CAPTULO I

ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO OCULAR

Flix Jess Alan Fernndez, Manuela Crdenas Lara,
Miguel Angel Alan Fernndez y Ana Martos Aguilera
El globo ocular a travs de sus estructuras recibe los estmulos luminosos
externos, los codifica y transmite a travs de la va ptica al cerebro, lugar donde
se produce el fenmeno de la visin.
El ojo descansa sobre una hamaca fascial, en la mitad anterior de la rbita,
rodeado de msculos extraoculares, grasa y tejido conectivo. Slo est expuesta su
parte ms anterior, y est protegida por el reborde rbitario seo.
El dimetro anteroposterior del ojo normal, medido mediante ultrasonidos
es de 22 a 26 milmetros de longitud.
La anatoma superficial se puede estudiar fcilmente por inspeccin
directa, utilizando una linterna pequea para iluminar y una lente de + 20
dioptras para ampliar.
GLOBO OCULAR.
De forma irregularmente esferoidal, est formado por tres capas
concntricas (figura 1.1):
Oftalmologa en Atencin Primaria
12
Fig. 1.1 Seccin transversal del globo ocular
1. Tnica externa: crnea y esclertica.
2. Tnica media o vascular: vea, formada por iris, cuerpo ciliar y
coroides.
3. Tnica interna: retina.
En su interior se limitan unos compartimentos:
1. Cmara anterior, limitada por la cara posterior de la crnea por delante,
y el diafragma iridopupilar por detrs. Est ocupada por humor acuoso, su
volumen aproximado es de 02 ml.
2. Cmara posterior, entre el iris y pupila por delante y la cara anterior del
cristalino, con sus fibras zonulares por detrs, sin cuyo soporte el iris
tiembla (iridodonesis), situacin que se puede observar por ejemplo, en la
afaquia y en las luxaciones cristalinianas. Est ocupada por humor acuoso
(006 ml).
3. Cmara vtrea, limitada por la cara posterior del cristalino, fibras
posteriores de znula y parte del cuerpo ciliar por delante y el resto por
retina. Est ocupada por vtreo (45 ml).

Su eje anteroposterior atraviesa una serie de estructuras transparentes cuya

funcin es la de enfocar ntidamente las imgenes sobre la retina.
1.- TNICA EXTERNA.
Es la de mayor consistencia, le da al globo su forma constante y contribuye al
mantenimiento de la presin intraocular. Esta constituida por la crnea y
esclertica.
1.1.- CRNEA.
La crnea es una estructura transparente que proporciona gran parte del
poder refractivo necesario para enfocar la luz en la retina. Tambin funciona como
estructura de proteccin de tejidos y humores intraoculares.
Presenta una cara anterior convexa, recubierta constantemente por la
pelcula lagrimal, ligeramente ovalada con un dimetro medio horizontal de 12
mm y uno vertical de 11 mm en el adulto. La diferencia entre los radios de
curvatura horizontales y verticales explica el astigmatismo fisiolgico. La cara
posterior est baada por el humor acuoso, constituye la pared anterior de la
cmara anterior del ojo.
Separa el aire con un ndice de refraccin de 1 y el humor acuoso con un
ndice de 1.33 constituyendo la principal estructura refractante del ojo, se
comporta como una lente convergente con un poder refractivo de
aproximadamente 42 dioptras (dos terceras partes del poder refractivo necesario
para poder enfocar la luz en la retina).
El espesor de la crnea es de 05 mm en el centro, aumentando hasta cerca
de 1 mm. en el limbo corneoescleral.
La crnea est constituida por cinco capas que de fuera adentro son:
1. Epitelio.
2. Membrana de Bowman.
3. Estroma.
4. Membrana de Descemet.
5. Endotelio.
El epitelio es plano, poliestratificado y no queratinizado. El estrato
superficial renueva constantemente sus clulas. Es uno de los tejidos que se
regenera ms rpidamente, una erosin puntual puede recuperarse en unas tres
horas, una erosin ms profunda en pocos das. La reparacin de esta capa siempre
es completa y no cursa con opacificacin residual.
La membrana de Bowman es una capa constituida por fibras de colgeno y
sustancia fundamental. Su grosor medio oscila entre 8 y 14 micras, siendo ms
delgada en su periferia.
Posee escasa capacidad regenerativa, por esto se explica el carcter
recidivante de algunas erosiones corneales cuando sta se ve afectada. Un
indicador de esta regeneracin incompleta es la incapacidad del epitelio para ser
humedecido adecuadamente por la pelcula lagrimal y por tanto la aparicin de

puntos secos y ruptura precoz de sta. A partir de esta capa cualquier proceso
patolgico cursar con una opacificacin corneal e irregularidades causantes de
astigmatismo irregular, y si afecta al rea pupilar cursar con disminucin de la
visin.
El estroma con un grosor de 500 micras constituye el 85-90% del espesor
corneal. Est compuesto por laminillas de colgeno, sustancia fundamental y
fibroblastos (queratocitos).
La disposicin de estos elementos es muy rigurosa, lo que contribuye a la
transparencia corneal y a la alta calidad como superficie ptica junto con la tasa de
hidratacin y la ausencia total de vasos. El contenido normal de agua de la crnea
es de un 78% en peso, a pesar de esto tiende a capturar agua adicional, una rotura
de las capas del epitelio o endotelio y o sus membranas de soporte conducir a la
penetracin de agua en el estroma y a la aparicin de edema corneal. Un
mecanismo activo de bombeo en las clulas del endotelio trabaja para eliminar
dicha agua. El tejido estromal proporciona una gran elasticidad y resistencia.
La membrana de Descemet es una estructura acelular formada por fibras
de colgeno dispuestas en estratos, acta como membrana basal del endotelio. Su
grosor aumenta con la edad y es la ms resistente de las capas corneales.
El endotelio corneal est constituido por una sola capa de clulas
hexagonales y aplanadas. Su sustitucin se realiza por extensin de las clulas
vecinas y no por divisin, con lo que su nmero decrece con la edad (al nacer su
nmero es de 400000 a 500000), inflamaciones, ciruga y traumatismos. Su
funcin principal es el transporte de sustancias osmticamente activas y
mantenimiento del balance hdrico junto al epitelio.
La crnea presenta una abundante inervacin sensitiva a cargo del
trigmino. Al llegar a crnea sus fibras pierden la mielina y se distribuyen en
forma de plexo entre el epitelio y la membrana de Bowman. La fisiologa corneal
y su trofismo depende en gran medida de esta inervacin, siendo su mximo
exponente patolgico la queratitis neurotrfica o neuroparaltica.
La nutricin de la crnea viene por tres vas: oxgeno ambiental disuelto
en pelcula lagrimal, vasos perilmbicos y humor acuoso que baa el endotelio.
La patologa general de la crnea est dominada por dos factores bsicos:
1.- La avascularidad que explica la lentitud, cronicidad y dificultad de
tratamiento.
2.- La transparencia que se altera con facilidad, repercutiendo en la
funcin visual.

1.2.- ESCLERTICA.
Membrana fibrosa, muy resistente que protege los tejidos intraoculares,
soporta la tensin de los msculos intraoculares y contribuye a mantener la forma
y tono ocular. Su rigidez est disminuida en la miopa magna por la elongacin
patolgica del globo, lo que puede alterar la tonometra por identacin.
Su espesor mnimo (03 mm) se encuentra inmediatamente posterior a la
insercin de los msculos rectos, por lo que habr que ser muy cuidadosos en la
ciruga que interese esta zona como son los estrabismos y la identacin escleral
para el desprendimiento de retina. Su radio de curvatura es de 13 mm
aproximadamente, (la crnea tiene un radio de curvatura de unos 75 mm).
Su cara interna se encuentra separada de la coroides por la lmina fusca y
la epicoroides ms interiormente.
Su cara externa, de aspecto blanquecino, presenta en su porcin media la
insercin de los msculos oculomotores.
Su porcin posterior se encuentra perforada por el nervio ptico y por la
entrada y salida de los vasos sanguneos y nervios ciliares cortos (lmina cribosa).
En sus porciones laterales se encuentran las cuatro venas vorticosas y las
arterias y venas ciliares anteriores (musculares).
En su porcin anterior, se contina con la crnea mediante una zona de
transicin: el limbo esclerocorneal.
La esclera se encuentra cubierta por una capa densa de tejido conjuntivo
denominada cpsula de Tenon, con gran cantidad de fibras elsticas. Entre ambas,
se encuentra un tejido laxo muy vascularizado: la epiesclera.
Est constituida por fibras de colgena y fibras elsticas, agrupadas en
fascculos en distintas direcciones que junto a la alta hidratacin que posee hace
que no sea transparente. La ordenacin se va haciendo ms regular a medida que
llega al limbo esclerocorneal. Se nutre principalmente a partir de la epiesclera y
coroides al ser avascular.
La inervacin deriva de los nervios ciliares posteriores largos y cortos y es
especialmente destacada en la porcin anterior, donde la estimulacin por
distensin o inflamacin produce un dolor intenso. Ocasionalmente una asa de
nervio ciliar largo se superfializa en la esclertica y vuelve al cuerpo ciliar. La
melanina uveal marca el asa como una pequea mancha hiperpigmentada que
podemos ver a unos 2 a 4 mm. del limbo esclerocorneal.
La epiesclera es un tejido laxo vascularizado que cubre la esclera,
reacciona intensamente a la inflamacin de sta. La vascularizacin posterior
depende de los vasos ciliares posteriores cortos, la vascularizacin anterior que
depende de las arterias ciliares anteriores forma un plexo epiescleral denso
anteriomente a la insercin de los msculos extraoculares. Estos vasos se

congestionan en la inyeccin ciliar, forman anastomosis con el plexo conjuntival

que se mueve sobre las estructuras que tiene debajo, existiendo un plexo
epiescleral profundo y uno superficial de disposicin radial. En la epiescleritis la
congestin mxima se localiza en el plexo superficial, en la escleritis el plexo
epiescleral profundo es el ms congestionado.
Los vasos conjuntivales y espiesclerales pueden blanquearse tras la
instilacin de adrenalina al 1/100 o fenilnefrina al 10%, siendo til para
diferenciarla congestin inflamatoria superficial de la del plexo epiescleral
profundo que no blanquea.
Por tanto, podemos resumir destacando tres capas histolgicas en la
esclera: epiesclera, estroma colgena y lmina Fusca.
A causa de la naturaleza colgena de la esclera, los procesos que la afectan
pueden ser crnicos, dolorosos y destructivos apareciendo como manifestaciones
de enfermedades generales, mientras que las epiescleritis a causa de su rica
vascularizacin tiende a ser aguda y transitoria. El dolor es ms caracterstico de
las enfermedades esclerales, debido a su generosa inervacin por los nervios
filiares largos en la regin anterior, y por los nervios ciliares cortos en su regin
posterior, y suele irradiarse a regiones vecinas, mientras que en afecciones
superficiales se localiza en el ojo.
No debemos omitir el examen del ojo a la luz del da ya que es el que nos
permite distinguir mejor la transparencia y el grado de edema en la patologa
escleral.
LIMBO ESCLEROCORNEAL.
Existe una zona especial de transicin entre esclera y crnea y constituye
la pared externa del ngulo iridocorneal. A este nivel existen estructuras de
drenaje del humor acuoso, adems de ser zona de abordaje quirrgico para
determinadas tcnicas. Su lmite anterior lo constituye la membrana de Bowman y
la de Descemet, delimitando su lmite posterior un plano perpendicular a la
superficie del ojo que pasara por el espoln escleral.
La salida de humor acuoso se produce a travs de dos vas:
Trabecular: dependiente de la presin. A este nivel actan frmacos como
la Pilocarpina.
Uveoescleral: no dependiente de la presin, sale directamente a cuerpo
ciliar y coroides, para ser absorbido por los vasos sanguneos. A este nivel acta el
frmaco de reciente aparicin cuyo principio activo es el Latanoprost.

2.- TNICA MEDIA O VASCULAR.

Denominada vea, consta de tres porciones bien diferenciadas:
1.- Iris.
2.- Cuerpo ciliar.
3.- Coroides.
Las dos primeras integran la vea anterior, la coroides constituye la vea
posterior.
2.1.- IRIS.
Porcin ms anterior de la uvea. Presenta la forma de un disco perforado
en su centro por un orificio circular, la pupila, en situacin perpendicular al eje
anteroposterior del globo. Inmerso en el humor acuoso, su cara anterior constituye
con la pupila, la pared posterior de la cmara anterior del ojo. Su cara posterior es
la pared anterior de la cmara posterior del ojo. La consecuencia de esta relacin
anatmica es la posibilidad de sinequias posteriores (entre iris y cristalino).
La superficie anterior del iris est divida por el collarete en una zona
pupilar central y una zona ciliar perifrica. El collarete, un reborde circular, marca
el sitio del crculo vascular menor del iris.
La pupila constituye un orificio de tamao variable, cuyo dimetro normal
se considera comprendido entre 2 y 4 mm, pudiendo alcanzar 8 mm en dilatacin
(midriasis) mxima y 05 mm. en contraccin (miosis) mxima, controla la
cantidad de luz que penetra del ojo, actuando a modo de un diafragma.
La base o raz del iris se inserta sobre el cuerpo ciliar, siendo a este nivel
mnimo su espesor lo que explica la especial debilidad ante traumatismos que
pueden provocar su desinsercin (iridodialisis).
Los vasos estromales son capilares que se disponen en forma radial
(carrete) y son de pared gruesa lo que explica que la circulacin no se altere en
midriasis ni en miosis. Las fibras nerviosas nacen del plexo ciliar y son
amielnicas; son la inervacin sensitiva, la vasomotriz y la parasimptica del
msculo esfinter de la pupila.
Situado en la estroma del iris, se encuentra el msculo esfinter rodeando la
pupila. Constituido por fibras lisas, est inervado por filetes nerviosos
parasimpticos que llegan a travs de los nervios ciliares. Cada terminacin
nerviosa acaba en una sola clula, y la contraccin es simultnea. Esto explica que
la funcin pupilar siga siendo eficaz a pesar de cortar (iridotoma) o extirpar parte
(iridectoma) de la zona perifrica, como ocurre posteriormente al tratamiento del
glaucoma de ngulo estrecho.
La cara posterior del iris est integrado fibras musculares lisas dispuestas
de forma radial, que constituyen el msculo dilatador de la pupila, inervadas por
filetes nerviosos simpticos. Por detrs tapizando la cara posterior se encuentra el
epitelio pigmentario posterior, rico en pigmento y glucgeno.

La coloracin del iris depende de la cantidad de melanina de la capa del

borde anterior, si es escasa, la reflexin del pigmento del epitelio pigmentario
produce un color azulado, si la cantidad de melanina es moderada, el iris es de
color avellana; si la cantidad es grande el iris es marrn. En iris de color azulados
se pueden observar contracciones concntricas en su superficie que adopta una
forma irregular y con criptas. Con la edad disminuye la pigmentacin.
La vascularizacin corre a cargo de las arterias ciliares posteriores y
anteriores, cuyas ramas se anastomosan a nivel de la raz del iris, dando lugar al
crculo mayor, y a nivel de la pupila formando el crculo menor. No se podrn
desinsertar los cuatro msculos rectos en ningn programa quirrgico ya que al ir
por estos las arterias ciliares su consecuencia ser una muy grave isquemia ocular.
Las venas inician su trayecto a nivel de la pupila y siguen una direccin radial y
centrfuga, uniendose a las venas de los procesos ciliares y llegando a las
vorticosas a nivel de la supracoroides.
VA PUPILAR.
Para entender las alteraciones de la pupila es necesario conocer la
anatoma del sistema nervioso simptico y parasimptico, encargados de su
inervacin.
Va pupilar parasimptica (constrictora). Reflejo fotomotor.
El reflejo pupilar a la luz es un arco constituido por cuatro neuronas.
Tras estimular la retina, el impulso es conducido por los axones de las
clulas ganglionares. Antes de que los axones hagan sinapsis en el cuerpo
geniculado lateral, las ramas pupilomotoras se separan y entran en el mesencfalo
superior haciendo sinapsis en los ncleos pretectales. Este recorrido constituye la
va aferente parasimptica.
La segunda neurona conecta cada ncleo pretectal con el ncleo de
Edinger-Westphal homo y contralateral (ello explica que un estmulo luminoso
unilateral provoque una constriccin bilateral y simtrica de ambas pupilas). Estas
fibras se lesionan en casos de sfilis y pinealomas, resultando una disociacin
entre los reflejos a la luz y a la acomodacin.
Las fibras pupilomotoras parten del ncleo de Edinger-Westphal,
inicindose la va eferente pupilar parasimptica con las fibras del III par,
situndose en su superficie, por lo que cualquier aneurisma puede comprimir estas
fibras. Este nervio atraviesa el seno cavernoso, donde se acompaa del IV y VI par
craneal, de la rama oftlmica del trigmino y de la arteria cartida interna. Penetra
en la rbita por la hendidura esfenoidal superior llegando al ganglio ciliar donde
efectan la sinapsis.

La cuarta neurona parte del ganglio ciliar y a travs de los nervios filiares
cortos, entra en el globo ocular e inerva el msculo ciliar (acomodacin) y el
msculo del esfnter pupilar.
Va pupilar simptica (dilatadora).
Puede considerarse como un arco constituido de 3 neuronas.
La va aferente es la misma que la parasimptica. Buscando las fibras
pupilares, la primera neurona comienza en el hipotlamo posterior y desciende sin
cruzarse por el tallo cerebral hasta terminar en la mdula en el centro cilioespinal
de Budge (entre C8 y D2) Aqu abandona la mdula para buscar la cadena cervical
ganglionar, llegando la segunda neurona hasta el ganglio ciliar superior en el
cuello. Durante su recorrido entra en contacto con la arteria subclavia y con la
pleura apical, pudindose ver afectada por un carcinoma apical o por una
intervencin quirrgica del cuello.
La tercera neurona asciende a lo largo del plexo carotdeo y entra en el
crneo, donde se une a la rama oftlmica del nervio trigmino, y desde aqu llegan
al cuerpo ciliar y al dilatador del iris por va del nervio nasociliar y los nervios
ciliares largos.
2.2.- CUERPO CILIAR.
Desempea un papel importante en la acomodacin, la nutricin del
segmento anterior y la secrecin de humor acuoso.
Se encuentra intercalado entre la base del iris y limbo por delante, la
coroides y retina por detrs, y rodeado por esclertica. Sobre su base anterior se
inserta el iris. La cara posterointerna presenta dos porciones:
1. Pars plana.
2. Pars plicata.
La pars plana es una zona lisa, que se extiende desde los procesos filiares
a ora serrata donde se contina con la extrema periferia retiniana. Los
instrumentos quirrgicos se introducen en la cavidad vtrea a travs de la pars
plana situada a unos 3 4 mm. posterior al limbo esclerocorneal.
La pars plicata cuya morfologa corresponde a la necesidad de ofrecer una
mayor superficie secretora, est configurada por los procesos ciliares, que en
nmero de unos 80 estn dispuestos en forma radial. Su misin es la secrecin de
humor acuoso por transporte activo principalmente (se enlentece por frmacos
como el timolol, dorzolamida, brimonidina, de aqu que estos frmacos se utilicen
en patologa glaucomatosa e hipertensiva), participando tambin mecanismos de
difusin y ultrafiltracin. Todo el volumen se reemplaza aproximadamente en
unos 100 minutos y arrastra los detritus metablicos. El humor acuoso est
desprovisto de protenas gracias a la barrera hematoacuosa. Cuando aparecen,

como ocurre en procesos inflamatorios, el haz de luz sufre una dispersin

conocido como fenmeno Tyndall.
Sobre la superficie posterointerna se insertan las fibras de la znula,
ligamento suspensorio del cristalino. En el espesor del cuerpo ciliar, se encuentra
el msculo ciliar responsable en gran medida de la acomodacin. Constituido por
fibras meridionales o circulares, cuya contraccin relaja la znula (se abomba el
cristalino) y se produce la acomodacin, lo que significa un mayor poder de
refraccin, y fibras radiales o longitudinales, cuya contraccin tensa la znula (se
aplana el cristalino, con lo que se acomoda para la visin lejana) pudiendo retraer
el espoln escleral y agrandar el canal de Schlemm, canal de drenaje del humor
acuoso.
La vascularizacin est a cargo principalmente por el crculo arterial
mayor del iris. La inervacin la constituyen plexos provenientes de los nervios
ciliares cortos y largos.
2.3.- COROIDES.
Constituye la vea posterior. Su riqueza en clulas pigmentarias le
confiere un papel de pantalla a la luz y su naturaleza vascular la hace membrana
nutricia del ojo.
Situada entre esclertica por fuera y retina por dentro. De la esclertica la
separa un espacio virtual denominado espacio supracoroideo, que se termina por
delante en la insercin del msculo ciliar en el espoln escleral y por detrs a 4 o 5
mm de la papila. Las laminillas colgenas de esta zona son largas y oblcuas las
ms anteriores, cortas y rectas las posteriores, lo que explica que la mayora de los
desprendimientos coroideos afecten la regin anterior.
Por su cara interna, la coroides se adhiere ntimamente al epitelio
pigmentario retiniano a travs de la membrana de Bruch. El conocimiento de las
enfermedades que afectan los componentes elsticos y colgeno de esta membrana
es importante en determinadas patologas degenerativas como la degeneracin
macular asociada a la edad. La membrana de Bruch aumenta de grosor con la
edad, las drusas ms que engrosamientos, son productos de desecho de clulas de
EPR y fotorreceptores.
Los vasos de las capas ms externas son de mayor calibre, siendo capilares
los de la capa ms interna. Estos capilares forman una tupida red en un nico
plano, denominada coriocapilar, que es la encargada de la nutricin de las capas
ms externas de la retina.
El rea de la capa coroidea subyacente a la mcula es la primera en
llenarse, con un flujo arterial y presin mayor.

Puede hablarse de una sistematizacin de la coricapilar en lbulos

vasculares o unidades circulatorias poligonales independientes entre s y de
disposicin en mosaico, lo que explica la morfologa de muchos focos de
coriorretinitis que vemos en clnica, como la toxoplasmosis.
En condiciones normales, la coroides no es visible oftalmoscpicamente,
salvo en albinos, donde no existe la pantalla del epitelio pigmentario retiniano
(EPR), y en ancianos, debido a la atrofia progresiva del EPR.
La capa coroidea gracias a su rica vascularizacin cumple una funcin
nutritiva de las capas ms externas de la retina- y una funcin reguladora de la
temperatura ocular disipar el excesivo calor producido por la luz que absorben
los melanocitos de EPR-. Su elevada permeabilidad permite un fcil aporte de
vitamina A a los fotorreceptores a travs del EPR.
3.- TNICA INTERNA O NEUROSENSORIAL.
3.1.- RETINA.
Es la capa ms interna del globo ocular, de estirpe neurosensorial. Es
donde se inicia el proceso de la visin, siendo la parte especializada del sistema
nervioso destinada a recoger, elaborar y transmitir las sensaciones visuales.
Es una delgada capa parcialmente transparente, tapiza la cara interna de la
coroides y limita su superficie interna con el vtreo. Por delante termina integrada
en el cuerpo ciliar a travs de la ora serrata. En su parte central y posterior, se
distinguen mcula y papila del nervio ptico.
La retina est constituida por dos grupos de capas: el epitelio pigmentario
y el neuroepitelio, integrado por nueve capas.
El epitelio pigmentario retiniano est compuesto por una sola capa de
clulas, que se adhieren firmemente a coroides a travs de la membrana de Bruch
y que emiten finas prolongaciones entre los fotorreceptores adyacentes. Estas
clulas estn fuertemente cargadas de grnulos de melanina, son las responsables
del aspecto granular del fondo de ojo en el examen oftalmoscpico. En el epitelio
pigmentario subyacente a la retina central de individuos mayores de 30 aos, la
lipofucsina es muy abundante. En la angiografa con fluorescena, la lipofucsina
y la melanina del epitelio pigmentario de la retina oscurecen la fluorescencia de la
coroides subyacente.
Las funciones del epitelio pigmentario son: absorber las radiaciones
luminosas, proporcionar el intercambio metablico entre coriocapilar y
neuroepitelio, y contribuir a la renovacin constante de los segmentos externos de
los fotorreceptores.

El neuroepitelio est constituido por las siguientes capas:

1.- Capa de fotorreceptores, constituido por los segmentos externos de
stos.
2.- Limitante externa, donde se encuentran los desmosomas entre las
clulas de Muller y fotorreceptores.
3.- Nuclear externa, capa de los ncleos de los conos y bastones.
4.- Plexiforme externa o capa de Henle, donde se efectan las sinapsis
entre las clulas bipolares y los fotorreceptores.
5.- Nuclear interna, capa de ncleos de las clulas bipolares.
6.- Plexiforme interna, sinptica entre las clulas bipolares y las
ganglionares.
7.- Capa de clulas ganglionares.
8.- Capa de fibras del nervio ptico, constituida por los axones de las
clulas ganglionares. Esta capa es visible a la luz sin rojos y se puede ver
oftalmoscpicamente.
9.- Limitante interna, membrana hialina de sostn, en contacto con
hialoides posterior del vtreo.
El componente celular est constituido por elementos neuronales, gliales y
clulas pigmentarias. Cada clula pigmentaria se relaciona con los segmentos
externos de 15 o 20 fotorreceptores.
Entre los elementos neuronales se encuentran:
1.- Fotorreceptores: responsables de la absorcin de las radiaciones
luminosas y su transformacin en impulso bioelctrico (mediante las
cromoprotenas, rodopsina y yodopsina, que al modificarse por la luz conduce a
cambios de potencial de la membrana plasmtica).
Se distinguen dos tipos: Conos, encargados de la visin fotpica y de los
colores, muy abundantes en la fvea (150000/ mm2), decreciendo rpidamente en
direccin a la perifera y bastones encargados de la visin en condiciones
escotpicas, ms abundantes que los Conos y al revs que stos decrecen en
direccin a la mcula.
2.- Las clulas bipolares, representan la primera neurona de la va ptica,
establecen sinapsis con los fotorreceptores y con las clulas ganglionares
respectivamente.
3.- Las clulas ganglionares, segunda neurona cuyo axn termina en el
cuerpo geniculado externo, formando parte de la capa de fibras del nervio ptico,
del propio nervio ptico, del quiasma y de las cintillas pticas.
4.- Las neuronas de asociacin, clulas horizontales y clulas amacrinas,
establecen conexiones entre las dems neuronas, segn planos perpendiculares al
eje bioelctrico principal.

Los elementos gliales de la retina, que constituyen el entramado de sostn,

son las clulas de Mller, los astrocitos, la gla perivascular y la microgla
reticuloendotelial.
Merecen especial atencin dos zonas de la retina: la mcula y la papila del
nervio ptico.
La mcula es un rea elptica situada en el centro del polo posterior donde
el eje visual cruza la retina, en su centro se forma una depresin que es la fvea.
Aqu las clulas ganglionares son una sola capa y en su centro los nicos
fotorreceptores presentes son los conos. Para una adecuada transmisin de la luz
hacia los conos foveolares, se requiere que todos los elementos retinianos sean
desplazados lateralmente, lo que altera la arquitectura reticular normal de sostn
de las clulas de Mller, por lo que la retina de esta regin pierde su estructura
compacta volvindose susceptible a la acumulacin de lquido extracelular, lo que
explica el edema macular en diversas patologas como la diabetes, hipertensin,
traumatismos, etc.
Los capilares retinianos se detienen alrededor de la fvea en un rea de
unos 05 mm (3 mm temporal al disco y 8 mm por debajo del meridiano
horizontal) denominada zona avascular foveal, punto de mxima discriminacin
visual. Esta zona se nutre exclusivamente, a partir de la coriocapilar. Desde la
capa nuclear externa hacia dentro, las capas de la retina central tienen un pigmento
carotenoide amarillo, la xantofila.
La papila constituye el nacimiento del II par craneal, es un disco oval,
claramente ms plida que la retina que lo rodea. Su dimetro real es de 1 - 15
mm aunque en la observacin oftalmoscpica parezca mucho mayor. Dado que la
papila carece de neuronas neurosensoriales, es un rea ciega que se traduce en el
campo visual en forma de escotoma fisiolgico o mancha ciega.
La vascularizacin retiniana, encargada de la nutricin de las capas ms
internas es una circulacin terminal, es decir no tiene anastomosis. El rbol
arteriolar (ya que no tienen elstica interna y el msculo de la media es
incompleto) proviene de la arteria central de la retina, rama de la arteria oftlmica.
Los capilares intrarretinianos reciben sangre de los capilares del plexo de la capa
de fibras nerviosas. Las anomalas arteriales (como la hipertensin arterial)
tienden a afectar a los capilares del plexo de las fibras nerviosas, mientras que las
venosas (como la diabetes mellitus) tienden a afectar a los capilares de la capa
nuclear interna.
A su paso por las meninges que rodean al nervio ptico, la vena central de
la retina es vulnerable a los aumentos de presin intracraneal, un factor importante
en la produccin de papiledema.

FISIOLOGA DE LA RETINA.
La luz visible constituye una pequea fraccin del amplio espectro de
radiaciones electromagnticas. Su longitud de onda est comprendida entre 380 y
700 nanmetros.
La fvea est sobre el eje ptico del ojo donde se forma la imagen. Los
conos estn concentrados en la regin foveal y son los mediadores de la visin
diurna, percepcin del color y detalles finos. Los bastones, excluidos de la zona
central, se encargan de la visin crepuscular, son muy sensibles.
La luz que penetra en el ojo atraviesa todas las capas de la retina hasta
llegar al epitelio pigmentario, donde al reflejarse es captada por los fotorreceptores
y transmitida su seal mediante las clulas bipolares y ganglionares (moduladas
por las horizontales y amacrinas) al sistema nervioso central.
El primer paso de la visin consiste en la captura de luz que requiere un
pigmento fotosensible. Este pigmento es distinto en conos que en bastones. El ms
estudiado es la rodopsina de los bastones. La vitamina A juega un importante papel
en la visin al formar parte de los pigmentos visuales. La mayor parte de sta se
almacena en el epitelio pigmentario. Cuando se produce la captura de un fotn,
una molcula de pigmento visual sufre una serie de cambios en la configuracin
que terminan con la separacin completa del retinal y opsina. Antes de liberarse se
produce la excitacin elctrica de la clula fotorreceptora (hiperpolarizacin o
ciclo de Wald).
El primer cambio ocasionado en la rodopsina por la luz es la
isomerizacin del 11cis retinal (configuracin circular) a la forma trans
(configuracin lineal). Es la nica reaccin para la que se necesita luz. El proceso
de la regeneracin completa de pigmento dura unas 2 3 horas, pero ms del 90%
tiene lugar en 30 minutos a la temperatura corporal.
Los fenmenos elctricos que tienen lugar en las clulas nerviosas estn
regulados por la membrana plasmtica. El flujo inico a travs de sta se asocia a
cambios del potencial. El interior de la clula es elctricamente negativo respecto
al lquido extracelular.
El papel de los fotorreceptores es la captacin de un fotn de luz y genera
una seal elctrica que excita a las neuronas siguientes en la cadena de
transmisin.
En los bastones los discos que contienen el fotopigmento estn encerrados
dentro del segmento externo, pero separados de la membrana plasmtica externa.
El calcio trasmite la excitacin entre el disco y la membrana, alterando la
permeabilidad a los iones de sodio.

En los conos las membranas de sus discos estn abiertas al medio

extracelular, por tanto el agente que altera la permeabilidad puede actuar en el sitio
de absorcin de los fotones.
De aqu la capacidad de los conos de responder a los estmulos visuales
ms rpidamente que los bastones.
En la oscuridad, el interior del fotorreceptor es elctricamente negativo
con respecto al medio extracelular. La accin de la luz consiste en reducir la
actividad del sodio, y por tanto se reduce el flujo de cargas positivas hacia la
clula y el interior se hace ms negativo (hiperpolarizacin).
VISIN DE LOS COLORES.
En los conos hay tres tipos de pigmentos, permitiendo que stos sean
sensibles selectivamente a luces de diferentes colores, rojo, verde y azul. Las
absorciones de los pigmentos en las tres variedades de conos son mximas para
una longitud de onda de 430 nm para el azul (longitud de onda corta), 535 nm
para el verde y 575 nm para el rojo (longitud de onda larga). Segn las
proporciones de estimulacin entre los diversos tipos de cono, el sistema nervioso
las interpreta como distintos colores. La estimulacin de los tres tipos de colores a
la vez da sensacin de blanco.
El ojo miope, mayor que el emtrope, ver mejor los colores con
longitudes de onda ms larga como el rojo, lo que tendr su inters a la hora de
realizar un estudio refractivo.
Por otra parte los cristalinos cataratosos absorbern longitudes de onda
corta como los azules, por lo que no es raro que tras la ciruga de cataratas los
pacientes nos refieran ver estos colores de nuevo.
ADAPTACIN A LA LUZ Y OSCURIDAD.
Cuando se blanquea una parte de pigmento visual el ojo pierde
sensibilidad.
Adaptacin a la luz es la reduccin de la sensibilidad del ojo a la luz tras
la exposicin a sta durante un tiempo. Es rpida y estn involucrados
principalmente los conos.
La adaptacin a la oscuridad durante un tiempo, hace que se regenere
gran cantidad de pigmento aumentando la sensibilidad de los receptores a menor
cantidad de luz. Los conos se adaptan ms rpidamente debido a la mayor
velocidad de sntesis de pigmento visual. Sin embargo los bastones son mucho
ms sensibles.

VISIN DEL CONTRASTE.

Las clulas ganglionares transmiten sus seales en forma de potencial de
accin, con un promedio de 5 estmulos por segundo. Las clulas ganglionares que
se disparan slo cuando la luz se enciende son las llamadas on, las que se disparan
cuando la luz se apaga se denominan off. Un campo receptor est compuesto por
una zona central que depara solamente respuestas on, una zona perifrica de
respuesta slo off, y una zona intermedia con ambos tipos de respuestas. As el
sistema visual consigue un buen contraste de los bordes de los objetos, cualidad
muy importante.
Aunque los conos foveales ocupan slo un cuarto del rea visual, la
informacin transportada por sus circuitos tiene una representacin enorme y
altamente desproporcionada en las reas receptoras visuales del cerebro.
3.2.- VTREO.
Gel transparente que ocupa la totalidad del espacio comprendido entre la
superficie interna de retina, cara posterior del cristalino y cuerpo ciliar.
Representa las 4/5 partes del volumen ocular. Es avascular, compuesta en
un 99% por agua, colgeno y cido hialurnico. Su viscosidad disminuye de la
periferia al centro hacindose menor con la edad. En adultos jvenes un 80% es
gel y un 20% humor vtreo, lquido que contiene cido hialurnico pero no
fibrillas. Con la edad el volumen lquido del humor vtreo aumenta hasta el 50%.
Tiene unas zonas de adherencia que son:
1. La base del vtreo, a nivel del cuerpo ciliar.
2. El ligamento hialoideo-cristaliniano de Wieger, con la cara posterior
del cristalino. Muy slida en el nio con la edad llega a desaparecer.
3. El rea de Marteginani, alrededor de la papila del nervio ptico.
De menor intensidad son las adherencias que siguen los vasos de la retina.
Si el humor vtreo degenera y se colapsa (desprendimiento vtreo), las
uniones filamentosas se pueden adherir a la retina sensitiva y producir un
desgarro retiniano que puede conducir a un desprendimiento de retina.
En el vtreo pueden distinguirse:
1. La hialodes, fina membrana que lo limita, formado por condensacin
perifrica del propio vtreo.
2. El crtex, porcin perifrica ms densa.
3. El vtreo central, de menor densidad.

CRISTALINO.
Lente biconvexa, con poder de convergencia variable (aproximadamente
+22 dioptras) dependiendo de la traccin que ejerzan las fibras zonulares sobre su
ecuador.
En su estructura se distinguen:
1. La cpsula o cristaloides, fina membrana elstica y semipermeable que
envuelve totalmente al cristalino. La cpsula anterior es la membrana
basal del epitelio anterior del cristalino; es la membrana basal ms gruesa
del organismo.
2. El epitelio subcapsular, formado por una sla capa de fibras cbicas
germinativas que originan fibras que se van sumando a las subyacentes
durante toda la vida. Ocupan la cara anterior y el ecuador.
3. Las fibras del cristalino, se superponen las unas a las otras formando
dos suturas una anterior con forma de Y y otra posterior con la misma
forma invertida.
4. La znula, o ligamento suspensorio, se extiende desde los procesos
ciliares al ecuador del cristalino, mantenindolo en su lugar y
transmitindole las contracciones del msculo ciliar. Con la edad
disminuyen en nmero y resistencia.
El cristalino es avascular y no posee inervacin. Las protenas que lo
integran, solubles en nios y jvenes, se van transformando en insolubles en el
adulto, lo que le resta elasticidad y transparencia. El cristalino forma nuevas fibras
a lo largo de toda la vida. En los seres humanos las fibras viejas se comprimen
centralmente para formar un ncleo cristaliniano inelstico cada vez mayor.
La principal funcin es la acomodacin. Cuando el msculo ciliar se
contrae (fibras circulares), relaja las fibras zonulares, y el cristalino tiende a
hacerse ms convexo (especialmente la zona anterior central de la cpsula, el radio
de curvatura anterior cambia de 10 a 6 mm.) y de esta forma aumenta su potencia.
En la acomodacin hay que incluir dos procesos paralelos: la convergencia (para
la fusin de las imgenes retinianas) y la miosis (que disminuye las aberraciones
de los cambios de curvatura del cristalino). Estos tres fenmenos estn modulados
por el parasimptico.
Por ejemplo en un ojo emtrope, por definicin, estando en reposo los
objetos situados a menos de 6 metros de distancia no se vern ntidos, ya que los
rayos no llegan paralelos a la retina, sino que divergen formndose la imagen
detrs de la retina. Mediante la acomodacin podemos conseguir focalizar en la
retina los objetos situados entre el punto remoto (punto ms lejano que se ve
ntido) y el punto prximo (punto ms cercano que se ve ntido).

La capacidad de acomodacin se expresa en dioptras y es mxima en la infancia,

disminuyendo de forma fisiolgica al disminuir la elasticidad cristaliniana hasta
llegar por encima de los 60 aos en el sujeto emtrope. A partir de los 40-45 aos,
aparece en el sujeto emtrope cierta dificultad a la visin prxima, es lo que se
denomina presbicia o vista cansada y est causada por la disminucin de la
capacidad de acomodacin.
CONJUNTIVA.
Capa conjuntivomucosa que tapiza la cara interna de los prpados a partir del
borde libre, se refleja en dos fondos de saco (superior e inferior) y recubre el tercio
anterior del globo ocular hasta el limbo esclerocorneal. En la conjuntiva bulbar en
su canto interno se encuentra la carncula y el repliegue semilunar, persistencia
atrfica del tercer prpado de ciertos mamferos.
Su misin es protectora, tanto de forma mecnica (epitelio y secreciones),
como por medio de fenmenos inflamatorios, como de forma inmunolgica
gracias a la capa adenoide subepitelial, como por sustancias antibacterianas (la
lgrima es rica en protenas bacteriostticas y bacteriolticas -lisozima,
lactotransferrina, y betalisina-) y a la presencia de bacterias comensales.
La respuesta inmunitaria puede ser celular y humoral con sntesis de
anticuerpos, principalmente Ig A.
La conjuntiva es el punto ms dbil de la defensa perifrica del organismo
frente a los virus, desempeando un papel considerable en el contagio de
enfermedades vricas que difunden por va area, transportadas por las partculas
salivares (sarampin, rubeola, parotiditis, gripe, etc.), siendo a menudo esta
transmisin asintomtica. Por el contrario las bacterias encuentran en la conjuntiva
un medio poco favorable para su desarrollo. La flora bacteriana normal es el
resultado de un equilibrio entre las diferentes especies microbianas y el husped.
Tanto es as que la esterilidad conjuntival (menos del 20%) es considerada como
un hecho patolgico. Estas bacterias deben ser respetadas por lo que se evitar el
uso indiscriminado de colirios antibiticos que modificarn este equilibrio. Esta
flora proviene principalmente de la piel, sobre todo la frente, siendo las tres
especies ms corrientes el Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium o
Difteroides y los Micrococos del aire o Sarcinas. Su densidad aumenta en climas
clidos y en situaciones de higiene defectuosa.
Est formada por un epitelio estratificado no queratinizado. Su
vascularizacin arterial es subsidiaria de la cartida interna a travs de la
oftlmica, ciliares anteriores y ramas conjuntivales y de la cartida externa a
travs de la facial, las palpebrales y ramas conjuntivales. Su vascularizacin
venosa es tributaria de dos sistemas uno superficial donde las venas palpebrales
drenan a las faciales y stas a la vena cava, y uno profundo que a travs de las
venas oftlmicas drenan a las rbitarias y al seno cavernoso.

Los linfticos conjuntivales, que se desarrollan a partir del tercer mes

(por lo que no hay reaccin folicular antes), desembocan en los ganglios
preauricular, submaxilar y parotdeo. Esta capa adenoide justifica mucha de las
manifestaciones alrgicas de la conjuntiva.
La conjuntiva posee inervacin parasimptica, sensitiva, por el trigmino
y simptica, vasomotora, en forma de filetes amielnicos que acompaan los vasos.
PRPADOS.
Estructura msculomembranosa cuya misin es proteger a los globos oculares
(figura 1.2). Debido a su capacidad de cierre representan un factor importante en
la proteccin del globo ocular frente a los agentes externos luz, calor, fro, polvo,
etc. Debido a sus continuos movimientos o parpadeos, aseguran una hidratacin
constante de la superficie ocular. Se considera el parpadeo como el acto
fisiolgico ms significativo del flujo lagrimal.
Fig. 1.2 Msculos palpebrales, lminas tarsales,
ligamentos, nervios y saco lagrimal.
Presentan:
1. Cara externa, cutnea.
2. Cara interna, mucosa.
3. Borde libre.
4. Cantus, interno y externo, por los que se unen entre si el prpado
superior y el inferior.
Estn constituidos por los siguientes tejidos:
1. Piel. La ms fina de todo el cuerpo. No hay grasa. Contiene numerosos
pliegues y se puede distender por sangre y lquido, por su fineza los vasos
subyacentes pueden aparecer como canales azul oscuro.
2. Tejido celular subcutneo.
3. Fibras musculares estriadas (orbicular y elevador).
4. Fibras musculares lisas (msculo de Mller).
5. Esqueleto fibrocartilaginoso (tarso).
6. Mucosa (conjuntiva).
7. Glndulas (de Meibomio).
La inervacin palpebral est constituida por:
1. Inervacin motora a cargo del VII par o facial que inerva el msculo
orbicular y III par o motor ocular comn, que inerva el msculo elevador.
2. Inervacin sensitiva a cargo del V par o trigmino.
3. Inervacin simptica, para el msculo de Mller. Justifica la afectacin
de los prpados por cualquier lesin de la va simptica (retraccin en la
oftalmopata distiroidea, ptosis en el sndrome de Claude-Bernard-Horner,
etc.).

La vascularizacin es la resultante de la unin de dos sistemas: el interno

subsidiario de la cartida interna y del seno cavernoso y el externo subsidiario de
la cartida externa y venas faciales. La circulacin linftica drena a los ganglios
submaxilar, preauricular y parotdeo.
Cuando estn abiertos, los prpados forman una apertura elptica, la fisura
palpebral, que mide entre 12 y 30 mm. Lateralmente la fisura forma un ngulo de
60; medialmente es redondeada. En negros y blancos el lmite lateral est unos 2
mm. por encima del medial, en orientales puede estar 5 mm. ms alto. En blancos
y negros la fisura es ms ancha en la unin del tercio interno con los dos tercios
externos. En los orientales la fisura es ms ancha en la unin de la mitad externa
con la mitad interna. En orientales el canto medial est tapado por un pliegue
cutneo vertical caracterstico (epicantus), que cuando se presenta en blancos
puede hacer que los ojos parezcan estar desviados hacia dentro por la menor
exposicin de la esclera nasal a cornea (pseudoestrabismo).
El lmite de cada prpado mide unos 2 mm de espesor y unos 30 mm de largo. En
un punto situado a 5 mm. del ngulo medial existe un pequeo orificio, el punto
lagrimal. El surco intramarginal o lnea gris, del margen del ojo divide el prpado
en una hoja anterior que contiene msculo y piel, y otra posterior que contiene
tarso y conjuntiva. Las pestaas se originan anteriormente a la lnea gris y los
orificios de las glndulas tarsales se abren posteriores a ella. Las pestaas del
prpado superior que se curvan hacia arriba son ms numerosas que las del
prpado inferior que se curvan hacia abajo. Las glndulas sebceas de Zeis
desembocan directamente al folculo de cada pestaa, las sudorparas de Moll
pueden desembocar directamente en el borde del prpado o en los folculos.
APARATO LAGRIMAL.
Se compone de un aparato secretor (glndulas lagrimales) y de un aparato excretor
(vas lagrimales) (figura 1.3).
1.- APARATO LAGRIMAL SECRETOR.
Constituido por la glndula lagrimal principal y por las accesorias. La
glndula principal se encuentra bajo el ngulo speroexterno de la rbita, el resto
de glndulas accesorias se encuentran en: conjuntiva tarsal (las de Henle y
Wolfing), conjuntiva bulbar (la de Manz), en fondo de sacos conjuntivales (la de
Krausse) y en la conjuntiva del borde libre palpebral (la de Zeiss, Moll y
Meibomio).
La arteria lagrimal es rama de la oftlmica, la vena lagrimal drena a la
vena oftlmica superior y los colectores linfticos desembocan al ganglio
parotdeo.

La inervacin de la glndula lagrimal principal esta a cargo del

parasimptico que utiliza el trayecto del facial.
Las lgrimas baan permanentemente la crnea, conjuntiva y fondos de
saco conjuntivales organizndose en una pelcula lagrimal. Esta forma una barrera
entre el epitelio crneo-conjuntival y el medio externo. Su papel es de defensa
contra las infecciones, nutricin de la crnea y perfeccin ptica del diptrico
aire-crnea. La pelcula lagrimal es estable excepto en circunstancias como
traumatismos, enfermedad de la superficie ocular, emocin, etc. As un tiempo de
ruptura de la pelcula lagrimal corto puede ser el nico signo objetivo de una
erosin corneal crnica.
Esta estabilidad se consigue por un equilibrio adecuado entre secrecin
(glndulas lagrimales, conjuntivales y palpebrales) y la evacuacin (vas
lagrimales). Una secrecin deficiente dar un sndrome del ojo seco con
posibilidad de lesin de la superficie ocular, una evacuacin deficiente dar como
consecuencia una acumulacin de la lgrima en los bordes palpebrales inferiores y
un molesto rebosamiento o epfora.
Entre los diversos factores que procuran el equilibrio entre la secrecin y
excrecin destacamos la anatoma de los bordes palpebrales, la evaporacin, la
gravedad, la atraccin capilar, el movimiento intranasal de aire, la velocidad de
secrecin lagrimal, los msculos orbiculares y su acto de parpadear, funcionado
como una autntica bomba de excrecin, y la competencia de pliegues mucosos o
vlvulas.
La pelcula lagrimal se compone de una capa interna mucosa, una
intermedia acuosa y una externa lipdica. Los componentes mucosos desempean
un papel fundamental en la humectacin de la crnea, sin ellos sta seria
hidrofbica. Este puede ser uno de los mecanismos de la aparicin de puntos de
sequedad. La capa acuosa forma la mayor parte de las 7 micras de grosor de la
pelcula lagrimal. Es la ms importante en el intercambio de materiales a travs de
la superficie y en la proteccin. La capa lipdica retrasa la evaporacin de la capa
acuosa y proporciona la mayor estabilidad a la pelcula lagrimal.
2.- APARATO LAGRIMAL EXCRETOR.
Las vas lagrimales estn situadas en la regin nferointerna de la rbita.
Se inician en la proximidad del cantus interno a nivel de los puntos lagrimales,
orificios situados a nivel del borde libre palpebral uno superior y otro inferior.
Estos puntos se continan con los canalculos lagrimales que confluyen en un
canalculo comn, de direccin horizontal, que se contina con el saco lagrimal,
alojado en la fosa lagrimal del unguis. La pared posterior es fcilmente separable
de la fosa lagrimal siendo sta el plano de clivaje en la ciruga de las vas
lagrimales para abordar el saco. Su extremo inferior se contina con el canal
lagrimonasal que desemboca en el meato inferior.

El tendn del orbicular pasa transversalmente por delante del saco (figura
2) siendo este el punto de referencia quirrgico. Es visible por debajo de la piel.
En caso de infeccin la fistulizacin se localiza inmediatamente por debajo de este
punto.
MUSCULATURA EXTRNSECA DEL OJO.
La movilidad de los ojos se encuentra bajo el control de seis msculos
extraoculares insertados sobre el globo ocular (figura 1.4). Estos se contraen y
relajan en coordinacin con los del ojo opuesto.
Fig. 1.4 Msculos extraoculares del ojo izquierdo, vista lateral.
Est constituida por cuatro msculos rectos: superior, inferior, medio y
lateral y dos msculos oblicuos: superior e inferior. Cinco de los msculos tienen
su origen en el vrtice de la rbita y slo el oblicuo inferior se origina en el ngulo
inferior e interno de la misma. Los seis msculos se insertan en la esclera.
Los cuatro rectos alcanzan el globo insertndose en l desde atrs hacia
delante, por lo que al contraerse desplazan al globo en la direccin que indica su
nombre. Los oblicuos por el contrario, lo alcanzan de delante hacia atrs,
desplazndolo al contraerse en sentido contrario a su nombre.
La inervacin se lleva a cabo mediante tres pares craneales:
III par: inerva al recto superior, inferior, medio y oblicuo inferior.
IV par: inerva al oblicuo superior.
VI par: inerva al recto externo.
La vascularizacin proviene de la arteria oftlmica a travs de las ramas
musculares lateral o superior, y la medial o inferior.
Las venas corresponden con las arterias y abocan a las venas rbitarias
superior e inferior.
Las paredes lateral y medial de la rbita forman entre s un ngulo de 45.
El eje rbitario forma entonces un ngulo de 22,5 respecto a las paredes lateral y
medial. Cuando un ojo mira al frente a un punto fijo en el horizonte con la cabeza
erguida (posicin primaria de la mirada), su eje ptico forma un ngulo de 22,523 para simplificar- con el eje de la rbita.
Acciones de los msculos.
La accin principal del msculo corresponde al mayor efecto realizado
cuando el ojo est en posicin primaria (p.p.m.) y sus acciones secundarias son los
efectos adicionales sobre la posicin del ojo.
Rectos horizontales.
En p.p.m. los rectos horizontales hacen movimientos horizontales puros y
realizan slo una accin primaria.
Rectos verticales.
Su trayecto en rbita es idntico al del eje de sta insertndose delante del
ecuador. Forman un ngulo de 23 con el eje ptico.

Oblcuos.
Se insertan detrs del ecuador, en p.p.m. forman un ngulo de 51.
Recto superior.
Cuando el ojo est en una posicin de 23 de abduccin, el eje ptico y
rbitario coinciden, no teniendo por tanto acciones secundarias, actuando como
elevador. Por tanto, sta es la mejor posicin para explorar su posicin.
Cuando el globo est en una posicin de 67 de aduccin, el eje ptico y
rbitario forman un ngulo de 90 actuando aqu slo como aductor e
intorsionador.
Oblcuo superior.
En p.p.m. la accin principal del oblcuo superior es la intorsin. Cuando
el globo est en 51 de aduccin, el eje ptico coincide con la lnea de traccin del
msculo. En est posicin slo tiene una accin como depresor. Esta es la mejor
para explorar este msculo. Cuando el globo est a 39 en abduccin, el eje ptico
y la lnea de accin forman un ngulo de 90. En esta posicin acta slo como
abductor e intorsionador.
Con estas nociones bsicas es posible entender las acciones del recto
inferior y oblicuo inferior.
Acciones de los msculos oculares.
Primaria Secundaria Terciaria
Recto Medio Aduccin
Recto Lateral Abduccin
Recto Inferior Descenso Exciclotorsin Aduccin
Recto Superior Elevacin Inciclotorsin Aduccin
Oblicuo Inferior Exciclotosin Elevacin Abduccin
Oblicuo Superior Inciclotorsin Descenso Abduccin
Movimientos oculares.
Son de tres tipos: ducciones, versiones y vergencias.
1.- Ducciones.
Son movimientos monoculares que consisten en aduccin, abduccin,
elevacin (sursumduccin), depresin (deorsumduccin), intorsin
(incicloduccin) y extorsin (excicloduccin).
Agonista. Es el principal msculo que realiza el movimiento del ojo en
una direccin determinada.
Sinergista. Es el msculo que acta conjuntamente con el agonista para
producir un movimiento determinado.
Antagonista. Es el msculo que acta en direccin opuesta que el agonista.
Cada msculo extraocular tiene dos sinergistas y dos antagonistas, excepto los
rectos horizontales que tienen tres antagonistas.

Ley de Sherrington de la inervacin recproca.

El aumento de estmulos y la contraccin de un msculo se acompaa
automticamente de un descenso recproco del nmero de estmulos y relajacin
de su antagonista.
2.- Versiones.
Movimientos binoculares en los que los dos ojos se mueven de forma
sincrnica y simtrica en la misma direccin.
Posiciones secundarias de la mirada: dextroversin (mirada derecha),
levoversin (mirada a la izquierda), sursumversin (mirada hacia arriba) y
deorsumversin (mirada hacia abajo).
Posiciones terciarias de la mirada: dextroelevacin (mirada arriba y a la
derecha), dextrodepresin (mirada abajo y a la derecha), levoelevacin (mirada
arriba y a la izquierda) y levodepresin (mirada abajo y a la izquierda).
Posiciones cardinales de la mirada: son seis: dextroversin y levoversin,
dextroelevacin y levoelevacin, dextrodepresin y levodepresin.
Msculos yugo.
Cuando los ojos se mueven hacia cada una de las seis posiciones
cardinales de la mirada, un msculo de un ojo se empareja con un msculo del ojo
opuesto. Por ejemplo en levoversin los msculos yugo son el recto lateral del ojo
izquierdo y el recto medio del ojo derecho (figura 1.7 Ver al final del captulo).
Ley de Hering.
Durante cualquier movimiento conjugado del ojo los msculos yugo son
estimulados de forma similar y simultnea. En el estrabismo partico, el nmero
de estmulos viene determinado siempre por el ojo que fija, con lo que el ngulo
variar dependiendo del ojo que fije. Si el ojo no partico fija el grado de
desalineacin entre los dos ojos se llama desviacin primaria. Cuando fije el ojo
pattico la desalineacin entre los ojos se llama desviacin secundaria.
3. - Vergencias.
Movimientos oculares en los que los dos ojos se mueven de forma
simtrica en direccin opuesta.
Convergencia.
Puede ser voluntaria o refleja. La convergencia refleja tiene cuatro tipos:
1. Convergencia tnica. Tono nervioso cuando el paciente est despierto.
2. Convergencia proximal. Determinado por el conocimiento de la
proximidad de un objeto.
3. Convergencia fusional. Reflejo optomotor por el que imgenes
retinianas similares se proyectan en las reas retinianas correspondientes. Se
produce por la disparidad de la imagen retiniana bitemporal.

4. Convergencia acomodativa. Debido al reflejo sincintico de

proximidad. Cada dioptra de acomodacin se acompaa de un incremento
completamente constante en la convergencia acomodativa (A/CA). El valor
normal es 4, esto significa que cada dioptra de acomodacin se asocia con 4
dioptras de prisma de convergencia acomodativa. Las anomalas de esta relacin
son causas muy importantes de estrabismo. Una relacin elevada producir una
esotropia durante la acomodacin a un objeto cercano. Una relacin baja puede
producir una exotropia cuando el paciente mira un objeto cercano.
Divergencia.
La nica significativa es la divergencia fusional producida por la
disparidad en la imagen retiniana binasal.
Vergencias fusionales.
Movimientos correctores del ojo anulando la disparidad en la imagen
retiniana. La amplitud fusional se refiere a la mxima cantidad de movimiento
ocular producido por la vergencia fusional. Se puede medir con prismas. La
convergencia fusional para objetos distantes es aproximadamente de 15 dioptras
prismticas (D) y de 25 para los cercanos. Ayuda a controlar la exoforia. Puede
disminuir con la fatiga, debilitamiento o enfermedad convirtindose entonces una
foria en una tropia. Puede mejorarse con ejercicios ortpticos que producen sus
mejores resultados para la mejora de la insuficiencia de convergencia aumentado
la convergencia fusional de proximidad. Las amplitudes de divergencia fusional
normal son menores.
VISIN BINOCULAR.
La percepcin de un objeto como nico cuando da una imagen sobre las
retinas de ambos ojos lo denominamos visin binocular.
Es preciso que el objeto pueda ser visto al mismo tiempo en ambos ojos,
que las imgenes sean poco diferentes, una anisometropa importante (distinta
refraccin en ambos ojos) y una diferencia de agudeza visual son desfavorables.
Es necesario que ambas imgenes estn superpuestas y que a nivel de la corteza
occipital se efecte la elaboracin de la percepcin nica final.
La visin binocular ha sido dividida en tres grados: percepcin simultanea,
fusin y estereoscopia.
La importancia de la visin binocular se basa en que:
- Mejora la agudeza visual monocular.
- Aumenta el campo visual monocular.
- Mediante ella se aprecia el relieve o visin tridimensional.

RBITAS SEAS.
Cavidades situadas simtricamente a cada lado de la lnea media, en el
macizo craneofacial. Con forma de pirmide cuadrangular de base anterior y
vrtice posterior. Configurada por las siguientes paredes:
1. Pared superior o techo: formada por la porcin horizontal del frontal y
el ala menor del esfenoides. Tiene como relieves principales, la fosa lagrimal para
alojar la glndula del mismo nombre y la fosa troclear para la polea de reflexin
del msculo oblicuo mayor.
2. Pared externa: constituida por la porcin descendente del frontal, malar
y esfenoides. La cruzan la hendidura esfenoidal y la hendidura esfenomaxilar por
debajo de la anterior. Es va de abordaje quirrgico frecuentemente.
3. Pared inferior o suelo de la rbita: integrada por el maxilar superior, el
malar y la apfisis rbitaria del palatino. La pared que lo separa del seno maxilar
tiene un espesor de 05 a 1 mm. por ello los procesos tumorales o infecciosos
pueden llegar con facilidad a su travs provocando exoftalmos con desplazamiento
del globo ocular en direccin contraria.
4. Pared interna: la forman el esfenoides, unguis, maxilar superior y
lmina papiracea del etmoides. Es muy delgada (05 mm.) y se halla en relacin en
su mayor parte con las celdillas etmoidales por ello, con gran facilidad, los
procesos etmoidales pueden extenderse hacia la rbita, y tambin se explica el
paso de aire hacia la cavidad rbitaria y prpados, que se puede comprobar al tacto
como una crepitacin nvea en los casos de fractura, siendo signo patognomnico
de la misma el enfisema de los prpados.
Dos orificios de los que se abren en las paredes de la rbita revisten
especial inters: el agujero ptico y la hendidura esfenoidal ambos comunican
rbita con la cavidad craneal. El agujero ptico es la entrada del II par o nervio
ptico y de la arteria oftlmica. La hendidura esfenoidal da la insercin al anillo
de Zinn en su porcin nferointerna, a su travs pasan: el III par, el VI par, el
nervio nasal (rama del oftlmico), la raz simptica del ganglio oftlmico y la vena
oftlmica media por dentro del anillo, por fuera del anillo pasan el IV par, los
nervios frontal y lagrimal (ramas del oftlmico) y las venas oftlmicas superior e
inferior. La anastomosis entre las venas rbitarias y las vecinas tiene gran
importancia por la posibilidad de ser una va de transporte de procesos
patolgicos.
Tanto la entrada en la rbita (vrtice orbitario) como inmediatamente
posterior (seno cavernoso) existen dos encrucijadas de elementos vsculonerviosos
que producen patologa variada cuando se afectan.

Las principales fascias rbitarias son:

1) Periostio,
2) Septo rbitario (fascia palpebral), se extiende desde los lmites seos
de la rbita hasta el prpado en estrecha relacin con la superficie posterior de la
porcin palpebral del msculo orbicular del ojo. El septo impide que la grasa
penetre en el prpado y limita la inflamacin del mismo hacia la rbita.
La grasa rbitaria se encuentra en forma de lbulos, ms o menos tabicado
por tractos fibrosos derivados de la cpsula de Tenon. Su funcin es la de relleno
a la vez de facilitar el movimiento entre s de las estructuras rbitarias,
principalmente del globo ocular.
3) Fascia bulbar (cpsula de Tenon), separa el globo de la cavidad
rbitaria y proporciona la cavidad en que se mueve el ojo.
4) Fascia muscular rodea los msculos oculares.
Un dato importante a tener en cuenta es que la distancia interorbitaria en
nios es ms reducida, por lo que puede provocar en ocasiones un falso estrabismo
que se corregir espontneamente con el desarrollo de las celdillas etmoidales.
VA PTICA.
Es la estructura encargada de transmitir los impulsos nerviosos
originados en la retina hasta el crtex occipital, donde tiene lugar la visin.
Es importante aclarar que el centro del campo visual, o la separacin entre
la retina temporal y nasal, viene dada por una lnea vertical que pasa por el centro
de la mcula (fvea).
Est constituido por los nervios pticos, el quiasma, las cintillas, las
radiaciones, los ncleos visuales y la corteza occipital (figura 1.5).
Fig. 1.5 Va ptica.
Segn el nivel de la va ptica afectado distinguiremos topogrficamente
distintas lesiones campimtricas (figura 1.6).
NERVIO PTICO.
Es el II par craneal. Mal llamado nervio ptico, pues en realidad es un
fascculo, por su origen (SNC), por su contenido rico en sistema glial, y por sus
envolturas (piamadre, aracnoides y duramadre), adems de no regenerarse como
sucede con los nervios perifricos.
De longitud total de 35-55 mm, y dimetro entre 3 y 7 mm envuelto por
las tres meninges, en su trayecto se distinguen cuatro porciones:
1. Porcin intraocular: los axones de todas las clulas ganglionares
convergen en el disco ptico de 15 mm de dimetro (es la unidad que se suele
usar para medir las lesiones retinianas) y se angulan 90, y atravesando la lmina
cribosa abandonan el globo ocular para formar el nervio ptico. Las fibras
nerviosas que proceden de las clulas ganglionares de la fvea ocupan el interior

del nervio ptico, las fibras temporales se arquean por encima y por debajo de
estas pero no cruzan el rafe horizontal, las fibras nasales siguen un curso radial y
recto. La distribucin es importante en la configuracin de los defectos
campimtricos del glaucoma. Las ramas ms importantes de la arteria y vena
central de la retina se localizan en la capa de fibras nerviosas. Al no tener
fotorreceptores su representacin en el campo visual es la de un escotoma absoluto
que se conoce con el nombre de mancha ciega.
2. Porcin intrarbitaria: tiene forma de S cursiva para permitir la
movilizacin del globo. En su inicio se encuentra rodeado por los vasos y nervios
filiares posteriores. Mas atrs por su porcin inferiomedial tiene lugar la entrada
de la arteria y vena centrales de la retina.
3. Porcin canalicular: el nervio ptico entra en el canal ptico a travs
del agujero ptico acompaado de la arteria oftlmica.
4. Porcin intracraneal: al ingresar en la cavidad craneal, el nervio ptico
sigue un trayecto hacia atrs y hacia dentro, hasta llegar al quiasma. Establece
relaciones con la arteria cerebral anterior, el fascculo olfativo y lbulo frontal por
arriba, con la arteria cartida interna por fuera, con el seno esfenoidal y las celdas
etmoidales por abajo y con la arteria oftlmica en su porcin nferoexterna.
Adems de estar integrado por los axones de las clulas ganglionares, el
nervio ptico consta de fibras pupilares aferentes procedentes de la retina que se
dirigen hacia la regin pretectal del mesencfalo, de fibras eferentes del sistema
extrastriado que se dirigen de la corteza occipital hacia la retina, de fibras
fotostticas que se dirigen de la retina hacia colculo superior y de fibras
vegetativas de conexin entre retina e hipotlamo.
Como norma cualquier lesin que afecte al nervio ser siempre unilateral.
QUIASMA PTICO.
Con forma de X constituye el nexo entre ambos nervios pticos y las
cintillas pticas. Por su cara inferior el quiasma se relaciona con el esfenoides
sobre el que est situado, con la hipfisis. Por su cara inferior est en contacto con
el suelo de III ventrculo y se relaciona con las arterias cerebrales anteriores y
comunicante anterior. Sus relaciones posteriores se establecen con la fosa
interpeduncular, el III par, los tubrculos mamilares y el infundbulo de la
hipfisis. Por ambos lados est flanqueado por las cartidas internas.
Las fibras visuales en el quiasma pueden ser sistematizadas en:
1. Fibras directas (fascculo directo). Las fibras de la regin temporal
retiniana forman un haz que ocupa el borde temporal del quiasma.
2. Fibras cruzadas (fascculo cruzado). Las fibras nasales retinianas
ocupan la regon nasal del nervio ptico y cruzan el quiasma. Las fibras del
cuadrante inferonasal de la retina atraviesan la lnea media en la parte
anteroventral de quiasma, se incurvan hacia delante formando un bucle. Las fibras
del cuadrante superonasal de la retina cruzan la lnea media por la parte
posterodorsal del quiasma para ir al cuadrante nasal superior de la cinta.

3. Las fibras maculares (fascculo macular). Est en la parte central del

nervio ptico y sufre un entrecruzamiento parcial hacia el ngulo posterior del
quiasma en su parte superior. Conforme las fibras maculares van hacia atrs van
ocupando un plano superior.
Al dejar el quiasma, las fibras visuales directas vienen de la hemirretina
temporal homolateral, las fibras cruzadas vienen de la hemirretina nasal
contralateral y las maculares son directas y cruzadas. As las fibras de las dos
mitades izquierdas de la retina van por la cintilla izquierda y viceversa.
En un corte transversal las fibras de maculares se localizan en la porcin
temporal superior de la cintilla, las de la mitad inferior de las dos retinas ocupan la
porcin temporal inferior y las de la mitad superior la porcin nasal superior.
Las lesiones en el quiasma vienen dadas por las relaciones de vecindad. La
lesin ms tpica es la hemiapnosia bitemporal, generalmente por tumores
hipofisiarios. Como norma la lesin siempre ser bilateral.
CINTILLAS PTICAS.
Van desde el quiasma hacia atrs y afuera, y terminan en los cuerpos
geniculados laterales. Cada cintilla contiene fibras visuales y pupilomotoras
directas del lado temporal del mismo ojo y cruzadas de la mitad nasal del ojo
opuesto. Por tanto la informacin visual procedente de una mitad de espacio
discurre por el lado opuesto del cerebro.
Como norma las lesiones de esta zona producen defectos de campo no
congruentes, (hemiapnosia homnima contralateral con afeccin pupilar).
CENTROS VISUALES.
El cuerpo geniculado lateral est situado en la cara posterior del tlamo. A
su superficie anterior llegan el 80% de las fibras de la cintilla ptica y de su
superficie posterior parten las radiaciones pticas. Est constituido por neuronas
de relevo que unen las cintillas a las radiaciones, y neuronas de axn corto que
conectan las clulas entre ellas y que intervienen en mecanismos de inhibicin
postsinpticos. El cuerpo geniculado lateral establece conexiones con otros
ncleos del tlamo y recibe fibras procedentes del crtex occipital. Constituye una
estacin de relevo de la va ptica principal.
Como norma se producir una hemiapnosia homnima contralateral.
RADIACIONES PTICAS.
Salen de la cara posterior del cuerpo geniculado lateral del tlamo, se
dirigen haca atrs y afuera, rodean el brazo posterior de la cpsula interna
dividindose en tres fascculos: dorsal, central y ventral. Los dos primeros
discurren a travs de los lbulos temporal y parietal, encima del asta
posteroinferior del ventrculo lateral, hasta alcanzar la corteza occipital del mismo
lado.

El fascculo ventral describe un trayecto arciforme en el lbulo temporal,

rodeando asta anteroinferior del ventrculo lateral para terminar en corteza
occipital homolateral.
Las fibras de las radiaciones en el lbulo occipital ocupan la zona
comprendida entre la base del lbulo y la cisura de Silvio.
Las fibras de los fascculos dorsal y ventral llegan a la porcin anterior de
la cisura calcarina, mientras que las fibras del fascculo dorsal alcanzan su porcin
posterior.
Cuanto ms posterior est la lesin ms congruente ser la lesin. Segn
su localizacin temporal o parietal puede afectar slo a los campos visuales
superiores o inferiores. El trmino cuadrantanopsia se utiliza cuando el defecto
abarca un cuadrante o menos del campo visual. No hay alteracin de los reflejos
pupilares.
CORTEZA VISUAL.
El rea estriada o 17 de Brodmann ocupa una zona que se extiende por la
cara medial, polo posterior y una pequea porcin de la cara lateral de lbulo
occipital. La cara medial del lbulo est atravesada por la cisura calcarina, por
cuyo interior circula la arteria calcarina, rama de la cerebral posterior,
relacionndose por delante con el asta posteroinferior del ventrculo lateral.
La funcin visual precisa, adems, un sistema de coordinacin e
integracin con otras funciones del sistema nervioso central, es el sistema
paraestriado, integrado por las reas visuales de asociacin, el Tlamo, la sustancia
reticular y los elementos crticofugos del sistema visual.
Las reas visuales de asociacin, situadas en las proximidades del rea
estriada y en las circunvoluciones angular y supramarginal del lbulo temporal,
tienen actividad visual y oculomotora.
El rea parastriada, corresponde al rea 18 de Brodmann, circunda al rea
estriada por las caras medial y lateral, tiene conexiones con el rea 17 y 19
homolaterales y 18 y 19 heterolaterales a travs del cuerpo calloso.
El rea peristriada corresponde al rea 19 de Brodmann y est situada
alrededor del rea parastriada. Se halla rodeada del rea 19 de actividad supresora
motora.
Las reas para y peristriadas tienen conexiones bidireccionales con las
reas de asociacin prefrontal, sensitiva, motora y auditiva. Aportan fibras a los
fascculos frontooccipital, corticotectal y corticopontocerebeloso. Reciben fibras
del colculo superior y del ncleo pulvinar. Aportan fibras al cuerpo geniculado
lateral.
El rea estriada es, al parecer, la responsable de las sensaciones visuales
primarias (luz, forma, color, fusin binocular y situacin espacial), las reas
visuales para y peristriadas elaboran los mecanismos psicovisuales integrndose
con otras actividades sensitivas.

Las circunvoluciones angular y supramarginal corresponden a las reas 39

y 40 respectivamente, y se localizan en la cara lateral del lbulo parietal (el
dominante que generalmente es el lbulo parietal izquierdo), constituyendo una
zona de asociacin. En ellas se elaboran fenmenos de conocimiento que
requieren una sntesis de elementos analticos primarios.
Las reas del lbulo temporal 20 y 21 son reas de memoria para las
funciones sensoriales y sensitivas, incluida la visin.
En general la disposicin se encuentra establecida con las fibras maculares
en el polo occipital, y mientras ms perifricas las reas retinianas, ms alejadas
del polo occipital.
Las lesines ms habituales son las escotomas o la hemiapnosias
homnimas contralaterales congruentes y con respeto macular la hemianopsia
homnima contralateral congruente.
Bibliografa
1. Piero Bustamante A. Aparato ocular. Anatoma fisiologa patologa.
Laboratorios Cus. 1992; 6-65.
2. Newell F W. Oftalmologa fundamentos y conceptos. Ed. Mosby. 1993; 6-98.
3. Kanski JJ: Oftalmologa clnica 4 edicin. Madrid: Ed Harcourt; 2000.
4. American Academy of Ophthalmology: Basic and Clinical Science Course:
Fundamentals and Principles of Ophthalmology, sect 2. San Francisco, AAO,
98.