UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DE VERACRUZ

MATERIA
SEMIOLOGIA PODOLOGICA

PROFESOR
DRA. ELIA ALICIA VARGAS QUIROZ

LA HISTORIA CLINICA DESDE SUROS BATLLO

ALUMNO
KAREN GUADALUPE CENTENO HERNANDEZ

4TO. CUATRIMESTRE

XALAPA, VERACRUZ 08 DE ENERO DE 2016

INTRODUCCION

La Historia Clnica es un documento que permite almacenar toda la

informacin sobre el estado de salud de un paciente, por lo tanto su
correcta descripcin y minuciosa elaboracin permitir a cualquier
facultativo interpretar y analizar de manera pertinente un caso en
concreto. Narra en forma clara, organizada, concisa y lgica cmo ha
sido el dolor, sus aspectos mdicos, sicolgicos, sociales y familiares as
como las terapias efectuadas.
Es importante en la historia clnica que el paciente se exprese en sus
propias palabras. En algunas ocasiones se le ayuda para que se centre
en el problema pero debe evitarse la sugerencia de signos y sntomas.
Adems de la informacin verbal que se recibe durante el interrogatorio,
el mdico analizar las actitudes, conductas y reacciones emocionales
del paciente.

1. FILIACION Y ANTECEDENTES INDIVIDUALES

1 . 1 N o m b r e y a p e l l i d o s . Etiquetan la historia clnica. Es til

aadir la direccin y nmero de telfono o informacin sobre la
nacionalidad y grupo tnico.
1.2 Grupo tnico
Es conocida la incidencia
racial de algunas enfermedades.
Segn Cuatreages: Cada raza tiene sus caractersticas
patolgicas de la mis ma manera que presenta sus peculiares
rasgos fsicos. Insistiremos sobre el particular al ocu pa mo s en
la expiracin de los distintos sistemas o aparatos.
1 . 3 E d a d . A n o t a r e m o s la real o cronolgica y, entre
pa r n t e s i s , la a p a re n t e . C o t e j a n d o amba s , nos d a re m o s
c ue nt a de si el sujeto lleva bien los aos o e s t a e n v e j e c i d o .
En la infancia y adol e s c e n c i a p re d o m i n a n las e nf e rme da de s
agudas
in fl a ma to ria s
( ex an te mt ic as ,
glomerulonefriti s
agudas, h e p a t i t i s vrica , re u m a t i s m o poli artic ular a gudo ,
pa rotiditi s e p i d m i c a , t ub e rc u l os i s p u l m o n a r y de las s e ro s a s ,
e t c . ) ; en la adulta o viril, las m e t a b l i c a s ( di a b e t e s , litiasis
renal o biliar, e t c . ) y p rof e s i on a l e s , y en la v e j e z , los pr o c e s o s
va s c ula re s , atrfi co s (carosis, prurito senil ) y t u m o r a l e s
malignos.
1 . 4 S e x o . En la mayora de los pases, los hom bres viven meno s
que las mujeres. C o m o causas se titn la ma yo r incidencia de
enfermedades y taras hereditarias, forma de vida tensa, abuso de
alcohol y ta bac o y condiciones biolgicas, si bien
Es cierto que las mujeres enferman con ms frecuencia tambi n lo
es que se recuperan con may o r rapidez. En el varn, son
frecuentes los procesos coronarios, respiratorios, gstricos y
hepticos crnicos.
1 . 5 E s t a d o civil. El c e l i ba to , m a t r i m o n i o , pareja, viudez y
divorcio signifi can m o d o s de vivir distintos, que cue nta n en la
gnesis de m u c h o s trastornos funcionales e incluso orgnicos . .
1 . 6 O c u p a c i n . Enfermedades profesionales son aquellas que se
adquieren en el curso del trabajo realizado por cuenta ajena; las
lesiones, casi siempre de tipo traumtico corporal, por el mismo
motiv o son definidas por la ley c o m o accidentes del trabajo. Hay
algo de trgico y, en grado sumo, de injusto, en que el ho m br e
adquiera.

2. SEMIOLOGIA DEL DEPORTE

El ejercicio fsico, adems de acrecentar la personalidad de quienes
lo practican, retrasa la aparicin de enfermedades involutivas
cardiovasculares, activa la fibrinlisis (accin antitrombosis), la
combustin de las grasas (evita el sobrepeso) y glucosa (accin
antidiabtica). Cabe sealar que la prctica deportiva causa de
numerosas lesiones.
2.1
Lesiones
deportes

ms

frecuentes

en

los

distintos

A l p i n i s m o . Heridas y abrasiones en las manos por las cuerdas.

Tendosinovitis aquilea (1,41 % ) . C o n g e l a c i n d e las partes
distales.
A t l e t i s m o l i g e r o . Son lesiones producidas por microtraumas y por
exce so de entrenamiento, cuando no se toma n las medidas
oportunas para evitar la sobrecarga.
Carreras de fondo. Es especifi co el llamado pie de marcha con
fuertes dolores y edema del dorso del pie. So n frecuentes el hallux
valgus, aplanamiento del pie y tendosinovitis aquilea.
Carreras de velocidad. Tendosinoviti s aquilea y de los fl exores
plantares; tarsalgias y metatarsalgias por aplanamiento del arco
plantar.
Saltos. Torceduras y esguinces del pie y una serie de molestias que
se resumen en el sndrome del seno del tarso, secuela, a
menudo, de torceduras ligeras. Lumbalgias agudas (por un esfuerzo
violento con c on t ra cc i n muscular), en especial con la tcnica
Fosbury.
Lanzamiento de disco, peso, martillo: Artrosis escapulohumerales,
periartritis del h o m b r o y dolores epitrcleas. En los lanzadores de
peso, son tpicas las fracturas por arrancamiento de la apfisis
espinosa de las ltimas cervicales y primeras dorsales, as c o m o de
las tuberosidades mayor y me no r del hume ro .
Lucha.
Alte ra cin
morfolgica
de
la
articulacin
acromioclavicular, que produce una defo rma ci n gibosa tpica de
los hombros ; no es dolorosa ni limita los m o v i m i e n t o s . No son
raros el llamado hombro del luchador (con alteracin posiciona l

de la escapula y dificultad para levantar y girar el brazo) y la

apfisis espinosa cervical a veces con dolores y rigidez.
A u t o m o v i l i s m o y m o t o r i s m o . Son frecuentes las lesiones del
plexo braquial a consecuencia de distensiones musculares por
cada sobre el h o m b r o e hiperextensi n del cuello y cabeza en
sentido contralateral; estas lesiones se producen cuando el piloto,
proyectado con violencia hacia delante, tropieza con el cuerpo y
el h o m b r o en el volante. Las lesiones de los conductores de
coche s (el 65 % de las lesiones corresponden al conductor, el 28 %
al pasajero de delante y un 8 % a los de los asientos p os te r io res)
suelen asentar en la rodilla al chocar contra el panel del coche y
por transmisin de fuerzas a la cadera (fractura, disloca ci n o
ambas), trax (choque contra el volante) y c a b e za .
B o x e o . Son frecuentes la tendosinovitis tricipital, la subluxacin
de las articulaciones condrocostales (especialmente a cargo de
las costillas V, VI, VII y VIII), el sndrome de las apfisis espinosas
(sndrome de Baastrutp) con dolores a nivel de la columna lumbar.
C i c l i s m o . El 7 7 , 2 % de lesione s se de be n a fracturas,
contus ione s y heridas por cadas o c h o q u e s . Son frecuentes la
c ondroma la ci a de la rotula, la tendosinoviti s tibial y aquilea,
roturas rnusculares, la contractura dolorosa del trapecio y las
mole stia s vertebrales de tipo lumbalgic o o l u m b o c i a t i c o
Fu t b o l . La mayora de las lesiones (se excluye el guardameta)
recaen en las articulaciones de la rodilla y tobillo. Amba s suman el
55 % del total.
En los porteros, el eje se desplaza hacia las manos, muecas,
codos y h o m b ro s . En ellas se dan la fractura de la clavcula y la
tum e fa cci n dolorosa de la inserci n tendinosa del trceps
braquial en el olecranon
G i m n a s i a . Las ma n o s muestran callosidades e induraciones
debidas a las intensas presiones y fricciones que tienen que
soportar. Son raras las descoparas y lesiones artrosis vertebrales
3. HABITOS ALIMENTARIOS
En lo que se refiere a los hbitos alimentarios, se sabe que el
estudio de la dieta elegida espontneamente por una persona
puede decirnos muc h o sobre esta, por cuanto, en la mayora de los
casos, no es la consecuencia de un proceso educativo, sino, por el
contrario, el resultado de factores fi siolgicos involuntarios que
dirigen nuestros gustos por encima de hbitos y convenciones. Los

hbitos alimentarios son, en buena parte, una respuesta a las

exigencias fisiolgicas del organismo. Las preferencias por unos u
otros alimentos constituyen, en cierta medida, una expresin de
la existencia de ciertas desviaciones de la c o m p o s i c i n
bioqumic a de nuestros humores y tejidos. Las predilecciones
alimenticias m u y marcadas proporcionan al mdico avezado
datos diagnsticos valiosos.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Todos aceptamos que el proceso que da lugar a que los seres humanos
coincidan en ciertos detalles morfolgicos o funcionales con sus
antepasados se denomina o es la herencia biolgica.
4.1rbol genealgico
Todos los genetistas estn de acuerdo en que el estudio minucioso de los
antecedentes familiares mediante el rbol genealgico constituye la
pieza fundamental de la semiologa gentica. Por el contrario, la
construccin y valoracin de todo el esquema familiar constituyen la
base de la investigacin y del pronstico gentico, por cuanto nos
permiten llegar a descubrir las formas de transmisin de una
determinada enfermedad y, conocidas estas, hacen posible emitir un
pronos-tico respecto al siempre angustiante consejo ge-netico.
En todo estudio familiar, debemos seguir dos etapas: 1. Primera etapa.
Construccin tcnica del rbol mediante una buena anamnesis de todos
los miembros afectos y sanos. 2. Seguida etapa. Estudio de estos
documentos para poder deducir el mximo de conclusiones, mediante
su adecuada valoracin.

4.2Historia clnica gentica

Deben constar
extraordinario:

los

siguientes

datos,

que

tienen

un

inters

1. Edad de los padres en el momento de nacer el probando. La edad

materna influye en la frecuencia de determinadas enfermedades
(sndrome de Down).
2. Orden de nacimiento de los hijos.
3. Consanguinidad. Ya que hace posible la aparicin, con mayor
frecuencia, de homocigotos de genes recesivos.
4. Abortos. Es sabido que los abortos dependen de malformaciones
congnitas letales y que las malformaciones congnitas suelen estar

rodeadas de abortos o mortinatalidad. De ah la importancia de

consignarlo en el rbol.
5. Datos negativos (ausencia de enfermedad) en los distintos familiares.
Comprobados minuciosamente, tienen valor en gentica clnica. Debe
concretarse, por tanto, el diagnostico, una poca de aparicin, datos
necropsicos o clnicos, etc.
Una vez dibujado el rbol familiar, comienza la segunda fase del estudio.
Su valoracin es importante y persigue varios objetivos, as reconocer la
forma de transmisin de una determinada enfermedad, predecir el
nacimiento de hijos sanos o enfermos con una probabilidad ms o
menos aproximada, datos sobre alelismo y ligamiento.
El primer paso es reconocer si una enfermedad es hereditaria o
simplemente si se trata de una fenocopia ambiental:
1. La enfermedad se transmite por herencia autosmica dominante. Si al
estudiar un rbol genealgico descubrimos que la enfermedad aparece
en todas las generaciones sin saltarse ninguna; que las personas sanas
no transmiten el carcter a sus descendientes y que el paciente
transmite la enfermedad a la mitad de sus hijos sin que el sexo
intervenga (varones o hembras afectos indistinta-mente).
2. La enfermedad se transmite con carcter autosmico recesivo. Si en
los padres fenotpicamente sanos existe consanguinidad y la
enfermedad aparece solo en los hermanos y no en otras generaciones,
en la proporcin de una cuarta parte, sin distincin de sexo.
3. La enfermedad se transmite con herencia recesiva ligada al sexo. En
estos casos, la enfermedad aparece con mayor frecuencia en los
varones.
4. La enfermedad se transmite con herencia dominante ligada al sexo.
Los criterios para reconocer este tipo de herencia son muy patentes. En
efecto, los varones enfermos transmiten la enfermedad a todas sus
hijas, pero los hijos varones nunca estn enfermos. Por el contrario, si la
mujer es la enferma, transmite la enfermedad indistintamente a varones
y hembras, como si fuera una enfermedad dominante no ligada al sexo.
En dichos casos, de-ben investigarse los antecedentes familiares

5. ANTECEDENTES
ANTERIORES

PATOLOGICOS

ENFERMEDADES

Preguntaremos: -ha tenido alguna enferme-dad semejante a la actual

-cuando y como, Que otras dolencias ha sufrido? Antes de anotar un
dato proporcionado por el enfermo, indagaremos sobre este hasta
formarnos, en lo que cabe, una opinin propia. Y si ello no es posible,
dejaremos la pregunta en interrogante. Vale como ejemplo, si el enfermo
nos dice que tuvo reumatismo, preguntaremos cuanto duro, si fue febril,
que articulaciones se afectaron, si eran siempre las mismas o se
sucedan, cual fue la medicacin y su eficacia, etc. El interrogatorio
sobre este punto es muy til, por cuanto la enfermedad actual puede ser
consecuencia de otra anterior, de la medicacin empleada e incluso del
mtodo exploratorio.
CONCLUSION:
Suros Batllo presenta un historia clnica muy detalla que le permite al
profesional de salud la buena comprensin de los elementos que la
integran. Para m fue muy importante descubrir que para la historia
clnica no solo es importante el nombre del paciente si no tambin
entrar a detalle del lugar o zona donde vive, porque esta puede ser un
factor para la enfermedad del paciente. Tambin es de vital importancia
los antecedentes familiares de la persona, atraves de ellos se puede
entender el origen de una patologa.
Si la historia clnica est bien elaborada nos permitir tener ya un 50%
del diagnstico del paciente, en colaboracin de la exploracin fsica y
de los estudios pertinentes.