gd Caso clnico

Dr. Luis F. Morales Jimnez

Doctor en Medicina y Ciruga. Estomatlogo.
Especialista en Ortodoncia.
Director del Programa de Formacin Continuada Medical Corps Orthodontic.
Codirector Acadmico del Mster de Ortodoncia de la Universidad de Almera.

TCNICA DE AUTOLIGADO PASIVO

UNIVERSAL SMILE SYSTEM (USS). PARTE II.
INTRODUCCIN
En la primera parte de la presentacin de la tcnica (1) se
haca referencia fundamentalmente a los elementos pasivos
(brackets) con sus respectivas prescripciones de torque y
angulacin adaptadas a las caractersticas e idiosincrasia
de cada paciente. Tambin se mencionaron los elementos
activos (arcos de alta tecnologa) que posibilitaban, aparte
de un mayor confort y reduccin del tiempo de tratamiento,
unos resultados estticos ms satisfactorios.
Uno de los grandes problemas que afecta actualmente a la mayora de los profesionales ms jvenes que realizan su trabajo por cuenta ajena es el escaso tiempo que
dedican a la exploracin facial de sus pacientes, centrando toda la atencin a nivel bucal, aunque con buen criterio y
medios limitados tratan de solucionar sus problemas de la
mejor manera posible.
Me gustara animarles a conocer mejor la filosofa del sistema USS y perder o ganar, segn se mire, unos minutos en
contemplar la cara del paciente. Slo as se podra elaborar
un listado de problemas o caractersticas que nos gustara
cambiar y, por otro lado, los atributos positivos en ese mismo paciente que se deberan proteger para llegar a un tratamiento optimizado. Observar las caractersticas faciales de
frente y de perfil, valorar la altura del filtrum y de las comisuras bucales en reposo tan ntimamente relacionadas con
la edad, proporcin del bermelln superior e inferior, corredores bucales, la exposicin de los incisivos superiores tanto en reposo como en sonrisa, proporciones dentarias, grosor de las encas y mrgenes gingivales, etc. Les aseguro
que unos pocos minutos de observacin pueden hacernos
reflexionar sobre la mejor manera de cambiar o conservar
la fisonoma del paciente.
En el presente artculo se pretende dejar constancia de

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UNO DE LOS GRANDES PROBLEMAS QUE

AFECTA ACTUALMENTE A LA MAYORA DE
LOS PROFESIONALES MS JVENES ES
EL ESCASO TIEMPO QUE DEDICAN A LA
EXPLORACIN FACIAL DE SUS PACIENTES

la importancia de preservar y mejorar la esttica facial, muchas veces demandada por el paciente, de fcil aplicacin y
de manera sencilla con esta filosofa de tratamiento.

CASO CLNICO
Paciente de 15 aos de edad que acude a consulta indicando que necesita un tratamiento de ortodoncia por esttica.
En la Historia Clnica los antecedentes familiares revelan
que su madre y hermana han llevado ortodoncia por motivos
similares. Sus antecedentes personales carecen de inters,
nicamente destacar hbito de onicofagia.
En la exploracin extraoral (figuras 1 a 5) se aprecia aspecto mesofacial y simetra facial con tercios proporcionados
y labios competentes. Aunque en reposo labial la longitud
del filtrum debera ser inferior a la de las comisuras mostrando un pequeo gap (2) y, por consiguiente, una exposicin
del incisivo superior de 3 a 5 mm, en este paciente ambas
se hallan a la misma altura. La exposicin del bermelln superior 40% e inferior 60 % es la adecuada.
La sonrisa es agradable y se observa elevacin simtrica de las comisuras. Sin embargo, la exposicin del incisivo superior es incompleta (8,5 mm) y nula la gingival. El arco de sonrisa es plano.
La lnea dentaria superior est centrada con la facial y

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

la inferior desviada 2 mm a la derecha. El perfil es convexo y

los ngulos de la convexidad (166), nasolabial (105), mentolabial (138) y mentocervical (100) se encuentran dentro
de la norma. El labio inferior queda contenido dentro del plano esttico de Ricketts. En la posicin de la cabeza 3/4 se
aprecia suficiente proyeccin de los pmulos, zona subpupilar, base nasal y mentn.
La exploracin funcional no revela alteraciones de inters (fonacin, diccin y actividad lingual sin alteraciones
apreciables, competencia labial, respiracin nasal, deglucin
del adulto, y relacin cntrica coincidente con mxima intercuspidacin), solo destacar el hbito de onicofagia mencionado anteriormente.
La exploracin intraoral (figuras 6 a 10) refleja buena
coloracin de mucosas, apiamiento superior e inferior, mordida cruzada del incisivo lateral 12 y canino 23 retenido,

Figura 5.

desviacin de la lnea 1/2 inferior 2 mm hacia la derecha.

Relacin de clase I molar y canina y aparente linguoversin
de incisivos. El resalte es de 1 mm y la sobremordida de
1/3 de corona. La curva de Spee es ligeramente cncava
(1,5 mm). La arcada superior tiene forma triangular con una
discrepancia seo-dentaria (DOD) de -3,1 mm y 47 mm de
distancia de fosa a fosa de primeros molares (Mayoral). La
inferior cuadrada con DOD de -1,1 mm. La proporcin en el
tamao dentario de ambas arcadas (Bolton) tanto total (0,9
mm) como anterior (1,9 mm) a favor de la mandbula.
Tampoco se guarda la proporcin 80/100 entre la anchura del incisivo central superior (8,5 mm) y la altura (10 mm).
El anlisis cefalomtrico (figura 11) muestra una Clase
I sea, patrn mesofacial, incisivos superiores e inferiores
en norma, al igual que las vas areas y normoquelia inferior.
La ortopantomografa revela la presencia de los grme-

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Figura 6.

Figura 8.

Figura 7.

Figura 9.

Figura 10.

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Figura 11.

Figura 12.

nes de los cordales, no alteraciones apreciables en los cndilos mandibulares, no reabsorciones anmalas ni caries interproximales (figura 12).
PLANIFICACIN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO
Al tratarse de un paciente adolescente y estimando por su
edad un estadio 7 de crecimiento, se opt por instaurar
la tcnica Universal Smile System como tratamiento de
eleccin. Se realiz la tcnica del cementado indirecto para el montaje de la aparatologa. Los brackets utilizados se
corresponden con el modelo Lotus Plus de prescripcin
variable. En los incisivos superiores centrales (+15), lateral izquierdo (+6) y canino derecho (+7) se opt por aplicar torque estndar. Al incisivo lateral derecho se le coloc

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un bracket de alto torque girado 180 para aplicarle mayor

torsin negativa (-13) y el canino izquierdo llev alto torque
(+11). En la arcada inferior, los incisivos centrales y laterales llevaron brackets de bajo torque (-11) y caninos de alto torque (+13).
Se colocaron topes de resina a nivel de los primeros y
segundos molares inferiores para producir la desoclusin
(figuras 13 a 17).
El cementado de los brackets de los incisivos y caninos
superiores se realiz 1 mm ms hacia gingival con objeto de
lograr su exposicin completa ms 1-2 mm de enca durante la sonrisa. Esta medida tambin ayudara a conseguir un
arco de sonrisa consonante que, como es sabido, se produce cuando los bordes incisales de incisivos y caninos superiores quedan paralelos o contactan con el borde superior
del labio inferior (3, 4). En la arcada inferior el cementado
se realiza en posicin correcta segn tablas de MBT (5)
ya que la sobremordida de 1/3 de corona inicial no sufrira
modificaciones por la intrusin del sector anterior en la correccin de la curva de Spee.
1 Fase Inicial: en esta etapa se pretende despertar la actividad celular y facilitar la proliferacin de clulas osteoclsticas responsables en ltima medida de la reabsorcin sea
alveolar y, por consiguiente, del movimiento dentario. Se comienza el desarrollo en ancho y permetro de las arcadas,
as como el nivelado y correccin de las rotaciones.
La secuencia de alambres se inici con un CuNiTi .014
en ambas arcadas que se mantuvieron durante 10 semanas,
transcurridas las cuales se cambiaron por CuNiTi .018 en
maxilar y .016 en mandbula, mantenindose el mismo periodo de tiempo.
2 Fase Intermedia: se debe conseguir el 100% de alineado y nivelado y el desarrollo completo en ancho y permetro de las arcadas. Se progresa en la expresin del torque y
angulaciones y se prepara el caso para la siguiente etapa.
Se colocaron alambres rectangulares de CuNiTi
.014x.025 en ambas arcadas que fueron sustituidos a las
10 semanas por .018x.025 en la superior y .016x.025 en
la arcada inferior. Estos ltimos arcos no estuvieron en boca ms de 6 semanas por el riesgo de sobreexpansin al sobrepasar las fuerzas ejercidas por la musculatura extraoral.
En esta fase se comenz la colocacin de cadenetas a
modo de tie-back para control de los diastemas aparecidos por el desarrollo de las arcadas.
3 Fase Mecnica Principal: se pretende completar el
control del torque, asentar la coordinacin transversal, sagital y vertical de las arcadas, continuar y finalizar el manejo de los espacios.
Se tom una cera de mordida para individualizar los arcos de acero, segn la forma y tamao que adquirieron las
arcadas en etapas anteriores. Los arcos de trabajo utilizados en esta etapa fueron de acero .019x.025 en la superior y .016x.025 en la inferior. Al final de esta etapa se eliminaron los topes oclusales de los molares.

gd Caso clnico

Figura 13.

Figura 14.

Figura 16.

Figura 15.

Figura 17.

4 Fase Finalizacin y detalles: el asentamiento y la correcta intercuspidacin se finaliza en esta etapa.

Para permitir realizar pequeos dobleces en el ajuste de
la oclusin, se colocaron alambres de TMA de .019x.025 en
los dientes maxilares y .017x.025 en los mandibulares. En
esta fase adems se insertaron elsticos intermaxilares de
asentamiento de 3/16 y 4 onzas de forma triangular a nivel
de los sectores posteriores.
La retencin se llev a cabo en la arcada inferior mediante
un seccional de canino a canino de acero trenzado de 6 hilos
de .0195 y de .0175 en la superior. Ambas arcadas tuvieron
adems la retencin que ofreca un splint del sistema (6)de
colocacin nocturna al menos durante un ao (figura 18).

RESULTADOS
Las figuras de la 19 a la 26 muestran la finalizacin del caso donde se puede apreciar una correcta oclusin molar y
canina, resalte y sobremordida, lneas medias centradas y
a nivel esttico se han cumplido las demandas del paciente. En este sentido se muestra un arco de sonrisa consonante con exposicin completa de incisivos superiores y 1-2
mm de enca. En el trazado cefalomtrico final (figura 27)
no se aprecian cambios significativos respecto al inicial y la
ortopantomografa (figura 28) revela mayor paralelismo de
las races dentarias.

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Figura 18.

DISCUSIN
El montaje de la aparatologa en el USS requiere de gran
precisin para evitar, o al menos minimizar, los reposicionamientos de los brackets o de realizar dobleces en el arco,
por lo que el cementado indirecto es la tcnica de eleccin
como sugieren otros autores (7-10).
Respecto a la prescripcin del bracket de alto torque

gd Caso clnico

Figura 19.

Figura 20.

Figura 22.

Figura 24.

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Figura 21.

Figura 23.

Figura 25.

Figura 26.

gd Caso clnico

Figura 28.

Figura 27.

(+13) girado 180 (-13) en el incisivo lateral derecho, conviene para facilitar el movimiento radicular hacia vestibular
y coronal hacia lingual para compensar el efecto contrario
que se produce durante su alineacin. El alto torque (+11)
prescrito en el canino izquierdo retenido fue para compensar
la prdida de torsin que se produce durante su nivelacin.
Los caninos inferiores requieren prescripcin de alto torque (+13) para ayudar al movimiento radculo-lingual, y conseguir meter las races dentro de la medular. El torque bajo (-11)
de los incisivos inferiores evitara su protrusin por el anclaje recproco debido a la angulacin excesiva de los caninos.
Los stop de los arcos iniciales para impedir su movimiento mesiodistal incontrolado se dispusieron en este caso a nivel de los incisivos centrales superiores que eran los
dientes mejor posicionados (11), y en distal del canino 33
para ayudar a conservar la clase I.
Para producir la desoclusin y facilitar el movimiento dentario, ayudar a descruzar el incisivo lateral derecho y como
medida de proteccin para la cada de brackets inferiores,
los topes oclusales se colocaron a nivel de los primeros y
segundos molares inferiores.
La sonrisa atractiva que presenta ahora el paciente y que
era el principal objetivo de su demanda se ha conseguido
cementando los brackets de los incisivos superiores 1 mm
ms hacia gingival, con lo que ahora se aprecia una exposicin completa y 2 mm de enca, atributos propios de la juventud. Adems se obtiene un arco de sonrisa consonante.
Respecto a los valores de la microesttica tan preconizados por el Dr. Sarver (12), se estima que en nuestro paciente se han logrado en gran medida los objetivos demandados. En este sentido, se analiza la correcta angulacin de
los ejes longitudinales de las coronas de los dientes anteriores; los mrgenes gingivales de los caninos al mismo ni-

LA PRESCRIPCIN VARIABLE DE LOS

BRACKETS UTILIZADOS EN LA TCNICA,
AS COMO EL USO DE ALAMBRES DE
ALTA TECNOLOGA, REDUCEN EL NMERO
DE VISITAS Y EL TIEMPO GLOBAL DE
TRATAMIENTO
vel o ligeramente superior a los incisivos centrales y los de
los laterales ligeramente inferior a estos ltimos; la proporcin 80/100 entre la anchura y altura de la corona de los
incisivos centrales, en nuestro caso (85/100) no se ha podido cumplir debido al Bolton anterior a favor de la arcada
inferior con inconveniencia de realizar stripping en los incisivos superiores. Las reas de contacto interproximal muy
equivalentes a las preconizadas por Sarver (50-40-30%); la
proporcin del 40% de las alturas de las papilas gingivales
y, por ltimo, las troneras de los bordes incisales que se van
incrementando progresivamente desde los incisivos centrales hacia atrs (figuras 29 y 30).

CONCLUSIONES
1 El cementado indirecto de los brackets aporta mayor precisin en su colocacin disminuyendo, por tanto, el nmero de reposiciones de los mismos y compensaciones en los
arcos dentarios.
2 La prescripcin variable de los brackets utilizados en la
tcnica, as como el uso de alambres de alta tecnologa, reducen el nmero de visitas y el tiempo global de tratamiento.
3 La filosofa de la tcnica USS aporta un plus adicional a la
esttica facial en general y al de la sonrisa en particular.

E
y
B

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Figura 30.

Figura 29.

BIBLIOGRAFA
1. Morales LF. Tcnica de autoligado pasivo Universal Smile System.
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