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OBSTETRICAS
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA
DEPARTAMENTO DE GINECO OBSTETRICIA
OBSTETRICAS
OBSTETRICAS
OBSTETRICAS
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA
DEPARTAMENTO DE GINECO OBSTETRICIA
INDICE
RESOLUCIN DIRECTORAL
PRESENTACIN
ABREVIATURAS
BASE LEGAL
GUAS DE ATENCIN Y PROCEDIMIENTOS DE LA EMERGENCIA
OBSTTRICA
0
I
OBSTETRICAS
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. JC Delgado S.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Ferruzo G.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
O.
O.
O.
O.
Chumbe
Chumbe
Chumbe
Chumbe
R.
R.
R.
R.
Dr. E. Encinas V.
Dr. E. Encinas V.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
K. Espinoza T.
K. Espinoza T.
K. Espinoza T.
O. Chumbe R.
VI
SEPSIS OBSTTRICA
VI.1 Aborto Sptico
VI.2 Corioamnionitis
VI.3 Sepsis Puerperal
VI.3.1 Endometritis Puerperal
VI.3.2 Infeccin de Herida Operatoria y
Episiorrafia.
VI.3.3 Mastitis
OBSTETRICAS
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Chumbe R.
Dra. M. Pita M.
Dr. L. Reyes T.
Dr. L. Reyes T.
Dr. J.C. Delgado
Dr. J. Renteria C.
Dr. N. Yupan
Dr. L. Aguilar S.
Dra. M. Pita M.
Dra. AM. Cajas R.
Dra. J. Callupe N.
Dr. C. Echevarria Q.
Dra. J. Galvan V.
Dr. L. vega
Cabrejos
Dr. O. Chumbe R.
Dr. JL. Malaga N.
Dr. C. Zubiate
Dra. N. Punis R.
Dra. E. Zuta
Dr. J. Thorberry V.
Dr. A. Novoa V.
Dr. K. Espinoza T.
Dr. O. Chumbe R.
Lic. L. Orderique T.
Dra. ME Alza
Dra. A. Tamariz
Dra. J. Callupe N.
Dra. AM. Cajas R.
PRESENTACIN
El MINSA, en cumplimiento de sus funciones y polticas de salud y compromisos adquiridos en el
mbito de las Naciones Unidas, plantea como meta la reduccin de la morbimortalidad materna e
infantil.
En ese lineamiento, convoca grupos de expertos para elaborar los MAPRO y las GUAS DE
ATENCIN, los que, como corresponde, son renovados con cierta periodicidad. Sin embargo,
estos documentos normativos adolecen de algunos inconvenientes que, como Director de este
Hospital y Mdico Ginecologo Obstetra, encuentro:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Como es su misin, el nivel central, elabora documentos de este tipo para todos los
usuarios de los diferentes niveles de atencin, con claro objetivo de la atencin por
niveles y favoreciendo la Referencia y Contrarreferencia.
Este hecho no se condice con la elaboracin de Guas y MAPRO ms tcnicos para un nivel,
como el nuestro, que se constituye en un Centro de Referencia, con capacidad de
resolucin para complejos problemas de salud materna perinatal.
La elaboracin de los documentos son, casi siempre, encargados a un grupo de expertos
muy calificados pero que, en su mayora, tienen varios aos fuera de la prctica clnica en
Hospitales de Salud, lo que no correlaciona con nuevas tecnologas y manejos y con las
evoluciones epidemiolgicas de las patologas y los diferentes grupos poblacionales. Son
validados por Mdicos especialistas, en actividad, de diferentes puntos del Pas,
procedentes de diferentes escuelas de formacin, con poblaciones dismiles.
La difusin de estos documentos tcnicos es, de lejos, insuficiente, pero en el supuesto de
que no sea as, los profesionales de la Salud Reproductiva del Cono Sur de Lima
preferimos guiarnos por documentos elaborados y discutidos dentro de nuestro mbito.
Nosotros, en la mayora de casos, trabajamos en este Hospital desde hace algo ms de 25
aos. Nuestro Hospital es el nico de tercer nivel para una poblacin de casi dos millones y
medio de habitantes, con caractersticas socio culturales, econmicas, ambientales y de
salud, extremamente complejo y diferente a otras poblaciones de Lima y del Pas.
En un trabajo de ms de dos aos, los Mdicos del Departamento utilizamos nuestras
horas sanitarias para, en conjunto, discutir los protocolos de atencin y validarlos,
basados en las evidencias ms recientes pero, con actitud crtica al cotejar otras
experiencias con las nuestras, en el camino a constituirnos en una Escuela propia.
Es por ello que felicito a todos los profesionales que participaron en este arduo trabajo y me
enorgullezco de presentar a las Sociedades Mdicas un documento, como ste, cuya proceso
sigui, estrictamente, los pasos establecidos para su elaboracin, y que servir de instrumento
para la unidad doctrinaria (base para la consolidacin de una Escuela), y la elaboracin de criterios
OBSTETRICAS
ABREVIATURAS GUAS
ABREVIATURA
3TC
AC/AA
ACV
ADN
AE
AGA
AINES
AMEU
AMK
AMP
amp
AQV
AR
ARO
AU
AZT
C/
CAF
CD4
CFTX
CI10
CID
CIR
CLAP
ClNa/SS
Col
CPN
D4T
DBM
DBP
DHL
DIU
DLD
DLI
DEFINICIN
Lavimudina
Permetro Abdominal
Accidente cerebro vascular
Adenosin Difosfato
Aspiracin Elctrica
Anlisis de Gases y Electrolitos
Anti inflamatorios no esteroideos
Aspiracin Manual Endouterina
Amikacina
Ampicilina
Ampolla
Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria
Alto Riesgo
Alto Riesgo Obsttrico
Altura uterina
Zidovudina
Cada/
Cloranfenicol
Tipo de Linfocitos presentes en SIDA
Ceftriaxona
Cdigo Internacional de Enfermedades, dcima versin
Coagulacin intravascular diseminada
Crecimiento intrauterino retardado
Centro Latinoamericano de Perinatologa
Cloruro de sodio al 9/00
Colaboradores
Control Pre Natal
Estavudina
Diabetes Mellitus
Dimetro Bi Parietal
Deshidrogenasa lctica
Dispositivo intrauterino
Decbito lateral derecho
Decbito lateral izquierdo
OBSTETRICAS
DPP
ECO TV
EDA
EEG
EG
EKG
EPI/EIP
EPOC
ETS
EV
FC
Fco
FR
FUM/FUR
FV
g/grs
GAR
GS y Rh
GTM
Hb
HC
HCG/GCH
HELLP
HIE/EHE
HMA/HAMA
HST
HTA
Hto.
HTT
HPP
IC
ILA
IM
IMC
INEI
ITU
IUP
Kg
LA
LCF
OBSTETRICAS
LPV/rtv
LU
LUI
MAC
MAMIS
MAPRO:
mEq
MF
mgs.
MINSA:
MIU
ml
MM
MME
mmHg:
NA
NIC
NST
NVP
OB
C:
OCE
OCI
OPF
PA
PAM
PaO2
PAP
PBF
PCR
PCR
PF
PFE
pH
PP
PVC
PVH/HPV
Quiste T-L
Qx
RCIU
Lopinavir/ritonavir
Legrado uterino
Legrado uterino instrumental
Mtodo Anticonceptivo
Mdulo de Atencin de la Mujer y Maltrato Infantil
Manual de Procedimientos
Miliequivalentes
Movimientos fetales
miligramos
Ministerio de salud
Mediana infraumbilical
Mililitros
Muerte Materna
Morbilidad materna extrema
milmetros de mercurio
No aplica
Neoplasia Intraepitelial Cervical
Test No estresante
Nevirapina
Organo blanco
grados centgrados
Orificio cervical externo
Orificio cervical interno
Orientacin en Planificacin Familiar
Presin Arterial
Presinb Arterial Media
Presin de oxgeno
Papanicolaou
Perfil Biofsico Fetal
Proteina C Reactiva
Reaccin en Cadena de la Polimerasa
Planificacin Familiar
Peso fetal estimado
Medicin del grado de acidez o alcalinidad
Placenta previa
Presin Venosa Central
Papiloma Virus Humano
Quiste teca lutenico
Quirrgico
Retardo de crecimiento intrauterino
OBSTETRICAS
Rh
RHD
RM
RMM
RN
ROT
Rp
RPM
RPR
RPPM
RU
SAT O2
Sems.
SIDA
SIP
SIRS
SL
So4mG
SOP
TAC
TARGA
TBC
TEC
TGO
TGP
TORCH
TP
TPP
TPT
TR
Tto
UCAIM
UCI
Ug
UI
USA
VDRL
VIH
VSG
VSG
factor sanguneo
Rgimen higinico diettico
Resonancia magntica
Resonancia magntica multicorte
Recin Nacido
Reflejos osteotendinosos
Rcipe (Encabezado de receta)
Ruptura Prematura de Membranas
Reagina Plasmtica Rpida
Ruptura Prematura Precoz de Membranas
Ruptura uterina
Saturacin de Oxgeno
Semanas
Sindrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
Sistema Informtico Perinatal
Sindrome de Respuesta Imnflamatoria Sistmica
sub lingal
Sulfato de magnesio
Sala de Operaciones
Tomografa Axial computarizada
Terapia Anti Retroviral
Tuberculosis
Traumatismo Encefalo Craneano
Transaminasa glutmico oxalactica
Transaminasa glutmico pirvica
Toxoplasma-Rubeola-Citomegalovirus-Herpes
Tiempo de protrombina
Trabajo de Parto Prematuro
Tiempo parcial de tromboplastina
Trans rectal
Tratamiento
Unidad de Cmputo y Apoyo a la Investigacin Mdica. DGO.
HMA
Unidad de Cuidados Intensivos
Microgramos
Unidades Internacionales
United States of America
Venereal Disease Research Laboratory (Prueba para Sfilis)
Virus de Inmunodeficiencia Humana
Velocidad de Sedimentacin Globular
Velocidad de Sedimentacin Globular
OBSTETRICAS
WHO/OMS
ABREVIATURAS PROCEDIMIENTOS
ABREVIATURA
AC/PA
DEFINICIN
Circunferencia (permetro) Abdominal
amp
Ampolla
AVA
AVB
BPD
Dimetro Biparietal
C/
Con/.
CLAP
CC
Cesrea corporal
CS
Cesrea segmentaria
CSTP
CSTI
CU
DCP
Dx
ECM
EG
Cordn umbilical
Desproporcin Cfalo Plvica
Diagnstico
Esternicleidomastoideo
Edad Gestacional
EMH
FCF
Fig
Figura
FIGO
FV
Fibrilacin ventricular
GC
Gasto cardiaco
HC
Circunferencia craneana
HCPB
HELLP
HPP
IIIT
Tercer Trimestre
IM
Intramuscular
IR
Indice de Resistencia
V/EV
Intravenoso/Endovenoso
OBSTETRICAS
Kg
Kilogramo
LA
Lquido Amnitico
LCN
LF
Longitud crneo/caudal
Longitud del Fmur
MCI
MFC
malformaciones congnitas
ML
Medio lateral
MMF
NST
Test No Estresante
OA
Occpito Anterior
OAD
OAI
OCE
OCI
OMS
OP
PCR
PE
RAM
RCF/RCIU
Occpito Posterior
Paro Cardio Respiratorio
Pre Eclampsia
Ruptura Artificial de Membranas
Retardo de Crecimiento Intrauterino
RCP
RPM
Rx
Radiografa
S/D
Sstole/Distole
SNC
SSRR
TBC
TdeP
TN
Translucencia Nucal
TV
Taquicardia ventricular
U/L
UI
Unidad Internacional
US
Ultrasonografa
VO
Va Oral
OBSTETRICAS
I. BASE LEGAL
FUNDAMENTOS LEGALES, ETICOS y TCNICOS
ELABORACIN DE GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS.
I.
PARA
LA
OBSTETRICAS
OBSTETRICAS
En las prestar servicios, que provean los medios fsicos que sean necesarios y
apropiados para la realizacin del acto mdico en condiciones de calidad.
En caso que las instituciones prestadoras de salud no cuenten con dichos medios, el
mdico deber abstenerse de brindar atencin, si como resultado de tal situacin se
pudiera poner en riesgo la salud o la vida de los pacientes.
Art.73
El acto mdico que realiza el profesional mdico debe estar sustentado en una historia
clnica veraz y completa. El mdico debe ser cuidadoso en su confeccin y uso y no
deber incluir apreciaciones o juicios de valor o informacin que sea ajena a su
propsito.
III. CRITERIO TCNICO:
El tomar decisiones orientadas a definir problemas de salud a travs de exmenes
auxiliares, y resolverlos a travs de tratamientos especficos, define al acto mdico,
para hacerlo con la mayor eficacia y eficiencia, la medicina actualizada elabora los
Protocolos / Guas de Diagnstico y Manejo Teraputico,
GUIAS I PROTOCOLOS
Definicin
OBSTETRICAS
LEY DE EMERGENCIA
DEFINICIONES:
La atencin de emergencia es una de las actividades ms delicadas y de
mayor responsabilidad en la salud de la mujer, pues, en este momento, con
frecuencia, est en riesgo la vida de la paciente y/ su feto, la ocurrencia
de secuelas invalidantes totales parciales, permanentes no.
EMERGENCIA.- aparicin inesperada repentina de un trastorno, que
exige una accin inmediata.
URGENCIA.- calidad de urgente. Pronta ejecucin
II.
OBJETIVOS:
GENERAL: estrategia muy importante para reducir la morbimortalidad
materna y perinatal.
ESPECFICOS:
1. Preservar la vida de la paciente.
2. Evitar secuelas.
3. Erradicar, de ser posible, la causa de la emergencia.
III.
OBSTETRICAS
4.
5.
IV.
MANEJO INICIAL:
PASOS:
1.
PRESERVAR LA VIDA:
Colocar a la paciente en posicin adecuada, segn el caso
Evaluar en forma rpida, como primera medida, las funciones
respiratoria y cardiovascular (hemodinmica).
OBSTETRICAS
3.
OBSTETRICAS
2.
3.
4.
V.
PROCEDENCIA
OBSTETRICAS
HERMORRAGIA EN
LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO
OBSTETRICAS
ABORTO NO COMPLICADO
I. DEFINICIONES
CIE 10:
O03-O06
cervical).
Factores endocrinolgicos, en especial la DBM, deficiencia de melatonina,
2.3.1
Aspectos Epidemiolgicos
Se estima en 15 a 20%, sin embargo es imposible precisarlo por el variable
nmero de abortos que no se reportan.
IV.. FACTORES DE RIESGO
Antecedentes de aborto.
Embarazo no deseado.
Infecciones virales durante el embarazo.
Factores hereditarios.
OBSTETRICAS
V.. CUADRO
CLINICO
Mujer en edad reproductiva
Dolor abdominal (hipogastrio)
Sangrado vaginal con o sin cambios cervicales.
Con o sin expulsin del producto de la gestacin.
VI.. DIGANOSTICO
5.1 Criterios Diagnsticos
Gestacin < a 22 semanas.
Dolor tipo contraccin en hipogastrio.
Sangrado por va vaginal.
5.2 Diagnostico Diferencial
Embarazo ectpico.
Hemorragia uterina Anormal.
Enfermedad del trofoblasto.
Tumores uterinos y cervicales.
EXMENES AUXILIARES
5.3 De Patologa Clnica:
Dosaje cualitativo de fraccin Beta HCG.
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y Factor Rh. (en previsin a intervencin quirrgica)
Examen anatomopatolgico del contenido uterino.
5.4 De Imgenes
Ecografa plvica
trans vaginal o abdominal, segn la edad del
embarazo, si el OCI se encuentra cerrado y no se objetiva material endo
uterino en vagina
VII.
MANEJO
7.3 Objetivos Teraputicos
a.
b.
c.
d.
e.
OBSTETRICAS
7.2.
Medidas Generales
Canalizar una va venosa con catter N G 18
Iniciar fluido terapia con: ClNa 9 ooo, 1000 ml a goteo rpido.
Si hay evidencia de inestabilidad hemodinmica aplicar gua de
choque hemorrgico.
En caso de fiebre y/o leucocitosis aplicar gua de aborto sptico.
7.3.
Medidas especficas
Evacuacin de contenido uterino. (Por AMEU <12 semanas y/o
<12cm, o legrado uterino instrumental > 12 semanas y/o >12 cm.).
(ver Gua de Procedimientos).
Despus de la evacuacin si la paciente se encuentra estable y en
ausencia de complicaciones, se indicar el alta y reposo domiciliario,
despus de dos horas de observacin.
En caso de cualquier duda, respecto al estado general de la paciente
se indicar su hospitalizacin.
Iniciar, en consulta ambulatoria, estudio para definir causas de aborto
habitual.
Indicar anticuerpos anti Rh. Si paciente fuera Rh negativa.
7.4. Manejo expectante, conservador o mdico:
Estara indicado cuando el grosor endometrial es < a 12mm y la
paciente est estable, sin signos de infeccin y con sangrado escaso.
Se usa Mysoprostol 400 mgs. Va oral y 400 mgs.transvaginal. Control
Clnico, ecogrfico y de Beta HCG a la semana.
De persistir lnea endometrial engrosada: preacticar nuevo AMEU.
7.5.
ABORTO FRUSTRO
Sinonimia: aborto retenido, diferido, incarcerado, no evolutivo,
anembrionado.
El sangrado es escaso, el tamao uterino es menor al que
corresponde por FUM y el OCI se encuentra cerrado, con
demostracin ecogrfica y hormonal de ausencia de vida fetal.
Pueden haber trastornos de la coagulacin, los que, con los
mtodos actuales de diagnstico precoz, son muy raros
observarlos actualmente. Sin embargo, siempre ser necesario
solicitar el perfil de coagulacin.
El objetivo del manejo de sta modalidad de aborto es
convertirlo en aborto incompleto, con el uso de Mysoprostol
800 microgramos, que se puede repetir a las 6 horas si an no
se logr el objetivo: permeabilizar el OCI y evitar m,todos
riesgosos como la dilatacin del cuello uterino.
La tcnica de evacuacin depender del tamao uterino, como
en el aborto incompleto no complicado.
OBSTETRICAS
7.6.
VIII.
Signos de Alarma
Fiebre.
Signos de Hipotensin y shock.
Ictericia.
Oliguria.
Discrasia sangunea.
Secrecin vaginal con mal aspecto y/u olor.
Distress respiratorio.
Trastorno del sensorio.
CRITERIOS DE ALTA Y PLAN DE CONTROL:
Shock Hipovolmico.
Shock Sptico.
Perforacin uterina.
OBSTETRICAS
OBSTETRICAS
Sangrado Vaginal
Dolor plvico-abdominal
Expulsin material endouterino
Hemodinmicamente estable
Abdomen blando/depresible sin resistencia o rebote
OCI abierto
Douglas libre
Hemograma normal
Restos en canal
cervical y cavidad
uterina
SI
Extraer con
Pinza Fester
NO
HOSPITALIZACION
TRANFUSION
SANGUINEA
Corregir Anemia
S
I
tero
>12cm?
S
I
Hb.
<8gr%?
NO
NO
tero
<12cm?
S
I
AME
U
NO
LUI en SOP
EMBARAZO ECTOPICO
OBSTETRICAS
Odds
ajustado
< IC 95%.(a)
4,0 (2,6-6,1)
2,1-2,7
3,4 (2,4-5,0)
Ratio
3,0 (>2)
2,8 (1,1-7,2)
1,5 (1,1-2,2)
1,7-3,9
2,9 (1,4-6,1)
2,9 (1,4-6,3)
2,4 (1,2-4,9)
3,7 (1,2-4,8)
-
IC: Intervalo de Confianza. a). Ajustada por infeccin pelviana previa, tabaquismo, hbitat, Nivel de
educacin y edad. b). El Riesgo aumenta con la duracin de la esterilidad. c). El Riesgo aumenta con
la cantidad de cigarrillos diarios. d). Comparado con controles gestantes.
3. DIAGNSTICO
Se realiza considerando las manifestaciones clnicas y los exmenes auxiliares: Ecografa
Transvaginal, y B-HCG plasmtica.
3.1 Manifestaciones clnicas
OBSTETRICAS
No complicado: Dolor Plvico (90-100%), Sangrado Uterino Anormal escaso y oscuro (50%), Atraso
Menstrual, Masa anexial palpable y dolorosa (6).
Complicado: Adems de lo anterior, Dolor abdominal irradiado a la regin escapular, mareos,
desmayos, Signos de irritacin peritoneal, Dolor intenso al tacto vaginal (Grito de Douglas) y a la
lateralizacin del crvix, a veces hasta signos de choque hipovolmico.
3.2 Exmenes auxiliares y de laboratorio
3.2.1 Ecografa Transvaginal.
Presenta una Sensibilidad que vara entre 69-99% y una especificidad 84-99%.
Puede realizar el Diagnstico de Certeza, si logra visualizar un saco gestacional fuera del tero, con
presencia de vescula vitelina e incluso a veces de embrin.
Sospecha diagnostica, si se observa: Masa anexial de ecogenicidad mixta (60-90% de los casos),
Lquido libre en el fondo de saco de Douglas (20-35%), Pseudosaco gestacional intratero (10-20%)
Signo de Doble anillo de 1-3 cm. En la trompa, tero vaco con endometrio grueso (17).
3.2.2 B-HCG plasmtica cuantitativa.
En Embarazos iniciales aumenta 66% cada 2 das, y a partir de las 7 Semanas cada 4 das. Un
aumento menor es sugestivo de embarazo no viable (Aborto o Ectpico).
3.2.3 Asociacin Ecografa Transvaginal y B-HCG plasmtica.
Patrn de Oro para el Diagnstico, considera que el valor de B-HCG por encima del cual debe ser
visto un Embarazo Eutpico por Eco TV (Zona Discriminatoria) es de 1500-2000 UI/ml. De no ser as
el Diagnstico Certero estar hecho. Sensibilidad 96%, Especificidad 97%, Valor Predictivo Positivo
95% (Nivel de Evidencia III, grado de recomendacin C) (16).
3.2.4 Laparoscopa
Procedimiento de referencia en caso persistan las dudas en el diagnstico, a pesar de los exmenes
anteriores. Considerando una Tasa de Falsos Negativos 3-4%, y Tasa de Falsos Positivos 5%(1,6),
por lo que se sugiere enviar la muestra para estudio de anatoma patolgica.
4. TRATAMIENTO
4.1. TRATAMIENTO MEDICO CON METROTEXATO.
El Metrotexato es un antagonista del Acido Flico que inhibe la sntesis de Purinas y Pirimidinas
interfiriendo la sntesis de ADN. El Trofoblasto, por su rpida proliferacin es por tanto muy vulnerable
al metrotexato, demostrando ser muy eficaz en el tratamiento del Embarazo Ectpico (Grado de
recomendacin A) (15).
Criterios de Inclusin (4, 9, 10, 13, 14,15).
-Paciente hemodinamicamente estable., hospitalizada.
-No signos de ruptura de Embarazo Ectpico.
-Dimetro mximo del huevo no mayor a 4 cm.
-B-HCG < 5,000 mU/ml. (Curacin > 90%, Nivel de Evidencia IIa).
-Ausencia de Latidos Cardiacos Embrionarios.
-Firma de Consentimiento Informado.
Criterios de Exclusin (13, 14,15).
-Enfermedad previa renal o heptica.
-Leucopenia <2,000/ml, Plaquetas <100,000/ml, TGO o TGO >30 UI/l, Creatinina >1,5 mg/dl.
-Tratamiento con AINES o Diurticos.
-Embarazo Heterotpico.
-Saco gestacional > 4 cm
-B-HCG > 5000 mU/ml
OBSTETRICAS
OBSTETRICAS
OBSTETRICAS
LAPARATOMIA
EXPLORATORIA
LAPAROSCOPIA
(Previa
compensac.
Hemodinmica)
Magnitud de
ciruga
dependiendo de
hallazgos
S
I
Estado
hemodinmico
alterado?
NO
ECO
TV.: Saco en
Trompas?
SI
S
I
Abdomen
Agudo
Quirrgico?
NO
NO
Saco
Gestacional
< 30mm?
NO
CONSULTORIO
OBSTETRICAS
SI
Manejo
Medico
Metotrexato
50mg. I.M x
m2 sup. Corp
ECO T.V
Saco Gest.?
BHCG?
S
I
MOLA
MOLA CIE 10:O01
I.DEFINICION
Anormalidad de la placenta caracterizada por degeneracin hidrpica de las
vellosidades coriales, con proliferacin del trofoblasto y ausencia de sangre fetal
en los vasos sanguneos trofoblsticos; es tumor de naturaleza benigna y
corresponde a un grupo de anormalidades del trofoblasto que, bajo la
denominacin de Enfermedad del trofoblasto, tiene caractersticas comunes:
potencial neoplsico, origen, produccin de hormona gonadotrofina corinica
(HCG) y susceptibilidad a drogas cito txicas.
Sinonimia: enfermedad trofoblstica gestacional, embarazo molar, mola
vesicular
1.1 Etiologa: Citogentica.
1.2Aspectos Epidemiolgicos
Grandes variaciones: 1en cada 85 embarazos en Indonesia contra 1 en cada
1700 en Nueva York, 1 en cada 241 en nuestro Hospital y 1 en cada 665 en
el Hospital San Bartolom.
II.
CLASIFICACIN: histolgicamente
NOTA:
slo nos ocuparemos de las formas benignas de la
enfermedad, pues las formas malignas son de competencia de la
especialidad de Oncologa. Sin embargo, mencionaremos, en el
seguimiento, las caractersticas que nos inducen a considerar un
pronstico desfavorable en la evolucin de la mola benigna.
III.
IV.
FACTORES DE RIESGO
Edad mayor a 40 aos.
Raza amarilla.
Antecedente de mola previa
Dficit de carotenos en la alimentacin
Mujer de grupo B con pareja de grupo O
CUADRO CLINICO
OBSTETRICAS
MOLA COMPLETA
Dotacin diploide de
cromosomas, cariotipo
46XX
MOLA PARCIAL
Dotacin triploide
Temprano: 6 a 8
semanas
Mayor
Ms frecuente e intensa
Menos probable
Ms frecuente
Ms frecuente
Ausentes
Ausentes
Ms probables
Tardo: + 18 semanas
Igual menor
Menos frecuente e intensa
Ms probable
Menos frecuente
Menos frecuente
Presentes
Pueden auscultarse
Menos probables
OBSTETRICAS
Proced. Auxiliares
. Ecografa
Imgenes tpicas
. Beta HCG
Moderadamente altos
. Anat. Patolgica
V.
DIAGNOSTICO
5.1 Criterios Diagnsticos
Por la clnica y pruebas complementarias como la determinacin de la
Beta-HCG y la ecografa.
5.2
VI.
Diagnostico Diferencial
La mola completa y la parcial (ver cuadro).
EXAMENES AUXILIARES
6.1.
De Patologa Clnica:
Dosaje de hormona gonadotrofina corinica, en especial la fraccin beta,
que se encuentran en niveles muy altos y stos correlacionan con la
gravedad del cuadro clnico y transformacin maligna. Debe contarse,
idealmente, con un registro pre y post evacuacin para pronosticar la
evolucin.
Otros: hemograma, hematocrito, grupo sanguneo, tiempo de coagulacin
y sangra, rea y cretinina.
6.2.
De Imgenes:
Ecografa: alta sensibilidad y especificidad an en casos tempranos. Las
imgenes en panal de abeja, queso Gruyere copos de nieve son
caractersticas, sin embargo, los cogulos sanguneos pueden confundirse
con sacos gestacionales; as mismo miomas sub mucosos degenerados y
abortos frustros; las formas parciales pueden plantear problemas
diagnsticos. Demostrarn, cuando existen, los quistes teca-lutenicos.
Radiografa de pulmones para descarte de embolia metstasis.
VII.
MANEJO
OBSTETRICAS
7.2.
Evacuacin de la Mola:
Debe ser hecho en SOP, bajo anestesia general.
Si el OCI del tero se encuentra cerrado, se usar Mysoprostol, 200 ugrs. En
fondo de saco de Douglas, cada 6 horas hasta obtener la apertura completa
del crvix uterino.
Con cuello abierto, si el tero es = o < a 12 cms, se proceder a AMEU, por
Mdico Asistente experimentado.
Si el tero es mayor a 12 cms. Se proceder a evacuar el contenido uterino
mediante aspiracin elctrica, seguido de LUI. Recordar que todo el material
obtenido deber enviarse a Anatoma Patolgica.
En la Mola Parcial con contenido fetal, es preferible esperar la expulsin de
las partes fetales para evitar daar las paredes uterinas o una perforacin
con las partes cartilaginosas del feto, durante el procedimiento de
extraccin.
VIII.
COMPLICACIONES:
1. Embolia de partculas y vesciculas a los pulmones y cerebro.
2. Sangrado masivo
3. Infeccin uterina
4. Perforacin uterina
5. Transformacin maligna
6. Hipertiroidismo clnico
7. Transtornos de la coagulacin
IX.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
X.
SIGNOS DE ALARMA
Inestabilidad hemodinmica
Signos de Infeccin uterina
Ictericia
Signos peritoneales
Signos de hipertiroidismo
Trastornos de la conciencia
PRONOSTICO
OBSTETRICAS
1.
Si ya se realiz la evacuacin
del contenidoendo uterino.
2.
3.
4.
5.
NOTA:
OBSTETRICAS
OBSTETRICAS
Compensacin
Hemodinmica
metablico
ESTADO
HEMODINAMICO
METABOLICO
RECUPERADO?
ESTADO
HEMODINAMICO
METABOLICO
ALTERADO?
S
I
Embolia Tejido
Trofoblstico
Mola Residual
Mola Recidivada
Coriocarcinoma
NO
Rx. Pulmones
Perfil Tiroideo
Hto., Grupo y Rh.
Prueba Cruzada
Crvix
Abierto?
NO
SI
S
I
S
I
NO
tero
>12cm
?
AMEU
+ LUI
Repetir
Mysoprostol
ASPIRACION ELECTRICA
+ LU
SI
S
I
Crvix
Abierto?
NO
S
I
NO
LAPARATOMIA
EXPLORATORI
A
(HISTEROTOM
IA)
Mysoprostol
Segn protocolo
(Nunca use
Oxitocina)
COMPLICACIONE
S?
Crvix
Abierto?
NO
NO
CONTROL EN
CONSULTORIO
GINECOLOGIA ALTO
RIESGO
Con dosaje seriado de BHCG
OBSTETRICAS
OBSTETRICAS
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Treatment of Ectopic Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2005,
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22. Togas Tulandi. Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. CMAJ. 2005. 905-911.
23.
OBSTETRICAS
OBSTETRICAS
II
HERMORRAGIAS DE
LA SEGUNDA
MITAD DEL
EMBARAZO
OBSTETRICAS
PLACENTA PREVIA
I. PLACENTA PREVIA:
CIE - 10
O44
II. DEFINICION:
Insercin anormal de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo
ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno del tero.
2.1
Etiologa:
Es desconocida. Implantacin anormal del huevo debido a cambios en el
endometrio as como en la forma y contorno de la cavidad uterina.
2.2
Aspectos Epidemiolgicos:
En nuestro Hospital ocurre en uno de cada 100 embarazos (0.5%) (Fuente:
UCAIM)
Criterios Diagnsticos
El signo clsico es el sangrado indoloro en gestante mayor a 21 semanas.
Generalmente condiciona alteraciones en la situacin fetal y puede
acompaarse de retardo de crecimiento intrauterino. Mientras se
mantenga equilibrio hemodinmico, no habr afectacin fetal. Nunca debe
hacerse tacto vaginal o rectal cuando se sospecha de placenta previa.
OBSTETRICAS
Diagnsticos Diferencial
Desprendimiento de placenta
Alteraciones vasculares de la placenta
Anormalidades del crvix: erosin cervical, plipos, cncer.
OBSTETRICAS
b)
c)
d)
7.4 Pronostico
Depender de si hubo o no correccin de la causa que lo origin. Si no fue
asi, se repetir la mala insercin de la placenta.
VIII. COMPLICACIONES:
OBSTETRICAS
Shock hipovolmico
Anemia aguda
Puede ocasionar disminucin de flujo placentario, con sus consecuencias.
Ruptura prematura de membranas.
Desprendimiento de placenta.
OBSTETRICAS
HOSPITALIZACION
NO TACTO VAGINAL
ECO OBSTETRICIA
Hb., Hto., Grupo y Factor Rh, Tiempo
coagulacin y sangra
Prueba Cruzada
NO
Insercin
cubre total
OCI?
SI
Embarazo
>34sem?
NO
Sangrado
compromete
vida de la
paciente?
SI
NO
SI
Terminar
Embarazo
por
CESAREA
MADURAR PULMON
FETAL
REPOSO ABSOLUTO
DEPOSITO SANGRE
NO
Sangrado ha
cedido?
SI
Chance
PARTO
VAGINAL
ESPERAR MADURACION
PULMONAR FETAL
SI
PP es Total?
NO
OBSTETRICAS
Cordn corto.
Antecedentes de DPP.
HIE.
Versin Externa.
IV. CUADRO CLINICO:
FISIOPATOLOGA:
Trastornos vasculares determinan envejecimiento precoz de la placenta
Placenta se desprende de su insercin.
Se forma el cogulo retroplacentario
Esto condiciona incremento de consumo de fibringeno: hipofibrinogenemia
El sangrado infiltra el miometrio, sobre todo cuando es oculto (sin evidencia
de sangrado vaginal)
El cogulo retroplacentario y la infiltracin de pared uteriva sigue en
progreso.
Ocurre hipovolemia lo que condiciona fallas en rganos vitales: cerebro,
riones, corazn, pulmones y otros; el rgano ms afectado es la placenta.
OBSTETRICAS
OBSTETRICAS
7.2.
VIII. COMPLICACIONES
Shock hipovolmico.
Hemorragia post parto.
Coagulacin intravascular diseminada.
Insuficiencia renal aguda
Apopleja tero placentaria (tero de Couveliere).
Necrosis hipofisaria (Sndrome de Sheehan).
7.4. Criterios de Alta
Se indicar el alta cuando:
Ha tenido evolucin favorable de la cesrea
Si ha sido histerectomizada, debe tener evaluacin por Psicologa.
Correccin de trastornos de coagulacin y anemia.
en Planificacin Familiar.
7.5. Pronstico: favorable para sucesivos embarazos, si se preserv el tero.
8.
Informacin sobre seales de peligro.
Orientacin
OBSTETRICAS
VIA CENTRAL
CRUZAR SANGRE
DOSAJE DE FIBRINOGENO
TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
HISTEROTOMIA DE URGENCIA
INDEPENDIENTE DE VIDA FETAL
O TIEMPO DE EMBARAZO
HISTERECTOMIA
S
I
tero infiltrado
>50% y no
relaja?
NO
Cierre de Histerotoma
Prevencin de Endomiometritis
Prevencin de Atona
ROTURA UTERINA
OBSTETRICAS
071.0 071.1
Segn
Segn
Segn
Segn
Etiologa
Rotura de las fibras musculares del tero por estiramiento excesivo que
supera su capacidad de distensin.
Aspectos Epidemiolgicos: En este Hospital se presenta en 0.2% (Fuente:
UCAIM)
OBJETIVOS TERAPUTICOS.
Estabilizacin hemodinmica.
Controlar la hemorragia
Prevenir complicaciones.
III. FACTORES DE RIESGO
Ginecolgicos:
Multiparidad.
Embarazo mltiple.
Anomalas y tumores del tero.
Legrados uterinos previos.
Cicatrices uterinas previas.
Relacionados con la atencin obsttrica:
OBSTETRICAS
Pelvis estrecha
Instrumentaciones no adecuadas.
OBSTETRICAS
Diagnostico Diferencial:
Desprendimiento prematuro de la placenta
OBSTETRICAS
OBSTETRICAS
OBSTETRICAS
Exmenes auxiliares:
Hemograma
Hb
Hto
Grupo Rh
Perfil Renal
Perfil Heptico
Perfil de coagulacin, AGA
Ecografa
EVALUACION ESTADO GENERAL
Reevaluacin
NO
Diagnostico
confirmado
SI
Laparotoma
Exploradora
NO
Estabilidad
Hemodinm
ica
SI
NO
PUERPERA
NO
NO
Observacin
UCI
OBSTETRICAS
OBSTETRICAS
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II
HERMORRAGIAS
POST-PARTO
OBSTETRICAS
III
HERMORRAGIAS
POST PARTO
CIE
DEFINICIN:
OBSTETRICAS
Prdida
sangunea
vaginal
que
condiciona
alteracin
hemodinmica (aproximadamente >500cc), dentro de las 24 horas
post parto.
I.
CLASIFICACIN.
Hemorragia post-parto inmediata: antes de las 2 horas (mayor
porcentaje es en este periodo).
Hemorragia post parto tarda: despus de las 2 horas.
II.
dehiscencia
de
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
La incidencia en general es entre 5 y 10% de los partos.
III.
OBJETIVOS TERAPUTICOS:
1.
2.
3.
IV.
FACTORES DE RIESGO
V.
VI.
Estabilizacin hemodinmica.
Identificar causa de sangrado y corregirla
Prevenir complicaciones.
Infeccin uterina
Parto instrumentado
Presentaciones anormales
Parto precipitado
Alumbramiento incompleto
Acretismo placentario
CUADRO CLINICO
Sangrado vaginal abundante
Taquicardia
Hipotensin arterial
Taquipnea
DIAGNOSTICO
OBSTETRICAS
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Sangrado post expulsin fetal cuya magnitud condicione alteracin
hemodinmica: Taquicardia, hipotensin, palidez, sudoracin fra,
alteraciones del sensorio.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Alteracin de la coagulacin.
EXAMENES AUXILIARES
De la PATOLOGIA CLINICA
a. Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito.
b. Grupo sanguneo y Rh.
c. Perfil de coagulacin.
d. Sangre cruzada
VII.
MANEJO
MEDIDAS GENERALES Y TERAPEUTICAS: (mayor cantidad de
personal calificado para procurar acciones simultneas: CLAVE
ROJA)
1, ATONIA UTERINA
1.1.
OBSTETRICAS
1.2.
1.3.
Cuadro Clnico
Sangrado vaginal profuso, en la mayora dentro de ls dos primeras
horas del puerperio, que rpidamente conduce al estado de shock
hipovolmico. El tero se encuentra por encima de la cicatriz
umbilical y es de consistencia blanda. Hay gran cantidad de cogulos
rojo vivo en la vagina y la cavidad uterina.
1.4.
Manejo:
Medidas clnicas
Masaje uterino combinado (endouterino y abdominal).
Evacuacin manual de cogulos por compresin del fondo del tero.
Cloruro de sodio de 9% con 40 UI de oxitocina a 40-60gotas por
minuto. No usar ms de 60 ampollas o ms de 600 UI en 24 horas.
Utilizar ergotamnicos slo si no hay evidencia de Enfermedad
hipertensiva del embarazo
Mysoprostrol aplicar 4 tabletas 800ug en la ampolla rectal o 600ug
sub lingual en polvo. Si persiste el sangrado vaginal, agregar 1
tableta c/5min, hasta un mximo de 1200ug.
Si persiste hemorragia usar coloides y transfusin de sangre.
La mayora remite con medidas clnicas, si no hubiera mejora pasar
a medidas quirrgicas.
Medidas Quirrgicas
Legrado puerperal
Laparotoma exploratoria.
Oxitocina en cuernos uterinos (10 UI en cada cuerno) por una sola vez
en atona transcesrea.
Ligadura artrias uterinas, ovricas o hipogstricas.
Histerectoma Subtotal.
OBSTETRICAS
2. RETENCION DE PLACENTA
2.1.
Definicin.
Es cuando, ms all de los 30, la placenta an no se ha desprendido de su
implantacin en la pared uterina. No confundir con la retencin de restos
placentarios que, muy rara vez, causa sangrado masivo y shock
hemorrgico, pudiendo causar, mas bien, infeccin endometrial, si no se
diagnostic la ausencia de cotiledones ( ver protocolo de legrado puerperal).
2.2.
Epidemiologa,
La frecuencia de su presentacin no supera el 3% del total de las HPP. En el
HMA es de 0.7%. (Fuente: UCAIM)
Factores de riesgo:
Principalmente las formas de hiperimplantacin de la placenta,:
cretismo placentario (placenta acreta, increta y percreta,
dependiendo del grado de infiltracin: inmediatamente por debajo
de la decidua, pared uterina y ms alla de la serosa uiterina)
Cicatrices uterinas
Miomatosis uterina
Infeccin intraamnitica
Mal manejo del alumbramiento: uso de metil ergonovina
2.3.
Cuadro Clnico
Trancurridos los 30, tiempo mximo de ocurrencia del alumbramiento, la
placenta no es expulsada, acompandose de dolor plvico y sangrado
2.4.
3. INVERSION UTERINA
3.1.1.
Definicin:
Epidemiologa:
OBSTETRICAS
Cuadro Clnico:
Durante el alumbramiento, la paciente se queja de intenso dolor en
columna dorsal e hipogastrio y, bruscamente, entra en shock, en la
mayora de veces, con escaso sangrado evidente.
Segn el grado de inversin puede clasificarse en: Completa e Incompleta,
dependiendo de la magnitud del prolapso, y en Aguda (cuando no hay
constriccin cervical) Subaguda (despus de la constriccin) Crnica (luego
de cuatro semanas), dependiendo del momento de su presentacin.
3.4.
Manejo:
EL xito del tratamiento depende de la rapidez con que el tero se
reponga a su lugar, ya que es posible que se forme un anillo de
constriccin que dificulte la tcnica de restitucin uterina.
Una vez detectada la inversin debe trasladarse la paciente a SOP
a.
Tcnica de Johnson
Con una mano deprimir la pared vaginal posterior y separar las
paredes laterales.
Colocar la palma de la mano en el fondo uterino, con los dedos
explorar el cuello y empujar gradualmente el tero hacia el interior
de la pelvis a travs del cuello uterino dilatado; empezando por la
porcin ms cercana del crvix.
Cuando se palpe el fondo tero a travs de la pared abdominal,
coger el fondo uterino con la mano libre y elevarlo suavemente
hasta la altura del ombligo, con cuidado para evitar lesiones de los
vasos uterinos o desgarro por estiramiento.
Una vez repuesto el tero a su posicin normal, cerrar la mano
formando un puo y mantenerla cerrada, presionando el fondo del
tero; esperar que ste se contraiga antes de retirar lentamente la
mano del fondo del tero, pero mantenerla dentro de la vagina.
OBSTETRICAS
b.
c.
d.
e.
f.
Definicin
Traumatismo ocasionado por el paso del feto a travs del canal del parto,
pudiendo lesionarse la vagina, la piel del perin, el cuello del tero, la
musculatura y rganos vecinos como la vejiga y el recto.
4.2.
Epidermiologa.
En nuestro Hospital la incidencia es de 3.8%.
(Fuente: UCAIM)
Factores de Riesgo.
Parto precipitado
Feto macrosmico
Instrumentacin del parto
Maniobre de Kristeller
Dilatacin manual del crvix uterino
4.3.
Cuadro clnico:
OBSTETRICAS
4.4.
VIII.
SIGNOS DE ALARMA
Prdida profusa de sangre por va vaginal.
tero relajado y/o por encima de la cicatriz umbilical.
Signo de hipovolemia.
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos,
palidez marcada, cianosis, alteracin del sensorio, frialdad distal.
IX.
CRITERIOS DE ALTA
Hemodinmicamente compensada.
Post parto o post operatorio favorables.
Consejera en planificacin familiar.
Fe 120mg. /da por 6 semanas.
X.
PRONOSTICO
Dependiente de la actitud
XI. COMPLICACIONES
Shock hipovolmico.
Reacciones transfunsionales.
Insuficiencia renal aguda.
Sndrome de SHEEHAN.
Muerte materna.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE HEMORRAGIA DESPUES DEL PARTO
1.Paciente transferida de periferia o de parto domiciliario:
OBSTETRICAS
PREVENCIN:
LA FRECUENCIA DE LA HEMORRAGIA POST PARTO, EL USO
DE HEMODERIVADOS, LAS CIRUGAS CASTRANTES, Y LAS
MUERTES MATERNAS, DISMINUIRAN
SIGNIFICATIVAMENTE SI:
Se practicara manejo activo del tercer periodo al
100% .
Se revisara el 100% de las placentas.
Se hara revisin del canal del parto al 100%
Se administrara Mysoprostol a todas las parturientas
con factores de riesgo para atona uterina.
Se hara vigilancia estricta a todas las purperas,
durante las dos primeras horas, por profesional
capacitado.
OBSTETRICAS
Va Central
Masaje Uterino Bimanual
Retiro de Cogulos de Cuello
Uterino
Hto, Prueba Cruzada.
Sonda Foley
Mysoprostol 800ug T.R
MANEJO SHOCK
HIPOVOLEMICO
MONITOREO
ESTRICTO
S
I
ESTADO
HEMODINAMICAMENTE
ALTERADO?
NO
FACTORES DE RIESGO:
Sobredistencion Uterina
Gran Multpara /aosa
Infeccin Corioamniotica
DPP
Parto y/o expulsin
prolongada
Analgesia o anestesia durante
el parto
Parto precipitado
Parto operatorio
El parto fue
Abdominal?
SI
LAPARATOMIA
EXPLORATORI
A
NO
SALA DE
PROCEDIMIENTOS:
REVISION CANAL
PARTO
L.U PUERPERAL
SI
tero
Contrado?
NO
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SHOCK
OBSTTRICO
IV
V
SHOCK HIPOVOLMICO
I. CHOQUE HEMORRGICO: CIE 10
O08.3/O75.1
II. DEFINICION
Estado de Choque: Sndrome de Insuficiencia circulatoria sistmica
caracterizado por signos y sntomas de hipo perfusin en rganos vitales.
Choque hemorrgico: Estado de choque asociado a una prdida aguda y
masiva de sangre. Con fines prcticos: PA sistlica menor de 90 y diastlica
menor de 50 mm Hg., taquicardia persistente mayor de 90 por minuto,
sensacin intensa de sed y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y
oliguria, asociados a una hemorragia.
2.1. Etiologa
Sangrado de origen obsttrico, que ocurre en cualquier momento del
embarazo:
Sangrado de la primera mitad del embarazo: aborto, embarazo
ectpico y enfermedad del trofoblasto.
Sangrado de la segunda mitad del embarazo: placenta previa, DPP,
rotura y perforacin del tero.
Hemorragias del puerperio: atona uterina, desgarros del canal del
parto, retencin de placenta, inversin uterina.
Hiperemnesis gravdica severa
Indirectamente: hemorragia por ruptura de hematoma sub capsular
heptica en HELLP.
Estados patolgicos que cursan con EDA como El Clera.
2.2. Aspectos Epidemiolgicos
La mayor frecuencia de shock hipovolmico de origen obsttrico lo
representa la atona uterina.
Objetivos Teraputicos.
a. Compensar el estado hemodinmico; manteniendo una PA sistlica
mayor de 90 mm Hg. y una FC menor de 90 por minuto.
b. Mantener una diuresis > a 25 cc por hora o 25 gotas por minuto.
c. Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65
torr.
d. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Los mismos que para los los factores causales.
Estado socio econmico deficiente.
IV. CUADRO CLINICO:
Sangrado vaginal abundante
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
Taquicardia
Hipotensin arterial
Taquipnea
Alteraciones de la conciencia
V. DIAGNOSTIVO
5.1 Criterios Diagnsticos
Identificacin de antecedentes y factores de riesgo
Sntomas y signos; Perdida profusa de sangre va vaginal o hacia
cavidad abdominal (sangrado oculto) y/o perdida de fluidos
corporales, taquicardia (pulso >100 por minuto), alteraciones de
la conciencia, hipotensin, oliguria.
b. Medidas Especficas.
1.
Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin
salina y 1000 cc de coloides, Repetir la misma secuencia mientras
se cumplan las siguientes condiciones:
1.1
La paciente se encuentre con taquicardia > 90 / min.
1.2
Refiera sed o se observen extremidades fras
1.3
Persista una diuresis menor de 25 cc/ hora o 25 gotas/min.
y
1.4
Se encuentre buena saturacin de Oxgeno al pulsoxmetro
(mayor del 98 %)
Considerar limitar la replecin volumtrica del intravascular en los siguientes casos:
b.
Des saturacin en el pulsoxmetro ( < 98 % )
c.
Sensacin de disnea u ortopnea.
d.
Frecuencia cardiaca menor de 80 por minuto.
e.
Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.
Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en
forma transitoria, debe considerarse que hay sangrado
activo. En ese caso se debe mantener la reposicin
agresiva de fluidos asegurndose de mantener un flujo
urinario mayor de 0.5 cc por kilo por hora.
Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresin del
sensorio, deber iniciarse la reanimacin con paquetes
globulares, desde el inicio.
2.
2.4.
3.
CONTRARREFERENCIA:
Resuelta la causa del sangrado.
Ausencia de complicaciones
Ausencia de Anemia Crnica. Rgimen diettico.
Informacin sobre seales de peligro.
Evaluacin
Estado General
Hipotensin
Taquicardia
Oliguria
Taquipnea
Palidez
Sangrado por va vaginal
Abdomen Agudo
Alteracin del estado de conciencia
Exmenes auxiliares:
Hemograma
Hb
Hto
Grupo Rh
Perfil Renal
Perfil Heptico
Perfil de coagulacin
Medidas Generales:
2 vas venosas con catter
N 16
Colocar fonda foley
Oxigeno por Catter Nasal
3 litros por min.
Control estricto de FV
Fluido terapia:
Administrar 2000
cc de ClNa 9%0 a
goteo rpido
EVALUACION
UCI
Pasa a UCIM
NO
Causa Bsica
Qx
SI
Laparotoma
Exploradora
SHOCK SEPTICO
CHOQUE SPTICO
I.
II.
CIE - 10
O75.3/O855
DEFINICION
Sepsis: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociada a foco
infeccioso conocido o sospechado.
Estado
de
Choque:
Insuficiencia
circulatoria
manifestaciones de hipo perfusin en rganos vitales.
sistmica
con
III.
Etiologa
Infeccin bacteriana es la causa ms frecuente.
Los bacilos Gram negativos son los principales causantes de este
sndrome. En los ltimos aos se ha incrementado la infeccin por
Gram positivos.
FACTORES DE RIESGO
Manipulacin de la va genitourinaria para procedimientos teraputicos
Aborto en condiciones de riesgo
Endometritis puerperal.
Pielonefritis.
Corioamnionitis.
Parto no institucional.
Extraccin manual de placenta. Alumbramiento manual.
Inobservancia de medidas de bioseguridad
Anemia y estado nutricional deficitario.
Diagnostico Diferencial:
Apendicitis aguda
Colecistitis
Ruptura de absceso tubo ovrico
Tumores anexiales complicados.
Medidas Especficas.
1. Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de SS al 9
o/oo, seguidos de 500 cc de una solucin coloidal, y repetir la
secuencia, mientras se cumplan las siguientes condiciones:
1.1
1.2
1.3
4.1
4.2
4.3
Ceftriaxzona 2 g. c/24 h
Amikacina 1 g. c/24 h
Metronidazol 500 mg. c/8 h
Evaluacin
Estado General
Hipotensin
Taquicardia
Temperatura > 38C o < 35C
Polipnea
Oliguria
Cianosis o Palidez
Exmenes auxiliares:
Hemograma
Hb
Hto
Grupo Rh
Perfil Renal
Perfil Heptico
Perfil de coagulacin
AGA
Medidas Generales:
2 vas venosas con catter
N 16 e iniciar infusin
rpida de solucin salina
9%0
Colocar sonda Foley e
iniciar control horario de
diuresis
Oxigeno por Catter Nasal
3 litros por min.
Control estricto de FV
EVALUACION
Antibitico terapia
UCI
Soporte
Hemodinmico
Foco
Infeccioso
NO
Manejo UCI
Quirrgico
SI
Eliminar foco
infeccioso
TRANSTORNOS
HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
OBSTETRICAS
IV
TRASTORNOS
HIPERTENSIV
OS
DEL
EMBARAZO
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
PRE- ECLAMPSIA
I. DEFINICIONES:
Sndrome multisistmico presente clnicamente despus de la vigsima
semana de la gestacin (excepto en enfermedad del trofoblasto);
caracterizado por proteinuria, hipertensin y edema. (American Collage of
Obstetricians and gynecologists International society for the study of
hypertension in pregnancy).
CLASIFICACI
N
PRESIN ARTERIAL
MEDIA
PA = o > 140/90 mm
Preeclamps
Hg.
ia leve
PAM > 106 mm Hg.
PD = o > 90 mmhg.
Preeclampsi
a
Severa
PA > o = 160/110 mm
Hg.
PAM > 126 mm Hg.
La hipertensin debe
evaluarse en 2 o ms
tomas con un intervalo
de 4-6 horas.
CARACTERSTICAS
Tambin: Aumento de 30 /15
mmHg de la presin basal (S/D).
Proteinuria > 0.3 grs.
Proteinuria >/= 2gr. /24hr.
IRA (Creatinina > 1.2).
Oliguria < 400cc/24hr.
Convulsin.
Edema Agudo de pulmn.
Anasarca.
Sd. Hellp.
Plaquetas < 100,000/UL.
Signos premonitorios (Cefalea,
Disturbios
visuales,
Epigastralgia, dolor abdominal
cuadrante
superior derecho,
hiperreflexia).
RCIU.
DPP.
Inicio precoz del cuadro.
Eclampsia
Convulsiones
o
coma
paciente con Preeclampsia.
en
Sndrome de
HELLP
Proteinuria negativa.
Ocurre al final de la gestacin.
Normalizacin inmediata
despus del parto.
Casi Nunca hay dao
materno/fetal.
II. INCIDENCIA:
GENERAL
En el mundo comprometen del 5-10%
de los embarazos.
Primera causa de Muerte Materna en
el mundo.
En el Per la segunda causa de
muerte
materna.
Es responsable de ms del 40% de
partos prematuros.
Aumenta 5 veces la mortalidad
Perinatal.
HAMA
Estadstica Bsica del
Departamento
11.5%.
III. ETIOLOGIA:
DESCONOCIDA. Existen varias teoras. Es la enfermedad de las teoras.
IV. PATOLOGIAS ASOCIADAS
Cualquier situacin o enfermedad que predisponga el mal
funcionamiento del endotelio vascular. (Diabetes, HTA crnica,
dislipidemia, vasculopata).
Mal
funcionamiento
del
sistema
de
coagulacin.
antifosfolipdico, enfermedades autoinmunes y trombofilia).
(sndrome
ANAMNESIS: ANTECEDENTES
1. Preeclampsia previa.
2. Presencia
de
los
otros
factores de riesgo.
3. Antecedente de RCIU, DPP,
Obito fetal.
4. Ingreso a UCI en gestaciones
anteriores por hipertensin.
EXAMEN CLINICO
Hipertensin ms: Signos y Sntomas
de alarma:
Cefalea
Dolor en el epigastrio o hipocondrio
derecho
Alteraciones visuales, visin
borrosa
Aumento de peso
Edema corporal
Hiperreflexia
Convulsiones o coma
MANEJO ESPECFICO
PRE ECLAMPSIA LEVE:
I.- Si la gestacin es a trmino
Completar estudio, evaluar va de parto y culminar la gestacin.
II.-Si la gestacin es prematuro
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
COMPLICACIONES
MATERNOS
FETALES
Coagulacin intravascular
diseminada
DPP
Insuficiencia renal aguda
Ascitis severa
Edema agudo de pulmn
Derrame Pleural
Desprendimiento de retina
Hematoma Subcapsular
heptico
Ruptura heptica
Sndrome de distress
respiratorio del adulto
Muerte materna
RCIU grave
Hipoxia
Acidosis
Prematuridad
Muerte fetal
Secuelas neurolgicas graves
SEGUIMIENTO
Generalmente es suficiente seguir el
tratamiento con magnesio mediante
los signos clnicos (control de Rf.
Tendinosos profundos, F.R.16-18 x
min., estado mental y diuresis >
30mL/h).
Niveles sanguneos de magnesio:
- > 10 mEq/L
(hay prdida de
reflejos profundos);
12-15 mEq/L
(depresin y paro respiratorio);
25mEq/L
(paro
cardiaco).Si
se
sospecha de toxicidad se suspende
la infusin.
Si hay intoxicacin aguda, usar el
antdoto: gluconato de calcio 10%
(10 ml.) EV. En 3 min.
concentraciones de profilaxis.
X. MANEJO ANTIHIPERTENSIVO.
El objetivo es prevenir el dao hipertensivo a la madre (ACV, DPP) y al mismo
tiempo preservar una perfusin tero placentaria adecuada para la
oxigenacin fetal.( No bajar la PD a menos de 90 mmHg ).
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS DE ELECCIN:
NIFEDIPINO
METILDOPA
LABETALOL
La Vida media
es1.8 horas
.Eliminacin
heptica.
Dosificacin: de 10
mg c/ 6-8 horas
y/o 30 mg / da.
Administrar SL si
la PA es 160/110.
Efectos
secundarios:
hipotensin
ortosttica,
cefalea, rubor y
taquicardia
No deteriora la
perfusin tero
placentaria.
Es la droga
antihipertensiva ms
estudiada en
gestantes.
Amplio rango: 250
mg. C/12 h. hasta
500 mg. / 6 horas.
En la gestante puede
ocasionar
somnolencia.
No hay repercusin
fetal.
Droga de eleccin en
el manejo de
gestantes con
hipertensin crnica.
FETALES
RCIU severo.
Inversin de la tele distole de
arteria umbilical.
Oligohidramnios.
Cefaleas o alteraciones
visuales progresivas
persistentes.
Epigastralgia, Vmitos severos
persistentes.
Eclampsia.
Sind. HELLP.
ECLAMPSIA
Se define como la aparicin de convulsiones, coma o ambos cuadros, sin
relacin con otros trastornos cerebrales, durante el embarazo o el puerperio,
en mujeres con signos y sntomas de preeclampsia.
TENER SIEMPRE PRESENTE:
Esta complicacin tiene una alta morbimortalidad materna y perinatal.
La convulsin eclmptica no puede diferenciarse de un ataque de gran
mal epilptico.
En ausencia de tratamiento, la convulsin se hace cada vez ms
frecuente y puede llegar a coma o paro cardiorrespiratorio.
El 90% presentan signos premonitorios (epigastralgia, hper irritabilidad
e hiperreflexia).
El 80% ocurre hasta las primeras 24 horas del ltimo evento y el 20%
hasta el 6 da posparto.
Puede ocurrir an con mnimas elevaciones de PA. Sibai y Friedman
reportan 20-25%.
Las manifestaciones cerebrales de la eclampsia (raras) pueden incluir
hemorragias, hipertensin endocraneal, edema. Se deben sospechar en
pacientes comatosos.
La hipertensin endocraneana ocurre con PA>180/130 y se manifiesta
con papiledema.
CAUSA DE MUERTE:
Inmediata:
Tardas:
que la PE grave.
3. Control de las convulsiones y prevencin de las recurrencias.
Correccin de la hipoxemia materna y/o acidosis en caso de existir.
Si la gestante esta inconsciente o tiene convulsiones pida
inmediatamente ayuda y movilice a todo el personal. Haga una
evaluacin rpida del estado general, PA, Pulso, respiraciones y
simultneamente pregunte a los familiares sobre antecedente de
convulsiones fuera de la gestacin.
MEDIDAS GENERALES
1. Inmovilizacin de la gestante para evitar cadas con proteccin del
cuerpo (usar camilla con barandas)
2. Depresor de la lengua para evitar mordeduras. Mantener la va area
permeable (Tubo de Mayo)
3. SNG para aspiracin de secreciones (evitar la bronco aspiracin )
4. Sonda vesical (Fley) para medir diuresis horaria
5. Cateterizar va perifrica y central para administracin de fluidos ( NaCl
9/ 300-500 en 20 minutos y luego de acuerdo a PVC.) y frmacos
6. Administrar sulfato de magnesio 6 gr. e.v. ( dosis de ataque )
7. Seguida de 1-2 grs. por hora en volutrol o bomba de infusin.
8. De no ceder las convulsiones administrar diazepam 5-10 mg. ev. lento y
diluido.
9. Oxigenar mediante mscara o cnula nasal.
10.Administrar nifedipino SL si PA>160/110 mmHg.
11.Administrar 30 mg/ da de nifedipino VO y/o SNG.
12.Monitorea estricto materno fetal
13.Completar anlisis (igual que la preeclampsia severa)
14.Cruzar plasma y paquete globular
15.Comunicar el caso a neonatologa y anestesiologa.
16.Informar a los familiares de la gravedad del cuadro
17.Estabilizacin hemodinmica y completar estudios no debe exceder de 2
horas para finalizar la gestacin.
18.Administrar antibitico profilaxis si termina en cesrea
19.Posibilidad de evaluacin por UCI para el manejo postoperatorio
20.Manejo postoperatorio en el ambiente de PREECLAMPSIA.
SINDROME HELLP
Enfermedad multisistmica asociada a preeclampsia caracterizada por
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
CRITERIOS
1.-HEMOLISIS :
Anormalidad de la lmina
perifrica,
Bilirrubina>1.2 mg/Dl. y
DHL>600 U/L.
1.-SIGNOS Y SNTOMAS DE
PRESUNCION:
Ver Sintomatologa.
2.-SIGNOS DE PROBABILIDAD:
Plaquetas < 100,000/mm3.
2.-INCREMENTO DE ENZIMAS
HEPATICAS :
DHL> 600U/L
TGO (AST) > 70 U/L
3.-SIGNOS DE CERTEZA:
DHL > 600 U/L
TGO/AST > 40 UI/L
3.-PLAQUETOPENIA:
Plaquetas < 100,000/mm3.
CONSIDERACIONES GENERALES
1. La hipertensin y proteinuria pueden no ser severas y, sin embargo, el
sndrome de HELLP est presente.
2. La ecografa y la TAC nos permiten evaluar hematomas subcapsular.
3. El cuadro de rotura heptica es brusco y dramtico, con una alta
mortalidad
4. El CID esta presente entre el 4- 38% de los casos de sndrome HELLP.
CLASE I
CLASE II
Sonda de alimentacin N 8.
Bolsa colectora de orina.
CIE 10:
SINNIMOS:
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EMBARAZO
II.
DEFINICIN
(EHE)
(THE)
(HIE)
III.
IV.
ETIOLOGA: desconocida
EPIDEMIOLOGA.
Variable. Pases industrializados cifras tan bajas como 1 a 5%.
En Pases pobres puede llegar a 18% (UCAIM)
Suecia registra uno de los ndices mas bajos: 0,5% de las embarazadas, mientras que en
algunos pases africanos supera el 10% (Zareian 2004).
A nivel mundial representa el 16,1% de las muertes maternas (Khan 2006, Han 2011, The
American College of Obstetricias and Gynelogists. 2013).
En HMA: 8% en 1986. alrededor de 18% en los ltimos aos. Mayor preocupacin en las
adolescentes extremas (UCAIM).
Actualmente principal causa de MM y prematuridad en nuestro Hospital (SIP).
Incremento del nmero de cesreas con esta indicacin.
Incremento de Morbilidad infecciosa y hemorragia puerperal e histerectomas en mujeres
jvenes.
En su mayor parte prevenibles (Anthony 2002).
Mayor morbilidad materna y perinatal si la enfermedad ocurre antes de la 33 semana de
gestacin, en las que padecen enfermedades previas, y en poblaciones subdesarrolladas
(Sibai 2005).
V.
FACTORES DE RIESGO
Antecedente de HIE en embarazo (s) anterior (es) (Mostello 2008, Sullivan 1995).
Obesidad, IMC > a 25
Diabetes Mellitus.
Intervalo inter gensico = o > a seis aos
Presente embarazo de pareja diferente al (los) anterior (es)
Embarazo mltiple
Antecedente familiar (madre, hermanas) de HIE
Adolescencia extrema
Gestante aosa (mayor a 34 aos)
Hipertensa crnica
Raza negra
Nuliparidad
Antecedente de 4 o ms partos previos.
Colagenopata con afeccin vascular.
Sndrome antifosfolipdico
(Heard 2004). (Hussein 1999).
VI.
FISIOPATOLOGA
VII.
DIAGNSTICO
Recordar que la PA, en la gestante sin antecedente de HTA se encuentra, fisiolgicamente,
disminuida.
Tener en cuenta que PA 120/80, o incremento de 30 mmHg de la sistlica y 15 mmHg en la
diastlica por sobre la PA basal no son diagnsticas de HIE, pero si altamente sospechosas.
Los signos de gravedad, como los anteriores, evidencian daos de rganos blancos y
estarn descritos en cuadro ms adelante.
En el momento no existe examen complementario alguno que haga sospechar o confirme
el diagnstico. (Shefras 1999), (The American College of Gynecologists and Obstetricians (2013).
CRITERIOS CLNICOS
CEFALEA
MAREOS
ALTERACIONES VISUALES
TINNITUS/ACUFENOS
PROCEDIMIENTOS
AUXILIARES
ESCALA GLASGOW
EEG?
TAC
RM
PULMONES
CORAZN
HGADO
CONFUSIN
CONVULSIN
COMA
Expectoracin
TAQUIPNEA, DISNEA
ESTERTORES PULMONARES
CIANOSIS DISTAL
TIRAJE, CORNAJE
DERRAME PLEURAL
PULSOXIMETRA
AGA, ELECTROLITOS
RADIOGRAFA DE PULMONES
TAQUICARDIA
CIANOSIS
EPIGASTRALGIA
NAUSEAS Y VMITOS
AGRANDAMIENTO DEL HGADO
DOLOR EN ZONA EPIGASTRICA
Y HEPTICA
ICTERICIA
BILIRRUBINAS TOTALES Y
FRACCIONADAS
DESHIDROGENASA LCTICA
TRANSAMINASAS
ECOGRAF. ABDOM. (heptica)
OLIGURIA, ANURIA
COLURIA, HEMATURIA
ORINA ESPUMOSA
HIPERSTENURIA
SISTEMA
HEMATOLGICO
DISCRACIAS SANGUNEAS:
*GINGIVORRARIA,
*EQUIMOSIS, *PETEQUIAS,
*EPISTAXIS
HEMOCONCENTRACIN:
(HTO.)
PLAQUETOPENIA
TIEMPO DE COAGULACIN
DIMERO D
TEST COOMS
LMINA PERIFRICA
PLACENTA
RCIU
SIGNOS DE INSUFICIEMCIA
PLACENTARIA
DPP
RIONES
TAQUICARDIA
CONTRACCIN DEL INTRA
VASCULAR
PVC
OSMOLARIDAD DEL PLASMA
DEFINICIN DE TRMINOS:
HIPERTENSIN ARTERIAL cuando la presin diastlica, en una gestante,
supera los 90 mmHg en dos tomas consecutivas con al menos 6 horas de diferencia
entre ellas, o mayor de 100 mmHg en una determinacin aislada (Sibai 2003).
Medicin de la tensin arterial
Esfigmomanmetro de mercurio.
En posicin supina 30 hacia la izquierda, no en decbito lateral.
(Zusterzeel 2000).
La hemoglobinemia resultante, facilita la liberacin de hierro, libera
IX.
CLASIFICACIN
CONSIDERACIONES:
Muchas. No hay consenso (Brown 1999, Harlow 2001, NHBP 2000)..
Todas en base a estratificacin segn niveles de complejidad de la enfermedad.
Todas en base a niveles de proteinuria y presin arterial que, como revisamos, pueden
ser tardas en su presentacin (The American College of Gynecologists and Obstetricians:
2013).
X.
MANEJO
TENER EN CUENTA QUE:
La enfermedad es de curso progresivo, la finalizacin del embarazo no siempre
garantiza el trmino de la enfermedad.
El control de la PA no es sinnimo de mejora del pronstico. No dejarse llevar por
excesos de confianza ante aparentes mejoras.
Los cambios en la progresin suceden en tiempos muy variables, a veces slo
perceptibles por la vigilancia acuciosa y permanente.
Es mejor una toma de decisin consensuada y oportuna.
No siempre el nico tratamiento seguro. es la finalizacin del embarazo.
Desconocemos cules de los Factores de Riesgo son de mayor peso para nuestro
medio.
Desconocemos cules de los rganos blanco afectados son de peor pronstico.
Los esquemas de manejo consideran cuando la complicacin ya se instal y no toman
en cuenta las variaciones, no pocas veces, en tiempo corto.
Por ello se plantea criterios dinmicos, PROPONIENDO el MANEJO POR
ESCENARIOS:
ESCENARIO 0: GESTANTE ANTES DE LA SEMANA 20
PREDICCIN mediante:
Deteccin de Factores de Riesgo, criterio de prediccin ms importante.
Doppler de arterias uterinas en primer trimestre, en gestantes con Factores de
Riesgo. (Marasinghe 2007, Sibai 2008, Sibai 2009, Hayman 2004, Cafici)
Roll over Test (Test de Rodamiento-ROT) en nulparas . (Sobel B, Laurent D, Ganguly
S, Favro L, Lucas C, Kassar NS, Aldridge J, Quirk B).
Aspirina 80 a 100 mgs. /da, durante todo el embarazo. (Dulei, Lelia) (Aravinthan
Coomarasamy, MRCOG)(Lelia Duley 2003, Duley 2007)).
RHD: alimentos con alto contenido en calcio, antioxidantes, omega, DHA, si son
aceptados en el manejo preventivo de la HIE (Anexo 1).
Nota: la administracin de calcio y antioxidante es ms eficaz en gestantes con factores de
riesgo y en poblaciones con pobre ingesta de calcio en su alimentacin, como es nuestro
caso.
(Steegers 2010). Magnesio (National High Blood Pressure Education Program 2000, National
Institute for Health and Clinical Excellence 2006, Steegers EA 2010,The Magpie Trial
Collaboration Group 2002). (Duley L 2010). droga (The Magpie Trial Collaboration Group
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
La primera actitud ante un episodio convulsivo generalizado ser evitar las lesiones
traumticas producto de la crisis, incluyendo la mordedura de lengua; mantener
permeable la va area evitando la bronco aspiracin y proveer oxgeno. Luego de
efectuar el apoyo vital inicial, el enfoque teraputico de la eclampsia est centrado
en dos aspectos: el control de la hipertensin arterial y la prevencin y tratamiento
de las convulsiones.
Prueba cruzada y asegurar plasma fresco congelado y plaquetas.
Administracin de antihipertensivos si PA est por encima de 150/100. Se prefiere
el Nifedipino 10 mgs. cada 6 horas y 20 mgs. sub lingual si PA est por encima
de 160/100. (Sibai 2005, WHO 2011). (Sibai 2005, Duley L 2006, Vigil-De Garca 2006).
(Abalos 2007) (ACOG 2011)
En gestantes con HTA crnica se prefiere el uso de metil dopa 250 a 500 mgs. cada
6 horas.
Uso de Betametasona para Maduracin Pulmonar Fetal, prevencin de
gastroenterocolitis necrotizante y hemorragia intracraneal en el recin nacido.
MANEJO ESPECFICO:
El tiempo estimado para la compensacin hemodinmica de la paciente es de 2
horas.
En este tiempo compensar el estado hemodinmico: administrar paquete de
glbulos rojos, plasma fresco congelado y/o plaquetas, segn necesidad.
TERMINAR EMBARAZO.
Si el embarazo es = o > a 37 semanas, lo adecuado es la terminacin del
embarazo (Koopmans CM 2009). La enfermedad significa un riesgo progresivo
materno y neonatal (National High Blood Pressure 2000, National Institute for
Health and Clinical2010, The Magpie Trial2002, Koopmans 2009) (Baha M
2011).
Los criterios para terminacin inmediata del embarazo son los llamados
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
(The Magpie Trial 2002, Ramachandrappa A, Jain L. Health issues of the late preterm
infant. Pedriat Clin North Am. 2009;56(4):565-77). (Ciantar 2011, Magee 2009) (Sibai
2003). (Churchill D, Duley L 2002). (Baha M 2011) (American Journal of Obstetrics
& Gynecology:Volume 205, Issue 3 , Pages 191-198, September 2011) (Baha M 2011).
MANEJO:
Uso de Cartilla de purpera con alto riesgo de este escenario en todas aquellas
que presentaron la enfermedad y en aquellas que, teniendo factores de Riesgo,
no lo presentaron.
Re internamiento si paciente presenta PA = o > a 130/90 u otros signos de dao
de rgano Blanco: astenia, anorexia, adinamia, nauseas persistentes, vmitos,
dolor epigstrico o sangrado en mucosas con o sin hipertensin arterial, cefalea
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
XI.
XII.
PLAN DE CONTROL:
CALIDAD DE
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACIN
MODERADO
FUERTE
MODERADO
FUERTE
BAJO
DBIL
MUY BAJA
FUERTE
MUY BAJA
DBIL
ALTA
FUERTE
MODERADA
FUERTE
MODERADA
FUERTE
MUY BAJA
DBIL
MUY BAJA
FUERTE
MUY BAJA
DBIL
MUY BAJA
DBIL
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACIN
MODERADA
DBIL
BAJO
BAJO
MUY BAJO
ALTO
BAJO
MUY BAJO
DBIL
DBIL
FUERTE
FUERTE
FURTE
DBIL
EMBARAZO
EMBARAZO MENOR
MENOR O
O IGUAL
IGUAL A
A 20
20
SEMANAS
SEMANAS
CALCIO 1 a 1.5
grs./da todo el
embarazo
ESCENARIO 0
NO
TIENE
TIENE
FACTOR
FACTOR (ES)
(ES)
DE
DE RIESGO?
RIESGO?
SI
ESCENARIO I
N
EMB.
EMB. IGUAL
IGUAL O
O
MAYOR
MAYOR A
A 20
20 SEMS.
SEMS.
PA
PA == oo >> 120/80
120/80 yy << aa
140/90.
140/90. Increm.
Increm. 30
30 en
en
sistl.
sistl. yy 15
15 en
en diastol.
diastol.
SI
N
ESCENARIO II
CONTINUAR
CONTINUAR CONSULTA
CONSULTA
PRE
PRE NATAL.
NATAL.
ADMINISTRACIN
ADMINISTRACIN DE
DE
CALCIO
CALCIO EN
EN PRIMER
PRIMER
NIVEL
PA
PA == oo >> aa 140/90
140/90 yy <<
aa 160/100.
160/100. SIGNOS
SIGNOS
PREMONITORIOS
PREMONITORIOS
.. SIN
SIN DAO
DAO DE
DE
ORG.BCO.
ORG.BCO.
ESCENARIO III
PA = o > a 160/100,
CRITERIOS
CLNICOS Y/O
AUXILIARES DE
DAO DE OB.
CONTROL PUERPERAL
EN PRIMER NIVEL.
CARTILLA DE
PUERPERA DE AR
PARA HIE
EMB.
EMB.
TERMINADO.
TERMINADO.
OBSTETRICAS
PERSISTENCIA
PERSISTENCIA
O
O APARICIN
APARICIN
DE
DE HTA
HTA Y/O
Y/O
DAOS
DAOS O.B.
O.B.
SI
HOSPITALIZACIN
CONVOCAR CLAVE AZUL (Ax.)
OBJETIVOS: * Control PA.
*Prevenir convulsiones. *Reducc.
Repercusiones.
MADURAR PULMON FETAL
TERMINAR EMBARAZO
ALTA
S
CONTROL MDICO EN
HMA
BUSQUEDA DE
SECUELAS
CARTILLA
PURPERA DE A. R.
ESCENARIO IV
DIFERIR ALTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
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65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
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96.
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XIV.
ANEXOS:
ANEXO 1
PROPUESTA DE RGIMEN DE ALIMENTACIN
(PREFERENTEMENTE)
La embarazada no debe tener restriccin alimentaria. La restriccin de sal slo se considerar en gestantes con
HTA crnica.
DOS HUEVOS DUROS/DA
DOS VASOS DE LECHE O EQUIVALENTE: YOGURT, QUESO/DA
DOS MANZANAS/DA
DOS VASOS DE JUGO DE UVA O VINO TINTO/DA
CARNES: PESCADO (en especial sardina o anchoveta), AVES, CARNES MAGRAS (PATO, CUYE,
RANA).
HGADO DE POLLO, SANGRECITA
QUINUA, KIWICHA, SOYA, AVENA
CTRICOS
PAPAYA, MELN, TUNA, PEPINO, (EN TROZOS Y CON MIEL DE ABEJA).
ANEXO 2
DISA II-LIMA SUR
HOSPITAL MARA AUXILIADORA
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA-GINECOLOGA Y REPRODUCCIN HUMANA
CARTILLA DE MONITOREO DE GESTANTE CON AR DE HIE
Srs. De (CS) (PS) (HMI).... La portadora, Sra.:
. con HC N.
Tiene ALTO RIESGO de desarrollar HIE en este embarazo, por lo que solicito su manejo conjunto, para lo que le
pido llenar esta CARTILLA, segn necesidad horaria y las indicaciones que se especifican.
FECHA
HOR
A
PA
CEFALEA
ESCOT
O
MAS
TINNITU
S
EPIGASTRALGIA
UTERO
CONTRAC
TURADO
SANGR
A
DO
VAGIN.
OTROS
INSTRUCCIONES:
Ante la presencia de cualquiera de estos signos, REFERIR a la paciente al HMA, an cuando su PA se
encuentre normal.
En otros, considerar: disminucin de movimientos del feto, ictericia, petequias y/o equimosis, edemas por
encima de las rodillas.
No menosprecie lo que le manifiesta la paciente.
Agradezco su participacin.
Atentamente:
FIRMA Y SELLO DEL MDICO SOLICITANTE
FECHA:.
ANEXO 3
ANEXO 4
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
La
portadora,
Sra.:
. con HC
N.
Tiene ALTO RIESGO de desarrollar HI POST PARTO, por lo que solicito su manejo conjunto, para lo que le pido
llenar esta CARTILLA, segn necesidad horaria y las indicaciones que se especifican.
FECH
HOR
P
CEFALE ESCOTO TINNITU EPIGASUTERO
SANGR
OTRO
A
A
A
A
S
TRALGI
CONTRA
A
S
MAS
A
CDO
TURADO
VAGIN.
INSTRUCCIONES:
Ante la presencia de cualquiera de estos signos, REFERIR a la paciente al HMA, an cuando su PA se
encuentre normal.
En otros, considerar: ictericia, petequias y/o equimosis, edemas por encima de las rodillas, fiebre, orina
como coca cola.
No menosprecie lo que le manifiesta la paciente.
Agradezco su participacin.
Atentamente:
FIRMA Y SELLO DEL MDICO SOLICITANTE
FECHA:.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Guantes de barrera
Guantes quirrgicos
Jeringas descartables 10 y 20 cc
Sonda Foley 14
Bolsa colectora de orina
Sonda naso gstrica RN
Sonda naso gstrica adultos
Equipo de venoclisis
Equipo de transfusin
Abbocath 18-16
Bomba de infusin
Equipo de Volutrol
Extensin DIS
Gasas estriles
Equipo de flebotoma
Equipo de PVC
Equipo de resucitacin
Sangra fresca
Paquete de glbulos Rojos
Plasma fresco congelado
Paquete de plaquetas
Oxgeno empotrado o botellas
Aspirador de secreciones
Kit de cesrea
VI
SEPSIS
OBSTETRICA
ABORTO SEPTICO
I. ABORTO SPTICO
CIE - 10
O08.0
II. DEFINICION:
Complicacin infecciosa del embarazo antes de la semana 22, que, en su
mayora, es confinado al endometrio pero puede evolucionar a cuadros
graves, con compromiso general, shock sptico y falla orgnica mltiple.
II.1 Etiologa:
Infeccin bacteriana ascendente, especialmente a gran negativos,
ocurre como consecuencia de la rupturta de la barrera cervical.
que
V. EXMENES AUXILIARES
6.1 De patologa clnica:
Hemograma completo.
HCG Beta.
Perfil de coagulacin.
Grupo sanguneo y Factor Rh.
Pruebas hepticas completas.
Glucosa - Urea Creatinina.
Gases arteriales.
Cultivo de secrecin procedente del tero.
Hemocultivo.
Examen antomo-patolgico
Contenido uterino
Pieza quirrgica
6.2 De Imgenes
Ecografa Ginecolgica.
Ecografa Abdominal.
Radiografa de pulmones.
Radiografa de abdomen.
VI. DIAGNOSTICO
VI.1
5.2
Criterios Diagnsticos:
Confirmacin de la previa existencia de embarazo menor a 22
semanas, mediante Beta HCG y/o Ecografa trans vaginal.
Presencia de uno o ms signos y sntomas descritos en el Cuadro
Clnico.
Presencia de leucocitosis con desviacin izquierda.
Evidencia de compromiso de rganos y sistemas.
Diagnostico Diferencial
Sepsis.
Pielonefritis.
EPI complicada.
Vulvovaginitis complicada.
VII. MANEJO
7.1 Medidas Generales y Teraputicas
MEDIDAS GENERALES
Canalizar dos vas venosas con catter N G 18 y G 16.
Iniciar fluido terapia con: ClNa 9oo, 1000 ml a goteo rpido y
mantener 60 gotas por minuto (180 200 mlh) y Poligelina 500 cc a
60 gotas por minuto.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
horaria.
Oxigeno por cateter nasal a 3 litros por minuto.
Si hay signos de inestabilidad hemodinmica o disfuncin de rganos
vitales, solicitar evaluacin por mdico de UCIM (Interconsulta a
UCIM).
MEDIDAS ESPECIFICAS
Antibitico-terapia por va parenteral :
1.
Penicilina 4 millones EV/cada 4 horas o Ampicilina 1 gr. EV cada
Gestante < 22 sem con:
6 horas
2.
Cloranfenicol 1 gr. EV cada 8 horas.
Sind.500
Gral.mgs.
(Malestar,
cefalea,
fiebre.)
3.
Amikacina
EV cada
12 horas
o Gentamicina 80 mgr.
Dolor
en
herida
infectada
EV cada 8 horas.
Restos con mal olor
2.3.1.1.1.1.1
Hemograma patolgico
Desfocalizacin
Legrado uterino.
Laparotoma exploradora en caso de abdomen agudo Quirrgico.
El cirujano proceder de acuerdo a hallazgos.
En caso de sepsis con disfuncin de rganos vitales o signos de
choque sptico proceder
histerectoma.
NO
SI
7.2
Signos de Alarma
Fiebre
Hipotensin arterial
Sangrado vaginal con mal olor
HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE?
Cobertura
Antimicrobiana
Amplia
SI
NO
7.3 Criterios de Alta
ABDOMEN
Estabilidad Hemodinmica
QUIRURGICO?
Estabilizacin del dao de rgano blanco
Paciente afebril sin evidencias de infeccin y con funciones vitales
estables.
7.4 Pronostico
SI
De acuerdo al grado de compromiso.
COMPLICACIONES
DOUGLAS
ABOMBADO
CULDO + PUS?
NO
Shock Sptico.
Perforacin Uterina.
Pelvi peritonitis.
1.
Estabilizacin
Desgarros Hemodinmica
de Crvix.
2. Va Central + PVC
COMPROMISO
3. Antimicrobianos de
MULTISISTEMICO?
FLUXOGRAMA ABORTO SEPTICO
Cobertura Amplia
4. Cruzar Sangre
5. Laparotoma Exploratoria
(Ciruga segn Hallazgos)
por lo menos 2hras post
Interconsulta a
Antimicrobianos.
GUIAS
UCI DE ATENCION
SI
OBSTETRICAS
ALTA
DE EMERGENCIAS
LUI
en
SOP
CORIOAMNIONITIS
CORIOAMNIONITIS
CIE O41.1
I. DEFINICION
Infeccin del corion, las membranas ovulares y del lquido amnitico en una
gestacin mayor de 21 semanas. Est asociado a un incremento de la
morbimortalidad materno-perinatal.
Sinnimos: Infeccin intraamniotica, Amnionitis, infeccin intra parto o
infeccin del lquido amnitico.
2.1. Etiologa
Los reportes tienen un rango de variacin desde 0.5 a 10.5%.
La frecuencia de infeccin vara de un centro a otro y depende de los
criterios diagnsticos usados.
2.2. Aspectos Epidemiolgicos
En el HAMA vara de 0.3 0.6% (basado en criterios de diagnstico
clnicos).
Infeccin poli microbiana donde predominan los microorganismos de la
flora vaginal. Se puede desarrollar cuando se produce la ruptura de las
membranas durante un largo periodo
II. FACTORES DE RIESGO
Ruptura de membranas.
Trabajo de parto prolongado.
Monitoreo fetal invasivo.
Tactos vaginales mltiples.
Lquido amnitico meconial.
Amniotoma, Amniocentesis y otros procedimientos invasivos.
Colonizacin cervical ( gonorrea, Estreptococo grupo B)
Vaginosis bacteriana.
Manipulacin obsttrica.
Inadecuado CPN.
IV. DIAGNOSTIVO
5.1. Criterios Diagnsticos
Fiebre y Taquicardia maternas
Compromiso del estado general
Hipersensibilidad uterina.
Prdida de lquido con mal olor y/o purulento.
Taquicardia fetal
5.2. Diagnostico Diferencial:
Pielonefritis
Infecciones Vaginales
Otras patologas febriles durante el embarazo
V. EXAMENES AUXILIARES
6.1. De patologa clnica
Leucocitosis mayor de 15,000/ml
Protena C reactiva (PCR) positiva.
Gram del lquido amnitico con presencia de grmenes e
infiltrado inflamatorio.
Cultivo de lquido amnitico y antibiograma.
Estearasa leucocitaria (en ausencia de leucocitos intactos
tiene una sensibilidad y especificidad del 90%).
Glucosa en lquido amnitico disminuido ( VN: 10-20mg/dl)
Presencia de citoquinas (interleukina 1, interleukina 6 y
factor de necrosis tumoral), estn en relacin con la
infeccin intra amnitica.
El examen histolgico de la placenta y membranas puede ayudar a
diferenciar si la infeccin es ascendente, a partir del tracto genital bajo,
cuando hay presencia de leucocitos polimorfo nucleares en las
membranas extraplacentarias adyacentes al orificio cervical, a diferencia
de la diseminacin hematgena, donde se observa infiltrado inflamatorio
de las vellosidades corinicas.
6.2. De Imgenes
El perfil biofsico puede ser usado en el diagnstico de corioamnionitis.
Especficamente, la disminucin de los movimientos respiratorios fetales,
nos sugieren estadios tempranos de una infeccin intra tero que puede
incluso preceder al inicio del cuadro clnico.
Otros reportan que el perfil biofsico menor de 5 tiene un 75% de
prediccin de corioamnionitis
VI. MANEJO
7.1. Medidas Generales y Teraputicas
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
MEDIDAS GENERALES:
Toda paciente con sospecha o evidencia de corioamnionitis debe
ser hospitalizada.
Monitoreo materno
Monitoreo fetal: clnico y ecogrfico.
Ante la presencia de corioamnionitis el manejo debe estar
orientado a culminar la gestacin.
La va de culminacin del parto debe ser la vaginal, salvo
contraindicacin obsttrica, teniendo en cuenta que los exmenes
vaginales deben se restringidos.
El antibitico terapia debe ser amplia e instaurada en la brevedad
posible y por va parenteral.
En caso de RPM mayor de 24 hrs. con trabajo de parto debe
considerarse como corioamnionitis aun sin la presencia del cuadro
clnico.
Luego del alumbramiento es recomendable la revisin de la
cavidad endouterina ante la posibilidad de retensin de restos
placentarios.
1.
2.
3.
4.
5.
Signos de Alarma
Fiebre.
7.3.
Criterios de Alta
7.4.
Pronostico
VII. COMPLICACIONES
Trabajo de parto disfuncional.
Sufrimiento fetal agudo.
Sepsis materna.
Sepsis neonatal
Muerte fetal intra tero.
Endometritis y endomiometritis
VIII. FLUXOGRAMA
ENDOMETRITIS PUERPERAL
ENDOMETRITIS PUERPERAL
CIE 10: O85
I.- DEFINICION
Infeccin polimicrobiana del endometrio o decidua, por grmenes que
colonizan la vagina o el crvix, con posibilidad de invadir, por va ascendente, el
miometrio (endomiometritis) y parametrios (Endomioparametritis)
II.- INCIDENCIA, ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Su frecuencia es mayor en las cesreas que en los partos vaginales. En
Corioamnionitis
Parto domiciliario
(Fuente: UCAIM)
Obesidad
Diabetes mellitus
Colonizacin por Estreptococo del Grupo B
Vaginosis Bacteriana
Trabajo de parto prolongado
Mltiples tactos vaginales
Parto traumtico
Parto instrumentado
Extraccin manual de placenta
Retencin de restos placentarios
Cesrea en condiciones de riesgo
Tiempo operatorio prolongado
Hemorragia posparto
I. FLUXOGRAMA
VI
OTRAS
PATOLOGIAS
OBSTETRICAS
FRECUENTES
9%
7,4%
4%
50%
(Fuente: UCAIM)
3. FACTORES DE RIESGO.
3.1.Factores Maternos.
-Bajo nivel socioeconmico (OMS: 90% de partos prematuros en
paises subdesarrollados).
-Embarazo Gemelar (RR: 9).
-Edad materna menor a 15 aos (RR: 4,9).
- Hbito de fumar mayor a 15 cigarrillos al da (RR: 2,5).
- Menos de 4 Controles Prenatales (RR: 2,4).
-Peso pregestacional menor a 40 Kg. (RR: 2,4).
- Primer Control Prenatal en el Tercer Trimestre (RR:2).
- Analfabetismo (RR: 1,6).
- Narcoadiccin (incidencia 32%).
- Infecciones Cervico-Vaginales.
a. Vaginosis Bacteriana: Ureaplasma Urealyticum (49% de
pacientes con Parto Prematuro),
Gardnerella Vaginalis (23% de
pacientes con Parto Prematuro), Mobiluncus,Bacteroides, Peptococus,
Mycoplasma Hominis.
b. Otras infecciones Vaginales: E.coli, Estafilococo Aureus.
-Infecciones Intraamniticas con membranas ovulares integras
(corioamnionitis subclnica, o asintomtica o no reconocida).
Responsable del 30% de Partos Prematuros. Y del 50% en
Prematurez extrema.
Sospechar cuando el Trabajo de Parto Prematuro no cede al
tratamiento habitual.
-Infecciones Urinarias: Responsables hasta del 17,5% de Partos
Prematuros.
Por esto se sugiere solicitar Urocultivo en el Primer Control Prenatal.
-Otras Infecciones: TORCH, Hepatitis viral.
-Anomalas tero-Cervicales:
-Calcioantagonistas (Nifedipino).
Dosis inicial 20 mg. luego 10 mg cada 4 horas el primer da,
continuando con 10 mg cada 8 horas durante los das necesarios.
Se absorve rpida y completamente por va oral, alcanzando niveles
plasmticos a los 5 minutos.
Acta bloqueando el ingreso de Calcio a las clulas miometriales.
Efectos cardiovasculares maternos mnimos y bien tolerados
(Taquicardia, hipotensin).
No se han reportado efectos secundarios fetales (salvo leve
taquicardia).
-Antiprostaglandnicos.
Indometacina (el mas estudiado): 100 mg al da (1 tab de 25 mg cada
6 horas).
Otros: Naproxeno 275mg cada 6 horas, Ibuprofeno 600 mg cada 8
horas, Acido Acetilsalislico 1gr cada 6 horas, Diclofenaco 50 mg cada
8horas.
Inhiben la produccin de prostaglandinas en las clulas miometriales
en un 80-90%.
Efectos Colaterales sobre la madre: lcera pptica, hemorragias,
perforacin gastrointestinal, depresin de la mdula sea, en relacin
directa a la dosis y al tiempo de administracin.
Efectos Perinatales: cierre prematuro del Ductus Arterioso,que puede
llevar a falla cardiaca derecha y muerte fetal, persistencia de
Hipertensin Pulmonar Fetal, disminucin de la agregacin
plaquetaria, produccin de oligohidramnios (a partir del cuarto da de
administracin).
Se sugiere su uso antes de las 32 semanas de gestacin y por
periodos cortos (3 das), si se utiliza por mas das realizar controles
ecogrficos de ILA cada 72 horas.
Si el cuadro lo amerita pueden asociarse con el nifedipino.
7. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PREMATURO (TPP).
Hospitalizacin, reposo absoluto e Hidratacin Parenteral, Frmacos
Tocolticos y Frmacos inductores de la madurez pulmonar fetal.
a-La Hidratacin Parenteral se realiza con ClNa 9o/oo o Dextrosa 5%
mas una ampolla de ClNa 20% pasar 400cc en una hora y luego 150
cc por hora hasta detener contracciones o hasta 600cc.
B-Frmacos Tocolticos: Nifedipino asociado a antiprostaglandnicos o
a beta 2 adrenrgicos.
El Nifedipino y los Antiprostaglandnicos ya se mencionaron
anteriormente.
-Beta 2 Adrenrgicos.
Salbutamol 4mg via oral cada 8 horas por el tiempo que sea
necesario.
Isoxuprida 10mg: se diluyen 10 amp (100mg) en 500cc de Dextrosa
5% y se inicia la administracin a 10 gt/min. (0,1mg) y se aumenta 5
gt/min cada 3 min hasta que cedan las contracciones uterinas, si al
alcanzar un goteo mximo de 50 gt/min no han cedido se deja tres
EL
8.2 Relativas.
-Enfermedad Hipertensiva del Embarazo severa.
-Eritroblastosis fetal.
-RCIU, Insuficiencia Utero-Placentaria.
-Trabajo de Parto con dilatacin mayor a 5 cm.
TRATAMIENTO
EMBARAZO PROLONGADO
I. DEFINICION
Es aquel cuya duracin supera las 42 sem. de gestacin.
II.
INCIDENCIA:
- Extranjera : vara entre el 3-12%
- Nacional :
Ludmir y Col. en el HMISB:
Dvila en el Hospital Loayza:
Instituto Materno Perinatal:
HAMA: de 4 6%
o 42 semanas: 74.5%
o 43-45 Sem.: 25.5%
USA
2.7%
7.9%
5.4% - 11%
2.1 ETIOLOGIA:
No est debidamente aclarada, podra deberse a:
Deficiencia en la produccin de prostaglandinas, o a la
refractariedad del cervix uterino a las mismas.
Falta de concentraciones elevadas de estrgenos (que
caracteriza al embarazo normal), por lo que se le relaciona con:
Anencefalia: funcin deficiente en el eje cerebro hipfisis
adrenal.
Insuficiencia hipfiso suprarrenal: secrecin insuficiente de la
dehidroisoandrosterona, que es la hormona precursora de
estrgenos.
- Deficiencia de la sulfatasa placentaria, enzima que
interviene en la conversin de la hormona precursora, en
estradiol e indirectamente en estriol.
III. FACTORES DE RIESGO:
Antecedente de embarazo prolongado (50% de probabilidades
de repetirse). Existira un factor gentico causal.
Obesidad, antes y durante la gestacin
IV. DIAGNOSTICO:
Orientado a determinar la exacta duracin del embarazo.
DATOS DE LA HISTORIA CLNICA: CLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL
IV:
MANEJO:
a. A partir de las 40 semanas el control ser semanal. Incluir:
- Instruccin sobre los signos de alerta
- Monitoreo de los movimientos fetales por la madre
- Examen vaginal para determinar el ndice de Bishop.
b. A las 41 semanas el control pre natal se realizara cada 3 das, para
determinar:
- El ndice de Bishop
- Perfil biofsico
c. Entre las 41 y 42 semanas con un Bishop mayor de 7 se hospitalizar a
la paciente y se practicar induccin.
d. A las 42 semanas la paciente debe ser hospitalizada para terminar la
gestacin.
MANEJO INTRAPARTO:
Monitoreo permanente de la frecuencia cardiaca fetal y de las
contracciones uterinas, con la finalidad de detectar distress fetal (asociado
con una placenta grado III de la clasificacin de Grannum, en la que ya
existe una insuficiencia placentaria relativa, que se intensificar con el
trabajo de parto)
Acortar el periodo expulsivo por el riesgo de aspiracin de meconio; en lo
posible debe ser instrumentado.
Aplicacin adecuada de las tcnicas para la extraccin de los hombros,
especialmente en fetos macrosmicos.
TRATAMIENTO:
PARMETRO
DECISIN
Bishop > a 7
Induccin
NST reactivo
Lquido amnitico claro
No contraindicaciones obsttricas
Bishop < a 7
Manejo expectante
NST reactivo
Maduracin cervical
Lquido claro
Control estricto de LCF
No contraindicaciones Obsttricas
Induccin: parto espontneo
Bishop < a 7
Cesrea
NST pre patolgico o patolgico
Lquido amnitico meconial
Macrosoma (> a 4500)
Cesrea
Sufrimiento fetal
Oligoamnios
Induccin fallida
(*)En nuestro Hospital la frecuencia de cesrea por embarazo prolongado es
de 23.7%. y la de parto vaginal es de 73,4%.
V.
COMPLICACIONES:
a. Maternas
Tensin emocional generada por la demora en el inicio del parto y
sus posibles repercusiones.
Incremento en el costo de la atencin mdica (honorarios, anlisis,
pruebas, etc.)
Trauma fsico en el momento del parto que puede dejar secuelas a
largo plazo (relajacin de las estructuras de sostn plvico e
incontinencia urinaria de esfuerzo, incompetencia cervical).
b. Fetales:
Macrosoma fetal: 3-7 veces mas frecuente que en los nacidos a
trmino.
Insuficiencia placentaria: feto post-maduro
Oligohidramnios severo: genera compresin del cordn umbilical
Bronco aspiracin de meconio: causa insuficiencia respiratoria,
neumotrax y muerte
RCIU
Criterio ecogrfico:
- En fetos menores de 36 semanas se diagnostica CIR si el aumento de DBP es menor a
2mm en dos semanas de intervalo
- En fetos mayores de 36 semanas se diagnostica:
CIR tipo I: Disminucin de todos los dimetros antes de la semana 24. DBP ligeramente
inferior al Estndar la relacin AC/AA =1
CIR Tipo II: DBP ligeramente superior al Estndar la relacin AC/AA mayor a 1 se
acompaa de oligoamnios.
CIR tipo III: comportamiento intermedio.
Paciente con edad gestacional desconocida o ecografa tarda se debe usar indicadores
como las curvas de crecimiento segn su valor previo y las relaciones LF/PA; PA/PC.
Las ecografas deben ser solicitadas cada dos semanas y la velocidad de crecimiento del
PA fetal segn el valor previo es de la mayor eficacia diagnstica (sensibilidad 76% y
especificidad 86%).
Diagnstico de IUP (CIR tipo II)
Mediante monitorizacin Biofsica
Realizacin de flujometria tero-placentaria y fetales que estn elevadas.
La amniocentesis se realiza para estudio y madurez fetal.
Cordocentesis permite estudiar cromosomopatas o infecciones en caso se observe CIR
V.-CLASIFICACION:
Simtrico CIR Tipo I (intrnseco - armnico).
Tipo II
Tipo III
Etiologa
Momento de
actuacin agente
Clnica
Ecografa
Doppler
Tratamiento
VI.
Malformaciones
Cromosomopata
Infecciones
Inicio de embarazo
IUP (causa ms
frecuente HTA)
Dficit nutricional
materna
Semana 28-30
Toda la gestacin
Pequeos y maduros
AC/AA=1
DBP disminuido
Bajo peso
AC/AA mayor a 1
Disminucin
DBP
tarda
Ausencia de Incisura Aumento
de
la
protodiastlica
resistencia placentaria
Expectante
Extraccin
cuando
Parto vaginal
madure
Intermedia
Intermedia
intermedia
Intermedia
BIBLIOGRAFIA RCIU
1.
OBSTETRICIA BASADA EN EVIDENCIAS, NORMAS DE MANEJO, ENRIQUE HERRERA CASTAEDA 2002 PAG 96100
2. JOSHIDA ET AL PRENATAL DETECTION RISK GROUP FOR INTRAUTERINE GROWTH RESTRICCIN BASED
ON SONOGRAPHIE FETAL BIOMETRY GYNECOL OBST 2000
3. BROWN ET AL ULTRASONIE RECOGNITION OF DE SMALL GESTACION AGE 1997-2005
4. SCHWARZ Y FECHIDA, RCIU OBSTETRICIA 2002
5. MANUAL DE INFORMACION DE RESIDENTE 2010
6. CREASY R RESNIK R. INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION METERNAL FETAL MEDICIN 2000
7. FESCINA RH VIGILANCIA ANTENATAL DEL CRECIMIENTO FETAL. TECNOLOGIA PERINATALES. PUBLICACION
CIENTIFICA DEL CLAP N 1202.
8. GARITE TJ. VALORACION DE LA MADURACION FETAL CLINICA OBSTETRIC GYNECOLOGI 1987
9. BARKER DJP FETAL ORIGINS OF ADULT DISEASE. ABSTRACTO XV CONGRESO MUNDIAL DE GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA FIGO. ACTA OBSTETRIC GYNECOL SCAND 1997 76 N167
10. PACHECO J: MANUAL DE OBSTETRICIA EDIT . SAN MIGUEL LIMA 1994.
11. VEGA J SAEZ G. SMITH M. AGURTO M. MORRIS NM. FACTORES DE RIESGO PARA BAJO PESO AL NACER Y
RETARD DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO E SANTIAGO DE CHILE RED MED CHIL 1993:121.
12. UNIDAD DE CRECIMIENTO RESTRINGIDO Y PREECLAMPSIA, SERVICIO DE MEDICINA MATERNO
FETAL,INSTITUT CLINICDE GINECOLOGIA DEL HOSPITAL SANT JOAN DE DEU. PROTOCOLO ACTUALIZADO
2013. RESPONSABLES F. FIGUEROA, L GMEZ, E GRATACS.
(Fuente: UCAIM)
VII. MANEJO
Medidas Generales y Teraputicas
Va depender de la patologa o enfermedad de fondo. Es importante un
diagnostico precoz. El manejo es recomendable realizarlo con la paciente
hospitalizada: Va a depender del tiempo de gestacin.
1.- Feto <35 semanas: (validada por FUR y/o ECO). Debe hospitalizarse toda
paciente con factores de riesgo y signos de Insuficiencia placentaria.
Mejorar las condiciones maternas:
Reposo de cubito lateral
Dieta adecuada
Suplementos Vitamnicos y minerales
Obtener maduracin fetal: Uso de corticoides cuando sea necesario.
P/B cada 48 horas
Control estricto de LCF, movimientos fetales.
Control de condiciones asociadas.
Si se detecta SFA sobre agregado y/o detencin del crecimiento, terminar la
gestacin, de acuerdo al Bishop puede intentarse una induccin previa
coordinacin con el servicio de neonatologa monitorizada y/o parto
abdominal,
En las pacientes con menos de 35 semanas de gestacin, si se demuestra
madurez pulmonar (Test de Clements positivo) se puede terminar la
gestacin.
2.- Feto >35 semanas, todas las pacientes se hospitalizan.
Si el feto est maduro y tiene peso adecuado debe culminarse la gestacin
de acuerdo al examen obsttrico, la va de parto depender de las
condiciones obsttricas y de la patologa de fondo; previa coordinacin con
neonatologa.
Signos de Alarma
El nico signo de alarma es la disminucin de movimientos fetales
Criterios de Alta
Igual que para cualquier purpera, dependiendo de el tipo de parto, sin
complicaciones.
Pronostico
Dependiente de las condiciones en que nacin el recin nacido
VIII. COMPLICACIONES
De la Gestante
Como cualquier otra purpera de parto vaginal o morbilidad.
X. FLUXOGRAMA
1.
EMBARAZO MULTIPLE
I. DEFINICIN: Embarazo simultneo de dos o ms fetos. Es considerado
patolgico porque se asocia a mayor morbimortalidad perinatal.
II.
ETIOLOGIA O GENESIS:
Existen dos tipos fundamentales de Embarazos Dobles:
El Bivitelino, Bicorial o Bicigtico; cuando dos vulos son fecundados por
dos espermatozoides.
El Univitelino, Monocorial o Monocigtico. cuando provienen de la
fecundacin y divisin de un solo vulo fertilizado al comienzo de la
gestacin.
Frecuencia: Se acepta que ocurre un embarazo doble en 1 cada 83
embarazos y embarazo triple en 1 cada 85 al cuadrado. En el HMA la
incidencia de embarazo doble es de 1.3% y triple 0.02%. (Fuente: UCAIMHMA).
Primigesta: Cesrea
Segundigesta:
Si el primer feto se encuentra en:
Ceflico: parto vaginal
Plvico: cesrea
Transverso: cesrea
Si el segundo feto se encuentra en:
Ceflico o podlico: parto vaginal
Transverso: se intentar versin interna y gran extraccin en
podlico
Si el peso de los productos se estima en ms de 2000 gr.
entonces, independientemente de la presentacin, el parto por
va vaginal no ofrece riesgos.
El parto ser por cesrea, independientemente del peso de los
gemelos, si la posicin de cualquiera de ellos es transversa
Si ambos fetos pesan menos de 2000 gr. y uno de ellos se
encuentra en presentacin podlica se recomienda la cesrea.
Si ambos fetos pesan menos de 2000 gr. y la presentacin es de
vrtice ceflico lo indicado es elegir el parto vaginal.
EMBARAZO EN ADOLESCENTES
I. EMBARAZO EN ADOLESCENTES
Z35.6
II. DEFINICION
Concepcin que se produce en adolescentes, desde 10 aos de edad hasta los
19 aos.
2.1. Aspectos Epidemiolgicos
Incremento de la poblacin joven , nuestra poblacin tiene una poblacin
En la primera consulta:
Examen clnico completo, incluyendo evaluacin de pelvis.
Evaluacin por psicologay/o Psiquiatria, de ser necesario.
Evaluacin por servicio social.
Programa educativo.
Se le solicitaran los exmenes Prenatales:
Hemoglobina, Grupo sanguneo y Rh
Examen completo de orina.
RPR, VIH, glucosa
ECO, TV o obsttrica
Adems de toma de PAP. Se solicitaran otros exmenes de acuerdo a las
intercurrencias que se presenten.
El llenado de la HC y el Carn perinatal se realizar en cada consulta.
La frecuencia de las consultas: cada 4 semanas en las primeras 27 semanas.
Luego cada 3 semanas hasta la semana 34, cada 2 semanas hasta la 36 y
semanalmente hasta semana 40.
Debe monitorearse las evaluaciones por Psicologa y servicio social, las
sesiones educativas y Psicoprofilaxis en das diferenciados: martes y jueves.
Deben pasar por evaluacin odontolgica.
Evaluacin con la Nutricionista, en caso lo amerite. Las interconsultas a otras
especialidades se harn de acuerdo a la patologa que presente.
La consulta mdica y las indicaciones, en caso de una adolescente temprana,
vctima de violencia deben ser explicadas a la paciente y al familiar o tutor
correspondiente.
V. DIAGNOSTIVO
5.3Criterios Diagnsticos
Amenorrea secundariay/o alteracin del ciclo menstrual; en adolescente con
relaciones sexuales, sin proteccin.
Amenorrea y/ alteracin del ciclo menstrual con antecedente de violencia
sexual.
5.4Diagnostico Diferencial: N.A.
VI. EXAMENES AUXILIARES
6.3De patologa clnica, de acuerdo a las intercurrencias que se presnten.
6.4De Imgenes:
Ecografa Transvaginal, recomendable en el primer trimestre.
Ecografias Obstricas en el segundo y tercer trimestre.
Ecografias Doppler, y/o Perfil Biofsico de acuerdo a la evolucin.
VII. MANEJO
7.5
Signos de Alarma
Criterios de Alta
Post parto Eutcico: Despus de las 24 horas, en condiciones estables.
Post cesrea: Despes del tercer da, sin signos patologicos.
Considerar:
Compresin del cordn y prolapso del cordn umbilical. La compresin del cordn
obviamente es ms frecuente a menor cantidad de lquido amnitico. Esta condicin
se debe tener muy presente al realizar las monitorizaciones fetales electrnicas en
vista que con gran frecuencia se observan desaceleraciones variables o umbilicales.
En cuanto al prolapso de cordn la evaluacin vaginal inicial debe descartar esta
complicacin y por supuesto se mantiene la posibilidad de prolapso del cordn
umbilical si se mantiene el manejo conservador.
Oligohidramnios. La cuantificacin del lquido amnitico luego de una RPM usando
el ndice de lquido amnitico, con valores inferiores a 5 cm se ha asociado con
periodos cortos de latencia y con algunos riesgos neonatales, pero no con riesgos
maternos o infeccin neonatal 29. Sin embargo el valor predictivo de un ndice de
lquido amnitico bajo para efectos adversos es pobre y no debe ser usado para el
manejo de la RPPM.
CONDUCTA:
RUPTURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZOS A TRMINO:
- Evaluacin fetal antenatal con pruebas de bienestar fetal (Test no estresante, perfil
biofsico)
- Antibioticoterapia; las opciones teraputicas incluyen las siguientes: penicilina
endovenosa 5 millones de unidades en carga seguida de 2,5 millones de unidades cada
4 horas; ampicilina endovenosa 2 gr en carga seguidos de 1gr cada 4 horas;
Clindamicina endovenosa 900 mg cada 8 horas (en presencia de alergia a la
penicilina); cefazolina 2gr endovenoso como dosis de carga seguido de 1 gr cada 8
horas.
- Terminar gestacin; induccin del trabajo de parto si existieran condiciones de parto
vaginal o cesrea
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZO PRE TERMINO
TARDIO, 34 A 37 SEMANAS
- El parto debe suceder dentro de las primeras 24 horas, tratando de disminuir el tiempo
de latencia. Sobre la base que el tiempo de latencia incrementa las posibilidades de
infeccin perinatal y la compresin del cordn umbilical intrautero. Siendo la parlisis
cerebral una posibilidad ante la infeccin intrauterina. Si bien la infeccin es el
principal riesgo en mantener una conducta expectante, este riesgo tiene que
equilibrarse contra el riesgo de la prematurez iatrognica.
- En gestaciones entre 34 y 37 semanas el recin nacido tiene un potencial riesgo de
dificultad respiratoria, dificultad en la termorregulacin y en la lactancia, pero estos
riesgos deben estar contrarrestados por el aumento en la incidencia de corioamnionitis
asociados al manejo expectante en mujeres con ruptura prematura de membranas.
- En todos los pacientes con ruptura prematura de membranas entre 34 y 37 semanas
debe ser examinada la edad gestacional cierta, la presentacin fetal y el bienestar
fetal. Ante la presencia de evidente infeccin intrauterina, desprendimiento de
MANEJO:
UTILIDAD DE LOS CORTICOIDES
- Hay abundante evidencia de la utilidad de los esteroides prenatales cuando existe la
posibilidad de un nacimiento en embarazos entre las 24 y 34 semanas.
- Los corticoides reducen la morbilidad y mortalidad de manera muy significativa a
estas edades gestacionales, por lo que la no administracin sera ms bien un
perjuicio.
- Los corticosteroides disminuyen el sndrome dificultad respiratoria, la hemorragia
intraventricular, la enterocolitis necrotizante, incluso las infecciones sistmicas en los
dos primeros das post nacimiento, y la disminucin de estas morbilidades lleva a una
reduccin de la mortalidad neonatal en cerca de un tercio.
- Dosis y Esteroide. Es clara la utilidad de Dexametasona y Betametasona en la
reduccin de las morbilidades y mortalidad asociada a la prematuridad.
Dexametasona: Esquema de 24 mg dividido en 4 dosis de 6 mg administradas
intramuscular cada 12 horas.
- Betametasona: Esquema de 24 mg dividido en dos dosis de 12 mg administradas
intramuscular separadas por 24 horas.
- En la actualidad no hay evidencia que demuestre la utilidad de repetir esquema luego
de 7 das en caso de que el embarazo con la RPPM se prolongue ms all de la
semana. No se debe administrar antes de las 24 semanas y aun investigando por su
utilidad en preterminos tardos.
- El corticoide elegido debe ser administrado independiente del uso de antibiticos o
del uso o no de tocolticos.
UTILIDAD DE LOS ANTIBITICOS
USO DE TOCOLITICOS
HEMOGRAMA
PCR VSG ASO
GRAM Y CULTIVO DE LQUIDO AMNIOTICO
Iniciar esquema
de
antimicrobiano
de cobertura
amplia
SI
Embarazo mayor a
34 sem?
NO
HOSPITALIZACION.
REPOSO ABSOLUTO
MADURACION PULMONAR FETAL
ANTIMICROBIANOS: AMP. O AMOX.
2mg por da (ERITROMICINA si hay
alergia)
MONITOREO DE HEMOGRAMA,
VSG, PCR, ASO
DETECCION Y MANEJO DE
COMPLICACIONES
TERMINAR
EL EMBARAZO
Segn condicin
obsttrica
SI EMBARAZO ES ENTRE
22 A 27 SEMANAS: TERMINARLO
(salvo casos especiales)
POLIHIDRAMNIOS
DEFINICIN
CIE - 10
O42.9
DISTOCIAS DE CORDN
1.- DEFINICION
Se considera Distocia Funicular a toda situacin anatmica y/o posicional que
conlleva riesgo de trastorno del flujo sanguneo de los vasos umbilicales, lo cual
incluye alteraciones del tamao (corto o largo), circulares (simple, doble o triple
en el cuello o cualquier parte fetal), prolapso, procbito, laterocidencia, nudos o
falsos nudos.
De longitud:
Cordn corto: longitud inferior a 30 cm.
Cordn largo: longitud mayor a 80 cm. Favorece la aparicin de nudos,
circulares y procidencias.
De dimetro:
Cordn delgado: dimetro inferior a 1 cm. Asociacin con los recin
nacidos de bajo peso.
Vasculares:
IV. MANEJO
-
Administracin de oxigeno .
Confirmar actividad cardiaca fetal .En la mayor parte de los casos , si hay
actividad cardiaca fetal es de eleccin PARTO POR CESAREA, incluso con
dilatacin completa
V. COMPLICACIONES
En casi todas las series de prolapso de cordn, la mortalidad perinatal es de
aproximadamente 15%. En los nios a trmino y en todos los que nacen por
cesrea antes de los 10 minutos desde el prolapso del cordn la mortalidad es
del <5%.
VI ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
1. OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DE DANFORTH R o n a l d S . G i b s , B e t h Y.
K a r l a n , A r t h u r F. H a n e y , I n g r i d E . N y g a a r d Editorial: Lippincott
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2. The Johns Hopkins manual of gynecology and obstetrics 2nd ed. Bj.
Bankowski, et, al. Lippincott Willian & Wilkins.
3. GABBE, NIEBYLl y SIMPSON. Obstetricia Normal y Complicaciones en el
Embarazo. 4th Edicin. Espaa. Editorial Marban.
OBITO FETAL
Muerte del feto desde las 22 semanas, antes de su expulsin o extraccin
DIVISION.
Temprana:
< 20 s. 500 gr. Corresponde a aborto
Intermedia:
20-27 s. 500 - 999 gr.
Tarda: > 28 s. 1000gr.
FRECUENCIA
- Toxemia
- Drogadiccin
- Infecciones en el embarazo
- Sin C.P.N.
- L.E.S.
- Diabetes
- Isoinmunizacin
En HAMA el Riesgo relativo es para: H2T. H1T. Diabetes, A.P.P. S/C. P.N. Toxemia.
Analfabetismo. Talla < 1.45m. Multiparidad. HTA previa
EVOLUCION
Maceracin:
- > 23 S.
Primer grado: 2 - 8 das de muerto
Reblandecimiento de tejidos
Flictenas en piel (Serosanguinolento)
Segundo grado:
9 -12 das
L.A. sanguinolento
Descamacin a grandes colgajos
Piel roja
Reblandecimiento y deformacin de la cabeza
Hg, Hb, GS y Rh
Fibringeno, plaquetas, Tiempo de coagulacin y sangra
-Hospitalizacin.
Evaluacin de las posibilidades de la institucin y de la paciente para que la
evacuacin uterina sea lo ms pronto posible
- Evacuacin Uterina:
Induccin con oxitocina
Prostaglandinas:
E2 (vaginal) 20 mgr. C/4 h.
Mysoprostol 50 Microgramos c/6h. (vaginal)
- L.U. Puerperal cuando gestacin es < 28s.
- Supresin de la lactopoyesis
- La evacuacin se convierte en urgencia cuando:
Se rompen membranas
Fibringeno en 200 mgr o menos
Estado emocional alterado
- La Cesrea esta indicada cuando existe contraindicacin para la induccin
cuando la evacuacin uterina es una urgencia y ha fallado la induccin
-
Aumento del metabolismo heptico sin aumento del flujo sanguneo Heptico
La cantidad de droga que puede recibir un feto por la leche materna no tiene por lo
general mayor importancia clnica
Drogas que no se detectan en el lactante:
Warfarina
Drogas que se detectan en escasa cantidad en el neonato:
Analgsicos no Narcticos
AINES
Antibiticos beta lactmicos
Broncodilatadores inhalados
Drogas antihipertensivas
Anticonvulsivos (Excepto barbitricos)
Estrgenos de los ACO
Drogas que pueden alcanzar concentraciones peligrosas en el lactante:
Laxantes
Amiodarona
Efedrina, Pseudoefedrina
Barbitricos, Benzodiacepinas
Litio, Opiaceos. Ioduros
Citotxicos, Inmunosupresores
Concepcin hasta el da 17
Del da 18 al 55
Aqu ocurre lo mas importante de la organognesis
Fase crtica: Cuanto mas precoz el insulto mayor ser el efecto.
Del da 56 al trmino.
Los efectos de una droga se limitarn a defectos de crecimiento y/o
funcin
FASE FETAL:
Fase desarrrollo
SNC
CARA
10
///
16
///
38
OIDOS
OJOS
PALADAR
EXTREMIDADES
MANOS
CORAZON
INTESTINO
RIONES
GENITOURINARI
O
CATEGORIA B
CATEGORIA C
CATEGORIA D
CATEGORIA X
RIESGO FETAL
ACETAMINOFEN (B)
ACETAZOLAMIDA(C)
A.A.S
ACICLOVIR(C)
ADRENALINA(C)
ALBENDAZOL(C)
ALOPURINOL(C)
ALPRAZOLAM (D)
AMBROXOL (D)
AMIKACINA(C)
AMILORIDA (B)
----ALT.COAGULACION
MATERNA Y FETAL
CIERRE PREM.DUCTUS.
ALT.CARDIACAS
NO INFORMACION
NINGUNO
TERATOGENICO EN
ANIMALES
NO HAY INFORMACION
CLEFTS.SIND.ABSTINEN.
NO HAY INFORMACION
TOXICIDAD TEORICA
---
LACTANCIA
COMPATIBLE
COMPATIBLE
PRECAUCION
(ALT.
COAGULAC.)
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
AMIODARONA(C)
AMITRIPTILINA (D)
AMOXICILINA (B)
AMPICILINA (B)
AMFETAMINAS(C)
AMFOTERICINA (B)
ACO(X)
ASTEMIZOL(C)
ATENOLOL (C)
ATROPINA (C)
AZATADINA (B)
AZATIOPRINA (D)
BECLOMETASONA(C)
BETAMETASONA(C)
BIFONAZOL (C)
BIPERIDEN (C)
BLEOMICINA (D)
BROMAZEPAM (D)
BROMOCRIPTINA(C)
BROMOFENIRAMINA(C)
BUSPIRONA(C)
BUSULFAN (D)
CAFEINA (B)
CALCITONINA (B)
CAPTOPRIL(C)
CARBAMEZAPINA(C)
CARBINOXAMINA(C)
CARIZOPRODOL(C)
CEFALOSPORINAS (B)
CICLOFOSFAMIDA (D)
CICLOSPORINA(C)
CILASTATINA (B)
CINARIZINA(C)
CIPROFLOXACINA(C)
CIPROHEPTADINA (B)
CIPROTERONA(X)
CIZAPRIDA (C)
CISPLATINO (D)
CITARABINA (D)
CLARITROMICINA (B)
CLENBUTEROL(C)
CLINDAMICINA (B)
CLOBAZAM (D)
CLOMIFENO(X)
CLONIDINA(C)
CLORANBUCIL (D)
CLORAMFENICOL(C)
CLORDIAZEPOXIDO (D)
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO INFORMAC.
----RCIU, PARTO PREMATURO
--TEORICO
NO INFORMACION
NO INFORMACION
--NO HAY INFORMACION
------NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
--NO HAY INFORMACION
----NO HAY INFORMACION
TERATOGENICO
MALF. MULTIPLES
TOXICO A DOSIS ALTAS
NO HAY INFORMACION
TERATOGENICO EN
ANIMALES. IR FETAL
DEFEC. CRANEO-FACIALES
MENORES. RCIU
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
TERATOGENICO I TRIM.
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
TERATOGENICO
TERATOGENICO
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
TERATOGENICO
SIND. GRIS
POSIBI DEPRES MEDULAR
RM, SORDERA, MICRO-
NO (HIPOTIR.)
PRECAUCION
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO COMPATIB.
NO INFORMAC
COMPATIBLE
NO INFORMAC
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
--COMPATIBLE
NO INFORMAC
NO INFORMAC
COMPATIBLE
NO
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC
NO INFORMAC
COMPATIBLE
NO
NO
NO
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO
NO
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
COMPATIBLE
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO
NO INFORMAC
PRECAUCION.
NO INFORMAC
CLORFENIRAMINA (B)
CLOROQUINA(C)
CLOROTIAZIDA (D)
CLORPROMAZINA(C)
CLORPROPAMIDA (D)
CLOTRIMAZOL (B)
CLOXACILINA(C)
COCAINA(X)
CODEINA(C)
CROMOGLICATO SODICO (B)
DACTINOMICINA(C)
DANAZOL(C)
DAUNORRUBICINA (D)
DESOGESTREL(X)
DEXAMETASONA(C)
DEXTROMETORFANO (B)
DIAZEPAN (D)
DIAZOXIDO(C)
DIBEKACINA (D)
DICLOFENACO(C)
DICLORFENAMIDA(C)
DICLOXACILINA (B)
DIETILESTILBESTROL(X)
DIFENHIDRAMINA(C)
DIFENOXILATO(C)
DIGOXINA(C)
DIHIDROERGOTAMINA(X)
DILTIAZEM(C)
DIMENHIDRINATO (B)
DISOPIRAMIDA(C)
DISULFIRAM(C)
DOBUTAMINA(C)
DOPAMINA(C)
DOXICICLINA (D)
EFEDRINA(C)
ENALAPRIL(C)
ENOXACINA(C)
ERGOTAMINA(X)
ERITROMICINA
ESTEARATO (B)
ESPECTINOMICINA (B)
ESPIRONOLACTONA (D)
CEFALIA, DEPRESION
NEONATAL
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
TERATOG EN I TRIMESTRE
TROMBOCITOPENIA,
HIPOGLICEMIA
NO CERCA AL PARTO
ALT. METAB. FETALES
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
AUMENTA FREC. MC
ABORTOS, P. PREMAT.
RCIU, MUERTE FETAL
NO EN ALTAS DOSIS
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
MASCULINIZACION
TERATOG.TEORICO
VER ACO
NO HAY INFORMACION
--TERATOGENIA POSIBLE
EN I TRIMESTRE
RIESGO DE HIPOXIA FETAL
NO HAY INFORMACION
NO TERATOGENICO
CIERRE PREMATURO DE
DUCTUS
VER ACETAZOLAMIDA
VER CLOXACILINA
TERATOGENICO
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
--EFECTO OCITOCICO
NO HAY INFORMACION
------EMBRIOTOXICO
NO HAY INFORMACION
---VER TETRACICLINAS
NO INFORMAC
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO
COMPATIBLE
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
COMPATIBLE
NO INFORMAC
NO PREMATUR
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
COMPATIBLE
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
COMPATIBLE
---VER CAPTOPRIL
NO HAY INFORMACION
NO-EFECTO OXITOCICO
----
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
---ANTIANDROGENICO
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
ESTRADIOL(X)
ESTREPTOMICINA (D)
ESTROGENOS
CONJUGADOS(X)
ETAMBUTOL (B)
ETANOL (D)
ETILEFRINA(C)
ETINILESTRADIOL(X)
ETOSUXIMIDA(C)
ETRETINATO(X)
FAMOTIDINA(C)
MULTIFACTORIAL
OTOTOXICO DOSIS ALTAS
IGUAL A ESTRADIOL
COMPATIBLE
COMPATIBLE
COMPATIBLE
---TERATOG., RCIU
NO HAY INFORMACION
IGUAL A ESTRADIOL
TERATOG.POSIBLE
TERATOGENICO
NO HAY INFORMACION
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO
NO INFORMAC.
FENAZOPIRIDINA(B)
FENFLURAMINA(C)
FENILEFRINA(C)
FENILPROPANOLAMINA(C)
FENILTOLOXAMINA(C)
FENITOINA(D)
FENOBARBITAL(D)
FENOPROFENO(B)
FENOTEROL(B)
PENICILINA V (B)
FENTANILO(B)
FENTIAZAC(C)
FITONADIONA(C)
FLAVOXATO(C)
FLUBENDAZOL(C)
FLUFENAZINA(C)
FLUNADIZINA(C)
FLUOROURACILO(D)
AC. FOLICO(A)
FOSFOMICINA(C)
FURAZOLIDONA(C)
FUROSEMIDA(C)
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
GAMMA BENCENO(B)
GENTAMICINA(C)
GESTODENO(X)
GLIBENCLAMIDA(D)
GLISEOFULVINA(C)
GUAYFENESINA(C)
HALOPERIDOL(C)
HEPARINA(C)
HEROINA (B)
HIDRALAZINA(C)
HIDROXICLOROQUINA(C)
HIDROXIPROGESTERONA (D)
HIOSCINA(C)
HOMATROPINA(C)
IBUPROFENO (B)
IMIPENEM(C)
IMIPRAMINA (D)
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
MED. RIESGOS
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
MED. RIESGOS
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
PRECAUCION
NO PASA LECHE
NO
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
PRECAUCION
INDOMETACINA (B)
IG-ANTIHEPATITIS B (B)
IG-ANTIOFIDICA (B)
IG-ANTIRRABICA (B)
IG-ANTITETANICA (B) N
INSULINA (B)
INTERFERON (B)
IOPAMIDOL (D)
IPRATROPIO (C)
ISONACIDA (C)
ISOSORBIDE (C)
ISOTRETINOINA (X)
KANAMICINA (D)
KETOPROFENO (C)
KETOTIFENO (C)
LABETALOL ( C)
LEVONORGESTREL (X)
LEVOTIROXINA (A)
LIDOCAINA ( C )
LINCOMICINA (B)
LINESTRENOL (X)
LSD ( C )
ACETIL -LISINA ( C )
LITIO (D)
LOPERAMIDA (B)
LORATADINA ( C )
LORAZEPAN (D)
SULFATO DE MAGNESIO (B)
MANITOL (C)
MARIHUANA (C)
MEBENDAZOL (C)
MECLIZINA (B)
---MEDROXIPROGESTERONA (D)
ACIDO MEFENAMICO (C)
MELFALAN ( D)
MEPERIDINA (B)
MERCAPTOPURINA (D)
MESTRANOL (X)
METADONA ( B )
METAMIZOL ( C )
METILDOPA ( C )
METIMAZOL ( D)
METOCLOPRAMIDA (B)
METOPROLOL (B)
METOTREXATO (D)
METOXALEN(C)
METRONIDAZOL (B)
MICONAZOL(C)
MIDAZOLAM (D)
MINOXIDIL(C)
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO SE EXCRETA
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
PRECAUCION
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO HAY INF.
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
NO COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO COMPATIBLE
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
PRECAUCION
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
COMPATIBLE
PRECAUCION
COMPATIBLE
NO COMPATIBLE
NO INFORMAC.
PRECAUCION
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
MISOPROSTOL(X)
MITOMICINA (D)
MORFINA (B)
NADOLOL(C)
AC. NALIDIXICO (B)
NALOXONA (B)
NANDROLONA (D)
NAPROXENO (B)
NEOMICINA(C)
NEOSTIGMINA(C)
NIACINA(A)
NIFEDIPINA(C)
NISTATINA (B)
NITRENDIPINA(C)
NITROFURANTOINA (B)
9-NONOXINOL(C)
NORETINDRONA(X)
NORETINDRONEL(X)
NORFLOXACINA(C)
NORGESTREL(X)
NORTRIPTILINA(D)
OFLOXACINA(C)
OMEPRAZOL(C)
OXACICLINA (B)
OXANTEL(C)
PENICILINAS (B)
PENTAZOCINA (B)
PINDOLOL (B )
PIPERAZINA (B)
PIRANTEL(C)
PIRIDOXINA(A)
PIREMETAMINA(C)
PIROXICAM(C)
POLIMIXINA B(B)
POTASIO, GLUCONATO(A)
POTASIO, IODURO (D)
PRAZIQUANTEL(C)
PRAZOSIN(C)
PREDNISONA (B)
PRIMAQUINA(C)
PRIMIDONA (D)
PROBENECID (B)
PROCLORPERAZINA(C)
PROMETAZINA(C)
PROPANTELINA(C)
PROPOXIFENO (D)
PROPANOLOL(C)
QUINAPRIL(C)
QUINIDINA(C)
RANITIDINA (B)
RIFAMPICINA(C)
SALBUTAMOL(C)
SIMETICONA(C)
ABORTO
TERATOGENICO
------------NO HAY INFORMACION
CIERRE C. ARTERIOSO
OTOTOXICO
------RCIU
---NO HAY INFORMACION
------MASCULINIZACION
MASCULINIZACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
---NO HAY INFORMACION
------------NO HAY INFORMACION
------CIERRE C. ARTERIOSO
------HIPOTIROIDISMO TEOR.
NO HAY INFORMACION
------------------------NO HAY INFORMACION
RCIU, BRADICARDIA
NO HAY INFORMACION
-----ENF. HEMORRAG. RN
---NO HAY INFORMACION
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO SE EXCRETA
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO SE EXCRETA
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
COMPATIBLE
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
PRECAUCION
NO INFORMAC
NO INFORMAC
COMPATIBLE
COMPATIBLE
PRECAUCION
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
PRECAUCION
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
COMPATIBLE
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
SODIO, NITROPRUSIATO(C)
SODIO, I 131(X)
SPIRAMICINA(C)
SUCRALFATO (B)
SULBACTAM(C)
SULFASALAZINA (B)
SULFONAMIDAS (B)
SULINDAC (B)
TENIPOSIDO (D)
TENOXICAM(C)
TEOFILINA(C)
TERBUTALINA (B)
TERFENADINA(C)
TETRACICLINA (D)
TIAMINA(A)
TIMOLOL(C)
TINIDAZOL(C)
TIOCONAZOL(C)
TIOGUANINA(D)
TIOPROPERAZINA(C)
TIORIDAZINA(C)
TOBRAMICINA(C)
TOLAZOLAMIDA(D)
TOLBUTAMIDA(D)
TRAMADOL(C)
TRAZODONE(C)
TRETINOINA(B)
TRIAMTERENO (D)
TRIAZOLAM(X)
TRIFLUOPERAZINA(C)
TRIMETOPRIM(C)
TRIPROLIDINA(C)
TRIYODOTIRONINA(A)
TULOBUTEROL (B)
VAC.ANTICOLERA(C)
VAC.ANTI FIEBRE
AMARILLA (D)
VAC.ANTIHEPATITIS B (C
VAC.ANTIINFLUENZA(C)
VAC.ANTIMENINGITIS(C)
VAC.PAROTIDITIS(X)
VAC.ANTIPOLIO(C)
VAC.ANTIRRABICA(C)
VAC.ANTIRRUBEOLA(X)
VAC.ANTISARAMPION(X)
VAC.ANTITIFOIDEA(C)
VAC.ANTIVARIOLICA(X)
VAC.B.C.G. (C)
BRADICARDIA FETAL
ABLACION TIROIDE FET
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
ICTERICIA NEONATAL
ICTERICIA NEONATAL
CIERRE C. ARTERIOSO
NO HAY INFORMACION
NO HAY INFORMACION
------NO HAY INFORMACION
DIENTES, HUESOS
HEPATOTOXICIDAD MATERNA
------VER METRONIDAZOL
VER MICONAZOL
TERATOGENICO
NO HAY INFORMACION
---OTOTOXICO TEORICO
HIPOGLICE MIA FETAL
NEONATAL
VER TOLAZOLAMIDA
NO HAY INFORMACION
PRECAUCION
TERATOGENICO POR VIA
SISTEMICA
----NO HAY INFORMACION
---TERATOG.TEORICO
FIBROSIS RETROLENTAL
EN PREMATUROS
------NO HAY INFORMACION
SOLO EN EPIDEMIAS
NO INFORMAC.
NO COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC.
PRECAUCION
NO EN PREMAT.
NO INFORMAC.
NO INFORMAC
NO INFORMAC
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC
NO COMPATIBLE
---SOLO EN EPIDEMIAS
SOLO EN EPIDEMIAS
INFECCION FETAL
SOLO EN EPIDEMIAS
USAR SI HAY NECESIDAD
INFECCION FETAL
INFECCION FETAL
SOLO EN EPIDEMIAS
INFECCION FETAL
INFECCION FETAL TEORICA
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
COMPATIBLE
NO INFORMAC
COMPATIBLE
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC.
NOINFORMAC
NOINFORMAC
COMPATIBLE
NO INFORMAC
COMPATIBLE
NOINFORMAC
NO INFORMAC
COMPATIBLE
NO INFORMAC
NO INFORMAC
NO INFORMAC
COMPATIBLE
NO INFORMAC
COMPATIBLE
NO INFORMAC
COMPATIBLE
NO INFORMAC
AC.VALPROICO (D)
VANCOMICINA(C)
VERAPAMIL(C)
VINBLASTINA (D)
VINCRISTINA (D)
VITAMINA A ((A)
ALT.SNC CLEFTS
---HIPOXIA FETAL TEORICA
---IGUAL A VINBLASTINA
TERATOGENICA EN EXCESO
O DEFECTO
------TERATOG.EN SOBREDOSIS
---TERATOGENIA, RCIU
NO HAY INFORMACION
VITAMINA B12(A)
VITAMINA C(A)
VITAMINA D(A)
VITAMINA E(A)
WARFARINA (D)
ZIDOVUDINA(C)
COMPATIBLE
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC
COMPATIBLE
COMPATIBLE
COMPATIBLE
COMPATIBLE
COMPATIBLE
COMPATIBLE
NO INFORMAC
H.C. CUIDADOSA
IDENTIFICACIN DE LA DROGA
POTENCIALIDAD TERATOGNICA
Y LA EG AL RECIBIRLA
NO
CPN USUAL
NO
ALTERACIONE
S DEL
TRABAJO DE
PARTO
VII
OBSTETRICAS
PARTO OBSTRUIDO
O639
O640
O642
O643
O645
O649
O650
O651
O654
O655
O658
O659
O660
O662
O663
I.
DEFINICIN:
Cualquier condicin obsttrica que retrase o impida el progreso del parto vaginal.
En trminos generales son conocidas como distocias. stas pueden ser de orgen
fetal, materno, de motor uterino o mixto.
II.
EPIDEMIOLOGA:
Es la primera causa de operacin cesrea en nuestro Hospital. Su frecuencia es
de 18% en el total de partos. (Fuente: UCAIM-HMA)
III.
CAUSAS:
FETALES:
Variedades de presentacin anormales: de cara, frente, asinclitismos,
deflexiones.
Distocia funicular no advertida previamente. La circular simple de cordn,
en la mayora de los casos; las circulares dobles, diagnosticadas
ecogrficamente, no deberan tener chance de parto vaginal.
Malformaciones fetales no diagnosticadas
DE LA DINMICA UTERINA
Cualquier circunstancia que conduzca a una Hipodinamia uterina,
especialmente deshidratacin e hipoglicemia maternas.
DEL CANAL DEL PARTO
Pelvis lmite
Asimetras de la pelvis (secuelares)
Tumores del cuello del tero
Tumores anexiales de localizacin baja en la pelvis
Tumores de la vagina que la obstruyan
Tabiques vaginales transversales incompletos
IV.
DIAGNSTICO
Durante las consultas pre natales, ya deber determinarse la va de parto (Plan de
Parto), el que ser compartido con la gestante y la familia. Cuando se decide un
parto vaginal, sta deber estar basada en los siguientes parmetros:
Pelvis ginecoide; en el caso de las multparas, partos vaginales previos.
Presentacin de vertex.
Adecuado descenso y acomodacin de la cabeza fetal dentro de la pelvis,
lo que definir a partir de la semana 36 en las nulparas.La tcnica ms
adecuada para el diagnstico del descenso de la presentacin es la de los
cinco quintos.
Clculo del peso fetal: clnico y ecogrfico. Esto, en la prctica resulta
bastante subjetivo. En aquellas embarazadas con partos previos, es
importante conocer los pesos fetales de anteriores hijos.
Si todas estas condiciones estn dadas, se propondr un parto vaginal.
Las dems condiciones causantes del parto obstruido se diagnostican durante el
perodo dilatante del parto, y el nico instrumento para el diagnstico es el uso
adecuado y la interpretacin correcta del Partograma con Curva de Alerta del
CLAP (Centro Latino Americano de Perinatologa), diseado para la supervisin de
la evolucin de un parto nico en presentacin de vertex.
Los parmetros principales a evaluar para este objetivo son:
Evolucin de la dilatacin cervical.
La curva de alerta
El descenso de la presentacin, mediante la regla de los 5/5
El diagnstico de la variedad de la presentacin.
Se diagnostica parto obstruido cuando hay detencin de la dilatacin cervical, que,
en condiciones normales, debe discurrir, siempre, a la izquierda de la curva de
alerta, la que se construye teniendo en cuenta los valores pre establecidos para
cada caso individual, dependiendo de la paridad, estado de las membranas y
posicin de la paciente durante el perodo dilatante.
Una visin panormica y en tiempo real del partograma que revele una detencin
del parto (en presentacin de vertex), nos puede plantear las siguientes
situaciones, en funcin a la dilatacin cervical:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
VI.
IX
INTERCURRENCI
AS DEL
EMBARAZO
PIELONEFRITIS
I. PIELONEFRITIS EN LA GESTACIN
CIE 10
O23.0
II. DEFINICION
Definicin: Invasin microbiana del parnquima renal por grmenes que
alcanzan ms de 100,000 UFC / ml en una muestra de orina obtenida a chorro
medio.
2.2
Aspectos Epidemiolgicos:
Incidencia 5.6% de las gestantes. (Fuente: UCAIM-HMA)
Ms que relacionados al estrato socioeconmico se debe de relacionar
esta entidad con los hbitos higinicos y sexuales. La relacin del coito
tiene que ver con la expresin de la uretra en forma retrgrada,
lesiones de la mucosa uretral, alteraciones del esfnter de la uretra, la
presin intracanalicular y la barreara de la mucosa, permiten el
ascenso de grmenes.
Tambin en relacin al husped y al medio ambiente los factores de
susceptibilidad incluyen las alteraciones anatomofuncionales que
ocurren en el embarazo que modifican las vas urinarias y el medio
interno, la mayor adherencia del uro epitelio, el uso de espermicidas o
la presencia de cuerpos extraos.
Adems tienen que ver las caractersticas patgenas del agente
agresor (e. coli) la presencia de pili o fimbrias del tipo I que le permiten
mayor adherencia, la presencia de fimbrias P; la presencia del antgeno
K I le brinda carcter antifagocitario; la hemolisina le brinda carcter
citotxico; la resistencia antibitica.
Bacteriuria asintomtica.
Condicin socioeconmica.
Historia de infeccin previa al embarazo.
Obstruccin del flujo de la orina.
Reflujo vesico uretral.
Maniobras mecnicas (sonda, cistoscopias, otros).
DBT
Litiasis renal
V. DIAGNOSTIVO
5.1 Criterios Diagnsticos Clnico:
Por la presencia de los sntomas antes mencionados excluyendo sntomas del
apto respiratorio, digestivo, y de otros.
5.2 Diagnostico Diferencial
Neumona basal, hepatitis viral, fiebre tifoidea, brucelosis, colecistitis
aguda, pancreatitis, gastroenterocolitis, apendicitis, corioamnionitis,
litiasis urinaria, tuberculosis genitourinaria.
VI. EXAMENES AUXILIARES
6.5
De patologa clnica
Sedimento urinario: L: +10x campo Piocitos Nitritos Aglutinados
Urocultivo: (es el gold estndar) La presencia de ms de 100,000
UFC/ml en orina recolectada en chorro medio en una toma.
Creatinina srica.
En Urosepsis (ver manejo de protocolo)
6.6
De Imgenes
En el caso de sospecha de absceso renal solicitar ecografa y la
tomografa
VII. MANEJO
Medidas Generales y Teraputicas
Tomas de muestras de Hgma, Ex. Completo de orina, Urocultivo.
Hospitalizacin.
Va endovenosa Cl Na 9/ (con extensin DIS)
Inicio de tratamiento antibitico AMP 2 gr EV c/6 hs o cefalotina 1 gr EV
c/6 hs + GTM 5 mg/Kg de peso EV c/24 hs o AMK 1 gr EV c/24 hs .
Antipirticos. De existir alteraciones de otro rgano blanco considerar
sepsis, manejarla como tal y hacer las consultas con otras
especialidades. Despus de 48 sin fiebre continuar terapia oral por 14
das. Solicitar UC de control una semana despus de culminado el
tratamiento ambulatorio. Tratar nuevamente en casos de recidivas o
reinfecciones. Considerar antibioticoprofilaxis en los casos de
reinfecciones hasta el parto.
Si se sospecha de sepsis severa o shock sptico interconsulta a UCI, si hay
sospecha de absceso o antecedentes de litiasis interconsulta a urologa.
Signos de Alarma
Criterios de Alta
Ausencia de compromiso de otro sistema, remisin de la
sintomatologa, mejora del estado general que la permita tratamiento
ambulatorio
Pronostico
Recidivas, reinfecciones, Regresin a la funcionalidad habitual.
Desfavorable si no hay respuesta apropiada al tratamiento o por
condicin del husped y si no se logra el manejo apropiado y oportuno
de las complicaciones.
VIII. COMPLICACIONES
Mejora
Clnica?
NO
Si
Si
NO
Manejo
multidisciplinario
UCI
(Referencia)
Criterios de Alta
Tratamiento
Ambulatorio
Sepsis u
otros sist.
comprom
etido
Uocultiv
o
control
positivo?
No
Profilaxis
Antibitica hasta
el parto
Vigilancia hasta el
post parto
(Repetir urocultivo
28 y 36 sem, parto)
LIMA:
1% (0.2 a 3.8%)
NACIONAL: 1.5% (0.2 a 5.8%)
PREVALENCIA DE LA DIABETES GESTACIONAL
HOSP. SAN BARTOLOM: 2 a 3%
EEUU:
1 a 5%
PREVALENCIA DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA:
HOSP. SAN BARTOLOM: 0.6 a 09%
ETIOLOGA
Diabetes Mellitus Pre Gestacional: hereditaria
Diabetes Gestacional: se debe a una gran resistencia perifrica a la
insulina a nivel celular, producida por las hormonas placentarias,
especialmente el lactgeno placentario y el cortisol libre, aumento de
cidos grasos libres y aumento de la glucgenolisis heptica; sta
situacin se hace ms evidente entre las 26 y 30 semanas del embarazo.
Los niveles de glucosa se corrigen despus del parto, pero la Diabetes
Mellitus tipo II aparece dentro de los 10 aos entre el 30 a 50%.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Metablicos: Antecedentes de familiares diabticos, obesidad,
aumento exsesivo de peso corporal, itolerancia a la glucosa.
Maternas: HTA crnica, antecedente de: ITU recurrente, Pre eclampsia,
abortos espontneos, multiparidad, edad > a 30 aos, candidiasis
recurrente, amenaza de parto prematuro.
Fetales: antecedente de: macrosoma fetal, muerte neonatal,
malformaciones
congnitas,
polihidramnios,
partos
operatorios
asociados a lesin neurolgica del RN.
PREVENCIN, PROMOCIN
Conocer los factores de riesgo mediante una buena HC.
Evaluacin nutricional de la paciente.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
CON FACTORES DE RIESGO:
El diagnstico est basado cen los resultados de la carga oral de 100
grs. De glucosa: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG), acorde con
los criterios de OSullivan o Mahan, tomando la muestra en el segundo o
tercer trimestre del embarazo.
VALORES NORMALES
PLASMA
Ayunas
1 hora
2 horas
3 horas
105
190
165
145
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
SANGRE
VENOSA
90 mg/dl
165 mg/dl
145 mg/dl
125 mg/dl
CLASE
A
CRITERIOS
Diabetes gestacional:
Intolerancia a la glucosa con factores de riesgo
Glucosa en ayunas >a 105 y post prandial > a 120 mg/dl
Nefropata-Proteinuria
Retinopata proliferativa
RF
Nefropata-Retinopata Proliferativa
Enfermedad coronaria
El 90% de los casos se presenta en el tipo A de Priscilla White (Diabetes gestacional) y el 10%
restante se distribuye en los dems tipos (Diabetes Pre Gestacional), siendo
insulinodependientela DM tipo I y no dependiente DM tipo II.
CONDUCTA OBSTTRICA:
A:
40%
13.3%
40%
13.3%
06.6%
TRASTORNOS DE LA FUNCIN
TIROIDEA Y EMBARAZO
NEFROPATIAS Y GESTACION
Existen un conjunto de enfermedades que afectan al rin, que pueden complicar el
embarazo, parto y puerperio, como tambin la gestacin puede descompensar nefropatas
ya existentes.
El organismo de la mujer normal se adapta al embarazo por medios de cambios
anatmicos y fisiolgicos, siendo estos:
CAMBIOS ANATOMICOS:
Aumento del tamao estructura renal (1 a 2 cms,) a predominio intravascular e
intersticial.
Dilatacin de la pelvis y urteres a predominio derecho debido a la presin del
tero grvido y por influencia de la progesterona produciendo hipotona del
msculo liso.
Aumento del reflujo vesicouretral.
CAMBIOS FISIOLOGICOS:
Aumento de la tasa filtracin glomerular (TFG).
Aumento del flujo plasmtico renal (FPR), que se inicia entre la sem. 10 y 12
Aumento del aclaramiento de la creatinina (Mayor 150 ml/min.
La creatinina disminuye de 0.7 mgrs./100ml a O,5mgras,/ 100ml y el nitrgeno
ureico de 13 mgrs./100ml a 9 mgrs./100ml.
Aumento de la excrecin de la glucosa despus de la concepcin.
Proteinuria hasta 300mgrs/24 horas.
El PH de la orina se eleva ligeramente por el CO2 producida por la
hiperventilacin del embarazo.
La funcin renal responde a la postura, aumenta en posicin supina y lateral
izquierda, disminuye estando de pie.
Al diagnostico.
Tratamiento: El 66% expulsarn espontneamente. El 33% necesitan
Alguna intervencin.
3).- Insuficiencia renal aguda (IRA):
a).-Definicin.- Es un sndrome caracterizado por el deterioro sbito y
progresivo de la funcin renal, disminucin de la filtracin glomerular y
acumulacin srica de compuestos azoados. Observndose esto al
disminuir el 50% de la filtracin glomerular.
b).-Clasificacin.- Prerenal
- Renal (parenquimatoso).
- Posrenal.
C).- Etiologa.-
e).-Consejera-.
Mujeres con IRC deben recibir anticoncepcin temporal o irreversible
ISOINMUNIZACION
Definicin.-
ISOINMUNIZACIN ABO.1. La Eritroblastosis fetal por incompatibilidad ABO se produce en madres del
grupo O, con fetos del grupo A o B.
Consideraciones generales.-
d/d
d/d
d/d
d/d
d/d
d/d
D/D D/d
D/d
d/d
D/d
D/D
d/d
D/d
D/d
D/d
D/d
d/D
d/d
d/D
d/d
Incidencia.-
1.
2.
3.
4.
Incompatibilidad Rh
Hemorragia transplacentaria feto materna
Capacidad inmunognica del antgeno D
Reactividad del sistema inmunocompetente materno
Placenta Previa
DPP
Versin externa
Cesrea
Alumbramiento manual
Aborto
Embarazo extra uterinos
Biopsia de vellosidad corial
Amniocentesis
Cordocentesis
Drogadiccin
Diagnostico y manejo.
El diagnostico se hace en base a los siguientes exmenes auxiliares:
Manejo.
S
DO 450 en zona 2: Induccin del parto cuando el feto es viable y
exanguneo transfusin al nacer
S DO 450 en zona 3: La mayora son Hidrpicos. Mal pronstico.
c. Segn Ecografa. Ver:
- Edad gestacional.
- Crecimiento fetal.
- Signos ecogrficos de afectacin fetal.
Directos: Ascitis, anasarca, derrame pericrdico, hepatoesplenomegalia,
cardiomegalia, doble halo ceflico, etc.
Indirectos: Polihidramnios, placentomegalia, incremento del dimetro del
cordn umbilical, etc.
Exploracin Doppler para ver alteracin de vasos umbilicales, evaluar
gasto cardiaco en Hidrops fetalis, antes y despus de transfusin
intrauterina.
d. Segn Funiculocentesis.
Pronstico en base a concentracin de Hb en la vena umbilical.
Feto normal: Concentracin superior 11 g/dl
Moderadamente afectado: entre 11 8 g/dl
Gravemente afectado: debajo de 8 g/dl
Tratamiento.
-
a. Conducta general:
- Con ttulos de ELAT < 0,8 ug/ml y/o prueba de Coombs inferiores a 1/16
es suficiente una vigilancia peridica con determinaciones hematolgicas,
registros cardiotocogrficos y exploraciones ecogrficas hasta el
momento del parto.
- Con ttulos de ELAT > 0,8 ug/ml o Test de Coombs indirecto > = 1/32
debe efectuarse amniocentesis y espectrofotometra. Si la delta 450
mu se sita en la zona 3 de la curva de Liley, administrar
inmunoglobulina.
b. Conducta obsttrica:
La paciente isoinmunizada es una gestante de altsimo riesgo, debe ser
sometida a un control riguroso de la condicin fetal:
- Registros cardiotocogrficos peridicos.
- Exmenes ecogrficos seriados (cada 3-4 semanas), buscando signos
especficos de afectacin fetal eritroblasttica.
- Estudio Doppler de la hemodinmica fetal.
La decisin de interrumpir la gestacin debe hacerse en funcin de los datos
hematolgicos y ecogrficos y de la madurez pulmonar fetal.
- A partir de las 32 semanas, si delta DO a 450 mu est en la zona 3 y el
ndice L/E es
Superior a 2, debe extraerse el feto.
- En los casos tratados con inmunoglobulinas, siempre que la situacin fetal lo
permita, debe intentar alcanzarse las 36-37 semanas.
- Cuando los datos ecogrficos, hematolgicos o cardiotocogrficos inducen a
interrumpir la gestacin antes de la madurez pulmonar fetal, deben
administrarse corticoides, recordando que los mismos pueden mejorar
falsamente los datos de la espectrofotometra.
c. Profilaxis de la Isoinmunizacin Rh.
1. En el embarazo de una paciente Rh (-) no sensibilizada se administrar
sistemticamente inmunoglobulina anti D en estas circunstancias:
- Practica de mtodos diagnsticos invasivos (amniocentesis, biopsia
corial, funiculocentesis, fetoscopa, etc.)
- A las 28 semanas de gestacin en forma rutinaria y a las 32 semanas en
forma opcional (250-300 ug)
- Hemorragias ante-parto.
2. En las interrupciones del embarazo, conducta y dosis igual, luego de la
evacuacin ovular:
- Abortos espontneos o teraputicos.
- Embarazo ectpico.
- Mola.
DEFINICIN
Enfermedad crnica auto inmunitario del tejido conectivo que afecta de preferencia a
mujeres jvenes en edad reproductiva.
II.
: Es desconocida.
Incidencia
Factores de
Riesgo : - Factores genticos.
Se sugiere un modo de herencia poli gnico importante
en la regulacin y en la depuracin de complejos
Inmunes.
-
Factores ambientales.
Exposicin a la luz ultravioleta.
Drogas tipo hidralazina.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
III.
Factores hormonales.
El metabolismo de los estrgenos se encuentra alterado
encontrndose un estado de hiperestrogenismo continuo que
influye en el desarrollo de la enfermedad.
DIFERENCIAL,
LES
EN
LA
CRITERIOS
PREVALENCIA
Clnicos
Artritis en ms de 2 articulaciones
Rash malar
Proteinuria mayor de 500 mg/24 horas
Serositis, pleuritis, pericarditis
Convulsiones o psicosis
Rash discoide
Anemia hemoltica
Leucopenia de menos de 4,000/cc.
Linfopenia de menos de 1,500/cc.
Trombocitopenia menor de 100,000/cc.
90%
80%
50%
50%
50%
TESTS INMUNOLGICOS:
Anticuerpos antinucleares
Anticuerpos anti DNA
Anticuerpos antiribonucleoprotenas nucleares pequeas
(Anti Sm, Anti RNP)
Fenmeno LE
Serologa falso positiva para lues.
4 o ms criterios hacen el diagnstico.
90%
30%
30-40%
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Con otras enfermedades del colgeno.
EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE EL LES.
El embarazo representa una sobrecarga para los pacientes de LES con nefropata.
La glomerulonefritis lpica proliferativa difusa se acompaa de riesgo de insuficiencia renal,
hipertensin y preeclampsia agregada.
PROMOCIN Y PREVENCIN.
En la etapa pre natal se debe incidir en:
IV.
MANEJO.
-
Es importante la vigilancia del bienestar fetal (eco-doppler, perfil biofsico, NST, eco
cardiografa fetal)
Indicaciones de hospitalizacin:
o
o
o
o
La cesrea solo debe indicarse por causas obsttricas. En este caso administrar antibitico
profilaxis al terminar la ligadura y corte del cordn umbilical, se puede utilizar cefalotina 2 gr
ev en una sola dosis.
Continuar con el rgimen de prednisona 20 mg VO/da durante las primeras 8 semanas post
parto.
V.
CRITERIOS DE ALTA
El alta se indicar segn los siguientes criterios:
-
ARTRITIS REUMATOIDE
I.
DEFINICIN.
Es una enfermedad crnica inflamatoria caracterizada por poli artritis simtrica.
II.
ETIOLOGA.
Es desconocida.
III.
INCIDENCIA.
Afecta al 1% de la poblacin, es tres veces ms frecuente en mujeres que
hombres.
IV.
CRITERIOS DIAGNSTICOS.
a)
-
CLNICOS:
Manifestaciones articulares.
b)
V.
Poliartritis simtrica.
Rigidez matutina.
Cambios radiogrficos caractersticos
Cambios histolgicos caractersticos de la cpsula sinovial.
Manifestaciones extra articulares:
Vasculitis
Pericarditis
Ndulos subcutneos
Enfermedad pulmonar
LABORATORIO
Factor reumatoideo detectable en el 80 al 90% de pacientes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Con otras enfermedades del colgeno.
VI.
VII.
VIII.
TRATAMIENTO.
Si la artritis reumatoidea no mejora con la gestacin se recomiendan los siguientes
regmenes teraputicos:
-
Salicilatos.
El cido acetil saliclico a dosis de 3.5 a 4 gr./da.
Su uso debe suspenderse en el 3er. Trimestre por riesgo de hemorragia materna y
neonatal.
Corticoides.
Se recomienda la Prednisona a dosis < 20mg/da.
Los regmenes teraputicos con sales de oro, penicilamina, AINES, no estn
indicados durante la gestacin.
VIH-SIDA
I.
TITULO
II. DEFINICION
2.1 Definicin
Enfermedad de origen viral que causa inmunodeficiencia progresiva
2.2 Etiologa
Retrovirus VIH-1 Y VIH-2
2.3 Aspectos epidemiolgicos:La incidencia de Infeccin por VIH en gestantes en nuestro
Hospita es de 0.4%. (Fuente: UCAIM-HMA)
Incidencia de infeccin materna a nivel nacional: 0.4 %
III. FACTORES DE RIESGO
a) Para la transmisin de la Enfermedad
Promiscuidad sexual
ETS
Transfusiones sanguneas
Drogadiccin
Factores Maternos
Inmunosupresin avanzada
Infeccin reciente
La lactancia materna
Factores Obsttricos
Pre madurez
RPM
Infeccin primaria
Fase latente
SIGNOS DE ALERTA
- Fiebre persistente
-
Fatiga
Diarrea crnica
V. DIAGNOSTICO
Se har por el cuadro clnico y las pruebas de laboratorio especializadas para diagnstico
de anticuerpos y de ADN viral.
VI. EXMENES AUXILIARES
6.1 De diagnstico
-
Pruebas inmunolgicas
6.2 De imgenes
Rx. de trax en casos necesarios.
VII. MANEJO
7.1 Medidas generales
a) ETAPA PRE-NATAL.
-
Edad gestacional
Otros diagnsticos
Cdigo 99
Hb : 7.5
Hepatopata severa
Las
gestantes
VIH
positiva
recibirn
profilaxis
contra
infecciones
b) DURANTE EL PARTO.
-
La gestante deber recibir AZT 300 mg VO c/3 horas como parte del
TARGA hasta el momento del corte del cordn umbilical. Si fuera
Lentes protectores
Mascarillas descartables
Botas de plstico
Las superficies de las camas, camillas, mesas de mayo, pisos, etc, tambin
sern descontaminadas con solucin de hipoclorito al 0.5% por 10 minutos
previos a su limpieza.
La Nevirapina se administrar por VO 200 mg cada 24 horas por 14 dias y luego 200 mg
VO cada 12 horas.
El TARGA se manejar en el consultorio de infectologa hasta la finalizacin del
embarazo, su continuidad depender de la evaluacin especializada segn Norma
Tcnica del TARGA en adultos.
En los casos de diagnstico tardo (37 semanas en adelante), en mujeres asintomticas y
con Hb. satisfactoria, se administrar AZT 300 mg VO cada 12 horas, como droga nica
hasta el parto por cesrea.
-Manejo del parto
Terminar gestacin por cesrea electiva.
El dia del parto se le administrar AZT 300 mg VO cada 3 horas hasta culminar el
embarazo, independiente del esquema de TARGA que estuvo recibiendo.
Las cesreas electivas siempre deben ser bien planificadas y ejecutadas en
manejo conjunto con el Dpto. de Anestesiologa para reducir los riesgos de
morbilidad materna y neonatal.
Para la extraccin del R.N. mantener las membranas ntegras, colocacin del
doble campo aislando el area de la histerotoma para evitar el contacto de las
secreciones y fluidos de la madre con el recin nacido. Ligar inmediatamente el
cordn y no ordearlo.
Se puede utilizar profilaxis antibitica de acuerdo a protocolos.
-Manejo del Recin Nacido expuesto a VIH
Inmediatamente despus del nacimiento lavar al nio con abundante agua y jabn.
Aspirar delicadamente las secreciones sin generar traumatismos.
Se prohibir la lactancia materna.
Si la madre recibi TARGA con AZT, entonces se administrar al RN AZt 2mg/Kg
de peso VO cada 6 horas por 07 das.
Si la madre no recibi TARGA con AZT, entonces se administrar al RN AZT
2mg/Kg cada 6 horas por 6 semanas.
El inicio del TTO. Profilctico en el nio ser dentro de las primeras 6 horas de
nacido, hasta un mximo de 24 horas.
ESCENARIO 2 (VIH-E2)
Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo
-Manejo antirretroviral de la gestante:
La gestante continuar con TARGA. Se cambiar Efavirenz por otro antirretroviral si este
formaba parte de su tratamiento previo a la gestacin.
El TARGA continuar hasta despus de producido el parto, en manejo conjunto con
Infectologa.
-Manejo del parto
Se seguirn las mismas lneas de manejo del ESCENARIO 1
-Manejo del recin nacido expuesto.
Se seguirn las mismas indicaciones del ESCENARIO 1
ESCENARIO 3 (VIH-E3)
Gestante diagnosticada con infeccin VIH por primera vez durante el trabajo de
parto
Manejo antirretroviral durante el trabajo de parto.
Toda gestante diagnosticada por prueba rpida durante el trabajo de parto firmar
la autorizacin correspondiente para uso de antirretrovirales.
La gestante diagnosticada recibir:
Zidovudina (AZT)300 mg VO + Lavimudina (3TC) 150 mg VO + Nevirapina (NVP)
200 MG VO al inicio del T. de parto, luego se continuar con AZT 300 mg VO cada
3 horas y Lavimudina (3TC) 150 mg hasta el nacimiento.
Despus del parto se suspender Nevirapina (NVP) y se continuar solo con AZT
300 mg VO + Lavimudina (3TC) 150mg VO cada 12 horas durante 7 das, en
manejo conjunto con Infectologa.
Manejo del parto
Si la gestante llegara al hospital con dilatacin mayor de 4 cms y/o membranas
rotas la terminacin del embarazo ser por va vaginal, en caso contrario ser por
cesrea.
La episiotoma deber ser evitada en la medida de lo posible.
Manejo del recin nacido expuesto al VIH
Inmediatamente despus del nacimiento lavar al nio con abundante agua y jabn.
Aspirar delicadamente las secreciones sin generar traumatismos.
Se prohibir la lactancia materna.
Se administrar al RN AZT 2mg/Kg cada 6 horas por 6 semanas y Lavimudina
(3TC) 2mg/Kg VO cada 12 horas por 07 das
El inicio del TTO. Profilctico en el nio ser dentro de las primeras 8 horas de
nacido, hasta un mximo de 24 horas.
ESCENARIO 4 (VIH E4)
Recin nacido hijo de madre infectada por VIH que no recibi profilaxis
antirretroviral
-Manejo del recin nacido expuesto al VIH
Inmediatamente despus del nacimiento lavar al nio con abundante agua y jabn.
Aspirar delicadamente las secreciones sin generar traumatismos.
Se prohibir la lactancia materna.
Se administrar al RN AZT 2mg/Kg cada 6 horas por 6 semanas y Lavimudina
(3TC) 2mg/Kg VO cada 12 horas por 07 das
El inicio del TTO. Profilctico en el nio ser dentro de las primeras 8 horas de
nacido, hasta un mximo de 24 horas.
7.3 Criterios de alta
EN EL PUERPERIO.
2.) DEFINICION
2.1. DEFINICION:
Los condilomas acuminados, llamados tambien verrugas genitales, son
neoformaciones exofiticas generalmente multiples de color rosado o blanco
grisaceo, en cuyas superficies se aprecian proyecciones filiformes o
papilomatosas..
2.2. ETILOGIA:
Es causado por el Papiloma Virus Humano (PVH). Los agentes etiologicos
mas frecuentes son los tipos 6 y 11 de pvh los cuales se asocian con
lesiones benignas.
Los tipos 16, ,18 31 y 33 se asocian con el desarrollo de carcinoma de
crvix.
.
2.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La infeccin por HPV es la ms frecuente de las transmitidas
sexualmente, debido quiz a los cambios en la conducta sexual.
La edad ms frecuente en que se presentan los condilomas es entre los
16 y 25 aos.
El intervalo entre la exposicin y la deteccin de condilomas vara de
tres semanas a ocho meses con una media de tres meses, lo cual tiene
importancia al buscar los contactos.
No todas las personas con verrugas genitales o infecciones subclnicas
presentan neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o cncer, pueden
persistir, crecer o involucionar espontneamente, la regresin
espontnea depende de la inmunidad celular.
El ritmo de regresin espontnea en la mujer ocurre, 30% en tres a seis
meses, una verruga raramente dura ms de 5 aos; por lo que se puede
considerar que la historia natural de la enfermedad y el poder
oncognico del HPV son impredecibles.
Es importante recordar que la eliminacin del condiloma acuminado no
significa desaparicin del HPV.
La frecuencia de condilomas durante el embarazo es muy variable (1,330%).
3.) FACTORES DE RIESGO:
Tener mltiples compaeros sexuales
Desconocer si alguien con quien se ha tenido una relacin sexual tiene una
enfermedad de transmisin sexual
7.) MANEJO
1. En primer lugar, su dificultad. En efecto, el tratamiento durante el
embarazo es particularmente necesario por la sintomatologa que producen
los condilomas durante la gestacin, pero est condicionado por la
extensin de la condilomatosis y la posibilidad de que los distintos
procedimientos teraputicos puedan producir complicaciones. Slo pueden
tratarse los condilomas de localizacin vulvar y, ocasionalmente, algunos
vaginales, sobre todo cuando el diagnstico se produce durante el primer
trimestre de la gestacin, ya que la sobreactuacin en estas condiciones
puede provocar hemorragias, partos prematuros o rotura de membranas.
Parece ser que uno de los mejores mtodos de tratamiento es la
vaporizacin con lser.
Al mismo tiempo, es necesario tratar las infecciones concomitantes,de las
cuales las ms frecuentes son por hongos, tricomonas y vaginosis
bacteriana.
2. El diagnstico histolgico de displasia ser el que marcar la
necesidad de tratamiento posterior al parto. El 80% de las lesiones
virales puras no asociadas a displasia regresarn despus del parto sin
embargo, cuando se asocian a displasia aproximadamente el 47 %
persistirn despus del mismo.
8.) VIA DEL PARTO
Los mecanismos de transmisin pueden ser intratero, a travs del canal
del parto e incluso postnatal. En todo caso el mayor riesgo para el RN es el
antecedente materno de condilomatosis genital durante el embarazo y no
su paso a travs del canal del parto, motivo por el cual la mayora de los
autores consideran que no est indicada la cesrea para finalizar la
gestacin.
No obstante otros autores preconizan esta va porque tan slo existen 2
casos documentados de contagio de HPV tras parto va cesrea.
POR TANTO LA ELECCION DE LA VIA DEL PARTO DEPENDERA DE LA
EXTENSION Y TAMAO DE LAS LESIONES EN LA REGION VUVLOPERINEAL.
9.) COMPLICACIONES
Los fetos de madres con condilomatosis extensas estn predispuestos a
una infeccin fetal anteparto sobre todo en caso de rotura prematura de
membranas, favorecida a su vez por la condilomatosis e infecciones
concomitantes.
INFLUENZA: A(H1N1)
DIRECTIVAS DE URGENCIA AMPLIADAS PARA LA ATENCIN DE
GESTANTES CON INFECC. RESPIRATORIA AGUDA, SOSPECHOSA DE
INFLUENZA A (H1N1)
1. A toda gestante sospechosa (tos y T axilar > 38.5, acompaadas
responsabilidad
funcional.
15. Las medidas determinadas tienen vigencia a partir de la fecha de
Si
Si
Criterio
Gravedad
>28sem
-
No
Aislados 1piso o
UCI (si requiere
ventilacin
mecnica)
No
Si
Si
Criterio
Gravedad
Esta T de Parto?
Aislados 1piso o
UCI (si requiere
ventilacin
mecnica)
No
Cesrea (SOP)
y
Recuperacin
post
anestsica
(C. O)
rea Qx.
Centro
Obsttrico
2piso
No
Criterios de
Hospitalizaci
n
Manejo ambulatorio
Atencin de Parto
y /o Cesrea
recuperacin post
anestsica y puerperio
inmediato en C.O (2hras)
Si
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Sntomas de sospecha y Rx.
compatible con neumopata.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Disnea
Taquipnea: FR >26
Hipotensin: PAS<90mmhg
Cianosis
Hipoxemia: saturacin de O2 <90 por oximetro de pulso, respirando aire ambiental
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Si no hay mejora despus de 24 horas de observacin.
OBSTETRICAS
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
EN EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO
I.
Definicin
Grupo de padecimientos que pueden afectar la esfera afectiva, emocional,
del pensamiento y la capacidad para relacionarse con los dems.
Pueden preceder al embarazo, hacer su aparicin en el transcurso de ste
o durante el puerperio.
II.
Trastornos de ansiedad
Depresin
Esquizofrenia
: 26 %
: 15 %
: 1%
Se clasifica en:
1.- Trastornos de Ansiedad
2.- Trastornos del Estado de Animo
3.- Psicosis Funcionales
4.- Psicosis Orgnica
5.- Psicosis Puerperal
1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Grupo de trastornos con mltiple sintomatologa que aparece como respuesta
orgnica antes diversas situaciones que pueden tener relacin o no con la
gestacin.
Se pueden manifestar como:
Trastornos fbicos
Segn el rea del sistema nervioso central que est afectada, la sintomatologa
puede ser de tipo cognitivo, neurovegetativo y somatomotor
Somato motora
Neurovegetativo
(Hipotlamo)
Aprensin
Ansiedad
Temor
Miedo
Pensamiento Obsesivo
Hipervigilancia
Dificultad
para
Concentrarse
Irritabilidad
Impaciencia
Prdida de Motivacin
Hablar excesivamente
Rigidez de Opiniones
Tolerancia
a
la
frustracin disminuida
Palpitaciones
Sudacin palmar
Manos fras
Boca seca
Parestesias
Malestar Abdominal
Sensacin de cuerpo
extrao en la garganta
Dificultad para deglutir
Taquicardia
Dificultad para respirar
Miccin frecuente
Cefalea
Acufenos
Nauseas
Dilatacin pupilar
Tensin muscular
Temblor
Dolor muscular
Fatigabilidad
Tics
Rigidez facial
Inquietud
Tartamudeo
Torpeza motora
Disminucin
de
la
coordinacin
culo
manual.
Tratamiento:
El tratamiento de las gestantes con cuadro de ansiedad debe hacerse mediante
psicoterapia y el uso de psicofrmacos. El manejo se har en conjunto con el
Servicio de Psiquiatra.
a. Psicoterapia:
Es el tratamiento de inicio y debe ser coadyuvante al tratamiento
farmacolgico.
b. Farmacolgico:
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
PRESENTACION
DOSIS
3 a 9 mg / da
Tabletas de 3 y 6 mg.
repartido en 2 a 3 veces
por da
Comprimidos de 10 mg
5 a 9 mg / da
Ampollas de 10 mg
la ampolla se recomienda
para sedacin rpida
Tabletas de 0.25, 0.50 y 1 0.5 a 1.5 mg / da
mg.
repartido en 2 a 3 veces
por da
Cpsula de 5 y 10mg
5 a 20 mg repartido en 2
a 3 veces por da
Comprimidos de 0.5 y 0.5 a 5 mg / da
2mg
repartido en 2 a 3 veces
Gotas de 2.5 mg/ml
/da
Efectos Secundarios:
Son frecuentes la somnolencia, dificultad para la ejecucin psicomotora,
ocasionalmente hipertensin.
En combinacin con otras psicofrmacos, barbitricos, antihistamnicos y alcohol
puede haber depresin del sistema nervioso central.
El sndrome de abstinencia se produce cuando hay supresin brusca del
tratamiento.
Los ansiolticos pueden alterar el NST.
Las benzodiacepinas deprimen la funcin del SNC en el neonato, siendo ms
notorio en el prematuro.
Durante la lactancia debe suprimirse el tratamiento por sus concentraciones
en la leche materna.
1. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
Depresin Mayor
Trastornos Distmico
Episodio Hipomaniaco
Trastorno Bipolar
a) Depresin Mayor:
En su origen se considera una serie de factores genticos y stress fsico y
psicosocial.
Para el diagnstico se considera que las siguientes manifestaciones deben
persistir por ms de dos semanas:
Pobre autoestima
Animo abatido
Disminucin de sentimientos gratificantes
Brotes de llanto
Expectaciones negativas
Auto culpa
Aislamiento
Indecisin
Deseos suicidas
Incremento de la dependencia
Prdida del apetito sexual
Fcil fatiga
Ideas delirantes de crimen y castigo
Nihilismo
Disminucin de apetito
Expansibilidad
Irritabilidad
Hiperactividad ( social, laboral, sexual )
Aumento de la autoestima
Disminucin del sueo
Agitacin psicomotora
a) Trastorno Bipolar:
Se alternan episodios maniacos con episodios depresivos mayores.
El diagnstico diferencial deber hacerse de:
Trastornos
orgnicos del estado
hipotiroidismo, hipoglicemia)
Reaccin de duelo no complicado
Manifestaciones de ansiedad
Esquizofrenia
anmico
(hipertiroidismo,
Tratamiento:
Es importante el manejo en equipo de la gestante con cuadro depresivo.
El tratamiento se basa en la psicoterapia de apoyo conjuntamente con los
frmacos antidepresivos. De acuerdo a la gravedad del cuadro la terapia puede
ser ambulatoria o puede necesitarse la hospitalizacin.
Las ideas suicidas persistentes, presencia de estupor, depresin agitada
delirante, debilidad fsica son indicaciones para hospitalizacin.
Tratamiento Farmacolgico
Estn indicados los antidepresivos tricclicos y los inhibidores selectivos de la re
captacin de la serotonina (IRSS) y los antagonistas de la 5 HT
FARMACOS ANTIDEPRESIVOS
FARMACOS
a) Tricclicos
PRESENTACION
DOSIS
Amitriptilina
tabletas de 25 g.
Imipramina
grageas de 25 mg
- Clomipramina
b) IRSS
- Fluoxetina
cpsulas de 20 mg
c) Antagonistas de la
5 HT
- Trazodone
Efectos secundarios:
a) Tricclicos:
Visin borrosa
Sequedad de boca
Retencin urinaria
Taquicardia
Hipotensin postural
Arritmia palpitaciones
Galactorrea
somnolencia
PSICOSIS FUNCIONALES
Incapacidad para conectar mediante la lgica los elementos del mundo externo con el
mundo interno del paciente.
c) Alteraciones en el Afecto:
Incapacidad total para responder emocionalmente
d) Autismo:
Vive en un mundo cuyo significado es incomprensible para el resto
e) Alienacin del Pensamiento:
Vivencias de que sus pensamientos no son producidos
paciente sino por otras personas.
por la
f) Alienacin de la voluntad:
Asociacin de que los actos ejecutados por la paciente son producidas por
fuerzas extraas a ella.
g) Transmisin teleptica del pensamiento.
h) Difusin de Pensamiento:
Las pacientes creen que sus pensamientos pueden ser captados por
la televisin o la radio y que al transmitirse todos se enterarn de su
contenido.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
El diagnstico diferencial se har con otros procesos que tengan ideas delirantes y
alucinaciones, tales como intoxicaciones con alucingenos, psicosis orgnica.
Tratamiento:
Los objetivos generales del tratamiento son:
Reducir la gravedad de los sntomas sicticos
Prevenir las recidivas de episodios sintomticos
a) La Sicoterapia:
Es importante para establecer una relacin armnica entre la paciente,
la familia y el mdico para ayudar a la enferma a comprender y manejar
su enfermedad, cumplir con el tratamiento farmacolgico y afrontar el
stress adecuadamente.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
FARMACOS ANTISICOTICOS
FARMACOS
- Trifluoperazina
PRESENTACION
DOSIS
Grageas de 2 y 5 mg
Tioridazina
- Haloperidol
Comprimidos de 5 y 10
mg. Ampollas de 1 ml
( 5 mg / ml )
ampollas de Decanoato
de haloperidol
50 mg / ml
De 15 a 30 mg / da
Repartidos 2 veces / da
5 a 15 mg / da hasta un
mximo de 30 mg/da
Administrados en dos
tomas. La va I.M.
endovenosa ( 5-10 mg)
para casos de agitacin
grave.
La ampolla de decanoato
se
aplica
I.M.
mensualmente
como
terapia
antipsictica
prolongada
La lactancia materna no est permitida. Antes del alta, la paciente debe de tener
anticoncepcin definitiva (AQV).
El control posterior deber de hacerse en el consultorio de siquiatra y el control
del puerperio en el consultorio de A.R.O.
3
PSICOSIS ORGANICA
afectan
Delirium
Estado delirante
Alucinosis
Trastornos del estado anmico
Trastornos de ansiedad
PSICOSIS PUERPERAL
Se presenta en los primeros das del puerperio o meses despus en forma sbita
e inesperada, puede tener su acm entre el quinto y dcimo das del puerperio.
La remisin se logra en varias semanas.Se le considera una psicosis atpica.
-
Factores de Riesgo:
Primiparidad
Historia familiar y personal de enfermedad psiquitrica (manaco
depresiva 8 %)
Soltera, divorciada
Exceso de muertes perinatales
Stress del parto
Cuadro Clnico:
Es polimrfico y puede ser leve, moderado o grave.
Existe por lo general un sndrome afectivo especfico asociado al parto:
Ansiedad, llanto, labilidad emocional, irritabilidad, insomnio, hiporexia,
disforia.
Tambin pueden presentarse sntomas psicticos: agitacin, delirium,
alucinaciones, ideas paranoides y suicidas.
Diagnstico Diferencial:
Deben descartarse cuadros como la esquizofrenia, trastornos orgnicos
(hipertiroidismo), sndrome de supresin a alguna droga, etc.
Tratamiento:
DEFINICIN:
Los carbamatos pertenecen al grupo de los pesticidas y son
sustancias de amplia utilizacin en la agricultura y la ganadera.
Se absorben bien a travs de pulmones, piel, mucosas y tracto
gastrointestinal. Los niveles pueden medirse 30 minutos despus de
la ingestin. A diferencia de los organofosforados, los carbamatos no
llegan fcilmente al sistema nervioso central. La mayora de dichos
compuestos sufren metabolismo en el intestino e hgado, los
metabolitos son excretados en orina, con ms del 90% de stos
compuestos eliminados en 3 das.
III.
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sndrome muscarnico: producido por sobre-estimulacin de los
rganos con inervacin colinrgica. Se presenta visin borrosa,
hiperemia conjuntival, miosis, rinorrea, broncorrea, disnea,
cianosis, diaforesis, diarrea, vmito, sialorrea, nauseas, clico
abdominal, incontinencia de esfnteres y bradicardia, entre otros.
aunque
MANEJO:
1. Manejo de va area: ABCD, donde la aspiracin de secreciones
debe ser esencial.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
COMPLICACIONES:
Debilidad de la musculatura nucal, respiratoria y proximal de las
extremidades, en ausencia de sntomas muscarnicos importantes
y el cual puede evolucionar hasta la falla respiratoria. Si sta se
presenta, el manejo es el soporte ventilatorio.
VI.
ANEXOS
BIBLIOGRAFA:
TRAUMATISMOS DURANTE EL
EMBARAZO
DEFINICION: Lesin o conjunto de lesiones causadas por un agente fsico
qumico en una gestante que pueden alterar los mecanismos fisiolgicos
asociados al embarazo.
INCIDENCIA:
- 6 a 8 % del total de gestaciones.
- Las causas principales de muerte materna en una gestante
Politraumatizada son: El traumatismo encefalocraneano (TEC) y el Shock
hipovolmico.
ETIOLOGIA:
- Accidentes de trnsito
- Agresiones externas
- Cadas
- Lesiones por arma blanca
- Lesiones por arma de fuego
- Quemaduras
- Lesiones por electricidad, etc.
DIAGNOSTICO Y MANEJO: Debe ser multidiciplinario:
1 1.- Historia Clnica:
Anamnesis: Se debe incidir en:
Informacin sobre los mecanismos de la lesin
Enfermedades previas ( Ejem.Epilepsia)
2
3
TP y TPT
Dosaje de fibrinogeno
Examen completo de orina.
Anlisis de gases arteriales y electrolitos.
Bienestar fetal
Volumen de lquido amnitico
En algunos casos permite diagnsticar DPP
Fracturas fetales
Sangrado intraperitoneal.
TAC: Ayuda a detectar la localizacin y extensin de hematomas
intracraneales en caso de TEC. Algunos autores manifiestan que la
tomografa plvica consideran un mtodo eficaz para valorar el estado
materno, uteroplacentario y fetal.
TRAUMATISMOS ESPECIFICOS:
1.- TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO:
- Las contusiones leves del abdomen de una gestante generalmente no
tienen repercusin sobre el embarazo.
- Los traumatismos abdominales severos durante la primera mitad del
embarazo pueden dar origen a la ruptura de una viscera slida
- Durante la segunda mitad del embarazo es mas factible la lesin directa
sobre el tero produciendo ya sea su ruptura, lesin directa sobre el feto,
DPP trabajo de parto pretermino.
- El dolor en hemiabdomen superior de inicio brusco, irradiado al hombro,
nauseas y presencia de shock son sugestivos de ruptura heptica o
esplnica.
- Las transaminasas sricas elevadas hasta 10 veces el valor normal, el
tiempo de protombina prolongado y el lavado peritoneal positivo sugieren
ruptura heptica.
- Las lesiones de rin, vejiga y de la uretra se asocian tambin al
traumatismo abdominal severo y fractura de pelvis.
- La hematuria macroscpica microscpica sugiere lesin a cualquier nivel
de la va urinaria pero no se relaciona con la localizacin ni la extensin de
la misma.
- Cuando se sospecha de lesin vesical o uretral el estudio de eleccin es la
cistografa retrograda.
- En caso de sospechar lesin renal el estudio de eleccin es la pielografa
excretoria o la TAC
2.- TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE:
- Generalmente son producidos por arma blanca arma de fuego.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
Las lesiones por arma de fuego son mas frecuentes y causan mas dao.
Las lesiones por arma blanca son mas raras y de mejor pronstico.
Es importante reconocer el orificio de entrada y salida del proyectil.
Las lesiones de visceras intrabdominales tienen relacin inversa al tiempo
de gestacin. Mientras que la lesin del tero tiene relacin directa, siendo
en una gestacin a trmino el rgano ms expuesto.
Cuando el agente causal ingresa por encima del fondo uterino es ms
factible la lesin de las visceras. Mientras que si la penetracin ocurre por
debajo de ese nivel es mucho mayor la posibilidad de lesin uterina.
10.- QUEMADURAS:
- La mortalidad materna y fetal estn directamente relacionadas con la
extensin de la quemadura.
- El trabajo de parto pretermino o la muerte fetal por lo general ocurren
dentro de la primera semana posterior al accidente.
Las quemaduras pueden ser:
Por su profundidad:
Parciales: Cuando existen capas de tejido escamoso sano, hay
reepitelizacin espontnea (incluye quemaduras de 1er y 2do grado)
2.-
2.-
BIBLIOGRAFIA:
1.- Pacheco Romero Jos: Tratado de ginecologa y Obstetricia primera edicin
Lima Per 1999; 1077:89
2.- Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo: cuarta edicin, Aspromdica,
Cali,Colombia,1994.
3.- sampson MB, Petersen LP. Posttraumatic coma during pregnancy. Obstetriic
and Gynecology 1979;53:1.
4.- Marx GF. Caardiopulmonary resucitation in late pregnant
women.Anestesilogy 1982;56:156.
5.- Arthur RK. Postmortem cesarean seccin. Am. J. Obstet. Gynecol 1978
132:175
6.- Taylor JW . Thermal injury during pregnancy. Obstet Gynecol 1976 .
7.- Hendly GW. Injuriesi in restrained motor vehicle accident victims.Ann
Emerg Med 1990,88:89
8.- Pimentel L. Trauma im pregnancy. Emerg Med Clin North Am 1991,9: 549.
9.- James R. Scott, M.D. Tratado de Obstetricia y Ginecologa de Danforth sexta
edicin.1994; 556:7
4.-Puede ser:
Fsica.
Psicolgica.
Sexual.
Econmica.
Consecuencias fatales:
FEMINICIDIO
Es la forma ms extrema e irreparable de violencia contra la mujer. El feminicidio es el
asesinato de mujeres a manos de hombres por el solo hecho de ser mujeres, tanto en
el mbito privado como en el pblico.
Suicidio: Secundario a depresin severa.
Consecuencias no fatales:
Trastornos en su salud: lesiones fsicas, discapacidad, obesidad, somatizacin.
5.-VIOLENCIA SEXUAL
La violencia o el abuso sexual consiste en las relaciones o contactos sexuales
forzados, engaosos y/ violentos; en donde una de las partes, el agresor, impone una
actividad sexual para satisfacerse a s mismo o a terceros. La mayora de las
personas que han sufrido este tipo de violencia son las mujeres, adolescentes, nias y
nios. Este ltimo grupo no se encuentra en la capacidad de rechazar o aceptar una
actividad sexual porque no tiene conciencia de lo que significa, por ello el
consentimiento de stos no libera al agresor de su responsabilidad.
De acuerdo a nuestro ordenamiento legal la violencia o el abuso sexual incluyen los
delitos de violacin sexual y los actos contrarios al pudor. La violacin sexual est
referida al acceso carnal por va vaginal, anal o bucal, as como la realizacin de actos
anlogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras
vas. Los actos contrarios al pudor, en cambio, se refieren a los tocamientos indebidos
en las partes ntimas o actos libidinosos contrarios al pudor como la exhibicin de los
rganos genitales, la realizacin de gestos con contenido sexual no deseados y la
exhibicin de pornografa.
6.-HOSTIGAMIENTO SEXUAL
Segn la Ley N 27942 de Prevencin y Sancin del Hostigamiento Sexual, ste se
refiera a: la conducta fsica o verbal reiterada de naturaleza sexual no deseada y/o
rechazada, realizada por una persona o ms personas que se aprovechan de una
condicin de autoridad o jerarqua o cualquier otra situacin ventajosa, en contra de
una u otras, quienes rechazan estas conductas por considerar que afectan su
dignidad as como sus derechos fundamentales.
7.-TRATA DE MUJERES
El Cdigo Penal Peruano (artculo 182) reconoce el delito de trata de personas
sancionando a la persona que promueve o facilita la captacin para la salida o
entrada del pas o el traslado dentro del territorio de la Repblica de una persona para
que ejerza la prostitucin, someterla a esclavitud sexual, pornografa u otras formas
de explotacin sexual.
8.- DIAGNOSTICO
Normas y Procedimientos para la Atencin de la Violencia Familiar y el Maltrato
Infantil. (MINSA 2001) y tambin LAS Guas Nacionales de Atencin Integral de la
Salud Sexual y Reproductiva. (MINSA 2004):
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
Llanto frecuente.
Bajo rendimiento acadmico.
Tartamudeo en nios/as.
Problemas de conducta (robo, fuga del hogar, rebelda mentiras).
Cambios bruscos en la conducta.
Violencia durante el embarazo
Aborto espontneo/ Inducido: Sptico.
Inicio tardo del CPN.
Partos prematuros.
Lesiones fetales.
Bajo peso al nacer.
Hemorragias de II-III trimestre: Desprendimiento prematuro de placenta.
Razones por las cuales las mujeres no denuncian:
Estigma, vergenza y temor a discriminacin.
Temor a represaras del perpetrador.
Sentimiento de culpabilidad.
Complejidad para denunciar el delito.
Falta de apoyo de la familias y amistades.
Re victimizacin institucional.
Los casos de VBG sern atendidos como emergencias, por las consecuencias
fsicas y psicolgicas en la persona.
La atencin de la VBG es responsabilidad de todo el personal de salud y de
preferencia del personal que atiende durante los fines de semana y en las
guardias diurnas y nocturnas, independientemente del perfil profesional. En caso
de nios, nias y adolescentes, la responsabilidad recae los servicios del
programa MAMIS.
El o la responsable del establecimiento de salud debe velar por resguardar la
salud mental del personal involucrado en la atencin de la VBG. Para ello
promover la existencia de espacios de escucha, grupos de ayuda y otros, entre
el personal asignado a su cargo.
El personal de salud encargado de los procesos de atencin debe considerar los
siguientes aspectos esenciales:
Tendr en cuenta sus propias emociones, creencias y actitudes sobre la VBG.
Debe mostrar honestidad, conocer los derechos y mostrar una actitud de respeto
hacia la persona usuaria.
Estar capacitado e informado para brindar orientacin acerca de las redes de
apoyo y atencin a la VBG en su comunidad.
Garantizar un espacio fsico que provea de privacidad y comodidad para las
personas usuarias.
Debe tener a la mano y ser capacitado (a) en el manejo de los siguientes
instrumentos Gua de Atencin Integral a las personas por la VBG, Protocolo de
atencin de la violencia sexual, Guas Nacionales de Atencin de la salud Sexual
y Reproductiva, Ficha de Tamizaje de la VBG, Historia Clnica, Ficha de
Referencia y Contrarreferencia.
Tener un listado actualizado de recursos institucionales y locales de atencin a la
VBG, considerando instituciones, direcciones, telfonos, horarios, tipo de
servicios que brindan, requisitos para la atencin y nombres de las personas que
atienden en otras instituciones.
10.-En caso de Violacin Sexual
Es preferible hacer el examen dentro de las primeras 72 horas.
Trato cordial, sin juzgamiento, de preferencia en ambientes privados.
Indinavir 400mgc/8
16.Bibliografa:
-Relacin Ministerial 141-2007-MINSA: Gua Tcnica para la Atencin Integral de las
personas afectadas por la Violencia Basada en Gnero.
-El abc en la atencin con calidad a la violencia contra la mujer. Gua paran
Proveedoras y Proveedores de Servicios Pblicos. Manuela Ramos. 2013.
-Buenas Prcticas para la atencin de la Violencia Sexual contra las mujeres.
FLASOG. 2011.
-Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
PROCEDIMIENTOS DE LA EMERGENCIA
OBSTTRICA
INDICE
GUIAS DE PROCEDIMIENTOS MAS
FRECUENTES
I
PROCEDIMIENTOS EN EL EMBARAZO
I.1 Atencin del Embarazo
I.2 Autocontrol de Movimientos Fetales
I.3 Ultrasonografa en Obstetricia
AUTOR
Lic. L. Orderique T.
Lic. L. Orderique T.
Tomado de: PROG.
NAC. SALUD DE LA
MUJER. GUA
PERINATAL 2014.
Gob. Chile
Dr. L. Vega C.
Dr. L. Reyes T.
Dr. O. Chumbe R.
II
PROCEDIMIENTOS EN EL PARTO
II.1 Atencin de Parto Eutcico
II.3 Parto Instrumentado: Frceps, Vacuum
Extractor
II.2 Atencin de Parto Distcico
II.5 Operacin Cesrea
II.6 Ciruga del Canal del parto: Episiotoma,
Telorrafia, Sutura de Desgarros
II.7 Evacuacin del Contenido Endouterino:
Legrado Uterino Instrumental LUI),
Aspiracin Manual Endouterina (AMEU),
Aspiracin Elctrica (AE)
II.8 Amniotoma
III PROCEDIMIENTOS EN EL POST PARTO
III.1 Alumbramiento Dirigido
III.2 Revisin Manual de Cavidad Uterina
III.3 Revisin del Canal del Parto
III.4 Legrado Uterino Puerperal
III.5 Extraccin Manual de Placenta
III.6 Tcnicas de Empaquetamiento del tero
en Atona Uterina
IV OTROS PROCEDIMIENTOS
IV.1 Incisiones en Obstetricia
IV.2 Transfusiones
IV.3 Culdocentesis. Paracentesis
IV.4 Cateterismo Venoso Central
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
P. Moreno M.
JM Villalba K.
P. Moreno M.
E. Encinas V.
Dr. G. Mercado L.
Dr. L. Malaga N.
Dra. A. Tamariz
Lic. L. Orderique T.
Dr. J. Thornberry V.
Dr. J. Thornberry V.
Dra. M. Pimentel
Dra. J. Galvan V.
Dr. J. Villarreal
Dra. C. Estacio
Dra. M. Pimentel
Dra. Y. Cuba
IV.5
IV.6
IV.6
IV.6
Cateterismo Vesical
Taponamiento Heptico
Reanimacin Cardiopulmonar
Laparotoma Exploratoria
Dra. M. Pimentel
Dr. H. Vargas N.
PROCEDIMIENTOS
MS FRECUENTES
PROCEDIMIENTOS EN EL EMBARAZO
ATENCION PRENATAL
CIE 10
Z34 Z35
XI. Definicin
XII. Caractersticas
Precoz o temprano
Peridico o continuo:
Completo o integral
Extenso o de amplia cobertura en la poblacin asignada
XIII. Objetivos
XV. Procedimientos
Fiebre
Sangrado va vaginal
Desmayo o mareos
Convulsiones
Cefalea intensa o permanente
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
Trabajo de parto
Si est indicada cesrea electiva
Complicaciones del embarazo: Patologa obsttrica o enfermedades
intercurrentes
Accidentes y traumatismos
Otras que determine el especialista
XVIII. Seguimiento
Definicin
El movimiento es una de las variables biofsicas ms precoces en aparecer
en el desarrollo del SNC del feto. Ultrasonogrficamente es reconocible entre
las 8 - 9 semanas y es percibido por la madre entre las 18 - 20 semanas de
gestacin, constituyndose en una referencia til para precisar edad
gestacional1.
2.
Objetivo
Reducir el riesgo de muerte fetal
3.
Indicaciones
Emplear en todas las pacientes:
Condiciones previas:
Ingesta de alimentos. Por este motivo el mejor momento para la
realizacin del test ser despus del desayuno, almuerzo o cena.
Deber tenerse en cuenta si la gestante est bajo los efectos de algn
medicamento que pueda alterar la actividad fetal(Sedantes, ansiolticos )
Posicin de la paciente: Decbito lateral izquierdo (volcada sobre su
costado izquierdo)
4.
5.
Contraindicaciones
Ninguna
Procedimiento
Informar a la paciente lo siguiente:
Estimada seora:
Los movimientos de su hijo en el tero son un signo de vida y salud fetal. La
invitamos a participar activamente en la vigilancia de la salud de su hijo.
Para lograr este objetivo, debe seguir las siguientes instrucciones:
1. Debe contar diariamente los movimientos de su hijo, durante una hora.
2. Para contar los movimientos, debe recostarse levemente sobre su lado
izquierdo.
La percepcin de la actividad fetal por la madre es la tcnica ms antigua y menos costosa de controlar el
bienestar fetal.
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Despus del
desayuno
Despus del
almuerzo
Despus de la cena
Antes de dormir
TOTAL
6. Cuidados
7. Criterios de Alta
Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
Asegrese de que el tero no se relaje (ablande) despus de detener el
masaje uterino
A las 2 horas de haber permanecido en el ambiente del puerperio inmediato y
en condiciones de poder ser trasladada a piso de hospitalizacin
IMPRESION
CONDUCTA
10
NORMAL
IDEM
SOSPECHA DE
ASFIXIA FETAL
CRONICA
TERMINAR
GESTACION
6/10
ASFIXIA FETAL
PROBABLE
C/L.A. DISMINUIDO=TERMINAR
C/LA NORMAL Y >36SS=TERMINAR
C/LA NORMAL+ <36SS +L/S < DE 2=REPETIR EN
24 HRS Y MADURACION PULMONAR
SI NUEVO PBF <6=STRESS TEST O TERMINAR
SI ES >6 CONTROL POR PROTOCOLO
4/10
ASFIXIA FETAL
PROBABLE
2/10
ASFIXIA FETAL
TERMINAR EMBARAZO
BIOMETRIA FETAL
DIAMETRO BIPARIETAL(BPD)
PERIMETRO CEFALICO(HC)
PERIMETRO ABDOMINAL(AC)
LONG. DE FEMUR (FL)
LONG. OTROS HUESOS LARGOS
OTRAS LONG. Y DIAMETROS
DIAMETRO BIPARIETAL
misma incidencia que para la determinacin de la HC
se mide de tabla externa a tabla interna
ndice ceflico d. menor/d. mayor x 100 = 78 +/- 8
PERIMETRO CEFALICO
misma toma que para bpd
tabla externa
es independiente de la forma de la cabeza fetal
se puede usar cursor o cursor de elipse o manualmente: dimetro mayor+
dimetro menor x 1.57
PERIMETRO ABDOMINAL
corte transversal del abdomen fetal
Importante para clculo del peso fetal
se deben visualizar: columna, estmago y vena porta izquierda
se puede medir auto/manualmente
LONGITUD FEMORAL
longitud. sea ms usada
no se debe incluir la epfisis distal
relacin LF/PA: 22 +/- 2 .Si es >24 posible RCIU asimtrico- si es menor de 20
posible: macrosmico
EFECTO DOPPLER
cuando la energa snica es reflejada por un cuerpo en movimiento la frecuencia de
la misma vara de acuerdo a la velocidad de dicho cuerpo
Doppler color: azul: se aleja del transductor/rojo: se acerca al transductor
DOPPLER EN GO
flujo diastlico bueno: baja impedancia
flujo diastlico bajo: alta impedancia
ndice s/d : <= 3
IR: s-d/s( a mayor impedancia ms cerca de la unidad)
IP: s-d/velocidad promedio(a mayor impedancia ms lejos de la unidad)
ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
1. Introduccin
En la medicina moderna las estrategias de salud estn enfocadas a la prevencin. Para
una racional aplicacin de esta estrategia resulta imprescindible, realizar un diagnstico
precoz, determinar el riesgo poblacional, e idealmente identificar el riesgo individual de
acuerdo a los niveles de atencin de salud. De sta forma se establecern los esquemas
teraputicos o preventivos que permitan el tratamiento o prevencin de las diferentes
entidades mrbidas.
En obstetricia las entidades nosolgicas responsables de ms del noventa por ciento de la
morbimortalidad perinatal son el parto prematuro, restriccin de crecimiento intrauterino,
preeclampsia y malformaciones fetales. Tradicionalmente la determinacin de riesgo se
ha determinado en base a criterios epidemiolgicos. En la actualidad el ultrasonido
representa la principal arma para diagnstico y determinacin de riesgo individual durante
el embarazo.
Existe alto consenso sobre la utilidad del examen ultrasonogrfico en el diagnstico de
patologas fetales y o maternas durante la gestacin, sin embargo su aplicacin como
rutina ha sufrido una gran controversia durante la ltima dcada.
Los esquemas propuestos para la aplicacin de ultrasonido de rutina durante el embarazo
son mltiples y van desde uno hasta cinco o ms. Su utilidad, en el diagnstico antenatal
de malformaciones, es tambin variable de acuerdo a las diferentes publicaciones y vara
desde un 16 a un 76%. (4-13)
En Chile la recomendacin ha sido realizar tres exmenes ultrasonogrficos durante la
gestacin, y su utilidad en el diagnstico de malformaciones mayores en centros terciarios
es de aproximadamente un 50%. (14)
2. Ecografa de primer trimestre (11-13+6 semanas)
Los objetivos iniciales de la ecografa de primer trimestre fueron confirmar viabilidad fetal,
determinar el nmero de fetos y el establecimiento de una edad gestacional segura que
permita un manejo adecuado del embarazo. Sin embargo, en los ltimos aos el
desarrollo de nuevas investigaciones ha permitido incorporar nuevos objetivos a esta
ecografa, los que pueden evaluarse adecuadamente en el primer trimestre tardo,
especficamente entre la 11 y 13+6 semanas. De esta manera, la incorporacin de la
Translucencia Nucal (TN) y otros marcadores de aneuploida a la medicin de la longitud
cfalo-nalgas (LCN) ha modificado las exigencias de esta ecografa.
Evidencia reciente sostiene que en nios con TN aumentada y cariotipo normal, no existe
alteracin del neurodesarrollo a los 2 aos.
Qu malformaciones congnitas se asocian con el aumento de la TN?
Mltiples anomalas fetales mayores se asocian con un aumento de la TN, incluyendo
anomalas del SNC, cardacas, pulmonares, de la pared abdominal, del tubo digestivo,
nefrourolgicas, esquelticas y neuromusculares. Siendo las ms frecuentes:
- Acrania
- Encefalocele
- Malformacin de Dandy-Walker
- Espina bfida
- Hernia diafragmtica
- Malformaciones cardacas mayores
- Onfalocele
- Atresia duodenal y esofgica
- Displasia renal multiqustica
- Megavejiga
- Displasias esquelticas
- Distrofia miotnica
- Sndromes: Noonan, Di George, Zellweger, Treacher Collins
Cules son los requisitos para medir adecuadamente la TN?
Se requieren las siguientes condiciones:
- Ecgrafo de alta resolucin con medidores que permitan medir dcimas de milmetros
- Feto en posicin neutra en una imagen de seccin sagital
- Magnificacin de la imagen en que se incluya solamente cabeza fetal y trax superior
- Calipers bien ubicados sobre las lneas que definen el grosor de la TN, y en el mximo
de grosor de la translucencia
- Deben tomarse 3 mediciones y considerar la mayor de ellas
- En caso que el cordn umbilical rodee al cuello fetal, se debe tomar una medicin por
encima y otra por debajo del cordn, y promediar las 2 mediciones.
Bajo estas condiciones se puede medir exitosamente la TN en cerca del 95% de los
casos, va abdominal.
Qu se debe evaluar en la exploracin anatmica a esta edad gestacional?
Si bien la ecografa del 2 trimestre sigue siendo el standard para la evaluacin
anatmica, la ecografa de 11-13+6 semanas tambin permite una adecuada visualizacin
de diversos rganos y sistemas. Cerca de la mitad de las malformaciones que pueden
pesquisarse prenatalmente se pueden detectar en esta ecografa.
Los sistemas que deben evaluarse son:
- Crneo: la osificacin del crneo se observa desde las 11 semanas. A nivel del cerebro
destaca la visualizacin de los plexos coroideos
- Cuello: visualizacin de TN
- Columna: en visin longitudinal y axial se debe evaluar la integridad de las vrtebras
- Trax: destaca la presencia del contenido pulmonar ecognico
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
1.
2.
3.
4.
Material y equipos:
III.PROCEDIMIENTO:
hallndose presente en ms del 70% de los recin nacidos fallecidos con peso inferior
a 2500 grs.
La estrategia de administrar corticoides para acelerar la maduracin pulmonar fetal
no garantiza su objetivo, por lo que se hace necesaria una prueba segura que
garantice la no presentacin de EMH.
II.FUNDAMENTO:
Durante la vida intrauterina, el pulmn fetal segrega lquido en forma continua hacia
la vida area superior, el que es deglutido por el feto; parte de este lquido pasa al
lquido amnitico, apareciendo en este lquido elementos componentes del complejo
surfactante pulmonar fetal, posibilitando su deteccin.
Se han desarrollado muchos procedimientos para detectar o cuantificar los
componentes del surfactante. Uno de ellos es la Prueba de la Agitacin, que lleva el
nombre de su descubridor: J. Clements, que, por su sencillez, su bajsimo costo, por
no requerir de equipos especiales y que se hace a la cabecera de la paciente, su
altsima sensibilidad y valor predictivo positivo, ha logrado una gran difusin.
Estima, indirectamente, la presencia de sustancias con accin tensoactiva en el L.A, a
travs de la capacidad de ste para formar burbujas estables por agitacin, en
presencia de etanol al 95%.
III.PROCEDIMIENTO
1. Recabar firma de consentimiento informado
2. Amniocentesis segn tcnica descrita
3. Obtener 10 cc de lquido amnitico
4. Verter cuidadosamente 5 cc de muestra (LA) en el tubo de ensayo N 1
5. Verter cuidadosamente 2.5 cc de muestra (LA) en el tubo de ensayo N 2
6. Agregar 2.5 cc de suero fisiolgico al tubo N 2
7. Completar, en cada tubo con 5 cc de Etanol al 90% (alcohol absoluto)
8. Agitar ambos tubos vigorosamente
9. Hacer reposar ambos tubos por 5 minutos
10. Lectura
IV.
INTERPRETACIN
Esta prueba estima, indirectamente, la presencia de sustancias con accin
tensoactiva en el lquido amnitico, mediante la formacin de burbujas estables
por agitacin, en diferentes diluciones y en presencia de etanol al 95%.
a. Se considera resultado positivo cuando el lquido amnitico diluido en
el suero fisiolgico forma un anillo continuo de espuma, estable por ms
de 15 minutos. Este resultado se asocia a pulmn fetal maduro. El valor
predictivo positivo de esta prueba es de 99 a 100% y su especificidad de
92%.
b. Resultado negativo cuando no se logra un anillo continuo y duradero
en lquido amnitico sin diluir.
c. Si slo hay formacin de anillo de espuma en el tubo con lquido sin diluir
se considera un resultado dudoso.
VI. BIBLIOGRAFA:
MADURACION CERVICAL
I.- DEFINICION
MADURACION CERVICAL: Es el uso de medicamentos farmacolgicos u otros
para obtener ablandamiento, borramiento y/o dilatacin cervical; cuyo objetivo
principal es aumentar la probabilidad de aumentar un parto vaginal.
INDUCCION: Inicio artificial de las contracciones uterinas que conducen a
incorporacin, dilatacin cervical y nacimiento de un producto por va vaginal
mayor de 22 semanas.
ACENTUACION: Generacin artificial de contracciones uterinas adecuadas
durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido.
II.- INDICACIONES:
Embarazo prolongado
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
Rotura Prematura de Membranas en > 34semanas
Corioamnionitis
RCIU
Oligohidramnios
Diabetes
bito fetal
Isoimnunizacion Rh
Otros que impliquen riesgo materno o fetal
III.- CONTRAINDICACIONES:
a) Absolutas:
DCP
Antecedente de rotura uterina
Antecedente de otra ciruga uterina previa
Placenta previa total
Distocia de presentacin
Prolapso de cordn
b) Relativas:
Cesrea previa
Embarazo mltiple
IV.- PROCEDIMIENTO
Confirmar condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stres del parto
a)
mediante: Monitoreo fetal electrnico: test Estresante
Perfil Biofsico Fetal
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
b)
c)
d)
e)
f)
18.- Abdel Aleem H. Misoprostol para la induccin del trabajo de parto. Biblioteca de salud
reproductiva de la OMS 2003
19.- Stubbs TM Oxitocina para induccin del trabajo de parto- Clinicas de Obstetricia y Ginecologia
2000
20.- Hayes Edward J. MD, Improving patient safety and uniformity of care by a standardized
rgimen for the use of oxytocin. Clinical opinion merican Journal of Obstetrics & Gynecology 2008
21.- Federacion Latino Americana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologia. Uso del Misoprostol
en Obstetricia y Ginecologia. 2007
22.- Feitosa FE, Sampalo . Sublingual vs. Vaginal misoprostol for induction of labor 2006
23.- Ferguson JE nd Head BH Frank FH, Frank ML, Singer JS, Stefos T, Mari G. Misoprostol
versus low-dose oxytocin for cervical ripening: a prospective, randomized, double-masked trial.
2002
24.- Fletcher H, Hutchinson S. A retrospective review of pregnancy outcome after misoprostol
induction of labour west Indian Med 2001
- Foley N 14-18
- Tcnica estril, inserte por OCI
- Infle con 30-60 cc de agua
Precaucin si existe:
- Sangrado ante parto
- Rotura de membranas
- Placenta baja
- Evidencia de infeccin
- Dilatadores higroscpicos (laminaria)
Pueden estar asociados a infeccin.
Los mtodos mecnicos comnmente no son efectivos en la induccin del parto por s
solos y a menudo requieren oxitocina para la induccin o conduccin del parto.
6.2 Mtodos farmacolgicos
Definiciones
Hipertona: Contraccin mayor de 120 segundos
Taquisistolia: Ms de 5 contracciones en 10 minutos (por dos perodos consecutivos)
Hiperestimulacin: condicin no satisfactoria de la frecuencia cardaca fetal asociada
con hipertona o taquisistolia.
Manejo de la hipertona
- Realizar resucitacin intra uterina del feto
- Considerar el uso de tocliticos.
Todo Servicio materno de salud se beneficiaria de un protocolo para la Hiperestimulacin.
PROCEDIMIENTOS EN EL PARTO
ATENCION DE PARTO EUTOCICO
1.
O80
2.
3.
Definiciones
2.1. PARTO: Proceso progresivamente acelerado que se presenta despus de las
22 semanas de gestacin y que culmina con la expulsin del producto de la
concepcin y sus anexos.
2.2. PARTO EUTCICO: Proceso de inicio y evolucin espontneo, con duracin
adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactan de forma
normal y que culmina con la expulsin por va vaginal de un producto de la
concepcin nico, en presentacin de vertex, y sus anexos completos.
2.3. PARTO DISTCICO: Parto con progreso anormal debido a inadecuada
interaccin de los factores que intervienen en l y que culmina por va
vaginal y/o abdominal. Los factores causantes de la distocia pueden ser:
2.3.1. Motor o Fuerzas expulsivas: Contracciones uterinas.
2.3.2. Va o Canal: Pelvis materna (canal seo y/o canal blando)
2.3.3. Mvil: Feto y/o anexos.
2.4. PARTO PREMATURO: Parto que se produce antes de las 37 semanas de
gestacin.
4.
Objetivos
3.1. Asegurar una atencin ptima a la madre y al producto de la concepcin
durante el parto.
3.2. Prevenir y disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
3.3. Identificar oportunamente los factores de riesgo, desviaciones y
anormalidades del trabajo de parto.
3.4. Resolver adecuada y oportunamente la patologa detectada.
5.
Exmenes auxiliares
4.1. Pruebas de Bienestar Fetal
4.1.1. Monitoreo Electrnico fetal intraparto
4.1.2. Ecografa
4.2. Perfil
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
4.2.4.
6.
Manejo
5.1. Criterios de Admisin :
1.1. Gestante en trabajo de parto.
1.2. Historia de perdida de lquido amnitico.
1.3. Sangrado genital.
1.4. Signos y/o sntomas sugestivos de amenaza de parto prematuro.
1.5. Situaciones de riesgo materno-perinatal.
5.2. Historia Clnica Bsica: Periodo de trabajo de parto.
1.6. Anamnesis
1.7. Ex. Clnico: general y preferencial
1.8. Pruebas de Bienestar Fetal.
1.9. Pruebas laboratoriales basales y/o especficas
5.3. Destino: Lugar de Atencin
1.1. Internamiento en Servicio de Centro Obsttrico:
a) Fase Latente del Periodo de Dilatacin: Duracin Mxima: 12 hrs.
Contracciones uterinas rtmicas y regulares: 1 a 3 CU/10 min.
Dilatacin < 4 cm.
b) FCF: 120 160 Lat./min.
c) Canal del parto compatible con el producto de la concepcin.
d) Ausencia de patologa aguda que comprometa el estado materno
y/o fetal.
1.2. Traslado al Servicio de Centro Obsttrico:
a) Fase Activa del periodo de Dilatacin: Duracin Mxima 08 hr.
Contracciones uterinas rtmicas y regulares: 3 a 5 CU/10 min.
Dilatacin > 4 cm.
b) Pelvis materna compatible con el feto.
c) Feto en condiciones de tolerar trabajo de parto.
d) Manejo activo del periodo de dilatacin por indicacin materna
y/o fetal: Induccin o Acentuacin del Trabajo de Parto.
1.3. Traslado a Sala de Operaciones:
a) Distocias de Presentacin.
b) Distocias del Canal del Parto.
c) Sufrimiento Fetal.
d) Otras patologas Maternas y/o fetales.
1.4.
1.
Cardiotocografa de ingreso:
DLI durante 20 a 30 min.
Si Cardiotocografa es normal:
- Monitoreo clnico cada 15 a 30 minutos.
- Repetir Cardiotocografa con intervalos de 3 horas.
Si Cardiotocografa es anormal:
- Reevaluacin mdica inmediata.
2.
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
1.1.
1.3.
1.4.
Situaciones Especiales:
c) Embarazo Mltiple:
Determinar edad gestacional, nmero y actitud (situacin,
posicin y presentacin) de los fetos.
Determinar caractersticas del corion, amnios y placenta.
Acelerar el proceso de la
atencin del recin nacido, obviando pasos como el secado.
Se aplican los dedos ndice y medio de una mano sobre el maxilar superior para
flexionar la cabeza mientras que la regin ventral del cuerpo del feto se apoya
sobre la palma de la mano y el antebrazo.
Luego se enganchan dos dedos de la otra mano sobre el cuello del feto y se
aplica traccin hacia abajo sobre los hombros, hasta que la regin suboccipital
aparezca bajo la snfisis del pubis. Simultneamente una suave presin supra
pbica aplicada por un ayudante mantiene la cabeza flexionada.
Finalmente se eleva (por el ayudante) el cuerpo del feto hacia el abdomen de la
madre y aparecen sobre el perin de manera sucesiva la boca, nariz, la frente y,
finalmente, el occipucio del feto.
b. Maniobra de Bracht
Mientras un ayudante, desde el abdomen, ejerce con ambas manos una presin
firme y sostenida sobre la cabeza fetal en direccin del eje de la pelvis, el
toclogo empua, juntos, el tronco y los muslos sobre el abdomen y los dems
dedos se apoyan en la regin lumbosacra del feto, luego levanta a ste
lentamente y sin tirarlo.
La traccin propulsora viene desde arriba con la presin adecuada y sostenida del
ayudante. El toclogo slo orienta al feto exagerando su lordosis de modo que al
moverse describa un arco en torno a la snfisis pubiana en direccin al abdomen
de la madre, producindose la salida espontnea de la cabeza fetal.
c. Maniobra de Praga
Indicada en raras ocasiones, cuando la espalda del feto no rota hacia delante.
Mientras dos dedos de una mano toman los hombros del feto con la espalda
hacia abajo, desde abajo la otra mano tironea de los pies sobre el abdomen de la
madre.
d. Frceps de cabeza ltima
Se utiliza el frceps de Piper, que controla estrictamente la flexin de la cabeza
fetal a medida que pasa por la pelvis.
(Ver protocolo de parto instrumentado)
B.
III.
1.
2.
3.
4.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
La Distocia de hombros se incrementa con la macrosoma fetal y ms an cuando
se asocia a Diabetes Materna.
Tambin puede verse distocia de hombros sin macrosoma fetal.
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
Endovenoso permeable, posicin de Litotoma.
Bloqueo pudendo
Episiotoma mediana lateral amplia.
Se utilizarn, de manera progresiva, los siguientes mtodos y tcnicas para
liberar los hombros:
a. Traccin sostenida hacia abajo de la cabeza fetal, mientras un ayudante
aplica una moderada presin supra pbica.
b. Maniobra de Mc. Roberts
C.
I.
D.
E.
5.
6.
7.
8.
9.
-
Bloqueo pudendo
Episiotoma mediana lateral.
Primer y segundo feto en ceflica: se atiende el parto de cada feto como un parto
eutcico en ceflica.
Primer y segundo feto en podlico: se atiende el parto de cada feto como un parto
podlico (ver protocolo parto en pelviana).
Primer feto en ceflica y segundo feto en transversa: se atiende el parto del primer feto
como un parto eutcico en ceflica.
Para el parto del segundo feto en transversa se realizar una Versin Podlica Interna:
a. Utilizando una mano se rompe las membranas del segundo feto.
b. Se identifican y se toman ambos pies, que recin entonces son descendidos
suavemente hacia el canal del parto.
c. Con la otra mano aplicada sobre el abdomen se eleva simultneamente la
cabeza son suavidad.
d. Se extraen lentamente las piernas a travs del canal del parto hasta que se
vean las nalgas orientadas anteriormente y justamente debajo de la snfisis del
pubis materna.
e. Se aplica un campo hmedo y caliente alrededor de las nalgas y se contina
con la traccin suave hasta que se vean los tercios inferiores de los omplatos.
f. A continuacin se hace rotar lentamente el tronco con suave traccin hasta
extraer el hombro y el brazo anterior, luego se hace rotar 180 grados el tronco
y se extrae el hombro y el brazo posterior.
g. Finalmente la cabeza puede ser extrada utilizando alguna de las maniobras
descritas en el parto en pelviana (ver protocolo).
II. DEFINICIN
1. Definicin
Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto que impide el pasaje del
mismo sin riesgos por el canal plvico. Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la
pelvis son menores a lo normal.
2.1 Etiologa
Malformaciones congnitas fetales.
Desnutricin materna.
Macrosoma fetal.
Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas.
Diabetes.
2.2. Aspectos epidemiolgicos importantes
La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales, se relaciona con desnutricin, lo
cual a su vez se puede acompaar de un desarrollo inadecuado de la pelvis.
Asimismo, la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto en una mujer cuya
pelvis no se ha desarrollado completamente. La frecuencia es de hasta 8% de todas las
cesreas en el Per.
Diabetes.
Talla corta.
Gestantes aosas.
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.
V. DIAGNSTICO
5.1. Criterios de diagnstico
a) Pelvis estrecha
Examen vaginal:
Promontorio tactable menor de 12 cm.
Curvatura sacro coxgea con exostosis.
Dimetro bicatico < 9.5 cm.
Dimetro bi isquitico < 8 cm.
Angulo subpbico < 90 gr.
b) Desproporcin cfalo-plvica
El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo siguiente:
Examen obsttrico:
Altura uterina > 35 cm.
Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico.
Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue proyectar dentro de
la pelvis a la presin del fondo uterino.
Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible).
Caput succedaneum.
Regresin de la dilatacin.
Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal.
Presentaciones mixtas.
Examen ecogrfico-fetal
Dimetro biparietal > 95 mm.
Ponderado fetal > 4,000 gr.
5.2. Diagnstico diferencial
Compatibilidad feto-plvica.
Disfuncin hipodinamia uterina.
VII. MANEJO
7.1. Medidas generales y preventivas
Generales:
Identificacin, captacin, diagnstico y referencia oportuna de las gestantes.
Optimizar el sistema de referencia.
Uso de partograma en todo trabajo de parto.
Preventivas:
Mejorar la nutricin infantil de las nias.
Evitar el embarazo en adolescentes.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
Signos de alarma
Trabajo de parto prolongado.
Hiperdinamia uterina.
Signos de sufrimiento fetal.
Presentacin del anillo de contraccin uterina.
FETALES
Sufrimiento fetal
Mala posicin (cabeza ultima)
Nios de bajo peso (no menores de
1500g)
TIPOS DE FORCEPS:
Instrumentos clsicos:
Esta determinado por su vstago. Son dos tipos de instrumento clsicos.
Tipo Elliot: Tienen tallos superpuestos que imparten una curva ceflica ms corta, mas redondas, a las hojas;
Hacindola de eleccin para cabezas redondas no amoldadas. Los frceps ms comunes de este tipo son:
Elliot, Bailey-Williamson, Tucker-Mclane y su modificacin por Luikart.
Tipo Simpson: Tienen tallos paralelos separados que originan una curva ceflica en huso. Hacindolo de
eleccin para cabezas largas amoldadas. Ejemplos son: Simpson, De Lee, De Wees, Tarnier, Irving.
Instrumentos Especiales:
Incluyen aquellos con conceptos mecnicos diferentes, y se utilizan en situaciones especiales. Los mas
conocidos son Piper, Barton y el de Keilland.
APLICACION DEL FORCEP SEGUN LA ESTACION:
FORCEPS DE SALIDA: Se aplica cuando el cuero cabelludo fetal es visible el introito vaginal, la sutura sagital
se encuentra en el dimetro Antero-posterior de la pelvis. Aconsejable para acortar la segunda etapa del
trabajo de parto.
FORCEPS BAJO: Se aplica cuando la cabeza se encuentra en una estacin +2 o mayor. Se dividen en:
a) Rotacin de 45 grados o menor
b) Rotacin mayor de 45 grados.
FORCEPS MEDIO: Se aplica cuando la estacin se encuentra entre 0 y +2. Se utilizan en situaciones de
compromiso severo materno o fetal y se deben hacer los preparativos para una cesrea en caso de fallar su
uso.
BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA DEBEN APLICARSE FORCEPS EN UNA
PRESENTACION NO ENCAJADA
Se presentan las hojas articuladas con la curva plvica dirigida hacia arriba,
Dirigindola hacia la paciente en la posicin en la que se encontraran aplicadas. Luego se descarta la
hoja derecha y el
operador se para con la espalda hacia la rodilla derecha de la paciente.
2.
Se toma la hoja izquierda con la mano izquierda por el mango a manera pluma dirigiendo hacia
abajo la curvatura plvica de la hoja y la curvatura ceflica hacia la vulva. Se introducen los dedos
medio e ndice de la mano derecha en la vagina para guiar la punta de la hoja a lo largo de la
cabeza. El pulgar de la mano derecha se coloca en el taln de la hoja y ejercer la fuerza necesaria
para la aplicacin de la hoja. La aplicacin la hace la mano derecha y no la mano izquierda que
sostiene el mango de la hoja.
3.
Para aplicar la segunda hoja el operador se para de espaldas a la rodilla izquierda de la paciente, y la
hoja derecha es sostenida por la mano derecha del operador, ejerciendo ahora la fuerza de aplicacin
con la izquierda.
4.
Cuando ambas hojas estn colocadas se articulan los mangos, los que deben articularse con
facilidad y no deben devengar sus ramas. Si la aplicacin es incorrecta se debe realizar la
correccin, de lo contrario se retirara el instrumento.
5.
6.
traccin: se divide en dos elementos: Direccin y monto, esta siempre debe hacerse en el eje de la pelvis
en la cual esta estacionada la cabeza, cuanto ms alta este ms baja de la horizontal ser la lnea de
traccin.
Principio de traccin axil: Una mano toma los tallos haciendo una fuerza hacia abajo, y la otra mano toma
los mangos ejerciendo una fuerza hacia fuera. Maniobra de Pajot-Saxtorph.
La traccin debe ser lo menos posible, no debe excederse de 18 Kg en primparas, ni de 13 Kg en
multparas.
7.
La episiotoma puede hacerse antes de la traccin, o cuando el perin este distendido por la cabeza.
8.
Las hojas se quitan con el movimiento inverso al aplicarlas. Luego de desarticularlas se toma el mango
derecho en un arco hacia la ingle izquierda y luego hasta la snfisis con la mano que no esta realizando la
maniobra de Ritgen modificada. Luego la hoja izquierda se quita con la misma mano en forma similar,
hacia el lado derecho. Luego el parto continua de la forma usual.
1.
La forma de presentacin y aplicacin de las hojas son similares a la OA. Difiere en que antes de realizar
la traccin en la variedad OAI hay que realizar una rotacin en sentido contrario a las manecillas del reloj
y hay que realizar una nueva revisin de la colocacin del frceps antes de la traccin
2.
En la variedad OAD es similar a la OAI, diferencindose en que primero se coloca la rama derecha y
luego la izquierda; y antes de articular las ramas hay que realizar un cruzamiento de los mangos. Luego
se realiza una rotacin en sentido de las manecillas del reloj antes de realizar la traccin
3.
Las rotaciones mayores de 45 actualmente se consideran de riesgo por lo que no son recomendables
actualmente.
VARIEDAD OP:
La tcnica de aplicacin e esta variedad es similar a la utilizada en OA. Se requiere mayor fuerza de
traccin para extraer esta variedad de posicin. La cabeza nace por flexin en lugar de extensin.
MATERNAS
FETALES
Desgarros:
- Uterinos
Hematomas
- Cervicales
Desgarros
- Vaginales
Cefalohematomas
Hematomas
Extensiones de la episiotoma
INSTRUMENTOS ESPECIALES
FORCEPS PIPER:
Frceps utilizado para la cabeza ultima en los partos plvicos, atribuyndose una disminucin hasta de un
50% en la mortalidad del parto plvico. Esto se debe al control estricto de la flexin de la cabeza fetal a
medida que pasa a travs de la pelvis con el uso del frceps.
TECNICA:
1.
Deben aplicarse una ves que han nacido los hombros y los brazos, encontrndose la cabeza en la pelvis
con el mentn posterior.
2.
Hay que apoyar al nio y quitar las extremidades del campo con la maniobra de savage (se coloca al nio
en un cabestrillo hecho con un campo que sostiene el ayudante), Mantenindolo en el plano horizontal de
la pelvis.
3.
El obstetra se sienta o se arrodilla bajo, frente a la paciente. Insertando la hoja izquierda sostenida con la
mano izquierda, en el lado izquierdo de la pelvis, sobre la oreja derecha del nio. El mango del frceps se
sostiene en ngulo recto con la paciente, bajo del muslo derecho y del cuerpo del nio. En tanto se gua
la punta de la hoja con dos dedos de la mano derecha del operador. La direccin de la hoja debe estar
casi 45 bajo la horizontal.
4.
Luego se lleva el cuerpo del nio hacia el muslo izquierdo de la paciente, exponiendo la va de entrada al
lado derecho de la pelvis, introducindose la rama derecha en forma similar a la anterior. Articulndose
ambos tallos.
Los mangos descansan en la palma de la mano derecha con el dedo medio entre los tallos.
5.
Se realiza la traccin en direccin de los mangos hasta que aparece el mentn a la salida. Luego se
elevan los mangos con traccin a fin de ajustarlos a la curvatura de la pelvis y as promover y conservar
la flexin de la cabeza sobre el perin durante el parto. En tanto se toma con el pulgar derecho el muslo
del nio. Los dedos ndice y medio de la mano izquierda presionan la regin suboccipital fijando el cuello
y ayudando a llevar el occipucio bajo el arco.
VACUUM EXTRACTOR:
Objetivo:
Reforzar la fuerza expulsiva del parto mediante la traccin e la cabeza fetal, fijada por aspiracin al
vaco mediante un equipo especial.
Descripcin:
El equipo esta constituido bsicamente por:
1.
2.
3.
4.
Indicaciones:
Iguales que para el uso de frceps.
Contraindicacin relativa:
-Casos de sufrimiento fetal agudo, donde se necesita una extraccin rpida lo que en ocasiones no se puede
conseguir con el Vacuum ya que su tcnica de aplicacin es lenta.
Contradiccin absoluta:
- Inercia uterina
- Presentacin de cara
- Feto muerto y macerado.
1.
2.
TECNICA DE APLICACIN:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La traccin se realiza cogiendo el asa de la forma mas cmoda que se pueda con la mano ms hbil
mientras que la otra sostiene la copa contra la cabeza fetal. La traccin se ejecuta en la direccin del eje
del canal de parto y se sincroniza con la fuerza de contraccin uterina durante la traccin. (No traccionar
sin contraccin uterina).
7. Seguir la expulsin y rotacin de la cabeza. Si no se produce la rotacin en forma espontanea ayudarla
con la rotacin de la copa por tacto.
8. Practicar la epistoma si hay indicacin.
9. Apena se expulsa la cabeza se suprime el vaco y se continua el parto normalmente. Debe realizarse
revisin del canal del parto.
10. Si al aplicar el Vacoom segn la tcnica no hay progreso se considera como fallido y la paciente se
programara para una cesrea de emergencia.
COMPLICACIONES:
MATERNAS: desgarros cervicales y vaginales.
FETALES: Traumatismos crneo enceflicos por el vaco.
OPERACIN CESAREA
1. Nombre del Procedimiento y Cdigos CIE 10:
Cesrea (9).
2. Definiciones.
1) Cesrea: Es el parto de un feto viable (23 semanas o ms), vivo o muerto,
a travs de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y de la pared
uterina (histerotoma) l (1, 9).
Si la gestacin es menor a 23 semanas, la operacin se llama histerotoma
2) Cesrea electiva: Es la programada durante la atencin prenatal. (9)
3) Cesrea de emergencia: Es aquella que se decide de manera imprevista
por la presencia de una complicacin o patologa de aparicin sbita que
obliga a la culminacin del embarazo en la brevedad posible, pero
respetando los requisitos para su ingreso a sala de operaciones. (9)
3. Tasas de cesrea.
4. Clasificacin de urgencia.(8)
La urgencia de CS debe documentarse segn las siguientes categoras:
I.
Amenaza inmediata para la vida de la mujer o el feto.
Ej.: SFA, prolapso de CU, ruptura uterina, grave estado general
materno, DPP, PP con hemorragia severa, etc.
II.
Compromiso de la madre o feto sin amenaza inmediata de su vida,
pero hay urgencia de sacar el feto para evitar su deterioro.
III.
IV.
5. INDICACIONES (6, 9)
1.1
2.1
5.1.1
Indicaciones absolutas:
Maternas.
Desproporcin feto-plvica.
Tumores previos que dificulten la progresin de la presentacin.
Enf. maternas que contraindiquen el parto vaginal como HIV, herpes genital
activo, malformaciones arteriovenosas cerebrales, etc.
Induccin fallida.
Cesrea previa corporal.
Cesrea previa segmentaria complicada por infeccin o dehiscencia.
Dos o ms cesreas previas.
Ruptura uterina (actual o antecedente).
Ciruga uterina previa (miomectoma, etc.).
Estrechez plvica absoluta.
Cerclaje abdominal, etc.
5.1.2 Fetales.
Enfermedades fetales como meningocele, onfalocele, gastrosquisis, etc.
Situacin transversa.
Presentaciones anmalas (frente y cara mento posterior).
Sufrimiento fetal agudo.
Macrosoma fetal (mayor de 4500 g).
Peso fetal menor de 1000 gramos.
Frceps fallido.
Embarazo mltiple con gemelos unidos, etc.
5.1.3 Ovulares.
Placenta previa parcial (3) o total (4).
Prolapso del cordn.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
5.2
5.2.1
Indicaciones relativas:
Maternas.
Distocias de la dinmica uterina que no responde al tratamiento.
Cesrea anterior segmentara, 1 vez, no complicada menor a 2 aos.
Preeclampsia con cuello desfavorable para induccin.
Adolescencia extrema (< 15 aos).
Antecedente de Agresin sexual.
Embarazo prolongado con cuello desfavorable para induccin.
Fracaso de induccin o agotamiento materno.
Miomatosis uterina.
Preeclampsia y eclampsia.
Enfermedades que complican el embarazo como psicosis, retardo mental,
trastorno de conciencia, miopa > 6 dioptras, antecedente de
desprendimiento de retina, insuficiencia cardio-respiratoria, etc.
Antecedente de plasta vaginal, etc.
5.2.2
5.2.3
Fetales.
Presentacin de cara.
Variedades posteriores persistentes.
Riesgo fetal aumentado (RCIU, prdida de bienestar fetal basado slo en la
monitorizacin electrnica que puede dar muchos falsos positivos).
Alteracin del bienestar fetal.
Presentacin podlica.
Hidrocefalia o tumor fetal.
Prematuro extremo.
Presentacin ceflica deflexionada.
Muerte fetal habitual.
Embarazo gemelar con presentaciones anmalas en el 1er gemelo, o, 2do
gemelo en presentacin no ceflica.
Embarazo mltiple (3 o ms fetos).
Peso fetal entre 4000 y 4500 g, etc.
Ovulares.
Procidencia de cordn.
RPM con cuello desfavorable para induccin.
Placenta previa no oclusiva (baja) sangrante, etc.
Solicitud materna por miedo al dolor, al parto, a las complicaciones del parto
vaginal, al frceps u otros instrumentos obsttricos, antecedente de una
experiencia obsttrica negativa o porque dicen estar en su derecho de
elegir el tipo de parto.
No es por s sola una indicacin para la CS. Debemos explicarle los
beneficios y riesgos de la CS en comparacin con el p vaginal; y, ofrecerle
una terapia cognitivo-conductual para ayudarla a enfrentar sus miedos.
Los mdicos tenemos el derecho de rechazar la solicitud de CS en la
ausencia de una razn identificable; sin embargo, la decisin de la mujer
debe ser respetada, por lo que debemos referirla para una segunda opinin.
6. Contraindicaciones:
Que la paciente no acepte el procedimiento.La denegacin del tratamiento es
una de las opciones del paciente, en tal caso, si dicha decisin pone en riesgo
su vida o la del feto deber informarse a la fiscala de turno.
8. Requisitos Preoperatorios:
8.1
Cesrea Electiva.
1)
Firma del Consentimiento Informado luego proporcionarle una
informacin basada en evidencias, donde se le explica el
procedimiento a realizar y sus posibles complicaciones.
2)
Historia clnica completa.
3)
Nota preoperatoria.
4)
Exmenes preoperatorios (con menos de 5 meses de antigedad):
Sangre: Hemograma completo, grupo sanguneo y factor Rh,
tiempo de coagulacin y sangra, glucosa, creatinina, VIH, VDRL
o RPR.
Orina: Examen completo.
Electrocardiograma y riesgo quirrgico cardiovascular.
Rx. de trax, slo a si hay patologa cardiovascular o pulmonar.
Ecografa Obsttrica.
5
Depsito de sangre: 1 unidad todas las pacientes y 2 o 3 si tienen
anemia.
6)
Evaluacin pre anestsica.
7)
Pruebas cruzadas de 1 concentrado de hemates o paquetes
globulares (sangre en reserva) o ms si hay riesgo de sangrado intra
o post operatorio.
8)
Transfusin previa a la cesrea de concentrados de hemates si
hay anemia moderada o severa.
8.2
Cesrea de emergencia:
1)
Firma del Consentimiento Informado. Si la paciente est grave y
no hay familiares que firmen el consentimiento, se comunicar al
fiscal de turno y/o se realizar una junta mdica con 3 mdicos de
guardia quienes autorizarn la intervencin quirrgica.
2)
Nota de ingreso de emergencia o nota preoperatoria de piso.
3)
Exmenes preoperatorios mnimos: Hemoglobina, grupo
sanguneo y factor Rh
4)
Cruzar 2 paquetes globulares si hay anemia moderada o severa,
PP, DPP, acretismo, PE severa, HELLP, etc.
9. Medidas preoperatorias:
1. Programar las cesreas electivas a las 39 s para evitar el distress
respiratorio fetal.
2. NPO desde 6 h antes de la operacin, en cesreas programadas.
3. Venopuncin en antebrazo con abbocath # 16 o 18.
4. Hidratacin con por lo menos 1000 CC de suero fisiolgico.
5. Bao completo.
6. Recorte del vello pbico con tijeras (tercio superior).
7. Vestirla con una bata, gorro y botas.
8. Profilaxis antibitica, previa a la incisin o mejor despus de clampar
el CU, con 2 g de cefalotina, cefazolina o Ampicilina IV en dosis nica. Si
es alrgica a beta lactmicos, aplicar 1 dosis de Clindamicina 600 mg IV
9. Profilaxis antirretroviral para mujeres con pruebas positivas para VIH
que an no reciban tratamiento antirretroviral (Escenario III).
10. Vendaje de miembros inferiores con medias antitrombticas o vendas
elsticas.
11. Retirar joyas, dentadura postiza y despintar uas.
12. Pre medicacin segn indicacin de anestesiologa.
10.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
Las opciones que estn subrayadas son las mejores alternativas de acuerdo a los
resultados de las revisiones de Cochrane (13).
11.
Medidas postoperatorias.
1. La paciente permanecer en el rea de recuperacin post operatoria las
dos primeras horas, momento en el que existe ms riesgo de
hemorragia posparto.
2. Monitoreo estricto de funciones vitales, sangrado vaginal y diuresis.
3. Goteo de oxitocina (20 - 30 unidades en 1000 cc de Suero Fisiolgico) a
120 CC /hora (40 gotas por minuto) por las siguientes 8 horas. Si
existiera una condicin que aumente el riesgo de hipotona uterina esta
infusin puede mantenerse por mayor tiempo y se agregar Misoprostol
800 mcg transrectal y/o metilergonovina (Methergin) IM (no administrar
en pacientes con Enfermedad Hipertensiva del Embarazo).
4. Retiro de sonda vesical lo ms temprano posible, siempre y cuando se
verifique que la paciente tiene una diuresis adecuada y las
caractersticas de la orina son normales y no existi trauma vesical.
5. Analgesia para el dolor post operatorio agudo con ketoprofeno 100 mg
cada 8 horas IV. Agregar tramadol 100 mg va subcutnea cada 8 horas
si persiste el dolor. Pasadas las primeras 24 a 48 horas, continuar con
analgsicos orales (Tramadol + paracetamol, ketorolaco, etc.) cada 6 a 8
horas.
6. Se puede suministrar a la paciente lquidos ligeros 6 horas despus de la
cesrea. Si estos lquidos se toleran sin dificultad, se puede ofrecer un
rgimen diettico regular en la prxima ingesta, si la paciente lo desea
(14).
7. Curacin de la herida operatoria con alcohol yodado 1 a 2 veces por da.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
12.
Complicaciones.
Complicaciones anestsicas.
12.4 Morbimortalidad:
14 Bibliografa.
1. Gua de Referencia Rpida para la Realizacin de la Operacin Cesrea.
Instituto Mexicano del Seguro Social. Julio, 2009.
2. Rev. Panam Salud Publica vol.21 no.4 Washington Abr. 2007.
3. Quispe, Antonio Ml. Cesreas en 7 hospitales pblicos de Lima: 2001-2008.
Rev. Per. med. exp. salud pblica, mar. 2010, vol.27, no.1, p.45-50.
4. Estudio Global WHO de Salud Materna y Perinatal, 2007.
5. es.wikipedia.org/wiki/Cesrea.
6. Gua de Cesrea. Hospital La Victoria, 2007.
7. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Clinical
Guideline. April 2004.
8. The Global Library of Women's Medicine, Noviembre 2010.
9. MINSA. Guas de Prctica Clnica para la Atencin de Emergencias
Obsttricas segn Nivel de Capacidad Resolutiva, 2007.
10. CIE-10 Captulo XV: Embarazo, parto y puerperio.
11. Hospital Mara Auxiliadora. Boletn .Informativo. Junio 2011.
12. Hospital Santa Rosa. Gua de Prctica Clnica en GO 2008.
13. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Tcnicas para la cesrea
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Nmero 4.
14. Mangesi L, Hofmeyr GJ. Administracin oral temprana de lquidos y
alimentos versus tarda despus de la cesrea (Revisin Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.
15. Mathai M, Hofmeyr GJ. Incisiones quirrgicas abdominales para la cesrea
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Nmero 4.
..........................................................................................................................................
3. La cesrea requiere anestesia que ser realizada por el servicio de anestesia y, despus de la
extraccin, atencin por pediatra del recin nacido.
4. La cesrea no est exenta de complicaciones; por un lado, las derivadas de un parto (ya que
es una modalidad de parto), tales como: hemorragia, atona uterina, desgarros y endometritis,
que ocasionalmente pueden derivar en otras ms graves, como trastornos de coagulacin e
infecciones generalizadas y, por otro lado, las derivadas de una intervencin quirrgica, como
son infecciones de la herida, de la pelvis, hematomas superficiales o profundos de la piel o
intraabdominales, adherencias, infecciones urinarias, lesiones de rganos vecinos
-principalmente vejiga o intestinos-, dehiscencia y/o eventracin pos quirrgica.
5. Determinadas situaciones mdicas generales pueden llevar un mayor riesgo de
complicaciones durante o posteriores a la intervencin, potencialmente serias para la madre y
el feto con un mnimo porcentaje de muerte. Las ms comunes son: hipertensin arterial,
diabetes, convulsiones, asma, obesidad, malnutricin, edad menor de 15 o mayor de 38 aos,
anemia, alergias, cirugas abdominales previas, enfermedades cardiacas, pulmonares,
neurolgicas, hematolgicas o enfermedades varicosas.
Por lo tanto, por mi situacin actual de:.........................................................................................
entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.
6. Determinados factores son considerados de riesgo obsttrico para presentar complicaciones
durante o posteriores a la intervencin, potencialmente serias para la madre y el feto, tales
como: pre eclampsia, eclampsia, trastornos de coagulacin, diabetes gestacional, embarazo
mltiple, placenta previa, poli hidramnios (aumento de lquido amnitico), oligohidramnios
(disminucin de lquido amnitico), retardo del crecimiento intrauterino, macrosoma fetal,
defecto o infeccin fetal congnita, presentacin de nalgas o situacin transversa, ruptura
prematura de membranas, prematuridad, embarazo prolongado, madre RH negativa,
colestasis gravdica, cirugas uterinas previas (riesgo de acretismo de placenta) o patologas
mdicas o ginecolgicas sobre impuestas al embarazo.
Por lo tanto, por mi situacin actual de..........................................................................................
entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar complicaciones.
7. Como en toda intervencin, existe un riesgo de complicaciones intraoperatorias imprevistas e
impredecibles propias del embarazo, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de
salud o del de mi hijo, tales como: acretismo placentario (invasin anormal de placenta al
cuerpo del tero), rotura uterina, embolia de lquido amnitico (lquido amnitico a pulmones de
la madre), inversin uterina ,eclampsia (convulsiones en mujeres con hipertensin),
hemorragias uterinas por atona uterina, desgarros uterinos, nudos verdaderos de cordn,
aspiracin meconial, lesiones fetales por presentaciones anmalas.
8. Si en el momento del acto quirrgico surgiera alguna complicacin imprevista, el equipo
mdico podr realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la tcnica quirrgica prevista
de antemano en procura de salvar mi vida o la de mi hijo.
Escriba S o NO en los espacios en blanco:
Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo..............
El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto...........
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin,
puedo revocar este consentimiento y eximir al doctor de mi atencin.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y
los riesgos explicados.
En tales condiciones, ACEPTO que se me realice una CESREA.
..
.
Paciente o su representante.
Testigo.
Mdico.
Lima,de..del..
O70
EPISIOTOMIA
a.
Definicin
Es la incisin en el perin para ampliar el espacio que permita la salida del polo fetal
en el periodo expulsivo.
b.
Objetivo
Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal del parto
c.
Tipos de episiotoma
Media lateral
Mediana
d.
Indicaciones
Perin corto y rgido
Feto en presentacin podlica
Parto instrumentado
Feto pre trmino
Feto ceflico occipito posterior (occipito sacro)
Feto macrosmico.
Feto ceflico deflexionado.
Cesareada anterior
e.
Contraindicaciones
Condiloma gigante
Granuloma inguinal con compromiso perineal
Edema vulvar gigante
Vrices vulvares gigantes
Eccema hiperqueratinizado
f.
Procedimiento
EPISIOTOMIA:
Limpieza de vulva y perin
Anestesia local del perin mediante Infiltracin de lidocana al 1% sin epinefrina
(10 ml), infiltrando por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del
perin y profundamente en el msculo perineal.
Aspirar el mbolo para asegurarse que no ha penetrado en un vaso. Nunca
inyectar si se aspira sangre.
Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestsico.
Realizar la episiotoma cuando la cabeza ha coronado.
Colocar dos dedos entre la cabeza del beb y el perin.
Realizar un solo corte con las tijeras, empezando en el punto medio de la
horquilla y procurando que la incisin sea recta, suficiente y de bordes regulares.
EPISIORRAFA:
Lavado de la vulva y perin
Colocacin de campos protectores estriles
Revisin de la vulva, vagina y si fuera necesario del cuello uterino
Identificar el ngulo superior ms profundo de la incisin del plano
mucoso/vaginal. Colocar el primer punto a 1 cm. por encima del ngulo superior
de la incisin vaginal con catgut crmico 2/0.
Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget cruzado,
aproximando los bordes hasta llegar al anillo himeneal.
El plano muscular se aproxima mediante puntos separados, cruzados, en u o
en 8, el inicio es desde la parte ms profunda hacia la ms superficial.
Despus de unir el plano muscular, se contina con el afrontamiento del plano
superficial (piel).
La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crmico 2/0 o se emplea
una sutura subdrmica.
Cuidados inmediatos: Mantener la zona limpia y seca, analgsicos va oral.
2.
Desgarro de I Grado:
Compromete piel y/o pared vaginal.
Solo, si los planos presentan hemorragia, requiere sutura.
Se sutura con material reabsorbible (catgut crmico 2/0) mediante puntos
separados.
b.
Desgarro de II Grado:
Compromete adems del Desgarro de I Grado, lesin muscular.
La reparacin es por planos.
El plano muscular se afronta con catgut crmico 0 2/0 con puntos separados.
La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma anterior
Suturar piel mediante puntos separados.
Desgarro de IV grado
Compromete piel y/o mucosa, msculo, esfnter anal externo y mucosa rectal.
Identificar lesin de mucosa rectal.
Reparacin en Sala de Operaciones.
Efectuar reparacin de mucosa fetal con puntos separados evaginantes con
catgut 3/0, aguja atraumtica fina.
Suturar fascia pre-rectal con catgut crmico 2/0.
Repara el esfnter anal externo, segn lo descrito anteriormente.
Continuar reparacin con desgarro de 2 grado.
Realizar tacto rectal y comprobar reparacin del esfnter anal externo.
Usar antibiticos para Gram negativos.
Dar dieta baja de residuos slidos.
Uso de laxantes precozmente.
Alta de acuerdo a evolucin y teniendo las mismas consideraciones que para el
Desgarro de III grado.
Control por consultorio externo.
En los
5. Contraindicaciones
Cervicitis purulenta,
6. Procedimiento
Medidas Previas
Informar y
Dimetro
de la cnula a
utilizar
5 a 7 sem.
5 mm
7 a 9 sem.
6 mm
9 a 12 sem.
7 a 12 mm
Tipo de jeringa a
utilizar
De vlvula
simple
De vlvula
simple
De vlvula doble
Verificar seales
de un vaciamiento completo (cese del
sangrado, la cnula percibe la aspereza de la cavidad uterina
vaca y se extrae espuma de color rojo o rosada).
Descontaminar el material.
3.
Objetivo
Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones
4.
Indicaciones
Teraputico: Aborto incompleto > 12 semanas, aborto frustro, Enfermedad
trofoblstica gestacional del trofoblasto, alumbramiento incompleto, HUD.
Diagnstico: Infertilidad, embarazo ectpico, infecciones crnicas,
hiperplasia endometrial, mioma abortivo, poliposis, biopsias.
5.
Manejo
Historia clnica
Anlisis de Laboratorio segn diagnstico
Ecografa plvica
Va permeable con catter intravenoso N 18
6.
Procedimiento
Administracin de anestesia.
Colocacin de valvas.
Legrar con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una sensacin de
aspereza.
Revisar hemostasia.
7.
Criterios de alta
Aborto Incompleto
Dx. Clnico + Eco. Comprobatoria
SI
NO
Complicado
SI
Hos pitalizacin
> 12 sem.
NO
Hipovolemia
Infectado / Sptico
Manejo
ambulatorio
Estabilizacin hemodinmica
Antibiticos amplio espectro
AMEU
SOP
EBA + LUI
Alta precoz +
Consejera Anticonceptiva
+ Profilaxis Antibitica
SI
Laparatoma
Desc ompens ac in
y /o H allaz gos de
Complicac iones
NO
Doxiciclina 200 mg
Metronidazol 2 gr
T to. Mdico
Hospitalizacin
. AMNIOTOMIA
I.
DEFINICIN:
La tcnica de la amniotoma, rotura artificial de membranas (RAM),
durante el trabajo de parto, implica la perforacin de la membrana
corioamnitica, mediante una pinza con dientes (Allis) o un gancho de
plstico (amnitomo). (1,6)
Tericamente, la amniotoma libera las prostaglandinas endgenas, lo
cual a su vez, puede provocar cambios cervicales y parto espontneo.
Se
ha
demostrado
un
aumento
en
los
metabolitos
de
las
INCIDENCIA:
No existen datos a nivel nacional sobre la frecuencia o prevalencia de la
prctica de la amniotoma. Cuellar y col, en un estudio no publicado,
presentado en un congreso brasileo, encontr que, en su hospital,
69,8% haba tenido amniotoma). Schwarcz encuentra una prevalencia
de hasta 75%.(2)
RECOMENDACIONES:
La amniotoma rutinaria est asociada tanto a riesgos como a
beneficios. Entre los beneficios se observa una reduccin en la duracin
del parto y una posible disminucin en la frecuencia de puntuaciones de
Apgar anormales a los 5 minutos. Los principales riesgos son el
incremento de la tasa horaria de anomalas de la frecuencia cardiaca
PROCEDIMIENTO:
Para realizar una amniotoma, el profesional realiza un tacto vaginal
para identificar el cuello uterino y las membranas con los dedos. El
profesional excluye la presencia de vasos sanguneos a travs de las
membranas (vasa previa) y se asegura de que la cabeza del feto est
bien posicionada en la pelvis y no est a ms de dos estaciones por
encima de las espinas citicas. Luego se realiza una puncin en las
membranas con un amnitomo, la apertura realizada en las membranas
se puede ampliar mediante diseccin roma con el dedo del explorador
para retraerlas sobre el vertex.(1,6).
Se debe monitorizar la frecuencia cardiaca fetal electrnicamente o
mediante auscultacin durante e inmediatamente despus de la
amniotoma.
La amniotoma no debe realizarse en forma rutinaria; solo cuando es
necesario establecer vigilancia fetal o uterina interna, y puede ser til
cuando est indicada la intensificacin de la contractilidad uterina en la
fase activa del trabajo de parto. (4)
Si se efecta una amniotoma demasiado temprano, puede desacelerar
el proceso de trabajo de parto y aumentar la tasa horaria de
desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal. (9)
IV.
COMPLICACIONES:
BIBLIOGRAFIA:
1. Rebecca MD Smyth, S Kate Alldred, Carolyn Markham. Amniotoma para
acortar el trabajo de parto espontneo (Revisin Cochrane traducida). En:
Biblioteca Cochrane Plus 2009 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com.
I.
10. Definicin
de Alta
A las 2 horas de haber permanecido en el ambiente del puerperio inmediato y
en condiciones de poder ser trasladada a piso de hospitalizacin
I.
DEFINICION
OBJETIVO
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Desconocimiento de la tcnica
V
PROCEDIMIENTOS
5.1
Medidas previas
Controlar las funciones vitales, sntomas y volumen de sangrado genital cada 15 minutos
dentro de las siguientes 02 horas.
Mantener la va endovenosa por las 02 horas siguientes
VII
CRITERIOS DE ALTA
SEGUIMIENTO Y CONTRAREFERENCIA
DEFINICION
Examen de las partes blandas del canal del parto en el puerperio inmediato cuando exista la
presuncin de un desgarro o laceracin.
II
OBJETIVO
Diagnostico precoz y sutura de laceraciones de las partes blandas del canal del parto que
puedan estar generando hemorragia postparto.
III
INDICACIONES
Pacientes con hemorragia postparto en las que hay que identificar la causa de este
problema.
IV
CONTRAINDICACIONES
Desconocimiento de la tcnica
V
PROCEDIMIENTO
5.1
Medidas previas
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Vigilar las funciones vitales cada 15 minutos en las primeras 2 horas posteriores al
procedimiento.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
CRITERIOS DE ALTA
SEGUIMIENTO Y CONTRAREFERENCIA
REQUISITOS
Consentimiento informado
Historia Clnica
Va perifrica permeable con catter EV N 18
Hemoglobina , hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh
VIH prueba rpida, VDRL (de ser posible)
Ecografa plvica (en caso de purperas mediatas y tardas)
Personal mdico capacitado.
MATERIALES
Va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de
Oxitocina.
Antibioticoterapia : Profilaxis (NIH)
Cefazolina 2gr EV pre induccin luego 1gr EV c/8 horas por 24
horas.
Clindamicina 600 mg mas Gentamicina 1,5 mg/kg preinducccin
luego Clindamicina 600 mg c/ 8 hs hasta completar 24 horas mas
Gentamicina 3 mg/kg dosis nica.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
DEFINICION:
La placenta retenida es una complicacin potencialmente mortal debido
al riesgo asociado de hemorragia, shock e infeccin, as como las
complicaciones relacionadas con su extraccin.
La extraccin manual de placenta es un procedimiento de emergencia
que se realiza para manejar la hemorragia intraparto causada por
la retencin de la placenta
II
y retencin de los
CRITERIOS DIAGNOSTICOS.
La inspeccin de la placenta y de las membranas tras el alumbramiento
permite sospechar que ha quedado tejido dentro del tero
Se debe realizar la extraccin manual de la placenta cuando exista
retencin de la placenta por ms de 30 minutos luego de producido el
Nacimiento retencin de la placenta por ms de 15 minutos luego de
producido el nacimiento en el manejo activo del alumbramiento.
III.
PROCEDIMIENTO
- Colocar dos vas EV con cloruro de sodio al 9, a una agregar
-
oxitocina 10 UI.
Administre antibitico profilctico (ampicilina 2 gr EV una dosis).
tcnica.
Colocar campos estriles.
Las
membranas
deben
jalarse
lenta
V COMPLICACIONES
La infeccin y la hemorragia son complicaciones importantes de
la extraccin manual
No hay consenso sobre si la extraccin manual de la placenta
aumenta el riesgo de la infeccin en el tero. Se inform que un
6,7% de las mujeres sometidas a extraccin manual de la
placenta versus un 1,8% de las mujeres con alumbramiento
normal, presentaron
endometritis,
odds-ratio
ajustado
2,9;
TCNICAS DE EMPAQUETAMIENTO
UTERINO
TECNICA DE BLYNCH
SUTURA COMPRESIVA DE UTERO EN EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA
POSTPARTO (HPP)
VII. DEFINICION
Se trata de puntos que actan por la compresin de la vasculatura uterina Intra
miometrial, a travs del empaquetamiento del tero (B Lynch, Hayman) o por la
compresin de ambas paredes uterinas entre s (Ho Cho, Meylandi).
La sutura compresiva del tero realiza una tensin sostenida en las fibras musculares
en
sentido vertical y antero-posterior. Esto permite la adhesin de la pared anterior y
posterior del tero y el acortamiento de las paredes del tero en sentido vertical, de
tal forma que no permite la formacin del espacio virtual del endometrio, impidiendo la
coleccin de sangre y realizara el cierre compresivo de los vasos de las arterias
espirales.
VIII. OBJETIVO
Macrosoma fetal
Embarazos Gemelares.
Trabajo de Parto Prolongados.
Placenta Previa
X. CONTRAINDICACIONES
Ninguna relativa al procedimiento.
Excepto en el caso de sndrome adherencial severo que dificulte la colocacin segura
de los puntos (Ejemplo: Adherencias de colon a pared posterior de tero)
XI. PROCEDIMIENTO
5.1.Medidas previas.
Para proceder a estos procedimientos pronosticando la respuesta hemosttica, es til
la compresin bimanual del cuerpo uterino o la compresin del sector sangrante en
caso de ser un rea de acretismo circunscrito.
Si el sangrado se detiene al realizar aplicar tal compresin hay una buena oportunidad
para realizar la sutura compresiva del tero.
5.2.Instrumental, Insumos, Equipos.
B-Lynch
Hayman
Ho Cho (Puntos Cuadrados)
Meylandi (Punto Cuadrado Total)
Tcnica de B-Lynch
El principio se basa en la compresin sostenida, y vertical del sistema vascular uterino,
el cual es transversal.
1. El abdomen es abierto mediante una incisin de tamao apropiado o reapertura de
la incisin en caso de cesrea.
2. Luego de rechazar suficientemente la vejiga y una vez alcanzado el tero se realiza
una incisin en el segmento inferior uterino o son liberadas las suturas de la
histerorrafia en el caso de una cesrea. De esta manera se accede a la cavidad
uterina para examinarla, limpiarla y eventualmente evacuarla.
3. El tero es exteriorizado y reevaluado para identificar algn sector sangrante.
4. Se debe realizar compresin bimanual primero para aumentar las probabilidades de
xito de la sutura a aplicar.
5. Se utiliza una aguja curva de 60 mm de longitud con una sutura de catgut crmico
nmero 1 o 2 y se coloca en primer punto en el tero a 3 cm debajo del borde
lateral derecho de la incisin uterina y a 3 cm del borde lateral derecho del tero.
6. La aguja ahora atraviesa la cavidad uterina para emerger 3 cm por encima del
margen de la incisin uterina y a 4 cm del borde lateral del tero (porque el tero
se ensancha desde abajo hacia arriba).
7. La sutura crmica, ahora nuevamente visible, es pasada sobre el fondo del tero
comprimido aproximadamente a 3-4 cm del borde del cuerno uterino derecho.
8.
9.
10. Con la aguja se entra a la cavidad uterina en el lado izquierdo anterior en forma
similar a lo hecho en lado derecho pero esta vez comenzando por encima de la
incisin uterina y sale 3 cm debajo del margen de dicha incisin.
11. Las dos puntas de la sutura son firmemente traccionadas, mientras el asistente
nuevamente comprime el tero con ambas manos. Esto se realiza para minimizar el
trauma.
12. Con la continua compresin del tero, el cirujano principal realiza un nudo doble
seguidos por 2 o 3 nudos ms para asegurar la tensin.
13. Cerrar la incisin transversa sobre el segmento uterino en la forma habitual.
14. Antes de colocar el tero en la cavidad abdominal, el cirujano debe cerciorarse que
no hay sangrado en los puntos de salida del catgut crmico. En caso de sangrado,
se utiliza puntos hemostticos en U con catgut crmico y aguja de 3 cm de
dimetro y/o se realiza compresin manual con gasa durante 3 minutos
El mximo efecto hemosttico es por 48 horas, luego el tero involuciona y pierde
tensin.
El B-Lynch sin histerotoma o reapertura de la incisin de la cesrea incrementa el
riesgo de hemorragia posparto secundaria, por lo tanto la confirmacin de que la
cavidad uterina est totalmente vaca es esencial. La histerotoma ayudar a explorar
la cavidad uterina, excluir retencin de placenta y diagnosticar placentacin anormal.
Adems asegura la correcta aplicacin de la sutura evitando la obliteracin del lumen
cervical o uterino que puede llevar a piometra y morbilidad.
El primer punto atraviesa ambas caras de adelante hacia atrs; luego de atrs hacia
delante pero cubriendo hacia uno de los lados el rea sangrante; despus nuevamente
hacia atrs pero desplazndose hacia arriba o abajo cubriendo dicha rea, y finalmente
hacia delante, pero desplazndose hacia el mismo lado del punto inicial.
As queda conformado un cuadrado que deja en el medio el sector sangrante.
Esta tcnica es til para casos de atona y acretismo. En una serie francesa se
publicaron 20 casos, donde se logr la hemostasia en el 95% de los casos de acretismo
o atona asociando puntos de Ho Cho a la ligadura de arterias uterinas.
Tcnica de Ho-Cho
1. Se trata de un punto con aguja curva grande con catgut crmico 1, que
atraviesa el tero de serosa anterior a posterior 1 cm por debajo del extremo
derecho de la histerorrafia, y 2 cm medial al borde lateral del rgano.
2. Luego la sutura es llevada a lo largo de la cara posterior del tero hacia arriba,
para atravesarlo completamente hacia la cara anterior, a 3 cm debajo de la
regin cornual derecha y 2 cm medial al borde lateral del rgano.
3. Luego la sutura es llevada horizontalmente hacia la izquierda para atravesar
nuevamente el espesor total del tero hacia atrs a 3 cm debajo de la regin
cornual izquierda y 2 cm medial al borde lateral del rgano.
4. Entonces se desciende la sutura por la cara posterior del tero verticalmente y
paralelo al borde uterino izquierdo (simtricamente a lo realizado en el lado
derecho), para hacer emerger la aguja por la pared anterior, 1 cm por debajo
del extremo izquierdo de la histerorrafia, y 2 cm medial al borde lateral del
rgano.
5. Finalmente se ajusta la sutura y se anuda.
Tcnica de Meydanli
OTROS PROCEDIMIENTOS
DESVENTAJAS
Brindan los mejores resultados estticos
Son 30 veces ms fuertes que la incisiones en la lnea
media
Son menos dolorosas
Menor interferencia con la respiracin en el
posoperatorio.
1. INCISIN DE PFANNENSTIEL
DESCRIPCION:
Incisin transversal levemente curva (Concavidad hacia arriba)
A 2-3 cm de la snfisis del pubis y mide 10 15 cm en piel y TCSC(figura A)
La aponeurosis de los msculos rectos se incide transversalmente(figura B)
Se libera la aponeurosis de la superficie anterior de los msculos rectos hasta tan lejos
como se desee entre la snfisis de pubis y el ombligo (Figura C).
FIGURA A
FIGURA B
FIGURA C
FIGURA D
CONTRAINDICACIONES:
Condiciones malignas ginecolgicas
Endometritis severa
Grandes leiomiomas
Re operaciones por hemorragia
Cuando la velocidad es esencial para ingresar al
abdomen.
2. INCISIN DE CHERNEY
Incisin semejante a la de Pfannesntiel pero con seccin del msculo recto anterior en
su insercin tendinosa a nivel de la snfisis de pubis con el propsito de ampliar el
campo quirrgico.
En el cierre: los extremos de los tendones de los rectos se unen con la porcin inferior
del colgajo inferior de la vaina de estos msculos. Deben efectuares cinco o seis puntos
separados o de colchonero con material permanente nmero 1. El resto del cierre es
semejante a la I. Pfannensteil.
Considerar el drenaje del espacio subaponeurtico.
INDICACIONES:
Proporciona excelente acceso al espacio de Retzius para procedimientos
por incontinencia urinaria de esfuerzo
Proporciona una excelente exposicin de la pared lateral de la pelvis en las
pacientes en las que se desea efectuar la ligadura de la arteria
hipogstrica.
3. INCISIN DE MAYLARD
Proporciona una excelente exposicin pelviana.
DESCRIPCION:
Incisin cutnea transversal aproximadamente de 5 a 8 cm por encima de la snfisis del
pubis.
Se incide transversalmente la aponeurosis bien lateral respecto a los bordes de los
msculos rectos.
Se identifican los vasos epigstricos inferiores y por una suave diseccin digital se
separan de sus inserciones, y se ligan con material de sutura permanente.
Se seccionan los msculos rectos por medio de un bistur.
Para lograr una mejor aproximacin de los msculos durante el cierre, se prefiere
suturar el msculo a la aponeurosis supra yacente (Sutura en U con material de
absorcin retardada).
Se incide en peritoneo transversalmente.
El cierre es semejante a las anteriores. No es necesario re aproximar los msculos con
puntos separados.
Esta indicado un drenaje subaponertico.
INDICACIONES:
Histerectoma radical con diseccin ganglios pelvianos.
Masas anexiales cuestionables en cuanto a su malignidad
Miomatosis gigantes
CONTRAINDICACIONES:
Evidencia clnica de alteracin de la circulacin en extremidades
inferiores
INCISIONES VERTICALES
VENTAJAS
Proporcionan una excelente exposicin del campo quirrgico.
Pueden extenderse fcilmente
Proveen un rpido acceso a la cavidad abdominal
Menor sangrado
DESVENTAJAS
No son incisiones estticas
Proporcionan menor resistencia
Aumentan el dolor por la respiracin.
1. Incisin mediana infraumbilical:
Produce menos hemorragias y acceso ms rpido.
Se asocian ms con dehiscencias y evisceraciones
DESCRIPCION:
La cavidad abdominal se abre por la lnea media entre el ombligo y la snfisis de pubis.
Si es preciso se puede ampliar mediante una incisin curva rodeando al ombligo.
Se practica una incisin sobre la lnea alba de la misma longitud que la de la piel.
La apertura del peritoneo se realiza con tijeras en sentido longitudinal.
Durante el cierre el peritoneo y la aponeurosis se cierran juntos o por separado con
sutura continua de absorcin retardada (vicryl 1).
El plano muscular solamente se sutura si existe una diastasis de los rectos.
El tejido subcutneo se cierra con Catgut crmico 2-0, la piel se cierra con hilo no
reabsorbible y puntos separados.
2. Incisin para mediana:
Proporciona mayor resistencia.
Mayor sangrado intraoperatorio.
Mayores tasas de infecciones que la mediana.
Mayor tiempo quirrgico.
DESCRIPCION:
Incisin de la piel paralela a la lnea media de igual forma se incide subcutneo y
aponeurosis.
Se llega a peritoneo por el borde del msculo recto o a travs de las fibras del msculo
recto, se abre el peritoneo utilizando tijeras.
TRANSFUSIONES
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
TRANSFUSIN SANGUNEA
BASE LEGAL:
Segn el reglamento de la ley Nro. 26454 Captulo V de la donacin y transfusin de sangre,
el artculo 28 dice: La transfusin de sangre humana, sus componentes y derivados con
fines teraputicos, constituye un acto mdico que debe llevarse a cabo nicamente despus
de un estudio racional y especfico de la patologa a tratar.
INTRODUCCION
Recordemos entonces que la medicina transfusional se basa en el uso racional de la sangre
y su finalidad es proveer el producto sanguneo ms recomendable y seguro para lograr el
resultado clnico deseado. Uno de los fines del Programa nacional de Hemoterapia y bancos
de sangre es propiciar la trasfusin de sangre autloga para proveer el producto sanguneo
ms seguro posible para el receptor y el ms eficiente uso del recurso sanguneo
disponible.
Todas las transfusiones de sangre y sus componentes estn asociadas con riesgo de una de una
serie de patologas tales como: Reacciones hemolticas, febriles y alrgicas, edema pulmonar no
cardiognico, contaminacin bacteriana, sobrecarga circulatoria, transmisin de enfermedades
virales y hemoparasitarias, enfermedad del receptor contra el husped, etc. Por ende antes de
decidir una transfusin sangunea es importante considerar previamente estas interrogantes:
Existir alguna alternativa
teraputica a dicha transfusin?
La condicin clnica de la
paciente mejorar con la
transfusin?
El beneficio potencial de la
transfusin es mayor que el riesgo
de dicho proceso?
La decisin
Nota: de transfundir a un paciente en el perodo peri operatoria va a depender de las
siguientes
consideraciones:
Debe
recordarse que no existe un umbral de hemoglobina universal en el cual los pacientes
deben ser transfundidos.
El trmino triaje de transfusiones est siendo usado en el perodo preoperatorio.
1. Grado de anemia.
2. Funcin cardiaca y/o pulmonar.
3. Duracin de la anemia.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
4. Volumen intra vascular.
OBSTETRICAS
5. Magnitud de la operacin
6. Prdida sangunea probable intra operatoria.
Las transfusiones sanguneas deben ser usadas para corregir sntomas que son el directo
resultado de la anemia, solamente cuando est siendo determinado que otros regmenes de
terapia nutricional son poco efectivos o estn contraindicados.
Debe determinarse si la paciente est compensando sus niveles bajos de hemoglobina, ya que el
organismo tiene la capacidad de compensar la anemia crnica. Cuando se llega a la conclusin de
que los niveles bajos de hemoglobina responden a una anemia crnica, debe corregirse primero la
causa subyacente de la anemia antes de usar la transfusin.
La transfusin no mejora la curacin de heridas.
NOTA: Se estandariza que pacientes con niveles de hemoglobina menores a 7gr% requieren
transfusin peri operatoria.
Clasificacin de los componentes sanguneos.
1.- Aquellos que contienen glbulos rojos (Sangre total, Glbulos rojos concentrados, Glbulos
rojos pobres en leucocitos y Glbulos rojos desglicerolizados).
2.- Aquellos que no contienen glbulos rojos (plaquetas, granulocitos y componentes del plasma).
Utilidades de la terapia con componentes sanguneos.
1.- Optimizar y racionalizar el uso de un recurso vital de existencia limitada, pues una unidad de
sangre fraccionada, permite el aporte de componentes a varios pacientes.
2.- Concentrar en pequeos volmenes, dosis teraputicas de los componentes (Glbulos rojos,
plaquetas, factores de coagulacin), evitando riesgos de:
a.- Sobrecarga de volumen.
b.- Transmisin de enfermedades.
c.- Recepcin adicional de componentes no necesitados.
GLOBULOS ROJOS
GLOBULOS ROJOS
COMPONENTES,
DESCRIPCIN Y
MODALIDADES DE
PREPARACIN
(Nombre apropiado: Unidad de
Glbulos Rojos)
SELECCIN
DOSIS
ADMINISTRACIN
DOSIS RESPUESTA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
RIESGOS
NOTA: Para transfundir en estos casos debemos tener en cuenta: La edad del paciente, probables
eventos de agudizacin y velocidad de su progresin.
CRITERIOS DE TRANSFUSIN EN ANEMIA CRONICA
VALORES DE Hb gr/ Dl
>10
8 a 10
5a8
<5
PLAQUETAS
PLAQUETAS
COMPONENTES
Y
DESCRIPCIN
Nota: las alternativas en casos de
no contar con concentrados
plaquetarios simples o de afresis
son: Sangre Total (recin extrada
hasta 6 horas) Y Plasma rico en
plaquetas.
PREPARACIN
DOSIS/RESPUESTA
Nota: La presencia de fiebre,
sepsis, esplenomegalia, sangrado
severo, coagulopata de consumo,
aloinmunizacin HLA y
Denominacin:
Concentrado de plaquetas simple.
Concentrado de plaquetas por afresis.
Modalidad de presentacin:
Unidad de concentrado de plaquetas simples
Pool de unidades de concentrado de plaquetas simples
Unidad de plaquetas de afresis
Unidad de plaquetas simples leuco reducidas
Unidad de plaquetas irradiadas
Unidad de plaquetas lavadas
Descripcin:
La unidad de concentrado de plaquetas simples; contiene ms de 5.5
x 10 plaquetas. El anticoagulante es ACD (cido, Citrato, Dextrosa).
La unidad de concentrado de plaquetas por afresis contiene
aproximadamente 6 a 9 x 10 plaquetas.
En lo posible las unidades de plaquetas deben ser ABO compatibles
con el receptor en lo posible.
Receptores Rh negativos en lo posible recibirn plaquetas Rh
negativas, especialmente en mujeres que potencialmente pueden ser
madres.
Nios: 10 15 ml de concentrado de plaquetas simple por Kg. de
peso corporal.
Adultos: Una unidad de concentrado de plaquetas simple por cada 10
Kg. de peso corporal.
Unidades de plaquetas por afresis: 3.5 x10 11 plaquetas por dosis en
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
INDICACIONES
CINTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS ADVERSOS Y
RIESGOS:
CRIOPRECIPITADO
Nombre:
DESCRIPCIN
SELECCIN,
PREPARACIN
Y
ALMACENAMIENTO
INDICACIONES
DOSIS
Cri precipitado.
Es un concentrado de protenas plasmticas de alto peso molecular que precipitan
con en fro.
Son obtenidas del donante en procesos que deben iniciarse dentro de las 6 a 8 hrs
de iniciarse la extraccin de sangre.
Contiene factor de Von Willebrand, fibringeno, factor 6, fibronectina en un
volumen de aprox. 15 a 20cc.
El Crio precipitado debe ser almacenado a 25C o menos hasta por un ao.
No requiere prueba de compatibilidad, es preferible usar Crio precipitado ABO
isogrupo.
Es descongelado envuelto en un protector plstico en un bao de agua a 30-37C
por 15 minutos y transfundido de inmediato.
Como una alternativa al concentrado del Factor VIII, en el tratamiento de las
deficiencias congnitas:
Hemofilia A
Factor XIII
Como una fuente de fibringeno en las coagulopatas adquiridas:
Ejemplo, Coagulacin intravascular diseminada
La dosis a administrar depender del volumen sanguneo del receptor y de su
situacin clnica. Por ejemplo puede indicarse 1 unidad de Crio precipitado por
cada 10 kg. de peso
El tiempo lmite a usarse despus que ha sido descongelado es de aprox. 4 hrs.
Por la termo labilidad de sus componentes.
FLUIDOS DE REEMPLAZO
COMPONENTE
DESCRIPCIN
COMPONENTE
DEL
INDICACIONES
VENTAJAS
CONTRAINDICACIONES
Soluciones cristaloides
Soluciones coloide
1.- Soluciones cristaloides: Son aquellos que contiene aniones y cationes y
son isotnicos e isoosmticos con el plasma.
2.- Soluciones coloides: Polipptidos de gelatina que sustituyen al plasma.
Los cristaloides estn indicados como expansores de volumen en el
tratamiento del shock como una primera medida.
Los coloides se usan con el objetivo de mantener la expansin del
intravascular por un mayor tiempo en virtud de sus propiedades
oncticas un mayor tiempo.
Ventajas de los cristaloides y coloides:
Son relativamente no txicos.
No requieren pruebas de compatibilidad.
No hay riesgo de transmisin de enfermedades.
Son ms econmicos que la sangre.
Estn rpidamente disponibles.
Pueden almacenarse por mucho tiempo.
Contraindicaciones:
Riesgo de sobrecarga de fluidos de los expansores de volumen en
pacientes susceptibles (ejemplo: ICC.).
DEL
BENEFICIOS
Para el donante:
Elimina el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas
(Hepatitis, VIH, Sfilis, etc.).
Elimina el riesgo de Aloinmunizacin y otros efectos.
Elimina el riesgo de reacciones hemolticas, alrgicas o febriles.
Estmulo de la eritropoyesis por repetidas flebotomas.
Aceptacin de transfusin de pacientes contrarios a recibir sangre
homologa por creencias religiosas (Testigos de Jehov).
Reduccin de las unidades empleadas respecto a lo habitual.
INDICACIONES
CRITERIOS MDICOS
DONACIN AUTLOGA
CONTRAINDICACIONES
DE
Contraindicaciones relativas:
Antecedente reciente de epilepsia, estenosis aortica sintomtica y
valvulopatas.
Contraindicaciones absolutas.
Enfermedades hematolgicas.
Estado de bacteriemia o septicemia, por el riesgo de una
conservacin de sangre infectada a 4C.
Enfermedades cardiovasculares inestables o descompensadas.
Riesgo relacionado con la hipovolemia.
Portadores de VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, etc.
ANEXOS
TECNICAS DE ADMINISTRACION DE SANGRE Y COMPONENTES
1. Administracin de Componentes Sanguneos
a) Identificar correctamente al receptor.
b) Verificar el grupo sanguneo ABO y Rh y/o compatibilidad del componente
sanguneo indicado con el receptor correcto.
c) La transfusin de sangre y hemocomponente debe monitorizarse desde el inicio
hasta el fin de la misma. Las reacciones transfusionales inmediatas suceden
generalmente dentro de los primeros 15 minutos de iniciada la transfusin. El
Volumen
Conservacin
200-300 ml
2C a 8C
De 35 a 42 das
Plasma
200-300 ml
Plasma
Afresis
Plaquetas
300-600 ml
200-300 ml
De 20C a 24C en
agitacin constante de 3 a
5 das.
Duracin
transfusin
60 120 min
Ritmo
transfusin
30 60
gotas/min
20 30 min
125-175
gotas/min
30 60 min.
125-175
gotas/min
125-225
gotas/min
20 30 min
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
GUA PARA EL USO CLNICO DE SANGRE, Asociacin Mexicana de Bancos de Sangre, Mxico 2007.
3.
4.
5.
CULDOCENTESIS - PARACENTESIS
CULDOCENTESIS
DEFINICION
Evacuacin del contenido del fondo de saco de Douglas mediante
puncin y aspiracin del mismo, en una paciente en que se sospecha
coleccin intraperitoneal de lquido, pus o sangre, con fines diagnsticos
y/o teraputicos.
INDICACIONES
Sospecha clnica de coleccin intraperitoneal. (sangre, pus o
lquido)
Evidencia ecogrfica de presencia de lquido libre en fondo de saco
de Douglas.
REQUISITOS
Historia Clnica
Consentimiento informado
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
MATERIALES
Va perifrica permeable con catter EV N 18
Insumos para preparacin vaginal: Gasas estriles, solucin de
povidona yodada, pinzas largas.
Insumos para puncin: Espculo vaginal, pinza tira bala, jeringa de
20 ml, aguja de puncin lumbar, calibre 18, de 7,5 cm.
Sala de procedimientos equipada.
PROCEDIMIENTO
Verificar va perifrica permeable
Lavado de manos
Examen plvico bimanual y especuloscopa (evaluar la posicin del
tero y existencia de masas anexiales, corroborar si el fondo de saco
est abombado).
Asepsia y antisepsia vaginal.
Elevacin del cuello uterino (pinzar el labio posterior del cuello con la
COMPLICACIONES
Hemorragia intraperitoneal (por puncin de venas plvicas)
Puncin de asas intestinales o rectos.
CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES:
-
MATERIAL REQUERIDO:
-
Preparacin de la piel:
- Gasas estriles, solucin antisptica.
Desinfeccin de la zona.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 6. Aspirar y hacer pasar una jeringa llena de solucin salina por la
cnula.
Desinfeccin de la zona.
Preparar y colocar el campo.
Anestesia de la zona a trabajar. Fig. 7.
Fig. 7
Puncin y canalizacin: El abordaje puede ser por dentro o por fuera del
msculo esternocleidomastoideo (ECM).
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
Tcnica de Jeringan: La puncin se realiza por fuera del ECM, unos 3 cm.
por encima de la clavcula, y dirigiendo la punta hacia la fosa supra
esternal. Fig. 8.
Fig. 8
Fig. 9
Comprobacin radiolgica.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
INCIDENCIAS Y COMPLICACIONES
-
Neumotrax, hemotrax.
Hematoma.
Flebitis.
Quilotrax.
Trombosis venosa.
No mojar el apsito.
No aplastar el catter.
Colocar una gasa estril a presin sobre el punto de insercin durante 3-5
minutos, y en pacientes anti coagulados por 10 min.
Cultivar el catter.
Bibliografa:
-
CATETERISMO VESICAL
CATETERISMO VESICAL
DEFINICION
Evacuacin del contenido vesical mediante la introduccin de un catter por el meato
urinario a travs de la uretra para extraer orina, con fines diagnsticos y/o teraputicos.
INDICACIONES
REQUISITOS
Historia Clnica
Consentimiento informado
Personal capacitado.
Medidas de Bioseguridad.
MATERIALES
CONTRAINDICACIONES
PROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
Paciente en decbito dorsal con los miembros inferiores en abduccin
(preferentemente en posicin de litotoma).
Higiene de regin vulvoperineal (meato urinario)
Cambio de guantes
Separar los labios menores con el dedo pulgar y el ndice de la mano izquierda
fraccionndolos ligeramente hacia arriba. (mejor visin del meato urinario)
Coger con la mano derecha el extremo de la sonda que se va a introducir al meato
urinario (previamente empapado con anestsico local) e introducirlo hasta una
profundidad de 5 a 10 cm (momento en que se evidencia la salida de orina).
Inyectar con una jeringa cargada con 8 a 10 cc de agua estril para formar el globo
de seguridad y confirmar la formacin (mediante traccin del globo).
Conectar la sonda a la bolsa colectora.
Fijar la sonda con esparadrapo en el muslo de la paciente.
Explicar a la paciente sobre el manejo de sonda y bolsa colectora (Si
deambula la bolsa colectora debe ir por debajo de la cintura)
El vaciado de bolsa colectora debe realizarse sin desconectarla de la sonda, en
caso de requerir tomar una muestra de orina tomarla de la sonda.
COMPLICACIONES
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
TAPONAMIENTO HEPATICO
Gua para el taponamiento Heptico cerrado
REANIMACION CARDIOPULMONAR
PARO CARDIORRESPIRATORIO
DEFINICIN: el paro cardiorrespiratorio es la interrupcin repentina y simultanea de la
respiracin y del funcionamiento del corazn, que da lugar a lesin cerebral irreversible, a
menos que la funcin cardiaca y la circulacin cerebral se restauren rpidamente
CAUSAS:
Paro Respiratorio
Ataque Cardiaco
Hipotermia
Shock
Traumatismo craneoencefalico
torcico
Electrocucin
Hemorragia severa
Deshidratacin
increta
percreta,
SIGNOS Y SNTOMAS
-
PRIMER AUXILIO:
C= circulacin (circulation)
Paso b: ventilacin.
Se lleva a cabo de la siguiente forma:
1.
2.
3.
4.
5.
Paso c: circulacin.
Se efecta mediante las compresiones torcicas se consiguen mediante el masaje
cardiaco que puede ser externo, en la mayora de los casos, interno en
circunstancias excepcionales.
El procedimiento para el masaje cardiaco externo consiste en lo siguiente:
1. colocar al paciente en decbito supino, horizontal y sobre una superficie firme y
lisa
2. posicin adecuada de las manos del reanimador sobre la pared torcica
- palpar la punta del apndice xifoides y colocar el eje mayor de la palma de la
mano en sentido paralelo al eje longitudinal del esternn. sobre su tercio inferior
a 3 a 4 cm. por encima del apndice xifoides. y el taln de la otra mano sobre la
primera.
3. manteniendo los brazos rectos, el reanimador deja caer el peso de su cuerpo
sobre sus manos desplazando es esternn 4 5 cm.
4. evitar el contacto de los dedos del reanimador con la pared torcica de la
vctima. los dedos pueden estar entrelazados o extendidos
5. durante la descompresin la mano no debe separarse de la pared torcica.
-
Paso d: desfibrilacin.
Aunque el masaje y la ventilacin se estn realizando correctamente, el nico
tratamiento eficaz para la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso es
la desfibrilacin. la desfibrilacin inmediata tras el PCR revierte la fv la TV en un 80%
pero esta eficacia disminuye un 5% por cada minuto que se tarda en aplicarla.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Las medidas farmacolgicas en la RCP solo son tiles si se esta logrando una
ventilacin y circulacin artificial eficaces. Se basan sobre todo en la administracin de
adrenalina, lidocana, calcio, bicarbonato sdico y atropina.
ATROPINA
LIDOCAINA
INDICACIN
ACIDOSIS
METABLICA
EFECTO
DOSIS
EXTRASISTOLES
SUPRIME FOCOS
ECTOPICOS
1MG./KG.
DIRECTAMENTE
SEGUIDO DE 2 4
MG/MIN. EN
PERFUSIN
0.5MG. REPITA
CADA 5 MIN.
FIBRILACIN
VENTRICULAR
LNEA
ISOELECTRICA
AGONISTA Y
INOTROPO Y
CRONOTROPO
POSITIVO,
VASOCONSTRICT
OR
5 7 MG./KG.
CLORURO
CALCIO
LA ALCALINIZACIN
DISMINUYE EL
TRANSPORTE DE O2
PRECIPITA CON
FRMACOS
(CATECOLAMINAS Y
CALCIO)
LA TAQUICARDIA
1MG. NO
PUEDE AUMENTAR
BRADICARDIA CON PARSIMPATILOLIT ADMINISTRAR MAS LA ISQUEMIA
DE 2MG.
HIPOTENSIN
ICO
CORONARRA
VENTRICULARES
ADRENALINA
OBSERVACION
ES
DISOCIACIN
ELECTROMECNIC
A
AUMENTO DE LA
CONTRACTILIDA
D MIOCRDIACA
TOXICIDAD SOBRE
EL SNC
(CONVULSIONES,
SOMNOLENCIA)
SE ABSORBE BIEN
POR LA TRAQUEA
AUMENTA LA
TOXICIDAD
DIGITLICA.
ESPASMO
CORONARIO
UTILIDAD
DISCUTIDA