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INTRODUCCIN

El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es un mtodo que ayuda a los


profesionales a emplear sus conocimientos, solucionar problemas, desarrollar su
creatividad y tener presente el aspecto humano de su profesin. Tiene como
objetivo proporcionar cuidados de enfermera individualizados y permitir la
interaccin con el sujeto de cuidado en forma holstica, es decir, en sus
dimensiones bio-psico-social-cultural.

JUSTIFICACIN
El Cncer de Colorectal (CCR) ocupa el 3er lugar en incidencia y el 4to en
mortalidad a nivel mundial.1 Segn el SEER2 (E.U.) la tasa de incidencia es de
46/100,000, una media de edad de aparicin de 69 aos, sobrevida a 5 aos de
64% y un riesgo acumulado de 5% (es decir, 1 de cada 20 estadounidenses lo
padecer a lo largo de su vida). El 39% de los pacientes tiene enfermedad
localizada al diagnstico. El GLOBOCAN 20081 reporta una incidencia de 6,437
casos (5%) y una mortalidad 4,009 casos (5.2%) Cuadro 1. El INEGI4 report
74,685 muertes por cncer en 2010 (13% de las muertes en Mxico) de las cuales
5.4% son por CCR.

OBJETIVOS

General
Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera y dar seguimiento durante 7 das al
Estado de salud de un paciente hospitalizado en el servicio de Cirugia General en
el Hospital Regional 1 de Octubre, utilizando los conocimientos tericos-prcticos
adquiridos en el mdulo terico de Mdico Quirrgica II

Especifico

Elegir al paciente en base a las patologas vistas en el mdulo terico


medico quirrgica ll asi como pedirle autorizacin al familiar en cuestin de
llevar el seguimiento de caso clnico
Realizar la Valoracin de enfermera
Elaborar Diagnsticos de enfermera en base a la patologa del paciente
Identificar los requisitos universales de autocuidado
Elaborar Planes de Cuidado en base a los requisitos alterados

MARCO TEORICO

CANCER DE COLON

DESCRIPCIN DEL CASO CLINICO


Paciente femenina de 72 aos de edad. Tiene como antecedentes cncer de coln
adenocarcinoma moderadamente diferenciado Diagnosticado hace 4 aos, tratado
con 12 sesiones de quimioterapia, sigmoidectomia con colocacin de colostoma.
Metstasis pulmonar; tratado con reseccin tumoral. Metstasis a Sistema
Nervioso Central causando hemiplejia derecha, y afasia, los estudios de gabinete
muestran metstasis cerebral a nivel parietal izquierdo con edema perilesional lo
cual fue tratado con 25 sesiones de radioterapia craneal paliativa, sin ciruga
debido al riesgo-beneficio., la cual inicia padecimiento actual el 09-Octubre-2015
debido a un Sndrome Febril es ingresada al rea de Ciruga General en el

Hospital Regional 1 de Octubre. Siendo el 15-octubre-2015 Cursando el 6to da de


estancia intrahospitalaria es valorada para estudio de caso clnico.

VALORACIN EXHAUSTIVA
FACTORES BASICOS CONDICIONANTES
Nombre: A.S.M.E
Edad: 72 aos Peso: 95kg Talla 1.69m Sexo: Mujer Edo: Desarrollo: Adulto
Mayor
Nmero de Expediente: AASE430824/9
Cirugia General

Nmero de Cama: 704

Servicio:

Das de Hospitalizacin: 6
1. Orientacin Sociocultural
Estado civil: Viuda Escolaridad: Bachillerato Ocupacin: Pensionada (Secretaria
en SEP)
Ingresos econmicos. Desconocidos

Religin: Catolica

Lugar de Nacimiento: Mxico, Distrito Federal


Lugar de Residencia Actual:

Fecha de Nacimiento: 24-8-1923

2. Factores del sistema Familiar


Tipo de Familia Desintegrada (esposo finado) Hija principal cuidador
3. Factores Ambientales
Area geogrfica Urbanizada
Vivienda: propia, calle 317 568 col. Nueva Atzcapozalco
Tipo de Construccin: Perdurable
Servicios Intradomiciliarios: Agua, luz, telfono, drenaje, internet.
4. Disponibilidad y adecuacin de los recursos
Derechohabiente del ISSSTE
Clnica: ISSSTE ARAGON

Hospital: 20 de Noviembre y 1 de Octubre

5. Patrn de Vida
Vida generalmente sedentaria, realiza 3 comidas al da en adecuada cantidad y
calidad, asea bucal 2 veces al da, niega tabaquismo y alcoholismo.

6. Estado de Salud:
FC 88x
FR 20 x
T/A 78/52
Tempreratura: 38 C
Glicemia Capilar: 113 mg/dL

Paciente femenino con puntuacin Glasgow 7 en posicin decbito dorsal,


indiferentes al medio no obedece rdenes sencillas y emite sonidos al estmulo, la
cual sufri 2 convulsiones el da 15-octubre-15 una en la maana a las 11:30 y
otra por la tarde a las 14:30 horas.
CABEZA: Normocfalo, sin endostosis ni exostosis, pupilas isocricas, con poca
respuesta al estmulo luminoso,
CUELLO: Cilndrico sin rigidez ni adenomegalias, trquea central, pulsos
carotideos con baja densidad pero adecuado ritmo (90x), ganglios linfticos
subauriculares, cadena cervical palpables, eutrficos, con movilidad sin
inflamacin
TORAX: Torx simtrico con movimientos de amplexin y amplexacin, ruidos
cardiacos rtmicos con adecuada frecuencia e intensidad.
RESPIRATORIO: Respiracin mixta, diafragmtica profunda, Se auscultan
campos pulmonares con disminucin del murmullo vesicular en lbulo apical
izquierdo.
ABDOMEN: Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, blando y
depresible a la palpacin, con ruidos peristlticos disminuidos a 5 por minuto,
Colostomia a nivel de flanco izquierdo con gasto de 100ml/24 horas.
MIEMBROS TORACICOS: parestesia unilateral derecha edema ++, catter
venoso perifrico nmero 22G permeable en vena baslica lado izquierdo.
MIEBROS PELVICOS: Con edema ++
GENITALES: Refiere familiar, ligero sangrado transvaginal
PIEL: Palidez generalizada, se observa con resequedad y humedad constante en
la piel, riesgo alto de UPP

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL


1.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE
Hipotensin 78/52 mmHg
Disminucin de murmullo pulmonar izquierdo con hipoventilacin en lbulo apical
izquierdo
GASOMETRIA: pH: 7.44 pCO: 22.8, pO2: 11.6 EB -8.7 HCO3: 18.6 SPO2: 88%
2.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA

SOLUCION PARENTERAL
Sol. NaCL 0.9% 500 mL para 24 H
Nutricin Parenteral Periferica para 24 Horas: SmofKabiven perifrico.
Poligelina 500 mL para 1 hora
3.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS
DIETA: en Papilla con problemas para la ingesta debido al deterioro cognitivo,
asistida por su hija.
4.- PROVISIN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE
ELIMINACIN Y EXCRECIN
Eliminacin intestinal: Colostoma 100mL en 24horas
Eliminacin urinaria: Espontanea

Ingresos
Egresos

Turno
Matutino
520
600

Turno
Vespertino
660
1200

Turno
Nocturno
1930
400

Total en Balance
24 horas total
3110
+920
2200

5.-MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y


REPOSO
Paciente Somnoliente 24horas sin movilizacin fsica.
6.-MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD E
INTERACCION HUMANA
Tiene limitacin en la comunicacin debido al estado estupuroso
que presenta
Cuidador principal: hija, cuidador secundario: privado
7.- PREVENCIN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL
FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO.
Temperatura corporal 38C
Medicamentos que utiliza:
Prednisona 20 mg VO cada 24horas
Omeprazol 20 mg VO cada 24horas

Metoclopramida 10 mg VO cada 8 horas


Buprenorfina transdermica cada 72 horas
Senosidos a y b tabletas cada 24 horas
Enoxoparina 40mg SC cada 24 horas
DFH 100 mg VO cada 8 horas
Levofloxacino 750 mg c/24 horas
MNB (micronebulizaciones) cada 8 horas
ESCALA DE GLASGOW = 7 puntos
Parmetro
Apertura de ojos
Espontnea:
Al hablarle:
Al dolor:
Ausencia:
Respuesta Verbal
Orientado:
Confuso:
Palabras
inadecuadas:
Sonidos inespecficos:
Ausencia:
Respuesta Motora
Obedece rdenes:
Localiza dolor:
Retirada al dolor:
Flexin al dolor:
Extensin anormal:
Ausencia:

Puntaje

Resultado
4

4
3
2
1
2
5
4
3
2
1
1
6
5
4
3
2
1

.
ESCALA DE BRADEN BERGSTROM
PERCEPCIN EXPOSICIN A
SENSORIAL
LA HUMEDAD

Completament
e limitada

Constantement
e hmeda

ACTIVIDAD

MOVILIDAD

NUTRICIN

RIESGO DE
LESIONES
CUTNEAS

Encamado

Completament
e inmvil

Muy pobre

Problema

Muy limitada

Ligeramente
limitada

4 Sin limitaciones

Hmeda con
frecuencia

En silla

Ocasionalmente
Deambula
hmeda
ocasionalmente
Raramente
hmeda

Muy limitada

Probablemente
inadecuada

Problema
potencial

Ligeramente
limitada

Adecuada

No existe
problema
aparente

Deambula
Sin limitaciones
frecuentemente

NIVEL

PUNTOS

Alto riesgo

Menor a 12

Mediano riesgo

13-14

Bajo riesgo

Puntuacin total
mayor a 14

Excelente

Puntuacin=8 Alto riesgo de

ulceras por presin

REQUISITOS DE DESVIACIN DE LA SALUD


ESTUDIOS DE LABORATORIO
Estudio

Resultado

BIOMETRIA HEMATICA
Hemoglobina
10.3 g/dL B*
Hematocrito
30.4% B*

Valores de
Referencia
14-18
42-52

Leucocitos
8.46 x1000/mm3
Plaquetas
105000 mm3 B*
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa
184 mg/dL A*
Creatinina
3.4 mg/dL A*
BUN
95 mg/dL A*
Urea
203.30 mg/dL A*
ELECTROLITOS SERICOS
Na Serico
136 mEq/L
K serico
4.6 mEq/L
Cl serico
102 mEq/L

5-10
130,000-400,000
74-106
0.60-1.200
7-18
10-50
136-145
3.50-5.10
98-107

A= Valor alto
B= Valor bajo

ESTUDIOS DE GABINETE
BRONCOSCOPIA 19-06-2015
Arbol bronquial izquierdo: con tumor a nivel de carina de bronquio lbulo superior
e inferior que ocluye al 100% su luz. Tumor endobronquial a nivel de divisin
superior que ocluye 100% su luz. Posterior a reseccin tumoral con broncoscopia
rgida y flexible, se identifica permeabilizacin al 100% de bronquio de lbulo
inferior y lngula. Se observ permeabilidad del 70% de divisin superior.

TOMOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE y CONTRASTADO 28 Agosto 2015


Hallazgos
Se realizo tomografa computada de crneo en fase simple desde la base del
crneo, hasta convexidad, con cortes de 8 mm, de grosor por 10 mm. Avance
demostrndose: Los tejidos blandos pericraneales normales, las estructuras seas
normales, sin rastro de fractura antigua o reciente. La fosa posterior muestra los
hemisferios cerebelosos normal. La cisterna magana y el cuarto ventrculo son
normales,
las
cisternas
pontocerebelosas,
perimesencefalicas
y
supraquiasmaticas son de morfologa normal. Las estructuras del parnquima
cerebral muestran edema amplio temporofrontoparetal izquierdo mostrando a nivel
parietal imagen lobulada con densidad con UH de 38, que al paso del medio de
contraste muestra una captacin importante en relacin a metstasis de primario
conocido por encima de la cisura del Silvio, el Hemisferios derecho muestra el
lbulo frontal, temporal, parietal y occipital de morfologa normal, los ganglios
basales, ncleos caudados y capsulas son normales. El tercer ventrculo sin
alteracin, se obseva compresin del ventrculo lateral izquierdo, el ventrculo
lateral derecho de tamao y profundidad normal, as como las cisternas y
circunvoluciones con clasificacin fisiolgica de los plexos coroides.
En general se muestra imagen compatible con metstasis cerebral nica con
edema importante del lbulo parietal izquierdo.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO PRINCIPAL
Deterioro de la integridad tisular r/c adenocarcinoma de coln
moderadamente diferenciado m/p metstasis a nivel SNC con
edema del lbulo parietal izquierdo

DIAGNSTICO DE INGRESO
Hipertermia r/c posible proceso infeccioso y/o metstasis a nivel
hipotalmico m/p temperatura corporal 38C
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
Requisitos Universales

Datos
Significativos

Etiqueta diagnostica

Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire

Hipoventilacin en
Cs Ps apicales
SPO2 80%
T/A 78/52

Patrn respiratorio
ineficaz

Prevencin de peligros para la


vida, funcionamiento y el
bienestar humano

Temperatura
corporal 38C

Riesgo de Perfusin
tisular perifrica
ineficaz
Hipertermia

PLAN
DE
ATENC
IN DE
ENFER
MERIA
OCTUB
RE, 152015

Hipertermia r/c posible proceso infeccioso y/o metstasis a nivel hipotalmico


m/p temperatura corporal 38C
Dominio: 11 Seguridad / proteccin
Clase: 6 Termorregulacin
NOC
Indicador
Inicial
Esperada
FINAL
que se
evala
Irritabilidad
Mantener la
Termorregulacin

Signos vitales.

NIC Intervencin

Temperatura
Corporal

Sustancialment
e comprometido

Moderadamente
comprometido

3
Desviacin
moderadamente
del rango
normal

Desviacin
sustancial del
rango normal

3
Sustancialmente
comprometido

4
Desviacin sustancial
del rango normal

Escalas:
Gravemente comprometido a No comprometido
Desviacin grave del rango normal hasta Sin desviacin del rango
normal.
Procedimientos

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.


Aplicar compresas con agua tibia, cambindolas
cada 15 minutos.
Administrar oxgeno segn corresponda
Aumentar la circulacin del aire
Administrar antipirticos indicados Paracetamol 1 gr

Sistema de Enfermera: Totalmente compensatorio


EVALUACIN
Al finalizar el turno la paciente disminuyo su irritabilidad, asi como la temperatura
corporal disminuy de 38C a 36.5C pasando a cargo del 3er turno(nocturno)

Patrn respiratorio ineficaz r/c reseccin tumoral en rbol bronquial m/p Palidez y
SPO2 80%
Dominio 4: Actividad Reposo
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
NOC

Indicador
Inicial
que se
evala
Profundida
3
d de la Desviacin
ESTADO
moderada
RESPIRATORIO inspiracin
del rango
normal

Saturacin
de Oxigeno

Esperada

Final

Desviacin
Leve del
rango
normal

Desviacin Leve del rango normal

Desviacin
moderada
del rango
normal

Desviacin
Leve del
rango
normal

4
Desviacin Leve del rango normal

Escala: Desviacin grave del rango normal hasta Sin desviacin del
rango normal.
NIC Intervencin
Procedimientos

Manejo de las vas


areas

Vigilar patrn respiratorio y la saturacin oxigenacin.


Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de
disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia
estertores.
Admiracin de oxigeno por mascarilla a 3L/min.
Administrar medicamentos broncodilatadores que favorezcan
la permeabilidad de la via area y el intercambio de gases.
Micronebulizaciones cada 8 horas (Pulmicort, Combivent)

Sistema de Enfermera: Totalmente compensatorio


EVALUACIN
Al concluir las micro nebulizaciones se logr una SPO2 por pulsioximetria de 98%
manteniendo a la paciente en un adecuado aporte suficiente de oxigeno
disminuyendo asi la profundidad inspiratoria.

Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz r/c Disminucin de las resistencias


vasculares (T/A 78/52)
Dominio 2: Nutricin
Clase 5: Hidratacin
NOC
Indicador que se
Inicial
Esperada
Final
evala
SIGNOS
VITALES

Presin arterial

2
Desviacin
sustancial del
rango normal

4
Desviacin leve del
rango normal

3
Desviacin
moderada del rango
normal

Escala: Desviacin grave del rango normal hasta Sin desviacin del rango
normal.
NIC Intervencin
Procedimientos

MANEJO DE LIQUIDOS

Realizar un registro preciso de ingresos y egresos


Vigilar el estado de hidratacin
Controlar los resultados de laboratorios relevante a la
retencin de lquidos
Monitorizar signos vitales
Administrar terapida I.V Poligelina* 500 mL para 1 hora
*Polipptidos de gelatina degradada unidos por puentes
de urea (origen: huesos de bovino) 35 g (corresponden a
6,3 g de nitrgeno) mmol g Iones de cloruro 145 5,14
Iones de potasio 5,1 0,20 Iones de calcio 6,25 0,25 Iones
de sodio 145 3,33

Sistema de Enfermera: Totalmente compensatorio


EVALUACIN
Se corrige la hipotensin mantenido valores de 100/60 continuando con infusin de
Poligelina a las 20 horas

NOTA DE EVOLUCIN DEL TURNO


Paciente que se deja en su cama estuporosa, Glasgow 7, Oxigenoterapia por
puntas nasales a 3L/min con SPO2 al 98% puntos se ministran medicamentos
indicados, Hipertermia (38C) es controlada por medios fsicos, y qumicos
(paracetamol 1 gr VO) se entrega al siguiente turno con 36.5C solucin
parenteral Poligelina termina se toma TA corrigiendo hipotensin 100/60 mmHg se
entrega grave a cargo del turno nocturno.

PLAN DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
OCTUBRE, 16-2015

Valoracin:
Temperatura 36.2C FC 88 FR: 20 T/A: 110/55 Glicemia capilar: 98 mg/dL
Paciente que se encuentra neurolgicamente con Glasgow 5 puntos, se encuentra
con sonda nasogstrica, y catter puerto a nivel clavicular derecho permeable y
funcional encontrndose alterados los siguientes requisitos de autocuidado
universal
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

1.- Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: Con adecuada Ventilacin y


SPO2 por pulsioximetria 98% Con manejo de puritan continuo a 6L/min
2.- Mantenimiento de un aporte suficiente de agua:
Soluciones
NaCL 0.9% 1000ML para 24 horas con una velocidad de 42mL/Hora
Sol de Aminoacidos 500mL al 8.5% para 24 pasando a 21 mL/Hora
3.- Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos:
De acuerdo a deterioro cognitivo se da un apoyo en la nutricin enteral por sonda
nasogstrica indicando dieta polimrica
4.- Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y excrecin
Eliminacin urinaria espontanea 800mL por turno
Gasto de Colostomia 100mL
Turno
Turno
Turno
Total en Balance
Matutino
Vespertino
Nocturno
24 horas total
Ingresos
640
550
860
2050
-2050
Egresos
400
1800
900
3100
5.-Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y reposo: Paciente postrada en
posicin decbito dorsal sin movilizacin alguna
6.-Mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interaccion humana
Familiar las 24 horas del da se muestra cooperadora en cuanto al tratamiento
7.- prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano .

Medicamentos que utiliza:


Prednisona 20 mg VO cada 24horas
Omeprazol 20 mg VO cada 24horas
Metoclopramida 10 mg VO cada 8 horas
Senosidos a y b tabletas cada 24 horas
Enoxoparina 40mg SC cada 24 horas
DFH 100 mg VO cada 8 horas
Levofloxacino 750 mg c/24 horas
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
Requisitos Universales
Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire
Mantenimiento de un aporte
suficiente de alimentos

Datos
Significativos

Etiqueta diagnostica

Mismo manejo por oxigenoterapia se mantiene


con adecuada saturacin SpO2: 96%
Deterioro de la
deglucin dando
lugar a un apoyo
alimenticio por

Deficit de autocuidado:
Alimentacin

sonda
Mantenimiento del equilibrio entre
la actividad y reposo
Prevencin de peligros para la
vida, funcionamiento y el
bienestar humano

Glasgow 5puntos
Deterioro de la
con falla en la
movilidad en la cama
movilidad fisica
Diagnsticos Eliminados:
Riesgo de Perfusin tisular perifrica ineficaz
Hipertermia

Deficit de Autocuidado: Alimentacin r/c deterioro cognitivo(Glasgow 5p) m/p


incapacidad de ingerir y deglutir los alimentos
Dominio: 4 Actividad / Reposo
Clase: 5 autocuidado
NOC
Indicador
Inicial
Esperada
FINAL
que se
evala

ESTADO DE
DEGLUCIN

Acepta comida

Capacidad de
masticacin

Gravemente
comprometido

Moderadamente
comprometido

4
Sustancialmente
comprometido

3
Moderadamente
comprometido

4
Sustancialmente
comprometido

Gravemente
comprometido

Escalas: Diana
Gravemente comprometido a No comprometido
NIC Intervencin
Procedimientos

ALIMENTACIN ENTERAL
POR SONDA

Explicar el procedimiento al paciente y al familiar asi como la


importancia de mantener una nutricin adecuada.
Insertar una sonda nasogstrica con las tcnicas aspticas
Fijar la sonda de alimentacin
Comprobar la adecuada colocacin auscultar durante la
inyeccin y extraccin de aire o cn placa de Rx
Elevar la cabecera de la cama de 35 a 45 durante la
alimentacin
Ministrar la alimentacin polimerica* indicada a gravedad y
goteo continuo.
Al finalizar la alimentacin irrigar la sonda con agua o solucin
fisiolgica y esperar 30-60 minutos antes de colocar al
paciente en una posicin declive.
*Dieta polimerica: Son frmulas nutricionalmente completas, en los
que los tres nutrientes bsicos (protenas, hidratos de carbono y
grasas) se encuentran en forma compleja, es decir, en forma de
polmeros o macromolculas.

Sistema de Enfermera: Totalmente compensatorio


EVALUACIN
La paciente tiene un aporte alimenticio nuevamente se instala la sonda sin
complicaciones dando reflujo gstrico se ministra dieta polimerica, al finalizar se deja
pinzada la sonda y a la paciente posicin fowler.

Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro cognitivo m/p incapacidad para


cambiar de posicin por s mismo en la cama
Dominio: 4 Actividad / Reposo
Clase: 2 Actividad/ejercicio

NOC

POSICIN
CORPORAL:
AUTOINICIAD
A

Indicador
que se
evala

Inicial

Esperada

FINAL

Se mueve de
decbito
prono
a
supino

Gravemente
comprometido

Moderadamente
comprometido

4
Sustancialmente
comprometido

5
Se mueve de
un costado a
otro cuando
esta
tumbado

Gravemente
comprometido

3
Moderadamente
comprometido

4
Desviacin sustancial del
rango normal

Escalas: Diana
Gravemente comprometido a No comprometido
NIC Intervencin
Procedimientos
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin segn
corresponda.

CAMBIO DE POSICIN

Animar al paciente y/o familiar a participar en los cambios de


posicin, segn corresponda.

Definicin:
Colocacin
deliberada del paciente o de
Girar al paciente en bloque
una parte corporal para
favorecer
el
bienestar Utilizar dispositivos de apoyo para las zonas osteotendinosas
fisiolgico y/o psicolgico
Se entrega a familiar Reloj para cambio pustural (ANEXO 1)

Sistema de Enfermera: Parcialmente compensatorio


EVALUACIN
El familiar se involucra en el cambio de posicin cada 2 horas mejorando su confort.

Nota de Evolucin del turno

Se entrega a paciente a cargo del siguiente turno con Glasgow 5p con SpO2 al
98%, se da apoyo alimenticio por Sonda nasogstrica tolerando sin complicacin
alguna, se motiva a familiar para realizar cambios de posicin constantes y se le
explica su importancia para evitar UPP, se cambia constantemente a la paciente
de paal para evitar la humedad, pasa a cargo del siguiente runo estable.

PLAN DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
OCTUBRE, 19-2015

Valoracin

Temperatura 35.8C FC 86 FR: 18 T/A: 1200/75 Glicemia capilar: 171 mg/dL


Paciente que cursa 10 das de estancia hospitalaria, continua con deterioro
cognitivo Glasgow 5, estuporosa, continua con catter puerto permeable, datos
significativos cursa con edema generalizado ++. Se identifica ulcera por presin
grado 1 en regin sacra a pesar de cuidados anteriores.
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL
1.- Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: SpO2 99% Con oxigenoterapia
a 3 L/min
2.- Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: Soluciones
NaCL 0.9% 1000ML para 24 horas con una velocidad de 42mL/Hora
3.- Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: Dieta Polimerica por SNG
4.- Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y excrecin
Eliminacin urinaria espontanea
Gasto de Colostomia 100mL

Ingresos
Egresos

Turno
Matutino
1985
500

Turno
Vespertino
1104
800

Turno
Nocturno
710
450

Total en Balance
24 horas total
3790
+2040
1750

5.- Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y reposo


Paciente postrada en posicin decbito dorsal con cambio de posicin cada 4
horas
6.-Mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interaccin humana
Familiar las 24 horas del da se muestra cooperadora en cuanto al tratamiento
7.- Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano .
Regin sacra con eritema y destruccin epitelial dando una Ulcera por
presin grado 1.

Medicamentos que utiliza:


Meropenem 500 mg IV cada 12 horas
Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas
Senosidos a y b 2 tabletas cada 24 horas por sonda nasogstrica
Metoclopramida 10 mg I.V cada 8 horas
Omeprazol 40 mg I.V cada 24 horas
DFH 125 mg I.V cada 8 horas.
Enoxoparina 40 mg subcutneo cada 24 horas

Escala de PUSH
Fecha

19-Octubre-2015

Valo
r

Valor
Longitu
dx
anchura
Cantida
d de
exudado
Tipo de
Tejido

0
0 cm2

1
<0,3
cm2

2
0,3-0,6
cm2

3
0,7-1
cm2

Ningun
o

Ligero

Moderad
o

abundan
te

Cerrad
o

Tejido
epiteli
al

Tejido de
Granulaci
n

Esfacelo
s

4
1,1-2
cm2

5
2,1-3
cm2

Necroti
co

Puntuaci
n
total

Requisitos Universales

Datos
Significativos

Etiqueta diagnostica

Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire

Mismo manejo por oxigenoterapia se mantiene


con adecuada saturacin SpO2: 99%

Mantenimiento de un aporte
suficiente de alimentos

Se mantiene con dieta Polimrica y se


mantiene el apoyo alimenticio por sonda
nasogastrica (Dficit de autocuidado:
Alimentacin)
Se moviliza al paciente cada 4 horas
Diagnostico eliminado
Deterioro de la movilidad en la cama

Mantenimiento del equilibrio entre


la actividad y reposo
Prevencin de peligros para la
vida, funcionamiento y el
bienestar humano

Se desarrolla UPP
grado 1 en regin
sacra con PUSH 4
puntos

Deterioro de la
integridad Ctanea

Deterioro de la integridad cutnea r/c fuerzas de presin y cizallamiento (Escala


brande 5 puntos) m/p eritema cutneo
Dominio: 11 Seguridad/Proteccin
Clase: 2 Lesin fsica
NOC
Indicador
Inicial
Esperada
Final
que se
evala
POSICIN
CORPORAL:
AUTOINICIAD
A

Integridad de
la piel

Lesiones
cutanea

Moderadament
e
comprometido

Moderadamente
comprometido

3
Moderado

3
Moderado

4
Moderada

3
Moderada

Escalas: Diana
Desde Grave hasta ninguno
Desde Gravemente comprometido a No comprometido
NIC Intervencin
Procedimientos
Describir las caractersticas de la ulcera a intervalos regulares
incluyendo tamao, posicin, exudado y tipo de teijdo (escala
de PUSH)

CUIDADOS
DE
LAS
Realizar curacion de la herida con solucin fisiolgica segn la
ULCERAS POR PRESIN
Definicin:
Facilitar
curacin de ulceras
presin

la
por

gua de prctica clnica* y mantener hidrata la piel con cremas


especializadas (proporcionada por familiar Secura Barrier
Cream d Anexo 2)
Cambiar de posicin cada 1-2 horas para evitar la presin
prolongada

Sistema de Enfermera: Totalmente compensatorio


EVALUACIN
Se mantiene la ulcera por presin hidratada cambiando paal constantemente para
evitar humedad el familiar se muestra cooperadora respecto al cuidado de esta.

*Guia de Prctica clnica: Prevencin y tratamiento de ulceras por presin a


nivel Hospitalario.

Nota de Evolucin del turno


Al finalizar el turno vespertino continua con Glasgow 5 puntos, oxigenoterapia
3l/min, dejando pasar dieta Polimrica de 1500kcal para 2 horas, se moviliza a
paciente cada 2 horas y se realiza curacin de UPP en regin sacra, asi como
hidratacin de la piel alrededor de la UPP, se ministran medicamentos y cambios
de Solucin Parenteral NaCl 0.9%. Se deja a cargo del siguiente turno estable.
Familiar se muestra cooperadora al tratamiento y agradecida de la atencin de
enfermera as como sus cuidados otorgados.

PLAN DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
OCTUBRE, 20-2015

Valoracin
Temperatura 36.5C FC: 82x FR: 20 x T/A 130/80mmHg Glicemia: 279mg/dL
Se encuentra paciente femenina que se encuentra en su cama 704 postrada con
deterioro cognoscitivo contina Glasgow 5 puntos, Oxigenoterapia con puntas
nasales a 3L/min, sonda nasogstrica funcional y pinzada, catter puerto
permeable con solucin de base, campos pulmonares con sibilancia en hemitrax
izquierdo, ruidos cardiacos rtmicos, abdomen con colostoma sin gasto en 12
horas, uresis espontanea. Ulcera Por Presin continua con PUSH=4 puntos.
Requisitos Universales de Autocuidado
1.- Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: SpO2 96% respirando con
normalidad.
2.- Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: Soluciones
NaCL 0.9% 1000ML para 24 horas con una velocidad de 42mL/Hora
Nutricin Parenteral Total (SmofKabiven central) 2000 mL a 84 ml/h
3.- Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: Dieta Polimerica por SNG
4.- Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y excrecin
Eliminacin urinaria espontanea
Colostomia sin gasto en 12 horas
Turno
Turno
Turno
Total en Balance
Matutino
Vespertino
Nocturno
24 horas total
Ingresos
373
520
1100
1890
+740
Egresos
250
600
300
1150
5.- Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y reposo
Paciente postrada en posicin decbito dorsal con cambio de posicin cada 2
horas
6.- Mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interaccion humana
Familiar las 24 horas del da se muestra cooperadora en cuanto al tratamiento.
7.- Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano.
Se obtiene glicemia capilar 279 mg/dL se indica esquema de Insulina de accin
rpida con 8 UI.
UPP grado 1 en regin sacra con PUSH 4 puntos se mantienes cuidados de
Ulcera por presin grado 1.
Medicamentos que utiliza:
Meropenem 500 mg IV cada 12 horas
Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas
Senosidos a y b 2 tabletas cada 24 horas por sonda nasogstrica

Omeprazol 40 mg I.V cada 24 horas


DFH 125 mg I.V cada 8 horas.
Enoxoparina 40 mg subcutneo cada 24 horas
Escala de PUSH
Fecha

19-Octubre-2015

Valo
r

Valor
Longitu
dx
anchura
Cantida
d de
exudado
Tipo de
Tejido

0
0 cm2

1
<0,3
cm2

2
0,3-0,6
cm2

3
0,7-1
cm2

Ningun
o

Ligero

Moderad
o

abundan
te

Cerrad
o

Tejido
epiteli
al

Tejido de
Granulaci
n

Esfacelo
s

4
1,1-2
cm2

5
2,1-3
cm2

Necroti
co

Puntuaci
n
total

Requisitos Universales

Datos
Significativos

Etiqueta diagnostica

Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire

Mismo manejo por oxigenoterapia se mantiene


con adecuada saturacin SpO2: 99%

Mantenimiento de un aporte
suficiente de alimentos

Se mantiene con dieta Polimrica y se


mantiene el apoyo alimenticio por sonda
nasogastrica (Dficit de autocuidado:
Alimentacin)
Colostoma en flanco
Motilidad
derecho si gasto
Gastrointestinal
durante 12 horas
disfuncional.

Provisin de cuidados asociados


con los procesos de eliminacin y
excrecin
Mantenimiento del equilibrio entre
la actividad y reposo
Prevencin de peligros para la
vida, funcionamiento y el

Se moviliza al paciente cada 4 horas


Diagnostico eliminado
Deterioro de la movilidad en la cama
Se Mantienen
cuidados de Ulcera

Deterioro de la
integridad Cutnea

bienestar humano

por presin grado 1


PUSH = 5
Se toma muestra
capilar sangunea
obteniendo 279 mg/dL

Riesgo de Nivel de
glucemia Inestable

Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c inmovilidad Glasgow (5p) m/p ausencia de heces
por colostoma.
Dominio: 3 Eliminacin e intercambio
Clase: 2 Funcin gastrointestinal
NOC
Indicador
Inicial
Esperada
Final
que se
evala
Funcin
Gastrointestinal

Frecuencia
de
deposicion
es

Moderadamente
comprometido

sustancialmente
comprometido

4
Sustancialmente
comprometido

4
Sustancial

4
Sustancial

Moderado
Distencin
Abdominal

NIC Intervencin

Escalas: Diana
Desde Grave hasta ninguno
Desde Gravemente comprometido a No comprometido
Procedimientos

ADMINITRACIN DE ENEMA
Definicin: Instalacin de una
solucin en el aparato digestivo
inferior para facilitar limpieza
intestinal y producir una
evacuacin del contenido del
coln.

Se preparar segn la prescripcin mdica a una T de 37C.


Junto al resto del material antes citado se llevara a la habitacin
del paciente.
Proteccin de la intimidad del paciente.
Colocaremos al paciente en decbito dorsal
Colocaremos todo el material cerca al paciente.
Colgamos la solucin irrigadora en un soporte.
Purgaremos el sistema de irrigacin junto con la sonda rectal as
evitaremos introducir aire en el coln ya que impide el retorno de
heces y favorece la distensin abdominal.
Colocacin de guantes.
Retiramos la bolsa de drenaje o tapn para estoma.
Colocaremos la bolsa de drenaje abierta sobre el estoma.
Introducimos el dedo en el estoma previamente lubricado para
saber en que direccin introducir la sonda rectal o la vesical.
Lubricaremos la punta de la sonda con lubricante evitando ante

todo lesionar el estoma o la mucosa del colon y la introduciremos


a travs de la abertura superior de la bolsa en el estoma muy
suavemente y sin forzar.
Abriremos el sistema de evacuacin con una velocidad lenta
Finalizada la administracin del enema retiramos la sonda rectal
y cerramos la parte inferior de la bolsa tras dejar salir el inicio de
lquido y heces unos 20 minutos.
Esperaremos aproximadamente 1 hora para retirar la bolsa de
drenaje con lo que podremos valorar color, consistencia y
cantidad.
Limpiaremos bien el estoma y lo secaremos muy bien
observando posibles irritaciones de la piel.
Colocaremos una bolsa de drenaje limpia.
Procederemos a la higiene del paciente si lo precisa y de la
cama para que se sienta confortable y cmodo.
Sistema de Enfermera: Totalmente compensatorio
EVALUACIN
Al finalizar el procedimiento la paciente presenta heces duras, confirmando el taponamiento de la
colostoma, se realiza asea a la zona y se le cambia la bolsa de colostoma proporcionada por el
familiar, se lubrica la piel circundante

Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c aporte diettico parenteral


Dominio: 2 Nutricin
Clase: 4 Metabolismo
NOC
Indicador que
Inicial
Esperada
Final
se evala

NIVEL DE
GLUCEMIA

Concentracin
sangunea
de
Glucosa(glicemia
Capilar)

Desviacin
sustancial
del rango
normal

Desviacin
Moderada del rango
normal

3
Desviacin Moderada
del rango normal

Escalas: Diana
Desde: Desviacin grave del rango normal a Sin desviacin del rango
normal
NIC Intervencin
Procedimientos

MANEJO
DE
LA Se reporta nivel de glicemia capilar a mdico interno, 279
mg/dL.
HIPERGLUCEMIA
(Prevenir y tratar los niveles Se indica esquema de insulina de insulina rpida, 180-240
mg/dL= 3UI 241-300= 6UI, +300= 9UI
de glucosa en sangre
Se ministran 6 UI Va Subcutnea en deltoides derecho
superior a lo normal)
Se regula Nutricin Parenteral Total.
Sistema de Enfermera: Totalmente compensatorio
EVALUACIN
Se valora nuevamente glicemia capilar dando como resultado un valor de 146mg/dL, se
mantiene paciente bajo vigilancia.

NOTA DE EVOLUCIN DEL TURNO


Al finalizar el turno la paciente contina neurolgicamente con Glasgow 5 puntos,
se realizan cambio de posicin dejando al paciente en decbito lateral izquierdo,
se cambia ropa de cama, El enema evacuante fue exitoso y la colostoma queda
funciona con heces duras. La glicemia al finalizar el turno es de 146 mg/dL, sin

ameritar insulina nuevamente. Se realizan curacin en UPP 1 en regin sacra y


se hidrata nuevamente con crema secura.

PLAN DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
OCTUBRE, 21-2015

VALORACIN

Temperatura 37.1C FC: 77x FR: 16 x T/A 126/67 mmHg Glicemia: 136mg/dL
Adulta mayor cursando el 12vo da de estancia intrahospitalaria, mantiene
deterioro cognitivo Con Glasgow 5 puntos, Oxigenoterapia con puntas nasales a
4L/min, Sonda nasogstrica para alimentacin inmunomuladora, Cateter puerto
subclavio permeable con solucin de base, campos pulmonares con sibilancia en
hemitrax izquierdo, ruidos cardiacos rtmicos, abdomen con colostoma con gasto
de 400 ml por turno, uresis espontanea. Ulcera Por Presin en regin sacra se
mantiene con PUSH= 5 puntos, Edema generalizado ++.
Requisitos Universales de Autocuidado
1.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE: SpO2 99%
respirando con normalidad.
2.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA: Soluciones
NaCL 0.9% 1000ML para 24 horas con una velocidad de 42mL/Hora
3.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS: Si indica
dieta inmunomoduladora de 1500 mL c/ 8 horas
4.- PROVISIN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE
ELIMINACIN Y EXCRECIN
Eliminacin urinaria espontanea
Colostomia Con gasto de 400 ml por turno
Turno
Turno
Turno
Total en Balance
Matutino
Vespertino
Nocturno
24 horas total
Ingresos
704
1040
650
2394
-16
Egresos
400
1210
800
2410
5.-MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y REPOSO
Paciente postrada en semifowler
6.-MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD E INTERACCION
HUMANA
Familiar las 24 horas del da
7.- PREVENCIN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y
BIENESTAR HUMANO.
UPP grado 1 en regin sacra con PUSH 4 puntos se mantienes cuidados de
Ulcera por presin grado 1.
Medicamentos que utiliza:

Meropenem 500 mg IV cada 12 horas


Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas
Senosidos a y b 2 tabletas cada 24 horas por sonda nasogstrica
Omeprazol 40 mg I.V cada 24 horas
DFH 125 mg I.V cada 8 horas.
Enoxoparina 40 mg subcutneo cada 24 horas
Escala de PUSH
Fecha

21-Octubre-2015

Valo
r

Valor
Longitu
dx
anchura
Cantida
d de
exudado
Tipo de
Tejido

0
0 cm2

1
<0,3
cm2

2
0,3-0,6
cm2

3
0,7-1
cm2

Ningun
o

Ligero

Moderad
o

abundan
te

Cerrad
o

Tejido
epiteli
al

Tejido de
Granulaci
n

Esfacelo
s

4
1,1-2
cm2

5
2,1-3
cm2

Necroti
co

Puntuaci
n
total

Requisitos Universales
Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire
Mantenimiento de un aporte
suficiente de alimentos

Datos
Significativos

Etiqueta diagnostica

Mismo manejo por oxigenoterapia se


mantiene con adecuada saturacin SpO2:
99%
Se cambia a dieta inmunomoduladora de
1500kcal c/8horas

Provisin de cuidados asociados Colostoma con gasto de heces duras, un


con los procesos de eliminacin total de 400mL por turno
y excrecin
Mantenimiento
del
equilibrio Se moviliza al paciente cada 4 horas
entre la actividad y reposo
Prevencin de peligros para la
vida, funcionamiento y el
bienestar humano

Se Mantienen cuidados de Ulcera por presin


grado 1
PUSH = 5
Se mantiene vigilancia de Glicemia Capilar

EVALUACIN
Paciente se entrega al siguiente turno se mantiene oxigenoterapia con puntas
nasales, campos pulmonares con roncus a nivel basel en lbulo izquierdo pero
con SPO2 al 98%, De deja pasando Dieta inmunomoduladora a goteo continuo,
Cateter puerto con Sol. NaCL a 42mL/hora, se cambia equipo microgotero, se
Drena bolsa de colostoma y se realiza balance de liquidos, se moviliza al paciente
dejndolo en Decubito dorsal con dispositivos que disminuyen la presin, se
hidrata UPP 1 en grado con crema SECURA*

PLAN DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
OCTUBRE, 22-2015

Valoracin
Temperatura 35.8C FC: 89x FR: 23 x T/A 110/60 mmHg Glicemia: 145mg/dL
Adulta mayor cursando el 13vo da de estancia intrahospitalara, Neurologicamente
con Glasgow 5 puntos, Oxigenoterapia con puntas nasales a 3L/min, Sonda
nasogstrica para alimentacin inmunomuladora, Cateter puerto subclavio
permeable con solucin de base, campos pulmonares con sibilancia en hemitrax
izquierdo, ruidos cardiacos rtmicos, abdomen con colostoma con gasto de 400 ml

por turno, uresis espontanea. Ulcera Por Presin en regin sacra con deterioro
con PUSH 5 puntos, Edema Generalizado +++
Requisitos Universales de Autocuidado
1.- Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: SpO2 90%
2.- Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: Soluciones
NaCL 0.9% 1000ML para 24 horas con una velocidad de 42mL/Hora
Mantiene Edema generalizado +++
3.- Mantenimiento de un
aporte suficiente de alimentos: Continua dieta
inmunomoduladora
4.- Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y excrecin
Eliminacin urinaria espontanea
Colostomia Con gasto de 250 ml por turno heces blandas
Turno
Turno
Turno
Total en Balance
Matutino
Vespertino
Nocturno
24 horas total
Ingresos
600
870
780
2250
+2250
Egresos
400
600
400
1400
5.-Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y reposo
Paciente en decbito lateral izquierdo
6.-Mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interaccion humana
Familiar las 24 horas del da
7.- P

revencin de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano.


UPP grado 2 en regin sacra con PUSH 6 puntos
Furosemida 20 mg cada 12 horas
Medicamentos que utiliza:
Meropenem 500 mg IV cada 12 horas
Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas
Senosidos a y b 2 tabletas cada 24 horas por sonda nasogstrica
Omeprazol 40 mg I.V cada 24 horas
DFH 125 mg I.V cada 8 horas.
Enoxoparina 40 mg subcutneo cada 24 horas
Fecha

23-Octubre-2015

Valo
r

Valor
Longitu
dx
anchura
Cantida
d de
exudado

0
0 cm2

1
<0,3
cm2

2
0,3-0,6
cm2

3
0,7-1
cm2

Ningun
o

Ligero

Moderad
o

abundan
te

4
1,1-2
cm2

5
2,1-3
cm2

Tipo de
Tejido

Cerrad
o

Tejido
epiteli
al

Tejido de
Granulaci
n

Esfacelo
s

Necroti
co

Puntuaci
n
total

Laboratorios:

Estudio

Resultado

BIOMETRIA HEMATICA
Hemoglobina
8.9g/dL B*
Hematocrito
28% B*
Leucocitos
10.8x1000/mm3
Plaquetas
140,000 mm3 B*
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa
140 mg/dL A*
Creatinina
2.35 mg/dL A*
BUN
161/dL A*
Urea
345 mg/dL A*
ELECTROLITOS SERICOS
Na Serico
154 mEq/L A*
K serico
4.6 mEq/L
Cl serico
126 mEq/L A*

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

Valores de
Referencia
14-18
42-52
5-10
150,000-400,000
74-106
0.60-1.200
7-18
10-50
136-145
3.50-5.10
98-107

Requisitos Universales

Datos
Significativos

Etiqueta diagnostica

Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire

Oxigenoterapia se mantiene con adecuada


saturacin SpO2: 99%

Mantenimiento de un aporte
suficiente de alimentos

Se mantiene dieta por SNG, inmunomoduladora


de 1500kcal c/8horas

Provisin de cuidados asociados Edema generalizado + EXCESO DE


con los procesos de eliminacin y ++
VOLUMEN DE
Na+
Serico
154mEq/L
excrecin
LIQUIDOS
Cl Serico 126 mEq/L
Balance deliquidos
+2250
Mantenimiento del equilibrio entre Se moviliza al paciente cada 4 horas
la actividad y reposo
Prevencin de peligros para la
vida, funcionamiento y el bienestar
humano

Ulcera por presin en


regin sacra grado 2
sin exudado, con
destruccin epitelial de
la zona y
enrojecimiento. PUSH
5p

Deterioro de la
Integridad Cutanea

Exceso de volumen de liquidos r/c falla en la filtracin glomerular m/p Aumento


en Na+ Serico 154mEq/L, Cl Serico 126 mEq/L
Dominio: 2 Nutricin

Clase: 5 Hidratacin
NOC

Equilibrio
Electrolitico

Indicador que
se evala

Aumento
Serico

Sodio

Inicial

Esperada

Desviacin sustancial del


rango normal

Desviacin
sustancial del rango normal

3
Aumento Cloro
serico

Desviacin Moderada del


rango normal

3
Desviacin moderada del rango
normal

Escalas: Diana
Desde: Desviacin grave del rango normal a Sin desviacin del rango
normal
NIC Intervencin
Procedimientos
Monitarizar los niveles de Na, K Cl, sanguieno,

MANEJO
DE
LIQUIDOS/ELECTROLITOS
(Regular y prevenir las
complicaciones derivadas de
la alteracin de los niveles de
lquidos y/o electrolitos)

Monitorizar a presencia de signos de la hipervolemia


( FC, T/A)
Balance de Liquidos estricto se inda colocacin de sonda
vesical
Se instala Sonda Foley #14 Fr
Se india Diurtico Furosemida cada 12 horas

Sistema de Enfermera: Totalmente compensatorio


EVALUACIN
Se intala sonda Foley #14 Fr sin complicaciones, se administra Furosemida indica por
Medico Interno, no hay disminucin inmediata de edema, se recabaran nuevos
laboratorios por la maana

Nota se Evolucin del Turno


Paciente que se entrega estable a pesar del deterioro neurolgico, con Glasgow 5
puntos, se retiran puntas nasales ya que SPo2 es del 99%, se ministra dieta por
SNG, Cateter puerto con Sol NaCl al 0.9% pasando a 42ml/Hora, se ministran
medicamentos y se realiza balance de liquidos, sonda Foley a derivacin gastando
200mL/5horas, se deja en decbito lateral con proteccin en zonas de apoyo, se
realiza curacin de UPP grado 2 en regin sacra, se mantiene hidratada la piel con
crema SECURA*

PLAN DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
OCTUBRE, 23-2015

Valoracin
Temperatura 36.8C FC: 78x FR: 19 x T/A 104/10 mmHg Glicemia: 146mg/dL
Se encuentra paciente oncolgica en escala ECOG 4p postrada en cama 704 sin
mejora alguna, indiferente al medio Glasgow 5 puntos, Oxigenoterapia con
mascarilla buconasal al 60%, Sonda nasogstrica pinzada, Cateter Puerto
subclavio, permeable, Campos pulmonares con roncus en lobulos basales, Ruidos
cardiacos rtmicos con adecuada intensidad, abdomen blando con Colostomia
drenando heces blandas cafes, Sonda Foley a derivacin fncional, Edema
generalizado ++, UPP grado 2 en regin sacra cubierta con parche coloidal el cual
refiere familiar es colocado por servicio de Geriatra, se observa a si mismo se
observa eritema en taln derecho, UPP grado 1.
Requisitos Universales de Autocuidado
1.- Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: Oxigenoterapia con mascarilar
buconasal al 60% dando un SpO2 90%
2.- Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: Soluciones
NaCL 0.9% 1000ML para 24 horas con una velocidad de 42mL/Hora
Mantiene Edema generalizado +++
3.- Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: Dieta por SNG
inmunomoduladora 1500kcal
4.- Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y excrecin
Eliminacin urinaria 50ml/hora
Colostomia Con gasto de 500 ml por turno heces blandas

Ingresos
Egresos

Turno
Matutino
900
1060

Turno
Vespertino
786
870

Turno
Nocturno
1000
1170

Total en Balance
24 horas total
2686
+414
3100

5.-Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y reposo


Paciente en Semifowler
6.- Mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interaccion humana
Familiar las 24 horas del da, Hija se muestra consciente de la condicin de su
familiar.
7.- Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano.
UPP grado 2 en regin sacra con PUSH 5 puntos cubierta con parche coloidal
UPP grado 1 en taln derecho
Medicamentos que utiliza:
Furosemida 20 mg cada 12 horas
Meropenem 500 mg IV cada 12 horas
Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas
Senosidos a y b 2 tabletas cada 24 horas por sonda nasogstrica
Omeprazol 40 mg I.V cada 24 horas

DFH 125 mg I.V cada 8 horas.


Enoxoparina 40 mg subcutneo cada 24 horas
Datos de Laboratorio

Estudio

Resultado

BIOMETRIA HEMATICA
Hemoglobina
10g/dL B*
Hematocrito
32% B*
Leucocitos
10x1000/mm3
Plaquetas
145,000 mm3 B*
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa
149 mg/dL A*
Creatinina
3.5 mg/dL A*
BUN
79/dL A*
Urea
222 mg/dL A*
ELECTROLITOS SERICOS
Na Serico
149 mEq/L A*
K serico
4.6 mEq/L
Cl serico
115 mEq/L A*

Valores de
Referencia
14-18
42-52
5-10
150,000-400,000
74-106
0.60-1.200
7-18
10-50
136-145
3.50-5.10
98-107

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

Requisitos Universales
Mantenimiento de un
aporte suficiente de aire
Mantenimiento de un
aporte suficiente de
alimentos

Datos Significativos

Etiqueta diagnostica

Oxigenoterapia con mascarilla buconasal al 60% dando


un SpO2 90%
Se mantiene dieta por SNG, inmunomoduladora de
1500kcal c/8horas

Provisin
de
cuidados Edema generalizado ++
asociados
con
los Na: 149 mEq/L
procesos de eliminacin y Cl 115 mEq/L
excrecin

EXCESO DE
VOLUMEN DE
LIQUIDOS

Mantenimiento
del Se moviliza al paciente cada 2 horas
equilibrio entre la actividad
y reposo
Prevencin de peligros
para la vida,
funcionamiento y el
bienestar humano

Es valorada por Oncologa y se DETERIORO


clasifica como paciente ECOG GENERALIZADO DEL
4 puntos, medico da informe
ADULTO
de gravedad a su familiar con
pronostico malo a corto plazo.
Ulcera por presin en regin
sacra grado 2, cubierta con
parche coloidal,
Ulcera por presin en taln
grado 1

Deterioro de la
integridad cutnea

Deterioro generalizado del Adulto r/c adenocarcinoma cerebral m/p disminucin


en la funcin sistemica del organismo
Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estres
Clase:2 Respuesta al afrontamiento
NOC
Indicador que se
Inicial
Esperada
evala
Estado
de Salud
Personal

1
Funcin Neurolgica

Funcin
Gastrointestinal

Gravemente
Comprometido

1
Gravemente
Comprometido

1
Funcin Pulmonar

Gravemente
Comprometido

Funcin Renal

Gravemente
Comprometido

1
Gravemente Comprometido

1
Gravemente Comprometido

1
Gravemente Comprometido

1
Gravemente Comprometido

Escalas: Diana
Desde Gravemente comprometido hasta no comprometido
NIC Intervencin
Procedimientos

CUIDADOS EN LA AGONIA:
Prestar comodidad fsica y paz
psicolgica en la fase final de la
vida

Disminuir la demanda de funcionamiento cognitivo


cuando el paciente este fatigado.
Observar si hay dolor
Minimizar la incomodidad
Respetar la necesidad de intimidad
Respetar las solicitudes del paciente y la familia sobre
cuidados especficos.

Sistema de Enfermera: Totalmente compensatorio


EVALUACIN
Se mantiene al paciente con el mayor confort posible, se siguen ministrando
medicamentos prescritos.

EVALUACIN
Se deja paciente en su unidad a cargo del siguiente turno con puntas nasales
Saturando al 94%, Alimentacin Inmunomoduladora 1500kcal, se realiza balance
de lquidos, se administran medicamentos indicados se realizaron cambios de
posicin e hidratacin de la piel con crema SECURA*.
A lo largo del turno fue valorada por Medicina Interna diagnosticando Lesin Renal
Aguda AKIN 3 por Creatinina 3.5 con datos de Oliguria, as mismo es valorada por
la mdico oncloga dando informes a familiar sobre la gravedad de la paciente e
indica cuidados paliativos.

ANEXOS
1.- CAMBIOS PUSTURALES

2. Crema proporcionada por el familiar para manejo de la Ulcera por Presin