PROCESO Y PLANIFICACIÓN

DEL CUIDADO DE TRANSICIÓN

A LA ENFERMEDAD:
CANCER
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INSTITUTO NACIONAL DE CANCER

CCCP
 Procesos de Enfermedades

  Cerca del 90% de los cuidados relacionados con

el cáncer se administran en consulta externa.

  En el ambiente de atención domiciliaria, la

familia es con frecuencia la que cuida del
enfermo. Sin embargo, no sólo se pone a riesgo
la administración de cuidados si estos son
fragmentados, sino que, además, las demandas
de la enfermedad pueden hacer que las familias
corran el riesgo de perder sus trabajos y tengan
dificultades económicas en su lucha por atender
al pariente en su hogar

http://www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls_new/docs/dip_lsp/estrategias.pdf
 Transicion

  El cuidado de transición se define como

aquel que facilita el paso de un estadio de
una enfermedad a otro o de un lugar de
cuidado a otro.

  Por ejemplo, a medida que la enfermedad

evoluciona, el paciente puede pasar por
fases de la enfermedad que requieren un
énfasis diferente en las metas de cuidado y,
consecuentemente, en la naturaleza del
cuidado suministrado en sí.

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/cuidado-de-transicion/
HealthProfessional/page3
 Evaluacion Biopsicosocial

  El éxito de la planificación post-alta y el

proyecto de la transición empiezan con
una evaluación biopsicosocial adecuada
del paciente y su entorno familiar.

  Esta evaluación deberá reconocer tanto

a los pacientes que necesitan ayuda
como a los que no están recibiendo
suficiente ayuda.

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 Evaluacion
Psicosociobiologica Integral

  Se deben evaluar las siguientes áreas:

  Fisiologicas
  Demograficas
  Psicologicas
  Espirituales
  Sociales
  Disposiciones legales y previsoras

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 Evaluación biopsicosocial integral

FISIOLOGICAS DEMOGRAFICOS

  Tipo de cáncer Datos demograficos del paciente y la

  Estado funcional persona encargada de su cuidado:
  Perfil sintomático   Edad, estado civil, si se tienen hijos o
  Estadio de la enfermedad no, y educación/ocupación
  Estado de la enfermedad (nuevo
diagnóstico, recurrente, evolutiva, o en   Género del paciente
remisión).
  Estado de la condición de fumador.   Tiempo de permanencia hospitalaria
  Metástasis
  Impacto del tratamiento actual   Idioma materno
  Opciones de tratamiento para el futuro   Grado cultural, cultos y creencias
  Trastornos, discapacidad, o relevantes
impedimento; o independencia
funcional como la capacidad
cognoscitiva. (Para mayor información,   Impedimento físico para reintegrarse al
consultar el sumario del PDQ sobre hogar o la comunidad (por ejemplo, ¿El
Trastornos cognitivos y delirio.) paciente vive solo? ¿Tiene el paciente o
su familia otras obligaciones?).

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 Evaluación biopsicosocial integral

PSICOLOGICAS ESPIRITUALES

 Motivación (incluso la proveniente de la familia)

 Otras creencias, valores y sistemas culturales
  Creencias espirituales/sentido
 Estabilidad familiar antes de la enfermedad de espiritualidad.
 Patrones de comunicación dentro de la familia y con el equipo
médico y la comunidad   Problemas y asuntos
 Percepción de la enfermedad por parte del paciente y su
familia
espirituales pendientes.
 Percepción de la calidad de vida por parte del paciente y su
familia   Afiliación religiosa y grado de
 Preocupaciones y miedos del paciente y su familia relativos al
futuro, y mecanismos que utilizan para afrontar la situación.
importancia.
 Antecedentes de patrones de comportamiento durante
situaciones estresantes y manejo de crisis pasadas.
  Creencias y prácticas religiosas
 Lugar del paciente en el ciclo biológico de su familia y su incidencia sobre la
 Antecedentes familiares significativos: enfermedad y su tratamiento.
 Enfermedades médicas y psiquiátricas
 Conductas relacionadas con la salud (como abuso del
alcohol, abuso de las drogas, antecedente de abuso
  Participación de los miembros
físico, antecedente de abuso sexual, fumar y prácticas
sexuales)
de la comunidad religiosa, o
 Historial de patrones de utilización de servicios para la salud y grado de apoyo social
la salud mental
 Previsiones y objetivos de la terapia para el paciente y su disponible a través de la
familia
comunidad religiosa.

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 Evaluación biopsicosocial integral

SOCIALES SOCIALES

  Conocimiento de los sistemas de apoyo disponibles

(núcleo familiar, amigos y parientes cercanos,
  Evaluación financiera
comunidad, apoyo espiritual), conocimientos,   Disponibilidad de transporte
destrezas, fortaleza, y debilidades de estos sistemas y
los individuos que los componen, así como la   Accesibilidad de la casa para
capacidad de acceso a los sistemas.
acomodar equipo médico
  Conocimiento sobre los cuidados de hospicio (acceso
abierto a los cuidados en un centro de cuidados   Acceso a la casa para minusválidos.
paliativos).
  Conocimiento sobre el cuidado paliativo.
  Conocimiento y uso de los recursos de
la comunidad.
  Sistemas de apoyo para proveer asistencia física
cuando sea necesaria (como traslados, tratamiento de   Sistema de apoyo para la persona
heridas, cuidados para la vejiga y los intestinos y para
levantar al paciente).
principal encargada del cuidado del
paciente que incluye lo siguiente:
  Historial de trabajo y flexibilidad en el mismo.
  Evaluación de seguros y su cobertura de lo siguiente:   Disponibilidad de otras personas
  Medicinas (plan de recetas). que pueden compartir la carga del
  Equipos médicos. cuidado del paciente.
  Cuidados especializados en el hogar.   Disponibilidad de un sustituto de la
  Cuidados para después de la gravedad. persona principal encargada del
  Cuidados paliativos. cuidado del paciente.

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 Evaluación biopsicosocial integral

DISPOSICIONES LEGALES Y PREVISORAS

  Preparación o actualización de   Tutor para niños dependientes.

testamentos y distribución de
bienes.
  Disposiciones sobre resucitación:
paciente interno, no resucitar (NR) y
  Declaración voluntaria de vida. paciente externo u orden
comunitaria de NR.

  Poder notarial continuo para el   Preferencias de tratamiento a la

cuidado médico (también conocido hora de la muerte (por ejemplo,
como declaración voluntaria médica hidratación, antibióticos, sedación
o poder notarial sobre la atención de los síntomas resistentes al
médica). tratamiento, nutrición enteral o
parenteral). (Para mayor
información, consultar el sumario
del PDQ sobre la etapa final de la
  Sustituto definido legalmente. vida.)

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 Intervenciones u opciones
biopsicosociales

Centros de cuidado:

INSTITUCIONAL RESIDENCIAL

  Hospital.   Hogar.
  Unidad de rehabilitación.
  Domicilio con asistencia.
  Atención aguda a largo plazo.
  Hogar para ancianos
  Centro especializado de enfermería.
  Unidad de cuidados paliativos para
pacientes internos

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 Intervenciones u opciones
biopsicosociales
Miembros potenciales del equipo para el suministro de
cuidados

  Enfermera, enfermera especializada (enfermera superior, enfermera clínica

especializada, oncología, centro de cuidados paliativos, cuidados
domiciliarios, rehabilitación, cuidado paliativo, radioterapia).
  Médico (oncólogo, centro de cuidados paliativos, tratamientos paliativos,
proveedor de asistencia sanitaria, médico general, internista, fisiatra
[médico que se especializa en fisiatría y rehabilitación]).
  Dietista.
  Fisioterapeuta.
  Terapeuta ocupacional.
  Trabajador social médico: evaluación y referencias para los servicios
apropiados
  Profesionales de la salud mental: enfermera psiquiátrica, trabajador social
psiquiátrico, psicólogo y psiquiatra.
  Ministro religioso, capellán, sacerdote, rabí, o cualquier otro miembro del
clero.
  Acompañante.
  Asistente de enfermería (posiblemente estos puedan obtenerse a través de
agencias familiares sectarias o no sectarias, gratis o con cargo mínimo, o
se pueden obtener a través de agencias especializadas en el cuidado
domiciliario mediante pago de los familiares o del paciente)

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 Decisiones en la etapa final
de la vida

  Cuando se van a tomar decisiones relacionadas con la etapa final de la

vida, lo primero es completar un formulario llamado Health Care Proxy
(HCP, por sus siglas en inglés), en el cual se otorga un poder legal
relacionado al cuidado de la salud, o poder legal médico. Estos
formularios varían de estado a estado, pero su propósito es siempre el
mismo.
  El formulario le da al paciente el poder de escoger a una persona (su
apoderado) que tome las decisiones médicas, en caso de que él no lo
pueda hacer. Puede que no sea necesario presentar este formulario
ante un notario, pero siempre se debe firmar ante dos testigos. En
muchos estados este formulario HCP tiene ventajas sobre la última
declaración voluntaria de vida (living will) porque con el HCP el paciente
no tiene que dar instrucciones específicas, sino que basta con que diga
que su apoderado conoce sus deseos.
  La última declaración voluntaria de vida o directriz avanzada es similar
al formulario HCP. Esta permite al paciente declarar en forma más
detallada y por escrito, sus deseos relativos al cuidado de su salud,
nutrición, y otros temas médicos para que los doctores y los
encargados de su cuidado puedan cumplir sus deseos. En algunos
estados las últimas declaraciones voluntarias de vida no son legales o
no están disponibles, por consiguiente, se debe averiguar sobre la
validez en diferentes lugares.

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