3 y r e g i s t r a r o n metstasis oue en orden de frecuencia
c-JTiprer.dier'nt pulmn., hgado, pleura, glnr.gliop l i n f t i c o s , c e rebro, peritoneo y sistema seo. Fl corazn i T ^ r a r t e se encuentra involucrlo, sin emb-rgo existen -lgunos recortados del t i n o

mixoide, r*r mente las netistasis cardic?s se han diagnosticado

rtemorten.
Por otr p a r t e , 1^ extensin l e tumor se efeet> ror i l f i l
tincin loc^l * lo largo de los planos de 1?P fascias y por enci,
ma de ls meiabr-^ras s e r o s a s .
Algunas s e r i e s hablan de liposTcomas mltiples que correspon
de ?1 tipo mixoide bien diferenciado, el cual raramente da o r i gen a metstasis-,
los liposarcomas mltiples se encuentran preferentemente en
el r e t r o p e r i t o n e o , peritoneo, pleura y t e j i d o conectivo i n t r a muscular, pero se lmn reportado casos en las serosas, msculos
y an en visceras como rion e hgado.

t-r-n^ RfO'V,: RSV 3ICf BIBLIOGRFICA.

Vptcdos diagnsticos*

El diagnostico del lipos^reoma puede s e r hecho por lm vpmrlm^

ci"5 morfolgica, crecisiiento, tamao y estudio h i s t o l o f e s *t#etuado troven de le biopsia r*;ilizTida, ya ee-* oor excs^e^ia^**
incisional o por i r s p r a c i n .
VBX*

e l estudio anatoaopatolgico se han u t l l i n a l g VBTmam

mtodos y c o l o r a n t e s , e n t r e loa m^s imnort'ntef e s t a m

i . - Siian IV.
2 , - Mtodo Gomori para r a t i c u l i n a .
3 , - Colorante .irucicarmina de Mayer.
4 . - Mtodo de h i e r r o c o l o i d a l p i r a demostrar 1* s t t s i M U ^ i >
9 IB hialurori&asa y cidos llOgol iMItl lieli.ll llHWi
5 . - Heraatoxilina.
6 . - Eopira.
Cu<?ndo se encuentra e l tumor en e l retroperitoneo, e l di^gne,
tico se debe hteer clnicamente, pudindose pnoynr en loe eigulsntea estudios de pabinete:
a) Serie eaof-go-g-ttro-duodenfil o colon

por enema, pudindo-

se n o i s t r r tesplesamlVBtO vir > cejr , les defendiendo del tamizo del

tueor.
- 2 1 -

b) Urogrr.fa e x c r e t o r ^ : puede observarse ur, posible despls

7"mierto del rxv. o u r e t e r o ,
c) Retroreu&ooeritoneo.
d; ortografi.
e) Ver.o^mf i? .
Estos estudios con la f i n a l i d a d de ooimrobr 1* integridad
renal y/o desposamiento de l a a r t e r i a r e n a l .

- -a -

III.9.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Microsco'picamerrte los liposarcomas mixoides pueden ser confundidos con mixomas, quistes sinoviales, neurofibromas con estroma mixoide y sarcomas con abundante stroma mucoide. Por lo consiguiente se deben considerar los datos cl
nicos, y la imagen microscpica.
Se describirn las caractersticas comunes a cada una de las entidades anotadas con el fin de hacer ms objetivo su diagnstico

diferencial con el liposarcoma.

-Mixoma; Es un tumor formado por clulas del m*aenqu,

ma primitivo situadas en un estrsma mucoide. Bn el no se han
diferenciado ningn tipo de clulas como lipoblastos, condr
blastos, o rabdomloblastos. En contraste, el lipoanrcoaa embrional contiene lipoblastos. El Bixoma no metaatatlsa peropuede comprimir tejidos colindantes. El mixoaarcoma es semejante al mixoma excepto que son clulas atpicas del mesen
quima prinitivo y s tiende a dar metstasis.
-'iuate sinoviali Es una lesin quistica benigna si tuada cerca do las articulaciones y tendones, especialmente
en la regin parn-articular de la mufleo y rodilla. Algunasveces puede ale nzar gran tamao y ser confundido con un tumor mixoide. Histolgicamente puede observarse como un mixoma, particularmente en el comienso de su desarrollo pero pue.
_ o c -

de ser diferenciado por su localizacin y la presencia da um gruesa capsula de colgena la ms da las Teces adyacente
a una vaina tendinosao una cpsula articular

que no aparece

en el liposarcoma, en esta patologa los lipoblastos no t i tn presentes.

-Neurofibroma con estroma mixoide. El nurofibroaa da
recldinghausen; puede muchas reces poseer abundante estromamixoide donde laa clulae parecen flotar; fcilmente aon diferenciados del liposarcoaa mixoide. Con al colorante de Fe
ot se logran observar fibras risadas de retieulina y en algu.
nos casos

con colorantes especiales cono el da Bodian pa -

den revelar delgadas fibras nerviosas. No se encuentran Upo.

blnstos. El estroma del liposarcoaa mixoide esta desprovisto
de neurofibrillas.
-Sarcomas con abundante estroaa mucoide. Loa aarco aas pleomrficos pueden desarrollarse en reas para-artlcula^
res principalmente rodillas. Han sido llamados mucosarcomasEn su extirpacin quirrgicas son fcilmente anucleados y a
corte, su naturaleza mucoide es evidente. Histolgicamente poseen

abundante estroma mixoide y reas lacunares, otras -

conteniendo

lipoblastos y/o rabdomioblastos, asi como reas

con diferenciacin condroide u sea. Estos tumores pueden

ser entendidos comoraesenquimomasyuxt'isinoviales. El U p o

- W

sarcoma mixoide, como los otros tumores enumerados, no conttiener. elementos pleomrficoa meaenquimatosos y sor fcilmen
te diferenciados de loa sarcomas

mucoidea para-articulares*

Un importante criterio para el diagnostico de lipo sarcoma mixoide fui la presencia de lipoblastos.
Describiremos a continuacin el diagnstico diferencial del liposarcoma a partir del cultivo de teJidost
Con frecuencia, en la prctica diaria, se presentanproblemas en relacin al diagnostico diferencial. Kilo se de.
be a que atodos clsicos

los criterios diagnsticos asien-

tan sobre hechos negativos al faltar el componente principal

que es la grasa, pero tambin cualquier otro tipo de diferen.
elacin estructural del citoplasma, que, d existir, inollam.
ra

automticamente el diagnstico en otro eentldo.

Partiendo de la baae unlvernalmente admitida de que-

determinadas ormaa de liposarcomas pueden no elavorar grasa

en el citoplasma de sus clulas -como ee menciono cuando hablamos de su etiologa- se plantea el diagnstico diferen

cial de las formas ms pleomrficaa con loa fibrosarcomaa, en t nto que, por su parte, las formas ma mixoldee pueden
confundirse con mixosercomae genuinoa. Bn lo que ae refierea este ultimo caso, e8te hecho viene aeravado por la existen,
ele del llamado raixomp intramuscular, cuya diferenciacin de
el liposarcoma por medios clsicos se basa nicamente en la- 3 1 -

mayor d e n s i d d c e l u l a r y en l a e x i s t e n c i a de vuv red c a p i l a r

iris tupida en e s t o s l t i m o s .
Bn l a s formas pleomorfns su separacin

de loe f l b r o -

oarcomas e s puramente emprica y l a de l o e rabdomiosarcoaasse basa en l a negatividad de l a demostracin de la e e t r i a c i o

todo e s t o como puede v e r s e , a s i e n t a sobre c a r a c t e r s t i c a s ne,
mtivas

y, por l o t a n t o dudosas.
Gran parte

de e s t a s d i f i c u l t a d e s desaparecen a l estj

diar e l t e j i d o tumoral con l a t e n l e s

del c u l t i v o de t e j i d -

doa, l a cual ofrece 1 ventaja de t i p i f i c a r 1 neoplasia e n funcin de sus c a r a c t e r i t i c a s primarias, en eete caso, l a ca
pacidad de sus c o l l a s para elaborar grasa; la foranoln dograsa en loa c u l t i v o s e s muy demostrativa, pudlendo desear tarso l a acostumbrada a d i p o s i s de l a s c l u l a s "in v i t r o " - cuando no est^n correctamente n u t r i d a s , cuando en e l medio e x i s t e un e x c e s i v o porcentaje de suero, simplemente por enve_
jecimiento o i n c l u s o de l a que aparece en algunos tumores o conjuntivos experimentales de naturalesa no lipoearoomatoea.
Este depsito de grasa intracitoplamico estn precedido de l a aparicin de abundantes mitocondrias, seguidas del depe
t o de un-' cantidad progresivamente elevada PAS p o s i t i v a l n t tracitoplfmica. Con toda p r o b a b i l i l l d a d glucgeno. Estos f e nmenos reproducen l o s pasos h a b i t u a l e s en la formacin de grasa en e l propio t e j i d o adiposo normal. Bn e f e c t o l a grasa
- 3 ? -

adulta no contiene glucgeno, paro durante su hietoger.esis Xas c l u l a s adiposas yon capaces de s i n t e t i z a r l o , COBO pre cursor da l a s n t e s i s c i t o p l s m i c a da cidos grasos (shaplro
y werthermier, 1956; leonhardt, 1 9 6 9 ) . Estos fenmenos pa dan v o l v e r a aparecer ocTcionalmente alimentando da nuevo a
animales sometidos a adelgazamiento por dieta de hambre.
En a l c u l t i v o puede comprobarse

cono an e l seno del

material g l u c o f n i c o van apareciendo g o t i t a s de grasa que an

un p r i n c i p i o son p e r i f r i c a s , para i r alcanzando progresivamente un mayor volumen y una d i s t r i b u c i n ms generalizada
dentro d e l c i t o p l a s m a .
Aun s i n emplear mtodos e s p e c i a l e s para la deteccin
de l a s g r a s a s , l o s c u l t i v o s ofrecen por aim mismos unas en r a c t e r s t i c a s morfolgicas bien d e f i n i d a s y perfectamente se.
p rabies de l o s e x p e r t o s que se obtienen a p a r t i r de tumo rea fibrosarcomatosos, laiomiosarcomatosos o h i s t i o c t l c o a .
Adn dentro de un patrn mecanoeftico (Willmar, 1965) ya de entrada l a s c l u l a s d e l liposarcoma son ms pa zudas y la

morfologa blpodal i n i c i a l dura s l o sscasoa d a s , para rap

demente i r predominando unos elementos e s t r e l l a d o s , de somacada vez ms p o l i g o n a l , que se asemeja ms los elementos meaenouinrles p r i m i t i v o s , q u e a l a s e r i e f i b r o b l e t i c a ,

sobre

e l l o s va a hacerse ur d e p s i t o da grasa que l l e v a incluso a l

f i n l a l a adpsin de VUT c l s i c a morfologa redonda, con a - 3 3 -

aparicin de gruesas vacuolas y t p i c o aspecto adiposo de

las c l u l a .
Se concluye p u e s , que e l c u l t i v o de t e j i d o s permited i f e r e n c i a r tumores conjuntivos de imagen h i s t o l g i c a serae j*nte

1 demostrar sus c a r a c t e r s t i c a s primarias, y en e l C

so p a r t i c u l a r

que nos ocupa - 1 liposarcoma-, la produccin

de grasa.

-34-

Tratcaientoi

1 manejo ms comn de los sarcomasde tejido* blandos te

tromid^das o de dorao incluye i
1 . - Excisin del tumor primario.
2 . - Refeccin midical oompartamental.
3 . - 'niTvut^ci'n o desarticulpcln.
4 . - Radioterapia.
5 . - 'Xiimioterupi'?. i r t r a a r t e r i e l ,
El tratamiento de elsccLn para?el lipoeorcona ei e l quirur,
Cico con reseocin amplia de tejidos e nos subyacentes, en al~
runos CHSOE es necesario la amputacin o la dae&rtioulaolon>
por encontrarte e l tumor invadiendo o ujr eerva te vasos, nervios o -uesoa.
loa lipo?arcomas aon tunoro.- ogreeivon que comunmente recurren localmente en e l a i t i o de la excisin, la sifcple excisin
loc-il remueve poco tejido o tejido oiround*nte norsBl pudleno
ir un porconto je de recurrencia hasta de un 80 a 90 je* ! *
seccin r^dicnl con excisin del grupo muscular da un'1 r e c u
rrenci?. del 40 a l 5C 0. Slo e l 5 al 10 J de loe pacientes tra,
t->d3c con -mputacin tienen un- recurrencia en el wu?ion,

-39-

a combinacin de cirurs corservr dor? y radioterapia post-orvtsrl* sn IOF sarcomas de tejidos blandos fu sugerido por
Leucutf en 1?5C Su proposito en l a s leaionee de l a s extreraiinde3 et? l fl oreeervacis'n del miembro. La recurrencia local e s del 22 * 2 0 ^

en

lesiones de las extremid das). Algunos ruto-

rea sufrieren c-ue este tipo de iwnejo no puede consecrarse como

un procedimiento cmmtivo por IAS reeurrencias locales despus
de los 5 os. Posteriormente se l e s puede ofrecer ciruga apllg, imputacin o desarticulacin, Vari?s de las f a l l a s a n i vel local ocurren e:. muelo, pierna o \>rvio, cuyos tumores H e dan rn^s de 1C cms o n*s dimetro despees de iue fuerr. detectados. Lesiones ru conrororaeten mano, pie o rticuV'cionee eon
usu^lraente detectadas cuando son peauelps y '.r-tes do compro
ter e l plano f a s c i a l , resultando con mejor pronctioo. El porcentaje de metstasis a dletarcia es del 39 i> en pacientes que
9e siguen, a 5 "Ros. La falla, loonl v r a dependiendo dl e s t o nio, t>l igual aue las metstasis a dctemela.
El ^ppel de la radioterapia en e l trat> miento de los sarcomas de tejidos blandos es bien c l s r o . Esto tipo de prooedlmien.
to proporcin?t
1 . - Furcioralid d del musmbro (84.5 ) .
2 . - ren? supervivencia S 5 -3os (61.3 f~) irdependientemente del di-fr.etico histopatologlco, s i t i o anatmico, grado o
-

3 6 -

tamao de la. l e s i n primaria.

3 . - lr, porcentaje bajo o i g u a l R otros estudioa en cuanto a
la recurrencia l o c a l er l a extremidad l e s i o n a d a .
4 . - B^ji i n c i d e n c i a de oeta'8tf , sie a n i v e l de n<5duloe l i n f t i c o s (27 1) como l a manifestacin de extensin d l s t a n e i s ,
5 . - Un minino de complicaciones s i g n i f i c a t i v a s an I-! e x t r e midad lesionad" ( 6 . 5 ) .
La r a d i o t e r a p i a tambin e s t a recomendad* en rquellae Bltufe i o n e s an l a s c u a l e s l a c i r u g a no es Dosibla por ffellflt medioa
o t c n i c a y puede r e s u l t a r e f e c t i v a an una proporcin rr.ona
b l e de p a c i e n t a s "ue poseen una l e s i n pequea. Sa u t i l i s n n
dosi3 la 7 000 a 8 000 rada an 7 8 H T I S O ua e i u l v l e n
t e e y t c n i c a s s o f i s t i c a d a s son empleadas pra minimiBnr l o -
r a d i i c i r | t e j i d o s normales y v i g i l a n d o a l crecimiento del tu,
mor.
Hay grn ir t e r e s en combinar 1* ciruga eonoarvidora c o n
d o s i s moderadas de r a d i o t e r a p i a con o s i n quimioterapia poroue
IOF repul tadoa en cuanto a eetado funcional, sobrevida o c i n co cloe se comparan a l a s obtenidas cor. la reaeccion o u i r u r g i ca compt^rt' mental o l a imputacin.
La mayora de l a e x p e r i e n c i a descrita en la l i t e r a t u r a

so-

bre l a combinacin de, l a c i r u g a y la radiotor>.pli pira e s t e

gruo de tumores e s t a basado en 1^ ciruga seguido de r a d i o t e r a p i a . La r a d i o t e r a p i a ->reor>er"1o->~" t l a e v "lo-** U u c u t ale
- 3 7 -

Por ejemplo, c e r c de 100 p a c i e n t e s reportados en e l H o s p i t a l Anerson por S u i t y c o i s . 80 fueron t r a t a d o s con c i r u g i a s e g u i

da de r a d i o t e r a p i a , 18 con r a d i o t e r a p i a solamente y 2 con r a dioterapia preoperatoriamente. En e l Hospital de masaachu
s e t e , ISO p a c i e n t e s fueren aceptados para tratamiento en e l
Departamento de Radiaciones durante e l oerido de 1971 a 1979para enfermedad l o c a l i z a d a ( e s t a d i o s 1-IV A). El tratamiento
con radioterapia para e s t o s p a c i e n t e s fue p o s t - o p e r a t o r i o en
S5, preoperatorio en 36 y con r a d i a c i n uncamente 5 ? .
Los r e s u l t a d o s de c o n t r o l l o c a l reporte dos en e s t a s s e r i e s son buenos.
La combinacin de quimioterapia i n t r a a r t e r i a l preoperatoria
y la r a d i o t e r a p i a seguida de r e s e c c i n amplia aumenta la poeibi
lid^d de x i t o en e l t r a t a m i e n t o , aminorando e l porcentaje d e recurrenci-' de l o s l i p o s a r c o m a s .
En 1978 ?forton y c o i s , a n a l i z a r o n l a experiencia de su g r u po de e n c i e n t e s t r a t a d o s con adriamicina i n t r a - s r t e r i a l s e g u i da de radioterapia (350 rada, 10 v e c e s en 2 semanas), s e g u i d a de una seraneas despus de IB r e s e c c i n en blooue. De 17 pacan
t e s no se observo r e c u r r e n c i a l o c a l en neridoa de 4 a 34 m a ses.
Los sarcomas retroperitone=>les que son tratados p r i m n r l a
"ler.te cor. r e s e c c i n fiuirurgic< dftfl resultados i
. 3 K .

satisfactorios

y <?ue estos r e c i e n t e s t i e n e n un" eobrevid

del C >1 ?1 f n 5-

' ws. Ui refeccin coi. :n'r--er.es ^mpli^s del tumor no puede lie.
v rse c t o por Ir- nroximidrd ie e s t r u c t u r a s v i t a l e s . C o n d i ciones preoper^tori-r incluyen Preparacin mec^nicn del i n t e s t i r o . to reseccin p a r o i a l o completi del colon se requiere en
un ?C i de ^ i c i e n t e a . I.os estudios con -nedlo de contraste nes,
t x r . eiect03 de :re>r^s e x t r n s e c a s . En un 25 5 1- r.efrectorai
t~:nbin er n e c e s ^ r i n .
En 1^ -uimioter pi'i se han usado las siguientes drogr'aj
1 . - Adri?.micin:i.
2 . - 'etrotexote.
3 . - Leukor.orin.
%,- Dimetil.
5 . - Tri^zene-imid^zol.
b , - CTrtox'iraid'.
7 . - Clorojabucil
8 . - Actinomicina.
i.-

Vincriscinr;.

o3 o-cienten c=n tumores de ^ l t o grado histolgico deben re

oibir mdlotr*pt' y ulalo*rpla

Bl .'uiraiento postoperatorio incluye ex'r.ienes f s i c o s e e r i -
.los, r Locr fi- o f I&C & i n t e r v - l o e r e g u l r e a .

-35-

III.10.-PRON0STICO.

El pronstico del lipoaarcoma eat significativa mente relacionado a su clasificacin celular, y la superri venca depende de la temprana extirpacin total.
SI pronostico ae trona progresivamente deefavora ble del tipo I al tipo IV de la clasificacin de Stout.
Enfermos con tumores mixoides bien diferenciados y quienes han recibido oportunamente tratamiento, han sobrev
vldo hasta 22 asj mientras que aquellos con tumores mal d
ferenelados, a pesar de la teraputica empleada sobrevivan de un mes a cuatro aos.
En las series ds Soule, Sessel y Coventry, en un estudio comparativo de 222 casos y de acuerdo a la elaslfiOf,
ci*n propuesta por el primero de ellos, el porcentaje de sobrevivientes vari de acuerdo con el tipo de tumor, de la e
guiente manerai lipognico60; Mixoide 47.3J* I pleomrfioo 33.3 i y de acuerdo con el grado de diferenciacin oelular
grado I; 75 *; grado IIi 40 jCj grado lili 37.3 J* 1 grado IV t
31.8 jt.
El pronstico

de los liposaroomas varia con tipo-

histolgico, tamao y situacin del tumor as como dal trata

miento dado. la. locallzacln del tumor es importante ya queexiste un nejor pronstico ds los tumores situados en las

_ * u -

eternidades, posiblemente debido a su deteccin en estadio temprano ya oue l a localizacin "per se" no influye directamente en e l pronstico. (Pack y pierson 1954; Knsinger y Win
low, 1962; Kimblom y c o l . 1975).
Ss s i g n i f i c a t i v a l a importancia de ln edad en relacin al pronstico; l a s rabones pordrian s e n
1 . - Mayor incidenci

con la edad.

2 . - Influencia del curso de la enfermedad maligna.

3 . - Diferente estadio de la enfermedad en e l momento de
hacer e l diagnstico.
4.-Estrategias en l e tratamiento*
La localizacin por s i sola es de poca importnela en relacin oon e l pronstico. Markheal reporta un mejor pr
nstico para l o s tumores localizados en e l muslo. Eindblom y
colaboradores refieren poca importancia y pooa relacin en e l caso de localizacin retroperitoneal; esto es debido a la
posible via de acceso quirrgica utilizada y la realacin c
con estructuras vecinas.
Otros autores son de la opinin de que e l pronstico
grave esta en ralacin con e l tamao del tumor ya que l a c i ruga es imposible. El liposarcoma puede crecer de tamCo ennorme antes de empezar diagnosticarse (Reltn y c o l . ) concluyen oue los tumores de tamao pequeo frelmente remov

- 4 1 -

dos tienen mucho mejor pronstico; ya que el tamao se corrj^

laciona con la progresin de la enfermedad.
Ressel y colaboradores no encontraron correlacin aj
tre el tamao del tunor y la tendencia P dar metstasis.
Otros autores son ds la opinin de que si subtipo

histolgico del liposarcoma es de poca importancia, y algu nos nombran el grado de infiltracin linfocitaria.
Es dificil sacar conclusiones de la importancia delsubtipo histolgico de los liposarconas porque el sistema de
clasificacin vara de una investigacin a otra. Bantakokkoy Ekfors dicen que el tumor bien diferenciado es ms benigno
y que la supervivencia aumenta cuando se trata ds un liposar.
coma mizoide y de colillas bien diferenciadas. XI pronosticse torna progresivamente desfavorable del tipo X al IY de la
clasificacin de Bnzinger y Winslow.
Sn cuanto a la densidad para los rayos X relacionada
con el pronstico Klndblom y col. correlacionan la tranelue
dez con el tipo bien diferenciado; paso Jfessi y col. opinanque todos los liposarcomas son siempre radiopacos y que la translucidez es indicativa de una lesin benigna aunque en su estudio el hallazgo fu de un 55 % y es un poco relativo,
saltas y col. encontraron en su estudio(1980) dos tumores ma
lignos traslucidos.

_ 4 -. -

CASO CLIMOO NUMERO l t

I.ombre: R.G.P.
Edad: 30 aflM.
Sexot '4-nculin?.
Diffmstico c l n i c o i Tumoracin a x i l a r derecha.
Pecha i 26 de Septiembre de 1$84.
Descripcin macroscpicn i
Er formo1 ce reciben cuatro fra
mer.tos de t e j i d o blando, rugoso, amarillento, con aspecto det e j i d o ndiposo, cue miden entre .? mm. a un cm.
Descripcin microscpicat
I/Os cortes muentran t e j i d o neo
p l a 6 i c o mr-ligno formado por p r o l i f e r a c i n de c l u l a s redon
dae pequean y de mediano trnrflo, de ncleos redondos, hipej>crc.TCticop, con citoplasma vacuolar y granuloso, con membranas
celul".reG r.et T, s, laa c l u l a s re disponen en nidos con masas
rode-dps de t e j i d o a d i p o s o , bandas de t e j i d o conectivo con
p r o l i f e r a c i n f i b r o b l - s t i c a , colgeno, necrosie y h e m o r r a
f i a , H~y pocas m i t o s i s a t p i e n a .
Diagnstico i LIP03ARCOKA DE CLULAS RED 'DAS DE EIOP^JA
'XTLAR rjfcRECPA.

CASO CLIK1C0 NtBSBBO 2t

Nombres C,3,5
Sdadt 66 aos
Sexot Fesseniao*
Diagnostico c l n i c o s LipOBarcoma mixoide de olulas

re-

dondas de r o d i l l a derecha
Fechai 6 de Junio de 1985
Descripcin macroscpicas
Sn formol se recibe pleca q u i rrgica correspondiente a r o d i l l a de f o n redondeada queaide S X 8 , 5 X 3*5 oas* La s u p e r f i c i e externa eeta cubierta
por p i e l l a c u a l e n e l centro e s t a p l i d a , adelgazada, l a cera profunda e s t a c u b i e r t a por una f a s c i a y t e j i d o a d i p o s o , a l corte se observa t e j i d o neopleico que abaroa desdep i e l hasta e l l i m i t e quirrgico profundo. Tiene aspecto nodular de c o l o r blanquecino, con nodulos de aspecto genntinp_
s o , t r a n s l c i d j , en l a s partes p e r i f r i c a s , e l tumor e s t a c i r c u n s c r i t o no encapsulado.
Descripcin microscpicas
Los c o r t e s muestran n e o p l a
3ia maligna, de o r i g e n meseneuimatoso, formado por prolife,
racin de l i p o b l n s t o s , l a s c l u l a s son redondas de nucleo-

A -

pequeo y vesiculoso, con citoplasma mal definido de aspecto granular, otras clulas tienen tendencia a ser fusifor-
mea, se disponen formando nodulos separados por delgada"-"1
bandas de tejido conestivo, hay zonas de estroma laxo de ti.
po mixoide.
Diagnstico histopatolgicoi LIPOSARCOMA DE CLULAS R E
D0ND43 CON COMPONENTE MIXOIDE DE RODILLA DERECHA.

-45

CA:0 CL1MCO I4JMKR0 3t

Ilombret

'.S.H.

Edad: 73 aos.
Sexoi 'tesculino.
Di-agnstico i Tuntoracin en flanco i z q u i e r d o .
Fecha: 27 de Noviembre de 1985.
Descripcin macroscpica!
En formol se reciben c u a t r o
fragraentoa de t e j i d o uno de e l l o s corresponde a p i e l en
forma de huso, que mide 2.5 cms. de l o n g i t u d , l o s otros
trec fragmentos miden e n t r e 2.5 y 6 mm. Tiene aspecto ne
ertico y una zona caf obscura.
Descripcin microscpica!
Los c o r t e s muestran neoplasiamaligna de origen mesenquimatoso formada por paoliferacine clulas pleomrfica de variado tamao y forma, algunas
son fusiforines, o t r a s son redondas, g i g a n t e s , multinuclea
<k?, con ncleos voluminoso e hipercromaticos, citoplasma
fin mente vacualado, de aspecto esponjoso, o t r a s tienen t e n
toncia a formar c l u l a s en a n i l l o de s e l l o , estos nidos d e clul 3 estn rodeadas por una red de vasos anastomosndos,h

-y Morosis difusa e i n f i l t r a d o inflamatorio; l o s c o r t e s

_ 4 6 -

de l a p i e l m u e s t r a n f i b r o s i s drmica y focos de i n f i l t r a d o
inflamatorio c r n i c o , i n e s p e c i f i c o . E x i s t e r nmplias zonas d e n e c r o s i s , e l tumos e s t a muy v a s c u l a r i z a d o , con hemorragias re.
c i e n t e s y a n t i g u a s y e l jatrn h i s t o l g i c o as compatible confite, a g r e s i v i d a d .
Diagnostico h i s t o p a l g i c o t

LIPOSA~COVA PLEOMORPICO DE P A -

RED 'BDOMINAL DE FLANCO IZQUIERDO.

I I I . l l . - EESMEK
De los tumores d e l t e j i d o b l a n d o , e l l i p o s a r c o a a e s e l

segundo en frecuencia a c o n t i n u a c i n d e l fibroaarcomaj a p e sar de *sto,8e l e encuentra muy raramente*

Prcticamente, s e puede d e s a r r o l l a r e n c u a l q u i e r r e g i n u rgano ya que s u o r i g e n e s mesenquimatoso, observando pre
dileccin por l a s extremidades i n f e r i o r e s y e l r e t r o p e r i t o

neo. SI sexo masculino e s mas a f e c t a d o que e l femenino e n r_

lacion de 1.6 a 1 ,
Su c l u l a componente e l l i p o b l a s t o , provine directamxrtae
del mesenquima p r i m i t i v o y s u capacidad de almacenar g r a s a
puesta de r e l i e v e por medio d e l c u l t i v o de t e j i d o l i p o s a r o o atoeo. afirma l a c o n c e p c i n de que e l liposarcoma i n t e g r a
un? e n t i d d n o s o l o g i c a b i e n d e f i n i d a e i n d e p e n d i e n t e , deriva,
da de un t e j i d o e s p e c i a l i z a d o con c a r a c t e r s t i c a s

morfolgi-

cas y e v o l u t i v a s p r o p i a s ; e l t e j i d o a d i p o s o *
La c l a s i f i c a c i n usualmente usada e s l a que propuso Stou
y permite v a l o r a r

e l p r o n s t i c o pues s e t o r n a progresivamen

te desfavorablet Tipo I mixoide b i e n d i f e r e n c i a d o ; t i p o I I

nixoide pobremente d i f e r e n c i a d o ; t i p o I I I C l u l a redonda n o diferenciado y e l t i p o IV m i x t o .
Son twnores v o l u m i n o s o s , b l a n d o s , parcialmente encapsulo,
dos, a l corte son de a s p e c t o g e l a t i n o s o y microscopicamente-

1 '? -

los lipoblactos pierden au d i f e r e n c i a c i n d e l grupo I a l IV.

Infiltran localmente y s i l a e x c i s i n no se r e a l i z a completa
aente, siempre e x i s t e r e c u r r e n c i a d e l tumor. Todos metastat^
ain y la tendencia mayor a l a m-igrpn s observa predominante- 1 '"
oante en los grados mas malignos.
3o Jebera" tenor presente a n t e s de i n t e g r a r l a impresin c l
nica le m e t ^ t a s i s , de que no se t r a t a de lipoaarconao prima-
n o s mltiples, pues se ha v i 3 t o con frecuencia l a m u l t l c e n t r i
ci lad de este tumor.
Le. primera consulta a l a que a s i s t e e l paciente es g e n e r a l aonte oc s i o n da por e l volumen que ha alcanzado e l tumor n
cualquier parte del cuerpo, l a cual comienza a dar m a n i f e s t a ciones de compresin y desplazamiento siendo s t o s l o s s i n t o nas oue comunmente se observan en la mayora de l o s liposarco
as.
Obviamente e l diagnstico seguro ha de nacerse por e l eBturdio hiotopatolgico del t e j i d o y con e l mismo se r e a l i z a r su
di-gnstico d i f e r e n c i a l con o t r a s e n t i d a d e s histolgicamente
neKej'^ntes como mixoma, mixo3arcoma, q u i a t e s i n o v a l , aarcomas
con abundante es.roraa Tucoide, f a c i l i t n d o s e en l a actualidad
por un estudio

ltamcnte e s p e c i a l i z a d o : e l c u l t i v o de t e j i d o .

1 tratamiento de -leccin es l a e x c i s i n nuirrgica au

plia.| s i cata r.o es a o i t l e , lo r - d i cin p o s t o p e r a t o r i a y/o
1

uiroi : t o r pi- -uir.;' brinden una medida, p a l i a t i v a un raejo--

ramiento en e l pronstico.
3e presenta e l caso de 3 p a c i e n t e s oue presentaron liposT
co> t diferentes eepraentos del organismo i i priostic^dor y t r a
t d o c en e l Hospital General de V<-r*cruz, Ver.

t,T?03 RCOMA: RbVISIOT BIBLIOGRFICA .

Conclusiones:

1 . - EL liposarcoma. se c o n s i d e r a e l ms*s comn de l o s

sarco

m>s de t e j i d o s b l a n d o s .
? . - Es un" forma poco comn de c n c e r com

se corrobore

loe cfioa e n c o n t r a d o s en e l H o s p i t a l G e n e r n l de Ver c r u z ,

en
Ver.

3- Se sabe que e l l i p o s a r c o m a e s una t u m o r a e i n m a l i g n a -

foropdT por l i p o b l a r t o o p r o v e n i e n t e de un t e j i d o mesenouimato,
BOJ t e j i d o a d i p o s o .
4 . - Se t i e n e c o n o c i m i e n t o s o b r e e l l i p o s a r c o m a
con Virchow, pasando p o r un

desd

lfi57

s e . i e de r e n o r t e s , ^unoue s i e m p r e

SCIPOB.

5 . - W i n c i d e n c i a de t u m o r en l a m a y o r i a de l e s

investiga

cior.er v a r ' a d ade e l 1 i l 24 f> en forma g e n e r a l y p o r s e g m e n t o s : extremidades i n f e r i o r e s ? 50 it e x t r e - n i d e s s u p e r i o r e s 16 f>,

r e t r o p e r i t o r e o 15 $>. En n a c i e n t e s p e d i t r i c o s ea poca tambin
su fivcu.er.ci'>, er. r e l a c i n con 103 b-ercom&E d e t t e j i d o s
orum e l 2o o 3er

blandos

lufar.

6 . - I- e t i o l o e j n y p a t o g e n i a c o n t i n u
se c o r ~ . i e r a we se d e r i v a 3 e l t e j i d o

n i e n d o no b \ e n

a.liposo.

1.- fc> r i r . t o r ' t o l o r i - ' y l a c a r c t e r i o t i c s

- 5 C'-

clara,

d e l t u m o r v a n r\

viri?r

ae -cuerdo * 1 l o c ^ l i r a c i ' n d e l tumor.

, - La c l ^ i i c a c i n h i s t o l g i c a oue se usa en l a actuilid^d

con mayor f r e c u e n c i a e? 1" s i g u i e n t e :
o.) Tipo I Mixoide.
b) Tipo I I De c e ' l u l a s r e d o n d a s .
c) Tioo I I I Bi.en d i f e r e r . c i do.
d) Tipo IV P l a o m r f i c o .
9 , - La edad en cuya mayor f r e c u e n c i a ocurre es entre los 5C y
70 aos, con une edad promedio de 5C a o s ,

unoue ae h"n d e s c r i -

to casos e n t r e 1 y 81 arios.
1 0 . - Se h- e n c o n t r do d i s c r e t o predominio en e l sexo
no en la mayoria d

"sculi-

l a s i n v e s t i g a c i o n e s . Algunos "utorea no r e -

portar, d i f e r e n c i s n o t a b l e s .
1 1 . - En r e l a c i n con l a r a z a , consideran P 1" cauc^sicp comola m*s a f e c t a d a . O t r o s , s i n embargo, no observan predominio ilflu.
no.
1 2 . - Los l i p o s ' r c o m a s pueden a l c a n z a r gmndes proporciones ",
t e s de s e r d i a g n o s t i c a d o s . I n c l u s o de he-bla de un mejor pronsti,
co con lipo.aarcoma.' depoco tamao.
1 3 . - Toda i o s r e g i o n e s y e s t r u c t u r a s del cuerpo pueden ser
f e c t d > 3 . Aunque e l lipoeo/coma t i e n e predileccin por las extre
midodes i n f e r i o r e s y e i r e t r o p e r i t o n e o . Y de e s t a r , en l1)* p r l M *
r^a e l muslo e-^ ms \ f e c t a d o pobre todo en ?u Oft* - n t e r l o r .
T

e s i f u en f r e c u n c i a 1- p i e r n a .

- 5 1 -

1 4 . - El i i a g n s t i c o d e l liposarcom debe ser clnico ero al

estudio h i s t o p a t o l g i c o e s e l d e f i n i t i v o . Se cuenta con v a r i a
tcnicas de c o l o r a c i n p"*ra r e a l i z a r e s t e procedimiento.
1 5 . - Debe t e n e r s e presente l a s posibilidades de consufin i n cluso microscoriicpente con o t r o s tumor - s , por t ,Implo aixomas,- quistes s i n o v i e l e s , r.euro fibromas, e t c .
1 6 . - I/i u t i l i z a c i n del c u l t i v o de t e j i d o s nos yudn con e l
diagnstico

diferencial.

1 7 . - El tratamiento de e l e c c i n para e l liposTeoma es al ouirrgico con r e s e c c i n amplia de t e j i d o ? sanos subyacentes, tn a l gunos casos ep n e c e s a r i o l a

mputacin o la deoprticulaoin por-

encontrarse e l tumor invadiendo otras estructuras.

1 8 . - El lipos-rcoma t i e n e un* recurrencla limeta del SO a 90l
con 1^ simple e x c i s i n l o c a l . La recurrenci

con 1 'nutacin a

del 5 a l 10 .
1 9 , - Se ha propuesto l a u t i l i z a c i n de 1P ciruga conservadora
y de la r a d i o t e r a p i a postoperatoria con e l fin de preservar e l
nembro. Disminuye t=.mbi^n l a s recurrenciss y e l pronstico ae con
svder*' ns favorable ."i se manejan a s tumores de poco tamalo.
? 0 . - El papel de 1^ - p l i c i c i n de la ra ioterapi oreoperto
r i - '.o^v. e s i i s c u t i d o .
2 1 . - Mrunos *u ore-s h~n u t i l i z a d o r v
- 5 Z -

e l trat^im erto del l i -

pos-ircom. -dem^s d

1" cirugia y 1?. radioterapia, la quimiotera

pi i n t r a e r t e r i a l preoperatoria seguida de 1? reseccin amplia.

3e recor.iend= 1 u t i l i z a c i n d

la ->dri->micinp Beguida de la ra

iiotempi?. 350 r a d s , 10 veces en dos semanas.

2?.~ El seguimiento post-operatorio debe incluir exmenes f sicos seriados, radiografas y T&C a ir.t?rvrlos regulares.
23.- El pronstico del l.iposTcomn esta en relacin con su cls,
ificacin c e l u l a r y su extirpacin temprna t o t a l , tpaetua, * t ~
tuacin y t r a t a 'lento complementarlo.

I i J . 1 2 . - r-J.LI.IOGR/> FIA . -

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