FINAL DE LA VIDA

Limitacin del esfuerzo teraputico

RIESGO DE MORIR

CONFLICTIVIDAD
AL FINAL DE LA
VIDA

MODALIDADES
ASISTENCIALES

FINAL DE LA
VIDA

MUERTE CON
TECNOLOGIA

PERMITIR MORIR

DERECHO A
MORIR

EJES DE ESTUDIO
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Conflictividad al final de la
vida
Varias razones para estos conflictos:
1.

Expectativa de vida de la sociedad

2.

Incorporacin de alta tecnologa en la medicina

3.

Presencia de comorbilidades en los pacientes

4.

El soporte vital como recurso teraputico habitual

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Conflictividad al final de la vida

Incorporacin de alta tecnologa a la
Medicina
Soporte vital:
respiradores mecnicos
oxigenacin extracorprea
Dilisis
teraputica farmacolgica vasopresora
Quimioterapia
antibiticos
nutricin
hidratacin parenteral

ACCION TERAPEUTICA
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Conflictividad al final de la vida

Incorporacin de alta tecnologa a la
Medicina
Hastings Center
se considera soporte vital toda intervencin mdica, tcnica,
procedimiento o medicacin que se administra a un paciente para
retrasar el momento de la muerte, est dicho tratamiento dirigido o no a
la enfermedad de base o al proceso biolgico causal

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Los pacientes con riesgo de muerte

Los pacientes graves con riesgo de muerte deben ser categorizados

segn su situacin clnica evolutiva prescindiendo del tiempo de
aparicin de su enfermedad (agudo o crnico) y de la etiologa de
la misma.
Critico
Sin esperanza
Terminal o muriente
Moribundo o agonizante

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Los pacientes con riesgo de muerte

Estado crtico se define por la existencia actual o probable de una
alteracin en la funcin de uno o varios rganos o sistemas, situacin
que compromete su supervivencia de no tomar medidas activas sobre
sus funciones vitales.
Dos circunstancias:
posibilidad de su reversibilidad si se aplican ciertas acciones teraputicas
efectivas y rpidas (reversibilidad esperable)

su presencia es un momento evolutivo probablemente transitorio

(transitoriedad posible)

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Los pacientes con riesgo de muerte

El paciente sin esperanza (hopelessly ill)

El portador de una enfermedad de larga evolucin (aos) pero finalmente
letal que en su evolucin sufre varios episodios agudos, que no tratados
conducen a la muerte, pero que en el mejor de los casos una vez
superados dejan al paciente cada vez ms cerca del final de su vida.

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Los paciente con riesgo de muerte

El paciente terminal o muriente

Se refiere a una enfermedad letal.
Solo a aquellos enfermos en quienes la experiencia indica que debieran
morir en un plazo relativamente corto de tiempo, medido en das o semanas
ms que en meses o aos.

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Los paciente con riesgo de muerte

El paciente moribundo o agonizante

implica considerar muy cercana la presencia probable de la muerte
(acerca o alrededor de la muerte).

Deterioro severo de los sistemas orgnicos por lo que la muerte podra

esperarse en el transcurso de horas.

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critico

U.C.I.

crnico
terminal
moribundo
fallecimiento
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domicilio

La muerte en la era tecnolgica de la

medicina
Estados irreversibles e irrecuperables. La muerte intervenida.
El paciente crtico
superado la inminente amenaza de muerte
Perdido su transitoriedad
Mantenerse potencial reversibilidad para no caer en el riesgo del encarnizamiento
u obstinacin teraputica.

Si el cuadro se torna irreversible las acciones mdicas sobre el soporte vital,

en el sentido de su abstencin o retiro, han recibido el nombre amplio de

lmite en el esfuerzo teraputico (L.E.T.).

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La muerte en la era tecnolgica de la

medicina
Estados irreversibles e irrecuperables. La muerte intervenida.
muerte intervenida cuando la abstencin o retiro de algn mtodo de
soporte vital en el transcurso de la asistencia mdica se propone como un
lmite en el tratamiento quedando vinculada dicha accin con la
produccin de la muerte cardiorrespiratoria tradicional; estas son practicas
adistansicas.
La toma de decisin respecto de los mtodos de soporte vital en estos casos
crticos y complejos implica fundamentalmente establecer activamente un
lmite de la atencin mdica que significa no aplicar un procedimiento o
teraputico o su retiro, si ste ya ha sido comenzado.

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La muerte en la era tecnolgica de la

medicina
Estados irreversibles e irrecuperables. La muerte intervenida.
La muerte en terapia intensiva est precedida, aproximadamente en un
50% de los casos, por alguna de estas decisiones de abstencin (no actuar)
o suspensin (dejar de actuar) del soporte vital.

La presunta equivalencia moral de ambas acciones (no actuar o dejar de

actuar) no es percibida por la mayora de los miembros del equipo de salud
de las unidades de terapia intensiva y tampoco por quienes no actan en
estas unidades.

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La muerte en la era tecnolgica de la

medicina
Estados irreversibles e irrecuperables. La muerte intervenida.
La no utilizacin de un mtodo de sostn vital se visualiza en la prctica con
una responsabilidad moral distinta al retiro de un procedimiento ya iniciado.
Si la indicacin de un soporte vital ante una situacin no claramente
reversible no es acompaada por la eventual decisin de retirarlo ante su
inefectividad, su mantenimiento podra conducir al encarnizamiento
teraputico.
La abstencin por significar una menor carga moral puede privar a algn
paciente de cierta posibilidad de recuperacin.

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La muerte en la era tecnolgica de la

medicina
Estados irreversibles e irrecuperables. La muerte intervenida.
un paciente incompetente, la toma de decisin mdica deber guiarse
segn alguna de estas dos posibilidades:
El juicio sustituto significara actuar segn los deseos del paciente si se pudiera
conocer cual sera la eleccin del mismo ya sea en una situacin determinada
Los mejores intereses para el paciente se refiere en cambio a tener en cuenta lo
que se concepte que es lo mejor para la evolucin del paciente, prescindiendo
de sus deseos personales si stos no existieren.

Siempre se deber contar con el necesario consenso de la familia, que para

el mdico es quienes cuidan al paciente, y en caso de desacuerdo con el
equipo mdico la consulta con un comit de tica.

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La muerte en la era tecnolgica de la

medicina
El severo dilema tico que generan la toma de decisin en las
circunstancias que analizamos es un tema que le concierne a toda la
sociedad porque a pesar de que los hechos transcurren en el escenario
mdico, todos estos temas le pertenecen a la sociedad en su conjunto y
no slo respecto del conocimiento de la verdad sino de su participacin
en la toma de decisin
Dejar morir

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La muerte en la era tecnolgica de la

medicina
Conocer la verdad significa transmitir claramente el concepto de la
participacin actual del acto mdico, por accin u omisin, en la
llegada de la muerte.
Las decisiones son:
estrictamente mdicas (futilidad fisiolgica)

Deben ser por la decisin del paciente actual o previa (directivas

anticipadas) la mayora
Por consenso con familiares o su representante.

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Limitacin del Esfuerzo

Terapeutico
R.C.P.
Ingreso a U.C.I. o uso de Vasopresores
Uso de antibiticos o No escalonamiento
Hidratacin y alimentacin
Soporte de Enfermera

Traqueostoma y gastrostoma ???

critico

crnico
terminal
moribundo
fallecimiento
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

U.C.I.

L.E.T

critico
fallecimiento
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fallecimiento

La muerte en la era tecnolgica de la

medicina
Lo que no debe ocurrir es que toda esta decisin quede en manos de
los mdicos.
El principio de autonoma exige este esfuerzo por parte de la sociedad
porque el derecho de decidir de usufructuar el progreso exige tambin
la obligacin y el deber de compartir las consecuencias de la decisin.

Porque incomprensiblemente se trasladan pacientes irrecuperables a

reas de cuidado intensivo donde pueden ser sometidos a
procedimientos no indicados.

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La muerte en la era tecnolgica de la

medicina
La aplicacin de procedimientos superfluos y excesivos y el
prolongado e innecesario mantenimiento de las funciones vitales
generan frecuentemente formas de muerte con sufrimiento,
aislamiento y desfiguracin. El encarnizamiento teraputico, al que
siempre se alude como ejemplo de indignidad, es el resultado de un
fenmeno cultural muy complejo y multifactorial derivado de la
excesiva aplicacin de procedimientos tecnolgicos en la medicina,
de las desmesuradas expectativas de curacin que se ha inculcado
en la sociedad, del requerimiento de preservar siempre la vida
biolgica como un valor sagrado y de la ausencia de una decisin
mdica unvoca que asuma la existencia de lmites en las acciones
mdicas.

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Las modalidades asistenciales existentes

para esta etapa de la vida

Medicina clnica clasificacin anatmico-estructural de sus

especialidades,
El avance en el conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos y de
la etiologa torna cada vez ms dificultoso establecer la divisin y
separacin entre las mismas.
Es mas difcil con paciente que presentan mas de una enfermedad
requiere de la actitud inequvoca de un medico.

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Las modalidades asistenciales

existentes para esta etapa de la
vida
Imperativo
Tecnolgico

Encarnizamiento
Muerte con
asilamiento
Sufrimiento
Desfiguracin
Sacralidad
de la vida
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Permitir morir
El concepto de vida no el de muerte, es el que rige el derecho a
morir. Hemos vuelto al comienzo donde hallamos el derecho a vivir
como fuente de todos los derechos. Correcta y plenamente
entendido, incluye tambin el derecho a morir. Jonas

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Aportes,
inquietudes
Muchas Gracias

Las modalidades asistenciales existentes

para esta etapa de la vida

Medicina Critica
La consideracin de la vida, ms all de lo biolgico (presencia
permanente de los signos vitales) debiera ser considerada incluso antes del
ingreso de un paciente a terapia intensiva.
La propuesta de un inadecuado ingreso en esta rea puede ser el
comienzo de una situacin muy difcil de revertir

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Las modalidades asistenciales existentes

para esta etapa de la vida
Medicina Critica
La sociedad debe saber que el soporte vital como herramienta esencial de
la accin teraputica en terapia intensiva puede sostener la vida biolgica
por un tiempo muy prolongado en cualquier paciente, pero su aplicacin
en una enfermedad irreversible resulta un error mdico y un acto inmoral.
El soporte vital no lleg para cambiar la meta de la medicina, que no es
evitar la muerte sino promover el bienestar de las personas, a travs de la
curacin de la enfermedad, prevenirla cuando esto es posible, y aliviar el
dolor y el sufrimiento

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Las modalidades asistenciales existentes

para esta etapa de la vida
Medicina Paliativa
Atencin y cuidado del paciente portador de una enfermedad incurable
en todo el perodo que transcurre hasta su muerte.
El equipo humano que integra un servicio de medicina paliativa privilegia el
carcter multidisplinario, respeta la nocin verdadera de un equipo de
salud, atiende como prioridad asistencial la supresin del dolor y el
sufrimiento, y finalmente ejerce la comunicacin con el paciente y con su
entorno como estrategia fundamental de su accionar.

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Las modalidades asistenciales existentes

para esta etapa de la vida
Medicina Paliativa
En principio el cuidado paliativo se ocupaba generalmente de los pacientes
portadores de una enfermedad oncolgica avanzada cuya evolucin no
permita esperar curacin o remisin alguna.
Con el avance se implican enfermedades muy graves de un solo rgano
vital (insuficiencia cardaca avanzada, EPOC, hepatopatas crnicas)
enfermedades degenerativas del SNC, ancianos con fragilidad extrema,
demencias, estados vegetativos y comas prolongados.
El trabajo se articula sistemticamente de manera interdisciplinaria con la
participacin de disciplinas cuyos contenidos se originan en matrices y
procederes diferentes (ciencias biolgicas, ciencias sociales, psicoanlisis),
para superar el modelo mdico hegemnico tradicional y horizontalizar el
valor de las opiniones creando una mejor disposicin para el encuentro con
el paciente, su familia y las otras disciplinas.

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Las modalidades asistenciales existentes

para esta etapa de la vida

Medicina Paliativa
Entre los aportes que esta especialidad ha incorporado con originalidad
absoluta a la asistencia mdica deben marcarse el concepto de
sufrimiento total y la metodologa y definicin concreta del trabajo en
equipo.

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Las modalidades asistenciales existentes

para esta etapa de la vida
Atencin Domiciliaria
Continuidad de la atencin de dos grupos de pacientes:

Aquellos con enfermedades avanzadas, incurables y progresivas, como algunos

casos de cncer, patologas respiratorias y cardacas, neurolgicas degenerativas

Pacientes generalmente vulnerables pero con alguna patologa aguda

sobreimpuesta, como los operados (en particular, de cadera), o que padecen
alguna afeccin ya diagnosticada y que requieren un cuidado y tratamiento
prolongado.

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Las modalidades asistenciales existentes

para esta etapa de la vida

Atencin Domiciliaria
En los pacientes terminales, se re-encuentra al domicilio como lugar para la
muerte, rodeados de los cuidados que necesitan en contacto con las cosas
ligadas a sus afectos y junto a su familia.
Rescata para el final de la vida la plena vigencia de la relacin mdicopaciente como el eslabn central de la asistencia clnica y recuperar para
este vnculo esencial la importancia y el peso que tena en la poca en la
cual la tecnologa mdica no se encontraba tan desarrollada y cercana en
la atencin cotidiana.

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La muerte en la era tecnolgica de la

medicina
La muerte ya no transcurre generalmente en el hogar y en la cama
habitual del paciente, ste no se encuentra acompaado siempre por
su familia, y no se la espera con la naturalidad del fin de una vida.
Alejada primariamente del domicilio, ahora tambin resulta
frecuentemente expulsada de las salas generales de internacin
hacia las reas de mayor complejidad.

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

La muerte en la era tecnolgica de la

medicina
Muerte hospitalaria:
En una unidad asistencial de internacin
En soledad afectiva

No se la vive como un fenmeno claro y evidente desde la intimidad

familiar
Resulta un proceso monitoreado por expertos que exige el aislamiento del
muriente
Provocan frecuentemente su desfiguracin corporal
No se conoce y cuantifica siempre su sufrimiento.

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

La muerte en la era tecnolgica de la

medicina

La espontaneidad y naturalidad de la muerte no tena ms

alternativas que las vinculadas con las distintas concepciones
sobre el destino del alma y su separacin del cuerpo fsico, y
slo se le adjudicaba una variable importancia al cese de las
funciones respiratoria (judos, Maimnides) o circulatoria
(griegos) como expresin final de la misma.
Actualmente, en cambio, la muerte constituye en s misma tambin
una situacin que exige un preciso diagnstico mdico.

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

La muerte en la era tecnolgica de la

medicina
Ya no es ms un evento terminal y espontneo, es una intervencin
mdico-tecnolgica.
Esta medicalizacin de la muerte es simplemente el reverso de la
medicalizacin de la vida que impera en nuestra sociedad.
La muerte, que siempre nos pareci ajena por el temor a asumirla,
resulta ahora no un instante biolgico claro y puntual sino un proceso -

que ya San Agustn defini filosficamente "como una

permanente sustraccin de la vida" -, que acontece

progresivamente en el tiempo y cuyo final preciso debe ser acordado y

convenido.

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

La muerte en la era tecnolgica de la

medicina
El conocimiento cientfico ha posibilitado logros en el tratamiento y
curacin de muchas enfermedades
El imperativo tecno-cientfico pretende anular el proceso de
envejecimiento, promete aos de vida, y declara la evitabilidd de la
muerte.

Ao 2000 por la Direccin Ejecutiva del Human Genoma Sciences, que

define la muerte como un conjunto de enfermedades previsibles
Se genera una cultura de investigacin imperativa y de muerte
siempre evitable, que es contraria a admitir que la muerte tambin
forma parte de la vida y que perder su sentido si la pierde la vida
misma.

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Aportes,
inquietudes
Muchas Gracias