Es el perodo que va desde el da de inicio de un sangrado
menstrual hasta el da de inicio del siguiente. Su fin es la ovulacin, que ulteriormente llevar a la fecundacin, en ausencia de la cual el endometrio sufrir isquemia y se descamar. Dura (en promedio y bajo condiciones normales) de 28 a 30 das, ms o menos 7 (es decir, de 21 a 37 das se considerarn variantes normales), y se extiende aproximadamente de 2 a 8 das, y que tiene una prdida de volumen de 20 a 80 ml por perodo descamativo. De la modificacin de los elementos que caracterizan al ciclo menstrual normal (eminentemente la duracin y el volumen de prdida) derivan sus trastornos. A partir de la sexta semana de vida embrionaria, en embriones de cariotipo 46 XX, comienza el crecimiento folicular a partir de las clulas germinales. Ya para la semana veinte, el feto genticamente femenino tiene aproximadamente 7.000.000 de folculos primordiales; la mayora de los cuales sufren atresia, y para el momento del nacimiento permanecen apenas 300.000 a 400.000 folculos primordiales viables. Etapas del ciclo menstrual: vienen dadas por una serie de elementos que se regulan entre s, dando lugar a sistemas reguladores positivos y reguladores negativos, con la capacidad de promover o inhibir el desarrollo del ciclo. Estos procesos de regulacin se dan en virtud del eje hipotlamo-hipfisis-endometrio y ovario (yo s que el eje es solo hipotlamo-hipfisis-ovario, pero el profesor dijo que el endometrio tambin, entonces el endometrio tambin pues). 1er da del ciclo: ocurre en virtud de la ausencia de fecundacin, lo que provoca la isquemia y descamacin del endometrio. Aqu hay que tener en cuenta que la fase ltea (se explica ms tarde) del ciclo dura invariablemente catorce das, y que el resto de los das que correspondan al ciclo de la mujer sern justificados entonces por la fase proliferativa. Al no haber embarazo, el cuerpo lteo degenera y caen los niveles de progesterona y se comienzan a elevar los niveles de estrgeno, lo que va a producir un feedback positivo a nivel de hipotlamo para estimular la liberacin de GnRH (gonadotropina), la cual en la hipfisis va a promover la secrecin de FSH (hormona foliculoestimulante) y LH (hormona luteinizante).
Estas dos hormonas pueden estar reguladas negativamente por el
descenso en los niveles del factor inhibidor de la prolactina (PIF, por ejemplo, ante la presencia de un prolactinoma) pues con el aumento de la secrecin de la prolactina hay una inhibicin directa en la secrecin de la LH y la FSH. A nivel ovrico, la FSH comienza a estimular el crecimiento de los folculos primordiales, los cuales comienzan a evolucionar hasta aproximadamente el da 7 del ciclo, momento en el cual se comienza a secretar la inhibina en las clulas foliculares, la cual actuar sobre la hipfisis para inhibir la secrecin de FSH (hasta este da del ciclo se tiene FSH). Luego del da siete, solo continuar creciendo el folculo que contenga la suficiente cantidad de estrgeno para permitir su desarrollo, y llegar a folculo de de Graaf. El resto de los folculos en proliferacin se vern inhibidos y sufrirn atresia (aqu radica la importancia de la inhibina, pues evita la superfetacin). Pregunta de Luis Pal: Profe, yo haba ledo que los niveles de estrgeno y progesterona iban a trabajar para inhibir la secrecin de LH y FSH, y la inhibina tambin acta para lograr la atresia. Fuad: Todo eso es as, pero si hablamos del factor primordial nos tenemos que referir a la inhibina, porque aqu sigue habiendo progesterona LH y sigue habiendo FSH, pero la secrecin disminuye de tal manera que no va a inhibir por s sola el desarrollo de los folculos, quien lo hace es la inhibina. En el momento de la ovulacin se da el pico de LH, provocado por un pico similar en las secreciones de estrgeno. Lo que yo necesito saber es quin me estimula la ovulacin, porque no solo necesito de la LH -intermedio para que Noren llegara y regaara a su grupo- Entonces, va a haber el pico de LH y eso va a provocar que se produzca la ovulacin (no dijo qu ms se necesitaba segn l, los libros dicen que el pico de estrgeno se corresponde con el pico de LH y ya). A nivel del endometrio, lo que va a haber es hipertrofia e hiperplasia de las clulas endometriales, e inclusive los vasos se hipertrofian de una forma mucho ms rpida que el mismo endometrio. Eso es lo que les va a explicar en muchas oportunidades, cuando vemos una insuficiencia del cuerpo lteo (recuerden que el que el folculo maduro debe medir entre 18 a 22 milmetros, el cual se transformar en cuerpo lteo luego de la ovulacin para secretar progesterona, que
estabilizar la endometrio), que los vasos se hagan muy tortuosos pero
que no llegue la irrigacin a los segmentos apicales, produciendo una descamacin irregular del endometrio. En esta fase proliferativa van a comandar los estrgenos. Llegado el da 14 (en un ciclo de 28 das), ocurre la ovulacin, el endometrio deja de crecer y se mantiene como un endometrio secretor hasta el da 28 o 30; si ocurre el embarazo se mantiene y diferencia en las tres capas deciduales, y de no haber embarazo caen los niveles de progesterona, vuelven a subir los niveles de estrgeno y comienza nuevamente el ciclo. La consulta ginecolgica ms frecuente son los trastornos del ciclo menstrual y la infertilidad, por lo que conociendo el ciclo comprenderemos el 80 % de las patologas ginecolgicas. En recuento, la GnRH es una hormona gonadotrpica que permite la liberacin de FSH y LH. Adems de que el primer regulador positivo de la GnRH es el estrgeno, la norepinefrina tambin permite su liberacin, y es inhibida por la progesterona y tambin por la dopamina, endorfinas y el estrs. El estrs, por ejemplo, explica cmo una atleta de alto rendimiento generalmente sufre de amenorrea. El estrs es el que explica prcticamente todo. Pregunta de Liz: Doctor, yo le eso ayer, y en verdad lo que le fue que ellas tenan niveles de grasa muy bajo entonces los niveles de colesterol no eran suficientes para producir hormonas sexuales. Fuad: No necesariamente, el estrs lo que va a hacer es que inhibe la liberacin de la GnRH, porque siempre est con niveles altos de endorfinas. Liz: Yo haba ledo que eso estaba asociado a los ncleos preptico e infundibular del hipotlamo y que tambin participaba el sistema lmbico, y por eso afectaba la Fuad: Y cmo hacen con las mujeres obesas? Luis Pal: Con las obesas? Lo que yo entiendo por la obesidad es que eso condiciona lo que sera el sndrome metablico, que viene asociado a resistencia a la insulina y a sndrome de ovarios poliqusticos. Asimismo como la aromatasa convierte convierte a los estrgenos en testosterona, entonces la aromatasa es producida por el tejido adiposo, entonces eso va a hacer que los estrgenos que se produzcan se conviertan en testosterona y no surtan su efecto. Fuad: Exacto.
Luego tenemos los efectos de la FSH y la LH en forma general. La
FSH permite la seleccin del folculo dominante, provoca el crecimiento y maduracin folicular, estimula la produccin de estrgeno por parte de la granulosa, que es la que conjuntamente con la FSH la que va a provocar el pico de la LH (aqu est), y despus estimula la produccin de la inhibina. La LH produce la maduracin final del ovocito, ovulacin y lisis folicular y la formacin y mantenimiento del cuerpo lteo. Entonces tenemos que los estrgenos son hormonas esteroideas, mientras que la inhibina es una hormona pptica, y adems necesitamos los efectos contrarreguladores de los factores de crecimiento en cierto momento para determinar o contrarregular el ciclo. Entonces, lo importante de la fase ltea o fase secretora es la fase invariable, la que va a durar catorce das si no ocurriese la fecundacin. Qu pasa con la fase ltea? Generalmente una fase ltea normal va a estar dada por la estimulacin de la FSH, porque dependiendo de ella es que vamos a lograr tener el folculo necesario, porque podemos lograr tener ovulacin sin que el folculo haya alcanzado en ciertas ocasiones los 18-22 milmetros. Si un folculo, de forma prctica, mide 15 milmetros, y llega a tener todas las caractersticas de un folculo maduro y procura y libera su vulo, este vulo es capaz de ser fecundado, pero el cuerpo lteo resultante puede terminar siendo el principal factor de provocar una fase ltea insuficiente como para mantener esta parte del ciclo. Recuerden que el cuerpo lteo es el que va a mantener el embarazo las primeras 13 semanas, hasta que el sincitiotrofoblasto gracias a la secrecin de la HCG logra, por s solo, mantener el embarazo. Entonces, esta fase ltea, si el folculo que fue el productor del vulo fecundado, no es lo suficientemente maduro, vamos a tener una secrecin inadecuada de progesterona, la cual acta a nivel central y ovrico suprimiendo el nuevo crecimiento de otros folculos, y permite la maduracin del endometrio. A nivel endometrial, si queremos estudiar al endometrio y determinar si ocurri o no la evolucin, recuerden que dependiendo de la etapa del ciclo vamos a tener un endometrio en crecimiento, de manera que en los primeros siete das es muy fino, aproximadamente debe medir unos 3-4 milmetros; y ya para el da 21-22 (fase ltea tarda) el endometrio debe medir 9-11 milmetros, pero la caracterstica
que nos dice si hubo ovulacin o no, es la fase trilaminar del
endometrio (esto se ve en ecografa). Y despus hablamos sobre el moco cervical; el cual de acuerdo al ciclo, si hablamos de que estamos en una fase proliferativa o estrognica, vamos a tener un moco un poco ms filante por los efectos de los estrgenos, es mucho ms espeso, menos viscoso. Y ya para la fase ovulatoria el moco se hace ms viscoso, y menos filante. A nivel del cuello uterino tambin existen ciertos cambios, en donde, por efecto de los estrgenos vamos a ver un cuello ms firme, ms largo. Ya cuando est el efecto progestgeno el cuello se comienza a reblandecer, se va acortando, y tiende a abrirse. Entonces el moco cervical en la fase estrognica es ms cristalino, cosa que no ocurre en la fase ovulatoria. Entonces si no hay fecundacin, hay involucin del cuerpo lteo, descienden los niveles de estradiol e inhibina, se produce el feedback positivo, e inicia de nuevo el ciclo menstrual.