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JUSTIFICACIN
El Cncer de Colorectal (CCR) ocupa el 3er lugar en incidencia y el 4to en
mortalidad a nivel mundial.1 Segn el SEER2 (E.U.) la tasa de incidencia es de
46/100,000, una media de edad de aparicin de 69 aos, sobrevida a 5 aos de
64% y un riesgo acumulado de 5% (es decir, 1 de cada 20 estadounidenses lo
padecer a lo largo de su vida). El 39% de los pacientes tiene enfermedad
localizada al diagnstico. El GLOBOCAN 20081 reporta una incidencia de 6,437
casos (5%) y una mortalidad 4,009 casos (5.2%) Cuadro 1. El INEGI4 report
74,685 muertes por cncer en 2010 (13% de las muertes en Mxico) de las cuales
5.4% son por CCR.
OBJETIVOS
General
Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera y dar seguimiento durante 7 das al
Estado de salud de un paciente hospitalizado en el servicio de Cirugia General en
el Hospital Regional 1 de Octubre, utilizando los conocimientos tericos-prcticos
adquiridos en el mdulo terico de Mdico Quirrgica II
Especifico
MARCO TEORICO
CANCER DE COLON
VALORACIN EXHAUSTIVA
FACTORES BASICOS CONDICIONANTES
Nombre: A.S.M.E
Edad: 72 aos Peso: 95kg Talla 1.69m Sexo: Mujer Edo: Desarrollo: Adulto
Mayor
Nmero de Expediente: AASE430824/9
Cirugia General
Servicio:
Das de Hospitalizacin: 6
1. Orientacin Sociocultural
Estado civil: Viuda Escolaridad: Bachillerato Ocupacin: Pensionada (Secretaria
en SEP)
Ingresos econmicos. Desconocidos
Religin: Catolica
5. Patrn de Vida
Vida generalmente sedentaria, realiza 3 comidas al da en adecuada cantidad y
calidad, asea bucal 2 veces al da, niega tabaquismo y alcoholismo.
6. Estado de Salud:
FC 88x
FR 20 x
T/A 78/52
Tempreratura: 38 C
Glicemia Capilar: 113 mg/dL
SOLUCION PARENTERAL
Sol. NaCL 0.9% 500 mL para 24 H
Nutricin Parenteral Periferica para 24 Horas: SmofKabiven perifrico.
Poligelina 500 mL para 1 hora
3.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS
DIETA: en Papilla con problemas para la ingesta debido al deterioro cognitivo,
asistida por su hija.
4.- PROVISIN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE
ELIMINACIN Y EXCRECIN
Eliminacin intestinal: Colostoma 100mL en 24horas
Eliminacin urinaria: Espontanea
Ingresos
Egresos
Turno
Matutino
520
600
Turno
Vespertino
660
1200
Turno
Nocturno
1930
400
Total en Balance
24 horas total
3110
+920
2200
Puntaje
Resultado
4
4
3
2
1
2
5
4
3
2
1
1
6
5
4
3
2
1
.
ESCALA DE BRADEN BERGSTROM
PERCEPCIN EXPOSICIN A
SENSORIAL
LA HUMEDAD
Completament
e limitada
Constantement
e hmeda
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICIN
RIESGO DE
LESIONES
CUTNEAS
Encamado
Completament
e inmvil
Muy pobre
Problema
Muy limitada
Ligeramente
limitada
4 Sin limitaciones
Hmeda con
frecuencia
En silla
Ocasionalmente
Deambula
hmeda
ocasionalmente
Raramente
hmeda
Muy limitada
Probablemente
inadecuada
Problema
potencial
Ligeramente
limitada
Adecuada
No existe
problema
aparente
Deambula
Sin limitaciones
frecuentemente
NIVEL
PUNTOS
Alto riesgo
Menor a 12
Mediano riesgo
13-14
Bajo riesgo
Puntuacin total
mayor a 14
Excelente
Resultado
BIOMETRIA HEMATICA
Hemoglobina
10.3 g/dL B*
Hematocrito
30.4% B*
Valores de
Referencia
14-18
42-52
Leucocitos
8.46 x1000/mm3
Plaquetas
105000 mm3 B*
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa
184 mg/dL A*
Creatinina
3.4 mg/dL A*
BUN
95 mg/dL A*
Urea
203.30 mg/dL A*
ELECTROLITOS SERICOS
Na Serico
136 mEq/L
K serico
4.6 mEq/L
Cl serico
102 mEq/L
5-10
130,000-400,000
74-106
0.60-1.200
7-18
10-50
136-145
3.50-5.10
98-107
A= Valor alto
B= Valor bajo
ESTUDIOS DE GABINETE
BRONCOSCOPIA 19-06-2015
Arbol bronquial izquierdo: con tumor a nivel de carina de bronquio lbulo superior
e inferior que ocluye al 100% su luz. Tumor endobronquial a nivel de divisin
superior que ocluye 100% su luz. Posterior a reseccin tumoral con broncoscopia
rgida y flexible, se identifica permeabilizacin al 100% de bronquio de lbulo
inferior y lngula. Se observ permeabilidad del 70% de divisin superior.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
Deterioro de la integridad tisular r/c adenocarcinoma de coln
moderadamente diferenciado m/p metstasis a nivel SNC con
edema del lbulo parietal izquierdo
DIAGNSTICO DE INGRESO
Hipertermia r/c posible proceso infeccioso y/o metstasis a nivel
hipotalmico m/p temperatura corporal 38C
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
Requisitos Universales
Datos
Significativos
Etiqueta diagnostica
Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire
Hipoventilacin en
Cs Ps apicales
SPO2 80%
T/A 78/52
Patrn respiratorio
ineficaz
Temperatura
corporal 38C
Riesgo de Perfusin
tisular perifrica
ineficaz
Hipertermia
PLAN
DE
ATENC
IN DE
ENFER
MERIA
OCTUB
RE, 152015
Signos vitales.
NIC Intervencin
Temperatura
Corporal
Sustancialment
e comprometido
Moderadamente
comprometido
3
Desviacin
moderadamente
del rango
normal
Desviacin
sustancial del
rango normal
3
Sustancialmente
comprometido
4
Desviacin sustancial
del rango normal
Escalas:
Gravemente comprometido a No comprometido
Desviacin grave del rango normal hasta Sin desviacin del rango
normal.
Procedimientos
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
Patrn respiratorio ineficaz r/c reseccin tumoral en rbol bronquial m/p Palidez y
SPO2 80%
Dominio 4: Actividad Reposo
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
NOC
Indicador
Inicial
que se
evala
Profundida
3
d de la Desviacin
ESTADO
moderada
RESPIRATORIO inspiracin
del rango
normal
Saturacin
de Oxigeno
Esperada
Final
Desviacin
Leve del
rango
normal
Desviacin
moderada
del rango
normal
Desviacin
Leve del
rango
normal
4
Desviacin Leve del rango normal
Escala: Desviacin grave del rango normal hasta Sin desviacin del
rango normal.
NIC Intervencin
Procedimientos
Presin arterial
2
Desviacin
sustancial del
rango normal
4
Desviacin leve del
rango normal
3
Desviacin
moderada del rango
normal
Escala: Desviacin grave del rango normal hasta Sin desviacin del rango
normal.
NIC Intervencin
Procedimientos
MANEJO DE LIQUIDOS
PLAN DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
OCTUBRE, 16-2015
Valoracin:
Temperatura 36.2C FC 88 FR: 20 T/A: 110/55 Glicemia capilar: 98 mg/dL
Paciente que se encuentra neurolgicamente con Glasgow 5 puntos, se encuentra
con sonda nasogstrica, y catter puerto a nivel clavicular derecho permeable y
funcional encontrndose alterados los siguientes requisitos de autocuidado
universal
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL
Datos
Significativos
Etiqueta diagnostica
Deficit de autocuidado:
Alimentacin
sonda
Mantenimiento del equilibrio entre
la actividad y reposo
Prevencin de peligros para la
vida, funcionamiento y el
bienestar humano
Glasgow 5puntos
Deterioro de la
con falla en la
movilidad en la cama
movilidad fisica
Diagnsticos Eliminados:
Riesgo de Perfusin tisular perifrica ineficaz
Hipertermia
ESTADO DE
DEGLUCIN
Acepta comida
Capacidad de
masticacin
Gravemente
comprometido
Moderadamente
comprometido
4
Sustancialmente
comprometido
3
Moderadamente
comprometido
4
Sustancialmente
comprometido
Gravemente
comprometido
Escalas: Diana
Gravemente comprometido a No comprometido
NIC Intervencin
Procedimientos
ALIMENTACIN ENTERAL
POR SONDA
NOC
POSICIN
CORPORAL:
AUTOINICIAD
A
Indicador
que se
evala
Inicial
Esperada
FINAL
Se mueve de
decbito
prono
a
supino
Gravemente
comprometido
Moderadamente
comprometido
4
Sustancialmente
comprometido
5
Se mueve de
un costado a
otro cuando
esta
tumbado
Gravemente
comprometido
3
Moderadamente
comprometido
4
Desviacin sustancial del
rango normal
Escalas: Diana
Gravemente comprometido a No comprometido
NIC Intervencin
Procedimientos
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin segn
corresponda.
CAMBIO DE POSICIN
Definicin:
Colocacin
deliberada del paciente o de
Girar al paciente en bloque
una parte corporal para
favorecer
el
bienestar Utilizar dispositivos de apoyo para las zonas osteotendinosas
fisiolgico y/o psicolgico
Se entrega a familiar Reloj para cambio pustural (ANEXO 1)
Se entrega a paciente a cargo del siguiente turno con Glasgow 5p con SpO2 al
98%, se da apoyo alimenticio por Sonda nasogstrica tolerando sin complicacin
alguna, se motiva a familiar para realizar cambios de posicin constantes y se le
explica su importancia para evitar UPP, se cambia constantemente a la paciente
de paal para evitar la humedad, pasa a cargo del siguiente runo estable.
PLAN DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
OCTUBRE, 19-2015
Valoracin
Ingresos
Egresos
Turno
Matutino
1985
500
Turno
Vespertino
1104
800
Turno
Nocturno
710
450
Total en Balance
24 horas total
3790
+2040
1750
Escala de PUSH
Fecha
19-Octubre-2015
Valo
r
Valor
Longitu
dx
anchura
Cantida
d de
exudado
Tipo de
Tejido
0
0 cm2
1
<0,3
cm2
2
0,3-0,6
cm2
3
0,7-1
cm2
Ningun
o
Ligero
Moderad
o
abundan
te
Cerrad
o
Tejido
epiteli
al
Tejido de
Granulaci
n
Esfacelo
s
4
1,1-2
cm2
5
2,1-3
cm2
Necroti
co
Puntuaci
n
total
Requisitos Universales
Datos
Significativos
Etiqueta diagnostica
Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire
Mantenimiento de un aporte
suficiente de alimentos
Se desarrolla UPP
grado 1 en regin
sacra con PUSH 4
puntos
Deterioro de la
integridad Ctanea
Integridad de
la piel
Lesiones
cutanea
Moderadament
e
comprometido
Moderadamente
comprometido
3
Moderado
3
Moderado
4
Moderada
3
Moderada
Escalas: Diana
Desde Grave hasta ninguno
Desde Gravemente comprometido a No comprometido
NIC Intervencin
Procedimientos
Describir las caractersticas de la ulcera a intervalos regulares
incluyendo tamao, posicin, exudado y tipo de teijdo (escala
de PUSH)
CUIDADOS
DE
LAS
Realizar curacion de la herida con solucin fisiolgica segn la
ULCERAS POR PRESIN
Definicin:
Facilitar
curacin de ulceras
presin
la
por
PLAN DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
OCTUBRE, 20-2015
Valoracin
Temperatura 36.5C FC: 82x FR: 20 x T/A 130/80mmHg Glicemia: 279mg/dL
Se encuentra paciente femenina que se encuentra en su cama 704 postrada con
deterioro cognoscitivo contina Glasgow 5 puntos, Oxigenoterapia con puntas
nasales a 3L/min, sonda nasogstrica funcional y pinzada, catter puerto
permeable con solucin de base, campos pulmonares con sibilancia en hemitrax
izquierdo, ruidos cardiacos rtmicos, abdomen con colostoma sin gasto en 12
horas, uresis espontanea. Ulcera Por Presin continua con PUSH=4 puntos.
Requisitos Universales de Autocuidado
1.- Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: SpO2 96% respirando con
normalidad.
2.- Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: Soluciones
NaCL 0.9% 1000ML para 24 horas con una velocidad de 42mL/Hora
Nutricin Parenteral Total (SmofKabiven central) 2000 mL a 84 ml/h
3.- Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: Dieta Polimerica por SNG
4.- Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y excrecin
Eliminacin urinaria espontanea
Colostomia sin gasto en 12 horas
Turno
Turno
Turno
Total en Balance
Matutino
Vespertino
Nocturno
24 horas total
Ingresos
373
520
1100
1890
+740
Egresos
250
600
300
1150
5.- Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y reposo
Paciente postrada en posicin decbito dorsal con cambio de posicin cada 2
horas
6.- Mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interaccion humana
Familiar las 24 horas del da se muestra cooperadora en cuanto al tratamiento.
7.- Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano.
Se obtiene glicemia capilar 279 mg/dL se indica esquema de Insulina de accin
rpida con 8 UI.
UPP grado 1 en regin sacra con PUSH 4 puntos se mantienes cuidados de
Ulcera por presin grado 1.
Medicamentos que utiliza:
Meropenem 500 mg IV cada 12 horas
Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas
Senosidos a y b 2 tabletas cada 24 horas por sonda nasogstrica
19-Octubre-2015
Valo
r
Valor
Longitu
dx
anchura
Cantida
d de
exudado
Tipo de
Tejido
0
0 cm2
1
<0,3
cm2
2
0,3-0,6
cm2
3
0,7-1
cm2
Ningun
o
Ligero
Moderad
o
abundan
te
Cerrad
o
Tejido
epiteli
al
Tejido de
Granulaci
n
Esfacelo
s
4
1,1-2
cm2
5
2,1-3
cm2
Necroti
co
Puntuaci
n
total
Requisitos Universales
Datos
Significativos
Etiqueta diagnostica
Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire
Mantenimiento de un aporte
suficiente de alimentos
Deterioro de la
integridad Cutnea
bienestar humano
Riesgo de Nivel de
glucemia Inestable
Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c inmovilidad Glasgow (5p) m/p ausencia de heces
por colostoma.
Dominio: 3 Eliminacin e intercambio
Clase: 2 Funcin gastrointestinal
NOC
Indicador
Inicial
Esperada
Final
que se
evala
Funcin
Gastrointestinal
Frecuencia
de
deposicion
es
Moderadamente
comprometido
sustancialmente
comprometido
4
Sustancialmente
comprometido
4
Sustancial
4
Sustancial
Moderado
Distencin
Abdominal
NIC Intervencin
Escalas: Diana
Desde Grave hasta ninguno
Desde Gravemente comprometido a No comprometido
Procedimientos
ADMINITRACIN DE ENEMA
Definicin: Instalacin de una
solucin en el aparato digestivo
inferior para facilitar limpieza
intestinal y producir una
evacuacin del contenido del
coln.
NIVEL DE
GLUCEMIA
Concentracin
sangunea
de
Glucosa(glicemia
Capilar)
Desviacin
sustancial
del rango
normal
Desviacin
Moderada del rango
normal
3
Desviacin Moderada
del rango normal
Escalas: Diana
Desde: Desviacin grave del rango normal a Sin desviacin del rango
normal
NIC Intervencin
Procedimientos
MANEJO
DE
LA Se reporta nivel de glicemia capilar a mdico interno, 279
mg/dL.
HIPERGLUCEMIA
(Prevenir y tratar los niveles Se indica esquema de insulina de insulina rpida, 180-240
mg/dL= 3UI 241-300= 6UI, +300= 9UI
de glucosa en sangre
Se ministran 6 UI Va Subcutnea en deltoides derecho
superior a lo normal)
Se regula Nutricin Parenteral Total.
Sistema de Enfermera: Totalmente compensatorio
EVALUACIN
Se valora nuevamente glicemia capilar dando como resultado un valor de 146mg/dL, se
mantiene paciente bajo vigilancia.
PLAN DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
OCTUBRE, 21-2015
VALORACIN
Temperatura 37.1C FC: 77x FR: 16 x T/A 126/67 mmHg Glicemia: 136mg/dL
Adulta mayor cursando el 12vo da de estancia intrahospitalaria, mantiene
deterioro cognitivo Con Glasgow 5 puntos, Oxigenoterapia con puntas nasales a
4L/min, Sonda nasogstrica para alimentacin inmunomuladora, Cateter puerto
subclavio permeable con solucin de base, campos pulmonares con sibilancia en
hemitrax izquierdo, ruidos cardiacos rtmicos, abdomen con colostoma con gasto
de 400 ml por turno, uresis espontanea. Ulcera Por Presin en regin sacra se
mantiene con PUSH= 5 puntos, Edema generalizado ++.
Requisitos Universales de Autocuidado
1.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE: SpO2 99%
respirando con normalidad.
2.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA: Soluciones
NaCL 0.9% 1000ML para 24 horas con una velocidad de 42mL/Hora
3.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS: Si indica
dieta inmunomoduladora de 1500 mL c/ 8 horas
4.- PROVISIN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE
ELIMINACIN Y EXCRECIN
Eliminacin urinaria espontanea
Colostomia Con gasto de 400 ml por turno
Turno
Turno
Turno
Total en Balance
Matutino
Vespertino
Nocturno
24 horas total
Ingresos
704
1040
650
2394
-16
Egresos
400
1210
800
2410
5.-MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y REPOSO
Paciente postrada en semifowler
6.-MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD E INTERACCION
HUMANA
Familiar las 24 horas del da
7.- PREVENCIN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y
BIENESTAR HUMANO.
UPP grado 1 en regin sacra con PUSH 4 puntos se mantienes cuidados de
Ulcera por presin grado 1.
Medicamentos que utiliza:
21-Octubre-2015
Valo
r
Valor
Longitu
dx
anchura
Cantida
d de
exudado
Tipo de
Tejido
0
0 cm2
1
<0,3
cm2
2
0,3-0,6
cm2
3
0,7-1
cm2
Ningun
o
Ligero
Moderad
o
abundan
te
Cerrad
o
Tejido
epiteli
al
Tejido de
Granulaci
n
Esfacelo
s
4
1,1-2
cm2
5
2,1-3
cm2
Necroti
co
Puntuaci
n
total
Requisitos Universales
Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire
Mantenimiento de un aporte
suficiente de alimentos
Datos
Significativos
Etiqueta diagnostica
EVALUACIN
Paciente se entrega al siguiente turno se mantiene oxigenoterapia con puntas
nasales, campos pulmonares con roncus a nivel basel en lbulo izquierdo pero
con SPO2 al 98%, De deja pasando Dieta inmunomoduladora a goteo continuo,
Cateter puerto con Sol. NaCL a 42mL/hora, se cambia equipo microgotero, se
Drena bolsa de colostoma y se realiza balance de liquidos, se moviliza al paciente
dejndolo en Decubito dorsal con dispositivos que disminuyen la presin, se
hidrata UPP 1 en grado con crema SECURA*
PLAN DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
OCTUBRE, 22-2015
Valoracin
Temperatura 35.8C FC: 89x FR: 23 x T/A 110/60 mmHg Glicemia: 145mg/dL
Adulta mayor cursando el 13vo da de estancia intrahospitalara, Neurologicamente
con Glasgow 5 puntos, Oxigenoterapia con puntas nasales a 3L/min, Sonda
nasogstrica para alimentacin inmunomuladora, Cateter puerto subclavio
permeable con solucin de base, campos pulmonares con sibilancia en hemitrax
izquierdo, ruidos cardiacos rtmicos, abdomen con colostoma con gasto de 400 ml
por turno, uresis espontanea. Ulcera Por Presin en regin sacra con deterioro
con PUSH 5 puntos, Edema Generalizado +++
Requisitos Universales de Autocuidado
1.- Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: SpO2 90%
2.- Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: Soluciones
NaCL 0.9% 1000ML para 24 horas con una velocidad de 42mL/Hora
Mantiene Edema generalizado +++
3.- Mantenimiento de un
aporte suficiente de alimentos: Continua dieta
inmunomoduladora
4.- Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y excrecin
Eliminacin urinaria espontanea
Colostomia Con gasto de 250 ml por turno heces blandas
Turno
Turno
Turno
Total en Balance
Matutino
Vespertino
Nocturno
24 horas total
Ingresos
600
870
780
2250
+2250
Egresos
400
600
400
1400
5.-Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y reposo
Paciente en decbito lateral izquierdo
6.-Mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interaccion humana
Familiar las 24 horas del da
7.- P
23-Octubre-2015
Valo
r
Valor
Longitu
dx
anchura
Cantida
d de
exudado
0
0 cm2
1
<0,3
cm2
2
0,3-0,6
cm2
3
0,7-1
cm2
Ningun
o
Ligero
Moderad
o
abundan
te
4
1,1-2
cm2
5
2,1-3
cm2
Tipo de
Tejido
Cerrad
o
Tejido
epiteli
al
Tejido de
Granulaci
n
Esfacelo
s
Necroti
co
Puntuaci
n
total
Laboratorios:
Estudio
Resultado
BIOMETRIA HEMATICA
Hemoglobina
8.9g/dL B*
Hematocrito
28% B*
Leucocitos
10.8x1000/mm3
Plaquetas
140,000 mm3 B*
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa
140 mg/dL A*
Creatinina
2.35 mg/dL A*
BUN
161/dL A*
Urea
345 mg/dL A*
ELECTROLITOS SERICOS
Na Serico
154 mEq/L A*
K serico
4.6 mEq/L
Cl serico
126 mEq/L A*
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
Valores de
Referencia
14-18
42-52
5-10
150,000-400,000
74-106
0.60-1.200
7-18
10-50
136-145
3.50-5.10
98-107
Requisitos Universales
Datos
Significativos
Etiqueta diagnostica
Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire
Mantenimiento de un aporte
suficiente de alimentos
Deterioro de la
Integridad Cutanea
Clase: 5 Hidratacin
NOC
Equilibrio
Electrolitico
Indicador que
se evala
Aumento
Serico
Sodio
Inicial
Esperada
Desviacin
sustancial del rango normal
3
Aumento Cloro
serico
3
Desviacin moderada del rango
normal
Escalas: Diana
Desde: Desviacin grave del rango normal a Sin desviacin del rango
normal
NIC Intervencin
Procedimientos
Monitarizar los niveles de Na, K Cl, sanguieno,
MANEJO
DE
LIQUIDOS/ELECTROLITOS
(Regular y prevenir las
complicaciones derivadas de
la alteracin de los niveles de
lquidos y/o electrolitos)
PLAN DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
OCTUBRE, 23-2015
Valoracin
Temperatura 36.8C FC: 78x FR: 19 x T/A 104/10 mmHg Glicemia: 146mg/dL
Se encuentra paciente oncolgica en escala ECOG 4p postrada en cama 704 sin
mejora alguna, indiferente al medio Glasgow 5 puntos, Oxigenoterapia con
mascarilla buconasal al 60%, Sonda nasogstrica pinzada, Cateter Puerto
subclavio, permeable, Campos pulmonares con roncus en lobulos basales, Ruidos
cardiacos rtmicos con adecuada intensidad, abdomen blando con Colostomia
drenando heces blandas cafes, Sonda Foley a derivacin fncional, Edema
generalizado ++, UPP grado 2 en regin sacra cubierta con parche coloidal el cual
refiere familiar es colocado por servicio de Geriatra, se observa a si mismo se
observa eritema en taln derecho, UPP grado 1.
Requisitos Universales de Autocuidado
1.- Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: Oxigenoterapia con mascarilar
buconasal al 60% dando un SpO2 90%
2.- Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: Soluciones
NaCL 0.9% 1000ML para 24 horas con una velocidad de 42mL/Hora
Mantiene Edema generalizado +++
3.- Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: Dieta por SNG
inmunomoduladora 1500kcal
4.- Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y excrecin
Eliminacin urinaria 50ml/hora
Colostomia Con gasto de 500 ml por turno heces blandas
Ingresos
Egresos
Turno
Matutino
900
1060
Turno
Vespertino
786
870
Turno
Nocturno
1000
1170
Total en Balance
24 horas total
2686
+414
3100
Estudio
Resultado
BIOMETRIA HEMATICA
Hemoglobina
10g/dL B*
Hematocrito
32% B*
Leucocitos
10x1000/mm3
Plaquetas
145,000 mm3 B*
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa
149 mg/dL A*
Creatinina
3.5 mg/dL A*
BUN
79/dL A*
Urea
222 mg/dL A*
ELECTROLITOS SERICOS
Na Serico
149 mEq/L A*
K serico
4.6 mEq/L
Cl serico
115 mEq/L A*
Valores de
Referencia
14-18
42-52
5-10
150,000-400,000
74-106
0.60-1.200
7-18
10-50
136-145
3.50-5.10
98-107
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
Requisitos Universales
Mantenimiento de un
aporte suficiente de aire
Mantenimiento de un
aporte suficiente de
alimentos
Datos Significativos
Etiqueta diagnostica
Provisin
de
cuidados Edema generalizado ++
asociados
con
los Na: 149 mEq/L
procesos de eliminacin y Cl 115 mEq/L
excrecin
EXCESO DE
VOLUMEN DE
LIQUIDOS
Mantenimiento
del Se moviliza al paciente cada 2 horas
equilibrio entre la actividad
y reposo
Prevencin de peligros
para la vida,
funcionamiento y el
bienestar humano
Deterioro de la
integridad cutnea
1
Funcin Neurolgica
Funcin
Gastrointestinal
Gravemente
Comprometido
1
Gravemente
Comprometido
1
Funcin Pulmonar
Gravemente
Comprometido
Funcin Renal
Gravemente
Comprometido
1
Gravemente Comprometido
1
Gravemente Comprometido
1
Gravemente Comprometido
1
Gravemente Comprometido
Escalas: Diana
Desde Gravemente comprometido hasta no comprometido
NIC Intervencin
Procedimientos
CUIDADOS EN LA AGONIA:
Prestar comodidad fsica y paz
psicolgica en la fase final de la
vida
EVALUACIN
Se deja paciente en su unidad a cargo del siguiente turno con puntas nasales
Saturando al 94%, Alimentacin Inmunomoduladora 1500kcal, se realiza balance
de lquidos, se administran medicamentos indicados se realizaron cambios de
posicin e hidratacin de la piel con crema SECURA*.
A lo largo del turno fue valorada por Medicina Interna diagnosticando Lesin Renal
Aguda AKIN 3 por Creatinina 3.5 con datos de Oliguria, as mismo es valorada por
la mdico oncloga dando informes a familiar sobre la gravedad de la paciente e
indica cuidados paliativos.
ANEXOS
1.- CAMBIOS PUSTURALES