Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior.

Colegio Universitario de los Teques
Cecilio Acosta
Programa Nacional de Enfermera Integral
Misin Sucre

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A UN LACTANTE MAYOR

CON UN DX: NEUMONIA BASAL DERECHA

Biscucuy, enero de 2010

ndice
Introduccin
Objetivos
Marco terico
Fisiologa
Fisiopatologa .
Manifestaciones clnicas
Etiologa .
Tipos ..
Pruebas diagnosticas
Tratamiento
Valoracin
Motivo de la consulta
Resumen de enfermera
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Antecedentes perinatales .
Desarrollo psicomotor.
Patrones funcionales.
Tratamiento que recibe el paciente
Exmenes de laboratorio ..
Constantes vitales
Ficha farmacolgica
Examen fsico
Jerarquizacin de los problemas
Plan de accin
Conclusin
Bibliografa
Anexos .

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Introduccin
El caso clnico es de mltiple importancia el plan de atencin de enfermera porque a
travs de l se plasman los aspectos ms resaltantes para la elaboracin mediante la
historia, clnica, entrevista, datos, objetivos y subjetivos para su aplicacin.
Es por eso que la aplicacin del proceso de enfermera es necesaria para una buena
atencin de calidad al individuo.

La neumonia es un proceso infeccioso del parnquima pulmonar que genera algunos

sntomas de infeccin aguda y que se acompaa de un infiltrado agudo en la
radiografa de trax. La neumona es una de las causas ms importantes de
morbimortalidad en la poblacin mundial.
Los factores de riesgo son: edad >70 aos, tabaquismo, alcoholismo, neumopatas
obstructivas crnicas, asma, demencia senil, desnutricin, enfermedades que
provocan inmunodepresin (cncer, infeccin por VIH), nefropata terminal, uso de
esteroides,

insuficiencia

cardiaca

congestiva,

EVC,

diabetes

mellitus,

broncoaspiracin y el uso de ventilacin mecnica.

Existen ms de 100 microorganismos capaces de originar neumona: bacterias, virus,
hongos y parsitos.
En el caso clinico a presentar a continuacin se tratatar a un lactante mayor con un
diagnostico de neumonia basal derecha, al cual se le aplicara la atencion de
enfermeria por medio de acciones y siguiendo la metodologia de diagnostico, y
tratamiento al paciente.

Objetivo general
Aplicar el proceso de atencin de enfermera a un lactante mayor 18 meses de edad,
hospitalizado con un diagnostico medico Neumona basal derecho en el servicio de
pediatra 2 piso Hospital Universitario Dr. Miguel Ora de Guanare.
Objetivos especficos
Realizar valoracin de enfermera

 Determinar los problemas y/o necesidades priorizando y jerarquizando cada

uno de ellos.
Formular diagnostico de enfermera
Ejecutar las acciones de enfermera
Evaluar los resultados obtenidos.

Marco terico
Neumona
Es una inflamacin de los pulmones provocada por bacterias, virus o irritaciones
qumicas.
Es un proceso infeccioso del parnquima pulmonar, como resultado se produce una
disminucin de la superficie de intercambio gaseoso, debido a la ocupacin realizada
por la infeccin.

Fisiologa
Es una infeccin o inflamacin grave en la que los alveolos o sacos de aire se llenan
de pus y de otros lquidos.
Fisiopatologa
Son procesos de inflamacin aguda caracterizado por un infiltrado exudativo y celular
en los alveolos.
Manifestaciones clnicas
Signos y sntomas:

Temblores escalofros
Castaeteo de dientes
Dolor fuerte en el pecho
Fiebre alta
Sudoracin intensa
Pulso acelerado
Respiracin rpida
Color azulado de los labios y las uas
Tos, que produce flemas verdosas o de color marrn rojizo
Etiologa

Los grmenes ms frecuentes son:

Streptococus pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Virus
Haemophilus influenzae
Maraxella Catarrhalis
Staphylococus aureus.
Tipos de neumona

Los principales tipos de neumona son las siguientes:

Neumona bacteriana causada por varias bacterias. El streptococcus pneumoniae
es la bacteria que con mayor frecuencia causa neumonas bacterianas.
Suele aparecer cuando el cuerpo est debilitado de alguna forma, debido a
enfermedades, desnutricin, edad avanzada o alteracin inmunolgica con lo que las
bacterias logran abrirse camino hasta los pulmones.

La neumona bacteriana puede afectar a personas de cualquier edad, pero tiene mayor
riesgo las siguientes:
o
o
o
o

Las personas que abusan del alcohol

Los pacientes recin operados
Las personas con enfermedades respiratorias o infecciones virales
Las personas que tienen el sistema inmunolgico debilitado
Pruebas diagnosticas

Radiografa de trax
Cuadro hematico con diferencial
Gases arteriales
Gram y cultivos de esputo
Qumicas sanguneas
Pruebas de funcin heptica
Hemocultivos
Tratamiento de neumona

Tratamiento con lquidos por va oral o intravenoso

Oxigenoterapia
Fisioterapia respiratoria
Antibitico

Valoracin
Datos personales o demogrficos
Nombre: R. F.
Fecha de nacimiento; 01/03/2008
Lugar de nacimiento: Guanare edo. Portuguesa
Procedencia: Juan Pablo
Fecha de ingreso: 14/11/09
Unidad: emergencia peditrica
Numero de historia: 27.62.24
Motivo de consulta
Alsar trmica elevada mayor de 38
Expectoracin abundante

Diagnostico medico
DX: Neumona Basal Derecha
Resumen de enfermera
Recibo lactante mayor de 18 meses de edad procedente de emergencia peditrica con
DX: Neumona Basal Derecha, se observa hidratado, afebril, se presentan cuidados
propios de enfermera, cambio y arreglo de la unidad, previo examen fsico, cabeza
normoceflica, trax normo-expansible, murmullos vesiculares presentes, abdomen
plano sin adenopatas no dolorosa a la palpacin, genitales de aspecto y configuracin
normal, miembros inferiores y superiores, normoflexibles, va perifrica permeable,
pendiente de extraer muestra para laboratorio. Queda en observacin.
Antecedentes familiares
No refiere
Antecedentes personales
Alergias a olores
Antecedentes perinatales
Edad gestacional: 38 semanas por F.U.R.
Parto: Normal
Consultas prenatales: 6 controles
Peso al nacer: 3,200 gr.
Talla: 51 cm
Lactancia materna: mixta
Desarrollo psicomotor
Sostuvo la cabeza: a los 2 meses.
Sonrisa: 2 meses
Gatear: 6 meses
Se sienta: 8 meses
Se par: 9 meses
Camino: 11 meses
Primera palabra: al ao
Patrones funcionales

Nutricin: 3 comidas y una merienda

Eliminacin intestinal: tres veces al da
Eliminacin vesical: cuatro veces al da
Actividad de reposo y sueo: de 8 a 9 horas
Tratamiento que recibe
Ampicilina / sulbatan c/6horas
Atamel: 5 cc c/8 hrs
Examen de laboratorio
Paraclnicos
Hemoglobina
Leucocitos
Segmentados
Hematocrito
Plaquetas
Linfocitos
Orina

Valores del paciente

8,200
18,200
70%
25%
3,16
30%
13,11 n

Valores normales
12-16 gr/dl
5000-1000x3
60-70%
2/0-50%
14000-300000 mm3
20-30%
20-30%

Constantes vitales
Temperatura: 38,5C
Respiracin: 120x1
Peso: 11,200 gr
Tensin arterial: no
Ficha farmacolgica
Ampicilina Sulbatan
Presentacin: frasco-ampolla de 1,5 g diluido 20 ml. Infecciones del tracto
respiratorio.
Dipirona:
Indicacin: analgsico antipirtico, antirreumtico.
Presentacin: ampolla-2ml (50mg), comprimido 350 mg 500mg, gotas-500mg/ml,
diluido 20ml.
Examen fsico

 Cabeza: normoceflica, cuero cabelludo limpio, bien implantado sin dolor a la

palpacin, con pulso frontal, occipital, parietal y temporal presente.
Cara: simtrica ovalada de aspecto y configuracin normal. All valoramos el v
craneal (trigsimo) sensibilidad facial los msculos de la cara.
Frente: amplia, pulso presente con buena respuesta al reflejo superciliar.
Cajas: bien implantadas semi pobladas
Ojos: simtricos, pupilas reactivas a la luz, all valoramos el II craneal (ptico)
agudeza visual y el III par craneal (motor ocular comn) elevacin de los
parpados el IV par craneal (pattico) movimientos extra oculares VI par craneal
(motor ocular externo) movimientos extra oculares de los ojos (laterales),
conducto lagrimal permeables.
Nariz: tabique nasal centrado, fosas nasales permeables, con secreciones
presentes. All valoramos el I par craneal (olfatorio).
Boca: simtrica, pequea, mucosa oral hmeda, all valoramos el IX par craneal
glosofarngeo, XII par craneal hipogloso y el par craneal X el vago.
Odos: pabelln auricular bien implantado, conducto externo limpio, si presencia
de cerumen, all valoramos el VIII par craneal auditivo.
Cuello: mvil sin adenopatas (pulso carotideo presente) tiroides no palpables, se
valora cadena ganglional, occipital, pre y retro auricular, submentioniano, sub
maxilar, pre y post esternocleidomastoideo y supra clavicular. All valoramos el
XI par craneal el espinal, movimientos del hombre y rotacin de la cabeza.
Trax anterior: simtrico expansible, ruidos rtmicos cardiacos aqu empezamos a
auscultar de derecha a izquierda en el segundo espacio intercostal borde derecho
del esternn regin aortica, segundo espacio al borde izquierdo del esternn
encontramos la regin pulmonar, quinto espacio intercostales borde izquierdo del
esternn encontramos la regin tricspide y por ultimo lnea media clavicular la
regin mitral.
Trax posterior: murmullos vesiculares audible, en ambos campos pulmonares y
empezamos auscultar en forma de zigzag desde la parte inferior del omoplato a la
columna vertical hasta la base del pulmn.
Abdomen: simtrico, plano, ruidos hidroareos presentes, sin dolor a la palpacin,
aqu nos encontramos los 9 cuadrantes.
Genitales: no explorados.

 Extremidades superiores: simtricos, pulso humeral, radial, cubital presente, uas

cortas y limpias con buen llenado capilar.
Extremidades inferiores: simtrico, normo flexibles, pulsos presentes, uas cortas
limpias con buen llenado capilar.
Jerarquizacin de los problemas
Problemas
Insuficiencia respiratoria

Necesidades
Oxigenacin

Limpieza ineficaz de las vas areas

Expulsin de secreciones

Tos

Sueo

Plan de accin
Dx de

Razonamiento

Resultado

Intervencin de

Razonamiento

enfermera
Patrn

cientfico
esperado
enfermera
cientfico
Estado en que el El
lactante Posicin
de Permite
una

respiratorio

patrn

ineficaz

de mejorara

R/C respuesta

de frecuencia

proceso

disminucin

inflamatorio

las

C.S.D.P.

afecta tanto la horas

frecuencia

la difusin por

respiratoria

una

sentado)

vitales

cada

estado

2 fsico

horas

EP

FR se mantiene

de

lactante
IE apropiado

reaccin

cual

RH mejor

oxigenacin

Vigilar signos de Verificamos

en

cianosis

normal los alveolos, la

(30x1)

(semi buena

reservas un lapso de 6 Control de signos Valorar

por encima de inflamatoria

murmullos

Resumen

respiratorios

El

interfiere
Colocacin

de

oxigenoterapia

oxigeno

de Facilita

la

oxigenacin

de

Razonamiento

su

frecuencia
respiratoria
el

carbono

Dx de

lactante

mejor

con la difusin
dixido

Evaluacin

de respiratoria en

aumento de la ventilacin como

los

la Fowler

Ejecucin

en

lapso

establecido

Resultado

Intervencin de

Razonamiento

Ejecucin

Evaluacin

enfermera
Limpieza

cientfico
Incapacidad

esperado
enfermera
cientfico
Lograr que el Enseanza a la Permite la expulsin

ineficaz de las para eliminar las lactante

vas

areas secreciones
obstrucciones

secreciones

del

bronquiales

respiratorio para durante

C.S.D.P.

mantener

frecuencia

FR:

secreciones

tracto bronquiales

se

mantiene
Vigilar frecuencia Nos da seguridad de
su respiratoria

no

las estada

presentar

IE

complicaciones

areas hospitalaria

x permeables

RH mejor

madre sobre terapia de secreciones

u disminuya las torcica

R/C

cambios en la vas

CyP

Resumen:
Valorar

Nos

permite

CyP

y observar mejora

Se logro que

ritmo

consistencia

el

lactante

respiratorio

transparencia de la

mejora

secrecin

expectoracin
con

Toma

de

temp. Para

Cada hora

evitar

complicaciones
de Mejora

Broncodilatadores
(D.M.)

el

respiratorio

patrn

las

acciones
apropiadas de
enfermera

Aplicacin

su

CyP

Conclusin
El proceso de atencin de enfermera es de vital importancia porque nos ayuda a
encontrar los problemas y necesidades que requiere el individuo en el rea
hospitalaria. Siguiendo con las diferentes etapas del proceso y ponindolas en
prctica, brindando un buen servicio al usuario.
El plan de atencin de enfermera nos permiti brindar ayuda al individuo de acuerdo
a sus necesidades, y en cuanto al marco terico nos sirvi de mucho inters saber de
los procesos patolgicos de las enfermedades, a lo que respecta sobre la neumona
basal derecha.

Bibliografa
Andrea Bagg, Dr. Stephen Carroll y otros Laurosse planeta, enciclopedia, volumen 5
Diccionario de Medicina, ocano Mosby Oceano
Guia de especialidades farmacuticas de Venezuela Caracas 2005

Estreptococo
Esta micrografa electrnica ilustra unas bacterias del gnero Streptococcus, muchas de las cuales
resultan patgenas para los seres humanos. Suelen transmitirse por va area en hospitales, escuelas
y otros lugares pblicos y algunas especies son responsables de infecciones como la faringitis, la
escarlatina y NEUMONA.

Bacterias de la neumona