Protocolo Epi

Escuela :Universidad Autnoma de
Guadalajara
Facultad de Medicina
Materia: Bases de epidemiologa y de
investigacin mdica
Tema Presentado: Esclerosis Mltiple
Nombre del alumno: Francisco Octavio Ruiz
Ochoa
Registro: 2912914
Nmero de lista: 508
Grupo 17
Correo Electrnico: ruizochoa9@gmail.com
Fecha de Entrega: 20 de Noviembre de 2015
Ciudad: Zapopan, Jalisco
Introduccin
La esclerosis mltiple es una enfermedad desmielinizante que fue descrita por
primera pez por Robert Hooper, Robert Carswell y Jesn Cruveilhier.
Posteriormente el neurlogo francs Jesn-Martim Charcot tom los estudios de
los doctores ya mencionados y les agreg las obsesiones clnica y patolgicas
propias de lo que hoy conocemos como esclerosis mltiple,
Este tipo de enfermedades se caracteriza por la destruccin selectiva de la
mielina en el sistema nervioso central, sta enfermedad es la ms frecuente
dentro de la categora de enfermedades desmielinizntes y aparte ocupa el
segundo lugar en causas de discapacidad neurolgica solo despus de
traumatismos.
la esclerosis mltiple es una enfermedad crnica que se caracteriza por
cuadros de inflamacin, desmielinizacin y gliosis. Las lesiones se presentan
en diferentes instantes adems que aparecen en distintos lugares del sistema
nervioso central.
Esta enfermedad es realmente incapacitante ya que afecta de manera directa a
la conduccin nerviosa. En los axones mielnicos la conduccin se realiza de
manera saltatoria, esto quiere decir que el impulso brinca de un ndulo de
Ranvier ( zona que carece de mielina) a otro, este tipo de conduccin hace que
la velocidad sea considerablemente mayor. La desmielinizaciom hace que no
se pueda dar este tipo d conduccin y por lo tanto ocurren bloqueos que
afectan las series de impulso de alta frecuencia.
Con la desmielinizacin
progresiva hay dao en los axones, la perdida acumulativa de estos hace que
se presente la incapacidad neurolgica y sta puede ser de tipo progresiva o
irreversible.
La esclerosis mltiple puede comenzar de manera repentina y los sntomas
pueden ser muy graves o incluso pueden ser tan insignificantes que la persona
tal vez no s de cuenta que tenga una enfermedad. De hecho en algunas
necropsias se han encontrado personas que padecan de la enfermedad pero
que no presentaron sntomas a lo largo de su vida. Las manifestaciones de
esta enfermedad pueden ser muy variadas y esto depende del sitio del sistema
nervioso central que se encuentre afectado. Los principales sntomas son la

prdida sensitiva, neuritis ptica, debilidad, parestesias, diplopa y ataxia.
La esclerosis mltiple puede ser de tipo recurrente, progresiva/ recurrente,
progresiva primaria y secundaria. La recurrente comprende 85% de los casos
de EM en un inicio y ste tipo se caracteriza por ataques muy leves, en estos
casos los pacientes pueden mejorar sin embargo si hay un ataque grave la
mitad de los enfermos no mejorar. La progresiva secundaria es muy parecida
a la recurrente solo que en esta se produce un deterioro continuo de las
funciones pero sin relacin alguna a un ataque grave. En la progresiva primaria
los pacientes no presentan ataques, sin embargo se da un deterioro funcional
constante. Finalmente en la progresiva/ recurrente hay un deterioro incesante y
este tipo de EM se caracteriza por qu a veces se presentan ataques conforme
la enfermedad va evolucionando.
Justificacin
La esclerosis mltiple es una enfermedad muy importante ya que es la segunda
causa de discapacidad neurolgica justo despus de los traumatismos. Se
estima que en el mundo hay aproximadamente 2.5 millones de afectados, en
pises desarrollados suelen reportarse de 80 a 90"casos por cada 100,000
habitantes. Esta enfermedad afecta principalmente a las mujeres ya que es 2.4
veces ms frecuente que en hombres, por otro lado esta enfermedad es ms
frecuente en personas blancas ya que es 2 veces ms frecuente que se
presente en personas de color y de origen asitico. Otro dato importante es que
la esclerosis mltiple se presenta principalmente en personas de los 40 a 60
aos, sin embargo hay casos reportados en nios. La siguiente grfica
ejemplifica lo mencionado en el enunciado anterior, sta es de una
investigacin realizada en la ciudad de Cali, Colombia en una poblacin de 52
pacientes. Se observa claramente que la mayora de la poblacin es del sexo
femenino y que la mayora de los pacientes se encuentran entre los 40 y 60
aos.
Otro factor que se analizar

en el siguiente trabajo es la
depresin y la fatiga en los
pacientes
que
esclerosis mltiple.
tienen
En el
artculo de la revista " Gaceta

Mdica Espirituana" se hizo
un estudio en el que se
evalu la relacin de la EM
con la depresin, fatiga y
calidad
del
sueo.
Los
investigadores obtuvieron las siguientes grficas al hacerle las pruebas a 30

pacientes que padecan de EM.
En esta grfica se puede observar cmo la mayora de la poblacin usada en

ese estudio tena fatiga de manera moderada, esto puede parecer poco pero si
tomamos en cuenta que solo 3% de la poblacin presentaba fatiga ligera
podemos darnos cuenta que esta enfermedad tiene un grandsimo impacto en
el cansancio que presentan los pacientes estudiados. En este mismo estudio
se analiz la relacin de la depresin
con padecer la enfermedad, en la
siguiente grfica se puede observar el
grado de depresin que presentaban
la mayora de los pacientes.
Como
se observa en la grfica un 43% de

los pacientes presentaban
depresin leve, mientras
que
el
20%
tena
depresin moderada y un
6,7% la tena de forma
grave. Una vez expuestas
todas
las
grficas
podemos observar que la

esclerosis mltiple es una
enfermedad
que
afecta
mucho en la calidad de
vida
de
las
personas,
tanto como para la persona que lo padece como para la familia ya que tienen
que sacrificar mucho para cuidar a su familiar afectado.
Marco terico
La esclerosis mltiple es una enfermedad que se caracteriza por la trada de
inflamacin, desmielinizacin y prdida neuronal. Se estima que 2.5 millones
de personas alrededor del mundo presentan esta enfermedad y que las
mujeres son las ms afectadas ya que presentan el doble de casos que los
hombres, mientras que las personas blancas presentan el doble de casos que
las personas de color.
En pases desarrollados se presenta un ndice de 80 a 90 casos por cada

100,000 habitantes, mientras que en nuestro pas hay de 1.5 a 12 afectados
por la misma cantidad de gente, esto podra ser porque no se diagnostica de
manera correcta. Por ejemplo en un estudio realizado en el estado de
Michoacn se quera comprobar si los pacientes estaban bien diagnosticados
por lo que se realiz un anlisis minucioso para llegar a un diagnstico certero,
una vez mencionado esto se encontr que de 77 pacientes que tenan el
diagnstico de EM, dos estaban mal diagnosticados. Por otro lado en un
estudio hecho en la ciudad de Cali, Colombia se encontr que de 52 pacientes
que se tena sospecha que padecan de esclerosis mltiple solo 33 fueron
considerados con un diagnostico definitivo de la enfermedad. Esto tambin
corrobora porque en pases ms desarrollados se tiene un mayor conocimiento
de casos por cada 100,000 habitantes. Como no hay un test diagnstico
especfico para la esclerosis mltiple a lo largo de los aos se han ido realizado
diferentes criterios que cada vez ms van siendo ms acertados. En el ao de
1983 se reunieron un grupo de expertos encabezados por Charles Poser para
dar por primera vez los criterios para la esclerosis mltiple, fue hasta 2001
cuando se refinaron stos ya que requeran de una renovacin debido a las
nuevas tecnologas que estaban disponibles en ese momento. La llegada de la
resonancia magntica fue de suma importancia ya que sta se puede usar
como herramienta diagnstica, por lo tanto en el ao 2010 se modific el
criterio de Poser y se reemplazo por el que es vlido hoy en da; el criterio de
McDonald. Aunque ya se tiene este mtodo todava existe la preocupacin de
un mal diagnstico por parte de los pacientes y de los mdicos, ya que en caso
de ser mal diagnosticada la enfermedad se presentara un gasto muy grande
para el paciente, por ejemplo en el ao de 1994 se present un gasto
aproximado de entre 7 y 12 billones de dlares relacionados con esta
enfermedad. Por otro lado un mal diagnstico en contra de la enfermedad
significara que esta evolucionara sin que el paciente lleve el tratamiento
adecuado, de esta manera ambos diagnsticos resultaran perjudiciales para el
paciente. A pesar de ya tener los criterios de McDonald se siguen dando malos
diagnsticos por no hacerlos de manera minuciosa, por ejemplo en el mismo
estudio realizado en la ciudad de Cali se encontr lo siguiente A pesar de
existir y estar validados los Criterios de McDonald-2010, nuestro estudio
muestra un sobrediagnstico importante ya que al aplicarlos estrictamente,

nicamente 57% de los pacientes lo satisfacan, es decir 43% pueden estar
errneamente diagnosticados, muchos de ellos recibieron o reciben tratamiento
farmacolgico para la entidad, aumentando los costos de la atencin y
generando un dao psicolgico y laboral y social a estos pacientes. (Artculo 4)
La esclerosis mltiple es considerada como una de las enfermedades crnicas

que afecta ms en la calidad de vida. De acuerdo con el libro Harrison de
medicina interna un 50% de los pacientes con EM tienen depresin y se estima
que un 90% de ellos experimenta fatiga, esto afecta directamente a la calidad
de vida de la persona. La Organizacin Mundial de la Salud define la calidad de
vida "como la percepcin del individuo sobre una situacin en la vida dentro del
contexto cultural y de los valores en la que vive, y en la relacin con sus
objetivos, normas e inquietudes. La calidad de vida relacionada con la salud es
un concepto complejo en el que se engloba la valoracin de los dominios
fsicos, emocionales y sociales de la salud.". De acuerdo con el artculo "
Calidad de vida en la esclerosis mltiple: su relacin con la depresin, fatiga y
calidad del sueo" un 54,8% de la poblacin estudiada (30 pacientes) estaba
clasificada como malos dormidores, segn el estudio este factor alteraba de
manera directa a la funcin cognitiva, funcin social, energa, bienestar
emocional, al dolor, funcin sexual y cambio en la salud. Por otro lado estos
mismos investigadores obtuvieron que la depresin afectaba al bienestar
emocional, sin embargo la fatiga era el factor que ms perjudicaba a las
actividades diarias ya que los pacientes presentan una falta de energa fsica y/
o mental.
Los sntomas dependen mucho de cmo se presente la enfermedad en cada
persona, se pueden presentar espasmos musculares espontneos que muchas
veces pueden resultar dolorosos, por lo tanto estos interfieren en actividades
de la vida diaria del paciente. Tambin se presentan problemas visuales que
pueden llegar hasta la prdida total de la visin, por lo general los sntomas son
monoculares aunque tambin se pueden presentar en ambos ojos. Los
pacientes tambin presentan diversos sntomas sensitivos como punzadas,
comezn, hormigueo, ardor, entre muchos otras sensaciones que resultan

desagradables para los pacientes. El sntoma principal sera la disfuncin
cognitiva ya que los pacientes pueden presentar amnesia, dificultad para
procesar informacin, disminucin de la atencin entre otras cosas.
El tratamiento ms comn para las enfermedades autoinmunes con inflamacin

activa del sistema nervioso central son los glucocorticoides, sin embargo las
grandes dosis de esteroides no han mostrado mejora significativa respecto a
dosis pequeas. Por otro lado se ha encontrado que grandes dosis de
metilprednisolona son de gran ayuda para mejorar a los pacientes y presentan
muy
pocos
efectos
secundarios
hiperglicemia, hipertensin arterial y
como
infecciones
leves,
epilepsia,
hepatitis autoinmune. En el artculo
`Esclerosis Mltiple: enfermedad neurolgica de alto impacto social` los

investigadores realizaron un experimento en el que aplicaban bolos de
metilprednisolona de 1 gramo de forma intravenosa de la siguiente manera:
Una en el momento del diagnstico (da 1), cada semana por 1 mes, cada 3
semanas por 3 meses, cada 4 semanas por 8 meses, cada 8 semanas por 13
meses y terminando con cada 12 semanas por 12 meses. Los resultados de
stas pruebas fueron altamente satisfactorios ya que se dio una gran
recuperacin de sustancia blanca en el cerebro que era notoria por las
resonancias magnticas realizadas en los pacientes. Hay muchos tratamientos
pero sin duda alguna la metilprednisolona es muy efectiva y ms an en pases
de bajos recursos ya que tiene un costo mnimo.
Conclusiones
1.
La esclerosis mltiple es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante que

afecta al sistema nervioso central y perjudica principalmente a las mujeres y
personas blancas.
2.
La esclerosis mltiple es considerada como una de las enfermedades crnicas

que afecta ms a la calidad de vida ya que debido a la sintomatologa que
presentan los pacientes no pueden hacer una gran cantidad de actividades de
la vida diaria.
3.
El mal diagnstico es algo que se presenta de manera frecuente ya que no hay

un test especfico que sirva para diagnosticar esta enfermedad.
4.
Los glucocorticoides son el tratamiento ms comn para enfermedades

inflamatorias del sistema nervioso central, en especial la metilprednisolona ya
que es muy efectiva y tiene un bajo costo.
Referencias Bibliogrficas
1
Magaa Z,L, Chiquete, E, Campos, GI, Cant, LR, Ibarra, BO, Punzo,BG,
Rojas, F, et al. Factores de riesgo y pronstico de pacientes con esclerosis
mltiple del estado de Michoacn, Mxico: Un estudio de casos y controles.
Revista Mexicana de Neurociencia.2012;13(2):78-85.
Companioni I,D, Jimnez,RM, Jimnez, NN, Npoles,YP,Macas,YD, et al.

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calidad de sueo. Gaceta Mdica Espirituana. 2013
Guadarrama,PO,Regalado, XG, Castillo, CR, ngeles, MC, et al. Esclerosis

Mltiple: enfermedad Neurolgica de alto impacto social. Revista de la facultad
de Medicina de la UNAM . 2014;57(6).
Diazgranados, JS, Burbano, J, Herrera, AE, Hdalgo, J, Gmez, LB,Guevara, L,

et al. Criterios McDonald 2010 en el diagnstico de esclerosis mltiple en Cali,
Colombia. Acta Neurol Colom. 2013;29(4).
Libro de consulta:
Longo, LD, Kasper, LD, Jameson, JL, Fauci, SA, Hauser, LS, Loscalzo, J. Harrison
Principios de Medicina Interna. 18ava edicin.Mxico,D.F:McGraw Hill;2012.
Artculo 1: Factores de riesgo y pronstico de pacientes con esclerosis mltiple

del estado de Michoacn, Mxico: Un estudio de casos y controles
El titulo del articulo es bastante breve, conciso y preciso ya que menciona todo con
bastante claridad el nico defecto que tendra ste es que no se observa claramente
cual es el objetivo del trabajo ya que el ttulo no lo menciona. Por otro lado siento que
con solo leer el encabezado se ve que el trabajo es potencialmente interesante y til a

la prctica porque en mi caso me interesa mucho saber cual es la evolucin de
pacientes con esclerosis mltiple, y que mejor que hacerlo con pacientes de la
repblica mexicana.
En cuanto al resumen siento que ste est excelentemente hecho ya que tiene una
muy buena estructura adems de que menciona con claridad cuales son los objetivos,
material, mtodos, resultados y conclusiones. La informacin que se encuentra en el
resumen es til ya que menciona de manera breve algunos de los datos que se
recabaron a lo largo del artculo.
En la introduccin se presentan los antecedentes de una muy buena manera ya que
primero menciona datos y despus explica cual es el problema que encontraron y a
partir de ste decidieron hacer el artculo, el argumento de los investigadores es que la
esclerosis mltiple es una enfermedad que se presenta en todo el mundo y de la que
se tiene bastante informacin, pero lo nico malo es que nuestro pas esta un poco
atrs en cuanto al estudio de sta. Debido a esto los investigadores tomaron como
objetivo hacer el trabajo en una poblacin mexicana y en este caso la que escogieron
fue el estado de Michoacn. A lo largo de la introduccin no se puede observar una
hiptesis clara pero esto lo compensa con el objetivo ya que es bastante obvio cual es
la razn por la que estn haciendo ste trabajo.
Desde mi punto de vista la seccin de material y mtodos es la mejor del artculo ya
que lo menciona todo de manera muy simple pero eficaz. Los autores mencionan el
diseo de estudio y ste es descriptivo y transversal de tipo casos y controles. A lo
largo de 24 meses los investigadores contactaron a pacientes con un diagnstico
conocido de esclerosis mltiple en el estado de Michoacn para hacer esto ellos
contaron con el apoyo de la Asociacin Michoacana de Neurociencias A.C. as como
de la Asociacin Esclerosis Mltiple de Michoacn IAP. En el artculo se menciona que
los pacientes recibieron informacin acerca del estudio y que ellos tenan que firmar un
consentimiento para que ste se pudiera llevar a cabo, de esta manera los pacientes
estaban al tanto y conformes con el estudio, por lo tanto si se respetaron sus derechos
desde el punto de vista tico. La medicin que se us en este trabajo fue la de
recurrente- remitente de McDonald que se formul en el ao 2005, la medicin
progresiva de Schumacher del 2009, adems de la escala expandida del estado de
discapacidad de Kurtzke. El anlisis de los datos es congruente con los objetivos del
estudio ya que el propsito del estudio era conocer ms acerca de los pacientes que
padecen esclerosis mltiple en una poblacin mexicana. Todos los datos fueron
analizados por un sistema de cmputo y se utilizo el paquete estadstico SPSS v17.0,
aparte tambin se mencionan todas las pruebas que fueron utilizadas para que otro
investigador pudiera reproducir el mismo estudio.
Los resultados estn muy bien presentados ya que tienen un lenguaje fcil y
entendible, esto hace que leer los resultados sea atractivo. Por otro lado el autor
presenta 3 tablas y 2 grficas, cada una de stas tiene una breve descripcin para
que se pueda entender lo que se obtuvo en cada caso. Los resultados que se
obtuvieron fueron muy similares a los de otros investigadores y al final del trabajo si se
cumpli el objetivo ya que ste era conocer ms a los pacientes que presentan
esclerosis mltiple. Tambin se menciona la aplicabilidad de los resultados as como
las recomendaciones para futuros investigadores ya que menciona lo que le podra
faltar al estudio. Para finalizar esta critica el autor menciona 36 fuentes bibliogrficas y
todas estn redactadas de una buena manera.
Artculo 2: Calidad de vida en esclerosis mltiple: su relacin con la depresin,
fatiga y calidad de sueo
El ttulo del artculo es muy bueno ya que es breve, conciso y preciso adems de que
desde mi punto de vista con solo leerlo puede resultar bastante llamativo e interesante
ya que desde que lo vi me gust mucho y me dieron ganas de leer todo el artculo, por
ende ste es potencialmente interesante y til a la prctica, solo que no se menciona
el objetivo del trabajo.
Pienso que el resumen no est muy bien estructurado
ya que todo lo menciona como puntos, lo bueno es que contiene los fundamentos,
objetivos, metodologa, resultados y conclusiones explicados de manera concisa y con
palabras fciles de entender.
La introduccin est muy bien estructurada ya que contiene una breve descripcin de
la enfermedad como para dar una idea de los sntomas principales de la enfermedad,
adems de que la hiptesis es bastante clara, el objetivo tambin esta descrito. Los
autores tienen como propsito ver si hay una relacin entre la calidad de vida de los
pacientes con diferentes variables clnicas.
El estudio que se realizo fue de tipo correlacional transversal y ste se aplico en un
grupo de pacientes con diagnstico de esclerosis mltiple hospitalizados en el centro
de Rehabilitacin Faustino Prez Hernndez. En el apartado de material y mtodos se
mencionan de manera muy clara los criterios de seleccin y estos fueron que los
pacientes presentaran la enfermedad despus del ao 2002, que tuvieran un nivel
escolar mayor al noveno grado, que tuvieran menos de 60 aos, y que no tuvieran
alteraciones de lenguaje o auditivas que pudieran interferir en su desempeo durante
las pruebas. No se menciona el lugar de procedencia de todos los pacientes, pero

como ya haba escrito antes, todos estn hospitalizados en el mismo lugar. Tampoco
se menciona si obtuvieron algn tipo de consentimiento de los pacientes, el tipo de
paquete estadstico usado, si usaron algn sistema de cmputo y tampoco estn muy
bien explicados los mtodos que usaron los autores, por ende otros investigadores no
podran repetir el mismo estudio. Para correlacionar las variables los investigadores
utilizaron el coeficiente de correlacin de Pearson.
Pienso que el anlisis de los datos fue congruente con el objetivo del estudio ya que
se comparo de manera eficaz la relacin entre la calidad de vida con sntomas
clnicos. Tambin se presentan de buena manera los resultados por medio de grficas,
tablas, adems de textos explicando todo lo que se obtuvo. La interpretacin de los
resultados se hace de acuerdo con la hiptesis que los autores plantearon al principio
del artculo y stos tambin comparan lo que obtuvieron con un estudio que se realiz
en China. Al comparar ambos trabajos se descubri que si hay una relacin entre la
discapacidad, fatiga y depresin. Al dar la sntesis de los resultados los autores utilizan
un lenguaje atractivo para el lector ya que ste es sencillo a pesar de que usan
muchos tecnicismos mdicos. Por otro lado los autores nunca mencionan la
aplicabilidad del estudio y tampoco dan recomendaciones a investigadores que tengan
las ganas de hacer un trabajo similar, esto para m no es de gran importancia ya que
las conclusiones son congruentes con el objetivo del estudio y al final se comprob
que la calidad de vida est en estrecha relacin con la fatiga, dificultad para dormir y
depresin en pacientes con esclerosis mltiple. Pienso que ste artculo es muy bueno
porque te plantea la enfermedad desde un punto de vista muy humano y al mismo
tiempo usa toda la metodologa necesaria para que se tom como un artculo cientfico
original. Para finalizar los autores usaron 20 referencias bibliogrficas y todas estn
con un formato adecuado.
Artculo 3: Esclerosis Mltiple: enfermedad Neurolgica de alto impacto social
Desde mi punto de vista el ttulo del artculo no es muy bueno ya que siento que no
tiene ninguna relacin con el contenido del trabajo y no se ve que ste sea tan
interesante con solo leer el encabezado, adems no menciona el objetivo del estudio.
Sin embargo el ttulo es muy breve pero pienso que no es ni conciso ni preciso por lo
mencionado anteriormente.
Honestamente todo lo que le falta al ttulo lo tiene el resumen ya que ste tiene una
buena estructura porque contiene el objetivo, material, mtodos, resultados y
conclusiones, adems de que la informacin que pusieron los autores en ste

apartado es muy interesante.
La introduccin es muy buena ya que menciona todos los antecedentes de una
manera muy clara y aparte presenta datos que te dan una idea de la enfermedad
bastante amplia, a pesar de que los autores usan muchas palabras cientficas el texto
se entiende a la perfeccin. Lo que me gust mucho de sta introduccin es que
podra ser til tanto para estudiantes como para personas que ya tienen un
conocimiento bastante amplio del tema ya que menciona muchas cosas que solo
gente con una competencia previa podran saber. Lo que est excelente de sta
introduccin es que menciona la hiptesis y los objetivos de manera muy clara y lo
hacen en un solo prrafo despus de mencionar todos los antecedentes de la
enfermedad. El objetivo de este trabajo es demostrar que el mejor tratamiento para
pacientes con esclerosis mltiple es el uso de metilprednisolona.
En cuanto a la seccin de material y mtodos los autores no mencionan cul es el
diseo del estudio y tampoco dicen con precisin cuales fueron los filtros que se
usaron para seleccionar a los pacientes ni la procedencia de ellos. Se nombra de
manera muy clara que la poblacin fue de 16 pacientes del sexo femenino que fueron
captados por consulta externa de neurologa en la clnica de neurotraumatologa S.C
entre 1997 y 2011, de todos los casos que se encontraron solo se incluyeron a las
pacientes que cumplan con los criterios diagnsticos de McDonald. Los autores en
todo mantuvieron informados a los pacientes en todo momento y respetaron sus
derechos ya que les dieron a firmar un consentimiento en el que explicaban el mtodo
de su investigacin, adems les comentaron de otros tratamientos que podan usar y
que tambin eran eficaces. Los autores no mencionaron si usaron un sistema de
cmputo ni que tipo de paquete estadstico utilizaron, sin embargo si menciona de
manera muy clara la tcnica que usaron para que otros investigadores pudieran
replicar el estudio.
Pienso que los resultados fueron expuestos de manera muy breve, precisa y concisa
ya que explican con poco texto y usan imgenes como apoyo para que uno como
lector pueda observar cuales fueron los resultados del trabajo. Las conclusiones del
trabajo fueron bastante positivas y si concordaban con la hiptesis inicial, lo que siento
que est muy bien de ste trabajo es que todos los resultados se pueden observar por
medio de imgenes y esto hace que no halla tanta informacin porque las fotos hablan
por si solas. Por otro lado siento que les fall un poco a los autores mencionar que el
objetivo del trabajo era mostrar una alternativa de tratamiento ms econmica para los
pacientes mexicanos ya que hasta que uno revisa las conclusiones se da cuenta de
esto. No se menciona la aplicabilidad de los resultados pero como ya mencione con
anterioridad todo se puede observar con solo ver las imgenes ya que si se ve la
mejora que tuvieron los pacientes. Siento que aunque no se mencionan las
recomendaciones para futuros investigadores stas no son necesarias ya que en la
seccin de material y mtodos lo explican todo de manera muy clara y no hay mucha
complicacin en reproducir el mismo trabajo. Para finalizar los autores utilizaron 21
fuentes bibliogrficas, todas con un buen formato.
Articulo 4: Criterios McDonald 2010 en el diagnstico de esclerosis mltiple en
Cali, Colombia.
El ttulo del artculo es claro, preciso y conciso solo que no menciona cual es el
objetivo del trabajo adems que desde mi punto de vista ste no es nada llamativo
porque el tema es realmente interesante una vez leyendo el trabajo pero el
encabezado no logra plasmar la importancia que tiene el artculo. El resumen est bien
estructurado y cuenta con todas las secciones del trabajo bien explicados. En cada
inciso del resumen te explica lo ms importante y con ver eso supe que la informacin
que iba a tener el trabajo era til para mi.
En la introduccin se da una pequea descripcin de la enfermedad y lo que me gust
mucho es que mencionan de manera muy breve y clara el objetivo del trabajo. La
hiptesis de los autores es que al tener un diagnostico temprano de la enfermedad se
pueden evitar muchas de las graves consecuencias que puede tener la esclerosis
mltiple. El objetivo del trabajo es revisar los criterios diagnsticos de pacientes ya
tratados as como de pacientes con duda diagnstica y as ver cual es la manera
correcta para hacer el diagnostico y as evitar muchas repercusiones que tiene la
enfermedad.
Los autores mencionan que el diseo del estudio fue de tipo descriptivo retrospectivo y
que la poblacin que se utilizo fueron pacientes mayores de 18 que se encontraban en
el departamento de consulta externa de Neurologa clnica de la IPS Neurlogos de
Occidente en la ciudad de Cali. Se expone de manera clara los mtodos para la
seleccin de pacientes. Siento que todo esta muy bien explicado excepto la parte de
los derechos de los pacientes y eso no me gusto del todo porque desde mi punto de
vista eso es de gran importancia mencionarlo porque habla muy bien de los
investigadores. El anlisis que se hace en el material y mtodos es congruente con el
objetivo del estudio porque la finalidad de ste es hacer un diagnostico correcto para
pacientes con esclerosis mltiple. Los autores mencionan que utilizaron el programa
PASW statistitcs 18 pero no mencionan el paquete estadstico que se utilizo ni
tampoco explican de manera clara la tcnica que se utilizo, por lo tanto futuros
investigadores tendran que ingenirsela por su cuenta para realizar un trabajo similar.
Siento que el apartado de resultados esta muy bien elaborado ya que tiene poco texto
y ste esta explicado de manera muy clara, adems los autores se apoyaron en el uso
de tablas y graficas.
Para finalizar la parte de los resultados me agrado mucho ya que vuelven a mencionar
el problema en el que se basaron para realizar el trabajo y despus empiezan a decir
sus conclusiones. La interpretacin de los resultados tiene congruencia con la
hiptesis inicial y lo que me llam mucho la atencin es el nfasis que ponen los
autores en realizar de manera meticulosa los criterios de McDonald ya que
encontraron que 43% de los pacientes seleccionados podran tener un mal
diagnostico, de esta manera los autores muestran que el problema del mal diagnstico
es bastante frecuente y as cumplieron con su objetivo del trabajo. A pesar de que los
autores no mencionan textualmente la aplicabilidad del estudio esto lo hacen notar al
final porque dan una recomendacin de revisar bien los criterios de McDonald,
diciendo esto ponen de manera implcita la aplicabilidad y de manera textual la
recomendacin para neurlogos y neuroradilogos. Por ltimo el artculo cuenta con
18 fuentes bibliogrficas y todas con un buen formato.
Anexos
Articulo 1
78
8-85 Magaa-Zamora L, et al. Esclerosis mltiple en Michoacn, Mxico
CONTRIBUCIN ORIGINAL
Rev Mex Neuroci 2012; 13(2): 7
Factores de riesgo y pronstico de

pacientes con esclerosis mltiple del
estado de Michoacn, Mxico:Un
estudio de casos y controles
Magaa-Zamora Luca,* Chiquete Erwin,* Campos-Gonzlez
Israel David,** Cant-Leal Ral,** Ibarra-Bravo Octavio,**
Punzo-Bravo Guillermo,** Rojas-Flores Ignacio**
*Departamento de Neurologa y Psiquiatra; Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
de la Nutricin Salvador Zubirn; Ciudad de Mxico, D.F., Mxico. **Departamento
de Neurologa. Hospital General de Morelia Dr. Miguel Silva. Morelia, Michoacn,
Mxico. ***Departamento de Neurologa. Centro Unin. Morelia, Michoacn, Mxico.
Revista Mexicana de Neurociencia
Marzo-Abril, 2012; 13(2): 78-85
INTRODUCCIN
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad autoinmune, crnico-degenerativa y
usualmente discapacitante que afecta principalmente a adultos jvenes. 1-3 Se calcula
que alrededor del mundo existen ms de 2.5 millones de individuos afectados. En
Mxico no contamos con estudios poblacionales censales que permitan estimar con
precisin la carga sanitaria de la EM, pero es posible que su prevalencia sea de al menos 1.5 a 12 pacientes por cada 100,000 habitantes. 4-10 Esto contrasta
enormemente con la prevalencia estimada en pases desarrollados, que suele reportarse
en torno a 80 a 190 casos por 100,00 habitantes. 11-18 Esto puede deberse en parte al
gradiente latitudinal epidemiolgico desde el ecua- dor hacia los polos del planeta, que
en s mismo obe- dece a circunstancias ambientales y a la composi- cin gentica de las
poblaciones que habitan las distintas regiones del orbe,18-20 pero el subdiagnstico
RESUMENIntroduccin: La esclerosis mltiple (EM) no ha sido completamente

estudiada en las distintas poblaciones de Mxico. La carencia de informacin podra
ser una barrera para la correcta identificacin y manejo de pacientes que viven con EM.
Objetivo: Describir los factores de riesgo para EM y su pronstico funcional en una
poblacin mexicana. Material y mtodos: Se realiz un estudio descriptivo de casos y
controles. De junio de 2008 a junio de 2010 se registraron casos de EM en distintas
comunidades de Michoacn. Igual nmero de sujetos sin enfermedad neurolgica
cono- cida pareados por edad (1 ao) y gnero confor- maron el grupo control. Se
indag a todos los sujetos sobre factores de riesgo. Resultados: Un total de 75 pacientes
cumplieron criterios de EM: 36.6 aos de edad promedio, proporcin mujer:hombre de
2:1, 77% de la Ciudad de Morelia, 81% con EM remitente recurrente. En el anlisis
univariado, comparado con controles, los pacientes con EM recibieron mayor
educacin y tenan mayor proporcin de registros con historia de EM o alguna
enfermedad autoinmune. En el anlisis multivariado slo el antecedente familiar de
autoinmunidad se asoci directamente al riesgo de EM. El tratamiento de EM ms
frecuente fue interfern beta (50%), inmunosupresor combinado (36%), esteroide
solo (8%) y azatioprina (1%). Sin embargo, 50% de los pacientes se declararon usuarios de terapia alternativa. En un modelo de riesgos
Risk factors and outcome of patientswith multiple sclerosis from the State of
Michoacan, Mexico: A case-control study
ABSTRACTIntroduction: Multiple sclerosis (MS) has not been completely studied in
different regions of Mexico. The lack of information could be a barrier for the correct
identification and management of patients living with MS. Objective: To describe
factors associated with MS and its functional outcome in a Mexican population.
Material and methods: A case-control studied was performed. From June 2008 to June
2010 cases with MS were registered from different communities of the State of
Michoacan. An equal number of age-and-sex paired subjects without known neurologic
disease comprised the control group. All were investigated for risk factors. Results: A
total of 75 patients met MS diagnostic criteria: mean age 3.6 years, female-to- male
ratio of 2:1, 77% from Morelia City, 81% with relapsing-remitting MS. In univariate
analysis, as compared with controls, patients with MS were more educated, and had a
higher frequency of family history for MS and of autoimmune diseases. However, in the
multivariate analysis only the family history of autoimmune disease was significantly
associated with MS risk. The most frequent treatment for MS was interferon beta
(50%), combined immunosuppression (36%), steroids alone (8%), and azathioprine
(1%).
Rev Mex Neuroci 2012; 13(2): 78-85Magaa-Zamora L, et al. Esclerosis mltiple en

Michoacn, Mxico
79
proporcionales de Cox, slo el tipo de EM fue pronos- ticador de un puntaje en la escala

de discapacidad EDSS > 4, a una evolucin promedio de cinco aos (formas
progresivas, RR: 7.29; IC del 95%: 2.51-21.19). Conclusiones: En este estudio el factor
de riesgo epidemiolgico para EM ms importante fue el antecedente familiar de
autoinmunidad. A su vez, la forma clnica de EM fue el determinante mayor del pronstico funcional.
Palabras clave: Autoinmunidad, esclerosis mltiple, inmunomodulacin, pronstico.

Nonetheless, 50% of MS patients declared using complementary therapies. In a Cox
proportional hazards model, only the type of MS was a prognosticator of a score in the
Expanded Disability Status Scale > 4, during a mean disease duration of 5 years
(progressive forms of MS, RR: 7.29; IC del 95%: 2.51-21.19). Conclusion: In this study
the most important epidemiological risk factor for MS was the family history of
autoimmunity. On the other hand, the type of MS was the main determinant of
functional outcome.
Key words: Autoimmunity, immunomodulation, multiple sclerosis, outcome.
y/o subregistro en Mxico tambin podra ser factor contribuyente.
Los aspectos epidemiolgicos de la EM en nuestro pas han sido en realidad poco
estudiados,4-10 si comparamos la produccin cientfica de otros pases en este tpico. 1118
Esto podra imponer una barrera para reconocer la importancia de esta enfermedad y sus consecuencias en Mxico. As, el desconocimiento favorece al
subdiagnstico y potencialmente a un tratamiento inadecuado. Nuestro objetivo fue el
de describir los factores de riesgo y evolucin clnica de un grupo de pacientes mexicanos con EM.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo y transversal de tipo casos y controles. Durante 24
meses, de junio de 2008 a junio de 2010, se contact a todos los pacientes con
diagnstico conocido de EM en el estado de Michoacn y se les aplic un cuestionario
para recabar datos demogrficos, epidemiolgicos y clnicos. Para contactar a los
pacientes se cont con el apoyo de la Asociacin Michoacana de Neurociencias A.C.
(que rene a la mayora de los neurlogos y neurocirujanos del estado de Michoacn),
as como de la Asociacin Esclerosis Mltiple de Michoacn IAP (grupo de ayuda para
pacientes con EM). Los pacientes recibieron informacin acerca del estudio y firmaron un consentimiento de participacin. Para definir a los casos se utilizaron los
criterios de EM recurrente-remitente de McDonald revisados en 2005,21 y los de
progresiva de Schumacher revisados en 2009.22 Se incluyeron en el estudio a todos los
individuos que contaran con el diagnstico de EM y que acudieran a atencin mdica
en diferentes ser- vicios institucionales de salud hospitalaria en el interior del estado de Michoacn. Posterior a la aplicacin del cuestionario se recolectaron
las caractersticas de los estudios realizados en cada uno de los pacientes para llegar al
diagnstico de EM: imagen por resonancia magntica (IRM), anlisis de lquido
cefalorraqudeo y potenciales evocados, si contaban con ellos. Para asegurar la
participacin del mayor nmero posible de pacientes se siguieron las siguientes
estrategias:
1. Se solicit en forma personal a los miembros de la Asociacin Michoacana de
Neurociencias que co- municaran a sus pacientes con diagnstico de EM y los invitaran
a participar.
2. Se solicit la participacin abierta de los pacientes con diagnstico de EM a travs
de su asociacin, para lo cual se acudi a tres de las reuniones que se llevan a cabo
mensualmente.
3. Se hizo difusin abierta en los foros mdicos y hospitales pblicos y privados. Se
acudi a Hospitales en Zamora, Uruapan, Zitcuaro, Ptzcuaro, Ciudad Hidalgo y
Morelia, del estado de Michoacn, y se habl directamente con neurlogos, mdicos
internistas y de primer contacto que pudiesen estar relacionados con pacientes con EM.
4. Para dar a conocer al mdico tratante la metodologa empleada se envi la encuesta
y se solicit informacin sobre el diagnstico, actividad funcional y tratamiento.
5. Se busc apoyo de estudios de actualizacin en el Hospital General Dr. Miguel Silva
(IRM) para los pacientes que aceptaron participar.
Adems, de acuerdo con una evaluacin neurolgica se catalog a cada uno de los
pacientes con base en la escala expandida del estado de discapacidad de Kurtzke
(EDSS, del ingls Expanded
80
Disability Status Scale).23 Se aplicaron adems otras escalas funcionales y de calidad de
vida para pacientes con EM. Se revisaron todos los estudios de imagen y otros
paraclnicos con que contara cada paciente para definir de forma precisa los casos.
Los criterios de diagnstico de McDonald y Schumacher fueron operativamente los
criterios de inclusin. Se eliminaron del registro a los pacientes que declina- ran
continuar participando, o a quienes no cumplie- ran estrictamente con los criterios de
diagnstico una vez revisado cada caso por el grupo de investigadores, aunque la
referencia inicial por el mdico tratante fuera de EM. Los controles fueron seleccionados de la poblacin abierta sin enfermedad cono- cida, sin ningn dficit neurolgico
clnico, y que aceptaran participar en el estudio. Fueron seleccionados como controles
a los individuos que parearan por edad (1 ao) y gnero a cada uno de los pacientes
registrados en este estudio. As, se incluyeron inicialmente 77 pacientes con EM
probable y a 77 controles pareados por edad y gnero. Cada caso fue revisado
minuciosamente por los investigadores para evaluar su cumplimiento con los criterios
de diagnstico para EM. Slo se incluyeron casos o controles que tuvieran residencia
permanente en el estado de Michoacn. Se indag respecto a la ascendencia directa
(con distancia de una generacin) extranjera o indgena tanto para casos como para los
controles.
Las frecuencias relativas son reportadas como porcentajes. Las variables cuantitativas
continuas se describen como media aritmtica y desviacin estndar o con mnimo y
mximo, segn correspon- dan a una distribucin normal o no, respectivamente. La
prueba 2 de Pearson fue usada para comparar las frecuencias de variables nominales
cualitativas, entre dos grupos, o para evaluar la homogeneidad en la distribucin de
dichas variables entre tres o ms grupos. La prueba t de Student fue usada en la
comparacin de variables cuantitativas continuas de distribucin normal, entre dos
grupos, o la prueba U de Mann-Whitney cuando la distribucin no fue paramtrica. En
la comparacin del puntaje de la escala EDSS segn variables de inters, se emple la
prueba de medianas. Para encontrar variables de prediccin asociadas al diagnstico de
EM en comparacin con controles sanos, se construy un anlisis multivariado
mediante regresin logstica binaria. Las covariables independientes fueron escogidas
si p < 0.1, en el paso de seleccin mediante anlisis univariado. Una p < 0.05 fue
considerada como significativa en el paso final de la regresin, en un m- todo de
descarte de tipo condicional hacia delan-
Rev Mex Neuroci 2012; 13(2): 78-85 Magaa-Zamora L, et al. Esclerosis mltiple en
Michoacn, Mxico
te. Para los resultados de la regresin logstica se proveen las razones de momios u
Odds Ratios (OR, por sus siglas en ingls) con los respectivos intervalos de confianza
(IC) de 95%. La adecuacin de los modelos y su confiabilidad fue evaluada mediante
la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow, la cual fue considerada como
confiable cuando p > 0.20. Para encontrar variables de prediccin independiente de
un puntaje EDSS > 4 en pacientes con EM se realiz un modelo de riesgos
proporcionales de Cox, considerando como variable tiempo al periodo de evolucin
con la enfermedad, desde el diagnstico hasta el momento del registro, y la variable
dependiente un puntaje en la escala de discapacidad EDSS > 4 al momento del
reclutamiento en el registro. Si bien el anlisis de riesgos proporcionales de Cox fue
propuesto para estudios de observacin longitudinal, en el presente estudio (de
observacin transversal) se fij el objetivo de incluir en el anlisis variable
independiente en funcin del tiempo, que es el principal modificador de la historia natural de la enfermedad. As, con este modelo multivariado se provee el riesgo relativo
(RR) a las variables independientes identificadas con el modelo, y se construyeron
adems anlisis actuariales con el mtodo de Kaplan-Meier para graficar el comportamiento de la enfermedad en virtud del tiempo para alcanzar una EDSS > 4.
Todos los valores de p para comparaciones fueron calculados a dos colas y
considerados como sig- nificativos cuando p < 0.05. El paquete estadstico SPSS v17.0
ser usado en todos los clculos.
RESULTADOS
Se reclutaron a 77 pacientes enviados con diagnstico de EM, de los cuales se
confirm esta condicin en 75 casos que cumplieron estrictamente los criterios de
diagnstico; por lo que dos pacientes (cuya IRM no cumpli con los criterios) y sus
respectivos controles pares fueron excluidos del presente anlisis. De esta forma,
fueron estudiados un total de 150 individuos (75 casos y 75 controles pareados por
gnero y edad 1 ao) con residencia permanente en el estado de Michoacn. Un 77%
radicaba en la capital del estado, ciudad Morelia (Tabla 1). Los controles no contaron
con IRM de cerebro, puncin lumbar o estudios de potenciales evocados, pero fueron
investigados respecto a factores demogrficos y de riesgo para EM, y fueron
comparados con los factores recabados para los casos, con el fin de evaluar la
asociacin de dichas variables con la enferme-

Michoacn, Mxico
81
Variable
Gnero femenino, n (%) Edad, media (DE), aos Edad < 40 aos, n (%) Estado civil
Soltero, n (%) Casado, n (%) Viudo, n (%) Divorciado, n (%)
Escolaridad > 6 aos, n (%) Ocupacin
Profesionista, n (%) Hogar, n (%) Otros, n (%)
Residencia en Morelia, Mich., n (%) Ascendencia extranjera, n (%) Ascendencia
indgena, n (%) Antecedente familiar de EM, n (%) Antecedente familiar de EA, n (%)
Antecedente personal de atopia, n (%) Antecedente de varicela, n (%) Vacunacin
contra VHB, n (%)
Total Casos (n = 150) (n = 75)
100 (66.7) 50 (66.7) 36.5 (12.13) 36.6 (12.15) 90 (60.0) 45 (60.0)
57 (38.0) 27 (36.0) 86 (57.3) 45 (60.0)
1 (0.7) 0 (0)
6 (4.0) 3 (4.0) 118 (78.7) 66 (88)
60 (40.0) 25 (33.3) 34 (22.7) 16 (21.3) 56 (37.3) 34 (45.3)
115 (76.7) 54 (72.0) 19 (12.7) 13 (17.3) 14 (9.3) 5 (6.7) 10 (6.7) 10 (13.3) 25 (16.7) 17
(22.7)
39/149 (26.2) 21/74 (28.4) 89/123 (72.4) 37/51 (72.5) 70/148 (47.3) 27/74 (36.5)
Controles (n = 75)
Valor de p
1.000 0.888 1.000 0.721
0.005 0.112
0.177 0.086 0.262 0.001 0.049 0.543 0.968 0.008
Valor de p
0.034 0.002
DE: Desviacin Estndar. EM: Esclerosis Mltiple, EA: Enfermedad Autoinmune,

VHB: Virus de la hepatitis B.
Variable Coeficiente de regresin
Antecedente familiar de enfermedad autoinmune
0 = No1 = S 1.068 Constante -0.662
OR: Odds Ratio. IC: Intervalo de Confianza.

dad. De los 75 pacientes confirmados con EM, 50 (66.7%) fueron del gnero femenino y
25 (33.3%) del masculino (relacin 2:1, respectivamente) (Tabla 1). Un total de 14
(18.7%) pacientes fueron de nuevo diagnstico y 61 (81.3%) ya contaban con ste. El
promedio de edad para los casos fue de 36.6 aos, no diferente de controles (Tabla 1).
En la comparacin de casos y controles no se encontraron diferencias en el estado civil
(p = 0.721), antecedente familiar de ascendencia extranjera (p = 0.086), antecedente
familiar de ascendencia indgena (p = 0.262), antecedente personal de atopia (p =
0.433), antecedente personal de varicela (p = 0.968), ni convivencia con animales (p =
0.571) o inTabla 1Descripcin de los casos y sus controles pareados por edad y gnero
Error Estndar
0.504 0.214
OR multivariado (IC del 95%)
2.91 (1.08-7.82)
50 36.4 45
30 41 1 3 52
35 18 22 61
6908
18/75 52/72 43/74
(66.7) (12.17) (60.0)
(40.0) (54.7) (1.3) (4.0) (69.3)
(46.7) (24.0) (29.3) (81.3) (8.0) (12.0) (0) (10.7) (24.0) (72.2) (58.1)
Tabla 2Anlisis multivariado sobre los factores asociados al diagnstico de

esclerosis mltiple (anlisis de casos y controles, n = 150): Modelo de
regresin logstica binaria
greso econmico (p = 0.331). No obstante, se encontraron diferencias significativas en

la escolaridad, presencia de EM en la familia, o de enfermedad autoinmune.
Notablemente, se encontr una asociacin opuesta a lo esperado respecto al
antecedente de vacunacin contra la infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB), ya
que ste fue ms frecuente en controles que en casos (Tabla 1). Sin embargo, en el
anlisis multivariado mediante regresin logstica binaria ajustado por edad, gnero,
ascendencia familiar, antecedente de atopia, vacunacin contra VHB, antecedentes

familiares de EM, antecedente personal de varicela o de atopia, slo el antecedente familiar de enfermedad autoinmune result
82
significativamente asociado al diagnstico de EM (OR: 2.9; IC de 95%: 1.08-7.82, p =
0.03) (Tabla 2).
En cuanto a las caractersticas particulares del grupo de enfermos, se encontr que la
forma de EM ms frecuente fue la remitente recurrente (81.3%), seguida de la
progresiva secundaria (14.7%) y progresiva primaria (4%). As, en su conjunto las
formas progresivas correspondieron al 18.7% de la distribucin de casos. El tiempo
promedio de evolucin con el diagnstico de EM fue de seis aos (mediana de cinco
aos). El tratamiento especfico para EM ms usado fue el interfern beta 1a (37.8%),
lue- go interfern beta 1b (12.2%), tratamiento inmunosupresor combinado (36.5%),
esteroide (8.1%); y con azatioprina, mitoxantrona, acetato de glatirmero y sin
tratamiento farmacolgico en
Michoacn, Mxico
un (1.4%) caso, cada uno. De esta forma, en su conjunto el tratamiento con interfern
beta correspon- di a 48.7%. El tratamiento alternativo fue usado por 37 (50%)
pacientes, no necesariamente por consejo mdico formal.
En un modelo de riesgos proporcionales de Cox, usando como variable de tiempo el
lapso de evolucin entre el diagnstico y el momento del registro, y como variable
dependiente un puntaje en la escala EDSS > 4, el nico determinante independiente de
discapacidad significativa al momento del reclutamiento en el estudio fue el tipo de
EM (formas progresivas frente a remitente recurrente, RR: 7.29; IC del 95%: 2.5121.19) (Tabla 3 y Figura 1). Notablemen- te, el tratamiento inmunomodulador con
interferones no fue un factor protector independiente de
Tabla 3Anlisis multivariado sobre los factores asociados a una calificacin

de discapacidad funcional de esclerosis mltiple (EDSS > 4, anlisis de
casos con esclerosis mltiple, n = 75), con una evolucin promedio desde el
diagnstico de la enfermedad hasta el momento del registro en el estudio
de 6 aos (mediana 5 aos): Modelo de riesgos proporcionales de Cox*
Variable
Formas progresivas de esclerosis mltiple 0 = No1 = S
Coeficiente de regresin
1.977
Error Estndar
0.544
OR multivariado (IC del 95%)

7.29 (2.51-21.19)
Valor de p
<0.001
RR: Riesgo Relativo. IC: Intervalo de Confianza. * Las formas progresiva primaria
(n = 3) y secundaria (n = 11) fueron agrupadas para generar la variable formas
progresivas (n = 14).
A
Prueba de logaritmo de rangos < 0.001 B 10.0
Formas progresivas de EM
Forma RR de EM
10 15 20
100
80
60
40
20
0
Prueba de medianas, p = 0.002
05
Forma RR de EM
Formas progresivas de EM
Figura 1. A. Anlisis actuarial con el mtodo de Kaplan-Meier que muestra la
probabilidad de alcanzar un puntaje en la escala funcional para esclerosis mltiple
(EDSS) > 4, en funcin del tipo de esclerosis mltiple (remitente-recurrente frente a
formas progresivas). B. Distribucin del puntaje en la escala EDSS en funcin del tipo
de esclerosis mltiple. Para la variable formas progresivas se agruparon los casos
de esclerosis mltiple progresiva primaria (n = 3) y progresiva secundaria (n = 11).
8.0 6.0 4.0 2.0
0
Frecuencia %
Puntaje de la escala de discapacidad EDSS

Michoacn, Mxico
discapacidad significativa, aun cuando en el anlisis univariado con el mtodo de

Kaplan-Meier pareci mostrar un efecto positivo del uso de interfern beta, en
comparacin con otras formas de tratamien- to, principalmente inmunosupresor
(Figura 2).
DISCUSIN
En este estudio se encontr que la proporcin de pacientes con las distintas variantes
clnicas de EM es muy similar a la reportada en otras poblaciones. 24,25 Adems se
confirma que cuando se ajusta por edad y gnero (dos variables asociadas al riesgo de
EM), mediante la inclusin de controles sanos, otras caractersticas epidemiolgicas
como son el antecedente de autoinmunidad en la familia (y presumiblemente una
predisposicin gentica a este estado) explican el riesgo para desarrollar EM. 26,27 Sin
embargo, en nuestro estudio no fueron evaluados marcadores genticos y biolgicos
fuertemente asociados al riesgo de EM.27 Notablemente, en este grupo de mexicanos no
se pudo confirmar que el antecedente de varicela estuviera asociado al diagnstico de
EM.28,29 Sin embargo, aunque ste es un tpico en espera de confirmacin, 30,31 el
subregistro de infeccin por varicela (hecho mediante simple toma de historia clnica
convencional) y el tamao de muestra limitado pudieron explicar la au- sencia de
asociacin entre esta infeccin viral y la EM.
83
El antecedente de vacunacin contra VHB fue ms frecuente entre controles, que en
casos con EM, lo que parece contrario a lo observado previamente. 33,34 Sin embargo,
nuestro estudio no anticip el fenmeno, por lo que no se recab el tiempo de aplicacin de la vacuna (esto es, antes o despus del diagnstico de EM), por lo que es
posible que entre sujetos sanos sin ninguna contraindicacin para la vacuna sta
fuera ms frecuente, mientras que en pacientes con EM ya diagnosticada, pudo no
haberse aplicado la vacunacin contra VHB por temor a una exacerbacin. 34 Esto sin
embargo, es una hiptesis que no pudo ser confirmada con el diseo original de nuestro
estudio, aunque la asociacin entre la vacunacin para VHB (y otros virus) y el riesgo
de EM se ha debatido con estudios bien diseados.34 Situa- cin similar se observa en
otros factores de riesgo epidemiolgico, como son el tabaquismo, consumo de caf y
convivencia con animales.35,36
El hecho de que el anlisis univariado mostrara un efecto protector de la terapia
inmunomoduladora con interfern beta, en cuanto al desarrollo de discapacidad
funcional significativa, pero que en el anlisis multivariado slo la forma clnica de EM
se asociara independientemente la probabilidad de discapacidad, se explica debido a
que fue ms probable el uso de terapia inmunomoduladora con interfern en el grupo
de pacientes con EM remitente recurrente, mientras que
A
Prueba de logaritmo de rangos, p = 0.002 Sin interfern
Con interfern
B
10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0
100
80
60
40
20
0
Prueba de medianas, p = 0.06
0
5Tiempo para el desarrollo de puntaje EDSS > 4 aos
Sin interfern
Con interfern
10 15
20
Figura 2. A. Anlisis actuarial con el mtodo de Kaplan-Meier que muestra la
probabilidad de alcanzar un puntaje en la escala funcional para esclerosis mltiple
(EDSS) > 4, en funcin del tratamiento inmunomodulador con interfern beta 1a
frente a otros tipos de tratamiento (inmunosupresor, principalmente). B.
Distribucin del puntaje de la escala EDSS en funcin del tipo de esclerosis mltiple.
Para la variable formas progresivas se agruparon los casos de esclerosis mltiple
progresiva primaria (n = 3) y progresiva secundaria (n = 11).
Frecuencia %
Puntaje de la escala de discapacidad EDSS
84
las formas progresivas recibieron ms frecuentemente terapia inmunosupresora
combinada. Esto es, parece ser que el tratamiento con interfern slo seal
indirectamente a pacientes con EM remitente recurrente, que implic per se un mejor
pronstico, comparado con las formas progresivas.
Este estudio tiene limitaciones que deben ser ad- vertidas para la correcta
interpretacin de sus resultados. Primeramente, con un diseo transversal de casos y
controles muchas variables presentes en la evolucin natural de la enfermedad
pudieron no ser registradas. Adicionalmente, no se registr la historia de recadas y su
manejo, y el diseo de este estudio no contempl considerar absolutamente todos los
factores de riesgo epidemiolgico descritos para EM. Otros factores de riesgo y
variantes allicas en genes clave pudieran explicar mejor el riesgo de EM, en comparacin con el solo antecedente de autoinmunidad en miembros de la familia. Asimismo,
los efectos benfi- cos del tratamiento inmunomodulador pudieran no estar
adecuadamente representados en esta cohorte, pues el tamao de muestra con
seguridad no tiene el poder estadstico para detectar diferencias estadsticamente
significativas en este rubro, adems de que no se registraron variables como apego al
tratamiento, momento de inicio del mismo respecto al diagnstico y evolucin de la
enfermedad, as como su relacin con la carga de lesiones antes y durante la terapia.
Ms an, otras formas de tratamiento actual- mente aprobadas fueron muy
infrecuentes o ausen- tes del todo en nuestro grupo de pacientes.
CONCLUSIN
En esta poblacin se observaron caractersticas de la EM que coinciden con lo
informado en otras poblaciones, particularmente la proporcin de variantes de EM y
la relacin de gnero. Sin embargo, en un diseo de casos y controles con pareamiento
por edad y g- nero, slo el antecedente familiar de enfermedad autoinmune se asoci
al riesgo de EM. Adems, la forma clnica de EM es la variante ms importante que
determin el curso de la enfermedad, en trminos de discapacidad. Ms estudios se
requieren para evaluar los factores que determinan la respuesta al tratamiento, el
impacto personal de la enfermedad y la carga sanitaria de sta en la poblacin
mexicana.
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Correspondencia: Dr. Ignacio Rojas Flores.Centro Unin. Av. Ventura Puente 530,
Morelia, Michoacn, Mxico. C.P. 58120. Tel.: 52(443)339-133.Correo electrnico:
neurojas@yahoo.com.
Artculo recibido: Noviembre 11, 2012. Artculo aceptado: Enero 17, 2012.
Artculo 2
Gaceta Mdica Espirituana
scielo.sld.cu
May 11
STARTLESS
TRABAJO ORIGINAL
Calidad de vida en la esclerosis mltiple: su relacin con la
depresin, fatiga y calidad del sueo

Life quality in multiple sclerosis: its relationship with
depression, fatigue and sleep quality
Lic. Irdenia Margarita Companioni DomnguezI,
Lic.Rodneys Mauricio Jimnez-MoralesII, Lic. Neldis
Jimnez NpolesI, Lic. Yarabel Npoles PrietoI, Lic. Yanet
Macas DelgadoII
RESUMEN
Fundamento: el efecto incapacitante de la esclerosis
mltiple impacta negativamente en la calidad de vida,
superior incluso a los producidos por otras enfermedades
crnicas. Objetivos: determinar la asociacin de la fatiga,
depresin y calidad del sueo con la calidad de vida en los
pacientes con esclerosis mltiple. Metodologa: se realiz
un estudio correlacional transversal en 30 pacientes que
ingresaron en el Hospital de Rehabilitacin de Sancti
Spritus. Las pruebas aplicadas fueron el cuestionario de
calidad de vida (MSQOL-54), inventario de depresin de
beck, escala de severidad de fatiga, e ndice de calidad de
sueo de Pittsburg. Para correlacionar variables
cuantitativas entre s se utiliz el coeficiente de correlacin
de Pearson. Resultados: la depresin y el sueo se
relacionaron estadsticamente con varios componentes de la
calidad de vida como: las limitaciones del rol por problemas
fsicos y emocionales, dolor, energa, funcin social, funcin
cognitiva, funcin sexual y cambio en la salud. La fatiga
influy en la totalidad de los componentes de la calidad de
vida. Conclusiones: Los hallazgos indicaron que la
depresin, las alteraciones del sueo y la fatiga influyeron
significativamente en la calidad de vida de los pacientes con
esclerosis mltiple.
Palabras clave: esclerosis mltiple, psicologa , calidad de
vida, depresin, fatiga, sueo.

ABSTRACT
Background : the incapacitating effect of multiple
sclerosis impacts negatively on life quality, even higher to
the ones produced by other chronic diseases. Objectives:
to determine the association of fatigue, depression and
sleep quality with the life quality in multiple sclerosis
patients. Material and method: a correlationaltransversal study was made in 30 patients who were
admitted in the Rehabilitation Hospital of Sancti Spritus.
The applied tests were the life quality (MSQOL-54)
questionnaire, Beck depression inventory, fatigue severity
scale and sleep quality index of Pittsburg . For quantitative
variables to correlate each other the Pearson coefficient
correlation was used. Results: depression and sleep were
statistically related to some components of life quality such
as: role limitations because of physical and emotional
problems, pain, energy, social function, cognitive function,
sexual function and health change. Fatigue influenced on
most of the components of life quality. Conclusions: the
findings indicated that depression, sleep alterations and
fatigue significantly influenced on the life quality of patients
with multiple sclerosis.
INTRODUCCIN
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad
desmielinizante, inflamatoria y neurodegenerative de l
sistema nervioso central (SNC), de etiologa desconocida y
patogenia autoinmune, caracterizada por la destruccin de
la mielina, el fallo en su reparacin y por un grado variable
de lesin axonal1. Se estima que esta enfermedad afecte a 2,1
milln de personas a nivel mundial, es comnmente crnica
y se concibe como un desorden neurolgico no traumtico

que causa gran dao en persona jvenes en la etapa de
mxima productividad2.
A nivel internacional existe un incremento de la EM en los
ltimos aos. Esa realidad ha provocado que la deteccin y
atencin de esos pacientes ocupe progresivamente a un
crculo mayor de profesionales, en particular en los pases
con ms alto desarrollo tecnolgico. En Cuba se estima que
exista 4,42 casos/100,000 habitantes. Es 2,4 veces ms
frecuente en mujeres que en hombres y 2 veces ms
frecuente en pacientes con piel blanca que en negros3.
La enfermedad provoca deterioro fsico y psicolgico de los
pacientes, por lo que no puede obviarse la valoracin de la
calidad de vida de los mismos. El estudio de la calidad de
vida (CV) de esos pacientes es un asunto de extrema
sensibilidad. Uno de los principales retos en el anlisis de la
calidad de vida es su concepto o definicin cuando se aplica
a una enfermedad.
En ese sentido, calidad de vida se define, segn la
Organizacin Mundial de la Salud , como la percepcin del
individuo sobre una situacin en la vida dentro del contexto
cultural y de los valores en la que vive, y en la relacin con
sus objetivos, normas e inquietudes. La calidad de vida
relacionada con la salud es un concepto complejo en el que
se engloba la valoracin de los dominios fsicos,
emocionales y sociales de la salud4.
En una perspectiva de enfermedad como es el caso de la EM
, la calidad de vida compete a pacientes, familiares y
personal sanitario que los atiende. La calidad de vida en
relacin con la enfermedad presume una garanta social de
que el bienestar material no va a disminuir en razn de la
patologa4. Por ende, la calidad de vida de los pacientes, es
dependiente, en parte, de las actuaciones del equipo
asistencial y de la actividad de la familia, al no existir
siempre un tratamiento curativo.

El efecto incapacitante de la EM impacta negativamente en
la calidad de vida de los pacientes, superior incluso a los
producidos por otras enfermedades crnicas y con
empeoramiento en al menos un tercio de los pacientes tras
el diagnstico1. En la literatura cientfica se encuentran
estudios desde diferentes puntos de vista sobre la calidad de
vida de los pacientes con EM. Igualmente, existen
investigaciones referidas a las limitaciones en la vida social,
familiar y laboral de esos pacientes y su repercusin
psicolgica5. Sin embargo, la rehabilitacin en los escenarios
clnicos est encaminada esencialmente a los aspectos
fsicos, olvidando otros factores como la calidad de vida y su
transcendencia en la vida cotidiana del paciente.
Esta investigacin tuvo como objetivo determinar la posible
asociacin de la calidad de vida con diferentes variables
clnicas en los pacientes con EM hospitalizados en el Centro
de Rehabilitacin Dr. Faustino Prez Hernndez.
MATERIAL Y MTODO
Se realiz un estudio de tipo correlacional transversal en un
grupo de pacientes con diagnstico de EM hospitalizados en
el centro de Rehabilitacin Faustino Prez Hernndez en
la provincia de Sancti Spritus en el perodo comprendido
desde octubre del 2010 a marzo del 2011 .
La poblacin comprendi 50 pacientes y la muestra los 30
pacientes que cumplieron los siguientes criterios de
seleccin:
Inclusin: padecer de EM clnica segn los criterios de
Poser6 y posterior al 2002, los criterios de McDonald7 .
Pacientes voluntarios a participar en la investigacin,
pacientes con un Kurtzke (entre 3 y 7,5), pacientes con un
nivel escolar de noveno grado como mnimo y adultos con
edades inferiores a los 60 aos.
Exclusin: alteraciones del lenguaje y/o auditivas que

podan interferir en el desempeo durante las pruebas,
otras afeccin neurolgica y psiquitrica concomitante con
la EM , y pacientes que se encontraban con brote de la
enfermedad.
Se estudiaron las variables: calidad de vida, la fatiga,
calidad del sueo y depresin.
Una vez recogido el dato primario, fue creada una base de
datos con las variables del estudio, las variables
cuantitativas fueron caracterizadas mediante la media
aritmtica, la desviacin estndar, y la distribucin de
frecuencia. Las variables cualitativas fueron caracterizadas
mediante la distribucin de frecuencia. Para correlacionar
variables cuantitativas entre s se utiliz el coeficiente de
correlacin de Pearson.
RESULTADOS
El 80 % de los pacientes con EM presentaron la forma
clnica remisin-recada (EMRR), un 7 % primariaprogresiva (EMPP) y un 13 % secundaria-progresiva
(EMSP). En la EMRR el 16,6 % de los pacientes se hallaban
en las edades comprendidas entre 20-30 y 51-60 aos, un
13,3 % entre 31-40 aos, un 33,3 % entre 41-50 aos.
Prevalecieron las edades comprendidas entre 41 y 50 aos
con un 33,3 %. Se mostr una tendencia del aumento del
nivel escolar en un 86,6 % del grupo estudiado. De ellos, el
53,3 % es universitario o con formacin profesional
superior y un 33,3 % es preuniversitario o tcnico medio.
Con respecto al gnero hubo un predominio del sexo
femenino con un 66,6 %.
Hubo predominio de niveles leves de depresin en los
pacientes; a pesar que el 70 % de los pacientes posee
depresin (Grfico # 1). El 66,7 % presentaron una
puntuacin = 50 en el inventario de calidad de vida en la
Esclerosis Mltiple ( MSQOL 54), mientras que el 33,3 %
> 50 estos resultados apuntan a niveles bajos de calidad de

vida en los pacientes estudiados.
En la muestra estudiada ms del 54,8 % de los pacientes
tenan una puntuacin en la escala de evaluacin del sueo
>5, clasificndose como malos dormidores y en su mayora
predomin el insomnio segn datos registrados en la
encuesta. En la aplicacin de la escala de severidad de fatiga
se identificaron en el 73,3 % de los pacientes un impacto
moderado y en el 23,4 % un impacto severo (Grfico # 2).
Por consiguiente se identific que en el 100 % de los
pacientes existe un impacto de la fatiga producto de la EM.
Los componentes de la calidad de vida evaluados en el
grupo de sujetos con EM mostraron una correlacin
significativa con los niveles de depresin, fatiga, y calidad
del sueo. Las siguientes variables se relacionan con los
siguientes componentes de la calidad de vida percibida
(Tabla 1):
Depresin: se encontr una correlacin negativa
estadsticamente significativa entre algunos componentes
de la calidad de vida que ms fueron afectados por la
depresin como: limitaciones del rol por problemas fsicos
(p < 016), limitaciones del rol problemas emocionales (p =
007), dolor (p = 004), bienestar emocional (p = 000),
funcin cognitiva (p = 000). Por consiguiente, los
resultados arrojaron que el aumento de la depresin en la
Esclerosis Mltiple se corresponde con una disminucin
consistente de las medidas de calidad de vida respectos a
estos componentes o viceversa.
Calidad del sueo: se comprob una correlacin negativa
estadsticamente significativa entre la calidad del sueo y
los componentes de la calidad de vida de los pacientes
estudiados. Los componentes ms afectados fueron:
limitaciones del rol por problemas fsicos (p = 0,010), dolor
(p = 002), bienestar emocional (p = 013), energa (p < 003),
funcin social (p = 005), funcin cognitiva (p = 000),

funcin sexual (p = 004), cambio en la salud (p = 024). En
la medida que aumenta el ndice de alteracin del sueo se
genera una disminucin notable de las medidas de calidad
de vida en relacin con estos indicadores.
Fatiga: se evidenci una correlacin negativa
estadsticamente significativa entre todos los componentes
de la calidad de vida y la fatiga. En este sentido, los
resultados demostraron que el aumento en la severidad de
la fatiga disminuye notablemente la calidad de vida de los
pacientes con EM.
DISCUSIN
Los resultados obtenidos del Inventario de depresin de
Beck se ajustan a lo esperado segn los estudios de
prevalencia de la depresin en la EM, que la sitan entre un
37 y 60 %1. Es importante resaltar que una de las
dificultades para el estudio reside en la valoracin de la
depresin, pues los cuestionarios utilizados para evaluar la
sintomatologa depresiva incluyen cuestiones relativas a
quejas somticas. De esta forma, algunas de las
manifestaciones somticas propias de la EM, como la fatiga,
trastornos del sueo, como las que se aprecian en los
resultados de este estudio pueden confundirse con sntomas
depresivos. En este sentido, es necesario diferenciar entre
los sntomas afectivos y sintomatologa somtica ligada a la
propia enfermedad para estimar los niveles de depresin.
De esta manera se aplic otras escalas de valor clnico para
enfatizar en estos trastornos sintomticos.
Investigaciones evidencian que la depresin es uno de los
factores con mayor impacto en la calidad de vida de los
pacientes con EM12 , estos datos se corresponden con los
resultados de este estudio que mostraron correlaciones
significativas entre los diferentes componentes de la calidad
de vida y los estados de depresin. La investigacin sugiere
una correspondencia en las manifestaciones de depresin y

las limitaciones del rol por problemas fsicos, limitaciones
del rol problemas emocionales, dolor, bienestar emocional y
funcin cognitiva. Los resultados arrojaron que el aumento
de la depresin en la EM se corresponde con una
disminucin consistente de las medidas de calidad de vida
respectos a estos componentes o viceversa. La depresin se
entiende como un estado psquico que cursa por diferentes
manifestaciones como: abatimiento, frustracin, prdida de
los intereses, incapacidad para trabajar, tristeza,
sentimiento de culpa, ideas suicidas, cansancio, entre otras
sntomas que afectan la condicin de salud de estos
pacientes. Estos sntomas repercuten en la salud mental de
los individuos, aspecto clave a valorar por algunos
inventarios de CV percibida en los pacientes con esta
enfermedad.
Existen evidencias de un incremento en la frecuencia de
este trastorno del estado de nimo cuando el paciente
presenta un brote o estado de exacerbacin de la
enfermedad generando limitaciones fsicas. Parece ser que
la depresin est relacionada, al menos en parte, con las
exacerbaciones y remisiones propias del curso de la
enfermedad3. Una posible explicacin es que la depresin
obstaculiza los modos de afrontamientos activos que el
individuo puede utilizar ante sus limitaciones fsicas y por
consiguiente repercute notablemente en la calidad de vida.
Investigaciones en la comunidad internacional que
concluyen que la fatiga asociada a la EM perturba
notoriamente las funciones sociales y laborales de los
pacientes y llega a ser la mayor causa de desempleo, adems
de su repercusin en los dominios mentales y fsicos 13
estos hallazgos se corresponden con la presente
investigacin donde se evidenci un notable impacto de la
fatiga en la totalidad de los componentes de la calidad de
vida en los pacientes estudiados.
La Sociedad de EM define la fatiga como una falta subjetiva

de energa fsica y/o mental que, segn el enfermo o el
cuidador, interfiere en las actividades habituales o que
desean realizarse1. Se debe destacar que en la actualidad no
solamente se hace referencia a la fatiga neuromuscular, sino
que los estudios han encontrado ndices de fatiga cognitiva
y su relacin con funciones cognitivas14. Siguiendo la
secuencia lgica, aunque la relacin entre las alteraciones
cognitiva y la CV suele ser contradictoria en la actualidad
hallazgos apuntan que el deterioro cognitivo tiene una dbil
relacin con la CV en pacientes con EM15. Por consiguiente,
a la hora de analizar este fenmeno, se debe valorar la
multiplicidad de factores que se imbrican a la fatiga y que
pueden estar influyendo en la calidad o severidad de su
expresin en el curso de la enfermedad. Los estudios, cada
vez ms, deben prestar atencin al carcter metodolgico
que cada da demanda la complejidad de estos procesos.
Una investigacin realizada en Beijing analiz los factores
que influyen en la CV en pacientes con EM. Los resultados
mostraron una correlacin positiva con la discapacidad,
fatiga y depresin. Asimismo, encontraron que mientras
ms severa es la discapacidad, fatiga y depresin peor es la
calidad de vida en estos pacientes. El anlisis de regresin
lineal indic que los niveles identificados por la escala
expansiva del estado de discapacidad (EEED) y fatiga
arrojan una importante prediccin sobre la CV somtica.
Por otro lado la depresin y la fatiga suelen apreciarse como
importantes factores predictores para la CV mental de los
pacientes con EM16. Otros estudios sugieren que la
discapacidad fsica, la fatiga y la depresin relacionada con
la enfermedad afecta la calidad de vida de los pacientes con
EM, independientemente de otros factores potencialmente
confusorios12,17. Por consiguiente, la efectividad de la
rehabilitacin centradas en la fatiga y depresin como
dianas de intervencin pueden mejorar la calidad de vida de
estos pacientes a pesar de los subtipos de la enfermedad y

niveles de discapacidad
Los desordenes en la calidad del sueo comnmente se
identifican en los pacientes con EM y estudios previos han
indicado una prevalencia de 50 % en este grupo de
pacientes18. Estos resultados se relacionan con los
identificados en la presente investigacin reportando un
54,8 % de pacientes con EM con disturbios en el sueo, ms
de la mitad de los pacientes presentaron desordenes en la
calidad del sueo, clasificndolos como malos dormidores.
Los resultados en el estudio identificaron la repercusin que
puede tener las alteraciones del sueo en la calidad de vida
en los pacientes con EM, se comprob una correlacin
negativamente significativa entre las alteraciones en el
sueo y diferentes componentes de la CV como:
limitaciones del rol por problemas fsicos, bienestar
emocional, dolor, fatiga, funcin social, funcin cognitiva,
funcin sexual, o sea, las causas de las alteraciones de sueo
son presumiblemente multifactorial y puede asociarse con
disparadores potenciales que se relacionan con los efectos
adversos de los tratamientos inmunoteraputicos y
sintomticos; as como, con varios sntomas asociados a la
enfermedad como: el dolor y la fatiga19 y la depresin20.
Otros hallazgos destacan que la repercusin del sueo trae
apareado consecuencias negativas en estos pacientes y
como consecuencia existe baja productividad, problemas
cognitivos, incremento en la posibilidad de accidentes,
irritabilidad, y mayor riesgo de enfermedades. Otra
explicacin, se ha centrado en la repercusin del mal dormir
y su afectacin sobre la calidad de vida de esos pacientes a
causa del dolor, la fatiga, energa, discapacidad, problemas
urinarios y sexuales5. Estos dos ltimos de gran valor cnico
a tener en cuanta por los especialistas, demandando del
tratamiento neurorehabilitador, pero desde una perspectiva
holstica que incluyan deferentes teraputicas orientadas a

manejar todas las necesidades clnicas y psicosociales que
pueden padecer estos pacientes.
Este estudio tuvo una limitada muestra de pacientes
seleccionados por lo que posteriores estudios deberan
aumentar el grupo de pacientes estudiados, as como,
prestar atencin a otras variables sociodemogrficas,
clnicos-evolutivas y psicolgicas que pueden estar
interrelacionadas con la fatiga, depresin y alteraciones en
el sueo. De manera, que pueden estar interviniendo en el
procesamiento adecuado y fidedigno de los resultados.
Los resultados de este estudio indican que las alteraciones
en la calidad del sueo son frecuentemente una queja en los
pacientes con EM, independientemente de su relacin con
la inmunoterapia, bienestar emocional y fatiga, incrementar
la conciencia de estilos de vida saludables que modifiquen
los factores de riesgos en los problemas de la calidad del
sueo puede ser una opcin teraputica y profilctica
temprana favoreciendo el incremento de la CV de los
pacientes con EM.
CONCLUSIONES
La fatiga, la calidad en el sueo y la depresin tienen una
relacin significativa con la calidad de vida . De manera
general, los resultados denotan la importancia que hay que
proporcionar a la evaluacin en los pacientes con EM,
incluyendo estas variables clnicas y psicolgicas.
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term=The+neuropsychiatry+of+multiple+sclerosis
%3A+focus+on+disorders+of+mood%2C+affect+and
+behaviour.+Int+Rev+Psychiatry+2010
Recibido: 02/02/2013
Aprobado: 29/07/2013
Lic. Irdenia Margarita Companioni Domnguez.
Licenciada en Psicologa. Universidad de Ciencias Mdicas.
Sancti Spritus. Cuba. irdenia@ucm.ssp.sld.cu
Artculo 3
Resumen
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad inmune-inflamatoria y crnicodegenerativa, que afecta a personas jvenes y tiene un alto impacto social por los costos
directos e indirectos.
Objetivo: Regular el proceso neurodegenerativo a travs de una adecuada modulacin
de los factores inflamatorios mediante el uso de metilprednisolona y la evaluacin con
estudios de resonancia magntica.
Pacientes y mtodos: Pacientes mujeres que se encuentran entre la 1a y 5a dcada
de la vida, con diagnstico de EM, que se incluyeron por cumplir con los criterios
diagnsticos de McDonald 2010 (sobre todo la diseminacin en tiempo y espacio). Se
les administraron bolos de metilprednisolona de manera regular, aun cuando no
presentaran recadas y se
a
Residente de neurociruga. Hospital Regional 1 de Octubre. ISSSTE. Mxico, DF.

Facultad de Medicina. UNAM. Mxico, DF.cHospital Regional 1 de Octubre Octubre.
ISSSTE. Mxico, DF. dClnica de Neurotraumatologa, SC. Ciudad Nezahualcyotl,
Estado de Mxico.
b
Correspondencia: Dr. Parmnides Guadarrama-Ortiz.Hospital Regional 1o de Octubre,

ISSSTE. Av. Politcnico Nacional No. 1669. Col. Magdalena de la Salinas. Deleg.
Gustavo A. Madero Mxico, DF. 07300.Telfono: (55) 5586-3027. Correo electrnico:
dvorak50@hotmail.com Recibido: 20/03/2014. Aceptado: 29/09/2014.
evaluaron con estudios de resonancia magntica (RM) anual, con un seguimiento de
hasta 15 aos.Resultados: Se observa una marcada disminucin de las lesiones en
funcin del tiempo y la administracin de los bolos de metilprednisolona, y entre los 3 y
10 aos las lesiones des- aparecen en su totalidad.
Conclusiones: La administracin de bolos de metilprednisolona de manera regular
atena el proceso inflamatorio y el dao a la barrera hematoenceflica, y por lo tanto,
coadyuva en la remielinizacin y previene la neurodegeneracin. Palabras clave:
Enfermedad inmune-inflamatoria, metilprednisolona, resonancia magntica,
remielinizacin, neurodegeneracin, neuroimagen.
multiple sclerosis: neurological disease with high social impact.

back to the old treatment Abstract Multiple sclerosis (MS) is a chronic
inflammatory and immune-degenerative disease that affects young people and has a
high social impact due to direct and indirect costs. Objective: Regulate
neurodegenerative process through a suitable modulation of inflammatory factors by
using methylprednisolone and evaluation with Magnetic Resonance studies.
Patients and methods: Female patients between the 1st and 5th decade of life, with
diagnosis of Multiple Sclerosis, were
Vol. 57, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2014
Artculo original
Esclerosis mltiple:
enfermedad neurolgica
de alto impacto social
De vuelta al antiguo tratamiento
Parmnides Guadarrama-Ortiza, Ximena Regalado Guerrab, Carlos
Castillo-Rangelc,d, Manuel ngeles-Castellanosb
Tratamiento de esclerosis mltiple
6
included in the study if they met the criteria of McDonal 2010 (specially space and time
monitoring) methylprednisolone boluses were administered regularly, even when the
patient had no relapses, and the patients were then evaluated with Magnetic Resonance
per annum, with a follow-up of up to 15 years.
Results: There is a marked decrease of lesion in function of time and the bolus
administration of methylprednisolone, and lesions disappeared entirely after 3 to 10
years of administration.
Conclusions: The regular bolus administration of methylprednisolone attenuates
the inflammatory process and the damage to the blood brain barrier and thus
contributes in preventing neurodegeneration and is coadyuvant in remyelination.
Key words: Immune-inflammatory disease methylprednisolone, magnetic
resonance, remyelination. neurodegeneration, neuroimagen.
INtRoDuCCIN
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad neurolgica
desmielinizante de origen inmune- inflamatorio, que en los
ltimos aos ha sido clasificada como crnico-degenerativa.
Comprende una compleja interaccin de factores ambientales
tales como: el lugar de residencia (en adultos jvenes) y la edad
de exposicin a ciertos virus como el Epstein Barr y la varicela

zster1,2; estudios de gentica han encontrado una asociacin
con 52 alelos de riesgo y una fuerte correlacin con antgenos de
histocom- patibilidad DRB1 (HLA-DRB1)2.
En Mxico las mujeres presentan EM con mayor frecuencia, la
relacin hombre-mujer es de 1:2. En los ltimos aos su
prevalencia ha ido en aumento, y se conoce que vara segn la
latitud. En el norte del pas es mucho mayor: en Chihuahua es
de 12 por cada 100,000 habitantes; en Nuevo Len, de 30 por
cada 100,000, y en el Distrito Federal, de 10 por cada 100,0003.
En personas de raza blanca la prevalencia es de 1 por cada 1000
habitantes, y se mantiene la afeccin en la relacin hombremujer4.
La expectativa de vida disminuye en los pacientes con EM, en
registros de Canad se reduce de 4 a 7 aos5, y en estudios de
Dinamarca disminuye an ms: de 10 a 12 aos6. La EM se
presenta en
Detalle de las lesiones de esclerosis mltiple en el tronco cerebral y la mdula espinal,
realizado por Robert Carswell en el ao 1838.
un rango de edad de entre los 20 y los 40 aos7,8. Los altos

costos directos e indirectos, solo en Esta- dos Unidos, llegan a
ser de cerca de 14 billones de dlares por ao9.
En la EM y en la encefalomielitis autoinmune experimental
(EAE) (esta ltima desarrollada en animales de
experimentacin) se han demostrado varios antgenos de la
mielina: la protena bsica de la mielina, la protena bsica
oligodendrocti- ca asociada a mielina, la glicoprotena de
mielina de oligodendrocitos y los antgenos no mielina o
astrocitarios como S100b y neurofilamentos, que son algunos de
los antgenos blanco para autoanti- cuerpos y clulas del
sistema inmunolgico como macrfagos, interfern-g (IFN-g) e
interleucina-17 (IL-17)10. Lo anterior se traduce en una lesin
por prdida de la integridad de la barrera hematoenRevista de la Facultad de Medicina de la UNAM
P. Guadarrama-Ortiz, X. Regalado Guerra, C. Castillo-Rangel, M.

ngeles-Castellanos
En Mxico las mujeres presentan EM con mayor frecuencia,

la relacin hombre- mujer es de 1:2. En los ltimos aos su
prevalencia ha ido en aumento, y se conoce que vara segn
la latitud. En
el norte del pas es mucho mayor: en Chihuahua es de 12
por cada 100,000 habitantes; en Nuevo Len, de 30 por
cada 100,000, y en el Distrito Federal, de 10 por cada
100,0003. En personas de raza blanca la prevalencia es de 1
por cada 1000 habitantes, y se mantiene la afeccin en la
relacin hombre-mujer.
cfalica y la afeccin a la sustancia blanca. Las lesiones de este
sitio muchas veces no encuentran correlacin con la
discapacidad neurolgica. Esta paradoja puede explicarse de
cierta forma porque la lesin a la sustancia gris profunda es
indetectable en la resonancia magntica (RM), que en estudios
longitudinales se ha mostrado importante atrofia de la sustancia
gris y se correlaciona con la discapacidad neurolgica 11. Al
inicio de la enfermedad se presentan sntomas no neurolgicos,
principalmente dolor, fatiga, y posteriormente signos
neurolgicos, alteraciones sensitivas, dificultad para la
movilidad, problemas de humor y afecto; en estadios avanzados
o de recadas frecuentes las alteraciones cognitivas ganan
terreno, lo que se traduce en una gran incidencia de
discapacidad por padecer EM12.
Los glucocorticoides son el tratamiento para las enfermedades
autoinmunes con inflamacin activa del sistema nervioso
central, entre ellas la EM y la EAE en modelos animales10. Los
bolos de metilprednisolona (MP) estn indicados para las
recadas de la EM y se acompaan de una rpida reduccin de la
captacin de gadolinio en las lesiones de EM, y los bolos de MP
solos o con otros inmunomodu- ladores han sugerido beneficios
para las recadas, pero esto ha estado pobremente estudiados13.
Las grandes dosis de esteroide no han mostrado mejora
respecto a dosis pequeas. Se ha documentado que grandes

dosis de metilprednisolona presentan un bajo nmero de
efectos secundarios14. Los efectos secundarios que se han
reportado son: infecciones menores, epilepsia, hiperglicemia,
hipertensin arterial y hepatitis autoinmune15.
Por otro lado, la resonancia magntica nuclear (RM) es el
mtodo de diagnstico ms fiable, pero podra dejar pasar las
lesiones por alto en un 15% de los casos16, aunque con las
nuevas tecnologas, con resonadores ms potentes y tcnicas en
la toma del estudio adecuadas, este porcentaje puede disminuir. Las lesiones son hiperintensas en las imgenes
ponderadas en densidad protnica, para T2 y en las secuencias
FLAIR17. Las lesiones ovoides suelen seguir el curso de las
vnulas de la sustancia blanca periventricular, y se les
denomina dedos de Daw- son, lesiones que se visualizan
hiperintensas en ponderacin FLAIR y T218.
En el presente estudio proponemos que al regular las cascadas
celulares inflamatorias que pro- ducen dao a la barrera
hematoenceflica, a travs del uso de bolos de
metilprednisolona regular y haciendo de modo cada vez ms
espaciado, podra- mos disminuir el dao inflamatorio, y por
ende disminuir las lesiones a la barrera hematoenceflica,
prevenir las recadas y finalmente regular el dao neurolgico a
largo plazo con la muy probable remielinizacin de las zonas
lesionadas.
PACIENtEs y mtoDos
Se estudiaron 16 pacientes del sexo femenino con EM, captadas
por consulta externa de neurologa en la Clnica de
Neurotraumatologa S.C. durante el periodo de enero del 1997 a
enero 2011. De todos los casos estudiados solo se incluy a las
pacientes diagnosticadas que cumplen con los criterios diagnsticos de McDonald 2010 (National MS Society 2010). Todas
las pacientes fueron sometidas a un protocolo estructurado de
dosificacin de tratamien- to, que consiste en bolos de
metilprednisolona; este procedimiento se realiz despus de
firmar el consentimiento informado, donde se hace nfasis

sobre la existencia de otras alternativas de tratamiento con las
que se ha demostrado mejora, se informa que esos
tratamientos existen en la atencin privada y en instituciones de
seguridad social, y que son tratamientos a los cuales nuestra
poblacin de estudio no tiene acceso.
7
Magdalena, de Eva Bonnier (1887).
8
Al inicio de la enfermedad se presentan sntomasno neurolgicos, principalmente
dolor, fatiga, y posteriormente signos neurolgicos, alteraciones sensitivas, dificultad
para la movilidad, problemas de humor y afecto; en estadios avanzados o de recadas
frecuentes las alteraciones cognitivas ganan terreno, lo que se traduce en una gran
incidencia de discapacidad por padecer esclerosis mltiple.
Durante el estudio, se les realiz RM de encfalo de manera

inicial para complementar el diagnstico de EM, y
posteriormente cada ao.
El tratamiento farmacolgico presenta el siguiente protocolo:
bolos de metilprednisolona de 1 g in- travenoso, suministrados
de la siguiente forma: en el da 1 (en el momento del
diagnstico), cada semana
por 1 mes, cada 3 semanas por 3 meses, cada 4 semanas por 8
meses, cada 8 semanas por 12 meses, cada 12 semanas por 12
meses, y terminado este ciclo se da 1 bolo cada 6 meses de
manera continua.
A los pacientes con comorbilidad de diabetes mellitus y
alteraciones de la coagulacin tambin se les brind este
tratamiento cuidando niveles de glucemia y tiempos de
coagulacin.
REsultADos
Durante el periodo comprendido entre 1997 a 2011 se captaron
a 16 pacientes del sexo femenino que se diagnosticaron segn
los criterios de McDonald en la Clnica de Neurotraumatologa
S.C.; la edad promedio de las pacientes fue de 33 aos con un
rango que va de 8 a 53 aos. Cuatro de las pacientes
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

ngeles-Castellanos
Figura 1. a1) Se muestran imgenes de cortes axiales deresonancia magntica en
ponderacin T2, de la regin de la a protuberancia y pednculo cerebeloso derecho.
a2) Iniciodel tratamiento; la imagen muestra lesiones con zonasgrandes de
desmielinizacin en la protuberancia y zonas periventriculares. a3) Imagen tomada un
ao despus del tratamiento con metilprednisona; se observa que las lesio-nes tienden
a desaparecer casi en su totalidad.
b1) Se muestran cortes axiales de la regin mesenceflica. b b2) Al inicio de
tratamiento presentaba lesiones hiperinten-sas en la zona peduncular derecha y
tegmento del mismolado, as como lesin tegmental izquierda. b3) Imagen toma-
da a los 3 aos de tratamiento; se puede observar que en el mesencfalo en las zonas

antes descritas ya no se manifiesta lesin.
c
c
Control Rm inicio
tX con mP
c1) Se muestran cortes axiales de resonancia magntica en ponderacin FLAIR, en

regin del ncleo caudado. c2) Al inicio de tratamiento muestra lesiones grandes
hiperintensas de la sustancia blanca que van desde el lbulo frontal hasta el lbulo
occipital y de predominio derecho. c3) Resonancia magntica a los 5 aos de
tratamiento se muestra una clara mejora y recuperacin de la barrera
hematoenceflica.
d1) Se presentan cortes axiales de resonancia magntica en ponderacin FLAIR, regin
de la corona radiada. d2) Imagen de inicio de tratamiento se aprecian lesiones
hiperintensas y grandes placas de desmielinizacin en la corona radiada, de
predominio derecho. d3) Imagen tomada a los 10 aos de tratamiento, podemos
observar que se aprecia solo un pequeo nmero de lesiones hacia la sustancia gris y
las lesiones de la sustancia blanca han desaparecido.
presentan diabetes mellitus tipo 2, y 2 presentaban problemas

de coagulacin; ambas respondieron de forma satisfactoria al
tratamiento y sin efectos secundarios.
En las valoraciones por imagen de resonancia magntica a las
pacientes durante el tratamiento, se observ que al inicio
presentaban grandes zonas de desmielinizacin, y al ao de
tratamiento con MP desaparecan pero no en su totalidad
(figuras a1, a2 y a3), a los 3 y 5 aos de tratamiento ya no se
visualizaban las zonas de desmielinizacin en la sustancia
blanca (figuras b1, b2, b3, c1, c2 y c3). A 10 aos de
tratamiento las lesiones de la sustancia blanca y gris cercanas a
la corona radiada se han re- cuperado y la barrera
hematoenceflica se encuentra ntegra, con una mnima
actividad en sitios de la sustancia gris (figuras a1, a2 y a3).
CoNClusIoNEs
Con el seguimiento, durante un largo periodo, de los resultados
anteriores de RM principalmente en las ponderaciones T2 y
FLAIR, por lo tanto, estudios de seguimiento en tiempo y
espacio (criterios de MacDonald, 2010), mostramos que la
barrera hematoenceflica mejora con los bolos de MP, debido
a la exposicin crnica y regular a stos con dosis bajas e
intervalos cada vez ms amplios. Este argumento tiene
fundamento al saber que al atenuar el sistema inmune de
manera regular, aun cuando el paciente no tenga recadas,
logramos la estabilizacin de cascadas y factores
proinflamatorios y con ello se da un menor ndice de recadas y
un menor dao a largo plazo (principalmente cognitivo), lo que
es muy vlido para los pacientes donde la causa es la activacin
del sistema inmune; tambin vale
9
Foto: Cortesa del autor

La barrera hematoenceflica mejora con los bolos de MP, debido a la exposicin
crnica y regular a stos con dosis bajas e intervalos cada vez ms amplios. Este
argumento tiene fundamento al saber que al atenuar el sistema inmune de manera
regular, aun cuando el paciente no tenga recadas, logramos la estabilizacin de
cascadas y factores proinflamatorios y con ello se da un menor ndice de recadas y un
menor dao a largo plazo (principalmente cognitivo), lo que es muy vlido para los
pacientes donde la causa es la activacin del sistema inmune.
10
la pena mencionar que las imgenes a 5 y 10 aos no presentan
atrofia corticosubcortical con espacio subaracnoideo
conservado de manera adecuada, lo cual tambin es consistente
con lo observado de manera perceptiva, el nmero de recadas
en nuestros pacientes es mnimo y no se presenta discapacidad,
pues se encuentran efectuando actividades de la vida diaria.
Sabemos y reconocemos la importancia de otros frmacos, con
los respectivos estudios que sustentan su eficacia, pero tambin
para nosotros es tangible que no toda la poblacin de Mxico
que padece EM es una poblacin que tiene o tendr acceso a
estos medicamentos, y lo que mostramos es una alternativa
para el tratamiento de una enfermedad inmuno-inflamatoria y
crnico-degenerativa, en pacientes de estrato social bajo, con un
costo m- nimo y un beneficio mximo.
En este momento nos encontramos realizando, entre otros,
estudios electrofisiolgicos para funda- mentar que no solo se
repara la barrera hematoenceflica y por ende se modula el
sistema inmune, sino que se produce una remielinizacin con la
mejora resultante de la conduccin axonal.
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Artculo 4
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La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad inmune-inflamatoria y crnicodegenerativa, que afecta a personas jvenes y tiene un alto impacto social por los costos
directos e indirectos.
Objetivo: Regular el proceso neurodegenerativo a travs de una adecuada modulacin
de los factores inflamatorios mediante el uso de metilprednisolona y la evaluacin con
estudios de resonancia magntica.
Pacientes y mtodos: Pacientes mujeres que se encuentran entre la 1a y 5a dcada
de la vida, con diagnstico de EM, que se incluyeron por cumplir con los criterios
diagnsticos de McDonald 2010 (sobre todo la diseminacin en tiempo y espacio). Se
les administraron bolos de metilprednisolona de manera regular, aun cuando no
presentaran recadas y se
a
Residente de neurociruga. Hospital Regional 1 de Octubre. ISSSTE. Mxico, DF.

Facultad de Medicina. UNAM. Mxico, DF.cHospital Regional 1 de Octubre Octubre.
ISSSTE. Mxico, DF. dClnica de Neurotraumatologa, SC. Ciudad Nezahualcyotl,
Estado de Mxico.
b
Correspondencia: Dr. Parmnides Guadarrama-Ortiz.Hospital Regional 1o de Octubre,

ISSSTE. Av. Politcnico Nacional No. 1669. Col. Magdalena de la Salinas. Deleg.
Gustavo A. Madero Mxico, DF. 07300.Telfono: (55) 5586-3027. Correo electrnico:
dvorak50@hotmail.com Recibido: 20/03/2014. Aceptado: 29/09/2014.
evaluaron con estudios de resonancia magntica (RM) anual, con un seguimiento de
hasta 15 aos.Resultados: Se observa una marcada disminucin de las lesiones en
funcin del tiempo y la administracin de los bolos de metilprednisolona, y entre los 3 y
10 aos las lesiones des- aparecen en su totalidad.
Conclusiones: La administracin de bolos de metilprednisolona de manera regular
atena el proceso inflamatorio y el dao a la barrera hematoenceflica, y por lo tanto,
coadyuva en la remielinizacin y previene la neurodegeneracin. Palabras clave:
Enfermedad inmune-inflamatoria, metilprednisolona, resonancia magntica,
remielinizacin, neurodegeneracin, neuroimagen.
multiple sclerosis: neurological disease with high social impact.

back to the old treatment Abstract Multiple sclerosis (MS) is a chronic
inflammatory and immune-degenerative disease that affects young people and has a
high social impact due to direct and indirect costs. Objective: Regulate
neurodegenerative process through a suitable modulation of inflammatory factors by
using methylprednisolone and evaluation with Magnetic Resonance studies.
Patients and methods: Female patients between the 1st and 5th decade of life, with
diagnosis of Multiple Sclerosis, were
Artculo original
Esclerosis mltiple:
enfermedad neurolgica
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De vuelta al antiguo tratamiento
Parmnides Guadarrama-Ortiza, Ximena Regalado Guerrab, Carlos
Castillo-Rangelc,d, Manuel ngeles-Castellanosb
6
included in the study if they met the criteria of McDonal 2010 (specially space and time
monitoring) methylprednisolone boluses were administered regularly, even when the
patient had no relapses, and the patients were then evaluated with Magnetic Resonance
per annum, with a follow-up of up to 15 years.
Results: There is a marked decrease of lesion in function of time and the bolus
administration of methylprednisolone, and lesions disappeared entirely after 3 to 10
years of administration.
Conclusions: The regular bolus administration of methylprednisolone attenuates
the inflammatory process and the damage to the blood brain barrier and thus
contributes in preventing neurodegeneration and is coadyuvant in remyelination.
Key words: Immune-inflammatory disease methylprednisolone, magnetic
resonance, remyelination. neurodegeneration, neuroimagen.
INtRoDuCCIN
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad neurolgica
desmielinizante de origen inmune- inflamatorio, que en los
ltimos aos ha sido clasificada como crnico-degenerativa.
Comprende una compleja interaccin de factores ambientales
tales como: el lugar de residencia (en adultos jvenes) y la edad
de exposicin a ciertos virus como el Epstein Barr y la varicela

zster1,2; estudios de gentica han encontrado una asociacin
con 52 alelos de riesgo y una fuerte correlacin con antgenos de
histocom- patibilidad DRB1 (HLA-DRB1)2.
En Mxico las mujeres presentan EM con mayor frecuencia, la
relacin hombre-mujer es de 1:2. En los ltimos aos su
prevalencia ha ido en aumento, y se conoce que vara segn la
latitud. En el norte del pas es mucho mayor: en Chihuahua es
de 12 por cada 100,000 habitantes; en Nuevo Len, de 30 por
cada 100,000, y en el Distrito Federal, de 10 por cada 100,0003.
En personas de raza blanca la prevalencia es de 1 por cada 1000
habitantes, y se mantiene la afeccin en la relacin hombremujer4.
La expectativa de vida disminuye en los pacientes con EM, en
registros de Canad se reduce de 4 a 7 aos5, y en estudios de
Dinamarca disminuye an ms: de 10 a 12 aos6. La EM se
presenta en
Detalle de las lesiones de esclerosis mltiple en el tronco cerebral y la mdula espinal,
realizado por Robert Carswell en el ao 1838.
un rango de edad de entre los 20 y los 40 aos7,8. Los altos

costos directos e indirectos, solo en Esta- dos Unidos, llegan a
ser de cerca de 14 billones de dlares por ao9.
En la EM y en la encefalomielitis autoinmune experimental
(EAE) (esta ltima desarrollada en animales de
experimentacin) se han demostrado varios antgenos de la
mielina: la protena bsica de la mielina, la protena bsica
oligodendrocti- ca asociada a mielina, la glicoprotena de
mielina de oligodendrocitos y los antgenos no mielina o
astrocitarios como S100b y neurofilamentos, que son algunos de
los antgenos blanco para autoanti- cuerpos y clulas del
sistema inmunolgico como macrfagos, interfern-g (IFN-g) e
interleucina-17 (IL-17)10. Lo anterior se traduce en una lesin
por prdida de la integridad de la barrera hematoenRevista de la Facultad de Medicina de la UNAM

ngeles-Castellanos
En Mxico las mujeres presentan EM con mayor frecuencia,

la relacin hombre- mujer es de 1:2. En los ltimos aos su
prevalencia ha ido en aumento, y se conoce que vara segn
la latitud. En
el norte del pas es mucho mayor: en Chihuahua es de 12
por cada 100,000 habitantes; en Nuevo Len, de 30 por
cada 100,000, y en el Distrito Federal, de 10 por cada
100,0003. En personas de raza blanca la prevalencia es de 1
por cada 1000 habitantes, y se mantiene la afeccin en la
relacin hombre-mujer.
cfalica y la afeccin a la sustancia blanca. Las lesiones de este
sitio muchas veces no encuentran correlacin con la
discapacidad neurolgica. Esta paradoja puede explicarse de
cierta forma porque la lesin a la sustancia gris profunda es
indetectable en la resonancia magntica (RM), que en estudios
longitudinales se ha mostrado importante atrofia de la sustancia
gris y se correlaciona con la discapacidad neurolgica 11. Al
inicio de la enfermedad se presentan sntomas no neurolgicos,
principalmente dolor, fatiga, y posteriormente signos
neurolgicos, alteraciones sensitivas, dificultad para la
movilidad, problemas de humor y afecto; en estadios avanzados
o de recadas frecuentes las alteraciones cognitivas ganan
terreno, lo que se traduce en una gran incidencia de
discapacidad por padecer EM12.
Los glucocorticoides son el tratamiento para las enfermedades
autoinmunes con inflamacin activa del sistema nervioso
central, entre ellas la EM y la EAE en modelos animales10. Los
bolos de metilprednisolona (MP) estn indicados para las
recadas de la EM y se acompaan de una rpida reduccin de la
captacin de gadolinio en las lesiones de EM, y los bolos de MP
solos o con otros inmunomodu- ladores han sugerido beneficios
para las recadas, pero esto ha estado pobremente estudiados13.
Las grandes dosis de esteroide no han mostrado mejora
respecto a dosis pequeas. Se ha documentado que grandes

dosis de metilprednisolona presentan un bajo nmero de
efectos secundarios14. Los efectos secundarios que se han
reportado son: infecciones menores, epilepsia, hiperglicemia,
hipertensin arterial y hepatitis autoinmune15.
Por otro lado, la resonancia magntica nuclear (RM) es el
mtodo de diagnstico ms fiable, pero podra dejar pasar las
lesiones por alto en un 15% de los casos16, aunque con las
nuevas tecnologas, con resonadores ms potentes y tcnicas en
la toma del estudio adecuadas, este porcentaje puede disminuir. Las lesiones son hiperintensas en las imgenes
ponderadas en densidad protnica, para T2 y en las secuencias
FLAIR17. Las lesiones ovoides suelen seguir el curso de las
vnulas de la sustancia blanca periventricular, y se les
denomina dedos de Daw- son, lesiones que se visualizan
hiperintensas en ponderacin FLAIR y T218.
En el presente estudio proponemos que al regular las cascadas
celulares inflamatorias que pro- ducen dao a la barrera
hematoenceflica, a travs del uso de bolos de
metilprednisolona regular y haciendo de modo cada vez ms
espaciado, podra- mos disminuir el dao inflamatorio, y por
ende disminuir las lesiones a la barrera hematoenceflica,
prevenir las recadas y finalmente regular el dao neurolgico a
largo plazo con la muy probable remielinizacin de las zonas
lesionadas.
PACIENtEs y mtoDos
Se estudiaron 16 pacientes del sexo femenino con EM, captadas
por consulta externa de neurologa en la Clnica de
Neurotraumatologa S.C. durante el periodo de enero del 1997 a
enero 2011. De todos los casos estudiados solo se incluy a las
pacientes diagnosticadas que cumplen con los criterios diagnsticos de McDonald 2010 (National MS Society 2010). Todas
las pacientes fueron sometidas a un protocolo estructurado de
dosificacin de tratamien- to, que consiste en bolos de
metilprednisolona; este procedimiento se realiz despus de
firmar el consentimiento informado, donde se hace nfasis

sobre la existencia de otras alternativas de tratamiento con las
que se ha demostrado mejora, se informa que esos
tratamientos existen en la atencin privada y en instituciones de
seguridad social, y que son tratamientos a los cuales nuestra
poblacin de estudio no tiene acceso.
7
Magdalena, de Eva Bonnier (1887).
8
Al inicio de la enfermedad se presentan sntomasno neurolgicos, principalmente
dolor, fatiga, y posteriormente signos neurolgicos, alteraciones sensitivas, dificultad
para la movilidad, problemas de humor y afecto; en estadios avanzados o de recadas
frecuentes las alteraciones cognitivas ganan terreno, lo que se traduce en una gran
incidencia de discapacidad por padecer esclerosis mltiple.
Durante el estudio, se les realiz RM de encfalo de manera

inicial para complementar el diagnstico de EM, y
posteriormente cada ao.
El tratamiento farmacolgico presenta el siguiente protocolo:
bolos de metilprednisolona de 1 g in- travenoso, suministrados
de la siguiente forma: en el da 1 (en el momento del
diagnstico), cada semana
por 1 mes, cada 3 semanas por 3 meses, cada 4 semanas por 8
meses, cada 8 semanas por 12 meses, cada 12 semanas por 12
meses, y terminado este ciclo se da 1 bolo cada 6 meses de
manera continua.
A los pacientes con comorbilidad de diabetes mellitus y
alteraciones de la coagulacin tambin se les brind este
tratamiento cuidando niveles de glucemia y tiempos de
coagulacin.
REsultADos
Durante el periodo comprendido entre 1997 a 2011 se captaron
a 16 pacientes del sexo femenino que se diagnosticaron segn
los criterios de McDonald en la Clnica de Neurotraumatologa
S.C.; la edad promedio de las pacientes fue de 33 aos con un
rango que va de 8 a 53 aos. Cuatro de las pacientes

ngeles-Castellanos
Figura 1. a1) Se muestran imgenes de cortes axiales deresonancia magntica en
ponderacin T2, de la regin de la a protuberancia y pednculo cerebeloso derecho.
a2) Iniciodel tratamiento; la imagen muestra lesiones con zonasgrandes de
desmielinizacin en la protuberancia y zonas periventriculares. a3) Imagen tomada un
ao despus del tratamiento con metilprednisona; se observa que las lesio-nes tienden
a desaparecer casi en su totalidad.
b1) Se muestran cortes axiales de la regin mesenceflica. b b2) Al inicio de
tratamiento presentaba lesiones hiperinten-sas en la zona peduncular derecha y
tegmento del mismolado, as como lesin tegmental izquierda. b3) Imagen toma-
da a los 3 aos de tratamiento; se puede observar que en el mesencfalo en las zonas

antes descritas ya no se manifiesta lesin.
c
c
Control Rm inicio
tX con mP
c1) Se muestran cortes axiales de resonancia magntica en ponderacin FLAIR, en

regin del ncleo caudado. c2) Al inicio de tratamiento muestra lesiones grandes
hiperintensas de la sustancia blanca que van desde el lbulo frontal hasta el lbulo
occipital y de predominio derecho. c3) Resonancia magntica a los 5 aos de
tratamiento se muestra una clara mejora y recuperacin de la barrera
hematoenceflica.
d1) Se presentan cortes axiales de resonancia magntica en ponderacin FLAIR, regin
de la corona radiada. d2) Imagen de inicio de tratamiento se aprecian lesiones
hiperintensas y grandes placas de desmielinizacin en la corona radiada, de
predominio derecho. d3) Imagen tomada a los 10 aos de tratamiento, podemos
observar que se aprecia solo un pequeo nmero de lesiones hacia la sustancia gris y
las lesiones de la sustancia blanca han desaparecido.
presentan diabetes mellitus tipo 2, y 2 presentaban problemas

de coagulacin; ambas respondieron de forma satisfactoria al
tratamiento y sin efectos secundarios.
En las valoraciones por imagen de resonancia magntica a las
pacientes durante el tratamiento, se observ que al inicio
presentaban grandes zonas de desmielinizacin, y al ao de
tratamiento con MP desaparecan pero no en su totalidad
(figuras a1, a2 y a3), a los 3 y 5 aos de tratamiento ya no se
visualizaban las zonas de desmielinizacin en la sustancia
blanca (figuras b1, b2, b3, c1, c2 y c3). A 10 aos de
tratamiento las lesiones de la sustancia blanca y gris cercanas a
la corona radiada se han re- cuperado y la barrera
hematoenceflica se encuentra ntegra, con una mnima
actividad en sitios de la sustancia gris (figuras a1, a2 y a3).
CoNClusIoNEs
Con el seguimiento, durante un largo periodo, de los resultados
anteriores de RM principalmente en las ponderaciones T2 y
FLAIR, por lo tanto, estudios de seguimiento en tiempo y
espacio (criterios de MacDonald, 2010), mostramos que la
barrera hematoenceflica mejora con los bolos de MP, debido
a la exposicin crnica y regular a stos con dosis bajas e
intervalos cada vez ms amplios. Este argumento tiene
fundamento al saber que al atenuar el sistema inmune de
manera regular, aun cuando el paciente no tenga recadas,
logramos la estabilizacin de cascadas y factores
proinflamatorios y con ello se da un menor ndice de recadas y
un menor dao a largo plazo (principalmente cognitivo), lo que
es muy vlido para los pacientes donde la causa es la activacin
del sistema inmune; tambin vale
9
Foto: Cortesa del autor

La barrera hematoenceflica mejora con los bolos de MP, debido a la exposicin
crnica y regular a stos con dosis bajas e intervalos cada vez ms amplios. Este
argumento tiene fundamento al saber que al atenuar el sistema inmune de manera
regular, aun cuando el paciente no tenga recadas, logramos la estabilizacin de
cascadas y factores proinflamatorios y con ello se da un menor ndice de recadas y un
menor dao a largo plazo (principalmente cognitivo), lo que es muy vlido para los
pacientes donde la causa es la activacin del sistema inmune.
10
la pena mencionar que las imgenes a 5 y 10 aos no presentan
atrofia corticosubcortical con espacio subaracnoideo
conservado de manera adecuada, lo cual tambin es consistente
con lo observado de manera perceptiva, el nmero de recadas
en nuestros pacientes es mnimo y no se presenta discapacidad,
pues se encuentran efectuando actividades de la vida diaria.
Sabemos y reconocemos la importancia de otros frmacos, con
los respectivos estudios que sustentan su eficacia, pero tambin
para nosotros es tangible que no toda la poblacin de Mxico
que padece EM es una poblacin que tiene o tendr acceso a
estos medicamentos, y lo que mostramos es una alternativa
para el tratamiento de una enfermedad inmuno-inflamatoria y
crnico-degenerativa, en pacientes de estrato social bajo, con un
costo m- nimo y un beneficio mximo.
En este momento nos encontramos realizando, entre otros,
estudios electrofisiolgicos para funda- mentar que no solo se
repara la barrera hematoenceflica y por ende se modula el
sistema inmune, sino que se produce una remielinizacin con la
mejora resultante de la conduccin axonal.
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Harrison Principios de Medicina Interna.

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Escuela :Universidad Autnoma de

nervioso central que se encuentre afectado. Los principales sntomas son la

Otro factor que se analizar

artculo de la revista " Gaceta

investigadores obtuvieron las siguientes grficas al hacerle las pruebas a 30

En esta grfica se puede observar cmo la mayora de la poblacin usada en

se observa en la grfica un 43% de

podemos observar que la

En pases desarrollados se presenta un ndice de 80 a 90 casos por cada

muestra un sobrediagnstico importante ya que al aplicarlos estrictamente,

La esclerosis mltiple es considerada como una de las enfermedades crnicas

comezn, hormigueo, ardor, entre muchos otras sensaciones que resultan

El tratamiento ms comn para las enfermedades autoinmunes con inflamacin

hiperglicemia, hipertensin arterial y

hepatitis autoinmune. En el artculo

`Esclerosis Mltiple: enfermedad neurolgica de alto impacto social` los

La esclerosis mltiple es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante que

La esclerosis mltiple es considerada como una de las enfermedades crnicas

El mal diagnstico es algo que se presenta de manera frecuente ya que no hay

Los glucocorticoides son el tratamiento ms comn para enfermedades

Companioni I,D, Jimnez,RM, Jimnez, NN, Npoles,YP,Macas,YD, et al.

Guadarrama,PO,Regalado, XG, Castillo, CR, ngeles, MC, et al. Esclerosis

Diazgranados, JS, Burbano, J, Herrera, AE, Hdalgo, J, Gmez, LB,Guevara, L,

Artculo 1: Factores de riesgo y pronstico de pacientes con esclerosis mltiple

con solo leer el encabezado se ve que el trabajo es potencialmente interesante y til a

Pienso que el resumen no est muy bien estructurado

las pruebas. No se menciona el lugar de procedencia de todos los pacientes, pero

conclusiones, adems de que la informacin que pusieron los autores en ste

Factores de riesgo y pronstico de

RESUMENIntroduccin: La esclerosis mltiple (EM) no ha sido completamente

Rev Mex Neuroci 2012; 13(2): 78-85Magaa-Zamora L, et al. Esclerosis mltiple en

proporcionales de Cox, slo el tipo de EM fue pronos- ticador de un puntaje en la escala

Palabras clave: Autoinmunidad, esclerosis mltiple, inmunomodulacin, pronstico.

Rev Mex Neuroci 2012; 13(2): 78-85Magaa-Zamora L, et al. Esclerosis mltiple en

DE: Desviacin Estndar. EM: Esclerosis Mltiple, EA: Enfermedad Autoinmune,

OR: Odds Ratio. IC: Intervalo de Confianza.

Tabla 2Anlisis multivariado sobre los factores asociados al diagnstico de

greso econmico (p = 0.331). No obstante, se encon- traron diferencias significativas en

ascendencia fa- miliar, antecedente de atopia, vacunacin contra VHB, antecedentes

Tabla 3Anlisis multivariado sobre los factores asociados a una calificacin

OR multivariado (IC del 95%)

Rev Mex Neuroci 2012; 13(2): 78-85Magaa-Zamora L, et al. Esclerosis mltiple en

discapacidad significativa, aun cuando en el anlisis univariado con el mtodo de

10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0

4. Alter M, Olivares L. Multiple sclerosis in Mexico. An epidemiologic study. Arch

over 30 years. Mult Scler 2009; 15: 159-73.

Rev Mex Neuroci 2012; 13(2): 78-85Magaa-Zamora L, et al. Esclerosis mltiple en

immunization coverage rates? J Clin Virol 2009; 46: 202-5.

Gaceta Mdica Espirituana

depresin, fatiga y calidad del sueo

vida, depresin, fatiga, sueo.

y se concibe como un desorden neurolgico no traumtico

siempre un tratamiento curativo.

Exclusin: alteraciones del lenguaje y/o auditivas que

> 50 estos resultados apuntan a niveles bajos de calidad de

funcin social (p = 005), funcin cognitiva (p = 000),

una correspondencia en las manifestaciones de depresin y

La Sociedad de EM define la fatiga como una falta subjetiva

estos pacientes a pesar de los subtipos de la enfermedad y

holstica que incluyan deferentes teraputicas orientadas a

Iglesias A. Factores exgenos en la etiologa de la esclerosis

A health-related quality of life measure for multiple

Prevalence and severity of multiple sclerosis associated

sclerosis. Mult Scler. 2008 Sep [citado 12 feb 2012] ;