03/01/2016

OqueumaOperadoradeSade?|GestodaSade

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O que uma Operadora de Sade?

Posted by: Pedro H. S. Pereira
Entendendo o Setor

Categories: Conceitos Bsicos,

Jan.

2146

Voc sabe o que e como funciona uma Operadora de Sade

Suplementar? Conhece as modalidades, e as diferenas entre elas?
Quantas so? Qual a diferena de Operadora de Sade para Plano de
Sade?
Em posts anteriores falamos sobre o acesso da populao brasileira
sade. Atualmente dos estimados 200 milhes de brasileiros, 75%
contam exclusivamente com atendimento pblico e outros 25% contam
tambm com assistncia privada. Falamos anteriormente
tambmsobre ocontexto geral do setor privado, que contm o mapa
produzido pelo nosso colega Douglas Trindade.
Neste postvamos falar exatamente deste ponto no mapa:

http://www.gestaodasaude.com.br/operadoradesaudeconceito/

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Recorte do Mapa da Sade

Suplementar, por Douglas Trindade.
Como falamos anteriormente, invivel para a esmagadora maioria da
populao contratar servios mdicos diretamente dos prestadores. Os
custos so muito altos e os oramentos imprevisveis.Porm uma parte
da populao no deseja depender apenas do servio pblico, e existem
diversos prestadores de servios mdicos disponveis para atender a
esta populao. As operadoras de sade suplementar existem para
viabilizar este acesso.
So entidades que captam os recursos fixos e variveis das empresas,
pessoas fsicas e associaes, e pagam a rede de prestadores conforme
o atendimento realizado. Basicamente as Operadoras recebem
dinheiro das empresas e dos usurios, e pagam aos mdicos, hospitais,
laboratrios, clnicas, etc. (Quem dera fosse simples assim!)
AsOperadoras se organizam em Planos, e importante entender esta
diferena. A Operadora de Sade a entidade jurdica, a empresa, que
opera 1 ou vrios Planos.Um Plano um servio, uma espcie de
aplice de seguro, com uma cobertura determinada/contratada. Ou
seja, Unimed a operadora. Unimax, Unipart so os planos.
Atualmente existem 886 operadoras de sade (excluindo
exclusivamente odontolgicas e sem beneficirios), com uma massa
total de50.619.350 de usurios.
Reforando o conceito, veja o que diz a Lei 9.656 de 3 de Junho de
1998, Art. 1o:
Pargrafo I: Plano Privado de Assistncia Sade: prestao continuada
de servios ou cobertura de custos assistenciais a preo pr ou ps
estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem
limite financeiro, a assistncia sade, pela faculdade de acesso e
atendimento por profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos,
integrantes ou no de rede credenciada, contratada ou referenciada,
visando a assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, a ser paga
integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada, mediante
reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do
consumidor.
Pargrafo II: Operadora de Plano de Assistncia Sade: pessoa jurdica
constituda sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa,
ou entidade de autogesto, que opere produto, servio ou contrato de que
trata o inciso I deste artigo.

http://www.gestaodasaude.com.br/operadoradesaudeconceito/

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As operadoras so classificadas na ANS conforme a sua modalidade, e

possuem diferenas significativas entre elas.

Operadoras de Sade Quantidade de Operadoras e

Usurios por Modalidade. Fonte: ANS, ref. Set/2014.
Autogesto o nico tipo de operadoradestinado a atender
exclusivamente uma determinada massa de beneficirios. Possuiplanos
fechados, especficos para determinada patrocinadora ou entidade de
classe. Aempresa normalmente responde para uma ou vrias
patrocinadoras, e para os prprios usurios, que se organizam e elegem
representantes para diretorias e conselhos.Pode-se dizer que, de um
modo geral, os donos da autogesto so as empresas patrocinadoras
ou os usurios no casos das entidades de classe. O objetivo estratgico
da Autogesto oferecer assistncia de qualidade para seus usurios,
ao menor custo possvel para seus patrocinadores. uma empresa que
no visa lucro.Exemplos: Fundao COPEL,FUNCESP, Cemig Sade,
FundAFFEMG, PASA, Fundao Sanepar, CABERGS.
Cooperativa Mdica, como o prprio nome indica, uma operadora de
propriedade de um grupo de mdicos cooperados entre si que prestam
servios para a sua massa de usurios. Suas diretorias e conselhos so
formadas pelos prprios mdicos. As cooperativas comercializam
planos para o mercado, sejam planos para empresas, sejam para
pessoas fsicas. Exemplos, Unimed BH, Unimed POA, Unimed
Paulistana.
Filantropia mescla caractersticas das demais modalidades. Assim como
a Autogesto, tambm no visa lucro. uma entidade filantrpica, com
o objetivo de prestar servios para a sociedade. E assim como a
Cooperativa, a Medicina de Grupo e a Seguradora, possui planos
abertos para o mercado, e os comercializa para empresas e usurios.
Exemplo: Santa Casa de BH.
Medicina de Grupo a operadora de um dono, ou de um grupo de
empresas. Comercializa planos para o mercado, tanto para pessoas
jurdicas quanto fsicas. a modalidade daquelas operadoras quese
posicionam claramente no mercado como negcio, com fins de
obteno de lucros. E no pense que isso ruim! Justamente pelo
contrrio! Como eu disse aqui, competio no nvel certo o que o
setor mais precisa. Exemplos: Amil, Vitallis, Hapvida, Golden Cross.
Seguradora a empresa que j atua no mercado de seguros, e
autorizada a oferecer o seguro sade. Entretanto, emborachamado de
seguro-sade, os planos oferecidos pelas seguradoras devem seguir
exatamente as mesmas regras dos demais. A seguradora comercializa
planos para o mercado, entretanto deve sempre ter a venda
intermediada por uma corretora. Exemplos: Bradesco Sade, Sul
Amrica, Porto Seguro, Allianz Sade.
As operadoras das diversas modalidades se relacionam entre si,
contratando servios, atravs de convnios de reciprocidade, aluguel de
rede e outras formas de integrao. Assuntos para posts futuros!
http://www.gestaodasaude.com.br/operadoradesaudeconceito/

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Abraos,
Pedro H. S. Pereira
Tags: autogesto, cooperativa mdica, filantropia, gesto da sade,
medicina de grupo, Operadora de Sade, Operadoras de Sade, Plano de
Sade, planos de sade, seguradora

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About the Author

Pedro H. S. Pereira tem formao em tecnologia
da informao e marketing, atua no segmento de
sade suplementar desde 2006, pelo qual vem
desenvolvendo uma paixo crescente. o
responsvel por este blog, e tem como misso
pessoal promover a disseminao do
conhecimento no setor.

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