Congresso Brasileiro de Urologia Florianpolis/SC Novembro 2011

Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Campinas, SP
Esteves, 1

Objetivos
Exames de Imagem
Viso geral

Investigao complementar com imagem

Quando solicitar e como interpretar

Relevncia Clnica dos Achados

Esteves, 2

www.clinics.org.br

Avaliao Fertilidade Masculina

Esteves, 4

Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the

infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Exames de imagem:
Viso Geral
Ultrassom
Abdominal
Escrotal
Transretal

Cintilografia Escrotal

Venografia
Ressonncia Nuclear Magntica

Tomografia Computadorizada
Esteves, 5

Exames de imagem:
Viso Geral
2.383
homens
queixa
infertilidade
Investigao
complementar
com imagem
(19,3%)

Categoria

Fonte: ANDROFERT

Exame imagem
solicitado
N (%)

Varicocele

629

52

Infeco

72

Endocrinopatia

54

22

Disfuno ejaculatria

28

15

Doenas sistmicas

11

Idioptico

289

26

Imunolgico

54

Obstruo

359

78

11

11

Criptorquidia

342

176

Gentico

189

29

Falncia testicular

345

42

2.383

460 (19,3%)

Cncer

Ultrassom: 91% casos

TOTAL

Exames de imagem:
Quando solicitar ?
1) Alteraes Endcrinas
Investigar doena intra-cranial

2) Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia

Investigar obstruo duto ejaculador
Avaliar presena vesculas seminais (agenesia deferentes)

3) Exame fsico escrotal anormal ou inconclusivo

Investigar doena intra-testicular ou extra-testicular

Esteves, 7

Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the

infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Exames de imagem: Alts. Endcrinas

Avaliar Da. Intra-cranial
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRFICO
Testculos reduzidos; virilizao anormal; azoospermia
Nveis sricos FSH, LH e testosterona
Congnito (snd. Kallmann, Prader-Willi)
Adquirido (RT, tumor hipfise, uso esterides)

RNM

Esteves, 8

Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the

infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Exames de imagem: Alts. Endcrinas

Avaliar Da. Intra-cranial
HIPERPROLACTINEMIA

RNM

Pode causar hipogonadismo

Investigao recomendada:
Valores PRL 2X maior limite normal
Causas: Tu hipfise, uso medicamentos

Rhoden EL, Estrada C, Levine L, Morgentaler A. The value of pituitary

magnetic resonance imaging in men with hypogonadism. J Urol. 2003;170:795-8..
Esteves, 9

Exames de imagem:
Quando solicitar: Azoo Obstrutiva + Hipospermia

Esteves, 10

Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the

infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Exames de imagem: AO + Hipospermia

Avaliar Vias Urinrias
Agenesia Congnita Deferente:
Anormalidade desenvolvimento duto
mesonfrico (Wolff):
deferentes, epiddimo, vesculas seminais,
sistema coletor renal

Unilateral:
agenesia renal ipsilateral (40%)
Bilateral:
agenesia renal unilateral (10% casos)
Rim presente:
outras malformaes podem existir:
m-rotao, fuso, da. policstica, ectopia

Esteves, 11

Schlegel PN et al. Urogenital anomalies in men with

congenital absence of the vas deferens. J Urol. 1996;155: 1644-8.

Exames de imagem: AO + Hipospermia

Avaliar Prstata, Vesculas Seminais
e Dutos Ejaculadores

USTR
TC/RNM
coil endorretal
CBAVD
Agenesia ou
hipoplasia
vesculas
seminais

Dimetro A-P (USTR): 1,5 cm

Esteves, 12

Obstruo
congnita

Obstruo
adquirida

Cisto
prosttico
Cisto duto
ejaculador

Iatrognica
Ps-infeco

ODE: ~30% casos AO +

hipospermia

Exames de imagem: AO + Hipospermia

Obstruo Dutos Ejaculadores

Vasografia:
Programao cirrgica: intra-operatrio RTU-DE

Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;

Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77.
Esteves, 13

Exames de imagem: Exame Fsico Anormal

Avaliar Contedo Escrotal
US Escrotal:

Varicocele
Hidrocele
Leses Palpveis
Cistos e Neoplasias

Microlitase Testicular

Simpson Jr & Rausch. Imaging of male infertility. AJR 29; 192: 98-107.
Esteves, 14

Exames de imagem:
Varicocele
Exames Imagem
No so indicados de rotina para diagnstico
Indicao relativa:
Avaliar varicocele subclnica contralateral
Exame fsico inconclusivo: obesos, hidrocele, cirurgia escrotal prvia

Mtodos:
US Doppler pulsado
Doppler 9Mhz
Cintilografia
Venografia

Esteves, 15

Esteves SC. Como classificar a varicocele e quais os mtodos

diagnsticos recomendados. Diretriz varicocele AMB/SBU 2008

Exames de imagem:
Varicocele: US Escrotal c/Doppler
Acurcia ~90% venografia (padro ouro):

Critrio diagnstico:
Presena refluxo permanente durante
Valsalva (doppler pulsado)
Dimetro veia: 3 mm

Limitaes:
Sensibilidade 50% e Especificidade 90%
(comparado exame fsico)
No diferencia varicocele clnica e subclnica
Esteves SC. Como classificar a varicocele e quais os mtodos
diagnsticos recomendados. Diretriz varicocele AMB/SBU 2008

Exames de imagem:
Varicocele: US Escrotal c/Doppler
Avaliao varicocele
subclnica contralateral
Mtodo:
Doppler 9Mhz

Critrio:
Refluxo audvel manobra Valsalva
Posio ortosttica

Valor incerto:
59-83% pacientes sem varicocele
clnica tem refluxo

Esteves, 17

Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the

infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Exames de imagem:
Varicocele: Cintilografia Escrotal

Cortesia: Dra. Elba Etchebehere - Medicina Nuclear de Campinas

Esteves, 18

Exames de imagem:
Hidrocele
Hidrocele
Coleo fluida entre camadas parietal e visceral
tunica vaginalis

Causas: trauma, ps-nfeco, ps-operatrio

Significado clnico?
Efeito negativo espermatognese
Aumento P hidrosttica
Mihmanli I et al.
Testicular Size and Vascular
Resistance Before and After
Hydrocelectomy. AJR 2004;
183:1379-85
Esteves, 19

Exames de imagem:
Leses Palpveis
US Escrotal
Diferenciar leses intra- ou extra-testiculares

Epiddimo
Cistos simples e espermatoceles
Achados rotineiros homens adultos
Sem significado clnico

Testculo
Neoplasias Malignas
Tu cls. germinativas: 90-95% casos
Esteves, 20

Exames de imagem:
Histrico de Criptorquidia
Screening US:
Risco aumentado cncer testculo: 3-8X maior
10% casos Ca testculo (histrico criptorquidia)
Exame clnico:
dificultado fibrose, sensibilidade

Esteves, 21

Exames de imagem:
Microlitase Testicular

Incidncia: 1-5% homens

Definio: 5 micro-clculos (1-3 mm)
Causa: desconhecida (S. disgenesia testicular; gene LKB1)
Assintomtica; no-progressiva; no h tratamento
Mais comum homens infrteis (5-20%), histrico
criptorquidia, orquite ps-caxumba, S. Klinefelter
Importncia:
associao Ca testculo e neoplasia intratubular cls.
germinativas (Ca in situ) grupos risco (ex. homens infrteis)
Conduta: bipsia? Seguimento clnico?
Tan, M. H. & Eng, C. Nat Rev Urol. 8, 153163 (2011)
Esteves, 22

Microlitase Testicular & Cncer

Meta-anlise: Tan et al. Cancer 2010;116:452032
Tu Clulas Germinativas Testculo (TCG):
homens em geral: 1-10 casos /100.000
subfrteis: 100 casos/100.000
subfrteis + microlitase: RR = 14.5 [IC: 2,1-102,6]

Neoplasia Intratubular Cels. Germinativas (NICG):

50%-100% progridem para TCG
Prevalncia (S. disgenesia gonadal): 11-18%
SDG + microlitase: RR = 24,9 [IC: 4,5-138,3]

Microlitase Testicular eleva o risco para TCG e NICG

entre 15-25X no grupo de homens infrteis
Esteves, 23

Microlitase Testicular
Indivduos
assintomticos

Seguimento clnico;
auto-exame testculo

Risco: SDG (ex.

infertilidade
criptorquidia)

Tumor CG unilateral

Seguimento com US
e marcadores
tumorais anualmente
ou Bipsia Testculo

Seguimento com US
e marcadores;
Bipsia testculo
indivduos q no
receberam QT
adjuvante

NATURE REVIEWS | UROLOGY VOLUME 8 | MARCH 2011 | 161

Esteves, 24

Imagem na Infertilidade Masculina

Pontos Prticos (1)

10-20% casos tem indicao de investigao
complementar com imagem; US exame mais
utilizado.

Principais indicaes: 1) Alteraes Endcrinas; 2)

Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia; 3) Exame
fsico escrotal anormal ou inconclusivo.
Achados com relevncia clnica: 1) tumores
craniais, 2) cistos/obstruo duto ejaculador, 3)
microlitase testicular, 4) massas intra-testiculares.
Esteves, 25

Imagem na Infertilidade Masculina

Pontos Prticos (2)

Exames imagem no so indicados para
diagnosticar varicocele (exceto casos
selecionados).

Rastreamento US casos c/histrico criptorquidia

tem valor relativo.
Microlitase testicular fator risco para cncer
testculo; indicado seguimento clnico incluindo
imagem.

Esteves, 26