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Infecciosas y Microbiologa

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Infecciosas y Microbiologa
Pregunta 1.-R: 4
Las infecciosas son una de las etiologas ms habituales de fiebre de
origen desconocido (FOD). Entre ellas, es especialmente frecuente la
tuberculosis diseminada, y para su diagnstico es preciso recurrir en
ocasiones a la biopsia heptica o medular, donde es caracterstico
la presencia de granulomas. Hay que recordar que, adems de las
infecciosas, las enfermedades del tejido conectivo o autoinmunes y
las neoplasias son tambin causa de FOD.

Pregunta 2.-R: 3
Se define como infeccin nosocomial aquella que no estaba presente ni incubndose cuando el paciente ingresa en un hospital. En
general, se considera como tal aquella que se presenta en las 48-72
horas siguientes al ingreso hasta incluso varios das despus del alta
(en torno a diez). Las causas ms habituales son: la infeccin urinaria
(que es tambin la causa ms frecuente de sepsis nosocomial), la
infeccin de la herida quirrgica, la neumona y las bacteriemias
asociadas al uso de catteres endovasculares. De ellas, tiene especial
inters, por su elevada mortalidad (en torno al 50 %) la neumona
nosocomial, que representa la causa ms frecuente de mortalidad
por infeccin nosocomial.

Pregunta 3.-R: 3
Los pacientes que presentan meningococemia crnica no presentan
afectacin menngea. Cuando un paciente con meningitis meningoccica se complica con una bacteriemia, esta suele ser aguda y
fulminante. En las bacteriemias por Neisseria es habitual la asociacin
de fiebre, poliartralgias y lesiones cutneas. La esplenomegalia suele
ser un fenmeno de hipertrofia reactiva por mecanismo inmune.zados
con sepsis y coagulacin intravascular diseminada (CID).

de presentacin de la endocarditis. El tratamiento emprico ms

adecuado es la asociacin de cloxacilina y gentamicina. Ceftacidima
y amikamicina son un tratamiento especfico para la infeccin por
Pseudomonas.

Pregunta 6.-R: 2
Las manifestaciones clnicas fundamentales de la endocarditis del
ADVP son secundarias a la lesin tricuspdea y a los embolismos spticos
que se producen a nivel pulmonar. Los ndulos de Osler son lesiones
eritematosas que se localizan en el pulpejo de los dedos, son dolorosos
y son tpicos de las endocarditis que asientan en vlvulas izquierdas y
parecen representar embolismos sistmicos.

Pregunta 7.-R: 4
Las endocarditis sobre vlvula nativa suelen clasificarse en agudas
(menos de 6 semanas de evolucin) y subagudas (ms de 6 semanas). Las primeras suelen ser secundarias a infeccin por S.aureus,
suelen ser muy destructivas localmente, con importante lesin de la
vlvula, y con frecuencia producen embolismos. Las subagudas son
secundarias a infecciones por S. viridans, son ms frecuentes en los
pacientes con valvulopata reumtica y, aunque se relacionan con
las manipulaciones dentarias, lo cierto es que en la mayora de casos
no existe tal antecedente. Habitualmente son menos destructivas
localmente y menos embolgenas. Las manifestaciones clnicas de
las endocarditis suelen ser secundarias a la propia lesin valvular
o a procesos sistmicos (Manchas de Roth, ndulos de Osler...) de
naturaleza emblica o inmune.
Endocarditis sobre vlvula
Nativa

Prtesis

Pregunta 4.-R: 4
El paciente que se presenta en esta pregunta tiene datos compatibles con una sepsis (sndrome de respuesta inflamatoria de origen
infeccioso) y adems la presencia de hipotensin y oliguria permite
establecer el diagnstico de sepsis grave. Las lesiones hemorrgicas
son signo de que se est produciendo adems una CID. Por tanto el
tratamiento debe incluir antibioterapia de amplio espectro, reposicin
de volumen, O2, inotrpicos y plas

Pregunta 5.-R: 3
El paciente ADVP presenta frecuentes bacteriemias de repeticin
que pueden complicarse con una endocarditis. En este caso, la clnica
puede consistir nicamente en fiebre y malestar o signos de sepsis,
ya que con mucha frecuencia estos pacientes no presentan soplo.
El agente etiolgico ms habitual es el S. aureus, que en ocasiones
emboliza desde la vlvula tricspide al parnquima pulmonar,
produciendo una neumona hematgena que constituye la forma
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Aguda
(das)

Subaguda
(sems-meses)

Precoz
(2 primeros
meses)

Tarda
(tras 2 meses)

S. aureus

S. viridans

S. epidermidis

Igual que nativa

No cardiopata
previa

Preferible sobre
cardiopata previa

Fiebre alta

Febrcula

Embolismos

Esplenomegalia
Mitral

Cloxacilina
+
aminoglucsido

Artica
Penicilina
+
aminoglucsido

Vancomicina
+
aminoglucsido

Igual que nativa

Pregunta 7. Etiologa, clnica y pauta antibitica de eleccin en la

endocarditis sobre vlvula nativa.

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Pregunta 8.-R: 1
Los pacientes con endocarditis presentan bacteriemia continua, y por
ello no es preciso esperar al pico febril para extraer los hemocultivos.
Aunque los hemocultivos y los hallazgos del ecocardio constituyen
los criterios mayores para el diagnstico de endocarditis, hay que
recordar que en ocasiones pueden ser negativos. Por ello existen
criterios clnicos (menores) que permiten aproximar el diagnstico.
Son causa de endocarditis con hemocultivos negativos el uso previo
de antibiticos, la endocarditis por Brucella o Coxiella y las endocarditis
por microorganismos pertenecientes al grupo denominado HACEK
(bacterias de crecimiento lento).

Pregunta 9.-R: 5
El tratamiento emprico de las principales endocarditis se fundamenta en la asociacin de un betalactmico ms un aminoglucsido
(gentamicina), que es una combinacin con efecto sinrgico para los
cocos grampositivos. As el tratamiento emprico de la endocarditis
sobre vlvula nativa precoz (S. aureus) ser con cloxacilina ms gentamicina; el de la subaguda (S. viridans) con penicilina ms gentamicina y el de la protsica precoz (S. epidermidis) con vancomicina
y gentamicina, a lo que se puede aadir rifampicina.

Pregunta 10.-R: 2
La causa ms frecuente para precisar tratamiento quirrgico en
una endocarditis es la existencia de insuficiencia cardaca. Tambin
son causa de ciruga la existencia de verrugas de gran tamao (como
ocurre en la endocarditis por Brucella o Coxiella o los hongos), los
abscesos miocrdicos, los embolismos cuando son de repeticin y
la resistencia al tratamiento mdico. Los microorganismos del grupo
HACEK requieren tratamiento mdico con cefalosporina de 3 generacin ms aminoglucsido.

Pregunta 11.-R: 3
Germen

Tratamiento
de eleccin

Alternativas

Mucosa orofarngea o
respiratoria (extracciones
dentales, amigdalectoma,
escleroterapia de varices
esofgicas)

S. viridans

Amoxicilina

Clindamicina
Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina

Mucosa genitourinaria o
gastrointestinal
(cistoscopia, CPRE, colonoscopia)

Enterococo

Ampicilina
+
Gentamicina

Vancomicina
+
Gentamicina

Pregunta 13.-R: 1
La mayora de las neumonas son secundarias a microaspiraciones de
microorganismos presentes en la orofaringe, de ah que la etiologa ms
habitual de la neumona comunitaria sea el neumococo. Sin embargo, los
pacientes ancianos o con enfermedades debilitantes de base tienen con
frecuencia colonizacin de la orofaringe por bacterias gramnegativas, lo
que justifica el mayor riesgo de neumona por estos microorganismos.
El resto de neumonas suelen adquirirse por inhalacin (generalmente
las denominadas neumonas atpicas y la tuberculosis) y un pequeo
porcentaje tienen un origen hematgeno (endocarditis derecha).

Pregunta 14.-R: 4
El paciente de la pregunta es un sujeto con enfermedad de base, en
concreto una inmunodeficiencia humoral, presenta una neumona
comunitaria que clnicamente corresponde a un patrn de neumona
tpica. Todo ello sugiere que el microorganismo ms probable sea un
neumococo. Sin embargo, la existencia de una enfermedad debilitante
asociada es ya criterio de ingreso y tratamiento emprico con una
cefalosporina, ya que adems del neumococo, en estos pacientes no
se puede descartar la existencia de gramnegativos.

Pregunta 15.-R: 4
Aunque en la mayora de neumonas existe un mecanismo de
microaspiracin, se consideran neumonas aspirativas aquellas que
se producen en los pacientes con disfagia o disminucin del nivel
de conciencia. En estos sujetos existe un mayor riesgo de neumona
por bacterias gramnegativas o anaerobias. La utilizacin de sondas
nasogstricas o anticidos puede favorecer este tipo de neumonas.
Se considera que el tratamiento ms adecuado es la amoxicilina
clavulnico o la clindamicina, si existe absceso pulmonar.

Pregunta 16.-R: 4
En esta pregunta se nos presenta a un paciente con enfermedad de
base y una neumona comunitaria con datos de gravedad (neumona
bilateral e insuficiencia respiratoria). Este paciente precisa ingreso
hospitalario y el tratamiento emprico requiere una cefalosporina de
3 generacin ms un macrlido. Si hubiera sospecha de infeccin por
Legionella, se debera aadir al tratamiento rifampicina. Son tambin
criterios de gravedad la leucocitosis extrema o la leucopenia, la afectacin extrapulmonar, la afectacin unilateral extensa...

Pregunta 17.-R: 4

Pregunta 11. Prolaxis antibitica de las endocarditis bacterianas en pacientes portadores de vlvula.
En los procedimientos realizados en el tracto orofarngeo o respiratorio superior, el microorganismo a cubrir potencialmente productor
de endocarditis es el S.viridans, por tanto la profilaxis se realiza con
betalactmicos como la amoxicilina antes del procedimiento. En
caso de alergia pueden utilizarse eritromicina o clindamicina. En las
maniobras realizadas sobre mucosa de tracto digestivo inferior o
genitourinaria se debe cubrir enterococo, por lo que la profilaxis se
realiza con ampicilina ms gentamicina antes de la maniobra, seguida
de una nueva dosis de ampicilina tras el procedimiento. En caso de
alergia se sustituye la ampicilina por vancomicina.

Pregunta 12.-R: 3
En general se consideran sujetos con un riesgo elevado de presentar endocarditis, y por ello se recomienda la profilaxis: si existe
antecedente de endocarditis previa, en los portadores de prtesis
endovasculares, en aquellos con cardiopatas congnitas, en especial
las que pertenecen al grupo de las cianticas (requiere profilaxis
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la CIV, no la CIA ostium secundum) y en menor medida en los que

presentan cardiopatas adquiridas (el prolapso mitral slo cuando
asocia a insuficiencia).

En este caso, el paciente que se nos presenta es un sujeto joven,

sin enfermedades asociadas con una neumona comunitaria que
corresponde a un patrn tpico y que no presenta datos de gravedad.
No presenta criterios de ingreso, el microorganismo ms probable
es un neumococo, y por tanto, el tratamiento emprico de eleccin
es la amoxicilina-clavulnico. Aunque los macrlidos son una buena
opcin en el tratamiento de la neumona comunitaria en el paciente
sano, hay que recordar que algunos neumococos se han hecho resistentes a ciertos macrlidos como la azitromicina, por lo que es ms
recomendable en este caso el uso del betalactmico.

Pregunta 18.-R: 4
A pesar de que en este paciente el cuadro clnico sugiere un neumococo, el patrn clnico no siempre permite descartar una etiologa
concreta (Mycoplasma, Chlamydia). Por ello, si el paciente anterior
no respondiera al tratamiento emprico con un betalactmico, sera
aconsejable aadir un macrlido para cubrir el resto de microorganismos presentes en la neumona comunitaria en un paciente sano, en
concreto los considerados atpicos. Hay que recordar que la falta de
respuesta al tratamiento emprico constituye un criterio de ingreso.

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Pregunta 19.-R: 1
El M. pneumoniae constituye un frecuente agente etiolgico en las
neumonas atpicas. Suele producir cuadros leves con buena evolucin,
pero tambin son caractersticas sus complicaciones extrapulmonares.
Entre ellas destacan la meningoencefalitis, la miocarditis, la pancreatitis, la faringitis, la denominadamiringitis bullosa, la anemia hemoltica
por crioaglutininas y diversas manifestaciones cutneas.

tos y glucosa baja en el lquido, son caractersticos. Sin embargo, el

diagnstico definitivo requiere del cultivo de biopsia pleural, aunque
la existencia de granulomas ya es altamente sugestiva.
Clnica

LDH

Glucosa

pH

Clave diagnstica

TB

Unilateral jvenes
subagudo

KK

ADA
Biopsia pleural

Viral

Unilateral jvenes
agudo

No
K

Autolimitado

Neoplasia

Unilateral Gram
tamao Serohemorrgico

LL

Citologa

Artritis
reumatoide

Unilateral Varones
jvenes Crnico

LL

LL

Cortejo clnico

Pregunta 20.-R: 4
Este paciente presenta una neumona del lbulo superior derecho
que no ha respondido al tratamiento emprico con un betalactmico.
Hay que recordar que, en nuestro medio y con un contexto clnicoradiolgico adecuado (infiltrado en lbulos superiores), ante una
neumona que no se resuelve siempre hay que descartar una posible
tuberculosis. En este caso comenzaramos el estudio solicitando
baciloscopias de esputo, y si fuera necesario, continuaramos con
una fibrobroncoscopia.

Pregunta 24. Diagnstico diferencial de los exudados pleurales linfocitarios.

Pregunta 21.-R: 2
El sndrome de Lemierre se produce en sujetos inmunocompetentes
como complicacin de una amigdalitis por un anaerobio el Fusobacterium necrophorum. Este, por contigidad, produce una afectacin de
la yugular interna y una tromboflebitis sptica que termina enviando
embolismos spticos al pulmn, donde produce una neumona hematgena con infiltrados pulmonares difusos. Se denomina tambin
sepsis post angina y su tratamiento es la penicilina.

Pregunta 22.-R: 2
La positivizacin del Mantoux es un fenmeno que se produce
cuando un sujeto inmunocompetente es infectado por el bacilo de
Koch y sus clulas de memoria son capaces de producir una respuesta
especfica. Esta respuesta de memoria persiste a pesar del tratamiento
correcto. Slo las circunstancias que asocian inmunosupresin justifican la negativizacin del Mantoux. Cuando la infeccin es precoz
puede que el Mantoux sea an negativo.

Pregunta 23.-R: 5
La paciente del caso clnico est en riesgo de inmunodepresin ya
que se est sometiendo a tratamiento corticoideo. Adems tiene un
Mantoux positivo. Por tanto es indicacin de iniciar quimioprofilaxis
tuberculosa. sta se realiza con Isoniacida ms piridoxina( para evitar
la deplecin de vitamina B6) durante 6-9 meses (opcin 5 correcta).
Las indicaciones de quimioprofilaxis de la tuberculosis son importantes de cara al MIR. Se pueden resumir de la siguiente manera:
Si tienes un Mantoux negativo slo recibes profilaxis si eres conviviente y adems cumples una de las siguientes condiciones:
- menor de 20 aos
- inmunodeprimido
- microepidemia
Si tienes un Mantoux positivo slo recibes profilaxis si cumples uno
o varios de los siguientes requisitos:
- VIH positivo
- Inmunodepresin (tto con corticoides, anti-TNF)
- Conversor reciente (hace menos de 2 aos)
- Lesiones fibrticas pulmonares de cualquier etiologa no calcificadas y sin tratamiento tuberculnico previo
- Menor de 35 aos
- Conviviente que se ha infectado por convivir con un paciente
bacilfero

Pregunta 24.-R: 5
La pleuritis tuberculosa suele ser una manifestacin de la primoinfeccin tuberculosa. Ello justifica que en muchos pacientes el Mantoux
sea negativo y que la baciloscopia del lquido pleural tambin sea con
frecuencia negativa. Para el diagnstico es til la determinacin de la
enzima adenosn-deaminasa que, junto con la presencia de monociCTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid

Pregunta 25.-R: 5
De las formas clnicas de tuberculosis, conviene recordar que la
meningitis es habitualmente subaguda y afecta fundamentalmente
a la base del crneo, lo que puede condicionar la existencia de lesin
de pares craneales. Al igual que en la pericarditis se recomienda que
se asocien al tratamiento corticoides. La afectacin ganglionar es la
localizacin extrapulmonar ms habitual y la espondilodiscitis afecta
fundamentalmente a la regin dorsal. El leon distal es la localizacin
intestinal ms frecuente y puede confundirse con la enfermedad
de Crohn.

Pregunta 26.-R: 2
La tuberculosis miliar o diseminada afecta fundamentalmente a
inmunodeprimidos. En muchas ocasiones no existe afectacin pulmonar y los pacientes por ello no suelen ser contagiosos. El Mantoux
con frecuencia es negativo, lo que tambin dificulta el diagnstico,
que en muchas ocasiones slo se obtiene tras el crecimiento del
cultivo. Los tubrculos coroideos representan la afectacin miliar
coriorretiniana pero suelen ser infrecuentes.

Pregunta 27.-R: 4
El tratamiento actual en Espaa de la tuberculosis es la utilizacin
de tres frmacos durante dos meses: isoniacida, rifampicina y piracinamida; para continuar cuatro meses ms con los dos primeros. El
principal efecto de estos frmacos es la hepatotoxicidad, que obliga
a su suspensin cuando las enzimas hepticas aumentan cinco veces
el nivel normal. La piracinamida, aunque en menor medida, tambin
produce hepatotoxicidad, y adems, hiperuricemia. La isoniacida
caractersticamente neurotoxicidad y con la rifampicina puede producirse un cuadro febril pseudogripal. El etambutol no es hepatotxico
y su principal efecto secundario es la neuropata ptica.

Pregunta 28.-R: 3
En general se recomienda la realizacin de quimioprofilaxis, tambin
denominada tratamiento de la infeccin latente, en los pacientes que
tienen riesgo elevado de desarrollar enfermedad activa. Entre ellos se
encuentran: ADVP, silicticos, convertores recientes, VIH positivos con
Mantoux positivo, pacientes con inmunosupresin o enfermedades
debilitantes asociadas, pacientes con riesgo social (sanitarios...). En
cuanto a los contactos de pacientes bacilferos, deben recibir profilaxis
todos aquellos que tengan Mantoux positivo, y los nios inicialmente
hasta que se confirme la conversin del Mantoux.

Pregunta 29.-R: 1
El paciente presenta una clnica de neumona subaguda acompaada de prdida de peso, lo que en principio debe sugerirnos la
posibilidad de una tuberculosis. Esta sospecha clnica se confirma

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con los hallazgos de la radiologa (condensacin en segmentos
superiores de lbulos inferiores) y posteriormente con la positividad
del Mantoux (en este caso es negativo) y la baciloscopia de esputo.
Debemos por tanto empezar tratamiento hasta que se reciban los
cultivos.

Pregunta 30.-R: 5
Las diarreas de origen infeccioso se clasifican por su mecanismo
patognico en no inflamatorias o en inflamatorias/invasivas. Las
primeras estn mediadas habitualmente por una enterotoxina
producida por la bacteria que altera el mecanismo secretor intestinal, produciendo una diarrea de consistencia lquida cuyas
manifestaciones son fundamentalmente derivadas de la deshidratacin. Las segundas estn mediadas por citotoxinas o es la propia
bacteria la que penetra a travs de la mucosa produciendo una
respuesta inflamatoria. Clnicamente se caracterizan por producir
un sndrome disenteriforme. El clera, los virus, el S. aureus y el B.
cereus son microorganismos productores de diarrea no inflamatoria
o secretora.
Enteroinvasivas

Enterotoxignicas

Segmento
afectado

Intestino grueso

Intestino delgado

Clnica

Fiebre, dolor clico y

rectorragias

Nuseas, vmitos y diarrea

acuosa

Leucocitos en
heces

No

Grmenes
implicados

Vibrio parahaemolytico
Clostridium difficile
E. Coli enteroinvasivo
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Entamoeba hystoltica

Vibrio cholerae
Clostridium perfringens
E. Coli enterotoxignico
Bacillus cereus
S. aureus
Rotavirus, virus norwalk

Pregunta 30. Diagnstico diferencial de diarreas enterotoxignicas

y enteroinvasivas.

Pregunta 34.-R: 2
En los abscesos de localizacin intraabdominal, los microorganismos
ms habituales son los gramnegativos y los anaerobios (entre ellos el
B. fragilis) procedentes del tubo digestivo. El tratamiento por tanto
debe incluir un anaerobicida como el metronidazol, imipenem o
similar y un antibitico con buen espectro para gramnegativos. En la
pregunta, la vancomicina y gentamicina son una cobertura adecuada
para cocos grampositivos, y por tanto incorrectas en este caso.

Pregunta 35.-R: 2
La fiebre tifoidea se clasifica dentro de las denominadas fiebres
entricas. Los pacientes en muchas ocasiones presentan antecedentes de estreimiento en lugar de diarrea. Es tpica la presencia
de fiebre elevada y cierto estupor. En la exploracin fsica destaca la
denominada bradicardia relativa (fiebre sin taquicardia) y la hepatoesplenomegalia. Son tpicas las manchas rosadas cutneas que afectan
al tronco y desaparecen pronto. En la analtica suele existir leucopenia.
El diagnstico puede obtenerse mediante hemocultivos que suelen
ser positivos en las primeras dos semanas y posteriormente son ms
rentables los coprocultivos.

Pregunta 36.-R: 5
El tratamiento actual de la fiebre tifoidea son las quinolonas (ciprofloxacino) o las cefalosporinas de 3 generacin. Han aparecido
resistencias frente a la amoxicilina y la ampicilina, y por otra parte,
los efectos secundarios del cloranfenicol pueden llegar a ser muy
graves. Para erradicar el estado de portador crnico se recomienda
el ciprofloxacino durante 4 semanas.

Pregunta 37.-R: 5
Tras la mordedura de un animal, lo ms frecuente es la produccin
de una infeccin de partes blandas (celulitis...) la mayora de las veces
secundaria a infeccin por Pasteurella. Sin embargo en los pacientes
esplenectomizados tras la mordedura de perro puede producirse un
cuadro grave de sepsis y CID secundaria a la infeccin por Capnocytophaga canimorsus (bacilo DF2), sin que se produzca celulitis.

Pregunta 38.-R: 4
Pregunta 31.-R: 4
Tanto el E. coli enterohemorrgico como la Shigella dysenteriae
producen a travs de una toxina que lesiona el endotelio vascular
el denominado sndrome hemoltico-urmico. El cuadro es habitual en nios que, tras recuperarse de una diarrea con sndrome
disenteriforme, presentan posteriormente anemia e insuficiencia
renal. Al estar mediado por una toxina, el tratamiento es la plasmafresis. Esta enfermedad tiene algunas similitudes con la PTT
del adulto.

Pregunta 32.-R: 1
Se considera que deben recibir tratamiento para una diarrea infecciosa aquellos que presentan clnica de sndrome disenteriforme, los
sujetos ancianos o con enfermedades debilitantes asociadas y los
portadores de lesiones o aneurismas vasculares (sobreinfeccin por
Salmonella). Las quinolonas y las cefalosporinas de 3 generacin son
los tratamientos ms adecuados. Hay que recordar que en las embarazadas y en los nios est contraindicado el uso de quinolonas.

Pregunta 33.-R: 1
La colitis pseudomembranosa producida por C. difficile es una
complicacin asociada al uso prolongado de cualquier tipo de
antibitico, aunque la clindamicina es uno de los antibiticos ms
tpicamente asociados. Produce una diarrea enteroinvasiva y para
su diagnstico se utiliza la determinacin de la enterotoxina de la
bacteria en las heces. El metronidazol y la vancomicina se utilizan
para su tratamiento, aunque en general se considera al primero el
tratamiento de eleccin.
CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid

El agente productor de la enfermedad por araazo de gato es la

Bartonella henselae. Se caracteriza por producir un cuadro de celulitis
con adenopatas regionales asociadas. Es ms frecuente en nios en
extremidades superiores y obviamente no se transmite persona a
persona. Se ha implicado tambin otra bacteria la Afipia feli, pero
actualmente se discute su verdadero papel en la infeccin. La enfermedad es autolimitada y no precisa tratamiento antibitico.
Mordedura humana

Hacek

Cefalosporina 3
+
Aminoglucsido

Mordedura de rata

Estreptobacilus moniliformis

Penicilina

Mordedura de
perro

Pasteurella multocida.
Bacilo DF-2.

Penicilina

Araazo de gato

Bartonella quintana

Tetraciclinas en VIH

Garrapatas

Rickettsias ehricmia

Tetraciclinas

Fascitis necrotizante

Estreptococo (coco gram +).

Clostridios (bacilo gram -).

Penicilina

Espina de rosal

Sporothrix schenckii

Penicilina

Pregunta 39. Infecciones de partes blandas.

Pregunta 39.-R: 2
La misma B. henselae produce en los pacientes VIH un cuadro que
en nada tiene que ver con la enfermedad por araazo de gato, la
angiomatosis bacilar. Aparece en el estadio B de la infeccin. Produce
fundamentalmente lesiones cutneas rojo-violceas que pueden llegar

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a confundirse con el sarcoma de Kaposi. Adems puede existir afectacin visceral y diseminada, siendo caracterstica la denominada peliosis
heptica. Esta lesin consiste en la existencia de mltiples estructuras
pseudoqusticas llenas de contenido hemtico que se localizan en el
parnquima heptico. El tratamiento de eleccin es la eritromicina.

Pregunta 40.-R: 3
La piomiositis es una infeccin muscular polimicrobiana en la que
es habitual el S. aureus. El C. perfringens es el agente habitual de la
gangrena gaseosa o clostridial donde puede existir gas, la infeccin
progresa a travs de los distintos planos anatmicos y suele existir
un claro antecedente traumtico. El S. pyogenes es responsable de la
fascitis necrotizante y de la gangrena estreptoccica muy destructiva,
sin respeto de los diversos planos anatmicos, sin gas y sin un claro
antecedente traumtico en muchas ocasiones.

Pregunta 41.-R: 3
Se nos presenta el caso de un paciente inmunodeprimido celular con
una clnica de meningitis aguda. En primer lugar, hay que sospechar
aquellos microorganismos intracelulares que pueden ser responsable
de un cuadro agudo, virus o fundamentalmente la Listeria. Esta sospecha clnica se confirma con el Gram del lquido donde se objetivan
bacilos grampositivos. Por tanto, el tratamiento ms correcto es el de
la Listeria: ampicilina.

predomina la infeccin por meningococo, que suele ser epidmica.

En los adultos, el neumococo es ms habitual que el meningococo
y son habitualmente infecciones espordicas. En los ancianos, adems del neumococo, hay que tener en cuenta a los gramnegativos
y a la Listeria. El H. influenzae ha disminuido su incidencia debido
a que la vacuna se incluye en el calendario vacunal desde hace
varios aos.

Pregunta 43.-R: 1
El H. influenzae y la mayora de las bacterias responsables de
meningitis aguda producen leucocitosis con neutrofilia. La Listeria,
los virus, hongos, y en general, aquellas bacterias que producen
meningitis subagudas (sfilis, leptospira, tuberculosis) producen
pleocitosis linfocitaria. No obstante, el patrn celular del lquido es
un dato meramente orientativo, nunca definitivo.

Pregunta 44.-R: 3
En general, es suficiente la realizacin de un fondo de ojo previamente a la realizacin de una puncin lumbar. Se recomienda
realizar TAC cuando existe focalidad asociada, crisis convulsivas o
en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento es fundamental, y
debe establecerse rpidamente, en general tras la realizacin de la
puncin lumbar, con una cefalosporina de 3 generacin, a no ser
que se sospechen microorganismos especficos por diversas peculiaridades (TCE: S. aureus). El uso precoz de esteroides est indicado
en los nios y puede ser beneficioso en adultos.

Pregunta 45.-R: 2
La profilaxis de la meningitis meningoccica debe realizarse en
aquellos casos que haya existido un contacto ntimo (cercano). En el
mbito escolar slo se recomienda a los compaeros ms prximos
al paciente. Posteriormente se puede vacunar si el meningococo
pertenece a los serogrupos A o C. Los antibiticos usados en la profilaxis son rifampicina 600 mg/12 h durante dos das (10mg/kg/12 h,
dos das en nios mayores de 1 mes) o la monodosis de ceftriaxona
(250 mg adultos, 125 mg en nios). Son alternativas las quinolonas
y la minociclina.

Pregunta 46.-R: 4
La anfotericina es un antifngico, en los inmunodeprimidos las
meningitis por hongos son de evolucin subaguda o crnica, nunca
aguda (p.e meningitis criptoccica en el VIH). S son causa de meningitis aguda en el inmunodeprimido la Listeria o la Pseudomonas.
La rifampicina puede utilizarse como tratamiento coadyuvante en
algunas meningitis bacterianas agudas. La vancomicina se emplea
en los casos de meningitis por neumococo resistente a cefalosporinas
de 3 generacin.

Pregunta 47.-R: 1
Los abscesos cerebrales pueden ser secundarios a infeccin por
contigidad desde un foco en senos paranasales, en el odo medio
o en la cavidad oral. En estos casos, el tratamiento emprico suele ser
un betalactmico (cefalosporina de 3 generacin) ms metronidazol.
Existen abscesos con un origen hematgeno (S. aureus), en cuyo caso
la pauta antibitica debe contener cloxacilina. En ocasiones, el absceso
no tiene un origen reconocible (criptognicos), que se suelen tratar
con cefalosporinas asociadas a metronidazol.

Pregunta 48.-R: 2
Pregunta 44. Manejo diagnstico de la meningitis bacteriana.

Pregunta 42.-R: 4
En los recin nacidos, las etiologas ms frecuentes de meningitis
son el S. agalactiae, el E. coli y la Listeria. En los nios y jvenes
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Clostridium tetani es el agente productor del Ttanos. La infeccin

se adquiere por la entrada de esporas ambientales a travs de heridas.
Si las condiciones son favorables se va a producir una neurotoxina
llamada tetanospasmina. Esta toxina alcanza el SNC donde bloquea
la accin de interneuronas inhibitorias, produciendo la clnica caraterstica del Ttanos (opcin 2 correcta).

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Pregunta 55.-R: 3

Pregunta 49.-R: 1
La infeccin gonoccica produce inicialmente afectacin del
aparato genital o de la faringe. En algunos casos, la infeccin
puede progresar hasta producir una peritonitis o perihepatitis
(enfermedad de Fiz-Hugh-Curtis). En determinadas circunstancias
(dficit de complemento), y en las mujeres en la menstruacin
o embarazo, la infeccin puede progresar hacia la gonococemia
caracterizada por fiebre, lesiones cutneas variadas y poliartralgias
de mecanismo inmune. En este momento, el diagnstico se obtiene
mediante hemocultivos. Finalmente la enfermedad progresa hasta
producir una artritis franca generalmente localizada en la rodilla. El
diagnstico se puede obtener en este momento mediante el cultivo
del lquido sinovial.

Pregunta 50.-R: 1
El tratamiento de la infeccin gonoccica es la monodosis de ceftriaxona. Dado que es mucho ms frecuente como causa de ETS la
infeccin por Chlamydia trachomatis, y sta es ms difcil de diagnosticar, el tratamiento del gonococo debe completarse con la asociacin
de doxiciclina para tratar a esta ltima. En alrgicos a betalactmicos
son alternativas para el tratamiento del gonococo las quinolonas, y
en la embarazada se utiliza la espectinomicina.

Pregunta 51.-R: 2
El diagnstico de sfilis, generalmente a partir de la sfilis secundaria se fundamenta en las tcnicas serolgicas. Los anticuerpos
no treponmicos o inespecficos (VDRL, RPR) reaccionan frente
a fosfolpidos, aparecen ms tardamente, se usan como test de
screening, son cuantitativos y sirven para monitorizar la respuesta al
tratamiento. Los anticuerpos especficos o treponmicos (FTA-Abs,
TPHA) reaccionan frente a protenas especficas del Treponema,
aparecen ms precozmente, son cualitativos y no permiten monitorizar la respuesta al tratamiento, ya que permanecen elevados
durante mucho tiempo.

Pregunta 52.-R: 1
La neurosfilis aparece caractersticamente en la denominada
sfilis terciaria, generalmente en forma de meningitis, siendo formas
infrecuentes en la actualidad la tabes dorsal y la parlisis general
progresiva. Puede existir afectacin menngea asintomtica en la
sfilis secundaria. Para el diagnstico de neurosfilis se requiere la
existencia de anticuerpos VDRL. Cuando se trata la neurosfilis, el
primer parmetro de respuesta es la disminucin del nmero de
clulas (como en cualquier meningitis).

Pregunta 53.-R: 1
El carbunco es una enfermedad habitualmente profesional secundaria al contacto con la piel y el pelo de animales. El nombre de
la enfermedad y el de la bacteria que la produce, Bacillus anthraci,
procede del parecido que presenta la lesin cutnea con el carbn.
Esta lesin es habitualmente una lcera de aspecto necrtico rodeada
de un caracterstico edema. La utilizacin de las esporas de la bacteria con fines terroristas produce el carbunco inhalado que conduce
finalmente a mediastinitis hemorrgica muy grave. El tratamiento del
carbunco establecido se realiza con penicilina y, ante la sospecha de
exposicin a las esporas, se recomienda ciprofloxacino.

Pregunta 54.-R: 4
La tularemia es una enfermedad tpica de cazadores y veterinarios
producida por la Francisella tularensis. Se adquiere por contacto con
liebres, conejos y presenta diversas formas clnicas. La ms habitual
es la denominada lcero-ganglionar, donde se produce una celulitis con adenopatas. La culo-ganglionar cursa con conjuntivitis.
Existe una forma neumnica y tifoidea. El tratamiento se realiza con
estreptomicina.
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La leptospirosis es una zoonosis que afecta ocasionalmente al

hombre. Este la adquiere por contacto directo, sin vector, con aguas
contaminadas a partir de la orina de los animales infectados. Produce
una clnica inicial (fase leptospirmica) caracterizada por cefalea,
fiebre mialgias y afectacin conjuntival. A continuacin aparece la
denominada fase inmune donde existe una meningitis asptica. Una
forma clnica peculiar es el sndrome de Weil con afectacin heptica
y renal. El tratamiento se realiza con penicilina.

Pregunta 56.-R: 2
La enfermedad de Lyme se transmite mediante garrapatas (Ixodes).
Es una enfermedad que cursa habitualmente por etapas. Inicialmente
es caracterstico el eritema crnico migratorio. Posteriormente las manifestaciones habituales son la meningitis, la lesin de pares craneales
o la miocarditis que puede producir alteraciones de la conduccin.
Finalmente, al cabo del tiempo, aparecen las complicaciones tardas:
la artritis y la acrodermatitis crnica atrfica. El tratamiento de la fase
inicial son las tetraciclinas. Para la afectacin menngea o articular es
preferible la penicilina o las cefalosporinas de 3 generacin.

Pregunta 57.-R: 4
El sndrome de Job es una inmunodeficiencia que cursa con alteracin
de la quimiotaxis de los fagocitos. En estos pacientes, al igual que en
los que tienen defectos de la fagocitosis, las infecciones ms habituales
son por S. aureus, y no por Pseudomonas, como aparece en la opcin
4. Las Pseudomonas son patgenos habituales en el neutropnico, el
diabtico, ADVP y en la infeccin nosocomial. Las inmunodeficiencias
ms frecuentes que se pueden encontrar en el examen son las adquiridas, ya sea por enfermedades asociadas: leucemias, linfomas, VIH; o
por frmacos: corticoides, quimioterapia, inmunosupresores.

Pregunta 58.-R: 5
En la enfermedad granulomatosa crnica son frecuentes las infecciones por los grmenes denominados catalasa positivos. Son bacterias que en pacientes sanos no son intracelulares y en estos sujetos
inmunodeprimidos, sobreviven de forma intracelular debido a que
pueden eliminar su propio H2O2. Todo ello da lugar a la formacin
de granulomas en aquellos tejidos infectados. Son microorganismos
catalasa positivos S. aureus, Pseudomonas y E.coli.

Pregunta 59.-R: 1
Lospacientesesplenectomizados,aligualqueaquellosquepresentanuna
inmunodeficiencia humoral (alteracin en la produccin de las inmunoglobulinas), tienen un riesgo elevado de infecciones por microorganismos
encapsulados (meningococo, neumococo, Haemophilus). Tambin los
esplenectomizados tienen riesgo de infecciones por grmenes intracelulares presentes en el bazo habitualmente: Plasmodium, Salmonella, bacteria
DF-2. Esta ltima, denominada Capnocytophaga canimorsus, produce infecciones graves por mordedura de perro en pacientes esplenectomizados
con sepsis y coagulacin intravascular diseminada (CID).

Pregunta 60.-R: 5
La inmunodeficiencia celular T predispone a infecciones por microorganismos intracelulares. Por tanto, en estos pacientes son frecuentes las infecciones por hongos, parsitos, micobacterias y entre las
bacterias, la infeccin por L. monocytogenes. Especialmente se debe
recordar que esta bacteria produce meningitis en inmunodeprimidos
y en las edades extremas de la vida, en ocasiones con afectacin de
pares craneales. En el examen del LCR es frecuente la existencia de
monocitos y su tratamiento debe realizarse con ampicilina.

Pregunta 61.-R: 1
Los pacientes con inmunodeficiencia humoral, como presentan
aquellos con mieloma mltiple o LLC, tienen mayor riesgo de con-

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traer infecciones por microorganismos encapsulados (neumococo,
meningococo, H. influenzae) de forma similar a los pacientes esplenectomizados. Tambin se han descrito en estos pacientes infecciones
por P. carinii, pero no son habituales las infecciones por micobacterias,
que son frecuentes en el inmunodeprimido celular, como el paciente
con infeccin VIH.

Pregunta 62.-R: 3
La IgA es una inmunoglobulina presente en la mucosa intestinal.
Su dficit es muy frecuente en la poblacin general y favorece las
infecciones por Giardia lamblia. Esta infeccin puede en muchas ocasiones ser asintomtica, producir un cuadro disenteriforme y, en los
casos ms severos llega a producir malabsorcin. Para su diagnstico
puede ser necesario recurrir al aspirado duodenal.

Pregunta 63.-R: 3
En los ADVP el germen causante de infecciones ms frecuente es
el Staphylococcus aureus. En segundo lugar estara Pseudomona
aeruginosa. Este agente se contrae al disolver la droga con agua
contaminada y es causa de bacteriemias y abscesos vertebrales en
estos pacientes.

Pregunta 64.-R: 2
Ante un paciente en situacin de neutropenia la aparicin de fiebre
es un sntoma de alarma ya que suele indicar la presencia de infeccin
subyacente. Dada la situacin de inmunodepresin una infeccin
en estos pacientes puede ser rpidamente mortal. Por llo hay que
adoptar una actitud agresiva desde el primer momento aadiendo
tratamiento antibitico emprico mientras esperamos los resultados
de los diferentes cultivos (opcin 2 correcta).

Pregunta 68.-R: 5
La presencia de abscesos cerebrales, infiltrados pulmonares que
pueden cavitarse junto con la dbil tincin cido-alcohol resistente
en un inmunodeprimido es muy sugestiva de infeccin por Nocardia.
Suele producir infeccin en los pacientes VIH o neutropnicos y su
cuadro clnico puede remedar en ocasiones a una tuberculosis, pero
su morfologa es diferente al bacilo de Koch, ya que la Nocardia es
ramificada. Su tratamiento es el cotrimoxazol.

Pregunta 69.-R: 2
La Fiebre Q producida por la Coxiella burnetti se transmite por va
area y es tpica de lugares donde existe ganado. Su clnica habitual
es una neumona atpica acompaada de una hepatitis anictrica.
Las formas crnicas pueden complicarse con una endocarditis. El
diagnstico requiere de un aumento del ttulo de anticuerpos sricos.
Es una de las infecciones granulomatosas (la Coxiella es intracelular).
Su tratamiento son las tetraciclinas.

Pregunta 70.-R: 2
El virus de Epstein-Barr es un virus linfotropo con afinidad por
los linfocitos B. Como resultado de la infeccin, la clula se activa
produciendo inmunoglobulinas y activando a su vez a los linfocitos
T que adquieren el aspecto de atpicos. El cuadro agudo es autolimitado y no requiere tratamiento, sin embargo a medio y largo plazo
pueden aparecer complicaciones: miocardiopata, hepatitis fulminante, sndrome linfoproliferativo ligado al X. Para su diagnstico se
determinan los anticuerpos heterfilos, pero son los IgM frente a los
antgenos de la cpside viral los ms adecuados para el diagnstico
de la infeccin aguda.

Pregunta 65.-R: 5
El paciente de la pregunta es un neutropnico con una posible neumona. Se debe recordar que estos pacientes, al carecer de respuesta
inflamatoria aguda, tienen poca expresividad clnica y radiolgica
(habitualmente no presentan infiltrados). Los antibiticos que deben
utilizarse en el tratamiento inicial emprico deben cubrir Pseudomonas
fundament almente o S. aureus. La aparicin de hongos suele ser ms
tarda. Son tambin enfermedades frecuentes en el neutropnico el
ectima gangrenoso, la tiflitis o inflamacin del ciego y los abscesos
perirrectales.

Pregunta 71.-R: 5
La clnica de cefalea, fiebre y focalidad neurolgica es altamente sugestiva de absceso cerebral. La prueba de imagen es
compatible con este diagnstico. En un paciente con SIDA, la
causa ms probable sera una toxoplasmosis, y la que menos una
infeccin por CMV, ya que los virus no producen abscesos. Otras
etiologas frecuentes en el paciente VIH son los tuberculomas y
los criptococomas.

Pregunta 72.-R: 5
Pregunta 66.-R: 5
El paciente de la pregunta presenta una infeccin de partes blandas,
posiblemente una tromboflebitis. Esta se produce por la infeccin
por S.aureus presente en la propia piel del paciente. Este microorganismo es productor de penicilasas y se debe tratar con cloxacilina.
Existe un grupo de S. aureus resistentes a la cloxacilina (S. aureus
meticilin-resistentes) cuyo tratamiento debe hacerse con vancomicina
o teicoplanina, suele tratarse de bacterias nosocomiales. Tambin
debe utilizarse la vancomicina para el tratamiento de las infecciones
por S. epidermidis.

La infeccin por M. avium intracellulare aparece en pacientes VIH con

inmunosupresin intensa (CD4 en trono a 50). Suele producir clnica
sistmica donde la afectacin intestinal con diarrea, las adenopatas y
la afectacin medular con pancitopenia son frecuentes. Es caracterstico en la biopsia intestinal la presencia de bacilos PAS positivos en el
interior de los macrfagos. Estos hallazgos pueden ser indistinguibles
de los que se observan en la enfermedad de Whipple.

Pregunta 73.-R: 1
Clnica

LDH

Glucosa

pH

Clave diagnstica

TB

Unilateral jvenes
subagudo

KK

ADA
Biopsia pleural

Viral

Unilateral jvenes
agudo

No
K

Autolimitado

Neoplasia

Unilateral Gram
tamao Serohemorrgico

LL

Citologa

Artritis
reumatoide

Unilateral Varones
jvenes Crnico

LL

LL

Cortejo clnico

Pregunta 67.-R: 3
La brucelosis se contrae habitualmente mediante el consumo
de productos lcteos contaminados. La fiebre puede ser su nica
manifestacin, lo que dificulta en ocasiones el diagnstico. Son
caractersticas no obstante la artritis sacro-ilaca, la espondilodiscitis lumbar, la orquioepididimitis, la meningitis, y en la forma
crnica, la endocarditis. Hay que recordar que es una de las infecciones granulomatosas. Para su diagnstico se utiliza un medio
especial de cultivo (Ruiz Castaeda), y de forma ms habitual, test
serolgicos (Rosa de Bengala o la aglutinacin estndar). En su
tratamiento se emplean pautas de estreptomicina con doxicilina
o rifampicina, y en la embarazada o la neurobrucelosis, rifampicina
y cotrimoxazol.
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Pregunta 73. Diagnstico diferencial de los exudados pleurales linfocitarios.

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Recientemente se ha demostrado que el factor predictor de evolucin hacia SIDA ms importante es el recuento de CD4 (opcin
2 correcta) . Antiguamente se usaba la carga viral pero ha perdido
vigencia. Sin embargo sigue siendo el parmetro usado para valorar
la respuesta al tratamiento.

El paciente de la pregunta es un enfermoVIH que presenta una neumona

comunitaria de caractersticas atpicas. Dado que su cifra de CD4 es de 450,
no son esperables microorganismos oportunistas como responsables
de la misma. Por tanto, el tratamiento emprico ser el de una neumona
comunitaria atpica en un sujeto sin enfermedad, es decir, macrlidos.

Pregunta 78.-R: 3

Pregunta 74.-R: 3
El diagnstico habitual de la infeccin por VIH se realiza mediante
serologa. Para ello se realiza inicialmente un test de ELISA, que es
muy sensible pero poco especfico; este test debe confirmarse posteriormente con el denominado Western-Blot, que detecta anticuerpos
especficamente dirigidos frente a antgenos proteicos del virus. En
el denominado perodo ventana (cuando an no existe la respuesta
serolgica) se utiliza para el diagnstico la tcnica de PCR cualitativa
o la determinacin del antgeno p24.

El AZT es un antirretroviral muy frecuente en las pautas de tratamiento de

los pacientes VIH. Entre sus principales efectos secundarios se encuentra
la mielotoxicidad. El tratamiento de la retinitis por CMV es el ganciclovir;
sin embargo, ste tambin puede producir neutropenia, por ello, en
los pacientes que presentan toxicidad medular, se recomienda utilizar
foscarnet. Hay que recordar que el cotrimoxazol, otro frmaco utilizado
frecuentemente por estos pacientes tambin produce mielotoxicidad.

Pregunta 79.-R: 2
Pregunta 75.-R: 4
La angiomatosis bacilar, al igual que la trombopenia, el carcinoma
de crvix o recto in situ pertenecen al estadio clnico B de la infeccin
por VIH. La primoinfeccin, la linfadenopata generalizada persistente
y el perodo asintomtico representan el estadio A, en el estadio C se
encuadran los diversos procesos oportunistas asociados al SIDA. Los
valores de CD4 inferiores a 500/microlitro corresponden al estadio
inmunolgico 2 y los valores inferiores a 200/microlitro al estadio 3.

Clnica
VIH
asintomtico

Leucoplasia oral vellosa.

Trombopenia.
Linfadenopata generalizada.
Muguet.
lceras aftosas orofarngeas.
Molluscum.
Zoster cutneo.

La tuberculosis es una entidad extremadamente frecuente en los

pacientes infectados por el VIH. Adems, en estos pacientes, la tuberculosis extrapulmonar, como la ganglionar, es tambin ms frecuente.
En muchos casos, obtener el diagnstico microbiolgico es difcil.
En general, ante todo paciente VIH con fiebre prolongada o fiebre
con adenopatas, el diagnstico ms probable es el de tuberculosis.
Tambin ha de considerarse como diagnstico alternativo la posible
existencia de un linfoma. El sarcoma de Kaposi, sin embargo, no suele
tener esta forma de presentacin.

Pregunta 80.-R: 2

Pregunta 75. Manifestaciones clinicoanalticas VIH asintomtico.

Cuando la cifra de CD4 en un paciente VIH desciende por debajo de

200 est indicado instaurar profilaxis con cotrimoxazol para evitar la
infeccin por Pneumocystis, as como la Toxoplasmosis (que aparece con menos de 100 CD4). Sin embargo, actualmente se sabe que
aquellos pacientes que con el tratamiento antirretroviral consiguen
aumentar de nuevo su cifra de CD4, y permanecen con cargas virales
indetectables, pueden suprimir la profilaxis sin peligro.

Pregunta 76.-R: 5
La presencia de cefalea, focalidad neurolgica con o sin fiebre
en un paciente VIH es altamente sugestiva de un absceso cerebral
secundario a Toxoplasma. La imagen de captacin de contraste
en anillo tambin lo sugiere, aunque hay que recordar que no es
patognomnica. Ante la sospecha clnica, dada la poca utilidad de
la serologa (es una reactivacin), est indicado iniciar tratamiento
emprico con pirimetamina y sulfadiacina. La respuesta clnica a las
2-4 semanas permite confirmar el diagnstico.

Esputo

Pneumocystis carinii
Pneumocystis carinii en
pacientes tratados con
pentamidina en aerosol

Aunque las pautas de tratamiento antirretroviral son complejas, en

general las ms habituales constan de dos anlogos de los nuclesidos y un inhibidor de la proteasa, o bien de dos anlogos y un no
anlogo de los nuclesidos, como el efavirenz. Entre los anlogos, hay
que recordar que AZT y d4T son antagnicos, y por tanto no deben
asociarse en la misma pauta.

Pregunta 82.-R: 1

Pregunta 77.-R: 1
Etiologa

Pregunta 81.-R: 4

Generales

Radiografa de trax

Particulares

Normal/infiltrado intersticial
Escaso

Lesiones cavitadas del lbulo superior; neumotrax

Bacteriana

Neutrfilos, microorganismos

Consolidacin

Micobacterias atpicas

Escaso

Infiltrado intersticial; adenopatas hiliares

Reactivacin de Mycobacterium tuberculosis

Leucocitos,
microorganismos, hemoptisis
ocasional

Cavitacin o infiltrado miliar;

adenopata hiliar

Neumonitis intersticial
inespecfica (NII)

Escaso

Normal/infiltrado interticial

Sarcoma de Kaposi

Escaso, hemoptisis ocasional

Infiltrados bilaterales densos

en lbulos inferiores; derrame pleural

Pregunta 77. Afectacin pulmonar en el VIH.

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Inhibidores transcriptasa
inversa

Inhibidores
proteasa

Esteatosis
macrovesicular
heptica

Anlogos
nucleosidos

Hiperlactacidemia y acidosis

- Hiperglucemia
- Hiperlipidemia
- Insulinresistencia
- Lipodistrofia
- Hemorragias

AZT

Anemia, mielosupresin, miopata

ddI

Neuropata, pancreatitis

ddC
3TC

Mielosupresin, neuropata, pancreatitis

d4T

Neuropata, hipertransaminasemia

No nucleosidos

Rash cutneo
Anomalas bioqumica
heptica

Ritonavir

Hepatotoxicidad
Parestesias periorales

Indinavir

Litiasis renal
Hiperbilirrubinemia indirecta

Nelfinavir

Diarrea

Pregunta 82. Efectos secundarios de los antirretrovirales usados en la infeccin VIH.

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Dentro de los diversos efectos de los antirretrovirales hay que recordar que, en general, el tratamiento, y en especial los inhibidores
de la proteasa, se han asociado con alteraciones metablicas como
la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y la intolerancia glucdica. Adems pueden producir alteraciones en la distribucin de la
grasa corporal que se conocen como lipodistrofias. Por otra parte, un
peligroso efecto de los anlogos de los nuclesidos, potencialmente
mortal, es la acidosis lctica.

Pregunta 83.-R: 3
La presencia de fiebre, esplenomegalia y pancitopenia es altamente
sugestiva de leishmaniasis visceral. En el paciente VIH, adems hay
que considerar la posibilidad de una micobacteriosis diseminada con
afectacin medular, MAI, si el paciente est muy inmunodeprimido.
El linfoma es otro proceso oportunista que en el VIH puede tener
esta presentacin. Sin embargo, la toxoplasmosis tiene localizacin
cerebral habitualmente y la clnica no se corresponde con la de
nuestro paciente.

de las enzimas de colestasis y eosinofilia. El diagnstico requiere la

observacin de los huevos del parsito en las heces o en el aspirado
duodenal. El tratamiento se realiza con bithionol.

Pregunta 89.-R: 2
La Vancomicina es un antibitico efectivo para tratar infecciones por
bacterias gram positivas tanto aerobias como anaerobias. Por tanto la
Vancomicina no tiene accin frente a E.coli al ser gram negativo (opcin
2 correcta). Su uso preferente es el tratamiento de infecciones por estafilococos meticilin resistentes. Tambin se usa en pacientes con alergia
a Betalactmicos o resistencia. Presenta oto y nefrotoxicidad y su efecto
adverso ms frecuente es el Sndrome del hombre rojo.

Pregunta 90-R: 5
Las nicas quinolonas activas frente a anaerobios son las de 4
generacin. El Ofloxacino es una quinolona de 2 generacin y por
tanto no es efectivo frente a anaerobios (opcin 5 correcta). El resto
de los antibiticos citados en la pregunta se usan en la prctica clnica
para tratar infecciones por grmenes anaerobios.

Pregunta 84.-R: 4
La leishmaniasis visceral es una parasitosis relativamente frecuente
en nuestro medio. Aparece en pacientes inmunodeprimidos (VIH),
pero tambin en inmunocompetentes. Se caracteriza por la presencia
de fiebre, esplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia.
El diagnstico se suele obtener mediante el aspirado y biopsia de
mdula sea. Para su tratamiento se emplean los antimoniales pentavalentes. Son alternativas la anfotericina B, la pentamidina y se ha
usado el alopurinol como tratamiento coadyuvante.

Pregunta 91.-R: 2
El paciente de la pregunta presenta una neumona complicada con
una sepsis o bacteriemia, ya que en los hemocultivos se ha aislado
Serratia. En este caso se trata de una neumona nosocomial, pero
adems en un paciente ingresado en UVI y con ventilacin mecnica,
donde tambin son frecuentes la Pseudomonas y el Acinetobacter. La
Serratia produce betalactamasas y el tratamiento con cefalosporinas
puede seleccionar mutantes resistentes a todos los betalactmicos
excepto al imipenem.

Pregunta 85.-R: 5
La Fasciola hepatica se asocia al consumo de berros (otras denominaciones de estos vegetales son marujillas, pamplinas...). Es un
parsito frecuente en ciertas zonas de Espaa donde el consumo de
estas plantas es ms habitual. Produce un cuadro clnico inicial de
diarrea limitada y posteriormente afectacin heptica con aumento
de las enzimas de colestasis y eosinofilia. El diagnstico requiere la
observacin de los huevos del parsito en las heces o en el aspirado
duodenal. El tratamiento se realiza con bithionol.

Pregunta 86.-R: 1

Antibiticos anaerobicidas

Penicilina G sdica
Ureidopenicilinas (ticarcilina, piperacilina)
Cefoxitina
Metronidazol
Clindamicina
Cloranfenicol

Pregunta 92. Antibiticos anaerobicidas.

La presencia de hipotensin severa tras la administracin del antibitico nos indica que el paciente presenta un shock anafilctico.
El tratamiento requiere la instauracin de expansores de volumen y
adrenalina. El antibitico alternativo a la cloxacilina en este paciente
ser la vancomicina o teicoplanina. Esta ltima es menos nefrotxica
que la vancomicina. En general, en los pacientes con alergia a betalactmicos e infecciones por cocos gramnegativos, la vancomicina
es una buena alternativa. Hay que recordar que no se absorbe por
va oral.

Pregunta 87.-R: 1
Este paciente padece al menos una infeccin urinaria alta, ya que presenta fiebre elevada, pero adems ha presentado como complicacin
una bacteriemia secundaria a Enterococcus faecalis que es frecuente
en pacientes sometidos a manipulacin o instrumentacin de la va
urinaria. El Enterococcus faecalis es, en muchos casos, resistente a
penicilina y cefalosporinas, por lo que su tratamiento ms adecuado
es la ampicilina. Puede asocirsele gentamicina (por ejemplo en las
endocarditis) para obtener mayor actividad (efecto sinrgico).

Pregunta 88.-R: 5
La Fasciola hepatica se asocia al consumo de berros (otras denominaciones de estos vegetales son marujillas, pamplinas...). Es un
parsito frecuente en ciertas zonas de Espaa donde el consumo de
estas plantas es ms habitual. Produce un cuadro clnico inicial de
diarrea limitada y posteriormente afectacin heptica con aumento
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Pregunta 92.-R: 1

Ante una peritonitis tras perforacin se deben cubrir fundamentalmente bacterias anaerobias y gramnegativos procedentes del
intestino. En general, en las infecciones por anaerobios situadas a
nivel subdiafragmtico (abdomen, aparato genital femenino) debe
tenerse en cuenta la posibilidad de infeccin por Bacteroides fragilis
y no se pueden utilizar betalactmicos como la penicilina, siendo
mejores opciones el metronidazol, imipenem, cefoxitina (nica
cefalosporina activa frente anaerobios). Para las infecciones por
anaerobios supradiafragmticas (ORL, pulmn), s puede utilizarse
penicilina o amoxi-clavulnico.

Pregunta 93.-R: 4
La Listeria es un bacilo grampositivo, y aunque es un frecuente
agente productor de meningitis aguda no se deben utilizar para su
tratamiento cefalosporinas de 3 generacin. El tratamiento ms
adecuado es la ampicilina. En general, debemos recordar que las
cefalosporinas de 3 generacin son antibiticos activos frente a
gramnegativos fundamentalmente, siendo ms activas para los
grampositivos las de primera generacin. El Rhodococcus equi es
otro bacilo grampositivo que tampoco responde a las cefalosporinas
de 3 generacin.

Pregunta 94.-R: 3
Es importante recordar cules son los antibiticos con actividad
frente a Pseudomonas. Entre las penicilinas: la piperacilina; entre los

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aminoglucsidos: amikacina y tobramicina; entre las cefalosporinas:
ceftacidima y cefepima; entre las quinolonas: ciprofloxacino y levofloxacino y adems los carbapenems: imipenem y meropenem.

Pregunta 95.-R: 3
El imipenem es un antibitico perteneciente a la familia de los
carbapenems. Su espectro incluye la mayora de grampositivos,
gramnegativos (incluyendo Pseudomonas) y anaerobios. Sin embargo
no es activo frente a los estafilococos meticiln-resistentes. Por ello,
en las infecciones nosocomiales (sepsis, neumona) graves, si se usa
este frmaco, suele asocirsele vancomicina. Un efecto secundario
tpico del imipenem es la aparicin de crisis convulsivas.

Pregunta 96.-R: 3
La ribavirina se utiliza para el tratamiento de la infeccin por el virus
respiratorio sincitial. Actualmente, adems de su uso en pediatra, la
ribavirina constituye uno de los componentes del tratamiento de la
hepatitis C junto con el interfern. La anemia es su principal efecto
secundario. La amantadina y rimantadina se utilizan para el virus de
la gripe, la vidarabina para virus herpes y ganciclovir constituye el
tratamiento de eleccin para la infeccin por CMV, la neutropenia
es su principal efecto secundario.

Pregunta 97.-R: 4
El aciclovir, junto con el famciclovir y valaciclovir, son los tratamientos de eleccin para la infeccin por virus herpes. En general no se
recomienda el tratamiento crnico con aciclovir, ya que no consigue
erradicar la infeccin. Es preferible el tratamiento precoz de los brotes
agudos, en especial en el herpes genital. El tratamiento del herpes
zoster est especialmente indicado en pacientes inmunodeprimidos,
a fin de evitar la diseminacin cutnea y sobre todo sistmica. La
encefalitis herptica afecta a sujetos inmunocompetentes, especialmente ancianos, con afinidad por el lbulo temporal, y su sospecha
es indicacin de tratamiento con aciclovir intravenoso.

Pregunta 98.-R: 3
La anfotericina B es un antifngico de amplio espectro activo frente
a la mayora de hongos patgenos, incluidos Candida albicans y
Aspergillus. Sus principales efectos son la nefrotoxicidad (aunque
no precisa ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal previa) y la fiebre o sndrome pseudogripal. Adems se ha descrito la
produccin de flebitis y alteraciones inicas como la hipopotasemia
e hipomagnesemia Asociada a la flucitosina, tiene efecto sinrgico
en la meningitis criptoccica.

Pregunta 99.-R: 4
El fluconazol es un antifngico que pertenece al grupo de los azoles.
Es el tratamiento habitual para las infecciones sistmicas por C. albicans. Sin embargo C. krusei y C. glabrata suelen ser resistentes. Son
tambin resistentes Aspergillus y Mucor. El fluconazol puede inhibir
el citocromo P450, y por tanto el metabolismo de frmacos que se
eliminan por esa va. Produce hepatotoxicidad, aunque en menor
cuanta que el ketoconazol.

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