Neurologia Lezione 11

DISTURBI STATI DI COSCIENZA

(in questa prima parte non ci sono n slide e n registrazione, quindi ho fatto con i
miei appunti)
Cos la coscienza?
Esistono molte definizioni di coscienza. Noi la definiamo come stato di
consapevolezza di s e dellambiente.
Cosa vuol dire consapevolezza di s ?
Significa rendersi conto di chi siamo. Io mi riconosco come tale.
Cosa vuol dire consapevolezza dellambiente?
Significa rendersi conto di dove sono e saper descrivere lambiente intorno a me.
La consapevolezza di s e dellambiente pu essere persa. Capire se una persona ha
perso la consapevolezza di s diventa difficile quando non posso interagire con la
persona che ho di fronte.
Il COMA lopposto della consapevolezza di s .
Tra consapevolezza di s e coma ci sono vari stadi intermedi.
Si parte dalla CONSAPEVOLEZZA DI SE.
Se pensiamo a una persona che beve un po di pi. Il soggetto si dice in stato
CONFUSIONALE, cio ha unalterata percezione dello stimolo e unalterata risposta allo
stimolo.
Se continuo a bere arrivo allo stato del DELIRIUM, in cui mi sento euforico. Aumenta la
non consapevolezza di se stessi e compare lirrequietezza motoria. Aumenta le
sensazione di benessere e di capacit. il momento pi complicato, dove si hanno il
maggior numero di incidenti e liti.
Dopo di che arriva lo stato OTTUNDI, caratterizzato da rallentamento cognitivo e
psicomotorio. La persona diventa soporosa, sembra addormentata: lo svegli, gli chiedi
le cose, lui risponde e poi richiude gli occhi (STUPOR).
Infine si arriva allo stato di COMA: la persona giace con gli occhi chiusi e non
risvegliabili. La persona non dimostra nessuna risposta agli stimoli esterni e interni.
NON esiste il COMA PERMANENTE. Il coma dura 3-4 settimane. Dal coma o si esce o si
muore. Il primo segnale di uscita dal coma il RECUPERO DEL RITMO SONNO/VEGLIA
(dopo 3-4 settimane di coma, la mattina la persona riapre gli occhi, almeno che non
abbia una lesione del terzo nervo cranico). Il secondo segnale rappresentato da un
cambiamento del RITMO ENCEFALOGRAFICO. Se la persona dopo 3-4 sett di coma non
dimostra una risposta valida agli stimoli esterni ma apre gli occhi, entra nello STATO
VEGETATIVO.
NB: assenza di risposta motoria non significa che la persona non pensa.
SINDROME LOCKED-IN
NON centra nulla con la consapevolezza di s. un sindrome dovuta a cause
emorragiche o tumorali che comportano una interruzione motoria del ponte ma la
persona riesce a pensare e a fare movimenti con le palpebre per comunicare (il 3
nervo cranico integro).
SCALA DEL COMA DI GLASGOW (punteggio da 3 a 15)
la scala pi usata per lo studio di coscienza.
Indaga: apertura degli occhi, risposta verbale, risposta motoria.
Qui non si prende in considerazione la qualit.
1. Apertura degli occhi: se uno apre gli occhi su richiesta verbale 3 anche se
subito dopo richiude gli occhi. Lapertura degli occhi pu avvenire anche su
stimolo doloroso (premere sullo sterno, premere con una matita sullunghia del
pollice, premere sullarcata sopraciliare). Ovviamente pu anche non esserci

apertura degli occhi su stimolo. Qui abbiamo un massimo di 4 punti (da qui
inizia la registrazione).
2. Risposta verbale: pu essere:
orientata,
confusa,
inadeguata ( cio dico delle parole comprensibili ma che non descrivono
la situazione)
incomprensibile (dicono delle parole a caso, senza significato),
nessuna parola.
Abbiamo un massimo di 5 punti per la risposta verbale.
3. Risposta motoria (la migliore): importante perch d gi una idea della
eventuale localizzazione dell evento lesivo, visto che si va in coma per un
motivo.
Risposta motoria a comando: si prende in esame la migliore risposta
motoria (nel tetraplegico assente, ci si ferma qui)(nellemiplegico dx: il
braccio dx non lo muove ma il sinistro si: ecco che prendo in
considerazione il movimento del braccio sx): serve per vedere se quel
cervello in grado in maniera cosciente e consapevole di evocare una
risposta motoria.
Se la risposta motoria a comando non c, vado a controllare le vie
riflesse e a un conteggio di 5 inizio con la stimolazione dolorosa (come
quella fatta prima per lapertura degli occhi): premo larcata sopraciliare
di entrambi i lati, perch pi alto sono e meno probabilmente stimolo le
vie basse. Posso avere una reazione di difesa orientata e finalizzata
(finalistica), cio porto la mano verso la sede del dolore: molto buono,
un 5. Oppure posso avere una retrazione, cio mi allontano. Oppure
posso avere una risposta in flessione o in estensione (meglio in flessione
perch un segno di decorticazione (lesione della corteccia), mentre
lestensione un segno di decerebrazione (lesione al di sotto della
corteccia che interessa il cervello)). Oppure non c nessuna risposta.
Abbiamo un massimo di 6 punti per la risposta motoria.
La condizione peggiore per un soggetto : nessuna risposta verbale, nessuna risposta
motoria a comando e nessuna apertura degli occhi: si d 3 (non esiste lo zero).
La nostra attuale condizione di 15: 4 (di apertura degli occhi), 5 (di risposta verbale)
e 6 (di risposta motoria a comando).
Oltre alla scala di Glasgow vista ora, esiste una Scala di Glasgow del recupero post
coma:
Nessuno rimane in coma a vita (il prof non ha mai visto una persona in coma per pi di
3-4 settimane), dopo 3-4 settimane succede sempre qualcosa:
morte(molto frequente) o
stato vegetativo persistente (non c evidenza di recupero di coscienza ma
soltanto una riapertura degli occhi e il recupero del ritmo sonno/veglia) o
disabilit grave(i pz recuperano il ritmo sonno/veglia ma non riescono pi a fare
attivit lavorative, occupazionali e personali che prima svolgevano; hanno

limitate capacit comunicative e comportamenti e risposte emotive spesso

abnormi) o
disabilit moderata(pz che tramite ausili sono tornati ad essere autonomi o
parzialmente autonomi nelle attivit della vita quotidiana ADL: lavarsi, vestirsi,
uso del bagno, per non riescono comunque a svolgere attivit ludiche, sociali,
lavorative e personali. La disabilit moderata sempre una situazione molto
difficile) o
buon recupero (il pz torna a fare quello che faceva prima, utilizzando qualsiasi
tipo di ausilio).

STATO VEGETATIVO
una patologia sempre pi importante: infatti sempre pi pz in arresto cardiaco
vengono salvati ma recuperare un arresto cardiaco non equivale a salvare il cervello.
Inoltre anche le tecniche di rianimazione per pz con lesioni cerebrali sono sempre
migliori e sempre pi immediate: la parte pi profonda del cervello, ovvero il tronco
encefalico, la sede del ritmo sonno/veglia, del respiro e del battito del cuore: una
struttura molto resistente ed uno vivo quando questa funziona. Invece tutto quello
che sta sopra al tronco (ovvero il cervello) purtroppo pi fragile, perch pi
moderno e ha vasi piccoli, e facilmente soffre: il risultato finale che il numero di pz in
stato vegetativo sta aumentando in modo esponenziale.
Il New England, nel 1995, in un articolo ha cercato di descrivere i criteri della diagnosi
dello stato vegetativo:
ambigua condizione che chiamo di nessuna evidenza di consapevolezza di s e
dellambiente e inabilit ad interagire con gli altri (un pz in stato vegetativo pu
pensare ma noi non lo sapremo mai ma vedremo dopo che le cose stanno
cambiando);

nessuna evidenza di risposta comportamentale mantenuta e riproducibile,

finalizzata ??? allo stimolo di qualunque tipo: visivo, uditivo, ecc,
nessuna evidenza di composizione (???)del linguaggio,
intermittente veglia manifestata dalla presenza del ciclo sonno veglia che pu
essere registrato elettroencefalograficamente oppure guardando lapertura
degli occhi,
funzioni autonomiche ipotalamiche e del mesencefalo tali da permettere la
sopravvivenza (in genere questi pz hanno un recupero tale da poter tornare a
casa: gli serve solo una PEG),
presenza di incontinenza sfinterica,
devono avere dei riflessi del tronco, cranici e spinali, vagamente conservati
(pupillari ecc): la parte centrale dellencefalo, cio il tronco, deve aver
recuperato e, anche se in parte lesa, deve mantenere questi riflessi.
Esiste poi unaltra condizione, detta di minimo recupero di coscienza o stato di
minima coscienza, cio persone in stato vegetativo in cui c qualche evidenza di
risposta comportamentale (ma nulla di pi).
Cosa fa un pz in stato vegetativo? Dal coma si passa allo stato vegetativo e dallo stato
vegetativo si pu:

morire o
recuperare/migliorare (tutti quelli che esco dal coma passano dallo stato
vegetativo: levoluzione dal coma alla vigilanza piena lo stato vegetativo).
Oppure, passato un mese dallingresso nello stato vegetativo, se non sono
morto o non ho raggiunto un livello di coscienza superiore, entrare nel
cosiddetto stato vegetativo persistente o permanente.
Il termine stato vegetativo permanente o persistente un termine discusso: si cerca
di evitare, perch permanente o persistente ha un valore diagnostico (dora in poi
sar cos!) e quindi si preferisce utilizzare il termine stato vegetativo cronico,
perch cronico lascia la possibilit che in futuro ci sia qualcosa di diverso (infatti le
conoscenze che si hanno sullo stato vegetativo sono recenti; ad esempio, il termine
stato vegetativo persistente stato coniato intorno al 1970 da Fleg Plan, ex capo
della Dott. Piacentini.
Fino a qualche decennio fa, chi era in stato vegetativo persistente era considerato
un mezzo morto. Molti di questi pz morivano. Ora lattenzione assistenziale
(soprattutto da un punto di vista riabilitativo) maggiore( mobilizzazione passiva e
riabilitazione motoria per facilitare il recupero della coscienza).
PROGNOSI PER IL RECUPERO
La prognosi riguarda in particolar modo i pz in stato vegetativo ( nei pz in coma la
prognosi mi interessa relativamente). Un pz uscito dal coma entra nello stato
vegetativo e pu prendere due strade: o migliorare dopo un giorno o rimanere nello
stato vegetativo per un lungo periodo (stato vegetativo cronico) (ricordiamoci della
scala Glasgow del recupero post coma: coma-stato vegetativo-disabilit gravedisabilit moderata -recupero).
La situazione diversa tra bambini e adulti (per quanto riguardi la prognosi). La
sopravvivenza e la qualit della sopravvivenza strettamente correlata alla qualit
dellassistenza infermieristica e dei trattamenti riabilitativi. Il prof ci ha fatto vedere
delle tabelle(che non abbiamo) riguardanti uno studio condotto su adulti e su bambini,
per vedere quali siano gli esiti di uno stato vegetativo e le prognosi. Studio sugli adulti:
1 gruppo: 434 persone entrate in stato vegetativo per un trauma (che riguarda la
testa o altri organi), 2 gruppo: 169 persone entrate in stato vegetativo per motivi
non traumatici (sono i pz
cardiologici, cio con infarto, arresto cardiaco o
fibrillazione). Questi 2 gruppi sono stati valutati a 3-6-12 mesi. 1 gruppo(traumatici),
percentuale dei morti: il 15% dei traumatici morto a 3 mesi, il 24 % dei traumatici
morto a 6 mesi e il 33% dei traumatici morto a 12 mesi. Questo ci dice che lo stato
vegetativo una condizione che spesso verte verso la morte. Uscita dallo stato
vegetativo: 52% dei traumatici esce dallo stato vegetativo a 3 mesi, il 30% dei
traumatici esce a 6 mesi e il 15% dei traumatizzati esce a 12 mesi. Questo ci dice che
si pu recuperare la coscienze anche molti mesi dopo essere entrati nello stato
vegetativo. 2 gruppo (non traumatici o cardiaci): la situazione diversa. Il numero di
morti maggiore (rispetto a quello dei traumatici, perch questi sono pz che gi
hanno una patologia cardiaca che complica la situazione) e il recupero modesto
(sempre rispetto ai traumatici). Nei non traumatici, la situazione peggiore quella
del danno assonale diffuso, che determina un maggior numero di morti e un lento
recupero.

Studio sui bambini: qui troviamo un altro scenario. 106 bambini entrati in stato
vegetativo per un trauma (che riguarda la testa o altri organi) e 45 bambini entrati in
stato vegetativo per motivi non traumatici(bambini con tumori o problemi cardiaci).
La percentuale dei morti nei bambini traumatici il 4% a 3 mesi, il 9% a 6 mesi e 9% a
12 mesi (non pi il 50% come negli adulti). C una resistenza maggiore nei bambini
rispetto agli adulti. Per sia nei bambini traumatici che nei bambini non traumatici
si ha una maggiore tendenza a permanere nello stato vegetativo (circa il 60%). Il buon
recupero invece si aggira intorno all11%. Quindi il coma e lo stato vegetativo portano
spesso ad una condizione di disabilit molto importante.
Altro studio: studio italiano del 2014 condotto su 600 pz italiani in stato vegetativo,
con il quale si cerca di capire perch ci siano cos tanti morti tra i pz in stato
vegetativo e quali siano le cause di morte. Come si vede dallo studio, queste persone,
oltre allo stato vegetativo, hanno anche altre malattie (cerebrali, nutrizionali,
metaboliche, cardio-vascolari) che aggravano la loro situazione. Utilizzando i dati di
questo studio, venuto fuori una mortalit di 180 persone ogni 1000 pz in stato
vegetativo ogni anno (abbastanza alta). Gli elementi che sembrano condizionare la
morte sono: la malattia che dura per pi di un anno, lassenza di fissazione
visiva(che un segno precoce di passaggio dallo stato vegetativo al minimo recupero
di coscienza), la presenza di malattie metaboliche, immunitarie e nutrizionali ed
essere pi vecchi di 50 anni.
DESCRIZIONE DEL COMA
Definizione di coma di Fleg Plan (ex capo della dottoressa Piacentini): un pz in coma
giace come se dormisse ma non pu essere svegliato. E una bellissima definizione
descrittiva dello stato di coma. Diciamo che nel coma in condizioni standard (coma
senza altre complicanze), le uniche cose che servono al pz sono la PEG (per la
nutrizione) e un catetere vescicale. Non ci sono grandi macchinari o tubi particolari,
perch, in condizioni standard, il pz respira autonomamente e il cuore batte da solo.
Quando si sente parlare di staccare la spina ad un pz in coma in condizione standard
significa solamente interrompere la PEG e quindi la nutrizione e in questo caso il pz
morir per denutrizione. Dal coma si passa allo stato vegetativo se la mattina il pz
apre gli occhi. Ma se un pz in stato vegetativo da pi di 10 anni, lunica cosa che gli
posso fare quella di continuare a dargli da mangiare.
CRITERI PER CAPIRE SE SONO MORTO (CRITERI PER LACCERTAMENTO DI MORTE)
Si accerta la morte di tronco e non di cervello (cerebrale). Gi dal 500, sono stati
creati strumenti per capire se una persona era morta o meno. Erano strumenti che la
gente si faceva mettere allinterno delle bare, perch non erano cos sicuri che chi gli
avesse dichiarati morti avesse ragione. Erano strumenti che si basavano sul concetto
di cosa un morto non pu fare, ad esempio respirare. Questi strumenti veniva
appoggiati sul petto del morto, allinterno delle bare: se il petto del defunto si fosse
mosso (quindi se la persona respirava) questo strumento avrebbe mosso un
campanello, a cui era collegato, posto in superficie (il prof non si pu immaginare un
cimitero con tutti questi campanelli quando tira vento =)). C un altro aspetto che
complica laccertamento di morte: prima la nascita e la morte venivano considerati
eventi puntiformi (listante prima sono vivo, listante dopo sono morto), ora invece si
considera che la vita abbia un inizio e che la morte abbia una evoluzione (si parla di

processo di morte). Questo aumenta lincertezza sulla diagnosi di morte, perch se si

parla di processo di morte, significa che questo processo pu essere anche
reversibile (se una persona in arresto cardiaco, entra in un processo di morte, perch
la persona pu morire definitivamente ma pu anche essere salvata se accanto a s
ha un anestesista che riesce a praticare il massaggio cardiaco. Quindi la definizione di
morte anche in relazione a chi interviene, non un evento, non un tutto o nulla,
ma un processo(esistono infatti i reparti di rianimazioni)).
Quando inizia la vita?

Inizia al concepimento (quando spermatozoo e ovulo si incontrano)

A 12 settimane (termine ultimo per abortire)
A 23 settimane
Non lo so

E una domanda che ha portato a grandi discussioni (soprattutto etiche e giuridiche):

se una donna abortisce dopo 5 settimane di gravidanza, ha fatto un omicidio o no? Il
concetto di quando inizia la vita, cos come il concetto di quando finisce (morte),
instabile.
MORTE CEREBRALE
La morte cerebrale un concetto giusto.
sbagliato quando, per fare un
accertamento di morte, ci si riferisce alla morte cerebrale invece che alla morte di
tronco (cio una persona morta quando c un accertamento di morte di tronco). Su
cosa si basa questo concetto? La morte porta a smettere di respirare e a smettere di
avere un cuore battente (laccertamento di morte consiste nel fare questo). Il pz in
coma pu morire o entrare nello stato vegetativo, il pz in coma non ha nessun
rapporto con s e con il mondo e non apre gli occhi al mattino, lunica cosa che pu
fare smettere di respirare e di avere battito al cuore, a quel punto morto. Se io ho
un pz che smette di respirare e di aver un cuore battente, in reparto, dopo aver fatto
tutte le manovre di rianimazione possibili, la legge mi consente di mettere un ECG:
dopo soli 20 min di assenza di battito cardiaco, io posso definire quella persona morta.
Ma mettiamo il caso che una persona abbia il cuore battente, senza per avere
nessuna evidenza di attivit cerebrale, mi potrei porre il problema forse questo vivo
ma diversamente morto. Questo problema non se lo posto nessuno, fino a quando
non venne ideato il concetto di morte cerebrale.
Time-line dellevoluzione del concetto di morte, di morte cerebrale, di stato
vegetativo e di coma.
1844: primi dati che si trovano in letteratura, in cui si parla della morte per
cause cerebrali.
1952: Hipsen a Copenaghen ha inventato la ventilazione meccanica,
permettendo la sopravvivenza delle persone che smettevano di respirare e in
pratica inventando la terapia intensiva.
1957: Papa Pio XII ha stabilito che il momento della morte pu essere definito
dal medico, affermando che non c nessun senso nellusare misure
straordinarie per prolungare la vita di un pz critico, nel momento in cui un
medico dice che sta morendo. Questa una cosa straordinaria, almeno per il

mondo cattolico, perch da allora, grazie allintervento del Papa, stato

possibile evitare laccanimento terapeutico.
1959: un gruppo francese introduce dei criteri neurologici per descrivere lo
stato di coma.
1966: Plan (ex capo della piacentini) inventa il termine di locked in syndrome.
1972: sempre Plan introduce il concetto di stato vegetativo.
Ma nel 1967 in Sudafrica (in cui cera autoritarismo: se uno decideva una cosa
aveva lautorit di poterla fare) succede una cosa che in altre parti del mondo
non sarebbe stato legale potesse avvenire: barnard (neurochirurgo) prese un
cuore battente da un soggetto che lui come medico defin morto (pur avendo il
cuore battente) e lo trapiant in un altro uomo (1 trapianto di cuore: deve
essere eseguito con un cuore ancora battente). Questo evento del 1967 sollev
un grande problema, perch a quel punto i cardiopatici di tutto il mondo
volevano sottoporsi allintervento. Questo ha fatto si che nel 1968, un
cardiochirurgo giapponese di nome Vada facesse la stessa cosa di barnard,
finendo in galera per omicidio. A questo punto i cardiopatici americani chiesero
di poter essere trapiantati e i cardiochirurghi americani risposero che se lo
faceva barnard lo potevano fare anche loro il trapianto di cuore ma non
volevano finire in galera come Vada (cardiochirurgo giapponese). La grande
scuola americana di Harvard allora istitu un comitato (formato da giuristi) per
risolvere il problema e da questo comitato fu ideato il concetto di morte
cerebrale.

Il concetto di morte cerebrale si basa sulla possibilit di definire uno stato

irreversibile di coma con caratteristiche tali da poter essere chiamato condizione in
cui il cervello non funzioner mai pi. Nasce quindi una definizione clinica di morte
cerebrale fatta da giuristi e non da medici (ecco da dove nasce il concetto di morte
cerebrale e di accertamento della morte di tronco). Per farla breve, su cosa si basa il
nuovo concetto? Visto che il tronco encefalico quella zona in cui non solo c
lapertura degli occhi ma anche il battito del cuore e il respiro e visto che un soggetto
morto quando non gli batte pi il cuore e non respira, se io ho un pz ventilato,
intubato ( una evidenza che questo non possa pi respirare autonomamente) e con
tutti i riflessi del tronco non funzionanti (giustificati dalla presenza di una lesione del
tronco), posso ritenermi autorizzato a dire che questa una condizione di
irreversibile morte del tronco cerebrale: quindi il pz rimarr per sempre cos e
dunque posso considerarlo morto per questa nuova definizione.
Dagli anni 70 in poi, ci sono grandi discussioni su cosa si possa fare per le persone in
stato vegetativo permanente (chiamato oggi stato vegetativo cronico, perch
toglie quel sapore di diagnostico).
Nel corso degli anni sono successe delle cose. Nel 1980, la BBC mand in onda una
trasmissione televisiva che, rivolgendosi ai telespettatori a casa, diceva: quando voi
fate la donazione degli organi dopo la morte, lo sapete che si intende dopo la morte di
tronco e non dopo che il cuore fermo? nessuno lo sapeva, tutti pensavano di essere
l fermi, cadaverici, con il cuore immobile e senza respiro. Non vero. Gli organi da
trapiantare si prendono da persone con il cuore ancora battente (altrimenti gli organi
si rovinerebbero). Dopo questa trasmissione televisiva ci fu un drammatico crollo delle

donazioni di organi in Inghilterra e seguirono innumerevole discussioni sul fatto che la

BBC avesse fornito informazioni su questo tema.
LEGGE ITALIANA
Legge dell11 aprile 2008: accertamento di morte nei soggetti affetti da lesioni
encefaliche, sottoposti a trattamento rianimatorio. In questi soggetti, la morte
accertata quando sia riscontrata, per il periodo di osservazione previsto dallart. 4,
lassenza dello stato di vigilanza e di coscienza, lassenza dei riflessi del tronco e
assenza di respiro spontaneo in assenza di ventilazione artificiale: questa la morte
ufficiale, standard. Si parla di riflessi del tronco. Stop.
MORTE ENCEFALICA o CEREBRALE: la diagnosi
Abbiamo un coma a-reattivo (pz in coma), senza riflessi del tronco (riflessi dei nervi
cranici: fotomotore, corneale, risposta al dolore, faringeo, ecc) e assenza di respiro
spontaneo. Questo quello che si considera. Non si parla di pensiero o di decisione,
ma di attivit meccanica (che pu essere valutata).
Attenzione : il pz con morte cerebrale pu avere per i riflessi spinali: ci pu essere il
riflesso di Lazzaro, cio un riflesso in cui il soggetto in morte cerebrale pu, con
stimolazione di vario tipo, eseguire la flessione del tronco e una flessione degli arti (il
pz da sdraiato alza il busto), ci pu essere il riflesso di triplice flessione dellarto
inferiore, tramite stimolazione plantare; ci possono essere movimenti delle dita, del
volto, e tanti altri riflessi. Inoltre il pz in morte cerebrale ha un tronco che non funziona
e un elettroencefalogramma piatto (lelettroencefalogramma di scarico (o scarto,
non si capisce): riesce a monitorare solo 2mm di cervello(corteccia) e non va in
profondit pi di cos). Possono essere presenti alcuni segni della morte cerebrale,
che possiamo studiare attraverso i potenziali evocati. I potenziali evocati ci
permettono di vedere e analizzare, non soltanto la corteccia (come
lelettroencefalogramma), ma anche il percorso che la stimolazione (ad esempio visiva
o uditiva) fa allinterno del nervo e del cervello, fino ad arrivare allarea corticale
deputata.
Morte encefalica: tronco defunto, corteccia e cervelletto in buono stato. Il pensiero sta
nella corteccia.
Un pz in morte cerebrale ha una intatta capacit di pensiero.
TABELLA SUI CRITERI PER LACCERTAMENTO DI MORTE CEREBRALE NELLE VARIE
NAZIONE EUROPEE
Gli accertamenti di morte sono regolati della legge e ogni Paese fa le leggi che vuole,
si pu vedere, ad esempio, che in Italia obbligatorio un test di conferma, non si basa
laccertamento di morte solo sullosservazione. Questo test di conferma invece, nella
maggioranza degli Stati europei, opzionale. Ci sar del razionale in questo? Per
quanto riguarda il numero di medici che devono essere coinvolti nellaccertamento di
morte, in Norvegia, ad esempio, non sono indicati, in Inghilterra sono due, Italia uno
solo, ci sar del razionale in questo? Per quanto riguarda il tempo (cio la durata)
dellosservazione, in Italia di sei ore per gli adulti e 24 ore per i bambini, in Olanda il
tempo dellosservazione non indicato. Questo ci fa semplicemente capire che,
nonostante ogni Stato europeo abbia pensato a dei criteri per laccertamento di
morte, non vi sia ancora chiarezza sulla condizione di morte, tant vero che ogni

Paese utilizza criteri diversi. Questi criteri possono essere aggiornati, ad esempio
lItalia li ha aggiornati nel 2008.
METABOLISMO CEREBRALE IN UN PAZIENTE VIVO, IN UN PAZIENTE IN MORTE
CEREBRALE E IN UN PAZIENTE IN STATO VEGETATIVO
Metabolismo cerebrale: quantit di glucosio che consumano i neuroni. Siccome il
cervello non ha depositi di zucchero e siccome i neuroni hanno come unico substrato
energetico il glucosio, con il desossiglucosio marcato si pu vedere quanta attivit
neuronale c in qualunque zona del cervello e questa una cosa infinitamente
importante. Nel paziente in morte cerebrale il metabolismo cerebrale praticamente
nullo, non gli funziona proprio niente in testa. Il problema arriva per i pazienti in stato
vegetativo, perch del metabolismo cerebrale presente: un paziente in stato
vegetativo cronico, che apre solo gli occhi, ha un metabolismo cerebrale e quindi
opportuno e lecito chiedersi: vivo o morto?. fondamentale ricordarsi che ci che
ci caratterizza, cio la capacit, la coscienza (consapevolezza di s e degli altri), abita
nella corteccia. La capacit di scegliere abita nella corteccia frontale con connessione
con la corteccia temporale (quando dico: mi sento vivo, i lobi frontali e temporali,
passivamente, lavorano).
LAVORO DEL 2006 FONDAMENTALE NEL MONDO DEL COMA. Partendo dalla domanda:
Come faccio a sapere se una persona in coma sta pensando a qualcosa?, un gruppo
di lavoro inizi a studiare una donna di 23 anni, entrata in coma dopo un grave trauma
cranico. Passati cinque mesi dallingresso nel primo giorno di coma (la donna si trova
gi in stato vegetativo cronico, infatti il coma dura 3-4 settimane, poi entro nello stato
vegetativo, dopo un mese di stato vegetativo entro nello stato vegetativo cronico), la
donna inizi ad avere un recupero dello stato di veglia (ritmo sonno/veglia). Visto che
la definizione di stato vegetativo dice assenza di risposta, questo gruppo di lavoro si
pose una nuova domanda: Sar possibile utilizzare delle cose diverse (ad esempio
una voce, un suono) rispetto alle banali stimolazioni che si fanno in clinica, per
ottenere una risposta?. Questo gruppo di lavoro aveva a disposizione una tecnica, la
risonanza magnetica funzionale, con la quale era possibile osservare lattivit
cerebrale (NB: con la RM funzionale riesco a vedere quali diverse aree del cervello si
attivano, chiedendo a una persona sia di pensare a unazione che di compierla
veramente). Allora questa quipe di lavoro prese in esame un gruppo di giovani
studenti volontari (del resto la donna aveva 23 anni). Prima di tutto, iniziarono a fare
valutazioni su cosa succedesse nel cervello di questi giovani studenti, facendoli
ascoltare delle parole che avevano un significato (parole significanti, ad esempio:
casa, pane, gatto) piuttosto che delle non parole, cio dei fonemi privi di significato
(ad esempio strombo, noi immediatamente sappiamo che questa parola non ha
significato, un meccanismo istantaneo del nostro cervello): se i giovani non avevano
la capacit di riconoscere il significato delle parole, non potevano passare alla fase
successiva. Nella fase successiva, monitorizzandoli con la RM funzionale, chiesero a
questi giovani studenti di pensare prima a camminare su un campo neutro e poi di
pensare a giocare a tennis (lo sport preferito dalla donna di 23 anni). Posto che la
donna di 23 anni in questione era in grado di avere una attivazione cerebrale diversa a
secondo delluso di parole significanti e di non parole (ovviamente la via acustica
era gi stata testata => potenziali evocati acustici funzionanti), le chiesero: prova di
immaginare a camminare su un campo neutro e poi prova di immaginare a giocare
a tennis. I risultati sulle aree di attivazione del cervello ottenuti furono uguali a quelli

dei giovani studenti. Questa stata una grande scoperta (ovviamente non si riscontra
in tutti i pazienti). Quindi, la donna di 23 anni, non la posso pi definire paziente in
stato vegetativo, perch possibile descrivere unattivit corticale significativa in
risposta ad uno stimolo. Da allora, molti studi sono stati fatti in questo senso. La donna
di 23 anni era una paziente traumatica, quindi pi facile rispetto ad un paziente con
danno assonale diffuso. Si comunque aperto un mondo nuovo: lavoro del 2013 in cui
addirittura si cerca di studiare lattenzione endogena/esogena che correlata alla
coscienza ( consapevolezza di s e dellambiente), nei pz in stato vegetativo.
Lattenzione la capacit del paziente di far convergere le proprie funzioni cognitive
su un compito (come stare attenti a quello che uno dice). Questo conferma che alcuni
pz in stato vegetativo sono consapevoli di s e dellambiente.
Addirittura si iniziato a studiare, nel caso di un pz in stato vegetativo con minima
coscienza, se si pu definire la capacit di stare attenti sia al proprio pensiero che allo
stimolo esterno. Nella fattispecie questo studio (condotto su 21 pz) cos organizzato:
si chiede al pz di identificare allinterno di una sequenza di parole i si e i no,
durante la sequenza compaiono dei distrattori (parole inventate), cio parole che
comportano una attenzione alla sequenza e quindi una sorta di ragionamento interno:
non c pi solo lo stimolo. Dare significato alle parole comporta coscienza. Questo
un lavoro molto complesso.
Le cose stanno cambiando. un settore di grande vivacit. Definendo coscienza come
la consapevolezza di se e dellambiente, emerge la difficolt nelloccuparci del s, se
non sono in grado di comunicare con il paziente. Queste nuove metodiche stanno
fornendo strumenti nuovi che potrebbero dare degli sviluppi enormi.
Studio ottobre 2013: alcuni pz totalmente non responsivi possono essere in grado di
usare lattenzione selettiva (che un livello cognitivo importante ed elevato anche se
non strettamente una funzione del tronco) per comunicare. possibile studiare ci
se il pz ha la via acustica funzionante.