PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE

MEDICINA

Apuntes de Semiologa

Examen Fsico General: Respiracin

1.

Posicin y decbito.

2.

Marcha o deambulacin.

3.

Facie y expresin de fisonoma.

4.

Conciencia y estado psquico: Examen mental

5.

Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.

6.

Piel y anexos.

7.

Sistema linftico.

8.

Pulso arterial.

9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.

Objetivos:
1. Aprender a observar la forma cmo el paciente respira.
2. Aprender a reconocer algunos tipos de respiracin.

En esta parte del examen fsico interesa fijarse cmo la persona respira. La
frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En
adultos, se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente

sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de 12

respiraciones por minuto. Los recin nacidos tienen frecuencias respiratorias
ms elevadas que los adultos.
Cuando se cuenta la frecuencia
respiratoria, conviene que la
persona no se de cuenta. Para esto
se simula estar tomando el pulso,
pero en realidad se est observando
la respiracin.

149.

Normalmente la espiracin es un
poco ms prolongada que la
inspiracin (relacin
inspiracin:espiracin = 5:6).

En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma y los
msculos intercostales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se
comprime y ste se vuelve ms prominente. Si el paciente est acostado y se
coloca una mano sobre la regin alta del abdomen, se siente que con cada
inspiracin la mano se empujada hacia arriba. Esto cambia cuando el
diafragma no est funcionando como ocurre en algunas insuficiencias
respiratorias. En este caso, el trax se expande por accin de la musculatura
intercostal y otros msculos accesorios, se genera una presin negativa dentro
del trax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen, en vez
de observarse una prominencia, ocurre una depresin. Esto se ha
llamado respiracin paradjica.
El predominio costal de la respiracin, que depende ms de la musculatura
intercostal, o el predominio abdominal, que depende ms del diafragma,
puede variar. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas, predomina
una respiracin de tipo costal. En cambio, la presencia de dolor costal,
determina un patrn de tipo abdominal.
Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (p.ej.: crisis
asmtica o limitacin crnica del flujo areo) presentan una espiracin
prolongada que se efecta con un esfuerzo muscular para expeler el aire; a
pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el
trax se observa hiperinsuflado.
Cuando existe una obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales,
trquea) la inspiracin se efecta con dificultad. Esto da origen a una
retraccin de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la
inspiracin (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del
paso del aire (cornaje o estridor).

Adems de examinar la forma como la persona respira, conviene observar

otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus
dedos presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor), si se presenta
aleteo nasal (p.ej.: en nios con insuficiencia respiratoria), si el paciente
mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar la presin
intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (p.ej.: en
enfisematosos).
Segn las caractersticas de la respiracin, se distinguen las siguientes formas:
Hiperpnea o hiperventilacin: se caracteriza porque la amplitud y
frecuencia estn aumentadas. La polipnea es una respiracin rpida y
superficial. Estas formas de respiracin se pueden ver en estados
febriles, sepsis, embolas pulmonares, etc.

148.

En las acidosis metablicas se puede observar una respiracin de mayor

amplitud, que se conoce como respiracin de Kussmaul.

150.

Respiracin peridica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque despus

de apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la
respiracin va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y,
despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo

perodo de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se repite

sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardaca y algunas lesiones
del sistema nervioso central.

151.

Respiracin de Biot: es una respiracin que mantiene alguna ritmicidad,

pero que es interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin
es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se
llamarespiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves
del sistema nervioso central.

Preguntas:
1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes?
3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga
respiratoria?
4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa?
5. A qu se llama cornaje o estridor?
6. En qu casos se observa una espiracin prolongada?

1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o
acostada. Decbito dice relacin con la posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa,
que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura
puede tener caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones
son:
Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.
Decbito lateral activo, si est sobre un costado.
Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre
Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos
propios de la enfermedad:
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para
evitar el dolor.

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota

rgido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las
extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor
grueso.

Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo

paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el
antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin (palma hacia
abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensin.

Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos

tacos bajo las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza
queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia
arterial aguda.

 Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando

unos tacos, de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se
usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades
inferiores.

Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal,

con sus piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico.

2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma
activa, con control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y
armona. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las
trayectorias que decida. Es normal que presente algn grado de braceo, que no
se desve en forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de
gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de sustentacin o ligeramente
adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta forma de
deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes
trastornos:
dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
falta de control del movimiento.
Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese,
y eventualmente lo repita si es necesario. Tambin se le puede solicitar que de
unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la
estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma
sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras
esto ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implcitos en
el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los movimientos, postura del
tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.
A continuacin se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:
Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de
efectuar una flexin dorsal del pie por debilidad de los msculos tibiales
anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna ms de
lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero
la punta del pi y luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con
polineuritis o polineuropatas perifricas. Esta forma de caminar tambin se ha
llamado marcha equina o steppage, por remedar el trote elegante de algunos
caballos.

 Marcha atxica o tabtica:

se caracteriza por ser
inestable y el paciente mira
el suelo como una forma de
compensar. La coordinacin
est alterada de modo que en
cada paso la extremidad
inferior es levantada con
ms fuerza que la necesaria
y luego el pie cae
bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una
manifestacin de una ataxia sensorial que se da en pacientes con
trastornos propioceptivos importantes.
Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular
vacilante, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se
encuentra en pacientes con sndrome cerebeloso.
Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y rgidas debido a
una hipertona de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efecta
movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se
presenta en paciente con enfermedades de la mdula espinal, asociadas
a espasticidad.
Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del lado pljico se
encuentra extendida y espstica; el pie est algo cado y desviado hacia
medial (deformacin equino-varo). La pierna comprometida avanza
efectuando un semicrculo y en su recorrido arrastra el borde externo y
la punta del pie. El brazo pljico permanece en contacto con el tronco,
el antebrazo flectado y la mano en pronacin. Cuando la otra pierna
avanza, slo lo hace hasta alcanzar la posicin de la pierna pljica, sin
avanzar ms all.
Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura
del cuerpo flectada hacia delante, movimientos rgidos y ausencia de
braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura
hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la
marcha para no caer (esto se conoce comofestinacino
marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas
veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

112. Marcha del paciente con polineuritis

perifrica (marcha equina o "steppage"). Se
muestra el momento que el paciente levanta
la pierna y queda el pie cado al no responder
los msculos peroneos.

113. Marcha del paciente con polineuritis

perifrica (marcha equina o "steppage"). Se
muestra el momento que el paciente apoya el
pie: primero la punta y luego el taln.

3-Facie y

expresin de fisonoma.

Se refiere al aspecto o expresin de la cara.

A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar por la forma
como el paciente se expresa y por su semblante, si est sereno, angustiado,
depresivo, etc.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a
una determinada enfermedad. Algunos ejemplos se presentan a continuacin:
Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula,
macroglosia, protrusin del hueso frontal y rasgos toscos por
crecimiento de huesos y tejidos blandos. Se encuentra en tumores
hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda ("cara de luna llena"), la
piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor
cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a
exceso de corticoides.
Facie hipertirodea: se caracteriza por una mirada expresiva, que est
determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos
pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La
piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona
tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del
examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del
ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este
es el signo de Graefe.
Facie hipotirodea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del
rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazn"), aspecto
plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema
periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas
en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de
hormona tirodea.
Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como
una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se
caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras,
palidez y sudor fro.
Facie monglica (del sndrome de Down). Se aprecia una inclinacin
mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que

cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado,

implantacin baja de las orejas y macroglosia.
Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson.
Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia),
pestaean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras
labiales.
Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las
mejillas y ojos brillantes.
Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral.
Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.

4-Conciencia

y estado psquico: Examen mental

Objetivos:
1. Aprender a evaluar el estado mental de una persona.
2. Conocer los parmetros que se deben evaluar en un examen mental.

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se

obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la
memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la
evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber
identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico
va recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se
viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo
de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al
nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la
persona, el temperamento.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su
instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de
tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri.
Nivel de conciencia.
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio
que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de
conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.
Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos?
En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera.
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en
un hospital? En su casa? Qu hospital es?...
Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor
desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?
Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se
puede recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un

pellizco suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho

ungueal o en la regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de
evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de distinta
intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo
el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao.
Segn las respuestas obtenidas y los estmulos aplicados se configura la
siguiente tabla.
Niveles de conciencia (despertar):
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es
capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las
preguntas simples que se le formulan.
Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no
sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se
encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente
frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su
enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo,
despierta, pero no llegar a la lucidez, y acta como si estuviera
obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de
un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse.
Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos
o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor
profundo.
Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos
capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no
voluntarias que son ms bien reflejos.
Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes.
Lenguaje.
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la
evaluacin del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las
preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un
texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensin
de esta evaluacin depender de trastorno que exista.
Evaluacin del lenguaje:

Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de

responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como:
"Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si
existe sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese
tipo de limitacin.
Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia
motora no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podra
tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche
bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es
capaz de hablar.
Otros parmetros relacionados con el lenguaje son:
Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj).
Capacidad de leer un prrafo.
Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase,
no tiene afasia).
Memoria.
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms
antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva
informacin.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre
cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la
familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que
estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad
de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que
los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por
acontecimientos ocurridos durante ese da (p.ej.: en qu vehculo
fue a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con quin ha
estado en el da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre
aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente
presentan confabulacin (inventan hechos para compensar
defectos de la memoria).
Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al
paciente tres objetos (p.ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo

mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de

otros temas, se le pide recordarlos.
Funciones cognitivas superiores.
Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: en qu se
parece un avin a un barco? una manzana a una pera?), diferencias
(p.ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una
laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p.ej.: No por mucho
madrugar amanece ms temprano!). Esta capacidad se altera en
situaciones en que la conciencia y la concentracin estn
comprometidas.
Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar
operaciones matemticas simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va
agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el
grado de complejidad).
Otra posibilidad es solicitar que la persona efecte inversin de series.
Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 -18 -...). De
mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero
100 y sustrayendo 7 cada vez (100 - 93 - 86 - 79...).
Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear
palabras. Por ejemplo, deletrear NOMBRE al revs.
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja
en blanco y un lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha
efectuado en una esquina del papel, tal como un crculo, un cubo, una
casa de lneas muy simples, un rbol, etc.
Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente
que trate de escribir su nombre.
Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de
conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (p.ej.: en
cirrticos con encefalopata heptica). En la medida que los enfermos van
mejorando, estas capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a
normalizarse.
Estructuracin del pensamiento y percepciones.
La alteracin principal del examen mental en algunos paciente est en la
estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la
percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a

distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados

confusionales, los delirios, las psicosis.
Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma
correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en
el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se
concentra y falla su memoria.
Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con
ideas incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de estmulos
externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos
externos sensoriales que no existen), sin advertir su error.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del
juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a
trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y
frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que
le ordenan efectuar determinadas misiones).
Estado anmico y personalidad.
A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la
observacin de sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener
informacin sobre sus rasgos de personalidad y su estado anmico.
Indudablemente, la evaluacin de estos aspectos de muy importante para un
psiquiatra. En un nivel ms bsico, interesa evaluar si la persona tiene una
personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se
conocen y si presenta una alteracin del nimo (p.ej.: depresivo, ansioso o
eufrico). Tambin se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad,
forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos:

Afasia, afona, agarofobia, alucinacin, afasia sensorial, afasia motora, coma,
compulsin, confabulacin, confusin, delirio, disartria, disfona, ecolalia,
fobia, ilusin, lucidez, neologismos, obnubilacin, obsesin, parafasia,
perseveracin, psicosis, sentimientos de despersonalizacin, sopor.

Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?

2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso

cuantitativo del grado de alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia
motora y la sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se
investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?

5- Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias

clasificaciones. Entre ellas se distingue:
Constitucin mesomorfa o atltica: cuando se presenta un desarrollo
armnico, proporcionado. Es una persona de estatura media y
complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: cuando predomina un
crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades
largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: cuando predomina una talla corta,
asociada a sobrepeso.
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se
observa el desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan
signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios
pelagrodeos en los antebrazos, etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son
el peso y la talla. Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios
pliegues subcutneos para estimar la cantidad de grasa corporal.
De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:
El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que
debe tener una persona respecto a su talla, buscando la asociacin que
se relaciona con la mejor sobrevida.
Para usar una de estas tablas, se busca el peso que debera tener la
persona para su talla (por ejemplo, si mide 170 cm y es hombre, debera
pesar 77 kg). Luego se calcula la relacin de este peso "ideal" con el
peso "real" (por ejemplo, si la misma persona del ejemplo anterior pesa
84 kg, tiene un sobrepeso de 9%). El rango aceptado como normal es
hasta 10% sobre el valor de referencia. Si la persona est ms de 10%
bajo la recomendacin, podra tener un compromiso nutricional (esto
no es aplicable a gente joven de contextura delgada). Sobre 20% se
considera que la persona est obesa.
Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente
confiables, sino que sirven de orientacin solamente ya que hay una

serie de variables que tambin deben ser consideradas: la contextura de

la persona, su edad, la etnia de la cual procede, etc.
Otra forma de expresar la relacin del peso con la talla es mediante
el ndice de masa corporal. Esta medicin relaciona el peso (en kg),
con la talla (en metros) elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso [kilos] / (Talla)2 [metros2]

Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los

siguientes rangos:
IMC

Estado

20 - 25

Normal

25 - 28

Sobrepeso

Sobre 28

Obeso

Sobre 40

Obeso mrbido

Bajo 20

Delgado

Un aspecto interesante de este clculo es estimar cunto debera pesar una

persona para no superar el ndice de masa corporal de 25 que se considera
como el lmite de lo normal. Se mide la talla, se eleva al cuadrado, y el
resultado se multiplica por 25 (p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al cuadrado es
2,89, y al multiplicar por 25 se obtiene 72,2 que sera es el peso mximo en
kilos considerado normal para una talla de 1,7 m).

1. 6-Piel y anexos.

Captulo desarrollado con la colaboracin de la Dra. Monserrat Molg

Novell.
La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se
deben evaluar los siguientes aspectos:
a. Color.
b. Humedad y untuosidad.
c. Turgor y elasticidad.
d. Temperatura.
e. Lesiones (primarias y
secundarias).
f. Anexos de la piel: pelos y
uas.
A continuacin se entrega una breve
mencin de las caractersticas
mencionadas.
135. Turgor (pliegue en el antebrazo)

a. Color. La coloracin de la
piel depende de varias
caracterstica.
i.

136. Turgor (pliegue en la regin

infraclavicular)

Cantidad de pigmento
melnico (melanina).
Esto depende de la
raza, la herencia y la
exposicin al sol. Es
normal que en ciertas
zonas del cuerpo exista
una mayor
pigmentacin, como en
pezones, genitales
externos o alrededor de
orificios naturales.

ii.

Riqueza de capilares sanguneos, perfusin tisular, cantidad

de hemoglobina, oxigenacin y grosor de la piel. Segn esto se
puede observar un tono rosado, rubicundo, plido, ciantico.
Esto se notar mejor en personas de raza blanca (caucsicos).
Una buena perfusin tisular junto a niveles adecuados de
glbulos rojos oxigenados, produce una coloracin rosada; en
anemia, se aprecia palidez (especialmente en mucosas, lengua,
conjuntiva palpebral, palma de manos, lechos subungueales); en
poliglobulias (gran cantidad de glbulos rojos) existe un aspecto
rubicundo; una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de
niveles de hemoglobina reducida, se asocia a cianosis (lechos
ungueales, orejas, labios, lengua, mucosas en general); estados
de shock (colapso circulatorio), con vasoconstriccin cutnea, se
asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos, pies,
orejas, punta de la nariz).

iii.

La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta

naturaleza. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce
en ictericia; el aumento de carotenos, tal como ocurre en bebs
con alta ingesta de zanahorias, da lugar a una coloracin
amarillenta.

iv.

Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloracin de la

piel. En hemocromatosis (depsitos aumentados de fierro),
insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison), cirrosis
heptica, insuficiencia renal crnica, la piel se oscurece.

v.

Como resultado de fenmenos fsicos, como ocurre en zonas del

cuerpo que se hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el
cuello) o por traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho
tiempo frente a braceros adquieren en las zonas ms expuestas al
calor una pigmentacin reticulada.

vi.

Cambios localizados de coloracin. En el embarazo, y, a veces,

por estrgenos, puede aparecer una mayor coloracin en la cara,
especialmente en las mejillas, que se conoce como cloasma
gravdico; pacientes con lupus eritematoso tambin pueden
presentar eritema en las mejillas (por la distribucin que adopta,
se conoce como "mariposa lpica").
Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento
melnico, tal como ocurre en el albinismo, que es una condicin
generalizada, de base gentica; el vitiligo, que es una alteracin
localizada por desplazamiento del pigmento; o zonas de
descoloracin, como ocurre en las cicatrices.

b. Humedad y untuosidad.
i.

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de

las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado
neurovegetativo.
ii.

Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel

por efecto de las glndulas sebceas.

b. Turgor y elasticidad.
i.

Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en

la piel (p.ej.: en el antebrazo, en el rea bajo la clavcula). Se
relaciona con la hidratacin de la persona. El turgor disminuye
en personas deshidratadas.

ii.

Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al

separar los dedos. Depende de la cantidad de tejido elstico. En
los ancianos, disminuye.

b. Temperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida. Est

aumentada en condiciones que afectan a todo el organismo (p.ej.:
fiebre) o ser un signo localizado en una zona determinada (p.ej.:
celulitis). Est difusamente disminuida en casos de hipotermia
generalizada, reaccin al fro ambiental (vasoconstriccin) o por mala
perfusin (p.ej.: isquemia de una extremidad).
c. Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en
aspectos como los siguientes:
i.

Las caractersticas de las lesiones ms elementales (p.ej.: si son

mculas, ronchas, ppulas, etc.).

ii.

Cmo han evolucionado desde su aparicin.

iii.

Su ubicacin en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a)

nicas o mltiples; (b) simtricas o asimtricas; (c) localizadas o
generalizadas; (c) de distribucin centrpeta (tronco y abdomen) o
centrfuga (de extremidades); (d) ubicacin preferente (p.ej.: zonas
expuestas al sol); (e) su distribucin en el cuerpo (p.ej: siguiendo un
dermtomo en el herpes zster).

iv.

Si las lesiones tiende a confluir.

v.

Los sntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensacin de

quemazn).

vi.

Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.: con relacin a un

determinada enfermedad o por uso de medicamentos).

vii.

En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus

condiciones sociales, contacto con personas que tengan lesiones
similares, contacto con animales, actividad laboral, etc.

Las lesiones cutneas pueden ser elementales, si es la primera manifestacin

(p.ej.: ppulas, vesculas), o secundarias, si son consecuencia de otra lesin
que apareci primero (p.ej.: costras, cicatrices).
A continuacin se describen distintas lesiones que es posible encontrar:
Eritema. Es un
enrojecimiento de la piel. Se
produce por una
vasodilatacin o un aumento
de la perfusin. Al aplicar
presin, la lesin tiende a
blanquearse.
1501. Eritema.

1505. Eritema por

exposicin solar.

Mcula. Es una mancha no solevantada; es un

cambio localizado de la coloracin o de la
consistencia. El color depender del mecanismo
que la produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, cafnegruzca, azul). Puede originarse por depsito de
pigmentos (p.ej.: hemoglobina, melanina),
vasodilatacin, dficit de melanina (p.ej.: vitiligo).
1506. Mcula en la
cara.

 Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de

menos de 1 cm, de forma variable (redonda,
poligonal, oval, umbilicada). Su superficie puede
ser suave, erosionada o papilomatosa.

1509. Ppula (es un

fibroma).

Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor

de 1 cm, bien circunscrita. Su superficie puede ser
suave, ulcerada o escamosa. Es equivalente a una
ppula, pero mayor de 1 cm.

1519. Ndulo (es un

eritema nodoso).

Tumor.
Es una
lesin

1538. Tumor en la
nariz.

1535. Tumor
ulcerado.

1537. Tumor
pigmentado.

circunscrita que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna

o maligna.

Vescula. Es una lesin de contenido lquido,

solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con
una cubierta que generalmente est a tensin. El
contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico.
En las mucosas, las vesculas habitualmente se
rompen y quedan erosiones.
1513. Vesculas.

Ampolla o bula. Es una lesin de contenido

lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1 cm,
con una cubierta tensa o flcida. El contenido
puede ser claro, turbio o hemorrgico.

1516. Ampollas o
bulas (StevensJohnson por fenitona).

Pstula. Es una vescula con material purulento.

1521. Pstula.

 Placa. Es una lesin plana o levemente

solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin
fundamental o el resultado de la confluencia de
ppulas.

1517. Placa.

Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo;

laminilla formada por clulas epidrmicas
adheridas, que se desprenden de la piel.

1522. Escamas
(Psoriasis).

Erosin. Es una lesin debida a prdida de la

epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no
deja cicatriz.

1525. Erosin.

Ulceracin. Es una solucin de continuidad que

compromete la epidermis y parte de la dermis, de
modo que al sanar deja una cicatriz. Si la
ulceracin es lineal, se llama fisura. Si la
ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.

1526. Ulceracin
(lcera varicosa)

 Costra. Es una lesin que se produce por

desecacin de exudados (sanguinolentos o
serosos).

1532. Costra (result

de una lcera necrtica
por mordida de araa
de los rincones).

Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un

corte o lesin profunda de la piel. Puede ser
atrfica o hipertrfica (queloide es una cicatriz
hipertrfica).

1534. Cicatriz de una

quemadura.

 Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y

netos, evanescente, habitualmente muy
pruriginosa, debida a edema del dermis e
hipodermis. Se ven en las urticarias.

1541. Roncha (cuadro

de urticaria).

Liquenificacin. Es un engrosamiento de la
epidermis y, a veces, de la dermis, como
consecuencia de rascarse durante un tiempo
prolongado.

1539. Liquenificacin
(fijarse en la piel del
cuello).

Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son:

Telangiectasia. Es una dilatacin permanente de capilares superficiales.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la
cabeza de un alfiler.

 Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a

extravasacin de sangre.
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre
(p.ej.: debido a un golpe con ltigo).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin
localizada de pigmento melnico.

1. 7 Sistema linftico.

Lo que se examina en esta seccin son distintos territorios en dnde se pueden

encontrar ganglios linfticos. Estos son fundamentalmente, de arriba hacia
abajo, las regiones occipital, mastodeas, preauriculares, submandibulares,
cervicales anterior, lateral o posterior, huecos supraclaviculares, regiones
epitrocleares (lado interno de los codos, sobre el cndilo interno), axilas,
regiones inguinales.
En qu fijarse: Normalmente, o no se palpan ganglios linfticos, o se
palpan pequeos (p.ej. en regiones inguinales, se pueden encontrar
ganglios de unos 5 o 6 mm de dimetro mayor). Al hacer mencin de
un ganglio de mayor tamao o que se palpa alterado, se usa el
trmino adenopata. En el examen fsico se debe dejar constancia de
los siguientes aspectos:
Ubicacin (p.ej.: occipital, cervical, etc.).
Tamao de los ganglios y una aproximacin de su nmero.
Consistencia. Se refiere a la dureza que el examinador siente al palpar.
Puede encontrarse que el ganglio es de consistencia elstica (que es lo
normal), que es muy duro (p.ej.: en metstasis de algunos cnceres);
que es muy blando, como si tuviera un contenido lquido (p.ej.: si hay
un proceso inflamatorio con formacin de pus).
Si son sensibles a la palpacin.
Si las adenopatas se palpan con lmites precisos o tienden a confluir
(p.ej.: en algunos linfomas de Hodgkin).
Si las adenopatas se pueden movilizar con los dedos, o estn adheridas
a planos profundos.
Si las adenopatas se acompaan de un proceso inflamatorio que
compromete la piel (dando un aspecto de celulitis), y si existe un
trayecto fistuloso.
Si existe alguna lesin desde la cual puede haber surgido el
compromiso del ganglio (p.ej.: compromiso de ganglios axilares
ipsilaterales en un cncer de mama).

1. 8-Pulso arterial.

En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el

pulso venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la
cantidad de sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad
con que ocurre, y la onda de presin que se produce a travs del sistema
arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las
principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y
el descenso ms suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo
fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms
buscados son los siguientes:
Pulso carotdeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.
Pulso axilar, en los huecos axilares.
Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia
medial.

114. Pulso normal.

142. Pulso braquial o humeral (sobre el pliegue el

codo, hacia medial).

Pulso radial, en cada mueca, en el lado externo de la cara anterior.

143. Pulso radial.

Pulso femoral, bajo el pliegue inguinal, a cada lado.

138. Pulso femoral. Se busca bajo el ligamento

inguinal, medial a la lnea media.

 Pulso poplteo, detrs de las rodillas.

139. Pulso poplteo. Palpacin estando el paciente en

137. Pulso poplteo. Palpacin desde atrs, estando el
decbito dorsal y la rodilla ligeramente flectada. El
paciente en decbito prono.
pulso se busca ejerciendo presin con los pulpejos.

Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al

tendn extensor del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario
abarcar un rea un poco ms lateral.

140. Pulso pedio.

Pulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.

141. Pulso tibial posterior.

Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma

ntida. El radial y el braquial son habitualmente los ms usados, pero cualquier
otro podra servir.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes
aspectos:
La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente.
Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas
fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifodea, de palpa una
escotadura en la fase descendente).
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo.
Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia
artica), o disminuida (p.ej., en la estenosis artica). Tambin es
conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser
rpida (p.ej., en el pulso cler) o lenta (p.ej., en la estenosis artica, en
la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por
su ascenso lento).
La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos
por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los
60 lpm se habla de bradicardia.

115. Taquicardia.

116. Bradicardia.

La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o

irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso
sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto
al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la
respiracin.
Tipos de pulsos arteriales:
Pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso
rpido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia artica de gran
magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el
antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la mueca, y
levantndolo sobre el nivel del corazn. El signo se considera positivo
si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.

119. Pulso Cler (o Celler).

144. Maniobra para buscar el pulso cler o en martillo

de agua.

Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinmicos, como

embarazo, anemias, estados febriles, fstulas arteriovenosas, etc. Es de
mayor amplitud.
Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y
habitualmente el segundo latido es un extrasstole que se acopla a un
latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital.

123. Pulso bigeminado.

Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo

sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en
la fibrilacin auricular que es la causa ms frecuente.

124. Arritmia completa. La causa ms frecuente es la

fibrilacin auricular.

Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos

que se producen en distintos momentos del ciclo cardaco y pueden
generar una gran variedad de arritmias con distinto pronstico segn su
naturaleza.
Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en
concomitancia con la inspiracin; es ms frecuente de encontrar en
personas jvenes.

122. Arritmia respiratoria.

Pulso filiforme: es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud, que se

encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en
colapso circulatorio (shock).

121. Pulso filiforme.

Pulso paradjico: es la acentuacin de un fenmeno que normalmente

ocurre durante la inspiracin y que consiste en que al aumentar la
presin negativa dentro del trax, el corazn expele menos sangre y
disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se
acenta, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento
cardaco, enfisema importante, o embolas pulmonares que
comprometen el lecho vascular. Este fenmeno se puede documentar

mejor al tomar la presin arterial con un esfigmomanmetro. El signo

se considera positivo si durante la inspiracin ocurre una disminucin
de la presin sistlica en ms de 10 mm de Hg o sobre un 10% del
valor basal.
Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede
observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a
colapsar durante la inspiracin por la presin negativa intratorcica, en
un taponamiento cardaco, paradojalmente se produce una ingurgitacin
de la vena.

125. Pulso paradjico.

Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis articas

importantes; el pulso es pequeo (parvus) y el ascenso es lento
(tardus).

120. Pulso parvus y tardus.

Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia

cardaca avanzada.

117. Pulso alternante.

Pulso dcroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y

ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifodea.

118. Pulso dcroto.

Representacin grfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos
pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico
de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la
ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de
un lado del cuerpo respecto a su homlogo. La escala usada es la siguiente:
No se palpan 0
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++

801. Representacin de los pulsos.

P.Carotde P.Braqui P.Radia P.Femor P.Poplte P.Tibia P.Pedi
o
al
l
al
o
l P.
o
++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

Derecha

Izquierd
a

Auscultacin de los pulsos:

Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos

debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En
la regin del cuello, donde se proyectan las arterias cartidas, se pueden
auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen
irradiados desde la vlvula artica del corazn. En la regin del ngulo de la
mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y externa, se
pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria.
Tambin la auscultacin ayuda para identificar otros soplos por estenosis o
flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la
lnea media), ilacas (en las fosas ilaca), femorales (por debajo de los
ligamentos inguinales).
Preguntas.
1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. Qu caractersticas tiene el pulso cler?
4. Qu caractersticas tiene el pulso parvus y tardus y en qu enfermedad
se encuentra?
5. A qu se le llama arritmia completa y cul es la alteracin que con
ms frecuencia la produce?

8-

1.

Temperatura.

Objetivos:
1. Conocer la importancia de registrar la temperatura.
2. Aprender cmo y dnde controlar la temperatura.
3. Aprender a reconocer algunas evoluciones febriles.

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal

dentro de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio
ambiente. A nivel de las axilas, en personas sanas, estos valores oscilan entre
36,2C y 37,0C (grados Celsius). Normalmente la temperatura es un poco
mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es
una variacin de tipo circadiano.
Se considera que una persona
tiene fiebre cuando la
temperatura registrada en la
axila o la ingle supera los
37C; si es en la boca, sobre
37,3C y en el recto, sobre
37,6C. El pulso sube 10 a 15
latidos por minuto por cada
grado de fiebre sobre 37C.
La respiracin tambin se
acelera. Cuando el pulso
aumenta menos de lo que se
espera, se habla de
132. Termmetros rellenos con mercurio.
una bradicardia relativa. Las
personas pueden tener
diferente sensibilidad para presentar fiebre. Los nios desarrollan
temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y los
pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar
con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que pueden ser rellenos de
mercurio o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Estos
hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la
temperatura. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el

termmetro para hacer descender la columna de mercurio. Luego se coloca en

el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del
instrumento y la piel o las mucosas, segn sea el caso. Se deber dejar un
tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la
temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad.
En pases como Estados Unidos se usan termmetros graduados en grados
Fahrenheit (F). En estos casos, 37C corresponden a 98,6F.
Frmula para cambiar de C a
F:
F = (C x 9/5) + 32
Frmula para cambiar de F a
C:
C = (F - 32) x 5/9.

Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la
lengua), las axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos
existen diferencias. As, con respecto a la temperatura axilar, los registros en
la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C).
Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer
plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (p.ej.:
apendicitis, anexitis).
Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que secarla y
que la punta del termmetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir
que en personas muy delgadas, con la axila muy "ahuecada", la medicin no
sea exacta. En la boca, la punta del termmetro debe quedar bajo la lengua. El
tiempo necesario para un registro confiable vara entre 3 y 8 minutos.
Se considera que una persona est subfebril, si sus temperaturas oscilan
alrededor de los 37,5C. Una hipotermia es cuando la temperatura del paciente
es menor de 35,0C; una hipertermia es cuando la temperatura es mayor de
41C.
Un sndrome febril es un conjuntos de sntomas y signos entre los que
destacan malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea;
al examen fsico destaca una temperatura elevada, la piel ms caliente, una
facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea,
postracin. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms

oscura, ms concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un

sndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente.
La causa ms frecuente de la fiebre son las infecciones, pero tambin existen
muchas otras condiciones que evolucionan con temperaturas elevadas como
algunos cnceres (p.ej.: linfomas, hipernefromas), enfermedades
inmunolgicas o alrgicas (p.ej.: fiebre por drogas) y enfermedades del
mesnquima (p.ej.: lupus eritematoso, vasculitis).
Se han descrito varios tipos
de curvas febriles segn las
variaciones que presente la
temperatura durante el da o a
lo largo del tiempo. Hoy en
da, es frecuente que estas
evoluciones estn interferidas
por accin de antipirticos y
152.
los mismos tratamientos.
Entre las variantes que se han
descrito destaca la curva hctica o sptica, que se caracteriza por "pick"
febriles que pueden sobrepasar los 39C y que frecuentemente son antecedidos
por calofros. Es frecuente que cuando la temperatura baja, especialmente si se
han usado antipirticos, se produzca una gran sudoracin (diaforesis).
Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con
fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio
bastante extenso, no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan a
considerar ms posibilidades diagnsticas incorporando algunas que
caractersticamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a grmenes
difciles de aislar.
Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y
engaa al mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe
alguna intencin secundaria (p.ej., conseguir una licencia mdica) o un
trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo considerar esta
posibilidad, que afortunadamente se da con poca frecuencia. En ocasiones
debe vigilar personalmente el registro de la temperatura.

Preguntas.
1. Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en
la boca?
2. Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril?

3. Qu es una fiebre hctica?

4. Qu es una fiebre facticia?
5. Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
6. Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas
elevadas?
7. Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?

1.

Presin arterial.

Objetivos:
1. Aprender lo que significa la presin arterial.
2. Aprender a tomar la presin arterial.

La presin arterial representa la presin de la sangre dentro de las arterias.

Habitualmente se registra con un esfigmomanmetro.
Caractersticas de los esfigmomanmetros.
Constan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se
puede inflar y que est forrada por un gnero grueso, de mayor longitud, de
modo que sea posible rodear el permetro del brazo. Con un sistema de
fijacin se evita que el gnero se distienda al aumentar la presin dentro de la
bolsa de goma, y de esa forma el brazo se comprime. Las presiones se
registran en una escala, que puede ser de mercurio, un reloj, o una pantalla,
segn el sistema usado.

El esfigmomanmetro:

El esfigmomanmetro consta de
un sistema para ejercer presin
alrededor de un brazo (o pierna)
y de una escala que permite
conocer la presin aplicada
desde el exterior. Tiene una
manguita formada por una bolsa
de goma, de forma rectangular,
que se comunica con el sistema
de medicin de la presin y que
se puede inflar con una pera de
goma o sistemas automticos. La
bolsa de goma est rodeada por
una funda de gnero grueso, que
tiene un sistema que permite
fijar la manguita alrededor del
brazo, evitando que se suelte o
se movilice y, tambin, hace
posible que la presin aplicada
externamente, se transmita al
brazo.
La manguita debe tener un
tamao proporcional al largo y
grosor del brazo. En nios se
usan manguitas ms pequeas;
en adultos, son ms grandes y en
personas obesas, ms grandes an. La bolsa de goma de la manguita debe
cubrir en los adultos el 80% del permetro del brazo y el 100% en los nios.
Medicin de la presin arterial.
Al aplicar la manguita en el brazo, sta debe quedar en el tercio medio, y el
borde inferior, 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. No debe quedar
suelta, sino que ajustada y segura. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse
por donde est pasando la arterial braquial (humeral). El brazo debe estar
desnudo, sin ropa que comprima o dificulte la colocacin de la manguita.
Se prefiere tomar la presin arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y
teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. La manguita debe quedar a la
altura del corazn, ni ms alto, ni ms bajo, ya que esto influye en la
medicin. Conviene que el paciente est cmodo, con su musculatura relajada.
Las contracciones musculares interfieren con la medicin. La manguita debe
ser proporcional al tamao de la extremidad. En personas obesas (y cuando se

toma la presin en el muslo), se deben usar manguitas ms grandes. Si esto no

se cumple, se tienden a registrar presiones ms elevadas.
La presin conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre
ellas por 30 o ms segundos. La presin que se registra en posicin sentado
puede ser un poco ms alta que en decbito supino. Las mediciones que se
efecten en controles posteriores conviene hacerlas en la misma posicin para
facilitar la comparacin.
La presin sistlica normal oscila entre 100 y 140 mm de Hg y la distlica
entre 60 y 90 mm de Hg. La diferencia entre ambas se llama presin de pulso
y habitualmente es de 30 a 40 mm de Hg. Se considera que un paciente est
comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor que 140/90
mm de Hg. Las preocupaciones y la agitacin con la que un paciente llega a su
control pueden determinar que la presin se le eleve. Para evitar esto, es
conveniente hacer la medicin hacia el final del examen fsico y tratar de
ganar la confianza del paciente. Cuando existe una arritmia acentuada, como
ocurre en paciente en fibrilacin auricular, la determinacin de la presin
arterial es ms difcil.
Manguita aplicada en el
brazo.

Se sube la presin dentro de la manguita, mientras se palpa el pulso radial o

braquial. Cuando se deja de palpar el pulso, se sigue subiendo unos 20 a 30
mm Hg ms arriba. Luego, se desinfla la manguita lentamente. El momento de
la reaparicin del pulso perifrico (braquial o radial) determina la presin
sistlica palpatoria. Determinado este valor, la manguita se puede desinflar
ms rpido.
Se esperan 30 segundo para inflar la manguita nuevamente, pero esta vez
habiendo aplicado la campana del estetoscopio sobre la arterial braquial. Se
sube la presin 20 a 30 mm Hg sobre la presin sistlica determinada con el
mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente, estando atento a escuchar el
momento en que aparece un ruido pulstil que determina la presin sistlica
auscultatoria. Ambos valores deben coincidir. De no se as, se toma como la
presin sistlica la ms elevada. Se sigue desinflando la manguita hasta que
los ruidos pulstiles desaparecen. Esta es la presin diastlica. Definidos estos
dos valores, la presin arterial se expresa de la siguiente forma: presin
sistlica / presin diastlica (p.ej.: PA = 120/80 mm Hg, brazo derecho,
paciente sentado). La ubicacin de la medicin y la posicin del paciente se
deben especificar.

El algunas oportunidades ocurre que despus de haber escuchado el primer

ruido pulstil (presin sistlica), viene una fase de silencio. Luego, los ruidos
reaparecen, y finalmente disminuyen o desaparecen definitivamente (presin
diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de
Korotkoff. Este fenmeno puede dar lugar a un error si la presin arterial se
determina slo con el mtodo auscultatorio y no se sube la presin a niveles
suficientes. Puede ocurrir que el momento en que los ruidos reaparecen
despus del hueco auscultatorio, se considere como la presin sistlica. Este
error se evita al hacer primero la medicin con el mtodo palpatorio.
En ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes de
desaparecer. En estos casos la presin arterial se puede expresar incluyendo el
valor en el cual ocurri la disminucin de los sonidos, y cuando
desaparecieron (p.ej.: PA = 120/80/70 mm Hg).
En el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente nunca
desaparecen, la presin diastlica se considera aquella en que los ruidos
disminuyen de intensidad.
Puede ocurrir una diferencia de la presin arterial entre un brazo y el otro
cuando existen lesiones estenosantes (p.ej.: en ateroesclerosis o arteritis de
grandes arterias). La presin arterial en las extremidades inferiores
generalmente es mayor que en las superiores, salvo en enfermedades como
una coartacin de la aorta.
En pacientes con hipertensin arterial y en tratamiento con medicamentos,
conviene medir la presin arterial estando acostados y sentados o de pie.
Tambin, es recomendable, por lo menos al principio, medir la presin en
ambos brazos.

Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del
brazo del paciente.
2. Cmo se define la presin sistlica y la diastlica.
3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo
por el mtodo auscultatorio.
4. Sobre qu niveles de presin arterial se considerar que existe
hipertensin.