Libro SaludGobernabilidad 2011

La Regin Andina en el Contexto Global
SALUD, GOBERNABILIDAD Y
RETOS ESTRATGICOS EN LA
SUBREGIN ANDINA
Arturo Yglesias Bedoya,

M.D. M.Sc. P.H.D.C.
Serie: Documentos de Trabajo
Salud,Gobernabilidad y Retos Estratgicos en la Sub Regin Andina
Noviembre, 2003
Lima, Per
Hecho el Depsito Legal: 1501052003-6351
Organismo Andino de Salud
Convenio Hiplito Unanue
Paseo de la Repblica 3832, 3er piso
San Isidro, Lima 27.
Telfono: 4226862
Web: www.conhu.org.pe
Secretario Ejecutivo: Mauricio Bustamante Garca
Secretario Ejecutivo Adjunto: Gabriel Gonzlez Rivera
Esta publicacin ha sido posible gracias al apoyo
de la Corporacin Andina de Fomento
Preprensa e Impresin: Fimart S.A.C. Editores e Impresores
Telfono: 424-0662
Revisin de edicin:
Alonso Restrepo
Ins Elvira Ordoez L.
Lectores externos:
Soledad Ubilla
Angela Gonzles P.
La informacin contenida en este libro puede ser reproducida

total o parcialmente, siempre que se mencione la fuente de origen
y se enve un ejemplar a la oficina del ORAS-CONHU
Derechos reservados conforme a ley.
La opinin del autor no compromete la

posicin institucional del Organismo
Andino de Salud Convenio Hiplito Unanue
ni de la Corporacin Andina de Fomento.
Reconocimientos
El Autor de este trabajo expresa su especial reconocimiento al
Organismo Andino de Salud, Convenio Hiplito Unanue (ORAS-CONHU)
por su accin facilitadora y a la Corporacin Andina de Fomento (CAF),
sin cuyo auspicio no hubiera sido posible publicarlo.
Asimismo, agradece la colaboracin prestada por los funcionarios
de los Ministerios de Salud de los pases miembros, quienes
entregaron la informacin que se constituy en una de las bases
para su elaboracin.
Finalmente, agradece a todos cuantos, desde dentro y fuera del
Organismo, aportaron su experiencia y conocimientos para el
desarrollo de cada uno de sus captulos.
Indice
I.
II.
III.
La Regin Andina en el contexto global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
1.
2.
3.
4.
El entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La poltica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La economa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
16
21
27
La situacin de salud y sus cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
5.
6.
7.
8.
La epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La demografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Los cuidados a la salud o respuesta social organizada . . . . . . . . . . . .
El medio ambiente fsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
48
51
63
El anlisis estratgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
Cules son las necesidades de salud de la poblacin?

9.
10.
11.
12.
Equidad y acceso a los servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Envejecimiento de la sociedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Violencia y salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayores expectativas de los ciudadanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
79
84
89
Cules son los desafos para la poltica de salud?

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20
Globalizacin y sus efectos sobre la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Causas de la mala salud: determinantes de la buena salud . . . . . . . .
Enfoque de polticas pblicas saludables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polticas de salud basadas en valores y conocimientos . . . . . . . . . . .
Valoracin de las nuevas tecnologas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tecnologa de la informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calidad de cuidados de salud y seguridad de pacientes . . . . . . . . . . .
Recursos humanos para la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
97
100
102
108
114
121
126
Cules son los desafos para la gerencia de servicios de salud?

21. Servicios de salud orientados a los pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . .
22. Continuidad de los cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23. Mayor autonoma en la gestin de servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . .
133
137
140
Cmo mejorar la efectividad de la poltica de salud?

24. Gobernabilidad y rol rector del Estado en la salud . . . . . . . . . . . . . .
25. Financiamiento orientado a la equidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26. Inversin para la infraestructura de salud pblica . . . . . . . . . . . . . .
5
150
155
162
27. Reforzar la capacidad del gobierno para la promocin y

proteccin de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28. Descentralizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29. Acceso a medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30. Aumentar el acceso a la informacin de salud . . . . . . . . . . . . . . . .
167
173
178
186
IV.
Escenarios polticos posibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
189
V.
Agenda de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
195
31. Para el ORAS-CONHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32. Para la Comunidad Andina de Naciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
198
200
VI. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
201
Anexo 1:
Anexo 2:
Anexo 3:
Anexo 4:
Acrnimos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sistema Georeferenciado de Enfermedades Infecciosas . . . . . . .
Transicin Demogrfica, Estructura Poblacional . . . . . . . . . . . .
Glosario de Trminos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
203
205
210
218
Prlogo
El libro "Salud, Gobernabilidad y Retos Estratgicos en la Sub-regin Andina" de Arturo Yglesias
Bedoya, viene a contribuir poderosamente a la generacin de un pensamiento andino capaz de
analizar globalmente nuestros procesos de cambio en salud. Dado a que la globalizacin parece
disminuir cada vez ms la ingerencia efectiva que cada estado-nacin, particularmente los nuestros dada la dependencia econmica, pueda tener en la formulacin e implementacin de sus
polticas pblicas, se hace ms perentorio repensar las alianzas regionales, ya no tan slo en el
mbito de la ampliacin de mercados, sino tambin en el mbito de posibilitar "soberana" en
nuestros propios procesos polticos.
Es all quizs donde radica la principal contribucin de este libro, ya que en l, se analizan nuestros procesos sanitarios con especial nfasis en entender los determinantes de la salud y el
entorno poltico, econmico, social y demogrfico que condiciona el estado de salud de las
poblaciones. El trabajo de Yglesias no se reduce a recopilar y seleccionar los datos e informacin sobre el estado de la salud en los pases de la Sub-regin Andina; ni tan slo a presentar
tendencias histricas de indicadores seleccionados. Se atreve, y este es un gran aporte de esta
obra, a presentar de una manera articulada, las diferentes piezas que intervienen y constituyen
los complejos sistemas de salud, teniendo muy presente la necesidad y requerimientos para
construir una gobernabilidad regional de salud dentro de acelerados procesos de integracin,
que contribuyan a una gobernabilidad global en salud orientada a cerrar las brechas de las profundas inequidades existentes.
Nuestros pases, herederos de culturas de ms de quince mil aos, hijos de una historia compleja
de mltiples races que se nutre de una amplia gama de paisajes y pueblos, habitan la columna
vertebral, la espalda, en que se articulan y descansan todos los fenmenos naturales, sociales y
econmicos del continente sudamericano. Somos fruto de la diversidad en la que se superponen,
en un mismo locus espacio-temporal las necesidades y exigencias de pocas pre-modernas,
modernas y postmodernas.
En la regin andina, como en la mayor parte de Amrica Latina se han dado con diversidad, distintas oleadas de reformas al sistema de atencin a la salud, la consolidacin de sistemas nacionales de salud, la estrategia de la Atencin Primaria y ltimamente los cambios en salud asociados a las reformas del estado y liberalizacin de las economas. Sin embargo, hay elementos
comunes que comparten los pases andinos. Estos son: Los cambios demogrficos y epidemiolgicos, con distintos grados segn el pas; la acumulacin de problemas sanitarios determinados
por la pobreza y la exclusin, junto a la emergencia de problemas asociados a conductas y estilos de vida propios de sociedades en desarrollo. Problemas, que igualmente afectan en mayor
grado a los pobres; la mantencin, sino agravamiento de profundas inequidades tanto en los
resultados en salud -indicadores de mortalidad y morbilidad- como en el acceso a los servicios
de atencin, y; la existencia y desarrollo de un sistema fragmentado de cuidados a la salud, que
implica la coexistencia de subsistemas segmentados; por un lado el Ministerio de Salud para dar
atencin a los pobres; los seguros sociales para el segmento con ingresos formales; y los seguros
privados para los ricos. Dicha fragmentacin se ha agravado por las debilidades en nuestros pases en disear e implementar polticas pblicas en salud capaces de instalar reglas del juego
comunes a esa diversidad de actores.
Existe ya suficiente evidencia sobre la relacin entre los determinantes sociales (nivel educacional y riqueza del tejido social), econmicos, (desarrollo y distribucin del ingreso) y los niveles de salud, as como el bienestar de los individuos y poblaciones. La pobreza es la expresin
ms obvia de la distribucin desigual de los recursos econmicos y el determinante ms fuerte
7
de la mala salud, la pobreza genera mala salud y la mala salud hace ms pobres a los pobres.
Las inevitables desigualdades en salud por causas genticas, son inequidades cuando estas son
evitables e injustas y estn relacionadas con los ya mencionados determinantes sociales y econmicos.
Por tanto la equidad en salud, que implica mayores esfuerzos en proporcin a las necesidades
en salud, para que cada quin tenga igual oportunidad de alcanzar su potencial de salud y que
nadie est en desventaja, por condicin alguna que pudiera en justicia evitarse para alcanzar
ese estado, se ha transformado en el centro tico y moral del quehacer poltico en nuestros pases al momento de pensar en nuestras polticas pblicas.
Junto a la bsqueda de la equidad, nuestros pases andinos viven el debate sobre estado-mercado y ciudadano. El estado que vena de ser severamente cuestionado, es vuelto a ser valorizado en su rol de articulador de la sociedad, en su responsabilidad en cohesionar tras un proyecto pas de mayor sustentabilidad social, econmica y poltica. Es en el mbito de la gobernabilidad y la sustentabilidad democrtica, que cobra particular relevancia un papel cada vez
ms fundamental de la ciudadana en un nuevo equilibrio con relacin al mercado y al estadoy un papel cada vez ms activo del estado en armonizar desarrollo econmico con niveles crecientes de justicia social a travs de polticas pblicas coherentes con procesos que contribuyan
efectivamente a democratizar y a resolver las inequidades en nuestras sociedades.
El acceso a la salud difcilmente podr ya ser entendida como una limosna de un estado paternalista, o como una mercanca que se transe desregladamente en el mercado. El acceso a la
atencin a la salud, es visto cada vez ms como un derecho social que debe ser progresivamente garantizado equitativamente a todos los habitantes de nuestros pases.
Es por ello, que junto a la preocupacin por la equidad y por dar garanta a un derecho humano esencial, nuestros pases se debaten entre focalizar sus esfuerzos en la atencin curativa que
cada vez se hace ms difcil de financiar- y as responder a las presiones del complejo mdicoindustrial o actuar equilibrada y racionalmente dando lugar a una mirada integradora donde se
acte multisectorialmente sobre las determinantes de la mala salud y se acte preferentemente renovando el compromiso que a veces hemos descuidado- con las tradicionales acciones de
salud pblica: la promocin, el fomento de la salud y la prevencin de la enfermedad.
Este libro entonces, nos da elementos de gran relevancia para quienes tienen que contribuir a
las polticas pblicas en salud. De stas valiosas pginas fluyen contenidos esenciales para generar polticas equilibradas y con visin de contexto. Adems, dado a que no existen en salud
"recetas mgicas de universal aplicacin" y a que habiendo problemas comunes y la necesidad
de compartir yerros y aciertos entre nuestros pases, esta publicacin abre un camino, que todos
generosamente deberemos transitar, hacia generar nuevos aportes que pongan en comn nuestras experiencias y lecciones. Ojal salud fuera un elemento potente de una poltica de construccin de alianzas andinas. Probablemente estas pginas ya comenzaron a galopar por las cumbres andinas a la grupa de Bolvar.
Dr. Osvaldo Artaza Barrios
Ex. Ministro de Salud de Chile
DIAGNSTICO DEL ESTADO DE SALUD Y RETOS ESTRATGICOS

PARA LA SUBREGIN ANDINA
Una perspectiva internacional y comparativa es esencial para
ayudar a quienes toman decisiones, a ver posibilidades en el diseo
de un nuevo sistema y los cambios estratgicos.
Peter Berman, Director Internacional Health System Group
Department of Population and International Health
Harvard School of Public Health.
Introduccin
El presente trabajo busca recopilar y seleccionar los datos e informacin sobre el
estado de la salud en los pases de la Sub-regin Andina, as como presentar las tendencias histricas de indicadores seleccionados.
Para llevar a cabo el informe se ha recurrido a la investigacin secundaria de informacin publicada por los Ministerios de Salud y a reportes oficiales de organismos
internacionales de cooperacin al desarrollo, as como a encuestas y estudios especiales realizados en la ltima dcada.
Se ha puesto un especial nfasis en entender los determinantes de la salud y del entorno poltico, econmico, social y demogrfico que condicionan el estado de salud
de las poblaciones.
La capacidad de respuesta de los sistemas de salud se pone de manifiesto cuando se
presenta informacin sobre el financiamiento, la distribucin de recursos y los resultados en la descentralizacin.
El entorno de la globalizacin, el desarrollo de la tecnologa de la informacin, las
expectativas de ciudadanos mejor informados, y las nuevas amenazas globales son
analizados para presentar el marco de los retos estratgicos que se tienen que tomar en cuenta para ajustar las polticas de salud en los pases andinos.
Dado que los sistemas de atencin a la salud en el mundo vienen experimentando
cambios profundos, el principal aporte del presente trabajo consiste en presentar
de una manera articulada las diferentes piezas que constituyen los complejos sistemas de salud, en medio de la necesidad de construir una gobernabilidad regional de
salud dentro de acelerados procesos de integracin, que contribuirn a la gobernabilidad global de salud orientada a cerrar las brechas de las inequidades existentes.
Finalmente, se presentan conclusiones y recomendaciones para la accin del Organismo Andino de Salud Convenio Hiplito Unanue - y la Comunidad Andina de Naciones (CAN) que se aprestan a presentar una Agenda de Desarrollo Social, en la que
la salud ocupa un lugar relevante.
10
LA REGIN ANDINA
EN EL CONTEXTO GLOBAL
11
1. EL ENTORNO
Despus de muchos aos de malas noticias, y pese a la incertidumbre en la
economa global, el agravamiento de
la pobreza y los desastres naturales
que golpean de tiempo en tiempo, los
pases andinos han cobrado repentinamente nuevas esperanzas y estn mostrando seales tempranas de un posible
renacimiento democrtico andino1. A
partir de la dcada de los 80 la Regin
Andina ha completado el ciclo democrtico ms importante de su historia
y ha consolidado, sin excepciones, un
sistema ya clsico basado en el presidencialismo democrtico.
trario, encierran peculiaridades geogrficas y ecolgicas extremas que

han dado lugar a una extraordinaria
diversidad cultural, en la cual conviven culturas separadas, en donde los
conflictos entre ellas se mantienen a
travs de la pobreza y la falta de equidad que predomina, y que se resuelven malamente, o se agravan, con la
violencia en sus ciudades y campos. La
Regin es de por s heterognea en tamaos, estructuras, grados de desarrollo de sus pases, as como en la solidez y/o fragilidad de sus instituciones econmicas, sociales y polticas.
Los Andes, habitados desde hace ms

de 15000 aos, de donde surgieron
culturas indgenas de gran trascendencia en el pasado, cuya influencia todava persiste en la actualidad, tiene
una historia compleja de mltiples races que se nutre de una gran variedad
de paisajes y pueblos.
La Regin Andina, como parte de Amrica Latina, es la Regin ms urbanizada del mundo en desarrollo. Ms de
70% de sus habitantes estn radicados
en ciudades que crecen a ritmos incompatibles con sus disponibilidades
econmicas y sociales, ambientales e
institucionales. En medio del progreso
econmico alcanzado durante la dcada de los 90, la pobreza y exclusin
son an muy altas.
De un modo u otro, nada de lo que

acontece en Amrica del Sur es independiente de los Andes2. Todos los fenmenos naturales, sociales y econmicos del continente estn asociados
a esta columna vertebral sudamericana. Desde un punto de vista ecolgico, desde los Andes se irradia gran
parte del bienestar que disfruta el
resto del sub-continente, as como algunos males que lo aquejan. La gran
variedad de nichos ecolgicos que su
accidentada geografa tiene le da una
enorme biodiversidad para la produccin y comercio de bienes. Sin embargo, la cordillera de los Andes crea
problemas de accesibilidad al comercio martimo e influye en su rendimiento econmico.
La mixtura de clima tropical y subtropical, montaoso y desrtico, crea las

condiciones para la prevalencia de las
enfermedades infecciosas endmicas
en las zonas tropicales y subtropicales. Las condiciones de vida en las alturas configuran la adaptacin fisiolgica del hombre andino, y dieron lugar
a la llamada enfermedad de altura.
Las condiciones de pobreza y las inequidades configuran las enfermedades
de la pobreza. La urbanizacin y los
cambios demogrficos estn incrementando las enfermedades crnicas
y degenerativas. La violencia y las injurias no intencionales estn aumentando dramticamente, as como las
discapacidades y muertes derivadas
de estas causas.
Los Andes, como su nombre lo insina,

no son una unidad homognea, al con13
la poblacin, hasta las de los informales y de las lites urbanas.
Las formas de desarrollo en la Regin

continan en conflicto: de un lado, el
modo tradicional de aprovechamiento
de recursos naturales por parte de la
poblacin indgena y mestiza; de otro
lado, la modernidad urbana con su diversidad racial. Los choques culturales
que modificaron las estrategias de desarrollo del hombre siempre han existido en los Andes. Sin embargo, esta
situacin se increment exponencialmente desde hace 500 aos.
Los esfuerzos por integrar a los pases

andinos comenzaron hace 30 aos
cuando se tena una poblacin de cien
millones de habitantes. A la fecha, los
pases que conforman el Organismo
Andino de Salud -Convenio Hiplito
Unanue- tienen una poblacin de
127.496.560 habitantes. La integracin andina3 registr en 1996 progresos significativos en el contexto de la
revitalizacin de la Comunidad Andina
de Naciones. De all que la cooperacin entre los propios pases y el apoyo de la comunidad internacional sean
esenciales para incrementar las probabilidades de xito. Para ello se requiere compartir experiencias exitosas y revigorizar los esquemas de integracin econmica regional.
Los pases andinos enfrentan an graves problemas econmicos, sociales, y

la clase poltica debera poner ms
atencin a las barreras al desarrollo
asociadas a la geografa, pobre salud,
baja productividad agrcola y altos costos del transporte. Los encargados de
tomar decisiones deberan ser capaces
de conciliar, dentro del territorio de su
gestin, el crecimiento econmico, la
equidad social y la sostenibilidad ambiental, tres objetivos extremadamente conflictivos a corto plazo y de difcil
conciliacin a largo plazo. Esta triloga
se basa en el balance de las formas de
capital: capital generado por el hombre (financiero y fsico), capital natural
y capital social (institucional y cultural)
para articular el crecimiento, la equidad, la sostenibilidad y la seguridad.
La integracin andina no est exenta de

dificultades econmicas y polticas4.
De un lado, la globalizacin muestra
las limitaciones de los mercados nacionales y regionales; en tal sentido,
las actuales polticas mundiales no favoreceran la integracin subregional.
De otro lado, la democracia en los pases Andinos enfrenta varios problemas, debido al pobre rendimiento
econmico durante la recesin de fines de los aos 90, a impedimentos estructurales y a la acumulacin del dficit social. Debido al prolongado perodo de recesin y a los problemas
econmicos, en que parece estar atrapada, la Regin ha entrado en su peor
confusin desde la dcada pasada5.
Dado que no se logr brindar a los ciudadanos una mejor calidad de vida y
seguridad, hay voces que claman volver al pasado6. Sin embargo, el camino al desarrollo parece ms largo y va
a requerir de un mayor desarrollo del
sistema poltico y de instituciones ms
slidas.
El Estado debe actuar como agencia

de conciliacin de intereses alrededor
de tres objetivos de desarrollo sostenible, y reconocer que la Regin Andina presenta una diversidad de culturas, en la que se superponen las necesidades y exigencias de las pocas
pre-moderna, moderna y posmoderna.
Por tal motivo, las respuestas que se
tienen que dar desde el campo de
las polticas pblicas de integracin
estarn dirigidas a satisfacer exigencias de diferentes estratos sociales,
que van desde la satisfaccin de las
necesidades bsicas generales de toda
14
Referencias
4. La integracin es un imperativo.
Entrevista a Guillermo Fernndez
de Soto, Secretario General de la
CAN. El Comercio 2002 1 de octubre.
5. Has Latin America lost its way?
The Economist 2002 March 2nd-8th.
6. Falcoff M. Camino a otra dcada
perdida? El Comercio 2002 febrero
28.
1. Feinberg R. Nuevas esperanzas en

los Andes (Editorial). El Comercio
2001 15 de agosto.
2. Comisin de Medio Ambiente y Desarrollo de Amrica Latina y el Caribe. Amanecer en los Andes. Corporacin Andina de Fomento/
Banco Interamericano de Desarrollo/ Programa de Naciones Unidas
para el Desarrollo, 1996.
3. Tirado A. Integracin y democracia en Amrica Latina y el Caribe.
Intal Divulgacin, 1997.
15
2. LA POLTICA
leci de una manera significativa durante la dcada de los 90, y ste ha sido uno de los logros ms significativos
de la Regin, orientado ahora a la consolidacin y profundizacin del sistema poltico. Se comprendi que no es
posible avanzar en la modernizacin
de las economas y las sociedades sin
contar con la participacin activa de
todos los ciudadanos en este proceso.
En sus treinta aos, el proceso de la integracin andina ha tenido un camino

marcado por la dinmica del cambio
poltico y econmico que dio lugar a
una redefinicin de las relaciones entre
el Estado, el mercado y la sociedad.
En ese sentido, el objetivo de la integracin no es slo comercial, sino que
adems en l convergen valores econmicos, polticos y sociales. Durante
este perodo hubo un desplazamiento
de las ideas originales acerca del desarrollo de los pases, basado en la poltica de sustitucin de importaciones,
con una fuerte presencia del Estado.
En paralelo, la debilidad del sistema
democrtico dio lugar al surgimiento
de regmenes autocrticos.
El reordenamiento econmico y las

tensiones sociales generadas por la
aplicacin de las medidas de ajuste estructural, constituyeron amenazas y dificultades que obligan a no bajar la
guardia en el proceso de consolidacin
de la democracia andina. As lo entendieron los presidentes de la Comunidad
Andina de Naciones (CAN), al adoptar
una Agenda de Poltica Exterior Comn.
En la X Cumbre Presidencial Andina,
realizada en Guayaquil, Ecuador, en
1998, se afirm la plena vigencia de la
democracia como el fundamento del
proceso de integracin econmica, social y cultural andino. Los Cancilleres
andinos suscribieron el 18 de Octubre
de 1998 en Oporto, Portugal, con ocasin de la VII Cumbre Iberoamericana
de Jefes de Estado y de Gobierno, el
denominado Compromiso de la Comunidad Andina por la Democracia, que
establece una clusula democrtica3
como norma fundamental para la permanencia en la comunidad. Del mismo
modo, en el ao 2001, en el seno de la
Organizacin de Estados Americanos
(OEA), se suscribi la Carta Democrtica Interamericana para la Defensa de
la Democracia y, por la cual, cualquiera que d un golpe de Estado quedar
completamente aislado de la comunidad interamericana. La interrupcin
del proceso democrtico tendra as un
enorme impacto negativo en la insercin econmica internacional.
En la dcada de los 90 se pas de una

economa hacia adentro hacia una
economa hacia fuera y se rescataron
los ideales integracionistas de los aos
60, como una estrategia de profundizar
el libre mercado a travs de la consolidacin regional y de una mayor apertura
al mercado internacional; as como una
apertura a la democracia participativa1,
y con la redefinicin del rol que deben
jugar el Estado y la sociedad civil.
Logros polticos
La transicin democrtica y su sostenibilidad en la Regin Andina, que comenz en la dcada de los 80, enfrenta impedimentos estructurales debido,
en algunos casos, a la ausencia de legitimidad y transparencia, y en otros, a
que la relacin entre el poder del Estado y los militares no ha cambiado2.
Pese a la debilidad de la institucionalidad democrtica, a las crisis polticas
y a las tentaciones autocrticas, la democracia en la Regin Andina se forta16
La percepcin de los ciudadanos

Latinobarmetro4,5 para valorar el
apoyo a la democracia, sus beneficios
y problemas. La mayora de los encuestados est insatisfecho con la forma en la que funciona la democracia
(figura 1) y como sta ha cambiado tal
percepcin en el tiempo (figura 2).
La opinin de la ciudadana viene cobrando cada vez ms importancia. La

sociedad civil est funcionando mejor
y est comenzando a formarse una idea
ms extendida de ciudadana. Desde
1995 se vienen aplicando encuestas de
opinin de los ciudadanos a travs del
Figura 1
Figura 2
SATISFACCIN ANTE LA DEMOCRACIA:
COMPARACIN DE SATISFACCIN
CON DEMOCRACIA:Cuan satisfecho est usted
En general, dira usted que est muy satisfecho,

ms bien satisfecho o nada satisfecho con el
funcionamiento de la democracia?
(En porcentaje)
con la forma en que la democracia trabaja en su

pas? % que responde no muy satisfecho y
nada satisfecho
Fuente: Latinobarmetro, El Comercio 2002
Fuente: Latinobarmetro, The Economist.
Debido al pobre rendimiento econmico de los aos recientes, slo alrededor de 50% son convencidos demcratas, tal como se puede apreciar en la
figura 3. Los partidos polticos parecen haber perdido credibilidad, ya que
la confianza en ellos parece no ser

muy alta (figura 4). Otra percepcin
importante es acerca del tema de la
corrupcin; ocho de cada diez encuestados cree que la corrupcin est aumentando.
Figura 3
Figura 4
ACTITUDES SOBRE ORGANIZACIONES Y

GOBIERNOS: No me importara que un
CONFIANZA EN PARTIDOS
POLTICOS:Cunta confianza tiene usted
gobierno no democrtico llegara al poder?

(En porcentaje)
en los Partidos Polticos? %que responde

muchos y algo
COLOMBIA
ECUADOR
CHILE
BOLIVIA
PERU
VENEZUELA
Fuente: Latinobarmetro, El Comercio 2002
Fuente: Latinobarmetro 2002, The Economist.
Los resultados de las encuestas son

preocupantes y nos plantean la pre-
gunta de qu hacer para que la democracia funcione mejor6.

17
Los desafos de la democracia

mismo proceso de desarrollo, al que
se le acumulan el dficit social histrico, el dficit de la dcada perdida de los 80 y el dficit social provocado por las polticas de ajuste estructural de los aos 90.
Los gobiernos democrticos de los

pases andinos, as como muchos gobiernos democrticos en el mundo,
asisten al momento histrico paradjico... en donde cuando casi todos estn a favor de la democracia, pero
aparentemente pocos creen que el
gobierno democrtico puede hacer
todo7. Las dificultades para consolidar la democracia y los problemas de
gobernabilidad, tienen que ver con el
desempeo econmico y una democracia ineficaz para enfrentar los desafos a la seguridad democrtica como son: el narcotrfico, el terrorismo
y la corrupcin.
De otro lado, se seala que la corrupcin es el mayor obstculo para el desarrollo econmico y social de las democracias emergentes10. La corrupcin gubernamental prospera cuando
las instituciones y las leyes que rigen
un pas son dbiles, cuando los valores
cvicos de la ciudadana no estn firmemente asentados en su cultura.
La integracin social que intentan,
pero que an no logran los gobiernos
de la Regin11, significa la habilidad
de los diferentes grupos sociales de
vivir juntos en una armona cooperativa, productiva y con capacidad de
concertar sus diferencias, dentro del
marco de intereses comunes en beneficio de todos. Esto implicara justicia
para todos los individuos, armona entre los diferentes grupos sociales, un
proceso de integracin de los grupos
en desventaja y vulnerables, haciendo que las instituciones de la sociedad y el Estado sean ms accesibles a
ellos.
En el contexto amplio de Amrica Latina, de la que no escapan los pases

andinos, se sostiene que existe un dficit democrtico, entendido como
aquel relacionado al protagonismo en
ocasiones excluyente de los actores
gubernamentales en la formulacin y
ejecucin de polticas pblicas y con
la limitada participacin o marginalizacin de actores en los procesos de
integracin8. El dficit democrtico
sera el factor preponderante en la explicacin de la crnica inestabilidad
poltica de la Regin; sus orgenes estaran en la incapacidad de la mayora
de los Estados para establecer instituciones con idoneidad en el manejo de
conflictos sociales, que logren respaldo y apoyo permanente por parte de
la ciudadana, los grupos de poder y
los actores polticos.
En democracia, las polticas pblicas

y las polticas sociales son ms sensibles a las demandas de los ciudadanos y tienden a agregar, procesar y
responder esas demandas. A largo
plazo, las democracias12 responden
ms a las necesidades de los pobres,
por la posibilidad de stas de organizarse y movilizarse a travs del proceso poltico.
El dficit democrtico est muy ligado al dficit social9; ste a su vez sera la expresin de la exclusin social y explicara las marcadas brechas sociales y la falta de integracin social en los pases de la Regin. El dficit social de la integracin nacional es el provocado por el
El dficit democrtico y el dficit social ocupan un lugar central en la re18
individual e implica el reconocimiento

del derecho de los otros, pero supone
tambin una cierta pertenencia comunitaria, en la que el individuo se
desarrolla; tambin implica la aceptacin de la equidad social, constituyndose as en el impulso bsico hacia
la integracin social.
lacin Estado y sociedad y su nexo es

la gobernabilidad13. A diferencia del
buen gobierno, que est centrado en
el ejercicio legtimo del poder central
del Estado, la gobernabilidad no es tema que le compete solamente al propio gobierno y a la clase poltica; est
centrada en la bsqueda de la participacin proactiva de la sociedad civil.
Por tanto, la gobernabilidad11 no es
vista solamente como el ejercicio de
la autoridad administrativa, poltica y
econmica del gobierno, para manejar
los temas del pas en todos los niveles,
sino que comprende mecanismos, procesos e instituciones a travs de los
cuales los ciudadanos y grupos articulan sus intereses, ejercen sus derechos
legales, cubren sus obligaciones y median sus diferencias. En otras palabras, el desarrollo de la gobernabilidad muestra la capacidad de un sistema social para autogobernarse, para
superar tensiones que necesariamente
se producirn al enfrentar grandes
cambios, as como responder a los retos y oportunidades.
Los Presidentes de la regin han entendido bien que la gobernabilidad

democrtica supone tambin transformaciones sociales, econmicas y culturales profundas, que conduzcan a
disminuir las desigualdades y los problemas de exclusin social (Declaracin de Via de Mar, Chile, 1996). La
reforma del Estado es el medio para
afianzar la gobernabilidad democrtica y poner al Estado ms cerca de la
gente. La reforma del Estado que estn emprendiendo los gobiernos en la
regin requiere de una mejora del
marco institucional y un marco legal
apropiado para el desarrollo y proteccin de los derechos fundamentales
de los ciudadanos, en un ambiente
propicio para el desarrollo del sector
privado y el respeto de la libertad
contractual. Por parte de los gobiernos, se espera mejoren sus capacidades de gestin, la formulacin de sus
polticas y una eficiente asignacin de
recursos y, finalmente, mejoren la gerencia pblica.
La gobernabilidad no es la contraposicin al desgobierno. La estabilidad

institucional no se consigue aferrndose al statu quo y dando espaldas a
los retos y oportunidades que una sociedad tiene planteados; mientras
tanto, podremos hablar de falencias
de la gobernabilidad. La gobernabilidad poltica busca la competencia
econmica y la integracin social9;
adecuar la integracin social a la capacidad de una sociedad de construir
ciudadana activa, eliminar las barreras al mercado y difundir una cultura
de solidaridad.
Para mirar con realismo el futuro, lo

importante no es sacar conclusiones
errneas de los actuales desrdenes
econmicos que enfrentan nuestros
pases; el camino parece ser ms largo
y complicado de lo que muchos esperaban. El desafo es poltico, pero
tambin econmico. La primera tarea
para los demcratas es de renovacin
poltica, desarrollando sistemas polticos, enfrentando a la corrupcin a travs del robustecimiento de las instituciones.
El desarrollo de una cultura ciudadana, o ciudadana, forma parte integral

de la gobernabilidad democrtica. La
ciudadana est asociada a la igualdad
de oportunidades; en este sentido es
19
Referencias
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2. Haynes J. Democracy in the Developing World. Africa, Asia, Latin
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dficit: Gobernabilidad y desarro-
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Rev CEPAL 1995;(Diciembre):
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Marion I. Inclusion and Democracy.
Oxford University Press, 2000.
3. LA ECONOMA
Como se sabe, la deuda se origina ante la necesidad de invertir en infraestructura, por la baja recaudacin de impuestos regresivos, y por
la necesidad de completar su presupuesto con crditos externos. El
monto de la deuda externa de los
pases andinos se puede ver en el
cuadro 1.
En las ltimas tres dcadas, la macroeconoma regional, como la poltica, ha tenido cambios importantes,
en una economa mundial que se globaliz abiertamente a partir de los
aos 90.
En ese mismo perodo, la deuda externa de los pases andinos aument.
Cuadro 1
MONTO DE LA DEUDA EXTERNA DE PASES ANDINOS, 2002

Bolivia
US$
4,573.8
Chile
36,911.0
Colombia
33,264.0
Ecuador
16,196.0
Per
27,745.0
Venezuela
28,000.0
Fuente: Diario El Comercio, octubre de 2002.
El crecimiento econmico
El desempeo econmico de los pases

andinos se refleja en los resultados
del crecimiento interno, en los niveles
de ingreso, y en los niveles de comercio entre estos pases, como consecuencia de la recesin de fines de la
dcada de los 90.
Despus de la dcada perdida de los

80 las economas de los pases andinos
crecieron durante el perodo 1990-1997
con tasas que van de 3.7% a 5%, a diferencia de pases como Chile en donde el
crecimiento lleg a 11%. (figuras 1 y 2)
Figura 1
TASA DE CRECIMIENTO PROMEDIO ANUAL EN PASES ANDINOS 1990-1997
Fuente: Fondo Monetario Internacional, Diario El Comercio, septiembre de 2001
21
Figura 2
TASA DE CRECIMIENTO DEL PBI CHILE
Fuente: Banco Central, Ministerio de Hacienda.
en marcha lentamente, y los mismos

factores que empujaron a la recesin
ahora podran estar disminuyndola,
debido a la reduccin de las tasas de
inters y a los programas fiscales que
contribuyen a la reactivacin en los
Estados Unidos de Amrica (EUA). Parece que el motor para el crecimiento econmico de la Regin Andina no
vendr del crecimiento global, sino
de una disminucin en las tasas de
inters, y su impacto se hara sentir
a partir del segundo semestre de
2002.
Las economas orientadas hacia afuera son vulnerables a las crisis financieras internacionales y esto se pudo
ver en la segunda mitad de la dcada
de los 90. Habiendo sorteado el efecto tequila de la crisis mexicana
(1994-1995) y la crisis rusa (1997), no
se pudieron escapar de los efectos de
la crisis asitica y entraron en un perodo de desaceleracin prolongada
del crecimiento en el perodo 19992001.
La crisis econmica mundial de 20002001 fue el resultado de la desaceleracin del crecimiento de la economa norteamericana y del comercio
mundial, que alcanz 12% de crecimiento, habindose estancado durante 2001. La cada del comercio mundial afect al comercio regional y esto fue acompaado de la disminucin
de la exportacin de materias primas, con lo que el valor de las mismas tambin cay.
Para 2002 se espera un crecimiento de

1.1% en la economa norteamericana.
En los pases andinos el crecimiento
econmico sera del orden de 3% en
Chile, 2.3% en Colombia, 3.2% en Per
y de 0.6% en Venezuela.
Los niveles de ingresos
Se estima que los ingresos econmicos
per cpita en los pases andinos, de
acuerdo con el Informe del Desarrollo
Mundial publicado por el Banco Mundial en 20021, van de 1,000 dlares a
4,600 dlares, tal como se puede
apreciar en el cuadro 2.
La recesin de la economa mundial

en el periodo 2001 forma parte de las
crisis cclicas, en las que el auge externo se traduce en expansiones insostenibles. Sin embargo, la recuperacin de la economa mundial est
22
Cuadro 2
INGRESO PER CPITA EN DLARES EN PASES ANDINOS
Bolivia
1,000
Chile
4,600
Colombia
2,080
Ecuador
1,210
Per
2,100
Venezuela
4,310
Fuente: WDR 2002. The World Bank
Con base en reportes de la Conferencia Econmica de Amrica Latina

(CEPAL)2 se puede afirmar que despus de la dcada perdida de los 80,
el ingreso per cpita promedio creci 1.5% al ao, pero no alcanz el
PIB per cpita de los aos 60-70 que

aument dicho ingreso en ms de 2%
anual. El cuadro 3 nos muestra las
tendencias de las variaciones del PIB
per cpita en los pases de la Subregin.
Cuadro 3
AUMENTO DEL PIB PER CPITA EN LA REGIN ANDINA
(porcentajes)
Fuente: De Ferranti, 2000.
Al igual que las tendencias del ingreso

per cpita, el consumo privado no re-
cuper los valores previos a la crisis de

la deuda de 1982.(cuadro 4)
Cuadro 4
AUMENTO DEL CONSUMO PRIVADO PER CPITA EN LA REGIN ANDINA
(porcentajes)
Fuente: De Ferranti, 2000.
23
que renunciar a la soberana de tener

aranceles diferentes entre s y aceptar
un arancel comn. El Arancel Externo
Comn (AEC) es distinto al acuerdo comercial preferencial o de libre comercio que slo significa la anulacin de
aranceles entre s, pero mantenindolos para terceros pases iguales. El tener un AEC es el primer paso que tienen los pases andinos para convertirse en un mercado ampliado, pero se
tendr que pensar en armonizar polticas tributarias, impuestos al consumo
y, para ms adelante, aproximarnos a
una poltica macroeconmica (fiscal y
monetaria) an ms armonizada.
El comercio inter-regional
La integracin andina ha registrado progresos significativos en el contexto de
la revitalizacin de la CAN en 1996. La
evolucin del comercio inter-regional3
ha sido positiva, registrando una tasa
de crecimiento que ha oscilado entre
21% y 34%. La tasa de participacin de
las exportaciones intra-andinas en las
ventas totales de los cinco pases, de
14%, se ha doblado de 1995 a 1999.
El conflictivo tema de los aranceles
La Comunidad Andina de Naciones ha
cumplido 34 aos de existencia. La intensificacin del comercio regional o
la integracin comercial ha sido el primer objetivo en ser alcanzado. La
creacin de un slo mercado en donde
se puedan comprar bienes sobre la base de precios y calidad similares es el
objetivo a largo plazo. Sin embargo,
desde sus inicios se viene negociando
el tema de los aranceles. Como se sabe, los aranceles se utilizan para: a)
regular el flujo de importaciones y exportaciones; b) recaudacin fiscal, y
c) proteccin de la produccin local.
El Consejo Presidencial Andino fue convocado para evaluar y reimpulsar el

proceso de integracin del debilitado
bloque comercial. En la reunin efectuada el 29 y 30 de Enero de 2002, en
Santa Cruz, Bolivia, luego de largas negociaciones, se aprob un nuevo AEC de
cuatro niveles: de 0%, para bienes de
capital y equipos; de 5%, para materias
primas e insumos; de 10%, para bienes
de consumo elaborados, y de 20%, para
los productos ultrasensibles. Sin embargo, en octubre de 2002 en la CAN, se
aprob una nueva escala de aranceles,
de 15%, generndose nuevamente un
debate sobre la conveniencia de mantener un arancel escalonado o buscar
un arancel plano. Las posiciones crticas al arancel escalonado4, sealan que
ste no nos har ms competitivos, ya
que privilegiar a las industrias que
producen bienes con insumos importados y dan bajo valor agregado. Se critica que algunos pases an no han armonizado sus polticas de subsidios crediticios y tributarios, lo que permite proteger a sus industrias nacionales y
crean desventajas a pases que quitaron los subsidios para hacerlos ms
competitivos. De otro lado5, se sostiene que mientras los pases desarrollados sigan subsidiando ciertos productos
Durante estos 34 aos se intent alcanzar aranceles comunes que facilitaran la integracin comercial. Sin
embargo, despus de largas negociaciones, stas no prosperaron por la
gran diversidad de intereses, en muchos casos opuestos entre s. De all
que se plante un tema de debate en
las polticas domsticas: si lo importante es la integracin al mundo o a
un conjunto de pases en desarrollo
con los que se comercia an poco. En
este contexto Chile se retir de la
CAN, mientras que Per plante un rgimen de excepcin en 1997.
La importancia del tema de los aranceles radica en que los pases tendran
24
Las oscilaciones del crecimiento econmico y sus repercusiones en las economas familiares han dado lugar a la
incertidumbre de los beneficios de la
poltica econmica aplicada durante
los aos 90. La reciente crisis poltica
y econmica en la Argentina ha alimentado las dudas acerca del futuro
econmico en la Regin.
los dems pases tienen el derecho a

proteger la produccin de ciertos bienes nacionales.
Como las cosas parecen caminar ms
rpido a nivel sub-regional y regional,
en los EUA, finalmente, se aprobaron
las Preferencias Arancelarias Andinas
(ATPA por sus siglas en ingls) que rigen para Bolivia, Ecuador, Colombia y
Per y tendrn una vigencia slo hasta
el ao 2006. Mediante este acuerdo,
se aprob un arancel cero para que
ciertos productos andinos entren en el
mercado norteamericano, a cambio de
su cooperacin en la lucha contra las
drogas. De otro lado, el Presidente de
EUA ha recibido recientemente luz
verde de parte del Congreso para promover el comercio mundial y unir las
Amricas en un slo mercado en 2005,
a travs del Acuerdo de Libre Comercio de las Amricas (ALCA).
De all que se viene trabajando el tema de la inseguridad econmica y su

relacin con las polticas de los gobiernos. La inseguridad econmica 6
se refiere al ambiente incierto que
enfrentan los trabajadores y los hogares a raz de los movimientos errticos de las cantidades y precios econmicos clave, como el empleo, el ingreso y el salario real. Estas variables
cambian de manera abrupta a lo largo
del tiempo y la incertidumbre que se
cierne sobre sus valores futuros constituyen el ncleo de la inseguridad
econmica.
Lo que actualmente se est discutiendo es de cmo entrar al ALCA. Algunos

sostienen que se puede entrar en bloque, previo proceso de modernizacin
interno; mientras otros sostienen entrar directamente mediante acuerdo
comercial bilateral con los EUA.
La sensacin de inseguridad econmica est determinada por varios factores: la gravedad y lo prolongado de la
crisis econmica mundial desencadenada en 1982, que se tradujo en una
disminucin del ingreso per cpita,
dejando la sensacin sobre los peligros
de la inestabilidad econmica.
Algunos sostienen que para lograr una

mejor insercin en la economa global
con otros socios comerciales, con ms
competitividad, con ms economa de
escala, y para atraer mayores y mejores inversionistas, y ofrecerles condiciones de mercado transparentes, estables y amplias, se debe consolidar y
profundizar la CAN.
En la estructura social de la Regin,

esto se complement con el debilitamiento de los incipientes y dbiles sistemas de proteccin social. De all que
la inseguridad econmica requiere de
polticas macroeconmicas anti-cclicas que faciliten el ajuste ante perturbaciones que se avecinen. Las polticas fiscales aplicadas no han logrado
desempear una funcin estabilizadora. En general, los gobiernos han
adoptado una posicin expansionista
en las pocas de auge, y contraccionista en las pocas de recesin.
La inseguridad econmica
En la Regin Andina, durante la segunda mitad de los aos 90 se mostr la
extrema vulnerabilidad de las economas de la Regin frente a los impactos externos, y su gran dependencia
de las economas mayores.
25
tantes de inversin extranjera directa

y en el restablecimiento del crecimiento econmico.
De otro lado, se requiere de un seguro

integral para enfrentar los riesgos ante la volatilidad de los mercados financieros. Existen tres opciones para
enfrentar el riesgo: a) el seguro del
mercado, compartir los riegos entre
personas o pases; b) el auto-seguro,
ahorro preventivo o acumulacin de
activos en pocas de bonanza para
proteger el consumo en pocas malas,
y c) la autoproteccin, adoptar medidas que reduzcan la probabilidad de
que se produzcan perturbaciones adversas.
La Regin enfrenta logros no despreciables en los frentes econmicos, sociales y polticos, pero tambin un
conjunto de temas pendientes asociados a las transformaciones, al peso de
la deuda y a los problemas estructurales profundamente enraizados en su
historia.
En una economa globalizada, en la
cual las fronteras polticas no sean los
determinantes de las barreras econmicas, el pertenecer a un espacio econmico integrado (mercado andino) no
tiene por qu ser incoherente con la
bsqueda de nuevas relaciones y formar parte del marco multilateral del
comercio con el ALCA, y el establecimiento de un mercado ampliado con el
Mercado Comn del Sur (MERCOSUR),
con la Unin Europea, y con la Organizacin Mundial del Comercio (OMC).
Balance de los aos 90.

El balance de las polticas econmicas
aplicadas durante los aos 90 es mixto. Han habido avances importantes
en la correccin de los desequilibrios
fiscales, la reduccin de la inflacin,
en la aceleracin de las exportaciones, en el rescate y puesta en marcha
de los procesos de integracin regional, en la atraccin de flujos impor-
Referencias
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26
4. LO SOCIAL
miento econmico, hubo ligeras mejoras sociales, pero al final de esta dcada volvieron la inestabilidad y la volatilidad financiera internacionales.
El desarrollo social en la Regin Andina est relacionado con la poltica

econmica. Durante la dcada de los
80, la desaceleracin y volatilidad
econmica aumentaron la pobreza,
tanto por la recesin como por el deterioro en la distribucin de los ingresos. Durante los aos 90, cuando volvieron los aos de estabilidad y creci-
El desarrollo social alcanzado en la Regin Andina, se puede ver a travs del

ndice de desarrollo humano como se
puede apreciar en la figura 1.
Figura 1
NDICE DE DESARROLLO HUMANO EN PASES SELECCIONADOS
DE LA REGIN DE LAS AMRICAS, 2000
Fuente: La salud en las Amricas, OPS, 2002.
pobreza afectaba a 35% de los hogares, y la pobreza extrema a 14%. La

tendencia es la reduccin gradual de
los elevados niveles de pobreza heredados de la dcada perdida que
comprometan, en 1990, a 41% de los
hogares1.
El panorama social puede verse asimismo a travs de los niveles de pobreza, la exclusin social, la desigualdad de los niveles de ingresos, el desempleo y el gasto social.
La pobreza
La pobreza puede ser medida por dos
mtodos. El primero, mediante la medicin de las necesidades bsicas insatisfechas. El segundo, mediante la
medicin de los niveles de ingresos, la
que nos dibujar las lneas de pobreza
y de indigencia que miden la pobreza
extrema.
En general, hubo una leve reduccin

en el trienio 1997-1999; la pobreza
familiar disminuy de 35.5 % en 1997,
a 35.3% en 1999, y el nivel de indigencia paso de 14.4% a 13.9%. Mientras que las personas pobres eran
43.8% de la poblacin en 1997, y
43.5% en 1999; asimismo, las personas en pobreza extrema disminuyeron
de 18.5% a 13.9% durante el mismo
perodo.
A fines de la dcada de los 90, en

Amrica Latina se consider que la
27
La exclusin social
Las tendencias histricas en tres cortes del porcentaje de personas pobres en Amrica Latina (1980: 40.5%;
1990: 48.3%; 1999: 43.8%) y en extrema pobreza (1980: 18.6%; 1990:
22.5% y 1999: 18.5%) nos muestran la
recuperacin durante los aos 90 de
la cada alcanzada en la dcada perdida, sin llegar a los niveles de
1980.
La pobreza medida en trminos de necesidades bsicas insatisfechas y trminos de ingreso per cpita, no refleja la totalidad de la magnitud de la
deprivacin social. Amartya Sen2 describe la pobreza como la prdida de
las capacidades bsicas, y no slo los
bajos ingresos. De all el inters de explorar otras dimensiones tales como el
acceso al empleo y la participacin
poltica. La exclusin social3 ampla el
enfoque de pobreza e incorpora: a)
factores econmicos: la capacidad de
percibir ingresos econmicos; b) sociales: integracin y equidad en acceso a los servicios sociales bsicos tales
como educacin y salud, y c) polticos:
el ejercicio de los derechos ciudadanos a la seguridad, a participar en las
decisiones del poder y de ser gobernados democrticamente. Este enfoque
es un campo de reciente exploracin y
no se cuentan con datos en todos los
pases de la Regin Andina.
Para 1999 los clculos del porcentaje de hogares bajo la lnea de pobreza y pobreza extrema, respectivamente, en los pases andinos fueron:
Bolivia, 54.7% y 32.6 %; Chile, 17.8%
y 4.7%; Colombia, 48.7% y 23.2%;
Ecuador, 58% y 27.2%; Venezuela,
44% y 19.4%.
La evolucin de la pobreza ha sido heterognea en la Regin Andina. Existen pases donde la pobreza es superior a los niveles de 1990; en cambio
en otros se mantiene alrededor de los
mismos niveles y, finalmente, en otros
como Bolivia y Chile la pobreza viene
disminuyendo. En Chile, la economa
ms dinmica de la Regin desde la
dcada pasada, se viene registrando
una cada importante en los niveles de
pobreza; la pobreza disminuy de
33.3% en 1990, a 17.8% en 1998, mientras que la pobreza extrema pas de
10.6% a 4.7% en 1998.
La poblacin indgena
Se estima que en Amrica Latina y el
Caribe las poblaciones indgenas oscilan entre 45 y 50 millones (10.8% de la
poblacin total), 90% de los cuales se
encuentran en Centro Amrica y los
Andes4. En la Regin Andina la presencia de la poblacin indgena es importante en tres pases, en donde representan ms de 40% de las poblaciones:
Bolivia (71%), Ecuador (43%) y Per
(47%). En el resto de pases andinos,
su presencia es menor: Chile (8%) Colombia y Venezuela (2%). (cuadro 1)
La crisis asitica que golpe fuertemente a los pases sudamericanos, y la

recesin que le sigui durante el periodo 2000-2001, y sus efectos en los
niveles de pobreza, an no ha sido reportada oficialmente.
28
Cuadro 1
ESTIMACIN DE LA POBLACIN INDGENA EN LA REGIN ANDINA

Pases, segn
porcentaje de
poblacin
indgena
Grupo 1
Ms de 40%
Grupo 2
5% - 20%
Grupo 3
1% - 4%
Poblacin indgena
Pais
Miles
Bolivia
Porcentaje de
poblacin total
5.652
71
Per
11.655
47
Chile
1.186
Colombia
816
Venezuela
465
Fuente: La salud en las Amricas, OPS, 2002.
Las desigualdades y la concentracin

de ingresos
El empleo y el desempleo
Las tasas de desempleo urbano en la
Regin Andina mostraron un aumento,
pasando del promedio de 9 % en el perodo de 1990-1997 a 10.9% en el perodo 1998-1999, con una tendencia
mayor en Colombia, que pas de 7% a
17.4%, seguida por Ecuador y Venezuela.
La Regin Andina y Amrica Latina en

el mbito mundial tienen los ms altos niveles de desigualdad de ingresos. La magnitud de la desigualdad se
puede observar as: 25% del ingreso
nacional es recibido por 5% de la poblacin y 40% del ingreso nacional es
recibido por apenas 10% de la poblacin. Las diferencias las podemos
apreciar si las comparamos con la de
los pases asiticos, en donde 5% de
la poblacin ms rica tiene en promedio un nivel de ingresos de 16% de la
riqueza; mientras que en los pases
desarrollados este promedio es de
13%5.
Las tendencias de la tasa de desempleo durante ese mismo perodo en los

pases andinos, fueron as: Bolivia pas de 5.2% a 5.1%; Chile, de 7% a 8%;
Colombia, de 7% a 17.4%; Ecuador, de
8.5% a 13%; Per, de 8.5% a 8.8%; Venezuela, de 9.6% a 13.5%6. El promedio de desempleo en Amrica Latina
pas de 6 a 8.4%.
Segn la CEPAL1, el 10% de la poblacin recibe niveles de ingresos que son

19 veces mayores al promedio que reciben 40% de hogares ms pobres. En
el otro extremo, entre las 2/3 o 3/4
partes de la poblacin recibe ingresos
per cpita inferiores al promedio general; o, visto de otra manera, 30% de
la poblacin ms pobre recibe 7% del
ingreso total5.
La mayor apertura al mercado internacional y la insercin en el proceso

de globalizacin, implican un cambio
en la estructura del aparato productivo, reflejado en las privatizaciones, la
informalidad creciente, generando
efectos negativos en el empleo, tales
como el aumento de los ndices de
desempleo y el empleo precario. La
29
privatizacin y el crecimiento del tercer sector o servicios aumentaron significativamente. En la ltima dcada,
nueve de cada diez nuevos puestos de
trabajo han sido debidos al crecimiento del sector servicios.
En trminos estrictos, estos legados

no pueden atribuirse exclusivamente a
los impactos de las reformas, ya que
reflejan tambin efectos asociados al
contexto internacional y a factores estructurales profundos que se remontan a la historia misma de nuestra Regin, tales como la alta tasa de concentracin de riqueza y el ingreso, as
como la marcada segmentacin social
que lo acompaa.
El gasto social
Durante la dcada pasada los gobiernos hicieron esfuerzos por aumentar
los recursos a los sectores sociales. En
promedio, se pas de un gasto social
de 360 dlares a principios de la dcada, elevndose luego a 540 dlares por
habitante1.
Durante los aos 90, no hubo reduccin de las desigualdades en los niveles de ingresos, persistiendo y creciendo los niveles de desigualdad. La pobreza se redujo en algunos pases
mientras que en otros aument7.
El gasto pblico social por habitante

en el perodo 1990-1991 a 1998-1999,
pas de 440 a 828 dlares en Chile; de
158 a 381 dlares en Colombia; de 337
a 313 dlares en Venezuela; de 64 a
192 dlares en Per y de 104 a 168 dlares en Bolivia. El gasto pblico social
como porcentaje del PIB, en el mismo
perodo 1990-1991 al perodo 19981999, pas de 13% a 16% en Chile; de
8% a 15% en Colombia; de 3.3% a 6.8%
en Per, mientras que en Venezuela
disminuy de 9% a 8.6%. Como porcentaje del gasto pblico total en el perodo 1998-1999, en Bolivia el gasto
social representaba 56.5%; en Chile
pas de 60.8% en 1990 a 66.8% en
1999; en Colombia, de 28.8% a 35.5%;
en Per de 39.9% a 38.3% y, finalmente, en Venezuela aument de 34% a
37.3%.
Con relacin al empleo, al diversificarse el sector productivo se ha hecho

ms heterogneo, han aumentado las
empresas competitivas de clase mundial, pero muchas empresas medianas y pequeas no han logrado adaptarse al nuevo contexto. Como consecuencia, el mercado de trabajo ha experimentado un deterioro, lo que se
aprecia con el aumento del desempleo
abierto y la informalidad.
Balance. Legado de los aos 90 y

perspectivas
La volatilidad financiera, la inestabilidad econmica y la recesin de fines

de la dcada estn asociadas. La inestabilidad econmica mantiene un vnculo con la desigualdad y hace que el
proceso de desarrollo sea ms lento.
Los grupos ms dbiles son ms vulnerables a la volatilidad con lo que empeora su situacin durante estos perodos6.
Los legados de las reformas econmicas aplicadas en la dcada de los 90 en

el mbito social y poltico son mixtos
-tanto positivos y negativos- y ahora
se escuchan voces de inconformidad
por los resultados y de inseguridad ante el futuro.
Pese al aumento del gasto social an

se configura el llamado dficit social8. El dficit social derivado de la
globalizacin es el provocado por el
mismo proceso y se acumula al dficit
social histrico, al dficit de la dcada perdida y al dficit social provoca30
do a corto plazo por las propias polticas de ajuste.
grado en trminos sociales y ms sostenible en trminos ambientales10.
De all que se proponen el nuevo desarrollo y la equidad sobre la base de replantear los objetivos mismos del desarrollo9. El objetivo del desarrollo de
los pases no slo sera lograr el crecimiento econmico, sino ir reduciendo
las desigualdades, especialmente
cuando se habla de los pases con las
peores distribuciones de ingreso en el
mundo. Se requiere un crecimiento
econmico ms estable y dinmico y,
por lo tanto, competitivo, pero tambin perseguir un desarrollo ms inte-
Por tal motivo, se viene trabajando el

cumplimiento de la meta de la Asamblea General de las Naciones Unidas,
reunida en Nueva York en septiembre
de 2000 en donde los pases suscribieron la Declaracin del Milenio, en la
que se fijo la meta de reducir la pobreza a la mitad en el ao 2015. De la
misma manera, la cumbre de Presidentes de los pases de la CAN, le encarg a la Secretara General la elaboracin de la Agenda Social Andina que
ser aprobada por los mandatarios.
Referencias
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Amrica Latina 2000-2001. Santiago de Chile: Organizacin de las
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ciudadana. Santiago de Chile: CEPAL, 2000.
II
LA SITUACIN DE
SALUD Y SUS CUIDADOS
La Situacin de Salud y sus Cuidados
5. LA EPIDEMIOLOGA
o por grupos sociales, de acuerdo con
los niveles de ingresos para poder
apreciar as las inequidades.
Las preguntas de cmo medir el estado de salud de una comunidad o, en

nuestros das, cmo medir las necesidades de salud de un pas, siempre
han estado y estarn presente en
quienes tienen que tomar decisiones
sobre la salud de las poblaciones.
La humanidad tuvo que enfrentar a las

enfermedades infecciosas durante siglos y, a medida que la ciencia y la
tecnologa avanzaron, las enfermedades infecciosas fueron siendo controladas, la esperanza de vida al nacer
aument y aparecieron otros riesgos y
otras causas de enfermar y morir. Sin
embargo, la necesidad de agrupar las
causas de mortalidad y morbilidad
tambin ha estado presente. La Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS ha presentado versiones
abreviadas. Pero, en los ltimos tiempos, una nueva forma de agrupar a las
enfermedades y causas de muerte ha
tomado ms fuerza y vigencia. Esta
nueva forma de clasificacin5, agrupa
todas las causas en tres conglomerados: 1) las enfermedades infecciosas,
carenciales y materno infantiles; 2)
las enfermedades no infecciosas o crnicas y degenerativas, y 3) las lesiones
por accidentes, traumas y la violencia.
El estado de salud se ha venido midiendo a partir de la mortalidad, la

morbilidad y la discapacidad, as como
de la esperanza de vida al nacer. El registro de la mortalidad1 y sus causas
fue una de las primeras medidas de la
salud pblica moderna. El registro de
las enfermedades y su clasificacin ha
sido el resultado del trabajo de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
durante la segunda mitad del siglo XX,
a travs de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) que ya llega a su dcima versin. La Organizacin Panamericana de Salud (OPS), por
su parte, presenta con cierta periodicidad el informe Salud en las Amricas, cuya ltima versin apareci en
el ao 20022, de donde se ha extrado
la mayora de datos e informacin correspondiente a la Regin Andina. El
Boletn Epidemiolgico de la OPS3 es
otra fuente permanente de consulta.
Los documentos de sntesis de indicadores y de anlisis de la situacin de
salud4 tambin sirven de fuente de
consulta para ste y otros trabajos de
anlisis.
En las ltimas dcadas se ha venido

trabajando con nuevos indicadores como los aos ajustados a la calidad de
vida (QUALYS por sus siglas en ingls)
que expresan la asociacin de la enfermedad o la muerte con aos de vida potencialmente perdidos. A partir
de sta, se desarroll otro indicador:
aos de vida ajustados a la discapacidad (AVAD) que mide la carga global
de morbilidad6,7 mediante una medida
que combina las prdidas de vida por
muerte prematura -la diferencia de la
edad al momento de morir y la esperanza de vida al nacer - y la prdida
de vida saludable que resulta de la
discapacidad. Se tiene as una unidad
de AVAD o un ao de vida saludable
El registro de los nacimientos y defunciones lo trabajan conjuntamente los

gobiernos locales, los Institutos Nacionales de Estadstica y los Ministerios
de Salud. Las causas de enfermar o
morir, se establecen a partir del nmero de casos, pasando por las tasas
de prevalencia o incidencia, para llegar a estratificar estas tasas por grupos de edad, por regiones geogrficas
35
pases del mundo, viene aumentando.

Sin embargo, cabe sealar que las mujeres continan teniendo mayor esperanza de vida al nacer que los hombres. En los cuadros 1 y 2 se presentan
las tendencias en cada pas, as como
la correlacin con la tasa global de fecundidad.
perdido; por esta razn este indicador

es tambin conocido como aos de vida saludable perdidos (AVIS)8.
La esperanza de vida al nacer.
La esperanza de vida al nacer en la Subregin Andina, como en el resto de
Cuadro 1
ESPERANZA DE VIDA AL NACER
Fuente: OPS 2002.
Cuadro 2
PASES ANDINOS SEGN ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD
Fuente: Naciones Unidas. World Population Prospects.
36
Figura 1
TENDENCIA DE ESPERANZA DE VIDA AL NACER
Fuente: OMS 2002
La mortalidad
mada y ajustada se presentan en las
cuadros 3 y 4.
La mortalidad medida a travs de las

tasas, llamadas tasa cruda de mortalidad y tasa de mortalidad general esti-
Cuadro 3
TASAS DE MORTALIDAD, NATALIDAD Y CRECIMIENTO DEMOGRFICO EN PASES ANDINOS
Cuadro 4
TASAS DE MORTALIDAD GENERAL EN PASES ANDINOS
37
los pases andinos y como tal aparecen en los figuras 2, 3, 4, 5, 6 y 7.
Las principales causas de mortalidad

que se conocen son aquellas presentadas por los Ministerios de Salud de
Figura 2
Figura 3
MORTALIDAD ESTIMADA POR GRANDES

GRUPOS DE CAUSAS Y SEXO, ECUADOR, 1999
MORTALIDAD ESTIMADA POR GRANDES GRUPOS

DE CAUSAS Y SEXO, PER, 1987 Y 1997
Fuente: OPS, La salud en las Amricas, 2002
Figura 4
Figura 5

GRUPOS DE CAUSAS Y SEXO, CHILE, 1995-2000

GRUPOS DE CAUSAS Y SEXO, COLOMBIA, 1998
Figura 6
Figura 7
MORTALIDAD ESTIMADA POR GRANDES GRUPOS

DE CAUSAS Y SEXO, VENEZUELA, 1995-2000
MORTALIDAD PROPORCIONAL POR GRANDES

GRUPOS DE CAUSAS, BOLIVIA, 2000
Bolivia es el nico pas que no presenta datos de las principales causas de

muerte. Esta situacin se debe a que
una proporcin importante de certifi-
cados de defuncin no cuentan con

certificado mdico, al mismo tiempo
que existen problemas de acceso al
propio formato del certificado de de38
En una publicacin reciente,10 se recogen los estimados de causas de

muerte por enfermedades cardiovasculares y se presentan en el cuadro 5.
funcin9. Esta situacin viene siendo

corregida por las autoridades del Instituto Nacional de Estadstica y el propio Ministerio de Salud.
Cuadro 5
PORCENTAJE DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN RELACIN CON LA MORTALIDAD TOTAL
Fuente: Enfermedades Cardiovasculares y Cerebrovasculares en las Amricas 2000. Fundacin

Interamericana del Corazn /OPS
Llama la atencin que las enfermedades cardiovasculares constituyen la

principal causa de muerte en Chile,
Colombia y Venezuela. En Ecuador y
Per las enfermedades cardiovasculares estn entre las principales causas
de muerte. Las muertes por causas
violentas constituyen el segundo grupo en Colombia, pero tambin constituyen un grupo de importancia en Chile, Ecuador y Venezuela.
La mortalidad infantil
La mortalidad infantil (nmero de fallecidos en el primer ao de vida, por
cada mil nacidos vivos en el mismo perodo) viene disminuyendo en todos
los pases del mundo. La Regin Andina no es una excepcin a esta tendencia; sin embargo, la mortalidad infantil sigue siendo alta en Bolivia, Ecuador y Per. (cuadros 6 y 7)
Cuadro 6
MORTALIDAD INFANTIL EN LA REGIN ANDINA COMPARADA EN DOS CORTES
Fuente: OPS 2000.
39
Cuadro 7
MORTALIDAD INFANTIL REPORTADA RECIENTEMENTE EN LA REGIN ANDINA
Fuente: OPS 2000.
La mortalidad materna
La mortalidad materna (nmero de
muertes maternas por 100.000 nacidos
vivos en un ao dado) viene disminu-
yendo en todos los pases andinos; sin

embargo, estas tasas an son muy altas
en Bolivia, Ecuador y Per. Cuadro 8.
Cuadro 8
MORTALIDAD MATERNA REPORTADA RECIENTEMENTE EN REGIN ANDINA
Fuente: OPS 2000.
La morbilidad
Las enfermedades infecciosas
La morbilidad o enfermedad en sus

formas agudas y crnicas, y las discapacidades, se vienen registrando tambin en tres conglomerados. Primero,
como enfermedades infecciosas; segundo, como enfermedades no infecciosas y, finalmente, las asociadas a
traumatismos y causas violentas.
La ubicacin de la Regin Andina como

rea tropical y subtropical, permite
que importantes territorios de su geografa tengan el medio ambiente apropiado para la reemergencia de enfermedades trasmitidas por vectores tales como la malaria, el dengue y la fiebre amarilla.
40
incidencia de la malaria en sus dos formas clnicas, as como del dengue y la

fiebre amarilla, elaboradas por la Red
Andina de Vigilancia Epidemiolgica
(RAVE) del ORAS-CONHU.
Estas enfermedades vienen siendo registradas, reportadas y seguidas semanalmente por los Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica de los Ministerios de Salud. Los pases andinos vienen reportando semanalmente al
ORAS-CONHU quien tiene su propio
Sistema de Vigilancia. La vigilancia
epidemiolgica no es sino la recopilacin continua, sistemtica y para el
anlisis e interpretacin de datos que
sirven para la planeacin, implantacin y evaluacin de las intervenciones de control.
La tuberculosis
El sistema de vigilancia epidemiolgica del ORAS-CONHU y en acuerdo con
los Servicios de Epidemiologa de los
pases, ha decidido incorporar la vigilancia de la tuberculosis y el SIDA.
El Reporte 2002 de la OMS sobre Vigilancia Global de Tuberculosis11 nos muestra los siguientes tasas, (cuadros 9 y 10)
En el anexo 2, se presentan las primeras aplicaciones geo-referenciadas de la
Cuadro 9
TASAS DE TUBERCULOSIS NOTIFICADAS EN LA REGIN ANDINA,
POR 100.000 HABITANTES
Fuente: OPS 2000.
Cabe destacar que la tuberculosis sigue constituyendo un problema de sa-
lud pblica en Bolivia y Per.
Cuadro 10
TASA DE INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS X 100.000,
REPORTADA EN LA REGIN ANDINA EN 1999
Fuente: OPS 2000.
41
El sndrome de inmuno deficiencia

adquirida (SIDA)
La Regin Andina es considerada una
regin de baja prevalencia del SIDA, si
se la compara con otras regiones del
mundo y an dentro de Amrica Latina. Las tasas de SIDA en los pases andinos se presentan en el Cuadro 11.
Cuadro 11
TASA DE INCIDENCIA ANUAL DE SIDA (1.000.000 HABITANTES) 1999
Fuente: OPS 2000.
El sarampin
Pese a las altas tasas de cobertura alcanzadas por el Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI) (cuadro XII) en
los pases andinos, durante el ao

2002, se ha registrado un brote de sarampin en Venezuela y Colombia.
Cuadro 12
COBERTURA DE VACUNACIN INFANTIL EN MENORES DE 1 AO DE EDAD,
EN LA REGIN ANDINA
Fuente: OPS 2000.
Enfermedades no infecciosas o
crnicas
Chile es el pas que tiene mejor identificado el peso de las enfermedades
crnicas 12. En las figuras 8, 9 y 10 se
pueden observar las prevalencia de

enfermedades crnicas a partir de la
morbilidad declarada.
42
Figura 8
MORBILIDAD DECLARADA: PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRNICA, SEGN SEXO
Fuente: Encuesta Calidad de Vida y Salud, Chile 2000.
Figura 9
MORBILIDAD DECLARADA: PREVALENCIA DE HIPERTENSIN ARTERIAL,
POR GRUPO DE EDAD
43
Figura 10
MORBILIDAD DECLARADA: PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS,
POR GRUPO DE EDAD
cos en Santiago de Chile es de la siguiente magnitud: depresin: 29.5%;

ansiedad generalizada: 18.7%; dependencia del alcohol: 2.5% y todos los
trastornos mentales: 52.5%.
Pese a que el Reporte Mundial de Salud 2002 est dedicado a la salud mental13, no se tiene un registro adecuado
de estas enfermedades en la Regin
Andina. Se piensa que la carga de enfermedades mentales, tales como la
depresin, la dependencia del alcohol
y la esquizofrenia han sido subestimadas. En dicho reporte se seala que la
prevalencia de trastornos psiquitri-
En la Regin Andina, la incidencia de

cncer cervicouterino sigue siendo alta tal como se puede apreciar en la figura 11.
Figura 11
CNCER CERVICOUTERINO EN LAS AMRICAS, 2000
1. Tasa de incidencia por 100.000 habitantes

2. Tasa de mortalidad por 100.00 habitantes
Fuente: OPS. Informe Cuadrienal del Director. 2002
44
Los aos de vida ajustados por

discapacidad
La aplicacin del estudio de la carga
global de morbilidad mediante los
aos de vida ajustados a la discapacidad se realiz en la dcada pasada en
Chile, Colombia14 y Venezuela. Los resultados de tales estudios se pueden

apreciar en las Figuras 12 y 13.
Figura 12
AVISAS TOTALES EN HOMBRES SEGN EL PESO PROPORCIONAL
DE LOS GRUPOS DE CAUSAS, COLOMBIA 1985-1995
AVISAS, TOTALES EN MUJERES SEGN EL PESO PROPORCIONAL

DE LOS GRUPOS DE CAUSAS, COLOMBIA 1985-1995
Fuente: Boletn Epidemiolgico, Instituto Nacional de Salud, 1998.
Figura 13
CARGA DE ENFERMEDAD (DALY), CHILE 1993
Fuente Ministerio de Salud de Chile. 2002
45
ponerlos al nivel de los estndares

internacionales.
En el caso de Colombia se aprecia claramente el peso que tiene el tercer

conglomerado correspondiente a lesiones y violencia en el grupo de hombres. En el caso de Chile, se aprecia
claramente el enorme peso del segundo conglomerado de enfermedades
crnicas.
4. Esta tarea supera el rea de competencia de los Ministerios de Salud y va a requerir de un apoyo especial de los Institutos Nacionales
de Estadstica y del propio gobierno central.
Avances, problemas y perspectivas

5. Para avanzar en la integracin andina se requiere estandarizar la
informacin de sntesis que permitir comparar la informacin de
base, trazar objetivos y metas comunes y ayudar a los esfuerzos de
las polticas pblicas que buscan
asociar las polticas de salud con
las sociales.
1. El perfil epidemiolgico de los pases andinos nos muestra una gran

variabilidad, que va desde pases
con una importante carga de enfermedades infecciosas, causas
materno infantiles, pasando por
pases con una fuerte carga del
conglomerado de lesiones y violencia, hasta aquellos en donde la
carga de enfermedades no infecciosas y crnicas constituye el
principal componente.
5. Los pases andinos y sus Ministerios de Salud tienen que comenzar

a incorporar dentro de sus polticas de salud las intervenciones
orientadas al control y vigilancia
de las enfermedades no infecciosas y crnicas, as como las relacionadas con los accidentes, traumas y violencia.
2. En la Regin, se han venido realizando importantes esfuerzos por

sistematizar la informacin sobre
los perfiles y necesidades de salud, especialmente a partir de las
Unidades de Anlisis de la Situacin de Salud. Sin embargo, este
esfuerzo es limitado para fines de
comparacin y para poder sacar
conclusiones y promedios sub-regionales.
6. El ORAS-CONHU tiene que plantearse seriamente la posibilidad

de incorporar en sus sistemas de
vigilancia epidemiolgica a los
conglomerados de las enfermedades crnicas y a la violencia. En
este sentido, el ORAS-CONHU puede constituirse en la palanca que
motive y ayude a los Ministerios de
Salud a emprender esta tarea de
largo plazo.
3. Los datos que manejan los registros vitales sobre mortalidad en

pases como Bolivia y Per son
muy limitados y van a demandar
un esfuerzo extraordinario para
46
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6. LA DEMOGRAFA
incipiente, en la que se reduce la mortalidad, especialmente en los grupos
de menor edad y en la que el porcentaje de menores de 15 aos de edad
aumenta hasta llegar a 44%. La segunda, la intermedia, en la que hay un
aumento de la velocidad de la disminucin de la fecundidad, que es mayor
que la de la mortalidad. La tercera, es
una fase avanzada que se comienza a
acercar al perodo de pos transicin.
Para analizar los cambios demogrficos

que se vienen experimentando en la
Subregin Andina, se requiere de un
enfoque dinmico que permita entender la relacin entre las tasas de fecundidad y de mortalidad; as como las repercusiones en la estructura de edades
y los desafos que representan a los gobiernos y la sociedad en trminos de
polticas y provisin de servicios.
La transicin demogrfica1 es el enfoque que describe el pasaje de un rgimen demogrfico de equilibrio,
constituido por altos niveles de mortalidad y fecundidad, hacia un nuevo
equilibrio, constituido por bajos niveles de mortalidad y fecundidad. Envejecimiento de la poblacin.
Pese a que los cambios en la mortalidad y natalidad no tienen un efecto

inmediato en la estructura de edades,
sino que este efecto es retardado, la
dinmica de la distribucin de la estructura de edades de la poblacin y
su morfologa toman diferentes formas a travs del tiempo. La primera,
tiene la forma de una pirmide de base ancha, determinada fundamentalmente por los altos niveles de fecundidad y mortalidad. En la segunda, la
base de la pirmide se estrecha, las
edades medias se anchan por la alta
fecundidad de un pasado no muy lejano, con un aumento de la poblacin
adulta, adaptando la estructura una
forma de pera. Finalmente, se llega a
la figura que adopta una forma rectangular, debido a la baja fecundidad.
A partir del siglo XVIII, la humanidad ha

estado experimentando importantes
cambios demogrficos. Partiendo desde lo que se conoce como el perodo de
pre-transicin, en el que se tenia una
esperanza de vida al nacer de 25 aos
y una tasa global de fecundidad entre 5
y 6 hijos por mujer, lo que equivale a
una tasa de mortalidad y fecundidad
del orden de 40 por mil. La etapa de
transicin demogrfica comienza con
el descenso de la mortalidad, la que
luego es seguida por una disminucin
de la fecundidad. La etapa final de la
transicin muestra una esperanza de
vida al nacer que se acerca a los ochenta aos y el nmero promedio de dos
hijos por mujer. En el perodo de postransicin, se tiene una esperanza de
vida al nacer de ms de ochenta aos,
con poblaciones de mayores de 60 aos
de edad que llega a 20% respecto a la
poblacin total y con tasas globales de
fecundidad de menos de 2%.
El proceso de transicin demogrfica

tom en Europa un perodo de alrededor de 150 a 200 aos. Los cambios
mas dramticos se dieron en Japn,
que cambio su estructura poblacional
en slo cincuenta aos.
A nivel global, los datos demogrficos
se recopilan mediante los sistemas de
registros vitales, los censos y las encuestas. Los registros vitales toman
los datos de los nacimientos y defunciones de una manera continua en un
trabajo coordinado entre los servicios
El proceso de transicin propiamente

dicho tiene tres etapas: la primera, la
48
polticas de reforma del sector salud,

en el nivel de salud de las poblaciones
rurales dispersas en situacin de extrema pobreza.
de salud, los municipios y las Oficinas

o Institutos Nacionales de Estadstica.
Los Censos Nacionales se realizan en
la mayora de pases con una frecuencia de cada 10 aos y, a partir de los
datos levantados, se hacen las proyecciones anuales entre los perodos intercensales.
Los datos
De acuerdo con los datos proporcionados por el Centro Latinoamericano y
Caribeo de Demografa (CELADE),6,7
se han elaborado las grficas de la poblacin de los pases andinos, por estructura de edades, en tres cortes sucesivos en 1970, 2000 y 2025.
Las encuestas nacionales como la Encuesta de Demografa y Salud, se han

venido realizando en cuatro cortes
(1988, 1992, 1996 y 2000) en la mayora
de pases andinos2,3. Estas encuestas
forman parte de un Programa Mundial
financiado por USAID y llevado a cabo
por Macro Internacional y los Institutos
de Estadstica de los pases involucrados. La informacin que se genera tiene que ver fundamentalmente con aspectos de fecundidad, estado nutricio,
desarrollo de programas materno-infantiles, mortalidad infantil y materna.
Los cuadros comparativos de las pirmides se pueden ver en el anexo 4.

La observacin de las figuras nos
muestra los cambios que se vienen
dando en todos los pases, desde una
estructura poblacional de forma de
pirmide de ancha base, hacia la forma de la pera. Chile es el pas que
est experimentando los cambios de
una manera ms rpida, mientras
que en Bolivia la transformacin es
ms lenta. Asimismo, llama la atencin los cambios en la estructura de
la poblacin en Colombia, ya que en
el ao 2000 hay una ligera disminucin del grupo de edades de 15 a 40
aos.
Adicionalmente, existen estudios especiales como Vigilancia Demogrfica

y Salud, basados en observaciones
continuas en puestos fijos en un territorio dado4. Este enfoque y mtodo se
caracterizan por visitas regulares y
repetidas a grupos de familias dentro
de poblaciones definidas geogrficamente. Este tipo de trabajo se apoya
en un archivo sistemtico de datos sobre eventos vitales (nacimientos, defunciones, migraciones) con una base
de datos que vincula las historias de
cada individuo dentro del grupo familiar. Este tipo de vigilancia no ha sido
aplicada en nuestro medio5, pero en
los lugares donde se ha llevado a cabo
ha contribuido a la evaluacin de intervenciones y puede servir como un
recurso, para la evaluacin de programas y desarrollo de aplicaciones de
poltica de salud que pasan a la accin. Podra ser especialmente til si
se quiere medir los resultados de las
La transicin demogrfica en la
Regin Andina
Los cambios demogrficos en Amrica
Latina se vienen dando en forma acelerada. Durante la segunda mitad del
siglo XX, la esperanza de vida al nacer
aument en promedio 20 aos (de 50 a
70). En los ltimos 30 aos, la tasa de
fecundidad disminuy de seis a menos
de la mitad.
Los pases andinos muestran tendencias
demogrficas diferenciadas y heterogneas. De acuerdo con CELADE1, los pases andinos se encontraran en etapas
49
salud y para las polticas sociales focalizadas, el uso estratgico de informacin generada por la vigilancia demogrfica y de la salud, puede ayudar a los esfuerzos de descentralizacin de las autoridades nacionales,
regionales y locales para mejorar la
canalizacin del financiamiento
orientado a las poblaciones en extrema pobreza.
distintas de la transicin demogrfica. As por ejemplo Bolivia estara en

una transicin incipiente. Colombia,
Ecuador, Per y Venezuela se encontraran en plena etapa de transicin.
Chile por su parte, sera un pas en
una transicin avanzada.
Las implicancias para las polticas y
sistemas de salud
Para los servicios de salud, implica

prepararse en el registro de nuevos temas que estn entrando en la agenda
de las polticas pblicas, tales como la
variable gnero, la violencia intrafamiliar y, en general, el conglomerado
de accidentes, lesiones y traumas, de
las enfermedades crnicas y degenerativas; el abordaje de los cambios de
hbito y estilos de vida, la prevencin
y deteccin precoz de enfermedades y
la promocin de la salud.
Los cambios demogrficos que se vienen dando tienen una serie de implicancias para las polticas, para la investigacin y para los servicios.
Para la poltica de Estado, la mayor implicancia se deriva de la necesidad de
mejorar y actualizar los sistemas de registros vitales especialmente en pases
con poblaciones rurales dispersas.
Para la investigacin de los resultados
de las polticas de reforma del sector
Referencias
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reform and the role of field sites
based upon demographic and
health surveillance. Bull World
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Morbidity: The Matlab experience. Ottawa, Canada: International Development Research Centre, 1988.
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1970-2050. Bol Demogrfico1998;62(Julio):16-152.
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la poblacin latinoamericana: hacia una relacin de dependencia
favorable? Santiago de Chile: Centro Latinoamericano y Caribeo de
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Informtica. Per: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar
2000. Lima, Per: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica/
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3. Instituto Nacional de Estadsticas.
Bolivia: Encuesta Nacional de Demografa y Salud. DHS/ Macro Internacional La Paz, Bolivia: INE,
1998.
50
7. LOS CUIDADOS A LA SALUD O RESPUESTA

SOCIAL ORGANIZADA
El hombre ha forjado la civilizacin y sus
diferentes formas de organizacin social.
La enfermedad al afectar su vida y sus
actos, influye en su adaptacin a las diferentes etapas por las que ha pasado la
civilizacin. La relacin civilizacin y enfermedad existe y es una relacin compleja1. La gnesis de la enfermedad supone siempre dos factores: el hombre y
su medio ambiente. La civilizacin al
evolucionar y transitar por las sociedades
premoderna, moderna y posmoderna ha
producido una serie de ventajas -como el
aumento de la esperanza de vida al nacer - pero con frecuencia trae consigo
tambin nuevos riesgos y peligros causantes de muchas enfermedades.
El objetivo nuclear de los sistemas de

salud es alcanzar la buena salud.
Un sistema de salud3 puede ser descrito desde un punto de vista antropolgico, como:
1) Un conjunto de creencias culturales acerca de la salud y la enfermedad que, forman la base para la
bsqueda de la buena salud y las
conductas individuales que promueven la salud.
2) Los arreglos institucionales en los
cuales tal conducta se da.
3) El contexto socioeconmico, poltico y fsico para que esas creencias e instituciones se desarrollen.
La civilizacin cre la medicina, la salud pblica y forj las herramientas

necesarias para combatir y prevenir las
enfermedades. Sin embargo, la capacidad de respuesta del Estado-Nacin es
ms evidente, slo en los dos ltimos
siglos, cuando se comenzaron a tomar
las primeras medidas de salud pblica
a mediados del siglo XIX. Durante el siglo XX se forjaron los sistemas nacionales de servicios de salud, guiados por
polticas que han ido reformando los
sistemas hasta nuestros das.
Por su parte, los cuidados de la salud

(health care)4 implican no slo la atencin de los enfermos agudos y crnicos,
sino tambin la rehabilitacin, deteccin de casos, mantenimiento de la salud, prevencin de la enfermedad y
discapacidad y educacin en salud. Los
cuidados o la atencin a la salud en forma organizada se da a travs de los servicios de salud 5 que son desempeados
por profesionales especializados, con
el propsito de promover, mantener o
restaurar la salud. Adicionalmente, las
actividades de los servicios de salud incluyen medidas para la proteccin y
educacin en salud.
Los sistemas de salud

Resulta un tanto difcil tener una definicin exacta de lo que es un sistema de
salud, as como delimitar su territorio y
fronteras. Un sistema de salud puede
ser definido de una manera amplia e incluye a todos los individuos, grupos,
organizaciones y recursos asociados cuyo intento primario es mejorar la salud2 y que abarca todas las actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud.
Por su parte, el Director de OPS6 plantea que el sector salud cubre todas las
diferentes clases de actividades dentro
de la sociedad que se llevan a cabo con
el propsito de proteger y promover la
salud, as como tambin curar y atender a los enfermos. Seala con propiedad que mientras la educacin tiene
mucho que contribuir a la salud, sus
51
ra aproximadamente las primeras dcadas y estuvo influido por las ideas

prevalentes del estado de bienestar.
En esta generacin, los sistemas de
cuidados se basan en los hospitales y
corre en paralelo con la era de la industrializacin. La segunda generacin
surge de la crtica al modelo anterior y
se comienza a tener conciencia de los
costos que acarrea el desarrollo de tal
modelo. La respuesta a la crtica es la
elaboracin de la poltica equitativa
de Salud para Todos a travs de la
estrategia de Atencin Primaria de Salud aprobada por la OMS en 1978. Los
problemas que aparecen luego tienen
que ver con el financiamiento inadecuado y un enfoque de calidad deficitario. La tercera generacin aparece
en la dcada de los 90, en donde se seala que las dos primeras generaciones
estaban guiadas por la oferta de los
servicios; en cambio, en la tercera generacin se esperaba que el dinero siga al paciente, es decir, poner por delante la demanda. En esta generacin,
las ideas predominantes ponen un nfasis mayor en las responsabilidades de
los individuos y en su capacidad de optar por los servicios que escoja10, ejerciendo su derecho a la soberana como
consumidor de servicios.
actividades no pueden ser consideradas como parte del sector salud. El sistema de salud comprende un conjunto
de componentes-recursos financieros,
humanos, fsicos, organizativos e informticos- dentro del sector, que trabajan juntos de una manera articulada
para proveer ciertos productos.
Los Sistemas Nacionales de Servicios de
Salud son un producto del siglo XX. En el
Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud se form en 19487. En Chile, se form el Servicio Nacional de Salud y luego
se transforma en Sistema Nacional de
Servicios de Salud de Chile8. Estos son
ejemplos claros de sistemas de servicios
de salud y no de sistemas de salud.
Los sistemas de organizacin y entrega de servicios de salud, tal como los
entendemos actualmente, son justamente una reciente innovacin. Los
cuidados a la salud a travs de la relacin mdico paciente cambian cuando
aparece un tercer agente: la sociedad
organizada. Este cambio se da cuando
la sociedad comienza a darse cuenta
que mantener la salud y la capacidad
de trabajo de los ciudadanos coincide
con los intereses comunes. La tradicional relacin mdico-paciente, con
el advenimiento de los sistemas de
cuidados a la salud, cambia predominando ahora la relacin paciente- organizaciones de salud9.
En las ltimas dcadas se observa un

avance de la economa en casi todos
los campos de las actividades humanas, y la salud no es una excepcin. La
economa de la salud y sus mtodos de
evaluacin de las intervenciones de
salud pblica y de los cuidados a la salud cobraron una importancia mayor.
Se seala que los sistemas de salud
pueden actuar como los mayores obstculos para la implantacin de intervenciones costo-efectivas11 y se proponen dos tipos de explicaciones: las
ineficiencias distributivas y tcnicas
en la organizacin de los sistemas de
salud y los insuficientes conocimientos
Los sistemas de salud en el siglo XX

El Informe anual de la Organizacin
Mundial de la Salud del ao 20002, seala que durante el siglo XX los sistemas de atencin a la salud han experimentado tres generaciones de reformas. La primera generacin se caracteriza por la formacin de los sistemas
nacionales de cuidados de la salud y la
extensin de los sistemas de seguridad
social. Este largo perodo comprende52
las tres generaciones de reformas de

atencin a la salud. Sin embargo, hay
un elemento comn que comparten la
mayora de pases latinoamericanos y
andinos. Este elemento comn es el
diseo y desarrollo de un sistema fragmentado de cuidados a la salud, a diferencia de los modelos de sistemas
de atencin a la salud que se desarrollaron en otras regiones, tales como el
modelo de Bismarck (seguro social),
modelo de Beveridge (sistema nacional de salud pblico en pases de economa de mercado) y el modelo de Semashko (sistema nico en pases de
economa centralizada)
acerca de evaluaciones costo-eficaces

para alcanzar la ganancia en salud y
transformar las instituciones de bajo
rendimiento.
La reforma del sector salud aparece
como parte de un fenmeno global. La
reforma fue entendida como un proceso que busca los mayores cambios en
las polticas nacionales, programas y
prcticas a travs del cambio en las
prioridades, leyes, regulaciones, estructura organizativa y arreglos financieros. Los objetivos centrales son mejorar el acceso, la equidad, la calidad,
la eficiencia y la sostenibilidad12.
En Amrica Latina la reforma13 es vista como un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones del sector, con el propsito de aumentar la
equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestin y la efectividad
de sus actuaciones, logrando con ello
la satisfaccin de las necesidades de
salud de la poblacin. Se trata de una
fase de intensificacin de la transformacin de los sistemas de salud realizada durante un perodo determinado
de tiempo y a partir de coyunturas que
la justifiquen y viabilizen.
El sistema fragmentado de cuidados

de la salud significa la coexistencia de
subsistemas segmentados: el Ministerio de Salud para dar atencin a la
gente pobres, los seguros sociales, para el segmento poblacional con ingresos formales y permanentes y los seguros privados, para el segmento de ingresos mayores. La fragmentacin se
agrav por la ausencia de reglas de
juego14.
Los sistemas de cuidados de la salud
segmentados presentan ineficiencias
econmicas, inequidades sociales y
pobres resultados en trminos del estado de salud de las poblaciones.
El Director de la OPS se pregunta qu

se quiere reformar6: el sector o el sistema de salud. La respuesta est en
las definiciones. Lo que se pretende
reformar es el sector salud. Los sistemas de salud tienen que ver ms con
los determinantes de la salud, cuyo
resultados son el efecto de las polticas de Estado, antes que intervenciones aisladas del sector salud.
Las inequidades en los cuidados de la

salud en la Regin Andina, vienen
siendo documentados en los ltimos
aos. Se han realizados estudios de
las inequidades en Chile15, Colombia16, Ecuador17 y, recientemente, en
Per18.
La falta de acceso permanente a los
servicios bsicos y la cobertura de
atencin a la salud compromete a 25%
de la poblacin de Amrica Latina19.
En la Regin Andina, slo un pas tiene
resuelto el problema de cobertura, y
Los sistemas de salud en la Regin

Andina
En la Regin Andina, como en la mayor
parte de Amrica Latina, se han dado
53
El Seguro Social de Salud sigue organizado en el Instituto Boliviano de Seguridad Social. Por su parte, el gobierno
central, en julio de 1996, dio el Decreto Supremo que promulga el Seguro
Nacional de Maternidad y Niez. El 31
de diciembre de 1998 se crea el Seguro Bsico de Salud. Aunque para ingresar a estos seguros se tiene que pagar
por la afiliacin, as como se pagan las
ecografas, los exmenes de laboratorio y medicamentos, los beneficiarios
al hacer estos pagos, expresan su sensacin de que no es un seguro gratuito.
en general en el resto de pases se estima que entre 15 y 25% de la poblacin tiene problemas de acceso y falta
de cobertura.
De manera que si hubiera que seleccionar slo un tema capaz de acaparar
la atencin de los decisores de las polticas de salud, ste sera el intento
por garantizar el acceso equitativo20 a
servicios de salud a se 15-25% de la
poblacin que carece de ella21.
De all que se viene trabajando en la
reforma del sector salud en Latinoamrica y en la Regin Andina en el tema de cmo regular el aseguramiento
de la atencin a la salud22, entendido
como las distintas modalidades de intervencin de los poderes pblicos para tutelar el diseo, oferta y gestin
de portafolios de prestaciones y servicios por parte de las instituciones pblicas. A diferencia de otros bloques
regionales, el tema del llamado aseguramiento es nuevo y se espera desarrollarlo como una nueva funcin del
Estado en la atencin a la salud. En esta situacin el Estado debera regular
las relaciones entre el asegurador y el
prestador y las relaciones entre los seguros y la poblacin.
En Chile, durante el gobierno militar,

con un enfoque de racionalizacin, se
hicieron cambios profundos al sistema
de salud. Se podra afirmar que con
una poltica de big bang se fragment un sistema que se encontraba integrado. Las medidas que se tomaron
fueron cuatro: a) el Servicio Nacional
de Salud (SNS) centralizado, se transform en uno descentralizado crendose el Sistema Nacional de Servicios
de Salud que cuenta con 28 unidades
territoriales; b) se traspas la administracin de los establecimientos de nivel primario a los municipios; c) se form el Fondo Nacional de Salud (FONASA) como ente que recauda, distribuye
y controla el financiamiento del sector
pblico; d) se formaron las Instituciones de Salud Prestacional (ISAPRES),
aseguradoras privadas, con estmulos
especiales, tales como las licencias
maternales mediante el pago del subsidio estatal de 2% de la cotizacin que
el empleador poda adicionar al 7% del
empleado y luego descontar del pago
de impuestos. En 2000 operan 23 ISAPRES en el mbito nacional, pudiendo
ser stas cerradas o abiertas.
Reforma del sector salud en los

pases andinos
En Bolivia, el sistema de atencin a la
salud se encuentra en un proceso de reforma como parte de la reforma del Estado. El centro del inters est dado
por la reestructuracin administrativa a
nivel central, en la que se plantea el siguiente modelo: un componente administrativo, un componente tcnico y
uno jurdico. La reforma pone un nfasis mayor en la descentralizacin y en la
participacin ciudadana. En Bolivia, se
tiene el Seguro Campesino que est en
fase de diseo y de aplicacin inicial.
Desde 1990, el tema de reforma de la

salud se enmarca en el proceso de modernizacin del Estado, con tres etapas. La primera (1990-1995), con el
54
cios sociales complementarios en forma independiente. La rectora del sistema la ejerce el Ministerio de Salud y
cuenta con el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), el
Fondo de Solidaridad y Garanta
(FOSYGA) y una Superintendencia Nacional de Salud.
objetivo de recuperar el subsistema

pblico de salud, y plantendose las
siguientes polticas: a) mejorar el acceso; b) rehabilitar la red hospitalaria;
c) fortalecer la prevencin, y d) reforzar el rol rector mediante la formacin de la Superintendencia de ISAPRES en 1990. La segunda (19952000), con el objetivo de modernizar
el subsistema pblico de salud, entrndose a trabajar la calidad, la acreditacin y la carta de derechos de los
pacientes. Se construyeron los Centros
de Diagnstico y Tratamiento (CDT) y
los Centros de Referencia de Salud
(CRS) como establecimientos ambulatorios de mediana y alta complejidad.
La tercera (2000-2006), en la cual la
reforma de los sistemas de atencin a
la salud es una de las siete grandes
transformaciones que se propone realizar el actual gobierno. Se plantearon
objetivos a corto y largo plazo. A corto plazo, el objetivo fue la reduccin
de colas a temprana hora en consultorios durante los tres primeros meses.
Mediante un Programa de Mejoramiento Global de la Atencin Primaria, con un costo anual de 18 millones
de dlares, se logr una expansin de
10% del presupuesto de APS, se ampliaron los horarios de atencin y se
abri una lnea telefnica para sacar
citas con anticipacin. Al finalizar el
perodo, las metas para reducir las listas y tiempos de espera se haban
cumplido en 82%. A partir de 2004,
ningn afiliado a las ISAPRES tendr
acceso al subsidio de 2% creado para
incentivar el paso al sistema privado.
A partir de la Ley 100, la poblacin colombiana ha sido dividida en dos grupos: la poblacin contributiva que
aporta 12% de sus ingresos (con un deducible de 4% del empleado y 8% del
empleador) y recibe el Plan Obligatorio en Salud (POS), y la poblacin subsidiada que recibe el financiamiento
por parte del Estado ms 1% de los recursos del rgimen contributivo, y que
se beneficia con un Plan Obligatorio
de Salud Subsidiado (POS-S), con beneficios restringidos respecto al POS
contributivo.
La separacin entre las funciones de
aseguramiento y entrega de servicios
se dio de una manera clara. De un lado, las aseguradoras son las Empresas
Promotoras de Salud (EPS ) que llegan
a 30 en total, y las Administradoras
del Rgimen Subsidiado (ARS) que son
208 en el mbito nacional. De otro lado, las entidades prestadoras son las
Instituciones Prestadoras de Servicios
(IPS), sean stas pblicas o privadas.
Cabe remarcar que el Instituto de Seguro Social mantiene su estructura
monoplica y monopsnica, en la medida que mantiene un sistema de gestin de comando y control sobre sus
clnicas, los cuales no han devenido en
Empresas Sociales del Estado, tal como sucedi con los hospitales del Ministerio de Salud.
En Colombia las reformas se han dado

a travs de la legislacin contenida en
la Ley 60/1993, que rige las competencias y recursos disponibles para salud y educacin, y la Ley 100/1993
que crea el Sistema General de Seguridad Social, que incluye salud, pensiones, riesgos profesionales, y servi-
De acuerdo con el informe de actividades 2000-2001 del Ministerio de Salud,

presentado al Congreso de la Repblica en diciembre de 2000, se tenan
55
Seguridad Social (IESS) que cubre a

10% de la poblacin, con el aporte de
los empleadores, sobre la base de
3.41% de las remuneraciones de los
empleados. El Seguro Social Campesino (con el financiamiento de 1% del
valor de la nmina salarial, y de manera tripartita: 0.35% de los asegurados
urbanos, 0.35% de los empleadores y
0.30% del Estado) y el Instituto del Seguro de Salud de las Fuerzas Armadas
(ISSFA)
23.979.697 afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, asegurndose 9.510.566 a las 21 Aseguradoras del Rgimen Subsidiado (ARS),
mientras que al Rgimen Contributivo
se afiliaron 14.409.131 colombianos.
De stos, 69.4% (10 millones) estaban
afiliados al Instituto de Seguro Social y
30.6% (4.5 millones) a las restantes
29. De otro lado, existe la llamada poblacin vinculada, que no siendo beneficiaria del rgimen contributivo ni
del subsidiado, tiene acceso a los servicios de salud, mediante el sistema
de co-pagos.
En Per, durante la dcada pasada,

se aprobaron los Lineamientos de Poltica de Salud: 1995-2000. En 1997
aprobaron la Ley General de Salud y
la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social.
En el ao 2001 se aprob la Ley 715

para delimitar competencias en la
prestacin de servicios de educacin y
salud, con delimitacin de responsabilidades y recursos en los mbitos nacional, departamental y municipal. En
estos dos ltimos mbitos territoriales
se delimitan las competencias para la
prestacin de servicios de salud y la
salud pblica.
A partir de la Ley de Modernizacin de

la Seguridad Social, el Instituto Peruano de Seguridad Social devino en Seguro Social de Salud (EsSalud). En el seguro pblico se cotiza con 9% de las
remuneraciones, y comprende 86.5%
del total de asegurados. El seguro pblico se complementa con las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) que en
la actualidad son tres y se financian
con 2.5% de la cotizacin al seguro pblico, pero sus beneficios se restringen a la atencin ambulatoria de primer nivel o de capa simple, mientras
que el restante 6.5% se sigue cotizando al seguro pblico para recibir los
beneficios de la atencin de hospitalizacin o de capa compleja. Para normar y vigilar el desempeo de las EPS
se cuenta con una Superintendencia
de SEPS. El nmero de afiliados a las
EPS asciende a 300,000. De otro lado,
desde 1997, se puso en marcha un Seguro de Salud Escolar y en 1998 se inici un plan piloto de Seguro MaternoInfantil. El nuevo Gobierno Peruano
(2001-2006) elabor sus Lineamientos de Poltica de Salud para el Perodo 2002 - 2012 y los Fundamentos pa-
En Ecuador, el Consejo Nacional de

Salud (CONASA) se forma en 1981, como un ente de concertacin sectorial
que propicia la organizacin y el desarrollo del Sistema Nacional de Salud,
para que promueva la cobertura universal, la desconcentracin, la descentralizacin de la gestin y la participacin de los gobiernos locales y organizaciones sociales. En 1993 se dio
la Ley de Modernizacin del Estado y
se cre el Consejo Nacional de Modernizacin (CONAM). En 1996 se presentaron 18 propuestas de reforma de salud y 21 de seguridad social. Se prepararon dos leyes: la Ley Orgnica del
Sistema Nacional de Salud y la Ley de
Seguridad Social, que acaba de ser
aprobada.
El Seguro Social de Salud est constituido por el Instituto Ecuatoriano de
56
Resultados de los avances
ra el Plan Estratgico Sectorial del

Quinquenio. En el Congreso de la Repblica del Per se aprobaron las siguientes leyes: Ley 27813 del Sistema
Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud; Ley 27813 de Creacin
del Fondo Intangible de Solidaridad en
Salud; Ley 27813 del Ministerio de Salud, que normarn el desempeo del
sector salud, a travs de un Consejo
Nacional de Salud. As mismo, el nuevo gobierno ha dado inicio al Seguro
Integral de Salud (SIS) sobre la base
del Seguro Escolar y el Seguro Materno-Infantil.
Para poder apreciar los avances de las

polticas de reforma del sector salud
en la Regin Andina, se convoc a un
Foro Subregional Andino sobre Reforma Sectorial en Salud, en Santa Cruz,
Bolivia, en 199923. En las relatoras de
esta reunin se sealaron algunos temas importantes tales como la escasez
de informacin de calidad sobre el desempeo de los sistemas y servicios de
salud; que las reformas no han sido
acompaadas del desarrollo institucional y menos aun de recursos humanos
necesarios para mantenerlas; que no
hay un involucramiento de los beneficiarios de las polticas, y que hay falta de percepcin de hacia dnde se
est yendo. En relacin con el aseguramiento, se mencion que las experiencias sobre ste han sido dismiles
para los pases. Hay consenso en la necesidad de complementar los fondos
privados de seguridad con fondos pblicos.
En Venezuela en los ltimos 12 aos

se han experimentado cinco esfuerzos
de macro reforma sectorial. A partir
de 1999 se inici una etapa de reestructuracin del nivel central con la
creacin del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, como resultado de la
fusin del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y el Ministerio de la Familia. Este nuevo Ministerio busca el
desarrollo de un nuevo modelo de
atencin integral a la salud. En marzo
de 2001 se present un anteproyecto
de Ley Orgnica de Salud, por medio
de la cual se espera formar un Consejo Intergubernamental del Sistema Nacional Pblico de Salud (SNPS) y el
Consejo Intersectorial de Salud. Se
crearan as el Servicio Autnomo de
Financiamiento y el Sistema de Acreditacin de Establecimientos Prestadores de Servicios de Salud.
Entre las conclusiones a las que se lleg, se menciona que existen grandes
diferencias entre los pases con relacin a las etapas de los procesos de reforma y a las polticas y estrategias
que se estn implantando. Entre los
resultados positivos, se seala que hay
un aumento de la brecha de cobertura
y aumento de los mecanismos de participacin social. En ese momento, no
existe un consenso sobre cul debe ser
el rol de los ministerios de salud.
El seguro social de salud est constituido por el Instituto Venezolano de

Seguridad Social (IVSS) y el Instituto
de Previsin de Asistencia Social del
Ministerio de Educacin (IPASME). En
1997 se estim que 65% de la poblacin cuenta con algn tipo de aseguramiento; el IVSS alcanza a cubrir
57% del total de la poblacin asegurada.
En la XXIII Reunin de Ministros de Salud del rea Andina (REMSAA) realizada en Quito, Ecuador, se present un
documento de conclusiones sobre el
anlisis de las reformas del sector salud en la Regin Andina24. Este documento cubre tres aspectos: a) el proceso: se afirma que la participacin
de la poblacin no fue considerada y
57
financiera al sistema de salud, que implica que cada familia paga una parte
justa de los costos. Esto supone que
cada ciudadano es protegido del riesgo financiero derivado de los cuidados
de la salud.
se reconoce que dos pases se encuentran en fase de implantacin de la reforma. Se seala que no se definieron
criterios de evaluacin; b) el contenido: el derecho a los cuidados est en
la Constitucin, sin embargo, no ha sido explicitado y difundido. Tres pases
tienen paquetes o planes de servicios
de salud. El rol rector est definido de
una manera heterognea, slo tres
pases cuentan con superintendencias.
La separacin de funciones se ha dado
slo en dos pases y c) los resultados:
en relacin con la influencia de las reformas sobre la mejora de la equidad
para la reduccin de brechas, a travs
de 17 indicadores cuantitativos que
miden cobertura, distribucin de recursos financieros, acceso a los servicios y uso de recursos, se encontr
que est limitada. Slo uno de los pases report aumento de la cobertura.
En ningn pas se mostr evidencia de
que las reformas hayan tenido impacto sustancial sobre la distribucin, acceso y uso de recursos de atencin a la
salud.
Con ese marco se elabor por un grupo de expertos la evaluacin del rendimiento del sistema de salud. Se seal que el propsito de valorar el
rendimiento es clarificar las fronteras
del sistema de salud, valorar cmo la
salud y otros sistemas interactan para alcanzar metas sociales, para definir y medir la salud, la capacidad de
respuesta y la justeza de la contribucin financiera, y mostrar la importancia de la transparencia y responsabilidad por los actos de los sistemas de
salud en el mundo.
La medida del rendimiento est relacionada con el logro de las metas de
acuerdo con los recursos disponibles
en cada pas. Los sistemas de salud varan ampliamente en su rendimiento;
as tenemos que pases con niveles de
ingreso y gasto en salud y educacin
similares, difieren en su habilidad para alcanzar sus metas clave de salud.
Evaluacin del rendimiento

Los objetivos de los sistemas de salud25 que servirn para medir su rendimiento estn centrados alrededor
del logro de tres metas fundamentales: 1) Mejorar la salud, que significa
aumentar el promedio actual del estado de salud de la poblacin y reducir
las inequidades. 2) Aumentar el grado
de respuesta del sistema a las expectativas de la poblacin, que implica:
a) respeto por las personas, la dignidad, confidencialidad y autonoma de
los individuos y sus familias para decidir acerca de su propia salud; b) orientacin al paciente, es decir la eleccin
del proveedor y la atencin oportuna,
el acceso a los servicios y, las redes de
apoyo social durante la atencin. 3)
Asegurar la justeza de la contribucin
Las variaciones del rendimiento de los

sistemas de salud2, seran el resultado
de la forma en la cual organizan cuatro
funciones clave: 1) Rectora (un concepto amplio de regulacin). 2) Financiamiento. 3) Provisin de servicios. y
4) Generacin de recursos (personales,
infraestructura y conocimientos).
Problemas para medir sus resultados
El informe sobre la salud en el mundo,
del ao 2000, de la OMS2 ha generado
controversias. El mtodo empleado
para medir el rendimiento est centrado en el logro de cinco objetivos y
metas de los sistemas de salud. Sin
58
indudable impacto que el sistema de

salud tiene sobre el estado de salud de
la poblacin.
embargo, la medicin tiene problemas. Primero: cmo definir los sistemas de salud. La definicin de sistema
de salud26 como todas las actividades cuyo propsito principal es promover, restaurar y mantener la salud...
es una definicin muy amplia; enfatiza la accin intersectorial para promover la salud, pero tambin plantea
problemas, puesto que la figura de
todas las actividades dista mucho
de ser encontrada en las consideraciones bsicas de los sistemas de salud.
Segundo, cmo medir los insumos del
sistema de cuidados a la salud (health
care) con los resultados del enfoque
amplio de sistema de salud. Cuando se
pregunta, cul es el efecto de las intervenciones de los cuidados a la salud
en el estado de salud de la poblacin,
la respuesta parece sealar slo un
efecto modesto. Existen crecientes
evidencias de que la ganancia en salud puede ser alcanzada, tanto de las
intervenciones de los cuidados de la
salud, como de las polticas de otros
sectores del Estado (niveles de ingresos, educativos, etctera.). Tercero,
la disponibilidad de datos estandarizados para compararlos ha sido limitada
y ha descansado en la opinin de terceros, con una carga de valores ideolgicos al momento de opinar sobre la
evaluacin de un sistema dado.
El informe de Salud de 2000 gener

muchas controversias y crticas27-30, lo
que ha llevado a la OMS a una revisin31 y a la necesidad de mejorar los
mtodos de medicin del rendimiento.
Futuro de los sistemas de salud
Se espera que el ritmo de los cambios
en los sistemas de salud seguir siendo rpido32 y que experimentarn ms
cambios en los prximos veinte aos
que en las dos dcadas que acaban de
pasar.
A la pregunta de cmo sern los cuidados de la salud en el futuro33, se responde que estarn: a) preocupados
por la situacin de salud, como tambin por los cuidados a la salud; b) la
evaluacin de los servicios de salud
tendr que ver no slo con la efectividad, sino tambin con la adaptacin
en trminos culturales; c) habr involucramiento del pblico en el proceso
de las polticas de salud y los cuidados
de la salud; d) estarn interesados en
la satisfaccin y las experiencias de
los cuidados recibidos por el paciente;
e) habr un compromiso con la garanta continua de calidad y f) se dar un
nfasis en la responsabilidad por los
actos de todos los agentes que intervienen en los cuidados.
A pesar de estas limitaciones, el Informe de Salud de 2000 tiene importantes aportes. Primero, el informe seala claramente que el gobierno tiene la
responsabilidad por su sistema de salud. Segundo, el concepto de rectora
invocado implica un compromiso mucho ms activo para promover la salud, que aquel que la mayora de gobiernos haban asumido. Tercero, provee un marco conceptual que comienza a separar los objetivos de los sistemas de salud. Cuarto, enfatiza la necesidad de una mejor comprensin del
La comprensin de los sistemas de cuidados de la salud est cambiando. Los

sistemas de salud son sistemas complejos y no son susceptibles a un cambio en una variable simple y fija como
es el financiamiento. Las lites que luchan por reformar o mejorar los sistemas de cuidados de la salud han descubierto esta realidad. En los sistemas
complejos la impredictibilidad y la pa59
tcnica en la produccin de servicios.

4) Mejorar la funcin rectora en los
sectores pblico y privado ( el ms difcil e importante reto hoy para los sistemas latinoamericanos37. Si se quiere
mirar, por ejemplo, a la experiencia
europea, sobresalen los siguientes temas: 1) Combinar solidaridad con sostenibilidad financiera. 2) Introducir
mesuradamente incentivos de mercado, pero manteniendo un claro papel
rector del Estado. 3) Adoptar innovaciones en la organizacin y produccin
de servicios37.
radoja siempre estarn presentes34;

por ejemplo, en la paradoja de las reformas que buscaban la equidad, pero
que no lograron alcanzar este objetivo, enfocar a un sistema de salud como sistema complejo no limita la necesidad y la posibilidad de realizar
cambios; simplemente seala que no
se pueden realizar cambios rpidamente y que hay otras variables que
hay que tomar en cuenta, como las
polticas y culturales.
Ahora se acepta la necesidad de observar con el apoyo de otras disciplinas la conducta y los cambios organizativos en los sistemas de salud. Es
muy difcil practicar la medicina al comienzo del siglo XXI sin un entendimiento del contexto amplio de las polticas pblicas, la economa, la legislacin y la tica en el cual se entregan
los servicios. Los procesos de reforma
del sector no son slo estrategias tcnicas, sino procesos de cambio social
que se sustentan en escalas de valores
y que frecuentemente implican conflictos35.
Los sistemas de informacin que tenemos son muy limitados38. Tratar de entender el rendimiento de los sistemas
de salud en la Regin Andina y en
Amrica Latina es muy difcil, debido
a que los determinantes de la salud no
estn bien documentados. Esto es debido en parte a problemas de recoleccin de datos sobre las condiciones de
salud y, parcialmente, a la falta de
acuerdo acerca de qu indicadores de
salud son los ms seguros para fines
analticos.
En las sociedades en trnsito a la modernidad y a la posmodernidad, el

aprendizaje de unos a otros es un elemento clave para el desarrollo. Se
afirma que no existe una formula general de los sistemas de salud que haya dado buenos resultados en pases
tan diversos14. La necesidad de
aprender de los otros36 plantea a los
pases andinos los siguientes retos: 1)
Extender la proteccin financiera
(prepago y solidaridad). 2) Equilibrar
los recursos coherentemente con las
capacidades de financiar servicios. 3)
Aumentar la eficiencia distributiva y
Para finalizar este captulo se requiere sealar que las estrategias para la
agenda de poltica de salud de la dcada que comienza, estarn alrededor
de: a) fortalecer la funcin rectora del
Estado y la infraestructura de salud
pblica; b) seguir ampliando la base
de proteccin social; c) reorientar los
servicios con criterio de promocin de
la salud, prevencin de la enfermedad
y mejorando la calidad; d) poner a los
recursos humanos en el centro de la
agenda; e) participacin y control social activo, y f) intercambio proactivo
de informacin.
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8. MEDIO AMBIENTE FSICO

Amenazas y problemas
El inters por el medio ambiente, la

salud y el desarrollo sostenido tom
fuerza desde 1987, cuando la Comisin Mundial sobre Medio Ambiente y
el Desarrollo present su informe
Nuestro futuro comn. Esta Comisin estuvo presidida por la Doctora
Gro Harlem Brundtland, ex Directora
General de la Organizacin Mundial de
la Salud. La preocupacin por el agotamiento de los recursos naturales se
deriva de los patrones actuales de
produccin, el crecimiento econmico, el consumo y polucin alcanzados,
al costo de acabar con los recursos no
renovables1.
La globalizacin en marcha tiene una

influencia primaria sobre la salud, a
travs de su impacto en el medio social y natural derivado de las actividades econmicas y mayor movilidad de
la gente3.
Los cambios globales del medio ambiente ocurren debido al crecimiento
numrico de la poblacin humana, y a
la intensificacin y extensin de las
actividades econmicas que daan el
medio ambiente. Los cambios de mayor alcance incluyen la alteracin de
la composicin de la atmsfera (tanto
la estratosfera como la trofosfera), la
degradacin de la tierra, la deplecin
de la biodiversidad, el aumento de las
especies invasivas, la dispersin
persistente de sustancias que solucionan o contaminan. Todos estos aspectos tienen un impacto potencial sobre
la salud humana.
Para que el desarrollo de las naciones

sea sostenible se debe asegurar que
satisfaga las necesidades del presente
sin comprometer la capacidad de las
futuras generaciones para satisfacer las
propias. La salud de la poblacin es el
criterio central de cun bien estamos
manejando el desarrollo de los sistemas econmico, social y ambiental. A
largo plazo, la salud de la poblacin es
la principal medida de la sostenibilidad
de nuestro ambiente natural y social.
En ambos campos la salud humana es
un resultado de alto perfil y valor.
El Banco Mundial4 seala que enfrentamos los siguientes problemas del

medio ambiente: a) la contaminacin
y escasez de agua; b) la contaminacin del aire; c) los desechos slidos y
peligrosos; d) la degradacin de los
suelos; e) la deforestacin; f) la perdida de la biodiversidad; y g) los cambios atmosfricos.
El medio ambiente es un concepto amplio y multifactico. Una definicin inclusiva2 reconoce dos mayores campos. El medio ambiente social, que es
el producto de la cultura humana, la
demografa, las relaciones econmicas
y la estructura de nuestra vida y el
trabajo. El medio ambiente natural,
por su parte, comprende el medio alrededor nuestro, el aire, el agua, la
tierra y los alimentos, as como los sistemas ecolgicos y biofsicos que nos
proveen proteccin, estabilidad ambiental y los bienes y servicios naturales que apoyan nuestras vidas.
El continuo desarrollo del monitoreo

de los cambios en los tres principales
sistemas-clima, ocanos y terrestremantiene la promesa de un sistema de
informacin integrado5, para mejorar
la informacin de la estimacin de los
cambios en los factores de riesgo humanos (por ejemplo, la persistencia
de charcos de agua para el crecimiento de mosquitos, el florecimiento de
algas marinas relevantes para el cle63
diciones para la aparicin de nuevos nichos de microorganismos no nativos.
ra) y la cobertura de vegetacin (mosquitos tse tse) y la conciencia temprana de eventos extremos (huracanes,
ciclones, sequas, golpes de calor).
La biodiversidad es un recurso ambiental para la salud que est siendo valorado crecientemente por las compaas
farmacuticas. La biodiversidad es un
recurso medioambiental valioso de la
Regin Andina7, especialmente para la
salud. Este recurso est aumentando su
valor para las compaas farmacuticas, que ahora son capaces de analizar,
entender y valorar la eficacia de sustancias qumicas derivadas de las plantas y otros organismos vivientes mucho
ms rpido que en el pasado.
El tema de los efectos del cambio climtico mundial y el agotamiento acelerado de recursos ha creado la conciencia ambiental mundial sobre estos
asuntos. La mayora de climatlogos
creen que la atmsfera se est calentando, pero nadie sabe cunto o a qu
velocidad la temperatura est aumentando. Muchos estudios predicen qu
enfermedades tropicales como la malaria y el dengue pueden extender su
rango al comps del calentamiento del
mundo. El aumento de las lluvias puede traer amenazas que van desde alterar las cosechas, hasta la reaparicin
del clera, junto a otros factores. El
impacto de los cambios climticos del
calentamiento de la tierra afecta ms
a los ancianos y particularmente a los
pobres6. La mayora de cientficos climatlogos creen que la acumulacin
continua de gases lleva al efecto invernadero y al calentamiento del planeta que, al atrapar el calor en la troposfera, puede inducir cambios en lo
patrones de temperatura, las precipitaciones y la variabilidad del clima
global en las siguientes dcadas5.
La polucin urbana o contaminacin del

aire urbano probablemente aumente al
aumentar la temperatura -particularmente la concentracin de niveles de
ozono- la cual daa la salud respiratoria
y es uno de los principales componentes
del smog urbano. La OMS ha estimado
que slo uno de los gases emitidos por
los vehculos -suspendidos en finas partculas es causa la muerte prematura
de 200.000 personas en un ao en las
grandes ciudades y, particularmente,
entre los pobres8. La flota de vehculos
ha tenido un crecimiento mayor desde
los aos 80, aumentando el trfico y la
polucin urbana. Las soluciones a este
problema estn en mantener estndares de emisin hermticos y en el uso
de tecnologa de aire limpio.
Si se aumenta la temperatura pocos

grados, esto no slo tiene efectos fsicos en los humanos -principalmente ancianos- sino tambin en la polucin del
aire, especialmente en la trofosfera
(bajo nivel de ozono). Los cambios climticos de temperatura y las precipitaciones afectan la ecologa y el hbitat
de insectos vectores de las enfermedades tropicales, alterando su rango geogrfico y estacionalidad, diseminndose
stos a otras reas y disminuyendo en
otras. Estos cambios pueden dar lugar a
la proliferacin de nuevos grmenes como el virus de la fiebre hemorrgica del
bola, ya que se estaran dando las con-
Las relaciones de los cambios ambientales y los enfoques cientficos y polticos traen debates de inters comn.
Bjorn Lomborg, un ambientalista, en su
obra El ambientalista escptico9,
critica la manipulacin de las estadsticas para infundir miedo y pronosticar
desastres. No niega los problemas, pero seala un patrn de permanente
exageracin. Una revista de prestigio
como The Economist10 seala que
deben opinar ms los verdaderos cientficos y que se estudien los problemas
64
El Sistema Mundial de Vigilancia del

Medio Ambiente, que observa la calidad del aire en las zonas urbanas, est
apoyado por el Programa Naciones Unidas del Medio Ambiente. En algunas
grandes capitales se estn formando
estaciones de observacin. Santiago de
Chile es una de las capitales en donde
se viene haciendo un trabajo de monitoreo y control del medio ambiente.
ambientales sin prejuicio. En este debate, en el fondo hay un contenido poltico que deja de lado lo cientfico.
Las intervenciones ambientales
Las polticas de salud tienen que incorporar el tema de seguridad ambiental,
entender que la salud humana est ntimamente conectada a la salud del
planeta y luego con la salud del medio
social en el que vivimos. En ese sentido, la salud pblica deviene nuevamente en ecologista como lo fue en el
siglo XIX11. A los objetivos de la salud
pblica de prevenir la enfermedad y la
muerte prematura se aade otro: vincularse con los recursos de la tierra.
Debido a que numerosas personas de

las reas rurales no cuentan con servicios de agua y desage, un nmero importante de comunas no disponen en
forma sanitaria sus desechos. Al mismo
tiempo, hay la necesidad de recuperar
las aguas fluviales y las martimas contaminadas por desechos orgnicos (fecas) e inorgnicos (riles). Los esfuerzos
por mejorar el acceso a servicios bsicos y controlar las condiciones ambientales relacionadas con el agua y los desages, se vienen trabajando con indicadores ambientales tales como:
Los Estados-Nacin estn enfrentando

estas amenazas con enfoques regionales y globales. Dentro de cada pas, su
capacidad de respuesta slo puede darse a travs de la accin transectorial
del Estado. La habilidad de las naciones
para adaptarse a los cambios climticos
depender de factores tales como el
bienestar, la tecnologa, la educacin,
la informacin, las habilidades locales,
el desarrollo de la infraestructura6.
1. Poblacin sin agua potable.

2. Poblacin urbana sin saneamiento
adecuado.
3. Concentraciones medias de partculas en las zonas urbanas.
4. Concentraciones medias de dioxido de azufre en las zonas urbanas.
5. Promedio de desechos municipales
per cpita.
6. Promedio de emisiones de dixido
de carbono per cpita.
La investigacin y la vigilancia global y

regional son temas centrales de la gobernabilidad global de salud. Las alternativas son mejorar los sistemas de
vigilancia de las enfermedades tropicales como la malaria y el dengue;
mejorar los sistemas de tratamiento
del agua y aumentar las capacidades
de manejo de desastres.
En la Regin Andina se tienen los siguientes indicadores:
Cuadro 1
AGUA POTABLE (%) 1998
Fuente: OPS 1998
65
Cuadro 2
ALCANTARILLADO Y ELIMINACIN DE EXCRETAS (%) 1998
Fuente: OPS 1998
Cuadro 3
COBERTURA EN ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO
EN PASES ANDINOS
Fuente: OPS 200112
Rol del sector salud

de expertos, financiar investigacin
bsica y aplicada, elevar la conciencia
pblica, proveer lineamientos a mdicos y veterinarios, extender los sistemas de informacin, mejorar la enseanza y entrenamiento de los profesionales de la salud.
Para poder mejorar las condiciones de

gobernabilidad y eficiencia de la gestin pblica en el rea ambiental, se
viene trabajando un rango de medidas
tales como establecer prioridades nacionales, desarrollar un plan de accin, formar grupos multidisciplinarios
66
curso de primera lnea para el resto de

pases. Debido a la mala calidad del
aire en la Regin Metropolitana de
Santiago, esto devino en un tema social y poltico muy sensible, especialmente en los meses de invierno. El
Servicio de Salud Metropolitano del
Ambiente (SESMA) cuenta con la red
de monitoreo de calidad del aire que
ayuda a tomar decisiones de poltica
con un enfoque transectorial.
Debido a que los contaminantes en el

aire, agua, alimentos y suelo generan
problemas agudos y crnicos en la salud de la poblacin, el sector salud
tiene que jugar un rol articulador con
las Comisiones Nacionales de Medio
Ambiente que existen en la mayora
de pases andinos.
Las lecciones que se pueden extraer
de la experiencia de Chile son un re-
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III
EL ANLISIS ESTRATGICO
Cules son las necesidades de salud de las poblaciones?
El Anlisis Estratgico
9. EQUIDAD Y ACCESO
A LOS SERVICIOS
mo bienestar, educacin, ocupacin,
grupos tnicos y sociales, sexo, residencia urbana o rural y las condiciones
sociales donde la gente vive y trabaja.
La pobreza ha sido y continua siendo

la expresin ms obvia de la distribucin desigual de los recursos econmicos y potencialmente el determinante
ms fuerte de la mala salud1. La pobreza y la mala salud son fenmenos
interrelacionados2; sta asociacin refleja la relacin de causalidad que
funciona en ambos sentidos; la pobreza genera mala salud y la mala salud
hace ms pobres a los pobres.
Las desigualdades en salud se reflejan6 en diferencias en la prevalencia

o incidencia de problemas de salud
entre individuos de grupos de altos y
bajos estratos socioeconmicos. As,
las desigualdades en salud se refieren7
a un amplio rango de diferencias, tanto en las experiencias y estado de salud entre pases, regiones y grupos socioeconmicos, como dentro de un
mismo pas. La mayora de desigualdades no son biolgicamente evitables,
pero reflejan las diferencias en las circunstancias y conductas que en un
amplio sentido estn socialmente determinadas.
En la actualidad existe una abundante

cantidad de evidencias3 que demuestran el vnculo entre los determinantes sociales (exclusin social, educacin), econmicos, (niveles de ingresos, vivienda) y los niveles de salud,
as como el bienestar de los individuos
y poblaciones.
La preocupacin contempornea de
que la desigualdad econmica afecta a
la salud, directamente mediante la
ampliacin de la brecha de los ingresos, e indirectamente mediante el debilitamiento de las estructuras sociales que apoyan a la salud, est en el
tope de la agenda poltica de desarrollo de todos los pases.
Las desigualdades en salud devienen

en inequidades en salud cuando stas
son evitables, innecesarias e injustas8.
Las inequidades en materia de salud
seran as, las diferencias que no son
slo innecesarias y evitables, sino que
adems son injustas. Las inequidades
en salud han sido aplicadas a las diferencias injustas frente al acceso a los
servicios de salud, especialmente en
los pases en desarrollo7.
Los alcances de la pobreza y el estado

de salud se reflejan en que los pobres
tienen una mayor carga de morbilidad4,
mayores tasas de lesiones, una mortalidad mayor5, una esperanza de vida
al nacer menor y, especialmente, en
la falta de acceso a los servicios de
salud.
La exclusin social es otro enfoque que

permite entender mejor las barreras al
acceso a los servicios de salud. La exclusin social puede ser definida6 como la incapacidad de la sociedad de
mantener a los grupos e individuos
dentro de lo que se espera alcanzar
como sociedad y la tendencia a desplazar a individuos y grupos vulnerables dentro de los ltimos lugares. Se
presentan como signos y sntomas de
la exclusin social9 por ejemplo, la
La pobreza est as asociada fuertemente a las desigualdades e inequidades en salud. Las desigualdades sociales en salud comprenden las diferencias de grupos de poblaciones con diferentes caractersticas sociales, co71
cin de la enfermedad y la utilizacin

de los servicios.
pobreza infantil y de los jvenes adultos quienes tienen las tendencias adversas en la adquisicin de habilidades
de lectura, las conductas agresivas e
inmanejables en las escuelas, el consumo de drogas, el embarazo juvenil,
el crimen y el suicidio juvenil.
Pese a los esfuerzos de los pases andinos, la falta de acceso a los servicios
de salud- a excepcin de un pas que
alcanz el acceso universal al primer
nivel de atencin - sigue constituyendo el principal problema. De acuerdo
con los informes del perfil del pas, la
falta de acceso compromete a un rango amplio de poblaciones que van de
15 a 35%.
La equidad en salud implica que cada

uno debera tener una oportunidad
justa de alcanzar un completo estado
de salud y que ninguno debera estar
en desventaja para alcanzar ese potencial. Este trmino tiene claras dimensiones morales y ticas; por tal razn, est en la agenda de poltica de
salud de todos los pases; pero las desigualdades e inequidades en salud entre los pases no son entendidas de la
misma manera a travs del mundo7.
Pese a que la esperanza de vida al nacer est aumentando, las inequidades
en salud persisten an en sociedades
mas igualitarias10 y las brechas de salud estn aumentando, tanto en Europa11 como en los EUA3
El Reporte de Salud en las Amricas de

2002 de OPS17, nos muestra algunos
datos que permiten apreciar la magnitud de la falta de acceso a los servicios de salud. En Bolivia, se estima
que entre 20 y 25% de la poblacin no
tiene acceso; en Ecuador, se seala
20%; en Per, alrededor de 32% de la
poblacin que tena alguna enfermedad no acudi a ningn servicio; mientras que en Venezuela, 20% de su poblacin no tena acceso. En el caso de
Colombia, se seal un aumento de la
cobertura de atencin por el rgimen
subsidiado hasta 61.5%.
Inequidades en la Regin Andina

Los pases de Amrica Latina, y por
tanto los pases andinos, son considerados como pases con las mayores desigualdades en los niveles de ingresos
en el mundo12. Esta situacin se refleja en las desigualdades e inequidades
en salud.
El problema de fondo, en la mayora

de pases andinos, es que tienen sociedades muy desiguales, en las que es
improbable que se alcance la igualdad
en el consumo de bienes y servicios de
salud en donde el acceso a otros recursos es tambin muy desigual18.
A partir de las Encuestas Nacionales

realizadas en los pases andinos, tales
como la Encuesta de Calidad de Vida
(Colombia)13, la Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional
(Chile)14, la Encuesta de Hogares sobre Medicin de Niveles de Vida (Per)15 y la Encuesta de Condiciones de
Vida (Ecuador)16, la Organizacin Panamericana de Salud viene patrocinando estudios sobre inequidades en
salud, en donde se valora la percep-
Acceso a los servicios de salud

El acceso es una palabra ampliamente
usada en la arena de la poltica de salud, sin haber llegado a un acuerdo en
cuanto a su definicin. La falta de acceso a los servicios de salud es utilizada como un parmetro que permite
valorar la equidad de los sistemas de
salud19. Desde el punto de vista del
derecho a la salud, la accesibilidad
72
dantes en los cinco siguientes campos:

1) Cantidad y rango de servicios. 2)
Localizacin geogrfica/ accesibilidad. 3) Financiero /capacidad de pago. 4) Cultural/ actitudes 5) Entrada
/alojamiento / aspectos funcionales.
puede ser sealada como la piedra angular que mide el cumplimiento de

otorgar ese derecho por parte de los
gobiernos. De otro lado, la accesibilidad20 puede ser vista como una de las
dimensiones de la calidad al igual que
la equidad, la aceptabilidad, la capacidad de respuesta, la eficacia y efectividad de los sistemas de salud.
Aunque cada una de esas cinco dimensiones fue pensada en su carcter integrado y nico, todas caracterizan el
ajuste entre la oferta y la demanda y
todas tienen un efecto importante en
la conducta del sistema de salud, particularmente en la utilizacin, la calidad, la seguridad y la satisfaccin de
los pacientes.
Lo importante es identificar barreras y

saber cmo levantarlas. Las barreras
al acceso de personas o comunidades
pueden ser levantadas por las polticas
de salud equitativas y por la organizacin de servicios de salud orientados a
ese objetivo. Durante la dcada de los
90, cuando se aplicaron las reformas
del sector salud, hubo objeciones a los
mtodos de recuperacin de costos y
al pago por servicios. Est demostrado
que, cuando se levantan las barreras
econmicas, los grupos de menores ingresos aumentan considerablemente
su nivel de utilizacin de servicios de
salud.
Las barreras al acceso

Las barreras al acceso a los servicios
de salud son de ndole cultural, geogrfica, econmica y de la organizacin de los servicios.
Segn Green21, la accesibilidad puede

ser definida de una manera restringida
o amplia. En el sentido restringido, se
contempla la habilidad o facilidad de
obtener atencin, pero sta no nos sirve para establecer parmetros o lograr su medicin, ya que enfatiza slo
el acceso fsico. En el sentido amplio,
se la vincula con la utilizacin de los
servicios.
La accesibilidad geogrfica se refiere

a los factores espaciales que facilitan
o limitan la utilizacin, y tiene que ver
con la relacin entre la ubicacin de
los recursos existentes y la ubicacin
de los usuarios (o de sus necesidades).
Este factor puede medirse por la distancia en kilmetros, tiempo de viaje,
o costos de viaje, medidas que han sido analizadas exhaustivamente en
otros estudios. Por ejemplo, se considera razonable en trminos de accesibilidad geogrfica una distancia de 5
kilmetros entre las viviendas de las
familias y los centros de salud.
El acceso a los servicios de salud puede ser definido tambin22 como el

ajuste o la adaptacin entre las necesidades y atributos de la poblacin y
los atributos de los proveedores en
cinco reas especficas. En la actualidad existe un consenso en que acceso
debe capturar la relacin entre oferta/ ofertantes y la demanda/ deman-
La utilizacin de servicios para la prevencin de enfermedades depende

ms estrictamente de la accesibilidad
geogrfica que de la utilizacin de
servicios curativos. Lo mismo ocurre
con la asistencia a clnicas para la
atencin ambulatoria, en comparacin
con la utilizacin de servicios hospitalarios. Cuanto ms seria resulte ser
Definicin de accesibilidad
73
una enfermedad y cuanto ms sofisticado o especializado sea el recurso o

servicio, menos importante o estrecha
ser la relacin entre accesibilidad
geogrfica y el volumen de servicios
requeridos y utilizados.
a servir. El anlisis de la disponibilidad debe tener en cuenta todos los

tipos de recursos necesarios para poder prestar un servicio. Adems de la
disponibilidad de recursos se requiere que estos recursos sean accesibles
a la poblacin a la cual estn dirigidos. La accesibilidad est entonces
ntimamente ligada con la disponibilidad, a pesar de ser conceptos distintos.
La accesibilidad social se refiere a las

caractersticas no espaciales y no temporales de los recursos que puedan
servir o no para facilitar la utilizacin
de los servicios. La accesibilidad social
puede ser dividida en dos dimensiones: la aceptabilidad y la posibilidad
de pagarlos (capacidad econmica).
La aceptabilidad se refiere a los factores psicolgicos, sociales y culturales,
y la posibilidad de pagarlos a los factores econmicos. Para Penchansky22
la aceptabilidad es entendida como
la relacin entre las actitudes de los
usuarios respecto de las caractersticas y prcticas del personal de la salud, con las caractersticas del personal que efectivamente presta el servicio, as como con las actitudes de los
profesionales hacia los usuarios.
En el estudio de accesibilidad a los

servicios se deben considerar las diversas barreras que pueden impedir o
dificultar el uso de los servicios por
parte de la poblacin, obstculos econmicos determinados por la capacidad adquisitiva de la poblacin, frente a las tarifas establecidas; obstculos de la organizacin de los servicios
de la agencia, determinados por su localizacin fsica, o los horarios de
atencin; barreras culturas determinadas por actitudes negativas o creencias desfavorables respecto de los servicios. La disponibilidad y accesibilidad24 afectan, tanto las variables que
determinan la eficiencia de los servicios de salud (productividad y utilizacin) como las variables que determinan los resultados sobre la poblacin
(calidad y uso).
Las barreras al acceso varan de pas en

pas23 y dependen del tipo de sistema
de salud y su financiamiento. Por ejemplo, en los Estados Unidos de Amrica
las principales barreras son las financieras; mientras que en el Reino Unido
son las listas y los tiempos de espera.
La importancia de la accesibilidad como definicin y medicin es que ayuda a explicar un resultado intermedio
importante que es la utilizacin de los
servicios. Esto no significa que el acceso sea igual a la utilizacin. Se requiere tener en cuenta otras dimensiones para explicar la utilizacin, como la calidad.
Las interfases de la accesibilidad

El aspecto importante del concepto
multifactico de la variable accesibilidad es su utilidad para el anlisis de
los sistemas de salud. La relacin del
acceso con la disponibilidad, la utilizacin y la cobertura es necesaria tenerla en cuenta cuando se analizan y
disean polticas de salud.
En resumen, para tener un marco de

evaluacin de los sistemas de servicios
de salud, se tiene que considerar la
entrada al sistema de salud en su propia estructura de organizacin, en
La disponibilidad define los recursos

existentes en funcin de la poblacin
74
Problemas metodolgicos
donde se encuentran la disponibilidad

y la accesibilidad. Para valorar los procesos de atencin se tendr en cuenta
la utilizacin y uso, as como la productividad. Finalmente, para valorar
uno de los resultados, se tendr en
cuenta la cobertura25, entendida como la proporcin de personas con necesidad de servicios y los que han recibido servicios para cubrir esa necesidad; en otras palabras, nos dice si los
servicios estn llegando a la poblacin
que realmente los necesita.
Existen dificultades, o por lo menos

hace falta un consenso para medir la
estructura (arreglos financieros con
relacin a las inequidades en salud),
el proceso (patrones de referencia,
listas de espera) y los resultados (diferencias del estado de salud, a travs
de las barreras al acceso).
Cada pas tendr que determinar cmo medir la accesibilidad, pero sera
mejor tener un marco y herramientas
comunes para hacer comparaciones y
medir los avances en las polticas
equitativas que buscan levantar las
barreras que limitan el acceso a poblaciones en situacin de pobreza, y
con serios problemas de accesibilidad
geogrfica. Falta definir cmo medir
los mecanismos, y con qu preguntas a
travs de las encuestas nacionales de
niveles de vida y de ingresos que se
vienen realizado peridicamente.
Cmo medir la accesibilidad

La accesibilidad es el nmero o proporcin de una poblacin dada que se
espera use determinados servicios,
dadas ciertas barreras26, como las fsicas (distancia), econmicas (pago por
servicios) o sociales y culturales (etnia, lenguaje).
Para medir los resultados en el acceso
a los servicios, se tienen que conocer
las necesidades de salud de la poblacin y la organizacin de la oferta; se
necesita conocer el precio de servicios
y los recursos de pacientes, familias y
poblaciones para apreciar la capacidad de pago.
Polticas y estrategias de salud

equitativas
En la arena de la poltica de salud global, la falta de una clara y consistente definicin de equidad puede llevar
a polticas y enfoques no equitativos.
Durante la dcada de los 90 se tensaron las fuerzas de la eficiencia y la
equidad, en desmedro de la ltima 10.
El Informe Mundial de Salud 2000, ha
sido sealado27 y criticado porque no
mide las inequidades sociales en salud, ya que presenta promedios nacionales, y no mide las variaciones en la
sociedad; as mismo, por que no provee informacin sobre la redistribucin de recursos y las polticas de focalizacin.
Se tiene que conocer la unidad de

medida: individuos o familias, la comunidad o el pas en su totalidad,
tambin el porcentaje de la poblacin que accede a los servicios de salud en general o a servicios o programas especficos.
En pases con limitaciones en la organizacin de la oferta de servicios y con
poblaciones con bajo poder de compra, parece razonable asumir que el
resultado potencial de las polticas de
salud estar principalmente en la disponibilidad y la capacidad de pago y,
posiblemente, en la accesibilidad.
Si se tiene en cuenta que la equidad es

un valor tico para el diseo de las polticas de salud, puede ser definido
75
operativamente como la lucha por

reducir sistemticamente las diferencias de salud dentro de los grupos sociales mejor y peor situados en la sociedad, dentro y entre los pases28. A
lo que se tiene que agregar el objetivo general de elevar el nivel de salud
de toda la poblacin.
Para disear y medir el progreso de las

polticas de salud orientadas a la equidad, se tiene que revisar temas como
el acceso justo, la identificacin de
las desigualdades como resultado de
la adversidad geogrfica, la diversidad
de grupos socioeconmicos y tnicos,
las variables edad y sexo.
Para situar la pobreza en el centro de

las iniciativas de salud, los Ministerios
de Salud de la Regin Andina tendrn
que poner este tema dentro de las polticas sociales del Estado, ya que el
sector salud aislado no podr solo mejorar la situacin de salud de las poblaciones excluidas29 aun si contase
con servicios de salud que funcionen
efectiva y eficientemente al mximo.
Los pases que han logrado reducir las

inequidades en salud han tenido una
estrategia de eficiencia distributiva,
la que apunta principalmente a modificaciones del presupuesto pblico. Se
podra afirmar que las polticas de salud orientadas a la equidad que no
modifiquen el presupuesto pblico en
salud, y no tengan una estrategia de
eficiencia distributiva, no son ms que
polticas basadas en buenos deseos,
pero que no lograran cerrar las brechas de las inequidades.
El trabajo para reducir las desigualdades y variaciones en el estado de salud

no es nuevo. Requiere seguir etapas
clave en el desarrollo de polticas pblicas. Requiere de un anlisis de la
naturaleza del problema de las desigualdades en salud (pobreza, desempleo, educacin, transporte).
Una estrategia de reduccin de inequidades en salud requiere de la formulacin de metas nacionales. Las metas
estratgicas deben estar en relacin
con: a) los determinantes de salud; b)
el estado de salud de grupos vulnerables; c) el acceso a la atencin de servicios de salud y sociales y d) el acceso a otros servicios de apoyo en salud.
Sin embargo, los Ministerios de Salud

pueden influenciar y facilitar el acceso a ciertos beneficios de salud. Para
esto se requiere de un marco, de una
estrategia y de metas nacionales y de
planes locales.
Las metas nacionales de equidad en

salud31 se distinguen de las metas generales de las polticas de salud. En
efecto:
Las consideraciones bsicas para un

sistema de salud equitativo30 son determinar una estrategia para asegurar: a) el acceso universal; b) el acceso a un nivel adecuado de cuidados
de salud; c) el acceso sin necesidad de
cargas excesivas; d) una distribucin
equilibrada de la carga de racionar en
el mbito nacional los cuidados de la
salud y e) la educacin de un nmero
adecuado de proveedores para ciertos
tipos de atencin en poblaciones rurales dispersas.
1. Son especficas para los cambios

que se desea alcanzar (tal como
acceso y utilizacin de servicios)
entre los grupos socioeconmicos
bajos.
2. Estn orientadas a la medicin de
una actividad o proceso dirigido a
la reduccin de las desigualdades.
3. Presentan resultados desagregados a ser alcanzados por grupos
socio-econmicos.
76
4. Estn dirigidas a los determinantes de la salud como pobreza, desempleo y malas condiciones de
vivienda.
quiere de planes locales de accin

de salud particulares, que tienen
como objetivo reducir las desigualdades locales, promover un acceso
igualitario a los servicios y mejorar
la equidad en la distribucin de recursos.
La aplicacin local de las metas nacionales de equidad en salud re-
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10. ENVEJECIMIENTO DE LA
SOCIEDAD
permite; pero no en la forma tradicional de un trabajo de tiempo completo,
sino que participar en la fuerza laboral bajo nuevas formas: temporarios, a
tiempo parcial, como consultores y
para ciertas tareas especficas.
Las sociedades contemporneas en materia de vidas individuales y de poblaciones, nos muestran dos hechos interrelacionados. En promedio, las personas viven ms aos y el nmero de personas en
edades avanzadas es cada vez ms numeroso. En el primer caso, los individuos
viven ms aos y, en el segundo, tienen
que ver con el envejecimiento de las poblaciones. Estos hechos son el resultado
de la transicin demogrfica1, que depende de la disminucin de la mortalidad y la fecundidad y de un aumento de
la esperanza de vida al nacer.
Las condiciones econmicas y sociales

de las personas mayores de edad no dependen solamente de lo que puede ofrecer la seguridad social, tanto pblica como privada, sino del rol que cumplen la
familia y las redes de apoyo mutuo.
Toda esta situacin demandar enfrentar los desafos de los cuidados de
la salud y la integracin social. Por este motivo, en la actualidad hay una
creciente preocupacin por parte de
la misma sociedad y del Estado, con el
fin de disear y aplicar polticas y programas orientados a dar servicios especficos a este grupo poblacional.
El envejecimiento como expresin de

la transicin demogrfica es el aumento de la importancia de las personas
de 60 y ms aos de edad, y puede ser
considerado como una inversin de la
pirmide de edades2, ya que significa
una disminucin proporcional de jvenes o un estrechamiento de la base de
la clsica pirmide de poblacin. Estos
cambios van a traer una serie de desafos en el mercado laboral, las familias, en la sociedad y el Estado.
Las definiciones y los indicadores

Para establecer polticas, programas y
servicios a grupos poblacionales especficos se requiere establecer una definicin con base en un umbral o edad
de corte, as como determinar el uso
de un grupo de indicadores.
En la poca de la llamada explosin

demogrfica que sigui a la segunda
guerra mundial, el inters pblico se
centraba en cmo dar una atencin
apropiada a los nios y a las madres.
Con los profundos cambios que se vienen dando en las ltimas dcadas en
el mercado de trabajo, por un lado y,
con la desestructuracin familiar de
otro, se cree generalmente que la vida moderna es cruel con los ancianos,
que son abandonados por sus familias,
aislados por la sociedad y que no reciben cuidados por parte del Estado
En la actualidad se acepta que en el

curso del ciclo vital4 se pueden considerar cuatro etapas: la primera edad,
que corresponde a la infancia y la juventud; la segunda edad o de la vida
reproductiva y productiva; la tercera
edad (young old), la etapa activa del
retiro; y la cuarta edad (old-old), de
anciano, fase de mayor dependencia y
deterioro. La incorporacin de la cuarta etapa se debe al aumento del promedio de vida. La tercera edad ya no sera
sinnimo de vejez. La tercera edad
abarcara desde los 60 a los 75 aos;
En los prximos 25 aos, la tendencia

en todos los pases ser que la gente
seguir trabajando hasta mediados de
los 70 aos de edad3, si su salud lo
79
ria. En el adulto se viene utilizando el

corte de 60 o 65 aos de edad. Por lo
tanto, el primer indicador ser el porcentaje de personas mayores a 60 o 65
y ms aos de edad. Tomando la base
de datos demogrficos5 se han construido las tablas que muestran los indicadores en la Regin Andina. (cuadro I)
mientras que la cuarta edad comenzara desde los 75 aos hacia adelante.
Teniendo en cuenta que la vejez es una
construccin social basada en los valores y la cultura prevalente, la determinacin del umbral del envejecimiento
se ha escogido de una manera arbitra-
Cuadro 1
PORCENTAJE DE POBLACIN DE 65 AOS Y MS DE EDAD
Fuente: Boletn CELADE 2000
cin expresa la carga demogrfica o de

relacin de dependencia econmica.
La relacin de dependencia total descender debido a la disminucin de la
poblacin menor de 15 aos de edad.
La relacin de dependencia demogrfica total (cuadro 2), mide la relacin de

la suma de menores de 15 aos de edad
y mayores de 65, sobre la poblacin activa de 15 a 65 aos por 100. Esta rela-
Cuadro 2
TASAS DE DEPENDENCIA DEMOGRFICA
La relacin viejos- jvenes, mide la

relacin entre la poblacin de 65 o
ms aos de edad y la poblacin de 0
a 14 aos. Esta relacin representa la
capacidad de renovacin de la poblacin y est aumentando en los pases

de la subregin. (cuadro 3)
Cuadro 3
INDICE DE VEJEZ
80
grupos de igual nmero de personas.

Este indicador nos muestra de una manera indirecta la tendencia de envejecimiento de la poblacin.(cuadro 4)
La edad mediana de la poblacin es el

indicador de la estructura por edades
de una poblacin y representa el valor
que divide a esta poblacin en dos
Cuadro 4
EDAD MEDIANA
En la Regin Andina se presenta un

proceso de envejecimiento de gran
heterogeneidad que es, a su vez, el
resultado de las diferentes tendencias
demogrficas de los pases.
y ocurre a lo largo de toda la vida. Sin

embargo, en un momento dado entra
en un perodo de aceleramiento que
compromete los aspectos fsicos y
mentales.
En la Regin Andina, en promedio, se

tiene 4.9% de poblacin mayor de 65
aos de edad y para 2025 aumentar a
9%. En este perodo de 25 aos, la poblacin de mayores de 65 aos de
edad prcticamente se duplicar.
Para mantener la salud y su funcionamiento en la adultez, se deben tomar

en cuenta los determinantes sociales,
econmicos, mentales y medioambientales. La Organizacin Mundial de
la Salud6 plantea un enfoque proactivo y positivo para tratar las enfermedades crnicas asociadas con el envejecimiento. Asimismo, propone el enfoque de curso de vida, con un fuerte componente de promocin de la salud y el apoyo comunitario, antes que
una salida individual.
Chile tendr una relacin de dependencia total pasiva prxima a 60% potencialmente activos. La poblacin
pobre bajo la lnea de pobreza tiene
una relacin de dependencia ms alta,
entre 1.5 o 2 veces ms que los no pobres. En Chile, los pobres tienen 83
personas potencialmente pasivas por
100 personas potencialmente activas;
mientras que en los no pobres esta relacin es menor.
La perspectiva de curso de vida7 se refiere a cmo el estado de salud a una

edad dada, en una cohorte de nacimiento dada, refleja no slo las condiciones contemporneas, sino que tambin incorpora las circunstancias vividas previamente desde la vida intrauterina.
Enfoques
Un enfoque que permita un manejo
apropiado de los servicios de atencin
a los ancianos, debe tener en cuenta
que el proceso de envejecimiento biolgico de los individuos es irreversible
Los beneficios de la buena salud y el

bienestar en la adultez8 pueden ser
modificados y ganados mediante la
81
promocin de estilos de vida saludables, de una actividad fsica regular y

de moderada intensidad durante todo
el curso de la vida.
se estara minando su dignidad y autonoma; la falta de respeto y sensibilidad seran lugares comunes.
A las conocidas enfermedades crnicas asociadas con el envejecimiento,
se tendra que agregar los problemas
de salud mental10, ya que no son reconocidos ni tratados en los ambientes
de la atencin ambulatoria.
Las intervenciones
Programas
Desde una perspectiva de intervencin
de macro-poltica, los programas pblicos pueden tener las ventajas de tener
objetivos claros, metas definidas y un
presupuesto propio. Se tiene la idea de
que la atencin a los nios cuesta mucho menos que la atencin a las personas mayores, ya que las enfermedades
de los adultos son crnicas y los medicamentos que requieren son ms costosos. Para contrarrestar estos aspectos,
los programas pondrn mas nfasis en
la accin transectorial y en las redes de
apoyo social. Parte de la responsabilidad de los programas es la abogaca por
recursos humanos apropiados formados, tanto como el desarrollo de especialidades mdicas y de enfermera.
Los ambientes para el manejo de los

cuidados de los ancianos son extrahospitalarios, en casas de reposo (nurse
home) que requieren de estndares
propios que vienen aumentando sobre
todo en las capitales de los pases andinos.
Redes
El continuo crecimiento de la poblacin de mayores de edad constituye
un desafo que no puede resolver el
sistema de salud. Se requiere de un
trabajo conjunto con los servicios sociales locales y el apoyo de las redes
comunitarias. Este es un campo que se
tiene que explorar y desarrollar en los
sistemas de salud de la Regin Andina,
ya que corresponde a la interfase entre los servicios de salud y los servicios
sociales.
Servicios
Existe la creencia de que la calidad de
los cuidados a las personas mayores en
los servicios de salud no es la ptima9;
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83
11. VIOLENCIA Y SALUD

nizacin Mundial de la Salud creo el
Departamento de Lesiones y Prevencin de la Violencia para estudiarla y
formular recomendaciones de poltica
de salud y, en 2002 present el Informe
Mundial sobre la Violencia y la Salud8.
La violencia conduce a las lesiones, la

muerte y las discapacidades temporales y permanentes, sin importar quin
es el perpetrador1. En Amrica Latina2, la violencia ha sido considerada
como una pandemia del siglo XX y,
constituye un verdadero asalto al desarrollo3. Sin embargo, la violencia es
un problema mayor en todo el mundo.
Con base en los datos de 19984, se estima que 5.8 millones de personas
mueren cada ao como consecuencia
de alguna de las formas de lesiones.
Entre las personas de 15-44 aos de
edad las principales causas de muerte
por lesiones fatales son: 1) accidentes
de trfico, 2) violencia interpersonal,
3) auto-destruccin, 4) guerras, 5)
ahogamientos y 6) exposicin al fuego.
Enfoque de la violencia desde la

salud pblica
Se tiende a considerar a menudo a la
violencia como una parte de la condicin humana. Desde una perspectiva
tradicional, la violencia ha sido estudiada desde las ciencias sociales. Algunas corrientes de la psicologa la enfocan desde el entendimiento del impulso agresivo de la naturaleza humana.
La sociologa la estudia en el medio
ambiente social (la solucin de conflictos mediante la violencia) y los mecanismos institucionales que estimulan o
controlan el medio (la iglesia, el poder
judicial y la polica). El derecho penal
se concentra en la penalizacin del delito de quienes infringen lesiones. En
las ltimas dcadas, la violencia ha sido abordada desde la economa, estimndose los costos de la violencia y, finalmente, se puede abordar desde la
perspectiva de la salud pblica9.
En los pases desarrollados, como Australia, Holanda, Suiza y Estados Unidos

de Amrica5, se ha estimado que por
cada persona muerta por lesiones, alrededor de 30 se hospitalizan por lesiones y 300 son tratadas en emergencias de los hospitales. En el Reino Unido6 cerca de 20.000 personas tienen
lesiones fatales cada ao, que requieren de 30 millones de consultas mdicas y consumen 5% del gasto del Servicio Nacional de Salud.
La epidemiologa10 con el enfoque

cientfico de causalidad y de factores
de riesgo, contribuye al entendimiento de la multicausalidad de la violencia. Por ejemplo, para entender y tratar las lesiones originadas por la colisin de vehculos, considera los siguientes factores: un agente, (la colisin, debido a la fuerza mecnica o
enrgica), el husped ( el conductor),
el vector (el vehculo) y, el medio ambiente (las condiciones de las pistas).
En los pases en desarrollo se tiene un

gran nmero y variedad de riesgos que
conducen a las lesiones, pero se destinan pocos recursos para la prevencin, tratamiento y rehabilitacin. En
todos los pases, la gente pobre y los
jvenes7 son especialmente vctimas
de las lesiones y probablemente sean
los que menos sobrevivan y se recuperen de las discapacidades.
Dada la importancia del tema de la
violencia global como problema de salud pblica, en marzo de 2000 la Orga-
La secuencia del espectro de las lesiones sigue este orden: exposicin, even84
extrema, la recesin y estancamiento

econmico, los altas tasas de desempleo, los servicios pblicos deficientes, la degradacin ambiental, e incentivos econmicos para pelear. As
mismo, se seala que la inoperancia
del poder judicial y la falta de credibilidad en la polica contribuyen a la
propagacin de la violencia como una
forma de solucionar conflictos.
to, lesin, discapacidad y muerte. De

otro lado, se tienen herramientas para
analizar las lesiones en una matriz que
combina las caractersticas de la lesin
y su espectro en las categoras previas,
durante y posteriores al evento.
La cuantificacin de la violencia se
puede efectuar a travs de los sistemas de vigilancia y los estudios de encuestas de base comunitaria. La vigilancia5 es la continua y sistemtica recoleccin, anlisis e interpretacin de
datos esenciales para la planificacin,
implantacin y evaluacin de las intervenciones de salud, integrada estrechamente con una diseminacin
oportuna de los datos a aquellos que
necesitan conocerlos. El sistema de vigilancia produce datos que describen:
a) el tamao y caractersticas del problema de salud; b) la poblacin en
riesgo; c) los factores de riesgo, y d)
las tendencias.
La violencia es, sin embargo, prevenible; no es un problema social intratable o una parte inevitable de la condicin humana. La gran variacin de
la violencia entre y dentro de los pases a travs del tiempo nos sugiere
que la violencia es el producto de un
complejo conjunto de factores sociales y medio ambintales, an modificables.
Dado que no hay respuesta nica, lo
importante es conocer los factores de
riesgo para poder intervenir. La salud
pblica con su enfoque orientado a la
prevencin primaria, secundaria y terciaria de los factores de riesgo puede
contribuir a reducir la violencia.
Ante la falta de sistemas de vigilancia,

se puede recurrir a las encuestas. Por
ejemplo, la OMS viene preparando la
Encuesta Mundial de Salud a llevarse a
cabo en 65 pases a partir de 2002, en
la que se estudiar a nivel familiar la
muerte violenta de hermanos.
Premunidos de datos bsicos es posible: a) disear y aplicar intervenciones

apropiadas a travs de Proyectos Pilotos o Programas Nacionales y b) monitorear los resultados y valorar el impacto de las intervenciones11,12,13.
Desde el punto de vista de la epidemiologa social se constata, por ejemplo, que en Inglaterra6, entre 1989 y
1992, las tasas de mortalidad de nios
por lesiones severas en la clase social
V fueron de 83/100.000; mientras que
en la clase social I, fue de slo de
16/100.000.
Definicin y clasificacin de la
violencia y las lesiones
Desde la salud pblica14, la violencia
se percibe como problema, por que los
actos violentos ocasionan dao o lesin fsica, discapacidades, secuelas y
aos de vida potencialmente perdidos
y disminucin de la calidad de vida.
La violencia, como fenmeno complejo, resulta de la interaccin de factores individuales, relaciones comunitarias y estructurales. Se sostiene9, por
ejemplo, que las races de los conflictos estn en las desigualdades sociales, econmicas y polticas, la pobreza
Las lesiones son otro grupo de causas

relacionadas al conglomerado de las
85
Magnitud del problema en la

Regin Andina
causas violentas. Las lesiones son un

dao fsico que es originado cuando
el cuerpo humano es repentina o brevemente sujeto a un nivel intolerable
de energa. Las lesiones, las heridas y
los daos15 son causadas por la exposicin aguda a agentes fsicos como la
energa mecnica, el calor, la electricidad, las sustancias qumicas y, las
radiaciones ionizantes que interactan con el cuerpo en cantidades o
tasas que exceden la frontera de la
tolerancia humana. Las lesiones, en
algunos casos, resultan de la ausencia
sbita de agentes esenciales como el
oxigeno que llevan al ahogamiento.
La prdida del calor puede llevar al
congelamiento.
En Amrica Latina3, se estima que

517.465 personas mueren violentamente cada ao, de las cuales 140.000
lo son por homicidios. Un promedio 28
millones de familias sufren de asaltos
durante un ao. Una de cada tres familias es vctima de algn tipo de
agresin criminal, en otras palabras,
54 familias son vctimas de robos por
minuto y una familia, por segundo. La
violencia medida por cualquiera de estos indicadores9 muestra que sta, en
Amrica Latina, es cinco veces ms alta que en el resto del mundo. En el reporte mundial de la OMS8, se seala
que en Amrica Latina, a diferencia
de lo que ocurre en otras regiones, las
tasas de homicidio superan largamente a las tasas de suicidio. Las mayores
tasas de homicidios corresponden a los
hombres en las edades de 10 a 29
aos, con una tasa superior a 12 por
100.000 habitantes.
Las lesiones pueden ser clasificadas

como: 1) no intencionales (accidentes) y 2) intencionales (deliberadas)
que a su vez pueden ser: interpersonales (asaltos u homicidios), autodestructivas (abuso de drogas o alcohol,
auto-mutilacin, suicidio). Las lesiones pueden ser el resultado de intervenciones legales o acciones de la polica o por otro personal en el cumplimiento de leyes, as como las ocasionadas por las guerras, las insurrecciones civiles y los disturbios.
En los estudios apoyados por el Banco

Interamericano de Desarrollo (BID)3,
se estim que los gastos en servicios
de salud ocasionados por la violencia
llegan 5% del PIB en Colombia, 1.5% en
Per y 0.3% en Venezuela.
La OMS en su informe mundial sobre

violencia, la define como el uso deliberado de la fuerza fsica o el poder,
ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o
un grupo o comunidad, que cause o
tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o privaciones.
La asociacin de alcoholismo, dependencia a drogas y problemas de salud

mental est tambin vinculada a la
violencia. Se estima que cerca de 60%
de los actos violentos estn asociados
al consumo de alcohol, que terminan
en asesinatos, abusos a la familia, las
mujeres y nios16. En Amrica Latina
se tiene una alta incidencia de problemas neurosiquitricos, que resultan
50% ms altos que el promedio mundial
y similares a los de Europa Oriental.
La violencia puede ser clasificada9

segn la persona que la sufre (nio,
mujer, joven, anciano), violencia
contra la propiedad y la violencia colectiva.
Lo que se ha mostrado son estimaciones y aproximaciones a la magnitud

86
La reduccin de las amenazas de violencia en los pases andinos va a demandar una sociedad civil estable,
una eficiente y eficaz accin del Estado, compartir valores con otros pases, facilitar el libre intercambio de
informacin a travs de la inclusin de
polticos, cientficos y periodistas.
del problema de la violencia en Amrica Latina; pero hoy no se tiene una

idea concreta de la verdadera magnitud de la violencia, ni de sus causas y,
menos aun, de la efectividad de las
polticas pblicas que se aplican para
su prevencin y control.
Qu hacer frente a los desafos?
La comunidad de la salud pblica tiene un rol que cumplir en este proceso,

a travs de su visin y liderazgo, aumentando la conciencia cvica acerca
del problema de la violencia, dirigirse
a sus causas y consecuencias, afirmando que la violencia es prevenible y
ayudando a establecer planes nacionales y polticas para su prevencin.
Como se ha sealado claramente3, no

es exagerado afirmar que el desarrollo
econmico de Amrica Latina en el
nuevo siglo depender en buena medida de la capacidad y efectividad de resolver los problemas que originan la violencia e incrementan la criminalidad.
En un artculo publicado17 en 1998,
con motivo de la Segunda Cumbre de
Presidentes de las Amricas, realizada
en Santiago de Chile, se sealaba que
ste es el continente del miedo, dado
los altos niveles del crimen -asesinato,
asaltos y secuestros- y que la violencia
ha devenido en el mayor problema de
Amrica Latina. Lo sorprendente es
que este tema no estaba previsto en la
agenda de los presidentes.
Las polticas pblicas de control de la

violencia en los pases andinos deberan tener como objetivos: reducir la
violencia, aumentar la seguridad ciudadana y mejorar la calidad de vida.
Un primer paso, es identificar a los
grupos interesados (stakeholders)
nacionales, regionales e internacionales, con el fin de establecer asociaciones y hacer presin (lobby) para
buscar el compromiso y colocar la violencia en las agendas de poltica de los
gobiernos.
El aumento de la violencia es un asunto de seguridad de la gobernabilidad

regional18, ya que la seguridad humana debera de estar en el centro del
inters de los gobernantes y, estos deberan comprometerse a controlar la
violencia y proveer una garanta razonable acerca del futuro.
Un segundo paso, es la recoleccin de

datos y describir la magnitud e impacto
de la violencia en la Regin Andina, describir los factores de riesgo asociados.
La creacin de comunidades saludables y seguras alrededor del globo, requiere compromiso de parte de mltiples sectores en los mbitos internacional, regional, nacional, y comunitario para documentar el problema,
construir una base de conocimientos,
promover el diseo y prueba de programas de prevencin y la diseminacin de las lecciones aprendidas.
Un tercer paso, es resumir los tipos de

respuesta poltica e intervenciones
que han sido ensayados y difundir lo
que se conoce en la actualidad sobre
la efectividad de las intervenciones y
hacer recomendaciones para la accin
local, nacional, regional.
Un cuarto paso, es valorar un conjunto
de medidas transectoriales de control
87
cin preescolar, el apoyo familiar y el

fortalecimiento de la cohesin social.
efectivo sobre los factores de riesgo como el control del alcohol, de las armas
de fuego, el aumento de las penalidades para quienes manejen vehculos en
estado de ebriedad6, a para quienes
agreden criminalmente19. De la misma
manera, hay un conjunto de medidas a
mediano y largo plazo como la educa-
Un quinto paso, es mejorar los estndares20 y la capacidad de respuesta de

los departamentos y redes de urgencias y accidentes de los sistemas nacionales de salud.
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88
12. MAYORES EXPECTATIVAS DE LOS CIUDADANOS,

Entre las fuerzas que estn cambiando
el rostro de la atencin a la salud alrededor del mundo se encuentra el
movimiento que busca expandir el involucramiento de los pacientes en el
cuidado a su salud1. Diversas fuerzas
ideolgicas, tecnolgicas, polticas y
los medios de comunicacin le dan
una base de sostenibilidad al movimiento global de derechos de los pacientes.
El conceder parte del poder a los ciudadanos o individuos (empoderamiento) es un proceso que permite ayudar
a la gente a tener un cierto tipo de
control sobre los factores que afectan
su salud, y forman parte de las estrategias enfocadas a capacitar a los individuos2 para asumir una mayor responsabilidad sobre su propia salud. Sin
embargo, para entender la relacin de
los individuos con los sistemas de salud, se tiene que partir por aceptar los
diferentes tipos de papel que pueden
jugar los individuos, ya que sus roles y
responsabilidades pueden cambiar al
interactuar con quienes financian y
prestan los servicios de salud.
Desde el campo de las ideologas lo

apoyan quienes consideran a la salud
como un bien social para democratizar los servicios pblicos y para darle una mayor responsabilidad en la
rendicin de cuentas a la profesin
mdica, y al Estado. Las ideologas
que priorizan la libertad individual,
enfatizan la importancia de la soberana de los consumidores y la libre
eleccin del ciudadano. Desde el punto de vista del desarrollo de las tecnologas de la informacin, se han levantado las barreras al acceso a la informacin sobre temas de salud en la
internet, y existe un creciente inters
de tratar estos temas en los medios
masivos de comunicacin. Desde las
polticas pblicas, la gobernabilidad
global demanda una mayor transparencia en la gestin y un involucramiento de la ciudadana en temas pblicos.
La sustitucin de ciudadano por

paciente3 no es ms que la punta
del iceberg. Independientemente de
que se le denomine paciente, usuario
o consumidor, el vnculo del individuo
con el sistema de salud se da travs de
mltiples roles, como pagador de impuestos, elector, suscriptor de un seguro contra la enfermedad, empleado
que goza de seguro, paciente, pariente, ciudadano en actividades de supervisin de polticas de salud. En algn
momento, estos distintos roles pueden
entrar en conflicto unos con otros.
Derecho a la salud
A diferencia de otros derechos fundamentales, el derecho a la salud no estuvo considerado dentro de los derechos civiles -libertad- del siglo XVIII, ni
ingres dentro de los derechos polticos y democrticos -libertad de expresin y el voto- del siglo XIX. Recin a
mediados del siglo XX, el derecho a la
salud aparece dentro de los derechos
sociales y econmicos. El derecho a la
salud ha sido considerado como un derecho humano ms slo en los ltimos
55 aos.
En este medio ambiente rpidamente

cambiante, las ideas de derechos,
eleccin y participacin, estn sirviendo de base para que los ciudadanos demanden mejores polticas y
servicios. Por su parte, los pacientes
estn demandando cada vez ms informacin a los profesionales de la
salud. Este movimiento lejos de ser
perturbador, puede ser saludable para todos los grupos interesados en el
desarrollo de la salud.
89
Derechos de los pacientes
La primera mencin al derecho a la salud aparece en la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud en 1946.
El artculo 25 de la Declaracin de los
Derechos Humanos de las Naciones Unidas del 14 de diciembre de 1948, tambin considera a la salud como un derecho fundamental. Ambas referencias
del sistema de Naciones Unidas, aparecen como obligaciones morales, pero
no tienen el imperativo legal de las
Constituciones de los Estados-Nacin.
Durante la ltima dcada hubo un intenso debate sobre la denominacin

apropiada, como usuarios o consumidores, a los pacientes. Este debate
tiene una fuerte carga ideolgica, dependiendo de la ubicacin de los diferentes agentes que tienen que ver
con el desarrollo de los sistemas de
salud.
Los cuidados de la salud de una persona enferma o paciente, base sobre
la cual se formaron los sistemas de
seguridad social, ha dado lugar al tema de los derechos de los pacientes.
Dada la asimetra de la informacin y
las considerables evidencias de que
los pacientes desean ms informacin7 y un mayor involucramiento en
las decisiones que los afectan, en la
eleccin del asegurador y del proveedor de servicios, en asuntos contemporneos como el consentimiento informado, el acceso a historias clnicas y a otros datos mdicos, se viene
trabajando el tema de derechos de
los pacientes en la mayora de sistemas de salud.
Se puede sostener que la atencin a la

salud no emergi como un derecho4
antes de las fechas mencionadas, debido a que probablemente el poco desarrollo de la tecnologa de la salud y
la poca eficacia de las intervenciones
mdicas, no permitan asegurar un
conjunto de medidas de probada eficacia por parte de los gobiernos en beneficio de sus ciudadanos.
A pesar del avance tecnolgico alcanzado en la segunda mitad del siglo XX,
y que tuvo una repercusin directa en
el mejoramiento del estado de salud
de la poblacin, no todos los ciudadanos de un pas se beneficiaron en igual
medida. El derecho a la salud existe
slo si todos los ciudadanos de un pas
tienen acceso a los cuidados de la salud5. Por tal motivo, la Declaracin de
Alma Ata (1978)6 de la Organizacin
Mundial de la Salud, en su artculo IV
seala que la gente tiene el derecho
y la obligacin de participar individual
y colectivamente en la planeacin e
implantacin de su atencin de salud.
El tipo de participacin de los individuos, como pacientes de los servicios

de salud3, se da en cuatro situaciones:
a) en la eleccin del asegurador y el
prestador; b) en el ejercicio de los derechos del paciente (proteccin contra
los procedimientos), c) en la influencia
sobre opciones de tratamiento no urgentes, y d) en la influencia sobre las
decisiones de poltica de salud.
El derecho a la salud en el sentido amplio, significa que el Estado en el cumplimiento de sus polticas pblicas,
tiene la responsabilidad de generar las
condiciones de una vida saludable para todos los ciudadanos, con un enfoque de equidad que permita incluir en
los beneficios de una salud pblica
moderna a poblaciones excluidas.
En el fondo, de lo que se trata es de

crear mecanismos que permitan proteger
los derechos de los pacientes; si bien esto no implica necesariamente la participacin de la poblacin organizada, constituye un intento de acercar ms la prestacin de servicios a las demandas de los
ciudadanos. El ncleo de los derechos de
90
La experiencia de los pacientes est

determinada por tres aspectos interrelacionados: el resultado clnico, el
ambiente fsico en que se da la atencin y la relacin interpersonal que se
establece entre pacientes y prestadores de servicios
los pacientes gira alrededor de algunas

ideas fundamentales: recibir una atencin acorde con los conocimientos mdicos actuales, ser informado acerca de su
estado de salud, expresar su consentimiento o rechazo, debidamente fundamentado, a componentes concretos de
los cuidados como el respeto por la intimidad y la dignidad, as como el derecho
a una muerte digna y en paz.
En los sistemas nacionales de salud

ms avanzados se viene trabajando a
travs de la Carta de los Pacientes10,
as como de estndares nacionales y
locales para mejorar la calidad de la
atencin. En los Ministerios de Salud
de Chile y Colombia, se viene trabajando tambin con el enfoque de derechos y deberes de los pacientes.
El proceso de comprometer a los pacientes en las decisiones clnicas es un

desafo para la organizacin y entrega
de servicios de salud y la salud pblica.
Para ello, se va a requerir la revisin y
revaloracin de los objetivos fundamentales de los cuidados de la salud,
hacindolos ms explcitos a travs de
estndares que se elaborarn de acuerdo con el estado-del-arte de los conocimientos mdicos, a los recursos disponibles y a realidades particulares.
En algunos pases como Per, el Seguro Social de Salud ha introducido la figura del Defensor del Paciente. En
otros pases desarrollados11 existe un
contrato especial enmarcado dentro
de los contratos pblicos y civiles, que
tiene ascendiente sobre el mdico para hacerlos valer ante los tribunales
El mejoramiento de la calidad de los

cuidados de la salud incluye el involucramiento de pacientes en las decisiones acerca de su atencin y cuidados
y, en ese sentido, sus opiniones8 vienen a constituir parte de los resultados de los cuidados, en trminos de
satisfaccin por los servicios recibidos. La calidad de la atencin no debera ser juzgada como apropiada sino
considera medidas de proteccin y garanta; as como, si no incorpora las
preocupaciones, valores y preferencias de los pacientes en el proceso de
tomar decisiones clnicas.
En Colombia, los pacientes estn representados en las Asociaciones de

Usuarios, las cuales tienen representacin en las Juntas Directivas de las
Instituciones Prestadoras de Salud
(hospitales pblicos) y en el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.
El manejo de quejas de pacientes dentro de los servicios de salud pblicos
se viene dando slo en el mbito administrativo; pero no tiene alcance de
indemnizacin econmica, ya que ste
es un asunto que compete a los tribunales de justicia. Un sistema alternativo que evita entrar directamente a
los tribunales puede darse mediante la
creacin de sistemas de arbitraje de
disputas de conflictos de inters entre
los pacientes y los mdicos. Este ltimo sistema viene funcionando en Colombia y evita entrar en el terreno de
la medicina defensiva con sus cono-
En los ltimos aos se viene extendiendo el uso de las encuestas del grado de satisfaccin; sin embargo, hay
que tener en cuenta que las respuestas estn directamente relacionadas
con el grado en el cual sus expectativas9 han sido cubiertas. Las expectativas estn determinadas a su vez por
los estndares de los servicios y su difusin entre los pacientes.
91
cidas consecuencias de aumento de

los costos de la atencin.
des organizadas se dara en dos aspectos clave: primero, en hacer sentir su

voz en relacin con la estructura organizativa, y segundo, su grado de autoridad y el poder para influir en las decisiones.
Participacin comunitaria
En el campo de la poltica de salud, la
participacin de la comunidad est relacionada con las actividades de involucramiento de todas las partes interesadas en la planeacin, operacin y
control, monitoreo y evaluacin del
uso de medidas y recursos de los servicios de salud en el mbito local.
Desde la dcada de los 80, los pases

han venido buscando diversas formas
de canalizar la participacin comunitaria con diferentes nombres y resultados: Consejos Municipales de Salud,
Consejos de Salud Comunitarios.
Durante los aos 90, en plena era de la
racionalizacin de la distribucin y
utilizacin de recursos, se ha venido
involucrando a la comunidad en el
proceso de determinar prioridades de
una manera explcita11. Pero en la actualidad todava existen pocos datos
para efectuar un juicio comparativo
sobre cules son los mecanismos ms
eficaces a la hora de incorporar la opinin de los usuarios sobre la atencin
a la salud.
La participacin comunitaria como

derecho es reconocido a partir de la
Declaracin de Alma Ata6 como un
medio de conceder poder en el proceso de cambio de un modelo de atencin que enfatiza la promocin de la
salud y la prevencin de la enfermedad12. Para participar en la elaboracin de polticas locales, los sistemas
de salud tendran que estar en proceso de descentralizacin. De este modo, la participacin de las comunida-
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92
Cules son los desafos para la poltica de salud?

13. GLOBALIZACIN Y SUS
EFECTOS SOBRE LA SALUD
DE LA POBLACIN
El mundo de nuestros das est marcado por lo que se conoce como el proceso de globalizacin, es decir, la creciente gravitacin de los procesos econmicos, sociales y culturales de carcter mundial sobre aquellos de carcter nacional o regional1.
combinacin o agregacin de las partes para llegar a un todo unificado,

implicara que la globalizacin es un
fenmeno racional y progresivo. La interaccin definida como una accin o
influencia mutua o recproca, indica
que la globalizacin puede tener efectos positivos y negativos, pudiendo ser
progresiva o regresiva.
La globalizacin2 es uno de los trminos de los que ms se abusa y se usa.

Debido a que no hay una definicin previamente acordada, el concepto es inseparable del juicio de valor sobre la
manera como funciona o debera funcionar el mundo. Este fenmeno es
multifactico, ya que no se tratara solo de la liberalizacin del mercado sin
trabas sino de un proceso de interdependencia econmica, social y poltica
y una integracin global que toma lugar
como capital, intercambio de bienes,
personas, conceptos, ideas y valores difusos que cruza las fronteras de los Estados-Nacin. En resumen, la idea central de la globalizacin est asociada a
la apertura al comercio, a las ideas, a
la inversin, a la gente y a la cultura3.
La globalizacin esta ntimamente

asociada a la nueva economa y a la
tecnologa de la informacin. La tecnologa de la informacin4 es la ms
poderosa fuerza conductora de las desigualdades actuales. La globalizacin
es el proceso que ha trado beneficios
a muchos pases, pero que tiene tambin sus riesgos y consecuencias negativas. La externalidad negativa ms visible de la globalizacin es que en los
ltimos 20 aos, bajo sus efectos, las
diferencias entre pobres y ricos han
aumentado entre y dentro de los pases5 y esas diferencias seguirn aumentando si no se hace algo en el
campo social. El problema no es la
globalizacin, sino el tipo de globalizacin que se est aplicando; ya que
la actual, est amenazando la estabilidad y la cohesin social de las sociedades, global y localmente.
La globalizacin es un proceso, no es
un objeto o resultado, que est cambiando la naturaleza de la interaccin
humana en una amplia gama de esferas (econmica, poltica, social y cultural, tecnolgica) y tiene tres dimensiones (espacial, temporal, cognoscitiva). La globalizacin repercute de diferente manera en distintos individuos
y grupos. La distincin entre si la globalizacin permite integrar o simplemente interactuar es crucial para entender la verdadera naturaleza de
ella. La integracin, definida como la
Gobernabilidad global
En los ltimos 20 aos la globalizacin
se ha centrado en lo econmico, pero
ni los gobiernos ni los negocios pueden
ser confiados slo a las reglas del mercado. Las innovaciones exitosas para
el desarrollo humano requieren de un
apoyo institucional. El asunto es cmo
93
desarrollo tecnolgico, no puede hacerse a travs de esfuerzos unilaterales7. La distincin entre los problemas
de salud domsticos e internacionales
est perdiendo su utilidad y frecuentemente es errnea8. El futuro de la salud global estar asociado directa o indirectamente con los cambios transnacionales en la tecnologa, la economa
y en lo social, que tienen lugar en el
mundo contemporneo.
crear un sistema global socialmente

regulado antes que un sistema anrquico no regulado. Este tema forma
parte de un debate poltico y social a
nivel global5.
Los problemas de la agenda de gobernabilidad global abarcan no slo temas econmicos, sino tambin los sociales, ambientales, y reflejan un conflicto ms profundo: el contraste entre los problemas globales y procesos
polticos locales. Estas discrepancias
implican la no existencia de mecanismos de toma de decisiones en el mbito mundial que permitan a los intereses de los pases y de los sectores
sociales menos poderosos estar representados adecuadamente en las resoluciones globales que se plantean1.
La dimensin cognoscitiva de la globalizacin y la salud parece mostrarnos un

desplazamiento hacia un paradigma
global sobre el rol del Estado en el bienestar humano que le da un marco a
nuestro pensamiento acerca de qu es
la salud, quin debe tener acceso a los
servicios de salud, qu servicios de salud deberan ser provistos, cmo deberan ser pagados esos servicios. La salud
ha sido vista por algunos como una resultante slo de trminos econmicos,
la que como cualquier bien puede ser
comprado y comparado por consumidores en un mercado competitivo. Con este enfoque, la atencin a la salud ha sido vista y definida como una medida
del retorno econmico, en contraste
con los criterios ticos o clnicos6.
La amenaza mundial del bio-terrorismo a partir de los ataques del 11 de

septiembre de 2001, ha colocado en la
agenda de gobernabilidad global el tema de la seguridad como otro de los
componentes centrales junto al crecimiento econmico, la equidad y el desarrollo sostenido. Como parte del tema de la seguridad, debe haber un
acuerdo global de cooperacin para
controlar las armas biolgicas, qumicas y nucleares.
Los vnculos de globalizacin y salud

son complejos, pero tienen que verse
en la economa familiar (indirectos), y
en los riesgos de salud individuales
(directos) y en el sistema de salud (directos)9. Las opiniones acerca del verdadero impacto de la globalizacin de
la salud humana estn divididas: por
un lado, tenemos a quienes sostienen
y temen que la globalizacin est empeorando a un grado sin precedentes
la divisin entre los que tienen y los
que no tienen. De otro lado, muchos
otros10 tienen esperanzas de que la
globalizacin es finalmente una fuerza
positiva para el mejoramiento de la
salud para todos.
Globalizacin y salud
La globalizacin al intensificar flujo de
capitales, comercio, informacin, conocimientos, cultura y gente a travs
de las fronteras territoriales presenta,
tanto riesgos como oportunidades para
la salud humana. Existe un cierto vnculo entre la globalizacin, los cambios medio ambientales y la salud6.
Compartir problemas como los cambios climticos, los temas medio ambientales, la diseminacin de enfermedades infecciosas, el trfico de drogas
ilcitas y los temas ticos alrededor del
94
Las polticas de salud pueden ser un

instrumento efectivo para asegurar
que la globalizacin conduzca a un desarrollo ms saludable en el mundo,
enfrentar la pobreza, las inequidades
y el desarrollo no sostenible, mediante polticas transparentes, la responsabilidad por los actos y una abogaca
innovadora que vincule lo local a la esfera global de la accin poltica.
Se necesita conocer y entender todos

los vnculos micro-macro entre la globalizacin y la salud de las poblaciones y de grupos especficos. En la actualidad, se est an en una etapa
temprana de obtener evidencias concretas de los efectos de la globalizacin en la salud de las poblaciones9.En
el gran debate acerca de globalizacin
y salud, as como en la bsqueda de
una globalizacin ms sostenible, la
comunidad de salud pblica puede jugar un rol importante por varios motivos. Primero, los temas de la pobreza,
equidad y justicia deben estar firmemente enraizados en los debates de la
poltica de salud orientados a mejorar
la salud pblica global. Segundo, la
globalizacin debe ser aprovechada
por la comunidad de salud pblica para revertir las tendencias y orientarlas
hacia sus metas11: proteccin fuerte
de los dbiles y vulnerables, desarrollo
de mecanismos que generen los recursos suficientes para la proteccin social y medioambiental, y cambios en
las estructuras de gobierno para asegurar el cumplimiento de estndares
aceptados. Tercero, reforzar el sistema de seguridad12 a travs de una mejor coordinacin y un fuerte sistema de
salud pblica. Los pases deben reforzar sus sistemas de salud pblica, los
cuales han cado frecuentemente hasta la desaparicin en la medida que los
recursos han fluido en la atencin secundaria y terciaria. Los principios y la
prctica de la salud pblica a largo
plazo son probablemente ms efectivas que las actividades militares para
reducir las actividades terroristas13.
En la actualidad, hay la necesidad de

poner la salud en el centro de la agenda del desarrollo de los pases. La salud global es un gran mandato de la
salud pblica contempornea. La revisin del rol rector del Estado en la salud pblica es indispensable para alcanzar altos estndares de salud, como un derecho humano que contine y
refuerce la aplicacin de la tica a las
polticas pblicas, la investigacin y la
provisin de servicios, mediante la implantacin de polticas orientadas a la
equidad y a la solidaridad.
La agenda de gobernabilidad
global en salud
Para elaborar una agenda de gobernabilidad global en salud se plantea trabajar con las direcciones estratgicas
siguientes: 1) Reducir el exceso de
mortalidad de pobres y marginalizados. 2) Tratar efectivamente con los
principales factores de riesgos. 3) Fortalecer sistemas de salud sostenibles.
4) Poner la salud en el centro de la
agenda amplia del desarrollo.
Los temas a trabajar en la agenda son:
1) El control de la promocin del consumo de productos nocivos como el tabaco, alcohol, drogas ilcitas. 2) El aseguramiento del acceso equitativo a
bienes y servicios de salud, especialmente a frmacos y vacunas.3) El reforzamiento del sistema de vigilancia a
travs de la revisin de las regulacio-
El ambiente poltico en el cual se desarrollan las polticas de salud en el siglo XXI es uno en el cual las amenazas
y las tendencias hacia la globalizacin
de los mercados ha ganado un momento sin precedentes en la historia de la
humanidad.
95
saludable y aumentar el acceso a agua

limpia. 7) La preparacin para la amenaza del bioterrorismo, mediante la
creacin de la red de seguridad, para estar capacitados en detectar y buscar signos tempranos, sntomas inusuales, y reportarlos inmediatamente.
nes internacionales de salud. 4) La

promocin de polticas e intervenciones que prevengan y controlen las mayores enfermedades transmisibles y no
transmisibles. 5) La produccin y distribucin de alimentos ms seguros. 6)
La promocin de un medio ambiente
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96
14. CAUSAS DE LA MALA SALUD:

DETERMINANTES DE LA BUENA SALUD
La salud es un bien preciado por los
individuos, las familias, las comunidades y los gobiernos. Todos estn de
acuerdo en preservarla y mantenerla,
pero hay diferentes interpretaciones
de la salud, debido a intereses e ideologas diversas, y esto puede tener repercusiones prcticas. Al intervenir
diferentes agentes, y al tener diferentes significados, esto va a dar lugar a
los diferentes roles que se les quiere
hacer jugar a los agentes -individuos,
familias, comunidades y el Estadopara protegerla, mantenerla y mejorarla.
De acuerdo con la OMS1 la salud es el

completo estado de bienestar fsico,
mental y social y no slo la ausencia
de enfermedad. La salud y la enfermedad no son estados estticos, estn
mediados por diferentes grados de salud y enfermedad. El bienestar es ms
cercano al conjunto de las polticas
pblicas que da como resultado la calidad de vida. El deterioro de la salud,
o la enfermedad, est ahora siendo
medido en trminos de perdida de
calidad de vida relacionada con la salud. El completo estado de bienestar
es ms cercano a la felicidad que a la
salud2. La definicin puede llevar a
confundir salud con felicidad. La felicidad como estado subjetivo, no puede ser entregado o impuesto a una accin social; cualquier disturbio que
causa infelicidad no puede ser considerado un problema de salud. En esta
confusin se puede legitimar una ilimitada demanda por servicios de salud. Desde un punto de vista operativo, no arroja luces sobre el conflicto
de intereses entre las necesidades de
salud de las poblaciones y los recursos
disponibles de los Estados.
La salud puede ser vista como un derecho (por los individuos y las comunidades), como un bien de consumo (por
el complejo mdico-industrial) y como
un gasto o una inversin (por los gobiernos). Parte de las ventajas y problemas de la salud son la superposicin de los intereses individuales y comunitarios, la superposicin de la salud con la enfermedad y de las polticas de salud con las polticas econmicas y sociales.
La salud puede ser vista como el estado de un individuo o una comunidad.
La salud como un bien individual, permite o capacita a los individuos para
funcionar bien dentro de la sociedad y
puede ser definida subjetivamente. En
lo individual, se relaciona con la incidencia de la enfermedad, la muerte
prematura y los recursos personales
invertidos para recuperarla. La salud
como un bien comunitario, se refiere
a la presencia de estructuras econmicas, sociales y medioambientales que
apoyan el bienestar fsico, psicolgico, social y una vida civilizada entre
los miembros de una comunidad.
El concepto de salud puede ser visto,

a su vez, de una manera estrecha si se
refiere a la medida del estado fsico y
funcional del organismo de unos individuos; o de una manera ms amplia,
si se toma en cuenta no slo los rganos de un cuerpo, sino la habilidad del
organismo como un todo y su capacidad de adaptacin al medio.
En trminos de poltica de salud, lo
importante es entender las causas de
la buena o mala salud de las poblaciones. Esto nos lleva a la correlacin entre el estado de salud y los determi97
nantes de la salud; a la capacidad de

respuesta y rendimiento del sistema
de salud. En este sentido, hay que revalorar la salud pblica, en su capacidad de arrojar luces para la proteccin y promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades. Desde
el punto de vista de las polticas pblicas de desarrollo, la ventaja de la salud es que representa el punto donde
se encuentran y articulan las polticas
sociales, con sus metas de bienestar y
la poltica econmica por su inters
por la inversin inteligente y la produccin.
la capacidad que tiene la poblacin de

beneficiarse de la atencin a la salud
o de un cambio social y del medio ambiente ms amplio. Si una necesidad
de salud ha sido identificada, entonces una efectiva intervencin debera
estar disponible para ajustarse a esas
necesidades y mejorar la salud.
La valoracin de las necesidades de
salud (VNS) de la poblacin es el enfoque sistemtico de asegurar que los
servicios de salud usen sus recursos
para mejorar la salud de la poblacin
de la manera ms eficiente posible. La
VNS involucra el uso de mtodos epidemiolgicos, cualitativos y comparativos para describir los problemas de
salud, identifica desigualdades en el
acceso a los servicios y, determina las
prioridades para un uso ms efectivo
de los recursos disponibles.
El buen gobierno interesado en los resultados de sus polticas pblicas y de

su poltica de salud est ahora mirando el panorama en trminos de insumos de la inversin productiva y de
resultados, en trminos de ganancia
en salud.
Para valorar la capacidad de respuesta

a las necesidades de salud de la poblacin, el Informe de la Salud Mundial
del ao 20005, present los indicadores de medicin del rendimiento de
los sistemas de salud basados en: a) el
logro del conjunto del sistema, b) el
rendimiento del conjunto del sistema,
y c) la capacidad de respuesta del sistema.
Cmo medir la salud y la atencin

a la salud?
El estado de salud de una persona o la
poblacin ha sido valorado con relacin
a la morbilidad, el deterioro y limitacin fsica, las medidas antropomtricas, la mortalidad, los indicadores del
estado funcional y la calidad de vida
relacionada con la salud. Durante mucho tiempo se vinieron usando como
indicadores tradicionales de salud, en
relacin con el desarrollo de las naciones, la mortalidad infantil y la expectativa de vida al nacer. En la ltima dcada se han venido usando nuevos indicadores como Aos de Vida Ajustados
a la Calidad (QALYS por sus siglas en
ingls), la medicin de la Carga de
Morbilidad y los Aos de Vida Ajustados a la Discapacidad (AVAD)3 y la Calidad de Vida Relacionada con la Salud
Los determinantes de la salud

Los determinantes de la salud son: 1)
los factores medio ambientales, econmicos, culturales, sociales (la estructura familiar, redes comunitarias,
cultura y la exclusin social); 2) los
personales, como son los estilos de vida (tabaquismo, alcoholismo, conducta sexual, violencia) que influyen en el
estado de salud de los individuos o poblaciones; 3) la biologa humana (la
gentica), y 4) los sistemas de atencin a la salud (acceso, cobertura, calidad, formas de pago).
Las necesidades de cuidados de la salud4 son comnmente definidas como

98
Los factores determinantes de la salud

tienen que ver con los niveles de ingresos y la posicin social, las redes de
apoyo social (el aislamiento social est
vinculado a una mayor mortalidad,
morbilidad y baja supervivencia), la
educacin, el empleo y las condiciones
de trabajo; el entorno fsico (aire,
agua, suelo, vivienda y proteccin alimentaria), las caractersticas genticas
y biolgicas, los hbitos personales de
salud y aptitudes de adaptacin, la exposicin preconcepcional e intra-tero,
el desarrollo de una niez sana, y el desempeo de los servicios de salud.
La ideologa juega un rol importante

en el enfoque y las acciones de salud
pblica. Por un lado, hay gente que
considera a los determinantes de la
salud como una responsabilidad principal de las opciones de estilos de vida y el control individual; mientras
que otros consideran que los determinantes actan de una manera estructural y van ms all del control individual.
No confundir salud con los cuidados
de la salud
La salud y los cuidados de la salud son
dos cosas distintas, que frecuentemente y de una manera equivocada se
usan y se intercambian indistintamente. La salud, como se sabe, es el resultado del desarrollo econmico, social
y cultural de un pas, en otras palabras, es el resultado de las polticas
transectoriales de todo el Estado. Los
cuidados de la salud tienen que ver
ms con la atencin a la enfermedad.
La prevencin de la enfermedad, tiene que ver con las polticas del Ministerio de Salud. La promocin y la proteccin de la salud tienen que ver con
las polticas transectoriales e intersectoriales que debe liderar el Ministerio
de Salud.
Si se toman como marco de referencia

a los determinantes de la salud, se podr deducir que las condiciones que
generan mala salud son la pobreza, el
desempleo, la malnutricin, las precarias condiciones de vivienda. Las desigualdades econmicas se refieren a
las diferencias de ingresos y prosperidad de los habitantes dentro de los
pases, regiones, provincias y ciudades. La pobreza es la manifestacin
ms obvia de las desigualdades en la
distribucin de recursos econmicos y,
potencialmente, el determinante ms
fuerte de la salud. Las sociedades ms
desiguales econmicamente proveen
menos redes seguras de salud y tienen
las tasas de mortalidad ms altas.
Referencias
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sistemas de salud. Ginebra: OMS,
2000.
99
15. ENFOQUE DE POLTICAS

PBLICAS SALUDABLES
no se circunscribe a su cuidado, sino
que se concentra en los factores que
mejoran la salud y el bienestar de la
poblacin. Se puede considerar a una
poltica pblica como saludable,
cuando es sancionada por los distintos niveles de gobierno, se caracteriza por una preocupacin explcita
por la salud y la equidad y por la responsabilidad en cuanto a sus impactos en salud. Para que una poltica
sea saludable, se tienen que conocer
las necesidades de salud6, y los efectos de cualquier intervencin en la
vida de las comunidades. Las polticas pblicas de promocin de la industria manufacturera, la minera, la
infraestructura de comunicaciones y
transporte, ahora son vistos a la luz
de su impacto en la salud de las poblaciones.
Se acepta que los determinantes sociales de la salud son las condiciones

sociales y econmicas dentro de la
sociedad, que influyen para que la
gente sea saludable o enferma1. Los
determinantes de la salud influyen en
mantener o mejorar las condiciones
sociales, econmicas y medio ambientales2, as como tambin los riesgos ms prximos a las conductas, a
las exposiciones y a los factores genticos.
En este momento hay un creciente
consenso en el rol de los determinantes sociales3 pero hay menos consenso
en cmo esos determinantes pueden
influenciar en mejorar la salud. La salud de la poblacin se enfoca en un
amplio rango de factores y condiciones individuales y colectivaos y en la
evaluacin de las condiciones de riesgo y beneficio4 que se aplican a toda
la poblacin o a grupos particulares
dentro de ella.
Evaluacin del impacto en salud

Si se acepta que la salud de las poblaciones est determinada por un amplio rango de factores, y que los mayores alcances para mejorar la salud
descansan fuera del control de los sistemas de salud, el impacto en salud 5
es la totalidad de efectos, directos o
indirectos, de una poltica, estrategia,
programa o proyecto en la salud de las
poblaciones.
Todas las polticas pblicas probablemente tienen un efecto directo o indirecto en la salud y deberan ser evaluados en trminos de su impacto en
las desigualdades de salud. El mejoramiento del estado de salud de una poblacin es el resultado de polticas
econmicas y sociales. Es sta una responsabilidad compartida de toda la
clase poltica de un pas, dado que implica el desarrollo de polticas pblicas saludables en reas externas al sistema de salud.
La evaluacin del impacto en salud7 es

un mtodo estructurado para valorar y
mejorar la salud como consecuencia
de polticas y proyectos fuera del sector salud. El objetivo general de la
evaluacin del impacto en salud es
mejorar los conocimientos acerca del
impacto potencial de una poltica o
programa, e informar a quienes deciden las polticas y a la poblacin afectada, facilitando as el ajuste de las
Un buen gobierno debera disear y

desarrollar polticas pblicas saludables en todas las reas de la vida pblica. Las polticas pblicas saludables aplican estrategias para la salud
de la poblacin5, en las que la salud
100
cios de la evaluacin del impacto en

salud se incluye el mejoramiento de la
colaboracin entre las agencias del
gobierno y la participacin del pblico. En el futuro todas las polticas de
desarrollo deben estar sujetas a algn
mtodo de valoracin del impacto en
salud. Sin embargo, el desarrollo de
este enfoque y sus herramientas son
relativamente recientes9 y puede no
convencer a todos, especialmente
cuando de por medio existen intereses
econmicos y sociales encontrados.
polticas propuestas para mitigar su

impacto negativo y maximizar los aspectos positivos.
La evaluacin del impacto en salud segn la OMS8 es una combinacin de
procedimientos, mtodos, y herramientas interdisciplinarias por los cuales una poltica, programa o proyecto
puede ser juzgado en su efecto potencial en la salud de la poblacin y en la
distribucin de esos efectos, dentro
de toda la poblacin. Entre los benefi-
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101
16. POLTICAS DE SALUD

BASADA EN VALORES Y
CONOCIMIENTOS
Los problemas del medio ambiente poltico son, por una lado, las reformas
institucionales (dispositivos de subsidios e impuestos, regulaciones e incentivos, creacin de derechos individuales y cultivo de la organizacin social) y por otro, los valores de la formacin de la nueva institucionalidad y
el capital social.
Las decisiones polticas acerca del desarrollo de los sistemas de salud y el

mejoramiento de la salud de las poblaciones son tomadas sobre la base
de la combinacin de tres factores: los
valores, las evidencias y los recursos.
Valores y sistemas de salud
tica y desarrollo
El buen gobierno va de la mano con la

creacin de un capital social, que no
es sino el grado de confianza existente entre los diferentes actores de una
sociedad, las normas y prcticas de
comportamiento cvico y el nivel de
acuerdos o consensos que lo caracterizan. Para lograr esto, se tiene que retomar el tema de la cultura de gobierno y los valores.
La idea de vincular tica y desarrollo

forma parte del inters por construir
un buen gobierno, vale decir una
adecuada gestin pblica, para evitar
ser vctimas de mecanismos estatales
deficientes, el gasto irresponsable y
las fallas en la rendicin de cuentas.
En la actualidad, vivimos en una poca que exige una reflexin profunda
sobre los problemas ticos del desarrollo. Mucha gente se rehsa a mezclar tica con la poltica y la economa, y son reacios a conectar tica y
desarrollo1. Las cifras del desarrollo
que muestran las grandes inequidades, as como la exclusin social, nos
plantea las preguntas ticas: cules
son los objetivos finales del desarrollo? Se acepta que en las ltimas dcadas ha existido una tendencia a confundir los medios con los fines.
La solidaridad, la conducta cvica y los

valores morales prevalentes de una sociedad han ayudado a los pases que
exhiben un crecimiento econmico
sostenido y logros sociales significativos. Si los valores dominantes en una
sociedad se concentran en el individualismo, la indiferencia ante el destino del otro, la falta de responsabilidad
colectiva, el desinters por el bienestar general, no se lograr el desarrollo
sostenido. El desarrollo de comunidades con una larga y profunda historia
de organizaciones cvicas establecidas2, tendr un mejor rendimiento de
sus gobiernos descentralizados que en
aquellas comunidades donde no se tiene esa red de asociaciones.
Si nos preguntamos, cules son los

desafos y objetivos finales de las polticas de desarrollo y del desarrollo
mismo?, las respuestas tienen que vincular el crecimiento econmico y el
desarrollo social para poder disfrutar
de la libertad. Si se acepta que la libertad es tanto el objetivo principal
como el principal medio del desarrollo, se tendr que vincular la salud con
las polticas pblicas y los problemas
que enfrentan los gobiernos.
Valores de la atencin a la salud

Si nos preguntamos, cules son las
consideraciones ticas en el proceso
de tomar decisiones de poltica de sa102
tanto, es suministrado en gran medida a travs de seguros privados y

pblicos o la asistencia pblica.
lud? y si ello tiene en cuenta cundo

se toman medidas sobre el estado de
salud de la poblacin, los ciudadanos
en el extremo receptor de las polticas
deben tener la capacidad de juzgar si
es correcto o no dar apoyo a dichas
polticas. Este tema es altamente relevante para el papel de los gobiernos
en su relacin con la sociedad civil.
3. Los limitados recursos requieren

de decisiones acerca de quin tiene acceso a los cuidados y al alcance de la cobertura de beneficios.
4. La complejidad y costos de la entrega del sistema de cuidados de la
salud pueden crear tensiones entre lo que es bueno para la sociedad como un todo y lo que es bueno para un paciente individual.
El acceso equitativo a servicios de salud y reducir las desigualdades en el

estado de salud ha sido por mucho
tiempo la meta de muchos gobiernos,
pero siempre se ha tenido que lidiar
con el contexto de las desigualdades
socio-econmicas. Las inequidades y
desigualdades en salud tienen un mayor impacto en el estado de salud de
las poblaciones.
5. Las imperfecciones de la entrega de

servicios de salud pueden terminar
en malos resultados o malas experiencias para la gente a la que se sirve y a la poblacin en su conjunto.
En los ltimos 150 aos, la expansin

de la entrega de servicios de salud ha
exacerbado muchas de las tensiones
ticas inherentes a los cuidados de la
salud y ha creado algunas nuevas tensiones. Desde la transformacin de un
servicio social provisto por profesionales independientes, frecuentemente en
la propia casa3, se ha pasado a sistemas
de servicios complejos provedos por
equipos profesionales en instituciones
y usando tecnologa sofisticada. Como
resultado de esta transformacin han
aparecido nuevos problemas, como:
La reforma del sector salud puede fallar frecuentemente, debido a que se

intenta dar soluciones tcnicas a problemas ticos. Por esto hay que volver
a los principios ticos que deben gobernar los sistemas de atencin a la
salud: 1) El cuidado de la salud es un
derecho humano. 2) El cuidado de la
salud de los individuos est en el centro de la entrega de servicios de salud,
pero debe ser visto y practicado en el
contexto de un trabajo continuo que
genere las mayores posibles ganancias
en salud para los grupos y poblaciones, protegiendo la libertad individual
de eleccin. 3) La responsabilidad de
la entrega de servicios incluye la prevencin de enfermedades y el alivio a
las discapacidades. 4) La cooperacin
entre los profesionales y los ciudadanos a los que se sirve es un imperativo
dentro del sistema de entrega de servicios de salud. 5) Todos los individuos
y grupos involucrados en los cuidados
de la salud ayudan a extender el acceso y tienen una responsabilidad continua para ayudar a mejorar la calidad
de los servicios.
1. Las nuevas capacidades y demandas de cuidados de salud predispone a los proveedores y a los miembros de la sociedad a consumir
ms recursos y aumentar sus tasas
de utilizacin.
2. Las presiones financieras en la entrega de servicios de salud han aumentado, poniendo los costos de
muchas enfermedades agudas y
crnicas ms all del alcance de la
mayora de individuos. El financiamiento de esos servicios, por lo
103
pocos temas de salud pblica que no

son admitidos y enfocados desde una
perspectiva tica. Raramente las decisiones ticas son sencillas, y lo que necesitamos no son reglas (que inhiben el
juicio), sino ms bien pensamientos
claros y la exposicin de los problemas
clave y los intereses en conflicto.
La Carta de Ljubljana4, firmada por 49

Estados Miembros de la Regin Europea de la OMS, tiene como propsito
articular un conjunto de principios
que son la parte integral de los actuales sistemas de salud y que pueden
mejorar los sistemas de cuidados de la
salud. Los principios y medios aprobados son los siguientes:
I
Principios que gobiernan la reforma del sector salud: a) conducido

por valores: respeto por la dignidad humana, equidad, solidaridad
y la tica profesional; b) enfocado
a claras ganancias en salud; c)
centrado en la gente; d) enfocado
en la calidad; e) basado en un financiamiento justo, y f) orientado
a la Atencin Primaria de Salud.
II
Principios para manejar el cambio: a) desarrollar la poltica de

salud; b) escuchar la voz de los
ciudadanos y sus opciones; c) reconfigurar la entrega de servicios;
d) reorientar los recursos humanos; e) reforzar o fortalecer la gerencia y f) aprender de la experiencia de los dems.
Los intereses en conflicto entre la profesin mdica y los gerentes de los servicios se han tensado a raz de las reformas, cuando los mdicos se han visto obligados a tomar decisiones sobre
los cuidados de la salud a sus pacientes. La intermediacin de las organizaciones de salud y de los financiadores
o aseguradores (third party), est dando lugar al resurgimiento del juramento mdico y de los cdigos de conducta. Esta situacin ha llevado a reexaminar su rol en la atencin a la salud y,
de otro lado, a la necesidad de la bsqueda de un juramento panprofesional
o panhipocrtico para todos los que
tienen que ver con los cuidados de la
salud. En un proceso de cambios que
todas las partes consideran necesario,
se requiere de un cdigo de conducta
tico. La tica del proceso de tomar
decisiones6 se est trabajando con todas las profesiones de los cuidados de
la salud y no slo con los mdicos.
Cdigo de conducta tica

Para los mdicos el marco normativo de
su prctica profesional est orientado a
una misin, cuyo ncleo descansa en el
Juramento Hipocrtico5. La biotica
emergi en los aos 60 para responder
los dilemas derivados del avance de la
medicina de alta tecnologa. Ahora se
est orientando a los problemas de la
salud de las poblaciones, a los problemas ticos de los programas de salud
pblica y a las regulaciones para las
transacciones de los servicios.
Esta medida debe llevar tambin a examinar el tema de los derechos de los
pacientes y las responsabilidades de los
individuos a vivir saludablemente, as
como el rol y la responsabilidad del gobierno en crear un medio ambiente social en el cual los individuos sean capaces de ejercer sus responsabilidades.
Conocimientos y gerencia del
conocimiento
La tica es la bsqueda de valores, virtudes y principios necesarios para que

la gente pueda vivir en paz, con respeto mutuo y justicia. Por tal razn, hay
Desde la dcada pasada, al lado de la

medicina Basada en evidencias, vienen creciendo la salud pblica y la po104
fluenciar la evolucin de los sistemas

de salud, la organizacin de los servicios y la entrega de la atencin a la salud en todos los pases, independientemente de la latitud geogrfica en
que se encuentren.
ltica de salud basadas en evidencias7,

como una expresin creciente de las
exigencias de las sociedades modernas. Al existir problemas comunes,
hay la necesidad de buscar soluciones
comunes, por lo que las decisiones basadas en evidencias tienen un rol en la
provisin de servicios de salud en todos los pases, independientemente
de su etapa de desarrollo econmico.
Determinacin de prioridades
El racionamiento de los cuidados de la
salud no es nuevo, pero en la actualidad es ms apremiante y contencioso
que antes. Esto se debe a que la brecha entre lo que los pacientes y ciudadanos desean y lo que el sistema de
cuidados de la salud puede ofrecer, s
est ampliando. Desde que los recursos siempre han sido escasos y nunca
alcanzarn a cubrir todas las necesidades de salud de las poblaciones, la determinacin de prioridades siempre ha
estado presente en el diseo de la organizacin y entrega de servicios de
cuidados de la salud. La determinacin de prioridades es inevitable, ya
que al tomar decisiones se opta para
hacer una cosa en lugar de otra, pasando as a ser uno de los temas centrales de la poltica de salud
Desde una perspectiva histrica, si se

acepta que estamos entrando en la era
de las sociedades del conocimiento, se
tiene que aceptar que stas vienen
acompaadas del aumento de la velocidad del cambio de conocimientos. La
tasa de cambio de la informacin clnica y la tasa de cambio del conocimiento mdico se han acelerado. El tiempo
doble de la base de conocimiento biomdico es actualmente 19 aos. Esto
significa que el conocimiento mdico
aumentar cuatro veces durante toda
la vida profesional. Los mdicos no podrn practicar una medicina de alta
calidad sin actualizarse constantemente con informacin que los ayude en el
manejo clnico de sus pacientes
Los sistemas de salud en todo el mundo estn presionados u obsesionados

con el espectro del tema del racionamiento. El racionamiento de los cuidados de la salud es tambin conocido
como determinacin de prioridades.
Los criterios para determinar prioridades se han dado sobre la base de valores como la equidad, y de instrumentos de valoracin econmica, como la
eficiencia distributiva, los costos de
oportunidad, la eficiencia operativa.
Ante la avalancha de conocimientos

cientficos que comienzan a desbordar
la capacidad de los profesionales para
mantenerse actualizados, aparece la
gerencia del conocimiento. Por definicin, la gerencia del conocimiento es
un estilo de gerencia que propicia la
creatividad y la innovacin, las cuales
son esenciales para las organizaciones
que se proponen crear ventajas competitivas y agregar valor a sus servicios.
La globalizacin, los conocimientos y
la tecnologa de la informacin nos
plantean que aunque los servicios de
salud aparentemente difieren enormemente de un pas a otro, existen
ciertas caractersticas y factores comunes que estn comenzado a in-
La primera pregunta a plantearse ser: quin determina las prioridades?

En primer lugar, los gobiernos, los profesionales de la salud y, dado que se
trata de un tema de inters pblico,
los ciudadanos8. Quienes influyen en
105
amplio de la solidaridad. Por el lado de

los ciudadanos, en el autocuidado y la
responsabilidad por los actos, para evitar conductas no saludables.
el proceso de determinacin de prioridades son el gobierno, el pblico y los

pacientes, as como los proveedores
de servicios. La segunda pregunta: en
qu niveles de atencin? Segn Ham9,
el racionamiento se dar en todos los
niveles del sistema de salud: a) a nivel
macro, en la distribucin del presupuesto entre reas geogrficas; b) en
el nivel de financiamiento en la forma
a ser distribuido a los servicios de salud; c) en la distribucin de recursos a
formas particulares de tratamiento; d)
en la decisin de qu pacientes deberan tener acceso al tratamiento, y e)
en las decisiones de cunto gastar en
pacientes individuales.
En la actualidad hay un conjunto de

pases que han transitado por el camino de establecer prioridades de una
manera explicita12,13. Existen experiencias de la participacin del pblico. En Suecia el proceso de determinacin de prioridades fue redactado
por un grupo de polticos, y revisado
por un conglomerado de profesionales
y pblico, bajo los principios de dignidad humana, necesidades, solidaridad
y eficacia en funcin de costos. Ahora,
se reconocen las limitaciones explcitas a nivel macro14 y se est repensando en los beneficios de devolver la
responsabilidad al mbito local. Lo
que se necesita es un proceso de tomar decisiones a travs de un dilogo
transparente entre las partes.
En la actualidad, existe un consenso en

la bsqueda de fundamentos firmes,
en las evidencias de la efectividad en
funcin a los costos, y con base en
guas objetivas se pueda llegar a tomar
decisiones explcitas, para los organismos de direccin del gobierno. Se requiere para esto de la investigacin
epidemiolgica. La recoleccin de datos sobre factores de riesgo de las
principales enfermedades y daos es
necesaria, as como el conocimiento
de las principales causas de muerte10.
Siendo la determinacin de prioridades un fenmeno global, los pases tienen mucho que aprender unos de
otros. A la par con la investigacin del
patrn de gasto en salud en los servicios, el acceso, la utilizacin y los resultados, se tiene que aprender mucho
del proceso de determinacin de prioridades. El gran tema es cmo llevar
este debate a los pases en desarrollo.
Los pases de ingresos medios como los
andinos, deben invertir ms en medir
la eficacia de los programas de salud
pblica y su interfase con los servicios
de cuidados. Los pases andinos deben
encontrar sus propios criterios para
enfrentar sus dilemas, ya que existen
diversas opciones15. Sin embargo, se
requiere mantener implcitas las prioridades y que sean los mdicos con
apoyo ciudadano, quienes decidan el
mejor uso de los recursos; para esto se
tiene que tener en cuenta:
Histricamente, los mecanismos de determinacin de prioridades han actuado de una manera implcita (listas de
espera, sistemas de co-pago, listas de
medicamentos esenciales) y, en la ltima dcada, de una manera explicita,
por seleccin de paquete de servicios.
El proceso de determinar prioridades11
viene siguiendo una lgica que se cie
a los siguientes criterios: a) necesidades; b) efectividad de las intervenciones; c) eficiencia, y d) responsabilidad
individual. Por el lado de la oferta, la
determinacin de prioridades parte
del diseo de un paquete bsico, con
limites a los derechos y un sentido
106
1. Utilizar listas de espera para regular el acceso a servicios que no

sean un peligro a la vida.
5. Elaborar directivas sobre la base

de evidencias, para determinar el
acceso a los servicios.
2. Poner esquemas de costos compartidos para servicios de baja

prioridad, y con excepciones para
grupos de menor capacidad adquisitiva.
6. Elaborar un conjunto de principios

y categoras de prioridad, para
orientar el debate sobre el tema.
7. Informar debidamente a los usuarios, para fomentar una utilizacin
apropiada de los servicios.
3. Concentrar recursos en servicios

de probada eficacia.
8. Definir una lista de servicios esenciales a financiar con fondos pblicos.
4. Evaluar y regular las tecnologas.
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107
17. VALORACIN DE LAS

NUEVAS TECNOLOGAS
Los costos de las tecnologas se tienen
que tener en cuenta en el momento
de tomar decisiones para la aplicacin
y uso de nuevas. A corto plazo, puede
significar un aumento de los costos,
pero a largo plazo puede significar disminuirlos, debido a la sustitucin por
nuevas generaciones de equipos. Los
responsables de disear polticas de
salud y gerenciar servicios, siempre
deben tener en cuenta la escalada de
costos debido a que se puede inducir
la demanda por el uso de nuevas tecnologas. Por ejemplo, el uso del mamgrafo y del densmetro seo para la
deteccin del cncer de mama y de la
osteoporosis genera muchas expectativas de demanda por grupos especficos de edad y de sexo.
Las innovaciones de los cuidados de la

salud son el resultado de nuevos conocimientos y nuevas tecnologas. Originalmente, dichas tecnologas comprendan los frmacos, equipos, procedimientos mdicos y quirrgicos1,2.
Los conocimientos, por su parte pueden ser capturados en el estado-delarte que no es sino un conjunto de
conocimientos que nos conducen a la
creencia de que un problema particular de salud es susceptible de una intervencin. Luego de una revisin de
la definicin original, se replantea la
definicin de la tecnologa3 y ahora es
entendida como el conocimiento organizado en el cual se entregan los servicios, que incluye tcnicas para una
coordinada aplicacin de equipos, materiales, personal y sistemas organizativos y de apoyo. Este ltimo enfoque
incluye los sistemas de apoyo (medio
ambiente, seguridad de alimentos y
de informacin).
La biotecnologa y la infotecnologa
estn creciendo rpidamente y esta situacin trae la promesa de importantes herramientas nuevas para la prevencin y tratamiento de nuevas y antiguas enfermedades5. Los beneficiarios de las nuevas tecnologas (hitech) son las poblaciones de pases
desarrollados, as como tambin la
clase media en pases de ingresos medios. La divisin de beneficiarios que
ocasiona la biotecnologa es an mayor que las brechas que crea la tecnologa de la informacin.
Por otro lado, las tecnologas4 pueden

ser vistas como tecnologas directas
(cualquier tecnologa usada en la entrega de servicios de salud, incluyendo las
tecnologas preventivas, diagnsticas,
teraputicas y de rehabilitacin) y tecnologas de apoyo (incluyen informacin, medio ambiente y de alimentos).
Por su naturaleza, las tecnologas tambin pueden ser enfocadas como: a)
alta tecnologa, por el uso de biomateriales, la utilizacin de resultados de investigacin bsica sofisticada
o sistemas de computadoras o la combinacin de las tres; b) baja tecnologa, por la efectividad de las intervenciones en salud pblica y en el primer nivel de atencin, y c) tecnologas intermedias, para ser utilizadas
en hospitales de referencia.
Si se toman en cuenta las grandes inversiones para el desarrollo de tecnologas de cuidados de la salud, menos
de 1% del monto total de investigacin
y desarrollo6 est destinado para las
innovaciones dirigidas a los pases en
desarrollo.
En relacin con la difusin y aplicacin
de tecnologas y conocimientos7, se
afirma que las nuevas tecnologas pue108
duccin de la mortalidad infantil han

sido significativas.
den entrar directamente dentro de los

servicios sin evaluaciones previas,
mientras que los nuevos conocimientos no son incorporados rpida o sistemticamente en la prctica clnica.
En paralelo, en la segunda mitad del

siglo XX, se inici el desarrollo de otras
tecnologas en el campo de la imagenologa, inmunologa y equipamiento
mdico que estn dirigidas ms al tratamiento de la enfermedad, y cuyos
costos aumentaron los presupuestos
del sector salud. El otro aspecto a considerar es el enorme efecto sobre la
organizacin de los servicios, a travs
de lo que se conoce como la sustitucin de la atencin a la salud.
Pese a los avances de la tecnologa, histricamente la introduccin de nuevas

tecnologas8 ha sido acompaada de
nuevas quejas y temores e importantes
grupos de gente no aceptan fcilmente
tomar medicacin por largos perodos
de tiempo. En el caso de enfermedades
crnicas, para las que se requiere tomar medicamentos de por vida, hay un
cierto rechazo por el hecho de ser vistas como sustancias qumicas no naturales. Al mismo tiempo, hay un aumento del consumo de medicinas con
base en hierbas, y las llamadas medicinas alternativas o complementarias estn aumentando.
Los patrones de la organizacin y entrega de los servicios de salud a travs

de los diferentes ambientes de los cuidados (hospital, atencin primaria o
ambulatoria, comunidad) estn continuamente cambiando y re-configurndose y as reflejan las cambiantes circunstancias de la demanda y la oferta
de los servicios. Los servicios de salud
se han adaptado a esas presiones a travs de un proceso de sustitucin de
los cuidados de la salud, que significa
el continuo reagrupamiento de recursos a travs y dentro de los ambientes
de atencin, para explorar mejores soluciones y menos costosas de cara a las
cambiantes necesidades y demandas10. En otras palabras, el personal y
sus habilidades, los equipos, los establecimientos y la informacin pueden
ser reorganizados para alcanzar los mejores resultados clnicos en los pacientes y en los sistemas que los financian.
Impacto de la tecnologa en la salud

Para valorar el impacto de las tecnologas en la salud y los cuidados de la salud, se requiere diferenciar estos dos
campos orientados a la salud de las
comunidades y de los individuos.
Los grandes avances en el campo de la
medicina y de la salud pblica durante buena parte del siglo XX se deben al
descubrimiento de antibiticos, vacunas y anticonceptivos.
Con el advenimiento de la Atencin
Primaria de Salud, promovida por la
OMS y la Estrategia de Supervivencia
Infantil, promovida por el Fondo Internacional de Naciones Unidas de Apoyo
a la Infancia (UNICEF), se dio un enorme apoyo al empleo de tecnologas
simples al alcance de todos los pases
en desarrollo9. En la comunidad de salud internacional hay consenso en que
la contribucin de estas tecnologas al
cumplimiento de los objetivos de re-
La aparicin de los tuberculostticos,

por ejemplo, marc la desaparicin de
los sanatorios y hospitales para tuberculosos. La aparicin de los psicofrmacos indujo a la disminucin de la
utilizacin de las camas psiquitricas y
al rediseo de los hospitales psiquitricos en hospitales sin fronteras. La
aparicin de los receptores antagonis109
tas H2 marc la disminucin de la ciruga de la lcera pptica y el descubrimiento del Helicobacter pylori, como agente etiolgico, prcticamente
cancel la intervencin quirrgica.
la atencin a la salud, tal como puede

verse de la lectura de las tendencias internacionales los que estn dando lugar
a un profundo cambio del modelo de
atencin centrado en los hospitales.
El proceso de sustitucin est marcado

por el avance de la ciencia y el desarrollo tecnolgico. Esta sustitucin se viene
dando temprana o tardamente en todos
los sistemas de salud. La sustitucin se
puede dar bajo diferentes formas: a) la
sustitucin de la localizacin, por
ejemplo la atencin a los ancianos y a
los discapacitados, se desplaza a la
atencin en el domicilio; mediante el
uso de camas ajustables se puede tener
un hospital en la propia casa; b) la
sustitucin tecnolgica, por la cual un
conjunto de tecnologas pueden ser
transferidas a la atencin domiciliaria,
como las terapias de infusin, el monitoreo domiciliario de embarazos de riesgo, la nutricin enteral y parenteral, la
traccin de la displasia congnita, la fototerapia para la ictericia neonatal, y c)
la sustitucin mediante una mezcla de
personal y habilidades, a travs de un
mayor involucramiento de las familias y
los servicios sociales; en este caso, se
trata de trasladar las fronteras desde los
cuidados de la salud hacia la atencin
social, mediante la separacin de la
curacin y la atencin.
Desarrollo de la tecnologa
en el futuro
El desarrollo de nuevas tecnologas se
viene dando en los campos de la salud
pblica y de la medicina.
Los problemas de salud pblica derivados de las enfermedades tropicales,
asociados a una baja produccin agrcola y a la degradacin ambiental, requieren todas ellas soluciones tecnolgicas11. El desarrollo de nuevas vacunas, ms estables al medio ambiente,
tanto para enfermedades infecciosas
emergentes y re-emergentes, se viene
trabajando a travs de la Alianza Global de Vacunas e Inmunizaciones (AGVI). En el campo de la seguridad alimentara, se estn investigando las
enfermedades transmitidas por alimentos y buscando los mecanismos
para evitar, a travs de medidas de vigilancia y control, la transmisin masiva de grmenes.
La decodificacin del genoma humano
en un lapso de tiempo menor al esperado va a revolucionar el enfoque del
entendimiento y manejo de todas las
enfermedades11,12. Algunos futurlogos consideran que este descubrimiento marca el desplazamiento de la infoeconoma en que nos encontramos,
hacia la bioeconoma. Sin embargo, la
aplicacin prctica y en mayor escala
del descubrimiento del genoma humano tomar algunas dcadas. Mientras
tanto, en el terreno de la inmunologa
se avanzar mas rpido con las investigaciones sobre la clula madre
(stem cell), en especial para el manejo de enfermedades degenerativas.
Los sistemas de salud se pueden beneficiar de las polticas de salud si los

que deciden la poltica de salud adaptan este proceso de una manera coordinada y con objetivos estratgicos
claros. De la misma manera, los sistemas de salud se pueden perjudicar o
an perder, si la sustitucin involucra
un simple cambio de localizacin, sin
un apropiado desplazamiento en habilidades y tecnologa o sin una redistribucin apropiada de recursos.
En resumen, son la fuerza de la tecnologa y sus efectos en la sustitucin de
110
En el campo del equipamiento mdico,

est en pleno desarrollo la ciruga robtica13 para los problemas endovasculares14. El desarrollo de la bioinformtica15 es otro campo promisorio para capturar e interpretar datos biolgicos y mdicos a travs de la computacin. Asimismo, se est trabajando en
el diseo de sofisticados bio-monitores
personales en donde se fusionaran las
tecnologas informticas con la farmacocintica, para marcar biosensores y
bicontroladores, monitoreando en el
organismo las condiciones de degradacin y utilizacin de nuevos agentes
teraputicos16, que sern enviados directamente a las clulas enfermas. La
investigacin de nuevos agentes farmacolgicos est concentrada principalmente en el campo de las enfermedades cardio-vasculares, el cncer y la
salud mental.
poltica de implantar; 4) el proceso de

gerenciar la implantacin y la compra,
y 5) las medidas de seguimiento, mantenimiento y control.
Evaluacin de la tecnolgica
de la salud
La ETS aparece como concepto y disciplina por lo menos hace 15 aos21, y

ayuda a los gobiernos de los pases desarrollados y a sus agencias a responder tres preocupaciones. Primera, el
creciente aumento del gasto en salud,
que muchas veces es superior al crecimiento del PIB; ste aumento se atribuye a la introduccin y uso masivo de
tecnologas mdicas. Segunda, la
constatacin de la variabilidad inexplicable de los resultados en la prctica clnica; en otras palabras, el uso de
las mismas tcnicas y procedimientos
producen un diferente grado de variabilidad entre diferentes servicios y
reas geogrficas. Tercera, se sabe
poco sobre los resultados finales de la
utilizacin de muchas tecnologas, por
lo que se pregunta, cul es la contribucin relativa de las mismas a la mejora de la salud de la poblacin.
La evaluacin de tecnologas de salud

(ETS) es una forma comprehensiva de
investigacin de poltica que examina
las consecuencias a corto y largo plazo de la aplicacin de tecnologas18.
La ETS sintetiza los hallazgos de la investigacin clnica e incluye el anlisis
de costos, los criterios costo-eficaces19, la estimacin del valor y contribucin relativa de cada tecnologa para la mejora de la salud individual y
colectiva. Las medidas a tener en
cuenta para la ETS son las siguientes:
a) la seguridad, b) la eficacia, c) la
efectividad, d) la utilidad, e) el impacto econmico y, f) el impacto organizativo tico y social20.
Los responsables de dirigir las polticas

de salud tienen que decidir entre diferentes opciones que compiten para
prevenir y controlar enfermedades.
Entre aquellos enfoques que se encuentran a la vanguardia del pensamiento cientfico y mdico estn los
que se encuentran en sus mrgenes17,
entre las tecnologas duras para el
cncer y las enfermedades del corazn (ciruga, medicamentos, gentica)
y tecnologas suaves de promocin de
la salud (comportamiento, actitud,
enfoques ambientales y sociales).
Las polticas de salud para el manejo
de las tecnologas directas cubren una
serie de pasos3, en lo que se conoce
como el ciclo de la tecnologa que
contempla: 1) la valoracin de las necesidades (actuales y futuras); 2) el
anlisis de factibilidad ( costos, alternativas y estrategias); 3) la decisin
Los pases en desarrollo son dependientes de tecnologas de pases desarrollados. La importancia de la ETS en pases
111
Los gobiernos deberan jugar un papel

directo o indirecto en el desarrollo de
la evaluacin tecnolgica, reflejando
el deseo de asegurarse la disponibilidad de un asesoramiento libre de influencias comerciales. La tarea de
identificar en forma sistemtica las
prioridades, sobre la base de la cultura nacional y sus recursos disponibles,
revisar la informacin existente sobre
tecnologas existentes y emergentes,
realizar investigaciones operativas para identificar necesidades, asegurar
que se recopilen los resultados de forma accesible y utilizar mecanismos
para diseminar, forman parte de la
responsabilidad del gobierno. En esta
direccin el cumplimiento de la funcin del Estado, como generador de
recursos, es clave para que la mayora
de pases andinos dejen de ser pases
tecnolgicamente excluidos y pasen a
la categora de pases tecnolgicamente adaptadores.
en desarrollo es incuestionable; estos

pases han sido forzados a importar modernas tecnologas mdicas debido a presiones internas y externas. A pesar del
enorme esfuerzo por diseminar la ETS, su
aplicacin en pases en desarrollo es mnima, y por tanto no se puede medir el
impacto poltico en las organizaciones de
salud22. A corto plazo, la solucin para
los pases en desarrollo es mejorar las
opciones disponibles a su alcance y entrenar gente para el desarrollo nacional
de esta herramienta de poltica y gestin
eficiente en los sistemas de salud19.
En la actualidad existen muchas organizaciones (pblicas o privadas, gubernamentales, acadmicas) dedicadas a
producir documentos y publicaciones
cuyo objetivo es ayudar a tomar decisiones para el uso apropiado de las tecnologas nuevas y las establecidas, tales como la Agencia de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias del Instituto de
Salud Carlos III de Espaa, el International Network of Agencies of Healthcare Technology Assessment (INHATA)
que incluye agencias gubernamentales
de Europa, Norte-Amrica, Asia, el grupo International Society of Technology
Assessment of Health Care y el grupo
colaborativo Cochrane, que cuenta con
la Biblioteca Cochrane para fines de diseminacin de estos conocimientos.
En la Regin Andina, los Ministerios de

Salud enfrentan el problema de la obsolesenciaobsolescencia del equipamiento mdico, que compromete entre
30 y 50% de los equipos hospitalarios, y
por lo tanto la necesidad de mayores
inversiones para su renovacin. Esta tarea plantea dos retos: los criterios de
seleccin y la forma de compra.
El Ministerio de Salud de Chile viene enfrentando estos retos a travs de la formacin de una Unidad de Evaluacin
Tecnolgica y del envo de profesionales
al extranjero para su entrenamiento de
posgrado en este campo del conocimiento. La segunda medida est orientada a la compra de insumos y equipos
a travs de la Central Nacional de Abastecimientos (CENABAST)23, la que, mediante la aplicacin de principios de
economa de escala y mecanismos de
transparencia, est realizando buenas
prcticas de seleccin y compra.
Necesidades de tecnologa en los

pases andinos
Desde una perspectiva amplia del desarrollo de los pases dentro de una
economa globalizada11, stos pueden
ser vistos como pases tecnolgicamente innovadores, adaptadores y excluidos. As, el anlisis del cambio tecnolgico y el crecimiento econmico,
deberan dar el marco para pensar estratgicamente las polticas de salud,
a travs de la geografa, la salud pblica y el medio ambiente.
112
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113
18. TECNOLOGA DE LA
INFORMACIN
La tecnologa de la informacin (TI) y
la difusin de la tecnologa son importantes piezas de la globalizacin, su
explosin hace ms rpida, fcil y barata la comunicacin y tiene implicancias importantes para la salud. Desde
la dcada pasada, el desarrollo de la
red de alcance mundial (WWW) viene
influenciando muchas facetas de la vida en casi todos los pases. Ninguna
tecnologa previa1, como la mquina a
vapor, la electricidad o los telfonos
ha sido difundida tan ampliamente ni
rpidamente como la TI.
sostiene2 que el flujo de la informacin puede ser uno de los mas importantes factores para mejorar la salud
y el desarrollo en pases carentes de
recursos.
Las brechas tecnolgicas
La brecha del acceso a la informacin3
entre y dentro de los pases es grande
y se est ampliando. Se afirma que la
tecnologa de la informacin es la ms
poderosa fuerza conductora de las desigualdades. La divisin en el acceso a
la tecnologa digital4 es ms dramtica
que cualquier otra inequidad en salud
o en los niveles de ingresos.
En el pasado, y en menor medida en el

presente, las organizaciones de desarrollo internacional de la salud apoyaron inversiones en proyectos de infraestructura y en programas para
erradicar enfermedades infecciosas.
Pero estando en los inicios de la era
de la informacin, se tiene que entender de una manera ms amplia la importancia de la informacin. As, se
En 1999, el nmero promedio de hogares con acceso a la internet en Amrica Latina fue de 1.9%; mientras en
EUA fue 38%5. En los pases andinos,
11.4% de hogares en Chile estn conectados a la internet, mientras 0.9%
lo est en Bolivia. (cuadro 1)
Cuadro 1
NMERO Y PORCENTAJE DE USUARIOS DE LA INTERNET
EN LA REGIN ANDINA, CIRCA 2000
Fuente: OPS, Salud en las Amricas, 2002.
En los pases en desarrollo los profesionales de la salud, debido a bajas remuneraciones, a sobrecarga de trabajo, y especialmente quienes se en-
cuentran en reas remotas de las capitales, tienen enormes carencias de informacin, un elemento vital para una
efectiva atencin de salud y estn
114
est vinculada a diversas reas como

la gerencia del conocimiento, las guas
para las mejores prcticas, la educacin de los profesionales y el pblico
en general.
perdiendo importante informacin relevante para su trabajo cotidiano.

La informacin sobre los temas de pobreza y salud, los cambios en los sistemas de salud, y los enfoques de calidad de atencin a la salud, se encuentra disponible en otros pases. Sin embargo, el transporte de la informacin6, como el de los alimentos o medicinas de una parte a otra, no es fcil. De all que se debe procurar el acceso de los profesionales y trabajadores de la salud a informacin confiable
y que sea esta potencialmente una de
las estrategias ms efectivas en trminos de costos y la ms viable para una
mejora sostenida de los cuidados de
la salud.
El estudio de la informtica en este siglo11 ser fundamental para la prctica de la medicina como lo fue el estudio de la anatoma en el pasado. En
este sentido, la informtica mdica
viene siendo incorporada como una
disciplina bsica en la enseanza de
pre y posgrado.
Como un paso importante para cerrar
las brechas de conocimientos y del acceso a la informacin de la atencin a
la salud, los seis editores de cerca de
1500 revistas mdicas lideres del mundo12 han acordado proveer libremente
o bajo considerables descuentos el acceso en lnea (online) a las instituciones de pases en desarrollo, para que
llegue a universidades, instituciones
de investigacin en 100 pases. Esta
oferta se est llevando a cabo desde
enero de 2002. Pero para beneficiarse
plenamente se tiene que resolver problemas de infraestructura, tales como
la carencia o insuficiencia de computadoras y la conexin a la internet
Potenciales de la tecnologa de la
informacin y el conocimiento
mdico
Los cuidados de la salud7 son una industria basada en conocimientos y en
ellos se hace un uso intensivo de la informacin. Los mdicos pueden gastar
25% del tiempo que destinan al contacto con los pacientes manejando informacin.
Las computadoras con su capacidad de
almacenar y recuperar informacin
pueden ayudar a los mdicos a sintetizar la creciente cantidad de nuevos
conocimientos y datos de los pacientes. Los sistemas basados en conocimientos8 estn ahora disponibles en
muchas reas de la medicina.
La Organizacin de Naciones Unidas

(ONU), encabezada por Kofi Annan, y
apoyada por la OMS y la Fundacin Melisa y Bill Gates lanzaron el Proyecto
de Naciones Unidas Health Internetwork13 que est destinado a aumentar
la oferta de computadoras y conexiones a la internet a los pases pobres y
usarla para apoyar los programas de
salud pblica.
La computarizacin del trabajo del

mdico es vista como una parte integral de la estrategia de los sistemas de
salud9. En los ltimos aos, la informtica mdica10 ha emergido como
una especialidad que aplica y usa las
nuevas tecnologas de comunicacin y
computacin. La informtica mdica
Los organizadores de este proyecto estn planeando un portal de salud pblica global a travs del cual se divulgarn las revistas y otros materiales
que incluyan datos estadsticos, guas
115
tn compitiendo para participar

en el mercado de softwares.
de decisiones clnicas, recomendaciones de poltica de salud, paquetes de

aprendizaje a distancia y aplicaciones
de software para salud pblica.
2. La comunicacin interactiva de
banda ancha para facilitar la velocidad de la comunicacin en el
mbito nacional.
Aplicaciones de la tecnologa de la
informacin al cuidado de la salud
3. La compra de equipos mdicos e

insumos de atencin a la salud con
ayuda de redes electrnicas de
una manera transparente, aplicando economa de escala y descentralizada como ya lo est haciendo el Ministerio de Salud de
Chile a travs de la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST).
La aplicacin y desarrollo de la tecnologa de la informacin en los sistemas de salud abarca todos sus niveles
y dimensiones; sin embargo, les presentaremos su aplicacin a nivel de la
macropoltica de salud, la micropoltica institucional y el desarrollo profesional.
La poltica de salud
4. La Biblioteca Nacional Electrnica

de Salud14 puede proveer un fcil
acceso a los mejores conocimientos y mejorar los cuidados y el nivel de salud y permitir apoyar las
necesidades de informacin que
necesitan el pblico, los pacientes, los mdicos en su prctica clnica y los gerentes de servicios.
La tecnologa de la informacin tiene

enormes potencialidades para aumentar la eficiencia y resultados de las funciones que tiene que cumplir el Estado,
para modernizar la gestin pblica y
facilitar la construccin de un buen gobierno y establecer una nueva relacin
Estado-ciudadano. Para la gerencia del
gobierno, la tecnologa de la informacin est permitiendo construir el gobierno virtual o el gobierno electrnico
y facilita el acceso a la informacin de
regulaciones, procedimientos, polticas
y documentos. Por su propia dinmica,
este movimiento est generando una
nueva institucionalidad, ms descentralizada, ms participativa, ms horizontal, y con esquemas institucionales
ms flexibles que antes.
5. Las telecomunicaciones y la infraestructura de videoconferencias est facilitando la oferta y la

capacidad administrativa de las
polticas nacionales y regionales
de salud, la vigilancia de enfermedades infecciosas y la capacidad
de respuesta a las epidemias.
6. Los sistemas de informacin geogrficos3 estn facilitando la identificacin, agregacin, almacenamiento y capacidad de visualizar y
modelar datos geogrficos complejos relacionados con la pobreza, la distribucin de las enfermedades endmicas y los recursos del
sector salud, facilitando el proceso de tomar decisiones en los mbitos nacional, regional y local.
El desarrollo del rea de la tecnologa

de la informacin demanda el diseo y
desarrollo de planes a mediano y largo
plazo, acompaados de planes de inversiones desde el nivel central y puede tener los siguientes componentes:
7. La telemedicina15-19 surge como

una aplicacin de la TI para obtener, tanto la opinin remota de ex-
1. La seleccin y uso de paquetes de

control administrativos como el
SAP y Oracle Financials que ya es116
situacin presenta las oportunidades y

desafos para la computarizacin de la
historia clnica21. El Instituto de Medicina de los EUA22 afirma que la computacin de la historia clnica es una
tecnologa esencial para la atencin a
la salud. Sin embargo, el uso generalizado de la historia clnica electrnica en los sistemas de salud es un proceso largo que puede tomar entre cinco y diez aos para desarrollarse.
pertos en el campo de la salud pblica, como para la atencin a enfermos. El Ministerio de Salud de
Chile, la Pontificia Universidad Catlica de Chile y compaas privadas
de telecomunicaciones, 20 estn
trabajando en un proyecto de desarrollo e investigacin mdica a distancia para videoconferencias y de
transmisin de imgenes radiolgicas digitales (teleradiologa), mediante la tecnologa MTA. Se est
construyendo una red de servicios
conectada al hospital desde la universidad. Las clnicas privadas que
cuenten con un scanner digital se
pueden incorporar a este proyecto.
Los pacientes pueden beneficiarse de

la entrega de servicios de calidad basados en evidencias y su incorporacin
en los sistemas de informacin clnica
basados en pautas y/o protocolos clnicos, el control de riesgos y de sistemas de alerta computarizados , que
detectan oportunamente, para prevenirlas, reacciones adversas de medicamentos (RAM)23.
La gerencia de servicios de salud

La tecnologa de la informacin tambin puede tener un efecto mayor en
el mejoramiento de la entrega de servicios pblicos de salud, en sus diferentes aspectos de gestin, en difusin de las guas de decisiones y en la
elaboracin de historias clnicas.
El desarrollo profesional
Las nuevas tecnologas y comunicaciones no remplazarn la interpretacin y
el contacto personal mdico-paciente24 ya que la medicina no es un encuentro con la tecnologa; es un encuentro humano apoyado por la tecnologa25. El campo de aplicacin de la
TI es enorme y se pueden beneficiar
todas las especialidades clnicas y en
todos los niveles decisorios.
En el rea de gestin, en 1996, por

ejemplo, en Chile20, slo 20% de los
hospitales pblicos tenan en funcionamiento un sistema de control administrativo computarizado. La mayora
de sistemas de gestin de los hospitales se componen de macrocomputadoras con pequeas redes que slo cubren las necesidades de control administrativo y no de las aplicaciones mdicas como acceso tcnico al banco de
datos o comunicacin de imgenes.
Los profesionales de la salud enfrentan la paradoja de una abrumadora sobreoferta de informacin y se presentan dificultades para buscar y encontrar una pieza particular de informacin, cuando y donde ellos lo necesitan. Parte de este problema puede ser
resuelto con las Bibliotecas Electrnicas Nacionales y los centros de evidencias que comienzan a aparecer. Sin
embargo, su utilizacin va a demandar
cambio de actitud, de capacitacin y
apoyo en infraestructura.
La historia clnica es un documento

mdico-legal clave que registra el proceso y resultados de la atencin mdica. En la prctica es frecuente observar el uso de diferentes historias, lo
que ha dado lugar a esfuerzos por estandarizar y al surgimiento de la tecnologa de las historias clnicas. Esta
117
informacin en el proceso de tomar

decisiones, ello nos lleva a la educacin y a la capacitacin masiva para el
manejo de las computadoras entre los
profesionales que se desempean en
los servicios de salud. El mayor reto
que se plantea para el uso de tecnologa informtica es convencer al personal que saque ventaja de ella, y a las
autoridades del sector para que inviertan en la adquisicin de equipos.
El cambio de actitud ms importante

se basa en el aprendizaje individual
autodirigido y para toda la vida que le
permitir el acceso a las mejores
prcticas clnicas y mejorar la productividad.
En pases con mayor nivel de desarrollo se han diseado proyectos especiales para capacitar a los mdicos en el
uso de computadoras y la internet, como el Proyecto de Acceso de Mdicos
a Internet (PAM)26 cuyo objetivo fue
ensearles cmo seleccionar equipos
apropiados para ir en lnea, entender
la internet y cmo identificar fuentes
de informacin bio- mdica de inters
que estn disponibles en discos compactos y la internet.
La informacin, su manejo y transmisin forman una parte esencial de la

atencin a la salud. A semejanza de
los frmacos 40 aos atrs, los productos de la informtica mdica no estn
regulados en relacin con su seguridad
y eficacia28, por lo que se requiere
evaluarlos antes de introducirlos en
los sistemas de salud.
Aunque en la Regin Andina no se tienen datos acerca de las necesidades

de los servicios de salud y de los profesionales para el acceso a las computadoras y la internet, es muy probable
que la tendencia sea similar a las brechas tecnolgicas que existen entre y
dentro de los pases ms y menos desarrollados.
Para evaluar la tecnologa de la informacin se debe tener en cuenta que

los sistemas de informacin clnica son
intervenciones diferentes a los frmacos y a las tcnicas usadas para evaluarlos, mediante los ensayos clnicos
controlados.
Problemas, desafos y propuestas
La evaluacin de la tecnologa de la
informacin en salud debe conducir al
concepto de evaluacin de mltiples
perspectivas y de mltiples mtodos,
en los cuales se busca dirigirse a diferentes temas con mltiples mtodos,
especialmente con el empleo de mtodos cualitativos en la evaluacin de
sistemas29. Adems, se tendr que tener en cuenta las percepciones de los
usuarios acerca de los efectos en la
productividad del sistema, y examinar
los factores profesionales y organizacionales que estn en la base del desarrollo de esta tecnologa. Para lograr
los beneficios potenciales de la TI se
tienen que superar las dificultades encontradas: infraestructura fsica inadecuada, acceso insuficiente al equi-
La tecnologa de la informacin cambiar dramticamente en los siguientes 20 aos, en forma tal que no la podremos entender completamente. El
potencial de las tecnologas de informacin y comunicacin no ha sido
aprovechado sistemticamente para
producir importantes mejoras en la
salud de las poblaciones27. Sin embargo, el intercambio de informacin entre los interesados en la salud debera
mejorar dramticamente, conduciendo finalmente a un mejoramiento de
la salud en s misma2.
Si se acepta que la tecnologa de la informacin empodera a quienes usan la
118
nal y los pacientes, y no slo con la

tecnologa.
po (hardware) por la mayora de la poblacin y falta de conocimientos prcticos para utilizarlos30.
La masificacin de las teleconferencias depender de la cada de los

precios de los servicios, equipos y
aplicaciones. Se estima que las primeras aplicaciones sern para uso
corporativo y que la tecnologa se
propagar ampliamente en el mercado de consumo en aproximadamente
diez aos.
La estrategia de informacin tiene implicancias profesionales que van ms

all de la TI; se requiere un fuerte liderazgo clnico para trabajar con grupos de mdicos, gerentes y especialistas en tecnologa de la informacin.
Se tendr que poner nfasis en la informacin para trabajar con el perso-
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120
19. CALIDAD DE CUIDADOS DE

SALUD Y SEGURIDAD DE
PACIENTES
La revolucin de la calidad
La poltica de salud de la mayora de
los pases desarrollados y en desarrollo
est interesada en la valoracin y mejoramiento de la calidad de los cuidados de la salud1. Desde la dcada de
los 90, se podra afirmar que el tema
de la calidad es central en el proceso
de reforma y modernizacin de los sistemas de salud. Sin embargo, su desarrollo no es fcil en la medida en que
no son los mismos puntos de vista de
los decisores de polticas y gerentes de
servicios, de mdicos y profesionales
de la salud y de los ciudadanos. Por el
lado contrario, se pueden crear ms
tensiones y resistencias en la medida
que su desarrollo implica un cambio
cultural significativo.
globa una filosofa, una visin y una

misin de cmo deberan transformarse los sistemas de salud para dar mejores resultados, cmo utilizar eficientemente los recursos, cmo se deberan organizar y entregar los servicios de salud y cmo deberan de participar los interesados (stakeholders)
en el proceso de toma de decisiones.
Qu es la calidad de los cuidados de

la salud?
La calidad clnica ha dado lugar siempre a una multitud de enfoques, pero

existe una tendencia a integrarla4 en
las siguientes caractersticas o dimensiones: a) el rendimiento profesional
(calidad tcnica); b) el uso de recursos
(eficiencia); c) el manejo de riesgos
(el riesgo de dao o enfermedad secundaria con el servicio provedo), y
d) la satisfaccin de los usuarios.
Enfoques y dimensiones de la calidad

La racionalidad de la calidad de la
atencin a la salud se sustenta en el
pensamiento sistmico y su marco dinmico de anlisis y evaluacin est
constituido por la estructura, los procesos y los resultados.
Aunque existen diferentes definiciones de calidad de los cuidados de la

salud, se puede aceptar que la calidad asistencial es el grado en que los
servicios de salud destinados a los individuos y a las poblaciones aumentan
la probabilidad de conseguir unos resultados en salud ptimos y compatibles con los conocimientos actuales de
los profesionales2.
La calidad de la entrega de servicios

de salud debe y puede ser medida,
evaluada y mejorada. La calidad de
atencin a la salud puede definirse de
una manera precisa. En muchos casos,
las medidas de calidad tienen el mismo grado de precisin que la mayora
de las determinaciones utilizadas en
la medicina clnica para tomar decisiones vitales sobre la atencin de los
pacientes. Se seala5, por ejemplo,
que los problemas de calidad pueden
clasificarse como: a) de utilizacin
La calidad de los cuidados de la salud,

si bien tiene componentes tcnicos e
implica la percepcin y participacin
de diferentes agentes que intervienen
en la organizacin y entrega de servicios, es esencialmente un tema poltico3, de poltica de salud, de la macro
poltica de conduccin sectorial y de
la micro poltica de la gestin de servicios. Asimismo, es un tema que en121
mejoramos la calidad. El enfoque de

calidad se basa en el involucramiento
de los recursos humanos; por lo tanto,
los profesionales de la salud deben tener el liderazgo en la mejora de la calidad, as como una responsabilidad
compartida. Debido a que los profesionales de la salud trabajan cada vez
ms en el seno de grupos y sistemas
asistenciales se puede aceptar5 hoy
que ningn profesional puede proporcionar unos cuidados de calidad por s
solo.
escasa (utilizacin por defecto, por

ejemplo las bajas coberturas de vacunacin contra el sarampin); b) de
utilizacin excesiva (por ejemplo,
la utilizacin de antibiticos para el
resfro), y c) de mala utilizacin
(cuando se escogen servicios apropiados y surge alguna complicacin prevenible y el paciente no recibe todas
las atenciones posibles).
Los problemas de calidad y las respuestas que se han intentado llevar a
cabo para enfrentarlos no siempre dan
los resultados esperados. Los estmulos econmicos pueden representar
fuerzas poderosas para mejorar la calidad, sin embargo, no se alcanz el
ptimo deseado. As, por ejemplo, el
pago por prestacin de servicios favorece la utilizacin por exceso; mientras los pagos por capitacin favorecen la utilizacin por defecto.
Las herramientas para determinar la

calidad
Sobre la base del marco sistmico, en
los sistemas de salud se ha desarrollado un conjunto de herramientas de
calidad como la investigacin confidencial sobre mortalidad, la auditora
mdica, la acreditacin, la garanta
de calidad, el mejoramiento de procesos, la reingeniera y los resultados
clnicos.
En la inmensa mayora de los casos

concretos la existencia de problemas
relacionados con la calidad asistencial
no se deben a las personas. Las respuestas a este tema no son sencillas y
con frecuencia implican la existencia
de deficiencias en la organizacin de
los complejos sistemas de salud6.
Cada una de estas herramientas pueden servir en un momento dado del

desarrollo de los servicios de salud. De
la misma manera, se pueden utilizar
simultneamente varas herramientas;
por ejemplo, si se quiere intervenir en
la estructura, los procesos y los resultados. En pases con sistemas de salud
ms avanzados, donde durante dcadas se trabaj en la acreditacin, en
la actualidad se est trabajando en los
resultados clnicos.
Durante los ltimos 25 aos se ha generado una cantidad inmensa de conocimientos sobre lo que sirve y lo que
no sirve para mejorar la salud. Este
movimiento de decisiones -polticas,
gerenciales y clnicas- basadas en evidencias, le da la base de conocimientos a las prcticas de calidad.
La seguridad y la calidad
Con el aumento de la complejidad y el
alcance de la medicina moderna, han
aumentado tambin los niveles de
riesgo y dao a los pacientes. De hecho, cualquier intervencin mdica
entraa algn tipo de riesgo. Por lo
que se debera buscar una garanta
Los esfuerzos por mejorar la calidad

no tendrn xito a menos que seamos
capaces de realizar un esfuerzo sistemtico para revisar cmo proporcionamos los servicios asistenciales, cmo
formamos y preparamos a los profesionales de la salud, y cmo evaluamos y
122
fundamental de seguridad, que permita minimizar los riesgos y evitar que

las fallas y errores en el sistema de
atencin a la salud no los dae.
Los EUA estn embarcados en una respuesta comprehensiva al problema

del error mdico, de si la seguridad es
el objetivo intermedio y el mejoramiento de habilidades y tcnicas del
personal es el mtodo para llegar
all11. Estos objetivos no se aprenden
en las escuelas de medicina; se requiere de otras disciplinas como la
psicologa cognoscitiva, la bioingeniera, las matemticas y estadsticas,
las ciencias de la informacin, la tica y las leyes.
Recientes estudios llevados a cabo en

los Estados Unidos de Amrica, Australia y el Reino Unido7 llaman la atencin sobre la inseguridad crnica en
los sistemas de salud. Esto no es nuevo; lo que resulta nuevo es que se est discutiendo abiertamente los daos
iatrognicos prevenibles; por ejemplo, las reacciones adversas a medicamentos (RAM). Este es un tema nacional, ya que ocurren en 6.5% de las hospitalizaciones. En el Reino Unido se ha
estimado que 850.000 errores e incidentes ocurren en el Sistema Nacional
de Salud cada ao. El Instituto de Medicina de los EUA 8,9 present un reporte en el que se estima que 100.000
norteamericanos fallecen en los hospitales en un ao, por errores prevenibles. Este nmero de vctimas excede
el de muertes y daos debidos a los
accidentes de trnsito y de aviacin,
los suicidios, las cadas, envenenamiento y ahogamiento.
La mayora de errores en la prctica

de la atencin a la salud recaen en el
sistema de salud y en la forma como
ste trabaja. Los lderes de la calidad
de los cuidados de la salud necesitan
enfatizar que no son los individuos los
que cometen los errores, sino que son
los sistemas los que fallan12. Cuando
se identifica un riesgo se deben desarrollar soluciones diseadas para prevenir las consecuencias adversas de
los errores humanos inevitables, presentar metas nacionales para reducir
los riesgos y establecer mecanismos
para continuar los progresos hacia el
logro de los objetivos presentados13.
La tecnologa de la informacin es ampliamente usada en la atencin hospitalaria. Sin embargo, hay pocos datos
disponibles sobre su utilizacin y su
impacto en la seguridad durante el
proceso de administracin de medicamentos. Existen excepciones, por
ejemplo, en las entradas de las rdenes mdicas computarizadas, en el
apoyo a decisiones mdicas basadas
en computadoras, las cuales han mostrado mejorar la seguridad de la administracin de medicamentos. Adems,
se vienen trabajando otras innovaciones relacionadas con el uso futuro de
las computadoras. Otro ejemplo lo
constituye la generalizacin de su uso
en la administracin de frmacos, as
como cdigos de barras, etctera10.
En algunos pases como en los EUA, la

comunidad mdica est trabajando
este tema de una manera abierta y explcita. La Asociacin Mdica Americana ha creado la Fundacin Nacional de
Seguridad de los Pacientes, convocando a lderes de otros sectores para tomar medidas en este terreno.
La calidad en los sistemas de salud
andinos
El tema de la calidad de los cuidados
de la salud en la Regin Andina se comenz a trabajar con el apoyo que dio
la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS)13 a partir del trabajo de
Acreditacin de los hospitales.
123
el apoyo financiero de los mega-proyectos de la cooperacin internacional. En el IPSS, tambin se trabaj la

calidad con un enfoque vertical y apoyando la formacin de crculos de calidad en los hospitales. Al cambiar de
nombre a EsSalud en 1998, el sistema
de calidad fue prcticamente abandonado. La primera administracin de
EsSalud en el gobierno democrtico
mantuvo en la estructura organizativa
la calidad de una manera explcita. La
segunda administracin del mismo gobierno la elimin. Lo que no se ha podido desactivar son las Oficinas de Garanta de Calidad en los grandes hospitales de EsSalud, los cuales pueden
servir de base para reconstruir el sistema de calidad. El MINSA15, mediante resolucin cre el Sistema de Gestin de Calidad en la Salud.
En Bolivia, Ecuador y Venezuela se ha

venido trabajando el tema de la calidad y la acreditacin de servicios de
salud. Las experiencias en estos pases
son incipientes.
En Chile, el Ministerio de Salud (MINSAL)) cuenta con un Consejo Ejecutivo
de Calidad y ha manejado Programas
de Calidad y convoca a eventos nacionales de calidad. Desde mediados de
los aos 90, aproximadamente 10.000
personas fueron capacitadas en el Programa, lo que permite que 78% de los
servicios de salud tenga Comits de
Calidad. El Instituto de Salud Pblica,
por su parte, tiene un Programa de
Evaluacin Externa de Calidad de Laboratorios Clnicos. La Auditoria es
otra herramienta de calidad institucionalizada en el MINSAL. Todas las
muertes infantiles y maternas son auditadas. El control de infecciones intra-hospitalarias se viene trabajando
desde los aos 80, la tasa actual de estas infecciones es de 4.1 episodios por
1.000 egresos al ao.
Los desafos de la calidad

Dado que el tema de la calidad seguir estando en el ncleo de las decisiones de poltica de salud, se tendr que
trabajar para formar:
En Colombia, el decreto 2174/1996 establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Los Hospitales en
cumplimiento de este decreto tienen
que formar Comits de Calidad, as
como establecer los requisitos mnimos de los planes de mejoramiento de
calidad y auditoria. Bajo el liderazgo
del Centro de Gestin Hospitalaria14 y
la Asociacin Colombiana de Clnicas y
Hospitales se organizan los Foros de
Calidad y se da el Premio Calidad en
Salud con base en criterios previamente diseados.
1. Una cultura de la calidad dentro

de las instituciones, que involucre
a polticos, gerentes, profesionales de la salud y pacientes, en un
medio ambiente que refuerce y
premie los cuidados de la salud: la
calidad tendr que basarse en evidencias, en donde la calidad sea
premiada y donde la fuerza de trabajo est preparada para rpidos
cambios en el inters de mejores
servicios para los pacientes.
2. Un sistema de salud16 que sea: a)
seguro, b) efectivo, c) centrado
en el paciente: con respeto y con
capacidad de respuesta a sus preferencias, necesidades y valores
de los individuos, d) oportuno, e)
eficiente, y f) equitativo
En el Per, se trabajo tambin la Acreditacin de los hospitales desde 1993.

A la fecha ningn hospital del Ministerio de Salud (MINSA) ha sido acreditado. En algunos hospitales del interior
del pas se ha trabajado la calidad con
124
el trabajo como un proceso; c) destrezas en recolectar, agregar, analizar y presentar los datos y resultados de la atencin a la salud; d)
destrezas para el intercambio colaborativo con los pacientes, y e)
destrezas para trabajar colaborativamente con los gerentes.
3. Una inversin en capital humano

para formar nuevas destrezas clnicas para el desarrollo de la calidad en los servicios de salud6 sobre
la base de: a) la habilidad de percibir y trabajar efectivamente en
interdependencia y con trabajo en
equipo; b) la habilidad de entender
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16. Kelley M, Tucci J. Bridging the
quality chasm. BMJ 2001;323:6162.
125
20. RECURSOS HUMANOS

PARA LA SALUD
La reforma del sector salud ha hecho
surgir una gran variedad de actores y
temas. Los actores involucrados en el
desarrollo de los sistemas de salud
vienen cambiando sus roles y responsabilidades. Antes de la reforma,
quienes tenan una influencia dominante eran los mdicos como prestadores de servicios. Con la llegada de la
reforma1, y con el nfasis en el financiamiento, la gerencia de servicios,
los nuevos mecanismos de acuerdos de
gestin o de contrato pblico, y la
eleccin del proveedor por parte del
paciente, la autoridad de los mdicos
ha venido disminuyendo en todos los
sistemas de salud. En sentido contrario, ha venido aumentado el poder y la
autoridad de los economistas, ingenieros de sistemas y administradores.
safo con ms tensiones y con un pequeo control sobre su trabajo.

La prctica de la medicina se basa en
la adquisicin de conocimientos durante la formacin de pre-grado, la
especializacin de pos-grado adquirida en las universidades y luego seguida por la educacin mdica continua.
Para el ejercicio de su profesin, los
mdicos tienen que hacer el Juramento Hipocrtico, que da el marco de
una prctica basada en los valores de
hacer el bien y no hacer dao a los
pacientes.
En el pasado, el ncleo del trabajo clnico ha sido la relacin mdico paciente; pero este vnculo viene siendo
remplazado por la relacin pacienteorganizacin de servicios de salud. En
la era moderna, el paciente tiene que
tratar con varios especialistas y profesionales. En la prctica de los mdicos, cualquiera sea el nivel en el que
trabaja, tiene que lidiar continuamente con la incertidumbre - derivada de
la variabilidad de la respuesta biolgica-, los riesgos, y los eventos adversos2, entendidos stos como incidentes en los cuales un paciente es daado inintencionadamente por el tratamiento mdico.
En los ltimos 50 aos se han dado importantes avances en las ciencias biomdicas y en la tecnologa de la atencin a la salud. Como nunca antes, los
mdicos ahora pueden hacer mucho
ms por los pacientes. Pero al mismo
tiempo, como nunca antes, vienen
siendo criticados. Los medios de comunicacin y el poder judicial han sometido a la profesin mdica a un intenso escrutinio. Entonces parece que
vivimos una poca en la que los valores profesionales y los del pblico parecen distanciarse.
En ciertas circunstancias, en la relacin mdico - paciente puede existir

un conflicto de intereses, definido como un conjunto de condiciones en las
cuales el juzgamiento de la calidad
profesional est centrado en un inters
primario (tal como el bienestar del paciente o la validez de la investigacin)
tendiendo a ser influenciado por un inters secundario (tal como una ganancia financiera). Esto nos lleva al terreno de la tica en la prctica mdica.
La profesin mdica a nivel global y en

pleno tercer milenio est sometida a
una serie de presiones, debido a los
cambios que est experimentando la
sociedad. Al cambiar la sociedad y al
aumentar las demandas de una sociedad mejor informada, el rol de la profesin mdica tambin est cambiando. Comparada con otras profesiones,
la profesin mdica enfrenta este de126
cionar efectivamente si una considerable fraccin de mdicos est descontenta con su trabajo. En estas circunstancias, pueden los pacientes ser
bien servidos con mdicos descontentos? La respuesta la deben buscar todos los agentes que tienen que ver con
el desarrollo, no slo de la profesin
mdica, sino de los sistemas de salud.
Desde un punto de vista histrico, la

relacin mdico - paciente ha tenido
un enfoque y una prctica paternalista. En otro momento dado se comparta la informacin, y en nuestros das
las sociedades modernas y pos-modernas exigen explicitar el consentimiento informado.
El desencanto de la profesin
mdica
Los problemas
La reforma del sector salud ha sido

vista como una epidemia que recorre
los sistemas de salud en todo el mundo. De otro lado, el desempeo de uno
de los agentes clave para el desarrollo
de los sistemas de salud se encuentra
conmocionado. El fenmeno del descontento mdico est muy difundido y
constituye un verdadero problema internacional. En encuestas realizadas a
mdicos en EUA3 reportan que 40% de
los mdicos dedican menos tiempo a
sus pacientes que aos atrs y que slo 25% mostraba satisfaccin con la
prctica de la medicina.
Los problemas de los recursos humanos en salud mdicos, enfermeras y

dems profesionales de la salud- pueden observarse a nivel macro, meso y
micro. A nivel del macro sistema, se
sealan: a) un desequilibrio intersectorial, en la oferta y la demanda, por
la sobreoferta de profesionales debido
al desencuentro entre el sector salud
y educacin; b) los desequilibrios numricos intra-sectoriales por regiones
y niveles de atencin, y c) el desequilibrio en la capacitacin y combinacin
de aptitudes para un desempeo efectivo y para asumir nuevas funciones.
Muchos reportes alrededor del mundo

describen una desmoralizacin entre
los mdicos. En Amrica Latina y en la
Regin Andina, en numerosas reuniones gremiales y de los colegios mdicos, el malestar de los mdicos con los
cambios del entorno es manifiesto.
Pero poco se conoce acerca de sus razones. La sobrecarga de trabajo y las
bajas remuneraciones, aunque son importantes, no explican la totalidad del
problema. Un factor clave parece ser
un cambio en el pacto implcito4 entre
la profesin, los empleadores, los pacientes y la sociedad; de modo que
ahora el trabajo mdico debe ser visto de una manera diferente de la que
los mdicos esperaban en el pasado.
A nivel del meso sistema, se observan

los problemas derivados de la reforma
por lo que se ha acentuado un divorcio
existente entre las polticas sectoriales, la gerencia de servicios y la prctica profesional en el campo clnico.
A nivel del micro sistema, se observan
problemas en el ambiente de los servicios de salud. El deterioro de las condiciones de trabajo, la sobrecarga de
trabajo y la desmoralizacin del personal son sntomas claros de desequilibrios entre los diferentes recursos.
Los recursos humanos para la salud
en la Regin Andina
En las dos ltimas dcadas se ha producido una sobreoferta de profesionales mdicos en medio de la apertura
Esta situacin nos plantea la pregunta

de si un sistema de salud puede fun127
De otro lado, el MINSAL reconociendo

la importancia del rol de conduccin y
liderazgo, tiene en marcha un Programa de Formacin de Cuadros Directivos de los hospitales y Servicios de Salud para el perodo 2000-2004. As
mismo, el MINSAL viene trabajando un
Observatorio de Recursos Humanos de
Salud, con el fin de monitorear los niveles y tendencias cuantitativas y cualitativas del personal de salud.
de un gran nmero de facultades de

medicina en las universidades. La Asociacin de Facultades de Medicina de
Amrica Latina viene trabajando una
propuesta de acreditacin de facultades sustentada en estndares bsicos,
con la finalidad de aplicarla y valorar
la calidad de las facultades y mostrar
sus resultados ante la sociedad.
En Bolivia, a diferencia de lo que ocurra en el resto de pases andinos, las
tasas de mdicos y enfermeras comenzaron a disminuir. En 1990, se tena
una tasa de 4 mdicos/10.000 habitantes y de 2 enfermeras/10.000 habitantes. Para 1999, se tena una tasa de
3.2 mdicos/10.000 habitantes y de
1.6 enfermeras/10.000 habitantes.
Las autoridades de salud de Bolivia sealan la poca cantidad de epidemilogos y estn interesados en desarrollar
un Programa de Epidemiologa de
Campo (PREC)5.
En Colombia6, se han sealado los siguientes problemas: a) el desequilibrio entre oferta y demanda por efecto del sistema educativo; b) la inconsistencia entre perfiles socioeconmicos y epidemiolgicos de la poblacin
respecto a los perfiles ocupacionales,
y c) el escaso reconocimiento a la importancia de gestin de recursos humanos. Dado que en Colombia no existe un colegio mdico, no existe un registro de especialistas. Se viene trabajando un proyecto de ley para reglamentar el ejercicio de la medicina y
las especialidades, y remplazar una
ley de hace 40 aos.
En Chile, la regulacin actual le permite al MINSAL incentivar a mdicos recin egresados a ir a reas remotas,
compensndolos con remuneraciones
especiales y un sistema de puntaje que
facilita ingresar a residencias mdicas
luego de completar entre 3 y 6 aos de
ciclo de destinacin. A partir de 1997,
se ha establecido un sistema de incentivos al desempeo, mediante la asignacin por experiencia y desempeo
para el personal de los servicios, y el
desempeo individual o institucional
para los organismos no asistenciales, lo
que equivale a la entrega de un monto
extra que se otorga de manera fraccionada durante el curso de un ao. La
Ley Mdica (Ley 19664) en su aplicacin incorpora elementos de flexibilizacin de las remuneraciones, sobre la
base de desempeo y funciones de responsabilidad, disminuyendo el peso relativo de la antigedad como criterio
casi nico del progreso remunerativo.
En Ecuador se ha venido sealando la

poca cantidad de profesionales de salud pblica y de gestin de servicios.
En los ltimos aos, esta situacin ha
ido mejorando.
En el Per existen los desequilibrios sealados en Colombia. En el ao 2000, a
pedido del Colegio Mdico y en coordinacin con el Ministerio de Salud y el
Parlamento se aprob una Ley de Acreditacin de Facultades de Medicina.
Por su parte el Colegio Mdico del Per ha aprobado un Sistema de Re-certificacin de Especialistas con base en
actividades de educacin continua, docencia e investigacin. Es necesario
destacar el papel que juega el Colegio
Mdico en el campo del desarrollo profesional. Las principales iniciativas pa128
En Venezuela tampoco existe un registro de egresados de posgrados, particularmente de salud pblica.
ra mejorar la calidad de la formacin y

desempeo profesional las tom el Colegio Mdico, especialmente en el
campo de la autorregulacin.
Cuadro I
INDICADORES DE RECURSOS HUMANOS POR 10.000 HABITANTES.
Fuente: OPS Salud en las Amricas. 2002.
Los desafos
Para responder a estos desafos, se

viene planteando la buena prctica
clnica y el nuevo profesionalismo mdico con base en conocimientos, a la
experiencia de una buena prctica clnica, y a los valores de vocacin de
servicio.
La medicina basada en evidencias

(MBE)8 en nuestros das es definida como el uso concienzudo, explcito, y
juicioso de las mejores evidencias actuales al tomar decisiones acerca de
la atencin de pacientes individuales. Las herramientas de la MBE son
el metanlisis y la revisin sistemtica, es decir la investigacin de las investigaciones. La MBE se sustenta en
fuertes ideales clnicos y ticos que
permiten identificar los mejores mtodos de evaluacin de la eficacia de
las intervenciones clnicas y ayudan a
los mdicos y pacientes a tomar mejores decisiones informadas.
La buena prctica clnica se basa en el

uso explcito de conocimientos y estndares clnicos actualizados y en un
conjunto de pautas de conducta. La
buena prctica se basa en evidencias
clnicas. Aunque la enseanza y la
prctica de la medicina siempre se bas en evidencias, ahora existen exigencias cientficas mucho ms rigurosas y una demanda por hacerlas ms
explcitas.
Para evitar la variabilidad de la prctica clnica en un ambiente dado, en

la que coexisten la excelente y buena
prctica, con una pobre y deficiente
prctica, las sociedades mdicas y los
gobiernos vienen trabajando los protocolos, algoritmos o guas de decisiones
clnicas apoyadas en evidencias. Las
guas de decisiones clnicas, a su vez,
pueden ser definidas como las declaraciones desarrolladas sistemtica-
La profesin mdica necesita responder a los actuales desafos7 de una

creciente demanda de los pacientes,
en un clima de gastos limitados en la
atencin a la salud y con grandes llamados a la responsabilidad por los actos, y la transparencia en los temas
profesionales.
129
sea posible y que sean basados en

evidencias.
mente para apoyar a los mdicos y pacientes en las decisiones acerca de los
cuidados de la salud, apropiada a circunstancias clnicas especficas.
3. La adopcin de una responsabilidad personal y colectiva para el

cumplimiento de los estndares en
la prctica.
En el pasado, las guas de decisiones

clnicas se trabajaron con base en opiniones de expertos y a conferencias de
consensos. Sin embargo, ahora observamos un desplazamiento de la tendencia de dar recomendaciones basadas en la combinacin de la experiencia y la opinin de expertos que manejan las evidencias cientficas de la
efectividad y eficiencia de las intervenciones mdicas.
4. Una regulacin mdica local efectiva, basado en equipos clnicos de

garanta de la calidad.
5. Un proceso sistemtico de gestin
para mostrar que los mdicos deberan mantenerse actualizados y
desempearse bien.
6. El fortalecimiento de la educacin
mdica continua.
Una revisin de la evaluacin de las

guas muestra que verdaderamente estas guas pueden tener un efecto positivo en el proceso de los cuidados y en
los resultados, aunque tambin pueden tener limitaciones si se emplean
de una manera rgida. Las guas de decisiones clnicas9 estn incorporndose
en la prctica mdica y continuarn
jugando un rol clave en la prctica diaria y la educacin mdica continua.
7. El manejo apropiado y efectivo

para tratar a los mdicos que trabajan deficientemente.
De otro lado, la buena prctica clnica

tiene que ir acompaada del mejoramiento de los sistemas de salud. Los
sistemas de salud necesitan tambin
adaptarse a los cambios del entorno.
Esto podr suceder slo si los mdicos10, se involucran en temas gerenciales y desarrollan sus capacidades
gerenciales y de liderazgo para el
cambio.
Las propuestas de trabajo
Los grandes desafos, y la visualizacin

del desarrollo de la buena prctica clnica y el profesionalismo mdico,
constituyen un marco de entendimiento y de dilogo para las polticas de recursos humanos de los Ministerios de
Salud.
Una poltica efectiva de desarrollo de

recursos humanos para la salud debe
buscar alinear los objetivos macros del
desarrollo del sistema de salud, con
los objetivos intermedios del desarrollo organizativo de los servicios de salud y los objetivos de desarrollo profesional de cada uno de sus grupos profesionales. Para desarrollar una poltica de recursos humanos inclusiva y
participativa se requerira de:
El vnculo del profesionalismo mdico

con los valores11, se puede dar sobre
las siguientes pautas:
1. La elaboracin de un nuevo contrato social para el desarrollo profesional y el desarrollo de los sistemas de salud. Los sistema de salud actuales fueron establecidos
con base en convenios implcitos
1. La reconciliacin de los valores

profesionales y con las expectativas del pblico.
2. El establecimiento de estndares
de atencin explcitos hasta donde
130
atender ms a las interacciones

que a los elementos, de all que
debe alentarse, tanto el trabajo
colectivo como el individual. Se
desprende as la importancia de
las inversiones en capital humano
por parte de los gobiernos, para la
capacitacin y el desarrollo profesional en los temas de calidad, e
involucrar a los mdicos, enfermeras y otros profesionales en temas
econmicos y gerenciales, sobre
derechos de los pacientes y la tica profesional.
entre los gobiernos, la profesin

mdica y el pblico. Este convenio
ha sido erosionado a travs de los
aos y necesita de una actualizacin. El nuevo contrato social12
debe buscar explicitar en detalle,
y de una manera simple, los derechos y responsabilidades del gobierno, la profesin mdica y el
pblico.
2. Las estrategias de poltica de recursos humanos que buscan corregir los desbalances distributivos,
apuntan a utilizar de una manera
ms eficaz el personal disponible
mediante una mejor distribucin
geogrfica; la sustitucin de unos
profesionales por otros y a recurrir
en mayor medida a personal capacitado para varias tareas.
5. El largo camino del profesionalismo y la bsqueda de la excelencia

profesional es alimentado por la
educacin mdica continua, el
aprendizaje autodirigido y un
aprendizaje para toda la vida. Los
programas de educacin continua
deben permitir la acumulacin de
puntaje para alcanzar crditos de
actualizacin profesional
3. La responsabilidad por los actos y

la normatividad de la conducta
profesional se tendrn que buscar
mediante un equilibrio entre la regulacin gubernamental y la autorregulacin de las profesiones de
la salud. Esto demandar de nuevos arreglos institucionales entre
los Ministerios de Salud, los Colegios Profesionales y las Sociedades
Cientficas. En este sentido, es necesario destacar el rol que pueden
jugar los Colegios Profesionales13
y la opinin pblica.
4
6. La integracin de los servicios de

atencin ambulatoria y de hospitalizacin se vern reforzados por el
diseo y aplicacin de guas de decisiones clnicas integradas, y por
pasantas del personal de atencin
ambulatoria en hospitales.
7. Los estmulos para la buena prctica se sustentan en estmulos monetarios y no monetarios y en el
desarrollo de lneas de carrera en
los servicios, basados no slo en
antigedad sino, principalmente,
en mritos de rendimiento
El desarrollo de la cultura de la
calidad. Si se quiere mejorar el
rendimiento de los servicios, y sus
sistemas de trabajo se necesita
131
Referencias
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Guilds or liders? BMJ 1997;
314:1564.
132
Cules son los desafos para la gerencia de servicios de salud?

21. SERVICIOS DE SALUD
ORIENTADOS A LOS PACIENTES
En una visin estereotipada de la
atencin a la salud en el pasado, se
miraba al mdico como al padre, a la
enfermera como a la madre y al paciente como al hijo. Una de las principales observaciones que se han venido
haciendo desde las ciencias sociales a
la atencin a la salud, es el tema de la
asimetra de la informacin. Segn estos observadores, los profesionales de
la salud concentran demasiados conocimientos y pueden usarlos en su propio beneficio y no se considera la autonoma de los pacientes.
El conflicto de intereses1, ha sido definido como un conjunto de condiciones en las cuales los criterios de juzgamiento profesional en relacin a un
inters primario (tal como el bienestar
del paciente o la validez de una investigacin) tienden a ser indebidamente
influenciados, por un inters secundario (como la ganancia financiera). En
la prctica, esto se observa cuando se
induce una demanda innecesaria de
exmenes y de procedimientos de
diagnstico o tratamiento.
Existe un consenso profesional, legal y
moral respecto a obtener autorizacin
de los pacientes antes de una intervencin mdica. Esto nos lleva al tema del
consentimiento informado, cuyas implicancias se extienden a la investigacin y a las publicaciones. El tema del
consentimiento informado viene tomando creciente importancia en el balance de poder que subyace en la relacin mdico-paciente. La doctrina del
consentimiento informado aplicada a la
teraputica y a la investigacin mdicas se basa en el principio tico del respeto a las personas que contempla a los
individuos como agentes autnomos y
competentes, con capacidad de deliberar sobre los objetivos personales y de
actuar bajo la direccin de dicha deliberacin. La Declaracin de Lisboa
(1981) afirma: el paciente tiene el derecho a aceptar o rechazar el tratamiento despus de recibir adecuada informacin y que el inters del sujeto
siempre debe prevalecer sobre el inters de la ciencia o la sociedad.
La relacin medico-paciente y el proceso de tomar decisiones acerca del tratamiento puede tomar diferentes formas y
se han planteado tres modelos tericos
para interpretar esta relacin: a) la paternalista, en la que el mdico asume la
principal responsabilidad; b) la compartida, centrada en las necesidades, y c)
la informada, centrada en los deseos del
paciente informado que como individuo
tiene la capacidad de elegir, como correlato de la soberana de los consumidores. Desde esta ltima perspectiva,
los sistemas de salud tendran que ajustarse a las demandas individuales.
Entre las diferentes fuerzas que presionan por estos cambios, destacan las
consideraciones de orden tico y alrededor del conflicto de intereses y el
consentimiento informado.
La prctica de la profesin mdica implica responsabilidades individuales y
colectivas, valores altruistas y humanitarios, al mismo tiempo, como cualquier otra profesin, tiene tambin
implicancias comerciales.
Pero, en la prctica, algunos pacientes

tienen limitaciones emocionales y
133
cognoscitivas2 para entender la informacin clnica, aparentemente no desean participar en tomar decisiones
acerca de su tratamiento. Se requiere
por lo tanto, desarrollar habilidades
de comunicacin entre los mdicos y
recursos educativos ms efectivos dirigidos a los pacientes para resolver
esos problemas.
modelos tericos. Lo importante es

tener en cuenta que este es un tema
central de la calidad de la atencin a
la salud y que requiere de un marco
que permita un reposicionamiento de
los tres principales agentes: los polticos y gerentes, los pacientes, y los
mdicos y otros profesionales de la
salud.
La Ley General de Salud (Ley N 26842)

en el Per, en su Artculo N 15, seala que toda persona, usuaria de los
servicios de salud, tiene derecho a no
ser sometida, sin su consentimiento, a
exploracin, tratamiento o exhibicin
con fines docentes (inciso c), a que
se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento
informado, previo a la aplicacin de
cualquier procedimiento o tratamiento, as como negarse a ste (inciso d);
a que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita,
copia de la epicrisis y de su historia
clnica (inciso h).
Atencin centrada en el paciente

Lo que la sociedad y los pacientes reclaman a la profesin mdica es una
informacin honesta, actualizada y sin
sesgos acerca de su enfermedad, el
probable resultado de su evolucin,
los riesgos y beneficios de las diferentes intervenciones.
Lo que los pacientes reclaman a sus
mdicos4, se puede resumir as: a) una
buena comunicacin y satisfacer sus
necesidad de informacin; b) un entendimiento integrado del mundo del
paciente como persona, sus necesidades emocionales y los temas de su vida; c) el deseo de incorporar en su
propia mente las opciones acerca del
manejo de su enfermedad, y d) una
continua y estimulante relacin entre
pacientes y mdicos.
Las inequidades sociales y econmicas

son variables importantes para entender las dificultades prcticas para obtener el consentimiento informado.
Los casos de anticoncepcin quirrgica voluntaria practicadas a mujeres
indgenas en el Per durante la dcada pasada, puso sobre el debate de
poltica de salud este tema que toca la
transculturalidad de la atencin en sociedades multi-tnicas hacia la adopcin de medidas ms explcitas del
consentimiento informado.
El movimiento por los derechos de los

pacientes5 ha buscado otorgarles un
papel determinante en la toma de
aquellas decisiones que afectan de
manera importante su vida, si quieren
o no ser tratados, cmo quieren ser
tratados y cundo desean que el tratamiento se detenga.
A diferencia de la atencin centrada
en la enfermedad, en el mdico o en
el hospital, la definicin de atencin
centrada en el paciente busca hacer lo
implcito en su atencin, en algo explcito: qu es lo que los pacientes
quieren y cuales son los beneficios.
El desplazamiento de la visin paternalista del mdico hacia una mayor

autonoma del paciente3 demanda un
cambio cultural y como tal es un proceso lento. En la practica en los sistemas de salud, la mayora de las
consultas usan elementos de estos
134
En resumen, la atencin centrada en

el paciente tiene como objetivos el
crear y coordinar un movimiento colaborativo dedicado a asegurar que todos los pacientes en todos los ambientes reciban unos cuidados de la salud
seguros.
Asegurar que sus creencias personales no perjudiquen los cuidados

de los pacientes.
Actuar rpidamente para proteger
a su paciente de los riesgos inherentes a la prctica mdica.
Evitar abusar de su posicin o
puesto como mdico.
La buena prctica clnica
Trabajar con sus colegas de la mejor manera que sirva ms a los intereses de los pacientes.
Para reforzar la confianza de los pacientes en sus mdicos, la profesin mdica

tiene la obligacin de mantener buenos
estndares en la prctica profesional y
mostrar respeto por la vida humana. En
el mbito internacional6, se viene trabajando sobre este tema y en una suerte de cdigo se recomienda:
Estndares explcitos de atencin en

los servicios
Los servicios de salud, por su parte,
deberan comenzar a elaborar estndares explcitos de atencin7. Para
esto se requiere conocer en mayor
profundidad las necesidades particulares de los pacientes que acuden a
cada servicio. Las necesidades de los
pacientes son distintas, segn las circunstancias clnicas y del ambiente
donde van a ser tratados; por ejemplo, son distintas las necesidades de
atencin de una mujer embarazada
durante el trabajo de parto, que las
necesidades de un paciente con una
enfermedad crnica o con una enfermedad aguda. Los ambientes de los
cuidados en urgencias son distintos a
los ambientes de cuidados intensivos,
o a los de rehabilitacin. En otras palabras, cada servicio debe comenzar
a conocer ms a fondo las necesidades particulares de los pacientes y
debe comenzar a trabajar estndares
de cuidados que se ajusten a esas necesidades y a la disponibilidad de recursos.
Hacer de la atencin a su paciente

su mayor inters.
Tratar a cada paciente con consideracin y cortesa.
Respetar la dignidad y privacidad
de su paciente.
Escuchar a su paciente y respetar
sus puntos de vista.
Dar la informacin a su paciente en
una forma que pueda entenderlo.
Respetar el derecho del paciente a
estar completamente involucrado en
las decisiones acerca de su atencin.
Mantener actualizados sus conocimientos profesionales y destrezas.
Reconocer los lmites de su competencia profesional.
Ser honesto y digno de confianza.
Respetar y proteger la informacin
confidencial.
135
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5. Callaham D. La inevitable tensin
entre la igualdad, la calidad y los
136
22. CONTINUIDAD DE LOS

CUIDADOS
Las enfermedades crnicas
se basa en la medicina paliativa y en
una atencin domiciliaria antes que
hospitalaria.
Teniendo en cuenta los cambios demogrficos, el envejecimiento de la poblacin, as como la transicin nutricia1 en la que coexisten la desnutricin con la obesidad, los cuidados de
la salud estarn cada vez ms orientados hacia las condiciones generadas
por las enfermedades crnicas, las
cuales por definicin tienen pocas intervenciones curativas efectivas. Estas
enfermedades tienen una dimensin
biogrfica integral, tienden hacia la
multiplicacin de entidades clnicas
intercurrentes y estn ms asociadas
con discapacidades persistentes, las
que conducen a cambios en la auto
percepcin e identidad e inducen a la
exclusin social. Todas estas consideraciones tienen implicancias para el
rediseo de polticas de salud2.
La continuidad de los cuidados de la

salud de los enfermos crnicos, de
quienes padecen de discapacidades,
es la piedra angular que tienen que tener en cuenta quienes toman decisiones de poltica de salud para modernizar y redisear los sistemas de salud
existentes.
Brechas y sistemas
Para vencer las brechas de los cuidados de la salud se tiene que entender
que los mdicos y los pacientes se encuentran dentro de los sistemas de salud con varios niveles. Los sistemas de
salud son sistemas complejos que involucran muchas brechas entre la gente, las etapas y los procesos. En el
anlisis de accidentes o errores mdicos, que se dan usualmente dentro de
los sistemas de salud, se revela la presencia de muchas brechas aunque raramente la brecha produce el accidente. Las medidas de seguridad que estn tomndose para controlar los errores, se basan en un aumento del entendimiento y el reforzamiento de la
habilidad normal de los mdicos y el
personal de salud por unir las brechas
dentro de los sistemas.
Las complicaciones y secuelas temporales o permanentes de algunas enfermedades agudas, de los accidentes,
traumas y violencias, as como las enfermedades crnicas van a afectar la
calidad de vida de los pacientes. La
calidad de vida3 tiene una dimensin
mltiple y compromete el dominio fsico, psicolgico, el nivel de independencia y las relaciones sociales.
La calidad de vida es un constructo individual y su medicin debe tomar en
cuenta el funcionamiento objetivo y el
bienestar subjetivo, tanto fsico como
mental. Al explorar la calidad de vida
relacionada con la salud se mostrar la
brecha entre las expectativas de salud
y nuestra experiencia objetiva de ella4.
La nocin de brecha es simple. Las

brechas son las discontinuidades en
los cuidados. Las brechas pueden aparecer como perdidas de informacin o
interrupciones en la entrega de los
servicios. En la prctica, las brechas5
raramente conducen a una sola falla;
en la mayora de los casos, las brechas
Los pacientes con enfermedades crnicas llegan muchas veces a situaciones irreversibles en las que el enfoque
137
dando a resolver los problemas de las

brechas. El desarrollo de historias clnicas electrnicas, las tarjetas electrnicas inteligentes (smart card) pueden
cargar informacin clnica la cual puede ir de la mano con los pacientes en su
recorrido por diferentes niveles de
atencin y por diferentes especialistas.
son anticipadas, identificadas y unidas

en sus consecuencias y pueden ser
anuladas por un trabajo tcnico en
equipo, hecho con mucha agudeza.
Las brechas son vistas rpidamente
cuando se hace un anlisis del flujo de
pacientes y del flujo de informacin.
Este anlisis muestra cmo las brechas
estn alineadas con las fronteras organizativas e institucionales que marcan
los cambios en las responsabilidades o
autoridades, los diferentes roles de
profesionales o las divisiones formales
del trabajo. Por ejemplo, la prdida
de la coherencia de un plan de trabajo que ocurre durante los cambios y el
desplazamiento de un nivel de atencin a otro. Otros ejemplos son la perdida de informacin que se acompaa
cuando se transfiere un paciente de
un establecimiento de salud a otro y
cuando se pasa a un paciente de la
hospitalizacin a la rehabilitacin.
Manejo
El aumento de la carga de las enfermedades crnicas en nuestras sociedades, incrementa el desafo de proveer
una combinacin de cuidados, tanto
en el campo de los servicios de salud,
como en los servicios sociales2.
Dado que las enfermedades crnicas
estn manejadas primariamente por
los individuos y sus familias, se requiere del apoyo de una red dinmica,
compuesta por una variedad de organizaciones de servicios de salud y sociales. Esta situacin dar lugar al
desplazamiento de paradigmas del actual modelo de enfoque mdico hacia
un modelo biopsicosocial.
Enfoque
Los esfuerzos por unir las brechas no
significan eliminarlas sino controlarlas. Muchas brechas son producto no
intencional o efecto colateral de cambios organizativos y tecnolgicos5. Las
enfermedades crnicas afectan todos
los aspectos de nuestras vidas y requieren de un continuo y comprensivo
enfoque biopsicosocial, orientado ms
a la persona que a la enfermedad. El
enfoque de servicios centrados en el
paciente3, requiere de una estrategia
de manejo que, no slo involucre principalmente a los pacientes en su propio cuidado, sino en los lugares en
donde la atencin se da.
En la ltima dcada, el desarrollo de

la gerencia de servicios de salud ha
generado diferentes tcnicas de gestin. La gerencia de la enfermedad6 es
una de ellas y provee un enfoque para
el manejo de enfermedades crnicas
que capacita a los profesionales para
tener una visin ms holstica de los
cuidados a este tipo de pacientes.
La gerencia de la enfermedad7 es la
coordinacin estructurada de la atencin de enfermedades especficas en
el tiempo, y a travs de diferentes
ambientes de la atencin a la salud, y
se apoya en el manejo integrado de
protocolos de tratamiento mdico, y
depende fuertemente en sistemas de
informacin.
El manejo de la informacin clnica es

un componente central de la continuidad de la atencin. El desarrollo de la
tecnologa de la informacin viene ayu-
138
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139
23. MAYOR AUTONOMA EN LA

GESTIN DE SERVICIOS
horas; mientras que en Europa1, se
acepta que es la institucin que provee camas, comida y atencin de enfermera constante para los pacientes,
mientras los pacientes reciben terapia
mdica de las manos de profesionales
mdicos... para entregar esos servicios, el hospital lucha por restaurar la
salud de sus pacientes.
Los hospitales son un importante componente del sistema de atencin a la

salud. En el siglo pasado, de hecho,
los sistemas de salud fueron construidos alrededor de los hospitales. En la
dcada de los 90, los hospitales han
estado en el centro del proceso de reforma; pero como instituciones han
recibido poca atencin por parte de
los investigadores y decisores de polticas de salud.
La clsica estructura piramidal de los

sistemas de salud, en cuya cspide se
encuentran los hospitales de referencia nacionales, esta cambiando3. Esta
clasificacin trae problemas de interpretacin, debido a: 1) la gran diversidad de los hospitales, desde los ms
simples a lo mas sofisticados; 2) los
criterios de clasificacin, como hospitales de cuidados agudos o de cuidados
de largo plazo; 3) los hospitales ya no
estn en un solo lugar, se estn diseminando a travs de diferentes edificios,
o en diferentes lugares y se estn organizando en una estructura fusionada;
4) las fusiones verticales estn dando
lugar a la incorporacin de otros servicios como los de rehabilitacin y los
cuidados del perodo de pos-alta, ampliando as las actividades fuera de sus
muros, en los esquemas de hospital
sin paredes y el hospital en la casa
que vincula al hospital con un rango
grande de servicios externos.
La importancia de los hospitales pblicos1, radica en tres consideraciones

claves para su desempeo dentro de
los sistemas de salud. Primero, los
hospitales toman una considerable
cantidad del presupuesto del sector
que vara entre 50 a 70%. Segundo, por
su ubicacin en la cumbre de los sistemas de salud y el acceso a la atencin
especializada, van a tener un importante impacto sobre todos los cuidados de la salud. Tercero, las innovaciones de la tecnologa, la farmacutica y
la medicina basada en evidencias pueden adaptarse ms rpidamente en los
ambientes hospitalarios, con lo que
potencialmente pueden contribuir a la
salud de la poblacin.
El espacio de los hospitales
El hospital es una organizacin compleja y no es slo una entidad simple.
Los objetivos de una organizacin
compleja, que agrupa diferentes especialidades y profesiones, son mltiples
y conflictivos. Dada la estructura cambiante de la atencin a la salud, los
hospitales han tenido diferentes definiciones y enfoques. As, la Organizacin Panamericana de la Salud2, define al hospital como el establecimiento con por lo menos cinco camas para
admisin de pacientes por ms de 24
Problemas de gestin
En las ltimas dcadas se ha venido
afirmado que los hospitales pblicos se
encuentran en una crisis crnica2 y que
parecen ser instituciones inmanejables.
A la fecha, existe un amplio consenso
acerca de que los hospitales pblicos
necesitan de una reforma urgente. Pero
cuando se trata de cmo hacerlo realmente, el consenso es menor.
140
literalmente estructuras inmovibles y

palacios del poder mdico, cuyo diseo en concreto se mantuvo por muchas dcadas. La reforma del sector
salud de la dcada de los 90 puso nfasis en el financiamiento, la separacin del financiamiento y la entrega de
servicios, y en mejorar los mecanismos
de la gerencia. En este proceso, se
pregunt cul es el nmero apropiado
de camas que debe tener el hospital? y
se permiti el cierre de los hospitales
en Colombia. La reduccin del personal y de establecimientos no ha sido
aparejada con la reduccin en la carga
de trabajo, de modo que al aumentarse las presiones al personal se condujo
a la disminucin de la calidad.
Los hospitales en nuestros das4 enfrentan muchas presiones, tales como

los cambios en los patrones de enfermedad y de las poblaciones, las oportunidades de intervenciones mdicas
con nuevas tecnologas, y las mayores
expectativas pblicas y polticas. Estos cambios tienen implicancias en la
forma en la que el hospital debe adaptarse. Otro aspecto importante es su
relacin con la atencin primaria de la
salud y cmo debe mejorar sus sistemas de referencias y disminuir las listas y tiempos de espera.
Desde el punto de vista econmico, se
seala que la mayora de los hospitales estn funcionando ineficiente e
inequitativamente. La ineficiencia
tcnica se refiere a que la gran cantidad de insumos -recursos humanos,
tcnicos y financieros- mezclados en
el proceso de atencin, son mayores a
los resultados en trminos de productos. En otras palabras, con la cantidad
de recursos invertidos se podran producir mejores resultados; o que con la
misma cantidad de recursos se podra
producir ms, si se cambiara el modelo de atencin.
Dadas las barreras al cambio por qu

embarcarse ahora en una reforma de
los hospitales? Primero, la experiencia
de la reforma de la atencin a la salud
de los aos 90 ha tenido menos xito en
contener costos que las polticas de
presupuesto. Segundo, los factores del
medio ambiente que afectan la salud de
la poblacin son mejor comprendidos
ahora. Tercero, el continuo y creciente
aumento de investigaciones sobre hospitales provee nuevas evidencias en temas tales cmo la configuracin ptima
del hospital y cmo cambiar la conducta de los profesionales de la salud.
Cuando los hospitales estn organizados ineficientemente, y cuando no

existe una apropiada regulacin, el
potencial impacto positivo en la salud
puede ser reducido en trminos de las
inequidades. En un estudio de demanda de servicios de salud realizado en
1995 en el Per5, se encontr que el
patrn de subsidios otorgados a los
hospitales era regresivo en trminos
de equidad. El quintil ms pobre recibi slo 10% del destinado a los hospitales, mientras que los dos quintiles
superiores recibieron 56%.
Nuevos enfoque para la gestin de

los hospitales
Lo que se viene sosteniendo en el mbito internacional es que para mejorar
el desempeo de los hospitales hay la
necesidad de pensar en trminos de
sistemas complejos, de cultura organizativa y de estmulos. Todos estos aspectos estn vinculados con el enfoque
de calidad de los cuidados de la salud.
La estructura y la cultura organizativa

de los hospitales muestra que hay una
remarcable resistencia al cambio; son
Los hospitales, antes que una estructura institucional simple y rgida, son
141
una buena relacin entre enfermeras y

mdicos. A este grupo de los hospitales
se les compar con grupos control y
despus de ajustes por severidad de la
enfermedad, se demostr que los primeros tenan mejores resultados, medidos en trminos de mortalidad. La relacin entre cultura organizativa y la satisfaccin con cuidados de enfermeras
demostr ser un fuerte predictor en el
proceso de medir la calidad de servicios
entregados. En las Unidades de Cuidados Intensivos, el mejor predictor en el
resultado de servicios otorgados a los
pacientes son los factores organizativos tales como servicios centrados en el
paciente, el liderazgo mdico y de enfermera muy fuerte, su colaboracin
efectiva y un enfoque abierto a la solucin de problemas.
sistemas complejos. En primer lugar,

es un sistema abierto que interacta
con el medio para asegurar los recursos necesarios para su supervivencia,
adaptacin y crecimiento. En segundo
lugar, el concepto de que el sistema
existe dentro de la jerarqua de otros
sistemas, de modo que un hospital
puede ser estudiado desde diferentes
niveles del sistema. En tercer lugar, la
interdependencia de los diferentes
elementos que comprenden la organizacin. El hospital al ser una organizacin y un sistema complejo, contiene
una serie de subsistemas (de logstica,
de informacin, de recursos humanos).
Las fronteras del sistema y las interfases de los subsistemas son un concepto
clave en el pensamiento sistmico hospitalario. Desde que la organizacin es
un sistema abierto est en continua interaccin con el medio ambiente. Los
sistemas hospitalarios pueden tener
las fronteras que incluyen los cuidados
agudos en el primer, segundo y tercer
nivel de atencin y excluyndose a los
hospitales de cuidados de largo plazo.
Dado que el hospital est hecho de
mltiples subsistemas, la calidad de la
atencin en ste no mejorar sino se
consideran los procesos que cruzan las
fronteras cerradas de departamentos y
servicios. El trabajo de las interfases
entre departamentos, servicios clnicos y no clnicos es fundamental cuando se inician los procesos de mejoramiento de la calidad.
Los gobiernos estn ms preocupados

en cmo mejorar el desempeo de los
hospitales y cmo asegurar la equidad, con niveles de calidad aceptables
y que respondan a las expectativas del
pblico, para lo que se tienen varias
palancas. Se viene sosteniendo de una
manera consistente que son los factores externos los que motivarn al cambio. Los incentivos financieros son, tal
vez, el principal estmulo.
Para llevar adelante estos cambios se
requiere un cambio organizativo en la
estructura de los hospitales. Las presiones ejercidas por los economistas y administradores durante la dcada pasada, han dado lugar al surgimiento de un
enfoque de gobernabilidad clnica,
para la formacin de una nueva estructura de gobierno en los hospitales, y
para que se entronice el concepto y la
prctica de rectora, en la cual la responsabilidad del poder de decisin es
compartida entre la gerencia y los mdicos. Esto permitir involucrar a los
mdicos en las decisiones gerenciales,
y a los gerentes en las decisiones clni-
La teora de sistemas enfatiza la importancia de la cultura organizativa, dentro de la cual tiene lugar la entrega de
servicios. Se han llevado a cabo investigaciones del rendimiento de los hospitales, que buscaban la correlacin entre cultura organizativa y calidad de la
atencin. Se compar ciertos hospitales
en los que haba cuidados especiales de
enfermera, con una gran autonoma y
142
varios pases a revalorar sus prioridades en el sector salud. La iniciativa de

dar autonoma gerencial y financiera a los hospitales pblicos es parte de
reformas mayores, incluyendo: a) la
separacin de la funcin de comprador de la funcin de proveedor de servicios de salud; b) la reforma gerencial y presupuestaria; c) la descentralizacin y mayor participacin comunitaria en la gestin sanitaria, y d) la
reasignacin de los recursos pblicos
hacia el paquete esencial de servicios costo/efectivos.
cas. En otras palabras, en la necesidad

de desarrollar una poltica de recursos
humanos para asumir corporativamente nuevas responsabilidades
La modernizacin de la gestin de
los hospitales y la autonoma
Los cambios en la gestin de los hospitales pblicos que se han dado en la era
de las reformas han girado alrededor de
la autonoma, los acuerdos de gestin, el financiamiento, las formas de
pago y la medicin del desempeo. Para que los hospitales puedan responder
mejor a las demandas y expectativas de
los ciudadanos y tener capacidad de generar ms ingresos, se ha planteado la
autonoma en la gestin de los hospitales pblicos. La autonoma es un
medio para alcanzar un fin, y no un fin
en s misma. Tampoco significa privatizar los hospitales; en verdad, se trata
de una autonoma relativa.
Al momento de recomendar cambios

en las polticas de salud se tiene que
tener en cuenta las implicancias para
alcanzar ciertos beneficios y tener
presente al mismo tiempo los riesgos.
Entre los beneficios de dar autonoma se cuentan una mayor eficiencia,
efectividad, transparencia pblica, calidad de atencin, y satisfaccin de los
pacientes. Entre los riesgos, se tendra
que tomar en cuenta la disminucin de
la equidad y la prdida de los beneficios de la economa de escala.
La autonoma se puede definir en

dos dimensiones6; en primer lugar, por
el grado de centralizacin en el proceso de tomar decisiones (extensin de
la autonoma), y por el conjunto de decisiones polticas y gerenciales relevantes para la participacin en las decisiones relacionadas con la operatividad del hospital, que incluye objetivos
para establecer funciones especficas,
como la gerencia estratgica, la administracin, las adquisiciones, y la gerencia de recursos humanos. En segundo lugar, la autonoma financiera se refiere a dar mayor discrecionalidad a
los hospitales pblicos para el desarrollo de la gerencia financiera.
La contencin de costos y el aumento

de la eficiencia en el financiamiento y
la provisin de cuidados de la salud
han sido el motivo principal para que
pases como Colombia decidieran institucionalizar las reformas sectoriales,
de las cuales la reforma hospitalaria
ha sido un componente importante. La
estrategia empleada para transformar
a los hospitales en Empresas Sociales
del Estado7, permiti la reorientacin
de los hospitales hacia los usuarios. La
supervivencia de los hospitales est
ahora en su capacidad de captar pacientes ya que sus ingresos dependen
ahora de la venta de servicios financiados por un fondo pblico.
Las motivaciones que han estado detrs de dar mayor autonoma a los
hospitales7, se basan en que los recursos para la prestacin de servicios de
salud no han aumentado y en varios
casos han disminuido, y han llevado a
La autonoma de los hospitales, sin

embargo, puede ser entendida de dife143
tivo, sin componentes perversos, a

costos razonables y, a su vez, con costos mnimos de transaccin12. El modelo de pago por capitacin sobre la
base de case mix o grupos relacionados con el diagnstico parece ser el
que ms se aproxima a este ideal, el
que se complementa con un presupuesto prospectivo basado en poblaciones de referencia. En el Per13, durante dos aos y medio, se realiz una
prueba piloto para la aplicacin de los
grupos relacionados con el diagnstico
en un hospital del MINSA.
rentes maneras. En el caso del Per, durante la dcada de los 90, con el enfoque de autogestin de los hospitales
como orientacin implcita8, se entr a
una dinmica totalmente desregulada9,
con serias implicancias en la equidad.
Para evaluar los resultados de dar autonoma en la gestin de los hospitales se tendra que trabajar con relacin a los criterios de eficiencia, equidad, movilizacin de recursos, transparencia pblica, y calidad de la atencin. Este proceso de evaluacin ya
tiene herramientas metodolgicas y se
viene aplicando en varios pases10. Lo
importante para la Regin Andina, sera tener una propuesta de evaluacin
de estas experiencias, como parte de
las polticas compartidas
La medicin del desempeo

La medicin del desempeo14 es una
tcnica establecida para mostrar el
ranking comparativo de las organizaciones hospitalarias en trminos de su
rendimiento. La medicin del desempeo se ha dado con diferentes nombres tales como, las tarjetas de resultados en los EUA15; en Canad16 y
Ligas de Tablas de Salud en el Reino
Unido17. En el Sistema Nacional de Salud de Inglaterra se usan los indicadores tales como: a) tasa de mortalidad
por cncer; b) tasa de mortalidad por
enfermedades cardiacas; c) tasa de
mortalidad por enfermedades evitables como tuberculosis; d) nmero total de pacientes en lista de espera por
1.000 habitantes; e) nmero de operaciones de reemplazo de caderas, y f)
porcentaje de pacientes que esperan
tratamiento por ms de 12 meses.
Financiamiento, manejo del

presupuesto y mecanismos de pago
Tradicionalmente, el financiamiento a
los hospitales pblicos se ha dado en
funcin del presupuesto histrico
prospectivo11, sobre la base del nmero de camas y de acuerdo con el nmero de personal.
Dado que las formas de pago a los
prestadores influyen en la prctica de
la atencin a la salud, durante la reforma, y bajo el modelo de contrato
pblico de acuerdo de gestin, se intenta salir del modelo de presupuesto
histrico hacia un contrato en bloque,
que contempla costos, cantidad y calidad. Sin embargo, no se ha podido superar los problemas de costos estndares a escala nacional, ni las distorsiones en los sistemas de informacin.
La ampliacin de los acuerdos de

gestin: cambiar el medio
organizativo
En la ltima dcada, los hospitales han
sido sujetos de un esfuerzo de intervencin sistemtico para que cambien
su conducta organizativa. Para ello se
han utilizado los mecanismos de
acuerdos o convenios de gestin.
Para cambiar los mecanismos de pago

a los prestadores de servicios el mecanismo ideal debera ser uno que ofreciera incentivos para producir un tratamiento efectivo, eficiente y equita144
entrega a los servicios. La organizacin de servicios de salud autogestionarios ha estado en el centro del debate poltico. Se ha asociado la autonoma de los hospitales con su cuasi
privatizacin. Conceptualmente se ha
preferido hablar de autogestin y no
de autonoma, para que no se independicen de la red asistencial. Existe
un inters por optimizar la gestin
hospitalaria; para ello, se ha creado
un rgimen especial para los tres nuevos establecimientos de salud experimental, con el fin de darles mayor flexibilidad. El Hospital Padre Hurtado es
un hospital recin construido y equipado con fondos de los prestamos de
los Bancos de Desarrollo, que funciona
ahora con un estatuto especial autorizado mediante una ley aprobada por
el Congreso.
Los acuerdos de gestin forman parte

de la estrategia de modernizacin del
Estado, por la cual, a travs del modelo de contrato pblico anual, el nivel
central de gobierno llega a un acuerdo
con las organizaciones descentralizadas, para cumplir ciertas metas de
produccin sobre la base de ciertos indicadores clnicos y un presupuesto fijo. Para superar los problemas de rendimiento clnico sub-ptimo se han
desarrollado modelos de intervencin
de garanta de calidad, auditora clnica y acreditacin de servicios. Estas
intervenciones se apoyaban en el supuesto de que las actividades de garanta de calidad y el desarrollo profesional continuo conduciran a un mejor desempeo y calidad de la atencin. Falta evaluar si estas herramientas de calidad que han sido incorporados a los acuerdos de gestin han ayudado a mejorar la gestin de los hospitales.
En Chile, entre 1990 y 1999 se invirtieron 260 millones de dlares en la rehabilitacin, construccin y equipamiento de 13 hospitales, ms la modernizacin de 53 hospitales y 13 centros de
atencin mdica ambulatoria de alta
complejidad, por un monto de 180 y
105 millones de dlares, respectivamente, que en conjunto totalizan una
inversin por 545 millones de dlares.
Los hospitales en la Regin Andina

En Bolivia, en el 2000 se inicia el proceso de gestin autnoma de los hospitales. Mediante los contratos de gestin, en los servicios de salud pueden
reinvertirse los recursos generados durante la recuperacin de costos. Como
parte de este proceso se ha institucionalizado la gerencia por resultados de
los acuerdos de gestin, mediante el
monitoreo de 15 indicadores de resultados y 15 de proceso.
En Colombia, a partir de la Ley 100, se

establecieron los compromisos o
acuerdos de gestin y los hospitales
pblicos se transformaron en Empresas Sociales del Estado, las que tienen
amplia autonoma. Como parte de la
reforma, se dise y desarroll un Programa de Inversiones para el Mejoramiento Hospitalario. Este Programa
busc fortalecer la capacidad de gestin e impulsar procesos de ajuste y
reestructuracin institucional para la
modernizacin de los hospitales, generndose as una mayor capacidad de
respuesta a las nuevas condiciones de
la competencia y las Administradoras
En Chile, los hospitales pblicos tienen un presupuesto que resulta de la

mezcla de la asignacin histrica, del
pago por las atenciones prestadas mediante el Pago Asociado al Diagnstico
(PAD) y del pago a algunos programas
especficos (prestaciones complejas y,
adulto mayor, etc.) El PAD se introdujo en 1992, pero slo alcanza 20% de
los recursos presupuestarios que se
145
hospitales. En Lima, los hospitales

pblicos han instalado ambientes especiales para la atencin como clnicas privadas. Estas clnicas, como es
obvio, compiten con las clnicas del
sector privado. Durante los dos ltimos aos del gobierno de los aos 90,
se trabaj en una experiencia piloto,
mediante Acuerdos de Gestin en
cinco hospitales de Lima Metropolitana. Esta experiencia luego fue abandonada.
del Rgimen Subsidiado. Los hospitales en Colombia vienen enfrentando

problemas en el flujo del financiamiento, derivados de la intermediacin financiera de las Empresas Promotoras de Salud y las administradoras del Rgimen Subsidiado. Este fenmeno no era esperado en el momento
en que se aprob la Ley 100.
En Ecuador, dado que la reforma del
sector salud ha ido ms por el lado
de la descentralizacin, la gestin en
los hospitales no ha tenido mayores
cambios.
Los hospitales del Seguro Social de Salud son manejados con una estricta
disciplina de comando y control por
el nivel central. La capacidad de decisin local en estos hospitales es casi nula.
En Per, los hospitales pblicos tienen una mezcla de gestin financiera. Por un lado, los hospitales del
MINSA tienen un financiamiento pblico y privado. Desde 1990, los hospitales estn autorizados a generar
recursos propios por la venta de servicios. Los fondos recaudados van al
Ministerio de Economa y Finanzas,
pero los fondos luego vuelven a los
En Venezuela recin se espera trabajar la autonoma hospitalaria y ser

objeto de un reglamento especial para tratar los recursos humanos y la administracin de los gastos de funcionamiento.
Cuadro 1
HOSPITALES Y CAMAS EN LA REGIN ANDINA
Fuente: OPS, 2002.
146
Cuadro 2
INDICADOR CAMAS HOSPITALARIAS /1.000 HABITANTES
Fuente: OPS 2002.
Figura 1
TENDENCIAS DEL INDICADOR NMERO DE CAMAS/1.000 HABITANTES
EN LA REGIN ANDINA
Fuente: OPS, 2001. Transformacin de Gestin de los hospitales en Amrica Latina.
Cuadro 3
TAMAO DE LOS HOSPITALES POR NMERO DE CAMAS Y AFILIACIN,
EN LA REGIN ANDINA
Fuente: OPS, 2001. Transformacin de Gestin de los hospitales en Amrica Latina.
147
Cuadro 4
COLOMBIA: HOSPITALES CONVERTIDOS EN EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO,
JUNIO 1998
Fuente:
Ministerio de Salud, Colombia, Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud,

incluido en Londoo, Jaramillo y Uribe (1999).
ms flexibles, por que en el futuro el

tratamiento de las enfermedades ser
diferente. Los hospitales cada vez se
estn concentrando en el manejo agudo de las enfermedades, con hospitalizaciones en breves perodos de tiempo,
admitindose slo a gente que requiera relativamente de cuidados mdicos
o de enfermera intensivos, o de diagnsticos y tratamientos sofisticados.
El Cuadro 1, muestra el nmero de los

hospitales y camas por pas, mientras
que el Cuadro 2, el nmero de camas
por 10.000 habitantes. La figura 1 permite apreciar las tendencias del indicador nmero de camas/1.000 habitantes que ha venido disminuyendo
debido al crecimiento de la poblaciones. El cuadro 3, muestra la clasificacin de los hospitales por nmero de
camas, pudindose observar que 70%
de los hospitales son hospitales de menos de 50 camas. El cuadro 4, muestra
la transformacin de los hospitales en
Empresas Sociales del Estado en Colombia.
El enfoque econmico para el manejo

de los hospitales tendr que tener en
cuenta un balance entre las bondades
de una economa de escala y una de alcance, para reconfigurar el menor nmero de camas, el mayor nmero de
salas de operaciones, de salas de ciruga de da, de reas de recuperacin,
as como una atencin integrada para
desrdenes o patologas menores.
Desafos futuros
Debido a consideraciones econmicas,
la supervivencia y desarrollo de los
hospitales como organizaciones complejas depender del manejo de dos
distintas necesidades. La primera, derivada de un rpido crecimiento de la
tecnologa mdica y la especializacin
clnica. La segunda, tiene que ver con
la necesidad de cambiar el enfoque de
proveer atencin (care) antes que curacin (cure). La atencin requiere de
cambios de actitudes y prcticas en la
gente que provee los servicios, antes
que en la eficacia y seguridad de los
equipos mdicos.
Las lecciones aprendidas de la adaptacin de los hospitales y de la autonoma de su gestin en sistemas de salud
ms desarrollados son una herramienta
a la que se puede recurrir para evitar
cometer errores. La autonoma de los
hospitales ha significado al menos un
grado de autonoma financiera, y la posibilidad de construccin de su propio
presupuesto y poder negociar con el nivel central. Donde todava hay limitaciones considerables es en la gestin de
recursos humanos, en la que el nivel
central retiene la potestad de contratar, nombrar y despedir personal.
Para adaptarse a esas nuevas circunstancias, los hospitales necesitarn ser

148
cionales de salud seguirn requiriendo

de una estrategia nacional de desarrollo de capital que cubra las necesidades de rehabilitacin y de reconversin de los cuidados hospitalarios.
El aprendizaje de las experiencias exitosas de gestin de los hospitales pblicos puede ser promovido en el mbito regional mediante una red de hermandad hospitalaria. Los sistemas naReferencias
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149
Cmo mejorar la efectividad de la poltica de salud?

24. GOBERNABILIDAD Y ROL
RECTOR DEL ESTADO EN LA SALUD
Gobernabilidad
mejorar los resultados de las polticas
pblicas. Se trata de cmo se puede
tener un principio organizativo para el
ejercicio del poder en la sociedad,
trascendiendo la economa hacia una
base del inters comn en s mismo;
cmo hacer en los pases en los que el
Estado no es lo suficientemente fuerte
para que sea capaz de cumplir sus deseos, una vez que se ha adoptado una
poltica y una estrategia de desarrollo.
El discurso sobre el rol de la gobernabilidad para mejorar el desarrollo humano equitativo y sostenible est en el
centro del debate internacional y nacional1. En el campo de la salud, los
gobiernos enfrentan el desafo de
transformar sus sistemas de salud que
suelen ser ineficientes en su gestin,
poco efectivos en mostrar sus resultados e inequitativos en la distribucin
de recursos. Los gobiernos toman decisiones sobre poltica de salud basadas
en la trada de evidencias, valores y las
circunstancias o el contexto2. El diseo y desarrollo del sistema de salud
con el que cada pas cuenta tiene un
objetivo nuclear: mejorar el estado de
salud de los poblaciones3. Por lo tanto,
los temas centrales en el campo de las
polticas de salud, sern cmo mejorar
la accesibilidad y calidad de los servicios, para hacerlos equitativos y que
beneficien a toda la poblacin.
El tema de la gobernabilidad puede ser

visto como el ejercicio de la autoridad
administrativa, poltica y econmica
para manejar los temas pblicos del
pas en todos los niveles. La gobernabilidad comprende mecanismos, procesos e instituciones a travs de los cuales los ciudadanos y grupos articulan
sus intereses, ejercen sus derechos legales, cumplen con sus obligaciones y
median sus diferencias. El tema de la
gobernabilidad asimismo tiene que ver
con el nfasis en las capacidades institucionales y la eficiencia del gobierno que se ejerce a nombre del bien comun
- para planear y llevar a cabo polticas
que contribuyan al crecimiento econmico, el desarrollo social y preserven
un medio ambiente sostenible.
Durante la dcada de los 90 se han emprendido una serie de reformas en los

sistemas de salud para hacerlos ms eficientes y equitativos. De otro lado, se
desarroll un gran debate respecto al rol
del Estado en el sector salud. Ambos aspectos tienen que ver con el tema central de cmo valorar el rendimiento de
los sistemas de salud y la gobernabilidad
Segn un enfoque amplio de la Organizacin Econmica de Cooperacin al

Desarrollo (OECD)4, la gobernabilidad
est compuesta de: 1) el rgimen poltico; 2) el ejercicio del poder en relacin con la distribucin de recursos y
3) las capacidades de gobierno para la
planificacin poltica y llevarla a la
Las polticas de salud forman parte de

las polticas pblicas que son de carcter obligatorio para todos los ciudadanos. El asunto de fondo es cmo gobernar en nombre del bien comn, cmo
se ejerce la autoridad en un pas para
150
especialmente en la forma de organizar las funciones de la administracin

pblica en sus aspectos moral/ normativo y el tcnico/ administrativo,
para crear un Estado eficiente; adems, poniendo nfasis en las expectativas ticamente orientadas por la
rectora.
prctica. Adicionalmente la misma

OECD remarca la importancia de factores tales como: a) la eficiencia del
sector pblico; b) un sistema legal
bien organizado, y c) el control de la
corrupcin.
El sistema legal debe ir acompaado
de la legitimidad, en el sentido de que
los ciudadanos se sienten identificados con el Estado y representados en
las instancias desde donde se ejerce el
poder. As, la legitimidad5 sera el resultado de: a) transparencia en el
ejercicio y acceso a la informacin; b)
claridad de los objetivos de gobierno y
de los medios para lograrlos, mediante la definicin de una estrategia,
prioridades y su difusin; c) cumplimiento de las promesas en el plazo
previsto, y d) comportamiento tico
del equipo de gobierno.
Roles del Estado en el sector salud

En los debates sobre el rol del Estado
en el sector salud, se han formulado
dos enfoques. De un lado7 quienes
sostienen que los roles deberan ser:
1) gobierno; 2) financiamiento; 3) modulacin, y 4) organizacin y entrega
de servicios. De estas cuatro funciones, el Estado asumira algunas y dejara al mercado otras. De otro lado,
el Informe de Salud Mundial 2000, sobre Mejorar el desempeo de los sistemas de salud8, nos indica que las
variaciones del rendimiento de los sistemas son el resultado de la forma en
la cual el sistema de salud organiza
cuatro funciones claves: a) rectora
(un concepto amplio de regulacin);
b) financiamiento; c) provisin de servicios y, d) generacin de recursos
(personales, infraestructura y conocimientos).
En otras palabras, la legitimidad se basa en la credibilidad y en la confianza

entre gobernantes y gobernados. En la
era moderna, la cultura organizativa
se enfoc hacia el control y el rendimiento. En la postmodernidad, la cultura organizativa est ms interesada
en cmo el poder es legitimizado6, cmo se es gobernado y cmo el poder
est restringido por un conjunto de
vastos intereses (stakeholders) en una
lucha por ofrecer una autentica y legtima visin del mundo, estimulando la
diversidad de voces y celebrando las
diferencias.
El rol rector o de rectora

La gobernabilidad tiene funciones
muy similares a la rectora, por ejemplo, para entender cmo se ejerce la
autoridad en nombre del bien comn a
travs de las instituciones y su cultura
organizativa.
De este modo, el tema de la gobernabilidad no es slo un asunto que le

concierne al buen gobierno y a la clase poltica, sino que compromete a la
sociedad civil y a toda la ciudadana.
De lo que se trata es de buscar la manera de legitimar un nuevo modelo de
contrato social que pueda devenir en
una gran contribucin al futuro rol del
Estado en el sector y su desarrollo,
El tema de la rectora o del rol rector

del Estado9, est centrado alrededor
de la funcin de la responsabilidad del
gobierno por lograr el bienestar y la
salud de la poblacin e interesado en
la confianza y legitimidad, tal como
son vistas sus actividades por el pbli151
La configuracin y aplicacin de la autoridad del Estado en el sector salud

deberan estar alineadas al inters de
alcanzar resultados en salud e involucran el proceso de tomar decisiones
desde el Estado que sirvan al inters
pblico. La configuracin del nuevo
rol del Estado refleja el pensamiento
emergente acerca de la importancia,
no slo de la atencin a la salud de los
individuos, sino tambin la necesidad
de disear e implantar mecanismos
que puedan alcanzar una gran ganancia de la participacin de la poblacin
y de los mecanismos de lucha contra
la corrupcin.
co en general. Las dimensiones positivas de la rectora estn predominantemente atadas a su potencial para mejorar los resultados de las polticas pblicas. La rectora est vinculada a un
enfoque capaz de unir la eficiencia de
las operaciones organizacionales del
Estado, la representacin tica, basada en la confianza, la legitimidad y la
prosecucin del bien comn.
El tema de la rectora tiene que ver
con el rol del Estado en el sector salud, que cubre una variedad de dimensiones que van desde los tcnicos a los
polticos; de las innovaciones empresariales y las restricciones regulatorias, de la eficiencia financiera a la
equidad social, de la propiedad privada y pblica de las instituciones.
As, las polticas pblicas y los administradores del Estado para hacer bien
su trabajo devendran en servidores
pblicos sin intereses particulares,
que manejan los bienes sin tener propiedad sobre ellos, anticipndose a las
futuras tendencias, y formular planes
de trabajo. El rol de rectora como un
enfoque orientado a los resultados explcitos basado en la tica es, en esencia, ms intervencionista que el enfoque de agencia guiado por la economa para la regulacin del Estado que
algunos de los economistas de salud
han planteado.
La rectora tiene un contenido doble.

Se basa, tanto en la tica como tambin en los criterios econmicos: una
estrategia nacional basada en la rectora puede acoger las evidencias
disponibles acerca de qu funciona
o trabaja bien para apoyar las medidas basadas en poblaciones y mejorar el estado de salud de toda la poblacin.
La rectora, en resumen, involucra
tres aspectos claves: a) presentar, implantar y monitorear las reglas de
juego del sistema de salud; b) asegurar el cumplimiento de las reglas de
juego para los agentes del sistema
(compradores, proveedores y usuarios), y c) definir direcciones estratgicas para el sistema de salud en su
conjunto. Para tratar esos aspectos,
la rectora puede ser dividida en seis
sub-funciones: 1) diseo del sistema
en su conjunto; 2) evaluacin del rendimiento; 3) determinacin de prioridades; 4) abogaca intersectorial; 5)
regulacin, y 6) proteccin a los consumidores.
Cmo reforzar el rol rector del

Estado?
Para revigorizar el rol rector del Estado10 y aumentar las capacidades de
sus instituciones y ayudarlo a lograr
resultados positivos en el nivel de salud de las poblaciones, se requiere un
conjunto de medidas tales como: a)
incentivos a las autoridades para desempear bien sus funciones; b) reclutamiento de funcionarios pblicos y su
promocin basado en la meritocracia;
c) reglas claras y contrapesos efectivos; mediante cuerpos de vigilancia,
contralora, poder judicial; d) descen152
Dado que las intervenciones de salud,

a travs de las polticas, estrategias,
programas y/o proyectos son un conjunto de actividades cuya intencin
bsica es mantener o mejorar la salud
de las poblaciones, las variaciones del
rendimiento14 estaran centradas alrededor de tres metas fundamentales:
1) mejorar la salud; 2) aumentar el
grado de respuesta a las expectativas
de la poblacin, y 3) asegurar en la
contribucin financiera
tralizacin; e) escuchando las voces y

acompaamiento de consejos deliberativos, y f) encuestas a los ciudadanos. Este conjunto de medidas estn
en el ncleo de la reforma del Estado
y no slo del sector salud.
Marco para evaluar el rendimiento
de los sistemas de salud
Las mayores expectativas de los ciudadanos, el aumento de los costos y la
resistencia a pagar ms, las preocupaciones por la equidad, la calidad y la
seguridad son razones por las que existe a nivel global un inters por mejorar el rendimiento de los sistemas de
salud 11. El nfasis de la medicin del
rendimiento, forma parte de un movimiento que busca: a) mejorar el proceso de tomar decisiones de los actores claves dentro los sistemas de salud; b) tomar las decisiones basadas
en evidencias en la medicina, la gerencia y la poltica, y c) aplicar igualmente a la prevencin, el tratamiento
y los cuidados de largo plazo.
Mejorar la salud significa aumentar el

promedio del estado de salud y reducir las inequidades. El grado de respuesta del sistema (responsiveness)
implica: a) respeto por las personas,
es decir, el respeto por la dignidad,
confidencialidad y autonoma de los
individuos y sus familias para decidir
acerca de su propia salud; b) la orientacin al paciente, es decir, la atencin oportuna, el acceso a las redes de
apoyo social durante la atencin, la
calidad de las amenidades bsicas y la
eleccin del proveedor, y c) la justeza
de la contribucin financiera, por la
cual cada familia paga una parte justa
de los costos; esto implica que cada
ciudadano es protegido del riesgo financiero derivado de la atencin a la
salud.
Si se tiene en cuenta que los sistemas

de salud varan ampliamente en su
rendimiento, tenemos que pases con
niveles de ingreso y gasto en salud y
educacin similares, difieren en su habilidad para alcanzar sus metas clave
de salud. Por tal motivo existe la preocupacin de los gobiernos por medir o
evaluar el rendimiento de su sistema
de salud. Esta preocupacin la comparten la Organizacin Mundial de la
Salud12 y la OECD13.
La medida del rendimiento de los sistemas de salud est relacionada ntimamente con el logro de las metas de
las polticas nacionales de salud, y est de acuerdo con los recursos disponibles de cada pas.
153
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25. FINANCIAMIENTO
ORIENTADO A LA EQUIDAD
en un sentido ms amplio4 implica que
puede caer dentro de los siguientes
elementos: cmo el dinero es movilizado (impuestos generales, impuestos
indirectos, seguro social, o pago de
bolsillo), cmo es distribuido (cmo
esos recursos son distribuidos en el
mbito nacional), cmo son usados en
los servicios (en trminos de insumos,
costos administrativos), cmo se paga
o reembolsa a los prestadores de estos
servicios (salarios al personal clnico,
pago por servicios, capitacin, grupos
relacionados con el diagnstico, presupuesto global, etc).
En tema del financiamiento a la salud

ha estado en el centro del debate y de
las decisiones en los procesos de reforma de sector salud, llevados a cabo
en la dcada de los 90. La escasez de
recursos financieros para el sector salud llev a los pases a revalorar el uso
de los recursos nacionales existentes
(stock) de salud, a revisar su patrn de
distribucin, a valorar la eficiencia de
su uso, y a estudiar las opciones para
mejorar la calidad del financiamiento
a los cuidados de la salud. El tema sigue teniendo vigencia, pero el contexto nacional, regional y global ha cambiando debido a que se constata que
las brechas en salud en lugar de disminuir estn aumentando.
El debate acerca de cul modelo de

sistema de salud se debera buscar y la
forma ms efectiva de integrar el financiamiento con el pago a la prestacin de servicios para alcanzar la equidad y controlar los gastos, sigue teniendo vigencia hasta nuestros das.
Este debate tuvo un sesgo en un dilema econmico e ideolgico, de cmo
pasar el financiamiento de la oferta a
la demanda.
La estrategia de financiamiento1 es slo un medio para alcanzar los objetivos

de la poltica de salud de los pases. La
poltica de salud orienta el desempeo
de los sistemas de salud, pero en gran
medida stos se encuentran determinados por su estructura econmica2.
Un buen gobierno y los gobernantes
responsables que deseen mejorar el
nivel de salud de la poblacin, tienen
que responder3 a las siguientes preguntas: a) cmo movilizar fondos suficientes para financiar la atencin a la
salud?; b) cmo distribuir los fondos
para organizar la prestacin de servicios de salud que produzca los mayores beneficios?, y c) cmo controlar la
inflacin de los gastos a un nivel razonable?
Desde el punto de vista de la salud pblica, este debate es secundario. La

primera medida sera determinar las
necesidades de salud de la poblacin.
La segunda, disear una poltica de salud orientada a la equidad. La tercera,
optar por un sistema de financiamiento que permita lograr ese objetivo. La
cuarta, ajustar los mecanismos de
oferta y demanda. Finalmente, se
acepta que las polticas de financiamiento equitativas deben estar apoyadas por buenas polticas en la organizacin y prestacin de servicios de
atencin a la salud.
Para entender los alcances del financiamiento a la salud se han planteado

dos pticas. La primera, en un sentido
restringido, y se refiere a quin recolecta el dinero y cmo se organiza su
gasto. La segunda, el financiamiento
El Informe del Desarrollo Mundial de

1993, dedicado al tema de Invertir en
155
tente para la planificacin y gerencia

de los recursos del sector.
Salud5 fue un poderoso catalizador

de este debate y le di sustento a las
polticas de reforma que ya se venan
dando, estimulando a muchos pases a
emprender reformas. La reforma del
sector salud estuvo ms orientada a
los cuidados de la salud y menos a la
salud pblica.
En consecuencia, desde los organismos internacionales de cooperacin al

desarrollo se apoy una serie de investigaciones sobre el financiamiento del
sector. Para este fin era necesario estandarizar los indicadores7 y se convino en trabajar con los siguientes indicadores: 1) el gasto en salud como
porcentaje del presupuesto del gobierno en un ao dado; 2) el gasto per
cpita promedio por pas, y 3) el gasto en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto.
Para contrarrestar este sesgo, la Organizacin Mundial de Salud convoc

a una Comisin de Macroeconoma y
Salud que entreg su informe en diciembre de 20016. Este documento
es otra piedra angular que animar
el debate sobre el rediseo de las
polticas de salud en la presente dcada.
A finales del siglo XX, a escala regional

se destina 7.5% del PIB regional o sea
240 dlares por habitante8. El 41% del
gasto proviene del gasto pblico.
Mientras que los pases de la Organizacin Econmica de Cooperacin al Desarrollo destinan 9.2% del PIB o sea
cerca de 1.860 dlares per cpita y el
gasto pblico es de 60%.
Cmo medir el financiamiento?

La decisin de llevar a cabo las reformas del sector salud enfrent a los gobiernos a las primeras dificultades: la
carencia de datos financieros confiables y el no uso de la informacin exis-
Cuadro 1
INDICADORES DE FINANCIAMIENTO Y GASTO
Fuente: OPS, 2002.
Cuentas nacionales de salud

pases en desarrollo, el pago de bolsillo representa entre 50-70% del gasto
en salud. Dado que los datos del gasto en salud se encuentran dispersos
Los recursos disponibles por los gobiernos para su distribucin al sector

salud representan una porcin relativamente pequea del gasto total. En
156
en diferentes subsistemas de prestacin de servicios y, si se tiene en

cuenta que hay un importante gasto
privado de bolsillo que pagan los ciudadanos, el cual no se registra, se
comprende por qu se comenz a trabajar con la metodologa de Cuentas
Nacionales de Financiamiento y Gasto
en Salud.
pases que han usado exitosamente

frmulas con base en datos personales, variables demogrficas y socioeconmicas como medidas de fuerza
para calcular las necesidades. Estas
frmulas se aplicaron antes de las reformas de los aos 90. En la actualidad14, se est estudiando cmo estas
polticas redistributivas han sido afectadas por los mecanismos de compra y
venta de servicios, cmo cambiaron
los patrones de utilizacin de los servicios, y sus efectos en las brechas de
salud y la mortalidad.
Las Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud (CNFGS) 9,

permiten medir el gasto de una manera estandarizada, a partir de la contribucin de las diferentes fuentes de financiamiento y, por tanto, se puede
comparar entre un pas y otro.
En la Regin Andina se han realizado
estudios de las CNFGS en Bolivia10, Per11 y Ecuador12 pero con resultados
que no se pueden comparar, debido a
que no todos presentan sus resultados
de una manera clara y comparable.
La eficiencia tcnica, por su parte,

tiene que ver con el micro-proceso por
el cual se busca alcanzar los mejores
resultados con un conjunto mnimo de
insumos (capital y recursos humanos).
En este campo se estn trabajando los
mecanismos de pago15 a los servicios
de salud y a los profesionales de los
cuidados de la salud.
Eficiencia en la distribucin y uso

de recursos financieros
Algunas enseanzas del financiamiento de los sistemas de salud
En general, la distribucin de recursos

pblicos es un asunto esencialmente
poltico, lo que incluye al sector salud. Se tienen dos criterios para maximizar el valor del dinero pblico:
Durante la dcada de los 90, bajo el

impulso de la reforma del sector salud, se ofreci un conjunto de recomendaciones orientadas a aprender de
la experiencia de los pases desarrollados en la financiacin de los cuidados
de la salud3. Es posible, asimismo, comenzar a extraer algunas lecciones de
las reformas polticas aplicadas en
pases de la Regin Andina.
La eficiencia distributiva es entendida

como el macroproceso por el cual los
recursos financieros disponibles son
distribuidos entre diferentes sectores
que compiten por un pedazo mayor de
la torta presupuestal. Si el objetivo de
los gobiernos es lograr la equidad, mediante la eficiencia distributiva se
busca transferir mayores recursos financieros a regiones con mayores necesidades de salud. Los pases con sistemas de salud ms equitativos y con
mejores niveles de salud, han utilizado frmulas para aplicar la eficiencia
distributiva. Suecia e Inglaterra13 son
Aunque cada uno de los mtodos de

financiamiento de los sistemas de salud -impuestos, seguros y pago de bolsillo- tienen sus ventajas y desventajas, se conoce que los sistemas basados en impuestos progresivos y seguros sociales16 son ms equitativos y
eficientes en los pases que cuentan
con una adecuada infraestructura de
gestin.
157
ciamiento, y se present una nueva estructura organizativa para el flujo del

dinero y la organizacin de los servicios. Los crticos del modelo colombiano17, sealan que si bien aument la
cobertura de los seguros de 24 a 54%,
la ausencia de infraestructura de gerencia para el seguimiento, y la carencia de flujo de informacin, atent para que el sistema funcionara apropiadamente. Debido a esas dificultades
hay un sustancial derroche de recursos
y la cobertura de seguros no siempre
resulta en un verdadero acceso a los
servicios de atencin a la salud.
Los sistema de financiamiento basados

en impuestos, en economas con un
sector informal muy grande, dependen de los impuestos indirectos. Estos
impuestos son menos progresivos y en
algunos casos pueden ser regresivos.
El fortalecimiento de la planeacin, el
establecimiento de un presupuesto
orientado a la equidad y el monitoreo
de los sistemas para mostrar resultados, pueda ayudar a aumentar la credibilidad ante la opinin pblica y presionar por una mayor asignacin de los
presupuestos nacionales.
Los sistemas de seguros pblicos, por
su parte, tienen mayor accesibilidad
que los seguros privados, y la incidencia de primas es neutral, si no progresiva. Lo importante es que este sistema
no se beneficie a costa de los pobres,
por lo que los gobiernos deben jugar un
rol importante en la proteccin a esta
poblacin definiendo marcos de regulacin y polticas de calidad para las diversas formas de financiamiento.
En el caso del Per, el gasto social en

salud aument durante la dcada pasada. Los recursos financieros se canalizaron a travs de un programa vertical denominado Programa de Salud
Bsica para Todos con un enfoque de
focalizacin. Se intent canalizar ms
recursos a los pobres, lo que permiti
aumentar el funcionamiento de centros y puestos de salud y contratar a
ms mdicos y enfermeras. Sin embargo, al analizar18 la distribucin de establecimientos de salud por 10.000
habitantes, segn la localizacin geogrfica entre departamentos pobres,
muy pobres, regulares y aceptables se
encontr que en los departamentos
muy pobres la dotacin es menor (mdicos: 3.8; enfermeras: 4.1) que en los
departamentos pobres (mdicos: 5;
enfermeras: 5) y mucho menor que en
departamentos aceptables (mdicos:
18; enfermeras: 9.9). Si se toma en
cuenta la utilizacin de servicios de
salud, se observa que los quintiles superiores o de mayores ingresos utilizan ms los servicios pblicos. De 1991
a 1997 se observaron los siguientes
cambios: la utilizacin de los dos quintiles superiores aument de 41.8 a
48.2%, mientras que en los dos quintiles inferiores disminuy de 37.7 a
31.2%. Como se ve, no son los ms po-
Los sistemas de salud en el Area Andina siempre han estado fragmentados

entre sub sistemas pblicos, privados
y de seguridad social. La reforma del
sector salud, no buscaba integrarlos
en un solo sistema para hacerlo ms
equitativo y eficiente, mediante un
sistema que mezcle (pooling) las diferentes formas de financiamiento y
luego los redistribuya en el mbito nacional. Lo que ha existido en este proceso es un aumento de la inversin y
gasto en salud, acompaado de intentos de integracin basados en el pluralismo estructurado, vale decir, cmo
ampliar la cobertura a travs de diversos sistemas de seguros y micro-seguros y de una competencia de los servicios de salud por esos recursos.
En el caso de Colombia, a partir de la
Ley 100, hubo un aumento del finan158
servicios de salud (especialmente en

relacin con la percepcin de la calidad y el acceso geogrfico).
bres los que utilizan ms los servicios

de salud pblicos.
La regresividad del gasto pblico en salud en el Per se puede tambin observar al constatar que 27.2% del gasto asignado al sector fue utilizado por los quintiles ms pudientes, en tanto que 10%
fue utilizado en el quintil ms pobre.
Para llevar a cabo sistemas de financiamiento pro pobres20, se plantean

tres premisas: 1) los efectos en la
equidad dependen, ante todo, de qu
tan buen financiamiento tiene el sistema basado en impuestos y si puede
ofrecer un paquete de servicios similar al sistema de seguro social; 2) el
grado en que un sistema de financiamiento sea pro-pobres depende fundamentalmente de cmo interactuan
los diferentes mecanismos de financiamiento, y c) las polticas de financiamiento deben estar apoyadas por
buenas polticas de organizacin y
prestacin de la atencin a la salud.
En ambos pases, se constatara que

aumentar el gasto en salud no siempre
va a beneficiar a los pobres y por lo
tanto no muestra mejores resultados
en su estado de salud.
Financiamiento equitativo para
polticas de salud pro-pobres
El inters de los gobiernos por mejorar
la calidad del financiamiento a los cuidados de la salud de los pobres sigue
vigente, por lo que es necesario profundizar el entendimiento de la secuencia financiacin/pago/provisin.
Los aspectos de financiamiento y la

forma de organizacin y prestacin de
servicios estn ntimamente asociados. En especial, se busca dar incentivos para ampliar el acceso, mejorando
la calidad de los cuidados. Esta orientacin est muy vinculada a cmo
crear un nuevo sistema de financiamiento pro-pobres.
Dado que el sistema de salud seguir

siendo mixto o fragmentado, en el que
coexisten un sistema financiado por impuestos con un seguro social para la salud, se tendr que reenfocar el financiamiento orientado a la equidad, mejorar
las polticas de salud pro-pobres y afinar
o disear frmulas de distribucin de recursos que permitan el cumplimiento de
los objetivos de las poltica.
Las polticas de salud pro pobres deben ser consistentes con las polticas
pro-pobreza a nivel de la macro-poltica de gobierno, y se apoya alrededor
de objetivos y metas sectoriales muy
claros. La experiencia internacional
ensea que se requiere de las siguientes precondiciones: a) datos apropiados para apoyar el proceso; b) planeamiento del capital, la gerencia y el
personal, y c) capacidad bsica del
manejo de procedimientos para regular el flujo del financiamiento y asegurar que los recursos alcancen a la poblacin objetivo.
En relacin con el enfoque del financiamiento de los sistemas de salud se

plantea un sistema de financiamiento
de los cuidados a la salud pro-pobres19
para que: a) asegure las contribuciones a los costos de los cuidados se realicen, segn su capacidad de pago de
los hogares; b) proteja a los pobres (y
a los casi pobres) de las catstrofes financieras asociadas a las enfermedades graves, y c) de incentivos para
mejorar el acceso a los pobres a los
El proceso de redistribucin de recursos debe ser desarrollado alrededor de

159
El financiamiento pro-pobres tiene

que tomar en cuenta la variacin de
los costos, y reconocer los altos costos
marginales para llegar a poblaciones
rurales dispersas. Los costos son ms
altos en reas rurales remotas, en
donde el transporte es ms caro y el
personal necesita remuneraciones adicionales.
una frmula de distribucin de recursos

basada en las necesidades de los mbitos nacional, regional y local. Esta frmula descansa en criterios por los cuales se acepta que las necesidades varan de acuerdo a: a) el volumen de la
poblacin (tal vez ste sea el criterio
ms importante); b) los perfiles de
edad y sexo de las poblaciones (los muy
jvenes y ancianos tienen mayores necesidades que la poblacin en general,
las mujeres ms que los hombres), y c)
el grado relativo de pobreza.
Agenda regional de inversin en

salud y lucha contra la pobreza
Dada la importancia del tema del financiamiento y el compromiso de los
pases en la Cumbre Mundial del Milenio, de septiembre de 2000, con sus
objetivos de reducir la pobreza, mejorar la salud, y proteger el medio ambiente fsico, el trabajo realizado por
la Comisin de Macroeconoma y Salud
convocada por la OMS, que examina la
relacin entre inversin en salud, crecimiento econmico y reduccin de la
pobreza, es altamente relevante para
la Agenda Social Andina.
Los principales problemas encontrados

en la implantacin de la frmula basada en necesidades, son: 1) el acceso a
datos confiables y oportunos; 2) la decisin poltica sobre si se debe marcar los fondos para polticas de salud
pro-pobres va requerir la definicin
del financiamiento de un conjunto de
medidas de salud pblica y servicios
de cuidados de la salud; 3) el potencial de crear incentivos perversos; 4)
un marco de tiempo realista, ya que
lograr la redistribucin de recursos toma su tiempo y puede durar entre tres
y cinco aos; 5) la descentralizacin
del presupuesto y el peligro de utilizar
los fondos para otros fines; 6) la necesidad de monitorear y supervisar el
rendimiento del sistema y los servicios, y 7) la revisin y actualizacin de
la frmula.
Dado que los conocimientos y la tecnologa existen, y que se sabe cmo

proceder en medios ambientes culturalmente distintos, lo que se necesita
es movilizar recursos financieros propobres, elaborar planes a mediano y
largo plazo sobre la base de consensos
nacionales.
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de financiamiento y gasto en salud. Washington, DC: OPS, 2001.
161
26. INVERSIN PARA LA

INFRAESTRUCTURA DE
SALUD PBLICA
En los ltimos veinte aos1, el contexto del desarrollo de poltica de salud
para el desempeo de la salud pblica
ha cambiado considerablemente. No ha
establecido bien su rol en el desarrollo
de los sistemas de salud. De hecho, en
las dos ltimas centurias han existido
diferentes enfoques de salud pblica.
El renovado vigor que viene cobrando
sta se deriva del hecho de buscar respuestas al aumento de las brechas de
inequidades en salud que se viene observando como consecuencia de la globalizacin. De modo que las respuestas
a las expectativas de los ciudadanos de
vivir en una sociedad civilizada, y de
parte de las polticas pblicas de crear
condiciones de vida bsicamente saludables, pueden encontrar respuesta en
la salud pblica moderna.
Un aspecto importante de esta definicin es que las actividades cambian

con los cambios en la tecnologa y los
valores sociales. No se trata de una
institucin, disciplina y prctica congelada en el pasado. Lo que nos plantea es una visin dinmica de cambios
y ajustes en el tiempo.
No se trata tampoco de una prctica,
ni conjunto de actividades. Es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la
salud a travs de los esfuerzos organizados de la sociedad3. Se trata de una
ciencia, y por lo tanto, tiene un cuerpo terico y una aplicacin prctica.
La sustancia de la salud pblica es el
esfuerzo organizado de la comunidad
orientado a la prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud. El
marco organizativo de la salud pblica
comprende tanto las actividades tomadas por las estructuras formales del
gobierno y los esfuerzos asociados de
las organizaciones privadas y voluntarias e individuos.
Se han ensayado diferentes definiciones de salud pblica. Se acepta por

ejemplo2, que, la salud pblica es
uno de los esfuerzos organizados por
la sociedad para proteger, promover y
restaurar la salud de la poblacin. Es
la combinacin de ciencias, habilidades y creencias que estn dirigidas al
mantenimiento y mejoramiento de la
salud de toda la poblacin a travs de
acciones colectivas o sociales. Las instituciones, servicios y programas involucrados enfatizan la prevencin de la
enfermedad, las necesidades de salud
de la poblacin. Las actividades de salud pblica cambian con los cambios
en la tecnologa y los valores sociales,
pero los objetivos siguen siendo los
mismos: reducir la cantidad de enfermedades, la muerte prematura, la discapacidad producida por la enfermedad. La salud pblica es as una institucin social, una disciplina y una
prctica .
Los conocimientos cientficos en los

que descansa y se basa la salud pblica abarcan un amplio rango de disciplinas y profesiones unidas en una misin compartida. Las disciplinas de la
salud pblica pueden ser divididas arbitrariamente en seis reas de acuerdo con las funciones bsicas de: I) valoracin de necesidades ( Epidemiologa y Estadsticas); II) valoracin y desarrollo de polticas ( Ciencias Biomdicas y Ciencias Medioambientales,
Ciencias Sociales y de la Conducta) , y
III) garanta de cumplimiento (Poltica
de Salud, Administracin/ Gerencia de
Salud).
162
Los factores determinantes de la buena salud son los niveles de ingresos y

la posicin social; las redes de apoyo
social, la educacin, el empleo y las
condiciones de trabajo, el entorno fsico (aire, agua, suelo, la vivienda y la
proteccin alimentaria), las caractersticas genticas y biolgicas, los hbitos personales de salud y las aptitudes de adaptacin, el desarrollo de
una niez sana y, finalmente, los servicios de salud.
La crisis de la salud pblica

En la dcada de los 80, se sostena que
la salud pblica se encontraba en crisis. As, el Instituto de Medicina4 sealaba que en aos recientes, ha existido una opinin creciente de que la salud pblica, como una profesin, como una actividad gubernamental y,
como un compromiso con la sociedad,
no est definida claramente, ni apoyada adecuadamente, ni comprendida
completamente.
A fines de la dcada de los 80 comienza un movimiento de la nueva salud

pblica5 con un planteamiento que integra los cambios ambientales, las medidas preventivas personales y las intervenciones teraputicas adecuadas
para ancianos y enfermos crnicos.
Durante la dcada de los 90 cuando

emerge en la arena de la salud internacional la reforma del sector salud,
la salud pblica es desplazada del centro de las decisiones de la poltica de
salud por el financiamiento y la gerencia del sistema de atencin a la salud.
En este perodo recobra vigencia una
separacin entre la salud pblica respecto a la atencin a la salud. El nombre de la salud pblica es mimetizado
por la dicotoma salud individual y salud colectiva.
De otro lado, se puede observar que

los Estados modernos han aplicado la
salud pblica con dos enfoques. En el
primer caso, con un mayor nfasis del
rol del Estado en la provisin de servicios de salud pblica y los sistemas de
atencin a la salud. Esta forma de aplicacin de la salud pblica es ms comprensiva y forma parte de las polticas
de bienestar de los Estados europeos
luego de la segunda guerra mundial.
En el otro caso, se aplic una separacin de la salud pblica reservada al
Estado y los servicios de cuidados de la
salud adjudicados al sector privado. En
los Estados Unidos de Amrica, el enfoque de salud pblica descansa ms
en una buena infraestructura organizativa y, en algunos casos, pasa a ser
abiertamente un tema de seguridad
nacional6, de all que para este pas las
enfermedades infecciosas emergentes
constituyen un verdadero desafo.
Enfoques y aplicaciones
En los ltimos 160 aos5, los enfoques
de salud pblica han tenido tres fases
con un predomino en ciertos aspectos
de su quehacer. La primera, con el
predominio de un enfoque ambiental
sobre el cuidado del agua y la nutricin; en respuesta a la industrializacin y urbanizacin. La segunda, en la
que predomina la era teraputica -con
el descubrimiento de las sulfonamidas, la penicilina- se concentra en la
enfermedad, con la participacin del
Estado en el bienestar y la construccin de los hospitales. La tercera, en
la que predomina la crtica al sistema
de servicios de salud y en donde se establecen y se aceptan los determinantes de la salud sobre la base de los trabajos de Mackeown y Lalonde.
Dado que en la reforma del sector salud la salud pblica fue desplazada del
centro de decisiones, ahora se estn
viendo los resultados de esas polticas,
163
9. Garanta de calidad de los servicios de salud individuales y colectivos.
la historia de la salud pblica7 ha sido

considerada tambin como una fuente
de evidencias que no podemos dejar
de lado.
10. Investigacin, desarrollo e implantacin de soluciones innovadoras

en salud pblica.
Las funciones esenciales de salud

pblica en la Regin Andina
11. Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud.
Desde hace una dcada, en el mbito

internacional con el patrocinio de OMS/OPS se viene trabajando una propuesta de funciones esenciales de salud pblica. Se las define8 como las
condiciones que permiten un mejor
desempeo de la prctica de la salud
pblica:
Sobre la base de una encuesta estructurada se la viene aplicando en los

pases de Amrica Latina. El estudio
de funciones esenciales de salud pblica llevada a cabo en Chile, en diciembre de 2000, mostr que pese a
los avances se tienen deficiencias en
el desarrollo de recursos humanos y
capacitacin en salud pblica y de
investigacin esencial para el desarrollo de implementacin de soluciones innovadoras en salud pblica.
La OPS ha sealado once funciones

esenciales que son:
1. Monitoreo y anlisis de la situacin de salud de la poblacin.
2. Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica.
Los resultados de la medicin en los

pases andinos9 que incluyen Bolivia,
Colombia, Ecuador, Per y Venezuela
se pueden ver en la figura 1. El valor
promedio de todos los pases, en cada una de las once funciones nos
muestra que en las funciones de reglamentacin, planificacin, participacin y promocin se obtuvieron en
trminos generales los puntajes ms
bajos. El mejor desempeo parece
estar en el manejo de desastres, anlisis y la vigilancia epidemiolgica.
Las reas ms crticas estn en la generacin de informacin para tomar
decisiones. La recomendacin ms
importante est centrada en la necesidad de formar una masa crtica,
mejorar la infraestructura de gestin
y comunicacin.
3. Promocin de la salud.
4. Participacin social y empoderamiento de los ciudadanos.
5. Desarrollo de polticas planes y capacidad de gestin que apoyen los
esfuerzos en salud pblica y contribuyan a la rectora sanitaria nacional.
6. Regulacin y fiscalizacin en salud
pblica.
7. Evaluacin y promocin del acceso
equitativo de la poblacin a los
servicios de salud pblica.
8. Desarrollo de recursos humanos y
capacitacin en salud pblica.
164
Figura 1
DESEMPEO DE LAS FESP EN LA SUBREGION ANDINA
Fuente: OPS 2002. La Salud Pblica en las Amricas. PCT N 589.
El futuro de la salud pblica y sus

desafos
cin de necesidades; b) desarrollo de
polticas, y c) aseguramiento o garanta de su cumplimiento.
La globalizacin es uno de los desafos

claves que enfrenta la salud pblica
en el siglo XXI. En trminos generales
la salud10 es tambin un producto de
tendencias globales desde las sociedades pre-industriales, pasando por la
urbanizacin e industrializacin y la
actual sociedad pos-industrial.
El rol rector del Estado en la salud pblica parece ser que dominar el campo
de las polticas de salud en la dcada
actual. Debido a estas circunstancias, se
requiere de un mayor profesionalismo.
El futuro de la salud pblica se define

con relacin al cumplimiento de su misin, como el cumplimiento de los intereses de la sociedad asegurando las
condiciones en las cuales la gente
pueda ser saludable especialmente
en los nuevos trminos de la gobernabilidad global y regional de salud. El
cumplimiento de las funciones nucleares11 se podra resumir en: a) valora-
El profesionalismo de la salud pblica

es el elemento clave para disear polticas pblicas saludables. El profesionalismo, como se sabe, descansa en
las evidencias derivadas de los conocimientos, la experiencia, una vocacin
de servicio y una conducta tica. Se
requiere formar una masa crtica de
profesionales de la salud pblica.
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166
27. REFORZAR LA CAPACIDAD

DEL GOBIERNO PARA
LA PROMOCIN Y
PROTECCIN DE LA SALUD
vo, una actitud alegre hacia la vida y
la aceptacin entusiasta de las responsabilidades que la vida impone a
la persona.
El inters por la promocin de la salud, si bien tiene races antiguas1, ha

cobrado renovada importancia en las
dos ltimas dcadas. Se puede afirmar
que se encuentra presente en la agenda de poltica de salud de los organismos internacionales2 y en los procesos
de integracin y salud3.
La promocin de la salud tiene que

ver, no slo con los estilos de vida saludables y la capacitacin en el desarrollo de habilidades personales para
mantenerse sano, sino que est relacionada con los determinantes de la
salud, donde reconoce que la salud no
es responsabilidad slo del sector salud, sino que surge de la integracin
de reas como la educacin, las polticas pblicas, la administracin, la planificacin estratgica y es el resultado
de intervenciones en el medio ambiente a travs de un amplio rango de
medidas administrativas, fiscales, legislativas y polticas.
La promocin de la salud no es una

disciplina nueva, resurge con fuerza
en 1984 con la Carta de Ottawa 4, en
donde se la define como el proceso
de capacitacin de las personas para
aumentar su control sobre su propia
salud y mejorarla. Para alcanzar un
estado de bienestar fsico, mental y
social completo, una persona o un
grupo debe poder identificar y alcanzar sus aspiraciones, de satisfacer sus
necesidades y de cambiar o de hacer
frente al medio ambiente que lo rodea. La importancia de la promocin
de la salud ha sido remarcada por Ilona Kickbush5 quin afirma que su desarrollo representa la tercera revolucin de la salud pblica.
La promocin a la salud estara medida as, por indicadores positivos7 como aos de vida saludable y calidad de
vida relacionada con la salud.
Prevencin de las enfermedades
El centro del inters de la promocin

de la salud es mantener a las personas sanas, y por lo tanto nos da una
visin positiva de la salud. Segn Sigerist6 una persona sana es un ser
humano con un buen equilibrio corporal y mental y bien adaptado a su medio fsico y social, ejerce pleno control de sus facultades fsicas y mentales, puede adaptarse a los cambios
ambientales siempre y cuando no sobrepasen los lmites normales y contribuyan al bienestar de la sociedad
en la medida de sus posibilidades. Por
lo tanto, la salud no es solo la ausencia de la enfermedad; es algo positi-
La prevencin a travs de una intervencin busca reducir la probabilidad

de que una enfermedad o desorden o
trastorno mental pueda afectar a un
individuo. Se parte del supuesto de
que la exposicin a un riesgo (el tabaquismo, el alcoholismo, el uso de drogas, la malnutricin, el sedentarismo,
y el estrs) pueda condicionar el desarrollo de una enfermedad dada en el
futuro. La reduccin del riesgo y el
cambio de estilos de vida (vida insana
y hbitos autodestructivos) es la base
de la mayora de los programas preventivos.
167
privada. Para esta tarea a largo plazo,

se requiere una mezcla de los servicios de salud y los servicios sociales.
Las exposiciones individuales a un

conjunto de riesgos de las enfermedades existen a lo largo de la vida: el aumento de la presin sangunea y de los
niveles de colesterol, el consumo de
tabaco, la falta de actividad fsica, los
riesgos ambientales (la contaminacin, el plomo), y los riesgos sociales
(el aislamiento social vinculado a una
mayor mortalidad, morbilidad y una
baja supervivencia)
La interfase entre la promocin

de la salud y la prevencin de
enfermedades
Los enfoques de las polticas de salud
centrados en las poblaciones o en los
individuos nos plantean la revisin de
las relaciones entre la promocin de la
salud y la prevencin de la enfermedad. En el pasado se produjo un debate sobre si la promocin de la salud y
la prevencin de la enfermedad son diferentes o si hay una interfase entre
ambas. Desde el punto de vista de la
poltica de salud existe el dilema de
optar por una estrategia de alto riesgo
individual versus una estrategia poblacional, para ver si se interviene en los
individuos o en las poblaciones. El dilema se sustenta en la paradoja de la
prevencin: a) para prevenir la enfermedad en algunas personas que, se
cree, tienen mayores probabilidad de
desarrollarla, mucha gente debe tomar
precauciones, y b) una medida que
proporciona grandes beneficios a la comunidad ofrece poco a cada uno de los
individuos que participan en ella.
Geoffrey Rose9 seal que una exposicin no saludable otorga un riesgo atribuible pequeo a un individuo, quin
lo percibe como no importante, pero
aun as representa una carga de enfermedad mayor para las comunidades.
El control de la enfermedad se basa en

su prevencin. Por su parte, la prevencin puede enfocarse como: a) la prevencin primaria, en la que se previene
o evita el riesgo en la comunidad (prevencin del uso de cigarros entre adolescentes); b) la prevencin secundaria,
mediante la identificacin, diagnstico
y tratamiento temprano para minimizar
sus efectos (screening o tamizaje del
cncer, el alcoholismo), y c) la prevencin terciaria, para apaciguar o mitigar
la enfermedad y evitar secuelas (la rehabilitacin de alcohlicos).
La prevencin de las enfermedades radica en la visin negativa de la salud,
la incidencia de la enfermedad y la
mortalidad general y/ o especifica. El
control de enfermedades crnicas se
concentra en la reduccin de la mortalidad como resultado de mejores estrategias de tratamiento.
En la prevencin terciaria entra la
atencin a largo plazo que no es sino
el cuidado a los individuos que necesitan una atencin continua debido a las
discapacidades fsicas y mentales. Se
da con base en una variedad de servicios continuos de salud y sociales en
instituciones, en la casa y la comunidad e involucra servicios formales e
informales8. El trabajo de la atencin
a largo plazo es difcil debido a que no
es fcil trazar una lnea de separacin
entre la responsabilidad pblica y la
Si se acepta que la promocin est

orientada a mantener la salud y la prevencin a evitar y manejar apropiadamente las enfermedades, teniendo ambas visiones distintas connotaciones,
una positiva y la otra negativa, aparentemente se trata de dos enfoques distintos, pero son complementarios y tienen una interfase en la prevencin primaria que se da en la comunidad. El di168
den sobre la conducta de los individuos, as como sobre los factores genticos, estn en el campo de la educacin para la salud.
lema podra desaparecer al considerar

que las medidas preventivas seran ms
efectivas10 y si a ellas se incorporaran
el medio ambiente social y econmico
dentro de las estrategias de mejoramiento de la salud, y no slo las intervenciones orientadas a los altos riesgos
individuales.
La educacin en salud est orientada a

influenciar las conductas no saludables y debe predisponer, capacitar y
reforzar los cambios en la conciencia
del pblico12, as como permitir a los
individuos y a las comunidades tomar
decisiones y opciones por estilos de vida saludables. Sus objetivos estn
orientados a la prevencin primaria en
la comunidad, la provisin de servicios
no obligatorios y a la prevencin secundaria y terciaria en los servicios de
salud.
Las estrategias
Las estrategias de la promocin de la
salud11 comprenden las intervenciones sobre los determinantes de la buena o mala salud que se encuentran en
el medio ambiente fsico y social, mediante la accin intersectorial, la educacin, la legislacin y la participacin comunitaria.
Las ciencias de la promocin de la salud se basan en un conjunto de disciplinas, como la educacin de adultos,
las ciencias de la conducta y la epidemiologa de la conducta. El cambio de
conductas riesgosas y no saludables
(tabaquismo, prcticas sexuales inseguras entre adolescentes) no es un
asunto simple. La gente est motivada
slo por la perspectiva de un beneficio
visible, precoz y probable. Los beneficios de la salud raramente cumplen
estos requisitos. Este proceso es complejo, desde que la gente sana no est motivada generalmente por los
riesgos de salud a largo plazo, a diferencia de la gente enferma que busca
ayuda inmediata. A diferencia de la
enfermedad que demanda un tratamiento inmediato, la prevencin13 es
percibida como menos urgente.
Las polticas pblicas y la accin

transectorial e intersectorial
La intervencin sobre los determinantes
de la salud incluye medidas para mejorar las condiciones sociales, econmicas
y medio ambientales que son el resultado de polticas pblicas. Las medidas
transectoriales que incorporan el medio
ambiente social y econmico dentro de
las estrategias de mejoramiento de la
salud, sern ms efectivas que aquellas
intervenciones orientadas slo al control de los riesgos individuales.
La promocin de la actividad fsica y
la recreacin son ejemplos de intervenciones transectoriales que se dan
en varios niveles, en el mbito central
y en el mbito local. Las iniciativas de
ciudades saludables, municipios saludables y lugares de trabajo saludables
son ejemplos inspirados en la promocin de la salud.
La participacin comunitaria en
asuntos relativos a la salud de las comunidades tiene una larga experiencia
en los pases andinos. La aplicacin de
la estrategia de Salud para Todos estimul la participacin de las comunidades durante la dcada de los 80. La
aplicacin de las polticas de reforma
La educacin en salud
Las intervenciones sobre las exposiciones a riesgos ms prximos que inci169
apropiados para revisar la efectividad.

La relacin entre la evidencia y la salud pblica es compleja. La evidencia
en promocin de la salud es ms amplia que en el contexto de la medicina
clnica y sus mtodos de evaluacin
son cualitativamente diferentes.
del sector salud di mayor importancia a la responsabilidad y decisiones

individuales y a la ciudadana. En el
futuro se requerir establecer un
equilibrio apropiado entre la participacin organizada de las comunidades
en las decisiones de poltica de salud y
las opiniones y decisiones de los ciudadanos en la reorientacin de los servicios de salud.
Dado que la promocin de la salud es

un concepto evolutivo, amplio e integrado y bsicamente participante16,
se tienen dificultades para su evaluacin. Durante algunos aos se ha dado
demasiada importancia a los cambios
en la conducta de los individuos. La
evaluacin de los efectos de la promocin de la salud, no slo debe basarse
en los cambios de conducta individuales; debera incluir la amplitud de actividades y ambientes donde se interviene17. Por ejemplo, si se quiere medir la eficacia del despistaje (screening) para la deteccin del cncer de
mama y si se quiere correlacionar con
la mortalidad especfica por cncer de
mama. Las revisiones sistemticas del
Grupo Cochrane encontraron en un estudio efectuado en Inglaterra, que no
hay evidencias confiables de que el
screening de cncer de mama reduce la mortalidad y que conduce a tratamientos ms agresivos. Se concluye
que la mortalidad del cncer como
medida de resultado, puede llevar a
conclusiones errneas18. Otro estudio
realizado en Suecia19, encontr que el
anlisis del resultado del screening
de mamografa durante 10 aos no redujo significativamente la mortalidad
del cncer. Se plantea as la posibilidad de que puede tener resultados negativos y puede llevar a un nmero
creciente de biopsias innecesarias. Sin
embargo, no cuestionan el uso de la
mamografa para el diagnstico del
cncer de mama. En este caso, el
asunto es cmo medir los resultados y
de repente la mortalidad no es el mejor resultado a medir. La prevencin
La legislacin y las regulaciones que

refuercen los cambios de conducta
dan el marco normativo para institucionalizar la promocin de la salud.
Los gobiernos tienen un nmero de palancas legales para mejorar la salud
de las poblaciones, tales como: a) incentivos y desincentivos econmicos y
no econmicos (impuestos y gastos)
para la publicidad del tabaco y el alcohol; b) inducir la conducta de los actores (consumidores. financiadores,
compradores, profesionales y gerentes) ; c) medio ambiente informativo
(etiquetas educativas y propaganda
comercial), y d) mecanismos de regulacin directa (penalidades por adherirse a conductas riesgosas).
La efectividad y las evidencias
Durante la dcada pasada hubo un nfasis creciente por conocer la efectividad de las intervenciones lo mismo
que en la medicin del rendimiento de
los servicios, del que no escapa la prevencin14 que permita una credibilidad basada en la reputacin y evidencias cientficas15.
Existen dificultades para evaluar la
promocin de la salud16, por las siguientes razones: a) falta de consenso
sobre la naturaleza de las actividades
de promocin de la salud; b) falta de
consenso acerca de qu evidencias
usar para valorar la efectividad, y c)
las diferentes visiones de los mtodos
170
clnica puede tener tambin xito en

reducir el diagnstico tardo de cncer
de mama.
desarrollos20. Pocos pases han elaborado Planes Nacionales de Promocin

de la Salud. Chile es el pas que ms
ha desarrollado este tema. El vnculo
de los determinantes con la poltica
de salud se puede apreciar claramente en el Plan de Acceso Universal con
Garanta Explcita (AUGE). Chile tiene
un Consejo Nacional para la Promocin
de la Salud y tiene el Plan Vida Chile21
y ha realizado dos congresos nacionales. Merece destacarse el vnculo de
Chile con Canad, pas que tiene amplia experiencia en promocin de la
salud.
De otro lado, se reporta que la frecuencia de muchas enfermedades relativamente comunes que amenazan la vida,
puede ser reducida enormemente mediante estrategias de salud pblica
efectivas. Se afirma13, por ejemplo,
que la enfermedad cerebro vascular
puede ser reducida en 30% y que 25% de
los cnceres pueden ser prevenibles.
La promocin de la salud en la
Regin Andina.
Las nuevas autoridades del Ministerio

de Salud del Per le han venido prestando creciente importancia a la promocin de salud y han presentado su
plan estratgico22.
La OPS ha venido apoyando el trabajo

de promocin de la salud en los pases
andinos. Las iniciativas de Municipios
Saludables se han dado en la mayora
de pases andinos, siendo este campo
tal vez el de mayor avance fuera del
espacio de los Ministerios de Salud.
Se puede afirmar que la promocin de

la salud ha ido ganando un espacio cada vez mayor. Por tal motivo, parece
que entrar en la agenda de prioridades de los Ministros de Salud de la Regin Andina.
Las propuestas de polticas de promocin de la salud por parte de los Ministerios de Salud han tenido diferentes
Referencias
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28. DESCENTRALIZACIN
La descentralizacin y la reforma en
el financiamiento a los cuidados de la
salud han sido sealadas como herramientas clave para mejorar el desempeo del sector salud1. Como tal, forman parte de las medidas de reforma
del sector salud2. La descentralizacin, por otra parte, es citada frecuentemente como uno de los componentes mayores de las polticas de reformas del Estado.
nisterio de Salud hacia instituciones

alternativas4. Se espera que la descentralizacin mejore el desempeo
del sector salud mediante una mayor
eficiencia distributiva, la eficiencia
productiva, la adaptacin a las condiciones locales, una mayor transparencia y una mayor equidad para las regiones geogrficas ms lejanas.
La descentralizacin puede significar
muchas cosas diferentes, como la descentralizacin funcional (la transferencia a una oficina local especializada) y la descentralizacin geogrfica
(la transferencia de autoridad con amplias responsabilidades en zonas geogrficas bien delimitadas). Asimismo,
se tienen que mencionar sus vnculos o
sus diferencias con temas conexos5 como la desconcentracin, la devolucin, la delegacin y la privatizacin.
Para abordar la descentralizacin en

los sistemas de salud se tendran que
plantear tres temas. El primero, el
marco de la descentralizacin dentro
de dos opciones, la descentralizacin
del sistema de salud independientemente de la reforma del Estado, o como parte integrante de la reforma. El
segundo, tiene que ver con los mecanismos y el proceso que toma la descentralizacin; de un lado se tiene la
opcin de descentralizar mediante la
municipalizacin y de otro, que sta
se dara dentro de la propia estructura del sistema de salud. El tercero,
tiene que ver con los resultados, por
lo que se tendra que conocer hasta
qu grado de descentralizacin se ha
dado y cules han sido sus efectos en
la distribucin equitativa de recursos.
Por desconcentracin se entiende la

transmisin de un cierto grado de autoridad administrativa a las oficinas
locales dentro de la misma estructura
administrativa del Ministerio de Salud.
La devolucin no sera sino el desplazamiento de responsabilidades y autoridad, desde las oficinas centrales del
Ministerio de Salud a estructuras administrativas distintas dentro del sector pblico (provincias, municipalidades). La delegacin, significa un desplazamiento de responsabilidades y
autoridad a agencias semiautnomas
que usualmente tienen en su consejo
directivo a representantes de intereses corporativos separados (trabajo,
negocios, gobierno), la creacin de niveles subnacionales de gobierno (gobierno local o autoridad local) que son
sustancialmente independientes del
nivel nacional, respecto a un conjunto
definido de funciones. La privatizacin, mediante la aplicacin de rela-
Definicin y alcance de la
descentralizacin
La descentralizacin3 puede ser definida como la transferencia de autoridad, o la dispersin del poder, en la
planificacin, la gestin y la toma de
decisiones en el sector pblico, desde
el nivel nacional a los niveles subnacionales La descentralizacin es la
transferencia de la autoridad fiscal,
administrativa y/o poltica respecto
de la planificacin, la administracin y
la prestacin de servicios desde el Mi173
77% de 526 consultorios y ms de 1.800

postas y estaciones mdicas rurales. El
restante 23% est a cargo del Ministerio de Salud. Desde 1995 viene funcionando un sistema de pago per cpita
para la atencin ambulatoria sobre la
base de una poblacin inscrita.
ciones contractuales entre las entidades pblicas y los proveedores privados de servicios.
Finalmente, se tienen que considerar
las opciones de descentralizacin de
los sistemas de salud6, que la vinculan
principalmente a la participacin comunitaria para la salud y el desarrollo
comunitario local.
La descentralizacin de la atencin a la
salud en Colombia est enmarcada en
tres leyes e incorporada en la Constitucin de 1991. Mediante la Ley 10/1990,
de Municipalizacin de la Salud, se buscaba el fortalecimiento de la atencin
ambulatoria desde este ente territorial, constituido por 1.050 municipios.
La Ley 60/1993 determina las competencias y recursos disponibles para salud y educacin. Finalmente, la Ley
100/1993, que crea el Sistema General
de Seguridad Social, dndole atribuciones al municipio para que programe
y ejecute un Plan Local de Salud y el
Plan de Atencin Bsica (PAB)
La descentralizacin en los pases

andinos
En Bolivia, mediante las Leyes de Descentralizacin (1995) y Participacin
Popular (1994) se determin al mbito
municipal como unidad desconcentrada para la prestacin de servicios, a
travs del distrito sanitario responsable de la red local de servicios. Se realiz la transferencia de los servicios de
salud (infraestructura y equipamiento)
a los municipios, mediante la asignacin de fondos de coparticipacin para su mantenimiento, equipamiento y
obras de construccin, de acuerdo con
las necesidades locales. El financiamiento proviene de los municipios; los
recursos humanos provienen del Ministerio de Salud y Previsin Social, mientras que la comunidad organizada
ejerce un control social de la gestin
pblica.
En Ecuador, desde 1994 a 2001 se trabaj en el Proyecto FASBASE financiado

por el Banco Mundial, apoyando la descentralizacin. El Proyecto MODERSA
que opera desde 1998 tambin apoya la
descentralizacin. En 1997 se dio la Ley
Especial de Descentralizacin y Participacin Social, por la que se transfieren
competencias y recursos en materia de
salud a los municipios. Esta ley gener
resistencias hasta que, finalmente, se
dio un reglamento en Julio de 2001. En
la actualidad la descentralizacin es
una de las principales estrategias de la
reforma del sector salud.
En Chile, la creacin de los gobiernos

regionales (1975) fue antes de la creacin del Sistema Nacional de Servicios
de Salud (1980). La creacin del Sistema Nacional de Servicios de Salud vino
acompaada de un conjunto de cambios organizativos y de una estrategia
de descentralizacin. En 1980, se
transfirieron funciones, competencias
y recursos para la planificacin, gestin y toma de decisiones de la atencin ambulatoria o del primer nivel de
atencin a los municipios. En la actualidad, los municipios tienen a su cargo
En el Per, en el gobierno de 19851990, en el Ministerio de Salud se trabaj la descentralizacin de la atencin a la salud. A finales de ese gobierno se aprob una ley de Regionalizacin del pas. Durante el gobierno
de 1990-2000 se anularon las medidas
de descentralizacin del Ministerio de
174
nicipios con mayores ingresos hacia los

que tenan menores ingresos.
Salud, as como la regionalizacin. Este perodo es conocido por los altos

niveles de concentracin del poder
central.
En Colombia y Bolivia un porcentaje

de las transferencias financieras gubernamentales estaba asignado forzosamente a la salud, ya que stas se basaban en una frmula per cpita y el
resultado fue un gasto per cpita ms
igualitario.
En Venezuela, en el tema de descentralizacin se avanz poco. Sin embargo, se reconoce que a nivel municipal,
se tienen las Direcciones Municipales
de Salud y Desarrollo Social.
Las decisiones sobre el manejo de remuneraciones y las reglas de manejo

de funcionarios pblicos terminaron
siendo limitadas, retenindolas o devolvindolas al control centralizado.
En Chile y Colombia esta devolucin
fue por iniciativa de los propios profesionales. En Bolivia stas siempre fueron controladas por el gobierno central. En general, el espacio de decisiones sobre recursos humanos est limitado por la decisin central.
Anlisis de las aplicaciones de la

descentralizacin
Para analizar y comparar los procesos
de descentralizacin de los cuidados
de la salud, se ha elaborado un marco
de evaluacin7 sobre la base del espacio de decisin (limitado, moderado y
amplio) que permite valorar cuatro
funciones: financiamiento, organizacin de servicios, recursos humanos y
la administracin.
El rango para la administracin descentralizada de salud era amplio; se

propici un mayor involucramiento de
las autoridades municipales; la participacin comunitaria fue ms el resultado de decisiones discrecionales de
los municipios.
Con este instrumento se realiz un estudio comparativo de Chile, Bolivia y

Colombia4, pases que estn a la vanguardia del proceso de descentralizacin en Amrica Latina.
El estudio encontr que el espacio de
decisin variaba de lugar y cambiaba
con el tiempo. En Chile y Bolivia los
gobiernos locales comenzaron con amplio poderes sobre las funciones clave
especialmente las decisiones distributivas y de recursos humanos- pero
estos rangos fueron limitados a travs
del tiempo.
Al final del perodo, en todos los pases exista un rango de decisiones, moderado o limitado, sobre varias funciones. El rango sobre las asignaciones financieras fue ms amplio que sobre la
organizacin de servicios y las ms limitadas fueron sobre los recursos humanos.
En el financiamiento se encontr que

los municipios con mayores ingresos
destinaban mayores recursos al sistema de salud, por lo que las diferencias
de asignacin per cpita entre distrito
comenzaban a ampliarse. Esta situacin se corrigi en Chile con la creacin del Fondo Comn Municipal, que
permiti reasignar recursos de los mu-
Balance y perspectivas
La sostenibilidad del proceso de descentralizacin de sistemas de salud parece estar mejor garantizada, cuando
forma parte de un proceso de descentralizacin ms amplio y se enmarca
en los procesos de reforma del Estado.
175
En este sentido, es ms til considerar

la descentralizacin y la centralizacin como el movimiento de dos fuerzas que buscan su equilibrio. En cualquier sistema de salud se requieren
elementos centrales y locales. Lo que
se quiere es determinar un equilibrio
apropiado entre ambos fuerzas.
La estrategia ms utilizada de descentralizacin de los sistemas de salud en los pases andinos ha sido la
municipalizacin de la atencin ambulatoria o del primer nivel de atencin. Esta opcin genera un debate
sobre si la descentralizacin de los
sistemas de salud debe pasar necesariamente por la municipalizacin. Hay
quienes sostienen que esta medida
fragmenta an ms a los sistemas de
salud ya fragmentados de por s, cuya
integracin en un slo sistema nacional permitira un mejor sistema de referencias y trabajar protocolos de
atencin integrados.
Las polticas de descentralizacin

tienden a moderar un espacio de decisin de tipo financiero distributivo,
y a utilizar mecanismos de fondos de
compensacin y la asignacin de porcentajes de transferencias intergubernamentales, basadas en frmulas percpita. Esto da como resultado una
descentralizacin que aumenta la
equidad y la asignacin de recursos
para actividades de prevencin y promocin que pueden tener un impacto
positivo en la calidad y eficiencia de
los servicios.
Dado el carcter esencialmente poltico de la descentralizacin, sta est

sometida a procesos largos, algunas veces incompletos, en donde se puede
observar una poca correlacin entre la
responsabilidad y los recursos, un exceso de infraestructura con poca utilizacin, hechos que contradictoriamente
presionan para transferir la responsabilidad nuevamente al gobierno central.
Dada la importancia que viene recobrando la salud pblica se tendrn que

definir de una manera ms explcita
las funciones de rectora del nivel descentralizado y determinar de una manera ms clara el rol de la autoridad
local de salud.
El balance del estudio comparativo de

los procesos de descentralizacin de
los sistemas de salud andinos nos
muestra resultados mixtos, en otros
las limitaciones han provocado reacciones contrarias orientadas a la recentralizacin. De lo que se trata ahora es de adaptar, de la mejor manera
posible, las polticas de descentralizacin para alcanzar los objetivos de las
polticas nacionales de salud.
Finalmente, para que los procesos de

descentralizacin de los sistemas de
salud sean ms eficaces y sostenibles,
se requiere de una masa crtica de
funcionarios del nivel nacional que
sean capaces de establecer y gerenciar los sistemas descentralizados.
176
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177
29. ACCESO A MEDICAMENTOS

En los ltimos 50 aos, las tecnologas
de la atencin a la salud han contribuido a mejorar la situacin de salud de las
poblaciones en todo el mundo. Junto al
equipamiento y los procedimientos mdicos, los medicamentos y las vacunas
forman parte importante de las tecnologas modernas. Los medicamentos son
insumos fundamentales para la atencin a la salud de los individuos y el cuidado de la salud de las poblaciones en
cualquier sistema de salud.
las compras en grandes volmenes son

realizadas de una manera ineficiente,
mediante procedimientos poco transparentes y de una manera corrupta.
Hay muchos ejemplos en Amrica Latina, donde se reportan prcticas de
compra pblica poco ticas, no apropiadas y a altos precios. Esta situacin
puede originar desabastecimiento de
unos productos y sobre-existencias.
Dado los costos que representan los
medicamentos a los usuarios y a los
gobiernos se ha venido promoviendo
el uso de medicamentos genricos y
los petitorios nacionales. El Programa
de Programa de Accin de Medicamentos Esenciales de la OMS viene
apoyando ese esfuerzo desde la dcada de los 70.
El ciclo de los medicamentos es una

larga cadena que comienza con la investigacin y desarrollo, contina con
el registro, la produccin, la distribucin, la prescripcin, la dispensacin,
la venta minorista y, finalmente, el
consumo. Adicionalmente, se tiene
que ver el efecto en los pacientes,
tanto desde el punto de vista de eficacia y seguridad, como tambin sus
efectos adversos.
En algunos de los pases de la Regin

Andina el desarrollo del comercio informal ha llegado al campo de medicamentos, se ha extendido y ha dado
lugar a un verdadero mercado negro,
con carteles de medicamentos dedicados al hurto, contrabando, falsificacin y adulteracin, con el consecuente aumento del riesgo y daos para los
ciudadanos.
Los medicamentos pueden ser de diferentes tipos: as tenemos los medicamentos de marca o patentados, los
medicamentos de fuentes mltiples
(genricos con y sin marca) y los medicamentos sin prescripcin mdica
(over-the-counter).
La automedicacin es una prctica comn en nuestros pases, y tiene que

ver con la facilidad con la que se pueden comprar medicamentos en las farmacias. La legislacin sobre la venta
libre de medicamentos, directamente
en las farmacias sin prescripcin mdica, varia de un pas a otro; pero la
tendencia es a restringirla y limitarla
a un nmero reducido de frmacos.
Los medicamentos producen grandes

beneficios en la curacin de las enfermedades, pero tambin generan riesgos; son costosos y los precios tienen
enormes variaciones entre los pases.
En algunos sistemas de salud, despus
del gasto en personal -gasto corrientelos medicamentos ocupan el segundo
lugar en la escala de gastos totales de
los cuidados de la salud.
Desde la aparicin de la internet se ha

venido promocionando la venta de frmacos por este medio. Dado que este
medio de venta tiene sus detractores
El gasto pblico en medicamentos no

siempre es racional; puede significar
derrochar los escasos recursos, cuando
178
Como parte de su rol rector, el Estado

y los gobiernos tienen polticas implcitas o explcitas de medicamentos. A
los gobiernos les interesa definir el rol
rector y regulador del Estado en el
campo de los medicamentos, as como
garantizar el acceso de la poblacin a
los medicamentos. Para lograr garantizar el acceso, los gobiernos han utilizado polticas de control de costos2
mediante las listas o petitorios nacionales y la promocin de los genricos,
as como bandas de precios de los medicamentos ms usados.
y defensores, las autoridades regulatorias ven con preocupacin la falta

de control de la propaganda; por tal
motivo, s est pensando en intervenir en este medio.
La industria farmacutica
La produccin de medicamentos est a
cargo de la industria farmacutica. Esta industria est representada en dos
grupos: la Federacin Latino Americana de la Industria Farmacutica (FIFARMA) y la Asociacin Latinoamericana
de la Industria Farmacutica (ALIFAR).
La primera, representa a la industria
innovadora, que a travs de la investigacin y desarrollo invierte en la bsqueda de nuevos frmacos y recupera
su inversin, mediante las patentes sobre la propiedad intelectual, en un perodo de tiempo dado. La segunda, representa a la industria productora de
medicamentos genricos. La distribucin del mercado de medicamentos
entre ambos grupos de industrias vara
entre los pases. En Chile, la industria
nacional cuenta con 55% del mercado;
mientras que en Ecuador, las industrias
innovadoras cubren 90% del mercado y
las nacionales apenas alcanzan 10%.
Las reformas del sector salud de los

aos 903, y las medidas de liberalizacin de los mercados, han empujado
los costos totales hacia arriba, entrando en conflicto con uno de los principios de la reforma, cual es disminuir
los costos y garantizar el acceso.
En el mercado farmacutico se tienen
diversas fuerzas trabajando y se deben enfrentar metas conflictivas4. De
un lado, se quiere atraer inversiones,
lo cual es bueno para la Regin en trminos de atraer modernas tecnologas
y experiencia. De otro lado, los gobiernos estn ansiosos de rebajar los
precios de los medicamentos, ponerlos al alcance de las poblaciones y superar las inequidades.
En 19981 la venta de medicamentos de

marca y genricos en la Regin Andina
alcanz la cifra de 3.124 y 405 millones de dlares respectivamente.
Para el caso de los medicamentos, su

registro y liberalizacin, las buenas
prcticas de manufactura, la apertura
indiscriminada de farmacias, la lucha
contra el mercado ilegal son temas sobre los que se tomarn medidas, revisando los xitos y fracasos de las polticas aplicadas en las ltimas dcadas.
Poltica nacional farmacutica

El enfoque y manejo de medicamentos
es un caso tpico de poltica pblica o
de Estado. Dado que se trata de una
larga cadena de registro, produccin,
distribucin, compra-venta en gran o
pequea escala, prescripcin y uso,
compromete diferentes sectores del
Estado, diferentes agentes pblicos y
privados, diferentes intereses y se logran diferentes resultados.
Los Ministerios de Salud estn revisando sus polticas de petitorio de medicamentos genricos, la inclusin de antirretrovirales para el control del SIDA,
los medicamentos esenciales para ma179
para presentar precios, y c) el Estado

debe velar por el bienestar econmico
del pas y la salud de sus ciudadanos.
nejar la carga de morbilidad de enfermedades crnicas como las cardio-vasculares y, con los nuevos y potentes
antidepresivos y antipsicticos, las
mentales.
La integracin de los bloques regionales da un marco especial a la produccin y el comercio de los medicamentos. Los procesos de integracin regional pueden contribuir a reforzar y
aplicar reglas estrictas para el registro, control y garantizar un comercio
competitivo, seguro y flexible.
La compra de grandes volmenes de

medicamentos mediante procedimientos transparentes, y la lucha contra la
corrupcin, forman parte de las medidas que tendrn que revisarse y reformularse a la luz de las experiencias internacionales y las mayores exigencias
de la ciudadana. La preocupacin central de los gobiernos y de los buenos
gobernantes est centrada en el tema
de la accesibilidad, que tiene que ver
con los precios y su inters en comprar
ms con menos dinero, para beneficiar
a un nmero mayor de ciudadanos.
Armonizacin de la reglamentacin
de frmacos
En la segunda mitad de la dcada de
los 90 se constituy la Red Panamericana de Armonizacin de la Regulacin de Frmacos (Red-PARF)6 que
agrupa a representantes de las autoridades regulatorias de pases de las
Amricas, a la industria farmacutica
representada por FIFARMA y ALIFAR y a
la Secretara Ejecutiva de la OPS. Como su nombre lo indica, esta red ha
venido trabajando la armonizacin de
las diversas regulaciones existentes
entre estos pases con el fin de facilitar la integracin de los diferentes
mercados regionales y subregionales.
Por tal motivo, participan los grupos
sub-regionales como: CARICOM, MERCOSUR, Comunidad Andina; NAFTA, y
mantiene vnculos con la Conferencia
Internacional de Armonizacin (ICH)
de pases desarrollados y la Conferencia Internacional de Autoridades Regulatorias de Drogas (ICDRA) de la OMS.
Comercio global y los bloques

regionales
El aumento del flujo del comercio de
bienes entre los pases como resultado
de la globalizacin, as como las integraciones regionales por bloques para
ampliar los mercados, tienen repercusiones en el campo de la produccin
farmacutica. La Organizacin Mundial
del Comercio y los tratados de libre comercio5 tienen que ver con la proteccin de patentes, lo que trae beneficios y tambin problemas de acceso.
En esta nueva situacin se vienen trabajando normas internacionales (normalizacin) y estndares competitivos
en todos los campos, tanto en pases
desarrollados como en los en desarrollo. La normalizacin o armonizacin
en el mercado de medicamentos es
buscada por diversas razones: a) el Estado tiene la obligacin de proteger la
salud de sus ciudadanos; b) las compaas innovadoras desean controlar el
acceso al mercado (productos, firmas
y distribucin) y una cierta libertad
La armonizacin est orientada a asegurar la calidad, eficacia y seguridad

de los medicamentos que son producidos, distribuidos y utilizados en los
pases. La Red-PADRA trabaja a travs
de grupos de trabajo en cinco temas:
buena prctica de manufactura, bioequivalencia y bio-disponibilidad,
buenas prcticas clnicas, falsificacin
180
reportados como causantes de eventos

adversos7. Las reacciones adversas de
los medicamentos (RAM) son efectos
secundarios y no deseados que se observan en la prctica clnica, los que
tienen que ver con diferentes factores, uno de los cuales es la variabilidad de la respuesta del organismo humano.
de medicamentos y clasificacin farmacutica y farmacopea.

La armonizacin facilita el libre comercio de medicamentos en los mercados
integrados, pero adems de los acuerdos en la Organizacin Mundial del Comercio se requiere tambin de aquellos
para reducir o eliminar tarifas y otras
barreras al comercio. La armonizacin
es buena para la salud pblica y la industria, porque reduce costos para la
industria y los usuarios. Cuando los requisitos son similares, las quejas y reclamos son fciles; los productos llegan
fcilmente a los pacientes. Para ello se
debe trabajar con enfoques y estndares comunes y tambin con las medidas
relacionadas, directa o indirectamente, que puedan afectar el intercambio
de bienes entre las partes.
En estudios realizados en los EUA se

encontr una incidencia de 6.7% de
RAM serias y de 0.32% de RAM fatales8;
mientras que en el Reino Unido, la Comisin de Auditora9 encontr que 11%
de pacientes hospitalizados experimenta eventos adversos. Los casos de
RAM no fatales, pueden ocasionar una
permanencia adicional en el hospital
en promedio de 8.5 das y le cuesta al
SNS 1.5 billones de dlares. Se afirma
que la mitad de esos eventos pueden
ser prevenibles, si se toman las medidas apropiadas y oportunas.
Las reuniones de las comisiones de la

Red PADRA, se realizan para elaborar
documentos tcnicos y capacitacin.
Las cinco comisiones han avanzado en
el grupo de buenas prcticas de manufactura pero quedan tareas pendientes como continuar las actividades de
capacitacin, mayor liderazgo regional, acelerar la gua de inspecciones y,
en especial, el cumplimiento de las
buenas prcticas de manufactura
(BPM). Las BPM tiene que ver con especificaciones basadas en estndares
para el control y mejoramiento de la
venta. La buena prctica clnica:
(BPC) por su parte tiene que ver con
los protocolos clnicos, los comits ticos, los ensayos clnicos. El registro de
frmacos es la lista oficial reconocida
por las autoridades de los pases.
La frmacovigilancia10, que monitorea

los RAM, permite distinguir entre los
riesgos teraputicos aceptables y no
aceptables; minimiza los efectos adversos de los medicamentos y aumenta
el potencial farmacutico de productos nuevos y establecidos. El monitoreo efectivo de eventos relacionados
con los frmacos en la prctica clnica
diaria es un asunto que concierne a todos y depende de la cooperacin de
muchas partes: su desarrollo es probable que est ligado al mejoramiento de
la tecnologa de la informacin.
La valoracin de la tecnologa y la farmacoeconoma2 incluye la evaluacin
del rendimiento tcnico, la eficacia
clnica, la seguridad, la eficiencia econmica, el impacto organizativo, las
consecuencias sociales y las implicancias ticas. Las recomendaciones de la
evaluacin de la farmacoeconoma
que son vlidas slo sobre la base de
Farmacovigilancia, farmacoeconoma
y el observatorio
Todos los frmacos tienen efectos benficos, pero tambin riesgos. Los frmacos efectivos (aun los placebos) son
181
das 20-21 de enero de 2002, convocada para tratar el tema de medicamentos, ste fue abordado desde tres
perspectivas: a) el compromiso de lucha contra la falsificacin, la adulteracin y el contrabando; b) la accesibilidad de los medicamentos como
parte de las polticas equitativas de
salud y, c) las compras conjuntas de
medicamentos para el SIDA y otras enfermedades con grandes externalidades de salud pblica.
estadsticas confiables tienen como

objetivo contribuir a establecer guas
de tratamiento mdico con en base en
criterios econmicos, para as alcanzar un uso ms eficiente de los recursos econmicos4.
El Observatorio Regional de Medicamentos de las Amricas es una propuesta producto de la colaboracin de
la OPS, USAID, el BID y el Banco Mundial. A travs del Observatorio, y mediante procedimientos estandarizados, se iniciar la bsqueda para construir mecanismos con el fin de juntar,
organizar y diseminar informacin relacionada con las reas principales de
medicamentos, tales como el mercado, la oferta, el uso, las regulaciones
normativas y econmicas, la calidad y
los precios de frmacos.
En el Mercado Comn del Sur (MERCOSUR), que inicia sus actividades en

1991, se cuenta desde 1992 con una
Resolucin de Prcticas adecuadas
para la fabricacin y la inspeccin de
calidad de medicamentos. Desde esa
fecha, 30% de los Reglamentos Tcnicos MERCOSUR estn dedicados a la
salud. Dentro de estos, 70% corresponde a Reglamentacin Farmacutica.
Desde el ao 2000, se forma un Banco
de Datos de Precios de Medicamentos,
y a fines de 2001, los Ministros de Salud tienen una poltica de medicamentos comn.
Avances subregionales
En la Comunidad Andina de Naciones
(CAN), en las exportaciones intracomunitarias, los productos farmacuticos representan el quinto rubro ms
importante. Las actividades de armonizacin de la produccin de medicamentos han estado centradas alrededor de dos temas: a) el registro de
marca y b) la buena prctica de manufactura (BPM). Las mayores exigencias
de la integracin estn llevando a la
CAN a revisar su rol y a aprender de
las experiencias de integracin ms
avanzadas, tal es el caso de la Unin
Europea.
El acceso a medicamentos
El acceso a los medicamentos esenciales est correlacionado estrechamente con las medidas del rendimiento del
sistema de salud, como el acceso a los
cuidados de la salud, los resultados en
salud, la capacidad de repuesta del
sistema y la justeza del financiamiento. Si se tiene en cuenta que el acceso a los cuidados de la salud es un derecho universal, los gobiernos y las sociedades tienen la obligacin de que
este derecho se cumpla progresivamente. Por lo tanto, el acceso a los
cuidados de la salud va de la mano con
el acceso a los medicamentos.
En la XXIII Reunin de Ministros de Salud del rea Andina, realizada en noviembre de 2001 en Quito, Ecuador, se
acord efectuar una reunin extraordinaria para abordar el tema de medicamentos a pedido de la representacin de Colombia. En la XVI Reunin
extraordinaria de Ministros de Salud,
realizada en Cartagena durante los
Los medicamentos, al igual que el financiamiento a la atencin de la sa182
biernos y las sociedades tienen la obligacin de que este derecho se cumpla

progresivamente. Los problemas de
acceso a los medicamentos y vacunas
pueden deberse a deficiencias de la
infraestructura de distribucin o al hecho de haber relegado a segundo trmino el desarrollo de los productos.
lud, llegan a los pacientes a travs de

tres canales: subsidios, sistema de seguridad social y el sector privado que
incluye pago de bolsillo. Mientras un
sistema de salud es ms avanzado y
mejor organizado, el pago con dinero
por los medicamentos es menor. En los
pases con sistemas de salud ms atrasados y menos organizados, el pago de
bolsillo es mayor. En los pases desarrollados se estima que el dinero de
bolsillo para compra de medicamentos
representa entre 7 y 30% del gasto en
salud; mientras que en los pases en
desarrollo el promedio va de 24 a 66%.
Si se tiene en cuenta las crisis cclicas
de la economa de los pases en desarrollo, se comprender que las fluctuaciones econmicas tienen un impacto negativo, dramtico, en el consumo de medicamentos.
El acceso a los medicamentos est vinculado a un financiamiento sostenible,

a precios que estn al alcance de los
gobiernos y de los pobres, al desarrollo de sistemas de salud y de insumos
confiables y, finalmente, a la promocin de su uso racional.
Para facilitar el acceso de los medicamentos a las poblaciones de bajos ingresos, la nueva asociacin pblicaprivada est trabajando este tema de
inters comn. Para asegurar el acceso se requiere de un marco para tomar
una accin conjunta y se contemplan
medidas como: a) seleccin inteligente y uso racional; b) precios al alcance y pagables; c) financiamiento adecuado y sostenible, y d) sistema de
compra confiable.
La falta de acceso a los medicamentos

esta ntimamente vinculada a la pobreza y a la desproteccin social por
parte de los gobiernos. Se acepta que
40% de individuos en pases de bajos
ingresos no tienen acceso a medicamentos, comparado con 1% de individuos en pases de altos ingresos. La
falta de acceso a medicamentos est
ntimamente vinculada a otras medidas al momento de valorar el rendimiento de los sistemas de salud, como
la falta de acceso a los cuidados de la
salud, la limitada capacidad de respuesta del sistema de salud y la existencia de esquemas de financiamiento
poco justos.
La nueva alianza pblica-privada

La colaboracin pblica-privada siempre ha existido en el campo de los medicamentos, pero tambin existen
conflictos de intereses alrededor de
las patentes. A raz de la presin de
los gobiernos de Sudfrica y Brasil por
adquirir antiretrovirales para el SIDA y
a la necesidad de los gobiernos de Canad y EUA de adquirir grandes volmenes de Cipro para el manejo del ntrax, se puso en evidencia la necesidad de compatibilizar el tema de patentes y las necesidades de salud pblica de los pases, as como de contemplar la posibilidad de levantar las
restricciones a las patentes de ciertos
frmacos. Despus de 50 aos de ne-
Al comienzo del siglo XXI una tercera

parte de la poblacin mundial contina sin acceso a las medicinas necesarias para mantener una buena salud.
El acceso insuficiente a los productos
farmacuticos contribuye a perpetuar
esas diferencias. Si se tiene en cuenta
que el acceso a los cuidados de la salud es un derecho universal, los go183
incentivos econmicos y de mercado,

y mediante la creacin de la infraestructura que permita utilizar apropiadamente los productos farmacuticos.
gociaciones, en el sistema de comercio multilateral se ha discutido el tema de propiedad intelectual (patentes) de los frmacos y los temas de salud pblica para poner en consideracin a los medicamentos que salvan vidas, especialmente en pases pobres.
La Organizacin Mundial del Comercio
en Daho (noviembre de 2001) aprob
una resolucin que abre las posibilidades para que en el tratamiento de enfermedades como el SIDA se puedan
levantar las patentes de produccin
de frmacos antiretrovirales. En esta
nueva situacin se requiere un fino balance entre los incentivos para la las
futuras invenciones y, al mismo tiempo, asegurar un acceso posible a las
medicinas existentes.
Propuesta de trabajo
Desde la perspectiva arriba sealada,
se plantea elaborar una agenda de trabajo que contemple:
1. En el campo de armonizacin de la
reglamentacin farmacutica hay
que retomar un liderazgo subregional, para pasar de la poltica a
la gerencia operativa en los diversos componentes: buena prctica
de manufactura, buena prctica
clnica, lucha contra la falsificacin. Las intervenciones deben estar centradas en el cumplimiento
de los acuerdos de la Red Panamericana y en el rea de capacitacin de recursos humanos.
En el mbito de la poltica de salud internacional las alianzas deben basarse

en las necesidades, la idoneidad y las
lecciones extradas de la experiencia
en cuanto a las prcticas adecuadas.
Esta situacin plantea un dilogo para
una nueva asociacin pblica-privada,
con el fin de lograr compromisos
orientados a un objetivo comn, a travs de una provisin conjunta de experiencia y recursos complementarios
y de una unin para compartir riesgos.
La nueva asociacin pblica-privada
significa negociar positivamente y no
negativamente desde el inicio. Se requiere, para que esta alianza funcione, definir los mecanismos que balanceen los conflictos de intereses y las
responsabilidades de las partes.
2. Para llevar a cabo los estudios de

control de calidad para la bioequivalencia y biodisponibilidad
se requiere de una infraestructura
apropiada. En la medida que buena parte de los pases andinos no
dispone de esta infraestructura se
requiere utilizar la de alguno de
los pases que la tienen, o invertir
en un laboratorio sub-regional.
3. La accesibilidad a medicamentos
esenciales y para el tratamiento
del SIDA va a demandar nuevos
arreglos institucionales entre los
gobiernos y la industria farmacutica
Los arreglos institucionales a los que

se debera llegar podran permitir el
acceso a los medicamentos a todos los
ciudadanos de la Regin Andina. En el
fondo, de lo que se trata es de intervenir positivamente para disminuir los
costos y riesgos en el desarrollo de
productos para la industria, mediante
intervenciones atractivas basadas en
4. El desarrollo de la farmacovigilancia y de farmacoeconoma, as como de las polticas y gerencia de

medicamentos, requiere de una
inversin importante en el campo
de recursos humanos, para el de184
dina puede ayudar en el proceso

de tomar decisiones de todos los
agentes y stakeholders que estn involucrados en el campo de
medicamentos.
sarrollo institucional y de las capacidades nacionales.

5. El desarrollo de un Observatorio
de Medicamentos en la Regin An-
Referencias
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Latin America. The Economist Intelligence Unit Limited, 1st quarter 2000.
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185
30. AUMENTAR EL ACCESO A

LA INFORMACIN EN SALUD
El mundo moderno est cambiando rpidamente debido al acceso a la tecnologa de la informacin. En el campo de los cuidados de la salud el rol de
la autoridad, el ejercicio del poder
dentro del sector vienen siendo removidos por los medios de comunicacin
y por la internet. Los pacientes ya han
comenzado a aparecer en las oficinas
de los mdicos armados de informacin sobre tratamientos y medicamentos alternativos, y aumentando de hecho su capacidad de participar en las
decisiones teraputicas Por su parte,
los mdicos tambin utilizan cada vez
ms la internet en la bsqueda de informacin. De este modo, la internet
tal vez se convierta en una herramienta que facilite un dilogo mejor informado entre pacientes y los mdicos,
acerca de las diferentes opciones de
tratamiento, y entre ambos y las autoridades del sector salud.
cilidades que se le ofrecen al compartir esta informacin en el proceso de

tomar decisiones, puede devenir en
una medida del rendimiento del sistema de salud1. Por lo tanto, el alto grado de involucramiento de los ciudadanos en la poltica de salud y de los pacientes en las decisiones clnicas va a
demandar un mayor grado de acceso a
la informacin, y se requerir de una
estrategia que mejore el acceso a los
recursos informativos que apoyan las
decisiones de los ciudadanos en la poltica de salud.
Los pacientes
En pases desarrollados2, la salud es el
segundo tema ms comn de bsqueda en la internet. Los ciudadanos cada
vez buscan ms informacin relevante
para su condicin clnica; sin embargo, existe el problema de la calidad de
la informacin, ya que para poner informacin en la internet no hay control de calidad. En otras palabras, se
puede encontrar buena informacin,
pero al mismo tiempo existe informacin interesada en un producto o procedimiento3. En la prctica esto puede llevar a confusiones y a deteriorar
an mas la relacin mdico-paciente.
El gobierno y los servicios

La modernizacin de la gestin pblica de los gobiernos implica una mayor
transparencia y un mejor manejo de la
comunicacin. Los Ministerios de Salud de la Regin Andina cuentan con
su pgina web, en donde se viene informando sobre los lineamientos de
poltica de salud, suministrando informacin bsica de epidemiologa, recursos y sobre legislacin del sector.
Esta situacin ha dado lugar a trabajar

dos nuevos temas: la informacin que
el paciente debe conocer, la forma de
difundirla y el control de calidad de la
informacin mdica en la internet4.
Para responder al primer tema, se vienen trabajando las decisiones de pacientes basadas en evidencias1, definidas como la entrega de informacin
basada en investigaciones, y la oportunidad de influir las decisiones acerca de las alternativas a su tratamiento, los beneficios y riesgos y conse-
El gobierno electrnico es el medio

por el cual los gobiernos han comenzado no slo a difundir las polticas y
normas, sino tambin a proveer informacin econmica y del presupuesto
pblico asignado al sector.
En el futuro, se espera que la provisin de datos a los pacientes y las fa186
gidos por la recoleccin sistemtica de

pruebas de los efectos de las intervenciones en salud individual y colectivaprovenientes, tanto desde las ciencias
sociales como de las de la salud.
cuencias de cada uno de ellas y que

permitir al paciente tener un rol clave en la decisin.
Para responder al segundo tema, se
est trabajando un amplio rango de
herramientas para asistir el desarrollo
de plataformas informativas y producir sitios de buena calidad, con el fin
de educar a los ciudadanos a valorar la
calidad de estas plataformas5.
Los sistemas basados en evidencias estn ahora disponibles en muchas especialidades de la medicina, la salud pblica y la poltica de salud2. En la ltima dcada, diversos gobiernos y asociaciones mdicas han desarrollado
proyectos y programas especiales de
intervencin para capacitar en el uso
de la internet.
Los profesionales de la salud

El cuidado de la salud es una industria
basada en conocimientos. Como se seal, los mdicos pueden gastar hasta
25% de su tiempo tratando con la informacin. En la era de la informacin, las decisiones profesionales tienen un enfoque basado en evidencias;
ste puede ser descrito como el diseo, organizacin y entrega de polticas
y servicios de atencin a la salud, diri-
El desarrollo profesional y de las capacidades6 que necesitan los individuos

para adaptarse a los cambios, y para
que generen nuevos conocimientos y
continen mejorando su rendimiento,
requiere de mayor apoyo de parte de
las autoridades de los Ministerios de
Salud.
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clinical effectiveness: A proposal.
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187
IV
ESCENARIOS PARA LA
CONSTRUCCIN DE LAS
POLTICAS DE SALUD
COMPARTIDAS
Escenarios para la Construccin de las Polticas de Salud Compartidas
Proceso de desarrollo de las

polticas de salud subregionales
El rol de las polticas de salud como

un instrumento de los gobiernos y de
los Estados-Nacin en el desarrollo de
la salud de las poblaciones es un producto del siglo XX. Los logros ms importantes en el mejoramiento de la
salud de las poblaciones se han dado
en los ltimos 50 aos. El entendimiento de los determinantes de la
buena salud de las poblaciones es un
producto de los ltimos 30 aos, y ha
ayudado al mejoramiento del diseo
y desarrollo de las polticas pblicas,
as como para medir su impacto en la
salud.
El proceso de desarrollo de las polticas de salud en la Regin Andina podra resumirse como un proceso de
tres etapas.
Primera etapa. Polticas nacionales
de salud
Las polticas nacionales de salud corresponden al periodo de desarrollo
autnomo de polticas pblicas. Cada
pas determina sus prioridades en
funcin de sus propios valores, su
propia visin y al modelo sanitario vigente. En este periodo, la ideologa
prevalente enfatiza en la construccin de infraestructura hospitalaria y
en los programas verticales de salud
pblica.
Durante el siglo XX, los sistemas de salud han ido transformndose y adaptndose a los cambios del entorno poltico, econmico y social. En el Informe Mundial de la Salud del ao 2000
publicado por la Organizacin Mundial
de Salud, se sealan tres generaciones
de reformas.
Segunda etapa. Polticas de

integracin basadas en la
armonizacin
La globalizacin de la economa y de
la poltica de la dcada de los 90, ha
dado lugar a una restriccin del accionar de los Estados-Nacin y a un
reacomodo de los bloques regionales. La integracin regional emerge
como una respuesta de los EstadosNacin. La globalizacin tiene efectos adversos y beneficiosos sobre la
salud de las poblaciones. De all el
inters que existe en la comunidad
del desarrollo internacional por vincular el crecimiento econmico con
el desarrollo social. Los acontecimientos del 11 de septiembre de
2001 han dado lugar a un cambio en
la agenda de desarrollo de las naciones. Ahora parece claro que el panorama futuro del desarrollo de las naciones est centrado alrededor de la
gobernabilidad global sobre la base
de tres pilares: crecimiento econmico, equidad y seguridad.
El surgimiento del Convenio Hiplito

Unanue en 1972, al mismo tiempo
que el Acuerdo de Cartagena, da inicio al largo y complejo proceso de la
integracin andina. En el plano de
los cambios de los sistemas de salud, en esta etapa se plantea y desarrollan las polticas equitativas de
Salud para Todos a travs de la estrategia de Atencin Primaria de Salud. Durante este periodo se plantean y desarrollan Programas de Medicamentos Esenciales; asimismo se
da impulso a la vigilancia epidemiolgica.
La armonizacin de las polticas de salud es el marco en el que se trata de
compatibilizar las polticas regionales
de salud y se comienza a trabajar en
proyectos de salud binacionales.
191
Tercera etapa. Polticas de

integracin compartidas
cin andina2-4. Los tratados vinculantes y sus estndares, las prioridades5

las estrategias6, las instituciones y sus
programas de intervencin en la salud
de las poblaciones7,8 es necesario estudiarlas para sacar conclusiones y
buscar adaptaciones de sus experiencias exitosas.
La etapa de polticas compartidas responde a las mayores exigencias del

entorno poltico y econmico. A diferencia de la armonizacin de polticas,
las polticas compartidas buscan profundizar las intervenciones de salud
regionales a la luz de la propuesta de
la Agenda Social Andina. Para trabajar
con este enfoque se requiere unificar
los de las intervenciones de salud pblica, trabajar aspectos de normas y
estndares comunes (nuevo Reglamento Sanitario Internacional), estandarizar los sistemas de informacin, establecer nuevas prioridades, y disear
proyectos y programas de alcance subregional.
Los escenarios futuros

La revitalizacin de la integracin andina est en el tope de la agenda de
las Cumbres Presidenciales de la Comunidad Andina de Naciones. Los
acuerdos sobre el libre trnsito de ciudadanos entre los pases, con la sola
presentacin de los DIN, en una primara etapa, y del Pasaporte Andino en
una segunda, van a aumentar la movilizacin e intercambio de personas,
bienes y servicios. El mandato de la
elaboracin de la Agenda Social Andina ha sido encomendada a la Secretara General de la CAN.
Aprender de la experiencia de otros

procesos de integracin
En el campo del aprendizaje de las experiencias de integracin regional y
salud se tiene que tener en cuenta el
estudio de tres casos de experiencias,
para valorar sus xitos y limitaciones,
su desarrollo institucional, sus procesos y resultados.
En la arena de la integracin regional

y salud se deberan tener en cuenta
tres escenarios polticos posibles.
Escenario de una integracin
acelerada
La Iniciativa de Salud en Centro Amrica y su enfoque de proyectos 1 es relevante por su vnculo al proceso de
pacificacin regional y por su capacidad de movilizar recursos de la cooperacin internacional.
De prosperar las iniciativas de la

Cumbre de Presidentes de la Comunidad Andina de Naciones para acelerar
el intercambio comercial y avanzar
en una integracin econmica ms
amplia; de ponerse en marcha las
medidas que aumenten el flujo de
ciudadanos entre los pases y, finalmente, si tambin se activa la Agenda Social Andina, estaramos ante un
escenario promisorio. En esta direccin se viene trabajando en el campo
de la salud a travs de las polticas
compartidas.
El MERCOSUR, como espacio y proceso

de integracin, as como sus iniciativas de salud tales como el carn sanitario, la armonizacin de la produccin y comercializacin de medicamentos son experiencias que hay que
tener en cuenta.
La Unin Europea es otra experiencia
relevante para el proceso de integra192
Escenarios para la Construccin de las Polticas de Salud Compartidas
Escenario de avances y retrocesos

nacionales
Escenario de integracin gradual

De encontrar algunas dificultades de
orden poltico que pospongan el primer escenario, debido fundamentalmente al cambio de autoridades polticas, ya que se avecinan elecciones
generales en tres pases andinos, en
el campo de la salud se podran avanzar en temas nuevos como el de medicamentos, especialmente en las polticas de control y erradicacin del
mercado ilegal de productos farmacuticos.
En este escenario, marcado por un

mayor nmero de dificultades, con un
aumento de la violencia social y poltica, con una recesin ms prolongada, se tendra que mantener la armonizacin de las polticas de salud de
los pases andinos. La vigilancia epidemiolgica y la prevencin y manejo de
desastres continuaran siendo el centro de las actividades en el campo de
las intervenciones de salud.
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the EU agenda. BMJ 2001;323:772.
5. Health priorities for the European Intergovernmental Confe193
AGENDA DE
TRABAJO
Agenda de Trabajo
Conclusiones
Como resultado del anlisis del presente trabajo se pueden extraer las siguientes conclusiones:
1.
La situacin de salud en los pases

andinos muestra una gran heterogeneidad, que refleja los diferentes niveles de desarrollo econmico, social y poltico.
2.
Los pases andinos estn en diferentes etapas del proceso de

transicin demogrfica y con
cambios importantes en su patrn
o perfil epidemiolgico.
3.
La Regin Andina por compartir

reas geogrficas tropicales y
subtropicales presenta la reemergencia de enfermedades infecciosas como la malaria, el dengue y
la fiebre amarilla, transmitidas
por vectores.
4.
5.
6.
Las enfermedades no infecciosas

o crnicas, as como las causas
violentas y las lesiones vienen
constituyendo una carga creciente de morbilidad y de muerte prematura a travs de las
cuales se puede apreciar que las
medidas de intervencin por
parte del Estado son mnimas, o
no existen.
7.
Los sistemas de informacin de

salud en los pases andinos no estn estandarizados. Importante
informacin no se recoge de una
manera sistemtica, lo que dificulta la capacidad de monitorear
el desempeo de los sistemas de
salud.
8.
Desde hace dos dcadas se vienen

implantando procesos de reforma
del sector salud en sistemas de salud fragmentados. En dos pases Chile y Colombia- se iniciaron profundas reformas bajo la modalidad
de big bang, de un slo golpe en
1980 y 1993, respectivamente.
9.
La descentralizacin de los sistemas de salud que acompaa a los

procesos de reforma se ha dado
bajo la modalidad de municipalizacin en algunos pases. Esta
medida forma parte de la reforma
del Estado y trae ventajas y desventajas para el sector salud. En
otros pases, recin se estn iniciando los procesos de descentralizacin de la atencin a la salud.
10. Los sistemas de salud en la Regin

Andina tienen un dficit en el
equipamiento mdico y hay ausencia de enfoques y de manejo
de la evaluacin tecnologa de los
cuidados de la salud, salvo en un
pas que ha comenzado a reestructurar una Unidad de Evaluacin de Tecnologa.
La falta de acceso a los servicios

de salud en la Regin Andina tambin muestra una enorme variabilidad pero, en general, ste sigue
constituyendo el principal problema que tendrn que enfrentar los
Ministerios de Salud.
11. En las polticas de salud de los

pases andinos -salvo uno- es incipiente el enfoque sobre los determinantes de la salud, y la incorporacin de la promocin de la
salud es incipiente.
Desde la dcada pasada, los gobiernos de los pases andinos vienen aumentando el gasto social y
en el sector salud. Sin embargo,
persisten altos niveles de exclusin social.
12. En las Reuniones de Ministros de

Salud del rea Andina se manifies197
la negociacin de los medicamentos antiretrovirales y reactivos,

para reducir los costos, mejorar el
acceso y ampliar la cobertura del
tratamiento de pacientes con SIDA
en la Regin.
ta un creciente inters por la integracin y las polticas compartidas

entre los pases con resultados que
demuestren su eficacia y viabilidad. Como ejemplo reciente de
este proceso, se puede mencionar
Recomendaciones
boracin de este reporte se han dado
pasos importantes en los mbitos de
las reuniones y foros de Ministros de
Salud, as como en los nuevos compromisos del ORAS-CONHU y de la Comunidad Andina de Naciones que,
creemos, deben incluirse en las recomendaciones.
Las recomendaciones que se plantean

en el presente reporte surgen del
anlisis del estado de salud de las poblaciones y de la capacidad de respuesta que cada Ministerio de Salud
viene llevando a cabo de acuerdo con
sus propios recursos y prioridades. Sin
embargo, durante el proceso de ela-
31. PARA EL ORAS-CONHU

profundizar los enfoques sobre este tema, para determinar sus buenas prcticas y revalorar el rol
rector del Estado en la salud pblica.
1. La decisin de los Presidentes de

los pases andinos de acelerar los
procesos de integracin sub-regional ha llevado a los Ministros de
Salud a plantear la necesidad de
pasar de las polticas de salud armonizadas, hacia polticas de salud compartidas. Este esfuerzo va
a demandar revalorar los propios
procesos internos y hacerlos compatibles con el resto de pases. En
este sentido, es importante remarcar la necesidad de aprender
de otros procesos de integracin
en salud, particularmente el que
se viene dando en la Comunidad
Europea.
3. Las polticas de salud en la sub-Regin Andina -dado los niveles de

pobreza y exclusin social- tienen
que revisar sus estrategias para
mejorar el acceso a los servicios
de salud y alcanzar una cobertura
universal. En este esfuerzo, las
polticas de salud tienen que estar
estrechamente vinculadas a las
polticas de Estado de reduccin
de la pobreza.
2. Luego de observar los resultados

de los procesos de reforma del
sector salud llevados a cabo durante las dcadas pasadas, se vislumbra en los mbitos internacional y sub-regional la tendencia a
revalorar el rol de la salud pblica. En ese sentido, es pertinente
4. Llevar la agenda de las polticas

de salud al tope de las prioridades
de gobierno va a demandar a los
Ministros de Salud del rea andina
trabajar en los mbitos nacional y
sub-regional el tema de Macroeconoma y Salud que provee las
herramientas para calcular el d198
Agenda de Trabajo
7. Dado que los medicamentos constituyen una tecnologa necesaria

para prevenir y tratar enfermedades con grandes externalidades el
acceso a ellos es un tema prioritario para ampliar la accesibilidad a los servicios de salud y su
cobertura. En esta lnea, el acceso a la terapia anti-retroviral para el SIDA ya ha logrado algunos
resultados y que ser pertinente
profundizar.
ficit financiero, y as tener una

estrategia de salud pblica que
permita mejorar el nivel de salud
de las poblaciones. Este trabajo
puede generar la credibilidad suficiente como para poder influir
las decisiones de los Ministros de
Economa y de los propios Presidentes.
5. Para poder mejorar la calidad de
las polticas de salud se requiere
mejorar la calidad de los sistemas
de informacin. Este esfuerzo implica un trabajo estrecho con los
Institutos Nacionales de Estadstica, que permitira aumentar el alcance de los registros vitales, realizar encuestas nacionales conjuntas y sacar mejores conclusiones
de los censos. La armonizacin de
los sistemas de informacin en los
pases andinos, especialmente para medir la accesibilidad, la equidad y las cuentas nacionales, es
un paso previo para las polticas
de salud compartidas.
8. La medicin del desempeo y el

mejoramiento de los sistemas de
salud, el estudio y el enfoque hacia
los determinantes de la salud, as
como los enfoques y prcticas de la
promocin de la salud, son medidas
que a mediano y largo plazo pueden
contribuir a mejorar las polticas de
salud. Para esto, se requiere de un
Observatorio Andino de Salud que
arroje luces sobre estos temas de
una manera sistemtica.
9. El ORAS-CONHU viene trabajando
un Banco de Proyectos y est elaborando proyectos conjuntos de intervencin regional para el control
de enfermedades transmitidas por
vectores. Estos esfuerzos van a demandar estandarizar los marcos lgicos, y al mismo tiempo, hay necesidad de aprender de los proyectos de cooperacin internacional
para el desarrollo de la salud.
6. Los Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica, tanto de los Ministerios

de Salud como del ORAS-CONHU,
que vienen trabajando la vigilancia de enfermedades infecciosas,
deben comenzar a incluir la vigilancia de enfermedades crnicas,
de los accidentes, lesiones y violencia.
199
32. PARA LA COMUNIDAD

ANDINA Y EL ORGANISMO
ANDINO DE SALUD
2. Componente programtico
El proceso de integracin andina en lo

referente a los aspectos econmicos,
sociales y de salud tiene dos componentes: la parte normativa y la parte
programtica.
2.1. La preparacin y posterior

aprobacin de los lineamientos para la formulacin del
Plan Integrado de Desarrollo
Social (Decisin 553).
1. Componente normativo
2.2. Los derechos sociales y los estndares de cuidados de la salud -donde confluyen derechos
y deberes- se estn trabajando
en el contexto andino para su
posterior aplicacin junto a la
participacin ciudadana.
1.1. La Iniciativa PARIS 21 constituye un medio apropiado

para la armonizacin de las
estadsticas, con el fin de
potenciar los Institutos Nacionales de Estadsticas para la toma de decisiones
conjuntas y el diseo y supervisin de las polticas sociales y de salud en la Regin Andina.
2.3. El desarrollo de sistemas georeferenciados de pobreza,

demogrficos y de vigilancia
de salud pblica estn en sus
etapas iniciales y debern
profundizarse en el futuro.
1.2. La armonizacin de la reglamentacin farmacutica

para las buenas prcticas
de manufactura, la biodisponibilidad y bioequivalencia, la buena prctica clnica y la farmacopea es un
espacio de colaboracin entre los gobiernos, sus autoridades regulatorias, la industria farmacutica y los
usuarios.
2.4. El tema de Salud en las Fronteras viene recibiendo el mayor apoyo de parte de la
CAN, el ORAS-CONHU y las
Canlleras puede configurar
escenarios para aplicar intervenciones compartidas.
2.5. La aprobacin del Instrumento
Andino de Seguridad Social
(Decisin 546) constituye un
avance importante para la proteccin social de los migrantes
laborales y permitir acceder
a los beneficios del seguro social de salud y de pensiones
fuera de su pas de origen. La
elaboracin de su reglamento
partir por reconocer las diferencias en los regmenes de seguridad social y permitir visualizar en el futuro una seguridad social integrada.
1.3. El proceso aprobacin del

nuevo Reglamento Sanitario
Internacional est en marcha
y culminar en 2004. Su preparacin y posterior aplicacin en el mbito andino
constituye una tarea importante que facilitar el mayor
intercambio de bienes en la
Regin.
200
VI
ANEXOS
Anexos
Anexo N 1
ACRNIMOS
AEC
Arancel Externo Comn
ALCA
rea de Libre Comercio de las Amricas
AOD
Ayuda Oficial al Desarrollo
APEC
Foro de Cooperacin Asia- Pacfico
APS
Atencin Primaria de Salud
ATPDEA
Acuerdo de Tarifas Preferenciales

Andean Trade Preference
BID
Banco Interamericano de Desarrollo
BM
Banco Mundial
BMJ
British Medical Journal
CAN
Comunidad Andina de Naciones
CARICOM
Caribbean Community
Comunidad del Caribe
CENABAST
Central Nacional de Abastecimientos
CEPAL
Comisin Econmica de Naciones Unidas de Amrica Latina y el

Caribe
CEFIR
Centro de Formacin para la Integracin Regional
CMA
Comisin de Medio Ambiente
EPS Colomb.
Empresa Promotora de Salud
EPS Per
Entidad Prestadora de Salud
EU
European Union
EV
Encuestas de Vida
FONASA
Fondo Nacional de Salud
G-7
Grupo de los Siete

203
G-Ro
Grupo de Ro
ISAPRES
Instituciones de Salud Provisional
IRELA
Instituto de Relaciones Europeo-Latino Americanas
LAC/RSS
Latino Amrica & Caribe/ Reforma del Sector Salud
LSMS
Living Standards Measurements Survey
MERCOSUR
Mercado Comn del Sur
NAFTA
North America Free Trade Agreement
NHS
National Health Services
TLCAN
Tratado de Libre Comercio de Norte Amrica
OCDE
Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico
OEA
Organizacin de Estados Americanos
OMC
Organizacin Mundial de Comercio
ONU
Organizacin de Naciones Unidas
SEARO
South East Asia Regional Office
SEPS
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud
UE
Unin Europea
UNDP
United Nations Development Program
USAID
United States Agency for International Development
204
Anexos
Anexo N 2
INCIDENCIA DE MALARIA FALCIPARUM VIVAX
TOTAL POR NUTEs, PASES ANDINOS
SE 1-42, 2002
Fuente: RAVE 2002
205
MAPA DE INCIDENCIA DE MALARIA FALCIPARUM

SE 1-42, 2002
Fuente: RAVE 2002
206
Anexos
MAPA DE INCIDENCIA DE DENGUE CLSICO

SE 1-42, 2002
Fuente: RAVE 2002
207
MAPA DE INCIDENCIA DE DENGUE HEMORRAGICO

SE 1-42, 2002
Fuente: RAVE 2002
208
Anexos
MAPA DE INCIDENCIA DE FIEBRE AMARILLA

SE 1-42, 2002
Fuente: RAVE 2002
209
Anexo N 3
ESTRUCTURA POBLACIONAL: BOLIVIA
(Porcentaje de grupo de edad por sexo)
210
Anexos
ESTRUCTURA POBLACIONAL: CHILE

211
ESTRUCTURA POBLACIONAL: COLOMBIA

212
Anexos
ESTRUCTURA POBLACIONAL: ECUADOR

213
ESTRUCTURA POBLACIONAL: PERU

214
Anexos
ESTRUCTURA POBLACIONAL: VENEZUELA

215
COMO ESTAMOS: AO 2000 ?

216
Anexos
CUL ES EL FUTURO: AO 2025 ?

217
Anexo N 4
GLOSARIO DE TRMINOS EN POLTICA DE SALUD
Atencin gerenciada (Managed care)
El cuerpo de actividades clnicas, financieras y organizativas diseadas
para asegurar la provisin de servicios
de atencin a la salud apropiados y de
una manera costo-eficaz. The Academy, 2004.
Acceso a los servicios de salud

Puede ser definido como el ajuste o
adaptacin entre las necesidades y
atributos de la poblacin y los atributos de los proveedores en cinco reas
especficas. Ahora existe un consenso
acerca de que acceso debe capturar
la relacin entre oferta/ ofertantes y
la demanda/ demandantes en los cinco siguientes campos: 1) cantidad y
rango de servicios; 2) localizacin geogrfica/ accesibilidad; 3) financiero
/capacidad de pago; 4) cultural/ actitudes y 5) entrada /alojamiento / aspectos funcionales. Penchasky Roy:
Access: definition and measurement.
Strategies for Enhancing Access to Medicines Project Conference sponsored
by Management Sciences for Health,
2001.
Auditora
Una investigacin para determinar si
una actividad cumple con los estndares explcitos, tal como est definido
en los documentos auditados. Ovretveit,
J.: Evaluating Health Intervention.
Open University Press, 1998.
Auditora organizativa
Una inspeccin externa de los aspectos de un servicio, en comparacin de
estndares establecidos, y una revisin de los arreglos de la organizacin
para controlar y asegurar la calidad de
sus productos o servicios. Ovretveit,
1998.
La presencia o ausencia de barreras

fsicas, econmicas o culturales que
la gente tiene que enfrentar para
usar los servicios de salud. Abt:
Health Reform Tools: A glosary of
health termns Partnerships for
Health Reform, 2000.
Autoridad de salud
Cuerpo estatutario responsable de la
medicin de las necesidades locales
de salud, contratacin de servicios de
salud para cubrir esas necesidades y
trabajar junto con otras organizaciones para construir comunidades locales saludables. Commission for Health
Improvement. U.K.
Acreditacin
Un proceso por el cual un programa de
estudio o una institucin es reconocido por un cuerpo externo, en la medida que alcanza ciertos estndares predeterminados. The Academy for
Health Services Research and Health
Policy, 2002.
Blancos/ metas (cuantitativas y

cualitativas)
Resultados intermedios hacia el logro
de los propsitos y objetivos generales; son siempre ms especficos y tienen un horizonte temporal y frecuentemente, aunque no siempre, cuantificado. Organizacin Mundial de la
Salud, 1993.
Atencin a la salud
Puede ser vista como un producto intermedio, en el sentido de ser un
medio- a travs de los servicios asistenciales- para alcanzar un fin: recuperar y mantener sanos a los individuos.
218
Anexos
las percepciones y las oportunidades

sociales, que son influenciadas por la
enfermedad, la injuria, el tratamiento
o la poltica. (Patrick, D. Erickson, P.:
Health Status and Health Policy. Allocating Resources to Health Care. Oxford University Press, 1993).
Una meta en salud es un punto final

explcito de salud pblica o la atencin a la salud, expresado en trminos
de salud de las poblaciones o sus determinantes, a ser alcanzados en un
perodo de tiempo con un monitoreo
sistemtico de los progresos hacia el
logro de los objetivos. Por ejemplo:
reducir en 20% el nmero de familias
sin trabajo en el vecindario durante
los siguientes cinco aos.
Calidad de vida a la salud es la percepcin de los individuos de su posicin en la vida en el contexto de la

cultura y sistema de valores en los
cuales viven, y con relacin a sus metas, expectativas, estndares, y preocupaciones (The World Health Organization Quality of Life Group).
Buena o la mejor prctica

Un enfoque que ha sido mostrado que
produce resultados superiores, seleccionado por un proceso sistemtico y
juzgado como ejemplar, o demostrado como exitoso. Ha sido adaptado
para ajustarse a una organizacin
particular. Agenda for leadership in
Programs for Healthcare Accreditation (ALPHA), Australia, 2000.
Capital social
Las caractersticas de la organizacin
social tales como redes, normas y confianza social que facilitan la coordinacin y cooperacin en beneficio mutuo, (Putnam, Glosario de Capital Social, JECH, 2003)
Calidad de la atencin
El grado por el cual los servicios de salud para los individuos y poblaciones
aumentan la probabilidad de lograr los
resultados deseados y que son consistentes con los conocimientos profesionales actuales. Instituto de Medicina.
U.S.A.
Carga de morbilidad
Una medida del tamao de un problema de salud en una rea. El conocimiento de la carga de la enfermedad
puede ayudar a determinar a dnde
debe dirigirse la inversin en salud.
(Glosario de Macroeconoma y Salud,
OMS, 2001).
Alcanzar las necesidades de salud de

aquellos que ms lo necesitan al menor costo y dentro de regulaciones.
Ovretveit, 1998.
Co-morbilidad
La condicin que existe al mismo
tiempo que la condicin primaria en el
mismo paciente( por ejemplo, la hipertensin arterial es una co-morbilidad de muchas condiciones tales como
la diabetes, la enfermedad isqumica
del corazn, la etapa terminal de la
enfermedad renal, etctera (The Academy, 2002).
El grado de excelencia de una organizacin en el cubrimiento de las necesidades de los usuarios y que excede
sus expectativas. ALPHA, Australia,
2000.
Calidad de vida relacionada a la
salud
La salud relacionada con la calidad vida es el valor asignado a la duracin
de la vida, y cmo ha sido modificada
por el deterioro, el estado funcional,
Confianza
La decisin continua de dar a la mayora de la gente - aun de aquellos que
uno no conoce de una manera directa219
u observacin del trabajo de otros. Es

ampliamente conocido que el desarrollo profesional mantiene alta la moral
del personal, mejora la capacidad institucional de un programa y atrae y
mantiene un personal de alta calidad.
(MSH: Actualidad Gerencial en Planificacin Familiar).
el beneficio de la duda. La confianza es

esencial para el entendimiento del capital social y est relacionada con el lado cognitivo del capital social (Glosario de capital social, JECH, 2003).
Con propiedad (appropriateness)
El grado al cual los servicios se consideran consistentes con los requerimientos de los clientes y son provedos
de acuerdo con las mejores prcticas
actuales. (ALPHA 2,000).
Descripcin del cargo

Documento que detalla el nombre del
cargo y hace una descripcin de las tareas y responsabilidades del mismo, la
relacin directa de supervisin con
otro personal, y las habilidades y calificaciones requeridas para dicho cargo
(MSH: Actualidad Gerencial en Planificacin Familiar).
Cuidado de la salud
Puede ser visto como el conjunto de
medidas tomadas y compartidas por
los individuos, las familias, las comunidades y las polticas de Estado para
mantener saludables a las poblaciones.
Los servicios de salud pblica y las polticas saludables buscan mejorar el estado de salud de las poblaciones.
Decisiones basadas en evidencias

En el contexto de la poltica de salud,
el proceso de tomar decisiones basadas en evidencias es la aplicacin de
las mejores evidencias cientficas disponibles en las decisiones de poltica
acerca de tratamientos mdicos especficos o cambios en la entrega de sistemas de prestacin de servicios (The
Academy, 2002).
Cultura
Un sistema de conductas, creencias y
valores compartidos. (ALPHA 2000)
Cultura organizativa
Los patrones de asunciones bsicas -inventadas, descubiertas o desarrolladas
por un grupo como su aprendizaje para
tratar los problemas de adaptacin externa e integracin interna- que ha trabajado lo suficientemente bien para
ser considerado vlido y, por lo tanto,
ser enseado a los nuevos miembros
para corregir las vas para aprender,
pensar y sentir en relacin con esos
problemas. (Schein, E.H.: Organizational Culture and Leadership: A Dinamic
View. San Francisco:Jossey-Bass, 1985).
Derechos
Algo que puede ser reclamado por alguien y lo considere justo, legal o moral. Una descripcin formal de los servicios que los clientes pueden esperar
y demandar de una organizacin.
Desarrollo sostenible
Es aquel desarrollo que satisface las
necesidades de las presentes generaciones, sin comprometer la habilidad
de las futuras de satisfacer las suyas.
(Nuestro Futuro Comn, Comisin
Brundtland de Desarrollo y Medio Ambiente)
Desarrollo profesional
Proceso de mejoramiento de la capacidad profesional del personal mediante capacitacin y acceso a oportunidades educativas. El desarrollo profesional puede incluir la capacitacin
en el servicio, la capacitacin externa
Descentralizacin
La transferencia de autoridad, o la
dispersin de poder, en la planifica220
Anexos
noma tradicional y de la epidemiologa, y puede servir como un importante suplemento a la informacin clnica
de rutina usada por los servicios mdicos y programas de salud. (Donalson,
C. et al.: Evidence-based Health Economics 2001).
cin, la gestin y la toma de decisiones en el sector pblico desde el nivel

nacional a niveles subnacionales (Rondinelli, D: Government decentralization in comparative theory and practice in developing countries. International review of administrative sciences,
47 2: 133-145.1,981; Citado por:
Mills, Aet al. Descentralizacin de los
Sistemas de Salud. OMS, 1991)
Eficiencia
Versa sobre la relacin entre los insumos o recursos (costos en trminos de
fuerza laboral, capital o equipos), los
productos intermedios (nmero de casos tratados, tiempo de espera, etc.),
y los resultados finales de la atencin
a la salud ( vidas salvadas, aos de vida ganados, aos de vida ajustados a
la calidad (QUALYS, por sus siglas en
ingls).
Determinantes de la salud
Son los factores medioambientales,
econmicos, culturales, sociales y
personales que influencian en el estado de salud de los individuos o poblaciones.
Los determinantes de la salud se refieren a los insumos varios en la produccin de salud en las poblaciones, incluye la atencin mdica, los factores
socioeconmicos, el medio ambiente,
la gentica y la conducta individual
(Donalson, C. et al. Evidence-based
Health Economics, 2001).
Eficiencia econmica
Extiende el concepto de eficiencia
tcnica para tomar en cuenta los precios de los insumos de la produccin.
Un procedimiento es econmicamente
eficiente si los insumos son combinados para producir, a un determinado
nivel, servicios al mnimo costo.
Economa de la salud
La aplicacin de la teora, conceptos
y tcnicas de la economa al sector
salud. Est por tanto interesada en
temas como la distribucin de recursos entre varias actividades de promocin de la salud, la cantidad de recursos usados en la entrega de servicios, el financiamiento de la organizacin de las instituciones de salud,
la eficiencia con la cual los recursos
son distribuidos y usados con el propsito de proteger la salud y los efectos en los servicios preventivos, curativos y de rehabilitacin de individuos y de la sociedad.(Health Economics for Developing Countries. EPC,
LSH&TM, U.K.).
Eficiencia tcnica
Se refiere a la relacin fsica entre recursos (fuerza de trabajo y capital) y
los resultados en salud. Se refiere al
tema del uso de recursos dados para
obtener la mxima ventaja posible. La
eficiencia tcnica se logra cuando se
alcanza un mximo posible de mejoramiento en el resultado a partir de un
conjunto de recursos o insumos.
Una intervencin es ineficiente cuando un mismo resultado, o uno mejor,
es alcanzado con insumos menores.
Por ejemplo, un ensayo clnico controlado encontr que en el tratamiento
de osteoporosis, con 10 mg de Alendronate, alcazaba el mismo resultado
que con 20 mg. La dosis ms baja es
ms eficiente.
Es el estudio de los aspectos econmicos de la salud y la atencin a la salud.

Combina teoras y mtodos de la eco221
la salud o eventos en poblaciones especficas, y la aplicacin de este estudio

en el control de problemas de salud (
Last. J. A Dictionary of Epidemiology.
Oxford University Press, 1988).
Eficiencia distributiva
Se refiere a la maximizacin del resultado en salud por un costo determinado, o la minimizacin de costos por
un resultado dado. La eficiencia distributiva compara las alternativas de intervencin donde una intervencin
produce el mismo (o mejor) resultado
en salud con menos (o ms) de unos
recursos o ms de un recurso. Por
ejemplo, la poltica de cambiar la
edad materna en los programas de
descarte/ tamizaje (screening) y la
utilizacin de pruebas bioqumicas.
Esperanza de vida al nacer

Representa la duracin media de la vida de los individuos, de una cohorte
hipottica de nacimientos, sometidos
en todas las edades a la mortalidad
del perodo en estudio.
Estado/ Nacin
Un Estado se caracteriza en general
por una poblacin permanente, territorio definido y un gobierno capaz de
mantener el control eficaz de su territorio y establecer relaciones internacionales con otros Estados. Un Estado es soberano cuando afirma la autoridad mxima dentro de una entidad
territorial definida y es miembro de la
comunidad internacional. Nacin es
un trmino ms amplio que se aplica a
un grupo de personas que comparten
una identidad comn, historia, idioma, cultura, origen tnico o racial, religin, vida econmica, ubicacin geogrfica o base poltica. Estos trminos
suelen usarse indistintamente o juntos, como en la expresin Nacin-Estado (Lee Kelley Globalizacin y poltica
sanitaria: marco conceptual y programa de investigacin y polticas. Publicado en Salud y Desarrollo Humano
en la Nueva Economa Global, OPS.
Washington D.C. 2,000).
Eficiencia distributiva
Trata de las decisiones sobre distribucin de recursos en sentido amplio. El
concepto implica que se tiene que tomar en cuenta no slo la eficiencia
productiva con la cual los recursos de
salud son usados para producir resultados en salud, pero tambin la eficiencia con la cual los resultados son distribuidos entre la comunidad. Aqu entra
la perspectiva social que est enraizada en la economa de bienestar.
Efectividad
La efectividad de la atencin a la salud
est relacionada con la indicacin mdica y con la condicin del paciente.
Los lineamientos y protocolos deben
ser desarrollados por profesionales de
la salud, motivados por incentivos financieros incluidos en los contratos.
Entrega de servicios de salud (Health
care delivery)
Una de las funciones del sistema de
salud, la cual trata con las medidas
mdicas y teraputicas que intentan
preservar o mejorar la condicin de
salud de un paciente ( WHO, Glossary.
Health Systems Performance, 2,000) .
Estndar
Un nivel deseable y alcanzable de rendimiento con el cual el rendimiento
actual puede ser medido y comparado
(ALPHA 2,000).
Un nivel de rendimiento predefinido
con base en una medida definida
(ejemplo, no ms de diez minutos despus de llegar) (Ovreitveit, J.: Evalua-
Epidemiologa
El estudio de la distribucin y determinantes de los estados relacionados con
222
Anexos
ting Health Interventions. Open University Press, 1998).
indicadores del estado funcional y la

calidad de vida.
Estructura organizacional
Estructura interna de autoridad y comunicacin que define la forma como
deben manejarse los programas y departamentos, qu tipos de actividades
se llevan a cabo por ciertos departamentos y programas, y las relaciones
funcionales y de supervisin entre el
personal y el administrador de dichos
departamentos (MSH: Actualidad Gerencial en Planificacin Familiar).
tica
Estndar de conducta que es moralmente aceptado (Agenda for Leadership in Programs in Healthcare Accreditation (ALPHA)2,000)
Evaluacin
Es la valoracin sistemtica de la relevancia, adecuacin, progresos, eficiencia o efectividad de una poltica,
programa o proyecto, con relacin a
las metas y objetivos deseados.
Equidad en salud
Implica que cada uno debera tener una
oportunidad justa de alcanzar su mximo nivel de salud, y que ninguno debera estar en desventaja para alcanzar
su potencial. Este trmino tiene claras
dimensiones morales y ticas.
Evaluacin tecnolgica
Una forma completa de investigacin
poltica que examina las consecuencias tcnicas, econmicas y sociales
de la aplicacin de la tecnologa. En la
poltica de salud, ha devenido en una
forma anlisis interesado en la tecnologa mdica, especialmente en la
evaluacin de la eficacia y la seguridad ( The Academy, 2002).
Equidad social en salud

Se refiere a la ausencia de injustas
disparidades en salud entre los grupos
sociales, sea en un mismo o entre diferentes pases. La promocin de la
equidad, y la reduccin de la inequidad, requieren no slo de un proceso
continuo de igualacin, sino de un
proceso de abolicin o disminucin de
los privilegios. Por consiguiente, la lucha por la equidad social en salud implica una reduccin de la carga excesiva de mala salud entre los grupos
ms afectados por las inequidades sociales en salud, minimizando as las
desigualdades sociales en este campo
y mejorando los niveles medios de salud en general (Glossary of Social Epidemiology. J Epidemiology & Community Health, 2001; 55: 693-700).
Evidencia
Datos e informacin usados para tomar decisiones. Las evidencias pueden
derivarse de la investigacin, del
aprendizaje experimentald, de datos
e indicadores, y de evaluaciones. La
evidencia es usada de manera sistemtica para evaluar opciones y tomar
decisiones (ALPHA 2,000).
Exclusin social
Se refiere a los procesos societales e
institucionales que excluyen a ciertos
grupos de la participacin completa
en la vida poltica, econmica y cultural de las sociedades. ( Glosario de capital social, JECH, 2003).
Estado de salud
El estado de salud de una persona o
poblacin, valorado con relacin a la
morbilidad, el deterioro, las medidas
antropomtricas, la mortalidad, los
Farmacoeconoma
El estudio del impacto econmico neto del tratamiento farmacutico, como parte del costo total de la entrega
223
al paciente (o grupos de pacientes) a

travs de la continuidad de la atencin,
asegurando y facilitando el logro de la
calidad y de los resultados clnicos y
econmicos; negociando, consiguiendo
y coordinando los servicios y recursos
necesarios para los pacientes y sus familias. (Spath, P. Clinical Paths, Tools
for Outcome Management. American
Hospital Association, 1994).
de servicios de atencin a la salud

(The Academy, 2002).
Fronteras del sistema de salud
Los lmites externos dentro de los cuales opera el sistema de salud. Ms especficamente incluye todas las actividades cuya intencin primaria es mejorar la salud ( WHO, Glossary. Health
Systems Performance, 2,000).
Gerencia de la demanda de atencin

Es el proceso de identificar dnde, cmo, por qu, y por quin se demandan
los servicios de salud , y luego decidir
con base en los mejores mtodos de gerencia (que puede significar disminuir,
atender o crear demanda) la forma
ms apropiada, costo efectiva y equitativa como pueden desarrollarse los sistemas de atencin a la salud (Managing
Demand, BMJ. Vol. 316: 1666; 1998).
Funcin
La clase especial de actividad apropiada para algo especfico, el modo de
accin por el cual cumple con su propsito. Tambin en su aplicacin general, tal como est contrastado con la
estructura ( WHO, Glossary. Health
Funciones esenciales de la salud
pblica
Los procesos y movimientos de la sociedad que constituyen condiciones sine qua non para el desarrollo integral
de la salud y el logro del bienestar y,
como tales, orientan y modulan la organizacin y el comportamiento de los
campos, sectores y actores que componen una sociedad dada ( Funciones
Esenciales de Salud Pblica. Documento de Posicin. Organizacin Panamericana de la Salud, Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. Washington D.C.).
Gerencia de la enfermedad
Proceso de identificar y entregar a una
poblacin seleccionada de pacientes
(por ejemplo, asmticos o diabticos), de la manera ms eficaz y eficiente, una combinacin de recursos,
intervenciones y medicamentos para
el tratamiento o prevencin de su enfermedad (The Academy, 2002) .
Gerencia de riesgos
Un proceso sistemtico de identificar,
valorar y tomar acciones para prevenir
o manejar riesgos clnicos, administrativos, de la propiedad, de seguridad y
salud ocupacional en la organizacin.
Gasto nacional en salud

El gasto total en servicios de salud, la
prescripcin y pago de frmacos y productos, casas de reposo, costos de seguros, gasto pblico de salud y el gasto en investigacin y construccin en
salud (Abt, 2,000).
Globalismo
Postura que plantea que ciertos problemas (por ejemplo, el control demogrfico, el deterioro ambiental) slo
pueden tratarse en una escala mundial, incluyendo a los actores estatales. La cooperacin debe darse entre
un sistema mixto de actores que deben participar en la definicin y apli-
Gerencia de casos
Un sistema clnico que se enfoca en la
responsabilidad por los actos (accountability) de individuos o grupos identificados para la coordinacin de la atencin
224
Anexos
Importancia de conceptos, modos de

pensar y conductas
En la ciencia en general, como en otros
campos de estudios, los conceptos juegan un papel importante; quiz, un papel ms importante que los datos en la
determinacin de los modos de pensar.
Los conceptos son los principios organizadores con los cuales reunimos nuestros datos y los entretejemos para formar un todo coherente. As, los conceptos determinan las explicaciones particulares que buscamos para los fenmenos que observamos e incluso para los
fenmenos que decidimos observar.
cacin de las respuestas en materia de

polticas (Lee, K. 2000).
Globalizacin
Proceso de interaccin ms cercana de
las actividades humanas en distintas
esferas que incluyen la econmica, la
poltica, la social y la cultura. Puede
decirse que esta interaccin se da en
tres dimensiones: espacial, temporal y
cognoscitiva (Lee, K. 2,000).
Gobernabilidad
Funcin de determinar la direccin de
una organizacin, presentando objetivos y desarrollando polticas que la
guen para alcanzar su misin y monitorear el logro de sus objetivos y la
implantacin de las polticas (ALPHA:
International Standars for Health Care
Accreditation Bodies. Agenda for Leadership in Programs for Health Accreditation. Australia; 2,000).
Los conceptos y la teora permiten

poner a prueba las predicciones y
elegir entre vas de accin. La teora
permite crear modelos o sistemas de
pensamiento. El sistema se reduce a
un modelo que se compone de variables relacionadas. La funcin de estos
modelos consiste en representar, en
forma simplificada, las relaciones
existentes o hiptesis; la representacin cumple tres funciones: organizar, mediar y analizar y predecir
(esenciales en el planeamiento) (Susser, M: Causal thinking in the Health
Sciences: Concepts and Strategies of
Epidemiology, Oxford University
Press, 1973).
Gobernabilidad global en salud

Est interesada en las acciones y medios adoptados por la sociedad para
organizarse en la promocin y proteccin de la salud de su poblacin (Lee,
K. Global Health Governance, 2002).
Grupos de inters (stakeholders)
Individuos, grupos u organizaciones
que comparten un inters en los servicios (ALPHA 2,000).
Inequidades sociales en salud

Desigualdades o inequidades en el
campo de la salud se refieren a las disparidades de salud en un pas, y entre
diferentes pases, y que se consideran
improcendentes, injustas, evitables e
innecesarias (no inevitables ni irremediables), y que gravan sistemticamente a las poblaciones vulnerables,
debido a las estructuras sociales subyacentes, y a las instituciones polticas, econmicas y legales. De este
modo, las desigualdades (inequidades)
sociales en salud no son sinnimo de
desigualdades en la salud, dado que
Guas de decisiones clnicas

Protocolos desarrolladas sistemticamente para asistir a los mdicos practicantes acerca de la atencin de salud apropiada para condiciones clnicas especficas (Oxford Handbook of
Public Health Practice, 2001).
Impacto en salud
Conjunto de efectos directos o indirectos, de una poltica, estrategia,
programa o proyecto en la salud de la
poblacin.
225
zos o extrafronterizos se usan en ocasiones como sinnimos (Lee. K.

2,001).
esta ltima expresin puede ser interpretada como referida a cualquier diferencia, y no necesariamente a las
disparidades injustas ( Glossary of Social Epidemiology. J Epidemiology &
Community Health, 2001; 55: 693700).
Institucionalizacin
La adopcin de una actividad, sistema
o prctica por una organizacin, en la
medida en la que cualquiera de stas
continuarn operando pese a los cambios de personal, y en forma independiente de los insumos o aportes externos (MSH: Actualidad Gerencial en
Planificacin Familiar).
Independencia
Trmino que implica que los actores
estn interrelacionados o conectados
de tal manera que algo que sucede al
menos a un actor afectar a los dems
actores. El hecho de que todos los actores sean afectados por igual definir
si la interdependencia es simtrica
(interdependencia mutua) o no (dependencia) ( Lee. K. 2,001).
Inversin en salud
Gasto en equipos y recursos humanos
usados para proveer servicios de salud
y promover la salud. En un sentido
ms amplio, llevar a cabo una actividad que involucra un sacrifico (pago
en dinero) seguido de un beneficio
(disfrutar de un bien) (Abt, 2,000).
Independencia compleja
Modelo de la poltica mundial que supone canales mltiples de contacto
entre las sociedades, ausencia de jerarqua entre los temas y menor uso
de la fuerza o el poder militar. Al centrarse en las relaciones transnacionales, los actores, los ambientes, las estructuras, los procesos y resultados de
la poltica mundial son ms numerosos, complejos y menos ciertos ( Lee.
K. 2,001).
La inversin en salud se refiere a

aquellos recursos que se dedican explcitamente a la produccin de salud
y a la ganancia de la salud. Estos pueden ser invertidos por organismos pblicos y privados, y por los ciudadanos a ttulo individual y de grupo. La
inversin para estrategias est basada en el conocimiento acerca de los
determinantes de la salud, siendo su
objetivo conseguir un compromiso
poltico para las polticas pblicas saludables.
Indicadores
Medicin de los cambios en una variable.
Herramienta o prueba de medida del
rendimiento que es usado como una
gua para monitorear, evaluar y mejorar la calidad de los servicios. Los indicadores estn relacionados con la
estructura, el proceso y los resultados
(ALPHA, 2,000)
Investigacin de resultados
Investigacin de la medida de los cambios en el paciente, tales como en su
estado de salud y en su satisfaccin,
como resultado de intervenciones mdicas especficas y de intervenciones
de salud (The Academy, 2,002).
Internacional
Trmino que significa, en sentido estricto, interestatal o intergubernamental (es decir entre dos o ms gobiernos). Los trminos transfronteri-
Lesin (Injury)
Las lesiones son causadas por la exposicin aguda a agentes fsicos como la
energa mecnica, el calor, la electri226
Anexos
Medicina basada en evidencias

Uso concienzudo, explcito y juicioso
de las mejores evidencias actuales en
el proceso de tomar decisiones acerca
del cuidado de los pacientes (The Academy, 2002).
cidad, los qumicos y las radiaciones

ionizantes que interactan con el
cuerpo en cantidades o tasas que exceden la frontera/ lmite de la tolerancia humana. En algunos casos (por
ejemplo, ahogamiento y congelamiento) las injurias resultan de la ausencia
de agentes esenciales como el oxgeno
y el calor.
Meta
Es una descripcin amplia y muy general, basada en principios y valores, de
lo que debera ser alcanzado; por
ejemplo: una vida prolongada y saludable para toda la poblacin, o disminuir las desigualdades en salud.
Matriz
Cuadro utilizado para analizar dos o
ms conjuntos o tipos de informacin.
Puede utilizarse tambin un cuadro
para comparar los procesos o actividades con un conjunto de criterios que
reflejan las prioridades de la organizacin, los recursos y las limitaciones,
con el fin de ayudar a los administradores a fijar prioridades sobre las
reas que deben mejorarse. (MSH: Actualidad Gerencial en Planificacin
Familiar).
Modelo
Es una representacin explcita de algn sistema u objeto. El modelo incluye sus componentes, las interrelaciones entre los componentes, y las fronteras en las cuales opera el sistema. El
modelo tiene tres importantes caractersticas: 1) abstraccin; 2) simplificacin, y 3) sustitucin.
Marco conceptual y analtico

El propsito general del marco es organizar las teoras existentes y construirlas dentro de una visin sistemtica,
comprensiva y cohesiva de las variables
y de las relaciones entre ellas (Kerlinger 1979; Green & Kreuter, 1991).
Por lo menos hay cinco razones para

usar modelos antes que tratar con el
objeto actual: 1) ahorrar costos; 2)
ahorrar tiempo; 3) seguridad; 4) anlisis, y 5) reproductibilidad.
Monitoreo
Observacin regular, vigilancia o verificacin de los cambios en una condicin o situacin o de los cambios en
las actividades.
El marco sirve como un mapa de ruta conceptual y analtico y nos provee una va de estructuracin y tener
sentido (make sense) fuera de nuestras experiencias, y nos permite interpretar los eventos inciertos y ambiguos, y nos provee las bases para tomar decisiones y acciones.
Proceso de verificacin peridica de la

situacin de un servicio o programa,
para determinar si las actividades se
estn cumpliendo en la forma planeada (MSH: Actualidad Gerencial en Planificacin Familiar).
... pensamiento y accin estn interrelacionados. Cmo pensamos acerca

de la situacin y cmo estructuramos
a stos en nuestra mente, determina
en gran medida si los cambios son requeridos o deseados, su naturaleza y
alcance, cundo y cmo sern implantados (Raia, 1988).
Multinacional
La actividad que se realiza en ms de
una Nacin o Estado. Una empresa
multinacional es aquella que repite
sus operaciones en ms de un pas (por
227
tratamiento, incluye la prevencin, la continuidad de la atencin, la rehabilitacin y la atencin

paliativa.
Stevens & Raftery (1994) Health
Care Needs Assessment.
ejemplo, los restaurantes Mac Donalds, los consultores Arthur Anderson) (Lee, K. 2,001).
Mundial
Trmino que denota una esfera que
abarca la totalidad geogrfica del
mundo (por ejemplo, el ecosistema) o
los intereses y las actividades de sus
estructuras sociales diversas (por
ejemplo, el ecosistema o los intereses
y las actividades de sus estructuras sociales diversas (por ejemplo, unidades
familiares, sociedades, mercados, Estados). Combina los elementos internacionales y multinacionales con una
dosis fuerte de integracin entre los
diferentes componentes nacionales
(OBrien, 1,991:5; Lee. K. 2,001).
Las necesidades de salud tienen diferentes aspectos, tales como: a) necesidades sentidas; lo que la gente considera o dice ser su necesidad; b) necesidades expresadas por la accin, por
ejemplo la visita a un mdicoy c) necesidades normativas, lo que define un
profesional de la salud (Oxford Handbook of Public Health Practice, 2001).
Objetivos
Son elaboraciones ms completas de
propsitos y objetivos generales; definen las vas por las cuales alcanzar
los objetivos generales, frecuentemente expresados en forma de cambios de actitudes, habilidades, prcticas y utilizacin de servicios; por
ejemplo, aumentar la utilizacin de
los beneficios del bienestar por la poblacin anciana.
Necesidades de salud
Lo que la poblacin puede beneficiarse de los conocimientos cientficos actuales de la atencin a la salud.
Necesidad de atencin a la salud
La habilidad de la poblacin de beneficiarse de la atencin a la salud
iguala a la habilidad individual de
tener un beneficio adicional.
La habilidad para beneficiarse no
significa que cada resultado favorable es garantizado; la necesidad
implica un beneficio potencial el
cual, en promedio, es efectivo.
El beneficio no es un asunto estrictamente clnico, incluye el re-aseguramiento, la atencin de apoyo y
el alivio de los proveedores. Muchos
problemas de salud individual, especialmente las enfermedades infecciosas y las discapacidades a lago plazo, tienen un impacto social a
travs de efectos mltiples tales
como la carga a las familias y los
proveedores. Consecuentemente,
la lista de beneficiarios de la atencin excede al paciente.
La atencin a la salud no es slo el
Paciente
Una persona en contacto con el sistema de salud, que busca atencin para
su condicin de salud ( WHO, Glossary.
Health Systems Performance, 2,000.
Participacin
En el campo poltico, la participacin
est relacionada con las actividades
de involucramiento de todas las partes
interesadas en la planeacin, operacin y control, monitoreo y evaluacin
del uso de medidas y recursos.
Perspectiva vital
Se refiere a cmo el estado de salud
de una determinada cohorte, a cualquier edad, refleja no slo las condiciones actuales, sino tambin la incorporacin de circunstancias vitales an228
Anexos
dirigida por la recoleccin sistemtica

de las pruebas de los efectos de las intervenciones relacionadas con la salud, provenientes de las ciencias de la
salud y de las ciencias sociales.
teriores, desde la vida intrauterina

(Glosario de Epidemiologa Social.
Journal of Epidemiology and Community Health. 2,001, 55: 693-700).
Poltica de salud
Es un conjunto de acciones deliberadas
(e inacciones), orientadas por objetivos
(explcitos o implcitos) y que son tomados por los gobiernos (a travs de la
legislacin, el presupuesto pblico, la
administracin) para promover la salud
(accin intersectorial), proveer servicios (acciones del sector salud) y afectar a la conducta de salud de la poblacin (Walt, G. London School of Hygiene and Tropical Medicine; U.K).
Es una declaracin amplia de propsitos o intenciones del sistema de salud

al cual la misin de los subsistemas y
organizaciones contribuyen a su realizacin. Tienen una fuerte carga ideolgica; por ejemplo: Salud para Todos.
Es un conjunto de compromisos que siguen los cursos de acciones orientadas
a alcanzar los propsitos de instituciones pblicas o privadas.
Poltica pblica
Es lo que el gobierno escoge hacer o no
hacer, acerca de los problemas percibidos por la ciudadana; el proceso de
hacer la poltica es el proceso por el
cual el gobierno decide qu ser hecho
acerca de los problemas percibidos
(Anderson, A. Sotir, P. Oxford Handbook
of Public Health Practice, 2001).
La poltica de salud en el sentido amplio puede ser definida como aquellas

acciones del gobierno y otros actores
en la sociedad que estn dirigidas a
mejorar la salud de las poblaciones. En
la prctica, la poltica de salud es el
resultado de procesos polticos complicados entre las diferentes partes
con diferentes intereses. (Neissen, L.
et al.: The evidence-based approach in
health policy and health care delivery.
Institute of Medical Technology Assessment, Erasmus University, Rotterdam,
the Netherlands, 2,000).
Poltica pblica saludable

Se caracteriza por una preocupacin
explcita por la salud y la equidad en
todas las reas de la poltica, y por
una responsabilidad sobre su impacto
en la salud. La finalidad principal de la
poltica pblica saludable consiste en
crear un entorno de apoyo que permita a las personas llevar una vida saludable. Dicha poltica posibilita y facilita a los ciudadanos hacer elecciones
saludables, y convierte los entornos
sociales y fsicos en potenciadores de
la salud.
El enfoque de decisiones basadas en

evidencias en salud se resume a tres
niveles de impacto:
1. La valoracin del enfoque intersectorial (tiene que ver con los determinantes).
2. La poltica nacional de salud (marco nacional y el rol de agencia del
Estado).
Procedimiento
Un conjunto de instrucciones escritas
que transmiten o comunican las etapas aprobadas y recomendadas para
realizar un acto o un conjunto de actos (ALPHA, 2000).
3. La medicina basada en evidencias

en la prctica mdica.
El enfoque de salud basado en evidencias puede ser descrito como la poltica de salud, y la entrega de servicios
229
ejemplo: reducir las desigualdades

entre los grupos tnicos minoritarios y
el resto de la poblacin; o erradicar
la pobreza infantil.
Proceso
Una serie interrelacionada de actividades y comunicaciones que cumplen
los servicios destinadas a lograr una finalidad especifica. (ALPHA 2,000).
Rectora
Una funcin de la responsabilidad del
gobierno por el bienestar de la poblacin e interesado en la confianza y legitimidad con la cual sus actividades
son vistas por la ciudadana. De acuerdo con el Informe Mundial de Salud
2000 la rectora tiene los siguientes
componentes: 1) formulacin de polticas de salud: definiendo la visin y
direccin del sistema de salud; 2) regulacin: estableciendo reglas de juego justas para todos, y 3) inteligencia:
valorando el rendimiento y compartiendo informacin (WHO, Glossary.
Health Systems Performance, 2,000)
Promocin de la salud
La combinacin de educacin en salud
e intervenciones organizativas, polticas y econmicas diseadas para facilitar cambios en la conducta, y adaptaciones medioambientales que mejorarn o protegern la salud (The Academy, 2,002)
La promocin de la salud es el proceso de capacitar a la gente para ejercer
un control sobre su salud y mejorarla.
(Oxford Handbook of Public Health
Practice; 2,001).
Produccin
El proceso de producir bienes y servicios que satisfacen los deseos humanos (Health Economics for Developing
Countries. EPC, LSH&TM, U. K).
Red de servicios
La afiliacin de prestadores de servicios a travs de contratos o acuerdos
formales o informales. Las redes pueden contratar externamente para obtener servicios administrativos y financieros (The Academy, 2,002).
Productividad
Producto por unidad de insumo en un
perodo de tiempo dado. Por ejemplo,
la productividad del personal puede
ser medida como el producto por persona, por hora (Health Economics.
Glossary, WHO Task Force on Health
Economics).
Reforma del sector salud

La reforma significa cambios positivos,
pero implica ms que slo mejoramiento en la atencin a la salud o en
la salud. El PMD defini la RSS como
los cambios fundamentales, sostenidos e intencionados.
Producto (output)
El resultado final de la produccin,
que es lo producido. (Health Economics for Developing Countries. EPC,
LSH&TM, U.K).
Los cambios fundamentales de la reforma segn Hsiao son un conjunto de

puntos de control(control knobs): a)
regulacin; b) financiamiento; c) organizacin; d) pago, y e) conducta de
los usuarios (Berman, P. Bossert, T.
(2000).
Propsito
Es un resultado muy bien definido, tal
como las necesidades de salud o derechos de la poblacin. Para establecer
un objetivo general, ste puede estar
enfocado estratgicamente y puede
reflejar una prioridad nacional. Por
Regional
La actividad que incluye a individuos o
grupos de ms de un Estado ubicado
230
Anexos
des. Esta responsabilidad no puede ser

delegada (ALPHA 2,000).
dentro de una regin geogrfica especfica. Incluye acuerdos comerciales

regionales como el Tratado de Libre
Comercio de Amrica del Norte (TLCAN) y entidades regionales como la
Unin Europea (UE), la Asociacin de
Naciones del Sudeste Asitico (ASEAN)
y la Organizacin de los Estados Americanos (OEA) (Lee, K. 2,001).
Resultado (outcome)
El estado de salud de pacientes, por
ejemplo, estado mdico y fisiolgico
(biolgico, patolgico, de la conducta), estado funcional y bienestar (calidad de vida, productividad, discapacidad), hbitos o estado de riesgos para
la salud (The Academy, 2,002).
Relacin de dependencia
Es la poblacin de 0 a 14 aos de
edad, ms la poblacin de 65 y ms
aos de edad, dividido entre la poblacin de 15 a 64 aos de edad, por
cien.
Cambio de una situacin dada como

efecto de una accin ( WHO, Glossary.
Health Systems Performance; 2,000).
Resultado en salud
Cambios en el estado de salud actual o
futuro de individuos y comunidades
que pueden ser atribuidos a acciones o
medidas tomadas previamente. (Abt,
2,000).
Relacin viejos/ jvenes

Es la poblacin de 65 o ms aos de
edad dividida entre la poblacin de 0
a 14 aos de edad por cien.
Rendimiento/ Desempeo
(performance)
El nivel de cumplimiento de sus metas
en comparacin con un esfuerzo dado
( WHO, Glossary. Health Systems Performance, 2,000).
Riesgo
La probabilidad u oportunidad de dao, prdida o injuria. Esto est relacionado con la salud y el bienestar del
personal y del pblico, la propiedad,
la reputacin, el medio ambiente, el
funcionamiento de la organizacin, la
estabilidad financiera, el mercado
compartido (market share) y otras cosas de valor.
Reorientacin de los servicios

sanitarios
Se caracteriza por una preocupacin
ms explcita en lograr resultados en
salud para la poblacin, reflejados en
las formas de organizacin y financiacin del sistema de servicios de salud.
Esto debe llevar a un cambio de actitudes y de organizacin de los servicios de salud que se centre en las necesidades del individuo como una persona completa, en equilibrio con las
necesidades de grupos de la poblacin. (Promocin de la Salud. Glosario, WHO, HEP/98.1)
Redes
Agrupacin de individuos, organizaciones y agencias, organizados en forma
no jerrquica en torno a temas o preocupaciones comunes, que se abordan
de manera activa y sistemtica, sobre
la base del compromiso y la confianza.
Revisin por pares
La evaluacin de la prctica de mdicos u otros profesionales acerca de la
efectividad y eficiencia de los servicios ordenados o llevados a cabo por
otros miembros de la profesin (The
Academy, 2,002).
Responsabilidad por los actos

(accountability)
Responsabilidades y requerimientos
para responder por tareas y activida231
a travs de acciones colectivas o sociales. Las instituciones y servicios involucrados enfatizan la prevencin de la
enfermedad y las necesidades de salud
de la poblacin. Las actividades de salud pblica cambian con los cambios en
la tecnologa y los valores sociales, pero los objetivos siguen siendo los mismos: reducir la cantidad de enfermedades, la muerte prematura, la discapacidad producida por la enfermedad.
La salud pblica es as una institucin,
una disciplina y una prctica (Last, J. A
Dictionary of Epidemiology. Oxford University Press, 1988).
Revisin de la utilizacin
Evaluacin de la necesidad, propiedad
y eficiencia en el uso de los procedimientos, establecimientos y servicios
de salud. En el hospital, incluye la revisin de lo apropiado de las admisiones, servicios ordenados y provedos,
perodo de estancia, prcticas de alta,
sobre la base de una perspectiva concurrente o retrospectiva. La revisin de
la utilizacin puede ser hecha por un
grupo de pares (peer review) o por una
agencia pblica (The Academy, 2,002).
Salud
El completo estado de bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de enfermedades. OMS.
La salud pblica es la ciencia y arte de

prevenir enfermedades, prolongar la
vida y promover la salud a travs de
los esfuerzos organizados de la sociedad.(Acheson ED, 1988).
Salud pblica
La ciencia y el arte de la prevencin de
enfermedades, de prolongar la vida y
de la promocin de la salud mental y fsica; la eficiencia a travs de los esfuerzos organizados de la comunidad para
el saneamiento del medio ambiente, el
control de las enfermedades infecciosas, la educacin sobre higiene personal
e individual, la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el
diagnstico temprano y el tratamiento
de las enfermedades, y el desarrollo del
sistema social para asegurar a cada individuo un patrn de vida adecuado para el mantenimiento de la salud, organizando as los beneficios, tanto como
para capacitar a cada ciudadano a exigir sus derechos a la salud y a la longevidad. (Wislow, E. Evolution and significance of the modern public health campaign. New York, Arno; 1923).
Salud de las poblaciones

El abordaje de la salud de la poblacin
se enfoca en un rango amplio de factores y condiciones individuales y colectivas, y las interacciones entre
ellos, que determinan la salud y el
bienestar.
Las estrategias se basan en una evaluacin de las condiciones de riesgo y
beneficio que se pueden aplicar a toda la poblacin, o a subgrupos particulares dentro de la poblacin (Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la SaludOPS/OMS: 2,000; Salud de la Poblacin:
Conceptos y estrategias para polticas
pblicas saludables La perspectiva
Canadiense. OPS. Health Canada International Affairs Directorate, Government of Canada).
Salud pblica es uno de los esfuerzos

organizados por la sociedad para proteger, promover y restaurar la salud de la
poblacin. Es la combinacin de ciencias, habilidades y creencias que estn
dirigidas al mantenimiento y el mejoramiento de la salud de toda la poblacin
Seguro social de salud

Introducido por Bismarck en 1880, el
seguro social es un sistema de seguridad social bajo el cual los fondos del
seguro pueden ser independientes del
232
Anexos
La teora de sistemas puede ser aplicada en el mbito de los individuos,

grupos de trabajo, organizaciones o
sistemas sociales.
gobierno. Normand y Busse (2002) anotan que el seguro social de salud tiene
dos caractersticas cruciales. Primero,
el asegurado paga regularmente su
contribucin, usualmente mediante un
descuento de planilla, sin relacin con
un riesgo determinado. Segundo, un
cuerpo independiente semi-pblico acta como el principal gerente del sistema y como una tercera parte. Ms
all de estas dos caractersticas, muchas otras cosas comunes pueden ser
encontradas en los sistemas de seguro
social de salud. (Normand, C. Busse, R.
Social health insurance financing, en
Mossialos, E. Dixon, A. Figueres, J.
Kutzin, J. (Eds.) Funding Health Care:
Options for Europe. European Observatory on Health Care Systems. Open
University Press, 2002).
Un conjunto de elementos interconectados en un todo complejo cumpliendo una funcin (WHO, Glossary. Health
Sistema adaptativo complejo
Coleccin de agentes individuales con
libertad para actuar en una forma que
no siempre es totalmente predecible,
y cuyas acciones estn interconectadas de manera que las acciones de un
agente cambian el contexto para otros
agentes. Ejemplos, el sistema inmune,
un equipo de atencin primaria de salud (Plsek, P. Complexity science: The
challenge of complexity in health care. BMJ. Vol. 323: 625; 2001).
Servicios de salud
Servicios que son desempeados por
profesionales de la atencin a la salud,
o por otros bajo su direccin, con el
propsito de promover, mantener o restaurar la salud. En adicin al personal
de salud, los servicios incluyen medidas
para la proteccin y educacin en salud
(Last, J.: A Dictionary of Epidemiology.
Oxford University Press; 1988).
Sistema de salud
La gente, recursos e instituciones
arregladas organizadas de acuerdo con
polticas establecidas, para mejorar la
salud de las poblaciones a las que sirven, mientras se responde a las legtimas expectativas y protegindolas
contra los costos de la mala salud a
travs de una variedad de actividades
cuya intencin primaria es mejorar la
salud. ( WHO, Glossary. Health Systems Performance, 2,000).
Sector salud
La parte de la economa que est involucrada con las actividades que intentan mejorar la salud. El trmino puede ser usado como si fuera destinado a
los servicios de salud, pero es frecuentemente usado como sinnimo de sistema de salud, que cubre las actividades de los servicios de salud y las actividades vinculadas a la salud (Health
Economics for Developing Countries.
EPC, LSH&TM, U.K).
Todas las actividades cuya finalidad

son promover, restablecer o mantener
la salud (OMS: Informe sobre la Salud
en el Mundo: Mejorar el desempeo de
los Sistemas de Salud; 2,000).
El sistema de salud incluye los servicios de salud y todas las actividades
relacionadas con la salud. Est compuesto por niveles de atencin - el primer nivel (el primer punto de contacto entre el sistema y la gente) y los niveles intermedio y central (Health
Sistema
La relacin de interdependencia dinmica de componentes independientes
diseados para representar una visin.
233
bajo (subnacional) de las fronteras del

Estado, incluido el movimiento de objetos fsicos (por ejemplo, productos,
personas), informacin (por ejemplo,
los medios de comunicacin, el conocimiento cientfico), servicios (por
ejemplo, la actividad bancaria) y dinero y crdito (por ejemplo, la inversin extranjera). Una empresa transnacional es aquella que tiene su base
esencialmente en un pas, pero con
elementos de sus operaciones ubicados en otros pases (por ejemplo, la
corporacin Sony). (Lee. K. 2001).
Economics for Developing Countries.

EPC, LSH&TM, U.K.)
Sociedad civil
Se refiere a los grupos de gente que
contribuyen a los cambios en la comunidad a travs de actividades que no
son parte del sistema poltico, comercial formal o del gobierno (Glosario de
Capital Social, JECH, 2003)
Supranacional
Un rgano que detenta poder y autoridad ms all o por encima del gobierno de sus Estados Miembros. Para crear
esta autoridad, un Estado primero debe estar de acuerdo en diferir su soberana al convertirse en signatario de un
tratado de carcter obligatorio. El nmero limitado de rganos supranacionales actualmente en existencia incluye el Tribunal Europeo de Derechos Humanos y la Organizacin Mundial del
Comercio. La creacin de diversos rganos supranacionales para gobernar
las principales caractersticas de las
relaciones internacionales constituir
un gobierno mundial ( Lee. K. 2001).
Valores
Denotan deseos que vale la pena remarcar. En trminos polticos se tienen
los valores de solidaridad o democracia
y, en poltica de salud, la equidad.
Principios, creencias o declaraciones
filosficas que guan la conducta y que
pueden comprometer temas ticos o
sociales ( ALPHA 2,000)
Valoracin de necesidades de salud
de la poblacin (VNSP)
Es el enfoque sistemtico de asegurar
que los servicios de salud usen sus recursos para mejorar la salud de la poblacin de la manera ms eficiente
posible (Health Impact Assessment:
main concepts and suggested approach. Gothenburg consensus paper.
December 1999. WHO).
Tasa global de fecundidad

Nmero de hijos que, en promedio,
tendra una mujer de una cohorte hipottica de mujeres que durante su
vida frtil tuvieran sus hijos de acuerdo con las tasas de fecundidad por
edad del perodo en estudio, y no estuvieran expuestas a riesgos de mortalidad, desde el nacimiento hasta el
trmino del perodo frtil.
La necesidad en atencin a la salud es

comnmente definida como la capacidad que tiene la poblacin de beneficiarse de la atencin a la salud o de un
cambio social y del medio ambiente
ms amplio. Si una necesidad de salud
ha sido identificada luego de una efectiva intervencin, debera estar disponible para ajustarse a esas necesidades y mejorar la salud.
Tasa bruta de mortalidad

Cociente entre el nmero medio anual
de defunciones ocurridas durante un
perodo determinado y la poblacin
media del perodo.
Transnacional
La actividad que se extiende por encima (internacional o mundial) o por de-
La VNSP involucra mtodos epidemiolgicos, cualitativos y comparativos

234
Anexos
Variable independiente
Variable cuyo posible efecto en la variable dependiente es estudiado (algo
que puede causar el resultado y el cual
puede ser probado en la investigacin),
(Ovretveit, J Evaluating Health Intervention. Open University Press; 1,998).
para describir los problemas de salud;

identifica desigualdades en salud en el
acceso a los servicios y determina las
prioridades para un uso ms efectivo
de los recursos disponibles ( Right, J.
et al. Health needs assessment: development and importance of health
needs assessment. BMJ, Vol. 316:
1310-1312; 1998).
Vigilancia
El continuo escrutinio que generalmente usa mtodos distinguidos por su rapidez, uniformidad y practicidad, antes
que por su completa seguridad. El principal propsito es detectar cambios en
las tendencias o la distribucin de
eventos, con el fin de iniciar una investigacin o tomar medias de control
(Last, J. A Dictionary of Epidemiology.
Oxford University Press; 1,988).
Valoracin del impacto en salud

Es una combinacin de procedimientos, mtodos y herramientas por los
cuales una poltica, programa o proyecto puede ser juzgado, as como su
potencial efecto en la salud de la poblacin y la distribucin de esos efectos dentro de la poblacin (WHO
Health Impact Assessment: main concepts and suggested approach. Gothenburg Consensus Paper; 1,999).
Es la continua y sistemtica recoleccin, anlisis e interpretacin de datos de salud esenciales para la planificacin, implantacin y evaluacin
de la prctica de salud, junto a una
integrada y oportuna diseminacin de
esos datos a aquellos que necesitan
conocerlos. El vnculo final de la cadena de vigilancia es la aplicacin de
esos datos para la prevencin y control. Un sistema de vigilancia incluye
la capacidad funcional de recolectar
datos, su anlisis y diseminacin vinculados a los programas de salud pblica (OMS).
Variable dependiente
La variable resultante o el resultado final de un tratamiento, que puede ser
asociado con, o aun causado por otro
(independiente) servicio u otra variable
poltica. El estudio de pruebas por asociacin entre la variable dependiente
(resultado) y las variables independientes. (Ejemplos: mortalidad por cncer,
satisfaccin de pacientes, recursos
consumidos por un servicio) (Ovretveit,
J Evaluating Health Intervention. Open
University Press; 1,998).
235
Direcciones Web del Glosario de Trminos
Agenda for leadership in Programs for Healthcare Accreditation (ALPHA) International

Standards for Health Care Accreditation Bodies (2000) International Standards for
Health Care Accreditation Bodies. The International Society for Quality in Health Care
Inc. Victoria, Australia. Internet: htpp: www.isqua.org.au
Management Sciences for Health. (MSH). USA
http://www.msh/org/seamconference/presentations/pechansky/ speech1.htm
World Health Organization (WHO). Sw
http://who.int/health-systems-performance/docs/glossary.htm
Commission for Health Improvement. UK http://www.chi.nhs.uk
Partnership for Health Reform. USA.
http://www.phrplus.org/Pubs/tool
Academy Health. USA
http://www.academyhealth.org
Journal of Epidemiology and Community Health (htpp: www.jech.bmjjournals.com)
tiene una serie valiosa de glosario de trminos sobre: Capital, Social, Epidemiologa y
Salud Pblica, Evaluacin del Impacto en Salud, Historia y Salud Pblica, Globalizacin
y Salud Pblica.
236

Libro SaludGobernabilidad 2011

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La Regin Andina en el Contexto Global

Arturo Yglesias Bedoya,

Serie: Documentos de Trabajo

Salud,Gobernabilidad y Retos Estratgicos en la Sub Regin Andina

La informacin contenida en este libro puede ser reproducida

La opinin del autor no compromete la

La Regin Andina en el Contexto Global

Salud,Gobernabilidad y Retos Estratgicos en la Sub Regin Andina

La Regin Andina en el Contexto Global

La Regin Andina en el contexto global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La situacin de salud y sus cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cules son las necesidades de salud de la poblacin?

Equidad y acceso a los servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cules son los desafos para la poltica de salud?

Globalizacin y sus efectos sobre la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cules son los desafos para la gerencia de servicios de salud?

Cmo mejorar la efectividad de la poltica de salud?

Salud,Gobernabilidad y Retos Estratgicos en la Sub Regin Andina

27. Reforzar la capacidad del gobierno para la promocin y

Escenarios polticos posibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31. Para el ORAS-CONHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La Regin Andina en el Contexto Global

Salud,Gobernabilidad y Retos Estratgicos en la Sub Regin Andina

La Regin Andina en el Contexto Global

DIAGNSTICO DEL ESTADO DE SALUD Y RETOS ESTRATGICOS

Salud,Gobernabilidad y Retos Estratgicos en la Sub Regin Andina

La Regin Andina en el Contexto Global

La Regin Andina en el Contexto Global

trario, encierran peculiaridades geogrficas y ecolgicas extremas que

Los Andes, habitados desde hace ms

De un modo u otro, nada de lo que

La mixtura de clima tropical y subtropical, montaoso y desrtico, crea las

Los Andes, como su nombre lo insina,

Salud,Gobernabilidad y Retos Estratgicos en la Sub Regin Andina

la poblacin, hasta las de los informales y de las lites urbanas.

Las formas de desarrollo en la Regin

Los esfuerzos por integrar a los pases

Los pases andinos enfrentan an graves problemas econmicos, sociales, y

La integracin andina no est exenta de

El Estado debe actuar como agencia

La Regin Andina en el Contexto Global

1. Feinberg R. Nuevas esperanzas en

Salud,Gobernabilidad y Retos Estratgicos en la Sub Regin Andina

En sus treinta aos, el proceso de la integracin andina ha tenido un camino

El reordenamiento econmico y las

En la dcada de los 90 se pas de una

La Regin Andina en el Contexto Global

La percepcin de los ciudadanos

La opinin de la ciudadana viene cobrando cada vez ms importancia. La

SATISFACCIN ANTE LA DEMOCRACIA:

En general, dira usted que est muy satisfecho,

con la forma en que la democracia trabaja en su

Fuente: Latinobarmetro, El Comercio 2002

Fuente: Latinobarmetro, The Economist.

la confianza en ellos parece no ser

ACTITUDES SOBRE ORGANIZACIONES Y

gobierno no democrtico llegara al poder?

en los Partidos Polticos? %que responde

Fuente: Latinobarmetro, El Comercio 2002

Fuente: Latinobarmetro 2002, The Economist.

Los resultados de las encuestas son

gunta de qu hacer para que la democracia funcione mejor6.

Salud,Gobernabilidad y Retos Estratgicos en la Sub Regin Andina

Los desafos de la democracia