Incontinencia Urinaria

INCONTINENCIA URINARIA
Dr. Alex Guibovich Mesinas

Gineco-obstetra
Director Ejecutivo del
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Profesor asociado de la U.N.M.S.M.
INTRODUCCIN
La mujer est gravemente limitada en su
actividad social, fsica y sexual, por la prdida
de orina involuntaria en los cuadros de IU.
La IU afecta a un 20 a 30% de la poblacin
femenina adulta y los datos de pases
desarrollados revelan que el 50% de los
pacientes ancianos internados padece de
ella.
alexguibovichmesinas@yahoo.es
Consideraciones
anatomo-fisiologicas
La vejiga es un rgano hueco extraperitoneal,

formado por dos capas de tejido muscular liso
orientado en dos capas longitudinales, interna
y externa, y una media en forma circular.
La orientacin de estas capas musculares va
cambiando conforme se acercan a la parte
interna o proximal de la uretra, convergiendo
para formar el cuello vesical, con funcin de
esfnter interno.
Consideraciones
La vejiga femenina tiene ntimas relaciones
con el aparato femenino y por ello parte de su
soporte en situacin normal depende de la
integridad del tero y de sus anexos.
En lo funcional, las hormonas femeninas son
fundamentales en el trofismo de las vas
urinarias bajas y por esto se incrementa la
patologa urolgica femenina con los aos.
Consideraciones
El complejo esfinteriano est compuesto por:
1. El esfnter interno, originado de la
convergencia de fibras musculares lisas, el
cual es involuntario.
2. El esfnter externo compuesto por fibras
musculares estriadas lentas y voluntarias,
ubicado entre las capas del diafragma
urogenital.
Consideraciones
El esfnter externo mantiene tono constante, y
es responsable de la continencia en reposo.
Es potenciado durante los esfuerzos por la
contraccin de los msculos estriados del
piso pelviano.
Por ello la alteracin de la relacin vejiga-piso
pelviano es de especial importancia en la
comprensin y tratamiento de la IUE.
Consideraciones
Desde el punto de vista funcional el acto de la
miccin es particularmente especial.
La vejiga con musculatura lisa e involuntaria,
est bajo el control cerebral voluntario.
La alteracin de esto origina Vejiga Inestable
con IU por urgencia o en grados menores,
polaquiuria. Esto se da en nios por falta de
madurez del SN y en ancianos por deterioro.
Consideraciones
La vejiga se diferencia esquemticamente en
un msculo liso, el detrusor, y un complejo
esfinteriano.
En el detrusor predominan los receptores
colinrgicos excitatorios.
En el complejo esfinteriano predominan los
receptores alfa adrenrgicos.
Consideraciones
Adems del sistema autonmico, las vas
urinarias bajas reciben inervacin somtica
aferente y eferente.
El parasimptico se origina en los segmentos
sacros (S2-S4) y del plexo plvico, emergen
las fibras postganglionares colinrgicas a la
vejiga y esfnteres.
Consideraciones
Los nervios simpticos nacen de D10 a S2,

dirigindose las fibras postganglionares noradrenrgicas, del plexo plvico o hipogstrico,
fundamentalmente al complejo esfinteriano.
La inervacin somtica va al esfnter externo
va nervio pudendo y se origina en S2 y S3.
Las vas aferentes de la vejiga y uretra son
somticas y viscerales y llevan informacin a
centros nerviosos que controlan la miccin.
Consideraciones
Durante el almacenamiento, la orina es va a

la vejiga a razn de alrededor 1 cc/minuto,
llenando lenta y progresivamente la vejiga.
A los 200 cc, los receptores de distensin en
vejiga informan al centro medular sacro del 1
deseo de miccin, que va a la protuberancia,
donde se coordina el reflejo, aumentando el
tono del esfnter interno y suprimiendo la
actividad parasimptica.
Consideraciones
Esta parte del reflejo es funcin del sistema
autnomo; sin embargo, las reas corticales
facilitan o inhiben el reflejo voluntariamente.
Al alcanzar un nivel de orina en la vejiga, que
vara segn la edad y los hbitos adquiridos
durante la vida, de entre 350 y 600 cc, se
produce un nuevo deseo de miccin.
Consideraciones
Si la respuesta cortical voluntaria es la de
iniciar la miccin, se produce una descarga
de noradrenalina en el esfnter interno, con
una relajacin voluntaria del esfnter externo y
la resultante global, es la emisin de un
volumen de orina durante un tiempo
determinado y con una eficiencia que permite
vaciar en su casi totalidad la vejiga.
Definicin
Prdida involuntaria de orina demostrable
en forma objetiva y que constituye un
problema social e higinico para la
paciente.
Bajo este ttulo caen un variado grupo de
enfermedades, que tienen en comn la
prdida o escape de orina en forma
involuntaria. En algunas la incontinencia es lo
fundamental y en otras un sntoma accesorio.
Definicin
Esta definicin denota que la IU es:
Un sntoma: queja de prdida involuntaria de
orina por parte de la paciente o de quien la cuida.
Un signo: Es la demostracin objetiva de la
prdida de orina.
Una condicin: Es el evento fisiopatolgico de
base que puede ser demostrable clnica o
mediante tcnicas urodinmicas.
rganos plvicos en
situacin anatmica normal
Etiologa de la IU
Confusin sintomtica femenina
Malformaciones gnito-urinarias
Reduccin de la capacidad vesical
Incontinencia por Iatrogenia
Lesiones neurolgicas
Incontinencias por rebalse
Vejiga inestable
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo
Tipos de Incontinencia urinaria
Incontinencia de urgencia
Incontinencia de esfuerzo
Incontinencia no percibida
Escape continuo
Enuresis nocturna
Goteo post-miccional
Incontinencia de Urgencia
Sntoma: Es la sensacin de prdida
involuntaria de orina asociada a un sbito e
imperioso deseo de miccin (urgencia) por
miedo al escape de orina.
Signo: Es la observacin de la prdida
involuntaria de orina en forma sincrnica con
urgencia miccional.
Condicin: La urgencia miccional se relaciona
con la hiperactividad del detrusor.
Hiperactividad del detrusor

La hiperactividad vesical urodinmica o
hiperactividad del detrusor es un trmino
urodinmico que describe contracciones vesical
fsicas, involuntarias.
La hiperactividad vesical se subdivide en:
1. hiperactividad vesical idioptica
2. hiperactividad vesical neurognica.
Incontinencia de Esfuerzo
Sntoma: Es la queja de prdida involuntaria de
orina relacionada con la tos, pujo, ejercicios fsicos
o cambios sbitos de posicin.
Signo: Es la observacin de la prdida involuntaria
de orina por la uretra al realizar las maniobras
antes mencionadas.
Condicin: el estudio urodinmico reproduce la
queja de la paciente y se hace el diagnstico de
incontinencia urinaria de esfuerzo genuina o pura.
Incontinencia no percibida
Sntoma: Prdida involuntaria de orina que no se
acompaa de urgencia ni de esfuerzo. El paciente
puede darse cuenta del episodio de incontinencia
al sentirse hmedo. La incontinencia inconsciente
puede ocurrir solo en pacientes neurolgicos.
Signo: Observacin de prdida de orina sin que
el paciente sienta urgencia o haga esfuerzo.
Condicin: Es causada por hiperactividad del
detrusor, anormalidad esfinteriana, rebosamiento
o incontinencia extrauretral.
Escape continuo
Sntoma: Queja de prdida involuntaria y
continua de orina.
Signo: Observacin del goteo continuo de
orina.
Condicin: Puede ser causada por
anormalidades
esfinterianas
o
incontinencia extrauretral.
Enuresis nocturna
Sntoma: Queja de prdida de orina
solamente durante el sueo.
Signo: Observacin de prdida de orina
mientras duerme.
Condicin: Causada por una anomala
esfinteriana,
rebosamiento,
detrusor
hiperactivo o incontinencia extrauretral.
Goteo post-miccional
Sntoma: Queja de goteo de orina que ocurre
despus de la miccin.
Signo: Prdida de orina por gotas despus de la
miccin.
Condicin: La condicin subyacente al goteo postmiccional no ha sido adecuadamente definido pero
se piensa que se debe a orina retenida en la uretra
distal al esfnter en el hombre. En mujeres puede
ser causada por orina retenida en vagina o en un
divertculo uretral.
INCONTINENCIA
URINARIA DE
ESFUERZO
DEFINICIN DE IUE
Es la prdida de orina en forma involuntaria y
en ausencia de contraccin del detrusor,
socialmente embarazosa.
Es la causante de la mayor parte de las
incontinencias urinarias femeninas.
Su frecuencia en mujer adulta es alta (30%).
El mecanismo de miccin, en sus aspectos
funcionales y anatmicos de la vejiga est
indemne.
FACTORES DE RIESGO DE IUE

Sexo femenino
Parto
Tos crnica (como bronquitis crnica
y asma)
Edad avanzada
Obesidad
Tabaquismo
CLASIFICACION DE LA IUE
La condicin de incontinencia urinaria de
esfuerzo se relaciona con anormalidades
esfinterianas.
Hay dos condiciones que se presentan en la
incontinencia urinaria de esfuerzo.
1. Hipermovilidad uretral.
2. Deficiencia intrnseca del esfnter.
La Hipermovilidad uretral es la forma mas
frecuente y en ella el aumento de presin
abdominal no se transmite proporcionalmente a
vejiga y uretra proximal haciendo que la presin
en la vejiga se vuelva mayor que en la uretra y
por tal motivo se pierde orina con el esfuerzo.
Esto implica que el esfnter funciona como tal
mientras no se produzca un aumento importante
de la presin vesical.
La Hipermovilidad uretral: Tipos 0, I y II.
La deficiencia Esfinteriana: Tipo III.
El punto de presin abdominal de escape, en la
IUE genuina est por sobre los 85 cm H2O, a
diferencia de las incontinencias tipo III o por
dao esfinteriano, donde se ubica por debajo de
los 30 cm H2O.
Tipo 0:
Historia tpica de Incontinencia Urinaria de
Esfuerzo pero no se puede demostrar durante el
examen.
Probablemente la paciente evita el escape
urinario mediante contraccin momentnea del
esfnter uretral externo.
Tipo I:
Mnimo descenso del cuello vesical y la uretra
con incontinencia aparente, sin cistocele.
Tipo II:
Cistouretrocele obvio con escape urinario
evidente durante el esfuerzo.
Tipo III:
Cuello vesical abierto durante el llenamiento,
escape urinario con mnimo esfuerzo o
permanentemente a travs del meato.
Usualmente historia de fracasos quirrgicos
anti-incontinencia o de transtorno neurolgico.
EVALUACION Y DIAGNOSTICO
Toda paciente con incontinencia urinaria
de esfuerzo deber tener
1. Historia Clnica completa incluyendo
examen neurolgico simplificado y ginecourolgico.
2. Examen Parcial de Orina.
3. Citologa funcional (postmenopusicas).
Diagnstico Diferencial
IUE
Vejiga inestable
Antecedentes
Multiparidad
enuresis
Polaquiuria
no siempre
casi siempre
Urgencia
secundarios
primario
Escape
"chorritos"
volumen importante
alteracin ginecolgica
normal o poco
alterado
Prueba Marshall M.
(+)
(-)
Prueba de Boney
(+)
(-)
Sin contracc. No inhib.
Contracciones no
inhibidas.
Ex. Fsico
Cistomanometra
Se han desarrollado mltiples mtodos para
hacer el diagnstico y evaluar la IU.
Los mas conocidos son el test de Bonney, el
Q-tip test y el pad test. El primero intenta
hacer una prediccin de una potencial
suspensin cervical, el segundo muestra la
movilidad uretral y el tercero permite
establecer la severidad de la IU.
El estudio de Urodinamia es el principal
mtodo de ayuda diagnstica en la
evaluacin de la incontinencia urinaria
femenina.
El estudio de urodinamia es primordial para:
1. Estudio de los sntomas asociados con IUE
y urgencia.
2. Analizar las complicaciones y/o sntomas
urinarios persistentes asociados a los
tratamientos quirrgicos para correccin de
la IUE pura, el control de la inestabilidad
idioptica del detrusor y la valoracin de
insuficiencia esfinteriana Intrnseca.
El principio fundamental de un estudio de
Urodinamia es reproducir los signos y
sntomas clnicos del paciente (anlisis de
sntomas irritativos, asociacin entre eventos
cotidianos y los episodios de incontinencia
urinaria, etc.), para obtener un diagnstico
ms preciso del tipo de IU, y poder elegir un
esquema de tratamiento ptimo para cada
caso en particular.
El estudio de Urodinamia estndar incluye:
1. Uroflujometra libre con evaluacin del
residuo post-miccional.
2. Fase Cistomtrica, que segn el tipo de IU,
debe incluir la evaluacin de la presin de
valsalva en punto de incontinencia. Esto
mide la capacidad de la uretra para resistir
la fuerza expulsiva de la presin abdominal.
Registro de flujo normal
Curva de cistomanometra normal, presin

vesical es estable hasta volumen alto
El estudio de Urodinamia estndar incluye:
3. Fase de presin/flujo, si se desea descartar
probables procesos obstructivos del tracto
urinario de salida, aunque estos en mujeres
no son frecuentes.
4. Electromiografa esfinteriana si existe
sospecha de algn tipo de alteracin de
origen neurolgico.
TRATAMIENTO MEDICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Re-Entrenamiento Vesical.
Bio-retroalimentacin.
Modificacin del comportamiento.
Estimulacin Elctrica.
Rehabilitacin muscular del piso plvico.
Dispositivos vaginales.
RE-ENTRENAMIENTO VESICAL
El proceso se lleva a cabo aproximadamente
por 10 das durante los cuales se le explica
adecuadamente su problema, aprende a usar
un diario de miccin registrando tiempos y
cantidades y ellos van aumentando los
intervalos en forma progresiva.
Ayuda principalmente en pacientes con
incontinencia de Urgencia.
BIO-RETROALIMENTACION
Es una tcnica donde la informacin acerca del
proceso fisiolgico inconsciente se le presenta
al paciente como una seal visual, auditiva o
tctil.
Con una lnea de presin intravesical y unida a
una seal de audio, el paciente recibe una seal
auditiva cuando la presin vesical aumenta al
presentarse una contraccin no inhibida.
BIO-RETROALIMENTACION
No slo el paciente escucha el aumento, sino
que observa en un espejo la oscilacin de la
aguja que registra este movimiento.
Por perodos de una hora, siempre el paciente
est alerta para inhibir esa contraccin con
ejercicios de los msculos del piso plvico.
Este tratamiento se efecta por perodos de 6
semanas.
MODIFICACION DEL
COMPORTAMIENTO
Es un anlisis y alteracin de la relacin entre
los sntomas del paciente y su medio ambiente
para tratar la mala adaptacin de los patrones
de miccin.
Solo se usa como un adyuvante a cualquier otra
forma de tratamiento de disfuncin del tracto
urinario Inferior.
ESTIMULACION ELECTRICA
La estimulacin elctrica estimula el piso plvico
e inhibe la vejiga por diferentes mtodos.
Se pueden colocar electrodos por va retropbica
directamente en la musculatura del piso plvico o
se utilizan electrodos anales o intravaginales.
Solo para pacientes con IUE que no son
candidatos para ciruga.
REHABILITACION MUSCULAR
DEL PISO PELVICO
Ejercicios de Kegel
Consiste en la contraccin voluntaria del musculo
pubococcigeo.
Puede practicarse en cualquier lugar y momento
mientras se encuentre sentada la paciente.
El xito consiste en comprometerse con el
ejercicio y hacerlo parte de la rutina diaria.
REHABILITACION MUSCULAR
DEL PISO PELVICO
Tcnica:
1. Contraer el msculo PC.
2. Mantener contraccin durante 10 segundos.
3. Relajar.
4. Repetir tantas veces como quieras (intentar al
menos, hacer 10 series).
5. Repetir varias veces al da, todos los das.
DISPOSITIVOS VAGINALES
Pueden clasificarse en dos grandes categoras:
A. Oclusivos: Intrauretrales y Meatales.
B. De soporte: Prtesis de soporte del cuello
vesical. Pesarios.
Los dispositivos uretrales son de dos categoras:
a) Tapones Uretrales.
b) Prtesis uretrales con valvas.
TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
El objetivo de la ciruga es:
1. Devolver la uretra a la cavidad abdominal.
2. Recuperar el ngulo uretrovesical.
3. En casos especiales ocluir la uretra (sling)
Tcnicas Va Abdominal
a. Fijacin del cuello vesical al pubis (MarshallMarchetti-Krantz).
b. Fijacin al ligamento de Cooper (Burch)
Tcnicas Va Vaginal
a. Suspensin del cuello vesical traccionando
de fascia endoplvica (Pereyra-Stamey-Raz).
b. Con anillo rgido que levanta uretra (TVT).
Las cirugas retropbicas tipo BurchTanagho y Marshall-Marchetti-Krantz tienen
buenos resultados a largo plazo en IUE tipos
I y II.
Las cirugas de tipo cabestrillo al parecer
tienen buenos resultados en I, II y III pero su
clara indicacin actual es para las de tipo III.
Marshall-Marchetti-Krantz
Burch- Tanagho
Pereyra-Stamey-Raz
TOT
La decisin entre una u otra tcnica de los
mencionados se debe basar en la
experiencia del cirujano y las preferencias de
las pacientes luego de ser informadas
claramente
de
los
resultados
y
complicaciones de cada uno de ellas.
RECOMENDACIN GRADO B.
La ciruga de Pereyra - Stamey - Raz y sus
diferentes variedades tienen resultados
pobres a largo plazo pero pueden ser una
opcin si para determinada paciente es muy
importante retornar pronto a sus actividades
luego de una corta hospitalizacin.
RECOMENDACIN GRADO C.
Nuevos procedimientos requieren mayor
evaluacin para poderlos recomendar.
Las cirugas de Kelly y de Gittes se
desaconsejan para la correccin de
incontinencia urinaria de esfuerzo teniendo
en cuenta sus pobres resultados a largo
plazo. RECOMENDACIN GRADO E.
Plicatura
de
Kelly
MUCHAS GRACIAS
POR SU
ATENCION

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Los nervios simpticos nacen de D10 a S2,

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Curva de cistomanometra normal, presin

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