Alimentacion Cardiosaludable en Atencion Primaria Guia Instituto Flora PDF

Editores: Jos Flix Meco y Vicente Pascual
Advance Medical, Barcelona
Centro de Salud de Palleter, Castelln
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida, tansmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de almacenamiento
de informacin sin el permiso escrito de los titulares del Copyright.
2007 Vicente Pascual Fuster, Jos Flix Meco Lpez
2007 Unilever Foods S.A.
Edicin: innuo s.l.
Diseo de la portada: David Caparrs
Dep. legal: B-30100-2007
ISBN: 978-84-611-7567-3
Impreso en Espaa
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE

EN ATENCIN PRIMARIA
Autores
Jos Flix Meco Lpez
Advance Medical, Barcelona
Vicente Pascual Fuster
Centro de Salud Palleter, Castelln
Lidn Llau Arcusa
Centro de Salud Palleter, Castelln
Mara Dolores Pachs Porcar
Centro de Salud Grao, Castelln
Ana Palencia Garca
Instituto Flora, Barcelona
Francisco Prez Jimnez
Unidad de Lpidos y Arteriosclerosis, Servicio de Medicina Interna,
Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba
Xavier Pint Sala
Hospital Universitario de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona
Emili Ros Rahola
Unidad de Lpidos, Servicio de Endocrinologa y Nutricin,
Hospital Clnico y Provincial, Barcelona
Rosa Sol Alberich
Hospital Universitario de Sant Joan, Reus, Tarragona


EN ATENCIN PRIMARIA
Agradecimientos
Al concluir la labor que ha llevado a la publicacin de la segunda edicin de la Gua de Alimentacin Cardiosaludable en Atencin Primaria, no podemos dejar de resear el agradecimiento a
Manuel Sarrin por su labor desinteresada en la estructura de la Gua, a Dolores Corella, Marta
Miralles, Ana Prez-Heras y Merc Serra por su valoracin y acertadas recomendaciones, y a
Antonio Maiques, que ha aceptado prologar la obra; sin olvidar tampoco el apoyo brindado
por el Instituto Flora que, en definitiva, ha hecho posible que esta Gua vea la luz, en sta su
segunda edicin, y pueda ser de ayuda en nuestro quehacer cotidiano.
Jos Flix Meco Lpez

Vicente Pascual Fuster

EN ATENCIN PRIMARIA
A casa vena todos los aos por primavera una mujer de Artana..., vestida de
negro, con el pauelo de luto en la cabeza. Traa la provisin de aceite de cada
temporada y en aquella despensa oscura donde el inicio de mi conciencia se
confundi con el terror, despus yo vea, siendo nio, una lengua luminosa con
reflejos verdes que esa mujer verta en una gran barrica de loza esmaltada.
Manuel Vicent (Villavieja, Castelln, 1936)

EN ATENCIN PRIMARIA
NDICE
PRLOGO.......................................................................................................................
1. INTRODUCCIN..................................................................................................... 11
2. ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE .
Y PRINCIPIOS INMEDIATOS...............................................................................
2.1. HIDRATOS DE CARBONO..................................................................................................
2.2. LPIDOS......................................................................................................................................
2.3. PROTENAS...............................................................................................................................
15
15
24
39
3. ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA. .

EVIDENCIAS DISPONIBLES................................................................................
3.1. ALIMENTACIN Y DISMINUCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR.................
3.2. ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE E HIPERTENSIN ARTERIAL...................
3.3. ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE Y DIABETES MELLITUS..............................
43
43
49
57
4. COLESTEROL ALIMENTARIO............................................................................ 63
5. INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS .
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR..................................................................
5.1. CARNE........................................................................................................................................
5.2. PESCADO..................................................................................................................................
5.3. ALCOHOL..................................................................................................................................
5.4. CAF............................................................................................................................................
5.5. T..................................................................................................................................................
5.6. FRUTOS SECOS.......................................................................................................................
69
69
71
74
78
80
81


EN ATENCIN PRIMARIA
5.7. ACEITE DE OLIVA....................................................................................................................

5.8. AJO...............................................................................................................................................
5.9. CHOCOLATE............................................................................................................................
5.10. FRUTAS Y VERDURAS.........................................................................................................
5.11. HUEVOS.................................................................................................................................
83
86
88
90
94
6. ALIMENTOS FUNCIONALES.............................................................................. 99
6.1. FIBRA VEGETAL....................................................................................................................... 100
6.2. PROTENA DE SOJA............................................................................................................... 106
6.3. ESTEROLES VEGETALES....................................................................................................... 108
6.4. CIDOS GRASOS OMEGA 3.............................................................................................. 113
6.5. ANTIOXIDANTES.................................................................................................................... 114
6.6. CIDO FLICO....................................................................................................................... 119
6.7. L-ARGININA............................................................................................................................. 125
6.8. L-CARNITINA........................................................................................................................... 125
7. ALIMENTOS TRANSGNICOS...........................................................................129
8. NUTRICIN Y GENTICA...................................................................................131
9. RECOMENDACIONES DIETTICAS.................................................................137
10. PROMOCIN DE LA ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE..............149
10.1. ESTRATEGIA NAOS............................................................................................................. 149
10.2. ACTIVIDADES QUE SE PUEDEN LLEVAR A CABO
DESDE LA ATENCIN PRIMARIA....................................................................................155
11. INTERNET Y ALIMENTACIN.........................................................................159
12. ANEXOS.....................................................................................................................165
I. E NCUESTAS DIETTICAS...........................................................................................................165
II. CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL ESTILO DE VIDA.................................................. 172
13. BIBLIOGRAFA........................................................................................................173

EN ATENCIN PRIMARIA
PRLOGO
La segunda edicin de la Gua de Alimentacin Cardiosaludable en Atencin Primaria representa
una visin exhaustiva, prctica y necesaria para el profesional sanitario que trabaja en atencin
primaria, fundamentalmente mdicos y personal de enfermera. La alimentacin, tal como comentan sus autores, la base sobre la que se sustenta la buena salud de los individuos, junto
con la prctica regular de actividad fsica y el abandono del tabaquismo, constituyen los tres
pilares para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares. En los pacientes de alto riesgo
o que ya han padecido una enfermedad cardiovascular, las medidas de educacin sanitaria se
complementan con el tratamiento con frmacos hipolipemiantes, antihipertensivos, antidiabticos o antiagregantes.
La Gua ofrece la informacin y las herramientas necesarias para realizar una intervencin
individual o grupal que permita alcanzar los objetivos de una alimentacin saludable. La orientacin prctica impregna todo el documento; en este sentido, cabe destacar la parte final, dedicada al plan de actuacin individualizado y en el que se describe el contenido pormenorizado
y el nmero de visitas recomendadas. Estas consultas dedicadas a averiguar las caractersticas
de la alimentacin del paciente y a la modificacin de los hbitos dietticos deberan formar
parte de todos los programas de control de los factores de riesgo cardiovascular. Son mltiples
los ejemplos de programas unifactoriales, es decir, orientados nicamente hacia el control de
la hipertensin arterial o la dislipemia que, focalizados en los milmetros de mercurio de la presin arterial o en los miligramos de colesterol, olvidan la prctica de una intervencin diettica
y los objetivos de una alimentacin saludable.
Para llegar a esta parte final de un plan individualizado para un determinado paciente,
la Gua ofrece la ayuda necesaria a partir de un apartado general dedicado a los principios
inmediatos; posteriormente, cita los resultados de los estudios de intervencin diettica y,
por ltimo, describe la influencia de los alimentos en el riesgo cardiovascular y el papel de los
alimentos funcionales. Como novedad con respecto a la anterior edicin, la Gua presenta un
captulo sobre la repercusin en la salud de los alimentos transgnicos y otro sobre nutricin
y gentica.


EN ATENCIN PRIMARIA
Doctor, soy hipertenso: puedo tomar caf?, y chocolate?; tengo el colesterol alto:
cuntos huevos puedo tomar a la semana?, es verdad que el ajo reduce el colesterol? Como
mdico, recomendara a mis pacientes con dislipemia que tomen nueces?, existen algunas
alternativas o complementos al tratamiento con estatinas, por ejemplo, la fibra o los esteroles
vegetales?, es importante recomendar los lcteos enriquecidos con cidos grasos omega 3?,
hay que suprimir algunas frutas en la alimentacin del diabtico? Todas estas preguntas surgen en la consulta del mdico o del personal de enfermera, y en la mayora de las ocasiones
disponemos de escasa informacin fiable para contestarlas. La Gua proporciona las claves para
responderlas, basadas en pruebas cientficas y apoyadas en una bibliografa adecuada. Si quiere
saber la contestacin, slo lea las siguientes pginas.
Animo a los profesionales que trabajamos en atencin primaria a convertirnos tambin
en una polidieta, no slo en una polipldora, aprovechando este excelente trabajo que he
tenido el honor de prologar.
Antonio Maiques Galn

Mdico de familia del Centro de Salud de Manises, Valencia
10

EN ATENCIN PRIMARIA
1. INTRODUCCIN
La gua que presentamos incluye, en esta segunda edicin, las ltimas evidencias en el campo de la nutricin y el riesgo cardiovascular, y tiene por objeto ser una herramienta til que
permita, desde la atencin primaria, dar un asesoramiento diettico para mejorar la salud
cardiovascular de nuestros pacientes, tanto de aqullos con factores de riesgo como de los que
an no los presentan.
Las enfermedades cardiovasculares son la causa de casi el 50% de las muertes en los pases industrializados, y pueden ser prevenidas con modificaciones dietticas y de estilo de vida.
Para ello, es necesario una poltica de salud pblica que permita trasladar el beneficio de estas
intervenciones al conjunto de los ciudadanos y, en especial, a los grupos de alto riesgo (hipertensos, diabticos, dislipmicos, etc.), para lo que la atencin primaria es el marco adecuado,
dadas sus condiciones de accesibilidad y continuidad asistencial (1).
Hemos de entender que la alimentacin es la base sobre la que se sustenta la buena
salud de los individuos, y que el promover cambios dietticos cardiosaludables en la poblacin
redundar en un beneficio que permitir facilitar la prevencin de la enfermedad aterotrombtica y, en muchos casos, evitar un tratamiento farmacolgico altamente costoso desde el
punto de vista sociosanitario. En Finlandia, pas con una mortalidad cardiovascular muy elevada, se inici, en los aos 70 del siglo XX, el proyecto Nort Karelia, con el objeto de lograr su
reduccin mediante la promocin de cambios de hbitos en la poblacin, fundamentalmente
la disminucin del elevado consumo de grasa saturada de la alimentacin. Entre 1971 y 1995
se consigui un mejor control de factores de riesgo tales como la hipertensin y la hipercolesterolemia, lo que llev a que la mortalidad por cardiopata isqumica se redujera un 73%
en la poblacin en edad laboral (2). Otros pases, como Irlanda, han visto declinar un 47% la
mortalidad cardiovascular entre los aos 1985 y 2000, hecho atribuible en gran parte al mejor
control de los factores de riesgo (especialmente la hipercolesterolemia y el tabaquismo), y
para alcanzar este logro se ha juzgado fundamental la promocin de una alimentacin cardiosaludable (3).
11

EN ATENCIN PRIMARIA
No obstante, la nutricin, como todas las ciencias, est sujeta a modificaciones debido
a la aparicin de nuevas evidencias cientficas, y las verdades de hoy pueden ser cuestionadas
en un futuro. As, se han llevado a cabo cambios de postura en las ltimas dcadas respecto de
la consideracin que merecen diferentes alimentos (aceite de oliva, margarinas, pescado azul,
cerdo, marisco, caf o chocolate) en el contexto de una alimentacin saludable, y actualmente
es motivo de debate el papel de determinados componentes de los alimentos (cido flico,
arginina, flavonoides, cido alfa linolnico, vitaminas A y E...) en la mejora del riesgo cardiovascular. No hemos de olvidar que la respuesta interindividual a la misma alimentacin es
variable, ya que es mediada por marcadores genticos (4), que pueden servir para identificar
a los individuos ms susceptibles de verse beneficiados por las intervenciones dietticas. Las
lneas maestras y los actuales fundamentos cientficos de una alimentacin cardiosaludable,
con consejos prcticos al respecto, pasan a detallarse a continuacin, y as, esperamos que
puedan ser de utilidad en la prctica clnica diaria.
Las enfermedades cardiovasculares causan el 40% de las muertes en Espaa (5). Un metaanlisis reciente que ha evaluado la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en
la poblacin general espaola ha encontrado que el 23% tiene concentraciones de colesterol
total por encima de 250 mg/dl; el 33% son fumadores (41,1% de los hombres y 24% de las
mujeres); el 34% padece hipertensin, porcentaje que alcanza el 66,7% en los ancianos; tienen
diabetes el 8% de las mujeres y el 12% de los hombres; y presentan obesidad un 20% (18%
de los hombres y 23% de las mujeres) (6), cuya prevalencia se incrementa con la edad, tanto
en mujeres como en hombres (7).
Aun as, y aunque en Espaa la mortalidad coronaria es la primera causa de muerte en
varones y la segunda en mujeres, sigue siendo inferior a la de la mayora de los pases occidentales. En los ltimos aos se ha detectado un aumento de las tasas de morbilidad en ambos
sexos, hecho que, junto a una reduccin de las tasas de mortalidad, implica que cada vez hay
ms pacientes con enfermedad isqumica crnica. A ello ha contribuido la mayor esperanza
de vida de la poblacin, dado el mejor control de los factores de riesgo y la mejor respuesta a
la intensificacin de los tratamientos mdico-quirrgicos.
Las recomendaciones dietticas debern tener en cuenta la presencia de los factores de
riesgo cardiovascular (8, 9) (Tabla 1), y orientarse hacia su control, ya que se ha demostrado
que estn relacionados con un aumento de la morbimortalidad aterotrombtica. Pero tambin
las recomendaciones debern actuar de una forma preventiva para evitar la aparicin de tales
factores de riesgo.
En Espaa, la atencin primaria se muestra insuficiente en el control de estos factores
de riesgo (10). Los resultados del estudio PRESCAP 2002 han demostrado que slo cuatro de
cada diez hipertensos tratados farmacolgicamente tienen un control ptimo de la presin
arterial (11). Otros estudios recientes realizados en Espaa demuestran que slo un 6,9% de
12

INTRODUCCIN
EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 1. Factores de riesgo cardiovascular.

Principales factores de riesgo cardiovascular
Edad >45 aos en hombre
Edad >55 aos en mujeres, o menopausia
precoz sin tratamiento hormonal sustitutivo
Historia familiar de enfermedad coronaria
precoz: <55 aos en el padre o hermanos y
<65 aos en la madre o hermanas
Tabaquismo
Hipertensin arterial (hipertensin no

controlada o tratamiento antihipertensivo)
Diabetes mellitus
Valores elevados de colesterol LDL
Valores bajos de colesterol HDL
(<40 mg/dl)
Otros factores de riesgo cardiovascular que se deben considerar en el tratamiento

diettico/farmacolgico
Obesidad
Sedentarismo
Resistencia a la insulina
Hipertrofia ventricular izquierda
Valores elevados del fibringeno
y de la protena C reactiva
Valores elevados de la lipoprotena (a)

Microalbuminuria
Hiperhomocisteinemia
Hipertrigliceridemia
los pacientes ambulatorios con riesgo cardiovascular alto o muy alto tienen sus principales
factores de riesgo bajo control (12), y que en la poblacin anciana el control y el tratamiento
de la hipercolesterolemia dista de ser el ptimo (13).
Al margen del tratamiento farmacolgico de estos factores de riesgo, es interesante dirigir la alimentacin y el estilo de vida de la poblacin a crear y mantener unos hbitos que nos
permitan su adecuado control, as como una mejora en la salud cardiovascular de la poblacin
y una menor incidencia de nuevos episodios isqumicos. Los beneficios de la dieta mediterrnea sobre la salud han sido analizados en una revisin sistemtica reciente de 35 estudios diferentes, y se han encontrado efectos favorables sobre las lipoprotenas plasmticas, la funcin
endotelial, la resistencia a la insulina, el sndrome metablico, la capacidad antioxidante y la
mortalidad cardiovascular (14). Los cambios dietticos deben estar integrados en programas
de salud y actuaciones comunitarias que, mediante el impulso de un plan de vida saludable, se
ha probado que mejoran el control de los factores de riesgo (15, 16). En nuestro mbito asistencial, una intervencin intensiva con el objeto de promover modificaciones del estilo de vida
tales como el abandono del hbito tabquico, el incremento de la actividad fsica y, en caso de
obesidad o sobrepeso, el seguimiento de una alimentacin hipocalrica, se ha mostrado que
es capaz de reducir el riesgo cardiovascular (17).
13

EN ATENCIN PRIMARIA
2. ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
Y PRINCIPIOS INMEDIATOS
2.1. HIDRATOS DE CARBONO
Los hidratos de carbono, carbohidratos o glcidos son la principal fuente de energa de cualquier dieta. Cada gramo de carbohidratos aporta a la dieta 4 kcal. Adems, dan sabor, textura
y variedad a la comida.
Su principal funcin es aportar energa al organismo, aunque tambin los empleamos
para formar estructuras, como los mucopolisacridos, las glucoprotenas, los glucolpidos, los
glucosaminoglucanos y los proteoglucanos, y como elementos estructurales de los cidos nucleicos. Absolutamente todos los tejidos emplean los carbohidratos (en forma de glucosa) para
obtener la energa inmediata que necesitan, aunque tambin pueden utilizar otros nutrientes.
Sin embargo, los hemates y el sistema nervioso solamente utilizan la glucosa como fuente
de energa.
La frmula qumica general de un carbohidrato es (CH2O)n, donde oxgeno e hidrgeno se
encuentran en la misma proporcin que en el agua, de ah el nombre de hidratos de carbono,
aunque su composicin y sus propiedades no se corresponden en absoluto con esta denominacin. El subndice n indica la cantidad de carbonos que forman la cadena hidrocarbonada. El
nmero de carbonos es variable, pero slo las hexosas (con seis carbonos, n = 6) y sus polmeros (unin de numerosos carbonos) son nutricionalmente importantes.
Los carbohidratos de la dieta se pueden clasificar en funcin de su estructura qumica, su
contenido en fibra, o sus diferentes mtodos de procesamiento (Tabla 2).
El monosacrido es la unidad estructural bsica, y la mayor parte de monosacridos tienen sabor dulce. La glucosa (tambin llamada dextrosa) es el monosacrido ms abundante
en la naturaleza (en vegetales); sin embargo, no suele encontrarse en los alimentos en estado
15

EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 2. Clasificacin de los hidratos de carbono.

Segn su estructura qumica
a) Simples
1. Monosacridos: glucosa, fructosa, galactosa
2. Disacridos: sacarosa, lactosa, maltosa
b) Complejos
1. Oligosacridos: rafinosa, melicitosa y otros (genricamente denominados fructooligosacridos
y galactooligosacridos)
2. Polisacridos: almidn, celulosa, glucgeno y otros (dextrina, hemicelulosa, pectina)
Segn su contenido en fibra
a) Digeribles
b) No digeribles
Segn su mtodo de procesamiento
a) Integrales
b) Refinados o procesados
libre como monosacrido, salvo en la miel y en algunas frutas, sino que forma parte de disacridos o de polisacridos (almidn, celulosa); y es, adems, el principal combustible de nuestro
organismo (donde se almacena como glucgeno).
Dos monosacridos unidos entre s forman un disacrido. Por otro lado, varias (entre
tres y diez) unidades de monosacridos unidas entre s forman un oligosacrido; as, tenemos
disacridos como la sacarosa (glucosa + fructosa), la maltosa (glucosa + glucosa) o la lactosa
(glucosa + galactosa), y trisacridos como la rafinosa (glucosa + fructosa + galactosa) o la
melicitosa (fructosa + glucosa + glucosa).
Ms de diez monosacridos unidos entre s constituyen un polisacrido. El glucgeno es
el principal polisacrido de reserva en nuestro organismo, y el almidn y la celulosa son los
principales polisacridos estructurales y de reserva en las plantas.
Las fuentes alimentarias de los carbohidratos son variadas y, aunque pueden proceder
tanto del reino vegetal como del animal, la gran mayora de los carbohidratos que se consumen provienen de los vegetales. Entre los productos de origen animal que son fuente de
carbohidratos destaca la leche y sus derivados que, por otra parte, son fuentes nicas de lactosa. El glucgeno es otro carbohidrato procedente de animales terrestres y marinos, donde es
almacenado en el msculo (chuletas, filetes) y en el hgado; sin embargo, la ingestin de carnes
y pescados slo aporta pequeas cantidades de este carbohidrato en el total de azcares de
la dieta.
16

Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
EN ATENCIN
PRIMARIA
Como monosacridos, la glucosa y la fructosa se encuentran en la miel y en las frutas.

La galactosa no se encuentra libre en la naturaleza; est en la leche de mamferos y derivados
(pero en forma de lactosa, nunca como monosacrido) y tambin en la remolacha.
Como disacrido, la sacarosa est en el azcar que ingerimos habitualmente (azcar que
se extrae de la caa de azcar y de la remolacha azucarera). La lactosa, como se ha dicho, se
encuentra en la leche de mamferos y en sus derivados. La maltosa no se encuentra libre en
la naturaleza; la podemos encontrar en productos malteados y en algunos cereales, como la
cebada; tambin constituye un producto intermedio de la digestin del almidn.
Los oligosacridos estn en la soja y en las hortalizas. Los polisacridos de inters en
nutricin son uniones de molculas de glucosa. El glucgeno se encuentra en la carne y el
pescado, y el almidn en los cereales (arroz, pan o pasta), las legumbres, los frutos secos, las
patatas y en todas las frutas y las verduras. Por ello, el almidn es la forma ms corriente de
aporte de carbohidratos en nuestra alimentacin. La celulosa no es una fuente nutricional para
el ser humano, pero le es til para conseguir fibra.
Segn su contenido en fibra, podemos diferenciar los carbohidratos en: digeribles, entre
los que estn incluidos el glucgeno, el almidn y los azcares simples, y se pueden utilizar
como fuente de energa; y los no digeribles, que forman la fibra alimentaria (celulosa, hemicelulosa, pectinas, gomas y otros) (vase Captulo 6.1).
Podemos tambin clasificar los carbohidratos segn el mtodo de procesamiento en:
integrales, y refinados o procesados. En esta clasificacin nos referimos bsicamente a los
hidratos de carbono contenidos en granos. Los cereales integrales son aquellos que contienen
el grano completo, es decir: la cscara, la semilla y el saco embrionario (Figura 1). En el proceso
de refinamiento, los cereales se muelen, lo que les elimina la semilla y la cscara. Con esto se
logra una textura ms fina (son ms fciles de digerir) y que sean menos perecederos, pero en
el proceso pierden la fibra y muchas sustancias, como vitaminas, minerales y otros antioxidantes. Desde un punto de vista estrictamente nutricional, tambin podemos considerar como
refinados los alimentos que contienen carbohidratos simples (azcares); estos compuestos
suministran caloras, pero carecen de vitaminas, minerales y fibra, por eso se llaman caloras
vacas y, en contraposicin a los cereales integrales y a las legumbres, un incremento de su
ingestin puede, adems, de contribuir al desarrollo de sobrepeso y obesidad, aumentar el
riesgo cardiovascular (18).
Las dietas ricas en hidratos de carbono pueden incrementar las concentraciones sricas de triglicridos, reducir el colesterol HDL, aumentar las lipoprotenas remanentes ricas
en triglicridos, producir un patrn de LDL densas y aumentar la glucosa en sangre (19-25),
efectos que se asocian a un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular (24, 26-28).
En este sentido, sin embargo, no todos los carbohidratos se comportan de igual forma (24).
Por eso, para valorar los efectos de los distintos carbohidratos sobre el metabolismo lipdico
17

EN ATENCIN PRIMARIA
Cubierta externa (cascarilla)

Cubierta interna (salvado)
Capa de aleurona
Almendra harinosa
Germen o embrin
FIGURA 1. Componentes del grano completo
y glucdico, parece ms til contemplar su influencia sobre la glucemia posprandial que partir
de esquemas basados solamente en su estructura qumica o en otras de sus propiedades (29).
El ndice glucmico valora los alimentos por su capacidad para influir, tras su ingestin, en las
concentraciones de glucosa en sangre, comparando su curva glucmica con la originada por
la misma cantidad de un alimento patrn (pan blanco o glucosa) (30, 31) (Tablas 3 y 4). Los
alimentos con un valor bajo de ndice glucmico (por ejemplo, las judas verdes) producen
una lenta y prolongada elevacin del azcar sanguneo sin repercusin sobre el metabolismo
lipdico (32), mientras que aqullos con ndice glucmico alto (por ejemplo, el pan de harina
blanca refinada) producen un aumento de glucosa en sangre ms rpido y corto en el tiempo
y un empeoramiento del perfil lipdico (con aumento de la trigliceridemia y un descenso de
la concentracin de colesterol HDL) (33, 34), a la vez que se incrementan las necesidades de
insulina (35); por todo ello, producen un empeoramiento del sndrome metablico (36). Usando la glucosa como referencia (ndice glucmico 100), se consideran alimentos con un ndice
glucmico alto los que superan 70; con ndice glucmico moderado, entre 55 y 69; y con ndice
glucmico bajo, por debajo de 55 (37). El conocimiento del ndice glucmico de los alimentos
puede ser de utilidad para personas con diabetes que necesitan controlar sus concentraciones
de glucosa en sangre. Una reduccin de 15 puntos en el ndice glucmico es suficiente, aun
con el mismo aporte hidrocarbonado respecto al valor calrico total, para producir mejoras
significativas en el control glucmico de personas diabticas (38, 39).
Se define la carga glucmica como el producto del valor del ndice glucmico de un
alimento y su contenido en carbohidratos (carga glucmica = ndice glucmico x gramos
18

Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
EN ATENCIN
PRIMARIA
de carbohidratos contenidos en la racin servida). El ndice glucmico representara slo la

calidad de los carbohidratos consumidos, mientras que la carga glucmica representara la
calidad y la cantidad de los carbohidratos ingeridos (40). La carga glucmica se relaciona
ms directamente con los cambios lipdicos asociados a la ingestin de carbohidratos (como
el aumento de triglicridos y el descenso del colesterol HDL) que el ndice glucmico (41)
(Figura 2). Se ha demostrado la relacin de la carga glucmica con la aparicin de diabetes
en mujeres posmenopusicas (42) y en hombres (43). Asimismo, existe una fuerte y positiva
relacin entre la carga glucmica y el riesgo de enfermedad cardiovascular, como se pudo observar en 75.521 mujeres que fueron seguidas durante diez aos en el Nurses Health Study
(44). En este estudio, se describi que las dietas con carga o ndice glucmico alto incrementaban el riesgo cardiovascular (44); en cambio, la ingestin de cereales (carga o ndice glucmico bajo) se relacionaba en el mismo estudio con una reduccin del riesgo de ictus (45). Un
metaanlisis del ao 2004 evidencia que las dietas con baja carga glucmica total pueden ser
beneficiosas en la prevencin de la diabetes de inicio tardo y de enfermedad coronaria, posiblemente debido a que pueden disminuir la demanda de insulina y mejorar el perfil lipdico
en sangre (39). Todo ello se puede explicar debido a que una alimentacin con carga o ndice
glucmico bajo se asocia a unas concentraciones sricas elevadas de colesterol HDL, bajas de
triglicridos y a una mejora de la sensibilidad insulnica (39, 41, 46, 47).
ndice glucmico (p=0,03)

Carbohidratos ingeridos (p=0,005)
Carga glucmica (p<0,001)
Triglicridos en ayunas (mg/dl)
160
150
140
130
120
110
100
90
80
1
Quintiles
FIGURA 2. Concentracin plasmtica de triglicridos segn la ingestin de carbohidratos,

el ndice glucmico y la carga glucmica en mujeres posmenopusicas (41)
19

EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 3. ndice glucmico de distintos alimentos (se ajusta dando al pan blanco el
valor de 100) (30, 31).
Alimento
ndice glucmico*
Cereales
Alimento
ndice glucmico*
Legumbres
Pan blanco (trigo)
100
Guisantes secos
47-65
Macarrones
64
Guisantes enlatados
50-60
Espaguetis
67
Lentejas
36
Pasta (trigo)
54
Garbanzos
47
Arroz
54-81
Judas secas
60-65
Cereales desayuno
74-132
Frutas
Galletas
78-100
Manzana
52
Pltano
84
Azcares
Fructosa
26
Naranja
59
Glucosa
138
Zumo de naranja
71
Miel (sus azcares)
126
Pasas
93
Lactosa
57
Lcteos
Maltosa
152
Leche entera
44
Sacarosa
83
Leche desnatada
46
Yogur
52
Tentempis
Patatas fritas
77
Tubrculos
Palomitas
99
Patatas
80-98
*En este caso, el ndice glucmico viene definido como la modificacin de la glucemia que se produce por el consumo
de 50 g de carbohidratos presentes en un alimento, en comparacin con la modificacin observada por el consumo
de una cantidad similar de carbohidratos presentes en el pan blanco.
Por otra parte, la sustitucin isocalrica de los cidos grasos saturados por cidos grasos
monoinsaturados en una dieta moderadamente alta en grasa se asocia a un equilibrio favorable de colesterol HDL y triglicridos, en comparacin con dietas de elevado aporte hidrocarbonado (48-50).
En el ltimo informe (ATP III) del Programa Nacional de Educacin sobre el Colesterol
(NCEP) para la prevencin y el tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos de EE.UU. (51)
y su modificacin posterior (52), se pone especial nfasis en la importancia de las concentraciones bajas de colesterol HDL (<40 mg/dl) como factor de riesgo. Las medidas no farmacol20

Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
EN ATENCIN
PRIMARIA
TABLA 4. ndice glucmico de distintos alimentos (se ajusta dando a la glucosa el valor
de 100) (30, 31).
Alimento
ndice glucmico*
Cereales
Alimento
ndice glucmico*
Vegetales
Pan blanco (trigo)
69
Zanahorias
92
Arroz
72
Patatas
70
Pasta (trigo)
50
Nabos
72
Bizcochos
59
Remolachas
64
Azcares
Legumbres
Fructosa
20
Judas secas
31
Glucosa
100
Guisantes
33
Maltosa
105
Lentejas
29
Sacarosa
59
Garbanzos
33
Lcteos
Frutas
Leche
34
Manzana
39
Yogur
36
Pltano
62
Naranja
40
Uva
64
*En este caso, el ndice glucmico viene definido como la modificacin de la glucemia que se produce por el consumo
de 50 g de carbohidratos presentes en un alimento, en comparacin con la modificacin observada por el consumo
de una cantidad similar de carbohidratos presentes en la glucosa.
gicas con objeto de incrementar el colesterol HDL, entre las que se encuentran las dietas con
un ndice glucmico bajo, se resumen en la Tabla 5 (53, 54).
Las concentraciones elevadas de glucosa basal en individuos diabticos se asocian a un
mayor riesgo cardiovascular en comparacin con no diabticos (55-57), y su control disminuye
las complicaciones de la arteriosclerosis (58). En un metaanlisis de 38 estudios prospectivos,
Levitan y cols. (59) encuentran que la hiperglucemia en individuos no diabticos (excluyendo
sujetos con diabetes no conocida) tambin aumenta el riesgo cardiovascular, tanto en adultos
como en ancianos.
La hiperglucemia posprandial tambin es un factor de riesgo cardiovascular per se, como
se ha observado en estudios como el DECODE (60), independientemente de las cifras de glucemia basal, lo que confiere una gran importancia a los esfuerzos teraputicos, tanto dietticos como farmacolgicos, dirigidos a controlar los picos hiperglucmicos posprandiales en
21

EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 5. Medidas no farmacolgicas que incrementan las concentraciones plasmticas de colesterol HDL (53, 54).
Dietas con:
Alimentos con suficiente contenido en grasa, predominantemente monoinsaturada*
Alimentos con ndice glucmico bajo
Cantidades moderadas de alcohol
Abstencin de fumar
Reduccin de peso corporal y de masa grasa (adiposidad)
Prctica regular de actividad fsica
*Las grasas saturadas son las que ms incrementan el colesterol HDL, aunque tambin incrementan el colesterol LDL.
pacientes diabticos. Pero tambin se ha reconocido como factor de riesgo en la poblacin

general (61-64). Por ello, las recomendaciones dietticas para minimizar este factor de riesgo
tienen que encaminarse a incrementar la ingestin de hidratos de carbono de carga o ndice
glucmico bajo (legumbres, cereales integrales), a expensas de la reduccin de aquellos otros
con una carga o ndice glucmico alto y, por tanto, con una mayor capacidad hiperglucemiante
posprandial y de modificacin lipdica. Ello adquiere mayor relevancia en los pacientes diabticos tipo 2, en los cuales existe un deterioro en la secrecin precoz de insulina pancretica
tras la ingestin, lo que conlleva una mayor dificultad para revertir los picos hiperglucmicos
posprandiales inducidos por alimentos con un ndice glucmico o una carga glucmica ms
elevados.
Hasta ahora hemos considerado los carbohidratos como un principio inmediato aislado.
No obstante, cuando comemos no ingerimos normalmente un solo nutriente, sino una combinacin de ellos. Por ejemplo, el pan puede comerse con mantequilla, y las patatas, con aceite,
se comen con carne o con vegetales. Y esto tiene un impacto sobre el perfil glucmico y lipdico (triglicridos, colesterol HDL, partculas remanentes) en sangre probablemente diferente al
que nos brinda el ndice glucmico o la carga glucmica (65, 66). En efecto, la carga o el ndice
glucmicos se ven influidos por las interacciones de los hidratos de carbono con esos otros
nutrientes (65). La presencia de protenas y, sobre todo, de lpidos en la alimentacin retrasan
el vaciado gstrico, haciendo que el glcido ingerido presente un ndice glucmico ms bajo
al que se obtiene si se ingiere solo. Tambin la fibra prolonga el tiempo de absorcin de los
glcidos, por lo que modifica a la baja el ndice glucmico (67) (Figura 3).
En definitiva, parece conveniente que formen parte de la dieta hidratos de carbono con
ndice glucmico o carga glucmica bajos, y que se potencie la ingestin de fibra (legumbres,
cereales integrales), en el contexto de una alimentacin globalmente adecuada o saludable.
Aun as, una reciente revisin crtica considera prematuro extender al conjunto de la poblacin
22

Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
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PRIMARIA
la recomendacin de eludir la ingestin de alimentos con un ndice glucmico elevado (40), ya

que no se demuestra la relacin de dietas ricas en carbohidratos de bajo ndice glucmico con
una reduccin de la morbimortalidad cardiovascular (34, 68, 69).
Por otra parte, y a pesar de estar bien definidos los conceptos de ndice glucmico y de
carga glucmica de los alimentos, existen problemas metodolgicos en su aplicacin: pobre estandarizacin, mala reproducibilidad y alta variabilidad, que hacen que no exista un consenso
amplio sobre su papel en el control diettico de la diabetes (70). As, las ltimas recomendaciones nutricionales de la American Diabetes Association (ADA) para los pacientes diabticos no
aconsejan que se tenga en cuenta el ndice glucmico de los alimentos en el diseo de dietas
antidiabticas (71). Sin embargo, otras sociedades s reconocen el papel del ndice glucmico
en el control de la dieta del paciente diabtico (34).
Test
Glucosa en sangre
(mmol/l)
20
Control
15
10
5
0
0
10
30
45
60
90
120 150 180
Tiempo (minutos)
Test
Insulina srica
(mU/l)
60
Control
50
40
30
20
10
0
0
10
30
45
60
90
120 150 180
Tiempo (minutos)
FIGURA 3. Efecto de la fibra de la alimentacin sobre las concentraciones

de glucosa sangunea e insulina srica (67)
23

EN ATENCIN PRIMARIA
2.2. LPIDOS
Los lpidos (aceites y grasas, en lenguaje coloquial) incluyen muchas sustancias. Lo que denominamos grasa (o grasa diettica) es un conjunto de sustancias compuestas fundamentalmente por triglicridos (es decir, cidos grasos), pero tambin por colesterol y por otros
elementos que ingerimos con los alimentos como, por ejemplo, los esteroles o los fosfolpidos
(diacilglicerofosfatos) (Figura 4). Todos ellos tienen en comn (y es lo nico que comparten)
que son insolubles en solventes acuosos y solubles en solventes orgnicos. En este captulo nos
referiremos slo a los cidos grasos. Del colesterol se hablar en el Captulo 4 y de los esteroles
en el Captulo 6.3.
Los lpidos o grasas cumplen funciones diversas en los seres vivos. Algunos lpidos sirven
como combustible para almacenar energa (en el tejido adiposo) y para producirla (en el tejido
muscular). Otros son constituyentes estructurales: forman parte de las vainas de mielina, de
las lipoprotenas plasmticas o integran las membranas de las clulas. Hay lpidos que participan en la sntesis de sustancias: hormonas y cidos biliares. Por ltimo, algunos participan en
la agregacin de las plaquetas y en la activacin de la cascada de la coagulacin.
Por lo tanto, una alimentacin (equilibrada) debe incluir lpidos en su composicin, pero
no de cualquier tipo ni en cualquier cantidad. Se recomienda que del total de energa que se
incorpora con los alimentos, alrededor del 30%-35% provenga de las grasas: <10% en forma
COLESTEROL
OH
TRIACILGLICEROL
P+
FOSFOLPIDO
CIDO GRASO
FIGURA 4. Principales lpidos en la alimentacin humana (no se incluyen los esteroles)

24

Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
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PRIMARIA
de grasas saturadas, <7% como grasa poliinsaturada, y un 15%-20% como monoinsaturada

(vanse las recomendaciones dietticas al respecto en el Captulo 9).
Algunos tipos de lpidos contienen en su composicin molculas de cidos grasos, como
los triglicridos y los fosfolpidos. Otros, como el colesterol, estn formados por estructuras
de anillos fusionados. El colesterol no contiene cidos grasos en su estructura. Los triglicridos
(o triacilgliceroles) contienen una molcula de glicerol a la que se unen tres cidos grasos
(Figura 4). Existen una gran variedad de cidos grasos y, en consecuencia, de triglicridos. Los
cidos grasos del triglicrido pueden ser iguales o distintos entre ellos. Se encuentran tanto en
alimentos vegetales como animales. Si el glicerol se une a un solo cido graso es un monoglicrido (monoacilglicerol), y si lo hace a dos cidos grasos es un diglicrido (diacilglicerol). Los
triglicridos son los steres ms abundantes en la dieta, y su principal funcin es la de reserva
energtica. Cada gramo aporta 9 kcal de energa a la dieta.
Los cidos grasos son molculas formadas por una larga cadena de tomos de carbono y
de hidrgeno, de estructura lineal, con un nmero par de tomos de carbono, y en un extremo
un grupo carboxilo. Su frmula qumica general es CH3(CH2)nCOOH, donde n indica la cantidad de tomos de carbono que forman la cadena hidrocarbonada. Los cidos grasos difieren
entre s por su longitud y por el nmero y las posiciones de enlaces dobles entre carbonos
consecutivos (C=C). Esto permite clasificarlos en tres tipos (Tabla 6):
cidos grasos saturados: no contienen ningn doble enlace en su cadena.
cidos grasos monoinsaturados: contienen un doble enlace.
cidos omega 9 (n-9): su doble enlace est en el carbono nmero 9.
cidos grasos poliinsaturados: contienen dos o ms dobles enlaces; a su vez, se clasifican en:
cidos omega 6 (n-6): su primer doble enlace est en el carbono nmero 6.
cidos omega 3 (n-3): su primer doble enlace est en el carbono nmero 3.
El ser humano no puede sintetizar los cidos grasos de la familia n-6 y n-3, por lo que
deben incorporarse en la dieta. Por ello se los denomina cidos grasos esenciales. Entre ellos
estn el cido linoleico, el cido araquidnico y el cido linolnico (Tabla 6). Estos cidos grasos
provienen de los vegetales, que s los pueden sintetizar.
Podemos clasificar las grasas dietticas de otras formas:
Segn su estado a temperatura ambiente: grasas slidas y aceites.
Segn su procedencia: grasas animales y grasas vegetales.
Segn su grado de manipulacin: grasas naturales y grasas transformadas.
25

EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 6. Clasificacin de los cidos grasos segn su grado de saturacin y sus fuentes
alimentarias.
Grupo*
AGS
AGM
Posicin del primer

doble enlace
Nombre**
Fuentes alimentarias
cido lurico (12:0)
Aceite de coco
cido mirstico (14:0)
Lcteos y derivados
cido palmtico (16:0)
Grasa animal, aceite de palma
cido esterico (18:0)
Grasa animal, cacao
cido oleico (18:1)
Aceite de oliva, frutos secos,

grasa animal
cido eladico (18:trans 1)
Margarinas
cido linoleico (18:2)
Aceites vegetales (girasol,

maz, soja), frutos secos
cido linolnico (18:3)
Aceites vegetales, verduras
cido eicosapentaenoico (20:5)
Pescado azul, marisco
cido docosahexaenoico (22:6)
Pescado azul, marisco
n-9
n-6
AGP
n-3
*AGS: cidos grasos saturados; AGM: cidos grasos monoinsaturados; AGP: cidos grasos poliinsaturados.
**Ejemplo: 12:0, donde 12 = nmero de tomos de carbono, 0 = nmero de dobles enlaces.
El origen de las grasas de la dieta es tanto el reino animal como el vegetal (Tabla 7). Las
grasas animales son slidas a temperatura ambiente, mientras que los aceites (grasas vegetales) son lquidos; la diferencia entre ambos radica en los cidos grasos que los componen. La
longitud de la cadena carbonada y la cantidad de enlaces dobles (o grado de saturacin) de
los cidos grasos influyen en el punto de fusin de las grasas o aceites. Esto determina que el
lpido sea slido (sebo, manteca, mantequilla) o lquido (aceite). Los cidos grasos saturados se
disponen muy juntos, y forman una estructura slida a temperatura ambiente. Sin embargo,
los dobles enlaces permiten la flexibilidad de la cadena de cidos grasos, por lo que se mantienen separados a temperatura ambiente, formando una estructura lquida. Las grasas vegetales
suelen contener ms cidos grasos insaturados, mientras que las grasas animales son ricas en
cidos grasos saturados (Tablas 8 y 9).
Las grasas pueden tener un origen natural: como las mantecas y los aceites comentados.
Sin embargo, tambin existen grasas modificadas por el hombre, como las mantecas o las margarinas hidrogenadas. De estas grasas hidrogenadas (trans) nos ocuparemos ms adelante.
26

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PRIMARIA
TABLA 7. Origen de las grasas de la dieta.

Grasas animales:
1. El tejido adiposo de los animales (sebo de bovinos y ovinos, grasa de cerdo y manteca de cerdo)
2. Las mantequillas (producto industrial sintetizado a partir de los lcteos)
3. La grasa no visible o escondida (no aparente por el aspecto y textura del alimento), que acompaa
al msculo en carnes o pescados, y en lcteos (no desnatados)
Grasas vegetales (aceites):
1. Las semillas de algunas plantas (girasol, soja, canola, maz, lino, ssamo, etc.)
2. Los frutos de algunas plantas (aceituna, coco, palma)
3. Las margarinas (producto industrial preparado a partir de aceites vegetales).
TABLA 8. Contenido en energa y tipo de cidos grasos de diversos aceites y grasas

comestibles (72).
Energa
(kcal/100 g)
Lpidos
(g/100 g)
AGS**
(g/100 g)
AGM**
(g/100 g)
AGP**
(g/100 g)
Colesterol
(mg/100 g)
Aceite de coco
8,99
99,9
85,2
6,6
1,7
Aceite de soja
8,99
99,9
13,5
22,4
59,2
Aceite de oliva*
8,99
99,9
14,0
69,7
11,2
Aceite de maz
8,99
99,9
12,3
26,6
56,7
Aceite de girasol
8,99
99,9
11,6
22,5
61,4
Grasa comestible
*El aceite de oliva virgen tiene menos porcentaje graso que el aceite de oliva refinado.
**AGS: cidos grasos saturados; AGM: cidos grasos monoinsaturados; AGP: cidos grasos poliinsaturados.
TABLA 9. Composicin en cidos grasos de diversas grasas de la dieta* (73).

C12:0 C14:0
C16:0
C18:0
C18:1
C18:2
C18:3
Total
Lurico Mirstico Palmtico Esterico Saturadas Oleico Linoleico Linolnico
Aceite de coco
48,5
17,6
8,4
2,5
77
6,5
1,5
0,1
25,8
34,5
60,4
35,3
2,9
Carne de pollo
0,2
1,3
23,2
6,4
31,1
41,6
18,9
1,3
Carne de ternera
0,1
3,3
25,5
21,6
50,5
38,7
2,2
0,5
Carne de cerdo
0,1
1,5
24,8
12,3
38,7
45,5
9,9
Mantequilla
3,1
17,7
26,2
12,5
59,5
28,2
2,9
0,5
Manteca de cacao
*Los parmetros se expresan en g/100 g.

27

EN ATENCIN PRIMARIA
Las grasas con mayor poder de aumento del colesterol plasmtico, ms an incluso que
la mayora de mantecas hidrogenadas, son la mantequilla y los llamados aceites tropicales vegetales (coco, palma y palmiste), ricos en cidos grasos saturados. Las mantecas hidrogenadas
tienen aproximadamente el mismo potencial que la grasa natural de vaca, mientras que las
margarinas blandas no tienen ms que una modesta capacidad para elevar el colesterol.
En la Tabla 10 se resumen los efectos de las distintas familias de grasas (cidos grasos)
de los alimentos sobre el perfil lipdico (25, 74, 75). Vase tambin la Figura 5 (76). Los cidos
grasos saturados (es decir, las grasas que contienen cidos grasos saturados) aumentan la colesterolemia, mientras que las que contienen cidos grasos poliinsaturados n-6 tienen un efecto hipocolesterolemiante debido no slo a una reduccin del colesterol LDL sino tambin del
colesterol HDL (77). Cuando los hidratos de carbono de la dieta se sustituyen isocalricamente
por grasas, se elevan tanto el colesterol LDL como el colesterol HDL, si bien el incremento de
colesterol LDL que se produce es mayor con la grasa saturada, mientras que el descenso del
colesterol HDL es superior con la grasa poliinsaturada (78). Por ltimo, los cidos grasos poliinsaturados n-3 producen una inhibicin de la sntesis heptica de las VLDL, que implica una
reduccin de la concentracin plasmtica de triglicridos (79), adems de tener otros efectos
positivos en la prevencin cardiovascular. Existe evidencia cientfica de la implicacin de la
calidad y la cantidad de grasas consumidas en la salud humana, ya sea en el desarrollo (cidos
grasos saturados y cidos trans) o en la prevencin (cidos monoinsaturados y cidos omega3) de las enfermedades cardiovasculares (80), aspectos que se comentarn ms adelante.
No podemos olvidar la importancia que tiene el proceso de cocinado sobre el contenido
lipdico de los alimentos, de forma que se modifica su composicin debido al intercambio de
cidos grasos que se produce con la intervencin culinaria (81).
TABLA 10. Efecto de diferentes componentes de la dieta sobre los lpidos y las lipoprotenas plasmticas (25, 74, 75).
Nutriente*
Colesterol total
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Triglicridos
AGS
AGM
AG trans
AGP n-6
AGP n-3
Colesterol
Carbohidratos
*AGS: cidos grasos saturados; AGM: cidos grasos monoinsaturados; AGP: cidos grasos poliinsaturados.
28

Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
EN ATENCIN
PRIMARIA
0,02
0,00
0,02
colesterol HDL (mmol/l)
colesterol LDL (mmol/l)
0,04
0,04
FIGURA 5. Efecto de los diferentes tipos de cidos grasos de la dieta

sobre el colesterol LDL y el colesterol HDL (76)
cidos grasos saturados

Los cidos grasos saturados poseen un enlace simple entre cada par de tomos de carbono
(C-C-C-C), y todos los tomos de carbono (menos el terminal) estn unidos a dos tomos de
hidrgeno; es decir, estn saturados de hidrgeno.
Los cidos grasos saturados (cidos palmtico, mirstico, lurico, esterico, butrico) estn
presentes en las grasas de origen animal (carne, embutidos, leche entera, mantequilla, queso,
nata) y, de ellas, las que aportan un menor contenido en cidos grasos saturados son las procedentes de pollo, pavo y conejo (sin piel) y las carnes magras porcinas (82). Otras fuentes
dietticas de estos cidos grasos son algunos aceites vegetales, como el de coco y el de palma
(Tablas 8 y 9), muy utilizados en pastelera y bollera industrial y tambin presentes en algunos
alimentos precocinados.
La ingestin de cidos grasos saturados induce un aumento del colesterol total, a expensas del colesterol LDL, tanto en lo que respecta al cido lurico, presente en el aceite de coco,
como al cido mirstico, presente en los productos lcteos no desnatados, y al cido palmtico,
29

EN ATENCIN PRIMARIA
presente en la grasa de la carne y en el aceite de palma o palmiste. En cambio, el cido esterico, dada su rpida metabolizacin en el organismo a cido oleico (monoinsaturado), hace
descender las cifras de colesterol LDL en comparacin con el cido palmtico (83). Los cambios
producidos por los diferentes cidos grasos saturados sobre el colesterol LDL y el colesterol
HDL aparecen en la Figura 6 (76). Otros efectos negativos de los cidos grasos saturados son
la mayor oxidacin de las LDL, la tendencia a aumentar la tensin arterial, y el mayor riesgo de
trombosis, lo que comporta un riesgo elevado de enfermedad aterotrombtica (74).
Para disminuir el consumo de cidos grasos saturados, no hay que restringir slo las grasas de origen animal, ya que hay un aporte de estos cidos grasos nada desdeable, en forma
de grasa oculta, en productos de pastelera, bollera industrial y fritos comerciales (fritos de
productos tipo aperitivo). En el etiquetado de estos productos se detalla, dentro de la composicin, su elaboracin con grasas vegetales (por ejemplo, aceites de coco y de palma), lo
que hace que el consumidor crea que son cardiosaludables cuando, en realidad, el aporte de
grasa saturada de estos alimentos puede ser elevado. Por ello, el etiquetado de los alimentos
elaborados que indica contiene grasa vegetal no presupone que sta sea saludable. As pues,
deben evitarse los aceites vegetales derivados del coco y de la palma.
0,02
0,00
0,02
0,04
0,04
FIGURA 6. Efecto de los cidos grasos saturados sobre el colesterol LDL y el colesterol HDL (76)
30

Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
EN ATENCIN
PRIMARIA
cidos grasos insaturados

Los cidos grasos insaturados poseen dobles enlaces en uno o ms pares de tomos de carbono (C=C), y no todos los tomos de carbono estn unidos a dos tomos de hidrgeno. Al ser
insaturados, son capaces de fijar ms hidrgeno. Pueden ser monoinsaturados o poliinsaturados, segn si tienen un nico enlace doble o ms de uno, respectivamente.
cidos grasos monoinsaturados
La principal fuente en nuestra alimentacin de cidos grasos monoinsaturados n-9 (cido
oleico) es el aceite de oliva. La mayora de los frutos secos, sobre todo las almendras y las
avellanas, de consumo habitual en los pases mediterrneos, tambin son fuentes importantes
de cido oleico. Lo mismo sucede con los cacahuetes, una legumbre que se identifica con los
frutos secos por su alto contenido en grasa. Los efectos beneficiosos de estos cidos grasos se
resumen en la Tabla 11.
TABLA 11. Efectos beneficiosos de los cidos grasos monoinsaturados.
a) En la poblacin general (84):
Disminucin del colesterol total y del colesterol LDL cuando sustituyen a cidos grasos saturados
Reduccin de los triglicridos y aumento del colesterol HDL cuando sustituyen a carbohidratos
Mantenimiento o aumento de las concentraciones de colesterol HDL en comparacin con los cidos
grasos poliinsaturados
Menor aterogenicidad de las LDL por disminucin de su oxidacin
Probable efecto antihipertensivo
Probable efecto antitrombtico
Probable efecto antiinflamatorio
Probable mejora de la funcin endotelial
Inocuidad establecida durante siglos
Prevencin de la enfermedad cardiovascular
b) En poblacin con diabetes o con sndrome metablico (85):
Reduccin de los triglicridos y aumento del colesterol HDL cuando sustituyen a los hidratos
de carbono
Reduccin del colesterol LDL cuando sustituyen a cidos grasos saturados
Mantienen o elevan las concentraciones de colesterol HDL en comparacin con los cidos grasos
poliinsaturados
Mejoran el control metablico de la diabetes tipo 2 en comparacin con dietas altas en carbohidratos
Protegen de la aterogenicidad de las partculas LDL (disminucin de su oxidacin)
Probable efecto antihipertensivo
Probable efecto antitrombtico
Probable efecto antiinflamatorio
31

EN ATENCIN PRIMARIA
La sustitucin isoenergtica de cidos grasos saturados por monoinsaturados reduce las

cifras de colesterol total y colesterol LDL del mismo modo que los poliinsaturados (78). En
comparacin con las dietas ricas en carbohidratos, las que contienen abundantes cidos grasos
monoinsaturados, ya sea a base de aceite de oliva o de cacahuetes, reducen los triglicridos y
aumentan el colesterol HDL (86). Adems, Mattson y Grundy (75) ya demostraron que, cuando
los cidos grasos saturados de la dieta se reemplazaban por un porcentaje similar de cidos
grasos poliinsaturados, haba una reduccin del colesterol HDL sanguneo, lo cual no ocurra
con los monoinsaturados. Junto con estos efectos lipdicos beneficiosos, el hecho de que una
alimentacin natural pueda contener hasta el 30% de la energa en forma de cidos grasos
monoinsaturados (por ejemplo, la dieta mediterrnea), pero no ms del 15% en forma de cidos grasos poliinsaturados, ha determinado en la ltima dcada que las dietas ricas en cido
oleico sean tanto o ms recomendables para el control metablico de la diabetes que las ms
tradicionales dietas bajas en grasa y altas en carbohidratos (48, 49, 71, 87).
Un estudio del ao 2000 (77) compar los efectos sobre el perfil lipdico de una dieta
rica en cidos grasos monoinsaturados (35% de grasa, de la cual: 9% es saturada, 6% poliinsaturada y 20% monoinsaturada), frente a una dieta tpica estadounidense, rica en grasa
saturada (35% de grasa: 14% saturada, 9% poliinsaturada y 12% monoinsaturada), y a la dieta
recomendada por la American Heart Association (AHA), ms restrictiva en contenido graso
total (30% de grasa: 8% saturada, 7% poliinsaturada y 15% monoinsaturada). Se encontr
que tanto la dieta pobre en grasa como la rica en cidos grasos monoinsaturados reducan
significativamente las concentraciones de colesterol total, colesterol HDL y colesterol LDL,
comparado con la dieta tpica estadounidense; no obstante, se vio que la dieta ms pobre en
grasa total incrementaba los triglicridos.
Un efecto beneficioso adicional de los cidos grasos monoinsaturados en comparacin
con los poliinsaturados es la mayor resistencia a la oxidacin de las LDL y, por tanto, una menor aterogenicidad de las lipoprotenas enriquecidas en cido oleico (88, 89). Tambin existen
evidencias limitadas de un efecto beneficioso de los cidos grasos monoinsaturados sobre la
presin arterial (90), la tendencia a la trombosis (91, 92), la inflamacin y la activacin endotelial (89, 93, 94) (Tabla 11).
Una dieta rica en cidos grasos monoinsaturados es til en el control de los diabticos
tipo 2 frente a otra ms rica en hidratos de carbono (48, 95), por su accin sobre los triglicridos y el colesterol LDL y su probable mejora de la resistencia insulnica.
La Sociedad Espaola de Arteriosclerosis (SEA) recomienda un porcentaje de grasa de un
30%-35% sobre el aporte calrico total, de la cual entre un 15% y un 20% debe ser de cidos
grasos monoinsaturados (96). Estas recomendaciones estn basadas en que una dieta restrictiva en grasas (25% del valor calrico total) disminuye la concentracin de colesterol LDL, pero
tambin reduce el colesterol HDL en torno al 7% (97). Esta dieta recomendada por la SEA es
32

Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
EN ATENCIN
PRIMARIA
una alternativa factible que dota a la alimentacin de una buena palatabilidad, sin necesidad
de incrementar el aporte de sal, consumo al que frecuentemente recurren las personas con una
alimentacin pobre en grasas para hacerla ms palatable y, por tanto, ms llevadera.
cidos grasos poliinsaturados
cidos grasos poliinsaturados n-6
Los cidos grasos poliinsaturados n-6 se encuentran en los aceites vegetales como el de girasol, de soja o de maz, y tambin en frutos secos (Tablas 8 y 9). Su principal representante es el
cido linoleico, que es un cido graso esencial, es decir, que el organismo no puede sintetizarlo
y slo puede aportarlo la alimentacin.
Clsicamente, los cidos grasos n-6 se haban considerado los sustitutos ideales de los
cidos grasos saturados de la dieta para dotarla de un perfil ms cardiosaludable; no obstante,
hay argumentos en contra de esta teora, como el de que una dieta rica en cido linoleico
produce unas LDL ms susceptibles a la oxidacin y, por tanto, ms aterognicas que una dieta
rica en cido oleico, adems de su efecto de descenso de la concentracin de colesterol HDL
(75, 88).
El Nurses Health Study se llev a cabo en ms de 80.000 mujeres, que tuvieron un seguimiento durante 14 aos. En este estudio se observ que la sustitucin del 5% del valor calrico
total procedente de los cidos grasos saturados por insaturados reduca el riesgo coronario en
un 42% (98).
cidos grasos poliinsaturados n-3
Los cidos grasos poliinsaturados n-3 tienen como principales representantes al cido alfa
linolnico, el cido eicosapentaenoico (EPA) y el cido docosahexaenoico (DHA). El cido linolnico es un cido graso esencial cuyas fuentes alimentarias principales son los aceites de soja
y de canola-colza, las hortalizas de hoja verde y las nueces (Tablas 8 y 9). El cido linolnico es
el nico n-3 que se encuentra en los vegetales. Los cidos EPA y DHA son aportados a la dieta
fundamentalmente mediante el pescado, especialmente el azul (sardina, anchoa, arenque, caballa, salmn, trucha, etc.), y el marisco.
Hay evidencias concluyentes de que una dieta enriquecida en cidos grasos n-3 reduce
la concentracin srica de triglicridos y la lipemia posprandial (79, 99, 100), la incidencia de
arritmias ventriculares postinfarto (101, 102), y el riesgo de muerte sbita en individuos previamente sanos (103), y logra, adems, una ligera reduccin de la presin arterial (104, 105) y
una mejora de elasticidad arterial (106); asimismo, son antiagregantes plaquetarios debido a
que producen aumento de prostaciclinas (105). Los efectos beneficiosos de estos cidos grasos
se resumen en la Tabla 12.
33

EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 12. Efectos beneficiosos de los cidos omega 3.

a) En la poblacin general (107):
Reduccin de la concentracin plasmtica de triglicridos
Reduccin de la incidencia de arritmias ventriculares
Reduccin del riesgo de muerte sbita en individuos previamente sanos
Ligera reduccin de la presin arterial
Mejora de la elasticidad arterial
Efecto antiagregante plaquetario
Descenso importante de la lipemia posprandial
Disminucin de LDL pequeas y densas, y aparicin de LDL grandes y ricas en colesterol
Prevencin de la enfermedad cardiovascular
b) En poblacin con diabetes o con sndrome metablico (108, 109):
Igual respuesta lipdica en pacientes diabticos que en individuos no diabticos (110)
Probablemente, las respuestas no lipdicas son similares a las de la poblacin no diabtica
Tambin son interesantes las observaciones realizadas en esquimales de Groenlandia

que pertenece administrativamente a Dinamarca, que tienen una ingesta muy rica en cidos
grasos n-3 procedentes de su elevado consumo de pescado y mamferos marinos (111). La
mortalidad de los esquimales por cardiopata isqumica es baja pero, como en otros casos de
poblacin emigrante, deviene similar a la del pas de adopcin cuando adquieren los hbitos
dietticos daneses tras emigrar (112).
La relevancia del papel del cido graso poliinsaturado n-3 alfa linolnico ha sido evidenciada por el estudio de Lyon (113) y por otros estudios llevados a cabo en pacientes coronarios
(114), que relacionan el incremento de su ingestin con la reduccin del riesgo de reinfarto
y, sobre todo, de muerte por causa cardiovascular. Otro estudio (115) ha comparado la composicin de las concentraciones en suero de cidos grasos en dos poblaciones, una de Creta y
otra de Zupthen (Holanda). Este estudio encontr en la poblacin cretense (de menor riesgo
cardiovascular) altas concentraciones de cido oleico (monoinsaturado), bajas en cido linoleico (n-6), pero inesperadamente elevadas en cido alfa linolnico (n-3). El papel del cido alfa
linolnico en la prevencin del riesgo cardiovascular tambin est avalado por observaciones
llevadas a cabo en la poblacin japonesa de la isla de Kohama (116). Los habitantes de esta
isla presentan la mayor expectativa de vida del mundo, y en ella tambin existe una muy baja
mortalidad por causas cardiovasculares; mantienen una ingesta con una proporcin elevada de
pescado, que puede ser la causa de las tambin elevadas concentraciones plasmticas de cido
alfa linolnico (n-3) encontradas.
En la actualidad se recomienda que la relacin existente entre los cidos grasos poliinsaturados n-3 (alfa linolnico) y n-6 (linoleico) en la alimentacin sea aproximadamente de
34

Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
EN ATENCIN
PRIMARIA
1:3 a 5 (82); no obstante, se necesitan ms estudios clnicos para corroborar su beneficio clnico. En todo caso, el ATP III (51) y las recomendaciones recientes de la American Heart Association (117) plantean la posibilidad de reducir el riesgo cardiovascular con una ingesta diettica
alta en cidos grasos poliinsaturados n-3 provenientes del pescado o de aceites vegetales.
cidos grasos trans

Los cidos grasos que encontramos en la naturaleza tienen una configuracin espacial cis, es
decir, con los tomos de hidrgeno orientados hacia el mismo lado de la molcula (Figura 7).
En algunos alimentos encontramos cidos grasos trans, como el cido eladico, que es un cido
graso monoinsaturado conseguido por la hidrogenacin parcial del cido oleico. La hidrogenacin produce el cambio de la posicin espacial del doble enlace del cido oleico (que pasa de
cis a trans) (Figura 7). Este cambio hace que tanto las caractersticas organolpticas como el
beneficio cardiovascular que presenta el cido oleico se modifiquen radicalmente.
Los cidos grasos trans son cidos grasos insaturados que tienen al menos un doble enlace en configuracin trans. Los cidos trans ms frecuentes son los monoinsaturados, pero
tambin pueden sintetizarse a partir de cidos grasos poliinsaturados. La hidrogenacin consiste en aadir, a altas temperaturas, tomos de hidrgeno a los cidos grasos insaturados. Esta
conformacin espacial de los cidos grasos hacia formas trans consigue una grasa ms slida,
necesaria en la bollera industrial y en la produccin de margarinas de consistencia dura, pero
tiene unos efectos deletreos sobre el perfil lipdico, de forma que aumenta las concentraciones de colesterol LDL y reduce las de colesterol HDL cuando sustituye en la dieta a cidos
O
C
Doble enlace en posicin trans: cido eladico
OH
O
C
Doble enlace en posicin cis: cido oleico
OH
FIGURA 7. Configuracin cis y trans de los cidos grasos insaturados

35

EN ATENCIN PRIMARIA
grasos cis (118-120) (Figuras 8 y 9). Un metaanlisis llevado a cabo sobre 60 estudios controlados, que ha analizado los efectos de los diferentes cidos grasos sobre los lpidos sricos,
corrobora estos efectos (76) (Figura 10).
Por otra parte, los cidos grasos trans aumentan tambin las concentraciones de otros
lpidos aterognicos, los triglicridos y la lipoprotena (a), por lo que sus efectos son perjudiciales sobre todas las fracciones lipdicas (118); asimismo, deterioran la funcin endotelial (121)
e incrementan la produccin de citocinas inflamatorias (122). En definitiva, los cidos grasos
trans se comportan de forma similar a los cidos grasos saturados. Finalmente, se conoce que
una ingesta alta en cidos grasos trans puede promover resistencia insulnica (123) e incrementar el riesgo de que se desarrolle una diabetes tipo 2 (124).
En el gran estudio prospectivo Nurses Health Study (98), el consumo de cidos grasos
trans se relacion directamente con el riesgo de enfermedad coronaria, ya que se demostr
que la sustitucin de un 2% de la energa procedente de cidos grasos trans por cidos grasos insaturados reduca el riesgo coronario en un 53%. Otros datos, tanto del mismo estudio
epidemiolgico como de otras investigaciones, sugieren que su ingestin aumenta el riesgo de
que se desarrolle una diabetes tipo 2 (124).
La hidrogenacin de los cidos grasos se utiliza en la industria alimentaria. La hidrogenacin busca dos efectos: por una parte, solidificar los aceites vegetales; de esta manera se
transforma el aceite vegetal lquido en margarina, una grasa ms slida; y, por otra parte, se
0,5
15
LDL
0,4
10
0,2
5
0,1
0
mg/dl
mmol/l
0,3
0
HDL
0,1
0,2
0
10
12
Porcentaje de aporte calrico como trans-c18:1
FIGURA 8. Efecto de la sustitucin de cidos grasos cis por trans en ensayos controlados
en funcin de la cantidad ingerida (119)
36

Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
EN ATENCIN
PRIMARIA
Mensink y Katan
Zock y Katan
Nestel y cols.
Judd y cols.
Judd y cols.
Lichtenstein y cols.
Aro y cols.
Sundram y cols.
Lichtenstein y cols.
Cambio en el cociente de
colesterol LDL/colesterol HDL
1,2
1,0
0,8
p<0,05
p<0,001
p<0,001
0,6
p<0,001
0,4
0,2
p<0,001
0,0
p<0,005
0,2
0
10
Porcentaje de grasa del aporte energtico
FIGURA 9. Resultados de estudios de distribucin aleatoria de los efectos de una alimentacin

alta en cidos grasos trans (crculos) o de cidos grasos saturados (cuadrados) en el cociente
de colesterol LDL/colesterol HDL (120)
consigue prolongar la vida de los aceites vegetales y potenciar su sabor (que duren ms y
mantengan por ms tiempo la consistencia deseada de los productos alimentarios).
Los cidos grasos trans se encuentran en margarinas producidas por hidrogenacin de los
cidos grasos (margarinas hidrogenadas), en bollera industrial y en alimentos fritos (productos fritos tipo aperitivo). Un estudio (125) encuentra que la relacin entre colesterol total y
colesterol HDL es desfavorable para la mantequilla y las margarinas duras frente a la ingestin
de margarinas blandas. Conscientes de los efectos adversos de los cidos grasos trans, los
fabricantes de grasas comestibles estn produciendo margarinas y productos para untar con
un menor contenido de ellos. En todo caso, el consumo de cidos grasos trans mediante las
margarinas ha sido siempre minoritario en Espaa. En el estudio TRANSFAIR (Valoracin de la
ingestin de cidos grasos trans y su relacin con los factores de riesgo cardiovascular en pases
europeos) se analiz el contenido de cidos grasos, incluyendo los trans, en los alimentos (126)
(Tabla 13). Los contenidos ms altos de cidos grasos trans se observaron en las patatas fritas
de establecimientos de comida rpida (el 34% de los cidos grasos totales), las croquetas
congeladas (26%), el pan de molde (17%), los pasteles (15%), la pasta de hojaldre congelada
37
0,04

EN ATENCIN PRIMARIA
0,02
0,00
0,02
0,04
FIGURA 10. Efecto de los cidos grasos dietticos sobre las concentraciones sricas de colesterol
HDL y de colesterol LDL en un metaanlisis de 60 estudios controlados (76)
TABLA 13. Ingestin media diaria de lpidos y fracciones (g/da) en Espaa (126).
g/da
g/da
Lpidos totales
124,5 C18:2 t
0,25
AGS
35,2
C18:3 t + C20:1 t
0,06
AGM
50,7
C20:2 t11,14
AGP
23,3
C22:1 t3
0,03
C12:0 (cido lurico) + C14:0 (cido

mirstico) + C16:0 (cido palmtico)
22,9
AG insaturados cis
71,9
C18:0 (cido esterico)
7,8
AGM cis
48,9
cidos grasos trans
2,1
AGP cis
22,9
C14:1 t9
0,1
C18:1 c9 (cido oleico)
36,9
C16:1 t9
0,17
C18:2 c9,12 (cido linoleico)
21,6
C18:1 t (cido eladico)
1,4
C18:3 c9,12,15 (cido linolnico)
0,81
AGS: cidos grasos saturados; AGM: cidos grasos monoinsaturadas; AGP: cidos grasos poliinsaturados.
38
0,015

Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
EN ATENCIN
PRIMARIA
(12%), la pizza congelada (10%), la margarina vegetal (17%) y la pasta de chocolate y avellanas (12%). Los alimentos con una mayor contribucin a los cidos grasos trans fueron: vacuno
(el 29,8% de los cidos grasos totales), lcteos (31,3% queso: 7,5%), pan de molde, pasteles,
pastas y dulces (13,3%) y margarina (9%).
2.3. PROTENAS
La principal funcin de las protenas es la estructural. Las protenas constan de una o varias
cadenas largas de aminocidos, que estn unidos en una secuencia caracterstica y propia
para cada protena. Cada gramo de protenas aporta 4 kcal. Son fuentes de protenas tanto los
alimentos de origen animal (carnes, pescados y leche), como los de origen vegetal (legumbres,
arroz, patata, soja). Es importante seleccionar aquellos alimentos con protenas de alto valor
biolgico, que son las que aportan aminocidos esenciales que el organismo no puede sintetizar (Tabla 14 y Figura 11).
De los veinte aminocidos de las protenas, nueve son esenciales; por tanto, son necesarios en la alimentacin humana. Los aminocidos esenciales en el ser humano son: arginina,
histidina, lisina, treonina, metionina, isoleucina, valina, fenilalanina y triptfano.
El contenido proteico adecuado de la dieta est establecido en el 15% aproximadamente
del valor calrico total (96). Las carnes y los pescados aportan protenas de alto valor biolgico.
En cambio, las legumbres son deficitarias en un aminocido esencial, la metionina; as pues,
para conseguir una buena calidad proteica es necesario que este aminocido sea aportado
TABLA 14. Necesidades de aminocidos esenciales en mg/kg de peso corporal.
Necesidades
Adulto
Fenilalanina y tirosina
14
Histidina
Isoleucina
10
Leucina
14
Lisina
12
Metionina y cistina
13
Treonina
Triptfano
Valina
13
Total aminocidos esenciales (excluida la histidina)
86
*La histidina es esencial slo en lactantes, cuyas necesidades son de 29 mg/kg.
39

EN ATENCIN PRIMARIA
La medida en que una protena coincide

con la composicin de los tejidos animales
determina su valor biolgico
Valor biolgico
100
90
60
40
FIGURA 11. Valor biolgico de las protenas
a la dieta por otro alimento. Una buena combinacin es la de legumbres con arroz o patata,
alimentos que s aportan metionina, pese a que son carentes en otros aminocidos, como la
lisina, que son aportados por las legumbres.
El papel de las protenas en relacin con el riesgo cardiovascular estara mediado por sus
diferentes caractersticas. As, los estudios epidemiolgicos han sugerido una correlacin entre
el consumo de protenas de origen animal y la mortalidad por cardiopata isqumica. En el
estudio CLAS (127) se observ que cuando las protenas sustituan a la grasa de la dieta exista
una reduccin de las lesiones coronarias. Parece, entonces, que el papel aterognico de la carne
roja va ms ligado a su contenido graso que al proteico, dado su elevado aporte tanto de grasa
saturada como de colesterol.
Las protenas de origen vegetal, especialmente la soja, parecen estar ligadas a un menor
riesgo cardiovascular. En estudios en los que se comparaba una poblacin que segua una
alimentacin vegetariana con otra con un consumo diario de carne roja, se encontr una
reduccin del 60% en la mortalidad cardiovascular de la poblacin vegetariana (128), aunque
tambin hay que valorar la distorsin que puede producir en los resultados el estilo de vida
ms saludable que segua la poblacin vegetariana.
En el Western Electric Study se encontr que las protenas vegetales, y no as las de origen
animal, se relacionaban con cifras ms bajas de presin arterial sistlica. Aunque las hiptesis
que explican las causas de este efecto son actualmente objeto de estudio, parece que diferentes aminocidos (triptfano, metionina) poseen propiedades hipotensoras, mediando neurotransmisores cerebrales o sustancias humorales que regulan la respuesta vasopresora (129).
40

Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
EN ATENCIN
PRIMARIA
La fraccin proteica de la leche contiene pptidos (isoleucina-prolina-prolina; valina-prolina-prolina) que pueden tener efectos beneficiosos en la presin arterial y la trombognesis
(130). La leche es la principal fuente de calcio, y existen evidencias de que el calcio presenta
un efecto hipocolesterolemiante: una dieta enriquecida con un aporte diario de 2.200 mg de
calcio reduce el colesterol LDL en un 11%, comparada con otra con un bajo aporte clcico
(131). En algunos estudios se ha observado que los derivados lcteos fermentados producen
reducciones significativas del colesterol total y del colesterol LDL (132). Sin embargo, a pesar
de sus efectos positivos sobre el metabolismo lipdico en animales de experimentacin, no
existen evidencias claras de que los lcteos fermentados (probiticos) o aquellos que contienen oligosacridos fermentables (prebiticos) tengan un efecto valorable sobre los lpidos
sricos en los humanos (133). En todo caso, la leche entera aporta grasa saturada (nata) por
lo que, en el contexto de una alimentacin cardiosaludable, resulta ms adecuado el consumo
de productos lcteos pobres en esta grasa (desnatados) o con la grasa sustituida por grasas
insaturadas.
41

EN ATENCIN PRIMARIA
3. ESTUDIOS DE
INTERVENCIN DIETTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
3.1. ALIMENTACIN Y DISMINUCIN .
DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
El papel de la alimentacin es fundamental y prioritario en el control del riesgo cardiovascular
global. Ya el estudio de los Siete Pases (134) identific la relacin entre el incremento del
riesgo cardiovascular y el porcentaje de grasa saturada de la alimentacin (Figuras 12 y 13).
As pues, en poblaciones con una ingesta de cantidades similares de grasa total en relacin con
el valor calrico total de la dieta, eran las caractersticas de la grasa ingerida las determinantes
de la diferencia de la morbimortalidad cardiovascular. As, en la poblacin del norte de Europa,
la ingesta de cantidades elevadas de cidos grasos saturados hace que el riesgo sea ms elevado que en los pases mediterrneos, cuyo aporte de grasa es mayoritariamente en forma de
cidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva).
Hay evidencias ms recientes que abogan por la utilidad de la dieta como herramienta
teraputica en la prevencin y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Distintos
estudios prospectivos de cohortes muestran los beneficios de la dieta mediterrnea en la prevencin de enfermedades cardiovasculares y en la reduccin de las tasas de mortalidad por
causa cardiovascular (Tabla 15). As, en una cohorte de 74.607 hombres y mujeres mayores de
60 aos, sin enfermedad cardiovascular, ictus o cncer, de nueve pases europeos, durante un
seguimiento de 89 meses, se demostr que, por cada incremento en dos puntos en una escala
que valora el cumplimiento de la dieta mediterrnea, haba una disminucin del 8% de todas
las causas de mortalidad (137).
Asimismo, en estudios clnicos de distribucin aleatoria con una dieta de tipo mediterrneo en pacientes de alto riesgo, se ha observado que, en prevencin secundaria, tambin
43

EN ATENCIN PRIMARIA
Grecia
0,5
1,1
Italia
3,4
Finlandia
4,6
Ferroviarios EE.UU.
0
1
2
3
4
Prevalencia de individuos (por mil)
con cardiopata isqumica
FIGURA 12. Prevalencia de enfermedad coronaria al inicio, estudio de los Siete Pases (134)
Finlandia
45,5
Ferroviarios EE.UU.
42,4
Holanda
Italia
46,8
31,7
74,7
20,3
82,3
Yugoslavia 14,3
Grecia 6,6
Japn 6
67,1
65,3
48,4
93,4
FIGURA 13. Tasas de mortalidad por enfermedad coronaria y mortalidad total (134)
(Las tasas de mortalidad se han estandarizado segn la edad que corresponde
a 10.000 participantes durante 10 aos.)
existen evidencias del beneficio de la dieta en la disminucin del riesgo de enfermedades

cardiovasculares y de la mortalidad de causa cardiovascular, independientemente de la disminucin del colesterol total y del colesterol LDL (Tabla 16 y Figura 14).
44
GUA
DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ESTUDIOS
DE INTERVENCIN
DIETTICA.
EVIDENCIAS
DISPONIBLES
EN ATENCIN
PRIMARIA
TABLA 15. Estudios prospectivos de cohortes sobre los efectos de la dieta mediterrnea.
Estudio
Seguimiento
Efectos en enfermedad cardiovascular y muerte
Nurses Health Study

(135)
16 aos
Elevado consumo de pescado disminuye el riesgo de

muerte por enfermedad cardiovascular en un 45%
Physicians Health Study

(103)
17 aos
Menor riesgo relativo de muerte sbita con altas

concentraciones en sangre de omega 3
Cardiovascular Health
Study (136)
7 aos
Altas concentraciones de EPA, DHA, ALA* se asocian

a un menor riesgo de infarto fatal
EPIC-Elderly Prospective
Cohort Study (137)
89 meses
Aumento de dos puntos en la escala de cumplimiento

disminuye en un 8% la mortalidad total
*EPA: cido eicosapentaenoico; DHA: cido docosahexaenoico; ALA: cido linolnico.
TABLA 16. Estudios de intervencin sobre los efectos de la dieta mediterrnea.

Estudio
Dieta intervencin
Resultados en enfermedad
cardiovascular y muerte
DART (138)
Pescado 2 veces/semana con

500-800 mg/da de omega 3
29% de reduccin en mortalidad por

todas las causas; 27% en infarto fatal
Lyon Diet Heart Study

(113)
Suplementos de EPA* o de
omega 3
Descenso del 68% en muerte de origen

cardiaco e infarto no fatal
GISSI-Prevenzione Trial
(139)
Suplemento de 1 g/da de
omega 3
Disminucin del 20% de la mortalidad

total, del 30% en la mortalidad de
causa cardiovascular y del 46% en la
muerte sbita
*EPA: cido eicosapentaenoico.
En el Lyon Diet Heart Study (113), un estudio de prevencin secundaria, se utiliz una dieta
de tipo mediterrneo, pero con caractersticas singulares: la fuente principal de grasa no fue el
aceite de oliva, sino una margarina a base de aceite de colza rica en cidos grasos monoinsaturados pero con un contenido del 8% de cido alfa linolnico. El estudio demostr que se produca
una disminucin de las recurrencias despus del primer infarto, cifrada en un 70% de mortalidad y morbilidad cardiovascular, en comparacin con el grupo de pacientes de control que, con
similar tratamiento farmacolgico, recibi dieta y cuidados convencionales. Estos beneficios
son ms importantes, si cabe, dado que en ambos grupos no haba diferencias significativas en
los lpidos sricos, lo que viene a corroborar el efecto protector de la dieta per se, independientemente de la reduccin de la concentracin de colesterol, una disminucin del riesgo que es
incluso superior a la lograda en los estudios de prevencin secundaria con estatinas (CARE, LIPID,
4S), en los que s haba una reduccin importante del colesterol (Figura 14). Los autores del Lyon
45

EN ATENCIN PRIMARIA
Diet Heart Study atribuyen el espectacular beneficio de la intervencin diettica al aumento del
consumo de cido linolnico (cido graso poliinsaturado n-3), cido oleico (monoinsaturado) y
cido eicosapentaenoico (poliinsaturado n-3), y de antioxidantes (alfa tocoferol, vitamina E y
vitamina C), as como a la disminucin de cido linoleico (poliinsaturado n-6) y de cidos grasos
saturados, en el grupo de intervencin respecto al grupo de control, tal como se reflej en los
cambios en las concentraciones plasmticas de estos nutrientes (143).
En otro importante estudio clnico de distribucin aleatoria, el GISSI Prevenzione Trial
(139), realizado en 11.000 pacientes tras un episodio de infarto agudo de miocardio a los que
se les hizo un seguimiento de 3,5 aos, se demostr que haba una reduccin del 40% de las
muertes de origen cardiaco y de un 20% de la mortalidad total en los pacientes que reciban
cpsulas de aceite de pescado rico en cidos grasos n-3 (cido eicosapentaenoico y cido
docosahexaenoico). Adems, al igual que en el Lyon Diet Heart Study, la notable reduccin del
riesgo cardiovascular no se acompa de diferencias significativas en las cifras de colesterol
LDL o de presin arterial (Figura 14).
Si bien es el ms importante efectuado hasta la fecha, el GISSI no es el nico estudio clnico que ha demostrado el beneficio cardiovascular de los suplementos de aceites de pescado
en pacientes con enfermedad coronaria (144). El estudio DART (138), tambin de prevencin
secundaria, demostr que un elevado consumo de pescado (que supone un aporte elevado de
cidos grasos n-3) se asociaba a una reduccin de la mortalidad total del 29%, del infarto de
miocardio fatal de un 27% (145), y del total de muertes de origen cardiovascular del 16%, con
una reduccin de los episodios coronarios a pesar de que no se observ ningn cambio de la
colesterolemia (vase tambin Figura 14).
Las dietas de STEP I y II (97), caracterizadas por su restriccin en cuanto al contenido
graso del valor calrico total, han mostrado una reduccin del LDL circulante, respectivamente,
del 12% y del 16% (Tabla 17), pero con una reduccin del colesterol HDL en torno al 7%; y
han presentado unos beneficios estimados menores que los reseados en otros estudios de
intervencin diettica y farmacolgica (estatinas) (Figura 14).
Otras evidencias sugieren que una dieta de tipo mediterrneo tiene efectos superiores
a los observados con una dieta pobre en grasa (dieta STEP I) para el control del riesgo cardiovascular en poblacin sana (86) y en pacientes diabticos (146). En un estudio de Fuentes y
cols. (147) se observ una mejora en la disfuncin endotelial mediante la comparacin de
una dieta de control alta en grasa con una dieta de tipo mediterrneo y con una baja en grasa
durante 28 das, y se logr un incremento de la vasodilatacin arterial dependiente del endotelio de un 36% con la dieta mediterrnea y slo de un 12% con la dieta baja en grasas en
relacin con la dieta de control. Tambin en el Greecs Study se ha visto que el cumplimiento
de la dieta de tipo mediterrneo est asociada a una menor gravedad y un mejor pronstico
de los sndromes coronarios agudos (148).
46
GUA
DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ESTUDIOS
DE INTERVENCIN
DIETTICA.
EVIDENCIAS
DISPONIBLES
EN ATENCIN
PRIMARIA
Reduccin del riesgo coronario (%)
Pravastatina
Simvastatina
LIPID (140) CARE (141)
4S (142)
Dieta*
Dieta*
DART (138) GISSI-P (139)
STEP I (97) STEP II (97) (pescado) (EPA+DHA) LYON (113)
10
20
30
Reduccin colesterol
con dieta baja en grasa
40
50
Reduccin colesterol
con estatinas
60
70
*Estimacin de la reduccin
del riesgo cardiovascular
(descenso de 1% de riesgo
cardiovascular por cada reduccin
del 1% del colesterol LDL)
80
Sin reduccin
colesterol srico
EPA: cido eicosapentaenoico; DHA: cido docosahexaenoico
FIGURA 14. Reduccin del colesterol circulante y del riesgo coronario en diversos estudios
por efecto de la dieta y de los frmacos hipolipemiantes (estatinas)
TABLA 17. Reduccin del colesterol LDL (porcentaje) conseguido mediante distintas
intervenciones.
Estatinas:
Estudio LIPID (140): -25%
Estudio CARE (141): -28%
Estudio 4S (142): -38%
Dieta baja en grasa:
Dieta NCEP Step I (97): -12%
Dieta NCEP Step II (97): -16%
Dieta sin reduccin de colesterol:
Estudio DART (pescado) (138): 0%
Estudio GISSI- Prevenzione (n-3 poliinsaturados) (139): 0%
Dieta estudio Lyon (113): 0%
47

EN ATENCIN PRIMARIA
Existen, pues, numerosas evidencias en prevencin secundaria de los beneficios que se

pueden obtener con un estilo de vida saludable y una dieta mediterrnea en la disminucin
del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (Tabla 16), pero es necesario valorar si en
prevencin primaria ocurre lo mismo. Para ello se est realizando, en nuestro pas, un estudio
de intervencin diettica (estudio PREDIMED) para evaluar los efectos de la dieta mediterrnea
en la prevencin primaria cardiovascular en pacientes de alto riesgo. A los pacientes, adems de
ofrecerles educacin nutricional, se les aade aceite de oliva a un subgrupo del grupo de intervencin y frutos secos a otro, y se compara con un grupo de control al que se le recomienda una
dieta baja en grasas. Se han evaluado los cambios a los tres meses del inicio sobre marcadores
de riesgo cardiovascular -como: peso, glucemia, y lpidos- y sobre los marcadores de inflamacin; los resultados han resultado favorables a la dieta mediterrnea, con una disminucin de
la presin sistlica y de las concentraciones de glucosa, y un aumento del colesterol HDL en el
grupo al que se le aadi aceite de oliva, grupo en el que tambin se ha reducido la protena C
reactiva en comparacin con el grupo de la dieta baja en grasas (149).
Tambin en el HALE Project se ha estudiado la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, enfermedad coronaria y cncer durante 10 aos en una cohorte de 832 mujeres y 1.507
hombres sanos con edades de entre 70 y 90 aos, para ver cmo se asocia la dieta y un estilo de
vida saludable a la mortalidad especfica por cada causa y la mortalidad total. Se ha visto que el
cumplimiento de la dieta mediterrnea y un estilo de vida saludable (ejercicio fsico, moderado
consumo de alcohol y abstencin del tabaquismo) estaba asociada a una disminucin de ms
del 50% de la tasa de mortalidad total y de mortalidad especfica (150).
Un total de 48.835 mujeres posmenopusicas de entre 50 y 79 aos de edad participaron
en el estudio Womens Health Initiative Dietary Modification Trial. En el grupo de estudio se
llev a cabo una intervencin diettica para lograr una disminucin del consumo de grasas
saturadas, as como un aumento del consumo de frutas, verduras y cereales, en comparacin
con el grupo de control. Tras ocho aos de seguimiento no se logr una reduccin significativa
del riesgo de enfermedad cardiovascular total, enfermedad coronaria o ictus, y slo se consigui una modesta reduccin de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (151). Es
necesario, pues, seguir investigando el papel que tiene la dieta tanto en la disminucin de los
factores de riesgo cardiovascular como en la reduccin de la morbimortalidad por esta causa.
En el momento actual, aun con los tratamientos farmacolgicos de los que disponemos (estatinas, resinas, cido nicotnico, fibratos, ezetimiba), la dieta demuestra reducciones
adicionales del colesterol LDL y de los triglicridos cifradas en un 5%-20% (152). La dieta es
la piedra angular en la que se sustenta la prevencin y el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares, junto a la prctica de un estilo de vida saludable, que reducir el coste del
tratamiento farmacolgico y el nmero de individuos que lo requieren (153). En contraposicin a la polipldora (polipil), propuesta en 2003 (154), en trminos de beneficio sobre el
48
GUA
DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ESTUDIOS
DE INTERVENCIN
DIETTICA.
EVIDENCIAS
DISPONIBLES
EN ATENCIN
PRIMARIA
riesgo cardiovascular, Franco y cols. presentan la polidieta (polimeal) como una alternativa
diettica a la reduccin del riesgo cardiovascular que se puede conseguir con intervenciones
farmacolgicas, a un menor coste y sin el riesgo de los posibles efectos secundarios derivados
del consumo de frmacos. Con los ingredientes de la polidieta (que incluye consumo moderado de vino, pescado, cacao, frutas, vegetales, ajo y almendras), se calcula una potencial
reduccin del 76% aproximadamente de los episodios cardiovasculares; asimismo, se calcula
un aumento de su esperanza de vida de 6,6 aos y un aumento de la expectativa de vida libre
de enfermedades cardiovasculares de 9 aos en el caso de los hombres, y de 4,8 y de 8,1 aos,
respectivamente, en el de las mujeres (155) (Figura 15). As pues, la polidieta puede ser efectiva, segura, barata, y una sabrosa opcin para reducir la morbilidad cardiovascular y aumentar
la esperanza de vida en la poblacin.
3.2. ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE .

E HIPERTENSIN ARTERIAL
La dieta tambin desempea un papel importante en la prevencin y el tratamiento de la hipertensin arterial. Un estudio observacional prospectivo documenta que una dieta rica en sal
est asociada a un incremento de la mortalidad cardiovascular (156). La reduccin del sodio
diettico puede prevenir la hipertensin en personas con riesgo elevado, de forma que disminuye su incidencia en un 20% y la necesidad del empleo de antihipertensivos en personas
ancianas (157).
Durante el procesamiento de los alimentos pueden aadirse ingredientes con el objeto
de mejorar su sabor y ayudar a su conservacin (Tabla 18). sta es una fuente importante de
aporte sdico a la dieta, especialmente por parte de los alimentos precocinados dispuestos
Ingredientes
Reduccin riesgo cardiovascular (%) (IC95%)
Vino (150 ml/da)
32 (23 a 41)
Pescado (114 g 4 veces/semana)
14 (8 a 19)
Chocolate negro (100 g/da)
21 (14 a 27)
Fruta y verduras (400 g/da)
21 (14 a 27)
Ajo (2,7 g/da)
25 (21 a 27)
Almendras (68 g/da)
12,5 (10,5 a 13,7)
Efectos combinados
76 (63 a 84)
FIGURA 15. Efecto de los ingredientes de la polidieta en la reduccin del riesgo cardiovascular (155)
49

EN ATENCIN PRIMARIA
para su consumo inmediato, pues con frecuencia contienen citrato sdico, propionato sdico,
nitrato sdico, etc. Asimismo, las sopas concentradas y los cubitos para preparar caldo contienen glutamato sdico, aadido para potenciar su sabor. Tambin hay otros alimentos, poco
relacionados aparentemente con un aporte adicional de sodio a la dieta, que pueden proporcionar cantidades no despreciables. As, los caramelos, los productos de bollera, los helados
y la goma de mascar llevan ascorbato sdico (E-301), en los turrones suele haber benzoato
sdico (E-211), y en las galletas y los mazapanes, sorbato sdico (E-201).
En la Tabla 19 se citan condimentos con bajo contenido en sodio, y que, por tanto, pueden suplir a la sal comn en la elaboracin culinaria de los alimentos, y ayudar a mejorar su
palatabilidad.
Las caractersticas de la grasa diettica tambin influyen en la presin arterial. Un estudio
reciente (158) ha evaluado la influencia cuantitativa y cualitativa de la composicin de la grasa
de la dieta sobre los valores de la presin arterial en sujetos sanos. Si se cambian las proporciones
de la grasa diettica de forma que se sustituya de forma isocalrica la grasa saturada por monoinsaturada, puede reducirse la presin arterial. Estos efectos beneficiosos inducidos por cambios
cualitativos en la composicin grasa de la dieta desaparecen con el consumo de una ingestin de
grasa total elevada (superior al 37% del aporte energtico), mientras que aadir un suplemento
de cidos grasos n-3 a la dieta no tiene influencia sobre las cifras de presin arterial (158).
TABLA 18. Aditivos alimentarios autorizados con sodio en su composicin.
CONSERVANTES
POTENCIADORES DEL SABOR
Sorbato sdico (E-201)

Benzoato sdico (E-211)
Sulfito sdico (E-221)
Disulfito sdico (E-223)
Nitrito sdico (E-250)
Diacetato sdico (E-262)
Propionato sdico (E-281)
Glutamato sdico (H-5805)

Guanilato sdico (H-5813)
Inosinato sdico (H-5816)
ANTIOXIDANTES
EDULCORANTES ARTIFICIALES
L-ascorbato sdico (E-301)

Citrato sdico (E-331)
Tartrato sdico (E-335)
Ortofosfato sdico (E-339)
Ciclamato sdico (H-6882)

Sacarina sdica (H-6886)
ESTABILIZANTES, EMULGENTES,
ESPESANTES Y GELIFICANTES
ANTIAPELMAZANTES
Alginato sdico (E-401)

Difosfato sdico (E-450)
Caseinato sdico (H-4512)
Silicato sdico (H-7177)

Ferrocianuro sdico (H-7199)
Hidrxido sdico (H-8006)
50
GUA
DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ESTUDIOS
DE INTERVENCIN
DIETTICA.
EVIDENCIAS
DISPONIBLES
EN ATENCIN
PRIMARIA
TABLA 19. Contenido en sodio de los condimentos.

CON ALTO CONTENIDO
CON BAJO CONTENIDO
Sal comn
Aceitunas
Pepinillos
Salsa ketchup
Mostaza envasada
Mayonesa comercial
Extracto de carne, cubitos
Sal de ajo o de cebolla
Hojas, semillas o sal de apio
Hojas secas de perejil
Pimienta y pimentn
Hierbabuena
Nuez moscada
Perejil
Azafrn
Extracto de vainilla
Cebolla fresca
Clavo
Ajos
Limn
Mayonesa/mostaza casera sin sal
Pimientos frescos
Romero, tomillo, organo, laurel
Vinagre
Canela
Otras evidencias en hipertensos con sobrepeso sugieren que el consumo habitual de

pescado puede reducir la presin arterial, de forma que su efecto es adicional al logrado con la
reduccin de peso (159). El aceite de oliva, rico en cidos grasos monoinsaturados (concretamente, en cido oleico), tambin ha sido estudiado. Se ha encontrado que su consumo tiene
un efecto reductor de la presin arterial (160) y de la necesidad de frmacos antihipertensivos
(90) (vase tambin el Captulo 5.7).
En el estudio OMNIHEART se compararon los efectos sobre la presin arterial de tres
dietas distintas: una rica en carbohidratos, otra rica en protenas (casi la mitad de las cuales
eran de origen vegetal), y otra rica en grasa insaturada de predominio monoinsaturada (Tabla
20). Se encontr que, en relacin con la dieta basal, la presin arterial haba disminuido con
las tres intervenciones dietticas aunque, cuando se compararon entre s, se concluy que, en
el contexto de una alimentacin saludable baja en grasa saturada, una sustitucin de carbohidratos por protenas o grasa monoinsaturada puede reducir la presin arterial y mejorar el
perfil lipdico (161) (Tabla 21 y Figura 16). Otros resultados refuerzan el concepto de que una
modesta sustitucin de alimentos ricos en carbohidratos por otros ricos en protenas puede
disminuir la presin arterial en hipertensos (162).
El riesgo de hipertensin arterial est directamente relacionado con la ingesta rica en
carne roja y comida procesada e inversamente con la de la rica en fruta, cereales integrales,
frutos secos y leche, resultados congruentes con el efecto beneficioso de la ingestin de
51

EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 20. Caractersticas de las dietas empleadas en el estudio Omniheart: porcentaje

de principios inmediatos sobre el valor calrico total y promedio de raciones de alimentos para una dieta de 2.100 kcal (161).
Dieta
Carbohidratos*
Protenas
Grasas insaturadas
27
27
37
Saturadas
Monoinsaturadas
13
13
21
Poliinsaturadas
10
Carbohidratos
58
48
48
Protenas
15
25
15
Carne
5,5
5,5
Objetivos por nutriente, kcal %

Grasas
Lcteos
5,5
12
5,5
Fruta y zumos
6,6
3,8
4,8
Hortalizas
4,4
5,4
6,3
Cereales
5,3
4,3
Productos lcteos pobres en grasas
1,4
2,3
1,6
Productos lcteos ricos en grasas
0,7
0,2
0,3
Legumbres, frutos secos, semillas

y otras protenas vegetales
1,3
1,2
Carne de ternera, cerdo y jamn
0,9
1,1
Carne de ave
1,6
2,6
1,8
Pescado
1,1
1,3
Sucedneos de huevo
0,2
1,1
0,1
Postres y dulces
4,6
2,5
1,7
Grasas y aceites
3,5
12
Vegetales
Grupos de alimentos, raciones/da
* La dieta basada en carbohidratos reprodujo el perfil de nutrientes del estudio diettico DASH (Dietary Approaches
to Stop Hypertension), a excepcin del porcentaje de kilocaloras de protenas y carbohidratos, que en el DASH fue del
18% y 55%, respectivamente.
Los siguientes objetivos nutritivos fueron similares en todas las dietas: colesterol inferior a 150 mg/da; fibra superior
a 30 g/da; sodio 2.300 mg/da; potasio 4.700 mg/da; magnesio 500 mg/da y calcio 1.200 mg/da.
El ndice glucmico total de las tres dietas fue moderado y similar (68 en la dieta de carbohidratos, 71 en la
de protenas y 75 en la de grasas insaturadas).
El promedio de consumo diario de protena de soja fue de 0,5 g en la dieta de carbohidratos, de 7,3 g en la de protenas y de 0,5 g en la de grasas insaturadas.
52
GUA
DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ESTUDIOS
DE INTERVENCIN
DIETTICA.
EVIDENCIAS
DISPONIBLES
EN ATENCIN
PRIMARIA
TABLA 21. Estudio Omniheart: valores basales de presin arterial (en mmHg) .
y cambios conseguidos con las intervenciones dietticas (161).
Medias de la evolucin (IC95%)
de los valores basales despus de la dieta
Media (DE)
de los valores
basales
Carbohidratos
Protenas
Grasas
insaturadas
164
131,2 (9,4)
-8,2 (-9,6 a -6,8)
-9,5 (-10,9 a -8,2)
-8,2 (-9,6 a -6,8)
Estadio 1 hipertensin
32
146,5 (5,7)
Prehipertensin
132
127,5 (5,7)
-7,0 (-8,5 a -5,6)
Total
164
77,0 (8,2)
-4,1 (-5,0 a -3,3)
-5,2 (-6,1 a -4,4)
-4,8 (-5,6 a -4,0)
Estadio 1 hipertensin
32
84,2 (7,8)
-6,3 (-8,4 a -4,3)
-8,6 (-10,9 a -6,4)
-8,2 (-10,4 a -6,0)
Prehipertensin
132
75,3 (7,4)
-3,6 (-4,5 a -2,7)
-4,4 (-5,3 a -3,6)
-3,9 (-4,7 a -3,2)
Presin arterial,
mmHg
Sistlica
Total
-12,9 (-16,6 a -9,2) -16,1 (-19,7 a -12,5) -15,8 (-19,4 a -12,3)

-8,0 (-9,3 a -6,6)
-7,7 (-8,9 a -6,4)
Diastlica
La prehipertensin se define como una presin arterial (PA) sistlica = 120-139 o una PA diastlica 80-89; el estadio 1
de hipertensin se define por una PA sistlica = 140-159 o una PA diastlica = 90-99
alimentos vegetales y con el efecto adverso de la ingestin de carne sobre la presin arterial
(163). El estudio DASH (164) ha demostrado que una modificacin de los hbitos dietticos,
con un incremento de la ingestin de frutas, vegetales, pescado azul, cereales integrales y
frutos secos, y con una reduccin de la de grasa, carne roja y dulces, es capaz de disminuir
la presin arterial en pacientes normotensos, y de forma similar a la que se logra con una
monoterapia antihipertensiva en pacientes hipertensos (165). Una modificacin del estilo de
vida multifactorial, que incluya una dieta tipo la del estudio DASH, mejora el control de la
presin arterial (166) en comparacin con otra baja en grasa; y para una misma disminucin
de peso, aqulla consigue una mayor reduccin de la presin arterial (167). Los beneficios de
esta dieta tipo DASH sobre la salud podran atribuirse a su riqueza en calcio y en potasio, y
tambin al elevado contenido de compuestos fitoqumicos (flavonoides, betacarotenos, licopeno, fitoesteroles, etc.) aportados por su riqueza en frutas y verduras (168). Una ingesta rica
en frutas y verduras, en el contexto de un elevado consumo de grasa (37% del valor calrico
total) en el seguimiento de una cohorte espaola, est inversamente relacionada con las
cifras de presin arterial (169).
El estudio INTERSALT, realizado en ms de 10.000 personas de 32 pases diferentes, demostr una clara relacin entre el consumo de sal y la presin arterial, mucho ms manifiesta
en la presin sistlica (170). Este hecho ha llevado a recomendar la limitacin del consumo de
sal (cloruro sdico) a 6 g/da, el equivalente de 100 mmol (2.400 mg) de sodio por da (171).
53

EN ATENCIN PRIMARIA
A. Presin arterial sistlica

2
General
Prehipertensin
Hipertensin
Diferencia media (mmHg)
1
0
1
2
3
4
5
6
Protenas
frente a
carbohidratos
Grasas insaturadas
frente a
carbohidratos
B. Presin arterial diastlica

2
Protenas
frente a
grasas insaturadas
General
Prehipertensin
Hipertensin
Diferencia media (mmHg)
1
0
1
2
3
4
5
6
Protenas
frente a
carbohidratos
Grasas insaturadas
frente a
carbohidratos
Protenas
frente a
grasas insaturadas
FIGURA 16. Estudio Omniheart: comparacin de las intervenciones dietticas sobre el control de
la presin arterial, sistlica y diastlica, a las seis semanas desde el inicio (161)
54
GUA
DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ESTUDIOS
DE INTERVENCIN
DIETTICA.
EVIDENCIAS
DISPONIBLES
EN
PRIMARIA
3. ESTUDIOS
DE ATENCIN
INTERVENCIN
DIETTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
Para lograrlo, no tan slo hay que vigilar la cantidad de sal que se aade a la comida, sino que
hay que procurar dirigir los hbitos dietticos a alimentos de bajo contenido en sodio, restringiendo alimentos precocinados, fiambres, salazones y conservas, que se caracterizan por su
riqueza sdica (Tabla 22).
Otras medidas dirigidas a regular el control de la presin arterial (171) son:
El mantenimiento de un peso adecuado, ya que existe una relacin directa entre los
cambios de peso y de presin arterial (173). Reducciones ponderales modestas, si se mantienen, producen un gran beneficio metablico y en el control de la presin arterial (174).
La moderacin del consumo de alcohol (175): no ms de dos bebidas de baja graduacin (copas de vino, cerveza) por da en hombres y una bebida al da en mujeres (176).
Incremento del potasio que se ingiere. En este sentido, es preferible la estrategia de
aumentar el consumo de alimentos ricos en potasio (como las frutas) (177) (Tabla 23) y no
tanto el empleo de suplementos de potasio.
Una dieta con un alto contenido en vegetales, ya que el consumo de protenas de
origen vegetal est inversamente relacionado con la presin arterial (178).
TABLA 22. Contenido en sodio de algunos alimentos (172).
Alimento
Contenido en
sodio g/100 g
Alimento
Contenido en
sodio g/100 g
Anchoas de lata en aceite
3,930
Sardinas de lata en aceite
0,350
Olivas verdes saladas
2,250
Atn de lata en aceite
0,290
Beicon plancha
2,020
Zumo de tomate
0,230
Salmn ahumado
1,880
Mejillones al vapor
0,210
Salami
1,850
Pasta tipo Donuts
0,180
Gambas hervidas
1,590
Huevo duro
0,140
Jamn de York
1,250
Chocolate con leche
0,120
Cereales para desayuno
1,110
Espinacas al vapor
0,120
Quesos secos
1,050
Merluza al vapor
0,120
Cacao en polvo
0,950
Carnes (buey, pollo, cerdo)
<0,1
Pat de hgado
0,790
Lcteos (yogur, leche, requesn)
<0,1
Cacahuetes tostados
0,790
Verduras y frutas
<0,03
Pan blanco
0,520
Bacalao salado al vapor
0,400
Frutos secos
(almendras, avellanas...)
<0,02
55

EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 23. Contenido en potasio de algunos alimentos (172).
Alimento
Contenido
potasio
(g/100 g)
Alimento
Contenido
potasio
(g/100 g)
Pimentn rojo (pprika)
2,34
Merluza al vapor
0,32
Cacao en polvo
1,50
Judas cocidas
0,32
Pasas
1,02
Beicon plancha
0,29
Frutos secos
0,73-0,78
Patatas hervidas
0,28
Ahumados (salmn, arenque)
0,42-0,52
Jamn de York
0,28
Sardinas de lata en aceite
0,43
Atn de lata en aceite
0,26
Chocolate con leche
0,42
Gambas hervidas
0,26
Hgado de ternera frito
0,41
Lcteos (leche, yogur, requesn)
<0,25
Pltano
0,40
Naranja, pera, sanda, ciruela
<0,25
Crema de cacao con avellanas
0,39
Lechuga
0,22
Bacalao fresco a la plancha
0,38
Zanahorias
0,17
Carnes (buey, cerdo, pollo)
0,30-0,38
Huevo duro
0,13
0,34
Pan blanco
0,11
Championes fritos
Un informe reciente de la American Heart Association (179) resalta el papel de la alimentacin para el control de la hipertensin, con medidas como las que se han expuesto
anteriormente; asimismo, el Joint National Committee (JNC) VII Report cuantifica la reduccin
de las cifras de presin arterial de diferentes recomendaciones dietticas y de actividad fsica
(171) (Tabla 24).
Los beneficios derivados de estas medidas dependern del mantenimiento de las modificaciones en los hbitos dietticos a largo plazo y de la disponibilidad de alimentos con bajo
contenido en sodio. Pero, aunque la reduccin del consumo de sodio es fcil de recomendar,
en trabajos que evalan su seguimiento se ha demostrado la dificultad para que se mantenga (180, 181); adems, la opinin del paciente al respecto tiende a ser optimista, por lo que
para su apreciacin exacta hay que determinar el sodio en orina de 24 horas. En conclusin,
citando textualmente a Luque Otero en un artculo sobre el contenido de sodio de la dieta y
las enfermedades cardiovasculares (182), no hay, de acuerdo con las evidencias disponibles,
razones para recomendar ni a la poblacin general ni a los pacientes hipertensos nada ms que
moderacin, que no restriccin, en la ingesta de sal.
56
GUA
DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ESTUDIOS
DE INTERVENCIN
DIETTICA.
EVIDENCIAS
DISPONIBLES
EN ATENCIN
PRIMARIA
TABLA 24. Modificaciones del estilo de vida para el control de la hipertensin .

arterial (171).
Modificacin
Recomendacin
Reduccin
de la presin arterial
sistlica (rango)
Reduccin de peso Mantener un peso corporal adecuado (ndice de masa

corporal = de 18,5 a 24,9 kg/m)
5-20 mmHg/10 kg
de peso perdido
Adoptar el plan
alimentario DASH
Consumir una dieta diaria rica en fruta, vegetales y

productos bajos en grasas, con un contenido limitado
de grasas saturadas y grasas totales
8-14 mmHg
Reduccin del
sodio de la dieta
Reducir el consumo de sodio a menos de 100 mmol

diarios (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro sdico)
2-8 mmHg
Actividad fsica
Realizar una actividad fsica aerbica regular, como

andar vigorosamente (al menos 30 min diarios, la
mayora de los das de la semana)
4-9 mmHg
Moderacin en
el consumo de
alcohol
Limitar el consumo a no ms de dos bebidas diarias

(30 ml de etanol; que son unos 720 ml de cerveza,
300 ml de vino o 90 ml de whisky) en la mayora de
varones y no ms de una bebida diaria en mujeres y
personas delgadas
2-4 mmHg
3.3. ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE .

Y DIABETES MELLITUS
La dieta en la poblacin diabtica es un aspecto esencial del tratamiento. Lo adecuado es establecer un plan de alimentacin, consensuado con el paciente, en el que se tenga en cuenta que
se debe mantener un horario uniforme de las comidas, se eviten aquellos alimentos con ndice
glucmico alto y se reparta el consumo diario de hidrocarbonos en 5 o 6 tomas, de tal manera
que se limiten en la medida de lo posible los picos hiperglucmicos posprandiales.
En el estudio DECODE (60) se muestra que el riesgo relativo de mortalidad cardiovascular
se incrementa con el aumento de las concentraciones de glucemia posprandial a las dos horas,
independientemente de las concentraciones de glucemia basal (Figura 17). Otro estudio retrospectivo valora el papel de la incorporacin de hidratos de carbono de bajo ndice glucmico en el
plan diettico de los pacientes diabticos, como una medida conductual efectiva que mejora el
control de la glucemia y del peso en estos pacientes (183). Tambin una modificacin diettica
modesta, consistente en un incremento del contenido de fibra diettica y una reduccin del
ndice glucmico de un alimento tan comn como es el pan, mejora la sensibilidad insulnica en
mujeres con intolerancia a la glucosa e historia de diabetes gestacional (184). Un metaanlisis
57

EN ATENCIN PRIMARIA
Riesgo relativo mortalidad

cardiovascular
de estudios de distribucin aleatoria llevados a cabo en pacientes con dislipemia, diabetes o sobrepeso estima el efecto de dietas con un bajo ndice glucmico sobre la cardiopata isqumica.
Este trabajo no encuentra que reporten beneficios sobre la morbimortalidad cardiovascular (68).
Por todo ello, y como se coment en el Captulo 2.1, no existe un consenso amplio sobre el papel
del ndice glucmico en el control diettico de la diabetes (70).
Existe cierta controversia por lo que respecta a la dieta ms adecuada para su aplicacin
en la diabetes tipo 2. Por un lado, est la dieta antidiabtica tradicional, rica en hidratos de
carbono y baja en grasa dieta recomendada por la American Heart Association (71) y, por
otro, una dieta con un contenido mayor de cidos grasos monoinsaturados (cido oleico) y un
menor aporte hidrocarbonado. Ambas dietas consiguen un control similar del colesterol LDL,
pero la dieta recomendada por la American Heart Association se asocia a un aumento de los
triglicridos y una disminucin del colesterol HDL (24, 185), mientras que estos cambios no
ocurren con la dieta rica en cido oleico (86). En un metaanlisis (186) y en una revisin ms
reciente (187), la dieta ms rica en cidos grasos monoinsaturados y ms pobre en carbohidratos demuestra reducir la glucemia basal y la posprandial y, en esencia, mejorar el control
metablico de los pacientes diabticos, consiguiendo tambin una excelente palatabilidad
que, como demuestra un estudio realizado en nuestro medio (188), incrementa el grado de
satisfaccin del paciente y de cumplimiento de la dieta. En cambio, las dietas ricas en hidratos
de carbono y pobres en grasa son menos palatables y peor aceptadas, y pueden comportar un
mayor consumo de sal para hacer la dieta ms agradable.
2,5
2
1,5
1
0,5
0
<110
110-125
126-140
>140
Glucosa en ayunas (mg/dl)
FIGURA 17. Estudio DECODE: glucemia posprandial y riesgo de mortalidad cardiovascular (60)
58
GUA
DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ESTUDIOS
DE INTERVENCIN
DIETTICA.
EVIDENCIAS
DISPONIBLES
EN ATENCIN
PRIMARIA
Tambin en diabticos tipo 1 se encuentran efectos favorables sobre el perfil lipdico

cuando se comparan una dieta rica en cidos grasos monoinsaturados (contenido graso total
entre un 37% y un 40% del valor calrico; de 17% a 20% de cidos grasos monoinsaturados) y
pobre en hidratos de carbono (entre un 43% y un 46% del total de las caloras) con otra dieta
rica en hidratos de carbono (contenido entre un 54% y un 57%) y pobre en grasa (entre un
27% y un 30% de grasa total; de 10% a 13% de grasa monoinsaturada) (189).
No obstante, no hay que olvidar que alrededor del 80% de los diabticos tipo 2 son obesos, y la obesidad se considera per se un factor de riesgo cardiovascular (190), especialmente
si se asocia a una distribucin de la grasa corporal de tipo central o abdominal y a resistencia
a la insulina. Por tanto, en diabticos obesos lo ms importante es el empleo de una dieta hipocalrica (191) que, al reducir el peso, mejore el control metablico; un descenso moderado
del aporte calrico (500-1000 kcal/da) se traducir en una lenta pero progresiva prdida de
peso (0,5-1 kg/semana) (192).
En el mismo sentido del beneficio de las dietas ricas en cidos grasos monoinsaturados,
el estudio de McManus y cols. (193), llevado a cabo en pacientes obesos, demuestra que una
dieta hipocalrica con un contenido alto en grasa (35% de la energa) a base de cidos grasos
monoinsaturados presenta un mayor cumplimiento y es ms eficaz para perder peso que una
dieta de contenido calrico similar pero baja en grasa (20% de la energa). Esto se debe a la
mayor palatabilidad de la dieta alta en grasa que, en el estudio, contena porciones diarias de
alimentos que no se consideran tradicionalmente aptos para dietas adelgazantes, como aceite
de oliva, cacahuetes y frutos secos.
Otros estudios han evidenciado tambin los beneficios de los cambios de estilo de vida
(194-196), de forma que los cambios conductuales han conseguido prevenir la aparicin de
diabetes incluso con resultados superiores a los observados con frmacos que tambin la previenen (196-200) (Tabla 25). As, para la prevencin de la diabetes se recomienda: combatir la
obesidad abdominal; que el peso y la actividad fsica regular se mantengan a lo largo de la edad
adulta (un ndice de masa corporal en el rango de 21 a 23 kg/m2 va ligado a un riesgo menor
de que se desarrolle diabetes); y que el consumo de grasa saturada sea inferior al 7% del valor
calrico total (201). Un estudio, que incluy a 7.720 hombres y 10.371 mujeres, evalu y compar la asociacin entre el riesgo de que se desarrollara diabetes tipo 2 y los cambios de peso
durante dos perodos diferentes de la vida adulta. Se encontr que el riesgo relativo estimado
de que se desarrollara diabetes, para el mismo aumento de peso, era ligeramente ms alto en
el grupo etario de entre 25 y 40 aos que en el de 40 a 55 aos de edad, tanto en hombres
como en mujeres (202).
En un importante estudio, que llev a cabo un seguimiento de ms de tres aos de 522
individuos con una tolerancia alterada a la glucosa, los cambios en el estilo de vida (disminucin de peso, reduccin del consumo de grasas saturadas y aumento del de fibra y de la activi59

EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 25. Estudios de prevencin del desarrollo de diabetes mellitus.

Reduccin del riesgo
de desarrollo de diabetes
Estudio
Intervencin
Da Quing Study (194)
Cambios estilo de vida
31%-40%
Finnish Diabetes Prevention Study (195)
58%
58%
Metformina
31%
TRIPOD (197)
Troglitazona
55%
STOP-NIDDM Trial (198)
Acarbosa
25%-36%
XENDOS (199)
Orlistat
35%
DREAM (200)
Rosiglitazona
60%*
Diabetes Prevention Program (196)
*La reduccin de riesgo relativo se refiere al objetivo primario conjunto (desarrollo de nuevos casos de diabetes y
muerte).
dad fsica) fueron capaces de prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2 (195). Durante el ensayo,
el riesgo de diabetes se redujo en un 58% en el grupo de intervencin, y la incidencia acumulada del paso de intolerancia a la glucosa a diabetes fue del 11% en el grupo de intervencin y
del 23% en el grupo de control (Tabla 26 y Figura 18). Estos resultados son indicativos de que
los cambios dietticos, junto a la prctica de ejercicio fsico, pueden prevenir el desarrollo de
diabetes tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa.
TABLA 26. xito en la consecucin de los objetivos de la intervencin al cabo de un ao

segn el grupo de tratamiento en el estudio Finnish Diabetes Prevention Study* (195).
Sujetos (%)
Grupo de
intervencin
Grupo de
control
Valor
de p**
Reduccin peso >5%
43
13
0,001
Ingestin de grasa <30% del aporte de energa
47
26
0,001
Ingestin grasas saturadas <10% del aporte de energa
26
11
0,001
Ingestin de fibra >15 g/1000 cal
25
12
0,001
Ejercicio >4 horas/semana
86
71
0,001
*La ingestin de nutrientes se calcul a partir de los registros alimentarios de tres das.
**Los valores de p se determinaron mediante la prueba de chi-cuadrado para establecer la diferencia entre los
grupos.
60
GUA
DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ESTUDIOS
DE INTERVENCIN
DIETTICA.
EVIDENCIAS
DISPONIBLES
EN ATENCIN
PRIMARIA
Grupo de intervencin
Grupo de control
1
Probabilidad acumulativa
de seguir sin diabetes
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0
Aos de estudio
FIGURA 18. Proporcin de individuos sin diabetes durante el desarrollo del estudio
Finnish Diabetes Prevention Study (195)
De otro estudio (196) se extraen similares conclusiones: un programa de modificacin

intensiva de hbitos dirigido a pacientes con intolerancia a la glucosa mostr que era capaz de
reducir la incidencia de diabetes tipo 2 en un 58% de los pacientes, comparado con placebo,
de forma que previno un caso de diabetes por cada siete personas tratadas durante tres aos,
mejorando as los resultados del grupo con intervencin farmacolgica (metformina). Los objetivos para los pacientes asignados al grupo de modificacin intensiva del estilo de vida eran
conseguir y mantener una reduccin del 7% del peso inicial mediante una dieta hipocalrica
pobre en grasas y una actividad fsica moderada (caminar rpido al menos 150 minutos a
la semana), con asesoramiento personalizado y sesiones grupales para reforzar los cambios
realizados. Tambin se ha evaluado el impacto de las diferentes intervenciones de este estudio
sobre la hipertensin, la dislipemia y los episodios cardiovasculares. La hipertensin estaba
presente en un 30% de los participantes al inicio del estudio y aument en el grupo placebo y
en el de metformina, mientras que disminuy significativamente con la modificacin intensiva
de estilo de vida. En cuanto al perfil lipdico, la trigliceridemia se redujo con todas las intervenciones, pero la reduccin fue significativamente mayor con la intervencin intensiva del
estilo de vida, que tambin aument de forma considerable las concentraciones plasmticas
de colesterol HDL. Todo ello influy en que este grupo presentase un menor requerimiento
farmacolgico para lograr los objetivos establecidos, tanto para el tratamiento de la hipertensin como de la dislipemia. Las conclusiones fueron que los cambios de estilo de vida mejo61

EN ATENCIN PRIMARIA
ran el riesgo cardiovascular comparado tanto con el grupo de placebo como con el grupo de
metformina y, aunque no hubo diferencias en los episodios cardiovasculares despus de tres
aos, las modificaciones logradas en los factores de riesgo sugieren que una intervencin ms
prolongada puede reducirlos (203).
En el seguimiento de una cohorte poblacional, se ha encontrado que la prctica de actividad fsica de forma habitual se asocia inversamente con la mortalidad total entre los diabticos (204). La actividad fsica se debe distribuir en, al menos, tres das a la semana, y no deben
transcurrir ms de dos das sin que se realice. El ejercicio fsico de tipo aerbico, de intensidad
moderada-intensa, mejora los valores de hemoglobina glucosilada. Tambin se aconseja, si no
existe contraindicacin, el ejercicio de resistencia en adultos con diabetes tipo 2, ya que ste
mejora la sensibilidad a la insulina casi en la misma medida que el ejercicio aerbico (192).
En definitiva, junto a la prctica de ejercicio, la terapia nutricional es importante para
lograr los objetivos de control en los diabticos; en aquellos que requieren insulinoterapia, la
prioridad es integrar el rgimen insulnico en el estilo de vida del paciente, teniendo presente
los aportes hidrocarbonatos de su dieta; para los diabticos tipo 2, los cambios conductuales
son prioritarios, y la asuncin de modificaciones en la dieta, no temporales sino definitivas,
son la base sobre la que se sustenta su tratamiento, y de esta forma se reduce el coste del
tratamiento farmacolgico (205) y el nmero de individuos que lo requieren (203). Para ello,
precisan recibir un asesoramiento nutricional y una educacin continuada, que sea fcilmente
entendible, que pueda aplicarse en su vida cotidiana y que se apoye en las evidencias cientficas existentes (206).
62

EN ATENCIN PRIMARIA
4. COLESTEROL ALIMENTARIO
El colesterol es un elemento esencial en la biologa animal, ya que es un componente estructural de las membranas celulares y, por otra parte, est implicado en la sntesis de hormonas, de
vitamina D y de cidos biliares. Su estructura qumica se muestra en la Figura 4. El colesterol se
transporta por el torrente sanguneo en las lipoprotenas (mayoritariamente en las LDL) para
llegar a los tejidos que lo necesitan.
El colesterol es un componente de los alimentos (Tabla 27) pero tambin es sintetizado
por el hgado (Figura 19). De hecho, la mayor parte del colesterol de nuestro organismo procede de la sntesis heptica.
El colesterol de la dieta aumenta la concentracin plasmtica de colesterol LDL y causa aterosclerosis en numerosos modelos animales y en el ser humano (208). En estudios
metablicos controlados en humanos, el colesterol de la dieta aumenta las concentraciones
Acetil-CoA + Acetoacetil CoA

HMG-CoA sintasa
HMG = Hidroxilmetilglutaril
CoA = Coenzima A
HMG-CoA
HMG-CoA reductasa
Mevalonato
Colesterol
FIGURA 19. Sntesis del colesterol en el hgado humano

63

EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 27. Contenido de colesterol de algunos alimentos (mg/100 gramos) (72, 207).
Colesterol
(mg/100 g)
Alimentos
Colesterol
(mg/100 g)
Sesos
2000
Berberechos
41
Yema de huevo
1100
Mejillones
74
Huevo entero
400
Ostras
53
Foie-gras
380
Lubina
76
96-134
Rape crudo
17
Hgado de ave
500
Atn crudo
28
Hgado de ternera
335
Pollo sin piel
75
Riones de ternera
375
Pavo
78
Riones de cerdo
410
Conejo
58
Sebo
95
Ternera (redondo)
70
Mantequilla
250
Lomo de cerdo
64
Bollera industrial (magdalenas)
101
Morcilla (cerdo)
130
Chorizo
66
Alimentos
Pats
Merengue
Langosta
105
Jamn cocido
47
Langostino
185
Jamn curado con grasa
70
Anguila
150
Queso fresco
Calamar
187
Queso gruyre
120
Sepia
151
Leche entera
14
Pulpo
88
de colesterol total y de colesterol LDL en sangre (209, 210), pero estos efectos son relativamente pequeos, especialmente si los comparamos con los producidos por los cidos grasos saturados y los cidos grasos trans (211, 212). A pesar de los modestos cambios medios
del colesterol plasmtico producidos por el colesterol diettico, hay una amplia variabilidad
en esta respuesta (213-218); mientras que algunos individuos son grandes respondedores a
modificaciones en el colesterol de la dieta, otros son no respondedores. Las razones de esta
variabilidad interindividual son varias (215, 219). En primer lugar, la eficacia de la absorcin
intestinal de colesterol muestra una amplia variacin en humanos (220). Adems, la capacidad
de absorcin intestinal del colesterol est limitada en el global de individuos a un 55%-60%
de lo ingerido, aunque tambin con diferencias interindividuales (221). Por otro lado, parece
64
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
COLESTEROL
ALIMENTARIO
EN ATENCIN PRIMARIA
Cambio en colesterolemia (mg/dl)
existir un dintel, cifrado en torno a los 500 mg/da de colesterol, a partir del cual el exceso
ingerido no se acompaa de una mayor absorcin (222) (Figura 20), de forma que se degrada
a coprostanol por la flora bacteriana colnica y se excreta por las heces (223). Por tanto, a
partir de esa cantidad basal de ingestin diaria, los incrementos en el colesterol de la dieta no
se acompaarn de un aumento de la colesterolemia. Por otra parte, los estudios prospectivos
que han evaluado la relacin del colesterol de la dieta con el riesgo de enfermedad coronaria
no han sido consecuentes con una asociacin significativa encontrada en algunos pero no en
todos los estudios (207, 219).
Como curiosidad, basta recordar el caso del anciano de 88 aos que consuma la nada
despreciable cantidad de 25 huevos diarios. Este caso fue objeto de un estudio metablico
detallado, y se publicaron sus resultados (224). Se encontr que su concentracin srica de colesterol era normal porque compensaba el exceso del aporte con la dieta mediante una pobre
absorcin intestinal del colesterol de origen alimentario y un aumento de la sntesis heptica
de cidos biliares a partir del colesterol.
En la absorcin intestinal del colesterol pueden influir factores genticos, relacionados
con la eficiencia de la absorcin (225, 226) o con la respuesta compensatoria heptica (reduccin de la sntesis de colesterol y aumento de la sntesis de cidos biliares), que hacen que
entre un 15% y un 20% de la poblacin responda con incrementos importantes del colesterol
srico ante un aumento del consumo de colesterol en la dieta (207, 215, 227, 228). Tambin
hay factores fisiolgicos que influyen sobre la absorcin del colesterol, como la velocidad del
trnsito intestinal, la capacidad detersoria de los cidos biliares o la obesidad (la obesidad
aumenta la cantidad de colesterol excretado en la bilis) (207, 228).
60
50
techo
40
30
20
10
umbral
0
0
70
100
350
370
500
600
700
800
Colesterol alimentario (mg/da)
FIGURA 20. Efectos del colesterol alimentario sobre la colesterolemia en humanos (222)
65

EN ATENCIN PRIMARIA
Asimismo, las caractersticas de la dieta (independientemente del contenido absoluto

de colesterol en el alimento) van a influir en la absorcin intestinal de colesterol (207, 228)
(Figura 21). As, su ingestin con una comida rica en grasa aumenta la solubilidad del colesterol
en las micelas de los cidos biliares, con lo que se favorecer su absorcin (229). Hay componentes en los alimentos, como los fitoesteroles en los aceites vegetales no refinados, en las semillas y en las legumbres (230) y los esteroles marinos en el marisco (231), que compiten con
el colesterol en su absorcin intestinal, disminuyndola. Por ello, no parece razonable limitar
el consumo de marisco de forma indiscriminada dado que, a pesar de su riqueza en colesterol,
de su ingestin no se derivan cambios en la colesterolemia. Adems, es un alimento rico en
protenas y pobre en grasa saturada, y su consumo es slo ocasional en la mayora de la poblacin. Cabe destacar la conclusin de Ros en un artculo que trata el papel del colesterol de
la dieta sobre la colesterolemia y el riesgo cardiovascular (207): En definitiva, sean cuales sean
las cifras de colesterol de nuestros pacientes, no parece haber ninguna evidencia para prohibirles
comer tortilla de camarones.
Las legumbres, los cereales integrales, las frutas y las verduras constituyen la principal
fuente de fibra diettica, que tambin interfiere en la solubilizacin de colesterol en el aparato
digestivo, de tal forma que tambin se reduce de modo marginal su absorcin y sus concentraciones sricas (207, 228). En el caso de las legumbres (garbanzos, lentejas, judas secas, etc.),
hay que aadir a este efecto el derivado de los esteroles que contienen.
El colesterol se encuentra nicamente en alimentos de origen animal, como carnes, vsceras, embutidos, lcteos enteros (leche, queso, mantequilla), huevos, pescado y marisco (Tabla
27). Puesto que muchos de estos alimentos tambin contienen grasas saturadas en su com-
Alto contenido
de grasa
Mayor eficiencia de
la solubilizacin micelar
y de la absorcin final
Mayor absorcin
Esteroles vegetales
(fitoesteroles)
Competencia con la
solubilizacin micelar y/o
la absorcin intestinal
Menor absorcin
Esteroles marinos
Competencia con la
solubilizacin micelar y/o
la absorcin intestinal
Menor absorcin
Fibra soluble
Menor
solubilizacin micelar
Menor absorcin
FIGURA 21. Factores dietticos que influyen en la absorcin intestinal de colesterol (207, 228)
66
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
COLESTEROL
ALIMENTARIO
EN ATENCIN PRIMARIA
posicin (vase el Captulo 2.2), no es aconsejable consumirlos en exceso. Por otro lado, es
importante destacar que la indicacin que hallamos con frecuencia en productos elaborados
de no contiene colesterol tampoco presupone que sean saludables, pues pueden contener
grasas saturadas.
Carnes y aves. Las carnes blancas, como las de las aves de corral (pollo, pato, pavo), conejo y aves de caza como la perdiz, el pichn y la codorniz, tienen poco colesterol. Las carnes
rojas, como la de la ternera, el buey, el caballo, el toro o el cerdo, tienen un mayor contenido
en colesterol, y su aporte ms reducido est en los cortes magros. Las carnes de caza mayor,
como el jabal y el ciervo, tambin tienen una cantidad moderada de colesterol. Los embutidos derivados del cerdo y, especialmente, las vsceras y los pats, son muy ricos en colesterol.
El embutido de pavo y el jamn de York bajo en grasa tienen poco colesterol, al igual que el
jamn serrano.
Pescado. La composicin de la grasa en la carne de pescado vara cuantitativa y cualitativamente. El contenido de grasas oscila entre el 1% y el 25% y, de ellas, el colesterol representa
un porcentaje mnimo.
Marisco. Contiene cantidades no despreciables de colesterol (Tabla 28). Sin embargo,
la absorcin intestinal del colesterol que tienen es prcticamente nula por la interferencia
TABLA 28. Composicin en nutrientes del marisco (72).
Marisco
Energa
Agua
(kcal/100 g) (g/100 g)
Protenas
(g/100 g)
Glcidos
(g/100 g)
Grasas
Colesterol
(g/100 g) (mg/100 g)
Langosta hervida
119
72,4
22,1
3,4
150
Camarones hervidos
107
70
22,6
1,8
81
Gambas quisquilla
congeladas
74
81,2
16,5
Trazas
0,9
130
Bogavante hervido
103
74,3
22,1
Trazas
1,6
110
Cangrejo en conserva
97
76,9
19,7
1,0
1,6
100
Mejillones hervidos
111
72,9
18,4
3,2
2,7
54
Vieira cruda
78
80,5
12,5
2,8
1,9
79
Ostras crudas
64
84,1
8,1
2,8
2,2
53,5
Berberecho enlatado
al natural
73
82,7
17,4
0,4
Calamar congelado
66
84,2
13,1
1,5
250
Calamar frito
172
64,2
22,0
4,0
7,5
220
Pulpo crudo
70
83,2
15,4
Trazas
0,9
88
67

EN ATENCIN PRIMARIA
de otros componentes naturales del propio marisco (esteroles marinos), razn por la que se
puede consumir sin grandes limitaciones. Adems, el marisco tiene, en general, un muy bajo
contenido en grasas saturadas.
Huevos. Son la principal fuente de colesterol alimentario. Su contenido en la yema es
elevado (Tabla 27). No obstante, los estudios clnicos realizados en personas sometidas a un
exceso de colesterol ingerido aadiendo huevos a su dieta revelan slo cambios modestos en
la colesterolemia (232). Sin embargo, existen individuos hiperrespondedores a las variaciones
de la cantidad de huevos incorporados en su alimentacin (216, 233). El papel de los huevos
en el riesgo cardiovascular se comenta en el Captulo 5.11.
Actualmente se mantienen las recomendaciones en cuanto a limitar el colesterol ingerido
a 300 mg/da aunque, por lo que respecta al marisco y a los huevos, quiz podamos ser menos
exigentes y en cambio s lo tengamos que ser con el resto de alimentos ricos en colesterol y
grasa saturada (Tabla 27).
Los alimentos vegetales (frutas, verduras, hortalizas y legumbres) no contienen colesterol. En cambio, contienen cantidades apreciables de esteroles vegetales (o fitoesteroles), que
compiten con la absorcin del colesterol en el intestino y ayudan a reducir sus cifras en sangre
(vase Captulo 6).
Podemos indicar las siguientes medidas dietticas para reducir el colesterol que se absorbe de la dieta:
Consumir productos que contienen abundante fibra soluble, tanto en forma de alimentos naturales (gachas de avena, manzanas) como de derivados (cutcula de semillas de
Plantago ovata o psyllium).
Consumir productos enriquecidos con esteroles vegetales.
Sustituir las carnes, especialmente las rojas, por pescado.
68

EN ATENCIN PRIMARIA
5. INFLUENCIA DE
LOS ALIMENTOS EN EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
5.1. CARNE
Las carnes son alimentos ricos en protenas de alto valor biolgico que deben formar parte de
una dieta sana y equilibrada. Pero no todas las carnes presentan la misma composicin grasa:
la carne de pollo, sin la piel, presenta un 13%-15% de contenido graso del peso fresco, mientras que la de cerdo y la de ternera contienen un 22%-26% (234).
Su calidad, en el mismo tipo de carne, est influida por factores genticos, nutricionales
y de procesado (235). As, en el cerdo, en los ltimos aos, y mediante tcnicas modernas de
seleccin gentica, se ha conseguido una reduccin del contenido graso de su carne. Tambin
en funcin del tipo de msculo, segn si es de tipo oxidativo o glucoltico, har que la carne
presente una mayor o menor insaturacin, respectivamente.
La alimentacin, e incluso la actividad fsica que haya seguido el animal, son factores determinantes en la composicin grasa de su carne. As pues, va a ser ms insaturada la grasa del
cerdo que pace libremente por la dehesa comiendo bellotas que la del cerdo que come pienso
en un corral de reducido espacio (236). Se han realizado estudios al respecto que evidencian
que si se suplementa la alimentacin de los cerdos con una grasa rica en cidos grasos monoinsaturados, como el aceite de oliva, se consigue una menor proporcin de cidos grasos saturados en sus tejidos grasos, tanto frente al animal con una alimentacin convencional como a
una ms rica en cidos grasos poliinsaturados aportados por un suplemento de aceite de soja
(237). Se consiguen resultados similares mediante un suplemento de aceite de colza (rico en
cidos grasos monoinsaturados), que le confiere, con relacin a la carne de otros cerdos, un
perfil de mayor cardiosaludabilidad y un potencial reductor de la colesterolemia (238), como
tambin evidencia otro estudio en el que, frente al consumo de carne de cerdo convencional,
otra con alto contenido en cidos grasos poliinsaturados y ms baja en grasa saturada es capaz
de reducir el colesterol LDL plasmtico (239).
69

EN ATENCIN PRIMARIA
Las consecuencias cualitativas y cuantitativas de modificar la composicin de los alimentos de los animales sobre la composicin de su carne son ms sealados en animales con estmago nico y en aves que en rumiantes, ya que la accin microbiana en el rumen convierte
los cidos grasos insaturados de la dieta en saturados. Un anlisis de los resultados publicados
demuestra que, si se enriquece la dieta de los animales con alimentos ricos en cido alfa linolnico (extractos de linaza o semillas de colza), se multiplica el contenido de este cido graso
poliinsaturado n-3 en los productos crnicos derivados: en el caso del pollo por diez veces, por
seis veces en el caso del cerdo y menos de dos veces en el caso de la ternera (240). Asimismo,
alimentando a los animales con extractos de algas ricos en cido docosahexaenoico, un n-3 de
cadena larga, se incrementa el contenido en su carne: siete veces en el caso del pollo y menos
de dos veces en el caso de la ternera (241). Tambin en el cordero los cambios de la composicin de su carne con modificaciones de su alimentacin son ligeros con relacin a otros no
rumiantes (242). As pues, conseguir incrementar el contenido de cidos grasos insaturados
y reducir el contenido de grasa saturada es un objetivo importante en trminos de mejora
del valor nutricional de las carnes para el consumidor. Con el objeto de dotar a la carne de un
perfil ms cardiosaludable, se han utilizado como suplementos de la dieta de los rumiantes
protectores lipdicos (ricos en cidos grasos poliinsaturados), que confieren un alto grado de
proteccin de la accin hidrogenante de los microorganismos del rumen; de esta manera se
provee a la carne de ternera de un menor contenido de grasa total, con una menor proporcin
de grasa saturada y una mayor de poliinsaturada (243).
Las carnes rojas aportan, adems de protenas, una cantidad nada desdeable de caloras
y de cidos grasos saturados, por lo que debemos ser prudentes en su consumo. Un estudio
demuestra que una alimentacin con un consumo elevado de carnes rojas y/o procesadas
incrementa el riesgo de ictus, mientras que una dieta rica en frutas y verduras ejerce un papel
protector (244). Tambin se ha probado que el riesgo de hipertensin arterial est positivamente asociado con el consumo de carne roja (163).
Conviene destacar que existen dos tipos de grasa en la carne: por una parte, la grasa infiltrada en el msculo, que denominamos intramuscular y que es inseparable de ste, y forma
parte, por tanto, de la carne magra; por otra parte, tenemos la grasa externa o intermuscular,
que es fcilmente separable y que debemos retirar antes de cocinar.
Consideracin especial merece la carne magra de cerdo (245), en cuya composicin aparece un elevado porcentaje de cidos grasos monoinsaturados (cido oleico) (Tabla 9). Tiene
una relevancia mayor an su presencia en la carne del cerdo ibrico alimentado con bellota
(eufemsticamente, se ha llegado a decir que este cerdo es un olivo con patas), tanto en relacin con la misma raza alimentada con pienso como a la raza de cerdo blanco (en cuya carne
aparece la menor proporcin de cido oleico) (236) (Tabla 29). Esto parece avalar que no tan
slo la gentica, sino tambin el tipo de alimentacin de los cerdos, influyen en las variaciones
70
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE
LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
EN ATENCIN
PRIMARIA
TABLA 29. Composicin de la grasa subcutnea del jamn de distintas razas de cerdo
alimentados con diferentes dietas (236).
cidos grasos
(g/100 g)
Cerdo ibrico/bellota
(g/100 g)
Cerdo ibrico/pienso
(g/100 g)
Cerdo blanco/pienso
(g/100 g)
Mirstico (14:0)
1,7
1,8
1,3
Palmtico (16:0)
22
26
27,5
Esterico (18:0)
8,8
10,2
10,3
Oleico (18:1)
55,5
51
44,2
Linoleico (18:2)
6,1
6,8
13,5
de la composicin de la grasa de su carne. As, la carne magra de cerdo tiene un mayor contenido de cido oleico que carnes como las de cordero y ternera (245), y el jamn ibrico de
bellota es una fuente de cidos grasos monoinsaturados superior a la de otros jamones (246).
En un estudio realizado en Espaa en ancianos (247), en el que se sustituy una dosis de 120 g
de carne de su dieta por la misma cantidad de jamn de cerdo ibrico alimentado con bellota,
se consigui un efecto antioxidante y una reduccin de la peroxidacin lipdica, de forma que
se logr una mejora en la aterogenicidad.
Por otra parte, los embutidos derivados del cerdo (chorizos, longanizas, morcillas, salchichn, etc.), por su elevado aporte graso y calrico, no pueden recomendarse nunca, y su consumo debe ser excepcional (96). Una dieta con un consumo elevado de carne procesada puede
incrementar el riesgo de aparicin de una diabetes tipo 2 (248-250). Por tanto, al margen de
los embutidos, si bien es verdad que el cerdo no es la mejor fuente proteica de la dieta ni la
mejor carne, su consumo s puede formar parte, si se consume con moderacin, de una dieta
sana y equilibrada (251). Las carnes con un menor aporte graso y, por tanto, ms recomendables son las de pollo, pavo y conejo (5, 96).
5.2. PESCADO
La relacin inversa entre el consumo de pescado y los episodios cardiovasculares (252) queda
manifiesta en poblaciones como la de los esquimales de Groenlandia (253), los japoneses
(254) o los individuos cuyo perfil plasmtico de cidos grasos se caracteriza por una alta proporcin de cidos grasos n-3 de origen marino (cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico) (103). Estas poblaciones presentan una baja incidencia de cardiopata isqumica asociada
a un consumo elevado de pescado. El pescado les aporta una cantidad importante de cidos
grasos poliinsaturados n-3, cuyos beneficios sobre el perfil lipdico y la proteccin cardiovascu71

EN ATENCIN PRIMARIA
lar ya han sido comentados en el Captulo 2.2. El pescado azul (sardina, salmn, atn, caballa,
jurel, etc.) es el ms rico en este tipo de cidos grasos (255). La alimentacin en las piscifactoras puede influir en la riqueza de cidos grasos n-3 de la carne del pescado. As, en el salmn
atlntico, un suplemento con aceites derivados de pescado consigue unos filetes de mayor
contenido en n-3 cuando se compara con los de salmones que han sido alimentados con otros
aceites vegetales (256). Otro aspecto que se debe considerar es la presencia, en algunos peces,
de contaminantes mercuriales, presentes en mares y ocanos, que se incorporan a la cadena
alimentaria marina de tal forma que su concentracin es ms elevada en los peces de mayor
tamao y en predadores; incluso se ha especulado que este hecho puede disminuir los beneficios sobre la salud cardiovascular conferidos por los cidos grasos poliinsaturados n-3 que
contienen (257). Un estudio demuestra una relacin directa entre el riesgo de infarto agudo de
miocardio y las concentraciones elevadas de mercurio en uas, e inversa con la concentracin
en tejido adiposo del cido docosahexaenoico (258). Estos derivados mercuriales pueden afectar el desarrollo fetal, por lo que se recomienda a las mujeres embarazadas que eliminen de
sus dietas, entre otros, el pez espada y el tiburn, y que limiten el consumo de otros pescados
a tres o cuatro raciones semanales para minimizar la exposicin a este contaminante; ello no
es extensible al resto de la poblacin, ya que el efecto de una restriccin de su consumo, desde
una perspectiva de salud pblica sera negativo (259).
En un estudio prospectivo, el Chicago Western Electric Study, se estudi el efecto del
consumo de pescado en 1.822 varones norteamericanos entre 40 y 55 aos de edad, sin enfermedad cardiovascular al inicio del estudio. El estudio mostr una relacin inversa entre el
consumo de pescado y la mortalidad coronaria (260): su ingestin una o dos veces por semana
redujo en alrededor de un tercio el riesgo de muerte por cardiopata isqumica. Un metaanlisis de 13 cohortes en las que se incluy a ms de 220.000 individuos evidenci tambin la
relacin inversa entre el consumo de pescado y la cardiopata isqumica (261).
En otro gran estudio prospectivo, llevado a cabo en varones sanos a los que se hizo un
seguimiento durante once aos, el Physicians Health Study (262), un consumo de pescado
similar se asoci a una reduccin del 50% de muerte sbita. Otros datos recientes confirman
los beneficios del consumo de pescado sobre la salud cardiovascular. As, en un estudio de una
cohorte japonesa, un consumo de pescado de ocho veces a la semana (una media de 180 g al
da), frente al de una sola vez a la semana (23 g al da de media), se asoci a una reduccin del
riesgo coronario (263). El mismo efecto se observ en una poblacin mediterrnea, en la que
el consumo de pescado se relacion de forma independiente con una disminucin del riesgo
de aparicin de un sndrome coronario agudo (264). Asimismo, en un anlisis cuantitativo, el
consumo de pequeas cantidades de pescado se asoci a un 17% de reduccin del riesgo de
mortalidad por causa coronaria, con una disminucin adicional de un 3,9% por cada racin de
pescado aadida semanalmente (265). Un metaanlisis de estudios de cohortes, que incluye72
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE
LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
EN ATENCIN
PRIMARIA
ron a un total de 222.136 individuos, a los que se hizo un seguimiento medio de 11,8 aos,
corrobor la importancia del consumo de pescado como herramienta para la prevencin de la
cardiopata isqumica (261). El consumo de pescado una vez a la semana, frente al de menos
de una vez al mes, est asociado con un riesgo de mortalidad por causa coronaria un 15%
menor (intervalo de confianza del 95%: 4%-24%) (261) (Figuras 22 y 23).
Por lo que respecta a la relacin entre el riesgo de ictus y el consumo de pescado, en el
Nurses Health Study (266) se observ una relacin inversa entre el consumo de pescado y el
riesgo de ictus isqumico, conclusin a la que se llega tambin en un anlisis cuantitativo de
un estudio reciente (267). Los beneficios son extensibles a las poblaciones de ms de 65 aos
sin antecedentes de enfermedad vascular cerebral: en un seguimiento durante doce aos se
demostr que el consumo de pescado estaba inversamente relacionado con el ictus total y
con el isqumico, y no afect al ictus hemorrgico. Se encontr una reduccin del 27% de la
incidencia de ictus isqumico en aquellas personas que haban consumido pescado entre una y
cuatro veces por semana, y una reduccin del 30% en los consumidores de cinco o ms veces
por semana, comparado con los que haban tomado pescado menos de una vez a la semana.
En cambio, el consumo de derivados comerciales de pescado se asoci a un aumento del riesgo
de ictus (268).
Estudio
RR (IC95%)
Kromhout (1985)
Fraser (1992)
Ascherio (1995)
Daviglus (1995)
Mann (1997)
Albert (1998)
Oomen_Finland (2000)
Oomen_Italy (2000)
Oomen_Netherland (2000)
Yuan (2001)
Hu (2002)
Mozaffarian (2003)
Osler (2003)
0,56 (0,27-1,16)
0,74 (0,42-1,32)
0,86 (0,50-1,47)
0,84 (0,61-1,16)
1,23 (0,70-2,17)
0,82 (0,45-1,50)
0,97 (0,68-1,38)
0,93 (0,53-1,63)
1,10 (0,68-1,78)
0,68 (0,49-0,94)
0,65 (0,46-0,91)
1,07 (0,72-1,60)
0,92 (0,66-1,29)
RR comn
0,85 (0,76-0,96)
0,25
0,50
1,0
1,5
2,0
2,5
Riesgo relativo
FIGURA 22. Relacin entre consumo de pescado y cardiopata coronaria (261)

73

EN ATENCIN PRIMARIA
Menos de 1/mes
1-3/mes
0,87 (0,79-1,01)
1/semana
0,85 (0,76-0,96)
2-4/semana
0,77 (0,66-0,89)
Ms de 5/semana
0,62 (0,46-0,82)
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
FIGURA 23. Consumo de pescado y reduccin del riesgo relativo de mortalidad

por cardiopata isqumica (modificado de referencia 261)
Otro hallazgo significativo de un estudio transversal (269) es la asociacin del consumo

de pescado a una frecuencia cardiaca menor un factor protector frente a la muerte sbita de
origen cardiaco, aspecto que tambin se vio que estaba relacionado con valores inferiores de
marcadores inflamatorios (270) y con la mejora de parmetros hemodinmicos cardiacos, a
diferencia de lo que sucede con los preparados comerciales de pescado, que pueden contener
cidos grasos trans y de cuyo consumo se derivan anomalas estructurales cardiacas indicativas de disfuncin sistlica (271).
Un beneficio no desdeable de comer pescado podra ser que su consumo sustituye al
de carne como plato principal en las comidas, como sugieren los hallazgos de un estudio, en el
que se observ una mortalidad por enfermedad isqumica un 34% inferior en individuos que
consuman pescado frente a los que consuman carne (272). La revisin de Alonso y cols. (107)
resume otras evidencias clnicas y epidemiolgicas de la relacin entre consumo de pescado
y riesgo de enfermedad coronaria. Estos datos apoyan las recomendaciones de la American
Heart Association (117) de incluir en la alimentacin al menos dos raciones semanales de
pescado, especialmente azul, lo que sera un componente importante de las modificaciones de
estilo de vida para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.
5.3. ALCOHOL
Desde la observacin epidemiolgica de la llamada paradoja francesa (baja mortalidad coronaria en Francia, a pesar de un consumo relativamente alto de grasa saturada, principalmente
derivada de productos lcteos, y unas cifras medias de colesterol en la poblacin similares a
74
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE
LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
EN ATENCIN
PRIMARIA
las observadas en EE.UU.), se conjetur con la posibilidad de que fuese el consumo regular
y moderado de vino tinto, tan caracterstico de esa poblacin, el causante de esta aparente
contradiccin (273).
De los mltiples componentes del vino, el ms estudiado ha sido el alcohol (etanol). En los
ltimos 20 aos, numerosos estudios epidemiolgicos en distintas poblaciones o en cohortes
dentro de una poblacin han revelado una reduccin del riesgo coronario en bebedores moderados de alcohol (10-30 g diarios), que se ha atribuido a su efecto inductor de concentraciones
de colesterol HDL superiores a las de los abstemios (274). Tambin se ha observado que, a cantidades equivalentes de alcohol, el vino parece tener un mejor efecto protector del desarrollo de
enfermedad coronaria que otras bebidas, probablemente por su riqueza en ciertos componentes no alcohlicos derivados de la piel y las semillas de la uva, particularmente abundantes en
el vino tinto y mucho menos en el vino blanco o las bebidas destiladas: los flavonoides, como
la quercetina, un tipo de polifenoles con propiedades antioxidantes y antitrombticas (275). Un
estudio demostr la mejora que ejercen los polifenoles del vino tinto administrados de forma
aislada sobre la microcirculacin coronaria (276).
Un metaanlisis de Di Castelnuovo y cols. (277) concluye que hay un beneficio significativo en la reduccin del riesgo vascular tanto con el vino como con la cerveza. En la cerveza
este efecto protector puede no ser debido exclusivamente a su contenido de etanol sino, como
en el caso del vino, a la presencia de otros componentes que han demostrado ser capaces de
inhibir significativamente la actividad trombognica, tanto en la cerveza con alcohol como en
la sin alcohol (278).
A pesar de ello, otros estudios recientes demuestran que los beneficios de las bebidas
alcohlicas parecen mediados ms por el contenido de alcohol que por el tipo de bebida y
su contenido de componentes no alcohlicos (279, 280). Adems de su accin sobre el perfil
lipdico, tambin se ha propuesto que los efectos antiinflamatorios del consumo moderado de
alcohol podan explicar el bajo riesgo coronario de los bebedores moderados. Se han estudiado
los marcadores inflamatorios sistmicos en tres reas de Europa con relacin al consumo de
vino, de cerveza y de alcohol total, y se ha sugerido que la causa de los efectos antiinflamatorios de estas bebidas es el etanol (281).
Un metaanlisis realizado por la Escuela de Salud Pblica de Harvard (282) llega a la conclusin de que no se puede establecer que un tipo de bebida alcohlica sea mejor que otra, pero s
parece haber acuerdo absoluto, avalado por ms de 35 estudios prospectivos de 20 pases (283),
en que el consumo moderado de bebidas con alcohol va ligado a una disminucin del riesgo cardiovascular, si lo comparamos tanto con abstemios como con bebedores de grandes cantidades
de bebidas alcohlicas. Otro estudio, llevado a cabo en una poblacin de edad superior a 65 aos,
evidenci que los bebedores, en comparacin con los abstemios, presentaban un menor riesgo
coronario, con unos beneficios similares con vino, cerveza y licores (284).
75

EN ATENCIN PRIMARIA
Por otra parte, tambin se ha examinado la relacin entre el consumo total de alcohol,
el tipo especfico de bebida consumida y la prevalencia de sndrome metablico; se ha encontrado que el consumo moderado de alcohol est asociado a una prevalencia baja, independientemente del tipo de bebida que se consuma (285). Se ha investigado la relacin entre el
consumo de alcohol y la diabetes tipo 2 en el estudio EPIC, llevado a cabo en una cohorte
de mujeres a las que se hizo un seguimiento durante seis aos, y se encontr que haba una
reduccin del riesgo con un moderado consumo de alcohol (286). Un metaanlisis que evalu
las pruebas aportadas por estudios observacionales encontr un 30% de reduccin de riesgo
de diabetes tipo 2 en bebedores moderados frente a abstemios, reduccin que se pierde con
consumos ms elevados (48 g/da) (287).
Aunque existen pocas dudas sobre el efecto cardiosaludable de la ingestin regular pero
moderada de vino u otras bebidas alcohlicas, est bien establecido que existe una relacin
en forma de U entre su consumo y la mortalidad por diversas causas, de forma que es difcil
establecer la dosis de vino con una mejor relacin riesgo/beneficio (288). Hay pruebas de que
el consumo de bebidas alcohlicas resulta beneficioso para la salud, ya que muestra una reduccin sobre la mortalidad total, a expensas de la reduccin del riesgo de cardiopata isqumica
(en torno al 40%) y de accidentes vasculares cerebrales (en torno al 40%-50%) (289-292) en
bebedores de cantidades moderadas (de 3 a 30 g/da de etanol en mujeres y de 12 a 60 g/da
de etanol en hombres), equivalentes al consumo de dos copas de vino de 12 en hombres y
de una de vino de 12 en mujeres (Tabla 30). En cambio, los abstemios tendran una mayor
mortalidad (294), superada con creces por la de los bebedores de mayores cantidades de bebidas alcohlicas (295). En la Tabla 31 se muestran los resultados de estudios prospectivos que
relacionan el consumo de alcohol con la reduccin de riesgo cardiovascular.
TABLA 30. Cantidad de diferentes bebidas alcohlicas que suministran 20 g y 30 g de
alcohol (modificado de la referencia 293).
Bebida alcohlica
20 g
30 g
500 ml
750 ml
Sidra
568,2 ml
852,3 ml
Cava
217,4 ml
326,1 ml
Vino tinto
201,6 ml
302,4 ml
Vino fino
149,7 ml
224,5 ml
Licores
108,7 ml
163,1 ml
62,5-66,6 ml
93,7-100 ml
58,1 ml
87,2 ml
Cerveza
Whisky, coac, ginebra

Anises
76
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE
LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
EN ATENCIN
PRIMARIA
Por tanto, no es apropiado aconsejar a los abstemios que beban vino, pero no hay ningn motivo para prohibrselo a los adultos con buena salud que suelan consumirlo ya con
moderacin, con la salvedad de las personas con obesidad o sobrepeso, pues todas las bebidas
alcohlicas tienen una alta densidad energtica (303) (Tabla 32). Adems, como otras fuentes
TABLA 31. Resultados de estudios prospectivos de consumo de alcohol y enfermedad
cardiovascular.
Asociacin
del consumo moderado
(comparado con abstemios)
Estudio
Poblacin
Duracin
Health Professionals
Follow-up Study (296)
38.077 profesionales
sanitarios varones
Edades: 40-75 aos
12 aos
Eastern France Cohort

(297)
34.014 hombres
y mujeres
10-15 aos 25%-30% reduccin de riesgo de

muerte de causa cardiovascular
Kaiser Permanente Cohort

(298)
123.840 hombres y
mujeres
Edades: >30 aos
10 aos
40% reduccin en infarto de

miocardio fatal; 20% reduccin
en mortalidad de causa
cardiovascular
American Cancer Society

Cohort (299)
489.626 hombres y
mujeres
Edades: 30-104 aos
9 aos
30%-40% reduccin de riesgo de

muerte de causa cardiovascular
Physicians Health Study

(300, 301)
22.071 mdicos
varones.
Edades: 40-84 aos
11 aos
30%-35% reduccin de riesgo

de angina e infarto de miocardio;
20%-30% reduccin de riesgo de
muerte cardiovascular
Nurses Health Study

(289, 302)
85.709 enfermeras.
Edades: 34-59 aos
12 aos
17% reduccin de riesgo de

mortalidad total; 40% reduccin
de riesgo coronario; 70%
reduccin de riesgo de ictus
isqumico
35% reduccin de riesgo de

infarto de miocardio
TABLA 32. Perfil ms aconsejable de consumo de bebidas alcohlicas (303).

CONSUMO DIARIO EN PEQUEAS O MODERADAS CANTIDADES, nunca su consumo compulsivo
ocasional (fines de semana), que va ligado a un aumento de accidentes y a una mayor incidencia de
pancreatitis.
CONSUMO ACOMPAADO DE ALIMENTO, mejor durante las comidas, con tiempo para beber
espaciadamente, frente a la consumicin rpida, en ayunas, itinerante.
PERSONAS ADULTAS (HOMBRES A PARTIR DE LOS 40 AOS, MUJERES A PARTIR DE LOS 50 AOS)
SIN TRASTORNOS FSICOS NI PSQUICOS que empeoren con el alcohol. En personas jvenes, el
riesgo cardiovascular es muy bajo y el consumo etlico aumenta la mortalidad total, pues la posible
proteccin cardiovascular se ve superada por el incremento del riesgo de accidentes.
77

EN ATENCIN PRIMARIA
de carbohidratos, el alcohol puede incrementar los triglicridos sricos; este efecto puede ser
importante en pacientes con hipertrigliceridemia, por lo que las bebidas alcohlicas estn
contraindicadas en esa circunstancia (288).
5.4. CAF
El caf sin filtrar contiene diterpenos tipo cafestol y kahweol, que pueden elevar el colesterol
total y el colesterol LDL. El caf que se consume habitualmente en Espaa es filtrado, tipo
expreso o instantneo, que, al no aportar diterpenos, no influye en la concentracin srica de
colesterol (304). Una publicacin de una cohorte de poblacin holandesa de ms de 17.000
personas sin diabetes al inicio del estudio, relacion el consumo de caf con el riesgo de que
apareciera una diabetes durante el seguimiento. El riesgo ajustado de diabetes de los individuos que beban siete o ms tazas de caf al da fue un 50% menor que el de los que consuman dos o menos tazas al da (305). As pues, el caf tiene un efecto protector a pesar de que
la cafena reduce la sensibilidad a la insulina (306). Se especula que este efecto beneficioso
puede deberse a los compuestos fenlicos que contiene, especialmente el cido clorognico,
que antagoniza con el transportador de glucosa, disminuyendo su absorcin intestinal (307)
y modulando as la hiperglucemia posprandial. Adems, contribuye a preservar la funcin de
la clula beta pancretica al incrementar la incretina, una hormona glucagon-like peptide-1
(GLP-1) (308). Tambin, en un estudio en pacientes hipertensos, una dosis diaria de 140 mg de
cido clorognico del caf se ha demostrado, frente a placebo, ser capaz de disminuir significativamente la presin arterial (309).
Hay datos que sugieren que el caf podra tener una reduccin potencial de la insulinosecrecin en las mujeres, de forma que el consumo de caf, tanto del descafeinado como del
caf con cafena, estara inversamente asociada a la concentracin de pptido C (marcador de
insulinosecrecin); de manera que esta relacin parece deberse a otros componentes del caf
diferentes de la cafena (310).
Hay otros datos epidemiolgicos que indican que el consumo habitual de caf puede reducir el riesgo de diabetes tipo 2. En un estudio prospectivo llevado a cabo en ms de 125.000
individuos se pone de manifiesto esta relacin, tanto en hombres como en mujeres (311). Van
Dam y cols. (312) analizan en un estudio reciente de una cohorte de mujeres estadounidenses
de entre 26 y 46 aos de edad, la relacin entre el consumo de caf y el riesgo de diabetes tipo
2, y encuentran propiedades protectoras similares en el caf con cafena y en el descafeinado, y
en el caf filtrado y en el instantneo. Estos resultados sugieren que la ingestin tanto de caf
con cafena como de caf descafeinado se asocia a un menor riesgo de diabetes tipo 2, avalando la hiptesis de que otros constituyentes del caf diferentes de la cafena pueden afectar
78
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE
LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
EN ATENCIN
PRIMARIA
el desarrollo de diabetes tipo 2 (312) (Figuras 24 y 25). Otro anlisis prospectivo reciente, que
hizo un seguimiento durante once aos de una cohorte de mujeres del Iowa Womens Health
Study (313), y que incluy a 28.812 mujeres posmenopusicas sin diabetes ni enfermedad
cardiovascular, confirman la misma conclusin: el consumo de caf y, especialmente, el de caf
descafeinado, se relacion inversamente con el riesgo de aparicin de diabetes tipo 2. Tambin
en una revisin sistemtica que analiz nueve estudios de cohortes se comprob que el consumo de caf estaba asociado a una prevalencia baja de nuevos casos detectados de diabetes
tipo 2, y se vio que influa especialmente sobre la hiperglucemia posprandial (314).
Por su contenido en cafena, el caf es un estimulante del sistema nervioso central, por
lo que es potencialmente ansigeno. El consumo agudo de cafena incrementa la presin ar-
Caf con cafena
0,87 (0,83-0,91)
Caf descafeinado
0,81 (0,73-0,90)
Caf filtrado
0,86 (0,82-0,90)
Caf instantneo
0,83 (0,74-0,93)
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
FIGURA 24. Asociacin entre el consumo de diferentes tipos de caf y el riesgo relativo
(intervalo de confianza del 95%) de aparicin de diabetes (para un incremento de una taza diaria)
(modificado de la referencia 312)
1 taza diaria
0,87 (0,73-1,03)
2-3 tazas diarias
0,58 (0,49-0,68)
Ms de 3 tazas diarias
0,53 (0,41-0,68)
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
FIGURA 25. Consumo de caf y riesgo relativo (intervalo de confianza del 95%) de aparicin
de diabetes tipo 2, con relacin a no consumidores (modificado de la referencia 312)
79

EN ATENCIN PRIMARIA
terial; sin embargo, cuando se ingiere mediante el caf, el efecto sobre la presin arterial es
reducido (315). En el estudio de la cohorte Nurses Health Study se valor la asociacin del
consumo de diferentes clases de bebidas que contienen cafena con la hipertensin arterial; al
final del estudio no se haba encontrado que hubiera asociacin entre el caf y un incremento
del riesgo de hipertensin, a diferencia de los resultados sobre el consumo de bebidas de cola,
tanto azucaradas como dietticas (316). Otro estudio prospectivo examin la relacin entre
el consumo habitual de caf y el riesgo coronario, y no se encontraron hallazgos de que afecte
a ste (317). Una revisin de las ltimas investigaciones tampoco observa ningn incremento
del riesgo cardiovascular con el consumo de caf (304); incluso en la publicacin reciente de
los resultados del seguimiento de la cohorte de mujeres posmenopusicas (con edades entre
los 55 y los 69 aos) del Iowa Womens Health Study se concluye que el consumo de caf
puede reducir el riesgo cardiovascular (318) (Figura 26).
1-3 tazas diarias
0,76 (0,64-0,91)
4-5 tazas diarias
0,81 (0,66-0,99)
Ms de 6 tazas diarias
0,87 (0,69-1,09)
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
FIGURA 26. Relacin entre el consumo de caf y la mortalidad de causa cardiovascular

en el Iowa Womens Health Study (318)
5.5. T
Hay datos que apuntan a que el consumo de t puede estar relacionado con una disminucin
del riesgo cardiovascular (319). Sus efectos beneficiosos parecen estar mediados por su riqueza
en flavonoides, que actan como antioxidantes (de forma que inhiben la oxidacin de las LDL),
con el consiguiente efecto antiaterognico. As, su consumo puede mejorar la disfuncin endotelial en pacientes con cardiopata isqumica (320). En el Zupthen Elderly Study (321), se mostr que el consumo de flavonoides estaba inversamente relacionado, de forma dependiente de
la dosis, con la incidencia de infarto agudo de miocardio. De sus diferentes variedades, es el t
verde el de mayor contenido en flavonoides, en concreto de catequinas (322). En un estudio
80
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE
LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
EN ATENCIN
PRIMARIA
en poblacin japonesa, el consumo de t verde se asoci a una baja incidencia de cardiopata

isqumica (323). Y en otro estudio reciente, la ingestin de t verde, y no la de t negro, se
relacion de forma inversa con el riesgo de que se desarrollara una diabetes (324).
Van Dam y cols. (312), en el seguimiento de una cohorte de mujeres americanas de entre
26 y 46 aos de edad, estudiaron la relacin entre el consumo de t y el riesgo de diabetes
tipo 2, y encontraron que no estaba sustancialmente asociado al riesgo de diabetes tipo 2 en
el caso de un consumo de cuatro o ms tazas diarias de t frente al no consumo.
Otros estudios vienen a considerar la utilidad del consumo de t para la prevencin cardiovascular. As, el Boston Area Health Study (325) muestra en 340 individuos que el consumo
diario de una o ms tazas de t reduce el riesgo de infarto agudo de miocardio en un 44%
comparado con una poblacin de control no bebedora de t. De la misma manera, el Scottish
Heart Health Study (326), llevado a cabo en una poblacin de 11.000 hombres y mujeres,
encontr una relacin inversa entre el consumo de t y la mortalidad de causa coronaria. Asimismo, en el estudio de Rotterdam (327) se ha encontrado que el t puede proteger frente a
la arteriosclerosis artica.
5.6. FRUTOS SECOS

Los frutos secos son un grupo de alimentos que suelen contribuir poco al aporte calrico total
diario. Sin embargo, su consumo habitual en pequeas cantidades se ha asociado a una menor
morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares en varios estudios epidemiolgicos (328), y a una reduccin de la colesterolemia en diversos estudios clnicos controlados
(329), por lo que existe un creciente inters por este tipo de alimento en epidemiologa nutricional y salud pblica (330, 331). Adems, la mayora de organismos oficiales y sociedades
cientficas reconocen la importancia de su consumo para la salud cardiovascular. As, la Food
and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprob en julio de 2003, en sendos informes
favorables, el consumo de 1,5 onzas (unos 50 g) al da de frutos secos en general, o de nueces
en particular, como alimentos posiblemente beneficiosos para la prevencin de la cardiopata
isqumica (332). Es la primera vez que este tipo de certificacin de alimento funcional se
ha aplicado a alimentos completos y no a extractos, suplementos o productos alimentarios
reforzados (vase el Captulo 6), lo cual confirma la solvencia de la bibliografa cientfica sobre
los frutos secos y el riesgo cardiovascular.
Desde el punto de vista botnico, los frutos secos son frutos de rbol que contienen una
nica semilla, cuya envoltura externa se endurece al madurar. Los frutos secos comestibles
ms populares son: las almendras, los anacardos, las avellanas, las macadamias, las nueces, las
nueces de Brasil, las pecanas, los piones y los pistachos (330). Dentro del grupo se incluyen los
81

EN ATENCIN PRIMARIA
cacahuetes, que son legumbres pero tienen un perfil nutricional similar al de los frutos secos.
Por el contrario, las castaas son frutos de rbol, pero difieren de otros frutos secos porque
son muy ricas en almidn y pobres en grasa, por lo que no suelen incluirse en este grupo de
alimentos.
Las propiedades cardiosaludables de los frutos secos se han atribuido a diversos de sus
componentes. Se trata de alimentos con un alto valor calrico, puesto que contienen grandes
cantidades de grasa (en general, ms del 50% de su peso), pero sta est constituida en su
mayor parte por cidos grasos insaturados (Tabla 33), con efectos reductores de la colesterolemia cuando sustituyen a cidos grasos saturados (334). La reduccin del colesterol total y
del colesterol LDL de unos 10 mg/dl efecto que se ha observado en la mayora de los estudios
que han comparado el consumo diario de cantidades razonables de frutos secos, dentro de
una alimentacin saludable, con dietas equivalentes sin frutos secos seguramente contribuye
al efecto cardioprotector (329). Los frutos secos tambin contienen cantidades apreciables de
protenas de alto valor biolgico, especialmente arginina, el aminocido precursor del xido
ntrico o vasodilatador endgeno, lo cual puede explicar en parte que su consumo mejore la
disfuncin endotelial asociada a la hipercolesterolemia ms all de la reduccin del colesterol,
como se ha comprobado con una dieta enriquecida en nueces (335). Por otra parte, los frutos
secos tambin son ricos en fibra, vitaminas (cido flico, vitamina E, vitamina B6), minerales
(calcio, magnesio, potasio, zinc) y muchos otros componentes bioactivos, como antioxidantes, fitoesteroles y otros compuestos fitoqumicos con propiedades beneficiosas para la salud
(336-338). En un estudio reciente, una intervencin conductual con dieta mediterrnea suplementada con 30 g de frutos secos al da durante tres meses en personas de alto riesgo cardiovascular tuvo un notable efecto beneficioso sobre diversos marcadores de riesgo, incluyendo la
presin arterial, la resistencia a la insulina, el perfil lipdico y diversas molculas inflamatorias
(149).
Debido al elevado aporte de energa de los frutos secos, existe el temor de que su consumo habitual haga engordar. Sin embargo, en estudios a medio plazo con suplementos diarios
de frutos secos proporcionados a personas sanas sin ningn consejo diettico (es decir, sin
recomendarles que los frutos secos sustituyan a otras fuentes de energa), no se ha observado ningn incremento de peso apreciable (149, 339). Esto se ha atribuido, en gran parte, a
la compensacin del aporte de energa procedente de los frutos secos, de forma que se han
dejado de comer espontneamente otros alimentos ricos en energa (por su efecto saciante) y,
en menor medida, a una malabsorcin de la grasa contenida en ellos, menos biodisponible que
otras grasas debido a que se halla contenida dentro de membranas celulares, sobre todo si los
frutos secos no se mastican bien (339).
Por su excepcional composicin nutricional, sus efectos beneficiosos sobre la salud cardiovascular y la seguridad de su consumo respecto a un posible aumento de peso, los frutos
82
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CARDIOVASCULAR
EN ATENCIN
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TABLA 33. Composicin en cidos grasos de los frutos secos (g/100 g de alimento)* (333).
Grasa total
AGS
AGM
AGP
18:2 n-6
18:3 n-3
Almendras
51
32
12
12
Anacardos
46
7,7
0,2
Avellanas
61
74
46
7,8
0,1
Cacahuetes
50
25
16
16
Macadamias
76
12
59
1,5
1,3
0,2
Nueces
65
47
38
Nueces de Brasil
66
16
23
24
23,9
0,1
Pecanas
72
41
22
21
Piones
51
19
22
21
Pistachos
46
24
14
13,6
0,3
*AGS: cidos grasos saturados; AGM: cidos grasos monoinsaturados; AGP: cidos grasos poliinsaturados; 18:2 n-6:
cido linoleico; 18:3 n-3: cido alfa-linolnico.
secos pueden recomendarse para su consumo habitual en todos los colectivos de riesgo, incluyendo, adems de personas con hipercolesterolemia o hipertensin arterial, aqullas con
obesidad o diabetes tipo 2. La nica precaucin que se debe tener en cuenta es la de descartar
la existencia, por otro lado infrecuente, de una alergia a los frutos secos (340).
5.7. ACEITE DE OLIVA

El aceite de oliva ha sido durante siglos el alimento con un mayor contenido en cidos grasos
monoinsaturados (cido oleico); sin embargo, en los ltimos aos se han introducido aceites
de semillas modificadas genticamente con una composicin grasa similar, como los de colza,
soja y girasol. No obstante, en los aceites tradicionales de esas semillas y en la margarina predominan los cidos grasos poliinsaturados, mientras que en la mantequilla abundan los cidos
grasos saturados (82) (Figura 27).
En el comercio existen distintos aceites procedentes de la aceituna: los denominados
virgen y virgen extra, que son autnticos zumos extrados en fro, sin proceso qumico
adicional, y el que se comercializa como aceite de oliva, que proviene de la mezcla de aceite
virgen o virgen extra con otro aceite que, por su mala calidad (aceites de oliva lampantes), no
pueden ser consumidos directamente y deben ser sometidos a un proceso de refinado. Final83

EN ATENCIN PRIMARIA
Aceite canola
Aceite girasol
Aceite maz
Aceite oliva
Aceite soja
Grasa pollo
Grasa cerdo
Grasa ternera
Mantequilla
Margarina canola
0
25
50
75
100
FIGURA 27. Composicin porcentual en cidos grasos de diferentes grasas y aceites
mente, el aceite de orujo se elabora a partir de los restos que quedan en la almazara tras la
molturacin de la aceituna (pulpa, piel y hueso), y necesita sufrir un proceso de refinado ms
complejo que el aceite lampante; en su caso, se comercializa sin adicin de aceite virgen. Todos
los aceites refinados, incluyendo los de semillas, pierden durante dicho proceso la mayora de
sus microcomponentes, en especial los antioxidantes, por lo que estos nutrientes slo abundan
en los aceites virgen y virgen extra y, en mucha menor cantidad, y debido a la pequea fraccin
de aceite virgen que contiene, en el que se comercializa como aceite de oliva.
La presencia de microcomponentes no grasos en el aceite de oliva virgen lo diferencia de
modo sustancial de otras grasas comestibles, en especial de las procedentes de semillas (341,
342) (Figura 28). Tales sustancias poseen mltiples efectos biolgicos, algunos de los cuales se
indican en la Figura 29.
Entre este tipo de componentes del aceite de oliva destacan:
Fitoesteroles: compuestos que inhiben la absorcin del colesterol exgeno y la reabsorcin del colesterol endgeno en el intestino (345)

84
Antioxidantes:
Compuestos fenlicos
Alfatocoferol (vitamina E), de mayor riqueza en el aceite de oliva
Carotenoides
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EN EL RIESGO
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Composicin del aceite de oliva
Fraccin oleosa 98%-99%
Fraccin no oleosa 1,5%
73
15
10
cidos grasos cidos grasos

cidos grasos
saturados monoinsaturados poliinsaturados
Compuestos
Funciones
Terpenos
Escualeno
Carotenos
Tocoferoles
-tocoferol
y -tocoferol
-tocoferol
Esteroles
-sitosterol
Campesterol
Estigmasterol
Compuestos fenlicos
Otros
Clorofila, alcoholes,
teres, steres,
derivados furnicos, etc.
Provitamina A
Vitamina E
Antioxidantes
Hipocolesterolemiante
Antioxidantes
Propiedades organolpticas
Aroma y color
FIGURA 28. Composicin del aceite de oliva virgen (modificado de la referencia 343)
Prevencin riesgo
cardiovascular (344)
Disminuye
colesterol LDL (78)
Mantiene o eleva
colesterol HDL (75)
Mejora perfil
trombtico (91, 92)
Reduce
oxidacin LDL (75)
Fina palatabilidad
Aceite de oliva
Elevado contenido
en cidos grasos
monoinsaturados
Reduce
presin arterial (90)
Civilizacin
del olivo
Ingestin milenaria
Reduce adhesin
monocitos (89)
Mejora del control
metablico en la
diabetes (48, 187)
FIGURA 29. Efectos beneficiosos del aceite de oliva sobre la salud (48, 75, 78, 88-92, 186, 187, 344)
85

EN ATENCIN PRIMARIA
Los beneficios relacionados con la dieta mediterrnea dependen, en gran medida, del
efecto del aceite de oliva. En un estudio de casos y controles, efectuado en Espaa, se ha encontrado que un consumo medio diario de aceite de oliva de 54 g se asocia a una reduccin del
74% en el riesgo de sufrir un primer infarto de miocardio (344). Existen otros muchos estudios
observacionales que han llegado a conclusiones similares, pero se carece hasta el momento de
un estudio de intervencin. Por ello, resulta de gran valor el proyecto iniciado recientemente
en Espaa (estudio PREDIMED), en el que se estudia de modo controlado el efecto preventivo
de la dieta mediterrnea, enriquecida con aceite de oliva o con frutos secos, y cuyos resultados
sobre distintos marcadores de arteriosclerosis se han publicado recientemente (149).
El aceite de oliva tambin se ha estudiado por su efecto sobre la presin arterial, y se ha
encontrado que tanto su consumo per se como la adopcin de una dieta de tipo mediterrneo
estn inversamente relacionados con las cifras de presin arterial (160). En otro estudio se observ que su consumo se haba asociado a una menor necesidad de antihipertensivos y a una
reduccin de las cifras de presin arterial sistlica de 8 mmHg y diastlica de 6 mmHg (88).
Pero, adems de los datos clnicos, son muchos los beneficios relacionados con el aceite de
oliva, tal como se sintetiza de forma esquemtica en la Figura 29. Muchos de ellos dependen de
su riqueza en grasa monoinsaturada, e incluyen desde el metabolismo lipdico a otras muchas
acciones biolgicas (346). Tales beneficios seran tambin posibles con el consumo de otras grasas
ricas en cido oleico, por lo que actualmente tiene gran inters la hiptesis de que los microcomponentes genuinos del aceite de oliva modifican muchos de los fenmenos que conducen a la formacin y la progresin de la placa de ateroma. Entre los que ya se conocen se incluyen su efecto
antioxidante, su accin antitrombtica, su accin antiinflamatoria o su capacidad para favorecer la
respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio (84). Pero, adems, por su riqueza en antioxidantes, el aceite de oliva virgen y virgen extra se alteran menos que otros aceites comestibles ante
el deterioro oxidativo que se desarrolla durante la fritura (347). Esta tcnica culinaria est muy
extendida en los pases mediterrneos, pero, debido a que se alcanzan temperaturas elevadas, se
induce la desnaturalizacin de las grasas, de forma que se generan compuestos polares que pueden favorecer el riesgo cardiovascular (348). Por ello, el aceite de oliva es un alimento insustituible
de la dieta mediterrnea ya que, adems de ser fuente de nutrientes de alto valor biolgico, es un
alio que ayuda a mejorar las propiedades organolpticas de la comida, y de esta forma mejora su
sabor y permite una reduccin del consumo de sal.
5.8. AJO
En nuestra dieta tradicional la utilizacin culinaria del ajo (Allium sativum) est ampliamente
extendida, bien como base para la elaboracin de salsas, bien como ingrediente en sofritos
86
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CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE
LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
EN ATENCIN
PRIMARIA
que acompaan a carnes, pescados y verduras. Al ajo se le han atribuido beneficios en el

sistema cardiovascular, mediante mecanismos como: la inhibicin de la peroxidacin lipdica
y de la agregacin plaquetaria, la disminucin de la homocisteinemia y de la colesterolemia
(mediante la inhibicin de la 3-hydroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa, vase Figura 20),
y la reduccin de la presin arterial (349). Los componentes activos del ajo implicados principalmente en estos beneficios parecen ser los de tipo sulfurado. Uno de ellos es la alicina (350),
de la cual se ha evaluado su accin sobre la aterognesis en animales de experimentacin, y se
ha podido comprobar que un suplemento diettico de alicina pura es capaz de reducir la placa
de ateroma (351). Un estudio en humanos ha demostrado que la ingestin de ajo incrementa
la resistencia a la oxidacin de las LDL, y los datos que ha aportado sugieren que esta accin
sobre la oxidacin lipdica puede ser uno de los mecanismos que expliquen los beneficios sobre
la salud cardiovascular atribuibles al ajo (352). Otro estudio investig el efecto de aportar un
suplemento de ajo durante dos meses en pacientes hipertensos, y se encontr una reduccin
significativa en la presin arterial sistlica y diastlica, as como en el estrs oxidativo (353).
Tambin el ajo ha despertado mucho inters como potencial agente hipocolesterolemiante a partir de numerosos estudios clnicos en los que se usaron cantidades variables de
ajos enteros o de extractos de ajo. Dos metaanlisis publicados hace algo ms de diez aos
sugeran que el consumo de ajo, a dosis tan pequeas como un diente al da, reduca ligeramente la colesterolemia; no obstante, muchos de los estudios analizados presentaban problemas metodolgicos (354, 355). Un metaanlisis ms reciente de 45 estudios conclua que el
ajo reduca el colesterol unos 15 mg/dl tras 8-12 semanas de tratamiento, pero a las 20-24
semanas no se observaban cambios, lo que haca pensar que el efecto era transitorio (356).
En los ltimos aos se han llevado a cabo varios estudios bien diseados que, en general, no
han podido confirmar ningn efecto lipdico destacable del consumo de ajos (revisados en
la referencia 357). Una revisin crtica reciente (358) pone de manifiesto que, desde 1993,
menos de la mitad de los estudios clnicos analizados han sido indicativos de una capacidad
hipocolesterolemiante del ajo, y sus efectos sobre la presin arterial y la reduccin del estrs
oxidativo han sido variables; en cambio, hay ms evidencias de una capacidad modesta del
ajo como antiagregante plaquetario. Se ha postulado que estos resultados negativos que han
obtenido algunos trabajos pueden deberse tanto al empleo de diferentes preparaciones de
ajo con componentes variables, como a una distribucin aleatoria inadecuada y a una duracin demasiado breve de los estudios; adems, hay que tener en cuenta la labilidad de algunos de los compuestos que contiene el ajo as como la falta de un conocimiento completo
sobre sus constituyentes activos.
De todos modos, los vegetales del gnero Allium (ajo, cebolla, puerros, etc.) tienen un alto
contenido en flavonoides, saponinas, compuestos organosulfurados (que son los que originan
el olor y el sabor caractersticos de estas plantas) y otros fitoqumicos con propiedades an87

EN ATENCIN PRIMARIA
tioxidantes y anticarcingenas, por lo que, independientemente de su discutible efecto hipocolesterolemiante, es probable que su consumo sea beneficioso para la salud en general.
La publicacin de 37 artculos de una conferencia internacional sobre los efectos nutricionales del ajo indica el inters actual por este alimento usado tradicionalmente como remedio
contra males diversos (359).
5.9. CHOCOLATE
Tenido por el placer ms dulce del mundo, durante aos el consumo de chocolate ha sido objeto de un sinfn de acusaciones, desde ser el origen de caries infantiles hasta causar adicciones
incontrolables, problemas metablicos, cefaleas, acn o ser causa de sobrepeso.
Sin embargo, comer o beber chocolate puede convertirse pronto en un ejercicio de alimentacin funcional, ya que cada vez existen ms pruebas de que el consumo de chocolate
negro podra aportar un efecto beneficioso en el sistema cardiovascular. As, en una revisin
de 136 publicaciones de estudios tanto observacionales como experimentales, en las que se
valoraba la relacin del consumo de cacao y el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, se concluye que el consumo de chocolate negro puede actuar como protector y puede
ser capaz de disminuir el riesgo cardiovascular debido a su contenido en flavonoides (360) y
a las caractersticas de la fraccin grasa del cacao o manteca de cacao. La composicin de la
manteca de cacao es de un 34% de cido oleico, un 35% de cido esterico y un 26% de cido
palmtico, con la particularidad de que, aunque el cido esterico es una grasa saturada, en el
organismo se desatura a cido oleico, por lo que sus efectos son similares a los de las grasas
monoinsaturadas (361). Tambin el cacao posee en su composicin esteroles vegetales que
inhiben de forma competitiva la absorcin intestinal de colesterol, por lo que tambin presentara una capacidad hipocolesterolemiante.
La concentracin de flavonoides en el chocolate negro es de 170 mg/100 g, aunque es
variable en funcin tanto del contenido de la planta de cacao como del proceso de transformacin en chocolate. El contenido en flavonoides del cacao puro es de hasta 1400 mg/100 g y
es mucho ms escaso en el chocolate con leche, que tiene alrededor de 70 mg/100 g (362).
El chocolate con leche est hecho de pasta y manteca de cacao (los componentes del
chocolate negro) pero, adems, se aade leche (en polvo o condensada); en cambio, el chocolate blanco carece de la pasta de cacao y se elabora exclusivamente con la fraccin grasa
(manteca de cacao) y la leche.
Los flavonoides son una clase de polifenoles que se encuentran en algunas plantas (363).
Por su abundancia en los derivados del cacao, son objeto de atencin respecto a la salud cardiovascular un tipo de flavonoides, los flavonoles, entre los que se encuentran la catequina, la
88
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INFLUENCIA DE
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EN EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
EN ATENCIN
PRIMARIA
epicatequina y unos oligmeros de estas molculas llamados procianidinas (364, 365). Numerosos estudios de intervencin diettica en humanos y animales indican que los alimentos ricos
en flavonoles pueden ejercer un efecto cardioprotector (366) mediante efectos vasodilatadores,
antioxidantes, antiagregantes, antiinflamatorios y de disminucin de la presin arterial (367).
Un estudio ha demostrado que un suplemento de la dieta con flavonoides del cacao durante 28
das incrementa la concentracin plasmtica de catequina y epicatequina e inhibe la agregacin
plaquetaria (368). Tambin se han estudiado los efectos antiinflamatorios inherentes al consumo de chocolate rico en flavonoides. Se ha concluido que uno de los mecanismos por los que
se alcanza este efecto es por el aporte de epicatequina y otros flavonoles del cacao, que pueden
inhibir la 5-lipooxigenasa, enzima clave en la sntesis de leucotrienos, y de esta forma contribuiran a disminuir las concentraciones plasmticas de estos marcadores inflamatorios (369).
Segn un estudio reciente de Grassi y cols. (370), el consumo de chocolate negro, pero
no el de chocolate blanco, puede disminuir la presin arterial y la resistencia a la insulina en
sujetos sanos; se han encontrado estos mismos efectos en pacientes con hipertensin esencial,
por lo que, mientras se mantenga un consumo adecuado de caloras, el consumo de chocolate
negro en el contexto de una dieta sana puede aportar beneficios en pacientes hipertensos.
Otro estudio concluye que el consumo de chocolate negro puede ejercer efectos beneficiosos
sobre la funcin endotelial en adultos sanos (371). En la misma lnea, en una cohorte de 470
hombres sanos que participaron en el Zutphen Elderly Study (372), se observ que el consumo
de chocolate estaba inversamente relacionado con la presin arterial y con la mortalidad de
causa cardiovascular total. Tambin la baja prevalencia de hipertensin y de enfermedades
cardiovasculares que presentan los indios Kuna se ha relacionado con su elevado consumo
de derivados del cacao; aunque esta prevalencia est modificndose debido a su migracin a
reas urbanas de Panam y con la adopcin de otros hbitos. Se ha estudiado la alimentacin
en sus reas de origen en comparacin con la que siguen habitualmente tras la migracin, y
se ha encontrado que, sin que haya diferencias significativas en el aporte de sal, su dieta tradicional presenta una ingesta ms rica en pescado y frutas, y un consumo de bebidas con cacao
diez veces superior, de forma que se ha valorado este consumo de derivados del cacao como
un potencial factor protector cardiovascular (373).
Como posibles explicaciones de estos efectos beneficiosos (365) se postula que podran
deberse tanto a la accin de los flavonoides del cacao sobre la regulacin de la produccin de
xido ntrico (374), como a la modulacin sobre el estrs oxidativo; se ha propuesto un tercer
mecanismo, que implicara el sistema renina-angiotensina mediante la inhibicin del enzima
convertidor de la angiotensina (375). Tambin concentraciones micromolares de epicatequina
u otros flavonoides presentes en el cacao son capaces de inhibir la mieloperoxidasa, un enzima
proaterognico y proinflamatorio que acta como mediador en el proceso de modificacin
oxidativa de las partculas LDL (369).
89

EN ATENCIN PRIMARIA
No obstante, la mayora de los productos derivados del cacao no tienen ms de un 50%

de cacao puro, con lo que su efecto antioxidante disminuye por la menor riqueza en flavonoides; adems, la absorcin de la epicatequina se ve dificultada en los chocolates con leche
aadida (376). En definitiva, hay que tener cuidado con el consumo de chocolate, ya que sus
efectos beneficiosos estn presentes especialmente en el que tiene una concentracin de cacao elevada (ms del 75%); adems, la mayora de los productos derivados del cacao que se
encuentran en el mercado presentan aadidos, entre otros, azcares simples y aceites vegetales (que pueden adicionar a su composicin grasas saturadas y parcialmente hidrogenadas que
hayan generado cidos grasos trans), con el resultado de que el chocolate puede convertirse
ms en un problema que en un beneficio cardiosaludable, a pesar de las bondades que se han
descrito del cacao. El chocolate, pues, hay que consumirlo en el contexto de una alimentacin
sana, con moderacin y con la mayor concentracin de cacao puro posible.
5.10. FRUTAS Y VERDURAS

Las frutas y las verduras son alimentos bajos en grasa y ricos en nutrientes y fibra. Las frutas,
por lo general, son ms ricas en hidratos de carbono que las verduras, aunque las hay de mayor
riqueza grasa, como el aguacate, que tiene una elevada proporcin de grasa monoinsaturada
en relacin con el valor calrico total, y el coco, una fruta poco recomendable desde el punto
de vista de su cardiosaludabilidad por su riqueza en grasa saturada. Tambin, tanto las frutas
como las verduras, tienen un alto contenido en agua, lo que les confiere una baja densidad
energtica que ha hecho que, clsicamente, sean tiles en la elaboracin de dietas hipocalricas para el tratamiento de la obesidad.
Es conocido que una elevada ingesta de frutas y verduras ayuda a prevenir las enfermedades cardiovasculares. Este beneficio potencial puede derivarse de su compleja composicin y
de la riqueza en sustancias que contienen, como son: fibra soluble e insoluble, esteroles, indoles, carotenoides (licopeno, lutena, betacaroteno, etc.), vitamina C, flavonoides, folatos, magnesio y potasio. Los mecanismos biolgicos por los que ejercen este papel protector no estn
completamente aclarados. Muchos nutrientes y fitoqumicos presentes en frutas y verduras
pueden ser componentes bioactivos que ocasionen una reduccin de riesgo cardiovascular
(377). As, se ha examinado la relacin existente entre el consumo de magnesio y el riesgo de
diabetes tipo 2, y se ha encontrado una relacin inversa significativa, lo que da soporte a las recomendaciones de incrementar las dosis de las mayores fuentes dietticas de magnesio, como
son los vegetales de hoja verde (378). Otra hiptesis que intenta explicar la asociacin entre
una dieta rica en frutas y verduras y el bajo riesgo de enfermedad cardiovascular atribuye el
efecto beneficioso al alto contenido de nitrato inorgnico de los vegetales, el cual, por accin
90
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
INFLUENCIA DE
LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
EN ATENCIN
PRIMARIA
de la flora bacteriana oral, se convierte en nitritos, precursores del xido ntrico, que es una
sustancia de reconocida capacidad vasodilatadora y antiaterognica (379). Otros aspectos que
se deben considerar y que pueden desempear un papel importante en cuanto a formar parte
de los beneficios inherentes del consumo de frutas y verduras son su bajo ndice glucmico,
su reducida densidad energtica (377) y su escaso contenido en grasa saturada, que redunda
en su relacin inversa con las concentraciones de colesterol LDL en el plasma sanguneo (380).
As, se ha propuesto que son precisamente los efectos sinrgicos de los nutrientes y los fitoqumicos que contienen la causa de su potente actividad antioxidante de las LDL y su accin
antiaterognica, y que el beneficio de una alimentacin rica en frutas y verduras sobre la salud
es atribuible a la compleja mezcla de componentes bioactivos presentes en ellas, y no al consumo de uno de ellos de forma aislada (381). Globalmente, pues, se considera beneficioso el
consumo, en general, de frutas y verduras (382).
Las pruebas disponibles indican que las personas que consumen ms frutas y verduras
tienen una menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, entre los que encontramos
hipertensin, obesidad y diabetes tipo 2 (377). As, un estudio realizado en nuestro pas ha demostrado, en el contexto de una alimentacin con alto contenido en grasa, la relacin inversa
que hay entre el consumo de frutas y verduras y los valores de presin arterial (169). En la
pasada dcada, una dieta tipo DASH, rica en verduras y frutas, as como el incremento de la
ingestin de potasio, han emergido como estrategias efectivas para el control de la hipertensin (179), tal como enfatizan las recomendaciones de la American Heart Association. Estas
sugerencias proponen el consumo de una alimentacin que incluya una amplia variedad de
frutas y verduras (de 5 a 9 raciones al da) y productos lcteos desnatados; esta dieta es rica
en magnesio, potasio y calcio, y confiere beneficios en el control de la hipertensin arterial y
para la salud cardiovascular (383).
Existe relacin entre un consumo elevado de frutas y verduras y un riesgo bajo de enfermedad coronaria e ictus, y algunas observaciones llegan a la conclusin de que puede ayudar
en la prevencin de la enfermedad cardiovascular, hecho que dara soporte a las recomendaciones de las guas de incrementar su consumo (384). Hay estudios de cohortes que han confirmado el impacto de los hbitos dietticos de los individuos vegetarianos sobre la cardiopata
isqumica, de forma que han demostrado que presentan una menor mortalidad de origen
coronario que las personas que consumen carne de forma habitual (385). En un metaanlisis
de estudios de cohortes se observa que las personas en el percentil 90, cuyo consumo de fruta era cuatro veces superior y de verdura dos veces superior a las del percentil 10, tenan un
riesgo de enfermedad coronaria un 15% inferior (386). En otro estudio se evalu una ingestin
baja de grasa saturada y una alta de frutas y verduras como factores protectores frente a la
enfermedad coronaria, y se encontr que el consumo diario de ms de cinco raciones de fruta
y verduras, y un mximo de un 12% de grasa saturada sobre el valor calrico total reducan
91

EN ATENCIN PRIMARIA
la mortalidad de origen coronario en un 76% (387). Tambin el bajo consumo de frutas y verduras se muestra en un anlisis multivariante en mujeres como un factor de riesgo coronario
en s mismo, adicional e independiente de los factores de riesgo convencionales (388). En el
seguimiento de dos cohortes, el Nurses Health Study y el Health Professionals Follow-Up
Study, con una participacin de 84.251 mujeres de 34 a 59 aos de edad, a las que se les
efectu un seguimiento durante 14 aos, y de 42.148 hombres de entre 40 y 75 aos de
edad y con un seguimiento de 8 aos, se evidenci que las personas en el quintil ms alto de
consumo de frutas y verduras tenan un riesgo relativo coronario de 0,80 comparado con las
personas del quintil de menor consumo, y cada racin de incremento en su ingesta se asociaba
a una reduccin de un 4% del riesgo de enfermedad coronaria (389) (Figura 30). En definitiva,
podemos afirmar que el consumo de frutas y verduras tiene un efecto protector frente a la
cardiopata isqumica.
Por otra parte, un incremento del consumo de verduras y frutas puede reducir el riesgo
de ictus isqumico (390). Un metaanlisis reciente de estudios de cohortes demuestra que
el aumento del consumo est asociado a una reduccin del riesgo de ictus tanto isqumico
como hemorrgico (391) (Figura 31). Otro metaanlisis de siete estudios prospectivos observacionales encontr que el riesgo de ictus decreca un 11% por cada racin adicional diaria de
fruta, y un 3% por cada racin de verduras, de tal forma que la asociacin lineal sugera que
haba una relacin dosis-respuesta (392). Tambin Joshipura y cols. (393) demostraron que el
incremento de una racin al da estaba asociado a una reduccin del riesgo de ictus isqumico
Riesgo relativo de enfermedad

cardiovascular (IC95%)
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
<3
3-3,9
4-4,9
5-5,9
6-7,9
8+
Consumo de frutas y verduras (raciones/da)

* Se considera significacin si p<0,01
FIGURA 30. Ingestin de frutas y verduras y riesgo coronario

en el Nurses Health Study y el Health Professionals Follow-Up Study (389)
92
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LOS ALIMENTOS
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de un 6%, trabajo que confirmara la relacin protectora entre el consumo de frutas y verduras
y el riesgo de ictus isqumico (Figura 32).
Una publicacin de la Organizacin Mundial de la Salud concluye que el aumento del
consumo individual de frutas y verduras hasta 600 g/diarios repercutira en una reduccin de
la carga de morbilidad por cardiopata isqumica y por ictus isqumico de un 31% y un 19%,
respectivamente (394). El aumento de la ingestin de frutas y verduras tendra un gran impacto como medida de salud pblica para reducir la incidencia de numerosas enfermedades no
transmisibles, entre ellas las enfermedades cardiovasculares (394). El consumo mnimo diario
de frutas y verduras recomendado en diferentes guas es de tres raciones de verduras y dos
Menos de 3 raciones/da
3-5 raciones/da
0,89 (0,83-0,97)
Ms de 5 raciones/da
0,74 (0,69-0,79)
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
FIGURA 31. Relacin entre consumo de frutas y verduras e incidencia de ictus

(hemorrgico e isqumico) en un metaanlisis de estudios de cohortes (391)
Riesgo relativo de
ictus isqumico (IC95%)
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
<3
3-4
4-5
5-6
6-8
Raciones/da de frutas y verduras
FIGURA 32. Consumo de frutas y verduras y riesgo de ictus isqumico (393)

93

EN ATENCIN PRIMARIA
de frutas, con un aporte combinado, como mnimo, de 400 g por persona y da. En un estudio
reciente se observ que slo en los pases mediterrneos se segua una dieta con el aporte
de frutas y verduras propuesto en estas guas (395). El estudio EPIC de Espaa, con datos de
los aos 90 del siglo XX extrados a partir de una completa encuesta sobre la frecuencia de
consumo de alimentos realizada a 41.448 adultos de cinco comunidades, constata que el 74%
de los individuos consumen 400 g o ms de verduras y frutas al da (396).
La atencin primaria es el mbito ideal para promover el incremento del consumo de verduras y frutas, secundando las recomendaciones de que los adultos consuman un mnimo de
cinco raciones diarias (una racin de fruta equivale a una pieza de tamao mediano, una racin
de verdura a una taza de verdura, cruda o cocida, y una racin de zumo de frutas a media taza)
(397), accin que se enmarcara en el contexto de las actividades de promocin de la salud
(398). El mensaje que se debe transmitir es el de al menos cinco al da, de especial relevancia
para personas con un consumo reducido de frutas y verduras, en las que se ha visto que, para
incrementar el aporte, es ms importante insistir en la frecuencia de su consumo que en el
tamao de la racin (399). En este sentido, el asesoramiento conductual que se ofrece desde
las consultas de enfermera en atencin primaria puede producir un incremento en el consumo
superior al que se obtiene con un consejo diettico breve (400).
Otro aspecto que se debe considerar desde el punto de vista de la gestin de los recursos
sanitarios es que un consumo elevado de frutas y verduras ha demostrado disminuir las cargas
asistenciales mdicas y los costes derivados de cargas anuales relacionadas con enfermedades
cardiovasculares en ancianos (401).
5.11. HUEVOS
Los huevos, un alimento de especial significacin cultural y gastronmica, constituyen la
base de platos emblemticos de nuestra cultura mediterrnea. Buenos ejemplos de ello son
la tortilla de patatas o los huevos fritos con aceite de oliva. El huevo consiste en el cuerpo
germinativo producido por las aves, en su proceso de reproduccin, e incluye el germen del
nuevo ser junto al material nutricio imprescindible para permitir su desarrollo. El huevo de
gallina, el que es tpico de nuestra dieta, pesa unos 65 g, de los que 6 g son de cscara, 39 g
de clara y 20 g de yema. Se trata de un alimento de gran valor nutritivo por su riqueza en minerales (selenio, fsforo, yodo y zinc) y vitaminas (A, D y B2, B12, cido pantotnico y niacina).
En los ltimos tiempos se est destacando, adems, su riqueza en ciertos carotenos de gran
potencial para la salud. Pero, adems, los huevos, pobres en hidratos de carbono, contienen
protenas de gran valor nutricional, ya que incluyen todos los aminocidos esenciales. Con
respecto a las grasas, suponen un 11% de la parte comestible y estn presenten en la yema;
94
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encontramos fosfolpidos, en torno a 5 g de cido oleico/100 g de huevo entero, 3 g/100 g

de grasa saturada y 1,2 g/100 g de grasa poliinsaturada, incluyendo el cido graso esencial
linoleico. Pero desde el punto de vista de la prevencin cardiovascular, lo ms relevante es su
contenido en colesterol, que llega a ser de 350-385 mg/100 g de huevo entero, lo que supone
200-230 mg de colesterol por unidad, que se encuentra en su totalidad en la yema (402).
Debido a ello, este alimento ha sido tradicionalmente anatemizado, ya que se ha considerado
un alimento insano por su potencial capacidad para incrementar el colesterol LDL plasmtico. Este concepto no slo ha estado presente en la mentalidad popular, sino que las guas
mdicas lo han fomentado, sin que haya pruebas contundentes que confirmen esta hiptesis,
como seguidamente veremos.
Huevos y colesterol plasmtico

El efecto del consumo de huevos sobre el colesterol plasmtico ha sido estudiado en nuestro
pas por Blanco y cols. (403). Estos investigadores han analizado las consecuencias de la ingestin de dos huevos diarios sobre el metabolismo lipdico en personas sanas; para ello compararon dos dietas basales de distintos contenidos en grasa. Los datos resultantes mostraron
que se producan pequeos incrementos de los valores plasmticos de colesterol LDL y HDL,
pero el consumo no afect al cociente aterognico colesterol/HDL (403). En esa misma lnea,
un metaanlisis sobre 17 estudios, en los que se haba incluido a 556 participantes, revel que
un huevo diario (que supone un contenido en torno a los 200 mg de colesterol) incrementara 3,9 mg el colesterol LDL y 0,6 mg el colesterol HDL. Este efecto hipercolesterolemiante
sera menor cuando la persona sigue una dieta pobre en grasa saturada (404). Adems, existe
una gran variabilidad interpersonal en la absorcin y en el incremento de las concentraciones
plasmticas, que se debe a una compleja base gentica no del todo conocida (405). En conjunto, se calcula que slo un tercio de los individuos experimentaran un incremento de ambas
fracciones, LDL y HDL, constituyendo lo que se denomina el grupo de los hiperrespondedores
(216, 233); adems, en este grupo no se modificara el cociente colesterol LDL/HDL. Todo ello
explica que en algunos pases, como Canad, no se apoye la recomendacin de considerar 300
mg el lmite superior diario de consumo de colesterol recomendable para la poblacin sana,
sino que sus recomendaciones se centran en disminuir la ingestin de grasa saturada y grasa
trans (406). Otro hecho relevante, que justificara las dudas acerca de la recomendacin de
limitar la ingestin de huevos, deriva de un estudio hecho en nios: a los participantes se les
administraron dos huevos diarios. En la tercera parte de los casos en que se elev el colesterol,
sin cambios en el cociente aterognico, las partculas LDL fueron ms grandes, caractersticas
del denominado patrn A. Es bien sabido que el patrn B de LDL es aterognico, y su sustitu95

EN ATENCIN PRIMARIA
cin por el patrn A, inducido por el consumo de huevos, habra que interpretarlo como un
cambio protector. Este mismo hecho ha sido puesto en evidencia en un estudio llevado a cabo
en una poblacin de adultos, hombres y mujeres, normolipmicos (407), lo que hace dudar de
la aterogenicidad de los huevos y pone en entredicho la recomendacin de limitar su presencia
diaria en la dieta, especialmente en personas sanas (408).
El sndrome metablico consiste en una constelacin de manifestaciones clnicas y bioqumicas cuya presencia aumenta el riesgo de sufrir diabetes y enfermedades cardiovasculares.
Dada la importancia del colesterol plasmtico por su valor pronstico de riesgo cardiovascular
en estas situaciones, resulta interesante el estudio realizado en 197 participantes, que se clasificaron en funcin de si eran resistentes a la insulina (n = 75), sensibles a la insulina (n = 65) u
obesos resistentes a la insulina (n = 58). Se compar el consumo de dos huevos al da, cuatro
huevos al da o ninguno. En el grupo de los obesos no se detect ningn cambio en el colesterol LDL en ninguna situacin experimental, mientras que slo el consumo de cuatro huevos
increment el colesterol LDL en un 7,8% de los participantes con resistencia a la insulina y un
3% en los sensibles (409). En todos hubo un aumento de colesterol HDL, lo que obliga a insistir
ms en la restriccin de las grasas aterognicas que en la de los propios huevos.
Huevos y riesgo cardiovascular

Adems del riesgo cardiovascular, evaluado por su efecto sobre el metabolismo lipdico, existe
una amplia investigacin, de base poblacional, que ha evaluado el valor pronstico de la ingestin de huevos sobre la aparicin de episodios cardiovasculares. En su conjunto, se puede
afirmar que no hay argumentos que permitan afirmar que existe esa relacin. En una revisin
de mltiples estudios de casos y controles no se evidenci asociacin alguna (212). La misma
conclusin se recogi en el Lipid Research Clinics Prevalence Follow-up Study, llevado a cabo
en 4.546 participantes, tanto hombres como mujeres (410): del mismo modo, fall la asociacin cuando se estudi el consumo de huevos como factor de prediccin de la incidencia de
enfermedad coronaria en una poblacin amplia (411). En otros trabajos (412-414), en los que
se analiz el consumo de huevos y el riesgo cardiovascular, tampoco se demostr ninguna relacin (Tabla 34). Existe, sin embargo, un estudio realizado en una poblacin japonesa en el que
se concluy, tras un seguimiento de 14 aos, que, aunque no exista relacin entre el consumo
de huevos y mortalidad en hombres, los datos fueron positivos en mujeres (416). Este hecho
se puede considerar aislado, pues en el estudio de las cohortes Health Professionals Follow-up
Study y Nurses Health Study no se confirm relacin alguna ni en hombres ni en mujeres
(415), aunque s hubo una asociacin positiva en diabticos de ambos sexos, aunque este dato
result de un anlisis de subgrupos y, por tanto, es de una consistencia limitada.
96
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PRIMARIA
TABLA 34. Estudios prospectivos de grandes cohortes sobre el consumo de huevos y .

el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Estudio
Ao
Riesgo relativo categora superior frente a

categora inferior
Framingham (412)
1982
Sin riesgo
Gramenzi y cols. (mujeres) (413)
1990
0,80
Adventistas de California (414)
1994
1,01
Health Professionals (varones) (415)
1999
1,08
Nurses Health (mujeres) (415)
1999
0,82
Huevos y carotenoides. Un tema que ltimamente est despertando un especial inters

es el de la riqueza en los huevos de dos carotenoides, la lutena y su ismero, la zeaxantina,
ambos con capacidad para prevenir la degeneracin macular asociada a la edad y la aparicin
de cataratas. Estos componentes son antioxidantes potentes, se transportan en el plasma
unidos a las HDL y podran evitar la oxidacin de las lipoprotenas, incluidas las LDL, lo que
sera de gran valor en la prevencin del inicio de la aterognesis (417). Aunque la lutena es
ms abundante en las espinacas que en los huevos, parece que su biodisponibilidad es mayor
cuando procede de stos ltimos, lo que acrecienta el inters por la presencia de huevos en la
dieta. Los estudios realizados en voluntarios muestran que el efecto de los huevos de producir
un incremento de las concentraciones plasmticas de carotenoides es mayor en los considerados hiperrespondedores para el colesterol (418). Se ha sugerido, adems, que el sexo podra
influir en esa respuesta, con un mayor incremento en las mujeres; aunque esta caracterstica
podra ser ms propia de los betacarotenos que de la lutena (419).
En resumen, la revisin de los estudios ms recientes en los que se han utilizado los
huevos como fuente principal de colesterol de la dieta, muestran que su efecto hipercolesterolemiante es escaso, que incrementara tanto las LDL como las HDL, slo afectara a un tercio
de la poblacin y favorecera la aparicin de partculas LDL de patrn A, menos aterognicas.
Tales estudios se han realizado en mltiples poblaciones, hombres y mujeres, nios y ancianos. Por otra parte, su efecto en cuanto al incremento de las concentraciones de lutena y de
zeaxantina, de potente efecto antioxidante y preventivo de enfermedades oculares, podra tener inters en la reduccin del riesgo cardiovascular, evitando la oxidacin de las lipoprotenas.
Por tanto, se puede afirmar que las poblaciones sanas se benefician del consumo de huevos y
no hay razones para restringirlos con el argumento de una posible reduccin de la incidencia
de cardiopata isqumica.
97

EN ATENCIN PRIMARIA
6. ALIMENTOS FUNCIONALES
La ciencia contempornea de la nutricin ha acuado el trmino de alimentos funcionales

para designar aquellos productos alimentarios, naturales o elaborados, que proporcionan un
beneficio ms all del olor, el sabor, la textura o el valor nutricional propios, y que influyen
sobre funciones fisiolgicas de un modo mensurable en trminos de prevencin de enfermedad o promocin de la salud (420-422). En los pases anglosajones tambin se denominan
nutracuticos, trmino que denota a la vez su origen alimentario y su similitud de funcin
con los productos farmacuticos.
Los alimentos funcionales contienen uno o ms ingredientes que afectan positivamente
determinadas funciones del organismo; stos pueden ser macronutrientes (como los cidos
grasos insaturados de los aceites de oliva y de semillas), micronutrientes (como las vitaminas)
o compuestos sin valor nutritivo (como los flavonoides), pero siempre son componentes naturales que estn presentes en el propio alimento no elaborado (por ejemplo, cidos grasos n-3
en el pescado azul, vitamina C en los ctricos) o aadidos como refuerzo (por ejemplo, calcio
y vitamina D en la leche o cido flico en los cereales). Independientemente de los beneficios
atribuidos a los alimentos funcionales, stos nunca suplen, sino que complementan unos hbitos dietticos saludables. Asimismo, no deben utilizarse por encima de unas determinadas
cantidades. No obstante, no existen recomendaciones precisas sobre las concentraciones ptimas y las cantidades recomendadas de los alimentos funcionales, aunque hay estudios clnicos
que orientan a este respecto.
Los procedimientos para obtener alimentos funcionales son diversos, desde la simple
adicin de un componente hasta la modificacin del proceso de obtencin o la aplicacin
de tcnicas de mejora gentica. El campo de la alimentacin es un mercado creciente en el
que se conjugan tres elementos: los avances cientficos y tcnicos en nutricin, su incorporacin por parte de la industria alimentaria a una amplia gama de productos de consumo
y, finalmente, una poblacin cada vez ms preocupada por la salud. Y en este terreno, la
industria alimentaria va generalmente por delante de la legislacin al respecto. Por todo ello,
99

EN ATENCIN PRIMARIA
es importante recabar de la administracin sanitaria y de la propia industria la existencia de

un etiquetado correcto y claro, y que especifique la presencia de las ventajas de los alimentos funcionales, siempre con el aval de estudios cientficos cualificados. En este sentido, es
muy importante subrayar que las recomendaciones de los alimentos funcionales deben tener
como condicin bsica que haya una evidencia cientfica slida sobre sus beneficios adicionales en la salud humana.
Entre las dianas teraputicas de los alimentos funcionales, el sistema cardiovascular es tal
vez la ms importante (423). De los que tienen funcionalidad cardiovascular, destacan los alimentos naturales o elaborados que modifican favorablemente el perfil lipdico por su riqueza
en compuestos bioactivos, del tipo de la fibra soluble, los esteroles vegetales (fitoesteroles) y
los cidos grasos n-3. Por el reconocido efecto hipocolesterolemiante de su consumo frecuente, hay que destacar tambin unos alimentos naturales que contienen a la vez varios de los
nutrientes mencionados, los frutos secos, ya descritos en el Captulo 5.6. Entre los alimentos
naturales o enriquecidos con estas sustancias, tienen un efecto reductor del colesterol los frutos secos, los nutracuticos enriquecidos en fibra soluble (424) y los fitoesteroles (425), efecto
que est avalado por un cuerpo de evidencia cientfica abundante y slida (Tabla 35). Las dosis
relativamente altas de cidos grasos n-3 tienen un efecto hipotrigliceridemiante importante
(426). El consumo habitual y con moderacin de bebidas alcohlicas se asocia a cifras ms
altas de colesterol HDL que la abstencin de alcohol (274), por lo cual, aunque el concepto tal
vez peque de heterodoxo, las bebidas alcohlicas tambin podran considerarse nutracuticos
con funcionalidad lipdica. Tradicionalmente se han atribuido efectos hipocolesterolemiantes
a otros alimentos completos, componentes alimentarios o suplementos dietticos, como el
ajo, la protena de soja, el betaglucano y la lecitina, pero las pruebas sobre su eficacia son poco
convincentes (357) (Tabla 35).
En las siguientes pginas se revisan los alimentos funcionales con efectos beneficiosos
en el sistema cardiovascular, sin olvidar que la adicin de todos ellos a una alimentacin
saludable en un patrn alimentario funcional es la opcin idnea para mejorar el perfil
lipdico y reducir el riesgo cardiovascular, tanto en la poblacin general como en las personas
de alto riesgo.
6.1. FIBRA VEGETAL

La fibra llamada diettica o alimentaria se compone de un conjunto de sustancias de origen
vegetal, en su mayor parte hidratos de carbono, resistentes a la hidrlisis de los enzimas
digestivos humanos, pero parcialmente fermentables por las bacterias colnicas. Se trata de
un componente importante de una alimentacin abundante en vegetales, y su influencia
100
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ALIMENTOS
FUNCIONALES
EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 35. Alimentos funcionales sobre el perfil lipdico.

C-LDL
C-HDL
Triglicridos
Fibra soluble
++*
Esteroles vegetales
++
Frutos secos
++
++
**
***
++***
Protena de soja
Lecitina de soja
Betaglucanos
Fructanos
Ajo
Alimentos/componentes alimentarios
Evidencias cientficas slidas
Bebidas alcohlicas
cidos grasos n-3
Pruebas no concluyentes
*Las pruebas sobre los efectos hipocolesterolemiantes de algunos subtipos de fibra soluble, como los betaglucanos y
los fructanos, son menos claras.
**Pueden aumentar en personas susceptibles aun con dosis moderadas de alcohol.
***Slo con dosis farmacolgicas a partir de 2 g/da, con las cuales se han descrito aumentos leves del
colesterol LDL, recprocos al descenso de triglicridos (vase tambin la Tabla 12).
sobre la fisiologa digestiva, el metabolismo del colesterol y el estado de salud en general ha

suscitado un gran inters desde que, en 1974, Burkitt y cols. (427) expusieran la hiptesis de
que la deficiencia de su consumo en las sociedades ricas de Occidente era un factor causal
del aumento de la incidencia de diversas enfermedades ligadas al progreso, como la obesidad,
la diabetes mellitus, la litiasis biliar, la cardiopata isqumica, la enfermedad diverticular y el
cncer de colon y recto.
Existen dos tipos distintos de fibra alimentaria definidos por su comportamiento fsico en el
agua: 1) la fibra insoluble, como la celulosa, la lignina y algunas hemicelulosas, que es abundante
en los cereales integrales (el salvado de trigo es particularmente rico en este tipo de fibra); y 2)
la fibra soluble, como las gomas, los muclagos y las pectinas, que podemos encontrar sobre todo
en legumbres, verduras y frutas, y los betaglucanos, presentes en la avena, la cebada y algunas
levaduras (428). Una variedad particular de fibra soluble es el psyllium, un coloide hidrfilo procedente de la corteza del arbusto zaragatona (Ispaghula), utilizado como laxante no catrtico por
aumento del bolo fecal y como agente reductor del colesterol en pacientes con hipercolesterolemia moderada (429). Tambin pueden incluirse dentro de las fibras solubles los polisacridos no
101

EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 36. Principales alimentos ricos en fibra diettica (431).

Alimentos
Contenido en g/100 g de porcin comestible
Cereales integrales
15-30
Frutos secos
5-10
Legumbres
3-6
Pan integral
Pasas
Pan blanco
2-3,5
Vegetales de hojas y frutas
1,5-4
Patatas y otros tubrculos
1-3
Hortalizas
0,5-3
Arroz blanco y pasta
0,5-2
digeribles de cadena corta llamados fructooligosacridos o fructanos, que son bsicamente dos
molculas: la inulina y la oligofructosa (430). En la Tabla 36 se muestra una lista de alimentos
segn su contenido en fibra total (431). La mayora de los productos vegetales contienen una
mezcla de fibra soluble e insoluble en una proporcin aproximada de 1:3. Sin embargo, la avena
(particularmente, el salvado de avena), la cebada, las legumbres, las manzanas y los ctricos contienen mayores cantidades de fibra soluble, mientras que el salvado de trigo, el pan y los cereales
integrales contienen, sobre todo, fibra insoluble. En nuestra dieta, las fuentes principales de fibra
son las verduras, las frutas y los cereales.
Actualmente se puede afirmar con seguridad que una dieta rica en fibra reduce el riesgo
cardiovascular. Un metaanlisis reciente de diez grandes estudios prospectivos concluye que,
por cada 10 g de incremento en la ingestin de fibra, el riesgo coronario global se reduce un
14%, mientras que el riesgo de muerte por causa coronaria disminuye un 27% tras ajustar por
diversos factores de confusin (432). De modo notable, la fibra procedente de los cereales y las
frutas tiene un efecto protector, pero no la que se ingiere con las verduras (vase ms adelante). En varios estudios epidemiolgicos tambin se ha demostrado una relacin inversa entre
el consumo de fibra (sobre todo a partir de cereales integrales, la principal fuente diettica de
fibra) y la incidencia de diabetes (433).
Efectos metablicos de la fibra soluble. Hay diversos mecanismos mediante los que la
fibra alimentaria reduce el riesgo cardiovascular y de diabetes. Se han descrito varios efectos
metablicos, prcticamente exclusivos de la fibra soluble: hipocolesterolemiante, modulador
de la glucemia posprandial y de la insulinemia, antihipertensivo y antitrombtico.
102
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ALIMENTOS
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Slo la fibra soluble tiene el efecto de reducir las cifras de colesterol, al secuestrar cidos biliares en el intestino y favorecer su eliminacin fecal, de forma que se estimula el catabolismo del
colesterol de modo similar a cmo lo hacen las resinas de intercambio aninico, como la colestiramina, si bien con un efecto ms dbil (228, 434). Otro mecanismo implicado es la fermentacin de
la fibra en el intestino grueso mediante la accin de las bacterias colnicas, lo que produce cidos
grasos de cadena corta (acetato y propionato) que entran en la circulacin portal e inhiben la sntesis heptica de colesterol; se trata de un mecanismo demostrado en animales de experimentacin,
pero no en humanos (435). Un tercer sistema deriva de la capacidad de algunas fibras solubles
(fibras viscosas) de formar geles viscosos con el bolo alimentario en el intestino, y de esta forma
actan a modo de barrera fsica para la absorcin de cidos biliares, colesterol y nutrientes (424).
La contribucin del aumento de la fibra soluble al efecto reductor del colesterol de la dieta es discreto: se estima que se produce un descenso del colesterol total y del colesterol LDL de
unos 2 mg/dl por cada gramo de fibra soluble aadido a la dieta (436). Por ejemplo, comer dos
manzanas al da supone 2 g de pectina, por lo que puede esperarse que se reduzca el colesterol
LDL unos 4 mg/dl mientras se mantenga el consumo. Por otra parte, la ingestin de 10 g de
psyllium al da a modo de suplemento en personas con hipercolesterolemia moderada reduce
el colesterol LDL en un 7% de promedio (429). En todo caso, el hecho de que la FDA aprobara las alegaciones de salud respecto a la reduccin del colesterol de los productos ricos en
avena (salvado, gachas y harina) en 1997 y del psyllium en 1998 represent un estmulo para
la industria alimentaria para desarrollar una gran variedad de alimentos ricos en fibra, como
cereales para el desayuno, galletas y otros productos que se comercializan con el reclamo de
complementar la dieta para que sta sea ms saludable.
Desde la dcada de 1970 se conoce que la ingestin de carbohidratos no digeribles en
forma de fibra soluble, como la goma de guar (obtenida a partir de legumbres del tipo de las
alubias) y la pectina, modifican la cintica de absorcin de la glucosa, reduciendo los picos posprandiales de glucemia e insulinemia (437, 438), por lo que su consumo en las comidas es til
en el tratamiento de la diabetes (439, 440). La reduccin de la glucemia tambin se relaciona
con la viscosidad, tanto por un retraso del vaciado gstrico y por una llegada ms lenta de glucosa al yeyuno como porque queda atrapada en el lumen y presenta una mayor dificultad en
su difusin hasta las microvellosidades intestinales (424). Aparte de producir picos posprandiales de glucosa ms bajos, esto tiene como resultado una menor estimulacin de la produccin
de insulina (438). En el estudio prospectivo CARDIA, llevado a cabo en adultos jvenes (441),
la asociacin inversa observada a los diez aos de seguimiento entre la ingestin de fibra y el
peso corporal, el permetro de cintura, la insulinemia y otros factores de riesgo era atribuible
a la reduccin de la resistencia a la insulina. De hecho, la administracin de alimentos ricos en
fibra soluble forma parte de las recomendaciones dietticas propuestas por la Organizacin
Mundial de la Salud para el tratamiento de la diabetes.
103

EN ATENCIN PRIMARIA
Una dieta rica en vegetales y fibra tambin se ha asociado, en estudios prospectivos, a

un riesgo menor de hipertensin, as como a una reduccin de las cifras de presin arterial
en estudios clnicos, especialmente en individuos hipertensos (179, 442). Los mecanismos
por los que la fibra (sobre todo la soluble) ejerce este efecto seran la reduccin de la insulinemia y la mejora inherente de la funcin endotelial. La hiperinsulinemia produce un
estmulo simptico y un incremento de la reabsorcin renal de sodio, con el consiguiente
aumento del volumen plasmtico, que puede inducir hipertensin arterial (443); la fibra antagonizara este mecanismo al reducir las cifras de insulina. Al efecto antihipertensivo de la
fibra puede contribuir tambin la riqueza en potasio y magnesio de los productos vegetales
ricos en fibra.
Las dietas hipocalricas con un alto contenido en fibra se han utilizado en el tratamiento
de la obesidad. Los mecanismos por los cuales una dieta rica en fibra contribuira a reducir la
adiposidad son, por un lado, la capacidad de la fibra para retener agua e incrementar el volumen del bolo alimentario en el estmago, lo que reduce la velocidad del vaciado gstrico y
aumenta la sensacin de saciedad. Por otro lado, los alimentos con fibra necesitan una mayor
masticacin, lo que lleva a prolongar el tiempo que requiere su ingestin. En el ya citado estudio CARDIA (441), los adolescentes que ingirieron una menor cantidad de fibra experimentaron un mayor incremento ponderal. Los resultados posteriores de este importante estudio
prospectivo indican cmo una mayor frecuencia del consumo de las denominadas comidas
rpidas (que son pobres en fibra) se asocia directamente a aumento de peso y a la aparicin
de resistencia a la insulina (444).
Efectos protectores sobre el sistema cardiovascular de la fibra insoluble. En principio
parecera que los efectos metablicos beneficiosos de la fibra soluble explicaran por qu las
poblaciones que siguen una dieta rica en fibra presentan una menor incidencia de enfermedad
coronaria (432) y diabetes (433). Sin embargo, en estos estudios se observ una asociacin
ms fuerte con la proteccin cardiovascular o la prevencin de la diabetes si se ingera la fibra
de los cereales, sobre todo de los cereales integrales, y, en segundo lugar, con la de las frutas,
pero no con la fibra de las verduras.
La aparente paradoja de que el consumo de cereales integrales, fuente de salvado (fibra
insoluble, metablicamente inerte), se asocie a una mayor proteccin frente a la aparicin
de enfermedad cardiaca coronaria y diabetes que el consumo de vegetales y frutas (ricos en
fibra soluble, con efectos metablicos positivos) puede resolverse si se tiene en cuenta que,
aparte del salvado de la cscara, los cereales integrales conservan el germen, y tanto ste
como la cscara contienen una multitud de compuestos fitoqumicos bioactivos, incluyendo
micronutrientes antioxidantes (424, 433, 445). Estas molculas protectoras abundan en la piel
y en el germen de todas las semillas (cereales, legumbres, frutos secos), donde la naturaleza
las ha situado para proteger el ADN y, por tanto, el potencial de conservacin de cada especie.
104
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ALIMENTOS
FUNCIONALES
EN ATENCIN PRIMARIA
Tambin las hay en las frutas, que despus de todo contienen semillas, pero mucho menos en
las verduras, donde no hay ADN que proteger.
Es evidente que la fibra de cualquier tipo se encuentra en alimentos vegetales que tambin contienen otras molculas bioactivas y con efectos beneficiosos sobre la salud, por lo que
no importa tanto el consejo especfico sobre la fibra, sino que lo saludable es comer muchos
productos vegetales en su estado ms natural posible. En el caso de los cereales, el proceso
habitual de refinado les hace perder tanto la fibra como la mayora de los compuestos fitoqumicos, por lo que es deseable que se consuman integrales y no refinados. Por ejemplo, la
capacidad antioxidante del salvado de trigo es 20 veces superior a la de la harina refinada de
trigo (446). En la Tabla 37 se resumen los efectos metablicos y de proteccin cardiovascular
de la fibra soluble y la insoluble.
TABLA 37. Efectos metablicos de la fibra.
Soluble
Insoluble
Colesterol
Glucosa
Insulina
Masa fecal
Fermentacin
/+
Riesgo diabetes
Riesgo enfermedad coronaria
Recomendaciones sobre el consumo de fibra. Las recomendaciones actuales sobre el

consumo de fibra que se necesita para mantener una buena salud, propuestas por el US
Dietary Reference Intake (447), son de 38 g/da en varones y 25 g/da en mujeres. Estas
cifras son compatibles con las recomendaciones recientes de varias sociedades cientficas,
que proponen cantidades entre 25 y 35 g/da (entre 10 y 13 g por 1000 kcal). Por tanto,
una dieta de 2000 kcal debera contener aproximadamente 25 g de fibra al da, y una de
2500 kcal, unos 30 g. La proporcin recomendada entre los dos tipos de fibra, la insoluble y
la soluble, cuando la dieta es variada y contiene cereales integrales, frutos secos, legumbres,
frutas y otros vegetales, es de 3:1, que es, asimismo, la contenida en la mayora de plantas
comestibles. Para conseguir estos objetivos es til seguir los consejos dietticos que se exponen en la Tabla 38.
105

EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 38. Consejos dietticos sobre el consumo de fibra.

Consumir de dos a tres raciones de verduras o ensalada al da.
Ingerir frutos secos con cierta regularidad. Estn contraindicados los frutos secos salados en los
hipertensos. Una buena recomendacin sera un consumo de entre una y cinco raciones de frutos
secos por semana (una racin son 25 g, peso neto, sin cscara).
Incorporar cereales y derivados a la dieta, preferentemente integrales (semilla entera) o enriquecidos
con fibra (pan, galletas, arroz, pasta, cereales de desayuno, etc.), al menos dos o tres veces al da.
Consumir de dos a tres piezas de fruta al da, mejor enteras que en zumo. No olvidemos que la pulpa,
ms rica en fibra, se queda en el exprimidor.
Consumir legumbres (alubias, garbanzos, lentejas, etc.) al menos dos veces por semana.
6.2. PROTENA DE SOJA

La soja, una legumbre muy consumida en los pases asiticos, ha sido muy estudiada en las dos
ltimas dcadas por unos presuntos efectos beneficiosos sobre la salud, que abarcan desde la
reduccin del colesterol (357) al alivio de los sntomas que experimentan las mujeres con la
menopausia (448). La popularidad de la soja y sus derivados (en forma de aceite, salsa, tofu,
miso, etc.) en Occidente en los ltimos aos deriva tanto de la difusin de sus componentes
beneficiosos como de la suposicin de que el consumo elevado de soja en pases como Japn
est en la base de su reducida prevalencia tanto de enfermedad coronaria como de sntomas
climatricos en las mujeres. Tambin ha contribuido a ello el hecho de que la FDA aprobara, en
octubre de 1999, la protena de soja como un suplemento alimentario eficaz en la reduccin
del riesgo cardiovascular por sus efectos hipolipemiantes; la agencia del medicamento estadounidense estableci el consumo recomendado en 25 g/da como parte de una dieta baja en
grasas saturadas y colesterol.
Diversos estudios clnicos demuestran que hay una relacin inversa entre el consumo de
soja y las concentraciones de colesterol srico (129). Anderson y cols. (449) llevaron a cabo
un metaanlisis de 38 estudios clnicos que investigaban el efecto de la protena de soja sobre
los lpidos; concluyeron que, en humanos, el consumo de protena de soja en lugar de protena
de origen animal disminua el colesterol total, el colesterol LDL y los triglicridos, sin afectar
el colesterol HDL. Tambin encontraron que el consumo de 25 g/da de protena de soja disminua el colesterol 8,9 mg/dl y que 50 g/da lo reduca 17,4 mg/dl; asimismo, observaron
que el efecto hipolipemiante era ms llamativo en individuos hipercolesterolmicos que en
aqullos normolipmicos. Estos autores (449) sugirieron que los fitoestrgenos de la soja eran
la principal causa de los efectos lipdicos. Dos metaanlisis publicados recientemente tambin
106
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS
FUNCIONALES
EN ATENCIN PRIMARIA
examinan el efecto de la protena de soja sobre el perfil lipdico de sujetos adultos. Uno de
ellos (450) evala un total de 41 ensayos controlados de distribucin aleatoria y concluye que
el suplemento de protena de soja se asocia a una reduccin modesta pero significativa en el
colesterol total srico (5,26 mg/dl), colesterol LDL (4,25 mg/dl), y triglicridos (6,26 mg/dl) y a
un aumento significativo del colesterol HDL (0,77 mg/dl). Otro metaanlisis (451), que incluye
23 estudios publicados desde 1995 a 2002, encuentra que el suplemento de protena de soja
que contiene isoflavonas reduce el colesterol total srico un 3,77%, el colesterol LDL un 5,25%
y los triglicridos un 7,27%, e incrementa el colesterol HDL un 3,03%; estos cambios estn
relacionados tanto con la duracin del perodo del consumo como con las concentraciones
lipdicas iniciales de los sujetos incluidos en los estudios. En cambio, los comprimidos que contienen extractos de isoflavonas de soja no presentan un efecto significativo sobre la reduccin
del colesterol total. Estos resultados son indicativos de que el suplemento de protena de soja
puede reducir modestamente los lpidos sricos entre los adultos con hipercolesterolemia o
sin ella.
Los principales fitoestrgenos de la soja son las isoflavonas (genistena y daidzena), molculas qumicamente similares a los estrgenos humanos y, por ello, con capacidad de unirse
a los receptores estrognicos, si bien presentan una actividad estrognica dbil (448). En consecuencia, y aun sin ser hormonas, presentan efectos hormonales similares a los estrgenos, y
podran producir efectos estrognicos capaces de mejorar los sntomas climatricos. Sin embargo, otros estudios sugieren que las isoflavonas podran ejercer un efecto estrognico en mujeres
posmenopusicas y, por el contrario, actuaran produciendo una actividad antiestrognica en un
entorno altamente estrognico, como el presente en las mujeres premenopusicas. Esta actividad estrognica de las isoflavonas justificara su efecto hipocolesterolemiante, similar al de los
estrgenos naturales o sintticos. De todos modos, otros estudios en los que se administraba
protena de soja sin isoflavonas o con cantidades variables de stas, o bien isoflavonas aisladas
de la soja o del trbol rojo (otra planta rica en fitoestrgenos), ponen en duda que los efectos lipdicos se deban a las isoflavonas (129, 357, 452). Del mismo modo que otras legumbres menos
vistosas (y con menores cantidades de fitoestrgenos), como las alubias, la soja contiene muchas molculas bioactivas (fibra, saponinas, fitoesteroles, cido flico, antioxidantes, etc.), que
pueden tener efectos favorables sobre los lpidos y el riesgo cardiovascular (453). Despus de
todo, y aunque se le ha prestado menos atencin, las alubias tambin tiene efecto hipocolesterolemiante (454-456) y, lo que es ms importante, hay datos de grandes estudios prospectivos
que indican que el consumo frecuente de legumbres de cualquier tipo previene la aparicin de
una enfermedad coronaria (457).
Probablemente debido a su actividad estrognica, las isoflavonas poseen otros efectos
beneficiosos sobre la salud cardiovascular (452). Un efecto en el que coinciden varios estudios realizados en humanos es la capacidad vasodilatadora arterial y de mejora de la funcin
107

EN ATENCIN PRIMARIA
endotelial; aunque hay menos datos, tambin se ha descrito un efecto antioxidante. Ya que la
disfuncin endotelial y la oxidacin lipdica son procesos fundamentales en el inicio y en el
mantenimiento de la aterosclerosis, es evidente que las isoflavonas tienen un papel prometedor en la prevencin cardiovascular.
Recientemente, los resultados de un estudio (458) no han coincidido con la hiptesis
de que, en adultos con hipercolesterolemia moderada, la protena de la soja con isoflavonas
tenga un efecto hipolipemiante si se compara con las protenas lcteas; asimismo, desde una
perspectiva clnica, una revisin publicada en 2006 (459) es crtica con el papel potencial de
los suplementos de protena de soja e isoflavonas sobre el perfil lipdico y la prevencin cardiovascular. Tambin la American Heart Association ha publicado en enero de 2006 un asesoramiento cientfico (460) en el que evaluaba los estudios ms recientes en relacin con la protena de la soja y sus componentes, las isoflavonas: la publicacin sugera que pueden haberse
sobreestimado sus ventajas, ya que no se ha podido confirmar que la protena de soja tenga
efectos favorables importantes sobre la salud cardiovascular. En la mayora de los 22 ensayos
de distribucin aleatoria analizados, una cantidad elevada de protena de soja (con un promedio de 50 g) disminuy el colesterol LDL una media de un 3% cuando sustitua a la protena
de la leche o a una mezcla de protenas animales; no se encontraron ventajas significativas
sobre el colesterol HDL, los triglicridos o la presin arterial. Las pruebas son menos favorables
con las isoflavonas de soja, que tampoco mostraron ser tiles para reducir los sntomas vasomotores menopusicos. Por esta razn, la American Heart Association manifiesta que no se
deben recomendar los suplementos de isoflavonas en alimentos o en pldoras. En cambio, los
productos derivados de la soja, tales como el tofu o queso de soja, la mantequilla de soja o las
hamburguesas de soja (poco consumidos en nuestro medio), pueden ser beneficiosos para el
sistema cardiovascular cuando sustituyen a alimentos como hamburguesas de origen animal,
queso u otras fuentes de grasa saturada o grasa trans.
De todos modos, la nica recomendacin aceptable en la actualidad para la poblacin es
la de consumir con frecuencia legumbres de todo tipo en la dieta habitual.
6.3. ESTEROLES VEGETALES

Los esteroles vegetales o fitoesteroles (beta-sitosterol, campesterol, estigmasterol y otros)
son componentes estructurales y funcionales en las membranas celulares de las plantas, de
forma anloga al colesterol en los mamferos. La estructura qumica de los fitoesteroles tambin es similar a la del colesterol: se diferencian nicamente en la estructura de la cadena
lateral (Figura 33). El hombre no puede sintetizar estos compuestos, y su absorcin intestinal
es notablemente menos eficiente que la del colesterol (228, 357, 461, 462). En efecto, a pesar
108
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS
FUNCIONALES
EN ATENCIN PRIMARIA
HO
COLESTEROL
[5-colesten-3-ol]
HO
HO
SITOSTANOL
[24-etil-5-colestan-3-ol]
SITOSTEROL
[24-etil-5-colesten-3-ol]
FIGURA 33. Estructura qumica de los esteroles vegetales
de que su estructura es casi idntica, el colesterol y los esteroles vegetales se metabolizan de

modo distinto. La absorcin del colesterol en el intestino humano es de un promedio del 50%,
mientras que la absorcin de los esteroles vegetales no supera el 5% y, una vez absorbidos, son
rpidamente excretados en la bilis (228).
En general, los aceites vegetales de maz, girasol y oliva, en este orden, son la fuente principal de esteroles vegetales, seguidos por los frutos secos, las legumbres y los cereales, tambin
en este orden. El aporte diario de esteroles vegetales depende del tipo de alimentacin: la dieta
occidental habitual puede contener entre unos 150-400 mg/da de esteroles vegetales, entre
los cuales destaca por su frecuencia el beta-sitosterol; mientras que una alimentacin vegetariana puede llegar hasta 1 g/da (461, 463).
Desde hace dcadas se conoce que la administracin oral de cantidades considerables
(gramos) del principal esterol vegetal, el beta-sitosterol, reduce la colesterolemia debido a que
causa una inhibicin de la absorcin intestinal del colesterol. La deficiente absorcin de los
fitoesteroles sugera que sus efectos se llevaban a cabo en el lumen intestinal y, efectivamente, se ha comprobado que interfieren en la solubilizacin micelar del colesterol, tanto por una
mayor afinidad para las micelas como por pura competicin fsica en ellas (228, 461, 462, 464)
(Figura 34). Y ello afecta tanto al colesterol procedente de la dieta como al de origen biliar. El
colesterol no absorbido debido al bloqueo de los fitoesteroles se elimina por las heces. Debido
109

EN ATENCIN PRIMARIA
Colesterol diettico
250-500 mg/da
Colesterol biliar
600-1000 mg/da
Fitoesteroles
1,6-3g/da
Colesterol diettico
250-500 mg/da
Absorcin 50%
Intestino
delgado
Excrecin 50%
NORMAL
Colesterol biliar
600-1000 mg/da
Absorcin 25%
Intestino
delgado
Excrecin 75%
FITOESTEROLES
FIGURA 34. Mecanismo de accin de los fitoesteroles (464)
al mecanismo de accin de los esteroles vegetales, es aconsejable recomendar su consumo

junto con las principales comidas, ya que de esta manera se observa una mayor reduccin de
las concentraciones de colesterol srico (465).
La reduccin de la absorcin de colesterol determina que llegue menos colesterol al hgado, lo cual tiene dos efectos compensatorios: por un lado, produce un aumento de la sntesis;
por otro, un incremento de la expresin de los receptores de las LDL (228). Pero el efecto neto
es la reduccin de las cifras de colesterol total y de colesterol LDL del suero.
La mejora del sabor y la biodisponibilidad de los fitoesteroles, mediante esterificacin o
por su transformacin en estanoles por saturacin del doble enlace en C:5 y una subsiguiente
esterificacin, han conseguido una buena eficacia hipocolesterolemiante a dosis inferiores, al
mismo tiempo que han simplificado notablemente su administracin (466). Se han podido observar los efectos lipdicos beneficiosos de los esteroles y los estanoles vegetales en numerosos
estudios (228, 357, 425, 461, 464, 467) (Figura 35). Las dosis de entre 2 y 3 g al da de esteroles
o estanoles descienden las concentraciones de colesterol total un 5%-10%, y las de colesterol
LDL un 10%-15%, sin afectar los triglicridos o el colesterol HDL (467). Estos efectos se producen de una forma dependiente de la dosis; no obstante, consumos de cantidades superiores a
2-3 g al da no producen un descenso mayor del colesterol (467, 468). Sin embargo, existe una
considerable variabilidad en la respuesta entre los individuos que se atribuye a diferencias intrnsecas en la eficiencia de la absorcin del colesterol (las personas con una tasa de absorcin
baja tendrn menor respuesta, y ocurrir lo contrario en las que absorben eficientemente el
110
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS
FUNCIONALES
EN ATENCIN PRIMARIA
18
Porcentaje de reduccin
16
Colesterol LDL
14
12
10
Colesterol total
8
6
4
2
0
0
0,5
1,5
2,5
3,5
4,5
Dosis de steres de fitoesteroles (o estanoles) (g/da)
FIGURA 35. Relacin dosis-respuesta entre esteroles vegetales y colesterolemia
colesterol) y en la compensacin heptica (si el hgado tiene una hiperrespuesta en la sntesis

de colesterol, se reduce menos el colesterol LDL, y viceversa) (228, 469).
Por su efecto reductor del colesterol, adems de por su bajo coste, su inocuidad y su
accin limitada al tubo digestivo, estos compuestos se han incorporado a margarinas y otros
productos dietticos, y se han introducido en la cadena alimentaria como verdaderos alimentos funcionales. Los alimentos enriquecidos en esteroles/estanoles son los que ofrecen ms
pruebas cientficas que apoyan su funcionalidad. La escasa hidrosolubilidad de los esteroles y
los estanoles ha determinado que se incorporen habitualmente a alimentos grasos, como las
margarinas; no obstante, recientemente se ha comprobado que tambin son biodisponibles, e
igualmente eficaces para reducir el colesterol, si se administran con alimentos bajos en grasa
(470-474).
El efecto hipocolesterolemiante se ha demostrado en poblaciones diversas, como nios y
adultos, personas sanas o con enfermedad coronaria previa o diabetes, as como en pacientes
con hipercolesterolemia moderada o grave (425, 467, 468, 475-477). Merece destacarse la
eficacia de los fitoesteroles en nios con hipercolesterolemia familiar heterocigota, pues se
trata de una terapia inocua y bien tolerada, que puede administrarse sin problemas en una
poblacin (nios < 12 aos) en la que hay una cierta incertidumbre sobre la seguridad de las
estatinas (475, 478, 479). Tambin es importante sealar que, debido a la gran aportacin de
colesterol endgeno procedente de la bilis al intestino, el efecto hipocolesterolemiante de los
fitoesteroles/estanoles se mantiene aunque la dieta sea baja en colesterol. Las margarinas que
111

EN ATENCIN PRIMARIA
contienen esteroles/estanoles vegetales, que se comercializaron por primera vez en Finlandia

en 1995, son el primer alimento funcional con accin hipocolesterolemiante que fue aprobado
de acuerdo al Reglamento de Nuevos Alimentos de la Unin Europea 258/97 en el ao 2000.
La FDA tambin las aprob en septiembre de 2000. Posteriormente, en el ao 2004, se aprob
el resto de la gama de productos lcteos enriquecidos con esteroles: la bebida lctea y el yogur
bebible (leche fermentada) que se comercializan en nuestro pas desde entonces.
Tambin es importante mencionar que el tratamiento con esteroles vegetales tiene un
efecto hipocolesterolemiante sinrgico con el de las estatinas (480-484) (Tabla 39). Esto se
debe a que los mecanismos de accin de ambos compuestos son complementarios por la inhibicin simultnea de la absorcin y de la sntesis del colesterol. Recientemente se ha ampliado
el nmero de alternativas al tratamiento de la hipercolesterolemia con la aparicin de un nuevo frmaco hipocolesterolemiante, la ezetimiba, que acta reduciendo la absorcin intestinal
de colesterol; no obstante, su accin no se produce en las micelas del lumen intestinal, como
en el caso de los esteroles, sino en el borde en cepillo de las clulas de la mucosa del intestino
delgado. Sin embargo, una terapia combinada entre esteroles vegetales y ezetimiba no tiene
como consecuencia un mayor beneficio teraputico, aun a pesar de sus diferentes mecanismos
de accin sobre la absorcin intestinal de colesterol (485).
TABLA 39. Estudios clnicos controlados sobre la eficacia de los esteroles vegetales en
pacientes tratados con estatinas.
Estudio
Individuos
Gylling y cols. Mujeres

(480)
posmenopusicas
con EAC* (n = 10)
Estatina
Tratamiento
Duracin
Cambio
adicional
del C-LDL
Simvastatina
10-20 mg/da
Estanoles
3 g/da
12 semanas
-16%
Blair y cols.
(481)
Hipercolesterolemia
(n = 148)
Varias
Estanoles
3 g/da
8 semanas
-10%
Neil y cols.
(482)
Hipercolesterolemia
familiar (n = 30)
Varias
Esteroles,
2,5 g/da
8 semanas
-11%
ONeill y cols. Hipercolesterolemia

(483)
familiar (n = 25)
Varias
Estanoles,
2,6 g/da
8 semanas
-7%
Cater y cols.
(484)
Varias
Estanoles
3 g/da
8 semanas
-15%
Simvastatina
10 mg/da
Estanoles
3 g/da
6 semanas
-13%
EAC* (n = 10)
Hipercolesterolemia
(n = 13)
*EAC: enfermedad arterial coronaria.
112
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS
FUNCIONALES
EN ATENCIN PRIMARIA
La administracin de los fitoesteroles/estanoles a las dosis indicadas es inocua. Ya se ha

comentado que se absorben muy poco y se excretan rpidamente por la bilis, por lo que no hay
riesgo de acumulacin en el organismo. El nico efecto adverso de estos compuestos es una
discreta malabsorcin y reduccin subsiguiente de las concentraciones sricas de vitaminas liposolubles, como los betacarotenos, el licopeno y otras (425, 464, 467, 468, 486), derivada del
mecanismo de accin, aunque sin repercusin clnica. Su significacin fisiolgica no est an
clara, y quizs sea prudente un control de estas vitaminas en individuos con riesgo, como, por
ejemplo, en los ancianos, en el embarazo o en la lactancia. Sin embargo, la recomendacin de
incrementar el consumo de frutas y hortalizas durante el tratamiento con esteroles vegetales
es fundamental, ya que se ha observado una prevencin de la reduccin de las concentraciones
plasmticas de carotenoides al aumentar el consumo de vegetales (487, 488).
La nica contraindicacin estricta a la administracin de estos compuestos es la existencia de un defecto metablico raro, la sitosterolemia, que presenta una hiperabsorcin intestinal de todos los esteroles asociada a aterosclerosis acelerada (489).
Por otro lado, nuevos acercamientos dietticos donde se combinan diferentes alimentos
con accin hipolipemiante pueden ofrecer otras opciones dentro de la terapia hipocolesterolemiante. El efecto de una dieta portfolio, en la que, adems de pocas grasas saturadas, estn
presentes de forma significativa los esteroles vegetales, la protena de soja, los frutos secos y
la fibra soluble, no difiere de las estatinas de primera generacin en lo que a la obtencin de
los objetivos lipdicos se refiere (490, 491).
En resumen, la inhibicin de la absorcin intestinal del colesterol con fitoesteroles/estanoles es una manera eficaz de reducir la colesterolemia que es adicional a la conseguida
mediante una dieta baja en grasa saturada y colesterol.
6.4. CIDOS GRASOS OMEGA 3

Los efectos biolgicos de los cidos grasos n-3, muchos de ellos relacionados con la salud cardiovascular, se han comentado con anterioridad en referencia a las grasas poliinsaturadas y al
papel beneficioso del consumo de pescado (rico en los cidos grasos n-3 eicosapentaenoico y
docosahexaenoico) o de alimentos enriquecidos en cido alfa-linolnico, el n-3 vegetal (vanse Captulos 2.2, 3.1 y 5.2). Entre sus efectos, encontramos el descenso de los triglicridos, la
reduccin de la agregacin plaquetaria, su efecto antiinflamatorio o la proteccin del endotelio. Todo ello ha movido a la industria alimentaria a comercializar alimentos (generalmente
lcteos) enriquecidos en tales nutrientes, en especial en cido eicosapentaenoico (EPA) y en
cido docosahexaenoico (DHA), con la pretensin de mejorar la proteccin del sistema cardiovascular, ayudando a cubrir el consumo recomendado de 0,6-0,9 g al da (0,3% del valor cal113

EN ATENCIN PRIMARIA
rico total) (492). Sin embargo, sus concentraciones en esos alimentos son muy bajas: oscilan
entre los 30 y los 60 mg de EPA y DHA por 100 g de bebida lctea de diferentes marcas; es decir, la ingestin de un vaso aportara entre 60 y 120 mg, cantidad muy lejana al requerimiento
diario. Aunque estudios aislados sugieren que este tipo de alimentos pueden influir sobre el
colesterol LDL, no existen evidencias clnicas de que reduzcan el riesgo cardiovascular. El estudio GISSI-Prevenzione demostr que el consumo de aceite de pescado reduce la incidencia
de nuevos episodios cardiovasculares y de muerte sbita en pacientes con antecedentes de
infarto de miocardio (139). No obstante, trabajos ms recientes, analizados en una revisin
que incluy tanto estudios observacionales como de intervencin, concluyeron que el efecto
cardiovascular de los omega 3 es nulo (493). Sin embargo, un trabajo posterior, en el que se
analizaron distintas fuentes de omega 3 en distintas situaciones clnicas, ha concluido que el
aporte de EPA y DHA, procedentes de pescado entero o de suplementos de pescado, reduce
todas las causas de mortalidad, la muerte de origen cardiaco, la muerte sbita y, posiblemente,
el ictus (494). Las pruebas son ms potentes en el caso de la prevencin secundaria que en el
de la primaria, efecto que no pudo constatarse cuando se evalu el consumo de cido alfalinolnico (494). Por tanto, parece razonable recomendar pescado azul y suplementos de pescado en personas con arteriosclerosis previa, mientras que, en personas sanas, la recomendacin debe circunscribirse al consumo de alimentos enteros, ricos en omega 3.
6.5. ANTIOXIDANTES
En la actualidad, a los antioxidantes se les atribuye un potencial papel protector respecto
a enfermedades en las que existe un incremento del estrs oxidativo y de la produccin de
radicales libres, como la arteriosclerosis, el infarto de miocardio y los procesos de isquemia/
reperfusin, entre otros. Los antioxidantes pueden ser sintetizados por el organismo o pueden
ser aportados por la dieta. Los ms importantes son la vitamina C, los carotenoides (principalmente el licopeno y el betacaroteno), la vitamina E y los flavonoides (Tabla 40). La vitamina C
es uno de los ms potentes antioxidantes en fase acuosa, y su fuente principal son las frutas,
las verduras y las hortalizas (ctricos, fresas, kiwi, meln, tomate, pimiento, col, coliflor, etc.) y,
entre los alimentos de origen animal, cabe destacar el hgado. Los carotenoides son molculas
liposolubles pero con una parte hidrfila y otra lipoflica, lo que les permite estar situados en
las membranas celulares y en la parte externa de las lipoprotenas; existen ms de seiscientos
distintos, de los cuales, ms de 50 son precursores de la vitamina A o retinol. La vitamina A
se encuentra mayoritariamente en la materia grasa de ciertos alimentos de origen animal,
como carnes, hgado, huevos, leche, nata, queso y mantequilla. Son ricos en betacarotenos
los alimentos de origen vegetal, como frutas, verduras y hortalizas (especialmente zanahorias,
114
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS
FUNCIONALES
EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 40. Tipos y fuentes naturales de antioxidantes.

ANTIOXIDANTES
FUENTES NATURALES
VITAMINAS
Alfatocoferol
Aceites de semillas, frutos secos, zanahorias, espinacas, brcol
Vitamina C
Ctricos
Vitamina E
Aceite vegetal, frutos secos
CAROTENOIDES
Betacaroteno
Zanahoria, tomate
Licopeno
Tomate
FLAVONOIDES
Flavonoides (quercitina)
Cebolla, manzanas, t, brcoli
Flavanoles (catequina, epicatequina)
T, cacao, manzana, uva
Antocianidinas
Bayas, uva roja, cereza
Flavanonas
Ctricos
Otros
Apio, brcol, endivias, aceite de oliva, puerros, mosto, vino

tinto, hierbas aromticas
tomate, ctricos, calabaza, meln, albaricoque y las hojas verdes de verduras como las espinacas). Con el nombre de vitamina E nos referimos genricamente a todos los tocoferoles y los
tocotrienoles, entre los que destaca el alfatocoferol como antioxidante natural ms efectivo
en fase lipdica. La absorcin de la vitamina E est ligada a la absorcin y la digestin de las
grasas, y su principal fuente son las grasas vegetales y sus derivados, los granos de cereales, el
germen de trigo, las judas secas y los frutos secos, entre otros.
Numerosos estudios epidemiolgicos sugieren que las poblaciones que consumen una
dieta rica en antioxidantes naturales (betacarotenos, licopeno, terpenos, vitaminas E y C, flavonoides) tienen una menor incidencia de episodios cardiovasculares (321, 495-497). Ya que
los alimentos vegetales suelen ser los ms ricos en antioxidantes, son coherentes las observaciones de estudios prospectivos de que las personas con un consumo elevado de frutas y
verduras tienen una reduccin del 20%-40% del riesgo de enfermedad coronaria y vascular
cerebral (384, 393, 498, 499). Dos grandes estudios prospectivos confirman la proteccin cardiovascular y muestran, al mismo tiempo, una menor mortalidad por cualquier causa en las
cohortes con mayor consumo de vegetales (500, 501). Estos datos se suman a los ya comentados en captulos anteriores acerca del beneficio de las dietas ricas en cereales integrales,
frutos secos y legumbres sobre la incidencia de enfermedad coronaria o diabetes, y permite
115

EN ATENCIN PRIMARIA
definir una dieta rica en todo tipo de estos productos vegetales como ptima en la prevencin
cardiovascular (69).
Dentro de los vegetales, hay una riqueza variable en antioxidantes. En un estudio que
evalu la capacidad antioxidante de los alimentos vegetales ms comunes en la dieta occidental, se encontr que las bayas (arndanos, fresas, moras, etc.), seguidas de las nueces,
eran los alimentos con mayor potencial antioxidante (502). Las hierbas aromticas y especias
caractersticas de tantas recetas mediterrneas (perejil, laurel, tomillo, organo, pimentn,
etc.) tambin contienen abundantes compuestos fitoqumicos, cuyos potentes efectos antioxidantes y probablemente protectores ante la aparicin de aterosclerosis, cncer y otras
enfermedades crnicas, estn slo empezando a investigarse (496, 503). Otros aspectos
muy importantes y, con frecuencia, no citados de los antioxidantes son el mantenimiento
o no de su integridad y los cambios en su biodisponibilidad al manipular y cocinar los alimentos que los contienen. As, que un alimento contenga compuestos altamente bioactivos
no significa que estn biodisponibles cuando ste se consume en crudo, como demuestra
el licopeno del tomate, que se absorbe mejor a partir de la salsa de tomate que del tomate
crudo (504), y an est ms biodisponible si la salsa de tomate se fre en aceite (505). Esto
sucede porque el licopeno est contenido en membranas celulares que se rompen al hacer
la pasta de tomate, y porque se trata de una molcula hidrfoba que es solubilizada por el
aceite. Sin embargo, los antioxidantes del propio aceite probablemente se desnaturalizan al
calentarlo, especialmente si se trata de aceites poliinsaturados (506). Este ejemplo ilustra
la complejidad de la ciencia de la nutricin, en la que pocas veces se tienen en cuenta las
profundas transformaciones que pueden sufrir los alimentos y los nutrientes que contienen
con el cocinado.
En diversos estudios epidemiolgicos se demuestra que existe una relacin inversa entre
el consumo de polifenoles y el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular, ya que entre
sus efectos antioxidantes encontramos que origina un aumento en la produccin de factores
vasodilatadores (xido ntrico, prostaciclinas) y una disminucin de la sntesis de vasoconstrictores en el endotelio, lo que causa efectos vasoprotectores, antiaterognicos, vasorrelajantes y antihipertensivos cuando se consumen de forma natural (507). Ciertos marcadores
inflamatorios, como la protena C reactiva -que aparece como un emergente factor de riesgo
cardiovascular-, se asocia directamente a las concentraciones reducidas en plasma de vitaminas antioxidantes. As, se ha visto que la capacidad antioxidante de la dieta est relacionada,
de forma inversamente proporcional e independiente, con las concentraciones de protena C
reactiva, y ste podra ser uno de los mecanismos que expliquen el efecto protector contra
enfermedades cardiovasculares de una dieta rica en alimentos antioxidantes, como frutas,
cereales enteros, vino, etc. (508). En nuestro medio, en pacientes de alto riesgo cardiovascular,
una dieta mediterrnea rica en antioxidantes, en la que la grasa culinaria es un aceite de oliva
116
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
ALIMENTOS
FUNCIONALES
EN ATENCIN PRIMARIA
virgen, es capaz de reducir la concentracin de protena C reactiva 0,54 mg/l en relacin con
otra dieta baja en grasa (149).
En los ltimos aos ha cobrado un especial inters la capacidad antioxidante que presentan determinados polifenoles, especialmente los flavonoides, presentes en diferentes vegetales.
Hoy en da se conocen ms de 5.000 flavonoides diferentes y, entre los ms importantes, encontramos los siguientes: flavonoles (quercitina y rutina), flavanoles (catequina y epicatequina),
antocianidinas, flavonas y flavanonas. En general, se encuentran en los aceites, las frutas y los
vegetales, as como en bebidas como la cerveza y el vino, que se obtienen por fermentacin a
partir de la cebada y el lpulo -en el caso de la cerveza-, y de la uva -en el del vino-.
El resveratrol es un tipo de polifenol que se encuentra en ms de 70 alimentos de origen
vegetal, como uvas, bayas y cacahuetes. Acta como potente antioxidante y antiinflamatorio en
el sistema vascular (509). Mediante mecanismos que proporcionan defensa contra la lesin isqumica, a la vez que promueven la vasodilatacin, ayudan a mantener intacto el endotelio, inhiben
la oxidacin de las LDL, disminuyen la agregacin plaquetaria y presentan propiedades estrognicas (510), el resveratrol protege el sistema cardiovascular. Estos efectos cardioprotectores que se
atribuyen al resveratrol y al consumo de algunos alimentos y bebidas, como el vino tinto, que son
ricos en l, pueden estar mediados por la estimulacin de la expresin de la xido ntrico sintetasa
(511, 512), como se ha demostrado en estudios llevados a cabo en humanos, en los que el resveratrol produce una vasodilatacin en la arteria mamaria interna, principalmente dependiente del endotelio y mediada por el xido ntrico (513). Tambin se han evaluado los diferentes componentes
fenlicos del vino tinto en su capacidad para estimular la expresin de la oxido ntrico sintetasa, y
se ha encontrado que, de los componentes testados, el resveratrol es el ms eficaz, aunque en el
efecto antioxidante del vino tinto tambin estn involucrados otros polifenoles (514). En otro estudio (515), un extracto de los componentes polifenlicos de las uvas, entre los que podemos encontrar epicatequina, catequina, resveratrol y quercitina, mejora la funcin endotelial en pacientes
con cardiopata isqumica. De todo ello podemos inferir que un consumo elevado de polifenoles
puede tener efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular.
Recientemente se ha analizado el papel de los antioxidantes de los alimentos en la prevencin de la arteriosclerosis (516), y se ha considerado que, con el conocimiento de los
factores genticos relacionados con la oxidacin, pueden tener una potencial utilidad futura
en el desarrollo de estrategias de intervencin diettica preventivas capaces de actuar sobre
la actividad de factores de transcripcin, como dianas finales en la regulacin gentica, y que
podran dirigirse a personas identificadas como genticamente susceptibles de presentar un
mayor riesgo cardiovascular.
A diferencia de los alimentos naturales ricos en vitaminas antioxidantes, los suplementos
vitamnicos sintticos administrados durante perodos prolongados a pacientes coronarios o
de alto riesgo, segn se ha observado en estudios clnicos de distribucin aleatoria, no han
117

EN ATENCIN PRIMARIA
demostrado beneficio alguno en prevencin cardiovascular. En el estudio GISSI (139), en el que

se incluy a ms de 11.000 pacientes que ya haban sufrido un infarto agudo de miocardio, la
vitamina E a una dosis de 300 mg/da no produjo cambios significativos en la morbimortalidad cardiovascular. Los mismos resultados nulos se observaron en el estudio HOPE (517), con
dosis de vitamina E de 400 mg/da, y en el Heart Protection Study (518), un estudio efectuado
en 20.536 individuos de alto riesgo, con la administracin de una combinacin de vitaminas
antioxidantes (600 mg de vitamina E, 250 mg de vitamina C y 20 mg de betacaroteno al da).
En el Womens Health Study se administr a 39.876 mujeres aparentemente sanas un suplemento de 600 UI de vitamina E a das alternos y, en comparacin con la administracin de
placebo, no se obtuvieron diferencias significativas en la mortalidad total ni en la aparicin de
episodios cardiovasculares (519).
Tambin se ha estudiado la relacin entre el consumo de vitamina C, que es un potente
antioxidante, y la mortalidad por enfermedad cardiovascular total, por enfermedad coronaria
y por ictus en mujeres posmenopusicas diabticas (520). Cuando se analiz la fuente de vitamina C de los alimentos y de los suplementos de forma separada, slo el suplemento mostr
una relacin positiva con el incremento de mortalidad por enfermedad cardiovascular en estas
pacientes.
Otros grandes estudios clnicos con administracin de suplementos de vitaminas antioxidantes han tenido resultados igualmente decepcionantes (revisados en la referencia 521). As,
el Physicians Health Study (522), que llev a cabo un seguimiento durante 12 aos de 22.000
varones sanos, no encontr diferencias en la incidencia de enfermedad cardiovascular entre
el grupo que recibi placebo y el que recibi suplementos de vitamina A (betacaroteno). Del
mismo modo, en el estudio Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention (523), con un
seguimiento de entre cinco y ocho aos de ms de 29.000 varones fumadores de entre 50 y
69 aos, que fueron distribuidos aleatoriamente en grupos a los que se administr vitamina
E (50 mg diarios de alfatocoferol), vitamina A (20 mg diarios de betacaroteno), ambas vitaminas o placebo, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a reduccin del riesgo
cardiovascular.
En definitiva, existen numerosas evidencias que prueban que el consumo de antioxidantes
en forma de suplemento no est asociado a la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular;
de ello se deduce que no es recomendable ni existe justificacin actual para la administracin
de suplementos de vitaminas antioxidantes en la prevencin del riesgo cardiovascular (524).
Lo que s es altamente recomendable es el consumo de una dieta rica en alimentos con anti
oxidantes naturales (frutas y verduras), que ha demostrado de modo contundente su potencial
de prevencin cardiovascular en todos los grandes estudios de cohortes, adems de lograr un
aumento de la capacidad antioxidante del suero, protegiendo el colesterol LDL de la oxidacin
(525), modulando la funcin endotelial y ejerciendo cardioproteccin (526, 527).
118
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EN ATENCIN PRIMARIA
6.6. CIDO FLICO

El aumento de la homocistena en sangre, ntimamente asociada a un descenso en la disponibilidad de cido flico, es un factor de riesgo de trombosis venosa profunda y de enfermedad
cardiovascular precoz en sus diferentes manifestaciones clnicas: enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular cerebral y enfermedad vascular perifrica (528-531). La relacin entre
la concentracin de homocistena y el riesgo cardiovascular es gradual, continua, y no existe un
valor umbral a partir del cual se inicie o desaparezca el riesgo. Un metaanlisis de 27 estudios
mostr que un incremento en la homocistena plasmtica de 5 mmol/l aumentaba el riesgo de
enfermedad coronaria de forma similar al de un incremento de 20 mg/dl en el colesterol srico
(532). Tambin en el seguimiento de 32.826 mujeres del Nurses Health Study, la hiperhomocisteinemia aparece como un factor pronstico independiente de riesgo cardiovascular, y se
relaciona de forma inversa con la ingestin de cido flico (533).
En los pacientes con enfermedad coronaria prematura de nuestro medio, la prevalencia
de hiperhomocisteinemia, definida como la concentracin de homocistena por encima del
percentil 90 de la poblacin sana, es del 22% (531).
VAS METABLICAS
DE LA HOMOCISTENA
Aceptor
de metilos
Aceptor
metilado
S-adenosil
metionina
CICLO DE LA
REMETILACIN
Dimetilglicina
Metionina
BHMT
S-adenosil
homocistena
MS
cido flico
Tetrahidrofolato
Vit. B12
Betana
Homocistena
CBS
5 metil
tetrahidrofolato
5 metilen
tetrahidrofolato
MTHFR
Vit. B12
Vit. B6
Cistationina
CICLO DE LA
TRANSULFURACIN
Vit. B6
Cistena
Sulfato
MS:
Metionina sintasa
MTHFR: Metilen tetrahidrofolato
reductasa
CBS:
Cistationina betasintasa
BHMT: Betana homocistena
metiltransferasa
FIGURA 36. Metabolismo de la homocistena

119

EN ATENCIN PRIMARIA
El metabolismo normal de la homocistena requiere la participacin del cido flico y las

vitaminas B6 y B12 como cofactores (Figura 36). Las concentraciones plasmticas de estas vitaminas se correlacionan inversamente con las concentraciones de homocistena, y un consumo
deficiente de ellas puede contribuir a un aumento de la homocisteinemia y a un consiguiente
incremento del riesgo cardiovascular. Una alimentacin rica en cido flico es capaz de disminuir las concentraciones de homocistena srica, y de esta forma mejorar el perfil cardiosaludable de la dieta. El Framingham Offspring Study demostr que el cido flico era uno de los
determinantes principales de la concentracin de homocistena plasmtica (534). Tambin se
ha demostrado que las concentraciones elevadas de homocistena estn inversamente relacionadas con las concentraciones plasmticas de vitaminas B6, B12 y cido flico, y que estn
asociadas a un aumento de la mortalidad cardiovascular y de la incidencia de ictus (535).
Adems de su relacin con las concentraciones de homocistena, el cido flico y la vitamina
B6 se han relacionado con un mayor riesgo cardiovascular de una forma independiente a las
concentraciones elevadas de homocistena (536).
El mayor riesgo cardiovascular asociado a la hiperhomocisteinemia estara mediado por
mecanismos en los que parecen estar implicados el efecto citotxico de la homocistena sobre
las clulas endoteliales, el aumento de la adhesividad y agregabilidad plaquetarias, diversas
alteraciones de los factores de la coagulacin, y fenmenos prooxidativos del colesterol LDL
(537, 538).
El tratamiento de la hiperhomocisteinemia vara segn el trastorno causal subyacente,
pero generalmente implica una suplementacin con cido flico y, en ocasiones, tambin con
vitaminas B6 y B12. Un metaanlisis de ensayos de reduccin de la homocistena, llevado a cabo
en 1.114 individuos a los que se administraron vitaminas del grupo B, ha indicado que la adi
cin de un suplemento de folatos de 0,5-5 mg/da reducira las concentraciones de homocistena en un 25%, y si se aadieran 0,5 mg de vitamina B12, se lograra una reduccin adicional
del 7% (539). Sera de esperar que el tratamiento de la hiperhomocisteinemia con cido flico,
al reducir las concentraciones de homocistena y mejorar la funcin endotelial (540), redujese
el riesgo de enfermedad cardiovascular en una proporcin similar a la sugerida por los estudios
epidemiolgicos (532).
Otros estudios clnicos han demostrado que los suplementos con cido flico mejoran
la funcin endotelial en pacientes con arteriosclerosis coronaria (541), y en diabticos tipo 2
(542), incluso independientemente de la disminucin de la homocisteinemia (543). Un metaanlisis de 72 estudios de casos y controles y de 20 estudios prospectivos concluye que la reduccin de la homocistena plasmtica en 3 mol/l, que puede alcanzarse mediante el aumento
del consumo de cido flico, reducira en un 16% el riesgo de enfermedad coronaria, un 24%
el riesgo de ictus isqumico y un 25% el riesgo de trombosis venosa (544). Sin embargo, hay
escasos resultados de estudios clnicos que demuestren una disminucin de la morbimortali120
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FUNCIONALES
EN ATENCIN PRIMARIA
dad asociada a la enfermedad cardiovascular mediante la reduccin de las concentraciones de

homocistena (545). El estudio de Schnyder y cols. (546) demuestra que el tratamiento de la hiperhomocisteinemia disminuye la recurrencia de reestenosis postangioplastia en pacientes con
enfermedad coronaria. Posteriormente, el mismo grupo de Schnyder evalu la influencia de un
suplemento de cido flico y de vitaminas B6 y B12 sobre episodios cardiacos fatales, de infarto
agudo de miocardio no mortal y de necesidad de repetir la revascularizacin, en el seguimiento
de 553 pacientes, despus de que se les realizara una angioplastia, distribuidos aleatoriamente
para recibir una combinacin de cido flico (1 mg/da), vitamina B12 (cianocobalamina, 400
g/da), y vitamina B6 (piridoxina, 10 mg/da) o placebo durante seis meses. Los resultados
mostraron, al cabo de un ao, que en el grupo de intervencin se haba producido una reduccin
significativa en el principal objetivo de valoracin combinado (definido como muerte, infarto
agudo de miocardio no mortal y necesidad de repetir la revascularizacin cardiaca), pero slo
significativo a favor del grupo de tratamiento en la necesidad de revascularizacin cuando se
analizaron por separado los objetivos principales (547).
Otro metaanlisis del ao 2006 estudi el efecto de un suplemento de cido flico, vitamina B6 y vitamina B12 sobre la progresin de la arteriosclerosis, que se evalu mediante
tcnicas de imagen como la ecografa carotdea o la angiografa coronaria, y no se encontraron
pruebas de un efecto protector (548). En el estudio Vitamin Intervention for Stroke Prevention,
hecho en pacientes con ictus isqumico, a los que se administraron dosis elevadas de cido
flico y de vitaminas B6 y B12 a un grupo de intervencin frente al grupo de control, que recibi
dosis ms bajas, se disminuy la homocisteinemia un 15%, pero no se observ reduccin del
riesgo de ictus ni de infarto agudo de miocardio (549). Estos resultados son coincidentes con los
de un amplio estudio de reciente publicacin, en el que el suplemento de vitaminas no muestra
beneficio cardiovascular alguno (550). De la misma manera, en otro estudio del ao 2005, la
disminucin de un 29% de la homocisteinemia que se consigui con un suplemento de vitaminas B6, B12 y cido flico administrados durante seis meses, no fue pareja con una reduccin
significativa de los marcadores vasculares inflamatorios, de disfuncin endotelial o de hipercoagulabilidad en pacientes con isquemia vascular cerebral aguda transitoria o permanente (551).
En ese sentido, en el reciente estudio NORVIT, llevado a cabo en pacientes que haban sufrido
un infarto agudo de miocardio, se han evaluado los efectos de la disminucin de la homocisteinemia con el tratamiento con vitaminas B6, B12 y cido flico. La homocisteinemia se redujo
en un 27% entre los pacientes a los que se les haba administrado cido flico y vitaminas del
grupo B, pero no conllev una reduccin del riesgo de infarto agudo de miocardio o de ictus;
adems, se ha sugerido un efecto nocivo de la combinacin de cido flico y vitamina B6. Se
concluy que no deben prescribirse altas dosis de vitaminas del grupo B para la prevencin secundaria de enfermedades cardiovasculares, y que la combinacin de cido flico y vitamina B6
podra aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular (552) (Figura 37).
121

EN ATENCIN PRIMARIA
0,30
Riesgo acumulado
0,25
p=0,029
0,20
0,15
cido flico/Vit. B6
cido flico
Vit. B6
Placebo
0,10
0,05
0
0
Aos
FIGURA 37. Estudio NORVIT: efecto por grupos de tratamiento sobre el riesgo acumulado
del criterio principal de valoracin (infarto agudo de miocardio recurrente,
ictus y muerte sbita atribuible a cardiopata isqumica) (552)
En definitiva, aunque la homocistena se ha implicado en la aparicin y en la progresin

de la arteriosclerosis y en la enfermedad vascular aterotrombtica, no existen suficientes pruebas para recomendar el tratamiento con suplementos de cido flico o vitaminas del grupo B
en pacientes con hiperhomocisteinemia para su prevencin (553).
Ello no significa que no debamos ingerir alimentos ricos en cido flico y vitaminas, pero
no en forma de suplementos aislados. Los alimentos ricos en cido flico son: las frutas, las
legumbres, los frutos secos, los cereales, hortalizas como la remolacha, y las verduras de hoja
verde, como las acelgas y las espinacas (Tabla 41). La leche y los derivados lcteos, as como
las carnes y los pescados, son, en general, fuentes pobres de folatos, a excepcin del hgado
(que, aunque es la fuente ms rica de folatos, no es un alimento recomendable desde el punto
de vista cardiovascular global).
Hay que tener en cuenta que los alimentos ricos en cido flico y en vitaminas del
complejo B pueden ver afectada su calidad nutritiva y su riqueza vitamnica en el proceso de
elaboracin y coccin. Los folatos son sensibles a la luz, a los cidos, a los lcalis, a los oxidantes y a los reductores; y, por su carcter hidrosoluble, tambin pueden perderse con el agua de
coccin de los alimentos. Por ello, se estima que prcticamente el 50% del contenido inicial
122
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EN ATENCIN PRIMARIA
de folatos en los alimentos se pierde en los procesos de preparacin alimentaria. Y si, en su

elaboracin culinaria, se hierven o se fren, las prdidas del contenido inicial en folatos de los
alimentos pueden alcanzar hasta el 90%. Las verduras pierden casi el 70% de su contenido en
folatos cuando se hierven durante ocho minutos, en gran parte por su disolucin en el agua
de coccin. As pues, si se lavan en exceso o se remojan, si se cortan en trozos pequeos o si
se pelan excesivamente antes de su consumo, si se exponen directamente a la luz solar, o si
se cuecen a temperaturas altas o durante un perodo de tiempo muy prolongado, se puede
reducir considerablemente el contenido en vitaminas del grupo B de los vegetales (554).
Para conseguir una concentracin de homocisteinemia normal, debe asegurarse un consumo de cido flico de 0,3 a 0,45 mg diarios, ya sea mediante la dieta, con alimentos ricos en
este nutriente (Tabla 41) o bien con alimentos enriquecidos con cido flico (galletas, cereales
TABLA 41. Contenido en arginina y cido flico de algunos alimentos de consumo .
habitual.
Alimentos (100 g)
Arginina (mg)
cido flico (g)
Huevos
749
24
Ternera
1831
15
Cerdo
1684
Pollo
1410
Bacalao
1520
Caballa
1376
10
Salmn
1284
26
Cereales (secos)
1098
260
Arroz
174
10
Pan blanco
308
23
Judas verdes
370
31
Lentejas
659
11
Cebollas
120
15
Espinacas
324
153
Almendras
1995
70
Nueces
1580
200
Avellanas
1310
275
123

EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 42. Recomendaciones dietticas de cido flico en Espaa (555).

Categora y edad (aos)
Recomendaciones dietticas (g/da)
Nios
0-0,5
40
0,5-1
60
1-10
100
Jvenes y Adultos
11-14
100
15-64
200
Ancianos ( 65 aos)
400 (?)
Embarazo
200
Lactancia
100
para el desayuno, etc.), que ayudarn a complementar la dieta y a cubrir las necesidades de
cido flico. En la Tabla 42 se recogen las recomendaciones dietticas actuales de consumo de
folato para la poblacin espaola (555).
Segn datos de una encuesta poblacional, el consumo medio de cido flico en Espaa
mediante la dieta es de 317 g/da en hombres y de 303 g/da en mujeres (556). Un estudio
ha valorado en 0,8 mg el aporte diario de cido flico necesario para conseguir una reduccin
mxima de las concentraciones de homocistena (557). La carencia en folatos es una situacin frecuente, fundamentalmente debido a un aumento en sus necesidades orgnicas (en
el embarazo), por disminucin en su absorcin (en ancianos), y por interaccin con diversos
frmacos (antiepilpticos, anticonceptivos). Por ello, est indicada la administracin de un
suplemento en estas situaciones. Se ha planteado incluso que el enriquecimiento del pan con
cido flico podra resultar una medida dirigida a contribuir al control del riesgo cardiovascular
desde una perspectiva de salud pblica (558).
El cido flico es inocuo, incluso cuando se ingiere en cantidades que suponen 100 veces
los requerimientos mnimos. Por su carcter hidrosoluble, las cantidades ingeridas en exceso
tienden a ser eliminadas en la orina y no a acumularse en los tejidos. Por ello, no se han descrito efectos txicos de la vitamina cuando se ingiere mediante la dieta. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta, sobre todo en ancianos, el posible enmascaramiento de una anemia por
dficit de vitamina B12 si se administran suplementos de cido flico sin conocer el estado
vitamnico del paciente.
124
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EN ATENCIN PRIMARIA
6.7. L-ARGININA
Diversos estudios han demostrado que la administracin de suplementos de L-arginina, un aminocido precursor del vasodilatador endgeno xido ntrico, produce dilatacin arterial y mejora
la funcin endotelial (559, 560), adems de reducir la presin arterial (561). Una revisin evala
su papel potencial en la hipertensin y estudia los posibles mecanismos implicados, entre los que
encontramos, adems de los citados, la posible mejora sobre la sensibilidad insulnica (562). Los
efectos beneficiosos se han observado a partir de dosis de 2 g/da, particularmente en pacientes
con una sntesis reducida de xido ntrico, como son aqullos con hipercolesterolemia o enfermedad coronaria ya establecida (560). Un estudio ilustr la capacidad de conseguir beneficios
clnicos con un alimento funcional a base de L-arginina, que contena tambin protena de soja y
varias vitaminas (563); su administracin a pacientes con angina de esfuerzo estable, en comparacin con un alimento placebo, mejor la reactividad vascular en la arteria braquial, el intervalo
de tiempo de ejercicio hasta la aparicin de angina y la puntuacin clnica de angina. En cambio,
hay datos que muestran que la terapia oral con L-arginina en pacientes con cardiopata isqumica no aporta beneficios (564) y, en otro trabajo reciente (565), el suplemento de arginina, a una
dosis media de 9 g diarios durante seis meses, aadido a la terapia convencional en pacientes
que haban sufrido un infarto, no mostr cambios en las medidas no invasivas de elasticidad
vascular ni en la fraccin de eyeccin y, adems, se acompa de una mayor mortalidad (de
los 153 pacientes distribuidos aleatoriamente, 6 participantes del grupo de la arginina murieron
durante el perodo de estudio, mientras que no muri ninguno de los incluidos en el grupo que
haba recibido placebo). Una hiptesis para explicar estos efectos deletreos tras la administracin de arginina es el incremento de la oxidacin vascular por aumento de radicales libres que se
puede producir en el paciente con aterotrombosis establecida (566), como se ha demostrado en
modelos animales en los que los suplementos de L-arginina pueden, paradjicamente, coadyuvar
para la formacin de la lesin en lugar de contribuir a reducirla (567).
Los alimentos ricos en este aminocido son las nueces, las legumbres y el pescado
(Tabla 41). En un estudio de Ros y cols. (335) se demostr que un suplemento de la dieta con
nueces en pacientes con hipercolesterolemia es capaz de mejorar la funcin endotelial, y se
ha especulado que este beneficio pudiera deberse a su elevado contenido en arginina, cido
alfa-linolnico y otros fitoqumicos.
6.8. L-CARNITINA
La L-carnitina es un derivado del aminocido lisina. Su nombre deriva del hecho de que, en
primer lugar, se pudo aislar de la carne. Se sintetiza principalmente en el hgado y los riones,
125

EN ATENCIN PRIMARIA
y se concentra sobre todo en los tejidos musculares (esqueltico y cardiaco), que usan cidos
grasos como principal combustible diettico, y la L-carnitina sera un cofactor metablico
esencial para su normal metabolismo.
La L-carnitina se encuentra, sobre todo, en carnes, pescados, frutas como el aguacate y
en productos derivados de la soja. Se han realizado estudios sobre el papel de la suplementacin con L-carnitina o propionil-L-carnitina, junto con la terapia estndar, en el infarto agudo
de miocardio, en la insuficiencia cardiaca, en el angor, en la claudicacin intermitente, etc.
Algunos estudios (revisados en la referencia 568), demuestran que la L-carnitina podra tener
propiedades antiisqumicas y actuar como un agente antianginoso, mediante mecanismos
metablicos y de mejora de la funcin vascular (569), y de esta forma podra contrarrestar
en el miocardio los efectos txicos de las concentraciones elevadas de los cidos grasos libres
que estn presentes en la isquemia, reducir la apoptosis y mejorar la reperfusin y la remodelacin consecuentes del miocardio infartado, as como atenuar la dilatacin ventricular. En
pacientes con cardiopata isqumica, se ha mostrado que el propionil-L-carnitina produce
una reduccin en la depresin del segmento ST y en la presin ventricular izquierda al final de
la distole del 12% y el 50%, respectivamente (570). Tambin en pacientes con insuficiencia
cardiaca, se evidenci que, si se aada propionil-L-carnitina durante un mes al tratamiento
mdico estndar, se obtena una mejor tolerabilidad al ejercicio y una reduccin de la depresin del segmento ST, as como una ligera mejora de la presin ventricular izquierda al final
de la distole (571).
Las intervenciones nutricionales con carnitina han demostrado efectos clnicos beneficiosos sobre la arteriopata perifrica, que es una manifestacin de arteriosclerosis sistmica
(572). La claudicacin intermitente no es exclusivamente el resultado de la reduccin del flujo
sanguneo sino que, adems, en los msculos esquelticos de las extremidades inferiores se
producen alteraciones metablicas que incluyen el deterioro en la actividad de la cadena del
transporte mitocondrial de electrones y el acmulo de intermediarios del metabolismo oxidativo. La L-carnitina y su derivado propionil-L-carnitina pueden mejorar el metabolismo y la
capacidad ante el ejercicio de los msculos isqumicos (573), y se postulan como alternativas
teraputicas que se deben considerar en el tratamiento de la arteriopata perifrica, por la mejora de la sintomatologa y de la calidad de vida que consiguen en estos pacientes (574). As,
en diabticos con claudicacin intermitente, un suplemento de propionil-L-carnitina (2 g/da
durante un ao) consigui una mejora progresiva en la distancia de paseo libre de dolor (575).
En otro estudio de distribucin aleatoria, llevado a cabo en 485 pacientes con claudicacin
intermitente, se encontr que se haba producido un beneficio con propionil-L-carnitina frente
a placebo, tanto en la distancia que podan recorrer como en la calidad de vida, en aquellos
pacientes que haban presentado al inicio del estudio una distancia mxima de paseo libre de
dolor inferior o igual a 250 metros (576). Los beneficios sintomticos de un suplemento oral
126
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EN ATENCIN PRIMARIA
de 2 g diarios durante seis meses de propionil-L-carnitina en pacientes con claudicacin tambin se muestran en otro ensayo doble ciego de distribucin aleatoria (577).
Los pacientes con insuficiencia renal crnica en tratamiento con hemodilisis tienen frecuentemente alteraciones del metabolismo de los cidos grasos y significativas deficiencias
plasmticas y tisulares de carnitina que incrementan la permeabilidad mitocondrial, la insulinorresistencia y la formacin de radicales libres. Estas anomalas estn relacionadas con las
condiciones clnicas patolgicas comunes en los pacientes dializados que incluyen la cardiomiopata y la resistencia al efecto teraputico de la eritropoyetina. En 1999, la FDA aprob
la utilizacin de la L-carnitina para el tratamiento y la prevencin de su dficit en pacientes
dializados, y se sealaron como efectos beneficiosos de su administracin en estos pacientes:
el incremento del hematocrito, el descenso de la dosis que necesitaban de eritropoyetina, la
mejora sintomtica de la fatiga y la menor hipotensin en la dilisis (578). No obstante, las
pruebas son limitadas para extender la recomendacin del uso de suplementos con derivados
de la carnitina a todos los dializados (579).
La carnitina tambin se publicita como devoragrasas, y se incluye como suplemento
diettico en algunos alimentos con el objeto de ayudar a la reduccin de peso de las personas
que los consumen y que, en muchos casos, buscan un producto milagro que permita una
prdida de peso sin esfuerzo y sin modificar su estilo de vida. Debido a la falta de pruebas al
respecto, se debe avisar sobre lo inadecuado del uso de estos suplementos (580). Un estudio
evalu el efecto de complementar un programa de prdida de peso con carnitina; no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de carnitina y el de placebo sobre los parmetros antropomtricos y la resistencia a la insulina en mujeres premenopusicas, mientras que
s se encontraron beneficios atribuibles a las modificaciones dietticas (dieta hipocalrica rica
en protenas) y al incremento de la actividad fsica (581).
En definitiva, a pesar de que en campaas de marketing aparece la carnitina como til
para perder peso, prevenir el envejecimiento y mejorar el rendimiento atltico, la L-carnitina
tiene slo una indicacin bien establecida, que es el tratamiento de su deficiencia. Segn los
ensayos clnicos parece tambin haber tenido efectos modestos en algunas otras condiciones,
principalmente en la claudicacin intermitente, en la insuficiencia renal crnica en pacientes
en hemodilisis y en la recuperacin despus de un infarto agudo de miocardio (582).
127

EN ATENCIN PRIMARIA
7. ALIMENTOS TRANSGNICOS
El hombre ha buscado desde la antigedad la mejora de las plantas que cultivaba para obtener variedades que ofrecieran mayor rendimiento, ms facilidad de cultivo o mayor resistencia a las plagas. Durante los siglos pasados, los agricultores han ido mejorando sus cultivos
mediante los tradicionales procedimientos de seleccin y cruce de variedades entre especies
afines (podemos recordar los estudios de Mendel). As, a lo largo de muchas generaciones, los
agricultores llegaban a obtener una variedad mejorada. Frente a este tosco y azaroso procedimiento de fitogentica, actualmente podemos mejorar las caractersticas de las plantas a
nuestra voluntad por medio de la manipulacin gentica de laboratorio. Entre los alimentos
transgnicos destinados al consumo humano tenemos vegetales con el genoma modificado
por tcnicas de manipulacin gentica.
La ingeniera gentica permite introducir y modificar selectivamente genes procedentes
de bacterias y otros organismos en plantas con el fin de mejorar sus caractersticas. Se crean
as nuevos organismos inexistentes en la naturaleza, los llamados organismos genticamente
modificados. La tecnologa del ADN recombinante permite la manipulacin directa y altamente especfica del material gentico, a travs de: (1) la transferencia de genes nicos o de
pequeos grupos de genes de un organismo a otro; (2) la manipulacin in vitro de los genes
propios de una especie vegetal; y (3) la inactivacin selectiva de los genes mediante la transcripcin de genes antisentido.
El objetivo de la manipulacin gentica de las plantas es doble. Por un lado, se pretende obtener una especie de plantas resistente a las plagas de insectos o a determinadas
enfermedades infecciosas; de plantas capaces de crecer en condiciones ambientales adversas
(resistentes, por ejemplo, a la congelacin); de plantas con un crecimiento acelerado (donde
se pueda acelerar la maduracin del fruto); o de plantas resistentes al transporte; en definitiva, de plantas que aumenten el rendimiento, reduzcan los costes y disminuyan las prdidas
ocasionadas por las plagas o las enfermedades de las propias plantas. Pero ms importantes
por su trascendencia en la salud cardiovascular son los alimentos transgnicos funcionales,
129

EN ATENCIN PRIMARIA
que son alimentos en los que se aumenta la calidad nutritiva, por ejemplo, por haberse podido
modificar el tipo y la concentracin de sus grasas.
Como ejemplo de alimentos transgnicos funcionales tenemos el denominado arroz dorado, que es un arroz modificado por ingeniera gentica para producir carotenoides con el
objetivo de suplir la deficiencia en vitamina A de muchos millones de personas malnutridas
debido al consumo de dietas basadas en este cereal, con escaso o nulo consumo de frutas, legumbres y alimentos de origen animal. Otro ejemplo es el aceite de girasol rico en cido oleico
(y con bajo contenido de cido linolnico). O la nueva soja transgnica, que contiene entre un
75% y un 80% de cido oleico, mientras que presenta un bajo contenido en cido palmtico
(3,5%): recordemos que la soja comn contiene entre un 15% y un 20% de cido oleico y un
10% de cido palmtico. Un ltimo ejemplo es el aceite de canola o canola-colza.
La canola es una planta oleaginosa muy consumida en EE.UU. y Canad, pero no en Espaa. Aunque en algunos mbitos se habla de colza y de canola indistintamente, o de canolacolza, la planta de la colza no es la misma que la de la canola. Las dos son considerablemente
distintas en su composicin qumica y sus cualidades nutricionales. La colza ha formado parte
de algunas culturas durante miles de aos. Las civilizaciones antiguas en Asia y Europa utilizaban el aceite de colza como combustible de las lmparas. Ms tarde, se us en alimentos y
como aceite para cocinar. La colza produce aceites que contienen grandes cantidades de cidos
eicosenoicos y ercicos, que no se consideran saludables para el hombre. En los aos 60 del
siglo XX se consigui producir plantas de colza con un contenido bajo en cidos eicosenoico y
ercico, que son las plantas que, con los aos, se bautizaron con el nombre de canola. Este trmino se utiliza para referirse al aceite, grano molido, extractos de protena, semilla y cscara
de semilla de la variedad o variedades con una presencia de 5% o menos de cido ercico en el
aceite, y tres miligramos por gramo o menos de glucosinolatos en el grano molido (583). As,
el aceite de canola es un aceite vegetal comercializado para usar en ensaladas y para cocinar;
contiene un 7% de cidos grasos saturados, un 61% de cidos grasos monoinsaturados y un
32% de cidos grasos poliinsaturados: 21% de cido linoleico y 11% de cido linolnico.
Podemos identificar los alimentos transgnicos mediante la etiqueta de los productos que
consumimos; en ella se debe indicar si entre sus ingredientes se encuentran productos modificados genticamente. Al margen de consideraciones ticas, su consumo no presupone un riesgo
para la salud mayor del esperable para otros alimentos naturales de composicin similar, con
la particularidad de que, mediante la manipulacin gentica, pueden conseguirse cambios cualitativos en los alimentos que mejoren su cardiosaludabilidad.
130

EN ATENCIN PRIMARIA
8. NUTRICIN Y GENTICA
Desde hace aos se vienen publicando numerosos trabajos que demuestran que hay diferencias interindividuales en la respuesta a la dieta, fundamentalmente en el mbito de las enfermedades cardiovasculares (584). Estos estudios han clasificado a los individuos en normo, hipo
o hiperrespondedores, en funcin de si su respuesta fenotpica a la dieta era la esperada, menor
a la esperada o superior a la esperada, respectivamente. Sin embargo, a pesar de que se sepa
que se producen estas distintas respuestas, los mecanismos que explicaran estas diferencias
no se conocen en profundidad. Con el conocimiento del genoma humano, es probable que
podamos llegar a descifrar los mecanismos moleculares que determinan la respuesta inter
individual, y generar, as, una serie de biomarcadores de respuesta que permitan conocer, con
antelacin a la intervencin diettica, el xito de sta.
As, en los ltimos aos, el estudio de la nutricin humana est asistiendo a la revolucin
genmica, a la transicin desde la nutricin clsica a la nutricin molecular, y a la aparicin
de una nueva disciplina conocida como la genmica nutricional (585, 586). Y, como todo gran
cambio, se acompaa de avances pero tambin de confusin.
La genmica nutricional trata de elaborar recomendaciones especficas sobre la mejor
composicin de la dieta para conseguir el mayor beneficio en cada individuo en funcin de
su dotacin gentica y, de esta forma, intenta aproximarse a una alimentacin personalizada
(587, 588). Incluye dos vertientes: la nutrigentica y la nutrigenmica (589). La nutrigentica
estudia la respuesta de los individuos a la dieta en funcin de sus diferencias en el genoma.
Incluye la identificacin y la caracterizacin de variantes genticas relacionadas con una respuesta diferente a los componentes de la dieta y su expresin fenotpica sobre marcadores
o variables biolgicas tiles desde el punto vista clnico como, por ejemplo, los efectos sobre
las concentraciones plasmticas de colesterol LDL. La nutrigenmica estudia los efectos de los
nutrientes sobre el genoma, el proteoma y el metaboloma, y define as nuevas dianas teraputicas (Figura 38).
131

EN ATENCIN PRIMARIA
Nutrigenmicos
Nutrigentica
Componentes
bioactivos de
los alimentos
ADN
Epigentica
nutricional
ARN
Transcriptmica
nutricional
FENOTIPOS:
Protemica
PROTENAS
Metabolmica
METABOLITOS
Dislipemia
Hipertensin
arterial
Enfermedades
cardiovasculares
Cncer
Diabetes mellitus
Obesidad
Osteoporosis
Otros
FIGURA 38. Relacin entre los componentes bioactivos de los alimentos, la gentica
y los factores de riesgo o las enfermedades
Ambas facetas aportan una nueva perspectiva sobre cules son las mejores recomendaciones alimentarias para mantener la salud y conseguir un envejecimiento ptimo (585). De
forma ms concreta, nos centraremos en la influencia de la alimentacin y la gentica sobre las
enfermedades cardiovasculares y su principal objetivo teraputico, la reduccin de las concentraciones plasmticas del colesterol LDL. Cuando se alcanza este objetivo, se procura aumentar
el colesterol HDL, por su efecto como factor de proteccin cardiovascular.
Relacin de los factores genticos y la dieta: puede la variabilidad del genoma

modificar las concentraciones de lpidos plasmticos inducidos por la dieta?
Las recomendaciones sobre la alimentacin en prevencin cardiovascular se centran en un
bajo consumo de cidos grasos saturados, colesterol y cidos grasos de tipo trans (117, 590,
591). Pero es bien conocido que no todas las personas responden de la misma forma a las
modificaciones de la dieta y que la respuesta individual a estas recomendaciones no es previsible. La nutrigentica puede aportar alguna explicacin. Est claro que la modulacin que
los factores genticos ejercen sobre la respuesta a la alimentacin es compleja. Una reciente
132
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
NUTRICIN
Y GENTICA
EN ATENCIN PRIMARIA
propuesta apoya la interaccin entre ciertos genes, componentes de la dieta y factores de

riesgo cardiovascular (586).
Los polimorfismos genticos son variantes en la secuencia de un gen que se presenta en
la poblacin con una frecuencia superior al 1%. La mayora de ellos describen cambios nicamente en un nucletido (SNPs, Single Nucleotide Polymorphism) e, independientemente de su
funcionalidad, pueden actuar como marcadores que relacionan un gen y una enfermedad (592,
593). Los polimorfismos funcionales son relativamente comunes e intervienen en regiones
de los genes que regulan o codifican (592, 594). As, por ejemplo, en relacin con la presin
arterial, los polimorfismos de la alfa-aducina intervienen en la relacin entre ingestin de sal
y presin arterial (593). De igual forma, las concentraciones de las apolipoprotenas (apo) y de
los lpidos dependen en un 40%-60% de polimorfismos genticos. La lipoprotena (a) supone
su mxima expresin, ya que la determinacin gentica supera el 90%.
La respuesta que se espera despus de reducir el consumo de grasa saturada es una disminucin de las concentraciones plasmticas de colesterol LDL. Sin embargo, los datos disponibles muestran variaciones interindividuales que fluctan desde incrementos del 10% hasta
descensos del 50%. Estas diferencias se han vinculado al gen de la apoE, polimrfico en la
poblacin general, con tres alelos comunes (psilon 2, psilon 3 y psilon 4), y cuya isoforma
ms frecuente es la apo E-3 (589). La presencia de una de las variantes guarda una estrecha
relacin con la concentracin plasmtica de colesterol, de tal forma que las concentraciones
ms bajas se presentan en los portadores de apo E-2, y las ms altas estn ligadas a apo E-4
(595). Asimismo, existen datos que muestran que los individuos que responden mejor a una
dieta baja en grasa son los portadores del alelo E4 (585).
Por su parte, las concentraciones plasmticas de colesterol HDL se han relacionado con
polimorfismos de la regin promotora del gen de la apo A-1 (APOA1-75GA). La expresin
de este gen est modulada por el consumo de cidos grasos poliinsaturados. As, las mujeres
portadoras del alelo variante (A) presentan un aumento de las concentraciones plasmticas de
colesterol HDL cuando incrementan el consumo de cidos grasos poliinsaturados. En cambio,
las portadoras de la forma ms comn del alelo (G) muestran una respuesta contraria: disminuyen las concentraciones de colesterol HDL; por ello, en estos casos, se debera recomendar la
reduccin del consumo de cidos grasos poliinsaturados (596). Por otra parte, esta variabilidad
no se ha confirmado en los hombres, en los cuales, sin embargo, el efecto beneficioso del alelo
(A) sobre el HDL se neutraliza cuando son fumadores (597).
Las concentraciones de colesterol HDL estn relacionadas tambin con las variantes del
gen de la protena de transferencia de steres de colesterol (CETP, por sus siglas en ingls). Sus
genotipos y los del enzima alcohol-deshidrogenasa modifican la respuesta entre el consumo
de alcohol y las concentraciones de colesterol HDL en plasma (598). Igualmente, las variantes
del gen de la lipasa heptica pueden afectar las concentraciones de colesterol HDL (4). Mien133

EN ATENCIN PRIMARIA
tras que los portadores de la forma ms comn entre los sujetos de raza blanca (el genotipo
CC) ven incrementadas las concentraciones de las HDL cuando aumentan el consumo de grasa
total (superior o igual al 30% de la energa consumida), de grasa saturada y de grasa monoinsaturada, los individuos no portadores responden con una disminucin de sus concentraciones
plasmticas. Un aspecto de inters es que ambas formas se presentan con diferente frecuencia
segn los grupos tnicos, de tal forma que la respuesta al consumo de grasa y en las concentraciones de colesterol HDL podra variar entre etnias (4).
Otro gen involucrado en la respuesta de los lpidos al consumo de cidos grasos poliinsaturados es el del receptor nuclear activado por proliferadores de los peroxisomas (PPAR). El
gen del PPAR-alfa presenta un polimorfismo (PPARA Leu162Val), cuya variante V162 se asocia
a concentraciones plasmticas ms elevadas de colesterol total, de colesterol LDL y de apo B
respecto a los portadores de la forma ms comn (L162). Esta diferencia se mantiene despus
de corregir por otros factores, como la edad, el ndice de masa corporal, el consumo de tabaco,
de diurticos y de betabloqueantes. El efecto es ms pronunciado entre los hombres que en
las mujeres. Tambin el gen del PPAR-alfa es sensible a los efectos de los cidos grasos poliinsaturados; un consumo elevado induce una disminucin importante de los triglicridos en los
portadores de la forma V162, mientras que el efecto es poco significativo en los portadores
del alelo L162 (599).
A la vista de los datos se podra decir que tanto la cantidad como el tipo de grasa interactan con polimorfismos de genes reguladores del metabolismo lipdico (apo A-1, PPAR y
lipasa heptica) y que estas interacciones afectan las concentraciones de colesterol HDL y de
triglicridos.
Aplicacin clnica futura de la gentica nutricional:

el diseo de dietas personalizadas
Es evidente que la dieta puede modificar la expresin de ciertos genes, y que ello, a su vez,
puede influir en el desarrollo de las enfermedades en funcin de la edad, el sexo o el origen
tnico (585, 586). As, la alimentacin toma especial relevancia en determinadas situaciones
especficas, como son el embarazo, la infancia o durante los aos previos a la aparicin de la
enfermedad. En este sentido, los estudios de genmica nutricional podran aportar nuevos
enfoques para evitar el preocupante aumento de la obesidad infantil y juvenil, as como de sus
consecuencias.
Paralelamente, debera haber ms informacin sobre la forma de valorar el consumo de
alimentos y de sus componentes, sobre su composicin nutricional y otros mltiples aspectos
relacionados con la nutricin.
134
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
NUTRICIN
Y GENTICA
EN ATENCIN PRIMARIA
En cuanto a los mtodos, es indispensable integrar toda la informacin que surge de la

historia familiar, de los genes y de las variables o marcadores (fenotipos) disponibles. Para ello,
contamos con los instrumentos que facilitan la biologa molecular y de sistemas (metabolmica y otras micas).
Para una eficaz aplicacin clnica de esta informacin, es necesario hacer algunas consideraciones, ya que los datos presentados corresponden a estudios poblacionales. El efecto de un
polimorfismo simple aislado sobre un paciente concreto ser, en la gran mayora de los casos,
modesto y desigual. Por ello, si queremos valorar, por ejemplo, la influencia gentica sobre el
colesterol HDL de un paciente, deberemos conocer su genotipo para todos los polimorfismos
simples relevantes e integrarlos con la informacin necesaria sobre los parmetros que van a
modular el efecto de estos polimorfismos (sexo, consumo de alcohol, actividad fsica, tabaco, etnia, etc.). As dispondremos de una informacin til sobre el paciente concreto. Todava
queda por demostrar si la interaccin entre alimentacin y genes tiene efectos sustanciales
sobre la evolucin de la enfermedad. De momento, es probable que slo se pueda demostrar
un efecto sobre los factores de riesgo cardiovascular.
Aunque ello no es an posible en la prctica clnica diaria, los extraordinarios avances
tecnolgicos, tanto en biologa molecular como en bioinformtica, hacen que su aplicacin en
un futuro no sea una utopa.
Conclusiones
As pues, podemos concluir que la respuesta de los factores lipdicos a los cambios de la dieta
es muy compleja en la prevencin cardiovascular. Tambin es incierta la respuesta de la dieta
en funcin de los genes y su relacin con el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.
Actualmente, se disponen de algunos ejemplos que explican la variabilidad de las concentraciones plasmticas de colesterol LDL ante la reduccin del consumo de grasa saturada y su
relacin con el gen de la apo E, o los cambios de las concentraciones de colesterol HDL en
funcin del gen de apo A-1 y el consumo de cidos grasos poliinsaturados.
Aunque estos hallazgos son esperanzadores, para explicar la respuesta a la dieta se precisa la implicacin y la interaccin de varios genes, o de la presencia de otros factores ambientales, como la actividad o el consumo de tabaco, o bien de todo ello simultneamente.
Se podra decir que asistimos a un interesante proceso en que la ciencia de la nutricin se
integra con la gentica para analizar su interaccin y obtener informacin del individuo que
pueda trasladarse a la prctica clnica, con el objetivo de definir una alimentacin cardiosaludable personalizada.
135

EN ATENCIN PRIMARIA
Y, aunque se han realizado mltiples estudios que han aportado datos preliminares, todava no se dispone del suficiente grado de evidencia cientfica para que sus resultados tengan
una aplicacin inmediata en la prctica clnica (600).
136

EN ATENCIN PRIMARIA
9. RECOMENDACIONES
DIETTICAS
Los hbitos alimentarios en la poblacin espaola durante las ltimas dcadas se estn modificando, se estn distanciando de la dieta tradicional mediterrnea para adoptar costumbres
forneas, ms propias de pases anglosajones, circunstancia que se hace ms evidente entre la
poblacin infantil y juvenil. El estudio Cuatro Provincias (601) pone de manifiesto el elevado
consumo de grasa de los nios espaoles; este consumo, aun con un adecuado aporte de
cidos grasos monoinsaturados, presenta un porcentaje de grasa saturada sobre el total de
caloras aportadas por la dieta, que duplica lo deseable (Tabla 43). Tambin resulta preocupante el elevado consumo de azcares simples y el bajo de hidratos de carbono complejos (602)
(Tabla 43).
TABLA 43. Dieta de los nios espaoles segn el estudio Cuatro Provincias (601).
Recomendado
Real
10-13
17,2
<35
45,9
15-20
18,3
<7
16,7
45-50
38,3
Simples
<10
21,2
Complejos
>40
17,8
Protenas
Lpidos
Monoinsaturados
Saturados
Hidratos de carbono
137

EN ATENCIN PRIMARIA
Cambios dietticos en la poblacin espaola (603) (Figuras 39 a 41):

Una disminucin del consumo de los hidratos de carbono complejos, en especial
legumbres, patatas y pan.
Un aumento del aporte proteico de la dieta en forma de un incremento del consumo
de carnes y derivados.
A pesar de mantener un consumo elevado de cidos grasos monoinsaturados (aceite
de oliva) en relacin con los pases del centro y el norte de Europa, se aprecia un aumento del
consumo de grasa saturada (carne, lcteos no desnatados, embutidos), de grasas trans (pastelera y bollera industrial) y de cidos grasos poliinsaturados n-6 (aceite de girasol); en cambio,
conservamos una dieta rica en verduras, hortalizas, fruta y pescado.
Un menor aporte de fibra diettica (legumbres, cereales integrales).
Un mayor consumo de bebidas azucaradas.
Un menor consumo de vino, con un incremento en el consumo alcohlico total (fundamentalmente en forma de bebidas destiladas).
Los cambios sociales y laborales experimentados en los ltimos aos son, en gran medida,
la causa de estas modificaciones:
Aumento del nmero de comidas que se realizan fuera de casa; cuando se preparan
en el hogar, prima la rapidez, de forma que se cocinan platos de preparacin rpida, ricos en
1964
12
53
32
1981
13
43
40
1991
14
41
42
FIGURA 39. Evolucin del perfil calrico (% de energa) en Espaa, desde 1964 hasta 1991 (603)
138
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
RECOMENDACIONES
DIETTICAS
EN ATENCIN PRIMARIA
1964
1981
11
17
12
1991
19
0%
19
20%
40%
D
lc eriv
te ad
os os
FIGURA 40. Evolucin del consumo de lpidos (% de energa) en Espaa,

desde 1964 hasta 1991 (603)
H
fre ort
sc aliz
as a
s
Ca
rn
es
F
fre rut
sc a
a
es
gu
br
Ac
e
ch
Le
Pa
ta
ta
Le
ad
os
3
sc
eit
es
Pa
n
0
1
Pe
Diferencia % 1993-1999
FIGURA 41. Evolucin del consumo alimentario en Espaa, desde 1993 hasta 1999 (603)
139

EN ATENCIN PRIMARIA
grasas saturadas, en contraposicin con el guiso tradicional realizado por nuestras abuelas, que
requera ms tiempo en su elaboracin pero aportaba, adems de una excelente palatabilidad,
una mayor riqueza en nutrientes cardiosaludables.
Con la incorporacin al mundo laboral de la mujer, el trabajo fuera del hogar de todos
los miembros de la familia y la jornada laboral intensiva, el perder tiempo cocinando se antoja difcil, aun cuando se gane en una mejora de la salud.
Con mayor preocupacin se constatan los cambios nutricionales entre la poblacin
infantil y juvenil, en la que, por mimetizacin con costumbres anglosajonas, existe un incremento del consumo tanto de pastelera, aperitivos y bollera industrial, como de platos precocinados y de comida rpida, que redundan en el incremento de la colesterolemia media en
la poblacin infantil. Digamos que en muchos casos se ha sustituido el bocadillo tradicional
del desayuno o la merienda preparado en casa, por un bollo-pastel-aperitivo comprado en la
tienda, que al nio le parece sabroso y que, adems, por cada compra le proporciona un cromo
o una pegatina con sus hroes televisivos, todo ello con una adicional campaa de marketing
que va a condicionar el establecimiento y el mantenimiento de nuevos hbitos dietticos con
un mayor aporte de grasa no saludable.
El aumento de la capacidad adquisitiva permite tambin el acceso a determinados
alimentos, fundamentalmente protenas (carnes y derivados, lcteos enriquecidos), que hace
unas dcadas estaban slo al alcance de unos privilegiados y actualmente pueden formar parte de la cesta de la compra de una familia con ingresos medios.
Por parte de la industria alimentaria, existe una mejora del procesado y la conservacin
de los alimentos para lograr tanto una mejora de sus cualidades organolpticas como, sobre
todo, de la comodidad y la rapidez en su preparacin, lo que hace que el consumo de alimentos
preparados listos para su consumo se haya incrementado enormemente en los ltimos aos.
La dieta que recomienda la Sociedad Espaola de Arteriosclerosis (SEA) (96) (Tabla 44)
propugna un elevado contenido graso sobre el valor calrico total (30%-35%), con un aporte
de menos del 10% de grasa saturada, del 7% de cidos grasos poliinsaturados y de un 15%20% de monoinsaturados, que se adapta perfectamente a nuestras costumbres tradicionales
en las que el aceite de oliva es la grasa culinaria principal, y que logra una excelente palatabilidad que redunda en un mejor cumplimiento de las pautas dietticas recomendadas. Por
otro lado, tambin hay los datos cientficos que avalan la utilidad de esta dieta: aumenta el
colesterol HDL y no induce hipertrigliceridemia. Esta dieta es aconsejable tanto en el sndrome
plurimetablico como en el paciente diabtico, ya que no aumenta la resistencia a la insulina
y, adems, es adecuada en la hipertensin, ya que, al hacer los platos ms apetitosos, se facilita
que se limite el consumo de sal en la dieta.
140
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
RECOMENDACIONES
DIETTICAS
EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 44. Dieta recomendable para la prevencin de la aterosclerosis (segn la Sociedad Espaola de Arteriosclerosis) (96).
Caloras: Ajustar para mantener el peso ideal
Grasa: 30%-35%
cidos grasos saturados: <10%
cidos grasos poliinsaturados: <7%
cidos grasos monoinsaturados: 15%-20%
Carbohidratos: 45%-50%
Protenas: 15%
Colesterol: <300 mg/da
Reducir el consumo de sal
Ms recientemente, las recomendaciones de las Guas europeas de prevencin cardiovascular, adaptadas a la poblacin espaola (604), enfatizan en la importancia del predominio,
como fuente energtica de la dieta, de los cidos grasos monoinsaturados, mayoritariamente
aportados por el aceite de oliva, y son especialmente restrictivas tanto con la ingestin de
cidos grasos saturados (<7% del valor calrico total), como de cidos grasos trans; asimismo,
sealan la conveniencia de fomentar el consumo de frutas, verduras, legumbres, pescado y
cereales integrales e insisten en la importancia de ajustar el aporte calrico a la consecucin o
mantenimiento de un peso adecuado (Tabla 45).
TABLA 45. Recomendaciones europeas adaptadas a la poblacin espaola sobre el estilo
de vida (604).
Energa
30%-35%, predominio de cidos grasos monoinsaturados:

aceite de oliva
Ajustada al peso adecuado
cidos grasos saturados
<7%
cidos grasos trans
Consumo bajo (<2%)
Colesterol
<300 mg/da
cidos grasos n-3
2 g/da de cido alfa-linolnico y 200 mg/da de cidos grasos

de cadena larga (cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico)
Frutas y verduras
>400 g /da
Legumbres, cereales integrales,

pescado, aceite de oliva
Fomentar su consumo
Alcohol
20-30 g/da de etanol en hombres (mximo)

10-20 g/da de etanol en mujeres (mximo)
En hipertensos
100 mmol/da (2,4 g de Na o 6 g de ClNa)

141

EN ATENCIN PRIMARIA
Los alimentos que se propone limitar o evitar para la prevencin de la arteriosclerosis y,

en definitiva, para mejorar la salud cardiovascular, segn las recomendaciones de los grupos
de Nutricin y de Unidades de Lpidos de la Sociedad Espaola de Arteriosclerosis (605) se
resumen en la Tabla 46.
Tambin las Dietary Guidelines para la poblacin estadounidense del ao 2005 (606)
ofrecen, a la poblacin general, consejos para conseguir mejorar la salud mediante la alimentacin:
Consumir nueve raciones de frutas y verduras al da (cuatro tazas y media para una
dieta de 2000 kcal). Es importante su consumo variado (diferentes vegetales son ricos en diferentes nutrientes).
Minimizar la sal que se aade a las comidas; elegir alimentos pobres en sal.
A partir de los dos aos de edad, el consumo de lcteos debe ser mediante productos
desnatados o bajos en grasa. Los que no los consumen a diario deben buscar fuentes alimentarias alternativas de calcio (pescado, soja, cereales reforzados).
Consumir a diario cereales integrales. Consumir legumbres varias veces a la semana.
El aporte de fibra debe ser de 14 g por cada 1000 kcal de la dieta.
Escoger grasas saludables, como el aceite de oliva. Evitar la ingestin de grasas saturadas y de grasas parcialmente hidrogenadas (trans).
Comprobar los ingredientes de los alimentos preparados, de forma que se eviten
aquellos que estn elaborados con grasas no recomendadas o no identificadas.
Consumir pescado al menos dos veces por semana.
Minimizar el consumo de bebidas y de alimentos con azcares aadidos.
Si se consume alcohol, debe hacerse con moderacin.
En el mismo sentido apunta la revisin sobre dieta y estilo de vida de la American Heart
Association del ao 2006 (117), que incluye como recomendaciones especficas para mejorar
los hbitos dietticos disminuyendo el riesgo cardiovascular, las siguientes:
Consumir una gran variedad de frutas y verduras (cinco o ms raciones al da).
Consumir legumbres y cereales (especialmente integrales) (seis o ms raciones al da).
Limitar el consumo de grasas saturadas a un 7% del total calrico.
Limitar el consumo de cidos grasos trans, presentes en pastelera y bollera industrial, precocinados y aperitivos, a <1% del total calrico.
142
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
RECOMENDACIONES
DIETTICAS
EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 46. Recomendaciones para prevenir las enfermedades cardiovasculares con una
alimentacin saludable.
Alimentos (frescos Recomendados (pueden
o congelados)
consumirse a diario)
Cereales
Pan, pasta alimenticia, arroz,
maz (preferible cereales
integrales).
Alimentos
que se deben limitar
(2-3 veces por semana)
Cereales no integrales.
Bollera confeccionada
con aceite de girasol
(magdalenas, bizcocho).
Patatas fritas de bolsa,
preparadas con aceite
de oliva o girasol.
Frutas, verduras y
legumbres
Todas (es recomendable

comer 3 raciones de fruta y
2 o ms de otros vegetales
al da).
Huevos, lcteos y
derivados
Leche desnatada, yogur

desnatado. Productos
elaborados con leche
desnatada. Clara de huevo.
Queso fresco o con bajo

contenido graso, leche
semidesnatada. Huevo
entero.
Pescado y marisco
Pescado blanco y azul.

Marisco (cefalpodos,
crustceos y moluscos).
Conservas al natural.
Pollo, pavo, conejo
(sin piel y sin grasa).
Aves de caza.
Conservas en aceite
de oliva o girasol.
Carnes y aves
Grasas y aceites
Dulces
Bebidas
Frutos secos
Especias y salsas
Ternera, buey, caballo,

cordero, cerdo, jamn
(sin grasa), hamburguesas
magras. Caza mayor.
Aceite, de oliva
Margarinas en las que
preferentemente. Aceites de conste que carecen de
semillas (girasol, maz).
cidos grasos trans.
Repostera y postres
Repostera y postres
elaborados con leche
caseros elaborados con
desnatada y aceite sin yema leche desnatada y aceite
de huevo.
con yema de huevo.
Mermelada, miel, azcar,
helados de agua, granizados,
sorbetes. Turrn y mazapn.
Chocolate con ms del 75%
de cacao y sin grasas trans.
Agua mineral, zumos
naturales, caf (mximo
3 al da), t, infusiones.
Almendras, avellanas,
nueces, cacahuetes, etc.
(preferiblemente crudos
y sin sal).
Todas las especias.
Mayonesa hecha con huevo.
Salsas elaboradas con aceite
de oliva, vinagre, mostaza
y alioli.
No recomendados
Bollera en general, galletas,
aperitivos tipo ganchitos,
cortezas, etc.
Coco. Patatas fritas de bolsa
preparadas con aceites de
composicin desconocida.
Verduras y legumbres
cocinadas con grasas tipo
chorizo, beicon, etc.
Leche entera. Todos los
dems quesos. Nata y
crema de leche. Flanes,
natillas, cremas, cuajadas
y batidos.
Frituras comerciales o con
aceites no recomendados.
Embutidos, salchichas,
beicon, hamburguesas,
vsceras. Pats. Pato y ganso.
Mantequilla, manteca de
cerdo, tocino, sebo. Aceites
de palma y coco.
Pastelera y bollera en
general. Postres que
contengan lcteos enteros
y/o mantequilla. Chocolate
que contenga menos del
75% de cacao. Caramelos.
Refrescos azucarados.
Bechamel y salsas que

contengan leche entera,
mantequilla y/o grasas de
origen animal.
143

EN ATENCIN PRIMARIA
Limitar el consumo de alimentos que tengan un elevado contenido de colesterol a

menos de 300 mg/da.
Consumir pescado (especialmente azul) al menos dos veces por semana.
Conseguir un equilibrio calrico entre la ingesta y la actividad fsica que permita
mantener un peso saludable.
El ltimo informe del NCEP Panel III, de EE.UU. (51), traslada los ltimos datos cientficos
a sus recomendaciones dietticas, que incluyen, como novedades, la reduccin del consumo
diario de cidos grasos saturados por debajo del 7% del valor calrico total, pero permitiendo
que hasta el 35% de las caloras diarias sean en forma de ingestin de grasas, lgicamente
aportadas por grasas insaturadas. Las grasas insaturadas estn representadas en nuestro medio
por el aceite de oliva (rico en cido oleico, un cido graso monoinsaturado).
Hemos de tener en cuenta la importancia de que el incremento calrico de la dieta, aunque sea en forma de alimentos saludables (bajos en grasa saturada y colesterol), puede incidir
en un aumento indeseado del peso corporal, con los efectos deletreos que ello comporta,
tanto en cuanto a la presin arterial como al metabolismo hidrocarbonado y lipdico. Por ello,
lgicamente, hay que comer sano, pero vigilar tambin el contenido calrico total de la dieta
que, junto a la prctica habitual de ejercicio fsico, permitir mantener el peso lo ms cerca
posible del ideal.
Lo ms adecuado es mantener nuestras buenas costumbres tradicionales, intentando no
adquirir hbitos que no nos son propios, divulgando las virtudes de la alimentacin cardiosaludable en la poblacin escolar y resaltando, sobre todo entre nuestra juventud, los beneficios
de la denominada dieta mediterrnea, que qued definida por el Documento de Consenso
Internacional (Roma, abril de 1997) de la siguiente manera: La dieta mediterrnea tradicional
se caracteriza por la abundancia de alimentos vegetales, como pan, pasta, verduras, ensaladas,
legumbres, fruta y frutos secos; aceite de oliva como principal fuente de grasa; moderado consumo de pescado, aves de corral, productos lcteos y huevos; pequeas cantidades de carnes
rojas y de bajas a moderadas cantidades de vino, consumidas durante las comidas. Esta dieta
es baja en cidos grasos saturados, rica en hidratos de carbono y fibra, y tiene un alto contenido en cidos grasos monoinsaturados que se derivan principalmente del aceite de oliva.
La cultura mediterrnea no es tan slo la cultura de esta dieta, es tambin la cultura
del ocio, de la tertulia, una forma de vida en la que las cosas se toman con mayor sosiego,
adems de que los pases ribereos del Mediterrneo poseen una bonanza climtica que, en
contraposicin a pases del centro y el norte de Europa, permite el desarrollo de actividades de
esparcimiento al aire libre, de mayor contacto con la naturaleza.
En definitiva, utilicemos la dieta no como un fin en s misma, sino como un medio que,
junto al aprovechamiento de nuestro clima para el desarrollo de actividades ldicas y de la
144
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
RECOMENDACIONES
DIETTICAS
EN ATENCIN PRIMARIA
prctica habitual de ejercicio, nos permita vivir ms y mejor, incrementando nuestra calidad
de vida.
PAUTAS QUE DEBEMOS TRANSMITIR PARA POTENCIAR

UNA DIETA MS SANA
Escoja alimentos con alto contenido en fcula y fibra. Los cereales, mejor si son integrales. Consuma legumbres al menos dos veces por semana.
Coma pocos productos que tengan un contenido elevado en grasas. Consuma lcteos
desnatados.
Aporte a su alimentacin el nmero de caloras necesario para mantener o alcanzar
un peso adecuado.
Las frutas o los zumos naturales y las verduras deben estar presentes en cada comida.
Limite el consumo de grasas a un mximo de un 30%-35% del total de caloras diario. Coma ms pescado y carne de pollo, pavo y conejo que carnes rojas y embutidos. Cuando
prepare un caldo de carne, djelo enfriar y retire la grasa que queda en la superficie; tambin
retire la grasa visible de las carnes antes de cocinarlas.
Sustituya parte de las grasas saturadas por no saturadas. Es preferible que la grasa
culinaria sea aceite de oliva, y mejor si es virgen.
Evite los refrescos azucarados.
Evite aadir sal a las comidas en la mesa: puede utilizar libremente las especias.
QU HAY QUE HACER PARA ESCOGER PRODUCTOS .

CON BAJO CONTENIDO EN GRASAS?
Acuda a la compra con una lista elaborada de alimentos cardiosaludables y procure
ceirse a ella.
Lea las etiquetas de los productos alimenticios.
Calcule el contenido graso total del alimento.
Valore negativamente los productos con un contenido elevado en grasas saturadas
(tanto grasas de origen animal como aceites vegetales que, sin otra especificacin, pueden ser
de coco o de palma) o en grasas trans (aceites parcialmente hidrogenados).
145

EN ATENCIN PRIMARIA
CONSEJOS PARA LAS COMIDAS FUERA DE CASA

1. Desayuno:
La leche y derivados, mejor desnatados (yogur, queso bajo en materia grasa).
Zumos naturales.
Evitar la pastelera y la bollera industrial; en su lugar, se pueden comer tostadas, cereales o galletas (preparadas con aceites mono o poliinsaturados, no trans).
2. Aperitivos:
Evitar el embutido y los quesos curados.
El marisco a la plancha o los moluscos al vapor (mejillones, berberechos, almejas) nos
pueden ayudar a hacer ms agradable la comida.
3. Ensaladas:
Adems de nuestra clsica ensalada (lechuga, tomate, cebolla, pepino, rbanos, etc.),
otras combinaciones que se pueden tener en cuenta en una ensalada son: fruta, arroz,
legumbres o patatas. Eso s, para aliar, se utilizar un buen aceite de oliva, vinagre y
no mucha sal.
4. Pan:
No utilizar bollos o panecillos de manteca. El mejor pan es el tradicional, ya sea blanco o
integral (mayor aporte de fibra). El pan con tomate y aceite de oliva puede ser un buen
acompaamiento de la comida, mejor que la mantequilla (poco utilizada en nuestro
medio), que debemos evitar si es posible.
5. Verduras:
Las verduras asadas (berenjena y pimiento en escalibada, esprragos, etc.) o al horno
pueden ser una alternativa tanto para el primer plato como para guarnicin del segundo.
Tambin las setas (nscalos, de cardo, championes, etc.) a la plancha, con una picada de
ajo, perejil y aceite de oliva, pueden resultar un buen acompaamiento.
6. Arroz:
La paella valenciana de conejo, pollo y verduras (debe evitarse el sofrito con costilla de
cerdo); la paella mixta o la de marisco son platos completos que pueden ser la base
fundamental de una comida fuera de casa.
146
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
RECOMENDACIONES
DIETTICAS
EN ATENCIN PRIMARIA
7. Pasta:
Para su acompaamiento, se escoger una salsa marinera o de tomate y/o cebolla sin
sofrito de carne o embutido y evitando salsas cremosas hechas con nata, tipo carbonara.
8. Pizza:
Usar ingredientes vegetales, evitando el queso y los embutidos.
9. Carnes:
Pollo, pavo, conejo y avestruz son las carnes que, con un buen aporte proteico, presentan un menor contenido en grasas.
Retirar antes de cocinar, si es posible, la piel y la grasa visible.
Evitar los embutidos; el jamn serrano sin tocino puede ser una alternativa.
10. Pescado:
Puede ser blanco o azul; mejor a la plancha, al vapor, a la sal o hervido.
11. Postres:
La fruta o los sorbetes son buenas opciones.
Una dieta sana
Grupo 1 Leche y derivados (yogur, quesos, etc.):

Alimentos indispensables ricos en protenas e hidratos
de carbono
Grupo 2 Carnes, pescados y huevos:
Fuente principal de protenas de alto valor biolgico
y vitaminas
Grupo 3 Legumbres, patatas y frutos secos:
Principales suministradores de hidratos de carbono
(proporcionan energa a nuestro organismo) y minerales
Funciones principales de:
Grupo 4 Verduras y hortalizas:

Fuente importante de vitaminas y minerales,
y pocas caloras
Protenas:
reparacin y mantenimiento
del organismo
Grupo 5 Frutas:
Como el grupo anterior, aportan vitaminas y minerales,
adems de hidratos de carbono
Hidratos de carbono:
suministro de
energa cotidiana
Grupo 6 Cereales, pan, pastas, arroz, azcar:

Alimentos equilibrados con protenas,
hidratos de carbono, vitaminas y minerales. Fundamentales
Grasas:
suministro y
reserva de energa
Grupo 7 Grasas, aceite y mantequilla:

Principales suministradores de grasas
(reserva de energa)
FIGURA 42. Caractersticas de los alimentos que constituyen una alimentacin saludable
147

EN ATENCIN PRIMARIA
CMO DEBERAMOS DISTRIBUIR .

NUESTROS ALIMENTOS?
Vanse las Figuras 42 y 43. En la Figura 43 aparece la clsica pirmide de la dieta mediterrnea, en cuanto a la estimacin de la frecuencia recomendable de la ingestin de los diferentes
alimentos y la distribucin de ellos en grupos en razn de sus caractersticas nutricionales.
Pocas veces/mes
2-3 veces/semana
Pastelera
Bollera Grupo 7
Quesos grasos Grupo 1
Carnes semigrasas
Grupo 2
Grasas y derivados
Pescado, huevos, pollo,
Grupo 2
carnes magras
Legumbres
Aceite de oliva
Diario
1-2 copas vino
(opcional)
Leche, yogur y queso no graso

Verduras, hortalizas y frutas
Pan, arroz, pasta, otros cereales y patatas
Grupo 3
Grupo 7
Grupo 1
Grupos 4-5
Grupo 6
Recuerde siempre:
Hacer una dieta variada, con productos naturales y sin exceso de grasas.
Los adultos pueden tomar opcionalmente (si no est contraindicado) una copa de vino
en comida y cena.
Beba abundante agua (1,5-2 litros/da) y procure hacer 5 tomas de alimento (desayuno,
media maana, comida, merienda y cena).
Los nios deben recibir mayores aportes de productos lcteos y deben desayunar
adecuadamente.
Ajuste las cantidades a su peso ideal.
FIGURA 43. Pirmide de alimentos
En la pirmide de la figura aparecen alimentos divididos en grupos, cada uno de los cuales
debe formar parte a diario de la dieta.
Probablemente, si el cambio hacia una dieta ms cardiosaludable lo realizan todos los
miembros de la familia (y no slo el paciente), sea entonces mejor tolerada y se mantenga en
el tiempo.
148

EN ATENCIN PRIMARIA
10. PROMOCIN DE
LA ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
10.1. ESTRATEGIA NAOS
La obesidad adquiere, segn la Organizacin Mundial de la Salud, caracteres de epidemia en
los pases desarrollados. Los cambios experimentados en la alimentacin y el estilo de vida en
los ltimos aos han sido claves en el incremento de su prevalencia, que afecta al conjunto
de la poblacin pero, de forma especialmente preocupante, al segmento poblacional infantil
y juvenil, en el que durante las ltimas dcadas ha aparecido una tendencia creciente hacia el
sobrepeso y la obesidad (607, 608).
En un estudio epidemiolgico de una muestra representativa de la poblacin espaola de
2 a 24 aos de edad (n = 3.534) se encuentra una prevalencia de obesidad de un 13,9%, mientras que la combinacin de sobrepeso y obesidad es de un 26,3%; la obesidad es ms comn
en los varones (15,6%) que en las mujeres (12%) y, en relacin con la edad, la prevalencia ms
alta se encuentra en edades prepuberales (de 6 a 13 aos) (607). En el estudio SEEDO 2000
(7) se observ que la prevalencia de obesidad en la poblacin adulta espaola era de un 14,5%
(intervalo de confianza del 95%: 13,93%-15,07%), significativamente superior entre las mujeres 15,75% (intervalo de confianza del 95%: 14,89%-16,61%), que entre los hombres 13,39%
(intervalo de confianza del 95%: 11,84%-14,94%). En definitiva, la obesidad es un problema
de salud que afecta a una proporcin importante de la poblacin espaola, con un gran impacto potencial en la salud pblica, lo que exige el diseo de instrumentos para combatirla.
Por estas razones, luchar contra la obesidad mediante estrategias poblacionales que incluyan la promocin de una alimentacin saludable e incentivar la actividad fsica es uno de
los mayores retos de la salud pblica para el siglo XXI. De hecho, de los diez factores de riesgo
identificados por la Organizacin Mundial de la Salud como claves para la aparicin de enfer149
10

EN ATENCIN PRIMARIA
medades crnicas, cinco estn estrechamente relacionados con la alimentacin y el ejercicio

fsico: la obesidad, el sedentarismo, la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia y el consumo insuficiente de frutas y verduras.
El espectacular aumento de las cifras relacionadas con la obesidad y el sobrepeso en Espaa en la edad escolar tiene, como principales causas, las siguientes:
Alimentacin inadecuada
Como se ha comentado, las dietas tradicionales, ricas en frutas, verduras y legumbres, estn
siendo sustituidas por otras con mayor abundancia de grasas de origen animal y azcares simples. Una alimentacin variada y equilibrada es esencial en cualquier etapa de la vida, pero lo
es todava ms en la infancia. Sin embargo, la dieta actual de los nios espaoles se caracteriza
por un exceso de carnes, embutidos, lcteos, productos de bollera y bebidas carbonatadas.
Partiendo de un anlisis de la situacin actual, y con el objeto de mejorar la alimentacin
infantil, desde la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria, y en el marco de la estrategia
NAOS, se proponen algunas recomendaciones al respecto (Figura 44).
Tambin resulta preocupante que un 8% de los nios vaya al colegio sin haber desayunado, cuando lo adecuado en la poblacin escolar es que el desayuno y la comida de media
maana aporten un 25% de las necesidades nutritivas diarias (Figura 45). Adems, la obesidad es ms prevalente entre los nios y jvenes que omitieron o consumieron un desayuno
pobre (607).
Escasa actividad fsica

Cada vez hacemos menos ejercicio fsico, tanto en el trabajo como en el tiempo dedicado al
ocio y en los desplazamientos, en los que abusamos de los medios de transporte. Esta inactividad fsica se hace an ms grave en la infancia y la adolescencia. Los chicos espaoles pasan
una media de dos horas y media al da viendo televisin, y media hora jugando con videojuegos o conectados a Internet. Se ha demostrado que hay una relacin directa entre las horas
semanales frente a la televisin y la prevalencia de sobrepeso (610) (Figura 46).
Con este tipo de hbitos, nuestro organismo va acumulando ao tras ao energa no consumida en forma de grasa. Para luchar contra el problema, el Ministerio de Sanidad y Consumo
espaol ha elaborado la Estrategia NAOS (Nutricin, Actividad Fsica y prevencin de la Obesidad) (611), que tiene como finalidad mejorar los hbitos alimentarios e impulsar la prctica
regular de actividad fsica para prevenir la obesidad y el sobrepeso de todos los ciudadanos
150
10
GUA DE ALIMENTACIN
PROMOCIN DECARDIOSALUDABLE
LA ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN
PRIMARIA
Respecto al
consumo de
Situacin actual
Recomendaciones
Productos
lcteos
Un elevado consumo en especial en

forma de derivados lcteos, yogures,
quesitos y postres lcteos
El nio debe consumir leche (medio litro al menos al da). Salvo prescripcin
mdica, no necesita ser descremada.
Como complemento o sustituto de
un vaso de leche, puede tomarse un
yogur o una porcin de queso
Carne
Suele consumirse todos los das y se

abusa de carne de cerdo y embutidos, salchichas y hamburguesas
No es necesario tomar carne todos

los das. Conviene alternarla con
pescado y hay que procurar que sea
de diferentes especies: vacuno, cerdo,
pollo, conejo, cordero, etc.
Pescado
Escaso consumo de pescado
Debe ser estimulado el consumo

de pescado, y muy especialmente
el llamado pescado azul (pescado
graso), como la sardina, la caballa, el
boquern, etc
Huevos
El consumo de huevos aparece

bajo dos formas: directo (tortillas
y huevos fritos) e indirecto (como
ingrediente de salsas, flanes, natillas,
bizcochos, etc.)
El huevo tiene una excelente protena, comparable a la de la carne o el

pescado. Pero hay que tratar de no
consumir ms de 4 o 5 huevos a la
semana
Patatas
Consumo elevado especialmente

fritas
Debe moderarse su consumo para

dar entrada a otras guarniciones de
hortalizas y ensaladas
Legumbres
Escaso consumo
Debemos estimular el consumo de

legumbres, que son ricas en fibra
diettica y que tienen, adems,
protenas vegetales de buen valor
biolgico
Frutas
Abuso de zumos de frutas, con frecuencia industriales. Escaso consumo

de frutas enteras.
Se debe insistir para que los nios

tomen fruta natural
FIGURA 44. Anlisis de los hbitos alimentarios del escolar,

con recomendaciones al respecto (609) (contina)
151
10

EN ATENCIN PRIMARIA
Respecto al
consumo de
Situacin actual
Recomendaciones
Verduras
y ensaladas
Hay una cierta resistencia a tomar

este tipo de alimentos, en especial
las verduras
Conviene acostumbrar a los nios a

consumir hortalizas y verduras como
plato base y como guarnicin de
platos de carne, pescado y huevos
Pan
Consumo moderado de pan normalizado y alto de panes especiales
El consumo de pan debe ser recuperado, pues su aporte de hidratos de

carbono contribuye al equilibrio de
la dieta
Pastas
Consumo abundante de macarrones,

espaguetis, pizzas, etc
Hay que moderar este consumo para

dar cabida a otro tipo de primeros
platos que aporten mayor riqueza
nutritiva, especialmente fibra, como
legumbres, verduras, hortalizas, etc.
Arroz
Bien aceptado
El arroz, como el trigo, es un cereal

que acepta buenas combinaciones
con otros alimentos, pero es muy importante que se alterne con verduras
y hortalizas
Dulces
Consumo excesivo de dulces, generalmente elaborados por la industria
Deben tomarse con moderacin
Refrescos
Consumo elevado
Cuando se toman a cualquier hora

pueden provocar inapetencia. Debe
ser una bebida ocasional
Grasas
Consumo alto, en forma de quesos

grasos, mantequillas, margarinas aromatizadas, generalmente utilizadas
para desayuno y meriendas. Igualmente, grasas contenidas en pats,
pastas para untar, pan de molde y
bollos diversos
La grasa es necesaria para el organismo puesto que aporta vitaminas

liposolubles y cidos grasos esenciales, pero su consumo abusivo, en las
formas sealadas, causa rpidamente
saciedad e impide el consumo de otros
alimentos ms necesarios para el crecimiento y la salud del nio. El abuso
de grasa no es recomendable en la dieta, puesto que el porcentaje de caloras
aportado por este nutriente no debe
ser superior al 30% del total
FIGURA 44. Anlisis de los hbitos alimentarios del escolar,

con recomendaciones al respecto (609) (continuacin)
152
GUA DE ALIMENTACIN
LA ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN
PRIMARIA
Comida
10
Cena
30%
25%
10%
35%
Desayuno,
ms media maana
Merienda
FIGURA 45. Orientacin en cuanto a la distribucin de las necesidades nutritivas

del escolar a lo largo del da (609)
40
Prevalencia de sobrepeso (%)
34,9
30
24,5
19,5
20
21,3
15,8
11,7
10
<1
2-5
6-10
11-20
21-40
41+
Televisin (horas/semana)
FIGURA 46. Relacin entre sobrepeso y horas semanales frente a la televisin (610)
153
10

EN ATENCIN PRIMARIA
pero, especialmente, en la poblacin infantil, ya que est demostrado que un nio obeso ser
con toda probabilidad un adulto obeso.
La solucin al problema pasa por efectuar intervenciones en distintos mbitos. En concreto, los medios que recoge la Estrategia NAOS son el familiar y comunitario, el escolar, los
medios de comunicacin y el mbito sanitario. Asimismo, contempla la constitucin de un
Observatorio de la Obesidad, en el que participarn las comunidades autnomas, los ayuntamientos, las sociedades cientficas y el sector privado, para analizar la prevalencia de la obesidad y hacer un seguimiento de la Estrategia.
Su enfoque es positivo: No hay alimentos buenos o malos, sino una dieta bien o mal
equilibrada. Lo que hay que conseguir es un equilibrio entre las caloras que se ingieren y las
caloras que se gastan.
La Estrategia NAOS es una plataforma que recoge, rene e impulsa todas las iniciativas
que contribuyen a lograr hbitos de vida ms saludables.
Empresas. Las acciones en el terreno empresarial son de las ms importantes de la Estrategia, que contempla la firma de un total de seis convenios de colaboracin entre el Ministerio
de Sanidad y el sector privado. Las medidas que se proponen llevar a cabo son:
La reduccin progresiva del porcentaje de sal utilizado en la elaboracin del pan, que
pasar del 2,2% actual al 1,8% en cuatro aos.
Las mquinas expendedoras de comidas y bebidas no podrn instalarse en lugares de
fcil acceso para alumnos de enseanza infantil y primaria. Adems, se eliminar su publicidad.
Las etiquetas incluirn ms informacin nutricional. Tambin se favorecer la comercializacin de productos infantiles con mayor proporcin de cidos grasos insaturados y una
menor proporcin de cidos grasos trans y, no se fomentarn las porciones de tamao grande.
Se desarrollar un cdigo de autorregulacin en publicidad y marketing, que regular
la publicidad de alimentos y bebidas destinados a nios menores de 12 aos, las franjas de
emisin, el modo de presentacin de los productos y su promocin.
Los supermercados y los almacenes se comprometen a difundir la Estrategia en sus
puntos de venta.
Los sectores de la hostelera y la restauracin se comprometen a proporcionar a sus
clientes informacin nutricional de sus mens y a fomentar el consumo de frutas, ensaladas y
verduras.
Escuelas. En el mbito escolar, la medida ms destacada es la regulacin de los comedores escolares, ya que el 20% de los nios realiza, durante cinco das a la semana, su comida en
el centro de estudios. Tambin prev incluir en el currculo acadmico conocimientos relativos
154
GUA DE ALIMENTACIN
LA ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN
PRIMARIA
10
a la alimentacin y la nutricin, realizar talleres sobre cocina y promover la prctica frecuente

de actividad fsica.
Familia. El Ministerio tiene previsto realizar campaas informativas para fomentar hbitos saludables en el mbito familiar, con la distribucin del manual La alimentacin de tus hijos
(609), editado por el Ministerio, del que aparecen en la Figura 44 los consejos dietticos que
se proponen para mejorar la alimentacin escolar, y la creacin de una pgina web con recomendaciones nutricionales. Se promueve, adems, la creacin de espacios y zonas verdes en las
ciudades para fomentar la prctica de ejercicio fsico, y se involucra a personajes influyentes y
deportistas para que el mensaje cale ms entre la poblacin joven.
Sanidad. Se promueve que los mdicos de atencin primaria se formulen en la consulta
aquellas preguntas necesarias para la deteccin a tiempo de este tipo de problemas, y que
puedan facilitar consejos bsicos sobre alimentacin y ejercicio fsico. Adems, se realizarn
campaas de deteccin precoz, se promover la lactancia materna y se proceder a la identificacin y el seguimiento de los nios en riesgo.
10.2. ACTIVIDADES QUE SE PUEDEN LLEVAR A CABO .

DESDE LA ATENCIN PRIMARIA
En una medicina masificada, con una gran presin asistencial, es mucho ms fcil prescribir
un frmaco, sobre todo si el paciente ya viene predispuesto a ello, que dedicar cierto tiempo
a conversar sobre la alimentacin. Hay datos que muestran que el acceso de la poblacin a un
asesoramiento diettico por parte de personal cualificado mejora el control de las dislipemias,
sin necesidad de utilizar un tratamiento farmacolgico o con el uso de dosis ms bajas para
conseguir el objetivo en cuanto a la concentracin deseable de colesterol LDL (612).
El asesoramiento diettico, sobre todo a la poblacin de riesgo, es una medida que debemos utilizar desde la atencin primaria con el objeto de mejorar la salud cardiovascular de
la poblacin. Quiz sea mejor hablar de modificacin de hbitos dietticos que de dieta, ya
que esta palabra tiene una connotacin peyorativa, restrictiva; negativa, en definitiva. Hay
que valorar con el paciente los cambios nutricionales que se deben introducir, ms en forma
de recomendaciones sobre la utilizacin de determinados alimentos y formas culinarias, que
mediante prohibiciones.
Las actividades de prevencin y promocin de la salud son bsicas en el seno del nuevo
modelo de atencin primaria. La divulgacin de los beneficios de la alimentacin cardiosaludable se ha de hacer extensiva al conjunto de la poblacin, aunque, desde la atencin primaria, la
actuacin prioritaria ir encaminada a la adopcin de un estilo de vida y unos hbitos dietticos
cardiosaludables en aquellos pacientes con factores de riesgo asociados (hipertensos, obesos, dis155
10

EN ATENCIN PRIMARIA
lipmicos, diabticos) incluidos en los diferentes programas de salud. En el marco de la atencin

primaria se desarrolla en Espaa desde 1988 el PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de
Promocin de la Salud en Atencin Primaria), como ejemplo de lo que pueden ser unas actuaciones estructuradas que orientan sus actividades y objetivos hacia la prevencin de las principales
enfermedades crnicas, entre ellas las enfermedades cardiovasculares, mediante la lucha contra
sus principales factores de riesgo, mediante recomendaciones y criterios consensuados de actuacin (613). Un estudio (614), en el que se intervino de forma innovadora en la modificacin del
estilo de vida, ya que la intervencin la llev a cabo tanto personal mdico como personal que no
lo era, y en lugares como tiendas, lugar de trabajo, por telfono y por Internet, se demostr que
era eficaz y que tena un coste menor en la reduccin del riesgo cardiovascular, tanto en prevencin primaria como secundaria. Es importante tener en cuenta que la modificacin de hbitos
dietticos no es un factor aislado, sino que la incorporacin en la vida diaria de nuevas prcticas
positivas lleva a que se adopte un estilo de vida que mejore el perfil de conductas vitales.
Las directrices para conseguir un estilo de vida cardiosaludable tienen que dirigirse no
slo hacia la modificacin de la dieta, sino tambin a la prctica regular de ejercicio fsico (por
ejemplo, caminar a ritmo gil durante 30 minutos al da), abstencin tabquica y control de
peso. Es muy importante la valoracin del riesgo cardiovascular global de cada individuo con el
objeto de identificar a aqullos de mayor riesgo, en los que la intensificacin de las intervenciones tanto higinico-dietticas como farmacolgicas pueden ser ms efectivas. El objetivo
nunca debe ser temporal, sino que debe permanecer a lo largo de toda la vida.
Para ello es importante, en el mbito del equipo de atencin primaria:
Llevar a cabo actividades formativas que permitan a todo el equipo de atencin primaria el conocimiento de las caractersticas de una alimentacin saludable, para que luego se
sepa transmitir a la poblacin que requiera asesoramiento diettico.
Designar en cada centro a un responsable, que procurar la formacin continuada
del equipo de atencin primaria al respecto, y velar por que se lleven a cabo actividades de
promocin de la alimentacin cardiosaludable, tanto individuales como comunitarias.
Coordinar la actuacin entre el personal mdico y el de enfermera, de forma que permita la aplicacin de criterios homogneos sobre las recomendaciones que se deben transmitir
a la poblacin, de tal manera que siempre, ante un mismo problema (hipertensin, diabetes,
dislipemia, obesidad, etc.), se den consejos dietticos similares.
Establecer unos criterios que evalen anualmente las actividades que se han llevado
a cabo, con el objeto de permitir la mejora continua de la calidad.
Realizar actividades de promocin de los beneficios de la alimentacin cardiosaludable, individualmente, sobre los grupos de riesgo (diabticos, dislipmicos, hipertensos, obesos,
156
GUA DE ALIMENTACIN
LA ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN
PRIMARIA
10
etc.) incluidos en los programas del centro de salud, aprovechando tanto las visitas programadas como las charlas participativas en grupos reducidos, que estarn siempre adaptadas a la
idiosincrasia y al nivel sociocultural de cada grupo.
Realizar actividades comunitarias de educacin sanitaria y promocin de la alimentacin cardiosaludable. Por ejemplo:
Aulas de nutricin entre la poblacin escolar, en las que se haga un especial hincapi en
la modificacin de los hbitos inadecuados.
Charlas comunitarias a asociaciones de vecinos, amas de casa, jubilados, etc.
Plan de actuacin individual

Para instaurar una pauta diettica correcta, se debe realizar una anamnesis completa y se
debe adecuar la dieta de forma personalizada; para ello, se tendrn en cuenta variables como
edad, sexo, trabajo, horarios, actividad fsica, etc. Es importante tambin conocer las posibles
alteraciones en los hbitos alimentarios del paciente, como si suele picar entre horas, si tiene
una especial apetencia por lo dulce o lo salado, si suele presentar hambre vespertina, o si tiene
antecedentes bulmicos.
Desde el US Preventive Task Force se hacen recomendaciones con el objeto de promover
una alimentacin saludable desde la atencin primaria; la intervencin para la modificacin de
hbitos queda estructurada as en cinco pasos: averiguar, aconsejar, acordar, ayudar y asegurar
(615).
1. Averiguando el tipo de alimentacin, los factores de riesgo relacionados y evaluando el
riesgo cardiovascular global.
2. Aconsejando el cambio hacia una alimentacin ms saludable.
3. Acordando los objetivos individuales del cambio diettico.
4. Ayudando y motivando al paciente para que cambien los hbitos dietticos no saludables.
5. Asegurando el seguimiento con un apoyo regular.
PRIMERA VISITA
Evaluar los hbitos alimentarios del paciente con la realizacin de una encuesta diettica, como por ejemplo las indicadas en el Anexo I. Si se desea una mayor exactitud en la
determinacin del consumo de alimentos, se debe recurrir a su evaluacin facilitando que el
paciente recuerde, en mltiples ocasiones, la dieta que ha seguido en las ltimas 24 horas, o
bien mediante un registro de su dieta durante tres das.
157
10

EN ATENCIN PRIMARIA
Examinar la motivacin, los conocimientos y la actitud del paciente respecto a la

dieta, y el grado de apoyo familiar al respecto.
Acordar con el paciente, en cuanto a los resultados de la encuesta diettica, un plan
general de modificacin de la dieta, con recomendaciones prcticas adaptadas a las necesidades
y, si cabe, a las preferencias personales, explicando el fundamento de dichas modificaciones.
Disponer unos acuerdos realistas acerca de los objetivos que se pretenden conseguir,
siempre comenzando por objetivos sencillos y a corto plazo.
SEGUNDA Y TERCERA VISITAS (mensuales):
Establecer el grado de cumplimiento del plan de alimentacin recomendado, con la
realizacin de la misma encuesta diettica de la primera visita.
Reforzar las medidas dietticas que se introdujeron, velando por su mantenimiento.
Valorar el grado de apoyo familiar.
Determinar la consecucin de los objetivos pactados.
CUARTA Y QUINTA VISITAS (trimestrales) y SUCESIVAS (semestrales):
Efectuar siempre la misma encuesta diettica y evaluar sus resultados con el paciente, comparando las respuestas con las de visitas anteriores.
Incentivar al mantenimiento de las modificaciones, resaltando los aspectos positivos
de su seguimiento (mejor control de la presin arterial, glucmico, lipdico, etc.) y el logro de
los objetivos que se haban pactado.
Estas medidas de actuacin individual deben complementarse con la realizacin de
reuniones de periodicidad semestral/anual con pequeos grupos de pacientes con similares
caractersticas incluidos en el programa de promocin de la alimentacin cardiosaludable, para
as reforzar las modificaciones dietticas introducidas.
158

EN ATENCIN PRIMARIA
10
11. INTERNET Y ALIMENTACIN
El creciente uso de Internet para el acceso a la informacin es un hecho que ha implicado de

forma plena al sector sanitario en general y al de la nutricin en particular. La mayora de los
profesionales de la salud utilizan hoy Internet como fuente de informacin y las pginas web
van sustituyendo progresivamente el papel impreso. Ello supone un gran ahorro en materias
primas que son necesarias para la elaboracin de las revistas y, otra ventaja an ms relevante, un ahorro de tiempo. El acceso a la red nos ha permitido evitar los antes imprescindibles
desplazamientos a las bibliotecas. La facilidad y la rapidez de acceso a la informacin que ha
supuesto la disponibilidad de Internet ha favorecido el desarrollo del conocimiento y, por ello,
ha contribuido a la mejora de la prctica de la medicina.
Sin embargo, la utilizacin de Internet requiere contar con herramientas que faciliten la
seleccin de las pginas web y de las reas de stas que nos aporten una informacin bien
estructurada y de calidad, ya que la inmensidad del ciberespacio ha hecho que en l se incluyan un gran nmero de recursos con escaso rigor o con objetivos muy distantes de la mera
difusin del conocimiento. Introducir el trmino nutricin en el buscador Google (Google Inc,
Mountain View, CA) muestra actualmente 15.200.000 direcciones, el trmino nutrition aparece en 155.000.000. Por esta razn, el acceso a pginas de Internet que contengan informacin
til y rigurosa puede suponer una importante inversin de tiempo. Con objeto de facilitar la
labor del profesional de la nutricin y de los profesionales sanitarios en general, en el presente
captulo se describen los recursos de Internet que se han considerado tiles por aportar informacin suficiente, bien estructurada y, en su gran mayora, venir avaladas por sociedades
cientficas o instituciones oficiales. La mayora de ellos utilizan el ingls como idioma, si bien
se han incluido algunos recursos en espaol.
159
11

EN ATENCIN PRIMARIA
Las direcciones que se han considerado de inters son las siguientes:

www.searteriosclerosis.org
Idioma: espaol
La pgina web de la Sociedad Espaola de Arteriosclerosis (SEA) incluye, dentro del apartado
sobre informes, guas y recomendaciones que se encuentra en la pgina principal, recomendaciones dietticas para la poblacin general y para los pacientes con dislipemia. Tambin se
pueden encontrar las guas europeas de prevencin cardiovascular y un documento de consenso sobre la dislipemia diabtica, entre otros muchos.
www.secardiologia.es
Idioma: espaol.
La pgina web de la Sociedad Espaola de Cardiologa tiene en su pgina principal el enlace
con la Fundacin Espaola del Corazn (www.fundaciondelcorazon.com), en cuya pgina inicial aparece un apartado dedicado a cada uno de los principales factores de riesgo y, dentro de
stos, se incluyen recetas saludables y la pirmide de alimentacin saludable.
www.seh-lelha.org
Idioma: espaol
La Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial incluye en su pgina web un apartado denominado Club del hipertenso, en el cual se
encuentra una seccin sobre nutricin dirigida a los pacientes hipertensos. En ella se ofrece
informacin sobre las grasas de la dieta, sobre el contenido de sodio y potasio y, asimismo,
sobre ejercicio, hbitos de vida y alimentacin para los hipertensos diabticos.
www.americanheart.org
Idioma: espaol
En la pgina web de la American Heart Association (AHA) se ha incorporado un apartado
titulado En espaol, donde la informacin se ofrece en ese idioma. En l se encuentra un
subapartado sobre Prevencin y dieta, en el que constan las recomendaciones dietticas generales de la AHA, y distintas secciones con informacin nutricional de diferentes componentes
de la dieta, la variedad en la dieta, la lectura de las etiquetas de los alimentos y las dietas para
disminuir peso.
160
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
INTERNET
Y ALIMENTACIN
EN ATENCIN PRIMARIA
www.cfsan.fda.gov
Idioma: ingls
Es la direccin del Center for Food Safety & Applied Nutrition (Centro para la seguridad alimentaria y nutricin aplicada) de la U.S. Food & Drug Administration (FDA). Incluye distintos
apartados de inters, entre ellos uno sobre las caractersticas de las etiquetas de los alimentos
y su interpretacin (Food Labeling and Nutrition).
www.dietitians.ca
Idioma: ingls
La web de la sociedad de dietistas de Canad, y dentro del apartado sobre comer bien y vivir bien
(Eat well, Live well), cuenta con una seccin interactiva para la planificacin de comidas y mens
saludables dirigida a la poblacin general (Lets make a meal). Tambin dentro del mismo apartado,
se incluye una seccin titulada Virtual Grocery (que equivaldra a tienda de comestibles virtual).
www.eatright.com
Idioma: ingls
Pgina de la American Dietetic Association. En la pgina principal se encuentra el apartado de
informacin sobre alimentos y nutricin (Food and Nutrition Information) donde, a su vez, se
pueden encontrar distintos contenidos dirigidos tanto a los profesionales sanitarios como a la
poblacin general.
www.fda.gov
Idioma: ingls
La pgina web de la FDA incluye, dentro del apartado Hot Topics, una seccin sobre prdida
de peso (Loosing Weight) en la que se incluye informacin para el pblico general sobre cmo
contar las caloras, los criterios de valoracin del peso corporal y los objetivos deseables y
ofrece consejos nutricionales, entre otros aspectos de inters.
www.fda.gov/diabetes
Idioma: ingls
Se trata de la web sobre diabetes de la FDA. Dentro de ella se encuentra un apartado sobre
alimentacin y planificacin de las comidas. En esta pgina se incluyen adems otras direccio161
11

EN ATENCIN PRIMARIA
nes de inters sobre la alimentacin de la poblacin diabtica, entre ellas podemos encontrar
la de www.care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/25/suppl_1/s50, que incluye un extenso
documento sobre los principios de la nutricin en la diabetes elaborado por la American Diabetes Association en 2002.
www.healthierus.gov/dietaryguidelines
Idioma: ingls
Dentro del apartado Dietary Guidelines for Americans 2005 (recomendaciones dietticas para los
americanos 2005), proporciona la informacin para las personas de dos aos o mayores sobre
cmo alimentarse para promover la salud y prevenir las principales enfermedades crnicas.
www.mayoclinic.com
Idioma: ingls
La pgina web de la Clnica Mayo de Estados Unidos cuenta con un apartado sobre vida sana
(Healthy Living), en el que se incluye un subapartado sobre alimentos y nutricin (Food and
Nutrition) con informacin para la poblacin general sobre alimentos, mens y formas de
cocinar saludables.
http://naa.medicine.wisc.edu
Idioma: ingls
La Universidad de Wisconsin (EE.UU.) ha editado en formato electrnico un tratado de nutricin. Comprende distintos apartados, con informacin sobre el tratamiento diettico de la
hipertensin, la obesidad, las dislipemias y el sndrome metablico, entre otros.
www.mypyramid.gov
Idioma: ingls
Entrando en el apartado My Piramid Plan e introduciendo la edad, el sexo y la cantidad de actividad
fsica diaria se obtienen las recomendaciones personalizadas en cuanto al consumo de raciones de
vegetales, cereales, frutas, leche, carne y legumbres. En el apartado Inside the Pyramid se encuentran los distintos grupos de alimentos y las equivalencias en cuanto a las cantidades. Existe tambin un apartado sobre alimentacin infantil (For Kids), en el que se incluye la pirmide nutricional
para los nios y un apartado para los profesionales. Este ltimo se divide a su vez en mltiples
subapartados, en los que podemos encontrar un men de 2.000 kcal diarias, una herramienta para
162
GUA DE ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
INTERNET
Y ALIMENTACIN
EN ATENCIN PRIMARIA
11
el clculo de las necesidades calricas, as como algunos consejos o ideas sobre cmo llevar a cabo
una tarea de educacin, con materiales educativos sobre nutricin para los pacientes.
www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/
Idioma: ingls
Se trata de la pgina central del laboratorio de datos nutricionales de la United States Department of Agriculture (USDA) de Estados Unidos. Consta de un apartado que describe el contenido de los distintos nutrientes de una muy amplia variedad de alimentos. Si se pulsa sobre la
palabra search, se abre un apartado de bsqueda en el que se puede escribir el alimento del
que se quiere conocer la composicin. Desde esta posicin se abre una lista con los distintos
tems que se incluyen dentro de la palabra introducida, cada uno de los cuales puede, a su vez,
ser conocido en cuanto a su composicin nutricional.
www.niddk.nih.gov/index.htm
Idioma: ingls
La web de la Weight-control Information Network (red de informacin para el control del peso)
incluye un apartado con publicaciones en espaol dirigidas al pblico. Entre stas, podemos
encontrarla titulada Cmo alimentarse y mantenerse activo, con informacin general sobre
nutricin y su relacin con la obesidad, la actividad fsica y la alimentacin, y en la que se
incluyen recetas y consejos para limitar el aporte calrico de la dieta.
www.nutrition.org.uk
Idioma: ingls
La web de la British Nutrition Foundation incluye un apartado sobre comer sano (Healthy
Eating) para la poblacin general. En un subapartado, se describen la energa y los nutrientes de
los distintos grupos de alimentos, la alimentacin saludable y los requerimientos nutricionales,
entre otros. Asimismo, tambin ofrece informacin sobre la alimentacin a lo largo de la vida
y sobre el etiquetado de los alimentos.
www.obesity.org
Idioma: ingls
En la web de la American Obesity Association se incluye un apartado sobre prevencin, educacin y tratamiento. En ste ltimo, se redirecciona al internauta hacia la web del National
163
11

EN ATENCIN PRIMARIA
Heart Lung and Blood Institute (Instituto del pulmn, del corazn y de la sangre) de National
Institutes of Health (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm), en la que se incluyen documentos sobre el tratamiento de la obesidad con dieta y ejercicio, dirigidos tanto a los
profesionales sanitarios como a los pacientes.
www.who.int/nutrition
Idioma: ingls
La pgina de nutricin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) incluye una amplia lista
de publicaciones dirigidas a los profesionales sanitarios sobre los principales problemas de
alimentacin de la poblacin mundial, incluyendo la malnutricin y la obesidad.
Pueden obtenerse otras direcciones de Internet relacionadas con la nutricin en la referencia (616).
164

EN ATENCIN PRIMARIA
11
12. ANEXOS
I. ENCUESTAS DIETTICAS
Se muestran dos encuestas dietticas, una sencilla, de 14 tems, y otra, ms compleja, que
requiere una mayor disponibilidad de tiempo en la consulta.
Encuesta diettica breve

Est incluida en el estudio Predimed, que se inici con el objeto de evaluar los efectos de la
dieta tipo mediterrneo en la prevencin primaria de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, en una serie de 12.150 pacientes con alto riesgo vascular.
Permite la valoracin individual sencilla del grado de cumplimiento de la dieta mediterrnea.
Valoracin individual del grado de cumplimiento inicial de la dieta mediterrnea segn la
siguiente encuesta de 14 puntos. Puntuacin: se suman todos los puntos obtenidos (columna
derecha):
1
Usa usted el aceite de oliva como principal grasa para

cocinar?
S =
1 punto
Cunto aceite de oliva consume en total al da (incluyendo

el usado para frer, el de las comidas fuera de casa, las
ensaladas, etc.)?
2 o ms cucharadas =
1 punto
Cuntas raciones de verdura u hortalizas consume al da?

(las guarniciones o acompaamientos = racin)
2 o ms (al menos una de

ellas en ensalada o crudas) =
1 punto
Cuntas piezas de fruta (incluyendo zumo natural) consume

al da?
3 o ms al da =
1 punto
165
12

EN ATENCIN PRIMARIA
Cuntas raciones de carnes rojas, hamburguesas, salchichas o Menos de 1 al da =

embutidos consume al da?
1 punto
(una racin = 100-150 g)
Cuntas raciones de mantequilla, margarina o nata consume

al da?
(porcin individual = 12 g)
Menos de 1 al da =
1 punto
Cuntas bebidas carbonatadas y/o azucaradas (refrescos,

colas, tnicas, bter) consume al da?
Menos de 1 al da =
1 punto
Bebe vino? Cunto consume a la semana?
3 o ms vasos por semana =

1 punto
Cuntas raciones de legumbres consume a la semana?

(un plato o racin = 150 g)
3 o ms por semana =
1 punto
10
Cuntas raciones de pescado-mariscos consume a la

semana?
(un plato, pieza o racin = 100-150 g de pescado 4-5 piezas
200 g de marisco)
3 o ms por semana =
1 punto
11
Cuntas veces consume repostera comercial (no casera),

como galletas, flanes, dulces o pasteles a la semana?
Menos de 3 por semana =

1 punto
12
Cuntas veces consume frutos secos a la semana?

(una racin = 30 g)
1 o ms por semana =
1 punto
13
Consume preferentemente carne de pollo, pavo o conejo en

vez de ternera, cerdo, hamburguesas o salchichas?
(carne de pollo: una pieza o racin = 100-150 g)
S =
1 punto
14
Cuntas veces a la semana consume los vegetales cocinados,

la pasta, el arroz u otros platos aderezados con una salsa de
tomate, ajo, cebolla o puerro elaborada a fuego lento con
aceite de oliva (sofrito)?
2 o ms por semana =
1 punto
Encuesta diettica extensa

Instrucciones para la realizacin de la encuesta
Para cada alimento, marque el recuadro correspondiente al consumo realizado, junto a l figurar
la puntuacin que se tiene que resear en la parte derecha en la columna correspondiente. Al
final se deben sumar todas las puntuaciones. Cuanto ms cercano sea el resultado final a 0,
mayor cumplimiento de las recomendaciones de una dieta cardiosaludable.
166

ANEXOS
EN ATENCIN PRIMARIA
12
ENCUESTA DIETTICA
HARINAS, CEREALES, FCULAS
Excepcional- Varias veces

mente, nunca
semana
A diario
Pan, arroz, pasta, maz, patatas,

cereales de desayuno no
chocolateados ni azucarados
n7
n3
n0
Pan integral, cereales integrales no

chocolateados ni azucarados, galletas
integrales elaboradas con grasas
mono o poliinsaturadas no trans
n7
n3
n0
Excepcionalmente, nunca
Varias veces
semana
A diario (*)
n7
n3
n0
n7
n3
n0
FRUTAS, VERDURAS
Frutas
Verduras, ensaladas
Puntuacin
Puntuacin
*El aporte combinado de frutas y verduras tiene que ser superior a 400 g al da.
GRASAS
Excepcional- Varias veces

mente, nunca
semana
A diario
Aceite oliva, de semillas, margarinas

sin cidos grasos trans, margarinas
con sitostanol/sitosterol
n7
n3
n0
Manteca, tocino, margarinas

hidrogenadas, mantequilla, aceite de
coco, de palma, productos para untar
con grasas hidrogenadas
n0
n3
n7
BOLLERA INDUSTRIAL
Cruasanes, magdalenas, galletas
de mantequilla, ensaimadas,
bollos preparados con grasas no
recomendables
Excepcional- 3 raciones
mente, nunca por semana
n0
n3
4 raciones
por semana
Puntuacin
Puntuacin
n7
167
12

EN ATENCIN PRIMARIA
LCTEOS
4 raciones
por semana
Leche entera, leche condensada,

nata, yogur normal, quesos grasos
n0
n3
n7
Leche desnatada, leche enriquecida

con grasas insaturadas, yogur
desnatado, queso blanco
n7
n3
n0
LEGUMBRES
Alubias, garbanzos, lentejas, habas,
guisantes, elaborados sin grasas
animales
SOPAS
Sopas espesas o muy cremosas
con elevado aporte graso. Sopas
comerciales
PESCADO
Pescado blanco o azul, fresco o
congelado (sin piel)
MARISCO
Mejillones, sepia, pulpo, calamares,
gambas, cigalas, langosta,
langostinos, almejas, chirlas, ostras
168
n7
n3
n0
n3
n7
n3
n0
n0
4 raciones
por semana
Puntuacin
Puntuacin
n0
4 raciones
por semana
Puntuacin
n7
4 raciones
por semana
Puntuacin
n0
4 raciones
por semana
n0
Puntuacin

ANEXOS
EN ATENCIN PRIMARIA
CARNES
Conejo, pollo, pavo, avestruz
4 raciones
por semana
n0
n0
n0
Buey, ternera (partes magras,

solomillo, bistec de flanco, redondo)
cordero magro, lomo o solomillo de
cerdo, jamn serrano, embutido de
pavo, de pollo, salchichas de ternera,
cabrito
n0
n0
n3
Pato, oca, beicon, embutido en

general (salchichn, longaniza,
chorizo, morcillas), chuletas de
ternera, de cordero, costilla de cerdo,
salchichas Frankfurt, pats, vsceras,
hamburguesas
n0
n3
n7
HUEVOS (Nota 1)
Huevos
SALAZONES
Conservas, salazones, frutos secos
salados
SALSAS
Salsas hechas con nata (roquefort,
pimienta), mantequilla, margarinas
hidrogenadas, leche entera. Sofritos
con grasas animales (costilla, beicon,
longaniza, etc.)
DULCES
Chocolate, pastelera comercial,
postres con nata o mantequilla,
tartas comerciales, helados
elaborados con leche entera y/o
grasas hidrogenadas
n0
n0
n0
n3
n0
n3
n0
n3
4 raciones
por semana
12
Puntuacin
Puntuacin
n0
4 raciones
por semana
Puntuacin
n7
4 raciones
por semana
Puntuacin
n7
4 raciones
por semana
Puntuacin
n7
169
12

EN ATENCIN PRIMARIA
FRUTOS SECOS
Ciruelas pasas, higos, dtiles,
almendras, avellanas, nueces,
castaas, piones, pipas sin sal
ALIMENTOS PREPARADOS
Platos precocinados, comidas
enlatadas
APERITIVOS
Patatas fritas industriales, ganchitos,
galletas saladas, cortezas de cerdo,
aperitivos diversos, chips de maz
BEBIDAS
Bebidas azucaradas (colas, refrescos).
Zumos con azcar aadido
ALCOHOL
n7
n3
n0
n3
n0
n3
n0
n3
Diariamente
Consumo de menos de 20 g/da

en mujeres y 30 g/da en hombres.
Equivalentes a una y dos copas de
vino de 12, respectivamente
n0
Consumo de mayores cantidades

alcohlicas
n7
TOTAL ENCUESTA
170
4 raciones
por semana
Puntuacin
n0
4 raciones
por semana
Puntuacin
n7
4 raciones
por semana
Puntuacin
n7
4 raciones
por semana
Puntuacin
n7
Puntuacin

ANEXOS
EN ATENCIN PRIMARIA
12
ANEXO (Nota 2)
VALORACIN NDICE DE MASA CORPORAL
(Peso/talla en metros)
NORMOPESO <25
SOBREPESO I 25-27
SOBREPESO II 27-30
OBESIDAD >30 (**)
Puntuacin
n0
n3
n7
n 11
** En caso de obesidad, si ha reducido ms del 5% de su peso en los ltimos 6 meses, restar 2 puntos.
TOTAL ANEXO
TOTAL ENCUESTA + TOTAL ANEXO
(Nota 1) No se ha demostrado que el consumo de huevos est relacionado con un incremento

del riesgo cardiovascular. No obstante, por el elevado contenido de colesterol de la yema, en las
recomendaciones de las diferentes guas se aconseja que su consumo sea de un mximo de tres a
la semana.
(Nota 2) Se valora el IMC (ndice de masa corporal: peso/altura), atribuyndose una puntuacin
a este epgrafe que se sumar al total anterior. El objeto es introducir un factor de correccin que
permita tanto en la evaluacin diettica inicial como en los controles sucesivos, tener en cuenta
que uno de los objetivos de la alimentacin cardiosaludable es el conseguir un peso adecuado;
y, aun con un consumo apropiado de alimentos cardiosaludables (aceite de oliva, frutos secos,
pescado, legumbres, etc.), si su aporte calrico excede al consumo energtico, se inducir sobrepeso
u obesidad, que es siempre desaconsejable; por el contrario, una disminucin del aporte calrico en
personas con sobrepeso u obesidad producir reducciones ponderales que, aunque sean modestas,
causarn un beneficio en trminos de riesgo cardiovascular.
171
12

EN ATENCIN PRIMARIA
II. CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL ESTILO DE VIDA

1.
Consume un exceso de caloras, de alimentos Hacer una encuesta alimentaria

que aumentan el colesterol (cidos grasos
saturados) o los triglicridos (alcohol, azcar)?
2.
Tiene sobrepeso?
Calcular el ndice de masa corporal
3.
Tiene obesidad abdominal?
Medir el permetro de la cintura
4.
Lleva una vida sedentaria o activa?
Interrogatorio
5.
Es fumador?
Interrogatorio
6.
Presenta un sndrome metablico asociado?
Valorar cinco factores: permetro

de cintura, presin arterial, glucemia, triglicridos y colesterol HDL
172

EN ATENCIN PRIMARIA
12
13. BIBLIOGRAFA
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Editores: Jos Flix Meco y Vicente Pascual

Advance Medical, Barcelona

Centro de Salud de Palleter, Castelln

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Jos Flix Meco Lpez

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Manuel Vicent (Villavieja, Castelln, 1936)

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3. ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA. .

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5.7. ACEITE DE OLIVA.................................................................................................................... 

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Antonio Maiques Galn

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TABLA 1. Factores de riesgo cardiovascular.

Hipertensin arterial (hipertensin no

Otros factores de riesgo cardiovascular que se deben considerar en el tratamiento

Valores elevados de la lipoprotena (a)

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TABLA 2. Clasificacin de los hidratos de carbono.

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Como monosacridos, la glucosa y la fructosa se encuentran en la miel y en las frutas.

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Cubierta externa (cascarilla)

FIGURA 1. Componentes del grano completo

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de carbohidratos contenidos en la racin servida). El ndice glucmico representara slo la

ndice glucmico (p=0,03)

Triglicridos en ayunas (mg/dl)

FIGURA 2. Concentracin plasmtica de triglicridos segn la ingestin de carbohidratos,

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Pan blanco (trigo)

Miel (sus azcares)

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Pan blanco (trigo)

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pacientes diabticos. Pero tambin se ha reconocido como factor de riesgo en la poblacin

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la recomendacin de eludir la ingestin de alimentos con un ndice glucmico elevado (40), ya

120 150 180

120 150 180

FIGURA 3. Efecto de la fibra de la alimentacin sobre las concentraciones

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FIGURA 4. Principales lpidos en la alimentacin humana (no se incluyen los esteroles)

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de grasas saturadas, <7% como grasa poliinsaturada, y un 15%-20% como monoinsaturada

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Posicin del primer

cido lurico (12:0)

cido mirstico (14:0)

cido palmtico (16:0)

Grasa animal, aceite de palma

cido esterico (18:0)

Grasa animal, cacao

cido oleico (18:1)

Aceite de oliva, frutos secos,

cido eladico (18:trans 1)

cido linoleico (18:2)

3. ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA. .

5.7. ACEITE DE OLIVA....................................................................................................................

Hipertensin arterial (hipertensin no

Valores elevados de la lipoprotena (a)