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RECOMENDAES/GUIDELINES
RESUMO
ABSTRACT
Setembro/Outubro 2003
Vol. IX N. 5
435
Constituiu objectivo prioritrio uma estratificao dos doentes de acordo com o risco de
morbilidade e mortalidade, de modo a fundamentar mais racionalmente as seguintes decises:
escolha do local de tratamento (ambulatrio ou
internamento hospitalar), exames complementares
a realizar e teraputica antimicrobiana a adoptar.
So igualmente enunciadas um conjunto de
recomendaes relativas preveno da PAC.
Os autores propem a realizao de estudos
multicntricos prospectivos, idealmente em colaborao com outras sociedades cientficas, tendo
em vista uma melhor caracterizao da realidade
nacional e a reviso peridica do presente documento.
der to justify the following decisions more rationally: the choice of place of treatment (outpatient
or inpatient), diagnostic tests and antimicrobial
therapy. We also make a set of recommendations
for the prevention of CAP.
We plan to conduct multi-centre prospective
studies, preferably in collaboration with other scientific societies, in order to be able to characterise
the situation in Portugal more accurately and regularly update this document.
REV PORT PNEUMOL 2003; IX (5): 435-461
Key-words: Community-acquired pneumonia, diagnostic, therapeutic, prevention, guidelines.
Parte I
CONSIDERAES GERAIS
1. INTRODUO
Vrios estudos prospectivos, realizados em
diferentes pases, apontam para que a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) tenha uma
incidncia anual entre 5 a 11 casos por 1000
adultos1. A incidncia real da PAC desconhecida
em Portugal. Na ausncia de qualquer tipo de
evidncia que mostre que o nosso pas apresente
uma incidncia diferente da dos outros pases
analisados, admite-se que possam ocorrer cerca
de 50 000 a 100 000 casos anualmente2,3. Em face
desta realidade e das especificidades prprias de
um pas como Portugal, entendemos ser perti436
Vol. IX N. 5
2. METODOLOGIA
Os autores elaboraram um conjunto alargado
de perguntas sobre pneumonia da comunidade,
em geral, e a sua realidade em Portugal, em particular. Pretendeu-se caracterizar a incidncia,
apresentao clnica, etiologia, padres de resistncia antimicrobiana, esquemas teraputicos
habituais, factores de risco, morbilidade e mortalidade.
Para responder a estas perguntas, procedeu-se a uma reviso de todos os artigos, abordando
a problemtica das infeces respiratrias em
Portugal, publicados desde 1990 nas principais
revistas mdicas nacionais e internacionais. Fez-se, igualmente, uma seleco dos mais importantes artigos sobre pneumonia da comunidade
disponveis nas principais publicaes internacionais. Em algumas questes foi tida em considerao a experincia profissional dos participantes
e peritos convidados.
Setembro/Outubro 2003
3. DEFINIO DE PNEUMONIA DA
COMUNIDADE
Pneumonia adquirida na comunidade pode
definir-se como a inflamao aguda do parnquima pulmonar de origem infecciosa adquirida
em ambulatrio.
Excluem-se destas recomendaes as seguintes
situaes:
as infeces no pneumnicas do aparelho
respiratrio inferior;
as pneumonias adquiridas em meio hospitalar
(pneumonia nosocomial), nomeadamente as
situaes com aparecimento de pneumonia at
10 dias aps alta hospitalar;
as pneumonias em doentes imunodeprimidos
(doentes infectados pelo Vrus da Imunodeficincia Humana ou com imunossupresso
induzida por frmacos ou doena sistmica).
A pneumonia de aspirao no faz parte do
conceito habitual de pneumonia da comunidade.
No entanto, quer a pneumonia de aspirao quer
a pneumonia dos doentes residentes em lares ou
casas de repouso esto englobados neste documento, embora a sua especificidade justifique
algumas consideraes que sero apresentadas ao
longo do texto.
semelhana de outras sociedades cientficas1,4, recomendamos a no utilizao do conceito de pneumonia atpica. Este conceito assenta
no pressuposto de que a forma de apresentao
clnica da pneumonia pode estar associada a
diferentes agentes etiolgicos. Est documentado
que o quadro clnico no apresenta especificidade
etiolgica, embora em algumas circunstncias
possa orientar a realizao de exames complementares mais dirigidos. Presentemente, o conceito de atpico deve ser reservado para denominar um conjunto de microrganismos: Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii e bactrias do
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437
4. PNEUMONIA DA COMUNIDADE EM
PORTUGAL
4.1. Incidncia e mortalidade
Em Portugal continental e nos anos de 1997 a
2000, a PAC foi responsvel por 16 282 a 23 688
internamentos hospitalares em instituies englobadas no Servio Nacional de Sade, correspondendo a um valor entre 2,27 e 3,12 % do total
dos internamentos de adultos2,3. De 1997 a 2000,
assistiu-se a um aumento constante do nmero
de internamentos por pneumonia, em valor absoluto e percentual2,3.
Nos anos de 1998 a 2000, calculou-se uma
incidncia anual mdia de 2,66 internamentos por
pneumonia por 1000 habitantes adultos e de 9,78
por 1000 habitantes com idade 65 anos3. Estes
valores so muito prximos dos valores calculados nos Estados Unidos da Amrica de 2,58
internamentos por 1000 habitantes adultos e 9,62
por 1000 habitantes com idade 65 anos5. De
referir que, num estudo prospectivo realizado em
Espanha, esta incidncia foi de 2,6 internamentos
por 1000 habitantes6.
Nesse perodo, a taxa mdia de mortalidade
intra-hospitalar foi de 17,2 %, aumentando para
21,5 % nos doentes com idade 65 anos e para
24,8 % nos doentes com idade 75 anos3. Este
valor significativamente superior aos valores
de outras sries, nomeadamente numa das mais
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4.2. Etiologia
Mesmo utilizando mltiplos meios de diagnstico, o agente etiolgico no identificado em
40 a 60 % dos doentes com PAC9. No existe um
nico teste capaz de identificar todos os potenciais patgenos e todos os exames apresentam
limitaes. Contudo, admite-se que apenas um
nmero restrito de agentes seja responsvel pela
grande maioria das PAC. Em Portugal, os estudos
prospectivos para identificao dos agentes etiolgicos so escassos, ou mesmo inexistentes,
nomeadamente em ambulatrio. Em relao aos
doentes internados, estima-se que a identificao
do microrganismo causal ronde os 13 %2.
Setembro/Outubro 2003
QUADRO I
Prevalncia dos microrganismos mais frequentes de acordo com o local de tratamento
(adaptado de 10)
Microrganismo
Microrganismo
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus
Legionella spp.
Bacilos entricos
Gram negativos
Chlamydia psittaci
Chlamydia pneumoniae
Coxiella burnetii
Vrus influenza
Outros vrus
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Ambulatrio
(%)
Hospital
%)
Cuidados Intensivos
(%)
1-36
0-14
1-26
0-1
0-3
7-76
1-11
0-29
0-4
0-16
10-36
0-12
0-7
0-22
0-30
0-1
0-3
0-16
0-3
0-19
0-14
0-7
0-3
0-18
0-3
0-16
0-10
0-32
0-6
?
0-2
0-12
0-14
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QUADRO II
Prevalncia de microrganismos em condies particulares
(adaptado de 9, 13).
Condies particulares
Microrganismos
Idade 65 anos
Streptococcus pneumoniae
Lar/Casa de repouso
Fumador/DPOC
Alcoolismo
Gripe na comunidade
Aspirao
Toxicofilia EV
Esplenectomia
Exposio a pssaros
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetti
440
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QUADRO III
Factores modificadores que aumentam o risco de infeco por microrganismos especficos
(adaptado de 4)
Pneumococos resistente a antibiticos
idade > 65 anos
teraputica com -lactmicos nos trs meses
anteriores
alcoolismo
doena imunossupressora (incluindo
corticoterapia)
co-morbilidades mdicas mltiplas
contacto com crianas em centro de dia
Pseudomonas aeruginosa
doena estrutural pulmonar
(bronquiectasias)
corticoterapia (> 10 mg
prednisolona/dia)
antibioterapia de largo
espectro > 7 dias no ms
anterior
malnutrio
DPOC grave*
441
Parte II
ABORDAGEM DIAGNSTICA
A pneumonia adquirida na comunidade pode
ser uma doena de pouca gravidade e evoluo
benigna ou, pelo contrrio, ser extremamente
grave e rapidamente fatal. O prognstico da pneumonia depende da virulncia do microrganismo
implicado, da eficcia dos mecanismos de defesa
naturais do hospedeiro e do incio precoce de
teraputica adequada.
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443
444
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6. INVESTIGAO PARA
ESCLARECIMENTO ETIOLGICO
Os exames para esclarecimento da etiologia
da PAC baseiam-se no isolamento do microrganismo causador, na presena do seu antignio
ou de um anticorpo especfico, ou ainda na
identificao de sequncias de cidos nucleicos
especficos.
Os exames de diagnstico etiolgico possibilitam o conhecimento epidemiolgico dos
microrganismos causadores de pneumonia e, no
plano individual, podem permitir:
a identificao de microrganismos no
cobertos ou com padres de resistncia no
habituais;
em alguns casos, devidamente seleccionados,
o reajuste teraputico de modo a diminuir o
espectro de aco da antibioticoterapia.
Em nenhuma circunstncia, a realizao dos
exames deve interferir com o incio precoce da
teraputica.
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Id a d e 5 0 a n o s
Id a d e > 5 0 a n o s
S im
S im
H ist ria d e q u a lq u e r u m a d a s
se g u in te s c o -m o rb ilid a d e s ?
- d o e n a n e o p l s ic a ;
- in s u fic i n c ia c a rd a ca c o n g e s tiv a ;
- d o e n a re n a l;
- d o e n a h e p tic a .
S im
No
D o e n te c o m c la s s e d e ris c o II a V .
E v e n tu a l n e c e s s id a d e d e
in te rn a m e n to h o s p ita la r. C o m
in d ic a o p a ra ra d io g ra fia d o t ra x e
e x a m e s la b o ra to ria is .
S im
A p re s e n ta q u a lq u e r u m a d a s
s e g u in te s a lte ra e s ?
- a lte ra o e s ta d o c o n s c i n c ia ;
- p u ls o 1 2 5 b p m ;
- fre q . re s p ira t ria 3 0 c p m ;
- T A s is t lic a < 9 0 m m H g ;
- T e m p e ra tu ra < 3 5 o u 4 0 C .
No
D o e n te p e rte n c e n te c la s s e d e ris c o I
(m e n o r ris c o ).
T rata m e n to e m a m b u la t rio .
Pontuao
Factores demogrficos:
Idade
- sexo masculino
- sexo feminino
Residente em lar/casa de repouso
Idade em anos
Idade em anos menos 10
10
Doenas coexistentes1:
Doena neoplsica
Doena heptica
Insuficincia cardaca congestiva
Doena cerebrovascular
Doena renal
30
20
10
10
10
20
20
20
15
10
30
20
20
10
10
10
10
Cont.
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Fig. 1 continuao
1. Doena neoplsica define-se por qualquer neoplasia (excepto carcinoma basocelular ou de clulas escamosas da pele)
que se encontre activa ou tenha sido diagnosticada at um ano antes; doena heptica definida por diagnstico clnico
ou histolgico de cirrose ou outra forma de doena heptica crnica, como a hepatite crnica activa; insuficincia cardaca
congestiva definida por disfuno ventricular sistlica ou diastlica documentada pela histria clnica, exame objectivo
e radiografia do trax, ecocardiograma ou ventriculograma esquerdo; doena cerebrovascular definida pelo diagnstico
clnico de AVC ou AIT ou AVC documentado por TAC ou RMN; doena renal definida por histria de doena renal
crnica ou alteraes da ureia e creatinina documentadas nos registos mdicos.
2. Alterao do estado de conscincia definida por coma, estupor ou desorientao aguda em relao pessoa, espao ou
tempo.
3. Oximetria de pulso < 90 % tambm considerada anormal.
Fig. 1 Algoritmo e sistema de pontuao do Pneumonia Severity Index, do estudo PORT (adaptado de 22).
QUADRO IV
Classes de risco do Pneumonia Severity Index, do estudo PORT
(adaptado de 22)
Classe de Risco
risco
Pontuao
Mortalidade a 30 dias
de Tratamento
tratamento
Local de
0,1 %
Ambulatrio
II
= 70
0,6 %
Ambulatrio
III
71-90
2,8 %
Internamento (curto)
IV
91-130
8,2 %
Internamento
> 130
29,2 %
Internamento
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Parte III
ABORDAGEM TERAPUTICA
Neste captulo procura-se fornecer um conjunto de orientaes sobre aquelas que, no entender do grupo de trabalho, constituem as melhores
opes em termos de antibioticoterapia emprica
inicial no tratamento dos doentes adultos
imunocompetentes com PAC.
O facto de se proceder apenas abordagem
da teraputica antibitica no significa que se no
reconhea que o tratamento da PAC ultrapassa
estes limites e deve abranger um conjunto de
outras medidas (teraputica de suporte) a definir
em funo do quadro clnico do doente e que
podem incluir, nomeadamente, a correco de
eventuais alteraes hidroelectrolticos e metablicas, nutricionais, hipoxemia, hiperpirexia, etc.
Independentemente do regime teraputico
proposto, foi tambm consensual considerar como
prioritria a instituio precoce de antibioticoterapia, considerada como factor prognstico de
evoluo da doena. Estudos j realizados
comprovam que o atraso no incio da teraputica
antibitica, tal como a escolha inadequada do regime teraputico inicial, se correlacionam com um
aumento significativo da mortalidade30-35.
Assim, recomenda-se fortemente o seu incio
precoce, aps o diagnstico de PAC ( 2 horas),
sobretudo em doentes hospitalizados, nunca
devendo a sua instituio ser atrasada por razes
de diagnstico ou por convenincia de horrio.
A abordagem que se apresenta foi efectuada
de acordo com os critrios anteriormente definidos e assenta, fundamentalmente, na definio
de dois elementos: o local de tratamento, de
acordo com a gravidade da pneumonia, e a
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7. TRATAMENTO EM AMBULATRIO
Em relao aos estudos prospectivos avaliados
(inexistentes em Portugal) deve sublinhar-se que
o padro etiolgico identificado pode ter sido
condicionado pelo grau de investigao envolSetembro/Outubro 2003
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QUADRO VI
Antibioticoterapia em ambulatrio
(doentes com factores modificadores).
QUADRO V
Antibioticoterapia em ambulatrio
(doentes sem factores modificadores)
1. Opo
1. Opo
Alternativa
Macrlido1
Doxiciclina
ou
Fluoroquinolona2
-lactmico 1 + macrlido 2
ou
Fluoroquinolona 3
-lactmico 1 + doxiciclina
1
Eritromicina, claritromicina e azitromicina. A
azitromicina e claritromicina, pela comodidade
posolgica e menor nmero de efeitos secundrios, tm
vantagem sobre a eritromicina.
2
Levofloxacina e moxifloxacina.
450
Alternativa
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8. TRATAMENTO EM INTERNAMENTO
Sendo a realidade nacional praticamente desconhecida, no que se refere prevalncia dos
diferentes agentes, tomou-se por base os dados
da literatura internacional, os quais apontam os
seguintes agentes como os mais frequentes: StrepSetembro/Outubro 2003
8.1. Enfermaria
Neste grupo de doentes (Quadro VII) preconiza-se a utilizao conjunta de um antibitico
-lactmico com um macrlido (doxiciclina, em
alternativa ao macrlido) ou o recurso, em
monoterapia, a uma das novas fluoroquinolonas
disponveis, regimes que revelaram menor taxa
de mortalidade, comparativamente com regimes
que utilizaram um -lactmico isoladamente54.
Nos doentes internados com PAC, reduzido
o grupo de doentes que no apresenta factores de
risco para infeco por SPRA ou Gram negativos,
motivo porque se no considerou este grupo
individualizadamente. Contudo, nessa situao,
o espectro dos -lactmicos pode ser alargado e
incluir, igualmente, a cefuroxima. Nos restantes
casos, defende-se a sua substituio pelo
ceftriaxone/cefotaxima, dado existirem estudos
que indiciam menor sensibilidade do SPRA
cefuroxima14,16.
Em caso de suspeita de pneumonia de aspirao deve recorrer-se a frmacos com actividade
anti-anaerbica: amoxicilina/clavulanato em dose
elevada; clindamicina; piperacilina/tazobactam;
carbapenemes.
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QUADRO VIII
Antibioticoterapia UCI (sem factores de risco para
Pseudomonas aeruginosa)
QUADRO VII
Antibioticoterapia em internamento (enfermaria)
1. Opo
2
-Lactmico1 + Macrlido
m
ou
Fluoroquinolona3
Alternativa
-Lactmico1 + Doxiciclina
d
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Amoxicilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam.
Ceftriaxone, cefotaxima.
3
Eritromicina, claritromicina e azitromicina. Actualmente, a
eritromicina apenas deve ser considerada perante impossibilidade
de utilizao das outras opes.
4
Ciprofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina. Nesta altura, a
moxifloxacina ainda se no encontra disponvel, sob a forma
injectvel, em Portugal.
2
QUADRO IX
Antibioticoterapia em UCI (com factores de risco para P. aeruginosa)
Com factores de risco para Pseudomonas aeruginosa
-lactmico/inibidor de -lactamases1 ou
cefalosporina 3./4. gerao2 ou
carbapenem3
+
Fluoroquinolona4
-lactmico/inibidor de -lactamases1 ou
cefalosporina 3./4. gerao2 ou
carbapenem3
+
Aminoglicosdeo
+
Fluoroquinolona5 ou macrlido6
Piperacilina/tazobactam
Ceftazidima, cefepima.
3
Imipenem, meropenem.
4
Ciprofloxacina em dose elevada (400mg 8/8h).
5
Levofloxacina, moxifloxacina. Nesta altura, a moxifloxacina ainda se no encontra disponvel, sob a
forma injectvel, em Portugal.
6
Eritromicina, claritromicina e azitromicina. Actualmente, a eritromicina apenas deve ser considerada
perante impossibilidade de utilizao das outras opes.
2
9. MUDANA DA TERAPUTICA
ENDOVENOSA PARA ORAL
Actualmente, consensual que, nos doentes
internados, o incio da teraputica seja efectuado,
em geral, por via parentrica4. certo porm que,
para os doentes admitidos por motivos no
directamente relacionados com a gravidade do
seu quadro clnico (ex.: factores sociais), a proposta teraputica, tal como a via de administrao,
devem estar de acordo com o grau de gravidade
real, idnticas, portanto, do tratamento em
ambulatrio.
Nos doentes que iniciaram teraputica por via
parentrica, a mudana para a via oral deve ser
baseada na avaliao da resposta clnica, de
acordo com os critrios indicados no Quadro X,
tendo em ateno que deve ser efectuada o mais
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QUADRO X
Critrios de mudana da teraputica EV-oral
(adaptado de 1)
Apirexia h > 24h
FC<100/m
Eupneia em repouso
Normal hidratao
Ausncia/melhoria de hipoxemia
Ausncia de bacteriemia
Progressiva diminuio da leucocitose
Progressiva normalizao da PCR
Via oral funcionante
Ausncia de infeco por Legionella spp,
Staphylococcus, Gram negativos
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Parte IV
PREVENO
QUADRO XI
Preveno da pneumonia da comunidade
(adaptado de 66)
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O Center for Diseases Control and Prevention (CDC) 70, para alm dos grupos acima
referidos, aconselha ainda a vacinao de todos
os indivduos com mais de 50 anos e as mulheres
grvidas que estaro no segundo ou terceiro
trimestre da gravidez durante a poca de gripe.
A vacina deve ser efectuada anualmente,
preferencialmente em Outubro, uma vez que so
necessrias duas semanas para se atingir a
imunidade desejada e os casos de gripe na
comunidade comeam a aumentar a partir de
Novembro. Pode, no entanto, ser administrada
durante os meses de Outono e Inverno e, inclusivamente, no decurso de um surto ou epidemia
de gripe, aconselhando-se eventual complemento
com quimioprofilaxia.
Est contra-indicada quando existe hipersensibilidade s protenas do ovo ou ao excipiente da
vacina. No est recomendada se houver histria
prvia de sndroma de Guillain-Barr nas 6 semanas seguintes a uma dose anterior de vacina.
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indicao tendo em conta os potenciais benefcios, riscos limitados e baixo custo, at que
estudos em curso sejam mais conclusivos. Por
isso, a Sociedade Portuguesa de Pneumologia
recomenda a utilizao da vacina antipneumoccica nas situaes apresentadas no Quadro XII.
A vacina mantm o seu poder imunognico
por longos perodos no estando indicada a
revacinao antes de terem decorrido cinco anos.
No se aconselha mais do que uma revacinao.
A vacina pode ser administrada em qualquer
poca do ano, inclusive na mesma altura da vacina
antigripal, desde que em stios anatmicos diferentes. A vacina , geralmente, considerada segura,
embora possam ocorrer reaces locais ligeiras,
tais como dor, indurao e eritema, que, em
mdia, persistem menos de 48 horas71. Reaces
sistmicas moderadas (febre, mialgias) ou graves
(reaces anafilcticas) foram raramente
descritas75,79.
Recomendamos que seja claramente explicado
ao doente a natureza da vacina e o prazo para a
revacinao, se for caso disso. Sugerimos, ainda,
que seja colocada na ficha clnica e num carto
de exibio obrigatria (ADSE, carto utente,
etc.), em local bem visvel, uma vinheta com o
nome da vacina e a data em que foi aplicada.
Parte V
CONCLUSES
As presentes recomendaes pretendem traduzir para a realidade nacional o estado da arte
em relao abordagem diagnstica, teraputica
e preventiva da pneumonia adquirida na comunidade no adulto imunocompetente. As orientaes apresentadas devem ser entendidas como
linhas de orientao geral, no devendo substituir
o senso clnico, aplicado resoluo de cada caso
individual.
Como todas as recomendaes, este um
documento dinmico, sujeito a reviso peridica,
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QUADRO XII
Recomendaes de vacinao antipneumoccica em adultos
Grupos de risco
Revacinao
Imunocompetentes:
Todos os indivduos com 65 anos.
As pessoas com estado de vacinao desconhecido devem
receber uma dose.
Imunocomprometidos:
Adultos imunocomprometidos, incluindo infeco VIH,
linfomas, leucemias, doena de Hodgkin, mieloma
mltiplo, neoplasia disseminada, transplantados de rgo e
medula ssea, insuficincia renal crnica, sndroma
nefrtica e teraputicas imunossupressoras de longa
durao (e.g. corticides sistmicos).
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AGRADECIMENTOS
BIBLIOGRAFIA
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Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax
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40.
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42.
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49.
50.
51.
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