gd EN PORTADA

Endodoncia

Dra. Minerva Ventura Company

Odontloga.
Mster en Endodoncia, Universidad de Valencia.
Odontologa General, La Pobla Llarga (Valencia).

TRATAMIENTO DE LA REABSORCIN RADICULAR

INTERNA PERFORANTE CON MTA
A propsito de dos casos
RESUMEN
La reabsorcin radicular interna (RRI) se ha descrito como
un defecto reabsortivo del aspecto (cara interna) interno de
la raz posterior a una necrosis de los odontoblastos a causa de una inflamacin crnica y a la invasin bacteriana del
tejido pulpar y se le asocia con clulas gigantes multinucleadas adyacentes al tejido de granulacin pulpar (1).
Andreasen clasific estas patologas atendiendo a la localizacin del proceso destructivo en: internas, circunscritas
al conducto radicular y reabsorciones externas que son las
que se limitan a la superficie radicular (2).
Clnicamente, la RRI es generalmente asintomtica y
suele detectarse en un examen radiogrfico de rutina. El
dolor y las molestias (inflamacin, fstula) pueden ser el
nico motivo de queja del paciente si el tejido de granulacin est expuesto a los fluidos orales. Este tejido de
granulacin puede manifestarse clnicamente como el llamado pink spot o punto rojo, cuando la destruccin de
la dentina es severa y se transparenta a travs de la corona el color rojizo del tejido de granulacin (3). A la exploracin radiogrfica suele verse un rea radiolcida bien delimitada, pero con una parte que destruye el perfil de la
raz. La progresin de la reabsorcin depende de la vitalidad tisular pulpar (2).
La RRI no debe ser considerada como una entidad clnica independiente, hay que ver las distintas modalidades, interna o interna con perforacin externa; si la RRI no ha sido
diagnosticada y tratada hay prdida de la vitalidad y destruccin del periodonto en el lugar de la perforacin.
En los casos que no hay perforacin, el eliminar el tejido de granulacin y los vasos sanguneos que llegan a las
clulas reabsorbidas mediante un tratamiento de conduc-

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tos e irrigacin abundante con hipoclorito sdico al 5,25%

puede ser suficiente por su capacidad de disolver el tejido
pulpar; la colocacin de una pasta de Hidrxido de Calcio,
emplendola como cuando intentamos hacer una apicoformacin por su capacidad de mejora el ambiente intraconducto y lateral.
Esta obturacin temporal del conducto puede favorecer
la cicatrizacin del periodonto en el lugar de la perforacin,
sin embargo, la colocacin en el conducto del Hidrxido de
Calcio, en los casos que hay comunicacin entre el conducto pulpar y los tejidos periodontales, deber de hacerse varias veces para eliminar restos tisulares con el propsito de
conseguir una barrera dentinaria que selle la perforacin y
permita obturar con un material sellador aceptable (4).
Entonces, en los aos 70 y 80, Weine y Frank (Figura 1)
sugeran la tcnica del Hidrxido de Calcio, de igual manera
a como se emplea ese medicacin en casos de dientes inmaduros con pice abierto y necrosis pulpar; el tratamiento
de conductos deber completarse con la obturacin con gutapercha reblandecida y cemento sellador.
(A) Destruccin periodontal en el lugar de la perforacin.
(B) Mejora del ambiente intraconducto y lateral mediante el uso de la pasta de Hidrxido de Calcio despus de la
limpieza y conformacin del conducto.
(C) Cicatrizacin periodontal.
(D) Obliteracin-relleno del canal y del defecto con una
obturacin de gutapercha contra el periodonto (5).
El MTA (Mineral Trioxide Aggregate) ha sido, desde su
presentacin en 1993 y estudios de Torabinejad, el material de eleccin en casos de perforaciones radiculares inflamatorias o iatrognicas por la superior habilidad de sellado
(6), biocompatibilidad (7, 8), estimulacin fibroblstica (9) y

actividad antimicrobiana (10). El MTA crea un ambiente que

favorece la cicatrizacin periodontal (11) y el crecimiento de
cemento en la superficie radicular (12-16).
En los casos que presentamos se aprecia el resultado
despus de 3 y 5 aos.
Palabras clave
Reabsorcin interna inflamatoria, perforacin radicular externa, reabsorcin radicular, Hidrxido de Calcio, Mineral
Trioxide Aggregate.
Key Words
Inflammatory internal resorption, Root perforation, Calcium Hydroxide, Mineral Trioxide Aggregate.

CASO CLNICO 1
Paciente mujer de 42 aos acude a clnica dental por molestias e inflamacin gingival en ambos incisivos centrales maxilares, reconstruidos, antes, con coronas ceramo-metlicas. No hay antecedentes mdicos de inters.
A la exploracin clnica se observa gingivitis en ambos
dientes, que presentan coronas ceramo-metlicas con prdida de sellado marginal. A pesar de la presencia de coronas protsicas, intentamos tomar pruebas trmicas pero
no respondan. No haba patologa periodontal. Se verifica baja movilidad y ausencia de sensibilidad a palpacin/
percusin en ambos dientes 1.1 y 2.1.
El examen radiogrfico (Kodak 6100) result determi-

Figura 1. Dibujo esquemtico resumiendo el tratamiento con

Hidrxido de Calcio.

nante en el diagnstico, se observ lesin radiolcida localizada en tercio medio del conducto y periodontitis periradicular en ambos dientes (Figura 2).
La imagen de la lesin localizada centralmente en la
raz no cambiaba de lugar al realizar radiografas adicionales desde ngulos diferentes, lo que a la vez confirmaba la caracterstica principal de una reabsorcin interna,
aunque puede no apreciarse porque el defecto est en la
cara bucal o palatina. Ante esto, si una reabsorcin interna no es diagnosticada y tratada, la reabsorcin aumenta
de tamao y puede seguir as hasta perforar lo que conlleva la prdida de vitalidad y la destruccin del periodonto frente al lugar de la perforacin (4). Y al estar acompaada de inflamacin y fstula, el paciente se da cuenta de
la lesin y acude a la consulta del odontlogo.
El tratamiento indicado es la limpieza y desinfeccin
del conducto y del rea de reabsorcin, lo ms pronto posible y su posterior obturacin.
En este caso, la reabsorcin radicular interna es debida a la prdida de sellado marginal (3) que tambin podemos observar radiogrficamente.
El tratamiento de eleccin es el tratamiento endodncico (1). Comenzamos con anestesia infiltrativa (lidocana), aislamiento absoluto y realizacin de cavidad de acceso a travs de las coronas ceramometlicas. Para ello
se usan fresas redondas pequeas de diamante con abundante irrigacin. Se realiza limpieza de conducto radicular
con limas endodnticas tipo k (Dentsply-Maillefer) a longi-

Figura 2. Radiografa preoperatoria.

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Figura 3. Confirmacin
radiogrfica de
conductometra (1.1).

Figura 4. Confirmacin
radiogrfica de
conductometra (2.1).

tud de trabajo, que se determina con localizador electrnico de pice (RootZX, Morita, Japan) (1.1) 19 mm (Figura 3) y (2.1.) 22 mm. (Figura 4).
Instrumentacin de tercio medio y coronal con limas Protaper (Sx, S1, S2 Dentsply-Maillefer), abundante irrigacin con
hipoclorito sdico al 5,25% y agitacin de lquido con el EndoActivator System (Dentsply Tulsa), diseado por el Dr. Cliford
Ruddle para, con puntas no cortantes de polmeros, agitar la
solucin de forma vigorosa durante periodos de 30 segundos al
potenciar el contacto entre el irrigante y el defecto cavitario hasta eliminar todo el tejido de granulacin y que deje de sangrar.
Se secan los conductos con puntas de papel previo seca-

do de la cmara con bola de algodn y se aplica una medicacin intraconducto de hidrxido de calcio (Calasept Plus, Nordiska Dental), favoreciendo as la desinfeccin del conducto
(5, 17). Y obturacin provisional con Cavit (Cavit W, 3M ESPE).
Al mes, se cambi la medicacin intraconducto procediendo a la colocacin de solucin EDTA al 17% durante cinco minutos, aun as se observa sangrado abundante en 2.1.
Dejamos transcurrir un mes ms con medicacin intraconducto de Hidrxido de Calcio y procedemos a la obturacin
conducto mediante tcnica de condensacin lateral con gutapercha (Denstply Maillefer) y cemento de resina epoxi AH
Plus (Dentsply DeTrey) del tercio apical del conducto hasta la

Figura 5. Obturacin
con gutapercha (1.1).

Figura 6. Obturacin de
gutapercha (2.1).

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Figura 7. Obturacin definitiva gutapercha 1/3 apical del

conducto y MTA en zona de reabsorcin radicular y 1/3 coronal.

zona de reabsorcin. En el 1.1 se obtur con cono maestro

40 a 19 mm y el 2.1 cono maestro 40 a 22 mm. Se corta la
gutapercha hasta la zona de la reabsorcin (Figuras 5 y 6).
Una vez condensada la gutapercha con atacadores fros,
quitamos el exceso de gutapercha y rellenamos el defecto
con MTA (Pro Root MTA, Maillefer, Dentsply) en el tercio medio y coronal del conducto. Con el fin de disminuir la inflamacin de los tejidos periapicales por sobreextensin del
material de sellado radicular (gutapercha) (5), se usa MTA
por su biocompatibilidad, capacidad de sellado marginal y
Figura 9. Revisin al ao.

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Figura 8. Revisin al mes.

propiedades osteoinductoras (8-16). Posteriormente humedecemos una bolita de algodn, la colocamos sobre el MTA
para acelerar el fraguado y colocamos obturacin provisional Cavit (Cavit W, 3M ESPE).
Se cambi la obturacin provisional por restauracin de
composite a la semana y se aconseja el cambio de coronas
para evitar filtraciones marginales (3) (Figura 7).
Se realizan visitas control al mes (Figura 8), al ao (Figura 9) y a los tres aos (Figura 10), donde se comprueba
una evolucin clnica satisfactoria, sondaje gingival normal,

Figura 10. Revisin a los tres aos del tratamiento.

buena esttica gingival y ausencia de sintomatologa. Radiogrficamente se evidencian indicios de reparacin sea.

CASO CLNICO 2
El segundo caso clnico se trata de una mujer de 34 aos
de edad que acude a revisiones rutinarias a la clnica
dental. No presenta patologas mdicas relevantes. A la
anamnesis presenta antecedentes traumticos en zona
mandibular. En la exploracin clnica no se observa lesin
gingival ni fstula, solo ligeras molestias a percusin en
incisivo central inferior izquierdo. El diente no responde a
las pruebas de vitalidad pulpar trmicas ni con pulpmetro y presenta movilidad normal.
Otra vez el examen radiogrfico (Figura 11) es el que
evidencia patologa radicular con reabsorcin radicular interna, donde apreciamos rea radiolcida con forma redondeada, localizada en un tercio medio del conducto radicular del diente 3.1. En este caso, la causa de la reabsorcin
fue el antecedente de origen traumtico (1,2).

Figura 11. Radiografa

preoperatoria.

Figura 12. Comprobacin

radiogrfica de
conductometra.

Figura 15. Secuencia

Figura 16. Revisin al ao.
obturacin gutapercha en 1/3
apical conducto- MTA en zona
de reabsorcin y 1/3 coronal.
Obturacin definitiva.

El tratamiento de conductos (4) se llev a cabo con

anestesia infiltrativa y aislamiento absoluto con dique de
goma. Apertura cameral con fresa redonda de diamante y
abundante irrigacin. Se determin la longitud de trabajo
con localizador electrnico de pice (Root ZX, Morita, Japan), Conductometra 19,5 mm. (Figura 12). El conducto
radicular se conform con limas manuales tipo K (Dentsply Maillefer) y sistema rotatorio Pro Taper (Dentsply Maillefer). El conducto radicular fue irrigado con solucin de
hipoclorito sdico al 5,25% y activacin con el EndoActivatorSystem (Dr. ClifordRuddle, Dentsply, Tulsa).
Se sec el conducto con puntas de papel y se aplic
medicacin intraconducto de Hidrxido de Calcio a fin de
favorecer la desinfeccin de la cavidad reabsorbida (5, 17).
Al mes se procede a la irrigacin con EDTA 17% durante
cinco minutos y se recambia la medicacin intraconducto de Hidrxido de Calcio pues contina con el sangrado.
Dos meses despus se procede a la obturacin del conducto radicular empleando la tcnica de condensacin la-

Figura 13. Cortamos

gutapercha.

Figura 14.Limpieza de
conducto.

Figura 17. Revisin a los tres

aos.

Figura 18. Revisin a los 5

aos.

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teral con gutapercha (Figura 13) (Dentsply Maillefer) y cemento AH Plus (Dentsply, DeTrey) de un tercio apical hasta
nivel de la reabsorcin.
Se corta la gutapercha y se condensa con atacadores
fros (Figura 14), se limpia el conducto, se rellena la zona de la reabsorcin radicular y del tercio coronal con MTA
(Figura 15) (Pro Root MTA Maillefer, Dentsply) (8-16), despus colocamos bola de algodn mojado y obturacin provisional con Cavit (Cavit W, 3M ESPE). Procedemos a la reconstruccin con composite la semana despus.
En la revisin anual (Figura 16) y a los 3 aos (Figura 17) la paciente no refiere ningn sntoma, la percusin
es negativa y el sondaje normal.
Radiogrficamente se observa reparacin de tejidos periapicales. En la revisin a los cinco aos (Figura 18): paciente asintomtica y control radiogrfico normal.

igual que Yildrim (16), haciendo primero la obturacin del

conducto con gutapercha, antes de colocar el MTA cuando est bien condensada la gutapercha, entonces el peligro de desplazar el MTA desde el lugar de la perforacin
al conducto es mnimo.
Desarrollado en la Universidad de Loma Linda e introducido en Endodoncia por Lee, Montsev y Torabinejad, en
1993, el MTA se presenta como material sellador de las
obturaciones a retro en apicoectomas y en perforaciones
se emple en reabsorciones, como describen Torabinejad
y Chivian en 1999. El tratamiento que se haca hasta entonces poda ser quirrgico, si la zona era accesible y sellando con amalgama de plata la reabsorcin, y sino empleaban la otra medicacin milagrosa, el Hidrxido de
Calcio para mejorar el ambiente tanto en el conducto como en el periodonto donde est la perforacin.
FranK & Weine en 1973 publican un artculo y descriDISCUSIN
ben la tcnica, basndose en el principio de la apicoforLas reabsorciones internas y externas son consideradas
macin de limar y preparar el conducto con limas manuacomo un tipo inflamatorio de la reabsorcin radicular, y
les y copiosa irrigacin, desinfectar el conducto e intentar
pueden ser en ocasiones difciles de distinguir unas de
conseguir una pared o puente contra el que obturar. En
otras. Suelen ser asintomticas y se reconocen al exala (Figura 1) hay formacin de un puente dentinario duro
men radiogrfico rutinario, a
y la curacin del periodonto
menos que el paciente note
en la zona de la perforacin
LA REABSORCIN RADICULAR INTERNA
una inflamacin en la enca
tras poder obturarlo con sey entonces acuda a la clniREPRESENTA UN DESAFO PARA EL CLNICO llador y gutapercha reblandeca dental. Segn Wedenberg
cida (5).
PUES CONSTITUYE UNA ZONA DE DIFCIL
(14) la reabsorcin interna
Pero como ya dijimos, a
ACCESO PARA LA INSTRUMENTACIN
puede ser transitoria o propartir de principios de los
CONVENCIONAL
gresiva; esta ltima suele
90, es el MTA el medicamenaparecer cuando la inflamato de eleccin para tratar las
cin se acompaa de infeccin. En este primer caso la
perforaciones y reabsorciones. Torabinejad describe en
causa de la infeccin puede ser debida a que por la vietres artculos todos los estudios hechos sobre el empleo
ja restauracin haya filtracin de los microorganismos de
del MTA en numerosas situaciones clnicas (18-20).
Actualmente el MTA es el material ms adecuado pala cavidad y el tejido de granulacin que migra a la superra sellar las perforaciones debido a su biocompatibilidad
ficie externa radicular provoque una destruccin del pey capacidad de sellado. Sin embargo, el MTA tiene la desriodonto y hueso adyacente y entonces se haga ms eviventaja del color, no obstante al emplear MTA blanco las
dente el defecto.
posibilidades de alterar el color y textura de la enca se
En ocasiones, por su carcter tan destructivo, cuanreducen o se eliminan.
do vemos un diente que ha sufrido traumatismo es muy
Al control posterior, aos despus, no hay bolsas peimportante que realicemos un seguimiento con controles
riodontales, ni movilidad. Clnica y radiolgicamente el reperidicos, por la posibilidad de aparicin de reabsorcin
sultado es excelente. Con las radiografas convencionales
radicular interna y/o externa para poder tratarla rpiday la informacin que refiere el paciente, ms los hallazgos
mente y mejorar as el pronstico.
clnicos, es posible diagnosticarlo con certeza, mientras
El diagnstico temprano es conveniente (4) y el trataque con las radiografas que pueden quedar acortadas, somiento de conductos inmediato y suele ser exitoso en la
lo tenemos dos dimensiones de un objeto tridimensional
mayora de los casos en cuanto se detiene la reabsorcin.
y es posible que, en ocasiones, no lleguemos a apreciar
Para ello es necesario irrigar abundantemente, con mucha
la dimensin exacta de la lesin de reabsorcin, la localifrecuencia, con el fin de desbridar el defecto de reabsorzacin y la puerta de entrada de la lesin de reabsorcin.
cin. El hipoclorito sdico es fundamental e ideal por su
En la actualidad el CBCT (Cone Beam Computed Tocapacidad de disolver el tejido pulpar (4) que se ve favomography) (21-23) facilita el diagnstico y tratamiento ya
recido por la colocacin previa de Hidrxido de calcio (5,
que permite apreciar la lesin en los planos sagital, co17) y por el empleo del endo-activador de Ruddle.
ronal y transversal. Obtenindose as una visin tridimenEn los dos casos que presentamos se ha realizado al

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sional de la localizacin y extensin de la lesin. Desde

la llegada del CBCT el diagnstico puede ser mejor y naturalmente el tratamiento y el pronstico. Todo en beneficio del paciente y a una endodoncia de calidad.
Sin embargo, cada vez que lo empleemos hay que pensar en las radiaciones que emite. No hay que emplearlo
a la ligera. En una comunicacin muy reciente, septiembre de 2015, la Asociacin Americana de Endodoncistas,
junto con la Academia Americana de Radiologa Oral y
Maxilofacial, entre otras consideraciones, seala que el
CBCT solo deber usarse cuando la historia del paciente
y el examen clnico demuestran que los beneficios al paciente sobrepasan los peligros potenciales. El CBCT no
deber usarse de forma rutinaria en el diagnstico endodncico con objetivos de examen ante la ausencia de signos y sntomas clnicos. Los clnicos solo debern usarlo
cuando la necesidad de una buena imagen no pueda obtenerse con una radiografa bidimensional de baja dosis.
En su comunicado, hacen hincapi en el llamado Field
of View (FOV). Los CBCT se clasifican en categoras: unidades grandes, medianas y de volumen limitado segn el
campo de visin. El tamao del FOV describe la anchura
de examen de los CBCT. Solo exceder ligeramente los lmites de la imagen a visualizar. En general, cuanto menor
sea el FOV menor ser la dosis asociada con el estudio.
En la endodoncia rutinaria, el FOV de volumen limitado es
ms conveniente que los modelos grande y mediano porque se emite menos radiacin y buena resolucin, si no hay
otras indicaciones (Ms informacin en el JOE de la AAE,

Septiembre 2015, nmero 9, pg. 1393-98 y tambin en

el Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, volumen 120, nmero 8).

CONCLUSIONES
Basndonos en los casos clnicos presentados se pueden extraer las siguientes conclusiones:
Debido a la variada sintomatologa que presenta la reabsorcin radicular interna, el examen radiogrfico es el mtodo fundamental para el diagnstico.
La aparicin del CBCT constituye una ayuda eficaz para
obtener una visin tridimensional de la localizacin y extensin de la lesin. No obstante, el CBCT no reemplaza a la radiografa bidimensional periapical, bien proyectada y revelada.
La reabsorcin radicular interna representa un desafo para el clnico, pues constituye una zona de difcil acceso para la
instrumentacin convencional. Lo que justifica el uso de tcnicas snicas o ultrasnicas para la activacin del irrigante, favoreciendo el contacto de la solucin irrigadora a zona de defecto. Es de gran importancia el uso de medicacin intraconducto
de Hidrxido de Calcio por su elevado pH y su accin antibacteriana para mejorar el ambiente, reducir la contaminacin y
mejorar el pronstico.
La obturacin del sistema de conductos radiculares en el
caso de reabsorciones radiculares internas debe realizarse con
tcnicas de gutapercha y, para evitar los riesgos de sobreextensin del material, usamos MTA. Actualmente, el MTA es el
material ms adecuado para obturar estos defectos (perforaciones), debido a su compatibilidad y capacidad de sellado.

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