INFECCIONES MICTICAS

HISTOPLASMOSIS:
Definicin:
Es
un
infeccin
sistmica
que
afecta
el
sistema
retculoendotelial y es causada por el hongo dismrfico
Histoplasma capsulatum. Es tpico de zonas templadas o
tropicales, con predominio en frica y en Amrica, pero su
distribucin es universal. La existencia de tierra rica en restos
orgnicos, deyecciones de aves y murcilagos, la cercana de
ros as como los regmenes de lluvias moderadas a intensas
favorecen su persistencia. La primoinfeccion se adquiere por
inhalacin de los microcondios de la fase micelial de H.
capsulatum, que causan una infeccin pulmonar transitoria en
los individuos sanos, pero pueden producir una infeccin
pulmonar aguda, crnica o diseminada segn el estado
inmunolgico del paciente y del tamao del inculo de esporas
inhaladas. A esta enfermedad tambin se le puede denominar:

Retculoendoteliosis.
Enfermedad de Darling.
Fiebre de los mineros
Fiebre de las cavernas.

EPIDEMIOLOGA:
Tiene una clsica distribucin geogrfica mundial y es
endmica en el centro-este de Estados Unidos, en Amrica
Central, en algunas regiones de Sudamrica, en la pampa
hmeda de Argentina, en frica, Australia y el este de Asia. El
microorganismo se lo asla de los suelos hmedos que bordean
los valles de los ros, fertilizados con deposiciones de pollos,
murcilagos y ciertas aves.

En Argentina el 20-40% de la poblacin adulta sana presenta

una reaccin positiva al antgeno histoplasmina en su fase
micelial de H. capsulatum.
Se han registrado muchas
epidemias por exposicin a gran cantidad de conidios,
generalmente provenientes de excrementos de murcilagos, o
aves en espacios poco ventilados, como cuevas, excavaciones,
gallineros, prisiones y escuelas que dan lugar a una
enfermedad pulmonar aguda.
Esta enfermedad no tiene predileccin por ninguna raza y
puede presentarse en ambos sexos antes de la pubertad, pero
en los adultos predomina en los varones mayores de 50 aos,
con caractersticas como fumadores crnicos y alcohlicos.
Se
considera
un
hongo
oportunista
en
pacientes
inmunodeprimidos por trasplantes de rganos, linfomas,
leucemias, SIDA y administracin de glucocorticoides o
inmunodepresores.

ETIOLOGA

Se reconocen tres variedades de H. capsulatum, H. capsulatum

var. capsulatum, H. capsulatum var. duboisii, e H. capsulatum
var. farciminosum. La histoplasmosis humana es causada por
las dos variedades cuando estas se encuentran en su fase
micelial,
pero
difieren
en
su
forma
parasitaria
y
manifestaciones clnicas.
H. capsulatum var. capsulatum es el agente
etiolgico de la histoplasmosis clsica o americana y
se observa en los tejidos como levaduras ovales, de
2-4m de dimetro, generalmente dentro de los
macrfagos o histiocitos.
H. capsulatum var. duboisii, se caracteriza por
desarrollar en los tejidos levaduras ms grandes, de

12-15m de dimetro, ovoides que aveces se

observan en cadenas de 4-5 elementos y dentro de
clulas gigantes.

CLASIFICACIN:
Para clasificar a esta enfermedad se debe tomar cuenta las
formas clnicas as en:
1. Histoplasmosis de primoinfeccin
En general se presenta en forma asintomtica y se
detecta por reaccin de negativa a positiva en pruebas
cutneas con histoplasmina, por pruebas serolgicas y por
la aparicin tarda de calcificaciones pulmonares,
ganglionares, esplnicas y hepticas.
2. Histoplasmosis diseminada aguda
Antes de la aparicin del SIDA, esta forma sola verse en
nios y en ancianos, en los que las prematurez, la
desnutricin,
los
linfomas
y
los
tratamientos
antineoplsicos suelen ser los condicionantes. Hoy es la
infeccin por VIH donde se ve con mayor frecuencia, se
caracteriza por prdida de peso y gran deterioro general,
con pico de fiebre, anemia, leucopenia, lesiones cutneas
y
mucosas
mltiples
y
destructivas
y
hepatoesplenomegalia. Es de mucha gravedad sino se
trata convenientemente.
3. Histoplasmosis crnica diseminada.
Suele observarse sobre todo en hombres de ms de 50
aos, delgados, con tos y afona; la mayora tiene algn
factor predisponente como el alcoholismo y tabaquismo,
diabetes, ingesta de pequeas dosis de corticoides por

periodos prolongados, tumores. El estado general esta

algo resentido y suelen verse ulceras granulomatosas en
la boca, la faringe y la laringe. Esto ocasione a veces
dificultad para hablar, masticacin y deglucin.
Los pulmones pueden estar afectados y mostrar infiltrados
difusos que a veces semeja a una tuberculosis, con la cual
puede asociarse y complicar ms el cuadro. Puede haber
febrcula, hepatoesplenomegalia, insuficiencia suprarrenal,
adenopatas hilares, peritonitis y endocarditis.
Puede afectar las fosas nasales con lesiones ulceradas que
no suelen afectar el cartlago, ni el hueso, aunque en
algunos casos ha ocurrido la destruccin del tabique nasal
como la leishmaniasis.

CARACTERSTICAS CLNICAS:
La enfermedad tiene 2 formas de presentarse: generalizada y
localizada. La primeras se hace evidente cuando toma el
sistema retculoendotelial por lo que el paciente presenta
adenopata, hepatomegalia, esplenomegalia, fiebre anorexia,
diarrea y lesiones en la piel y las mucosas, por estar
inicialmente infectados los pulmones hay tos y expectoracin.
Desde el punto de vista radiogrfico hay un moteado
radioopaco en el parnquima pulmonar.
Tambin puede presentarse en anemia y leucopenia, la
infeccin provocada por este microorganismo puede ser
moderada y manifestarse como lesiones locales y producir
efectos menos serios que una reaccin cutnea de
histoplasmina o unos ganglios pulmonares calcificados
similares a los que se observan en la tuberculosis. Sin embargo
la histoplasmosis es mortal, en particular al presentarse de
forma generalizada.

MANIFESTACIONES ORALES:

Las manifestaciones orales de la histoplasmosis aparecen

principalmente en las encas, la lengua, el paladar blando y la
mucosa de las mejillas; se han observado lesiones
blanquecinas que no se desprenden por raspado, con base algo
indurada, irregulares, de distintos tamaos que suelen rodearse
de erosiones a combinarse con ellas, lesiones nodulares sobre
todo en la lengua.
En la enca puede afectarse con lceras de fondo
granulomatoso que destruyen los tejidos periodontales,
produciendo movilidad de los dientes. En los pacientes con
inmunodeficiencia las lesiones de histoplasmosis pueden ser
mltiples y extensamente diseminadas.
Las lesiones bucales son muy frecuentes, entre la ms
destacable es la ulcera con bordes irregulares, con zonas
centrales necrobiticas blanquecinas, en las que a menudo se
observa un puntillado rojizo como en la paracoccidoidomicosis,
son caractersticas la lceras en el medio de la lengua.
La macroqueilia en particular del labio inferior, la macroglosia y
el agrandamiento por infiltracin del paladar, con hundimiento
lineal del rafe medio tambin son aspectos notables en esta
enfermedad, a la palpacin estos sectores se notan duros
elsticos, a diferencia de la paracoccidoidomicosis en la que se
presentan una dureza similar al cuero.

HISTOPATOLOGA:

La histoplasmosis es bsicamente una infeccin granulomatosa

que afecta sobre todo el sistema retculoendotelial,
caracterizadas por la formacin de mltiples granulomas
pequeos, a menudo apenas visibles constituidos por
histiocitos, muchos de los cuales contienen cantidades

variables de microorganismos. Los granulomas suelen estar

velados por un fondo generalizado de histiocitos, linfocitos y
clulas
plasmticas.
Puede
haber
clulas
gigantes
multinucleadas dispersas.
El microorganismo suele estar presente en su forma de espora,
mide de 2 a 5 m de dimetro y est localizado dentro de los
histiocitos y clulas multinucleadas y entre las dems clulas
inflamatorias; en las tinciones tisulares con H&E de rutina, las
esporas slo pueden verse cuando alcanzan gran nmero, sin
embargo son ms fcilmente visibles con PAS y tinciones con
plata metamina que tie selectivamente las esporas pequeas.

DIAGNSTICO:

La histoplasmosis se diagnostica mediante la combinacin de

datos obtenidos de la evaluacin clnica, la exploracin
microscpica, el cultivo, los hallazgos serolgicos y la prueba
cutnea de histoplasmina.
La prueba cutnea de histoplasmina emplea micelio o levadura
inactivadas del microorganismo, pero no es una prueba
efectiva en reas endmicas del mundo donde una gran
proporcin de la poblacin ha tenido contacto subclnico con las
esporas y tiene anticuerpos frente a los microorganismos.
Examen directo en donde se puede utilizar diferentes muestras,
como esputo, lavado broncoalveolar, raspado o biopsia de
lesiones cutneas, mucosas, ganglios, lquido cefalorraqudeo,
sangre y mdula sea. Es conveniente centrifugar las muestras
lquidas y utilizar el sedimento para el examen directo y cultivo,

para la bsqueda de H. capsulatum la coloracin Giemsa y la

Wright son muy tiles para visualizar los elementos
levaduriformes que se encuentras en las muestras clnicas de
los pacientes con histoplasmosis.
El cultivo de las muestras recolectadas se lo realiza en agar
sangre por lo general a una temperatura de 28 C hasta por
seis semanas, donde se reconocen dos tipos de colonias las
blancas correspondientes al tipo A y las pardas a las de tipo B,
ambas tienen el aspecto lanoso y cubren gran superficie de los
medio de cultivo.
Pruebas serolgicas en las cuales se valora precipitinas y
aglutininas, su positividad es de acuerdo a la evolucin del
padecimiento. Son positivas en el 90% de los pacientes con
histoplasmosis a partir de la cuarta semana despus del
contacto y la presencia de anticuerpo puede durar algunos
aos, por lo que no es posible diferenciar entre infecciones
recientes y pasadas.
La inmunodifusin se la realiza mediante la tcnica de
Ouchterliny, y tuliza antgenos M y H; es muy til cuando se
combina con la reaccin de fijacin del complemento. Es una
tcnica sencilla, rpida y de bajo costo, dando buenos
resultados.

DIAGNTICO DIFERENCIAL:
El diagnstico deferencial de esta enfermedad es muy difcil de
hacerlo debido a muchas razones, entre una de ellas es
mediante la realizacin de cultivos, pruebas serolgicas, y
examen microscpico. Entre las enfermededades con las que se
debe de hacer son:
Tuberculosis pulmonar
Criptococosis
Coccidiomicosis

 Paracoccidiomicosis

TRATAMIENTO:

El itraconazol es el frmaco de eleccin para la histoplasmosis

leve a moderada y anfotericina B lo es para la infeccin grave
potencialmente mortal. Las formulaciones lipdicas de
anfotericina B son tan eficaces como la anfotericina B estndar.
El fluconazol es menos activo y debe ser considerado como
agente de segunda lnea, y el ketoconazol se ha convertido en
agente de segunda lnea por la mayor toxicidad en
comparacin al itraconazol.
En la histoplasmosis pulmonar aguda no suele darse
tratamiento, en muchas ocasiones el diagnstico no se efecta
hasta que los sntomas se hayan resuelto; sin embargo, si el
paciente permanece sintomtico despus de 4 semanas, puede
darse tratamiento con itraconazol durante 6 a 12 semanas.
Todos los pacientes con histoplasmosis diseminada sintomtica
deben recibir tratamiento antifngico, los pacientes que tienen
sntomas de leves a moderados con enfermedad diseminada
aguda y la mayora de los pacientes con histoplasmosis
diseminada progresiva crnica pueden ser tratados con
itraconazol dos veces al da.