Psicopatologia PDF

el nio
3? edicin
D. MARCELLI
J. DE AJURIAGUERRA
MASSON
PSICOPATOLOGA
DEL NINO
D. Marcelli
Professeur de Psychatrie
de l'Enfant et de l'Adolescent
J. de Ajuriaguerrat
3." edicin
m MASSON
lted
~-----
-- --- - --
MASSON, S ..A.
Trnvessera de G:r acia, 17-2 1 - 08021 Ban..""e-Jona (Espaa)
Telfon o: (34) 93 :Z4l 88 00
\VWW.Jl)llSSO.IJ.es
MASSON, S.A.
21. rue Cao lle Desmoulins - 92789 I ssy-les-Moulioeaux Ced.e x 9 - Pars (Francia)
\"'-v'W.masson Jr
MASSON S.P .A.

Vi.a Atu zio .A ttendolo detto Sforza , 7/9 - 20141 Mi lano (lrala)
www..massonlt
A1.ASSON DOYMA Mflx:rco, S..'\.
SaJlf.a11der, 93 - Colonia Insurgentes Mixcoac - 03920 M.x:ico DP (Mxico)
Traduccin
Maria Helena FeUu i .Pi de la Sena

Psi:c.6loga clnica;
Profesora del Mas.ter de .Psicologa Clnica.
Facultad de A'.fcdicina, Universidad de Barccl:ona
Ana Maria Martin.ez Gonxlez

Doct:o:i:a en Medicina y Cirugfa;
Pro.fes.ora Asociada de Ps.c ologa Mdtca.
Departamento de Psiquialrfa y l'sicobto.logfa C!tnica, Un:ive:r.-sidad de Barcelona
Dra. Bl.b:iana Ll.e.nas MllSSOt

Revisi611 cietuffica
Dr. JQ.Cp Toro i Trallero

Profesor Titula1 de .Psiquiattf a, Univers.idad de Barcelona;
J~fe de la Seccin de Psiquiattia l nfantU y J uvenil,
1
1.
Hospital CJfnic y Provincial de Baroclooo

Ana )farfa Martioe:(. Goni;le-.(;
Doctora en M.eclJciua y Cln1g:fa
.Profesora As.o ctada de Ps icolog'.ia Md.c a,
Departa'tnento de Ps iqulala y Pslcobiologfa Cll.ica, Universid ad de .Barcelona
Ptim.e ra edicin 1996

Rcirnpresnes 2004 (2), 2005
Resetvados todos los derechos.

No pu:ede n~p1'0ducirse, almacena.rse en un sistema de recuperacin
o t.l'ans.m:itirse e.o forma algnna por m.e dlo de cualqu.er procedimiento,
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sin el previo permiso escrito del editor.
2005 MASS)N, S.A.

Travessera de Gracia, 17-21 - 0802 J .Ba1ce.lona
lSRN: 84-458..046.5-0 Tercera edic in espaola
Teroe.ra ed.ci:n espaola ele la. cuan :a edicin de la ohra origlnal
en lengua fJ:ancesa Psyd1opathol cgle de l'enfant de Daniel f\iarceUi,
publicada dentro de la colecci n Abrogs por MASSON, S.A. de Pars
Masson, Editeur , Pai,is, 1993

ISBN 2-225-84103-9 Cuarta edicin original
'Depsito t.egal: B .. 29. 773-2005
Composi cin y co:rnpagiuacin: FD, S.L-. - Muntaner, 217 - Barcelona (1996)
lmpre.si6u; Grafiques 92, S.,' \.- Avda. Can Sucarrats, 91 - Rub (Barcelona) (2005)
P.rint'ed i n Sw.in
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Introduccin
Evaluar el carcter patgeno o por el contrario madurativo de una

conducta especfica observada en un nido, sea en solitario, sea sobre
todo en la interaccin con su entorno, precisa evidentemente de un
conocimiento profundo del desarrollo llamado nonnal. Esta primera parte ir dedicada pues al desarrollo normal, aunque en ningn
caso pretende sustituir la lectura de las obras de p.sicologa gentica,
de neurofisiologfa o de metapscologfa psicoanaltica. Es necesario conocer el desarrollo del nio, los diversos estadios de maduracin por
los que atraviesa y los principales elementos organizadores del psiquismo, antes de abordar el campo de las conductas llamadas patolgicas.
La paidopsiquiatrfa es una prctica clfnica emprica: sus orgenes
estn marcados por la heterogeneidad de los primeros autores, heterogeneidad que de forma algo esquemtica puede reducirse a d.o s fu.e ntes principales:
~
~
.:
l. La rama procedente de la vasta corriente de la edu.c acin del

nio. De .h echo, los primeros esfuerzos sobre lo que deba convertirse
en la psiquiatra infantil se llevaron a cabo a partir de los nios considerados cineducables: (nio sordo, ni. o ciego o nio dbil).
2 . La
. rama nacida de la psiquiatra y de la psicopatologfa del adulto. Los primeros psi.quiatns infantiles tenfan, ante todo, como principal objetivo el ree.ncontrar en el nifo los cuadros nosogrecos ya. conocidos en psiquiatrfa adulta (recurdese el problema de la demencia
precocisima).
&
~
~
~
Por consiguiente, la psiquiatra del n'o., todava ms que la del

adulto, se ha constituido empricamente a partir de la prctica y no de
la elaboracin terica. Secundariam.e nte, la reflexin sobre dicha
i prctica, una tentativa de comprend.e r el desarrollo clnico, ha conduo cido a los paidopsiquiatras a utilizar las fuentes tericas ms diversas.
3
Copyrighted material
Bases tericas y generalidades
En esta introduccin. ojearemos sucintam.e nte las principales conceptualizaciones te.6 ricas sobre las qu.e reposa el ejercicio de la paidopsquiatra, sin pretender e.o. absoluto una revisin completa ni exhausti-
va.
Transcunidos los aos cincu.e nta, se constata u.n a considerable extensin y multiplicacin de las referencias tericas concernientes a la
psiquiatra infantil, lo cual ha conducido, e.n ocasiones, a un autntico
mosaico conceptu.al en el que el nefito encuentra, a duras penas, su
camio.o . A las aportacion.e s tericas tradicionales del psicoanlisis y de
la psicologa del aprendizaje se han afi.adido, entre otras, las teoras de
la epistemologa gentica, las teoras etolgicas, las teoras de sistemas y de la comunicaci.n y, por supuesto, los ltimos desctlbrimientos de la neuroanatoma y sobre todo de la neurofisiologa. No es fcil
dar una vis'in global de estos diversos trabajos, puesto que su punto
de vista no es el mismo. Com.o observa J. Const.an:t: No es la misrna la
11isi61i del nio que tienen Freud, Piaget, Wallon y tn.uchos otros. No son
los 'nfismos los hechos que ellos ven ii los corrtportamie1ftos que descn..
ben. La m:mzera como estudian. a su objeta y el mtodo y la re:{erenca
terica empleados dan a diclio objeto una significacn diferente eri
todos los casos y, en algunos, incll.iSO contr<~puesta.
No es pues posible, ni siempre deseable, proponer una sntesis o
elaborar un cuadro cronolgico de.1 desarrollo que incluyera todos los
datos acumulados, s.egn distintos puntos de vista. Adems, la 1naduraci. n del nifto es un p.roceso permanente y continuo. Todos los autores que han abordado su estudio han dividid.o dicho proceso en fases,
estadas, posiciones, puntos n.o dales, organizaciones, perodos crticos, crisis, etc., tratand.o de introducir clasificac in y jerarqua en el
de.sarro.llo . 0sterrieth, p.art.iendo del anlisis de los trabajos de numerosos autores, ha sealado .la existencia d.e 61 period.o s cronolgicos
entre los O y los 24 aos (o sea, Un nuevo perodo cada 4-5 me.ses
como promedio!), Esto indica hasta qu punto es complejo el estudio
del desarrollo del ni.o en el momento en que se s upera la simple obse:rvaci.n conductual macroscpica (edad de s.e ntarse, de sostenerse
en pie, de andar, control de esfnteres, etc.), debindose tener presente
el contexto terico propio del autor.
En.t re las diversas corrientes tericas, aislaremos simplemente las
q,u e nos parezcan ms esenciales en la paidopsiquiatra, Esta decisin
contiene, ciertamente, una cierta dosis de arbitrariedad y de artificio,
pero es inevitable en orden a lograr la necesaria concisin de esta pri~
mera parte. Hemos excluido todo el co.n junto referido a la maduracin
neurofisolgica perlnat:al: m aduracin de la electrognesis cerebral
(v. los est udios de Dreyfus-Brisac y cols. sobre los EEG de los recin
n.aci.d.os y prematuros); maduracin neurolgica (de la cual son testimonio los reflejos neurolgicos arcaicos: reflejo de Moro, reflejo de
pr ensin, reflejo de los puntos cardinale.s , marcha automtica, etc .);
maduracin hio16gica (en pa.r ti.c ular la rpida. evoluc.n de la madura
cin .heptica). El conjunto de estos procesos madurativos n.o s instnl-
--------
Introduccin
ye sobre la neoten.ia del recin nacido humano. Por ~neotenia se en~

tiende la prematuridad fisiolgica del pequeo h umano en relacin
con la mayor parte de los recin nacdos del resto de las especies a11i-,
males. E l neonato humano llega al mundo con una dotacin insuficiente para a.d aptarse activamente a su entorno. Dicho papel queda
confiado al ambiente dttrante los p.rimeros aos. Este dato fundamental explica en.parte la importancia de la socializacin en el ser humano.
Al lado de los conceptos clsicos de filognesis (que caracteriza la
evolucin de las especies) y de ontognesis (que caracteriza el desarrollo d.e l individuo a partir de su patrimonio gentico), el concepto ms
reciente de epignesis se refiere a la. .neoteni:aJ>.
Se llama epignesis a toda la organizacin progresiva somtica o
conductual del individuo, :ta. cual oo:nstituye una construccin dependiente a. la vez del progra.m a gentico y del material e informacin
puestos a su disposicin por el ambienta. Bste oon.c epto de epignesis
intenta se.alar las dificultades existentes cuando se pretende separar
de forma en exceso cari:catUl'esca Ja dotacin gentica innata y la apor~
tacin ambiental. adquirl.d a.
En una especie determinada, el lugar que ocupa la eplgnesis de
pende de la importan<:ia. de la neotenia: sin .n inguna duda, el mejor
ejemplo de dicha aseveraci.n es el lactante humano.
La filognesis, la ontognesis y la epignesis ilustran el desafo de
una teora que articula estas tres perspectivas: en la especie h:uma~
na, la r eserva de genes estru,c turales es aproximadamente de 10.000
(104 ), la reserva de neuronas cerebrales es de 100 millardos (10' 1) y el
nmero de interconexiones sinpticas entre estas neuronas, de un milln de mill.ardos (1015) (J.-P. Changeux). Las diferencias entre estas
cantidades plantean la pregunta de las relac:ion.e s entr e estructura y
funcin y entre funcin y funcionamiento. A partir de una reserva de
genes estructurales extraordinariamente limita.d a, cm-0 se construye, por una parte, la epignesis neuronal y, por otra, Ja epignesis inte~
ractva y cmo puede examinarse la conexin entre estas dos perspec~
tivas? Esta pregunta se plantea a lo largo de todo el libro.
~
-~
ndice de captulos
Parte I
BASES TERICAS Y GENERALIDADES

Introduccin
...... .......... ...... . .......... ................ .................................
C!) P?ncipales fuentes tericas de la paidopsiquiatra clmca
............................................................................................
Bases neuroanatmicas y neurofisiolgicas de los comportainientos .....................................................................

Il. Teoras centradas en el comportamiento y/o el medio:
conductismo, etologa, teoras sistmicas . ... ... . ..............
ID. Psicologa del nio y ciencias de la cognicin .................
IV Teorias psicoanalticas
. ......................... ..... .................. ...
V. La interaccin
........................ ....... .... .. . . . ............. .. . . . . . . ...
L
'\.
7i
..
.....
'
@ Lo normal y lo patolgico
26
41
......... .......... ........... . ....... ...... .. .......

Lo normal y lo patolgico: problemas generales
.
II. El problema de lo normal y lo patolgico en la psicopatologa del nio .................... .. ... .......... ...............................
111. Conclusin
.
.. ..
. .... .. . . . .
.. .. .
. .
.
49
50
51
60
Exploracin del nio
.. ... ...... .................................... ...........

Entrevista clnica
.............. .. .............................................
11. Exploraciones complementarias . .... ..... ............................
III. Escalas de evaluacin y sistemas de clasificacin
65
65
70
77
l.
... .........
...
3.
12
19
......
l.
...........
..
. .
....
..
...
......
..
.....
....
..
Parte JI
i.
ESTUDIO PSICOPATOLGICO DE LAS CONDUCTAS

4.
Psic:opatologa de las conductas de adormecimiento y

sueno
.
.. . . .
..
..
C1J )
....... ........... .
....
...
....
........
.....
Vll
VIII
fndlce de captulos
Indice de capftulos
l. Generalidades . .. .. .. .. .. ....... .. .. ....... .. .. .... ......... ............. ... ... .. ..

II. Estudio clnico . ............ ... .................. ................. ................
83
88
5. Psicopatologa de las conductas motoras .......... .. .. ........ ... ..

l . 'Irastomos de la lateralizacin ..........................................
II. Disgraffa .............................................................................
III. Debilidad motriz ........... ......... .. ............. .. ......... .. .. ..... .........
IV. Dispraxias en el nifio .. ........ .... .. .. ... .... .... .. .. ......... .. .. .... ... .. .. .
V. Inestabilidad psicomotriz . ... .. ........... .... .. .. .. ..... .. .. .. ... .. .......
VI. ncs ......................................................................................
VII. 1\icotilomanfa. Onicofagia ............... ...... .. ................. ...... ..
99
100
101
103
104
105
108
111
6. Psicopatologa del lenguaje ...................................................

l . Generalidades .. .. .. .. .. .. ... . ... .. .. .. ... ... .. ... ... . .. ... .. ... ... ... .... .. ... ....
II. Alteraciones del desarrollo del lenguaje . . ......... ................
m. Disfasias graves . .. .. .......... ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .......... .. .... .. .. .. .. .
Iv. Dislexia-disortografia ....... ................... ...............................
V. Patologfas especiales ..........................................................
11 S
IX
11. Clnica de las conductas heteroagresivas .. ....... ... ......... .... 224
ID. Clnica de las conductas autoagresivas ............... .. ............. 227
f .
13. Psicopatologfa d e la diferencia entre sexos y de las con ductas sexuales .. ............. ....... .......... ..................... ....... ............
l. Mitos, diferencia entre sexos y sexualidad .................... ...
11. Bases fisiolgicas y fisiopatolgicas de la diferenciacin
sexual ....................................................................................
ID. Bases psicolgicas y sociolgicas de la diferencia entre
sexos .............. .............................................................. ........
IV. Sexualidad del nifio y sus avatares ........... .. .......................
V. Intromisin de los adultos en la sexualidad infantil:
abuso sexual ......... ... ................ ................ ............. .. ..............
233
233
234
237
240
246
11 5
119
121
Parte JI/
126
131
( 7. Pslcopatologa de la esfera oroalimenticia ......................... 137

l. Generalidades .... .. .... ... .. .. .. .. .. .. ......... .. .... .. ... .... .. .. ... . ... .. .. ..... 13 7
II. Estudio psicopatolgico ...... ................... .. ... ... ..... .... .. ...... .. 140
ffi 'Irastornos esfinterianos ........................................................

"' J... Generalidades ... ...... ......... ....... .................. .. .. ... .. .... ....... .... ..
149
149
tJ;) Enuresis .............................................................................. 150
ID. Encopresis ..... ................................. ..... ............................. .. 155
IV. Constipacin psicgena y megacolon funcional .............. 159
9. Psicopatologa de las funciones cognitivas ........................

l. Generalidades .... ............... ... ... . .. .. .. .. ... ............. .. .. .. ... .... ..... .
II. Evaluacin de las funciones cognitivas .. .. ........................
m. Deficiencia mental ... ....... ........... ... ................................... ..
Iv. N.ifios superdotados ...........................................................
163
163
165
175
187
10. 'li'astomos del comportamiento ...........................................

Mentira ............ ....................................... ....... .. ......... ............ .....
Fuga ................. ..........................................................................
Toxicomanas .............................................................................
193
193
199
201
11. Pslcopatologa del juego ......................................................... 205

I. Generalidades ..................................................................... 205
II. Abordaje psicopatolgico de las conductas de juego ....... 210
Psicopatologa de las conductas agresivas .. ..... .................. 217
l. Concepto de agresividad . .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. ... ... . .. ... . ..... . .. . .. 217
GRANDES REAGRUPACIONES NOSOGRFICAS
14. Defectologa .............................................................................

e()' Deficiencia sensorial .. .. ........... ............... .. .. .. ....... ... ............
II. Encefalopatfas infantiles ........ ............... .. ..................... .... .
m. Parlisis cerebral infantil (PCI) ...................... .... ........... ....
251
252
260
269
15. Epilepsia del nio ......... .... .... ........... .. ............... ....... .... ...........
l. Definicin, generalidades, epidemiologa .. .......................
II. Estudio clnico ...................................................................
ID. Abordaje psicopatolgico ................................ ..................
IV 'Ii"atamiento ........................................................................
273
273
275
281
286
Psicosis infantiles ....................................................................

l. Estudio clnico de las psicosis infantiles ....... ... ........ .... ....
Il. Enfoque gentico e hiptesis de predominio orgnico .. ..
m. Enfoque psicopatolgico e hiptesis de predominancia
psicogentica .. .. ............. ...... .... ....... .. ..... .. ..... .. .. .. .. ... . ..........
IV 'Ii'ata.Iniento ......................................... ...............................
291
292
313
317
325
17. 'li'astornos y organlzadones de apariencia neurtica ...... 333

l. Psicopatologa de las conductas del nio llamadas neurticas ................... ... .... ......... .. .. ....................... .. ............. 334
II. Neurosis en el nii\o ............................................................ 351
\ _t 8.
La depresin en el nlfio ................. ........... ...... .......................

l. Enfoque terico y pscopatolgico . .... .. .. ...... .... ... .. .. .. .. .. ....
n. Estudio clnico ................... ........... ... ................ ..................
III. Contexto etiopatolgico .. .. .. .. .. ... .. .. .. ... ........ ..... .. .. .. ............
359
359
lQ
16~
ndice de capftuJos
ndice de capftulos
Il.
IV. Organizacin maniacodepresiva en el nio .................... 370

V.
Enfoque teraputico .......................................................... . 371
.
Prematuridad
...
XI
.. ........................... .................................... 499
m. Nios nacidos de la fecundacin asistida ..
.................... 505
...
'-.... (?1 lrastornos pstcosomticos ................................................... 375

l.
Enfermedades de la esfera digestiva ............................... 378
Asma infantil ..................................................................... . 382
Espasmo de llanto ............................................................ 385
'\
.
Parte V
..
TERAPUTICA
..
. Patologa de la esfera cutnea ........................................... 387

388
V. Afecciones diversas ..........................................................
Introduccin
..
20. En las fronteras de la nosografa
.......... ..............................
.. ............................. .........
El problema de la predictividad
Prepsicosis del nifio
....................................................... ....... ..
Organizaciones disarmnicas .................................................
Patologfa caracterial ........................ ........... .. ............. ..............
Trastornos por dficit de atencin ..... ....................................
.
.....
..
..
..
393
393
396
399
400
402
511
26. Prevencin y accin teraputica

l.
Il.
Prevencin
. ..
Accin teraputica
.......
..................
.....
. ...
..
.............. ........................... S 13
.
........
fndice alfabtico de materias .. ....

..
..
.. ... .
...............
..
...
..
.
...
...... .
........
..
..
........
.....
.. ...
513
. .... 516
.. .
..................
.... .
.......
..
........ ... .. 553
....
ParteN
EL NIO
EN SU AMBIENTE
21. Introduccin
al estudio del nio en su ambiente . .........

Nocin de traumatismo
........... .. .....................................
Nociones sobre los trastornos reactivos ................. ..
ID. Nocin de factores de riesgo" . . . ..
.
..
N Lmites de estas encuestas y lmites de la nocin de cfactor de riesgo" . .. ............................................... .......... .......
Nociones de competencia y de wlnerabilidad
.. .
V.
.
I.
U.
...
...
...
412
...........
415
........
....
...........
..
...
22. En nio en su familia

l.
Carencia afectiva
..
.........
................................................. ..... ... .. .

. .
.. ... . . ..
Il. Relaciones padres-hijos patolgicas . . .
.
.... . . .
ill. Familias incompletas o disociadas .................................
IV. El abandono - La adopcin
...... .. ...
.
.. .
. .
V.
Abusos sexuales
.
. .. .
. . .
.
.
.
.
......
...
................
....
..
....
....
......
..
..............
............
..
..
...
..
23. El nio y la escuela
Estudio clnico
24.
......
..
.....
.............
. .
..
..
.......................
..
...
.......
........
..............
. .......... .......
..
...
........
...
............
..
...
...................... .....................................................
El nio emigrante
. .
. ...
.
. ...
....
Datos demogrficos .... . .
................... ...........................
Biculturalismo y bilinguismo . ...... .... ... .. ..... . ............ .. ..
ID. Patologa del nio emigrante .... ......... ............ ...................
.....
l.
JI.
..
...................
..
.....
......
..
.........
..
.....
...
411
411
416
417
423
425
432
446
454
459
467
472
483
483
484
486
25. El nio y el mundo mdico

.
. ..
. .
.... ..... . . 491
I.
El nio enfermo . .............. ............................. .... ............... 492
....
.......
...
........
..
.....
..
Parte 1
BASES TERICAS
Y GENERALIDADES
1
Principales fuentes tericas
de la paidopsicquiatra clnica
En este capitulo haremos una breve resea de los fundamentos

tericos en los que descansa la prctica de la paidopsiquatrfa. Dich.o s
soportes son de naturaleza heterognea y no es fcil establecer su nmero. Vamos a limitarnos aqu a !.o s aspectos ms generales de dichas
teoras, puesto que a lo largo de .l a obra ya concederemos un amplio
apartado a los fundamentos tericos propios de cada mbito patolgico, sea la fisiologa, la neurofisiolog(a, la aportacin psicoanaltica o
epistemolgica, etc.
l. Bases neuroanatmicas y neurofisiolgicas

de los comportamientos
A. PROBLEMA DE LA MADURACIN
&'
~
6'
g
~
La rpida evolucin de las estructuras y fun.ciones cerebrales en el
perodo perinatal explica la variabilidad. dia.c rnica. de los signos neurolgicos y la dificultad de aislar grupos semolgicos que respondan
a una visin sincrnica.
Dicha maduracin neurofisiolgica va unida a la .m aduracin progresiva de las conductas humanas, pero mediante una co,rrelacin
cuya naturaleza conviene precisar. Bl gran peligro estriba en conside~
rar el funcionamiento como fruto de unos sistemas neurolgicos simplemente yuxtapuestos. En la. evolucin de las funciones y las conductas, es preciso estudiar:
7
ea.ses tericas y generalidades
l . Aquello que existe en un cierto perodo de la evolucin y las modificaciones c.ro.n.olgcas que consiguientemente se producen.
2. Aquello qu.e existe, desaparece y rea;p arece en secuencias ms o
menos prolongadas.
3. Aquello que evoluciona en el sentido de una progresin funcio.nal sucesiva y que se elabora hasta adoptar u.n a forma ms o roen.os
definitiva a partir de la c ual el proceso se modifica, bie:n perfilndose,
bien mediante modificaciones secuenciales de funciones.
En el proceso de maduracin con.c erniente al dt.-sarrollo morfol.gco y fisiolgico del hombre. h.a sta el momento en que llega al estado
de .madure-, debemos distinguir: la anatoma, es decir, la morfologa

prop~amen~e dicha; las ~ncion~s, .sea, los. sistem_as potenciales, y,el
func1onannento, es decr, la act1vac16n d.e dichos sistemas. Anatom1a,
funciones y fun.c ianamiento se si tan en nivel es de organiz.a.c in distintos .Mantienen relaciones diferentes con la dotacin innata y la
aportaci.n ambiental, establecen entre si lazos d e dependencia, pero
tamb:in un cierto grado d.e independencia, de forma que las cara.c tersticas d.e uno no son suficientes para determinar totalmente las caractensticas de los otros.
En otras palabras, a.u n cuando la maduracin anatmica tiene sus
propias leyes de evolucin, y es con.di.cin necesaria para el desarrollo,
no es condicin suficiente para explicar el co.mportan:tien:to y su evolucin e.n el transcurso del crecimiento del beb y del .ni'o.
Adems, la inmadurez se identifica con excesiva frecuencia con
una. carencia, simplificacin o reduccin de las propiedades y
caractersticas d.e la madurez; la. inmadurez no sera, pues, ms que
un estado simplificado de la madurez. Los trabajos ms recientes de neuroflsologa d.el desarrollo muestran que la in.m adurez
no debe ser definida nicamente e.n t .r minos de carencia: tien.e
sus proYias leyes de funcionam iento, las cuales deben ser constantemente esn1diada.s en una perspectiva. diacrnica. As, J. Scherrer i.ndividualiza cuatro propiedades, que seran las caractersticas de la inmad.urez funcional de un determinado sstema nervioso:
l . Debilidad numrica de las neuronas activadas y a.c tivables, siempre menores en cantidad que las del adulto.
2. Lentitud en la cond.u ccin de las sinapsis.
3. Debilidad de la frecuencia de los impulsos neuronales en relacin con una transmisin sinptica dificil.
4 . Sensibilidad espe.c ffica de las neuronas hacia el medo en algunas fases del desarrollo, sensibilidad que el autor l lama plasticidad
electiva.
Estas caractersticas podran explica el hec.h o de que el sistema

nervioso .inmaduro ,p resente una redundancia y una deficiente abili-
- - - --------
Principales fuentes tericas de la paldopsiqulatria clnica
1_
u.
~
~
~
dad, lo que entrafiarfa, de un lado, su plasticidad y, de otro, la vulnerabilidad de dicho sistema.

Esta inmadure.z neurofisiolgica justifica por otra parte la programacin epigentica del sistema nervioso central (A. Bourguignon), de la qu.e es un ejemplo la teora de la estabilizacin selectiva de
las sinapsis (teora ESS de J.-P. Changeux). Esta teora se basa en la
constatacin experimental llevada a cabo con animales de que el nmero de sinapsis va reducindose desde el nacimiento basta la edad
adulta. Para J.-P. Changeux una sinapsis puede ser transitoriamente
lbil, definitivamente estabilizada o degenerarse. Cuan.d o se estabiliza, cada sinapsis e.otra en competicin con las dems, en vistas a realizar una funcin especfica. Anlogamente a lo que ocurre con la seleccin natural. la teora ESS postula que nicamente las sinapsis ms
activas, ms estimuladas y ms calificadas se estabilizan, mientras
que las otras degeneran. Las experimentaciones a.c erca de ]os efectos
de la privacin de luz sobre el sistema visual del gatito van en este sentido: si en el transcurso de un periodo sensible, las sinapsis no son activadas mediante estimulacin sensorial, el gato ser ciego. En ausencia de la estimulacin adecuada, el sistema sinptico inmaduro en el
nacimiento y con una fase de sensibilidad ptima (en el gato de la 4. a
la 6. semana) no llega a organizarse . Aun cuando la estru.c tura anatmica y la funcin estn correctamente construidas, el funcionamiento
no se pone en marcha. A pesar de que esta teora ESS suministra un
modelo interesante y seductor, al tender un puente entre la estructura
.n eurofisiolgica y el desarrollo de las conductas, no es suficientemente explicativa de la s-0rpren.d ente capacidad y aptitud para el cambio
del sistema nervioso central humano. Segn A. Bourguignon, el proceso de a.utoorgani7.acin conceptualizado por H . Atlan podra expl icarlo oponiendo dos subsistemas: uno, caracterizad.o por su dbil redundancia y su estabilidad, desempeara un papel especfico en los
procesos de memorizacin; el otro, gracias a su enorme redundancia,
seria la sede de la capacidad de autoorganizacin.
Dejando el plano teri.c o para volver al plano descriptivo, los diver~
sos autores que han estudiado el crecimiento han intentado, mediante
cortes sucesivos, fijar momentneamente el proceso diacrnico continuo a fin de aislar estadios, etapas y niveles sincrnicos, lo cual facilita el estudio esttico. No obstante, y a pesar de la riqueza de dichos
trabajos, se corre el riesgo de olvidar la permanencia del crecimiento
en provecho del estudio de cada una de las etapas. Lo que realmente
importa en el crecimiento no es la etapa en si, sino el paso de una a
otra.
De hecho, lo esencial del movimiento madurativo consiste en apreciar la relacin diacrnica mutua entre el funci.o namiento mismo.Gas
conductas), la funcin puesta en juego y la estructura neuroanatmica
implicada. Si las estructuras anatmicas dependen en gran parte de la
dotacin innata, las conductas dependen estrechamente del entorno
en el cual evolucio.n a el beb. Esto expU,ca la dificultad para distinguir,
- - - - - - --
10
en la organizacin funcional del nio, lo adquirido de lo no adquirido.

En realidad, sera ms til concebir un continuum de comportamientos que abarcara desde aquellos que sean ambientalmente estables y
relativamente poco influenciables por las variaciones del medio, hasta
aquellos otros que son ambientalmente lbiles. El comportamiento
descrito anteriormente como no aprendido o .instintivo)) podra situarse en el extremo estable del continuum, lo cual no implica que el
aprendizaje est ausente del curso de su desarrollo, y el comportamie.n to designado como aprendido estara en el extremo lbil del
confinuuffi sin que ello signifique que el cdigo gentico no est implicado e:n absoluto. Desde esta perspectiva, al enjuiciar una conducta
especfica, la separacin arbitraria y simplista entre lo innato y lo adquirido recuerda ms un juego especulativo que una actitud realmente
cientfica.
B. PROBLEMA DE LA LOCALIZAClN CEREBRAL

Definir las bases neuroanatmicas del comportamiento es especialmente difcil en el hombre, habida cu.e nta del considera.b le desarrollo del sistema nervioso central y de la multiplicidad de los sistemas de interaccin que estn regulando dicho comportamiento
(regulacin individual, pero tambin familiar, social y cultural). Los
ejemplos clnicos se basan en la constatacin de perturbaciones conductuales, subsiguientes a lesiones, cuyo volumen es siempre enorme
comparado con la finura de las estructuras afectadas y cuya distiibucin geogrfica no coincide con la distribucin del papel funcional de
dichas estructuras. De spus de un perodo inicial, dedicado a la descripcin de las lesiones macroscpicas y sus consecuencias comportamentales (cuyo modelo est constituido por los trastornos afsicos en
las lesion.e s corticales del hemisferio izquierdo) y seguido de toda una
serie de estudos de experimentacin animal, contemplados nicamente desde el ngulo de la defectologa, la era del estudio de la disfun.c in de los sistemas reguladores ha introducido una nueva dimensn.
Estos estudios son todavia fragmentarios y parciales; no ofrecen
a. n aplicacin inmediata a la clnica de las conductas hu.m anas. A
partir de las experiencias realizadas en el laboratorio co.n animales,
hemos de ser cautos y evitar un.as generalizaciones al comportamiento
humano excesivamente rpidas y abusivas.
No obstante, las disregulaciones conductuales en el animal se obtienen en n.u estros das co.n u.na regularidad y una fiabilidad suficientes para permitir describir los primeros modelos experimentales,
susceptibles, si no de reproducir, po.r lo menos de aproximarse a ciertas disregulaciones del comportamiento humano observadas en clnica. El cerebro del hombre adquiere su especificidad gracas al considerable desarrollo del neocrtex. Persiste, sin embargo, un
-- -- ---
Principales fuentes tericas de ra paklop&iquiatria clnica
11
arqueocrtex que en las especies animales inferiores es su.m amente

importante.
El estudio comparado de la evolucin f,ilogentica de las estructuras neuroanatmicas d.el sistema nervioso central y de la evolucin de
los comportarnien.tos a travs de di.versas especies permite avanzar algunas hiptesis sobre la importancia filogentica de las estructuras y
de las conexiones neuroanatmicas implicadas en ciertos rasgos del
comportamiento huma.n o. Entre las dive.r sas unidades estructurales
asf definidas, la primera unidad neuroanatmica descrita ha sido el
cerebro de la emocin o sistema lmbico. Por otra parte, el sistema
septo-diencfalo-mesoenceflico implica estructuras centrales (tlamo, hipotlamo, epitlamo, rea septal, formacin hipocmpica, complejo amigdalar y formacin olfativa), vfas aferentes (aferencias sensitivas y sensoriales provenientes del tronco cerebral, aferencia olfativa,
aferencia difusa del neocrtex) y conexiones eferentes (haz descendente medio del telencfalo, conexin con. el neocrtex).
A la vista de los experimentos con animales, parece altamente probable que dicho conjunto funcional intervenga en los comportamientos que traducen las emociones, en la expresin de la agresividad
(v. pg. 217) o en las co.n ductas sexuales. Estos comportamientos ocupan un lugar privilegiado entre las oon.d uctas de socia1izacin, coro.o
bien han demostrado las experiencias de Karli. Por ejemplo, la destruccin bilateral de la amgdala en el mono implica la imposibilidad
de resocializacin. El animal se convierte en un ser indiferente, se
asla y no sobrevive mucho tiempo: en esta especie animal, la amgdala parece desempear un importante papel en la elaboracin y en el
control de las reaccio.nes emocionales, ligadas a la socializacin. Tambin el hipocampo parece estar implicado en Io:s procesos mnsicos
propios del reconocimiento de lugares familiares.
Un subconjunto del sistema septo-diencfalo-mesoenceflico ha
sido especialmente estudiado por Le Moal y por Tassin y cols. merced
o a lesiones en las reas dopaminrgicas pre o mfralfmbica y cingular.
i Dichas lesiones producen, en el animal, el denominado sindrome del
rea. tegrnenJal ventral, que comporta;
8l
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rt.
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l . Hiperactividad locomotriz.
2. Comportamiento de hipoexploracin.
3. Desaparicin de la reaccin de vigilancia atentiva.
4. Desaparicin de la conducta de almacenamiento.
Se trata de un sndrome permanente que asocia una conducta de
hiperactividad motriz con hipoexploracin; el animal es incapaz de un
comportamiento significativo (particularmente entre los roedores: al~
macenan su comida); es asimismo incapaz de inhibir o de encauzar su
motricidad. Dicho sndrome conduce a la muerte del animal.
El sistema regulador de Ja actividad motriz parece ligado a la actividad dopaminrgica (recordemos que los neurolpticos bloquean. los
Copyrigl1led material
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12
receptores dopan1inrgicos, mientras que las anfetaminas au.m entan

la tasa, de dopamina). El estrs produce al parecer una activa.c in de
dicho sistema, activacin. responsable de la reaccin de .inhibicin de
la actividad motriz y de vi,gilancia atentiva. Ad.e ms, el aislamiento
prolongado del animal parece ser el causante de la hiperreactvidad
del sistema mesocortical, lo cttal facilita la transmisin de mensajes
de caractersticas ansigenas.
El i:nters de un sistema tal radica en most:ra;r la existencia de un
circuito modulador cuyo papel consistira en el control de los circu.i tos
efeetores ms simples. Dichos sistemas modt.tladores reciben informaciones de origen m ltiple, internas, pe1if1icas o centrales, pero tambin externas y ambientales. En funci.n de dichas informaciones ,modulan. la actividad de diversos circuitos neurofisiolgcos. Las
modalidades de acti,vacin o de in.bib.ici.n de estos sistemas reguladores ponen de manifiesto la constante interaccin entre la naturaleza
del ento.r no y las capacidades de reactivacin del sistema en s:L
Evitando toda generalizacin abusiva y simplista al comportam.ie:n:to human-0. puede pensarse, no obstante, que dich-0s sistemas
moduladores suminist ran un:os .m odelos .m ucho ms prximos a la c.lfn'ica de las co:nd11ctas n.o rmales o desviadas que los antiguos sistemas
lesionales corticales.
11. Teoas centradas en el comportamiento y/o el

medio: eenductismo, etologia, teoras sistmicas
A. TEC:>AiAs QQNBUCTISTAS Y NEOCONll>UCTISTAS
Watson, psiclogo n.o rteamerican-0 (1913), quiso situar el estudio
del comportamiento fu.e ta de toda subjetividad, Para l, todo comportamiento es el resultado de u:n aprendizaje secun.d ario a un condicionamiento. E.1 con.:junto del com:portamiento se reducira, segn Watson, a una serie de reflejos co.nd:icion.a dos sin. efecto i:e<..1:pt'OCO en.t re el
sujeto y su medio. El condicionamie.nto de aprendizaje es el condicionamiento pa;vloviano simple o cond:conamiento respondiente (de ahi
el nambre de teora SR: estmulo-r espuesta).
Oponindose a este esquema reflejo en extremo simplista, Skinncr,
desde l 937, pr'pone a. partir de expetiencias con rata.s el mod.e lo de
condicionamiento operante.
Se sita a un ratn en u na caja en la cual se halla una pequea pa.lanca, cuya :maniobra prod,u ce e.l suministro de a1im.e nto. Despus de
una fuse de exploracin, la ra:t a acaba, por azar, .a poyndose en la palanca. Se observar a continuacin qt1e, progresivamente, el animal li-
Principales fuentes tericas de la paidopsiqutatrfa clJnlca
13
mitar sus movimientos a dicha actividad. Se obtienen iguales resu ltados en un laberinto, en el centro del cual se ha situado la comJda; el
animal alcanza el objetivo ca.d a vez m. s rpida.m ente. Dicho tipo de
condicionamiento ser tanto ms rpido cuanto mayor sea la motivacin y ms gratificante sea la recom.pensa.
Al contrario del condicionamiento respondien te, el con<lic:ionamiento operante est bajo la v<>luntad del animal; se trata de un autntico programa de realizacin. La conducta se organiza lentamente,
mediante ensayo y error, para alcanzar un objetivo; mediante su comportamiento el animal modifica la naturaleza de su e13:torno. Para
Skinner, el conjunto del comportami.ento humano y del aprendizaje
del nio puede entenderse en trminos de condicionamiento operante.
Ms tarde, Wolpe aplicar directamente dichas teoras a la cond.u cta
humana, iniciando las primeras tentativas d e terapia conductttal
(v. pg.. 526).
Se trat.e de conductismo o de n eoconductismo, para estas teorias

SR la personalidad no es ms que un ensamblaje de condicionamientos cada vez ms complejos: los problemas de la imagen mental y de la
estructuracin d.el psiquismo son considerados superflttos.
El h. b.ito representa la nica. estructura de base qu.e mantien.e el
vnculo entre smbolo y respu.e sta; la d.inmic.a est representada por
la pulsin en su senti do ms fisiolgico. En cambio, estas teoras se
han preocupado muy poco del aspecto gentico, no han descrito ningn estadio evolutivo t.'ll el nio.
La aplicacin clnica de tales teoras goza actualmente de gran

favo1: Es importante conocer su soporte terico junto con sus limitaciones. En las obras de Eysenck, de Le Ny y de Cottraux puede hallarse una ilustracin de dichas aplicaciones, y en el artcul-0 de J. Hoch.m.a nn una rigurosa ctica d.e su abuso.
B. APRENDIZAJE SEGN LA ESCUELA RUSA
g
=*
Poco conocidos en Occid.e nte, los trabajos de Vigotsky, Leontiev,

Anokh.i n y Zaporozhets han intentado p.r oponer u.na teo1ia del aprendizaje que, aparte del condicionamiento reflejo, tomara en consideracin el proceso de desarrollo intem .o del acto. Se trata del concepto de
aferentizacin de retorno. sta posee un doble papel: por un lado, acta
como sefi.al que da paso al eslabn conductual siguiente en caso de
xito, y por otro, como se.fial de repeticin de la conducta si la prim.e ra
tentativa ha fracasado. Vigots.ky y sus colaboradores han estudiado el
problema d.e la transformacin de las acciones exteriores en procesos
intelectuales internos, es decir, el problema de la interiori7.aci. n. A tt ulo de ejemplo, citaremos el caso b ien estudiado por Vigotsky d.el
apun.ta.r en el nio (en: L'volution des p1:axies idomotrices, .J. GalifretGranjon, ed., Tesis, 1979): se trata de un gesto comente de m.o strarun
objeto con la mano o con el ndice a la par que se nombra (entre 12-30
~
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~
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14
Bases tericas y ge.neralidades
meses). Para Vigotsky, el apuntar tiene un papel esencial en el desarrollo del lenguaje infantil y se halla en la base de todas las formas superiores de desarrollo psicolgico. Primitivamente, dicho gesto sera un
ensayo infructuoso para intentar alcanzar un objeto hacia el cual el
nio se halla enteramente dirigido. De dicho gesto surgir una nueva
significacin cuando el nio no pueda atrapar et objeto por hallarse
demasiado lejos: su man.o quedar en e1 are, con los dedos prosiguen.do en su tentativa de prensi.n. Al principio, dicho gesto es puramente
motor; No obstante, un e5labn intermediario proveniente de la experiencia lo transformar: Ja madre da al nio el objeto hacia el cual l
tiende la mano. Pronto el nio dirige su ndice hacia el objeto, sin bsqueda alguna d.e prensin: el gesto se ha convertido en un gesto para
el otro, es decir, ahora no slo concierne a un objeto sino a una persona. El m.o vimiento sealar con un dedo se ha convertido en un
medio de comunicacin.
Para Vigotsky dicha secuencia muestra la importancia de la socializacin; el gesto propio del nio, puramente motor al principio, adquiere sentido m.e diante la intervenc6.n social externa. El desarrollo
psfquico aparece ante todo como exponente de categoras lntermentales (o sea, engendradas por las relaciones entre 1ndividuos) antes
de organizarse en categorlas intramentales. (Hay que sealar qu.e el
gesto de apuntar con el dedo ha sido estudiado de .inmediato por
numerosos autores - Werner y Ka.plan, Bruner-, pero Vigotsky. sin
haber sido el primero en describirlo, es quien le ha conferido toda su
importancia.)
Ms adelante, Leontiev, discpulo de Vigotsky, llamar parmetros de acciones a los factores conducentes a la interiorizacin y a la
simbolizac16n progres;iva de los comportamientos motores (generalizacin del acto, reduccin del acto, asim.ilacin y grado de interiorizacin).
En conjunto, dichos trabajos son bastante parecidos a las teoras
piagetianas, aun cuando el paso del acto motor al acto simblico sea,
en el caso de estos ltimos autores de la escuela rusa, suscitado esencialmente por un aporte externo que no responde a una estructura interna, lo cual les diferencia de los autores piagetianos.
C. ETOLOGIA Y SUS APLICACIONES: J. BOWLBY
La etologa estudia al animal e.n su ambiente natural, y no en el labo,ratorio como hacen los con.d uctistas y neocon.d uctistas. Se podra
decir que en etologa el animal plantea un problema al hombre, mientras que e.n la experimentacin pavloviana el hombre plantea un problema al animal. Los fundadores de la etologa son K. Lorenz y N. 'finbergen, pero han sdo las experiencias de Har]o,v (1958) sobre los
monos Rhesus y los trabajos paralelos de Bowlby con el beb humano
lo qu.e ha permitido a la etologa ampliar su campo de aplicacin al
'
PrincJpales fuentes tericas de la paidopsiqulatrfa clin1ca
15
comportamiento .h umano. La obra de Eibl-Eibesfeldt es una introd~

cin terica indispensable para quien pretenda familiadzarse ms a
fondo con la metodologa de trabajo en etologa. Las nociones de impronta y de tenitodo, aun cuando sean esenciales, no sern explicadas aqu.
1. Trabajos de Hartow
En una serie de experiencias que se han hecho clebres1 Harlow ha
demostrado la necesidad de un nexo de vinculacin entre las cras
Rhesus y la madre, as.f como todas las implicaci ones que la cat"encia
de dicho vinculo pueda acarrear.
Monos Rhesus fueron criados en aisla.m iento social ms o ro.e n.o s
completo desde su nacimiento. Cuando el aislamien.to social es total
durante Jos tres primeros meses de vida, se obseivan, despus de cesar
ste, algunas lagunas en el desarrollo social, pero con desarrollo satisfactorio de las funciones cognitivas. Si el aislamiento social dura ms
de 6 o 12 meses, se produce la incapacidad para todo desarrollo social
(no hay manipulacin ni juegos sexuales).
Si se suministra a los bebs monos unas madres artificiales, los
monitores prefieren las madres revestidas de tejidos suaves a las madres hechas de tela metlica. Esto no cambia incluso cuando las madres metlicas van provistas de un bibern: para Harlow este hecho
significa que el confort d.e l contacto o la vinculacin constituye una
variable destacada en la ligazn con la madre, superior incluso a la
aportacin de alimento. Han sido e studiadas muchas otras variables
secunda.ras (madre basculante-madre est.able, madre caliente-madre
frfa). Las cras Rhesus prefieren, entre las j!'variables secundarias, las
madres basculantes y las calientes, p ero estas variables cambian con
el tiempo.
Las cras Rhesus separadas de la madre, pero criadas conjunta. mente, presentan un mejor comportamiento social qu.e las manten:idas en aislamiento. Las hembras criadas en aislamiento total ms
5 tarde tienden a rechazar intensamente su propia cra.
$
Di chas experiencias muestran la necesidad precoz de Vin.c ulacin
~ y las consecuencias duraderas, y en ocason.e s definitivas, que una c-.t8 rencia temprana de vinculacin produce en las cras Rhesus. Hay un
~ perodo crtico, ms all del cual la recuperacin no es posible.
~
l;i
2. Trabaj.os de J. Bowlby
~
Desde 1958 Bowlby se dedic a refutar la teora del apoyo o anacli~ sis de la pulsin libidinal medi ante la satisfaccin oral (teora. de
g Freud) para reconsiderar, a la luz de.Jos trabajos de la etolog{a, la nocn cin de vtnc.u lacin con la madre. Sealemos que anterio.n uente exis~ tfa ya e.o la escuela hngara de psicoanlisis (P. Hennann) la teora de
e la vinculacin primaria. Bowlby considera que la vincu]aci6n del
Copyrigf1ted maten al
16
Bases fericas y generalidades
beb con la madre y de la madre con el beb es el resultado de un cierto .n mero d~ sistemas de condu.cta caractersticos de la especie. Dich.o s sistemas se organizan alred.e d.o r de la madre. Originarlam.e nte,
Bowlby describi cinco sistemas con.ductuales: succionar-aganarseseguir~llorar-$onre1~ Estos cinco m6dulos comportamentales definen
la conducta ~e vincula.c in. Esta conducta es primaria y tiene com-0
nico objetivo, segnn Bowlby (1969), mante.n er al nio pr6xin10 a Ja
.m adre (o a. l~ madre cercana al nifio, puesto que algunos comportamien;tos son de seguim'iento, pero otros implican llamada: llorar-sonrer).
Este enfo,que refuta especficamente la nocin fundamental en Ja
teora freudiana del estabJec.imi.ento de la relacin con el objeto libidi
nal, basada
la satisfaccin de la neces1dad oral. Ello ha dado origen
a numerosas.controversias entre los psiclogos co.n ductistas o de formacin etolqgica y los psicoa:nalists. Sobre este tema puede leerse
una interesante confrontacin (en: L'attachemerrt, Delachaux y Niestl,
ed,, 1974) en'1'e puntos de vista muy diferente.s.
En..el dominio psicopatolgico, Bowlby ha descrito, inspirndose
parcialmente en los trabajos de Harlow, las reacciones de los bebs
a.nte Ja separacin materna. Observando nifios de 13 a 32 ro.eses ha
aislad.o una serie de tres grandes fases (v. la descripcin, p.g. 361)
com.o c-0nsecuencia de la desapa1ici6.n de la madre:
en
1. Fase de protesta.
2. Fase de desespero.
3. Fase de desvinculacin.
Para Bo\\'.lby, esta respuesta ante la separa.c in constituye el funda.n1ento d.e las reaccion.e:s de miedo y de ansiedad en el hombre. En los
nios que han sufrido ya separaciones o que han sido amenazados con
ellas, tambin. describeil la conduc.t a de vinculacin ansiosa.
3. Estudios etolgicos recientes
1 .
Equipos ~da vez ms numerosos efectan .investigaciones sobre

el recin nac\do y el nio, inspirndose en principios etolgicos. Estos
estu.dios se centran en general en las interacciones madre.-hijo o entre
nios de la ~sma edad (observaciones en escu.e las de educaci:n infantil). Se hahech.o hincapi en las conductas preverbales del nio; los
trabajos recl.~ntes intentan descifrar)>un autntico cdigo de comunicaci. n preverbat SC.haal describe la reacci6n precoz de orientacin
de la cabeza del beb en la. direccin de un algodn impregnado con el
olo.r materno, desde el segun.d.o d.a de vida; por su parte, las madres
vuelven la cabeza, desde e] cuarto da, hacia un algodn impregnado
con el olor del beb.. Menneson ha intentado establecer una correlacin. entre Ja gestualidad del nio frente al espejo y el comportamiento
del adulto; frente. al .e spejo, un nio solo a. menudo se mira en l, pero
Principales fu.entes tericas de la paldopsiqulatria clfnlca
17
en presencia del adulto, el nio abandona el espejo si el adulto no se

.m ira en l, y se observa en el espejo si el adulto tambin lo hace.
Montagn.e r estudia las conductas entre nios y define diversas secuencias conductuales. Distingue as. entre las interacciones infantiles,
secuencias comporta.mentales que tienen como objetivo tranquilizar y
crear lazos (ofrenda, caricia, beso, ladeo de cabeza, etc.), y secuencias
que comportan ruptura de la re1acin, rechazo, huida o agresin (abrir
la boca emitiendo un grito agudo, y proyecci:n hacia delante d.e un
brazo o de una pierna).
En funcin de la frecuencia con que ocurren estos comportamientos, Montagner ha descrito diversos tipos c-0n.d uctuales {lideres, dominantes agresivos, domina.n tes fluctuantes, dominados tem.e rosos, dominados agresivos, etc.). En parte esto parece co.rrelaci-0narse con la
actitud de la madre y cambiar segn la actitud de esta ultima, al
roen.os basta los 3 aos. Hay que sealar que este ensayo de tipologa
no ha sido admitido por algunos autores.
De esta forma, los estudios etolgicos ms recientes intentan aislar
unidades de comportamiento significativas precisando las caractersticas genticas (edad de aparicin y desaparicin) y ambientales
(tipo de desencadenan tes, consecuencias sobre el entorno). A ttulo de
ejemplo citaremos las sonrisas y risas, el abrir desmesuradamente los
ojos, el ladear la cabeza, mover la cabeza hacia delante, etc. Bn todos
los casos recordemos que, para todos estos autores, es obvio que se
trata siempre de conductas observables. Por el contrario, los efectos
inte.riorizados, las fantasas y las imgenes, aun cuando no son ignorados, no son estudiados.
D. TEORAS DE LA COMUNICACIN Y TEORfAs SISTMICAS
f!l
g
~
An ms que en las teoras precedentes, no se trata aqu d.e l estu~

dio de un individuo, nio o adulto, sino del estudio centrado ante todo
en las interacciones entre individuos en el seno de un conjunto.
Dichas teoras no propone.n ningn modelo de desarrollo del nifo,
no se preocupan por conocer la organiza.c in psioopatolgica interna
del nio o de sus padres. Su aten.ci.n va dirigda exclusivamente a las
formas de comunicacin.
Los principios bsicos sobre los cuales reposan estas teoras son
relativamente simples y fcilmente perceptibles desde el exterior. Es
sta una de las razones por las que estos estudios han sido muy populares. Su conocimiento no o.f rece un gran inters en lo que afecta al
nio y a sus etapas de desarrollo. En cambio, el conocimiento de dichas teoras es til en el campo de las tcnicas de terapia familiar
(v. pg. 537).
g
La teora de la comunicacin ha sido elaborada inicialmente por
o los psiquiatras de la universidad de Palo Alto, en California, muy im-
18
p.re-gnad.o s de teoras cibem. tcas. stas les han servid.o de modelo

junto con las nociones de retr'Oaccin positiva o negativa, de anillo re
gulad.o.r, de sistema homeosttico, etc.
A partir de un mod.e lo explicativo lineal (modelo de la termodinmica del siglo X:IX), los tericos de la comun.icac:in han pasado a un
modelo circular; en el cual cada trmino est determinado por el precedente y determina tambin el siguiente que retroacta sobre el primero. etc. (v. figs. ll y 1-2).
Enunciaremos los principios de la comunicacin, que son. cinco:
1. Es imposible para un ind:i.vidu.o situado en interaccin no comunicarse. Rehusar comu.nicarse no es ms que una forma especfica de
comunicacin.
2. Toda comunicacin. tiene dos aspectos: el con~tenido de la comunicacin y e.1 tipo de relaci.o establecida entre los dos protagon.i stas.
Esto define el nive l explcito de comunicacin y el nivd implcito.
.Pasar del nivel explcito al nivel implcito supone la capacidad de comunicar sobre la comunicacin. Es Ja metacomunicacin.
3. La naturalecza. de la relacin entre dos interlocutores depende
para. cada uno de ellos de la puntuacin de las secuencias de comunicacin.
4. Se dan dos m.o dos heterogneos de comunicacin. La comunicacin digital (el lenguaje mismo) y la comunicacin analgica (todo
lo que est. alreded.o r del lenguaje: ent.onacin, mmica, postura).
5. Las inteta_c ciones son de naturale.z a simtrica (te.n dencia a la
igualdad y a la .minimizacin de la diferencia) o de naturaleza co~le
mentaria (tendencia a la. maximalizacin de dicha diferencia y a su
utilizacin en la comunicacin.).
A partir de estas bases tericas, Bateson y despus Jac.k son y cols.
ba.n p.r opuesto un modelo de comprensi.n espec.1:fico de las familias
en. las que .haya un enfermo mental, generalmente un esquizofrnico.
R~mitimos al lector a la parte teraputica (v. pg. 522).
Las teoras sistmicas representan la aplicacin a un gru,po especfico de los principios de la comunicacin. La familia constituye el
modelo de un si.stem.a que, como tal, se caracteri.za por dos tendencias
contradictorias:
1. Ten.denci.a homeo.sttica.
2. Necesidad de cambio, e n particular cuando uno de los .m ie.m hros cambia.
A-+B -+C
Flg. 1 1.
Modelo de interaccin lineal.
__ _J
Principales fuente.s te.rlcas del.a paidpslqulatria clinlca
19
Fig.1-2. Modelo de interaccin circular.
En numerosas familias el nifio est en el centro de un.a tupida red

de interacciones, sobre tod.o en. casos de conducta desviada, Este
hecho ha conducido a .n umerosos psiquiatras y/o psiclogos infantiles
a utilizar referentes sistem:ticos y las teorfas de la comunicacin en
su enfoque teraputico.
Ren1i:tlmos al lector al <dtimo captulo de esta obra (v. pg. 537) o a
la lectura de las obras bsicas d.e Jackson y cols. y de Selvini y colaboradores.
Nos hemos referido b1'evemente a estas teoras e:n razn de su d1fusin actual y no porque tomen en consideracin el punto de vista
del desarrollo (su tendenciain.cluso es totalmente opuesta, puesto que,
al evaluar la te.rapia sistmica, uno tiene la impresin de que la naturaleza d.e las interacciones es rigurosamente la misma a cu,alquier
edad, tanto si se trata de un ni.o de 5 aiios como de un adolescen.t e de
17 a.os). Junto con las terapias comport:amentales, las terapias centradas en la comuni.ca.c in o el sistema (terapia sistmica) quieren
oponerse de forma polmica a las terapias centradas en la organzaci6n psquica interna.
Sera deseable que unas confrontaciones entre los diversos tericos menos apasionadas pudieran determinar los campos de actividad
ms pertinentes. Esto es ms o menos lo que hem.os inte.n tad.o hacer
o en Ia ltima parte de esta obra.
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111. Psicologfa del nto y ciencias de la co.gnictn
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A. DESARROLLO COGNITIVO SEGN PIAGET
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Paralelamente a sus investigaciones epistemolgicas, Piaget ha
1
descrito la evolucin del funcionamiento cognitivo del .n io a partir de

~ la observacin directa y mediante el estudio longitudinal de la evolu~ cin. de las diversas estrategias que aqul utiliza para resolver un pro blema experimental.
20
Bases terica.a y generaHdades
St.-gn Piaget, la finalida.d pretendida es la adaptacin del individuo a su am.b iente: La adaptacin. es una caracterstica de todo ser viviente: la inteli gencia humana es comprendida como la forma de
adaptacin ms refinada, la cual, gracias a una serie de adaptaciones
sucesivas, permite alcanzar el equilibrio de las regulaciones entre el
sujeto y el m edio.
Intervienen dos series de factores, ad.e ms de la maduracin neurol.g ica. Por un lado, cuenta el papel del ejercicio y de la experiencia
adquirida a travs de la accin efectuada sobre los objetos. Por otro,
las inte:raccion.e s y transmisiones sociales. Estos factores, nacidos el.e
tres planos distintos, coinciden en una con!>'truccin progresiva de
manera .que cada innovacin slo es posible en funcin de la precedetite.. Esta construcci6n t iene por objetivo alcanzar un estado de equilibrio que Piaget desc1ibe como una autorregulac-in, es decir, una serie
de aom:pensaciones activas del .sujeto en r.espuesta. a las perturbaciones
exteriores y una. regulacin a la vez re:troactiva y antic11atiora; constituyendo un sistema permanente <1.e ta../ compensacin.
Dos c.o nceptos permiten comprender este proceso de adaptacin y,
despus, de eqi1lib.racl6n : la asimilacin. y la acomo dacin.
La asimilacin caracteriza la incorporacin de elemntos del

medio a la estructura d.e l individuo.
La acomodacin caracteriza las modificaciones de la est ructura
del indi\<iduo en funcin de las modificaciones del medio.
La adaptacin e:s un equlibri.o entre la asim.ilacin y la acon1odacin .. La adaptacin cognitiva co.n siderada como la prolongac.n de
la adaptacin biolgica representa. la forma superior de equilib1-acin.
No est terminada hasta que concluye en un sistema estable, es dec.ir,
cuando se da el equilibrio entre acomodaci.n. y asimilacin. Estos sistemas estables defin en numerosos estadios en la evolucin gentica
del oi.o .
La nocin de estadio es fun.d amental en epistemologa gentica.
Reposa sobre los princip ios siguientes:
1 . .Los estadios s.e caracterizan. por un orden d.e sucesi.n invariable

(no u na simple cronologa).
2. Cada estadi.o tiene un carcter integrativo, es decir, que las estructuras constnridas en una edad determinada pasan a ser parte integran.t e de las est111cturas de la edad siguiente.
3. Un estadio es una estructura de conjunto no reducible a la yuxtaposicin de las subunidades qu.e la componen.
4. Un estadio comporta a la vez un nivel d.e preparacin y un nivel
de acabado.
5. En toda su.c esin de estadios es necesario distingur los procesos de formacin, de gne.s is y las formas de equilibrio final.
- - ---
Principales fuentes tericas de la paldopslquiatria clJnica
21
Estas definiciones de estadio son sensiblemente diferentes de las

halladas en las teo1ias psicoanalticas (v. pg. 26). En. particular, el acceso a u.o nuevo estado se traduce por una forma radicalme.nte .n ueva
de organizacin de los procesos cognitivos y totalmente heterognea
respecto a la organizaci6n del estadio preced.ente.
Pueden distinguirse etiatro grandes perodos:
1. Periodo de la nteligencia sensomotriz
Piaget subdivde este perodo preverhal en seis estadios: aj ejercicio reflejo: 0-1 m es; b) primeros hbitos: 1-4 meses; e) adaptaciones
sensitivomotoras intencionales: 4-8/9 meses; d) coordinacin de los esquemas secundarios y aplicacin a las nuevas situaciones: 9-11/12
meses; e) reaccin circular terciaria y descubrimiento de nuevas p.osibili da.d es mediante la. experimentacin activa: 11/12 meses-18 meses,
y f) invencn d.e nuevas posibilidades por combinacin m.e ntal: 18-24
m eses. El esquema de accin representa el equivalente funcional ,d e
las operaciones lgicas del pensamiento. Un e:squema de accin es
aquel que es transportable, generalizable o diferenciable de una situacin a la siguiente; dicho en otras palabrt:ts, aquello q1.1e hay de comt.n
en las diversas repeticiones o aplicaciones de una misma accin (biologa y conocimiento). Ejemplos de esq11ema de accin: un esquema de
balancear un objeto suspendido, de tirar d_e un vehculo, de apuntar a
un objetivo; o, todava ms complejo, esquema de reunn (todo aquello que une); esquema de orden (cualquier conducta de clasificacin).
Estos esquemas de accion.es motoras represen.t an u.n idades elementales de comportamiento, no ligadas directamente a los <>bjetos. Pero
estos esquemas de a.c cin permiten. la asimilacin progresiva de nuevos objetos, a la vez qi1e est os ltimos, por acomodacin, provocan la
aparicin de nuevos esquemas. Las conductas significativas e intencionales se organizan, pro.gresivamente., por medio de la experiencia y
el ejercicio sensitivomoto.r. As mismo, a partir de la e.x periencia ro.o to~ ra se construye una representacin mental del objeto.
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2. Perodo preoperatorlo (2 a 6 afio.a)
Este pe1iodo se caracteriza por el acceso progresivo a la inteligencia representativa; cada objeto es representado, es dec~ cocrespon<le
a una imagen mental que permitir evocar el objeto en. su ausencia. El
nio es conducido hacia el desarrollo de su. funcin simblica (o semitica): el lenguaje, la imit acin diferida., la imagen mental, el di.bujo, el juego simblico. Piagcet llama funcin simblica a la capacidad
de evocar los objetos o las situaciones no percibid.as actualmente, utilizando signos o slmbolos. Esta funcin simblica. se desar.r olla e.n tre
los 3 y 7 aiios por imitacin bajo la forma de actividades ldicas: el
nio reproduce en el juego las situaciones qtte le han sorprendid.o , interesado o inquietado. El lengttaje acompaa al juego y permite as la
22
interiorizacin. progresiva. No obstante, el nio no es todava capaz de

descentrarse de su propio punto de vista y no puede situar sus percepciones sucesivas en relacin recproca: el pensamiento todava no es
reversible; de ah el tnnno de preoperatividad.
.El pensamiento reposa sobre la intuicin directa. As, para idntica cantidad de lquido en uno.s tu.b os con secciones diferentes, habr,
segn. l, mayo,i cantidad de agua cu.anto mayor sea el nivel de la
misma. puesto que el nifto es incapaz, a dicha edad, de relacionar la
altura de la. columna de agua con la seccin del tubo.
3. Peribdo de las operaciones concretas (7 a 11-12 aos)
Este periodo seala un gran progreso en la socializacin y objetivacin del pensamiento. El nio es capaz de descen:tracin y no est
limitad,o nicamente a su punto de vista, puede coordinar dlstntos
puntos de vista y sacar consecuencias. Es capaz de liberarse d.e l aspecto sucesivo de sus percepciones a fin de distinguir a travs del cambio
aquello que es .i nvariable. Bl l.mite operatorio de este perodo viene
dado po:r la necesidad de soporte concreto: el nio n.o puede todava
.r azonar basndose nicamente en enunciados verbales.
A partir de las.manipulaciones concretas, el nio podr captar a la
vez las transformaciones y lo in.v ariable. Acceder a la nocin de reversibilidad y pondr en juego los primeros grupos operatorios: seriacin y .c lasificacin. Bl pensamiento pr-0cede mediante tanteo, por iday-vuelta (operacin inversa y reciprocidad). De esta forma se afianzan
las nociones de conservaci.n de sustancias (peso, volumen), de las
conservaciones espaciales y d.e las conservaciones numricas.
Paralelamen:te, en el cam:po social, el nio adquiere conciencia de
su propio pensamiento y del de los dems, lo cual ser el preludio del
enriquecimiento propio de los intercambios sociales. Ace pta el parecer d.e los otros as corno st1s senti.n1entos. Es ya posible una autntica
colaboracin y cooperacin de grupo entre varios nios. La complejdad de los Juegos e.s un ejemplo de ello.
4~
Periodo de tas operaciones formales (a partir de 11~12 aflos)

Bsl~ period.o
seala la en:trada en la adolescencia, y no ser tratado en esta obra (v. Prefacio, pg. 8).
B. PSICOLOGA DEL DESARROU.0, UN EJEMPLO: H. WALLON
Partiendo de 'Observaciones de ni:0s retrasados, y, ms tarde, de

estudios longi tudinales y encuestas segn edades, Wallon estudi el
desarrollo del nio. Primero la interaccin entre la dotacin m.o tora y
la afectividad dcl recin nacido, despus entre el nio y el campo social
Principales fuentes tericas de la palde>psiquiatria clfnica
23
Wallon describe una serie de estadios que responden a u.n. estado

transitorio de equilibrio cuyas ra.ces se sumergen en el pasado, pero
que invaden tambin el porvenir. Las contradiccianes vividas por el
nio provocan crisis en el origen de los cambios penntiendo el acceso
a un nt1evo estadio. Los trabajos de Wallon tienen u.n especial valor
por la primariedad otorgada a dos ejes de referencia: el eje de la.afectividad-emotividad y el eje del equilibrio t.o nicomotor. En particular es a
Wallon a quien debemos la nocin de dilogo tnico, verd:a.d ero intercambio preverbal entre cl nio y su entorno. La etologa (v. pg. 14),
en otro tipo de formulacin, oon cede en. nuestros das una gran importancia a la motricidad precoz y a los otros siste.m as de comunicacin preverba1 implicados en la gestualidad y la tonicidad.
Estadio imp ulsivo puro: caractetistico del recn nacido. La respuesta motriz a los diversos tipos de estimulacin es una respuesta refleja: tan pronto se da una gran descarga. motriz sin control superior
como u.n a conducta refleja adaptada a su objeto (succin, prensin-refleja).
Segundo estadio, llamado emocional: acaece alrededor del 6. 0

mes y se caracte.ri7.a por la prevalencia de se.fiales orientadas hacia el
mu.n do humano, a partir de las seial.e s reflejas (llanto o sonrisas) pre~
sentes en el estadio anterior. El beb no tiene ncamente necesidades
.fisiolgicas (ser alimentado, ser lavado, etc.), sino tambin necesidades afectivas y emocionales: precisa de caricias, a.c unaciones, sonrisas, etc. El nio reclam.a aportaciones afectivas que compartir con su
o sus congneres adultos.
E:n este estadio el nio reacciona ante la imagen que ve en el espejo. Segn Wallon cree ser la imagen que percibe, razn por la cual le
sonrle, le tiende los brazos, la llama por su nombre... . Todava no posee
representacin, dado que el .objeto, para poder ser representado, prime6 ro debe ser exterior. Entre la e.~periencia inmediata y la representacin
~ de las cosas debe inteJvenir fon;osamen.te llna disociacin (Wallon, cita do por J . Constant).
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Estadio sensomotor (fin del primer ao, inicio del segundo): seala la prevalencia del acto m.o tor en el conocimiento de los objetos. Puramente impulsiva en el inicio, Ja actividad sensomotriz evoluciona hacia
la invencin de conductas cercanas al descubrimiento de nuevas experiencias. Dos actividades s.e nsomotoras tienen un papel considerable: la
deambulacin y la palabra. La marcha abre al pequefio un espacio que
transforma completamente sus posibilidades de investigacin. La palab:ra revela el campo de las actividades simb6licas, una vez traspasado el
nivel de la simple actividad artrofo:natoria (laleo-balbuceo).
Estadio proyectivo (hacia los 2 aos): es el estadio en el que la aco tivdad motora estimula por s mism.a ]a actividad me.a tal (la concien-
24
cia segn Wallan): el nio conoce el objeto gracias a la accin que ejerce sobre l. El acto necesariamente debe acompafiar a la representacin. Desd.e este punto de vista, es esencial la dotacin tnica de base,
dado que posibilita la realizacn prxica..
Estadio del personalismo (de 2 1/2 a 4-5 aftos): el nifio llega a
desprenderse de las si'tuaciones en las que est implicado, alcanza

concienciad.e s . Esta Conciencia de s implica que el nio sea
capaz de t ener un.a imagen de s, una representacin de s, cuya traduccin clfnjca es el n egativismo y la fase d.e oposicin hacia los 2 1/2
o 3 afios. Esta conciencia de s se opone de forma dialctica a la conciencia del otro: el nio desarrolla un a excesiva sensibilidad hacia el
otro, de ah la reaccn de prestancia, la inco.m odidad y la vergenza. Despus de este perodo el nio busca afirmarse a los ojos de los
d.em s y d.e sea ser reconoci.do: oposicin, payasadas y tonteras. Despus de dicho periodo de oposicin y gracias a los progresos en la habilidad motriz, el nio puede ha.c erse admirar, amar y seducir a su entorn.o (fase d.e gracias ))).
Estadio de la personalidad polivalente (a partir de los 6 aos).

Hasta aqu las etapas precedentes tenan com o marco la <<Constelaci.n
famili ar. Con el inicio de La escolaridad, el nio establece contactos
con. el entorno social, marcados al principio por un perodo de incertid.u m'b re y de cambios rpjdos, en funcin de los intereses y de las circun stancias. Bl nio participa en numerosos juegos de grupo, cambia
de papel y de funcin y n1ultiplica las experiencias sociales.
Adems de H. Wallon, otros n1uchos investigadores han analizado
el desarrollo psicolgico del ni:o con la intencin de describir con la
mayor precsin posible el proceso del crecimiento sin utili1..ar explicitaniente una teora del desarrollo (Gessell) o, por el contrario, con la
idea de analizar este desarrollo a la luz de uoa teora unificada del desarrollo. No obstante, ningn investigad.or desde J. Piaget ha descrito
una teora del desarrollo capaz de integrar en un conjunto, equilibrado y claro, los mltiples datos obtenidos a partir de los estudios experimentales llevad.os a cabo sobre el desarrollo de la cognicin en el
nlo, en el lactante e incluso e n el reci n nacido. De hecho, parte de
las investigaciones realizadas han pla.nteado d udas sobre el consnu ctivismo piagetiano (Bruner, Bower, Gibson...). E stos interrogantes
constituyen la base del desan:ollo de lo que hoy en da recibe el nombre de las ciencias de la cognicin)) .
C. CIENCIAS DE LA COGNICIN
En la dcada d.e los setenta, diversas ciencias c<>nvergen en el desarrollo de la.i nteligencia artificial: la psicologa, la lingstica, las ciencias informticas y de la inteligencia artificial, la epistem ologa y las
Principales fuentes tericas de la patdopslqufatria clnica
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neurocienc1as . De su interseccin se han originado lo que denominamos las cienci as de Ja cognicin . Estas nuevas disciplinas tienen
como objetivo, si no definir, como mnimo, describir la inteligen.cia
y su funciona.miento: La finalidad de las ciencias de la cognicin es
fu.ndamentalmente el conoc.miento virtual .. Por consiguiente, las
ciencias de la cognicin son las ciencias de la competencia cognitiva,
es decir, la capacidad para formar y producir conocimientos, independientem.e nte de las va:riacion.e s materiales del sistema qu.e los origina
(G. Tibergbien, 1986). Sin nin.guna duda, el calll:P de accin de las
ciencias de la cognjcin sobrepasa el centro de inters de este libro, es
decir, el desa1To11o del nio en sus mltiples aspectos, incluyendo los
patolgicos. No obstante, !.os estudjos experimentales, cada vez ms
numerosos, sobre las capa.cidades cognitivas de los recin nacidos y
lactantes plantean dudas a los clnicos sobre las condiciones de este
desarrollo.
Sin entrar en detaUes, es importante destacar que la mayor parte
de las investigaciones actuales parte de una metodologa experimental
prototpica: la de 1a curva de habituacin. Se somete al recin nacido
o lactante a u.n estmulo repetitivo y despus del perodo de novedad,
el nifio gradualmente se acostumbra a dicho estmulo hasta recuperar
el nivel de reaccin previo a s11 aplicacin. Llegado a este nivel, denominado de habituacin , un cambio en. el estmulo provoca un.a
nueva reaccin de atencin, reaccin que puede medirse a travs de
diversos parmetros (latido cardaco, movimientos oculares, agitacin
motora, frecuencia de succin no nutrit iva, etc.). Se dispone, por otro
lado, de u:na metodologa b1>ica que permite la.evaluacin de los niv~
les perceptivos (sonoro, visual, tctil), la capacidad de discriminacin
(colores y formas, palabras y lenguaje, etc,) y las ,p.r e:ferencias. Cada
publica.ci. n proporciona nuevos descubrimientos qu.e ponen de manifiesto la gran. c..-antidad de competencias del recin nacido.
De los estudios experimentales llevados a cabo se deduce una serie
de hechos. El funcionamiento psquic-0 del recin nacido no emerge
de una tabula l'asa: el aprendizaje no se limita a la expresin de u.n os
conocimientos genticamente preestablecidos, sino que representa la
ht1ella qu.e d eja la experien.c ia sobre la Cera blanda de un cerebro
virgen. En realidad, el aprendizaje slo es posible a partir de una serie
de caminos previos, lo que J. Melher de.n.o mina -precursores de operaciones: El lactante no solamente es capaz de tratar la informacin
visual o auditiva, posee adems ciertos precursores de operaciones
ms abstractas a partir de los cuales el ser humano organiza su. vida
racional. 'E stos precursores de operaciones representan las vas a partir de las cuales la informacin. cobra se.n ti.d o.
Uno de los desafos epistemolgicos en el que estas experien.o ias se
han enfrent.ado con las teoras ms clsicas, en. especial, la teorfa de
Piaget, es cl que hace referencia. a la existencia de la capacidad .Precoz
de abstracci n, que extsti.r ta de forma previa a cualquier manipulacin con.c reta., Un ejemplo de la ms.m a es el notable estudo de Melt-
26
Bases tericas y .generalidades
zoff y Borton (1979): Se habita a un lactante a succionar una tetina

rugosa provista de espolones cilndricos, la cual se le ofrece sin mostrrsela. Despus, en una pantalla. se proyectan imgenes de un.a tetina lisa y una tetina con. espolones. Su mirada se dirige, preferentement.e, en direccin a la tetina que ha succionado. De este modo, .l a
representacin extrada por el lactante durante la succin correspo:nderla ala imagen '\>'sual, de modo que podra considerarse que las re~
presentaciones pueden asocia:rse a cualesquier .modalida.d sensorial, lo
que supone ia e~tstencia de representaciones abstractas (J. Melher).
lista capacidad d.e transmodalidad (Stern), o de abstra.ccin, a
pesr de que es difcil definir precozmente su. importancia y su repercusi6n al. nacer y durante los primeros meses d.e vida, en opi.nin de
muchos cog,nitivistas podra pon:er de manifi.e sto la aparicin de la
funcin simblica y de Ia funcin de rep.resentacin.
Probablemente, en el campo del des.arrollo cognitivo y afectivo del
nio, el trm:in.o rep.rese:n:tac.i.n es uo o de los trminos ms polismtcos y am'.b.i guos. Sin representacin>? no existiran la cognicin, la
funcin simblica, el lenguaje, p ero tampoco el afecto, la pulsin y la
.a parlcin. d.e la fantasa. Poseen la representacin, e11 el sentido
cognitivo, y la. representac:in, en e1 scntJ.do ps:icoanalitico. contenidos si no similares; como mnimo, parcialmente comunes?, o, por el
contrario, es n_e cesario considerarlas bsicamente diferentes? En la
actualidad, esta pregunta es m.o tivo de controversia.
IV. Teerfas psico.analfticas

S. F:reud dirigi muy pronto su atencin sobre el pasado infantil
de los pacientes neurticos adultos; la neurosis de transferencia est
ligada directam en.te a la reviviscencia de la neurosis infantil y su descubrlmle:nto caracteri7,a el desarro.llo d.e la curacin. De est.e m.o d.o , el
nifio se halla en el centro del psicoanlisis, pero se trata de un nio peculiar; al menos es lo que se desprende de los primeros escritos psicoanalticos. El nio por el cual se interesa el psicoanlisis es ante todo
un.nio re.construido, un n.i :o-modelo. S. F:reud hall en el pequeo
Hans la ilustracin cl:ni.c a d.e lo qu.e la .r econstruccin ter.ica, a parti:r
de las curacio:nes deJ adulto. le .h aba b.e cbo presentir. Conocemos las
particularidades de dicha observacin (el caso de Hans fue relatado a
Freu.d . y tratado por l gracias a u.n i'n:te.rmediario, el padre del nio ,
alumno ' su verz de Freud,) y las mltip les discusiones tericas que
diCho caso suscit (v. pg. 353).
La ob servacin directa del no no aparece hasta ms adelante,
esencialmente bajo el impulso de A. Freud y ms tarde de los ps:ico-
1-----
Principales fuentes tericas de la paldopslquiatrra clnica
analistas genticos norteamericanos (Spitz, .K rls y c.ols.), hasta alcanzar la difusin actual a partir de los trabajos iniciadores de Bowlby.
En este texto introductorio intentaremos aclarar brevemente aque~
llos conceptos que son ms significativos en el cuadro de la evolucin
gentica del nifio.
A. S. FREUD Y LOS PRIMEROS PSICOANALISTAS

Resulta especialmente difcil extraer de la obra de S. Freu<l aquello
que conceme primariamente al nfio: la teoria psicoanaltica. constituye un todo. En cualquier caso, nuestro inters se centra principalmente en la organizacin gentica de la personalidad y en el estudio de los
estadios del desarrollo libidinal.
1. Conceptos psicoanalticos bsicos

El estu.d io del desarrollo del aparato psquico ha de tener en cuenta tres pu.o tos de vista.:
a) Punto de vista dinmico
Es preciso hablar de las nociones de consciente, reconscente e

inconsciente (el l." tpico), as como de la nocin esencial de conflicto
tanto en la dimensin pulsional (pulsin libidinal, pulsin agresiva,
principio de placer) como en las defensas opuestas a. dichas pulsiones
(represin, contracatexis, formacin de compromiso). En. el nio, adems de los clsicos conflictos internos idnticos a los hallados en el
adulto, cabe aadir los conflictos externos (A. Freud) o intromis1n en
el desarrollo (H . .Nagera) y los conflictos inteti.orlzados (v. captulo
sobre la neurosis infantil, pg. 333).
o
i
.,, b) Punto de vista econmico
'l
Considera el aspecto cuantitativo de las fuerzas p1-esentes: inte.n sidad
-~
de la energa pulsional, intensidad de los mecanismos de defensa y de las

contracatexis, cantidad de energa movilizada por el conflicto, etc.
-~
~
a.
e) Punto de vista tpico
Referido al. origen de las fuerzas presentes (del Ello., del Yo, del Suu. pery) y a la n.atural.e za de las relaciones entre estas instancias. Este
~ punto de vista tpco impone, e.n el caso del nio, el estudio de la dtfe~ renciacin progresiva de las diversas estructuras psquicas:
~
El Yo aparece progresivamente, prlmero bajo la forma de un Prey

o en el estadio dd narcisismo p1imario; despus, se organiza y se aparta
28
del narcisismo al m:ism.o tiempo que el objeto libid:tnal. Su papel i:nicial coJlsiste e:n establ~cer un sistema defensi,ro y adaptativo entre la
realidad externa ylas exigencias pulsionales.
El Supery aparece en la teora frei.tdiana .ms tardamente, eu e.I

transcurso del complejo de Edipo, bajo la interlor.lzacJn de las imgenes y de las exigencias paternas.. Cua.ndo dicha inteiiorizacln es suficientero.e nte modulada, las limitacio:nes y reglas impuestas por el Supery son una fuente de satisfaccin por i dentificacin con las
mgenes paternas. La hiptesis de un Supery :precoz, arcaico, no fue
fo1mulada hasta ms tarde por M. Klein (v. pg. 33).
El Ello infantil parece caracterizarse por la importancia d.e las

pulsiones parciales y por el .g rado de mbricacin entre las pulsi<>nes
agresivas y las lihidinales, trabando en ocasiones la actividad de vinc ulacfn del Yo y tendiendo a dese.nlac:es pulsio-n.ales.
d) En el nifio., aifadiremos finalmente el punto de vista gentioo
ste pone el acento sobre la evo1u.c16n de las instancias psiqllicas y

d.e los conflictos en funcin del nivel de desarrollo alcanzad.o por el
ni.o . El pu.n to de vista gentico se articula con la nocin. de est.adio.
En la teo:rla ps1coanaltica cada estadio se caracteriza por el b.e cho
depon.eren relacn un.a fuente pulsional especfica (zona ergena),
un. obje:to particulru (tipo d.e relacin objetal) y un cierto tipo de conflicto; el co.Qjunt.o resultante determina un equ.ilibrio tempo.ral entre la
sa'tlisfaccin pulsional y las co.ntracatex:ts d.efenstvas.
Normalmente se observa la su.cesin temporal de dichos estadios
c.onio un encajamiento progresivo.; no hay heterogeneidad fo1111al de
un e:stadio a otro. Cada nuevo estadio no hace ms qtte englobar o recub1ir el estadio precedente, que pe1tnanece ste,mpre subyacente y presente. Esto opon.e)~ nocin de estadio en sentido psicoa.n altico y la
nocin de estadi.o ensntdo
piagetiano (pg. 20) .
e) Nociones esenciales de fijacin y de regresin
Derivan de esta nocin de estadio.
La fijacin se produce cuando el vfn.c ulo entre la pulsio y el objeto es esp.ecialmente estrecho. La fijacin pone a f in a Ja movilidad de
la pulsJn al opon erse a su.liberacin, es d.ecir, al cambo de objeto.
Por consiguiente, la fijacin pued.e consttuit un obstculo para los
cambos n.eccsarios asociados al. d.esarrollo. Desde el punto de vista
econ.mico la 6jaci.n aparece cuan.d o u.n acontecimiento o una situacin afectiva han marcado muy fuertemente nn estadio evolutivo .ha,..
cien.do que el paso al estadio sigi1Jen:te sea difcil o inclttso inhibido.
Se observa un punto de fijacin e~pecialmente c:uand.o: a) han sido ex-
Principales fuentes tericas de ta paidopsiqulatria clnica
29
petimentadas satisfacciones excesivas en un determinado estadio (exceso de gratificacin Ubidina1 o contracatexis defensva intensa que se
convierte en fuente secun.d aria de satisfaccin), y b) cuando los obstculos encontrados en el acceso al estadio siguiente provocan una frustracin o un desagrado tal que el retomo defensivo al estadio prec.edente parece ms satisfactorio a nivel inmediato.
El concepto de regresin est estrechamente ligado a la nocin
de punto de fijacin, la cual ciertamente representa una llamada a la
regresin. En el desarrollo del ni.fio se trata con frecuencia de una re
gresin temporal; es decir~ el nio retorna a los puntos de satisfaccin pulsional caractersticos de los estadios anterlores. La reg:f!'esin
fonnal (paso de los procesos secundarlos a los prin1arios) y la regre
sin tpica (paso del nivel de exigencia yoica o supecyoica al nivel de
exigencia del Ello) se observan con menor frecuencia, siendo caracte~
rsticas de los movimientos patolgicos.
Los conceptos de punto de fijacin y de regresin son particularmente operantes en el estu.dio del desanollo: n os explican las frecuentes disarmonas observadas. La evaluacin de su funcin, patgena o
no, es uno de los principales objetivos del clnico situado ante unas
conductas sintomticas (v. pgs. 53 y 516).
f) Los principios del funcionamiento mental oponen el principio
de placer al principio de realdad
Alrededor de ellos se articulan los procesos primarios del pensamiento, opuestos a los procesos secundarios. El principio de placer
se caracteriza por la bsqueda de evacuaci.n y r edu.c cin de las ten siones psquicas, por la bsqueda del plac.e r de la descarga pulsional
asociada a la compulsin de repeticin de las experiencias. El principio de realidad tiene en cuenta las limitaciones, las prohibiciones y las
contemporizaciones necesarias para que la descarga .P ulsional n o
""
~ comporte un aspecto destructor para el propio sujeto. Una de las fun; ciones del Yo naciente del nio consiste en planificar la accin y difefil
rir 1a s satisfacciones en espera d e una satisfaccin t odava mayor o
!:'
B
~
demos definir as los procesos primarios caracterizados por el libre

dlspendio de energa psquica en funcin de la expresin inmediata de
las pulsiones procedentes del sistema inconsclente. Opuestam ente, en
el rea de los procesos secundarios, la energa se halla s ujeta, es decir,
la satisfaccin puede se.r diferida: dichos procesos secundarios se caracterizan por el reconocimiento y la cate:xis del tiempo. Las experiencias mentales pretenden hallar los medios adecuad.o s para obtener
.nuevas satisfacciones, habida cuenta del principio de realidad.
El paso a los procesos secundarios mediante la catexis de los procesos mentales implica para el nio una reducci.n de la tendencia a
obrar. El pase al acto, especialmente frecu.e nte en el nio, es al princi~
~ ms adaptada a la realidad. En el plano de los procesos psquic-0s, po~
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u.
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gi
30
Bases tericas y generafidades
pio el medio privilegiado para descargar las tensiones y pulsiones libidinales, sob.r e todo las agresivas. Esta traduccin en acto gracias a la
compulsin de repeti.c i.n puede representar un obstculo para la catexis del pensamiento y de l.os procesos secundarios. Se da en el nio
una evolucin progresiva desde el pase al acto n.onnal. resultado de Ja
incapacidad del pequeo para sujetar eficazmente sus pulsiones, basta
el pase al acto, patolgico porque obstaculiza por mucho tiempo la catexis de los proc.e sos secundarios.
2. Estadios llbidrnares
Si la teora de las pulsiones toma en consideracin el dualismo
pulsional (ya se trate de dualismo pulsin sexual-pulsin de autoconservacin. o de1 segundo dualismo ,p ulsin de vida-pulsin de mue.r te),
el estudio de las pulsiones en el ni:fio queda ante todo limitado al estudio de las pulsones sexuales y libidi nales, al menos para Freud y los
primeros psicoanalistas (en particular K. Abraham). Habr qu.e esperar a M. Klein para confe rir a la pulsin de mue.r te toda la importancia que ti.e ne actualmente ('v. pg. 33).
F.r euddesigna bajo el nombre de sexualidad infantil todo lo concerniente a las actividades de la primera irtf'a.ncia, en lo que se refiere al
placer local qi4e tal o cual rgano es susceptible de proporcionar. Es,
pu.es, u.n error limitar la se.1Cuali.dad infantil nicamente a la genrtalidad.
Los pri.n cipaies estadios libidinales descritos son los siguientes:
a) Estadio oral (O a 12 meses)

La fuente de pulsin es la boca y todo el conjunto de la cavdad bucal; el
objeto de pulsin es el seno materno. ste provoca: la sal'isfa cci6n libidinal
apoyada sobre la necesidad psicolgica de ser ali1nentado.
K. Abraham distingue dos subestadios: el estadio oral primitivo (O a 6
meses), caracterizado por la prevalencia de la succn, sin difere.nciacin del
propio cuerpo y del ex.tenor, y el estadio oral tardio o fase s..dico-oral (6-12
meses), que se distingue por el deseo de morder y por el deseo canbal de incorporar el seno. En dicho estadio se desarrolla la ambivalencia frente al objeto:
deseo de succionar; pero tambin de morder y de destrnir.
En el estadio oral la evolucin de la relaclu de objeto vendr marcada
por el paso del narcisismo primari.o al estadio anaclitico de relacin con el objeto pawial.
La. fase narcjsista corresponde al estado de no diferen ciacin madre-hijo;
los nic:os estados reconocidos son el estado de tenf>in opuesto al estado de
quietud (ausencia d e te.nsin). La madre ltO es percibda como objeto externo
ni como fuente de satisfaccin. Poco a poco, co.n. la repeticin de las experiencias:., en particular aquellas de gratificacin oral y de frustracin oral, el seno,
primer objeto parcial, empieza a ser percibido: la relaci.n es entonces anaclftca, en el sentido de que el nit'io se apoya sobre los momentos de satisfaccin
para formar las primeras huellas del objeto, percibiendo a travs de los momentos de f rustracin sus primeros af.ectos.
Principales fuentes tericas de la paldopslqulatrl cifnlca
31
Hacia el final del primer ao, la: madre empieza a ser reconocida en su totalidad, lo cual introdu.c e al nio en el dominio de la relacin de.I objeto total.
Die.ha fase ha sido objeto de numerosos trabajos ulteriores: est.ad'io de la an
gustia hacia el extrao de Spitz (v. pg. 35), posic.in dep:resiva de M. Kletn
(v. pg. 34). La nocin d.e apoyo o anaclisis explica, segn Freud, la cate:xis
afectiva del sen.o y, posteriormente, de la madre. En efecto, la. catexis afectiva
se apoya sobre las experiencias de satsfa.c cin, las cuales, a su vez, lo hacen
sobre la necesidad fisiolgica.
b) Estadio anal (2. y 3." ao)
Empieza con los inicios del control de esfnteres.. La fuente pulsional ser
ahora la mucosa anorrectal y el objeto de pulsin viene representado por las
heces fecales, cuyas significacones son mltiples: objeto excitante de la mucosa, parte del propio cuerpo, objeto de transaccin entre madre y nio, etc. K.
Abraham distingue igualmente dos subfases. El estadio sdico-anal, en el que
el placer a utoe:rgeno se cen.tra en la expulsin y destruccin de las materias
anales, y el estadio retentivo, en el cual se busca el placer a travs de la reten
cin, inicindose el perodo de oposicin a.los deseos paternos.
El estadio anal conduce al .o l.o a travs de una se.r ie de emparejamientos
dialcticos estructurantes: expulsin-retencin., actividad-pasividad, sumisin
opostcin,. B.n dicho estadio la relacin se cstahleoc con un. objeto total. segn
las modalidades dependientes de las relaciones establee.idas entre el niiio y sus
mate:ri.a s fecales. El placer ertico ligado a Ja retencin, a la sumisin y a lapasividad., se opone al placer agresivo, al control, el domlnio y la posesi. n. El bi
nomio sadismo-masoquismo caracteriza la relacin de objeto en dicho estadio.
e) Estadio flico (del 3. al 4. ao)
~3
g
~
0
'
~
~
())
z.
La fuente de pulsin se desplaza hacia los rganos genitales, e.l objeto de

pulsin viene represe.nt.ado por el pene, tanto en el nio como en la nia. La satisfaccin provien.e del erotismo uretral y de la masturbacin. El erotismo
uretral representa la catexis lbidinal de la funcin 't1rinara. caracteriza.da, en
principio, por el dej ar fluir y despus por el aparejamiento re.tencin-ereccin. La masturba.c in, en el inicio ligada drectanlente a la eX:ci.tacin producida por la miccin (masturbacin primaria), pasa a ser en seguida una fu.e nte
directa de satisfacci. n (masturbacin secundaria).
En la, m.a sturbacin han te.
ni.do su origen las teoras sexuales infan.tfl.es.
dS:in entrar den detalb les, citare.
d m o.s sdnplemente la curio~idaf:.d se.'Cuald infantil
con. ucente a1 escu rimiento e 1os os sexos, as1 como e antasma e 1a es
cena primitiva o de Ja sexualidad paterna, vivida. frecuentemente de fot:ma sdi.ca o destructora, a la par que e] nifio experimenta un sentimiento de abandono. Apare.c eo enseguida. alrededar de la image.n de l.a escena pri.m itiva, las
teoras infantiles sobre la fecundacin (oral. m iccional, sdica por desgarra~
miento) y tambin sobre el nacimiento (o.tal, anal o sdioo). El objeto de la pulsin es el pene. No se trata de un pene concebido c;0nl.o rgano genital. pero s
de un pene concebido como rgano de poder y de: complacencia narcisista; de
abi la dif.erencia entre el 6.r gano-pene y el fantasmafalo, objeto mtico de poder
y( ~! p)oten.c.ia. Bsdte objeto ~ntr
( -~~~ir) al ni~ s~ en la ang~'tia ~e castraci ~n
ru~.o , sea en 1a e careo.e ta nn1G.T: a negac.r :o ue 1a ca:strac1 n t.1eoe como n
tanto en uno como en el otro sexo el proteger al nii'lo c.ontra esta toma de con
ciencia.
32
d) Estadio edipiano (516 aos)

El objt..1:0 de pulsin no es ya nicamente el pene. sino el miembro privilegiado de la pareJa patema. La fuente de la pulsin reside en la excitacin sexual perse,'Ui.da en la posesin de di.c ha persona. La entrada en este estadio edipano viene
sealada.:por el reconocimiento de la angustia de castracin, la cual producir en
el nio el temor a.perder su pene y en la nia el deseo de adqu.irir uno.
Muy esquemticamente cabe decir que en el niio (varn):

l . La madre pasa a seT el objeto de pulsin sexual. Para conquistarla, e.I
nifio desplegar t.odos sus recu.r sos libidinales, pero tambin los agresivos. A
falta de una posesin real, el .nio buscar su amor y su estima, lo cual explicar las diversas sublimacion.es.
2. El padre se convierte en objeto de rivalidad o de amenaza, pero al mismo
tie:tnpo ser a quien deba imitar para adquirir su fuerza. Dicha apropiacin
pasa por la va de la competicin agresiva, pero tambin por el deseo de complacer al padre , con una posicin homosexual pasiva (Edipo invertido).
En la nia: la decepcin de .u o haber recibido un pene de su madre la lleva
a alejarse de e.lla y en consecuencia a ca'l'nbiar de objezo libidinal. Dicho cambio
conduce a la nifia a un n.u evo objetivo: obte11e del padre lo que la madre le ha
rehusado. De esta forma, al mism.o tiempo que ren.uncia al pene, bu sca cerca
del padre una compensacin. bajo la forma de un nhJo: la renuncia del pene slo
tiene lugar thspus de una tentativa de indetnnizacion. Como regalo, t ratar de
obtener un nio del padre, ponerle un hijo en el rnundo.

Frente a Ja madre, la nifia desarrolla una cclosa inqui11a, tanto ms fuerternente cargada de culpabilidad cuanto que la n1adre sigue siendo la fue11te,
nada d,es:preciable, de una importante parte de las satisfacciones pulsionales
pregenitales.
El declinar del complejo de Bdipo viene sealado por la renuncia progresiva

a poseer el objeto l:ibidinal, bajo Ja presjn de la angustia de castracin en el
nio y el m:i.e do a perder la madre en la ni.a. Los desplazamientos identificadores y las sublimaciones pennUen a .l a energa libldinal encontrar otros objet.o s de satisfaccin, especialn1ente en la socializacin p.rogresiva y en la catexis
de .los proceso$ intelectuales.
e) Perfodo de latencia y adclescencia

No hau sido estudiados directamente por Freud. El perodo de latencia
simplemente ha sido considerado el declive del conflicto edipiano, y la adolescencia, por el contrario, la reviviscencia de dicho conflicto, caracterizada, no
obstante, por el acceso pleno y total a la genitalidad.
B. APORTACIN DE ANNA FREUD

En su obra Lo nonnal y lo patolgico en el nio, fruto de una larga
experiencia de psicoaoalJst-a infantil, iniciada en 1936, A. Freud apunta dos ideas que, en la actualidad, son evidentes:
L,
- -
Principales fuentes tericas de la paidopslqulatria clinica
33
La importancia de la observacin directa del nio a fin de establecer lo que ella .llama una psicologa psicoanaltica del nio. Esta observacin directa evidencia el papel del m.e.dio en el desarrollo, lo cual
distingue el psicoanlisis aplicado al nio del psicoanlisis de los adultos. La dependencia del nio respecto de su entorno introduce una dimensin nueva en. la patologa, mucho ms importante que en el adulto: la de los conflictos de adaptacin y de reaccin (v. pg. 411)..
El desarrollo del nio no se realiza segn un pro.grama inevitable de curso regular. Por el contrario, al introducir el concepto de
lneas de desarrollo, A. Freud muestra que el proceso de desarrollo del
nio contiene en s mismo un potencial de distorsin a causa de las
desigualdades siempre presentes en esas ln.e as de desarrollo. El desarrollo armonioso y homogneo es ms una refe:renc:ia y u na hiptesis
utpica que una realidad clnica. La disannonia e.ntre las lneas del desarrollo se convierte en uno de los conct'.ptos tericos c.u yas aplicaciones clnicas resultan ms relevantes (v. la discusin sobre lo normal y
lo patolgico -pg. 49-.; sobre la psicopatologa de las funciones cogni~
ti:vas - pg. 182- ; sobre las fronteras de la nosografa -pg. 393.)
C. APORTACIN DE MLANJE KLEIN

Dos puntos complementarios y fundamentales caracteri.z an la obra
de M. Klein y sus concepciones sobre el desarrollo:
La importancia del dualismo pulsional: pulsin de vida-pulsin de muerte, y de ah. la prevale.n cia de los conflictos internos en
relacin con los conflictos ambientales o de adaptacin (estos ltimos
son prcticarn.e nte ignorados por M. Klein).
g La precocidad de dicho dualismo pulsional, que existe desde el
~ nacimiento, precede a toda. experie.ncia vvida y organiza, asimismo,
los primeros estadios del psiquism.o infantil: el Yo y el Supery arcai: cos explican la conflictividad inmediata de la vi.da interna del beb,
~ quien desde el nac.miento manipula rudimentos de unas imgenes
~ concebidas como verdaderas huellas filogentlcas.
~
A partir de estos dos postulados, la importancia y la precocidad
ii del dualismo pulsional, puede ser compren,di da la obra, por dems
~ muy rica, de M. Klein.
~
Dos mecanismos mentales especficos operan desde el principio y
u. gracias a ellos podrn constituirse las preformas del apa.r ato psquico
~ y de los objetos: se trata de la introye.c.cin y de la proyeccin. Las
;:; primersimas experiencias instintivas, especialm.e nte la de la alimenta~ cn, servirn para organizar dichas operaciones psquicas: a) las bue~ nas experiencias de satisfaccin, de grati:ficaci:n , van unidas a la pulo sin li bid.inal; de esta forma se halla introyectado en el interior del
34
beb un afecto unido a un fragmento de objeto buen.o que servir de

base al est.ahlecimientQ del primer Yo fragmentado interno del beb, y
b) las malas experiencias de frustracin, de displacer, van unidas a la
pulsi6n de mue.rte: como tales son vividas como peligrosas y se proyectan. al exterior. Se constitt.Jye asf una primera unidad fragmentaria
formada por un afecto agresivo y un fragmento de objeto malo rechaza.d o al exterior, al no-Yo.
Esta primera dicotoma adquiere un sentido sumamente determinado puesto que a su alrededor se van a organizar las nociones concomitantes siguientes: Yo-no-Yo; fragmento bueno de objeto-fragmento
malo .d.e objeto; interior-exterior. A la vez, la reiteraci n permanente
de la pulsin de muerte fuerza al beb a reforzar s.i n cesar su sistema
defensi vo; proyectando hacia el exterior todas las experiencias malas e
introyectando las bue.n as. Se hallan as constituidos progresivamente:
a) un objeto peligroso, malo, perseguidor, externo al beb, objeto del
cual debe protegerse. Este objeto constituye la. preforma del Supery
arcaico matero.o , y b) un objeto bueno, idealizado, gratificante, en el
interior del beb, objeto a1 que debe proteger. Este objeto constituye la
preforma del Yo arcaico. No obstante, para que la diferenci acin
pueda producirse es n.e ces.a rio que el lactante sea capa.z de tolerar las
frustraciones que la realidad, necesariamente, le mpone. Segn M.
Klein las variaciones de tolerancia a la frustraci n obseivadas entre
lactantes son en gran parte de origen hereditario.
Esta fase constituye la esen.c ia misma de la posicin esquizoparanoide. Posteriormente, nuevos rneca.nismos mentales harn que
dicha separacin sea ms compleja y m enos n.tida. Se trata especialmente de la identificacin proyectiva (mecanismo .Por el cual el beb
se identifica con los fragmentos de objetos proyectados al exterior), de
la escisin., de la idealizac.in, de la negacin, etc.
M. Klein sita a grandes rasgos esta fase esquizoparanoide en los
primeros meses de la vida d.e l nio; hacia los 12-18 meses le sigue la
pos:lciJJ depre.s iva.
La posicin depresiva proviene de la .n ueva posibilidad para el nio
de reconocer, gracias a las repetidas experiencias de matemaje, la unicida.d del objeto bueno y el malo, del se.n o bueno y el seno malo, de la
madre buena y la madre mala . Frente a esta unicidad, el nio expe1;menta angustia depresva y culpabidad, debido al amor y al odio que
siente haca un mismo objeto.
No obstante, si las experiencias buenas predominan sobre las
mala s y si el objeto bueno no est excesivamente amenazado por el
malo, el Yo bloqueado por la pulsin libidinal puede aceptar sus pulsiones destructoras. Dicha aceptacin, aun cuando sea la causa de sufrimientos transitorios, permite la atenuacin de la escisin y d.e los
mecanismos que la acompaan (idealizacin, proyeccin persecutiva,
negacin ...) y hacen qu.e la percepcin del objeto y del Yo del nio sea
ms realista. El nio pasa entonces desde una relacin de objeto fragmentado (seno bueno-seno malo) a una rela cin de objet o escindido
Principales fuentes tericas de la paldopslquiatrf'a clnica
35
(madre buena-madre mala) antes de llegar a una relacin de objeto

total, en la que la madre aparece como una persona total. entera, en Ja
que el beb realiza la experiencja de sus sentimientos ambivalentes. El
recrudecimiento de la angustia depresiva ,pu.e de provocar una marcha
atrs defensiva: se trata de las defensas manacas. La acepta"Cin de
la angustia depresiva conduce a sentimientos de triste1.a, de nostalgia,
al deseo de reparacin y, finalmente, a la aceptacin de la realidad. Al
mismo tiempo, el nio accede, gracias a la atenuacin de los mecanismos de la serie psictica, al simbolismo y, en consecuencia, al desacrollo del pensamiento.
D. PSICOANLISIS GENTICO: R. A. SPITZ Y M. MALHER
El psicoanlisis gentico, cuyos principales .r epresentantes en el

rea infantil son dos americanos, Spitz y M. Malher, se sita en el centro :mismo de la escu ela americana de psicoanlisis o escuela de la
egopsychol.ogy de Hartman.n. Dicha corriente distingue dos tipos de
procesos en el crecimiento:
Procesos de maduracin: se inscriben en el patrimonio hereditario del individuo y no estn sometid.o s al medio.
Procesos de desaJTOllo, que dependen de la evolucin de las relaciones objetales y, en consecuencia , de la a;po:rtacin del a:mhiente.
Los estadios descritos por dichos autores corresponden siempre a
pocas en las que estos dos tipos de procesos estn en estrecha. re.la~
cin y permiten el acceso a un nuevo tipo de funcionamiento mental.
1. R. A. Spitz
o
Ha sido uno de los primeros psicoanalistas que ha utilizado la ob~ servacin directa del nio para anotar y describir despus las etapas
de la evolucin psicogentica. Segn l, la evolu.c in normal viene dig rigida por lo que llama los organizadores del psiquismo. stos marcan
j ciert.o s rveles esenciales de J.a ntegracin de la personalidad. En esos
.g pu.n tos los procesos de maduraci. n y desarrollo se co111bi:1tan mutua-
111ente fonna11do una aleacin. Cuando dicha 1tegracin se ha realiza-
% do, el m.ecanism.o psquico funciona segn un modelo nuevo y diferente.

~ Spit z observa que el establecimiento de un organizador del psiquismo
viene sealad.o por la a:paricin de nuevos esquemas especficos del
i2 comportamiento, a los qu.e llama indicadores.
res:
Durante los dos primeros afos se describen tres g1amles organizado-
Primer organizador. especificado por la aparicin de la sonrio sa ante el rostro humano. A partir del 2. y 3." mes, el beb sonr..e
38
cuando una cara..h.u.m aha surge frente a l. Dcho indicador, la sonrisa, es el testi.monio de la puesta en marcha de los primeros 1udimen.tos del Yo y del establecimiento de la primera relacin preobjetal a.n
indiferenciada. La aparicin de la son.risa marca el paso del estado
anobjetal. dominado nicamente por el deseo de satisf:a.c er las necesidades instintivas internas, al estadio preobjet:al, caracterizado por la
primariedad de la percepcin externa; el principio de realidad comienza a funcionar aun cuando todava no permite t1na discriminacin fina
del medio.
Segundo organizador, especificado por la apari.c in de la reaccin de angustia.frente al extrao hacia el 8.0 mes (frecuentemente se
habla de angustia del 8.0 mes). Este segundo organizad.o r testimonia
la integracin progresiva del Yo del beb (gracias a las huellas mnsicas
acumuladas) y su nueva capacidad para distinguir un Yo de un no-Yo.
Asimismo, la angustia del 8. mes testifica la divisin entre madre y nomadre; es decir, es Ja caracterstica del establecimiento de la relacin
con el p.rim.e r objeto libidinal, la madre, en concomita.ncia con la amenaza de que dicha relacin se extinga. El rostro extrafio, debido a la distorsin que introduce en el aparato perceptivo del beb, evoca el sentimiento de ausencia del rostro materno y suscita la angustia.
De este modo, el nio accede al estadio objeta! y al establecimiento de 1as relac.iones de objetos diversificados. La discriminacin del
entorno se perfila a partir de las conductas de imitacin y de identi.ficacin,con el objeto materno.
Tercer organizador, especificado por la aparicin del
DO
(gesto y palabra) durante el transcurso del segundo ao. La aparicjn

del (<no r_eposa sobre huellas filogenticas y ontogenticas, a p.a rtir
del reflejo' de rotacin (rooting-reflexe) y del reflejo de los puntos cardinales, sien.d o ambos reflejos de orientacin cefalgiros del nio hacia
el pez:n; y; ms tarde, sobre la reaccin de sacudida de la cabeza, en
seal de rechazo (rechazo del bi bern, por ejemplo). Segn Spitz, el
acc. eso al DO constituye par el nio la primera adquisicin conceptual pura.mente abstracta. Esto caracteri.za e1 acceso al mundo simblico y la nueva. capacidad para manejar smbolos.
A partir de estos estudios sobre eJ desarrollo normal, Spitz observa
distorsiones patolgicas propias de ciertas situaciones traumticas. Es
de sobras conocido el xito de sus estudios sobre el hospitalismo
(v. pgs. 361y426) y sobre la patologa psicosomtica del recin nacido (v. pg. 377).
2. Margare! Malher
E-s tudia al nio en su interacci.n con la madre y observa los progre.sos de su i n.d ividuacin. En el camino de esta autonoma M.. Malh.e r descu.b.re varia<; fases.
Principales fuentes tericas de la paldopsiquiatria clJnica
37
Fase simbitica, en el transcurso d.e la cual el nio est en situacin de dependencia absoluta respecto de la madre: se trata de una fusi.n psicosomtica que aporta al beb la ilusin de poder absoluto y
de omnipotencia. Dicha fase, segn M . Malher, se divide en un primer
perodo de algunas semanas de autismo primario normal (que correspondera al estadio narcisista primario de Freud), y en un segun do
perodo simbitico propiamente dicho (del 3.'' al 10. mes), cuando
el beb empieza a percibir lentamente el origen externo de sus fuentes
de gratificacin.
Proceso de separacin-individuacin, el cual se inicia a parti r
de los 8-10 meses y llega hasta los 2 1/2-3 .aos. Se caracteriza por un
primer desplazamiento parcial de la catexis libidinal entre los 10 y los
18 meses, en una poca en que los progresos de la mot ricidad (debid.o s al proceso madurativo) conducen al nmo ms all de la esfera simbitica. .M. Malher utiliza adems el trmino eclosin. En un segundo despla7..amiento, ms masivo, de la catexis, el ni.o retira una gran
parte de sus catexis de la esfera simbitica para fijarlas en los apara-
tos autnomos del s( msmo y de las fu.nciones del Yo: locom.ocin, per~
:e
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cepcin y aprendizaje. Acle.m s, una la:rga etapa transitoria, caracterl- .

zada por su aspecto fluctuante e incierto, separa el acceso a la nocin
de permanencia del objeto en el sentido piagetiano (nocin adquirida
en gran parte, segn M. Malher, gracias a la sobrevaloracin de los
aparatos autnomos del si mismo y de las funciones d.el Yo) del acceso
a la nocin de permanencia del objeto libidinal. La per.manencia del
objeto libidinal significa que la ima.g en. mater.n a est intrapsqu.i camente disponible para el nio, dndole sostn y reconfortndole; es
decir, se ha adquirido una correcta imagen d.el objeto interna, estable
y segura.
El desfase entre la nocin de permanencia del objeto en sentido
piagetiano (adquirida hacia los 8-10 meses) y los azares de la penna.n encia del objeto libdinal (no adquirida basta los 2 1/2 aos) evidencia los numerosos aplazamientos en el proceso de individuacin .
Dicho proceso est especficamente sealado por perodos transitorios
de apro.x imacin al mom.ento en que el nio teme perder su objeto }i.
bidinal interno.
Esto puede observarse sobre todo cuan.d o el nio desa1Tolla tma
ambivalencia especialmente fuerte respecto de su. objeto lfbidinal y explica las numerosas regresiones observadas en el proceso de indivduacin.
A partir de esta teora gentica centrada sobre los procesos de indiv:iduacin, M. Malher describe los fracasos o las inviabilidad.e s y
concluye en ciertas hiptesis patognicas sobre las psicosis precoces:
la psicosis autista y la psicosis simbitica (v. pg. 302). Algunos autores han relacionado tambin las perturbaciones observadas en el adolescente con la reviviscencia de los conflictos inheren tes al proceso de
separacin-individuacin.
38
E. MARGINALIDAD DE D. W. WINNICOTT
Winnicott, psicoanaljsta ingls de formacin pedinica, ba ocupado siempre un lugar sngttlar en el campo del psicoanlisis infantil.
Poco pre.ocupado por s.ituar los datos cronolgicos del desarrollo, ha
avanzado ciertas proposiciones que a su vez s-0n poco st1sceptibles de
ser conceptualiz:adas de forma dogmtica. Dichas hiptesis, fruto de
la prctica, corresponden mejor, segn M. R Khan,. a uficciones reguladoras.
Al principio, un beb no .e,xiste sin su madre, su potencial innaw
no puede desvelat"Se sin.o mediante los cuidados maternales. La madre
del recin nacido est ante todo abocada a lo que Wnnicott llama una
enfermedad normal, la preocupacin maternal primaria. Esta preocupacin proporciona a la madre la capacidad de ponerse en el lugar
de su. hijo y responder a sus necesidades. Gracias a dicha adecuacin
precoz, el beb no experimenta ninguna amenaza de anJquilacin y
puede valorar su si mismo sin peligro. En lo que a la madre se refiere,
la preocupacin. 1naternal primaria se desarro.lla lentamente durante el
embarazo, permanece durante alg11nas semana s desptts del nacim iento y se extingu,e progresivam.e nte. Dicho estado puede, seg.n
Winnicott, compararse a un estado. de replegarniento, de disociacin o
incluso a un estado esquizoide. Una vez la madre se ha recuperado de
este estado que no recu.erda, acepta el hecho de no ser tncondicional.me.n.t e gratifica.nte para su hijo: se convierte siniplemente en una
madre .suficientemente buena. es decir, una madre con flaquezas
transitorias pero jams superiores a lo que el n. .o puede soportar.
C.u ando la madre no es capaz de dejarse in.vadir espontneamente
por la preocupacin. maternal primaria, corre el riesgo de co.n ducirse
como una madre terapeuta, incapaz de satisfacer las precocsimas
necesida.d es de su beb, usurpando constante.m ente su espacio, angustia.d a y culpabili7~da por su fallo inicial. EntO'nces cuida a su nio
en vez de dejarle llevar a cabo sus propias experiencias.
Winnicott distingue tres ro]es o ,p apeles en la funcin materna, a
los cuales denomina holding~ handling y object-presenting. El holding
correspon de al sostn y cranza del nio, sostn n.o slo fsico sino
tambin. psquico, porque el nio inicialmente se ha.lla incluido en el
fu:n.cionamiento psquico d.e la madre. E11iandling correspon.d.e a las
manipulaciones del cuerpo: cuidados h.iginicos, de vestido, pero tambin caricias e intercambios (.'Utneos mltiples. El object-presenting,
finalmente, caracteriza la capacidad de la madre para poner a disposicin de su beb el o'bjeto en el momento preciso en que l lo necesita,
ni den1asiado tarde ni demasiado pronto, de forma que e] nio adquiere un sentimiento de poder; como si hubiera creado mgicamente un
objeto. La presentacin precoz del objeto priva al nio de la posibilidad de expe.rimentar su necesidad y, ms tarde, de desear representa
una irrupcin brutal en el espacio del nio, irrupcin de la CtLal debe
protegerse, crean.d.o un falso s mismo. In.v ersa.mente, la presentacin
---
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Principales fuentes tericas de la paldopalqulatrfa clnica
39
del objeto tarda en exceso co:nduce al beb a suprimir su deseo a fin

de no sentirse aniquilado por la necesidad y la .c lera. E.n consecuencia, el nifio corre el riesgo de som.e terse pasivamente a su entorno.
Por el contrario, cuando la madre es suficienteme.n te bi1ena, el nifio
desarrolla un sentimiento de omnipoten.e ia y de poder: posee la ilusin activa de crear el mundo a su alrededo-r. Esta actividad mental
del nio transfornw. un ambente suficientemente bueno en un.ambiente
perfecto. Ello permite a Ja psique del nio .residir en el cu.e rpo, consigttiendo la unidad psique-soma, base de un si mismo autntico. Frente
a las ineludibles y pequefias flaquezas de la madre, el ni:fio experimenta una modera.d a desilusin. sta es~ de h.e cho, necesaria. El nio se
adapta a ella activamente, reemplazand.o la ilusin primitiva por un.
rea intermedia, el rea de la creatividad primaria: es lo que Winncott
llama el rea de transicin, cuya caracte.r fstica principal es el objeti.
vo transicional. Dicho objeto no es interno ni externo, pertenece al
mundo de la realidad, pero el nio lo incluye injcialmente en su
mu.ndo de ilusin y de omnipotencia. Es anterior al establecimiento
de la constatacin de la realidad y representa el sen,o u objeto de la
primera relacin. Dicho objeto transitorio y, .m s generalmente, este
espacio transicional constituyen el lugar de proyeccin de la ilusin,
de la omnipotencia y de la vida imaginativa del ni.fo. Es,. por su esencia m.isma, el espacio de Juego del nio (v. _p g. 2()5).
Finalmente, la nocin de falso si mismo es especialmente difcil
de captar: es como una especie de pantalla artificial entre el verdadero
s{ mismo escondido, protegido, y el medio, cuando ste es de mala calidad y en exceso intruslvo. Al contrario- d.e l autntico s( mismo, el
falso s mismo no es creativo, no proporci.ona al ni.o el sentimiento
de ser real. Puede hallarse en el origen d.e una construccin defensiva
contra el miedo al hundimiento y representa el concepto lmite entre
el desarrollo normal y el campo de lo patolgico.
~ F. TENDENCIAS RECIENTES
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-8 1. Continuadores de A. Freud
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Aun cuando la querella entre M. Klein y A. Freud haya sido atenuada, el impulso dado por estas dos jefas de escuda persiste a travs
de los trabajos de sus continuadores. En el marco de la Hatnpstead clinic, Joffe, Sandler y Bolland prosiguen tos trabajos de A. Freud.
A partir de una Uus tracin clnica (Psychanalyse d (un enfant de
deux ans. PUF, Pars, 1973), Bolland y Sandler han intentado establecer un ndice analtico que permita analizar y codifi.c ar mejor la inves,.
ti.gacin psicoanaltica de un nido. J. Jof.Ie y A. M. Sandler int;entan
distinguir en el desarrollo precoz del nifio los complejos psicopatolgicos estructurantes (posicin depresiva, evolucin de la relacin. de
objeto) y las primeras experiencias afectivas de 'base; tienen en cuenta,
--
----
---
Base.s tericas y generalidades
adems, tanto las aportaciones del a.m biente como la estructuracin

prec-Oz del aparato psquico. Para J. y A.M. Sandle1~ .e l establecio1jento
de las relaciones represen.ta la bsqueda de la relacin primaria con
un buen objeto, el cual n.o es otro que ((la tentativa de mantener relacio-
estrechas, alegres y felices con su ''buen" estado afectivo de base, con

una constelaci6n. de placer, de bienestar y de sentimieritos de se1:,'Uridad.
Paralelamente, eJ n_io intenta hacer desaparecer, se,g n Jos autores,
el otro objeto afectivo primatlo, aquel al qu.e estn referidos el d.o lor y
11es
la infelicld<ad Estos d!>'s estad.os afectivos de base organizan y drigen

el establecimiento de las diversas relacianes de o.b jeto y, en consecuencia. la estructuracln d.e l psiq_u ismo del nio y despus del adulto.
Segn. ellos, es conve.n ente distinguir la expresin clnica de una conducta yel estado afectivo de base mediante el cual dcha oon.d ucta est
articulada.As, en el ni.o es 1ecotnendable separar Ja depresin, la individua:lizac16n y e] sufrim iento, que rc:m'iten a series significantes diferentes (v. pg. 363).
2. Continuador ele M. Klein: W. Bion
W. Bi.o.n. es un psicoanalista ingls que h.a profundizado los primeros estadios de la o:rganJza,cjn def pensa.miento prolonga.ndo las teo..a s lde.lnianas. Las hiptesis d.e Bion provienen d.e su trabajo analtico
oo.n pacientes: adultos en profunda regresin y no de observaciones directas llevadas a cabo con el nio. Bion ha elaborado una teotia sobre
el aparat.o de pensar Tos pensa:1n.ientos que, en su origen, tiene como fin
d.e:scargar al psiquismo del exceso de estmulos que lo abruman. Para
Bion, los pensamientos primitivos conducen a impresiones senso1iales
o a vivencias. emocionales muy primitivas y de mala calidad: los protopensamien:tos no son ms que objetos malos de los cuales el beb debe
Jibe.rars-e. El pe.n.samiento ti.e ne su origen en el establecimiento de la
correspondencia entre una preconcepci. n (por ejemp.Io, la preconcepcin del sen.o .real) y t ttia frustracin. La toleran.c ia a la frustracin es,
para B ion, el factor fundamental que dete.rmina la capacidad para formar pensamientos. Cuando la tolerancia es suficiente, el re<..in nacido
uliUza un:o s mecanismos que t ienden a molii.car la ex;perienca y que
conducen a la produccin de elementos---+. En ausencia de tolerancia
.a.la :f.rust:raci6It, el 'b eb no tiene otro recurso que el de StlStraerse a la
experien-cia p.or la expulsin de elementos - (cosas en s) . .Los elem entos -+ son las impresiones sensoriales y las vivencias emociona~
les primittvas (que en otro tipo de formu:laci.n podramos llamar l.os
a:fect-0s de base:: Sandler, Joffe): sirven para formar los pensamientos
onri.cos, el p.ensaJnien:to ncons ciente, los sueos y los recuerdos. Lo.s
C{ele:mentos - }>,por el contrario, no sirven para pensar; constituyen
cosas e.n sJ)",, y df.-ben ser expulsados medante la identificacin proyectiva. Bn cuanto al a,parato de pensar los pensan'lientos, se organiza.
alrededor .d e dos conceptos. El primer con.cepto in1plica las nociones
de contenido-contin.e nte y el segundo la relaci.n din. mica entre posi-
Principales fuentes tericas de la paidopsiqulatria clnica
41
cin esquizoparanoide y posicin depresiva (PSD).. La madre funciona

como el continente de las sensaciones del nio y su capacidad de ensoacin. le permite acoger las proyecciones-necesidades del beb otorgndoles u.n significado. La posicin depresiva, por su parte, posibilita
la reintegracin eri el psiquismo del nio de 1os de.mentos disociados
y fragmentados de la fase precedente.
Bion prolonga as, de manera muy interesante, las formulaciones
tericas de M. Kleio y se centra en particular sobre la organizacin del
pensamiento, dominio poco explorado aparte del abordaje de los procesos primarios y de los procesos secundarios, con los cuales restdta
difcil avanzar una comparacin.
V. La interaccin
Agn1paremos en este ltimo apartado los estu.d ios, cada vez ms
numerosos, en los que la interaccin didica ha sido observada. No se
trata aqu de describir las ejecuciones o la psicopatologa de un beb o
de un nio, ni tampoco la de un adulto (en general la madre), sino de
analizar el tipo de relacin que une a ambos, y de qu modo esta relacin estruct ura la vida psqui ca de uno y de otro. Los primeros estudios sobre la interaccin derivan de dos ~ampos diferentes:
1. El enfoque llamado f 's istmico, cuyo objetivo inicial es comprender y n1s tarde tratar la patologa de un paciente en el seno de su
familia (v. ms adelante),
2. Los estudios sobre las relaciones e.o tre la madre y el beb.
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Hemos resumido ya de forma sucinta los principios de las teoras

sistmicas. Centrare m os ahora nuestra atencin en las interacciones
entre el beb y stt madre.
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Despus de varios aos, todos los estudios y observaciones acerca
del beb, e incluso del r ecin nacido, mu.e stran que no podemos seguir
considerando a este ltimo un organismo pasivo e inerte, una especie
de plastilina entregada a los cuidados maternales, sino que, por el
contrario, es uno de los miembros de la relacin didica, capaz de
orientarla y de influirla. Est o conduce a la nocin d.e que si bien el
beb es ciertamente vulnerable, es tambin un compaero dotado de
evidente competencia. Estas dos nocion.e s uni,d as, la de vuln.erabilidad
y la de competencia, conducen los estudios recientes acerc de las interacciones entre el nifio y su entorno (v. la totalidad de la 4. parte de
esta obr-.i., pg. 409).
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4...
1. Competencia
Dicho trmino, de aparicin reciente en los estudios psicolgicos

del beb, designa la capacidad activa de ste para utiliz.ar sus aptitudes sensoriales y motrices a fin de influir o intentar infliiir sobre su
entorno. El beb nace con excelentes medios para expresar sus nece
sidades y su gratitud al m edio. De hecho, puede incluso escoger entre
lo que es.p era. de sus padres o rehusar aquello que no desea con armas
tan poderosas qu.e, en vez de perc.ibirle co.m o una arcilla fcil de moldear, yo lo considero un ser dotad.o de una enorme fue:rza i {Brazelton). Brunerpropon.e clasificar las for.m as que presenta la prmera
competencia en: a) formas reguladoras de las interacciones con. los
dems mienibr-0s de la msma especie, y b) formas implica.d as en el
dominio de los objetos, de los utensilios y secuencias de acontecimientos de o.rganizacin espaciotemporah>.
El segundo tipo de competencia ha sido objeto de mlti,p les estudios, sobre todo gracias a los magnetfonos y a los registros cinema togrficos, cu:y a utilidad en este campo es ineemplazable. Dichos estudios, a menudo basados en la metodologa utilizada ya. en etologa,
revelan.las mltiples Competencia.s d.e l recin nacido o del beb. Citamos a ttulo de ejemplo (no tenemos la pretensin de ser exhaustivos en un simple prrafo de introduccin y tratndose de un campo de
tanta amplitu.d en el que se investiga de continuo):
1. Visin: capacidad del recin na.cid-0 para seguir con la mirada

un objeto de color vrvo y fijarse e.n u.n a forma estructurada (rostro,
circulo concntri.co ... ) durante ms tiempo que en un objetivo de un
solo color:
2. Audicin.: capacidad del recin nacido de reaccionar a los sonidos puros y sobre todo de m.o strar su prefere:n.c ia por los son.idos humanos, en especial la voz de su madre, inhibiendo parcialmente el
resto de su motricidad.
3. Olfato: capacidad de discriminacin olfativa que le permite distinguir el olor de su madre, con prefere:nci.a por el olor d.e la leche, en
relacin c<>n el agua azucarada.
4. Sentido del gusto: capacidad de discriminar y preferir la leche
materna a las denominadas leches maternizadas.
5. Motricidad: ca.p acdad de imitacin muy precoz de ciertas mmi~
cas (desde la tercera semana: sacar la lengua, abrir la boca, etc.), tend.er la mano ha.cia un objeto-diana y despleg.a r co.m portamientos de
prensin co.m plejos, etc.
No obstante, de un beb a otro existen diferencias individuales extremadame.nte importantes en el grado de actividad motriz, de re~tcti
vJdad. a .los e.s tmulos, de competencia para discriminar las seales re~
cibidas, y sobre todo en. la capacidad de excitabilidad o de
apaciguamiento (la (j:irritabilida.d y la -tranquilizacin), capacida
Principales fuentes tericas de la paldopaiqulatrfa clnica
43
d.e s diferenciales que se hallan en la base de las escalas de evaluacin

(v. pgs. 78 y 419).
En cualquier caso, todo.s los autores estn de acuerdo en reconocer la importancia de los intercambios afectivos y sociales que rodean
y condicionan el desaITollo de las distintas competencias. 'Il:anscrihimos aqu la primera forma de competencia. descrita por Bruner, aquella que juega el papel regulador en las interacciones humanas. En efecto, para que el nio pueda seguir la progresin del desarrollo de su.s
habilidades, es preciso que se le aseguren las relacio:nes sociales ade~
cuadas, el tipo de sostn difuso, afectivo, pero ta.n vital que sin l n.o
sabra avanzar (Bruner).
2. La interaccin observada
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El puente entre l.a competencia frente a los objetos, tal como acabamos de describirla brevemente, y la competencia interactiva, es
decir, la capacidad del beb pa.r a participar activamente en la interaccin .social, puede hallarse en el concepto de zo.n a pro:ximal del d.e sarrollo, de Vigotsky. Esta zona es la distancia e.n tre el nivel de desarrollo actual, que puede evaluarse segtn la forma como el nio
resuelve los problemas por si solo, y el nivel de desarrollo poten.cial,
que pued.e dete.r minarse mediante la observacin de cmo los soluciona cuando se halla asistido por el adulto o colabora con otros nios de
ms edad. A.nteriormente (v. pg. 14) hem.o s visto un excelente ejem
plo de esta zona proximal de desarrollo cuando hemos hablado del
gesto apuntar con el dedo y de cmo la comprensin anticipada de
la madre confiere sentido al gesto del nio, sentido que secunda1iam ente organiza la simbolizacin de dicho gesto. En esta zon.a proximal de desarrollo podrn ejercerse la competen.c ia del beb y la de la
madre, creando un efecto de reforzamiento .m utuo en la medida en
que un.o se asocia al otro, y desorganizando la conducta del uno y d.e
otro cuando no encuentran la adecuada armon. a (D. Stern): A medida que cada uno percibe que controlan mutuamente, su estado em<r
cional, aprenden a conocerse y a influenciatse, lo que da como r est1ltado tma especie de reclprocl.dad o de inte.r a.ccin afectiva
(Brazelton). Esta interaccin conductual ha sid.o ya d.e scrita en certos
m.bitos, como e] de la tonicidad, mediaate el cdilogo tnico entre
madre e hijo: forma en que la madre conduce al beb,. lo i.nstala para
amamantarlo, etc. (J. de AJuriaguerra). Ms recientemente se ha hecho
hincapi en la naturaleza cfchca de esta i nteraccin (Brazelton, Stem,
de Ajuriaguerra, Casa.t), especialmente en los estados de vigilia, de
atencin y de retraimiento. Esta ritmicida-d, en su origen al se.rvici:o
del control y del mantenimiento de los estados fisiolgicos intem.o s,
permite progresivamente al beb la incorporacin de una serie de
men.sajes ms complejos, d.e forma que aquello que tncorpora llega a
formar parte de su propio repert.ori-0. Par el contrario, la ausencia. o
el exceso de respuestas por pa.rte del interlocutor aumenta de forma
44
cons-iderahle los perodos de aislamiento, llegando incluso a desorga

nzar las conductas del beb. La estimulacin excesiva provoca retraimiento, .h echo este que ha sido sobradamente observado en los bebs
vulnerables, tales como los prematuros (v. pg. 501). La no respuesta
materna (la madre permanece con el rostro impasible d urante 2-3 minutos frente al nio) provoca en el beb un desconcierto y un aislamiento todaf'a. mayor es.
Si en lo que afecta al beb la nteracc.in se caracteriz.a por su competen.ca: y su capacidad de armonizacin o de modelam:iento, segn
S'ean las cond uctas maternas, por lo que conciern.e a la madre la interacci. n implica la capacidad <.le i<captar de entre los comportamientos
del beb las secuencias ms relevantes a las qu.e por anticipacin confiere sentido. Cuando este sistema de r eciprocidad funciona debidam.e nte, provee al nio de la informacin necesaria para prosegt1ir su
desarrollo. Cada vez que aprende una n.u eva tarea, recibe feedback de
su entorno cuy'o efecto es la realimenta.c in interior)> (Bra,zelton). La
capacidad de la .m adre para otorgar significado a las conductas del
nifi.o mediante la anticipacin, habill<la,d parecida a la ilusin anticipatoria (E>iatkiue), depende e:n. gran medida del lugar preoonsciente e
inconscie:o.te q11e la madre asigna a su beb, no nicamente al beb
real, W:vo, qt1.e soste.ne en sus brazos, sino al beb ideal que ocupa su
im.aginacin. Esto nos conduce a la interaccin fantasmtica.
3. La interaccin fantasmtica
Algun os autores (Cramer, Kreisler, L,bovici) han intentado realizat Ia S:ntests entre los mltiples datos suministrados por las observaciones de la interaccin mad re-hijo y 1a teora psicoanaltica. Una tentativa de esta ndole vuelve a plant ear el problema. del paso dei campo
de la observacin interpersonal al campo del anlisis de los determinantes i nt rapsi,quicos. Los sistmicos rehsan un salto tetico de este
tipo, y dejan delJberadamente en la som bra el contenido de la caja
n.egrai. Por el contrario, ciertos terapeutas de la familia utilizan en
ocasiones concep t os psicoanalticos s:in una reelaboraci:n rigurosa, a
:fin de .co.mprender las.relaciones interind'.ividuales , en un d.esliz.a,miento t erico cu.ya 't'alidez puede considerarse dudosa. Sirvindos e del
concepto de interacci.n fantasnltica>~, S. Lbovici propo,ne un modelo de comprensin que engloba a la vez la.s observacones di rectas
madre~h.ijo y el entramado fantasmti.co in:tr apsfq ttico que subyace,
organiza y da sentido a esta interaccin. Seg.n Lbovici, dado que el
beb es una representacin de las imgenes paren tales, y :ya que los
objetos internos creados por el nilo estn Inodulados por estos ltimos y pO'r tanto po:r las, producciones fantasn1t,c as de la m adre, todos
los elementGS de lo que vam-0s a describir pueden sei a:prebendidos
bajo el namb.re de duteraccl.6n fantasmticai). Kreisler y Cramer definen.la intei-accin fan:tas:mti.ca como las <--arac:te:rstica.s de ]as catex:is ,recprocas entre madre e hijo: qu repxesenta el nio para la
Principales fuentes tericas de la paldopaiqulatrfa clnica
45
madre y viceversa?, qu representa la oralJda.d ?, etc.. Se trata por

parte del observador de ser consciente de qu.e en la interaccin madrehijo se interfieren varios bebs: beb real-beb fantasmtico-beb.
imaginario, y que dichas interferencias pueden facilitar o trabar la
adecuacin madre-hijo. El nio fantasmtico correspo.nde al ntfi.o del
deseo de maternidad; procede directamente de los conflictos Ubldinales y narcisistas de la madre, es decir, se halla vinculado al conflicto
edpic<rmatemal. El nio imaginario es el nio deseado; se inscribe
en la problemtica conyugal, a la que subyace la vida fantasmtica de
la madre y del padre. Finalmente, el nio d.e la realidad material es e.l
que interacta de forma concreta con su. bagaje gentico y sus co.mpetencias especficas, siempre sus-oeptibles de entrar en resonan.c ia con
la fantasmtica maternal. Dicha resonancia puede c-0lmar deseos o
por el contrario confirmar los temores fantasmticos, y haciendo
esto la madre otorgar un. sentido preciso a las conductas del beb y
responder. a estos comportamient<>s en funcin de este supuesto sentido, respuestas que en un segundo tiempo estructurarn por s .mismas las conductas d.el beb. Es a travs de este hacer interactivo que
se organiza la vida fantasmtica de la madre y del nio: 'l as interacciones precoces movilizan los .fantasmas maternales que contribuyen por
s mismos al desa1Tollo epigentico de la vida. fantasmtica del beb.
El estudio de las relaciones entre el fantasma del beb., el 'beb
imaginario) y el que suscita los comportamientos del beb real permite evaluar el potencial evolutivo de la interaccin madre-hijo. Cuando
estas relaciones satsfacen los deseos y acallan los temores es muy posible que la interaccin resulte enriquecedora y estimulante para
ambos. Cuando confirman temores o aportan decepciones hay un riesgo de que las interacciones se inmovilicen en co.n ductas repeti.tivas,
cada vez ms patolgicas. Finalmente, cuando estas relaciones no pueden establecerse puede prod.u cirse una catexis parcial o inefectiva del
nifio.
~
Esta observacin te.r ica no deja de ten.e r importancia., puesto que
~ nos cond11ce directamente a la prctica de las terapias madre-beb,
en ]as que el papel del clnico consistir justam.e.nte en. dar sentido al
~ comportamiento observado, mencionarlo y enun.ciarlo, revelando su
~. contenido. Todo transcurre como si hablara al preconsciente de 'la
-g madre y a lo que va a enlazarse entre el siste ma primario y el sistema
~ secunda1io del beb (v. Terapia madrenio, pg. 534).
~
Q.
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2
Lo normal y lo patolgica
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La cuestin acerca de lo normal y lo patolgico es algo que afecta

ms al filsofo que al mdico: este ltimo desea saber ante todo qu
es lo que puede y lo que no puede hacer por su paciente, antes que
preocuparse por si ste es normal o patolgico. Si. esta actitud
pragmtica queda justificada en el campo de la medicina somtica,
no es as en el dominio de la psiquiatra, campo invadido sobradamente por problemas ticos, culturales, sociales y polticos, entre
otros.
El psiquiatra, en el ejercicio de su espe<:ialidad, no puede abstraer
se del contexto que deli.m ita y define en pa.r te su forma de trabajo.
El psiquiatra infantil se halla interpelado por idnticas razones, a
las cuales se afiad.e la incertidumbre acerca del desarrollo del nio,
as como el lugar familiar y social predeterminado que este nifio
ocupa.
De hecho, al psiquiatra infantil se le pide que explore a un pequefio paciente, e.l cual, generalmente, no lo ha solicitado. Asimis.m o, se
le ruega que haga desaparecer un comportamiento que la familia, la
escuela, los vecinos o la asistente social no juzgan correcto d.e acuer
do con unos crite1ios puramente externos y de. adaptac.in. A su vez,
el psiquiatra considera, en s.u evaluacin, unos factores muy distintos: capacidad de sublimacin en un sector, impo.r tancia de las contracatexis defensivas, ductilidad o rigidez d.e l coajunto del funcionamiento mental, valoracin del nivel de conflicto en fun.cin de la
edad, etctera.
Los criterios de normalidad. n.o pueden limtarse a la evaluacin de
la conducta que ha motivado la exploracin y resumirse en una simple
enumeracin de sntomas.
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49
-- -- - - - - - - -
50
Base.s tericas y generalidades
l. Lo normal y lo patolgico: problemas generales

Segn Canguilhe:m, resulta evidente que lo nom1al ylo pat(>lgi.c o
co:nstittryen dos t:rmJnos indisociables de una misma parej.a. antittica: no puede definirse uno sin el otro. El problema aumenta e:n cuanto
se le agrupa una. confusin s-0steni.da. po.r la fontica entre lo ano.r mal
(dcl latn n~mia: escuad.ra) y la anomala (de la raz griega o-a>..o~:
liso, sin asp~recza). Las re]acion.es entre los trminos anomala, an.o r
mal y :patolgico deben_. pues, ser precisadas.
Las diversas definiciones: posibles de lo nomi:al giran todas alrede-
dor de cuatro puntos de vist:a:

1. Lo .n ormal referido a la salud, opuesto a la enfermedad.
2. Lo normal C<:ml.O m.edia estadstica.
3. Lo normal como ideal o utopa a realizar o hacia la que dirigir
se,
4. Lo normal en tanto que proc:e.so dinmico, capaz d.e retornar a
un detemrinado equilibrio.
Confu.n dir .n ormal y salud, oponindoles anormal y enfermedad,
co;nstftuye widentemente una posicin esttica que no corresponde a
la dimensin. dinmica de la mayora de las eofe1medad.es: el paciente
diabtico antes de la descompensaci:n o el asmtico antes de la crisis
son :normales en el sentido d.e ausencia de sin.tomas. La enfer.meda.d
no pued.e reducirse slo a sus signos les.tonales. Debe considera.rse
tambin la pote:ncialidad para revestir la salud, lo cual n.o s acercruia a
la definicin de normal conio. proceso.
Asimilar lo n-0rmal al prom.e di o es, ante todo,. confundtr lo anormal y Ja anomala; o sea, confinar al campo patolgico todo aquello
que no se halle en la zo:na .m edl.a d.e la. curva de Gauss. Los sujetos .d e
talla pequea , los ndividuos superdotados en el campo in.t electual,
son pa:tol~gi.oos} En.psiquiatra, ad.e.ms, no pl.tede olvidarse la presin cuJtural, so pena de: considera.r an-0rm.a l toda condu.cta que se
desvte del promedio. Desde este punto de vista, los resistentes france
ses dura:nte la ocupacin eran anormales, al igual que la mayora de
hombres llamados p,1ogresistas.
Remitir lo normal a un modelo o utopa es instaurar ipso fact.o un
sistema d.e valores, una. normalidad ideal; quizs aquella con la que
snefian los polticos, los adminstrativos o los :padres y maestros para
sus nios. Si tal ideal es.t: defin id-0 por el grupo social, ste ti.~n.de a
con(undi'rlo ms o :m.e:nos con la norma estadstica . Si consiste en un
sistema de valor pel"SO'nal (ideal del Yo), convene precisar cmo fun.
ciona, puesto. que: es de sobras conocida c ierta <ienfermedad d.e idealismo. (patologa narcisista), I.o qu.e in:rpJica definir u.n. funcionamiento
mental n.ormal.
Lo nonnal y lo patolgico
51
Considerar no1mal el proceso de adaptacin, es decir, la capacidad

de reaccionar con objeto de recuperar el equilibrio pe.r dido, representa introducir una valoracin dinmica. No obsta:n:te, en el rea psicosocial, dicha. definicin con.lleva el riesgo de reducir el concepto d.e
normalidad a un estado de aceptacin, sumisin o confo1'mismo con
las exigencias sociales. La capacidad de adapta.c in o lo qu.e podramos llamar adaptabilidad sera para algunos mejor criterio que la
adaptacin misma. Quedan por definir los c1iterios de esta capacidad,
con lo que co.rremos el riesgo d.e remitirnos otra vez a lo normal, sea
como medio, sea como utopa. .
Como podemos ve1~ no existe una de:ftnici'n simple y satis:facto.r ia
de lo normal; cada uno de los marcos d.e refe1ec.cia escogidos ofrece
excepciones, en las que se insina la p-atologa. En realidad, nonnal y
patolgico son depen.d ientes entre s, tanto como puedan serlo en biologa gentica <cel azar y la necesidad (J . .Monod): la necesidad de la
reproduccin ejerce la n.e cesaria presin normativa, mientras que la
posibilidad de evolucin im-plica una desviacin aleatoria.
De 11ecbo, el mdico no se halla confro.ntado a un problema terico, sino a una eleccin prctica: es decir, ant:e tal o cttaJ paciente>
debe intervenir o abstenerse? La paidopsiqui.atra ms que n ingun.a
otra especialidad est enfrentada a dicho dilema, puesto que la s.intomatologfa actual del nio no prejuzga en absoluto su fu.t uro estado
como adulto. La paidopsiquiat ra d.e be hallar un sistema de eval uacin, ms all de las conductas sintomticas.
11. El prob.l ema de lo normaJ y lo patolgico

en la psicopatologa del nio
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Mientras el ejercicio d.e la pa.idopsiqui.atra se ha limitado a la

p rctica d e algn tipo d.e terapia e n un gabinete privado, la .cu.esti:n
sobre lo normal o lo patolgico ha sido secundaria. Por el contrmio, la
considerable extensin de la prctica d.e la psiquiatra infantil y s11s
aplicaciones a la higiene mental d.e la pblac.i.n han dado resultados
de eficacia indudable, pero obtenidos con. un alto coste social, lo que
hace necesarios cambios estratgicos. Ya ha pasado la poca en ".'l. ue se
poda desear qu.e todo nio siguiera un psicoanlisis profilctico.
Dicha posic.n encerraba un profundo error sob.re Ja funcin ,misma
del anlisis de un nio, error justificado por aquel entonces dada la
confusin o Ja in.c ertidumbre en eI campo especfico del psicoanlisis
y de la educacin. (Vanse los debates entre M. Klein y A. Freu.d, en
los afios treinta.) Pero en nuestra poca. la higiene mental debe tambin preocuparse, no nicamente de su rendimiento en t.-stricto senti-
52
Bases tericas y generatldades
do come1cial, sin.o tambin de s u eficaca. Algunas evaluaciones estadsticas a gran escala debieran in.c itarnos a reflexionar;
l . .La frecuencia de las debilidades llamadas lmite varia en funcin
de la.edad. Disminuye de forma considerable e n la edad adulta: quiere
ello decir que la inteligencia a u.menta con la edad?, o simplemente
significa qu.e los criterios de evaluacin aplicados al ni o slo toman
e.n considera.ci.n su estad.o ? En trminos ms polfticos, no es la simple asistencia a la escu.c la, la qt1e des igna a un cierto n.m e:ro de escolares como dbiles? (dado que la norma escolar no se corresponde con la
norm:a estadstica de desarrollo) (v. la discusin sobre el CI, pg. 170).
2 .. El desigual y constante reparto de sexos en la poblacin de la
consulta de p:aido.psrquiat.r a constituye un problema mayor: 70 %
nios, 30 % niilas. Debe concluirse que ser chico es m. s pa.tolgic-0
que ser chica o. que la no1ma1idad ideal y/o social corresponde mejor a.
las capacidades y necesidades de la nia? Este prohlema. es tanto .m s
agudo cu~nto que la distribucin sexual de la po.b lacin ps:iquinica
adulta .e s la tversa (mayora de mujeres en relacin co.n los hombres).
(V. la discusi,n sol>re la psico,patologa diferenciada de los sexos.)
Ms all d.e cualquier enfoque individual, estas simples constataciones estadsticas justifican la reflexi n sobre el campo de actividad
del padopsiquiatr'.:L Dicha reflexi.n se resume en el siguiente l.ntenogante: los nios vstos por el paidopsi quiatra representan la futura
clientela en potencia. d.e la consulta p.a ra adultos o son fundamentalm ente di.fer entes? Los estudios epidemolgicos incitan a pensar que
debemos creei- en la segunda alte:r.n.ativa. Sw:gen entonces nuevas
cuestiones en un intento de explicar dicha diferencia: es imputable
tal hecho a la eficacia de la accin de los paid.o psiquiatras? Refleja el
des:mse de la demanda de Un:c\ consulta establecida para aqttellos nios
qu.e, tempo:ralme:nte, no se. adecuan a un modelo id.e al de d.es a11ollo
(se.gn los edu.c adores o los padres) pero que m-s adelante sern adultos sin proble111as? Es evidente que estas cuestiones son fundam.e.ntales al hablar de higiene mental de la poblacin.
Por el contrario, ft-ente a un nio concreto, Ja evaluacin de lo nor~
mal y lo patolgico se plantea de forma difer ente; hay que l'econocer
el sintoma, considerar su importancia. y su funcin dinmica e intenta:r situarlo en el seno d.e la. estructura. Finalmente , val.o.rar die.h a estructura dentro del marco de la evolucin gentica y dentro del amb iente. De esta .cudruple evaluacin, sin:tomtica, estrucnual,
ge.ntlca y ambiental, procede cualqu.ier enfoque paidops iqultrico.
A. NORMALIDAD Y CONDUCTA SlNTOMTICA

:
La primera preo.cupa.cin del paid.o psi.quia,tra enfre ntado a tma

conducta inusual es, ante todo, evaluar s u. car.cter patolgico o nor-
Lo ,nonnal y~ p
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53
mal; en realida.d, los trminos de esta alternativa no son los ms adecuados. Sera preferible reemplazarla por la interrogacin siguiente:
esta conducta manifiesta (mentalizada o aotu\da) tiene en eJ seno d.e l
funcionamiento mental d.e l nio un poder pat9geno o asume un papel
organizador? De hecho, distinguir una conducta n.o imal de u.na patolgica supone \ntroducir en el campo del fun.c ionarriiento mental una
solucin de continuidad que, desde Freud, ~abemn-s que no existe.
Widlocher ha sealado acertadamente que el mdico se comporta con
fr ecuencia como si existieran dos tipos heterogneos d.e conducta: el
primero caract,erizado por las co.nductas-sntomas propios del dominio patolgico, el segundo por las conductas existenciales propias de
la normalidad.
,
La experiencia clnica ms sencilla pone ~e evidencia la falacia de
dicha actitud. Tanto si se trata de operaciones del pensamiento interno (fobia, obse,siones) como d.e conductas ext,e rnas (paso al a.c to, tartamudez, etc.).:hallamos siempre un hilo de continuidad subyacente a
las diversas conductas humanas, desde aquell~s qu.e son testimonio de
las preformas ~rganizadoras del psiquismo hasta las que se observan
en los estados ,p atolgicos estructura.d os. El estudio de las fobias (v.
pg. 339) o de los rituales (v. pg. 343) lo demuestra. Inclus o en una
conducta en apariencia
ms desviada, como la
t artamudez, hallamos
una fase de desanollo en la que el tartamudeq podria calificarse de fisiolgico (v. pg. 131 ).
,
La descripcin semiolgica y la observacin d.e una. conducta n.o
bastan para definir su papel patgeno u organizado1: Deben ir unidas
a la evaluacin econmica y dinmica. .Eli pup:to de vista econmico
consiste en evaluar en qu medida la conducta inc1imnada no es ms
que una forma~in reactiva o, por e1 contrario, implica una catexis de
sublimacin. .En otras palabras, en qu medida el Yo ha sido parcialmente amputaQ.o de sus funciones por el compromiso sintomtico?, o
al contrario en qu m edida podr introducp: dicha conduct a en su
1
potencial de intereses o de catex.is diversas? El enfo e din.m.c o y gentico pretende valorar la eficacia con Ja que la con u.eta si ntomtica
sujeta la angustia conflictiva, autorizando as la con nuacin del movimiento mad.ura:tivo. O, por el contrario, si 5ie muertra ineficaz para
encad enar la ansiedad que resurge sin cesar, ,susci:tt:nd o nuevas conductas sntom~tcas y trabando el movimiento m: a~ativo. Estas dos
T
concepciones del sntoma, econmica por up
lado y gentica por el
otro, deben complementarse. De .h echo, nos remiten , 1enfoque estructural y al enfoque gentico.
Queda por resolver el difcil problema de la ausencia aparente de
conducta desviada, en el sentido de la norma estadstica. En realidad,
todas las encuestas epidemiolgicas sistemticas muestran que la au
sencia de todo sntoma en un nfio es una eventualidad tanto ms rara
cu.anto ms difundidos se hallan las exploraciones clnicas y los test s
psicolgicos. De hecho, m11chos nios crecen sin presentar aparentemente sntoma alguno: evidentemente, no acuden a la consulta. Par a
54
Ba.ses tericas y ge.neralidades
la. mayo1ta, la. normalidad sintomtica es el reflejo de su salud mental

Pero,.para algunos, esta normalidad superficial no es otra cosa que un
sntoma adaptativo, la orga:niz.a.c in en falso-self segn Winuicott, la
sumlsin.a las p1esiones y a las exigencias del medio. Estos nios confor1nista-S1 aparente.mente .a.daptados, se revelan incapaces d.e cons~
tntlr una organizacin psiqujca interna coherente y de elaborar los
i:nevita.bles conf:li.ctos d.e l desarrollo. A titt1lo de ejemplo, en las crisis
grav.es d.e la adolescencia, cu.antio se Clitestionan los fundamentos de la
identida.d narcisista (depresin grave o episodio psictico agudo), n.o

es raro e:ncont.r-ar e:n los antecedentes infantiles de dichos pacientes un
aparente blanco'l>, una. especie de normalidad insulsa. y stn relieve. De
nios, b.an. atravesad.o todas las situaciones conflictivas sin problema
evdente. Eran amables, buenos, no difciles; evolucionaban sin pro~
blemas.. Ciertamente, estas :ases pa:teruas pueden ser defensivas, ei1
un iniento dei enmascara:r o negar a,nt;iguas dificultades, pero, en una
propa.rci.o, im portante de los .cas-0s, parece cierto que el nio se ha desarrolla.d o con uniformidad asin.t omtica, lo cual no tiene por qu con
fundirse oon la salud n1e.ntal.
B. NORMALIBAD Y ENFOQUE ESTRUCTURAL

Ms all de la evaluaci.n sintomtica, es conveniente referirse a la
estructura mental. Freu.d, ent1e los prim.e ros, ha den1ostrado, al descifvar el significado inconsciente de los comportamientos mentales, que
Ja cond.u cta del insensato>) est ta.n cargada de sen.ti.do com.o la d.el
individuo sano. A continuacin, basn.d ose en la eficacia del psicoan
lisi<> ms q,u e en el significado de la con.ducta de los pacientes, intto~
dujo una li.nea divisor~ia en:tre los ind:ividuos co.n una organizaci6:o
mental de tt'po psictico (las psiconeurosis narcisistas de Freud) y los
in:dtvidu.os con estructura :neurtica
.Freud no establece dife:re:ncla alguna entre el h.o.ui bre san.o y el
h0mb.re neurtico: ambos presentan idntico conflicto edipico, u.tili.z an el mism.o tipo de d.efensas (represin, desplazamie:11to, aislamiento,. convetbin) y han atravesado en la in fancia los mismos estadios
madurativ:os. La tinioa diferencia entre el individuo neurtico sano y
el in.divicluo neurtico eofern10 rat'c.a en la intensida,d de las puls:ia~
nes, d.e l conflicto y de las d.e fensas, inten.s idad de Ja cual son testigos
los ptmtos de jaci.n neuxticos y la relativa rigidez de las defensas.
La compuls in de :repeticin, caracters tica esencial del netirtioo enfermo, representa e] elemento mrbic.lo ms caracterstico. La definci;n de la normalidad co1n.o proceso adaptativo coiresponde ampliamente a di.cho cuadro, pu.diend:a definirse Ja salud como Ja capacidad
para utilizar la gama ms extensa posible de mecanismos psqilicos en
funcin de las n.e cesidades.
En el nio, las relaciones existentes entre el con1plejo de Bdip.o,
como ~"tadio madurativo del desaaollo, y la neurosis, co.m o organiza-
Copyrighted m atera1
Lo normal y Jo patolgico
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dor patolgico, n o son precisament e sen.cillas (v. la discus in, p gina. 352). No obstante, tod-0s los autores estn de acuerdo e:n reconocer
que la nica diferencia es, de h echo, c uantitativa (funcln econ.mica
del sintoma).
Sume rgindose en l o ms profundo y precoz d.e la organizacin
del psiqtrismo infantil, M. Klein ha descrito la fase esquizoparanoide}> . En el transct1rso d e dicha fase los fantasmas y los mecanismos
defensivos e rigidos con tra la a.n gustia r esultante de estos fan.tasm .a s
son anlogos (segn 1\1. Klein ) a los que se observan en los pacientes
psicticos: imagen sdica de devoracin y d.e ani.qtlamiento en el
transcurso de la escena primitiva, escisin, idealizacin, proyeccin
persecutiva , etc. La angus tia inevitable proviene de dichos conflictos
arcaicos y en parte se mantie11e gracias a los m ecanismos de defensa
arcaicos; la neurosis infantil no es ms que la buena .manera de curar
estas angustias arcaicas. No hay aqu, t oda va, clistincin cualitativa
fundan1enta1 entre el d.esarrollo normal y el desarrollo patolgico tal
como se entiende en el campo (\le los estados psicticos. La nica diferencia es c uantitativa: la intensidad de las pulsi.o nes agresivas puede
de h.ecbo provocar u.na angustia tal qu e bloquee Ja evolu.c in madu1ativa . Los diversos estados p atolgcos n.o s.on tan distintos de los estadios madurativos normales coJ;respondiente.s al nivel alcanzado en el
momento del bloqueo evolu;tvo. La evaluaci.n de lo pa:tolgioo reposa
sobre el anlis is de los factores que interfieren precisamente la buena
marcha de la maduracin y del despliegue de la n.em osis. Respecto a
esto, M. Klein subraya la importancia d e la inhibicin de las tendencias epistemoflicas y d.e la represi.n de la vi.da imaginativa,
Estas breves ref-erencias de Fret.td y M. Klein son intere~"alltes porque demuestran que no p ued.e trazarse una lin.e a. divisoria entre lo n.o rmal y lo patolgico basndonos nicamente en la estructura mental
del nio. La utilizacin d e trminos propios de la patologa (fase esquizop aranoide, defensa manaca, posici.n depresiva) para designar
unos estadios n ormales de la.gradacin madurativa, necesarios durante el c:recimie:nto del nio, nos muestra hasta qi.:t punto la sola referencia estructural resulta insufi.c:iente.
Convien .e interrogarse, aho1a, acerca d e la iiocin de estructttra
mental en psicopatolog1a inf'ctntil. Ms an que e n el adulto.. la definicin de estrucru.r a m ental)> de un nio est llena de vaguedad; esta
estru.ctt1ra nlmca se n1uestra co:n id. ntica claridad. Bn efecto, la delimitacin d.e las condu.c tas patolgi~as es mucho ms incierta, las posJbles relaciones entre co:nd.u ctas diversa s parecen siempre mu.cho
menos cons istentes que en patologa adt1lta La constante intrincacin de los movimient os de progresin y d e :regresin impide el esta'blecimiento de un contorno ms o m .e nos preciso. El fu.n.cionamient o psquico incompleto no permite la referencia a un modelo estable
y terminado. E l hecho de qu.e existan momentos crt icos en el desarrollo explica la existencia d e trasto1nos estructurales prolongados.
La de pendencia prolon gada .d el e ntorno p u:ede p rovocar modifica-
56
ciones imprevisibles. Todos estos factores, en.umerados brevemente,

nos explican la frecuente dificultad y probablemente el error que
ptiede cometerse al intentar d.e finir rigurosamente la estiuctt1ra psquica d.el nio.
No obstante, esta reserva ad.1 nitida en el mbito terico :plantea
problemas en el mbito clnico: sobre qu bases y crite1ios vamos a
delimitar la patol.oga mental del nio? Cmo comprender e integrar
entre sI las diversas conductas patolgicas observaclas?
Desde este punto de vista, el lugar asgoado a. los trastornos instrumentales en psicopatologa :infantil resulta clarificador. Por ejemplo,
tenemos el caso del snto.m a dislexia-disortog.r affa (para la descripcin clnica, v. pg. 127).
l. Algunos autores. consde.t:n dicho sntoma como el testi.m onio
de una lesin .neurofisiolgica 'd.otro de 11na co:n.cepc.in prxima. a las
teoras lesio:nales a:natomoclfnicas de la psiquiatr a d.e l siglo XIX.. Dicha
posttu-a, autntica peticin de principio, es tan iuclemostrable como
irrefutable: la dislexia es el sntoma de la enfermedad Dislexia, entidad autnoma, caracterizada por una lesin especfica.
2. Otros autores entienden la ctislexia como el testimonio de un
proceso caracterstico d.e in.h ibicin epistemofl.ica, reflejo de la persistencia de un conflicto edipico activo y la subsiguiente represin. La
dis1exia es uno d.e los sl'.nt:omas d.e la neu.rosis en el nio.
3. Para otros, la dislexia es el resultado de la irunadu1ez de una
funcin inst1umental; no es oua cosa que la prolonga.c in excesiva de
una etapa n.ormal qu.e se halla en los inicios de todo aprendizaje d~e la
lectura y d.e la escritl.t:ra (sobre todo en eJ momento del aprendizaje de
los logote1nasi>, con frecuentes asimilaciones, inversiones y contracciones). La dslexia es, pues, un trasto1no nansitorio d.el desarrollo,
inquietante slo por sus secuelas (fracaso es<:ola1~ rechazo por parte
del nifio, e tc.).
4. Otros, finalmente, creen qtte la dislexia no es ms que la consecuencia de la inadaptacin a las exigencias escolares o de la incompeten.c ia d.e l p.edagogo frente a las posibilidades d.e l nio. La ctislexadsortograff.a es testimon.io de que la escuela, sus estructuras y su
c-0ntenido estn enfermos.
Fijmonos, pues, a ,propsito de un comportamiento fcilmente

observable, cun diversas son las tentativas para enmarcarlo en un
conjunto conceptual ms amplio, refirindose a:
1. Marco lesiona!.
2. Marco estructural.
3_Marco gentico.
4. Marco ambiental.
Por otra parte, estos .enfoques tericos no son :incompatibles.
-----
Lo normal y lo pato16glco
-- - - -
57
Esto explica la dific ultad ante cualquier tentativa de clasificacil'l,

en psicopatologa tnfa.ntil y s u carcter siempre insatisfactorio. S.n
embat'go, algunas entidades descriptivas se dejan entrever co.n 9!ert~
l'egularidad. Tales agrupaciones semiolgicas no d.eben interpretar-Se
ms que como asociaciones de cond.uctas correlacionadas
~egu
larmente y cuyo aislan1iento n.o se justifi.c a si no es en razn desu frecuencia.
muy
C. NORMALIDAD Y ENFOQUE GENTICO.

DISARMON(A E INMADUREZ
El crecimiento y la tendencia a la progresin constituyen el teln
de fond.o siempre ca.mbiante al cual el psiquismo del nio debe adap17.arse. Dicho crecim iento tiene dos vertientes que la esct1ela ame1icana
de psicologa del Yo, de Ha1tmann, ha dstin.guido separando los procesos de niaduracin y los procesos de desarrollo.
Los procesos de maduracin represent:an el conjunto de fa.c tores
internos que presiden el crecimiento. Estos factores tienen, en el nio,
u:n peso considera ble. Adems de los procesos somticos del crecimiento, estn a.qu cllos qtte Anna Freud llama fuerzas progresivas de1
desarrollo: el nio busca cmo imitar a su padre y a sus hermanos y
hermanas mayores, al maestro o, simplem.e nte, a los mayores. Quie
re poseer sus atributos o sus caractersticas; al mismo tiempo, desprecia a los peqt1eos, por lo menos a aquellos que estn justamente por
debajo de L
3l
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Los proce sos de desarrollo incluyen el conjunto de las interacciones entre e1 nio y su m.e dji o; los factores externos pueden desempear aqu un papel negativo o positivo.
Si bien es evidente el valor het1rstico de dicha distinci611, en la
prctica clnica no es fcil separar el proceso de madura.ci.o del proceso de d.e sarrollo, dada su interaccin permanent'e. Hay que aband.o .n ar la posici6n prefijada y cientficamente falsa consistente en hacer
del crecimiento del nio un proceso programado .genticamente en su
totalidad de.."'1.e el n.aci1niento. Las investga-ciones en psicologa han
demostrado clara.mente la i:mportancia de la interaccin e.n tre la dotacin bsica y la aportacin ambienta] (Karli).
Adems de las jnteracciones constantes con. el medio, los procesos
d.e maduracin no deben ser considerados procesos de desarrollo re>
gular y a:rm.onioso, sin contlictos :n i tropiezos, lo cual constituira d.e
alguna forma t1n hipottico desarrollo normal. Tal como subraya
Widlocher, las fuerzas de resistencia al cambio son 1nuy considerables
en .el nio. En todo momento estd realizando un sistema de equilibrio.
La C011'tpulsi6n de tepeticin opera 11iuy <t.c tivamen.te. Los conflictos
son parte inherente del desarrollo, tanto si se trata de conflictos ex.ter-
58
n.os, interi.orizados o internos, como precisa A. Freud, o bien, como

cree H. Nagera (v. pg. 413), de la inttusin en el desarrollo d.e conflictos de desarrollo o de conflictos neurticos.
Tal como hemos visto en los pna.fos ante1iores, la evaluacin d.e
Ja angustia asociada a esos conflict<lS, los compromisos y sntom.as
que. de ella resultan e incluso la ev.tluaci6o ele la organizacin estructural sincrnica no son suficientes para distinguir lo normal de lo patolgico. La capacidad de progresin que preserva la conducta s.intom tica y que autoriza la organizacin es.t1ucuu"al, o , por el contrario,
su pod.e1 de fijacin y/o de regresin, solamente pt1eden apreciarse a
travs de una perspectiva diacrnica.
La inte11sidad y el. carcter patgen.o de estos puntos de fijaci:n y
de estas regresiones pu.eden comportar distorson es del desarrollo
cada ve-z ms mpo1tantes. A. Freud propo:ne como criterio de apreciaci.n. de lo patolgico el estudo d.e Ja disarnioni. entre las lneas de desan ollo. Define varias lne-dS de desatrollo que re presentan ejes especfficos del crecimiento de] nio: lnea de desarrollo desde el esta.do de
dependencia hasta la attton.o.mJa afectiva y las relaciones de objeto de
tipo adtdto; .lnea de desarrollo de la independ.e ncia corporal (desde la
Jactancia maten1a hasta la alimentacin raciona] o desde la inco,ntinen.c ia hasta el control de esfnteres); lnea de desan'Ollo desde el c1:teJ1po hasta eljugu.e te y desde el juego hasta el tra.bajo, etc.
Para A. Freu.d la patologa puede nace:r de la disarmonia en el
n.ivel de maduraci(>n de dichas l(neas. Este concepto de disa:nnanta
ha ten.i do mucho xito: ha sido u tilizado en numerosas interpretaciones psjcopatolgicas y tiende incluso a convertrse en un nuevo
cuadro d e referen.cia sincrnica, lo cual, de 11echo, represen ta un.a
interpretacin distorsionada de dicho conce:pto. No es menos evidente que cada vez se describen con ms frecuen:eia organizaciones disarm6nicas, ya resida la disarmona en la evolucin gentica
o en la orga.n zacin cognitiva (sobre este tero.a v. los comentarios y
descripciones clnicas reagn1pados en el captulo 20: En las fronteras de la nosografa). Pero inclu.so desd e este enfoque debemos dar
prueba de discernimiento al abordar la difereo.c a entre lo n.o rmal y
lo patolgico. A. Freu.d misma ha sealado que la disannonfa entre
ias lneas de d,esarrollo COl'lStitu.y e solamente un factor patgeno si el
desequilibri.o es excesvo en el seno de la persona.lidad. Nunca la
mera existencia de tm deseqt1i librio es suficiente para definir lo patolgico. La utilizacin de un amplio nmero d e b a teras d e tests
muestra constantemente que se llega siempre al descubri.miento d e
una serie cuyo nivel est eo discordancia con los otros: Cuanto ms
extensa es la baterta, nis el perfil adopta una linea quebrada con resu.ltados negativos en algt4nas pruebas (C. Chiland). El desa1To,Uo
armonioso represe.n ta m s un ideal, una norrna utpica, que una
realidad clnica. No existe ninguna solu cin de co11tinttidad e11tre
una disarmona mnima, mantenindose u.n. desarrollo satisfactorio
d.e ntro de los lmites de la no1inalid<id, y una disarmona ms signi-
68
ficativa, que traba dicho desarrollo y sume al nio en un cuadro patolgico dado.
Con frecuencia se utiliza en psicologa infantil otra nocin que
se refiere implcitamente a un modelo ideal o estadstica. del desarrollo normal. Se usa tal nocin aT1ili'Gir de conductas clnicas situadas
en el lmite de lo normal y de Jo patolgico: se trata de~ -~!lJWldU
rez.
J\partir de la inmadurez, numerosos cuadros clnicos han sido ais1ados sobre bases etiopatognicas muy diversas. Los autores que utilizan ese concepto justifican su referencia a un proceso de maduracin
puramente neurofisiolgico en razn de los signos observados en el
EEG, agrupados bajo la denominacin de trazado inmaduro o dismaduro: un trazado globalmente lento para la edad (pero que podra
ser fisiolgico en nios ms jvenes), con una sensibilidad exagerada
a la hiperpnea y con frecuentes signos de irritacin o con ondas lentas de predominio occipital. La interpretacin de un trazado de este
tipo hace explcitamente referencia a una norma de frecuencia estadstica, referida a la evolucin de la electrognesis cerebral del nio.
La cuestin estriba en saber el grado de correlacin existente entre las
desviaciones electroencefalogrficas y la sintomatologa descrita bajo
el nombre de inmadurez.
En clnica, la inmadurez se relaciona habitualmente con la organi;r.acin psicomotriz, con la esfera afectiva o la emocional. Partiendo de
la inmadurez psicomotriz, Dupr, bajo el nombre de debilidad motriz, ha individualizado un cuadro clnico y ha construido despus
una teora etiopatognica cuyo ltimo avatar parece ser la nocin de
111inimal brain dysfonction (v. pgs. 103 y 402). Desde las dispraxias
ms graves hasta la torpeza gestual, pasando por la inestabilidad, la
1rontera entre lo normal y lo patolgico reposara sobre una lesin o
una disfuncin, que se plantea ms como una peticin de principio
11ue como una realidad clnica.
l.:
La inmadurez afectiva o emocional remite a un conjunto de con1 ductas caracterizadas especficamente por la dificultad en controlar
i. lus emociones, su intensidad y labilidad, la incapacidad para tolerar
' l11s frustraciones, la dependencia afectiva, la necesidad de seguridad,
111 sugestibilidad, etc.
Reencontramos aqu una serie de rasgos descritos en diversos cuadros patolgicos, especialmente la psicopata y la histeria, tanto en la
l lfnica del adulto como en la del nio. Al igual que en la debilidad

motriz, algunos autores ven aqu la huella de una lesin o de una dishmcin.
Dentro de una perspectiva analtica, esta inmadurez afectiva y
~ rmocional nos remite a las nociones de tolerancia de la frustracin y
dl' capacidad para pasar al acto, las cuales, para A. Freud, constituyen
11110 de los elementos de evaluacin de lo normal y lo patolgico, y
lumbin a la nocin de cfuerza del Yo,., utilizada ampliamente por los
1111koanalis.t as de Ja escuela de Hartmann.
1
J
60
Bases tericas y generalldade&
te heterogneos, reflejo uno de los procesos psicolgicos normales y el

otro de la desestructuracin o la inorganizacin patolgica. El desarrollo, la maduraci~n del nio, son por s mismos fuentes de conflictos que,
como todo conflicto, pueden suscitar la aparicin de sntomas.
As pues, las reas respectivas de lo normal y lo patolgico se entre- {
lazan en gran medida: un nio puede ser patolgicamente normal como .
puede ser normalmente patolgico. Al campo de lo patolgicamente
normal pueden pertenecer estados tales como la hipermadurez de nios
hijos de padres psicticos (v. pg. 441) o divorciados (v. pg. 446) o el
conformismo. A lo normalmente patolgico pertenecen las fobias del
nio, las conductas de ruptura del adolescente y muchos otros estados.
Razonar dentro de una dicotoma simplista (normal o patolgico)
no o.frece un. gran inters en paidopsiquiatrla. Por el GOntrario, la evalua:1n d~l nesgo de. morbilidad y del potencial patgeno en la organizacin ps1copatolg1ca actual de un nio deber tomar en consideracin diversos ejes de sealizacin, referirse a diversos modelos
D. NORMALIDAD Y CONTEXTO AMBIENTAL
Winnicott ha dicho muy apropiadamente que un nio pequeo,

sin madre, no existe: ambos, madre e hijo, constituyen un todo sobre
el cual debe volcarse la evaluacin y el esfuerzo teraputico. Dicha verdad es igualmente vlida para el nifio mayor y el adolescente. La evaluacin de lo normal y lo patolgico en el funcionamiento de un nio
no deberla soslayar el contexto ambiental, paterno, fraternal, escolar,
residencial, amistoso y religioso.
Innumerables conductas juzgadas patolgicas por el entorno aparecen en realidad ya como signos de una sana protesta, ya como testimonio de la patologa del medio. En unas condiciones ambientales patolgicas, se dan conductas como el robo (v. pg. 197) y la mentira (v.
pg. 194), o comportamientos en apariencia ms desorganizados,
como el delirio inducido (v. pg. 442).
Los criterios de evaluacin aplicados al nio deben tener presente
el contexto: una misma conducta puede tener un sentido muy diferente, segt1n se d en un nio beneficiario de una aportacin familiar positiva o en un niiio que est viviendo enmedio de una desorganizacin
general, como es el caso de las familias-problema (v. pg. 429).
No obstante, evaluar la influencia de las condiciones externas en el
seno de la estructura psicolgica del nio no es fcil. La nocin de patologa reactiva no debe co~ucirnos a imaginar que un sntoma
pueda corresponder total y permanentemente a un simple condicionamiento o a una reaccin lineal del tipo estmulo-respuesta. Hay que
valorar, adems, el grado de interiorizacin de dicha conducta y su
poder patgeno en la organizacin psquica actual del nifto.
En esta lnea se hallan los conceptos de trastorno reactivo
(v. pg. 412), as como las nociones de vulnerabilidad y de competencia (v. pg. 417). En consecuencia, querer definir en funcin del ambiente un nio normal y un nio patolgico supone, en parte, definir un
ambiente normal o patolgico, es decir, una sociedad normal o patolgica, lo cual nos remite a las diversas definiciones posibles de normalidad y nos advierte sobre el riesgo de una reflexin cerrada en s misma,
cuando se aborda didlot>roblema en un plano puramente terico.
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Reagrupacin
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111. Conclusin
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En el estudio de las conductas y del equilibrio psicoafectivo de un

nio, lo normal y lo patolgico no deben ser considerados dos estados,
distintos uno del otro, separados rigurosamente por una frontera o un
amplio foso. Nada permite pensar que existan dos campos resue1tameo-
61
Ag. 21.
DlvetSOS modelos de comprensin en pscopatologla d-1 nJ11o.
Lo nonnal y lo patolglco
63
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conceptuales. Puede considerarse que estos modelos podran agruparse en cinco grandes tipos:
l. Modelo semiolgico descriptivo.
2. Modelo lesional .
3. Modelo ontogentico.
4. Modelo analtico.
S. Modelo ambiental.
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Enfrentado a un nio en su singularidad, el clnico utiliza de forma

preferente el o los modelos que le parecen ms adecuados para su comprensin. Los cuadros clnicos" descritos por la nosologa tradicional
deben entenderse asimismo a la luz de los modelos que les confieren
sentido. A ttulo de ejemplo terminamos este captulo con una figura y
una tabla. La figura 2-1, la de los principales ejes de comprensin utilizados en psicopatologa infantil. La tabla 2-1 es una tentativa algo esquemtica, en un simple intento de introducir una reflexin sobre la
adecuacin de estos modelos diversos de acuerdo con los Cuadros clnicos clsicos. La mayora de clasificaciones nosogrficas actuales,
como el DSM-IV* o la reciente clasificacin francesa (v. pg. 79), tienen
en cuenta la dimensin multiaxial esencial en psicopatologa.
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Exploracin del nio
l. Entrevista clnica
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Conducir las entrevistas de investigacin con un nio y su familia

es algo sumamente difcil, que exige una larga experiencia y que no
puede aprenderse en los libros ms que de forma parcial. La multiplicidad de las situaciones, el gran nmero de personas que intervienen
cerca del nio, la inevitable y necesaria aparicin de lo imprevisto,
todos estos datos, en fin, explican las dificultades para codificar las
entrevistas iniciales.
Anotar las conductas motivo de preocupacin, analizar su exacto significado (con el nio, con los padres, con los hermanos, en la
escuela, etc.), valorar su papel en la organizacin psicopatolgica
del individuo y en el sistema de interaccin del grupo familiar, precisar su nivel en relacin con el desarrollo gentico y reconocer su
sentido en la historia del nio y de sus padres: ste es, resumido brevemente, el trabajo multidimensional que debe llevar a cabo el entrevistador.
En el transcurso de las entrevistas, el fin no estriba nicamente en
valorar lo normal o lo patolgico de una conducta, sino tambin en
elaborar las posibilidades teraputicas inmediatas (consultas teraputicas) o ulteriores. El lector puede remitirse a los captulos consagrados a la cuestin sobre lo normal y lo patolgico (v. pg. 49), a las entrevistas de investigacin (v. pg. 515) y a la consulta teraputica
(v. pg. 522). Evidentemente es necesario un conocimiento profundo
del desarrollo normal del nio. Aqu slo hablaremos de los aspectos
t~cnicos de las entrevistas. Dos puntos son especialmente delicados y
representan la dimensin ms especifica de la entrevista en paidopsi
quiatra:
66
Exploracln del nl"o
Bases tericas y generalldades
2. Vemos al nio solo.

3. La familia se reagrupa de nuevo.
1. Relaciones padres-nio-clnico.
2. Modos de comunicacin entre el clnico y el nio.
Debe disponerse de 90 a 120 minutos para esta primera consulta.

La tcnica de la entrevista con uno o ambos padres debe alternar la
libre conversacin de stos con las preguntas sobre puntos especficos. El interrogatorio" permite rellenar el esquema de los sntomas,
pero agota completamente el proceso de la consulta. La libre expresin de los padres muestra al desnudo los modos de comunicacin, las
defensas y construcciones defensivas, ciertos fantasmas familiares,
pero puede manifestarse con una violencia negativa dejando zonas oscuras, prejuzgables.
El profesional debe estar atento a los distintos niveles de comunicacin y de intercambio familiar:
A. RELACIONES PAORES-NIO-CNICO
1. El primer encuentro
La forma como se desarrolla la primera entrevista nos proporciona gran cantidad de informacin: la manera de contactar (telfono, visita, carta), la persona con quien se toma contacto (la madre o el
padre, la asistente social, un pariente cercano, el mismo nio), las motivaciones brevemente enunciadas, expuestas libremente o mantenidas en secreto, etc.
La primera entrevista y el desarrollo de la consulta dependen en
parte del clnico y en parte de la familia.
En ocasiones se pregunta al paidopsiquiatra quin debe asistir a
esta primera entrevista, pero las ms de las veces ste se halla enfrentado a una situacin de hecho muy rica en datos:
1. El nino con la madre representan la situacin corriente de la cual
nada debe prejuzgarse.
2. El nio con ambos padres es frecuente en las familias interesadas y motivadas, pero tambin en las familias en desacuerdo, en las
que cada uno pretende vigilar lo que expone el otro.
3. La. madre sola, quien con frecuencia intenta implicar al clnico
en el dominio omnipotente que ella pretende ejercer sobre el universo
de su hijo.
4. El nifio, la madre y los hennanos suponen de antemano problemas de interaccin fraterna (ya sea en el psiquismo de la madre o en
el de los nios). Se observa tambin cuando la madre est desbordada
por su prole en una insercin social mediocre (sin posibilidad de
ayuda o cuidadora).
S. El nio solo (o con un tercero: asistente social, hermano mayor,
abuelo, vecino, etc.) expresa sufrimiento fruto del abandono o del rechazo familiar ms o menos encubierto.
6. El nio con el padre traduce con frecuencia la discordia familiar,
divorcio o situacin anmala (muerte de la madre, trabajo del padre
en casa, etc.).
Habida cuenta de estas diversas modalidades, intentaremos atenernos a las reglas indicadas ms abajo.
Con el nio pequeo y con el de mediana edad (hasta 11-12 aos),
el desarrollo deseable debiera ser el siguiente:
1. Los padres (uno de ellos o ambos) se expresan en presencia del
nio.
67
1. Nivel infraverbal: cmo se sitan las personas en el espacio, con

quin va el nii'lo, cmo se reparten la palabra, gesto y mmica de los
participantes.
2. Nivel verbal: calidad formal y articulatoria del discW'So, contenido patente, ruptura de estilo o de lgica.
Habitualmente el nio se calla mientras los padres cuentan la historia del sntoma. Despus evocan la historia del nio y hablan del
nio real, pero tambin del nio imaginario. No es raro que el nio intervenga en el transcurso de la conversacin, a fin de corregir un comentario, para llamar la atencin sobre l ms o menos exclusivamente o para decir que quiere marcharse. La forma como se introduce en
el dilogo padres-clnico es siempre interesante y debe ser observada
atentamente.
2. Entrevistas posteriores
i,
'
ii
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i
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En general se precisan tres o cuatro entrevistas de investigacin.

Si bien la frmula de la primera depende de la iniciativa familiar. compete al profesional la previsin de los sucesivos reencuentros. La facilidad o dificultad para reunir a los diversos miembros de la familia es
un ndice de su funcionamiento (sobre todo la asistencia del padre a la
consulta) y del grado de motivacin.
Un punto clave lo constituye la entrevista con los padres sin la prei;encia del nio. De forma general, el nio debe estar prevenido acerca
del carcter confidencial de sus conversaciones con el profesional.
Ms o menos podemos decirle: De esto que hemos hablado o hecho
juntos no hablar con tus padres, pero t haz lo que quieras, les habias de ello o no les digas nada.
Cuando el profesional ha sido informado incidentalmente por el
nio de un elemento que no haba sido evocado por los padres (tonto
si se trata de un olvido como de un secreto), es preferible aollc:ltor IU
68
Exploracin del nli\o
69
autorizacin o, cuando menos, informarle sobre la necesidad de hablar con ellos sobre ese tema.
El encuentro con los padres sin la presencia del nio no es siempre necesario. Si es posible, es preferible evitarlo. No obstante, hay
que ver a los padres solos:
Dilogo imaginarlo: el prototipo lo constituye el juego con marionetas, pero tambin la historia inventada (tipo: t inventas un buen
sueo, o t inventas un mal sueo) o juegos de rol como e jugar a
escuelas (t eres el alumno, yo soy la profesora), propuesta esta
que con frecuencia nos hace la nia.
1. Cuando stos lo solicitan explcitamente.

2. Cuando el nio parece ser causa de litigio en el conflicto entre la
pareja.
3. Cuando aparenta ser el sntoma de una patologa paterna importante.
Dibujo: tcnica especialmente utilizada en Francia. Aconsejamos la

lectura de las obras de Widlocher o de Dcbienne. Con frecuencia el
nio dibuja espontnea y voluntariamente. Despus de un primer dibujo espontneo puede ser til, si el dibujo es en exceso convencional
o defensivo (una casa, un ramo de flores), proponer un tema para un
segundo dibujo (un mufieco, una familia ... ). Algunos nifios fcilmente
se inhiben ante la hoja en blanco; entonces puede sugerirse un tema
inicial o bien esbozar una forma, de acuerdo con la tcnica de Squiggle propuesta por Winnicott (v. pg. 524).
El nifio debe ser avisado de dicha entrevista. Siempre que sea posible la entrevista con los padres debe desarrollarse como tal y debiera
tener lugar sin que el nio acuda a la consulta (la paciencia del nio
solo en la sala de espera tiene siempre un lmite).
En el transcurso de las. entrevistas de investigacin, pueden ser
abordados los diversos apartados cuyo conocimiento nos resulta indispensable: historia del nifio, antecedentes personales, mdicos, psicoafectivos y sociales; sus relaciones con los padres, con los hermanos, en la escuela y con los nios de su edad, sus intereses y juegos, la
historia de la familia y la de los padres, la historia de los sntomas, las
soluciones emprendidas y las exploraciones efectuadas, etc.
B. MODO DE COMUNICACIN ENTRE EL NIO Y EL CL(NICO
Llegar a establecer una autntica comunicacin, que repose sobre

un positivo intercambio afectivo y no nicamente sobre una reserva
defensiva, constituye el objetivo de las entrevistas y posee en s mismo
una dimensin teraputica (v. La consulta teraputica, pg. 523). El
arte del clnico consistir en ofrecer al nio un contexto y una atmsfera tales que permitan establecer la comunicacin. Es preciso conocer la forma habitual de comunicacin del nio con los adultos, conocimiento que no se adquiere ms que a travs de repetidos contactos
con nios de todas las edades. Muy esquemticamente, los principales
modos de comunicacin son los siguientes:
Juego: juego de trenes o pequeftos autos, juego con muecas, comiditas, etc., en el transcurso de los cuales el nio escenifica sus imaginaciones, domina su angustia y se identifica con las personas de su
entorno (v. cap. 11, Psicopatologa del juego, pg. 205). Durante el
juego, el nio se mueve y ocupa el espacio: el clnico, en este momento, puede evaluar la calidad de Ja motricdad valorando la imagen dinmica del cuerpo. En caso de manifestarse una torpeza motora, cierta nestabilidad o distonfas, estar justificado realizar una exploracin
psicomotora (v. pgs. 104-105).
Dilogo tradicional cara a cara.

La utilizacin de estos distintos modos de comunicacin depende en parte de la habilidad del profesional para manejar una u otra
tcnica, tambin de la psicopatologa del nifio y mucho de su nivel
de desarrollo. La tabla 3-1 da las edades aproximadas a las que corresponden las diversas tcnicas. Es evidente que dichos lmites
fluctan de un nio a otro, habida cuenta de su patologa especfica
(la deficiencia o la psicosis reducen en gran manera las posibilidades de comunicacin). Finalmente, pueden ser utilizadas algunas
tcnicas especficas: pasta para modelar, juegos con agua, arena o
tierra, etc.).
El lenguaje del clnico debe ser accesible al nio, teniendo en cuenta su edad y el nivel de desarrollo alcanzado. Antes de los 5-6 aos, las
preguntas planteadas directamente ejercen con frecuencia una accin
t inhibidora. Las frases deben ser cortas, las palabras simples, repetidas
IJ a menudo; esto es tanto ms importante cuanto ms pequefio sea el
1i nifio (v., sobre este punto, la actitud del terapeuta en las psicoterapias
1 con la madre y el nio) . El profesional debe atender tambin a las
otra forma' de comunicacin infraverbal (comunioacin analgica
!
"
Tabla 3-1. Cronologa de loa principales modos de comunicacin con el nlfio.

En oltuaekm de infonnacl
Juegos
Dilogos imaginarios
Dibujos
Dilogos tipo adulto
Hasta los
3el'los
anos
3 a7
+++
++
+
+++
+
+
++
+++
++
7a11
al'los
11813
a/los
++
Msde
13 allos
70
Exploracin del niflo
Bases tertcaa y generalidades
tema nervioso central dado que son exploraciones que no entraf\an

ningn riesgo y gracias a los interesantes resultados obtenidos. La rpida evolucin de los aparatos contribuye a que los exmenes sean
cada vez ms rpidos y los cortes explorados, ms finos. No obstante,
el elevado costo de estas exploraciones sigue constituyendo un factor
limitante. La tomograffa computarizada por reconstruccin de las imgenes consiste en analizar cuantitativamente el coeficiente de atenuacin
de los rayos X y reconstruir la topografa anatmica de dichas densidades (TC) (Touitou). LA. resonancia magntica nuclear (RM) proporciona imgenes de mltiples cortes en prcticamente cualquier plano e
incluso imgenes tridimensionales. En la actualidad, se consigue una
variacin de los cortes de 1-1 Omm de espesor.
en particular: v. pg. 18), a las cuales los nif\os son particularmente

sensibles: tono de voz, actitud gestual, etc.
11. Exploraciones complementarias

En algunos casos, las entrevistas de investigacin deben ser completadas mediante nuevas exploraciones, encaminadas unas a observar sectores especficos del funcionamiento psquico y otras a observar ciertos elementos somticos. Las observaciones psicolgicas que
se llevan a cabo comprenden, por un lado, diversos tests psicolgicos, y por otro, la valoracin de las grandes funciones instrumentales
(situacin del lenguaje, situacin psicomotriz) o de las adquisiciones
escolares. Hablaremos aqu rcamente de los tests psicolgicos de
personalidad, puesto que el resto de las exploraciones se estudian en
el captulo dedicado a las funciones instrumentales correspondientes.
Las exploraciones somticas comprenden, ante todo, la exploracin fsica del nio. Declarar en nuestros das que la exploracin somtica es indispensable es una frase sin sentido: salvo excepciones (en
casos de hospitalizacin, por ejemplo) no es ni deseable ni posible explorar a un nio en el plano somtico al tiempo que se intenta captar
el significado consciente o inconsciente de las conductas que nos
muestran. En caso de duda, si es necesaria una tal exploracin, es importante que el paidopsiquiatra pueda confiar totalmente en ella y
est, por tanto, relacionado con un pediatra y un neurlogo con los
cuales colabore.
Las exploraciones somticas complementarias estn constituidas
esencialmente por el electroencefalograma, la tomodensitometra cerebral y las exploraciones auditivas. Otros exmenes no sern solicitados, salvo en el caso de que existan signos orientativos y de acuerdo
con el internista. No vamos a detallar aqu el electroencefalograma o
tcnica de registro de la electrognesis cerebral; rogamos al lector que
se remita a artculos especializados, as( como al captulo dedicado a la
epilepsia. Dado su inters, diremos algunas palabras sobre la tomodensitometra y las exploraciones auditivas.
TOMOGRAA COMPUTARIZADA (TC: ESCNER)
RESONANCIA MAGNJCA (RM)
Principio: en el curso de los ltimos aos, estos dos mtodos neurorradiolgicos han modificado profundamente la exploracin del sis-
71
Aplicacin prctica: es conveniente solicitar una tomodensitometrfa ante todo cuadro que evoque la posible implicacin del sistema
nervioso. Es especialmente interesante dicho examen en los casos con
tumor cerebral y en determinadas encefalopat1as degenerativas o inflamatorias (enfermedad de Schilder). La RM parece especialmente
indicada en los procesos degenerativos, vasculares (hemorrgicos, isqumicos) y postraumticos. Esta tcnica permite asimismo una
mejor exploracin del eje cervicooccipital y de la mdula cervical.
En el mbito de la investigacin se estn utilizando sistemticamente estas exploraciones con TC y RM para el estudio de algunas enfermedades (v. Autismo infantil, pg. 315).
TCNICAS DE EXPLORACIN DE LA AUDICIN
La deteccin de un dficit auditivo, incluso parcial, debe ser tan

precoz como sea posible, dada la incidencia que dicho dficit senso1: rial tiene en la comunicacin humana, particularmente en el lenguaje
I! (v. Sordera, pg. 252). Se puede distinguir entre la audiornetra subje, tiva y la audiometra objetiva.
1
~
1. Audiometrfa subjetiva
Permite una evaluacin ms exacta de los niveles auditivos; su im11 portancia es fundamental. No obstante, precisa de la cooperacin y
participacin activa del nifio, ya sea sta consciente o inconsciente
(tcnica de condicionamiento). Las dificultades psicolgicas del nifto
implican un obstculo para su utilizacin. La respuesta positiva es
~ i;iempre cierta pero, en cambio, la respuesta negativa no debe interpretarse necesariamente como un defecto de audicin (rechazo o im
posibilidad de cooperar).
Antes del ao se trata principalmente de la reaccin de sorpresa: roo accin motriz, reaccin de paro, reflejo cocleopalpebral y modilco
72
BaHs tericas y generalidades
Exploracin del nlfto
cin de la mmica. Es slo una deteccin aproximativa que debe completarse.

De 1 a 3 aftos, el reflejo de orientacin condiciona.do (ROC) pennite
trazar una curva audiomtrica muy fiable. Se hace en campo libre y
nicamente puede trazarse la curva del odo en mejor estado. Se trata
de una reaccin de condicionamiento: el nio gira la cabeza hacia uno
de los estfmulos sonoros acoplados a un pequeo teatro que se ilumina.
La cooperacin dd nifio y su capacidad de contacto pueden, por s
solos, hacer que la exploracin sea fiable.
A partir de los 2 112-3 aos el mtodo del Pup Show permite, gracias a la utilizacin de auriculares, d estudio de cada odo. Es un mtodo muy seguro cuando el condicionamiento es posible. Despus de
cada emisin sonora, el nifio aprieta un botn, y ello le proporciona
una recompensa (ve pasar un pequeo tren). La participacin activa
del nU\o refuerza el condicionamiento.
Limitaciones del mtodo electroftsiolgico: no es posible antes de un

a.do de edad; imposible en casos de agitacin (se precisa un casco}; no
se puede interpretar en caso de anomalas en el electroencefalograma.
TESTS PSICOLGICOS
Se llama test a una prueba estandarizada y a ser posible contrastada que permite comparar los resultados conseguidos por un nio con
los obtenidos por un grupo control de nios. Los primeros tests fueron los de inteligencia (Binet-Simon). Despus, se dividieron los tests
en dos grandes grupos: tests de nivel y tests de personalidad.
Tests de nivel: miden el xito o el fracaso frente a una serie de tareas estandarizadas. Tienen como objetivo la medida de la inteligencia; los resultados se expresan en cocientes de desarrollo (CD) o en cocientes intelectuales (CI). Dichos tests han sido estudiados en el
captulo Psicopatologa de las funciones cognitivas (v. pg. 166).
2. Audlometrfa objetiva
El xito de la misma, sobre todo en el nifto, se debe al hecho de

que no precisa de la colaboracin del sujeto. Distinguiremos entre la
impedanciometrfa y los mtodos electrofisiolgicos.
Impedanclometria: permite el estudio del funcionamiento del odo

medio: en caso de lesin, la energa ~stica no es absorbida, sino, por
el contrario, reflejada. La impedanciometra mide la intensidad de la
energa reflejada, segn las frecuencias.
Asimismo se estudia el reflejo estapedial: contraccin refleja bilateral del msculo del estribo cuando tiene lugar la percepcin de una
sef\al acstica, lo cual es signo de que el sujeto ha percibido la estimulacin.
Mtodos electroflsiolglcos, que registran los fenmenos elctricos inducidos mediante una estimulacin sonora sobre el trayecto de
las vas auditivas. El potencial de accin del nervio puede captarse en
todos los niveles.
Electroencefalografa: registro a nivel de la cclea. Precisa de anestesia general. En el nifio, la fiabilidad del mtodo es absoluta, pero
nicamente se obtiene respuesta en las frecuencias agudas, sin que
pueda prejuzgarse qu es lo que est o no conservado en las frecuencias graves.
Potencial evocado del tronco cerebral o potencial evocado auditivo
cortical: registro de la onda elctrica con una latencia que est en funcin de la intensidad y de la frecuencia del sonido. El registro positivo
es fiable, pero la ausencia de registro no implica necesariamente ausencia o defecto de audicin, especialmente cuando existen otras perturbaciones en el electroencefalograma.
73
t
18
Tests de personalidad: tienen como objetivo el estudio de los

componentes afectivos de la personalidad. Se basan en el establecimiento de una situacin lo ms estandarizada posible a fin de permitir comparaciones, pero los resultados no se pueden expresar cuantitativamente. Los tests de personalidad no conducen a la definicin de
una puntuacin. Por el contrario, permiten la evaluacin cualitativa
de los procesos psquicos que concurren en la organizacin de la personalidad. De hecho, todas las respuestas emitidas en los tests de personalidad son vlidas y significativas, contrariamente a lo que sucede
en los tests de nivel (donde existe siempre una respuesta correcta o incorrecta).
Entre los tests de personalidad distinguiremos los cuestionarios y
los tests proyectivos.
Cuestionarios
Confeccionados sobre el modelo MMPI (Minnesota Multiphasic

Personality Inventory ), que no puede ser utilizado antes de los 17-18
aos. Dichos tests en realidad son poco aplicados a los nios dadas
sus condiciones materiales (muy largos de administrar, planteamiento
fastidioso para el nio, etc.).
1
~
j
~
Tests proyectivos
Su utilizacin en psiquiatra infantil ha tenido mucho xito. Todos

ellos se basan en el concepto de proyeccin, articulado a su vez a la
nocin de percepcin. No hay percepcin neutra; toda percepcin re
posa sobre un trabajo de interpretacin que est en funcin de la problemtica interna del sujeto. La caracterstica de los tests proyoc:ttvoe
74
Baaes tericas y generalidades
Exploracin del nio
estriba en proponer un estmulo perceptivo, suficientemente ambiguo,

a fin de que en la percepcin el sujeto proyecte al mximo su propia
problemtica. A fin de que dicha proyeccin opere sin trabas y el test
pueda considerarse vlido, es necesario ante todo que la situacin de
examen sea favorable.
Marco de la administracin: an ms que en los otros tipos de

test, el contexto de la entrevista, la personalidad del psiclogo y la naturaleza de la relacin tienen un papel primordial. La situacin del
test proyectivo supone parcialmente una paradoja: el examinador debe
ser lo ms neutro posible a fin de no influir en la naturaleza de las percepciones y de la proyeccin del paciente; pero a la vez, el examinador
debe favorecer la expresin de las experiencias ms ntimas del
mismo.
En el nio la situacin de investigacin mediante test est muy
lejos de ser neutra; puede vivirse como un control, una especie de examen, una intrusin intolerable, un intercambio ldico o una posibilidad de expresin ... Podemos observar diversas actitudes de un nifo a
otro o incluso en un mismo nifo en distintos momentos. El papel del
psiclogo estriba precisamente en ofrecer un marco en el cual el nifo
desarrolle el mnimo estado de inquietud, de reserva, de refuerzo de
sus defensas. Slo una larga prctica con estos tests y con nios de
edades diferentes y de patologa distinta permitir al psiclogo encontrar, gracias a su experiencia y empata, la actitud adecuada, a medio
camino entre la solicitud excesiva y la fra neutralidad.
Test de Rorschach
Se aplica al nio desde 1925 (LOpfe); es uno de los tests ms utilizados, sin otro lmite de edad que las posibilidades de expresin verbal.
Se compone de 10 lminas, 5 negras, 2 negras y rojas y 3 polcromas,
compuestas por manchas no representativas con una simetra axial.
El recuento de las respuestas y su anlisis e interpretacin se lleva
a cabo mediante una clave codificada segn la evolucin gentica del
nio (Dinoretzki, Beizmann). La actual tcnica de interpretacin utiliza ampliamente las concepciones psicoanalticas (proceso
primario/proceso secundario; nivel de organizacin libidinal, naturaleza de los procesos defensivos del Yo, etc.), adems de los criterios
habituales sobre los diversos modos de aprehensin.
Rapaport y Schafer, entre otros, en Estados Unidos, N. Rausch de
Traubenberg y M. F. Boizou en Francia han contribuido en gran manera a dichos trabajos. El lector interesado en este tema puede leer el
notable libro de N. Rausch y M. F. Boizou: Le Rorschach en clinique
nfantile.
En la interpretacin debe tenerse en cuenta la informacin procedente de varios niveles. En primer lugar, es necesario considerar el
76
aspecto formal de las respuestas y sus contenidos, con independencia

de la interpretacin del problema del nio, estudiando sucesivamente:
1. Modos de aprehensin.
2. Modos de expresin.
3. Contenido de las respuestas.
Una vez estos niveles han sido registrados, la interpretacin nos
conduce de inmediato a diversos ejes interpretativos:
1. Eje del desarrollo libidinal (plano oral, anal y genital).
2. Eje de los procesos defensivos (naturaleza de la angustia, tipo de
defensa utilizado).
3. Eje de las representaciones de sf mismo y de las imgenes paternas.
La transcripcin de Rorschach implica de hecho dos tipos de resultados.
Primer nivel, concerniente al conjunto de los resultados referidos a los modos de aprehensin, al aspecto formal de las respuestas
y a sus co~tenidos inmediatos. Dichos resultados pueden reagruparse en el psicograma donde aparecen los rasgos ms significativos del
protocolo: porcentaje de respuestas globales en relacin con los detalles; importancia de los detalles blancos; calidad de los determinantes formales; frecuencia de las respuestas cinestsicas y de las de
color, que permitan definir los tipos de resonancia ntima: extratensivo, introversivo, ambiguo o coartado; nmero de respuestas totales
por lmina; nmero de banalidades; nmero de respuestas .humanas o animales, etc. Este psicograma permite establecer algunos
perfiles de personalidad, valorar en el nio el nivel de desarrollo ge,, ntico y obtener una primera evaluacin de su modo de aprehensin
~ de la realidad.
...
$
,
'
~.
i
u
Segundo nivel, concerniente al estudio de Ja naturaleza de los proque permiten la articulacin entre el nivel perceptivo y
el imaginativo. Es un autntico trabajo de anlisis psicopatolgico
cuyo objeto no consiste en definir un tipo de personalidad ni dar un
d~agns~co psiquitrico, sino en intentar percibir en qu forma el
nio articula lo real que se le propone y lo imaginado por l. Cmo se
opera el vaivn entre lo real y lo imaginario? Qu tipo de problerntica o de fantasmtica permite percibir? Qu operaciones defensivas, fluidas o invasivas, utiliza?
ce~os ps.fqui~os
Tests temticos
Hay muchos tests llamados temticos.
76
Exploracin del nlfto
TAT (Thematic Aperception Test de Murray): compuesto por 30 lminas que representan una escena con personajes en situacin ambigua (una persona que parece mirar por la ventana, un nio sentado
delante de un violn ... ); cuadros sin personaje o con sombras vagas. La
ltima lmina es blanca. Frente a cada lmina el paciente debe contar
una historia inventada de acuerdo con lo que el material le sugiere.
Dicho test puede aplicarse a partir de los 11-12 aos.
clnica y el enfoque teraputico. Se trata de un cofre que contiene un

gran nmero de juegos, animales, personajes humanos adultos, nifos
y bebs, pequeos objetos caseros, etc., mediante los cuales se invita
al ni.fo a construir un decorado o a inventar una historia. La estandarizacin del material, el significado simblico muy preciso y el gran
abanico de posibilidades que se ofrece permiten a la vez establecer
comparaciones entre uno y otro nio, asf como la interpretacin de
las principales tendencias proyectivas del mismo, junto con el establecimiento de un contacto infraverbal con el nio pequeo o especialmente inhibido en la utilizacin del lenguaje.
Este test es muy til en situacin clnica con nios de 2 a 6 aos.
CAT (Children Aperception Test de Bellack); los personajes humanos han sido reemplazados por animales por tratarse de un test destinado a nifos pequeos.
Test Patte Noire (L. Corroan). Serie de dibujos en los que hay un
cerdito con una pata negra en situaciones que exploran los diversos
conflictos del mundo infantil, centrados alrededor de las imgenes paternas y de los hermanos: oralidad, analidad, rivalidad fraternal, punicin, abandono, etc.
Tests del mueco, de la familia real o imaginarla y del rbol:

su inters radica en que precisan de un material muy reducido (una
hoja y un lpiz, de al el nombre de tests lpiz y papel que se les da
en ocasiones). Son variantes ms o menos codificadas del dibujo infantil, en las cuales intervienen a la vez las capacidades practognsicas del nio (de al la posibilidad de evaluar su nivel de realizacin) y
la dimensin proyectiva.
Se puede citar tambin el test de Rosenzweig (evala la tolerancia a la frustracin), el test de frases a completar de Bonnet Stein y las
fbulas de Dss.
La interpretacin de estos tests, en particular del TAT, el CAT y el
Patte Naire, est menos rigurosamente codificada que la interpretacin del Rorschach. No obstante, podemos hallar tambin los dos niveles sealados:
111. Escalas de evaluacin y sistemas

de clasificacin
Nivel de evaluacin de la calidad formal de las respuestas: estructura del recitado, calidad y riqueza de la frase.
Nivel proyectivo: en lneas generales el paciente tiende a identificarse con el hroe" principal que la imagen sugiere. El anlisis de
estos procesos de identificacin (o de no identificacin, por evitacin
o rechazo) permite la aproximacin a la organizacin dinmica de la
personalidad.
Otras situaciones de tests proyectivos
Son muy numerosas. No tan bien codificadas, en general, como

los tests precedentes. A ttulo de ejemplo, podemos citar:
Test del pueblo (aldea) (Monod): consiste en un material que pre~
senta diversas casas y edificios, con el que se debe construir
un pueblo. Existen unas tablas de interpretacin bastante rigurosas.
Sceno test (G. Von Staabs): tiene especial inters puesto que se
halla en la confluencia entre una situacin de evaluacin, la entrevista
Escalas de evaluacln
~
"'al
Como lo observado en la psiquiatra del adulto, en psiquiatra infantil tienden a utilizarse de forma creciente escalas de evaluacin con
los mismos objetivos:
l. Facilitar la comunicacin entre los distintos grupos de investgacin.

. . 2. Apoyo de las investigaciones, en especial en el rea epidemiolgica.
~
3. Permitir una evaluacin ms rigurosa de las diversas acciones
teraputicas llevadas a cabo.
!
a
f,
~
Las escalas de evaluacin, diferentes de las pruebas psicolgicas

(prueba de nivel o prueba de personalidad) y de las clasificaciones
diagnsticas, estn representadas por cuestionarios, listas de s!nto~
mas, inventarios y escalas de valoracin o evaluacin. Estas esca.111.1
son de dos tipos: a) de autoevaluacin (nicamente a partir de W1ll. doterminada edad ya que exige la cooperacin del nifto), y b) de obaorvn-
78
BaMS tericas y generalidades
Exploracin del nlfio
1. Senologa no constante, inmediatamente perceptible o directamente sugerida por el propio paciente (en numerosos casos el primer
signo de sospecha ser un problema mencionado por padres o educadores).
2. Importante dependencia del entamo, en especial de la fami-
lia.
3. Una semiologia que simultneamente cambia de expresin y significado debido a la evolucin que depende del crecimiento.
cin externa (de un profesional: mdico, enfermera, o no profesional:

padre, familiar del paciente, maestro, etc.).
El mayor problema metodolgico de estas escalas es sin ninguna
duda la definicin de Ja validez (cul es el parmetro medido efectivamente?), de la consistencia (constancia de los resultados en un mismo
paciente en diversos momentos de tiempo o entre observadores) y de la
sensibilldad (capacidad de discriminacin entre pacientes).
Dado el elevado nmero de escalas, la creacin reciente de otras o
la escasa actualidad de muchas de las mismas y la ausencia de un consenso general, slo se mencionarn algunos ejemplos. El objetivo de
las escalas denominadas globales es estandarizar las condiciones de
la entrevista psiquitrica y la recogida sistemtica de datos; pueden
constituir un prembulo de la clasificacin diagnstica del paciente.
Por el contrario, otras escalas exploran determinados sectores de la
patologa. A continuacin, se describirn las siguientes escalas de evaluacin:
1. Escalas de depresin del nio y el adolescente: ejemplo, escala
de Birlason; inventario de depresin del nio (Children's Depression
lnventory, CD!) ; escala de valoracin de la depresin infantil (Children's Depression R.ating Scale, CDRS).
2. Alteraciones deficitarias de la atencin: escala de valoracin del
maestro de Conners (Teacher Rating Scale, TRS); escala de valoracin
de los padres de Conners (Paren! Rating Scale, CPRS).
3. Escalas del lactante y nio pequeo (escala de Brunet-Lzine,
escala de Brazelton).
4. Escala del autismo infantil precoz (escala-cuestionario de Rimland, escala de Ruttemberg, escala de Freeman, escala de Schopler, escala de Kuvg, escala de Lelord y cols etc.). Las escalas de evaluacin
en este mbito, debido a las mltiples investigaciones realizadas, ocupan un lugar especialmente destacado (v. pg. 302).
Claslficactones diagnsticas
Las clasificaciones diagnsticas, caracterizadas por la misma preocupacin por el rigor metodolgico y la necesaria adaptacin de los
lenguajes, no slo entre grupos de investigacin sino tambin entre
comunidades cientficas de diferentes pases, son cada vez ms numerosas. Despus de las clasificaciones empricas de la dcada de los sesenta, han aparecido clasificaciones que incluyen criterios de validez,
acompaftados o no de glosarios (criterios negativos de exclusin).
Como se ha mencionado previamente en el caso de las escalas de evaluacin, es esencial la fiabilidad, es decir, la correlacin entre investigadores de las respuestas para el mismo tipo de paciente. Adems de
los problemas comunes de cualquier sistema de clasificacin en psiquiatrla, en el rea concreta de la psiquiattia infantil existen dificultades suplementarias relacionadas con;
79
:
.i
"
1
1
"
No obstante, las clasificaciones diagnsticas tienen tendencia a

convertirse en un instrumento indispensable en reas como la investigacin o evaluacin teraputica. Con el objetivo de considerar los diversos ejes de la comprensin, pertinentes en psiquiatra infantil (v. el
cap. Lo normal y lo patolgico), la mayor parte de clasificaciones
son multiaxiales, incluyendo de dos a cinco ejes (CIE-9, Reino Unido).
Entre las clasificaciones ms utilizadas, cabe citar el DSM-ill (Manual
diagnstico y estadstico de Jos trastornos mentales, tercera edicin),
la CIE-9 (Clasificacin internacional de las enfermedades, novena edicin), la reciente clasificacin francesa de Mises y cols. Se estn elaborando nuevas revisiones del DSM y la CIE. No describiremos con detalle estas clasificaciones que, sin duda, revisan la semiologa y
nosografa descritas a lo largo de esta obra. El lector interesado podr
encontrar en manuales especfficos o en algunos nmeros de revistas
especializadas los detalles de los diversos ejes y puntuaciones de estas
clasificaciones (v. Bibliografa).
La utilizacin de estas escalas y clasificaciones es motivo de controversia. Sin entrar en dicha discusin, es necesario destacar que dichas escalas parecen ser cada vez ms necesarias en el mbito de la investigacin, epidemiologa y evaluacin. Sin embargo, por su propio
diseo, estas escalas de clasificacin tienen tendencia a poner de manifiesto la parte ms evidente de la conducta en detrimento de aspeetos ms estructurales (organizacin de la personalidad, dinnca individual Y familiar, etc.). Por esta razn, su inters parece ms limitado
en los casos individuales a los que se enfrenta el clnico. Sin embargo,
estas escalas representan un instrumento que desarrolla un rigor que
constituye un apoyo de la reflexin y dilucidacin de la orientacin
diagnstica en psiquiatra infantil.
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Parte 11
ESTUDIO PSICOPATOLGICO
DE LAS CONDUCTAS
4
Psicopatologa de las conductas
de adormecimiento y sueo
l. Generalidades
La clnica de los trastornos del sueo en el nio es muy variada en
todas las edades. No obstante, hay que seftalar la extrema importancia
de las perturbaciones precoces. Como en toda conducta perturbada, la
significacin del trastorno del sueo no es unvoca: depende de la naturaleza misma de tal trastorno, de su intensidad, de los signos asociados, de la edad del nio y de su evolucin. En los ltimos aflos se ha
atendido de forma especial a los trastornos graves del sueo de los
bebs. Su presencia indica, a menudo, una profunda perturbacin en
los primeros rudimentos de la organizacin de la personalidad.
Despus de la introduccin y amplia utilizacin de los registros
~ electroencefalogrficos, el estudio de los trastornos del sueo ha sido
l'I totalmente renovado. Es ste un campo privilegiado de fructuosa con~ frontacin entre investigadores procedentes de disciplinas distintas,
~ tradicionalmente divergentes.
~ A. EL SUEO: ASPECTO ELECTROFISIOLGICO
bl
La llegada de la electroencefalografa ha transformado profundamente los
viejos conocimientos sobre el sueilo infantil, reducidos hasta entonces a una
vaga estimacin cuantitativa. El regi$tro prolongado del EEG nocturno ha
< puesto en evidencia la similitud morfolgica de los diversos estadios del suefl.o
observados en el adulto o en el nifto, y tambin las diferencias existentes en d
~ reparto cuantitativo de dichos estadios.
J
11)
Es un hecho conocido que las caractersticas del sueo cvolucioo nan muy rpidamente a partir de los primeros meses de vida. Recor
83
84
Estudio pslcopatolgico de las conductas
Pslcopatolog(a de las conductas de adonneclmlento y sueo
85
demos brevemente las principales fases del suefio descritas a partir de

los registros elctricos. El sueo se divide en dos grandes fases:
gue, desde el primer dia de vida, recin nacidos con suefio corto y otros con
suefio largo.
2. Reparto de las fases de sueo
Fase de sueo paradjico (SP); es paradjica puesto que el EEG
es parecido a un EEG en estado de vigilia, mientras que el umbral de
Des~us del naci~ento, el sueo paradjico ocupa un SO % del tiempo de

sueo. Dicho porcentaje se reduce enseguida progresivamente hasta llegar a un
20 % en la edad adulta. La duracin meda de un ciclo de suefto {un ciclo es el
tiempo que separa dos fases de SP) es de 60 minutos en el nido en vez de los
90 a 120 minutos que dura en el adulto. El suefio lento se obse~a principalmente en las primeras 4 horas, mientras que el SP predomina al finalizar la
noche.
estimulacin del despertar es muy elevado. Se la llama tambin fase

de movimiento ocular (FMO, rapid eye movement, REM), o tambin
fase de sueo rpido. En eJla se constata:
1. Actividad elctrica rpida, poco diferenciada de la que existe en
estado de vigilia.
2. Existencia de movimientos oculares rpidos.
3. Relajacin del tono muscular en el adulto, o en el ni:t'o, a partir
de los 2 aos, mientras que en el recin nacido se aprecia la existencia de pequefios movimientos de las extremidades o de la cara, a veces
del eje corporal, as como inhibicin de la actividad tnica de la barbilla.
3. Perodo inicial del sueo

En el recin nacido y en el nifto (antes de los 2 aos) se observa una fase
de SP precoz, de 30 a 45 minutos despus de dormirse. Por el contrario en el
nifio mayor, el tiempo que transcurre hasta que aparece el SP es especiahnente larg~ (alre~dor de 120 minutos). con una primera fase de suefto paradjico atpico e incompleto. Algunos autores (Braconnier) ven aqu una de las
causas de la fragilidad del primer sueo del nifto y de los accidentes paroxsticos que sobrevienen entonces, tales como los terrores nocturnos o el sonambulismo.
Fase de sueo tranquilo o lento, desprovista de actividad motriz, con ondas lentas en el EEG. Dicha fase se subdivide a su vez en
estadios I, II, m y rv; segn el ritmo y Ja amplitud de las ondas elctricas, yendo desde el sueo ligero (estadio I) al sueo profundo (estadio
IV).
En el transcurso del sueo se observa la alternancia peridica de
estas fases: el SP sucede habitualmente a una fase de sueo lento y
profundo. El significado de ambos tipos de sueo ser tambin diferente. El suefto lento va acompafiado de reparacin energtica o de
sntesis proteica (en el transcurso del sueo lento, la hormona de crecimiento presenta un incremento secretor), mientras que el SP corresponder a la experiencia del soar (v. pg. 85).
B. DISTINCIN ENTRE EL SUEO DEL ADULTO Y EL DEL NIO
4. La significacin del sueo evoluciona

El sueo, pur~ neces!dad fsica (alternancia suefio/saciedad y despertar/
h~bre) en el r~1~ ~ac1do o en el beb de menos de 3 meses, bajo la accin
conjugada de la ntm1c1dad endgena y de la presin del ambiente, se convierte
lentamente en una funcin relacional fundamental. Volveremos a hablar de
ello ms adelante.
C. DORMlR Y SOAR
"
1. Correlacin electrofisiolgica
En el suefio del adulto existen cuatro particularidades que lo distinguen

del sueo del nifto:
1. Valor cuantitativo
El recin nacido duerme por trmino medio de 16 a 17 horas por dfa en
fracciones de 3 horas, repartidas entre el dia y la noche. A la edad de 3 meses,
duerme cada da 15 horas, pero con un ritmo diferente, con fases ms prolongadas durante la noche (hasta 7 horas seguidas) y largos ratos de vigilia durante el dia. El suetlo diurno (la siesta) desaparece haca los 4 aos y la cantidad
de suef'lo total disminuye enseguida progresivamente: 13 horas hacia el afio,
12.30 h entre 3 y 5 af\os, 9.30 h entre 6 y 12 aos, 8.30 h entre 13 y 15 ai\os.
Existen, no obstante, grandes variaciones interindividuales; Pannelee distin-
No hay duda alguna de que el SP corresponde a la actividad softadora. Los

sujetos (niftos o adultos) despertados durante una fase de SP recuerdan siempre con precisin un suefio, lo cual no sucede si se les despierta durante el
sueo profundo. Se ha observado tambin correlacin entre la intensidad dramti~a del. suei\o y la ~tensidad de las manifestaciones propias del SP (pausas
resp1ratonas, aceleracin cardaca). Finalmente, la experimentacin animal
nos muestra que la fase SP va acompafiada de actividades automticas cuando
se anula la inhibicin motriz mediante destruccin de los centros inhibidores
(Jouvet).
En e~ transcurso de la noche se observa la evolucin de las fases de S.P. que
son ms rmporta_ntes al finalizar ~. con actividad orrica acentuada y. al parecer, menos ans1gena (Synder).
Sobre la funcin del softar y del SP hay varias teoras:
1
j
~
~
.,,
i
o
86
Estudio pslcopatol6glco de las conductas
Psicopatologla de las conductas de adonneclmlento y auefto
1. Funcin de maduracin segn algunos, quienes basan su argumento en

la importancia cuantitativa del SP creciente hasta el nacimiento y decreciente
despus de forma progresiva (Roffwarg).
2. Funcin de liberacin y descarga de las tensiones instintivas (Dement). t
3. Funcin de programacin (Jouvet), las huella.s mnsicas dejadas por la
experiencia diwna se integran, relacionan y programan en el transcurso del SP. l
F:n esta ltima hiptesis, el suefto, en particular el SJ>, desempeftara un papel .
primordial en las capacidades de adaptacin entre la dotacin gentica y Ja
aportacin del ambiente. Se hallara igualmente en la base de las funciones de
retencin mnsica y de aprendizaje.
que la experiencia onrica. como satisfaccin alucinatoria de un deseo serla

mucho m.s precoz. Los diversos organizadores de la vida psquica defntdos
por Sp1tz sirven para descnb1r su evolucin {Fain, Kreisler). Ciertamente tanto
a la lu~ de las investigaciones electroencefalogrficas como a travs de la observacin ~e la conducta del beb en el transcurso del dormir, y mediante los
descubrimientos de la psicologa gentica, parece ser que las preformas del
sueo se dan y~ en el primer a~o. La naturaleza de los sueos es muy variada;
~ueo-reah~cin de deseo, reviv_tsc:encia de ac:ontecimientos agradables o no,
va transcumdos, suefi~ del castigo, suefio de angustia y pesadillas. Segn el
it_rad~ de madurez del ruo, de su capacidad de expresin y de su propia expene~c1a, el relato del sueo variar extraordinariamente. La mayora de los esrudios (Foulkes, Zlotowicz, Bracoruer) se han llevado a cabo con nios de 6 a
12 afi?s. Por un lado nos muestran la estrecha relacin existente entre la vida
ps~i:1ca en estado de vigilia y la actividad onrica, y por otro la evolucin de la
actiVIdad orrica en el transcurso de la noche. Los sueos del final de la noche
~ue!en ser ms agradables y ms ricos tanto en lo que se refiere al vocabulario
e.orno a los temas descritos. Son especialmente frecuentes los sueos de angus11a; no obstante, algunos autores piensan que el sueo bueno suscita una represin tal que es olvidado al despertar; slo se recuerda la pesadilla de ah su
aparicin frecuente.
'
La funcin y eJ significado del sueo evolucionan con la edad y explican, .
tn parte, alguna conducta patolgica. Si en principio la alternancia suefloMgi-:
Ha depend~ estr~chamente de la alternancia satisfaccin/necesidad, rpidarncnt.e la dimensin del deseo, la capacidad de regresin y la naturaleza de la
rdac1n con la madre modifican este ritmo binario. Con la maduracin psico
,1fectiva, el suefto y eJ donnir pueden expresar:
0
2. Enfoque psicoanaltico y pscogentco

Despus de los trabajos de Freud, el dormir y el softar ocupan un lugar privilegiado en la teorla psicoanaltica. Sin avanzar equivalencias simplistas y en
exceso reductoras entre dos campos de investigacin muy heterogneos, como
son el campo electroencefalogrfico y el campo psicoanaltico y psicogentico,
podemos decir que ciertas hiptesis emitidas en estos terrenos se yuxtaponen,
mientras que otras, como veremos, parecen incompatibles.
Segtin Freud, los suefios son un compromiso entre la realizacin de un
deseo imaginario inconsciente y el efecto del descenso de la censura, ms tolerante en el transcurso del suefto, asociada adems al mantenimiento de la actividad preconsciente que preserva el dormir. Sin referimos aqu a la actividad
de los sueos, es decir, a los mecanismos mentales que preludian la elaboracin orrica (figuracin, condensacin, desplazamiento), el sofiar est conside !
rado por Freud como un fenmeno pasivo de descarga de !_os deseos incons-:
cientes y como ce] guardin del sueo. De hecho, permite su continuidad
operando sobre la energa instintiva que amenaza al psiquismo con una esci
sin traumtica. Fain y David recuperan el papel del vnculo y mantenimiento
la continuidad desde una perspectiva ligeramente distinta de la de Freud: el
sue.!io constituira un instrumento al servicio de mecanismos de integracin
del Yo que permitira asociar la energa instintiva del Ello con representaciones
psquicas y, en consecuencia, crear esquemas de interacciones de unin del
afecto con una representacin psquica, esquemas a partir de los cuales podra
vincularse progresivamente la actividad psquica (Houzel, Bracoruer).
Otro punto de vista es el de M. Khan, quien distingue entre el relato del
sue.fto y cla experiencia del sueo. El sueo bueno es un sueo quegrad.as ll
la actividad del suel'lo conseguido, incorpora un deseo inconsciente y puede as{
pennitir que el dormir prosiga y pennanecer disponible a la experiencia psquica
del Yo, una vez la per$ona ha despertado. Por el contrario, ce] relato del suedo
es el resultado de un fracaso: el proceso fisiolgico del soar queda horadado
por la experiencia que de ~l posee el sujeto, y no es (Jtil para la elaboracin de
los conflleto1 intcmos. De cualquier forma, el relato del sueo es el resultado (
de una lntroyocc16n, mientras que la experiencia del suefto procede de una in
teriorlzacln (Houzcl).
En el nUlo, aclcmb de la evolucin de las necesidades cuantitativas en el
donnJr, la dlltlncln entre relato y experiencia del sueflo nos permite abordar
el problema ele la aparicin de la funcin onrica. La imaginera del suefio ea
especialmente rica, poro no obtendremos un relato del mismo antes de los 2 o
2 aftos y medio. l11ta os la razn por la cual L.B. Ams considera que el sueAo
aparece hacia la edad ele l llftot. Otros autores, por el contrario, haciendo hin
capi~ no en el relato, 1lno en lo que 1erfa una experiencia prcverbal, consideran
87
t. Fusin con la madre (buena o mala).

Aniquilacit'>n, la desaparicin o la muerte.
Separacin, la prdida o el abandono.
Renuncia a la autonoma o al dominio.
!, Amenaza de la emergencia pulsional y del conflicto edpico.
de
F
r
1
'I
'
Para dormirse, el nio debe poder reposar y apoyarse en una coY fun~ida imagen protectora madre-nio, aceptar dicha regre'in .e mv~stJrla con una ca~a libidinal no amenazadora. El papel del
medio es Justamente el de disponer el aspecto transitorio del dormir
(Soul) a fi~ de que la regresin sea aceptada y, por tanto, esperada.
La frecuencia de las perturbaciones o de las dificultades de los nios 1
pura. adorme~rse cons~iuye la ilustracin a contrario de la fragilidad
:
lle dicha rea mtermedia del sueilo.
. La con~onta;;'i (Braconnier) entre las teoras psicogenticas o
ps1coanalftlcas y los datos electroencefalogrficos resulta enriquecedo~a, au~ .cuando se huya de toda equivalencia simplista. Ciertas hiplt'SlS em1t1das por Freud parecen ser poco compatibles con los actualts conocimientos sobre la psicologa del sueo. La regularidad
t'\currente del SP y de la actividad onrica, con los diversos sistemas
Ol'Urorregulad.ores de tipo inhibidor que la acompaan, propicia el
(ksenc~denamiento pasivo del sueo. Asimismo, el papel de gunrcU4n
dd sueno no corresponde a los resultados de las experiencias de priva
1 ~ccta
1
k
J
~
1
a
88
Palcopatologa de las conductas de adormecimiento y auei\o
Estudio pslcopatolglco de las conductas
cin de SP. Parece existir una estrecha relacin entre la actividad psquica vigil y la actividad psquica onrica. Por el contrari~>. el papel de
descarga de las tensiones instintivas y sobre todo la.funcin ~e enlace
entre un estado afectivo de base y una representacin psquica parecen hallarse concordes en ambos campos de investigacin.
89
Insomnio precoz severo. Es algo muy distinto. Puede tratarse de:
)_,Jnsomnio agitado. El beb no cesa de chillar, gritar y agitarse;

se calma slo durante breves momentos de agotamiento y reanuda los
gtlt~ P.e inmediato. En ocasiones, el insomnio va acompaado de movimientos rtmicos, balanceos violentos o conducta autoagresiva.
1 2. Insomnio tranquilo. El nio permanece en su cuna, abiertos
los ojos, silencioso tanto de da como de noche. Parece no solicitar ni
~nada.
11. Estudio clnico
Estos insomnios severos son raros, pero el estudio de los antecedentes patolgicos de los nifios autistas o psicticos precoces ha puesto de relieve su frecuencia en el curso de la primera infancia de estos
nios. Tales insomnios parecen expresar el fracaso en la capacidad
regresin precoz del beb, especialmente la posibilidad de regresin a
una buena imagen de fusin protectora madre-nio, sobre la cual ste
pueda reposar (Fain).
'
Para algunos, el insomnio grave precoz reflejara el fracaso de la
madre en su papel de protectora del sueo del nio. La frecuencia de '
estados depresivos,
angustias profundas o de neurosis ms estruc- !
tura~a~ e~ aquellas madres cuyos hijos presentan trastornos graves '
del sueno es un argumento a favor de ello, como tambin lo es su mejora concomitante con la atenuacin de las dificultades de la madre.
Sea cual sea su origen, la existencia de insomnio precoz severo
debe llamar la atencin del clnico. Se trata de un sntoma inquietante
que precisa de una investigacin psicodinmica profunda de las interacciones familiares, especialmente madre-hijo, y que requiere con
frecuencia la puesta en marcha de una psicoterapia del binomio (A.
Doumic).
La clnica de los trastornos del sueo es muy rica y variada. Distinguiremos entre los comportamientos vinculados al a.d ormecimiento
(insomnio inicial o tardo, rituales al acostarse, fobia de acostarse,
etc.) y las conductas patolgicas que aparecen en el transcurso del
sueo.
Recordemos que el acto de dormirse correspond~ a ui;i m~mento
en el que se enfrentan necesidades y/o deseos con~dictonos, m~~so
cuando, como ya hemos visto, los registros elctncos han pertmt1d?
descubrir la fragilidad del sueo inicial del nio, marcado por una pn-,
mera fase de SP incompleta, defectuosa.
:
En cuanto a los trastornos surgidos en el transcurso del suei,\o,:
sto~ estn siempre relacionados con el SP, sustituy~dolo, dificul~n- i
dolo o modificndolo (terror nocturno, sonambuu.::mo, enures1s). \
Dicha relacin con el SP nos conduce a preguntamos sobre la e funcin psquica" de conductas, banales en apariencia ~juzgadas como
benignas, pero que posiblemente representan las pnmeras trabas al
libre desarrollo de la vida imaginativa.
de}
de
- 2. Dlflcultadea en la conclllacin del suet\o del nio

A. PATOLOGfA DEL ADORMECIMIENTO
1. Insomnio del primer ao
Trastorno muy frecuente, de significado diferente segn su gravedad. El insomnio precoz refleja siempre una relacin inadecuada entre \
el beb y su medio.
Insomnio comn, debido con frecuencia a condiciones inadecuadas o mal organizadas (rigidez excesiva en.l~s horari?s ?e comida, exceso en la racin alimentaria, malas cond1c1ones acustlcas, etc.), que
pueden ser el reflejo de dificultades prematuras de adecuacin entre el
beb y la madre. Habitualmente, el insomnio cede organizando debidamente las condiciones desfavorables.
"i
Mucho ms banales, casi forman parte del desarrollo normal de '
todo nio, en particular entre los 2 y los S-6 aos. A dicha edad, el
nio, en plena conquista motriz, acepta con dificultad la regresin que
implica el dormir, a la par que la aparicin de los primeros suefios angustiantes convierte el dormir en un estado inquietante. El nio no
a quiere acostarse, instaura rituales diversos, reclama un objeto contrafbico (luz, objeto transaccional, pulgar), necesita que sus padres le
cuenten
una historia, etc. El acondicionamiento de esta rea transi)
cioi;ial e~tre el despertar y el sueo, momento conflictivo, ha de per~ mmr al mo restablecer su sentimiento de omnipotencia y la conviccin de que puede controlar a la vez sus pulsiones y dicha regresin
(Soul). Los padres intuyen tal necesidad y buscan cmo crear o favo-recer el desarrollo de dicha rea intermedia, satisfaciendo su demon
Ja, explicando la historia, quedndose con l el tiempo preciso.
90
Palcopatologla de las conductas de adormecimiento y aueflo
Estudio psicopatolglco de las conductas
en~e l~s
Por el contrario, la mayora de las dificultades en la conciliacin

del sueo evidencia el dficit para acondicionar esa rea transicional:
Sus causas son diversas: deseo de gobernar totalmente su propia vida, ~

~ncluyend~ ~u ritmo ~ircadiano; d~pertar de la ansiedad frente a la
mtensa actividad puls1onal; culpabilidad ante su vida onica o ante la
masturbacin, etc. No es extrafio que reaparezcan en la adolescencia
algunas conductas de adormecimiento propias de la primera nfancia.i
c~mductas en parte desaparecidas en el curso del perodo de latencia,
ntuales al acostarse o fobias frente al sueo. La necesidad de dormirse
escuchando msica o leyendo hasta horas avanzadas puede compararse a sus equivalentes de acondicionamiento tradicional (Braconnier). El insomnio autntico, es decir, la reduccin real del tiempo de
sueo, es raro. A menudo se da en un contexto de crisis de angustia int~rna y puede preludiar la aparicin de un episodio psictico agudo, (
tipo bouffe delirante aguda.
Un anlisis detenido de los diversos factores y de sus posibles conexiones debe preceder a cualquier enfoque teraputico, .in olvidar
que la s~mple reorganizacin de~ espacio co~porta mu~ha~ veces la \
desapancin de los sntomas: de1ar de donmr en la hab1tac1n de los
padres, ofrecer al nio un sitio ms calmado y menos inquietante, etc.
Las manifestaciones clnicas son diversas:
~-~enos hipnag6gfco5i<>bservados entre los 6 y los 15 aos.

muy trecuenTes en -el momento de dormirse (Michaux y Berges). Se
han descrito sensaciones cinestsicas (descargas elctricas sobresal-
tos), visuales (imgenes geomtricas, persnajes o anin~les ms o
menos flotantes), y ms raramente auditivas. Dado su carcter ansi~
geno, estos fenmenos hipnaggicos pueden provocar el despertar del J
sujeto y dar pie a otras dificultades para conciliar el sueo.
a. Oposicin a acostarse: el nio grita, se levanta una vez acostado

y slo ceja en sus propsitos despus de un largo perodo de lucha con
sus padres, cuando est ya agotado".
Fobia a acostarse: puede quedar reducida a una peticin contr~

fbica; lo ms frecuente es la luz encendida o la puerta abierta. Pero
en ocasiones reviste una intensidad tal que el nio es presa del pwco
en cuanto nota los sntomas del sueo. Quiere que le den la mano, solicita dormir con sus padres, en su cama, en un silln. Slo una vez
dormido logran instalarle en su lecho. Aparece, por lo general, des-
pus de episodios con sueos de angustia o terrores nocturnos, hacia'
los 2-3 aflos.
Insomnio autntico: se observa en el nio mayor o en el adolescente. Es mucho ms raro. Lo alegan con frecuencia los padres, debido al retraso en conciliar el sueo. En realidad, el registro elctrico
muestra que, en In mayora de los casos, estos preadolescentes o adolescentes tienen un sueflo normal en cantidad y calidad, pero desfasado hacia el final de la noche o el inicio de la madrugada. Duermen
2 de la m~d~gada y el mediod{a ms que entre las 22 y las
Bh. Estos desfases en el ritmo del adolescente son muy frecuentes. (
1. Sea por unas condiciones exteriores defectuosas: ruido, cohabitacin en el cuarto de los padres, irregularidad excesiva en el horario. etc.
2. Sea por una presin externa inadecuada: rigidez excesiva,
oposicin a los padres por parte del nio que desea conservar el dominio de la situacin o su propia autonoma.
: 3. Sea por wi estado de ansiedad o de organizacin conflictiva
interna, que convierten en temible la regresin inducida por el sueo.
Rituales al acostarse: plUY frecuentes entre los 3 y los 5-6 aos. :

El nio exige que su almohada, su juguet, su pauelo, sus zapatillas,
o tal o cual objeto estn colocados de una determinada manera, siempre idntica. A veces pide un vaso de agua, un dulce, la repeticin del
cuento, etc. Estas manifestaciones discretamente obsesivas son el reflejo de la tentativa para dominar la angustia suscitada por la ruptura t
de la relacin y la emergencia pulsional en la edad del conflicto edpico.
91
B. PARASOMNIAS
1. Angustias nocturnas
i:
'!
..,
ll
Agruparemos bajo este tnnino las diversas conductas, no siempre

diferenciadas con el rigor necesario, dadas las confusiones existentes
entre la patologa del adulto y la del nio. Se trata de terrores noctur-t
nos o pavor nocturnus, sueos de angustia y despertares llerios de an-l
siedad. El trmino pesadilla nos. parece equvoco en la medida en
que, segn los autores, igual designa el terror nocturno (la pesadilla
d.el adul~o), como el sueo de angustia, como el simple despertarans10so. Ciertamente, en todos los casos se trata de un episodio agudo
que s~ interfiere en el suef1o; pero el estudio electroencefalogrfico
penmte establecer una distincin rigurosa entre el terror nocturno
que sobre~ene 9-J..!rante el suefio lento y el sueo de angustia relacio- '
nado con la aparicin de una fase de SP.
!
"
~
.r.
Terror nocturno: se trata de una conducta alucinatoria nocturna.

Bruscamente, el nifio grita en su lecho, con expresin aterrorizada en
los ojos, trasmudado el rostro. No reconoce ni su.ent.0It10)\i a au
madre, y parece innaccesible a cualquier razonamiento HabitwWnon
o te se obserya palidez, sudores y taquicar~~: La crisis dura como
92
Psicopatolog(a de las conductas de adormecimiento y sueo
Estudio palcopatolglco de las conductas
mucho algunos minutos. El nio se vuelve a dormir enseguida.,Estos

terrores nocturnos sobrevienen en los inicios del perodo edfpico (3-4
aos) y aparecen en el primer ciclo del suefioiAl da siguiente, es habitl,lal que no recuerde nada de lo acaecido-
Los registros electroencefalogr.ficos durante la noche han permitido precisar que el episodio sobreviene en el transcurso del estadio IV
del sueo lento y se caracteriza por la aparicin de ondas lentas, monomorfas, como las observadas en la reaccin de despertar en onda
lenta en el nio (Fischer, Benoit).
Estos episodios afectan entre un 1 y un 3 % de los nifios de menos
de 15 afios, y un 6 % de niftos en edad preescolar; en la mayora de los
casos se reproducen algunas veces entre los 3 y los 5-6 aos y luego L
desaparecen. Ms raramente se dan de forma regular, prcticamente
cotidiana; otros sntomas pueden asociarse a ste, especialmente de
naturaleza fbica.
Desde un punto de vista electrofisiolgico, se considera que el terror nocturno -como el sonambulismo- es un estado de vigilia disociada con activacin neurovegetativa al mismo tiempo que la corteza
probablemente permanece en sueo lento profundo. Representara
una persistencia de las reacciones de despertar inmaduras observadas
en el 85 % de los lactantes de entre 1-2 aos (Kales). 1
En el plano psicopatolgico, el terror nocturno, cuya aparicin
coincide con el conflicto edfpico, parece ser la expresin de emergencia de una angustia extrema no elaborable que afecta al aparato psquico (Houzel). Su aparicin intermitente podra considerarse como
la traduccin de las primeras y torpes tentativas de elaboracin frente
a las angustias edfpicas. Por el contrario, la persistencia de los terrores nocturnos significa generalmente la impasibilidad del nio para
elaborar mejores defensas psquicas y puede sealar el retomo a posi-
ciones preedpicas.
Sueo de angustia: muy frecuente, el 30 % de los nifos (Casou,

Feldman) relata un episodio de est.e.{~ acaecido recientemente.
Puede observarse desde la edad de'2 aos.~ nio gime, grita, llora y
solicita socorro. En ocasiones se despierta, pero normalmente es al
da siguiente cuando explica su mal sueo.
El suel\o de angustia es ms frecuente en el inicio de la noche, 1
mientras que los sueos agradables predominaran al finalizar sta. El
porcentaje de suefos de angustia en relacin con la totalidad de los
sueflos ha sido evaluado diversamente, y parece depender de la edad
de los nif\os y de las condiciones en que ha sido recogida la informacin sobre el suefio (psicoterapia, recogida en el laboratorio, encuesta
estadstica). loro on todos los casos el sueo.d& angustia se correspoir
de con UDaiaao do. SP. ~
Al igual que el tcm>r nocturno, el sueo de angustia es de poca im- .
portancia, sobre todo si sucede despus de Wl acontecimiento trauma.,
tico. En este caso constituye la evidencia de la progresivl:l estructura-
93
cin del aparato psquico y de la puesta en marcha de los principales

' mecanismos defensivos (de's plazamiento, ~ondensacin, etc.). Por el
contrario. su repeticin regular cada.noche y su persistencia mshll
- del peodo edipico, o su asociacin con otros sntomas, pueden ser
signa de organizaci.o..neurtica o psictica. 1
.D~s,pertar ansioso: a medio camino entre el terror nocturno y el
~e~gustia. El nio se despierta, inquieto, pero sin manifesta-
ciones alucinatorias; con frecuencia se va a la cama de los padres para

volver a dormirse. Los registros elctricos muestran que el despertar
ansioso se sita pronto en el estadio III o IV del sueo lento, al princi1
pio de la noche (primer o segundo ciclo del suefio).
2. Sonambulismo
"
"
I!
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111
j
~
i
o
El sonam.bulismo, con predominancia en los varones, aparece

entre los-7 y 12 afi9*n nifios que suelen tener antecedentes familiares
de sonambITsiii. Entre un 6 y un 10 % de los nios de esta edad presenta varios episodios al mes.
En el transcurso de la primera mitad de la noche, el nio se levanta y deambula. En ocasiones muestra una actividad complicada, siempre idntica. Despus de algunos minutos (10 a 30), se vuelve a acostar o se deja conducir hasta el lecho. Al da siguiente, no recuerda i
nada. En su forma ~s simple, el nio, con los ojos abiertos, tan slo
inten.t.alevantarse.fEl 15 % de los nios entre 6 y 12 afios ha tenido
por lo menos un episodio, pero slo entre un 1yun6 % de ellos presenta un sonambulismo con riesgo (De Villard) a causa de la frecuencia de los episodios (2 o 3 veces por semana, o ms) o del tipo de
actividad, que puede ser molesta o peligrosa (defenestracin).
El sonambulismo terror es una variante clnica ms rara (De Vi- f
llard), I cal asocia deambulacin y manifestacin de terror. Cuando se
intenta calmarlo o sujetarlo, el nio puede reaccionar agresivamente.
Los registros elctricos han mostrado que el sonambulismo sobreviene en el inicio de la noche, a menudo en el estadio IV que preceae
en HTaIS mmutos alia &.Se de SP, o bien en el estadio IV que precede al primer esbozo de sueo paradjico. En todos los casos interrumpe el desarrollo de la fase de SP normalmente previsible.
En la mayora de los nil\os, el sonambulismo se presenta aislado.
Slo algunos ostentan rasgos neurticos (ansiedad, fobia), especialmente en la forma de sonambulismo terror". Adems, la interferencia con la fase de si: e!lt~tpeciendo su tranci1~;rnal ~ en consecuencia la posiblUTaa ae una actividad onrica, evoca la hiptesis de
un fraca~o en las po..sbilidade~ de mentali!:acin y de un .de.:;p)aza- /
miento de la energa pulsional hacia \'as de de.scarga motol(H~
zel). DesdeesTeeDfoque, existira una equivalencia entre el teJTor nocturno, el sonambulismo y la enuresis nocturna, episodios que HlAn
relacionados idnticamente con la fase de SP.
94
Pslcopatologfa de las conducta de edonnecimlento y suefto
Estudio psicopatolglco de lea conductas
'Iratamiento: es curioso destacar la existencia de un tratamiento

especfico del sonambulismo, eficaz en la prctica totalidad de los
casos. Se trata de la amneptina, 1/2 o 1 comprimido por la noche al
acostarse o media hora antes (cuando el acceso de sonambulismo sobreviene poco despus de dormirse) durante un mes. Al mes siguiente
se disminuye la dosis a la mitad, despus se detiene el tratamiento. En
caso de sonambulismo terror, se recomienda la amineptina junto con
un ansiotico (De Villard) e idntica posologa.
Conducta prctica: sin representar un inconveniente para el

sueo del n\o en s, las ritmias pueden, por efecto del ruido, despertar a toda la familia. En este caso, una buena medida consiste en
poner el colchn sobre el suelo; evita la resonancia, atena el sntoma
y suprime el ruido. No son aconsejables los tratamientos mdicos, ms
perjudiciales que tiles.
Mencionaremos tambin aqu algunos automatismos motores especficos: el bruxismo o rechinar de dientes y la somniloquia, durante
Ja cual el nio murmura o habla indistintamente. Con frecuencia se
asocian a otras perturbaciones del sueo. Su relacin con las distintas
fases del sueo no ha sido estudiada todava.
3. Automatismos motores: ritmias de ~l14!fiO
Las ritmias de sueo afectan principalmente al nif\o. De precoz

aparicin silenciosas al principio, se convierten en motivo de consulta
cuando el nifio empieza a hacer ruido. El 4% de los nios, ms o
menos, presenta ritmias (Lacombe).
4. Enuresls nocturna
Remitimos al lector al captulo dedicado a los trastornos esfinterianos. Recordemo~ s!inplemente que la enuresis nocturna sobreviene
un poco antes de la fase de SP y entorpece su desarrollo previsible, lo
cual la reladona: con los terrores nocturnos y el sonambulismo. t
Clnicamente: aparecen en mitad de la noche, duran algunos segundos y se repiten 3 o 4 veces en el transcurso de la misma. Algunas
veces duran de 15 a 30 minutos, su ritmo es extremadamente regular,
alrededor de un golpe por segundo. El movimiento en s vara: giro de
la cabeza de derecha a izquierda, balanceo de una pierna o de una rodilla doblada, gran oscilacin anteroposterior en posicin genopectoral. El movimiento puede alcanzar gran intensidad, producir mucho
ruido e incluso comportar el desplazamiento del lecho a travs de la
habitacin. De hecho, el nio regula sus impulsiones de acuerdo con
la frecuencia de oscilacin del lecho, lo cual provoca un fenmeno de
resonancia: esto explica Ja escasa cantidad de energa consumida realmente.
En el plano eMctrico: las ritmias se observan a menudo en los es tadios ligeros del sueo lento y ms raramente durante el SP. En todos
los casos, el trazado elctrico del sueo es estrictamente normal. Las
ritmias no guardan, pues, relacin alguna con la epilepsia nocturna o
cualquier otra anomala del sueo y, en consecuencia, no se justifica
ningn tratamiento antiepilptico.
Evolucin: acostumbra darse la desaparicin espontnea en la
mayorta de los casos, a partir de los 3-4.aos. Slo algunos pocos persisten ms all de dicha edad, pero desaparecen en Ja pubertad.
El enfoque psicopatolgico ha suscitado poco inters. Los ni.os
no parecen presentar ningn rasgo especfico. Por el hecho de sobrevenir en el transcurso del sueo ligero, relacionaramos las ritmias del
sueo con las del adormecerse, anlogas en el plano clnico. Evidente-
mente, la catexis autoertica del cuerpo y del balanceo se hallan en
primer plano. Puede ser ste un modo especfico para ciertos nios
de acondicionar su rea de adormecimiento?
95
5. ~~l~psla nocturna o epUepsie morfeica
No tiene un carcter clnico especfico fuera de su aparicin en el

transcurso del sueo, con frecuencia en el momento del despertar (v.
cap. Epilepsia).
C. PATOLOGfA PARTICULAR
1. Apneas en el curso del suefio
Son raras, pero su estudio es importante puesto que algunos autoll res han formulado ~~ .l)J.P9tesis ,!le que la apnea en el transcurso del
~ sueo podra ser la causa de la muerte sbita del beb.
'I
La phea durante el suefto pude comportar hipersomnia diurna y
1 despertares nocturnos repetidos, pudiendo llegar hasta el insomnio
nocturno. En los casos estudiados (Guilhaume), algunos niftos con apneas importantes (ms de 1S segundos) presentaban tambin una notable patologa ORL. La amigdalectoma ha disminuido la frecuencia
~ y duracin de las apneas. En estos casos, el factor perifrico de obstruccin pudiera haber sido el responsable. Tambin se ha elI)i_tido la
hiptesis de una disfuncin central de los centros respiratorios.
!
J
~
2. Hipersomnla
Ante toda hipersomnia o somnolencia, es preciso ante todo descartar
J cualquier causa neW'Olgica, como enccialitis, hipertensin intrac:ranca0
na, sea cual sea su origen, traumatismo aaneal o una causa metabdlfca.
96
Pslcopatologfa de las conductas de adormecimiento y auefto
La htpersonmia idioptica se inicia asimismo a los 10-20 aos de

edad. Su prevalencia es 4-5 veces inferior a la documentada para la
narcolepsia. Este proceso se manifiesta por la asociacin de:
Es necesario realizar enseguida la observacin de las variaciones .,

psicolgicas en la demanda de sueo y en los ritmos nocturnos propios de cada individuo, sea adulto o nifio.
Por ltimo, es necesario investigar una deficiente higiene del
sueo (nios que se acuestan demasiado tarde, despertar nocturno de
repeticin por diversas razones, ruido anmalo, etc.).
La hipersomnia patolgica rara vez se diagnostica en la infancia.
No obstante, la anamnesis de adultos portadores de hipersomnia a
menudo pone de manifiesto su inicio en la segunda dcada de la vida
(10-20 aos), por lo que el tiempo medio transcurrido hasta llegar al
diagnstico es de 13-14 aos. Se distinguen:
1. Sueo nocturno prolongado.

2. Dificultades del despertar.
3. Somnolencia diurna permanente que no mejora con una siesta
(al contrario de lo observado en el sndrome de Glineau).
El registro elctrico del sueo evidencia un aumento cuantitativo

global, con un incremento notable y especfico del suef\o pro.ful!do . .El
diagnstico se basa, adems de estas caractersticas, en la prueba del
inicio del sueo repetitivo.
Narcolepsia-catalepsia (enfermedad de Glineau). Su prevalencia flucta entre el 0,05 y el 0,067 % (M. Billiard). Este sndrome se
caracteriza por:
El sndrome de Kleine-Levin se caracteriza por la asociacin de

episodios de hipersomnia con hiperfagia, alteraciones de la conducta,
del humor, y afectacin de la conduc'tasexual. Este sfndrome, excepcional, se observa en adolescentes (inicio a los 15-20 aos). Ocasionalmente, puede constituir una forma de inicio de una psicosis.
1. Somnolencia diurna excesiva con accesos de sueo irresistible\

de varios minutos a algunas horas de duracin.
2. Episodios catapljicos (abolicin sbita del tono muscular, que
puede durar entre varios segundos y 1 minuto), desencadenados a me-f
nudo por emociones, sobre todo de naturaleza agradable.
3. Par)isis del sueo. i
4. Alucinaciones hipnaggicas, auditivas, visuales o labernticas
que a menudo asustan al nio. :
5. Suefo entrecortado por numerosos despertares. \
Los registros poligrficos han puesto de manifiesto que el nio se)
duerme en suefio profundo sin pasar por el sue.o de ondas lentas. Los
episodios de cataplejfa se consideran una intrusin en estado de vigilia de la inhibicin tnica propia del suefio profundo.
El diagnstico se basa en el anlisis clnico, pero asimismo en la
cprueba repetitiva de latencia del inicio del sueo,.. En la tipificacin
HLA existe un e perfil especial, posiblemente con la presencia de un
marcador gentico especfico (investigacin en curso).
Aunque este sfndrome se observa a los 15-20 afios de edad, con
un carcter claramente familiar, no es excepi:fOal comprobar la
existencia de uno o dos sntomas en la infancia: los signos ms precoces seanhi.pc:aomnolel\Cia y.episotlios de scfLq diwno. Estas
manifestaciones, bien toleradas hasta los 4-5 afios de edad, alteran
ms tarde la vida social del nio. Entre los antecedentes, se ha destacado la existencia de sonambulismo y un estado hiperactivo (Navelet).
Es recomendable un tratamiento farmacolgico que puede ser eficaz en el 60 % de casos.
Unas normas adecuadas de higiene de vida (siestas regulares) mejoran la sintomatologa.
97
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5
motoras
.g
S
8
La accin no puede ser concebida si no lo es a travs de una doble

polaridad. Por un lado, la de un cuerpo en movimiento implicado en
una accin justificada por su finalidad, y por otro, la de un cuerpo en
relacin con un medio susceptible de influir sobre dicho movimiento.
De esta forma, una conducta motora simple ser diferente segn el
nio est solo, en presencia de sus padres, de extraos o de su institutriz.
Al hablar de la motricidad en s nos referiremos, primero, al tono,
cuya evolucin es fundamental en los primeros meses, y, despus, a la
meloda cintica que permitir el encadenamiento en el tiempo y en el
espacio de cada momento gestual, es decir. el automatismo del gest<?
Pero el hecho esencial es que hay una correspondencia constante entre
el tono muscular y la motilidad en s, que dirige la armona del gesto,
a la par que se prnduce una correspondencia entre el tono de la madre
y el del nifio, autntico dilogo tnico .
Frenada en sus inicios por la hipertona fisiolgica, la motilidad
evoluciona al ritmo de la maduracin fisiolgica (desaparicin de los \
reflejos primitivos, adquisicin de la pinza, etc.), pero tambin mediante las posibles interacciones con el ambiente, el cual prepara, conduce y orienta el campo evolutivo del nio y le confiere coherencia. A
su vez, la adquisicin de nuevas habilidades motoras es ndisociable
de la forma en que el nii\o se representa y se siente actuar (integracin
del esquema corporal esttico y dinmico) y de la manera como el
medio del nifio acoge dicha motilidad y acepta las modificaciones que
de ella puedan resultar. De esta forma, la motricidad podr pasar
desde la gestualidad de imitacin a la actividad operativa, en la que Ja
' '
praxia se convierte en el soporte de una actividad simblica.
( La integridad de las diversas vas motoras (piramidales, cxtrapiramidales y cerebelosas) constituye evidentemente el requisito de uno
1
~
.
i
~
100
Pelcopatologl de las conductas motoras
Eal\ldlo psicopatolglco de las conductas
realizacin gestual satisfactoria; pero ~a integracin ~el esquera~ cor- \

poral esttico y dinmico ~ de su relac1.n con el medio, con la dimensin afectiva que esto implica, son tambin fundamentales. Dentro del
mbito que aquf vamos a con~i~era~ este se.gundo aspecto se halla a
menudo en el origen de las defic1enc1as motnces que s~elen ?allarse9
Por el contrario, excluiremos de dicho campo las disfunciones motrices cuyo origen sea la afectacin orgnica ~fie~ta .de las .vas fllO
toras: secuelas de encefalopatfa infantil, de hemtpleJfa infantil, etc. (v.
pg. 269).
l. Trastornos de la lateralizacin
Motivo frecuente de inquietud para los padres, sobre todo cuando
la lateralizacin parece inclinarse hacia la izquierda. No obstante,
antes de favorecer en el nifto la utilizacin preferente de una u otra
mano las deficiencias existentes deben ser exploradas a fondo. La prox.imi~d del aprendizaje de la lectura y de la escritura cons~tuye a menudo el motivo aparente de la consulta, y es entre los 5-6 anos cuando
se solicita consejo.
. .
,t'Recordemos que a partir de los 3-4 aos, aproxima~mente, se 1ruci}cierta preferencia lateral y que sobre los ~-5 afios existe todava un
40 % de nios mal lateralizados, que se convierte en un 30 % a los 5-7
aos, y que, por tanto, aparte de los diestros y zurdo~ homog~neos,
existir siempre un cierto nmero de nitios mal lateralizados, sm ~ue
ello haya de comportar forzosamente pr~blemas. E~ la poblacin
adulta los porcentajes se reparten de la s1gwente forma. zurdos puros,
4 %, diestros puros, 64 % y ambidextros, 32 o/o (T~varas). .
El estudio de la lateralidad se lleva a cabo a mvel del OJO, .la mano
y el pe. Entendemos por lateralidad homognea una laterahdad do..
rninante idntica en los tres niveles:
1. El ojo dominante ser el que permanezca a~ierto _cuando se

pide al nif'lo que cierre un ojo, o aquel con el cual el rut\o mira a travs
de un tubo, tapando el otro ojo con la mano.
2. La mano dominante queda encima de la otra cuando le ~ecl
mos que cruce los brazos o que ponga los puos cerrados uno baJO el
otro.
fre
3. El ple dominante es el que chuta el baln con ms

cuencia o
el escogido para saltar a la pata coja.
No hay que mostrar al nitlo el gesto a realizar a fin de evitar la posible imitacin.
101
Cuando la lateralidad es homognea (derecha o izquierda), el problema no se plant~ aun cuando ser zurdo puede complicar ciertos
gestos cotidianos (escribir, utilizar tijeras, coger un cazo por el
mango). No est demostrado que el ndice de los trastornos del desarrollo sea muy diferente entre la poblacin de zurdos que entre la de
diestros.
Cuando la lateralizacin no es homognea, es importante dejar a
gusto del nio la eleccin para las actividades habituales hasta la iniciacin del ltimo curso de educacin infantil (5 afos). En el transcurso de este ao, en el que es ya posible el inicio del aprendizaje de la
preescritura, no es aconsejable una intervencin prematura, pero
hacia el final del ao escolar debe favorecerse la utilizacin de la mano
derecha, salvo en los casos en que exista una patente diferencia en la
habilidad gestual a favor de la mano izquierda. En la mayora de los
nios, la utilizacin de la mano derecha no plantea problema alguno.
Hay que recordar en efecto que el aprendizaje y el entrenamiento intervienen de forma decisiva hasta la edad adulta, a fin de influenciar e
incluso modificar la asimetra manual.
Cuando aparecen dificultades motrices (disgrafia, v. ms abajo), es
preferible ayudar al nifio mediante una reeducacin grafomotriz o psicomotriz, en sentido amplio, centrada en el dominio y posesin de un
buen tono muscular.
l
Recordemos que en caso de lesiones orgnicas (p. ej., hemipleja
infantil) es preferible siempre favorecer la utilizacin del lado ileso.
Sealemos finalmente un caso especfico y paradjico: la existencia de los que podrfamos llamar cfalsos zurdos. Son ni.fi.os lateralizados a la derecha, pero que utilizan la izquierda para las actividades
principales (particularmente la escritura). Dicha utilizacin se lleva a
cabo, ya sea en un contexto de oposicin al medio, ya sea como identificacin con algn miembro de la familia (padre, abuelo, to, tia, etc.)
zurdo a su vez. El temor a producir un ~zurdo contrariado conduce a ,
~ dejar que el nio se enfrente solo con una eleccin neurtica y abe-l
11 rrante, fuente de ulteriores dificultades. En un contexto de esta ndole,
la reeducacin psicomotriz o la psicoterapia consistirn ante todo en
"' conseguir que el nifio tome conciencia de su natural habilidad con la
derecha y se desembarace de su eleccin patolgica.
1
ll
J 11. Disgratra
~
Un nio disgrfico es un nio cuya calidad de escritura es deficien-
1 te, sin dficit neurolgico o intelectual que pueda explicar esta dofi
o d enda. '
'
102
Estudio peicopatolglco de las conductas
Es difcil hallar la ubicacin adecuada de la disgraffa, dadas sus

mltiples interlerencias con la motricidad como tal, urudas a la relacin del rufio con su maestro, el lugar que el aprendizaje escolar ocupa
en la dinmica familiar, el valor simblico de lo escrito, el sostenimiento de la pluma con la mano, etc. La escritura, momento significativo y transcripcin grfica del lenguaje, depende por un lado del
aprendizaje escolar jerarquizado, y por otro, de una serie de facton:s
individuales de maduracin, as como de factores lingsticos, prxicos y psicosociales, los cuales presiden conjuntamente su realizacin
funcional. No abordaremos aqu la pedagoga de la escritura, simplemente queremos sealar la importancia que debe otorgarse al problema de la vinculacin entre lectura y escritura, al valor expresivo de la
escritura y, en resumen, a la motricidad grfica propia del nioJEn lo
que se refiere a este ltimo punto, parece ser que el efe:to ,de_ la maduracin funcional es ms importante que el del aprend1zaJe,,al menos
por lo que afecta a la copia de escritura, y esto hasta la edad de 5 aos
y 9 meses-6 aos, ms o menos (Auzias). Ant~s de ~sta edad, los n.ios
son en su mayora inc~aces de ejecutar. copias legibles Y. ~e descifrar
aquello que han copiad Por el contrano, una vez adqmndas la madurez motriz y manu , la calidad del aprendizaje se convierte en una
variable esencial.
El estudio clnico de la disgraffa seala que con frecuencia va asociada a otros tipos de dificultades. Se han hallado las asociaciones siguientes:
Paicopatologla de las conductas motoras
versa ineptitud, paratonfa, reacciones catastrficas ante la escritura

dificultades de lateralizacin o de lectura y actitudes conflictivas d~
tipo neurtico.
El examen en el momento de la escritura evidencia una crispacin
importante del brazo entero, paradas forzosas en el transcurso de la
misma, fenmenos dolorosos en la mano y en el brazo y sudoracin
notable. El conjunto implica ciertamente desagrado extremo hacia la
escritura.
El enfoque teraputico est en funcin del registro de las dificultades asociadas a la disgrafia y del significado de sta en la orgaruzacin
psfqt?ca del ruo: reeducacin grafomotriz y psicomotriz cuando predomman los trastornos espaciotemporales y las dificultades motoras
relajaci~n c.uando prevalece la distona y se organiza el grafoespas~
mo, evitacin del sntoma y en primer lugar psicoterapia cuando las
condiciones afectivas son preponderantes y el sntoma parece inte- 1
grarse en una estructura neurtica.
111. Debilidad motriz
. En 191.1, Dupr aisl una entidad especfica, a la que llam debihdad motriz,,, compuesta por los siguientes factores:
l. 1Tastorno de la organizacin motriz; debilidad motriz, perturba-1

ciones ligeras de la organizacin cintica y tnica (dispraxia menor),
inestabilidad.
2. Desorganizacin espaciotemporal caracterizada especfficamente 1
por los trastornos en la organizacin secuencial del gesto y del espacio, y por los trastornos del conocimiento, de la representaci~n y d<: la
utilizacin del cuerpo, sobre todo en lo que se refiere a la onentac16n
espacial.
.
.
.
3. 'Irastorno del lenguaje y de la lectura: vase dislexia y disortograffa (pg. 126).
4. 1Tastornos afectivos: ansiedad, febrilidad e inhibicin, que pueden dar lugar a la constitucin de un autntico sntoma neurtico en
el que la significacin simblica de lo escrito y del lpiz que la mano
sujeta son prevalentes. Autnticas conductas fbicas u obsesivas pueden manifestarse frente a la escritura mediante una disgraffa cuya caracterlstica vana con frecuencia (caso de aislarse) segn la naturaleza
del escrito o la persona a quien ste va dirigido, y que contrasta con
una habilidad gestual y manual conservada por otra parte (dibujo).
Estos divenos orfenes pueden reagruparse (o desembocar) en el
esbozo de grafoespaamo lnfantih, comparable al grafoespasmo del
escribiente en e] adulto. En este caso se hallan asociados de forma di-
103
Torpeza de la motilidad voluntaria: gestos burdos, pesados,

como trabados, marcha poco grcil. Frente a una tarea o gestualidad
precisa, el nio se instala inadecuadamente (inclinado sobre la silla
en desequilibrio, etc.).
'
:
PI Sincinesias: movimientos d.ifuso~! que implican grupos musculares no afectados normalmente por un determinado gesto. Debemos
1 distinguir aqu las sin~inesias de imJtaci9n, que suelen difundirse
horizontalmente (movimientos de pronosupinacin de la marioneta
que se difunden de una mano hacia la otra), bastante frecuentes, que
desaparecen len~mente en el curso de Ja evolucin, y las s4\cbtcrsiP
111
tnf~, que se difunden a menudo a travs del eje vertical (movimiento~ bucofaci~)_es imp?-~!1tes cuando se mueven las manos, y movimientos de 1osora~os cuarid~ se mueven los mie~br9~ inferiores).
stas slo se dan~n algunos rufios y persisten con la edad. Parecen ser
~ mucho ms patolgicas.
,
~' Paratona: caracterizada por la imposibilidad o dificultad extrema

i p~ra obtener una relajacin muscular activa. Por ejemplo, cuando el
o nrfio est frente al examinador, quien sostiene sus manos o antobra-
104
PslcopatologCa de las conductas motoras
zos, mantiene stos en idntica posicin una vez desaparece el soporte, incluso si le pedimos que se relaje. Esta paratona es una especie de
contraccin cerlea que, en algunos casos, puede llegar hasta la catalepsia y constituye un gran impedimento para la adquisicin de una
motilidad ligera y armoniosa.
Estas manifestaciones pueden ir acompaadas de reflejos algo
vivos y de algunos signos mnimos de irritacin piramidal. Para
Dupr, el origen orgnico de esta debilidad mo1riz no es dudoso, dado
que, segn l, deriva de un proceso de detencin del desarrollo del sistema piramidal. No debe confundirse con las anomalas lesionales de
las vas motoras y con las perturbaciones que acompaftan a la deficiencia mental profunda (v. pg. 177).
Una vez descrita, la debilidad motriz tuvo una notable y excesiva
difusin, puesto que algunos autores no dudaron en etiquetar as diversas perturbaciones, desde la corea a la tartamudez, pasando por los
tics, la inestabilidad, Ja psicopata, etc. Se reunieron as, bajo un nico
vocablo, manifestaciones de naturaleza muy diversa y de origen patgeno muy distinto. Pueden imaginarse fcilmente los riesgos de un
criterio semejante.
En nuestra poca, este concepto debe ser delimitado con mayor
rigor todava. Deben ser excluidos los sntomas neurolgicos que expresan una lesin, y reservar dicho trmino para las deficiencias motrices propias de las afecciones que se manifiestan en el nifio, tanto en
la torpeza para estar en su cuerpo como para ocupar el espacio y
moverse en l con una motilidad intencional y simbolizada suficientemente fluida. La debilidad motriz como sntoma se encuentra tambin en los nios de emotividad lbil, con frecuentes pero discretas
perturbaciones del esquema corporal y una vida imaginativa domtada, a menudo, por la mediocre distincin entre el Yo y su medio ~ n
otros puede quedar reducida a una torpeza gestual cuyo significado
neurtico es evidente cuando dicha torpeza va unida a un ambiente o
persona especficos.
105
trema torpeza. Vestirse, anudarse los zapatos, abrocharse la camisa ir

en bicicleta sin ruedecitas cumplidos los 6-7 aos, etc. Sus dificultades
son todava ~ayores si deben realizar secuencias rtmicas (p. ej., golpear alternativamente las manos y despus las rodillas) o actividades
grficas (disgrafia mayor, mediocridad en el dibujo del mueco). El
fracaso es frecuentsimo cuando se trata de operaciones espaciales 0
logicon:ia~emticas. ~s .pruebas como el test de Bender o la figura de
Rey objetivan esta deficiencia. Todo ello conduce a un fracaso escolar
global, fracaso en gran medida reactivo ante los trastornos iniciales.
En cambio, el lenguaje, aun cuando no sea estrictamente correcto
se halla proporcionalmente mucho menos perturbado.
'
.L~ e.x~loracin neurolgica es casi siempre normal. Las pruebas
de umtac1n de gestos, de designacin de las diversas partes del cuerpo, suponen un fracaso total o al menos parcial.
En el plano afectivo, podemos distinguir dos grupos de nios.
Un?s presentan.ante todo dificultades motrices, sin rasgos psicopatoIgi~os so?r~a~1~ntes. Hallamos ciertamente inmadurez, actitudes in/l
fantiles o mhibictn en los contactos posiblemente reactiva, dado que
el nio disprxico acostumbra ser blanco de burlas y el hazmerrer de
sus congneres, pero todo ello se mantiene dentro del marco de un de
s~rrollo psicoafectivo s~nsiblemente normal. Los del otro grupo manifiestan u.nas perturbaciones ms profundas en la organizacin de la
~erso.~hdad, que se traducen en el plano clnico por su aspecto e:xtraD: dificultades de contacto y un relativo aislamiento del grupo infantil. Los tests de personalidad revelan una vida imaginativa invadida
por ~emas arcaicos. La pregunta a formular sera si existe en este tipo
de mos una organizacin prepsictica o psictica.
El enfoque teraputico deber estar en funcin de la gravedad de
los trastornos asociados de la personalidad. La terapia psicomotriz y
la ayuda pedaggica resultan aconsejables e incluso indispensables. A
menudo se precisa psicoterapia.
~?
!
8"'
IV. Dlspraxias en el nio

No hay lmites precisos entre la debilidad motriz grave y lo que
suele llamarse dlsprnxias infantiles. Estas ltimas se caracterizan por
profundas perturbaciones en la organizacin del esquema corporal y \
en la representacin tdmporoespacial.
:.J
En el plano clnico, se trata de nifios que son incapaces de llevar a
trmino detenninadas secuencias gestuales o que las realizan con ex-
V. Inestabilidad psicomotriz
:ii
La inestabilidad constituye uno de los grandes motivos de consulta en paidopsiquiatrla. Se trata, generalmente, de nifios (60 al 80 %
' de los casos). Dicha consulta procede a menudo de la familia, sobre
~ todo si se trata de. nios en edad preescolar entre 3-4 y 6-7 aos: no i
p~aio , no est quieto, .todo lo toca, no escucha, me sac de qut. I
'
c 10 , son los datos esenciales de la letana familiar. Otras veces, ya en
edad escolar, entre los 6 y los 10-12 aos, es el m aestro quien planteo
o el problema a los padres centrando sus quejas sobre la inestabJlidad
106
Psicopatologla de las conductas motoras
! de la atencin ms que sobre la conducta. As, no se concentra en

nada, est en las nubes, siempre tiene la cabeza en otro sitio,
podra hacer mucho ms si atendiera, etc. Estos dos tipos de quejas
revelan los dos polos de la inestabilidad, el motor y el de la capacidad
de atencin.
No obstante, es preciso delimitar el cuadro de la inestabilidad y recordar la existencia de un perodo en el nio de 2-3 aos, o incluso
mayor, en el que su atencin es naturalmente lbil y en el que su explosiva motricidad le empuja a multiplicar sus descubrimientos y experiencias. No siempre el entorno acepta con facilidad esta conducta,
poco tolerada por varias razones (actitud rgida de los padres, exigidad del espacio, exigencia aberrante de la escuela). Esto es tanto ms
importante cuanto que se corre el riesgo, frente a la intolerancia del
medio y sus inaccesibles exigencias, de que el nio acente su conducta y se instale en una autntica inestabilidad reactiva. Debemos decir
al respecto que la vida urbana actual no est en absoluto adaptada a la
necesidad de catarsis motora del nio, y da muestras de gran intolerancia frente a lo que con excesiva facilidad se concepta de inestabilidad patolgica. Citemos, entre otros, los ritmos escolares, la frecuente exigidad de las viviendas, la ausencia de espacios verdes o
reas de descanso, etc.
107
mediante su cuerpo. Actuar es en un principio la modalidad ms espontnea y natural de respuesta. La inestabilidad reactiva se da, por
ejemplo, despus de intervenciones quirrgicas, separaciones, disociaciones familiares, etc.
En otros nios, la inestabilidad aparece relativamente aislada, sin
deficiencias importantes en otros aspectos del desarrollo y sin que el
equilibrio psicoafectivo parezca perturbado. El nivel intelectual es
normal. El problema depende del grado de tolerancia del ambiente,
especialmente el familiar, frente a este tipo de comportamiento. Es
probable que ciertos nios presenten de manera congnita una motricidad ms explosiva que otros. En este caso, la respuesta intolerante
del medio o unas exigencias excesivas pueden ocasionar la fijacin de
la reaccin motriz en un estado patolgico, determinando de algn
modo una forma peculiar de ser: la inestabilidad.
En ocasiones esta inestabilidad se asocia con otras manifestaciones psicopatolgicas: enuresis, alteraciones del sueo, dificultades escolares, conductas agresivas con reacciones de altanera, conductas
provocadoras y temerarias, notable susceptibilidad y tendencia a la
destruccin o a la autodestruccin. A veces el nio intenta castigarse o
lograr que se le castigue.
'
La inestabilidad en estos casos puede adoptar el significado de una
bsqueda de autocastigo como se observa en nios que experimentan
un sentimiento de culpabilidad neurtica. En otros casos, la inestabili l
dad representa la respuesta a una angustia permanente, sobre todo
cua?do predominan los mecanismos proyectivos persecutorios o un
equivalente a la defensa manaca frente a angustias depresivas o de .
abandono.
La inestabilidad psicomotriz es ante todo un sntoma y, como tal,
puede observarse en diversas estructuras psicopatolgicas. Si se excepta la posibilidad de una experiencia depresiva subyacente, en Ja
que la inestabilidad est incluida como defensa contra la depresin (v.
~ pg. 359), en numerosos casos este sntoma parece integrarse en una
8 estructura psicopatolgica de tipo prepsictico (v. pg. 396) o disar1, monfa evolutiva (v. pg. 399).
En el plano clnico, es conveniente distinguir entre la inestabilidad motriz propiamente dicha, en la que el nifto no cesa en su movimiento (corre hacia aqu y hacia all, cruza y entrecruza piernas y brazos mientras est sentado, etc.) y la inatencin o inestabilidad ps(.quica.
Si con frecuencia se asocian ambas formas en algunos ni:ftos, una dej
las dos puede ocupar el primer plano. La exploracin somtica es normal.
El anlisis psicomotor evidencia, adems de la inestabilidad motriz, una inestabilidad postura! y la existencia de la reaccin ~pres
tancia (Wallon): actitudes afectadas y adultomorfas.
El estudio del tono permite, segn algunos autores (Berges), distingur una inestabilidad con paratona~caracterizada por un fondo
permanente de contracturas o de tensin, en la que la inestabilidad
aparece como una u fuga en relacin con dicho estado de control, y
una inestabilidad en la que el equilibrio tnico es normal pero, por el
contrario, con numerosos signos de emotividad intensa, incluso catica: mirada inquieta, sobresalto evidente ante la menor sorpresa, temblor de manos, sonrojo, etc. Son nios que parecen estar permanentemente en un estado de ansiosa hipervigilancia, corno si en todo
momento el entorno pudiera resultar peligroso o desmoralizador.
1
j
El contexto palcolico vara. Ante todo, la inestabilidad puede

integrarse dentro del cuadro de un estado reactivo a una situacin
traumatizante o analgcna para el nio. Recordemos que cuanto
menor es ste, ms tiende a expresar el malestar o la tensin psquica
La respuesta teraputica frente a este nio inestable, para l y

para su familia, no puede ser unvoca. Estar en funcin de la reaccin del ambiente a la inestabilidad, reaccin que puede ir desde el
o castigo o la franca coaccin hasta la complacencia o Ja provococln.
<
111
Desde un punto de "rista familiar, en estos nios inestables se observa a menudo una constelacin peculiar: madre muy apegada a su S
hijo, si bien esta proximidad puede enmascarar fantasmas agresivos o
de muerte; padre distante, descalificado por la madre o que se descali- i
fica a s mismo en la relacin con su hijo, en ocasiones, con una agresividad hacia el nio, expresada rudamente, al que percibe como un
rival directo en relacin con la madre (Ch. Flavigny).
108
Paicopatologfa de las conductas motoras
sobre la estera, tocar preventivamente un objeto, etc.), estereotipia

psictica (caracterizada por la fineza y lo extrao del gesto), ritmias
diversas (de los miembros o de la cabeza) que son menos bruscas.
Su evolucin permite distinguir:
Puede depender de la existencia o no de trastornos asociados (fracaso

escolar, enuresis, etc.) o de la profundidad de los trastornos de personalidad. La accin teraputica puede, pues, orientarse sea hacia una J
reorganizacin educativa (consejos educativos a los padres y a la escuela, prctica de un deporte o centro recreativo), sea haca un intento
de catexis libidinal positiva del conjunto corporal esttico (relajacin) .
o dinmico (diversos juegos psicomotores, danza rtmica), sea hacia
una bsqueda de solucin de los conflictos psicoafectivos (psicotera- 1
pia).
Para terminar, asociamos la inestabilidad psicomotriz,. con lo que
los autores anglosajones deno~i~n nio ~ipercintico y, e~ la ac- \
tualidad, los trastornos por dficit de atencin como se descnben en
el DSM-IV*. Para una discusin de este sndrome, vase la pgina 402.
ncs transitorios: pasajeros, que pueden relacionarse con ciertos

hbitos nerviosos. Desaparecen espontneamente. Son evidentemente
los ms frecuentes.
ncs crnicos: afectacin duradera, que acompaa a una organizacin neur~tic.a._

La significacin del tic no es unvoca. Forma parte de estas conductas desviadas que se instauran en un estadio evolutivo del nio y
cuya persistencia puede servir de punto de partida para mltiples conflictos ulteriores, adoptando as significaciones sucesivas, hasta perder lentamente su/sus significado(s) inicial(es) y convertirse en una
forma de ser profundamente anclada en el soma.
VI. Tics
Los tics se caracterizan por la ejecucin frecuente e imperiosa, involuntaria y absurda, de movimientos repetidos que representan a me- ,
nudo una caricatura del acto natural (Charcot). Su ejecucin puede J.
ir precedida de una necesidad, y su represin suele ser causa de mal-:,.
estar. La voluntad o la distraccin pueden detenerlos temporalmente.
Desaparecen habitualmente en el transcurso del sueo.)
J
Los tics faciales son los ms frecuentes: parpadeo, fruncimiento de
cejas, rictus, protrusin de la lengua, movimiento de la barbilla, etc. A
nivel del cuello se observan tics de cabeceo, salutacin, negacin, rotacin; citaremos tambin los tics de encogimiento de hombros, de los
brazos, las manos, los dedos y finalmente los respiratorios (resoplar,
bostezar, sonarse, toser, soplar, etc.) o fonatorios (chasquear la lengua,
grufr, gritos ms o menos articulados, ladridos).
Todos estos tics pueden presentarse solos o asociados, manifestarse siempre idnticos en un mismo paciente o suceder unos a otros.
Suelen aparecer entre los 6-7 aos y se instauran lentamente. Antes de)
que sobrevenga el tic, el sujeto percibe una sensacin de tensin y el
tic aparece como una especie de descarga que le alivia. No es raro que
la vergenza o el sentimiento de culpabilidad acompaen al tic, sentimiento que puede verse reforzado por la actitud del entorno.
Hay que distinguir los tics de otros movimientos anormales que no
poseen ni su brusquedad ni su aspecto estereotipado: movimientos coreicos, gestos conjuradores de obsesiones graves (frotarse los pies
*DSM-JV. M.iiual dlan61tko y ratadtstico de los ttastornos mentales. Masson, Barce-
Jona, 1995.
109
~
~
is
8
i
i
J
~
~
Al principio, el tic puede ser una simple conducta motriz reactiva

a una situacin de ansiedad pasajera (con ocasin de una enfermedad,
separacin, etc.). Expresa, sin embargo, la facilidad con que algunos
nios traspasan al mbito motriz los afectos, conflictos y tensiones
psquicas. Su asociacin con la inestabilidad es, por dems, frecuente.
Ante esta facilidad, se concibe que el tic pueda convertirse en una va
privilegiada de descarga tensional. j
Es frecuente la conjuncin de tics y de rasgos obsesivos. Se trata
de nios que se controlan mediante una gran vigilancia, que reprimen
activamente una agresividad cuya intensidad puede ser hereditaria o
bien resultado de situaciones reales traumatizantes. El tic adquiere
entonces una significacin directamente agresiva, mediante una tosca
simbolizacin, o autopunitiva al dirigir la agresividad hacia s mismo.
El contacto con este tipo de nio ticoso es con frecuencia difcil y
hasta distante. Raramente el nio evoca su sntoma con espontaneidad y en ocasiones incluso lo niega. Aparentemente sumiso y pasivo,
esta pasividad enmascara en realidad una fuerte oposicin. No es raro
que sus dibujos sean perfeccionistas y rigurosos; los tics aparecen en
forma de salvas e interrumpen su controlado grafismo.
En otros casos, el tic alcanza un significado ms directo de conversin histrica. Se observa sobre todo en nios mayores o adolescentes;
los tics sobrevienen entonces despus de accidentes o intervenciones '
quinrgicas.
Sea cual sea el significado psicodinmico para el propio nio, la
respuesta del medio y, sobre todo, de los padres ante las primeras ma
nifestaciones de los tics puede determinar su evolucin. Avisos insistentes, burlas, prohibiciones, etc., pueden acrecentar la ansiedad o la !
angustia vinculndola directamente a las descargas motrices. Bstu \11
110
Pslcopatologa de las conductas motoras
2. Mltiples tics vocales en forma de coprolalia (onomatomana

reiterativa de frases relativas a obscenidades), ecolalia (repeticin en
eco dt:tas palabras del interlocutor), gruflfdos, resoplidos, ladridos,
etc.
- - ..... ..
timas, as asociadas a las imgenes paternas, conllevarn por tanto la

carga libidinal o agresiva unida a ellas. De esta forma salta a la superficie la organizacin neurtica. El tic sirve a la vez para reforzar el .
conflicto y para descargar la tensin pulsional permitiendo evacuar el
retorno de lo reprimido. La significacin simblica del tic ser evidentemente variable para cada nifio, segn sean sus propias lneas de desarrollo y sus propios puntos conflictivos.
A un nivel ms arcaico, el tic puede presentarse en nifios con trastornos graves de la personalidad evocando organizaciones de tipo psictico. En este caso, su significacin puede ser la de la descarga pulsional directa en un cuerpo cuya percepcin desmembrada resulta tan
cercana que debe estar siempre controlada y bajo tensin.
"
\
La enfermedad, de.inicio a los 2-15 aos de edad, tiene una larga

evolucin (1 ao o ms). La intensidad de los tics es variable y en parte
depende del contexto. El paciente puede suprimir voluntariamente los
tics durante varios minutos o algunas horas.
Algunos investigadores han descrito, asociada a estas manifestaciones, una serie de anomalas neurolgicas menores (hiperreactividad, signos neurolgicos menores y anomalas inespecficas del EEG).
Este conjunto sindrmico es poco frecuente; los tics motores pueden existir aisladamente sin los tics vocales y, en estos casos, el proceso se denomina enfermedad de los tics (Guinon), que debe ser distinguida de la enfermedad de Gilles de la Tourette propiamente dicha.
Se han suscitado numerosas discusiones etlopatolgicas, actualizadas por el centenario de la primera descripcin de la enfermedad
( 1885). Clsicamente considerada una forma neurtica peculiar, incluida en el marco de la psicopatologfa obsesiva, algunos investigadores han sugerido una etiologa lesiona! (a nivel de los neurotransmisores) debido a las discretas alteraciones observadas y a la eficacia de
algunos psicotropos (butirofenona, pimocide y clonacepam). No obstante, hoy en da, los resultados contradictorios de los estudios bioqufmicos no permiten cuna explicacin bioqumica consistente del sndrome (Dugas). Por el contrario, la evolucin ocasionalmente
favorable del paciente despus de ciertas psicoterapias consistentes en
la recuperacin y revelacin del sentido de los diversos tics respaldarfa un origen neurtico o preneurtico, borderline (Lbovici y cols).
Actitud teraputica: la mayor parte de los medicamentos psicotropos no resultan o son muy poco eficaces, excepcin hecha de las
butlrofenonas, cuya posologa acta de forma muy variada en uno u
otro paciente.
En el plano familiar; es necesario que la ansiedad frente a dicho sntoma y las distintas reacciones que suscita puedan ser comprendidas,
reconocidas y apaciguadas, si deseamos que se sigan los consejos dados
(no dar importancia a los tics, no reprimirlos ni sobrevalorados).
En cuanto al nio, el enfoque teraputico depende a la vez de los
trastornos psicopatolgicos asociados y del papel que los tics sigan desempeando. Segn esto, podemos proponer:
1. Terapia psicomotriz o relajacin cuando el tic tiene un significado esencialmente reactivo y lleva asociado un comportamiento motor
compuesto de inestabilidad o de torpeza.
2. Psicoterapia si el sfntoma se da en el seno de una organizacin
neurtica o psictica que le confiere significacin y que el propio tic
refuerza.
3. Terapia conductual, tipo ccinmersin" o cdescondicionamiento
operante (p. ej., se pide al paciente que ejecute voluntariamente, frente a un espejo, el tic durante media hora todos los das o das alternos)
cuando el sntoma parece ser ya un hbito motriz que ha perdido su
significado original.
1
~
VII. Tricotilomana. Onicofagia
La tricotilomana caracteriza la nocesidad ms o meno ;,-,..;,_
~ tible de enrollar, acariciar, estirar o arrancarse los cabellos. Pueden
Sea cual fuere la terapia, cierto nmero de nios, a pesar de mejorar, conservan sus tics y se convierten en adultos ticosos.
Trastorno de La ToW'ette. Individualizada con este nombre en el
DSM-IV, la enfermedad de Gilles de la Tourette se caracteriza por la
asociacin de:
1. Numerosos tics, recidivantes, repetitivos y rpidos localizados
frecuentemente en la Cllta y extremidades superiores.
111
aparecer grandes zonas peladas cuando los cabellos se arrancan a

manojos. En algunos casos, el nio se come sus pelos y provoca un
' tricobezoar. Si bien el significado de este sntoma no es unvoco, los
~ autores insisten tanto en el aspecto autoertico (caricia, autoestimu- t
ladn del cuero cabelludo, etc.) como en el aspecto autoagresivo. t
Esta conducta puede aparecer adems en situaciones de frustracin
o de carencia: separacin de los padres, muerte de uno de ellos, nac.i
u miento de un beb, ingreso en una institucin, etc. y no ser otra coso
112
Estudio psicopatolgico de las conductas
Psicopatologla de las conductas motoras
que una ms de las conductas desviadas en el seno de un cuadro ms

amplio.
Ms frecuente todava es la onicofagia, dado que segn algunos
autores se da en un 10 a un 30 % de los nios. Dicho comportamiento,
adems, persiste en numerosos adultos. Aun cuando no se pueda describir un tipo psicolgico de nio onicofgico, s( podemos decir que,
con frecuencia, se trata de sujetos ansiosos, vivos, activos y autoritarios. No son infrecuentes otros rasgos de conducta desviada: inestabilidad psicomotriz, enuresis, etc.
Aun cuando el nio no manifieste ningn tipo de incomodidad si
es pequeo, al aumentar de edad, especialmente al alcanzar la adolescencia, puede incluso experimentar desagrado, un sentimiento de viva
vergenza acompaando a la onicofagia; prevalece entonces el prejuicio esttico.
En el plano terico, algunos ven en esta conducta un desplaza-
miento autoertico que asocia el placer de la succin y un equivalente
masturbatorio, muy directo, con una connotacin autoagresiva y punitiva, tanto por las lesiones provocadas como por la respuesta des-;
aprobadora del entorno. Es posible, adems, que la reaccin de anse-.
dad, interdictiva o agresiva de los padres ante las primeras tentativas
de onicofagia del nio provoque en este ltimo una fijacin en dicha
conducta, que adquiere entonces significacin neurtica.
113
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6
Psicopatologa del lenguaje
l. Generalidades
Los trastornos del lenguaje constituyen un capftulo esencial en la
psicopatologfa del nio y son importantes tanto por su significado
cuanto por su fr~ud~ como motivo de consulta. EntITTos ~ y 8
aos suele ser la a en que la familia consulta ms a menudo, seaIiinao asf en primer lugar el perfodo de adquisicin del lenguaje hablado, y despus la ~tapa de adquisicin de la lecto-escritura.
Si'1'o!'trastornos son importantes, pueden provocar un retraso en
el conjunto de las interacciones del nio con su medio (familia, escuela, amigos) y desembocar en dificultades psicoafectivas diversas. Resulta entonces sumamente dificil distinguir entre los trastornos reactivos secundarios y las dificultades iniciales.
~
El estudio de los trastornos del lenguaje implica el conocimiento
~ adecuado del desarrollo normal del mismo, tanto en su dimensin
~ neurofisiolgica (rganos de la fonacin, integracin cerebral, audiri cin normal) como en su dimensin psicoafectiva. No vamos a estudiar aqu los trastornos del lenguaje hallados en caso de sordera
(v. pg. 252) o de encefalopatfa grave (v. pg. 260); remitimos al lector
ii a los captulos pertinentes. No obstante, debe investigarse siempre el
~ . dficit auditivo, pues, aun cuando sea mnimo (entre 20 y 40 decibelios), cuando se sita en la zona de la conversacin puede alterar profundamente la capacidad de discriminacin fontica del lenguaje humano y comportar, por tanto, algunas perturbaciones.
~
ste es el caso especfico de los dficit auditivos moderados que se
caracterizan por la existencia de una curva en U en el audiograma, es
decir, un dficit que afecta las frecuencias medias. Tales dficit deben
ser investigados siempre y tratados adecuadamente ante la ms mini
o ma duda. (La exploracin de la audicin est explicada en la pg. 7 J .)
115
116
Pslcopatologra del lenguaje
A. LENGUAJE NORMAL EN EL NIO
ciones es sensiblemente el mismo. Hay un hecho que permanece constante: la

comprensin pasiva precede siempre a la expresin activa. f
En el periodo de la palabra-frase, el nifto utiliza una palabra cuyo significado depende del contexto gestual, mmico o situacional, significado que en
gran parte depende del que le otorgue el adulto.Por ei!;IJlQ.l' !O~ puede significar YO quiero un auto, veo un auto, es el auto de pap, etc. El lenguaje acompafia a la accin y la refuerza, pero no la sustituye todavla. \
Hacia los 1.8 rw:ses aparecen las pci.meras frases. es decir, las primeras
combinaciones de dos palabras-frases: pati-pap, dodo-beb, etc. El sistema fonolgico es todava limitado. En el mismo perodo s~a neg~: en
francs se trata del IlO (non) o de la partcula negativa pas, cpaslOcro, pas
pati, introduciendo al nio en los primeros manejos conceptuales y en las primeras oposiciones semnticas (v. Spitz: El tercer organizador, pg. 36).
Poco a poco, la manipulacin de la palabra va siendo cada vez ms independiente de los enunciados estereotipados. La organizacin lingstica se estructura
con la aparicin sucesiva de frases afmativas, de constatacin, de orden, de negacin, de interrogacin, etc. No obstante, el habla del beb persiste algunos
meses, caracterizada por las simplificaciones a la vez articulatorias, fonemticas y
sintcticas. El habla del beb es estructuralmente idntica a lo que llamamos
retraso en el habla (v. pg. 120) cuando ste persiste ms all de los 3-4 aos.
Evidentemente, en esta poca el papel de la familia es considerable, gracias
al bailo de lenguaje en el que el nio se halla sumergido. En ausencia de estimulacin verbal, el empobrecimiento o el retraso en la adquisicin del repertorio verbal es constante (v. las familias problema, pg. 429 y el caso del bilingismo, pg. 484).
En el nio normal, la adquisicin del lenguaje se desarrolla segn un plan

cuya regularidad no deja de ser sorprendente. La ontognesis del lenguaje parece desarrollarse alrededor de tres etapas esenciales cuyos lmites interrneclios
son relativamente arbitrarios, pero cuya sucesin es regular. Podemos distinguir, pues:
1. Prelenguaje (hasta 12-13 meses; en ocasiones, 18 meses).
2. Pequefio lenguaje (de los 10 meses a 2 1/2-3 afios).
3. Lenguaje (a partir de los 3 aos).
1. Prelenguaje
Partiendo de los gritos del recin nacido, cuya finalidad al principio no es
otra que la de expresar un malestar fisiolgico, se constituyen lentamente las
formas de comunicacin entre el nio y su medio. Los primeros sonidos o gritos, en funcin de las respuestas de la madre, expresan muy pronto toda una
gama de sensaciones (clera, impaciencia, dolor, satisfaccin, incluso placer).
En otras palabras, para algunos autores (Vigotsky, Bruner) existe una estrecha
relacin entre ciertos aspectos de la motricidad de la emisin artrofonemtica
y las preformas del lenguaje. de ah el concepto de actos de lenguaje.
A partir del primer mes y a medida que el beb adquiere una mejor coordi. nacin respiratoria, aparece el balbuceo o laleo. El parloteo del recin nacido
'est constituido inicialmente por una serie de sonidos no especificados en respuesta a unos estmulos tambin inespedficos. El parloteo se enriquece rpidamente en el plano cualitativo, dado que el nio parece ser capaz de produci{, de
forma puramente aleatoria, todos los sonidos imaginables. El papel de esta actividad es esencial para la formacin de las coordinaciones neuromotoras articulatorias.
1 A partir de los 6-8 meses, aparece el perodo de la ecolalia, suerte de
cdilogo que se instaura entre el niflo y su madre o su padre. El beb responde a la palabra del adulto mediante una especie de melopea relativamente homognea y continua. Poco a poco, la riqueza de las emisiones sonoras iniciales
se reduce para dar paso nicamente a algunas emisiones voclicas y consonnticas fundamentales. Paralelamente, el adulto adapta su conversacin a la capacidad receptiva del nio: construye frases simples, agudiza el tono de voz en
orden a que el odo del nio discrimine mejor, etc.
A veces, el balbuceo se extingue lentamente dando lugar a un perodo de silencio; en otras ocasiones, por el contrario, al balbuceo sucede directamente el
pequeo lenguaje.
2. Pequefto lenguaje
Las primeras palabras aparecen a menudo en situacin de ecolalia, al tiempo que las primeras secuencias dotadas de sentido se diferencian por ciertos
rasgos oposiclonales. con un pobre rendimiento dado su nmero limitado, pero
de fcil aprowchamic:nto: pap, mam, toma, etc.
A los 12 meses, un nll\o puede haber adquirido de S a 10 palabras; a los 2
aos el vocabulario puede alcanzar hasta 200 palabras, con grandes diferencias
en la edad y en la rapidez. de adquisicin. No obstante, el orden en las adquisi-
117
3. Lenguaje
Es
el periodo ms largo y el ms complejo de la adquisicin del lenguaje,

caracterizado por el enriquecimiento a la vez cu2t11tit~t!vo (entre los 3 1/2 y los
SiffiOsel nifio puede dominar hasta 1.500 pa!abras, sl captar totalmente su
significado) y calitat.ivo. KEl acceso al lenguaje propiamente dicho se caracteriza
por el abandono progresivo de las estructuras elementales del lenguaje infantil y
del vocabulario que le es propio, sustituyndolos por construcciones cada vez ms .
parecidas al lenguaje del adulto (C. P. Bouton). Al mismo tiempo. el lengui.je
~ pasa a ser un instrumento de conocimiento, un sustituto de la experiencia di~ recfa. 'La redundancia con la accin y/o el gesto desaparece progresivamente. 1
Hacia los 3 ai\os, la introduccin del YO puede considerarse como la primera etapa de acceso al lenguaje, despus de un perodo en el que el nif'to se
designa por m y una larga transicin en la que utiliza el mi yo... .
El enriquecimiento cuantitativo y cualitativo parece realizarse a partir de
dos tipos de actividad (Bouton):
1
i
J.
in
~
l. Una actividad verbal libre .., en la que el nio sigue utillzando una gra '
mtica autnoma, establecida a partir del pequeo lenguaje.
2. Una actividad verbal omimticaa en la que el nio repite a su manera el

modelo del adulto, adquiriendo progresivamente nuevas palabras y nuevas con.strucciones que son incorporadas inmediatamente en su actividad verbal libre.
~
Esto muestra bien a las claras la constante interaccin entre las adqufalc1o'' nes verbales del nio y los estmulos procedentes del ambiente. \
118
Pslcopatologfa del lenguaje
Entre los 4-5 aos, la organizacin sintctica del lenguaje es cada vez ms
compleja, de manera que el nfio puede prescindir ya de todo soporte concreto
para comurcarse. Utiliza, incluso, subordinaciones (porque, puesto que). condicionales, alternancias, etc. Pasa as del lenguaje implicito (cuando la comprensin del mensaje verbal precisa informaciones cxtralingillsticas suplementarias) al lenguaje explicito que se basta a s mismo.
la indicacin, mientras que la utilizacin del lenguaje permite recordar

al ausente. En primer lugar M. Klein y ms tarde H. Segal han insistido '
en el hecho de que el desarrollo de la funcin simblica comporta una
prdida previa y la tolerancia a dicha prdida. Sin experiencia previa de
ausencia y/o prdida no existir desarrollo del lenguaje: el beneficio obtenido por el nio reside en el descubrimiento de mltiples juegos simblicos y en la posibilidad de organizar argumentos imaginarios (v. el
compaero imaginario o la historia familiar), lo que proporciona al
nio un grado de nueva independencia; la prdida experimentada es la
de la adecuacin absoluta entre el objeto y su representante con la necesidad de aceptar la diferencia entre la muerte y la cosa, cuya huella lingstica constituye la ambigedad inherente al lenguaje.
B. EL LENGUAJE EN LA INTERACCIN
La descripcin previa no debe hacer olvidar que hablar es ante

todo comunicarse tanto con los dems como con uno mismo; hablar
se inscribe en una relacin de intercambio informativo o afectivo.
Sin duda, la adquisicin del lenguaje introduce al ni.o en uno de
los sistemas simblicos ms elaborados; dicha adquisicin est precedida por una serie de precursores adoptados en la interaccin e intercambios de afecto entre el nio y su medio habitual (sus padres, as
como los hermanos, los condiscpulos). Bruner ha descrito una serie
de habilidades precursoras de la adquisicin del lenguaje: procesos de
designacin (procedimientos gestuales, posturales o vocales, cuya finalidad es atraer Ja atencin de la persona que est con l hacia un objeto), deixis' (utilizacin de caracteristicas espaciales, temporales e interpersonales de la situacin como punto de referencia), y por ltimo,
denominacin (utilizacin de elementos del lxco para designar acontecimientos extralingsticos del universo conocido por el nio o el
adulto ms prximo). Para el desarrollo de estos precursores, es neeesario el establecimiento de una atencin selectiva conjunta entre el
lactante y el cuidador. El gesto de sealar con el ndice representa una
conducta paradigmtica con el intercambio de miradas entre madre y
lactante hacia el dedo que seala y el objeto sealado (v. pg. 13).
Por su parte, los psicoanalistas han descrito sistemas "presimbli- ,
cos, como la funcin alfa,, de Bion, los pictogramas de P. Aulaguier, y los significantes enigmticos de J. Laplanche. Estos significantes, precursores de la funcin simblica, organizan las preformas
de oposiciones dialcticas primordiales a partir de las cuales emerger 1
gradualmente el sentido.
Sea cual sea la aparicin del lenguaje, aun cuando no surja de la
nada, produce un profundo cambio (Diatkine) en su funcionamiento
psquico y en su capacidad de relacin.-Bl~guaje permite sobre todo
pasar de la indicacin a la evocacin o, en otras palabras, pa~ax: d_s.la.
gestin a distancia a la tolerancia de la ausencia: la comunicacin mmica, gestual, pennanece inscrita en el registro de la denominacin y de
119
11. Alteraciones del desarrollo del lenguaje

A. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN
Se caracterizan por la existencia aislada de deformaciones fonti- ,

cas que afectan con mayor frecuencia a las consonantes que a las vo-!
cales. En un mismo ni.o, acostumbra ser siempre el mismo fonema el
que resulta deformado. Distinguiremos:
1... ceceo,. (o sigmatismo interdental), la extremidad de la lengua
queda demasiado cerca de los incisivos o entre los dientes.
2. u Siseo (o sigmatismo lateral), caracterizado por una fuga de
aire un o bilateral. Este ltimo trastorno articulatorio puede estar
asociado, aunque no necesariamente, con una malformacin de la bveda palatina de tipo ojival.
'3
~
Los trastornos de articulacin son frecuentes y banales hasta los S !

R aos. Si persisten pasada esta edad, se impone la reeducacin. Su sig~ nificado psicoafectivo resulta a menudo fcil de captar, cuando se in tegran en un contexto de oposicin o de regresin (nacimiento de un
:, hermanito), incluso con habla de beb; entonces precisan de psico terapia. Lo ms frecuente es que se den de forma aislada, sin retraso
notable en las otras lneas del desarrollo.
j
<(
t. La deW1 es el ee.llalamento que se realiza mediante ciertos elementos lingsticos

que indican una persona, como yo: o un lugar, como arriba; o un tiempo, como mallana.. El
seflalamiento puede reertrse a otros elementos del discurso o presentes slo en la memoria. Tamblen es la moetrac:ln que e realiza medillllte un gesto, acompa!lando o no a un
dectico gramatical. (N. t Ja T.)
'"~
B. RETRASO DE LA PALABRA
~
Es la integracin deficiente de los diversos fonemas que constltu
o yen una palabra: su nmero, su calidad y su sucesin pueden 01tar
120
Palcopatologfa del lenguaje
comprensin. Tras un retraso en el lenguaje pueden aparecer una tartamudez o una dislexia-disortografia. i
modificados. Hasta los 5 aos carece de significacin. Su persistencia

ms all de dicha edad es signo de perturbacin en la integracin y en
el aprendizaje del habla y precisa de un enfoque teraputico. Terica-~
mente el retraso de la palabra no va acompaado de anomala sintc-.
tica, pero en realidad suele estar asociado con retraso del lenguaje.
Si analizamos las anomalas, podemos describir:
El nivel intelectual, apreciado mediante los tests visomanuales

(performance) en los que el lenguaje no interviene, no presenta caractersticas distintas a las de la poblacin promedio. Cuando el retraso es
importante, con un cuadro mximo de disfasia, se han descrito ciertas
dificultades intelectuales: perturbacin en la adquisicin de las nociones de espacio y tiempo con una deficiente organizacin del esquema
corporal, necesidad de ayudas extraverbales para que la comprensin
sea satisfactoria, inteleccin concreta de los problemas, etc.
La personalidad de estos nios depende de la profundidad del trastorno y de las interacciones familiares y ambientales. Aparte de aquellos
nios cuya personalidad parece ser normal, se han descrito cdisfsicos
prolijos, poco controlados, expansivos, y cdisfsicos econmicos,
unos nios, en fin, cuyos trastornos de personalidad pueden ser ya ms
importantes, de tipo prepsictico.
1. Confusiones fonemticas, que implican bien las consonantes

constrictivas (f-+ s. z--+ j) u oclusivas (d--+ t, g--+ k), bien la inversin
de estas ltimas (f--+ p, z--+ d), bien las vocales (p. ej .. en francs an --+
a, in --+ , oua --+ a).
2. Omisin de las finales (por--+ po).
3. Simplificacin de fonemas complejos.
4. Desplazamiento de ciertos fonemas (lavabo--+ valabo).
S. Asimilaciones.
Contrariamente a los trastornos de la articulacin, los errores no son
constantes, y cada fonema aislado puede ser pronunciado correctamente.
La reaccin de la familia ante estos trastornos de locucin es muy
importante, sea porque corrige continuamente al nio, impidiendo as
toda espontaneidad, sea, por el contrario, porque ignora el trastorno
totalmente y deja al nio sin correccin posible.
C. RETRASO SIMPLE DEL LENGUAJE
El retraso simple del lenguaje se caracteriza por la existencia d~

perturbaciones del mismo en un nio sin retraso intelectual, ni sorde- 1
ra grave, ni organizacin psictica.
...J
La construccin de la frase y su orden sintctico se hallan pertu;l
hados. En el plano clnico, el elemento esencial es el retraso en la apa:-1
ricin de la primera frase (despus de los 3 aos), seguido de un
chabla del beb prolongada. Las anomalas constatadas son muy variables: trastorno en la ordenacin de las palabras de la frase, errores)
en la construccin gramatical (agramatismos), empleo del verbo ei
infinitivo y deficiente utilizacin del pronombre personal. Se observan, asmismo, omisiones de palabras, falsas uniones, barbarismos,
etc. (por ejemplo, che pap ve--+ el coche de pap se fue). La comprensin en principio es buena, pero su evaluacin en el nio pequeo es a
veces dificil. Cuando los trastornos de comprensin son manifiestos,
el pronstico es ms reservado.
La evolucin puede ser espontneamente favorable, pero es raro
que un retraso en el lenguaje persistente ms all de los S aos desaparezca totalmente aun cuando haya un enriquecimiento progresivo.
La reeducacin, desde los 4 aftos, se impone si se trata de retraso severo. El pronstico es ms delicado si implica tambin trastorno de la \
121
En el plano etiolgico, los autores subrayan, sea la inmadurez cerebral (p. ej., antecedentes de prematuridad), sea la carencia cuantitativa y/o cualitativa de estimulacin verbal, debida a un ambiente socioeconmico desfavorable, sea el equilibrio psicoafectivo y la ausencia de
apetencia verbal (Pichon). La cualidad de las relaciones afectivas fa.!
miliares tiene entonces un papel importante (carencia afectiva, ausen-:
cia de interaccin verbal madre-hijo, bien porque la madre habla
poco, bien porque es depresiva, etc.). En la clnica, no es raro que coexistan estos diversos factores.
En todos los casos, el perodo de 3 a 5 aos representa un umbral
crtico, con riesgo de fijacin de los trastornos. Es por ello importante
que se instaure pronto la ayuda teraputica. Frecuentemente, se tratar
de una reeducacin ortofnica; en otras ocasiones, de una reeducacin
~ psicomotriz encaminada sobre todo a afianzar las nociones espaciotem~ porales (ritmo, meloda, etc.) y la integracin del esquema corporal. En
algunos casos, parece ser necesaria la psicoterapia conjunta madre-hijo
l! si sus relaciones tienden a organizarse de forma patolgica y son importantes .,. trastorn' psicoafectivn primitiv' o oecwularioo.
i
i
} 111. Disfasias graves

~
El trmino adisfasias (De Ajuriaguerra) agrupa un conjunto de
~ dificultades que van desde los retrasos simples del lenguaje a .lu alteo raciones severas que relegan al nio a la ausencia absoluta del lonua
122
Psicopatologa del lenguaje
El estudio del nivel intelectual pone de manifiesto la ausencia de

retraso en las pruebas no verbales, y se observa para el WISC una diferencia importante entre los subtests de performance y los subtests verbales(> 20 puntos).
je. En el captulo previo, se han descrito los trastornos del desarrollo y

en este captulo se presentan por separado las udisfasias graves. Con
este trmino describimos alteraciones graves del lenguaje caracterizadas no slo por trastornos de la expresin, sino tambin de la com'.prensin (sin duda, de importancia variable). Estas alteraciones persisten despus de los 6 aos de edad. f
Mientras que un 3-8 % de nifios de 3 aos (proporcin del sexo
masculino con respecto al femenino, 2/1) presenta alteraciones del lenguaje, un 1-2 % de nios con una edad superior a los 6 aos presenta
una alteracin especfica del lenguaje oral (Rutter).
Comportamiento: no se observa un trastorno severo de conducta

jo sntomas evidentes de psicosis precoz (en especial autismo). Habitualmente, el contacto con el nio disfsico es fcil; puede establecer-f
se una comunicacin por gestos o entonaciones de la voz, muy diferente del contacto con el nio psictico. No obstante, a menudo set
observan dificultades afectivas asociadas: emotividad, inestabilidad
afectiva, impulsividad, episodios frecuentes de clera, reaccin de superioridad o, por el contrario, reacciones de retraimiento y vergenza
manifiesta. Sin duda, resulta difcil (y utpico) distinguir entre la
causa y las consecuencias en este tipo de alteraciones. Las relaciones
con los compaeros, en ocasiones, parecen satisfactorias, con una participacin normal en los juegos, sobre todo en el caso de los nios pequeos. Ocasionalmente se observan dificultades notables de relacin
con los compaeros, con problemas para encajar en los juegos colectivos y para comprender y respetar las reglas de los mismos.
A. DESCRIPCIN CLNICA
El anlisis del lenguaje (nivel de comprensin, capacidad fonolgica, riqueza de vocabulario y calidad sintctica) no siempre permite
distinguir el retraso simple del lenguaje, que desaparece progresivamente hacia los 5-6 aos de edad, de la disfasia grave, que persistir
durante buena parte de la infancia. Despus de los 6 aosTe edad, las
alteraciones pueden fluctuar desde la prcticamente ausencia de lenguaje hasta trastornos caracterizados por:
1. Alteracin de la capacidad de repeticin, ms destacada todava

para la repeticin de frases largas, negativas o interrogativas.
2. Alteraciones fonolgiqas importantes constituidas por errnres,
omisiones, simplificaciones, sustituciones y duplicaciones. A menudo
se observa inestabilidad fonol6gica en el momento de la repeticin.
3. Doble repertorio de vocabulario.
4. Retraso morfosintctico global, aunque es todava ms importante para algunos aspectos como la funcin temporal de las formas
verbales o los marcadores adverbiales, deficiente dominio de las reglas
gramaticales cuando son complejas y cuando existen problemas de
homonimia.
Desde sus primeros estudios, De Ajuriaguerra y cols. distinguieron
dos tipos de conducta del lenguaje: los parcos comedidos, cuyos
enunciados son raros, muy breves, sintcticamente insucientes o incluso agramticos y de tipo descriptivo o enumerativo; y los prolijo9;poco controlados cuyo discurso es abundante y poco coherente, de
frases en ocasiones largas y desordenadas, sin respetar el orden habi
tual.
Clsicamente, la disfasia suele observarse de fonna aislada. No

existe retraso mental asociado ni alteraciones importantes de la con- :
ducta y de la comunicacin no verbal, as como tampoco se observa
dficit sensitivo (en especial auditivo) o afectacin motora. No obstante, no es excepcional observar signos asociados (v. ms adelante).
123
El estudio tnico motor puede poner de manifiesto signos de dis- '

praxia (v. pg. 104), en especial una dispraxia bucolinguofacial en las 1
formas ms graves (sordomudez). La existencia frecuente de alteraciones en la organizacin temporoespacial, con dificultades para reproducir las estructuras Iitmicas, ha dado lugar a diversas hiptesis etiolgicas que no siempre han podido confirmarse.
B. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS E INVESTIGACIONES
ETIOLGICAS ORGNICAS
La audicin ha sido objeto de exploraciones especiales. Diversos

" investigadores han puesto de manifiesto anomalas: dficit parcial, a
!ll menudo unilateral, que no se relaciona con la zona de conversacin.
~ En ocasiones, la percepcin rtmica parece deficiente, los nios disf- '
ii sicos presentan dificultades en el tratamiento de los cambios rpidos ,
~ de sonidos complejos.
'"'
~
En un 4-5 % de casos, las exploraciones radiolgicas (RM) ponen

p de manifiesto anomalas frecuentemente menores e inespecficas. En
u
los casos excepcionales en los que se documentan anomalas neuro~ radiolgicas ms importantes, no suele ser posible establecer una correlacin anatomoclfnica rigurosa y sistemtica. Por otra parte, la se-miologa de las alteraciones obseivadas en estos nios no se distingue
de la documentada en nios con un trastorno grave del desarrollo del
o lenguaje en ausencia de una lesin macroscpica cerebral (M. Dugo.a).
124
Estudio pslcopatolglco de las conductn
125
mecanismos ms flexibles que evidencian una adecuada diferencia; cin entre sf mismo y los dems, una percepcin de la alternancia y de
la reciprocidad; irucialmente estos nif\os parecen utilizar con esta finalidad las diversas manifestaciones del lenguaje que pueden compartir con el terapeuta (M. van Waeyenberghe). Por consiguiente, guar- )
dan poca relacin con lo observado en el cfuncionamiento psictico.
Por esta razn, es necesario interpretar con precaucin el anlisis
psicopatolgico. En especial, son poco aconsejables las interpretaciones demasiado rpidas sobre la conducta parental, interpretaciones
que se establecern como explicaciones a posteriori del tipo de funcionamiento psquico del nio. De hecho, los padres adoptan frecuentemente con el nio disf.sico una actitud de tipo Operativo, escuchndole con comedimiento, pidindole que repita varias veces Jo que
acaba de decir, lo que dificulta la comunicacin convirtindola en artificial. Este aspecto, en general, es reactivo, evidencia el sufrinento de
los padres ante las dificultades de su hijo y desaparece al mejorar la
disfasia.
En ocasiones, el electroencefalograma presenta anomalas de

, tipo paroxstico, sobre todo durante el sueo (C. Billard: 30 % de
casos). El sndrome de Landau-Klefner (agnosia auditiva) se caracteriza por disfasia grave (falta de atencin auditiva e incomprensin
verbal al mismo tiempo que la discriminacin de los sorudos puros es
normal), con una expresin muy reducida del lenguaje y manifestaciones epilpticas en forma de crisis generalizadas o parciales. Se observa una concomitancia entre las manifestaciones epilpticas y las alteraciones del lenguaje. El sndrome aparece a los 3-5 at\os de edad y
evoluciona en brotes regresivos.
El e.atudio gentico muestra la existencia de casos familiares y de
frecuentes antecedentes en la familia de alteraciones del lenguaje (Talla)). En ocasiones parece existir un perfil familiar sin que pueda
atribuirse a un tipo de transmisin concreta.
C. HIPTESIS PSICOPATOLGICAS Y EVOLUCIN

Entre la ccalidad del funcionamiento psquico y las posibilidades
expresivas y de comurucacin tan abundantes que procura el lenguaje,
existe necesariamente una repercusin mutua. La comunicacin a travs del lenguaje sigue siendo el medio esencial para comprender el
funcionamiento mental, aunque puedan utilizarse tcnicas perifricas
como el juego, dibujo, modelado, para reforzar esta comunicacin Ita!
como se lleva a cabo en el nio pequeo.
Por otra parte, es necesario considerar dos tipos de factores (Diatkine): los primeros se relacionan con los acontecimientos producidos
en el momento en el que tendra que haberse observado la aparicin
del lenguaje y las causas de dicha ausencia; los segundos factores se
relacionan con la nueva organizacin (tanto en el nio como en su entorno) que ha tenido lugar al no producirse la aparicin del lenguaje y
los cambios que sta provoca. 1
1 El lenguaje refuerza y estabiliza la funcin simblica, multiplica la
capacidad de comunicacin permitiendo pasar de lo indicativo a lo
mencionado y, por consiguiente, de pensar la ausencia, etc.
1 Por el contrario, la ausencia de lenguaje (o de comurucacn equivalente: lenguaje de los signos en el nio sordo) comporta el riesgo de
. mantener un funcionamiento psquico de tipo arcaico (v. pg. 317: n; deo estructural psictico). Esto puede comprobarse en algunos niftos
disfsicos cuyo funcionamiento psquico parece prximo al funciona'. miento psictico (es necesario distinguirlo de los sntomas de las psicosis infantiles precoces).
No obstante, esto no siempre es la norma, puesto que algunos
niftos disfsicos no parecen utilizar de forma prioritaria procesos del
tipo de la identificacin adhesiva o proyectiva (v. pg. 320) de las proyecciones paranoides. Por el contrario, se comprueba la existencia de
La evolucin es dificil de prever. En el nifto pequeo no es fcil

distinguir entre el retraso simple del lenguaje, que desaparecer espontneamente, y una disfasia que persistir (y se agravar) sin trata
miento. As pues, es necesario recomendar un tratamiento precoz (v.
ms adelante: Retraso simple del lenguaje). Con tratamiento, la disfasia mejora, aunque no es excepcional que algunos signos (p. ej., dificultades en las pruebas de velocidad de repeticin de silabas) persistan de forma prolongada.
La escolaridad puede desarrollarse normalmente cuando la disfasia ha mejorado antes de los 8 aos de edad. No obstante, es frecuente
observar una dificultad para seguir los cursos escolares con el doble
riesgo de exclusin y confusin: confusin con una deficiencia mental
y con una psicosis. En estos casos es necesaria una intervencin pedaggica adaptada al nio junto a la ayuda teraputica.
!i
i D. ENFOQUE TERAPUTICO
lj
Todos los autores coinciden en reconocer la importancia de una

logopedia sistemtica e intensiva (3 sesiones y ms a la semana) de
i larga duracin. Es una logopedia cuya finalidad es utilizar la palabra
como forma de comunicacin, pero que no necesariamente se incluye
en el procedimiento de una reeducacin clsica, como mnimo al
principio. La capacidad para jugar, inventar y compartir entre el logo- ;
~ peda y el nio es similar al tratamiento en psicoterapia, pero se distingue de la misma por la importancia en el aspecto fonolgico y la recuperacin morfosintctica.
Este tratamiento logopdico puede ir precedido, acompaftado o
o seguido de diversas acciones teraputicas (psicomotrlcidad, grupo r1t-
i
i
126
Pslcopatologia del lenguaje
127
resultado de la relacin entre la edad lectora y la edad cronolgica, del

que no deben deducirse conclusiones patognicas.
mico) y/o psicoterapia. Si el nio presenta dificultades escolares importantes, puede ser necesario tratamiento institucional (de tipo hospital de dCa).
b) Dlsortograffa
Los errores constatados, banales de hecho en los inicios del aprendizaje, son parecidos a los observados en la lectura: confusin, inversin, omisin, dificultades para transcribir los homfonos (homnimos no homgrafos: hasta-asta), confusin de gnero, de nmero,
errores sintcticos groseros (lastre-las tres), etc.
IV. DISLEXIA-DISORTOGRAFA
La dislexia se caracteriza por la dificultad en la adquisicin de la
lectura en la edad promedio habitual, al margen de cualquier dficit
sensorial. A la dislexia se asocian deficiencias en la ortografa y de ah
el nombre de disle:xia-disortograffa.
Segn los autores, de un 5 a un 15 % de los nios presenta dichas
dificultades. La escolaridad obligatoria y el acceso de la casi totalidad
de la poblacin al lenguaje escrito han puesto de relieve dicho trastorno, cuyas primeras descripciones datan de finales del siglo xrx. A menudo se ha acusado a las tcnicas de aprendizaje de la lectura como
origen de la disle:xia. No obstante, veremos a continuacin que, si bien
la escuela es un factor a considerar, los trastornos no pueden ser reducidos puramente a errores pedaggicos.
No puede hablarse de dislexia antes de los 7-7 aos y medio, puesto 'que antes de dicha edad errores similares resultan banales dada su
frecuencia.
2. Factores asociados
t
~
Junto a la dislexia se dan ciertas asociaciones cuya frecuencia merece ser sealada, sin que por ello puedan considerarse el nico origen
etiolgico del trastorno.
a) Retraso en el lenguaje
'-- """'g,S un antecedente frecuente. Algunos lo consideran constante,
pero no siempre visible, revelado slo por las dificultades suplementarias inherentes a la lectura. No obstante, es interesante analizar ms a
fondo los antecedentes del trastorno del lenguaje. Los estudios catamnsicos de nios con retraso del lenguaje nos invitan a distinguir aquellos que tienen dificultades de comprensin, en cuyo caso la dislexiadisortograffa aparecetia de inmediato, de los que no tienen
dificultades de comprensin, en los que la dislexia-disortograffa sera
mucho menos frecuente.
1. Descripcin
b) Trastornos de la lateralizacin
a) Dislexia
Se observan confusiones de los grafemas cuya correspondencia fontica es parecida (t-d, ce-fe) o su forma semejante (p-q, d-b), inversiones (or-ro, cri-cir), omisiones (bar-ha, plato-pato), e incluso adiciones
'y sustituciones. Por lo que a la frase afecta, tienen dificultades en captar su fragmentacin y el ritmo. La comprensin del texto ledo es con
frecuencia superior a lo que podra creerse, dadas las dificultades para
descifrarlo. No obstante, es raro que la informacin escrita sea entendida en su totalidad. El desnivel se acrecienta con la edad del nio, las
exigencias escolares y las capacidades de lectura. Si no hay tratamiento, aun cuando inicialmente los dficit escolares se centraran en la lectura, rpidamente se convierten en globales.
Estas dificultades pueden ponerse de manifiesto mediante la batera de tests elaborada por madame Borel-Maisonny. A fin de disponer
de una posibilidad de establecer un baremo y un sistema de comparacin, se ha experimentado con un test de lexicometra (test de l'alouette), de forma que pueda atribuirse a cada nio un coeficiente lxi~
~
~
.
5
~
La zurdetia y, sobre todo, la lateralizacin deficiente, tanto visual

como auditiva, han sido invocadas a menudo como origen de la dislexia (Horton). Los estudios estadsticos de comparacin con el conjunto de la poblacin de zurdos son difciles de realizar y ofrecen resultados de significacin variable. La frecuencia de zurdos y de mal
lateralizados en los nios dislxicos estarla entre el 30 y el SO%.
La zurdera contrariada ha sido considerada responsable de
ciertos trastornos, sobre todo en la poca en que la eleccin se impona drsticamente al nio. En un contexto tal, es probable que el clima
afectivo de contrariedad haya sido un factor favorecedor no despreciable. Actualmente, el respeto por la lateralidad espontnea del nio es
mayor y los zurdos no experimentan ya la antigua presin normativa.
En el nio deficientemente lateralizado, favorecer en medio de un
clima afectivo y no represivo la utilizacin de la mano derecha no
acostumbra ser origen de dificultades suplementarias. Adems, e:ds
ten nios mal lateralizados sin trastorno dislxico alguno.
-~
-~
~
i
LL
128
Pslcopatologra del lenguaje
129
propiamente dicha, varios autores se han referido al estudio de la oculomotricidad describiendo una dispraxia ocular o una no lateralizacin de la mirada. Si bien la realidad de estos trastornos es innegable
-aun cuando no sepamos si son principales o secundarios-, sin embargo, no son constantes en los nios dislxicos y se hallan tambin
en los no dislxicos. En cualquier caso, la integracin de los grafemas,
para alcanzar la comprensin simblica del lenguaje ledo, no puedef
reducirse a la simple percepcin sensorial.
c) Alteraciones de la organizacin temporoespacial
En los nifios dislxicos, las confusiones entre letras de formas

idnticas, pero invertidas en el espacio (p-q, b-d), y las dificultades
para comprender el ritmo espontneo de la frase han dado lugar a la 1
hiptesis sobre la alteracin de la organizacin del espacio y el tiempo
en estos pacientes. Se ha descrito su incapacidad para reproducir las
estructuras rtmicas percibidas en la audicin al igual que sus errores
demasiado frecuentes en la orientacin derecha-izquierda.
d) Equilibrio pslcoafectivo
3. Factores etiolglcos
Adems de las asociaciones descritas, se invocan numerosos factores como origen de este trastorno, que se sita en la encrucijada de la
maduracin social e individual del nio. El crtex cerebral, el patrimonio gentico, el equilibrio afectivo y los errores pedaggicos han
sido considerados, ora unos, ora otros, como responsables.
a) Factores genticos
Se apela a ellos en el diagnstico de la dislexia por la predominancia de este trastorno en los nios frente a las nias, por la existencia
1de casos familiares (ascendientes o colaterales) y por la concordancia
del trastorno en el caso de los gemelos homozigticos. Algunos autores se han atrevido incluso a calificar la transmisin (herencia mooohbrida autosmica), lo que ha sido rechazado por otros. Cabe reconocer que estas deducciones son fruto de estudios estadsticos llevados a
cabo con gran nmero de observaciones, a los que faltan muchos elementos, lo que convierte en aleatorias estas conclusiones. La correla-1
cin entre retraso del lenguaje y dislexia ha inducido a evocar una
fragilidad constitucional referida al conjunto de las capacidades de \
aprendizaje del lenguaje.
Es muy dificil separar aquellas perturbaciones afectivas secundarias a la dislexia de las que puedan haberla originado. Durante mucho
tiempo se haba credo que dichas perturbaciones eran, ante todo, reactivas. Actualmente, muchos creen que la dislexia puede ser una posible manifestacin de trastornos de la personalidad. Si bien ningn
cuadro psicopatolgico preciso puede ser correlacionado con la dislexia, no es menos cierto que los niftos dislxicos presentan a menudo
trastornos del comportamiento de tipo impulsivo con un paso al ~
acto fcil y frecuente. Reencontramos aqu, al igual que en la adquisicin del lenguaje hablado, toda la problemtica de la simbolizacin
con la mediacin (catexis de los procesos secundarios, capacidad de
tolerancia a la frustracin, etc.) permitida por ella. Sin negar la dimensin reactiva de estos trastornos en el nio enfrentado al fracaso
escolar y a un desfase cada vez mayor entre sus capacidades y la exigencia de su entorno social, cabe subrayar que el aprendizaje de la lectura se produce normalmente en el nio a una edad en la que los con-
flictos psicoafectivos se apaciguan, lo cual facilita la catexis
sublimadora del conocimiento escolar. Se cree que los diversos trastornos de la personalidad cuya caracterstica comn consiste en mantener un estado conflictivo siempre activo, bien pueden convertir en
aleatorio el aprendizaje de la lectura, o integrarlo en una nueva con- '
~ ducta patolgica.
b) Sufrimiento cerebral
La frecuencia de antecedentes neonatales (embarazo y parto difcil,

prematuridad, reanimacin neonatal, etc.) ha conducido a algunos autores a referirse al sufrimiento cerebral. Nosotros lo relacionaramos
tambi~n con Ja 'inmadurez cerebral, igualmente esgrimida, sin que se
sepa exactamente cul es el significado de dicho vocablo (v. pg. 58).
c) Trastornos perceptivos
..;
e) Medio sociocultural
Parece existir cierta correlacin entre un nivel sociocultural bajo o :
i mediocre y la aparicin de la dislexia. No obstante, no se trata de una
relacin simple, dado que se asocian a ella numerosos factores de

compensacin o de agravacin: relacin padre-hijo, diferencia cultug ral, etc.
'
Dentro de esta hiptesis, los factores perifricos, especialmente la

vista, son considerados responsables de las dificultades en la lectura.
La dislexia fue descrito. inicialmente por un oftalmlogo (Minshdwood, 1895). Aunque en la actualidad no se menciona la agudeza visual
f/)
f) Inteligencia
Por definicin no se habla inicialmente de dislexia ms que en

los nios de nivel intelectual normal segn los tests de evaluoc:ln.
o En realidad, es conveniente ser algo ms arbitrario en este terreno.
~
130
Estudio paicopatolglco de las conductas
Psicopatologra del lenguaje
Muchos nios dbiles ligeros o medios presentan unas dificultades

en el aprendizaje de la lectura idnticas en todos sus aspectos a las
que acabamos de describir. Tambin ellos resultan beneficiados de
una ayuda pedaggica oportuna, y en tales condiciones pueden llegar a adquirir la lectura. Adems del problema general de la debilidad (v. pg. 176), resulta conveniente detectar estas deficiencias y
tratarlas debidamente.
131
sidad de una pedagoga especial con mnima referencia a la lecto-escritura.

Aprovecharnos la ocasin para subrayar el papel de la escuela en
esta edad crtica para el nio. Las pequeas deficiencias, en una clase
no saturada y con un maestro disponible, pueden ser atenuadas y suprimidas, mientras que unas condiciones pedaggicas mediocres consolidan el trastorno y son origen de perturbaciones reactivas en el
nio: rechazo escolar, reaccin de catstrofe, inhibicin, etc.
g) Pedagogfa
El mtodo global de aprendizaje de la lectura fue considerado durante un tiempo el responsable de la dislexia. En realidad, estudios
comparativos demostraron que esto no era cierto en absoluto y que,
por el contrario, dicho mtodo permita identificar con mayor rapidez
a los nios con dificultades. Al igual que en el resto de la pedagoga,
no existe un nico y buen mtodo para aprender a leer. No obstante, s
existe un gran nmero de maestros y un gran nmero de nios cuyas
relaciones recprocas resultan determinantes. En lo que al maestro
concierne, su facilidad para utilizar tal o cual mtodo, su confianza en
ste o su desconfianza en aqul, su propio entusiasmo o su pesimismo 1
son factores realmente importantes.
V. Patologas especiales
A,. TARTAMUDEZ
4. Tratamiento
El lugar ocupado por la dislexia en el conjunto de las deficiencaf

del nio y el carcter primario o reactivo de estas ltimas debern ser
tenidos en cuenta antes de iniciar una terapia. Si la dislexia est inscrita en el marco de un trastorno profundo de la personalidad, con
oposicin ms o menos vigorosa a todo tipo de adquisicin nueva,
sobre todo escolar, es fcilmente previsible que la reeducacin se es
trelle contra el sntoma, siendo entonces deseable un enfoque terapui
tico globalizado.
No obstante, la reeducacin resulta con frecuencia indispensable. i
Lo esencial es que el nio la acepte y se halle motivado para ello, tarea
esta que incumbre al psiclogo, al reeducador, e incluso a los padres.
En cuanto al mtodo utilizado, depende ms del reeducador que del
nio. Distinguiremos los mtodos basados en la lectura (Borel-Mai
sonny) con una base fontica en los que unos gestos simblicos intentan suscitar la asociacin signo escrito-sonido, y los mtodos basados
en la escritura (Chassagny), que utilizan series (palabras encadenadas
por su forma o por su significado) y en los que el nio se autoconige
(p. ej., hombre: se invita al nio a escribir mimbre, lumbre,
timbre , hambre y, por fin, hombre).
En la mayora de los casos, la reeducacin consigue entre 6 y~
24 meses de disminucin e incluso la desaparicin de las dificultades. Hay, no obstante, un porcentaje de nios (del 10 al 15 %) que
apenas logra ningn progreso. En este caso debe plantearse la nece-
La tartamudez, pertur!'acin integrable en el dominio de las inter- \

. ac~i__I,!~ ~m~les , es un trastorno <le la fluidez verbal y no del lenguaje '
.~!1.~!..!!'!.ismp. Se da aproximadamente en un 1 % de los nios, chicos
con preferencia (3 o 4 nios por cada nia). Podemos distinguir entre!.
el tartamudeo tnico, con bloqueo e imposibilidad de emitir un soni- 1
do dl.ir~.n,te-ii cierto tiempo, y el tartamudeo clnico, caracterizadoj
por l~ .r.~peticin involuntaria, brusca y explosiva de una slaba, frecuentemente la primera de la frase. Se ha querido describir estos dos
tipos de tartamudeo como una sucesin, pero lo cierto es que a menudo coexisten.
El ta.Ij:amudeo va acompaado muchas veces de fenmenos motores_diversos: crispacin de la faz, tics, o gestos varios ms o menos estereotipados del rostro, de la mano, de los miembros inferiores, asociados con manifestaciones emocionales (rubores, malestar, temblores
de manos, etc.).
Aparece habitualmente entre los 3 y los 5 aos. Se denomina, con
poca fortuna, tartamudeo fisiolgio10 a la fase de repeticin de slahas sin tensin ~dlca o tnica que sobreviene hacia los 3-4 aos
y que no tiene .l!!~S..l.l}la relacin con el tartamudeo autntico. Ms
tarde, en la infancia o en la adolescencia, puede aparecer la tartamudez, a veces repentinamente, despus de un impacto afectivo o emo-'
cional.
~ diversas exploraciones neurofisiolgicas no han permitido descubrir ninguna anomala funcional, hecho que confirma la variabilidad del tartamudeo de un da a otro en funcin del interlocutor, el es-1
tado afectivo del locutor mismo y el contenido de su discurso. El
tartamudeo se acenta cuando la relacin es susceptible de desencadenar una emocin (padres, escuela, desconocido, etc.) y se amortigua
o desaparece cuando las emociones son fcilmente controlables (texto
1
i
;;i
~
~
.
i
o
132
Psicopatotogra del lenguaje
sabido cde memoria", soliloquio, canto, dilogo con un objeto o un

animal).
133
siedad suscita el bloqueo que por feed-back negativo libera en un segundo tiempo la palabra; de ah las sacudidas" y repeticiones del len- 1
guaje (Sheehan).
De hecho, no puede comprenderse la gnesis de estos trastornos al
margen del problema de la comunicacin y de la realizacin del lenguaje. As pues, las reacciones ansiosas, hostiles o agresivas frente a
otros son susceptibles de bloquear la espontaneidad verbal y hacer
aparecer el sntoma.
1. Factores asociados
La h~ ha sido invocada con frecuencia. Hay antecedentes en

un 30 %de los casos, ms o menos.
La dislateralidad (zurdos, lateralidad no homognea), considerada inicialmente est lejos de hallarse en todos los tartamudeos, al
igual que no todos los zurdos son tartamudos. Su importancia de
hecho parece escasa.
Ambiente del tartamudo. Tambin se ha intentado describir una

tipologa caracterial del entorno del tartamudo. Evidentemente, las
madres se hallan en primer plano: ansiosas y sobreprotectoras o distantes y poco afectuosas, madres inseguras e insatisfechas, contradictorias en sus actitudes, atrayentes y rechazantes.
Actualmente, la atencin se centra en la interaccin madre-hijo,
entendiendo el tartamudeo como la incapacidad inicial para introducir la distancia que la comunicacin verbal permite normalmente '
entre dos individuos. En el nio, ello sera debido a la excesiva angustia ante cualquier distancia en su relacin con la madre, lo que tendra
como corolario la incapacidad para infravalorarla o agredirla. En la '
madre, implicara la extrema ambivalencia con la que acoge esta toma
de distanda (G. Wyatt). El padre no intervendra ms que como personaje idealizado, pero de hecho irreal, sin relacin con la persona realmente existente.
La existencia de retrg!_o_ en e;l lerzguaje.. es, por el contrario, .frecuente. El 50 % de los tartamudos tiene antecedentes de este tipo.
Dicha correlacin ha dado origen a una hiptesis patognica que considera el tartamudeo un cdefecto de inmediatez lingstica (Pichon).\
es decir, una incapacidad para hallar la palabra adecuada dentro del
plazo de urgencia que impone la locucin.
La inteligencia de los nios tartamudos es de todo punto ~imilar a
la del grupo control. Al contrario que en el retraso del lenguaje, no se
hallan perturbaciones temporoespaciales. i
2. Pslcopatologfa de la tartamudez
3. Evolucin y tratamiento
. Las perturbaciones psicoafectivas del nio t~rt~mudo s~n talC!

que nadie osara ignorarlas. Puesto que el sntoma mc1de. esenc1~en
te en la comunicacin interindividual, los diversos trabajos refendos a
las dificultades psicoafectivas del tartamudo oscilan constantemente
entre dos polos: una personalidad patolgica, un entorno patolgico. i
o
Personalidad del tartamudeo. Felizmente ha desaparecido la
poca en que ciertos autores abrigaron la esperanza de ~escribir cuna

personalidad patolgica del tartamudo. No obstante, ciertos rasgos de
personalidad se hallan con suma frecuencia. Introversin y an~iedac}:')
pasividad y sumisin, agresividad e impulsividad se dan en casi todos
\ los casos.
~
Los estudios psicoanalticos sitan el tartamudeo, ya entre la his1.
teria de conversin y la neurosis obsesiva (O. Fenichel), ya dentro del
marco de una organi1.acin paranoide, estructurada por el tartamudo
mediante unas defensas obsesivas a nivel del contenido de su disC\11\4
so, y por unas defensas histricas en la forma manifiesta de su elocu1
cin (Anzieu).
Al margen de esto, pero centrado tambin en el individuo, ciiare.
mos el enfoque psic:ofisiolgico, que explica el tartamudeo como el re- l
sultado de un conflicto de aproximacin y de evitacin en el que la an- 1
~
~
ii
!i
-
J
.i:
Si bien en ciertos casos el tartamudeo se atena o bien desaparece

espontneamente con la edad, su posible persistencia y las dificultades de relacin que implica justifican el abordaje teraputico.
Todos los autores estn de acuerdo en que cuanto ms precoz es el
tratamiento del tartamudeo, ms rpido resulta y mejores resultados
se obtienen. La terapia debe iniciarse entre los 5 y los 7 afios.
Desde los 10 aos hasta la adolescencia los tratamientos resultan
difciles y los resultados, por lo menos en lo que al sntoma se refiere, aleatorios. Esto es tanto ms comprensible cuanto que el tartamudeo, en el transcurso del desarrollo del nio, puede desligarse de
su significado emocional primitivo y persistir simplemente como
una chuella sin relacin con la problemtica psicoafectiva del individuo actual.
En el plano tcnico, con el nio pequeo es aconsejable la reeducacin ortofnica, pero deber vigilarse que la agresividad siempre la J
tente pueda ser exteriorizada. Con el de ms edad, sobre todo si existen rasgos neurticos, resulta eficaz la psicoterapia si el nifto o el ,
adolescente la acepta y los padres toleran sus manifestaciones de autonoma. Las tcnicas no centradas exclusivamente en el habla, tQlca
como la relajacin o el psicod.rama, pueden ser tiles.
134
Estudio pslcopatolglco de laa conductaa
135
B. MUTISMO
C. LENGUAJE Y PSICOSIS
El mutismo es la ausencia de lenguaje en un nio que anterior-:

mente hablaba.y cuyos trastornos no forman parte de un cuadro de:
a~J!l Podemos distinguir dos cuadros:
A ttulo recordatorio, es necesario destacar que las alteraciones del

lenguaje son prcticamente constantes en las psicosis infantjles. Cuanto ms precoz es la psicosis, ms a menudo se observan dichos trastOJ:'!lOS. En el captulo 16: cPsicosis infantiles (v. pg. 291) se describen las peculiaridades del lenguaje en las psicosis precoces.
El caso de las disfasias es muy complejo. De hecho, el diagnstico
de disfasia -tericamente- es incompatible con el diagnstico de psicosis precoz. Esta distincin se basa en Ja estrategia del anlisis se- \
miolgico en el nio pequeo. Por el contrario, en el nio mayor (6-7
aos y ms) haciendo referencia al funcionamiento psquico (no solamente al estudio sintomtico), no siempre resulta fcil establecer una
distincin clara.
Mutismo total adquirido. el cual sobreviene con frecuencia desipus de un impacto afectivo. Se observa especialmente en el adolescente. De duracin variable, pero con frecuencia pasajero, en ocasiones va seguido de un periodo de palabra balbuceante o de tartamudeo 1
transitorio.
Mutismo ekctivo duradero: el entorno en el que se manifiesta es
variable, puede ser intrafam.iliar o, por el contrario, escolar, extrafamiliar. Aparece con frecuencia entre los 6-7 aos y puede durar muchos\
ms. Pueden observarse otros sntomas: inlibicin motriz, oposicin)
enuresis, etc. Hay un dato curioso: cuando el nio manifiesta mutismo en la escuela, puede conservar durante mucho tiempo la actividad
escrita y progresar normalmente, al menos en apariencia, en la escolaridad (dictado, clculo, leccin escrita, etc.).
En el plano pslcopatolglco
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Si el mutismo emocional expresa con frecuencia un mecanismo de

conversin histrica, sobre todo en la adolescencia, la comprensin
dinmica del mutismo electivo global resulta, por el contrario, mucho
ms difcil de abordar. El lazo de unin entre madre-hijo es siempre
muy fuerte, y a causa de ello el nio puede dirigir la carga libidinal 1
sobre el lenguaje considerndolo una amenaza potencial para dicha
unin. Parece ser que, a pesar de una aparente adaptacin superficial,
dicho mutismo enmascara a menudo profundos trastornos de la per-
sonalidad de tipo psictico o prepsictico. Con frecuencia existe en
estas familias un secreto familiar, algo no dicho. El mutismo parece
precintar a algunos miembros de la familia (especialmente a la madre
y su hijo) y prohibir la divulgacin de este secreto fuera del mbito familiar. Por lo general dicho secreto se articula alrededor de un drama
familiar: nacimiento ilegtimo, locura, muerte (Myquel).
Tratamiento
El tratamiento del mutismo emocional es parecido al enfoque te.
raputico de las neurosis traumticas (terapia de sostn, en la que se
utilizan las explia:iciones y la sugestin). En el caso del mutismo electivo, el tratamiento psicoteraputico puede resultar difcil, especial
mente a causa de la contratransferencia que el sntoma suscita en el 1
terapeuta. El psicodrama e incluso la separacin familiar pueden ayu--f
dar a la modificacin del sfntomn.
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7
Psicopatologa de la esfera
oroalimenticia
l. Generalidades
~
~
'i
!i
:e
Alrededor de la alimentacin se estructura el eje de interaccin

ms precoz entre madre e hijo, eje que constituir el ncleo de referencia de diversos estadios posteriores del desarrollo. La importancia
de los intercambios entre el nio y su entorno, en lo concerniente a la
alimentacin, no necesita ser demostrada; no obstante, la multiplicidad de factores que aqu intervienen dificulta el estudio de esta interaccin.
Brevemente, evocaremos los factores relacionados con el nio,
despus los referidos a la relacin maternal y finalmente a la dimensin sociocultural de la alimentacin.
El recin nacido posee una dotacin neurofisiolgica especialmente bien desarrollada, desde el nacimiento, en el plano de la conducta de succin: el reflejo de orientacin acompaado de la rotacin
de la cabeza, el reflejo de bsqueda y los reflejos de succin y de deglucin (acompaados de las tentativas de prensin de los dedos) representan una unidad motriz inmediatamente funcional. No obstante,
de ello no debe concluirse que todos los bebs tengan idntico comportamiento frente a la alimentacin.
Las enfermeras de maternidad saben distinguir rpidamente,
desde las primeras comidas, los poco comedores de los glotones.
Cuando se estudia el ritmo de succin del pezn y la frecuencia de las
detenciones, pueden distinguirse unos recin nacidos que maman a
ritmo rpido, casi sin pausa, y otros cuyo ritmo de succin es lento y
jalonado por nwnerosas pausas. Parece, tambin, que los varones forman parte con mayor frecuencia de este segundo grupo (l. L6z.lnc y
.
i
~
137
138
cols.). Pero este comportamiento de succin, en s diferente de un recin nacido a otro, va acompaado de un conjunto de manifestaciones
tambin variables. Algunos bebs lloran y se agitan ruidosamente ante
aquello que seguramente experimentan como una tensin intolerable,
otros parecen esperar mucho ms sosegadamente la llegada del alimento. Algunos maman con los ojos abiertos, otros con los ojos cerrados.
Sea cual sea la causa de estas variaciones individuales, parece ser
que la succin constituye para el beb una necesidad en s: cuando el
alimento ha sido tomado con excesiva rapidez, el beb tiende a prolongar el tiempo de succin mediante los dedos o alg~ otro objeto.
Adems la alimentacin de un beb no se reduce exclusivamente a la
extinc6n del hambre fisiolgica, sino que representa el prototipo de .
las interacciones humanas. Muy pronto, Freud distingui entre la necesidad alimenticia en sf (el hambre) y la prima de placer (s~ccin) \
que el recin nacido extrae de la misma. De ah que pueda decirse esquemticamente que la huella ont?g~9l m~car;l a~epto~ E~ to~o
a esta prima de placer se or~mzan encl b'61as pnmeras mteno- ,
rizaciones de las relaciones humanas, sobre las cuales se establecern l
ulteriormente las diversas elecciones objetales del nio. Actualmente
se tiende a considerar que de esta prima de placer participan no slo
la succin y la satisfaccin del hambre, sino tambin el conjunto de
acciones centradas en el nio (Winnicott): contactos corporales, palabras, miradas, caricias o balanceos maternales, etc., y su necesidad de ~
vinculacin (Bowlby).
La succin es el tiempo fuerte de dicho intercambio y vendra a
representar el modo privilegiado gracias al cual el recin nacido inicia
la exploracin del mundo que le rodea. Testimonio de ello es la fase en
que sistemticamente se lleva todo a la boca ( 4-5 meses a 10-12 1
meses).
En este intercambio del que, hasta aqu, hemos destacado la c-.
mensin libidinal, no debe pensarse que la agresividad se halle exclu-
da. Deglutir, hacer desaparecer, suprimir, etc., es ya un: moviin:iento
agresivo, y aun cuando debemos dar cabida con prudencia a la hiptesis de la imagen agresiva precocsima dirigida contra el seno materno
(Klein), el hecho es que hay que alimentar al beb y esto implica hacer
desaparecer el estado de tensin, la apetencia anterior. Si el intercambio alimenticio no ha sido fructfero, se corre el riesgo de que la desaparicin de la necesidad sea vivida por el beb como un8: prdida, f
amenaza o intento de aniquilacin. Todos los autores descnben a los
bebs que sufren clicos al tercer mes (v. pg. 378) o anorexia precoz
(v. pg. 140) como bebs vivaces, activos, .tnicos. Po<li:famos pre~n
tamos si precisamente el estado de replecin posprandial no constituye para ellos una nmennzn potencial. La agresividad unida a la incor-
poracin es evidente en ln fase sdico-oral (v. pg. 30) co~o lo .l
atestigua el placer que experimentan los nios al mordisquear o mcluso a morder abiertamente (J 2-l 8 meses).
Paicopatologla de la esfera oroallmentlcia
139
No volveremos a estudiar aqu la evolucin de la oralidad (v. pgina 30). Lo importante es sealar los diversos significados segn la
edad y los estadios libidinales y agresivos.
La actitud de la madre es funcin, a la vez, de la conducta del recin nacido y de sus propios sentimientos frente a la oralidad, y tam-
bin de su capacidad de aprendizaje o adaptacin frente a situaciones
nuevas. l. Lzine y cols. han demostrado que en el transcurso de los
primeros biberones, pocas madres primparas hallan espontneamente, de manera natural y ajustada, los gestos necesarios para sostener al
beb, manipularlo, calmarlo y satisfacer sus necesidades de fonna inmediata y gratificante. Al principio, su ritmo de alimentacin, las detenciones y reanudaciones que impone, no corresponden al ritmo del
beb. Con frecue ncia, hacia el cuarto da ms o menos, se produce una
especie de adaptacin recproca en la que la madre primpara adquie- f
re conciencia de su beb como tal y experimenta la sensacin de ser
capaz de ocuparse mejor de l. Dicha adaptacin es mucho ms rpida en el nacimiento del segundo hijo.
Adems de este proceso de armonizacin recproca, las diversas
madres actan de modo distinto en funcin de las manifestaciones del
nio: algunas parecen asustadas ante su avidez, otras estn orgullosas
de ello. Inversamente, algunas pueden experimentar el temor de que
la succin lenta e interrumpida sea indicio de futuras dificultades alimenticias. Las distintas actitudes suscitadas por el nio provienen evidentemente de los propios fantasmas inconscientes o preconscientes \
de la madre, fantasmas cuya reactivacin puede comportar el riesgo
de que la unin madre-hijo se sumerja en una situacin patgena para
ambos.
la
~
-~
~
~
~
~
~
Finalmente la sociedad interviene tambin y de forma muy especial en el intercambio alimenticio madre-hijo. No es nuestro propsito
extendernos aqu sobre el conjunto del simbolismo cultural ligado a la
alimentacin, ni sobre el papel social, siempre fundamental, de las comidas (despus de Ja escena primitiva, viene la cena familiar). Recordemos, no obstante, que en Ja adolescencia muchos conflictos giran
alrededor de la comida familiar y que una de las cosas que con frecuenda sealan las muchachas anorxicas es su desagrado ante la visin de la ingesta de los padres. Es conveniente tambin observar el
papel de la puericultura en la relacin entre el beb y la madre. Frente
a la variedad de las conductas sealadas ms arriba, la puericultura
~respondido durante mucho tiempo con una presin monomorfa,
la cual la diettica (calidad y cantidad de los alimentos) ha goudo
{?lucha mayor atencin que las relaciones personales.
~n nuestros das, la tendencia es ms bien inversa, y la alimentacin -en funcin de la demanda del beb implica el riesgo de abandonar a ~joven madre absolutamente desarmada frente a sus temorca y
fantasmas concernientes a la alimentacin sin la gua tranquillzeclor1
que los consejos y normas dietticas venan constituyendo.
140
Pslcopatolog(a de la esfera oroallmenticla
rpidamente mediante un cambio en la conducta de sta, una vez ha

sido tranquilizada, o tras algunos acondicionamientos prcticos (el
padre u otra persona darn la comida, ayuda temporal de una puericultora, etc.).
Estudiaremos ahora la anorexia del beb, las obesidades y algunas

conductas alimenticias aberrantes. El clico idioptico del tercer mes,
los vmitos psicgenos y la rumiacin sern abordados en el captulo
consagrado a los trastornos psicosomticos (v. pg. 375).
Anorexia mental grave: al principio, no se diferencia en nada de

la anterior. Pero, sea porque la reaccin anorxica del nio est profundamente inscrita en su cuerpo, sea porque el comportamiento de
la madre no es susceptible de cambio, la conducta anorxica persiste.
Pueden aparecer otros trastornos: perturbaciones del sueo, e~
intensas, espasmos de sollozo. etc. Frente a la comida, el nio muestra \
un desinters total o un vivo rechazo. En este ltimo caso, las horas de
las comidas se convierten en un autntico asalto entre la madre que
intenta utilizar todo tipo de recursos para introducir un poco de comida en la boca de su hijo (seduccin, chantaje, amenaza, coaccin, etc.)
y el nio que se debate, grita, escupe en todas direcciones, vuelca el
plato, etc.
El comportamiento anorxico puede estar jalonado por perodos
dw-ante los cuales el nio come mejor y muestra nicamente su capricho por los alimentos dulces, o los lcteos, o las legumbres. Los vmitos son frecuentes y sealan las escasas comidas que se ha dignado
tomar. En estas condiciones, es posible un retroceso somtico.:El nifio
est ms plido y su aspecto es endeble, sin desarrollar enfermedad
especfica alguna.
Durante mucho tiempo, los padres buscan el origen orgnico del
trastorno, por otra parte raro (cardiopaa, malabsorcin digestiva, infeccin, encefalopaa o tumor cerebral), y que no suele ir acompatiado del mismo contexto psicolgico.
11. Estudio psicopatolgico

A. ANOREXIA DEL SEGUNDO TRIMESTRE
Sobreviene con frecuencia entre los S.y-.los 8 meses. A veces, aparece progresivamente, otras sbitamente. En ocasiones, frente a un
cambio de rgimen alimenticio: destete (de ah el trmino anorexia
del destete"), introduccin de alimentos slidos, etc. Clsicamente, se
trata de un beb vivaz, tnico, despierto, con manifiesta curiosidad
ante su entorno y con un desarrollo avanzado. Muy pronto, el rechazo
de alimento ms o menos total produce una reaccin de ansiedad en
la madre. Surge entonces todo un conjunto de manipulaciones cuyo
objetivo final es conseguir que el nio coma. Se intenta distraerlo,
jugar, seducirlo, se espera que est somnoliento o, por el contrario, se
le sujeta, se le inmovilizan las manos, se intenta abrirle la boca por la
fuerza, etc. Invariablemente, el nio sale victorioso del combate y la
madre vencida y exhausta. Familiares y amigos administran sus consejos, la divergencia de los cuales no hace sino acrecentar la angustia
materna.
. La anorexia es un factor aislado, el beb sigue creciendo e incluso
engordando. Es raro que dicha anorexia sea tan profunda que comporte la detencin de la cwva de peso y de estatura. Puede ir acompatiada de estreimiento. La viva apetencia por los lquidos compensa
frecuentemente la anorexia hacia los slidos. Finalmente, no es raro l
que dicha anorexia est centrada en la relacin con la madre y que el 1
nitio coma perfectamente con cualquier otra persona (nodriza, puericultora de la guardera, abuela, etc.). La madre, entonces, experimenta
esta conducta como un factor de rechazo centrado directamente sobre
ella. Angustiada, contrariada ante la inminencia de las comidas, carece de la disponibilidad necesaria. En estas condiciones, la comida deja
de significar para el nifto la ingestin del alimento, sino ms bien la
absorcin de la angustia materna (Dolto).
Segn la evolucin, se distinguen dos formas (Kreisler):
Anoruia simp: aparece como trastorno esencialmente reactivo
(al destete, a una enfermedad intercurrente, a un cambio del ritmo de

vida, etc.) pasajero, uno. conducta de rechazo unida habitualmente a
una actitud de acoso por parte de la madre. El problema se resuelve
141
Enfoque pslcopatolglco
S
tl
~
.
:e
Ante todo, se ha dirigido la atencin hacia las madres de los anorxicos.

Aun cuando hayan sido descritas como autoritarias, manipuladoras y dominantes, estn lejos de presentar un perfil psicopatolgico preciso. Por el contrario, en todas ellas la relacin alimenticia parece ser el eje de interaccin privilcgiado, enmascarando bajo la necesidad de alimentar al beb una viva angustia
de no ser una buena madre, o bien una angustia de abandono o de muerte, etc.
En el nio, el rechazo alimenticio ha sido objeto de interpretaciones diversas, en funcin de los estadios gen~ticos o de desarrollo. La anorexia puede ser
entendida como una tentativa para evitar la fase de replecin y de calma posprandial, eJtperimentada como potencialmente daflina al haber desaparecido
toda tensin. A su vez, Spitz considera que el desviar la cabeza del seno o del )
bibern a fin de indicar la saciedad :representa el prototipo del gesto semntico
no y que en este sentido la anorexia es una conducta masiva de rechazo en la r
relacin madre-hijo, conducta que podra entorpecer de inmediato el acceso a
una simbolizacin ms mentalizada. En esta lnea, se ha seft.alado la frecuente
y excesiva familiaridad de los anorxicos hacia los extrafios en una poca en la
que habitualmente se fragua la angustia frente al desconocido. Dicha famtlJarl.
dad podna mostrar la incapacidad para individualizar el rostro matcmo y ceon
.
..:
tJJ
142
Estudio palcopatolgico de las conductas
Palcopatologa de la esfera oroallmentlcla
perodos importantes en la constitucin de la obesidad: uno, alrededor ~

del primer ao de vida, y otro, durante el periodo prepuberal, entre los il
10-13 aos. Distinguiremos as entre la obesidad primaria y la secun- '
darla.
Segn el aspecto y nmero de los adipocitos, los pediatras describen:
trar la angustia en
el rostro extrao. El rechazo alimenticio atestigua la contaminacin ansiosa que sobreviene en Ja relacin con la madre, con el consiguiente intento de dominarla. La dificultad de mentalizacin podria constituir
la base de una futura organizacin psicosomtica
El enfoque teraputico deber centrarse en la rela cin madre-hijo, intentar
aminorar la angustia de la madre y reducir las actitudes nocivas ms significativas. La sola decisin de consultar al paidopsiquiatra basta en ocasiones para
calmar los temores. No obstante, dado que estas actitudes proceden de fantas- ~
mas preconscientes o inconscientes de Ja madre relativos al v:lnculo de la alimentacin, en ocasiones es necesaria una psicoterapia materna o de madrehijo.
1. Obesidades hiperplsicas, en las que el nmero de adipocitos es

muy elevado. Son obesidades que se constituiran ya en el primer ao
de vida.
2. Obesidades hipertrficas, en las que el nmero de clulas grasas
es normal, pero su tamao es excesivo.
3. Obesidades mixtas.
Formas particulares de la anorexia del beb

Segn la edad, hallamos ms raramente:
En el plano alimenticio, la obesidad puede sobrevenir como resultado de crisis de bulimia del nifio, pero lo ms frecuente es que sea
consecutiva a hiperfagia mantenida por el clima familiar. El exceso de
aporte puede ser global o especialmente de glcidos (fculas o azcares) absorbidos con preferencia por la tarde, al regreso de la escuela.
Las obesidades de causa endocrina son excepcionales (menos del
1 %) y van acompaadas de retraso en el crecimiento.
En el plano psicolgico, resulta dificil, una vez instalada la obesidad, distinguir entre la dimensin reactiva o la causal de los trastornos obsetVados.
Anorexia esencial precot. que aparece desde el nacimiento, sin intervalo

alguno. Al principio el beb se muestra pasivo, sin ningn inlers por los biberones. La actitud de oposicin surge secundariamente.
En el plano diagnstico, sealaremos que la anorexia precoz grave puede
ser uno de los primeros signos de autismo o de psicosis infantil precoz, siendo
obligado investigar el resto de sus posibles manifestaciones. stas pueden aparecer en el transcurso del segundo ao.
Anorexia tk la segunda infancia; sucede habitualmente a la forma Upica.

Sin embargo, puede aparecer en esta edad y se caracteriza por una viva actitud
de oposicin y por la existencia de numerosos caprichos alimenticios ms o
menos variables.
Anorexia mental tk las jvenes
Personalidad del nifto obeso
(v. Manual de psicopatolog(a del adolescm-
te. Masson, Barcelona, 1996).
B. OBESIDAD
Mantenidos largo tiempo en un segundo plano, tras la anorexia

mental, los problemas producidos por la obesidad han empezado a
ocupar un lugar de primera fila, sobre todo despus de numerosos trabajos realizados sobre la obesidad del adulto y su evolucin, de los que
se deduce que la aparicin precoz de la obesidad puede constituir un
importante factor pronstico.
En el plano clnico, la obesidad se define por el excedente de al
menos un 20 % del peso en relacin con la media normal segn la talla.
Un excedente superior al 60 % constituye un factor de riesgo seguro.
La frecuencia de la obesidad entre la poblacin escolar es del 5 %.
Aunque la solicitud de consulta es con frecuencia tarda, alrededor
de la pubertad, el inicio de la obesidad puede ser precoz, desde el primer atto de vida. Por tanto, el intervalo abarcado desde la edad de aparicin hasta la edad de consulta por obesidad es muy amplio. Hay dos
143
5
g
i
~
J
~
&
Se ha investigado acerca de la tipologa caracterstica de la obesidad, especialmente mediante la contraposicin anorexia-delgadezhiperactividad y polifagia-obesidad-pasividad (H. Bruch). Los nios
obesos son descritos con frecuencia como callados, apticos, midos,
aunque puedan tener reacciones de clera sbita. No obstante, la apata y la pasividad no son constantes, y por el contrario esos nios
pueden estar caracterizados por una cierta actividad fsica. Otros sntomas, testimonio de sufrimiento psicolgico, van asociados frecuentemente con la obesidad: fracaso escolar, enuresis. Estos sntomas parecen ser ms frecuentes en las obesidades secundarias. Cuando la
capacidad intelectual es normal o S\lperior, el xito se halla entorpecido por la inhibicin o la pasividad.
No es frecuente que la obesidad se inscriba en un marco con sindrome claros, y raramente se integra en un cuadro psicopatolgico .preciso como una psicosis. En el seno de dicha psicosis, la obesidad
puede caracterizarse entonces por su aspecto monstruoso ( 60 % o ms
de sobrepeso) y por su variabilidad, dando lugar a lo que se ha llamado la obesidad globo.
La obesidad se halla con frecuencia en casos de debilidad mental./
La explicacin de este hecho implicara la bsqueda por parte del nltlo
i
~
144
Psicopatologla de la esfera oroallmentlcla
de satisfacciones inmediatas, no simbolizadas, y por la reduccin de la

\ funcin paterna a su papel alimenticio, no educativo. Es frecuente hallar la existencia de carencia afectiva asociada a un cuadro de debilidad o seudodebilidad. Hallamos aqu la problemtica de lo lleno y lo
vado como factor principal. El nifio intenta as colmar la carencia tan
cruelmente percibida.
145
menos importante del que el obeso intenta protegerse: el vaco, la carencia y la ausencia son experimentados agudamente. Rpidamente se
moviliza una vida imaginativa unida a la oralidad y subyacen angustias intensas de devoracin. El mundo exterior se experimenta como
daino. Frente a este peligro, la regresin narcisista, de la que son testigo las frecuentes alusiones a temas marinos y ocenicos en los tests,
constituye la segunda vertiente. La obesidad se utiliza como afirmacin del Yo; reemplaza concretamente a la imagen del Yo ideal. De esta
forma, la obesidad tendra constantemente un doble papel: por un
lado, protectora contra el medio ambiente, y por otro, garanta de la
integridad y del valor de la imagen de s mismo.
La importancia relativa de uno u otro papel explicara la variedad
de los cuadros clnicos.
Evolucin de la obesidad
Hemos sealado ya el largo perodo existente entre la aparicin de
la obesidad y la edad en que surge como motivo de consulta. Salvo
casos excepcionales, es en la pubertad, entre los 11-13 aos, cuando
los padres se inquietan, ms a menudo si se trata de una nifla que de
un nio. Todos los autores coinciden en sealar la relativa persistencia
del sntoma, a pesar de los diversos tratamientos abordados. Slo de
un 15 a un 25 % de los obesos se cura (Job), los otros se mantienen as
hasta la edad adulta.
Tratamiento
Generalmente se fracasa si se considera nicamente el sntoma
obesidad, tanto ms cuanto que la dieta acostumbran solicitarla los
padres y no el nifio. Aunque es posible conseguir que el nio adelgace
durante el rgimen, rpidarnent.e recupera los kilos perdidos en cuanto ste cesa.
La restriccin calrica, ciertamente til e incluso indispensable,
debe ir acompaada de la evaluacin del papel psicosomtico de la
obesidad y de la debida motivacin por parte del nio hacia el tratamiento. Habitualmente, son necesarias algunas consultas teraputicas
e incluso una terapia de apoyo.
Se desaconseja el tratamiento farmacolgico; los anorexgenos anfetamnicos deben ser manejados siempre con mucha prudencia.
Elementos de reflexin psicopatolgica

El nifio obeso y su familia: el determinismo familiar y cultural de
la obesidad es importante. Hay familias de obesos en las que se mezclan los factores genticos con los hbitos alimenticios. Tambin es
frecuente la obesidad entre los nios de las clases menos favorecidas
que han accedido a la sociedad de consumo. En estas familias, la
obesidad se halla todava revestida por el simbolismo de buena
salud.
Se ha descrito, en la constelacin familiar, el comportamiento de
lgunas madres que responden a cualquier manifestacin de su beb
mediante una aportacin alimenticia (H. Bruch). Evidentemente, esto
perturba la sensacin de hambre del nio, y cualquier tensin poste- /
rior desembocar en la necesidad de absorber algo.
C. COMPORTAMIENTOS ALIMENTICIOS DESVIADOS
El nifio obeso y su cuerpo: el esquema corporal del nio obeso

est perturbado habitualmente tanto ms cuanto ms precoz haya
sido la obesidad. No es raro que se d la representacin de un cuerpo
filiforme y areo. Hablaremos aqu de la problemtica de identidad, 1
incluida la identidad sexual, en la que la obesidad tiene un papel dife..
rente segn el sexo. Muy esquemticamente, podra decirse que la obe
sidad de la nia es un medio de afirmacin viril de su cuerpo, negando la castracin, mientras que en el nio la obesidad, escondiendo el
se.xo entre la grasa prepubiana, constituye una especie de proteccin
pasiva contra la angustia de castracin, enmascarando la existencia
misma del sexo, hecho que se revela con frecuencia en los tests proyectivos.
z-
Vida fantasmtica del nio obeso: bajo una apariencia de fuena

y de vigor, se desarrolla a menudo cierto sentimiento depresivo ms o
e:
Crisis de bulimia
;>
Pueden observarse en adolescentes anorxicos o en nios obesos,
~ pero tambin en nios que presentan diversos tipos de estructura
i
ii
l
j
~
~
mental. Constituyen un impulso irresistible a alimentarse, que sobreviene brutalmente, acompafiado o no de sensacin de hambre, afectando en tiempo normal a alimentos preferidos o no por el sujeto, frecuentemente sin discriminacin. Se las describe como una necesidad
imperiosa de llenarse la boca, masticando poco o mucho, autntica
~arnbre devoradora que puede durar desde algunos minutos hasta va1
nas horas. Cesan bruscamente, acompaadas a menudo por una impresin de repugnancia, a la vista del refrigerador devastado, los botes
de confitura vacos y la amarga constatacin de que, mientras ha du~
rado el fenmeno, se ha carecido de todo sentido crtico y de toda hi
giene alimenticia. Acaban en un acceso de torpor, de somnolencia, con
146
PalcopatologJa de la estera oroalimentlcla
sensacin de saciedad, que puede experimentarse con placer o con disgusto.

Sealemos que ciertas crisis graves de bulimia estn integradas a
veces en el marco de un comportamiento psictico, en el que la ali-,
mentacin es el soporte de una catexis delirante.
que la absorcin de los primeros trozos plantea numerosos problemas, tanto a las madres angustiadas por el miedo a que el nio se ahogue, como al nio mismo que no est habituado a masticar) o en una
conducta de oposicin al medio, con frecucmcia a la madre, que es
quien intenta limitar la cantidad de lquido ingerido.
No son raros los episodios de potomanla espontneamente regresivos. En ocasiones preceden a la conducta bulnica o a la anorxica,
o bien la siguen.
Manlerlsmo y desagrado electivos
Son comportamientos muy frecuentes en la pequefia infancia, en

ocasiones alternados con perodos de anorexia. Conciernen a ciertas ~
especies de alimentos, ya sea como preferencia o como desagrado. Citaremos, por ejemplo, el deseo electivo de alimentos lcteos de color
blanco, de golosinas, de chocolate. Inversamente, podemos hablar del
rechazo de carnes, de alimentos fibrosos como judas verdes, esprragos, puerros.
Algunos alimentos suscitan vivas reacciones en el nio, sea por su
color, por su consistencia o por su carcter altamente simblico: por
ejemplo, la capa que se forma sobre la leche,. raramente deja indiferente al ni.o, que reacciona a menudo rechazndola y a veces desendola. La explicacin estribara en el deseo regresivo del seno, convert-
do en su contrario en forma de desagrado (A. Freud). Si estos gustos y
disgustos electivos son testigos evidentes de Ja catexis fantasmtica
particular de ciertos alimentos y de su absorcin (p. ej., la tentativa de
controlar o de negar la agresividad oral y los fantasmas canbales en el
rechazo de la carne), tambin son un medio de presin y de manipulacin del ambiente por parte del nio.
El pequefio anorxico logra que sus padres realicen proezas a fin
de conseguir el producto deseado, lo que confirma su omnipotencia
sobre ellos.
A una edad ms avanzada, si dichas conductas persisten, pueden
ser ndice de organizaciones ms claramente patolgicas o vehculo de
ideas delirantes de tipo hipocondriaco.
Potomanra
Se trata de la necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de .
agua o, en su defecto, de cualquier otro lquido. Cuando se intenta limitar dicha conducta, algunos autores han descrito a nios capaces
de beberse su propia orina.
El diagnstico diferencial debe ser muy cuidadoso y eliminar cualquier causa orgnica (diabetes glucosrica, diabetes inspida, sndrome poliuria-polidipsia, etc.) antes de diagnosticar la potomana.
En el plano pslcopatolgico, si bien algunos de estos nios presen-.
tan trastornos de pcnonalidad inscritos en el cuadro de la psicosis, en
otros la potomanh1 aparece como una perturbacin de la nocin de
sed, cuyo significado se hallarla en un comportamiento neurtico regresivo (recordemos que la primera alimentacin del beb es lquida y
147
Pica
Proviene del nombre latino de la urraca, el pjaro de voracidad

orruvora. Se describe con el trmino pica la ingestin de sustancias
no comestibles, ms all del perodo normal (entre los 4 y los 910 meses) en el que el beb se lleva todo a la boca como primer medio
de aprehensin del ambiente. En la pica, el ni.o absorbe las sustancias ms diversas: clavos, monedas, botones, juguetitos, lpices, ceniza de cigarrillo, papel, yeso, hierba, tierra, arena, etc. Algunas veces,
come siempre el mismo objeto, pero lo ms frecuente es que coma
cualquier cosa.
Parece ser un comportamiento observado en nios con carencia
afectiva profunda o en situacin de abandono. Tambin en nifios psicticos, asociado a otras perturbaciones, especialmente trastornos de
la funcin alimenticia y digestiva (anorexia, diarrea/estreimiento, incontinencia, etc.).
Algunos autores, ante la constatacin frecuente en estos nios de
una anemia hipocroma, han interpretado dicha conducta como una
bsqueda de hierro. La terapia marcial ha logrado algunas mejoras en
el comportamiento de pica, pero los resultados no han sido constantes.
Coprofagla
No es frecuente en la infancia, aunque no es raro que el nio entre
S 2 y 4 aos, al realizar el aprendizaje de la limpieza, por lo menos una
extienda sus heces sobre el lecho, sobre sus ropas o sobre la pared;
~ setavezdesagrado.
trata, no obstante, de una conducta aislada y que muy pronto suscii
Por el contrario, la aficin por las materias fecales es rara y es ~

signo de profunda perturbacin, tanto de la catexis corporal como dC\
la relacin con el otro, especficamente con la madre. La conducta de
coprofagia se observa sobre todo cuando el nio est solo, en su cama,
y quz guarde cierto paralelismo con el mericismo
Las madres de los nitl.os coprofgicos son con frecuencia frfas,
poco afectuosas y hasta hostiles, llegando incluso a maltratar al nifto
(Spitz). La coprofagia se nscribe habitualmente en un cuadro que
evoca la psicosis....
1
~
~
~
o
148
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Trastornos esfinterianos
l. Generalidades
En la adquisicin de la limpieza y dd control urinario o anal intervienen tres factores: neurofisiolgico, cultural y de relacin.
~
~
5
IS
~i
~
!
~
~
,f
<{
La neurofisiolog{a esfinteriana se caracteriza por el paso de un

comportamiento reflejo automtico a una conducta voluntaria y con-
trolada. En el recin nacido la miccin y la defecacin suceden a la replecin. El control de los esfnteres estriados se adquiere progresivamente; el control del esfnter anal precede generalmente al del esfnter
vesical.
En este control intervienen mltiples componentes: maduracin
local, capacidad precoz de condicionamiento, etc. Es dificil, no obstante, discriminar cul es la aportacin de cada uno de estos elementos.
Los estudios realizados sobre la motricidad vesical mediante el registro de las curvas de presin intravesical han permitido distinguir
varios estadios (Lauret): automatismo infantil (cwva Al hasta 1 ao);
inicio de la inhibicin (A2 hasta 2 aos); posibilidad de inhibicin
completa (Bl hasta 3 aos); curva tipo adulto (B2 despus de los 3
aos). Hasta que la motricidad vesical no ha llegado a este ltimo estadio, no es posible la instauracin de un autntico control esfinteriano, incluso cuando debido al condicionamiento precoz puede parecer
que el control est adquirido.
El contexto cultural es un factor indiscutible en el aprendizaje de
5 la limpieza. Segn las culturas, este aprendizaje se desenwelve en un

~
~
marco ms o menos rgido, lo que implica someter al nifto a preafonOI

severas, moderadas o leves (Anthony). La reciente evolucin do lu
o costumbres y la difusin de los conocimientos sobre la pequofta infan.
140
150
Estudlo pslcopatolglco de las conductas
Trastornos eaflnterianoa
cia, unidos a un clima de mayor liberalismo, han atenuado en gran

parte la presin ejercida en el aprendizaje del control de esfnteres en
los pases occidentales. Es posible que ello influya tambin en la frecuencia de las perturbaciones implicadas en dicha funcin ....
No obstante, algunas madres siguen siendo muy exigentes en el
aprendizaje. En este ambiente, es posible un condicionamiento precoz, ya en el primer ao, pero es tambin probable que dicho condicionamiento cese justo en el momento preciso en que el nifio inicie un
control personal.
El tUtimo (actor es el de relacin. Ms all de la maduracin neurofisiolgica y de la presin cultural est la relacin madre-hijo, la
cual cuenta con un lugar privilegiado y protegido en nuestra sociedad.
La adquisicin de la limpieza es, en el transcurso del 2. y 3... ao, uno
de los elementos de transaccin en el do madre-hijo. _
Las materias fecales y, en menor grado, la orina son vehculo de
fuerte carga afectiva, que puede ser positiva o negativa, pero siempre ligada al contenido del cuerpo y por ende al cuerpo mismo. La adquisicin del control esfinteriano se realiza despus del placer experimentado con la expulsin, ms tarde con la retencin y luego con el dualismo
retencin-expulsin. El nuevo domiruo sobre el cuerpo proporciona al .
nifio un gran placer reforzado por la satisfaccin materna. La naturaleza de la catexis de esta funcin de retencin-expulsin, catexis pulsional
con predominio libidinal o con predominio agresivo, depende en gran
parte del estilo de la relacin que surja entre madre e hijo con ocasin .
del control de esfnteres. La madre puede ser exigente e imperiosa, desposeyendo al ruo de una parte de su cuerpo y recibiendo su orina y sus
heces con expresin desagradable, o, por el contrario, mostrar su satisfaccin al ver cmo su nio crece y adquiere autonoma en las conductas cotidianas, recibiendo sus heces y orina con placer.
De esta fonna es como se opera el paso del dualismo retencin-expulsin al dualismo ofrenda-rechazo o al dualismo regalo valioso-desecho desagradable.
Los estudios epidemiolgicos confirman la importancia de este factor de relacin, subrayando la frecuencia de los trastornos esfinterianos
y otros en el contexto de un aprendizaje inadecuado (Nourrissier).
151
existencia de un perodo anterior de control transitorio. La enuresis

primaria sucede directaruen_te al perodo de no control fiSiolgco-,J..a
enuresIS primaria nocturna es con mucho la ms frecuente.
- "Siguiendo el ritmo nictemeral, distinguiremos la enuresis nocturna, que es la ms frecuente; la diwna, a m enudo asociada a micciones
ill.!Q~i.osa:s. y la mixta. En funcin de la frecuencia, la enuresis ser
aiaria, irregular o intermitente (enuresis transitoria, con largos intervalos Secos).
Es un sntoma frecuente, que afecta del 10 al 15 % de Jos nios ,
con un predomiruo neto de los varones (2/1 ). A veces se halla asociada
a otras manifestaciones: encopresis la ms frecuente , potomana, inmadurez motriz. En los antecedentes de los nios enurticos cabe seftalar la inexplicable y elevada frecuencia de estenosis de ploro.
A. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Habitualmente es fcil hacerlo:
"'
~
1. Las afecciones urolgicas, nfecciosas, irritativas (clculos vesicales) o malfonnativas (abertura anormal o ectpica de los urteres,
atresia del meato) van acompaadas de otros signos tales como micciones muy frecuentes, difciles (retraso en evacuar, debilidad del chorro) o dolorosas. Al menor signo sospechoso deben realizarse las exploraciones complementarias oportunas.
2. Las afecciones neurolgicas (vejiga neurolgica con miccin refleja o por regurgitacin) son evidentes debido a los trastornos que las
acompaan, sean de origen infeccioso (mielitis) o malformativo (espina bfida).
3. La epilepsia nocturna puede ser ms difcil de reconocer si el
nico indicio es la emisin de orina. Si hay dudas puede realizarse un
EEG nocturno (de sueo).
'.
rs B. FACTORES ETIOLGICOS
!~
e
Deben ser enjuiciados en funcin de los diversos factores concurrentes en la adquisicin del control:
-;
(1. Enuresls
Se define como la emisin activa~ ~omplet~ y _nq controlaqa.Jk,

orina transcurrida ya la edad de madurez fisiolgica, habitu~
adquirid en los 3-4 aftos. La enuresis secundaria se caracteriza por la
.2
~
1. Factor de interrelacin familiar.

2. Factor del desarrollo psicoafectivo del nio .
Al igual que en todos los sntomas infantiles que afectan al cuerpo,

existe una estrecha relacin entre estos distintos factores. Las vicisitudes de uno se hallarn repetidas o reforzadas segn el desarrollo de los
otros factores. Por ejemplo, un retraso en la madurez fisiolgica puede
o dar pie a un conflicto afectivo del tipo retencin-expulsin, cuyo dctn
152
Trastornos esfinterianoa
E11tudlo pslcopatolglco de las conductas
les, y los agresivos, revanchistas y negativistas. Se ha hablado tambin

de la inmadurez y la emotividad de los nios afectos de eretismo vesical. En realidad, la gran variedad de perfiles descritos muestra el
escaso y relativo inters de los mismos.
En cuanto al significado de la enuresis en la imaginacin del nio,
puede decirse que est en funcin del punto de fijacin del desarrollo
psicoafectivo al que corresponde el sntoma (fase anal de retencin-.
expulsin), y de las reorganizaciones posteriores al proseguir dicho desarrollo. Asf, la miccin se enriquece rpidamente con un simbolismo
sexual: utilizacin autoertica de la excitacin uretral, equivalente mas-.
turbatorio, agresividad uretral, afirmacin viril en el nio, etc. El sntoma queda situado entonces en un marco neurtico mucho ms vasto.
Sealaremos que ciertos autores asimilan la enuresis a un sntoma
de depresin enmascarada basndose sobre todo en los efectos de la
im.ipramina (v. pg. 371).
rrollo puede tener origen en la intensidad de la vida pulsional del nio o

en la sobrevaloracin familiar de las funciones excrementicias.
A partir de aqu, valorar ms o menos un factor etiolgico en relacin con otro depender sobre todo de la postura terica de cada autor.
Expondremos a continuacin los factores descritos ms usualmente:
Un factor hereditario se explica por la relativa frecuencia de enuresis en la historia familiar, sin que se haya podido probar una transmisin gentica precisa. Sealemos que la enuresis ha sido considerada
desde una perspectiva etolgica el resurgir patolgico de un comportamiento innato, normalmente reprimido. As pues, el cese de dicha represin sera anlogo a la sealizacin del territorio en el animal.
La mecnica vesical del enurtico ha sido estudiada ampliamente. La capacidad vesical y la presin intravesical no parecen diferenciarse de las del nio normal. Por otra parte, los registros citomanomtricos de nios enurticos han mostrado la existencia de unas
curvas de presin cuya dinmica es idntica a la hallada en nios ms
pequeos (1 a 3 aos). Dichas constataciones justifican el trmino de
inmadurez neuromotora de. la vejiga.,. cuya importancia y frecuencia varan segn los autores.
El sueo del enurtico ha sido muy estudiado. Es corriente que

el nio enurtico tenga sueos mojados: juegos dentro del agua,
inundaciones o, simplemente, que suee que orina.
En lo que a la calidad del sueo se refiere, los regi<;tros poligrficos
sistemticos no han mostrado ninguna diferencia con .unos no enurticos en lo que concierne a la profundidad del sueo. Por lo que atae a
las distintas fases del sueo, se ha observado que, con frecuencia, la
enuresis sobreviene justo antes de la aparicin de una fase de sueo. El
hecho de mantener mojado al nio parece ejercer un efecto bloqueador
sobre la aparicin de las fases III y IV de sueo profundo, que aparecen
normalmente si se cambia el paal despus de la miccin.
En cuanto al tiempo, la miccin sobreviene una hora u hora y media
despus de conciliar el sueo, sea nica o repetida (una o dos veces).
El ambiente del nio
o
~
8!
Los factores psicolgicos son los ms evidentes. No hay ms que

ver la frecuencia con que aparece o desaparece la enuresis coincidiendo con un episodio relevante en la vida del nio: separacin familiar.
nacimiento de un hermano, ingreso en la escuela, emociones de cualquier naturaleza, etc.
Los factores psicolgicos pueden influir tanto sobre el nio como
sobre el medio familiar.
El nlflo y su personalldad
Por lo que se refiere a una cierta tipologa psicolgica, es clsico

establecer una diferencia entre los enurticos pasivos, callados, dci-
153
~
111
~
~
Su influencia tiene una doble vertiente, sea por carencia o dficit,

sea por sobrevaloracin. En el primer caso, hay que sealar la frecuencia de conflictos (disociacin familiar, carencia socioeconmica en
sentido amplio) en las familias de los enurticos. Tambin hay un gran
nmero de enurticos entre los nios que viven en los internados. Por
otro lado, es frecuente la sobrevaloracin de la funcin esfinteriana
por los padres: exigencia intempestiva y precoz en el uso del orinal, ritualizacin ms o menos coercitiva (sentarlo en el orinal cada hora,
etc.). Esto ocurre sobre todo en madres obsesivas o fbicas, que precisan un marco educativo estricto, sin respeto hacia el ritmo propio del
nifio. De esta forma se vuelve conflictiva la funcin del esfnter, y la
angustia, el miedo, el sentimiento de culpabilidad, la vergenza y la
oposicin acompaarn progresivamente a la miccin.
La existencia de enuresis puede, por s sola, modificar la actitud familiar y eternizar, fijndola, la conducta patolgica. La respuesta familiar puede implicar agresividad: castigo, amenazas, burla o violencia ffsica. El reverso de la medalla lo constituye la complacencia protectora:
placer en la manipulacin de los paales absorbentes, en la limpieza y
lavado del nio, imposibilidad de alejarse (nada de clases de esqu ni de
noches fuera de casa) para evitar las complicaciones ocasionales.
De hecho, el sntoma queda como algo permanente, ya por la ex.istencia de beneficios secundarios, ya por haberse inscrito en un conflicto neurtico lentamente organizado.
ti.
<i.
ui
Asociaciones pslcopatolglcas
Retraso mental: la enuresis es tanto ms frecuente cuanto m61

profunda es la debilidad. Dicha asociacin subraya a contrario la lm
o portancia de la maduracin neurofisiolgica.
154
Trastomos estlnter1anoa
165
Psicosis: sntoma frecuente en el seno de una perturbacin mucho

ms amplia.
nio lo acepta, la disminucin del nmero de alarmas se produce rpidamente y se inicia el despertar espontneo.
Neurosis: la dimensin simblica de la enuresis es aqu particulannente significativa y ayuda a su comprensin ..
Tratamiento farmacolgico: los preparados antidepresivos poseen al mismo tiempo una actividad anticolinrgica perifrica que relaja la musculatura lisa de la vejiga (detrusor) y una accin estimulante del sistema nervioso central. No es aconsejable el tratamiento con
estos frmacos antes de los 6 aos de edad. Habitualmente se recomienda un tratamiento con imipramina, dos veces al da (a las 16 h y
en el momento de acostarse).
La desmopresina (un anlogo de la hormona antidiurtica), en nebulizaciones nasales, presenta una eficacia similar (70-80 % de casos).
En ambos casos, el tratamiento se prescribe durante 1-3 meses como
mximo, y se repite 1 o 2 veces este tratamiento si reaparece el snto
ma. En caso de persistencia del sntoma, no es aconsejable prolongar
el tratamiento con dichos frmacos y es recomendable considerar un
enfoque pscoterpico.
C. TRATAMIENTO
Depende del contexto psicolgico. La mayor parte de las enuresis
desaparecen en la segunda infancia. Este dato debe ser tenido en cuenta al apreciar la posible eficacia teraputica. Los diversos enfoques teraputicos van dirigidos a nios de ms de 4 aos y medio. ,
Medidas generales: Consisten en la correccin de ciertas medidas

educativas nefastas: aprendizaje excesivamente precoz o rgido, exceso de precaucin (paales, hules, mltiples empapadores, cuidados ntimos repetidos, etc.). .
Moderar la ingesta de bebidas durante la noche, sin que esto sea
sobrevalorado; vida higinica con prctica de algn deporte (natacin)
para los nios ms inactivos.
Estas medidas implican la participacin de la familia, y tambin el
eventual abandono de posturas que son reflejo de conflictos neurticos matemos, lo cual no siempre es fcil de conseguir! .
Motivaciones del nio

La informacin del nio acerca del funcionamiento urinario es
fundamental. La desmitificacin del sntoma permitir al nio dejar
de sentirse vctima sumisa y culpable. Puede ser til realizar algunos
dibujos y la explicacin del trayecto de la orina desde la boca al esfnter.
La participacin del nio en los resultados, mediante la anotacin en un cuaderno, favorece la motivacin, sin que ello deba convertirse en una prctica obsesiva.
Despertar nocturno
Psicoterapias: la psicoterapia est indicada en los casos en que es

preponderante un contexto neurtico, o bien cuando prevalecen los
determinantes psicolgicos; pueden utilizarse:
1. Bien la psicoterapia breve, caracterizada por actitudes explicativas, sugestivas e interpretaciones que esclarezcan el significado del
sntoma.
2. Bien la psicoterapia clsica o psicodrama, si fracasan los tratamientos mencionados previamente, cuando aparecen manifestaciones
neurticas (ansiedad, conducta fbica u obsesiva) o cuando la enuresis
acenta una relacin de dependencia o sufrimiento psquico (vergenza, desvalorizacin). En estos casos, el enfoque psicoterpico, que se
centra en el significado edpico del sntoma, permite a menudo una me. jora de los sntomas neurticos, incluso aunque la enuresis en s constituya una manifestacin muchas veces muy resistente al tratamiento.
j*
o
Desnrtar a horas fijas por los padres. Despus de una miccin
completa antes de acostarse, se despierta al nio totalmente una hora

o una hora y media despus de haberse dormido durante perodos de
tres semanas a un mes.
-~
Despertar mdiante una alarma sonora, que se dispara debido a

la conductibilidad de unas mallas, bajo las sbanas, despus de la emisin de las primeras gotas de orina. Es preferible no utilizarlo antes de
los 7-8 aos. La intensidad del timbre puede plantear problemas (hermanos, vecinos, etc.) y reducir su utilidad. No obstante, cuando el
111. Encopresis
La encopresis es la defecacin en los pantalones por parte de un

nio que ha sobrepasado ya la edad habitual en la adquisicin del control esfinteriano (entre 2-3 aos). ~
g
Distinguiremos entre la encopresis primaria, sin fase anterior de:
~ 1 control, y la encopresis secundaria, ms frecuente, despu~s de unn
o fase ms o menos larga de control. casi exclusivamente diurna. Al c:on
~
~
156
Traatomos esflnterlanoa
Estudio pslcopatolglco de las conducta&
2. Frecuentemente desarrolla conductas de disimulo y de acumulacin: calzoncillos escondidos o guardados en un cajn, debajo del
armario, etc. Lo ms corriente es que el nio guarde a la vez el calzoncillo y las materias fecales. Muy raramente, intenta disimular su encopresis lavando la prenda. Es frecuente que estos comportamientos
vayan acompaados por un sentimiento de vergenza e intenta ocultarlos a otras personas, excepto a la madre. ,.
trario que en la enuresis, la forma ms frecuente es la encopresis secundaria diurna. Por cada nia hallamos cerca de 3 nios encoprticos. El sntoma suele aparecer entre los 7-8 aos".'"Su frecuencia oscila,
segn la edad, entre el 1,5 y el 3 %. Acostumbra ir asociado con enuresis en el 25 % de los casos, enuresis que en ocasiones es tambin diurna. Encopresis y enuresis pueden ser concomitantes o sucederse en
perodos alternos.
El estudio de series suficientemente importantes no ha puesto de
manifiesto otras asociaciones caractersticas. No se ha hallado entre
los nios encoprticos un mayor nmero de antecedentes somticos.
Tampoco antecedentes familiares.
Cabe distinguir la encopresis de la incontinencia anal, observada
en ciertos sndrome neurolgicos (sndrome de la cola de caballo) y en
las encefalopatas graves.
Ms raramente hallamos el nio provocador, que exhibe su ropa

sucia, indiferente a reproches y regainas.
B. FACTORES ETIOLGICOS
Ms an que en el caso de la enuresis, la dimensin relacional y

psicolgica se halla en el primer plano de la constitucin de una encopresis. No obstante, tambin pueden intervenir otros factores.
A. ESTUDIO CNICO
1. Perturbaciones fisiolgicas
El aspecto de las heces es variable: heces consistentes evacuadas

totalmente en el calzoncillo, heces mucosas blandas y abundantes que
llenan el calzoncillo y se filtran por los pantalones, o bien simples
fugas rezumantes que manchan la tela.
El ritmo es asimismo variable: diario o multidiario. La encopresis,
no obstante, suele ser intermitente, netamente sealada por episodios
de la vida concreta del nifio: vacaciones, separacin del medio familiar, escuela, etc. En ocasiones, se observa cierta regularidad de lugar y
horario (Marfan ha hablado de la defecacin involuntaria de los escolares), aunque esto no es constante.
Las condiciones de la defecacin no son indiferentes. Algunos
nios se aslan y se concentran en una actividad que no puede diferenciarse de la habitual en un nio que va normalmente al retrete. Otros
evacuan sus heces sin cesar en sus actividades; otros dejan que las
heces Se les escapen por el camino, mientras corren hacia el retrete.
S la encopresis tiene o no un carcter voluntario es algo todava en
discusin. Cuando se le interroga, el nio alega siempre su incapacidad para controlarse, y algunas observaciones parecen no confirmarlo. Ocurre lo mismo con la conciencia o no de la defecacin. Algunos
nios afirman no sentir nada; otros declaran que perciben normalmente las heces, pero son incapaces de retenerlas.
La relajacin del nio con sus heces debe ser siempre cuidadosamente estudiada:
l. Algunas veces, el niflo parece indiferente a su sntoma. nicamente el olor, molesto pnra su entorno, revela su existencia..
167
i
e
s"
-~
Los estudios realizados sobre el trnsito intestinal, la mecnica del

esfnter anal, las presiones del intestino grueso y la sensibilidad de la
mucosa anal no han evidenciado ninguna anomala orgnica o funcio- ,
nal. Algunos autores distinguen una encopresis con el recto vaco y
una encopresis con el recto lleno, ms frecuente, acompaada de fecalomas sigmoidianos. El tacto rectal y la radiografa del abdomen sin
preparacin permiten detectar dichos fecalomas. Su presencia objetiva la retencin de materia fecal y plantea el problema de la asociacin
de la encopresis con el estreimiento. Se ha avanzado la hiptesis de
que la encopresis sera una especie de defecacin por regurgitacin
o por rezumamiento, puesto que la sensibilidad y la motricidad normales del recto estaran perturbadas por la acumulacin de las materias retenidas. Las exploraciones dinmicas no han confirmado esta
hiptesis.
2
:'~:olgico
. p::::::e::
unvoco. Pero, ciertamente, los rasgos
de personalidad patolgica parecen ms acusados que en el caso de la
enuresis. Se han descrito:
1. Nios pasivos, ansiosos, que manifiestan su agresividad de

forma inmadura. Es el tipo Vagabundo de M. Fain.
~
2. Nios negativistas, con rasgos obsesivos. en los que la encoprcsis viene a ser el rechazo a someterse a la norma social. Es el tipo cdolincuente, de M. Fain.
3. Finalmente, la encopresis puede inscribirse en el marco de una
o conducta con una dimensin perversa dominante: regresin o flJac:ln ,
~
158
en un modo de satisfaccin arcaica, centrada a la vez en la retencin y

posteriormente en la erotizacin secundaria de la conducta desviada.
Traatomoe esftn1Brian09
159
_ claramente caracteriales o neurticos: exceso de escrpulo en la Hmpicza, parsimonia o avaricia, meticulosidad, indecisin, tendencia a
acumular, etc.
En la investigacin psicoanaltica hallamos en el nio encoprtico

una importante fijacin anal con catexis particularmente operantes
tanto en el polo expulsin-agresin como en el polo retencin: En el
prrafo siguiente estudiaremos las particularidades de la constelacin
familiar. Diremos, no obstante, que el nio parece establecer una relacin privilegiada con la madre sobre un modelo pregenital, cuyo objeto de intercambio sera el pene anal, puesto que el pene paterno
resulta fantasmticamente inaccesible. ~
D. TRATAMIENTO
Hay que evitar los tratamientos sintomticos y las maniobras centradas alrededor del esfnter anal. No obstante, algunos autores opinan que cuando hay gran nmero de fecalomas en el sigma y en la ampolla rectal, stos modifican profundamente la sensibilidad de la
mucosa y es conveniente evacuarlos mediante irrigaciones prudentes.
Sin embargo, es preciso reducir al mnimo estas manipulaciones.
El enfoque terap~utico debe incluir a la familia. Si los padres son.
capaces de asumir la relacin entre el sntoma del nio y el funcionamiento familiar, aportando las modificaciones necesarias, el sntoma,
a menudo, desaparece.
Cuando la encopresis se inscribe en un conflicto neurtico ya organizado, debe pensarse en una psicoterapia individual de tipo analti-'
co. La separacin del medio familiar puede modificar el sntoma, pero .
d efecto acostumbra ser temporal. Si la organizacin familiar es francamente patolgica e inamovible, ser necesario abordar el caso mediante una terapia global.
3. Familia
Presenta algunas caractersticas centradas en la relacin madrehijo. El padre acostumbra ser tmido y reservad<>. poco relevante, interviene escasamente en la relacin madre-hijo.
En cuanto a las madres, parecen poseer algunos rasgos distintivos.
A menudo son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta ansiedad tras una conducta excesivamente rgida en materia de educacin de esfnteres (ponen al nio en el orinal desde los primeros
meses) o tras una excesiva preocupacin por las evacuaciones del
nio (sobrevalorando las deposiciones cotidianas y ponindole una
inigacin o supositorio cuando no ha hecho su deposicin diaria) . En
relacin con el sntoma, no es raro que se instaure entre el nio y la
madre una autntica complicidad secundaria, cuyo objeto estriba en
los cuidados del cuerpo o en el cambio de los calzoncillos sucios.;
En el mbito psicosocal, las disociaciones familiares son frecuentes; los cambios en la organizacin familiar sealan a menudo el inicio de la encopresis: la madre ha empezado a trabajar, insercin en la
escuela, nacimiento de un hermanito, etc.
IY. Constipacin pslcgena y megacolon funcional

Al margen de cualquier causa orgnica, el estreimiento o constipacin es en s mismo motivo de inquietud muy frecuente en uno u
3 otro de los padres. Ello OCUITe tanto ms si el aprendizaje del control
de esfnteres se ha llevado a cabo sobre un modelo conflictivo: La de- .
posicin del nii\o se convierte as en una especie de regalo liberador
de la angustia paterna. De igual forma, su ausencia y retencin en el
vientre constituyen una amenaza para la integridad del cuerpo del .
i ni.ti.o.
ie
Evidentemente, el nifto percibe muy pronto la sobrevaloracin de
las deposiciones mientras ejerce el control sobre sus exoneraciones,
no siempre acorde con el deseo de sus padres. Puede ocurrir asf que
~ despus de un aprendizaje reflejo de la defecacin, siempre posible, a
~ una edad excesivamente precoz (p. ej., desde el primer trimestre de
~ vida, hecho que ha podido ocurrir en algunas guarderas o con unu
~ madres excesivamente rgidas), sobrevenga indefectiblemente un
o tomo a la suciedad. Para el nifio, esto constituye un medio de apro
1
C. EVOLUCIN
Depende de la profundidad del conflicto organizado alrededor del
sntoma; es decir, de ln gravedad de la organizacin neurtica materna
y de las desviaciones o modificaciones que suscite en el desarrollo del
niflo. 1
Un gran nmero de encopresis desaparecen espontneamente despu~s de un perodo de olgunas semanas o meses. Aquellas que persisten durante a11.os son siempre graves por su frecuencia, por su dimensin psicopatolic11 claramente perceptible (numerosos rasgos de
carcter anal) y por la polologa familiar (carencia socioeducativa importante, ausencia del pndr~. cte.).
Con el tiempo, el s{nlomn acaba siempre por desaparecer en el momento de la adolescencia, pero es sustituido habitualmente por rasgos
i
i
ro-.
160
Trastornos esflnterianoa
Segn Soul, la actitud teraputica consiste en informar al nifto

acerca del mecanismo activo de su constipacin y de la satisfaccin
casi masturbatoria que obtiene, sin culpabilizarle ni acusarle. A partir de ah, es posible obtener del nio una defecacin regular y suprimir el estreimiento, la encopresis y, finalmente, el megacolon funcional.
_ piarse de su cuerpo, mientras que para la madre es un signo de oposicin. Muy pronto, en un contexto de este tipo, puede desarrollarse un
estrefiimiento persistente. Las respuestas paternas que implican manipulacin anal, tales como termmetros, supositorios, incluso la excitacin del ano con el dedo, etc . no servirn sino para acrecentar an
ms Ja sobrevaloracin de esta zona y de esta conducta.
Muchos estreimientos persisten de forma aislada durante gran
parte de la infancia. En otros casos, la sintomatologfa se enriquece
con una encopresis, habitualmente transitoria. El cuadro ms complicado es el llamado megacolon funcional.
Este tipo de megacolon debe distinguirse del megacolon secundario a un obstculo (congnito por estrechamiento o adquirido, de tipo
tumoral) y del megacolon congnito de la enfermedad de Hirschsprung (ausencia de clulas ganglionares en el plexo nervioso de la mucosa de la extremidad clica).
-. En el megacolon funcional, el estreimiento sobreviene en el curso
del segundo semestre y persiste. El estudio radiolgico muestra que la 1
defecacin se produce de alguna forma a la inversa (M. Soul): cuando la deposicin llega al esfnter anal, la contraccin no conduce a la'
expulsin, sino a la retropulsin de aqulla hacia el sigma y el colon
izquierdo. La acumulacin de las materias provoca la dilatacin clica, bien visible mediante una irrigacin de bario.
Es esencial reconocer prontamente dicho mecanismo y distinguir
la constipacin psicgena de los otros tipos de constipacin, puesto
que si las diversas maniobras exploratorias estn ampliamente justificadas en el inicio de los trastornos. la repeticin abusiva de stas tendr los mismos efectos de fijacin del sntoma que la actitud paterna
antes descrita.
En el plano psicopatolgico, parece ser que esta disfuncin fisiolgica se halla en un principio al servicio de la sobrevaloracin casi
peivcrsa de la funcin. El control as adquirido sobre el objeto interno permite en un primer tiempo evitar la angustia de la prdida (nivell
fbico). En un segunto tiempo, se produce la erotizacin secundaria
de la contraccin esfinteriana y de la excitacin mucosa propia de este
funcionamiento inverso que se ha podido comparar con la excitacint
masturbatorla.
Paralelamente, el nifto experimenta su omnipotencia sobre su
cuerpo y sobre el medio, cuya inquietud es para l fuente de benefi- ,
cios secundarlos.
Este funcionamiento 11.utoertico de la zona anal unido a la fuerte
pulsin de domlnto sobro el objeto que parece caracterizado est muy
prximo a lo observado on los bebs mericistas (M. Soul) (v. pg. 380).
En el plano familtar Soul~ seftala el importante papel del padre,
particularmente Inquieto 11nte el estrefmiento y al parecer desinteresado de la encopresit frecuentemente asociada. Alrededor de la exoneracin parece organizarse unn 11ut6ntica connivencia padre-hijo.
181
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9
Psicopatologa de las funciones
cognitivas
l. Generalidades
g
ll
i
j
,f
.
i
~
La experiencia cltica demuestra lo artificial de disociar el estado

afectivo y las funciones cognitivas, pues las perturbaciones en uno de
estos campos acaban por repercutir en el otro; as, las alteraciones
afectivas graves se acompafian siempre, a la larga. de perturbaciones
cognitivas. De la misma manera, es excepcional que la deficiencia intelectual no se complique con algunas anomalas afectivas, tanto ms
graves cuanto mayor sea la deficiencia.
Sin embargo, la claridad didctica hace necesaria esta distincin
que la realidad clnica justifica slo en parte. Es evidente que existe
una influencia reciproca entre el aspecto cognitivo y el afectivo, as
como que algunos nios presentan una deficiencia intelectual electiva.
En la ltima parte del capitulo dedicado a la debilidad mental, intentaremos, siguiendo a Mises, exponer un anlisis psicopatolgico de las
relaciones entre los dos aspectos.
Previamente, convendra definir estas funciones cognitivas, tnnino que preferimos al de inteligencia. Cuando a Binet, promotor del
primer test de inteligencia, le preguntaban: Qu es la inteligencia?,
acostumbraba responder: cEs lo que mide mi test!. De esta forma,
adems de su humor, demostraba la dificultad para definir la inteligencia. Parafraseando a Dailly, diremos que la inteligencia es aquella
actividad que permite al ser humano aprender, conocer, utilk.ar su saber,
crear, adaptarse al mundo y dominarlo . Por otra parte, Piaget ha demostrado que no podemos limitarnos a un simple estudio cuantitativo
de la inteligencia (el nivel de habilidades evaluado por el CI), sino que
tambin es indispensable un estudio cualitativo, teniendo en cuontA
183
164
Estudio palcopato16gico de las conductas
Paicopatologa de las funciones cognitivas
las modalidades de razonamiento y el tipo de estructuracin lgica

subyacente. Finalmente, autores como Zazzo o Mises han intentado
integrar en la nocin de inteligencia, no nicamente el rendimiento
escolar, sino tambin valores tales como la capacidad de adaptacin
social o de comprensin de las relaciones interpersonales.
Estas diferentes aproximaciones a las funciones cognitivas dan
como resultado una multiplicidad y variedad de tests aptos para obtener una evaluacin. A partir de los trabajos de Binet, numerosos autores han propuesto tcnicas de evaluacin que, muy esquemticamente, podran dividirse en dos tipos:
cundarios, caracterizada por la capacidad de aplazar la satisfaccin,

de diferirla en el tiempo y el espacio (otro momento y/u otro lugar),
representa la base sobre la que se elaborarn los procesos cognitivos.
Sin embargo, para que el beb y ms tarde el muchachito logren la catexis de estos procesos secundarios, es necesario, por una parte, a nivel
ambiental, que espacio y tiempo sean objeto regular de catexis (se refiere esto a la permanencia de los cuidados matemos que por s sola
permite al beb acceder a la nocin de permanencia del objeto: v.
pg. 37) y, por otra, que el Yo del nifto encuentre placer en diferir la
satisfaccin. Esta capacidad procede a la vez del placer de anticipar
mentalmente (placer alucinatorio) y del placer que obtiene el Yo del
nio planificando su actividad, convirtindose poco a poco en el dominador de la misma. As es como pueden iniciarse los mecanismos
de desplazamiento y sublimacin, bases de la distribucin de la energa para los procesos cognitivos.
De este modo, no slo resulta esquemtico, sino tambin falso
oponer la funcin intelectual y la afectiva, pues se desarrolla cada una
de forma casi mecnica e independiente. Su evolucin y maduracin
no pueden ser comprendidas ms que en el seno de una dialctica de
intercambios recprocos.
l. Mtodo psicomtrico, nacido de los trabajos de Binet.

2. Mtodo clnico, originado en los trabajos de Piaget.
Antes de presentar brevemente estos diferentes tests, serla conveniente distinguir dos aspectos referentes a los tests cognitivos: el de las
funciones de realizacin y el de las funciones apetitivas. Por ~funcin
de realizacin entendemos el bagaje neurofisiolgico de base, as{
como la evolucin madurativa del mismo. Esto quiere decir que la
misma estructura del sistema nervioso central. la dotacin gentica
que la determina, el azar de su embriognesis, son otros tantos factores que tener en consideracin. Pero en esta funcin de realizacin intervienen tambin procesos de maduracin individual. Actualmente se
sabe que algunas adquisiciones cognitivas son posibles y se hacen
tanto ms fciles cuanto corresponden a ciertos estadios genticos de
sensibilidad particular. Pasado este estadio privilegiado, la adquisicin
se hace imposible. Este proceso ha sido especialmente bien estudiado
por los trabajos de Piaget, y puede compararse al descubrimiento por
los etlogos del fenmeno de la impronta.
No abordaremos aqu el estudio del desarrollo normal de la inteligencia y sus diversas fases, sensorio-motriz, preoperatoria, operatoria
concreta y formal, estudiadas en el captulo del desarrollo normal (v.
pg. 20), pero recordaremos que las teoras de Piaget han establecido
como principio fundamental la sucesin estrictamente invariable de
estos estadios. El acceso al estadio siguiente precisa la integracin del
precedente, toda perturbacin en ste ocasiona alteraciones en aqul.
La funcin apetitiva representa la energa necesaria para la
buena marcha de la funcin de realizacin. Permitindonos una comparacin mecnica, podemos decir que un automvil para moverse
necesita un motor y gasolina; el motor es el equivalente de la funcin
de realizacin y la gasolina el de la funcin apetitiva. Cul es el fundamento de esta inversin de las funciones cognitivas?
Para el propio Piaget, la afectividad concebida como intencionalidad, pulsin a obrar, suministra la energa necesaria a las funciones
cognitivas: asigna uu valor a las actividades y regula la energ{a. La
teora psicoanaltica destina un importante lugar a la afectividad comprendida en su ms amplio sentido. As. la catexis de los procesos se-
165
11. Evaluacin de las funciones cognitivas
A peticin del ministro de Instruccin Pblica y con el fin de elaborar el estatuto de los deficientes mentales en una escolaridad que habfa llegado a ser
obligatoria, Alfred Binet propuso en 1905 una Escala mtrica de la inteligencia, antecesora de todos los tests de evaluacin ulteriores. Revisada varias
~ veces, esta escala, que pronto serla conocida con el nombre de tests de Binet-:; Simon, introduca dos novedades:
:J
81
1. Posibilidad de situar a los niftos patolgicos en una jerarqufa cifrada

de la deficiencia mental.
2. Posibilidad de descubrir desde el inicio de la escolaridad ciertas deficiencias intelectuales que hasta el ingreso en la escuela pasaban inadvertidas.
1
.
a
Cualesquiera que sean las crticas ulteriores a este test y a los siguientes, es indiscutible que aportaba a los educadores y pedagogos
tI: un instrumento de medida fiable, lo que motiv su xito antes incluso
..; de conocerse la naturaleza de lo que meda. Posteriormente, han sido
"' ideados diversos tests con una doble intencin: para unos, desde la
~ misma perspectiva que el test de Binet-Simon, se tratara de perfec:cto~ nar la evaluacin, bien para una edad determinada, bien para una oi;>
o titud particular; para otros, se tratarla de acercarse a la natumlcu de
166
Estudio pelcopatolgico de las conductas
Pslcopatologfa de las funciones cognitivas
recientes han sido baremadas con nios normales; as la evaluacin

del NEMI se realiz con 550 nios de ambos sexos escogidos entre
catorce grupos escolares de Palis (Zazzo, 1966).
los procesos intelectuales (Piaget). Volvemos a encontrar la diferencia

entre los tests psicomtricos y las pruebas clnicas.
Precisamos que en este apartado se intenta hacer una breve revisin de algunos tests. Estudiaremos sus caracterlsticas esenciales, su
campo de validez y sus lmites. No los examinaremos en sus detalles
ni en su tcnica de administracin, todo lo cual puede hallarse en los
manuales especializados.
Resultados: se expresan con referencia a la edad y traducen el

grado de dispersin en relacin con una medida de edad. Se trata por
tanto de escalas de edad que, para cada nio, traducen el retraso o
adelanto del desarrollo intelectual. Asl'., para cada prueba queda definida una edad mental cuando la mayora de los nios de una determinada edad la superan y la mayora de los nios de la edad inmediatamente inferior fracasan en ella.
Un nifto de 6 aos tendr una edad mental de 6 aos si pasa con
xito las pruebas superadas normalmente por la mayora de los nios
de su edad; tendr una edad mental de 4 aos y medio si no consigue
superar ms que las pruebas que superan la mayora de los nios de 4
aos y medio y fracasa en las pruebas alcanzadas por la mayora de
los nios de 5 aos, etc. Los resultados se expresan ms fcilmente en
trminos de cociente intelectual (CI).
A. EVALUACIN PSICOMTRICA: EL NIVEL DE RENDIMIENTO

La ausencia de un lenguaje suficiente antes de los 3-4 aos constituye un lmite que permite distinguir los tests preverbales, basados
esencialmente en el estudio del desarrollo psicomotor, de los tests en
los que interviene ampliamente el lenguaje a partir de la segunda infancia.
1. Tests preverbales de desarrollo psicomotor
Los tests de Gesell, de B:runet-Lzine y de Casati-Lzine evalan

una serie de rendimientos motores a partir de unos baremos para cada
edad. A cada serie puede adjudicrsele no nicamente una edad de desarrollo (ED), sino tambin un cociente de desarrollo (CD). que relaciona la edad de desarrollo con la edad real.
Estos baby-tests, como se les ha denominado, permiten situar el
desarrollo psicomotor de un lactante o de un nio pequeo en relacin con una media, pero no constituyen en ningn caso un equivalente del cociente intelectual (CI). Existe una dbil correlacin entre el
CD (cociente de desarrollo) de la primera infancia y el CI (cociente intelectual) de la adolescencia en un mismo nio.
Edad de. aplicacin: segn la ltima versin de B:runet-Lzine, se

utiliza desde los primeros meses hasta los 5 aos.
2. Tests de la segunda Infancia
a) Binet-Slmon, Termsn-Merill, Nem
Agrupamos estos tests porque proceden todos ellos del test inicial
de Binet, tras diversas adaptaciones. Citamos:
l. Revisin americana (1937): Terman-Merill.
2. Revisin francesa de 1966: Nueva escala mtrica de la inteligencia
(NEMI) de Zazzo.
Estos tests constan de diversas pruebas, sin tener en cuenta las

funciones intelectuales que hacen entrar en juego. Las versiones ms
187
Cociente intelectual: es la relacin:
CI
Edad mental (EM)

Edad cronolgica (EC)
Este cociente muestra inmediatamente el grado de dispersin (retraso o adelanto) de la edad mental de un nio con referencia a su
edad cronolgica o, como dice Zazzo, en relacin con la edad mental
media de los nios de su edad. Para ese autor, mediante este mtodo
se define en realidad un cociente de edad. Estudiaremos al final de
este apartado los problemas planteados por el uso del CI.
Lnites de validez: para muchos autores, estos tests prestan exce5 siva importancia a las adquisiciones escolares, en particular el BinetIS Simon (recordemos que Binet elabor su test a instancias del ministro
e: de Instnlccin Pblica para detectar los nios incapaces de seguir la
enseanza). El papel del medio social. afectivo y cultural es muy importante, as( como el del lenguaje, sobre todo despus de los 7 alios.
~ El Binet-Simon se utiliza entre los 4 y los 10 aos. El Terman-Merill
puede ser utilizado hasta la edad adulta.
< b) WISC y WISP
CJ)
Estas pruebas han surgido del Wechsler-Bellevue para adultos, quo

no se utiliza ms que a partir de los 12 aos. El WISC (Wechaler lntc
llgence Scale for Children) es aplicable a partir de los 6 afto1 y ol
o WISP. (Wechsler Intelligence Scale for the Preschool Period) 01 uttlt
~
~
~
168
Pslcopatologfa de la8 funciones cognitivas
Figura de Rey (v. fig. 9-1): se pide al nio que reproduzca el di~u
jo, una vez que se ha ocultado a su vista. Este test ~x~lora l~ orgaruzacin espacial, la capacidad de atencin y la memona mmediata.
zado entre los 4 y 6 aos. El inters de estos tests radica en que distinguen las pruebas de lenguaje de las dems. El WISC comprende 6 subtests verbales (informacin-comprensin-aritmtica-semejanzas-vocabulario-memoria de dgitos) y 6 subtests no verbales llamados de
performance (completamiento-ordenacin-cubos de Kohs-encajamiento-claves-laberintos). Combinando el conjunto de los subtests de cada
una de las escalas, se obtiene una nota verbal y otra manipulativa,
cuya combinacin da una nota global.
Test de Benton: prueba de organizacin visomotriz y de evaluacin de la memoria diferida (reproduccin de figuras geomtricas tras
10 segundos de observacin). Aplicable a partir de los 8 aos.
Citamos nicamente como recordatorio los numerosos tests de
lenguaje oral o escrito (Borel-Maisonny, C. C~assagny, tes~ de l'Alouette) que han sido estudiados en el captulo dedicado a la ps1copatologfa
del lenguaje (v. pg. 115).
Resultados: estos tests estn construidos de forma que la nota de

los resultados obtenidos por un nio d la dispersin en la nota tpica
que le separa de la medida propia de su edad. La edad de referencia
no es diacrnica (dispersin en relacin con la edad del desarrollo),
sino sincrnica (dispersin en relacin con una media relativa en un
grupo de edad).
a. Tests en los que Interviene la socializacin

Numerosos autores estn interesados en hacer intervenir en los
tests, no solamente la capacidad intelectual en trminos de habilidades individuales, sino tambin lo que podria denominarse competencia social caracterizada a la vez por la autonoma de las principales
conductas 'socializadas y la calidad de los factores de interaccin, una
suerte de madurez social. Estos intentos encuentran su origen en la
frecuente constatacin clfnica de un desfase entre el nivel intelectual,
tal como queda definido en los tests clsicos, y la capacidad de integracin social satisfactoria, al menos en algun?s nios de~cientes. ~e
sabe que un importante nmero de nios considerados deficientes, incapaces de seguir la enseanza bsica, encontraron en la edad adulta
una insercin socioprofesional totalmente correcta y ya nunca ms
fueron considerados tales deficientes.
En contra del predominio de la evaluacin de los rendimientos individuales en detrimento de esta Competencia social, algunos auto-
Cociente intelectual: traduce la expresin estadstica de la construccin del test. Por definicin, el CI de 100 corresponde al percentil
50, cada desviacin estndar (DS) implica una diferencia de 15 puntos
en relacin a esta media. Se trata, pues, de un CI estndar en oposicin al CI de edad de Binet-Simon. Se obtiene un CI verbal (CIV) correspondiente a las pruebas verbales, un CI performance (CIP) y un Cl
global (CIG) combinacin de los dos precedentes.
Lmites de validez: hemos establecido ya los lmites de edad:
WISPP de 4 a 6 aos, el WISC de 6 a 12 aos, el Wechsler-Bellevue a
partir de los 12 aos. La existencia de dos escalas, verbal y performance, tiene por objeto moderar la preponderancia del factor verbal
en los tests precedentes. En realidad, cada serie representa un test
especifico. La ventaja es que de esta forma se supera la nocin de un
CI global y se obtiene un perfil con esta baterla de subtests: perfil homogneo o perfil heterogneo. Volveremos a comentar la importancia de este factor de heterogeneidad cuando tratemos la debilidad
mental.
e) Tests lnstromentates
Son muy numerosos; citaremos nicamente los que son ms utilizados en clnica. Su fin es el de explorar campos ms precisos de las
funciones cognitivas, sea el esquema corporal, sea la organizacin espacial, sea el lenguaje, etc.
Test de inlclact6n de gestos de Berges-Lzine: explora el conocimiento del esquema corporal en nios de 3 a 10 aos.
Test de Render, que explora la organizacin grafoperceptiva de
nios entre 4 y 7 afl.os.
169
i
Q
Flg. 9-1. Figura de Rey.
170
Pslcopatologa de laa funciones cognltlvu
condiciones en que se realiza; de esta manera, el test practicado en el

curso de un episodio delirante agudo, en el primer da de hospitalizacin o en una situacin angustiosa (separacin brusca de los padres,
situacin de estrs reforzada por la apariencia de examen), dar resultados modificados y parcialmente falsos. En efecto, no es raro encontrar una diferencia de 10, 15 puntos, incluso ms, entre dos tests efectuados uno en las peores condiciones y otro en las ms favorables.
Como hemos sealado, no existe un CI absoluto, cada CI debe ser
referido a un test concreto y relacionado con las condiciones de evaluacin y con la definicin que le son propias. De esta fonna, hay CI que
traducen un cociente de edad (Binet-Simon, Tennan-Merill), mientras
otros sealan la dispersin (WISC, WISPP). Se observa una gran variabilidad de un test a otro, no solamente en los CI de edad y los CI estndar, sino tambin entre diferentes CI de edad. La correlacin entre
todos estos tests est, por consiguiente, lejos de ser satisfactoria.
res como Zazzo o Mises y Perron-Borelli han mostrado su disconformidad proponiendo nuevas escalas de evaluacin.
a) Escala de desarrollo psicosocial (DPS) de Zazz.o
Esta escala consta de tres partes que permiten definir un nivel global de DPS, as como un perfil de desarrollo:
1. Adquisicin de la autodireccin: capacidad de bastarse a s
mismo, hbitos de autonoma (comida, aseo, vestirse, trabajo escolar,
desplazamientos, salidas).
2. Evolucin de los intereses (inters por los libros, la vida social:
deporte, actividad cultural, etc.).
3. Relaciones interpersonales (relaciones con los padres, con los
otros nios).
Esta escala ha sido baremada con nios normales de 5 a 12 aos.
Constancia del CI
b) Escala diferencia/ de eficiencia Intelectual (EDEI) de Mises

y Pe"on-Borelli
Respondiendo a la necesidad de establecer un test que permita una

discriminacin ms fina en las zonas de la debilidad profunda y severa, el conjunto de las EDEI se compone de cinco escalas: conocimientos-socializacin-conceptualizacin-anlisis de categoras-adaptacin
concreta, y de dos escalas complementarias de vocabulario: denominacin de imgenes-definicin. Las tres primeras escalas estn constituidas por pruebas verbales, las dos siguientes por pruebas no verbales.
Este test ha sido baremado con una poblacin de nias de 8 a 11
aos.
Los resultados se expresan en trminos de edad mental (EM) y de
cociente de desarrollo (CD), ya global, ya para cada escala. Como estas
pruebas (DPS y EDEI) estn destinadas sobre todo al anlisis diferencial de los nios deficientes, daremos los resultados en el captulo siguiente (v. pg. 180).
5
:11
~
~
4. Reflexiones sobre el cociente Intelectual: los principios

de su uUllzacfn
Es intil insistir sobre las numerosas crticas que ha suscitado el

CI. Algunos acusan a estos tests de estar al servicio de una sociedad
burguesa represiva (M. Tort). Sin entrar en la polmica, querramos
exponer los principios de una utilizacin correcta del CI y de sus lmites.
Ante todo, el CI debe ser evaluado en funcin del contexto clnico.
Una valoracin ptima necesita una buena adaptacin del sujeto a las
171
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.
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Al comienzo de la psicometra, el CI fue entendido, por desgracia,

como el reflejo de una capacidad intelectual, casi una medida fisiolgica de la actividad cerebral. El propio Binet establece la hiptesis de
una constancia del CI en los retrasados. En los aos veinte se llega a
considerar el CI como muestra de una capacidad intelectual congnita
invariable. Ms tarde, el concepto de CI fue revisado con una valoracin ms justa. En efecto, el CI de edad evala mucho ms la mayor o
menor velocidad de crecimiento que una potencialidad absoluta. Por
otra parte, la velocidad de crecimiento es variable de un nio a otro, y
en un mismo nio de un perodo a otro, sin prejuzgar el lmite final.
Zazzo ha realizado muy acertadamente las siguientes observaciones:
desde un punto de vista estadstico el CI normal es constante, no por
experiencia sino por definicin o, lo que es igual, por construccin. Por
el contrario, en un nio particular el CI no es cons tante por definicin, slo la experiencia puede responder (Perron-Borelli). Los estudios catamnsticos han demostrado esta variabilidad relativa del CI en
un mismo nio. Adems, para cada test, se observa una variabilidad
en el valor de la desviacin estndar (DS) en funcin de la edad, por lo
que con un mismo CI la situacin estadstica de un niflo no tiene la
misma significacin en edades diferentes (esto es vlido tanto para los
CI de edad como para los CI estndar).
En conclusin, creer que el CI conserva para un nifto en particular
un valor constante revela una mala comprensin y una extensin excesiva de lo general a lo particular. Es probable que la confusin so
haya mantenido por una visin puramente estadstica en la que, por la
misma construccin, el CI debe ser constante de una edad a otra. Bato
nunca se produce en un individuo aislado. Es ste un factor importan
te que tomar en consideracin en el anlisis de los factores haradlta
ros ligados al CI.
172
Pslcopatologia de laa funciones cognitivas
Cociente intelectual y herencia
En el apartado anterior se ha visto la existencia de una oposicin

entre eJ punto <le vista del estadstico y el del clnico, a propsito de la
constancia del CI. Para un sujeto particular, el CI es variable con la
edad, el tipo de test, la situacin, etc. El mismo enfrentamiento entre
estadstico y clnico se observa respecto al tema de la naturaleza hereditaria o no del CI. Es obvio que cuanto ms valor relativo se da al CI,
tanto ms relativo es el peso de la herencia, y a la inversa. En los aos
veinte y treinta, algunos autores estimaban que la herencia intervena
en un 80 % en el valor del CI. Ms tarde, numerosos autores han intentado cuantificar el peso respectivo de la herencia y los factores educativos, en su ms amplio sentido. Existe, pues, una gran diferencia
entre quienes se adhieren a una visin puramente estadstica y el clnico enfrentado a un caso individual.
Conviene precisar que examinaremos en un captulo posterior los
factores hereditarios patolgicos (aberraciones cromosmicas, anomalas metablicas diversas, etc.). Slo consideramos aqu la herencia
en un sujeto que se supone biolgicamente sano. Se ha podido demostrar la importancia de los factores socioculturales: los nios de clases
socioeconmicas altas tienen estadsticamente un CI ms elevado que
los de clases menos favorecidas. Determina el CI la situacin social
que ocupa cada sujeto? (Jensen). Sin embargo, numerosos estudios
han demostrado, en particular en nios adoptados, que el CI vara en
funcin de las condiciones educativas y socioeconmicas del medio en
que el nio es educado, lo cual ilustra la importancia del ambiente.
Nios de familias modestas adoptados por padres de situacin econmica favorable tienen un CI que se aproxima al de los nios procedentes de este ltimo medio (Schiff).
De igual modo, la calidad de las relaciones afectivas tiene un papel
considerable. En su gran mayora, los nios con carencias importantes (hospitalsmo, nifios maltratados) tienen un nivel intelectual mediocre. La mayor parte de las perturbaciones afectivas se acompafian
de un dficit menor o transitorio, lo que ha llevado a algunos autores
a hablar de falsa debilidad (v. el problema de la inhibicin intelectual,
pg. 349) oponindola a la Verdadera debilidad, en la que existira
una lesin cerebral, aun cuando fuera mnima. Tal diferencia, aunque
pueda parecer artificial, responde en parte al gran problema de las deficiencias ligeras en las que no se halla causa aparente. Revisaremos
este punto en el siguiente captulo (v. pg. 193).
En conclusin, la participacin de factores hereditarios en la determinacin de la capacidad intelectual es muy probable, como demuestran diversos estudios de gemelos hetero o monozigticos. Sin
embargo, se trata de una transmisin polignica compleja, pues no ha
sido verificada ninguna ley de transmisin hereditaria simple. Por otra
parte, sera ms exacto hablar de heredablidad que de herencia (Roubertoux), lo que evidencia un grado variable de capacidad para apren-
173
der. ms que un valor absoluto de inteligencia. Esta capacidad para

aprender imprime una mayor importancia a los factores del medio,
como demuestra un creciente nmero de trabajos. La teora de la impronta y los perodos crticos, que la etiologa ha difundido tan ampliamente, ilustran claramente la correlacin entre una cierta aptitud
para aprender, genticamente determinada, y la aportacin del ambiente. Desde esta perspectiva, existe una estrecha y constante influencia entre los factores genticos y los ambientales, por lo que resulta
ilusoria una diferenciacin demasiado rigurosa entre estas dos entidades.
B. EVALUACIN CLNICA: EL CMO DEL RENDIMIENTO
Contrariamente a los tests citados anteriormente, el objetivo de la

valoracin clnica no es determinar a qu nivel se sita un rendimiento, sino la estrategia que utiliza el sujeto para realizarla. Las pruebas
(trmino preferible al de test) que Piaget y seguidores han propuesto
se inscriben en un contexto clnico diferente. Una conversacin con el
nio en la que se intercambian argumentaciones y contraargumentaciones permite comprender la estructura del razonamiento. Las nociones de rendimiento, concretadas en una estandarizacin Jo ms rigurosa posible y en una limitacin que implica la frecuente medicin
del tiempo en la administracin habitual de los tests psicomtricos,
son consideradas secundarias, cuando no extrafias, en este tipo de
pruebas. Lo importante es situar el nivel de razonamiento en funcin
de diversos estadios que representan otras tantas estructuras lgicas
diferentes.
Estas consideraciones dan cuenta de la mnima estandarizacin
de tales pruebas y de la necesidad de un amplio conocimiento de las
teoras piagetianas para utilizarlas.
En el periodo preoperatorio, el de la inteligencia representativa,

entre los 2 y 7 afios, estas pruebas se basan en el anlisis de unas figuSI ras geomtricas simples (crculo, cuadrado, rombo), despus otras
~ ms complejas (bandera,. de Gessell, figura compleja de N. Verda: v.
~ fig. 9-2) y el de un personaje humano.
Flg. 9-2. a) Bandera de Gesell; b) figura compleja de N. Vtrda.
174
Pslcopatologra de las funciones cognitivas
En el perodo de las operaciones concretas, entre los 7 y 11

aos, los mecanismos operatorios se centran ante todo en objetos concretos, manipulables. Han sido estandarizados en parte en las Pruebas de desarrollo del pensamiento lgico (v. ms adelante).
Para B. Inhelder, el nivel operatorio formal que caracteriza el pensamiento adulto no es adquirido por el nio deficiente, por lo cual
queda detenido en el nivel de las operaciones concretas.
La correspondencia entre la evaluacin clnica y los tests psicomtricos clsicos es satisfactoria a nivel estadstico, pero existen numerosas discordancias individuales: W1 CI bajo puede ser compatible con un
nivel de rawnamiento satisfactorio e, inversamente, un C/ normal puede
observarse en sujetos cuyo nivel de razonamiento es insufici.ente (Dailly).
Encontramos de nuevo la diferencia entre una visin puramente estadstica y el punto de vista clnico, interesado ante todo por el individuo.
El periodo de las operaciones formales corresponde al desarrollo de la estructura de grupo combinatorio, y se inicia a partir de los
12 afias. Tras el estadio operatorio concreto, el paso al estadio operatorio formal se caracteriza por la capacidad del preadolescente (entre
12 y 16 aos) de razonar con hiptesis, de examinar el conjunto de los
casos posibles y considerar lo real como un simple caso particular. El
mtodo experimental, la necesidad de demostrar las proposiciones que
enuncia, la nocin de probabilidad, se hacen accesibles a esta edad.
En el plano prctico, la puesta en marcha de la capacidad de razonamiento hipottico-deductivo se traduce por la posibilidad de acceder
al grupo de operaciones formales de transformacin: lo idntico, la
negacin, lo recproco y la negacin de lo reciproco, es decir, lo correlativo (INRC). A titulo de ejemplo, en el estadio concreto, el nio comprende que 2/4 es mayor que 114 porque no tiene ms que comparar 1
y 2, pero solamente es en el estadio formal cuando entiende la igualdad de 1/3 y 2/6 porque puede establecer una relacin entre la comparacin de los numeradores y de los denominadores; puede plantearse
estas dos proporciones y la relacin entre dos relaciones.
La evaluacin de estas operaciones formales se ha hecho posible
con la puesta a punto de la escala de pensamiento lgico (EPL), *
contrastada en un grupo de nios y nias de edades entre 9 y 16 aos.
Cubre, por consiguiente, una parte del estadio operatorio concreto y
el conjunto del estadio de las operaciones formales (formal A y formal B).
La EPL consta de una serie de cinco pruebas:
l. Prueba de operaciones combinatorias, tipo permutacin.
2. Prueba de cuantificacin de probabilidades.
3. Prueba basada en los factores que modifican la frecuencia de las
oscilaciones de un pndulo.
4. Prueba de coordinacin de dos sistemas de referencia distintos
en la representacin espacial (curvas mecnicas).
S. Prueba de conservacin y disociacin de las nociones de peso y
volumen.
Los resultados permiten situar el funcionamiento mental de un

nio en una de estas 4 categoras: estadio concreto, intermedio, formal A y formal B.
*fara mayor detalle. vase: F. Longeot. Bchelle de Dveloppement tk la Penste wgiqu.e,

Editions Scientiftqu.es ~t Psychowglq11es. lssy-les-Moulineaux.
175
111. Deficiencia mental
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La paidopsiquiatrfa se constituy en torno a la deficiencia mental

que, en sus inicios, representaba prcticamente su nico objeto de estudio. Las diversas entidades nosogrficas actuales se han originado casi
en su totalidad en el cuadro del idiotismo en el que Pinel confunda
demencia, deficiencia intelectual y estado de estupor. Luego Esquirol
distingue demencia e idiotismo: El hombre demente es el privado de los
bienes que le colmaban, es un rico convertido en pobre! El idiota ha estado siempre en el infortunio y la miseria. Ms tarde, Esquirol distingue
entre los idiotas, la idiocia y la imbecilidad (sujeto menos afectado). Seguin, a finales del siglo XIX, diferencia la idiocia y la imbecilidad, cuya
incurabilidad reconoce, del retraso mental caracterizado por un enlentecimiento ms o menos recuperable del desarrollo intelectual.
Binet, a principios del siglo XX, introduce la psicometra, que pronto llegar a ser el criterio de clasificacin de las distintas deficiencias.
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3! A. DEFINICIN, CLASIFICACIN, FRECUENCIA
Definicin: no hay duda cuando se trata de una deficiencia pro-
~ funda; sin embargo, es difcil definir el lmite superior de la deficien.
cia. La exigencia escolar ha sido el origen de la creacin de los tests
-~ con la intencin de distinguir a los nios aptos para una escolariza~ cin normal de los que no lo son. Por ello, casi se han identificado, en
~ el inicio de la psicometrfa, deficiencia e ineptitud escolar. Utilizando

~ tal criterio, trabajos recientes (Chiland) han demostrado que es ncccz sario un CI ~ 96 para seguir actualmente una escolaridad satisfacto~ ria. Segn este criterio, comienza la debilidad a partir de un CI ~ 96?
~ Por otra parte, en el plano estadstico, la mayor parte de los tests (paro ticularmente el WISC) estn construidos para que la mayora de la po
176
Pslcopatologa de las funciones cognitivas
la frecuente variabilidad del CI. Es decir, que los lmites son arbitrarios: un nio puede muy bien evolucionar en un sentido o en otro.
Estos lmites son relativos y no tienen ms que un valor estadstico.
blacin (95 %) est comprendida entre - 2 y+ 2 desviaciones estndares. Visto as, la desviacin anormal comienza con un CI E: 70 ya que,
cuando es superior a esta cifra, se sita en el campo de la distribucin
gaussiana normal. Desde un punto de vista prctico y emprico, numerosos pediatras y paidopsiquiatras (Dailly) consideran que la debilidad
se caracteriza por un CI :,;; 85. Finalmente, otros autores (Inhelder)
sin utilizar medidas psicomtricas, sino con el estudio de las estructu~
ras lgicas, caracterizan la debilidad por la imposibilidad de acceder a
las estructuras del pensamiento fonnal. Como puede observarse definir un lmite superior a la deficiencia es dificil.
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Estas ~udas dificultan en gran medida una aproximacin conceptual y tenca al problema de la debilidad mental, y explican en parte
las divergencias entre los diferentes puntos de vista. Sea cual sea la definicin, utilizando la clasificacin psicomtrica es corriente distinguir entre los deficientes mentales:
1. Nivel de desam>llo y eficiencia social
Deficiencia mental profunda: el nivel mental no supera los 2 o 3

aos. Se observa en la primera infancia un retraso de todas las adquisiciones, que permanecen incompletas. La autonoma en hbitos cotidianos es parcial (alimentacin, aseo, control de esfnteres); no obstante, puede mejorar en el marco de una buena relacin. El lenguaje
es casi inexistente, reducido a algunas palabras o fonemas. La tercera
parte de estos pacientes depende de alguna institucin.
Es frecuente la existencia de anomalas morfolgicas, alteraciones
neurolgicas y crisis epilpticas.
Deficiencia mental severa y moderada: estos sujetos no sobrepasan una edad mental de 6-7 aos. Es frecuente el retraso del desarrollo
psicomotor. Es posible cierta autonoma en los hbitos cotidianos,
sobre todo si el nio evoluciona en un ambiente estimulante y clido,
pero sigue siendo necesario un marco protector. El lenguaje permanece asintctico, aunque su nivel depende, en gran parte, del grado de
estimulacin del entorno. La lectura, por el contrario, es imposible o
queda a nivel de un deletreo rudimentario y la escolarizacin resulta
imposible. El pensamiento permanece en estadio preoperatorio.
1. Idiota: CI E< 20-25.

2. Imbcil: CI ~ 40-50.
3. Dbil mental: CI E< 75.
La clasificacin de la OMS y de Estados Unidos es la siguiente;

1. Deficiencia mental profunda: CI ~ 25.
2. Deficie.ncia mental severa: CI :,;; 40.
3. Deficiencia mental moderada: CI :,;; 55.
4. Deficiencia mental ligera: CI :,;; 70.

S. Deficiencia mental lmite: CI ~ 85.
La frecuencia de la debilidad mental depende, evidentemente, de

su definicin (en particular de si se incluye o no la deficiencia lmite).
En los nios de edad escolar, vara entre el 1,5 y el 5,5 %, segn diferentes estudios. La deficiencia mental severa y profunda est comprendida entre el 0,3 y el 0,6 %, y es la nica que se descubre habitualmente antes del periodo escolar. La deficiencia mental ligera o lmite
no es reconocida, generalmente, ms que en la edad escolar. Existe un
mximo de frecuencia entre los 10 y los 14 aos; ms all de esta edad
se observa una importante disminucin del nmero de deficientes.
Esta disminucin epidemiolgica muestra cmo la debilidad mental,
en particular la 11mite, est ligada a la escolarizacin. En todos los niveles de la deficiencia mental se observa una preponderancia del sexo
masculino (60 %).
177
Deficiencia mental ligera y lmite: la escolaridad pasa a ser el criterio fundamental: el fracaso escolar caracteriza a estos nios, que,
hasta la entrada en la escuela, suelen tener un desarrollo psicomotor
normal. El lenguaje no presenta anomalas importantes; la integracin social extraescolar (con la familia, otros nios) es a menudo sa tisfactoria. Es raro encontrar anomalas somticas asociadas. En rea~ lidad, son las exigencias de una escolaridad obligatoria las que
conducen a aislar a este grupo. La incapacidad de acceder a una es:! tructura de pensamiento formal representa un lmite en la progresin
de los primeros cursos de la escolaridad primaria.
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En este grupo, el equilibrio afectivo, la calidad de las relaciones
., con el medio, el peso de los factores socioeconmicos y culturales pa-~ recen tener un papel fundamental sobre el que volveremos a hablar (v.
pg. 184).
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2. Trastornos afectivo& y del comportamiento
<Ji
B. ESTUDIO CLfNICO
La referencia al Cl no debe, a pesar de la simplicidad de su uso
hacer olvidar sus problemas metodolgicos (v. pg. 170), en partcula~
La presencia de estos trastornos es, si no constante, al menos muy

~ frecuente. Sus manifestaciones clnicas dependen en parte de la lm
portancia del d~ftcit cognitivo: pueden describirse dos extremos entre

o los que son posibles todos los grados intermedios.
::?
178
Psicopatologfa de las funciones cognitivas
no verbales, se detectan frecuentemente bajos niveles fonemticos,

gramaticales y sintcticos (Garrone).
2. Alteraciones del desarrollo motor y de las praxias, tanto ms evidentes cuanto ms complejas son las pruebas propuestas. Se observan
a menudo alteraciones del esquema corporal y dispraxias (Berges). La
debilidad motriz, concepto acuado por Dupr y que puede asociarse a la deficiencia mental, se ha estudiado en la pgina 103.
En la deficiencia mental profunda y severa se dan frecuentemente trastornos de las relaciones personales: aislamiento, incluso verdadero retraimiento afectivo, estereotipias frecuentes en forma de balanceo, descargas agresivas y gran impulsividad, sobre todo en caso de
frustracin, a utomutilaciones (v. pg. 227) ms o menos graves. El
conjunto de estos sntomas recuerda lo que se observa en algunas psicosis infantiles precoces, lo que ha apuntado la posibilidad de una organizacin psictica en los deficientes graves (Mis~).
En realidad, pueden observarse todos los tipos de trastornos instrumentales. El problema reside en apreciar su relacin con el dficit
intelectual, como veremos en los siguientes apartados.
En la deficiencia mental lmite o ligera las perturbaciones afectivas son muy frecuentes (SO% de casos, segn Heuyer) y se organizan
de acuerdo con dos lneas:
C. ANLISIS DISCRIMINATIVO DE LAS FUNCIONES

INTELECTUALES Y ABORDAJE PSICOPATOLGICO
1. rea de las manifestaciones conductuales: inestabilidad, reaccin de prestancia que puede llegar hasta reacciones colricas ante el
fracaso, alteraciones del comportamiento, en particular en el adolescente arrastrado por muchachos de su edad (pequet\os delitos, hurtos,
etc.). A estas conductas se asocia por lo general una organizacin muy
rgida, manifestada a travs de unos juicios parciales, excesivos, sin
autocrticas.
2. La otra rea est representada por la inhibicin, la pasividad,
una sumisin extrema tanto con relacin a adultos como a nios. Las
posibilidades intelectuales pueden experimentar tambin el peso de
esta inhibicin: los tests evidencian los repetidos fracasos que entorpecen el rendimiento intelectual.
La existencia de estas perturbaciones afectivas traduce, para
Mises, el carcter ctisarmnico de la organizacin de la personalidad
del nio deficiente, cuya baja eficiencia debe ser comprendida como
una manifestacin sintomtica en el seno de una organizacin psicopatolgica que es preciso evaluar. Volveremos sobre este punto en el
captulo dedicado al estudio psicopatolgico.
En otros nios, por el contrario, no se observan alteraciones afectivas particulares, a excepcin de un cierto infantilismo o puerilismo.
Se tratara, segn algunos autores, de la debilidad carmoniosa, simple
o normal ... Desde este punto de vista, la debilidad normal no serla ms
que el testigo de la distribucin gaussiana del CI (v. pg. 167).
1. Anlisis dlscriminativo
8
~
~
a;
3. Trastornos Instrumentales
La existencia de alteraciones instrumentales es frecuente, si no
constante, incluso en la debilidad ligera o lmite. No haremos ms que
citarlas brevemente; el lector interesado puede dirigirse a los captulos
dedicados a cada una de estas conductas. Entre otras se observan:
1. Alteraciones del lenguaje: adems de la habitual constatacin de

un nivel inferior en las pruebas verbales en relacin con las pruebas
179
.
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o
El estudio de la debilidad ha seguido, en parte, una evolucin paralela a las investigaciones psicomtricas. As, cuando en un principio
se consideraba que el Cl era reflejo de una capacidad intelectual global, la debilidad fue tambin entendida como un bajo rendimiento global. Del mismo modo, un bajo cociente de desarrollo mostraba un simple enlentecimiento del desarrollo intelectual. Por ejemplo, se
estimaba que un nio de 7 aos cuyo CI era de 70 tena un nivel idntico al de un nifio de S.
En realidad, con la proliferacin de las escalas psicomtricas, su
distanciamiento progresivo del factor escolar y el mejor conocimiento
de los diversos estadios del desarrollo del nio, esa concepcin ha revelado sus lmites. La utilizacin de bateras de tests ha demostrado,
por una parte, que el nivel de rendimiento vara en funcin del test
empleado (lo que relativiza la nocin de un nivel global), y por otra,
que los diversos resultados obtenidos por un nifio de 7 aos con un
CD de 70 en el Binet-Simon, por ejemplo, no son superponibles a los
conseguidos por un nifio de 5 aos de desarrollo normal. Asimismo,
en un grupo de nios deficientes con el mismo nivel global, se observan grandes diferencias en esta heterogeneidad. Ante estos resultados,
la hiptesis de un dficit nico, monomorfo, un simple enlentecimiento del desarrollo, ya no era verosmil: el cuadro de deficiencia mental
deba ser reconsiderado. As, desde 1929, en un trabajo premonitorio,
gracias a una amplia batera de tests, Venneylen ya propuso distinguir
las deficiencias annnicas y las ~disarmnicas.
En un segundo periodo, renunciando a la unidad del cuadro de lA
debilidad, los autores procuraron distinguir dos clases de deficientes
basndose en la investigacin etiolgica. De esta forma, fueron dlforenciadas la debilidad exgena y la debilidad endgena (Stnu.111
Chiva-Dailly). La primera, llamada exgena, correspondcrfn 11 101
180
PslcopatologCa de las funciones cognitivas
casos en los que una etiologa orgnica de cualquier tipo (malfonnativa, infecciosa, txica, etc.) ha ocasionado una perturbacin a nivel del
SNC, mientras que en la endgena no se encuentra etiologa evidente
alguna. Estos casos son atribuidos a la herencia polignica, manifestada a travs de la distribucin gaussiana del CL La deficiencia exgena
-patolgica- se distingue por la importancia:
1. De las alteraciones perceptivas.
2. De los trastornos del ritmo y de la organizacin espaciotemporal.
3. Del pensamiento puramente concreto con un aspecto rigido,
poco evolutivo, poco adaptativo.
4. De las alteraciones afectivas asociadas: impulsividad, agresividad.
Segn esta concepcin, aceptando que la deficiencia exgena es
disannnica, existiria, por el contrario, una debilidad endgena, denominada normal, que constataria la existencia de un retraso homogneo del desarrollo intelectual determinado genticamente.
Sin embargo, los trabajos ms recientes sobre el anlisis del funcionamiento cognitivo, no solamente en trminos de rendimiento, sino
tambin en trminos de operatividad (prueba piagetiana) o de competencia social (DPS, EDEI). han demostrado que la existencia de esta
deficiencia normal. homognea, era hipottica. En efecto, en casi
todos los nios deficientes se comprueba la heterogeneidad de sus resultados. A pesar de que las variaciones individuales son siempre posibles, a nivel estadstico se observa que:
1. El nivel de las pruebas verbales es inferior al de las no verbales.
2. En las pruebas perceptivomotrices se alcanzan peores resultados, al igual que en los tests de esquema corporal.
3. Por el contrario, las pruebas de inteligencia psicosocial (DPSEDEI) presentan un mejor nivel. En el caso de la DPS, la autodireccin es superior a la relacin interindividual, superior a los intereses,
superior a las escalas no verbales clsicas y superior a las escalas verbales.
De igual forma, la evaluacin del nivel operatorio (Inhelder) de los
ni.os deficientes parece mostrar la existencia de una constante fluctuacin entre niveles de funcionamiento muy diferentes. Los niveles
preoperatorio, operatorlo concreto, incluso el estadio sensoriomotor,
se mezclan y entrecruzan cuando el nio deficiente se enfrenta a un
problema. Parece incapaz de desarrollar una estrategia operatoria coherente y presenta bruscas lagunas en la organizacin del pensamiento. En todos los casos, parece bloqueado el acceso al estadio del pensamiento formal.
Si es cierto que la heterogeneidad de los niveles es habitualmente
mayor en el caso de la deficiencia exgena, quedara por explicar la
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181
causa por la que la debilidad endgena tambin presenta cierta heterogeneidad. Diferentes autores han intentado evidenciar o hipostasiar
la existencia de un factor responsable de esta heterogeneidad. As,
Zazzo y cols. han propuesto el concepto de heterocrona, que expresa simplemente un hecho: el nio deficiente tlpico se desarrolla a diferentes velocidades siguiendo los diversos sectores del crecimiento psicobiolgico.
La heterocronfa no es una simple muestra de diferentes velocidades. Es un sistema, una estructura. Esta heterocronfa es, para Zazzo,
la caracterstica del deficiente y encuentra su origen en un factor
de maduracin neurofisiolgica deficiente determinado g~ntica
mente.
Por su parte, Inhelder, para dar cuenta de la fluctuacin constatada en los niveles operatorios, lanza la hiptesis de una viscosidad
gentica,. responsable del retraso del desarrollo cognitivo que comporta fijaciones a niveles primitivos de organizacin.
Cualquiera que sea su formulacin; estos trabajos, realizados por
estadsticos o epistemlogos ms preocupados por definir una clase
que por el individuo en concreto, terminan por aislar un rasgo especfico de la debilidad, rasgo inscrito a menudo en el patrimonio gentico (debilidad normal, heterocronfa, viscosidad, inercia oligofrnica de
Luria, rigidez mental de Lewin). No obstante, esta perspectiva ha permitido pasar de un concepto global de la debilidad considerada desde
el ngulo nico de la carencia, a un concepto dinmico, diacrnico,
entendindola como una estructura en curso de creacin a causa de
una maduracin defectuosa.
Contra tales conceptualidades han aparecido trabajos recientes dedicados a los nios deficientes: coinciden en volver a situar el factor
eficiencia intelectual en el seno del conjunto de la organizacin psicopatolgica de un individuo. Desde esta ptica, la deficiencia mental
no es ms que una caracterstica de una clase estructural nica (inscrita frecuentemente en la dotacin gentica), pero no es ms que un
sntoma testigo de unas estructuras mentales subyacentes que pueden
ser muy diferentes entre s sin estar relacionadas necesariamente con
una etiologa orgnica precisa. En caso de descubrir un origen orgnico, no tiene por qu ser ste el nico elemento determinante y explicativo de la deficiencia.
Como conclusin de la investigacin que conduce a Garrone y
cols. a refutar la clsica distincin entre deficiencia endgena y exgena, los autores afirman: la debilidad mental podra ser comprendida
como el resultado de un proceso o serie de procesos de naturaleza u orlgenes diversos[.. .]. La forma de la disfuncin y por tanto del s{ntoma
clnico estarla determinada por el m omento del trauma y por la historia
del desarrollo, ms que por la etiologa. Tambin Gibello, utilizando
referencias piagetianas, define la disarmonfa cognitiva como uno
.. anomala permanente del pensamiento racional que sirve d d1feta:Mt&
contra las angustias arcaicas. Ms recientemente, este autor ha el
182
Pslcopatologra de las funciones cognitivas
crito los retrasos de organizacin del razonamiento en nios caracterizados por la existencia de una marcada diferencia entre el CI, situado en la zona de normalidad, y un nivel de organizacin del pensamiento, en trminos de Piaget, muy retrasado. Estas deficiencias en la
inversin de los procesos del pensamiento ya representan una falta de
armona cognitiva o un retraso de organizacin del razonamiento, y
ponen de manifiesto procesos psicopatolgicos subyacentes en los que
intervienen a menudo mecanismos de defensa denominados arcaicos
(v. pg. 398).
lectual (EDEI, v. pg. 170). En un intento de clasificacin psicopatolgica, teniendo en cuenta a la vez la descripcin sincrnica (organizacin estructural actual del niiio y lugar del dficit en esta organizacin) y la visin diacrnica propia de la infancia (potencial evolutivo
abierto o cerrado de esta organizacin), Mises propone;
Deficiencias disarmnicas: se observa una coexistencia de factores deficitarios, alteraciones instrumentales diversas (trastornos del
lenguaje, dispraxias importantes), trastornos afectivos variables. En
este grupo Mises distingue:
2. Abordaje psicopatolgico
Para el clnico, una vez situado ante el individuo, la intervencin

psicopatolgica consiste, tras la evaluacin global del CI, el estudio
discriminativo de las funciones cognitivas y de los diversos trastornos
instrumentales asociados y la investigacin etiolgica, en precisar el
lugar de esta afectacin de las funciones cognitivas en tanto que sntoma en el seno de una organizacin mental particular.
Sin negar la importancia de lo que hemos llamado la funcin de
realizacin (v. pg. 164), se trata de tornar en consideracin la funcin
apetitiva, en la que la dimensin del deseo y del placer no puede ser
excluida, as como las diversas estrategias utilizadas por el nio para
hacerle frente (en particular, la catexis recproca de los procesos primarios y/o secundarios). Algunos autores consideran adems que la
funcin apetitiva y la organizacin fantasmtica tienen un papel predominante. Para M. Mannoni, el nio deficiente est atrapado en una
relacin dual que le prohbe llegar a la posicin de sujeto: incluso en
el caso en que un factor orgnico est en juego; tal nio no tiene nicamente que hacer frente a una dificultad innata, sino tambin a la forma
como la madre utiliza esta deficiencia en un mundo fantasmtico que
termina por ser comn a los dos. En esta relacin dual, la funcin paterna organizadora del orden simblico no puede encontrar su lugar.
Sin embargo, esta posicin extrema ha recibido numerosas criticas
que la han considerado una confusin entre la gnesis misma del trastorno y los reajustes psicoafectivos que le suceden (Lbovici), o una
actitud antinosogrfca, de una simplificacin excesiva de los mecanismos (Mts~s).
Por el controrio, ln interaccin entre funciones de realizacin y
funciones apetltlvns es el centro de las reflexiones de autores como
Lang, Mis~s. Pcrron y Gnrrone. Para Mises, las afectaciones orgnicas
ntroduceti P1ece.sarlammte trastornos en las relaciones y, recprocamente, a partir de alt1raC'/onC"s graves de orden afectivo nacen a veces distorsiones duradsras qut dt jan /114tllas definitivas en la organizaci6n de las
grandes funciot1 eu. lb cacncial, en estas condiciones, evaluar ante
cada nifto el lugar qut uct1pa la afectacin de las funciones cognitivas
en relacin con otras dt.sannou(as d~ Ja personalidad. Desde esta perspectiva han sido claborodu lu t-Kcalas diferenciales de eficiencia inte-
183
1. Disarmonfas de cariz psictico, cuyos rendimientos intelectuales estn muy limitados y se acompaan de una profunda ansiedad,
clnicamente expresada por conductas de agitacin o retraimiento y
comportamientos extravagantes; en los tests de personalidad se traducen por una vida fantasmtica muy primitiva, expresada por una
pobre distincin entre lo real y lo imaginario. Sin embargo, no hay
desestructuraci6n global ni ruptura total en la adaptaci6n a la realidad.
2. Deficiencias disarmnicas de cariz neurtico: el dficit intelectual es normalmente menos severo, asociado a sntomas variables,
idnticos a los hallados en nios no deficitarios: fobia, obsesin, conducta de fracaso, inhibicin. No tener en cuenta esta organizacin psicopatolgica puede conducir a una agravacin y ulterior fijacin del
dficit.
Las deficiencias annnicas: se caracterizan por el predominio del
cuadro deficitario, no en funcin de su profundidad, sino ms bien de

su papel dinmico; toda la organizacin mental parece estructurada
en torno al dficit, que permite una especie de abrasin, una desaparicin de los otros sntomas. Estas deficiencias armnicas consti~ tuyen el mayor riesgo evolutivo de las organizaciones disarmnicas; el
-o dficit va agravndose con la edad.
e:
Desde este punto de vista, la deficiencia mental no es el resultado
:> .
~ de un dficit inicial, sino que representa una estructura histrica
~. construida (De Ajuriaguerra) cuyo determinismo es necesariamente
-~ multifactorial.
ie:
-~ D. FACTORES ETIOLGICOS
.r. 1. Factores orgnicos

c;j
~
~
Todas las afectaciones del SNC. cualquiera que sea su causa, son
susceptibles de ocasionar una disminucin de la capacidad intclcc
~ tual. Estadsticamente, existe una correlacin entre la intensld11d clel
o dficit intelectual y la existencia de una etiologa orgnica: cuanto 11141
184
PslcopatologJa de las funciones cognitivas
importante sea el dficit, tanto mayor la probabilidad de encontrar

una causa orgnica. Sin embargo, en el plano de los casos individuales
son posibles las excepciones: ciertos dficit profundos pueden no
acompa:arse de ninguna etiologa orgnica evidente.
Las diferentes etiologas posibles sern estudiadas en el captulo
dedicado a la defectologfa (v. pg. 251).
putica comn, sino una serie de medidas cuya utilizacin depender de cada caso individual. No estudiaremos aqu las terapias propias de cada etiologa particular (antiepilptica, extracto tiroideo,
dieta sin fenilalanina, etc.) que son estudiadas en otros captulos. De
forma general, las lineas teraputicas se organizan en tres direcciones:
l. Abordaje psicoteraputico del nio y/o de su familia.
2. Medidas pedaggicas.
3. Medidas institucionales.
2. Factores pslcosoclales
A diferencia de los factores orgnicos, los factores psicosociales

parecen tanto ms importantes cuanto ms nos situamos en el marco
de la debilidad ligera y lmite. Todos los estudios epidemiolgicos y
estadsticos concuerdan en reconocer que la debilidad ligera es ms
frecuente cuando las condiciones socioeconmicas son bajas y la estimulacin cultural aportada por el medio familiar es pobre. Comparando un grupo de niftos deficientes con manifestaciones neurolgicas asociadas con un grupo de nios deficientes sin etiologa orgnica
manifiesta, Garrone y cols. encontraron que exista una concordancia
constante y slida entre la deficiencia ligera sin causa orgnica y
las condiciones socioculturales desfavorables. Por el contrario, los
nios que presentan trastornos neurolgicos asociados pertenecen a
todas las clases socioculturales. Esta concordancia es tan importante
que esos autores no han encontrado, en un extenso estudio de casos
de deficiencia ligera, ningn nio que proceda de clases socioculturales favorecidas o medianamente favorecidas. Todos los nifios dbiles
ligeros proceden, sin excepcin, de clases sociales desfavorecidas,
aunque las condiciones econmicas de estas familias no sean demasiado precarias. Concluyen en la prevalencia de la pobreza cultural, la
escasez de intercambios interpersonales, la mediocre estimulacin
por parte de los padres, su indiferencia y pasividad ante los fracasos
de sus ljos.
Por otra parte, adems de los factores socioeconmicos, el clima
afectivo tiene un papel fundamental. Se sabe, desde Spitz y sus observaciones sobre el hospitalismo, de los efectos desorganizativos de las
carencias afectivas graves. El cuadro de carencia afectiva, de depresin anacHtica, se acompaa frecuentemente de una baja del rendimiento intelectunl que se integra entonces en un conjunto semiolgico
ms extenso (v. pg. 426).
Estas diversas medidas no son incompatibles entre sf, pero la utilizacin de una u otra depende ante todo, y en orden de importancia
decreciente:
l. De la evaluacin psicopatolgica del nio y de la dinmica fami-
liar.
2. De las posibilidades socioeconmicas de la familia (por ejemplo,
trabajan ambos padres?, alguno de ellos tiene posibilidad o deseo de
dejar el trabajo?) y de los recursos locales (existencia de un hospital de
da para nios deficientes, de aulas especializadas a una distanciarazonable del domicilio).
3. De la intensidad del dficit.
1. Abordaje pslcoteraputico
al
1.
lii
K
E. ACTITUDES Tf!RAPuTICAS
Todo lo qUC! 10 hn c.1icho hnsta ahora tena por objeto demostrar

que no existe unn dablllclnd general. sino numerosos nifios dbiles,
diferentes entre I, tnnto por la intensidad de su dficit como por los
trastornos asociado, h1 orgnniincin psicopatolgica subyacente y
las diversas etiologias po1lble1. Por tanto, no existe una actitud tera-
185
~
u:
.
i
~
Puede tratarse de psicoterapia de apoyo o de inspiracin analtica

(v. pg. 532). Su indicacin depende del lugar ocupado por la sintomatologfa deficitaria en la organizacin psicopatolgica: la psicoterapia
resulta ms indicada si el dficit parece ser el sntoma de un sufrimiento psicoafectivo atestiguado por la angustia o las diversas conductas patolgicas asociadas.
No debe desde.arse el abordaje familiar, en fonna de consejo, de
psicoterapia familiar o de terapia de la pareja madre-hijo. El nio deficiente crea siempre dificultades de relacin en el seno de la familia:
tendencia al rechazo o a la sobreproteccin, impotencia ante la intensidad del dficit o repulsa del mismo. En cuanto a la propia pareja, M.
Mannoni ha demostrado cmo el ni o deficiente se interpone entre
sus padres.
El padre reacciona frecuentemente con resignacin o inhibicin,
mientras que la madre se encuentra, conscientemente o no, atrapadci
en una relacin demasiado estrecha con su hijo, oscilando entre actl
tudes de dominio o un comportamiento de sumisin frente a sus oxl
gencias.
La toma de conciencia progresiva de este vnculo teftido do Rclomasoquismo, la reintroduccin del padre o de un equivalente 1lnt~ll
186
Pslcopatologa de las funciones cognitivas
co en un clima ni culpabilizador ni agresivo, pueden ayudar a los padres y al nio. Si lo que predomina es una condicin socioeconmica
deficiente, una ayuda familiar ms concreta (asistente social, subvencin familiar) puede ser temporalmente til, siempre que no se transforme en una asistencia crnica.
IV. Nios superdotados
El inters suscitado por los nios superdotados es reciente, aunque el principal estudio estadstico de Terman y cols. sobre este tema
comenzara en 1925.
La existencia de nios superdotados es incontestable; sin embargo. los criterios distintivos son variables. Generalmente el elevado
nivel de los rendimientos intelectuales sirve como una seal que tiene
su traduccin en el CI. Sisk habla de superdotados cuando el CI es superior a 120-130. Para otros autores, el CI debe ser como mnimo de
135-140. Chauvin, por otra parte, estima que el aprendizaje espontneo, sin presin familiar, de la lectura a partir de los 4-5 aos es un
buen elemento distintivo del nio superdotado. Sin embargo, el criterio intelectual no debera ser exclusivo, pues son tambin valorables
otros aspectos de la personalidad. As. en Estados Unidos. un estudio
propuso tomar en consideracin los aspectos siguientes:
2. Medidas pedaggicas
Representan el nico abordaje posible, cuando el nio parece estar

totalmente organizado en tomo al sntoma deficitario (deficiencia armnica o fijada). Constituyen frecuentemente el primer paso del tratamiento.
Por una parte puede proponerse una reeducacin individual (logopdica, psicopedaggica) si algn aspecto parece particularmente
deficiente. Por otra parte, existe el vasto campo de las diversas aulas o
instituciones especializadas. No entraremos en detalles (cambia todo
tan frecuentemente!).
Como ejemplo, citaI"emos las clases de perfeccionamiento, de
adaptacin, las secciones de educacin especial, las escuelas pblicas
para deficientes ligeros o medios (v. los captulos sobre la escuela y las
instituciones sociales). Haremos simplemente dos observaciones de
orden general:
1. Hay una gran diferencia entre la teora administrativa y la prctica: los medios locales son a menudo deficientes. de forma que la indicacin por parte de la escuela de tal o cual tipo de pedagoga especial depende ms a menudo de las estructuras asistenciales locales que
de las propias necesidades del nio.
2. Cualesquiera que sean las buenas intenciones proclamadas (posibilidad de rcinsercin futura en la escolarizacin normal, consideracin del caso de forma individualizada, etc.), hasta la fecha estas estructuras han funcionado ms como factores de exclusin que como
posibilidades Je integracin. Por tal motivo, en la prctica, nos parece
que debe intento.rsc todo aquello que est dentro de las posibilidades
del nifto y su familia, antes de aceptar estas soluciones.
3. Medido tnetltuolonales
187
1. Capacidades intelectuales generales.

2. Aptitud escolar especfica.
3. Pensamiento creativo o productivo.
4. Arte visual o de expresin.
5. Cualidades como dirigentes.
6. Capacidades psicomotoras.
t
e:
Si la intencin puede parecer loable, quedan por definir los criterios mediante los que sern evaluados, por ejemplo, el pensamiento
creativo o el arte visual.
Por ltimo, es necesario distinguir al nio superdotado del muy
estimulado y forzado, caso muy frecuente . La rivalidad social de los
padres a travs de sus hijos, las coacciones del aprendizaje excesivo y
muy precoces, pueden dar lugar a una aparente precocidad que desaparecer rpidamente.
~ A. ABORDAJE EPIDEMIOLOICO
Las instituclonc11 c.on carcter de externado (hospital de da) tienen la ventaja dc reunir en un mismo lugar posibilidades de accin
psicotemp6utlca y mcdldns pedaggicas especializadas.
El internado es unn m~dida que considerar, sobre todo si el nio es
rechazado, si au pn:acmd a pc:rmanente en el hogar es la fuente de un
grave conflicto atn 1ol11dn lnmec.liata, cuando la intensidad de la deficiencia aliena totalmente n un miembro de la familia que debe estar
al servicio de este encc"Dlpotn profundo.
-~
~
~
z
~
La frecuencia de nios superdotados en relacin con el conjunto

de la poblacin preescolar y escolar depende evidentemente del umbral inferior que se adopte. En conjunto, las valoraciones oscilan entre
el 2 y el 5 %, y es excepcional (Davis, 0,001 %) el nio dotado de un CI
superior a 160.
Algunas investigaciones que cuentan con un elevado nmero do
superdotados (Tennan: 1.500 casos, G. Prat: 141 casos) aportan 1111 11
guientes caractersticas;
188
Pslcopatologla de las funciones cognitivas
1. Sexo: existe un porcentaje superior de varones.

2. Familia: frecuencia del primognito en el seno de una familia
media.
3. Nivel socioeconmico: frecuencia de familias de nivel superior,
que viven en condiciones de desahogo econmico y buen nivel cultural. Sin embargo, los nios superdotados pueden proceder de todas las
clases sociales.
4. Origen tnico: mayor frecuencia de nios judos.
S. Desarrollo fsico: en conjunto, los nios presentan una buena
salud fsica, su desarrollo pondoestatural les sita en el lmite superior
(Terman).
6. Aptitud escolar: parece existir una distribucin bifocal. Por un
lado, muchos de estos nios presentan adelanto escolar; por otro, existe una gran proporcin de ellos que encuentran dificultades y pueden
llegar a un paradjico fracaso escolar.
7. Intereses, caracteres: aunque estas variables sean difciles de evaluar, parece que diferentes estudios concuerdan en algunos puntos:
a) Gran apetencia por la lectura: adems del aprendizaje precoz,
estos nios son grandes lectores.
b) Frecuencia de. asla.miento: les gusta estar solos, prefieren los juegos de construccin, de elaboracin. Sin embargo, no se trata de un
rechazo social, pues este aislamiento es intermitente.
Evolucin a largo plazo: para Terman y cols. (estudio catamnstico durante 35 aos) estos nios conservan su buena capacidad intelectual. Su situacin depende tanto de la situacin social de su padre
como de las propias aptitudes del ni.o. Esta conservacin del rendimiento intelectual no aparece en el estudio realizado por G. Prat; al
contrario, numerosos ni.os sufren una merma de sus facultades cuando son situados en condiciones adversas.
B. DIRCULTADES DEL NIO SUPERDOTADO
El fntc~s por los nit\os superdotados trae consigo la preocupacin

por sus dificuhCldes. En conjunto, estos obstculos son debidos al desfase que existe entre una madurez intelectual demasiado precoz y los
dems aspectos.
Detfuo IOCtal: el nino superdotado, particularmente en el campo
intelectual, se cncucntm en constante desequilibrio en relacin con su
grupo de edAd. Su1 1u1to1 e intereses intelectuales le llevan a integrarse en un grupo d.e ntt1011 mayores, mientras que su madurez fsica y
afectiva le aproximan ft 101 deo su edad. En la familia, tambin es frecuente el desfase entre la mndurc7. del nifio y el nivel de exigencia o de
dependencia exigidos por 101 p1ull't'~.
189
Desfase interno: al igual que en el nio deficiente, el estudio de diversas capacidades del nio superdotado evidencia una heterogeneidad de niveles que Terrassier propone denominar disincronfa. Podemos afirmar que globalmente los nios superdotados en el plano
intelectual no tienen la misma precocidad en el plano psicomotor. Pueden aprender a leer desde los 4-5 aos, pero el aprendizaje de la escritw-a es difcil debido a su relativa torpeza motora, de modo que el ni:fto
puede desarrollar una reaccin de intolerancia ante las formas de expresin escrita. Se obsexva tambin un desnivel entre las pruebas verbales y las no verbales, a favor de estas ltimas. Finalmente, el desfase
es frecuente entre una madurez intelectual avanzada y una madurez
psicoafectiva ms prxima a su edad cronolgica.
Manifestaciones pslcopatolgicas
El desequilibrio interno y social del nio superdotado puede ser

fuente de problemas, lo cual no quiere decir que deba considerrsele
en s anormal. Sin embargo, s puede suscitar la aparicin de conductas ms patolgicas: los niflos superdotados parecen, pues, estar sobrerrepresentados en la poblacin de n:os con problemas (G. Prat).
Los sntomas encontrados ms frecuentemente son la inestabilidad y
el paradjico fracaso escolar. Este fracaso, cuyo riesgo es citado por
todos los autores, depende tanto del desinters o falta de motivacin
hacia las actividades escolares, en particular cuando se mantiene al
nio en la clase que le corresponde por su edad real, como de ciertos
mecanismos ms patolgicos: inlbicin intelectual, actitud de fracaso.
Estas manifestaciones pueden estar ligadas a la existencia de una
intensa angustia. Los superdotados son nios fcilmente ansiosos: la
angustia existencial (problemas sobre la muerte, sobre Dios), la angustia neurtica, pueden acabar por constituir verdaderas organizas ciones patolgicas, en particular neurticas. La aparicin de conduc'8 tas obsesivas, debido a la extrema madurez del Yo, es tambin
~ frecuente (v. pg. 343).
i
i
C. CONDUCTAS PRCTICAS
Adems de las conductas psicopatolgicas que precisan medidas
g teraputicas adaptadas (en particular la psicoterapia), el principal pro-
<
blema es si debe o no ofrecerse una pedagoga especializada a estos

nifios. En algunos pases se han tomado medidas a nivel nacional
desde hace algunos aflos. Ejemplos de ello son:
~
1. Creacin de clases especializadas para nios superdotAdoa (111o tados Unidos, Israel).
190
Psicopatologla de las funciones cognitivas
2. Permanencia del nio superdotado en la clase de su edad, con

ayuda pedaggica adaptada, sea en la misma escuela, sea en otro
lugar, fuera del horario escolar (Israel, Gran Bretaa).
3. Ausencia de medidas especficas (Francia), a no ser, a nivel individual, el paso a una clase superior.
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NUMROS SP.CIAUX : Revue de Neuropsyehiatrie, puis Neuropsyehiatrie de
l'Enfance: Articles de Lang, Gibello, Mises, Kholer, Tomkicwicz, etc. 1974,
22 (1-2), p. 1-150; 1979, 27 (1-2), p. 3-124; 1981, 29 (1-2), p. 1-122.
Cada medida tiene sus ventajas y sus inconvenientes, sus detractores y sus fanticos, pues tras el problema planteado por los nios superdotados se perfilan tambin problemas como la gentica, la inteligencia y la moral polftica de Jos individuos (igualdad o elitismo, etc.).
Mantenido en la clase de su edad, el nio superdotado se empobrece a
menudo, se desinteresa por la escuela, sufre por su desfase intelectual.
La creacin de clases especiales, con una pedagoga adaptada, estimula su creatividad, permite una mejor integracin en el grupo, pero al
mismo tiempo esto implica beneficiar a los ms favorecidos (refuerzo
de la desigualdad social), otorgar un sentimiento de superioridad,
crear una competicin nefasta.
De una manera ms general, los mtodos adaptados suponen ya
una aceleracin, ya un enriquecimiento de la enseanza. Recordemos
lo que aprende todo colegial: "Ms vale una cabeza bien hecha que una
cabeza bien llena (Montaigne, 1533-1592).
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191
10
Trastornos del comportamiento
El agrupar en un mismo captulo una serie de conductas tan diversas se justifica ms por la costumbre adquirida de tratarlo en conjunto
que por el hecho de que pertenezcan a una unidad psicopatolgica.
Sus nicos puntos comunes son los de ser conductas socializadas,
cuya evolucin depende en gran parte de los procesos de socializacin
y de sus desviaciones. Hecha esta observacin, reagrupar en el mismo
capitulo la mentira, el hwto y la fuga puede considerarse algo arbitrario y sin valor propio.
Estas conductas sintomticas no deben integrarse conjuntamente en una organizacin patolgica particular (tal como la psicopata), sino ser comprendidas como seales de la maduracin progresiva del niflo, en particular de la discriminacin progresiva entre la
fantasa y la realidad, dependencia e independencia, Yo y no-Yo. As
pues, en todas estas conductas existe un continuo que va desde la
normalidad, interviniendo en los procesos de desarrollo, hasta la expresin de las ms variadas organizaciones patolgicas. En todos los
~ casos, estas conductas no parecen tener un significado psicopatol.g gico especfico cuando ocurren de forma intermitente o aislada. Por
el contrario, su repeticin o reproduccin en el tiempo y su asociacin pueden constituir l?s primeros signos de lfio que (en la adole scencia ser una organizac1 n psicoptica man 'esta v. Marce11i, D.;
-; Braconnier, A.. y De Ajuriaguerra, J.: Psicopatolog!a del adolescente,
., Masson, Barcelona, 1986).
;f
< Mentira
(/.)
Miente como respira es un dicho que se aplica a menudo al ntfto,

o y que setiala dos componentes de la mentira:
103
194
1. Su frecuencia.
2. Su funcin, casi vital.
Si todos los nios mienten, debe de haber alguna razn. En el

plano de la catexis del lenguaje, se atraviesa una etapa importante
cuando, hacia los 3-4 aos, el nio descubre la posibilidad de no decirlo todo, de decir lo que no es y de inventar una historia. Mentir es para
el nifio la posibilidad de adquirir poco a poco la certeza de que su
mundo imaginario interno permanece en l. Si es verdad que, inicialmente, el nio realiza mal la distincin entre la realidad y su mundo
imaginario, tambin lo es que percibe bastante deprisa, en el mundo
material que le rodea, lo verdadero y lo falso. Sin embargo, esta distincin no adquirir pleno significado antes de los 6-7 aos, edad en la
que se integran ms slidamente los valores sociales y morales. Si
mentir permite al nio protegerse, decir la verdad se inserta poco a
poco en una conducta social en la que la autoestima y el reconocimiento de los dems llegarn a situarse en un primer plano.
Numerosos autores han propuesto una reflexin sobre la mentira.
Ante todo hay que precisar su significado: la mentira aparece como la
accin de alterar la verdad conscientemente. Se trata de una cuestin
que contiene una aseveracin contraria a la verdad.
Puede atribuirse a la mentira un segundo significado: en registro
potico nos remite a la fbula y a la ficcin. En el plano filosfico y
moral tenemos dos pares contrapuestos: por un lado, el par verdadmentira; por otro, verdad-error.
En el nio, la distincin entre lo verdadero y lo falso, y ms tarde
entre la verdad y la mentira, es progresiva. Segn Piaget, antes de los
6 afios, el nifl.o no distingue entre mentira, actividad ldica y fabulacin. Lentamente, despus de los 8 aos, la mentira adquirir su dimensin intencional. Entre estas dos etapas, con prevalencia de la actividad ldica de la fabulacin y de la imaginacin antes de los 6 aos
y la mentira intencional despus de los 8 aos, se sita un perodo en
el que lo verdadero y lo falso son percibidos, pero en el que la mentira
se confunde con el c1TOr.
Despu6s de Frcud la mentira ha sido objeto de algunos trabajos de
psicoanalistas, quienes precisamente recomiendan a sus pacientes
decirlo todo . Frcu<l mismo haba relacionado los primeros y fundamentales lnterrogonte-s del niflo sobre el nacimiento con la mentira
del aduho. Hn (.e(.'to, dC"cfa, a la pregunta de dnde vienen los
nios? se responde (.'On Ja fbula de la cigea. Segn Freud: De este
primer acto dr iuc-rtdulidad nace su independencia intelectual, y con frecuencia a partir dt t,(/t!' dta st siente en franca oposicin con los adultos,
a los que en ti fondo 110 pc'tdcma jams el haberle engaado en dicha ocasin. No obstante, hoy que:' reconocer que en la actualidad todos los
nios saben que el bebe! C'll4 en c.-1 vientre de la madre, pero en ocasiones siguen mintiendo. No no1 ~IU'C'Ce pues que pueda fundamentarse
la mentira del nit\o sobre 01111 prhnt"rll mentira del adulto. Ferenczi
&l
-~
~
.
.
8
~
~
195
desarroll un concepto interesante relacionando la mentira con un

sentimiento nuevo de mente todopoderosa. Este poderlo de la mente
podra ponerse al servicio de la preservacin del narcisismo infantil,
igualmente todopoderoso, del Yo-ideal. La mentira se convierte entonces en el medio de recobrar este poder, o al menos de conservar la ilusin.
La mentira compensatoria, que veremos ms adelante, se inscribe
directamente en esta perspectiva. Un punto de vista complementario
de ste es el de Tausk. Segn dicho autor, lo importante en la mentira
es el hecho de que el nio descubra la no transparencia del pensamiento cuando en ocasiones haba tenido la idea de que sus padres, y sobre
todo su madre, podan conocer y adivinar todos sus pensamientos. La
mentira pasa a ser el testimonio de que hay un lmite entre lo imaginado por cada individuo y de que las psiques no estn confundidas.
M. Klein formula una hiptesis tambin en la misma direccin, pues
relaciona la mentira del nifio con el declive del podero paterno. Terminaremos con algunas anotaciones de Anna Freud, quien, hablando
de la mentira, creemos que piensa ante todo en la fabulacin cuando
insiste en los fenmenos regresivos y en la predominancia de los procesos primarios sobre los secundarios.
Comprendiendo las diversas e interesantes funciones de la mentira, podemos planteamos legtimamente una cuestin invirtiendo la
pregunta inicial; es decir, no cpor qu mienten los nios?, sino por
qu en ocasiones dicen la verdad?. Ciertamente, decir la verdad no es
algo obvio y representa un autntico aprendizaje progresivo. El aprendizaje del lenguaje constituye por s mismo una incitacin a la mentira, aunque slo fuera por la importancia del perodo del lenguaje correspondiente a la fase anal del desarrollo libidinal, en la que el nio
dice no a todo y en la que fija lmites a su propio discurso. Hay todo
un aprendizaje social de la verdad. En general, los padres valoran la
confesin de la verdad y la muestran como el testimonio de un comportamiento responsable, impregnado de adultomorfismo. Decir la
verdad, lentamente, ser para el nio el medio ms sutil de satisfacer
a sus padres, as como las exigencias sociales y, finalmente, su propia
autoestima, es decir, su narcisismo. Se percibe aqu una de las paradojas de la mentira. En efecto, aun cuando primitivamente la mentira
pueda estar al servicio de la omnipotencia narcisista, su utilizacin
persistente no har ms que empobrecer la autoestima y en consecuencia el fundamento narcisista de la persona. Poco a poco, la mentira ser una mampara cuya nica funcin consistir en enmascarar
esta vida narcisista: la mitomana representa el ejemplo tpico.
En el plano clnico, se distinguen clsicamente en el nio tres tipos
de mentiras: la mentira utilitaria, la mentira compensatoria y la mito
mana.
~ La mentira utilitaria corresponde a la mentira del adulto. Montlr

o para obtener un beneficio o evitarse una contrariedad puedo apnrooor
196
como la conducta ms inmediata, cuyo ejemplo es fingir o falsificar

las notas de la escuela.
El comportamiento del medio ante esta conducta banal en s determinar su evolucin. Desatento o muy crdulo, el entorno favorece
su desarrollo. Por el contrario, si es excesivamente riguroso y moralizante fomenta la progresin de esta conducta cada vez ms mentirosa
(la segunda mentira para explicar la primera). Censurar, sin insistir
mucho, permitir al nio salvar su prestigio y comprender su inutilidad. La actitud del nio frente a la mentira depende en parte del comportamiento del adulto, en particular el de sus padres. Muy a menudo,
los adultos mienten al nio y desvalorizan as su propia palabra. No es
raro que el pequeo mentiroso tenga padres mentirosos ... incluso si es
por su bien. La mentira puede llegar a ser una forma de comunicacin preponderante, cuando no nica, que se asocia a otros comportamientos como Ja fuga, el hurto, etc.
La mentira compensatoria no responde a la bsqueda de un beneficio concreto, sino a la pretensin de una imagen que el sujeto cree
inaccesible o perdida: se inventa una familia ms rica, ms noble, ms
sabia, se atribuye hazaas escolares, deportivas, amorosas, blicas,
etc. En realidad, esta ilusin es banal y normal, al menos en la primera infancia y siempre que ocupe un lugar razonable en la imaginacin
del nio.
Algunos nios desarrollan una ilusin imaginaria que ocupa un
lugar predominante o llega a ser muy elaborada. En la novela familiar, el nio se construye una familia y dialoga con sus miembros,
puede tambin inventarse un doble, un hermano o hermana, un amigo
al que cuenta su vida, en compafia del que juega. Hasta los 6 aos
todo ello no tiene la menor importancia, pues se inscribe entre las fantasas transicionales que permiten al nio elaborar su identidad narcisista. La persistencia ms all de tal edad indica generalmente trastornos psicopatolgicos ms importantes: personalidad de tipo histrico,
inmadurez que traduce la incertidumbre de identificacin, alteracin
ms profunda de la conciencia del Yo. As, la fabulacin constituye
una de las conductas caractersticas de los nios prepsicticos.
La mltomanfri es el grado extremo de esta fantasa fabulatoria. Esta
entidad nosogr4ftc11 uc propuesta en 1905 por Dupr, quien la defini
como cla tendencia p11tolglca ms o menos voluntaria y consciente

hacia la mcntlm y 111 crt'adn de fbulas imaginarias. La mitomana
es descrito por dlc:ho autor como vanidosa, maligna y perversa, y
at\ade, en el nU\o, ndemida fdolgica. Cuando se intenta comprender
el significado pslcopot<>llco ele la mitomana, es frecuente encontrar
la explicacin de que ea un nut~ntico soporte narcisista, pero un so-
porte edificado sobre t'l vlC'nto. que no obstante constituye para el nio
el espejismo de cato vacto. mnltlo gravemente mitmano se halla enfrentado con frecuencia a ~ol'l:'n~ln11 extremadamente graves, no slo a
197
carencias en el aporte afectivo, habituales y necesarias, sino acarencias en los ascendientes parentales, incertidumbre en la identificacin
(padre o madre desconocido/a o, ms an, conocido por alguien de la
familia pero escondido/a, silenciado/a). Muy prximo a la mitomana
es el delirio de fantasfa, trmino debido a G. Heuyer que caracteriza a
los ni.os que viven permanentemente en un mundo de sueos de tema
megalomanaco, en los que la distincin entre delirio y fantasa no
siempre resulta fcil. La parafrenia del adulto sera su equivalente.
HURTO
5
8
~
-~
El hurto es la conducta ms frecuente en el nio; representa alrededor del 70 % de los delitos cometidos por menores. Se observa
con ms frecuencia en ni.os que en nias y su incidencia aumenta
con la edad.
Sin embargo, no puede hablarse de hurto antes de que el ni.o haya
adquirido una clara nocin de la propiedad. Los conceptos "mo" y
"no m{o" se desarrollan de forma progresiva, paralelamente a los progresos que llevan al nio a la adquisicin de su individualidad, afirma
Anna Freud. La nocin de IDO es adquirida mucho antes que la segunda, que necesita de la renuncia del ni.o a su egocentrismo inicial.
El nio pasa por un periodo en el que todo le pertenece, al menos todo
es propiedad potencial suya. En este periodo ser privado de o Ser
robado tienen sentido para l, mientras que coger " o robar,, no lo
tienen.
Sin embargo, la nocin de hurto exige, adems de la adquisicin
del concepto de propiedad, de lmite entre yo y el otro, el desarrollo
del concepto moral de bien y de mal, con todas sus implicaciones socioculturales. Por otra parte, nicamente en la edad en que la socializacin comienza a tener un sentido para el nifio, es decir, hacia los 6-7
aos, es cuando la conducta de robar puede ser denominada asi, no
slo por el observador sino tambin por el propio nio.
Con la edad, se observa una evolucin progresiva de la naturaleza
de los hurtos, que va desde chucherias robadas en el hogar hasta los
hurtos del adolescente organizado en una pandilla. Sin embargo, no
es una secuencia inevitable y el nio que roba accidentalmente no acabar siendo necesariamente un ladrn (Lauzel).
El lugar del hurto es en un principio domstico. El nio pequcfio

roba en su casa (golosin~ rm:Jnedas); primero, a los miembros de la
~ familia: padres, hermanos; despus el crculo se extiende a los vecinos
<( o amigos, a la escuela (vestuario), al club deportivo, hasta llegar a la
CI)
~ calle y a las tiendas (g~neros de supermercados).
~ Los objeto hurtados, anodinos al principio y muestra slntOoalt

o va de las peticiones del nifto (bombones, alimentos, juguoto1), puan n
198
ser rpidamente ms utilitarios: dinero (el hurto en casa puede alcanzar sumas importantes), objetos apetecidos (discos, libros) o a veces
coleccionables (ceniceros), medios de transporte (bicicletas, despus
motocicletas, hasta el coche en el adolescente). El objeto es inservible
en ocasiones, en el sentido de que el nio no tiene necesidad alguna de
l: es el acto mismo del hurto lo que le impulsa.
El uso del objeto hurtado es variable. A veces es consumido o utilizado inmediatamente. Otras, es escondido cuidadosamente; los objetos
se acumulan pero no se utilizan cuando los hurtos se repiten, con sentimientos de angustia y temor a ser descubierto. En otros casos, no
raros, el objeto es abandonado de manera ostensiblemente visible,
como si el nio quisiera ser descubierto o denunciado, o tambin
puede ser roto, destruido o regalado y distribuido entre otros (alimentos, dinero, discos, libros, etc.): hurto generoso de Heuyer y Dublineau.
El comportamiento del nio muestra grandes variaciones a veces

relacionadas con la edad. El resquemor y el sentimiento de falta raramente existen al principio. El nio pequeo se apropia del objeto sin
culpabilidad: la reaccin del medio ante estas primeras conductas les
dar un sentido posterior.
Puede observarse muchas veces una lucha ansiosa contra el gesto,
que se realiza en el acm de la tensin alivindola de esta forma; el
nif\o se siente solo a partir del hurto, descontento, y aparece pronto
un sentimiento de culpabilidad que puede explicar la bsqueda de castigo. Otras veces, ocurre todo lo contrario, el hurto no se acompaa de
tensin ni de culpabilidad, y es vivido como una justa reivindicacin o
un desagravio de una falta. La idea de hurto puede ser rechazada por
el nif\o y el adolescente, que hablan de prstamo, en particular en el
caso de vehiculos. Puede tratarse tambin de una provocacin, de un
rito de iniciacin segn la ley de la pandilla, hasta el robo por deporte, verdadera competicin entre adolescentes. Cuanto ms se inscribe
el hurto en un comportamiento de grupo, tanto mayor es su significado antisochu.
Orlgon palcoon6tlco y significado psicopatolgico del hurto.
La casi to1.alid11d de los autores coincide en constatar el sentido reivindicativo en rcl&u:ln con el objeto que implica la conducta de hurtar.
Las nocionca de carencia afectiva, de abandono intrafamiliar o real,
separacin de 101 padres. exceso de rigor o despreocupacin educativa, acompaftan ll tod111 h1s descripciones del nifio que roba.
La m11dtc ea fro4ucntcmente la primera persona a la que roba.
Winnicott sc&la a pruplllto de ello que el nio que roba un objeto no
quiere el ob/to rob11do, lno a la madre sobre la. qru tiene tkre
chas. Cuando la maclt"t' lace un vaco al nio, ste cree tener derechos sobre elle. B1 huno (cJC'ttdc el punto de vista de una tercera persona) no es para 61 m4a que 111 Ju1t11 recuperacin de su propiedad.
Winnicott insiste en el 1l111lflcntlo no siempre negativo del hurto: per-
!
i
199
siste una reivindicacin, una esperanza respecto al objeto. Lo importante es no decepcionar esta espera. Por ello, la reaccin de los padres
es primordial, y se sita entre dos extremos nefastos.
Por un lado, un excesivo rigor imprime a una conducta en principio banal un significado patolgico: el nio es un ladrn y pasar a ser
ipso facto un sospechoso permanente. Puede entonces recluirse en una
conducta masoquista repetitiva, en la que los temores resultan confirmados cada vez, tanto por parte del nifio como de sus padres o del
medio (profesor).
En el otro extremo puede encontrarse una actitud tolerante, cuando no de verdadera satisfaccin ante sus conductas: el nio se siente
excusado, incluso autorizado. Algunos padres proyectan de este modo
en su hijo su propia tendencia antisocial que son incapaces de limitar.
A partir de este sentimiento de carencia inicial (real o figurada por
parte del nio) y de la reaccin de los padres ante los primeros hurtos,
esta conducta adquiere sentido en su organizacin psicopatolgica.
En el seno de los procesos mentales de interiorizacin de las normas
de los padres (primero la materna, despus la paterna) y de la ley social, es decir, de la organizacin progresiva del Supery, el hurto se
sita en un continuo que va desde un extremo caracterizado por el excesivo rigor superyoico del que el niiio no puede desprenderse, hasta
otro en el que existe una ausencia tal de instancia crtica cuyo resultado es la conducta antisocial.
As, el hurto se observa en el marco de una organizacin neurtica
evidente. La reclamacin de afecto o de autoridad se tie habitualmente
de un sentimiento de culpabilidad (p. ej .. en los hijos de padres separados): el robo satisface a la vez la carencia y la necesidad de castigo.
Por otra parte, el hurto es una de las conductas sintomticas ms
habituales de la psicopata y suele sealar el modo de ingreso en la delincuencia. La conducta antisocial puede ser entendida como un rito
de iniciacin al grupo. A menudo, el hurto se inscribe en una conducta desviada, ms organizada, cuyo propsito son los beneficios materiales o financieros. La culpabilidad es negada, proyectada al exterior
incluso con el beneplcito de los medios de comunicacin: la culpa es
de la sociedad.
En el punto medio se encuentra el hurto del objeto-fetiche o la va!oracin perversa de la conducta de hurto: el placer no puede obtenerse ms que con algunos objetos (lenceria femenina) o con ocasin de
pasar al acto mismo. La culpabilidad o la vergenza no acompafian
necesariamente al acto en s, pero a menudo le siguen.
<(
a Fuga
~
Un nio se fuga cuando abandona el lugar donde nonnalmento dobo
o estar, para deambular durante horas, incluso das, sin volver a. au cua.
200
Como en el hurto, es difcil hablar de fuga antes de que el nio

tenga clara conciencia de su domicilio: el pequefto que se extrava en
el mercado, en el almacn o en la playa no es un fugitivo. En la prctica, no se habla de fuga antes de los 6-7 anos.
El errar del nio psictico o autista no merece ser incluido en el concepto de fuga. Algunas psicosis se caracteriz.an por necesidad compulsiva
del nio de escapar a toda limitacin impuesta, incluyendo los lfmites fsicos del lugar. En la adolescencia no es raro que un brote delirante agudo
o el inicio de un cuadro esquizofrnico comience por un viaje patolgico, que se presenta como una fuga en un contexto discordante.
La duracin de la fuga es muy variable y depende en parte de la

edad del nio. Los preadolescentes y adolescentes pueden hacer fugas
prolongadas, mientras que el nio pequeo vuelve o es recogido por la
polica al caer la noche.
Cuando se fuga, el nio no tiene generalmente propsito alguno:
vaga alrededor del domicilio, se oculta ms o menos por los alrededor~s (cueva, solar). A veces va a su lugar predilecto (centro comercial,
eme) por donde pasea, indeciso y ocioso. Abiertamente procura ser
encontrado por los padres o vecinos. En otros casos, la fuga tiene una
finalidad precisa. Cuando se trata de un nio pequeo (menos de 1112 aos), el propsito de la fuga es abandonar el lugar odiado o temido para ir en busca de otro (fuga para reunirse con la nodriza, los
abuelos). Cuanto mayor es el nio, sobre todo el adolescente, mayor la
probabilidad de que la fuga sea un comportamiento socializado en el
seno de un grupo: fuga para ir a casa de los amigos, para dar una
vuelta. La fuga forma parte entonces de un comportamiento llamado
psicoptico y puede ser ocasin de conducta antisocial ms caracterstica (robo, violencia).
An menos que en el hurto, no existe un perfil psicopatolgico del
fugitivo. Un elemento parece ser cierto: la notable frecuencia de rupturas que el nio que se fuga ha sufrido durante su vida: divorcio o separacin de los padres, abandono, carencia afectiva, desplazamientos
mltiples, cambios de domicilio numerosos. Estos factores parecen
ser tanto ms preponderantes cuanto menor es el nio. En el adolescente que se fuga lo que predomina son los factores generales de la
predelincuencia (psicolgico, sociolgico, econmico).
La impulsividad caracteriza a buen nmero de los nios que
huyen; para ellos la fuga representa una descarga motora frente a una
tensin insuperable de la que escapan. Para otros, al contrario, la fuga
est prepnrndo durante mucho tiempo, al menos pensada con anticipacin, y puede representar una conducta relativamente adaptada
para exprcso.r una queja que los adultos se niegan a entender: ste es
el caso de 101 nll\01 que sitfren imposiciones mltiples contra su parecer (problcm11 del limite de edad vigente en ciertas instituciones) o
cuya opinin no ca tenida en cuenta suficientemente.
Entre lot tlpot otlolpcot citaremos a ttulo de recordatorio la
clsica fuga cpUc!pttcn, mucho menos frecuente de lo que se ha dicho.
La epilepsia tcmpoml %'\IC'dci explicar una deambulacin, pero raramente es origen de unn c:ondmtn elaborada.
La fuga histdrlc11 con nmnc1h1 ile ve poco en nios, aunque s
puede darse en adolescontc1.
201
Fugas de la escuela: haremos un hincapi especial en las fugas escolares dada su frecuencia. Para empezar, es difcil distinguirlas de los
novillos escolares, en los que el nio deambula o se esconde por la
calle hasta la hora habitual de regreso al hogar. Se trata a menudo de
nios con dificultades escolares, que se hallan en situacin de fracaso
o que tienen un comportamiento francamente psicoptico. Por el contrario, las fugas escolares repetidas se acompaan frecuentemente de
un contexto ansioso y pueden iniciar una verdadera fobia escolar (v.
pg. 476) que se integra en una organizacin neurtica infantil. Estas
fugas escolares pueden permanecer ignoradas por la familia durante
mucho tiempo si el nio finge ir a clase y regresa a la hora habitual; a
veces hacen las tareas escolares que le proporciona un compatiero o
incluso las inventa, boletn de notas incluido. Todo termina, bien porque la familia acaba por descubrir la verdad, bien porque la angustia
del nio alcanza tal grado que habla de ello con sus padres.
Aunque no hay un tratamiento especfico para Ja fuga, sealaremos ciertas actitudes que inducen tal conducta. En primer lugar, la represin lleva, en particular en el adolescente, a un aumento de las
fugas. Las primeras modalidades de respuesta del medio cuando siguen esta lnea (prohibicin de salidas, vigilancia, encierro en la habitacin) corren el peligro de cristalizar en una conducta patolgica en
la que el nio encuentra cierto beneficio al movilizar a su familia, e incluso a la polica, y confirma de este modo el afecto de sus padres cada
vez que duda de l.
~ Toxicomanas
M
!
-~
Los sondeos epidemiolgicos confirman la experiencia clnica: la

poblacin de edad comprendida entre la infancia y la preadolescencia
~ (9-10 aos a 13-14 afos) se caracteriza por el abuso creciente de una
serie de drogas o productos desviados de su utilizacin natural (colu
~ disolventes) as como por el consumo de tabaco y alcohol.
'
u.
Consumo de alcohol: los estudios epidemiolgicos demuestrnn cm

~ todos los pafses (Francia, pases escandinavos, Estados Unidos, Rutla)
o datos similares:
202
1. La edad de inicio del consumo gradualmente ms precoz; las

edades documentadas ms a menudo son 7, 8 y 9 afios.
; Un ~orcentaje sig~ificativo de nios bebe de forma regular; el
6.4 1 de mfios de 6-10 anos de edad bebe cerveza durante las comidas
y el 1,3 % bebe vino (Zourbas, Rennes, 1981 ).
3. Las manifestaciones de intoxicacin alcohlica aguda se observan a partir de los 10 aos de edad, con frecuentes recidivas (el 3 % de
estudiantes confiesa haberse embriagado como mnimo en 3 ocasiones antes de los 17 afios de edad). Este tipo de ingesta de alcohol caracterizar ms adelante el consumo denominado utoxicmano o
abu~ivo de algunos adolescentes, en los que deben investigarse sistemticamente el alcoholismo y el abuso de sustancias.
4. Un aumento importante del consumo de cerveza y sidra, as
como de aperitivos o digestivos en detrimento del vino.
S. Una importante proporcin de nios en relacin con las nias, a
pesar de que el consumo de alcohol en el sexo femenino, en ocasiones,
aumenta con mayor rapidez que en el sexo masculino.
6. Los factc:ires a~bientales parecen desempear un papel prepondei:-ante. Los mos viven generalmente en un ambiente psicosocial difcil: madre a menudo sola, padre habitualmente ebrio cuando est en
casa, frecuentes conductas inadaptadas en la escuela y en el hogar.
7. El primer contacto con el alcohol se produce a menudo en familia, durante celebraciones o ceremonias (bodas, aniversarios), al contrario del alcoholismo de los adolescentes, que beben estimulados
entre sf.
8. ~n~ los.signos de ~erta para una recidiva despus de una primera mtoxicac1n alcohhca aguda, es necesario destacar varias caractersticas: paciente de sexo masculino, que ha cometido actos delictivos, con padre alcohlico que, a menudo, se embriaga durante la
semana ms que durante el fin de semana o una celebracin (Rydelius
y cols., 1985).
Consumo de disolventes. Los productos utilizados son numerosos: ~solventes industriales que se venden en drogueras (acetona, tricloretileno), disolventes contenidos en determinados productos (cola
de moqueta, barniz, pintura, decapante, etc.), gas propulsor de los aerosoles y cualquier producto que pueda provocar efectos parecidos a
los del abuso del alcohol y/o de euforia, cualquiera que sea su toxicidad natural.
La inhalacin del producto tiene lugar al aire libre, a solas o, con
mayor frecuencia, en grupo de 3 o 4 nios: en un recipiente (fondo de
botella, cuchara), en un tapn colocado debajo de la nariz o simplemente extendido en la mano y aspirado (esnifada). En ocasiones, se
calienta el producto pera acelerar la evaporacin.
~os efectos son, en primer lugar, embriaguez y euforia rpidas
(qui~k drunk) acompaftndos de una sensacin de bienestar. Segn la
cantidad y naturaleza del producto inhalado, pueden aparecer rpida-
~
~
5
!l
~
~
il
-1
~
...
~
203
mente complicaciones: cefaleas, vmitos, alteraciones del equilibrio,

alteraciones neurolgicas variables que pueden alcanzar hasta el
coma, con o sin convulsiones. La mortalidad, aunque hasta la fecha es
baja, aumenta de manera regular (en Francia, 11 muertes en 1981 y 20
en 1983).
Con menor frecuencia aparecen otras complicaciones psquicas:
alucinaciones psicodlicas, alteraciones de la experiencia temporal y
sensaciones de desrealizacin. Estas vivencias pueden acompaarse
de conductas auto o heteroagresivas. Cuando no se producen complicaciones, el estado de embriaguez y euforia desaparece rpidamente y
el nio puede repetr otra dosis de la sustancia empleada, controlando
su experiencia.
Rpidamente se desarrolla tolerancia, que conduce al nio a aumentar las dosis. Tambin puede aparecer dependencia.
Pueden observarse complicaciones. Adems de las descritas previamente, es necesario mencionar complicaciones renales (especialmente
con tricloretleno y tolueno), hepticas, cardacas, hemticas y respiratorias.
Al contrario de lo que ocurre con el abuso de alcohol, la esnifada
suele practicarse fuera del mbito familiar. en bandas, en discotecas,
locales abandonados o en los muros de las ruinas. Es frecuente el aspecto epidmico. A menudo, varios nios o preadolescentes de una
misma escuela son drogodependientes. Los investigadores norteamericanos consideran que los ms predispuestos son nifios procedentes
de la celase media, cuya estructura familiar sera de tipo rgido. En
Francia, los investigadores mencionan como factor predisponente primordial la carencia afectiva y educativa y los entornos menos favorecidos de la sociedad, donde el nio ha vivido a menudo situaciones
de abandono (Charles-Nicolas). Es habitual el fracaso o rechazo escolar. El 76 % de casos pertenece al sexo masculino. La duracin media
de la toxicomana suele ser de 2 aos. Resulta difcil predecir la evolucin de esta drogodependencia. Botbol y cols. distinguen, en primer
lugar, un polo de asuncin caracterizado por la importancia del
grupo, el placer sensorial y la conducta provocadora. El riesgo de adiccin constituye una amenaza para estos adolescentes; y, en segundo
lugar, un polo de abolicin en el que predominan la inconsciencia y
la bsqueda del riesgo ffsico. En este grupo, la drogodependencia es
en muchas ocasiones solitaria y tiene el riesgo de abocar al ruo a conductas autodestructivas.
Dada la ausencia de una aproximacin individual, de compromiso
en una relacin teraputica o de evaluacin psicolgica (exploracin
psi~ol6gica) _en ~n nmero suficiente de nios, las hiptesis psicopatolgicas son mc1crtns. A menudo se mencionan carencia afectiva, de' presin y conductas de evitacin de la misma (conductas arrleaadu
o provocadoras).
Es necesario plantear medidas de prevencin y asistench1 a una fu
fancia en peligro (v. ltima parte) para esta toxicomanfc donomhuwa
204
del pobre", un problema social mayor cuya incidencia entre los nios
es creciente.
11
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l. Generalidades
ie
~i
~
8
,f
~
~
~
A pesar de lo mucho que se ha escrito sobre el juego, no se han

realizado estudios psicopatolgicos sobre el juego del nio. Sin embargo, tanto en el campo psicoanaltico como en los estudios sobre el
desarrollo cognitivo, el juego ha ocupado un lugar importante. Desde
la clsica descripcin de Freud del juego del carrete en un nio de 18
meses, numerosos psicoanalistas han observado niftos en situaciones
de juego y han deducido hiptesis metapsicolgicas, sin que por ello
se haya elaborado una teora del juego. De la misma manera, el juego
ha sido para Piaget el instrumento primordial para el estudio de los
diversos estadios cognitivos.
Por otra parte, se ha subrayado la dimensin social del juego y el
lugar que ocupa en la maduracin del individuo, aunque su significado no sea el mismo para todos. Numerosos autores consideran que el
juego reproduce comportamientos, creencias o ritos cargados de significado cultural (Hirn, Groos). Para otros, en particular Huizinga, es
por el contrario del juego de donde procede la cultura; todas las manifestaciones culturales importantes estn calcadas en l y son tributarias del espritu de investigacin, del respeto a la regla, del desprendimiento que crea y mantiene el juego.
El juego tambifo ocupa un lugar preponderante en el enfoque teraputico del nitlo. De forma creciente se reconoce como una neccsidad la presencia de educadores para dar apoyo a los nios enfermos y
la existencia de ludotecas en los servicios hospitalarios de pediatrfa,
Algunos servicios de cuidados intensivos y tratamientos agresivoa (~
maras es~riles y hospitalizaciones prolongadas) disponen de pa)'UOl 1
cuya presencia regular permite al nio sobrellevar unas condiclonH
de vida difciles y distraerse. En el nifio con trastornos psicopatolJ&i
206
Palcopatolog(a del Juego
cos se han recomendado diversas terapias de juego que intervenen,

sin ninguna duda, en la accin teraputica.
En cuanto a la pregunta sobre por qu el individuo, nio o adulto,
juega, las respuestas son numerosas y variadas: el juego se entiende
tanto como un exceso de energa que gastar como un vestigio filogentico del desarrollo ontognico o como una manera de practicar habilidades futuras.
Los diversos anlisis del juego se han dedicado a describir al propio juego, al jugador, junto al anlisis estructural o gentico.
Ms recientemente se ha analizado el juego en sus dimensiones interactivas, especialmente los juegos del recin nacido y el lactante con
su madre.
A. CLASIFICACIN DE LOS JUEGOS
Existen numerosas clasificaciones de los juegos que dependen de

la descripcin del punto de vista social o cultural. gentico o estructural.
Para E. Erickson, el grado de socializacin requerido por el juego
es til para una clasificacin de los diversos tipos de juego desde una
perspectiva estructuralista. Este autor describe los juegos que se desarrollan en la autosfera (exploracin de las sensaciones corporales propias), en la microsfera (entorno prximo del nifio) y, por l.timo, en la
macrosfera social.
Juegos de reglas, al principio como imitacin del juego de los mayores, despus organizndose espontneamente a partir de los 7-8
aos, marcan la socializacin del nii'io. Mientras los juegos precedentes decrecen con la edad, los de reglas aumentan su frecuencia y demuestran la importancia de las relaciones y del cdigo social.
Desde una perspectiva gentica, pero menos centrada en los estadios cognitivos, S. Millar distingue en la fase sensoriomotriz los juegos de exploracin en los que o el objeto o la experiencia son nuevos;
los juegos de manipulacin en los que el objeto es conocido; los juegos
de ejercicio en los que se observan cambios en la actividad, pero no en
el objeto (hacer todo lo posible con el mismo objeto), y los juegos repetitivos, cuyo fin es registrar o codificar la experiencia con el placer
que representa la previsin de la accin.
{
1
1
1
1
1
Por su parte, R. Caillois propone una clasificacin estructural de

los juegos segn un doble eje:
El primer eje est representado por un factor de orden, de codificacin, que va del juego de improvisacin libre, de expansin despreocupada que denomina paidia, al juego reglado, que exige paciencia, esfuerzo o habilidad, al que denomina ludus. Todo ello es parecido a la
oposicin anglosajona entre play y game, que se traduce en castellano
por el nico sustantivo juego.
i
1
1
1
J . Piaget propone una clasificacin fundamentada en la estructura

del juego que, al mismo tiempo, siga estrechamente la evolucin gentica de los procesos cognitivos. Distingue:
Juegos de ejercicio, caractersticos del perodo sensoriomotriz,
que va desde el nacimiento hasta cerca de los 2 aos. A partir de las
reacciones circulares primarias (utilizacin espontnea de las capacidades y funciones a medida que aparecen) y despus de las secundarias, el be~ buscn, gracias al juego sensoriomotriz, armonizar progresivamente las lnfonnnciones recibidas e incorporarlas al saber como
y a los medios de clnslfkacin (v. pg. 20).
Jueo1 1tmbllco1, l'ntn: los 2 y 7-8 aos, aaden al propio ejercicio la dimcn1ln dc:I hnbolismo y de la ficcin, es decir, la capacidad de representar por RC'1tlos una realidad no actual. El ejemplo tpico es el juc10 dei In 1t"mc.-f11ntc. hacer Como si. Segn Piaget, el
juego sunbllco Ol"ff1111l:ui C'I P'"nsumiento del nio en un estadio en el
que el lenguaje no hn 11dc1ulrido C'I dominio suficiente, permite la manipulacin e inclu10 lb >t'<Ulutc:tn de imgenes mentales en el curso
de las cuales, gracl1.1 11 ln ttpC"tkln, l"I nilo asimila las situaciones
nuevas.
207
El segundo eje pretende describir la estructura de los juegos segn

4 componentes ftmdamentales:
1. Agn: juego en el que domina la competicin.
2. Ala: cuyo mvil ldico es el azar.
3. Mimicry: dominio de la ilusin, lo ficticio, el como si.
~
4. llinx: en el que el vrtigo, el trance, el espasmo alimentan el
1' juego.
e
:>
Cada uno de estos cuatro componentes puede asociarse a los otros,

no de forma arbitraria, puesto que existen ciertas conjunciones fundamentales (agon y ala, mimicry e ilinx), contingentes (ala e ilinx, ag6n
y mimicry), incluso imposibles, segn el autor (agn e ilinx).
B. APORTACIN PSICOANATICA
i
~
Los psicoanalistas han prestado menos atencin a la descripcin

del juego en sf mismo que a la significacin que poda tener en funcin del desarrollo psicoafectivo del nio. Freud inici el estudio dOlcribiendo al nifto de 18 meses que jugaba de forma repetitiva con un
o caITete unido a un hilo, gritando 0-0-0 ifort: lejos, en alerru1n) 111 lan
208
Pslcopatologra del Juego
zarlo, para despus exclamar alegreme.n te da (aqu!) cuando al tirar

del hilo reapareca. Hay que advertir que esta observacin se sita a
los 18 meses, edad intermedia entre el juego de ejercicio sensoriomotor y el inicio de los juegos simblicos. Freud considera que este juego
con la alegria que el nio obtiene de l le permite asimilar psquicamente un hecho impresionante (la ausencia de la madre), hacerse
dueo de la situacin e invertir los papeles: ya no es un individuo pasivo, sino que pasa a ser el protagonista. Hay en este juego una sutil interaccin entre la manipulacin repetitiva que produce la ausenciapresencia del carrete y la interiorizacin de la relacin materna, en un
estadio en el que el lenguaje es demasiado primitivo para ser el mediador de esta simbolizacin, aunque acompafte los gestos esenciales
(000, da). El clsico juego del escondite o el del CUC, con la participacin activa del adulto, aumenta el dominio por parte del nifio de
las nociones de presencia y ausencia.
Anna Freud, continuando las descripciones de su padre, pone de
manifiesto un mecanismo de gran importancia en la situacin de
juego que denomina identificacin con el agresor, en la que se obseivan la transicin de la actitud pasiva a la activa, el cambio del masoquismo en sadismo, la apropiacin del papel dominante. Sei'1ala
tambin el papel fundamental que tiene el juego en el proceso de socializacin del nio, pues llega a ser uno de los elementos de la aptitud para el trabajo en el adulto.
Por su parte, Mlanie Klein centra de inmediato su inters en el
juego, que, en su opinin, ocupa en el anlisis del nifio el mismo lugar
que el suefio en el anlisis del adulto. Como el sueo, el juego permite
una satisfaccin sustitutiva de los deseos, pero su funcin no queda
aquf: gracias a los mecanismos de escisin y proyeccin, el juego permite descargar por medio de la personificacin la ansiedad de un conflicto intraps!quico, tanto si se trata de un problema intersistemtico
(p. ej., entre un Supery arcaico y el Ello), un conflicto entre dos imgenes lnteriori7.adas escindidas (seno bueno-seno malo) o un conflicto
entre dos niveles de relaciones interiorizadas (imgenes pregenitales e
imgenes edpicas). La proyeccin de estos problemas y de la angustia
que los ncompot\n en la realidad externa representada por el juego permite n lll ve7. unD mejor comprensin de esta realidad y un alivio de la
ansiedlld JnternD, por lo que el juego transforma la ansiedad del nio
normal eu plattr.
El peligro dt- '"te tipo de concepciones consiste en hacer del juego
la reprcsentnc:Jdn dh'C'cta de diversos instintos o pulsiones y acabar haciendo una dcacrlpdn 11imb6lica que sita el juego a nivel de la ms
profunda y orcatca (11nta1a. Por otra parte, todo ello puede conducir a
olvidar el estudio dt" le organl7.ncin formal del juego y el lugar que
ste ocupa en la relacin nial ron el adulto.
Sobre esta relacin, '"Xl>l'C'l ftdll
el juego, insisten Lbovici, Diatk:ine y Soul~, partlculannt"nt'" t"n cl marco pscoteraputico. El juego
es una experiencia emoclc>nnl ~inrndora en presencia de un adulto
"
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209
afectuoso, en el curso de la cual el nio expresa no slo sus sentimientos agresivos, sino tambin las relaciones positivas que le comporta.
Todos los trabajos de Winnicott llevan la marca de su profunda originalidad y de su permanente inquietud por tener en cuenta esta interaccin entre el nio y su medio. Desde esta perspectiva, el juego
ocupa un lugar privilegiado puesto que est en el centro de lo que el
autor denomina fenmenos transicionales. Define tambin la nocin de espacio de juego: el rea donde se juega no es la realidad psquica interna. Est fuera del individuo, pero tampoco pertenece al
mundo exterior. Es el rea de la ilusin, intermediaria entre lo interno y lo externo. Jugar es un proceso universal, caracterstico de la
salud, gracias al cual, desde los primeros meses. el beb realiza la experiencia de sus habilidades en un campo preparado previamente por
su madre. El juego debe distinguirse de los instintos, en particular de
las pulsiones sexuales o agresivas, cuya activacin constituye una
amenaza real: el elemento agradable que comporta el juego implica
que el despertar pulsional no es excesivo... el juego es en s{ mismo excitante y precario. Winnicott define una tercera rea entre la interna y
la externa, que en un principio es propiedad comn de la madre y del
beb. Poco a poco el beb, y despus el nio, adquiere una cierta autonomJa en este mundo intermedio, en particular gracias a su objeto
transicional.
Este objeto constituye una especie de materializacin de los fenmenos transicionales. Winnicott designa as! el extremo de la manta o
de la sbana, el peluche del que el nio no puede prescindir, e incluso
su pulgar. Este objeto transicional desplaza al objeto de la primera relacin y precede a la toma de contacto con la realidad. El nio ejerce
so~re l un omnipotente y mgico control, pero tambin una manipulacin enteramente real. En esto se distingue de los objetos fantasiosos internos que, subraya Winnicott, no representan ms que una simple proyeccin.
~
A pesar de que es preciso considerar con prudencia toda materiali~ zacin demasiado rpida, el objeto transicional representa a menudo
el primer juguete que el nio manipula, al menos el primero reconocii do como tal por los adultos.
~
Habra mucho que decir sobre el lugar que ocupa el juguete en la
~ actividad ldica del nmo, pero sus determinantes culturales, socioccoi nmicos, familiares, ticos, etc., son tantos que su descripcin rebasa
ii ampliamente el propsito de este captulo.
~ C. JUEGO INTERACTIVO
.
i
Tanto en las descripciones clsicas (Piaget, Caillois) como en lu

psicoanalfticas, en el juego el nio parece a menudo encontrarse solo.
Por otra parte, el nifl.o inventa el objeto transicional para soportar
o dicha soledad.
210
No obstante, antes de conseguirlo, el lactante ya ha adquirido la

experiencia del juego, aunque de un juego especial al que juega con las
personas que le rodean (madre, padre, hermanos, canguro, etc.). Parece esencial que ocupen un lugar preponderante los juegos como las
marionetas, las cosquillas, el escondite, el CUC, el escarabajo, historietas mientras se le acuna, etc.
Todas las madres juegan con su hijo. En estos juegos entre madre
e hijo se utiliza e intercambia toda una gama mmica, postural, verbal
y meldica. Cuando la madre juega con su hijo, el inicio del juego est
indicado por una fase de compromiso (D. Stern) y despus por un
juego repetitivo en el cual el objetivo que se persigue parece ser la
creacin de normas, y, a continuacin, el nio espera la repeticin,
acompafiada de la transgresin de estas normas, primero por la madre
cuando el nio es muy pequefto y despus, por el nio. Esta violacin
se acompaa a menudo de risas e incluso de accesos de risa del nio
acompaados de peticiones de ms!.
Estos perodos de juego en general son breves y corresponden a un
intenso intercambio interactivo de afectos en una relacin de proximidad. La ruptura del ritmo y las esperas fingidas crean un microrritmo peculiar propio de cada dada (D. Marcelli). Estas esperas fingidas permiten que el nio invierta el tiempo de espera y tolere la
frustracin as como la anticipacin de la sorpresa. En todo ello se observa una parte de las caractersticas propias de todo acto creativo.
Pslcopatologfa del Ju-sio
juegan mucho a juegos variados en los que se muestran cambiantes e

inventivos. Por el contrario, los nios retrasados juegan poco y pasan
mucho tiempo inactivos. Prefieren los juegos sin reglas complicadas,
generalmente propias de nios ms pequeos. No es raro ver a nios de
ms de 6-7 aos entretenidos en juegos manipulativos y de repeticin
que recuerdan los de la etapa sensoriomotriz. Asimismo, las primeras
actividades caractersticas del inicio de la fase simblica, tales como llenar-vaciar o abrir-cerrar, junto con las nociones de dentro-fuera y de
presencia-ausencia, persisten ms all de su edad normal.
En la utilizacin del material ldico, los nios retrasados , en
comparacin con los nifios normales, parecen presentar menos reacciones anticipatorias, formulacin de normas, autocorrecciones y autocensuras cuando se encuentran en situacin de aprendizaje de un
juego. Prefieren la reproduccin repetida de una misma norma o la alternancia peridica regular de dos normas consecutivas. En cambio,
los nifios normales siempre intentan inventar nuevas normas y muestran una preferencia por la sorpresa (Orsini-Bouichou). Por el contrario, los nios deficientes prefieren unas actividades sociales que, por
otro lado, ponen en marcha mucho menos los procesos competitivos
que en los niftos de nivel normal.
B. JUEGO Y EXPRESIN PULSIONAL
11. Abordaje psicopatolgico de las conductas

de juego
Seftalamos al principio de este apartado el contraste entre la importancia del lugar ocupado por el juego en el estudio de los procesos del
desarrollo del nitto y en el estudio de los procedimientos teraputicos, y
la relativo poca frecuencia de trabajos que estudien aspectos especficos
del jueo en fu11cin de la patologa del nio. Siguiendo las descripciones cxpucataa anteriormente, podramos preguntarnos si se observan
difercncl111 en 111 evolucin gentica, en los procesos dinmicos o en la
organizacin e1truc1urul ~ los juegos, segn esta patologa.
211
S!
.z:
A. ESTADIOS GINtnC08 DE LA EVOLUCIN DEL JUEGO
Y NIVEL INTILICTUAL
Algunos catudlo1 quo han lntcmtndo correlacionar el nivel intelectual y la capacidnd de jUC:OHU bnn Jc.omo11trado que los nifios bien dotados
~
~
Winnicott insiste mucho en la distincin entre el juego y la emergencia pulsional, intentando apartarse netamente de las concepciones
kleinianas en este campo. Conviene observar que las primeras observaciones de M. Klein fueron realizadas en nifios psicticos o prepsicticos, lo cual explica probablemente el lugar privilegiado que ocupan
en su juego la ms arcaica vida fantasiosa as como su ms sencilla
comprensin.
En efecto, cuanta ms relevancia tiene la vida fantasiosa del nio,
tanto mayor es su proyeccin en la realidad circundante y tanto ms
saturado de proyecciones est el juego. Esto se obseiva particularmente en los nii'!.os prepsicticos, en los que toda actividad ldica pronto
se ve invadida por temas agresivos, destructivos, de aniquilacin, regresin que se observa no nicamente en el contenido del juego, sino
tambin en su organizacin formal. En efecto, las pulsiones o fantasmas pueden interrumpir el juego, que acaba siendo inestable, camhiante, catico. Un juego tranquilo requiere del nio la posibilidad de
controlar sus pulsiones. Estas perturbaciones formales del juego se
observan en niftos inestables que, adems, se muestran incapaces de
aceptar las reglas del juego, en ltimo lugar su dimensin codificada y
simblica.
La invasin del juego por la pulsin agresiva es caracterf1Ucn clf
nidos y adolescentes psicpatas, para quienes jugar pasa a aer l'Apklo
mente el equivalente del pase al acto pulsional.
212
Estudio pstc:opatolglco de las conductas
El lugar que ocupa la expresin de la agresividad en el juego parece variar en funcin del sexo. Todos los autores coinciden en reconocer que a los niios les gusta ms pelear y compiten ms frecuentemente que las nias. Los juegos de los muchachos son ms variados que
los de las nias.
Los detcmrinantes culturales y sociales tienen un peso considerable en estas diferencias, que parecen difuminarse poco a poco, aunque
las chicas juegan ms fcilmente a los juegos de chicos que a la inversa.
En los juegos de las nias, el placer obtenido del dominio pasa con
mayor frecuencia a un primer plano ante la expresin pulsional. Entonces se corre el riesgo de un exceso de formalismo en el juego, que
pierde de esta forma parte de su creatividad. En nuestra opinin, es
sta una de las posibles explicaciones del tan frecuente juego de colegios que se observa mucho ms a menudo en las nias que en los
nios durante el perodo de latencia.
Aunque la expresin pulsional constituye la base de la existencia y
desarrollo de numerosos juegos, la dimensin fantasiosa en sus aspectos ms cognitivos alimenta algunos juegos, sobre todo cuando es necesario inventar una historia. La historia familiar constituye un
ejemplo tpico. Freud fue el primero en prestar atencin a la necesidad de algunos nios de modificar con la imaginacin sus relaciones
con los padres: el nio se inventa otros padres (lejanos, ms acomodados, guapos, cultos y gloriosos) que habrian tenido que abandonarle o
confiarle a estos adultos que le educan. Sin duda, es una historia relacionada con las presiones que el complejo de Edipo ejerce sobre el
Yo del nifto (deseo de rebajar a los padres, deseo de grandeza, etc.).
Los nil\os abandonados y adoptados suelen construir esta historia familiar (v. pg. 450).
Otros nii\os se inventan un compaero imaginario con el que
dialogan, se divierten y compiten. A menudo son hijos nicos, muchas veces inhibidos o tmidos que viven en una familia muy retrada. En algunos casos, el dilogo con el compa\ero imaginario
puede invadir la vida del nifio y llegar a adquirir dimensiones sensoriales (alucinacin), lo que sugiere una organizacin psictica de la
pcrsonolldad.
Pslcopatologla del Juego
por la necesaria presencia del otro, reconocido como una persona diferente, parecen situarse fuera del campo de inters del nii\o psictico.
La mayor parte de las actividades ldicas del nifto autista o psictico consisten en manipular indefinidamente un objeto con unos esquemas de accin muy repetitivos, totalmente replegados en su autosfera.
En cuanto al azar, toda la preocupacin del nio consiste precisamente en rechazarlo, procurar que no ocurra nunca: la estereotipia de las
actividades, la repeticin de las conductas propenden a la reproduccin sin cambios de un universo petrificado, donde el azar no existe.
Sin embargo, numerosas actividades de los nifios psicticos se
acercan ms a lo que Caillois define como ilinx: movimientos de giro,
balanceo hasta el vrtigo, fascinacin por todo lo que da vueltas, la
mayora de los movimientos estereotipados tienen por s mismos una
dimensin casi vertiginosa. Este vrtigo, ser el equivalente de una
descarga pulsional primitiva o constituye una huella arcaica de las primeras reacciones circulares del estadio sensoriomotriz? La pregunta
queda sin contestar.
Sin embargo, podemos preguntarnos si conviene denominar
juego a estas actividades psicticas, que, por su funcin de descarga
pulsional, son precisamente lo opuesto a la definicin dada por Winnicott.
D. CLNICA DEL OBJETO TRANSICIONAL Y DEL JUGUETE
1
1
1
o
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e
::>
iB
INFANTIU!8
Repasando loe cuntro componentes fundamentales de los juegos

segdn Calllola, A ac~r. IAcompeticin (ag6n), el azar (ala), el como
sb (mimicry) y ol vfrtio (iliru) , puede parecer interesante examinar
las activfdadea do 101 nlftoa p1k1icos.
Dos componontoa a>are,<'n prcticamente ausentes: el ag6n y la
ala. Los juegos de com~tkln, por In dimensin social que implican,
En el anlisis de las funciones del juego segn la patologa del

nio, la clnica del objeto transicional ha sido sin lugar a dudas la
mejor estudiada. Diversos trabajos hablan sobre su existencia o su ausencia y sobre sus caractersticas fsicas. Se trata de un fenmeno casi
universal, al menos cuando se utiliza una definicin amplia que no lo
reduce a un simple juguete. Es frecuente, sin embargo, constatar perturbaciones graves en la utilizacin del objeto transicional por los
nios autistas o por los que sufren una desestructuracin psictica
precoz. La utilizacin satisfactoria de un objeto transicional parece
correlacionar con la capacidad de interiorizar relaciones de buena calidad con el objeto. As, Geissman y cols. estudian un grupo de nios
autistas, psicticos y prepsicticos. Constatan que una tercera parte
de ellos no utiliza el objeto transicional: son todos los nios autistas y
psicticos.
Las caractersticas fsicas del objeto transicional son tambin importantes, al igual que la permanencia de su catexis. El objeto tiene a
menudo una consistencia particular, dura, metlica, una morfologa
extravagante (pequeos robots articulados), frecuentemente est roto
o abandonado. As, Geissman y cols. observan que los nicos niftoa dal
grupo que tienen un objeto transicional real son los prepsictico1. Loa
otros niftos tienen sea un objeto blando, que pronto ser doatnddo o
abandonado, sea un objeto raro (mu.eco articulado). Loa auion:1 pni-
1.
'<;
C. VARIACIONE8 ESTRUCTURALES DEL JUEGO V PSICOSIS
213
e
;
J
~
i
o
214
ponen distinguir entre los objetos preferidos por el nio los autoerticos, los psicticos, los transicionales, los fetiches y los juguetes. Esta
clasificacin respeta una especie de graduacin paralela al reconocimiento y a la catexis de las relaciones objetales. Existira, por otra
parte, una correlacin entre la gravedad de la patologa y la calidad
del objeto transicional.
Frente a esta patologa psictica caracterizada por la ausencia o la
desnaturalizacin del objeto transicional, es posible describir una patologa en la que lo destacable es su catexis excesiva. Normalmente el
destino del objeto, dice Winnicott, es el de esfumarse progresivamente
en el limbo; no es destruido ni abandonado, pero la catexis que el
nio hace de este objeto desaparece poco a poco. Sin embargo, algunos nios no pueden renunciar a la ilusin de omnipotencia sobre el
objeto ni a la proteccin regresiva que ste aporta, y lo conseivan ms
all de la edad habitual (5-6 aos). Son nios que presentan algunos
rasgos neurticos, ansiosos e inmaduros. Winnicott seala que este
objeto puede llegar a ser un objeto fetiche de la vida sexual adulta si el
nio, primero, y el adolescente, despus, no pueden renunciar a l.
Las relaciones entre el juego y los juguetes no suelen ser simples;
Winnicott fue el primer investigador en demostrarlo. Un juguete suficientemente bueno debe permitir la expresin de la creatividad del
nio. Por esta razn, los juegos con un cabo de cordel y los garabatos (squggle, v. pg. 524) por su aspecto informe pueden crear una sensacin de ilusin, de transicin propicia para la emergencia de la creatividad. Los juguetes excesivamente tcnicos o sofisticados pueden
limitar o interrumpir la capacidad de inventar. Un exceso de juguetes
tambin puede ser perjudicial: demasiados juguetes destruyen el
juego. Un exceso de juguetes asla al nio del grupo de compaeros.
En estos casos el juego hace de pantalla entre el nio y el mundo exterior.
Asimismo, romper los juguetes o estropear el juego puede poner
de manifiesto una dificultad en el establecimiento de esta rea transicional descriui por Winnicott, sobre todo cuando dicha conducta es
sistellltica. Cuando el nio rompe los juguetes y/o el juego (estropear
el juego significa que el nio est tan excitado que el juego debe interrumpirse porque existe el riesgo de que pase a la accin), traduce su
incapocld11d pnl"n contener la excitacin y la invasin de una pulsin
agresiva y destructiva. Se observa especialmente en nios lmite o
prcpslctlcoa (v. pa\K. 'i96). Este arrebato debe distinguirse de los juegos donde lt' ponl:' C'n prctica una pulsin agresiva: juegos blicos, de
ataque, dibujos violentos. El mantenimiento del juego muestra la capacidad del nlfto pa ra pt'nmmecer en la perspectiva de la fantasa (o
del fantasmn), rac.laa t1 In c:1111l puede inventarse,. algo. Este desbordamiento debe diatlnf&Ulrae,o de,o t1jugar a desmontar: a menudo despu~ de que el nido hn dH mo ntado parcialmente un juguete, el juguete deja de funciona r, pe ro ol objetivo del nifio era saber qu tiene
dentro, Jo que represente Ullll desviacin (ms o menos sublima-
Psicopatologfa del Juego
215
da!) de la ctuiosidad edpica y de la pulsin epistemoflica. No obstante, cuando el nio desmonta sistemticamente los juguetes, es necesario sospechar una fijacin neurtica, sobre todo cuando se asocia con
una conducta de fracaso a travs de la imposibilidad repetida de Volverlo a montar.
Para el clnico siempre resulta til descubrir gradualmente la relacin que cada nio mantiene con los juegos y los juguetes. Este eje
debe formar parte de la investigacin clnica.
E. EL NIO QUE NO JUEGA
Un nio que no juega es un nio inquietante, cualquiera que sea

su edad. Harms, entre Jos lactantes, describi a los lactantes serios,
lactantes con una cara impasible y una expresin seria: para este investigador est signo indicara una posible enfermedad manaco-depresiva del lactante (v. pg. 371). l lactante cuyo rostro permanece
1nexpl'eslvo, impasible y que no interacciona y parece incapaz de jugar
en un intercambio mmico y tnico-postural fluido y fluctuante expresa un sufrimiento y/o una inquietud: sufrimiento depresivo o de abandono, o hpeIVigilancia ansiosa del nio pequeo vctima de abusos (v.
pg. 433).
Es necesario que padres, pedagogos, educadores y mdicos presten atencin a los nios mayores que no juegan, en especial a juegos
de rol y como sin. No se mencionarn de nuevo las peculiaridades de
los juegos y objetos autsticos de algunos nios psicticos (v. apartado
previo). Se abordar brevemente el caso del nio bueno, nio hipermaduro y nio deprimido.
El nifio bueno no siempre es un nio patolgico! No obstante, algunos nios parecen especialmente buenos y satisfacen absolutamen te a sus padres. Estos nios apenas juegan, y cuando lo hacen, juegan
! con seriedad y aplicacin, a menudo en una actividad de competicin.
5 Estos nios, autnticos normpatas (M. Rufo), presentan en general
~ una organizacin neurtica asintomtica, aunque con un dominio de
~. un Supery exigente, severo o incluso tirnico. E sta aplicacin, esta
-~ necesidad frecuente de rendimiento ptimo (nios del rendimiento
i ptimo: J. Wilkins) pueden conducirle al agotamiento y a una crisis.
.
! El nio hipermaduro se conduce como un adulto en miniatura.
cuidando a menudo de un padre vulnerable. Esta conducta se observa
& especialmente en el nio de padres separados y/o aislado (v. pg. 451)
~ o en Jos niftos de padres enfermos, cualquiera que sea la enfermedad,
fsica o sobre todo psquica (padre/madre psictico o deprimido, Y,
pg. 442). El nif\o hipermaduro no juega y en el hogar asume ~pc>n
sabilidades - algunos nios preparan la comida, se ocupan de lu tal\'
o as domsticas y atienden a sus hermanos-. Cuando c"cnpc n Al flllf
.
i
216
rior, en sus juegos, intentan liberarse del dominio y la influencia que

experimentan con la familia imponindolos a sus compaeros. Estos
juegos tienen a menudo una connotacin de agresividad, aunque indudablemente no es constante.
12
El niio deprimido: la ausencia de juegos en un nio con una cara

inexpresiva y un aire ausente (especialmente delante del televisor,
donde algunos nios permanecen con la mirada vaca durante perodos prolongados) debe conducir a la sospecha de una posible depresin. Se remite al lector al captulo Depresin infantil.
En conclusin, hemos intentado una somera aproximacin a la
pscopatologfa del juego en el nio. Jugar es una actividad paradjica.
Tambin lo es intentar definirla con excesivo rigor. Sin embargo, el estudio de las conductas ldicas tiene tal importancia para la evaluacin
psicodinmica del nio, que nos ha parecido indispensable sensibilizar al lector respecto al tema.
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WnouCOTT (D.W.) ~ Jcu et r~lit. Gallimard, Pars, 1975.

agresivas
Como todo concepto global, la definicin de la agresividad depende en parte de la posicin que toma el investigador que intenta aprehender su sentido. El significado de la agresividad no es unvoco: hay
diferencias, incluso discordancias e incomprensiones, entre los puntos
de vista del neurofisilogo, el etlogo, el psiclogo o el psicoanalista.
No obstante, en lo que se refiere al nio, la agresividad es un concepto
central: es primaria o secundaria?, tiene un papel madurativo o desesttucturante?, es evitable o inevitable, normal o patolgica? El problema de la agresividad va ligado directamente al del paso a la accin,
tan importante en clnica infantil, as como al de la ansiedad, sobre la
que podran formularse las mismas preguntas: primaria o secundaria?, madW"ativa o desesttucturante?, etc. (v. la angustia, pg. 334).
Antes de abordar la clnica propiamente dicha de la agresividad, es
decir, sus excesos, sus desviaciones de objetivo (autoagresividad) o su
,,'$ inhibicin, intentaremos dibujar una rpida visin de la problemtica
5 de la agresividad.
IS
1
-i
l. Concepto de agresividad
.
i
~
Ya que todo el mundo comprende a priori e intuitivamente lo que

quiere decir agresividad, resulta dificil dar una definicin exacta do
ella. Conviene, ante todo, distinguir la agresividad como estado o potencialidad y la conducta agresiva objetivamente observable. De fbtnna
o general diremos que en el animal, agresividad y conducta aaroetva
117
218
estn en estrecha relacin con la nocin geogrfica de tenitorio; cuanto ms se aleja un animal del centro de su territorio, tanto ms en
guardia se mantiene, presentando un estado de alerta cercano a la
agresividad, pero tantD menos agresivas son sus conductas. A la inversa, cuanto ms prximo al centro de su tenitorio se encuentra el animal, tanto menos agresivo parece su estado, pero tanto ms agresivas
sern sus conductas en caso necesario. Utilizando el concepto de tenitorio de forma metafrica, pudiera decirse que existe una relacin inversamente proporcional entre la agresividad y la relacin del sujeto
con su ser-territorio. Sin embargo, es imposible hablar de agresividad o de conductas agresivas sin introducir a un tercer observador;
hay que plantear la cuestin de la agresividad, conducta simplemente
objetiva, y la de la agresividad sostenida por una intencionalidad particular: el beb que araa y mordisquea el rostro de su madre, el gato
que juega con el ratn, son agresivos? El pjaro que defiende su nido
contra el intruso, con el pico y las plumas erizadas, es agresivo? El
hermano mayor que se precipita sobre su hermanita porque tose y
que, vctima de un fantasma de muerte, tiene miedo de verla ahogarse,
es agresivo?
Estas preguntas no tienen fcil respuesta, y sta dependen de la
posicin epistemolgica del observador. Para algunos, la descripcin
fsica del sujeto, el erizamiento del pelo, el enderezar las orejas, el
fruncir el entrecejo, los gritos, la inclinacin de la aleta o del cuerpo,
etc., sern, segn cada especie, ndices de agresividad. Para otros, la
destruccin o deterioro del objeto (sea cosa o persona) sern la seal
objetivable necesaria. Otros no tendrn en cuenta ms que la intenc.ionalidad agresiva, y las reacciones de defensa no sern tomadas por
agresivas. Para otros nicamente se tendr en cuenta la vivencia fantasiosa ligada a tal o cual conducta.
Se observa claramente la multiplicidad de modelos tericos: agresividad-estado tensional particular, agresividad-conducta objetivable,
agresividad-defensa de si, agresividad-destruccin del objeto, agresividad-intenconalidad. Intentaremos de forma concisa exponer las principales teoras que explican la problemtica de la agresividad en el
nifto.
A. BASES NBUAOF1810LGICAS DE LA AGRESMDAD
Pslcopatologfa de las conductas agrestvas
219
Se han llegado a describir unos centros que favorecen las conductas agresivas y
otros que las inhiben. Aunque varan de una especie a otra, puede considerarse
que estas regiones se sitan en reas tlamo-hipotalmicas (ncleo caudado en
particular) y en el bulbo olfativo. A titulo de ejemplo (Mande! y Karli), se observa que la ablacin de la amgdala en la especie denominada rata asesina convierte al animal en pacfico, mientras que la ablacin del bulbo olfativo en la
especie no asesina da como resultado una rata asesina. Puede concluirse
que, en esta especie, el bulbo olfativo funciona como inhibidor del comportamiento agresivo. Todo ello est apoyado por los estudios psicofarmacolgicos
que demuestran que en la rata asesina la tasa de cido gamma-aminobutfrico
(GABA) est descendida en el bulbo olfativo y que su inyeccin o la de su in.hibidor reducen el comportamiento agresivo en dicha rata.
Junto a estas experiencias de localizacin, se encuentran otras que intentan modificar el umbral de reactvidad del sistema nervioso central utilizando
diversas sustancias farmacolgicas. Entre las sustancias que exacerban las reacciones agresivas, citamos las O-anfetaminas y la testosterona.
En la mayora de las especies el comportamiento del macho es ms agresivo que el de las hembras. La inyeccin de testosterona aumenta el comportamiento agresivo del macho o suscita el de la hembra, en particular si las inyecciones se administran en el perodo de sensibilidad neonatal (v. pg. 235). Con
gran prudencia, y a titulo de ilustracin, abordaremos en clfnica humana el
problema del cromosoma supernumerario Y (sndrome 47XYY), que con excesiva rapidez fue bautizado como e cromosoma de la delincuencia.
B. BASES ETOLGICAS DE LA AGRESMDAD

El etlogo estudia al individuo (humano o animal), en la medida de lo posible, en su medio natural y en sus interacciones con los otros individuos de la
misma o diferente especie. Cuando intenta aprehender la agresividad, el etlogo no se contenta con definirla por su accin predadora, sino que le afade un
factor de intencionalidad. As, para K. Lorenz, un perro se abalanza sobre una
liebre con la misma expresin alegre y atenta que cuando saluda a su amo o
cuando espera algn acontecimiento agradable. Segn este autor, las relaciones interespecies no son casi nunca agresivas, y se reserva dicho calificativo
para las relaciones ntraespecie, como las implicadas en la defensa del territo rio o de la jerarqua dentro del grupo social.
$
As!, para el etlogo, la agresh,;dad contina siendo una conducta objetiva~ ble, pero aceptando un mnimo de intencionalidad (defensa y/o afirmacin del
g territorio o de la jerarqua social).
-~
La conducta agresiva suele acontecer en el seno de un contexto ritualizado
~ que se describe as:
-~
La P"''-"UPlU:lll tld nt>ur lvgo es describir conductas precisas sin prejuzgar &u inlt'ndonalltlad. 1~11 C'I pluno experimental, estudia, gracias a tcnicas de
destrucdn o t1ttlmula1 In lrn.11111.udas a nivel del SNC o por mtodos farmacolgicos, la11 vcirtac:lulh tlr r,1,1.. rnnductas. Ante la lectura de diversos trabajos
se con.stau1qur111 ,_.,c--.lvl1l.t1l r~td tl"lacionada bien con una expresin emocional (p. ej .. rc'QCdn tlr 16lr111), hlrn rnn una conducta de ataque.
El primer tipo dr tl'llhnfu., ~ c1uudcri7.n por la investigacin de la localizacin en el SNC de un crnh(> UC' 111 a1trrlvidad, que se realiza por destruccin
localizada o por esUmul&u:ldn rtrr'L"ot6x1~,1 do unas reas cerebrales precisas.
-~
1. Posturas de amenaza antes de iniciar toda lucha (algunos plumajes de
pjaros, grufidos o emisiones sonoras de insectos o peces. erizamiento de crl~
nes, pelaje, etc.): estas posturas son idnticas en los enfrentamientos intra o In
terespecies.
<h
l. El comportamiento en el combate mismo muestra grandes diferondu
~ segn sea intra o interespecie. Cuando lucha con otra especie, sobro todo 11 l f
~ trata de alimentarse, el animal utiliza sus armas (dientes, garras, cuemot) clt
1 forma directa. Sin embargo, en las luchas intraespecies la mmica oat Nl'llldl
o de agresividad, pero el animal no utiliza sus instrumentos md prltl"llN n lo
.t.
220
Pslcopatologfa de las conduct88 agresiva
hace a minima. (inclinacin de astas de la gacela, desviacin del pico del ganso
de forma que no dae peligrosamente al adversario).
3. La actitud de sumisin es propia del ataque intraespecie; generalmente
el animal presenta su punto dbil (garganta en el lobo) o adopta una posicin
de sumisin sexual o muestra sus rganos genitourinarios. En estas condiciones la lucha cesa y el perdedor abandona el territorio, el lugar o la propiedad
de la pareja sexual.
Estos combates son ms frecuentes en los machos que en las hembras y ms frecuentes en los animales jvenes que en los adultos. Su
frecuencia vana de un animal a otro en el seno de una misma especie.
Por fin, existen variaciones extremadamente importantes entre especies; algunas son consideradas combativas y otras menos. A pesar de
este determinismo gentico, es posible tambin favorecer o inhibir la
agresividad segn las condiciones de crianza (Scott), lo que plantea la
importante cuestin del carcter innato o adquirido del instinto agresivo.
A pesar de que algunos autores rechazan lo innato de tal instinto,
la mayora de los etlogos actuales reconocen la importancia de las
conductas de agresividad ligadas, como hemos dicho, a la nocin de
territorio o de posesin familiar y secundariamente a la preservacin
de la especie.
Existen adems numerosos inhibidores de esta reaccin agresiva,
en particular intraespec!fica: caractersticas morfolgicas de los cachorros, cuyas proporciones corporales (relacin fronto-facial) inhiben la conducta agresiva del adulto, sealamiento del territorio o de
las cras con orines y/o feromonas (si faltan estas marcas, la madre
puede devorar a sus cras).
Estos principios de la observacin etolgica han sido asumidos
por algunos autores en la observacin del ser humano, y en especial
del nlfto, bajo la misma metodologa y los mismos supuestos (en particular la defensa del territorio). Destaquemos los trabajos de H. Montagner y cols. Estudiando a nios entre 18 meses y 5 aos, este autor
describe secuencias de comportamientos, unos destinados a establecer un vnculo o sumisin (ofrenda, inclinacin de la cabeza, sonrisa,
caricia), otro!! conducentes a la ruptura de la relacin, el rechazo o
la agrel>in (11bc-rturu nmplia y sbita de la boca, grito agudo, mueca,
extensin en pronadn del brazo y antebrazo). En las conductas agresivas existe Ullll progresin que va de la cara a la mano: gritar-morderempujaJ'.arot\al"golpc.-ur. Ms que cada paso en s mismo, lo fundamental es la secuencia '-"Olll)')<>rtamental.
El autor pol'l&: UI." manHtralu una evolucin de las relaciones entre secuen
cias de apaclpmtonto y ucurndas agresivas entre 2 y 4-5 af\os en las que
poco a poco IO porllla la llpoloacfa Jco cada nido (lder; dominante-agresivo, etc.)
y que parece to1lcr una Htl'Kha 1Tladn con las formas de interacciones familiares, en particular matoma, 1mnqur l"I autor no precise con rigor la tcnica
de observacin de laa madrn.
221
C. BASES PSICOANALTICAS DE LA AGRESIVIDAD

Desde Mas all del principio del placer, el dualismo pulsional introducido
por Freud, impulso de vida-impulso de muerte, contimla siendo objeto de debate para numerosos autores. La nocin de conductas agresivas objetivables
(incluso si interviene un mnimo de interpretacin en cuanto a la intenconalidad, como se ha visto en las descripciones etolgicas) es sustituido aqu por la
de agresividad como concepto puramente terico, posicin que, en una espe
cialidad considerada cientffica, sera totalmente inaceptable. El dualismo pulsional tal como fue establecido y llevado al paroxismo por un autor como M.
Klein contina siendo rechazado enrgicamente por muchos autores.
La cuestin es de importancia tanto prctica como terica. Puede formularse de la siguiente forma: el impulso de muerte y la agresividad (sin que estos
dos niveles sean necesariamente confundidos), son primarios (de donde procedera tambin la angustia denominada primaria) o slo representan unos estados secundarios (a una frustracin, a la integracin cultural, etc.)? En otras
palabras, el desarrollo del nio y despus el del adulto, es necesariamente problemtico o es posible ahorrars.- el conflicto (mito de una infancia nirvnica y
de una educacin perfecta)?
En la prctica clnica, volvemos a encontramos ante estos interrogantes.
En efecto, si la agresividad es una realidad indiscutible en la Infancia, cuando
se aborda este problema conviene distinguir claramente (Widl&her):
1. Conductas agresivas consideradas como expresiones, actuantes de distintas pulsiones.
2. Fantasmas de agresin o de destruccin, en los que el objeto y el sujeto
son a menudo confundidos, el Yo y el no-Yo indistintos.
3. Fantasas agresivas, en las que el nii\o elabora poco a poco su espacio
psquico.
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Es necesario tomar conciencia de que se ha efectuado un salto epistemolgico suplementario; ya no se trata de la simple descripcin de un sistema de actitudes por complejo que sea (punto de vista neurofisiolglco) ni de una secuencia de comportamientos externos basados en una intencionalidad (punto
de vista etolgico), sino de una elaboracin fantasmtica interna vivida, sentida y expresada por el sujeto en una conducta interiorizada o exteriorizada,
cuyo origen permanece incomprensible para el observador externo a no ser,
desde una posicin de empatla intuitiva.
Queda por discutir la existencia de los fantasmas de agresin o de destruccin y el lugar que ocupan en el funcionamiento mental. Estos fantasml\b son
primarios, como sostiene M. Klein, o responden a repetidas experiencias desfavorables (frustracin, carencia afectiva, caos materno, etc.)? Una cosa es cierta:
cualesquiera que sean las condiciones de crianza del nif\o, por buenas que
sean, no existe nii\o sin fantasa agresiva (ests muerto, te he matado, jueos
de accidentes de mdicos, de guerra). Por el contrario, se observa frecuente
mente una oposicin entre fantasas agresivas y fantasmas agresivos y destruc
tores. Cuando estos fantasmas invaden excesivamente el mundo del nifto, 6etc
no puede expresar fantasas agresivas y suele presentar un aspecto inhibido 1
angustiado que alterna en ocasiones con conductas actuantes bl'UICU o I~
visibles. Y. a la inversa, el nifio que presenta una organizacin hldica y una
sofiacin fantasiosa por la que transcurren numerosas fantaafu arulwl Pfl"
cibe en lo ms profundo de su psiquismo ciertos fantAtmae doltruO&Ql'lt
222
Estudio pslcopatolgieo de las conductas
Psicopatologa de las conductas agresivas
particuJannente intensos. Se oponen as fantasmas agresivos y fantasas agresivas. Volvemos a encontrarnos aqu la oposicin proceso primario/proceso secundario; los fantasmas agresivos corresponden al dominio ms arcaico y el
niilo no puede elaborarlos, mientras que las fantasas agresivas se integran en
su personalidad y en su Yo. Los juegos tienen un importante papel en esta integracin, de forma que representan la zona intermedia donde el nio puede experimentar sus fantasas agresivas sin ser destructor para los otros, ni destruido por ellas (v. Pscopatologa del juego, pg. 205). Asimismo, los sue.os del
nio tienen un contenido directamente agresivo, con una frecuente confusin
agresor/agredido. Estos sueos representan el paso intermedio entre la fantasa
agresiva diurna y el fantasma destructor primario. Constituyen indirectamente
una ilustracin del lugar preponderante que ocupa la problemtica de la agresividad en los procesos de elaboracin psquica, sin que podamos decidir si
esta fantasmtica agresiva es testigo directo de un impulso de muerte inicial.
ble, en el Lmite de lo impensable. Es decir, el ni.o debe hacerse con una representacin y despus con un concepto de no-ser. Los autores que han abordado este problema distinguen varios estadios en la adquisicin del sentido de la
muerte. Prescindiendo de las divergencias, podemos resumir sus conclusiones
sealando 4 fases:
1. En la primera existe una incomprensin total y una indiferencia completa por el tema. Se prolonga hasta los 2 aos. Las nicas reacciones son las que
D. NOCIN DE MUERTE EN EL NIO
La evolucin de la nocin de muerte en el nio engloba de forma indisociable una dimensin sociolgica y un punto de vista gentico concerniente al propio nio.
En el plano sociolgico, la relacin del niflo con la muerte debe considerarse desde dos puntos de vista: la muerte del nio, por una parte, y la forma como
la muerte es presentada al nifio, por otra. Si el adulto se rodea de mltiples defensas ante la muerte, qu decir de su actitud ante la desaparicin de un nifl.o?
El mito de la inocencia total del nifio convierte su muerte en un hecho inaceptable, aun cuando la muerte haya retrocedido ante el progreso de la medicina,
sobre todo en cuanto a la infancia se refiere. La muerte del nio aparece como
un fracaso que hay que callar. Hoy se aleja a los nios del duelo tanto como sea
posible. Adems, la muerte, gran ceremonia casi pblica que presidia el difunto (Ph. Aries), reuna a su alrededor al conjunto del grupo social. En nuestros
das esta muerte se aleja cada vez ms y el nio est casi totalmente descartado. Tambin en la escuela se observa este fenmeno: la lectura de los libros de
texto a este respecto es reveladora. En los libros de principio de siglo, la muerte, se tratara de seres humanos o de animales, intervenla en cada pgina de los
libros de lectura. En nuestros das, los libros de texto son aspticos, la muerte
no apnrece en ellos ms que de forma anecdtica y distante. Los niftos de hoy
no ven In mu~t1~ ms que a travs de la pequea pantalla de televisin. Pero en
ella, tanto cm lu11 pt'lkulu~ del Oeste como en las escenas policacas, o en el diario habl11do qU<' l"Olll\mpl;i mientras se come, la muerte ha pasado a ser un
espectculo; trnnqullb.11, pues se ha convertido en ficcin: los muertos son los
otros. De esta lorma nmnce ns un doble movimiento: por un lado, el nio se
enfrent11 cada vr:1 lllN1n11 \'on In muerte real, y por otro, sta se le presenta como
una muerte ftctlc:lu deo 111 lJUt' puede renacerse sin fin. Cmo puede adquirir el
nitlo el sentido y 111 nocin dC' muerte? ste es el problema de la evolucin del
concepto de mucrtr "" C'l lllftn.
Dicha evolucin C' C>l'll&lnb.11 C'll tomo a dos puntos esenciales: cmo percibir la ausencic y i:nlCI lnl&'rar In pC'rmanencla de la ausencia. Desde esta perspectiva la muerte 10 conrlhll' ~c1mc> C'I fin definitivo de la vida. Da a entender la
vivencia de aniqulh1mleontn UC'I Yu y deo! otro, la integracin de las reacciones
ante la prdida la 1cpara,ldn . flroblema para el nifio consiste en saber
cmo puede acceder a un Ctln<l''lnllC'nlo v \'ondencia de lo que es impercepti-
223
~
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-~
-~
"'.;
sobrevienen tras una ausencia o separacin. Duran poco, salvo en caso de separaciones repetidas o traumatismos. No hay representacin consciente objetivable.
2. La segunda fase, abstracta, respondera a una percepcin mtica de la
muerte: aprehendindose como lo contrario de lo real. Llega a ser un concepto
de interrupcin y desaparicin. La muerte es adems provisional, temporal y
reversible, siendo a la vez aceptadas y negadas sus consecuencias. Esta etapa se
prolonga hasta Jos 4-6 aos. Los dos estados vida-muerte no son opuestos ni
contradictorios, son estados diferentes, ni amenazantes ni contrarios y cada
uno de ellos es reversible.
3. De esta fase, la evolucin pasa a otra concreta que se prolonga hasta los
9 ai\os. sta es la fase del realismo infantil, de la personificacin. Corresponde
al conocimiento de la permanencia del objeto y se traduce por representaciones concretas: cadver, cementerio, esqueleto, tumba. La persona muere pero
al principio permanece representable en el tiempo y en el espacio: simplemente
no puede moverse, ni hablar, ni respirar; est ausente, enferma, petrificada en
otra forma de vida. Entre los 4 y 9 aos van a producirse tres modificaciones
del concepto de muerte, que permiten dividir esta fase en dos subperodos.
Ante todo, es el paso de una referencia individual, mi muerte, la de tal persona,
a una referencia universal (todos los hombres son mortales, principalmente los
ancianos). Despus, el paso de lo temporal y reversible a lo definitivo e irreversible: es el problema de la aceptacin realista del destino humano sin emocin
particular, pero al mismo tiempo con el temor eventual de la muerte del objeto
amado y no slo de su simple ausencia. Por fin, se produce el cambio del significado moral ligado a la muerte. Una muerte considerada castigo o venganza
pasa a ser un proceso natural, un elemento del ciclo biolgico.
4. De esta forma, el nifio entra en la cuarta fase, nuevamente abstracta,
entre los 9 y 11 afios, la de la angustia existencial que supone el acceso a la simbolizacin de la muerte y al conocimiento de este concepto, pero tambin al
temor a la prdida real y al final de su propio destino. Salimos de la problemtica del nin.o para adentramos en la del adolescente, con la reviviscencia de angustias anteriores y la introduccin del pensamiento adulto sobre la muerte,
sus corolarios filosficos, metafsicos, religiosos, psicosociolgicos y ticos.
No obstante, la nocin del concepto de muerte y la victoria sobre ella no
debera reducirse exclusivamente al aspecto cognitivo. Adems de los factores
sociolgicos ya citados, intervienen otros elementos: la forma como los familia
res hablan al nio de la muerte, la experiencia personal de la misma que puede
tener a travs de la defuncin de parientes o de una enfermedad grave (v.
pg. 496). En el plano imaginario el nio utiliza mltiples representacionn In
termediarias, en un intento de representarse la muerte y sus conse<:Ucnclat. J.
Ferrari evoca el papel del fantasma en el que se entrecruzan el cya muorto '1 ti
dodavfa vivo,., y que sera una especie de objeto transicional mortal, utlllclo
por el nifto en su relacin con la muerte. Asimismo, la fucln11cfdn clol ntftc1
224
hacia el esqueleto humano constituirla el intento de dominar el horror que

inspira el cadver... una tentativa de detener la descomposicin. Sabemos
hasta qu punto son frecuentes en el nio las evocaciones de fantasmas o de esqueletos, incluso cuando la sociedad hace todo lo posible para que ste no se
halle confrontado con la muerte. No obstante, la fantasmagora infantil reserva
a la muerte y a sus representaciones un lugar significativo.
11. Clnica de las conductas heteroagresivas

Desde la ms tierna edad, el nino sabe manifestar su desagrado
antes incluso que su irritacin. Existe un continuo entre las reacciones ante la carencia y ante la frustracin (que podra interpretarse en
tnninos etolgicos como la usurpacin del -territorio del lactante) y
la manifestacirrde una reivindicacin ms o menos agresiva respecto
del entorno: pedir, reclamar, exigir implican un mnimo de agresividad. Las primeras conductas directamente agresivas aparecen al final
del segundo ao y durante el tercero. Anteriormente, el pequeo puede
presentar reacciones de rabia, con agitacin, pataletas, gritos, cuando
no obtiene lo que espera. Hacia Jos 2-3 aos, el nifto adopta un comportamiento negativista, irritable. Al mismo tiempo ataca, araa, tira
de los cabellos, muerde a los nios de su edad (nios mordedores) en
el parque o playa, a veces tambin en su hogar. Ms tarde, estas reacciones van desapareciendo: hacia los 4 aos el nio expresa su agresividad verbalmente y no por gestos. Sus fantasas agresivas son variadas y numerosas como demuestran sus juegos, al tiempo que aparecen
los sueftos de angustia y agresin. Existe, sin embargo, una gran diferencia segn el sexo: los nios adoptan actitudes agresivas ms a menudo que las nit\as. Suele persistir una violencia, a mnima, como demuestran las numerosas agresiones a los animales (la mosca sin alas,
el tinlchinu contra el pjaro) o entre nios (La guerre des boutons).
A. HETEROAQRl!SMDAD EXCESIVA
Aunque en la mayora de los casos las conductas agresivas desaparecen, nlgunoa nfftoll contnan mostrndose violentos, pegan a sus
compafteros, tnclu10 n 1011 adultos o a sus padres, rompen los objetos
de otros o loa IU)'OI r>roplos, etc. En ocasiones, nos hallamos ante el
cuadro del verduao familiar, niflo a veces muy pequeo que por su
comportamiento domina u toJa la fnmilia: son los nifios llamados impulsivos que. ala menorcontnuicd11d. inician violentas rabietas o incluso verdadens rcacctonoa de clcl'll. Tienen tendencia a utilizar a los
dems, sobre todo a 1u1 p1drt'11, c.-omo 1'imples instrumentos a su dis-
Palcopatologfa de las conductas agrealvu
posicin: no toleran retraso alguno en la satisfaccin de .sus deseos. A

veces, esta actitud es selectiva y no se produce ms que en presencia
de determinadas personas: uno de los padres, los abuelos. El factor
educativo tiene en este caso un papel preponderante: el adulto vctima se confiesa generalmente dbil, incapaz de poner lmite al nii\o,
verdadero cmplice al complacerse en dejarse martirizar por ste. El
cuadro es frecuente en las relaciones nio-abuelos o nio-padre cuando se lleva al nio a una guardera o con una nodriza (el adulto renuncia a su papel de educador y mitiga su culpabilidad no causando frustracin alguna al nio).
Ms grave es el comportamiento no selectivo del nio que, ante
cualquier frustracin, reacciona violentamente mostrando una gran
intolerancia a la frustracin.
Esta intolerancia a la frustracin, banal y comn hasta los 2-3
aos, toma en algunos nios proporciones inquietantes en la fase de
latencia y en la preadolescencia: rompe muebles, amenaza permanentemente con pasar a la accin, trata violentamente a sus hermanos, se
fuga, etc. Este comportamiento se da en familas donde el acuerdo
entre los padres es mnimo o artificial, la autoridad de los padres y
sobre todo la paterna es burlada (en particular por la madre) y donde
las formas de interaccin familiar estn organizadas en tomo al chantaje (al Si haces esto, tendrs aquello del padre, responde el Si obtengo aquello, har esto del nio).
Este tipo de comportamiento es habitualmente el inicio de una futura organizacin psicoptica (v. Marcelli, D.; Braconnier, A., y De Ajuriaguerra, J.: Manual de psicopatolog{a del adolescente. Masson, Barcelona, 1996), sobre todo cuando esta intolerancia a la frustracin
desborda el estricto marco familiar y se extiende a las relaciones sociales del nio (amigo, maestro, educador, etc.).
En un grado suplementario, la reaccin de intolerancia a la frustracin puede aparecer por los ms mnimos motivos, sin relacin con
o persona alguna (desaparicin de un juguete, cambio del decorado hai bitual, etc.), y provoca una desorganizacin completa del comportas miento del nio. La secuencia clera-agitacin-patada o puetazo, en
i definitiva la autoagresividad, muestra la importancia de la pulsin
agresiva y la falta <le diferenciacin entre el Yo y el mundo externo.
Estas graves intolerancias a la frustracin representan uno de los principales signos clnicos de las psicosis precoces (v. Autoagresividad).
1.,
i
B. CONDUCTAS VIOLENTAS CARACTERSTICAS
,f
.
i
Aunque la violencia del preadolescente (entre 10-13 aftos) no

forma parte de lo cotidiano, ya pueden observarse algunos casoa.
Ante todo distinguiremos la violencia material: destruccin do ob.
jetos, del aula, saqueo de locales. Estas conductas son Ju proplu cI.
o bandas de adolescentes, y son ms frecuentes en condtctonu aooio-
226
Psicopatologa de las conductas agresivas
227
econmicas desfavorables (grandes suburbios, estructuras familiares

rotas, etc.). Son generalmente impulsivas, no premeditadas, y se inician como un juego cuyas consecuencias no son consideradas. Puede
observarse la modificacin urbana de una violencia ms difusa y
mejor tolerada en el campo (caza de animales, disputas entre bandas).
En otros casos, parece tratarse de una violencia organizada con una
connotacin antisocial clara: robo con amenaza, exigencia de un rescate, etc. El riesgo de esta edad es el de entrar prematuramente en el
mundo de la cpredelincuencia con sus mecanismos de exclusin y de
consolidacin de las conductas ms patolgicas.
tos personales, hasta verdaderas agresiones (eternas vctimas). En algunos casos, se trata de un clsico proceso de erotizacin masoquista
del sufrimiento, pero generalmente esta dimensin neurtica parece
ser muy secundaria. La persecucin llega a ser una modalidad de relacin: cada nueva agresin no hace ms que confirmar la fantasa persecutoria subyacente. Estas posiciones masoquistas primarias
representan el intermediario de las conductas directamente autoagresivas, y se observan en organizaciones psicticas o prepsicticas.
C. CONDUCTAS HOMICIDAS
111. Clnica de las conductas autoagresivas
La prensa se hace eco de actos criminales realizados por nios

(asesinato de un vagabundo, homicidio de un nio en el colegio). Aadiremos los excepcionales casos de nifios parricidas. La impulsividad,
la inmadurez afectiva, la carencia de una estructura familiar estable,
se encuentran en todos estos casos. La interiorizacin del concepto de
permanencia del objeto no est siempre slidamente establecido:
morir o matar tienen ms el significado de desembarazarse que de
desaparecer para siempre (Ochonisky). Estos elementos evocan ciertas organizaciones prepsicticas.
A. AUTOMUTILACIONES
Existe un doble continuo, a la vez gentico y estructural, en las automutilaciones. Hay un continuo gentico en la medida en que la conducta autolesiva, en su ms amplio sentido, aparece muy pronto, en
una edad en la que puede considerarse que el nio no distingue an
muy bien su propio cuerpo del exterior: araazos en el propio rostro,
mordisqueo de los dedos hasta hacerlos sangrar, golpes rtmicos de la
cabeza u otra parte del cuerpo contra el suelo o la cabecera de la cama,
son otras tantas conductas que pueden observarse con cierta frecuencia entre los 6-8 meses y 2 aos, y que desaparecen habitualmente
para dar paso a las conductas heteroagresivas ya descritas. Tambin se
da un continuo estructural, puesto que desde la conducta automutiladora ms banal y extendida, como la onicofagia (v. pg. 111) o rascarse las costras, hasta la ms grave se observan todos los casos intermedios. Estudiaremos aqu los ms tpicos.
D. INHIBICIN GRAVE DE LA AGRESIVIDAD: MASOQUISMO
No trataremos aqu de la inhibicin intelectual ni de la inhibicin

con rasgos neurticos (v. pg. 348). Nos centraremos en caractersticas clnicas especficas; algunos nios se distinguen por una evitacin
de toda conducta o situacin agresiva que va ms all del simple
temor a los golpes o al castigo. No es raro que estos nios sean en
apariencia demasiado prudentes, sumisos. No protestan, no se encolerizan nunca, no expresan sentimientos de rivalidad en relacin con
sus hermanos. Hn otros casos, estas mismas conductas alternan con
momentos impredecibles en los que el nio se siente vctima de los
dems, pcrscKUi'1o, objeto de burlas y amenazas.
Existen t0Jo11 los grodos de patologa, desde la simple inhibicin
hasta la totnl incnpadJud para defenderse. En este ltimo caso, el estudio psicopa.tolgh.o revdu frecuentemente una rica vida fantasiosa,
dominada por lnh:n1m1 lontusmas de destruccin. El nio vive sus fantasmas como amem1z1111 rt'nles externas o teme poseer en s una destructividad sin lfmlto. Jt.tn confusin entre fantasa y realidad caracteriza unas estructure mentoles generalmente preedfpicas que se
organizan en tomo e Unl\ pu.kln csquizoparanoide (M. Klein).
En el grado mdxlmo, parece que estos nios buscan vidamente
ser objeto de persecucin: t-xc:lu1ln, burlas, prdida repetida de obje-
f
o1. deAutomutilaciones
de los grandes encefalpatas
los psicticos precoces
:~
Las conductas autolesivas en las encefalopatas ms graves (sean
i orgnicas o psicogenticas) son bastante frecuentes y demuestran el
!
~
desconocimiento de los lmites del cuerpo. Dado el aspecto profundamente regresivo, y habitualmente de mudez, de estos nios, el signifi~ cado de la automutilacin es objeto de numerosas discusiones: ausen
~ ca de percepcin del dolor, patologa centroenceflica, falta de
~ percepcin del propio cuerpo, autoestimulacin, etc., son las diferontes razones invocadas. En la mayora de los casos la conducta nutoltt
siva no parece tener etiologa precisa.
Sealaremos, sin embargo, dos excepciones de conductaa 11utolct
o vas muy estereotipadas, relacionadas con un diagnstico ctfoldtc:o
.
i
Estudio pslcopatolglco da las conductas
Pslcopatologla da las conductas agraalvas
B. TENTATIVAS DE SUICIDIO (TS) DEL NIO
muy preciso: arrancarse los cabellos en la enfermedad de Menkes, y

morderse los dedos hasta alcanzar la autodevoracin en la enfermedad de Lesch-Nyhan. Aunque estas enfermedades son raras, tienen
gran inters para el estudio gentico de ciertos rasgos aislados de comportamiento.
En el plano semiolgico, las conductas autolesivas interesan primero la cabeza (golpes contra el suelo, contra los radiadores); despus
Ja boca (mordedura de los labios, la lengua, las mejillas, los dedos o
los puos); ms tarde, las manos (golpes en los ojos, el pecho), etc.
Cada nio adopta, a menudo, una conducta autolesiva propia.
Desde el punto de vista dinmico estas conductas parecen responder a cierto grado de motivacin. As Duch, Braconnier y cols. consideran que suelen observarse:
l. Como respuesta a una fiustracin.
2. Como seal de llamada o solicitud al medio (la conducta autolesiva suele ser menos violenta y destructiva).
3. Como reconduccin hacia s mismo tras una interaccin agresiva procedente del medio (p. ej.. empujn).
4. Como conducta autoestimulante en un contexto solitario, siendo entonces dbil la intensidad de los golpes.
En realidad, se podria decir que en los casos 1 y 3 la destructividad

de la conducta autolesiva es grande; en el caso 2 tiene ante todo un
valor comunicativo, y en el 4 representa la persistencia de las conductas autoestimuladoras banales propias del lactante.
En cuanto a la etiologa, excepto en los casos citados, las conductas automutiladoras se observan en las encefalopatfas profundas
y las psicosis precoces sin adquisicin del lenguaje. Se observan tambin en los estados de abandono o en las grandes carencias afectivas.
o
2. Automutllaclones Impulsivas
Las automutilacioncs que se observan en el curso de una gran crisis ele agitacin, secundaria a una frnstracin (v. pg. 225), son diferentes a lu precedentes. En algunos nios, al mismo tiempo que presentan un oatado Je gran agitacin y heteroagresividad, se observan
verdaderas conduc.tH n11tolcsivas: se dejan caer bruscamente al suelo,
se tiran por In elC'alcim o Intentan hacerlo, se golpean compulsivamente, etc. Lo peUro1lclncl clt' estas conductas puede ser muy grande; el lmite con las tcntAtlvna c.IC' autcidio es impreciso (flebectomfa impulsiva
con un trozo de vuo QUC' 11'abo de ser roto).
Estas automuUIAC'lcmt" Impulsivas se observan en niflos menos
perturbados que 101 1'nl'''C'c1C'nte11, en particular en adolescentes o preadolescentes cuyas condm.tll& i11fcoptlcas enmascaran un ncleo psictico subyacente.
229
~
~
-~
i
LL
Confundidas habitualmente con las TS del adolescente,* las del

nio son raras, aunque no excepcionales, ya que un 1O% de las TS de
nios y adolescentes conciernen a menores de 12 aos. Cuanto menor
es el nio, tanto ms dificil resulta conocer la intencionalidad de la
conducta suicida. Remitimos al lector al captulo introductivo (pgina 217), donde este punto est estudiado al igual que el de la evolucin gentica de la nocin de muerte en el nio.
Desde el punto de vista epidemiolgico, y con relacin a las TS del
adolescente,* la nica diferencia es la mayor incidencia de varones
tanto ms cuanto menor sea la edad (entre 2 y 3 varones por una
nia). Por el contrario, la eleccin del mtodo utilizado distingue al
niflo del adolescente. Cuanto menor es el nio, tanto ms brutal, violento y traumtico es el medio utilizado: estrangulamiento, ahorcamiento, precipitacin bajo un coche, ahogamiento, son los medios utilizados por Jos menores. La intoxicacin medicamentosa, el principal
mtodo practicado por los adolescentes, aparece a partir de los 1O
aos. Teniendo en cuenta el sexo y la edad, podra establecerse una
suerte de relacin entre nio/estrangulamiento/colgamiento/defenestracin y nifla/precipitacin/intoxicacin.
En cuanto a estos mtodos, se imponen dos aclaraciones: la importancia de la impulsividad, del pase al acto, y la frecuencia de la
afectacin de la funcin respiratoria, como si el nio conociera desde
muy pronto el carcter vital de esta funcin (paralelamente es destacable la frecuencia de la patologa somtica y psicosomtica del rbol
respiratorio en el nio).
El significado de estos intentos es variable, parecido al de otros perodos: evitacin o huida de una situacin desagradable, a veces anodina a juicio del adulto (malas notas, reprimenda); intento de atraer
hacia sf la atencin o el cario que cree haber perdido (frecuentes antecedentes de cambios en la vida familiar, de abandono, rupturas mltiples), denominado de forma peyorativa suicidio-chantaje; deseo de
castigo, frecuente cuando el nio no ha podido entrar de manera satisfactoria en el periodo de latencia y contina viviendo bajo el peso
de una culpabilidad edfpica excesiva. Parece ser muy especfico del
nio el deseo de una unin mgica ms all de la muerte con la pers<r
na que acaba de perder o cree haber perdido. Poco antes del suicidio
del nio, es frecuente el fallecimiento de uno de los padres o de algn
familiar, una hospitalizacin por enfermedad o una separacin.
Todo ello plantea el problema psicopatolgico de la relacin entre
conducta suicida y estado depresivo del nio. Aunque la experiencia
de una prdida es habitual entre los antecedentes prximos, sera abu
sivo y falso reducir la TS del nio a una manifestacin de un eatodo
*No tratadas aquf (v. Prlogo).
230
Pslcopatologfa de las conductas agresivas
depresivo . Esto, por otra parte, seria olvidar la problemtica de la

agresividad hacia el otro y su retomo contra si mismo en forma de culpabilidad, o la agresin de la imagen del otro que lleva en s mismo el
nii'o. Agredindose, ataca al mismo tiempo al otro. Toda madre ha tenido la experiencia de que cuando su hijo intenta agredirla, suele hacerlo a travs de su propio cuerpo, negndose a comer, por ejemplo, y
demostrando asl que su propia imagen y la del otro estn peor diferenciadas que en el adulto, y tambin que se ataca simultneamente la
propia imagen y la del otro que se lleva en sf. Existe una dialctica
muy sutil entre la agresin del otro y la propia, dialctica hallada constantemente en los intentos de suicidio del adulto, pero tambin en los
del ni.o, no solamente por la imagen interiorizada que lleva en s
mismo, sino tambin por la presencia fsica constante.
En cuanto al aspecto etiolgico, la mayora de los autores insisten
en sealar la rareza de los estados psiquitricos caracterizados: las
psicosis, las neurosis tipicas, son excepcionales. No suelen darse ms
que rasgos vagos de inmadurez, labilidad afectiva, impulsividad, sin
que pueda ser aislado un cuadro preciso.
ET VIOLENCE: Les 10-13 ans, ge invisible. Autrement, 22, 1979.

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ENFANTS
C. CONDUCTAS PELIGROSAS V EQUIVALENTES DEL SUICIDIO
Autores como Duch, Riquet, Gessel, Bakwin, etc., han establecido

un paralelismo entre las conductas suicidas manifiestas y la propensin a los accidentes en algunos nios. Existe un continuo entre accidente, suicidio-accidente, suicidio-juego y suicidio con deseo de muerte expresado conscientemente ante las TS.
Algunos nios adoptan de este modo conductas de desafo,. que
ponen en peligro su vida (andar por el borde de un precipicio, atravesar la calle a toda prisa con los ojos cerrados, etc.), y la nocin de riesgo es ms o menos consciente. En otros, su historia clnica est adornada por una impresionante serie de accidentes (fracturas repetidas,
mordeduras por animales, quemaduras diversas, accidentes domsticos continuos). Estudios realizados sobre estos nios o sus familias
evidencian una indudable semejanza de rasgos con los casos de TS.
Este hecho debe obligar, tanto al paidopsiquiatra como al pediatra o
m~dico genernllsto, o considerar estos accidentes repetitivos no como
resultado de uno fatalidad, sino como seal de un contexto psicopatolgico pnrtlculcr.
BIBUOORAA
DUCHE (D.J.): l..ea tcntativ" de suicide chez l'cnfant et l'adolescent.
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231
:>
13
Psicopatologa de la diferencia
entre sexos y de las conductas
sexuales
l. Mitos, diferencia entre sexos y sexualidad
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Si existe algn problema en el que nto y realidad se confunden, la

diferencia entre los sexos es uno de ellos. El mito de una individualidad completa y autnoma, un hermafroditismo feliz y satisfecho, un
narcisismo absoluto, una completividad gemelar nirvnica, teje el
teln de fondo del problema de la diferencia sexual, se trate de un mito
originario (Adn) o de un deseo ulterior (romanticismo alemn). Al estudiar la sexualidad del nio, cuya inmadurez genital representa por
su duracin una caracterstica de la especie humana, no se puede olvidar esta dimensin del mito, sobre la que volveremos a hablar.
Toda la problemtica del narcisismo, objeto de intereses y estudios
recientes, subyace igualmente en esta cuestin. A la posible bisexualidad original. al problema de la constitucin de la identidad sexual del
individuo, al papel social atribuido clsicamente a cada sexo, responden como un eco ciertos cestudios cientficos,., experiencias fisiolgicas y estudios comparativos del comportamiento animal cuya misin
parece ser ms la de asegurar al escritor en su conviccin que la de
aclarar las dudas del lector.
Intentaremos, en este corto capitulo, enumerar Jos principales
pasos que sealan el camino de la diferencia sexual, la percepcin do
esta diferencia por el nio y la emergencia de la sexualidad que dobo
desprenderse progresivamente de la genitalidad. Es probablo quo do
no existir un periodo de latencia durante la infancia, no exl1thi& lflo
xualidad, sino nicamente una funcin reproductora como la (lllO ff
234
Estudio pslcopatolgico ele las conductas
Psicopatologa ele la diferencia entre eexos
observa en la inmensa mayora de las especies animales. Uno de los

grandes mritos de Freud es haber podido hablar de la sexualidad del
nio sin vergenza, agresividad o represin. A menudo se dice que
Freud descubri la sexualidad del nio. Nada ms falso si se entiende por ello que Freud descubri la sexualidad infantil como Cristbal
Coln descubri Amrica. Anteriormente a Freud, numerosos artculos mdicos destinados a demostrar los peligros de las prcticas sexuales infantiles, los ingeniosos aparatos ideados con objeto de interferir
todo tocamiento por parte del nio de sus rganos genitales, demuestran que la sexualidad infantil era conocida, pero reprimida, al
menos desde la gran ola puritana de los dos siglos precedentes (siglos
235
distingue as dos nociones: el gnero, que es un concepto psicolgico

y sociolgico, y el Sexo, que es un concepto biolgico.
No existen dos lneas sexuales totalmente diferenciadas, una masculina y otra femenina, desde la concepcin del huevo, sino por el contrario una constante interaccin que puede dar lugar a una represin fisiolgica de una lnea por la otra. Los frecuentes obstculos entre estas dos
lneas estn ilustrados en cada perodo por ciertos tipos de anomalas.
Las investigaciones ms recientes parecen demostrar que existira
una especie de sexo neutro a partir del cual se producira el desarrollo. Dicho estado estarla prximo al sexo femenino y representara ste
de algn modo el primer sexo (en trmino biolgico existe una inversin del mito de Adn del que surga Eva). El papel del cromosoma Y
consiste primariamente en inducir la secrecin de testosterona, que
secundariamente produce la masculinizacin del tracto urogenital. En
ausencia del cromosoma Y o de testosterona, el desarrollo se dirige
hacia una morfologa femenina que representarla la evolucin pasiva
espontnea... Los bilogos continan interrogndose sobre el papel
del segundo cromosoma X del sexo gentico femenino 46X:X.
XVIll y XIX).
El verdadero mrito de Freud es el de haber descubierto esta sexualidad infantil, pero en el sentido de levantar el velo que la tena
oculta. Esa sexualidad descubierta, puesta al desnudo, por un tiempo
ha hecho olvidar el papel de la fase de latencia, que permanece tan
misterioso a los ojos de los fisilogos como de los psiclogos o psicoanalistas.
A medida que el infans se constituye como individuo, debe no nicamente reconocer su propio sexo y renunciar al otro, sino tambin
aceptar no hallar antes de bastante tiempo un verdadero objeto de satisfaccin sexual; quizs este largo perodo, llamado de latencia, tiene
la funcin de permitir al infans toda una gama de experiencias, ensayos y errores nunca satisfactorios por definicin (el orgasmo es ms
tardo), pero que deja abierto el campo del descubrimiento. Algunos
investigadores ven en ello una de las fuentes de xito de la especie humana.
No abordaremos aqu el estudio del desarrollo de la libido, ya considerado (v. pg. 30); nos centraremos en la evolucin de la sexualidad
y de sus avatares fisiolgicos y psicolgicos.
A. SEXO CROMOSMICO
46XY en el hombre.
46XX en la mujer.
La presencia de un segundo cromosoma X determina la presencia

del Corpsculo de Barr o cromatina sexual (de ah la ausencia de
esta cromatina en los 46XY y los 4SXO).
Anomalas
l. 45XO: sndrome de Turner, caracterizado por una morfologa femenina con algunas malformaciones (pterigium colli) y una deficien! ca mental de grado variable.
2. 47XXY: sndrome de Kl.nefelter, con un morfotipo masculino de
!l aspecto longilneo. La deficiencia es frecuente.
11. Bases fisiolgicas y fisiopatolgicas

de la diferenciacin sexual
Recordemos que Jebe distinguirse el sexo gentico (cromosomas
46XY o 46.XX), el sexo gondico (estructura de las gnadas masculinas o femeninas), el sexo corporal (caracteres sexuales primarios: rganos genitales internos y externos; caracteres sexuales secundarios:
vello, mamas, morfologa, etc.), el sexo del estado civil y, para terminar, el sexo vivido (es decir, la identidad sexual reconocida por el
individuo con sus componentes, segn Stoller: la identidad de gnero, o
sea, el papel social de uno u otro sexo, y la identidad del sexo). Stoller
Sealemos el problema de los mosaicos cromosmicos que se caracterizan por una dotacin gentica variable en distintas clulas goi ndicas y que llegan a producir el cuadro del hermafroditismo verdal dero con un ovotestes uni o bilateral. En cuanto a los genitales
externos, puede obsetvarse todo tipo de ambigedades.
.._
cli
B. SEXO GONADAL Y SECRECIN HORMONAL
...
Normalmente el sexo cromosmico orienta la evolucin do la llo nada desde la sexta o sptima semana de la vida embrlonann. Ya
Paicopatologfa da la diferencia entra sexoa
Estudio p$1copatolglco de las conductas
contrario, es normal (46XY o 46.XX). Esto se observa en caso de impregnacin del feto por la hormona del sexo opuesto (p. ej., seudohermafroditismo femenino por hiperplasia congnita virilizante de las suprarrenales) o por insensibilidad de los receptores a la hormona
normal (p. ej., en el testculo feminizante).
En este tipo de seudohermafroditismos resulta difcil comprobar
la identidad sexual del sujeto. Cuando un nifto ha sido educado en un
sexo civil con el que se siente identificado, el cambio de sexo, despus
de los 3-4 aos, plantea graves problemas, por lo que debe sopesarse
la importancia de la ambigedad sexual, las posibilidades reales de la
ciruga plstica y el grado de identidad sexual individual y social. Es
decir, no puede formularse una regla general, cada caso constituye una
indicacin particular. A ttulo general, numerosos trabajos (Stoller,
Kreisler) han demostrado que el sexo social, es decir, el asignado al
ni.o por los padres, constituye el centro organizador alrededor del
que se afirma la identidad sexual del nio, y que en la medida de lo
posible es preferible mantener esta eleccin. Existen casos en los que
la duda sobre la identidad sexual por parte del cuerpo mdico y de la
familia produce deficiencias en el proceso de identificacin del nio,
lo que permite una mayor plasticidad (Daymas). En estos casos, un
cambio de sexo ms tardamente es menos perturbador.
Hemos repasado muy brevemente las bases fisiolgicas de la diferencia sexual. Hemos podido observar que los errores, las indiferencias, las incertidumbres existen en todos los niveles orgnicos de
esta diferenciacin sexual. En los apartados siguientes estudiaremos
los mecanismos psicolgicos, sociales, familiares e individuales que
actan una vez constituida satisfactoriamente la diferenciacin fisiolgica.
hemos visto que la secrecin de testosterona masculiniza el tracto urogenital. 'fras una disminucin relativa de la tasa circulante de hormonas sexuales en el feto se obsexva un brusco incremento alrededor del
periodo neonatal, sobre todo en los varones. Estos niveles elevados se
mantienen de 3 a 7 meses en el varn; luego regresan a las tasas bajas
caractersticas de la infancia. Este mximo de secrecin hormonal
masculina en el recin nacido explica la existencia de erecciones a esta
edad; es responsable en parte de la orientacin psicosexual del sistema
nervioso central. En la nia recin nacida, la elevacin de la tasa de
hormonas sexuales es menos importante y se extingue ms rpidamente. Estos niveles de hormonas sexuales elevados en el momento
del nacimiento corresponderan a una fase de receptividad especial y
transitoria del eje hipotlamo-hipofisario. Esta sensibilidad particular
del SNC del recin nacido varn parece demostrada en algunas especies animales. La intensa secrecin hormonal masculina dejara una
marca indeleble, masculinizando el cerebro e inhibiendo el centro
de actividad cclica hipotlamo-hipofisaria caractetistica del funcionamiento de las hembras.
'fras un largo perodo de silencio, propio de la especie humana, las
secreciones sexuales se reinician en la pubertad, que aparece entre los
1O y 17 afios en las chicas y entre los 11 y 18 anos en los muchachos
(J.fmites fisiolgicos extremos).
Principales anomalas
a) Anomalfas funcionales
Ante todo, hay que sealar la existencia de la pubertad precoz

(antes de los 9 aos en las nias y de los 10 aos en los varones), de
origen siempre tumoral en stos y generalmente funcional en aqullas.
El diagnstico del tumor y su tratamiento, junto con la reciente posibilidad de frenar la actividad hipofisaria, dan a la medicina somtica
armas para luchar contra estas pubertades precoces que perturban el
equilibrio psicoafectivo del nio.
Por el contrario, los retrasos puberales (despus de los 17 aos
en la chica y de los 18 a.os en el muchacho) son frecuentemente funcionales cuando se dan aisladamente sin otros signos endocrinos. Sin
embargo, es necesaria una cuidadosa exploracin del conjunto de las
funciones hipotlamo-hipofisarias. Las dificultades psicoafectivas del
tipo inhibicin-aislamiento son frecuentes por el desfase que este retraso de la pubertad provoca respecto a los dems adolescentes.
b) Anomalfss orgnicas
Se trata de los aeudohermafroditismos masculinos (gnada

macho) y femeninos (gnada hembra) : los rganos genitales tienen
una apariencia ambigua o contraria al sexo cromosmico, que, por el
111. Bases psicolgicas y sociolgicas

s~ de la diferencia entre sexos
1
~
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~
z
~
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o
Hablar de diferencia de sexos a nivel sociolgico introduce una dimensin poltica de la que ni nosotros ni el propio nifio podemos escapar. La pregunta puede formularse de la siguiente forma: en qu medida la percepcin de una diferencia se acompaa de un sentimiento
de jerarqua de valores?
Las respuestas culturales a este nterrogante son numerosas. Todos
sabemos, al menos en las sociedades occidentales, hasta qu~ punto ol
sexo masculino ha servido (y sixve an) de referencia: los valorot 6tt
cos, morales, fsicos, las caractersticas del varn tienen, en onoral,
una tendencia a ser definidas en positivo; los valores contnuio o Co-
Psicopatologla de la diferencia entre sexos
meninos, en negativo. Es evidente que tanto los padres como el nio

quedarn impregnados por tal modo de pensamiento.
Por otra parte, consideramos fundamental para el nio el momento en que ste percibe la existencia de una diferencia sexual. Evidentemente, ese momento se ha ido preparando desde hace tiempo por el
sexo que sus padres le han asignado en la forma de educarle, tratarle,
vestirle, hablarle, etc. Sin embargo, todo ello va precedido por una iJnportante fase: el perodo fusiona! normal con la madre, en el que el
beb establece su sentimiento de existencia (su self), perodo que debe
superar durante la fase de Separacin-individualizacin,. (M. Malher)
o durante la de posicin depresiva (M. Klein). Este sentimiento de
existencia constituye el anclaje a partir del cual el nio se reconocer
como individuo antes de reconocerse un sexo. Stoller considera en
estas condiciones que la relacin fusiona! madre-hija aporta a las
nias un sentimiento de individualidad ms slido que la relacin
madre-hijo a los varones, pues en este caso la diferencia de sexo introduce una duda identificatoria mayor. El resultado clnico es, en el muchacho y despus en el hombre, un mayor temor a la homosexualidad
que en la nia, porque, segn Stoller, las races de lo que l llama la
masculinidad estn menos implantadas.
Una vez establecido el sentimiento de individualidad, el nifio se
enfrenta ante el problema de la diferencia de sexos. Debe reconocer
su pertenencia a un sexo y renunciar al fantasma original de omnipotencia o de completividad. Evidentemente, la actitud de la familia
tiene an en este momento un papel considerable, pero el nio se encuentra inserto en la dialctica del reconocimiento de una falta y la
emergencia de un deseo, la dialctica de la completividad y el placer.
En tomo a estos cuatro trminos, falta-deseo, completividad-placer,
debe organizarse la sexualidad del nio, caracterizada siempre,
como hemos precisado en la introduccin, por la inmadurez fisiolgica infantil
Esta inmadurez sexual fisiolgica nos lleva a distinguir genitalidad
y sexualidad. El primer trmino implica la madurez de los rganos genitales y el segundo se centra en la bsqueda de un placer, sin olvidar
los tres pasos precedentes (falta-deseo-completividad). Para el nio,
cualquiera que sea su sexo, aceptar su falta es renunciar a su omnipotencia infantil (no nicamente poder ser satisfecho por la madre, sino
tambin poder satisfacerla plenamente) y proyectar en la pareja paterna este estado de completividad envidiada. Por otra parte, el nio pasa
del mito de la completividad narcisista al de la escena primitiva, a partir del cual se organiza la cwiosidad sexual.
En la teora psicoanalftica, las tendencias voyeurists/exhibicionistas del nil\o radcan en esta curiosidad sexual, como tambin lo hacen
sus deseos epistemofaicos en una sublimacin de buena calidad. De
este modo, pueden observarse los sutiles desfases pticos que hacen
pasar al nio de la dial~ctica de una completividad narcisista (dada
madre-hijo) a la de la diferenciacin sexual (nio-nifia en la fase edpi-
239
ca) y por fin a la ruptura generacional (nio-adulto en el perlodo de

latencia).
Hemos visto que la disimetrla de la pareja madre-hijo quizs explica la mayor incertidumbre identificatoria del ni.o comparado con la
nia (Stoller). Esta disimetra, implica uno de los ms importantes
problemas de la psiquiatrla infantil. el de la disimetra de morbilidad
en funcin del sexo? Vamos a abordar brevemente este punto.
MORBILIDAD EN PAIDOPSIQUIATRfA Y DISIMETRA EN FUNCIN
DEL SEXO
Todos los estudios epidemiolgicos concuerdan en reconocer la

existencia de una mayor representacin de nin.os que de ni.as en la
poblacin que consulta en psiquiatra infantil. Antes de los 14 aos, la
proporcin es del 60-65 % de nios por el 35-40 % de nias, proporcin que va disminuyendo poco a poco para invertirse alrededor de los
18 aos (1.4 chicas por 1 chico), nico perodo en el que el sexo femenino est ms representado en la primera edad.
La disparidad entre sexos vara segn las diversas enfermedades. A
tftulo de ejemplo podemos citar:
1. Autismo infantil: de 3 a 4 nios por 1 ni.a.
2. Otras psicosis infantiles: 2 ni.os por 1 nia.
3. 'li"astornos de conducta: 4 nios por 1 nia.
4. Trastornos de lenguaje: 2 nios por 1 nia.
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o
Algunas patologas son casi especficas de un sexo: el tartamudeo y

los tics se observan en una proporcin de 7 a 8 nios por 1 nia. El
predominio en muchachas no se observa ms que en la anorexia mental (10 nias por cada nio) y en los trastornos neurticos en una
menor proporcin. Globalmente, puede decirse que los nios tienen
una mayor fragilidad y que a igual diagnstico son afectados ms seriamente que las nias.
Esta disparidad en perjuicio de los varones recibe mltiples explicaciones: orgnicas, sociolgicas, psicolgicas. La vulnerabilidad gentica y la fragilidad biolgica son indudablemente mayores en el nifto
(mortalidad neonatal ms elevada); lo mismo ocurre con la vulnerabllidad del desarrollo. A estos factores se ai!.adira para algunos un el~
mento cultural: mayor inquietud de los padres por los muchachos que
por las chicas en razn de la importancia de la integracin social. A
nivel individual, la identificacin ms directa entre madre e hija (StoHer) asegurara a sta una base ms slida que a un hijo varn.
Pero de una manera general la dispersin en derredor de la norma
parece diferente segn el sexo. Pocos estudios refieren una dcavtactn
tpica de las distintas patologas comparando ambos sexos. Para IOI
etlogos, una de las caractersticas del sexo masculino, en dlferontc-a
240
Estudio psicopatolgico de laa conductas
especies animales, es precisamente la mayor dispersin de las conductas en torno a la normalidad con, por tanto, un papel de exploracin e
innovacin superior (I. Eibl-Eibesfeldt). Por su parte, el sexo femenino parece presentar mayor concentracin alrededor de la norma y
asumir un papel ms importante de conservacin, tanto de las conductas como del patrimonio cultural en el ms amplio sentido de la
expresin.
La mayor representacin de los varones en psiquiatra infantil, se
debe a su superior desviacin de la norma? Podemos afirmar, por ejemplo, que la escuela (v. pg. 467) tolera mal las desviaciones excesivas en
relacin con una norma, quiz ms definida para el sexo femenino que
para el masculino. Adems de las conocidas diferencias en la capacidad intelectual (superioridad de las nias en el rea verbal y de los chicos en la de la elaboracin lgica y la visualizacin espacial), existen
importantes diferencias conductuales entre varones y nias. En el parvulario, Zazzo ha observado un mayor ndice de revoltosos entre los
nios, una cooperacin y sociabilidad superiores en las nias y una
tendencia al aislamiento en actividades de construccin ms destacable en los nidos. Como se ve, inquietud y aislamiento son valores ms
bien negativos, mientras que cooperacin y sociabilidad son positivos, a juicio de la escuela. En relacin con este punto, existe todo un
campo de investigacin epidemiolgica an muy poco estudiado.
El problema de la variacin en la tasa de morbilidad en funcin
del sexo es tanto ms importante cuanto que en los adultos la proporcin se invierte: todos los estudios demuestran que entre 25 y 35 aos
las curvas de morbilidad se cruzan; despus de esta edad las mujeres
pasan a ocupar la primera posicin (neurosis, depresin), incluso teniendo en cuenta la superior mortalidad masculina. De esta forma, se
plantea la cuestin de la prevencin y de la prediccin en psiquiatra
infantil: depende nuestra actuacin principalmente de las reacciones
de intolerancia o inquietud del medio? Se ignoran o no pueden descubrirse las futuras perturbaciones del adulto? (v. Lo normal y lo patolgico, pg. 49).
Paicopatologfa de la diferencia entre eexoa
nifio y nia), al mismo tiempo que aparece un sentimiento de malestar y hasta de vergenza en relacin con los adultos. A partir de los 7-8
aos se produce un distanciamiento del otro sexo que perdura hasta el
inicio de la adolescencia. En la escuela primaria, a pesar de ser mixta,
los nios juegan con los nios y las nias con las nias.
Paralelamente a estos descubrimientos sobre su propio sexo, van
evolucionando las teoras del nio sobre la concepcin del beb: fecundacin oral (por los alimentos o el beso), despus miccional, nacimiento del beb por el ano o por el ombligo con fantasas ms o menos
sdicas y agresivas de desgarros abdominales, etc. La escena primitiva
(relacin sexual entre los padres) es vivida de una forma frecuentemente agresiva: ataque de la madre a cargo del padre, mordedura o
castracin.
Todo ello se ver influido por la actitud real de la pareja que el nlllo
tiene ante sus ojos, que determinar as la naturaleza de sus relaciones
con los dems.
A. EVOLUCIN DE LAS MANIPULACIONES SEXUALES
~
i
,
11
IV. Sexualidad del nio y sus avatares
El descubrimiento del sexo pronto se acompafia de su manipulacin. Integrada al principio, hacia el 6.-7. mes, en los esquemas sensoriomotores que favorecen el descubrimiento del cuerpo, la manipulacin del sexo pasa a ser rpidamente, desde los 2-3 aos, una
actividad en s en la que la bsqueda del placer masturbatorio pronto
ser lo esencial. A causa de la configuracin anatmica, la sexualidad
del nio varn, visible y verificable, ha servido en principio de referencia y modelo (Freud), mientras que la sexualidad de la nia ha sido explicada en negativo, en relacin con la del varn.
Las manipulaciones sexuales ms precoces (a partir del 6.-7.0
mes), incluidas en los esquemas sensoriomotores, slo son posibles en
el nio. Por otro lado, las madres explican con frecuencia, con un tono
en el que se mezcla temor, orgullo, disgusto o placer (depende), que, a
la hora del bafio, se lanza encima con fuerza. Las verdaderas masturbaciones aparecen hacia los 2-3 aos, tanto en el nio como en la
nia; se atenan durante uno o 2 afios y se reemprenden con intensidad entre los 5-6 aos, ya como masturbacin directa, ya como actividad rfonica: balanceo del cuerpo, flexin-extensin de las piernas, etc.
Desde este punto de vista, parece que la nia descubre no solamente
su cltoris, sino tambin su vagina, del mismo modo que el nmo descubre su pene. Podra hallarse un ndice indirecto de ello en la gran
frecuencia de vaginitis de las nas, producidas por la introduccin de
un objeto o del dedo en la vagina.
A esta edad la actividad masturbatoria se acompafla de una fro
cuente actividad fantasiosa ms o menos culpabilizada en funcin d
Ja actitud de los padres: fantasa urinaria o defecatorla, fantaafo aobra
la escena primitiva parental, etc.
!
~
j
;
A partir de los 2-3 aftos, antes incluso para otros autores, el nio
parece reconocer su pertenencia a un sexo. La curiosidad sexual se
expresa directamente entre los 3 y S aos (preguntas sobre sus genitales), acompaftada a menudo de una actirud exhibicionista. Esta ltima
disminuye hacia los 5-6 afl.os, pero entonces empiezan a observarse
los juegos de manipulacin o de exploracin (juego de mdicos entre
241
242
En el perodo de latencia esta actividad masturbatoria desciende,

pero no es raro que persista de forma intermitente. La reanudacin de
las masturbaciones es casi constante en el perodo puberal y adolescente. La masturbacin del adolescente se caracteriza por el rico contexto fantasioso que la acompaa: fantasa sobre un/una eventual
compaero/a, intensa culpabilidad, fantasma agresivo, vergenza y
desazn, fantasas que alternan frecuentemente en el/la adolescente.
Las desviaciones en relacin con esta sexualidad habitual estn representadas por las masturbaciones intempestivas en un contexto neurtico, habitualmente culpabilizado (temor de enfermedad, de anomala, de deterioro de los rganos sexuales). Pueden producirse en un
contexto exhibicionista, sin ninguna discrecin, muestra de un estado
psictico.
Ya hemos mencionado la curiosidad sexual del nio en relacin
con la sexualidad del adulto, en particular la de los padres, con la activacin habitual de la pulsin voyeurista. Esta pulsin puede alcanzar
una intensidad casi patolgica, aunque la evolucin de las costumbres
sociales la haya atenuado. Lo mismo sucede con su contrario, el exhibicionismo, que en el siglo pasado se consideraba netamente patolgico. Actualmente, slo los adolescentes y preadolescentes exhibicionistas, muchas veces con conductas masturbatorias o agresivas,
conservan su carcter desviado. Citaremos, a ttulo recordatorio, el exhibicionismo de los nifios psicticos que no es en realidad ms que un
desconocimiento de los lmites de su propio cuerpo.
En relacin con el exhibicionismo, sera quiz ms oportuno, en
nuestra poca, hablar de exhibicionismo de los padres hacia los hijos: la
evolucin de las costumbres ha conducido a Jos padres a un liberalismo
beneficioso en lo que se refiere al cuerpo y la desnudez. Pasearse desnudo por la casa, compartir el bao, han pasado a ser conductas comunes
en muchas familias. Sin embargo, los padres olvidan o fingen hacerlo
que cuando su hijo crece puede vivir ese desnudo como una provocacin incestuosa, fuente de sufrimientos y paradjicamente de exacerbacin de sus conflictos psquicos (neurticos o psicticos).
B. EVOLUCIN DE LA PAREJA SEXUAL:
PROBLEMA DE LA HOMOSEXUALIDAD
Conviene diatinituir la sexualidad del nio y Ja del adolescente.

Para el primero. ['lor razn de su inmadurez fisiolgica, hablar de una
pareja sexual conAtituye una exageracin lingstica. Sin embargo,
el nif\o, durante el pcrfodo de latencia, evoluciona junto a unos compafteros que lntcgmn un grupo social, el cual, continuando con la distincin de Stollor. Acgurn su identidad genrica. Slo despus del perodo de latencia, con lo Adolescencia y Ja aparicin de la madurez
sexual, se plantea la identidad sexual y la eleccin de una verdadera
pareja sexual. No abordcu~moa uquf la dimensin cultural de la horno-
Psicopatologa de la diferencia entre sexos
243
sexualidad: el valor positivo o negativo, iniciador o perturbador, de la

experiencia homosexual vara totalmente de una cultura a otra. Lo
mismo cabe decir del problema de la normalidad (normalidad es
aqu lo opuesto a enfermedad) de la homosexualidad. sta es considerada una e enfermedad, un delito,., una desviacin tolerada o un estado casi privilegiado, segn el pas y su cultura.
Por ltimo, diremos que una poderosa corriente de actitudes organicistas tiende a interpretar la homosexualidad dentro de un esquema
puramente somtico, sin que ningn resultado, a excepcin de los estudios sobre gemelos, haya aportado argumentos rigurosos.
1. En el curso del perodo llamado de latencia
Durante este perodo se fortalece la identidad genrica. De forma

mayoritaria, los ni'ios entre 7-8 y 12-13 aos juegan casi exclusivamente con los nios de su mismo sexo. Muestran desinters y hasta
menosprecio por los juegos, actividades o personas frecuentadas por
el otro sexo. Estas relaciones Unisexuales pueden acompaarse de
atisbos de relaciones homosexuales de grupo o de pareja: concurso
sobre el tamao del pene o la potencia urinaria, contactos manuales,
bucales o anales, ms frecuentes en el muchacho que en la chica.
Estas actitudes exclusivas pueden, en padres poco seguros de su propia eleccin sexual o encerrados en posiciones heterosexuales defensivas, hacerles temer una futura homosexualidad. Lo ms frecuente es
que no suceda nada.
Mucho ms inquietante es la actitud del nio que desde esta edad
no gusta ms que de los juegos del otro sexo, y nicamente frecuenta a
los nios del sexo opuesto (el que es un gallina, la que es un chico frustrado). Esta aparente heterosexualidad enmascara en realidad una
duda sobre la identidad del gnero y puede constituir un verdadero
ncleo homosexual ulterior, mientras el nio se identifica con las conductas sociales del gnero opuesto. En tales nios la constelacin fa~ miliar suele estar perturbada: padre dbil ms o menos ridiculizado
, por su mujer, madre profundamente hostil en relacin con el sexo de
ll su hijo, sobre todo si se trata de un muchacho. Este ambiente llega a
~ ser caricaturesco en el transexualismo. Conviene, a pesar de todo, ser
~ muy prudente en cuanto a dictaminar evolucin y pronstico a largo
~ plazo, pues la adolescencia permite numerosos cambios.
:.
2. En el curso de la adolescencia
La madurez sexual no se adquiere de forma mgica: un largo perfodo de incertidumbre, vacilacin, indecisin, preludia el establccl
miento de la identidad sexual. Este problema se trata con ms detallo
en el estudio de la sexualidad en la adolescencia (v. Marcclli, D.; Dl'll
connier, A., y De Ajuriaguerra, J.: Manual de psicopatolog(a d,J ado1'1
u cente. Masson, Barcelona, 1986).
244
Psicopatologfa de la diferencia entre sexos
Simpleme~te diremos que las experiencias homosexuales transitorias, tanto en el chico como en la chica, son muy frecuentes y sin valor
pronstico real. Las actitudes defensivas de los padres pueden hacer
temer una homosexualidad definitiva del adolescente y corren el riesgo de exacerbar las defensas neurticas de ste contra sus impulsos
sexuales (culpabilidad, vergenza, ascetismo).
veces a este problema, pues el transexual no consulta durante su infancia. Slo lo hace en la edad adulta para obtener una transformacin de su sexo conforme a su identidad genrica. Segn Stoller, la relacin de la madre con el futuro transexual est caracterizada por
una simbiosis demasiado gratificanre: cuanto ms prolonga esta simbiosis la madre, tanto ms obligada se siente a gratificar al nio en
todo momento, y tanto mayor es el riesgo de que la feminidad infiltre
el ncleo de la identidad de gnero. As se comprende que la consulta
de la madre por su hijo transexual sea excepcional. La complicidad
entre madre e hijo es, segn Stoller, muy estrecha: la madre amamanta al nio durante ms tiempo, establece contacto cutneo directo con
l. le viste como a una nia. El padre est ausente o su figura cuenta
poco. Aunque ms raro, tambin existe transexualismo femenino.
La evolucin a largo plazo queda determinada por el cambio de
sexo y sus consecuencias, pero ste es un problema que rebasa los lmites de esta obra.
C. DESVIACIONES SEXUALES PARTICULARES
Fetichismo
En el captulo dedicado a la psicopatologa del juego (v. pg. 205)

hemos examinado el destino del objeto transicional que habitualmente desaparece progresivamente. En algunos nios este objeto se conserva bastante tiempo ms all de la edad normal. Ello ocurre a menudo en relacin con una actitud de excesiva complicidad por parte de la
madre. Winnicott seflala el riesgo de ver, en estos casos, este objeto
transicional transformado en fetiche. En algunos casos, el objeto elegido tiene desde el principio una significacin fetichista (ropa interior
femenina perteneciente a la madre). En la pubertad puede observarse,
sobre todo en el varn, una reactivacin del uso de los objetos fetiches
que puede conducir al adolescente al inicio de comportamientos perversos: el uso del objeto fetiche en el curso de las masturbaciones.
D. PROBLEMA DE LA PERVERSIDAD Y DE LAS PERVERSIONES
Ttavestlsmo
En esta conducta desviada propia de los muchachos, segn Stoller,

la identidad del sexo est afirmada (el muchacho se reconoce como
tal), pero la del gnero es fluctuante. El travestismo es frecuentemente
episdico y corresponde a momentos de crisis: angustia por abandono, por ruptura familiar, etc. En otros nios, el travestismo representa
una conducta ms elaborada y se inicia a una edad temprana: desde
los 3-4 alios estos nif\os gustan de vestirse con las ropas de su madre.
Son constantes la complacencia e incluso la provocacin materna. El
pa~ csU\ ausente.- ffsica o psquicamente, y puede adoptar el mismo
tipo de complicidad que la madre en cuanto al sntoma de su hijo.
~
,,
lS
Es, scg\ln Stollc.-r, la conviccin por parte de un sujeto biolgicamente normal dt 1Hrtctutctr uf otro sexo,.. Es prcticamente especfico
del sexo masculino. P<>Urfa uftnnarse que la identidad de sexo est perturbada (rechazo el(' au acxo biolgico), mientras que la de gnero est
profundamente consolldaclo (1011 sujetos se identifican totalmente con
el gnero del sexo opuesto) . 1.n poidopsiquiatrfa se enfrenta raras
Conviene distinguir entre conducta perversa (perversin) y estructura perversa (perversidad). Las perversiones son tpicamente conductas sexuales desviadas en las que la pareja slo es utilizada como objeto para obtener satisfaccin sexual. La perversidad, por el contrario,
es una estructura mental cuyos determinantes son, segn los autores,
constitucionales (posicin psiquitrica tradicional) o psicogenticos
(negacin del sexo femenino). La propia naturaleza del nio, su irunadurez sexual, en la que deben distinguirse genitalidad y sexualidad, ha
llevado a algunos autores, Freud el primero, a hablar de la perversidad del nio. En el presente captulo se ha mostrado cmo la eleccin del objeto sexual es, por definicin, fluctuante y no anuncia necesariamente una organizacin perversa ulterior.
Ms importante y actual nos parece la problemtica de la agresividad ligada o no a la sexualidad. La perversidad se asimila entonces a
un comportamiento sadomasoquista prevalente. Se trata de un concepto ambiguo, puesto que con el mismo trmino se engloban teoras
organicistas y posiciones psicopatolgicas. De forma muy esquemtica, la organizacin pulsional del nio llamado perverso revela una
invasin de la pulsin libidinal por la pulsin agresiva; el placer se ohtiene mordiendo, atacando, destruyendo, as como manchando, desfgurando, etc.
Si la agresividad representa una fase importante del aprendizaje
del nio, corrientemente se observa a partir de la fase de socializacin
(7-8 aos) una desvinculacin progresiva de estas dos pulsiones. P.n
algunos nios, el placer no se obtiene ms que en un clima de doatnu
cin (sadismo) o sufrimiento (masoquismo). Hemos estudiado c:on
ms detalle estos puntos en el captulo precedente (v. pg. 226).
!
h!
Ttansexuall1rno
245
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.~
~
~
~
246
Pslcopatologfa de la diferencia entre sexos
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Ya se trate de prostitucin o de homosexualidad, la existencia de

una sexualidad venal en un/una adolescente, o incluso en un/una preadolescente, implica, al menos en su origen, la existencia de una serie
.de factores que se complementan recprocamente. Los determinantes
sociolgicos parecen preponderantes (dficit cultural, escasos medios
econmicos, familia disuelta, alcoholismo, etc.), sobre todo si esta sexualidad est organizada de forma especial y es ejercida bajo la Coaccin-proteccin de los adultos.
En los antecedentes de estos casos, no es raro encontrar situaciones de abuso sexual, particularmente relaciones incestuosas.
En algunos casos existe un perfil ms patolgico que caracteriza al
individuo, especialmente cuando se observan comportamientos de
tipo psicoptico. La sexualidad venal puede, en ocasiones, representar
la fuente de los ingresos econmicos necesarios para la adquisicin de
drogas en el toxicmano (tipo de delincuencia por necesidad: v. Marcelli, D.; Braconnier, A., y De Ajuriaguerra, J. : Manual de psicopatolog{a del adolescente. Masson, Barcelona, 1986).
En ocasiones, el paso al acto sexual se integra en perturbaciones
ms profundas de la personalidad, como se observa en algunas bouff.es
delirantes o psicosis del adolescente, sobre todo en la chica cuya temtica delirante se centra en la maternidad. Puede tratarse en estos
casos ms de una sexualidad catica e intempestiva que de una sexualidad venal.
V. Intromisin de los adultos en la sexualidad

infantil: abuso sexual
En la medida en que el autor del abuso es a menudo una persona
del entorno inmediato del nio y especialmente un familiar, este apartado se abordar en el captulo El nio y la familia (v. pg. 459). Slo
un 15 % de los abusos sexuales es cometido por personas ajenas al entorno del nif\o.
Psych. eirf, 1978, 21 (1). p. 297-304.

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"
BJBUOORAffA
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(~OS par rapport llllll ftll\'11 Ullns les consultations de psychiatrie d'enfants.
247
..
"'
o
Parte 111
GRANDES REAGRUPACIONES
NOSOGRFICAS
14
Defectologa
En este captulo se encuentra reunido un conjunto patolgico bastante dispar, cuyo nico punto en comn consiste en la existencia de
un dficit, cualquiera que sea su naturaleza (sensorial, motor, mental).
En todos los casos esta deficiencia repercute profundamente en el proceso madurativo habitual del nio, entrafia importantes cambios en la
dinmica familiar (centrados en la aceptacin o rechazo del dficit),
suscita, secundariamente, dificultades en la elaboracin de la autoimagen de cada nio, produciendo as ocalteraciones reactivas que,
por su intensidad, pueden pasar a un primer plano. El riguroso anlisis de todos estos factores es indispensable antes de atribuir al conjunto de manifestaciones constatadas una etiologa puntual.
En el plano epidemiolgico, la frecuencia de un impedimento severo en la poblacin general es del 14 %o (Salbreux y cols.) En el conjunto de nios con dficit, la distribucin es la siguiente:
1
I
i
111
1'
1. Deficiencia mental profunda y severa: 21 %.

2. Afectacin motora: 19 %.
3. Comicialidad: 18 %.
4. Trastornos sensoriales: 17 %.
a) Ambliopas: 4,6 %.
b) Cegueras: 2,4 %.
e} Hipoacusias: 4,8 %.
j ~n:r:~:=i:::~rial
de estos nifios es constante un elemento: la

frecuencia de la coexistencia de varias afectaciones (42 % de los niftoa
con impedimentos severos sufren otros aadidos: deficiencia mental
severa, parlisis cerebral infantil, comicialidad, trastornos del com
portamiento, etc.). Esta constatacin plantea importantes probloniu
o de higiene mental, pues la mayora de las institucionea aceptan c:on
~
""
252
Defectologla
Grandes reagrupaciones nosogrficas
ticencia a los nios con varias deficiencias. Las encuestas epidemiol-
normales de su edad, seguir con aprovechamiento la enseiiam:a escolar

general (definicin de la OMS). La sordera se define en funcin de su
gicas (Duplant y cols., Zafiropoulos y cols.) demuestran la importan-
cia de la primera orientacin: la mayora de los nios permanecen en

el punto de partida (82,S %), pocas veces vuelve a considerarse una
nueva orientacin del caso. La eleccin de este punto de partida depende de la naturaleza del o de los dficit, y est adems determinada
por el nivel socioeconmico familiar.
intensidad, de su naturaleza o de su etiologa.

a) Clasificacin segn la intensidad
Esta clasificacin est establecida en la zona de conversin entre

500 y 2.000 perodos/seg, para el mejor odo:
l. Deficiencia sensorial
La existencia de un dficit sensorial priva al nio de la fuente de informacin que normalmente le permite descubrir el mundo en una interaccin circular repetida durante mucho tiempo, antes de ser dominada y luego interiorizada en su psiquismo. La ausencia del retorno
visual o auditivo habitual invalida todo un canal de comunicacin. El
problema reside en el hecho de que el nio no reconoce, en un prin_c~
pio, su deficiencia, y es su medio el que se enfrenta a las mayores dificultades para comunicarse sin utilizar este canal inexistente, con lo
que corre el riesgo de vivir por su propia cuenta el sentimiento de dficit y proyectar ste en la vivencia del nio. Un deficiente sensorial no
es un nio normal sin vista u ofdo, es otro nio. La no-aceptacin o
no-reconocimiento de esta alteracin pueden llevar a graves perturbaciones en las diversas etapas madurativas. El dficit sensorial plantea
un doble problema: por una parte, una diferencia fundamental en l~
dotacin gen~tica inicial modifica algunos ejes del desarrollo (en particular, la organizacin temporoespacial); por otra, una interaccin con
el medio que puede organizarse en torno a un dficit vivido tanto por
el nio como por sus padres como una herida intolerable. Esto explica
la frecuencia de alteraciones psicopatolgicas en los dficit sensoriales.
Es lgico pensar que las dificultades sern tanto ms importantes
cuanto ms masivo, congnito o precoz sea el dficit. En los dficit secundarios las dificultades instrumentales sern menos importantes,
pero la problemtica de la injuria o de la prdida pasarn a primer
plano.
A. SORDERA
El nio hipoacsit:o ts aqutl cuya agudeza auditiva es insuficiente

para permitirle aprendr su propia lengua, participar en las actividades
Sordera total: dficit superior a 85 decibelios.
Sordera profunda: dficit de 60 a 85 decibelios.
Sordera ligera: dficit de 40 a 60 decibelios; es posible la adquisicin del lenguaje, pero la articulacin y la voz son defectuosas.
Mala audicin: dficit inferior a 40 decibelios; el lenguaje se desarrolla. Existen a veces problemas de articulacin.
Segn la distribucin del dficit en funcin de la frecuencia, se distinguen tambin:
1. Curvas en pendiente, en las que el dficit aparece sobre todo en
los agudos.
2. Curvas horizontales, cuyo dficit es idntico cualquiera que sea
la frecuencia.
3. Curvas en U, en las que el dficit se manifiesta en una banda de
frecuencia que afecta o no la zona de conversacin.
b) Clasificacin segn el tipo anatomofislolgico
,,
Sorderas de transmisin: las ms frecuentes, la conduccin sea
~ es normal, la percepcin de la palabra no est muy perturbada.
.,
Sorderas de percepcin: la recepcin de la palabra est muy alte~ rada, las dificultades de aprendizaje fontico son considerables. Aparecen aisladas o asociadas a las precedentes.
S
)
j
<
1. Deflnlcl6"4Gener11Udade1
253
Alteraciones de la identificacin: frecuentes en las sorderas de

percepcin; pueden existir aisladamente; trastornos de integracin au
ditiva o de simbolizacin de origen central.
i
oo
e) Claslf/cacin segn la etiologa
Origen gentico (SO%): congrta o degenerativa.

Origen prenatal: embriopatia (rubola) o fetopatfa,
254
Defectologfa
que los nifios sordos dan prueba de una inteligencia operacional igual,
si no superior, a la de los nios que oyen. La comparacin con nii'los
oyentes que proceden de medios desfavorables en cuanto al lenguaje
(carencia cultural, social) conduce a pensar que el retraso serla debido
ms a una experiencia general defici.e nte que a una falta especfica del
lenguaje (Bouton). Por ltimo. se obsezva con frecuencia una equiparacin de los rendimientos a medida que aumenta la edad: as, la memoria visual de Jos nios sordos es inferior a la de los dems nios,
pero esta diferencia no existe a partir de los 15-16 aos (Rozanova, citado por P. Aimard).
Origen neonatal: prematuridad, sufrimiento peri.natal (20 %).
Adquiridas durante la infancia: causas infecciosas (meningitis),

txicas (estreptomicina), traumticas (fractura del peasco).
Alrededor de un 36 % de sorderas tienen causa desconocida.
El problema que plantea el nio sordo est condicionado por la
adquisicin o no del lenguaje hablado y escrito. Cuanto ms intensa
sea la sordera, tanto mayor la probabilidad de que exista mudez. La
sordera total priva al nio de toda informacin acstica y hace perder
su valor a toda emisin sonora: se observa que el balbuceo de los 2-3
primeros meses desaparece completamente hacia los 5-6 meses. Esta
privacin sensorial provoca alteraciones del proceso madurativo, que
son incrementadas por una inadecuacin frecuente entre la forma particular de interaccin del nio y la respuesta del medio. El momento
de aparicin de la sordera debe por ello tenerse en cuenta: puede ser
al mismo nacimiento o antes de la adquisicin del lenguaje, o, por el
contrario, tras la aparicin del lenguaje (se trata entonces de preservar
lo que ya se ha adquirido).
Las tcnicas de exploracin de la audicin ya han sido estudiadas
(v. pg. 71).
b) Desarrollo afectivo
2. Dificultades pslcolglcas del nio sordo

a) Desarrollo cognitivo
Evidentemente, es necesario tener en cuenta la intensidad de la

sordera y sobre todo su efecto sobre el lenguaje. La ausencia de lenguaje fue considerada durante mucho tiempo un obstculo esencial
para el desarrollo intelectual satisfactorio del nio sordo. Sin embargo, la evaluacin de las capacidades intelectuales mediante pruebas
no verbales, o mediante tests concebidos especialmente, muestra que
los niftos sordomudos, en la medida en que estn correctamente estimulados, desarrollan una inteligencia prctica cercana a la normal.
No obstante, persiste un desfase en el campo de la abstraccin y del
pensamiento formal.
Bs decir, los niftos sordos presentan un retraso de 2 a 5 aos en sus
adquisiciones en relacin con los nios sin dicho dficit. Los retrasos
ms importantes se observan en las pruebas que precisan razonamiento abstracto. PaB OJ~ron, el nio sordo se mantiene en el nivel perceptivo sin alcanzar el conceptual. Las capacidades de orientacin
temporoespoclal (Biclenud. Coln y cols.) parecen deficientes: la construccin de relaciones c:spaciales, la prctica de relacionar perspectivas, muestrnn un rctruo de 2 a 3 aflos respecto a los oyentes, as como
la persistencia de una c1tnltcgia que difcilmente supera el estadio de
la imitacin gestual.
Hay que decir que loa resultados estn lejos de ser homogneos.
Algunos trabajos (Furth y Younlss, citados por Bouton) encuentran
~
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ll
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ll
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De igual modo que para el desarrollo cognitivo, la intensidad de la

sordera condiciona las dificultades de relacin. La incapacidad de utilizar la comunicacin verbal explica ciertos comportamientos frecuentes: el nio sordo es ruidoso, poco disciplinado, de notable labilidad
emocional. Es descrito como testarudo, obstinado, con poca tolerancia a la frustracin, colrico. Sus juegos son solitarios, con un repliegue en s mismo a veces muy importante (Aimard). En cuanto a las relaciones, se habla de un comportamiento egocntrico, de dificultades
para comprender y experimentar los sentimientos del otro (Altshuler).
Los sentimientos de inseguridad son frecuentes, pudiendo llegar hasta
un complejo persecutorio.
Cuando el nio sordo aprende a hablar, su lenguaje, lo mismo que
Ja comprensin del lenguaje de los dems, tiene caractersticas particulares: desconocimiento de las inflexiones de voz, dificultad para captar los juegos de palabras o expresiones paradjicas (p. ej., el nio que
regresa sucio y al que la madre le dice: caramba, qu limpio ests!),
lenguaje rfgido y poco matizado, etc.
Todas estas caracterfsticas producen una profunda alteracin en
las vas de comunicacin habituales, especialmente si el medio no se
adapta al nio sordo. As se ha demostrado que los nios sordos hijos
de padres con la misma deficiencia estn mejor adaptados afectiva y
socialmente (Pintmer y cols.). De igual forma, en regiones donde la
sordera hereditaria es frecuente, los nios sordos estn mejor integrados (Repond).
Todo ello otorga importancia al papel de los padres del nio sordo.
Las reacciones de vergenza o culpabilidad, de rechazo o sobreproteccin deben superarse antes de emprender una verdadera educacin
de los padres. Es importante mantener el lenguaje (es peligroso que los
padres sean mudos con su hijo sordo), pero tambin Jo es aumentar el
contacto humano (dilogo tnico).
Tambin cuenta la comunicacin por medio de la mirada y el Cito
en el nio pequeo. La informacin a los padres y su estrecha colahol'll
cin son factores necesarios e indispensables cuando se intenta cnl('ftllr
a hablar a un nio sordo.
256
Defecto logra
ciclad, incluso el rechazo a adaptarse a una relacin social y aceptar

una comunicacin por medio del lenguaje, deben alertar rpidamente.
El abordaje teraputico es dificil ya que el nifio autista utiliza frecuentemente su dficit sensorial como medio suplementario de aislamiento, de rechazo del contacto. Estas dificultades justifican la necesidad
de instituciones especializadas para estos nios poliafectados.
e) Psicopato/oga del nio sordo
Abordaremos en este apartado las dificultades que se producen

como consecuencia de los rasgos citados hasta aqu. Estadsticamente, la frecuencia de la patologa psiquitrica en la poblacin de nios
sordos es cifrada entre un 6 y un 15 %, pero parece superior a la que
se obsenra en una poblacin de nios oyentes. No hay relacin directa
entre la intensidad del dficit auditivo y la existencia de alteraciones
psiquitricas. Por el contrario, Williams encuentra mayor frecuencia
de trastornos psiquitricos en casos de prdida moderada de audicin.
Aunque de naturaleza muy diversa, las asociaciones psicopatolgicas
ms frecuentes son:
B. CEGUERA
1. Definicin-Generalidades
1. Sordera y retraso.
2. Sordera y alteraciones del comportamiento.
3. Sordera y autismo infantil.
Sordera y retraso: en un importante nmero de casos, la sordera

se inscribe en un cuadro de enfermedad hereditaria con afectacin del
SNC (morfodisplasias diversas, enfermedad metablica, afeccin degenerativa) o con una patologa multifocal (rubola congnita, prematuridad, incompatibilidad Rh, etc.).
El retraso y la sordera refuerzan sus efectos dismadurativos recprocos.
Sordera y trastornos del comportamiento: hemos sealado la
frecuencia de las conductas impulsivas, colricas, negativistas. Estos
comportamientos pueden alcanzar una intensidad tal que llegan a formar parte de un cuadro de organizacin psicoptica: reacciones antisociales, violencia, desviaciones sexuales, etc., que, segn Altshuler y
Rainer, son bastante frecuentes.
Sordera y autismo: numerosos autores apuntan la frecuencia de
esta asociacin. Conviene distinguir lo s rasgos de comportamiento de
fndole psictica (reacciones de retraimiento y aislamiento) de la psicosis en tanto que estructura mental. Numerosos nios sordos presentan
estas reaciones untes d el tratamiento del mutismo y los intentos teraputicos con audfonos. El comportamiento en apariencia indiferente
hacia el otro, la utili1.nci6n del otro como una simple prolongacin del
Yo (p. ej ., sem rsc: d e lo. mano de otro como objeto), puede n r ecor dar
una psicosis.
En realidad, el deseo de contacto , la adaptacin rpida a la relacin interpersonal, la c.voludn del contacto en el momento en que el
nifio descubre el mundo son oro, demuestran que estas reacciones representan conductas nJ nptativas frente a la privacin sensorial. Sin
embargo, la asociacin e ntre autismo infantil y sordera no es excepcional; el rechazo permcncnte d e contacto, las estereotipias, la incapa-
257
~
~
li
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~.
.
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~
En Europa suele considerarse ciego a un nio cuya agudeza visual

es inferior a 1/20 (EE.UU.: 1/10). La ambliopa corresponde a una agudeza inferior a 3/10.
En el plano pedaggico, el nio ciego es aquel cuya escritura ser
necesariamente el braille y no el negro (nombre dado a la escritura de
los videntes). Ambas definiciones se reagrupan en un todo. Definidas
as, la ambliopa profunda y la ceguera afectan en Francia a alrededor
de 3.000 jvenes menores de 21 aos.
En realidad, estas definiciones son demasiado restringidas, no tienen en cuenta el campo visual ni la visin perifrica (como en Estados
Unidos). Existen todos los intermedios posibles entre la ceguera y la
visin normal; estos remanentes visuales son los que condicionan la
evolucin psicoafectiva de cada nio. El momento de aparicin de la
ceguera tiene tambin un papel considerable. El desarrollo del nio
ser muy diferente si ha recibido informaciones visuales o no. No podemos extendernos ms en estas consideraciones; aconsejamos a los
interesados la lectura de publicaciones especializadas.
En Francia, la orientacin pedaggica de los nios ciegos est regida desde 1975 por la ley de orientacin del nio disminuido. Los padres del nio ciego pueden obtener gracias a esta ley una plaza de educacin especializada.
La ausencia de uno de lo s principales canales de aferencia sensorial priva al nio ciego de una fuente considerable de informaciones y
de interacciones con el medio. El seguimiento con la mirada desde los
primeros das, el reconocimiento de una cara familiar, el estadio del
espejo, etc., son etapas fundamentales de la maduracin en las que interviene primordialmente la mirada-visin. Esta privacin de estmulos visuales es la responsable del especial d esarrollo del nifio ciego,
que no debe ser considerado como un nio n ormal sin vista, sino ms
bien como un nfio diferente. As, a ttulo d e ejemplo, la motricidod
del nio pequeo est muy influida por la estimulacin visual: e/a nto
tricidad es, al principio, automotricidad. Ulteriormente es motivada por
seales exteriores visuales en particular, mientras que la posici6u ud,H
te y la marcha permiten la exploracin del espacio. Estas seflaks no et.t
ten en el nio ciego, siendo sus necesida.des satisfechas por otro. JU N
258
Grandes reagrupaciones nosogrflcas
Defectologl"a
tudio del beb demuestra que su mirada se dirige a la mano o al objeto que sostiene cuando uno u otra pasan por su campo visual. Este seguimiento representa el primer paso de la reaccin circular primaria.
Se comprende, por ello, cmo la desaferentacin sensorial puede modificar profundamente el proceso madurativo normal.
parloteo solitario, repeticin de palabras o frases cuyo sentido no

siempre es comprendido.
e) Desarrollo afectivo
Se han descrito ciertos rasgos habituales en el nifto ciego: ansiedad, notable huida de la competicin, falta de agresividad, sensibilidad a las hustraciones. Sin embargo, conviene sefialar el importante
papel del medio, pues la ceguera hace al nio, ms que ningn otro
dficit, dependiente de l. Las reacciones de la familia ante la ceguera
del nio son siempre vivas e intensas; van del abandono afectivo a la
sobreproteccin, pasando por todas las combinaciones intermedias.
Para Max Field: el nio ciego es tan dependiente de su medio que la
mayor parte de sus posibilidades de accin, en un momento dado, son
reflejo de la eficacia de su entorno. Las madres, tras un perodo de resentimiento, suelen atravesar un estado depresivo, cuando el nifto
tiene 2 o 3 aos, debido a la culpabilidad desencadenada por sus afectos agresivos o a un sentimiento de incompetencia. La relacin madrenio ciego corre el peligro de organizarse alrededor de la sobreproteccin materna desplegada por las exigencias del dficit, pues pocas
madres pueden comprender que, en realidad, el nio no vive una deficiencia, sino un estado 'diferente' al del nio vidente (Lairy). El entorno, y sobre todo la madre, deben ser ayudados. Sin embargo, segn
Lairy y cols., parece importante matizar la afirmacin general segn
la cual la actitud del medio sera la responsable de la inadaptacin
propia de la ceguera: la ausencia de visin hace muy difcil la educacin del ni.o y justifica cualquier esfuerzo de apoyo.
2. Dificultades psicolgicas del nio ciego

a) Desarrollo pscomotor
En los primeros meses de vida se describe a los nios ciegos como

bebs tranquilos, pasivos. Se observan pocos movimientos espontneos en los miembros superiores, que, en ausencia de estimulacin,
permanecen en posicin neonatal (semiflexin, manos a nivel de los
hombros), mientras que la motricidad de los miembros inferiores
suele ser ms rica (Burlingham). La presin voluntaria del objeto se
produce muy tarde y la nocin de permanencia del objeto se adquiere
pasado el primer ao y es inestable durante mucho tiempo.
Se observa frecuentemente retraso en el desarrollo postural. La
marcha se adquiere tardamente (entre los 2 y 3 aos) y exste el riesgo
de crear una dependencia suplementaria del medio (atencin!) si ste
no es ayudado debidamente. As se explica la posible relegacin de algunas funciones (manipulacin del objeto, vestirse, marcha) que no
son reforzadas por la respuesta visual.
b) Desarrollo cognitivo
Sin contar con las alteraciones especficas debidas a una etiologa

particular, el desarrollo intelectual del nio ciego se caracteriza por un
cierto retraso en relacin con los ni.os videntes. La actividad exploratoria por s sola no puede reemplazar al conjunto de las informaciones
suministradas por la asociacin de la manipulacin y la visin. Las
pruebas de exploracin tctil, as como las de tipo espacial (Hatwell,
Mcnaker), evidencian un retraso constante. Sin embargo, este retraso
inicial tiende a superarse con la edad. El rendimiento intelectual de
los nif'los ciegos presenta una distribucin sensiblemente normal,
id~ntica a la de la poblacin vidente, si exceptuamos las deficiencias
intelectuales debido.s o algn factor particular, que evidentemente son
muy frecuentes en la poblacin de nios ciegos (encefalopata prenatal o nconalal).
El lenguaje del nitlo dego tiene asimismo una evolucin peculiar.
Tras una primera fose normal, se produce un estancamiento, incluso
una verdadcl'll rcgrcaln durante el segundo ao: el repertorio verbal
aumenta poco o dlamlnuyc:. A partir del tercer ao, el lenguaje progresa, pero se utiliza como llnll autoestimulacin o como una tentativa
repetida de aprehender mejor c:I objeto. Estas motivaciones seran el
origen del verballmno ob1crv11do tnn frecuentemente en el nio ciego:
d) Abordaje pscopatolgico
Algunas de las conductas encontradas en el nio ciego parecen ins. cribirse en un registro psicopatolgico particular.
j
En el rea de la organizacin motora, se han descrito frecuentes
fobias al contacto: el nio retira la mano o la abre cuando se le acel'i ca un objeto (Lairy). Este hecho parece constatar un desinters frecuente hacia actividades de manipulacin manual en la primera infancia, al tiempo que los miembros inferiores son utilizados activamente.
Por otra parte, el nifio sobreprotegido percibe la ansiedad del medio
~ ante sus tentativas de exploracin tctil o la frecuente desaprobacin
j ::c::::::::::~~iertos
:ue
movimientos peculiares de los clc
~ gos: gestos automticos, repetitivos, rtmicos (balanceo de la cabeza,
del tronco, de un miembro, saltos de un pie a otro, dedo en los ojo11

etc.), ms frecuentes cuando el nio est solo o aislado, que dlamlnu
yen o desaparecen tras una actividad fsica. Se han interpretado conin
o movimientos autoestimulativos. Pueden observarse todoa los puoa ha
Grandes reagrupaciones nosogntticas
Defectologfa
termedios entre el blindismo intermitente, anlogo a algunos hbitos motores de los videntes, y los blindismos que son verdaderas estereotipias reveladoras del retraimiento autista.
A. TRISOMA 21
La psicosis precoz sera para algunos autores ms frecuente en el

nio ciego que en el sordo (Freedman). Es de destacar la importancia
de las estereotipias. El nio afecto de varios dficit hace muy difcil el
abordaje teraputico.
11. Encefalopatas infantiles

Las relaciones entre una encefalopatia de etiologa determinada y
la organizacin psicopatolgica de un nio estn lejos de ser simples.
El estudio psicopatolgico de los nios encefalpatas profundos ha estado limitado durante mucho tiempo a la simple cuantificacin de su
dficit. En la actualidad no puede ya ignorarse el peso de los diversos
factores (ambiente, familia, institucin, historia del individuo) que
matizan la expresin clnica de tal encefalopata.
La dificultad de estos estudios oscila siempre entre dos polos
opuestos: por un lado, considerar que el conjunto de las conductas observadas no puede reducirse a ser la consecuencia de un defecto neurofisiolgico, lo que implica reducir el nio encefalpata a su nico
dUicit; por otro, considerar que la vivencia individual, la relacin
particular con la madre, pueden ser los nicos responsables del estado
actual del nifto, posicin que llega a negar o ignorar todo factor etiolgico que no sea existencial. En el captulo dedicado a la psicopatologa
de las funciones cognitivas (v. pg. 163) hemos intentado mostrar los
pasos seguidos por la clnica: despus de la evaluacin del rendimiento intelectual y el hallazgo de las conductas patolgicas asociadas
(nivel semiolgico), es conveniente intentar comprender cmo se articulan entre sf estas conductas (anlisis psicopatolgico sincrnico) o
situarlas en el proceso madurativo propio del nio (anlisis psicopatolgico diacrnico).
Para tennlnar, e! necesario investigar los factores que han contribuido a generar ese estado, sean externos o internos (nivel etiolgico).
Al haber annliuido yo los dos primeros niveles, as como el papel de
los factores ambtcnwles (familiares y socioeconmicos, entre otros),
no presentaremos oquf mts que un breve resumen de las principales
etiologas ornlcH responsables de las encefalopatas infantiles explicando los elemcntot distintivos de cada una. A titulo de ejemplo, y
en razn de su frecuonclu, haremos una excepcin con el nio monglico.
281
La trisoma 21, mongolismo o sndrome de Down (Estados Unidos) es la ms frecuente de las aberraciones cromosmicas autosmicas.
Aunque el cuadro clnico se conoce desde mediados del siglo XIX
(Seguin, 1846), no es hasta 1959 que Turpin, Lejeune y Gauthier encuentran su relacin con una anomala cromosmica: cromosoma 21
suplementario (45XY). En el 95 % de los casos se trata de un cromosoma libre, en un 3 % de una translocacin y en un 2 % resulta ser un
mosaico. En la actualidad, un mejor conocimiento sobre la enfermedad indica que slo parte del material gentico en exceso es responsable de la enfermedad, como lo ponen de manifiesto los casos de nios
que slo presentan una duplicacin de una parte del cromosoma 21.
La parte responsable se encontrara situada en la zona proximal del
brazo 21q22.3 del cromosoma 21.
La frecuencia de aparicin es de alrededor de 1 por 700 nacimientos. El nico factor etiolgico comprobado es la edad de la madre:
antes de los 30 aos el riesgo es de 1 por 3.000 nacimientos; de 35-39,
de 4 por 1.000; ms all. de los 45 aos, de 1 por 50. Para todas las mujeres de riesgo elevado (madre aosa, existencia de una trisoma en la
familia, constatacin de una translocacin solapada), la amniocentesis pennite un diagnstico prenatal durante el segundo trimestre del
embarazo con la posibilidad de interrumpirlo. En una poblacin de
nios impedidos la frecuencia del mongolismo es de cerca del 19 % de
aquellos cuyo CI ~ 65 .
No describiremos el cuadro clnico, pero examinaremos los rasgos
de comportamiento encontrados ms frecuentemente en el nifio afecto de una trisoma. Ante todo, hay que precisar que no hay un monglico-tipo, sino que cada nifto es, cualquiera que sea su patologa somtica, el producto de Ja combinacin de su dotacin neurofisiolgica de
base y su experiencia particular, la cual puede hacer variar de forma
ilimitada aquella dotacin. Esta constante interaccin es la causa de
la diversidad individual: se obseivan nios profundamente deficientes,
otros cuyo comportamiento da muestras de una organizacin psictica y otros, con un dficit moderado, que se comportan como cdbiles
armnicos y amables. Los rasgos que vamos a citar constituyen el
teln de fondo que la historia individual colorear. de diversas formas.
Desarrollo psicomotor
Est globalmente enlentecido, siendo difciles las adquisiciones

dadas la hipotonfa y la hiperlaxitud ligamentosa, siempre presentOI.
En la primera infancia, son niftos tranquilos, sosegados, lloran poco,
~ les gustan los mimos, duermen mucho, son silenciosos, capacoa clo
~ permanecer durante horas inactivos sin reclamar atencin. LA putvto dad, la lentitud y la inercia dominan el cuadro, pero la dcmMda atoe
~
Defectologfa
263
tiva hace a estos bebs muy gratficantes para sus madres, que pueden
hallar verdadero placer en este nifio particularmente fcil. La deambulacin se adquiere entre los 2 y 3 aos. El lenguaje aparece hacia los
4-5 afi.os, se desarrolla rpidamente, pero se estabiliza pronto. Son
bastante frecuentes los trastornos de articulacin y el tartamudeo.
Este perodo de maternaje feliz parece ser el origen de la habitual
demanda afectiva del monglico: placer en la relacin dual, demanda
regresiva, en particular necesidad de gratificacin oral.
A partir de los 6-7 afios, la inestabilidad se hace cada vez ms importante, sea motora (no para en un sitio, va de un lado a otro, gesticula), sea intelectual (actividad cambiante, falta de atencin), sea afectiva (cambios bruscos de humor). Esta inestabilidad contrasta con el
perodo de pasividad precedente. Suele ser origen de dificultades de
integracin en el grupo de nifios y enfrenta a la familia con el problema que, hasta entonces, haba podido ser negado o ignorado.
no regresivo que la acompaa. Es un gran comedor, siendo frecuente

la obesidad. Es muy sensible al rechazo, y llega en tal caso a ser negativista, testarudo, irascible y colrico. Con la edad, a partir de los 1213 aos, parece que este carcter es el que predomina. La frustracin
es difcilmente aceptada y suscita, sea un movimiento regresivo hacia
una demanda afectiva o la bsqueda de una compensacin oral, sea
una reaccin colrica.
Las conductas indicadoras de perturbaciones psicopatolgicas son
escasas. Se citan conductas obsesivas y rituales, a veces difciles de
distinguir de ciertas respuestas al condicionamiento, estados apragmticos, mutismo, etc. La intensidad de la inestabilidad y la dispersin, la intolerancia extrema a la frustracin junto a manifestaciones
secundarias de repliegue recuerdan en ocasiones una organizacin
psictica asociada. Esto plantea el problema de los estados deficitarios o de las disarmonfas de ndole psictica (v. pg. 183).
Desarrollo cognftivo
B. GRANDES CATEGORAs DE ENCEFALOPAT(AS
El retraso intelectual es constante, pero de intensidad variable. En

una importante poblacin (Moor), la curva del CI parece guardar una
distribucin gaussiana anloga a la poblacin general, pero con un
desfase de unos 50-60 puntos. Pueden encontrarse monglicos dotados con cocientes de 70 y otros cuyo CI es inferior a 20. La media se
sita alrededor de 40-45. Los resultados son en conjunto homogneos,
con una pequea dispersin de los valores, tanto en las escalas verbales como en las manipulativas (WISC).
Las adquisiciones pedaggicas son importantes, pero se mantienen limitadas: acceso a los principios bsicos de la lectura, esbozo de
las operaciones matemticas simples (adicin). Este nivel raramente
es superado, no se alcanz el estadio de las operaciones lgicas en la
mayora de los casos. Estos elementos son importantes puesto que sitan el marco evolutivo del nifto monglico: el aprendizaje es posible
pero limitado. Por otra parte, estos niftos son especialmente sensibles
al condicionamiento, sobre todo cuando es reforzado con una gratificacin (afectiva, alimenticia, etc.). Un condicionamiento tal puede
permitir obtener asombrosos rendimientos" pedaggicos, que no tienen para el nltlo ningn significado ni utilidad, y que necesitan un
continuo refuerzo con frecuencia al precio del equilibrio afectivo.
Desarrollo afectivo
A partir de loa 6 7 nnos, despus de la primera infancia, el comportamiento del nifto c11mblo, como ya hemos visto. El monglico es frecuentemente un nlfto olc:ogrc, oigo clown, que imita a los dems, tiene
necesidad de contacto falcos, sociable, gusta de los juegos, cuyas reglas aprende con rapldc7.. Claislcomente se seala su inters por la msica, pero parece tratarse m4s bien de In meloda y del contacto mater-
1. Encefalopatras congnitas
Es un grupo de afecciones de origen gentico (anomala cromosmica, trastorno gnico, origen hereditario ms o menos bien conocido) o adquirido al inicio del embarazo (embriopatfa) o ms tardfamente (fetopata).
a) Aberracin cromosmlca
'IHsoma 21 (v. pg. 261).
'Iiisona 1315, trlsoma 18, delecin parcial del brazo corto del
o cromosoma 5, cromosoma X frgil (transmisin recesiva ligada al
~ sexo; nio con retraso del desarrollo psicomotor, hipotonfa, dficit
5 mental, retraso importante del lenguaje y trastornos de conducta de
S tipo psictico. Aspecto dismrfico y macroorquidia).
b) Dficit enzimtico
Fenilcetonuria: oligofrenia progresiva acompafi.ada, en ocasiones,

de convulsiones o espasmos en flexin. Clnicamente es destacable la
hipopigmentacin de los cabellos (niftos rubios, con ojos azules). Frecuencia de 1 por 20.000 nacimientos. El diagnstico neonatal se hace
~ mediante el test de Guthrie.
t
~
~
Galactosemia o fructosemia congnita. Se observa hepatomcplla
y crisis hipoglucmicas. Diagnstico orientado por la exiatcnclA
o una melituria.
dct
Defectologla
Entre las aminoacidopatfas citamos la enfermedad de Hartnup,

la leucinosis y la homocistinuria.
festaciones cutneas. La deficiencia es profunda y casi constante.

Entre ellas se encuentran:
Enfermedades de sobrecarga: corresponden a bloqueos metablicos que entraftan la acumulacin de una detenninada sustancia situada ms arriba del bloqueo. Esta acumulacin progresiva explica la
existencia de un intervalo libre, frecuente, de duracin variable
(meses, aos), y la agravacin progresiva de los sntomas, caracterizados por una regresin, en particular de las adquisiciones psicomotrices (sonrisa, prensin, marcha, etc.). Entre estas enfermedades podemos sealar:
1. Neurofi.bromatosis de von Recklinghausen: los signos cutneos

son tumores blandos y sobre todo manchas de caf con leche. Los signos neurolgicos son ms variables, testigos de neurinomas de localizacin diversa (nervios craneales, mdula, etc.).
2. Esclerosis tuberosa de Bourneville: entre los signos cutneos son
muy caractersticos los adenomas sebceos en alas de mariposa alrededor de la raz de la nariz.
3. Enfermedad de Sturge-Weber: el nevus de la cara, el retraso mental y la epilepsia forman una trada caracterstica.
1. Esfingolipidosis
e) Encefalopatfas endocrinas y metablicas
a) Enfermedad de Tay-Sachs: inicio neonatal, existencia de clo-
nfas audigenas, mancha roja en el fondo del ojo a partir de los 2-3
meses.
b) Enfermedad de Gaucher en sus dos formas, precoz o juvenil.
e) Enfermedad de Niemann-Pick.
d) Leucodistrofia metacromtica: enfermedad de Scholz-Greenfield que aparece hacia los 12-18 meses; enfermedad de Krabbe (inicio
entre los 4-7 meses).
El hipotiroidismo congnito ha visto mejorado su pronstico por

la opoterapia. Sin embargo, los nios afectos de atireosis permanecen
casi en su totalidad como dbiles profundos.
Por otra parte, sealamos las encefalopatas propias de la hipoglucemia y la hipercalcemia (sndrome de Fanconi-Schlesinger).
f) Embriopatas
J. Encefalopat{a rubelica (microcefalia, microftalma y cataratas,
ductus arterioso).
2. Encefalopat(a txica.
2. Mucopolisacaridosis
a) Enfermedad de Hurler: se inicia en el segundo ao. Debilidad
progresiva. Hidrocefalia y alteraciones sensoriales (sordera, ambliopa).
b) Enfermedad de Hunter, de San Filippo.
3. Enfermedad de "Wilson: se inicia hacia el dcimo ao. Signos neurolgicos (distonfa, temblores). Diagnstico clnico: existencia de un
anillo verde pericomeal bilateral. Diagnstico biolgico: disminucin
de la ceraloplasmina con aumento del cobre unido a la albmina.
g) Fetopatas
Toxoplasmosis congnita (hidrocefalia, microcefalia, crisis convulsivas, coriorretinitis).
2. Encefalopatlas neonatales
Son mucho m.s frecuentes. Una profilaxis adecuada debera hacerlas disminuir. No son evolutivas sino cicatriciales, seal d e una lesin del SNC en el momento del nacimiento. Las causas ms frecuen"' tes son:
&l
e) Malformaciones cerebrales
1. Microcefalia congnita , poroencefalia o hidroencefalia.
2. Craneostcnosls.
3. Diaplulu diversas: enfermedad de Crouzon, sndrome de cabeza de pjaro, sndrome d e Cockayne, sndrome de Laurence-MoonBiedl, etc.
d) Grupo de las neuroectoctermosls
Se agrupa bajo este nombre a un conjunto de enfermedades hereditarias en las que se asocio un sndrome neurolgico y ciertas mani-
1
~
16
l. Traumatismos obsttricos: las lesiones cerebrales pueden deberse a la anoxia cerebral, al edema, la hemorragia menngea y ms rau. ramente a la obstruccin vascular. Clnicamente puede observar~ se todo tipo de cuadros, desde la encefalopata profunda aislada hasta
z alteraciones motoras tipo hemiplej(a cerebral infantil o enfermulad dt
Lit tle sin deficiencia mental. En realidad la asociacin de trastorno
~ neurolgicos diversos y de una deficiencia mental es frccuonto.
2. Prematuridad: se sobreaade frecuen temente (v. pg. 499).
o~
266
Defectologra
3. Encefalopatras adquiridas
cin ms habitual de la patologa traumtica de la infancia. Las secuelas psquicas son consideradas de forma diversa segn los autores.
El sndrome subjetivo parece ms raro que en el adulto (cefalea,
vrtigos, fatigabilidad, etc.). Desaparece al cabo de 1 o 2 aos.
a) Grupo de las encefalitis
En la fase aguda se observa un cuadro de sufrimiento cerebral difuso: alteracin de la conciencia, signos de hipertensin intracraneal,
trastornos neurovegetativos, rigidez de descerebracin, crisis epilpticas, signos menngeos, en un contexto inflamatorio. Existen, a veces,
signos de localizaciones new-olgicas.
El problema para el psiquiatra infantil se sita esencialmente en el
periodo tardo. En efecto, el restablecimiento puede ser completo,
pero a menudo persisten secuelas en las que se asocian la deficiencia
mental, de intensidad variable, y alteraciones del comportamiento
muy importantes. En algunos casos se observan conductas regresivas
cuya intensidad puede recordar estados de demencia infantil o trastornos de tipo psictico. Entre ellas citaremos:
'Irastornos intelectuales: estn en relacin con la gravedad del

traumatismo: son muy frecuentes cuando el coma supera los 8-1 O
das. Las alteraciones mnsicas son importantes; aparece amnesia de
fijacin, lo que puede dar lugar a resultados paradjicos en el estudio
del rendimiento intelectual: el razonamiento lgico puede conservarse, pero quedan olvidadas las premisas del razonamiento.
Globalmente, el nivel intelectual es muy heterogneo y se observa
un deterioro de intensidad variable. Son posibles alteraciones ms especficas: trastornos del lenguaje, dispraxis fina, trastornos del reconocimiento de las formas y de la organizacin espacial.
Estas alteraciones deben ser analizadas cuidadosamente, pues una
ayuda pedaggica individual puede evitar al nio el fracaso escolar
global.
1. Encefalitis herptica, caracterizada por la importancia relativa

de los signos de localizacin especfica.
2. Encefalitis postsarampionosa, la ms frecuente de las encefalitis
postinfecciosas.
3. Algo diferente es la leucoencefalitis esclerosante subaguda de Van
Bogaert, que se inicia en la segunda infancia con un deterioro mental
progresivo, movimientos anormales de tipo mioclnico. El EEG es
muy caracterstico: onda-punta seguida de onda lenta de aparicin peridica en todas las derivaciones.
b) Enfermedad de Schilder
Aparece en la segunda infancia con un deterioro mental progresivo y deficiencias sensoriales (visin). La evolucin cursa a brotes, durante los cuales pueden aparecer alteraciones del comportamiento, interrumpidas por cortas remisiones. La muerte sobreviene tras 12-18
meses de evolucin.
l.
1
e) Encefalopatfas secundarias
Toda afectacin del SNC puede, superada la segunda fase aguda,

dejar secuelas fsicas que no tienen habitualmente nada de especfico.
Slo el estudio de los antecedentes permite relacionar la encefalopatla
constatada con una etiologa particular:
1. Tumores cerebrales.
2. lntoxicnciones diversas (saturnina, monxido de carbono).
3. Meningitis y menlngoencefalitis bacterianas o tuberculosas.
Secuda.s t traumatismo crarual. Les dedicamos un apartado

debido a su alta incidencia, pues el traumatismo craneal es la localiza-
2151
!
i
Trastornos de la personalidad: la rigidez de carcter, la impulsividad y la labilidad emocional dominan el cuadro. Se observa, en ocasiones, un apragmatismo importante o conductas regresivas; algunas
ya estn presentes en la fase aguda, pero se perpetan. Los tests proyectivos evidencian la falta de participacin afectiva, la frecuencia de
choques y la tendencia a la perseveracin en las respuestas.
El ambiente, especialmente la familia, tiene un papel considerable
en las posibilidades de integracin. Diferentes autores (Rum) han observado la superior frecuencia de secuelas cuando la familia es problemtica. Esto plantea el problema de la reconstruccin a posteriori de
la historia del nio por parte de los padres. As(, algunas familias atribuyen sistemtica e indistintamente toda perturbacin del desarrollo
de su hijo a un factor externo y contingente. La realidad de una alteracin del SNC, frecuentemente traumtica, a veces infecciosa (encefalitis), puede resultar una pantalla sobre la que se proyectan los diferentes conflictos intrafamiliares. Esto explica, en parte, las grandes
diferencias en la frecuencia con que los autores se refieren a la existencia de secuelas. La actitud de la sociedad, la exigencia de experiencln y recuperacin acaban, en el caso del traumatismo craneal, por
complicar diversas interacciones. El nio adiestrado se organiza en
tomo a su traumatismo y sus secuelas, lo que puede contribuir a fijar
lo~ trastornos.
~ 4. Exploracln del nio encefalpata
Ante un nio encefalpata el clfnico se plantea los problemas de la
1 c:tlologfa y de las investigaciones clnicas necesarias. Cundo empren dcr t'lllos exploraciones complementarias y dnde detenerse? No Jfcm
268
Grandes reagrupaciones nosogrftcas
Defectologa
pre es sencillo responder a esta pregunta. Ser este aspecto esencialmente prctico el que trataremos rpidamente.
Crouzon, etc. Las exploraciones deben reducirse a lo estrictamente necesario. Pueden ampliarse en determinados casos, particularmente
cuando se encuentra un contexto familiar o cuando se aprecia tendencia a evoluciones en las exploraciones complementarias. Estas exploraciones no son siempre gratuitas pues, aunque es cierto que raramente acaban en un tratamiento especfico, pueden conducir, sin embargo,
a la familia a solicitar consejo gentico y/o a tomar medidas preventivas cada vez ms frecuentes (cuantificacin enzimtica in utero).
Interrogatorio
Es un paso esencial y debe dirigirse hacia:

Los antecedentes del nio, que pueden ser reveladores por si
mismos: sufrimiento neonatal, antecedentes de encefalitis, traumatismo craneal.
Exploraciones complementarias
Los antecedentes familiares, que deben ser analizados cuidadosamente:
La tomodensitometrfa y la resonancia magntica (v. pg. 4) han

revolucionado los mtodos diagnsticos por su inocuidad y el valor de
los datos obtenidos. Permiten el diagnstico de tumores cerebrales,
hidrocefalias, ciertas neuroectodermosis, leucodistrofias diversas
(Schilder, Krabbe). Actualmente representan el primer paso antes de
cualquier otra exploracin del SNC. Arteriografas, encefalografias gaseosas, escintigraffas son pruebas que precisarn secundariamente el
tipo de alteracin.
1. Existencia de otro caso idntico entre los hermanos, ascendientes o colaterales (primos).
2. Rasgo morfolgico caracteristico.
3. Consanguinidad.
Estudio de la evolucin mrbida. Es fundamental: es necesario
documentar si las alteraciones han aparecido de manera inicial o despus de un intervalo.
El electroencefalograma, de uso tan corriente, aporta en realidad

pocos datos, a excepcin de la enfermedad de Van Bogaert y la epilepsia propiamente dicha.
Existencia de regresin psicomotora. Es un dato de gran importancia para apreciar la evolucin de la encefalopatfa. Por regresin de
las habilidades motoras se entiende la prdida de la marcha, la prensin, la sonrisa, etc. Debe distinguirse de un estacionamiento de las
adquisiciones, que ocasiona un retraso relativo en relacin con la
edad, pero lo adquirido se conserva.
Para terminar, los mltiples anlisis hematolgicos, enzimticos

bioqumicos, no deberan ser solicitados ms que en caso de que los
datos clnicos orienten claramente la investigacin y bajo consejo de
un neuropediatra.
Exploracin ffslca
Observacin del comportamiento espontneo: gesticulacin,

tono, movimientos anormales.
Exploracin neurolgica: medicin del permetro craneal, estudio del tono, d6ftcit motor, afeccin sensorial o sensitiva, pares craneales.
Explorac/6n general
1. Existencia de alguna malformacin en la cara, extrendades.

2. Estado de la piel (nevus, adenomas sebceos, angiomas).
3. Bd.squcda do hcpatomegalia, cardiopata, etc.
4. Examen oft4lmlco, auditivo.
Al trmino de esta exploracin puramente cl.fnica, algunas etiologias se desprenden con bastante certeza: PCI, trisomfa, Bourneville,
.,~
111. Parlisis cerebral Infantil (PCI)
La PCI constituye la tercera causa de las deficiencias del nit\o
id (19 % de los nios deficientes), despus de las deficiencias sensoriales

~ y de las encefalopatfas. Se trata de una afectacin de las capacidades
~
J>
motoras del nio.

El grado de parlisis es variable, yendo desde una discreta espasticidad que apenas entorpece la deambulacin hasta las grandes cono(
n tracturas que hacen casi imposible toda motricidad.
Etiologa de las parlisis cerebrales infantiles: est casi aiom
~ pre relacionada con las condiciones del nacimiento: traumatitmo oba
o ttrico (56 %), prematuridad (30 %), patologa neonatal diversa (tctori
270
Grandes reagrupaciones nosognHlcas
cia nuclear). Esta etiologfa subraya la importancia de la prevencin a

fin de disminuir sensiblemente su frecuencia.
Localizacin de los trastornos: es variable; afectacin de un solo
miembro (monoplejfa), de la mitad del cuerpo (hemipleja), de dos
miembros (dipleja: enfermedad de Little), de los miembros inferiores
(parapleja), de los cuatro miembros (cuadriplejfa).
Naturaleza neurolgica de la lesin: tambin aqu se halla diversidad de tipos:
Defectologra
271
dolorosa. de una imagen fsica diferente, anormal, desvalorizada y

desvalonzante. El grado de estas reacciones depende en parte de la
forma en que la deficiencia haya sido aceptada o rechazada por la familia desde la infancia.
Winnicott afirma que un nio debe ser amado tal como es, comprendido con su defecto y no tal como debiera ser, pues la normalidad, para un nio, es lo que l es. nicamente una aceptacin inicial
puede permitir al nio una catexis positiva de una autoimagen satisfactoria.
BIBLIOGRAFA
1. Trastornos del tono: frecuente hipotona inicial a la que sucede

generalmente una hpertona espstica con riesgo de retraccin y de
fijacin en posicin viciosa y dolorosa (pie boto equino).
2. Parlisis motora total o parcial (paresia) con peligro de una atrofia progresiva del grupo muscular afecto y de un retraso del crecimiento.
3. Movimientos anormales de tipo atetsico que dificultan gravemente la mmica intencional y en ocasiones la articulacin.
4. Trastornos cerebelosos con ataxias estticas o cinticas que entorpecen las posibilidades motoras, en particular la marcha.
Desarrollo del lenguaje: el lenguaje se desarrolla incluso en caso
de lesin cerebral congnita izquierda (la afasia congnita verdadera
es excepcional). Sin embargo, la afectacin motora del aparato fonatorio y articulatorio (atetosis) puede ocasionar trastornos articulatorios.
Nivel intelectual: tericamente, en la parlisis cerebral infantil
pura es normal. Sin embargo, la existencia d e d eficiencias de distintos tipos es frecuente. Slo un 47 % de las par)isis cerebrales tienen
un CI normal o superior. Las dems presentan una deficiencia mental
(ligera 17 %, media 16 %, profunda 20 %) que constituye un obstculo
sobrea1iadido a las posibilidades de r eeducacin.
Otras alteraciones asociadas son: epilepsia, deficiencia sensorial
completa y sobre todo parcial.
El estudio de ln organizacin cognitiva revela alteraciones de la
orientacin temporocspacial y del esquema corporal, fcilmente comprensibles debido n ln afoctacin motora.
'Ihultornoa afocttvoa: dependen a la vez del grado de afectacin
cerebral (intensidad de In deficiencia) y de la reaccin del nio y su familia ante el d~ficlt. J.os niftos con parlisis cerebral son descritos
como inhibidos, fciles, sumisos y pasivos. La adolescencia, por el
contrario, puede ser unn ctnpo diffcil, caracterizada por la percepcin
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15
Epilepsia del nio*
l. Definicin, generalidades, epidemiologa
~
,
l!
11
~
~
1'I
~..
11
'"
La epilepsia es una afeccin caracterizada por la aparicin repetitiva de crisis de aspecto clnico variable, pero siempre debidas a la descarga hipersincrnica de un conjunto de neuronas. Los sntomas clnicos o paraclnicos observados esencialmente en el intervalo de las
crisis son contingentes, pero no hay epilepsia sin crisis clnica.
Definida de esta forma, la epilepsia es frecuente en el nio y el adolescente, puesto que un SO% de las crisis aparecen antes de los 10
aos y un 70 % antes de los 20. En el nio la incidencia media (tasa de
nuevos casos por 1.000 sujetos) es del 0,6 al 1,2 %o y la prevalencia
(nmero de enfermos por 1.000} es del 6 al 8 o/oo. Estas cifras descienden en la poblacin adulta, lo que demuestra que cierto nmero de
epilpticos curan.
La epilepsia o, mejor dicho, las epilepsias infantiles se incluyen
dentro de las enfermedades neurolgicas ms graves. Despus de los
progresos llevados a cabo en los conocimientos sobre el GABA y los
aminocidos excitadores, se conoce mucho mejor el mecanismo fisiolgico de la epilepsia, Estos progresos han conducido a un desarrollo
considerable en la investigacin sobre frmacos antiepilpticos. El
perfeccionamiento de las tcnicas de registro del EEG, diagnstico
por imgenes cerebrales (RM, flujo sanguneo cerebral: tomograf1o.
*Escrito con la amable colaboracin de la Dra. Catherine Billard, nourc>pedtatra ~I
o CHU Bretonneau de Tours.
1'71
274
Grandes reagrupaelones nosogrflcas
Epilepsia del nll'lo
por emisin de positrones [TEP] y tomografa por emisin de fotn

nico [SPECT]) han permitido una mejor comprensin de la etiologa
de la epilepsia lesiona!.
En nuestros das se tiende a distinguir tres grandes tipos de epilepsia.
En los nios, la frecuencia relativa de estos tres tipos de epilepsia

es diferente de la observada en el adulto. En el nio, se observan frecuentemente crisis generalizadas primarias, despus crisis parciales
funcionales y, por ltimo, crisis generalizadas secundarias.
La herencia de la epilepsia no responde a un mecanismo simple.
Si se exceptan los procesos hereditarios conocidos asociados con una
epilepsia (p. ej., neuroectodermosis), slo se ha puesto de marufiesto
un modo preciso de transmisin gentica en algunos sndromes epilpticos (convulsiones neonatales familiares, epilepsia mioclnica juvenil). En otras epilepsias criptogenticas, entre los ascendientes o colaterales del paciente se observa otro individuo afectado con mayor
frecuencia que en la poblacin control. La concordancia entre gemelos univitelinos es elevada (62 %, Lennox), pero no absoluta. Como
conclusin, aunque es posible una sensibilidad,. hereditaria, no se
conoce ningn modo de transmisin monognica.
La progresiva maduracin cerebral del lactante y, despus, del
nio explica que la semiologa de las crisis evolucione segn la edad.
La corteza del recin nacido y del lactante presenta una escasa capacidad de difusin (dado que la mielinizacin de las relaciones interhemisfricas apenas se ha iniciado). El umbral epileptogruco vara con
la edad al mismo tiempo que aumentan las interconexiones, lo que
justifica la frecuencia de crisis localizadas, de carcter migratorio en
el lactante y, ms tarde, la aparicin progresiva de crisis generalizadas. Dada la evolucin, se distinguirn las formas de epilepsia infantil
segn la edad.
Epilepsias generalizadas primarias
Se caracterizan:
1. En el plano clnico, por una alteracin o abolicin de la conciencia con manifestaciones motoras (convulsiones tnicas y/o clnicas,
prdida del tono) bilaterales y simtricas.
2. En el plano bioelctrico, por una serie de paroxismos generalizados en los dos hemisferios, repartidos de forma sincrnica y simtrica.
Epilepsias generalizadas secundarlas
Son la traduccin de lesiones cerebrales difusas o extensas. Las

crisis son muy variables clnicamente, pero su traduccin elctrica es
frecuentemente asimtrica y asincrnica. El ritmo de fondo en el intervalo intercrtico est siempre perturbado.
En el nio, estas epilepsias generalizadas secundarias (sndrome
de West, epilepsias mioclnicas y sndrome de Lennox-Gastaut) corresponden a lesiones multifocales (esclerosis de Bourneville, malformaciones, lesiones elsticas o degenerativas) o bien a un proceso criptogentico de etiologa no determinada. Algunos investigadores las
denominan cencefalopatfas epileptgenas.
11. Estudio clnico
Epilepsias parciales o focales
Los sntomas clnicos son muy diversos en funcin del rea cortical
implicada; pueden ser simples, sin alteracin de la conciencia (convulsin locali1..ada, sntoma sensitivo o sensorial, sntoma vegetativo: salivacin, palidez, etc.), o con semiologa compleja, a los que se asocian
obnubilacin o incluso prdida de conciencia y otras conductas (automatismos pslcomotores oroalimentarios, ambulatorios o verbales, manifstacioncs psicosensoriales del tipo ilusin o alucinacin, manifestaciones psfqulcos). Elctricamente los paroxismos son muy localizados,
hasta el punto clc ser en ocasiones difcilmente detectables.
Las epilepsias focoles pueden ser lesionales, cualquiera que sea su
origen (condnito o adquirido), visibles o no en los exmenes de diagnstico por la Imagen. Pueden ser funcionales, sin lesin cerebral, y
en estos casos el pronstico es bueno. Las epilepsias focales funcionales ms frecuentes son lns epilepsias con paroxismos rolndicos (ER:
v. pg. 277), que suelen curnr a partir de la adolescencia, y las crisis
parciales aisladas del adolescente descritas por Loiseau.
276
A. CONVULSIONES DEL
~ (O a 3 aftos)
RECJ~N NACIDO Y DEL LACTANTE
~
Slo se mencionarn brevemente dado que, segn numerosos auli tores, estas convulsiones no se incluyen en el cuadro de la epilepsia.
il Con frecuencia se trata de formas localizadas cuya etiologa est rela~ cionada con patologa neonatal (traumatismo obsttrico, infeccin
neonatal, hipoglucemia e hipocalcemia) o con sndromes epilpticos
, de desarrollo incipiente y cuyo pronstico a menudo es bueno, como
las convulsiones denominadas del quinto da, de etiologa enigmtica,
~ o las convulsiones familiares neonatales benignas asociadas con el
cromosoma 20. En el lactante, aparece el sndrome de West, mientru
1
que las epilepsias parciales se observan a cualquier edad.
Convulsiones febriles. Son muy frecuentes, pero no est4n relactoo nadas con la epilepsia. Aparecen durante un perodo fcbrtl con una
276
Epilepsia del nlfto
temperatura superior a 38 c. entre los 6 meses y los 5 aos de edad.

En general, la crisis es de breve duracin y evoluciona favorablemente. Es necesario 11desdramatizar,. la importancia de este tipo de convulsiones. Es recomendable un tratamiento para suprimir las crisis
focales motoras, sobre todo unilaterales, que no ceden espontneamente. En general, se utiliza diacepam* u otros frmacos antiepilpticos. El riesgo de epilepsia ulterior en estos nios no es superior al de
la poblacin general excepto cuando se asocia con otros factores de
riesgo (crisis prolongadas o de repeticin, anomalas paroxsticas en el
EEG, etc.) . El tratamiento debe ser sobre todo profilctico y raras
veces est justificada la prescripcin de un tratamiento antiepilptico
prolongado.
do, con inicio y trmino claros. Este tipo de pequeo mal no requiere
exploraciones complementarias, al contrario de las ausencias con automatismos.
2. Epilepsia de paroxismos centrotemporales
(epllepsla rolndlca..) (EA)
Esta epilepsia es la ms frecuente y benigna de las epilepsias infantiles (15-20 % de casos), a menudo de aparicin nocturna. Clnicamente se observan:
1. Crisis motoras frecuentemente parciales y relacionadas con el
sueo, el adormecimiento o el despertar. Las ms caractersticas son
las crisis orobucofarlngeas con salivacin y sonidos guturales.
2. El desarrollo intelectual y neurolgico es normal.
3. El EEG pone de manifiesto paroxismos de frecuencia y de morfologa variable entre pacientes: descargas de puntas lentas, en general, focalizadas pero que en ocasiones cambian de hemisferio o incluso focos bilaterales o alternantes. El suefio es un buen activador. Para
el diagnstico son necesarios paroxismos elctricos intercrlticos con
un punto de partida rolndico.
4. Esta epilepsia evoluciona hacia la curacin, que se produce a los
15 aos de edad como muy tarde.
B. EPILEPSIA EN EL NIO DE 3 A 12 AOS
A esta edad son caractersticas dos formas clnicas de epilepsia:

pequefio mal y epilepsia de paroxismos centrotemporales (epilepsia
rolndica). En el mismo periodo tambin se inician el sndrome de
Lennox-Gastaut y otras epilepsias mioclnicas. Se agruparn con las
restantes encefalopatfas epileptgenas (v. pg. 279).
1. Epllepsla con ausencias de pequeo mal
Se inicia entre los 3 y los 9 aos. Su frecuencia disminuye a partir
de los 10-15 aos, despus de lo cual desaparece completamente en la
mayor parte de casos. En un tercio de stos, se observa la aparicin
secundaria de otras formas de epilepsia generalizada (gran mal, mioclonfas).
Desde un punto de vista clnico, el pequefio mal pertenece a la
clase de epilepsias generalizadas primarias y se caracteriza por las ausencias. Las ausencias del pequeo mal tpicas son simples: suspensin aislada de la vigilancia y del contacto, con un inicio y tmno sbitos, con reanudacin de la actividad en el preciso momento en que
la ausencia la haba interrumpido y de duracin inferior a un minuto.
Puede asociarse con mioclonfas de los prpados, de la cabeza, giro
ocular o enuresis. Son posibles una serie de automatismos motores
simples que preludian los automatismos ms complejos (deglucin,
actividades sin sentido o finalidad) o los fenmenos vegetativos que
son ms propios de las ausencias parciales> frontales o temporales
(que no quedan incluidas en el cuadro del pequeo mal).
El pequefto mal es la nica epilepsia que slo puede confirmarse
con el registro EEG de una crisis. En general, estas crisis se desencadenan fcilmente mediante hiperpnea. Se caracterizan por descargas
de puntas-ondas generalizadas y sincrnicas, de tres ciclos por segun"Intramuscular.
277
Las exploraciones complementarias son siempre normales y no

estn justificadas. La benignidad de la ER y de otras epilepsias funcionales ms raras (occipital, parietal) es especfica del ni:fto.
3. Otras epilepsias parciales

Son menos frecuentes. En ocasiones son sintomticas de una lesin cerebral, evidente o no en el escner o la RM, y en estos casos ticnen peor pronstico. Un ejemplo de las mismas son las epilepsias que
is ponen de manifiesto un tumor. Una tercera parte de las epilepsias parciales del nio no cumple los criterios de las epilepsias parciales funcionales y por consiguiente no se acompaan de lesin visible. Son las
epilepsias parciales criptogenticas.
i!.
1
t.
u:
C. EPILEPSIA DEL NIO MAYORCITO Y DEL ADOLESCENTE

(A PARTIR DE LOS 10 AOS)
6 1. Gran mal
~
Aparece hacia los 10-11 aos y se caracteriza por la gran cris/1 tunicomotora, en la que se suceden:
278
Epilepsia del nio
1. Prdida de conciencia inicial, brusca, con o sin grito, provocando la cada.

2. Fase tnica generalizada, cuya duracin es de 10 a 20 segundos:
extensin de los msculos del cuello, mandbula apretada, miembros
inferiores en extensin, superiores en semiflexin, respiracin bloqueada.
3. Fase clnica generalizada, que dura de 40 a 60 segundos: sacudidas bruscas, intensas, que se espacian progresivamente.
4. Fase estertorosa con regreso paulatino de la respiracin y coma
poscrftico de duracin variable.
1. Sndrome de West o sndrome de los espasmos en flexin
Es una encefalopatfa epileptgena grave que comienza generalmente en el primer ao de vida, entre 3 y 1O meses. Las crisis tnicas
breves son caractersticas: contraccin sbita, generalizada y relativamente lenta de la musculatura de la cabeza, el cuello, el tronco y, a
veces, los miembros, en extensin, ms a menudo en flexin: el nio
se dobla en dos tras lanzar un pequeo grito. Se observan varias crisis
diariamente, de 3 a 10 espasmos, cada uno dura de 2 a 3 segundos.
El EEG est totalmente alterado: presencia de ondas lentas y puntas amplias en todas las derivaciones, asincrnicas y variables en su
localizacin de un momento a otro; aparece la llamada hipsarritmia
o udisritmia mayor.
La afectacin psquica se caracteriza por el cese o la regresin del
desarrollo psicomotor y una actitud de profunda indiferencia a los estmulos ambientales. Este trastorno puede preceder, acompaar o seguir a los espasmos.
Cuando no puede detectarse ninguna anomala previa, la causa
sigue siendo desconocida. En algunos casos, existe patologa cerebral
variable (malformacin, traumatismo, infeccin). Parece posible que
el sndrome de West pueda ser la traduccin, en un momento determinado de la maduracin cerebral del lactante, de una forma de epilepsia frecuentemente multifocal.
En la mayor parte de casos, la enfermedad se caracteriza por una
mala evolucin: el deterioro psquico empeora hasta alcanzar un cuadro de encefalopatra profunda (v. pg. 176), y a menudo se observa la
aparicin de conductas muy primarias. En algunos casos, la evolucin
de las crisis conduce a un cuadro similar al sndrome de Lennox-Gastaut. Tambin pueden observarse evoluciones favorables, a pesar de
que son excepcionales, con desaparicin de los espasmos y reanudacin del desarrollo psicomotor sin secuelas.
La mordedura de la lengua y la emisin de orina son aleatorias.

Por el contrario, la amnesia total de la crisis es constante.
En el EEG se observa al principio una descarga generalizada de
ritmos rpidos reclutantes (fase tnica); despus, polipuntas o polipuntas-ondas progresivamente enlentecidas (fase clnica); por fin,
ondas lentas poscrfticas (fase estertorosa). El trazado intercrftico presenta a menudo salvas irregulares de puntas-ondas, la estimulacin
luminosa intermitente suele provocar respuesta.
2. Epilepsia generalizada prfmaria del adolescente
En ocasiones, en el adolescente, una forma de epilepsia generalizada se asocia con un pequeo mal o va seguida de un gran mal: las
mioclonfas generalizadas que aparecen sobre todo por la mafiana (al
despertar o durante el desayuno), sin prdida de la conciencia y con
predominio en las extremidades superiores.
Esta epilepsia generalizada primaria caracterstica del nio mayor
y del adolescente siempre es criptogentica. Tiene un pronstico relativamente bueno.
No est justificada ninguna exploracin complementaria. Indudablemente tiene un origen gentico.
279
!)
~ 2. Sndrome de Lennox-Gastaut y otras epilepsias mloclnlcas

3. Epilepsias fotosensibles
La frecuencia de este tipo de epilepsias, que pueden ser de tipo

mioclonfas o crisis generalizadas, ha aumentado con la utilizacin de
las pantallas de ordenador.
Aparece entre los 2 y 7 aos, a veces ms tarde. Las crisis son siem~ pre numerosas (varias decenas diariamente) y con aspectos clnicos
, diversos:
~
..
1. Crisis tnicas breves, en particular durante el sueo .

2. Ausencias atpicas, con inicio y fin menos bruscos, acompaa~ das de fenmenos motores (tnica, atnica o mioclnica).
.~
3. Mioclonas totales o parciales.
4. Crisis atnicas sbitas.
'"
S. Crisis generalizadas, tonicoclnicas (gran mal).
6. Crisis parciales motoras, sensoriales, vegetativas.
111
D. ENCEFALOPATfAS EPILEPTOGtNICAS O EPILEPSIAS
GENERALIZADAS SECUNDARIAS
Estas encefalopaUas pueden ser secundarias a procesos especficos (facomatosis, malformaciones o lesiones elsticas y procesos degenerativos), pero pueden asociarse con procesos inespecficos. Son caractersticas del nifto.
e>
En realidad, pueden observarse todos los tipos de crisis dlnh.111.
280
Grandea reagnipaclonea nosogniftcas
Epllepala del nlfto
El EEG presenta en los trazados intercrlticos puntas-ondas lentas,

con frecuencia de 1 a 2,5 ciclos/seg bilaterales, organizadas en salvas
ms o menos regulares. A menudo desaparece del todo el ritmo de
base.
La deficiencia intelectual es casi constante, a menudo profunda.
La existencia frecuente de alteraciones del comportamiento de tipo
psictico ha llevado a algunos autores (Mises) a discutir las relaciones
entre las psicosis infantiles y este sndrome (v. pg. 285).
La etiologa -como en el caso del sndrome de West, al que puede
suceder- es poco precisa: en ocasiones no se documentan antecedentes y en otros casos existen signos de sufrimiento cerebral inespecficos.
La evolucin a largo plazo se caracteriza especialmente por el riesgo de deterioro progresivo dado que la mayor parte de los frmacos
antiepilpticos presenta una eficacia mnima y transitoria.
Adems del sndrome de Lennox-Gastaut, existen numerosas epilepsias denominadas mioclnicas porque se asocian con diferentes
tipos de crisis en las que se observan mioclonas. Gracias a una serie
de criterios clnicos y electroencefalogrficos, estas epilepsias empiezan a clasificarse en cuadros bien determinados (epilepsia mioclnica
benigna, epilepsia mioclnica grave del lactante). Se desconoce la etiologa. Las raras epilepsias que ponen de manifiesto procesos metablicos degenerativos forman parte de este cuadro de epilepsias mioclnicas (lipofuscinosis ceroide, encefalopatfa mitocondrial o, en los niiios
mayores: enfennedad de Ramsay Hunt y enfermedad de Lafora).
sias focalizadas y facomatosis. Cuando las caractersticas cllnicas,

electrocncefalogrficas o la resistencia al tratamiento sugieren un origen lesiona! que el escner o la RM no ponen de manifiesto, la determinacin no invasiva del flujo sanguneo cerebral (SPECT, de realizacin ms simple o TEP, ms sensible) puede constituir una ayuda en
especial cuando existen sefiales de localizacin. No obstante es necesario interpretar dichos exmenes con rigor y cautela.
Debe realizarse diagnstico diferencial con:
l. Espasmos de llanto (v. pg. 385).
2. Crisis no epilpticas: sncope.
3. Crisis lstricas.
Este diagnstico diferencial en ocasiones es dificil de establecer y

debe basarse en un registro elctrico de la enfermedad cuando no
pueda determinarse su naturaleza. Pueden ser de gran ayuda el Me.dilog y el registro en vdeo. No son recomendables los tratamientos llamados de prueba ni etiquetar de epilptico a un paciente sin una
certeza diagnstica.
111. Abordaje pslcopatolgico
E. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y DIAGNSTICO

DIFERENCIAL
En todas las epilepsias, para un diagnstico preciso y, en consecuencia, para una orientacin teraputica y pronstica, es indispensable un electroencefalograma intercrltico que se completar segn las
formas con un registro en hiperpnea, SU, sueo o registro de las crisis.
Algunas formas de epilepsia infantil corresponden a entidades bien
conocidas y por esta razn la exploracin no proporciona informacin
suplemcntartn. En estos casos, no sirve de nada multiplicar los exmenes y las investigaciones: como ejemplos pueden mencionarse un pequefl.o mal Uplco, lo epilepsia de paroxismos centrotemporales y la
epilepsia generoUzadn primaria del adolescente.
Exceptuando estos cuadros bien definidos donde jams existen lesiones cerebniles, lllS restantes epilepsias justifican la realizacin de
una tomodenitomotr11 y/o RM que en estos momentos ofrecen hallazgos de valor indiscutible. Adems de las epilepsias tumorales, a
menudo pueden observ11nie secuelas tales como: dilatacin ventricular, atrofia ms o menos loc11llzada, malformaciones difusas o displa-
281
5
i!
l
k
.
i
~
La importancia de los factores psicolgicos en el desencadenamiento o, por el contrario, en la disminucin de las crisis y el indiscutible papel de la atencin han llevado a interrogarse sobre el sentido
psicolgico de las crisis y de la enfermedad epilptica. Adems, los
trastornos psquicos de naturaleza diversa parecen ser ms frecuentes
en el epilptico, sobre todo adulto. Los trabajos dedicados a este tema
son legin. Su inters se centra en dos puntos. Por una parte, muchos
autores han intentado comprender el significado de la crisis en la vivenca consciente e inconsciente del sujeto. Por otra, se ha pretendido
relacionar la enfermedad epilptica con un perfil caracterstico de personalidad. Esto ha llevado a hablar de personalidad epileptoide.
Aunque este ltimo punto de vista parece superado, los autores continan interrogndose sobre las consecuencias psicoafectivas y los
cambios estructurales que resultan de una enfermedad cuyo impacto
social es tan importante. Desde este enfoque estudiaremos sucesivamente el significado de la crisis, el problema de la personalidad epi
lptica y de la psicopatologfa intercrltica, y por fin la repercusin eg.
cial y escolar de la epilepsia. Conviene observar que, salvo ciortu
encefalopatias epileptgenas, en su inmensa mayora lu crlsl1 opt14J,.
ticas del nio no traducen una lesin cerebral, lesin que ol tmzado
282
Epilepsia del nio
del EEG vendra a corroborar. En realidad, Ja descarga sincrnica de

las neuronas se debe a un descenso del umbral de excitabilidad y reverberacin, lo cual no representa nada ms que una anomala funcional. Todo ello ha conducido a algunos autores a buscar un mecanismo
psicolgico en el origen de este desorden funcional.
A. COMPRENSIN PSICOPATOLGICA DE LA CRISIS
Freud, en un trabajo titulado Dostoyevski y el parricidio (1929), se
define sobre el significado de la crisis. En su opinin, el epilptico intenta resolver con la crisis un conflicto entre un Supery sdico y un
Yo masoquista: la crisis es un equivalente del acto suicida, verdadero
hom_icidio introyectado, que se caracteriza por el desencadenamiento
de las pulsiones tras la destruccin del Yo. Despus de esta primera
aproximacin psicogentica, numerosos psicoanalistas han propuesto
diversas interpretaciones de las crisis (Kardiner, Schilder, Fenichel,
Greenson, L. y A. Covello). La crisis epilptica ha sido relacionada con
una crisis de afectos en ciertos sujetos predispuestos: el sistema pulsional de los epilpticos es calificado de sdico y destructor, siendo su
Yo incapaz de oponerse a l.
La crisis ha sido interpretada como el resultado de la invasin
traumtica del Yo debilitado por unas pulsiones desorganizativas y desencadenadas.
Algunos autores consideran como origen una organizacin prxima a las estructuras psicosomticas" (v. pg. 375): la crisis remite a
un funcionamiento psique-soma indiferenciado, ya regresivo (Ferenczi, Winnicott), ya seal de una carencia psquica. La crisis fsica revela, en este ltimo caso, el estado de bloqueo y de incapacidad de elaboracin de los conflictos psquicos (Covello).
La teora del trauma psquico se invoca con frecuencia en el desencadenamiento de la crisis. La coincidencia entre un suceso fortuito
de la realidad y la organizacin fantasmtica del sujeto da lugar a un
trauma psquico cuya nica salida sera la crisis. En los nios que experimenta>1 uita crisis comicial, la repercusin entre lo que se percibe en
la realidad e~enia, la pulsin y las representaciones reprimidas es de tal
magnitud que las defensas vigiles se ven sumergidas por los conflictos
inconscimte5 (Bouchard y cols.).
';
~
~
8
~
~
ii
B. ESTUDIO INTERCRITICO DEL EPILPTICO
Siguiendo u I: Mlnkowska, la otra forma de acercam_iento ha consistido en definir 111 personalidad de base del paciente epilptico. Recordamos que, b11jo el tt'amino de uepileptoide, F. Minkowska haba
agrupado los factores e11ractcristcos segn el Rorschach de los sujetos
epilpticos: viscosidad, pcnu:rvcracin. tendencia a lo concreto, agre-
~
~
''
283
sividad social... Con la proliferacin de los estudios realizados sobre

pacientes que presentaban diferentes tipos de epilepsia, parece demostrado que estos rasgos no son especficos de la epilepsia (pueden encontrarse en otras patologas: traumatismo craneal, secuelas de encefalitis) y, adems, no se observan en todos los epilpticos, en especial
en los nios. Algunos autores han sugerido que esta personalidad epileptoide no sera ms que una patologa secundaria, debida bien a las
numerosas crisis con los efectos que inducen, bien a la accin enlentecedora de la teraputica (fenobarbital). La personalidad epileptoide
no sera ms que una reelaboracin secundaria a una patologa yatrgena. Para evitar confusiones, algunos autores se han sentido tentados
de describir el mecanismo psicopatolgico partiendo de la primera
crisis (Bouchard y cols.), pero es difcil aceptar esta conclusin respecto a la estructura psicopatolgica del sujeto llamado epilptico,
cuando ste no ha tenido ms que una crisis: recordemos que la epilepsia se define por la repeticin de crisis clnicas. Es en torno a esta
recidivancia de las crisis y a las reorganizaciones secundarias puestas
en marcha por el sujeto y/o por su ambiente donde se organiza la personalidad epilptica.
Beauchesne afirma: pensamos que la forma en que el medio da un
sentido a la crisis que no lo tiene, e inicialmente no puede tenerlo, es capital para la reorganizacin del sujeto. En esta reorganizacin, el concepto de personalidad epileptoide como fundamento de la enfermedad epilptica ha sido vivamente criticado. Sin embargo, se observan
algunos rasgos de carcter, como lentitud de ideacin (bradipsiquia),
irritabilidad, labilidad emocional, impulsividad. En el nio estos rasgos se encuentran con ms frecuencia en las crisis de gran mal que en
el pequeo mal-ausencias.
No obstante, muchos nios no presentan ningn rasgo especfico
de personalidad. nicamente la inmadurez suele ser citada por los
distintos autores.
Si bien no existe una organizacin patolgica especfica de la epilepsia, es evidente que una enfermedad que interrumpe bruscamente
el curso del pensamiento del individuo y cuyo impacto social es tan
importante, provoca inevitablemente reacciones psicoafectivas mltiples. Las rupturas repetidas e imprevistas de la continuidad psquica y fsica parecen ser origen de una vivencia cercana de gran fragilidad narcisista: la imagen corporal est siempre amenazada, el
sentimiento de prdida (de conciencia, de control, de relacin, etc.)
siempre vivo. Algunas caractersticas descritas en la personalidad
epileptoide pueden ser comprendidas como defensas contra esas
amenazas que pesan sobre la imagen del cuerpo y sobre la continuidad de la catexis del Yo (Winnicott). As ocurre con la viscosidad, con
la adherencia a los estmulos. De igual forma puede observarse la
frecuencia con que el epilptico necesita instaurar vnculos entre di
versos preceptos (p. ej., en el Rorschach) y una extrema scnatbJllclnd
a las rupturas del vnculo.
284
Epilepsia del nlfto
Asociaciones patolgicas particulares
de la epilepsia si sta no est controlada, de un deterioro, principalmente conductual, del tipo de trastorno autista o psictico.
Por otra parte, algunas epilepsias parciales lesionales intratables
se acompaan de alteraciones cognitivas especficas en relacin con la
localizaci.n de la epilepsia: signos frontales, alteraciones del lenguaje
oral o escnto, etc. Aun en estos casos, resulta dfcil determinar la responsabilidad de la propia epilepsia o de la enfermedad causal. De cualquier modo, son indispensables su reconocimiento y reeducacin.
a) Epilepsia y rendimiento intelectual
La dificultad para evaluar el grado de afectacin de la funcin

mental se debe a que la mayora de los estudios de CI de sujetos epilpticos no distinguen con claridad los diferentes tipos de poblacin.
En particular en el nio la existencia de encefalopatas epileptgenas
puede, en un plano epidemiolgico, hacer descender intensamente las
evaluaciones.
Los estudios sobre gran nmero de casos (Freudenberg, Bouchard) demuestran que la distribucin del CI de los nios epilpticos
respeta la curva de Gauss de la poblacin general, con una cierta tendencia al CI bajo.
En caso de nivel ligeramente inferior, conviene tener en cuenta
para una exacta evaluacin de las capacidades psquicas:
1. La bradipsiquia: la supresin del factor tiempo mejora el rendimiento.
2. Las prdidas de contacto, en caso de crisis frecuentes.
3. El enlentecimiento debido al tratamiento.
La repeticin de las evaluaciones puede mostrar diferencias significativas en funcin de la calidad del contacto con el examinador, del
equilibrio conseguido teraputicamente, del tiempo transcurrido
desde la ltima crisis ...
Ms interesante resulta discriminar y analizar minuciosamente
estas dificultades cognitivas especficas. Algunas epilepsias se asocian
con alteraciones del lenguaje, cuya expresin extrema es el sndrome
de Landau (v. pg. 123). Las alteraciones de la atencin y de la memoria son especialmente frecuentes en los nios epilpticos, por lo dems
inteligentes. Es imposible delimitar la parte de responsabilidad que
corresponde a la propia epilepsia, a la enfermedad causal, o bien a los
frmacos antiepilpticos, que en su mayora parecen producir alteraciones de Ja memoria. La prctica de pruebas especficas permite reconocer los trastornos, vigilar la aparicin de efectos secundarios del
tratamiento as como orientar la reeducacin.
b) Deterioro mental
La existencia de un deterioro mental en el curso de una epilepsia

no es un hecho habitual. Incluso en pacientes con crisis repetidas que
no han logrado controlarse, no se ha documentado deterioro mental,
siempre que el nifto no presentase un dficit previo a la enfermedad.
Es necesario mencionar dos situaciones concretas.
Por una parte, algunas epilepsias graves como el sndrome de West
o las epilepsias mioclnicns se acompaan, a lo largo de la evolucin
c) Epilepsia y psicosis
La aparicin de crisis epilpticas es una eventualidad bastante frecuente e": c:I nio psictico: entre el 12 y el 20 % de nios psicticos prese~tan cns1s. La clnica de estas crisis epilpticas no tiene nada de especfico. Sin embargo, algunos autores (Ferrey-Hanin) han sealado la
frecuencia de crisis nocturnas. Son posibles todas las formas clnicas de
psicosis. El problema esencial sigue siendo el de la naturaleza de la relacin entre la epilepsia y la psicosis: Ja psicosis como consecuencia de la
epilepsia. (Rimland, Lor-Henry) o la epilepsia como simple sntoma de
la ps1cos1s (Soulayrol). En la clnica pueden observarse todos los tipos
de asociacin y sucesin temporal posibles. En algunos casos, las crisis
de epilepsia se manifiestan primero ocasionando episodios confusionales, en principio transitorios, y progresivamente desestructuraciones
duraderas de la organizacin psquica. La epilepsia temporal parece ser
la responsable de un gran nmero de casos. En otros, la psicosis precede a la aparicin de las crisis epilpticas. Su inicio seala siempre Un
momento significativo en la historia del nio psictico, dndole un sentido (Soulayrol). La pregunta que se plantea es el posible significado sintomtico de estas crisis epilpticas en una estructura psictica. Por otra
parte, en ambos casos, se ha elaborado la hiptesis etiolgica de una
serie de alteraciones de los neurotransmisores.
~
La mayora de estas psicosis con epilepsia se acompaan de una
! deficiente organizacin cognitiva, lo que ha llevado a Mises a intentar
S una articulacin entre estas tres variables distinguiendo:
i
1. Las formas demenciales en las que el dficit ocupa un importante lugar en el cuadro clfnico.
2. La psicosis de expresin deficitaria, que aparece en los epilpti11 cos.
:
3. Entre estos dos extremos se encuentran las disannonas evolutivas de expresin deficitaria (v. pg. 183).
1
!
<
"'~
C. ABORDAJE FAMILIAR Y SOCIAL DE LA EPILEPSIA
~
El mal comicial-, cuya aparicin interrumpa la reunin do IOI
o comicios romanos, ha sido desde siempre vehculo prlvtlegtc<lo do \ll1A
286
rica fantasa social. El epilptico puede ser o sacralizado por ser portador de un mal y un signo divinos, o rechazado por estar posedo del
espritu demonaco, pero nunca deja indiferente a los que le rodean.
En el caso del nio, familia y escuela constituyen el mbito social de
resonancia.
La familia del epilptico presenta una forma de relacin particular
caracterizada por la existencia de importantes tensiones. Se ha observado la existencia en uno de los padres de un Supery severo que impide toda expresin de agresividad (Guedeney, K.ipman). Existe frecuentemente una fantasmtica familiar organizada en torno a la
muerte (Beauchesne). Cualquiera que sea la organizacin familiar inicial, la repeticin imprevisible de las crisis provoca rpidamente una
preocupacin por ellas: la ambivalencia es la regla. Las familias oscilan entre la sobreproteccin, cuyo exceso puede adems disimular intenciones agresivas (el nio epilptico no tiene ninguna posibilidad de
tiempo libre en razn de la supuesta peligrosidad de toda actividad:
bicicleta, piscina, etc.) y el rechazo, la carencia de afecto e incluso la
aversin. La bsqueda del traumatismo, Ja anomala cerebral o el
tumor (cuyo EEG constituye para muchas familias la demostracin
definitiva: de ah la necesidad de prudencia tanto en su uso como en la
informacin que se da) intenta exteriorizar el origen de la enfermedad, mientras que la existencia de antecedentes familiares es vivida
como seal de una tara hereditaria ms o menos vergonzosa.
En cuanto a la escuela, parece demostrar una mayor tolerancia
hacia los nios epilpticos. Las crisis en la escuela se producen con
menos frecuencia que la esperada de la tasa de morbilidad, lo que vendra a demostrar que el ni.o sufre sus crisis fuera del mbito escolar:
La peligrosidad, a menudo anticipada por la institucin escolar, es casi
nula, tanto para el nio como para el entorno. El fracaso escolar parece algo ms frecuente en el nio epilptico, un fracaso generalmente
relacionable con los trastornos acompa.antes. No debe plantearse una
escolarizacin en instituciones especializadas ms que en caso de que
las crisis sean muy frecuentes, si existe una deficiencia intelectual profunda o una estructura psictica asociada.
Epilepsia del nio
287
1. A igual accin teraputica, debe elegirse el preparado que menos

efectos adversos secundarios produzca con el objetivo de encontrar el
mejor equilibrio entre los riesgos de las crisis y los riesgos del tratamiento.
2. Normalmente el tratamiento debe basarse en un solo frmaco.
Solamente est indicada la asociacin de frmacos en caso de resistencia o de crisis de tipo clnico muy variado (sndrome de LennoxGastaut).
3. El seguimiento del tratamiento debe realizarse a partir de la
clnica y no por el EEG. En general no resulta de utilidad repetir el
EEG.
4. La posologa eficaz de cada preparado se orientar segn la clnica porque la dosificacin eficaz es muy variable de un paciente a
otro. Es aconsejable la determinacin plasmtica del frmaco para algunos preparados como la fenitona; en otros frmacos antiepilpticos, resulta til para verificar el cumplimiento del tratamiento en caso
de recidiva; para comprobar si la tasa plasmtica de frmaco es insuficiente o con el fin de poner de manifiesto la falta de eficacia del
mismo; as como, en caso de efectos secundarios, la determinacin
plasmtica puede resultar til para comprobar las caractersticas farmacocinticas del paciente.
S. Antes de modificar un tratamiento cuando sobreviene una crisis
se debe tener en cuenta la molestia renal causada por ella. Slo las
modificaciones importantes de duracin, ritmo o aspecto de las crisis
deben hacer reconsiderar la teraputica. Todo cambio debe ser progresivo.
6. La interrupcin definitiva del tratamiento debe respetar en el
nio algunas condiciones, dependiendo de la edad y el tipo de crisis.
Por trmino medio, es necesario un perodo de 18 meses a 2 a.os tras
la ltima crisis para plantersela. Esta intenupcin siempre debe ser
progresiva.
iS
B. ABORDAJE PSICOTERAPUTICO
ll
Numerosos autores han propuesto un abordaje psicoteraputico

del nio y la prctica de un aconsejamiento familiar. A nivel familiar, es deseable recoger ampliamente los temores y angustias suscita~ dos por las crisis. La informacin debe permitir a la familia evitar las
actitudes extremas, tanto de proteccin excesiva como de rechazo injustificado.
La psicoterapia del nifio permite introducir la crisis en su histo
~ ria, darle un sentido. Para algunos autores, esta psicoterapia debe
asociarse a la prescripcin de antiepilpticos. Sin embargo, la mayora de los terapeutas prefieren diferenciar papeles. Es aconsejable un
contacto corporal directo, en forma de relajacin o reeducacin psl
o comotriz .
IV. Tratamiento
A. ANTIEPILPTICOS
Los diversos antiepilpticos, sus indicaciones y efectos secundarios estn agrupados en la tabla 15-1. En el nio, la prescripcin de un
antiepilptico debe cumplir los siguientes principios:
.
i
>
288
Epllepela del nlfto
Gl"llndea reagrupaciones noaogrMicas

Tabla 15-1. Indicaciones y efectos adversos
Epllepslas gene
Epilepsias generalizadas primarias
Gran mal
Ausencias
Mioclonlas
Epilepsias
parciales
Valproato
sdico
+++
+++
+++
++
Carbamaceplna
+++
Pequelfo mal
West
de los antlepllptlcos ms utlllzados (1992)

ralizadas 58CUfldariaa
Lennox
Gastaut
Estado de mal
Cr1ss
prolongadas
Dosis
dlar1a
Efect0$ adversos
+++
(IV)
Crono 2 2-3
Muy leves: trastornos digestivos

(nuseas, vmitos), regresivos; toxicidad heptica excepcional pero destacada, insuficiencia heptica aguda,
temblores, alopecia, aumento
de peso
LP:1-2 2-3
Muy leves, en caso de sobredosiflcacin: vrtigo, ataxia,

nuseas, sensacin de embriaguez, somnolencia, diplopla (disminucin con la fonna
+++
289
Toxicidad
retard)
+++
++
Vigabatrin
+++
Fenltolna
+++
+++
Primidiona
+++
+++
Fenobarbital
Dlacepam
Clonacepam
Clobazam
Nltracepam
Cloracepato
Succlnlmlda
++
++
++
+
++
++
++
+++
+
++
+++
++
+
+
++
++
+
+
++
+
+
Importantes: pslqulcos (lentitud

o excitacin, disminucin del
rendimiento escolar). lnduccln enzimtica. Eritrodermla
+++(IV)
+++
(sfndrome de
Boumeville
y lesionaJ)
+++(IV)
+
++
++
+++
++
+
+++
+++
+++
+++
++
+++(IR y IV)
+++(IR y IV)
Todavfa no determinados: hipercnesia, somnolencia
1-2
Notables: hipertrofia gingival,

afectacin hemtica, slndrome cerebelovestibular, diflCtlltad para encontrar una dosis
estable y no txica
2-3
Nuseas, vrtigos. Toxicidad

crnica: igual que para fenobarbital
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
A menudo importantes: dependen de la dosis: somnolencta

reversible, excitabllldad e irrltabilidad, dificultades escolares (memoria, atencin)
1-2
Trastornos digestivos. Leuco

penia
290
Grandes reagrupaciones noaogrflcas
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50.
16
BEA.UCHESNE
Psicosis infantiles
La psicosis del nio ocupa actualmente, en el marco de la padopi.iquiatrfa, el lugar que a principios de siglo ocup la debilidad mental.
Primero ignorada, negada su existencia despus, la frecuencia de la
psicosis infantil se ha incrementado desmesuradamente hasta el punto
de constituir, para ciertos psiquiatras, el diagnstico ms frecuente. Al
1;tual que con la idiocia, la imbecilidad y luego la debilidad, la psicosis
ha evolucionado en su semiologa y ha cambiado su marco terico.
Actualmente se tiende a la distincin entre ciertas formas clnicas
(prepsicosis y parapsicosis; v. pg. 396). En efecto, el concepto de psirosis infantil ha sufrido una evolucin paralela al de la demencia prel'07. (Kraepelin) y ms tarde al de la esquizofrenia (Bleuler). En cualquier caso, la simple traslacin del marco semiolgico adulto al ni\o
'"~ errnea en dos aspectos:
1. La dificultad de integrar en el nifio el concepto de demencia, lo

que implica una organizacin psfquica previa suficientemente desa.. tT<>llada.
1
2. La infrecuencia, por no decir la ausencia, de delirio crnico en
d nlfto.
1
~
Ello explicara que las primeras descripciones de psicosis infantilc.-s (demencia precocsima de Sante de Sanctis en 1905; demencia in(until de Heller en 1906, segn el modelo de la demencia precoz; es'luizofrenia infantil de Potter en 1933 y de Lutz en 1936, basndose en
~ t'I modelo de la esquizofrenia de Bleuler) condujeran a un callejn sin
llAlida, puesto que cuanto ms rigurosamente se habfa calcado la patologfa adulta, tanto menos casos clnicos se hallaban. La historia rodente de las psicosis infantiles viene sealada por la introduccin, on
v 1943, del autismo de Kanner.
l
l
201
292
Grandes reagrupaciones nosogrfleas
Pefcosls Infantiles
l. Estudio clnico de las psicosis infantiles
Rehsa el contacto fsico, o bien, cuando ste se establece, tiene

un cariz extrao. Aparentemente, el nio no se interesa ms que por
una parte del cuerpo del adulto (cabellos, orificios de la cara. rodillas,
pie), o bien se sirve del adulto como de un simple instrumento (toma
la mano de ste y la dirige hacia el objeto deseado).
Parece no reaccionar ante la marcha de los padres (no llora) ni
ante la presencia de extraos.
El nio autista utiliza los objetos al igual que las personas, de
forma parcial y extraa, no simblica, mediante manipulaciones repetitivas y estereotipias (movimiento de peonza) . Los objetos que suscitan su inters son asimismo extraos: objetos duros, sonoros, de
forma compleja, trozos de un objeto (mufieco mecnico al que se da
cuerda indefinidamente, rueda de cochecito que gira incesantemente,
alambre, insecto o gusano de tierra, etc.). El nio puede vincularse a
un objeto exclusivo pero sin relacin alguna con el habitual mueco
de peluche que el niflo normal aprieta junto a s para donnirse.
Se ha descrito el signo del cubo que quema,.: el nio acerca lentamente la mano al objeto y la retira rpidamente en cuanto lo toca. Las
muecas y los figurines humanos pueden desencadenar su agresividad; los desarticula violentamente o les arranca la cabeza.
Son nulas las relaciones con los otros nios, o son puramente manipulativas al igual que con el adulto. El nifio autista es indiferente al
juego. Esta indiferencia y la ausencia de participacin lo convierten en
un nio bueno, al que fcilmente se olvida en un rincn. No es raro,
al menos al principio, que cualquier tentativa de contacto humano
comporte un recrudecimiento del autismo y de las conductas extraas. o desemboque incluso en crisis de clera violentas, hetero o autoagresivas.
En este primer prrafo estudiaremos las distintas conductas evocadoras de psicosis infantil, no porque deseemos realzar el sfntoma en
el estudio terico, sino porque, en clfnica, el entorno, la familia y el
mdico son primariamente alertados por una u otra de dichas conductas. Ninguna de ellas es patognomnica. Algunas no aparecen en el desarrollo llamado normal. otras no son ms que la persistencia de un
comportamiento normal, tfpico de un estadio anterior. En todos los
casos, la persistencia, la agravacin o la aparicin de otros tipos patolgicos de conducta debieran alertar al profesional.
A. ESTUDIO DE LAS PRINCIPALES CONDUCTAS
1. Aislamiento-Autismo
Esta conducta se observa con extrema frecuencia en las psicosis

infantiles. Expresa la incapacidad del nio para establecer un adecuado sistema de comunicacin con su entorno. Especfficamente caracterstico del autismo precoz de Kanner, el aislamiento puede darse desde
muy temprana edad.
En el curso del primer ao, la anamnesis puede suministrar rasgos de conducta. cuya existencia, en la actualidad, debe alertar precozmente al clnico. Los nios autistas son descritos por su madre
como bebs particularmente tranquilos, es decir, fciles: no solicitan nada a nadie, se manifiestan poco y parecen felices cuando estn
solos. Aparecen indiferentes a la presencia del adulto. Se percibe la
ausencia de actitudes anticipatorias: no vuelven la cabeza hacia la
madre cuando sta entra en su habitacin; no muestran agitacin alguna cuando va a tomrseles en brazos; no tienden stos. El tono dinmico se halla modificado; el cdilogo tnico no existe: cuando se
les coge o se les lleva. producen la impresin de peso muerto, como un
saco de harina. Los datos principales del despertar psicomotor se hallan modificado~: ausencia de sonrisa (3." mes) y ausencia de reaccin
de angustia ante el extrot\o (8. mes).
En el curao dol acundo y tercer ao el autismo es ya evidente.

No hay contacto con d entorno, incluida la madre, quien tiene con
frecuencia la lmprcaln de no ser reconocida como tal por su hijo.
La mirada est vocfa, 11us~ntc, dificil de fijar. Por el contrario, a veces

se observa una vigU11ncl11 extrema, pero con una mirada perifrica:
es decir, el nifto autista observa ul adulto de reojo. especialmente si
l mismo no se siente observado.
293
2. Conductas motoras
Las anomalas tonicomotrices observadas en los nios psicticos

son numerosas y variadas.
l
i
Anomala tnica, hlpotonfa generalizada, particularmente postural, sin dilogo tnico entre el nio y su madre. Las distonas y paratonfas son frecuentes. La catatonia es rara, pero puede observarse
en las psicosis de la segunda infancia.
Gestualidad inhabitual dada la edad. Un ejemplo de ello lo cons-
~ tituye el interminable juego de las manos ante los ojos, mucho ms
all de los 5-6 meses, pudiendo persistir mucho tiempo. La marcha se
~ adquiere dentro de los cnones normales e incluso precozmente. En

~ algunos casos, se observa retraso, pero habitualmente est dentro do
~
los lmites de la normalidad (18 meses-2 aos).
~ Comportamientos motores especficos: las estereotlplu molrt

o ces son frecuentes. Se trata de movimientos repetitivos, rltmlco1, en
294
Psicosis lnfantUea
Cuando aparece un lenguaje satisfactorio, tambin se observan regresiones: desde la desaparicin de ciertas palabras hasta el mutismo
secundario, sobre todo si la evolucin psictica sobreviene en la segunda infancia (6-12 aos). En casos ms raros, se observa una exacerbacin del lenguaje: el nio da pruebas de gran dominio verbal,
aprende pginas del diccionario, e incluso lenguas extranjeras, vivas o
muertas. Esta exacerbacin puede llegar hasta la invencin de una
nueva lengua, con gramtica, sintaxis, etc.
En todos los casos, lo autnticamente significativo estriba en que
el lenguaje no posee una verdadera funcin comunicativa o que al
menos el placer no reside en dicha comunicacin. Adems, la indiferencia ante el lenguaje del otro suele ser habitual. El nio no responde
a su nombre y se muestra imperturbable ante los ruidos. A pesar de
todo, observndoles atentamente, puede percibirse cierta Comprensin perifrica (por analoga con el mirar perifrico). Cuando el adulto pide o seala algo a otro nio, puede constatar con gran sorpresa
que el nio psictico realiza lo que ha solicitado a aqul.
Tales observaciones, cuando son posibles, permiten descartar la
hiptesis de sordera y prejuzgar que la comprensin es superior a la
expresin. No obstante, la aparente y habitual indiferencia del nio
psictico ante los ruidos y la voz humana puede sugerir el diagnstico
de sordera. En caso de duda, siempre es necesario llevar a cabo la exploracin oportuna (v. pg. 71). Tambin es posible la existencia de
una afectacin mltiple que asocie psicosis y sordera (v. pg. 256).
los que el niflo parece permanecer absorto. Con frecuencia afectan a

las manos (movimientos finos de los dedos o de la mueca), pero tambin a la cara Oabios, lengua), a la marcha (sobre la punta de los pies,
movimientos de peonza) y a la cabeza (inclinacin, movimiento del
cuello, etc.).
Algunas veces son ms complejos y la estereotipia incluye un objeto manipulado indefinidamente de igual manera, o bien implican al
cuerpo en su conjunto: deambulacin, balanceo sobre uno u otro pie,
o balanceo prolongado. Los balanceos se dan todava ms a menudo
en los nifios abandonados.
Una conducta especfica a anotar es el olfateo: el nio huele los
objetos, las personas y los alimentos a los que se acerca o toca.
Inestabilidad: frecuente, especialmente en las psicosis precoces no
autistas. Son nios en perpetuo estado de agitacin, se suben a las
mesas, a los muebles y a los radiadores. Los golpes con los muebles o
las personas menudean, pero las cadas no desencadenan ni llanto ni
defensa. Ello da fe de la mediocre integracin del esquema corporal. Inversamente, podemos observar una inhibicin motriz masiva, acompaada en ocasiones de torpeza gestual, realizando autnticas dispraxias.
a. Trastornos del lenguaJe

Prcticamente constantes en las psicosis infantiles, tanto ms
cuanto ms precoces sean stas.
Puede darse ausencia total del lenguaje (autismo de Kanner). Son
niftos silenciosos que no emiten ms que ruidos extraos y estereotipados: rechinar de dientes, ruidos de matraca, gritos agudos y desgarrados. Otras veces la aparicin del lenguaje se retrasa mucho, despus de los 4-5 aftos. En estos casos hace su aparicin de forma
anrquica: articula correctamente bloques de frases enteras, mientras
que no repite un simple fonema. Primeramente puede aparecer un
neolenguaje Incomprensible.
El canturreo es frecuente: el nio es capaz de retener perfectamente las palabrns de una cancin, sin otro lenguaje suplementario. Tambi6n se obseivan ecolalias caracterizadas por la repeticin sistemtica
de la frase o polabrn que acaba de or.
Cuando el lenguaje existe, se perciben anomalas en la meloda con
aspecto cantartno. Si bien el retraso y los trastornos de la articulacin
no son constantea, se observa, sin embargo, dificultad en la utilizacin
de los pronombres (inversiones pronominales). El YO es sustituido
por el tl'.I, o por 61, o por el nombre de pila. Rara.mente se adquiere
el S.
Se dan tambll!n eatercotlpias verbales, neologismos extraos y verbalismo solitario. El nlfto psictico puede utilizar palabras-frase o
palabras-maleta para dotlgnar un conjunto relacional percibido anteriormente.
295
4. Trastornos de las funciones Intelectuales
i
-a
5
E
~
~
~
.
A menudo puede constatarse el dficit intelectual, por no decir

siempre. La profundidad de dicho dficit es variable as como su evolucin. Anthony ha descrito evoluciones emergentes con mejora del
CI, evoluciones regresivas, estticas o Simbiticas ... Estas ltimas se caracterizan por la variabilidad del nivel en funcin del examinador y la calidad del contacto. Dentro de una misma muestra, es habitual la dispersin de los resultados, as como la diferencia entre el
nivel verbal y el visomanual (v. tests, pg. 308).
Diversas funciones especficas (organizacin temporoespacial, rtmica, etc.) pueden hallarse perturbadas, pero tambin de forma anrquica, con xitos a menudo desconcertantes en un determinado sector
(calculador de calendario). Debemos sealar adems la dificultad en
la integracin del esquema corporal, como atestigua la mediocre cali
dad de los dibujos del mueco: mueco renacuajo, sin piernas, cuerpo
mutilado, sin respeto por las proporciones habida cuenta la edad, etc:.
El problema esencial sigue siendo la articulacin entre la deficien
cia mental y la sintomatologa de corte psictico, concebidas una y
otra ya como testimonio de organizacin antinmica (postura inicial
de numerosos psiquiatras: slo los nios inteligentes pueden acr pll
cticos, los otros no son ms que deficientes), ya como conductu olf
296
Grandes reagrupaciones nosognificas
Paicosis lnfanWes
nicas que no prejuzgan necesariamente una etopatogenia propia. Ms

adelante volveremos sobre el tema de la articulacin entre psicosis y
retraso (v. pg. 303).
to de la verdad y de la mentira, en definitiva, del lugar ocupado por la

ensoacin (v. pg. 195). La existencia de delirio atestigua siempre
profundas distorsiones en el reconocimiento del Yo y del otro, del
mundo real y del imaginario. La temtica delirante se centra sobre el
cuerpo (prxima a las preocupaciones hipocondracas delirantes), o
bien retoma los temas evocados en el ambiente (temas espaciales, csmicos, basados en las series televisivas). A veces se observan ideas persecutorias, tanto menos construidas y elaboradas cuanto ms pequefio
es el nifio. El delirio de persecucin puede retomar la temtica delirante de un adulto (delirio inducido, pg. 442).
5. Trastornos afectivos
Adems del autismo, rasgo que hemos aislado por razones didcticas, son frecuentes los trastornos afectivos. Han sido descritos los siguientes:
Oscilaciones rpidas del humor: nios que sin razn manifiesta
alternan fases de tristeza o llanto, o simplemente de seriedad (serious
babies, Harms) con inhibicin o postracin motriz, con fases de exuberancia, risas y agitacin motora (v. pg. 370 comentarios sobre la
psicosis manaco-depresiva en el nio).
Las alucinaciones son difciles de constatar. Algunos niftos parecen tener actitudes de escucha o de observacin fija, que evocan las
alucinaciones auditivas o visuales. Diferenciar la autntica alucinacin, o percepcin sensorial sin objeto, de una actitud sofiadora autista no es fcil en el nifto pequefto. En realidad, es ste un problema ms
terico que prctico.
Crisis de angustia aguda: pueden ser espontneas o sobrevenir

despus de frustraciones mnimas, o tras un cambio imprevisto del
entorno (cambio de lugar de un objeto, cambio de peinado en el adulto). Acaecen cuando el nio est solo o por el contrario cuando se intenta forzar su aislamiento y establecer un contacto. La angustia es
masiva y comporta una ruptura en la continuidad psquica del nio,
quien probablemente experimenta entonces una vivencia de estallido
o de aniquilacin. Las crisis de angustia van a menudo acompaadas
de crisis de agitacin y manifestaciones colricas hetero o autoagresivas.
7. n-astomos pslcosomticos y antecedentes somticos
Agruparemos en este apartado el conjunto de conductas en las que

interviene el cuerpo del nifio, tanto en lo que se refiere a los trastornos
psicosomticos como a los episodios orgnicos, cuya frecuencia debiera llamarnos la atencin.
Crisis de risa, prximas a la risa discordante del adulto, gritos o

qu.8jas brutales, sin vinculacin aparente con el ambiente.
Crisis de clera, intolerancia a la frustracin, automutilaciones: son reacciones frecuentes. Han sido descritas en la pgina 227.
6. Traatomos de las conductas mentalizadas
Slo evocaremos aqu las fobias, casi siempre de apariencia extravagante (fobia n los ruidos), extensiva, cambiante (v. Fobia arcaica,
pg. 340). Son frecuentes en las psicosis de la segunda infancia.
El delirio es mro en el nifto. Resulta excepcional antes de los 1011 afios. La constatncin de una produccin imaginativa extensiva
plantea el problema de lti percepcin de la realidad, del reconocimien-
Los trastornos del sueo son muy frecuentes. Son de dos tipos.
En el insomnio tranquilo el beb mantiene los ojos muy abiertos en la
oscuridad, sin dormir, pero sin manifestar ni reclamar la presencia
materna. Este tipo de insomnio es muy especfico y evocador. En el insomnio agitado, el nio grita, se mueve, chilla, sin poder calmarse durante horas, todas las noches. Estos insomnios aparecen en el primer
semestre de vida y pueden durar meses e incluso aos.
tl
Los trastornos alimenticios precoces son asimismo frecuentes:
~ succin deficiente, anorexia, rechazo del bibern o del seno, vmitos
repetidos, etc. Tambin aparecen desde el primer semestre.
Los trastornos esfinterianos (enuresis, encopresis) pueden ser

primarios o secundarios, permanentes o intermitentes segn el ritmo
de los momentos evolutivos, las fases de ansiedad o las separaciones.
u.. El retraso en la adquisicin del control es habitual, aunque algunas
~ veces, por el contrario, la adquisicin del control es muy precoz.
~
Sean cuales fueren estas deficiencias de naturaleza psicosom4tlCCL,
:z no son especficas, pero su aparicin en un perodo desusado en rola
~ cin con trastornos banales, su intensidad, su fijacin y su porai1ton
o cia son indicios inquietantes.
i
Los rltualot son n veces mltiples. Adems de las conductas estereotipadas en lo manipulacin de objetos, prximas a los rituales, se
han descrito tambl~n ritunles al acostarse, de verificacin, de contacto, de ordenamiento, de limpieza, etc.
297
298
Grandes reagrupaciones nosogrficaa
Psicosis lnfantil88
Antecedentes somticos: si bien algunos ninos psicticos parecen

poseer una excelente salud fsica, la existencia de antecedentes patolgicos es sin duda superior a la observada en una poblacin normal. Sefialaremos especialmente la frecuencia de deshidrataciones agudas
(Dardenne y cols.). Hay tambin un alto indice de factores de vulnerabilidad: embarazo dificil, prematuridad, patologa neonatal, etc.
Estas reflexiones nos han inducido a presentar en el apartado precedente las conductas ms caractersticas halladas en la patologa psictica del nio, sin prejuzgar sus posibles asociaciones. La agrupacin
aqu propuesta implica necesariamente cierta arbitrariedad, que se expresa en la clnica mediante la multiplicidad de las formas limtrofes:
disarmonfa evolutiva de cariz psictico, parapsicosis, prepsicosis, trastornos graves de la personalidad, etc. Dada la importancia, al menos
cuantitativa, de dichas entidades, las hemos reagrupado en un captulo ulterior (v. pg. 393). Por lo que atae a las psicosis infantiles precoces (antes de los 5-6 aos), la tabla 16-1 da una correspondencia aproximada de los diversos sndromes segn los autores. No es posible una
equivalencia estricta puesto que las referencias epistemolgicas son
diferentes o divergentes. Por otra parte, todos los autores indican la
existencia de formas intermedias en el seno mismo de su propia clasificacin. Por esta razn, en la tabla hemos sefialado los lmites con lneas discontinuas situadas a diferentes alturas.
La mayorfa de autores, o al menos los de habla francesa, estn de
acuerdo en distinguir las psicosis precoces de las de la segunda infancia (6-12 aos), llamadas tambin psicosis de la fase de latencia o de la
edad escolar (la palabra latencia ha sido empleada aqu como dato
cronolgico).
En el plano clnico, estudiaremos sucesivamente:
El problema de la epilepsia, asociada frecuentemente con las psicosis infantiles, ha sido estudiado en el capitulo dedicado a la epilepsia (v. pg. 285).
B. AGRUPACIN DE LAS CONDUCTAS
El segundo plano de estudio de las psicosis infantiles es el sindrnco, es decir, las agrupaciones de los rasgos de comportamiento en
conjuntos ms o menos estables y coherentes. En este nivel, hay que
sealar ante todo la gran riqueza terminolgica que enmascara a menudo unas realidades clnicas idnticas. La dificultad del estudio sindrmico de las psicosis infantiles estriba ciertamente en su extrema
diversidad, pero sobre todo en la ambigedad del repertorio nosogrfico propio de cada autor. Si bien puede llegarse a un acuerdo ms o
menos coherente entre diversos autores cuando describen un comportamiento concreto (estereotipia, automutilacin, trastornos alimenticios, etc.), por el contrario, cuando se trata de la observacin y aislanento de un sndrome, nos hallamos ante datos totalmente dispares.
Si, de acuerdo con el modelo mdico tradicional, el sndrome no es
ms que un conjunto de conductas regularmente correlacionadas unas
con otras (autismo de Kanner), en realidad suele traducir las lptesis
tericas sustentadas por el autor. Nos hallamos, pues, enfrentados a
una especie de tautologa en la que unas explicaciones tericas dan
cuenta de un sfndrome que ha sido aislado a partir de las premisas de
dichas teoras. La psicosis simbitica de M. Malher es un buen ejemplo de ello.
Estas consideraciones no implican que el modelo as descrito sea
falso; el valor heurfstico de la psicosis simbitica justifica por s
mismo su aislnmiento.
En cualquier coso, es importante captar el artificio implcito en
toda discusin nosogrfica en la que se tratara, por ejemplo, de distinguir entre psicosis simbitica (Malher), autismo regresivo (Tustin),
psicosis de expresin deficitaria (Mises), psicosis de desarrollo
(Duch~). etc. Bn realidad, estos esquemas nosogrficos son en parte la
expresin del punto de vista del autor, que subraya algunos de los
datos observados (semiolgkos. evolutivos, psicopatolgicos o etiopatognicos, etc.) a !in de conferir al campo semiolgico la coherencia
de que carece. Esta dispcrldcd puede interpretarse en el plano epidemiolgico como una de las ccrnctetisticas de las psicosis infantiles.
299
1. Psicosis precoces:
a) Autismo precoz de Kanner.
b) Otras" psicosis precoces.
2. Psicosis de la segunda infancia.
Tabla 18-1. Psicosis infantiles precoces.

Cuadro comparativo segn los autores
Malher
Autismo
Infantil
patolgico
Tustin
Autismo
primario
anormal
Duche-St()li(
Autismo
infantil
precoz
----------- ---------- -----------
Psicosis
simbiticas
Autismo
de Kanner
.-..--------Psicosis
Psicosis de
Autismo
secundarlo
desarrollo
encapsulado
precoces
----------
----------
Autismo
secundario
regresivo
Diatldne
Prepsicosis
Mises
Lang
Psicosis
autistas
------------
---------/
Psicosis de
manifestacin Disardeficitaria
monla
----------- evolu-/
I
Disarmonfa
tlva I I
evolutiva
/Para
,,I peloOde estructura
psictica
I
"'
300
Palcoala Infantiles
asimismo gozan de buena salud fsica. Raramente estn enfermos, tienen un aspecto agradable y sano y un satisfactorio desarrollo motor
que contrasta con sus dificultades para contactar.
De entre las restantes manifestaciones de los nios autistas, sealaremos el habitualmente elevado umbral ante los estmulos dolorosos
o nociceptivos (especialmente ante el calor y el fro). La mayora de
los autores coinciden en reconocer la existencia precoz de una alteracin de la capacidad de comunicacin del lactante y el niio pequeo
autista con su entorno prximo; estos pacientes parecen presentar una
incapacidad de reconocimiento y de discriminacin de las diversas
emociones (nmicas faciales), lo que tambin se observa en las caractersticas de artrofonacin del lenguaje cuando existe. Estas alteraciones dan origen a una hiptesis sobre un defecto cognitivo (Rutter, v.
pg. 316).
En sus primeros trabajos, Kanner describi un tipo especfico de
constelacin familiar: nivel socioeconmico ms bien elevado, padres
intelectuales, algo fros, distantes, con marcadas tendencias obsesivas.
Al parecer, estas caracteristicas se deben en gran medida al sesgo propio de la poblacin estudiada por Kanner.
En realidad, el autismo precoz se observa en todos los niveles socioculturales. Las caracteristicas de los padres son tanto ms inciertas
cuanto que a menudo el nio autista es el nico nio gravemente perturbado entre los hermanos. La precocidad de los trastornos puede
asimismo suscitar reacciones anmalas en el ambiente, especialmente
en la madre. Volveremos a hablar de ello (v. pg. 320).
1. Psicosis precoces
a) Autismo precoz de Kanner
Descrito por Kanner en 1943. Sin prejuzgar su etiologa, el autismo precoz es la nica agrupacin semiolgica adntida por la casi totalidad de los autores y aislada como tal. Si bien existe consenso entre
los diversos autores sobre el sndrome clnico del autismo, la etiologa
del proceso es motivo de controversia. Entre los psiquiatras infantiles,
el autismo de Kanner constituye terreno propio para enfrentamiento
de diversas posiciones tericas (orgnicas, psicogenticas y sistmicas). La ideologa o la pasin a menudo ensombrecen dichas discusiones. En este apartado, slo describiremos el sndrome clnico y, en los
captulos sucesivos, abordaremos las hiptesis etiolgicas (v. pgs. 313
y 317).
Epidemiologa: el autismo de Kanner sigue siendo una afeccin
rara, cuya frecuencia se cifra en 0,5 a 4/10.000, segn el rigor con que
se defina, con una media de 1110.000. Se observa un predominio de
los varones: alrededor de 3 a 4 por ca.da nia.
Clnica: el inicio es precoz. La madre acostumbra describir conductas desconcertantes desde los primeros das. Habitualmente, el sndrome puede ser observado en el transcurso del 2 o del 3 ... semestre y
es ya evidente durante el segundo ao. Est asociado con:
Evolucin: dos factores tienen valor predictivo, estadsticamente

verificado:
1. Autismo o aislamiento o soledad (aloneness).

2. Inmutabilidad (sameness), que podra traducirse por identitud, es decir, la necesidad imperiosa experimentada por el nio de
conservar su entorno siempre idntico.
3. Ausencia de lenguaje.
Dado que las particularidades del autismo y de la ausencia de lenguaje, as como de su aparicin, han sido ya descritas (v. pg. 294), detallaremos aquf slo la identitud (sameness) o inmutabilidad.
La inmutabWdad indica la necesidad ansiosa e imperiosa del nio
autista de mantener su entorno idntico: objetos y muebles deben conservar un mismo lugnr, un mismo aspecto y un mismo orden. Un ejemplo de ello lo constituye el inters por coleccionar objetos muy dispares, siempre reunidos de idntica manera, y la aficin por los puzzles.
En ocasionea el nlno da pruebas de una extraordinaria memoria. Asf,
despu~ de lnros dfH d e interrupcin de la terapia, al regresar a la
sala, busca un objeto en su sitio habitual y lo manipula como si lo hubiera dejado all la vflper'Q.
Junto a estos r1110 1 fundnmentales, Kanner seala: ..su rostro
llama la atencidn por su inttligmcia . Este criterio es ciertamente subjetivo, pero expresa el eumorfismo habitual en estos nios, quienes
301
is
$
1. Existencia de un cociente intelectual superior a SO (Rutter), que,

al parecer. puede mantenerse mientras que, en caso contrario, se observa el descenso progresivo de la eficiencia relativa.
2. Ausencia de lenguaje transcurridos ya los S aos (Kanner), lo
que aumenta el riesgo de que el nio persista en su aislamiento autista.
En conjunto, la evolucin se distribuye de la siguiente forma:
1. Alrededor de la mitad, o algo menos de estos nios, no evolucioa cionamiento

na: el autismo sigue siendo intenso, el lenguaje no se adquiere y el funcognitivo es muy pobre. Con la edad, el cuadro evolucio--
.~
na hacia un retraso grave con algunos rasgos especficos: importancia
~ de las estereotipias, rareza de algn tipo de comportamiento, desarro-
z. llo relativo de algn sector muy limitado, etc.

~
2. Los otros (SO al 60 %) adquieren el lenguaje o un inicio de Ion

~ guaje (v. pg. 294): un mnimo de funcionamiento cognitivo parcco
o evitar la evolucin deficitaria grave. La sintomatologa se cnrlqu~ a
302
Palcoaia Infantiles
e;emplo, dejan de andar durante meses porque cayeron una vez. (M.
Malher: Psychoses infantiles, Payot ed., pp. 76-77.)
Hemos citado este pasaje como ejemplo ilustrativo del enfoque
terico-clf~ico de M. Malher. El fragmento que hemos subrayado
muestra evidentemente que los sntomas son descifrados en funcin
del presupuesto terico que, a su vez, sirve para organizar el cuadro
clruco. De esta forma, la evolucin de la psicosis simbitica se ha descrito como una sucesin de manifestaciones afectivas ambivalentes:
tanto bsqueda imperiosa de contacto afectivo con el otro que rpidamente toma un cariz de fusin como reaccin de angustia y de huida
ante la amenaza representada por la absorcin. La ambivalencia de
los afectos es extrema: el nio puede morder y calmarse al mismo
tiempo, acariciar y pellizcar, etc.
?~ i~al manera, F. T':1stin fundamenta sus investigaciones y sus
clas1ficac1ones en el estudio de la conducta autista y sus funciones defensivas. Describe tres tipos de autismo:
menudo con trastornos del comportamiento, rituales, etc. En estos

casos, es dificil distinguir entre estos autismos precoces y otras psicosis infantiles ms tardas.
3. Son raros los que llegan a acceder a un nivel de autonoma que
permita la insercin escolar y profesional.
Escalas de evaluacin: de acuerdo con el aspecto clnico, muy estereotipado, y con el gran nmero de estudios e investigaciones acerca
del autismo, algunos autores han intentado elaborar escalas de evaluacin del autismo infantil. Se pretende con ello obtener una mayor
uniformidad de diagnstico y posibilidades de comparacin entre investigadores de equipos distintos, as como estudiar la evolucin del
nio a travs del tiempo. Citaremos las escalas de Polan y Spencer, de
Lotter, de Ruttemberg, de Lelord y Sauvage, etc. (v. el problema de las
escalas, pg. 77).
b) Otras psicosis precoces (adems del autismo de Kanner)
1. Autismo primario anormal. Es la prolongacin del autismo

primario normal. Se halla especialmente en los casos de carencia afectiva grave (cercana al hospitalismo de Spitz).
.2. Autismo secundarlo de caparazn (ASC). El nio parece construirse una concha alrededor de su Yo, como si de un crustceo se tratara. La huida de todo contacto es extrema. La expresin clnica del
ASC est prxima al autismo infantil tpico de Kanner.
~Autismo secundario regresivo (ASR), caracterizado por la regresin protectora, frente al terror experimentado ante el no-Yo y lo
desconocido. La fragmentacin, la dispersin y la escisin son los mec~s~os pre~entes. El cuadro clnico, confuso en lo que atae a las
vivencias tanto internas como externas, est prximo a Otras psicosis
precoces descritas anteriormente o a lo que L. Bender denomina esquizofrenia infantil.
Se distinguen del autismo de Kanner porque sobrevienen despus

de un perodo de desarrollo normal en apariencia. El inicio se sita
entre 2 1/2-3 aos y 5-6 aos. Son ms frecuentes que el autismo de
Kanner, que en su estricta delimitacin clnica no concierne ms que a
un 10 % de las psicosis precoces.
Elementos clnicos: la variabilidad semiolgica es extrema. Las
conductas descritas en el prrafo anterior pueden asociarse de diversa
forma. Sin describirlas, citaremos nuevamente:
l. Crisis de angustia.
2. Perturbaciones motrices (inestabilidad mayor o inhibicin).
3. Rituales defensivos.
4. Trastornos del lenguaje y de la voz.
S. Trastornos psicosomticos.
6. Frecuente labilidad afectiva.
7. Existencia de una catexis deficitaria de las funciones cognitivas.
Cada nutor propone una agrupacin de estos sntomas y resalta

uno u otro segn el punto de vista psicopatolgico que sustenta. Por
ejemplo, M. Molhcr describe as la psicosis simbitica: los niffos del
grupo simbl6tfcoo raramente presentan trastornos de conducta durante el
primer atlo dt vida, salvo quiz trastornos del sueo ... Las reacciones
(patolgicas) st mantf1tftan durante el tercer o cuarto ao... Es como si
d crecimiDato nu1duratlvo t la coordinacin motriz., que. lleva inhereriU el dua({o d. la iradependencia, provocara una ruptura con
la ruida (pothmos obstrvar) la irregularidad en el crecimiento y la
vulnerabilidad del Yo antt la ms mnima frustracin. LA. anamnesis de
estos niflos evidencia reaccioiit's extremas ante pequeos fracasos ... Por
303
i3
81
i
i
.
i
i.c:
En las publicaciones de lengua francesa, el problema planteado

por las psicosis precoces, aparte del autismo de Kanner, parece estar
d?minado por las relaciones entre la organizacin psictica y las man.rfestaciones de la serie deficitaria. Los trabajos de Lang y de Mises
van es~ecficamente d~rig~os a clarificar estas relaciones recprocas. Mises asla las ps1cos1s precoces con manifestaciones deficitaria, caracterizadas por un muy bajo nivel de eficiencia. En cualquier caso, no se trata de un criterio muy distinto del de Kanner,
para quien la eficiencia es tambin muy dbil. El hecho de prestar
especial atencin al dficit parece tener un doble origen: el modo
como se ha reclutado la poblacin estudiada, esencialmente institucional. y el destacado lugar que siempre ha ocupado en Francia el
problema de la debilidad, hecho que condiciona cualquier invcsUccin psicopatolgca dados los frecuentes presupuestos orClnl,01
implcitos.
304
En lneas generales, y sin retomar el hilo de lo que ya ha sido escrito en el captulo dedicado al funcionamiento cognitivo (v. pg. 163),
podemos considerar que existe una estrecha interaccin entre la catexis de los procesos secundarios y la de los procesos cognitivos; cualquier dificultad en la evolucin satisfactoria de una de estas reas
afecta necesariamente a la otra y viceversa.
As, la extrema ansiedad de mutilacin o de aniquilacin, la incapacidad para tolerar la frustracin, la utilizacin de los mecanismos
mentales defensivos de tipo primitivo (escisin, negacin, omnipotencia, proyeccin) y la precesin de los procesos primarios, son factores que no pueden evolucionar juntamente con la catexis del tiempo y del espacio y con el descubrimiento del placer que el Yo del nio
siente al programar y planificar la accin, es decir, utilizando sus
funciones cognitivas. A la inversa, cualquier factor orgnico que interfiera el funcionamiento cerebral puede dificultar a la vez la evolucin de los procesos secundarios, con riesgo de que se produzca un
retorno defensivo a un funcionamiento ms arcaico, inmediato o
pulsional. El mrito de autores tales como Mis~s o Lang estriba en
haber sabido clarificar la reciprocidad entre los factores de la serie
deficitaria y los factores de la serie psictica. La constatacin de un
dficit mental no debe invalidar la bsqueda del clnico limitndola
nicamente a la investigacin etiolgica, sino que debe incitarle a
calibrar el papel psicopatolgico de dicho dficit en el seno del funcionamiento mental.
En el plano clnico son posibles todas las modalidades y combinaciones sintomticas: desde el cuadro dominado por el polo deficitario
(v. pg. 183) hasta el dominado por las perturbaciones de relacin y
afectivas de tipo psictico. Intentar aislar un cuadro nosogrfico exageradamente riguroso resulta ficticio y aleatorio.
e) Las formas limftrofes
Recordaremos aqu el vasto campo de la patologa ..:intermedia

entre las organizaciones neurticas y las psicticas. En todos los
casos, el contacto con la realidad parece pa rcialmente preservado,
pero la naturaleza de las relaciones establecidas, los mecanismos defensivos y la vivencia fantasmtica aproximan todas estas formas a las
observada& en }115 psicosis infantiles.
Pertenecen o este campo:
l. Disarmonel evolutivas de cariz psictico (v. pg. 183).

2. Dismiaa nivcs (v. pg. 370).
3. PrepslcoaJs (v. pg. 396).
4. Parapsicoai1 (v. pg. 396).
5. Organizaclonc. carocteriales graves (v. pg. 400).

Esta enumeracin no es exhaustiva.
Pelcoela infantUea
306
2- Psicosis de la segunda infancia
Agruparemos aqu las psicosis del nio, cuyos signos manifiestos

aparecen entre los 5-6 aos y los 12-13 aos. Son mucho ms raras
que las psicosis precoces. Algunas de ellas en realidad son la prolongacin de una forma precoz. Hemos descrito ya las lineas principales de
evolucin del autismo de Kanner y ms tarde volveremos a hablar de
la evolucin general de las psicosis infantiles (v. pg. 310).
En algunos casos clnicos muy raros, las conductas psicticas ms
relevantes sobrevienen despus de una infancia en apariencia normal.
No obstante, esta normalidad debe aceptarse con reservas, as como la
posible ocurrencia de un proceso de desestructuracin anlogo al que
se observa en patologa adulta. De hecho, la historia clnica nos muestra a menudo algunos signos que atestiguan una distorsin precoz en
una u otra de las lfneas madurativas: anorexia precoz y rebelde, trastornos graves y del sueo, etapa de extrema ansiedad al incorporarse
al jardn de infancia, docilidad y sumisin excesivas, rituales obsesivos. p.ersistentes, etc. No es extrafo que estos trastornos no hayan sido
sufiCientemente valorados tanto por la familia como por el mdico. La
existencia de un acontecimiento externo suele ser considerada por los
padres como factor desencadenante, mientras que la reconstruccin
idealizada del pasado borra todas las dificultades anteriores. La supuesta normalidad anterior a menudo no es ms que la proyeccin
al exterior de la angustia paterna.
Sin embargo, en comparacin con las psicosis precoces, estas formas de la segttnda infancia acostumbran darse en una personalidad
mucho ms estructurada, con un grado de maduracin claramente superior. El lenguaje se halla ya elaborado, se ha realizado la catexis de
los procesos cognitivos, y stos empiezan a desprenderse del pensamiento mgico, lo real es percibido como tal, diferencindose de lo
imaginario. Las manifestaciones psicticas en dicha edad aparecen
o como conductas regresivas o desestructuradas en relacin con las actitudes anteriores del nio.
!5
a) Reaccin del retraimiento
Es la traduccin del autismo secundario. Lentamente el nio pier-
i de todo inters, rompe las relaciones con sus amigos, se asla cada vez
!i ms en sus habitaciones, rehsa salir y cesa en sus actividades depor-
tivas o culturales. El aislamiento afectivo puede llegar a ser extremo

con indiferencia y frialdad de contacto. En algunos casos, el nitio conserva durante mucho tiempo una aparente adaptacin social, salpica~ da generalmente por trastornos del comportamiento: rechazo escolar
sin motivo evidente, fuga no motivada bajo fonna de vagabundeo, crl
sis de clera o de agresividad, etc. Este retraimiento puede llegar huta
el apragmatismo total e incluso hasta el autosecuestro, conducto oata
o mucho ms frecuente en el adolescente o en el joven adulto. A voooa,
.
i
306
Psicosis lnfantllee
Grandes reagnipaclones nosognHicas
307
puede llegar a ser total. En ocasiones se mantienen las actividades grficas y cierta posiblidad de comunicacin mediante la escritura o el
dibujo (Diatkine).
los trastornos son menos espectaculares, pero revelan la ruptura con

las anteriores formas de vida: hipercatexis en algn sector (coleccin
impulsiva, prctica intensa de algn deporte), modificacin de las conductas alimenticias, etc.
La relacin personal puede revelar, adems, alguna discordancia,
tanto ms rara cuanto ms joven sea el nio: extravagancia en el contacto, risa disonante, barreras.
La regresin formal del lenguaje expresa a menudo un episodio

agudo: desestructuracin de la organizacin lingstica con la aparicin de idnticas anomalas a las observadas en las psicosis precoces
(inversin pronominal), que puede llegar hasta la completa desorganizacin (retorno al laleo, lenguaje autoertico). En otros casos, aparecen neologismos y manierismo verbal.
b) Conductas motrices
Se organizan segn dos polos (Mises):

Hipercatexis del lenguaje, especifica de ciertas psicosis de la segunda infancia: bsqueda de un lenguaje adulto-morfo mediante un
control y una maestra absolutos. El nio puede aprender las definiciones del diccionario o una nueva lengua ... En todos los casos, la hipercatexis del lenguaje aparece como un obstculo suplementario a la
comunicacin y sobre todo al intercambio afectivo.
Inhibicin y retraimiento: esta conducta evidencia el retraimiento autista: aspecto estuporoso, mmica pobre. Pueden observarse actitudes catatnicas, a menudo transitorias, que sealan fases de agravacin.
Inestabilidad y agitacin psicomotriz pueden, a la inversa, hallarse en primer plano. En ciertos casos se trata, de hecho, de una antigua inestabilidad que nunca ha podido ser controlada por el nio.
Sobre este fondo de inestabilidad acaecen frecuentemente episodios
agudos que descompensan el ya frgil equilibrio anterior: crisis de agitacin aguda o crisis de clera con hetero o autoagresin, fugas incesantes o incoercibles, etc. En otros casos, la excitacin motriz rompe
con el comportamiento habitual del nio. A menudo se aaden a ella
trastornos del sueo, rechazo alimenticio y trastornos esfinterianos.
En ocasiones tiene lugar una autntica desorganizacin del comportamiento, con aparicin de conductas muy impulsivas. Pueden limitarse a violencias verbales (en la relacin con la fa.nlia, los amigos
y los maestros), pero otras veces se exteriorizan a travs de conductas
peligrosas: agresiones violentas a un tercero, piromanfa, conducta delictiva. Es imprevisible, incontrolable, el pase al acto. Normalmente
reacciona ante estas conductas con indiferencia o fra racionalizacin.
La excitacin psquica es mucho ms rara. En cualquier caso es
muy distinta de la excitacin manaca observada en el adulto maniacodepreslvo. Su apariencia es estridente, sin la exaltacin tfmica habitual. Los temas prcdelrantes persecutivos son frecuentes.
e) astomo del lenguaje

Constituyen alunas veces la continuidad de los trastornos precoces, pero en otro ccsos el desarrollo del lenguaje haba sido normal
hasta entonces. Se obaciva:
Poibllidad do un mutbmo secwidario, emparejado con la agravacin del retraimiento autista. Lentamente, el nio deja de hablar, en
principio con el circulo externo al medio familiar, despus el mutismo
d) Fallos en la catexis cognitiva
Adems de las formas deficitarias que acompaan la evolucin de la

psicosis precoz (v. pg. 303) con frecuencia aparecen fallos bruscos en
la capacidad intelectual. Son formas que clsicamente evocan las nociones de debilidad evolutiva (Targowla) o de encefalopatfa evolutiva enmascarada. Es un cuadro parecido al de las psicosis injertadas (debilidad
a la que se suman sntomas psicticos). El fundamento terico que sustenta esta terminologa se basa en el hecho de que el primum movens
del conjunto de perturbaciones observadas concierne a una etiologa orgnica que amenaza la integridad del sistema nervioso central
En ciertos casos se constata, especialmente en la fase aguda, el
hundimiento de la eficiencia, que puede persistir ms all dd perodo
~ inicial. Cabe observar que dicho empobrecimiento intelectual suele
.., aparecer como una defensa contra la vivencia psictica de mutilacin
o de desrealizacin.
al
e) Trastornos de cariz neurtico
i
Recordamos nicamente la frecuencia de las fobias de aspecto ar. caico y de las obsesiones. Las fobias pueden ser extensivas y cambian! tes o por el contrario muy fijadas, racionalizadas por el nifio y su faH milia (pg. 341 ). Las manifestaciones de la serie obsesiva son muy
~ frecuentes y caractersticas. Los rituales pueden ser antiguos (rituales
~ propios del acostarse), pero enriquecidos con nuevas manifestaciones:
2 rituales de ordenamiento, de limpieza, de lavado (que a menudo e1~ conden temores hipocondracos o ideas delirantes de contaminacin),
~ de verificacin (gas, electricidad, puerta, etc.). ritos conjuradorea d t'
o tocar o de evitar (no tocar un peldao).
308
Psicosis lnfantllee
Grandes reagrupaciones nosogrflcaa
309
Si la idea obsesiva es rara, la catexis obsesiva del pensamiento puede

desembocar en intereses de sector de tipo exclusivo: inters por la
prehistoria o el tiempo antiguo, por un determinado personaje, por las
cifras, la mecnica, el clculo (calculador de calendario). El enfoque
psicopatolgico de estas conductas ha sido abordado en la pgina 345.
traimiento autista o con la indiferencia del paciente ante la tarea propuesta y la comunicacin impuesta.
Cuando la evaluacin es posible, debemos ser prudentes ante cualquier tentativa de uniformidad, dada la gran diversidad de los resultados.
f) Manifestaciones de ruptura con la realidad
1. Test de nivel
En el nio, la distincin entre la fantasa, el sueo y la realidad se

elabora progresivamente (v. pg. 194). Puede considerarse que por debajo de los 6 aos la distincin es frgil en exceso para que pueda hablarse tanto de mentira como de delirio. A partir de esta edad, es posible la invasin brusca del pensamiento por las manifestaciones
delirantes ideativas o sensorializadas, pero sigue siendo una eventualidad rara. En el curso de episodios agudos caracterizados por una intensa angustia, a menudo se obseiva:
No existe una eficiencia o un perfil de eficiencia caracterstico de

las psicosis infantiles. En todos los estudios realizados sobre un gran
nmero de nios se observa:
l. Dispersin de los CI globales sin unas caractersticas propias de
este grupo en lo concerniente a los subtests. Cabe sealar el frecuente
desfase entre la eficiencia verbal superior y la eficiencia visomanual
(WISC: CIV > CIVM), especialmente en las psicosis de la segunda infancia.
2. Dispersin de los rendimientos en los diversos subtests en funcin de una catexis privilegiada y fluctuante, que en gran parte depende de la calidad del contacto entre el nio y el examinador.
La administracin de pruebas piagetianas evidencia la reticencia
del nio psictico frente a fenmenos aleatorios, la inferioridad de las
operaciones fsicas en relacin con las operaciones logicomatemticas, la incapacidad para situarse en el punto de vista del otro, y finalmente la dificultad para establecer la relacin adecuada entre
significante y significado. Son, pues, evidentes las dificultades experimentadas para una satisfactoria realizacin de la funcin simblica.
1. Bouffes de angustia hipocondraca o cinestsica: dolores de cabeza, de abdomen, impresiones somticas diversas, dolores de espalda, de las extremidades, etc. Las angustias hipocondriacas expresan la
fragilidad de la imagen corporal. el sentimiento a minima de transformacin o la amenaza de mutilacin.
2. Ideas delirantes polimorfas con frecuencia cercanas a una fantasmatizacin exteriorizada demasiado fcilmente; son ideas difusas,
lbiles, poco elaboradas. Predominan los elementos de cariz persecutorio. En el nio, no es frecuente la organizacin de un delirio construido, elaborado, pero puede obseivarse a veces, particularmente si el
entorno familiar desempe:a un papel facilitador.
3. La existencia de alucinaciones (percepcin sensorial sin objeto)
es discutible, segn algunos autores. Ciertamente, la frecuencia admitida depende en gran parte del rigor con que se las defina. La frontera
con la ensofiacin imaginativa o la fantasa no es siempre fcil de determinar (v. pg. 196). Las alucinaciones ms frecuentes son auditivas,
despus visuales y cinestsicas. Muy caractersticas cuando van acompafiadas de actitudes de escucha, son en general poco elaboradas (gritos, crujidos, rdenes sencillas).
~i
3. Psicosis de la preadolescencia y de la adolescencia
Estas formns son tratadas en Manual de psicopatologa del adolescente (Marcclli, Bmconnier, De Ajuriaguerra. Masson, Barcelona, 1986).
C. ESTUDIOS PSICOMTRICOS Y TEST DE PERSONALIDAD
El estudio psicomdtrico o de personalidad por medio de tests tropieza en muchos casos con la extrema deficiencia del nivel. con el re-
2. Test de personalidad
~
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S
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~
.
i
o
El Rorschach ha sido especialmente estudiado. Pero tambin en

este mbito es difcil proponer un perfil,. caracterstico de las psicosis infantiles, dado que la evaluacin de las respuestas debe tener en
cuenta la edad del nio. Los elementos ms evidentes parecen ser: la
masividad de la proyeccin, que no slo hace fc!Jmente perceptibles
las fantasas subyacentes, sino que, dada su intensidad, dificulta la
agudeza perceptiva (incesante transformacin de las percepciones,
quejas sobre la rareza y la extraeza del material). En todos los casos,
la organizacin fantasiosa basal parece remitir a una representacin
fragmentada de la imagen corporal, en el seno de una ansiedad aguda
de la que el sujeto se defiende, sea mediante la proyeccin persecutiva,
sea mediante el empobrecimiento de la percepcin (protocolos cdesechados). De hecho, en el plano de la produccin es falso hacer coi11cidir el trmino de psicosis con la abundante expresin de fantasmas
arcaicos liberados a la menor solicitacin ... Algunos protocolo1 poco
ricos en expresiones manifiestas del fantasma, pero .sorprendlutrmlHlfl
desorganizados e ilgicos, pueden revelar una experncia p1l~dllt'O
\
310
Grandes reagrupaciones nosognfficaa
Psicosis lnfantllell
(Raush). La evaluacin debe, pues, considerar y comparar la expresin formal y la expresin fantasiosa.
cuentes descompensaciones en la adolescencia del equilibrio instaurado entre madre e hijo en las psicosis de tipo simbitico. Entonces aparece violencia, agresividad directa contra la madre, conductas sexuales desbocadas, que a menudo patentizan la casi incestuosa relacin
anterior, hasta entonces inadvertida. Los episodios psicticos agudos
del tipo bouffe dlirante son tambin frecuentes. En algunos casos,
esta evolucin temporalmente catica permite la reelaboracin de la
organizacin fantasiosa, y cierta liberacin en relacin con el proceso
psictico, abocando a unos estados cicatriciales que permiten cierta
vida social al precio de una discreta u extravagancia.
En la edad adulta, estos pacientes entran en el cuadro de trastornos de la personalidad con un dficit cognitivo ms o menos importante, pero frecuente. La insercin sociolaboral es precaria, el adulto
suele depender de medios protegidos o especializados (CAT). Esta evolucin afecta a alrededor de una cuarta parte de los pacientes.
D. EVOLUCIN DE LAS PSICOSIS INFANTILES
Dada la diversidad semiolgica, las divergencias psicopatolgjcas

y la multiplicidad de hiptesis etiopatognicas, no debe extraarnos la
gran variedad evolutiva de las psicosis infantiles.
Del conjunto de los estudios consagrados a dicho problema slo
esbozaremos aqu las lneas principales. En un plano puramente descriptivo, se observan globalmente las evoluciones siguientes:
Evolucin hacia la debilidad profunda o severa, con persistencia o agravacin de la no catexis cognitiva inicial. Estos casos evolucionan hacia el cuadro de las encefalopatas infantiles, conservando a
veces algunos rasgos especficos.
Evoluci6n centrada en el autismo, manteniendo el estado .inicial
( arrelacional ). El lenguaje puede haber sido adquirido, pero es extrao, asintctico, siendo habitual la inversin pronominal. La intensidad del autismo constituye una barrera ante las tentativas de escolarizacin o de insercin profesional. a pesar de un rendimiento
cognitivo a veces conservado parcialmente.
En los dos casos precedentes, en la edad adulta el cuadro clnico
ser el de una psicosis deficitaria o una psicosis esquizofrnica con
predominio de sintomatologa autista. En general, existe una absoluta
dependencia institucional y el adulto no consigue la autonoma (hospitalizacin permanente) o slo de forma parcial (hospital de da a
medio plazo). Esta evolucin se observa en una cuarta parte de los
casos (Manzano y cols).
Mejora pardal con evolucin de la sintomatologa:
1. Hacia conductas mentalizadas de tipo fbico o sobre todo obsesivas ms o menos paralizadoras. Constituyen la expresin de las tentativas de cnquistamicnto y de control interno por parte del sujeto de
la amenaza de estallido.
2. O bien hacia la aparicin de trastornos mayores del comportamiento, de tipo c1uacterial grave o psictico. Expresan la tentativa de
proyectar al cxtcrlor lafl mismas pulsiones destructoras.
En estas OlUmoa formas, la crisis de la adolescencia aparece especialmente diffcil. No obstante, dada la reelaboracin pulsional que
suscita, constituye unn posible ocasin de cambio. No es raro que la
adaptacin y tolerancia recprocas entre el nio y su medio familiar se
rompan entonces bruscamente. Seflalemos especficamente las fre-
311
5
11
~
~
Evoluciones favorables: algunas veces se observa una relativa regresin del autismo, adquisicin del lenguaje y un grado suficiente de
adaptacin social para permitir la escolarizacin y ms tarde la actividad profesional. As, de 11 pacientes descritos por Kanner en 1943, 2
accedieron a la insercin profesional y uno de ellos fund una fanlia.
No obstante, si se excepta el autismo de Kanner, algunos autores han
comprobado frecuentemente buenas evoluciones en el conjunto de las
psicosis infantiles. Por ejemplo, segn Manzano y cols., alrededor de
la mitad de pacientes llegan a ser adultos capaces de una insercin sociolaboral y una adaptacin psicosocial normal o prxima a la normalidad. Estos pacientes se incluiran en el cuadro de los trastornos de
la personalidad, pero sin dficit intelectual.
Del conjunto de los estudios catamnsticos (Kanner, Eisenberg,
Rutter, Goldfarb, Bender, Lbovici, Duch, etc.), pueden aislarse algunos factores que parecen poseer realmente valor pronstico. No
daremos aqu porcentaje alguno, puesto que esto depende ante todo
del rigor con que haya sido seleccionada la muestra estudiada. Dado
que dicho rigor vara de un autor a otro, cualquier estudio comparativo puede comportar error. No obstante, en el plano cualitativo, diversos autores hallan a menudo idnticos factores. De forma regular
se hallan cnco tipos de factores responsables de pronstico desfavora-
ble.
i
Factores de pronstico desfavorable
l. Existencia de factores orgnicos asociados a la psicosis infantil.

Se trata no slo de afectacin neurolgica (Goldfarb), sino tambi6n de
factores de morbidez general (prematuridad, parto dificil) o de opiaodios somticos precoces como deshidratacin {Rivib"e, Jeammct).
2. Ausencia de knguaie ms all de los 5 aos (Kanner, De Myor) o
o aparicin muy retrasada.
&
~
.
i
312
Grandes reagrupaciones nosognHicas
Psicosis Infantiles
3. Profundidad del retraso intelectual en la primera evaluacin (Rutter): cuanto ms profundo sea el dficit inicial, tanto ms sombro ser
el pronstico.
4. Precocidad en la aparicin de los trastornos. Cuanto antes aparezca la psicosis, especialmente antes de los 2 o 3 aos, tanto ms c~be
temer la persistente evolucin hacia el autismo grave o la evolucin
profundamente deficitaria (Bender). Por otra parte, parece ser que la
evolucin globalmente progresiva y regular sita al ~fto ~ abrigo d_e
descompensaciones agudas, tan frecuentes en las ps1cos1s de apancin ms tarda (Rivi~re y cols.).
5. Calidad de la familia (Bender). La existencia de patologa psiquitrica paterna, padres separados o ausentes y espe_cialmente la carencia de sostn maternal son factores de mal pronstico.
313
cas: frotamientos de las manos cruzadas delante del pecho, toquetcos

de los dientes con los dedos doblados).
4. Ataxia del tronco y de la marcha.
S. Microcefalia adquirida.
6. Perodo prolongado de estabilizacin aparente con aparicin insidiosa de anomalas neurolgicas (sndrome piramidal moderado,
epilepsia, alteraciones vasomotoras, etc.).
7. Sexo femenino.
En el sndrome de Rett no se han observado algunas de las conductas frecuentes en el autismo infantil: los juegos estereotipados -rotacin de objetos de pequefo tamacr, el rechazo del contacto corporal y las sefiales de afecto convencionales, la hiperactividad motora y
el apego excesivo a determinados objetos.
No existe un tratamiento especfico conocido. Aunque puede ser
necesario un apoyo psicolgico de los padres, sin duda, en el enfoque
teraputico del nio deber tenerse en cuenta el diagnstico de este
sidrome.
Factores de pronstico favorable son los opuestos a los preceden~,

especialmente la demora en la aparicin. Algu.nos au~ores (Lbo".'1c1)
subrayan que la existencia de fobias o m~mfestac1ones obs~s1vas
puede aparecer como factor pronstico relativamente bueno, evitando
concretamente la evolucin deficitaria.
El tipo de tratamiento tambin puede influir en la ~volucin. M~
zano y cols. destacan la importancia de ~ntener al mfio en el m~~o
familiar, siempre que ste sea satisfactono, as c?mo el papel pos1t1vo
de una relacin teraputica prolongada con la nusma persona durante
prcticamente toda la infancia y la adolescencia.
11. Enfoque gentico e hiptesis de predominio

orgnico
E. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las psicosis infantiles y, en especial, el autismo de Kanner deben
diagnosticarse lo ms precozmente posible para poder planifi~ar
cuadamente la educacin y el tratamiento. El problema es pnnc1palmente el de un diagnstico positivo. Sin embargo, e1:'1piezan a diferenciarse algunas entidades semiolgicas y/o nosogrficas con rasgos de
conductas similares al autismo infantil. Como ejemplo citaremos el
sndrome de llett, que se observa de forma creciente. Es un~ encefalopata evolutiva no congnita, de etiologa todav~ desco~oc1da (afectacin metablica, alteracin de un neurotransmisor, vtrus lento?~.
que slo afecta al sexo femenino. Los criterios diagnsticos son los siguientes (Alcardl y cols.):
A. ENFOQUE GENTICO
:We-
1. Desarrollo neurolgico y mental normal durante los 7-18 primeros meses de vida.
2. Detencin del dcaarrollo a partir de esta edad, seguido de deterioro mental y conductucl n1pldo, que conduce a un estado de demencia con autismo en meno de 18 meses.
3. Prdida de la manipulacin voluntaria reemplazada por estere~
tipias de las manos (entre las cuales algunas parecen muy caracterst1-
t
i
Basndonos en Carlier y Roubertoux, distinguiremos los factores

genticos hallados en las psicosis precoces de los propios de las psicosis de la segunda infancia.
1. Gentica de las psicosis precoces
El estudio del riesgo en los padres y hermanos de un nifio autista

~ es variable. Segn Roubertoux, el riesgo de esquizofrenia en los ante cesores es nulo. Nuestra experiencia personal, ciertamente limitada a
~ algunos casos, est en contra de dicha afirmacin (un nio autista con
k el padre esquizofr~nico, y un nio autista con el padre esquizofrnico
y la abuela paterna esquizofrnica).
~
En cuanto a la incidencia en los hermanos, oscila entre el 1,6 y
~ el 2,8 %, netamente superior (x 188) al riesgo de la poblacin general
(8,6 X 10...,).
La evaluacin estadstica resulta afectada por numerosos aoap,
sobre todo en nifios todava pequeos, frecuencia de abortos capont'9
o neos en las madres de los nios autistas, etc.
.
i
314
Grandea reagrupaciones nosogrflcas
Psicosis Infantiles
B. HIPTESIS DE PREDOMINIO ORGNICO
Los estudios de mellizos (Rimland, 1964; Folstein y Rutter, 1977)

evidencian un ndice ms elevado de autismo en los gemelos monozigticos (100 % segn Rimland, 36 % segn Folstein y Rutter) que en
los dizigticos. Estos resultados hablan en favor de la intervencin de
factores genticos, pero el mtodo no pennite conclusiones definitivas
sobre un modo de transmisin.
1. Resultados de las Investigaciones
El conjunto de trabajos dedicados a la investigacin de una anomala orgnica en las psicosis infantiles es impresionante, sobre todo
en el campo del autismo infantil de Kanner. Desde hace varios aos,
los resultados acumulados parecen demostrar la existencia de una
anomala neurolgica (o diversas anomalas), cuya localizacin, naturaleza y papel no estn, de todas formas, determinados con exactitud.
2. Gentica de las psicosis de la segunda Infancia
Los estudios genticos tienden a probar que el grupo de las psicosis infantiles tardas es distinto del precedente.
El riesgo en los antecesores es muy variable puesto que oscila entre
el O(Rutter) y el 43,3 % (Bender). Adems, las categoras nosogrficas
adoptadas por L. Bender son muy frgiles (esquizoida probable?). Si
se adopta un criterio ms estricto y cuantificable, por ejemplo, el ndice de hospitalizacin psiquitrica en los ascendientes, el riesgo oscila
alrededor del 2,5 %, que es superior al promedio de la poblacin general (0,8 %).
Entre los hermanos, el riesgo oscila entre el 0,67 y el 9 %, pero la
mayora de autores no precisan la edad de los hermanos, ni en el momento de la exploracin, ni al iniciarse la enfermedad.
En resumen, puede decirse que estos estudios sobre el riesgo de
morbilidad tienden a confinna.r el carcter familiar de las psicosis infantiles distintas del autismo, sin que sea posible predecir si dicho carcter es imputable a factores genticos o a factores ambientales comunes
(Carlier y Roubertoux).
El estudio de los gemelos est fundamentado esencialmente en el
trabajo de Kallmann y Roth sobre 52 parejas de mellizos. La concordancia de las psicosis infantiles tardas es del 70 % en los monozigticos y del 17 % en los dizigticos. Esta tasa es anloga a la observada
en patologa adulta y sugiere la hiptesis de una continuidad patognica entre las psicosis infantiles tardas y las psicosis del adulto.
3. Conclusin
Carlicr y R.oubertoux concluyen su investigacin sealando que:

1. El anl11isis gentico muestra que el autismo infantil es una entidad nososr4flca diferente de las otras psicosis del nio.
2. Las paicoal1 tordas son probablemente de etiologa heterognea. No debe descartarse la hiptesis de una heterogeneidad gentica
(modo de transmisin diferente tendiendo a un mismo fenotipo).
En conjunto, los autores se muestran muy prudentes y evitan cualquier manifestacin intem pestiva en materia de psicosis infantiles y
de gentica. El origen cntico es una hiptesis probable, pero ni
nica ni segura en sus modo.lldades.
316
~
~
S
i
i
i
l. Estudios cromosmicos: se han descrito casos de asociacin de

autismo y anomalas genticas: X frgil, asociacin con la fenilcetonuria. No obstante, estas asociaciones no son sistemticas.
2. Estudios aruumicos: hasta la aparicin de la RM (v. pg. 70) no
se hablan obtenido resultados concluyentes y especficos. No obstante, un reciente estudio neuroanatmico sobre la morfologa del cerebelo, estudiada gracias a cortes sagitales mediante RM (Courchesnes y
cols., 1988), ha demostrado la existencia de una atrofia especfica moderada, pero significativa, de los lbulos VI y VII del cerebelo (una disminucin media del 50 % de la superficie del corte sagital, en comparacin con los controles sanos): 14 pacientes de 18 individuos autistas,
de 6-30 aos, presentaban dicha anomala. La comparacin con un
grupo control permite sugerir que estas anomalas son especficas del
autismo precoz. Esta atrofia puede estar relacionada con la hiptesis
de un defecto cognitivo (papel desempeado por estos lbulos en los
diversos procesos de integracin perceptiva, motora y sensorial).
3. Los estudios electroencefalogrficos (EEG) ponen de manifiesto
frecuentemente la existencia de anomalas inespecficas y no localizadas (anomalas paroxsticas difusas, descargas de ondas lentas, etc.).
4. Los estudios bioqumicos han abordado diversos campos: neurotransmisores (serotonina y catecolaminas), enzimas (dopamina betahidroxilasa, glutatin peroxidasa), metabolismos (del calcio, aminocidos, pptidos, etc.). Como indica D. Sauvage: En la actualidad, no
es posible describir una semiologa biolgica caracterstica del autismo . Pero indudablemente los resultados de estos estudios muestran
la existencia de alteraciones que, a pesar de todo, son variables, inconstantes y de dudosa significacin. Probablemente, el resultado ms
constante es el aumento de los valores plasmticos de serotonina hallado en pacientes autistas. Sin embargo, todava resulta difcil precisar el significado exacto de este aumento (alteracin de la regulacin,
exceso de sntesis, defecto del catabolismo, localizacin central o perifrica, etc.).
S. La bsqueda de un deficiencia sensorial mnima no se ha pucato
nunca de manifiesto, exceptuando los casos bien conocidos de aaoela
cin psicosis-sordera o psicosis-ceguera (v. pgs. 256 y 260), cuando Ju
exploraciones se llevan a cabo sin la participacin activa del pGclonto.
1
~
~
~
316
Psicosis Infantiles
6. Una reciente hiptesis bioqu{mica o enzimtica constituye una

interesante lnea de investigacin: algunos autores, al comprobar la
elevada frecuencia de abortos espontneos en las madres de nios autistas, han elaborado la hiptesis de una anomala relacionada con
una enzima fetal (molcula que sera indispensable durante la vida
fetal pero de escasa utilidad despus del nacimiento o poco despus
del mismo).
madre adaptar correctamente su actitud a la del nio. El dficit de dotacin serla el origen del carcter progresivamente patgeno de la
relacin madre-nio. Anthony formula la hiptesis de la distorsin
relacional, sea a causa de una e barrera cuyo espesor es excesivo, impidiendo cualquier informacin satisfactoria (autismo primario idioptico), sea, por el contrario, a causa de una barrera insuficient~,
que convierte al beb en un ser en exceso vulnerable a la menor estlmulacin. En el primer caso, si la madre no es muy afectuosa, la barrera se solidifica; en el segundo, el beb eleva su barrera defensiva
ante unas estimulaciones excesivas, percibidas como dolorosas.
2. Hiptesis orgnicas propuestas
Al margen de estos trabajos, numerosos autores se inclinan por hiptesis etiolgicas. En la mayora de los casos el objetivo reside en delimitar una eventual anomala que sera la responsable de las psicosis
infantiles concebidas segn el modelo mdico: etiologa ----> anomala
cerebral ----> sndrome ----> sntoma.
Evidentemente, el autismo de Kanner, a pesar de su rareza, encaja
especialmente bien este modelo, dado su cuadro clnico estereotipado.
De forma rpida, revisaremos las distintas hiptesis subrayando que
no han podido ser confirmadas de modo definitivo.
Algunos se basan en las perturbaciones sensoriales como fundamento etiolgico. Goldfarb y Pronovost creen que el nio psictico
evita el empleo de sus receptores a distancia (vista, odo) y potencia
sus receptores prximos (tacto, olfato, gusto). Rimland opina que los
nios autistas son inaccesibles a los estmulos externos, quiz debido
a alguna lesin residente en el sistema reticular. Por el contrario, Bergman y Escalona estiman que el nio psictico se defiende mediante su
retraimiento de una exacerbada sensibilidad a los estmulos externos,
especialmente los auditivos y visuales.
Otros autores sitan de modo preferente la anomala, no en el
campo sensorial, sino en el seno de los procesos cognitivos. Goldstein,
por ejemplo, supone una agenesia del soporte del pensamiento abstracto. Rutter, a su vez, considera que los nios autistas padecen un
trastorno primario central del lenguaje, que implica a la vez la comprensin y su utilizacin. Este defecto cognitivo (Rutter) podra ser
el origen de las dificultades o la incapacidad de los nios autistas para
percibir y discriminar los diversos afectos y emocio?es (sobre todo.
travs de In mmica facial), as como para profundizar en el conocimiento de los dems (p. ej., incapacidad para representarse el pensamiento o las em ociones d e los d ems e incapacidad para imitar las
conductas sochilea). Sin embargo, no se han determinado la localizacin y el mecnnJ1mo ele este defecto cognitivo.
A estas tcorlaa, que podramos llamar puramente constitucionalistas se afiaden otrlls hiptesis en las que un dficit en la dotacin impli~aria unas distorsiones relacionales que explicaran el autismo.
Segn L. Bcndcr, existe un dficit de dotacin en las funciones neurovegetativas y en la regulacin del tono que impide al nio establecer
una comunicacin satisfactoria con la madre y, a su vez, impide a la
317
111. Enfoque psicopatolgico e hiptesis

de predominancia psicogentica
A. ENFOQUE PSICOPATOLGICO
ll
~
~
~
~
.
Si bien existen grandes variantes semiolgicas entre uno y otro psictico, variantes todava ms acentuadas por las diferencias de edad
importantes, no podemos negar una cierta similitud psicopatolgica
en algunos detalles. Describiremos aqu la naturaleza del funcionamiento mental (el "cmo de la psicosis) sin prejuzgar el proceso iniciador (el porqu).
Este conjunto de rasgos psicopatolgicos podra constituir lo que
algunos autores llaman el ncleo psictico, terminologa que suscribimos siempre y cuando no implique la aceptacin de la hiptesis de
algn proceso patgeno (p. ej., al igual que ocurre con la anomala enzimtica de la fenilcetonuria). Entendemos por ncleo estructural
psictico un conjunto de mecanismos psicopatolgicos conducentes
a unas conductas mentalizadas o actuadas, cuya asociacin se observa
a menudo en este tipo de pacientes. Hablar de ncleo psictico implica, pues, no situarse en el eje etiolgico, sino nicamente en el eje
psicopatolgico. Desde esta perspectiva el ncleo estructural psicticoserefierea: ::,ol-) o"H:.t"A~\:..;.rf,o-> .,\-r'.'-l'"'~"~:
(;'\O
._;-..;
C.D"-' ~\..I.< t..< -:>) ~ f',l_"Q.&,\0::0~
1. Existencia de una angustia prlmari1l"Oe1i.iquilacin, mutila

cin o absorcin que implica la total disolucin o la destruccin del
individuo. En clnica, las crisis de angustia de los nifios psicticos puoden alcanzar grados extremos.
2. No distincin entre el Yo y el no-Yo, el no reconocimiento do
sus lmites y de Jos del otro. La expresin clnica de este hecho vo.ndr!a
dada por la ausencia de sonrisa ante el rostro hwnano, la no aparicin
de ansiedad ante el extrao o ciertas r eacciones paradjicu, la manl
318
Psicosis Infantiles
pulacin del propio cuerpo y del de los otros como un instrumento externo, la no percepcin de los lmites corporales que desemboca en
frecuentes cadas, heridas, accidentes, etc., sin asomo alguno de actitud protectora.
3. Ruptura con la realidad como consecuencia de la no delimitacin precisa del contorno de sf mismo. La realidad externa se incluye
en s, y permanentemente amenaza su existencia. En clnica se observa a menudo la defensa contra esta ruptura con la realidad, ilustrada
por la necesidad imperiosa de ,,dentitud (v. pg. 300), o por el repliegue autista y las actitudes que lo acompaan. Mnimos cambios externos, tales como cambios de decoracin, un nuevo peinado de la madre
o de la cuidadora pueden suscitar la aparicin de reacciones catastrficas.
4. Prevalencia de los procesos primarios sobre los procesos se\ ,cundarios: la no relevancia del tiempo y/o del espacio, asociada a las
'C~ . . caractersticas precedentes, mantiene al nio psictico en el mbito
,, ,-. .
de los procesos primarios, en el que cualquier afecto debe ser instan ~ t' tneamente evacuado. Si no es as, corre el riesgo de aniquilar al suje~': , to o de aniquilarse l mismo. Esta prevalencia de los procesos prima.~ ' , j rios explica los distintos mecanismos defensivos utilizados por el nio
psictico y especialmente el papel de la descarga motriz externa: la
importancia del paso al acto, de las hetero y autoagresiones, de los
~;~; ..., trastornos conductuales, y de las estereotipias o balanceos, sobre todo
? cua.tr.d,o el nio es invadido por un afecto.
,
f.._,'C>\~71.a ausencia de nexo entre las pulsiones libMlnales y las pul\ ~ , siones agresivas o, segn algunos autores, entre las pulsiones de vida
, .~
y las pulsiones de muerte conduce a un estado de desintricacin pul~)"'-..~ "' sional y a la frecuente preeminencia de pulsiones agresivas o pulsio..,...: ~ ,.,- nes de muerte. Los fantasmas son invadidos por estas pulsiones mort-_4"" .: feras: imgenes de engullimiento, aniquilacin, descuartizamiento,
v- ~ }~ devoracin, explosin, etc., sin que las pulsiones libidinales puedan
"' , , ' ~ sujetar o secundarizar tales fantasas; de ah la especificidad de la
.;.- , 'angwtia.
, .) ,
6, Utilhacln de mecanismos de defensa arcai~~ Frente a esta
.. ' ~ ausencia de coherencia y de lmites del Yo y celapersona, frente a
(.;S''f'
esta vida funtasm6tica dominada por los procesos primarios, la angus\: b-<:> tia arcaica y la ideas destructoras, el funcionamiento mental utiliza
t....-.. :ir , ~ mecanismo de dcfenaa especficos, a los que gustosamente llamare-.) ). 't
mos
Los expondremos sucintamente:
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a) La intiflcaddn proyectiva es causa y consecuencia de la no distincin Yo/no-Yo. E1pcclalmcnte estudiada por los autores kleinianos,
la identificacin proyectivo patolgica mantiene al nio inmerso en
un universo catico. Su ilustracin clnica vendra dada por la frecuente inversin pronominal (el nifo psictico repite las palabras
odas sin ser capaz de erigirse en sujeto de su discurso; no es siempre
ms que el portavoz de alulcn).
319
b) La escisin presenta numerosas consecuencias: la vida afectiva,

la intelectual y el entorno son, sin cesar, objeto de una fragmentacin
que dificulta la adquisicin de una experiencia vivida en su continui
dad. A menudo se trata de una escisin cualitativa, tendente a un
mundo maniqueo: bueno-malo, bien-mal, fusin-abandono, amor-odio,
sin continuidad, sin transicin posible de uno a otro.
e) La introyeccin, la negacin, la idealizacin y la omnipotencia
(estas Ultimas forman parte de lo que se ha dado en llamar las defensas manacas) tambin son descritas. Estos mecanismos son un correlato de los precedentes, cuyos efectos a veces refuerzan. As, la idealizacin tiende a construir un objeto magnfico, todopoderoso y a la
vez terrible (con frecuencia, la imagen de la madre), cuya proteccin
hay que conseguir, pero al precio de la renuncia a la individualidad.
Esta primera lnea de defensas representa en su conjunto lo que
M. Klein ha llamado la posicin esquizaparanoide descrita por ella a
partir de nios psicticos a los que analizaba (v. pg. 33). Numerosos
autores formulan actualmente la hiptesis de un estado an ms arcaico, la posicin autista (Marcelli), que se caracterizara por la utilizacin de mecanismos de defensa ms especficos. D. Meltzer ha propuesto los procesos siguientes:
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l. Jdentifi.cacin adhesiva, que produce una dependencia absoluta

adhirindose, y en la que no hay ningn tipo de existencia separada,
ningn lmite entre el objeto y la persona. La identificacin adhesiva
comporta la dependencia extrema a la superficialidad de los objetos, a
su apariencia, con gran sensibilidad hacia los agujeros y las roturas.
Por el contrario, el interior, el estado afectivo interno de los objetos, es
por lo general ignorado. La conducta, tan caracterstica de los nios
autistas, de coger la mano del otro para utilizarla como una prolongacin de s mismo puede considerarse un ejemplo de identificacin adhesiva en la medida en que por lo general lleva asociada la ausencia de
pointing (v. D. Marcelli, pg. 13) .
2. El desmantelamiento es un proceso pasivo que consiste en dejarse ir, en recortar las experiencias segn las lneas de la sensorialidad
para tender a una coleccin dispersa de objetos unisensoriales, es
decir, portadores de una sola y nica calidad: la vista, el tacto, el gusto,
el odo, son sensaciones aisladas unas de las otras, a las que se pegan
un fragmento de objeto o un objeto percibido a travs de un solo rcgistro sensorial. La experiencia emocional es asimismo dispersa, de
acuerdo con las lneas de la sensorialidad. En clnica, la utilizacin de
los objetos autistas (v. pg. 213), tteres mecnicos desarticulados, ruedas que giran indefinidamente, son un ejemplo del papel que descmpea el desmantelamiento.
~
Descrito asf sucintamente, el ncleo psictico que se orpnf:r.a
o alrededor de la posicin esquizoparanoide o de la posicin autlltll (o
Psicosis Infantiles
3. Atmsfera y organizacin familiar a menudo confusas: papeles

paternos poco diferenciados o cambiantes, separacin entre generaciones imprecisa e incierta, etc. Existen algunos autores que consideran que se necesitan tres generaciones para fabricar una psicosis infantil (Bowen, Lbovici).
4. Son habituales las situaciones dramticas (Ackennan), el desconcierto paterno (Goldfard y Meyers), la mistificacin (Lang). El nio
psictico a menudo es objeto de intensas y contradictorias proyecciones fantasmticas paternas, sin relacin alguna con su autntica realidad existencial. Asimismo, son muy tenues las fronteras entre la realidad y las fantasas familiares.
S. Finalmente, han sido descritos ciertos modelos especficos de
comunicacin intrafamiliar, hallados en el seno de familias de esquizofrnicos por el grupo de investigacin de Palo Alto (Bateson, Watzlawick, Beavin). Se observan tambin en las familias de nios autistas.
incluso, caso muy frecuente, oscilando entre ambas posiciones) se observa en las formas clnicas de las psicosis infantiles, con algunas variantes que en realidad traducen la prevalencia de uno de estos mecanismos sobre los otros. Adems, no es raro observar en el transcurso
del crecimiento de un mismo nio cambios de conducta que ponen de
manifiesto las evoluciones en la organizacin defensiva. Asimismo nos
paree~ q~e ~xiste.continuidad estructural en el seno del conjunto de
las ps1cos1s infantiles, lo que no implica, repetimos, identidad etiolgica.
B. HIPTESIS PSICOGENTICA FUNDAMENTADA
EN EL AMBIENTE: PAPEL DE LOS PADRES
. Reagrupamos aqu algunas propuestas tericas o descripciones clnicas en las que el entorno, en su acepcin ms amplia, tiene un imP.~~mte ~apel en la ~paricin y posterior mantenimiento de la psicosis mfantil. Estas hiptesis etiolgicas no son siempre exclusivas:
pueden estar asociadas a otros factores constitucionales, hereditarios,
adquiridos, psicogenticos u orgnicos.
Las publicaciones sobre los padres de nios psicticos son abundantes, pero estn orientadas casi exclusivamente hacia el estudio de
los padres de nios autistas. Existen pocos trabajos consagrados al
contexto familiar de las psicosis en la segunda infancia; generalmente
estn agrupados con los estudios de las familias de los esquizofrnicos
adultos.
~itaremos ni~ent~ aquellos puntos que parecen ser ms significativos para las ps1cos1s mfantiles.
Kanner ha sid~ el pri~ero en describir cierto perfil psicolgico de
los padres de 11 mos autistas, tema de sus primeros trabajos. Recordemos que, segn l, estos padres se caracterizan por su elevado nivel
i~telectual ~ ~ociocultural, as como por su frialdad, mecanizacin y
cierta obses1v1dad aparente. Seran unos padres limpios, dignos, fros.
Ms que amar a sus hijos les observan. Los nios son objeto de observacin Y d8 u~ritncias, educados bajo un prisma critico, sin autntico
calor ni ahgrla dt vivir.
En realidnd, parece que estas caractersticas, aunque frecuentes,
no son constnntcs y dependen en parte de la forma en que se seleccion la poblacin estudiada por Kanner.
De los estudios md!I recientes (Rutter, Goldfard y Meyers, Ackerman) podemos enh-esncnr lo siguiente:
. 1. Un origen y nivel sociocultural variable, pero que parece dstri-
bu1rse entre dos extremos: un polo con un nivel altamente desfavorecido y otro polo de nivel cultural superior.
2. Gran cantidad de situnciones difciles (divorcio familia incompleta, insercin en una institucin, etc.).
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321
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As, el doble vnculo .. o double impasse (double bind) es una forma

especfica de comunicacin impuesta por la madre u otro miembro
importante de la familia, al que el nio no puede escapar. El emisor
enva un doble mensaje, contradictorio en su contenido, pero emitido
a niveles diferentes. Por ejemplo, un mensaje verbal asociado a un
mensaje analgico (mmica, inflexin de la voz, etc.) de significacin
opuesta. Inmerso en esta situacin de la que no puede desprenderse,
dada la necesidad vital de mantener el vnculo, el receptor (nio) se
halla ante la imposibilidad de asignar unos tipos lgicos a las percepciones y mensajes, as como de dar una respuesta adaptada. La respuesta loca" no es ms que una tentativa desesperada para satisfacer
este doble vnculo.
Adems de este doble vnculo,,, Wat?lawick describe otros modos
de comunicacin patolgica (tangencializaciones, descalificaciones, paradoja), observados sobre todo en el seno de las familias de
esquizofrnicos adultos.
Sea cual sea el valor que se atribuya a estas hiptesis etiolgicas,
resulta artificial en nuestros dfas intentar definir una tipologa caracterial de los padres de nios psicticos, puesto que es habitualmente
imposible separar las reacciones paternas ante la psicosis de su ljo de
la causalidad familiar de la psicosis infantil.
Algunos trabajos tienden a mostrar el intenso desconcierto que la
reaccin del nio autista puede suscitar en la madre, modificando as
sus conductas habituales: la carencia de contacto visual, la ausencia
de toda actitud anticipadora, un dilogo tnico perturbado o inexistente, son actitudes que no aportan a la madre satisfaccin alguna y,
por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes dc:l
nio, en ocasiones muy precoces, pueden comportar en la madre turbacin, distanciamiento, y ms tarde un comportamiento mecanludo
e incluso rechazo. Segn Soul, la madre del nio autista no pucuo
llorar por su hijo imaginario (el nio inventado durnnte lo nocho o
Palc:oals lnfantllea
Graneles reagrupaciones nosogrficas
fruto de la fantasa) debido a la imposibilidad o incapacidad para establecer una comunicacin mutuamente satisfactoria con el nio real
(el nio cotidiano, el autista de cada da). Con este tipo de dialctica, y
conociendo la crucial importancia de los primeros intercambios
madre-hijo, resulta dificil y arbitrario dilucidar hasta qu punto el
comportamiento de los padres y el del nio son causa o consecuencia.
estn diferenciados en el pensamiento psictico. Las permutaciones

entre los fragmentos de los objetos y los fragmentos del Yo son incesantes, desdibujando el contorno de la realidad e impidiendo el acceso
a un satisfactorio manejo del mundo simblico y por ende del pensamiento.
F. Tustin, partiendo de algunos trabajos de Winnicott, centra sus
investigaciones sobre la depresin psictica. sta consiste en un
sentimiento de ruptura dentro de la continuidad que crea un espantoso agujero negro. El nio lucha contra l, mediante unos mecanismos arcaicos de tipo enquistado o un repliegue autista o bien mediante la identificacin proyectiva o manaca. De esta forma, el nio
intenta negar la existencia de cualquier discontinuidad entre su cuerpo y el medio, a fin de preservar hasta donde le es posible un mfnimo
sentimiento de continuidad. Las seiiales autistas desempean precisamente este papel: la persistencia de una seal-sensacin incluso
en ausencia del objeto; la atencin del nio autista se centra en esta
sensacin corporal que garantiza dicho sentimiento de continuidad.
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C. HIPTESIS PSICOGENTICAS FUNDAMENTADAS EN EL NIO
O EN INTERACCIN PADRES-HIJO
La aportacin de M. Klein es esencial cualesquiera que sean las

controversias que suscite. Recordemos que, segn dicha autora, el desarrollo del nif!.o normal pasa por fases arcaicas y que las primeras angustias experimentadas son de naturaleza psictica. Las defensas organizadas contra dichas angustias caracterizan la posicin
esquizoparanoide,, propia de los primeros meses de vida. La psicosis
infantil, de algn modo, no seria otra cosa que la persistencia de esta
fase ms all del periodo normal. Hay que subrayar que M. Klein no
confunde el desarrollo normal de un beb con el estado de un enfermo
comprobado, confusin que a menudo y errneamente se le atribuye.
En el caso del psictico, nio o adulto, la persistencia y la exacerbacin de los tipos de defensa arcaicos son debidas a la intensidad de las
pulsiones agresivas y destructoras que no han permitido el desarrollo
pleno de las pulsiones libidinales.
A fin de defenderse de la agresividad primaria, experimentada
como daftina y mortfera, el sujeto psictico divide, escinde y proyecta
sus afectos sobre los objetos circundantes. Mediante escisin e identificacin proyectiva, los objetos que le rodean pierden sus propias caracterfsticas y se convierten en peligrosos y perseguidores. A fin de poder
defenderse de ellos, el sujeto psictico introyecta las partes buenas de
dichos objetos y de su Yo en un conjunto confuso, pero que debe ser
omnipotente y omnisciente (defensa manaca) a fin de luchar contra
los objetos malos externos.
En el nifto normal, la constatacin de la realidad, los progresos de
la maduracin y la permanencia de la pulsin libidinal le permiten superar la posicin csquizoparanoide, afrontar la posicin depresiva y
acceder a la ambivalencia neurtica. En el nio psictico, la intensidad de las pul1toncs agresivas (sean de origen congnito o adquiridas
a trav~ de un inadecuado matemaje) impide la reconstruccin del objeto y del Yo, accntOa la divisin y la identificacin proyectiva y mantiene al sujeto en la posicin arcaica.
Sin retomar 101 fundamcntos de esta teoria, los seguidores de M.
Klein han hecho hincapl~ en algunos puntos especficos. H. Segal ha
descrito la emergencia de la organizacin simblica. En el nio psictico, existe lo que l llamll uno ecuacin simblica, debida especialmente a la identificacin proyectiva; el objeto original y el smbolo no
Margaret Malber estudia la evolucin de la relacin madre-hijo

bajo el ngulo especfico de la autonoma progresiva de este ltimo. A
la luz de los trabajos de psicologa gentica (Spitz) y de su teorizacin
(Hartman) M. Malher describe varias fases y subfases en dicho procesos, de autonoma.
En la fase autista inicial o autismo normal. el beb no es consciente ni ae su individualidad ni de la de su madre: oscila entre fases
de satisfaccin y fases de necesidad. Se halla entonces en un estado de
desorientacin alucinatoria primaria, en el que la satisfaccin de
sus necesidades depende nicamente de su omnipotencia autista. Lentamente, el nio accede a la cfase simbitica cuando se hace capaz
de atender y anticipar conaaamente la satisfaccin, gracias a las
.; huellas amnsicas que el placer de la gratificacin ha dejado. La pura
~ necesidad fisiolgica se convierte en deseo, se inicia el esbozo del
Yo y del objeto simbitico. Poseyendo de antemano una confusa coni ciencia del principio mateniante, el nifto se siente unido inicialmen~ te a la madre buena en el seno de una membrana simbitica, mientras
~ que los objetos malos son proyectados al exterior de dicha membrana
~ sobre el mundo circundante. En este estadio, el mximo peligro coni siste en la prdida del objeto simbitico, lo que equivale a la prdida
a de una parte de S mismo.
8
1-..!.~C:~ fase, llamada de separacin-indb.d4.l~ (de los 6 a
.f los 30 meses), aparece cuando el nio, deblo a su desarrollo, est muy
~ cerca de su funcionamiento autnomo y disfruta con ello. La explosin
z motriz del nii\o le permite apartarse de la madre, aunque sigue utili
~ zndola como seuelo externo de orientacin. Lentamente, la lnto~ riorizacin de los objetos y la adquisicin de la nocin de ponnGDOD
o cia del objeto le confieren la seguridad necesaria para lo autonomfa.
324
Grandes reagrupaciones nosognfficas
De hecho, hay un desfase entre la nocin de permanencia del objeto

(segn Piaget) y la adquisicin de permanencia del ob!eto l~bidinal.
Esta ltima es mucho ms progresiva, estridente, catica e inestable
hasta los 30 meses. En este estadio, el riesgo mayor es el de la prdida
del objeto.
M. Malher concibe la psicosis infantil como el resultado de los fracasos en el proceso de individuacin, cuyo origen se hall~ tanto :n ~l
nio (incapacidad innata del Yo para neutralizar las pulsi~nes, deficrt
en la capacidad perceptiva primaria del Yo, efectos desorganizadores del
pnico organlsmico del nio sobre un Yo frgil) como en la madre. As.
en el desarrollo del nio hay algunas fases que no pueden ser superadas dada la angustia masiva que suscita el acceso al objetivo siguiente.
Para defenderse de ello, el nio utiliza lo que M. Malher llama los mecanismos de sostn, que se oponen en la progresin del desarrollo.
As pues, las organizaciones patolgicas no son exclusivame~te fijaciones en un estadio normal del desarrollo. A ellas se unen siempre
unos mecanismos especficos tendentes a bloquear la fluidez estructural habitual.
En el caso de las psicosis autistas, el mecanismo de sostn es una
conducta alucinatoria negativa que anula cualquier percepcin del
mundo externo, incluida la madre. En las psicosis simbiticas, el principio .. matemante s es reconocido, pero el nio oscila entre el deseo
de fusin absoluta con un objeto bueno parcial y el temor de absorcin o aniquilacin en ese objeto. Los mecanismos de sostn se organizan alrededor de la escisin entre la unidad todopoderosa madrehijo y la proyeccin persecutiva sobre el mundo exterior. La psicosis
resulta patente cuando la ilusin de la unidad madre-hijo n? puede
mantenerse por ms tiempo frente al progreso de la maduracin neurofisiolgica (hacia los 3-4 aos).
.
.
.
.
.
En realidad, esta clara oposicin entre ps1cos1s autista y ps1cos1s
simbitica resulta mucho menos neta en ulteriores trabajos de M. Malher, habiendo reconocido esta autora numerosas formas de transicin.
Segn Wtnnlcott, el origen de la psicosis infantil debe busca~se

entre los avantan:s de la relacin de adaptacin recproca madre-h1Jo,
especialmente en el tiempo en que el nio experimenta ocdesilusinio
frente a ella. Ilnsta ese momento el nio vive en la ilusin de omnipotencia, puesto que la madre suficientemente bu~na sosti~ne al nio
(holding), le cuida (handling) y le muestra los objetos (ob1ect-presenting), de formo que 61 cree ser su creador. Si la madre fall~, e.l ~eb
puede experimentar angustias impensables o ~gonfas pnm~tivas
tales como el retorno a un estado de no integracin, la sensacin de
cada incesante la faltu ele la impresin de residir en el cuerpo o la
prdida del sentldo de ln realidad. El nio se defiende contra la ansiedad mediante mecanismo11 diversos: desintegracin, despersonalizacin, estado autista, exaccrbncin del narcisismo primario, etc.
Palcoal8 Infantiles
325
La enfermedad psictica consiste, pues, en la defensa contra las

sensaciones de agona ya experimentadas. Segn Winnicott, al contrario de lo que opinan M. Klein y en menor medida M. Malher, no se
trata de la fijacin en los estadios normales del desarrollo, sino de una
organizacin desviada, patolgica y especfica.
Nos hemos limitado a estos autores, arbitrariamente, al hablar de
las hiptesis tericas concernientes a las psicosis infantiles. Habramos podido citar tambin a Bettelheim (nocin de situacin extrema).
Lbovici, Diatkine y sobre todo a Lacan y a su escuela. En cualquier
caso convendra remitirnos a la totalidad de su elaboracin terica,
puesto que la psicosis infantil ocupa en ella un lugar importante. Nos
ha parecido ms til para el lector ofrecer un simple repaso de las
principales teoras sobre este vasto donnio.
IV. Tratamiento
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El tratamiento de las psicosis infantiles constituye un problema

especialmente complejo dado que el clnico no conoce con exactitud
los factores etiolgicos precisos y su importancia relativa en la aparicin de esta patologa.
Hoy en da, la mayor parte de teoras etiolgicas permanecen
siendo meras hiptesis (de al el ttulo de los apartados precedentes) y
deben comprenderse como tales. No obstante, el enfoque teraputico
depende sin ninguna duda de los modelos tericos del clco. sta es la
razn de que el tratamiento de las psicosis infantiles sea a menudo objeto de una postura dogmtica ms que de una discusin cientfica, en la
cual deberan suscitarse dudas, con un espritu abierto. El dogmatismo
ha provocado y suscita todava algunos excesos y algunas exclusiones.
Si bien en la dcada de los setenta se asisti a un dogmatismo psicoanaltico, hoy en da ha sido sustituido por un dogmatismo educativo o
conductista sin inters evidente para el no psictico y su familia.
La mayor parte de clnicos coinciden en la necesidad de un enfoque teraputico multifocal que excluya pautas rgidas preestablecidas
y sea capaz de adaptarse a las situaciones individuales y a las evoludones observadas en el curso del crecimiento. De hecho, es conveniente considerar la heterogeneidad relativa del grupo de psicosis infantiles que fluctan desde el autismo grave deficitario del nio pequefto
hasta la psicosis del preadolescente pasando por las prepsicosis cgraves y las disarmonfas de carcter psictico.
Por razones epidemiolgicas, pero tambin institucionales y hu
manas, la mayor parte de centros teraputicos de asistencia do niftoa
psicticos no llevan a cabo una seleccin rigurosa de un solo tipo do
patologa (p. ej., hospital de da reservado slo a niftos O.Utlltat),
326
Grandes reagNpaclones nosogrflcas
Psicosis infantJles
y/o psquica. En estos nios, tienen un inters esencial estos diversos

enfoques teraputicos de mediacin corporal. A menudo se llevan a
cabo en el marco de un hospital de da (v. pg. 543).
aunque algunas situaciones clnicas plantean problemas especficos.

En este apartado, nos centraremos en el enfoque teraputico de las
psicosis infantiles precoces.
Sean cuales sean las estrategias teraputicas utilizadas, es necesario
que los objetivos prioritarios del tratamiento de un nifio psictico sean:
~ Tratamie:tos educativos y reeducativos. Cualquiera que sea el

tipo de tratarmento o pedagoga recomendado, es determinante la calidad de la relacin establecida entre el nio psictico y el cuidador o
maestro. El nio progresa a partir de esta relacin. A menudo, e] tratamiento logopdico apenas tiene utilidad mientras el nifio rechaza la
c<:>municacin no solamente verbal sino tambin gestual, mmica y tomcopostural. En estos casos es necesaria una fase preparatoria, en
ocasiones en un contexto de grupo con una terapia interdisciplinar: terapeuta psicomotor y logopeda. Pese a ello, es necesario recomendar
una logopedia con las adaptaciones necesarias cuando el nifto parece
acceder a la comunicacin verbal. Algunos estudios catamnsticos (J.
Manzano) han puesto de manifiesto el inters de una relacin perdurable con un logopeda y en este contexto la posibilidad de aparicin
del lenguaje a una edad en la que sera de prever una ausencia definitiva del lenguaje.
Los tratamientos educativos, es decir, la posibilidad de que el nifto
psictico adquiera las principales conductas sociales que le permitirn
conseguir autonoma (para comer, vestirse, asearse, control de esfnteres). constituyen el objetivo de los tratamientos institucionales (hospital de da) cuando la gravedad de la patologa no ha permitido que
estas adquisiciones se llevaran a cabo en el medio familiar.
1. Hacer emerger al individuo como persona.

2. Proporcionar a esta persona la posibilidad de una comunicacin
autntica tanto consigo misma como con los dems.
Las intervenciones teraputicas son numerosas y variadas. En este
apartado, slo se citarn puesto que se explican detalladamente en la
ltima parte del libro (v. Quinta parte: Teraputica). En todos los
casos, es un tratamiento prolongado durante gran parte de la infancia
o la adolescencia. Los factores esenciales de la eficacia teraputica son
la coherencia del contexto teraputico, la estabilidad del mismo y el
mantenimiento de relaciones duraderas con los cuidadores.
Las psicoterapias constituyen un enfoque bsico de las psicosis
precoces. De todas formas, no siempre es posible llevar a cabo una psicoterapia, bien por razones prcticas o bien porque no se renen las
condiciones necesarias para un desarrollo adecuado (v. pg. 533: Limitacin y contraindicacin de la psicoterapia). Las psicoterapias dinmicas utilizan referencias psicoanalticas con frecuentes adecuaciones a la forma de comunicacin con el nio. Las interpretaciones
propuestas por el terapeuta dependen, en parte, de su modelo de comprensin, en especial de los trabajos de autores posteriores a Klein
(D. Meltzer, F. Tustin y G. Haag) o situados en la perspectiva de W.
Bion (D. Houzel). En el nio pequeo, la psicoterapia madre-hijo, en
ocasiones realizada en el domicilio, permite observar problemas en la
interaccin, recomendar a la madre un ambiente de seguridad, favorecer la intervencin de una tercera persona en una relacin de tipo fusional o didico e introducir en la madre la dimensin del sentido
comn, pero asimismo abordar sus angustias persecutorias o depresivas, que a menudo movilizan una importante energa defensiva.
Estas psicoterapias conceden un importante papel a la utilizacin
del lenguaje como medio de comunicacin, confiriendo un sentido especialmente transfercncial a los sntomas o acontecimientos presentes
y pasados de In vida del nifto.
No obstante, en numerosos casos, parece necesario utilizar tcnicas m regresivas, especialmente enfoques con mediadores corporales:
terapia psicomotora Individual o de grupo, posiblemente utilizando
un objeto mediador (aua, tierra, arcilla). En los nios con regresiones muy notables, de1organlzados o angustiados, las intervenciones
tipo paquete terapdutlco10 pueden procurar un contenido de seguridad para el niflo, movillur a los cuidadores y favorecer movimientos
regresivos a partir de los cuales es posible una reestructuracin fsica
327
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3
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Es necesario no pasar por alto el soporte pedaggico cuando el

nifio alcanza la edad preescolar y despus la escolar (a partir de los 45 aos, ms a menudo 6-7 aos). Es conveniente mantener la escolaridad ordinaria siempre que el nio obtenga beneficios tanto desde un
punto de vista cognitivo como de relacin y que el mantenimiento de
la misma no origine como consecuencia la negacin de la patologa
por parte de los padres. En los nios ms capaces, pueden ser una soluci~n satisfactoria las clases con un nmero reducido de alumnos y
secciones adecuadas para los mismos. Sin embargo, en la mayor parte
~e casos, el mantenimiento en la escolaridad ordinaria es un tpico o
mcluso patgeno (el mantenimiento agrava la negacin familiar, acenta el sentimiento de rechazo y de desvalorizacin mucho ms intenso
de lo que se considera en el nio). Es necesario recomendar una intervenci~ pedaggica adaptada e incluida en el mbito del hospital de
da. Existen numerosas clases dirigidas por educadores agregados do
la ducation Nationale que trabajan en estrecha colaboracin con ol
equipo asistencial."* Frecuentar la escuela. la insercin en una
N. del R. No hay nada parecido en la escuela ordinaria en Espa11a lf lnwntoe de fil

'
o tipo, pero no institucionalizados.
328
Palcosla lnfantbea
serva una fase de mejorla pasajera al inicio del tratamiento, pero son
frecuentes los fenmenos de rebote.
H?y e~
n~ existe un tratamiento farmacolgico especfico de
las ps1cos1s infantiles, en especial del autismo infantil.
clase es para todos los nios un momento importante, portador de

un valor tranquilizador. Por otra parte, algunos nios en ocasiones
son capaces de adquisiciones sorprendentes (capacidades de adquisicin que sin ninguna duda coexisten a menudo con zonas de notable
incapacidad). Estas reas de aptitud, inversin, inters, deben estimularse y ampliarse porque constituyen los precursores a partir de los
cuales podrn desarrollarse las adquisiciones ulteriores. Es necesario
destacar que queda un largo camino por recorrer por lo que respecta a
las tcnicas pedaggicas.
?a,
Acciones teraputicas dirigidas a los padres. Son muy recomendables, pero su naturaleza vara segn el caso clnico: orientacin parental, apoyo psicolgico, terapia familiar, participacin en un grupo
de padres y psicoterapia individual. La intervencin teraputica dirigida a los padres y contando con ellos es un principio admitido prcticamente por todos los clnicos; sin embargo, es conveniente respetar
la disponibilidad psicolgica de los padres, su deseo de participar o,
por el contrario, de distanciarse, y su deseo de comprometerse o no en
un tra~ajo ?e profundizacin. A menudo es utpico obligar a los padres a implicarse en el tratamiento, pero el clnico sabe por experiencia que la ausencia total de los padres en la asistencia procurada a su
hijo conduce a situaciones perjudiciales para la continuidad de los cuidados del nifio. Por consiguiente, es necesario recomendar a los padres la intervencin teraputica que estn capacitados para aceptar y
asumir. En realidad, las indicaciones de psicoterapia para los padres o
de terapia familiar son mucho menos frecuentes de lo que se estima
habitualmente.
Terapias conductuales. Estos tratamientos, ms desarrollados en

los pases anglosajones, empiezan a aparecer gradualmente en Francia. Se basan en la teora conductual y su objetivo es refon:ar los comportamientos positivos y extinguir los comportamientos negativos.
Existen varios grupos que utilizan estas tcnicas. En este contexto,
uno de los mtodos ms elaborados parece ser el Teacch (Schopler y
cols.): representa un conjunto de prcticas educativas y pedaggicas
con el objetivo de detectar, estimular de forma activa y gratificar las
conductas cuya evolucin se evala en los siguientes mbitos: imitacin, percepcin, motricidad fina, motricidad gruesa coordinacin visomanual, rendimiento cognitivo, cognicin verbal y lenguaje. La terapia requiere una activa colaboracin entre padres, educadores y
cuidadores y se fundamenta en la nocin de emergencia. Estos mtodos, que suscitan tanto entusiasmo como rechazo, han constituido el
objetivo de algunas experiencias teraputicas que es necesario seguir
con atencin.
Tratamientos fannacolgicos. El uso de neurolpticos y/o sedantes en el nif'lo psictico o autista es eficaz en algunos casos, aunque
por breves perodos (crisis de angustia, agitacin motora con desorganizacin conductual, conductas de automutilacin, destructivas). Sin
embargo, a largo plazo su utilizacin es decepcionante porque en general despu~ de 3-6 meses de tratamiento se produce un fenmeno de
rebote. En estos casos, existe el riesgo adicional de los efectos secundarios de los frmacos sobreafiadidos a los sntomas de la psicosis.
La mayor parte de investigadores coinciden en la utilizacin temporal de neurolq,ticos sedantes o incisivos y ansiolticos cuando la intensidad de los sfntomas es de tal grado que provoca una desorganizacin conductual y psquica que constituye una amenaza para la
posible continuidAd de las otras relaciones teraputicas. Por consiguiente, el tratamiento farmacolgico no es un tratamiento de base
sino coadyuvante de utilidad para superar una crisis o mitigar las conductas sintomticu molestas. No se recomienda mantener estos tratamientos durante un pcrfodo superior a 2-3 meses.
La eficacia de otros preparados, sobre todo en el caso del autismo
infantil (vitamina B6 con !Nlnesio, fenfluramina y cido flico), no
se ha demostrado de mancm sistemtica y constante. A menudo se ob-
329
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Tratamientos institucionales. En un elevado nmero de casos, el

mantenimiento del nio en su medio habitual, especialmente el escolar, llega a hacerse imposible y las distintas intervenciones teraputicas citadas anteriormente no pueden llevarse a cabo de forma ambulatoria. Por esta razn, el hospital de da constituye la indicacin de
terapia institucional, muy utilizada en el dispositivo de cuidados de
los intersectores de psiquiatra del nifio y del adolescente en Francia
(v. Hospital de da, pg. 543). Este tipo de tratamiento permite adems
el mantenimiento dd nio en el mbito familiar.
La separacin del nio y su ingreso en una institucin a tiempo
completo (hospitalizacin prolongada, internado) deben seguir siendo
indicaciones excepcionales. Todos los estudios catamnsticos muestran claramente el pape! positivo de los padres y del mantenimiento
del nio en su familia como factor de evolucin favorable. Por consiguiente, es necesario procurar mantener estos vnculos. Slo se debera recurrir a las soluciones de ingreso institucional permanente cuand~ la familia rechaza. ~biertamente al nio o es peligrosa para el
mismo. En estas condiciones, son preferibles soluciones de tipo ingreso en institucin familiar especializada antes que la hospitalizacn permanente en una institucin.
Por el contrario, no debe pasarse por alto el valor a menudo teraputico de las breves separaciones temporales que permiten que
tanto el nio como Jos padres experimenten la posibilidad de una vida
separados, se reencuentren y asimismo facilitan los momentos do dca
330
Psicosis Infantiles
canso relativo para los padres. Por estas razones, estas estancias de
ruptura a menudo son necesarias y beneficiosas.
331
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17
Trastornos y organizaciones
de apariencia neurtica
La neurosis en el nio tiene un peculiar destino: es probable que

los psiquiatras y psicoanalistas de adultos hablen con mayor frecuencia de la neurosis infantih> que los psiquiatras y psicoanalistas infantiles de la neurosis de un nio. Esto nos introduce en un doble interrogante que constituir el hilo conductor de este captulo;
l. En qu medida la neurosis infantil es una realidad de la clnica
infantil o una reconstruccin terica elaborada a partir de un adulto
neurtico?
2. La neurosis infantil, es una entidad autnoma distinta de la
neurosis del adulto o no es ms que un simple calco de la misma?
El peligro, a propsito de la neurosis en la infancia, sera, por un

lado, utilizar directamente las reconstrucciones freudianas sobre la
neurosis infantil; por otro, adoptar una actitud adultomorfista meCliante la distincin habitual entre neurosis fbica-neurosis histricaneurosis obsesiva, que en el campo de la paidopsiquiatra no corresponde a una realidad clnica, en su doble perspectiva sincrnica y
diacrnica, salvo quizs en los ltimos estadios de la adolescencia.
Aparte este ltimo perodo, la neurosis infantil se caracteriza por una
gran variedad de conductas psicopatolgicas, que participan a la vez
de los azares de las interacciones experimentadas por el ruo y de los
cambios consecutivos al crecimiento. Dicha plasticidad, muy distinta
a la neurosis adulta, nos obliga a distinguir dos niveles de estudio:
e:
-;
i
~
..;_
(/)
z~-
1. El de las principales conductas mentalizadas patolgicas (los

clsicos sntomas fbicos, histricos, obsesivos, etc.).
2 .. El de una eventual organizacin estructural subyacente, con
o todas las conceptualizaciones tericas que Ja subyacen.
334
Trastornos y organizaciones de apariencia neurtica
Grandes reagrupaciones nosogn!ificas
335
No hablaremos aqu de la angustia frente al rostro del extrao,

prototipo de la reaccin ansiosa en la base de la organizacin fbica
(v..P~g. 35). ~asta con evoca~ el desvato del rostro, los grandes ojos
hwdizos, los incesantes y estridentes gritos de apuro, la hipertoxa general y la agitacin de los miembros inferiores del beb de 11-12
meses que acaba de ser hospitalizado por una razn banal y fortuita,
para comprender que la reaccin de angustia no es una simple proyeccin del adulto sobre el nio.
En lo que afecta a las otras manifestaciones de angustia en el beb,
se expresan ante todo mediante conductas somticas. Rogamos al lector que se remita especficamente al captulo consagrado a la patologa psicosomtica del beb (clico idioptico, espasmo de llanto, etc.).
l. Psicopatologa de las conductas del nio

llamadas neurticas
En la base de cualquier sintomatologia infantil, neurtica o no, se
halla el problema de la angustia. Las conductas patolgicas, al fin y al
cabo, no son ms que las diversas estrategias utilizadas por el nio para
negociar sta. Por este motivo, antes de abordar las conductas neurticas, evocaremos el vasto problema de la angustia o de la ansiedad.
A. ANGUSTIA Y ANSIEDAD EN EL NIO
b) Ansedad del nio
Es clsico, aunque algo artificial, distinguir la ansiedad, afecto penoso asociado a una actitud de espera de un acontecimiento imprevisto pero experimentado como desagradable, de la angustia acompaada de un cortejo de manifestaciones somticas (neurovegetativas y
viscerales) y del miedo asociado a un objeto o situacin precisa, sea a
causa de la experiencia, sea a causa de la educacin. Un gradiente continuo, una angustia-ansiedad-miedo, desde un estado que serla puramente fisiolgico (reaccin de estrs) hasta una mentalizacin progresiva de la conducta Ougar del fantasma).
El nio ansioso vive permanentemente con un vago sentimiento

de aprensin, como si algo terrible fuera a suceder. Sobre este fondo
ansioso, que hace al nio irritable y fcilmente inquieto por su salud
fsica, pueden sobrevenir episodios agudos, autnticos ataques de angustia, cuyo desencadenante puede ser cualquier hecho externo (enfermedad, ingreso en la escuela, cambio de clase, traslado de domicilio, colonias de vacaciones, etc.) o interno.
1. Clnica de la angustia
La angustia surge cuando la dotacin madurativa del individuo no

puede responder de fonna adecuada a una tensin experimentada
como amenazadora: el hecho de que la tensin sea de origen interno o
externo, que la dotacin madurativa sea dbil o inexperta, no cambia
en absoluto la naturaleza del efecto. Es fcil concebir que las mani~
taciones clnicas de la angustia sean variadas, mltiples y cambiantes.
En la clfnica infantil hay que distinguir entre las manifestaciones preverbales de angustia y aquellas que surgen cuando el nifto puede expresar mediante palabras lo que siente.
a) Angustia preverbel del beb
La constatacin de esta angustia depende mayormente de la capa-
cidad de observacin y empatfa del adulto. Cada madre conoce el

registro de los gritos de su beb, que expresan clera, el placer del
balanceo, una llamoda, y a veces tambin pnico. Estos ltimos consiguen que rpidAmcnte corra cerca de l. Los gritos de pnico se acompaftan a menudo de rondes descargas motrices, testimonio del malestar del beb~ . Wlnntcott llega incluso a considerar que ciertas convulsiones del nifto pequcfto podran ser la manifestacin de una angustia psquicamente insupemble.
o
~
.,
i
Episo~o agudo de angustia: cuanto ms pequeo es el nio,

tanto ms neo es el contexto somtico (vmitos, cefaleas, dolores abdominales o de las extremidades). El nifio parece aterrado, sudoroso,
se resiste al razonamiento. Antes de los 7-8 aos, slo la presencia
del padre o de la madre es susceptible de calmar realmente el acceso
d~ angustia. El ejemplo ms tpico de ello es el terror nocturno (v. pgma. 91 ). Con el paso de la edad, el nifio exterioriza su angustia, no
mediante palabras, pero s mediante acciones. As, el corolario de la
crisis de angustia ser, hacia los 11-12 aos, el paso al acto bajo formas diversas: crisis de clera, exigencias insaciables, fugas, distintos
trastornos de la conducta. El riesgo estriba entonces en que la ansiedad del adulto provoque una espiral ascendente en la que la angustia
de uno aumente la del otro. La contencin fsica firme pero benevolente y la limitacin de la destructividad del nio representan las mejores actitudes en orden a calmar en un principio estos accesos agudos de angustia.
Manifestaciones lpocondriacas: el recurso al lenguaje del cuerpo es tanto ms frecuente y normal cuanto ms pequeo es el nifto.
~ No obstante, con el tiempo, se obseiva la existencia de una fijacin a
~ nivel de quejas somticas. A partir de los 7-8 aftos puede observarse:
~
1. Inquietud permanente sobre la salud o una enfermedad cvon
o tual.
338
2. Vaga fatiga que impide el trabajo e incluso el juego (especialmente la prctica del deporte).
3. Dolores o malestar de localizacin diversa: cefaleas, trastornos
visuales, quejas abdominales, nuseas, dolor de piernas, de espalda,
etc.
Hay un elemento casi constante: la existencia de un i~portante
contexto somtico en la familia, o una enfermedad somtica real, o
ms a menudo una fuerte actitud hipocondraca por parte de los padres. La hipocondra de uno o de ambos progenitores puede centrarse
en su propia persona o incluir tambin el cuei:po del .nio. Est~ es ms
frecuente en el caso de la madre. En su grado mximo, una mteraccin de este tipo puede desembocar en una autntica organizacin psi.
cosomtica (v. pg. 375).
Por fin, sealaremos que ciertos factores culturales organizan a
veces el discurso sobre el cuerpo. As, las quejas hipocondracas suelen ser ms frecuentes tanto en Jos adultos como en los ni.os y adolescentes inmigrados (v. Manual de psicopatolog{a del adolescente [Marcelli, Braconnier y De Ajuriaguerra. Masson, Barcelona, 1986]).
2. Problemas tericos planteados por la angustia en el nio
Todos los clnicos estn de acuerdo en reconocer y describir ciertas manifestaciones de angustia en el nio. Todos estn de acuerdo
tambin en declarar que la intensidad de la angustia experimentada
por tal o cual nio vara grande~e.nte de u:o a otr?. ~e.ro no lo estn
respecto al origen innato o adquirido de dicha vanabih.dad. Adems,
sigue abierta la discusin acerca del lugar que la angustia ocupa en el
desarrollo del nio. Las dos posturas ms significativas se podran resumir asf: en un extremo, los que sustentan la teora de una angustiarespuesta, seal de que algn peligro, malestar o amenaza prov:eniente
del exterior puede romper el equilibrio interior. Esta concepcin responde a las primeras teoras de Freud (la angustia debida a la imJ:>osibilidad de satisfacer la libido), pero tambin a las teoras conductistas
(neurosis de angustia experimental). En el otro extremo, la angustia es
un dato constitutivo de la emergencia del individuo que no puede asumir su autonoma progresiva sino mediante una oposicin conflictiva
angustiosa, pero tambi~n madurati~a: Es~ teorla corres~nde a la posicin adopta por Freud en irlhib1c1n, smtoma y angu.sn_a (la a.ngustia serla prim11ria y es la que alerta al Yo sobre un potencial pehgro Y
la que provoca la represin). M. Klein ha incidido sobre esta conceptualizacin, act\olando ante todo la lucha interna del beb entre la pulsin de vida y la pulaln de muerte.
. .
.
Segtin otro upo de formulacin, podemos d1stmguu, por un lado,
los autores que se tntcrcs1111 preferentemente por las manifestaciones
neurofisiolgicas o ncuropsicolgicas de un malestar y por l~s conductas encaminadas a evitcrlo y a reencontrar el estado antenor; por
~
~
~
~
otro, los autores que subrayan ante todo la experiencia fantasiosa y

conflictiva, fuente de angustia, pero tambin hito necesario e inevitable del crecimiento.
Rpidamente, estudiaremos los puntos de vista tericos de los
principales autores que han abordado el problema de la angustia en el
nio, y rogamos al lector que no olvide que todos ellos se sitan necesariamente en uno u otro de los campos tericos definidos en el prrafo precedente.
Ya hemos visto que la posicin de S. Freud vara segn se refiera a
la angustia del nifto o a la del adulto. En una primera teorizacin: Tres
ensayos sobre la teorla de la sexualidad (1905), El pequeo Hans (1909),
la angustia resulta de la represin de la libido cuando sta no halla el
objeto de satisfaccin. La angustia es, pues, secundaria y representa
una imperfeccin, la escoria de un mecanismo psquico (represin)
imperfecto. As, cuando la madre est ausente, la libido no tiene ya
objeto de fijacin y debe ser reprimida, lo que provoca la angustia.
Cuando la excitacin sexual y el deseo de masturbacin no pueden ser
mantenidos a nivel consciente (Hans), la libido debe ser reprimida y
se transforma en angustia. No obstante, Freud se vio obligado a modificar profundamente esta teora. Esta decisin fue concomitante con
el cambio que se le impuso al observar la realidad de un traumatismo
sexual en la infancia de los pacientes, especialmente en los histricos.
Renunciando, no sin dificultad, a la existencia de una escena real, elabora la hiptesis de una imagen de seduccin, cuyos efectos traumticos son tambin perturbadores. Dichas modificaciones le conducen a
replantear la formulacin de la angustia. As, en Inhibicin, sntoma y
angustia (1926), la angustia consiste en una sefial de alarma y empuja
al Yo infantil a la utilizacin de los diversos mecanismos de defensa
que tiene a su disposicin, a fin de luchar contra el peligro presentido.
Es importante captar aqu que se ha pasado de una comprensin reflexologista de la angustia a una hiptesis metapsicolgica. La angustia sera la precursora de la elaboracin fantasiosa secundaria. En funcin del estadio madurativo del nio, el nivel de angustia fantasiosa
evoluciona, como bien ha mostrado A. Freud, pasando, por ejemplo,
desde la angustia de la prdida del objeto a la angustia de prdida de
amor del objeto, y ms tarde a la angustia de castracin (Lo normal y
lo patolgico).
Para M. Klein, el dualismo pulsional es constitutivo del individuo.
Incluso el beb ms pequeo debe hacer frente al antagonismo de sus
pulsiones agresivas (que proyecta) y de sus pulsiones libidinales. Sin
retomar aqu sus principales elaboraciones tericas (v. pg. 33), diremos brevemente que las angustias son principalmente persecutivas en
la fase esquizoparanoide. El beb se defiende de la angustia provocada
por sus pulsiones agresivas proyectndolas sobre los objetos maloa
que le rodean (seno mal frustrante, despus madre mala), a la par quo,
mediante la escisin, protege la imagen del buen seno gratficanto y
despus de la madre buena. La consecuencia de esta escisin ca quo ol
338
beb vive, segn M. Klein, en la angustia de ser atacado por el seno

malo o por la madre mala (angustia paranoide). Se alcanza un segundo hito cuando se constituyen las primicias del objeto total o se interioriza el temor de destruccin del seno bueno o de la madre buena.
Es entonces cuando se desarrollan las angustias depresivas, el beb
tiene la sensacin de ser malo para los objetos y personas buenas. Slo
secundariamente, transcurrido ya el estadio de la posicin depresiva,
por desplazamiento y condensacin metonfnca, se organizar la angustia de castracin. Resulta evidente, leyendo las obras de M. Klein,
que la angustia es un factor existencial de base al que ningn ni.o
puede escapar.
Numerosos autores se han dedicado a fechar cronolgicamente la
emergencia de la angustia en el nio, distinguiendo un antes y un despus. Rank y el traumatismo del nacimiento, prototipo de cualquier
angustia ulterior, Spitz y la angustia ante el rostro extrafto, M . Malher
y la fase de separacin-individuacin son ejemplos representativos de
ello.
Para Spitz, el beb en principio no conoce ms que unos estados
de tensin fisiolgica desagradables en el primer semestre de su vida.
En el curso del segundo semestre, el reconocimiento progresivo del
rostro materno y la percepcin de su ausencia (miedo a la faz desconocida hacia el 8.0 mes) constituyen el segundo organizador alrededor
del cual se prosigue la elaboracin psquica. Volveremos sobre este
punto a propsito de las fobias.
Para M. Malher, el punto de partida consiste en la existencia de un
estado de fusin entre madre e hijo absolutamente gratificante y del
que se halla excluida cualquier tipo de angustia. La angustia aparece
en los primeros estadios de la fase de separacin, en una poca en la
que la dotacin madurativa del nio ha progresado de tal modo que,
tanto para ste como para la madre, el estado de perlecta simbiosis no
puede ya sostenerse. La angustia de separacin emerge entonces y a
su alrededor se organizarn las etapas ulteriores.
Desde una perspectiva levemente diferente, Sandler y Joffe distinguen dos estados afectivos de base; uno seria de sufrimiento (casi fisiolgico) cuando falta el objeto de la relacin fusiona! en una poca
en que es todava necesario; el otro, autntico sentimiento depresivo,
aparece en un segundo tiempo y se traduce mediante la nostalgia y el
sufrimiento psfquico secundario a la ausencia del objeto, pero en un
perodo ms tardo.
Bowlby considera que la necesidad de vinculacin del beb con su
madre es una ncccatdnd primaria cuya no satisfaccin provoca la aparicin de une atigusta primaria. sta se considera, en principio, la
resultante de la Impotencia del nio para encontrar su objeto normal
de vinculacin. Lo rcoltdad de la ausencia, inspirada directamente en
los estudios etolgico1, tiene nquf mayor importancia que en los trabajos de Spitz, donde la rclAcin con el rostro conocido (el de la madre)
tiene el papel esencial.
339
Sin pretender agotar el tema de la angustia infantil y sus orgenes, terminaremos evocando a Winnicott. Este autor recoge las teoras kleinianas e incluye en ellas la relacin maternal. La solicitud
maternal primaria permite al beb la gratificacin casi completa de
todas sus necesidades. Las pequeas inadecuaciones progresivas e
inevitables entre madre e hijo permitirn que poco a poco ste renuncie al sentimiento ilusorio de plenitud y de omnipotencia. Despus se introducir la sensacin de carencia, fuente de angustia.
Segn la madre mantenga o no dicho estado de carencia dentro de
unos lmites aceptables o no para el ni.o, asf se realizar la evolucin madurativa de este ltimo y el establecimiento de la seguridad
suficiente o, por el contrario, la aparicin de la angustia. Winnicott,
en sus ltimos trabajos, llama a esta angustia temor al hundimiento; contra ella se alzarn las defensas psquicas y somticas (v. pgina 38).
Mediante este breve recuerdo terico, nuestro propsito ha sido
principalmente mostrar que todos los autores que se han apoyado en
los primeros estadios evolutivos del nio han abordado necesariamente el problema de la emergencia de la angustia. Problema indisolublemente unido a la observacin del nio, a las hiptesis tericas en las
que se sustenta dicha observacin, a la clnica paidopsiquitrica y a la
infancia normal. Esto nos remite al problema de la natw"aleza normal
o patolgica de la angustia. Es sta una cuestin que no puede ser dilucidada en la instantnea de una observacin clnica, sino que precisa constantemente de una perspectiva dinmica. Como ha dicho A.
Freud: no es la presencia o ausencia de angustia, su calidad o incluso
su cantidad lo que pennite predecir la enfermedad o el equilibrio psquico ulterior. Lo nico significativo al respecto es la capacidad del Yo para
dominar la angustia.
~ B. CONDUCTAS FBICAS DEL NIO
1
-g
ij
~
-~
.
i
~
Las fobias son temores no justificados frente a un objeto o una situacin, cuya confrontacin es para el sujeto el origen de una intensa
reaccin de angustia. En relacin con la fobia, el sujeto, adulto o nio,
tiende a utilizar una estrategia defensiva, siempre idntica o vaable.
En ella podemos describir las conductas de evitacin, la utilizacin de
un objeto contrafbico o la tcnica del zambullido (inmersin para los
conductistas, aprendizaje para los reflexologistas).
La distincin entre miedo y fobia dista de ser fcil. En ella interviene el estadio de maduracin del Yo, pero tambin la experiencia vivida, la educacin y la capacidad de aprendizaje. pel conjunto de dichos factores resulta la elaboracin fantasmtica que organiza ol
miedo o la fobia. Al igual que en el caso de la angustia, nos parcco artificial y en exceso didctico distinguir entre miedos o fobiu normt
les y miedos o fobias patolgicos. nicamente la evaluacin c:con-
340
Grandes rea9Rlp8Clones nosogrficas
dad y el miedo a lo desconocido. Sptt2 considera que esta reaccin

muestra el reconocimiento y la individualizacin del rostro de Ja
madre en relacin con otros rostros humanos. Es lo opuesto al estadio
de la sonrisa (2-3 meses), en el que el beb percibe una cara humana y
no su individualidad, dado que sonre indistintamente a cualquier
cara. En el plano terico, se puede inferir, segn Spitz, que el beb percibe la ausencia y la carencia, fuente de malestar, de angustia y ms
tarde de miedo.
, En lo que concierne a las fobias llamadas arcaicas, sefialaremos
qu splo la presencia de la madre puede tranquilizar al niiio, al menos
antes de que alcance la fase de postracin. No se da aqu ningn trabajo psquico de e!aboracin simblica. El extrafio es peligroso puesto
que no es !a madre. L~ realidad se convierte en persecutiva y peligrosa, en una equivalencia directa, ape,!l.~.i>imboliz.ada. Si debemos distj_~g~ir e?tre l~s fobias pregenitales y las fobias llamadas edpicas. a
nuestro parecer deberamos insistir sobre esta equivalencia simblica
.?in:cta de las primeras (equivalencia mostrada en los trabajos de M.
Kie10 y reencontrada en los de Lacan), mientras que en las segundas
asistimos a un trabajo psquico de desplazamiento simblico..
Las fobias llamadas arcaicas corresponden as a la incapacidad del
beb para elabo~ mentalmente la angustia. Las reacciones de emergencia y de hospitalismo (v. pg. 427) que pueden poner su vida en peligro muestran que el beb no posee todava la dotacin madurativa
necesaria para simbolizar esta angustia,_ En algunos nios psicticos
hallamos fobias arcaicas de este estilo: la 'isividad de la angustia, la
sideracin habitual del conjunto de las capacidades de elaboracin
mental, la ausencia de contracatexis eficaces (evitacin, objetos contrafbicos), la frecuencia de la descarga motriz (gran crisis de agitacin, de automutilacin o de clera) como nica salida posible a la angustia. Todos estos elementos caracterizan las fobias de tipo psictico.
mica y dinmica puede suministrarnos elementos de respuesta y no

un simple reconocimiento semiolgico.
1. Los miedos
De hecho, los miedos constituyen, por su frecuencia, un factor casi

constante en el transcurso del crecio~ntQ. Miedo a la oscuridad, a los
animales pequefios, a los animales que muerden (el lobo), miedo a los
extrafios, a los fantasmas u ogros (condensacin del miedo al lobo y al
extrao). A partir de los 8 aos ms o menos, el temor existencial y el
miedo a la muerte aparecen expresados a veces directamente o bajo la
forma de temores hipocondracos (v. pg. 335). En estas reacciones de
miedo intervienen diversos factores:
'. la emergencia del sentimiento de individualidad, de un Yo que

dee s~r preservado. Esto se observa a contrario entre algunos nifios
psicticos, que parecen no ser conscientes de sus propios lmites y se
sumergen de continuo y de forma repetitiva en situaciones peligrosas.
' 2.\El clima familiar. El miedo a los animales (los perros) puede ser
inducido tanto por pusilanimidad excesiva de los padres, aterrorizados en cuanto el nio se acerca a un animal, como por la no percepcin de la legtima inquietud del ni.o. Los padres quieren entonces
forzarle y aumentan su temor y su angustia al enfrentarle al objeto temid9, El miedo al agua es otro ejemplo de ello.
3. El aprendizaje representa un papel nada despreciable, incluso
preva"lente para los tericos del comportamiento, modulando en
mayor o menor grado el estado afectivo que acompafa a la primera
experiencia vivida. La repeticin de esta primera experiencia espontnea y activa para el nio o inmovilizadora e impuesta por el medio,
desprendida de su clima de ansiedad inicial o realzada por la sobrecarga ansiosa del entorno, lentamente crear o liberar la angustia,
desencadenando un mecanismo de miedo y despus de fobia o, P-Or el
contrario, una actitud adaptada y propicia a la maduracin. La fobiJ
se constituye cuando el miedo invade el Yo del nio y traba sus capacidades adaptativa$ y/o evolutivas. En cualquier caso, conviene distinguir claramente entre las fobias llamadas arcaicas o pregeitales y las
fobias del periodo edpico. Si bien el sntoma aparente es el mismo, el
estadio de madWllcin del Yo, los mecanismos de defensa de que dispone y la relacin de dependencia con el ambiente son totalmente diferentes y, por ende, las consecuencias dinmicas de estos dos tipos de
fobia son totalmente opuestas.
341
f A3) Fobias de perfodo edplco

3
:B
i
i
i
-~
2. Fobia al'08iou pregenltalea
: Se trata de miedot o anpstias muy precoces, cuyo ejemplo ms tipio viene dado por l111.r1u1tle ante un rostro extra.o hacia el 8.0 mCA.
Entre los 6 y los 18 meaOI aparecen clsicamente el miedo a la oscuri-
Es evidente que no existe una ruptura brusca, ni temporal, ni estructural, entre ambos tipos de fobias. En cualquier caso, la aparicin
de miedos en la segunda infancia (entre 2-3 ai\os y 6-7 ai\os) parece
ser debida a otros mecanismos mentales. A esta edad, la nat~ t
los objetos y situaciones f6bicos es casi infinita; animales (ratones,
ratas, araas, serpientes, lobo, etc.); elementos naturale.s (agua, tormenta, trueno, relmpago); paisaje urbano (ascensor, grua, coche o camin); perso'!ajes (desconocidos, barbudos, mdicos): personajes mili:
cos (monstruo, fantasma, ogro); situaciones (soledad o agorafobia,
oscuridad, una determinada habitacin dJ piso, el pasillo, las alturu
o el vaco); miedo a Ja enfermedad (miedo a la suciedad y a los microbios, a menudo precursores de rituales obsesivos); y ftnalmento lo 6'
cuela (en el captulo dedicado a sta estudiaremos el conjunto de lu
fobias escolares).
342
4. Funciones pslcopatolgicas
Podra proseguirse esta enumeracin, pero creemos que no debemos olvidar un elemento, a nuestro juicio esencial, para su evaluacin.
Nos referimos al peso de la catexis econmica del objeto o de la situacin fbica. Hay una extensa gama intermedia entre el nio que por la
noche atraviesa el pasillo, con el corazn encogido por un leve estremecimiento, corriendo para ir a hacer pip al retrete, y el nio que chilla en su habitacin, paralizado entre el miedo a orinarse en la cama y
el temor de tener que atravesar ese mismo pasillo. En el segundo caso,
la reaccin de la familia puede ser determinante si apremia al nio
(sea a causa de la propia actitud fbica, sea debido a una reaccin teida de sdica agresividad), lo que puede comportar la agravacin de
la angustia fbica.
El ejemplo ms conocido de la literatura paidopsiquitrica, en lo
que a las fobias edpicas se refiere, es ciertamente el pequefio Hans,
caso resefiado por Freud en 1909, al que se referir despus con frecuencia. Hans, hacia los 5 aos y medio, siente temor de salir a la calle
porque tiene miedo de que le muerda un caballo. En el curso del anlisis se evidencia que el miedo al caballo es un desplazamiento del temor
hacia el padre y del castigo que ste puede infligirle a causa de los tie~
nos deseos que experimenta hacia su madre. Este miedo a ser mordido se transforma secundariamente en miedo a ver caer los caballos, es
decir, en una representacin sustitutiva' de la agresividad frente ~
padre. Asimismo, el miedo a ver el tiro pesadamente cargado, al salir
de la cochera, es el desplazamiento simblico del placer experimentado al evacuar junto a la madre en los retretes, placer tanto ms culpable cuanto que recientemente ha nacido una hermanita. En este breve
resumen, que en nada puede reemplazar a la lectura del texto, se percibe claramente el trabajo psquico repetido de desplauimiento simblico y de posterior ajuste, tendiendo a la sobredeterminacin del sntoma. No debemos olvidar los beneficios secundarios de la fobia:
quedarse en casa cerca de la madre, poder mantener la relacin con el
padre e incluso suscitar su inters.
Estas operaciones mentales: represin, desplazamiento, sobredeteninacin, contracatexis y posibilidad de beneficio secundario, evidencian la puesta en juego de las instancias psquicas (Yo y Supery
sobre todo) y su relativa eficacia al asociar la angustia a unas representaciones simblicas, con la posibilidad de mantener un marco madurativo y evolutivo. Queda claro que estos elementos distinguen netamente a las Cobw llamadas edfpicas de las fobias arcaicas.
fijas hasta la adolescencia o ms all de la misma. Parece in~~c~tible

que 1a actitud del medio tiene un papel preponderante en la fi1ac16n o
no de estos comportamientos. A menudo, uno de los padres es fbtco
a su vez. Con su excesiva comprensin o con su actitud provocador~
ayuda a organizar la conducta patolgica del nio. Esto es evidente de
forma muy caricaturesca en la relacin madre-hija fbica. Sucede
igualmente en los casos de fobia escolar, algunas de las cuales parecen
ser casi inmutables (v. pg. 475).
C. CONDUCTAS OBSESIVAS DEL NIO
1. Definicin
5
:&
ll
J
ai
ir
5. Evolucin de 111 fobia

En la mayorfa de loa CUClS, las fobias se atenan o desaparecen, al
menos en apariencia, hacia. los 7-8 afios. Algunos nios, prescindiendo
de los casos de psicosis, conservan conductas fbicas relativamente
343
La obsesin es una idea que asedia (obsidere = asediar) al paciente,

acompaada de una sensacin de ma!estar y ~nsiedad, d~ la que no
puede desprenderse. Se incluyen tambin los ntuales o acciones compulsivas que realizar (ritos de lavado, de verificacin, t~tiles, etc.),
contra los que el paciente lucha con menor o mayor angustia. Esta definicin, que afecta tanto al nio como al adulto, muestra las dos vertientes de los comportamientos obsesivos mentalizados (obsesiones) o
actuados (rituales, compulsiones). No obstante, es difcil distinguir
claramente en el nio entre el ritual, caracterizado por la repeticin de
un mismo comportamiento o conjunto de comportamientos (cuyo
ejemplo ms notable es el ritual de verificacin: del contenido d~ la
cartera, de los objetos necesarios para dormir, etc.), y la compulsin,
dominada por un sentimiento de apremio, a veces precedida de una
lucha angustiosa. En el nio aparecen numerosos rituales, como sintona con el Yo (al contrario de la fobia), sin lucha ansiosa, al menos al
principio. Existe pues una autntica lnea gentica que ~a desde la
simple repeticin a la ritualizacin, al ritual, a la compulsin y hasta
la estereotipia.
Si bien es frecuente la existencia de rituales en los nios, las autnticas ideas obsesivas son ms raras. De hecho, la anamnesis de los
pacientes obsesivos adultos revela que el 20 % empezaron a su~r
ideas obsesivas hacia los 15 aos, y que entre el 50 y el 60 % las tuvteron antes de los 20 aos (Freedman). Por el contrario, es rara la cvocacin de autnticos sntomas obsesivos antes de los 10-12 aos, es decir,
en el transcurso del perodo de latencia. A menudo, los padres prcsentan a su vez rasgos obsesivos o bien un marcado carcter obsesivo
(rigor, orden, meticulosidad, limpieza, etc.). Algunos son psictlco1
(Freedman).
rJ:i
2. Rituales obsesivos
~
Representan el primer estadio gentico en la aparicin el~ la1 C'On
o ductas obsesivas. Hay un vnculo directo entre las prlnt"nL' lntfl'IU:
344
ciones del beb con su medio y la repeticin y el aprendizaje resultante de stas, hasta llegar al ritual propiamente dicho. La reaccin
circular de Piaget puede entenderse como el despliegue de una ritualizacin. El juego del carrete, descrito por Freud, implica la repetitividad del rechazo (for) y de la recuperacin (da).
A. Freud ha demostrado que el estadio anal, mediante la catexis del
control, del dominio, de la limpieza y de la retencin, conductas todas
que a menudo expresan la contracatexis del deseo de ensuciarse (juego
con la basura), de mancharse (las frecuentes huellas encoprticas transitorias), de destruir, representa en realidad una fase obsesiva pasajera y
banal. Las exigencias familiares no pueden dejar de influir en las exigencias pulsionales internas; lavarse las manos, comportarse bien, no
pronunciar palabras groseras o, por el contrario, dar libre expresin a
la crudeza del lenguaje y del comportamiento. Esta actitud educativa
modula el perodo anal. fuente de posible fijacin ulterior. Si bien la
conducta fbica es la ms frecuente en el transcurso de la fase anal y
durante el perodo edpico, la tentativa de controlar la angustia mediante la ritualizacin constituye a menudo la segunda salida escogida por
el nll'o. Un ejemplo de ello son los rituales al acostarse: rito de ordenar
las zapatillas, de colocar la almohada, una hlstoria que contar, etc. Aqu,
al igual que en las fobias, la respuesta del entorno puede encauzar esta
conducta hacia el registro patolgico cuando no se ofrece al nifio la posibilidad de calmar su angustia. Por el contrario, contar la historia, colocar los zapatos en su sitio, etc., tranquiliza al nio, quien lentamente
retirar la catexis de este comportamiento a medida que la madurez del
Yo le suministre otros sistemas defensivos.
Los rituales son, pues, conductas banales, a menudo asociados a
las fobias o sucediendo a stas. Al igual que ellas, desaparecen habitualmente hacia los 7-8 aos. En algunos nios persisten rituales especficos, organizados con frecuencia alrededor de la limpieza: lavado de
manos, de vasos, necesidades repetitivas y conjuradoras de tocar algo,
a las que se asocian pensamientos obsesivos y conjuradores, diversos
ritos de verificacin (gas, puerta, electricidad, etc.). Estas conductas
se observan en los ruos mayores, alrededor del perodo de latencia.
En un cierto nmero de ellos, los comportamientos ritualizados se integran en un medio familiar muy obsesionado, en el que a menudo
son tolerados sin problemas, o incluso favorecidos. Estos casos raramente producen tensin o molestia en el nio. Van acompaados entonces de un conjunto de rasgos de conducta sensiblemente evocadores de la orpnl7.ecln obsesiva.
Otras vecci., loa rituales obsesivos parecen representar tentativas
ms o menos tlc~11p~mch1s de contencin de las pulsiones experimentadas como s>cllroaaa o destructivas. El significado primordial de
estos rituales parece consistir en mantener el entorno idntico e invariable y asegurar dlchn Inmovilidad. Cuando esto ocurre, estamos
cerca de las organlzaclonc.' psicticas, donde abundan las conductas
ritualizadas (v. pg. 296).
345
Finalmente, sealaremos que algunas conductas motrices especficas, tales como los tics, han sido asimiladas a sntomas obsesivos. Sin
llegar a este tipo de equivalencia (tic"' neurosis obsesiva comportamental), s podemos decir que es frecuente observar la asociacin de
tics y rasgos de conducta obsesiva, sobre todo cuando una lucha ansiosa precede a la descarga motriz.
3. Las Ideas obsesivas
Se dan en el preadolescente o el adolescente. Se trata a menudo de

pensamientos conjuradores o de autnticas ideas obsesivas. Pero con
frecuencia los adolescentes presentan una catexis obsesiva del pensamiento, con duda, cavilacin, pensamientos repetitivos sobre la muerte y temas metafsicos o religiosos.
4. Estudio pslcopatolgico de las conductas obsesivas
5
1
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15
z
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u
Asf como hemos distinguido entre fobias arcaicas y fobias edpicas, debemos distinguir tambin entre el nivel econmico y el dinmico en el que se sitan las conductas obsesivas observadas en el nino.
S. Freud y posteriormente A. Freud han sefialado que uno de los
orgenes de la organizacin obsesiva reside en una madurez del Yo anticipada a las necesidades pulsionales que dicho Yo reprueba. ste utiliza entonces unos mecanismos de control y de aislamiento caractersticos. a los que se une el mecanismo de anulacin. Esta situacin
es especialmente frecuente durante el perodo de latencia, en el que el
Yo experimenta un considerable empuje madurativo a la par que se
somete a las exigencias de la socializacin, mientras que las exigencias
pulsionales internas son menos intensas. Por esta razn, los pequeos
rasgos obsesivos son frecuentes en el n.i.o de esta edad (orden de la
cartera, colecciones diversas, acumulacin de objetos distintos, etc.),
todos ellos asociados a menudo con seales de rechazo pulsionales
opuestas (desorden, rehusar el aseo, etc.). Esto muestra que los rasgos
obsesivos no comprometen la evolucin madurativa normal. Sobre
esta lfnea evolutiva, en la que los rasgos obsesivos o los pequeflos rituales son prcticamente normales, puede injertarse una funcin defensiva neurtica que da lugar a una sobrecatexis secundaria de estas
conductas (Widl&her) y las fija.
Muy diferentes econmicamente son aquellos comportamientos
obsesivos que representan para el nio el nico medio de asegurar la
permanencia, la coherencia del medio y el sentimiento de individue
cin, siempre a punto de volar hecho pedazos. En este caso, al tgucl
que en las fobias, la masividad de las conductas obsesivas, su carcter
inadaptado, sobre todo la creciente desadaptacin que provoco.n cm
relacin con la maduracin, y la carencia de contracatexia poatllva,
muestran la organizacin pregenital subyacente (v. los capftuloa anbrt
las psicosis y los estados prepsicticos).
346
Grandes reagn.ipaclones nosogrflcas
gue, importantes cambios famihares. Por tanto, el diagnstico de conversin hlstrica en nios pequeos (menos de 10-11 aos) no debe ser
aceptado sino despus de una exhaustiva exploracin somtica.
O. CONDUCTAS HISTRICAS DEL NIO
La terminologa clnica resulta aqu an ms confusa que en el

caso de las fobias y obsesiones. Debido a ello, al hablar de la histeria
debemos distinguir claramente entre los sntomas histricos (conversiones, crisis, fugas o estado crepuscular, etc.) y los rasgos de la personalidad llamada histrica, cuya delimitacin en el nio, y en la nia en
particular, es cuando menos imprecisa. Despus de una breve introduccin sobre su epidemiologa, estudiaremos los principales sntomas y luego el problema de los rasgos de la llamada personalidad histrica.
3. Manifestaciones agudas
Son ms variables y frecuentes que las conversiones. Su delimitacin semiolgica depende en gran parte del rigor o de la facilidad con
que se evoque la histeria. Las crisis de agitacin, sin llegar a la gran
crisis en opisttonos, las crisis de tetania nonnocalcmicas, las fugas,
los llamados estados crepusculares, el sonambulismo, las amnesias de
identidad o los desdoblamientos de personalidad, suelen ser asociados
en seguida con la histeria, a veces sin rigor alguno y por simple analoga con la clnica adulta. Tales diagnsticos deben ser aceptados con
reserva.
1. Generalidades: epidemiologa
Exceptuando la adolescencia, los sntomas histricos son raros en

el nio: apenas se dan algunos casos anuales en los servicios hospitalarios. No parece haber prevalencia de uno u otro sexo en nios menores de 10 aos. La frecuencia aumenta a partir de los 11-12 aos, especialmente en las nias. A partir de los 14-15 aos, podemos encontrar
sintomatologas histricas parecidas a las halladas en el adulto. Algunas observaciones clsicas se han referido a casos de epidemia de
manifestaciones histricas en clases o en internados. Tales observaciones son cada vez ms raras.
4. Rasgos de personalidad histrica
2. Sntomas histricos
Las conversiones son sntomas tpicos de la patologa adulta. Muy
raras en el nio, cuando se presentan se trata siempre de conversiones

que afectan al aparato locomotor, especialmente al caminar: cojera,
aspecto de ebriedad, incapacidad para andar. El impedimento es siempre burdo y puede desaparecer cuando el nio est acostado o no es
observado. Son raros los trastornos de la sensibilidad, prcticamente
inexistentes. El resto de sntomas duraderos descritos en el nio estn
representados por la hipoacusia, la amaurosis o la ceguera, la afona o
el mutismo. Se observan casi siempre en nios mayores o en adolescentes.
Hay un elemento tanto ms importante cuanto ms pequeo es el
nio. De forma casi constante se halla un sntoma motor idntico al de
alguien existentt' en el entorno prxmo: cojera de un pariente, hemiplejia reciente de un ahucio, accidente con dficit motor de un to, etc.
Cuando en el inte.ITogatorio familiar no se describa un contexto as, si
el sntom11 porcce cxtrufto y luctuante, si no es masivo ni fuertemente
evocador, si Vil o.c:omr>uftudo de pequeos trastornos de la sensibilidad
o de otros signos eneral.:s, recomcndariamos al clnico la ms extrema prudencia antes de cc:ntrur su atencin sobre los beneficios secundarios del sntoma. Cualquier nif'\o enfermo obtiene beneficios de su
enfermedad, dado que ~to "omporta siempre, por poco que se prolon-
347
S
gi
-~
~
~
:
~
..:
Al adulto histrico a menudo se le tacha de infantil. Quiere esto

significar que el nio es por naturaleza histrico? Si se pretende decir
con ello que el nio tiene necesidad de ser amado, atendido y admirado, que le gusta llamar la atencin o hacer el payaso, pasando con rapidez de la risa al llanto y que sabe ser tirnico y exigente, efectivamente, cualquier nio entre los 3 y los 5 aos es histrico. Se da aqu
una confusin entre la estructura psicopatolgica de la histeria, la semiologa puramente descriptiva del adulto y el desconocimiento de la
posicin real del nio, cuyo narcisismo no puede nutrirse inicialmente
si no es a partir del narcisismo paterno.
As pues, lo que se ha dado en llamar labilidad afectiva, egocentrismo, teatralidad, necesidad de ser amado, etc., no debera tener el
mismo significado en el adulto que en el nio. Adems, en el adulto,
debiera distinguirse con mayor rigor entre neurosis histrica, personalidad infantil y organizacin narcisista, diferenciando claramente todo
ello del narcisismo normal del nio pequeo. De hecho, adems de
estos rasgos de personalidad, algunos autores han querido ver en la
tendencia a la smulacin, a la mentira y a la mitomana, as como en
la ensoacin fabuladora que puede llegar hasta el delirio imaginativo
de Dupr, los signos precursores de una organizacin histrica. La
evolucin posterior de estos nios no ha confirmado tales hiptesis.
En tales condiciones - como seala Lbovici-. el diagnstico de
histeria, en un nifto, traduce ms frecuentemente una contra-actitud
agresiva de adulto que una realidad clnica.
(/)
s. Hiptesis psicopatolglcas
~
Freud ha emitido la hiptesis de que la predisposicin 11 111 nO"Ul'U
o sis obsesiva reposa sobre un desarrollo avanzado dd Yo lrt'ntC' n unu
348
pulsiones libidinales inaceptables e inaceptadas, lo que desencadena

sus regresiones. Idntica hiptesis inversa ha sido defendida para la
predisposicin a la histeria. Es decir, las pulsiones libidinales, en exceso intensas, se hallaran frente a un Yo an inmaduro e incapaz de
controlarlas ni de canalizarlas, de forma que el conjunto del cuerpo y
las conductas del nio estn saturados de catexias libidinosas.
Esta hiptesis viene reforzada por las descripciones que los histricos adultos hacen de sus padres. Se tratara de un tipo de padre naturalmente seductor y peligroso, al que una madre agresiva y severa
mantendra a distancia; todo ello unido a los recuerdos de la sexualidad infantil, a menudo exacerbada. Si bien en clnica pueden observarse nios cuya experiencia pulsional parece todava prxima, que se
excitan con extrema facilidad y cuyo placer en la masturbacin parece
intenso (en estos casos se evoca a la jovencita histrica y al chico caracterial), es raro que tales nios presenten una sintomatologfa histrica, y es tambin raro que sus padres se adecuen al perfil descrito ms
arriba. En realidad, como subraya Lbovici, la formacin del ncleo
histrico que cimentar la neurosis histrica del adulto se organiza inmediatamente despus de la fase de latencia y corresponde a la neurosis infantil, en tanto que modelo y no como realidad clnica (v. pgina 353). Ser el trabajo de reelaboracin mental, la reconstruccin
fantasmtica del pasado, lo que otorgar un significado histrico a las
relaciones del nio con sus imgenes paternas. En este sentido, la
histeria en sus formas clsicas no pertenece a la patologfa del nio. El
adolescente la construye y la revela de inmediato.
En estas condiciones, cmo entender las raras conversiones del
nifio pequeo? A nosotros nos parece que la relacin real con el medio
tiene un papel primordial. El cuerpo del nifio ciertamente es suyo,
pero pertenece tambin a la madre. Adems, en el nio, la distincin
entre sfntoma psicosomtico, queja hipocondraca y conversin histrica es a menudo incierta. La cefalea es un ejemplo tpico de ello. La
complacencia familiar a la vista del cuerpo del nio siempre es importante, la ansiedad pronto pasa a ser excesiva y los beneficios llamados
secundarios son elevados. Todo esto no corresponde a lo que en clnica adulta son desplazamientos y simbolizaciones. La evolucin posterior hacia organiwciones hipocondracas graves es en realidad una salida ms frecuente en los nios que presentan precozmente esta
sintomatologfo ele cone histrico que la constitucin en la edad adulta
de una neurosis hi11t6riet1.
un nio entre los 8 y los 12 aos. La inhibicin puede afectar a todos

los sectores de la vida infantil, tanto a los comportamientos socializados como a las conductas mentalizadas.
1. Inhibicin de las conductas externas y socializadas
Todos los grados de inhibicin pueden manifestarse a travs de la

conducta. Hay nios siempre tranquilos, fcilmente sumisos, de los
que nunca hay nada que comentar y a los que espontneamente se califica como muy buenos, pero que a pesar de ello conservan cierta posibilidad de contacto con los otros nios: juegan y trabajan con placer.
Hay inhibiciones ms importantes: nios siempre aislados que no
osan, a pesar de su deseo a veces evidente, acercarse a los dems, sean
nios, sean adultos. No juegan en el patio de la escuela, se quedan en
casa en los das de asueto y rehsan las actvidades de grupo. Su actitud contrasta a veces con la de su propio ambiente (padres o hermanos), en el que, dentro de un marco de proteccin, pueden mostrarse
autoritarios y dominantes. En su grado mximo, tenemos el cuadro de
mutismo extrafamiliar (v. pg. 134). En la mayora de estos casos la
familia habla de timidez. Cuando sta es grave, puede interferir los
procesos de socializacin del ruo.
La inhibicin puede afectar tambin al cuerpo: poco mvil, poco
activo, mmica pobre. En el caso ms agudo, la torpeza gestual implica autnticas dispraxias (v. pg. 104), lo cual no hace ms que agravar
el crculo vicioso de la timidez.
2. Inhibicin de las conductas mentalizadas
-o
~
~
ii
-i
E. INHIBICIN
Aunque, por deflnkln, no sea necesario hablar de ella, la inhibicin es no obstante uno de los :dntomas hallados con mayor frecuencia en el marco de la consulta mcdicopsicolgica. La inhibicin escolar en concreto es uno do lo3 motivos ms frecuentes de consulta de
349
~
~
.
o
La inhibicin recae aqu sobre la propia organizacin fantasmtica o sobre el funcionamiento intelectual. La inhibicin para softar,
imaginar y fantasear es muy frecuente, aun cuando no sea motivo habitual de consulta. Va acompaada por lo comn de pequeos rasgos
obsesivos. Se trata de nios que juegan poco, o si lo hacen es con juegos muy conformistas; prefieren copiar dibujos que inventarlos, rayando y borrando mucho, con un grafismo inseguro, a veces incluso
tembloroso, y les gustan las actividades manipulativas que implican
siempre un aspecto repetitivo. Esta inhibicin frente a la fantasa pa
radjicamente puede facilitar la insercin social, gracias a una actitud
conformista. En su grado mximo podemos describir el cuadro de la
boberla neurtica. Se trata de nifios que, a pesar de sus buenos resulta
dos escolares, parecen tontitos, que no comprenden las bromas y
que fcilmente son explotados por los dems.
La inhibicin intelectual, al contrario que la anterior. molesta a lo
escuela y a los padres que suelen consultar sobre ella. El fracnso oacolar grave de hecho es raro; el nio suele mantenerse en el lfmlle. Pa
recen estar interferidos en su capacidad de pensar, siempre oat6n l\'o
trados , intervienen poco en las actividades escolnre11, tcm1t-n 101'
350
Grandes reagrupaciones noaogrficas
Cuando la inhibicin invade las conductas mentalizadas, los tests
interrogados, etc. Enfrentados a una pregunta, sobre todo si sta es

oral, pero a veces incluso escrita, estos nios expresan su temor extremo a equivocarse, temor que puede llegar hasta la sensacin de estar
en blanco o con la cabeza vaca, ilustracin caricaturesca del rechazo masivo. En ocasiones se observa el fracaso escolar de un rea
especfica (ortografa, clculo, lenguaje, etc.). A pesar de poseer un
nivel intelectual satisfactorio, estos ni.os tienen aspecto de seudodebilidad neurtica, que representa en la esfera cognitiva lo que el cuadro de la bobexia en la esfera afectiva. Aun cuando en la escolaridad
primaria el nio no halla habitualmente grandes dificultades, al alcanzar la etapa secundaria la inhibicin puede conducirle al fracaso
escolar cuando se solicita de l una participacin ms activa y personal. sta es la explicacin de muchas de las dificultades escolares de
esta etapa.
Algunas inhibiciones van acompaadas de cierta disminucin,
ms o menos importante, de la eficiencia intelectual, objetivable en
los tests de inteligencia. El lector puede documentarse sobre este tema
en el captulo consagrado a la psicopatologa de las funciones intelectuales (v. pg. 179).
resu~tan pob~s, puramente ~ptativos, no hacen sino objetivar la re-
presin masiva sobre el con1unto del psiquismo. Si no se da en algn

sector un resurgir de lo reprimido bajo la forma de un sntoma el
abordaje teraputico es muy difcil puesto que el nio niega toda
cultad: se adapta de manera conformista y sumisa, tanto a la escuela
como a la psicoterapia.
En algunos casos, la inhibicin parece ser tan masiva y entorpecer
ha~ta tal punto la capacidad de autonoma del nio, que no debe excluirse totalmente una patologa de ms envergadura, de tipo psictico, que es lo que se observa en ciertos mutismos extrafamiliares graves y prolongados.
difi-
11. Neurosis en el nio
3. Psicopatologfa de la inhibicin
En Inhibicin, sntoma y angustia, S. Freud demuestra que la inhibicin es la expresin de la limitacin funcional del Yo, cuya finalidad
es evitar el conflicto con el Ello, es decir, evitar la confrontacin con
las pulsiones libidinales o agresivas. El sntoma, por el contrario, representa un compromiso que permite la satisfaccin pulsional, al
menos parcial. Desde el punto de vista econmico y dinmico, la inhibicin se sita ms ac del sntoma. sta es una constatacin clnica y
psicoteraputica frecuente: cuando la inhibicin se atena, deja entrever otras conductas sintomticas fbicas, obsesivas o agresivas. En un
gran nmero de nflos inhibidos, una expresin fantasiosa, a veces
muy rica, sucede a la fase de inhibicin del inicio de la terapia, acompaada o no de cambio de comportamiento. Hay nios que se vuelven
turbulentos o agresivos, lejos del nio bueno que hasta entonces haban sido. Es obvio que se precisa una estrecha colaboracin con los
padres a fin de que alcancen una comprensin positiva de estos cambios.
De formo genero!, las pulsiones libidinales, pero sobre todo las
agresivas, suelen ser vividas y experimentadas como angustiosas y
como fuente de culpabilidad por el nio inhibido. La represin masiva
de estas pulsJonc11 C!I lu nica solucin posible, dada la excesiva fragilidad del Yo o unas c:o1u:donc;; educativas y paternas demasiado rigurosas. Cuando la inhlbkln domina en su vertiente socializada, los tests
proyectivos pueden n.M:lar directamente la riqueza y la intensidad pulsional subyacente. Bl enfoque teraputico generalmente es bastante
fcil.
351
~
~
3
ij
'i
-~
-!
u.
.
i
En la primera parte de este captulo hemos evitado intencionadamente el trmino neurosis y nos hemos lintado voluntariamente al
estudio de las conductas neurticas. La existencia de neurosis en el
nio como organizacin estructurada no ha sido siempre aceptada sin
reservas y sigue siendo una cuestin a debatir. Algunos creen que no
puede hablarse de neurosis sin interiorizaciones suficientes de las relacio.nes de objeto y sobre todo sin una diferencia tpica entre las inst~nc1as del Supery y del Yo que permiten la configuracin del conflicto llamado neurtico (estadio flico-edpico). Numerosos autores
opinan que estas condiciones excluyen del campo de las neurosis la
patologa del nio pequeo (antes de los 4-5 aos) y explican tambin
la fluidez de la sintomatologa en funcin de la maduracin del nifto.
En. el transcurso del crecimiento, efectivamente, las capacidades adaptativas del Yo del nio, las pulsiones a las cuales debe hacer frente la
interiorizacin de la ley paterna, primero personalizada y luego cada
vez m~ abstracta y socializada, se hallan en el origen de un equilibrio
roto sm cesar y reencontrado sobre nuevas bases. Estas reestructuraciones dinmicas y econmicas permanentes dan razn de la variedad
semiol~gica. Al contrario que en el adulto, no existe en el nio, salvo
excepcin, una neurosis fbica, histrica u obsesiva que revele fomias
d~ in~eraccin rel~tivamen~e estabilizadas. En consecuencia, las orgamzac1ones neurticas del nifo, en la medida en que existen, deben ra.pondera dos criterios:
1. Variabilidad semiolgica en el tiem1o, unida a las reestructura

ciones pulsionales, caractersticas de cada estadio madurativo.
2. Mantenimiento en un marco de desarrollo relativamonto aatl..
o factorio.
Grandes reagrupaciones noaogrflcn
Trastornos y organizaciones de apariencia neurUca
Estos criterios fueron perfectamente expuestos por A. Freud a partir de 1945 en El tratamento pscoanalttico de los nios. A fin de mantenernos en el terreno de la clnica, dicha variabilidad nos impone el
estudio diacrnico de las neurosis del nio en vez de un enfoque estructural.
do proyectada al exterior, lo que protege las posibilidades de adaptacin de su Yo.

El otro tipo de configuracin neurtica se caracteriza por la prevalencia de las conductas obsesivas. Se trata habitualmente de pequeos
rituales persistentes y de unos rasgos de carcter todava perfectamente sintonizados con el Yo del nio. No obstante, en algunos raros casos
se ha descrito la existencia, durante este perodo, de sntomas obsesivos ms evidentes. Su rigidez y su volumen obligan a preguntarse
sobre su funcin defensiva en relacin con una eventual organizacin
pregenital subyacente.
A. ASPECTOS CNICOS DE LA NEUROSIS DEL NIO

SEGN SU EDAD
1. En el perodo edfplco (5-7 aftos)
Algunos niftos parecen brutalmente anclados en una ruidosa emergencia sintomtica. Slo recordaremos aqu el caso del pequefio Hans
para mostrar la prevalencia de las conductas fbicas en esa edad. No
es raro que se asocien a ellas otras manifestaciones, trastornos del
sueo, dificultades alimenticias, inestabilidad, etc. La aparicin de rituales marca una etapa evolutiva y evidencia las tentativas de control
por parte del Yo del nio. El elemento esencial de evaluacin est representado por la posibilidad o no de elaboracin secundaria de la angustia: poseen los sntomas la suficiente capacidad de vinculacin
para permitir la continuacin del desarrollo? En el caso contrario, a
pesar de la multiplicidad de los sntomas, la angustia del nio, cada
vez ms viva, tiende a retornar a posiciones pregenitales (incluso a
una organizacin prepsictica), con riesgo de desencadenar una fijacin sintomtica.
La mayor parte de estos estados agudos evoluciona hacia una disminucin progresiva de los comportamientos ms espectaculares (especialmente las fobias). A menudo persisten a partir de los 7-8 aftos algunos rasgos obsesivos y lo que se ha dado en llamar un terreno
ansioso.
2. En el periodo de latencia (8-12 aftos)
Preferentemente encontramos aqu dos tipos de organizacin. Sin
hablar de las modificaciones propias de este perodo, recordaremos
simplemente que se caracteriza por un repliegue pulsional (a menudo
muy relativo), a la vez que el Yo del nio se dirige de forma especfica
hacia las catexis externas y socializadas. Las dos vertientes neurticas
en concordancia con el estadio madurativo estn, pues, representadas,
sea por la inhibicin, que traduce como ya hemos visto la renuncia
parcial de un Yo todava adaptado respecto a sus pulsiones, sea por las
conductas obacalvu que ilustran la tentativa de dominio de este Yo.
Ubovlci aubraya que la autntica neurosis dd nifto en perodo de
latencia se caructerlza por In inhibicin, especialmente la intelectual.
Con frecuencia lo Inhibicin va acompaftada de discretos sntomas, no
en el campo de lae conducta mentalizadas, sino en el dominio del
comportamiento, o de un fracaso escolar. La dimensin del sufrimiento neurtico se halla en genera.) totalmente olvidada por el nifio, sien-
353
B. ASPECTOS TERICOS DE LA NEUROSIS EN EL NIO
1. El modelo de la neurosis infantil
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of
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o
Freud ha definido la neurosis infantil, sea a partir de la observacin del nio mismo (El pequeo Hans), sea a partir de la reconstruccin en los adultos neurticos (El hombre de las ratas, El hombre de los
lobos). A titulo de ejemplo, citaremos el siguiente pasaje:
La vida sexual infantil consiste en una actividad autoertica de los
componentes sexual.es predominantes, en unas 1ull1las de amor objetal y
en la fonm:u:wn de ese complejo que con derecJw puede llamarse complejo nodal de las neurosis. Este ltimo abarca las primeras emociones de
ternura o de hostilidad hacia los padres, hermanos y hennanas, a menudo cuando la curiosidad del nio ha sido despertada por el nacimiento
de un hermanito o hermanita. El hecho de que generalmente se formen
idnticos fantasmas concernientes a su propia infancia, independientemente de lo que aporte la vida real, se explica por la uniformidad de las
tendencias contenidas en dicho complejo y por la constancia con la que
aparecen ulteriormente las influencias modificadoras. Pertenece al compiejo nodal de la nfancia el hecho de que el padre asuma el papel de enemigo en el dominio sexual, el de quen perturba la actvidad sexual autoertica. En una gran mayorla de casos, la realidad contribuye
ampliamente a que dicha situacin afectiva sea real. (Freud: L'homme aux rats, en: Ciru psychanalyses, pgs. 234-235, nota 2.)
Para Freud, la neurosis infantil es, pues, un complejo nodat. a
partir del cual se organiza la vida pulsional del nio. No hablaremos
de nuevo sobre la evolucin libidinal del nio (v. pg. 30), sino que
simplemente recordaremos que las diversas pulsiones parciales (oral,
anal y flica) deben, en el momento edpico, unificarse bajo la primaca de las pulsiones genitales. Mas la represin borra en un primer
tiempo esta preforma de organizacin neurtica. Solamente la .rcconatruccin ulterior realizada por el adolescente y despus por el adulto
de la experiencia imaginativa de la primera infancia conferir ol linl
ficado habitualmente traumtico que el neurtico adulto atribuyo a ll
gunos acontecimientos de su infancia.
354
Grandes reagrupaciones nosogrftcas
As pues, incluso para Freud, la neurosis infantil funciona ms

como modelo explicativo de la neurosis del adulto que como una realidad de la clnica infantil. No obstante, conviene sealar que el caso del
pequeo Hans, presentado a la vez como ejemplo de neurosis infantil,
como caso clnico y como prototipo de desarrollo casi normal, ha confundido profundamente los conceptos. Smirnoff ha sealado la ambigedad existente en el hecho de utilizar el mismo trmino, neurosis
infantih, para hablar de un estado mrbido o para evocar un momento fecundo y estructurador de la organizacin psquica del nio. Idntica ambigedad se halla en la utilizacin del trmino 1eposicin depresiva (v. pg. 359). Por nuestra parte, al igual que Lbovici, creemos
preferible reservar estrictamente el trmino neurosis infantil a la
nocin del modelo metapsicolgico caracterstico de un estadio del
desarrollo normal del nifio, oponindole el trmino neurosis del
nio para hablar de la realidad clnica.
La neurosis infantil traduce la organizacin de la sexualidad infantil en torno a las posiciones flicas, el temor a la amenaza de la castracin y por otra parte las figuraciones sobre la problemtica edpica. La
neurosis infantil presenta durante su establecimiento una escasa
expresividad clnica que se evidencia con la organizacin progresiva
del psiquismo a travs de la diferenciacin de las necesidades y la utilizacin incrementada de mecanismos de defensa (rechazo, desplazamiento, aislamiento, conversin en su contrario). Esta neurosis infantil prcticamente asintomtica slo se expresa en el desarrollo ulterior
de una neurosis de expresin transferencia! en un adulto y en la neurosis de transferencia movilizada por la propia cura psicoanaltica a
posteriori. Segn P. Denis, la neurosis infantil corresponde a la organizacin del propio perodo de latencia. El establecimiento de esta neurosis infantil justifica, a causa del rechazo, la amnesia infantil. Desde
este punto de vista, el perodo de latencia no es la fase donde no ocurre nada, como una concepcin a primera vista podra hacer creer.
Por el contrario, es una fase de establecimiento de la historicidad del
paciente donde el rechazo permite que se constituya este pasado infantil que inscribe la organizacin psquica en el desarrollo del tiempo con
las escansiones que representan los diversos fenmenos del a posteriori: de este modo, el individuo se convierte en el depositario de una memoria, de un pasado, siempre accesible, y siempre transformado.
El establecimiento de esta latencia parece conducir la neurosis en
el nifto. Se plantea entonces cul es el significado de esta neurosis del
niJ\o en funcin, como tantas veces hemos repetido, de sus etapas de
maduracin y de su entorno.
Trastornos y organizaciones de apmiencla neurtica
Anna Freud ha intentado evaluar los criterios de organizacin de

una neurosis. Segn ella, si existe en la organizacin libidinal una movil idad y una tendencia a la progresin que hagan de contrapeso a la
fijacin neurtica, todo se mantiene en un marco madurativo normal.
Por el contrario, cuando la organizacin pulsional y defensiva parece
ser rgida, y no movilizable mediante el simple movimiento madurativo, cabe temer una neurosis. En sus criterios de apreciacin A. Freud
considera ciertos factores cuantitativos y cualitativos . Los factores
cuantitativos se refieren a la fuerza del Yo y a su capacidad para afrontar de forma adaptada o no las variadas exigencias pulsionales. Los
factores cualitativos dependen de la naturaleza de los mecanismos de
defensa utilizados (represin, negacin, formacin reactiva, conversin en lo ~ontrario, proyeccin, huida mediante la fantasa, etc.), sabiendo que lo patolgico no estriba en el hecho de utilizar un mecanismo de defensa (por el contrario, es la actitud normal), sino en la
utilizacin intensiva, duradera y a menudo monomorfa de uno o de
algunos de estos mecanismos.
Esta rigidez seala la organizacin patolgica y, al mismo tiempo,
empobrece el Yo del nio.
H. Nagera, prosiguiendo en la lnea de Anna Freud, distingue:
~
S
t
a1
ti.
2. Enfoque palcopatolgloo de la neurosis en el nio
Ante todo recordarcmoa. las posiciones tericas de los principales

autores que se han Interesado por las manifestaciones clnicas de la
neurosis del niJ\o.
.
i
1. Las intromisiones en el desarrollo. Es decir, todo aquello que

perturba su evolucin normal (ya sea de origen cultural, educativo o
individual). Un ejemplo de ello sera la exigencia prematura del control de esfnteres en el beb, a una edad en que no puede responder a
esta demanda. En la mayora de los casos se trata de conflictos que
oponen el ambiente a las pulsiones del nio. Si bien pueden aparecer
sntomas pasajeros, son generalmente transitorios, y cesan cuando
desaparece la presin inadaptada del medio.
2. Los conflictos de desarrollo, inherentes a la experiencia vivida
por cada nio: son propios de un estadio especfico y de naturaleza
transitoria. Es lo que ocurre con los conflictos internos caractersticos
del estadio flico-edpico.
3 . El conflicto neurtico que es un conflicto interiorizado. A menudo representa los puntos de fijacin de un conflicto de desarrollo
que as se mantiene y eterniza (angustia de castracin).
4. Finalmente, la neurosis propiamente dicha. sta atestigua los
conflictos interiorizados, acaecidos sobre una organizacin de la personalidad suficientemente diferenciada. Se caracteriza por dos factores: la dependencia del nio frente al mundo exterior, cuyos aconteci
mientos pueden todava trastornar la organizacin neurtica, y el
mantenimiento de una fluidez sintomtica mnima.
Para M. Klein, el inters de la neurosis infantil radica en que data

es la forma de evolucin natural y positiva del estadio psictico (a
quizoparanoide) normal del nio. ste se Cura de su posicin ptl<.'
o tica organizando una neurosis, sin mayor trascendencin 1a9n M,
356
Klein. Todas sus descripciones hacen referencia a organizaciones pregenitales con los mecanismos defensivos que las acompaan (escisiones, proyeccin, etc.).
En Francia, por el contrario, los psiquiatras y psicoanalistas infantiles se han referido con frecuencia al status de la neurosis en el nio.
Los trabajos de Ubovici ocupan entre ellos un lugar importante. Este
autor distingue netamente entre la neurosis infantil, elevada al rango
de modelo psicopatolgico, y la neurosis del nio, realidad clnica indiscutible. En este ltimo caso, los sntomas neurticos del nifio no
son eliminados por la represin secundaria (al contrario de lo que sucede en el modelo de la neurosis infantil), a pesar de ser reelaborados
en el vaco, dispuesta por el perodo de latencia. Esta reconstruccin en el vaclo distingue la neurosis de las organizaciones pregenitales y explica tambin la relativa discontinuidad sintomtica entre neurosis del nio y neurosis del adulto. Este punto de vista conduce al
autor a preguntarse sobre el significado de los sntomas neurticos
antes del perodo de latencia. En realidad, seran la evidencia del ams
ac de la neurosis infantil marcada por los conflictos pregenitales
(desde esta ptica estructural se justifica plenamente el trmino de
preneurosis propuesto por autores tales como Lang), as como de las
modificaciones siempre posibles debidas a la interaccin del nio con
su entorno familiar. La neurosis del adulto y su reactualizacin en la
neurosis de transferencia tiene su origen en el registro de las huellas
mnsicas, en la organizacin de las fantasas inconscientes y sobre
todo en la puesta en latencia que impregna el trabajo de la memoria, unas veces afectada por la represin, otras por el retomo de lo reprimido. La neurosis del nifio se caracteriza por la prox.midad de su
historia organizadora y la actualidad cuando no la puesta en acto de
sus relaciones imaginarias. La realidad en la que vive el nio puede,
as, ser a la vez ms traumatizante y ms teraputica que la del adulto.
Resumiendo sucintamente estas posiciones, podra decirse que, en
el adolescente, la reelaboracin fantasmtica permite plenamente el inicio de una organizacin neurtica, mientras que en el perodo de latencia, la filigrana de esta misma organizacin neurtica se deja percibir,
ante todo, in statu nascendi mediante el peso de la inhibicin. Finalmente, en el perodo edfpico, aparte de la neurosis infantil como modelo terico, las mnnifestaciones neurticas evidencian ante todo un conflicto prcgenita.l.
En cate ltimo caso, parece ms razonable el empleo de los trminos preneuroslsa (punto de vista estructural: Lang) o prepsicosis
(punto de vista evolutivo y dinmico: Diatlne) (v. pg. 396).
C. TEORAS NO PSICOANATICAS DE LA NEUROSIS
Simplemente recordaremos los primeros modelos experimentales

de lo que se llama la cncuroats- en el animal (experiencia de Pavlov)
cuando se le sita ante una eleccin imposible. Las manifestaciones

de angustia y de estrs fisiolgico, por tanto de patologa somtica, no
tienen sino una muy lejana relacin con la neurosis humana.
Las hiptesis tericas fundamentadas en los conceptos de aprendizaje infantil estn ms cercanas a la clnica. Segn E.ysenck, los Sntomas neurticos son modelos de comportamientos aprendidos que, por
una u otra razn, son inadaptados. La neurosis no posee una realidad
en s ms all del sntoma. Es cierto, como ya hemos demostrado a
propsito de las fobias, que el entorno y el aprendizaje que ste suministra pueden modular en gran manera el estado afectivo que acompaa a la experiencia. La experiencia vivida y el ambiente pueden funcionar a modo de condicionamiento operante negativo (Skinner) y
conducir al nio y despus al adulto a un hbito neurtico persistente
e inadaptado.
De todas formas, si bien estos modelos ofrecen una explicacin satisfactoria en cuanto a la persistencia de un hbito, o sea de su refuerzo, no explican ni el origen ni el porqu (Regnault) de esta conducta.
No obstante, la eficacia de las terapias de descondicionamiento, tanto
en el nio como en el adulto, demuestra que un sntoma puede comportar por s solo profundas perturbaciones psquicas y que su desaparicin puede ir acompaada de cambios saludables, incluso en lo
que afecta al registro de los conflictos inconscientes.
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l..BBOVICJ
18
La depresin en el nio
Respetaremos en este captulo la evolucin histrica en cuyo transcurso se elabor progresivamente el concepto terico de depresin infantil, incluso antes de que su existencia clnica fuera reconocida y
aceptada. Al evocar la depresin en el nifio, se observa el contraste
entre la extrema frecuencia de su referencia terica y la rara aparicin
del cuadro clnico, al menos en su aspecto adultomodo. No admitida
como realidad clnica, a la vez que representa~~~ algunos auj2f~s
un estadio maduratiy~ fillrrental del desarrolIO_i!nc.O. Iadepresiu es aceptada actualmente, pero con una comprensi.n.y "" ~e.
miologa cl!njcarouy variables segn los distintos auto.re,s. Las opiniones Sn muchas, incluso en un punto tan simple como el de su
frecuencia. En el transcurso de este captulo, intentaremos revisar los
distintos enfoques a fin de mostrar la heterogeneidad del cuadro clnico. La depresin en el adulto en su dimensin clnica, al igual que en
su enfoque terico, se supone ya conocida por el lector. Slo nos refe~ riremos a e~ de modo accidental.
""O
l. Enfoque terico y psicopatolglco
-~
-~ nseEndes1934
M . Klein redacta su Contribution a l'tude de la psychogitats rl!fiaco-dpressifs, que contiene en germen el conjunto
u.
de su sistema terico: la referencia a la posicin de rcsiva. est
z claramente explicitada. p
e ese mstante esa pos c1 n epreslva
~ ocupar, segn M. Klein y sus continuadores, un lugar sisnifiCQ.llVO can
~ la evolucin psic9_gentj~a del ntfo.Sin volver otra vez al estudio dol
o desarroUo normal (v. pg. 33) es importante resumir aqu 1u1 lfn~n1
360
La depresin en el nlflo
principales. La posicin depresiva que M. Klein sita alrededor del segundo semestre, y despus en el segundo ao, corresponde al estadio
de percepcin del objeto total. Hasta entonces, el nio est protegido
del sufrimiento depresivo gracias a los mecanismos de escisin, proyeccin e introyeccin. Los objetos malos (seno malo, madre mala,
parte de s mismo mala) se separan de los objetos buenos y son proyectados sobre el espacio circundante, mientras que los objetos buenos se incorporan a la persona del beb. Las pulsiones agresivas y las
pulsiones libidinales quedan as netamente separadas al igual que sus
objetos de catexis. Se trata de la fase esquizoparanoide. Numerosos
mecanismos complementarios tienen como fin asegurar la eficacia y
el mantenimiento de esta escisin (negacin, idealizacin o desvalorizacin del objeto, control omnipotente, etc.). Sin embargo, la progresiva maduracin impele poco a poco al nio a percibir la globalidad
del objeto. En realidad, el seno malo y el seno bueno, la madre mala y
la madre buena, son un solo y nico objeto; de al el sufrimiento y la
inquietud y finalmente la depresin del nio pequeo, a causa de
las tendencias agresivas de las que da prueba frente a estos objetos
buenos" y el miedo concomitante a perderlos. El nio puede defenderse del sufrimiento resultante de esta ambivalencia acentuando de
forma patolgica la escisin y negando con la ayuda de todos los mecanismos suscitados, especialmente los de la serie manaca, su dependencia o su temor respecto de los objetos malos. En la eventualidad
positiva, la del desarrollo normal, el nio hace frente a su sufrimiento
e intenta, gracias a los procesos de reparacin (cuyas manifestaciones
clnicas enlazan directamente con el desplazamiento y la sublimacin), restaurar y ms tarde preservar al objeto bueno de sus ataques
sdicos.
Posteriormente, M. Klein formular algunos desarrollos tericos
complementarios retomando la comparacin ya apuntada por Freud y
Abraham entre procesos de dolor y estado maniacodepresivo, sin
aportar no obstante modificaciones fundamentales.
Aunque muchos autores no estn de acuerdo con M. Klein acerca
de la precocidad del dualismo pulsional y de los primeros precursores
superyoicos y yoicos, todos convienen, sin embargo, en la importancia
de dicha fase, aun cuando el trmino depresivo no parezca siempre
adecuado. Bn efecto, la utilizacin de una terminologa tomada inicialmente de la pskopatologa del adulto para describir un estadio
normal del dcs1UTOl10 gen~tico del nio ha desconcertado a ms de un
autor. Las crfticns de: Winnicott (1954) conservan a este respecto toda
su actualidod. Hale autor prefiere los trminos inquietud o compasin
para definir el momento en que el rtio se da cuenta del carcter despiadado de su conducta anterior frente a su madre.
La limitacin catrfcta G 11n tiempo concreto (durante el segundo
semestre) tambi6n ha 1u1chado controversias. Entre ellas citaremos
las de M. Malher, para qulcn lo posicin depresiva se situara bastante
ms all del segundo semestre, entre el decimosexto y el vigesimocuar-
361
to mes, en el momento en que l mismo es consciente de su separacin, de su individuacin y de la prdida de su omnipotencia. Tambin
en esta poca la madre deja de ser todopoderosa a los ojos del nio y
pierde su capacidad de proteccin y de omnipotencia. El momento depresivo corresponde a este doble movimiento de decepcin relativa
respecto del objeto materno y de una mejor percepcin de su individualidad y a la vez de su debilidad.
Basando sus elaboraciones tericas en constataciones clnicas ms
que en una reconstruccin metapsicolgica, Spitz y despus Bowlby
describen una reaccin especfica del nio. En relacin con los trabajos precedentes, esta reaccin difiere en el sentido de que ante todo es
una reaccin consecutiva a un acontecimiento externo, y no procede
de un desarrollo madurativo en el que domina el conflicto fantasmtico. Spitz relata el comportamiento de bebs de 6 a 18 meses, situados
en un medio desfavorable, despus de una separacin maternal brutal:
primero se observa un periodo de lloriqueo, ms tarde un estado de
retraimiento e indiferencia; paralelamente, aparecen la regresin del
desarrollo y/o numerosos sttomas somticos. Todo ello conduce a un
estado de miseria prximo al marasmo. Spitz llama a esta reaccin
depresin anacltica, puesto que el nio normal se apoya (a'llO'.KAEw)
sobre la madre para desarrollarse, apoyo del que de repente.carece en
la depresin anacltica. Ms tarde se describir idntica reaccin con
el trmino chospitalismo,., y despus como hospitalismo intrafamiliar" (v. el problema de las carencias afectivas, pg. 425).
Bowlby hace tambin hincapi en las reacciones del nio ante una
separacin materna. Cree que la edad ms sensible oscila entre los 5
meses y los 3 aos, edad en la que a raz de una separacin puede observarse la siguiente secuencia conductual:
1. Fase de protesta, en el momento de la separacin. El nio llora,
se agita, intenta seguir a sus padres, les llama (sobre todo al acostar~ se), se muestra inconsolable. Despus de 2 o 3 das, las manifestado~ nes ms vivas se atenan.
2. Fase de desespero. El nio rehsa comer, no se deja vestir, se
queda callado, inactivo, sin solicitar nada de su entorno. Parece sumi~ do en un estado de gran dolor.
3. Fase de cdesvincul6cin: deja de rehusar la presencia de las enfermeras, acepta sus cuidados, la comida y los juguetes. Si en este mo~ mento vuelve a ver a su madre, puede que no la reconozca o se aparte
de ella. Lo ms frecuente es que grite o llore.
1
&
Desde una perspectiva etolgica, Bowlby compara esta reaccin

con la observada en el transcurso de experiencias de separacin en loa
primates. Es ste el punto de partida y fundamento de su teor1a sobro
la vinculacin, estudiada brevemente en la primera parte (v. p4,. 14).
Lo esencial aqu estriba en el hecho de que la segunda Cuo, ll dol
o desespero, aparenta ser la ms parecida a la observado on ol antmal y
~
-
362
en las manifestaciones depresivas del adulto. No obstante, segn

Bowlby, no deben confundirse separacin y depresin: la angustia desencadenada por la separacin, los procesos de lucha contra esta angustia (tales como la clera, la agitacin y la protesta) y la depresin
misma no deben ser considerados estrictamente equivalentes.
Esta distincin, al igual que la necesaria diferencia entre un estado
de sufrimiento clnico y la referencia a la posicin depresiva como estadio madurativo normal, han sido consideradas recientemente en los
trabajos de Sandler y Joffe. Segn ellos, la respuesta depresiva es una
reaccin afectiva de base: es una de las respuestas posibles ante el sufrimiento. Pero no debe ser confundida con ste, ni es la nica respuesta posible. Frente a un estado de sufrimiento, el niflo puede utilizar mecanismos de rechazo, de evitacin de retraimiento, de clera o
incluso de rabia, muy distintos de la reaccin depresiva. Adems, el
sufrimiento puede ser un factor que estimule los procesos de individualizacin. La reaccin depresiva es, segn los autores, ... la ltima
reaccin a fin de evitar la impotencia ante el sufrimiento fsico y psicolgico, testimonio de un estado anterior de bienestar que inclua la relacin con el objeto satisfactorio. La prdida del objeto provoca una
prdida concomitante del estado de bienestar y secundariamente un
estado de sufrimiento. La reaccin depresiva, situada justo antes del
estado de resignacin impotente, est ntimamente unida al desarrollo
de la agresividad no descargada. En efecto, el estado de sufrimiento
suscita una clera intensa; cuando sta no puede ser descargada se
acrecienta el sentimiento de impotencia y sobreviene la reaccin depresiva.
Conviene, pues, distinguir entre esta reaccin depresiva y otros
tipos de reaccin, tales como la pasividad o la regresin ante el sufrimiento.
Las precisiones y delimitaciones sucesivas entre sufrimiento, estado depresivo y prdida del objeto son necesarias a fin de evitar que la
posicin depresiva y la depresin clnica no pasen a ser puras referencias explicativas permanentes, consiguientemente sin valor. En
efecto, al principio, los autores buscaron en el nio la semiologa depresiva cercana a la del adulto. Al no haberla hallado, optaron por
negar la existencia de la depresin. En una segunda fase, las nociones
de depresin cnma!lcarada de equivalente depresivo y la referencia a
los estadios de la evolucin gentica, condujeron a una difusin de un
tal diagnstico !eRtJrDmente excesiva. En el apartado siguiente volveremos a hallar este problema al hablar de la semiologa depresiva del
niflo.
Sea cual sea la opinin sustentada, esta rpida incursin terica
permite subrayar dos puntos fundamentales en los procesos depresivos:
1. Importancia de los pulsloncs agresivas, con la posibilidad de su
elaboracin y/o expresin por part~ del sujeto.
La depresin en el nll\o
363
2. Importancia de la prdida o de la separacin en el pasado del

nifio depresivo.
11. Estudio clnico
La semiologa de Ja depresin en el nio es especialmente variada.

As, a titulo de ejemplo, Weinberg y cols. (citados por G. Nissen) destacan las 10 conductas siguientes como sntomas ms importantes de la
depresin infantil;
1. Humor disfrico.
2. Autodepreciacn.
3. Comportamiento agresivo (agitacin).
4. 11-astornos del sueo.
S. Modificaciones en el rendimiento escolar.
6. Retraimiento social.
7. Modificacin de la actitud hacia la escuela.
8. Quejas somticas.
9. Prdida de la energa habitual.
10. Modificacin inhabitual del apetito y/o del peso.
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j
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Como puede observarse fcilmente, la variabilidad sintomtica es

extrema, y se sita en registros muy distintos; tmico (disforia), moral
(desvalorizacin), comportamental (agitacin), somtico (sueo, apetito), social (escuela, juego). Esta variabilidad depende del propio nio
cuyas modalidades de expresin evolucionan con la edad. No obstante, corresponde tambin a las amplias divergencias existentes entre los
puntos de vista de los clnicos. Estudiaremos esta semiologa segn
dos ejes sucesivos, uno descriptivo y otro temporal.
En la descripcin clinica, aislaremos cuatro grupos de manifestaciones segn su relacin terica con la depresin y distinguiremos
entre los sntomas vinculados a la respuesta depresiva, los sntomas
unidos al sufrimiento llamado depresivo, los s[ntomas que aparecen
como una defensa contra la depresin (rechazo de la depresin) y, finalmente, los equivalentes depresivos.
A. ESTUDIO DISCRIMINATIVO DE LA SEMIOLOGA DEPRESIVA

- EN EL NIO
Sntomas vinculados directamente a la depresin: la roapuu.

o ta depresiva. Son stas las manifestaciones ms pan:cldo1 o llLI que
364
La depresin en el nlflo
que no debe establecerse una equivalencia directa entre depresin y

tentativa de suicidio (v. pg. 229).
configuran el cuadro clnico de la patologa adulta. Aun cuando distan

de ser las ms frecuentes, es posible no obstante encontrarlas y de
forma muy evidente. Algunos nios manifiestan un estado de intensa
postracin, se retiran y se aslan en un rincn. Puede observarse inlbicin motriz caracterizada por la dificultad para jugar o para cumplir la ms pequea tarea u ocupacin (sobre todo aquellas que antes
haban sido fuente de placer}. Estas conductas pueden estar prximas
al entorpecimiento motor. No acostumbra suceder que el nio se lamente directamente acerca de su sufrimiento moral. No obstante, el
llanto y la tristeza de su rostro son testigos de aqul, junto al enojo, la
indiferencia total y la permanente fatiga. La propia desvalorizacin se
manifiesta a menudo bajo la forma de afirmaciones repetidas tales
como no s, no llego, no puedo, jalonando la conversacin a los
juegos del niflo. Es frecuente el sentimiento de ser poco querido.
En el plano intelectual pueden obseivarse dificultades de concentracin y de memorizacin, cierta torpeza psquica de la que el nio se
queja. Los sntomas fsicos son frecuentes: anorexia, trastornos del
sueo (insomnio, pesadillas), cefaleas o migraas.
Sntomas asociados al sufrimiento depresivo. Mucho ms
frecuentes, estos sntomas se alejan un tanto de la semiologa del adulto.
En ocasiones, una excesiva buena conducta, que puede llegar hasta
una relativa indiferencia, muestra el estado depresivo, al igual que la
inhibicin, no siempre fcil de diferenciar de la reaccin de retraimiento o de aislamiento. Debemos obseivar tambin la pasividad o el
comportamiento en aparienda sumiso, tanto en relacin con los adultos como con los otros nios.
El fracaso escolar y, en menor medida, el desinters son muy frecuentes: larga serie de fracasos que sorprenden dado un buen nivel de
eficacia, o bien, Jo que es todava ms caracterstico, el descenso brusco del rendimiento escolar. Las conductas fbicas, especialmente la
fobia escolar, pueden expresar el temor al alejamiento del hogar familiar o al abandono, recubriendo un estado depresivo.
En lo que afecta al cuerpo o a la apariencia fsica, a veces puede
percibirse una permanente actitud de dejadez, un aspecto de abandono, como si el nltio fuera incapaz de valorar su cuerpo y su apariencia.
Se sitan muy cerca de ~tos los nios que pierden sus objetos personales sin cesar (ropas, llaves, juguetes).
En su grado mx.imo, algunos comportamientos aparecen como la
evidencia directa del sentimiento de culpa o de la necesidad de castigo, cuya vinculacin, por lo menos temporal, con un episodio depresivo es evidente: herida$ repetidas, actitudes peligrosas, castigos
incesantes en Ja escuela, cte. Tambin puede darse la aparicin o reaparicin de conductas dh"Cctamente autoagresivas.
Finalmente citaremos, 11unquc sin comentarlas, las tentativas de
suicidio del nifto y sobre todo del adolescente, sealando no obstante
365
Sntomas que aparecen como defensa contra la posicin depresiva. En este grupo los sntomas son de naturaleza diversa. En
realidad, lo que ha permitido relacionarlos con el ncleo depresivo,.
ha sido la evaluacin psicopatolgica, realizada durante la entrevista
clnica, o los tests proyectivos, o la reconstruccin gentica. El descifrado semiolgico debe ser sustituido por una actitud de comprensin
emptica. Debemos sealar, no obstante, el riesgo de abuso del lenguaje que puede resultar de ello. Ciertos comportamientos parecen
inscritos directamente en el registro de lo que M. Klein llama las defensas manacas, conducentes a negar la depresin o a triunfar sobre
ella. Podemos citar aqu la turbulencia, que puede convertirse en autntica inestabilidad, sea motriz, sea psquica, con una logorrea que
evoca la fuga de ideas de corte manaco. Estos estados nos obligan a
preguntanios acerca de la existencia de la psicosis maniacodepresiva
en el nio (v. pg. 370). Otras conductas aparecen como conductas de
protesta o de reivindicacin frente al estado de sufrimiento. Citemos,
por ejemplo:
l. Comportamientos de oposicin, de protesta, de clera o incluso
de rabia.
2. Manifestaciones agresivas (crisis elsticas, violencia con los
otros nios) e incluso autoagresivas.
3. Trastornos de comportamiento, robos, fugas, conductas delictivas, conductas toxicmanas (v. pg. 197).
Equivalentes depresivos. Por analoga con la clnica adulta, cierto nmero de sntomas, especialmente los de naturaleza psicosomtica, son considerados equivalentes depresivos.
Por ejemplo:
1. Enuresis.
2. Eccema, asma.
3. Obesidad, anorexia aislada.
En realidad, todas las conductas patolgicas del nio podran vini cularse de este modo a la depresin. Lo que ocurre es que los auto-~ res que utilizan el concepto de equivalente depresivo enlazan, dentro
de una explicacin etiopatolgica a menudo poco precisa, un aconte~ cimiento anterior supuestamente traumtico y factor de depresin (es
~ pecialmente cualquier situacin de prdida) con la conducta observa-
da. Los ltimos trabajos rechazan esta extensin abusiva (v. Sandlor y
Joffe, pg. 363) e insisten sobre la necesaria distincin entre p6rdlda
o del objeto, estado de sufrimiento y reaccin depresiva.
~
La depresin en el nlfto
imgenes maternales mltiples, madre tambin depresiva) como a

inadecuacin en la interaccin madre-hijo. Cuanto ms pequeo es el
nio, ms se inscribe la sintomatologa en el mbito de las conductas
psicosomticas. La anorexia y los trastornos del sueo son con mucho
las ms frecuentes. Cabe citar tambin los episodios diarreicos, las
afecciones dermatolgicas (eccemas, alopecia) y las afecciones respiratorias (asma).
B. DEPRESIN EN FUNCIN DE LA EDAD
La extrema variabilidad de la semiologa depresiva en funcin de

la edad obliga a una breve descripcin, segn los estadios madurativos, sin que esto implique volver a hablar de ellos con detalle.
Depresin del beb y del nio pequeo (hasta 24-30 meses): la
sintomatologfa ms evidente ha sido descrita por Spitz (v. pg. 361),
quien ha observado un perodo de lloriqueo, seguido por un estado de
retraimiento y de indiferencia hasta llegar a la depresin anacltica" en
caso de carencia afectiva grave. Bowlby, a su vez, ha estudiado las consecuencias de la separacin: cuando dicha separacin ocurre entre 5-6
meses y 2 aos y medio-3 aos, la fase de desespero sucede a la fase de
protesta. Estas reacciones de profunda angustia, consecutivas a la prdida del objeto privilegiado de vinculacin, han pasado a ser menos frecuentes gracias al nivel actual de conocimientos y a una mayor sensibilidad hacia las necesidades, no slo higienicodietticas del beb, sino
tambin afectivas. A pesar de todo, estos cuadros se encuentran todava
cuando se dan condiciones graves de carencia familiar (de al el nombre de hospitalismo intrafamiliar), o de caos educativo (cambio de imagen materna, de las condiciones de vida, etc.). En tales casos se observan an autnticas depresiones anaclticas. Bebs o nios postrados,
abatidos, de mirada apagada. aislados, en apariencia indiferentes al entorno, retrados. Se observa ausencia de las manifestaciones de alerta o
de los juegos propios de cada edad. No hay parloteo o gorjeo, ni juego
con las manos o con Jos sonajeros, tampoco curiosidad exploratoria,
etc. Por el contrario, las autoestimulaciones son frecuentes: balanceos
en posicin genopectoral, ritmias solitarias nocturnas o al adormecerse,
pero sobre todo diurnas, gimoteos. Las autoestimulaciones pueden llegar a ser conductas autoagresivas. Las grandes adquisiciones psicomotoras se retrasan: retraso en el sentarse, en el andar y en el control de esfnteres; todo ello se consigue en lmites superiores al perodo normal.
Con frecuencia, estos nios inician el andar hacia los 20 meses. La expresin fonemtica y el habla se hallan siempre retrasadas y profundamente perturbndas. En consecuencia el retraso en el lenguaje ser casi
siempre constante. La evolucin a largo plazo parece caracterizarse por
la atenuncin progresiva de esta sintomatologa ms evidente. Con el
tiempo, el conjunto de la personalidad se organiza alrededor de la carencia iniciol, con perturbaciones profundas en el establecimiento del
narcisismo, lo que lm inducido a algunos autores (Lustin, Mazet) a hablar de coraniuu:ln nnoclftica. El mayor riesgo evolutivo lo constituye la instalncln en In lnea deficitaria, ya sea el retraso global o sobre
todo especfico. La frccucntc disarmona en el retraso, las malas condiciones socioeconmlcu y el entorno afectivo desfavorable debieran incitar a ir ms all4 dol 1lmple dingnstico de debilidad mental.
Son ms frecucntc1 ln1 rencciones depresivas correspondientes
tanto a carencias afectivas parclnles (ausencias breves pero repetidas,
367
1
1
o
is
'g
i
~
Depresin del nio pequeo (3 aos a 5-6 aos): a esta edad, las
manifestaciones sintomticas de la depresin son especialmente variadas. Si bien los sntomas vinculados directamente a la depresin
pueden observarse en el transcurso de una separacin o de una prdida brusca (v. pg. 360), lo ms frecuente son los comportamientos de
lucha contra los sentimientos depresivos. Las perturbaciones conductuales se hallan habitualmente en primer plano: aislamiento y retraimiento, a veces calma excesiva, pero lo que se observa con ms frecuencia es la agitacin, la inestabilidad manifiesta, las conductas
agresivas auto y sobre todo heteroagresivas, y autoestimulacin prolongada, especialmente comportamientos masturbatorios crnicos y
compulsivos. Se observa tambin un aspecto, a menudo catico, del
estado afectivo: bsqueda afectiva intensa que alterna con actitudes
de arrogancia, negativas a relacionarse, clera y violencia al menor rechazo. A veces se dan oscilaciones del humor; con alternancia de estados de agitacin eufrica y luego de llanto silencioso.
Las adquisiciones sociales propias de esta edad estn por lo general perturbadas: no hay juego con los otros nios ni autonona en los
hbitos de la vida cotidiana (vestirse, limpieza). Los trastornos somticos son habituales: trastornos del sueo, con frecuente despertar
nocturno, pesadillas, somnolencia diurna, trastornos del apetito con
oscilaciones entre el rechazo de alimento y la fase bulmica, enuresis y
en ocasiones tambin encopresis intermitente. En relacin con el adulto, la sensibilidad a las separaciones puede ser extrema, la demanda
de atencin es tan intensa que imposibilita cualquier actividad autnoma. El nio busca sin cesar el agradar o complacer al adulto. En
estas condiciones la insercin en la escuela maternal es por lo general
difcil o imposible, dado que la incorporacin al grupo infantil no se
soporta, y el nio necesita una relacin didica. Las tonterias son
frecuentes, en una bsqueda manifiesta del castigo del adulto como
sancin a una imaginaria culpabilidad, siempre presente.
En ausencia del tratamiento adecuado y/o correccin del factor
desencadenante, los trastornos del comportamiento pueden agravarse,
asf corno los fracasos en la socializacin.
--:
z Depresin del nio mayor (5-6 aos a 12-13 aos): lentamente, el
~ nio dispone de medios cada vez ms elaborados o diversificadoa pam
expresar el sufrimiento depresivo. A esta edad, la sintomatolo1a pAl'f
o ce reagruparse en tomo a dos ejes:
</)
368
Grandes reagrupaciones nosogrffcas
La depresin en el nllo
1. Manifestaciones vinculadas directamente al sufrimiento depresivo, a veces con conducta de autodepreciacin, autodesvalorizacin y
sufrimiento moral expresado directamente ( .. no puedo ms, DO soy
capaz, no s, estoy cansado, etc.).
2. Frecuente emisin de comportamientos vinculados a la protesta
y a la lucha contra los sentimientos depresivos.
El estudio fenomenolgico de Penot puso de manifiesto la diversidad de las estructuras psicopatolgicas subyacentes a la depresin,
pero -en caso de persistencia de este estado- la notable tendencia,
observada constantemente, a estructurarse de forma caracterial o psicoptica.
Harrington y cols. -en un estudio epidemiolgico- alcanzan las
mismas constataciones: los nios deprimidos, en especial si se dan alteraciones de la conducta desde el inicio de la depresin, presentan un
alto riesgo de conductas antisociales y delictivas durante la evolucin.
Por el contrario, los nios deprimidos sin alteraciones de la conducta
presentan un riesgo elevado de evolucin hacia un sndrome depresivo. Existe un nmero cada vez mayor de estudios que documentan un
riesgo creciente de depresin en la adolescencia y en la edad adulta en
personas con antecedentes de depresin en la infancia (Zeitlin, Kovacs, Harrington, etc., v. D. Marcelli).
Los trastornos del comportamiento son habituales: clera, impulsividad y agresividad, hurtos repetidos, mentiras y/o comportamientos
mitmanos y fugas.
En todos los casos, el fracaso escolar es casi constante. Acenta la
desadaptacin del nio a su entorno (en especial al grupo correspondiente a su edad) y confirma su incapacidad y su incompetencia, lo
que reafirma su sentimiento de culpa. Las causas de este fracaso escolar son mltiples: persistencia y agravacin de los dficit instrumentales ya existentes (retraso en el lenguaje, dispraxia), atencin lbil y
dificultades de concentracin con fatigabilidad (anloga a la incapacidad para trabajar del adulto depresivo).
Depresin del adolescente: muy frecuente y estrechamente vinculada a las modificaciones psicoafectivas propias de esta edad, la depresin del adolescente ha sido estudiada en el Manual de psicopatologfa del adolescente (Marcelli, Braconnier y De Ajuriaguerra. Masson,
Barcelona, 1986).
C. FRECUENCIA-EVOLUCIN
La frecuencia de la depresin depende, sin duda alguna, de los criterios diagnsticos considerados. Cuanto ms estrictos son dichos
criterios, menor es la frecuencia de depresin y viceversa. Las prevalencias fluctan segn los diversos autores desde el 1,8 % (Nissen) al
25 % (Frommer). Dugas obseiva un 2,5 % de nios deprimidos en una
poblacin de niflos ingresados en psiquiatra peditrica. En la poblacin general, Flcmming, utilizando los criterios estandarizados y simplificados procedentes del DSM-ill-R, indica las siguientes frecuencias: el 0,6 % con notable fiabilidad, el 2, 7 % con fiabilidad moderada
y el 17 % con fiabilidad limitada (nios de 6-11 aos).
En cuanto a 111 evolucin, los estudios abordan el problema desde
diferentes perspectivas:
1. Estudioa catamntsticos de casos clnicos seguidos durante perodos prolongados.
2. Estudios epldomiolicos de poblaciones seleccionadas.
3. Estudios anamndatlcoa de adolescentes o adultos deprimidos y
cuya finalidad consiste en examinar los antecedentes de determinados
aspectos de dichos paclcntcs.
111. Contexto etlopatolgico

En vez de referirnos a una etiologa concreta, nos parece preferible
hablar de un contexto favorecedor. Como ya hemos sealado, es
arriesgado unir en una causalidad lineal los acontecimientos observados y la conducta actual del nio. Esta actitud conduce, por ejemplo, a
etiquetar como depresin" cualquier manifestacin secundaria a una
prdida, la sintomatologfa clnica y la supuesta causa vinculndose en
una especie de explicacin globalizadora, reductora ... y a veces falsa.
No obstante, ciertos contextos y determinadas circunstancias trau. mticas se hallan a menudo en los antecedentes de zos que presentan la semiologa descrita anteriormente. Entre esos factores aislares mos la situacin de prdida y el contexto familiar.
A. EXISTENCIA DE PRDIDA O SEPARACIN
-5
Muy frecuente, si no c.onstante en la historia de los nios depresivos

o deprimidos. La prdida puede ser real y prolongada: fallecimiento de
ambos padres o de uno de ellos, de un hermanito, de un adulto prximo
al nio (abuelo, nodriza); separacin brusca y completa, sea por dea~ aparicin de un familiar (separacin de los padres, marcha de un hermano, etc.), sea por alejamiento del propio nio (hospitalizacin, inaorcin no preparada en una guarderla infantil o institucin, etc.}.
El hecho resulta tanto ms traumatizante cuanto ms c:rfth;a ICIA Ja
o edad del nio (6 meses a 4-5 aos) y cuanto ms cambie el nmbll'nlo,
1
.
370
La dept981n en el nio
sin dato permanente alguno (desaparicin de los hermanos, cambio

de medio, etc.).
La separacin puede ser temporal (enfermedad, breve hospitalizacin, ausencia momentnea de uno de los padres), pero no obstante
suscitar una angustia de abandono que persista ms all del retorno a
la situacin normal. En ocasiones es puramente imaginativa: sensacin de no ser amado, o de haber perdido la posibilidad de contacto
con alguien prximo. Estos factores deben relacionarse con el ambiente familiar descrito habitualmente.
B. MEDIO FAMILIAR
En el conjunto de los estudios dedicados al medio familiar, sobresalen varios puntos de forma regular (Poznanski y Zrull, Penot, Agraas):
1. Frecuencia de antecedentes de depresin en los padres, concretamente en la madre. Dicha frecuencia se explica por dos mecanismos:
a) mecanismo de identificacin con el padre deprimido, y b) sentimiento de que la madre es a la vez inaccesible y no disponible, y el
nio es a su vez incapaz de consolarla, gratificarla o satisfacerla. El
nifio se enfrenta, pues, a un doble sentimiento de frustracin y de culpabilidad. En una situacin de este tipo se concibe que la agresividad
no puede hallar el blanco externo de expresin.
2. Frecuencia de la carencia paterna, sobre todo materna: contacto
padres-hijo de tipo mediocre, poca o ninguna estimulacin afectiva,
verbal o educativa. A menudo uno de los padres es abiertamente rechazante: muestra desvalorizacin, agresividad, hostilidad o indiferencia total hacia el nio, y puede llegar al rechazo absoluto.
Ms raramente se han descrito otros componentes paternos, especialmente la excesiva severidad educativa (Penot), lo que suscita en el
nio la constitucin de un Supery particularmente severo y despiadado.
Js
s
IY. Organizacin maniacodepresiva en el nio

La existencia de In psicosis maniacodepresiva aparecida en la infancia y contlnuaclA en lo edad adulta suscita ms problemas tericos
que problemas clfntco1 reales. De hecho, todos los autores estn de
acuerdo en reconocer lo escnsa incidencia de este estado, en caso de
que exista. Al igual que en el reconocimiento de Ja depresin, el proceso terico ha seguido ld6ntlco en mino: bsqueda de una semiologa
371
comparable a la del adulto, e intento despus de aislar la semiologa

propia del nio.
En el plano epidemiolgico, los estudios, tanto anamnsticos
como catamnsticos, son poco concluyentes. Los antecedentes infantiles de los maniacodepresivos adultos no evidencian ningn trastorno
especfico de esta enfermedad en la infancia (Kraepelin, De Ajuriaguerra). Inversamente, en el futuro lejano de los nios seguidos y hospitalizados en los servicios de psiquiatria infantil (Dahl), no se observa
ninguna psicosis maniacodepresiva.
La bsqueda de manifestaciones clnicas idnticas las del adulto
muestra que cuanto ms rigurosa es Ja metodologa (exigencia del autntico estado maniacodepresivo, alternancia, periodicidad, antecedentes familiares, etc.) ms difcil, por no decir excepcional, es hallarlas en el nifio (Anthony). No obstante, algunas observaciones indican
sntomas muy similares a los sntomas requeridos para el diagnstico
de enfermedad maniacodepresiva (DSM-IV-R) en niftos muy pequeos
(Tomasson y cols.: el nio de 7 aos).
Ciertos trabajos ms recientes han intentado desprenderse de la
semiologa del adulto. Los conceptos psicosis afectiva (Harms) o distimia grave (Lang) responden a esa preocupacin. El sntoma principal, desde la primera infancia, estara representado por la alternancia
rpida y brusca de los estados afectivos, extremos y opuestos: crisis de
risa o de exuberancia sin razn aparente, a las que suceden estados de
postracin, de abatimiento, incluso con llanto y lgrimas. Los bebs
tienen a menudo un aire triste y serio (serious babies), alternando con
bruscas descargas motoras.
El estudio de los antecedentes revela la frecuencia de carencias
afectivas masivas, de rupturas repetidas. En cuanto a la evolucin, no
parece adoptar la forma de una psicosis maniacodepresiva. Habitualmente, en la adolescencia aparece la organizacin de una psicosis disociativa (Lbovici) o una organizacin de tipo psicoptico (Penot).
No obstante, la hiptesis de la continuidad estnlctural entre estas
psicosis afectivas y la psicosis maniacodepresiva del adulto se basa en
supuestos muy frgiles, aparte la importancia del fenmeno narcisista,
siempre presente, pero cuya expresin sintomtica varia con la edad.
1
i
JV. Enfoque teraputico

.(.
CI)
Mencionaremos muy brevemente las directrices esenciales del tl'fl

tamiento.
La prevencin, evidentemente, es un enfoque esencial. Prov~n
o cin de la relacin madre-hijo, evitando las rupturaa mcdl.anta al (.'UU
372
La depresin en el nio
373
pitalizacin de la madre y el nio durante breves perodos), bien la

instauracin de una nueva relacin si no se ha podido intervenir sobre
la precedente: mandar al nio con una nodriza, emplazamiento familiar especializado para los nios pequeos, internado para los mayores, etc. Hay soluciones intermedias, por ejemplo encargarse del nio
a tiempo parcial (hospital de da, escuela especial), cuando' la gravedad de los trastornos de conducta o la masividad de la depresin impiden la permanencia en el sistema pedaggico habitual.
sejo pertinente. Prevencin social, mediante los equipos adecuados,

con personal correctamente formado y sensibilizado en las guarderas, servicios de pediatra, instituciones, etc. Prevencin institucional
insistiendo en el papel nefasto de las rupturas en las guarderas.
Ante un nio depresivo, el enfoque teraputico puede dirigirse al
propio nio o a su medio.
A. TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
BIBLIOGRAFfA
Su funcin no debe ser menospreciada cuando el abordaje relacional parece ser transitoriamente imposible. Los antidepresivos tricclicos (imipramina: 1O mgld, de 2 a 4 aos; 30 mg/d, de 4 a 8 afios; 50 a
75 mgld, entre 8-15 aos; clomipramina: 0,5 a 2 mg/kgld) pueden mejorar temporalmente las conductas depresivas ms manifiestas (tristeza, abatimiento, postracin e incluso oposicin y labilidad afectiva).
Su efecto, no obstante, suele ser transitorio, y es habitual que desaparezca despus de algunas semanas de utilizacin.
El carbonato de litio (litemia entre 0,60 y 1,2 mEq/l mediante control semanal y mensual despus) aporta algunas mejoras en las psicosis maniacodepresivas de la adolescencia (Dugas). En la infancia, los
resultados son mediocres o irregulares, especialmente en los estados
de inestabilidad psicomotriz.
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B. TERAPIAS RELACIONALES
Iniciar una psicoterapia es fundamental en la medida en que el

nio, y sobre todo su medio familiar, la acepten y sean capaces de
mantener la suficiente estabilidad para llevar el tratamiento a trmino. La tcnica psicoteraputica est a su vez en funcin de la edad del
nio, del terapeuta y de las condiciones locales: terapia analtica, psicodrama, psicoterapia de inspiracin analtica o de apoyo. Cuanto
ms pequefto sea el nifto, tanto ms importante es la ayuda que debe
sumnstrarse a la familia. La terapia conjunta madre-hijo es especialmente dinmica tanto para los pequeos (de 2 a 6 aos) como para la
madre (restauracin narcisista).
~
1
1
;.
"
~
C. INTERVENCIONES SOBRE El MEDIO
Son de divers11 n11turaleza, y en cada caso dependen de la importancia relativa de los factores ambientales y de los factores internos:
carencia masiva, defuncin de los padres, simple alejamiento transitorio, angustia de aba.ndono ms imaginativa que real, etc.
Estas intervenciones tienen como fin, bien la restauracin del vnculo madre-hijo de formn ms satisfactoria (consejo a los padres, hos-
i
D
2 dition, a paraitre.
MOUREN (M.C.), DUGAS (M.) : Aspccts cliniques et volutifs de la dpression
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r> 521-654.
19
Trastornos psicosomticos
Hablar de psicosomtica en el nio nos sita entre dos escollos.

Por un lado, el de ampliar excesivamente el trmino psicosomtico
y englobar en l los trastornos ms diversos desde el momento en que,
en el seno de una enfermedad, surge un factor psicolgico, causal o
reactivo (esta postura puede, por exceso de amplitud, dejar sin contenido la nocin misma de trastorno psicosomtico). El otro peligro estriba en efectuar generalizacione~ prematuras partiendo de los estudios psicosomticos del adulto, y olvidar el carcter especfico de las
manifestaciones somticas en el nio, especialmente su constante vinculacin con los procesos de maduracin y desarrollo.
Conviene, pues, delimitar de antemano qu entendemos por cpsicosomtico, excluyendo de dicho campo, de acuerdo con Kreisler y
colaboradores:
'
1. Las reacciones psicolgicas secundarias a enfermedades somti cas; por ejemplo, los efectos de la hemofilia, de una cardiopata o de
'1 una malformacin congnita.
2. Las agravaciones de enfennedades somticas a causa de dificul"' tades psicolgicas; por ejemplo, los comas diabticos repetidos en el
adolescente que rehsa aceptar su insulinodependencia.
3. Las manifestaciones somticas asociadas a un mecanismo mentul de conversin, aceptando la dificultad de diferenciar una cefalea
por conversin histrica de una cefalea sntoma psicosomtico .
4. Las mltiples alegaciones somticas de los nios que se exprei.un mediante una queja somtica con tanto mayor facilidad cuanto
ms predispuesto a escucharles est el entorno. La fatiga y los dolores
j uc.- diversa ndole son un ejemplo de ello.
!
j
d La segunda cuestin que debemos plantearnos es sta: la sintomo

i tologfa somtica del nio, tiene algn rasgo especfico companadA
o rnn In del adulto? Ante todo cabe sealar que en el momento do 1moer
a1e
376
Grandes reagrupaciones nosognHicaa
Trastornos palcoaomttlcos
no hay nada tan psicosomtico como un nio. El cuerpo ocupa un

lugar privilegiado en el amplio campo de las interacciones con el
medio, las distintas funciones fisiolgicas (alimentacin, eliminacin
esfinteriana, tono esttico y dinmico, etc.) siiven de soporte para la
comunicacin con el entorno, cuyo papel estriba en mentalizar dichos comportamientos, sobre todo gracias a la capacidad de ilusin
anticipatoria de la madre. Algunos analistas han llegado a considerar
que los sntomas psicosomticos del adulto expresaban alguna perturbacin de la organizacin fantasmtica. El pensa~iento funcio~ara
de un modo operatorio, sin que se instaurara un dilogo con las imgenes fantasmticas interiorizadas. En el nio, y mucho ms si es pequeo, el dilogo se establece primero no con imgenes, sino c~:m las
personas, autnticamente reales, de su ambien.te. El snto~a ps1c~so
mtico ocupa un lugar privilegiado en el sistema de mteracc1n
madre-nii'lo, y debe ser enjuiciado desde esta perspectiva. La pregunta
que formularse entonces es si la sintomatologa psicosomtica que se
presenta en el beb o en el nio permanecer en la edad adulta.
Los estudios catamnsticos son todava poco numerosos y corresponden a un perodo excesivamente corto para que podamos respo.nder a esta pregunta con el debido rigor. De hecho, parece que la exts~ncia de trastornos psicosomticos graves en la pequea infancia ms
bien constituira el adecuado sedimento para organizaciones ulteriores distintas, tales como la psicosis o, ms an, la psicopata.
Es sta, pues, una diferencia importante respecto del adulto. El
factor evolucin nos conduce a otra caracterstica propia de los sntomas psicosomticos infantiles: su estrc;cha relacin con ~os cst~dios
madurativos por los que atraviesa el mo. Muchas manifestaciones
psicosomticas tienden a surgir en edades especficas y muestran
hasta qu punto los trastornos deben relacionarse estrechamente con
la maduracin del funcionamiento de los distintos rganos y con las
caractersticas del desarrollo psicolgico. Se podra trazar esquemticamente una especie de calendario de las manifestaciones psicosomticas en funcin de la edad:
l. Clico idioptico entre 3 y 6 meses.
2. Vmitos en el primer semestre.
3. Anorexia en el segundo semestre.
4. Eccema infantil entre los 8 y 24 meses.
S. Dolores abdominales hacia los 3-4 aos.
6. Asma del nJt\o de 5 af\os.
7. Cefalea del nif\o de 6-7 afios.
A esta rclatJw ct)')CCJfkidad en funcin de la edad, algunos autores

asocian tambin lo. capeclflcidad de la relacin madre-hijo. A partir de
una evaluacin caractcrtoliica global de la madre (dominante o sobreprotectora, o rechaznntc y agresiva, o ansiosa) se ha ded~cido un
modelo de interaccin cnrocterstico de una patologa precisa. As,
377
Spitz ordena los trastornos psicosomticos de acuerdo con dos grandes tipos de actitud maternal: los trastornos psicotxicos fruto de unas
relaciones madre-hijo inadecuadas y los trastornos por dficit, debidos a unas relaciones madre-hijo cuantitativamente insuficientes (v.
tabla 19-1). Cada uno de estos desrdenes sera, pues, tpico de una
determinada actitud maternal (Spitz: De la naissance a la paro/e, p.
158).
Adentrndonos algo ms en la espiral de la interaccin madre-hijo,
es importante valorar no slo los efectos de la actitud materna sobre
el nio, sino tambin las modificaciones de esta actitud frente a los
sntomas del nio. La madre es especialmente sensible a las manifestaciones psicosomticas de su hijo, que a su vez provocan en ella nuevas actitudes. Por ejemplo, la agresividad subyacente en la relacin
madre-hijo es a menudo totalmente anulada desde el momento en que
aparecen los sntomas psicosomticos (agresividad que se desplaza
entonces hacia la relacin madre-mdico); la madre asume el papel de
madre-terapeuta segn la acepcin de Winnicott, y el nio obtiene
como beneficio el dejarse curar" por ella. La relacin de cuidado que
se instaura a menudo entre madre-hijo debida al sntoma psicosomtico nos parece fundamental.
En cuanto a la eventualidad de una constitucin psicosontica infantil comparable a la descrita en el adulto (Alexander, Schur, Michel de
M'Uzan y Fain), no parecen hallarse en el nio rasgos parecidos, tanto
ms cuanto que, como ya hemos descrito, la evolucin lejana de la patologa psicosomtica del nio transcurre en direcciones muy diversas.
Por lo que afecta a la eleccin del rgano, adems de la importancia de los procesos madurativos, ya subrayada, recordaremos la teora
Tabla 19-1. Claalflcacln etiolgica de las enfennedades palcgenas de la Infancia correspondientes a las actitudes maternas
Factw etiolgico suministrado

por In actitudes maternas
i,
1 Ps/cotxico {factor
1 -
J
1
o
l)oncJencla (factor
ou1ntltativo)
Rechazo primario manifiesto Coma del recin nacido

Indulgencia primaria excesiva (Ribble)
y ansiosa
Clico de los 3 meses
Hostilidad enmascarada de Eccema infantil
ansiedad
Hipermotilldad (balanceo)
Oscilaciones entre los mimos Juegos fecales
y la hostnidad
Hipertimia agresiva (Bowlby)
Cambios de humor cclicos
catat!micos
Hostilidad conscientemente
compensada
Privacin afectiva parcial
Privacin afectiva completa
Depresin anaclltloe
Marasmo
378
Grandes reagrupaciones noaogrflcaa
Trastornos paicosomticos
de la fragilidad del rgano (meiopragia de socorro como medio de anclaje de los trastornos).
En la prctica, ante un nio con una sintomatologfa fuertemente
evocadora de un problema psicosomtico, debe investigarse en una
doble vertiente:
intervalo libre de 8-10 das, de gritos y chillidos que acontecen despus de la comida o en el momento en que el nio se adormece. La exploracin somtica resulta normal. Los gritos desaparecen cuando la
madre le da el bibern nuevamente, pero reaparecen inmediatamente
despus. Se ha sospechado la dimensin psicosomtica de estas manifestaciones dada la eficacia teraputica de la succin y del mecimiento: pronto el beb se calma y se duerme apaciblemente. Este clico mejora o desaparece si se confa el nio a una nodriza o si es
hospitalizado.
En general, se observa que se trata de bebs hipertnicos, que
comen vorazmente. Sus madres son ansiosas, tensas, dan muestras de
excesiva solicitud o de impaciencia, y son poco respetuosas con los ritmos propios del nio. Spitz cree que la coincidencia entre dicha solicitud primaria excesiva y ansiosa de la madre y la hipertona del nio
constituye el factor desencadenante. Este beb manifiesta ms fcilmente que otro cierta desazn, y la respuesta angustiada de la madre
(cas siempre mediante un bibern suplementario) no hace sino acrecentar el malestar (sobrecarga gstrica). El chupete (posibilidad de catexis autoertica de la succin: el chupete pacificador de los autores
anglosajones) o el mecer al beb (regresin a una fase narcisista muy
primaria) representan dos medios fsicos apaciguadores de las tensiones al permitir que fluya la excitacin difusa, desencadenada al tomar
el bibern, puesto que debido a la ansiedad materna no ha podido utilizarse un sistema ms mentalizado como la realizacin alucinatoria
del deseo (Fain y cols.).
El clico cesa tanto por aprendizaje como por la progresiva
adaptacin de la madre a su hijo. Tambin porque ste descubre, al
crecer, nuevas vas de descarga de las tensiones: gestualidad intencional, succin del pulgar, etc.
1. Intentar descubrir el v(nculo psicosomtico, no slo mediante el

estudio de la correlacin entre el sntoma y el hecho externo (vmitos
cuando se marcha la madre, cefalea ante la tarea escolar), sino tambin recordando las principales etapas del desarrollo, ya citadas.
2. Descubrir el significado del sntoma psicosomtico dentro de la
espiral de interaccin madre-hijo, y el papel econmico que en ella
ocupa.
En este captulo, hablaremos sucesivamente de:

1. Enfermedades de la esfera digestiva:
a) Clico idioptico.
b) Vmitos.
e) Mericismo.
d) Rectocolitis hemorrgica.
2. Enfermedades del aparato respiratorio:

a) Asma.
b) Espasmos de llanto.
3. Patologa de la esfera cutnea:

a) Eccema.
b) Alopecia.
4. Cefalea, migrafla.
5. Enanismo por carencia.
~ B. VMITOS
"' 1. Vmitos del recin nacido y del beb
'
l. Enfermedades de la esfera digestiva
A. CLICOS IDIOPATICOS DE LOS TRES PRIMEROS MESES
"..
El clico idioptico del hcbl!, conocido por los pediatras desde

hace tiempo, se caracterizu por la aparicin repentina, despus de un
379
Sntoma muy frecuente, sobre todo en el recin nacido. De hecho,

hay un continuo entre la simple regurgitacin banal y fisiolgica, la
bocanada de alimento y el autntico vmito. Tericamente el vmito
necta a la leche ya digerida (olor acre), al contrario de lo que sucede
rnn la regurgitacin. No obstante, la distincin no siempre resulta
fcil, dado que la fisiologa del cardias (unin esfago-estmago) del
rt'd~n nacido facilita estos vmitos.
Al margen de cualquier anomala fisiolgica (malformacin cnrdlotuberositaria) o de algn episodio patolgico (infeccin, deshJdra
tedn, etc.), algunos bebs vomitan con una facilidad desconccrtonte.
A menudo se trata de bebs anorxicos (v. pg. 140) en IOI que In
u lntttrnccin alimenticia entre madre e hijo es precozmente corullctlva.
380
GrancM& reagrupaciones nosognUlcas
Traatomoe pslcoaomtlcoa
Los vmitos alternan con episodios anorxicos . .Pueden ir asociados a

conductas alimenticias especficas: rechazo de cualquier porcin de
comida, lo que desencadena el vmito enseguida, gusto electivo o por
el contrario actitud bulmica. A veces sobrevienen sin ningn esfuerzo
aparente; otras, de forma secundaria a los esfuerzos de contraccin de
los msculos abdominales. Menos frecuentes son los comportamientos casi perversos en los que el beb se provoca el vmito mediante la
introduccin de los dedos en la boca a fin de desencadenar el reflejo
de nusea.
No es fcil distinguir entre estos bebs vomitadores, cuya dimensin psicopatolgica parece hallarse en primer plano, y los que padecen un simple trastorno funcional (discreta abertura del cardias).
Algunos autores interpretan que sus frecuentes te~ores acerca ~e.una

posible enfermedad o muerte del rfio son el reflejo de l~ agresividad
inconsciente dirigida contra l. Si se establece una relacin calurosa,
cesa el comportamiento de rumiacin. A menudo el nh'!.o se muestra
vido de contacto afectivo sin reticencia alguna. Debido a ello, algunas
veces se ha recomendado la separacin proporcionando al nio el maternaje adecuado.
Para comprender la psicopatologa de la rumiacin, hay que observar la edad electiva en que sta sobreviene, entre Jos 6-10 meses. Se
ha intentado encontrar cierta analoga con el juego del carrete descrito por Freud (Fain y cols.). El beb inten~ dominar la carene~~ maternal mediante una satisfaccin autoert1ca, con la que mamfiesta su
rechazo a toda dependencia. Esta autosuficiencia corre pareja con una
erotizacin secundaria del disfuncionamiento muscular (Soul): inversin del funcionamiento de la musculatura lisa esofgica, lo que
permite al lactante evitar la posicin pasiva.
. .
El mericismo tiene un aspecto tan elaborado que mvita a preguntarse sobre el problema que supone esta precocidad y madurez excesivas al servicio de una conducta casi autista, con todas las posibles perturbaciones ulteriores en el establecimiento de las relaciones con
objetos satisfactorios.
. .
A corto plazo la evolucin es favorable, la desapanc1n del sntoma se explica, al igual que en el caso del clico idioptico, por la catexis de nuevas zonas de descarga, gracias a la maduracin neurofisiolgica. El pronstico a largo plazo es impreciso.
2. Vmitos del nll\o mayor

Debido a la edad, a la diversificacin de alimentos y a la adquisicin de la autonoma alimenticia, los vmitos se extinguen progresivamente en el transcurso del segundo ao. No obstante, en algunos
nios persiste la facilidad para el vmito y ste puede sobrevenir en
diversos y variados contextos, especialmente si surge alguna contrariedad o algn sentimiento de ansiedad o angustia: un ejemplo tpico
son los vmitos matinales antes de ir a la escuela. Cabe sealar que, a
menudo, los antecedentes de estos nios muestran vmitos precoces,
como si ese sntoma fuera la va privilegiada mediante la que se descargaran las tensiones. Algunos de estos nios desarrollan ms tarde
una fobia escolar.
D. RECTOCOUTIS ULCEROHEMORRGICA
C. MERICISMO (RUMIACIN)
El mericismo ocurre durante el segundo trimestre. Se caracteriza

por la regurgitacin provocada, sea por unos esfuerzos manifiestos,
sea por una exagerada facilidad para retornar el alimento a la boca. El
vmito provocado tiene como fin la rumiacin: el nio guarda parcial
o totalmente los alimentos en la boca y los mastica antes de volverlos
a deglutir. A veces, rechaza la mayor parte de la comida y slo conserva una cucharnda. En estos casos, puede sobreverr la desnutricin o
la deshidratacin.
Este trastorno slo tiene lugar cuando el nio est solo. Mientras
rumia, toda su actividad parece en suspenso: inmvil, tono, con la
mirada vacfn y al mnrgen del mundo externo. En ocasiones, alternando con el mcricfsmo, hoy balanceo de cabeza, succin de los dedos o
tricotilomana. Eataa conductas cesan cuando el nio observa la presencia del adulto. El apetito se conserva, incluso puede ser exagerado.
Todos los autores admiten que este tipo de actividad es secundaria
a un sndrome de carencia maternal. Las madres son distantes, fras,
poco carii\osas. Cran a su beb~ en un marco ritualizado y obsesivo.
381
g
is
l
a
J
~
El lugar de la rectocolitis ulcerohemorrgica dentro del cuadro de

las enfermedades psicosomticas del nio depende en gran parte del
origen geogrfico de los autores. En Francia apenas se ha estudiado
desde este enfoque, y esta enfermedad ha sido del dominio estricto de
los pediatras somaticistas, a pesar de que a menudo subrayan los frccuentes determinantes psicolgicos del cuadro (separacin paterna,
nacimiento de un hermanito, entrada en la escuela, inicio de la puberlnd, etc.). Por el contrario, la rectocolitis ha sido objeto de numerosos
estudios por parte de psiquiatras o psicoanalis~as .nort~a~eric~os
(Prugh, M. Sperling). Parece que hay una mayor mc1denc1a mfantil de
cato enfermedad en Estados Unidos.
La rcctocolitis ulcerohemorrgica aparece habitualmente en niftoa
de edad escolar, hacia 7-8 aos, o al principio de la pubertad (11-13
afto1). Detenninados autores observan la frecuente existencia de ante
''"cntca de anorexia y la concomitancia de diversos signos ncurdtl
~01: foblD y rituales obsesivos entre otros (Sichel y Fasla). Lo1 opllO
dlo1 dl" dlnrrea sangrante sobrevienen a veces despu61 do una
"'JNU'IU'ldn renl o imaginaria de la madre.
1
o
382
Trastomoa psicoaomtlcos
nes psicosomticas, una vez establecida la enfermedad pronto resulta

imposible determinar qu es lo constitutivo y qu es lo reactivo en la
interaccin familiar. Sin embargo, el medio tiene un papel fundamental, puesto que las crisis asmticas aparecen a menudo despus de un
traumatismo afectivo, y posteriormente el nio sufre sus crisis en condiciones bien determinadas: en presencia o ausencia de una misma
persona, en igual lugar o circunstancia, sin que nada de esto tenga que
ver directamente con el alergeno.
En el plano clnico, el asma infantil aparece habitualmente en el CW"SO
del tercer ao y persiste dw-ante toda la infancia. La pubertad constituye
un hito importante, pues desaparecen entonces muchas de las afecciones
asmticas. Otras, sin embargo, persisten hasta la edad adulta.
En el plano psicopatolgico, estos nios son definidos como apagados, sumisos y obedientes. Se ha descrito la aparicin de algn episodio psictico asociado al acceso ulceroso. La madre presenta rasgos
depresivos, pero en realidad se muestra autoritaria, agresiva, dominan~ y sobreprotectora. La relacin madre-hijo va desde la tonalidad agresiva y rechazante en el perodo normal hasta una relacin manipuladora, con agobiantes cuidados, ante la aparicin de los sntomas, lo que
otorga al niiio el beneficio de una postura regresiva (M. Sperling).
Segn los autores anglosajones, el tratamiento mediante psicoterapia es eficaz, tanto en lo que afecta a los rasgos de carcter como a
la evolucin misma de la rectocolitis. En Francia, las tesis de la medicina somtica han perdido predicamento y se ha cuestionado la preeminencia del tratamiento quirrgico. La discrepancia entre ambas
actitudes debiera suscitar reflexin y los adecuados trabajos de investigacin, puesto que, al parecer, el enfoque psicoteraputico puede
conducir a la remisin del sntoma y a la estabilizacin.
A. PERSONALIDAD DEL NIO ASMTICO E INTERACCIONES

FAMILIARES
11. Asma infantil
El componente psquico del asma infantil fue reconocido hace ya

mucho tiempo, e incluso hubo.una poca en que fue considerado factor esencial. Los trabajos modernos han demostrado la importancia
de las afecciones alrgicas e infecciosas como origen del mecanismo
de contraccin de la musculatura bronquiolar, sin que por ello se considere que sean stas las nicas causas que desencadenan las crisis. Se
sabe actualmente que el contacto respiratorio del alergeno puede provocar la descarga de histamina responsable de la broncoconstriccin y
de ahl la bradipnea, con la inspiracin tpica del asma. No obstante,
tambi~ es bien sabido que en un mismo sujeto la crisis puede sobrevenir en ausencia del alergeno. A la inversa, a pesar de la presencia del
alergeno, la crisis puede no aparecer en pacientes que han seguido una
psicoterapia. La ausencia de crisis asmtica ante el alergeno va acompafiada paradjiCAmcnte por la persistencia de una hipersensibilidad
especffica a los tests '" vivo o n vitro.
El proceso dcscncndenante de la crisis asmtica no puede considerarse de forma unvoca, pues pueden intervenir muchos factores. Por
el contrario, una vez el proceso est en marcha, asistimos a una especie de vfa final com&lrr con ld~ntica reaccin sea cual sea su etiologa
(hereditaria, al~rgica, Infecciosa o psicogentica).
En estas condicionea resulta intil jerarquizar los procesos, corno
se ha hecho en ocasiones, 11 fin de averiguar qu componente somtico o psicolgico sera fundamcntnl. Al igual que en todas las afeccio-
383
j
i,
A menudo se describe al nio asmtico como un nio bueno, tranquilo, en exceso dependiente, sumiso y fcilmente ansioso. Es frecuente
la sobrevaloracin de la escolaridad, y la enfermedad se considera el
impedimento para obtener mejores resultados. Las ausencias en exceso
numerosas pueden ser el inicio de las dificultades escolares. Otros nios
se muestran fcilmente agresivos, exigentes o provocadores.
Las relaciones familiares son muy especificas, sobre todo por lo
que afecta a la madre. sta aparece a menudo en exceso rechazante, o
por lo menos fria, conformista, hipernormaJ,.. No es raro que los nicos intercambios afectivos sean los que giran alrededor de la enfermedad: la madre cuida del nifio y de su propia culpabilidad, el nio se somete a la madre suscitando su angustia. La ambivalencia afectiva,
tanto de la madre (rechazo/culpabilidad) como del nio (sumisin/independencia), halla su vlvula de escape en la relacin de cuidado establecida alrededor de las crisis asmticas. En otros casos, parece establecerse un vnculo de estrecha identificacin narcisista entre el
nifio y sus padres, quienes equilibran sus propias perturbaciones psicopatolgicas gracias a las proyecciones narcisistas sobre su hijo (Zylberszac). ste llega a sentitse ahogado" bajo lo masivo de esta catexis narcisista.
La mejona de las crisis cuando se lleva a cabo la separacin del
medio familiar confirmara la validez de este enfoque. A menudo la
crisis reaparecen coincidiendo con la vuelta al hogar.
La interpretacin psicopatolgica de la crisis asmtica se basa con
frecuencia en el arcasmo de la funcin respiratoria: el grito-llanto,
primer signo de angustia del beb, precursor de la comunicacin, no
ha podido ser superado. El medio familiar otorga valor de comunica
cin a la crisis asmtica, al igual que ocurre con el llanto habitual dfl
nifto normal. Numerosos autores sealan, en efecto, que el nlfto unlA
tico llora poco.
1
~
1
'
i
o
384
Trastornos palcoaomMlcos
No obstante, estas hiptesis patognicas no han sido confirmadas

por otros autores. As, Gautier y cols. no encuentran ni en el beb asmtico ni en la interaccin con su madre ninguna caracterstica especifica,
aparte de un leve exceso de inquietud ante el alejamiento de la madre.
Estos autores consideran que las descripciones de relaciones patgenas
madre-hijo, vlidas para el nio asmtico mayor, no se observan todava
en este estadio precoz. La reactividad asmtica no sera ms que un factor de vulnerabilidad susceptible de afectar a la relacin madre-hijo con
una ambivalencia secundariamente patgena y patolgica.
En cuanto a la psicopatologa del propio nio, parece que bajo su

frecuente aspecto de hiperadaptado, la organizacin fantasmtica de su
vi~ est ~uy infiltrada de rasgos pregentales. El pensamiento operatono, tpicamente descrito en los sujetos alrgicos adultos (M. Marty),
no suele aparecer en los nios, salvo en aquellos que, por razn de su
enfennedad, han sufrido numerosos cambios y separaciones.
B. ACTITUD TERAPUTICA
No hay paralelismo alguno entre la gravedad y la frecuencia de las

perturbaciones psicolgicas. Los inicios de la terapia debern consistir
en evaluar qu lugar ocupan los procesos mentales, y concretamente el
papel de la angustia, entre los factores desencadenantes. Cuando el detennirsmo psquico parece predominante, es de suma importancia tomarlo en consideracin puesto que un tratamiento exclusivamente fsico
(desinfeccin, desensibilizacin, corticoterapia) podra ser un fracaso.
La separacin de la familia da buenos resultados, incluso espectaculares, pero desaparecen con el retomo a casa si no se ha llevado a
cabo una modificacin profunda de la dinmica familiar. La psicoterapia del nio y, en los ms pequeos, la psicoterapia madre-hijo, aunque dificil, puede aliviar la angustia del ahogo y crear las condiciones para una mejora sintomtica secundaria.
111. Espasmo de llanto
A. GENERALIDADES
El espasmo de llanto se caracteriza por una prdida breve del conocimiento debida a anoxia cerebral en nios que tienen habitualmente entre 6 y 18 meses, lo que sobreviene en unas condiciones concretas. Distinguiremos dos formas:
Forma azul, la ms frecuente (80 %), caracterizada por la prdida
de conocimiento y que acaece en un contexto de llanto, con ocasin de
alguna reprimenda, frustracin o dolor. El nio solloza, su respiracin
se acelera hasta bloquearse en inspiracin forzada, aparece la cianosis
y el nio pierde el conocimiento algunos segundos.
C. ASMA DEL LACTANTE
El asma del beb, que otros prefieren llamar bronquitis asmatiforme en razn del contexto febril habitual, posee algunas caractersticas
que es preciso destacar.
En el plano clnico, indicaremos que aparece en el segundo trimestre
de vida y a menudo desaparece haca los 2-3 aos. Un factor a sealar es
la a~n~ia de angustia manifiesta en el nio disneico, el cual no parece
sentirse incomodado por esta disnea: prosigue activo, juguetn e incluso
alegre. Tambi~n se observa en estos bebs, en el plano psicolgico, una
excesiva familiaridad, sin que aparezca la ansiedad nonnal ante el extrao. Podra atribuirse a unas condiciones de maternaje defectuosas en las
que el sustituto materno cambia demasiado a menudo (cuidado a tiempo parcial, por ejemplo) o a un ambiente sobreprotector y dominante.
Desde el punto de viaw psicopatolgico, la aparicin del asma expresarla
el fracaso de la el11boracin mental del mecanismo de angustia ante el
extraiio (Faln). La 1alida habitual de este fracaso mediante el autoerotismo, como puede observarse en el transcurso del mericismo, se enfrenta
aqu con la barrera de la conducta hipemormativa de la madre. El despliegue del segwtdo orAnlmJor de Spitz estarla interferido, sea por una
triangulacin demasiado rpida entre los personajes equivalentes (cuidadora parcial), sea por lo masivo de la catexis materna.
385
Forma plida: se distingue por la aparicin de un sncope, en

ocasin de algn acontecimiento a menudo desagradable: dolor s"~ bito, miedo, emocin intensa. El nio emite un breve grito, palidece
i:, y cae.
11
En ambas formas, la contraccin en opisttonos, algunos movmientos clnicos de los miembros y la revulsin de los globos oculares
; pueden acompaftar a la prdida de sentido. Todo esto es ms frecuen~ te en la forma plida.
En ambos casos la crisis es breve, slo dura algunos segundos, un
minuto como mximo. El nio emerge de la crisis fatigado.
Normalmente, cada nio tiene siempre un mismo tipo de criall.
~ No obstante, puede ocurrir que la fonna azul alterne con la plida. J..n
incidencia del espasmo de llanto dentro de la poblacin general oa dol
4 al 5 %.
En el plano somtico la evolucin es benigna, no hay sJnoa nc-\U"u
o lgicos asociados ni secuelas dignas de mencin.
~
386
Trastornos pslcosomtlcoa
387
Hacia los 3 aos las crisis acostumbran desaparecer, aun cuando

pueden persistir ms all de dicha edad. Las circunstancias en las que
sobreviene el espasmo merecen ser sealadas, puesto que no es raro
observar que ste acaece slo en presencia de algn miembro de la familia (madre o abuela), siempre el mismo.
orgsnca, de coito, y finalmente de simulacro de muerte. La prdida

de conocimiento intervendra como fusin regresiva y mortfera con
la madre, posible gracias a la fragilidad de una catexis ms simbolizada y mentalizada.
En el plano neurofisiolgico, los estudios electroencefalogrficos (Gastaut) muestran la ausencia de cualquier anomala de tipo epilptico y la existencia de signos tpicos de anoxia cerebral (asfixia debida al bloqueo respiratorio en la forma azul, isquemia debida al paro
cardaco en la forma plida) en el momento de perder el sentido.
C. ACTITUD TERAPUTICA
Es tanto ms simple cuanto ms joven sea el nio. Se dirige especialmente sobre el ambiente, al que conviene tranquilizar. Hay que explicar la benignidad de la evolucin somtica y la neta distincin con
la epilepsia. Hay que dejar que la madre y la abuela manifiesten sus
angustias, y puede ser til un apoyo psicoteraputico. Debe conseguirse que el temor al espasmo no siga siendo pretexto para dimitir de
toda actitud educativa, y que la madre se desinterese relativamente del
problema. Los espasmos disnnuyen rpidamente y luego desaparecen. Apenas se sabe nada del futuro psicopatolgico, siendo los estudios catarnnsticos prcticamente inexistentes.
B. ENFOQUE PSICOLGICO Y PSICOPATOLGICO
En el plano psicolgico
Todos los autores sefialan la diferencia entre la forma azul y la plida. En la primera, los nios suelen ser enrgicos, activos, a veces negativistas y colricos, dominadores. Es frecuente observar anorexia de
oposicin. En la forma plida, los nios parecen ms bien miedosos,
tmidos, dependientes, pasivos en una palabra. Resulta, pues, tentadora la hiptesis de que se da una forma azul, activa, viril y una forma
plida, pasiva, femenina (Fain).
En el plano psicopatolgico
La comprensin de este trastorno funcional debe llevarse a cabo a

distintos niveles. Es preciso subrayar la importancia de la relacin
entre el nio y el personaje sensible, a menudo la madre. La angustia
que sta siente la conduce a actuar de forma preventiva, incluso sumisa, a fin de evitar el espasmo de su hijo, evocador de muerte. Muy
pronto el nino obtendr beneficios secundarios gracias a este temor, lo
que alimentar una megalomana reafirmada sin cesar por las nuevas
crisis.
Tambin debe ser setlalado el importante papel de la respiracin.
Dicha funcin es probablemente la primera cuyo carcter absolutamente vital pronto es percibido por el nio. La posibilidad de un control consciente, y las modificaciones que comporta la hipo o hipercapnia quiz son advertidas mucho ms precozmente de lo que suele
creerse. Soul6 hablo de un autntico apuntalamiento de la funcin
respiratoria, en el sentido de que, al igual que ocurre con el hambre y
la oralidad, la satisfllccfn de la funcin fisiolgica sirve de soporte a
la fijacin de la catcxta llbldtnal.
Segn Fain el espasmo de llanto funcionara como una preforma
de acto pexverso, catexia privilegiada que se realizara contra natura,
a nivel de la sensacin de o.affxlo, verdadero equivalente de descarga
IV. Patologa de la esfera cutnea

Zona de privilegiado contacto con el mundo circundante, barrera
contra las agresiones exteriores, envoltura que limita y contiene, lmite de intercambio entre lo interior y lo exterior, la piel es un rgano
cuyas funciones fisiolgicas son ricas y diversificadas. Fiel espejo de
las influencias psquicas, las manifestaciones cutneas (rubor, palidez,
sudoracin, horripilacin) tienen orgenes tanto fisiolgicos como psi~ colgicos. En estas condiciones no es de extraar que sean frecuentes
~ las manifestaciones psicosomticas.
i
8
is
A. ECCEMA DEL LACTANTE
En su forma tpica, el eccema atpico del lactante se inicia en el

curso del segundo trimestre. Empieza en las mejillas, el cuello, y puede
extenderse por todo el cuerpo progresivamente. A menudo remite en el
transcurso del segundo ai\o y en algunos casos le sucede el asma infan
~ til. Se ha descrito tambin el eccema de los pliegues, forma esta en la
que la irritacin local parece desempear un importante papel.
Spitz ha mostrado la elevada frecuencia de eccemas en lot babdl
sometidos a formas de vida institucional (instituciones pam madrea
o solteras). Segn l, la hostilidad, disfrazada de ansiedad manlOl."lta ""
388
Trastomoa pslcosomMk:oa
el caso de la madre, seria el origen de la respuesta cutnea patolgica

del beb, coincidiendo, sin embargo, con una predisposicin congnita.
La curacin en el transcurso del segundo ao se explicara, al igual
que en otras manifestaciones psicosomticas, por las nuevas catexis
facilitadas por el desarrollo del nio. En el caso del eccema, con la adquisicin de la marcha, el nio es ya menos dependiente del contacto
materno.
La personalidad de los nios ya mayores con eccema ha sido descrita como sumisa, sensible, con una importante dosis de ansiedad.
Las madres parecen oscilar entre el rechazo y la sobreproteccin, manifestada mediante un cuidado teraputico agobiante. Los nicos contactos tiernos entre madre e hijo consisten, para ella, en extender la
pomada por el cuerpo del nio.
B. CEFALEAS
Tambin relacionadas con la escolaridad, no es fcil distinguirlas

de las migraas; nicamente cabe decir que tanto su aparicin como
su desaparicin son menos repentinas. La bsqueda del beneficio secundario (quedarse en casa, evitar los deberes, la leccin temida o la
sesin de piscina) a menudo es evidente. La cefalea es entonces el resultado directo de la tensin sostenida entre un miedo o angustia y un
deseo de autonoma o de afirmacin del Yo.
En otros casos, las cefaleas responden a un mecanismo bastante
directo de conversin histrica, especialmente cuando el nio se halla
inmerso en un conflicto del que no puede escapar (p. ej., discordia
entre los padres o divorcio). La renuncia a pensar, a la elaboracin
mental, es ms arriesgada y grave en un nio que en un adulto, cuyos
procesos cognitivos han llegado ya a la madurez. Es frecuente que uno
de los padres sea a su vez cefallgico.
B. ALOPECIAS
El determinismo psicogentico de Ja alopecia, tanto en el adulto

como en el nio, es ya conocido. Los estudios psicodinmicos son
escasos. Los autores coinciden en afirmar que el choque afectivo,
como origen de la alopecia, representa con frecuencia una prdida
real o simblica. Se suele hallar abandono. Sealemos el caso especffico de la alopecia decalvante, clnicamente caracterizada por la
prdida de todos los pelos (cabellos, cejas, pestaas, vello axilar y
vello pubiano). El determinismo psicogentico es aqu idntico. Nosotros tuvimos ocasin de observar la rpida difusin de una alopecia de este tipo en un nio sometdo a una situacin de abandono
agudo; tambin, en otro, en el transcurso de un episodio psictico
agudo.
V. Afecciones diversas
A. MIGRAf::IAs
Caractcri:taldo1 por la aparicin brusca de palidez acompafiada

de cefalea intento y pulstil; normalmente no se da ningn fenmeno visual. Bl nifto tiene nuseas y despus vomita, lo que calma el acceso. Estas miraftoa op11rccen con frecuencia en el nio de edad escolar y a menudo cstc\n relacionadas con una catexis excesiva de la
escolaridad. Tambi~n ee ha observado el carcter familiar de la migra\a.
389
C. RETRASO EN EL CRECIMIENTO DE ORIGEN PSICOSOCIAL
Descrito inicialmente por pediatras endocrinlogos (Rappaport y

cols.), el enanismo psicosocial se caracteriza por la existencia de un
importante retraso de crecimiento (superior a tres desviaciones estndar), asociado a un enlenteciroiento de la velocidad de crecimiento, en
un nio mayor de 3 afios. En el plano clnico, la talla pequeda puede
ser un sntoma aislado en un nio con buen estado general, o bien ir
asociado a otros factores: huellas de golpes (hematomas, fracturas) en
nios maltratados, delgadez en el caso de la anorexia, sntomas psicosomticos diversos (anorexia, insomnio, diarrea, enuresis, encopresis)
o trastornos del comportamiento.
No hay signos de dismorfia. La exploracin radiolgica revela un
l! importante retraso en la maduracin sea que, en general, correspon111 de a la edad propia de su talla.
i,
En el plano social, estos nios pertenecen a familias pobres, con
11 numerosos hijos, sin que sea ste un factor constante.
El diagnstico diferencial se hace con la patologa hipotalamohipofisaria, especialmente con las insuficiencias globales o electivas. Es
un diagnstico muy difcil, puesto que el retraso en el crecimiento va
~ acompaflado a menudo por una disminucin de la tasa de STH. El
clima familiar puede ser un ndice. El nico criterio diagnstico fiable
es la rpida normalizacin de la tasa de STH y la reanudacin del crecimiento de la estatura despus de la separacin dd medio familiar.
J
<(
<l'J
La interpretacin fisiopatolgica del retraso en el crecimiento

no es unvoca. Todos los autores estn de acuerdo en reconocer la proo
funda carencia experimentada en el medio familiar, pero el v(ncmlc>
o entre dicha carencia afectiva, a menudo manifiesta, y la ahemc:ln
390
Trastornos pslcoaomtlcoa
neuroendocrina sigue siendo un misterio. La extrema rapid:z d~ la reversibilidad despus de la separacin familiar y la no:mahzacin. de
las tasas hormonales sorprenden y desconciertan. Se invoca tambin
la carencia nutritiva, sobre todo cuando hay un rpido e importante
aumento de peso. El retraso en el crecimiento observado en algunas
anorexias graves ha podido servir de modelo.
391
lacional parece ser el origen de un gran nmero de manifestaciones

somticas. stas permiten la desviacin hacia el cuerpo del nio de la
agresividad habitualmente socializada y su inversin en solicitud excesiva o en una relacin de cuidado puramente teraputica.
Sntomas tales como los dolores abdominales, tan frecuentes en el
nifio, fuente de inquietud para las madres, constituyen a nuestro juicio un ejemplo caricaturesco de ello. Otras manifestaciones son menos
llamativas, pero creemos que responden a una dinmica idntica. ste
sera el caso de las anginas u otitis de repeticin. Muchas veces hemos
tenido ocasin de ver cmo se suavizaba un conflicto agudo entre
madre e hijo, habitualmente centrado en la alimentacin, segundos
despus de que la aparicin de las anginas o Ja otitis autorizara al nio
a no comer y a la madre a no forzarle a ello. El conflicto se distiende,
el nio halla en la regresin y los cuidados maternales la necesaria
gratificacin y la madre desplaza entonces hacia el mdico, el pediatra
o el otorrinolaringlogo la dependencia agresiva reservada a su hijo.
El carcter repetitivo de estos episodios que sobrevienen todos los
meses, todas las quincenas o todas las semanas, debiera inducir al mdico a averiguar su dimensin realmente psicosomtica, aun cuando
los sntomas de inflamacin de la garganta o del tmpano evidencien
una somtica real.
En otras palabras, adems del necesario tratamiento del episodio
actual, convendra integrar el significado individual y transaccional, a
fin de procurar los cambios adecuados puesto que slo ellos pueden
prevenir las recadas.
El estudio psicopatolgico de estos nios nos permite distinguir

un grupo de nifios inhibidos, tensos, que viven de toi:n:a defensiva, sea
mediante una postura pasiva, sea a travs de la oposicin. Un segundo
grupo, por el contrario, se caracteriza por int~nsas capacidades proyectivas, extensivas y a menudo confusas, prximas a las que se observan en las prepsicosis.
.
.
.
Un punto comn es la excesiva tendencia .hacia la acci~, en un
contexto dominado por la violencia de las relaciones entre el ruo Ysu
entorno, en particular la madre. Una especie .~e vnc~lo rencoroso,
particularmente intenso, parece unir madre e hi10 (G. Rimbault).
La actitud teraputica preconizada es la separacin prolongada
del medio familiar. Las razones para ello se basan en la eficacia (reanudacin del crecimiento, que en algunos casos se detiene con el r~
tomo al hogar) y la relativa urgencia que el sntoma impone, c':1~ evidente huella puede persistir toda la vida. Aun cuando los beneficios de
la separacin son palpables en lo que afecta al creci~e~to, ~ta es~
diar adecuadamente las consecuencias sobre el equihbno ps1coafect1vo de estos nios.
BIBLIOGRAA
D. PSICOSOMATICA DEL NIO MAYOR:

LA RELACIN DE CUIDADO
A ttulo de conclusin de este captulo sobre la psicosomtica,

creemos que es til considerar una forma de int~raccin ~ue ya habamos mencionado en la introduccin: la relacin de cmdado entre
madre e hijo.
.
Si bien hemos podido describir en el recin nacido unos tipos de
organizacin precisos y especficos (mericismo o espasmo de llanto),
no ocurre lo mismo a medida que el nio crece. Cuanto mayor es el
nifto tanta menos vinculacin parece existir entre un tipo de sntoma
somtico y una organizacin psicolgica especfica. Al contrario de lo
que ocurre en el coso del adulto, en el que la relacin psicosomtica se
interpone en el d1'lo10 lntemo del paciente con sus propias imgenes
interiorizadas. el sfntomn psicosomtico del nio ocupa el campo concreto de las interaccione Je este nifto con su entorno, y ms concretamente con sus padrea, lo que explica su evolucin.
Asf pues la impo&iblllda<l, tnnto para el nio como para los padres, de exp~sar la vertiento ogrcsiva de la necesaria ambivalencia re-
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20
En las fronteras de la nosografa
El problema de la predictividad
11
"
'!
1
Despus de haber estudiado unas entidades nosogrficas suficientemente delimitadas, abordaremos en este captulo aquellas que estn
mucho menos definidas y que tienen un cariz fluctuante. La utilizacin de estos conceptos, ya se trate de prepsicosia, de organizaciones disarmnicas, de patologa caracterial o de trastorno cerebral
menor (minimal brain dysfunction), responde en paidopsiquiatrfa a
una preocupacin esencial, la del pronstico. Pero esta utilizacin est
fundamentada tambin en una determinada conceptualizacin terica, no siempre expresada al unsono por los autores que proponen dichas entidades clinicas y por los clnicos que las utilizan.
En lo que concierne al pronstico, ciertamente nos hallamos aquf
frente al mayor interrogante de la paidopsiquiatra. Hemos visto las
dificultades y la incertidumbre para definir la normalidad en el nifto
(v. pg. 49), dado que al eje sincrnico, es decir, al clich descriptivo
esttico del estado momentneo del nifto, debe corresponder en el
plano diacrnico la evaluacin de la capacidad de evolucin de una
estructura o de una personalidad en un organismo en vas de maduracin. No basta, pues, constatar a una determinada edad cierto desfase
en relacin con la norma estadstica (p. ej., ausencia o retraso grave
del lenguaje ms all de los 30 meses). Debemos, adems, valorar si
las modificaciones econmicas y dinmicas surgidas del sntoma tienden a acentuar este desfase en relacin con el desarrollo o, a pesar de
todo, permiten que ste se mantenga dentro del promedio general.
E.n el primer caso, el sntoma comporta una desadaptacin cada
vez ms grave y profunda, por no decir irreversible. En el seundo
caso, no es ms que un elemento relativamente contingente, a vocoa
Incluso til puesto que asf focaliza la angustia o las pulaionca aroat
1
~
J
~
i
o
394
En laa fronteras de la nosogratfa
vas a la vez que permiten que prosigan ms o menos normalmente los

procesos de maduracin y de desarrollo.
Este doble enfoque sincrnico y diacrnico explica la dificultad
metodolgica propia de la paidopsiquiatria. En este mbito, pocos sntomas pueden ser relacionados directamente con una entidad nosogrfica precisa que corresponda a una organizacin. estructural definida. El ejemplo ms caracterstico de esta correspondencia lineal es el
autismo infantil precoz. Mas; cualquiera que sea su inters terico, su
frecuencia es escasa. Por el contrario, en la mayor parte del resto de
conductas observadas en el nio, raramente un sntoma correlaciona
de forma regular con un sndrome y an ms raramente con una organizacin estructural.
Tomemos como ejemplo el caso clsico de la fobia infantil (miedo
ante el extrao, a la oscuridad, al lobo, etc.). Hallamos este comportamiento mental en el desarrollo normal del nio, en el que permite una
focalzacin de la angustia y presenta un indudable valor organizativo
del psiquismo. Asimismo, evidencia la puesta en marcha en el nio situado entre 8-1 O meses y 3-4 aos de ciertos mecanismos de represin
y de desplazamiento (v. pg. 342). Sabemos, por ejemplo, que la ausencia de ansiedad ante el rostro extrao puede responder al no reconocimiento del Yo y del no-Yo, primicia de una organizacin psictica
ulterior. De idntica manera, en la fase edfpica, el tpico temor al lobo
(o a la oscuridad) representa un modo econmico, eficaz, de vincular
la angustia de castracin a un objeto o a una situacin simblicos. Las
consecuencias son poco perjudiciales para el nio; por el contrario,
asf incluso puede mantener fcilmente el dilogo con su padre, quien,
gracias a ello, conserva plenamente su papel educativo. De distinto
modo, los sntomas fbicos pueden revestir una gran intensidad, sin
poder dominar la angustia aun cuando regularmente aparezcan nuevas fobias (v. el caso de Carina en: La Psychanalyse prcoce). En una situacin de este tipo. el sntoma interfiere la posibilidad de maduracin del nifto (incapacidad para salir, imposibilidad de dormir, de
aprender, etc.) y representa en consecuencia un factor de desestabilizacin y desorganizacin cada vez ms profundo.
Asf, en el ejemplo citado, el mismo sntoma aparece tanto en un
contexto normal como en el seno de una organizacin estructural conflictiva (conflicto edfpico), pero en la que representa una salida ms
bien positiva a dicho conflicto, como en el seno de una organizacin
en la que no es capaz de asumir un papel organizador del conflicto
subyacente. Bs evidente pues que, en este contexto, el pronstico es
sumamente aleatorio, dado que reposa exclusivamente sobre una descripcin semiolglcn.
Adems de la obscrvoctn de los sntomas, la atencin debe dirigirse tambl~n hacia los procesos madurativos como tales, comparando, como recomienda A. l'reud, las distintas lfneas del desarrollo del
nio y relacionndolas entre ~t. Se introduce con ello una nueva nocin: la de armona o dlsarmonfa entre las diversas lneas de desarro-
:
11
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~
~
'
396
llo (madurez del Yo, nivel de exigencia pulsional, tipo de relacin objeta!). En esta perspectiva debe ser valorado el impacto econmico de la
disarmona. No obstante, es importante recordar que el desarrollo 1<armonioso es un mito, y que siempre existe un cierto grado de disarmona. De hecho, frente a un nio, el problema debe formularse de la
forma siguiente: la disarmona constatada en l, suscita un moderado sufrimiento, pero que a fin de cuentas se convierte en un motor del
proceso madurativo? o, por el contrario, reviste un grado tal que bloquea el proceso madurativo y corno resultado de ello acrecienta la
disarmona existente? En Ja primera hiptesis, la disarmona no constituye un factor grave de enfermedad, lo que sf ocurre en la segunda.
Despus de analizar este primer elemento de la descripcin psicopatolgica, nos enfrentamos a un segundo, el de la etiologa. Sin entrar aqu en el vasto e incierto debate entre psicognesis y organognes is de los trastornos observados en el nio, debemos recordar la
conceptualizacin o la ausencia de conceptualizacin terica que fundamente los cuadros clnicos descritos. As, la descripcin de un conjunto semiolgico puede aparejarse con la hiptesis de un proces
o mrbido subyacente que se desarrollarla progresivamente produciendo los distintos sntomas. Esta concepcin fue, en el siglo xrx, la
de los psiquiatras franceses cuando describan la sfilis congnita, o
la de los psiquiatras alemanes frente a la demencia precoz. Hoy en da
hallamos posturas parecidas al hablar. por ejemplo, del autismo infantil. Para otros autores, en cambio, la reagrupacin semiolgica no implca necesariamente la hiptesis de que exista enfermedad subyacente. Se tratara entonces solamente de una simple correlacin de rasgos
probada estadsticamente, o bien de un factor psicogentico de origen
variable pero cuyo efecto puede ser esa desestabilizacin o ese desfase
cada vez mayor en relacin con la norma (sincrnica o diacrnica de
que ya hemos hablado). Otros autores, finalmente, consideran que la
evaluacin pronstica en el nio debiera tomar en consideracin un
importante nmero de variables si quiere poseer un mnimo de rigor,
lo que a menudo no es posible. Salvo en casos muy especficos, la evo
lucin es en exceso variable e incierta para circunscribirla, segn ellos,
en un marco nosogrfico riguroso, como el de las neurosis o sobre
todo el de las psicosis.
Al conjunto de estas consideraciones corresponden marcos conl'eptuales tales como prepsicosis, parapsicosis, disarmonas evolutivas
o disarmonas cognitivas, trastorno cerebral a minima, etc., cada uno
de ellos haciendo hincapi en uno u otro factor. As, el concepto de
prepsicosis a nuestro juicio subraya en el plano psicopatolgico la
importancia de la valoracin econmica y dinmica de una conducta
patolgica y, en el plano etiolgico, la dificultad y la incertidumbre
tonceptual concerniente a la nosografa en paidopsiquiatr1a. E.l con
ccpto de disannona evidencia el valor del enfoque diacrnico m e
e.liante la comparacin de las lneas de desarrollo de las que ya homOI
hnblado, sea en el plano afectivo, sea en el cognitivo. Finalmonte, el
396
En las fronteras de la nosograft'a
Grand reagrupaciones nosognHlcas
fico (retraso de lenguaje), dificultades importantes de la relacin (aislamiento en el seno de los hermanos o de sus congneres, mediocre insercin escolar). Construir un cuadro con los trastornos observados
en las prepsicosis equivaldra a confeccionar la lista de todos los sntomas clnicos. Insistiremos, pues, sobre aquellos aspectos que nos parecen esenciales:
con~epto ~e trasto.r;no cerebral menor se mantiene, de forma poco

precisa y ~m haber std~ nunca claramente explicitado, por la hiptesis
de una etiologa orgnica, sea una perturbacin funcional o una anomala de la estructura cerebral. stas son las entidades que brevemente trataremos de exponer en este captulo.
1. Multiplicidad y variabilidad de los sntomas, por ejemplo,

tics que aparecen y desaparecen dando paso a temores nocturnos y un
insomnio relativo, al que a su vez sucede una fase de mayor inestabilidad con fobias ms o menos variadas. Estos sntomas se caracterizan
todos ellos por su ineficacia para dominar la angustia, tanto desde el
punto de vista econmico como dinmico. Son nios con un aparente
contacto con la realidad, sin una sintomatologa psictica manifiesta,
pero que por el contrario no parecen capaces de establecer una organizacin psquica susceptible de conferirles dominio y distanciamiento respecto de una angustia siempre perceptible.
2. Bajo esa aparente adaptacin a la realidad, el contacto con el
nifto prepsictico, aun cuando no produzca la sensacin de extraeza
hallada en los nios psicticos, es a menudo de una calidad peculiar.
La catexis de la relacin puede ser masiva, la expresin fantasmtica a
travs del juego en exceso fcil e inmediata. La temtica, como veremos en los tests proyectivos, est dominada constantemente por una
mal contenida agresividad. En este contexto, el paso al acto es especialmente frecuente y suele representar un modo privilegiado de evacuar la tensin psquica. Este paso al acto se realiza de modo auto o
heteroagresivo, a veces con una impulsividad extrema.
Prepsicosis del nio

S~ trata d~ una tennin?loga cada vez ms frecuente cuyas caracter~tic~s cl~rucas no son siempre evidentes. Esta entidad, cuyo nom-
bre mdica bien a las claras el deseo de predictividad inherente a la paidopsiquiatra, debe su xito a dos factores opuestos. Uno, ms bien
negativo, considera el trmino de prepsicosis un marco de espera en
el que puede caber todo lo que es ms grave que la neurosis y menos
grave que la psicosis, con la incertidumbre evolutiva que ello comporta. El 1:1 factor constituira la definicin en positivo, atribuyendo a .la entidad prepsicosis una organizacin estructural que le es
propia y cuyo destino evolutivo est por precisar.
De cualquier modo, antes de abordar el mbito clnico debira?1s dedicar algunas palabras a ciertas cuestiones terminolgcas muy
importantes en este caso. En efecto, los trminos abundan, tanto ms
cuanto que la divisin entre las descripciones del adulto y las del nifto
es imprecisa. No obstante, hay un cierto consenso al hablar de estadolmite en el adulto y de prepsicosis en el nio, aun cuando tambin se
hallen trminos tales como: atypic child, estado seudoneurtico o.
prene;1"6tlco, estructura preesquizofrnica, parapsicosis, borderli~ child, falso-Yo., personalidad como si (as if), etc. No entrare~os aqu.en la querella te~olgica, pero es importante saber que
baJO una etiqueta a menudo diferente se est describiendo en realidad
a un mismo tipo de nifto. En seguida veremos la sintomatologa clnica y los resultados de los principales tests psicolgicos, antes de estudiar la estructura psicopatolgica y los enfoques tericos de los diversos autores.
397
En el polo opuesto, la relacin clnica puede estar dominada por la

inhibicin, dejando poco margen para la expresin de este universo
imaginativo, o bien por una aparente sunsin a los deseos o a las suj puestas expectativas del adulto. Este ltimo caso corresponde al cuaPI dro de bobera tan bien descrito por Diatkine.
lo
'
TESTS PSICOLGICOS
Son especialmente tiles en la evaluacin clnica del nio prepsik ctico. Ciertamente, cuando ponen de manifiesto la gran facilidad de
expresin fantasmtica, no hacen ms que confirmar aquello que la
relacin clnica ya nos ha revelado. Por el contrario, adquieren todo
su valor cuando el nifio establece de antemano una especie de seudoa~ dnptacin (falso Yo) o de sumisin al interlocutor. No vamos a detallar
nhora los tests de niveles de los que hablaremos con mayor precisin
en el marco de las disarmonas (v. pg. 179).
Los tests proyectivos, especialmente el Rorschac:h, muestran ln In
o tcnsn necesidad de expresin fantasmtica, la cual se llevn n cabo 1ln
DESCRIPCIN ONICA
No hay una 1inlomatolosta propia de las prepsicosis. Todos los snt~mas pueden hallarse tombl~n en manifestaciones endopsfquicas (fobias o rituales obsostvo1), tro1tornos de conducta (inestabilidad tics
inhibicin), trastornos de las grandes funciones somticas (inso~ni~
grave, anorexia rebelde), retro.so en la maduracin de un factor espec-
398
En las fronteras de la nosografia
necesidad de utilizar los factores llamados intelectuales. La cinestesia

y la animacin dominan el reconocimiento formal. La productividad
es grande; las asociaciones, abundantes e infantiles; la referencia al
mundo animal, privilegiada. En el plano de los mecanismos mentales,
puede obseivarse la importancia de la proyeccin, de la escisin, de la
identificacin proyectiva. El tipo de produccin imaginativa revela el
valor de la agresividad, cuyo nivel de elaboracin es por dems muy
variable de una respuesta a otra y en un mismo nio: devoracin oral,
fantasas sdico-anales, amenazas de aniquilacin. Las imgenes paternas movilizadas se sitan a un nivel muy infantil, a menudo con
una dimensin de abandono o incluso francamente pregenital, sobre
todo la imagen materna. En relacin con los nios psicticos, la labilidad del nivel de respuestas, la capacidad de recuperacin, palpable de
una lmina a otra, y la preservada capacidad para realizar una adecuada percepcin formal. son contrastes evidentes, sobre todo si el
examinador est intentando enmarcar al nio.
EVOLUCIN
Desde el principio de este captulo hemos advertido que el trmino

de prepsicosis nos remite al problema de la predictividad en paidopsiquiatrla. No volveremos a hablar nuevamente de los problemas generales ya comentados y nos limitaremos estrictamente al problema clnico.
En el plano clnico, los nios diagnosticados como prepsicticos
parecen tener un tipo de evolucin muy variable (Diatkine). Algunos
desarrollan al trmino del perodo de latencia una evidente organizacin psictica, otros presentan una evolucin deficitaria o seudodeficitaria (cuadro de la bobera), o una evolucin marcada por la existencia de algn dficit en un sector especfico (dispraxia importante,
retraso persistente del lenguaje, fracaso escolar, etc.).
Finalmente, un gran nmero de nios se organiza alrededor de un
tipo de patologa que podramos denominar caracterial; bajo una aparente adaptacin a la realidad, lo que domina es la fragilidad de esta
adaptacin y una evidente rigidez del funcionamiento mental, caracteri7.ado por los procesos proyectivos y el paso al acto, unido a una sintomatologa que recuerda la psicopata. Estas ltimas formas presentan una evidente continuidad con los cuadros clnicos descritos por
los psiquiatras de adultos bajo el nombre de estados lmite. Ms adelante volveremos a hablar de la patologa llamada caracterial (v. pgina 400).
ESTUDIO PSICOPATOLGICO
Lo que acabamos de describir a propsito de los tests proyectivos

deja entrever ampliamente las coordenadas principales alrededor de
las que se organiza el fup.cionamiento mental. A nivel de los mecanismos de defensa, la escisin es, a juicio de algunos autores, el factor
esencial. No obstante, a diferencia de las psicosis, la escisin est referida sobre todo a los aspectos cualitativos de los objetos (Marcelli), y
mantiene separados activamente el objeto bueno y el objeto malo.
Estos nifios parecen tpicamente bloqueados a nivel de la fase esquizoparanoide, sin poder acceder a la posicin depresiva para establecer unas relaciones objetales plenas y satisfactorias. La escisin va
acompaflada por otros tipos de mecanismos defensivos: identificacin proyectiva, idealizacin, negacin, omnipotencia, todos ellos tendiendo a la creacin de una especie de crculo vicioso que refuerza la
escisin. Diatkinc insiste sobre la importancia relativa de los procesos
primarios del pensamiento que no pueden ser ni atenuados ni organizados mediante una secundarizacin eficiente. En el seno de los procesos primarios, la agresividad -fruto de experiencias de frustracin
en exceso severas, ms all de la capacidad adaptativa del Yo del nio,
o debida a la dotacin innata de ste- es avasalladora (Widlocher), y
dificulta todo tipo de organizacin coherente de la vida libidnal. En el
plano estructural, el Yo y el no-Yo parecen distintos; en cambio, la organizacin del Supery es a menudo deficiente y est reemplazada
adems por la problemtica narcisista.
Las imgenes paternas no se organizan dentro del marco edpico
pero permanecen saturadnK de rasgos preedpicos: madre dominante,
todopoderosa y pcligroan, imagen paterna poco diferenciada de la de
la madre, investidas ambu de un notable poder flico.
399
Organizaciones disarmnicas
.:11
Tanto si se trata de disarmonfa evolutiva (Male, Lbovic, Mises,

" l..ang) como cognitiva (Gibello), se hace hincapi en el equilibrio din1 mico o en el creciente desequilibrio que se establece entre las lneas en
lurso de maduracin. La explicacin debe ser, pues, ante todo gentira-evolutiva ms que estructural. Arma Freud fue uno de los primeros
autores en llamar la atencin sobre las lneas de desarrollo y su obli~ 1tado equilibrio, constatando: Cuando el Yo y el Supery no posun la
madurez suficiente en relacin con los niveles de la actividad pulsional,
11i las relaciones afectivas de objetos apropiados, ni el suficiente sentido
, ,(cial y moral bastan para sujetar y controlar las pulsiones parciak.s pre-~ 1;mitales y agresivas. A. Freud muestra mediante este texto el efecto
desorganizador de la disarmonfa.
Muy esquemticamente, las descripciones se centran, bien sobre el
desfase entre las lneas de la maduracin neurobiolgica (p. ej., dcu
1> rrollo de la motricidad, del lenguaje o de la inteligencia), bien 1ohR'
400
GrMdes raagrupaclones nosognflflcas
las lneas de maduracin pulsional y de la organizacin de la personalidad (sexualizacin muy precoz en relacin con un Yo an infantil o,
por el contrario, hipermadurez del Yo, que no acepta el nivel pulsional
regresivo), bien sobre la disannona en el seno de una misma lnea (as
en la linea cognitiva, una coexistencia de los estadios preoperatorio,
operatorio o lgico).
Lo importante aqul no es una descripcin esttica de un estadio
particular del nio. Desde este ngulo podramos retomar aqu la totalidad de las distintas descripciones de las conductas patolgicas citadas en la segunda parte de esta obra. Para estos autores, lo importante es reconstruir el funcionamiento mental del nifto y apreciar si las
defensas puestas en juego, de las que el trastorno instrumental es una
modalidad, tienen su papel protector sin bloquear la posibilidad evolutiva; o por el contrario, si estamos asistiendo a una restriccin de las conductas apetitivas y de las posibilidades de catexis, y a la organizacin de
situaciones irreversibles" (Jeam.met). Segn las obras, se hace hincapi
en el desequilibrio pulsional (Lbovici, Diatkine) o en el origen gentico y las reorganizaciones estructurales (Mises, Lang) que la disarmonfa provoca.
La nocin de disarmonfa nos remite a una conceptualizacin terica ms que a una descripcin clnica. No nos parece justificado afadir un cuadro clnico especifico de este vasto dominio nosogrfico, lo
cual adems sera hacer un uso poco vlido de estos conceptos. Sin
embargo, la preocupacin metodolgica que ha presidido la individualizacin de estos ltimos se articula estrechamente con las principales preocupaciones de la paidopsiquiatra.
Patologa caracterial
En las tront..... de la noaogreffa
401
reduccionista a una especie de tipologa concreta. As, para Heuyer el

<.:arcter estara representado por el conjunto de las tendencias emotivo-afectivas congnitas o adquiridas que regulan las relaciones del individuo con su medio ambiente. Esta definicin resumida muestra que
d carcter se define haciendo referencia a:
l. Nocin de congnito o innato.
2. Relacin con el medio (social, educativo, pedaggico).
3. Globalidad del individuo.
Asf pues, cuando un autor habla del carcter, o cuando un clnico

habla de un nio caracterial, no sabemos en Ja mayora de los casos
-; esta terminologa se refiere a una tipologa globalizadora, las ms
di: las veces de origen constitucional (p. ej., carcter paranoico o ciclotfmico), a una descripcin puramente semiolgica de un rasgo especflko (niflo negativista o colrico) o a una entidad patolgica sostenida
por un proceso mrbido (carcter psicoptico sobre un fondo de dest"quilibrio).
Es fcil concebir el nmero de confusiones que este trmino puede
l'ngendrar. Algunas tentativas meritorias y valiosas para organizar esta
marat\a terminolgica (Lang) no parece que hayan tenido demasiado
t'xito. La distincin entre trastornos caracteriales reactivos, trastornos
niracteriales estructurales y estructuras caracteriales patolgicas proml'sta por este autor no nos parece convincente en la prctica clrnica.
Brevemente diremos que, como rasgo semiolgico, el adjetivo ca' uderial ha sido utilizado para describir a nios inestables, agresivos,
hlperemotivos, ansiosos, impulsivos, inhibidos o excitados, negativistu!'I o verstiles, colricos, etc. Como visin global del individuo, se ha
lmblado de carcter histrico, obsesivo, perverso, psicoptico o socioptko, sea desde una ptica constitucionalista hereditaria, a veces induso suponiendo la existencia de un proceso mrbido subyacente (deKt'ncrescencia de Magnan), sea desde un enfoque de tipologa gentica
(rnrcter oral, anal o uretral), pero en el que, tambin aqu, el conjun1 to de la personalidad podra estar vinculado a un punto especfico de
&mdoje.
Desde una perspectiva dinmica, avanzaremos las hiptesis si1u1ientes, al evocar el trmino carcter:
l
Es diffcil, cualquiera que sea nuestro deseo, silenciar la espinosa
cuestin de la patologa caracterial del nio. En efecto, el apelativo
trastorno del carcter y del comportamiento ha sido utilizado tan
ampliamente como ambiguo es su contenido.
Si la definicin del comportamiento en tanto que conducta exteriorizada y objevoble por otro es relativamente simple, la definicin
del carcter debe hacerse con mucha ms cautela. La referencia al carcter ha sido muy uttll1.ada por los psiquiatras y paidopsiquiatras de
las generaciones precedentes. No obstante, en la actualidad esta tendencia parece hobcrac atenuado. Es ste un hecho satisfactorio puesto
que, al igual que la nocin de personalidad, la de carcter acumula
una suma de amblsOcdadca.
De fonna general, cuando se habla del carcter, de alguna manera
se implica una descripcin globallzadora del individuo, pero a la vez
JJ
F..n cuanto al individuo, nos hallamos enfrentados a:
1. La importancia de las pulsiones agresivas, exteriorizadas o no,

en acto o no, pero en las que el paso al acto es un modo de rc'olucin frecuente del conflicto.
2. El aspecto a menudo egosntono del rasgo caracterial; es doclr,
111 tonducta desviada no es fuente de sufrimiento para el nitlo, quien,
" por t'I contrario, exterioriza habitualmente el origen del conntcto (no
m~!ltas
402
En las fronteras de la nosograffa
403
u ampliar el marco de este sndrome. La existencia de antecedentes

neuroanatomopatolgicos, al inicio precisos, dej de plantearse
como una hiptesis etiopatolgica: dado que los nios con secuelas
de encefalitis o un traumatismo craneal presentan alteraciones motoras de tipo inestabilidad o hipercinesia y problemas de atencin,
pareca lgico plantear la hiptesis de una lesin cerebral mnima
tn los nifios inestables y/o con problemas de atencin. La entidad
trastorno por dficit de atencinio constituye el ltimo eslabn de
Jicha sucesin. Entre los conceptos de MBD, hipercinesia y, por ltimo, TDA, se ha producido un desplazamiento del inters por el polo
motor (inestabilidad) hacia el polo cognitivo (dficit de la atencin),
nunque conservando la misma presuncin, es decir, la de un dficit
neurocerebral.
En 1957, Bradley introdujo como tratamiento de este sndrome a
las anfetaminas, justificando la actividad de estos preparados por la
probable existencia de un trastorno cerebral menor:
Dada_l~ difusin extrema de este concepto, nos parece indispensable descnbirlo de un modo claro situndolo en el conjunto del rea de
actividad de la paidopsiquiatrfa (v.: B).
soy yo, es otro, los otros, la sociedad, etc.) incluso cuando se ve obligado a sufrir secundariamente las consecuencias de su forma de obrar:
En cuanto al ambiente, debe tenerse en cuenta la importancia de
los esquemas de interaccin a menudo desviados, interiorizados precozmente: la carencia afectiva o educativa, el grave dficit socioeconmico o la profunda inestabilidad familiar, se encuentran aqu constantemente. En efecto, la externalizacin de los conflictos, modo de
reaccin preferido por el sujeto llamado caracterial, no suele ser
ms que la asuncin por parte de ese sujeto del modo de accin habitual en su entorno.
En conclusin, la utilizacin del trmino caracteriah resulta a menudo una solucin fcil, pero a la vez comporta el riesgo de etiquetar
dudosamente al nio, mientras que todos los estudios catamnsticos
han mostrado hasta qu punto la extrema variabilidad en la evolucin
de estos casos constituye a posteriori la prueba de la ausencia de un autntico cuadro psicopatolgico o etiopatognico. El clnico deber,
pues, ser sumamente cauto en el manejo de la nocin de carcter si no
quiere caer en la facilidad, recubriendo con etiquetas de falso saber
aquello que todas las madres comentan alguna vez acerca de su hijo:
tiene un carcter de mil demonios, tiene un carcter fcil.
A. DESCRIPCIN CLNICA
En su clasificacin, el DSM-IV distingue:

l . 'Ihlstorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Trastornos por dficit de atencin

Los trastornos por dficit de atencin (TDA) son la nueva denominacin propuesta por el DSM-IV* de lo que los autores anglosajones
han denominado sucesivamente minimal brain disease (lesin cerebral
mnima [MBD]) y, ms tarde, incluyendo las mismas iniciales, minimal brain dysfunction, que hemos traducido en la edicin previa por
trastorno cerebral menor (2. ed., p. 339); por ltimo, aos ms tarde,
se utilizaron los trminos Sndrome hipercintico o reaccin hipercintica.
Existe una sutil continuidad de este sndrome desde las primeras
descripciones de lo que inicialmente se denomin minimal brain injury (lesin cerebral mnima) relacionada con las secuelas conductuales de niftos con encefalitis infecciosas (en especial, encefalitis de
Von Economo: 1917), intoxicaciones o traumatismos craneales. Gradualmente, la relativa similitud con sntomas de hipercinesia y falta
de atencin observudo!'I en muchos otros rfios condujo a los autores
DSM-IV Manual dianttko y etadfstlco de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995.
a) Tipo combinado.
b) Tipo con predomiro del dficit de atencin.
e) Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo.
&:
2. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especifi11 l'ada.
"1
Este sndrome se caracteriza por:
l. Dificultades de atencin: escasa capacidad para concentrarse,

pura mantenerse en una actividad y para organizar y concluir una
~ turea. Los nifios parecen no escuchar lo que se les dice: a menudo su
ttubajo es poco cuidadoso e incurren en numerosos errores.
2. Dificultades motoras: actividad motora exagerada para la edad,
nlt\o que no para, corre, trepa, parece estar "movido por un resor~ tt . ~n la escuela, el nio se muestra inquieto, est en movimiento
rnntmuo: se balancea, toquetea constantemente cualquier objeto y bahincea de manera incesante las piernas. Existe impulsividad, con clJfi.
l'Ultad para respetar las reglas y el contexto: en clase interviene 11lbit1a
1 111c-nte y en las actividades deportivas no respeta las consinH. Bata
404
En las fronteras de la noaografta
impulsividad puede llegar a problemas de conducta del tipo de accesos de clera y agresividad.
3. Dificultades cognitivas: puestas de manifiesto por pruebas cuyos
resultados son mediocres debido a la falta de atencin del nifio: dificultades de localizacin temporoespacial, dificultades para comprender el sentido de secuencias rtmicas y problemas en las pruebas de
Bender.
4. Dificultades diversas: retraso escolar que puede ser acumulativo, problemas de control de esfnteres (enuresis), labilidad afectiva,
conflicto con el entorno y con los compaeros.
S. Signos neurolgicos menores: en ocasiones se observan incoo~
dinacin motora fina, movimientos coreifonnes, anomalas perceptivomotoras, zurdera, signos inespecficos en el EEG. Estos signos neurolgicos representan buenos elementos de diagnstico, pe~ no s?n
indispensables. Asimismo, algunos investigadores han des~t? estigmas fsicos: anomalas del epicanto y de los pabellones auditivos, paladar ojival, estrabismo, tercer dedo del pie largo y palmado, crneo
pequeo o excesivamente puntiagudo. Las descripciones actuales apenas hacen hincapi en estas anomalas fsicas.
No obstante, la American Psychiatric Association puso de manilksto la preocupacin por la elevada frecuencia de este diagnstico,
t'on las implicaciones teraputicas que supone (ya que en Estados Urudos se plantea el diagnstico de MBD en prcticamente el SO o/o de
tnsos visitados en servicios de psiquiatra infantil), publicando una
!llric de lmites cliagns~icos de los TDA. Es necesario excluir:
1. Actividad excesiva apropiada para la edad.
2. Nios que viven en un entorno poco adecuado, desorganizado o
<l\.'sordenado, en los cuales a menudo es difcil determinar si la desorRBnizacin de la conducta constituye una respuesta a un entorno desluvorable o si pone de manifiesto una patologa propia del ruo.
3. Retraso mental grave y profundo que en ocasiones puede acompat\arse de alteraciones similares a los TDA pero de los que debe distinguirse.
4. Alteraciones de la conducta relacionadas con psicosis infantil.
Entre los factores etiolgicos considerados, adems de los proceneurolgicos mencionados previamente (infecciosos, txicos o
traumticos) que originaron el sndrome, los investigadores menciorum un factor gentico, patologa fetal y neonatal. Desde un punto de
vista patognico, se ha elaborado la hiptesis de una disfuncin fisiolgica, que afectara posiblemente el metabolismo monoaminrgico
(las anfetaminas aumentan la tasa de monoarninas).
llOS
La frecuencia de este sndrome es 1Oveces superior en el sexo masculino y afecta a un 3 o/o de nios en edad prepuberal. A menudo se
obsexva a los 3 aos de edad, pero no se cliagnostica hasta que el ruo
asiste a la escuela (6n aos).
Existen tres tipos de evolucin:
1. Remisin y desaparicin en el momento de la adolescencia. .
2. Persistencia completa hasta la edad adulta. Aparecen complicaciones como fracaso escolar o conductas de exclusin (personalidad
antisocial).
3. Persistencia parcial de las dificultades de atencin y de la impulsividad, pero desaparicin relativa de la hipercinesia (tipo residual).
Ms que en la entrevista clnica con el nio o .en pruebas i:iroyec~

vas, que tienen un inters secundario, es necesano.basar el d1a~sti
co en una anamnesis cuidadosa y una confrontacin entre pediatra,
maestro, psiclogo, padres y psiquiatra y, a pesar de la ausencia de
criterio patognom"ico y la variabilidad de los s{ntomas segn el
medio, exlatc un .grado de similitud suficiente en las alteraciones de la
conducta y un grado de respuesta suficiente a fdrmacos idnticos para
justificar la utilit.IZcin cll"ica de esta entidad nosogrftca (Wender).
Adem4s, el dionstico por exceso de este trastorno no compa~
ta riesgos excealvoa dodo que un ensayo farmacolgico no es perudtcial y permite una evaluacin rdpida de la respuesta del nio al tratamiento.
B. BASE TERJCA SUBYACENTE: CONSECUENCIA
1
li
l
~
J
~
i
o
A pesar de los cambios sucesivos de denominacin, el trastorno

1ior dficit de atencin sigue incluyndose en la lnea terica de esta
nebulosa sindrmica caracterlstica de los autores anglosajones y
norteamericanos.
Segn su definicin, la frecuencia de este sndrome aumenta a los
ojos de los investigadores anglosajones dado que utilizando una definlcin amplia de MBD. se observa que la mitad de nios visitados en
rnnsulta externa puede clasificarse en esta categora, y que representun un 80 % de nios cuyos maestros consderan que tenen notables
dificultades de conducta (Warren).
No deben menospreciarse las consecuencias de este diagnstico,
puesto que de l depende la actitud teraputica. sta se basar ante
todo en la prescripcin de psicoestimulantes, con preferencia anfeta
minas. Segn los autores, entre los dos tercios y los cuatro quintos do
los ni1\os mejoran con este tratamiento. Puede concebirse fcilmento
el riesgo que implica el abuso masivo de tales prescripciones, abuao
que ha llegado a alertar al gran pblico! A pesar de ello, quienoa l"IQ6o
ton rechazan serenamente las objeciones, la principal de laa cualOI
\t'rla el posible riesgo de una ulterior toxicomana ante la prcacripctdn
406
prolongada de anfetaminas. A fin de quitar importancia a esta terapia,

se sirven de la siguiente analoga: no hay argumento alguno que sugiera que el nio epilptico con los anticonvulsivos, el diabtico con la insulina, el reumtico con las sulfamidas, el asmtico con los corticoides,
muestren un riesgo de utilizacin abusiva de droga superior al resto de
la poblacin adolescente (Wender). En cuanto a las prescripciones debidas a la conveniencia de los maestros, los fracasos escolares de los
nios las justifican por sf mismas.
Creemos interesante situar este sndrome en su evolucin histrica. Primeramente fue aislado a partir de un cuadro constituido por secuelas de episodios neuropatolgicos comprobados, pero de localizacin difusa; dicho sndrome se extendi enseguida a un conjunto de
sntomas de extrema heterogeneidad, y aun cuando los autores reconozcan no hallar siempre lesin orgnica, la existencia de estos sntomas ha constituido el a priori terico sobre el cual se ha edificado el
sndrome. De la misma forma que no existe relacin causal directa alguna entre un tipo de disfuncin neurolgica conocida y un trastorno
preciso de conducta, todava resulta ms problemtico que unos trastornos del comportamiento tan diversos lleven a suponer la existencia
de lesin cerebral, an cuando sea mnima. La totalidad de las investigaciones sobre un marcador biolgico han resultado negativas. Numerosos investigadores, incluidos los norteamericanos, dudan de la
validez de este sndrome. No se tiene en cuenta ninguna comprensin
psicodinmica; se considera al nio como s no fuera un ser social
comprometido en una serie de interacciones (familia, escuela) que
tambin pueden desempear un papel. Por nuestra parte, vemos un
curioso paralelismo entre el xito obtenido actualmente por este sndrome, xito que opinamos que est ligado directamente a una postura dogmtica, y el xito que en otros tiempos tuvieron otras teoras
tales como la degeneracin mental. el concepto de nio caracterial
(Magnan) o la debilidad motriz (Dupr), de las que ya no se hace referencia. Asimismo, no se utilizan ni mencionan jams los estudios
sobre inestabilidad psicomotora de numerosos investigadores y, en
otro grado, los estudios sobre dispraxia.
Por consiguiente, las denominaciones sucesivas: minimal brain
injury, minimal brain disease, minimal brain dysfunction, chyperkinetic syndromt, hyperkinetic disorder y, por ltimo, atention defrcit disorder siguen relacionadas con una comprensin muy limitada
de las peculiaridades de las conductas del nio: cada trastorno,. de
una conducta se relaciona a priori con un factor etiolgico preciso y
claro en un encadenamiento causal lineal, formando una entidad,.
cerrada en sf misma.
Parecen pasarse por alto las mltiples especificidades del nifto -al
mismo tiempo debido a su maduracin, al hecho de su dependencia
con el entorno-, pero tambt~n de su psiquismo en estructuracin, al
igual que un enfoque pslc:odinmico que proporcione a estas conductas un sentido diferente ol de un i;imple udficit.
En las fronteras de la no909raffa
407
Si nos hemos extendido en demasa acerca de este sndrome es

porque vemos con temor el nuevo uso del mismo, y creemos que es
~sta una grave regresin en nuestra prctica paidopsiquitrica.
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l /,
l
H
Parte IV
EL NIO EN SU AMBIENTE
"
1
l
J
~
21
Introduccin al estudio del nio
en su ambiente
La cuarta parte de este libro est dedicada al estudio del niflo en

su ambiente. Entendemos por tal el estudio de las diversas situaciones
que, por su existencia o su naturaleza, parecen hallarse en el origen de
muchas perturbaciones del nio, especficas o no. A modo de introduccin, esto nos conduce directamente a definir las nociones del
traumatismo psquico, de trastornos reactivos, llamados acertadamenlt' por los autores anglosajones trastornos situacionales, pero tambin
lo que podramos llamar factores de riesgo, junto con la nocin recientt' de vulnerabilidad.
"
l. Nocin de traumatismo
La nocin de traumatismo ocupa un lugar de privilegio en la teorfn psicoanaltica. Freud se refiere numerosas veces a la nocin de
traumatismo psquico. La define como una experiencia vivida, origen
tll' una excitacin tal que para su abordaje los medios psquicos norrnnles y habituales no resultan suficientes; lo cual implica aparicin
dC' trastornos (definicin econmica). La para-excitacin sufre, a
,nusa del traumatismo, una especie de fractura que toda la energJa
[)Squica intentar recomponer. La primera teora de la neurosis otortcnba al traumatismo infantil real un papel crucial. La seduccin IC
xual real ejercida por un adulto sobre el nifio ser reprimido en un
principio, pero ms tarde, en la edad adulta, cualquier acontccimlonto
lortulto puede conferirle ntempestivamente un sinifJccdo tnuund
1
k
;:,
412
El nio en su ambiente
Introduccin al estudio del nlflo en su ambiente
tico. No obstante, Freud tendr que renunciar a la realidad externa del

traumatismo: en efecto, todos los nios experimentan una seduccin sexual real por parte de los adultos?
En Inhibicin, s(ntoma y angustia, la situacin traumtica se hace
interna. Se llama traumtica a la situacin en la que el Yo teme estar sin
recursos. La angustia constituye la seal de alarma; su papel es evitar
que la situacin traumtica sobrevenga. En consecuencia, las excitaciones pulsionales internas pasan a ser tan traumticas como las amenazas externas. En esta ltima hiptesis, se hace hincapi sobre los fantasmas mismos y no sobre la vida real. En cualquier caso, la situacin
traumtica se caracteriza por el hecho de que el Yo es desbordado en su
capacidad defensiva: la esencia de una situacin traumtica reside en la
habilidad mostrada por el Yo frente al acmulo de excitacin, sea sta de
origen externo o interno (A. Freud). La neurosis traumtica (de origen
externo) es la ilustracin clnica de la primera situacin; la neurosis infantil (de origen interno) es un ejemplo de la segunda.
En el nio, la experiencia clnica nos muestra la frecuencia de las
situaciones llamadas traumticas y la desorganizacin psquica que
de ello puede resultar. Al intentar describir las situaciones traumticas, hallamos las dos definiciones dadas por Freud: exceso de excitacin con fractura de la para-excitacin o prevalencia de fantasmas que
amenazan la integridad del Yo.
En consecuencia, llamaremos traumticas" a:
1. Las situaciones de tal naturaleza o intensidad que desbordan las
capacidades adaptativas del Yo infantil. Por ejemplo, una separacin
brutal y prolongada de la madre entre los 6 y 18 meses de edad.
2. Las situaciones externas que refuerzan los deseos y temores imaginativos aatuales del nio en funcin de su nivel de maduracin. As, el
desacuerdo o la separacin de los padres, en pleno perodo edpico,
puede actuar directamente en el sentido del deseo edpico y suscitar
intensa culpabilidad (v. pg. 450). En este caso, la realidad refuerza tristemente lo imaginario (creando confusin entre dentro/fuera, fantasmas/realidad), lo que puede comportar regresin e incluso desorganizacin grave. Estos traumatismos exteriores pasan a ser interiores si se
relacionan o coinciden con la realizacin de angustias profundas o fantasas de deseos, aun cuando stos sean simblicos (A. Freud).
l
11
plo podemos citar: inestabilidad, fracaso escolar, trastornos del sucfl.o,

estado depresivo, trastornos del comportamiento (fugas, robos), etc. A
priori, no parece existir ningn denominador comn que reagrupe
C!stas conductas situadas a niveles psicopatolgicos heterogneos. El
trastorno reactivo igual se limita a una conducta precisa (fuga) que
hace referencia implcita a un conjunto conceptual (depresin). El
nico rasgo comn estriba en el hecho de que, al menos en apariencia,
se hace responsable de los trastornos a un acontecimiento externo, sin
el cual aqullos no se hubieran producido.
Desde una perspectiva adultomorfa, la nocin de reaccin se sita
en una serie de dualismos antitticos (exgeno/endgeno, psicogentico/organogentico, funcional/orgnico). Su caricatura sera la oposicin entre depresin reactiva exgena psicogentica y depresin endgena organogentica.
Segn H. Ey, si en el plano biolgico la reaccin es una tentativa
de retorno al equilibrio anteri.or amenazado por un peligro externo, en
el plano psicolgico la reaccin, aun cuando obre .en el misi_no s.e ntido, es mucho ms compleja, puesto que pone en 1uego motivaciones
conscientes e inconscientes. De hecho, en psicopatologfa el concepto
de reaccin no se justifica s no es por reaccin contra las concepciones mecanicistas que consideran las enfermedades mentales como averias de la mquina nerviosa: todas las enfennedades mentales tienen un
ingrediente reactivo, pero ninguna se define en su especificidad por su
carcter reactivo.
Por el contrario, Jaspers formula una definicin rigurosa, a saber:
In autntica reaccin es aquella cuyo contenido se halla en relacin
comprensible con el acontecimiento, sin el cual no se habria producido,
y cuya evolucin depende de dicho acontecimiento y de sus relaciones
con l. Entendidas as las cosas, el hecho y las manifestaciones reactivas deben observarse dentro de una causalidad lineal, con concomitancia de tiempo e intensidad.
Sera falso creer que en el nifio, cuyo psiquismo se halla en constante evolucin y maduracin, la reaccin suscitada por un hecho
c.+xtemo pueda desaparecer al mismo tiempo que este hecho, sin
haber influido jams sobre la evolucin madurativa llamada normal. La reaccin, en el sentido en que ha sido definida por Jaspers,
es ms un punto de referencia terico e hipottico que una realidad
dnica.
En la prctica, en la clnica del nio, se habla de trastornos reactivos cuando no hay organizacin patolgica estructurada de tipo neu
rtico, pero los trastornos constatados van ms all de la simple Va
riacin de lo normah (Lbovici, Diatkine). Adems, el trastorno
reactivo constituye una respuesta actual (Mises) por la que no debe pre
juzgarse el futuro (Soul).
No obstante, evocar un trastorno reactivo implica a menudo, on ol
espritu del clnico, un esquema explicativo lineal entre el orlon habt
tualmente externo y la desviacin constatada, a la par que une OYDlUG
11. Nociones sobre los trastornos reactivos
1
J
Con gran frecuencia, y debido a conductas de ndole diversa, se

hace referencia a la nocin de trastorno reactivo. A titulo de ejem-
11
413
414
El nio en au ambiente
Introduccin al estudio del nJi\o en su ambiente
cin pronstica: el trastorno tiene posibilidades de desaparecer si podemos modificar y remediar la situacin patgena.
Esta actitud supone desconocer las constantes interacciones entre
la progresiva maduracin psquica del nio y su entorno. As, H. Nagera, considerando los estadios del desarrollo psicoafectivo, prefiere
distinguir:
tolgica del nio, es decir, las relaciones existentes entre sus diversas
instancias psquicas (Yo, Supery, ideal del Yo) y sus pulsiones y fantasmas conscientes o inconscientes.
La dificultad para el paidopsiquiatra estriba en que estos dos enfoques son esencialmente contradictorios. Lo habitual es que quienes
sostienen el enfoque epidemiolgico desdeen a los que defienden la
aproximacin individual, y viceversa. El resultado patente es un empobrecimiento reductor. Una vez precisado el marco de los trastornos reactivos,., hablaremos brevemente de los factores de riesgo.
l. clntrom.isiones en el desarrollo,., es decir, todo aquello que perturba su evolucin normal. Estas intromisiones tienen unas consecuencias que dependen del estadio especffico del desarrollo en cuyo
transcurso tienen lugar. Citemos, por ejemplo, unas exigencias prematuras y rgidas de limpieza o una separacin precoz madre-hijo.
2. Conflictos de desarrollo: son propios de un estadio y de naturaleza transitoria; desaparecen cuando el estadio ha transcurrido. La
presin del medio puede, eso s, exacerbar y fijar el conflicto. As, la
culpabilidad unida a la masturbacin puede comportar un conflicto
transitorio de desarrollo, propio de la fase flica-edfpica. Pero puede
ser reforzada e incluso fijada por las prohibiciones o amenazas paternas excesivas.
3. Conflictos neurticos: son conflictos internalizados, a menudo la continuacin de un conflicto de desarrollo que no ha sido resuelto en el tiempo previsto.
Desde esta perspectiva, la reaccin no es fruto de una interaccin

puramente externa. Por el contrario, ante los trastornos llamados reactivos" debemos intentar comprender no slo la naturaleza de las relaciones entre los protagonistas (en el sentido conductual estmulorespuesta), sino tambin el grado de interiorizacin y de asimilacin
del modo relacional propuesto en funcin del estadio madurativo del
nifio.
De esta forma, el estudio de los trastornos reactivos debe abordar
el binomio activo/reactivo (familia/nio, maestro/nio, sociedad/nifio,
etc.) bajo distintos puntos de vista:
415
111. Nocin de ccfactores de riesgo
Se llama factor de riesgo a todas las condiciones existenciales

del njo o de su entorno que comportan un riesgo de enfermedad
mental superior al que se observa en la poblacin general, a travs de
las encuestas epidemiolgicas. Estos factores de riesgo actualmente
son perfectamente conocidos:
1. En lo que al nio concierne podemos citar: prematuridad, sufrimiento neonatal, parto gemelar, patologa somtica precoz, separaciones precoces.
2. En cuanto a la familia sealaremos: separacin de los padres,
Jisensiones crnicas, alcoholismo, enfermedad crnica especialmente
de uno de los padres, pareja incompleta (madre soltera), fallecimiento, etc.
3. Finalmente, en lo que afecta a la sociedad, indicaremos la miseria socioeconmica, la situacin de migrante.
"
Estas variables no son independientes. Habitualmente se refuer' 1.an por sus efectos acumulativos: por ejemplo, miseria socioeconmi~ l'a y prematuridad.
~
Se ha constatado adems que la naturaleza de la situacin patgei nu es variable: en mayor o menor grado podemos analizarla desde el
k punto de vista epidemiolgico e individual. De esta forma podemos
distinguir:
l. Por un lado, es recomendable evaluar la patogenia potencial y la

significacin simblica global del primer interviniente (familia,
madre, maestro, sociedad, etc.).
2. Por otro lado, es preciso situar al nio en la perspectiva diacrnica de sus etapas de maduracn (estadio de dependencia absoluta de
la madre, o fase preciso del perodo edfpico, o conflicto de identidad
del adolescente) a Cin de valorar, en el contexto de la interaccin actual, el cmo de la reaccin.
El primer enfoque es de naturaleza epidemiolgica o estadstica:

permite descubrir los factores de riesgo,. y las caractersticas generales de una poblacin en particular. El segundo es de naturaleza fundamentalmente individual. Se trata de observar la organizacin psicopa-
1. Acontecimientos concretos y observables (hospitalizacin, sepa:. rocin paterna, defuncin, nacimiento de un hermanito, movimiento
migratorio).
2. Situaciones crnicas y duraderas (insuficiencia socloeconml

~o, clima familiar degradado) o que poseen efectos prolonodoa (pre
ca maturidad).
416
El nltlo en su ambiente
417
Introduccin al estudio del nlilo en au ambiente
La deteccin del conjunto de los factores de riesgo permite trazar unos perfiles de riesgo que segn los autores poseeran valor
predictivo. A ttulo de ejemplo, puede observarse el perfil de riesgo y el
detalle de un tem, en las tablas 21-1 y 21-2 segn Anthony.
Tabla 21-2.
Ejemplo de ftem Interviniente en el cuadro de perfil de rleego:

factores reproductivos
Ningn accidente en apariencia
Mala salud prenatal de Ja madre: vmitos, aumento de peso, tensin

elevada, albuminuria, hinchazn, etc.
Mala salud del feto: riesgo de aborto, signos de sufrimiento fetal, etc.
IV. Lmites de estas encuestas y lmites

de la nocin de ccfactor de riesgo
Dificultades parlnata/es en la madre: parto retardado, frceps, cesrea, placenta previa, eclampsia, etc.
Dificultades perinatales en el nio: presentacin anormal, gemelaridad, vueltas de cordn, signos de sufrimiento fetal, etc.
En la mayor parte de los casos los estudios que definen a los factores de riesgo son retrospectivos, a partir de una situacin anmala
ya probada. Por el contrario, los estudios prospectivos no han tenido
igual xito: ningn factor especfico_ de riesg<?_ pennite predecir la psicopatolo~ ~lter.WT.-Salt~la-vi.sta-qe nacer y criQ.gm fa miseria es na
amen~ para el desarrollo normal. No obstante, este hecho indiscutible
no aporta solucin a dos importantes problemas. Primero: la prediccin
es estadstica, no individual No podemos predecir quin estar perturbado y quin no, y todava menos el tipo o gravedad de la patologa. Segundo: desconocemos a qu edades y en qu perodos la pobreza incide
sobre el funcionamiento del nio (S. Escalona).
Cuando se tienen en cuenta los factores de riesgo definidos en
las encuestas retrospectivas, a fin de preparar una encuesta prospectiva, nos encontramos con que en algunos casos llegan a inscribirse
como susceptibles de riesgo hasta el 60 % de los nifios (Hersov), lo que
de hecho anula las ventajas de la criba selectiva y evidencia los lmites
del mtodo.
Tabla 21-1.
Perfil de riesgo
3
etc.
Total a tener en cuenta en el perfil de riesgo
Segn Anthony.
En otras palabras, la psicopatologfa manifiesta en la primera

infancia no predice necesariamente la inadaptacin ulterior (v. p.gina 393). Por tanto, podemos considerar que el estudio de los factores de riesgo posee ciertamente un inters epidemiolgico al evidenciar los factores psicosociales de sufrimiento psquico, pero que, por
el contrario, su inters es restringido en lo que se refiere a la evaluadn pronstica de un individuo. Debemos tener en cuenta, adem.s,
las nociones de competencia y de vulnerabilidad.
1"
'
Factoras de delan'Ollo
Factores de salud f!slca
Factoras amblentaln
Factores traumAtlcoa
1 Alto riesgo
(28-42)
2 Rl..go moderado (14-27)
3 Rf91go dbll
Segn Anthony.
Dificultades neonatales: lesin intracraneana, convulsiones, infeccin,
V. Nociones de competencia y de vulnerabilidad
Factol98 gen6tk:oa
Facto.- reproductivos
FactOl98 -constftuclonal...
Puntuacin total de rleago
al nacer insuficiente, etc.
Intensidad del r1esgo
Dificultades posnatales: anoxia, cianosis, ictericia, prematuridad, peso
( 0 13)
El nio es un ser en crecimiento, en proceso de cambio. Es eviden-
tt que el cambio implica siempre un riesgo, puesto que comporta un
pt rfodo de fragilidad, en la medida en que los parmetros que regulan

o desvan dicho cambio son mltiples. Esta multiplicidad de parmetros, y la interaccin permanente de diversas variables a la vez, explJca
~ 111 incertidumbre sobre el crecimiento como tal y las dificultada lnhcrentes a los estudios prospectivos. Tal como seala A. Frcud: hO a
o tnnto el niflo el que es vulnerable como el proceso de dcaatTOllo on I.
~
418
Introduccin al estudio del nio en su ambiente
Las nociones de competencia y de vulnerabilidad intentan precisamente traspasar la simple evaluacin de un supuesto potencial innato para considerar ante todo la capacidad de afrontar, tanto el nio
como su familia, las necesidades de la epignesis.
alerta oportuno). La fiabilidad de esta escala parece ser satisfactoria

en manos de personal adecuadamente adiestrado. Dicha escala tiene
un doble inters:
l. En el mbito de la investigacin permite comparaciones y evaluaciones ms sutiles que el simple apgar sobre el estado del recin
nacido, segn las modalidades de nacimiento (p. ej., comparacin del
recin nacido que ha recibido drogas anestsicas a travs de la madre
con aquellos que no las han recibido).
2. En el mbito clnico, la escala de Brazelton permite desde ahora
la evaluacin de algunos bebs, especialmente cuando han nacido en
condiciones difciles (prematuros), as como juzgar su irritabilidad,
su capacidad de retraimiento o su Consolabilidad .
1. Competencia
Hartmann haba hablado ya de una cierta precapacidad de adaptacin del Yo, definiendo as la dotacin neurosensorial de base (memoria, percepcin, movilidad, etc.). Dicha expresin tiende a reemplazarse actualmente por la de competencia, que incluye no slo la
referencia a la dotacin de base, sino tambin la plasticidad adaptativa del beb al medio, su capacidad de adecuacin al matemaje que recibe y las facultades para hallar en s mismo los medios de estabilizacin (p. ej., la consolabilidad ).
En el capitulo de introduccin hemos hablado ya de la competencia (v. pg. 41), que, como precisa Bruner, conduce a la vez a la manipulacin de los objetos y a la capacidad de interaccin: Es posible
clasificar las formas que presenta la primera competencia en:
2. Vulnerabilidad
1. Formas reguladoras de las interacciones con otros miembros de

la misma especie.
2. Formas implicadas en el manejo de los objetos, herramientas y
secuencias de acontecimientos con organizacin espacial y temporal.
Con frecuencia se menciona la nocin de manejo Jl dominio junto a la
nocin de competencia. Dicha destreza evoca .,J capac1qad de vencer
activamente un obstculo nacido de exigencias. .!!i_teriere"S, del estrs
ambiental y de conflictos entre las presiones internas y las del medio,
etc ... (Solnit).
Numerosos estudios han mostrado, gracias a la puesta en marcha

de muestras de evaluacin precisa, la gran precocidad en la aparicin
de la competencia, as( como su variabilidad de un nio a otro, incluso
entre los gemelos homozigotos (Cohen). A ttulo de ejemplo, la escala
de evaluacin de la primera semana (first week evaluation scale) evala: la salud general, la atencin, el funcionamiento y la adaptacin
biolgicos, el vigor, la calma y la performance neurolgica. La escala
que parece utilizarse con mayor frecuencia es la de T.B. Brazelton. La
"chelle d'tvaluntion du comportement nonatal (escala de evaluacin del comportamiento neonatal) tiene como fin catalogar el comportamiento interrelaciona! del recin nacido, es decir, evaluar su
competcncin intenictlvn. Comprende 2.7 preguntas referidas al comportamiento, puntunb]e!I de 1 n 9, y 20 reacciones provocadas, puntuables de 1 a 3. Se definen u1 seis estados de alerta del beb. La caracterstica de esta escala es que se bnsa en la mejor de las respuestas del
beb y no en el promedio de stas (esto significa especficamente que
algunas reacciones slo deben espcni~e en el transcurso del estado de
419
i'
~
'
I!
H
~
ii
~
a
t!
11'
.~
~
Esta segunda nocin, derivada inicialmente de los trabajos de

Freud, ha sido retomada por Bergman y Escalona a travs de la hiptesis de la barrera protectora contra los estmulos. Para dichos autores, esta barrera presenta segn los nios un grosor variable. En algunos casos la barrera es demasiado pequea, y de ah una
sensibilidad excesiva sin posibilidad de proteccin contra las intrusiones inevitables o las torpezas del entorno. En otros casos, la barrera es
demasiado espesa y sobre todo en exceso firme, lo que da lugar a una
sensibilidad defectuosa que no pennite al Yo del nio la realizacin de
las experiencias precoces positivas y necesarias. La vulnerabilidad
tiene un origen constitucional, gentico, pero a la vez se va constituyendo mediante la estructuracin epigentica progresiva. A ttulo de
ejemplo, ante la constatacin del gran nmero de trastornos psicopatolgicos en los nacimientos de los sectores menos favorecidos de la
poblacin no hay que olvidar, como seala Erlenmeyer-Kimling, laposible interaccin de estas dos series de factores. En efecto, tanto la
vulnerabilidad gentica como el estrs excesivo se hallan con desproporcionada frecuencia en los alumbramientos de las clases inferiores
de la sociedad; si a ello aadimos el hecho de hallarse en una situacin ms precaria, es evidente que puede disminuir la capacidad del
individuo para hacer frente al estrs. La vulnerabilidad que evoca la
sensibilidad y las debilidades patentes o latentes, inmediatas o diferidas, puede entenderse como la capacidad (o la incapacidad) de resistencia a los apremios del ambiente. Junto a la innegable dimensin
gentica, la construccin epigentica de la vulnerabilidad puede entenderse como el resultado de la percepcin por el recin nacido, y
ms tarde por el nifto, de la posibilidad de anticiparse a los acontcclmientas, desviando su curso mediante su propia competencia, o por ~l
contrario, de su incapacidad manifiesta para influir en lo m48 mfnlnio
sobre el curso de los acontecimientos. El caso de los nilioa vfctlmu dt'
scvicias ilustra el desarrollo epigentico de la vulnerabllidnd,
420
El nifio en su ambiente
Introduccin al estudio del nio en su ambiente
FREUD (S.): lnhihition, symptome et angoisse. P.U.F., Paris, 1951.

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'
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Bajo
riesgo
Alto
riesgo
Gran
vulnerabilidad
Gran
vulnerabilidad
y/o baja
y/o baja
competencia
competencia
con
bajo nesgo
con
alto riesgo
Baja
vulnerabilidad
y/o alta
competencia
ea;..
vulnerabilidad
y/o alta
competencia
con
,!
;
jl
'1.~i
----i
421
Baja
vulnerabilidad 1
y/ o alta
,
competenca
con
bajo riesgo
alto riesgo
Flg. 21-1. Relaciones entre vulnerabilidad, competencia, factores de riesgo y presencia de trastornos.
Concluyendo, se definen as dos variables complementarias: la

competencia, que representa la capacidad de adaptacin activa del
beb a su entorno, y la vulnerabilidad (o invulnerabilidad), que resulta
de las capacidades de defensa pasiva.
Competencia y vulnerabilidad explican los azares de los estudios
prospectivos sobre la morbilidad individual de los bebs enfrentados a
idnticos factores de riesgo. Anthony propone un entramado que
tenga en cuenta las relaciones dialcticas exstentes entre el riesgo, la
competencia y la vulnerabilidad en la adquisicin de un trastorno. La
figura 21-1 intenta la interaccin entre estos tres ejes.
BIBUOGRAA
ANnloNY (E. J.), CHJLAND (C.), KoUPERNlCK (C.) : L 'enfant d haut risque
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"
1
J
~
1
o
22
El nio en su familia
e
"
'i
Este captulo aborda el estudio del nio en familia. Aun cuando la

evolucin cultui:al sea muy rpida, la familia nuclear, es decir; el conjunto padre-madre-hijo, contina siendo el modo de organizacin social ms frecuente en nuestra sociedad occidental y sigue sirviendo de
modelo y de referencia, a pesar de las numerosas crticas dirigidas
contra ella.
El estudio de este tema no slo aborda el nio real, sino tambin el
niflo tal como existe en el deseo y las fantasas de la madre, del padre
y de la pareja. Esto nos lleva a plantear una doble pregunta: qu significa el deseo del nio?; qu se esconde tras la "funcin parental"?. El lugar que el nifio ocupa en la familia procede al mismo tiempo de la imaginacin parental (el nio, cuya imagen est en la mente
de los padres desde antes de su concepcin), pero tambin procede de
la fonna en la cual el nio real se adapta a esta imaginacin, teniendo
en cuenta sus propias aptitudes (lactante interactivo, v. pg. 41) y el
posible o imposible trabajo psquico parental de reorganizacin fantasosa (el duelo del nio fantasma para adaptarse al nio real). El deseo
e un hijo, tal como uno u otro padre lo percibe conscientemente,
vara extraordinariamente en sus motivaciones y expresiones: demostrar su fertilidad, afinnar su categora de adulto, deseo de estar embarazada, deseo de tener un nio, una nia, deseo de tener un hijo con la
pareja, deseo de cumplir las expectativas de los padres, buscar una
forma de curar una depresin, falta de comprensin de la pareja, sustituir a un hijo perdido, etc. Estas motivaciones conscientes en realidad enmascaran las disposiciones preconscientes e inconscientes de
los adultos en situacin de ser padres: se sitan en el mismo ncleo de
la problemtica edpica y la inclusin de cada uno en su destino. De
este modo el hijo de\>e ocupar su lugar en la dinmica psquica del ln
dividuo (teniendo en cuenta la problemtica edfpica de cada individuo), de la pareja (que a menudo concreta a travs del hijo un futuro
ideal) y de la familia (que inscribe a cada uno de los suyos en la mftC>
!
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,
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i
'
423
424
El nlfto en su famDla
loga familiar). Dadas sus mltiples facetas, se comprende la complejidad de la funcin parental,., profesin imposible segn Freud.
Por nuestra parte, proponemos la distincin de tres estructuras
parentales, cada una de ellas organizada en torno a un eje relacional
principal; sin embargo, en la realidad clnica estas tres estructuras
son profundamente interdependientes. Cuanto ms cerca nos situamos del registro de normalidad, mayor es su dependencia. Muy brevemente, describiremos la estructura tecnocrtica, la estructura capitalista, y la estructura simblica y las incorporaremos en un cuadro
sinttico (v. tabla 22-1 ).
La estructura tecnocrtica consiste en la educacin del nifto. La
ciencia es la puericultura y, hoy en da, especialmente la etologa humana. Es el lactante real interactivo al que el adulto se enfrenta en
una relacin didica, cuyo prototipo sigue siendo la relacin madrehijo. El fantasma que impregna esta estructura es el fantasma de la
seduccin", cuya expresin consciente es la pregunta que se plantea
cada madre: cser capaz de cuidar de n hijo?, lo que a nivel inconsciente podra traducirse por: cser capaz de seducir a mi hijo?.
La estructura capitalista hace referencia al deseo o necesidad de
tener un hijo. Su ciencia primordial es la ginecologfa obsttrica, incluyendo sus derivados ms recientes como las tcnicas modernas de
fecundacin artificial. Aqu el adulto se enfrenta a un beb fruto de su
fantasa, que ocupa un lugar en la neurosis edfpica de cada individuo
en una relacin triangular sincrnica cuyo prototipo es la relacin
padre-madre-hijo. El fantasma que impregna esta estructura es el
fantasma del cuadro primitivo, cuya expresin consciente es:
cpuedo tener un hijo?, lo que a nivd inconsciente podra traducirse
por: ser capaz de ocupar el lugar de mi padre/m madre en el dormitorio parental?.
La estructura simblica significa ser padre. La ciencia podra ser
la etnologa y la religin. Aqu, d protagonista es el lactante y despus
Tabla 22-1. Repreaentadn eaquemtfca de los diversos tipos
de parvntalldad
Estructura
capitalista
Estructura
slmblk:a
Funcin
Educar a un nino
Ciencia fundadore Puericultura
Tener un hijo
Part88 lntereaadu Madre/hijo

llpo de relacldn
Di6dlce
Padra/madre/hljo Familia/hijo
Triangular slncrni- Transgeneraclonal
Ser padre
Ginecologla obst- Etnologla, rellgln
trlca
ca
diacrnica
1lpo de nlfto
L&ctante lnteractl- Fantasea del lac- Lactante imaginario
vo
tante
Fantasma que ecta
Farituma de ae- Fantasma de la es- Fantasma de los orlduccln
cena primitiva
genes
425
el hijo imaginario, el que los padres proyectan para inscribir en Ja historia familiar en una relacin triangular diacrnica transgeneracional
cuyo prototipo es la relacin entre abuelos-padres-hijo. El fantasma
q~e impre~ esta estructura es el mito de los orgenes, cuya expresin consciente en los padres con respecto a su hijo es la pregunta
qu llegar a ser? y cuyo eco en el nio es de dnde procedo?.
Estas observaciones previas son, en primer lugar, puntos de referencia destinados a demostrar la complejidad de esta funcin parental. En numerosas culturas estas diversas estructuras parentales no
siempre son asumidas por las mismas personas: los progenitores no
necesariamente son los que educan al nio, ni a los que el nio llama
padre o madre. Situaciones como la adopcin, ingresos en instituciones o en familias de acogida y las tcnicas de fecundacin artificial,
comportan que en nuestra sociedad se observe esta disyuncin entre
el hecho de tener un hijo, educar a un hijo o ser padre. No obstante,
en la mayor parte de casos, puede considerarse que la conjuncin de
estas tres estnicturas parentales en los mismos individuos es una de
las caractersticas de nuestras sociedades occidentales: es esta evidente complejidad de la funcin parental la base de la creciente complejidad de estas mismas sociedades?
Esta complejidad da cuenta asimismo de los mltiples obstculos
de la funcin parental. Sin creer en una causalidad simplista de tipo
lineal, es evidente que la familia desempea un papel fundamental
tanto en el desarrollo norma) como en la aparicin de condiciones psicopatolgicas. Prcticamente no hay en este libro ningn captulo en
el que no se haga referencia implcita al contexto familiar: trastorno
psicosomtico precoz, tartamudez, psicosis infantil, etc. El objeto del
prese!lte captulo no es el de reagrupar aqu los distintos ejes psicopa1olg1cos. Hablaremos slo de las perturbaciones en las que la familia
aparece como factor esencial de causalidad. Abordaremos, pues, el
problema de la carencia afectiva, las desviaciones patolgicas de la re,i: !acin padres-hijos (nios vctimas de malos tratos, padres enfermos
A mentales, nios vctimas de incesto o incestuosos), y tambin aquellos
l
problemas planteados por las familias incompletas o en crisis (divor1 cio, madre soltera) para acabar con la adopcin.
J l. Carencia afectiva
j
La carencia afectiva ha sido objeto de importantes investigacionea
tn los aos 1940 a 1960, una poca en que la nueva eficacia tcnpduct.
1:a, obtenida especialmente gracias a los antibiticos, pcrmleid obaoroo var ms crtticamente las condiciones de crianza de los bobda, aujotne
426
El nlfio en su famWa
comendable, aun cuando en la clnica las interferencias sean frecuentes, al igual que los efectos son acumulativos: por ejemplo, la carencia
por separacin se asocia a menudo a la carencia por distorsin.
hasta entonces a unos imperativos de rigurosa higiene. Los trabajos

de L. Bender, L. Despert, Spitz en Estados Unidos; A. Freud, Bowlby
en Inglaterra; J. Aubry y M. David en Francia, atestiguan el inters por
este tema.
En nuestros das, la nocin de carencia de cuidados maternales
contina teniendo gran importancia, pero bajo una ptica levemente
modificada. No se trata ya de dudar o de negar la nocividad de las condiciones educativas en las instituciones descritas por Spitz, de los internamientos prolongados, de las hospitalizaciones repetidas (a menudo por motivos ftiles). En la actualidad, la atencin se centra sobre lo
que podramos llamar hospitalismo intrafamiliar, en aquellas familias que no son capaces de proporcionar a sus bebs o a sus nios las
distintas estimulaciones necesarias. Estas familias-problema, familias con riesgo o familias sin calidad constituyen el nuevo mbito
de la accin medicosocial.
1. Semiologa de la carencia por insuficiencia: hospftallsmo
A. DEANICIONES
La carencia afectiva es mltiple, tanto en su naturaleza como en

su forma. Es imposible definirla de forma unvoca, puesto que en la
interaccin madre-hijo deben considerarse tres dimensiones:
1. Insuficiencia maternal, que nos remite a la ausencia de la
madre o dd sustituto maternal (situacin institucional precoz).
2. Discontinuidad, fruto de las separaciones, cualesquiera que

sean las causas que las hayan motivado.
3. Distorsin, que da cuenta de la calidad de la aportacin maternal (madre catica, imprevisible).
B. CNICA
No hay una semiologa propia del nio en situacin de carencia
afectiva, salvo quizs el cuadro descrito por Spitz bajo el nombre de
hospitalismo que, en honor a la verdad, raramente se halla en la actualidad.
La cnrencia afectiva produce efectos variables segn su naturaleza
(insuficiencia, distorsin o discontinuidad), pero tambin segn la duracin, la edad del nifto y la calidad del maternaje precedente. Todas
estas variables evidencian la diversidad semiolgica evolutiva y pronstica observada en los c;uadros reagrupados bajo el nombre de carencia afectivn, probablemente de forma equvoca. Se ha propuesto el
trmino cdes11c~nl i7.ocln, cu yo carcter sera mucho ms neutro
!.'.
11
..,
1
~
~
Recordemos que, en su trabajo principal, Spitz compar el desarrollo ps~coafectivo de dos grupos de nios. Un grupo constituido por
nifio~. J:jos de madres delincuentes, situados en una institucin penitenc1ana. Cada madre, a pesar de su patologa, se ocupaba de su hijo
durante el da con la ayuda de una enfermera competente. El otro
grupo estaba constituido por nios situados en orfelinatos, que reciban cuidados higinicos y dietticos imp_ecables, pero sin contacto ni
~alor humano durante la mayor parte del dfa. La reaccin de hospjtahsmo se o_bserv en el segundo grupo y no apareci en el primero
hasta despus de haber sido separados de la madre.
Spitz describi tres fases: fase de lloriqueo; fase de chillido, de prdida de peso y de detencin del desarrollo, y fase de retraimiento y rechazo del contacto, conqucente al cuadro de depresin anacltica ya
descrito en la pgina ~~
Desde una perspectiva metodolgica, este trabajo fue criticado debido a la ausencia de exploraciones somticas complementarias. Algunos pediatras han emitido la hiptesis de que los nios descritos por
Spitz se hallaban en realidad incubando alguna enfermedad infecciosa o afectos quiz de encefalopatas evolutivas. No obstante, eso no
merma en absoluto la extraordinaria funcin sensibilizadora que este
trabajo tuvo en su poca.
Actualmente, las instituciones que se ocupan de recin nacidos son
conscientes en su mayora de los peligros de la carencia afectiva. En
todas partes se han realizado esfuerzos para limitar el nmero de personas que intervienen (a menudo en exceso elevado, si realmente se
evala con precisin) cerca de un mismo nio a fin de favorecer los
contactos maternales y evitar sobre todo los emplazamientos institucionales. En la actualidad puede considerarse que en los pases occidentales el hospitalismo, tal como lo describe Spitz, constituye una rareza.
2. Semiologa de la carencia por discontinuidad: separacin
.~
La separacin madre-hijo sigue siendo algo muy frecuente, dadas

las actuales condiciones de vida, a pesar de ser conocidos los riesgos
que ello implica. Bowlby ha descrito los tres estadios de la reaccin a
~ la separacin (v. pg. 361):
(De Ajuriaguerra).
Vamos a estudiar por separado los efectos de los tres grandes tipos
de carencia que hemos definido. E.sta distincin es didcticamente re-
427
l. Fase de protesta.
2. Fase de desesperacin.
3. Fase de distanciamiento.
428
El nlfio en su famllla
El nio en eu ambiente
5. Los efectos de la edad, tanto al principio como al fin de la experiencia de carencia, condicionan de forma incuestionable la reversibidad del dao, pero no los conocemos de manera suficientemente detall.a.da para que nos permitan precisar los lmites de una fase sensible del
desarrollo en tal o cual proceso especifico.
6. En trminos generales podemos decir que cuanto menos tiempo
del primer ao de vida haya transcurrido al finalizar la carencia (y por
tanto cuanto menos prolongada haya sido sta), tantas ms posibilidades hay de que el desarrollo ulterior sea normal. Transcurrido el primer
ao, cuanto mayor sea el nio al iniciarse la carencia, tanto ms fcil y
completa ser la reparacin del dao producido por una experiencia de
duracin determinada.
7. Al parecer, hay alteraciones menos fciles de resolver y menos reversibles que otras. Tal es el ca.so de las que afectan a la funcin verbal, a
la abstraccin y a la aptitud para consolidar relaciones interpersonales
slidas y duraderas.
8. Una psicoterapia intensiva, sobre todo si se Ueva a cabo cuando el
nio es todava pequeo, permite atenuar considerablemente algunos
efectos graves que no desaparecen con la simple supresin de l.a carencia.
9. Los episodios ulteriores de insuficiencia, distorsin o discontinuidad en las rel.aciones interpersonales pueden comportar o hacer reaparecer alteraciones que en otro caso hubieran sido casi totalmente reversibles.
Esta reaccin es especialmente intensa en el nio de 5 meses a 3

aos. Las separaciones repetidas son a su vez muy nocivas, puesto que
el nifio desarrolla de inmediato una extrema sensibilidad y una angustia permanente, que se traduce por una dependencia excesiva de su
entorno (reaccin de vinculacin de Bowlby). Adems de las manifestaciones derivadas directamente de la separacin, aparecen otras,
sobre todo si la separacin se prolonga:
1. Frecuente detencin del desarrollo afectivo y cognitivo a veces
con espectaculares descensos de los CD y los CI.
2. Perturbaciones somticas: gran vulnerabilidad a las infecciones,
enfermedades frecuentes.
3. Trastornos psicosomticos (anorexia, enuresis, trastornos del
sueo).
4. La sintomatologa ya descrita en el cuadro de la depresin (v.
pg. 363), sobre la cual no es preciso insistir de nuevo.
5. Dificultades de adaptacin a la escuela y trastornos de comportamiento. especialmente en el nio mayor.
La evolucin depende de la edad en el momento de la separacin y
de la duracin de sta. Ainsworth, en un informe de la OMS, resume
muy certeramente estos diversos factores:
1. La reparacin de los daos causados por una separacin frustrante de corta duracin parece ser muy rpida y completa en lo que afecta al
comportamiento en las condiciones ordinarias. No obstante, hay motivos para pensar que el sujeto seguir siendo vulnerable a las amenazas
de nuevas separaciones. En otras palabras, por lo menos existir un
dao enmascarado que impide hablar de reversibilidad total.
2. IA supresin de l.a carencia, incluso despus de experiencias frustrantes muy prolongadas durante la primera infancia, puede conllevar
una mejora rpida y considerable del comportamiento manifiesto y de
las {unciones intelectuales generales. No obstante, la aparicin del lenguaje puetk retrasarse, aun cuando la carencia haya cesado antes de que
el nio alcance los 12 meses de edad, y no puede excluirse la posibilidad
de afectacin de otros aspectos especficos de los procesos intelectuales y
de las funciones de l.a personalidad, dado que las investigaciones llevadas a cabo no han aportado todavfa datos suficientes para escl.arecer debidamente esta cuestin.
3. Cuando la carenca es grave y prolongada, se inicia en d primer
ao de vida y pers.ste durante 3 aos, se producen efectos muy perjudiciales, al parecr tmversibles. tanto en los procesos intelectivos como
sobre l.a personalidad.
4. Cuando los episodios de carencia grave y prolongada se inician en
el curso del segundo alfo de vida, tstos producen sobre la personalidad
efectos desfavorables, a la vez profundos y duraderos, pero los daos en
el rea intelectual parecen completamente reversibles.
3. Semlologfa de la carencia por distorsin:

familias problemticas
1!
I!
'I
Los efectos producidos por la ausencia de relacin o la separacin

madre-hijo son bien conocidos. En cambio, es mucho ms reciente la
atencin prestada al problema de las familias que viven en condiciones socioeconmicas difciles, en las que el riesgo de morbidez fsica y
mental parece ser especialmente elevado para los nios. A travs de
diversas encuestas epidemiolgicas, llevadas a cabo a gran escala, se
ha descubierto la presencia de un hecho que aparece de forma regular
y constante: la nica poblacin de alto riesgo que ha podido ser definida est constituida por los nios criados en una miseria intensa y crnica (Escalona).
El perfil de estas familias no es unvoco, pero ciertos rasgos se hallan con frecuencia. En lo que afecta a los padres, la miseria social crnica es constante, la insercin profesional del cabeza de familia es
siempre aleatoria e inestable. La historia del matrimonio est jalonada
por numerosas rupturas y nuevas uniones ms o menos transitorlu.
El alcoholismo y la violencia es habitual en las relaciones entro 101
adultos. Raramente la familia est incompleta, es decir, constituida
exclusivamente por figuras maternas (abuela, madre e hljoa, oto.),
pero, como contrapartida, las figuras masculinas ocupan ll monuw
1
k
i
o
430
El ntao en su ambienta
un lugar secundario (en paro, ausencia prolongada, invalidez, hospitalizacin, etc.).

Raramente los ninos siguen un desarrollo normal. Suelen darse
muchos hermanos, con periodos de tiempo siempre cortos entre uno y
otro nacimiento, salpicados adems por los frecuentes incidentes ob~
ttricos de la madre. En la primera infancia, los episodios somticos y
la carencia de cuidados se sitan en primer plano, mientras que por el
contrario estos bebs parecen recibir la aportacin afectiva necesaria.
Hay que sealar no obstante una tasa de mortalidad infantil ms elevada que el promedio, sean cuales sean las causas (Diatkine).
En el nio en edad preescolar y escolar, el lenguaje est constantemente perturbado, incluso con retrasos globales: trastornos de la
articulacin, pobreza en el repertorio verbal. agramatismos (no utilizacin del YO, mal uso de los pronombres). Las dificultades intelectuales son constantes. La mayoria de los niftos se sitan en la zona de
la debilidad lmite o ligera (55 < cr < 85), mientras que su primer desarrollo fue normal. Con la edad, los trastornos de conducta son frecuentes e implican a menudo una mezcla de inhibicin y/o retraimiento con actitudes arrogantes o conductas antisociales. En estas
condiciones, no es de extraar que el fracaso escolar sea una constante.
Las psicosis infantiles no parecen especialmente frecuentes en esta
poblacin. Tampoco parecen serlo las organizaciones neurticas bien
estructuradas. En contrapartida, la patologa conductual, el paso al
acto, es frecuente. Este tipo de sintomatologa asociada a la disarmonfa cognitiva evoca la patologa limite descrita en la pgina 396.
El futuro lejano depender de las posibilidades de adaptacin social. El riesgo de marginacin, de delincuencia y de psicopata es especialmente grande. Con frecuencia se halla en la historia de los adolescentes desviados este contexto de familia problema, con la
habitual desvalorizacin de s mismo, la ausencia de un ideal del Yo
satisfactorio y fallos muy prirrtivos en la catex.is narcisista del Yo.
El nifto en su famma
431
no podemos establecer una equivalencia directa entre la privacin sensorial transitoria y reversible de un adulto, cuyo psiquismo est ya estructurado, y la experiencia de un beb en situacin de carencia afectiva y/o sensitiva-sensorial. Para Ubovic y Soul, la situacin de
aislamiento de las aferencias produce un desplazamiento en el que el
equilibrio entre los datos (ntero, propio y exteroceptivos se realiza en detrimento de estos ltimos y en favor de los primeros. Esta modificacin
del equilibrio dinmico modifica las fronteras del Yo y altera el sentimiento de identidad personal. Adems, y segn Spitz, las pulsiones
agresivas, no hallando ya objeto para su descarga, se vuelven hacia el
Yo del beb, en una poca en que el Yo est todava demasiado poco
organizado para poder tomar el cuerpo como objeto de catexis libidinal (narcisismo secundario). Esto explicara la ausencia o el agotamiento rpido de las autoestimulaciones, y ms tarde el estado de miseria fisiolgica.
La psicopatologa de la separacin, sobre todo si tiene lugar tras
haberse producido un vnculo estable (despus de los 5-6 meses), nos
remite a la problemtica de la prdida del objeto (v. depresin, pg.
361). Segn Bowlby, la frustracin provocada por la no satisfaccin de
la necesidad primaria de vinculacin explicarla la reaccin de clera y
ms adelante la hostilidad hacia la figura frustrante.
1:
R
"'
C. ENFOQUE PSICOPATOLGICO
Cada tipo de carencia descrito anteriormente nos remite, al parecer, a un periodo critico especfico y pone en juego unos mecanismos
psicopatolgicoa distintos.
En la caronda por buuBciencia es prevalente el papel de la falta

de aportacin llfcctlw libidnal. En el adulto, la desaferentizacin sensorial total (experiencia de privacin) puede provocar, como es sabido,
serios trastomoa de tipo alucinosis, trastornos acompaados a menudo de una ciel'Ul obnubllncin y de un estado confusional. Paralelamente, los sujetos buscan activamente una fuente exterior de estimulacin y de compaA1a en un clima de intensa ansiedad. Ciertamente,
i
o
En lo referente a la carencia por distorsin, los factores sociolgicos, econmicos e incluso polticos tienen evidentemente un elevado
grado de responsabilidad: no pretendemo!> negarlo. Los servicios sociales se plantean de continuo la utilidad de su accin cuando esta dimensin no es tenida en cuenta. Sin embargo, un enfoque individual
evidencia perturbaciones especficas en el funcionamiento psquico.
Para G. Diatkine, una parte de estos trastornos, especialmente las
dificultades cognitivas y el retraso en el lenguaje, sera imputable a los
modos de comunicacin intrafamiliares. As, en estas familias se observa la desaparicin de todos los dualismos antitticos alrededor de
los cuales se estructura no slo la vida, sino el pensamiento del n\o:
noche/da, hambre/saciedad, presencia/ausencia, limpio/sucio, carenda/satisfaccin, amor/odio, etc. no poseen significado alguno. El nifto
es alimentado cuando el adulto se acuerda de ello, acostado o despertado a cualquier hora, los adultos aparecen y desaparecen sin motivo,
se quieren o pelean alternativamente. El nio nunca parece ser valoraJo como individuo. El conjunto de los hermanos constituye con frecuencia, y de forma ms o menos indistinta, el sostn narcisista necesario para los padres (lo que explica a su vez las dificultades en aceptar
una contracepcin regular y eficaz). La ausencia total de organiza
dn, la completa impotencia en que se halla el nio, sin poder modifi
car o simplemente esperar un cambio en su entorno. parecen vaciar
i.le todo significado la utilizacin de los procesos mentales. Con todo,
nnte la angustia permanente y los incesantes traumatismos, la tnoraca-
432
EJ nio en su ambiente
El nlfto en su tamma
rnalquier caso, es cierto que, despus de las primeras publicaciones,

el nmero de casos consignados aumenta de forma inquietante: 1
nif\o maltratado por cada 200 hospitalizados en Bretonneau (1968).
En Estados Unidos fueron 749 los casos de nios maltratados regisl rados durante el ao 1962, de los que 78 murieron y 114 quedaron
con secuelas permanentes. El nmero de nios victimas de sevicias
ha aumentado en un 500 % en Nueva York entre 1961y1970, y en
1973 los probables malos tratos se daban en 19.000 casos. En 1979
fueron reseftados oficialmente en toda Francia 4.000 casos, de los
que hubo 600 defunciones, o sea, una mortalidad del 15 %. No obstante, se trata de los casos ms graves; el nmero total de nios victimas de sevicias probablemente sea ms elevado y se acerque a los
25.000 (Auban). El 80 % de los nifios tena menos de 3 afios y el
40 % menos de 1 ao. Segn Strauss y Manciaux, entre el 3 y el 4 %
de los nios estuvo en peligro de muerte. Hubo reincidencia en el
50-60 % de los casos en que no se implantaron las medidas adecuadas de proteccin del nio.
nizacin psquica con una adaptacin simple y superlicial parece ser

la salida menos perjudicial.
En el plano estructural, los nios que viven en el seno de familias
problemticas no parecen haber podido diferenciar su Supery (que
seguir siendo arcaico, prximo al Supery materno primitivo y todopoderoso) del ideal del Yo (caracterizado ante todo por el vaco, la ausencia y la impotencia). Esta carencia narcisista de base es negada
continuamente, sea mediante la frgil adaptacin superficial, sea por
el paso al acto. Con frecuencia seguir siendo, durante la vida del nio
y sobre todo del adolescente y del futuro padre, el fallo fundamental
que explicar la reproductividad de esta patologa de generacin en
generacin. El adulto convertido en padre no poseer ninguna imagen
paterna interiorizada sobre la cual pueda apoyarse, har una catexis
sobre sus hijos como sostn narcisista y reproducir la situacin de
carencia.
2. Descripcin cllnlca
11. Relaciones padres-hijos patolgicas
No vamos a describir con detalle el sndrome clnico, que puede

hallarse fcilmente en la mayora de los manuales de pediatra. De
hecho, es al mdico de medicina general o al pediatra a quienes compete el diagnstico de sevicia. Habitualmente el paidopsiquiatra interviene una vez ya se ha establecido el diagnstico. Insistiremos no en el
diagnstico, sino en cmo prevenir la reincidencia y en la situacin
del niiio y de la familia.
A. NIOS VCTIMAS DE SEVICIAS: NIOS MALTRATADOS

En pocos aos, el nio maltratado ha pasado a ser objeto de estudio medicolegal. A principio de siglo, algunas observaciones (Tardieu,
Parisot) apuntaron el problema, pero no fue realmente objeto de preocupacin para los pediatras hasta despus de 1950. Fue ante todo en
Estados Unidos, mediante los trabajos de Ingraham y de Sylverman, y
despus en Francia con Strauss y Manciaux, donde se estudi abiertamente el problema de los niiios maltratados.
1. Frecuencia
Depende evidentemente de las condiciones para detectarla, pero
tambl~n del contexto cultural, ahora en rpida evolucin. Hace 30 o
40 aftos, infligir una correccin al ni'\o formaba parte integrante del
cuadro edu~atlvo (quien bien te quiere te har llorar), hasta tal
punto que las sevkJas fsicas se hallaban codificadas en las instituciones (las c6lcbre1 ln1tituciones inglesas con su ltigo). En nuestros
das, los padrea que bajo el impulso de la clera dan un bofetn a su
hijo se sienten culpable de inmediato. Por tanto, antes de escandalizarse por la violcnclo cada dfa mayor, debemos hacer un mnimo
de resumen histrico y saber que la violencia infligida al nio nunca
fue denunciada ni por el mtdico ni por la justicia, quiz porque
constitua una realidad dcmasiodo banal para ser observada. En
433
a) Lesiones dermatolgicas
Son las ms frecuentes y banales:
1. Equimosis y hematomas, especialmente alrededor de las cejas y

en la nariz (con fractura).
1
2. Placas de alopecia.
3. Quemaduras (con cigarrillo, plancha, agua caliente).
4. Arafiazos, cortes, huellas de ataduras, etc.
"
1
k
l b) Fracturas (sfndrome de Sylverman)

J En el beb, una fractura es altamente sospechosa: deformacin de
~
un miembro con desgajamiento metafisario o separacin del perioa-
tio.
En el nio mayor, estas fracturas no tendran nada de especial 1l

no fuera el hecho de que su localizacin atestigua a menudo quo ha
o habido contusin directa: fractura del crneo o de las cosullu.
El nlf\o en su ambiente
El nll\o en su familia
e) Hematomas subdurales
sin patolgica cuando el deseo de castigar va ms all de la estricta

necesidad educativa. Retomaremos este punto.
A ellos se debe la descripcin inicial de este sndrome, despus de

que durante mucho tiempo se hablara de hematomas subdurales idiopticos! Pueden manifestarse mediante convulsiones, coma o hemorragias.
3. Diagnstico
El problema estriba no en el diagnstico de las lesiones, sino en el
reconocimiento de los malos tratos, que debe basarse en:
d) Estado general
1. Carcter y asociacin de las lesiones, y aspecto general del nifio.

2. Mejora rpida e inexplicable,. durante la hospitalizacin, o
cuando se le separa de los padres.
3. Discrepancia entre los datos observados en la clnica y los resultados del interrogatorio llevado a cabo con los padres.
El estado general de la mayora de estos nios es mediocre: desnutricin, hipotrofia, retraso en el crecimiento que puede llegar
hasta el enanismo debido a la carencia de cuidados (v. pg. 389). El
raquitismo y la anemia atestiguan esa falta de cuidados unida a los
malos tratos.
Obtener la confesin de los padres es el problema central de la

encuesta peditrica, que resulta casi policaca. En estos casos se hallan gentes de todo tipo, desde los padres que hablan de sus brutalidades en un contexto de torpe culpabilidad o de inocencia, simulada o
no, hasta los padres que niegan ferozmente la acusacin de malos tratos y lanzan las culpas sobre el nio (se ha cado) o sobre un tercero
(le han empujado). Estn tambin aquellos que confiesan sin confesar, con una evidente nota de perversidad del tipo: clo dej caer o
debi de andar sobre el cigarrillo, etc.
El hecho de que confiesen o no, por otra parte, no comporta incidencia alguna en la evolucin ulterior del nio.
e) Trastornos del comportamiento
Se observan a partir de los 12-18 meses. Adems de su deficiente

estado general, la mayoria de estos nios se muestran tem~r~s?s en
exceso: buscan de reojo la aprobacin del adulto antes de m1c1ar el
menor gesto, parecen petrificados. El ms mnimo movimien~o del
adulto provoca un gesto de proteccin por su parte. Se h~ descnto en
algunos nios un estado de cvigilancia helada; es d~c1r, ~na alerta
angustiosa e inmvil, dirigda hacia el entorno, como ~i el mfto es~ru
tara ansiosamente el ambiente a fin de detectar un peligro potencial o
para descubrir y anticipar el deseo del otro. En contrapartida, algunos
de ellos dan muestras de una impresionante falta de reserva. Se acercan fcilmente a los extraos, no parecen inquietarse ante la partida
de sus padres y establecen con las enfermeras una relaci~ muy rpida o en exceso regresiva. Esta familiaridad y esta ausencia de ten:ior
ante los extrafios revela la profunda distorsin existente en Ja relacin
con los padres. En el nifto mayor se han observado tambin dos tipos
de comportamiento: una gran timidez con retraimiento temeros? o,
en sentido opuesto, inestabilidad notable, asociada a comportanuentos a menudo caticos y deliberadamente violentos, especialmente con
los niftos de su edad o ms pequeos. El fracaso escolar es frecuente,
incluso cuando el nivel intelectual es normal.
Abordaremos aqu la importante cuestin de las sevicias morales.
Si bien menos aparentes, las sevicias morales representan o~o m~o
de ejercer la violcncin en contra de un nio, violencia ~ ~util y quiz
ms da.tuna en el plano psicolgico. El catlogo de sevicias morales
mostrarla en realidad el cuadro de las capacidades de invencin humana al servicio de la ngresividad. De hecho, no hay un lmite desde
las sujeciones corporales (brazos en alto, inmovilidad fsica, imposicin de posturnt dlven111, etc.) hasta las constricciones morales. La
lnea divisoria entro Ja reprimenda o la amenaza banal y la violencia
moral dista mucho de ser evidente. Creemos que se alcanza la dimen-
436
4. Contexto psicolgico
a) Referente a los padres
h
,
&
R
).
,,
,'
<
En principio se ha intentado averiguar las causas de este comportamiento.

Ante todo debemos observar los factores de morbilidad general:
nivel econmico bajo (aunque cada vez es menos cierto), frecuencia
de las situaciones familiares irregulares (separaciones, nuevos matrimonios, madres solteras).
La edad de las madres se halla alrededor de los 26 a:fios y la de los
padres alrededor de los 30. El estudio de los antecedentes paternos
es muy significativo. Un gran nmero de ellos tuvieron una infancia
dificil (soledad, carencia de cuidados o de afecto, mltiples cambios
de hogar, etc.). No es raro encontrar que a su vez fueron vctimas de
una serie de malos tratos, perfectamente integrados en su esquema
educativo y en sus identificaciones paternas. La madre a menudo
suele ser inmadura, egocntrica y narcisista. No es extra~o que e1
deseo de reparar su propia carencia haya sido el factor motlvanto
esencial para tener un hijo. En este caso, se espera que el nlfto aportC'
una satisfaccin mgica, un bienestar, un apaciguamiento dd 1cmtt
0
436
miento de carencia. La madre no tolera entonces las inevitables preocupaciones que el nio suscita. A titulo de ejemplo, cuando el nio
llora, la madre no considera que el llanto constituya una muestra de
malestar en el nio, sea cual sea (hambre, sue.o, paales sucios, etc.),
sino que segn su opinin el llanto del nio traduce la clera de ste
por lo que a ella se refiere; el nifio es malo porque quiere serlo. As,
cuando ensucia sus paales no es simplemente porque tenga necesidad de hacer sus deposiciones, sino porque tiene la intencin deliberada de enojar a su madre o de perjudicarla. Para estas madres con
profundas carencias y con hondas debilidades narcisistas, todas las
conductas del nio son experimentadas en relacin con su propia necesidad. Cada manifestacin del beb o del ni.o que testimonia su
funcionamiento autnomo y que no necesariamente colma sus carencias parentales es vivida como un ataque, un desafio o, como mnimo, un reproche. A este fondo de carencia se asocia con frecuencia la
impulsividad, las sevicias sobrevienen en un contexto de descarga impulsiva agresiva. As, ciertos padres ansiosos, con carencias a su vez
en su infancia, se sienten profundamente angustiados por el llanto de
su beb, llanto que reactiva sus antiguas frustraciones y alarmas y
que quisieran hacer cesar de inmediato intentando satisfacer al beb.
Al no conseguirlo, descargan su ansiedad pasando al acto impulsivo y
tambin agresivo.
Kemp recuerda la nocin de crisis familiar como factor desencadenante de las sevicias, crisis explicada por el empeoramiento de las
condiciones afectivas y sociales, de por s ya mediocres, despus de
una discusin entre la pareja, de un nuevo alumbramiento, de una
mudanza que comporta un aislamiento social todava mayor, prdida
del trabajo u hospitalizacin de un miembro de la familia, etc. En
otras palabras, a menudo los padres se hallan aislados de sus propias
familias. Estn en una situacin de ruptura o de rechazo por parte de
sus propios padres (los abuelos del nio maltratado), o bien mantienen con ellos relaciones de dependencia profundamente ambivalentes,
en las que el paso al acto e incluso la violencia son el factor dominante.
Es habitual que los dos miembros de la pareja estn implicados
conjuntamente. Rara vez las sevicias son ignoradas por uno de los padres. Con frecuencia uno de ellos es el ejecutor, pero el otro o bien
acepta tcitamente o incluso provoca el paso al acto. Por lo general se
conduce como un cmplice, arreglndoselas para hallar excusas y disimular las sevicias o la negligencia. Cuando existe esta connivencia
activa entre los padres, el pronstico aparece singularmente inquietante.
La existencia de patologa psiquitrica manifiesta en uno o ambos
padres ha sido evaluada diversamente. Strauss seala un elevado porcentaje de alcoholismo (30 %) y de debilidad (30 %) en uno o en
ambos. Segdn Kempd, lo mayorfa de los padres maltratantes no presentan una patologa mcntnl especffica. No obstante, en un 1O % de
437
stos, la patologa mental constituye un signo de mal pronstico. Este

10 % se reparte de forma ms o menos equitativa entre padres afectos
de psicosis alucinatoria con inclusin del nio (2 %), padres psicpatas muy impulsivos (2 al 3 %), padres perversos (1 al 2 %), padres fanticos o idealistas tipo testigos de Jehov" (2-3 %). La mayora de
los padres presentan en realidad perturbaciones que no inscriben en
una categora nosolgica precisa, pero que pertenecen al mbito de
los trastornos de la personalidad, dominados por la carencia narcisista y la inmadurez.
b) Referente al nio
Despus de un perodo de actitud inquisitiva hacia los padres, la

atencin suele centrarse sobre el nio, tanto ms cuanto que en el caso
de familias numerosas la vctima acostumbra ser nica.
A veces, el nio ocupa un lugar especifico: hijo adulterino, disminuido fsico o psquico. Hay que sealar la extrema frecuencia de antecedentes de prematwidad (26 % de los nios vctimas de malos tratos, contra el 6-7 % en la poblacin general), hospitalizacin (38 %) y
residencias distintas (40 %).
Cuando se solicita informacin a los padres sobre las caractersticas del nio vctima de sevicias, ms de un tercio de los padres pone
de manifiesto dificultades precoces con este nifio (sobre todo sueo y
alimentacin), que indican condiciones de educacin difciles, a menudo consideradas por los padres, como ya se ha mencionado, una
manifestacin de agresividad o de desaprobacin del nio para con
ellos. El conjunto de estos elementos conduce a sugerir el concepto de
nio objetivo alrededor del cual se organizan las interacciones ms
patolgicas.
e) Enfoque psicopatofgico de la interaccin padre-nio maltratado
l:
~
La existencia de una interaccin agresiva y de sevicias ejercidas
" por uno de los padres en su hijo representa el riesgo de alterar de
1 forma permanente la organizacin de la personalidad del nio. Adems de las secuelas descritas de lesiones traumticas (en especial encefalopaas deficitarias despus de traumatismos craneales en ocasiones de repeticin, hematomas intra o extracerebrales), a diversos
11 niveles se observan secuelas psicopatolgicas. Adems de las alteraciones de conducta ya descritas (ya sea en la vertiente de la inhibicin
, o en la de la inestabilidad-agitacin), en aspectos de personalidad
siempre son nios con dificultades para desarrollar un sentimiento de
! identidad estable y satisfactorio. Dudan de sf mismos y carecen de au
toestima. Tienen tendencia a infravalorarse y a minusvalorar sus lo.
gros y, en consecuencia, no se esfuerzan en alcanzar objetivos en laa
actividades desarrolladas: las dificultades y el fracaso inicial provoc11n
o pronto el abandono y el retraimiento de estos nifios. Dado qut- no
"'
438
El nii\o en su familia
peran nada del adulto, no intentan comunicarse con l o expresar sus

vivencias internas: en general sus habilidades de comunicacin son
deficientes, lo que se pone de manifiesto por la frecuencia del retraso
del lenguaje.
Puesto que necesitan preservar una imagen lo mejor posible de sus
padres, muchos nios vctimas de abusos consideran que estas agresiones son el justo castigo por sus pecados, sus conductas poco ejemplares, lo que da lugar a una imagen de s mismos todava ms infravalorada, que se acompaa del desarrollo de conductas masoquistas
de repeticin.
El conjunto de estos elementos explica la frecuente dimensin depresiva donde se combinan simultneamente un sentimiento frecuente de desaliento (no es posible esperar nada de un entorno que
siempre responde con actos agresivos, sean cuales sean las iniciativas tomadas por el nio) y un sentimiento de culpabilidad (con objetivo de preservar una imagen no excesivamente negativa del padre/
madre).
En los tests proyectivos, se observan habitualmente dificultades
para integrar las imgenes paternas y maternas, asociadas a una marcada ansiedad, a partir de la que se originan frecuentemente fluctuaciones e incertidumbres en la propia imagen corporal y en la identidad sexual del nio.
Cualquiera que sea la organizacin de la personalidad ulterior, parecen frecuentes dos tipos de mecanismos psicolgicos de defensa:
identificacin con el agresor y erotizacin secundaria de los abusos. A
medida que el nio crece aparece con frecuencia el siguiente elemento: acostumbrado y educado en una relacin de violencia, gradualmente empieza a considerarla normal y ms tarde, en un segundo tiempo,
resulta la forma de eleccin de intercambio con el padre. Desde un
punto de vista psicopatolgico, en primer lugar, se sita un eje privilegiado del funcionamiento mental: la identificacin con el agresor,
como ha demostrado A. Freud, es uno de los principales mecanismos
mentales gracias al cual el nio se defiende de las inevitables invasiones del entorno. El nio vctima de abusos se sita en las condiciones
cexpermentales11 de identificacin con el agresor sobre todo porque
aqu el agresor es una imagen natural de identificacin: uno de los padres. Puede utilizar este modo defensivo, soportando la relacin con el
adulto, pero -como contrapartida- agrediendo a otras personas de su
entorno, especialmente a otros nios, desarrollando una inestabilidad
reactiva que n su vez strve de justificacin o refuerzo de la conducta
agresiva del adulto.
El segundo grado despus de este nivel de identificacin con el
agresor es1' caractcai1.ado por la erotizacin secundaria de la relacin
padre-hijo cenLradn entorno a la relacin agresiva. Llegados a este
punto, se encuentnl consolidndn una relacin extraordinariamente patolgica entre un adulto cuyas descargas agresivas en ocasiones son
directamente objeto de placer y un nin.o que erotiza secundariamente
su sufrimiento y para el cual el masoquismo tiende a convertirse en

una situacin de eleccin y despus, buscada. Una situacin relativamente estable en la que el nio induce descargas agresivas del adulto
presenta el riesgo de bloquear cualquier posibilidad evolutiva. Este
tipo de interaccin puede tener lugar cuando el nio es todava muy
pequeo, desde los 2,5 a 3 aos.
A largo plazo, la evaluacin psicopatolgica del nio vctima de
abusos en los primeros aos de la vida depende sin ninguna duda de
la rapidez de la intervencin de una serie de servicios adecuados y
de la calidad y estabilidad de los tratamientos puestos en marcha. La
importancia inicial de los abusos no parece constituir un factor decisivo de pronstico excepto cuando estas sevicias han provocado secuelas neurolgicas. Por el contrario, a menudo es difcil distinguir
la responsabilidad de los abusos en s mismos y la carencia afectiva
debida a las mltiples separaciones, frecuentemente asociadas. Aunque no pueden proporcionarse datos estadsticos, los estudios publicados ponen de manifiesto una afectacin profunda (estado psictico y estado deficitario), moderada (alteraciones clasificadas en el
cuadro de una prepsicosis o de una disarmona evolutiva) o leve (sntomas neurticos obsesivos o fbicos). En todos los estudios, slo un
reducido nmero de nios no parece presentar secuelas a largo plazo, incluso despus de perodos muy prolongados. En estos
casos, se ha podido observar la estabilidad del medio vital (ya sea con
los padres, despus del cese de los abusos, ya en una familia de acogida).
5. Primera respuesta a las sevicias
La gravedad del pronstico (riesgo de mortalidad y de secuelas fsicas o psquicas) y la frecuencia de las incidencias en ausencia de las
medidas de seguridad apropiadas muestran la necesidad de adoptar
una conducta preventiva.
'
'
a) Mdico
El mdico, sea de medicina general, pediatra o ms raramente paiuopsiquiatra, se halla a menudo mal situado para entablar la accin.
~ No obstante, en Francia, la ley de 1S de junio de 1975 precisa que 11los
~ mdicos tienen la facultad de poner en conocimiento de las autoridades
las sevicia.s o privaciones sufridas por los nios, y cuya existencia hayan
f. vodido conocer. En este dominio, la ley releva del secreto profesional.
:, No obstante, la mayora de estos mdicos no ven a estos nitios o no loa
ven en el momento de los malos tratos.
Es ms frecuente que sea el mdico escolar o el mdico del hoapl
tal quien constate las lesiones. Excepcionalmente es el entorno o 101
G vecinos quienes denuncian el caso.
440
El nlfto en su famllla
El nll\o en su ambiente
nimo- de evolucin menos desfavorable, como demuestran claramente todos los estudios catamnsticos a largo plazo.
b) Actitud teraputica
Generalmente, al termnar las gestiones administrativas a veces se

solicita del paidopsiquiatra que visite al nio maltratado y a sus padres. De hecho, suele intervenir en Jos casos ms difciles, aquellos
donde los consejos educativos y la tutela de los servicios sociales han
fracasado o han sido rechazados.
Previamente debemos aclarar algunos malentendidos. Los padres
que maltratan a su hijo no lo hacen siempre en un clima de consciente
y manifiesta malevolencia. Generalmente se hallan desbordados por
su propia reaccin agresiva y puede que sientan un profundo apego
hacia su hijo. Otros se sienten despojados de sus funciones paternas
por culpa de mltiples intervenciones, y consideran que la violencia
forma parte de dichas funciones (sea por identificacin con sus propios padres o por pertenecer a un contexto cultural distinto del occidental). No comprenden el significado de las diversas injerencias. A su
vez, el nio se halla a menudo profundamente vinculado a los padres,
a pesar de lo que sufra.
Cuanto mayor es el nio, ms importantes son estas observaciones. Sin ninguna duda, en el lactante, es preponderante la patologa
parental, pero en el nio de 34 aos puede instaurarse rpidamente
una interaccin patolgica donde la identificacin con el agresor y la
erotizacin masoquista secundaria del nio constituirn incitaciones
a la patologa parental, que originarn como consecuencia el establecimiento de un circulo vicioso difcil de inteITUmpir as{ como el riesgo
de recidivas.
e) Separacin padre-hijo
En la actualidad, se intenta mantener al nio en el entorno familiar. No obstante, es importante precisar que, aunque esta tendencia
en s misma es positiva, no debe convertirse en un acto de fe utpico
ni debe ser un enfoque adoptado sistemticamente por los servicios
que intervienen.
En periodo de crisis, la amenaza de repeticin de los abusos
hace precisa la recomendacin de una separacin con el ingreso del
nifto en una institucin o su alojamiento en una familia de acogida. El
riesgo de una respuesta en el momento de la crisis es el de multiplicar
innecesariamente estos alojamientos pasajeros del nio en otros hoga-
res.
Puede ser necesaria una separacin prolongada manteniendo al
nifto en acogida familiar teraputica (v. pg. 544) en caso de que exista
patologa parental monlflesta, o bien si el nio objetivo parece especialmente vulnerable o decepcionante-. a ojos de los padres, y en caso
de que las medidas de 11yud11 recomendadas no hayan dado un efecto
rpido. La estabilidad y durncin de la solucin teraputica escogida
representan los mejores criterios de evolucin favorable o -<;orno m-
441
B. PADRES ENFERMOS MENTALES

La enfermedad mental de uno o de ambos padres constituye un cfactor de riesgo cierto, cuya gravedad puede juzgarse diversamente. Ello
depender del rigor utilizado en el diagnstico psiquitrico de los padres.
A titulo de ejemplo, el riesgo de enfermedad mental en un ascendiente en
el caso de la psicosis infantil varia entre el Oy el 43,3 %; en el ltimo caso,
el autor (Bender) incluye en su diagnstico: esquizoide probable.
La consideracin de los trastornos de naturaleza neurtica hace
que la evaluacin sea dificil, dada la subjetividad de los criterios escogidos. De hecho, es cierto que las perturbaciones psicoafectivas en
el/los padre(s) correlacionan estadsticamente con la aparicin de los
trastornos del desarrollo.
A ttulo de ejemplo, trataremos sucesivamente del caso deVde los
padre(s) psictico(s) y deVde los padre(s) deprimido(s).
1. Padre/a pslctico/s
s) Evaluac/6n-Estadfstica
Segn Rosenthal, el riesgo de morbilidad en el nio es del 10 %

con un padre esquizofrnico y del 30 % con ambos padres esquizofrnicos.
La evaluacin a largo plazo indica que el riesgo no es idntico para
el nio que para el futuro adulto. El ni.o muestra con frecuencia una
patologa extemalizada de tipo conductual; el futuro adulto hijo de padres psicticos parece sufrir, por el contrario, trastornos psiquitricos
~ o psicosis. No hay estricta correlacin entre los trastornos durante la
11 infancia y los trastornos en la edad adulta.
\i
La naturaleza de la psicosis paterna tiene incidencia en las pertur1 baciones infantiles. As, parece ser que las psicosis en las que el nio
resulta englobado en las preocupaciones patolgicas (alucinaciones,
seducciones, agresiones o delirios, cuyo ejemplo ms tpico es el de
locura entre dos) provocan perturbaciones importantes en el nffto.
11 Por el contrario, las psicosis paternas caracterizadas por el autismo y
el repliegue sobre s nsmo son menos peligrosas (Anthony).
Es evidente que la vulnerabilidad (v. pg. 419) vara en gran manera de un nio a otro.
!
j
~ b) Aspectos clnicos
En los primeros das, las interacciones entre la madrci plc6Uca 1

o su hijo parecen profundamente alteradas. Por parte do In maclro, la
442
imposibilidad de ver a su hijo tal como es la conduce a no reconocer

las necesidades propias del lactante. Por parte del nio, a menudo su
cara refleja gravedad, con una mirada inquieta, una especie de hipervigilancia, una motricidad controlada y pocas conductas de llamada
de atencin. Parece como si estos lactantes actuaran para protegerse y
proteger a su madre. Con frecuencia, los cuidados diarios son irregulares; parecen desorganizados, incoherentes e inadecuados, respondiendo ms a un impulso de la madre que a las necesidades del lactante (M. Lamour). Es posible que estas interacciones precoces muy
alteradas dejen las huellas de una patologa interiorizadas.
En el nifio mayor, las manifestaciones clnicas no suelen ser especficas de psicosis parental; no obstante, se observa una sobrerrepresentacin de la patologa denominada exteriorizada: alteraciones de
la conducta, inestabilidad, paso a la accin, labilidad de la atencin,
en comparacin con una patologa interiorizada (inhibicin, fobia).
En algunos casos los nios presentan conductas prximas a la psicosis paterna. As, Anthony describe episodios micropsicticos10
que duran algunos das o semanas de tipo microesquizoide, microparanoide o hebefrnico, y que sobrevienen en nifios a menudo inestables, agitados o ansiosos.
Citemos finalmente algunos casos de delirio inducidoio o de locura de doio (folie adeux): el nio est incluido en el delirio de uno
de sus padres. El tema delirante se centra siempre en la persecucin.
Lasegue seal ya en 1877 la parte de verosimilitud necesaria para
que se d un delirio a do.
La hipermadurez (Bourder) o la supernormalidad (Anthony)
son muy frecuentes (10 % de Jos casos): sea una sobrevaloracin escolar e intelectual, con amenaza de hundimiento brusco, sea una actitud
de calma, retraimiento o conformismo, pero al precio de la limitacin
de los afectos.
443
de defensa (negacin de la realidad, escisin, proyeccin) y su permanencia.

Finalmente, el conformismo puede ser entendido como la catexis
defensiva de la normalidad, con la constitucin de una personalidad
as if La hipercatexis de las funciones del Yo (hipennadurez) es posible
siempre que las exigencias pulsionales no sean excesivas, pero hay una
amenaza permanente de hundimiento de la hipercatexis en caso de estrs o en la adolescencia.
2. Padre(s) deprimido(s)
Recientemente, ha aumentado el nmero de estudios que analizan

las consecuencias de la depresin de uno o ambos padres en el nio.
En primer lugar, es necesario distinguir los estudios llevados a cabo
con un objetivo epidemiolgico y los estudios cuya finalidad es analizar la calidad de la interaccin padre deprimido-nio. En los ltimos
aos, dos artculos de fondo (N. Guedeney y P. Ferrari) han revisado
este problema.
a) Estudios epidemiolgicos
De la diversidad de estos estudios se desprende una constante: los

hijos de padres deprimidos constituyen una poblacin con riesgo psiquitrico. Sin embargo, la naturaleza e importancia de este riesgo son
muy variables.
El riesgo de presentar alteraciones del estado de nimo y trastornos de ansiedad ha sido el ms estudiado y su frecuencia oscila del 7
al 80 %. No obstante, se han descrito distintos tipos de alteraciones:
e) Hiptesis psicopatolgicas
Segn Anthony, la aparicin de trastornos en el hljo de padre psictico, especialmente en el caso del delirio inducido, puede considerarse una equivalente de la psicosis simbitica con falta de separacin intraps{quica, regresin del nivel de individuacin al estado de
indiferenciacin de las representaciones de los objetos y des{. Pine, a
su vez, evoca la tntemalizacin ms o menos completa de la psicosis
paterna, dada la vinculacin del nio con la madre. En el caso especifico del deltrio inducido, la descripcin nosogrfica (el nio inducido, dellra verdaderamente?) merece ser abandonada en beneficio del estudio del funcionamiento mental. Numerosos rasgos de
conducta de los nlt\os responden en realidad a la interiorizacin ms
o menos completo de los procesos mentales ms patolgicos de sus
padres psicticos. Lo que debe valorarse es el grado de interiorizacin, especialmente medlant~ el estudio de los mecanismos arcaicos
'
..
1. Trastornos del desarrollo cognitivo.

2. Trastornos de la conducta.
3. Trastornos de adaptacin (en especial, dificultades escolares y/o
dificultades del aprendizaje).
4. Trastornos muy diversos (codificados en el DSM-III-R).
"
Dada la variabilidad de estos resultados, es necesario interpretarlos con precaucin, especialmente en tnninos de causalidad genti<.'a. N. Guedeney analiza los sesgos metodolgicos existentes en los
k. diversos estudios epidemiolgicos, y menciona los siguientes:
~t:
.,,'
~
f
1. Dado el reclutanento de poblaciones heterogneas en los diver

sos estudios, la comparacin entre los mismos es incierta.
2. El tamao de las muestras ha sido muy variable y en la mayor
parte de estudios, muy pequeo.
3. La eleccin de la poblacin control est sujeta a crftica.
4. Uso de mtodos muy diferentes para la evaluacin 1cmiol&Jca.
S. Ausencia de estudios a largo plazo.
El nlfto en su ambiente
El nlfto en su famW
zan a sonrefr y a e hacer payasadas que a menudo provocan la sonrisa
6. Apenas se ha tenido en cuenta el momento de la depresin parental en relacin con la edad del nio, etc.
ma~em~, con ~o que se interrumpe la experiencia. A partir de este es-
tudio pnmordial (1978), numerosos trabajos han puesto de manifiesto

hasta qu punto una mmica insuficiente de la cara de un adulto
puede representar para el lactante una especie de laguna alrededor
de la cual el nio presenta el riesgo de organizarse (o desorganizarse).
Desde un punto de vista clnico, las dificultades presentadas por
los lactantes parecen muy variables; se observan sobre todo frecuentes
alt~raciones psicosomticas: trastornos del sueo y trastornos alimentanos. Segn P. Ferrari, existira una relacin estadfsticamente significativa entre un episodio depresivo mayor materno durante el embara~o y/o. el primer ao de vida del nio y, por otra parte, el autismo
mfant1l. De todas formas, el autor hace hincapi en la naturaleza me~mente estadfsti~ de esta relacin sin que ello perjudique la existencia de una causalidad lineal simplificada.
. D~sde un punto ~e vista psicodinmico, la depresin grave del
pnn_c1pal c~mpaer? mteractivo del lactante presenta el riesgo de reducir la cahdad y diversidad de las aportaciones afectivas, posiblemente todava ms que su flexibilidad y fluidez en el curso de la intel"accin. Por parte del lactante, la confrontacin con una madre con un
aspecto inex~resivo puede inducir modificaciones interactivas que
presentan el nesgo de transformarse en fabulaciones fantasiosas interiorizadas de fonna persistente. De este modo, D. Stem describe cuatro escenarios interactivos posibles de un lactante que se enfrenta con
una madre deprimida:
Las consecuencias de la depresin parental en el nio dependen

de un nmero elevado de factores, como son:
1. Padre y/o madre enfenna.

2. Duracin de la depresin.
3. Gravedad de la depresin.
4. Edad del nio en el momento de la depresin del progenitor.
S. Duracin de la exposicin del nio a esta depresin.
6. Posibles consecuencias en el nio de esta depresin parental ya
sea la separacin, el ingreso institucional, etc.
7. Presencia y/o calidad de los sustitutos de los padres, etc.
En el caso particular de enfermedad manaco-depresiva en uno de
los padres (P. Ferrari y C. Hamrnen), se observa un predominio de alteraciones depresivas en el nio o de trastornos que pueden manifestarse como equivalentes depresivos. No obstante, la interpretacin de
estos resultados es difcil porque es necesario tener en cuenta tanto la
carga gentica como las modificaciones de la calidad de los intercambios intrafamiliares dado que la mayora de nios viven en su medio
natural. Los estudios de gemelos monozigtcos, de los cuales uno es
separado del medio familiar, indican por lo que respecta a las alteraciones afectivas una concordancia de aproximadamente el 65 %, que
disminuye al 14 % en el caso de los dizigticos ( Gershon; Numberger
y Gersbon). No obstante, estos estudios, que en teora permiten distinguir la responsabilidad ambiental de la gentica, tambin han recibido
crticas por el reducido nmero de las muestras, la presencia durante
crcierto perodo de tiempo del nio en el medio natural antes de ser
adoptado, etc. (M. Carlier).
b) Estudios cualitativos: Interacciones padre deprimido-hijo
La calidad de los intercambios interactivos entre un padre deprimido (sobre todo, la madre) y su hijo constituye otro tipo de anlisis.
Estas investigaciones se han llevado a cabo fundamentalmente en recin nacidos y lactantes. Los trabajos de Troniclc y cols. sobre la impasibilidad de la cara materna (cara inmvil) han impulsado especialmente dichos estudios. Este autor solicit a una serie de madres que
conservaran una cara mpasible, desprovista de expresin, durante
3 minutos mlcntraa permanecan sentadas frente a su hijo. En esta situacin los lactante& de 2 meses primero intentan inducir una interaccin con la cara materna, y despus, al comprobar que sus intentos
fracasan, adoptan una acUtud de retraimiento y de desesperacin, con
una expresin alicafda y reservada. Por el contrario, los lactantes de
5 meses, despus de haber Intentado inducir una interaccin, empie-
l. Escenario de cmicrodepresin".
2. Escenario de reanimacin de la madre.
3. Escenario de bsqueda externa de autoestimulacin.
4. Escenario de cestimulacin no autntica.
4:
Segn la profundidad de la depresin y segn la capacidad todava
11 p~servada de la madre para reaccionar as como la propia competen" eta del lactante, s~ edad, etc., cada nio presenta el riesgo de organi1 zar de forma persistente sus conductas interactivas, en primer lugar, y
despus sus fabulaciones fantasiosas.
Reconocida como una insuficiencia de las interacciones madre- '
hijo, aunque la depresin materna no provoca sis3ca y linealk mente patologa depresiva en el nio, induce una cCrenci in~va, qu~ ~~teriormente. podr crear en el pequeo'
a especial
susceptibilidad a cualquier acontecimiento que implique una prdida.
Aq~ se comprue?a un puente entre la interaccin observada y la intel'~ ac~16n reconstruida (S. Lbovici). Esto coincide en parte con las hiptesis formuladas por A. Green a partir de reconstrucciones proceden.
tes de anlisis de adultos. La imagen de la madre muerta ea una
imagen consti~da en el psiquismo del nio despus de una doproeldn
o materna. Esta imagen de la madre muerta moviliza gran peno do la
1
1
446
El nio en au familia
447
Tabla 22-2. Nmero de divorcios, de demandas de divorcio y porcenta,Je

de demandas en relacin con las sentencias dictadas
energa psquica del futuro adulto y mantiene una considerable fragilidad narcisista.
Estas ltimas observaciones estn fuera del mbito de este tema
pero ponen de manifiesto hasta qu punto la depresin de un padre
provoca efectos persistentes sobre el nio y el futuro adulto.
Ar.o
1975
1976
1977
1978
Nmero de divorcios
60.000
61.000
71.000
73.000
Nmero de demandas de
divorcio
78.000
81.000
93.000
96.000
130
132
131
131,5
C. RELACIONES INCESTUOSAS
% de demandas en relacin
con los divorcios
Este tema se aborda en el cuadro de los abusos sexuales: vase

pgina 459.
Estadfsticas del Ministerio de Justicia francs, febrero de 1979.
En el plano socioprofesional el reparto es como sigue: Varones: obreros, 39,2 %; empleados, 16 %; mandos intermedios, 13,7 %; mandos superiores, 9,62 %; agricultores, 1,2 %. Mujeres: no activas, 37,60 %;
empleadas, 26,4 %; obreras, 11,3 %; personal de servicio, 10,2 %.
Estos datos demuestran que el divorcio afecta a casi todas las clases sociales, si bien las clases ms favorecidas siguen siendo las ms
sobrerrepresentadas.
Puede considerarse que, en Francia, cada ao hay 100.000 nios
menores que se hallan afectados por una demanda de divorcio o por el
divorcio de los padres. Lo ms frecuente es que despus de la separacin o el divorcio, los nios sean confiados a la madre (custodia de la
madre, 85 %; del padre, 10 %; otros, 5 %).
En el plano jurdico, la nueva ley francesa de 1975 ha introducido
modificaciones profundas. Esperamos que esta nueva legislacin no
sirva de amplificador de los conflictos paternos, como habfa ocurrido
con el procedimiento anterior. En Francia existen en la actualidad tres
tipos de procedimiento:
111. Familias incompletas o disociadas

A. DIVORCIO-DESAVENENCIAS PATERNAS
En pocos afios, el divorcio se ha convertido en un hecho social.

aunque slo sea por su importancia estadstica. Cada afio, el nmero
de divorcios aumenta alrdedor del 6 %. Las causas de este crecimiento
son varias: sociales, econmicas, culturales y religiosas. La excesivamente rpida evolucin de los papeles masculino y femenino en la sociedad occidental es asimismo responsable de ello. En consecuencia,
el nmero de nifios afectado es muy elevado. Aunque este aumento
posee la ventaja de que el hijo de padres divorciados ya no se halla en
una situacin excepcional, y por lo tanto anormal (en el sentido de la
norma social), de hecho implica siempre para l una fuente de dificultades accesorias. En Francia, la ley de 1975, al instaurar el divorcio
por mutuo consentimiento, ha provocado una rpida evolucin de las
costumbres, cuyos efectos empiezan tan slo a notarse. El nmero de
divorcios, de demandas de divorcio y de matrimonios en relacin con
el conjunto de la poblacin est consignado en la tabla 22-2.
1. Aspecto estadfstlco y Jurfdico
El nOmero de demandas de divorcio y de sentencias pronunciadas

est reseftado en la tabla 22-2, comparado con el nmero de matrimonios. En 1978 se constatan 99.000 demandas de divorcio para 355.000
matrimonios; el 70 % de las demandas desemboca en un divorcio sentenciado.
La media de od11d de dtvorcio es de 36 aos en los hombres y de 33
en las mujeres (edad de matrimonio: 24, 7 en los hombres, 26,6 en las
mujeres). De las parejas divorcladas, el 77 % tiene hijos y en el 71 %
de los casos se trata de menores.
1. Divorcio mediante consentimiento mutuo, en el que los cnyu~

ges no tienen por qu demostrar falta alguna. Si lo desean tienen un
~ abogado comn y redactan conjuntamente unos pactos que el juez
debe homologar.
2. Divorcio a causa de la ruptura prolongada de la vida en comn
:.i
(ms de 6 aos). El cnyuge no puede ya oponerse al divorcio, como
" ocurra antes.
~
. 3. Divorcio a causa de una falta: persistencia del antiguo proccdinuento.
,,
'
Desde 1978, el procedimiento por consentimiento mutuo ha sido
~ utilizado en el 40 % de los casos en toda Francia y en el 60 % en el 6roa
de la regin parisina.
Segn el espritu del legislador, slo el inters del nifto debo In
fluir sobre las modalidades de custodia, visita o alojamiento. Un rola
" cin con la antigua ley, se hace una clara distincin entra al connh-to
448
El nlfio en su ambiente
conyugal y la funcin paterna. Los padres poseen toda la libertad para

fijar las modalidades de vida del nio, y el juez debe ante todo velar en
su inters.
Las dificultades psicolgicas que presenta el hijo de padres divorciados son variables. Sus frecuencias pueden enjuiciarse distintamente. En una poblacin de consulta psiquitrica, se ob~ .!rva una representacin numerosa de padres divorciados. No obstante, hay que
distinguir aqu entre el divorcio, procedimiento jwidico, y Ja desavenencia, como sistema de interaccin familiar (L. Despert: divorcio
afectivo). La desavenencia paterna, sobre todo cuando incluye a los
hijos, constituye un factor de morbidez netamente superior al divorcio.
A ttulo de ejemplo, Rutter (L'enfant a risque) estudia las consecuencias de la separacin entre el nio y su familia. La aparicin de
los trastornos del comportamiento est mucho ms correlacionada
con la existencia de la desavenencia paterna que con la separacin;. /l.
largo plaza, el principal factor de trastorno no es la separacin en s{, sino
la discordia familiar a menudo tJ.sociada a la separacin. Cuando el
niflo est..sumergido
el seo un conflicto familiaf,Tm factor de
buen pronstico lo constituye el mantenimiento de una buena relacin
con uno de los padres; aquellos que tenan una buena relacin se hallaban en parte protegidos contra los efectos nocivos de la discordia familiar. El autor aade un punto esencial: no parece existir diferencia
significativa entre el hecho de que la buena relacin se establezca con el
padre o con la madre.
Los efectos ms nefastos se observan cuando el conflicto paterno
precedente al divorcio es intenso, sobre todo cuando incluye a los
nios y les impide tener una buena relacin tanto con la madre como
con el padre. Pueden ser utilizados como testigos o rehenes, convertidos en responsables de la desavenencia, o cmplices o en confidentes
de uno de los padres. Puede pedrseles que sustituyan a uno de ellos o
que cuiden del que est deprimido (nio-medicamento). En resumen,
mucho ms que el divorcio en s, la desavenencia y el lugar que el nio
ocupe en el desacuerdo sern los que influyan en las eventuales evoluciones patolgicas.
Incluso la clnica de los trastornos es muy variada: quejas hipocondracas, accesos de angustia, episodios de anorexia o de insomnio,
tra.Stomos del comportamiento (robo, fuga), fracaso o desinters escolar; estado depresivo, sntoma neurtico, etc. Pueden observarse todas
las conductas patolgicas, pero ninguna es especfica. Esto significa
que el desacuerdo paterno y el divorcio son, en trminos epidemiolgicos, factores de morbidez y vulnerabilidad general y no factores etiolgicos precisos.
Para que pueda ser entendido, cada sntoma debe ser resituado en
la historia del nifto y de su familia, analizndolo en funcin del nivel
de desarrollo alcanzade> en el momento del conflicto y/o de la separacin.
El nlfto en au famllla
449
2. Enfoque pslcopatolgico
El enfoque psicopatolgico debe considerar dos aspectos: la realidad de la situacin vivida, en este caso la desavenencia paterna, y la
forma como esta realidad puede influir en el desarrollo del niflo. Hay
que considerar !dems la madurez de cada nio y el sistema concreto
de interaccin familiar en que se halla implicado. Son stos los sucesivos niveles de comprensin que abordaremos brevemente.
a) Efectos de la desavenencia y de Ja separacin
en
~
"
R
li
~
,'
~
Raras veces el nio se mantiene fuera de la desavenencia; habitualmente participa de ella, pasiva o activamente. Los efectos de esta situacin son variables en funcin de su edad, su madurez y su sensibilidad. Adems, la discordia convierte al nio en un elemento activo de
la pareja, introducindole ms o menos directamente en la intimidad
de las relaciones paternas, Jo que en su organizacin fantasmtca
puede corresponder a la puesta en acto de un fantasma de escena primitiva, y reforzar o reactivar el conjunto de su problemtica edpica.
Ver cmo sus padres se enfrentan, discuten y se separan puede constituir la realizacin de un deseo fantasmtico incestuoso: separar a uno
de los padres para poseer al otro. El traumatismo psquico sobreviene
cuando la realidad sale al encuentro de la fantasa y confirma el peso
de sta. El nio en periodo edpico, o cuyo conflicto edpico se ha eternizado o reactivado (particularmente en la adolescencia), se siente culpable de la discordia paterna. Esta culpabilidad explica numerosas
conductas patolgicas obsexvadas.
En cuanto a la separacin de los padres, sta tiene consecuencias
diversas. En el mejor de los casos, el nifo conserva a ambos padres,
pero sus papeles respectivos sufren profundas modificaciones. En las
condiciones actuales, la madre obtiene la custodia y la responsabilidad legal, mientras que el padre se sita a distancia y se desvaloriza, al
menos en los hechos. Si adems este ltimo se complace en la actitud
muy frecuente de padre-compaero, pierde entonces lo esencial de
su papel y de sus funciones paternas (problema de la identidad del
papel, v. pg. 235). En el peor de los casos, uno de los padres puede
desaparecer totalmente, y el que permanece junto al nio no le da s\no
informaciones parciales, y a menudo sobre los aspectos ms negativos
de la personalidad del ausente.
Las dificultades centradas en el mantenimiento o el despertar de la
problemtica edfpica y de las posibilidades de identificacin del nifto
con sus padres se observan en las situaciones bastante neutras de
los tests proyectivos. Dugas y cols.. estudiando los Rorschach de nitl.01
hijos de divorciados custodiados por su madre, han llegado o lea 11
guientes conclusiones: sea cual sea la edad, la imagen del podre npcu'C'
ce con frecuencia, pero siempre en las lminas llamadas potomu1, A
menudo se trata de un padre gratificante, protector y afectuueo. H1
450
poco tranquilizador y poco poderoso. Por el contrario, la imagen de la

madre es ambigua, con frecuentes caractersticas flicas. En todos los
casos, la imagen de la pareja unida es especialmente fuerte y garanta
de la ley. Esta pareja unida, fruto de una unin utpica que sobreviene a las relaciones humanas ms perturbadoras, parece constituir
la novela familiar tejida habitualmente por los hijos de padres separados (Anthony). Muchos nios siguen hablando de sus padres como
si continuaran viviendo juntos (p. ej., en la escuela). Adems de las incertidumbres en las imgenes sexuadas y en los roles parentales respectivos, Dugas y cols. han observado tambin que las perturbaciones
son tanto ms importantes cuanto ms pequeo es el nio en el momento de la separacin y cuanto ms irregulares e imprevisibles son
las visitas del padre (en ltima instancia, la ausencia de visita parece
ser menos perturbadora que la irregularidad).
b) Reaccin del nio en funcin de su desarrollo psicoafectivo
El conflicto, y despus la separacin paterna, tiene efectos especialmente perturbadores a nivel de la problemtica edpica y de los
movimientos identificativos del nio y ms tarde del adolescente.
Estas perturbaciones incidirn sobre las diversas etapas del desarrollo
psicoafectivo, creando lo que Nagera llama intromisiones en el desarrollo y facilitando unas evoluciones desviadas ms o menos permanentes (v. pg. 414).
La reaccin inicial frente a la desavenencia y la separacin es ante
todo la ansiedad, incluso la angustia. Prcticamente ningn nio escapa a esta reaccin afectiva. La ruptura del marco de vida habitual. el
alejamiento de uno de los padres y la incertidumbre sobre el futuro
prximo concurren en la emergencia de la angustia. La angustia y la
ansiedad son las caractersticas del periodo de conflicto agudo, signos
de un estado de sufrimiento. Su elaboracin depender en parte de la
madurez del niti.o, y sta a su vez depender de la edad y del grado de
conflictividad a que haya sido sometido hasta el presente. Son stos
los niveles sucesivos que vamos a considerar rpidamente.
Perodo agudo y dificultades para mentalizar la angustia. Cuanto ms acentuado es el conflicto entre los padres, tanto menos disponibles estn stos para escuchar a su hijo y tanto menos podr este ltimo elaborar su reaccin de angustia. De igual forma, cuanto ms
pequef!.o es el nino, tanto ms desprovisto est en sus capacidades de
elaboracin. H.sto explica la frecuencia de las quejas hipocondriacas en
el niflo pequcflo y/o en el perfodo de conflicto paterno agudo: dolores
de cabeza, abdominales, vmitos, dolores diversos, patologa somtica
en fin.
Nio en periodo ed1ptco o cuya problemtica edpica se ha prolongado debido al conflicto, Este nivel de problemtica psicoafecti-
451
va puede depender de la edad o de la forma en que se ha hecho vivir el

conflicto al nio. Frente al estado de sufrimiento experimentado, a
menudo el nio reacciona con un movimiento de culpabilidad, y se
vive fantasmticamente como la causa de la discordia. Se observan
entonces todos los sntomas habituales, sean conductas de fracaso
(fracaso escolar, trastornos del comportamiento de cariz autopunitivo), sean estados depresivos, o ambos a la vez. La neurosis de abandono (Odier), caracterizada por la alternancia de la depresin con el lamento por la desaparicin de la unidad familiar, el sentimiento de ser
pequeo, dbil y vulnerable, con ulteriores fases de agresividad externalizada, es una evolucin muy frecuente.
Nio liberado de la problemtica edpica. En este nivel de maduracin psicoafectiva se observan dos modalidades de adaptacin. En
el primer caso, el nio, que ha perdido en parte sus objetos de catexis
libidinal privilegiados o, cuando menos, no poseen ya stos la fiabilidad necesaria, dirige masivamente las catexis sobre su propio Yo y adquiere una autonoma ms o menos completa. Clnicamente esto se
traduce por la hipermadurez observada con gran frecuencia en los
hijos de divorciados. Se toman a s mismo a Su cargo, se adaptan a
niveles extremos, piden poca ayuda a los adultos, juegan poco o no lo
suficiente. De hecho, esta hipennadurez, en s positiva, puede impedir
cualquier tendencia regresiva y ser el origen, durante la adolescencia o
en ciertas circunstancias de la vida, de reacciones inadaptadas (reaccin microparanoide, tendencia paranoica o caracterial).
La otra modalidad de conducta frente al sufrimiento es la reaccin proyectiva. Sabemos hasta qu punto la proyeccin es el modo
defensivo natural de los nios en perodo de latencia. Y, por otra parte,
los padres en conflicto tienden a su vez a ser proyectivos, atribuyendo
generalmente el origen del conflicto a los defectos del otro. Todo
concurre, pues (edad y forma del conflicto familiar), para hacer de la
e proyeccin el sistema defensivo predominante: inestabilidad, exterio111
rizacn del sufrimiento acusando a los dems, agresividad exterior
., (dirigida especialmente hacia el nuevo cnyuge: blanco adulto natu1 ral). La proyeccin del conflicto sobre el exterior puede traducirse en
el establecimiento de unas relaciones basadas en el chantaje y la manipulacin. Hay algunos nios que parecen hacerlo todo para prolongar el conflicto paterno (hecho que a su vez mantiene la unin) o para
k crear conflictos en su entorno.
1
,,
Nio enfrentado a la problemtica de Ja identidad/identifica~

cin. Todos los niveles de organizacin de la identidad pueden poner! se en juego en la separacin. Hemos v:isto que la pareja unida sirve e
la vez de novela familiar y de garanta indistinta de la ley para el hljo
de padres en conflicto.
En un cierto nmero de casos, parece que la ruptura do le pnrojn
u va acompaada de la ruptura de la identidad del ni:fio. /()s tpt1miltM
462
psicticos agudos en el transcurso de las separaciones paternas son

ciertamente raros, pero atestiguan las dudas del nio o del preadolescente acerca de su identidad y se observan despus de una larga historia de conflicto.
En el adolescente son muy frecuentes los problemas de identificacin, especialmente cuando uno de los padres ha desaparecido. Los
datos a menudo parciales de que dispone el adolescente slo le permiten una identificacin borrosa o en negativo. Adems, el padre que
convive con l puede proyectar sobre su adolescente la seudoidentidad
del ausente, especialmente los reproches y temores del perodo conflictivo. Sin entrar en detalles, puesto que las situaciones individuales
son numerosas, diremos simplemente que la problemtica de la identificacin parece especialmente aguda en los adolescentes hijos de padres separados.
El grado de estas dificultades depender de la antigedad del divorcio y de la calidad que hayan mantenido ambas figuras paternas:
en una palabra, de la calidad de las relaciones de los padres despus
del divorcio (v. Marcelli y cols., Manual de pscopatolog{a del adolescente, cap. 16. Masson, Barcelona, 1986).
B. EL HIJO DE MADRE SOLTERA
La rpida evolucin de las costumbres y la legalizacin del aborto

han modificado sensiblemente el problema de los nios nacidos de
madre soltera. No hace todava muchos aos, la madre soltera tena
que asumir su culpa, en la inmensa mayora de los casos. Procedente
de familia modesta o pobre, rotas las relaciones con sus padres, la
madre soltera vivfa en la soledad, por no decir en la reprobacin.
Desde hace unos 15 aos, el nmero de nacimientos fuera del matrimonio ha aumentado sensiblemente, y aun cuando muchos nifios nacidos fuera del matrimonio viven de hecho con una pareja como padres (unin libre, matrimonio despus del nacimiento, etc.), gran
cantidad de mujeres, en un clima de militancia feminista, eligen cada
vez ms y declaran asumir el status de madre soltera. Esta evolucin
es todavfa demasiado reciente para que puedan evaluarse debidamente los profundos efectos producidos sobre el nifi.o. Evidentemente es
sta una situacin muy distinta de la soportada por la mujer joven y
pobre, abandoruldn por su amigo y su familia, ms o menos conscientemente hoslil y rcchazante hacia el hijo responsable de ello. En este
ltimo caso, se acum\Jlan numerosos factores de riesgo.
1. Contexto aocloeoonmlco
La mayora de las madrs solteras, algunas de ellas muy jvenes
(menores de 15 aftos), proceden de ambientes poco favorecidos. Bru y
cols. ofrecen los siguientes datos, obtenidos en la casa maternal de
El nlfto en su famllla
Chalet: el S % proviene de familias unidas y comprensivas; el 50 %, de

familias perturbadas, ms o menos desunidas; el 28 % slo cuenta con
uno de los padres, pues ha muerto o desaparecido el otro; el 15 % son
hurfanas o han vivido largo tiempo en una institucin (donde han
sido conducidas por mandato judicial).
El nivel profesional es tambin muy modesto (peonaje, obreras especializadas, empleadas).
El pasado de las madres solteras es rico en carencias y en mltiples fracasos. A menudo el embarazo implica una reaccin de contestacin familiar y un ensayo de afirmacin personal. En el plano psquico, el nivel intelectual no ofrece ningn dato especfico; por el
contrario, el equilibrio afectivo es mediocre: son habituales la inmadurez, la impulsividad y la hetero o autoagresividad (tentativa de suicidio).
El clima psicolgico predominante durante el embarazo depende
del nivel de organizacin psfquica y de los fantasmas inconscientes de
cada madre, pero en conjunto el nio esperado se sita de antemano
en una problemtica edfpica no resuelta totalmente: sea satisfaccin
directa del deseo edpico (un hijo del padre), sobre todo cuando la
madre clibe contina cerca de sus padres, sea rivalidad con la madre,
sin poder permitirse una sexualidad independiente. El parto se suele
experimentar como una ruptura, no como una continuidad de la especie o del grupo social (Senarclens). Ello explica las frecuentes descompensaciones transitorias (estado de estupor ansioso) en el momento
de dar a luz.
La vinculacin de las madres con sus hijos es con frecuencia mediocre, sobre todo si no reciben ningn tipo de ayuda material o psicolgica.
En los casos favorables, los niftos parecen seguir un desarrollo normal. En una casa de maternidad, los nios entre 5 y 13 meses tenan
un CD normal, incluyendo aquellos cuya madre era dbil. Probable' mente, la responsabilidad deba atribuirse a la calidad de los cuidados
11 y al medio afectivo, tanto en lo que respecta a la madre como al nifto.
Cuando la madre ha sido abandonada o rehsa todo tipo de ayuda,
el nio se halla a menudo en situacin de abandono o de cdesamparo
(Launay). La madre rehsa separarse totalmente de l, sobre todo rechaza el abandono o el emplazamiento educativo estable, pero se
muestra incapaz de ocuparse regularmente del nifio: inserciones insti
tucionales, cambios de niiera, hospitalizaciones, etc., se suceden y
conducen a cuadros de carencia crnica (v. pg. 423).
.,
!
J.~
"'
2. Asistencia teraputica
Es aconsejable, al menos para las madres solteras que no hAn OI

cogido deliberadamente esta opcin.
En los pa1ses anglosajones o escandinavos, numerosaa lnatltuotoo nes y centros especializados acogen a madres e hijos. t1no1 conlljtn11
454
El nio en su famllla
De hecho, el nmero de nios abandonados al nacer disminuye

regularmente. Varias razo nes han contribuido a ello: la liberacin
del aborto, una mayor ayuda material a las madres solteras y una
menor presin moral sobre ellas. Pero, s obre todo, sucede que el
abandono precoz es desaprobado intansamente, hecho este muy difcil de superar por las jvenes madres en el perodo del post-parlum.
As pues, rehsan abandonar al recin nacido, pero inmediatamente
se muestran incapaces para criarlo. De esta forma se llega al abandono progresivo o al desamparo (C. Launay) de nios de 2-4 aos, que
son vctimas entonces de separaciones mltiples, carencia afectiva,
cambios reiterativos de cuidadores, emplazamientos temporales y
sucesivos en las instituciones sociales asistenciales, etc. Son muchos
los nios en esta situacin de desamparo para los que no es posible la adopcin.
El artculo 350 de la ley de 1966 modificada en 1976 permite oficializar esta situacin de abandono de hecho y posibilita la adopcin
precisando tres puntos:
pueden enseguida, y durante varios a.os, responder a las peticiones

de la madre y/o del nio. En Francia, salvo excepciones, las casas de
maternidad acogen a las madres y a sus hijos slo durante algunos
meses, como mucho durante un ao: madre e hijo se hallan sin ayuda
en el momento en que ste ms precisa de ella.
Una poltica a favor del abandono no culpabilizado evitara estos
abandonos de hecho en los que no hay solucin estable posible.
IV. El abandono-La adopcin

La adopcin y su corolario, el abandono, o mejor dicho el consentimiento de adopcin, se hallan legislados en Francia por las leyes
de 11 de julio de 1966 y 22 de diciembre de 1976.
Actualmente, la situacin evoluciona de forma paradjica, dado
que cada vez son ms las parejas candidatas a la adopcin y cada vez
son menos los nios disponibles para ella.
1. Evaluaciones-Estadsticas
En 1930, el nmero de admisiones de nuevos pupilos fue de

10.000. En 1975 era de 4. 910. En 1975 tuvieron lugar 3.596 adopciones plenas, mientras que 25.000 parejas se hallaban a la espera.
En Pars, el nmero de nios confiados a L'Aide Sociale a l'Enfance a fin de ser adoptados decrece regularmente (v. tabla 22-3).
Si totalizamos el conjunto de adopciones plenas y de adopciones
simples, tendremos ms o menos 5.000 adopciones en 1976. En stas:
l. El 40 % de los adoptados tenan menos de un ao.
2. El 7 % de los adoptados tenan ms de 6 a.os.
2. Abandono y Consentimiento de adopcin11
La ley de 1904 instaur el abandono legal (parto bajo X, e inscripcin del nifto con tres nombres de pila), disposicin conservada
por la legislacin ms reciente.
Tabla 22-3. Reol6n naoldoa confiados a la ASE a fin de ser adoptados

1977
1978
243
226
94
127
185
95
1975
Total de nii'\os en situacin de adopcin (Parfs)

Nii'los extranjeros o de color
455
1. Definir con mayor precisin la nocin de desinters manifiesto.

El desinters manifiesto es la ausencia de las relaciones necesarias
para el mantenimiento de los lazos afectivos entre el nifio y sus padres
naturales.
2. Determinar las circunstancias que deben quedar en principio al
margen de influencia y bajo la decisin del juez. Hasta 1976, bastaba
simplemente con la retractacin del consentimiento de abandono o
una nueva peticin. Desde 1976, el legislador precis que cualquier veleidad por parte de los padres acerca de volver a ver o solicitar de
nuevo al nio, sin que estas demandas sean seguidas de efecto, no interrumpe el procedimiento de abandono y de adopcin.
3. Precisar el periodo de referencia que debe tomarse en consideracin a fin de poder apreciar el desinters: se trata del a.o preceden te a la demanda de declaracin de abandono. La notificacin del re~ querimiento y las medidas de instruccin provocan a menudo en los
1, padres naturales el resurgir de un inters pasajero y artificial. ste no
$ debe prevalecer sobre el desinters manifiesto de que se ha dado
muestras durante un ao.
Estas nuevas disposiciones debieran conducir a que el plazo de eslA pera para los nios en estado de abandono fuera ms corto y facilita~ ran por tanto la adopcin.
El consentimiento de adopcin es la demanda voluntaria de uno de

J' los padres deseosos de abandonar al hijo reconocido (caso distinto ol
;~ del parto bajo X). Pueden retractarse de ello durante los 3 m eses siguientes a la demanda: los padres pueden entonces recuperar al nU\<>
bajo simple peticin verbal. Ms all de este lmite, sigue siendo potl
ble la restitucin del nif\o, salvo cuando ste se halle ya en v!o do 11de>t>
u cin. En este ltimo caso, para recuperar a su hijo, los pndre1 tltthou
ij
456
recurrir al juez, quien ordenar la restitucin si sta es conforme al inters del nio.
En funcin de estos diversos procedimientos, qu nios pueden ser
adoptados?:
457
por un psiquiatra escogido de entre una lista propuesta a los padres.

Dicho psiquiatra debe certificar la ausencia de inconveniente de tipo
psicolgico".
El dossier se transmite al Consejo de familias (7 miembros: 2 consejeros generales y 5 personas nombradas por el prefecto segn su
competencia en materia de adopcin), que acepta o rechaza la peticin de los padres.
En caso de acuerdo, la primera etapa es el emplazamiento en v{as
de adopcin durante 6 meses, en el transcurso de los cuales un servicio
social supervisa a la familia. La segunda etapa es la instancia con fines
de adopcin, presentada por el adoptante al Tribunal de Primera Instancia. Dicha demanda concluye el proceso.
l. Los nios declarados bajo tres nombres de pila (parto bajo X)

despus de un plazo de 3 meses.
2. Los abandonados, mediante consentimiento a la adopcin.
3. Los pupilos del Estado.
4. Los abandonados judicialmente (art. 350).
5. Los hurfanos de padre y madre.
3.Adopcln
En Francia, durante mucho tiempo estuvo limitada a la adopcin

de adultos (cdigo de Napolen) con intenciones polticas (sucesin) o
econmicas (herencia). La adopcin se extendi a los ni.os despus
de la Primera Guerra Mundial dado el gran nmero de hurfanos.
Existen dos tipos de adopcin:
Adopcin plena: quedan anulados todos los vnculos con la familia
natural. Es una adopcin definitiva e irrevocable, que constituye al
ni.o en heredero legtimo de la familia cuyo nombre toma.
Adopcin simple: no se rompen todos los vnculos con la familia
de origen. Es un contrato de familia a familia que puede ser revocado.
La familia adoptante d~spone de la autoridad paterna; el adoptado
lleva el nombre de ambas familias, salvo decisin judicial. En realidad, a menudo se trata de adopciones en el seno de la misma familia
(por un to, un primo, etc.) o en antiguos domicilios de crianza que
son as oficializados.
Definicin de los adoptantes
Desde la ley de 1976, las condiciones para poder adoptar a un ni.o

en Francia son las siguientes:
1. Parejas con S aftas de matrimonio (sin lmite de edad para los
padres), aun cuando tengan descendientes legtimos.
2. Personas solas de ms de 30 aos.
3. En caso de defuncin de uno de los padres adoptivos, puede pronunciarse una nueva adopcin en favor del nuevo cnyuge. En cualquier caso, no hay ruptura con la familia del difunto.
Procedimiento
El adoptante dirige una peticin al prefecto. El dossier comporta,

adems de los documentos administrativos, un certificado extendido
4. Aspectos psicolgicos de la adopcin
La seleccin de las parejas es indispensable. Algunas demandas se

inscriben en un contexto en exceso patolgico o en un momento de reaccin acaso temporal. Las demandas cuya motivacin no parece fundamentarse en bases demasiado slidas son fcilmente reconocibles
en ciertos casos: padres de excesiva edad o gravemente enfermos, conflicto conyugal importante, viva ansiedad, rasgos patolgicos patentes,
demanda impulsiva despus de la muerte del cnyuge o de un hijo. En
otras ocasiones, la calidad de la demanda es ms dificil de evaluar:
puede ser una peticin totalmente idealizada, sin ir acompa.ada de
relacin concreta alguna con los ni.os. Es interesante saber si la pareja solicitante gusta de ocuparse de los nios y si les consagra habitualmente una parte de su tiempo.
Al margen de unas condiciones desfavorables evidentes, a menudo
es difcil predecir la calidad de la relacin que se instaure entre el
adoptado y la pareja adoptante. En general, la edad del nio constituye un factor importante. La mayora de los autores consideran que de
li! 3 a 6 meses es una edad ideal. Transcurridos los 7-8 aos la adopcin
g resulta a veces muy difcil, sobre todo cuando el nio ha experimenta.., do anteriormente mltiples carencias.
~
Revelacin
Ha sido objeto de numerosas controversias. Debemos distinguir

entre la ansiedad de los padres adoptivos frente a este problema y la
ansiedad real o supuesta del nio.
Cuando los padres viven inconscientemente su esterilidad como
una impotencia sexual, el problema de la revelacin representa una
~ amenaza hacia su calidad de padres adoptivos. En este caso puede ser
. necesario el apoyo psicolgico. En las consultas precedentes a la adopcin, pueden intentar el abordaje y esclarecimiento de este aspecto, on
el marco de la dinmica de la pareja estril y su demanda de adopctn,
o En realidad, cuando el ni.o ha sido amado y educado en ol 1ono do
~
J
~
El nifto en su ambiente
una pareja unida, y ha sido informado progresivamente de las cuestiones referentes a la sexualidad, la procreacin y el embarazo, revelarle
la adopcin puede hacer que se muestre temporalmente ms curioso,
pero no modifica en nada el vnculo afectivo que le une a sus padres
adoptivos. Asf informado, la revelacin no es ya algo nico, y no implica la profunda ruptura que una revelacin en exceso tarda puede
provocar. ste es el caso cuando la revelacin tiene lugar en el momento preciso en que aparecen dificultades psicolgicas o en plena
adolescencia.
A veces el nio adoptado inventa una .. novela familiar, cuya intensidad viene reforzada por la realidad. Freud ha hablado de la construccin imaginaria de los nios decepcionados por sus padres,
cuando stos no responden a sus expectativas reales o imaginarias. En
el momento del complejo de Edipo, algunos ni.os se inventan una familia, generalmente rica y poderosa, lo que posee la ventaja de satisfacer la ambivalencia de su sentimiento y de atenuar la culpabilidad
hacia sus verdaderos padres. Es evidente que el nio adoptado estar
ms fcilmente dispuesto a inventar la novela familiar, sobre todo si
surge un conflicto con sus padres adoptivos, o se halla en situacin de
rechazo. La capacidad de los padres para tolerar la novela, sin sentirse
desvalorizados ni rivales de los padres imaginarios, cuya realidad no
obstante puede resultar entonces avasalladora, mantendr la novela
familiar dentro de los lmites normales. Por el contrario, la inquietud
de los padres adoptivos puede fijar al nio en sus sueos imaginativos.
Raramente le conducen stos a una bsqueda activa de sus autnticos
progenitores, salvo en la adolescencia, cuando las huellas de la novela familiar pueden persistir bajo la bsqueda de un padre idealizado
y socialmente poderoso.
La psicopatologfa del nio adoptado no presenta rasgos especficos. En las consultas especializadas se obsenoa una tasa de niftos adoptados (2,9 %) levemente superior a la tasa de la poblacin general
(1,3 %). No obstante, debemos tener en cuenta que los padres adoptivos llevan a cabo una mayor vigilancia; conociendo los servicios sociales y psiquitricos, recurren a ellos con mayor facilidad. Otro factor a
considerar es el de las adopciones tardas (7-8 aos) de nios que presentan ya perfiles de riesgo.
Casos especmcos
La necesidad de una integridad fsica y mental de los nios abandonados hn sido durontc largo tiempo el pretexto para demorar la
adopcin. Las instituciones solicitan varios meses o un ano para juzgar la calidad del desarrollo y asegurar la ausencia de aparicin de
una encefalopata uu-dfa. De hecho, no hay razn alguna para que el
riesgo de morbilidad sea, al nacer, superior en los nios abandonados que en la poblacin general. Por el contrario, el mantenimiento
no justificado en una institucin hasta los 9-1 O meses e incluso los
El nio en su famllla
459
18 meses puede, por s solo, provocar un estado de carencia con las

consecuencias ya conocidas (v. pg. 425). Estas demoras han sido
considerablemente acortadas mediante la nueva legislacin y reducidas a 3 meses, plazo ms que suficiente para descartar la patologa
ms grave.
Si bien en nuestros das un nmero importante de parejas siguen
deseando Un nio guapo, rubio y muy inteligente, se esboza ya una
mayor tolerancia en favor de la diferencia. Se ha visto el gran nmero
de nios extranjeros, especialmente norteafricanos, o nios de color
abandonados. Ahora las parejas solicitan la adopcin de nios extranjeros. Adems, algunas instituciones se han especializado en algo que
casi constituye un trfico, dado que desde el momento en que los
adoptantes intentan que les manden ni.os desde muy lejos, de hecho
rehsan a aquellos que les han sido propuestos ya ahora.
La demanda de adopcin de nios con impedimentos ffsicos, pero
sobre todo mentales, se juzg durante mucho tiempo como neurtica (deseo de reparacin, sentimiento ms o menos consciente de culpabilidad) y por tanto poco recomendable. No obstante, tambin en
este aspecto la realidad ha cambiado y de hecho algunas adopciones
de nios difciles han sido un xito.
V. Abusos sexuales
~
1
1
'
La expresin abusos sexuales acuada por la utilizacin, a pesar

de que slo es una traduccin literal del ingls, significa la explotacin
sexual de un nio por un individuo de ms edad. El nifio -debido a su
edades incapaz de comprender la naturaleza del contacto y por ello
de oponer una resistencia adecuada. Esta explotacin sexual puede
ser realizada por un familiar del que el nio depende psicolgicamente. El abuso sexual puede adoptar diversos aspectos:
1. Evocacin sexual (llamadas telefnicas, exhibicionismo, imgenes pornogrficas, lenguaje de una extrema crudeza sexual con el
~ nif\o).
11
2. Estimulacin sexual (contacto ertico o pornogrfico, mastur~ bacin, contactos genitales incompletos, participacin forzada en la
,! sexualidad de una pareja, etc.).
~
3. Consumacin sexual (intento de violacin o violacin con pone~ tracin vaginal, anal u oral).
Este apartado se incluye en la patologa de las relacione11 fnmlltn

u res porque muy a m enudo el agresor es un miembro do 11 r1mntn (v.
El nll\o en su famUla
ms adelante: Datos epidemiolgicos,.). En estos casos, se trata de relaciones incestuosas, pero ms frecuentemente de un ambiente o
Clima incestuoso (evocaciones o estimulaciones sexuales). Las relaciones incestuosas se asocian frecuentemente con actitudes violentas
y algunos nios tambin son vctimas de la violencia fsica (v. apartado previo).
No obstante, los abusos sexuales no siempre se asocian con la violencia fsica.
,
Durante mucho tiempo, los abusos sexuales se han pasado por
alto, ya por ignorancia o por negacin de la realidad, y el nico tratamiento, cuando exista, era de tipo judicial. No obstante, hoy en da, el
problema empieza a estudiarse desde un punto de vista md.i co, porque se pone de manifiesto el extremo sufrimiento de las vcUmas, las
frecuentes secuelas psicolgicas y la necesidad de una respuesta teraputica adecuada.
Edad de las vctimas. Las situaciones incestuosas empiezan precozmente, a menudo antes de los 10 aiios de edad. En la mayor parte
de casos, la edad es de 6-12 aos.
B. MANIFESTACIONES CNICAS EN EL NIAO

Las lesiones fsicas pueden observarse especialmente al cabo de
24-48 horas del abuso sexual: contusiones, rasguos, tumefacciones,
hemorragias e incluso lesiones genitales graves, infeccin genitourinaria y transmisin de enfermedades sexuales. Si bien es necesaria una
exploracin fsica (verificacin medicolegal y curas), debe efectuarse
en un contexto psicolgico adecuado con preparacin del nifio. En
ningn caso ha de representar una intrusin adicional, una especie de
violacin mdica que agrave el trauma ya experimentado.
Desde un punto de vista medicolegal, es importante obtener muestras que podrn ser de utilidad para identificar al agresor (sangre, esperma).
A. DATOS EPIDEMIOLOICOS
Segn ciertos sondeos anglosajones, 1 de cada 4 nias y 1 de cada

8 niftos han sido en algn momento de su vida vctimas de abusos seXl.lales en el sentido ms amplio. En Francia, apenas existen estudios
epidemiolgicos llevados a cabo en muestras no sesgadas; los dato~ de
condenas por atentados a la moral perpetrados en menores, publicados por el Ministerio de Justicia (1.636 condenas en 1986), slo repre
sentan una parte insignificante del problema. Se calcula que en Francia pueden producirse de 40.000 a 50.000 casos de abusos sexuales al
ao (M. Gabel).
.
No obstante, ms all de la diversidad de los estud10s y de las
poblaciones consideradas, se desprenden una serie de aspectos comunes.
Sexo do lu vfctimas. En alrededor del 80 % de casos las vctimas

son niftas; as pues, slo en un 20 % de casos la vctima es un nio.
Catqoda de los areaores. La mayor parte de agresiones sexuales

son perpetrada$ por un oembro de la familia o un individuo prximo
a la misma y conocido de la vctima. Solamente en un 15 % de los abusos sexuales el agresor es un desconocido. Las nias son e?~ mayor
frecuencia que los niflos vktimas de un miembro de la fam1ha. En el
99 % de casos, el agresor es un hombre.
Relacione lneoetuo.... En el 30-40 % de casos son relaciones incestuosas padre-proenitor/hija y en el 30-40 % de casos (segn los ~s
tudios) son relaciones incestuosas padrastro/hija. Apenas se mencionan incestos madre/hijo. Las relaciones incestuosas pueden implicar
tambin al abuelo, tfo, hermano mayor. etc.
481
Los sntomas psicolgicos son muy frecuentes y ponen de manifiesto el trauma psquico experimentado. Varan segn si el traumatfs..
mo experimentado ha sido aislado o, por el contrario, es un abuso repetido. Pueden ser manifestaciones directas de sufrimiento:
1. Molestias somticas diversas, agotamiento.
2. 1\"astomos alimentarios de aparicin sbita: anorexia, vmitos,
rechazo de la ingesta alimentaria.
3. Trastornos del suefto muy frecuentes: ansiedad en el momento
de acostarse, reaparicin de los rituales de adormecimiento, pesadillas, despertar nocturno de repeticin o terrores nocturnos.
4. Trastornos afectivos: apata, confusin, falta de inters por el
juego, tristeza, crisis de llanto e incluso un aut15ntico estado depresivo.
S. 'Irastornos de adaptacin, sbitas dificultades escolares, aislai, miento, fuga, rechazo a permanecer en el hogar o en otro lugar con un
.i adulto. Por el contrario, puede observarse intensa dedicacin escolar
dado que la escuela se vive como un medio de escapar de la situacin
. familiar traumtica.
!
M
j
~
Otras conductas pueden considerarse pruebas indirectas de la experiencia sexual traumtica vivida por el nio (en especial cuando los
abusos son repetidos):
1. Masturbacin prolongada y prematura (nio pequeo).

2. Conducta sexual poco.adecuada, con una curiosidad exproaada
con crudeza y un lenguaje con utilizacin del vocabulario scxunl dal
adulto.
o
3. Juegos de carcter sexual con muecas o con los c:ompaftl:J"OI,
482
El niflo en su familia
adulto. Cuando un nifto refiere abusos sexuales por parte de un adulto, en la mayor parte de casos est diciendo la verdad. & uecesario
creer al Difto, escucharle y tomarse en serio sus afirmaciODlf.p ~
de lo contrario, existe el riesgo de que el niAo mantenga en secreto el
abuso durante mucho tiempo si el adulto en el que ha confiado duda
de sus afirmaciones. Es conveniente:
Estas conductas no ponen necesariamente de manifiesto un abuso

sexual, pero su presencia, su aparicin sbita sin que puedan explicarlas otros acontecimientos y una situacin familiar sugerente han de
orientar al cHnico hacia esta posibilidad.
un punto de vista estnu:tuml DO puedo deac:ribirsc una organizacin psicopatolgica determinada. Ya se ha indicado la frecuencia de los rasgos depresivos en los que predominan el sentimiento de
culpa, la vergen:za y la baja autoestima. Las alteraciones en la organizacin del narcisismo son habituales, caracterizadas por un sentimiento de humillacin muy marcado y una baja autoestima que explica en parte las conductas patolgicas posteriores en la adolescencia y
en la edad adulta. Para algunos autores, las conductas patolgicas en
la edad adulta, sobre todo las conductas sexuales perversas, representaran un intento de liberarse de un sentimiento de humillacin experimentado en la infancia (Stoller).
Desde
1. Reconocer la gravedad de las afirmaciones del nio y/o los hallazgos.

2. Determinar el carcter normalmente prohibido y, por consigiiiente, el delito cometido por el adulto.
3. Informar al nio de la necesidad de poner estos hechos en conocimiento de las partes responsables interesadas para protegerle, incluso aunque a menudo es posible y frecuentemente necesario tomarse
un tiempo para la reflexin y establecer acuerdos (especialmente si el
agresor es un miembro de la familia).
El nio ha de saber que el adulto no permanecer indiferente a
estas revelaciones. Sin infravalorar o negar los hechos pero asimismo
sin dramatizarlos y actuar de manera inoportuna (ingreso institucional no preparado del nio, ingreso inmediato en prisin del agresor), un acuerdo con los diferentes servicios implicados (servicios
mdico-psicolgicos, sociales, judiciales y policiales) permitir una
respuesta rpida pero coherente y a largo plazo.
La ausencia de reaccin de los adultos o reacciones demasiado impulsivas y mal preparadas pueden explicar la conducta de retraimiento del nio, que se produce principalmente por tres razones (T. Furniss):
C. MANIFESTACIONES CLNICAS A LARGO PLAZO
Al contrario de lo que a menudo se ha indicado y publicado, todos

los estudios catamnsticos o epidemiolgicos muestran la frecuencia
de las dificultades psicolgicas y/o trastornos de la conducta en adolescentes y adultos vfctimas de relaciones incestuosas. En estos estudios, se han documentado:
1. En la adolescencia: Intentos de suicidio (Courtecuisse, Alvin),
conductas sexuales desviadas, de tipo prostitucin u homosexualidad
tanto en nii\as como en nios, con embarazos especialmente frecuentes.
2. En la edad adulta: alteraciones m o menos profundas de la
vida afectiva (incapacidad para establecer relaciones duraderas y una
relacin de confianza mutua, etc.), sexual (frigidez, dispareunia), social o profesional. Dificultades en la capacidad para asumir la funcin
parental y reproduccin frecuente de las condiciones negativas experimentadas en su infancia con los propios hijos.
Estos lfps tienden a demostrar el impacto crnico de los abusos
sexuales en el equlllbrlo pslcoafectivo, con independencia de la estructura mental del individuo afectado. Asimismo justifican la necesidad
de que este grave problema se identifique, reconozca y, a ser posible,
constituya el objeto de un enfoque teraputico adaptado siempre que
un nifio pueda rcvclur su existencia.
D. REVELACIN Y RICOM&NOACIONES TERAPUTICAS

La revelad6a por parto clol nlfto constituye un momento especialmente delicado, ya qua provoca una carga emocional intensa en el
l. Temor a las amenazas paternas.

2. Temor a las posibles consecuencias de sus revelaciones para el
propio nio y su familia.
~
3. Hostilidad de los miembros de la familia que le atribuyen abier, tamente la responsabilidad del abuso y de las consecuencias de su
5 revelacin. Esta actitud de retraimiento, no excepcional, destaca la necesidad de un enfoque familiar coherente, concertado y multidisciplinario.
;,
~
Revelacin a la familia. La situacin es muy distinta si el agresor

es un desconocido o un miembro de la familia. En el primer caso, el
papel de cada uno de los profesionales que intervienen es claro. Las
' dificultades se plantean en las situaciones incestuosas consideradas a
~ continuacin. Aunque los abusos sexuales intrafamiliares no son cxelusivos de un medio social determinado, en estas familias se observan dificultades de tipo afectivo, social o sexual. En general son fam!
las muy retradas que apenas se comunican con el exterior. Se ohaonfa
u una mayor frecuencia de antecedentes de separacin parental y do di
El nlflo en su famllla
para que sean eficaces, los programas teraputicos han de estar respaldados por procedimientos legales.
El artculo 62, apartado 2, del Cdigo Penal francs, obliga a testificar: ser castigado cualquiera que teniendo conocimiento de los
abusos o privaciones infligidos a un menor de 15 afios no lo hubiere
advertido a las autoridades administrativas o judiciales. El secreto
profesional sigue siendo una proteccin (tanto para los profesionales
que intervienen como para.los padres), pero no puede ser una excusa
para omitir la denuncia del abuso.
vorcio. A menudo los padres estn mal avenidos y tienen problemas

sexuales de pareja. Fumiss ( 1990) distingue los casos en los que el
abuso sexual parece desempear el papel de evitacin de conflictos sexuales entre ambos cnyuges y los casos en los que este abuso sexual
limita el conflicto conyugal y evita la desintegracin familiar.
Desde este punto de vista, parece primordial la calidad de las relaciones entre madre e hija. La madre parece incapaz de proteger a su
hija, de modo que no puede escuchar sus confidencias (una mujer
adulta, durante las sesiones de psicoterapia, refiri que durante la infancia, mientras mantena una relacin incestuosa con su padre en su
propio dormitorio, una noche la puerta se entreabri y apareci el rostro de su madre, que volvi a cerrar la puerta silenciosamente: esta paciente no habl jams de esta relacin con su madre ni con otras personas).
La revelacin a la familia parece necesaria, incluso, aunque provoque manifestaciones defensivas o actitudes agresivas o culpabilizantes
con respecto al nio. No obstante, es necesario instituir un programa
interdisciplinario de preparacin para que las medidas sociales eventualmente necesarias despus de dicha revelacin no se tomen en un
contexto apresurado y en un ambiente de catstrofe.
Asimismo, es necesario no pasar por alto la importante crisis que
este tipo de revelacin provoca en los profesionales involucrados. sta
es la razn de que frecuentemente sea indispensable un programa teraputico comn, aunque produzca un retraso de las decisiones a
tomar.
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C~~ajJio~' KOUPERNIIC
L 'enfant ci haut risque psychiatrique. P.U.F.,
AINSWORTH
Las acciones teraputicas son mltiples. En las mismas intervie-
nen numerosos proresionales de diferentes medios (sociales, mdicos,

educativos y judiciales). Despus de una sntesis y una serie de acuerdos, la revelacin a la familia provoca algunas reorganizaciones. El ingreso institucional del nio no siempre es imprescindible. A menudo
son tiles algunas medidas de apoyo (AEMO). Es aconsejable el apoyo
psicolgico del nit\o siempre que se haya interrumpido la situacin de
abuso sexual. Algunos autores recomiendan un enfoque familiar, lo
que presupone un reconocimiento del problema por parte de la familia y una participacin del agresor en dicho enfoque.
Las acdonea Judiciales que deben emplearse a menudo son motivo de controversin entre los diversos profesionales responsables. Es
necesario distinguir lns medidas cuya finalidad es proteger al menor y
las medida.a que conciernen al adulto incriminado.
Aunque recordar In ley nos incumbe a todos, la aplicacin de la
misma ley es competencia exclusiva de los jueces. Por consiguiente, es
necesario evitar lu confusiones de papel. Para numerosos autores, la
intervencin judicial, en especial las medidas de proteccin del menor
(poner los hechos en conocimiento del juez de menores), debe establecerse simultneamente 11 las medidas teraputicas: segn Furniss,
(C.):
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f.
23
El nio y la escuela
Este captulo est dedicado a las interacciones entre el nifio y la

escuela: dificultades del nido en la escuela y de la escuela con los
nios. Estas dos dimensiones deben ser confrontadas necesariamente.
En efecto, cuando se aborda el tema de los problemas entre Ja escuela
y el nio conviene sealar dos opiniones si no contradictorias, al
menos opuestas. Por Wl lado hay quienes piensan que el nio con dificultades en la escuela es un nifio anormal y, por consiguiente, patolgico o enfermo, y que en la medida de lo posible debe ser atendido en
una estructura adecuada. Tal perspectiva era defendida por G. Heuyer
cuando censuraba la actitud antimdica de algunos pedagogos: cuando el pedagogo reivindica al. nio inadaptado como de su propiedad, demuestra que ignora lo que es un nio inadaptado, de dnde procede la
inadaptacin y las comple;as medidas que son necesarias para su readaptacin.
En el lado opuesto se sitan aquellos para quienes la estructura es colar es la inadaptada al nio y la nica responsable del fracaso esco~ lar.
'
Las causas de esta inadaptacin se buscan tanto en el aspecto for.i mal de la escolaridad (ritmo escolar, exceso de clases, progresin cli~ neah en funcin de la edad, sin tener en cuenta las diferencias entre
H nios y en el mismo nio, etc.) como en el contenido de la enseanza
1 (edad y, sobre todo, mtodos de aprendizaje de la lectura, formacin y
~ motivacin del profesorado, etc.).
Sin entrar en esta polmica todava viva, pensamos que el estudio
de las dificultades escolares en estos ltimos afos ha pasado de un
, punto de vista puramente moral (el fracaso se consideraba fruto de la
~ pereza del nio y por consecuencia l era el responsable) a una perspectiva medicopatolgica (el fracaso es debido a la inadaptacin del
nio, concepto que implica un defecto de la dotacin neurofislolfco
de base: vase el problema de la deficiencia mental), para llear a un
o concepto sociolgico (el fracaso es debido a la inadaptacin de la No
407
El nlfio en su ambiente
tructura escolar actual ante una proporcin no despreciable de la poblacin).

Curiosamente, a pesar de que el marco de referencia de estos diferentes puntos de vista sea muy distinto, cada etapa ha tendido a englobar y despus anular la precedente. Si la medicalizacin de la pereza
puede parecer un progreso (an es necesario reservar el derecho del
nio, como del adulto, a ser perezoso), el enfrentamiento entre el
abordaje mdico y el sociolgico invalida el debate ms que lo enriquece.
En este breve captulo no describiremos las dificultades escolares
concernientes a una semiologa ya estudiada: trastornos del lenguaje,
de lateralizacin, dislexia-disortograffa. Nos limitaremos a las dificultades centradas en la escuela (fracaso, rechazo y fobia escolar) o en
los aprendizajes (discalculia).
El lugar que ocupa la escuela en el campo de accin de la paidopsiquiatra no debe ser desdeado, puesto que en algunos centros medicopsicopedaggicos la mayora de los nios que all se visitan son
remitidos por la escuda. As, el 50 % de los nios que consultan en el
Centro Alfred Binet son enviados por la escuela. Por otra parte, los
nios que acuden al centro por iniciativa de sus padres, en una gran
proporcin lo hacen por motivos escolares. En total, alrededor de un
70 % de las consultas est relacionado con la escuela. Algunas encuestas epidemiolgicas ms elaboradas (Schrnid) han demostrado que el
modo de consulta correlacionaba ms con el nivel socioeconmico familiar que con la naturaleza de las dificultades del nifio. As, las familias de alto nivel econmico consultan espontneamente o por consejo
mdico, mientras que las de bajo nivel lo hacen por presin de la escuda o de los servicios sociales.
Sea como sea, la inadaptacin escolar es a menudo el primer sntoma planteado, aunque no resulte ms que una falsa alarma para la
familia o escuela o slo sea la manifestacin de una patologa ms
compleja. En todo caso, confirmada la inadaptacin escolar, es necesario tener en cuenta las tres partes implicadas, el nio, su familia y la
escuela, e intentar evaluar sus interacciones recprocas, antes de estudiar ayuda teraputica.
En el nifi.o, es necesario distinguir entre las posibilidades de aprender y el deseo de hacerlo. La evaluacin de las capacidades se realiza
mediante la exploracin cuidadosa y completa de las posibilidades fsicas (tnvcstipcin de un dficit sensorial parcial) y psquicas. No reiteraremos aqu lu distintas exploraciones necesarias en caso de duda
ni el estudio de lu capacidades cognitivas y sus diferentes estadios (v.
capacidades conlUvu, pg. 163, deficiencia, pg. 175).
Asimismo, conviene saber que slo un pequeo nmero de nios
carece del bagaje ncurofisiolgico bsico necesario para llevar a cabo
un aprendizaje normal y pueden, por consiguiente, ser considerados
incapaces de seguir una escolarizacin normal.
El nlfto y la escuela
Numerosos factores intervienen en el deseo de aprender: se trata

de la motivacin del nio. sta puede ser:
1. De origen individual: reaccin de orgullo, amor propio, pero
tambin deseo de saber, gusto por aprender, rivalidad fraterna o edipiana, etc.
2. De origen familiar: estimulacin a todos los niveles por parte de
la familia, participacin de los padres en la vida escolar del nio.
3. De origen social: valoracin de los conocimientos, participacin
en los mismos ideales de la institucin escolar, etc.
El sistema de motivacin evoluciona con la edad, pasando progresivamente de una motivacin externa -p. ej., imitar al adulto, complacer a los padres y/o maestra- a una interna cuya naturaleza tambin
vara: gusto por la competicin o actitud de orgullo, ms tarde integyacin de la necesidad de aprender un oficio o deseo de acceder a los
valores culturales. En realidad, esta ltima meta no se alcanza nunca
antes de los 11-12 aos, cuando se alcanza!
La familia interviene de dos maneras, por la dinmica de los inter-
11
.,.
1
cambios intrafamiliares y por su grado de motivacin respecto a la escuela. Cuando el nio deja su familia para asistir al colegio, esto significa que en lo sucesivo va a pasar una gran parte de su tiempo fuera de
la familia, lo que implica que los padres, sobre todo la madre, aceptan
estos nuevos intereses y se alegran de ello. Las fobias escolares (v. pg.
476) son un ejemplo de la incapacidad del grupo familiar para redistribuir sus catexis cuando el nio va a la escuela. Es obvio que el equilibrio afectivo de la familia desempea un papel fundamental, en el
que no vamos a profundizar.
El nivel sociocultural de la familia representa un factor esencial en
la inadaptacin nio-escuela del que volveremos a hablar. Recordemos la importancia del lenguaje en los intercambios familiares: la
adaptacin del nio a la escuela, desde el parvulario, est relacionada
con su grado de aprendizaje del lenguaje, el cual depende en gran
parte de la calidad y cantidad de los intercambios verbales en el seno
familiar. Es eviden~e que los nios procedentes de un medio cultural
cercano o idntico al de los profesores y a los valores y sistemas de comunicacin propuestos por la escuela, tendrn menos dificultades que
los nios cuyas familias utilizan poco el lenguaje o lo hacen nicamente en situaciones concretas.
El grado de motivacin de la familia est tambin en funcin de
ese nivel sociocultural y de la concordancia con los objetivos y/o medios de la escuela. Algunos padres sitan a su hijo en oposicin constante con la escuela, criticndola y desvalorizndola en todo momento. La actitud contraria puede provocar tambin un bloqueo on el
nio: la sobrevaloracin por parte de los padres de los rcndlmlonto1
escolares, el control y vigilancia incesantes del trabajo cacolar on un
1
k
i
'
470
El nll\o en su ambiente
El nio 'I la 880Uela
clima obsesivo o perfeccionista, pueden acabar en renuncia o incluso

en rechazo.
riesgo de fracaso escolar (v. tabla 23-1). Parece demostrado que la tasa
de fracaso escolar correlaciona con la cualificacin profesional del
padre y tiene poca relacin con la existencia o no de trabajo de la
madre. Los nios de trabajadores emigrantes son una triste ilustracin de esta correlacin, pues aaden al obstculo lingOfstico su condicin socioeconmica desfavorable.
A1 parecer, slo un 20 % de los hijos de emigrantes escapan al fracaso escolar (v. pg. 488). Este fracaso no puede atribuirse al bilingismo, pues los nios extranjeros procedentes de medios socioeconmicos favorecidos tienen un rendimiento escolar anlogo al de los
nifios autctonos (Bemelmans).
Adems, las evaluaciones precedentes no tienen en cuenta la educacin especializada, que en 1978 representaba el 3,34 % de los efectivos (SES, EMP, etc.).
Estos datos obligan a dejar de considerar el fracaso escolar como
el nico resultado de la inadaptacin del nifio, lo que vendrla a decir
que la mitad de los nios se encuentran en situacin de inadaptacin
y necesitan una escolarizacin especial.
Sin entrar en un anlisis detallado de las diversas causas de este
fracaso escolar, citaremos simplemente:
La escuela es el tercer factor de este tringulo de relaciones niofamilia-escuela. La enseanza preescolar est dirigida a nios de 2 a 6
aos: es facultativa. En Francia, las tasas de escolarizacin se van estabilizando:
1. 2-3 aos: aproximadamente el 33,6 % de nios.
2. 3-4 aos: aproximadamente el 95,4 % de nios.
3. 4 aos y ms: aproximadamente el 100 % de nios.
La asistencia regular al parvulario reducira los riesgos de repeticiones de curso en la escuela elemental.
La educacin elemental, en Francia, incluye S aos (CP u 11 .'"",
CEl o 10.', CE2 o 9.""', CMl u 8., CM2 o 7."), entre los 6 y los 11 aos.
La enseanza secundaria se inicia a partir del 6. curso a la edad normal de 11 aos.
En Espaa, la educacin preescolar comprende desde los 3 a los S
aos; la primaria, de los 6 a los 11; la educacin secundaria obligatoria (ESO), entre los 12 y los 16; el bachillerato se estudia entre los 17 y
18 aos.
La escuela ha sufrido en el curso de estos ltimos aos profundas
modificaciones. Ha debido hacer frente a la oleada demogrfica que,
aunque actualmente retrocede, contina cambiando las estructuras.
Asf, la figura del maestro de escuela, autoridad moral incontestable
del pueblo, ha desaparecido en el anonimato de los barrios y grandes
grupos escolares. El acceso a la escuela de todo el conjunto de clases
sociales, la escolarizacin de un importante nmero de nifios extranjeros, han planteado y plantean problemas. Frente a esta confusin, la
escuela no siempre ha sabido o ha podido adaptarse con la flexibilidad necesaria, tanto en su organizacin material (problema del ritmo
escolar, vacaciones, nmero de nios) como en su contenido mismo.
La importancia cuantitativa de los fracasos escolares demuestra
que la falta de integracin de la escuela a las actuales estructuras sociales debe tenerse en cuenta al evaluar la inadaptacin escuela-nio
antes de tildar a este ltimo de inadaptado. De hecho, el conjunto
de datos estadsticos de la ducation Nationale coincide en el reconocincnto de que la mitad de los nios alcanza el CM2 con 1, 2 o 3 aos
de retraso. Este fracaso es muy precoz; ya que desde el CP un 25 % de
niftos se encuentro en situacin de fracaso y no sabe leer, y el 25 % restante apenas ha alcanzado el estadio de la lectura silbica. Sin duda,
las recomendaciones llUis recientes del ministerio extienden a 2 aos
el aprendizaje terico de la. lectura, pero el efecto de dichas recomendaciones es enmascarar el fracaso ms que solventar el problema.
. La relacin directa entre el nivel sociocultural y el rendimiento escolar no puede ponerse en duda: cuanto ms bajo es el nivel, mayor el
471
l. Falta de observacin de los ritmos propios del nio (duracin

excesiva del horario escolar y mala distribucin del ao).
2. Excesivo nmero de nifios por clase (las cifras medias oficiales
encubren la disparidad existente entre las clases con pocos alumnos
de las regiones en vfas de desarrollo y las sobrecargadas clases de los
extrarradios urbanos, donde se encuentran precisamente los nios con
mayores dificultades).
3. Evolucin del status del maestro y de sus motivaciones (atestiguada por la feminizacin extrema) y correlativamente evolucin de la
r elacin maestro-alumno (la motivacin inconsciente del profesor
l' suele ser ms el placer de dominar el grupo que el placer por el pro! greso de cada nifio).
'i
4. La misma naturaleza del progreso escolar (avance de tipo frontal
que supone adquiridas las nociones del ao precedente y en la que cada
~
jj
:ii
Tabla 23-1. Tasa de fracaso escolar en flBlc:in de la profesin del padre

Profesin del padre
Porcentaje da fracaso escolar de nillos de 9 allos
Peones
27,1
Agricultores, empleados
~5,1
Obreros cualificados
~ Comerciantes
Artesanos, oficinistas
Mandos intermedios
Tcnicos superiores
i
o
Schmld: poblacin escolar del cantn de Vaud.
13,1
11 ,6
10,5
6,1
4,3
472
El nin<> y la MCUeJa
473
1. Dificultades de comportamiento ...................................... 43,5%

2. Dificultades motoras .......... ...... ................. ....... ................. 19,6%
3. Dificultades de lenguaje .................................................. .. 17,S %
4. Dificultades de orden intelectual .................................... . 9,1%
S. Problemas sociales .. .. ....................................................... . 5,6%
6. Trastornos somticos ....................................................... . 2,6%
7. Absentismo ................................................... .................... . 1,8 %
laguna tiene un efecto acumulativo en el aprendizaje ulterior, que no

permite la recuperacin, sino que, por el contrario agrava el retraso).
S. Evolucin del papel de la escuela primaria (cuyo objetivo no es
ya el de proporcionar al nio unas adquisiciones concretas, leer-escribir-contar, tiles para acceder a un oficio, sino prepararle para los estudios secundarios y superiores; basta observar el lugar ocupado por
la enseanza de las matemticas modernas).
6. Finalmente, Ja competencia del enseante, tema casi tab, parece determinar en gran medida el porcentaje medio de xito o de fracaso en una clase concreta. Ravard y cols. estudiaron durante 5 aos escolares el porcentaje de fracaso en el aprendizaje de la lectura (6-7
aos: curso preparatorio) en tres clases cuyas variables (tipo de poblacin, nivel sociocultural) eran comparables, excepcin hecha de la persona del maestro. El porcentaje de fracaso medio va desde el 10 % en
una clase al 27 y al 42 % en las otras. La ccompetencia del enseante
parece ser, segn los autores, la variable ms importante para explicar
las desviaciones registradas en los porcentajes del fracaso escolar.
En todos los casos, la inestabilidad es el motivo resefiado ms fre.

cuente y los varones estn afectados en mayor proporcin que las
nifl.as. Pero existen diferencias entre distintas escuelas, incluso entre
distintos maestros en cuanto al porcentaje de nifios con problemas, lo
que demuestra una sensibilidad (o intolerancia) muy variable.
Con la edad, la naturaleza de las dificultades va evolucionando, caracterizada en un principio por la existencia de las dificultades llamadas especficas (dislexia, discalculia) y despus por la aparicin del
fracaso escolar. Por lo que respecta a la inestabilidad, los problemas de
la zurderia, las dificultades motoras diversas, remitimos al lector a la
pgina 100. Las dificultades del lenguaje (pg. 115), de nivel intelectual
(v. pg. 163), tambin han sido estudiadas, as como la inhibicin (v.
pg. 348), tanto en su componente cognitivo como en su dimensin
afectiva.
Abordaremos a continuacin:
Hasta ahora, en Francia, todas las soluciones propuestas estn encaminadas, cualesquiera que sean las buenas intenciones ostentadas,
a la separacin de los nios (clase especializada, de recuperacin,
etc.). Sin embargo, parece que los problemas esenciales, los de la formacin de maestros y sus motivaciones para ocuparse de nios difciles, se han esquivado. De hecho, en el nimo del profesor y/o de los
alumnos estas clases son el resultado de castigo, rechazo o fracaso, y
se refuerza ms lo que algunos denominan cla espiral del fracaso.
Asimismo, la naturaleza de la relacin maestro-alumno nunca es puesta en cuestin, como tampoco lo es el tipo de progresin escolar que
supone una homogeneidad extrema para cada clase de edad.
1. Dificultades llamadas especficas.

2. Fracaso y retraso escolar.
3. Fobia escolar.
A. DIFICULTADES ESPECFICAS DEL APRENDIZAJE
~
Se llaman cdificultades especficas las localizadas estrictamente
, en un tipo de aprendizaje tal como la lectura, la escritura o el clculo,
Estudio clnico
Cuando un niflo es enviado por la escuela a un centro medicopsicopedaggico, o cuando los padres consultan espontneamente ~ por
consejo de su m~dico , las dificultades escolares ocupan un pnmer
plano. Sin embargo, los padres y el maestro utilizan un conjunto sintomtico muy VQrlado en el que se mezclan valores morales (perezoso,
revoltoso, malo), v1llorcs supuestamente mdicos (inestabilidad, dislexia deficiencia). velares sociales referidos a la norma (cno est en el
niv~l), etc. A ttulo de ejemplo, citaremos por orden de frecuencia las
dificultades consultados por los maestros en nios de 6-7 aos (Stambak y cols.):
li y que, al menos tericamente, no ocasionan dificultades en otros cam1 pos. Se dan de forma mayoritaria en los primeros cursos de la ensefianza. Posteriormente, la dificultad, inicialmente especfica, repercu
te sobre el conjunto de la escolarizacin, con el riesgo de terminar en
el fracaso escolar.
1
111
s) [);sfexia
b) Discalculla
Vase pgina 126.
Mucho ms rara que la precedente. Puede definirse la dilcaloullD

o como un fracaso en el aprendizaje de las primeras nocionct dt"l c:dk.u
474
El nlllo y la eacuela
B. RETRASO ESCOLAR. FRACASO ESCOLAR
lo y en la capacidad de manejar un nmero pequeo de modo adecuado. En la forma ms completa, el sfndrome de Gerstmann asocia:
Clsicamente se distingue entre retraso y fracaso escolar; este ltimo trmino se reserva para los retrasos superiores a los 2 aos. En realidad, el retraso precede siempre al fracaso y termina frecuentemente
en l si no se pone en marcha alguna accin preventiva.
No insistiremos sobre la importancia de este fenmeno ni sobre su
dimensin social (v. pg. 468) que constituye el teln de fondo del fracaso escolar. El fracaso escolar es diferente de la inflexin escolar. En
sta se observa un perodo de escolaridad satisfactorio antes de que aparezcan las conductas de fracaso. En la mayora de los casos, la inflexin
escolar es reactiva, ya a dificultades familiares (enfermedades de la
madre, separacin de los padres, fallecimiento}, ya a conflictos actuales
propios del nio. En algn caso, una inflexin escolar sbita, sin causa
aparente, puede ser el primer indicio de una desorganiz.acin psictica.
El fracaso escolar permanente, que aparece desde el irucio de la
escolaridad, tiene mltiples causas, sociales, familiares, pedaggicas,
todas ellas ya estudiadas, pero tambin otras concernientes al propio
nio. Estas ltimas son las que vamos a examinar aqu.
1. Trastornos en la adquisicin del clculo.

2. Agnosia digital.
3. Falta de diferenciacin derecha-izquierda.
4. Disgrafa.
S. Apraxia constructiva.
En realidad, parece ser ms frecuente la asociacin de discalculia,
disgnosia digital (dificultad motora y de reconocimiento de los dedos
haciendo dificil o incluso imposible el contaje con los dedos) y apraxia
constn.ictiva.
El estudio de la funcin numrica por medio de pruebas piagetianas demuestra que la dificultad se manifiesta en todos los aspectos del
clculo (ordenacin, cardinacin, operatividad matemtica). En los
tests de nivel existe un desfase entre las pruebas verbales (buenas, incluso superiores) y las manipulativas.
En el aspecto psicopatolgico, Hasaert-Van Geertruyden distingue:
1. Una discalculia verdadera, que aparece a temprana edad, con
una dispraxia digital importante.
2. Una discalculia asociada a trastornos de la organizacin espacial, de aparicin ms tarda. No dificulta la adquisicin de los nmeros, sino ms bien la realizacin de operaciones (en particular el manejo de cantidades continuas tales como superficie, longitud,
volumen).
3. Discalculia relacionada con dificultades psicoafectivas, de las
que depende la precocidad y gravedad de la discalculia. Cuando se
trata de una organizacin de tipo neurtico, en especial fbico (desplazamiento al nmero de la angustia neurtica), no se alcanzan las
aptitudes num6ricas fundamentales. Por el contrario, en el caso de
una organizacin psictica o prepsictica, pueden atribuirse significados simblicos casi delirantes al nmero o a la cifra, entorpeciendo
toda posibilidad de operar (Brousselle) y, en consecuencia, provocando graves fracasos en el clculo.
La reeducacin del discalclico, excepcin hecha de los factores
psicoafectivos, cmpie7.D. por una reeducacin psicomotriz centrada en
la organizacin del esquema corporal y en la diferenciacin de gnosias
digitales (Hasacrt-Von Geertruyden). Posteriormente, los movimientos
de recuento, las lTUUlipulacioncs de seriacin, de agrupamiento, de correspondencia t6rmlno a t~nnino a partir de un material concreto (fichas, reglas) permiten occcdcr progresivamente a las operaciones abstractas.
476
Debilidad mental
Una debilidad mental media obstaculiza siempre el progreso escolar. Sin embargo, la debilidad ligera o lmite (v. pg. 176) no suele ser
la causa principal del fracaso escolar: el nivel intelectual de los nios
en situacin de fracaso es muy variable, aunque el centro de la curva
se decante hacia una media ligeramente inferior. Es conocida la importancia del factor socioeconmico en el determinismo de la debilidad mental lmite (v. pg. 184), aunque se observa un efecto acumulativo entre debilidad-lmite y fracaso escolar, que se refuerzan
recprocamente. Los maestros y organismos oficiales suelen sentirse
satisfechos con esta explicacin simplista.
" EJ rechazo escolar
Puede adoptar un aspecto masivo y activo. En ocasiones, parece

proceder del nio que se opone a toda adquisicin escolar. En otros
casos, es una seal de la hostilidad. ms o menos manifiesta, de los
~ padres respecto a la escuela, en particular cuando proyectan sus anti~' guos problemas sobre la actual vivencia escolar de su hijo. Este recha
; zo escolar es de naturaleza diferente segn la edad:
..
1. Oposicin activa, ruidosa, con actitudes de enfado o trastomoa

de comportamiento (clera, inestabilidad) en el nifto pequcfto.
~
2. Oposicin ms pasiva del nio despistado y silencioso (en la
~ luna, soador) o que se manifiesta por los novillos del prcadoleacontf
o y adolescente.
ti
476
Este rechazo escolar se obse:rva como componente de una organizacin caracterial o psicoptica. En otros casos, parece ser el resultado de una inhibicin frente a la problemtica edpiana, en particular
en la rivalidad con el padre. Otras veces es la consecuencia de unas
exigencias excesivas por parte de los padres, exigencias que el nifio no
puede asumir. En todo caso, su significado no es siempre unvoco,
pues los diferentes niveles de interaccin estn mezclados.
ten con reacciones muy vivas de ansiedad o de pnico cuando se intenta

obligarles a ello.
Parece ms frecuente en el varn. Incide entre los 5 y 13 aos,
sobre todo al comienzo de la enseanza preescolar o de la primaria.
Es destacable el lugar del nio en la familia: hijo nico, primognito o
benjamn en el 80 % de los casos. Ms tarde estudiaremos el importante papel de la familia en la constitucin de la fobia escolar.
El desinters escolar
1. Clnica
No puede hablarse de desinters o de ausencia de catexis escolar

ms que al final del perodo de latencia y en la adolescencia. A esta
edad, la necesidad del aprendizaje escolar no es slo una imposicin
externa de los padres o un deseo de complacerlos, sino que empieza a
integrarse en una motivacin interna.
El desinters escolar del adolescente se caracteriza por la aversin
de todo lo que a escuela se refiere, su inutilidad, lo aburrido que resulta.
Este desinters suele englobarse en crticas existenciales ms generales.
El desinters se acompaa a veces de un absentismo escolar importante, que puede llegar hasta la detencin de la escolaridad. Elemento de una crisis de melancola juvenil, el desinters escolar puede
ser la manifestacin de unos problemas ms profundos, tal como una
depresin real o, por el apragmatismo y desinters general que lo
acompaan, incluso puede hacer temer una reaccin psictica.
El momento fbico: el nio con fobia escolar presenta una reaccin de intensa angustia en los momentos fbicos; cuando debe partir
a clase se inquieta y manifiesta un gran pnico. Llora, suplica a los padres, promete que ir al da siguiente. Si se le obliga, la crisis adquiere
un tono dramtico: se encierra en su habitacin, el llanto le sirve de
escape. El nio es inaccesible a todo razonamiento. En algunos casos,
la imposicin parece calmarle y se deja conducir pasivamente a la escuela, pero pronto abandona la clase, se fuga para volver a casa o
vagar si la puerta del domicilio est cerrada. A los 5-7 aos son frecuentes las quejas somticas (cefaleas, dolor abdominal) o incluso los
vmitos. Ms raramente se observan conductas agresivas (empujones,
agitacin) que de hecho son reacciones de malestar y de angustia ante
la coaccin.
Inhibicin escolar
En su forma ms tpica, la inhibicin escolar entraa un sufrimiento en el nio incapaz de trabajar o .. concentrarse en la tarea a
pesar de su deseo. Puede pt"Oducirse al margen de cualquier otro tipo
de inhibicin (inhibicin de procesos cognitivos, inhibicin afectiva o
timidez). Generalmente traduce una organizacin neurtica conflictiva: el deseo epistemofl.ico no se ha desprendido de la pulsin escotofflica y voyeurista porque los mecanismos mentales llamados neurticos
(desplazamiento y sublimacin) no han alcanzado su pleno desarrollo.
As, el deseo epistemofflico queda muy culpabilizado y sufre una represin. En otros casos el saber parece investido de un enorme poder
que reactiva la rivalidad con el padre y con su imagen.
Esto representa los mecanismos de la organizacin neurtica. Remitimos al lector al capftulo sobre la neurosis (v. pg. 333 y sobre todo
348).
C. LA FOBIA ESCOLAR
Descrita inicialmente por A. Johnson, la fobia escolar se observa
en nUios que, por motivos irracionales. rehsan ir al colegio y se resis-
Fuera de los momentos fbicos: a partir del momento en que no

se enfrenta al nio con la partida al colegio, se calma, promete ir sin
problemas ms tarde. Es entonces, en otros aspectos, un nio fcil,
cooperativo. Formula racionalizaciones conscientes de su fobia: el
profesor es severo, los compaeros son malos o se burlan de l, hace
responsable al reciente cambio de colegio o la ltima ausencia a causa
de una enfermedad. Despus, la fobia se justifica a s misma, puesto
que el nio tiene miedo de estar retrasado en relacin con los dems,
~ de no conocer el programa.
"i
Por el contrario, no hay ningn rechazo en cuanto a la realizacin
i del trabajo escolar en casa: acepta hacer sus deberes, intenta recuperar
su retraso, incluso a veces se observa un inters desmesurado: puede
pasar todo el da haciendo su trabajo, con lo que, a pesar de su prolongada ausencia a la escuela, el nivel pedaggico puede ser excelente.
!
il
Otras manifestaciones: la fobia escolar se obse:rva, en ocasiones,

aislada, pero es frecuente verla asociada a otras conductas:
1. Sntomas de caractersticas neurticas: generalmente se trata do

otr as fobias (miedo a la oscuridad, agorafobia) concoutantes o anti
guas. Los rituales, elementos de la serie obsesiva, han podido prccodcr
a la fobia escolar, centrados en temas escolares: ordenar la carpot1,
o meticulosidad en el trabajo.
478
2. Conducta agresiva o impulsiva y relacin sadomasoquista con

un miembro de la familia, en general la madre.
3. Estado depresivo, frecuentemente asociado a la fobia escolar
(20 % de los casos, segn Dugas), especialmente en el preadolescente.
cuela) y que asimismo conciernen a una angustia de separacin mal

elaborada, de la que el nio se defiende pasivamente sirvindose de su
madre como objeto contrafbico. Sin embargo, la fobia escolar no
protege contra la expresin comportamental de una neurosis muy insuficientemente mentalizada, situndose por consiguiente en la encrucijada de una insufi.ciente elaboracin neurtica y el paso a la accin; de
ah su evolucin desconcertante.
2. Diagnstico diferencial
Suele ser fcil si se tiene en cuenta la edad y la angustia. Muy diferentes de la fobia escolar son:
1. Angustia de separacin del nio pequeo que es llevado a la
guardera: esta reaccin es habitualmente transitoria. Sin embargo, en
los antecedentes de algunos fbicos escolares se encuentran estas reacciones especialmente intensas.
2. Novillos del nio mayor o del adolescente, que no se acompaan del cortejo de angustia. El nio se va de casa tranquilo, es feliz y
juega durante todo el da. La inquietud no aparece hasta la hora del
regreso, ante el temor de las reprimendas.
3. Rechazo escolar (v. pg. 475), que tampoco presenta la reaccin
de angustia caractertstica.
3. Aspectos pslcopatolgicos
Los tests psicolgicos no ofrecen particularidades notables: el rendimiento intelectual es bueno, incluso superior. En el Rorschach la inhibicin parece ser el rasgo dominante, con una afectividad lbil,
egocntrica e impulsiva (Dugas y Gueriot) , ocultando una angustia
profunda y antigua.
La organizacin psicopatolgica subyacente es considerada de
forma diferente segn los autores. Unos creen que la fobia escolar est
integrada en una estructura neurtica de tipo fbico. Otros, por el contrario, encuentran niveles de organizacin muy variables bajo la
misma conducta aparente.
En el primer grupo se encuentra M. Sperling, quien piensa que se
trata de una estructura neurtica fbica pero de tipo especial: la organizacin de la fobia escolar estara ligada al primer estadio neurtico
(estadio anal) y permanecera cercana a los conflictos ms precoces de
la separacin, con la existencia de una ambivalencia extrema y de fallos en la organizacin narcisista en la que los fantasmas mgicos de
omnipotencia pnrccen siempre activos.
Los dems autores, en su mayor parte, piensan que la fobia escolar
es un sntoma situado en la encrucijada de organizaciones de potencial evolutivo variable. Para Ubovici y Le Nestour, las fobias escolares
son la manifestacin dt una patolog{a de expresin neurtica pero
cuyos s(ntomas estdn poro tlaborados. Estos autores consideran que
estas fobias participan tambldn de la agorafobia (en el camino a la es-
479
La dinmica familiar: todos los autores concuerdan en reconocer

ciertas caractersticas de la constelacin familiar. El nio es siempre
muy dependiente de su familia, en ocasiones con una agresividad ambivalente (el nio puede justificar su fobia por el temor a que su madre
muera mientras est en la escuela).
La madre suele ser una personalidad ansiosa, incluso fbica. Berg
observa la frecuencia de madres agorafbicas. Es sobreprotectora, en
constante y absorbente identificacin con su hijo, al que mantiene en
una relacin de estrecha dependencia, reforzada por el papel contrafbico que ste le hace desempear. No es rara una relacin sadomasoquista entre madre e hijo.
El padre es siempre una figura insegura, dbil, incluso ausente (divorcio o fallecimiento).
En este tringulo familiar, el nio, sobre todo el varn, no parece
encontrar en su padre una posibilidad de identificacin positiva. La
fobia escolar demuestra el hundimiento de sus posibilidades de identificacin, por tanto, el hundimiento del ideal del Yo y del narcisismo
del nio. El refugio en una oposicin pasiva satisface a la madre y
tranquiliza al nio, creando un crculo vicioso. La importancia de esta
constelacin familiar incit a M. Sperling a distinguir la fobia escolar
aguda (secundaria a un traumatismo que representa para el nio una
amenaza para sus posibilidades de control de la realidad: gracias al
snto~a f6bico mantiene una vigilancia constante sobre su entorno),
.~ la fobia. escolar inducida (secundaria a una relacin madre-hijo patol8 gica, tpica cuando se trata de una madre agorafbica), y finalmente la
'5 fobia escolar crnica (interferencia de las dos precedentes).
i
!
~
4. Evolucin y abordaje teraputico
La evolucin depende de la estructura psicopatolgica subyacente

y de la dinmica conflictiva familiar. Esquemticamente puede decirse
que:
l. Del 30 al SO % de los casos tienen una evolucin favorable tanto

~ en la reinsercin escolar como en la vida extraescolar.
2. Alrededor del 30 % tienen una evolucin caracterizada por Ira
persistencia de problemas neurticos con el mantenimiento de: tmA
fobia escolar ms o menos importante, pero con una insercin 1ocfnl
u satisfactoria.
480
B nlfto y la ncuela
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3. Del 20 al 30 % tienen una evolucin desfavo{able; persiste la

fobia escolar, pero sobre todo sntomas diversos que entraan importantes dificultades de adaptacin social.
El abordaje teraputico est en funcin de la fijacin o no del sntoma y de la contraactitud que induce. Generalmente, toda actitud de
imposicin (todava frecuente!) no hace ms que reforzar el sntoma:
1. El abordaje psicoteraputico es aconsejable, pero inscribindolo
en una perspectiva a largo plazo. No pueden esperarse efectos directos
sobre el sntoma. Sin embargo, la angustia puede ser elaborada y descender su nivel.
2. El trabajo con la familia (idntico terapeuta cuando el nio es
pequefio y diferente si el nio tiene 9-13 aos) es indispensable para
restituir la funcin simblica paterna. Esto no siempre es aceptado
por la familia.
3. La hospitalizacin temporal, por su papel de descondicionamiento, resulta para las fobias escolares crnicas la nica posibilidad
de cambio, pues permite al nio una reinsercin escolar adaptada (escuela en el hospital) o la integracin en un grupo teraputico. En ocasiones es un paso indispensable antes de intentar otros mtodos.
4. Los antidepresivos tricfclicos son tiles cuando a la fobia esco~
lar se asocia una reaccin depresiva, sobre todo en el adolescente. Pueden observarse evoluciones espectaculares.
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481
i,
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j
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o
24
El nio emigrante
~
o
La importancia de los movimientos migratorios, a los que obligan

las sociedades industriales modernas, hace necesario el estudio de sus
efectos en el equilibrio familiar; la integracin social de este ncleo familiar y la repercusin sobre cada uno de sus miembros. El nio, por
su fragilidad, por su dependencia de sus padres, por su socializacin
en curso a travs del proceso de escolarizacin, es el centro de los problemas suscitados por estos movimientos migratorios. Aunque ante
todo abordaremos aqu las dificultades con que se encuentra el nifo
extranjero, no deberan olvidarse los problemas de las migraciones
internas, del pueblecito natal al barrio suburbano o de la granja al
apartamento. A los profundos cambios en las condiciones de vida, se
aaden la ruptura con parte de la familia, en particular con la generacin de los abuelos, y con los amigos y compaeros de clase.
Es obvio que el nio emigrante procedente de un pas extranjero
deber hacer frente a esos mismos problemas, pero sumndoles los
cambios lingsticos, culturales e incluso climticos, en unas condiciones socioeconmicas habitualmente deficitarias.
l. Datos demogrficos
Desde hace l O aos, se ha estabilizado el nmero de extranjeros

que viven en Francia. Las grandes comunidades de extranjeros siguen
siendo las mismas (pases de la Europa meridional y el Magreb). Sin
embargo, algunas comunidades han empezado a emigrar ma n:clon
temente: turcos, camboyanos, laosianos, vietnamitas, cte. Rl 1llttmu
o censo del INSEE ( 1990) estima que en Francia viven 3, 7 mfllontt-1 dci
484
El nlfto emigrante
extranjeros. Segn los pases de origen, se menciona la siguiente dis' tribucin: portugueses, 17,6 %; argelinos, 16,6 %; marroques, 15,4 %;
italianos, 6,8 %; espaoles, 5,8 %; tunecinos, 5,6 %, y turcos 5,3 %.
Con mucha diferencia en los porcentajes, se mencionan otras nacionalidades o comunidades como belgas, serbobosnios y africanos. Por
otra parte, el nmero de franceses nacidos fuera del pas y que han adquirido esta nacionalidad es de 1,3 millones, de los cuales el 57 % procede de la Comunidad Europea, el 14 % del resto de Europa y el 29 %
procede de Asia (Camboya, Laos y Vietnam).
Sin embargo, estas cifras enmascaran la realidad: la distribucin
en el territorio francs es muy dispar y afecta principalmente a tres regiones: Pars (35 %), Rdano-Alpes (15 %) y Costa Azul (10 %). Por
otra parte, un fenmeno de reagrupacin incrementa las desigualdades en la distribucin, tanto del nmero global de inmigrantes como
de su nacionalidad. En algunas escuelas de banios parisinos, el porcentaje de nios extranjeros alcanza del 30 al 40 %, cuando los socilogos afirman que ms all del 12 % los fenmenos ligados al racismo
son difcilmente controlables.
En su mayor parte, la inmigracin responde a una bsqueda de
trabajo y existen movimientos antiguos y tradicionales en la propia
Europa (italianos, espaoles, portugueses, en la actualidad, y quiz
los antiguos yugoslavos en un futuro), as como en pases de habla
francesa (Argelia, Marruecos, frica negra) . En conjunto, estas familias de emigrantes son de un bajo nivel socioeconmico, factor
que incide en la morbilidad de la poblacin infantil. Recientemente
ha reaparecido la emigracin poltica, sudamericanos y asiticos
entre otros. Estos ltimos gozan de un nivel socioeconmico ms
elevado.
11. Biculturalismo y bilingismo
.,
i
Entre estos dos Urminos, biculturalismo y bilingismo, existe una

confusin mantenida por el hecho de que el bilingismo es en sf
mismo muestra de diversos conflictos familiares, escolares o sociales.
Si bien el biculturnlismo parece englobar una problemtica ms amplia, el bilingismo representa el primer problema al que se enfrenta
el hijo del emigrante por el hecho de la escolarizacin.
De forma esquem6Uca podra decirse que los padres van a sufrir
las diferencias entre la cultura de origen y la que les acoge, mientras
que para los nitlos lu dificultades parecen concentrarse en la diferencia entre la lengua familiar y la lengua social. Por el contrario, el adolescente encontrar de forma aguda y exacerbada, en la bsqueda de
1ii
J
~
~
su identidad, las tensiones resultantes de la confrontacin de dos culturas.

Antes de abordar las dificultades del nio, conviene describir rpidamente su medio familiar, en particular el que viven sus padres al
atravesar la frontera. La ruptura del modo de vida habitual, del espacio sociocultural tradicional (familia, amigos, casa), reavivada por
sentimientos de prdida y de duelo, al mismo tiempo que la inseguridad experimentada en el nuevo pas, suscita unos temores que la realidad, a menudo, acaba confirmando. La necesidad de estar en regla,
de tener todos los papeles, representa la caricatura de esta necesidad de una nueva identidad. Estos dos sentimientos, prdida y temor
paranoide, son compensados generalmente por las esperanzas que
subyacen en el exilio: esperanza econmica (construccin de la casa
en el pueblo natal), esperanza poltica (gloria del exilio). Pero el precio
que debe pagarse suele ser mayor que el beneficio conseguido, con peligro de acabar en un replegamiento defensivo en la clula familiar y
en el rechazo de una integracin cultural, incluso parcial.
El hombre se ve obligado por razones profesionales a adoptar, al
menos en parte, la cultura adoptiva. Sin embargo, la mujer, sobre todo
cuando tiene hijos, puede permanecer totalmente extrafia e incluso
tras muchos afios puede ignorar completamente la lengua del pas.
Este replegamiento familiar puede ser el sntoma de una autntica depresin de la madre, incapaz de elaborar la prdida de su habitual
marco de vida. En estas condiciones, es grande el riesgo de fragmentacin cultural: la vida profesional o escolar se encuentra en la nueva
cultura, la domstica en la cultura de origen. A todas estas dificultades
se aaden los problemas relacionados con las mediocres condiciones
de vida, que sitan a gran nmero de familias emigrantes en lo que los
epidemilogos denominan e familias de riesgo.
El nio es el vector privilegiado de los riesgos que hemos comentado, ante todo los del biculturalismo, que puede acabar en una verda<lera fragmentacin de la vida social; despus, los del bajo nivel soci~
econmico, con todas las carencias que ello implica (v. pg. 429), y por
fin los debidos a los cambios familiares secundarios a las nuevas condiciones de vida. De esta forma, el padre, que ha perdido su papel tradicional, fsicamente ausente por el elevado nmero de horas de trabajo, ya no representa ni la firmeza, ni la proteccin, ni la seguridad
habituales. La madre no parece merecerle confianza. El nio, que en
apariencia se ha culturizado rpidamente, poseedor de la nueva lengua, se convierte en el mediador, el intercesor cerca de la cultura adoptiva: acompaa y traduce la explicacin de sus padres en el ayuntamiento, en el mdico, en la seguridad social, etc. Asf pues, se produce
una inversin de los papeles padres-hijos, lo que plantear problemas
posteriores, particularmente en el adolescente emigrante.
Bilingismo: problema ms especfico que el del bicultumllamo,

o ha sido objeto de numerosos estudios cuyos resultados son A mcnudu
486
contradictorios. Es necesario distinguir el bilingismo intrafamiliar

(padres de nacionalidades distintas) y el bilingismo de inmigracin,
o, siguiendo la terminologa de R. Titone, los problemas suscitados
por el bilingismo precoz y los de la enseanza precoz de las lenguas
extranjeras.
El primero plantea el problema del aprendizaje simultneo de dos
lenguas. Para algunos autores, los nios educados en un medio bilinge presentan una capacidad lingstica disminuida (Pichon), lo que
no es confirmado por otros. Asi, Tabouret-Keller considera que el bilingismo es favorable en un marco de educacin normal. En estas
condiciones los ni.os desarrollan un sistema bilinge Compuesto,
en el que los smbolos de las dos lenguas funcionan como alternativas
intercambiables, con el mismo significado (Lambert). Tal bilingismo
sera ms bien un factor favorable, que estimulara la organizacin del
pensamiento, siempre que la adquisicin de las dos lenguas estuviera
en relacin, al menos cuantitativa, con la manera en que las comunicaciones del entorno se reparten entre estas dos lenguas. El nivel sociocultural parece preponderante ya que el desarrollo del lenguaje del
nio, sea o no bilinge, correlaciona estrictamente con el nivel del lenguaje de su medio (Tabouret-Keller).
En el bilingismo de inmigracin, por el contrario, las dificultades
no son de naturaleza lingstica, sino ms bien psicolgica. Ilustran el
lugar respectivo, y a menudo jerrquico, que ocupan la cultura de origen y la de adopcin en el seno de Ja familia: rechazo de la cultura
adoptiva y apego casi desesperado a todo lo que pertenece a la de origen o, por el contrario, sobrevaloracin de la cultura adoptiva, en un
intento desesperado de integracin, al precio de una renuncia a los
lazos tradicionales. La enseanza del francs en la escuela, el uso espontneo de dicha lengua con los de su edad, cargan obligatoriamente
al nifi.o con el peso de esta catexis: rechazo y fracaso escolar cuando la
lengua y la cultura de inmigracin son rechazadas, xito cuando son
sobrevaloradas.
Realmente no todo es tan esquemtico, los papeles pueden estar
diferentemente repartidos en el seno de una misma familia, segn el
rango entre los hermanos o el sexo del nio.
El nll\o emigrante
ble en la que vive generalmente la poblacin emigrante; cada factor

parece reforzar al otro. Asf, en los servicios franceses de Ayuda Social
a la Infancia, la mitad de los expedientes de tutela temporal y el 20 %
de los de solicitud de custodia conciernen a hijos de emigrantes. El
riesgo de internamiento temporal para un nio magreb o portugus
es de 20 a 25 veces mayor que para un nio francs y el de custodia 5
veces ms elevado.
En funcin de la edad, el riesgo patolgico se sita en esferas diferentes. Antes de la edad escolar, la patologa carencial, tanto somtica
como psicolgica, parece ser la predominante. En el perodo de latencia, las dificultades escolares son las que ocupan el primer plano. Finalmente, en la adolescencia, los conflictos de identidad son amplificados por la realidad del biculturalismo y explican parte de los
trastornos. Examinaremos brevemente los dos ltimos perodos, pues
las dificultades que aparecen en la edad preescolar nos parecen ms ligadas a factores socioeconmicos que a la situacin del emigrante. En
cuanto a las dificultades halladas por el adolescente han sido ya objeto
de un captulo especfico en la obra Manual de psicopatologa del adolescente (v. cap. 19, pg. 413).
EL NIO EMIGRANTE Y LA ESCUELA
Desde un punto de vista estadstico la proporcin de nios emigrantes en los diversos ciclos de escolaridad del ao 1978-1979 est representada en la tabla 24-1.
La media global para el conjunto de la escolaridad es del 7,96 %,
con una distribucin muy desigual (v. pg. 484).
El fracaso escolar se da con una frecuencia muy elevada; alrededor del 30 % de los nios emigrantes arrastran al menos un ao de re traso, y del 20 al 25 % 2 a.os. nicamente el 30 % de los nios emii grantes llega al ltimo curso de la enseanza elemental a la edad
normal. Estas cifras presentan importantes variaciones en funcin de
l!l la nacionalidad, que parecen paralelas a la antigedad de la inmigra~ cin: los nios portugueses tienen actualmente una tasa de fracaso superior a los espaoles.
Tabla 24-1. Proporcin de nlf\os emigrantes en los distintos ciclos

d' la escolaridad (1978-1979)
111. Patologfa del nio emigrante

~
Los estudios rcallzndos sobre nios emigrantes demuestran que,

aunque no existen trastornos especficos, su situacin constituye, en
trminos epidemiolgicos, un factor de riesgo, que es a veces difcil
de disociar del riesgo debido a la situacin socioeconmica desfavora-
487
~
~
0
Enseanza preescolar
Enseanza elemental
Enseanza especial
Enseanza secundaria
Enseanza superior
Numero
Porcentaje
202.042
374.906
16.880
245.027
104.503
9,3
9,4
14,1
4,96
12,83
488
Si se tienen en cuenta los fracasos parciales, puede decirse que

slo el 20 % de los nios llega a insertarse en el sistema escolar estndar.
Los diferentes estudios sobre el rendimiento de los nios emigrantes muestran una distribucin normal cuando los tests no requieren
directamente el lenguaje o las normas culturales (Carric).
Bemelmans compara los nios inmigrados y los autctonos del
mismo nivel cultural. Llega a la conclusin de que los inmigrados de
bajo nivel cultural tienen un dficit lingstico global (no conocen
mejor su propia lengua que la de la escuela). Por el contrario, los nios
emigrantes de buen nivel cultural tienen a menudo un xito escolar
superior al de sus homlogos autctonos.
Por otra parte, el mtodo de aprendizaje escolar de tipo frontal que
supone una adquisicin anterior estable para acceder a los conocimientos del ao siguiente, no hace ms que aumentar las disparidades, sobre todo en los inmigrados. La misma escuela, por el proceso
de la segregacin, incrementa esta espiral del fracaso, con centros
buenos y malos, donde se encuentran con frecuencia concentrados los inmigrados. Si se compara fracaso escolar y nivel socioeconmico en autctonos e inmgrados, se constata que es la adquisicin de
las normas sociales de comunicacin la que marca la adaptacin o la
inadaptacin. Los inmigrados se encuentran en ligera desventaja, pues
para ellos esta adquisicin es ms difcil debido al dficit global del
lenguaje.
En conclusin, este fracaso reconoce mltiples causas que se refuerzan entre si: dificultades lingsticas, bajo nivel sociocultural, sistema pedaggico inadecuado, procesos de segregacin, etc.
Las respuestas que se han dado para todo esto se dirigen tanto al individuo como al sistema escolar. Bemelmans seala que el nifio emigrante se beneficia ampliamente de la reeducacin individual (ayuda
pedaggica, ortofona), aunque el paidopsiquiatra tiene en ocasiones la
sensacin de afianzar con tal actitud el fracaso del sistema educativo.
En cuanto a la educacin nacional francesa, es justo reconocer el
importante esfuerzo que ha realizado para la integracin de los nii\os
extranjeros: clases de iniciacin a la lengua francesa, tericamente durante un afto, a los inmigrados recientes; clases de adaptacin, apoyo
y recuperacin; ampliacin de becas para alumnos de segundo grado.
Sin embargo, queda mucho por hacer para que los nios extranjeros
en situacin de fntcaso escolar no sean dirigidos sistemticamente
hacia clases de perfeccionamiento, o incluso a secciones especializadas (que dependen de la Commission Dpartamentale d'E.ducation
Spciali* [CDES]).
En conclutln, ante las dificultades encontradas por el nifio emigrante, conviene preunturse sJ la emigracin desempea un efecto de
mscara y/o desencadena por sf sola un proceso patolgico tanto en el
nii'io como en su famili11. La primera posibilidad corresponde a una
actitud frecuente que es la de atribuir toda manifestacin anormal al
El nlfto emigrante
489
propio biculturalismo y pensar que el retomo al pas de origen serla

por sf mismo teraputico. La segunda consiste en no tomar en consideracin ms que la dimensin psicopatolgica y negar los conflictos
inherentes al biculturalismo y a una situacin socioeconmica desfavorable. En la mayora de los casos, las dificultades con las que se encuentran el nio y ms tarde el adolescente emigrante son el resultado
de una serie de factores que hemos intentado aislar, pero es necesaria
la evaluacin del papel que desempean antes de considerar una actitud teraputica. Planteado asf el tema, queda por resolver el problema
de la nacionalidad del terapeuta, en particular en la psicoterapia del
adolescente. En nuestra opinin, toda actitud rgida es nociva: algunos pacientes prefieren un terapeuta de su misma cultura; otros, por
el contrario, lo experimentan como una exclusin suplementaria.
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t
~
~
j
<(
111
25
El nio y el mundo mdico
~
~
i.,
*
~
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ij
La enfermedad es un episodio normal e inevitable en la vida del

nio. Las enfermedades llamadas infantiles son muestra de ello. En el
espritu del nio la enfermedad y el mdico ocupan un lugar importante. El juego del mdico se encuentra constantemente en las actividades espontneas de los nios. Del estudio de las caractersticas de la
imagen del mdico, a travs de estos juegos o dibujos, se desprenden diversos ejes significativos: frecuentemente el mdico posee los atributos
del conocimiento y la autoridad. Ocupa generalmente una posicin activa contraria a la sumisa y pasiva del pequeo paciente. No es raro que
su actuacin se tia de agresividad, hasta de sadismo (el pinchazo). Por
otra parte, existe un contraste entre esta actitud de cuidado y comprensin, es decir, una posicin ms bien maternal, y el comportamiento autoritario incluso fcilmente agresivo (imagen de cariz ms paternal). El
nio se mueve entre estas dos imgenes escindidas a travs del aprendizaje de las estereotipias culturales en una madre enfermera, amable y
comprensiva, por un lado, y un padre mdico, severo y temido, por otro.
La funcin sexual del mdico es adems reforzada por el pinchazo,
smbolo de la penetracin agresiva y dolorosa.
En cuanto a la dinmica familiar, muchos dibujos de nios demuestran una nueva triangulacin entre madre-ni.o-mdico: la pareja
madre-mdico constituye un desplazamiento edpico ms o menos directo. En algunas familias esta pareja puede convertirse en el prlncipal polo de interaccin del grupo, en particular si una enfermedad
grave o crnica justifica la presencia mdica. En otros casos es la ansiedad materna la que crea este nuevo tringulo de relaciones. Cuando
se trata de una enfermedad somtica grave, la interposicin del m6dlco entre la madre y su hijo puede introducir perturbaciones en los in
tercambios madre-hijo, sobre todo cuando se trata de un nifto peque
f\o en una poca en la que obtiene de la madre gran parte de IUI
gratificaciones; la omnipotencia que l le atribuye acaba por pcrdorlft
en favor del mdico.
481
492
El nlfto y el mundo
m~lco
493
Jos servicios hospitalarios de Inglaterra) con el fin de evitar la ansiedad aguda, nefasta tanto para el equilibrio psicolgico del nio como
para sus posibilidades de lucha activa contra la enfermedad (v. el problema de la hospitalizacin, pg. 426).
Las intervenciones quirrgicas pueden constituir un factor traumtico importante si no han sido objeto de preparacin, explicaciones, comentarios de grabados afines al tema, etc. Esto se observa
sobre todo cuando la intervencin incide sobre los principales conflictos fantasmticos del nio. Algunas operaciones tropiezan de lleno
<.'on estos conflictos (amigdalectoma, apendicectoma). Tales intervenciones, sobre todo si las acompaa un clima dramtico o de agresividad sdica ms o menos franca, pueden constituir un traumatismo
psquico que reactive y/o realice las angustias neurticas de castracin
del nio, y pueden cristalizar el conflicto.
Por su incidencia directa sobre la sexualidad, ciertas intervenciones, banales o benignas para el cirujano, pueden, como hemos tenido
ocasin de comprobar en diferentes ocasiones, ser el punto de partida
de una problemtica neurtica duradera: as ocurre en la fimosis o en
la ectopia testicular. Estas intervenciones requieren una preparacin
psicolgica mucho ms densa y prolongada que el propio acto quirrl(ico.
Citaremos por fin los accidentes traumticos, en particular las
ra.cturas. Aunque el desgraciado azar es a veces el nico responsable,
l'I estudio atento de la personalidad de los nios, de sus antecedentes,
dt'muestra que el accidente puede inscribirse en una problemtica dominada por la culpabilidad o la angustia de castracin y atestiguar
11na verdadera conducta de provocacin. Esto es especialmente cierto
t'n caso de traumatismos o de accidentes repetitivos: el estudio de esta
1wblacin infantil tiene caractersticas parecidas a las de una pobladn de niftos suicidas (v. pg. 229).
En este captulo estudiaremos primero las enfermedades agudna,

en particular las intervenciones quirrgicas, y despus las enfenncdn
des crnicas graves. Trataremos el problema de la prematuridad y SU
devenir. El problema de las alteraciones motoras se estudia con la pll
rlisis cerebral infantil (v. pg. 269).
La experiencia de Ja enfermedad remite al nio a diversos meca
nismos psicoafectivos:
1. La regresin acompaa casi siempre a la enfermedad: retomo a
una relacin de cuidados corporales, de dependencia semejante a ID
del lactante.
2. El sufrimiento puede estar ligado a una vivencia de castigo o D
un sentimiento de falta: la culpabilidad infiltra frecuentemente la vi
venca del nio enfermo. Esta culpabilidad puede estar reforzada por
el discurso familiar ( tthas cogido fro porque no ibas bastante abrlg11
do o no tenas ms que poner atencin), pero tambin encuentrn
su origen en la vida fantasmtica del nio.
3. El menoscabo del esquema corporal, o mejor del csentfmlen
to del Yo" en su ms amplio sentido, depende de la gravedad, dura
cin y naturaleza de la enfermedad, pero este sentimiento es frecucn
te: cuerpo imperfecto, dbil, defectuoso. En funcin del tipo do
conflicto esta afectacin del Sentimiento del Yo se focalizar en
tasmas de castracin o en una herida narcisista ms o menos profun
da.
4. La muerte aparece insinuada en algunas enfermedades, aunquo
tanto el nio como su familia hablen poco de ella.
ron
l. El nio enfermo
111 B. ENFERMEDADES GRAVES Y CRNICAS

A. ENFERMEDADES AGUDAS. INTERVENCIONES QUIRRGICAS
En la mayora de los casos estas enfermedades son relativamento

benignas. Constituyen lo que podra llamarse las "buenas enfermedae
des que permiten al nifl.o tener la experiencia de la regresin, de una
relacin de cuidados y de la dependencia. Despus, en un petodo ~
lativamente corto, recobra la salud y el bienestar fsico. La reaccldn
del nifto depende de su edad, las actitudes de su ambiente, la necoslio
dad o no de hospitalizacin, la naturaleza ms o menos agresiva de loe
cuidados exigidos. En encral, las hospitalizaciones pueden ocasionar
perturbaciones profundas, sobre todo en una edad sensible (6 a 30
meses). aun siendo cortas. Por todo ello, algunos pases han gcneralt.
zado la prctica de la bospitalizacin madre-hijo (en ms del 70 % do
1
J
Se agrupan aqu las enfermedades graves en las que el pronstico

vttol est en juego en un plazo ms o menos largo y las enfermedadt's de larga evolucin ms o menos invalidantes. En el primer caso,
111 problemtica de la muerte ocupa un primer plano; en el segundo,
111 integridad corporal y narcisista. Pero esta distincin es, sin emhnrgo, arbitraria pues los dos planos estn estrechamente intrinca-
,10111 .
El problema, ante una enfermedad grave y crnica, es siempre
~ do ble: el de la catexis por parte del nio de un cuerpo cuyo funciona
miento es defectuoso o est amenazado, y el de la catexis por parte de

los padres de un nifio enfermo.
En el plano epidemiolgico, el porcentaje de nios afecto do una
t'nfennedad grave y/o crnica vara segn la gravedad do 1111 nreccfo
494
El nll\o y el mundo m6dloo
nes estudiadas. Sin embargo, Pless estima que sufren alguna de estas
afecciones entre el 6 y el 20 % de los nios. En esta poblacin la incidencia de trastornos psiquitricos parece algo ms elevada que en la
poblacin general (15 y 6 %, respectivamente), aunque existen importantes variaciones segn los autores.
Tras mltiples estudios, puede afirmarse actualmente que no hay
un perfil de personalidad propio para cada tipo de enfermedad, aunque, por su naturaleza y los cuidados que precisan, algunas afecciones
suscitan cambios o vivencias particulares (diabetes insulinodependiente, insuficiencia renal crnica). El nivel intelectual de estos nios
es habitualmente idntico al de la poblacin general. Es de sealar, sin
embargo, la frecuencia de niveles ms bajos en el nifio cardipata (CI
< 90 en el 26 al 37 % de los casos) y en el diabtico, si la enfermedad
se ha iniciado antes de los 5 aos. Se consideran responsables de ello
la importancia de la hipoxia, la existencia de coma diabtico, las hospitalizaciones prolongadas.
En el perodo inicial que sigue al diagnstico las modificaciones
del equilibrio familiar son intensas y rpidas. Se observa siempre un
perodo de choque con reacciones de abatimiento o de desaliento en
los padres, sobre todo en la madre. Pronto aparece un perodo de
lucha contra la enfermedad, que en funcin de las familias se orientar hacia una actitud de negacin o rechazo de la enfermedad o hacia
una colaboracin con el mdico. Por fin, la cronicidad de los trastornos ocasiona una reorganizacin de la economa familiar en tomo a la
enfermedad. Estudiaremos sucesivamente las reacciones del nio, las
de su familia, el problema de los adolescentes (v. Prlogo) y finalmente la problemtica de la muerte.
cin, clera e impulsividad, o ms matizado bajo el aspecto de una negacin de las dificultades.
Esta negacin se acompaa de actitudes de prestancia o provocativas en ocasiones peligrosas (deseo de practicar las actividades precisamente desaconsejadas).
Sumisin e inhibicin, siempre asociadas al sentimiento de una
prdida (de la integridad corporal, del poder flico). La enfermedad
puede acompafiarse de una vivencia depresiva en la que intervienen la
herida narcisista, en forma de vergenza de su cuerpo, y el sentimiento de culpabilidad. La inhibicin puede ser fsica, caracterizada por la
pasividad y aceptacin de la dependencia, o psquica, con una inhibicin intelectual cuya traduccin ms inmediata es la incapacidad para
comprender la enfermedad. Esta inhibicin corre el peligro de acabar
en el fracaso escolar.
1. El nlfto ante la enfennedad grave y prolongada
Las reacciones dependen ante todo de la edad y la comprensin

que el n\o puede tener de su enfermedad. Antes de los 3-4 aos, la enfermedad es difcilmente percibida como tal, cada episodio es vivido
independientemente. El nio es entonces sensible a las separaciones,
hospitalizaciones, agresiones sufridas (intervenciones quirrgicas,
inyecciones, perfusiones). M. Green ha descrito el sndrome del nio
vulnerable en los nifios que han atravesado, en el primer ao de vida,
un perodo crtico en el plano vital. Este sndrome se caract.eriza esencialmente, seg(tn el autor, por una intensa y duradera fijacin pasiva a
la madre. Entre los 4 y 1O aos, la enfermedad es ante todo, como
cualquier episodio agudo, la ocasin para una regresin ms o menos
profunda y prolongada. Ante la persistencia de la enfermedad el nio
pone en marcha laa defensas, que a grandes rasgos se reparten segn
tres modalidades:
Oposicin: el nifto rchye la limitacin impuesta por la enfermedad o los cuidados. Este rechazo puede ser masivo, con crisis de agita-
496
ll
~
~
~
~
u.
Sublimacin y colaboracin son los mecanismos defensivos ms

positivos de liberacin pulsional. Puede tratarse de una identificacin
con el agresor bienhechor (el mdico), lo ms frecuente, o de una identificacin positiva con uno de los padres afecto de la misma enfermedad La posibilidad de dar al nio una mayor autonoma responsabilizndole de su propio tratamiento est en la direccin de estas
defensas. As ocurre en el diabtico juvenil insulinodependiente, cuando el nio puede inyectarse l mismo, o en el insuficiente renal cuando participa activamente en la preparacin y ejecucin de la sesin de
dilisis.
Cualesquiera que sean estos mecanismos defensivos, la vida pulsional y fantasmtica de los nios afectos de una enfermedad grave y
crnica corre el peligro de organizarse en torno a la realidad traumtica, sobre todo si el medio familiar, por su ansiedad, excesiva solicitud
o prohibiciones repetidas, acaba por reforzar las limitaciones existentes. En los tests de personalidad, las pruebas proyectivas demuestran
la frecuencia de temas relacionales de persecucin y de abandono, as
como de imgenes de un cuerpo mutilado, dividido o amenazado de
aniquilacin. La enfermedad remite siempre al nio a las dos diadas
siguientes: falta-culpabilidad y agresin-castigo.
La enfermedad crnica puede llegar a focalizar y fijar la expresin
fantasmtica cuando la organizacin psicopatolgica predispone al
nio. A propsito de la diabetes juvenil, Cramer seala: ciertas angustia.s como el sentimiento de {alta, de impotencia o de castracin son desplazadas a los temores reales referidos a las consecuencias de la diabstes:
la enfermedad y las circunstancias asociadas son empleadas como la
forma de expresin de estas fantas(as de base. Del rrsmo modo, para
G. Raimbault: el nio constmye de forma ms o menos elaborada una
interpretacin de su enfermedad, como si quisiera dar un sentido a u tt
conjunto insensato y destmctor; y a menudo lo hace en tbminos do folla
culpabilidad y castigo.
496
El nifto y el mundo mtklloo
engranan y refuerzan unas a otras para acabar en un dilogo limitado a

aspectos rutinarios o externos de la enfermedad, ocultando los problemas de fondo del pronstico, la etiologfa y el mundo de los afectos.
2. La familia frente aJ nio enfenno

La gran mayora de los estudios concuerdan en reconocer la extrema importancia de las reacciones de la familia en el equilibrio ulterior
del ni.o enfermo.
Las reacciones de angustia, de confusin extrema, hasta de pnico
o clera, son habituales cuando se anuncia la enfermedad. De entrada,
en una fase en la que el mdico no tiene an todos los elementos de
juicio, las familias se preocupan del diagnstico, de las complicaciones eventuales. La frecuente afectacin del narcisismo paterno se fucaliza en tomo a la cuestin de la etiologa y de la herencia. Ciertas
teoras etiolgicas, a veces muy fantsticas, son elaboradas por los padres con el fin de negar toda carga hereditaria o, al contrario, para
asumir todo el peso de la transmisin de la et.ara por parte de uno de
ellos. Las reacciones defensivas constituyen la primera manifestacin
de la culpabilidad constante de las familias. sta exacerba las reacciones de ambivalencia hacia el pequeo enfermo y explica en parte las
actitudes descritas en todas las enfermedades crnicas: sobreproteccin ansiosa, rechazo, negacin omnipotente de la enfermedad o del
papel de los mdicos. La familia pasa en general por estas diversas etapas antes de acabar, en el mejor de los casos, en la aceptacin tolerante y realista de la enfermedad (Cramer).
A largo plazo, el mayor riesgo radica en transformar la enfermedad crnica en un sistema explicativo permanente y absoluto de toda
conducta, pensamiento o afecto procedente del nio. La enfermedad
se convierte entonces en un sistema racional que hace de pantalla a
cualquier otro modo de acercamiento.
Relaciones mdico-familia: las nuevas relaciones mdico-nio-familia deforman profundamente la naturaleza de las posibles relaciones entre madre y ni.o, sobre todo si ste es pequeo. Algunas madres
soportan muy mal sentirse desposeidas por un tercero de su papel de
cuidadoras, de protectoras. La prdida de esta omnipotencia materna
en un estadio en el que sta es necesaria para permitir a la madre
adaptarse a las necesidades del ni.o, puede constituir un elemento patgeno ulterior (sndrome de los nios vulnerables). En esta fase se
han observado depresiones en las madres, en ocasiones profundas,
que aumentan la culpabilidad paterna. Por consiguiente, la dependencia de los padres con respecto al cuerpo mdico. dependencia tanto
mayor cuanto ms grave y prolongada sea la enfermedad, corre el riesgo de acabar en una relacin superficial y obsesiva, centrada en los
pequeftos detalles de lo enfermedad. Las cuestiones de fondo son
abandonadas, en parte porque la familia depende demasiado del mdico como para poder expresarle el menor afecto positivo o negativo,
por lo que a 61 sc refiere, y en parte por la catexis defensiva en estos
pequeos detalles. a1to ea el tipo de relacin que Cramer denomina la
ccolusin del silencio, donde las a.ctitudes del mdico y la familia se
C. ENFERMEDAD DE EVOLUCIN FATAL:

PROBLEMA DE LA MUERTE Y DEL SECRETO
El concepto de muerte en el nio y su evolucin gentica han sido

estudiados en el marco del suicidio del nio (v. pg. 229). Recordemos
que la nocin de muerte se organiza en tomo a dos puntos esenciales:
la percepcin de la ausencia y ms tarde la integracin de la permanencia de esta ausencia. Cuatro fases permiten sealar las principales
etapas:
1. Fase de incomprensin total (O a 2 aos).
2. Fase abstracta de percepcin mtica de la muerte (2 a 4-6 aos).
3. Fase concreta de realismo y de personificacin (hasta los 9 aos).
4. Fase abstracta de acceso a la angustia existencial (a partir de los
10-11 aos).
La existencia de una enfermedad con un final fatal enfrenta a la

familia, asf como al nifio, con la muerte.
Ante la noticia de una enfermedad de pronstico infausto en el
nio, la reaccin de los padres pasa por diferentes estadios. J. Bowlby
ha descrito tres fases sucesivas por las que pasan los padres despus
de dicha noticia:
~
5
!
1. Fase de aturdimiento: los padres estn desconcertados y todo les

parece irrreal. Esta fase dura varios das.
2. Fase de incredulidad acompaada de intentos para transformar
el desenlace de la enfermedad: los padres se rebelan, rechazan el diagnstico y pueden solicitar consultas y exploraciones de otros especialistas. La clera alterna con episodios de actividad. Esta actividad
puede ser beneficiosa en el contexto de una participacin en los cuidados de su ljo, pero en ocasiones adopta un carcter compulsivo cuya
funcin parece ms bien ocultar la propia angustia parental que contribuir a la asistencia del nio.
3. Fase de desorganfr.aci6n-reorganizaci6n: el carcter favorable o
desfavorable de la evolucin depende en gran parte de la calidad de
las relaciones entre ambos cnyuges. Cada uno de los padres debe
efectuar el proceso de duelo, ayudado por el otro. Cuando en la pareja hay desavenencias, la amenaza de una disgregacin familiar frente a esta gran dificultad es considerable. La noticia tambin afecta a
los hermanos del paciente, que reaccionan con manifestaciones sin
t<:>mticas (~siedad, depresin o fobia escolar) o bien con une capoc1e de reaccin de buena conducta e hipermadurez, pero cuyo pn:cto
corre el riesgo de pagarse ms tarde, especialmente en la AdolUOtn-
1
i
.
i
~
498
El nll\o y el mundo m6dlco
do hasta crear una sofocante atmsfera de complot, no son convenientes pues actualmente se sabe que el nio percibe la gravedad de su pronstico. Por el contrario, la exposicin fra y racionalizada del pronstico revela una posicin defensiva por parte del mdico. La nica
actitud vlida para el pediatra, as como para el psiclogo o psiquiatra, es dejarse llevar por las preguntas del nifio, no eludirlas, darle respuestas simples y directas: cuando el nio tiene la posibilidad de expresarse libremente con un adulto, aborda sin temor el tema de la
muerte, nos dice G. Raimbault.
El problema del SIDA ha provocado una reflexin, una comprensin y el establecimiento de un servicio de acogida donde se tienen en
cuenta los problemas especficos de la enfermedad (va de contaminacin y transmisin, evolucin, afectacin neurolgica y prdida de las
diferentes adquisiciones, etc.) y los problemas relacionados con la evolucin inexorablemente mortal. La colaboracin de equipos multidisciplinarios, en los cuales ocupan un lugar preponderante los psiclogos y psiquiatras infantiles, ha llegado a ser una necesidad evidente.
cia (sentimiento de abandono, dificultad para separarse de los padres, etc.).

Gradualmente, los padres integran la aceptacin del diagnstico,
de los lmites teraputicos, y la percepcin del bienestar del nio y de
sus necesidades a pesar de la enfermedad.
La d':1~cin de estos perodos es variable. Por otra parte, en algunas familias no se observan los tres estadios, sino que permanecen
fijas en uno de los mismos (p. ej., fase de incredulidad con un incremento de las consultas y/o exmenes}.
Aunque el nio muy pequeo difcilmente puede pensar en su
muerte, las entrevistas clnicas con el nio prximo a la muerte (N. y
J. M. Alby, G. Raimbault) demuestran que tiene a veces una conciencia mucho ms desarrollada del nefasto final que la sospechada por
los adultos.
El nio parece capaz, incluso desde muy pequefio, de presentir su
muerte a veces de un modo difcilmente formulable. En algunos casos,
el nio comienza a rechazar los cuidados aceptados hasta ese momento sin oposicin y solcita volver a su casa. En otros casos, el nio
puede verbalizar sus temores o dudas, sobre todo si tiene la sensacin
de que el medio adulto puede aceptar sus preguntas. En efecto, sin
tener conciencia de su prxima muerte (qu adulto tiene plena conciencia de ella?), el nio puede percibir con especial intensidad el repentino malestar de los adultos que le rodean. La muerte del nio es
difcilmente aceptada: el mdico puede comportarse repentinamente
distante, inaccesible, cuando hasta entonces pareca cercano y preocupado por el nio. En otros casos se oculta todo empeoramiento, rodea
al nio cierta seudojovialidad que enmascara la angustia, como si todo
fuera a ir bien.
Las entrevistas demuestran que, en este difcil momento, el nit\o
tiene necesidad de contacto y de estar acompaado. Por otra parte, el
nifto puede experimentar un sentimiento de culpabilidad en relacin
con su familia, que est triste, que llora por su causa y que l va a
abandonar. a desamparar. Esta culpabilidad puede ser el origen de una
reaccin en apariencia paradjica por parte del nio, que muestra wia
subexcitacin o una discreta euforia.
En todos los ca.o;os, el mdico responsable del nio debe continuar
presente aunque su Incapacidad actual Je haga experimentar un sentimiento de culpnbllidad: incluso cuando el pediatra no pueda aplicar
por mds tempo ti tratamiento mdico, puede ayudar al nio continuando los consejos, no rompiendo los lazos, escuchando sus preguntas sobre
la vida y la mtflrtt v rtspondindolas. Si por el contrario rompe sus relaciones con el nifJo t '"'""umpe todo intercambio con l, le abandona
angustiado en una soltdad prtmatur~ premonitoria de la muerte (G.
Raimbault).
En cuanto al problema de la verdad o el secreto, recientes estudios
instan a un cambio do 11ctftud. El clsico silencio, el secreto manteni-
11. Prematuridad
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S
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o
Se llama prematuro al recin nacido vivo al trmino de una

gestacin inferior a 37 semanas (lo normal son 42 semanas, aproximadamente). Tericamente convendra distinguir claramente la prematuridad y el retraso del crecimiento intrauterino (RCIU). El nifio prematuro nace antes del trmino de la gestacin, pero su peso es normal
teniendo en cuenta la edad gestacional. El nio que nace con retraso
del crecimiento intrauterino presenta un desfase, a veces importante,
en relacin con su edad gestacional. La definicin de la OMS, que incluye bajo el trmino de prematuridad al conjunto de nios que
pesan menos de 2.500 gramos al nacer, tiende a confundir estas dos
poblaciones que las encuestas epidemiolgicas catamnsticas diferencian cada vez ms claramente. Las secuelas parecen mucho ms frecuentes en la poblacin de los RCIU.
Sea cual sea el porcentaje medio de neonatos de bajo peso, gracias
a los constantes esfuerzos de prevencin, sigue descendiendo de forma
regular: el 8,2 % de los nacidos en 1972, el 6,8 % en 1976, el 5,6 % en
1981 (INSERM), y llega incluso, en algunos servicios que han mantenido una poltica de prevencin muy activa, a tasas del 3,5 % (E. Pa~
piernik). Segn los pases, los porcentajes oscilan entre el 6 y el 12 %.
Se empieza a observar un incremento de nios prematuros debido al
nmero creciente de nacimientos mltiples despus de estimulAddn
ovrica o tcnicas de fecundacin asistida.
500
B nlfio en su ambiente
El nl\o y el mundo m6dloo
Adems de la distincin entre retraso del crecimiento intrauterino

y prematuridad, los progresos dela reanimacin neonatal han llevado
a distinguir entre el prematuro leve y el grave (peso al nacer inferior a
1.500 gramos), en el que pueden asociarse prematuridad y RCIU. Los
factores responsables de la prematuridad pueden agruparse as:
1. Factores individuales propios de la madre, sobre los que no nos
extenderemos.
2. Factores socioeconmicos: todas las estadsticas reconocen su
alta incidencia en la prematuridad. Las precarias condiciones materiales, la fatiga debida a un arduo trabajo, los largos trayectos cotidianos, la defectuosa alimentacin, son factores favorecedores. Todos los
autores coinciden en afirmar que la situacin socioeconmica deficitaria de la familia representa el factor de riesgo ms importante en el
desarrollo psicoafectivo del nio (v. pg. 415). Es de temer un efecto
acumulativo en la concatenacin: prematuridad-pobreza socioeconmica. Los esfuerzos de prevencin deben pues dirigirse prioritariamente sobre los factores ambientales.
Un prematuro nacido en una familia de clase social baja corre un
elevado riesgo, mientras que, si se excluyen los prematuros que presentan signos de lesin neurolgica, no hay casi diferencia evolutiva
entre los nios nacidos prematuramente y los nacidos a trmino en las
clases sociales medias o superiores. El futuro psicosocial del nio prematuro est an ms ensombrecido por la frecuencia de una distorsin o de una carencia de la relacin familiar: entre los nios victimas
de sevicias, el 26 % son prematuros (v. pg. 415).
Los progresos de la reanimacin neonatal permiten la supervivencia de nios nacidos en condiciones ms o menos precarias. Por otra
parte, los adelantos tcnicos casi han hecho desaparecer algunas de
las complicaciones (como la fibroplasia retrolental por hiperoxigenacin) y han reducido notablemente las secuelas ms graves (como en
el caso de la membrana hialina). La supervivencia del prematuro progresa de forma espectacular (v. tabla 25-1).
Las secuelas graves, en particular neuropsfquicas, han descendido
tambin de forma regular. Se encuentran sobre todo en el prematuro
Tabla 26-1. Pon:ei ele mortalidad en los nli\oa ele bajo peso al nacer
Al\os (%)
Peso en el nacimiento
1957
1967
19n
PN < 1.000 g
1.001 < PN < 1.260 g
1.251 < PN < 1.500 g
85,7
63
33,9'
28,4
68,5
46
40
26,2
15,7
14,7
7
PN > 1.500 g
Segn P. Satge.
28,5
~
~
'i
1
601
grave (peso al nacer< 1.500 g) y en caso de complicaciones neonatales

(Apgar < 5 a los 5 minutos). Salbreux encuentra un 14,5 % de secuelas
neuropsquicas graves en una poblacin de estas caracterfsticas: parlisis cerebral infantil, encefalopata con deficiencia intelectual ms o
menos profunda, deficiencia sensorial, hipotonfa grave.
As, la mayora de los prematuros consigue pasar el primer perodo de desarrollo superando las complicaciones somticas ms temidas. Sin embargo, este xito se paga mediante las condiciones de
crianza totalmente artificiales en que debe mantenerse al nio: incubadora, sondaje gstrico, perfusin, control permanente de las principales constantes biolgicas, etc. El prematuro est inmerso en un
universo mecanizado, robotizado, medicalizado en extremo. La repercusin psicolgica de las especiales condiciones en que debe desarrollarse ha pasado a un primer plano. Los neonatlogos han ido tomando conciencia progresivamente de la importancia de estos factores
ambientales. El ruido de la incubadora (a veces superior a 90 decibelios).ha sido el primero al que dirigieron su atencin: se esforzaron entonces en fabricar incubadoras silenciosas. Actualmente la atencin se
orienta al estudio de los primeros intercambios corporales entre la
madre y su hijo recin nacido subrayando la debilidad y gran vulnerabilidad del prematuro. Diversos estudios han mostrado que el
prematuro presenta una tolerancia reducida a la csobreestimulacin
sensorial (Brazelton) y reacciona con retraimiento dado que las capacidades homeostticas son escasas (tan pronto hiperreactivo como hiporreactivo). Los bebs prematuros con frecuencia son ms irritables,
no se consuelan tan fcilmente y no expresan sus necesidades mediante las llamadas de socorro adecuadas. Se puede concluir que los bebs
prematuros organizan las diversas conductas interactivas menos adecuadamente que los bebs nacidos a trmino.
Para los padres, sobre todo para la madre, adems del trauma psquico que representa el nacimiento prematuro (v. ms adelante), la re]acin con el beb resulta tambin ms difcil y menos gratificante,
dado que ella no recibe, o recibe en mayor grado, la respuesta consecuente a sus tentativas de comunicacin. Continuamente debe estimular o calmar a su beb.
El conjunto de estas constataciones pone de manifiesto las dificultades de crianza y comunicacin entre el prematuro y su medio. De
forma un poco esquemtica, distinguiremos las dificultades halladas
ante todo con la madre (en el nacimiento y despus de los primeros
Intercambios), y ms tarde con el nio.
1
J
k
~ A. LA MADRE DEL NIO PREMATURO
11>
El nacimiento de un nio prematuro se produce genenilmonto on

un contexto de urgencia y dramtico. El nacimiento priva A 1A mldro dt
o In preparacin y del adiestramiento psicolgico, tan importanteo 111n111l
502
El nio y el mundo mdico
El nlfto en eu ambiente
del embarazo. Todo esto ocasiona a la madre un sentimiento de ofensa,

de incapacidad, que puede entraar una profunda puesta en cuestin
del fundamento narcisista de su personalidad y de su identidad. Este
contexto de prematuridad psicolgica (cuando se consideran tan importantes los intercambios entre una madre y su hijo durante el ltimo
trimestre del embarazo), el sentimiento de culpabilidad y de vergenza
narcisista pueden ser el origen de reacciones peculiares.
A. Carel ha descrito el desconcierto de las madres de nios prematuros en los das que siguen al nacimiento. Distingue una reaccin de
confusin existencial compuesta de un sentimiento de flotar, de
estar entre brumas, de vaco, junto con malestar, prdida relativa del
sentido de la realidad. Las quejas hipocondracas y la astenia inicial se
transforman poco a poco en una ansiedad difusa y persistente y despus en una vivencia depresiva que la madre supera progresivamente,
El autor delimita por otro lado lo que denomina la cmatemidad blanca: la madre no parece sufrir la ausencia del nio, vive el parto como
una intervencin quirrgica banal, se preocupa poco por el nio, no
plantea preguntas. Esta falta de afecto es en realidad una defensa contra la ansiedad, fcilmente perceptible cuando la madre debe ocuparse
del nio: se encuentra desbordada, se siente incompetente, incluso peligrosa.
Winnicott cita .,.Ja preocupacin maternal primaria que compara
con una reaccin psictica, una especie de enfermedad que permite
a la madre Situarse en la posicin de su hijo y responder a sus necesidades. La madre normal se cura de esta enfermedad a medida que el
nifto crece. Las reacciones de confusin existenciaI.. o de maternidad blanca podrlan entenderse como la consecuencia de una reaccin de preocupacin maternal primaria privada de su objeto, es
decir, de su recin nacido, con una conciencia confusional o un retraimiento esquizoide secundario.
Desde WlB. perspectiva etolgica, algunos autores han confirmado
el efecto desorganizador de la privacin de estimulacin debido a la
ausencia del recin nacido. La capacidad de adecuacin de la madre a
su beb se regula, desde los primeros das, a partir de las respuestas
del nifto a las conductas de la madre. El estado de empata extrema o
de solicitud maternal primaria ayuda a esta adecuacin. La ausencia
de la madre como fuente de estimulacin, porque el beb prematuro
se encuentra en su incubadora, puede obstaculizar o desnaturalizar
esta capacidad de cmpatfa muy especial en el momento del nacimiento y que desaparece tras algunos das. La calidad del vnculo entre la
madre y su hijo puede sufrir, por ello, perdurablemente.
P. Leidennan observa que, un mes despus de la salida del hospital, las madres de loa nitlos prematuros intercambian menos sonrisas
y tienen menos contactos fsicos ventrales con sus hijos que las madres de los nidos nacidos a tnnino. El establecimiento de un contacto
fsico precoz, aunque el nitlo C$~ an en la incubadora, atena pero
no hace desaparecer esto diferencia.
Todos los esfuerzos actuales de los servicios de neonatologa tienden, en consecuencia, a favorecer los contactos entre el nio y su familia: dar el bibern lo antes posible, tocar y acariciar al nio, llevarle
en brazos. Aun cuando esta introduccin de la madre no haga ms que
plantear problemas difciles a algunos miembros del equipo asistencial, es algo indispensable y debiera generalizarse.
Las deficiencias impuestas artificialmente a este vnculo precoz
madre-hijo bien pudieran explicar la reaccin paradjica de las madres de nios prematuros: miedo a tocarle, dependencia excesiva de
mdicos y enfermeras, frecuente comportamiento torpe, temor a llevarle a casa (se observa a menudo una desaparicin temporal, durante
algunos das, de la madre en el momento de la salida del beb). Ms
adelante la distorsin precoz puede persistir en forma de ansiedad
siempre viva, con una necesidad constante de cuidados o de supervisin mdica. Ms graves son las reacciones de abandono, carencia
afectiva o sevicias.
B. EVOLUCIN DEL NIO PREMATURO
El nmero de secuelas debidas a una lesin neurolgica precoz

est en constante regresin. Por el contrario, las dificultades en la
crianza que encuentran los padres del nio prematuro son bastante
frecuentes. Segn los autores, estas dificultades pueden interpretarse
de forma diferente. Para unos, la prematuridad constituye un factor
de riesgo general, que aumenta por tanto los riesgos de morbilidad
mental, pero sin ser responsable de sntoma o sndrome especfico alguno. Para otros, la prematuridad podra ser responsable de sndromes ms especficos, tales como el "sndrome del antiguo prematuro
(Berges, Lz.ine y cols.) o el trastorno cerebral menor (v. pg. 402).
Se observan, sobre todo tras la primera infancia, en la esfera motriz y
conductual.
j
Sea como sea, todos los autores reconocen la vulnerabilidad,. del
!.i prematuro, vulnerabilidad que afecta tanto a la competencia propia
i del recin nacido y del beb prematuro como a la fragilidad de la interaccin madre-hijo, como ya hemos sealado. Es en el marco de esta
~ interaccin especialmente frgil que deben ser entendidas las dificul~ tades de crianza de los niftos prematuros, tanto si son dificultades pre~ coces como tardas.
i
~
ti)
1. Dificultades precoces
Son de todo orden y se deben habitualmente a condiciones espe.ciales de crianza en el inicio de la vida.
La anorexia. precor. es frecuente. Se ha incriminado a laa e1poct..

o les caractersticas ingestivas de los primeros das de vida dc:l prcm1t&1
504
ro. Estos niftos tragan de prisa, mastican lentamente, son caprichosos,

vomitan a veces. Los reflejos de succin y deglucin pueden ser de
mala calidad: la introduccin de Ja cuchara o la presencia de trozos de
comida pueden ser el origen del rechazo del alimento.
El insomnio se cita a veces; no es especfico en absoluto.
Los progresos del desarrollo motor estn en /Uncin tkl grado
tk la. prematuridad. El retraso se supera en el curso del segundo ao
para los prematuros nacidos en el sptimo u octavo mes, pero puede
persistir ms all del cuarto ao para los nacidos en el sexto mes (Lzine). Berges y cols. sealan una alta incidencia de descargas motoras autoofensivas (golpearse la cabeza, pellizcarse, morderse) y cambios del ritmo de vigilia o sueo. Para algunos investigadores, las
alteraciones del tono observadas a los 3 meses seran predictivas del
retraso del desarrollo posterior y de algunas dificultades especficas
(dispraxia).
El desarrollo intelectual ha sido objeto de numerosos estudios. La
debilidad media y profunda parece ms frecuente cuando se estudia el
conjunto de poblacin prematura. Un anlisis ms cuidadoso permite
matizar esta afinnacin: algunos nios presentan signos de sufrimiento neurolgico con alteraciones orgnicas evidentes (anoxia neonatal
prolongada, hemorragia cerebromerngea, etc.). La debilidad mental
debe relacionarse con la encefalopatfa ms que con la prematuridad.
Entre los prematuros sin signos de lesin neurolgica, los resultados difieren en funcin del nivel socioeconmico. En caso de bajo
nivel, toda la patologa psicosocial est muy representada: debilidad
lmite y ligera, nio vctima de sevicias, retraso del crecimiento sin
causa orgnica, etc. Por el contrario, el nivel intelectual de Jos nios
prematuros que viven en familias de clase social media o alta no presenta diferencias con relacin a los nios no prematuros del mismo
medio.
Por tanto, parece que las condiciones psicosociales son predominantes con relacin a la prematuridad.
2. Dificultades en la segunda infancia
Se han descrito dos tipos de problemas en los nios de 6 a 12 aos

que fueron prematuros: el sndrome del antiguo prematuro y el
trastorno cerebral menor. Observamos de entrada que estos dos trminos encubren en realidad una semiologa similar, pero reflejan posiciones tericas diferentes. El trastorno cerebral menor realmente no
es especfico del nifto prematuro, pero se observa en la prematuridad,
segn los autores que utilizan tal concepto, con una frecuencia muy
elevada. La descripcin clnica y el estudio terico se pueden encontrar en la pgina 393.
Bajo el trmino sndrome del antiguo prematuro, Berg~s. Lzine y cols. han descrito un conjunto de manifestaciones en nios con
antecedentes de prematurldad que no presentan ni deficiencia intelec-
El nio y el mundo ~leo
tual ni anomala neurolgica importante (en una poblacin de 140

nios prematuros de clase socioeconmica media). Los trastornos se
centran en dificultades psicomotoras con torpeza motriz, actitud tensa
y bloqueada, lpertonfa muscular, paratona, mantenimiento de posturas. Tambin se observan dificultades de control emocional: emotividad con trastornos neurovegetativos, irritabilidad, impulsividad. Los
diversos tems del test de imitacin de gestos demuestran que estas dificultades motoras son debidas a una mala organizacin del esquema
corporal asociada a una pobre orientacin temporoespacial y psicomotriz.
A veces aislado en la segunda infancia, este sndrome suele ser la
continuacin de dificultades de la primera etapa (en particular, la
anorexia). Todo ello puede repercutir en el momento de la escolaridad, sea sobre la insercin escolar (inestabilidad), sea sobre las adquisiciones escolares (dificultades en el aprendizaje de la lectura y
escritura).
Recordaremos finalmente la elevada frecuencia de prematuros
entre los nios vctimas de sevicias: 26 %. Parece razonable plantear
la hiptesis de que la interaccin especialmente sensible y vulnerable
entre el nio prematuro y su medio puede explicar en parte esta nefasta situacin (v. cap. Nios vctimas de sevicias, pg. 432).
111. Nios nacidos de la fecundacin asistida
~
5
8!
l.,
~
I
8
~
~
.
i
o
En el curso de estos ltimos aos, se ha producido un incremento

de las tcnicas de fecundacin asistida (FA). Con este nombre se incluyen la IAC (inseminacin artificial con esperma del cnyuge), IAD (inseminacin artificial con esperma de donante), TGIF (transferencia de
gametos intrafalopio). FIVETE (fecundacin in vitro y transferencia
de embrin), simple o con donacin (de esperma o de vulos), donacin de embrin, tero de alquiler, etc.
En este apartado no se abordarn las indicaciones respectivas de
cada mtodo ni los problemas jurdicos legales, ticos y morales que
suscitan estas diversas tcnicas, a pesar de que para algunos investigadores los problemas planteados son muy importantes (p. ej., estatuto jurdico de los embriones congelados: en Francia, existen aproximadamente 10.000 embriones congelados).
A pesar de que estos mtodos de fecundacin asistida son recten
tes, incluyen a un nmero elevado de nios: en Francia se produce una
media de 2.200 embarazos anuales mediante IAD y las solicitude1 CJ'\'
ceo gradualmente (3.500 y ms al ao); ms de 4.000 niftot na~n pnr
fecundacin in vitro. Tambin es necesario destacar 111. frccu"nrt1 ~"
508
El nlflo y el mundo mdico
embarazos mltiples con sus problemas especficos y el mayor riesgo

de prematuridad (v. pg. 499).
Por definicin, los rufios producto de la fecundacin asistida todava son muy pequeos (algunos de los mismos tienen entre 5-6 aftos);
empiezan a aparecer algunos estudios relacionados con la repercusin
psicolgica de estas diversas tcnicas en el nifio.
Como ejemplo, C. Manuel y cols. estudiaron a una poblacin de
nios con una edad inferior a los 3 aos nacidos por IAD. una poblacin de ruos de la misma edad nacidos mediante otro tratamiento de
la infertilidad y un grupo control equiparado.
En conjunto, los ruos nacidos por FA presentan dificultades afectivas que los hacen comparables a nios de riesgo elevado (frecuencia
de enfermedades menores, trastornos de la alimentacin, del sueo. y
de conducta que ponen de manifiesto una sobrecarga de ansiedad
por parte de los padres).
Sin embargo, difieren de los niftos de riesgo elevado por una precocidad del desarrollo psicomotor y del lenguaje que, por el contrario,
los hace comparables a nios de bajo riesgo.
Por fo que respecta a las actitudes parentales sobre la revelacin
de la FA al ruo, existe una correlacin entre la intensidad de las alteraciones y algunas actitudes parentales. Parece ser que el secreto absoluto o la confidencia limitada a algunos adultos no parece asociarse
a riesgos especiales en las edades en las que se examina a estos nios
(3 aos y edades inferiores). Por el contrario, cuando los padres mantienen una actitud contradictoria (guardan el secreto ante determinadas personas y divulgan los hechos a otras) o revelan la FA a su hijo,
en el nio se observan dificultades ms importantes. En general son
parejas para las cuales la infertilidad pareca provocar muchos problemas psicolgicos.
Las observaciones epidemiolgicas se orientan en el mismo sentido que los casos clnicos publicados con regularidad: los problemas
psicolgicos de un nio nacido mediante FA son ms frecuentes en
parejas que presentaban dificultades psicolgicas en el perodo de la
infertilidad.
Sin ninguna duda, se trata de un campo nuevo donde deben seguirse con atencin las observaciones de los casos clrucos y los estudios epidemiolgicos. Dado que el seguimiento es todava insuficiente,
es conveniente que las conclusiones sean cautelosas.
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Parte V
TERAPUTICA
i
o
512
Teraputica
enfermos, lo que justificara un tratamiento. As, Chiland, en una

muestra de 66 nios, nicamente encontr uno libre de toda conducta
sintomtica. Quiere ello decir que los otros 65 deban ser tratados?
Por otra parte, la frecuencia en el nio de problemas de adaptacin al
medio obliga a la distincin, hasta donde sea posible, de las conductas
sintomticas de un conflicto interno y las que son producto de una
simple inadecuacin del nio a las condiciones externas. Si el papel
patolgico de estas condiciones parece predominante, es evidente que
no sirve de nada e incluso puede ser perjudicial limitarse a reducir en
el nio la conducta aparentemente anmala, ya que quizs sta no sea
ms que una ruidosa manifestacin de protesta y hasta de buena
salud.
Finalmente, la ausencia de toda conducta inquietante para el
medio no significa que el nio goce de buena salud. El silencio de toda
conducta psquica, aunque pueda satisfacer o tranquilizar a la familia,
al medio o a la escuela, tambin puede ser la seal de graves distorsiones en la capacidad de elaboracin de los conflictos psquicos. As, la
falta de toda ansiedad ante el extrafio, la ausencia de toda preforma de
conducta fbica o ritualizada en la primera infancia, la ausencia de
conductas de ruptura en la adolescencia, pueden indicar ms una personalidad patolgica adaptndose de forma conformista en faux-self a
la realidad, que una personalidad en la que se equilibran annoniosamente las diversas pulsiones.
El problema del tratamiento implica, por consiguiente, tomar en
consideracin no solamente la conducta sintomtica incriminada,
sino tambin su situacin en relacin con la estructura psicopatolgica del nio y la problemtica familiar. En otras palabras, el esfuerzo
teraputico deber dirigirse a la conducta patolgica en sf misma, a
la estructura psicopatolgica subyacente, a la constelacin familiar y
ambiental o a varios de estos elementos a la vez?
Estos diversos puntos de vista han sido ampliamente desarrollados a lo largo de esta obra (v., p. ej., los captulos sobre la deficiencia
mental, en particular la deficiencia lmite, sobre la neurosis, las dificultades escolares, etc.). Sin embargo, era necesario recordarlos brevemente en esta introduccin a la contribucin teraputica en paidopsiquiatra.
26
Prevencin y accin teraputica
l. Prevencin
Se designa bajo el trmino de prevencin al conjunto de medidas o acciones susceptibles de evitar la aparicin de un estado patolgico ulterior o de reducir su intensidad. Se distinguen tres tipos de
prevencin:
Prevencin primaria: se dirige a la mejora del medio de vida del
nio con el fin de evitar la aparicin de trastornos. Acta sobre el ambiente familiar o social.
;!
i..
Prevencin secundaria: consiste en detectar lo ms precozmente

posible los trastornos a fin de evitar su estructuracin de manera patolgica fija.
Prevencin terciaria: intenta obviar o atenuar las secuelas o complicaciones de un estado patolgico existente, su paso a la cronicidad
y su repercusin en el medio (padres, hermanos).
Convendra distinguir dos filosofas diferentes, siempre inherentes
a la accin preventiva, que oscilan entre dos extremos:
.~
l. Una filosofa maximalista, que podra llamarse del bienestar y

... siste
de la expansin psquica: desde este punto de vista, la prevencin con
en hacer todo lo posible para que el individuo se desarrolle y evo-
-< lucione cnonnalmente.
2. Una filosofa del minmum, que podra denominarse del cmonor

mah: la prevencin consiste entonces en definir y delimitD.r lna 1Uu1
~ ciones patgenas para despus intentar remediarlas con o1 fin do avt
o tar la aparicin de estados patolgicos.
'J)
811
514
Teraputica
Segn el punto de vista adoptado, el marco de intervencin cambia

totalmente. Es obvio que la prevencin maximalista corre el riesgo de
apoyarse en una proyeccin ms o menos consciente de objetivos y/o
ideales propios de la clase social a la que pertenecen los profesionales
de esta prevencin, con el peligro de atentar contra la libertad del individuo. Por el contrario, la prevencin exclusiva de la morbilidad implica
una definicin tan rigurosa como sea posible de los factores de morbilidad y una capacidad de evaluacin pronstica fiel: estas condiciones
estn lejos de darse en el momento en que se escriben estas lneas.
Se sabe que la poblacin de nios de mayor riesgo en el plano psiquitrico no consulta en los centros preventivos y rechaza frecuentemente los medios de asistencia que se ofrecen. Aconsejamos la lectura
de la introduccin a la cuarta parte dedicada al estudio de los factores
de riesgo (v. pg. 415). Se sabe casi con certeza que la pobreza sociocultural grave y prolongada constituye el factor de riesgo mejor conocido y
definido. La prevencin primaria que implicara la lucha contra este
factor de pobreza se convierte en un problema ante todo poltico y econmico. Sin menospreciar la importancia de esta dimensin socioeconmica, a escala individual los medios preventivos son mltiples.
A. PREVENCIN PRENATAL Y NEONATAL
Consiste en vigilar la buena evolucin de todo embarazo, parto y

primeros das de vida del recin nacido. La declaracin obligatoria del
embarazo con el fin de beneficiarse de los privilegios sociales y las
consultas mdicas obligatorias durante el embarazo van dirigidas en
este sentido. Del mismo modo, la actividad de los centros de neonatolog!a est dedicada enteramente a la prevencin de trastornos ulteriores. El diagnstico precoz de las enfermedades graves (test de Guthrie
para el diagnstico de la fenilcetonuria), las exploraciones complementarias mltiples, incluso en el curso del embarazo, el consejo gentico, representan medidas que intentan descubrir trastornos con el
fin de limitar su desarrollo. Esta prevencin mdica es la ms fcil,
pues sus criterios son relativamente objetivos, ligados esencialmente a
las condiciones fisiolgicas.
Tambin pueden incluirse aqu todas las condiciones materiales y
psicolgicas que permiten a la mujer embarazada, y ms tarde a la
parturienta, estar en las mejores condiciones posibles para recibir al
nio. Van dirigidos en este sentido los actuales esfuerzos para favorecer los primeros contactos entre la madre y el recin nacido, as como
las tcnicas de parto sin dolor.
Los medios de esta prevencin residen primordialmente en una formacin adecuadn de los gineclogos, obstetras y profesionales afines,
as como en una buena organizacin de las maternidades y servicios de
neonatologa. En la sanidad pblica francesa los servicios de Proteccin
Maternal e Infantil (PMI) aseguran un control gratuito del embarazo.
515
B. PREVENCIN EN LA PRIMERA INFANCIA
Esta prevencin consiste en vigilar el buen desarrollo fsico y psicomotor del lactante con el fin de evitar las situaciones patgenas
mejor conocidas: rupturas del medio familiar, carencia afectiva, entre
otras (v. Carencia afectiva, pg. 425). Consiste tambin en descubrir lo
ms precozmente posible los trastornos indicadores de una patologa
ulterior (p.ej., los signos precoces de psicosis infantil, pg. 292).
La formacin tcnica de las diversas categoras socioprofesionales
que trabajan en contacto con las madres y los nios es fundamental
para evitar torpezas o traumatismos intiles: formacin del personal
de las Direcciones de la Accin Sanitaria y Social (DASS). asistentes
sociales, personal de guarderas, etc.
En Francia, la Proteccin Maternal e Infantil (PMI) representa el mbito jurdico y administrativo donde puede instituirse esta prevencin:
en cada departamento, un servicio de PMI que depende de la DASS debe
garantizar consultas obligatorias y gratuitas de la primera infancia. En
realidad estas consultas del PMI abarcan apenas un 15 % de exmenes
obligatorios entre los Oy 2 afios, mientras que las consultas privadas
(mdicos generalistas y pediatras) garantizan el resto. En teora, la ley
del 15 de julio de 1970 ha establecido los Centros de Actuacin MdicoSocial Precoz (CAMSP): estos centros ofrecen un mbito jurdico que
permite integrar en un mismo equipo multidisciplinario el conjunto de
acciones preventivas que dan apoyo a la madre joven, el recin nacido,
el nio en edad preescolar y las familias. Ubicados en los mismos locales, debera encontrarse un centro de PMI tradicional, una consulta medicopsicolgica de orientacin infantil (psiclogo, psiquiatra y reeducadores diversos) y una consulta de planificacin y educacin familiar. A
su vez, estas consultas deberan estar vinculadas con servicios de visita
a domicilio (asistencia social, puericultoras y comadronas). Dados los
medios limitados de accin preventiva, la importancia de dicha infraes tructura slo se justifica en zonas de poblaciones de riesgo, pero repre~ sentan un modelo adecuado de integracin y armonizacin de las divers sas estructuras de prevencin y/o asistencia donde pueden encontrarse
!B profesionales para la primera infancia: personal de maternidad y guarderias, educadores de maternal, trabajadores sociales y mdicos interesados. En este sentido es necesario destacar la experiencia del CAMSP
de Chosy-le-Roi (Stork y cols.).
i
i
j
C. PREVENCIN EN LA EDAD ESCOLAR Y EN LA ADOLESCENCIA
En estas edades se trata esencialmente de una prevencin secun

- darla o incluso nicamente terciaria, basada en el diagnstico lo m4I
precoz posible de los trastornos, inadaptaciones o situaciones de f m
~ caso. Los GAPP, los CMPP y los servicios de la AEMO garantizan t
o chas detecciones.
518
Prevencin y accin terap6utlca
Terap6utlca
No es raro, sin embargo, que desde ese momento exista un desfase

entre lo que es motivo de la consulta de los padres y lo que el clnico
entiende por inquietante. Una inestabilidad puede parecer secundaria
al lado de la inhibicin relacional que la acompaa. nicamente la
primera conducta ha suscitado la consulta, mientras que el paidopsiquiatra se preocupa ms bien de la segunda.
Sin embargo, es necesario precisar la importancia cuantitativa de
las conductas sintomticas y su grado de repercusin sobre los otros
sectores de actividad del nio. Como precisa A. Freud, est bloqueada en su evolucin la lnea de desarrollo incriminada?, entorpece este
bloqueo el desarrollo de otras lneas?, se observa entonces un retraso,
una disannonfa o una simple variacin respecto de la norma? Es importante saber si existen perturbaciones en las otras lneas, as como
el grado de conexin entre esta perturbacin y el sntoma principal.
11. Accin teraputica

Ms an que en patologa mental del adulto, en el abordaje de las
dificultades psicolgicas del nio es difcil separar lo que procede de
una accin investigadora, de un anlisis de las conductas en sus dimensiones sincrnica (punto de vista estructural) y diacrnica (punto
de vista gentico), de aquello que procede de una accin teraputica o
de sus premisas. Al mismo tiempo que los padres hablan de la historia
de su hijo, pueden, gracias a lo pertinente de las eventuales observaciones del clnico, tomar conciencia de la historia individual y familiar
de un sntoma.
De igual forma el nio, tanto ms cuanto menor sea su edad, no
relata sus dificultades de forma objetiva como puede hacerlo el adulto. El clnico se ve inmerso de pronto en un proceso transferencial
cuya particularidad, en relacin con la transferencia del adulto, radica
en situar en la actualidad las imgenes de los padres. Esta actualidad
de la transferencia ha sido, por otra parte, el origen de una apasionada controversia entre A. Freud y M. Klein sobre la posibilidad y formas de comienzo del psicoanlisis aplicado a los nios pequeos (v.
pg. 529).
En el nio estn estrechamente intrincados los planos del diagnstico, de la evaluacin psicodinmica y de la eleccin teraputica. El
diagnstico en su acepcin mdica tradicional se refiere a la recopilacin de conductas sintomticas, su reagrupacin sindrmica y su clasificacin nosogrfica; se ha observado ya que siempre es necesario
tener en cuenta el factor tiempo para juzgar la validez de algunas agrupaciones y, por consiguiente, para aportar una perspectiva gentica.
La evaluacin psicolgica remite al problema de la estructura psquica y de las lneas madurativas del desarrollo. Intenta, por otra
parte, conocer el grado de conexin entre las diversas conductas observadas (organizacin muy coercitiva o, por el contrario, fluida) y la
importancia de los sectores de actividad psquica preservados. En funcin de estos datos es posible la eleccin teraputica, pero ello implica
la evaluacin de las capacidades de movilizacin del nio y de su ambiente, es decir. una actitud que ya est inserta en lo teraputico.
En resumen, antes de tomar una decisin es importante evaluar
sucesivamente la situacin del sntoma, el lugar del sufrimiento, el
nivel de la demanda.
A. DETECCIN, FUNCIN Y SEN11DO DE LA CONDUCTA
517
1. Funcin de la conducta sintomtica

Depende del grado de interiorizacin del conflicto. Evaluar esta
funcin lleva a considerar la situacin real del sntoma. As, cabe dis-
tinguir:
1. Manifestaciones de inadecuacin entre el nifio y las exigencias
exteriores; son conflictos externos debidos a presiones inadecuadas
del medio, sea porque estn en discordancia con el nivel madurativo
alcanzado por el nio, sea porque son de una intensidad excesiva o insuficiente (conflicto externo de A. Freud y Nagera).
2. Manifestaciones debidas a un conflicto natural inherente al desarrollo propio del nio, conflicto transitorio, a menudo espontneamente regresivo, pero que por su naturaleza puede repercutir en un
conflicto externo y de este modo perdurar.
3. Manifestaciones que muestran un conflicto interno en el que el
~ sntoma adopta, como en el adulto, el significado de un compromiso,
~ pero que por su sola presencia puede obstaculizar el desarrollo.
5
4. Manifestaciones que podran llamarse secuelas : conductas
S que en un estadio precedente fueron la expresin de un conflicto particular, pero que han perdido su primer sentido una vez superado el
nivel del conflicto gracias a la maduracin. En algunos casos las manifestaciones persisten en forma de hbito o rasgo del comportamiento,
i estn integradas en el Yo del nio y sintonizadas con l, y son reconol cidas y aceptadas por la familia. No es raro que estas conductas sirvan
de punto de apoyo para la expresin de todo nuevo conflicto, llegando
.r de esta forma a estar muy determinadas.
1
i
<(
(/)
SINTOMTICA
~ 2. El origen del sufrimiento
La deteccin de Ja conducta sintomtica es habitualmente fcil:

los padres, el profesor, incluso el mismo nio, la ponen de manifiesto.
~
Es raro que el nitio exprese por s mismo un estado de aufrimlonlo
o psicolgico, salvo algunas manifestaciones como las criala do cmaloclacl
518
Tera~utlca
Prevencin y accin tera~utlca
aguda o ciertas fobias. En la mayoria de los casos el nio, sea cual sea
la aparente gravedad de sus conductas patolgicas, no sufre por ello.
Lo que no quiere decir que el sufrimiento psicolgico no exista, sino
simplemente que no es el mejor indice ni de gravedad patolgica ni de
motivacin para el tratamiento de un ni:o.
Por el contrario, el sufrimiento se da siempre en el entorno del
ni.o, en los padres, en la escuela. Su grado y calidad varan de un caso
a otro. Este anlisis determinar en gran parte las indicaciones teraputicas. Representa, expresado en otros trminos, la denominada
demanda teraputica, su naturaleza, su origen.
El sufrimiento de los padres ante las dificultades de su hijo puede
traducir su profunda empatfa. Algunos padres viven intensamente
estas dificultades, desean ayudar a su hijo con todos sus medios. Este
sufrimiento que representa su capacidad de identificacin con el nio,
con su situacin, dar a los padres la motivacin necesaria y les permitir acompaarle en la andadura teraputica.
El sufrimiento de los padres, en otros casos, es ante todo el resultado de la propia herida debida a la imagen desvalorizadora facilitada
por el nio. El fracaso de ste en relacin con los nios de su edad, sus
conductas anmalas, pueden ser experimentados por los padres como
ofensas narcisistas, sobre todo cuando la patologa guarda relacin
con los propios conflictos narcisistas o infantiles de los padres. Estos
casos responden en parte a lo que se denuncia demasiado a menudo
como el nif\o-sfntoma de los padres, expresin que revaloriza el
nivel patolgico paterno, pero que olvida que un sntoma constituido
representa de inmediato un punto de fijacin patgeno, activo mientras persiste.
Finalmente, el sufrimiento de los padres puede simplemente reflejar el rechazo. Algunos padres parecen ms preocupados por su propio bienestar y desean ante todo verse libres de una conducta de su
hijo que les molesta, les importuna No intentan comprender al ni.o y,
a su manera, exteriorizan el conflicto (es el sistema nervioso, las amgdalas del nifto, o bien la escuela, la sociedad, etc.). Las conductas sintomticas del nifto no son a menudo ms que la traduccin de un
deseo de relacin con sus padres o de una renuncia, por abandono, de
esta relacin.
En algunos casos los padres acuden a la consulta sin motivacin ni
sufrimiento personal, sino por los consejos o coaccin de terceras personas. E sta au sencia de sufrimiento tiene orgenes diversos. A veces
los padres no parecen percibir la naturaleza de las manifestaciones
sintomticas de su hijo. En los casos ms positivos, esto se basa en un
exceso de identiftcncln con el nio cuyas conductas patolgicas son
idnticas a las de la infnncia de los padres: cyo tambin era tmido o
yo tambin era.miedoso. As, las nias fbicas tienen a menudo madres fbicas que acepten y mantienen la fobia de su hija (v. pg. 340).
Este exceso de empatfa y esta aceptacin familiar del sntoma hacen
519
que ste sintonice totalmente con el Yo del nio y con la dinmica familiar. En los casos menos positivos, la ausencia de reconocimiento y
de sufrimiento paternos traduce en realidad la falta de percepcin del
nio en su autonoma y su individualidad. El nio est incluido en una
relacin fusiona! o es simplemente ignorado como realidad psquica
individual.
El sufrimiento del ambiente no puede ser desdeado por el clnico. El trmino sufrimiento es utilizado aqu en su sentido ms general de un malestar suscitado por el comportamiento del nio. Desde
este punto de vista el sufrimiento de la escuela ocupa frecuentemente un primer plano. Junto al equilibrio y desarrollo del individuo, la
escuela plantea el problema de la norma social. La demanda de algunos maestros puede, al igual que la de los padres, reflejar una preocupacin sincera y profunda ante las dificultades escolares de un nio,
as como las de relacin. Sin embargo, esta demanda se reduce a menudo a una necesidad de ver adaptarse al nio a las normas sociales,
educativas, culturales o, ms an, de no perturbar la clase. El tipo
de demanda de consulta por parte de Ja escuela influye, en parte, en la
naturaleza de la demanda de los padres y tambin debe ser analizada
en reuniones con los profesores, contando con el beneplcito de los
padres.
Adems de la escuela, el sufrimiento puede proceder del grupo social en su ms amplio sentido: abuelos, ta, to, amigos, vecinos o profesionales (asistentes sociales), que pueden arrastrar a los padres a la
consulta. Esta motivacin externa representa, sin embargo, un buen
ndice de la naturaleza de las interacciones sociales de la familia consultante.
3. Posibilidades de cambio
,\!
~
l'i
1
g
~
j
~
Tambin deben ser evaluadas. No se trata de estimar la capacidad de cambio estructural, sino simplemente las posibilidades de
modificar, aunque sea ligeramente, las interacciones familiares ms
anmalas o patgenas. Aunque a veces ocurre, no es frecuente que el
paidopsiquiatra sea consultado desde el inicio de una conducta juzgada como anmala. Cuando interviene, se ponen en marcha numerosos mecanismos defensivos con toda una serie de beneficios secundarios (refuerzo de un vnculo madre-hijo infantil y regresivo,
est ablecimiento de una relacin privilegiada con respecto a los hermanos, asentamiento en una conducta de fracaso con actitud orgullosa, etc.) a los que se adhieren firmemente tanto el nio como In
familia y a veces incluso la escuela. Es necesario considerar el grado
de movilizacin, la facilidad de cambio o, al contrario, la resistcncJa
a todo cambio en los modos de interaccin familiares y/o soclalea
que rodean al sntoma. No es excepcional que un sfntomn pcr1l1t1
nicamente en funcin de estas r eelaboraciones secundarin1, l."'lUUl
520
Teraputica
Prevencin y accin terap6utlca
do incluso el sentido primero o inicial ha des~parecido completamente.

La evaluacin de estas interacciones familiares hace necesario reunir en una visita al grupo familiar (nio, padre, madre o incluso hermanos, abuelos) ante toda decisin teraputica.
De cualquier forma, estas primeras entrevistas previas de investigacin permiten juzgar la naturaleza de las dificultades, la situacin e
intensidad del sufrimiento, el nivel exacto de la demanda, la capacidad de modificacin de las interacciones patgenas, as como el grado
de motivacin del nio y sobre todo el de los padres, su capacidad de
reflexin y reelaboracin entre las entrevistas, de lo dicho en ellas, de
su tolerancia a una cierta frustracin y a la necesaria lentitud de todo
trabajo psicodinmico. Algunas familias, bajo la presin de terceras
personas (maestro, asistente social), solicitan consultas urgentes que a
menudo no tienen consecuencia alguna, porque la respuesta y la eficacia teraputicas no se presentan de inmediato.
Al trmino de estas entrevistas de evaluacin, acompaadas ocasionalmente por exploraciones ms especficas de algunas reas (evaluacin psicomotriz, logopdica, tests psicolgicos de nivel o de personalidad, evaluacin piagetiana del funcionamiento cognitivo, balance
de adquisiciones escolares, exploraciones orgnicas especiales: audicin, EEG, etc.), la sntesis de los diversos informes permite una primera hiptesis diagnstica y una reflexin sobre las posibilidades teraputicas.
El equipo teraputico puede caer en la tentacin de erigirse en el
organismo decisorio omnipotente y desdear poco o mucho las diversas defensas que se oponen a esta decisin (materiales, sociales, resistencias psquicas, etc.). Sin embargo, la labor del paidopsiquiatra
siempre se dirige a los conflictos, se trate ya de un conflicto interno
intraindividual, ya de un conflicto familiar interindividual o de un
conflicto social intragrupal. Por tanto, el paidopsiquiatra debe saber
que toda intervencin teraputica no puede ser ms que un acuerdo
conflictivo entre lo que sera ideal y lo que es posible. Tambin es til,
antes de tomar una decisin teraputica, formular una reflexin a propsito del caso particular de un nio, su familia y contexto social, reflexin cuyo objetivo es el de precisar:
4. Sentido de la conducta sintomtica
Debe buscarse no solamente en la evolucin psicogentica del

nio, sino tambin en la oposicin adoptada por el nio desde antes
de su nacimiento en el seno de la dinmica familiar, e incluso antes de
su concepcin entre los avatares de sus antecesores. Cuando el terapeuta descubre el sentido gentico e histrico del sntoma, comprende
mejor la dinmica familiar y las resistencias que obstaculizan cualquier cambio. Sin embargo, nosotros no creen:ios, as lo de1;11uestra. la
experiencia, que sea suficiente revelar el sentido preconsc1ente o mconsciente de una conducta sintomtica del nio para verla desaparecer. Las reflexiones tales como cel sntoma no es nada, slo tienen un
sentido la historia que le precede y la forma en que est relacionada
con h nos parecen proceder de una incomprensin del status del sntoma en el nio. En efecto, como ya hemos dicho, la conducta psicopatolgica crea siempre un punto de fijacin patgeno, fuente de distorsin potencial en relacin con la maduracin.
Durante el estudio previo a la decisin teraputica, la bsqueda
del sentido del sntoma parece de hecho secundaria en relacin con
los puntos examinados anteriormente. Por el contrario, en el curso de
la terapia la bsqueda del significado diacrnico (significado del sntoma a travs de la historia familiar y la gnesis del nio) y sincrnico
(significado del sntoma en el funcionamiento psquico actual) de las
conductas actualizadas en la interaccin con el terapeuta representa
la esencia misma del proceso teraputico.
5. Evaluacin del nivel de la respuesta

En la prctica, el estudio precedente no puede efectuarse en su totalidad en la primera entrevista. Generalmente son necesarias tres o
cuatro entrevistas con el nio, de las que al menos dos se llevarn a
cabo con los padres (en la primera entrevista es rara la presencia de
ambos padres, generalmente est la madre). No citaremos de nuevo la
tcnica de investiacin (dilogo, juegos, dibujos, marionetas, plastilina, etc., v. pg. 69).
En cuanto a las modalidades de entrevista, algunos clnicos prefieren visitar primero a los padres, otros al nio. Los hay que reciben a
los padres sin el nlfto, mientras que otros no ven a los padres ms que
en presencia del nifto. No es ni deseable ni posible formalizar dex;nasiado las tcnicas de los encuentros iniciales, cuyo desarrollo consutuye una excelente muestra de la posible evolucin ulterior de la terapia.
521
i5 2.l. Lo
que serla ideal.
Los lmites a partir de los que cualquier accin teraputica no
y carece de valor.
i* sirve3.dePornada
fin, lo que es posible.
S
En otras palabras, en el plano teraputico interesa evaluar lo ideal,

& lo indispensable y lo posible. Cuando lo posible se encuentra entre lo
indispensable y lo ideal, no hay mayor problema. El papel de las en
trevistas de investigacin consiste no solamente en una evaluacin semiolgica y psicodinmica, sino tambin en hacer que lo posible ae
~ acerque a lo ideal y se aleje de lo indispensable. Ello es en parte lo que
se denomina cla preparacin de los padres al abordaje tera~utfco.
La imposibilidad de elegir el abordaje teraputico quo parocfora
ms apropiado para un caso particular se debe a muchos fuctol"OI. AJ.
o gunos son independientes de la buena voluntad del n.itlo, da loe paclrN
.
i
522
Teraputica
a) Actuacin sobre la conducta sintomtica a travs de las diferentes reeducaciones, una pedagoga adaptada, un abordaje farmacolgico, etc.
b) Actuacin sobre la estructura psicopatolgica subyacente mediante una terapia analtica o derivada.
o del terapeuta; por ejemplo, la falta de un hospital de da a una distancia razonable, o bien la existencia de un ambiente social desfavorable.
Otros dependen de resistencias particulares: rechazo de cualquier
abordaje que no sea el estrictamente sintomtico, un contexto temporalmente poco propicio, por ejemplo, la dificultad para todo acercamiento psicoteraputico al final del perodo de latencia (11-13 aos).
2. La eleccin teraputica puede centrarse tambin en las interacciones y/o la dinmica familiar de manera exclusiva o complementaria
del abordaje teraputico del nifto.
Lo indispensable representa el nivel por debajo del cual las acciones teraputicas no tienen otro papel que el de servir de seguro del
nio o de su familia para que nada cambie, con el riesgo de acabar en
esas interminables intervenciones o en las reeducaciones de por
vida,., en las que nios y terapeutas se aburren ... hasta la muerte, ya
que todo proceso vital se consume cuando lo esencial no puede ser
dicho o abordado.
Un problema delicado concierne a los casos en los que lo posible
se encuentra ms ac de lo indispensable. Esta situacin se produce,
ya porque las interacciones familiares son tan patgenas y fijas que
toda modificacin en un periodo razonable debe ser excluida, ya porque el nio y/o la familia son abiertamente hostiles a todas las propuestas teraputicas que se les formulan. Entonces es preciso enfocar
las soluciones procurando bien una separacin familiar (emplazar al
nio en un marco familiar o institucional), bien una medida ms o
menos coercitiva (Accin Educativa en Medio Abierto, AEMO), por
ejemplo.
Establecimiento de un nuevo marco de vida: terapia institucional, internado, acomodo familiar especializado, hogar de adolescentes, etc. No pretendemos ser exhaustivos; nos limitaremos a las
principales indicaciones teraputicas. Del mismo modo, todo lo concerniente a la tcnica propia de cada tratamiento puede encontrarlo el
lector en los textos especializados.
1. Consulta teraputica
B. ELECCIONES TERAPUTICAS
Las elecciones teraputicas en paidopsiquiatrfa son aparentemente complejas si se considera la multiplicidad de tcnicas de tratamiento propuestas, los marcos institucionales y las teoras etiopatognicas
subyacentes.
En realidad, las posibles elecciones se apoyan ante todo en las
grandes opciones teraputicas que es esencial tener presentes: mantenimiento o no de las relaciones habituales del nio, abordaje centrado
en el sntoma o en la estnlctura.
~
5
18
~
~
111
Mantenimiento. reparacin o restauracin de las relaciones

habltualea del n!Ao: se incluyen aqu todas las terapias que se desarrollan sin modificacin fundamental del marco de vida del nifto. En
este conteitto, lo esencial de la accin teraputica puede dirigirse bien
al propio nifto, bien a la totalidad de la estructura familiar.
1. Cuando la eleccin teraputica se centra en el nio, se orienta
en tomo a dos ejes considerados frecuentemente alternativas incompatibles e irreconciliables:
523
~
.:
Ante toda eleccin teraputica a largo plazo, Winnicott, muy acertadamente, ha revalorizado la importancia que podan revestir los primeros encuentros con el nio, lo que l ha denominado consulta teraputica. En su curso, el trabajo del terapeuta consiste ante todo en
permitir que se establezca un clima favorable gracias al cual el nio y
l puedan irciar un intercambio relacional. Este intercambio permite
al nio descubrir y expresar sus dificultades.
Winnicott insiste en lo negativo de utilizar todo dogmatismo y tcnica rgida: la persona del terapeuta debe estar enteramente disponible para aceptar lo que se produzca. El juego del squiggle (juego de garabatos) no es otra cosa que esta disponibilidad y potencialidad de
sorpresa mutua. En tomo al papel, terapeuta y nio bosquejan en una
hoja un squiggle a partir del cual el otro debe ttimaginar una forma
significativa. A partir de aqu el nifto puede expresar sus dificultades:
es as{ ~omo si por medio de los dibujos el nio caminara a mi lado y
hasta cierto punto participara en la descripcin del caso.
Esta capacidad de buscarse y descubrirse procede del eco emitido
por el terapeuta partiendo de las expectativas y esperanzas del nio y
su familia. !.As mejores indicaciones son las provenientes de niffos
cuyos padres me han otorgado su confianza en la entrevista anterior.
Establecer una comunicacin" constituye el objetivo de las consultas
teraputicas cuyos efectos podrn ser prolongados ms all del tiempo
de la consulta y continuados por los padres: los cambios producidos
en el comportamiento del nio podrn ser utliuulos por los padres.
Sin embargo, Winnicott seala los lmites de estas consultu tora
puticas. Al margen de la motivacin de los padres, estas conaulw no
aportan ningn beneficio si el nio vuelve a encontrars1 en u11a (ami
lia o en una situacin social anormales (seala Wmnicott). Del nit.niu
i
~
524
TeraJ*rtjca
Prevencin y accin teras*Jtica
modo, cuando el terapeuta presienta la existencia de varios problemas

(hlperdeterminacin de una conducta), se hace necesario. un abordaje
teraputico ms profundo.
En los casos favorables, estas consultas teraputicas representan
el equivalente de las entrevistas para la recogida de datos comentadas
al inicio del captulo (v. pg. 515). En un porcentaje no despreciable
de casos estas entrevistas permiten al nio y a su familia descubrir el
significado de una conducta y crear un ambiente de relacin menos
perturbado, para despus proseguir con un desarrollo normal.
tivos no aparecen, la indicacin elegida debe ser reconsiderada. En general, los problemas de estructura psicopatolgica o de organizacin
familiar patolgica explican esta resistencia y justifican otro tipo de
abordaje.
a) Reeducaciones ortofnlcss
Reeducacin de los trastornos del lenguaje hablado, desde simples

problemas de articulacin hasta los retrasos globales del lenguaje cercanos a la sordomudez, o reeducacin de la lectura y/o la ortograf(a: el
objetivo de estas diversas tcnicas es enlazar el sistema de comunicacin defectuoso con un sistema de representacin sustitutivo temporal
gestual o sensorial (gesto, percepcin tctil, asociacin de fonemas,
etc.). El enfoque teraputico de estos diversos trastornos del lenguaje
ha sido considerado brevemente en el captulo dedicado a la psicopatologfa del lenguaje.
2. Terapias centradas en la conducta sintomtica
Agrupamos aqu las diversas terapias que se utilizan con el objetivo inmediato de reducir una conducta juzgada como anmala, lo que
generalmente concierne a una funcin instrumental, por medio de diversas tcnicas basadas en la relacin entre el terapeuta y el nio, pero
sin que la naturaleza del vnculo de relacin resulte explicitada. En
trminos de tcnica psicoanaltica, ello significa que no son abordadas
la transferencia y la contratransferencia. Sin embargo, la relacin que
se establece entre los dos protagonistas resulta ser, cualesquiera que
sean las tcnicas utilizadas, el verdadero motor de los progresos. Es
decir, que la personalidad del reeducador; su capacidad de adaptarse a
cada nifto, su empatfa, su apoyo caluroso, desempean un papel fundamental. No existe terapia reeducadora que pueda obtener buenos
resultados en un clima de coaccin, oposicin o frialdad tcnica.
La intervencin centrada en la conducta sintomtica no debe ser
omitida en el nio por razn de su papel patgeno potencial (v. pg.
516). El abordaje teraputico del sntoma est indicado cuando se presenta relativamente aislado, sin signos neurticos o psicticos asociados; cuando afecta a una de las funciones instrumentales produciendo
inevitablemente nuevos trastornos en esta misma funcin y en el conjunto de la personalidad; o cuando aparece como un tipo de secuela
conductual, .v erdadero rasgo ontognico de un perodo madmativo superado. Esta misma aproximacin teraputica es til cuando el smtoma, por sus caractersticas o intensidad, parece o~stac~izar el de~
rrollo de otras vfas madurativas o cuando el abordaje ps1coteraputico
se comp111eba particularmente dificil (algunas dispraxias). Finalmente, es necesario limitarse a esta modalidad de tratamiento y renunciar
a una psicoterapia cuando el ambiente parece hostil, poco motivado o
incapaz de acompaftar al nio en su elaboracin psicolgica.
Estas teraputicas basadas en la conducta persiguen siempre una
doble finalidad: actuar sobre el trastorno instrumental y permitir una
reanudacin de un desarrollo armonioso de la funcin, suprimir o al
menos atenuar le repercusin de este trastorno en el conjunto de la
personalidad. Su duracJn debe ser evaluada peridicamente. En condiciones correctamente definidas, una terapia centrada en el sntoma
dura algunos meses, como mximo un ao escolar. Si los efectos posi-
b) Reeducaciones psicomotrlces
Intentan modificar la funcin tnica, esttica y dinmica de manera que el nio organice mejor su comportamiento gestual en el tiempo
y en el espacio. Estas reeducaciones utilizan, bien tcnicas flexibles
(juego de pelota, agua, etc.), bien tcnicas ms reguladas con ejercicios gestuales definidos.
Cualquiera que sea la tcnica, el uso de diferentes ritmos tiene
como fin integrar la necesaria secuencia temporal inherente a toda
gesticulacin, del mismo modo que la referencia explcita al esquema
corporal intenta integrar la necesaria secuencia espacial inherente al
mismo gesto.
Estas tcnicas psicomonices se utilizan mucho con el niflo pequeo, en particular antes de la aparicin del lenguaje. Dispraxia, torpeza
0 manipulativa, inestabilidad e hipercinesia son sus indicaciones esen~ dales. En ocasiones se practican reeducaciones psicomonices junto a
reeducaciones ortofnicas en retrasos de lenguaje asociados a trastori nos de la organizacin temporoespacial. Estas terapfas pueden realizarse en pequeos grupos (3 a 4 nili.os), sobre todo en los de menor
edad (hasta 4-5 afios).
En el nifto en periodo de latencia o preadolescencia, la relajacin
i es una tcnica teraputica til.
.
i
~
e) Relajacin
A medio camino entre la reeducacin y el abordaje psicoterap6utico, la relajacin intenta una modificacin del tono a travs de una colacin mediatizada por el cuerpo y sus representaciones psquicas. LA
fase de relajacin tnica, siempre esencial, se obtiene por movtlfzc.
o cin pasiva (mtodo de Wintrebert) o por simple palpacin, uod1dll A
TerapuUca
la evocacin de una representacin mental sugerida verbalmente y relacionada con el segmento de cuerpo interesado (mtodo de Schultz).
Las relajaciones tienen como fin reducir las actitudes de fondo que dificultan a menudo la realizacin prxica o que se sobreaaden a toda
emergencia de un afecto. Siguen frecuentemente una secuencia lgica
basada en el recorrido de diversos segmentos del cuerpo, masas musculares y articulaciones, con una toma de conciencia progresiva de los
estados tnicos propios de cada segmento. La verbalizacin est limitada voluntariamente en el curso de cada sesin, con el fin de evitar
toda intelectualizacin defensiva al final de sta. Las curas de relajacin duran una media de S a 6 meses. Pueden hacerse aisladas o asociadas a otras modalidades teraputicas. Las diversas tcrucas de relajacin han sido adaptadas al nio por Berges y Bounes.
Las indicaciones son bastantes amplias, no tan rigurosas en su codificacin como las reeducaciones ortofnicas. Se recomienda en los
trastornos psicomotores (dispraxias, tics), pero tambin en la inestabilidad emocional, calambres, temblores emocionales, tartamudeo y algunos estrabismos.
d) Reeducaciones pscopedaggicas
Se agrupa bajo este trmino un conjunto de tcnicas (pedagoga

relacional, pedagoga curativa, psicopedagoga, etc.) que tienen como
fin, gracias a la creacin de una relacin adaptada y a los ejercicios
pedaggicos apropiados, paliar las lagunas que han dejado los aprendizajes escolares ordinarios. Las reeducaciones psicopedaggicas conciernen a las dificultades de aprendizaje de la lectura o de la escritura,
de la ortografa, de las primeras nociones matemticas y, sobre todo,
al fracaso escolar ms o menos global. Tras este fracaso escolar es habitual descubrir una serie de lagunas de los diferentes niveles de conocimientos tericos, asociados a dificultades psicolgicas secundarias o
incrementadas por este fracaso (reaccin de rechazo o de orgullo, actitud abatida y derrotista, renuncia, etc.).
La calidad de la relacin establecida por el psicopedagogo, un
aprendizaje no fundamentado ya en una exigencia superyoica ru en la
sancin, una pedagoga basada en el intercambio Uuego de cambio de
papeles) y en el xito, unas tcnicas atractivas con un importante soporte concreto (imgenes, fichas, diversos juegos de sociedad), son los recursos principales de estos mtodos reeducativos. Sus indicaciones son
los fracasos escolares especficos o no, y a veces se asocian con xito a
una psicoterapia cuando el componente neW'6tico del fracaso es importante y cuando el fracaso tiene por s mismo un papel patgeno.
e) Terapias conductJJa/es
Su utilidad en el abordaje teraputico del nio no debe ser infravalorada. Estas terapias descansan en las leyes del condicionamiento y
fB
-~
i
i
~
u.
527
del aprendizaje y ti,enen por objetivo modificar los comportamientos

inadaptados: los hbitos inadaptados son debilitados y eliminados,
mientras que los hbitos adaptados son implantados y reforzados
(Wolpe). Esta definicin corresponde no solamente al condicionamiento pavloviano clsico (condicionamiento respondiente), sino tambin al condicionamiento de Skinner (condicionamiento operante).
Estas terapias conductuales se basan en las teorias del aprendizaje que
consideran que los comportamientos son adquiridos por diferentes
modalidades de condicionamiento. Abandonan las nociones de estructura psicopatolgica, de fijacin, de regresin, en una palabra, el conjunto del funcionamiento psquico interno para interesarse fundamentalmente por la vertiente externa. Las tcnicas teraputicas son
variadas: inhibicin recproca, provocacin de ansiedad, condicionamiento operante, aversin, etc.
En un principio utilizadas en el adulto neurtico, en particular fbico (terapia por implosin o exposicin prolongada controlada), despus en el adulto psictico (teraputica institucional por fichas,.), su
campo de aplicacin comienza a extenderse en la paidopsiquiatra.
Desde hace tiempo, algunos enfoques teraputicos utilizaban tcnicas de condicionamiento sin haberlo especificado claramente. Citemos a este respecto el tratamiento de la enuresis mediante el aparato
sonoro o la estimulacin elctrica. Las primeras gotas de orina permiten la conductibilidad elctrica entre las dos superficies de la sbana,
lo que desencadena una seal sonora o una ligera descarga elctrica:
el nio se despierta desde el principio de la miccin y, tras algunas noches, incluso antes de la miccin, Se trata de un m~todo t1pico de condicionamiento aversivo. Del mismo modo, el mtodo del cuaderno (v.
pg. 154) puede ser comparado a un condicionamiento operante.
Las terapias conductuales tienen ciertamente su campo de aplicacin en estos diversos hbitos conductuales y sobre todo motores,.
donde el significado primario de la conducta desaparece progresivamente a medida que la maduracin permite la superacin del conflicto, pero manteniendo el rasgo conductual. ste es el caso de algunos
tartamudeos o fobias. Estas tcnicas tienen el inters de hacer desaparecer con bastante rapidez una conducta sintomtica molesta, pero no
abordan el problema de la estructura psicolgica subyacente.
Ms recientes son las terapias conductuales aplicadas a los nios
psicticos o deficientes mentales, as como a los adolescentes marginados (psicpatas, toxicmanos, delincuentes). Si bien la utilizacin
de tcnicas de condicionamiento operante a base de recompensa no
plantean ms problemas que el puramente terico, no ocurre lo
mismo con las terapias aversivas, que plantean y deben plantear a los
que las utilizan problemas ticos, ya que el fin no debe sistemticomente justificar los medios. Se entiende por terapia conductual avOl\o
siva el intento de la desaparicin de una conducta por medio do una
sancin: la diferencia terica con el castigo se debe al hecho do quo la
sancin es despojada de carcter moral y valor de relacin. Protandf
530
Teraputtca
a este ltimo, gracias a progresivas interpretaciones, reconocer la proyeccin de sus conflictos, y despus analizarlos. Algunos niios parecen percibir rpidamente la muy distinta naturaleza de la relacin que
se les propone y son capaces de comprometerse en una relacin parecida a la que se observa en el anlisis de) adulto.
La naturaleza de las intervenciones e interpretaciones sobre la
transferencia difiere segn los terapeutas. Algunos, siguiendo las
recomendaciones de M. Klein, intervienen muy deprisa en el significado inconsciente de las producciones del nio (juego o dibujo).
Otros, siguiendo a A. Freud, prefieren limitarse a la interpretacin
del significado preconsciente de sus producciones a medida que su
significado transferencia! se hace ms evidente, respetando por el
contrario la evolucin gentica (yendo de lo preconsciente a lo
inconsciente, del nivel edipico al arcaico, del genital al pregenital,
etc.). Otros se abstienen de toda intervencin directa sobre el material aportado por el ni.o porque estiman que la aceptacin por el
terapeuta del conflicto del nio, sus respuestas a nivel de juego
demostrativas de su comprensin, su comentarlo acerca de los dibujos realizados durante la sesin, son suficientes, si no para revelar
el significado inconsciente del conflicto, s al menos para reintroducirlo en el Yo del nio y autorizar la prosecucin del desarro-
llo.
En cualquier caso, los padres, por su actitud inadecuada, pueden
dificultar el trabajo de elaboracin de su hijo o no comprender la naturaleza de sta (asf, en las primeras intervenciones se producen agravaciones transitorias de los sntomas que traducen el refuerzo de las
resistencias). Una relacin teraputica con los padres es en la mayora
de los casos deseable e incluso indispensable (v. el apartado siguiente:
abordaje teraputico centrado en la familia).
b) Modalidades de comunicacin
La tcnica de las asociaciones libres pronto fue considerada poco

adecuada para los nios. La aptitud para comunicar es un obstculo
suplementario, pues 11!- verdadera comunicacin entre nio y adulto
no se realiza nicamente por el lenguaje, tanto menos cuanto ms pequefto es aqul. Bl terapeuta debe, por consiguiente, conocer los estadios madurativos y los medios de expresin en funcin de la edad; deber estar &uniliariz:ado con el mundo del nifto,., con los giros de su
lenguaje, con au nivel de comprensin. Establecer una comunicacin
no resuelve cierto.mente el proceso psicoteraputico. Widltx:her denuncia esta confusin: ese confunden dos planos, la aptitud para comunicar y el propio trabajo pscoteraputico. Sin embargo, el establecimiento de un marco adecuado en el que el n.o pueda comunicarse
con el adulto representa el primer paso de toda intervencin teraputica: es, adems, lo que Wlnnicott denomina la consulta teraputica
(v. pg. 522).
o
'$
.,,
5
!!!
A nivel prctico, las estrategias son mltiples. Lo esencial es dejar

en manos del nio la eleccin de su forma de comunicacin particular, pero evitando al mximo los juegos demasiado sofisticados o realistas que caeran en una repeticin estril del mundo real. En materia
de psicoterapia el exceso de juego y juguetes es nefasto, incluso ms
que la ausencia de todo material. Por nuestra parte intentamos disponer del material citado en la tabla 26-1; se da esta lista a titulo de ejemplo, pero no es exclusiva ni limitativa. Frecuentemente se comprueba
que tras las primeras sesiones el nio adopta un tipo de material y lo
conserva durante toda la terapia.
Al iniciar la terapia, deben formularse las recomendaciones al nio
de forma clara, nunca ambigua. La libre asociacin proporciona el
principio bsico de las terapias de inspiracin analftica. Los terapeutas noveles comentan el frecuente error de proponer al nio puedes
hacer lo que quieras. Tal formulacin valora demasiado el hacer, la
accin, y representa una incitacin para pasar al acto. El nio, ante la
primera limitacin fsica (p. ej., cuando se inclina peligrosamente en
la ventana), no olvida recordar: me dijiste que poda hacer Jo que quisiera. A ttulo orientativo, la formulacin de la libre asociacin puede
hacerse de esta forma: "partir de hoy vamos a vemos peridicamente; cuando estemos juntos puedes decir todo lo que pienses. Tambin
puedes decirlo dibujando o jugando. Juntos vamos a intentar comprender lo que te pasa. As se insiste en el valor del lenguaje y se
muestra de entrada que el juego o el dibujo sern entendidos como
equivalentes. As!, el terapeuta se ver ms libre de limitar, intexpretndolos si es necesario, los pases al acto del nio.
Hay que atender especficamente a los cambios bruscos en la
forma de comunicarse del ni.o: paso sbito del dibujo al juego, interrupcin de un dibujo y nueva produccin en la otra cara de la hoja,
cambio de tema inopinado. Estas rupturas, anlogas a las detenciones bruscas de la cadena asociativa del discurso del analizado adulto, traducen siempre una emergencia fantasmtica o un conflicto
inconsciente, y ofrecen al terapeuta la oportunidad, mediante su
interpretacin, de un trabajo de unin en las producciones del
nifto.
Tabla 281. E)emplo de lista de materfal en psicoterapia Infantil
li Papel, lapiceros, colores, fieltro de colores

Una regla, una goma
Unas tljeras, cuerda, un bote de cola, un rollo de cinta adhesiva
u..
Plastilina
~ Algunos cochecitos, algunas munecas no muy grandes y/o figuritas
Algunos cacharritos de cocina, un bibern
~ Figuras de animales salvajeS y de grana, los ms conocidos
~
0
531
Cubosdem~
Cuatro o cinco marionetas
532
Teraputica
e) Consejos prcticos .
El ritmo de las sesiones, idealmente, debera depender de la importancia de las dificultades, la capacidad de elaboracin del material
analtico entre las sesiones, la intensidad de las resistencias. Dos o tres
sesiones por semana parecen ser el ritmo nnimo para que se lleve a
cabo un trabajo efectivo de psicoterapia analtica.
En Francia se ha establecido la costumbre de una sesin semanal.
Las numerosas dificultades para ver al nio varias veces por semana y
la prctica de varias terapias en dispensario han llevado a esta solucin. Esto a veces resulta satisfactorio: algunos nios se introducen en
un proceso de transferencia con una capacidad asombrosa para encadenar el material de una sesin con el de la otra y aprovechar al mximo el tiempo de la sesin. En otros casos, este ritmo resulta demasiado espaciado y facilita las resistencias (en particular en el caso de la
inhibicin o pasividad). Entonces es necesario que el terapeuta se preocupe por adaptar el marco prctico a las necesidades del caso clnico.
En cuanto a la dw-acin de las sesiones, sin caer en un formalismo
excesivo, nos parece que la costumbre de realizar sesiones algo ms
breves que con el adulto (30 minutos) no est siempre justificada. Recordemos a propsito de ello que para los primeros psicoanalistas de
nifios, al igual que con el adulto, las sesiones eran de una hora.
Otra modalidad de tratamiento es el psicodrama psicoanaltico.
Se trata de una tcnica en la que, por medio del juego o el mimo, se
crea un argumento imaginario que propone un nio. En cada sesin
el nio elegido por el organizador (que generalmente no juega) propone un argumento, distribuye los papeles, se elige uno (es preferible
que no interprete su propio papel, sino que el suyo sea interpretado
por otro). Se escenifican dos o tres temas en cada sesin, que son interrumpidos por el organizador. Las interpretaciones corren a cargo de
los propios actores-terapeutas durante el mismo juego o bien del organizador tras la interrupcin. Se trata de un mtodo particularmente
activador, til cuando la expresin verbal cara a cara est interferida
por la inhibicin o por las dificultades para mantener una relacin de
tipo adulto. El psicodrama es probablemente una de las tcnicas ms
favorables para el abordaje de los nifios al final del perodo de latencia
o en la preadolescencia (entre 11 y 14 aos), una edad en la que la terapia por el juego es rechazada y en la que el dilogo cara a cara refuerza los procesos de inhibicin.
d) Indicaciones y contraindicaciones de las terapias analticas
Las indicocloncs son extensas y no se basan en las conductas sin-
tomticas, sino en Ja dinmica conflictiva subyacente. Las primeras

indicaciones son los nlftoa que se enfrentan a conflictos a nivel edfpico. stos son los casos ms fo.vorables. Pero se est asistiendo a una
espectacular ampliacin de las indicaciones, aunque apenas haya sfn-
t~mas
5
1
j
~
i
o
533
o, sobre todo, ni una estructura psicopatolgica de las que han

sido propuestas para un abordaje analtico. Es evidente que todo nio
puede beneficiarse en teora de una terapia analtica y que, en consecuencia, las indicaciones y contraindicaciones no radican en el propio
nifto, sino en las importantes limitaciones que suelen determinar las
restricciones prcticas y las condiciones ambientales necesarias para
la buena evolucin de una cura.
limitaciones prcticas. La cura analtica o la psicoterapia de inspiracin analtica es una teraputica larga, que impone un ritmo de
sesiones bastante elevado. En la mayora de los casos sus efectos no se
observan ms que progresivamente. As pues, antes de emprender tal
tratamiento se debe asegurar primero que las condiciones materiales
no sern fuente de obstculos insuperables (distancia excesiva del
h~gar d~ la terapia, nio demasiado pequei\o para ir solo y padres poco
d1spombles para acompaarle, etc.). Adems, es preferible reservar la
indicacin de curas analticas para conflictos psquicos internos slidamente estructurados. Algunas aproximaciones teraputicas ms
sencillas tienen un efecto sintomtico rpidamente beneficioso y facilitan una reanudacin del desarrollo que la conducta sintomtica podra entorpecer. Pueden ser preferibles en tales casos las reeducaciones logop<licas, psicomotoras o psicopedaggicas.
Umitaciones y contraindicaciones debidas al ambiente. Aunque no haya contraindicaciones en el propio nio, s puede haberlas
en el entorno, en particular en los padres. La oposicin expresada
abiertamente a una terapia analtica debe hacer suspender toda decisin, aunque la oposicin proceda de uno solo de los padres. En general, esta discrepancia sobre las modalidades del tratamiento enmascara un conflicto parental. El nio que empieza la psicoterapia analtica
en estas condiciones tiene todas las probabilidades de encontrarse debido al tratamiento, en el seno mismo del conflicto en una posi~in
ininterpretable e inelaborable.
Otra contraindicacin procede de las prohibiciones de los padres.
stos pueden prohibir al terapeuta utilizar las informaciones que le
han comunicado, en particular las que se refieren a la filiacin.
A veces los padres prohben al nio comunicar al terapeuta un secret? familiar (miembro de la familia enfermo o situacin social poco
habitual, etc.). En todo caso, la prohibicin de expresar o interpretar
librem~nte estos conflictos convierte al proceso analtico en algo vaco
de sentido y de efecto, abocado a una parodia ms nefasta que til. Si
en el primer caso el terapeuta conoce desde el principio las condiciones ~e~~vorables, en el segundo puede permanecer ignorante de una
prohib1c16n verbal hecha al nio: la terapia se encuentra en un callejn sin salida. Por ello, conviene aclararla tan pronto como sea posible.
Finalme?te, sin constituir una verdadera contraindicacin, alu
nos padres, incapaces de hablar en su propio nombre, hacen dol nlfto
el mensajero de su conflicto. ste es el caso de los padres narcllittU
534
Teraputica
cuyos hijos-sntoma representan una proyeccin de sus problemas. En

menor grado esto ocurre tambin en los casos de implicaciones cuasidelrantes entre el adulto y su hijo (generalmente es la madre quien
utiliza al nifio como objeto parcial).
Diatkine, intentando analizar las resistencias procedentes de los
padres, subraya el riesgo de que el nifio sea abocado a una situacin
insostenible:
funcin es de referente estable. El nio debe tener a su disposicin la

serie habitual de juegos y, si es posible, algo de agua. Es indispensable
un espacio amplio.
La funcin del terapeuta es doble, con el nio y con la madre. Con
1. cSi los padres no tienen el sentimiento de que el nio existe en

tanto que persona autnoma.
2. Si no son conscientes de que ellos tienen un psiquismo inconsciente.
3. Si no son capaces de utilizar este conocimiento ms que para
rechazar al nifio. ~
En este caso, el nio bloquea rpidamente la terapia psicoanaltica

o exhorta a sus padres para que la interrumpan (p. ej., quejndose de
los propsitos del analista), o incluso, cuando el bloqueo en la terapia
es fuerte, encuentra un compromiso satisfactorio para s y para sus
padres. De una a otra sesin repite siempre las mismas producciones.
En todos los casos en que aparece una contraindicacin por
parte de los padres, el profesional intentar generar soluciones intermedias despus del abordaje teraputico del nifio solo, o del padre o
los padres solos, hasta llegar a abordar a la familia en su conjunto.
Desde el simple consejo familiar hasta la terapia para los padres, el
abanico de propuestas debe adaptarse al nivel de cada patologa relacional teniendo en cuenta la intensidad de las resistencias, pero rehusando ir ms all del compromiso en lo que pasarla a ser riesgo.
4. Caso particular:
abordaje teraputico del nio pequeo;
la psicoterapia madre-hijo
Winnicott en Inglaterra y A. Doumic y P. Male en Francia han

abordado el problema de la psicoterapia del nio pequeo en edad
preverbal. Estos autores otorgan un importante lugar al restablecimiento de la relacin madre-hijo gracias a la regresin del nio inducida por la actitud del psicoterapeuta y a la reorganizacin maternal.
Para S. Doymos .se trata. de una terapia. repara.dora., regresiva en el sentido de una regresin temporal. a lo ms inmediato del bagaje del nio,
de su vivencia y por tanto de su me.dio.
Organizacin moterlal: las sesiones son semanales o bisemanales
con la presencio regular del nifo y su madre. El padre puede, segn su
deseo, asistir a algunas 1csiones o reemplazar a la madre momentneamente indisponiblc. La habitacin debe estar siempre idntica, el
lugar de las personas ba11tontc fijo, en particular el de la madre, cuya
635
~
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o
respecto al nio el papel del terapeuta consiste en acompaar sus conductas con un comentario, como una especie de Yo auxiliar o de soporte externo de la realidad, as como acercarlo al mundo sensorial. El
lenguaje del terapeuta envuelve las conductas del nifto: es un lenguaje
nounou (Doumic), una repeticin letnica de palabras simples, directamente accesibles, lleno de palabras relacionadas con el cuerpo. El
comentario de las partes del cuerpo ante el espejo, las observaciones
sobre el gusto, el olfato, el tacto, la vista y el odo son numerosas. Male
y Doumic insisten en la necesaria lentitud del terapeuta: sus gestos, su
palabra, su misma comprensin deben ser lentos. respetar el ritmo
propio del nifio. Las repeticiones, las reanudaciones, la cadencia y la
meloda invitan a una regresin temporal y estructural a los primeros
estadios preverbales.
Con la madre, el terapeuta no tiene un vnculo directo aparente.
Su discurso se dirige ante todo al ruo, pero es evidente que la madre
tambin lo recibe. Un elemento tcnico es esencial: todo lo que concierne a la relacin agresiva es focalizado en la relacin nio-terapeuta, todo lo referente a la relacin lbidinal se enfoca en la relacin madre-hijo: ests enfadado conmigo porque no tengo leche
buena, pero Cuando eras pequeo bebas la leche de tu mam.
Esta escisin ciertamente artificial permite al nio reconocer su ambivalencia y a la madre sentirse restituida en su funcin maternal, de
la que dudaba debido al comportamiento del nio. Esta tcnica evita
una excesiva frustracin materna y la polarizacin de su agresividad
sobre el terapeuta, que acabaran en una detencin del tratamiento.
La madre revaloriza a su hijo, accede a una parte de su mundo fantasmtico y comprende en parte cmo se elabora su realidad psquica.
En el caso especfico de la madre con su beb (Lbovci), el terapeuta se dirige a la madre, mientras que sta por lo general sostiene al
nio en sus brazos. El papel del terapeuta es entonces el de enlazar
dos registros que a menudo evolucionan uno junto al otro. Por un
lado, reconoce en el discurso maternal el origen de las interacciones
fantasmticas, o ms an los fantasmas interactivos entre esta madre
y su beb (v. pg. 44); por otro, anota en los intercambios relacionales
observados actualmente las relaciones a menudo evidentes con el contenido latente del discurso maternal. En estas interpretaciones dirigi
das al preconsciente materno, el terapeuta vincula la secuencia intcractiva actual al discurso evocaDdo el beb fantasmtico o irnain11rto
(v. pg. 44). La tregua frecuente, que tanto en la madre como en al
nio sigue a esta interpretacin, restaura la calidad de la fntol'AQc:tdn
(llegando incluso a tener la impresin de que se hn re1tablaclclo ol
536
Terap6utlca
a) bardajes familiares como complemento de la terapia individual:

psicoterapia parental de apoyo, consejo a los padres
dilogo tnico") y comporta una mejora, con frecuencia espectacular, de los sntomas. Esto se observa de forma especficamente clara en
el caso de insomnio del beb.
El encuentro peridico con los padres suele ser tan necesario para
stos como para el nio, incluso para el terapeuta. En funcin de la
edad del nio y del tipo de terapia emprendida con ste. son posibles
varias modalidades:
Las indicaciones estn representadas por los graves trastornos de

las grandes funciones somticas: anorexia precoz, perturbaciones del
sueo, retraso del lenguaje. Ms raramente son trastornos que evocan
un conflicto psquico (fobia, angustia) o incluso un conjunto de manifestaciones que hacen temer una psicosis precoz. Los lmites de esta
tcnica los marca el propio nio. En efecto, cuando se aborda la organizacin fantasmtica ligada a la escena primitiva y/o a la agresividad
ante las relaciones sexuales de los padres, no es raro ver al nio dominar a su madre en la sala de espera o abandonarla desde el principio
de la sesin. Se sita entonces en una psicoterapia ms tradicional,
aunque en numerosas ocasiones tendr necesidad de volver hasta su
madre para asegurarse de lo gratificante de un regalo (dibujo). Es
aconsejable que los padres sean visitados regularmente por otro terapeuta para elaborar la ambivalencia ante el terapeuta que as ha sutilizado a su hijo.
1. Un mismo terapeuta para el nio y los padres.

2. Terapeutas diferentes.
3. Entrevistas con los padres en presencia del nio.
4. En su ausencia
Cuando se trata de una reeducacin. el terapeuta puede ver a .los
P<lr:e~ procurando que no invadan el tiempo y lugar de su hijo y que
5. Terapias centradas en las interacciones famlllares y/o soclales
El encuentro con los padres, incluso hasta con todo el grupo familiar (conjunto de hermanos, abuelos, etc.), es una necesidad casi
absoluta en paidopsiquiatra y debiera constituir un preludio de la
mayora de las decisiones teraputicas. Cuntas psicoterapias de
nios o de adolescentes terminan en una ruptura prematura o en un
callejn sin salida!, cuntas reeducaciones se prolongan interminablemente sin que los sntomas se modifiquen!, cuntos encuentros
se repiten con un padre que durante toda la entrevista se muestra
ausente!, porque se ha procedido a un anlisis incompleto de la dinmica conflictiva familiar, se ha olvidado o relegado a uno de sus
miembros o bien se ha aislado arbitrariamente una conducta sintomtica a nivel individual cuando su origen se encuentra en un fantasma familiar colectivo.
Hemos subrayado ya la necesidad, en el curso de las entrevistas de
recogida de datos, de evaluar la funcin de la conducta sintomtica, el
origen de la demanda teraputica y el lugar del sufrimiento psquico
en la dinmica familiar. Una cuestin suplementaria concierne al conjunto de la famt!ia: por qu han elegido este momento para consultar? Esta cuestin es de gran importancia en la evaluacin del equilibrio familiar y reprctenta a menudo el primer punto que esclarecer en
el curso de la terapia familiar.
Es necesario distlnulr dos tipos de abordaje familiar: el primero
no representa ms que un complemento de una terapia centrada en el
individuo, el segundo se preocupa ante todo del sistema de relaciones
familiares.
537
!
c;
1
no siten al t~rapeuta en la posicin de censor, cercana a la del maestro

(cf. Las lecciones de ortofona en las que hablan los padres).
Cu~do se trata de una psicoterapia, bajo nuestro punto de vista,
la tcmca depende de la edad. Ante el nifio pequeo (menor de 5 a 6
afios), los padres y el niiio pueden ser visitados por el mismo terapeuta, eventualm~nte por separado, pero preferiblemente juntos (v. pg.
534). C~n el ru~ en perodo de latencia, es aconsejable que un terapeuta diferente siga a los padres. Con el adolescente, son posibles los
encuentros comunes padres-terapeuta-adolescente, siempre que ste
se muestre c~nforme; por otra parte, nos parece preferible que el terapeuta no vea Jams a los padres sin la presencia del adolescente.
El papel de la terapia de apoyo permite un descenso de las tensiones int~liares Y~~ l~s conflictos centrados en el nio, sin pretender modificar el equihbno neurtico (o psictico) familiar. La visita
peridica de los padres les permite atenuar su culpabilidad, abordar
en parte la ambivalencia inevitable en relacin con el terapeuta y el
1':1gar d: l.a ~erapia, dirigir a la persona del terapeuta parte de la agresi
vida~ dirigi~ no~ente al nio, hablar de las esperanzas y/o frustrac1ones debidas al ruo, y tolerar mejor los cambios afectivos suscitados en este ltimo por la terapia.
Un punto ~articularm~nte dificil concierne a los consejos que en el
c~rso de este tipo de terapia los padres no dejan de pedir. La experiencia demuestra que, en la mayorla de los casos, la familia vuelve tras la
s:sin en la que el terapeuta dio un consejo, ya habindolo seguido al
pie de ~a letra (pe~o desnaturalizando completamente el significado),
ya ha~1ndolo olvidado o manifestando su ineficacia. En resumen, el
consejo raram_ente es satisfactorio. Por otra parte, la mayorfa de las
encuestas realizadas sobre la vivencia de las familias tras la consulta
de paidopsiquiatra (Soul) revela que el primer elemento de insatia
faccin es el no nos han dicho nada .
. Esta actitu~ contradictoria, querer recibir consejos pero no 10
guirlos, es fcilmente comprensible a la luz de los scntimlontoa dt
1
J
i
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o
538
Teraputica
frustracin y de intensa ambivalencia que experimentan los padres

cuyo hijo est en manos de especialistas. Ellos mismos adoptan la
posicin de solicitud infantil en relacin con el que sabe y volviendo a
la cita siguiente satisfechos de demostrar que no sabe ms que ellos,
con todas las implicaciones agresivas o compensaciones narcisistas
que incluye esta constatacin.
En este juego de poder y contra.poder entre padres y terapeuta, ste
se debltar tan deprisa como los padres al jugar igual que lo hacen
ellos y su hijo ... Los consejos enmascaran en general una posicin de
dependencia infantil respecto al terapeuta, posicin que funciona a
menudo como una resistencia a desvelar las verdaderas fuentes del
conflicto. Sin embargo. una revelacin brusca puede suscitar una angustia excesiva, un refuerzo de las posiciones caracteriales defensivas
y finalmente una rnptura con la terapia; es decir, que el mantenimiento de una psicoterapia de apoyo es algo ms complejo de Jo que parece
a primera vista.
En efecto, al igual que la respuesta directa a la peticin de consejo
resulta vana, no es posible mantener y continuar una actitud de frustracin total. Nos parecen esenciales las explicaciones tan detalladas
como sea posible sobre la naturaleza de la terapia seguida por el nio,
unos ejemplos simples que ilustren la forma de proceder. Algunas de
estas explicaciones pueden acrecentar resistencias conscientes, por intelectualizacin por ejemplo.
Siempre es preferible informar y educar a los padres, valorar su
propia capacidad de comprensin y progreso, en una palabra, hacerles aliados y auxiliares confiados y colaboradores, que mantenerles en
la ignorancia y la dependencia.
Pueden darse consejos ante algunas actitudes particularmente inadecuadas de los padres, a menudo tambin acerca de algunos puntos
sobre los que nada preguntan. Es preciso abstenerse de intervenir
sobre temas vagos, sobre un ambiente relacional o una interaccin
conflictiva de importancia primordial que en realidad son la expresin
de unos conflictos neurticos muy fijos. Por el contrario, ciertas recomendaciones sobre momentos precisos de algunas conductas, ciertas
proposiciones especficas de cambio puntual de papel, cuando los padres parecen dispuestos a aceptarlas, pueden moderar la tirantez de la
atmsfera y facilitar la marcha del tratamiento del nio.
En algunos casos favorables estas entrevistas de consejo pueden
conducir a los padres a una toma de conciencia y posterior reflexin
sobre su propio conflicto, lo que preludia una psicoterapia individual.
Son posibles dos eventualidades: en un primer caso la demanda est
centrada en las dlicullndes de las relaciones con el nifio, aunque estas
dificultades hagan, en parte, tomar conciencia de los propios conflic
tos edfpicos del paclrc: ca entonces posible una psicoterapia individual
en el mismo centro de consulta del nio. Son los casos ms frecuentes. La segunda posibilidad es mucho ms rara: algunos padres son
capaces de desligarse suOcillntemente de su relacin con el nio y vin-
539
cularse a las dificultades de otros sectores de su vida. Es preferible dirigirles a otro terapeuta al margen del equipo teraputico infantil.
b) Terapias familiares
Se agrupan bajo este marco el conjunto de terapias cuya accin se

dirige no slo al individuo designado como enfermo por el grupo familiar, sino tambin al conjunto de interacciones que presiden los intercambios entre los diversos miembros de este grupo.
Estas terapias familiares se inspiran en las teoras sistmicas (Bertalanffy, Brodey) que tienen su origen en los conceptos de la teora ciberntica. Son muy utilizadas las nociones de homeostasis, retroaccin,
bucle regulado, retroalimentacin (feed-back) positiva o negativa. En
esto difieren del encuadre conceptual del psicoanlisis, cuyas fuentes
tienen su origen en las teoras energticas termodinmicas o mecnicas.
Las terapias familiares han conocido sus primeros xitos en el
abordaje del psictico. Rpidamente se ha hecho evidente que la terapia centrada nicamente en el enfermo tiene todas las probabilidades
de acabar en un fracaso. En numerosos casos esta ruptura se produca
en el preciso momento en que el paciente pareca mejorar. Un cuidadoso estudio del contexto familiar demuestra que el paciente estaba
inmerso en un laberinto de interaccin tal que su aparente enfermedad pareca necesaria para la estabilidad del conjunto.
Las terapias familiares se refieren, pues, a enfoques epistemolgicos diferentes, centrados no slo en el individuo, sino en el sistema en
conjunto y en las formas de comunicacin entre cada elemento de este
grupo. Por analoga podra decirse que en terapia familiar la teora
sistmica es el equivalente al referente estrnctural y la teora de la comunicacin el equivalente al referente semiolgico.
Teora sistmica. Se basa en algunos principios simples:
1. Principio de la homeostasis de un sistema: todas las fuerzas tienden hacia una situacin de equilibrio estable. El nivel de ansiedad glo8 bal del sistema tiende a aumentar cuando aparece una amenaza de
desestructuracin o de desequilibrio.
2. Necesidad de cambiar los tipos de interaccin para encontrar
un nuevo equilibrio cuando uno de los miembros del sistema cambia:
~ es ta nocin de cambio se opone al principio de la homeostasis y expli~ ca la resistencia al cambio teraputico.
.
1.,
1
J
La funcin familiar del enfermo es preservar esta homeostasis. Y a

la inversa, el cr ecimiento del niflo implica, por parte de la familia
sana, una capacidad de cambio en sus formas de interaccin, sobre
todo en las fases crticas del desarrollo (nacimiento, edipo, adolcaccm
ca, separacin del adulto, etc.). Ello explica por qu es 11co~Jahlei CHI
o paidopsiquiatra el abordaje del conjunto del grupo fumlllar.
~
/
Teraputica
Teoiia de la comunicacin. Las reglas que rigen las interacciones

entre los miembros del grupo pueden ser explcitas o implcitas. Sirven para establecer y estructurar los diferentes papeles, as como para
codificar mensajes entre los diversos miembros. Las teoras de Ja comunicacin (Watzlawick, Selvini, etc.) se basan en cuatro principios:
1. Utta persona en situacin de interaccin no puede dejar de

comunicarse: rechazar la comunicacin no es ms que un tipo particular de comunicacin. Todo comportamiento tiene valor de comuni~
cacin.
2. Todo mensaje comporta dos canales diferentes: un canal digital, que es el mensaje verbal: un canal analgico, que es el mensaje
no verbal (mmica, gestos, posturas, inflexiones de voz, etc.). La parte
del mensaje incluida en un canal puede estar en annona, disarmonfa
o incluso contradiccin con la parte contenida en el segundo canal. La
disarmonfa y sobre todo la contradiccin de estos dos niveles define la
comunicacin paradjica o en double blind (v. comunicacin en la familia del psictico, pg. 320).
3. Mensaje emitido no equivale a mensaje recibido: el receptor
puede no recibir ms que una parte del mensaje o utilizar un sistema
de codificacin diferente al del emisor. El receptor puede ser especialmente sensible al canal analgico (mmica, voz, etc.), mientras que el
emisor no es consciente ms que del canal digital (el propio discurso).
4. Comunicar sobre la comunicacin (la metacomunicacln)
slo es posible cuando el sistema es abierto. Que sea abierto depende, ya de la capacidad de cada uno de los miembros para tomar el
impulso necesario, ya de la introduccin de un elemento nuevo que
incite a la metacomunicacin (el terapeuta). A falta de esta metacomunicacin, el sistema queda cerrado y reproduce indefinidamente el
mismo tipo de interaccin.
No vamos a describir aqu los principales tipos de comunicaciones
normales y sobre todo patolgicas (problemas de puntuacin, escalada simtrica, complementacin rgida y en especial comunicacin paradjica), pero sf decir que el trabajo del terapeuta sistmico consiste
en principio en descubrir estos tipos de comunicacin. Una vez realizado esto, es preciso elegir la mejor tcnica para crear una apertura en
el sistema: apertura dinmica cuando los miembros del sistema parecen poder acceder v. un determinado nivel de metacomunicacin,
apertura coactivv. cuando el terapeuta se enfrenta a un sistema tan rgido que acaba adoptando deliberadamente el mismo sistema de interaccin patolgico (~ste es el ejemplo de la prescripcin teraputica paradjica de M. Sclvlnl).
Modalidades e lndtcaclones de las terapias familiares sistmicas. En la prctica, las sesiones de terapia familiar deben agrupar
a todos los individuos que constituyen el ncleo familiar, en especial
541
los hermanos y abuelos, sobre todo cuando viven bajo el mismo

techo. En ocasiones pueden conseguirse resultados satisfactorios trabajando sobre el ncleo reducido (padres y nio enfermo), pero la
introduccin de un nuevo miembro es indispensable en caso de que
tenga un papel importante en la dinmica familiar. La duracin de
las sesiones es variable (de una a 3 horas); su ritmo oscila entre la
quincena y el mes. La duracin del tratamiento es tambin variable.
Algunos terapeutas estipulan desde el principio un nmero mximo
de sesiones o al menos un replanteamiento peridico de la indicacin (segn el principio del contrato, muy utilizado en los pases
anglosajones).
Por parte del terapeuta familiar, el comportamiento en las entrevistas exige una formacin que le haga sensible a las diversas modalidades de interaccin, siendo en todo momento capaz de controlar sus
propios canales de comunicacin (digital y sobre todo analgico). El
terapeuta familiar debe estar activo, es decir, intervenir, cortar eventualmente la palabra para pasarla a algn otro miembro. Dejar que la
dinmica del grupo familiar se desarrolle espontneamente acaba perpetuando el sistema cerrado de interaccin. Aunque estas interacciones estn cargadas de significados simblicos, pueden no ser percibidas por los miembros del grupo, inmersos en la comunicacin. El
papel del terapeuta familiar consiste en permitir que los miembros del
grupo descubran por s mismos el significado simblico de estas interacciones distribuyendo la comunicacin. Para ello, el terapeuta debe
centrar sus intervenciones en el receptor del mensaje y conseguir que
ste explique su propio sistema de codificacin. Las intervenciones
sobre el emisor (el que habla o cuya comunicacin analgica sobresale) pueden tener un efecto hiriente y ser utilizadas sdicamente por
los miembros de la familia. Es preferible utilizar un pequefio incidente de la vida cotidiana que una discusin sin tema. A propsito de este
pequeo incidente, el.terapeuta intentar analizar el nivel implcito de
~ interacciones oculto bajo el nivel explcito y regular las relaciones de
~ autoridad (cmo est jerarquizada la palabra en el grupo, quin marca
5 las secuencias, etc.).
IB
Las indicaciones son bastante extensas y no tienen criterios limitativos, a excepcin de los materiales. Minuchin y Selvini sealan como
principales indicaciones los siguientes casos graves:
!
ii
i
~
l. Nio psictico.
2. Afeccin psicosomtica grave y anorexia mental.
3. Nio vctima de sevicias.
En casos menos graves nos parece que el abordaje familiar os

aconsejable en diversas situaciones:
1. Cuando el sntoma del n:io parece simplemente fijado, 11 po11r

o de una labor de psicoterapia individual aparentemente s11tl1Cnctcn'IA,
/
Teraputica
puticos no haban planteado dudas sobre el mbito familiar y escolar

del nio, la terapia institucional se basa en parte en un cambio de
este mbito de vida habitual. En el u hospital de da se mantiene el
mbito familiar, pero no el escolar. Otras terapias institucionales pheden comportar una separacin del nio y su familia; esta opcin va en
contra aparentemente de los intereses del nifio: ya se ha destacado sobradamente el peligro de las separaciones mltiples y de los ingresos
institucionales repetidos (v. Problema de la carencia afectiva, pgina 425).
Sin embargo, en algunos casos, sea debido a la patologa familiar,
sea por una importante conflictividad social, sea a causa de la gravedad de la patologa del nio, se hace necesaria una separacin a fin de
evitar la fijacin del nifo en una deficiencia o su hundimiento en la
patologa. Estas se;>araciones y emplazamientos teraputicos no tienen relacin alguna con los emplazamientos por conveniencia familiar demasiado frecuentes todava. En la prctica, cuando el terapeuta
estima que el ambiente familiar es inadecuado para las necesidades
del nifio, la eleccin se plantea entre un emplazamiento familiar especializado o un internado teraputico (IMP, IMPRO, Centre d'Observation, etc.).
2. Cuando sntomas errticos y proteiformes van apareciendo en

los diversos miembros de la familia. Este es el caso de las familias en
las que cuando un ni.fo mejora, otro cae enfermo.
3. Cuando los tipos familiares de comunicacin traducen patologas individuales en el registro de la caracteropatfa y de la exteriorizacin. Aislar a un miembro del grupo aumenta la caracteropatfa de los
otros, mientras que el miembro sefialado como enfermo tiende a exteriorizar lo ms posible su sufrimiento y rechaza toda terapia.
e) Terapias de grupo
Como las terapias familiares, las terapias de grupo han conocido

una importante extensin. La multiplicidad de las tcnicas de grupo
utilizadas hace difcil una descripcin fiel. De forma muy general,
puede afirmarse que los grupos teraputicos se apoyan, bien en el modelo de las teolias sistmicas de la comunicacin (v. pargrafo precedente), bien en el modelo de la teora psicoanaltica. En otras ocasiones no se trata ms que de un grupo de terapias individuales (caso
frecuente cuando el terapeuta se preocupa ms de la transferencia
central que de las laterales).
En el campo de la psiquiatrCa infantil son frecuentes dos tipos de
grupos:
a) Hospital de da
1. Grupos de nifios pequefios (2 a 5-6 af\os). Se trata de un grupo
de logopedia, psicomotricidad o mixto. Los grupos tienen la ventaja

de enfrentar menos directamente al nif\o con el terapeuta, introducir
una dimensin ldica suplementaria y multiplicar las referencias temporoespaciales.
2. Grupos de padres. Estos grupos son utilizados especialmente en
las instituciones (hospitales de da, internados). Se trata frecuentemente del equivalente de una terapia de apoyo, en particular en el caso
de grupos homogneos por la patologa de los nios: grupo de padres
de nif\os psicticos, monglicos, etc. Las posibilidades de identificacin con los padres de nios mayores o que progresan, los consejos recprocos, el hecho de percibir los conflictos de otras parejas, tienen
efectos ms efectivos en este marco que en el de una terapia familiar
de apoyo.
6. Terapias lnatltuclonales
Despus de las reflexiones y de experiencias de psiquiatras de adultos (Tosquelles, Ey y Dnumezon), progresivamente se han incrementado los enfoques institucionnles para atender en primer lugar a los adolescentes, ms tarde a los escolares y, por ltimo, a los nios ms
pequelios (Ubovict, Ml~s. cte.) . Por terapia institucional se entiende un dispositivo de ASl1tencin multifocal que organiza parcial o totalmente la vida social y oducativP del nio, dispositivo que incluye a
menudo tratamientos eapccfficos. Aunque los primeros enfoques tera-
El hospital de da, que apareci en Francia entre los aos 1960-1970,

representa en la actualidad uno de los instrumentos teraputicos esenciales de gran parte de los centros de padopsiquiatra. Dirigido por un
mdico, la administracin del hospital de da depende frecuentemente
de un hospital (en ocasiones, una asociacin privada con fines no lucrativos). Acoge directamente a nios y adolescentes (sin pasar por la
CDES) e incluye un precio diario en concepto de pago.
~
~
Poblacin acogida. Al principio, los hospitales de da se dedicaron

sobre todo al segmento de 7-12 aftos de edad, pero en la actualidad se
S han diversificado y en ocasiones se han especializado en la acogida y
i asistencia ms especfica de determinadas edades. Existen hospitales
de da para adolescentes (en general, 12/13 afios-18/19 aos) y hospitales de dia para niftos pequefios (de muy corta edad, pero habitualmente a partir de la adquisicin de la marcha: 13/ 18 meses-5/6 afios).
i Dicha especializacin slo es posible en los centros urbanos ms importantes.
En tnninos de diagnstico, las psicosis precoces y las psicosis de
la adolescencia representan la mayor parte de indicaciones (frecuente-~ mente, un 60-80 %). Tambin se acogen alteraciones graves de la per. sonalidad (prepsicosis y/o disannonas), trastornos de la ~onalidad
narcisista y patologa relacionada con el abandono, neurosis r'QVOI
(especialmente en la adolescencia: fobias escolares y neuro1i1 obani
1> vas). De hecho, constituyen posibles indicaciones del hoap!tcl dei df11
i
~
544
Te~utlca
todas las alteraciones psquicas capaces de dificultar la asistencia escolar Y: sobn: todo, l~ adquisicin de conocimientos al nsmo tiempo
que existen signos evidentes de sufrimiento psquico. Por el contrario,
el hospital de da no acoge, al menos en teora, a nios deficientes
~ando ste es el nico problema: estos nios requieren de la orientacin de las CDES, que los dirigen a centros escolares o bien a instituciones de tipo Externado Mdico-Psicolgico (EMP). Si bien en los
casos ~s simples la distincin resulta fcil: as, por ejemplo, nios
con tnsomfa (EMP) y nios autistas (hospital de da), en las situaciones en las que los sntomas de sufrimiento psquico y los signos deficitarios son intrincados, ambos tipos de centros se refuerzan recprocamente.
La duracin de la asistencia a menudo es de 2-4 aos, ocasionalmente ms prolongada en funcin de la patologa que presenta el nio.
y mltiples actividades (actividades expresivas de tipo mmica, dibujo, teatro, actividades ldicas e imaginativas como talleres de narraciones y cuentos, fotografa y periodismo). A partir de casos concre~o~ . estos talleres rep:esentan para cada nio -segn sus
posibilidades- una oporturudad para llegar a una expresin idiosincrsica, primero compartida por el grupo y el cuidador y ms tarde
para expresar emociones, afectos y pensamientos; en una palabra,
para aprender gradualmente a comunicarse. Las tcrucas y el contenido de cada taller son muy variables. Sus virtudes teraputicas dependen, ante todo, del inters del cuidador por cada tcnica, de su
conviccin y deseo de hacer partcipes de este inters y satisfaccin a
los nifios.
El trabajo con Ja familia es de capital importancia y puede tratarse
de encuentros informales (en la puerta del propio hospital) al acompaflar o recoger al nio, o bien reuniones con los cuidadores o reuniones
de padres que pueden ser simples grupos de discusin para abordar
l~s proble~as ms co~cretos de los nios o grupos teraputicos propiame~t~ dichos. Las idas y venidas del nio entre el hospital de da y
su familia representan uno de los elementos importantes de la estrategia teraputica. Necesariamente existen puntos de oposicin, de alianza, de silencio, de transgresin y de sumisin que representan la recuperacin transferencia! de un conflicto psquico.
El trabajo institucional de elaboracin psquica consiste en una re~up_eracin de estas ltimas lneas conflictivas: el trabajo de grupo es
md1spensable para acceder a una toma de conciencia de los diversos
tipos de relaciones establecidas por el nio y/o sus padres con cada
uno de los cuidadores u otros nios. Esta transferencia institucional
slo puede analizarse con un trabajo de grupo: grupo de pacientes, y
trabajo de sntesis de los cuidadores. Por esta razn, son indispensables las reuniones institucionales. No obstante, una buena institucin debe procurar tambin que estas reuniones no dificulten excesivamente la disponibilidad y la presencia de los adultos junto a los
nifl.os.
ll
Organizacin material. Los hospitales de da, como promedio, pueden acoger de 25 a 30 nios, permanecen abiertos S das a la semana
los nios duermen en su hogar y permanecen con la familia los fines d~
semana y parte de las vacaciones. A menudo se organizan centros de
vida (lievs de vie) donde un reducido nmero de nios (de 4 a 8) permanece con uno o dos cuidadores a los que denomina de referencia.
Este centro de vida representa el marco institucional a partir del cual
se ramifican los diversos enfoques teraputicos propios de cada nio.
Represe~t~ un lugar para la socializacin, intercambio con el grupo y
establecuruento de puntos de referencia o limites.
Acciones teraputicas. Si bien algunos equipos disponen de un
proyecto teraputico rigurosamente unificado en tomo a un enfoque
determinado (psicoa~altico, reeducador, conductual), en la mayor
parte de casos, las acciones teraputicas son mltiples y plurifocales y
actan a distintos niveles:
1. El propio nio.
2. Los padres.
3. El grupo institucional.
En este apartado no se describirn con detalle los diversos enfoques tera~uticos concernientes al nio ya que, en gran parte, se han
expuesto a lo largo del capftulo. Puede tratarse de psicoterapia, a menudo, de inspiracin analtica. Segn los sntomas, pueden recomend~rse diversas reeducaciones (logopedia, psicomotricidad). Los
mtios son escolarizados en grupos reducidos con una pedagoga
a?aptada; en ~gunos equipos se si~e una reflexin y una investigac16n p~agg1ca que forma parte integral de la accin teraputica.
Por ltllllo, el Centro de vida constituye uno de los medios teraputicos para conseguir la orsnnizacin espacotemporal (ritmo de
los das, de las semanas, locolizacin de los nombres de los lugares)
545
..,
Asistencia a tiempo parcial. Las modalidades de asistencia son

cada vez ms diversificadas. Su objetivo consiste en permitir que el
nio -al mismo tiempo- siga parcial (o totalmente) la escolaridad en
un mbito normal y se beneficie de un enfoque teraputico como el
que se ha descri~o previamente. Los cuidados a tiempo parcial pueden
preceder o seguir (pre o postratamiento) al ingreso en el hospital de
da o constituir el instrumento teraputico principal (en especial la
ll:11idad .de ~e. finalizand? el horario escolar). El principio teraputico es idntico al del hospital de dfa pero limitado a 2 horas diarias,
3:4 das a la semana.. Estas modalidades teraputicas se dirigen a
mos capaces de seguir una escolaridad normal o prcticamente nor
mal: neurosis grave, prepsicosis o disarmonfa evolutiva con mantonl
miento de la asistencia escolar, etc.
1
~
~
~
i
o
548
Teraputica
llecido. La motivacin aparente tambin puede relacionarse con una

imagen ideal de la familia teraputica o enmascarada por una idea
moralizante (ayudar a estos nios).
2. No deben infravalorarse las motivaciones econmicas, en especial si se basan en una actitud reflexionada.
b) Acogida familiar teraputica
(Decreto del 28 de agosto de 1963 y decreto del 2 de enero de 1967.)

La finalidad de este tipo de asistencia es la acogida en un ambiente natural de un nio con dificultades psicolgicas cuyo medio de origen es deficiente o inexistente.
En todos los casos, el equipo se basar ms que en la naturaleza

de la motivacin en la conducta real de la familia: su estructura indica un inters real por los nif\os?, la insercin en el tejido social es favorable?, la familia de ideales elevados y altruistas los pone en prctica participando en actividades y asociaciones?, es satisfactorio el
grado de movilizacin evaluado a travs de las entrevistas de investigacin?
Contribuye a la toma de una decisin siempre dificil dejar un plazo
de tiempo razonable entre la solicitud de la familia, la respuesta del
equipo y las reuniones de sntesis que dan ocasin a aclarar diferentes
aspectos. Una vez el equipo ha escogido a la familia, un servicio especializado de la DASS confirma dicha eleccin.
Estructura organizativa. Est definida por los decretos citados

previamente. Segn el nmero de nios para el que se acepta la acogida, es necesaria una reserva de horas de descanso. Una acogida especializada requiere un equipo que supervise a los cuidadores e incluye
a un psiquiatra, un psiclogo, un psicoterapeuta eventual, el educador
especializado, el trabajador social y la secretaria. Se precisa tambin
de un local cuya arquitectura est definida por decreto, donde se desarrollan las actividades asistenciales y administrativas. Los cuidadores
perciben un salario. No pueden acoger a ms de 2 nios. Se acuerda
un precio diario por nio entre la acogida familiar y la DASS.
Seleccin de las familias. La seleccin es una tarea esencial de
cualquier acogida familiar especializada. La mayor parte de equipos
procede a la realizacin de entrevistas repetidas con las diversas partes interesadas para poder obtener los diferentes puntos de vista. Son
necesarias entrevistas con la cuidadora as como con su cnyuge
(padre cuidador) tanto en el local de la acogida familiar como en el
domicilio familiar.
Los criterios de seleccin son difciles de determinar si se desea
superar el nivel de una impresin subjetiva global y de una opinin de
conjunto positiva o negativa. Algunos criterios de rechazo son fciles
de discernir: falta de unin en la pareja o falta de acuerdo manifiesta
ante la llegada de un nio con dificultades al hogar, edad muy joven
de la pareja o excesivamente avanzada (confiar un lactante a una pareja cuyos miembros han superado los SO aos implica la probable
ruptura de la pareja, que desde el inicio de la acogida ha considerado
que dcha acogida la evitara), ambiente claramente desfavorable (ausencia evidente de higiene), nmero excesivo de hermanos en la fami
Jia de acogida u hostilidad entre los mismos: los nios de la misma
edad o ms jvenes que el nio acogido pueden originar conflictos de
rivalidad insuperables. Por el contrario, la presencia de nios de ms
edad puede constituir un factor positivo cuando stos aceptan al re
cin llegado.
Las motivaciones de las familias para acoger a estos nios con dificultades son de dos tipos: psicolgicas o econmicas:
l. Las motivaciones psicolgicas a menudo hacen referencia a un
deseo de reparacin y/o necesidad de idealizacin. No es excepcional
la presencia de un nifto o.normal en los antecedentes familiares de uno
u otro cnyuge. En otros casos el nif\o acogido sustituye a un hijo fa.
547
C
~
~
*
~
..'
~
~
~
Las indicaciones son difciles de formalizar porque dependen en

gran parte de las capacidades de acogida de cada familia, que el equi
po aprende gradualmente a conocer. De este modo, algunas familias
demuestran una aptitud extraordinaria con nidos psicticos, otras con
nios abandonados y otras con pequeos inestables.
De forma global, la edad del nio es importante: cuanto ms joven
es el nio, ms posibilidades existen de que sea beneficiosa la acogida
familiar especializada. Con edades superiores a los 8-9 aos, si bien
los lmites no son absolutos, los beneficios para el nio sern mucho
menores.
El nio en situacin de carencia afectiva grave representa sin ninguna duda una excelente indicacin. A menudo estos nios son colocados por la ASE en familias cuidadoras poco preparadas y experimentan numerosos cambios debido a su comportamiento difcil: de
hecho, la mayor parte de nios con graves carencias afectivas desarroJlan conductas desviadas (reaccin de retraimiento, balanceo, oposicin, etc.); si la cuidadora no est respaldada por un equipo especializado, es frecuente el fracaso, con lo que se intensifica la patologa del
niflo.
Casos especiales. Frecuentemente se utiliza la acogida familiar te..

raputica, por el calor de los intercambios afectivos que supone y la
reinsercin en un ambiente social nonnal, incluso para estancias tem
! porales. Existen familias de acogida de fin de semana (acogida familiar asociada con internado), familias para postratamiento (en drogodependientes), y familias de alojamiento transitorio. Cada une de
estas acogidas familiares ocupa un lugar de eleccin en los Intentos do
o fraccionamiento institucional y/o reinsercin de n'ios o ac:loleacontoa.
Prevencin y accJn teraputica
548
Teraputica
i~ti~uci?n ~u funcin teraputica y en especial el lugar del psicoanhslS msttuc1onal. En los paises anglosajones, las instituciones funcion~n ms habitualmente con el modelo de las teorias sistmicas (v..Pgma 539).
e) Ingresos en institucin
. El ingreso teraputico en institucin no debe ser ni una especie de

depsito en un asilo ni un lugar de alojamiento cuyo objetivo esencial
es el de controlar del mejor modo posible las carencias del nio.
El objetivo del ingreso teraputico es analizar, gracias a la creacin de un nuevo marco de vida, los conflictos del niflo que limitan
sus posibilidades. Una vez efectuado este anlisis, la institucin -a travs del establecimiento de nuevos modelos relacionales- se propone
proporcionar al niflo los medios para elaborar y despus superar sus
conflictos y recuperar un desarrollo satisfactorio.
El instrumento esencial del trabajo en institucin, adems de los
enfoques teraputicos centrados en el propio nio (enfoque educativo,
reeducacin instrumental y psicoterapia), est representado por el trabajo de elabol}\cin que tiene lugar en el curso de la sintesis.
7. Prescripciones medicamentosas
El uso de medicamentos en psiquiatra infantil es muy limitado.
Pero c?mo a~ertad~ente afirma Simon: que su papel sea limitado es
mds bien satisfactono, que sea mal delimitado lo es mucho menos. El
uso de medicamentos se basa a menudo en criterios empricos sin un
verdadero estudio farmacolgico en el nio. Esta ausencia de rigor se
explica, en parte, por varios factores:
1. Especificacin del campo de la padopsiquiatria en relacin con la

psiquiatria adulta, as como el uso de categoras conceptuales idnticas en su terminologa, pero no necesariamente en su contenido. Dos
ejemplos pueden ilustrar este desfase entre el marco semiolgico y/o
nosogrfico adulto y el marco propio del nio:
La sntesis tiene como doble objetivo la recogida de la informacin
Yla evaluacin de las distintas formas de interaccin entre los adultos

y el nio. A lo largo de la sntesis los diferentes participantes que intervienen exponen su informacin sobre la vida del nio en la institucin, sus progresos o regresiones, contactos con la familia, salidas,
etc. Sin embargo. este nivel de informacin slo constituye un primer
estadio: durante estos intercambios, los adultos pueden exponer sus
experiencias sobre los conflictos, la oposicin, los desacuerdos, el rechazo y la proteccin, etc. sentimientos que traducen la naturaleza de
su relacin con el nio, las actitudes suscitadas por los conflictos del
propio nio y, por ltimo, la proyeccin en el equipo teraputico de dichos conflictos: esto se observa especialmente en el caso de los nios
psicticos.
La capacidad teraputica de la institucin se evala a menudo por
su capacidad de reflexin, es decir, su capacidad para percibir en los
conflictos la parte procedente de la patologia de los nios y la parte
inevitable de los conflictos propios de los adultos. Es necesaria una
distincin entre ambas para que las actitudes de los adultos no reproduzcan de forma estril las conductas parentales ms patgenas.
Cuanto rn4.s perturbado est el nio , ms importante es dicha distincin, como se ha documentado en el caso de nios autistas o adolescentes psicpatas.
No es posible determinar las indicaciones de ingresos institucionalca terap.Sutlcoa ya que dependen tanto de la propia institucin
como de su cape.cldod momentnea de acogida, del grupo de nios ingresados y de las poaibilidades de incorporar a un nuevo nio. Cada
institucin evoluciona con el tiempo, modificando su perfil de reclutamiento en funcin de sus miembros.
En Fi:ancia, una serie de Investigadores como Racamier. Tosquelles, Paumelle, Lbovicl, Dlatldne y Mises han abordado el papel de la
.)La p.sicosis en eJ nio, que agrupa unos conjuntos semiolgicos

y smdrm1cos I_DY. diferentes entre s y en cualquier caso muy diferentes de las ps1cos1s del adulto (v., a propsito de este tema, el breve
apunte histrico sobre la psicosis del nio, pg. 291).
b) La depresin en el nio, que, a pesar de utilizar la misma terminologa que la del adulto, ofrece un marco semiolgico completamente diferente (v. la discusin terica de las depresiones del nio, pgina 359).
.i
~
. La mayora d~ ~os psicotropos son experimentados primero en cl11:1ca adult:a y <:las1ficados en ~des grupos (neurolpticos, antidepres1vos, ans1olticos, etc.) en funcin de la nosografa propia del adulto.
Los antidepresivos son una ilustracin caricaturesca de las dificultades para trasladar a la clnica del nio unos marcos conceptuales establecidos fuera de ella.
2 .. La ausencia de modelos experimentales correspondientes a los
pnnctp~es trastornos observados en la clnica infantil, que hace ms
aleatono el uso de los medicamentos. No existe ningn modelo animal de la patolo~a de las funciones instrumentales, ni del vasto problema de la deb1hdad. Con el estudio de los neurotransmisores, apenas acaba de comenzar el poder inducir comportamientos animales
q~e re~ue~n remotamente algunas conductas psicticas o estados
h1pergnttcos. Pero el modelo experimental est lejos an de las constataciones clnicas.
3. Falta r rigor de la mayora de los estudios farmacolgicoa rcall
zados en el nifio afectado. Esto aade, a la falta de estandarizacin on
la recogida de los sntomas y resultados y en la seleccin do 101 on(or--
1
i
~
.
Prevencin y accin ter~ca
Terap6utlca
se parece en parte a la del adulto. Los antidepresivos tricfclicos son los

ms utilizados: imipramina (Tofranil}, amitriptilina ('Iryptiz.ol), maprotilina (Ludionil); el uso de los IMAO es excepcional. Otras indicaciones r evelan ms a menudo un a priori terico del autor que un rigor
far macolgico real, sin eficacia prolongada demostrada.
Las anfetaminas son ampliamente utilizadas en el cuadro de Ja hipercinesia y del trastorno cerebral menor en Estados Unidos. El lector puede encontrar el estudio de este cuadro en la pgina 402. En
Francia, una legislacin rigurosa limita afortunadamente las posibilidades de 'una prescripcin cuyos efectos a largo plazo son desconocidos.
mos, la falta de conocimientos farmacocinticos en el nio pequefio

(las funciones metablicas principales, en particular la heptica, son
muy diferentes en el nio y el adulto). Problemas tan simples como la
posologa o la dosis eficaz son apenas conocidos en el nifio.
4. Poblema.s ticos, finalmente, que plantean la cuestin de la necesaria informacin de las familias y su colaboracin para realizar estudios controlados lo ms rigurosamente posible.
Naturaleza d& las prescripciones
No insistiremos ahora en ciertas prescripciones especificas de una

patologa particular ya estudiada:
Los tranquilizantes como diacepam (Valium), cloracepato dipotsico (1Tanxlium) y oxacepam (Psiquiwas), son tiles en algunas crisis
agudas: crisis de ansiedad aguda, estado fbico con ansiedad intensa.
Pueden tambin mejorar un estado ansioso permanente, pero no
deben prescribirse durante perodos demasiado prolongados. Representan a veces una ocasin til de descondicionamiento que permite
otra forma de abordaje.
En algunos casos, parecen tener un efecto de excitacin paradjica, aumentando la inestabilidad.
Para terminar, nos parece necesario llamar la atencin sobre la
enorme frecuencia del uso de estos tranquilizantes o sedantes con accin hipntica en estados que no lo justifican... si no a nivel de la
madre. As ocurre con numerosos jarabes para dormir que pueden
crear verdaderos estados de dependencia. El uso de estos productos
debera realizarse, al menos, con el rigor y escrpulo que anima al paidopsiquiatra cuando prescribe un medicamento psicotropo. En efecto, existe una autntica paradoja ya que, en su mayora, los psicotropos recomendados al nio no lo son por el paidopsiquiatra, sino por el
mdico de cabecera o incluso por la propia madre.
l. Antiepilipticos en el caso del nio epilptico: v. pg. 286.

2. Amineptina en el caso del sonambulismo: v. pg. 93.
3. Imipramina en el caso de la enuress: v. pg. 155.
El rpido inventario de los productos utilizados ms corrientemente en paidopsiquiatrfa que presentamos no tiene ms que un valor indicativo y no puede sustituir la lectura de un manual de psicofarmacologa.
Los neurolpticos constituyen la clase de medicamentos probablemente ms utilizada.
En caso de las psicosis del adolescente y de las bouffes delirantes
agudas, el uso de los neurolpticos es idntico al del adulto. Los neurolpticos se muestran poco tiles en el autismo infantil; su eficacia es
generalmente parcial con un fenmeno de recada bastante rpido.
Los neurolpticos son utilizados en algunas psicosis precoces no autistas y en las psicosis de la segunda infancia, sobre todo en la forma
caracterii.ada por la inestabilidad psicomotriz, en particular:
l. Neurolptico sedante: levomepromacina (Meleril), tioridacina
(Sinogan).
2. Neurolptico estndar: clorpromacina (Largactil).
3. Neurolptico incisivo: haloperidol (Haloperidol).
Los efectos de su utilizacin a largo plazo sobre el desarrollo psicomotor del nifto no son conocidos. Es posible observar Ja existencia
de una discinesla transitoria cuando cesa el tratamiento (v. pg. 328).
Bl litio se ha propuesto en el cuadro de las psicosis distfmicas (v.
pg. 372). Su utilizacin debe seguir los mismos criterios de seleccin
y vigilancia que en el Adulto.
Los antideprulvo1 ae indican en multiplicidad de estados patolgicos del nifto, con un rigor variable. A excepcin de la enuresis, la
principal indicacin es el rarsimo cuadro depresivo cuya semiologa
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Los nmeros de pgina en negrita remiten a la entrada principal.
Aposteriori, 348, 3S4, 356, 411.

Abandono, JOS, 198, 454-459.
Abuso, nii\o vctima, 172, 432-441,
S41.
-prematuridad, 437, SOS.
- sexual, 246, 459-465.
cido gammaaminobutfrico (GABA),
219.
Acogida familiar teraputica, 440,
546-547.
Acomodacin, 20-22.
Aconsejamiento, 18S, 287, 372, Sl S,
537-539.
Adopcin, 172, 454-459.
Adormecimiento, dificultad, 87, 88,
S04, 536.
Afectacin motora cerebral, 270.
Agresividad, 11, 109, 132, 138, 146,
178, 217-.231, 306, 535, 536.
-juego, 214.
Alcohol. consumo, 202.
Alopecia, 388.
Ambliopfa, 251.
Anaclisis, 31.
Anfetamina, 405, 551.
Angustia, 140, 141, 142, 145, 189,
221, 223, 244, 305, 343,357, 362,
370, 474, 477.
- castracin, 31, 32, 337, 355.
- clnica, 296, 302. 334-339.
- divorcio parenteral, 450.
- frente cara extrai\o, 31. 36, 141,
292, 317, 335, 338.
- nocturna, 91.
- psicosis, 53, 296, 307, 308, 317.
Anorexia precoz, 138, 139, 140-142,
297,305,364, 365,536.
Anorexia, prematuridad, 503-504.

Ansiedad, 109, 132, 140, 334, 335,
450, 457, 477.
Ansioltico, 94, 328, 549, 551.
Antidepresivo, 372, 480, 549, 550551.
Apnea, 95.
Apoyo, 31.
Apraxia constructiva, 474. V. tambin
Dispraxia..
Aprendizaje, 10, 13, 2S, 37, S6, 130,
188,262,340,344,357,473, 476.
- esfnteres, 149. 150, 159.
Articulacin, alteracin, 119, 120.
ASE, 454, 547.
Asesinato, 226.
Asimilacin, 20.
Asma infantil, 382-384.
- lactante, 384-385.
Asociacin libre, 530.
Atencin, trastorno dficit, 108, 402
407.
Audicin, exploracin, 65-67, 115.
Ausencia, 276, 292, 473.
Autismo, 37, 71, 89, 142, 213, 239,
292, 298, 300-303, 305, 313, 320,
323.
- ceguera, 260.
- sordera, 256.
Automutilacin, 178, 225, 227228.
B
Baby-test, 166.
Balbuceo, 116.
Barrera protectora, 317, 419.
Biculturismo, 484-486.
Bilingismo, 471, 484-486.
554
Indice alfabtico de materias
Indice alfabtico de materias
Boberia neurtica, 349.

Bruxismo, 95.
Buen seno/mal seno. V. Seno bueno/seno malo.
Bulbo olfativo, 219.
Bulimia, crisis, 145.
e
Cambio indicacin teraputica, 519.
Carencia, 121, 172.
- afectiva, 111, 147, 184, 197, 198,
425-432, 547.
- familiar, 427, 428.
- prcmaturidad, 503.
Catalepsia, 96.
CDES, 543, 544.
Cefalea,336,348,364,389,477.
Ceguera, 251, 257260.
Ciencia cognicin, 24.
Clasificacin diagnstica, 78.
Cociente desanullo (CD), 73, 166,
170, 179, 453.
- intelectual (CI). 73, 163, 166, 167,
168, 170-173, 175, 180, 182, 187,
261,284,295,309,428,430,494.
Cognicin, ciencia, 24.
Clico idioptico, 140, 378-379.
Coi_n!cialidad, 251. V. tambin Epilep-
sia.
Competencia, 42-43, 60, 418-419.
Compulsin, 30, 57, 343.
Comunicacin paradjica, 321, 540.
-tcnica, 17, 66, 67, 68, 69, 530.
-teora, 17-19, 540-541.
Conducta adiccin, 201-204.
Conductismo, 12, 414.
Conflicto, desarrollo, 27, 57, 355,
414.
-neurtico, 58, 355, 414.
Conformismo, 54, 61. 349.
Consejo, S37, 538.
Constancia CI, 17 t.
Constipacin pscgena, 159-161.
Consulta teraputica, 68, 523524.
Conversin, 109, 132, 346-348, 389.
Convulsin. V. Epilepsia.
Coprofugia, 147.
Coprolalia, 11 J
Cromosoma,219,234,235,261.
Culpabilidad, 33, 34, 107, 108, 198,
199, 229, 241. 242, 255, 259, 370,
412,414,438,449,451,537.
- enfermedad crnica, 495, 496.
Curiosidad sexual, 238, 240, 242.
DASS, 546, 547.

Debilidad endgena/exgena, 179,
181.
-fracaso escolar, 125, 467, 475.
- mental, 52, 103, 130, 143, 153, 168,
175-186, 235, 291, 504. V. tambin Deficmcia mental
-motriz, 59, 104-105, 179, 406.
Deficiencia mental. 104, 165, 172,
175-186, 211, 251, 256, 263,
269.
- - epilepsia, 285.
- - psicosis, 295, 296, 307.
Dficit sensitivo, 1 IS, 252-260, 269,
316.
Delirio, 60, 171, 291, 297, 307, 308
442.
- fantasa, 197.
Depresin, 89, 107, 216, 239, 359373, 443, 444,445, 446, 448,478,
550-551.
- anacltica, 361, 366, 427.
Desavenencia paterna, 446-452. V.
tambin Divorcio.
Desmantelamiento, 319.
Desplazamiento, 165, 342.
Diabetes, 494.
Diagi:istico imagen, resonancia magnuca, 70-71. V. tambin Resonancia magntica (RM).
Dilogo tnico, 23, 43, 99, 255, 292
293.
Disarmonfa, 29, 33, 5759, 107, 178,

285, 366,394,395,399-400,540.
- cognitiva, 58, 181183.
Disincrona, 189.
Dislexia-disortografia, 56, 121, 126131, 468, 473.
Disolvente, inhalacin, 202, 203.
Dispraxia, 59, 104, 123, 179, 183, 267,
349, 368, 399, 474, 504, 524, 525,
526.
Divorcio, 446-452, 479.
Dopamina, 12.
Doubl.e bnd, 321, 540.
DPS, 170, 180.
DSM-III-R, 368.
DSM-IV, 63, 108, 110, 402, 403.
E
Eccema, 365, 387-388.

Ecolalia, 111, 116.
Edad desarrollo (ED), 166.

EDEI, l 70, 180, 183.
Electroencefalograma (EEG), 59, 70,
72, 124, 151. 266, 279, 282 315
386, 404.
- - epilepsia, 273, 276, 277 278 279

286,287.
- - sueo, 83-84, 85-86.

Ello, 27, 28, 29, 208, 350.
Emigrante, 415, 483-489.
Enanismo psicosocial, 389-390, 434.
Encefalitis, 266, 267.
Encefalopatfa, 71, 156, 186, 228, 258,
260-269, 307, 310, 312 437 458
504.
Encopresis, 151, 155-159, 160, 297.

Enfermedad aguda, 492-493.
- crnica, 3 75, 493-495.
- Glineau, 96, 97.
- Gilles de la Tourette, t 10-111.
- Hartnup, 264.
- Hirschsprung, 160.
- Lafora, 280.
- Lesch Nyhan, 228.
- Little, 265, 270.
- manaco-depresiva, 370.
- Menkes, 228.
- mental padres, 441-446.
- Ramsay Hunt, 280.
- Schilder, 266, 269.
- Sturge-Weber, 265.
- Van-Bogaert, 266, 269.
Enuress, 107, 108, 112, 134, 143,
150-155,297,365,389,404,527.
- nocturna, 93, 95, 152.
Epignesis, S, 418,419.
Epilepsia. 94, 95, 124, 151, 201, 251,
270, 273-290, 298.
- nocturna, 95.
Equivalente depresivo, 365.
Escala ev~uacin, 84, 170, 302, 418.
- pensamiento lgico (EPL), 174.
Escner. V. Tomografa computariZJlda.
Escena test, 76-77.

Escisin, 34, 208, 304, 319, 322 337
360, 398, 535.
'
Escuela, 56, 115, 131. 175, 176, 196,
201, 240, 327, 341, 363,450,467481, 505, 519.
- epilepsia, 286.
Esquema coxporal, 99, 104, 121, 144,
179, 295, 492, sos. 525.
Estadio, 20, 21, 23, 24, 28, 30, 31.
210, 414.
- libidinal, 30-32, 139.
5S5
Estadio piagetiano, 21, 164 173-175

206.
,
- sueo, 84, 93, 152.
Estereotipia, 108, 109, 178, 213, 227
256,293, 294,296,298.
'
Estructura mental, 54-57, 394, 516.
Etologa, 14-17, 23, 164, 173 219
220, 221, 224.
Evitacin, 132, 339.

Exhibicionismo, 238, 242.
F
Factor riesgo, 411, 420, 458 500 514
Falso s mismo, 38, 39 54 S12 '

Familia, 60, 77, 110.' 12'.
144,
153, 158, 160, 184, 185, 186, 267,
285, 292, 305, 342, 370, 383, 423466, 469, 476, 478, 479, 485, 491
496,500,519,536,542.
Fnnaco, 155, 286, 287, 288 289

549-551.
'
'
Fecundacin asistida (FA), 505-506.
Fenobarbital, 288-289.
Fenmeno hipnaggico 91.
Fetichismo, 199, 244. '
Figura Rey, 105, 169.
- Verda, 173.
F!jacin, 28, 58, 160, 520.
F1lognesis, 5, 11. 33.
Flujo sanguneo cerebral 281
Fobia, 53, 183, 339-343, 3Sl, 396,
442, 473, 527.
- al contacto, 259.
- escolar, 201, 364, 476-480.
- momento acostarse, 90.
- neurosis, 342.
- psicosis, 307, 341.
Fracaso escolar, 56, 105 107 143
175, 177, 188, 189.' 201: 267:
349, 353, 364. 368, 430, 434
448,467-476,526.
- -emigrante, 471. 487-488.

--superdotado, 188, 189.
Frustracin, 29, 40, 129, 178, 210,
225,228,296,304,398,537,538.
Fuipi. 2~-201, 305, 365, 368, 413.
- histnca, 201.
Funcin c_ognitiva, 163-191, 255, 295.
V. tambin Cociente intelectual.
134.
Gemelo, 12!, 275.

- psicosis, 313, 314.
556
1t
fndlce alfabtico de materias
Gentica, etiologa, 124, 128, 132,

172. 173. 181.
-- psicosis, 314.
- punto vista, 28, 53, 57-59, 164, 516.
Gran mal, 277.
H
Habla, retraso, 120.
Herencia, 124, 128, 152, 275.
- cociente intelectual, 172-173.
Hipermadurez, 61, 215, 442, 451.
Hipcrsomnia, 95, 96.
Histeria conversin, 132, 134, 346,
389.
- neurosis, 346-348.
Historia familiar, 196, 212, 450, 451,
458.
HLA, tipificacin, 96.
Homosexualidad, 242, 243, 244, 246.
Hospital dla, 126, 185, 310, 327, 329,
373. 543-54.5.
Hospitalismo, 36, 172, 184. 341. 361,
366, 427.
Hospitalizacin, 171, 229, 310, 335,
369, 370, 373, 426, 437, 453, 480,
493.
Hurto. V. &bo.
1
Identidad sexual, 144, 233-235, 237,

242, 243.
Identificacin, 208, 237, 239, 370,
440,449,450,452, 542.
-adhesiva, 124, 319.
-proyectiva, 34, 124, 318, 322, 398.
lmlpramina, 155, 372.
lmpcdanciometrla, 72.
Incesto, 459-465.
Inestabilidad, 10.5-108, 178, 189. 262,
294, 306, 367, 473, 475, SOS, Sl 7,
525.
Ingreso institucional, 186, 200, 373,
437, 453, 523, 548-549.
Inhibicin, 55, 56, 131, 134, 143 , 178,
183, 189, 221, 226, 236, 306, 349,
437,442,476,495,517, 527,532.
-neurosis, 348-351, 3!i2.
Inmadurez., 8, 57-59, 128, 151, 226,
230. 238, 245, 283.
Inseminacin artllclal, 505-506,
Insomro, 88-91, 297, 306, 389, 396,
448, 504, 536.
Instituto medicoeducativo, 186, 548549.

Inteligencia, 25, 121, 129, 132, 190.
Interaccin, 41-45, 65, 118, 209, 225,
418, 437, 440, 441, 442, 444, 445,
501,529,536,539, 541.
Intromisin desarrollo, 27, 58, 355,
414.
Introyeccin, 33, 319, 360.
Indice alfabllco de materias
Mentira, 60, 194-197. V. tambin Mitomana.
Merecismo. 160, 380-381.

Miedo,334,338.339,340,342,394.
Minimal B,.-ain Dysfunction, 59. V.
tambin Trastorno dficit aJencin.
Mitomana, 196, 347.
Mongolismo. V. Trisomfa 21.
Muerte, concepto, 222, 223.
- enfermedad crnica, 493, 498.
Mutismo, 134, 306, 349.
Juego, 21, 22, 68, 69, 123, 124, 205216, 225, 240, 241, 243, 293, 526,
528,529,530,531, 532.
- carrete, 205, 207, 208.
- garabato. 69, 214, 523.
L
Laleo, 23, 116,307.

Lateralizacin, alteracin, 100, 101.
- dislexia, 127.
- tartamudez, 132.
Lenguaje, 21, 115-136, 177, 178, 183,
194, 208, 239, 267,430, 473, 486,
525, 535.
- afectacin motora cerebral, 270.
- familia problemtica, 430, 431.
- psicosis, 294, 295, 300, 301, 302,
306, 307. 31 311.
- retraso, 120-121. 127, 132, 536.
- - palabra, 119-120.
- sordera, 254-255.
Lesin cerebral mnima. V. T,.-astomo
dficit atencin.
Litio, 372.
Locura de do, 442.
Madre soltera, 415, 452-454.

Maduracin, 4, 7-10, 102, 149, 193,
394, 412.
Manifestacin hipocondrlaca, 146,
307,308,335,336,450.
Marpulacin sexual, 241, 244. V.
tambin Mastu,.-bacin.
Masoquismo, 199, 226, 227, 245.
Masturbacin, 31, 112, 153, 160, 241,
242, 337, 414.
Mdico, imagen, 495, 496, 499.
Megacolon funcional, 159-161.
Narcolepsia, 96.
NEMI, 166, 167.
Neotera, S.
Neuroecrodermosis, 275.
Neurolptico, 11, 328, 549, SSO.
Neurosis, 54, 89, 112, J 32, 154, 230,
242, 333-358, 395, 451, 476, 477,
478, 528.
- infantil, 54, 334, 351-352, 528.
Nio apaleado. V. Abuso.
- bueno, 215, 293.
- hipercintico, 108. V. tambin Inestabilidad.
No,36, 117.
Normal, patolgico, 49-63, 193.
o
Obesidad, 142-145, 365.
Objeto bueno/objeto malo, 34, 323,
360.
- transicional, 39, 209, 213, 214.
Obsesin, 53, 108, 183, 263, 307, 343.
345.
Olfateo, 294.
Onicofagia. 112, 227.
Ontognesis, 5, 116.
Organizador Spitz, 35, 36, 117.
p
Padre, 65-68, 111, 143, 144, 172, 184,

199,200,423-425,497,518.
- depresin, 443-446.
- escuela, 450.
- familia problemtica, 429-430.
- fobia escolar, 479.
- nio apaleado, 435-441.
-psicosis, 300, 312, 313, 325-329.
557
Padre, separacin, 158, 198, 199, 200,

412, 415, 446-452.
- tartamudez, 131.
Parasomnia, 91.
Paratonfa, 103-104.
Paso al acto, 29, 53, 129, 199, 212,
214,221,306,318, 397,432,531.
Patologa caracterial, 262, 400-402.
Pedagoga, 130, 189.
- deficiencia intelectual, 186.
- reeducacin, 186, 525, 526, 545.
- psicosis, 327.
Peep-Show, 72.
Pequeo mal, 276.
Perodo edpico, 32, 54, 93, 238, 341,
394,414,449,450,451.
- latencia, 32, 212, 225, 229, 234, 239,
241,243,344,352.451,476,532.
Permanencia objeto, 37, 165.
Personalidad epileptoide, 281. 282.
Perversin, perversidad, 157, 160,
245, 380.
Pesadilla, 91, 97, 364, 461.
Pica, 147.
PMl, 514, 515.
Pointing. 13, 319.
Posicin autista, 319.
- depresiva, 34, 41, 238, 359, 360,
361, 362.
- esquizoparanoide, 34, 55, 226, 319,
322, 360, 398.
Potencial evocado auditivo, 72.
Potomana, 146, 151.
Predictividad, 393-396.
Prematuridad, 128, 254. 265, 298,
311, 415,419,437.499-505.
- enfermedad crnica, 269.
Preocupacin maternal primaria,
38.
Prepsicosis, 105, 107, 134, 213, 226,
227,299,390,395. 396-399.
Prevencin, 371, 433, 513-515.
Principio placer, 27, 29, 221.
- realidad, 29.
Proceso desarrollo, 35, 57, 193.
- maduracin, 8, 35, 37, 57.
- primario. 29, 41, 182, 221, 318.
- secundario, 29,. 41. 129, J64, 182,
221, 303.
Prostitucin, 246.
Proyeccin. 33, 34, 55, 124, 355, 360,
451.
Prueba, 73-77, 397-398, 474.
- aldea, 76.
- Binet-Simon, 73, 165, 168, 171,
179.
558
indice alfabtico de materias
Prueba, Brunet-Lzine, 166.

- Casati-Lzine, 166.
- nivel. 73, 163-164, 166-173,
309.
- Patte Noire, 76.
- Rorschach, 74, 75, 76, 282, 283,
309, 397.
-Terman-Merril, 166, 167, 171.
Pseudodebilidad, 172, 350.
Pseudohermafroditismo, 236.
Psicodrama, 133, 134, 155, 372, 529,
532.
Psicosis, 91, 97, 105, 108, 109, 110,
111. 134, 143, 147, 154, 178, 183,
201, 213, 227, 230, 239, 242, 263,
291,298,324,430,452, 541, 548.
- epilepsia, 285.
-precoz, 89, 178, 300-304, 312.
- segunda infancia, 97, 305-308, 310,
311.
- simbitica, 37, 298, 303, 324. V.
tambin Autismo.
Psicosomtico, 35, 375-392, 541.
Psicoterapia analtica, 125, 133, 185,
326, 372, 528-534.
- apoyo, 110, 134, 155, 185, 287, 372,
480, 542.
- madre-hijo, 89, 108. 121, 142, 326.
372, 534-536.
Pubertad, 236, 381, 383.
- precoz, 236.
Pulsin muerte, 30, 33, 221.
-vida, 30.
Punto vista dinmico, 27, 53.
--econmico, 27, 53.
--tpico, 27.
R
Reaccin circular, 21, 258, 344.
- prestancia, 24, 106.
Rechazo escolar, 131, 476.
Rectocolitis ulcerohcmoT!'gica, 381-
382.
Reeducacin logopl!dica, 125, 130,
186, 327,
- ortofnlca, 121 , 133, 525.
- psicomotrb:, 101. 105, 108, 110,
121, 125,287,474,525.
Reflejo bsquedA, 137.
- orientacin, 137.
- - condicionado (ROC), 72.
Regresin, 28, 29, 55, 58.
- enfermedad crnica, 493-495.
Relajacin, 108, 133, 287, 525-526.
indice alfabtico de materias
1
Resonancia magntica (RM), 70-71,
123,273,277,280,281.
Retraso crecimiento, 389-390, 434,
504.
- - intrauterino, 499.
- organizacin razonamiento, 182.
- puberal, 236.
Rittnia, 94-95, 109, 259, 295, 404,
504.
Ritual, 53, 263, 296, 343-345, 381.
- momento acostarse, 89, 296, 344,
461.
- psicosis, 296, 302, 305.
Robo. 60, 178, 197-199, 200. 365,
368, 448.
Rorschach, prueba, 74-75, 397.
- - epilepsia, 283.
- - psicosis, 309.
s
Sedante, 551.
Seno bueno/seno malo, 34, 208, 360.
Separacin, 15, 171, 362, 369, 370,
427,428,440, 543.
- reaccin, 16, 152, 158. 494.
Separacin-individualizacin, proceso, 37, 238, 323.
Sexo,224,234,235,238.
- morbilidad dependiente, 52, 239240.
Sexualidad infantil, 30, 234, 240-246.
S mismo, 38, 39, 238.
SIDA,499.
Simbiosis, fase, 37, 323, 324.
Sincnesia, 103.
Sndrome Down, 261.
- Gerstmann, 474.
- Kleine-Levin, 97.
- Klinefelter, 235.
- Landau-Kleffner, 124. 284.
- Lennox Gastaut, 274, 279, 280,
289.
- Rett, 312.
- Sylvennan, 432, 433.
- Turner. 235.
- West, 274, 275, 279, 288.
Sonambulismo, 85, 93, 96.
Sonrisa. estadio. 35. 292.
Sordera, 252-257.
Sordomudez, 123.
Sublimacin, 165, 495.
Succin, 137, 138.
Sueo, 49, 83-97. 85-88, 90, 92, 93.
152, 196, 197.
Sueo, alteracin, 88-96, 141, 297,

305,363,364,437.
- angustia, 92.
- aspecto electrofisiolgico, 83-84.
- paradjico, 83-88, 91, 92, 93, 95,
97.
- psicosis, 297.
Suicidio equivalente, 228, 230, 493.
- intento, 229, 230, 365.
Superdotado, 187-190.
Supery, 28, 33, 199, 208,415,432.
T
Tartamudez, 53, 121, 131-133, 262,

527.
TAT, 76.
Teora sistmica, 17-J 9, 540-542.
Terapia, 185, 206, 328, 372, 511552.
V. tambin Psicoterapia; Reeducacin.
conductual, 110, 328, 526-528.

familiar, 185, 329, 537-542.
grupo, 542.
institucional. 185, 329, 373, 542549.
- sistmica, 540-542.
Terror nocturno, 91-92, 93, 397.
Test proyectivo, 73-75, 267, 309, 350,
397.
Tic, 108-111, 131 , 345, 396. 397.
Timidez, 349.
Tomografa computarizada (TC), 7071, 269, 273, 280.
Toxicomana, 201-204.
Transexualismo, 243, 244-245.
559
Transferencia psicoterapia, 529-530.

Trastorno dficit atencin, 59, 108,
402-407, 503, 504.
- instrumental. 56.
- reactivo, 60, 131, 251. 412-415.
Traumatismo craneal, 266-267.
- psquico, 282, 411 , 4 t 2, 449.
Travestismo, 244.
Tricotilomana. l 11-112.
Trisoma 21, 261-263.
V
Valproato sdico, 288.

Verbalismo, 258.
Verdugo familiar. 224.
Vinculacin, 15, 16, 138, 361.
Viscosidad gentica, 181.
Vmito, 141. 379-380.
Vulnerabilidad, 60, 215, 302, 417
420, 441, 448, 496 , 501.
w
WISC, WlSPP, 123, 167, 168, 171.
175, 262.
y
Yo. 27 , 36, 53, 59, 165, 221, 222, 282.
304, 340, 342. 343, 344,345, 350,
351, 352, 353, 398, 399, 412. 415,
43 1,432,443.479.517, 530.

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el nio

MASSON S.P .A.

Maria Helena FeUu i .Pi de la Sena

Ana Maria Martin.ez Gonxlez

Dra. Bl.b:iana Ll.e.nas MllSSOt

Dr. JQ.Cp Toro i Trallero

Hospital CJfnic y Provincial de Baroclooo

Ptim.e ra edicin 1996

Resetvados todos los derechos.

2005 MASS)N, S.A.

Masson, Editeur , Pai,is, 1993

Evaluar el carcter patgeno o por el contrario madurativo de una

l. La rama procedente de la vasta corriente de la edu.c acin del

Por consiguiente, la psiquiatra del n'o., todava ms que la del

Bases tericas y generalidades

ye sobre la neoten.ia del recin nacido humano. Por ~neotenia se en~

BASES TERICAS Y GENERALIDADES

...... .......... ...... . .......... ................ .................................

C!) P?ncipales fuentes tericas de la paidopsiquiatra clmca

Bases neuroanatmicas y neurofisiolgicas de los comportainientos .....................................................................

......... .......... ........... . ....... ...... .. .......

Exploracin del nio

.. ... ...... .................................... ...........

ESTUDIO PSICOPATOLGICO DE LAS CONDUCTAS

Psic:opatologa de las conductas de adormecimiento y

l. Generalidades . .. .. .. .. .. ....... .. .. ....... .. .. .... ......... ............. ... ... .. ..

5. Psicopatologa de las conductas motoras .......... .. .. ........ ... ..

6. Psicopatologa del lenguaje ...................................................

( 7. Pslcopatologa de la esfera oroalimenticia ......................... 137

ffi 'Irastornos esfinterianos ........................................................

9. Psicopatologa de las funciones cognitivas ........................

10. 'li'astomos del comportamiento ...........................................

11. Pslcopatologa del juego ......................................................... 205

GRANDES REAGRUPACIONES NOSOGRFICAS

14. Defectologa .............................................................................

Psicosis infantiles ....................................................................

17. 'li'astornos y organlzadones de apariencia neurtica ...... 333

La depresin en el nlfio ................. ........... ...... .......................

IV. Organizacin maniacodepresiva en el nio .................... 370

.. ........................... .................................... 499

m. Nios nacidos de la fecundacin asistida ..

'-.... (?1 lrastornos pstcosomticos ................................................... 375

. Patologa de la esfera cutnea ........................................... 387

20. En las fronteras de la nosografa

26. Prevencin y accin teraputica

fndice alfabtico de materias .. ....

........ ... .. 553

al estudio del nio en su ambiente . .........

22. En nio en su familia

................................................. ..... ... .. .

23. El nio y la escuela

25. El nio y el mundo mdico

En este capitulo haremos una breve resea de los fundamentos

l. Bases neuroanatmicas y neurofisiolgicas

La rpida evolucin de las estructuras y fun.ciones cerebrales en el

ea.ses tericas y generalidades

de .madure-, debemos distinguir: la anatoma, es decir, la morfologa

Estas caractersticas podran explica el hec.h o de que el sistema

Principales fuentes tericas de la paldopsiqulatria clnica

dad, lo que entrafiarfa, de un lado, su plasticidad y, de otro, la vulnerabilidad de dicho sistema.

Bases tericas y generalidades

en la organizacin funcional del nio, lo adquirido de lo no adquirido.

B. PROBLEMA DE LA LOCALIZAClN CEREBRAL