ESSALUD CAJAMARCA

Universidad Nacional de Cajamarca

HISTORIA CLNICA-ESSALUD
N 106-2

ALUMNAS:

Nancy Tapia Mantilla

Daniela Torres Marias

REA:

Medicina II.

DOCENTE:

Edyson Sedano de la Cruz.

Medicina Humana

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FECHA: 29 08 13

HORA: 10:30 am

MDICO: EMH Nancy T. M.

Daniela T. M.

1.-DATOS DE FILIACIN:
Apellidos y Nombre: Jess Absaln Snchez Arce
Fecha de Nacimiento: 27 10 1924
Edad: 89 aos
Sexo: M
Estado Civil: Casado
Ocupacin: Chofer cesante.
Grado de Instruccin: Secundaria
Procedencia: Cajamarca
Domicilio: Av. Los Hroes 269
DNI: 26606288
Telfono: 321207
Informante: Ana Snchez viuda de Gonzles (hija).
Confiabilidad de datos: Buena
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Religin: Catlica

Forma de Inicio

Tiempo de Enfermedad: aproximadamente 1 mes.

Forma de inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo.
Sntomas y Signos principales: Dificultad respiratoria, dolor precordial.

Curso

Relato:

Sntomas y Signos principales

Paciente con antecedente de tos crnica hace 2 aos acompaada de

expectoracin amarillenta (en ocasiones transparente) como consecuencia
de 2 episodios de neumona, post ciruga de cadera fue diagnosticado hace
6 meses de problemas cardiacos (por ecocardiografa), y derrame
pleural derecho (tras Radiografa de trax) durante la evaluacin de riesgo
quirrgico para biopsiar ojo izquierdo por problemas de leucoplasia.
Adems su hija manifiesta que desde hace un mes present sensacin de
ansiedad, dificultad respiratoria por la madrugada que lo obligaba a
despertarse y adoptar una posicin semisentada, durante el episodio
presentaba cianosis distal en ambas manos; agregndose dolor espordico
localizado en regin precordial, de intensidad leve (4/10), tipo opresivo,
que no irradiaba a otras regiones y fatiga con ejercicio fsico (al caminar
cuatro cuadras) e incluso en reposo. Refiere tambin prdida de peso
aproximadamente 5 a 6 kg durante este tiempo.

Tiempo de Enfermedad

Relato

3.- ANTECEDENTES
Personales no patolgicos
Personales patolgicos

El da Sbado 24 de Agosto a las 4:00 pm el paciente ingres al servicio de

emergencia por intensificacin de la dificultad respiratoria (Sat O2 61%) y
del dolor precordial (10/10) que se irradiaba al cuello y espalda (familiar
refiere que el paciente gritaba de dolor). Al ser evaluado por el mdico
de turno se le realiz un EKG encontrndose una fibrilacin auricular. Al
da siguiente fue trasladado al servicio de medicina del hospital II ESSALUD
Cajamarca.

Familiares
Ocupacionales
Epidemiolgicos

Medicina Humana

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3. ANTECEDENTES
Personales no patolgicos (fisiolgicos):
a. Pre-natales:
Diferido
b. Natales: No refiere.
c. Post natales: Crecimiento y desarrollo normal
d. Hbitos y Conducta:
Sueo: Aumentado, ms durante la tarde.
Ejercicio: No realiza ejercicio.
Niega consumo de drogas
Niega hbitos de fumar
No toma bebidas alcohlicas
Activo, alegre. No depresin.
e. Alimentacin: Variada
Desayuno: Avena, maicena, pan, galleta.
Almuerzo: Arroz, papa, cuy, chancho, gallina, carnero. No verduras. No carne de res. Manzana,
duranzo, etc. Jugos. Mazamorra, arroz con leche.
Cena: Ans, t, sopas.
f.

Gineco-obsttricos:
Diferido.

g. Vivienda:
De material noble, con agua potable, desage y luz elctrica.
Tres pisos, 11 habitaciones (comparte habitacin con sus esposa). Ambientes bien ventilados.
Animales: Un gato.
Personales patolgicos:
a. Enfermedades de la infancia: No refiere alguna.
b. Enfermedades mdicas:
Respiratorias: Neumona en 2 oportunidades, hace 2 aos ltimo epidosdio.
Cardiovascular: no HTA.
Gastrointestinal: Piocolecisto (hace 27 aos), apendicitis (hace 34 aos), obstruccin intestinal
(hace 32 aos).
Nefrolgicas: Niega
Nervioso: Niega.
Endocrinos: No diabetes Mellitus.
Leucoplasia.
Antecedentes alrgicos: Niega alergia alguna.

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Antecedentes quirrgicos y traumticos:

Apendicectoma hace 34 aos.

Ciruga por obstruccin intestinal hace 32 aos.
Colecistectoma hace 27 aos.
Ciruga de cadera hace 2 aos. (Uso de prtesis).

Familiares
Vive con su esposa. Tiene 11 hermanos, 9 fallecidos por enfermedades infecciosas durante la infancia:
sarampin, neumona, varicela. Dos vivos sin ninguna enfermedad.
Padres fallecidos de causa natural
Ocupacionales
Toda su vida fue chofer.
Epidemiolgicos
Viajes dentro de Cajamarca, Chiclayo, Trujillo, por trabajo y recreacin.

4. FUNCIN BIOLGICA:
Apetito: Disminuido.
Sed: Aumentada.
Sueo: Conservado.
Orina: 2-3 veces al da
Deposiciones: 1 / da

NOMBRE: Jess Absalon Snchez Arce.

ANAMNESIS

SEXO: M

N DE CAMA: 106-2

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FECHA: 29 08 13

HORA: 10:30 am

Servicio de Procedencia: Emergencia

APRECIACIN GENERAL (ECTOSCOPIA)

Paciente varn de aparentemente 80 aos de edad en posicin decbito dorsal pasivo (45) semisentado,
con fascies hipocrticas, con cnula binasal (2L de O2), va permeable en el brazo izquierdo, orientado en
tiempo espacio y persona. AREG, AMEN, AREH.
II. 3.- FUNCIONES VITALES

F.C.: 64 lpm
F.R.: 24 rpm
P/A: 110/70
Talla: 1.75 cm
Peso: 50 kg
IMC: 16, 33 (delgadez moderada)
T: 36,5C
1. PIEL Y TCS:

III. EXMEN REGIONAL

1. Piel y TCS
2. Cabeza y cuello
3. Ojos, odo, nariz,
garganta y boca
4. Trax y mamas
5. Pulmones
6. Corazn
7. Abdomen
8. Genitourinario
9. Tacto Recta
10. Extremidad
11. Linftico
12. Sist. Nervioso
13. Examen Mental

2. CABEZA Y CUELLO:
Cabeza
Crneo: Normocfalo, simtrico.
Cabello: color negro con races blancas, mala implantacin,
cantidad disminuida, distribucin asimtrica.
Cara: simtrica, no dolorosa a la dgito presin.

Color trigueo, normotrmica, textura suave, no cianosis, no

ictrica.
Cabello: Disminuido, color negro con races blancas, lacio, de
mala implantacin y distribucin asimtrica.
Uas: plidas de forma ovalada, de regular higiene.
TCS: No edema.
Ganglios linfticos: ganglios cervicales de tamao y forma
normal, de consistencia blanda, desplazable no dolorosa a la
palpacin.

Cuello
Inspeccin: color conservado, simtrico, normotrmico. No
ingurgitacin yugular.
Palpacin: No presenta masas palpables, no hay dolor a la
palpacin.

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3. OJOS, ODO, NARIZ, GARGANTA Y BOCA

Ojos:
Cejas poco pobladas, simtricas.
Prpados: movilidad voluntaria conservada
Globos oculares: simtricos, movimientos voluntarios conservados.
Conjuntivas: Ojo izquierdo enrojecido, ojo derecho rosado.
Escleras: Esclera izquierda enrojecida.
Pupilas: isocricas, hiporreactivas (++/+++), reflejo de acomodacin y consensual conservado.
Odos: pabellones auriculares de buena implantacin, simtricos, color similar al rostro, ausencia de
lesiones, con higiene regular.
Nariz: de posicin central, forma triangular, ausencia de lesiones primarias o secundarias, no presenta
dolor.
Boca:
Labios: regular hidratacin (++/+++), permanente apertura.
Lengua: enrojecida, con buena movilidad, poco hidratada.
Mucosa: regularmente hidratada (++/+++)
Aseo regular.
Dientes: Ausentes.
4. TRAX
Trax:
Inspeccin: simtrico, sin lesiones primarias ni secundarias.
Palpacin: no dolor a la palpacin.
5. PULMONES
Inspeccin: respiracin abdominal, no tirajes.
Palpacin: vibraciones vocales disminuidas en ambos campos pulmonares a predominio derecho
(+/+++), amplexacin disminuida en ACP a predominio derecho (+/+++). Presencia de frmito en
ACP.
Percusin:
Pulmn derecho: Sonoridad conservada en 2/3 superiores del pulmn derecho y matidez en su 1/3
inferior.
Pulmn izquierdo: Sonoridad conservada.
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No crpitos ni
subcrpitos.
6. CORAZN
Inspeccin: no se evidencia choque de punta.
Palpacin: Se palpa choque de punta a nivel de 5 EIC LMC.
Percusin: Matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiaco rtmicos, de intensidad disminuida (++/+++). No presencia de soplos
ni chasquidos.

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7. ABDOMEN:
Inspeccin: Simtrico, presenta cicatrices tras incisin de Kocher, incisicin paramedial derecha, e
incisin de Mc Burney.
Auscultacin: Ruidos hidroareos aumentados en intensidad, frecuencia.
Percusin: Matidez heptica conservada, timpanismo aumentado. No ascitis.
Palpacin: Blando depresible, no masas, no doloroso a palpacin superficial ni profunda.
8. GENITOURINARIO: Puntos renoureterales (-).
9. TACTO RECTAL: No se realiz
10. SISTEMA MUSCULO-ESQUELTICO:
EXTREMIDADES:
Inpeccin: Piel deshidratada y seca en miembros superiores e inferiores.
Palpacin: No edema. No dolor. Pulso radial simtrico en ambos miembros superiores.
11. SISTEMA LINFTICO: No hay presencia de nodulaciones.
12. SISTEMA NERVIOSO:
Conciencia: Glasgow: 15 puntos. LOTEP
Funcin sensitiva:
Sensibilidad superficial conservada en miembros superiores e inferiores.
Sensibilidad profunda conservada.
No parestesias.
Fuerza muscular: disminuida en miembros superiores (++/++++), e inferiores (+++/++++).
Trofismo: Disminuido en ambos miembros superiores e inferiores.
REFLEJOS:
Babinsky negativo.
PARES CRANEALES:
I, IV, V1, V2, V3, VI, VII, IX, X, XI, XII conservados.
II: Funcin disminuida.
III: Funcin de reactividad pupilar disminuida.
VIII: Funcin disminuida (Hipoacusia de percepcin).
PRUEBA DE EQUILIBRIO Y COORDINACIN
Romberg: No se hizo
Prueba ndice-nariz: Conservado.
Nistagmos: No presentes
FUNCIONES SUPERIORES
Gnosis, Praxia: Conservado.
Lenguaje: No presenta Dificultad para comunicarse articulando palabras.

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PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS DIAGNSTICAS

PROBLEMAS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Fibrilacin auricular
Disnea.
Dolor precordial.
Ortopnea.
Fatiga.
Tos con expectoracin.
Derrame pleural.
Prdida de peso.

DIAGNSTICO SINDRMICO
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Sndrome de dificultad respiratoria (2, 3, 4, 7)

Sndrome doloroso (3)
Sindrome de derrame pleural (2, 3, 6)
Sindrome Neumnico (1, 2, 3, 6, 7)
Sindrome Tuberculoso (2, 3, 6, 7, 8)
Sindrome paraneoplsico (2,5,7,8)
Insuficiencia Cardiaca (1, 2, 3, 4, 5)

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVO

Tuberculosis Pulmonar (A, B, C, E)

Paciente aoso, con presencia de tos crnica con expectoracin amarillenta, dolor torcico, dificultad
respiratoria, prdida de peso, apetito y dolor.

Neumonia (A, B, C, D)

El periodo de neumona es ms corto, de evolucin llamativa.

Neoplasia pleural (A, B, C, D, E, F)

Paciente mayor de 65 aos que present baja de peso (6 Kg) en un mes a pesar de que su alimentacin
estaba bien balanceada y su apetito conservado.

Infarto de Miocardio Agudo (A, B, G)

Porque present un dolor precordial intenso adems de habrsele encontrado problemas cardiacos por eco
cardio durante riesgo quirrgico.

Tromboembolismo Pulmonar (A, B)

Porque el paciente manifest dolor torcico intenso con irradiacin a cuello y brazos que evoluciona de
forma estable y disminuye de manera progresiva.

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PRUEBAS DE LABORATORIO:
Genereales:

Hemograma: Para ver presencia de leucocitos aumentados tras una infeccin, la Hb, Hcto,
reticulocitos para descartar alguna anemia.
AGA y electrolitos: Para ver la saturacin oxgeno, y posibles alteraciones de pH, CO2,
dficit de electrolitos como Na disminuido, evaluando la posibilidad de administrar
oxgenoterapia.
Examen completo de orina: Para descartar algn tipo de infeccin, presencia de
proteinuria para evaluar la funcin renal y evitar frmacos nefrotxicos que empeoren la
situacin del paciente.
Protenas en sangre: para evaluar el grado del compromiso nutricional del paciente, as
como la funcin heptica.

Especficos:

Ecocardiografa: Para evaluar la FEVI (contraccin sistlica), o alguna disfuncin diastlica (PVTD).
EKG: Para descartar una isquemia de miocardio, hipertrofia, presencia de arritmias para
orientarnos a iniciar un tratamiento anticoagulante previniendo la presencia de algn trombo.
Radiografa de Trax de frente y de perfil, as como una A-P: Para descartar problemas
respiratorios principalmente neumona y TBC Pulmonar.
Cultivo de esputo para BK: para diagnstico definitivo de TBC pulmonar.
Tomografa Computada de trax: Para descartar problemas de Tromboembolismo pulmonar, NM.
Anlisis de Lquido pleural: Para descartar de acuerdo a los criterios de Ligth un exudado que no
orientara ms a un diagnstico de TBC pulmonar e incluso una NM de pleura, mientras que un
trasudado se observa en Neumonas.
BAAF de pleura: para descartar una posible neoplasia por presencia de clulas malignas.

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PLAN DE TRATAMIENTO PARA CADA HIPTESIS DIAGNSTICA

TRATAMIENTO PARA NEUMONA
CON AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO

TRATAMIENTO
DE
ELECCION
DE
LAS
NEUMONIAS
EN LA COMUNIDAD CON AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO
Streptococcus pneumoniae

ADQUIRIDAS

Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO, Eritromicina

500 mg cada 6 h VO o EV, Claritromicina 500 mg
cada 12 h VO, Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV,
Ceftriaxona 1-2 g/da EV, o Cefotaxima 1 g cada 8 h
EV.
Duracin del tratamiento: 7-10 das.

Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia pneumoniae

y Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV,

Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o Tetraciclina
500 mg cada 6 h VO o Azitromicina 500 mg/da.
Duracin del tratamiento: 14 das (excepto con
Azitromicina que se recomiendan 5 das).
Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, Levofloxacina
500 mg cada 12 h VO 1 g/da EV, o Moxifloxacina
400 mg/da VO o EV, o Gatifloxacina 400 mg/da VO,
asociada a Rifampicina 600 mg c/ 12 h VO.
Duracin del tratamiento: 14-21 das.

Legionella spp

Haemophilus
influenzae
productor de betalactamasa

no Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO.

Haemophilus influenzae productor Amoxicilina-cido Clavulnico 500/125 mg cada 8 h

de betalactamasa
o 875/125 mg cada 12 h VO, o Cefuroxima 750 mg
cada 8 h EV, o Ceftriaxona 1-2 g /da EV; o
Cefotaxima
1
g
cada
8
h
EV.
Duracin del tratamiento: 10-14 das.
Bacilos gram negativos entricos

Cefotaxima 1-2 g cada 8 h EV, o Ceftriaxona 1-2

g/da
EV
Duracin del tratamiento: 14-21 das.

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima
2
g
cada
8
h
EV
o
Piperacilina/Tazobactam 4,5 g cada 8 h EV, asociado
a Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 h VO o EV.
Duracin del tratamiento: 14-21 das.

Staphylococcus
sensible

aureus

meticilina Cloxacilina 500-1.000 mg cada 6 horas VO o EV.

Staphylococcus
resistente

aureus

meticilina Vancomicina 1 gramo cada 12

Duracin del tratamiento: 14-21 das.

horas

EV.

SIN AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO

Pacientes mayores de 65 aos y/o presentan una patologa concomitante.
En esta categora, que tiene mayor riesgo de complicaciones, se recomienda el uso de:

Agentes betalactmicos va oral (amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima).

Como rgimen alternativo, o en caso de alergia a los betalactmicos, se recomienda prescribir un macrlido
como eritromicina, claritromicina o azitromicina.

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Si el cuadro clnico-epidemiolgico sugiere infeccin por microorganismos atpicos, se puede agregar un

macrlido al antibitico betalactmico.

TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS PULMONAR

TRATAMIENTO PARA EL CANCER DE PLEURA

Ciruga
La ciruga paliativa incluye tcnicas como la pleurectoma/decorticacin y la toracoscopia con pleurodesis, con el
objetivo de controlar el derrame pleural recidivante.
Radioterapia. No curativo
Se usa de manera paliativa para el control del dolor torcico.
Quimioterapia: Curativo
Recientemente se ha observado que la combinacin de pemetrexed, un frmaco antifolato, con cisplatino ha sido
capaz de aumentar la supervivencia de estos pacientes y de mejorar los sntomas y la calidad de vida.
Terapia multimodal
Consiste en la realizacin de neumonectoma extrapleural, seguida de quimioterapia secuencial y posterior
radioterapia. Est indicada en pacientes con tipo histolgico epitelial y estadio I sin afectacin de los ganglios
linfticos; en estos casos la supervivencia media es de 51 meses21.
A pesar de los tratamientos indicados anteriormente creemos conveniente que al paciente debe administrrsele
frmacos que alivien el dolor y no otros tratamientos invasivos o que empeoren su calidad de vida
Tratamiento paliativo

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Cuando la disnea es secundaria a derrame pleural recurrente est indicada la extraccin del lquido y a continuacin la
pleurodesis qumica. Para el control del dolor torcico se emplean opiceos, antiinflamatorios, anticonvulsivantes y,
en ocasiones, analgesia intratecal o bloqueo nervioso.
TRATAMIENTO PARA EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

TRATAMIENTO PARA EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

SI EL RIESGO DE MORTALIDAD
ES BAJO: sin disfuncin del
ventrculo derecho (DVD) y con
perfusin sistmica normal.

SI EL RIESGO DE MORTALIDAD
ES
ALTO:
hipoxemia
no
refractaria, signos de DVD y
aumento del trabajo respiratorio

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HEPARINA: dosis inicial en bolo de 80UI/Kg seguido de infusin

endovenosa continua a 18UI/Kg/hora ajustada al tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa)
ENOXAPARINA: 1 mg/Kg cada 12 horas o1.5 mg/Kg cada 24 horas va SC
ANTICOGULANTE ORALES: Warfarina 5 mg cada 24 horas
(INR entre 2.0 y 3.0). La heparina no se suspende hasta tener dos
INR teraputicos consecutivos.
TROMBOLTICOS: Estreptoquinasa: 1, 500,000 UI en infusin de 1 o 2
horas; Activador tisular del plasmingeno recombinante: 100 mg en
infusin perifrica continua durante 2 horas o 20 mg en bolo y
80 mg en infusin durante 1 hora.
EMBOLIZACIN

Medicina Humana