ATENCIN ODONTOLGICA A PACIENTES ESPECIALES: UNA REALIDAD CRECIENTE

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Recibido para arbitraje: 17/11/2009

Aceptado para publicacin: 26/01/2011
Mariana C. Morales Ch.: Especialista en Estomatologa Peditrica, Universidad
Santa Mara
Magister en Atencin a Pacientes Especiales, Universidad de Valencia, Espaa
Docente Asistente de la Facultad de Odontologa de la Universidad Santa Mara
Correspondencia
Centro Profesional Vizcaya. Piso 3 Ofic 37. Colinas del Tamanaco
Email. macamocha@hotmail.com
Resumen
En la actualidad ms del 10% de la poblacin mundial presenta algn tipo de
discapacidad y tres cuartas partes de ella no reciben ningn tipo de atencin
odontolgica a pesar de la mayor prevalencia que tienen de padecer enfermedades
bucodentales. Debido a que la higiene bucal es deficiente por las alteraciones fsicas
y psquicas que impiden realizar un cepillado eficiente, a las dietas que suelen ser
blandas y pegajosas, a la alta ingesta de frmacos y a las pocas visitas de control
odontolgico, la incidencia de caries, enfermedad periodontal y maloclusiones es
mayor que en el resto de la poblacin. Existen diversas alterativas para la atencin
de los pacientes especiales que van desde la aplicacin de tcnicas de modificacin
de conducta, pasando por la restriccin fsica hasta el uso de teraputicas
farmacolgicas. En conclusin, es importante cambiar los paradigmas de la
Odontologa actual y tener una capacitacin adecuada que permita mejorar la salud
bucal de estos pacientes.
Palabras Claves: Pacientes Especiales, Discapacidad, Necesidades Especiales

Abstract
Actually around 10% of the world's population live with a disability and of them
did not received odontological attention instead of the high prevalence of oral and
dental pathologies that they have. Oral hygiene is deficient, diets are highly
cariogenic, the use of medicaments is frequent and the odontological control did not
happen as frequently as it must be. For all reasons the incidence of cavities,
periodontal diseases and malocclusions is more common that in the rest of
population. There are many options to treat patients with special needs like
psychological techniques, physical restriction and pharmacological alternatives. In
conclusion, is very important to change paradigms in actual dentistry to increase oral
health in these patients.
Key Words: Special Patients, Disabilities, Special Needs.

Introduccin

La Organizacin Mundial de la Salud define la discapacidad como un trmino genrico,

que incluye deficiencias de las funciones y/o estructuras corporales, limitaciones en la
actividad y restricciones en la participacin e interaccin entre un individuo y su
entorno. Una deficiencia puede deberse a alguna enfermedad congnita, una alteracin
del desarrollo, procesos degenerativos como el Alzheimer o el Parkinson, enfermedades
graves o accidentes; esto genera una disminucin o ausencia de capacidad dentro de
los lmites normales, que colocan al individuo en una situacin de desventaja social 1.
Cuando se habla de pacientes especiales, se incluye dentro de esta clasificacin a los
pacientes mdicamente comprometidos, con enfermedades sistmicas previas, de
riesgo mdico, pacientes complejos de edad avanzada, discapacitados psquicos,
minusvlidos fsicos, psquicos y sensoriales 2.
En los ltimos treinta aos se han triplicado los casos de discapacidad, a pesar del
aumento de la tecnologa y de los ndices de vida. Esta paradjica afirmacin se explica
debido a que esa mejora en la medicina como por ejemplo en los cuidados
neonatolgicos han permitido la supervivencia con secuelas de pacientes que dcadas
atrs hubiesen fallecido. Por otro lado, los avances en la farmacologa han permitido
que los individuos sobrevivan a mltiples enfermedades pero con efectos secundarios;
de hecho, la poblacin mayor de 65 aos se ha incrementado en ms de un 20% en
los ltimos aos 1. En los Estados Unidos, la prevalencia de diabetes se ha
incrementado de 5.3% a 6.5%, la hipertensin aumento de 21.7% a 25.6%. Aunado a
esto el 88% de la poblacin mayor de 65 anos toma mltiples medicaciones, las
hospitalizaciones por enfermedades coronarias se duplicaron desde 1990, la ingesta de
inmunosupresores para tratar enfermedades autoinmunes o evitar el rechazo de
trasplantes se incremento de 15000 pacientes al ano a mas de 25000 3.
Como resultado de estos eventos, en la actualidad, ms del 10% de la poblacin
mundial presenta algn tipo de discapacidad fsica, psquica o psicolgica. La
Organizacin Panamericana de la Salud plantea que en Amrica Latina entre 40 y 60
millones de personas presentan discapacidades, siendo estas ms prevalente en el
sexo masculino y en estratos sociales bajos. En cuanto al tipo de discapacidad, segn
los ltimos censos, la de tipo fsica es la frecuente.
La discapacidad es un problema de salud pblica que afecta no solo al individuo que la
padece sino tambin a su entorno familiar, en efecto, se calcula que por cada persona
con discapacidad, al menos 4 individuos mas se vern directamente implicados en el
problema 4. Esto se relaciona adems de con las alteraciones mdicas, con las
limitaciones sociales que se originan y que traen como consecuencia otro problema aun
ms grave: la discriminacin. Esta se entiende como toda distincin, exclusin,
limitacin o preferencia basada en la raza, sexo, idioma, religin, opiniones polticas,
origen social, posicin econmica o caractersticas fsicas que tengan como fin
disminuir la igualdad en el trato 5.
Los pacientes con necesidades especiales tienen una mayor prevalencia de
enfermedades bucodentales como caries, perdida dental prematura, enfermedad
periodontal, hbitos parafuncionales y maloclusiones 6. Estas condiciones se producen
debido a un dficit en la higiene por las limitaciones fsicas y psquicas que impiden al
paciente realizar un cepillado adecuado, el tipo de dieta que suele ser blanda y
pegajosa por las dificultades para masticar o deglutir de muchos pacientes, los
mltiples frmacos que consumen diariamente y la falta de atencin odontolgica, ya
que aproximadamente 2/3 de esta poblacin no recibe ningn tipo de atencin 1,5,7,8.
La negligencia con la que estos pacientes han sido tratados odontolgicamente

obedece a varias causas: principalmente la falta de conocimiento por parte de los

odontlogos para manejar apropiadamente el cuadro mdico y conductual de cada
pacientes, en segunda instancia a la falta de experiencia, el asumir trastorno que
genera la llegada de un paciente con discapacidad en la rutina de un consultorio, la
necesidad de condiciones arquitectnicas y de equipos especiales y por ltimo la
inadecuada compensacin del tiempo invertido en cada paciente y los honorarios
generados 9.
Manifestaciones Bucodentales en los Pacientes Especiales
Caries:Debido a la falta de higiene, al tipo de dieta que suelen tener estos pacientes y
a la falta de visitas control al odontlogo, la caries dental suele ser la patologa mas
prevalente en las poblaciones de pacientes con discapacidad, principalmente en los
grupos de pacientes ciegos, sordomudos y con parlisis cerebral 7.
Enfermedad Periodontal: La enfermedad periodontal es una patologa infecciosa
crnica y multifactorial donde ocurre una progresiva destruccin de los tejidos de
soporte de las estructuras dentales. El desarrollo de la enfermedad periodontal est
dado inicialmente por la presencia de placa dental, pero existen factores de riesgo de
tipo inmunolgico, hormonal y celular que pueden conducir a una evolucin ms rpida
o agresiva. Los pacientes que presentan algn tipo de discapacidad, tienen una
predisposicin mayor a desarrollar enfermedad periodontal, principalmente en algunas
como la neutropenia severa congnita, la agranulomatosis infantil gentica, el
sndrome de Chediak-Higashi, el Sndrome de Down y el Sndrome de Papillon-Lefevre.
En el resto de las discapacidades igualmente la predisponan esta aumentada por la
falta de higiene en el paciente8.
Maloclusiones: Existen diversas determinaciones genticas que favorecen el
desarrollo de maloclusiones en la mayora de los pacientes con discapacidades fsicas y
psquicas. Aunado a esto existen mltiples hbitos como la respiracin bucal, la succin
digital y la interposicin lingual. Debido a la falta de masticacin, los pacientes autistas
suelen presentar apiamiento dentario, los pacientes con Parlisis Cerebral Infantil
desarrollan mordidas abiertas anteriores severas. Por otro lado, los nios con sndrome
de down presentan maxilares hipoplsicos, con la consecuente disminucin en el
desarrollo del paladar, el cual suele ser profundo. El maxilar superior por lo general es
ms pequeo que el inferior, dando origen a ciertas maloclusiones, siendo la ms
comn la Clase III de Angle, donde la mandbula se ubica por delante del maxilar
superior. En segunda posicin se hallan las mordidas clase I de Angle, con
apiamiento, mordida abierta anterior o cruzada lateral asociada; siendo la oclusin
clase II la menos comn en ellos. 10,11,12
Autolesiones: son actos de autoagresin que resultan en un dao de los tejidos. Los
porcentajes de pacientes discapacitados que presentan autolesiones se encuentran
entre el 7.7 y 22.8, sin distincin de sexo. Las conductas de autoagresin tienden a
manifestarse en el contexto de desrdenes del desarrollo como el retardo mental y el
autismo; desrdenes psiquitricos como el desorden obsesivo compulsivo, la anorexia,
la esquizofrenia y el desorden dismrfico corporal; desrdenes neurolgicos como el
Sndrome de Tourette, neuroacantosis y el sndrome de dolor crnico. Diversos autores
afirman que existe una asociacin significativa entre la presencia y severidad de la
conducta de autoagresin y la presencia de pobres habilidades cognitivas,
comportamientos repetitivos anormales como estereotipias, desrdenes del
movimiento o del sueo. Estas pueden tener un origen neurolgico, biolgico o
psicolgico y el paciente puede golpearse o morderse cualquier parte del cuerpo,

principalmente las manos, cara y mandbula

13

Alternativas de Atencin a Pacientes Especiales

El manejo exitoso del paciente discapacitado requiere consideraciones especiales las
cuales incluyen la aplicacin de tcnicas psicolgicas, restriccin fsica y teraputica
farmacolgica entre otras. Sin embargo, muchas de las tcnicas para el abordaje
conductual utilizadas con la mayora de los nios, pueden no ser tiles con los
pacientes con discapacidad. Es por eso que muchos especialistas, toman la decisin de
someter al paciente a un procedimiento bajo sedacin o anestesia general, lo cual es
considerado por otros autores como Kopel, un tratamiento que debe dejarse solamente
para casos de emergencia, e intentar siempre, el acondicionamiento bajo tcnicas
psicolgicas, lo cual ayuda a no enfrentar al nio a situaciones muy exigentes que
muchas veces no puede afrontar por sus limitadas capacidades de comunicacin 14.
Modificacin Conductual: consiste en la aplicacin de diversas tcnicas psicolgicas
que buscan cambiar conductas negativas que tenga el paciente para finalmente
adaptarlo a la consulta odontolgica. Entre las principales tcnicas que se utilizan estn
el reforzamiento positivo, el modelamiento, el moldeamiento y para algunas
discapacidades como el autismo es muy efectivo el uso de secuencias de pictogramas
que representen la tarea a ejecutar. Es importante acotar, que el castigo es una tcnica
de modificacin conductual que se contraindica en todos los pacientes con discapacidad
psquica 1.
Restriccin Fsica: es un mtodo manual, fsico o mecnico aplicado al paciente para
inmovilizarlo parcial o totalmente y permitir de esta manera la proteccin del paciente,
del operador y su equipo. Este nunca debe aplicarse como castigo al paciente. Puede
realizarse restriccin de la cabeza, extremidades y del tronco; mediante dispositivos
externos o con la ayuda del personal auxiliar. Es importante obtener el consentimiento
informado para poder aplicar la restriccin fsica 1.
Premedicacion Oral: consiste en la indicacin al paciente de benzodiacepinas orales
como el diacepam o el midazolam por va oral, antes de iniciar el procedimiento
odontolgico para de esta manera disminuir la ansiedad del paciente y facilitar el
desarrollo del plan del tratamiento 15.
Sedacin: es un mtodo efectivo para controlar la ansiedad del paciente, facilitar la
analgesia, producir amnesia retrgrada, controlar la salivacin, manteniendo cierta
estabilidad hemodinmica. Existen diversos niveles de sedacin y distintas vas de
induccin posibles: sedacin oral o premedicacin, va mucosa (sublingual e
intranasal), va intramuscular, inhalatoria o va intravenosa 15.
Anestesia General: consiste en el uso de drogas que inducen al paciente a una
prdida de la conciencia y de la capacidad de mantener las funciones ventilatorias de
forma voluntaria. Esta indicado en pacientes con complicaciones medicas importantes o
imposibilidad de manejar la conducta 16.
Conclusiones:
Es necesario que la Odontologa del siglo XXI sufra cambios importantes en cuanto a la
capacitacin de las futuras generaciones de Odontlogos e Higienistas dentales en
cuanto a la atencin de pacientes con discapacidad y mdicamente comprometidos,
acabar con la discriminacin que durante dcadas la profesin ha tenido hacia estas

personas y con las barreras arquitectnicas que impiden el acceso de estos pacientes a
mltiples espacios. Todos estos cambios son necesarios para poder brindarle a estos
individuos planes de tratamientos adecuados a su condicin y necesidades y una mejor
calidad de vida.

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