DHC

complicaciones
mircoles, 02 de julio de 2014

15:56

En general, son secundarias a la Hipertensin Portal (3mmHg entre vena heptica y

porta), en que hay aumento de la Resistencia vascular Intraheptica, Portal y
Colateral, adems del aumento del Flujo sanguneo que llega al hgado por la
vasodilatacin esplcnica y sistmica, y a la hipervolemia. La presin portal bajo
10mmHg es subclnica (Cirrosis compensada), sobre 10mmHg aparece circulacin
porto-sistmica y vrices; y sobre los 12mmHg las varices tienen riesgo de sangrado y
aparece ascitis.
Consideraciones generales: hidratar al paciente, no restriccin proteica, EH grado II-III
colocar SNG, EH grado III intubar por profilaxis de aspiracin bronquial.

Causas de Hipertensin Portal: adems de la cirrosis, la Hipertensin portal

idioptica, esquistosomiasis, fibrosis heptica congnita, sarcoidosis, fibrosis qustica,
fstulas arteriovenosas, trombosis de la vena esplnica y porta, enfermedades
mieloproliferativas, hiperplasia regenerativa nodular e hiperplasia nodular focal.
1. ASCITIS: acumulacin anormal, mayor a 25ml de lquido. Suele ser el primer
signo de descompensacin, se asocia a mal pronstico (50% a 5 aos). Aparece
en la cirrosis, carcinomatosis peritoneal, IC, TBC, enfermedades pancreticas,
sndrome nefrtico, cirugas, traumatismo del sistema linftico o urteres,
serositis.
a. Patogenia. Vasodilatacin arterial sistmica (por xido ntrico) lleva a
aumento del flujo y por ello un aumento de la formacin de linfa
(aumento de presin capilar y de la permeabilidad), e hipovolemia
relativa con descenso de la presin arterial y activacin del SRAA
(retencin de sodio y agua)
b. Evaluacin. El ideal sera efectuar 3 a 4 das de dieta hiposdica sin
diurticos para establecer el mejor tratamiento y pronstico.
i. Laboratorio: Pruebas de funcin heptica, renal (BUN, Crea, ELP y
ELPu de 24)

relativa con descenso de la presin arterial y activacin del SRAA

(retencin de sodio y agua)
b. Evaluacin. El ideal sera efectuar 3 a 4 das de dieta hiposdica sin
diurticos para establecer el mejor tratamiento y pronstico.
i. Laboratorio: Pruebas de funcin heptica, renal (BUN, Crea, ELP y
ELPu de 24)
ii. Paracentesis exploradora (determinar GA-A >1,1g/dL). Un GASA
menor a 1,1 indica sndrome nefrtico, carcinomatosis peritoneal,
serositis, TBC y ascitis biliar o pancretica.
iii. Examen del lquido debe incluir recuento clular, protenas,
albumina, glucosa, LDH, Gram y cultivo; con el fin de descartar una
PBE.
iv. Ecografa abdominal para descartar un hepatocarcinoma o
trombosis portal.
v. Calcular score de pronstico de mortalidad (MELD y Child-Pugh)
c. Tratamiento
i. Restriccin de sodio y diurticos. El diurtico de eleccin es la
Espironolactona; la furosemida no se debe dar de forma aislada, en
la prctica se asocian ambos. El 90% de los pacientes responde a
este tratamiento. Los pacientes con insuficiencia renal son ms
refractarios. Tiene complicaciones como AKI, trastorno
electroltico, hiponatremia dilucional.
1) Ascitis grado 1: escasa o solo detectable por ecografia. Dieta
hiposdica (2g/d) y espironolactona 50mg/d
2) Ascitis grado 2: entre 3 a 5 litros. Espironolactona 100mg
aislada (si Na urinario es mayor a 10meq/d); asociar
furosemida 40mg/d si Na u es menor a 10meq/d y BUN
normal. Siempre control con BUN, Crea y ELP. Mximo 400
espironolactona con 160 furosemida (Espironolactona
produce hiperkalemia y ginecomastia, en caso de
ginecomastia dolorosa se puede usar amilorida o triamtereno,
que son diurticos ahorradores de potasio). Los AINES
reducen el efecto de diurticos y aumenta el riesgo de
disfuncin renal.
3) Ascitis grado 3: a tensin, 10 litros. Tratamiento ideal es la
paracentesis total, asociada a restriccin de sodio y
diurticos.
Respuesta diurtica (-) si prdida de peso es menor a 200g/d
Respuesta diurtica (+++), obliga a reducir diurticos, baja de
peso mayor a 500g/da en ausencia de edema perifrico o
mayor a 1kg/d con edema perifrico.
ii.

Paracentesis evacuadora. Indicada en ascitis a tensin (grado 3) y la

refractaria a diurtico. Una extraccin importante se asocia a

Respuesta diurtica (+++), obliga a reducir diurticos, baja de

peso mayor a 500g/da en ausencia de edema perifrico o
mayor a 1kg/d con edema perifrico.
ii.

Paracentesis evacuadora. Indicada en ascitis a tensin (grado 3) y la

refractaria a diurtico. Una extraccin importante se asocia a
disfuncin circulatoria (disminucin del volumen plasmtico
efectivo por vasodilatacin esplcnica). El 20% desarrolla
insuficiencia renal y/o hiponatremia dilucional. Para prevenir esto,
se asocia Albumina 6-8 g por litro de ascitis extrada (mitad en
paracentesis, y la otra 6 horas despus)
iii. Otros. Se considera ascitis refractaria cuando no responde a
diurticos o reaparece tras paracentesis evacuadora a pesar de
diurticos. Incluye 2 subtipos: resistente a diurticos en que no
responde a restriccin de sodio (50meq/d) y dosis mxima de
diurticos (160 furosemida y 400 espironolactona) por 7 das, o que
recurre rpidamente. La intratable con diurticos es aquella en que
aparecen complicaciones secundarias al diurtico sin alcanzar dosis
eficaces.
Las alternativas en ascitis refractaria son paracentesis evacuadora
con expansin de Albumina, TIPS (derivacin sistmica transyugular
intraheptica) y trasplante heptica.
TIPS: baja la presin portal, y SRAA, aumentando la natriuresis,
reduccin de ascitis y requerimientos de diurticos. Pero se asocia a
encefalopata heptica y aumento de mortalidad en Child C
El trasplante en caso de MELD mayor a 15 o ascitis refractaria.
d. Resumen tratamiento
i. Tratamiento diurtico
1) Ascitis leve (1) o moderada (2)
2) Ascitis a tensin con compartamentalizacin por adherencias,
donde la paracentesis evacuadora no es eficaz
3) Solo edema, sin ascitis
4) Prevencin de la recurrencia de ascitis tras la paracentesis
evacuadora
ii. Paracentesis + Albumina 6-8g x Litro
1) Ascitis a tensin
2) Ascitis refractaria
iii. Indicaciones del TIPS
1) Ascitis refractaria, cuando paracentesis es ineficaz, con buena
funcin heptica
2) Como puente al trasplante heptico
iv. Trasplante heptico
1) Ascitis refractaria, asociada a MELD >15

1) Ascitis refractaria, cuando paracentesis es ineficaz, con buena

funcin heptica
2) Como puente al trasplante heptico
iv. Trasplante heptico
1) Ascitis refractaria, asociada a MELD >15
2. SNDROME HEPATORRENAL
a. Patogenia. Se desarrolla en hipertensin portal grave. La perfusin renal
se mantiene estable por el equilibrio entre vasoconstrictores y
dilatadores; el SHR se da cuando los vasoconstrictores superan los
vasodilatadores, lo que lleva a vasoconstriccin renal y reduccin del
filtrado glomerular. Los factores precipitantes habituales son infecciones
bacterianas sistmicas, PBE y paracentesis de grandes volmenes sin
expansin de este. Ocurre ms en hepatopatas crnicas que agudas.
b. Definicin, existen 2 tipos de SHR
i. SHR tipo 1: deterioro rpido y progresivo, oliguria, aumento de la
Crea en un 100%, mayor a 2,5mg, o reduccin del clearance del 50%
(<20ml/min) en 2 semanas, sin respuesta a la expansin de
volumen. Puede ser espontneo o en el curso (o tras resolucin) de
una PBE.
ii. SHR tipo 2: deterioro leve progresivo. Se genera una ascitis
refractaria a los diurticos
iii. Criterios de SHR:
1) Disminucin del clearance, con Crea >1,5 o VFG <40
2) Ausencia de shock aunque exista infeccin, hipovolemia y
drogas nefrotxicas (AINES, aminoglicsidos)
3) No mejora de la funcin renal tras retirar diurticos y
expansin de volemia con albmina (1g/Kg/d hasta un
mximo de 100g/d)
4) Proteinuria <500mg/d y ausencia ultrasonogrfica de uropata
obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa

c.

c.

a. Tratamiento. Los nicos mtodos eficaces, adems del trasplante

heptico, son aquellos que aumentan el volumen efectivo o bajan la
presin portal.
Los que aumentan el volumen plasmtico efectivo son la Terlipresina
(anlogo de vasopresina) y Norepinefrina (anlogos alfa adrenrgicos,
adems de la midodrina), por su efecto vasoconstrictor; adems de
anlogos de somatostatina (Octeotrida) Se administra con Albumina
(expansor de volumen) siendo la combinacin de primera lnea en SHR
tipo 1.
El esquema de Terlipresina es 1 mg EV c/4-6h, con aumento de 2mg/4-6h
despus de 2-3 das si no hay respuesta. La Albumina se administra en 20
a 40 g/d.
Respuesta parcial es cuando la Crea baja un 25%, y completa cuando
desciende por 1,5mg/dL, coincidiendo con aumento diuresis, PA e
hiponatremia (generalmente al 7-10 da)
No existe evidencia de uso de vasoconstrictores en SHR tipo 2.
Otras alternativas al SHR, son los TIPS o trasplante heptico
Sin tratamiento, tienen mal pronstico, con muerte a los 2-3 meses en
SHR tipo 1, y a los 6 meses en el SHR tipo 2.
3. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA
a. Definicin. Infeccin del lquido asctico en ausencia de foco intraabdominal. Tiene una prevalencia de 10 a 20% en DHC, mortalidad 20% y
recurrencia anual de 75%. La forma de presentacin puede ser de una
peritonitis con deterioro de funcin heptica y renal, o asintomtico y ser
hallazgo a paracentesis. El 70% est dado por aerobios Gram (-),
principalmente E. coli, adems de Klebsiella y Streptococcus pneumoniae.
La presentacin clnica incluye dolor, distensin abdominal, fiebre,
disminucin de RHA, encefalopata heptica
b. Diagnstico. Se hace con paracentesis, la que est indicada en todo
asctico que ingresa a hospital, o con signos de irritacin peritoneal,
infeccin sistmica, Encefalopata heptica, deterioro funcin renal o
hemorragia digestiva.
Leucocitos >500, PMN >50% (250/uL). Recuento de PMN menor a 250

disminucin de RHA, encefalopata heptica

b. Diagnstico. Se hace con paracentesis, la que est indicada en todo
asctico que ingresa a hospital, o con signos de irritacin peritoneal,
infeccin sistmica, Encefalopata heptica, deterioro funcin renal o
hemorragia digestiva.
Leucocitos >500, PMN >50% (250/uL). Recuento de PMN menor a 250
descarta la PBE. Se debiese hacer inoculacin de 10 ml de LA en 2 frascos
de hemocultivo (aerobio y anaerobio). Tincin Gram es positiva en
10-20%, pero cultivo es ms sensible.
En general la PBE es por traslocacin bacteriana secundaria a la alteracin
de la permeabilidad
El diagnstico diferencial principal es la PB secundaria, y se basa en las
caractersticas del LA y ausencia de respuesta a antibioterapia. Criterios (2
o ms): Glucosa <50mg/dL, Protenas >10g/L, LDH>LDH plasma o varios
grmenes en cultivo LA, tincin Gram LA, con resultado de Ascitis
polimicrobiana
c. Tratamiento.
i. Prevencin de complicaciones. El 30% de PBE presentan deterioro
funcin renal. Administrar Albumina 1,5g/Kg el primer da y 1g/Kg
el tercer da, sobre todo en pacientes con mayor riesgo (BUN >30,
Crea >1, BBT >4)
ii. Antibioterapia emprica. Cefotaxima 2g c/12h o Ceftriaxona 1g c/d
por mnimo de 5 das. Pacientes con profilaxis con quinolonas
reciben el mismo esquema.
Considerar Ofloxacino oral 400mg c/12H como sustitutivo a la
cefotaxima en pacientes sin exposicin previa a quinolonas, o con
vmitos, shock, encefalopata G II o ms, o Crea mayor a3mg/dL.
Tambin deben recibir aquellos con recuento menor a 250 pero con
signos o sntomas de infeccin (fiebre y/o dolor, sensibilidad
abdominal)
La PBE no complicada (sin HDA, ileo, AKI, ni Encefalopata) y que no
reciban quinolonas como profilaxis, pueden tratarse con quinolonas
va oral: Norfloxacino 400 mg c/12H o Ciprofloxacino 500mg c/12H.
Si estaban con quinolonas como profilaxis, el amoxiclavulanico es a
alternativa.
Se recomienda realizar control del LA a las 48 horas, una respuesta
adecuada es reduccin de PMN de 25% del basal.
Se considera resuelto cuando PMN <250, hemograma normalizado
y cultivo negativo
Ante fracaso se debe descartar PBS y/o modificar ATB segn
antibiograma
d. Profilaxis.
i. Primaria, ascitis sin antecedentes de PBE, con elevado riesgo de
presentar PBE:

y cultivo negativo
Ante fracaso se debe descartar PBS y/o modificar ATB segn
antibiograma
d. Profilaxis.
i. Primaria, ascitis sin antecedentes de PBE, con elevado riesgo de
presentar PBE:
1) En pacientes con DHC y hemorragia digestiva (con o sin
ascitis),
2) Protenas en LA <10g/L con hospitalizaciones prolongadas o
BBT mayor a 3mg/dL y/o Trombocitopenia menor a 90000
3) Protenas en LA <10g/L en espera de trasplante heptico
ii. Secundaria, en todo paciente que hayan presentado un episodio de
PBE
iii. ATB de eleccin:
1) Hemorragia digestiva: Cefotaxima, Ceftriaxona,
Ciprofloxacino o Amoxiclavulnico EV por 7 das
2) Protenas <10g/L en LA: Norfloxacino VO 400mg/d mientras
exista ascitis
3) Secundaria: Norfloxacino 400mg/d o Ciprofloxacino 500mg/d
mientras exista ascitis
e. Resumen Tratamiento
i. Paciente con ascitis debe ser sometido a paracentesis, incluso sin
signos de infeccin
ii. Se deben considerar bacterias multirresistentes en pacientes
hospitalizados
iii. Asociar siempre albumina al tratamiento
iv. Profilaxis se asocia a mejor sobrevida y buena relacin costobeneficio
4. ENCEFALOPATA HEPTICA
a. Definicin: sndrome neuropsiquitrico reversible ante enfermedades
hepticas agudas, crnicas y derivacin portosistmica, consecuencia de
la incapacidad heptica para detoxificar sustancias con actividad cerebral,
con alteracin de conciencia y neuromuscular.
b. Patogenia. Toxicidad de sustancia por 2 mecanismos: alteracin funcin
hepatocelular y presencia de circulacin colateral portosistmica. Hay
factores para la aparicin de EH:
i. Factores predisponentes: insuficiencia hepatocelular y colaterales
portosistmicas.
ii. Factores determinantes: amoniaco. Pacientes DHC avanzado tienen
patrn del aminograma plasmtico con aminocidos ramificados
bajos e incremento de aminocidos aromticos. Lo que favorece la
entrada cerebral de aa aromticos, generando NT falsos inhibitorios
(octopamina, betafenilalanina)

portosistmicas.
ii. Factores determinantes: amoniaco. Pacientes DHC avanzado tienen
patrn del aminograma plasmtico con aminocidos ramificados
bajos e incremento de aminocidos aromticos. Lo que favorece la
entrada cerebral de aa aromticos, generando NT falsos inhibitorios
(octopamina, betafenilalanina)
iii. Factores precipitantes: Uremia, uso de tranquilizantes, opioide,
sedante, hipntico, hemorragia digestiva, hipokalemia, alcalosis
(diurticos y diarrea), estreimiento, dieta rica en protenas,
infeccin
c. Manifestaciones clnicas. La EH aguda o subaguda aparece en el curso de
una semana; en el caso de la aguda recurrente se caracteriza por la
aparicin de episodios muy ocasionales de intensidad variable y
normalidad entre intervalos. La EH recidivante involucra episodios
sucesivos durante meses o aos, pudiendo ser reversible y controlable. La
EH crnica es permanente, progresiva e irreversible. La EH mnima es solo
detectable mediante exploraciones complementarias.
Se debe determinar el grado, la presencia de flapping tremor o asterixis,
disfuncin neuromuscular, discoordinacin, alteraciones del tono,
hiperreflexia, convulsiones, posturas de descerebracin, hiperventilacin,
fetor heptico, paraparesia espstica secundaria a desmielizacin de la
mdula espinal.
d. Diagnstico, es fundamentalmente clnico. La asterixis est presente
entre GI - III, no es especfica. Se pueden efectuar exploraciones
complementarias:
i. EEG. Se caracteriza por lentificacin difusa de todo el trazado.
Ondas alfa (8,13 ciclos/seg) pasa a ritmos theta (5 a 7 ciclos/seg), y
en fases avanzadas de mayor amplitud y menor frecuencia (onda
delta). En general ondas lentas, de amplitud elevada y trifsicas.
ii. Pruebas psicomtricas. Exploracin de la disgrafa y test de
conexin numrica
iii. Determinacin de sustancias en sangre o LCR, como amonemia y
glutamina, aunque esto no es sensible, ni especfico
iv. Tcnicas de imagen, solo para descartar otras causas
v. Hallazgos antomo-patolgicos: es fundamentalmente funcional del
SNC. En la EH de una hepatitis fulminante, aparece edema cerebral.
En las crnicas se ve un aumento del nmero y tamao de los
astrocitos protoplasmticos.
Grado I

Estado Mental

Flapping

Euforia-depresin, bradipsiquia, trastorno del

lenguaje,
Inversin del ritmo del sueo, confusin leve,
irritabilidad

Discreto

Grado II Acentuacin del grado I, somnolencia,

Evidente

Grado I

Estado Mental

Flapping

Euforia-depresin, bradipsiquia, trastorno del

lenguaje,
Inversin del ritmo del sueo, confusin leve,
irritabilidad

Discreto

Grado II Acentuacin del grado I, somnolencia,

comportamiento
Inadecuado, letargo, desorientacin

Evidente

Grado III Prdida de conciencia (respuesta a estmulos

intensos),
Lenguaje incoherente, somnolencia, conducta
agresiva

Presente

Gravo IV Coma profundo

Ausente

e. Pronstico, la EH involucra insuficiencia hepatocelular grave. La crnica es

la de mejor pronstico. Las de peor pronstico es la EH espontnea e
insuficiencia heptica aguda grave (IHAG)
f. Tratamiento.
i. EH Grado III-IV debiesen ser hospitalizados en UCI con ventilacin
mecnica
ii. Identificar factor precipitante como hemorragias digestivas,
transgresiones alimentarias, estreimiento, insuficiencia renal,
alteraciones hidroelectrolticas, infecciones y sedantes.
iii. Suspender diurticos
iv. Dieta hipoproteca no se recomienda
v. Lavado intestinal, evacuar restos fecales. Enemas con 2 litros de
agua y 100ml de Lactulosa
vi. Frmacos que bajan la flora colnica
1) Lactulosa: disacarido (organismo no tiene tal disacaridasa), en
el colon se hidroliza por bacterias (hay produccin de cido
lctico, acidificando el lumen) y acta como laxante
osmtico. El descenso del pH baja la absorcin y aumenta la
excrecin fecal de amoniaco. La dosis es de 30cc (15 a 45)
c/6-12H y el objetivo es lograr 2 a 3 deposiciones pastosas al
da, o tambin realizar enemas de lactulosa (300ml en 700
de agua destilada). Contraindicado en pacientes con ileo o
posible obstruccin intestinal
2) Antibiticos (Rifaximina), es un ATB intraluminal contra Gram
(-), (+) y anaerobios, modulando la flora. La dosis es de
1100mg/d (400mg c/8H). No existe evidencia con otros
antibiticos como neomicina, metronidazol, norfloxacino.
Neomicina: 500-1000 mg c/6H o enemas de retencin al 1%
en 100-200ml de SF isotnica. Tiene riesgo de ototoxicidad y
nefrotoxicidad (se absorbe 1 a 3%)

(-), (+) y anaerobios, modulando la flora. La dosis es de

1100mg/d (400mg c/8H). No existe evidencia con otros
antibiticos como neomicina, metronidazol, norfloxacino.
Neomicina: 500-1000 mg c/6H o enemas de retencin al 1%
en 100-200ml de SF isotnica. Tiene riesgo de ototoxicidad y
nefrotoxicidad (se absorbe 1 a 3%)
Metronidazol, 250mg c/8Hpara tratamiento a corto plazo
En general la primera lnea es la lactulosa, y se asocia a rifaximina
cuando no son respondedores o en caso de que no toleren la
lactulosa.
5. CARCINOMA HEPATOCELULAR
a. Epidemiologa. Aparece con frecuencias en los pacientes cirrticos, sobre
todo en asociacin a hepatitis virales (B y C), cirrosis alcohlica, dficit de
alfa-1AT y hemocromatosis.
Es el quinto cncer ms frecuente en hombres y noveno en mujeres.
Corresponde al 84% de los cnceres hepticos primarios
b. Diagnstico
i. Presentacin clnica. La enfermedad temprana es asintomtica, y
en estadios avanzados aparece dolor abdominal en hipocondrio
derecho, prdida de peso y hepatomegalia. Se debe sospechar en
cirrticos controlados que presentan descompensaciones. Se hace
screening cada 6-12 meses por imagen. En caso de hepatitis B se
hace desde los 40 aos, adems de pacientes con antecedentes
familiares.
ii. Prueba diagnsticas
1) Laboratorio. Alfa-fetoprotena
2) Imagenologia. Ecografa, CT de triple fase y RNM
3) Tcnicas diagnsticas, podra tenerse en cuenta una biopsia
heptica en casos sospechosos
c. Tratamiento
i. Medicamentos. Sorafenib, un inhibidor de la proliferacin de
clulas tumorales y angiogenia tumoral, adems incrementa la tasa
de apoptosis. Aumenta la supervivencia en promedio de 3 meses
ii. Tratamientos no quirrgicos. Inyeccin percutnea de alcohol o
cido actico, quimioembolizacin arterial, tratamiento de
coagulacin con microondas y ablacin por radiofrecuencia. Se
pueden utilizar como puente al trasplante heptico
iii. Quirrgico. Reseccin heptica es el tratamiento de eleccin en
pacientes sin cirrosis. El trasplante heptico es el de eleccin en
pacientes cirrticos en caso de que sea menor a 5cm o hasta 3
ndulos < 3 cm
d. Resultados y pronstico. La supervivencia sin tratamiento es de 36% al
ao y 17% a los 3 aos.

pueden utilizar como puente al trasplante heptico

iii. Quirrgico. Reseccin heptica es el tratamiento de eleccin en
pacientes sin cirrosis. El trasplante heptico es el de eleccin en
pacientes cirrticos en caso de que sea menor a 5cm o hasta 3
ndulos < 3 cm
d. Resultados y pronstico. La supervivencia sin tratamiento es de 36% al
ao y 17% a los 3 aos.