Astrocitoma piloctico (grado I)

RESUMEN
El astrocitoma piloctico es un glioma de grado I que se presenta tpicamente en nios y adultos
jvenes. Se localiza principalmente alrededor del tercer y cuarto ventrculos, en quiasma ptico,
hipotlamo y vermis o hemisferios cerebelosos. Es habitualmente un tumor bien delimitado, de
aspecto solido o qustico con un ndulo mural. La captacin de contraste en RM craneal y la
presencia de proliferacin vascular en la histopatologa son hallazgos posibles en el
astrocitoma piloctico, y al contrario que en otros gliomas, no son indicativos de malignidad.
Segn los casos, el seguimiento clnico y radiolgico de la lesin puede ser razonable. La
ciruga puede ser curativa si se consigue una reseccin completa del tumor. La radioterapia
adyuvante despus de ciruga puede ser necesaria en los pacientes de ms edad, con
resecciones incompletas o con otros factores de riesgo.
INTRODUCCIN
El astrocitoma piloctico se encuentra dentro del grupo de gliomas grado I segn la clasificacin
de la OMS 2007 (Louis et al; 2007). Es un tumor poco frecuente, generalmente bien localizado,
que se presenta en nios y adultos jvenes. Se localiza principalmente alrededor del tercer y
cuarto ventrculos, en quiasma ptico, hipotlamo y vermis o hemisferios cerebelosos. Con
menos frecuencia se observa en tronco del encfalo y ganglios basales. Ocasionalmente
aparece en hemisferios cerebrales, localizacin intraventricular o subependimaria.
NEUROIMAGEN
En RM son lesiones bien delimitadas, que pueden ser slidas o qusticas con ndulo mural, iso
o hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. El componente slido muestra captacin intensa
pero heterognea de contraste y captacin fina en la pared qustica. El 10% muestra
calcificacin en TC. En tronco aparecen como lesiones difusas algo heterogneas, hipointensas
en T1 e hiperintensas en T2, con captacin variable de contraste. A diferencia del
meduloblastoma, no muestra restriccin de difusin (Scarabino et al; 2005) [Astrocitoma
piloctico.jpg].
HISTOPATOLOGA
Desde el punto de vista anatomopatolgico con frecuencia presentan un patrn bifsico, con
reas de clulas bipolares compactas y con fibras de Rosenthal junto a otras zonas
hipocelulares con microquistes. Puede haber proliferacin vascular de aspecto glomeruloide,
que no es indicativa de malignidad [Histopatologa astrocitoma piloctico.jpg].
Una variante de este tipo de tumores es el astrocitoma pilomixoide. Es un tumor cerebral
primario que afecta a nios con edad media de 10 meses. Se ha descrito asociado a
neurofibromatosis tipo 1. Aparece tpicamente en la regin hipotalmica/quiasmtica. La
recada y diseminacin cerebroespinal es ms frecuente que en el astrocitoma piloctico. Se
incluye dentro de los tumores grado II de la clasificacin de la OMS (Louis et al; 2007).
Histologicamente se caracteriza por tener una matriz mucoide y una disposicin celular
angiocntrica, formada por elementos monomorfos y bipolares. No presentan fibras de
Rosenthal ni cuerpos granulares eosinfilos [Histopatologa astrocitoma pilomixoide.jpg].

TRATAMIENTO
En paciente jvenes, con un tumor de pequeo tamao, no captante de contraste, sin dficit
neurolgico y asintomticos o con epilepsia bien controlada con medicacin, la observacin con
controles de imagen cada 3 6 meses es un buena opcin. En el resto de los casos, la ciruga

ser el tratamiento de eleccin; una reseccin completa consigue la curacin y no se

requiere ningn otro tratamiento adyuvante. La radioterapia (RT) debe considerarse como
tratamiento adyuvante a la ciruga, en caso de pacientes mayores de 40-45 aos y en aquellos
en los que no se ha podido efectuar una reseccin quirrgica completa. El momento ptimo de
iniciar la RT sera dentro de las 3 4 semanas siguientes a la ciruga. La RT inmediata se
puede administrar a pacientes con factores de mal pronstico, con crecimiento tumoral rpido,
con sntomas no controlados o con sospecha de transformacin a alto grado. Se administra una
dosis total de 54 50 Gy, en funcin de si queda o no resto tumoral postquirgico
respectivamente, con fraccionamiento convencional, 1,8 a 2 Gy/sesin, 5 sesiones/semana
(Stieber et al; 2001).

Astrocitoma difuso (grado II)

RESUMEN
Los astrocitomas difusos (AD) son los gliomas de bajo grado ms frecuentes. Afectan sobre
todo a nios y adultos jvenes entre 20 y 40 aos. Se clasifican como tumores de grado II de la
OMS. Se describen 3 subtipos histolgicos: astrocitoma fibrilar, protoplsmico y gemistoctico.
Las anomalas genticas ms frecuentes son las mutaciones de TP53 y de la isocitrato
dehidrogenasa 1 (IDH1). Aunque habitualmente se describen como tumores indolentes o
benignos, los AD son en realidad neoplasias malignas que limitan la tasa de supervivencia a
10 aos a un 17%, siendo la mediana de supervivencia de 4,7 aos. Se han descrito mltiples
variables pronsticas, entre las que destacan la edad y situacin funcional del paciente, la
existencia de dficit neurolgico, el tamao del tumor, y su localizacin en reas elocuentes.

Su sntoma de presentacin ms frecuente son las crisis epilpticas. Se presentan

generalmente como lesiones difusas infiltrativas de localizacin hemisfrica en sustancia
blanca, pero pueden aparecer como lesiones focales circunscritas. Pueden afectar al crtex
adyacente, y tienen especial predileccin por reas funcionales secundarias como el rea
suplementaria motora y el lbulo de la nsula. La captacin de contraste es poco frecuente, y su
aparicin debe hacer sospechar malignizacin.

Las opciones teraputicas en los AD son: observacin, ciruga, radioterapia y quimioterapia. La

observacin estricta, con controles radiolgicos peridicos, se recomienda en pacientes
asintomticos o mnimamente sintomticos, e incluso en aquellos con crisis epilpticas al
diagnstico, pero bien controladas con tratamiento mdico. La observacin est contraindicada
en aquellos pacientes cuya sintomatologa no se controla con tratamiento mdico. La ciruga
permite la obtencin de histologa para llegar al diagnstico definitivo y caracterizacin
molecular del tumor, y es la primera opcin teraputica en la mayora de los casos. Sin
embargo, aun en el caso de conseguirse una reseccin macroscpicamente completa, debe
mantenerse un estrecho control, dado que, en pacientes <40 aos intervenidos de astrocitomas
de bajo grado no pilocticos, se ha evidenciado una tasa de progresin tumoral de ms del 50%
a los 5 aos. El momento ptimo para iniciar la radioterapia y las dosis ms adecuadas para el
tratamiento de los AD an son objeto de discusin. En general, la radioterapia puede diferirse
en pacientes en buena situacin clnica, siempre que se haga un seguimiento cuidadoso. Los
pacientes mayores de 40 aos, los pacientes con tumores grandes irresecables y los que
presentan dficit neurolgico, son habitualmente tratados con radioterapia precoz. En cuanto al

uso de quimioterapia, aunque no se dispone de evidencia firme para su uso adyuvante

postquirrgico (se ha observado beneficio en la supervivencia libre de progresin, pero no en la
supervivencia global), hay ensayos clnicos prospectivos en marcha para evaluar esta
indicacin. En el momento de la progresin puede estar indicado el tratamiento quimioterpico
o
la
reirradiacin.

INTRODUCCIN
Los astrocitomas difusos (AD) son los gliomas de bajo grado ms frecuentes (Davis et al:
2001). Clasificados como gliomas grado II de la OMS (Louis et al; 2007), afectan sobre todo a
nios y adultos jvenes entre 20 y 40 aos, aunque en estudios recientes se ha observado un
aumento progresivo de su incidencia en pacientes mayores de 60 aos (Pouratian et al; 2008).

MANIFESTACIONES

CLNICAS

El sntoma de presentacin ms frecuente son las crisis epilpticas (65-95%), aunque, dado
que se trata de tumores de crecimiento lento, con frecuencia los sntomas aparecen de forma
insidiosa en forma de cefaleas (40%), cambios de conducta (10%), depresin, etc., y pueden
prolongarse
varios
aos
antes
del
diagnstico
(De
Angelis;
2001).

NEUROIMAGEN
Los AD se presentan generalmente como lesiones difusas infiltrativas, pero pueden aparecer
como lesiones focales circunscritas. Son tumores de localizacin hemisfrica en sustancia
blanca que pueden afectar al crtex adyacente, y que tienen especial predileccin por reas
funcionales secundarias como el rea suplementaria motora y el lbulo de la nsula (Ruiz et
al; 2010). En RM son lesiones iso o hipointensas en T1, homogneamente hiperintensas en T2,
en las que la aparicin de edema, hemorragia y captacin de contraste son poco frecuentes
[Astrocitoma difuso.jpg].

Astrocitoma difuso.jpg
Se pueden observar calcificaciones en TC en el 15-20% de los casos. Puede afectar al crtex
y producir erosin del dploe, indicando un crecimiento lento. En su extensin por los tractos de
sustancia blanca puede condicionar crecimiento del hemisferio afecto, pasando a ser una forma
de gliomatosis cerebri secundaria [Link a 3.2.4.1.3.Gliomatosis cerebri]. Puede ser
indistinguible de una lesin de sustancia blanca no neoplsica. En aquellos casos en los que

aparezcan focos de captacin de contraste o de restriccin de difusin se debe sospechar una

degeneracin
maligna
(Scarabino
et
al;
2005).

HISTOPATOLOGA Y BIOLOGA MOLECULAR

En la clasificacin histopatolgica de la OMS actualizada en 2007 se diferencian 3 subtipos
histolgicos:

- Astrocitoma fibrilar: Se observan fundamentalmente en los hemisferios cerebrales. Son

tumores slidos, pero pueden tener degeneracin microqustica. Habitualmente son
hipercelulares y presentan atipia nuclear. Infiltran la sustancia blanca y pueden producir
satelitosis cuando los astrocitos rodean a las neuronas [Histopatologa astrocitoma fibrilar.jpg].

Histopatologia astrocitoma fibrilar.jpg

- Astrocitoma protoplsmico: Son tumores de la corteza cerebral, preferentemente
frontotemporales. Presentan degeneracin qustica y degeneracin mucoide.

- Astrocitoma gemistoctico: Presentan astrocitos gemistocticos en ms de un 20%. stos

tienen un aspecto hinchado, con citoplasma eosinfilo. Suele haber linfocitos perivasculares.
Son los que con mayor frecuencia progresan hacia astrocitomas de alto grado.

Entre las caractersticas moleculares de los AD la anomala gentica ms comn es la

alteracin de TP53 (> 59%). Como resultado de la interrupcin de la cascada de las vas de
transduccin de seales y proliferacin celular, la divisin celular anormal facilita la inestabilidad
genmica y la transformacin anaplsica. Es importante resaltar tambin el reciente hallazgo
de la presencia de mutaciones de la isocitrato dehidrogenasa 1 (IDH1) entre el 59 y el 90% de
los AD, mutacin descrita como evento temprano en la tumorognesis (Yan et al; 2009).

PRONSTICO

Aunque habitualmente se describen como tumores indolentes o benignos, los AD son

neoplasias malignas que limitan la tasa de supervivencia a 10 aos a un 17%, siendo la
mediana de supervivencia de 4,7 aos (Shaw et al; 1997).

Astrocitoma anaplsico (grado

III)
RESUMEN
El astrocitoma anaplsico (AA) es un glioma de grado III que constituye el 4% de todos los
tumores primarios del SNC. La mayora de los casos se presentan en la edad adulta (el 60% de
los casos se diagnostican entre los 45 y los 69 aos). La imagen en RM generalmente muestra
una lesin solida expansiva con edema asociado que capta contraste de manera uniforme. El
AA puede proceder de tumores de grado inferior en su va de diferenciacin a glioblastoma
(GB) secundario y tiene una tendencia importante a evolucionar a GB con una mediana de
tiempo de dos aos. Se caracteriza histolgicamente por atipia nuclear, aumento de la
celularidad y una actividad proliferativa significativa. El tratamiento clsico del astrocitoma
anaplsico comprende reseccin quirrgica y radioterapia. Se desconoce en la actualidad si el
AA puede beneficiarse del mismo enfoque teraputico que el GB (quimio-radioterapia
adyuvante post-quirrgica o rgimen de Stupp).

INTRODUCCIN
El AA, astrocitoma grado III segn la clasificacin de la OMS 2007, constituye el 4% de todos
los tumores primarios del sistema nervioso central. En Europa, el 60% de los casos se
diagnostican entre los 45 y los 69 aos. En este grupo de edad la tasa de incidencia anual se
encuentra entre 0.5 y 0.7 por 100,000 (Sant et al; 2009). Entre los datos obtenidos del anlisis
de los registros epidemiolgicos de cncer de 18 pases europeos (EUROCARE) destaca una
incidencia estable desde 1984 y un aumento progresivo de las tasas de supervivencia
(aumento de un 26% a un 43% la supervivencia a un ao entre 1983 y 1994). Aunque varios
sndromes hereditarios se han relacionado con una predisposicin a la aparicin de AA
(Neurofibromatosis tipo I y II, esclerosis tuberosa y Sd. de Li Fraumeni) y se han encontrado
asociaciones epidemiolgicas con la exposicin prolongada a txicos ambientales (clorhidrato
de metileno, derivados del petrleo (Heineman et al; 1994)) o estmulos electromagnticos
(pan-orto-tomografas, telfonos mviles (Hardell et al; 2002)), la etiologa de estas neoplasias
aun se desconoce.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La sintomatologa de presentacin vara en funcin de la localizacin tumoral, el tamao y el
edema asociado. Es frecuente la aparicin de crisis epilpticas, alteraciones visuales, dficits
focales o deterioro cognitivo progresivo.

NEUROIMAGEN

La valoracin radiolgica de la lesin tras su deteccin consiste en la determinacin del nmero

de lesiones, la caracterizacin de la imagen, la extensin de la afectacin y la elocuencia del
tejido cerebral subyacente. Todo ello es importante para decidir el tipo de tratamiento quirrgico
que puede realizarse. La imagen en RM generalmente muestra una lesin solida expansiva con
edema asociado. Es diferente de la del GB, pues no muestra la imagen tpica en anillo, sino
que en general son lesiones que captan contraste de forma uniforme. La presencia de
calcificaciones o necrosis es infrecuente, pero siempre ser necesaria la confirmacin
histolgica para un adecuado diagnstico. Los gliomas suelen presentar zonas con distinta
agresividad, y, aunque el realce post-contraste se considera un criterio de sospecha de
agresividad, el 30% de los AA no se realza [Astrocitoma anaplsico.jpg].

Astrocitoma anaplasico.jpg
Dado que son tumores que no metastatizan, no es necesario realizar estudio de extensin
extracraneal. Ocasionalmente se ha observado diseminacin intracraneal en largos
supervivientes y la presencia de metstasis es excepcional y generalmente relacionada con
contaminacin durante la ciruga).

HISTOPATOLOGA
El AA puede proceder de tumores de grado inferior en su va de diferenciacin a glioblastoma
(GB) secundario y tiene una tendencia importante a evolucionar a GB con una mediana de
tiempo de dos aos. Se caracteriza histolgicamente por atipia nuclear, aumento de la
celularidad y una actividad proliferativa significativa. En este contexto, la presencia de
proliferacin vascular sin necrosis asociada se considera en la actualidad criterio suficiente
para el diagnstico de GB. El AA se presenta en pacientes ms jvenes que el GB y tiene mejor
pronstico [Histopatologa astrocitoma anaplsico.jpg].

Histopatologia astrocitoma anaplasico.jpg

BIOLOGA MOLECULAR
La anomala gentica ms comn en la evolucin de los astrocitomas grado II es la alteracin
de TP53 (> 59%). En el AA secundario se han descrito mutaciones similares, pero aparecen
nuevas alteraciones, como la mutacin o supresin de p16INK4A o pRB1 (locus de
susceptibilidad del retinoblastoma 1) o amplificacin o sobreexpresin de ciclina dependiente
de quinasa (CDK4) y Human double minute 2 (HDM2).

PRONSTICO
Para el GB y el AA existe una clasificacin pronstica, basada en recursive partitioning
anlisis (RPA), descrita en 1993 y validada en 1998 (Scott et al; 1998), que permite identificar
aquellos pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento oncolgico y tambin la
comparacin de resultados entre diferentes estudios. Sin embargo, a diferencia de otras
enfermedades oncolgicas, no permite la seleccin de tratamiento especfico, es decir, no
funciona como una estadificacin clnica. Entre los factores de buen pronstico se incluyen el
grado histolgico III, la edad <50 aos, la duracin de los sntomas previo al inicio del
tratamiento 3 meses, una buena funcin neurolgica, buen performance status, reseccin
quirrgica mxima y tratamiento con radioterapia con intencin radical (DT 54 Gy). La
supervivencia mediana segn dicha clasificacin pronstica puede variar desde 5 aos (clase I)
a 1,5 aos (clase III).