Libro Moet 2

El LIBRO DEL CURSO MOET
MANEJO OBSTETRICO
EN EMERGENCIAS Y
TRAUMA
Segunda Edicin
EDITH BY
Kate Grady
Charlotte Howell
Charles Cox
Nunca es demasiado tarde para ser

lo que pudiste haber sido
George Eliot
Esta nota tiene un gran significado para Richard. Est colocada en su pared de estudio.
Richard tena dos grandes objetivos en Obstetricia- Evitar la intervencin innecesaria, pero
aplicar aquellas intervenciones que son urgentes y de forma profesional cuando se necesitan: y l tiene el don para ambas. l quera que las intervenciones se basaran en la mejor
evidencia disponible y que existiera un buen sistema de auditora para comprobar que los
procesos correctos se estn siguiendo. Su experiencia en Stoke y en el extranjero le han
dado las habilidades para alcanzar estos objetivos. Su perspectiva ha sido seguir fciles
protocolos de emergencia para salvar las vidas de las madres y los bebs. Esto llev a determinar un liderazgo en la prctica y en la educacin de situaciones de emergencia en la
sala de partos.
Inicialmente organiz cursos de entrenamiento estructurados para las emergencias obsttricas que amenazan la vida en la regin de West Midlands, y en 1997 l y Carlos Cox fueron la inspiracin para desarrollar el curso Manejo de Emergencias Obsttricas y Trauma
(MOET), dirigido a obstetras y anestesilogos con experiencia. Un curso de MOET modificado fue adoptado en el extranjero donde introdujo las ideas y los protocolos con tacto y
eficacia.
Trabaj en estrecha colaboracin con las matronas en la investigacin y la aplicacin de las
directrices en la sala de partos. Se organizaron reuniones nacionales en materia de parto
y colabor con el National Childbirth Trust y Baby Lifeline (Fiduciarios Nacionales de Nacimientos y Lnea de Vida del Beb), una vez ms para promover el parto ms seguro, sin
excesiva medicacin.
Richard ser recordado por muchos, particularmente por sus alumnos. Su entusiasmo sin
lmites y generosidad con su tiempo, ideas y trabajo acadmico; esto significaba que haba
una fila larga para trabajar con l.
Richard ser recordado por muchos, sobre todo por sus alumnos. Su entusiasmo sin lmites
y la generosidad con su tiempo, ideas y trabajo acadmico significaba que haba una cola
para trabajar con l. El problema se resolvera con la publicacin y los alumnos tendran
ahora un tutor respetado a nivel nacional que sigue interesndose por sus carreras.
Tal vez por instinto y la sensacin de que el tiempo era precioso, logr mucho con tanta
rapidez. Mucho de esto se debi a la chispa intelectual entre l y su esposa anestesiloga,
Charlotte. Ellos demostraron que el trabajo en equipo es parte de la filosofa de MOET.
Para ver a un ser humano revelando cualidades realmente excepcionales, uno debe ser
capaz de observar sus actividades durante muchos aos. Si estas actividades son totalmente desinteresadas, y si la idea de motivarse a ellos mismos es nica en su magnanimidad,
y si es muy cierto que nunca han buscado ninguna recompensa, y si, adems han dejado
huellas visibles en el mundo - entonces se puede decir, sin temor a equivocarnos, que se
est en presencia de un personaje inolvidable.
[Jean Giono, de un cuento corto llamado El hombre que plantaba rboles]
Indice
Seccin 1: Introduccin
1 Introduccin
2 Por qu mueren las madres? J Drife
3 Aproximacin estructurada a las emergencias de pacientes obsttricos
K Grady
Seccin 2: Reanimacin
4 Reanimacin cardiopulmonar en pacientes embarazadas y no embarazadas K Grady, BGR Prasad, C Howell

5 Embolismo de liquid amnitico D Tuffnell
6 Embolismo pulmonar GV Sunanda, BGR Prasad
7 Manejo de la va area y ventilacin K Grady, C Howell
8 Reanimacin del Neonato: Reproducido con Permiso del Grupo de
Soporte Vital Avanzado

Section 3: Trauma y otras emergencias

9 Emergencias torcicas K Grady, BGR Prasad
10 Shock K Grady
11 Emergencias abdominales en embarazo C Cox
12 El paciente inconsciente K Grady
13 Lesin en columna y medula espinal S Irani, K Grady
14 Trauma musculoesqueltico K Grady
15 Quemaduras K Grady
Seccin 4: Emergencias obsttricas

16 Eclampsia y pre-eclampsia D Tuffnell
17 Hemorragia masiva obsttrica C Howell, S Irani
18 Operacin cesrea S Paterson-Brown
19 Sepsis BGR Prasad, GV Sunanda
20 Enfermedad cardiac en el embarazo S Vause
21 Distocia de hombre K Hinshaw

22 Prolapso de cordn umbilical K Goswami

23 Inversin uterina CB Wykes
24 Placenta retenida S Irani
25 Presentacin de cara CB Wykes
26 Ruptura uterina P Pradhan
27 Presentacin de nalgas y Versin Ceflica Externa S Walkinshaw
28 Nacimiento con frceps y ventosa S Paterson-Brown
29 Embarazo gemelar G Masson
30 Sinfisiotoma CB Wykes
31 Operaciones destructives CB Wykes
32 Enfermedad psiquitrica perinatal M Oates
33 Violencia domstica G Masson
34 Complicaciones anestsicas en obstetrician K Grady, J Elton

Seccin 5: Triage y traslado
35 Triage D Fothergill

SECCIN 1
INTRODUCCIN
Si tan slo lo hubiera hecho ...
si tan slo le hubiera enseado cmo ...
si tan slo lo hubiera usado ...
si tan slo lo hubiera escuchado ...
si tan slo lo hubiera atendido...
si tan slo lo hubiera visto una vez antes de ...
si tan slo ...
Todo aquel que ha estado presente en el nacimiento de un beb, ya sea por accidente o por
obligacin, sabe que no hay nada ms normal en el mundo que un parto natural y nada ms
anormal que un parto distcico y que la situacin puede cambiar rpida y devastadoramente
de un lado a otro.
De esta manera entendemos que la primera ayuda aplicada a la victima en forma inmediata
y correcta, le puede salvar la vida. Es por esto que necesitamos tener un ejrcito de trabajadores de asistencia mdica con las habilidades para tratar con este tipo de casos de urgencias obsttricas. Puede ser que muchas de las habilidades adquiridas nunca se necesiten,
pero no sera grandioso que los pacientes tuvieran una segunda oportunidad gracias a
nuestras habilidades adquiridas?
MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA
Todo aquel que no quiera vivir con algn remordimiento debe y tiene la obligacin de capacitarse, reafirmar sus conocimientos y con regularidad practicar sus habilidades, de modo
que stas sean su segunda forma de vida. El MOET (Manejo de las Emergencias y Trauma
Obsttrico) es el curso que proporciona los conocimientos y protocolos necesarios para
que en conclusin el participante sepa lo que debe hacer, porqu debe hacerlo y sus posibles consecuencias.
Se ha incrementado el nmero de vidas salvadas con las habilidades y protocolos tratados
dentro de este curso. Estos casos han sido aplicados en reas especficas con efectos muy
positivos. MOET toma aquellos ejemplos mdicos cuya accin en la atencin obsttrica ha
sido integral en su propio entorno y los ha plasmado en este manual marcndolos como
nuevos estndares en la aplicacin de estos protocolos.
Qu mejor que sentir el orgullo y alegra de que se ha hecho todo lo posible, en lugar de
quedarnos con el simple si tan solo hubiera.
Profesor Jim Dornan FRCOG
Vicepresidente del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Captulo 1
Introduccin
En la mayora de los pases urbanizados y desarrollo, la mortalidad materna contina siendo un serio desafo. A nivel mundial, se estima que ocurre una muerte por maternidad cada
minuto. Este curso le proporcionar los protocolos adecuados para el manejo de las enfermedades crticas y lesiones graves.
Dichos protocolos estn diseados para ser simples y fciles de recordar cuando las emergencias que amenazan la vida surgen, y responden a las guas de reanimacin que se
practica en todos los mbitos de la medicina y los servicios de emergencia. Estas son conocidas por el Lego y conocidas incluso por los nios de edad escolar. Las guas utilizadas
han llevado al desarrollo de los cursos en los que atienden las necesidades de todos los
pacientes, desde recin nacidos, nios, adultos y ahora para las personas con alteracin de
la fisiologa y la anatoma en el embarazo.
Este curso (y el manual) se divide en secciones que proporcionan un estudio sobre las guas
de reanimacin, el trauma, el apoyo bsico a la vida y las emergencias obsttricas para los
mismos obstetras, anestesilogos, mdicos de urgencia, etc. As, los protocolos aplicados
en la reanimacin se ensean didcticamente, y posteriormente lo que se ha aprendido se
aplica a la paciente gravemente enferma o en una situacin crtica. El manejo de dichos pacientes siguen los mismos principios por lo que el paciente gravemente herido es un buen
modelo para la didctica y proporcionar as las herramientas que en la prctica se puedan
implementar.
Los expertos consideran que el manejo del trauma no es algo que se ensee a los obstetras, pero ste puede ocurrir tambin a sus pacientes y los de otras especialidades. Los
cambios fisiolgicos del embarazo afectan la respuesta de la madre durante las enfermedades y lesiones. Estos cambios significan que la reanimacin debe adaptarse a la paciente
embarazada. En este curso se ensea el manejo adecuado en cuanto a la reanimacin y
trauma en el embarazo.
La tercera seccin permite que los conocimientos adquiridos en las dos secciones anteriores se apliquen a los problemas que amenazan la vida en el campo obsttrico, y esto permite que el cuidado mdico de la paciente embarazada se ponga en prctica con el manejo
tanto en las emergencias ms comunes como en las ms raras, mismos que se muestran
los casos que se han archivado de manera confidencial.
10 MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA
11
Captulo 2
Por
qu mueren las madres?
Introduccin
Gran parte del aprendizaje en este libro que se ha aprendido de manera dura, algunas veces de la manera ms dura que puede haber.
Cuando una mujer muere como consecuencia de una complicacin obsttrica, lo nico bueno que puede salir de la tragedia es que se aprenden las lecciones apropiadas. Durante ms
de 50 aos, en Inglaterra han tenido un sistema que sirve para analizar todas las muertes
maternas, identificar las causas y conocer los factores de riesgo.
Las Investigaciones Confidenciales sobre las Defunciones Maternas (CEMD) se han vuelto
tan familiares a los obstetras y parteras del Reino Unido que no podemos ni imaginar la vida
sin ellos. Reino Unido, sin embargo, es uno de los pocos pases con un sistema nacional
en el que examina los casos clnicos experimentados en detalle para determinar cmo se
podra evitar la muerte cuando una emergencia similar vuelva a suceder.
Las recomendaciones del CEMD tienen un peso considerable, tanto a nivel poltico como a
nivel clnico. En este captulo se describirn las recomendaciones pertinentes en las emergencias obsttricas ms y menos comunes. As como trauma, incluyendo las que se aprenden en los primeros aos de la Consulta, que fcilmente son olvidadas.
Cmo funcionan las Investigaciones?

El CEMD en Inglaterra comenz con la recoleccin de datos en 1952 y se han publicado
informes cada tres aos desde 1957. Estas investigaciones se iniciaron en Irlanda del Norte en 1956 y en Escocia en 1965. Desde 1985, el CEMD ha cubierto la totalidad del Reino
Unido y en 2003 pas a formar parte de la Investigacin Confidencial sobre Salud Materna
e Infantil (CEMACH).
Desde el primer momento, se reconoci que la confidencialidad es esencial. As el personal
poda dar un relato fidedigno de los acontecimientos, sin temor a un litigio o accin legal. En
este y en otros casos, el enfoque se inici en la dcada de 1950 y todava se utiliza hoy en
da. La informacin que a continuacin se maneja se aplica a Inglaterra, pero es similar en
los otros pases del Reino Unido.
Reporte Regional
Cuando se produce una muerte materna, un formulario es enviado a todos los profesionales
implicados para obtener informacin sobre los hechos y poder documentarlos. Esto es ahora coordinado por el Gerente Regional de CEMACH, el formulario completo se maneja de
manera annima. Dicho formulario es revisado por los asesores regionales en ginecologa,
obstetricia, anestesia y patologa, que aaden nuevas observaciones. Cabe mencionar que
los asesores regionales son los mdicos de ms alto nivel.
Evaluacin Central
El formulario se enva a un mdico en el Departamento de Salud (desde 1995, DrGwyneth Lewis), que lo mantiene bajo llave. Todos los casos (an annimos) son revisados por
evaluadores centrales, que son mdicos de alto nivel en las disciplinas antes mencionadas
y en medicina, cuidados intensivos y psiquiatra. Ellos buscan patrones emergentes y las
lecciones de sus colegas clnicos, gestores y polticos. As todos los datos relacionados son
particularmente importantes y muchos de estos se obtienen de la Oficina de Estadsticas
Nacionales (ONS).
Los informes Trimestrales:
Los captulos son elaborados por los Asesores Centrales de los cuatro pases y discutidos
por el grupo editorial en conjunto, que incluye epidemilogos. Los captulos individuales
pueden ser revisados por expertos externos. Una vez que el manuscrito final del informe
se enva a las impresoras, los formatos individuales son destruidos. El informe publicado
se pone a la venta al pblico, un hecho que les sorprende a los mdicos en los pases que
tienen una actitud menos abierta.
El reto para cualquier informe tiene por objeto garantizar que la gente lo lea. Los tres ltimos
informes han sido llamados Por qu mueren las madres?, poniendo una foto emotiva en la
portada, y llamando a una conferencia de prensa. Hay bestsellers en la librera del Colegio
Real de Obstetras y Gineclogos (RCOG), en parte porque los candidatos a examen saben
que son de lectura obligada. Sus mensajes tambin deben ser escuchados por otros especialistas, sin embargo, esto es ms difcil de lograr.
Lecciones del pasado

Una intervencin eficaz
Antes de que la CEMD iniciara, la mortalidad materna haba bajado de manera dramtica
en el Reino Unido, de 400 por cada 100,000 en 1935 a 66 por cada 100,000 entre 19521955. Durante la Segunda Guerra Mundial disminuy rpidamente, lo que contradice la
idea de que las condiciones sociales son el factor principal que determina la seguridad en el
embarazo. Las razones de esta disminucin fueron la introduccin de tratamientos eficaces
mostrados a continuacin:
Los antibiticos: sepsis puerperal fue la principal causa de muerte materna en la dcada de
1930, a pesar del uso generalizado de la asepsia. Cuando las sulfonamidas se introdujeron
en 1937 el efecto sobre las tasas de mortalidad fue espectacular.
13
La transfusin de sangre segura durante la dcada de 1940.

El tratamiento y prevencin de la hemorragia posparto, se introdujo en la dcada de 1940.
En la dcada de 1930, Gran Bretaa tena una infraestructura sanitaria bien desarrollada,
de modo que cuando lleg a estar disponible un tratamiento eficaz sus efectos se hicieron
sentir rpidamente.
Lesiones obsttricas
En el primer informe del CEMD, que abarca de 1952-1954, las lesiones obsttricas fueron
la segunda causa de muerte despus de las enfermedades por hipertensin (cuadro 2.1).
No lo hizo, sin embargo, justificar su propio captulo y en la Tabla 2.1 se extrae del Apndice
del informe.
Hoy en da no podemos imaginar que una mujer muera por un parto prolongado y slo
podemos adivinar que otro trauma o complicaciones lo ocasionaron (cuadro 2.1). En la
dcada de los 50, la tasa de cesreas fue inferior al 3% y el cuidado de la maternidad era
muy diferente a la de hoy. En el informe de 1955-1957 incluye de 33 muertes por ruptura
del tero, sobre todo debido a las manipulaciones intrauterinas. En 1958-1960, hubo 43
muertes por obstruccin de labor, de los cuales 18 fueron atendidos en la propia casa del
paciente y 14 por una persona dedicada a atender partos en casa. Estos informes fueron
usados de forma oportuna a la idea de que en la dcada de los 50 fueron una edad de oro
en parto no medicalizado.
Cuadro 2.1.
Nmero de muertes obsttricas por una lesin obsttrica, 1952-1954
Causa muertes
(n)
Prolongada labor del trabajo
63
Desproporcin o mala posicin del feto
23
Otros traumatismos
55
Otras complicaciones del parto
66
Total
Lesiones obsttricas en la actualidad
197
En 2000-02, se produjo una muerte por traumatismo del aparato genital, que se debi a una
rotura uterina. La mejora se debe a los altos estndares de la prctica obsttrica y cesrea
se convierte en una opcin ms segura. Sin embargo hay una desventaja, esos casos son
raros, ya que por su limitada experiencia los investigadores han dejado de tratar con ellos.
Esto debe reconocer el aumento de ejercicios en prctica y por una mayor disposicin para
solicitar ayuda de sus colegas cuando surgen problemas.
Lecciones recientes
Quin est en riesgo?
Utilizando datos de la ONS como denominador, la CEMD tiene identificadores sociales, as

como factores mdicos.
Edad
Hay un aumento de cinco veces en la mortalidad materna entre las edades de 20 aos y
40 aos. La edad media a la maternidad en el Reino Unido ha aumentado y el 18% de las
mujeres embarazadas son ahora de 35 aos o ms.
Obesidad
En el informe de CEMD 2000-02, se reporta que el 35% de las mujeres eran obesas, con un
ndice de masa corporal (IMC) de 30 o ms.
Clase social
En 1999-2001, la tasa de mortalidad materna entre las clases sociales No. 9, el desempleo
y la exclusin social, fue ms de 135 por cada 100 000, en comparacin con la clase social
No. 1, de menos de 3 por cada 100 000. La atencin debe centrarse en las mujeres que
menciona el libro, que son pobremente atendidas en cuidado prenatal, particularmente las
viajeras e indigentes o solicitantes de asilo.
Etnicidad
Las mujeres negras tienen mayores tasas de mortalidad materna que las mujeres blancas
en todos los pases para los cuales se dispone de datos. En el Reino Unido, las mujeres de
minoras tnicas tienen tres veces el riesgo de las mujeres blancas y para las mujeres africanas, el riesgo es siete veces mayor. Las cifras plantean interrogantes inquietantes acerca
de la comunicacin entre las mujeres de minoras tnicas y los servicios de maternidad
(cuadro 2.2).
Tabla 2.2. Tasas de mortalidad materna por grupos tnicos, Reino Unido 2000-02
Grupo tnico
Negro africano
Negro del Caribe
Pakistan
India
Bangladesh
Asiticos y otros
Total no blancos
Blanco
muertes (n)
30
13
10
7
8
4
72
151
000 tasa/100
72,1
25,8
12,3
15.5
22,5
5.7
31,0
10.7
riesgo relativo
6,7
2,4
1,2
1.4
2,1
0.5
2,9
1.0
15
Muertes Directas
Enfermedades por Hipertensin

Las muertes por preeclampsia y eclampsia han disminuido de manera constante a slo 14
en 2000-02, el ms bajo de la historia total y muy lejos de las 246 muertes en 1952-1954
(cuadro 2.3). Sin embargo, en siete de estos 14 casos no haba atencin de calidad inferior,
tales como demoras innecesarias en la entrega y manejo inadecuado de fluidos
Las principales recomendaciones del informe de 2000-02 para los pacientes hipertensos
fueron las siguientes:
- Los protocolos claros son esenciales para guiar el tratamiento de la enfermedad hipertensiva en el hospital.
- La presin sistlica alta debe ser tratada. Nueve de las 14 muertes en 2000- 02 se debieron a hemorragias intracraneales.
- En los casos graves debe haber una participacin temprana de los obstetras y especialistas en cuidados intensivos.
En informes anteriores se puso sobre la mesa los problemas por el manejo de lquidos (la
muerte fue causada a menudo por un edema pulmonar) y la necesidad de advertir a las mujeres a denunciar los sntomas tales como dolor de cabeza y dolor abdominal.
Tabla 2.3. Los cambios en las muertes directas reportados a la CEMD
Causa 1952-54 2000-02
Enfermedad hipertensivas
Lesiones obsttricas
Hemorragia
Aborto

Tromboembolismo
Anestesia
Sepsis
(Inglaterra y Gales)
246
197
188
153
138
49
42
(Reino Unido)
14
1
17
4
30
6
13
Hemorragia
Las muertes por hemorragia han aumentado de forma pronunciada de siete en 1997-99
a 22 en 2000-02. Algunas se produjeron porque las mujeres no buscan atencin mdica o
rechazaron la transfusin. El informe 2000-02 incluye guas para el manejo de las mujeres
que rechazan la transfusin de sangre.
El informe tambin coment que los cambios recientes en el entrenamiento mdico pueden ser relevantes para el aumento del nmero de muertes por hemorragia. La reduccin en
la formacin y subespecializacin puede significar que los obstetras ya han disminuido las
habilidades quirrgicas. Esto significa que se tiene la necesidad de regular estas prcticas.
Las muertes por hemorragia parecen subir y bajar con picos y valles en intervalos de aproximadamente 15 aos (cuadro 2.4).
Este patrn aparentemente normal puede deberse a la casualidad, o tambin puede deberse a la relajacin y el endurecimiento de las normas. Por ejemplo, el pico en 1988-90
(cuadro 2.4) incluye los casos en que los mdicos haban hecho caso omiso de la recomendacin de que la cesrea por placenta previa debe ser realizada por un especialista.
Tromboembolismo
El Tromboembolismo sigue siendo la principal causa directa en el Reino Unido, pero hay
motivos para ser optimistas. Las muertes se han reducido a la mitad desde 1994-96, a pesar
del aumento en los factores de riesgo como la edad materna y la obesidad y una tasa de
cesreas en aumento. Las claves para una mayor reduccin son:
- Todas las mujeres deben ser evaluadas al comienzo del embarazo de los factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV).
- Las mujeres con antecedentes de TEV debe ser probado de trombofilia para guiar la tromboprofilaxis.
- Los sntomas agudos sugestivos de tromboembolismo venoso en mujeres que estn en
riesgo son una emergencia y el tratamiento debe preceder a la confirmacin del diagnstico.
Las guas de RCOG en tromboprofilaxis se deben seguir. Se han actualizado y ahora se
aplican a todas las mujeres, no slo las sometidas a cesrea.
Por desgracia, las mujeres siguen muriendo despus de presentarse a un mdico general,
oficial de siniestro o mdico, portando sntomas clsicos; ya que no toman lo suficientemente en serio el caso, a pesar de los factores de riesgo evidentes en algunos casos. Esto es
una leccin para la CEMD que ve la necesidad de transmitirlo a otras especialidades.
Tabla 2.4. Las muertes por hemorragia en los informes CEMD, 1976-78 a 2000-02
Ao
muertes por hemorragias (n)
1976-78
1979-81
1982-84
1985-97
1988-90
1991-93
1994-96
1997-99
2000-02
Embarazo ectpico
24
14
9
10
22
15
12
7
22
Lo mismo sucede con el embarazo ectpico, que no muestra signos de una reduccin en el
nmero de muertes. Esta presentacin atpica es comn y el CEMD ha llamado la atencin
a los sntomas gastrointestinales, que pueden confundirse con intoxicaciones alimentarias.
17
El informe 2000-02 recomienda que todas las mujeres embarazadas que presentan dolor
abdominal en los departamentos de urgencias deben ser revisadas por el personal del departamento de obstetricia y ginecologa.
Aborto
La Ley de Aborto de 1967 elimin muertes de aborto criminal, que en la dcada de 1950
caus alrededor de 30 muertes al ao, pero en 2000-02, cinco muertes siguieron al aborto
legal. El retraso fue un factor importante, incluyendo un caso en que la interrupcin del embarazo se necesitaba con urgencia debido a una enfermedad cardaca grave. Las guas de
RCOG establecen que ninguna mujer debe esperar ms de 3 semanas a partir de que se
concede la interrupcin de embarazo.
Embolismo del lquido amnitico
El nmero de muertes por embolismo del lquido amnitico se ha reducido durante los ltimos 40 aos, pero no sabemos por qu. En un intento de obtener ms informacin acerca
de un tratamiento efectivo, un registro de los casos no mortales se mantiene y el informe
2000-02 pide a los mdicos reportar todos los casos, ya sea mortal o no, al Sistema de Vigilancia Obsttrica Nacional Perinatal de la Unidad de Epidemiologa en Oxford. (UKOSS).
Sepsis
En 1982-1984, no hubo una sola muerte por sepsis puerperal, pero desafortunadamente el
estreptococo ha vuelto a aparecer y en 2000-02 la septicemia caus 13 muertes, dos de los
cuales se produjo despus del parto en el domicilio. Debido a que la sepsis puerperal es
ahora poco frecuente, las parteras y los mdicos pueden no reconocer la gravedad de los
primeros signos hasta que la mujer est gravemente enferma.
Otras muertes directas
Una nueva preocupacin es la perforacin intestinal despus de la cesrea, que caus

cuatro muertes directas y una muerte posterior a finales de 2000-02. Los cuidados postoperatorios en las salas postnatales son a menudo laxos, con las parteras que carecen de
entrenamiento quirrgico y la participacin insuficiente de los obstetras.
Anestesia
Las muertes por anestesia se redujeron de 10 al ao a 15 al ao en la dcada de 1970 con

una sola muerte del 1994-96. Esta mejora, frente a una tasa de cesrea en aumento. Esto
se debi a cambio en la anestesia regional y a una mejor formacin de los anestesilogos.
Lamentablemente, las muertes aumentaron de nuevo a seis durante el 2000-02, todos ellos
asociados a la anestesia general. En la actualidad existe preocupacin por la falta de experiencia de algunos anestesistas cuando se necesita anestesia general.
Muertes indirectas
Las muertes indirectas superan a muertes directas en el Reino Unido (cuadro 2.5). Esto es
slo en parte debido al mejoramiento asertivo.
Cardiopatas
La enfermedad cardaca es la principal causa de muerte materna en el Reino Unido, con 44

casos durante 2000-02. Las mujeres con cardiopatas congnitas sobreviven y continan
con el embarazo a pesar de los riesgos. La mayora de las muertes son por enfermedades
adquiridas y el fuerte aumento reciente se relaciona principalmente con infarto al miocardio
y Cardiopatas.
Tabla 2.5. El aumento de las muertes indirectas: las muertes maternas notificadas a la
CEMD 1991-2002
1991-93
Directa
Indirecta
Total
1994-96
(+ * Enlace)
129
100
229
134
134
268
1997-99
(+Enlace*)
2000-02
(** CEMACH)
106
136
242
106
155
261
* Enlace se refiere a la vinculacin de la ONS de registros de nacimiento y la muerte, lo

que condujo a mejorar la determinacin;
** CEMACH se refiere a la participacin de CEMACH Gerentes Regionales en la Recoleccin de datos; esta constatacin tambin ha mejorado
Enfermedades psiquitricas
La mayora de las muertes por enfermedades psiquitricas ocurren despus del embarazo.
Si se incluyen muertes tardas, la enfermedad psiquitrica se convierte en la principal causa
de muerte asociada al embarazo. A diferencia de la mayora de las causas, que no muestra
ningn grado de clase social. El suicidio es generalmente por medios violentos, como el
ahorcamiento o saltar desde una altura. El conocimiento de los primeros signos de la enfermedad pueden prevenir estas tragedias. La ayuda especializada en las unidades de la
madre y el beb es esencial.
Otras muertes indirectas
De las muchas causas de la muerte indirecta, la categora principal es la enfermedad del sistema nervioso central, incluyendo 13 muertes de epilepsia. Las enfermedades mdicas en
el embarazo pueden ser supervisadas adecuadamente porque la responsabilidad cae entre
el obstetra, partera, mdico de cabecera y el mdico. La buena comunicacin es esencial.
Muertes por coincidencia
La causa ms comn de muerte no es casual los accidentes de trfico, sino el asesinato.

Once mujeres fueron asesinadas en 2000-02, en cada caso por su pareja masculina. Las
consultas son alentadoras los hospitales de maternidad para desarrollar formas de ayuda
que ofrece a las mujeres afectadas por la violencia domstica.
19
Deficiente atencin
Las normas estn aumentando todo el tiempo y la proporcin de casos con atencin deficiente tiende a seguir siendo el mismo de un informe a otro. En 2000-02, la atencin fue deficiente en el 67% en las muertes directas y el 36% de las muertes indirectas. Los aspectos
destacados fueron:
- Errores por parte del personal de obstetricia y partera para reconocer las condiciones mdicas fuera de su experiencia inmediata.
- Errores por parte del personal de emergencia para solicitar la evaluacin de obsttricas o
parteras.
- Errores de los mdicos y otros especialistas mdicos para pasar informacin al personal
de la maternidad.
El mensaje subyacente es que la comunicacin entre las especialidades debe ser mejorado.
La dimensin internacional
La Organizacin Mundial de la Salud ha calculado que, en todo el mundo, hay ms de 600
000 muertes maternas cada ao, la mayora de los cuales ocurren en pases en desarrollo.
Las principales causas se muestran en la Tabla 2.6.
Tabla 2.6
Nmero estimado de muertes maternas en el mundo por ao
Fuente : OMS
Causa
Nmero estimado
Hemorragia
132,000
28
Sepsis
79,000
16
Aborto inseguro
69,000
15
Preeclampsia-Eclampsia
63,000
13
Parto obstruido
42,000
Dentro de los problemas subyacentes, cabe citar la falta de acceso a la anticoncepcin,

la falta de atencin en el primer nivel o servicios de transporte y equipos inadecuados, as
como la insuficiencia de personal en los hospitales de la regin
Slo el 55% de los partos en el mundo en desarrollo tienen un proveedor entrenado y slo
el 37% de los eventos obsttricos se atienden en los establecimientos de salud.
El Director CEMD (Confidential enquires into maternal deaths) y sus asesores estn apoyando a un nmero creciente de pases en el establecimiento de las investigaciones confi-
denciales de mortalidad materna, adaptado del modelo del Reino Unido.

Los ejemplos incluyen el envo de los informes de las madres en el sur de frica y las iniciativas en los antiguos pases soviticos de Europa del Este y Asia Central.
RESUMEN
La suposicin comn de que el parto sin riesgo es un efecto secundario de la prosperidad

nacional es incorrecta.
Las complicaciones como hemorragias, preeclampsia o mala presentacin no se pueden
prevenir, pero pueden ser tratadas con rapidez y eficacia. A menudo se olvida que la vida de
las mujeres se conserva cuidadosamente en todo el Reino Unido.
Cuando se produce una muerte, la sociedad espera un anlisis exhaustivo del caso. Esto
puede reforzar las lecciones aprendidas , pero a menudo, las lecciones que surgen son
nuevas.
Una conclusin se desprende del examen de los informes confidenciales del CEMD revisados por varios aos : cuando la vigilancia se relaja, la gente muere.
SECCIN 2
REANIMACIN
Captulo 3
Enfoque estructurado para situaciones de emergencia en la paciente obsttrica
Objetivos
El completar con xito este tema, usted ser capaz de:
Identificar la secuencia correcta a seguir en la evaluacin y el manejo de pacientes gravemente enfermas o con complicaciones graves.
Entender el concepto de valoracin primaria y secundaria.
El enfoque estructurado se refiere al
ABCDE para salvar la vida.
El objetivo del enfoque estructurado es proporcionar un sistema de evaluacin y gestin

eficaz y fcil de recordar en la atencin de una emergencia.
Se puede aplicar a cualquier paciente con amenaza para la vida, ya sea por enfermedad o
lesin.
La evaluacin se divide en valoracin primaria y valoracin secundaria.
El enfoque es el mismo para todos: adultos, nios, ancianos, mujeres embarazadas
VALORACIN PRIMARIA
El sistema sigue un simple enfoque ABC, con la reanimacin llevando a cabo como se
identifican los problemas, es decir un proceso de evaluacin simultnea y reanimacin.
ABCDE
A Va area (con control de columna cervical si procede).
Maniobras para proteger las vas respiratorias del paciente que no deben de causar dao o
ms dao a la columna cervical.
Por lo tanto, si una lesin en la columna cervical se sospecha en el cuidado de las vas
respiratorias, la columna cervical debe ser inmovilizada.
B Respiracin y ventilacin.
C Circulacin con reposicin de volumen y control de la hemorragia.
D Discapacidad o estado neurolgico.
La exposicin y el control ambiental (exposicin adecuada del paciente para hacer una
evaluacin completa, teniendo cuidado de evitar el enfriamiento y la hipotermia potencial).
La primera exploracin y revisin del paciente revela de inmediato los problemas que amenazan la vida por orden de prioridad, es decir, en el orden en que llevan a la muerte ms
rpido.
La lgica mdica en el enfoque ABC es que un problema de la va area va a producir la
muerte al paciente ms rpidamente que un problema ventilatorio lo que a su vez, produce
la muerte del paciente ms rpidamente que un problema de la circulacin (sangrado), que
a su vez ocasiona la muerte de paciente ms rpidamente que una discapacidad por problemas de tipo neurolgico.
Resucitacin
La fase de reanimacin se lleva a cabo en el mismo tiempo que la valoracin primaria.

Las condiciones que amenazan la vida se manejan tan pronto como se van identificando.
c355
VALORACIN SECUNDARIA
REANIMACIN
No hay que pasar a la siguiente etapa de la valoracin primaria hasta que un problema encontrado ha sido corregido. Si la condicin del paciente no parece satisfactoria, volver atrs
y evaluar de nuevo con ABC.
La valoracin secundaria es una evaluacin integral, que tiene lugar despus de que los
problemas que amenazan la vida se han detectado y tratado (valoracin primaria) y las lesiones o problemas mdicos que identifica no son de inmediato peligro.
La valoracin secundaria se lleva a cabo una vez que el paciente se encuentra estable. El
estudio secundario no pudiera tener lugar hasta despus de la ciruga, si la ciruga ha sido
necesario, como parte de la fase de reanimacin.
Se trata de un proceso de que inicia de la cabeza hacia los pies de la paciente de la siguiente manera:
Del cuero cabelludo y la bveda del crneo.
La cara y base del crneo.
El cuello y la columna cervical.
El pecho.
El abdomen.
La pelvis.
El resto de la columna vertebral y las extremidades.
Examen neurolgico.
Un examen rectal y vaginal, si est indicado.
Examen de orificios causados por una lesin.
Si la puntuacin de coma de Glasgow no ha sido evaluada en el estudio inicial, sta se debe
hacer durante la valoracin secundaria (vase el Captulo 12).
Evaluacin del paciente atendido con un enfoque ABC

En primer lugar, hablar en voz alta a la paciente: Hola, cmo est seora?
La respuesta es de informacin clnica.
Para poder responder verbalmente, el paciente debe:
Mantener una circulacin de sangre oxigenada (es decir, no ha tenido un paro cardiorespiratorio).
Tiene una va area razonablemente permeable.
Tiene un volumen circulatorio adecuado.
Tiene la perfusin cerebral razonable para comprender y responder.
Manejo de la persona aparentemente sin vida
El enfoque a una persona aparentemente sin vida es la reanimacin cardiopulmonar (RCP)

que se inicia con una evaluacin rpida de la va area y la respiracin, para definir si hay
un gasto cardaco (circulacin) y la accin cuando sea necesaria (captulo 4).
Manejo de los heridos graves
Si la persona gravemente herida tiene signos de vida, se realiza el siguiente manejo:

Busque los antecedentes clnicos y del acontecimiento tanto como sea posible (de una
persona y los testigos) incluyendo:
La historia de la enfermedad aguda.
Mecanismo, velocidad, altura de cada de las lesiones.
Problemas mdicos pre-existentes, los medicamentos usados.
Los detalles del embarazo en su caso.
Considere la posibilidad de su manejo en tres fases:
1. Evaluacin primaria y resucitacin: identificar los problemas que amenazan la vida y hacer frente a estos problemas a medida que se identifican.
2. Evaluacin secundaria : de pies a cabeza, seguir con exmenes.
3. Definitiva de atencin: de causas especficas.
Protocolo en caso de la mujer embarazada
En la mujer embarazada, la secuencia ser la siguiente:

1. Evaluacin primaria y resucitacin: identificar los problemas que amenazan la vida y hacer frente a estos problemas a medida que se identifican.
2. Evaluar el bienestar fetal y la viabilidad, podr requerirse interrumpir el embarazo
3. Evaluacin secundaria: de pies a cabeza, seguir con exmenes.
4. Atencin definitiva: de causas especficas.
5. Reevaluacin continua: ser de vital importancia para identificar los nuevos problemas
que amenazan la vida a medida que surjan.
Monitoreo (aplicado durante el reconocimiento

primario)
Oximetra de pulso:
Se utiliza para detectar SaO2 inadecuada (saturacin de la hemoglobina con el oxgeno)

debido a los problemas de las vas respiratorias, la respiracin o la circulacin. Funciona con
en el principio de absorcin diferencial de la luz de una determinada longitud de onda por
la hemoglobina oxigenada y desoxigenada. Dependiendo de los niveles de absorcin, una
proporcin de sangre oxigenada a desoxigenada se determina.
Las limitaciones del oxmetro de pulso son que el paciente debe estar bien perfundido
para obtener una luz de lectura. El ambiente y colorantes, como el esmalte de uas o de
metahemoglobina en la sangre pueden causar lecturas errneas. Una cada en la satura-
25
o Detectar el corazn fetal.

o Determinar el nmero de bebs y sus posiciones.
o Localizar la posicin de la placenta y la cantidad de lquido.
o Buscar hemorragia y hematoma retroplacentario.
o Detectar una posicin anormal del feto y lquido.
o Lquido libre en cavidad abdominal, lo que sugiere ruptura del tero.
o Detectar daos en otras estructuras.
Resucitar adecuadamente la madre mejorar los resultados para el feto
Adjunto a la evaluacin se procede a colocar y realizar:
Catter urinario.
Tubo nasogstrico: contraindicado si existe una posible fractura de la base del crneo.
Rayos X bsicos, durante la valoracin primaria y reanimacin en el torax , la pelvis y la
columna cervical lateral. Otros radiografas se toman si son una gua para la evaluacin
y manejo de las lesiones potencialmente mortales, como las grandes fracturas de huesos
largos.
Tratamiento definitivo.
El tratamiento definitivo se lleva a cabo bajo la supervisin de los especialistas pertinentes.

Es de suma importancia para la calidad continua de la atencin al paciente
La lesin menor mal manejada puede ser el nico efecto residual de una serie de lesiones
que amenazan la vida, y sern con las que la paciente tendr que vivir por el resto de su
vida.
Resumen
Evaluacin primaria
Identificacin y tratamiento de los problemas (A B C D E)
A Va area y control de la columna cervical

B Respiracin y ventilacin
Circulacin con reemplazo de volumen y control de la hemorragia
REANIMACIN
cin de oxgeno es un signo tardo de una va area, respiracin inadecuadas o incluso un

problema de circulacin.
Frecuencia cardaca / ECG
La presin arterial: en formas no-invasivas o invasivas
La frecuencia respiratoria.
FECO2 : (CO2 al final de inspiracin ) el seguimiento puede ser apropiado en un paciente
intubado.
Gasto urinario: como medida de una adecuada perfusin y la reanimacin con lquidos.
Cardiotocografa en su caso.
Evaluar el bienestar fetal y la viabilidad
Ultrasonido: El ultrasonido utiliza para:
Discapacidad o estado neurolgico

Exposicin del paciente y control ambiental
Reanimacin
Hacer frente a los problemas a medida que los encuentra.
Evaluar el bienestar fetal y la viabilidad de interrupcin del embarazo.
Revisin secundaria es de la cabeza a los pies.
Determinar el manejo definitivo de la atencin.
Continuar con re-evaluacin.
27
REANIMACIN
Captulo 4
Resucitacin cardiopulmonar en mujeres embarazadas Y no embarazadas
Al finalizar estos temas usted podr:
1. Entender y llevar a cabo el Soporte Vital Bsico y Avanzado.
2. Entender la importancia de la rpida desfibrilacin cuando sea apropiada.
3. Entender las adaptaciones de la RCP en la embarazada.
Introduccin
e incidencia
Aunque el paro cardio respiratorio en la embarazada es afortunadamente raro, ocurre una

vez en cada 30,000 casos. En un estudio confidencial sobre la salud de las embarazadas,
se report una causa comunmente directa de muerte maternal: la tromboembolia. sta
puede presentarse usualmente como un colapso repentino. Es importante que el equipo de
salud conozca las acciones apropiadas para estos eventos y promueva resultados positivos
para los 2, la madre y el beb.
El Soporte Vital Bsico describe los procedimientos que una persona capacitada administrar y se detallan a continuacin:
1. Reconocer la ausencia de respiracin u otros signos de vida.
2. Dar compresiones torcicas y respiraciones boca a boca o con mascarilla de bolsa.
3. El uso de desfibriladores automticos externos.
El Soporte Vital Avanzado describe los procedimientos que el personal de salud debe
proveer, esto incluye todo lo del SVB y lo siguiente:
1. El uso de accesorios de la va area para lograr una efectiva ventilacin.
2. El acceso de una va endovenosa para aplicacin de medicamentos.
3. El uso de desfibriladores manuales y automticos.
La respiracin boca a boca no debe ser necesaria dentro de hospital cuando se tienen dispositivos avanzados a la mano.
En el entorno hospitalario, la distincin de un soporte bsico a uno avanzado es arbitrario. El
equipo clnico debe proveer una resucitacin cardiopulmonar. Los principales componentes
son:
1. Reconocimiento temprano de un colapso cardiopulmonar.
2. Llamada para pedir ayuda, usando los procedimientos y nmeros correctos.
3. Usar apropiados dispositivos, en la temprana resucitacin cardiopulmar.
4. Temprana desfibrilacin, si es posible dentro de los 3 primeros minutos.
Haciendo nfasis en las guas 2005, son necesarias las tempranas y efectivas compresiones torcicas para lograr restablecer una respiracin en el contexto de colapso cardiaco.
Manejo
El profesional de la salud debe asegurarse que la escena sea segura, sacudir a la mujer y
hablarle; si no responde llamar para pedir ayuda y regresar con la vctima.
Si la paciente aparentemente tiene un colapso pero aun tiene signos de vida, la atencin
mdica de urgencias deber ser activada y se administrar el tratamiento apropiado.
Si hay pocos signos de vida constantes, las siguientes instrucciones pueden ser realizadas
simultneamente por varios rescatadores, pero necesariamente deben ser desarrolladas en
orden apropiado al ser realizadas por una sola persona.
Coloque a la paciente sobre su espalda con inclinacin lateral a la izquierda.
1. En una mujer notablemente embarazada con una masa abdominal importante (alrededor de las 20
semanas de gestacin), es importante recostarla sobre su lado izquierdo de la pelvis, (fig. 4.1)
para disminuir tempranamente el riesgo de la compresin aorta-cava.
2. Abrir la va area.
Revise la boca en busca de un cuerpo extrao o cualquier material. Utilice la succin si se

requiere o remueva el cuerpo extrao con cuidado y utilice pinzas. Para abrir la va area
mueva su mano sobre la frente de la mujer y mueva gentilmente hacia atrs, al mismo tiempo
con sus yemas de los dedos, suba el mentn de la mujer. Deje el mentn hacia abajo para
que est abierta la va area. Una traccin mandibular puede ser requerida, esto se hace
poniendo los dedos detrs del ngulo mandibular y moviendo la quijada anteriormente para
desplazar la lengua de la faringe. Si sospecha una lesin de cuello, haga manualmente la
estabilizacin en lnea, evite la hiperextensin de la cabeza y realice el desplazamiento de
la mandbula para abrir va area.
3. Evale la respiracin (y circulacin).
Verifique la ventilacin en un tiempo no mayor de 10 seg. observando los movimientos del

trax, escuchando los sonidos de respiracin y sintiendo el movimiento del aire. La ausencia
29
4. Iniciar RCP.
REANIMACIN
de la respiracin en la presencia de una va area permeable es usada ahora como marcador de la ausencia de circulacin; el personal experto sugiere checar los pulsos carotideos
en no ms de 10 segundos, al mismo tiempo que se valora la respiracin.
La respiracin agnica o de jadeo puede verse inmediatamente despus de un paro cardiorespiratorio y no debe tomarse como un signo de vida. Esto es un signo de muerte y debe
iniciarse inmediatamente el RCP.
Si no hay circulacin (o no est seguro de percibirla) de 30 compresiones seguidas por 2
ventilaciones.
a. La posicin de las compresiones debe ser en medio a la mitad inferior del esternn.
Posicione el taln de la mano en el lugar ya mencionado y la otra mano sobre la primera.
Entrelace los dedos de ambas manos y levante los dedos para no hacer presin sobre las
costillas de la mujer. (fig. 4.2) Mantenerlas en este sitio todo el tiempo. No aplicar ninguna
compresin sobre la superficie del abdomen o sobre el apndice xifoides.
Posicinese cerca del trax de la mujer y con sus brazos extendidos y sin doblar los codos,
presione hacia abajo el esternn para comprimir el trax de 4-5cm., con una frecuencia de
100 latidos por minuto. (fig. 41.) Cambie de persona en las compresiones cada 2 minutos
para mantener la eficiencia, pero evitando el retrasar las compresiones entre los cambios.
b. Buena ventilacin. Mantener la va area permeable y proveer buena ventilacin con apropiados dispositivos, esto podra ser una mascarilla de bolsa, cnulas orofaringeas o bolsa
vlvula mascarilla. El oxigeno a grandes dosis debe ser administrado lo ms pronto posible.
c. Cada ventilacin debe durar 1 segundo y debe buscar elevar el trax como en una
respiracin normal. La intubacin endotraqueal es la forma ms efectiva de proveer una

efectiva ventilacin y debe aplicarse tan pronto como sea posible con el personal entrenado y disponible.
d. Cuando la paciente est intubada, la ventilacin debe continuar a 10 respiraciones por
minuto, pero no necesariamente debe ser sincronizada con las compresiones. stas no
deben ser interrumpidas.
e. La respiracin boca a boca (no necesariamente requerida).
Asegrese de la hiperextensin de la cabeza y levantamiento del mentn, cierre con sus
dedos pulgar e ndice las narinas de la mujer, abra un poco su boca, pero mantenga elevado el mentn. Tome una respiracin y ponga sus labios alrededor de la boca de la paciente,
asegurndose que tiene un buen sellado. Sople suavemente sobre la boca de la paciente
por un segundo observando que se eleve el trax. Mantenga la hiperextensin de la cabeza
y elevacin del mentn, retire su boca de la mujer y observe el trax se deprime mientras
sale el aire. Tome otro respiro y repita la secuencia para administrar una ventilacin efectiva.
Regrese rpidamente a las compresiones de trax.
Si la circulacin est presente pero no la respiracin (Paro Respiratorio) contine las ventilaciones de rescate en un rango de 10 ventilaciones/minuto.
Re-evale la circulacin cada 10 ventilaciones, sin tomarse ms de 10 segundos en cada
una. Si la paciente empieza a ventilar por s misma pero permanece inconsciente, colquela
en posicin de recuperacin y aplique oxigeno a 15 lt/min. Evale su condicin y est preparado para colocarla de espalda para iniciar las ventilaciones de rescate en caso de que
deje de respirar.
5. Utilice el desfibrilador.
Tan pronto como sea posible, aplique el desfibrilador y haga una pausa para evaluar el ritmo. La utilizacin de los parches o las paletas sobre gel puede ser mar rpido que aplicar
los electrodos del ECG. Siga las indicaciones de voz del el desfibrilador automtico externo
(DEA) o utilice el desfibrilador manual apropiadamente (ver algoritmo 4.3).
Desfibrilador Automtico Externo
Si el Desfibrilador automtico externo (DEA) est disponible, aplquelo, analice el ritmo y

desfibrile como se indica en el algoritmo 4.2
El ritmo inicial ms frecuente en el contexto del colapso sbito (ej. No precedido por un
deterioro gradual o enfermedad) es la fibrilacin ventricular (FV). Las posibilidades de una
desfibrilacin exitosa disminuyen con el tiempo. El DEA permite una desfibrilacin temprana
por personal menos entrenado, realizando el anlisis del ritmo y dando informacin por voz
o por una pantalla visual, as la descarga se realiza automticamente.
Coloque los parches del DEA (o posicione los parches de gel para el
desfibrilador manual)
Exponga el pecho y coloque los parches adhesivos del desfibrilador en el pecho del paciente, uno a la derecha del esternn debajo de la clavcula derecha y el otro en la lnea medio
axilar izquierda teniendo cuidado de evitar el tejido mamario. Mantenga el electrodo axilar
31
Despus de cada descarga, reinicie la RCP por 2 minutos, lo cual permitir un posterior anlisis de ritmo. Si la desfibrilacin no est indicada, la RCP debe continuarse por 2 minutos,
despus de los cuales el DEA realizar un nuevo anlisis de ritmo.
Cambie de inmediato al algoritmo de Soporte Vital Avanzado (algoritmo 4.3)
REANIMACIN
vertical para maximizar la eficacia.
Cuando arribe el soporte avanzado, el ritmo es evaluado como desfibrilable o no desfibrilable y la desfibrilacin se instituir si es requerido. Una va area debe ser asegurada y un
acceso intravenoso ser obtenido
La secuencia de desfibrilacin (algoritmo 4.2) y el uso de drogas (algoritmo 4.3) pueden
seguirse con los algoritmos.
Ritmos desfibrilables
Los ritmos desfibrilables son manejados con una descarga sencilla seguida inmediatamente
por RCP sin detenerse por un ritmo o para checar el pulso.
Cada 2 minutos el ritmo debe ser evaluado y si es necesario otra descarga ser aplicada.
El pulso no se checa a menos que exista una actividad elctrica organizada, ej. Alguno que
parezca pudiera producir gasto cardiaco.
La energa utilizada para la desfibrilacin depende de que el desfibrilador sea monofsico
o bifsico.
La mayora de los desfibriladores modernos son bifsicos, este es el modo ms eficiente de
entregar energa. La carga necesaria es menor que la de las viejas maquinas monofsicas.
Los niveles de energa recomendados pueden variar de fabricante a fabricante, as como el
uso de cargas fijas o escaladas. Se recomienda que la descarga inicial bifsica sea al menos de 150J. Si un operador no conoce la energa correcta de un aparato bifsico, 200J es
la energa estndar de uso. La energa utilizada en un desfibrilador monofsico es de 360J.
En la porcin desfibrilable del algoritmo, la adrenalina (epinefrina) es administrada 1mg.
Intravenosa inmediatamente antes de la tercera descarga y los subsecuentes alternados,
aproximadamente cada 4 minutos. 300mg de Amiodarona es administrada por va endovenosa antes de la cuarta descarga.
Ritmos no desfibrilables:
En la porcin no desfibrilable del algoritmo, ej. Actividad elctrica sin pulso o asistolia, 1mg.
de adrenalina (epinefrina) debe administrase tan pronto como un acceso intravenoso est
disponible 3mg. de atropina deben administrarse va endovenosa en asistolia o en ritmos
lentos, ej. Menos de 60 latidos/minuto. Esto minimiza cualquier tono vagal presente.
Las causas reversibles del paro cardiaco son consideradas y tratadas cuando sea necesario. Las siguientes resaltadas son las causas ms comunes de paro cardiaco o colapso en
el embarazo.
4
33
REANIMACIN
35
Cuatro Ts:
REANIMACIN
Cuatro Hs:
Hipoxia

Trombo embolismo
Hipovolemia (hemorragia o sepsis)
Toxicidad (drogas asociadas con anestesia general o local)

Hipercalemia y otros desrdenes Metablicos
Neumotrax a Tensin
Hipotermia.
Dudas respecto al ritmo
Tamponade Cardiaco.
Si existe duda respecto a que sea asistolia o una FV fina, el RCP debe mantenerse y tratarse como asistolia.
Otras drogas
Bicarbonato de sodio: 50mmol. intravenosos deben ser administrados en pacientes en los

que el paro cardiaco es asociado a sobre dosis de antidepresivos triciclicos o hipercalemia.
De otra manera debe ser administrado dependiendo de la respuesta de la condicin clnica
del paciente, ej. Con acidosis severa con pH menor a 7.1, exceso de base mayor a -10.
Sulfato de magnesio: 8 mmol (solucin de 4ml 50%) ser usada para la FV refractaria. Otros
usos posibles son con hipomagnesemia, torsade de pointes (FV persistente) o intoxicacin
digitlica. Estos son improbables en el embarazo.
Calcio: 10ml. de cloruro de calcio al 10% puede ser usada intravenosamente si es que
la actividad elctrica sin pulso es causada por hipercalemia, hipocalcemia, sobredosis de
bloqueadores de los canales del calcio o sobredosis de magnesio (para el tratamiento de la
preeclamsia). El calcio puede utilizarse en bolos si el paciente no tiene gasto cardiaco, pero
no en la misma lnea I.V. que el bicarbonato de sodio ya que se precipitar.
Cambios fisiolgicos durante el embarazo que

afectan la resucitacin
Existen un nmero de razones por las que realizar el proceso de reanimacin cardio pulmonar puede dificultarse o, ser menos efectivo en las embarazadas que en la poblacin
general. No es preciso cuando ocurren estos cambios, pero la presencia e incremento de la
masa abdominal compromete los esfuerzos de resucitacin. Puede ocurrir desde la semana 20 pero ser ms marcada entre ms se aproxime al trmino del embarazo.
Oclusin de vena cava
A trmino en una mujer sana, la vena cava est completamente ocluida en el 90 % de las
mujeres embarazadas en posicin supina y el volumen de retorno puede ser solo el 30% de
lo que es en una mujer no embarazada. Tan pronto como el infante haya salido del vientre,
la vena cava regresa a lo normal con un adecuado retorno venoso y como consecuencia el
gasto cardiaco es restituido.
Durante el paro cardiaco y en orden de minimizar los efectos del tero grvido en el retorno
venoso y el gasto cardiaco, una inclinacin de la pelvis materna hacia la izquierda mayor de
15 grados es recomendada. La inclinacin debe ser menor de 30 grados para mantener una
compresin torcica efectiva. Una alternativa es el desplazamiento manual del tero hacia
la izquierda, maniobra que puede ser efectiva. (Figura 4.3).
La extraccin del producto durante el paro cardiaco reducir la demanda de oxigeno en la
madre e incrementa el retorno venoso al corazn, haciendo que sea posible una resucitacin exitosa.
Cambios en la funcin pulmonar
Las madres presentan hipoxia porque decrece un 20% su capacidad residual funcional debido a la presin del tero grvido hacia el diafragma y pulmones, ej. Existe menos reserva
de oxigeno en los pulmones por lo que presentan hipoxia mucho ms rpido. Esto es exacerbado por un 20% de incremento en la demanda de oxigeno para servir a las necesidades
del feto y del tero. Estos cambios hacen difcil el proveer suficiente oxigeno por la RCP
para resucitar a la madre embarazada.
Efectividad de la ventilacin
En la parte final del embarazo se incrementa la dificultad de proveer ventilaciones efectivas

durante la RCP debido al incremento del peso del contenido abdominal y de los senos. En
37
REANIMACIN
adicin el esfnter esofgico est ms relajado, por lo que es ms fcil la introduccin del
aire en el estmago. La regurgitacin pasiva del contenido gstrico es una preocupacin
bastante real, ya que al incrementarse el volumen y la acidez durante el embarazo, aumenta el riesgo de dao por la acidez en la aspiracin a los pulmones. Es imperativo que el
equipo experimentado establezca proteccin a la va area y provea una adecuada ventilacin , y un tubo endotraqueal tan pronto como sea posible en cuanto se presente el paro
cardio respiratorio.
Cesrea peri mortem o peri reanimacin para mejorar la

posibilidad de supervivencia materna
El consejo de resucitacin (RU) ha recomendado que la operacin cesrea debe ser considerada como un procedimiento de resucitacin para el paro cardiorespiatorio cercano al
trmino del embarazo. El extraer el producto obvia los efectos de compresin aortocavos
y una mejora significativa de las probabilidades de la resucitacin materna. Esto reduce el
consumo de oxigeno materno, incrementa el retorno venoso, facilita la ventilacin y permite
la RCP en posicin supina.
Cuando Hacerla
La evidencia de la literatura y revisiones de la fisiologa materno fetal sugieren que la cesrea debe iniciarse en los primeros 4 minutos del paro cardio respiratorio y debe completarse
al minuto 5. Las mujeres embarazadas desarrollan anoxia ms rpido que las no embarazadas y pueden sufrir dao cerebral irreversible de 4-6 minutos despus del paro.
Cuando una madre en la segunda mitad del embarazo sufre un paro cardiaco, debe iniciarse
inmediatamente la resucitacin. Si falla la resucitacin inmediata, se debe iniciar la cesrea
a los 4 minutos y completarse la extraccin del producto en el minuto 5. La RCP debe continuarse durante la cesrea y despus, esto incrementa las oportunidades de xito en el
neonato y la madre.
Dnde Hacerla
Trasladar a la madre a una sala quirrgica (ej. Proveniente de labor, accidente o departamento de emergencias) no es necesario. La diatermia no es necesaria inicialmente, y la prdida sangunea ser poca si no hay gasto cardiaco. Si la madre es resucitada exitosamente,
puede ser trasladada al quirfano para completar la ciruga.
Cmo hacerla
Es limitado el equipo necesario en esta situacin. La preparacin estril y vendajes no son

necesarios para mejorar la sobrevida. Un Bistur y unas pinzas debieran ser suficientes para
realizar la extraccin del producto.
No hay recomendaciones acerca del abordaje quirrgico para la operacin cesrea, pero no
hay duda de que el abordaje clsico es auxiliado por la diastasis natural del recto del abdomen, la cual aparece en el embarazo tarda, otra ventaja es el campo con poca hemorragia.
Es aceptable sin embargo, que el operador realiza la tcnica con la que se sienta ms confortable y en el contexto actual la mayora de los obstetras pueden extraer al beb por su
abordaje de rutina en menos de 1 minuto.
Considere el masaje cardiaco abierto, en el contexto de que en la cesrea el abdomen se
encuentra abierto y el corazn se puede alcanzar relativamente fcil a travs del diafragma.
Es importante que se encuentre un anestesilogo que responda a la primera oportunidad.
Ellos proveern una va area protegida, lo cual asegura la continuidad de las compresiones
de pecho efectivas y una adecuada ventilacin as como brindar ayuda para determinar y
tratar las causas del paro (4 Hs y 4 Ts).
Cuando la resucitacin es exitosa y la madre obtiene gasto cardiaco, una sedacin apropiada o una anestesia general deber ser administrada para proveer amnesia y aliviar dolor.
Si la resucitacin es exitosa la madre deber ser trasladada a quirfano para completar la
ciruga.
Sobrevida fetal
El tiempo de extraccin es importante para la supervivencia y el desarrollo neurolgico

normal. No existe duda que la evacuacin uterina es un paso importante en la resucitacin materna. Sin embargo existe una reticencia de los obstetras a realizar la cesrea peri
mortem. La preocupacin incluye dao neurolgico al recin nacido. En una revisin de
cesreas peri mortem entre 1900 y 1985, el 70% (42/61) de los infantes extrados en 5 minutos sobrevivieron con un desarrollo normal. Sin embargo, solo 13% (8/61) de los que se
extrajeron antes de 10 minutos y 12% (7/61) de los que se extrajeron antes de 15 minutos
sobrevivieron. Un infante en ambos grupos tardos tuvo secuelas neurolgicas.
Mientras que el intervalo ptimo es del inicio del paro hasta los 5 minutos, existen reportes de casos de nios intactos con ms de 20 minutos de paro materno. La revisin de la
cesrea perimortem en el reporte de las entrevistas confidenciales de los 25 aos pasados
muestra que no hay reportes que mencionen alteraciones neurolgicas en los sobrevivientes ms all del periodo neonatal. La evidencia sugiere que si el feto sobrevive al periodo
neonatal, entonces las oportunidades de un desarrollo son buenas.
Tomar la decisin de suspender la RCP si no es exitosa.
No abandonar si el ritmo contina como FV/TV. Esta decisin de abandonar la RCP deber
hacerse solo despus de discutirlo con el obstetra y los clnicos expertos.
Aspectos Mdico - Legales
Ningn mdico se ha encontrado negligente por realizar una cesrea perimortem. Tericamente la negligencia concierne a otras actividades mal realizadas criminales o civiles.
La operacin sin consentimiento se puede argumentar si la resucitacin fuera exitosa. Sin
embargo, la doctrina de la excepcin de urgencias puede aplicarse ya que en caso de retrasarse el tratamiento hubiera causado dao. La segunda ofensa criminal podra ser la de
mutilacin del cuerpo. Una operacin realizada para salvar al infante no debe considerarse
como equivocada, ya que no fue un intento criminal. El consenso unnime de la literatura
es que un pleito civil por realizar una cesrea perimortem es muy raro que suceda.
39
REANIMACIN
Comunicacin y trabajo en equipo
Siempre que sea posible, mantenga comunicacin entre obstetras, anestesia y parteras.
Asegrese de que la familia se mantenga informada y observada. Documente los tiempos y
las intervenciones cuidadosamente. Si la madre muere, necesitar informar al forense.
Logstica
Rena tanto staff como sea posible. Necesitar un responsable por cada uno de los siguientes puntos:

- Registrar eventos y manejos

- Comunicaciones
- Corredores/porteros/transporte.
Lecturas Recomendadas
Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol
1986;68:5716.
41
Objetivos
REANIMACIN
Capitulo 5
Embolismo de Lquido Amnitico
Al completar de manera exitosa este captulo usted ser capaz de:

Identificar de manera exitosa el embolismo de lquido amnitico cuando sea apropiado
para realizar un diagnstico oportuno.
Describir el tratamiento inmediato de un embolismo de lquido amnitico sospechado.
Describir las opciones de tratamiento posterior luego de la valoracin inicial y resucitacin.
Introduccin
La naturaleza dramtica del embolismo de lquido amnitico y los pobres resultados con
los que se asocia significa que aunque es una entidad rara, se requiere el manejo pronto y
apropiado para lograr un resultado satisfactorio. La evidencia en la que estas guas se basan proviene de una serie en retrospectiva de los EUA y de la informacin del Registro de
Embolismo de Lquido Amnitico del Reino Unido. La Encuesta Confidencial sobre Mortalidad Materna en RU tambin brinda informacin acerca de mujeres que han fallecido. Toda
esta evidencia es observacional y es muy poco probable que est disponible evidencia de
alta vala. Los tratamientos reportados en grandes series son casos individuales, por lo cual
nosotros solo podemos establecer principios generales y las opciones a considerar en cada
caso en particular.
Incidencia
El embolismo de lquido amnitico se estima que ocurra entre 1/8,000 y 1/80,000 embarazos, pero al ser difcil confirmar el diagnstico, no existe certeza en dichas cifras. Un estudio basado en la poblacin sugiere una frecuencia de 1/20,646 por cada parto atendido. La
Encuesta Confidencial sobre Mortalidad Materna en RU 20002002 demostr una cada de
casos sobre los ltimos dos trienios y el embolismo de lquido amnitico era la sptima causa de muerte. Sin embargo, en los ltimos seis trienios ha sido responsable de 60 muertes,
lo cual es un 8% de muertes directas.
En Francia, el 13% de las muertes son causadas por embolismo de lquido amnitico siendo la tercer causa ms alta. En Singapur, un estudio de exmenes post-mortem encontr
que ms del 30% de muertes maternas directas fueron causados por embolismo de lquido
amnitico, la causa ms comn. En EUA y Australia, es responsable de entre un 7.510.0%
de muertes maternas. Aun as, existe evidencia sombra sobre el aumento de mujeres con
embolismo de lquido amnitico, siendo que no debiese ser de esa manera. Una revisin de
1979 sugera una mortalidad de un 86% y el registro nacional de los EUA en 1995 sugera
una mortalidad del 61% pero slo una supervivencia del 15% con su estado neurolgico in-
tacto. Sin embargo encuestas basadas en poblacin sugieren una mortalidad de menos del
30% y el registro de casos de RU muestran una mortalidad del 30% de casos reportados.
Estos cambios en la mortalidad son probablemente el resultado de mejores cuidados intensivos y reconocimiento del hecho de que esos casos moderados ocurren.
Manifestaciones Clnicas
Efectos del lquido amnitico en la circulacin.

Steiner y Luschbaugh demostraron en experimentos, que tanto conejos como perros pueden morir luego de la infusin de lquido amnitico humano y meconio. Clark realiz estudios
hasta 1990 pero not que el fluido amnitico infundido se encontraba ms fraccionado o
diluido que aquel que se encontraba en la prctica clnica, aun cuando el fluido era espeso
en la muestra.
Clark percibi una exageracin por parte de los investigadores en modelos animales lo cual
llev a la creencia incorrecta sobre la fisiopatologa del embolismo amnitico, en donde la
hipertensin pulmonar era secundaria a la oclusin o a cambios vasoespsticos en la circulacin pulmonar.
Estudios realizados por Clark y Girard en humanos demostraron slo elevaciones leves o
moderadas en las presiones arteriales pulmonares, sin embargo se encontraron evidencias
de disfuncin ventricular izquierda o falla del mismo. Existe tambin evidencia in vitro de
disminucin en la contractilidad del miometrio en la presencia de fluido de amnitico. Esto
puede tal vez afectar al miocardio y posiblemente al miometrio. Clark reconoci estos dos
hallazgos tanto de hipertensin pulmonar como de falla ventricular izquierda lo cual sugiere
un modelo bifsico. Algunas pacientes tendrn una profunda hipertensin pulmonar aguda
y esto puede provocar dao neurolgico, as como muertes tempranas. Ms esto ltimo
no se ha demostrado fehacientemente. Las supervivientes pueden resolver la hipertensin
pulmonar y desarrollar falla cardiaca izquierda.
El efecto depresor al miocardio del lquido amnitico puede provenir de sus constituyentes, tales como la endotelina. Este es un poderoso broncoconstrictor y causa constriccin
tanto de las arterias coronarias como de las pulmonares. Leucotrienos, los cuales se pueden generar del surfactante del lquido amnitico; se producen en respuesta a la presencia
del lquido amnitico en la circulacin. Leucotrienos y prostaglandinas pueden provocar los
cambios hemodinmicos presentes en el embolismo de lquido amnitico. Los inhibidores
de la sntesis de leucotrienos han demostrado efectividad en la prevencin del colapso hemodinmico fatal debido al embolismo de lquido amnitico en estudios experimentales.
El desarrollo de coagulopata con embolismo de lquido amnitico puede estar ligado al
lquido amnitico y al meconio. El factor tisular ha demostrado tener una propiedad de activacin relacionada al factor X y un efecto parecido al de tromboplastina, estos niveles
se aumentan en el lquido amnitico conforme aumenta la edad. Pueden tambin causar
vasoconstriccin pulmonar. Sus efectos directos sobre la coagulacin se incrementa ante la
presencia de meconio, con reducciones en la cuenta plaquetaria, aumento en el ndice de
protrombina y fibringeno reducido.
43
REANIMACIN
Clark, revisando los registros nacionales, sugiri que El sndrome de colapso cardiovascular periparto as como la coagulopata es, desde el punto de vista clnico, similar hemodinmicamente y hematolgico al choque sptico y anafilctico, por lo que sugiere la posibilidad
de un mecanismo patofisiolgico similar.
Se sugiri por lo tanto que, mientras pueda pasar material del feto a la madre, y exista una
predisposicin para reaccionar, se desarrollara el sndrome clnico. La respuesta al estmulo de materia fetal en la circulacin maternal es dependiente tanto de la naturaleza y la
cantidad de material as como la susceptibilidad materna. Al parecer el efecto se comporta
algunas veces oclusivo, algunas veces como txico directo, y otras ms como un gatillo
de una reaccin en cadena. En algunas mujeres, los eventos progresarn a travs de cada
elemento. Esto sugiere que el manejo clnico est dirigido a la terapia de soporte entendiendo que la paciente puede pasar por varias y diferentes fases de la presentacin clnica.
En el tema del lquido amnitico en la circulacin es importante si se va a considerar una
transfusin autloga transquirrgica. Esto ha sido considerado en relacin a salvamento celular junto con filtros para deplecin de leucocitos, parece reducir particularmente contaminantes a un nivel equivalente de la sangre venosa materna. La seguridad de la recoleccin
de sangre autloga ha sido examinada en un estudio de cohortes de 139 mujeres y no se
encontr ninguna complicacin.
Otras manifestaciones clnicas
En razn para sospechar un embolismo de lquido amnitico, debemos de estar pendientes

del cmo se presenta dicha situacin. Lo siguiente fue descrito por Clark en el registro de los
EUA como las condicionantes de la situacin y se utilizan de la misma manera en el registro
de RU.
Para establecer un diagnostico se deben completar dichos puntos:
Hipotensin aguda o paro cardiaco.
Hipoxia aguda (disnea, cianosis o dificultad respiratoria).
Coagulopata (evidencia por laboratorio de coagulacin intravascular o de hemorragia severa).
Instalacin de dichos parmetros durante el parto a los 30 minutos posteriores al mismo.
El que no exista otra condicin clnica o potencial que explique dichos signos o sntomas.
Es importante el resaltar que la coagulopata puede no presentarse si existe un deterioro
rpido y la paciente fallece. Se presentar o desarrollar si la mujer sobrevive el colapso.
Signos y sntomas
Los siguientes signos y sntomas se tomaron de los Registros de los EUA. Datos comparativos de RU estn disponibles y se muestran en la Tabla 5.1.
El registro de RU describe varios patrones de presentacin:
Hipotensin maternal, falta de aliento, bradicardia fetal en labor previa al parto (14%).
Prdida del estado de alerta maternal o convulsiones previas al parto (35%).
Colapso materno luego del parto o de intervencin cesrea (14%).
Sufrimiento fetal previo al colapso materno (23%).
Prdida de la conciencia o convulsiones inmediatamente despus del parto (14%).

En cada caso, la coagulacin se dificulta usualmente con el advenimiento de una hemorragia profusa. En el registro de EUA el 70% ocurrieron en labor (72% RU), 11% luego de parto
vaginal (14% RU) y 19% luego de intervencin cesrea (14%).
Parece aparente que la condicin se presenta ya sea de manera aguda con un colapso
materno o fetal, caracterizado por problemas circulatorios as como una hipoxia profunda, a
menudo con convulsiones, y el desarrollo de falla en el sistema de coagulacin.
Tabla 6.2. Probabilidad de tromboembolia pulmonar basado en un reporte por un scan V/Q
Reporte de Imagen Probabilidad
(%)
Probabilidad alta
Probabilidad intermedia
Probabilidad baja
Normal
87
30
14
4
Sospecha de embolismo por lquido amnitico

El embolismo de lquido amnitico debe de ser parte del diagnstico diferencial de mujeres
que presenten cualquiera de los siguientes datos durante el periodo de labor o inmediatamente posterior al parto:
Dificultad respiratoria
Convulsiones
Colapso cardiovascular
Coagulacin intravascular diseminada con o sin hemorragia presente
Cianosis
Sufrimiento fetal grave, sin ningn sntoma materno.
Tabla 5.1. Signos y sntomas de embolismo de lquido amnitico con sus porcentajes de
aparicin en EUA y RU (donde se pudieron recolectar)
* Ocurridos in tero al momento de presentacin.
La sospecha de esta situacin tambin es importante en presencia de aborto involuntario,
as como en la evacuacin del tero, ya que han existido reportes aislados. Signos premonitorios tales como inquietud, entumecimiento y hormigueo tambin han sido reportados.
45
Hipotensin
Sufrimiento fetal*
Isquemia hipxica fetal grave *

Edema pulmonar o sndrome de dificultad respiratoria
Paro cardiaco

Cianosis
Coagulopata

Disnea
Convulsiones
Atona uterina
Broncoespasmo
Hipertensin transitoria

Tos
Cefalea
Dolor torcico
EUA(%)
100
100
56
93
87
83
83
49
48

23
15
11
7
7
2
RU(%)
57
100
47
23
REANIMACIN
Signos/Sntomas
Diagnstico
El diagnstico es clnico. La confirmacin absoluta slo es posible luego de la muerte maternal, al encontrar clulas escamosas fetales dentro de la circulacin pulmonar materna.
Aun as, otros hallazgos clnicos se requieren para confirmar el diagnstico. Esto es debido
a que clulas escamosas fetales se han encontrado en sangre venosa central en otras condiciones, an en mujeres no embarazadas. En un escenario real, presencia de clulas escamosas fetales o lanugo en muestras de sangre venosa central no pueden tomarse como
diagnstico sin que exista una condicin clnica compatible
Los diagnsticos diferenciales involucran el considerar una exhaustiva lista de causas de
colapso materno en el periodo periparto:
Hemorragia postparto (atona uterina).
Abruptio placentae.
Ruptura uterina.
Pre-eclampsia o eclampsia.
Shock sptico.
Embolismo trombtico.
Embolismo areo.
Infarto agudo al miocardio.
Cardiomiopata periparto.
Toxicidad a los anestsicos locales.
Anafilaxis.
Reaccin transfusional.
Broncoaspiracin.
Solo luego de la exclusin de todas las causas posibles se puede confirmar clnicamente el
diagnstico.
Un panel de coagulacin por lo general est sumamente alterado, aun antes de que la hemorragia sea aparente y esto podr excluir un gran nmero de diagnsticos diferenciales.
Cuando la hemorragia se hace presente, las pruebas de coagulacin pueden ser secundarias a la hemorragia activa, mas se requiere una considerable prdida sangunea con unidades de reemplazo para que se presente una coagulopata hemodilucional.
Un ECG es de suma ayuda para buscar signos de dao miocrdico. En el embolismo por
lquido amnitico, por lo general ritmos cardiacos bizarros pueden estar presentes, dificultando la interpretacin.
La gasometra arterial lo mismo que la pulso oximetra pueden ayudar al manejo pero no a
la identificacin de causas diferenciales.
Una gammagrafa pulmonar puede demostrar defectos de perfusin ya sea por embolismo
pulmonar o debido a embolismo de lquido amnitico. Los niveles sricos de coproporfirina
de zinc estn elevados hasta una media de 97nmol/l (rango 38240 nmol/l) en embolismo por lquido amnitico con niveles normales de 26nmol/l posterior al parto. Un nivel de
35nmol/l ha sido sugerido para establecer el diagnstico. Aunque tericamente pudiese
estar disponible, aun no es un estudio de rutina.
Los niveles de triptasa tambin han sido estudiados ya que en el embolismo de lquido
amnitico se ha sugerido su alteracin de manera similar a una reaccin anafilctica, pero
se han encontrado diferencias entre los distintos estudios. Otros estudios han encontrado
niveles elevados de antgeno fetal, as como, niveles anormalmente bajos de complemento,
sugiriendo algn rol de activacin del complemento ms que el de una reaccin anafilctica.
Manejo
El manejo del embolismo por lquido amnitico es ms de soporte que un manejo especfico
en este nivel de investigacin. El tratamiento multidisciplinario con un staff experimentado
desde la sospecha diagnstica es esencial. Obstetras, anestesilogos, intensivistas y hematlogos son obligatorios para brindar el mejor pronstico de sobrevida posible. Ya que el
colapso es la presentacin predominante, la resucitacin en el manejo inicial es predominante para mantener la perfusin de rganos vitales.
Va area/ventilacin:
Altos flujos de oxigeno con intubacin temprana as como ventilacin mecnica.
Circulacin:
Pueden ocurrir arritmias cardiacas o paro cardiaco.

Apoyo a base de inotrpicos es requerido por lo general.
Luego del paro cardiovascular, un parto rpido dentro de los 5 minutos siguientes, ayuda
a la resucitacin.
La presencia de coagulopata y de hemorragia es habitual.
La medicin de gasto cardiaco puede guiar la resucitacin. Asegurar la administracin
47
REANIMACIN
de fluidos adecuada es importante para prevenir el desarrollo de edema pulmonar con un

subsecuente sndrome de dificultad respiratoria agudo. Esto es de particular importancia
cuando se desarrolla una coagulopata o hemorragia, en lo que se ha descrito como la fase
secundaria de esta condicin; esto se presenta con altas presiones de llenado lo cual refleja falla de ventrculo izquierdo.
En esta fase secundaria, cuando se desarrolla tanto la coagulopata como la hemorragia,
la transfusin temprana ser necesaria para remplazar la prdida hemtica. Esto ocurre en
un punto variable luego de la presentacin. Los vasopresores como la fenilefrina o efedrina pueden ser tiles en la recuperacin de presin de perfusin artica. La consideracin
temprana de remplazo de factores de coagulacin con plasma fresco congelado, crioprecipitados y plaquetas es de suma importancia si existen signos de coagulopata, tales como
hematuria, sangrado de las encas, aun antes de que una prdida hemtica masiva sea
evidente. Es apropiado comenzar con esta terapia aun antes de recibir confirmacin del
laboratorio de la presencia de coagulopata.
Los crioprecipitados pueden ser de un valor intrnseco ms all de factor de coagulacin al

contener fibronectina, lo cual ayuda al sistema reticuloendotelial lo cual ayuda a la filtracin
de los antgenos y partculas txicas. La hemorragia que ocurre usualmente como resultado
de la atona uterina, puede exacerbarse por la hipoxia y la coagulopata. Por lo tanto, los
crioprecipitados al remover productos de degradacin de fibrina, pueden ayudar en el tratamiento de la atona uterina de manera indirecta. El tratamiento agresivo de la atona uterina
mediante terapias mdicas (oxitcicos, ergonovina y prostaglandinas) y terapias adjuntas
(empaquetamiento, taponamiento, balones de Rusch) deben de ser utilizados previos al
recurso de la histerectoma, la cual puede ser una medida para salvar la vida de la paciente.
La presentacin del embolismo de lquido amnitico puede en algunas ocasiones provocar
un colapso fetal agudo, el cual es seguido en corto periodo de tiempo por un deterioro materno. El checar estudios de coagulacin as como monitoreo de la pulso oximetra en una
mujer que presenta un deterioro sbito en la condicin fetal y donde el producto se encuentra sumamente acidtico, pueden identificar anormalidades y brindar informacin para una
monitorizacin y tratamiento temprano y oportuno.
En la literatura se reportan un nmero de tratamientos especficos:
Oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO)
Prostaciclina
Intercambio de xido ntrico plasmtico
Hemofiltracin
Bypass cardiopulmonar
Ligadura de ligamento infundibuloplvico y de las arterias uterinas.
Factor VIIa.
Al existir reportes individuales es difcil obtener una visin definitiva; ya que en teora esta
condicin pareciese ser anafilctica, Clark sugiri dosis altas de hidrocortisona, 500mgs.
cada 6 horas pudiesen ser apropiadas ms, ningn estudio ha examinado esta terapia. Un
nmero de tratamientos que estn encaminados a limpiar el volumen sanguneo circulante
y esto provoque una reversin de las anormalidades en la coagulacin ms rpido. Esto en
49
Riesgo de recurrencia
Embarazos posteriores se han reportado en mujeres que han sobrevivido de manera exitosa a un embolismo de lquido amnitico. Hay un total de seis casos, todos con buen resultado materno y fetal.
Morbilidad maternal y complicaciones neonatales
REANIMACIN
efecto, ser similar al uso de los crioprecipitados descritos previamente.
En los registros de EUA, 11 de las 18 mujeres (61%) que sobrevivieron tuvieron afecciones
neurolgicas mientras que en los registros de RU solo dos mujeres (7%) tuvieron afeccin
neurolgica. En RU, 39% de las sobrevivientes tuvieron paro cardiaco, 23% requirieron histerectoma y el 7% fueron sometidas a varas relaparotomas. Una mujer desarroll estenosis subgltica lo cual la llev a una traqueostoma; 24 de las 31 (77%) sobrevivientes fueron
admitidas a unidades de terapia intensiva con una media de permanencia de 3 das (IQR
1.56.0 das). En aquellas mujeres que sobrevivieron lo suficiente para recibir transfusiones
sanguneas, el nmero de unidades de productos sanguneos fue de las 12106 unidades,
de las cuales solo unidades de sangre fueron de 2 a 37.
En los registros de EUA, 22 de 28 fetos (79%) vivos e in tero al momento del colapso sobrevivieron pero slo 11 (50% de los sobrevivientes) quedaron sin secuelas neurolgicas.
En las series de RU, seis fetos de 13 mujeres que murieron, sobrevivieron; cuatro de los
cuales se tornaron acidticos y uno tuvo encefalopata hipxico isqumica lo cual lo llev
a una parlisis cerebral. El desenlace de los otros tres productos acidticos al parecer fue
bueno. Tres de los productos no tuvieron complicaciones luego del parto inmediato. Cinco
tuvieron muerte neonatal, sobreviviendo hasta 11 das o al momento del parto. Uno de los
productos fue bito antes de la presentacin del embolismo. En las 18 mujeres que sobrevivieron con un feto vivo in tero al momento del colapso materno, cuatro fallecieron, cuatro
ms tuvieron encefalopata hipxico isqumica, uno de los cuales desarrollo parlisis cerebral, y otros dos tuvieron PH de cordn bajo.
Resumen
El embolismo de lquido amnitico es una rara enfermedad por lo general devastadora
tanto para la madre, como para el producto.
Los resultados pueden mejorar mediante un diagnstico temprano y una resucitacin adecuada, valoracin y apoyo avanzado puede llevar a un mejor.
Terapias especficas an no han sido evaluadas.
Bibliografa sugerida
Clark SL. New concepts of amniotic fluid embolism: a review. Obstet Gynecol Surv
1990:45:3608.
Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of
the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995;172:115867.
Davies S. Amniotic fluid embolus a review of the literature. Can J Anaesth 2001;48:8898.
Gilbert WM, Danielsen B. Amniotic fluid embolism: decreased mortality in a population-based study. Obstet Gynecol 1999;93:9737.
Lewis G, editor. Why Mothers Die. The Sixth Report of Confidential Enquiries into Maternal
Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2004
Tuffnell DJ. Amniotic fluid embolism. In: MacLean AB, Neilson JP, editors. Maternal Mortality
and Morbidity. London: RCOG Press; 2002. p. 190200.
Tuffnell DJ. United Kingdom amniotic fluid embolism register. BJOG 2005;112:16259.
51
Objetivos
REANIMACIN
Captulo 6
Embolia Pulmonar
Al completar exitosamente este captulo, usted ser capaz de:

Reconocer las caractersticas de la embolia pulmonar y sospechar el diagnstico de manera temprana.
Describir el tratamiento de una embolia pulmonar sospechada.
Introduccin e incidencia
El reporte del 200002 sobre la Encuesta Confidencial sobre Mortalidad Materna arroj a
la trombosis y a la tromboembolia como causa lder directa de todas las muertes maternas. De 30 fallecimientos secundarios a trombosis y/o tromboembolia, 25 fueron debidos
a embolia pulmonar; 17 de las muertes ocurrieron en el periodo postparto. Los cuidados
deficientes, llevan a una falta de atencin para reconocer los factores de riesgo, falla en la
apreciacin de signos y sntomas de suma importancia; falla en la accin oportuna lo suficiente para implementar medidas profilcticas o de tratamiento as como dosis subptimas
en la trombo profilaxis.
La incidencia de embolia pulmonar en el embarazo vara entre 1/1,000 a 1/,3000. Esto depende de hasta qu punto la trombosis venosa profunda (TVP) ha sido tratada de manera
adecuada. Sin tratamiento, hasta un 24% de las pacientes con TVP sufrirn una embolia
pulmonar, con un 15% de mortalidad asociada. Cuando las pacientes son tratadas con anticoagulantes, la embolia pulmonar se reduce hasta una incidencia del 4.5% y la mortalidad
es menor al 1%. La importancia de un diagnstico temprano y su tratamiento oportuno es
ms que evidente.
Este captulo aborda el tromboembolismo venoso trombtico, debido a que el trmino embolia pulmonar puede provenir de varias fuentes incluyendo aire, mdula sea, fluido amnitico, de origen tumoral y sepsis.
El embarazo es un estado trombognico con un aumento de cinco a seis veces de riesgo
para desarrollar TVP. La mayora de las TVP en el embarazo son de origen ileofemoral, por
lo que son ms propensas para el envo de mbolos.
Factores de riesgo incluyen:
Va de resolucin del embarazo: La intervencin cesrea aumenta el riesgo de embolia

pulmonar de dos a ocho veces. El riesgo es mayor luego de un procedimiento de emergencia. El riesgo tambin se eleva luego de trabajo de parto prolongado y parto vaginal instru-
mentado.
Edad: la mortalidad por embolia pulmonar es casi 100 veces mayor en mujeres embarazadas mayores de 40 aos, comparadas con aquellas de 20 a 25 aos.
Gran paridad.
Obesidad: el riesgo de embolia pulmonar es debido a la poca movilidad as como mayor
predisposicin a la estasis venosa.
Trombofilia adquirida y congnita: pacientes con trombofilia congnita (deficiencia de antitrombina -3, deficiencia de protena C y S, resistencia a la protena C activada, variante
gentica de protrombina) y con trombofilia adquirida (anticoagulacin lpica y anticuerpos
antifosfolpido) presentan riesgo elevado para presentar embolia pulmonar. Es difcil estimar el riesgo para cada trombofilia. Historia previa o familiar de tromboembolismo debe de
alertar para la bsqueda de estos factores.
Procedimientos quirrgicos en el embarazo o puerperio: procedimientos quirrgicos tales
como esterilizacin postparto, cistectoma ovrica, as como histerectoma obsttrica, aumentan el riesgo de embolia pulmonar.
Otros factores de riesgo son actividad restringida, enfermedad hipertensiva, hiperemsis,
deshidratacin y sangrado excesivo. Desrdenes mdicos como homocistinuria, enfermedad de clulas falciformes, enfermedades inflamatorias intestinales, sndrome nefrtico, ciertas enfermedades cardiacas y desrdenes mieloproliferativos tambin aumentan el riesgo
de tromboembolismo.
Fisiopatologa
La hipercoagulabilidad lleva a la formacin de trombos en las venas de las piernas, con extensin proximal a medida que el cogulo se propaga. A medida que los trombos se forman
en las venas profundas de las piernas, pelvis o brazos, pueden separarse y embolizar a las
arterias pulmonares, con serias consecuencias potenciales.
La obstruccin de las arterias pulmonares as como la liberacin de agentes vasoactivos de
las plaquetas como serotonina, elevan las resistencia vascular pulmonar. El resultado es un
aumento en el espacio muerto alveolar y redistribucin del flujo sanguneo con un intercambio gaseoso disminuido.
A medida que la poscarga ventricular derecha aumenta, la presin aumenta en la pared del
ventrculo derecho y esto puede llevar a su dilatacin, disfuncin e isquemia del ventrculo
derecho.
La estimulacin de receptores irritativos causa hiperventilacin alveolar. La broncocostriccin refleja aumenta la resistencia en la va area mientras que el edema en los pulmones
disminuye la complianza pulmonar.
53
Para propsitos clnicos, la embolia pulmonar puede clasificarse en dos grandes grupos:
masiva y no masiva.
La embolia pulmonar masiva consiste en cianosis, shock, sincope y/o colapso circulatorio
con hipotensin (definida como una presin sistlica menor a 90 mmHg o una cada de 40
mmHg por ms de 15 minutos, la cual no es causada por una arritmia de novo, hipovolemia
o sepsis). De otra manera, una embolia pulmonar no masiva puede ser diagnosticada (Tabla
6.1).
El diagnstico clnico de la embolia pulmonar no es factible, ya que las manifestaciones
clnicas son poco sensibles y poco especficas para el diagnstico. Taquicardia y algunos
estertores debido a atelectasias pueden ser los nicos hallazgos en el examen fsico. El
embolismo pulmonar masivo puede producir falla cardiaca derecha con distensin venosa
yugular, crecimiento heptico, desviacin izquierda y retumbo del segundo ruido cardiaco.
La evidencia clnica de la TVP incluyendo dolor en las extremidades es raramente encontrada en pacientes con embolia pulmonar. En el estudio de Investigacin Prospectiva del
Diagnstico de Embolia Pulmonar (PIOPED), el 15% de las pacientes tenan evidencia clnica de TVP.
Diagnsticos falso-negativos pueden aparecer ya que los sntomas de la embolia pulmonar
pueden representar otras condiciones cardiopulmonares comnmente encontradas. Ya que
no existe ninguna presentacin clnica que d certeza al diagnstico de embolia pulmonar,
el rol de la valoracin clnica es la de ordenar los sntomas de presentacin de las pacientes
as como los signos en un estimado de probabilidades a manera de pre-test de embolia pulmonar. Existen varios modelos para brindar una probabilidad estimada, lo cual puede guiar
la estrategia para la investigacin de los especialistas.
Tabla 6.1. Signos y sntomas de embolia pulmonar (EP) (ACOG Boletn Educacional)
Hallazgos en pacientes con EP comprobada Ocurrencia (%)
Taquipnea
Disnea
Dolor pleurtico
Aprensin
Tos
Taquicardia
Hemoptisis
Temperatura >37C
REANIMACIN
Presentacin clnica
89
81
72
59
54
43
34
34
55
Manejo
1. Recuerde los factores de riesgo del tromboembolismo.

2. Sospeche embolismo pulmonar en toda mujer que se presente con falta de aliento sbito,
dolor torcico, taquicardia inexplicable o colapso cardiovascular.
3. Involucre al obstetra de mayor experiencia lo mismo que al servicio de anestesiologa y a
todo el equipo mdico.
4. Evale y asegure una va area adecuada, respiracin y circulacin. Comience con reanimacin cardiopulmonar si la paciente presenta paro cardiaco.
5. Transfiera a la paciente a un rea de choque, donde pueda ser monitorizada de manera
apropiada: toma de tensin arterial no invasiva, pulso oximetra, ECG, gasto urinario.
6. Solicite cuenta hemtica completa, estudios de coagulacin, qumica sangunea, electrolitos sricos, pruebas de funcin heptica, bsqueda intencionada de trombofilia.
7. Solicite un ECG, gases arteriales y una placa de trax.
Estos estudios ni confirman ni descartan el diagnstico de embolia pulmonar.
ECG
El ECG no es especfico para el diagnstico de embolia pulmonar. Los cambios en el eje

elctrico que ocurren de manera normal en el embarazo provocan que los hallazgos electrocardiogrficos en el embolismo pulmonar sean an menos especficos. La presencia de
taquicardia sinusal es la anormalidad ms comn. La desviacin del eje a la derecha y un
patrn de sobrecarga ventricular derecha pueden estar presentes con un gran embolismo
pulmonar. La presencia de ondas S en la derivacin DI, ondas Q en DIII, y la inversin de la
onda T en DIII (S1Q3T3) como patrn anecdtico es muy raro.
Placa de trax
La radiografa de trax ayuda a excluir un neumotrax o una neumona. Los cambios radiogrficos inespecficos de la embolia pulmonar incluyen colapso segmentario, elevacin
del hemidiafragma, consolidacin as como derrame pleural unilateral. La presencia de un
infarto en cua es un hallazgo raro. La placa de trax es necesaria para una interpretacin
adecuada del estudio de ventilacin/perfusin. La exposicin del feto a la radiacin es muy
baja (menos de 10 Gy) por lo tanto no debe evitarse.
Gases arteriales
REANIMACIN
En resumen, sntomas y hallazgos fsicos deben de ser interpretados cautelosamente durante el embarazo, ya que la disnea, la taquipnea y las molestias en las extremidades inferiores pueden ocurrir de forma comn a medida que el embarazo progresa.
Los gases arteriales deben de ser monitoreados y tomados en posicin vertical, esto para
evitar una PaO2 falsa. Los gases arteriales en la embolia pulmonar pueden mostrar una
PaO2 baja as como una PaCO2 normal o baja. Con la presencia de mbolos pequeos, se
pueden encontrar incluso valores normales. Si la paciente esta inestable la canulacin de
la arteria radial junto con la aplicacin de un tapn heparinizado es de gran beneficio para
toma repetida de muestras as como monitorizacin hemodinmica.
Comience la anticoagulacin
Trate la embolia pulmonar clnicamente sospechada mientras espera la confirmacin de las

pruebas de laboratorio y gabinete. El objetivo del tratamiento es la prevencin de mayores
complicaciones tromboemblicas y la extensin de los trombos existentes. La anticoagulacin temprana reduce la mortalidad por tromboembolismo hasta un 75%.
La heparina no fraccionada intravenosa es la base del tratamiento. La heparina de bajo peso
molecular es igual de efectiva, fcil de administrar, requiere menos monitorizacin y tiene
menos riesgo de desarrollar complicaciones hemorrgicas. Realice un estudio de ventilacin/perfusin (V/Q) y un estudio Doppler dplex de las piernas.
El estudio V/Q es la prueba inicial ms til en pacientes con sospecha de embolia pulmonar
por lo que se debe de solicitar urgentemente (Tabla 6.2). Los estudios V/Q son interpretados
utilizando criterios estandarizados (PIOPED). Basado en la extensin de las zonas con alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin, los estudios son interpretados como normal,
baja probabilidad, o alta probabilidad para el diagnstico de una embolia pulmonar. Un estudio normal puede excluir el diagnstico de embolia pulmonar, mientras que un estudio que
indique alta probabilidad V/Q se puede considerar suficiente evidencia para el diagnstico
de embolia pulmonar en una paciente con sospecha clnica elevada. Los estudios de baja e
intermedia probabilidad se consideran no diagnsticos requiriendo ms estudios, tanto para
confirmar, como para excluir el diagnstico. La dosis de radiacin que el tomgrafo brinda
se considera nfima y de un riesgo muy bajo para el feto. El estudio perfusional puede realizarse junto con un estudio de ventilacin solo si el primer estudio resulto anormal.
El ultrasonido Doppler bilateral de las piernas debe de realizarse en todos los casos en que
se sospeche una embolia pulmonar. Un estudio positivo para TVP se considera suficiente
para justificar el uso de la terapia anticoagulante.
Realice una angiografa pulmonar
La angiografa pulmonar se considera el estndar de oro para el diagnstico de la embolia

pulmonar. Est indicada cuando existen resultados intermedios o bajos en la tomografa de
V/Q ms la sospecha clnica elevada de una embolia pulmonar, aun si el Doppler de las piernas fue negativo. Debe de considerarse si se presenta un colapso cardiovascular o existe
hipotensin y todas las pruebas no han logrado establecer un diagnstico slido. Esta es
una prueba invasiva con alta exposicin a radiacin. Puede estar asociada a reacciones a
medios de contraste intravenosos.
Estudios adicionales
Tcnicas de imagen no invasivas como la tomografa helicoidal (TAC) y la resonancia magntica (RM) se han utilizado para el diagnstico de embolia pulmonar. Estas modalidades
permiten la visualizacin directa del trombo dentro de la arteria pulmonar. Estas tcnicas no
han sido evaluadas del todo en el embarazo.
TAC Helicoidal
La TAC helicoidal luego de la administracin del contraste permite una excelente visualizacin de las arterias pulmonares as como una visualizacin directa de cogulos en las
57
Imagen por resonancia magntica
REANIMACIN
arterias pulmonares de mayor calibre todo esto durante solo una respiracin sostenida.
Tanto la sensibilidad como la especificidad de la TAC helicoidal parecen ser elevadas para
cogulos proximales en las arterias principales, lobares y segmentarias. El procedimiento
brinda al mismo tiempo imgenes del mediastino y de estructuras de la pared torcica como
ndulos linfticos, parnquima pulmonar, pleura y pericardio. Mediante la visualizacin de
otras anormalidades fuera de la embolia pulmonar la TAC helicoidal, brinda una ventaja
importante sobre el estudio de V/Q. De hecho en un estudio en mujeres no embarazadas
con diagnsticos alternativos a embolia pulmonar se descart este diagnstico en un 31%
mediante la TAC helicoidal. La TAC helicoidal tiene sus limitaciones, las cuales incluyen
una pobre visualizacin de reas perifricas as como de los lbulos superiores e inferiores
(arterias subsegmentarias).
La RM evita el uso de radiacin y de medios de contraste nefrotxicos, es comparable a la

venografa para el diagnstico de TVP y brinda una excelente resolucin de la vena cava
inferior y de las venas plvicos. Por lo tanto la RM puede descartar una embolia pulmonar,
una TVP y cogulos plvicos en un solo estudio. Sus limitaciones actuales incluyen costos,
falta de viabilidad universal y expertos especializados en su interpretacin. Puede ser difcil
para una mujer embarazada permanecer en decbito supino en el aparato de RM, y se debern de tomar precauciones para colocar en decbito lateral izquierdo, con la intencin de
evitar el sndrome de hipotensin.
Ecocardiografa
La experiencia del ecocardiograma en el embarazo es limitada. Puede mostrar anormalidades bien definidas con grades mbolos pulmonares centrales. Puede ayudar de igual
manera a eliminar otras causas de dolor torcico, colapso e hipotensin tales como infarto al
miocardio, tamponade pericrdico y diseccin artica. Su utilidad radica en el hecho de que
es un procedimiento que puede realizarse en la cama de la paciente en pacientes inestables
que no pueden ser trasladadas a la sala de angiografa.
Dimero- D
En el embarazo los niveles sricos del dimero-D estn elevados debido a los cambios fisiologicos y de manera particular si existen problemas concomitantes tales como pre-eclampsia.
Por lo tanto una prueba positiva de dimero D en el embarazo no es diagnostica para tromboembolismo venoso requiriendo mayores investigaciones. De igual forma, niveles bajos de
dimero D sugiere la no existencia de mbolos venosos no requiriendo mayores pruebas.
Opciones adicionales para pacientes en shock
Las opciones adicionales para pacientes en shock incluyen terapia tromboltica, embolectoma pulmonar, as como fragmentacin del catter por medio de catter tranvenoso. Valoraciones por intensivistas, cirujanos cardio-torcicos, as como radilogos intervencionistas
deben de solicitarse cuando sea apropiado.
Las pacientes en shock deben de ser manejadas en la unidad de cuidados intensivos. Estas
pacientes requieren monitoreo de tensin arterial y de presin venosa central. Requerirn
probablemente apoyo hemodinmico con manejo adecuado de lquidos as como de agen-
tes inotrpicos en orden de asegurar el llenado cardiaco de cavidades derechas al mximo.

Probablemente requieran intubacin y ventilacin mecnica, medicin de presin en cua y
gasto cardiaco utilizando un catter de flotacin en la arteria pulmonar.
Anticoagulacin
La anticoagulacin posterior a la embolia pulmonar debe de mantenerse a lo largo del embarazo y continuarse al menos 6 semanas post-parto o durante un periodo de 3 meses
hasta que el esquema de anticoagulacin est completo.
La heparina es el anticoagulante de eleccin en el embarazo, ya que no cruza la barrera placentaria. No existen estudios randomizados para el tratamiento de la embolia pulmonar en
el embarazo. Sin embargo, expedita y prolongada anticoagulacin previene la extensin del
trombo as como su reaparicin. Si se utiliza heparina no fraccionada, inicie el tratamiento
con un bolo intravenoso de 5000ui de heparina en un tiempo de 5 minutos. Siga esta administracin con una infusin de 1000-2000ui/hora y ajuste la dosis para mantener un tiempo
de tromboplastina parcial (TTP) entre 1.52.5 veces el tiempo control del paciente. Repita el
TTP cada 6 horas durante las primeras 24 horas de tratamiento. Posteriormente, monitorice
el TTP cada 24 horas, a menos que salga de lmites teraputicos permitidos.
El tratamiento puede continuar con administracin subcutnea de heparina en dosis de
10000ui dos veces al da. Mantenga un intervalo de TTP en un rango teraputico de igual
forma (1.52.5 veces el control). El control con la administracin subcutnea puede ser difcil y puede llevar a una sobre coagulacin. La valoracin de los niveles de anti-Xa puede
ser de utilidad para prevenir tales complicaciones.
Las complicaciones de la terapia con heparina son alergia, trombocitopenia y osteoporosis.
La cuenta plaquetaria solo debe de ser monitorizada de manera mensual en pacientes con
tratamiento a largo plazo.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se estn empezando a utilizar en el embarazo. Han demostrado ser igual de efectivas, seguras y se han asociado a menores efectos
adversos cuando se han comparado con la heparina no fraccionada en mujeres no embarazadas.
Las HBPM poseen mayor biodisponibilidad luego de la administracin subcutnea (85%
versus 10% de la heparina no fraccionada). La vida media es de dos a cuatro veces mayor
(18 horas) que la heparina no fraccionada, permitiendo una sola dosis diaria. La dosis de
anticoagulacin utilizando enoxaparina (Clexane, Rhne-Poulenc Rorer) es de 1mg/kg
subcutnea, basado en el peso al inicio del embarazo, cada 12 horas; esto en el tratamiento
inmediato de TVP y de embolia pulmonar en el embarazo. La monitorizacin continua parece no ser necesaria. La cuenta plaquetaria debe de ser verificada dentro de los 7 a 9 das
posteriores luego del inicio del tratamiento. Otras opciones son dalteparina 90 unidades/kg
cada 12 horas o tinzaparina 90 unidades/kg cada 12-horas.
Continuando el tratamiento de la fase aguda la dosis de HBPM puede reducirse a niveles
profilcticos de 40 mg enoxaparina una vez al da o 5000 ui de dalteparina una dosis al
da. El monitoreo se realiza mediante medicin de la actividad de anti-Xa, en un rango te-
59
REANIMACIN
raputico entre 0.41.0 unidades/ml luego de 3 horas de la aplicacin. La enoxaparina est

disponible en jeringas precargadas de 40mg, 60mg, 80mg y 100mg. La dosis ms cercana
en relacin al peso de la paciente debe de ser utilizada.
La anticoagulacin mediante warfarina cruza la barrera placentaria y est asociada efectos

teratognicos en el primer trimestre. Malformaciones fetales mayores en el sistema nervioso central tales como microcefalia y atrofia ptica han sido relacionadas a la administracin
de warfarina en el segundo y tercer trimestre. Existe adems un riesgo mayor de sangrado
intracerebral debido al trauma del parto. Debido a todas estas razones, la warfarina no se
prefiere en el periodo prenatal. Sin embargo, la warfarina puede ser iniciada en el periodo
postparto de manera simultnea con heparina hasta lograr un INR de 2.03.0.
Los filtros de vena cava estn indicados cuando existe embolia pulmonar de repeticin, a
pesar de anticoagulacin adecuada, existen contraindicaciones para la anticoagulacin y
cuando se desarrollan complicaciones debido a la anticoagulacin por heparina como una
trombocitopenia inducida. La colocacin de los filtros, en el embarazo, se recomiendan arriba de las venas renales.
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61
Objetivos:
Al trmino de este captulo usted ser capaz de:
Comprender la importancia de cuidar y mantener la Va Area Permeable
Identificar las circunstancias en las cuales puede existir compromiso de la Va Area.
Ser capaz de evaluar y manejar la ventilacin y la Va Area
REANIMACIN
Captulo 7
Manejo de la Va Area y Ventilacin
Introduccin
La obstruccin de la Va Area o una ventilacin inadecuada puede llevar en cuestin de
minutos a hipoxia tisular, falla orgnica y muerte. Algunos rganos son ms sensibles a la
hipoxia que otros por ejemplo: La hipoxia a nivel cerebral incluso por pequeos periodos de
tiempo, causa agitacin, posteriormente disminucin en el nivel de conciencia y eventualmente dao cerebral irreversible.
El manejo de la va area es de primer orden debido a que la obstruccin dela va area
puede resultar rpidamente en hipoxia, e incluso la muerte, La siguiente amenaza para la
vida proviene de una inadecuada ventilacin y respiracin por lo que sta es la siguiente
prioridad.
La aplicacin de oxigeno suplementario debe de realizarse a todos los pacientes gravemente lesionados o enfermos a travs de una mascarilla facial con reservorio a un flujo de 12 a
15 Lts/min. El primer objetivo en la administracin de oxigeno suplementario es el de maximizar la entrega de oxgeno a todas la clulas. Una mascarilla con oxgeno suplementario
puede entregar hasta un 55% de oxgeno, mientras que una mascarilla facial con reservorio
correctamente colocada puede ser usada para administrar hasta el 100% de oxigeno.
El bixido de carbono es producido por el metabolismo celular y es transportado en la
sangre hacia los pulmones para ser exhalado. Si existe alguna tipo de obstruccin de la va
area se genera un incremento de CO2 (Bixido de carbono) en la sangre (hipercapnia), lo
que ocasiona somnolencia, acidosis, incremento en la presin intracraneana secundaria a
vasodilatacin.
Primero A despus B y despus C

Importancia de la permeabilidad, manejo y proteccin de la Va Area
La va area debe de ser abierta y protegida si existe el riesgo de regurgitacin o aspiracin

(el cual se encuentra incrementado en la paciente embarazada). El estndar de oro para
conseguir esto es la intubacin. Si existe algn problema en la B, el apoyo ventilatorio

puede ser necesario una vez que se haya establecido una va area permeable.
Circunstancias en las que comnmente pude ocurrir algn problema con la Va

Area
Sospeche de algn problema en la Va Area:
Paciente con disminucin en el estado de conciencia (debido a la reduccin en el tono muscular, la lengua suele deslizarse hacia atrs y obstruir la faringe)
Hipoxia
Hipotensin
Eclampsia
Envenenamiento
Alcohol
Lesin o Patologa Intracraneal
Lesiones Maxilofaciales:
Fracturas del tercio medio de la cara pueden deslizarse hacia atrs y bloquear la va area.
Fracturas mandibulares, pueden contribuir el que la lengua se deslice hacia atrs.
El sangrado y las secreciones ocasionados por stas lesiones pueden bloquear la va area.
Lesiones del Cuello:
Traumatismo directo hacia la laringe y la estructura de soporte.
Hematomas que comprimen el cuello la hipofaringe o la trquea.
Quemadura de la cara o el cuello:
Edema de la va area superior o inferior debido a quemaduras directas o por inhalacin
de vapor, gases o humo caliente, pueden provocar obstruccin de la va area.
Los problemas de la Va Area pueden ser:
Inmediatos.
Tardos (ocurren despus de un tiempo, minutos u horas).
Progresivos, stos usualmente son insidiosos debidos a su lento establecimiento y pueden
fcilmente pasados por alto (como las quemaduras de la va area superior, donde se debe
de considerar el rpido deterioro, durante el traslado y la necesidad de establecer una va
area definitiva).
La va area que ha sido despejada puede obstruirse nuevamente:
Si se quita el soporte para mantenerla permeable (ej. Elevacin del mentn)
Si el nivel de conciencia del paciente disminuye.
Si existe sangrado profuso hacia la va area.
Si existe edema progresivo en o alrededor dela va area.
63
REANIMACIN
Evaluacin de la Va Area
Hblele al paciente, si ste no responde puede implicar algn problema en la respiracin u

obstruccin dela va area que no le permite exhalar suficiente aire para articular algn tipo
de sonido; o nivel de conciencia alterado con el potencial compromiso de la va area.
Observe si el paciente se encuentra somnoliento, agitado o ciantico. La ausencia de cianosis no significa que el paciente se encuentra adecuadamente oxigenado. Busque la presencia en la utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin.
Si el paciente que se rehsa a ser acostado e intenta mantenerse en la posicin de sentado
puede estar intentando abrir su va area o mantener su respiracin de manera adecuada.
El paciente combativo puede encontrarse hipxico por lo que no se le debe de considerar
meramente un paciente agresivo o intoxicado.
Escuche la presencia de ruidos anormales. Los ruidos como los gorgoteos se encuentran
asociados con una obstruccin parcial de la hipofaringe. Los ronquidos o estridores se encuentran asociados con lesin de la laringe. La ausencia de sonidos no significa que la va
area se encuentre permeable, si la va area se encuentra totalmente obstruida puede no
escucharse ningn tipo de sonidos.
Sienta el movimiento del aire durante la espiracin, verifique que la trquea se encuentre
central.
Evaluacin de la ventilacin
El conseguir que la va area se encuentre permeable es nicamente el primer paso. Una
va area permeable permite el paso del oxgeno hacia los pulmones pero esto slo ocurrir
con una ventilacin adecuada. La ventilacin se puede comprometer por obstruccin de
la va area, alteraciones en la mecnica ventilatoria o por depresin del sistema nervioso
central. Si la respiracin no mejora al despejar la va area, intente la ventilacin a travs de
una mascarilla facial.
INSPECCIONE
Busque movimiento en el pecho y lesiones aparentes.
PALPE
Palpe el movimiento del pecho y la espalda del paciente en bsqueda de lesiones.

Palpe la trquea y verifique que se encuentra centrada.
PERCUTA
La palpacin debe de ser claro pulmonar y de manera bilateral.
AUSCULTE
Que la entrada y salida de aire se igual en ambos hemitorax.
Manejo de la Va Area
El Manejo Incluye:
Liberar la va area obstruida.
Mantener la va area permeable.
Reconocer y dar proteccin a la va area en riesgo.
El riesgo de aspiracin se encuentra presente en cualquier paciente con deterioro del estado de conciencia, pero este riesgo es an ms frecuente en la paciente embarazada.
Las tcnicas y maniobras para la liberacin de la va area deben de ser modificadas en
los paciente con antecedente de trauma en lo cuales se sospeche de lesin de la columna
cervical.
Sospecha de lesin en columna cervical
En sospecha de lesin de la columna cervical la inmovilizacin debe de ser instituida ya sea

por mtodos manuales, colocacin de collarn cervical o inmovilizacin con bloques craneanos y straps.
Liberacin de la va area obstruida
En el paciente con sospecha de lesin cervical y obstruccin de la va area las maniobras

de estabilizacin de la columna cervical y desobstruccin de la va area se realizan simultneamente. En el paciente con alteracin del estado de conciencia, la lengua cae hacia atrs
y obstruye la faringe. Esto puede ser fcilmente corregido mediante la elevacin del mentn
o traccin mandibular y aspiracin de secreciones y restos de sangre de la zona.
Elevacin del Mentn
Coloque los dedos de una de sus manos debajo de la barbilla y gentilmente elvela hacia
arriba a una posicin ms anterior.
Esto lograr abrir la va area en 70 a 80% de los pacientes.
Observe la Fig. 7.1.

No hiperextienda el cuello si existe la sospecha de lesin cervical.
65
REANIMACIN
Elevacin del mentn
Tome los ngulos de la mandbula, con una mano a cada lado y mueva la mandbula hacia
adelante.
La traccin mandibular se utiliza en los pacientes con sospecha de lesin cervical debido
a que no desestabiliza las lesiones seas sin lesin de medula espinal y las pueda convertir
en lesiones seas con lesin medular.
Esta maniobra abrir la va area obstruida en el 95% de de los casos. Vea la Fig 7.2
Succin
Remueva el exceso y restos de sangre de la orofaringe por medio de un dispositivo rgido

de succin (Ej. Cnula de Yankauer). En el paciente con trauma facial puede existir lesin
de la lmina cribosa, por lo que en estos casos la succin no debe de realizarse a travs
de los orificios nasales, ya que pueden provocar lesin cerebral.
Si los intentos por despejar la va area no logran restaurar la respiracin espontnea del
paciente, esto puede deberse a que la va area no se encuentra permeable o a algn
problema en la respiracin. La nica manera de diferenciar entre estas dos situaciones es
colocar una mascarilla facial y dar ventilaciones (ya sea boca- mascarilla- boca o bolsa
mascarilla boca). Si existe elevacin del pecho se descarta que sea un problema de la va
area, pero s de la respiracin. Si el pecho no se eleva, se confirma que el problema es de
la va area.
Liberar la va area puede resultar en una mejora en el nivel de conciencia del paciente, y
que este sea capaz de mantener su va area despejada por el mismo.
Si el paciente no puede mantener su va area por l mismo deber de continuar con la
elevacin del mentn o traccin mandibular o intentar la colocacin de un dispositivo orofaringeo.
Via area orofaringea
La va area orofaringea (ej. Cnula de Guedel) es insertada en la boca por encima de la

lengua, lo que evita que la lengua caiga hacia atrs y provee de un adecuado paso del flujo
de aire.
El mtodo preferido de colocacin de la misma es insertarla en la cavidad oral con la curvatura de la cnula hacia arriba hasta llegar al paladar blando donde se rota 180 grados,
quedando la curvatura de la cnula hacia abajo por encima de la lengua.
Verifique que la va area orofaringea no empuje la lengua hacia atrs, que puede provocar
obstruccin de la va area en lugar de mantenerla permeable. El paciente con reflejo nauseoso pude no tolerar los dispositivos orofarngeos. Vea la Figura 7.3
67
REANIMACIN
Dispositivos Nasofarngeos
Los dispositivos nasofarngeos son mejor tolerados que los dispositivos orofaringeos en los
pacientes ms despiertos. Estn contraindicados en la paciente con sospecha de fractura
de base del crneo. Tome en cuenta el riesgo de sangrado que puede pasar hacia los pulmones en el paciente obnubilado con los reflejos larngeo y farngeo disminuidos. Deben de
ser utilizados slo si existe algn problema con la va area y donde los dispositivos orofaringeos no son adecuadamente tolerados, preferible que haya anestesilogo disponible.
Sea renuente a usar:
Las vas areas nasofarngeas (Fig. 7.4) no tienen mucha aplicacin en la prctica anestesiolgica actual en Reino Unido debido al riesgo potencial de sangrado. Su uso se encuentra limitado a los servicios de terapia intensiva, donde deben de ser colocados por fisioterapeutas o anestesilogos para facilitar la aspiracin de secreciones pulmonares.
Lubrique el dispositivo e introdzcalo en cualquiera de las narinas de manera recta y hacia

atrs, no hacia arriba, para que la punta entre hacia la hipofaringe.
Se debe de asegurar el dispositivo hacia el extreme proximal para evitar que el tubo desaparezca dentro de la narina.
La colocacin gentil, y la adecuada lubricacin de los dispositivos intranasales disminuyen
la incidencia de sangrado.
Los dispositivos orofaringeos y nasofarngeos son tiles para mantener la va area permeable pero no evitan el riesgo de broncoaspiracin.
Tcnicas avanzadas para el manejo de la Va Area

El establecimiento de una va area definitiva es el estndar de oro para mantenerla permeable y protegida, y esto implica la colocacin de un tubo adecuadamente fijado y un
suministro de oxgeno hacia la trquea. Las maniobras avanzadas para el manejo de la va
area proveen de una va area definitiva.
Las maniobras avanzadas de la va area pueden ser requeridas en:
Casos de apnea.
Cuando las tcnicas anteriormente mencionadas han resultado fallidas.
Para mantener una va area por un largo periodo de tiempo.
Para proteger la va area.
Para permitir un mejor control de la oxigenacin y de la ventilacin.
Cuando existe riesgo potencial de obstruccin de la va area.
69
Las maniobras avanzadas de la Va Area son:

Intubacin endotraqueal.
Cricotiroidectomia quirrgica.
Traqueostomia quirrgica.
REANIMACIN
Para controlar los niveles de bixido de carbono en los paciente inconscientes y disminuir
el incremento en la presin intracraneana.
El grado de urgencia y las circunstancias determinan el tipo de maniobra avanzada a realizar.
NOTA: La paciente embarazada se encuentra en un mayor riesgo de aspiracin de conte-
nido gstrico, ya que presenta disminucin del tono del esfnter esofgico inferior debido a
los efectos hormonales sobre el musculo liso, y en el vaciamiento gstrico debido a la obstruccin mecnica. La paciente traumatizado se encuentra en mayor riesgo de aspiracin
debido a la reduccin en el vaciamiento gstrico. En consecuencia la mujer embarazada
(con o sin traumatismo) con reflejos larngeos y farngeos disminuidos (inconscientes o hipotensas) se encuentra en un mayor riesgo de broncoaspiracion. La neumonitis qumica
que se produce en la paciente embarazada es de mayor severidad que en la paciente no
embarazada debido a que la acidez del contenido gstrico aspirado es mayor. Por lo que se
debe de considerar el uso de una va area definitiva de manera oportuna.
Intubacin Endotraqueal
En el paciente con compromiso de la va area o ventilatorio, el objetivo principal es el de

lograr la oxigenacin. Esto puede ser inicialmente conseguido mediante el posicionamiento
del paciente con una mascarilla facial y uso de dispositivos orofaringeos,
Si esto no se consigue, la intubacin es requerida. Puede ser llevada a cabo sin la administracin de frmacos nicamente cuando existe urgencia de realizar la misma. Ej. En el
caso de obstruccin total de la va area o paro respiratorio donde la va area no pude ser
protegida por otro medio.
Se debe de hacer nfasis en la dificultad que representa el ventilar a la paciente embarazada a travs de sistemas de bolsa mascarilla y la intubacin debido al aumento de volumen
en el busto de la paciente que cae hacia atrs. En consecuencia para los obstetras y cirujanos la va area quirrgica puede ser en algunos casos la primera opcin.
La intubacin endotraqueal es comnmente realizada. Para llevarla a cabo se requiere de
un laringoscopio para visualizar las cuerdas vocales. El tubo endotraqueal es colocado a
travs de las cuerdas vocales dentro de la trquea. (Fig. 7.5). Esta habilidad ser practicada
en las estaciones de destreza.
La intubacin endotraqueal sin la utilizacin de frmacos es prcticamente imposible a menos que la paciente se encuentre profundamente inconsciente o haya sufrido de paro cardiaco. Si la paciente se encuentra inconsciente puede estar involucrada una patologa intracraneal, por lo que la intubacin sin anestsicos y relajantes musculares puede incrementar
la presin intracraneal. La intubacin representa un riesgo para el bienestar del paciente si
no se utilizan frmacos.
Participacin de anestsicos en la intubacin de la paciente

La terapia farmacolgica para intubacin debe de ser administrada
nicamente por personal capacitado.
Donde existan las habilidades adecuadas, la intubacin endotraqueal es el mtodo de eleccin para asegurar una va area definitiva. Esta tcnica incluye:
Intubacin de secuencia rpida.
Preoxigenacin.
Aplicacin de presin en el Cricoides.
Uso de frmacos.
Rpida colocacin del tubo endotraqueal.
Insuflacin del baln del tubo endotraqueal antes de liberar la presin del cricoides.
Mantener la inmovilizacin cervical en caso de ser necesario.
71
REANIMACIN
Se debe de prestar particular atencin:

A la inmovilizacin cervical en el caso de sospecha de lesin cervical.
Administracin intermitente de oxigeno durante intubacin difcil.
La imposibilidad para intubar no matar a la paciente, pero la imposibilidad para la oxigenacin lo har.
Si puede mantener la oxigenacin a travs de un sistema de bolsa vlvula mascarilla esto

mantendr a la paciente viva.
Evite periodos prolongados sin oxigenacin durante los intentos de intubacin del paciente.
Practique tomando una inspiracin y sosteniendo la respiracin al inicio del intento de intubacin del paciente; si necesita tomar una nueva respiracin antes de conseguir exitosamente la intubacin, reoxigene a la paciente con tcnica de bolsa vlvula mascarilla.
Adecuada colocacin del tubo endotraqueal
Para corroborar la adecuada colocacin del tubo endotraqueal:

Observe el paso del tubo a travs de la cuerdas vocales.
Escuche en ambos hemitrax sobre la lnea axilar media, la entrada y salida de aire.
Escuche sobre el epigastrio la presencia de gorgoreos durante la ventilacin asistida como
evidencia de intubacin esofgica.
Monitore los niveles de CO2
Si existe duda en la posicin del tubo endotraqueal, retrelo e intente la ventilacin por
algn otro mtodo, ej., quirrgicos, sistema bolsa vlvula mascarilla.
Otros mtodos para mantener permeable la Va Area
La mascarilla larngea (MLA) y los combitubos son utilizados para mantener permeable la
va area. No tienen lugar en el manejo convencional de la paciente obsttrica o trauma
debido al alto riesgo de aspiracin, ya que no protegen la va area. Solo debern de ser
utilizados en situaciones de emergencia donde no se puede abrir o mantener la va area
por algn otro mtodo. La ventilacin manual atraves de mascarilla larngea puede causar
problemas como insuflacin del estmago lo que puede predisponer a la regurgitacin.
La Cricotiroidectomia por puncin puede ser utilizada para oxigenar en situaciones de emergencia pero no es una va area definitiva. Se inserta una cnula sobre una gua y atraves
de la membrana cricotiroidea conectada a una fuente de oxgeno a 15 L/min, ya sea con un
conector en Y o una llave de tres vas.
La insuflacin intermitente se logra ocluyendo el lumen abierto durante un segundo y permitiendo la exhalacin al destaparlo por 4 seg. Con lo que se consigue cierto grado de salida
de aire. Esta tcnica no provee de una adecuada ventilacin ya que los nivele de CO2 se
elevan. Puede ser utilizada solamente por 30-40 min. Provee de tiempo en lo que personal
entrenado es capaz de dar un manejo definitivo a la va area. Puede estar ms limitada en
los pacientes con presiones intratorcicas elevadas (ej pacientes embarazadas) o lesiones
torcicas.
Actualmente se disponen de Kits para cricotiroidectomia por puncin, que son superiores a
la utilizacin de punzocats anteriormente utilizados para realizarlos. Se debe de contar con
charolas de intubacin difcil y se debe de estar familiarizado con la que existe en su unidad
mdica. Esta habilidad ser practicada en la estacin de destreza. Adicionalmente se debe
de contar con agujas curvas y huecas especialmente diseadas para proveer de ventilacin
de emergencia conectadas a fuentes de alta presin de oxgeno. (Ej. Manujet). Lo que permitir oxigenacin en lo que se establece una va area definitiva.
La intubacin mediante fibra ptica es una alternativa si existe personal capacitado para
realizarla.
Vas Areas quirrgicas
Una va area quirrgica no debe de ser tomada a la ligera y debe de ser usada cuando:
Se tiene un paciente hipxico el cual requiere la colocacin de una va area definitiva para
su reanimacin y se encuentra lo suficientemente despierto para no tolerar la colocacin del
tubo endotraqueal, si no se utilizan anestsicos. Y hay disponibilidad de anestesilogo para
realizar la intubacin en el tiempo en el que se realiza este procedimiento.
Trauma facial o de cuello que hacen la intubacin endotraqueal imposible.
Pacientes con quemaduras en cuello y cara que requieren de proteccin de la va area
debido a la obstruccin tarda de la misma y no se cuenta con la presencia de un anestesilogo experimentado para realizar la intubacin endotraqueal.
El anestesilogo no puede intubar o ventilar al paciente.
Cricotiroidectomia Quirrgica
La cricotiroidectomia quirrgica consiste en colocar un tubo dentro de la trquea y a travs

de la membrana cricotiroidea (Vea las figures 7.7 y 7.8.) Se pueden utilizar tubos de Traqueostomia de 5-7mm. Durante el procedimiento se debe de mantener estabilizacin de
la columna cervical si as est indicado. Existen tambin Kit para cricotiroidectomia, y sta
puede ser remplazada por una traqueostoma si es requerida posteriormente.
Traqueostoma de urgencia
La traqueostoma quirrgica conlleva mayor tiempo y dificultad que la cricotiroidectomia quirrgica. Comercialmente existe sets de traqueostomia por puncin para ser llevada a cabo
con tcnica de seldinger
Manejo de la ventilacin
Una vez que se ha establecido la va area y est asegurada y permeable, contina el

soporte ventilatorio y puede ser espontneo (donde el paciente ventila por el mismo) y la
asistida (artificial) que implica que el paciente est recibiendo ayuda para poder respirar. El
objetivo es el de lograr un adecuado intercambio gaseoso dentro de los pulmones, y en el
caso de que el paciente haya dejado de respirar por el mismo ayudarle a llevar acabo esta
accin. Las indicaciones para ventilacin asistida son:
Lesin torcica
Depresin respiratoria debido a frmacos (ej opioides).
Lesiones cerebrales que pueden ocasionar depresin respiratoria y en donde se requiere
73
La ventilacin asistida puede ser conseguida con las siguientes tcnicas:

Boca a Boca o Nariz (Poco frecuente en el hospital).
Boca Mascarilla.
Bolsa - Vlvula Mascarilla.
Bolsa Vlvula Tubo endotraqueal o Tubo de Traqueostoma.
Ventilacin automtica hacia tubo endotraqueal o tubo de traqueostoma.
Resumen
REANIMACIN
de una meticulosa monitorizacin de los niveles de CO2, para prevenir la vasodilatacin

cerebral y el edema secundario.
Hable. Observe, Escuche y Sienta.

El objetivo primario es el de proveer una adecuada oxigenacin.
Intente las maniobras bsicas ej. Elevacin del mentn, traccin mandibular, succin de
secreciones.
Intente con dispositivos bsicos como los orofaringeos.
La intubacin endotraqueal o las vas areas quirrgicas son el estndar de oro para mantener la proteccin y permeabilidad de la va area.
Tenga precaucin con las lesiones cervicales durante el manejo de la va area.
75
REANIMACIN
Apndice 7A
Procedimientos Prcticos:
Reproducidos con Permiso del GRUPO de SOPORTE VITAL AVANZADO.
Va Area Orofarngea:
Equipo:
Cnulas Guedel de diversos tamaos.

Abate Lenguas
Laringoscopio
Procedimiento:
El tamao adecuado de la cnula se escoge al medir en direccin recta del ngulo de la

mandbula y hacia los incisivos. El dispositivo se inserta tan en nios como en adultos de la
siguiente manera.
Abra la boca del paciente y observe la presencia de cuerpos extraos, ya que estos pueden ser impactados dentro de la laringe de manera inadvertida.
Inserte el dispositivo dentro de la boca:
Al revs con la parte cncava hacia arriba hasta la unin entre el paladar rgido con el
blando y rtelo 180 grados o
Utilice un abatelenguas o la punta de la hoja de un laringoscopio, para lograr la insercin
de manera correcta bajo visin directa.
Insrtela hasta que el tope del dispositivo se encuentre con los incisivos inferiores o con las
encas en el paciente desdentado.
Verifique la permeabilidad de la va area y la ventilacin mediante el mtodo de ver or
sentir.
Complicaciones:
Traumatismo que resulte en sangrado.
Vmito o laringo espasmo en el paciente que no est inconsciente.
Mascarilla de Bolsillo:
Equipo
Mascarilla de Bolsillo
Maniqu para Va Area.
Procedimiento:
Con el paciente en posicin supina, aplique la mascarilla sobre la cara del paciente fijndola con los pulgares e ndices de cada mano.
Utilice los dedos restantes para sujetar los ngulos de la mandbula y al mismo tiempo
ejercer presin para lograr un sello hermtico sobre la cara del paciente. (Fig. 7A.2)
Insufle a travs de la vlvula unidireccional por 1- 2 seg y al mismo tiempo observe la elevacin del pecho del paciente,
Si cuenta con suministro de Oxgeno utilcelo a un flujo de 12 a 15 L/min.
Insercin de la mascarilla Larngea:

Equipo:
Lubricante.
Jeringa para insuflar la mascarilla.
Tela adhesiva para fijar la mascarilla.
Succin.
Dispositivos para ventilacin.
Procedimiento:
Cada vez que sea posible ventile al paciente con sistema de bolsa vlvula mascarilla y oxgeno al 100%, aproveche este tiempo para verificar que cuente con todo el equipo necesario
77
REANIMACIN
y que ste se encuentre funcional.

Desinfle la mascarilla y lubrquela.
Incline la cabeza del paciente (si es seguro realizarlo), abra su boca e inserte la mascarilla
sobre el paladar rgido del paciente con el lado abierto de la mascarilla hacia abajo pero sin
tocar la lengua. (Fig 7A.3a).
Contine con la insercin de la mascarilla con el dedo ndice como soporte sobre la pared
posterior de la faringe. Eventualmente sentir resistencia una vez que la punta de la mascarilla se inserte en la parte superior del esfago. (Fig. 7A.3c).
Insufle la mascarilla con la jeringa con el volumen indicado en ella. (Fig 7A.3d).
Asegure la mascarilla larngea con la tela adhesiva, y verifique su posicin como si lo hiciera con un tubo endotraqueal.
Si la insercin no se consigue en menos de 30 segundos, reinicie con la ventilacin y el
sistema de bolsa vlvula mascarilla.
Complicaciones
La colocacin incorrecta de la mascarilla se relaciona usualmente con que la punta de la

mascarilla se doble durante su insercin. Por lo que deber de ser retirada y reinsertada
nuevamente.
La imposibilidad para ventilar al paciente puede estar ocasionada debido a que la epiglotis
se cierre sobre la laringe. Retire la mascarilla y reinsrtela asegurndose de seguir el paladar duro. Esto pude facilitarse con la ayuda de una segunda persona que mantenga la traccin y elevacin mandibular. Ocasionalmente la rotacin de la mascarilla puede impedir su
insercin. Verifique que la lnea gua de la mascarilla se encuentre alineada con el septem
del paciente.
La tos o el espasmo larngeo suelen estar presentes en el paciente donde el reflejo larngeo
se encuentra an presente.
Intubacin a travs de la Mascarilla Larngea
Coloque un introductor a travs de la mascarilla larngea, retrela, y coloque el tubo endotraqueal sobre el introductor. De manera alternativa un tubo endotraqueal de pequeo calibre
(6mm) puede ser colocado dentro de la mascarilla larngea (No 4) hacia la trquea. Existen
avances para crear mascarilla larngeas en las cuales se puedan insertar tubos endotraqueales de mayor tamao.
Las Va Aerea Quirrgica
Es importante hacer notar que estas tcnicas son medidas temporales en lo que se realizan
los preparativos para establecer una va area definitiva.
Cricotiroidectomia por Puncin

Equipo
Punzocats 12 14 g.
Equipo para ventilacin en Jet.
Llave de tres vas o venopack.
Jeringa de 20 ml.
Maniques.
Procedimiento
Coloque al paciente en posicin supina con la cabeza ligeramente inclinada.

Identifique la membrana cricotiroidea que es el espacio que se pude sentir entre el cartlago tiroides (Manzana de Adn) y el cartlago cricoides (Aproximadamente 2 cm. por debajo
del cartlago tiroides) (Fig 7A.4)
Puncione la membrana de manera vertical con uno de los catteres (12 o 14 g) conectado
a la jeringa.
79
Angule el catter 45grados y avance caudalmente hacia la trquea. (Fig 7A.5)
REANIMACIN
La aspiracin de aire confirma que la punta del catter se encuentra dentro de la luz de la
trquea.
Conecte el catter a una fuente de oxgeno a un flujo de 12 a 15 L/min. a travs del venopack, llave de tres vas o equipo en Y. Provea de oxgeno al paciente mediante la oclusin
del lumen abierto del equipo elegido durante un segundo y permita la salida de aire al destaparlo por espacio de 4 seg.
La espiracin ocurre de manera pasiva a travs de la laringe. Observe el movimiento del
pecho y ausculte los ruidos ventilatorios.

Asegure el catter en su lugar para impedir que este se mueva. Un meto alternativo para
proveer de oxigeno es por medio de la ventilacin en Jet; aue incluye el conectar la cnula
a una fuente de alta presin de oxigeno (4 bar, 400 kPa, 60 Psi).
Complicaciones
Asfixia.
Barotrauma pulmonar.
Sangrado.
Perforacin esofgica.
Acodamiento de la cnula.
Enfisema subcutneo o mediastinal.
Aspiracin.
Ocasionalmente este mtodo de oxigenacin lograr la desimpactacion de algn cuerpo
extrao de la laringe, que permitir un mtodo de ventilacin ms aceptable.
Hay dos hechos importantes a recordar acerca de la insuflacin transtraqueal de oxigeno
No es posible el proveer de oxigeno con sistema de bolsa vlvula a travs de una cricotiroidectomia por puncin. Esto es debido a que este dispositivo no genera la suficiente presin
para proveer de un adecuado volumen de oxgeno a travs del lumen de un pequeo catter. Y que no supera la presin que genera de una fuente de oxigeno empotrada a la pared
que tiene presiones de hasta 400 kPa, que sobrepasan la resistencia de la cnula.
La espiracin no ocurre a travs del cateter insertado a travs de la membrana cricotiroidea. La presin generada durante la espiracin usualmente es menor de 3 kPa (30 cm de
H2O), que es evidentemente menor a la presin necesaria para lograr la entrada de oxgeno. Por lo que la espiracin debe de ocurrir a travs de la va area superior incluso cuando
este parcialmente obstruida. Si la obstruccin proximal de la va area es completa el flujo
de oxigeno debe de ser reducido a 2 4 L/min para evitar el riesgo de barotrauma y particularmente la creacin de neumotrax a tensin.
Cricotiroidectomia Quirrgica
Equipo
Solucin antisptica.
Torundas.
Jeringa, aguja y anestsico local.
Bistur.
Ligaduras.
Tubo endotraqueal de 5mm o Cnulas de Traqueostoma.
Tela Adhesiva.
Guantes.
Maniqu de prctica.
Procedimiento
Coloque al paciente en posicin supina y si es posible con la cabeza ligeramente extendi
da.
Identifique la membrana cricotiroidea como se describi anteriormente (fig A.4)
Estabilice el cartlago tiroides entre los dedos pulgar, ndice y medio de la mano izquierda.
Si el paciente se encuentra consciente considere la infiltracin con anestesia local lidocana con epinefrina al 1%
Realice una incisin longitudinal sobre la membrana, colocando presin sobre los bordes
de la herida para minimizar el sangrado.
Incida la membrana cricotiroidea transversalmente y dilate la incisin con el mango del
bistur lo suficiente para que entre un tubo de traqueostoma (4 -7 mm). Si no se cuenta con
uno es aceptable usar un tubo endotraqueal de tamao semejante.
Asegrese que el tubo entra en el lumen de la trquea y no solo en el tejido por encima de
ella.
Insufle el globo del tubo e inicie con la ventilacin.
Adecue la ventilacin como se describi anteriormente y fije el tubo.
Aspire la va area superior a travs del tubo para retirar la presencia de sangre o vmito.
7
81
REANIMACIN
83
Reproducido con Permiso del Grupo de Soporte Vital Avanzado
Objetivos
Al trmino de este captulo usted comprender:

Las diferencias fisiolgicas en el recin nacido.
El equipo necesario para la reanimacin del neonato.
Cmo evaluar al Neonato.
Cmo reanimar al Neonato.
Medidas de apoyo en situaciones especiales.
REANIMACIN
Captulo 8
Reanimacin del Neonato
Introduccin.
La reanimacin en el neonato difiere de la que se practica en cualquier otro grupo etreo,

de ah la importancia que entender la fisiologa y fisiopatologa resulte esencial. De cualquier manera la mayora de los bebs a su nacimiento comenzarn a respirar por s solos y
tendrn un estado circulatorio normal. Idealmente debe de encontrarse personal entrenado
y capacitado en reanimacin neonatal durante el nacimiento del bebe. Todo aquel personal
que asista en la recepcin de bebs a su nacimiento deber de acudir a los cursos como el
de Soporte Vital Neonatal, organizado por el consejo de reanimacin (de Reino Unido) o el
programa de Reanimacin Neonatal organizado por la Academia Americana de Pediatra.
Sin embargo hay bebs que nacern en lugares inesperados tales como las salas de emergencias. De ah la importancia de que los clnicos tengan conocimiento de las diferencias
de la reanimacin en el neonato.
Fisiologa Normal.
Durante su nacimiento el beb de transformarse en cuestin de segundos, de un organismo con los pulmones llenos de lquido en donde la funcin respiratoria es llevada a cabo
a travs de la placenta, a un organismo independiente con pulmones llenos de aire que se
encarguen de la funcin respiratoria. La preparacin para estos cambios inicia durante el
parto, cuando las clulas productoras de lquido en los pulmonares detienen su produccin
e inician con la reabsorcin de este lquido. El nacimiento del beb por operacin cesrea
antes del inicio de trabajo de parto puede disminuir la absorcin de este lquido en los pulmones.
Durante el parto vaginal una cantidad de lquido (hasta 35 ml. en un bebe de trmino) es
expulsada durante el paso del beb a travs del canal de parto. En el recin nacido sano
su primer respiracin espontnea puede generar una presin negativa de entre menos 40
cm H2O a menos 100 cm H2O (-3.9 a -9.8 kPa) que ventila los pulmones por primera vez.
Esta diferencia de presiones es de 10 a 15 veces ms grande que la que se requerir posteriormente para cada respiracin. La razn del incremento de esta presin es debido a que
es necesaria para romper la viscosidad del fluido que se encuentra dentro de los pulmones
y la resistencia que ejercen la pared torcica, pulmones y va area. As mismo estos movimientos logran desplazar el fluido de la va area hacia los linfticos y circulacin sistmica.
Despus de su nacimiento, el recin nacido toma aproximadamente entre 60 a 90 seg. posteriores a la oclusin del cordn umbilical para tomar su primer respiracin. La separacin
de la placenta o la oclusin del cordn umbilical marcan el inicio de la hipoxia con hipercarbia que inicialmente son el mayor estmulo para empezar a respirar. Los estmulos fsicos
tales como el aire fro pueden provocar esfuerzo respiratorio.
En un beb con peso al nacer de 3 Kg., se expulsan aproximadamente 100 ml de lquido
durante las primeras respiraciones, este proceso se encuentra favorecido por la alta presin durante la espiracin ej. Llanto. Los efectos de estas primeras respiraciones son el de
establecer la capacidad residual funcional del bebe. La adaptacin circulatoria del neonato
inicia cuando es separado de la placenta, pero la insuflacin pulmonar y la distensin alveolar liberan mediadores que afectan la vasculatura pulmonar as como incrementan su
oxigenacin.
Fisiopatologia
Nuestro conocimiento de la fisiopatologa de la asfixia fetal deriva de los estudios en animales de 1960. Los resultados de estos experimentos acerca de los efectos de la asfixia aguda
y prolongada y su reanimacin posterior se encuentran resumidos en la Fig. 8.1.
Cuando se interrumpe el suministro placentario de oxigeno, el feto intenta respirar. Si estos
intentos para llenar los pulmones con aire fallan como fallan normalmente dentro de la
cavidad uterina- el beb perder su estado de conciencia. Si la hipoxia contina, el centro
respiratorio de dejar de intentar el inicio de las respiraciones debido a la falta de oxgeno.
Esto pasa usualmente entre los 2 a 3 minutos. Sobreviene la bradicardia fetal pero la presin sangunea se mantiene, inicialmente por la vaso constriccin perifrica y el secuestro
sanguneo de rganos no vitales, y un incremento en el volumen sistlico. Despus de un
periodo latente de apnea (primaria), los centro espinales primitivos, que ya no estn suprimidos por las seales neuronales del centro respiratorio inician con respiraciones primitivas
jadeantes o de jadeo. stas respiraciones primitivas son fcilmente distinguibles de las
respiraciones normales ya que stas ocurren de 6 a 12 veces por minuto, e incluyen los
msculos accesorios para lograr un esfuerzo inspiratorio intenso. Despus de un tiempo
si la hipoxia continua, incluso esta actividad primitiva terminar (apnea terminal). El tiempo
que toma para que esta actividad finalice es mayor en el recin nacido que en cualquier otra
etapa de la vida y puede llegar hasta 20 minutos.
El estado circulatorio usualmente se mantiene hasta que la actividad respiratoria termina.
Esta resistencia es una caracterstica de los mamferos recin nacidos, en gran parte debido
a la reserva de glucgeno en el corazn. De ah que la reanimacin sea relativamente sencilla si se inicia antes de que finalice toda la actividad respiratoria. Una vez que los pulmones
se insuflan la sangre oxigenada ser transportada hacia el corazn y posteriormente hacia
el cerebro siempre y cuando la circulacin sea efectiva. Entonces la recuperacin ser rpida. La mayora de los infantes que no han progresado hacia apnea terminal, se reanimarn
por ellos mismos mientras la va area se mantenga permeable. Pero una vez que cesa el
85
REANIMACIN
jadeo o las respiraciones primitivas, el estado circulatorio comienza a fallar y estos bebs
son los que necesitarn de una reanimacin ms extensiva. (Fig 8.1)
Equipo
Para muchos de los recin nacidos y especialmente aquellos que nacen fuera de las salas
de expulsin, la necesidad de reanimacin no puede ser predicha, por lo que es conveniente
planear tal eventualidad.
El equipo que puede ser requerido para reanimar a un neonato se encuentra en listado en
la Tabla 8.1
Tabla 8.1 Equipo que pude requerirse durante la reanimacin del recin nacido.
Superficie Plana
Fuente de Calor radiante y paos secos (o bolsas plsticas adecuadas para los bebs
pretrmino)
Cnulas de aspiracin por lo menos 12 Fr
Mascarillas Faciales
Bolsa Vlvula Mascarilla con dispositivo limitador de presin.
Fuente de Aire y/u Oxigeno.
Dispositivos Orofaringeos (Cnulas de Guedel)
Laringoscopio con Hojas Rectas 0 y 1
Sondas Nasogstricas.
Ligadura de Cordn Umbilical
Tijeras
Tubos endotraqueales de 2.5 a 4.0 mm

Equipo Para Cateterizacin Umbilical
Tela Adhesiva
Guantes Desechables
La lista puede cambiar de un servicio a otro, sin embargo la mayora de los bebes puede ser
reanimado, con ayuda de una superficie plana, calor, y el conocimiento para administrar aire
u oxgeno a presin controlada.
Aspectos prcticos de la reanimacin Neonatal.

La mayora de los bebs incluso aquellos que nacen apneicos, pueden ser resucitados al
obtener una va area permeable. De cualquier manera los aspectos bsicos de la resucitacin son va Area, Respiracin, Circulacin (A, B, C) con las siguientes acciones iniciales:
Solicite Ayuda
Inicie el Cronmetro
Seque, envuelva y mantenga caliente al beb
Evale al beb.
Solicite Ayuda
Solicite ayuda si espera que pudiera encontrar alguna dificultad.
Inicie el Cronmetro
Inicie el Cronometro si dispone de l o registre el Tiempo.
Mantenga al beb caliente
Seque al bebe inmediatamente y envulvalo en un pao seco y tibio. Los bebes fros tienen
un consumo ms elevado de oxgeno y es ms fcil que presenten hipoglucemia y acidosis.
As mismo presentan mortalidad incrementada. Por lo que si sto no se realiza al inicio de
la reanimacin normalmente se olvida. La mayor parte de la prdida de calor es la prdida
de calor por evaporacin causada por el hecho de que el beb se encuentra mojado y de
ah la necesidad de secarlo para luego envolverlo en una toalla seca. Los recin nacidos
tambin presentan una gran superficie corporal en relacin a su peso, por lo que pierden
calor muy rpidamente. Idealmente el nacimiento debe de llevarse a cabo en un lugar tibio,
y con el servicio de calefaccin o cuna radiante encendida. De cualquier forma el factor ms
importante para prevenir la hipotermia en el beb es el de secarlo rpidamente y envolverlo
en paos secos y tibios. Un beb mojado y desnudo puede rpidamente caer en hipotermia
ms aun cuando existen corrientes de aire.
Valoracin del Recin Nacido
La calificacin de APGAR fue propuesta para evaluar las condiciones del beb al nacimiento, y como un medio para juzgar la calidad de la anestesia obsttrica. Aunque el clculo de
la puntuacin se realiza al Minuto y 5 minutos, puede ser de cierto uso de manera retrospectiva, la mayora de las veces se obtiene de manera subjetiva. Y sta calificacin no debe de
ser utilizada para guiar los esfuerzos de resucitacin.
87
Va Area
Respiracin (calidad y frecuencia)
Circulacin:
Frecuencia cardiaca (rpida, lenta o ausente)
Coloracin (rosada, azulada, plida)
Tono (Los bebs inconscientes y apneicos se encuentran flcidos)
REANIMACIN
La Evaluacin Inicial se consigue mediante la inspeccin de:
A diferencia de la reanimacin en otras edades, para evaluar la situacin plenamente es

necesario ir verificando el xito de las intervenciones. Esto es especialmente cierto con la
frecuencia cardaca
Respiracin.
La mayora de los bebes sern capaces de establecer respiraciones espontnea y de ritmo

regular dentro de los 3 primeros minutos de su nacimiento que son suficientes para mantener la Frecuencia cardiaca arriba de 100 latidos por minuto y mantener una adecuada
coloracin de la piel. Si la apnea o el jadeo persisten despus de secar al beb se requiere
de una intervencin.
Frecuencia Cardiaca
El mejor mtodo para evaluar la frecuencia cardiaca es el de escuchar con un estetoscopio

en el pex. La palpacin de los pulsos perifricos no es una maniobra prctica y no puede
ser recomendada. La palpacin del cordn umbilical slo es posible cuando la frecuencia
cardiaca es por arriba de los 100 latidos por minuto. Por lo que una frecuencia menor debe
de ser evaluada por medio de la auscultacin. La evaluacin de la frecuencia de manera
inicial es de gran importancia ya que un incremento en sta es el primer signo del existo
durante la reanimacin. La evaluacin inicial estratificara a los recin nacidos en alguno de
los siguientes grupos:
1. Respiracin regular y frecuencia cardiaca rpida (ms de 100 latidos/min), rosados, tono
muscular adecuado.
Este grupo corresponde a los recin nacidos sanos que debern de ser mantenidos tibios y
en alojamiento con sus mams. Los bebs pueden ser mantenidos tibios mediante contacto
piel a piel con su mam y se deber de iniciar la alimentacin al seno materno.
2. Respiracin irregular o inadecuada, frecuencia cardiaca lenta (menor de 100 latidos por
min), azulado, tono muscular o reducido.
Si la estimulacin gentil (secado) no logra inducir respiraciones efectivas, la va area deber de ser abierta y aspirada. Si l beb logra responder no requerirn de ms esfuerzos de
reanimacin. Si no existe respuesta proceda a ventilacin asistida.
3. Sin respiracin, frecuencia cardiaca lenta o ausente (menor de 100 latidos/ min) azulado
o plido, tono muscular flcido.
Si l bebe se encuentra en apnea ya sea primaria o secundaria (Fig. 8.1) el manejo inicial es
el mismo. Abra la va area, insufle los pulmones, Reevale si existe algn ritmo cardiaco y
contine con la reanimacin. Contine reevaluando la presencia de frecuencia respiratoria y
cardiaca a intervalos regulares. La apnea, la frecuencia cardiaca lenta o ausente, la palidez
y el tono muscular flcido todos en conjunto sugieren apnea terminal.
Resucitacin
Despus de la Evaluacin la resucitacin sigue:

Va Area (A)
Respiracin (B)
Circulacin (C)
Uso de frmacos en casos selectos.
Va Area
l bebe debe de ser colocado con la cabeza en posicin neutral (Fig. 8.2)
La cabeza en los recin nacidos presentan un gran occipucio que se encuentra usualmente
aumentado por el moldeamiento. Esto tiende a causar que el cuello se flexione con la consecuente obstruccin de la va area cuando el beb se encuentra en posicin supina sobre
una superficie plana. Y as mismo la hiperextensin del cuello puede ocasionar colapso de
la faringe del recin nacido con la obstruccin secundaria. Para lograr la posicin neutral
en el recin nacido es necesario en colocar una toalla doblada a una altura de 2-3 cm por
debajo de los hombros.
Si el beb se encuentra muy flcido puede ser necesario el realizar traccin mandibular para
movilizar la lengua hacia adelante y as abrir la va area. (Fig. 8.3) Aunque es raro que las
secreciones produzcan obstruccin de la va area en el neonato, deben de ser retiradas
mediante aspiracin gentil con una cnula de Jankauer peditrica o una sonda de aspiracin
89
REANIMACIN
12 14 Fr. La aspiracin a ciegas de la faringe debe de ser evitada ya que puede provocar
estimulo vagal con bradicardia, laringoespasmo. Y de ser usada no debe de exceder los
-100mmHg (9,8 kPa) La presencia de meconio muy espeso (lea ms abajo) en un beb
poco vigoroso es la nica indicacin para considerar la aspiracin inmediata.
Aspiracin de Meconio.
El lquido amnitico con coloracin meconial es relativamente comn y ocurre en casi el

10% de los nacimientos. Felizmente la aspiracin de meconio es un evento poco frecuente.
La aspiracin de meconio ocurre por lo comn en recin nacidos de trmino y antes del nacimiento. Un gran estudio aleatorizado demostr que no existe ninguna ventaja de aspirar el
meconio de la nariz y la boca mientras la cabeza permanezca aun en el perin. Por lo que
esta prctica no se recomienda. Otro estudio aleatorizado demostr que en los neonatos
que se encuentran vigorosos, la intubacin seguida de la succin inmediata de la trquea
no ofrece ninguna ventaja y no debe de ser realizada ningn otra accin (mas all de secar
y envolver al beb). Sin embargo si el beb se encuentra poco vigoroso (esto es, hay una
respiracin inadecuada o ausencia de ella, la frecuencia cardiaca es menor de 100 Latidos/
min o se encuentra hipotnico) nuestro actual nivel de conocimiento indica que se debe de
inspeccionar la orofaringe con un laringoscopio y realizar la aspiracin de cualquier partcula
de meconio.
Si la intubacin es posible y el beb permanece sin respuesta, la aspiracin de la trquea
debe de realizarse preferentemente a travs del tubo endotraqueal como cnula de aspiracin. Sin embargo si la intubacin no puede ser conseguida rpidamente, deber de despejar rpidamente la orofaringe y coloque una mascarilla. Si mientras intenta despejar la va
area la frecuencia cardiaca cae por debajo de 60 latidos/min, detenga la limpieza de la va
area e inicia la ventilacin y oxigenacin del bebe.
Respiracin (Oxigenacin y Ventilacin)

Actualmente no se cuenta con evidencia suficiente para especificar la concentracin adecuada de oxgeno en el recin nacido. La mayora de los expertos continan utilizando aire
enriquecido con oxgeno, pero la ausencia oxigeno no debe de retrasar las ventilaciones en
el beb con apnea. La prioridad debe de ser el de ventilar los pulmones. Por lo tanto, las
primeras cinco respiraciones deben ser para aireacin o inflacin con el fin de remplazar
el lquido en los alvolos con aire / oxgeno. Estas respiraciones deben de mantener una
insuflacin sostenida por 2 -3 segundos, y es ms fcil el proveerlas con el uso de una mascarilla conectada a un suministro continuo de gas y un dispositivo regulador de presin y un
tubo en T. logrando con la mascarilla transparente cubrir la nariz y boca del beb (Fig 8.4). Si
no se cuenta con tal dispositivo, se puede utilizar un Ambu de 500mL con vlvula reguladora
colocada en 30 a 40 cm H2O. Esto resulta especialmente til cuando no se dispone de aire
comprimido u oxgeno.
El trax puede no moverse durante las primeras tres respiraciones esto es debido a que el
fluido dentro de los pulmones es remplazado por aire. El aumento rpido en la frecuencia
cardiaca o que esta se mantenga por arriba de 100 latidos/min es el mejor indicador de que
la ventilacin est siendo adecuada. Por lo tanto, reevale el ritmo cardaco despus de
la administracin de las primeras cinco respiraciones. Es seguro asumir que los pulmones
se han aireado con xito si la frecuencia cardaca responde. Si la frecuencia cardiaca no
responde, verifique el movimiento del trax en vez de auscultarlo. En los pulmones llenos de
lquido los sonidos ventilatorios pueden ser escuchados aun cuando estos no se encuentren aireados.
Una vez que se han oxigenan los pulmones, el trax inicia a moverse en relacin a insuflacin, y la frecuencia cardiaca se ha incrementado la ventilacin se debe de mantener a una
frecuencia de 30 40 ventilaciones/min.
Contine el soporte ventilatorio hasta que la respiracin tenga un ritmo regular.
Circulacin
Si el ritmo cardiaco permanece lento (menor de 60 latidos/minuto) aun despus de haber

oxigenado los pulmones, se debe de iniciar con compresiones torcicas. Sin embargo la
91
REANIMACIN
causa ms frecuente de que la frecuencia cardiaca permanezca lenta es el hecho de que los
pulmones no se encuentren aun suficientemente expandidos. Las compresiones torcicas
son rara vez utilizadas. La falla cardiaca es siempre el resultado de falla respiratoria, y solo
puede ser efectivamente manejada si se provee de un adecuado apoyo ventilatorio La manera ms adecuada de proveer las compresiones torcicas en el neonato, es el de
rodear su trax con ambas manos para dar soporte a la espalda y colocar ambos pulgares
sobre el esternn a la altura de trazar una lnea horizontal entre ambas tetillas, (Fig. 8.5)
comprima el trax a un tercio de su altura, permita que se expanda totalmente, la recomendacin actual es la de proveer 3 compresiones por cada ventilacin (3:1)
El propsito de la compresiones torcicas es el de movilizar la sangre oxigenada o los

frmacos aplicados hacia las arterias coronarias para as iniciar la recuperacin cardiaca.
As que en consecuencia no hay punto para iniciar las compresiones torcicas si no se ha
iniciado de manera adecuada la ventilacin. De manera similar las compresiones torcicas
son ineficaces si no son interrumpidas para administrar ventilaciones de adecuada calidad.
As que se debe de realizar mucho nfasis en ventilaciones de adecuada calidad seguidas
de compresiones efectivas. La administracin simultnea de compresiones y ventilaciones
debe de ser evitada ya que las primeras restarn efectividad a las ventilaciones. Una vez
que la frecuencia cardiaca se encuentre arriba de los 60 latidos por min. y en ascenso las
compresiones torcicas pueden ser descontinuadas.
93
REANIMACIN
Frmacos
Si despus de una adecuada ventilacin con expansin pulmonar y adecuadas compresiones torcicas la frecuencia cardiaca no se modifica, se debe de considerar el inicio de
la terapia farmacolgica. De cualquier manera la razn ms comn para que no exista una
adecuada respuesta en la frecuencia cardiaca es la inadecuada expansin pulmonar. Por lo
que no hay razn para la administracin de medicamentos si no se ha abierto la va area y
se han expandido adecuadamente los pulmones. La va area y las respiraciones deben de
ser reevaluadas antes de proceder con la terapia farmacolgica. Si se requiere de un acceso venoso este debe de conseguirse a travs de las venas umbilicales ya que idealmente
los frmacos deben de ser administrados por va central. El pronstico para el beb es malo
si se ha requerido de frmacos para su reanimacin.
Adrenalina (Epinefrina)
El efecto alfa adrenrgico de la adrenalina (epinefrina) incrementa la perfusin coronaria durante la reanimacin con lo que se consigue un mayor aporte de oxigeno hacia el corazn.
En el caso de bradicardia severa o paro cardiaco se pueden administrar por va intravenosa
10 microgramos/kg (0.1 mL/Kg 1:10000) de adrenalina (epinefrina) y dosis subsecuentes de
10 a 30 microgramos/Kg (0.1 0.3 mL 1:10000) pueden ser utilizadas cada 3 a 5 minutos
si no existe respuesta. La va endotraqueal no puede ser recomendada ya que no hay evidencia suficiente que demuestre su efectividad.
Bicarbonato
Se debe de considerar que cualquier beb que presente en apnea terminal presenta acidosis metablica importante. La acidosis deprime la funcin cardiaca. Se puede utilizar Bicarbonato 1 2 mmol/Kg (2mL/Kg de sol. al 4.2%) para elevar el pH y mejorar los efectos del
oxgeno y la epinefrina.
El uso de bicarbonato contina siendo controversial as que debe de reservarse su uso solo
en los casos de falla cardiaca a pesar de adecuados efectos de reanimacin o en los casos
de bradicardia severa que no responde a la reanimacin.
Dextrosa
La hipoglucemia es un problema potencial en todos los recin nacidos bajo estress e hipoxia. Su manejo se basa en la administracin de bolos intravenosos de dextrosa al 10% 5
mL/Kg, e infusin de mantenimiento a dosis de 100 mL/Kg/da de dextrosa al 10%.
Lquidos
Ocasionalmente puede presentarse hipovolemia ya sea por un sitio o causa evidente de

hemorragia (hemorragia materno-fetal. En el parto, placenta previa o hemorragia de cordn
umbilical) o puede ser secundaria a prdida de tono vascular por asfixia. La expansin de
volumen se debe de iniciar a dosis de 10 mL/Kg con sol Salina 0.9%, de manera alterna se
pueden utilizar Gelatinas (Gelafusine), si la perdida sangunea es aguda y masiva se pueden utilizar unidades sin cruzar de Paquete Globular O neg. La albmina no se recomienda
ms actualmente. De cualquier forma en la mayora de los neonatos durante la reanimacin

no es necesaria la administracin de fluidos a menos que exista evidencia de prdida sangunea o shock sptico.
Naloxona
Estrictamente no es un frmaco que se utilice durante la resucitacin. Y solo debe de ser

utilizado una vez que est claro que se ha reanimado adecuadamente al recin nacido, tiene
coloracin rosada, y una frecuencia cardiaca de ms de 100 latidos/min pero donde no hay
respiracin espontnea o la respiracin es con dificultad en relacin a efecto de opiceos
administrados a la madre. Si se sospecha depresin respiratoria por esta razn se debe de
aplicar naloxona intramuscular (200 microgramos en un recin nacido de trmino) Dosis menores tambin logran revertir el efecto de los sedantes (10 microgramos/ Kg) pero el efecto
durar un menor periodo de tiempo (20 minutos intravenoso y tal vez una pocas horas por
va intramuscular). La vida media de la naloxona intravenosa es menor que la de los opioides, y no hay evidencia que soporte su administracin intratraqueal.
Atropina y Gluconato de Calcio
La atropina y el gluconato de calcio no tienen lugar en la reanimacin neonatal. La atropina

puede ser de utilidad en muy raras ocasiones cuando si debido a la estimulacin vagal se
produce bradicardia o asistolia.
Respuesta a la Reanimacin
El primer indicador de xito durante la reanimacin es el incremento en la frecuencia cardiaca. La recuperacin de la frecuencia respiratoria se da de manera tarda y esta se inicia
con las respiraciones del tallo o respiraciones en jadeo para despus establecerse respiraciones de manera adecuada. (Fig. 8.3) Los recin nacidos que presentan apnea primaria
es ms probable que inicien con respiraciones adecuadas una vez que ha completado la
reanimacin.
Intubacin Traqueal
La mayor parte de los bebes pueden ser reanimados con ventilacin a travs de mascarilla.
Datos de Suecia sugieren que si es aplicada de manera adecuada solo uno de cada 5000
bebs requerirn de intubacin. De cualquier manera la intubacin traqueal continua siendo
el estndar de oro para el manejo de la va area. Es especialmente til en situaciones de
reanimacin prolongada, bebs prematuros y aspiracin de meconio. Debe de ser considerada cuando falla la ventilacin a travs de mascarilla, aunque se debe de recordar que la
causa ms comn de falla en la reanimacin con mascarilla es la mala tcnica de colocacin
de la misma, falla en el posicionamiento de la cabeza y no realizar traccin mandibular para
mantener abierta la va area.
La tcnica de intubacin es la misma que en los pacientes peditricos. El recin nacido de
trmino usualmente necesitar un tubo endotraqueal de 3.5 mm, pero se debe de disponer
de tubos 4.0, 3.0, y 2.5mm.
La colocacin del tubo traqueal debe apreciarse visualmente durante la intubacin, y se
95
Casos Especiales
Bebs Prematuros
REANIMACIN
evala rpidamente por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la ventilacin a travs

del tubo traqueal. Si existe duda se debe de examinar el CO2 exhalado.
Es ms sencillo que los bebes prematuros se enfren (mayor superficie corporal en relacin
a la masa, y un menor porcentaje de grasa corporal aislante) y presenten hipoglucemia (menores depsitos de glucgeno). Actualmente existen numerosos estudios clnicos que apoyan el colocar a los recin nacidos pretrmino en bolsas de plstico (con la cara descubierta) bajo calor radiante y sin secarlos para as prevenir la prdida de calor por evaporacin.
Esta tcnica puede resultar til tambin cuando se atienden nacimiento fuera de una unidad
mdica, pero debe de recordarse que esto no previene prdida de calor por conduccin y
radiante. Las bolsas para coccin en microondas son adecuadas para este propsito. (Vea
la Tabla 2).
Cuanto ms prematuro es un beb es menos probable que establezca respiracin de manera adecuada. En los recin nacidos prematuros (menores de 32 semanas) es probable
que tengan deficiencia en el surfactante, en especial despus de parto inesperado o precipitado. El surfactante producido por los neumocitos en el epitelio alveolar reduce la tensin
superficial y previene el colapso alveolar durante la espiracin. Se puede demostrar la presencia de pequeas cantidades de surfactante desde las 20 semanas de gestacin pero el
pico en su produccin se produce entre las 30 a 34 semanas de gestacin. El surfactante
es liberado al nacimiento debido a la aireacin y distensin de los pulmones. La vida media
del surfactante es aproximadamente de 12 Hrs. Su produccin se reduce por la hipotermia
(menos de 35 grados centigrados), hipoxia y acidosis (pH menor de 7.25). En los bebs
nacidos antes de las 32 semanas uno debe de anticipar la falta de surfactante. El esfuerzo
respiratorio se encuentra aumentado a pesar de que la musculatura se encuentre menos
desarrollada. Van a requerir de ayuda para establecer una pronta aireacin y ventilacin. As
como subsecuente terapia con surfactante exgeno.
Tabla 8.2: Directrices para el uso de bolsas de plstico para bebs prematuros (menos de
29 semanas) al nacimiento.
1. Los recin nacidos prematuros por debajo de las 29 semanas de gestacin pueden
ser colocados en bolsas plsticas, debajo de calor radiante, para mantener la temperatura
durante la reanimacin. Debern de permanecer en la bolsa hasta que se encuentren en
la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal dentro de su incubadora y al nivel de humedad
adecuado. Esto previene la prdida de calor por evaporacin pero no previene la prdida
de calor por conduccin o radiante. Esto no sustituye el realizar todos los esfuerzos para
mantener las temperaturas ambientales altas alrededor de los bebs que nacen fuera de las
salas de expulsin.
2. Al nacimiento, el bebe no deber de ser secado si no que se coloca inmediatamente en la

bolsa plstica y debajo de la fuente de calor radiante. Esto previene la prdida de calor por
evaporacin. No hay necesidad de envolverlo en una toalla ya que esto se realiza inmedia-
tamente despus del nacimiento.

3. Las bolsas plsticas adecuadas para su uso son las de grado alimentario para su utilizacin en microondas o tostado. Deben de ser de tamao grande y preparadas con un corte
en V sobre el lado cerrado.
4. La bolsa deber de ser deslizadas desde la cabeza hasta las piernas, y la cabeza debe
de estar accesible a travs del corte en V. La manera ms fcil de conseguir esto es si se
coloca la mano a travs de la apertura en V, y la cabeza sobre la mano y posteriormente
estirar la bolsa sobre l bebe.
5. La cabeza deber de encontrarse por fuera del corte en V y deber de ser secada como
comnmente se realiza y se iniciar la reanimacin como se explic anteriormente. Se deber de colocar un gorro sobre la cabeza para reducir an ms la prdida de calor.
6. La reanimacin deber de llevarse a cabo de manera estndar sin ningn tipo de limitaciones en cuento acceso y en caso de requerirse administracin de administracin de
fluidos a travs de la va umbilical se podr abrir un pequeo orificio en el rea del ombligo.
7. Las compresiones torcicas deben de realizarse sin retirar la bolsa.
8. Una vez que l beb ha sido transferido a la unidad de cuidados neonatales, la temperatura debe ser registrada despus de asegurar la ventilacin. La bolsa puede ser retirada
nicamente cuando la humedad de la incubadora es satisfactoria, y se proporcione atencin
adicional de acuerdo a los protocolos de enfermera.
Los pulmones de los reciente nacidos pretrmino son ms frgiles que los de los recin nacidos de trmino y por ende son ms susceptibles al dao por sobredistensin. Por lo que
es apropiado el iniciar con menores presiones de insuflado 2.0 a 2.5 kPa (20 25 cm H2O)
pero no debe de temer el aumentar la presin hasta 30 cm H2O. Si no existe modificacin
de la frecuencia cardiaca
Se debe de evitar el movimiento pasivo vigoroso en los bebs pretrmino (especialmente
aquellos menores de 30 semanas de gestacin, ya que usualmente indican insuflacin pulmonar excesiva con la posibilidad de desarrollo de dao pulmonar extenso (por barotrauma)
Las acciones que se deben de llevar a cabo en los casos en los que existe una pobre respuesta a la reanimacin se enlistan en la tabla 8.3
Tabla 8.3: Acciones que se deben de llevar acabo en los casos en los que existe una pobre
respuesta a la reanimacin
1. Verifique la Va Area y la Respiracin
2. Verifique fallas tcnicas:
(a) La ventilacin a travs de la mascarilla es efectiva? Observe el movimiento del pecho.
(b) El tubo endotraqueal se encuentra dentro de la trquea? Ausculte ambas axilas, escuche la boca en busca de fugas y observe el movimiento. Use detectores de CO2 exhalado.
(c) El tubo endotraqueal se encuentra en el bronquio derecho? Ausculte ambas axilas y
97
(d) El tubo traqueal se encuentra bloqueado? Si existe alguna duda acerca de la posicin
del tubo endotraqueal o de su permeabilidad remplcelo y utilice un detector de CO2 exhalado.
(e) Se requiere de un mayor tiempo de insuflacin?
(f) Est conectado el Oxigeno? Esta causa es muy poco probable.
REANIMACIN
observe el movimiento.
3. l beb presenta Neumotrax? Esto ocurre de manera espontnea en el 1% de los

recin nacidos. Pero aquellos que requieren de algn tipo de intervencin en la sala de
expulsin son excepcionalmente raros. Ausculte el trax por asimetra de los sonidos respiratorios.
Se puede utilizar una fuente de luz fra para transiluminar el trax. El neumotrax se puede mostrar como un rea hiper iluminada Si se sospecha clnicamente de un neumotrax
a tensin una aguja 21 G debe de ser insertada en el segundo espacio intercostal sobre
la lnea medio clavicular. De manera alterna una Aguja 22 G conectada a una llave de tres
vas puede ser usada. Recuerde que con este procedimiento puede ocasionar neumotrax
simples.
4. El beb permanece ciantico a pesar de una adecuada respiracin y adecuada frecuencia cardiaca? Puede existir algn tipo de malformacin cardiaca congnita que puede ser
conducto dependiente o hipertensin pulmonar persistente
5. Si despus de la reanimacin el beb se encuentra rosado, con adecuada frecuencia
cardiaca, pero no respira de manera adecuada, se puede encontrar como resultado del uso
de opioides en la madre. Se debe de considerar la administracin de 200 mcg de Naloxona
via intramuscular para contrarrestar los efectos de estos.
6. Hay anemia severa o hipovolemia? En casos de gran prdida de sangre se debe de
administrar 20 mL/Kg de Sangre O negativo o algn expansor de volumen.
Nacimientos Fuera de las Salas de Expulsin.
Cuando un beb nace de manera inesperada, la mayor dificultad radica en mantenerlo caliente. El contacto piel a piel con la madre o con algn otro adulto mantendr a la mayora
de los bebs calientes, si a su vez los dos se encuentran protegidos contra las corrientes de
aire. Para mantener la temperatura es importante secar al bebe, cubrirlo, encender la calefaccin, cerrar todas las ventanas. Se debe de prestar especial cuidado durante la oclusin
y corte del cordn umbilical para prevenir el riesgo de sangrado.
Los hospitales con servicios de urgencias deben de tener protocolos para la reanimacin
neonatal, y criterios de referencia para los neonatos posteriores a la reanimacin.
Los recin nacidos de manera inesperada y fuera del hospital tienen un mayor riesgo de ser
pretrmino y de presentar hipotermia. De cualquier manera, los principios de la reanimacin

son los mismos que dentro del hospital. La manera de traslado se realizar de acuerdo a los
protocolos locales establecidos.
Interrupcin de la Reanimacin
El pronstico de un bebe sin gasto cardiaco y reanimacin efectiva por ms de 10 min es

pobre. El detener o no iniciar la reanimacin puede ser una decisin acertada en situaciones
de prematurez extrema (menos de 23 Semanas de gestacin), peso menor de 400 g, o en la
presencia de malformaciones letales tales como anencefalia o trisoma 13 o 18.
La reanimacin siempre est indicada en condiciones con alto porcentaje de supervivencia
y bajo rango de morbilidad. Esta decisin debe de tomarse idealmente por el miembro con
ms experiencia del equipo de reanimacin y debe de ser consultada con el resto del equipo
y con los padres del beb.
Comunicacin con los Padres
Es importante que el equipo encargado de la reanimacin del recin nacido informe cuando
sea posible del progreso de la misma a los padres. Esto se torna an ms difcil en nacimientos inesperados, por lo que la prevencin previa de estas situaciones puede resultar
til. Las decisiones en relacin al cese de la vida deben de incluir a los padres cuando sea
posible. Y toda la comunicacin establecida debe de ser registrada despus del evento.
Tabla 10.3. Respuesta a la Resucitacin con Lquidos Intravenosos
Tipo de Respuesta Intervencin Requerida

Tipo de Respuesta
Intervencin Requerida
Seales de mejora continua. No se requiere mayor administracin de lquidos.
II
Una mejora inicial pero transitoria con regresin a niveles alterados de los signos vitales.
Esto puede significar que: El lquido se ha distribuido del espacio intravascular al extravascular o que la prdida sangunea continua. Se debe de administrar lquido intravenoso: dos
unidades de coloides y asegurarse de que se dispone de unidades de sangre. Si los signos
vitales regresan niveles aceptables, la respuesta se debido a la redistribucin del lquido. Si
los signos vitales no mejoran entonces esta es una respuesta tipo III.
III
IV
Contine con coloides intravenosos o sangre tibia a un ritmo adecuado para la reanimacin.
Sin respuesta a la administracin rpida de cristaloides, coloides y/o sangre. Este paciente
requiere de ciruga urgente (para detener el sangrado) si es que se quiere que sobreviva.
SECCIN 3
TRAUMA Y OTRAS
EMERGENCIAS
Introduccin al Trauma
El trauma mayor es una emergencia que pone en riesgo la vida. Se encuentra agendada
en el primer da del curso MOET junto con el paro cardiorrespiratorio. El tener un abordaje
correcto y entender adecuadamente el trauma provee de las habilidades para lidiar con
cualquier emergencia que amenaza la vida. El trauma es un ejemplo de una enfermedad
multisistmica que pone en riesgo la vida.
Existe una marcada diferencia epidemiolgica del trauma en los diferentes pases. En el
Reino Unido, los accidentes viales en carretera son la causa ms comn de muertes relacionadas con trauma. El trauma en la paciente embarazada es ms comn debido a accidentes
viales (y se mantiene la misma frecuencia durante todo el embarazo) violencia domstica
(ms comn antes de la semana 18), cadas (entre la semana 20 a la 30), y quemaduras.
En el reino Unido hay aproximadamente 10,000 muertes relacionadas con trauma cada ao.
Aproximadamente 30 muertes por da.
100MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA
El trauma mayor es comn en las mujeres jvenes en edad frtil. El Servicio de informacin
confidencial sobre Muertes Maternas de 2000 a 2002 report el suicidio como una causa
importante de muerte materna y de las muertes relacionadas con trauma el 65% muere violentamente. Se reportaron 11 casos de asesinato, 8 muertes por accidente viales, y de las
391 muertes revisadas 51 de estas mujeres presentaron violencia domstica. El obstetra
es usualmente consultado en los casos de muerte relacionadas con trauma en la paciente
embarazada.
Una encuesta de muertes relacionadas con trauma demostr que el 33% de las muertes
era prevenible. Estas muertes prevenibles se relacionaron con hipoxia e hipovolemia, 40%
de las muertes ocurrieron en la escena del accidente, 30% murieron en el hospital, 30% sobrevivieron, solo el 18% se recuper completamente, 9% presentaron alguna discapacidad
moderada (usualmente ortopdica como en los ligamentos de la rodilla) y 3% presentaron
una discapacidad severa (usualmente neurolgica, lesin de medula espinal o crneo enceflica). El trauma ocurre hasta en el 7% de los embarazos, el desprendimiento ocurre hasta
en un 70% de lesiones graves, y en 5% de las lesiones menores durante el embarazo. La
ruptura uterina ocurre en menos del 1% de las lesiones mayores pero con casi el 10% de
muerte materna de estos casos. De cualquier forma la ruptura uterina ocurri en dos de 8
muertes descritas en la encuesta confidencial sobre muertes maternas de 2000 a 2002. La
prdida fetal ocurre en casi el 40% de las lesiones mayores y 2 % en el caso de las lesiones
menores. La prdida fetal se da en el 35% del desprendimiento traumtico y es invariable
en la ruptura traumtica.
El anlisis de la informacin de trauma muestra una distribucin trimodal de las muertes:
1. Instantneas
En segundos o minutos despus que se produjo la lesin. Las muertes se producen con
lesin enceflica, lesin de medula espinal o exsanguinacin.
2. Tempranas
Se extiende de los primeros minutos a las primeras horas despus que se produjo la lesin.
Como ejemplo tenemos el compromiso respiratorio y de la va area, hemorragia continua,
hematomas subdurales y extradurales. Es precisamente en esta fase donde se considera
la hora dorada del manejo de trauma y en el que el personal debidamente entrenado es
capaz de salvar ms vidas.
3. Tardas
Estas ocurren despus de horas, das e incluso semanas despus de que se produjo la lesin. La mayor parte de ellas son debidas a sepsis en asociacin con falla orgnica mltiple.
Este curso est destinado primordialmente a la prevencin de las muertes en la fase Temprana. De cualquier forma el pronstico tardo (muertes debidas a falla multiorgnica) puede ser modificado de manera importante si se realiza un manejo inicial correcto y agresivo,
por ejemplo, restauracin de la perfusin tisular, oxigenacin, antibioticoterapia, y reconocer
la necesidad de intervencin quirrgica temprana seguido de cuidados intensivo posterior.
El curso se basa tambin en reducir y prevenir la discapacidad.
La respuesta fisiopatolgica al trauma se encuentra modificada en la paciente embarazada
101
TRAUMA Y OTRAS EMERGENCIAS
as que la evaluacin clnica de sta puede verse modificada. El obstetra, anestesilogo

y partera juegan un papel en el entendimiento de los cambios anatmicos y fisiolgicos y
adaptar el cuidado de trauma en la paciente embarazada y al beb. Tiene especial importancia en la proteccin del feto el instituir la monitorizacin fetal, identificar la necesidad de
la extraccin oportuna del beb, la consideracin de la hemorragia maternofetal. Y animar
el uso del ultrasonido.
En el manejo de la paciente traumatizada no embarazada se ha utilizado la reanimacin con
hipotensin controlada con el fin de reducir el sangrado en lo que se da el tratamiento definitivo para el control de la hemorragia (ya sea quirrgico o por embolizacin) actualmente
se desconoce la duracin ideal y el grado de hipotensin permisible durante la reanimacin.
En la paciente embarazada no existe indicacin para esta prctica, ya que la hipotensin
prolongada puede ocasionar que la perfusin materno fetal se detenga.
Se debe de realizar un registro claro y en orden cronolgico de la evaluacin de las lesiones,

tratamientos establecidos y la revaloraciones siguientes.
La comunicacin con el paciente, familiares y el equipo multidisciplinario es esencial para
alcanzar el xito.
103
Emergencias Torcicas
Objetivos
Al completar con xito este tema, usted ser capaz de:

Identificar las lesiones amenazan la vida.
Identificar las lesiones en que ponen en peligro la vida potencialmente.
Identificar las habilidades requeridas para manejar las lesiones que amenazan la vida.
Captulo 9
En el informe 2002-2002 de las Investigaciones Confidenciales sobre las Defunciones Maternas en el Reino Unido, se describieron cinco casos de aneurisma disecante de aorta con
rotura en el pericardio que causa un taponamiento cardaco, y cinco muertes por aneurisma
de la arteria coronaria. Las lesiones en el trax son comunes en pacientes con traumatismos
graves y son responsables por alrededor de una cuarta parte de las muertes por trauma.
Muchas de estas muertes pueden prevenirse mediante el reconocimiento del sistema que
amenaza las condiciones de vida y el inicio temprano de mtodos simples de tratamiento.
Muy pocos pacientes requieren ciruga. La mayora son tratados por los sencillos mtodos
enseados en este curso de la aguja de toracocentsis y colocacin de drenaje torcico. La
pronta y efectiva reanimacin de la madre, incluida la prevencin de la compresin aortocava es la forma ms efectiva de asegurar la buena perfusin feto placentaria.
Tipos de lesiones
Las lesiones en el trax son generalmente clasificadas como penetrantes, cerradas o ambas.
Debemos ser conscientes de que, si bien puede haber signos externos de lesiones torcicas, rganos abdominales -incluyendo el tero grvido puede haber sido daado, sobre
todo en las ltimas etapas del embarazo-. Lo contrario tambin es cierto, el trauma abdominal evidente puede extenderse hasta el trax. En general, las lesiones penetrantes requieren exploracin quirrgica.
La evaluacin inicial y el manejo
Un historial de incidentes preciso es vital. Por ejemplo, el conductor de un automvil en

colisin con un rbol estara en riesgo de una lesin traumtica del cerebro, la columna
vertebral por traumatismo cervical, rotura traumtica de la aorta, pulmonar y contusin miocrdica y traumatismo abdominal, adems de muchas otras lesiones de los tejidos blandos
y seos.
Los principios del manejo son:
Evaluacin primaria y resucitacin: descubrir lesiones que amenazan la vida durante la

valoracin primaria deben ser tratadas inmediatamente.
Evaluacin del bienestar fetal y la viabilidad.

Estudio secundaria: de la cabeza a los pies para identificar otras lesiones sufridas.
La atencin definitiva.
Identificar y tratar lesiones que ponen en peligro la vida.

Lesiones que amenazan la vida:
Obstruccin de las vas respiratorias
T Neumotrax a tensin
O Neumotrax abierto
M Hemotrax masivo
F Pecho del Mayal o trax inestable
C Taponamiento cardaco
Vea la seccin 2 del captulo 6.
Neumotrax a tensin
Los signos clsicos son: desviacin de la trquea, percusin hiper- resonante, la entrada
de aire reduce la hipertensin venosa. El diagnstico debe ser considerado en cualquier
paciente traumatizado con dificultad respiratoria y shock.
Si hay alguna duda, debe realizarse sin demora toracocentsis con aguja para descomprimir y colocacin de drenaje intercostal posterior y son muy seguros cuando se hace correctamente.
Neumotrax abierto (herida de succin en el pecho)
Una pared torcica con el gran defecto del neumotrax, donde se aspira aire a travs de
la herida abierta con cada inspiracin, causando una disminucin progresiva de la funcin
pulmonar.
Principios del manejo: la herida debe ser manejada de tal manera que se evite la entrada
del aire que es aspirado, pero que permita que el aire acumulado salga. Un sello de Asherman ser efectivo para las pequeas heridas o un vendaje con cinta sellando de forma
segura tres de sus lados.
Un drenaje intercostal debe ser colocado de manera remota en el sitio de la lesin.
Hemotrax masivo
Los hemotrax son generalmente causados por daos a un buque sistmica o pulmonar.
Los signos clnicos son: datos de la hipovolemia, la entrada de aire disminuye y se escucha
matidez a la percusin.
El drenaje con un catter de grueso calibre, sin acceso por va intravenosa puede llevar al
colapso circulatorio cuando se presente el efecto de taponamiento; el acceso endovenoso
debe ser garantizado antes de drenaje. Despus de la colocacin de un drenaje intercostal, la intervencin quirrgica por lo general ser necesario si la prdida inicial es superior a
1500 ml o superior a las continuas prdidas 200ml/hr. Sin embargo, la mayora de hemotrax son manejados en forma conservadora.
105
Cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad con el resto de la caja torcica, ese segmento se mueve paradjicamente con la respiracin y al segmento se le
llama mayal. La gravedad radica en la hipoxia causada por un traumatismo subyacente
en el pulmn. La lesin sea puede ser extremadamente dolorosa y limita an ms la oxigenacin. Los principios del manejo incluyen: oxgeno a altas concentraciones, la insercin
de un drenaje intercostal, manejo de fluidos, cuidado y analgesia eficaz. Un perodo de la
ventilacin mecnica puede ser necesario en casos graves.
Taponamiento Cardaco
Esto ocurre con poca frecuencia en el traumatismo cerrado o penetrante en trax y puede
ser difcil de detectar. Los signos incluyen: hipotensin arterial, hipertensin venosa y sonidos amortiguados del corazn. Debe sospecharse en un paciente con un traumatismo
torcico e hipotensin. El ultrasonido rpidamente puede confirmar el diagnstico. El tratamiento es la pericardiocentesis con aguja y debe realizarse bajo control ecogrfico y ECG.
Evaluacin Secundaria
Despus de concluir la evaluacin primaria, reanimacin si fuera necesaria y la evaluacin

del bienestar fetal; la evaluacin secundaria debe identificar lesiones potencialmente letales o no. Adems, una evaluacin completa de bienestar fetal se puede realizar en este
momento. La radiografa de trax tomada en la evaluacin primaria debe ser revisada. La
radiografa del trax debe ser examinada buscando lesiones seas importantes, aire o sangre en la cavidad pleural, contusin, la posicin de la trquea y los conductos gstricos, y
los catteres centrales venosos colocados.
Cualquier anomala debe ser interpretada de acuerdo con el mecanismo de la lesin y la
probabilidad de lesin torcica subyacente.
Lesiones potencialmente letales en el pecho
Estas pueden no ser evidentes durante la valoracin primaria. Por lo general son etiquetadas como:
Contusin pulmonar
Contusin miocrdica
Interrupcin diafragmtica
Interrupcin traqueobronquial
Alteracin esofgica
Interrupcin artica.
Contusin pulmonar
Trax Inestable
La contusin pulmonar es por lo general consecuencia de un traumatismo directo en el

pecho y se presenta con hipoxia que puede progresar a una insuficiencia respiratoria. La
clave del xito en el manejo es mantener un alto ndice de sospecha, ya que la poblacin
de embarazadas jvenes puede ocultar los signos iniciales. Cualquier signo de deterioro
respiratorio, tales como taquipnea, uso de msculos accesorios, cianosis, etc. debera incitar a la derivacin inmediata a la unidad de cuidados intensivos. Las pacientes jvenes
embarazadas deben tener una excelente oxigenacin al respirar con altos flujo de oxgeno.
Si no es as, se deben sospechar importantes contusiones.
Contusin miocrdica
La contusin miocrdica debe sospecharse cuando hay antecedentes de traumatismo torcico cerrado, aunque la prueba de contusin significativa es difcil de obtener. Los pacientes
pueden tener extrasstoles, complejos anormales o arritmias hemodinmicamente significativas.
Roptura diafragmtica
La ruptura diafragmtica se asocia generalmente con una lesin abdominal cerrada y se

encuentra generalmente en el lado izquierdo. La compresin produce una rotura radial en
el diafragma, permitiendo que el contenido abdominal se hernie hacia en el pecho. Las estructuras abdominales pueden haber sido daados por la lesin en s, por la colocacin de
un drenaje intercostal o puede llegar a ser al mismo tiempo isquemia en la cavidad torcica.
La oxigenacin y la ventilacin pueden ser severamente afectadas.
El diagnstico debe sospecharse con un traumatismo directo en el pecho o el abdomen y se
confirma por la presencia de un tubo gstrico por encima del diafragma en la radiografa de
trax. El diafragma suele ser reparado sin demora.
Interrupcin traqueobronquial
Las lesiones en la laringe, la trquea o los bronquios necesitan atencin urgente de un anestesilogo de alto nivel. Las lesiones larngeas y traqueales son raras y se presentan con
obstruccin de las vas respiratorias, enfisema subcutneo y ronquera. Adems, sugieren
la presencia de otras lesiones en las estructuras del trax o el abdomen. Las lesiones bronquiales son a menudo fatales. Se puede presentar como un neumotrax con una fuga de
aire continua despus de la colocacin de drenaje. Para sobrevivir a los pacientes suelen
requerir reparacin quirrgica.
Interrupcin Esofgica (disrupcin esofgica)
Este suele ser el resultado de una lesin penetrante, aunque puede ser causada por un
traumatismo directo en la parte superior del abdomen por. El diagnstico se sugiere:
1. Historia
Fuera el dolor de la proporcin de otras lesiones

Neumotrax izquierdo
Partculas de la fuga
2. Aire mediastnico.
La reparacin quirrgica es el tratamiento de eleccin si se hace el diagnstico temprano,

pero la mediastinitis puede ser fatal.
Traumtica ruptura artica
El mecanismo de la lesin aqu es generalmente una lesin en desaceleracin, como un
9
107
accidente automovilstico o una cada, y los que sobreviven en el hospital tienen una laceracin en la regin del ligamento arterioso y un hematoma. El diagnstico se realiza
mediante un alto ndice de sospecha en el historial, y buscar en los rayos X del trax un
ensanchamiento del mediastino. Esto conduce a una mayor investigacin, tales como la
tomografa computarizada, angiografa o ecocardiografa transesofgica. El tratamiento es
la reparacin quirrgica.
Resumen
El trauma de trax durante el embarazo ofrece una combinacin de lesiones a las principales estructuras torcicas y se considera la desventaja de un tero grvido de gran tamao
que puede poner en peligro el retorno venoso y compromiso de la respiracin.
La mayora de las lesiones puede ser identificadas por una adecuada evaluacin y manejados con medidas sencillas, como evitar la compresin aorto-cava.
El conocimiento de la fisiopatologa de estas lesiones permite al obstetra participar en la
toma de decisiones y priorizar el tratamiento materno y fetal adecuado.
Apndice 9A
Prctica de procedimientos
Reproducido con permiso del Grupo Soporte Vital Avanzado.

Aguja de toracocentsis
Equipo
Hisopo de alcohol.
Cnula intravenosa (16 mnimo calibre).
Jeringa de 20 ml.
Procedimiento
Identificar el segundo espacio intercostal en la lnea media clavicular del lado del neumotrax (el lado opuesto a la direccin de la desviacin de la trquea).
Limpie la pared torcica con la preparacin quirrgica o una gasa con alcohol.
Colocar la jeringa a la cnula.
Colocar la cnula en la pared del pecho, justo en la costilla, aspirando todo el tiempo.
Si el aire es aspirado, retirar la aguja, dejando la cnula de plstico en su lugar.
Coloque la cnula en su lugar y proceda a la insercin de drenaje torcico (vase ms
adelante) tan pronto como sea posible.
Complicaciones
Hematoma local.
Laceracin pulmonar.
109
Si se intenta toracocentesis con aguja, y el paciente no tiene un neumotrax a tensin, la

posibilidad de causar un neumotrax es de 10-20%. Los pacientes deben tener una radiografa de trax, y se requieren drenaje torcico.
Insercin de drenaje en el pecho o trax

Equipo
Preparacin de la piel y campos quirrgicos.

Anestesia local.
Bistur.
Tijeras.
Pinzas grandes (2).
Tubo de drenaje sin trocar.
Sutura.
Sello de agua.
Jeringa de 10ml, azul y verde agujas naranja.
Procedimiento
Identificar los puntos de referencia correspondiente (generalmente el quinto espacio intercostal anterior a la lnea axilar media) en el lado con el neumotrax (Figura 9A.1).
Limpie la pared torcica con la preparacin quirrgica o una gasa con alcohol.
Use anestesia local si es necesario.
Haga una incisin transversal de la piel 2-3cm a lo largo de la lnea del espacio intercostal,
hacia el borde superior de la sexta costilla (evitando as el paquete neurovascular).
Francamente diseccionar a travs del tejido subcutneo poco ms de la parte superior de

la costilla y perforar de la pleura parietal con la punta de la pinza.
Coloque un dedo enguantado en la incisin y libere la ruta a la pleura.
Coloque el tubo de drenaje torcico en el espacio pleural sin trocar.
Asegrese de que el tubo est en el espacio pleural, escuchando el movimiento del aire y
mediante la bsqueda de empaamiento del tubo durante la espiracin.
Conecte el tubo de drenaje torcico con sello de agua.
Suture el desage en el lugar, y asegure con cinta adhesiva.
Obtenga una radiografa de trax.
Complicaciones
El dao a los nervios intercostales arteria o vena.

Introduccin de la infeccin.
Dobleces del tubo, desprendimiento o el bloqueo.
Enfisema subcutneo.
Neumotrax persistente debido tubo defectuoso, fugas alrededor de drenaje torcico, con
fugas sello de agua, fstula broncopleural.
Error de expansin del pulmn por bronquio obstruido.
Reaccin alrgica o anafilctica a la preparacin de la piel.
111
10
Shock
Objetivos
Al finalizar este tema, usted ser capaz de:
Captulo 10
Definir shock.
Relacionar los cambios fisiolgicos del sistema cardiovascular en el embarazo y cmo
afectan a la presentacin de la hipovolemia.
Reconocer el shock.
Discutir los principios de tratamiento del shock hipovolmico.
Identificar otros sndromes de shock y comprender su manejo.
Definicin
El shock es la perfusin tisular inadecuada. Perfusin tisular inadecuada significa la muerte

celular inminente. En las emergencias obsttricas y en el trauma, hipovolemia es con mucho la ms comn causa de shock.
El tratamiento de shock se dirige hacia el restablecimiento de la perfusin de rganos con
la sangre oxigenada adecuadamente. Para mantener la perfusin de rganos se requiere
un gasto cardaco adecuado.
Gasto cardaco (CO) 5

Volumen sistlico (SV) * Frecuencia cardaca (FC)
El volumen sistlico est determinado por el retorno venoso al corazn tambin conocido
como precarga, y se reducir si hay un bajo volumen de circulacin de la sangre, o si el sistema vascular est trabajando con una presin baja, debido a la vasodilatacin.
Los cambios fisiolgicos del

Sistema en el embarazo
sistema cardiovascular
Durante el embarazo, el volumen de plasma y las clulas aumentan para hacer un aumento
total de volumen de sangre circulante. La mujer embarazada puede perder 1200-1500 ml.
de sangre antes de mostrar signos de hipovolemia (35% de su volumen sanguneo circulante). El mecanismo de compensacin que permite esto implica el cierre del flujo sanguneo
a la unidad fetoplacentaria.
La prdida de sangre en la madre por lo tanto primero se puede reflejar en el sufrimiento
fetal. La frecuencia cardaca del feto debe ser controlada para evaluar esto.
En la mujer embarazada en gran medida, el tero puede estar sobre la vena cava y reducir
el retorno venoso al corazn. La vena cava y la compresin de la aorta puede reducir el
gasto cardaco hasta en un 30%. Esto se conoce como sndrome de hipotensin supina.
Hipotensin, por cualquier motivo se ve agrava por la obstruccin de la vena cava. Para
prevenir esto la mujer embarazada en gran medida debe estar siempre inclinada o el tero
desplazado hacia la izquierda manualmente para reducir la presin sobre la vena cava inferior (ver Figura 4.1).
Para solicitar la inclinacin del tero al comienzo del proceso de reanimacin,

recuerde:
Hola. Cmo est la inclinacin de la seora?
El reconocimiento de la hipovolemia
La causa ms comn de hipotensin en el trauma es la hipovolemia, pero la hipotensin es

un signo tardo, se desarrollo slo cuando se ha producido una prdida de sangre significativa. El xito de los resultados depende del reconocimiento temprano de shock, la restauracin del volumen y el control de la hemorragia.
Los signos de hipovolemia son:
Aumento de la frecuencia cardaca.
Piel ciantica, fra, plida, sudorosa, con la llenado capilar retardado.
Alteracin del estado mental.
Cada en la produccin de orina.
Reduccin en la presin del pulso.
Hipotensin (signo tardo).
Aumento de la frecuencia cardaca
Aumento de la frecuencia cardaca es una compensacin al inicio de la hipovolemia o vasodilatacin, los cuales pueden causar hipotensin y shock. Una frecuencia cardaca materna
de ms de 100 latidos / minuto se debe considerar siniestra hasta que se pruebe lo contrario. La mayora de las mujeres (pero no todas), demuestran una taquicardia significativa,
sangrado, y bradicardia paradjica tambin ha sido observada.
La piel, llenado capilar, el estado mental y la produccin de orina
La piel, el cerebro y los riones se pueden considerar como fin rganos que reflejan la suficiencia de la perfusin a todos los tejidos.
Llenado capilar (tiempo de retorno capilar, TRC)
Se trata de una cuantificacin de la perfusin de la piel. Puede ser evaluada mediante la

compresin de la ua del dedo durante 5 segundos. El examen es normal si vuelve a su
color dentro de dos segundos de la liberacin de la compresin (es decir, un CRT de menos
de 2 segundos - el tiempo necesario para decir llenado capilar) El llenado capilar puede
ser prolongado, pero puede ser insignificante si el paciente est fro.
Estado mental
Si la mujer est consciente y hablando con sensatez, no es capaz slo respirar a travs de
una va area abierta, sino que demuestra que la corteza cerebral tiene una perfusin con
sangre oxigenada suficiente (50% del gasto cardaco normal). El aumento de la hipovole-
113
Baja en la presin del pulso
Esto se debe a un aumento de la presin arterial diastlica, lo que refleja una vasoconstriccin, que ocurre como una compensacin por hipovolemia.
Clasificacin del volumen circulante perdido
10
mia y la subsiguiente hipoxia cerebral causa alteraciones en el nivel de conciencia. Estas

alteraciones comienzan con la ansiedad y, si no es tratada, puede proceder a travs de la
confusin y la agresin a una eventual falta de respuesta y la muerte.
La hemorragia es la prdida aguda de sangre circulante. En las mujeres no embarazadas

el 7% del peso corporal es la sangre circulante, siendo unos 5 litros en un adulto de 70 kg o
70ml/kg de peso corporal. En comparacin, las mujeres embarazadas tienen un aumento
del volumen de circulacin en un 40% (100ml/kg de peso corporal).
La clasificacin en la tabla 10.1 se aplica a la mujer no embarazada. Es til en la identificacin de los signos de hipovolemia y se relacionan con el nivel de prdida.
115
10
Dificultades en el reconocimiento del shock
En el embarazo, como se describe anteriormente.

Algunas mujeres embarazadas no muestran una taquicardia e incluso pueden producir una bradicardia, que es muy engaosa y hace que el reconocimiento de la hemorragia grave muy difcil.
No est claro por qu ocurre esto.
Personas con marcapasos tienen una alta frecuencia cardaca fija.
Los atletas puede tener una frecuencia cardaca lenta.
Personas que usan beta-bloqueadores son relativamente incapaces de presentar una
taquicardia.
El nivel de hemoglobina puede ser una medida til de la prdida aguda de sangre. En
fases muy agudas de la prdida, la medicin hemoglobina no va a cambiar. Sin embargo,
el rpido movimiento del lquido del espacio extracelular en el compartimiento intravascular
en compensacin por la prdida, o el suministro de lquidos intravenosos para restaurar el
volumen circulante se traducir en una cada del hematocrito. Siempre vale la pena rastrear
el hematocrito si hay alguna sospecha de hemorragia, ya que puede ser el nico indicador
en un lento y constante sangrado. Si se ha cado rpidamente con los primeros signos de
hipovolemia esto, es sugestivo de prdida muy grave.
Principios de tratamiento del shock hipovolmico
Evaluacin primaria y resucitacin de acuerdo con el principio de ABC.

Maneje la va area (proteger la columna cervical en su caso) y oxigene de10-15 litros /
minuto a travs de la mascarilla con reservorio. Corrija los problemas respiratorios que ponen en peligro la vida.
Circulacin: diagnstico de shock hipovolmico deben ser rpidamente seguido por la restauracin de la circulacin adecuada en volumen y detener el sangrado.
Considere la posibilidad de hemorragia a ser de dos tipos:
Externa.
Interna.
Si es externa se puede controlar por presin directa, elevacin del miembro, el embalaje, o
por la reduccin e inmovilizacin de fracturas o, en situaciones obsttricas, la compresin
del tero.
La hemorragia interna se puede encontrar en una cavidad del cuerpo (pecho, abdomen,
pelvis o retroperitoneo). Frulas, en el caso de una fractura plvica o ciruga puede ser necesaria para controlar el sangrado. Llame al cirujano apropiado.
La prdida de sangre en el trauma puede ser en cinco sitios (sangre en el suelo y cuatro
ms):
1. Externas (en el piso).
2. Pecho.
3. Abdomen.
4. Pelvis y retroperitoneo.
5. Alrededor de las fracturas de huesos largos (sobre todo el fmur).
Nota: La presencia de cantidades significativas de sangre en el pecho se identificarn durante la valoracin primaria. La identificacin de otros sitios de sangrado es un elemento
esencial.
Tabla 12.1. Escala de Coma de Glasgow de puntuacin
Respuesta
Puntos
Apertura ocular
Espontnea, es decir, abierto con el parpadeo normal
Al solicitar abrir los ojos
Slo a los estmulos de dolor
No abrir los ojos a pesar de una estimulacin
4
3
2
1
Respuesta verbal
Orientado, habla espontnea

Conversacin confusa, pero responde a las preguntas
Palabras inadecuadas, es decir, el habla confusa, pero con palabras reconocibles
Sonidos incomprensibles o gruidos
No hay una respuesta verbal
5
4
3
2
1
Respuesta motora
Obedece las rdenes y mueve las extremidades
Localiza, por ejemplo, mueve las extremidades superiores a los estmulos del dolor
Retira al estmulo doloroso en las extremidades
Flexin anormal o una postura de decorticacin
Respuesta extensor, la postura de descerebracin
Ningn movimiento a cualquier estmulo
6
5
4
3
2
1
Disminucin de Circulacin.
En todos estos casos pueden ser altamente sospechosas las lesiones abdominales por
objetos romos.
Una idea de los volmenes de sangre perdida de diferentes lesiones pueden verse en el
cuadro 10.2.
Tabla 10.2. Volumen de sangre perdido de diferentes lesiones
Lesiones volumen de sangre perdida
Litros
Fractura de fmur cerrada

Fractura de pelvis
Fractura de costillas (cada uno)
Hemitrax
Una fractura cerrada de tibia
Una herida abierta del tamao de una mano adulta
Un cogulo del tamao de un puo adulto
1.5
3.0
0,15
2.0
0.5
0.5
0.5
117
El reemplazo de volumen perdido
10
El acceso por va intravenosa se logra mejor mediante la insercin de una catter grande como sea
posible en cada fosa antecubital. Un catter corto de grueso calibre ofrece el mejor flujo. Si la canalizacin perifrica no se puede lograr tener en cuenta:
Diseccin por va intravenosa (Figura 10.1)
Canalizacin de la vena femoral (evitar si es posible en la mujer embarazada)
El acceso venoso central, si el personal est entrenado.
Siempre lquidos calientes
Los cristaloides son soluciones fisiolgicas que permanecen temporalmente en la circulacin (alrededor de 30 minutos) antes de pasar en el espacio intercelular. Son tiles para el
inmediato reemplazo del volumen perdido. Inicialmente, 2 litros de cristaloides (solucin de
Hartmann o Ringer lactato) debe ser inyectados a travs de cnulas de grueso calibre.
Los cristaloides, sin embargo, se distribuyen fuera del compartimiento intravascular y por lo
tanto son menos eficaces en el mantenimiento del volumen intravascular. Una sobrecarga puede causar edema pulmonar y cerebral (cuidado de preeclampsia / eclampsia). Los
coloides permanecen ms tiempo en el compartimiento intravascular. Sin embargo, el uso
de coloides tiene algunos riesgos adicionales poco comunes, tales como anafilaxia. El debate de cristaloides versus coloides es complejo, pero es generalmente aceptado que una
infusin inicial de cristaloides es apropiado para situaciones de emergencia que requieran
reposicin de volumen.
Rgimen de Tratamiento
La respuesta a la resucitacin con fluidos intravenosos y la necesidad de ms lquidos intravenosos y / o la ciruga pueden ser considerados en cuatro categoras (Tabla 10.3).
Los problemas del manejo

Enfriamiento
La transfusin de grandes cantidades de lquido puede causar hipotermia. Tome medidas

para prevenir esto. (Vase el Captulo 17).
Continuando con la hemorragia
Considere todas las fuentes potenciales de prdida de sangre. La hemorragia oculta es potencialmente mortal y debe considerarse seriamente en todos los pacientes hipovolmicos
que no responden al tratamiento: La respuesta de los tipos III y IV. La ciruga de urgencia se
requiere. Considere la posibilidad de coagulopata, cuando grandes volmenes de lquidos
se han infundido. Recuerde que la sangre almacenada contiene menos factores de coagulacin de la sangre fresca. Los factores de coagulacin puede ser necesarios (ver captulo
17).
Sobrecarga de lquidos
La sobrecarga de lquidos es poco probable que ocurra en jvenes adultos en forma que
tienen lesiones graves. La reposicin de lquidos debe ser valorada frente a los efectos hemodinmicos, especialmente cuando las estimaciones de prdida puede ser calculadas a
partir del mecanismo de la lesin y la hemorragia.
Desequilibrio cido-base
La acidosis metablica se puede desarrollar como resultado de la perfusin tisular inadecuada y el metabolismo anaerbico posteriores. La forma de tratar es resucitar adecuadamente.
Otros tipos de shock
El shock hipovolmico es el ms comn en obstetricia y en el trauma. El diagnstico diferencial debe incluir tambin, cardiognico, neurognico, anafilctico y choque sptico. Las
pistas se pueden obtener de la historia, evaluaciones primaria y secundaria, pruebas adicionales y la respuesta al tratamiento.
Shock sptico
El shock sptico es una complicacin reconocida del parto, donde la fuente de la infeccin
ser el tracto genital, pero puede ocurrir con cualquier fuente de infeccin, por ejemplo, una
infeccin del tracto urinario o en el trax.
El mecanismo de descarga es de vasodilatacin causada por toxinas bacterianas.
Si no ha habido una hemorragia (o si la hemorragia ha sido adecuadamente corregida), si
hay hipotensin, una taquicardia y la piel caliente de color rosa y una presin de pulso de
ancho (un pulso saltn completo).
El paciente estar enfermo sptico con taquicardia y cianosis perifrica.
Los pacientes spticos tienen una acidosis metablica, detectable en la muestra de sangre
venosa o arterial. Vase el Captulo 19 para el manejo de la sepsis en el embarazo. En los
traumatismos, la sepsis es ms probable que ocurra en pacientes con lesiones penetrantes
de abdomen y en los que la cavidad peritoneal ha sido contaminada por el contenido intestinal.
Shock cardiognico
La disfuncin miocrdica puede ocurrir despus de taponamiento cardaco, contusin miocrdica, embolia gaseosa, embolia pulmonar, neumotrax a tensin o infarto de miocardio.
Lo ideal sera que todos los pacientes con lesin torcica contundente debieran tener vigilancia constante del ECG.
La medicin de las enzimas cardacas no alterar el tratamiento agudo del infarto de miocardio y son pobres indicadores de la contusin miocrdica.
El tratamiento puede incluir frmacos inotrpicos y vasopresores. La ayuda de cuidados
intensivos ser necesaria.
119
Vase el Captulo 13.
Shock anafilctico
Vase el Captulo 34.
Resumen
Shock neurognico
10
La hipovolemia es la causa del shock y el trauma obsttrico en la mayora de los pacientes.

Un alto ndice de sospecha es esencial durante la evaluacin.
El manejo requiere el reemplazo del volumen perdido y control inmediato de la hemorragia,

ya sea por compresin directa, inmovilizacin o, en su caso, de ciruga urgente.
121
11
Captulo 11
Emergencias abdominales en el Embarazo
Objetivos
El completar con xito este tema usted ser capaz de:
Evaluar al paciente que haya sufrido un traumatismo abdominal y reconocer la posibilidad

de lesiones.
Evaluar a la mujer embarazada con dolor abdominal y diagnosticar las condiciones que
ponen en peligro la vida potencialmente.
Ser conscientes de los cambios en la anatoma y la fisiologa que se producen durante el

embarazo, de cmo se pueden alterar en respuesta al trauma y cmo afectan a la presentacin de cuadros abdominales agudos.
Ser conscientes de los procedimientos diagnsticos disponibles para la investigacin de

los traumatismos abdominales.
Estar familiarizado con la investigacin y tratamiento del dolor abdominal en el embarazo.
Tener en cuenta el papel del ultrasonido en el embarazo relacionados con el trauma, especialmente el papel de la evaluacin centrada en la ecografa para el trauma (FAST).
Tener en cuenta el papel de lavado peritoneal diagnstico y sus indicaciones.
Antecedentes y la incidencia
Las lesiones abdominales durante el embarazo van en aumento, pudiendo ser por causas
accidentales. Aunque pareciera ser trivial, el traumatismo en el tero puede ser responsable
de desprendimiento placentario significativo, y fatal para el feto. El dolor abdominal en el
embarazo es comn y la falta o retraso en el diagnstico de la patologa intra-abdominal no
ocurren con poca frecuencia.
Las lesiones abdominales son una causa recurrente de muertes prevenibles asociadas a los
traumatismos graves en la mujer embarazada y no embarazadas por igual. La evaluacin
rpida y precisa de la presencia de lesiones intra-abdominales y su posible fuente, puede
ser un reto y la existencia de un tero grvido torna la decisin ms difcil. Estos factores
tambin se aplican a la evaluacin de dolor abdominal agudo en el embarazo.
Obstetras deben intervenir temprano en el proceso de trauma cuando el embarazo es evidente o se sospecha del mismo. Tienen que estar familiarizado con los patrones de lesin
abdominal en la paciente embarazada, no embarazadas y su grado de prioridad. Tienen
que ser conscientes de los efectos del embarazo sobre la respuesta a la prdida de sangre
tanto de la madre y el feto. La madre, especialmente en el embarazo tardo, tolera bien la
prdida de sangre, el feto tolera la prdida de sangre materna muy mal y es buen monitor
de la hipovolemia materna mediante la demostracin de sufrimiento fetal en el seguimiento.
El embarazo tambin puede hacer que la evaluacin del abdomen sea ms difcil. El peritoneo es menos sensible, el epipln es menos capaz de contener la inflamacin local y las
reas de sensibilidad mxima pueden ser cambiadas debido al desplazamiento de rganos
secundario al tero en crecimiento, como en la apendicitis.
El informe CEMD 2000-2004 hace recomendaciones para el uso del cinturn de seguridad
en el embarazo: Por encima y por debajo de la protuberancia - no sobre ella . Los tres puntos de cinturones de seguridad que se deben usar durante el embarazo son: con la correa
de regazo colocada lo ms bajo posible, bajo el golpe, se extiende a travs de los muslos,
con la correa diagonal por encima del tope, que se extiende entre los pechos. El cinturn
de seguridad debe ser ajustado para caber cmodamente y, en su caso, el asiento debe
ajustarse para que el cinturn de seguridad sea usado correctamente.
Entre 2000 y 2002, ocho mujeres murieron por accidentes de trfico, estando embarazadas
y una muri despus del parto. Tres de las mujeres que murieron no llevaban puestos los
cinturones de seguridad. Tres de ellas todava estaban embarazadas y una muri despus
del parto. Las mujeres que no llevaban puestos los cinturones de seguridad y cuya vida
podra haberse salvado eran jvenes u otras personas con caractersticas marcadas de la
exclusin social.
Introduccin
Usted debe ser capaz de identificar a los pacientes que requieren una intervencin inmediata o de emergencia o obsttrica o quirrgica. Un alto ndice de sospecha es necesario y
tener en mente los principios de consulta de otras especialidades. Las lesiones abdominales
no reconocidos o subestimadas son por desgracia, todava una causa poco frecuente de
muerte evitable. Hasta el 50% de las pacientes jvenes con hemorragia intra-abdominal
significativa tuvieron signos mnimos en la evaluacin inicial. Las lesiones de desaceleracin dan una pista fuerte de riesgo de un traumatismo cerrado, con el consiguiente riesgo
de daos a las vsceras y al tero.
El dolor abdominal especialmente de inicio agudo en la mujer con un feto viable, es una
emergencia mdica y la madre y el feto necesitan una evaluacin urgente.
Anatoma y fisiologa
El tero est inicialmente protegidos de lesiones en el primer trimestre por la pelvis sea
y por el hecho de que la pared uterina es espesa. Posteriormente, es el tero que proporciona cierta proteccin a los contenidos abdominales y se hace cada vez ms vulnerable.
A medida que el embarazo progresa, el tero se hace ms delgado. El tero es elstico,
123
En el contexto de la hemorragia, los cambios fisiolgicos asociados con el embarazo en general, aumentan la tolerancia materna a la prdida de sangre. En el tercer trimestre, el volumen del plasma se ha ampliado en un 50%. Mientras que la tolerancia materna a la prdida
de sangre se incrementa, el feto es especialmente sensible a reducciones relativamente
pequeas en el volumen circulante de sangre materna. El flujo sanguneo placentario se reduce mucho antes de que la madre muestre cualquiera de los signos clsicos de la prdida
de sangre. Esto es en respuesta a las catecolaminas maternas, as como la hipovolemia.
Por lo tanto, incluso la prdida de sangre moderada requiere una cuidadosa investigacin y
seguimiento. El traumatismo abdominal significativo en el embarazo se asocia con una alta
probabilidad de muerte fetal, ya sea temprana o tarda.
La reposicin de lquidos debe ser agresiva para mantener el volumen sanguneo y la reanimacin (mantener una presin arterial para mantener a la madre consciente), tal como se
utiliza para los embarazos ectpicos en su camino a urgencias.
Los tipos de lesin son: trauma cerrado o penetrante. La gran mayora de las lesiones en el
Reino Unido son con objetos de origen romp. Muchos estn asociados con accidentes de
vehculos de motor, aunque la incidencia de lesiones violentas va en aumento, en particular
la violencia domstica.
Evaluacin primaria y resucitacin
Una buena historia ofrece pistas vitales a la probabilidad de lesin abdominal y toma muy
poco tiempo. Deber incluir la nemotecnia (MIST) NIEBLA:
Mecanismo de lesin.
Identificacin de lesiones.
Sntomas y signos.
Tratamiento recibido.
En los detalles se debera incluir tambin el mecanismo de retencin, en su caso, y los

detalles del embarazo. A menudo las mujeres llevan sus propias notas obsttricas. Un
AMPLIO en la historia tambin puede ser til:
Alergias
De medicamentos.
La historia clnica anterior.
Comida ltima.
Eventos y ambientes relacionados con la lesin.
11
pero la placenta no lo es, por lo que existe el riesgo de que la placenta se desprenda de
la pared uterina en el caso de trauma (desprendimiento de la placenta). Adems de desprendimiento, existe la posibilidad de lesiones en las vsceras huecas y slidas. La rotura
uterina y la embolizacin del lquido amnitico puede ocurrir. Los cinturones de seguridad
incorrectamente colocados en el abdomen de embarazadas predisponen a la ruptura. Estas condiciones pueden presentarse inmediatamente a los miembros al equipo de trauma
obsttrico, sin preguntar.
Los principios del manejo de problemas que amenazan la vida son: el control de las vas
respiratorias y la ventilacin, deben ser tratadas inmediatamente. Es sin embargo esencial
inclinar la mujer tan pronto como sea posible para evitar la compresin aorto-cava con la
consiguiente hipovolemia funcional.
Problemas abdominales pueden causar C un problema.
Puede ser obvio a partir de un breve examen durante la valoracin primaria que la continuacin de la hemorragia es de un origen abdominal y la valoracin secundaria puede no
ser necesaria. La reanimacin debe continuar en el camino hacia la sala de la laparotoma.
Mucho ms frecuentemente, la hemorragia intra-abdominal slo se puede sospechar y se
necesitan ms investigaciones y pruebas; el tero grvido hace que la investigacin sea
ms difcil.
El corazn fetal debe ser revisado a principios de sospecha de lesin abdominal, dado que
la aparicin de desprendimiento de la placenta es muy comn despus de un trauma importante en el abdomen. En el alboroto de la sala de emergencias puede ser difcil de escuchar
el corazn fetal con el estetoscopio de Pinard y Doppler, se debe obtener una mquina de
ultrasonido, si es posible. Esto puede ser necesario para confirmar la presencia de un corazn fetal, pero tambin, dependiendo de la habilidad del operador, permiten llevar a cabo un
examen rpido. La madre, si est consciente, estar preocupada por el bienestar del feto.
Adems de las medidas bsicas, como la determinacin del grupo sanguneo y pruebas
cruzadas, una prueba de Kleihauer debe llevarse a cabo, incluso si la mujer es Rh positivo,
para dar informacin sobre el alcance de la transfusin feto-materna. La paciente debe estar inclinada, el oxgeno administrado y el inicio de terapia de lquidos por va intravenosa.
Un examen ms completo del abdomen, incluyendo el examen vaginal y rectal, se debe realizar tan pronto como sea posible. La presencia de contracciones uterinas se debe sealar,
al igual que la presencia de lquido amnitico en la vagina, el borramiento y la dilatacin del
cuello uterino y la relacin de la presentacin de parte del feto a las espinas citicas. Slo
un examen muy suave de la pelvis se debe intentar, si se sospecha una fractura. Este debe
realizarse por una persona con experiencia presionando suavemente hacia el interior de los
huesos plvicos. Bajo ninguna circunstancia debe haber un intento de demostrar la fractura
libro abierto. En la situacin de emergencia la pelvis debe ser inmovilizada, por ejemplo,
con una carpeta de la pelvis o en su defecto una hoja. La estabilizacin de la pelvis mediante fijacin externa puede ser parte de la reanimacin, es decir, cerrar el grifo .
El sangrado en el msculo uterino o en la cavidad uterina es un irritante y las contracciones
pueden ser el primer signo de un desprendimiento en desarrollo. Si hay distensin, la vigilancia y la rigidez sugieren lesin, aunque un examen aparentemente normal no excluye
una lesin potencialmente grave. Una sonda nasogstrica y un catter urinario debe ser
puesto en marcha,y los rayos X del trax y la pelvis se deben tomar y revisar.
Apoyos para el diagnstico
Los estudios ms comunes para detectar lesiones intra-abdominales son el lavado diagnos-
125
El lavado peritoneal diagnstico
La colocacin de un catter en la cavidad peritoneal requiere habilidad y un toque suave.

Sin embargo, el embarazo no es una contraindicacin, a condicin de que se utilice el enfoque por encima del ombligo. Aunque es muy sensible en la hemorragia intra abdominal,
los falsos positivos se producen y la naturaleza invasiva del procedimiento ha dado lugar
a una disminucin en su uso. En la mayora de las instituciones, se ha sustituido por otras
investigaciones.
Ultrasonido
Un breve examen de ultrasonido de la parte superior derecha del cuadrante y la izquierda,

la pelvis y el pericardio (FAST) por un operador experimentado se ha convertido en la investigacin inicial de eleccin en muchas unidades de trauma. Buenos resultados se han
logrado en pacientes embarazadas con trauma. La informacin precisa se puede obtener
sobre la naturaleza y extensin de la hemorragia intra-abdominal, el examen no es invasivo
y es fcilmente repetible. Puede, sin embargo, no lograr identificar pequeas cantidades de
lquido intraperitoneal, el intestino o las lesiones de pncreas y un examen negativo no debe
tomarse con precaucin despus de un trauma mayor. Tiene la ventaja de que se visualiza
el corazn del feto para obtener una frecuencia cardaca fetal exacta, pero no es bueno para
el diagnstico de un desprendimiento en evolucin o temprano.
Tomografa computarizada
La tomografa computarizada proporciona una sensibilidad y especificidad de alta sospecha

en la lesin abdominal. La principal desventaja es el riesgo asociado con la transferencia a
un departamento a distancia lejos del rea de reanimacin e instalaciones operativas. Los
riesgos de radiacin se han reducido considerablemente en los ltimos aos. TC slo debe
utilizarse en pacientes estables donde se requiere ms aclaracin en la precisin de las
lesiones. En el paciente con un embarazo viable, parto abdominal seguido de una laparotoma y trauma es probable que sea la opcin ms segura para el beb y la madre.
La evaluacin del bienestar fetal y la viabilidad
11
tico-peritoneal FAST, y TAC abdominal con contraste intravenoso. Si bien la forma en que
stos se utilizan vara en las diferentes instituciones, los siguientes principios se aplican en
general.
Los datos sobre el resultado despus de un traumatismo abdominal materno sugieren resultados similares a los de pacientes no embarazadas, pero hay una alta probabilidad de prdida fetal. No puede dejar de enfatizarse que la mejor manera de lograr un buen resultado
fetal es una evaluacin exhaustiva y la reanimacin de la madre, garantizando as buena
perfusin y oxigenacin a la placenta. Una vez que la estabilidad derivada de la maternidad
se ha logrado y las lesiones que amenazan la vida han sido tratadas, el parto puede ser ms
rpido si el bienestar del feto est en cuestin. Una laparotoma de reanimacin puede estar indicada tanto para la madre y para el feto. La reanimacin hipotensiva no es apropiada
para la mujer embarazada con feto vivo. El tratamiento correcto es cerrar el grifo.
Un examen completo del abdomen deben llevarse a cabo independientemente de si se

sospecha una lesin seria. Incluso en trauma musculoesqueltico limitado puede afectar el
progreso del embarazo y la interrupcin del embarazo puede facilitar el manejo. Una evaluacin obsttrica ordinaria se requiere.
Lesiones de vsceras slidas y huecas
Las lesiones en el hgado y el bazo son menos comunes con la proteccin del tero grvido
al final del embarazo, pero todava se producen. Si el sistema cardiovascular del paciente
estable, los centros experimentados pueden optar por el tratamiento de pacientes seleccionadas de forma conservadora. Este es particularmente el caso de las mujeres en donde el
feto no es viable. Debera existir un umbral muy bajo para la cesrea. Lesiones viscerales
de rganos huecos pueden ser muy difciles de detectar y un alto ndice de sospecha es
necesario para reconocerlos. Un examen cuidadoso de la madre y el feto y un examen de
ultrasonido debe revelar importantes lesiones uterinas. Lesiones en el tracto genitourinario,
el pncreas y el retroperitoneo puede ser difciles de detectar y especializados estudios radiolgicos pueden ser necesarios.
Cabe recordar que el peritoneo es menos sensible en el embarazo.
Traumatismo plvico
Hay poca literatura sobre graves lesiones plvicas en las ltimas etapas del embarazo. Sin
embargo, la hemorragia no controlada de las fracturas de pelvis sigue siendo una causa de
muerte evitable despus del trauma potencialmente importante en la poblacin de embarazadas y de los principios de manejo comunes a ambos grupos.
Las fracturas plvicas pueden causar fracturas en la cabeza del feto, especialmente si la
cabeza est encajada. Con el mecanismo exacto de la lesin se proporciona informacin
importante sobre el tipo de lesin plvica. Una radiografa anteroposterior de la pelvis es un
estudio obligatorio en cualquier traumatismo grave. Las lesiones graves son generalmente
obvias, aunque la pelvis slo puede ser confirmada como el origen del sangrado, una vez
que fuentes externas han sido excluidas, como lesiones torcicas y abdominales.
La hemorragia venosa y arterial deben ser tratados inicialmente con los intentos de instrucciones para regresar la pelvis a su posicin anatmica. Ambas maniobras y la aplicacin
de un fijadores externos (necesario para mantener la reduccin anatmica) pueden resultar
difciles en las ltimas etapas del embarazo. A menudo, el parto por cesrea se requiere
para salvar al beb y lograr el control de la hemorragia plvica. Puede que sea necesario
vaciar el tero mediante una cesrea incluso si el beb est muerto, para obtener y controlar
la hemorragia de acceso. Un alto ndice de sospecha de la pelvis como una fuente potencial
de sangrado pone en peligro la vida y el control debe ser mantenido hasta que el control por
otros medios se haya establecido.
Abdomen agudo en condiciones de embarazo
El dolor abdominal es comn en el embarazo. El ardor de estmago, indigestin, malestar

abdominal superior, nuseas, vmitos, estreimiento y diarrea son comunes. Sin embargo,
la aparicin repentina de estos sntomas, acompaada de dolor debe sonar campanas de
alarma.
127
11
Historial
El inicio agudo de dolor abdominal sugiere ruptura o desgarro incluyendo ruptura de tero,
embarazo ectpico, ruptura de aneurisma de la esplnica, renal, epigstrico o artica; ruptura de un absceso o perforacin de una lcera. Desprendimiento tambin se presenta con
dolor abdominal severo y debe ser el diagnstico de presuncin hasta descartarlo.
El dolor que aumenta en un tiempo relativamente corto es ms caracterstico de la degeneracin aguda de una arteria, la colecistitis aguda, pancreatitis aguda, hernia estrangulada,
clico ureteral, estrangulacin o infarto del intestino.
Sitio del dolor
Que exista dolor en el cuadrante superior es bastante comn en el embarazo y puede

ser causado por una variedad de condiciones incluyendo, ms seriamente, la rotura de la
cpsula del hgado (rara vez se diagnostica antes de la operacin) y se asocia con la preeclampsia, la hepatitis y colecistitis pielonefritis.
Dolor en el cuadrante superior izquierdo es inusual, pero siempre debe ser tomado en serio y la ruptura esplnica y ruptura de la arteria esplnica tienen que ser excluidas. Ambas
condiciones son ms frecuentes en el embarazo.
El dolor de espalda es comn durante el embarazo.
El dolor de la pancreatitis se siente en la espalda y puede ser parcialmente aliviado por

inclinarse hacia adelante. El dolor de la colecistitis se refiere comnmente a la zona de las
costillas inferiores posteriores o entre los homplatos; hiperestesia pueden estar presente
en las costillas inferiores a la derecha (signo de Boas).
El dolor de la patologa renal se suele sentir en la espalda.
El dolor abdominal bajo es a menudo difcil de diagnosticar ya que nunca tiene una explicacin satisfactoria.
Manejo del plebeyo en condiciones quirrgicas en el embarazo.
Apendicitis
La apendicitis es ms comn en los dos primeros trimestres, pero la perforacin es ms comn en el tercero. Desde hace tiempo se reconoce que existe una mayor morbilidad para la
madre y el beb durante el embarazo y por lo tanto una laparotoma negativa relativamente
alta es aceptable.
La laparoscopia puede ser til en el embarazo temprano y la apendicectoma laparoscpica
puede ser factible. Ms adelante en el embarazo y por la posicin de los cambios apndice
hacia arriba y lateralmente, adems debe hacerse una divisin de la incisin muscular en el
sitio de mxima sensibilidad.
Colecistitis
Colecistitis deben ser tratada de la misma manera en la mujer embarazada como en la no

embarazada. La tendencia est lejos de tratamiento conservador para el tratamiento quirrgico.
129
11
Pancreatitis
La pancreatitis aguda lleva un 10% la mortalidad en el embarazo, pero afortunadamente es

poco comn.
Pseudo-obstruccin colnica (sndrome de Ogilvie)
La Pseudo-obstruccin colnica, llamada el sndrome de Ogilvie, puede ser una complicacin de la cesrea, as como otras operaciones abdominales.
Cada vez hay ms distensin abdominal, situacin que puede ser dramtica. Los ruidos
intestinales puede sonar obstructivos. Las radiografas de abdomen mostrarn distensin
del ciego, con o sin dilatacin del colon transverso y ascendente. El dimetro crtico del
ciego se sugiere a ser de 9 cm. La dilatacin del dimetro mayor tiene un marcado aumento
del riesgo de perforacin espontnea. La solubilidad en contraste enemas: El agua puede
ayudar al diagnstico y la colonoscopia se puede utilizar para descomprimir el intestino si
las medidas sencillas de manejar leo no tienen xito.
La obstruccin intestinal en el embarazo est aumentando debido a la creciente incidencia
de las intervenciones quirrgicas en las mujeres jvenes que conducen a adherencias.
Vlvulo sigmoideo
El vlvulo se incrementa durante el embarazo.

Los sntomas de obstruccin intestinal, estreimiento absoluto, vmitos y dolores abdominales clicos se presentan en las mismas en la embarazada y la mujer no embarazada. La
evaluacin fetal debe llevarse a cabo para determinar si el beb debe ser extrado en el
momento de la laparotoma.
Problemas abdominales fatales durante el embarazo
En el informe CEMD 1997-1999 figuran tres vctimas mortales de la obstruccin intestinal,

una de los cuales se us para demostrar la dificultad en el diagnstico de dolor abdominal
agudo en el embarazo; y las otras dos demostraron la atencin deficiente. Hubo dos muertes por pancreatitis, una de un aneurisma de la arteria esplnica, una de hemorragia intraabdominal, una por insuficiencia heptica y una de rotura heptica.
Estos casos sealan la necesidad de llevar a cabo una laparotoma estructurada cuando se
opera por malignidad y el shock hipovolmico, si un paciente tiene un shock hipovolmico
que no se puede explicar por la prdida de sangre, en el suelo, en el pecho o debido a las
fracturas en la pelvis o largo huesos (sangre en el piso y otros cuatro lugares: en el pecho,
abdomen, pelvis y huesos largos).
La laparotoma debe ser clasificada como trauma. Una laparotoma con un cirujano general con experiencia puede fallar. Estas muertes se clasifican como muertes indirectas.
El informe CEMD 2000-2002 nuevamente registra siete muertes que fueron los siguientes:
tres muertes por obstruccin intestinal y / o perforacin del intestino, hubo una muerte de
cada una de peritonitis, pancreatitis, un quiste del pncreas y el esfago roto.
Un nmero de factores evitables fueron identificados.
Hubo falta de reconocimiento de la importancia de una presin arterial baja y un aumento

del pulso, y a pesar de estas observaciones un paciente fue enviado a casa post-cesrea
sin una revisin mdica.
No fue el fracaso para hacer un diagnstico provisional, a pesar de la admisin de un paciente con dolor abdominal que requera lquidos intravenosos.
Los sntomas que se le atribuyeron a un trastorno mental a pesar de los resultados bioqumicos anormales que estuvieron disponibles.
De un paciente con enfermedad intestinal conocida no estaba siendo vista por el personal
ms experto a pesar de que recibieron dosis repetidas de la analgesia petidina y una inyeccin de esteroides.
Hay un retraso en la realizacin de la ciruga en una unidad aislada.
La obesidad extrema caus un retraso en el diagnstico y la dificultad para lograr el acceso
por va intravenosa.
No fue el fracaso de un anestesilogo de alto nivel al asistir a un caso de alto riesgo conocido, pese a las preocupaciones que repercutan en lo que respecta a la espera dificultades
anestsicas.
No fue la falta de un hospital de tercer nivel para tener un paciente con graves problemas
pulmonares, aunque muchas horas se gastaron en el telfono tratando de encontrar una
cama.
Los factores anteriores hacen hincapi en la importancia confinar a las mujeres de alto
riesgo en las unidades con las instalaciones adecuadas y el acceso rpido a la ayuda de
especialistas, tambin a la importancia de los cambios en el pulso y la presin arterial en
una mujer embarazada sana con anterioridad.
Resumen
El abdomen agudo problemtico en el embarazo est aumentando debido a un aumento

en el trauma y el aumento de la exposicin de las mujeres jvenes a los procedimientos
quirrgicos.
Estas muertes se clasifican como muertes indirectas.
Siempre hay que recordar lo bien que las mujeres embarazadas jvenes compensan la
prdida de sangre.
Los obstetras deben pedir consejo temprano de otras especialidades en el caso de las
enfermedades no-obsttricas. Pocas personas tienen la experiencia de tratar con traumatismos graves en el embarazo, pero si la mujer est embarazada, ser necesaria la participacin temprana del obstetra.
131
12
Objetivos
Al finalizar este tema usted ser capaz de:

Describir los principios del tratamiento del paciente inconsciente.
Entender el concepto de lesin cerebral secundaria y cmo prevenirla.
Identificar los tipos de lesin susceptible de ciruga (hematoma extradural y subdural).
Incidencia
Captulo 12
El paciente inconsciente
En el estudio de Consultas Confidenciales del 2000-2002 se describen 17 muertes por hemorragia subaracnoidea, cuatro por hemorragia intracerebral y 13 muertes por la epilepsia.
El informe de 1997 a 1999 haba reportado 11 muertes por hemorragia subaracnoidea, 5 por
hemorragia intracerebral, por trombosis cerebral 5 y 9 debido a la epilepsia. El manejo del
paciente inconsciente como resultado de cualquier causa, por tanto, ser una competencia
bsica de cada obstetra y partero. El equipo de obstetricia debe ser consciente de las posibles causas de la disminucin del nivel de conciencia y tratarlas, segn proceda.
Las causas de la disminucin del nivel de conciencia:

AB El incumplimiento de las vas respiratorias o la respiracin: la hipoxia / hipercapnia.
C La falta de circulacin: hipotensin o paro cardaco.
D La falla de sistema nervioso central:
Eclampsia o epilpticos
Hemorragias intracraneales, traumatismos, trombosis del tumor o infeccin
Drogas, el alcohol o el envenenamiento.
Principios del tratamiento

Lesiones primarias y secundarias del cerebro
La lesin cerebral primaria es el dao neurolgico producido por el evento inicial, tal como
una hemorragia cerebral. La lesin cerebral secundaria es el dao neurolgico causado por
la falta de suministro de oxgeno al cerebro. Esto puede ser causado por:
La falta de ventilacin AB causada por obstruccin de va area o la respiracin inadecuada que resulta en la oxigenacin deficiente. Adems, tanto en la obstruccin de va area y
la respiracin inadecuada puede conducir a un aumento en los niveles arteriales de dixido
de carbono. Esto tiene consecuencias directas sobre la presin intracraneal (vase ms
adelante).
C Por fallas en la circulacin debido a la hipotensin
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12
Los daos transcerebrales D puede causar un aumento excesivo de la presin intracraneal

que conduce a la presin de perfusin cerebral reducida (CPP).
De perfusin cerebral
La perfusin cerebral se refiere al suministro de sangre oxigenada al cerebro. El suministro
de sangre al cerebro es ms complejo que otros rganos, porque el cerebro est encerrado
dentro de una caja rgida. El volumen de esta caja se fija para un nico componente que
puede aumentar de volumen a expensas de otro, o a expensas de un aumento de la presin
intracraneal (PIC). Los componentes principales dentro de la caja son:
La sustancia cerebral o lesiones que ocupan ese espacio.
El lquido cefalorraqudeo.
Los vasos sanguneos cerebrales y la sangre contenida dentro de estos buques.
Lquido extracelular.
La presin de perfusin cerebral (PPC) depende de la presin arterial media (PAM) necesaria para empujar la sangre hacia el cerebro y la resistencia a este flujo de sangre de la
presin intracraneal debido al contenido de la caja.
PPC = PAM - PIC
Los factores que afectan la presin arterial media o la presin intracraneal afectarn a la
presin de perfusin cerebral.
La presin arterial adecuada (MAP) se debe mantener para mantener la PPC.
El volumen de contenido de la cavidad craneal se eleva y es necesario controlar el mecanismo normal de la autorregulacin cerebral de la presin intracraneal cuando ha fallado:
Las sustancias cerebrales o lesiones que ocupan espacio en el crneo pueden aumentar
como resultado de cogulos de sangre o tumores; stos pueden necesitar ciruga.
El fluido espinal cerebral puede aumentar en volumen si hay una obstruccin en el drenaje
libre del lquido, por ejemplo, los cogulos sanguneos que conducen a la hidrocefalia. El
fluido espinal cerebral puede ser drenado por derivaciones quirrgicas permanentes o temporal.
El contenido de la sangre cerebral puede aumentar en volumen si los niveles de dixido de
carbono arterial pueden por consiguiente aumentar la vasodilatacin cerebral. Los niveles
de dixido de carbono se pueden reducir mediante el mantenimiento de una va area libre
y ventilacin que controle a un nivel normal la PaCO2.
Los niveles de lquido extracelular puede aumentar como resultado de la respuesta a una
lesin, como por ejemplo alrededor de los tumores o como consecuencia de dao celular
causado por una lesin en la cabeza. Esto es difcil de tratar, pero el manejo de fluidos
cuidadoso debe evitar el exceso de lquidos por va intravenosa como parte de la atencin.
El aumento de la presin intracraneal puede deberse a la obstruccin del drenaje venoso

de la cabeza. Esto puede ser debido a la presin sobre las venas del cuello, postura de
cabeza abajo o de exceso de la presin intratorcica.
Normal MAP = 70-90mmHg
Normal PCI = 10 mmHg
Si CPP es menor que 50mmhg, la hipoxia cerebral puede seguir.
(Hay lmites ms all de que el MAP se contribuir a un aumento de la presin intracraneal:
sistlica> 160 mmHg BP)
Las prioridades en la gestin para prevenir una lesin cerebral secundaria
1. Evaluacin primaria y resucitacin.

2. Evaluacin secundaria.
3. La evaluacin del bienestar fetal y la viabilidad.
De ello se deduce que la prevencin de un aumento de la presin intracraneal o disminucin

de la perfusin cerebral es vital en el manejo global de la lesin en la cabeza.
1. Evaluacin primaria y resucitacin

A) Una va area permeable
Limpiar las vas respiratorias. Un paciente con una reduccin del nivel de conciencia es
ms probable que tenga una va area comprometida ya que la lengua cae de nuevo en
la faringe posterior. Adems, se corre el riesgo de aspiracin por los obnubilados reflejos
larngeos.
B) Respiracin
Una ventilacin adecuada asegura que el cerebro reciba la sangre que contiene suficiente
oxgeno, lo que impide una lesin cerebral adicional. La ventilacin adecuada impide la
acumulacin de dixido de carbono. La ventilacin puede verse afectada por una reduccin
del nivel de conciencia.
El aumento de la presin intratorcica (como sucede en neumotrax a tensin) pondr en
peligro el drenaje venoso de la cabeza y elevar la PIC.
C) Circulacin
Una presin sangunea adecuada es necesaria para mantener la presin de perfusin cerebral. Utilice lquidos y vasopresores adecuadamente. La hipotensin como resultado
de otras lesiones deben ser rpidamente reconocida y lograr evitar que aparezca la lesin
cerebral secundaria. Es igualmente importante recordar que el exceso de lquidos rara vez
se necesitan en una lesin en la cabeza aislada y pueden contribuir al empeoramiento de
edema cerebral.
Nunca asuma que la lesin cerebral es la causa de la hipotensin. Las laceraciones del
cuero cabelludo pueden sangrar profusamente, pero la hipotensin secundaria a una lesin
cerebral aislada es poco comn y generalmente fatal. Siempre presuma que la hipotensin
se debe a hipovolemia fuera del cerebro, no una lesin cerebral, y busque una fuente de
prdida de sangre en otros lugares.
135
12
La respuesta de Cushing (hipertensin, bradicardia progresiva y la disminucin de la frecuencia respiratoria) aguda es una respuesta al aumento de la presin intracraneal con
rapidez y es un signo pre-mrbido. Esto requiere una atencin urgente, que puede incluir el
establecimiento de ventilacin controlada, el uso de manitol y / o ciruga urgente.
D) Discapacidad
Una disminucin del nivel de conciencia es el marcador de la lesin cerebral. Generalmente, cuanto ms rpido se convierte en un paciente inconsciente, el ms grave es la lesin.
AVDI: una evaluacin rpida a nivel consciente se hace en la evaluacin primaria. El paciente est alerta, responde a la voz, slo da respuesta a dolor o no responde?
La respuesta pupilar puede ayudar a identificar el grado de compromiso intracraneal y la
posibilidad de una lesin ocupante de espacio unilateral.
Medidas adicionales:
Evitar la posicin de la cabeza hacia abajo; semifowler si es posible.
Evitar lazos alrededor del cuello, por ejemplo, para el tubo endotraqueal
Controlar cuidadosamente la terapia de fluidos.
Evitar aumentos de la presin intratorcica.
Acceso rpido a la ciruga puede ser necesario la evacuacin de cogulos de sangre.
Las dosis altas de esteroides pueden reducir la inflamacin asociada con los tumores cerebrales.
2. Evaluacin del bienestar fetal y la viabilidad
Cuando la madre est adecuadamente resucitada, el bienestar de ms del feto debe ser considerado. El momento del parto debe ser considerado en el paciente a punto de someterse
a un tratamiento neuroquirrgico o un perodo prolongado de cuidados intensivos, o donde
ser poco probable que recupere la conciencia. El plazo del parto puede ser adecuado si se
prev un perodo prolongado de cuidados intensivos. Las complicaciones fisiolgicas que
se desarrollan en el trmino de cuidados intensivos del paciente a lo largo (coagulopata,
sepsis, etc.) pueden complicar un embarazo en curso.
3. Evaluacin Secundaria
El examen neurolgico evala:

La funcin pupilar
Los signos lateralidad, por ejemplo, debilidad en las extremidades
El nivel de conciencia por la Escala de Coma de Glasgow.
El mini-examen neurolgico sirve para determinar la gravedad de la lesin cerebral y la
probabilidad de una lesin tratable quirrgicamente. Cuando se aplica en varias ocasiones,
se puede utilizar para determinar objetivamente el deterioro neurolgico. Se complementa
con la TC.
La funcin pupilar
Evaluar ambas pupilas y revisar su igualdad y la respuesta a la luz brillante. Una diferencia
en el dimetro de las pupilas de ms de 1 mm es anormal, pero una lesin local en el ojo
puede ser responsable de esta anomala. La reaccin normal a una luz brillante es la constriccin de la pupila de manera suave, una respuesta ms lenta puede indicar una lesin cerebral. La presin sobre los nervios craneales tercero (oculomotor) dar lugar a una pupila
dilatada en el mismo lado (ipsilateral) como la lesin.
Signos de lateralizacin, tales como debilidad en las extremidades

Observar los movimientos espontneos de las extremidades por igual. Si el movimiento es
insignificante a continuacin, evaluar la respuesta a un estmulo doloroso. Cualquier retraso
en el inicio del movimiento o la lateralizacin del movimiento despus de un estmulo doloroso es significativo. Debilidad evidente en las extremidades localizada a un lado sugiere
una lesin intracraneal causando la compresin del cerebro en el lado opuesto. Daos en
el motor o la corteza sensorial (o vas principales de ellos) se traducir en un dficit motor o
sensorial en el lado opuesto a la lesin.
Nivel de conciencia
La Escala de Coma de Glasgow proporciona una evaluacin cuantitativa del nivel de conciencia. Es la suma de puntuaciones obtenidas (tabla 12.1) para tres tipos de respuesta:
Apertura ocular (E)
La puntuacin de apertura de los ojos no es posible si los ojos estn tan hinchados o estar
permanentemente cerrados. Este hecho debe ser documentado.
Respuesta verbal (V)
El marcador de la respuesta verbal no es posible si el paciente no puede hablar debido a la
intubacin endotraqueal. Este hecho debe ser documentado.
Respuesta motora (M)
La mejor respuesta obtenida por cualquiera de las extremidades superiores se registra, a
pesar de que empeora las respuestas presentes en otras extremidades.
La Escala de Coma de Glasgow se califica de manera diferente en los nios.

La reevaluacin posterior se puede utilizar para detectar cualquier deterioro. Por ejemplo,
si la escala de coma de Glasgow se ha reducido en dos puntos o ms, el deterioro se ha
producido. Una disminucin de tres puntos o ms es un indicador de mal pronstico y tratamiento de las demandas inmediatas.
La severidad de lesiones en la cabeza se clasifica de la siguiente manera:
La puntuacin de 8 o menos = Severo
La puntuacin de 9-12 = Moderada
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Cambios en los signos vitales
12
La puntuacin de 13-15 = Menor
Cambios dramticos en la Escala de Coma de Glasgow estn a menudo precedidos por

cambios ms sutiles en los signos vitales que indican deterioro. El aumento de la presin
intracraneal debido a la inflamacin del cerebro o la ampliacin de hematomas en la cabeza
puede causar presin en los centros respiratorios y cardiovasculares en el tronco cerebral.
Esto produce alteraciones respiratorias o cardiovasculares, tales como cambios en la frecuencia cardaca y la presin arterial, el cambio en el patrn respiratorio y la frecuencia.
Tipos de lesin en la cabeza
Las lesiones cerebrales primarias pueden ser difusas o focales.

Lesin cerebral primaria difusa
Las lesiones al cerebro pueden causar lesin cerebral difusa, sobre todo cuando un rpido
movimiento de la cabeza (aceleracin o desaceleracin) conduce a un dao generalizado
dentro de la sustancia cerebral. Estas lesiones forman un espectro que se extiende desde la
conmocin cerebral leve a grave lesin conocida como lesin axonal difusa.
La conmocin cerebral es una lesin cerebral acompaado de una breve prdida de conciencia y, en su forma ms leve, puede causar confusin slo temporal o amnesia. Con
formas leves de la conmocin cerebral, la mayora de los pacientes estarn un poco confundidos y pueden ser capaces de describir cmo ocurri la lesin. Es probable que se quejen
de dolor de cabeza, leve mareo o nuseas. El mini-examen neurolgico no muestra signos
lateralismo. Con una contusin ms severa hay un largo perodo de inconsciencia, la amnesia (por el tiempo, tanto antes como despus de la lesin) y puede haber signos focales.
La duracin de la amnesia debe registrarse.
El dao axonal difuso es tan grave como para causar un largo coma caracterstico en el 44%
de los casos. La tasa de mortalidad general es de ms de 30%, elevndose a 50% en su
forma ms severa. El tratamiento de dichas lesiones implica prolongada ventilacin controlada en una unidad de cuidados intensivos.
Lesin cerebral focal primaria
Las contusiones son causadas por traumatismo cerrado por la desaceleracin o fuerzas de
aceleracin sobre el tejido cerebral, lo que resulta en el desgarro de los pequeos vasos
sanguneos dentro del cerebro. Las contusiones pueden ocurrir inmediatamente debajo
de la zona de impacto, cuando se conocen como lesiones golpe de Estado, o en un punto
distante de la zona de influencia en la direccin de la fuerza aplicada, cuando se les conoce
como lesiones de contragolpe. Si la contusin se produce cerca de reas motoras sensoriales del cerebro, estos pacientes presentan un dficit neurolgico. El diagnstico preciso
requiere una imagen apropiada (TC). Hematomas en el crneo puede resultar tanto de
vasos menngeos o de buques dentro de la sustancia cerebral; definir anatmicamente esta
clasificacin es til, ya que tiene implicaciones en trminos de la ciruga de urgencia remediable, y el pronstico.
Hematomas intracerebrales
Hemorragia extradural
La hemorragia extradural es causada por un desgarro en una arteria dural, con mayor frecuencia la arteria menngea media. Esta puede ser rasgada por una fractura lineal del hueso
temporal o parietal e hiriendo a la arteria situada en un surco en la cara profunda del hueso.
sea
La hemorragia extradural aislada es poco comn, lo que representa slo el 0,5% de todas
las lesiones en la cabeza y menos de 1.0% de las lesiones que causan coma. La importancia del reconocimiento temprano de esta lesin radica en el hecho de que, cuando se trata
adecuadamente, el pronstico es bueno debido a la falta de lesiones subyacentes graves
al tejido cerebral. Si no es reconocida, la expansin del hematoma rpidamente causa un
aumento de la presin intracraneal, la reduccin de la perfusin cerebral y que conduce a la
hipoxia cerebral, coma y muerte.
Los sntomas y signos tpicos de la hemorragia extradural son:
La prdida de la conciencia seguido de un intervalo de lucidez (que no puede ser un retorno completo a la plena conciencia)
Depresin secundaria de la conciencia
Pupila dilatada en el lado de la lesin
Debilidad del brazo y la pierna en el lado contralateral a la lesin.
Hemorragia subdural
La hemorragia subdural es ms comn de hemorragia extradural y se encuentra en el 30%

de todas las lesiones graves en la cabeza. La tasa de mortalidad es hasta del 60%, ya que,
adems de la compresin causada por el cogulo de sangre subdural, hay a menudo un
grave perjuicio en el tejido cerebral subyacente. El hematoma puede surgir del goteo en las
venas puente entre la corteza y la duramadre o por laceracin de la sustancia del cerebro y
las arterias corticales.
Los sntomas y signos tpicos de la hemorragia subdural son:
Diferentes niveles de conciencia, segn el dao cerebral subyacente y la tasa de formacin de hematomas
Pupila dilatada en el lado de la lesin
Debilidad del brazo y la pierna en el lado contralateral a la lesin.
El tratamiento inicial:
Prevenir el dao cerebral secundario

Evacuacin urgente del hematoma en ciruga susceptibles.
La demora en el tratamiento de la hemorragia extradural ms all de 2 horas y retraso en
el tratamiento de la hemorragia subdural ms all de cuatro horas empeora el pronstico.
139
12
Hemorragia subaracnoidea
En caso de hemorragia que se ha producido en el espacio subaracnoideo, el efecto irritante

de la sangre y el lquido cefalorraqudeo causa dolor de cabeza, fotofobia y rigidez en el
cuello. Por su parte, esto no es grave, pero el pronstico es malo si se asocia con un traumatismo craneoenceflico severo.
Laceracin Intracerebral
Las lesiones que atraviesan lado y lado la regin inferior del tronco enceflico tienen un
pronstico desalentador.
Todos los cuerpos extraos que se encuentran sobresalen del crneo deben dejarse en su
lugar. Estos slo deben ser retirados en una unidad de neurociruga. En las radiografas
del crneo se mostrar el ngulo y la profundidad de la penetracin. Se debe tener cuidado
durante la transferencia para asegurarse de que no hay mayor penetracin.
La lesin cerebral abierta en un paciente consciente lleva un buen pronstico si la ciruga
no se retrasa. La hemorragia del cuero cabelludo debe ser contenida, y la herida de salida
o entrada cubierta con una gasa estril, para luego trasladar al paciente a una unidad de
neurociruga.
Otras lesiones
Heridas del cuero cabelludo
El cuero cabelludo est dispuesto en capas. Es altamente vascularizado y una laceracin

a menudo da lugar a una hemorragia profusa. El punto de sangrado debe ser localizado y
a continuacin contener la hemorragia. Esto puede incluir el uso de clips hemostticos y
ligaduras quirrgicas, sobre todo cuando la laceracin es profunda. La presin directa no
puede ser suficiente. La herida debe ser inspeccionada cuidadosamente para buscar signos
de fractura de crneo y de riego para eliminar los residuos y la suciedad.
La palpacin suave de la herida en el cuero cabelludo con un guante estril puede permitir
diagnosticar la presencia de una fractura de crneo. Si hay una fractura abierta deprimida,
se debe cerrar la herida con puntos de sutura, aplicar un apsito, dar antibiticos y la transferencia del paciente a una unidad de neurociruga. No retire los fragmentos de hueso en
esta etapa.
Las fracturas de crneo
A pesar de que las fracturas de crneo son comunes, muchas lesiones graves en el cerebro
se producen sin el crneo fracturado y no estn asociados con lesin cerebral grave. Si el
examen neurolgico minimiza la presencia de una lesin cerebral grave, el tiempo necesario
para buscar un fractura de crneo nunca debe retrasar el tratamiento definitivo. La importancia de identificar una fractura de crneo es que el paciente con una mayor probabilidad
desarrollar un hematoma intracraneal. Todos los pacientes con fracturas de crneo deben
ser admitido para la observacin.
Fracturas lineales de crneo
Estas son especialmente importantes cuando la fractura cruza la lnea de vasos intracraneales que indica un mayor riesgo de hemorragia intracraneal.
Fracturas deprimida del crneo
Todas las fracturas de crneo deprimidas deben ser transferidas para la evaluacin a la
unidad de neurociruga. Ellos pueden estar asociados con una lesin cerebral subyacente
y requieren elevacin operativa para reducir el riesgo de infeccin.
Fracturas abiertas de crneo
Por definicin, no hay comunicacin directa entre el exterior de la cabeza y el tejido cerebral debido a que la duramadre que cubre la superficie del cerebro se rompe. Esto se
puede diagnosticar si el tejido fino del cerebro es visible en la exploracin de la herida en
cuero cabelludo o si el lquido cefalorraqudeo se ve como se escapa de la herida. Estas
fracturas, requieren intervencin quirrgica y el riesgo de infeccin es alto. Dar antibiticos
profilcticos.
Fracturas de la base del crneo
La base del crneo no funciona horizontalmente hacia atrs, pero si en diagonal. Las fracturas de crneo basal producen seales a lo largo de esta lnea diagonal. Ellas pueden ser
diagnosticados clnicamente con la presencia de lquido cefalorraqudeo que se escapa de
los oidos (otorrea) o de la nariz (rinorrea). Cuando el lquido cefalorraqudeo se mezcla con
la sangre puede ser difcil de detectar. Moretones en la regin mastoidea (signo de Battle)
tambin indica fractura de la base del crneo, pero la aparicin de moretones por lo general
toma 12 a 36 horas para desarrollarse. Huellas aanguneas que se observan detrs de la
membrana timpnica (hemo timpano ) tambin puede indicar una fractura de la base del crneo. Las fracturas a travs de la lmina cribosa se asocian frecuentemente con hematomas
bilaterales periorbitaria. Hematoma subconjuntival se puede producir una fractura del techo
de la rbita directa, en cuyo caso no hay lmite posterior del hematoma.
Todos estos sntomas pueden tardar varias horas en desarrollarse y pueden no estar presentes en un paciente que se evala inmediatamente despus de la lesin. Las fracturas
de crneo basal son muy difciles de diagnosticar a partir de rayos X de las radiografas
simples.
Resumen
Recuerde la rutina ABCDE.

Evitar lesiones secundarias por: la prevencin de la hipoxia, hipercapnia e hipovolemia.
Establecer un diagnstico de trabajo.
Constante repeticin de la mini-examen neurolgico.
Considere el mejor manejo del feto.
141
13
Captulo 13
Lesiones en columna vertebral y la mdula espinal
Objetivos

Reconocer las circunstancias en las que es probable que se produzca el trauma espinal.
Entender la importancia y las tcnicas de inmovilizacin espinal.
Identificar y evaluar el trauma espinal.
Introduccin
En el contexto de este captulo, lesiones de la columna se refieren a las lesiones de la

mdula sea de la columna, la mdula espinal o ambos. No puede haber una lesin en la
columna vertebral sin lesin de la mdula espinal, pero no hay riesgo significativo de lesin
de la mdula en estas circunstancias.
La falta de inmovilizacin de un paciente con una lesin en la columna puede causar dao
neurolgico o agravarlo. La falta de inmovilizacin de un paciente con una lesin en la columna vertebral (sin lesin de la mdula en ese momento) puede causar dao a la mdula
espinal. Debe aplazarse el tiempo que se protege la columna vertebral del paciente en lo
que se realiza la evaluacin adecuada y se vayan excluyendo las lesiones de la mdula.
Una lesin en la columna siempre se debe sospechar:
En las cadas de altura.

En las colisiones de vehculos, incluso a baja velocidad.
Cuando los peatones han sido golpeados por un vehculo.
En donde las personas se han lanzado.
En el campo de las lesiones deportivas, por ejemplo, el rugby.
En una persona con lesiones mltiples.
En una persona con lesiones por encima de la clavcula (incluido el paciente inconsciente
; el 15% de los pacientes inconscientes tienen algn tipo de lesin en el cuello)
En el paciente consciente se queja de dolor de cuello, debilidad sensoriales y / o los sntomas motores.
Las personas que estn despiertas, sobrias, neurolgicamente normales y no tienen dolor
en el cuello son extremadamente poco probables que tengan una fractura de columna cervical. Sin embargo, la opinin ortopdica o neuroquirrgica es de sospechar siempre de una
lesin hasta que se detecte.
La columna cervical es ms vulnerable a las lesiones de la columna torcica o lumbar.

Aproximadamente el 10% de los pacientes poseen una fractura de columna cervical asocia-
da a una segunda fractura no asociada de la columna vertebral. Por tanto, si se diagnostica

una fractura de columna cervical, otras fracturas de la columna deben ser sospechada.
Tcnicas de inmovilizacin
Si se sospecha de una lesin a la columna vertebral, toda la columna vertebral debe inmovilizarse hasta su anlisis, rayos X y pruebas radiolgicas complementarias hasta que
excluyan lesin en la columna. Las lesiones slo pueden ser excluidas por un ortopedista o
neurocirujano, o un mdico convenientemente calificado.
La inmovilizacin debe llevarse a cabo mediante el mantenimiento de la columna vertebral
en la posicin neutral.
La inmovilizacin de la columna vertebral se realiza por:
Tcnica manual en lnea de inmovilizacin de la cabeza o
Collarn cervical rgido o semi-rgido, adems de los bloques en la tabla (que puede ser
una tabla de la cabeza o la camilla rgida completa de la columna vertebral y las correas)
(Figuras 13.1 y 13.2).
El tamao collar del collar se elige siguiendo las instrucciones del fabricante.
Columna bordo
La columna torcica y lumbar debe ser inmovilizada por un tabla rgida de la columna vertebral larga. La inmovilizacin prolongada inadecuada en una camilla rgida tiene sus propias
complicaciones, con la posibilidad de empeoramiento de las lesiones y el riesgo de lceras
por presin, si se lleva a cabo una inmovilizacin prolongada. Por lo tanto, la tabla larga
suele ser un dispositivo de transporte. Rpidamente, la evaluacin por el cirujano ortopdico o neurocirujano se llevar a cabo para permitir la remocin del dispositivo. Si esto no es
posible, registre al paciente lesionado cada 2 horas mientras se mantiene la integridad de
la columna vertebral.
Para evitar la hipotensin supina en la paciente embarazada en gran medida, la cadera
derecha debe ser elevado a cuatro a seis pulgadas con una toalla y el tero desplazado
de forma manual. Alternativamente, el paciente en su totalidad se puede inclinar hacia
la izquierda, o puede colocar una cua debajo de la tabla se usa una camilla rgida larga
(figura 13.3). Si se sospecha una fractura plvica, el desplazamiento manual del tero, se
recomienda en lugar de la elevacin de la cadera.
Evaluacin
de una paciente con sospecha de lesin
de columna
Las lesiones de la mdula pueden causar problemas para identificarlas en la valoracin

primaria, que se enfoca a la va area, respiracin y circulacin. La lesin en s puede ser
identificada durante la valoracin secundaria.
Evaluacin espinal
Debe ser realizada en la evaluacin y alineacin. (Figura 13.4). Se trata de una maniobra
con un enfoque coordinado que se desarrolla por personal capacitado: Por lo menos cuatro
143
13
145
Evaluacin neurolgica
Las tres vas mediante las cuales puede ser evaluada clnicamente la mdula espinal son:
El tracto piramidal: controla la fuerza muscular en el mismo lado del cuerpo y se prueba por
el movimiento voluntario y la respuesta involuntaria a los estmulos dolorosos.
El tracto espinotalmico: transmite el dolor y la sensacin de temperatura en el lado opuesto del cuerpo y se prueba generalmente por pinchazo.
Las columnas posteriores: lleva el sentido de posicin desde el mismo lado.
Cada uno puede ser herido en uno o ambos lados.
Si no hay una funcin motora sensorial demostrable por debajo de un cierto nivel bilateral,
esto se conoce como una lesin medular completa. Si no existe el resto de la funcin motora o sensorial con una cierta prdida, se trata de una lesin incompleta (mejor pronstico).
Ahorradores de la sensibilidad en la regin perianal puede ser el nico signo de la funcin
residual. La preservacin del sacro se demuestra por la presencia de la sensacin perianal
y/o contraccin voluntaria del esfnter anal.

Dermatome
Area
Sensory
C5
Area over deltoid
C6
Thumb
C7
Middle finger
C8
Little finger
T4
Nipple
T8
Xiphisternum
T10
Umbilicus
T12
Symphysis
L4
Medial aspect shin
L5
Web of first and second toes
S1
Lateral border of foot
S4/5
Perianal
Motor
C5
Deltoid (shoulder abduction)
C6
Wrist extension
C7
Elbow extension
C8
Flexion of middle finger
T1
Abduction of small finger
L2
Hip flexion
L3
Knee extension
L4
Dorsiflexion
L5
Extension of big toe
S1
Plantar flexion
13
personas se necesitan para llevar a cabo sta maniobra para mantener manual mente de
lnea movilizacin del paciente de la cabeza y el cuello; uno para el tronco, una de las caderas y otro para las piernas, se movern bajo la direccin del integrante uno (cabeza) y se
movern simultneamente manteniendo alineada la columna vertebral, con el fin de convertir al paciente de la posicin supina a la posicin lateral, sin causar dao a la mdula espinal.
Se buscarn en esta maniobra: deformidad, moretones y la hinchazn localizada de la columna vertebral. Palpe gentilmente las brechas entre las apfisis espinosas. En este punto
es conveniente llevar a cabo un examen por el recto.
Una lesin no califica como incompleta sobre la base de la preservacin de los reflejos
sacros, por ejemplo, el guio anal bulbocavernoso. El priapismo se debe a la unidad sin
oposicin y parasimptico es sugestivo de una lesin de columna.
El nivel neurolgico es el segmento ms caudal con funcin sensorial y motora normal en
ambos lados.
Para completar, la clave de los dermatomas se da en la figura 13.5.
Cada raz nerviosa inerva ms de un msculo y la mayora de los msculos tienen inervacin de una raz nerviosa. Ciertos movimientos, sin embargo, se identifican como la representacin de una nica raz nerviosa.
Una amplia distincin puede hacerse entre las lesiones por encima y por debajo de las lesiones T1 (segn lo determinado por el motor de prueba y sensoriales). Las lesiones por encima de T1 resultar en cuadriplejia y lesiones por debajo de T1 resultado de una paraplejia.
Existe una discrepancia entre el dao a nivel neurolgico y nivel de la lesin sea debido al
potencial de accin de los nervios espinales que viajan hacia arriba o hacia abajo del canal
desde el punto de entrada a travs del hueso para unirse a la mdula espinal. El nivel que
se cita es el nivel neurolgico.
Principios del tratamiento
Los principios del tratamiento son valoracin primaria y la resucitacin, la evaluacin del
bienestar fetal y la viabilidad, a continuacin evaluacin secundaria y la proteccin de daos
mayores.
Una lesin en la columna se puede presentar tanto en la valoracin primaria o secundaria.
Trate las condiciones que amenazan la vida de acuerdo con la ABC, pero evite cualquier
movimiento de la columna vertebral.
Establecer y mantener una inmovilizacin adecuada, hasta que est seguro de que no hay
lesin en la columna.
Haga una derivacin temprana a un neurocirujano o un cirujano ortopdico si una lesin de
columna se sospeche o detecta.
Sea consciente de las asociaciones de lesin en la columna o los efectos sobre otros sistemas y lesiones.
Efecto o asociaciones identificadas en el estudio principal

Obstruccin de las Vas Respiratorias
Un trauma que ha causado daos a la espina dorsal es probable que haya causado un
perjuicio por encima de la clavcula. Esto puede tomar la forma de una lesin en la va area o una lesin en la cabeza, lo que pone al paciente en riesgo de problemas de las vas
respiratorias.
Los problemas respiratorios
Si la lesin est por encima de la cuarta vrtebra cervical, compromete al diafragma. Con
las lesiones del cuello uterino entre la cuarta y la duodcima vrtebra torcica habr com-
147
13
promiso intercostal y, dependiendo del nivel, puede afectar la respiracin diafragmtica.
Los factores de complicacin son las fracturas costales, volet torcico, contusin, hemoneumotrax pulmonar y neumonitis por aspiracin. Trate enrgicamente a estos problemas mediante el apoyo ventilatorio, drenaje torcico y, si el paciente puede sentir dolor, la analgesia.
Shock neurognico
Las lesiones de la mdula pueden causar un problema de circulacin. El shock neurognico

aparece por deterioro de las vas simpticas descendentes. Por debajo del nivel de la lesin
se produce una prdida del tono simptico en los vasos y por lo tanto aparece la vasodilatacin, lo que provoca una cada en la presin arterial. En esta situacin, la presin arterial
no se restablece por el lquido, pero solo por el uso juicioso de los vasopresores. El control
de la presin venosa central puede estar indicado, en particular en la mujer embarazada en
gran medida.
Lesiones por encima del nivel de T4 ocasiona prdida de la inervacin simptica del corazn
y por lo tanto bradicardia. Con una lesin por encima del nivel de T4 la combinacin de la
vasodilatacin por debajo del nivel de la lesin y la bradicardia causada por simpatizantes
de salida del deterioro de los aceleradores cardacos pueden causar hipotensin profunda.
La atropina puede ser necesaria para contrarrestar la bradicardia. Puede ser ineficaz y una
infusin de isoprenalina puede ser requerida. Deben ser tomados los consejos de intensivistas
Lesiones abdominales
Las lesiones abdominales se pueden presentar como un problema . La incapacidad para

sentir el dolor debido a lesin en la columna puede enmascarar una lesin abdominal grave
en el interior. El nico sntoma que apunta a un problema intra-abdominal puede ser canalizado como punta de dolor en el hombro. El leo es habitual en un paciente paralizado, por
lo que se debe pasar una sonda nasogstrica.
Locomotor
Los problemas musculoesquelticos pueden presentar una amenaza de hipovolemia, pero

puede ser ms difcil de detectar en un paciente con lesin de la mdula espinal debido a la
incapacidad de sentir dolor.
Piel
En una lesin de la mdula alta, la funcin de control de temperatura se pierde y el paciente

puede llegar con hipotermia o hipertermia.
Evalucacin Secundaria
Cualquier lesin puede estar enmascarada por la ausencia de dolor. Un enfoque de vigilancia constante es necesario. El manejo correcto de las lesiones de miembros superiores
pueden tener un profundo efecto en la movilidad final de un tetrapljico.
La vejiga
Los pacientes con lesin de la mdula espinal y retencin urinaria tendrn la necesidad de
149
Recuperacin y rehabilitacin
En una mujer embarazada que ha sufrido un traumatismo espinal severo, el embarazo puede no verse afectados, siempre y cuando los parmetros vitales se hayan mantenido estables. La atencin inicial de la mujer con sospecha de lesin en la columna determina el
resultado del embarazo.
Resumen
13
catter de drenaje continuo. El seguimiento de la produccin de orina es un buen monitor

de la respuesta a la reanimacin.
La adecuada inmovilizacin del paciente lesionado durante la resucitacin primaria es una

parte vital de la atencin hasta que se puedan realizar otros estudios.
Las lesiones de la mdula pueden ser una causa de problemas de en el ABC que deben
ser tratados primeramente.
La hipotensin debido a un choque espinal pueden requerir vasopresores ms que el exceso de lquidos
Apndice 13
Prctica procedimientos
Reproducido con permiso del Soporte Vital Avanzado Grupo
Procedimientos
Inmovilizacin cervical manual de la columna vertebral.

La aplicacin de un collarn cervical.
Aplicacin de bloques(inmovilizadores de crneo) y correas.
Registro de laminacin.
Inmovilizacin cervical columna vertebral
Todos los pacientes con trauma grave (por ejemplo, la cada, accidente de trfico, el asalto)
deben ser tratados como si tuvieran una lesin en la columna cervical. Slo cuando l se
han realizado estudios suficientes y una consulta ortopdica o neuroquirrgica, en su caso,
debe de tomarse la decisin de eliminar la proteccin de la columna cervical. La alineacin
manual y estabilizacin del cuello debe continuar hasta que el collarn se haya aplicado,
junto con los inmovilizadores de crneo con sus respectivas cintas como se describe a continuacin: (Figura 13A.1).
Dos tcnicas se describen. Es necesario aplicar ambas para lograr el control de la columna
cervical adecuada.
151
Distensin de las venas

Desviacin de la trquea
Heridas
Crepitacin larngea
Enfisema subcutneo
Pendientes o collares
La aplicacin de un collarn cervical
La clave del xito en la aplicacin efectiva del collarn se encuentra en la seleccin del tamao correcto.
Equipo mnimo
Dispositivo de medicin.
La gama de collares duros o un collar de tamao mltiple.
Mtodo
Evaluar la sensacin perifrica.

Asegrese que la estabilizacin manual cervical se mantenga en todo momento por una
segunda persona.
Con el mtodo del fabricante, seleccionar un tamao de collarn correctamente.
Montar el collarn en caso necesario.
Teniendo cuidado de no causar movimiento, pasar la parte plana del cuello por detrs del
cuello.
Doble la parte en forma de cuello redondo y lo coloca debajo de la barbilla.
Doble la parte plana del cuello con su adhesin dispositivo integral (por lo general la cinta
de velcro) alrededor hasta que se encuentra la parte en forma.
Volver a evaluar el ajuste correcto del collar.
Si el ajuste es incorrecto, deslice la parte plana de la salida por detrs del cuello, teniendo
cuidado de no causar el movimiento. Seleccione el tamao correcto y reinicie el procedimiento.
Si el ajuste es correcto, fijar el dispositivo de unin.
Asegrese de que la estabilizacin manual cervical se mantenga hasta que los inmovilizadores de crneo y sus cintas estn en su posicin.
Aplicacin de Inmovilizadores de crneo y cinta

Equipo
Dos Inmovilizadores de crneo.

Base de inmovilizadores de crneo.
Mtodo
13
Una vez que el collarn est en su lugar, el cuello estar oculto. Antes de colocar el mismo
ser necesarioa ver los siguientes signos de forma rpida y sin mover el cuello:
Asegrese que el la estabilizacin manual cervical se mantenga por una segunda persona
en todo momento.
Coloque un aparejo superior a ambos lados de la cabeza (Figura 13A.2).
Aplicar la cinta de la frente y conctela de forma segura.

Aplicar la correa inferior a travs de la pieza de la barbilla del cuello duro y conctela de
forma segura.
Aplique la cinta a travs de la pieza de la barbilla del cuello duro y sujtela al tablero espinal
largo.
Coloque las correas del cuerpo a la camilla.
Reevaluar sensaciones perifricas.
Excepcin
Una paciente que est combativa, no debe ser restringida. En tales casos, un collarn duro
debe ser aplicado y no se harn intentos por utilizar los inmovilizadores de crneo ni sus
respectivas c intas.
Lateralizacin
Con el fin de minimizar las posibilidades de exacerbar lesiones medulares no reconocidas,

los movimientos no-esenciales de la columna vertebral deben ser evitados hasta que el
examen adecuado e investigaciones hayan concluido. Si las maniobras que podran causar
el movimiento espinal son esenciales (por ejemplo, durante el examen de la parte posterior
en el curso de la evaluacin secundaria), entonces debe realizarse la lateralizacion (Figura
13A.3). El objetivo es registrar a manera de laminacin en el mantenimiento de la alineacin
de la columna vertebral durante el giro del paciente. Los requisitos bsicos son un nmero
suficiente de cuidadores y mando buen equipo.
Mtodo
El persona se rene lo suficientemente juntos para rodar al paciente. Cuatro personas

sern necesarias.
Coloque el personal como se muestra en la Tabla 13A.1.
Asegrese de que cada miembro del personal sabe lo que va a hacer como se muestra en
la Tabla 13A.2.
Realice las maniobras esenciales con la mayor seguridad posible.
Cuadro 13A.1. Situacin del personal en la lateralizacin de un paciente
Miembros del personal y el nmero de posicin que ocupan
1 Jefe
2 En el pecho y el costado
3 Pelvis y el muslo
4 Piernas
153
14
Traumatismo musculoesqueltico
Objetivos
Al completar satisfactoriamente este tema usted ser capaz de:

Entender los principios del manejo de un paciente con trauma musculoesqueltico.
Identificar y tratar las lesiones que amenazan la vida.
Identificar y tratar las lesiones que amenazan las extremidades.
Principios del manejo
Captulo 14
Dentro de la valoracin primaria, las lesiones que amenazan la vida son identificadas y tratadas. En caso de lesiones msculo-esquelticas que amenazan la vida, es por lo general
tratado por un problema de circulacin. Hay una necesidad de reconocer la hipovolemia,
una inspeccin rpida para identificar sitios de sangrado mayor y las medidas para detener
el sangrado. Ms all de la fase de reanimacin inicial, la insuficiencia renal puede resultar
en rabdomilisis traumtica causada por lesiones por aplastamiento y la embolia grasa es
una complicacin rara pero letal de las fracturas de huesos largos.
Es importante darse cuenta de que el paciente puede tener lesiones mltiples. El conocimiento del mecanismo de lesin es importante en esto, una cada desde una altura puede
resultar en fractura de columna cervical y otras fracturas vertebrales y / o fracturas de huesos largos y el calcneo. Algunas no son fciles de detectar y slo se encuentran despus
de un examen repetido.
La asistencia de un mdico de emergencia / ortopdico debe ser convocada de inmediato.
Las lesiones que ponen en peligro la vida
Estas lesiones incluyen:

Interrupcin plvica grave con hemorragia.
Hemorragia arterial importante.
Fracturas de huesos largos.
El sndrome de aplastamiento con paro cardiaco, hiperpotasemia y ms tarde rabdomilisis traumtica.
Principales trastornos plvicos con hemorragia
Los principales trastornos plvicos recaen en el plexo venoso plvico. En caso de sospechar una lesin en la pelvis, el paciente debe ser reanimado, inmovilizado, una hoja puede
ser envuelto alrededor de la pelvis como una honda. La entrada de un cirujano ortopdico
se requiere urgentemente para estabilizar la pelvis. La cesrea se debe considerarse si hay
una fractura de pelvis inestable.
Hemorragia arterial mayor
Evaluar el sangrado externo, y sospeche si hay cambios en el color, la temperatura de la piel

o en el volumen del pulso. El tratamiento consta de reanimacin, la compresin y la entrada
inmediata de ortopedia.
Fracturas de huesos largos
Las hemorragia de lesiones en los miembros es a menudo compresible. La compresin es

realizada por:
Presin directa sobre una fuente obvia de sangrado .
Inmovilizacin para reducir el sangrado, por ejemplo: frulas o ciruga definitiva / fijador
externo.
Con las heridas abiertas en las extremidades la hemorragia puede ser evidente. La hemorragia se puede sospechar cuando un miembro est hinchado y deforme. Del mismo modo,
la prdida de sangre slo puede ser detectada mediante el reconocimiento de los signos
de hipovolemia. Una fractura cerrada de la difisis femoral fcilmente puede resultar en la
prdida de 2 litros a los tejidos circundantes. La prdida en los huesos largos es uno de los
cuatro mbitos de la hemorragia oculta en las principales cavidades (pecho, abdomen, pelvis y retroperitoneo y fracturas de huesos largos). Esto requiere resucitacin, inmovilizacin
y la entrada inmediata de ortopedia.
Lesiones por aplastamiento con paro cardiaco, hiperpotasemia y rabdomilisis
Las lesiones por aplastamiento pueden causar dao a las clulas musculares liberando
con esto potasio y mioglobina en la circulacin. Los altos niveles de potasio en la sangre
pueden causar un paro cardaco. La mioglobina bloquea los tbulos renales, lo que lleva
a la insuficiencia renal. Para evitar la insuficiencia renal, fluidos por va intravenosa deben
administrarse en un volumen suficiente para producir un mnimo de 100 ml de orina / hora.
Un monitor de ECG puede dar aviso de la hiperpotasemia (grandes complejos extraos;
tiendas de campaa de la onda T).
Las lesiones por aplastamiento pueden conducir a la amputacin ms tarde a causa de
dao celular.
Adjuntos a la valoracin primaria estarn:
La inmovilizacin de fracturas, que tiene los siguientes efectos:
Impide la prdida de sangre.
Protege la circulacin .
Evita daar el tejido ms suave.
Ayuda a controlar el dolor.
Reduce el riesgo de embolia grasa.
Los rayos X de las lesiones esquelticas
En general stos se toman como parte de la valoracin secundaria. Sin embargo, una visin
anterioposterior de la pelvis se toma durante la valoracin primaria en todos los pacientes
con lesin, otros rayos X se pueden tomar durante la valoracin primaria en funcin de los
155
14
hallazgos clnicos iniciales.

Lesiones que ponen en peligro las extremidades
Las lesiones que ponen en peligro las extremidades se identifican en la evaluacin secundaria y deben ser tratados con prontitud.
El sistema de evaluacin de las extremidades es ver, sentir, evaluar la circulacin y los rayos
X.
Nemotecnia MIST
1. Establecer el Mecanismo de lesin.
2. LesIones encontradas.
3. Sntomas y signos.
4. Tratamiento.
Evaluacin
Debe haber una inspeccin rpida para identificar las lesiones musculoesquelticas.
Buscar
Examinar los miembros y las heridas evidentes, verificar si hay deformidad y la presencia de
inflamacin. Observe el color y compararlo con la extremidad contralateral. Note la perfusin de la extremidad y la tome notas; registre el tiempo de llenado capilar.
Describir las heridas (con un dibujo en su caso) y su relacin con cualquier fractura. Esto
evitar la necesidad de perturbacin reiterada de los apsitos. Tenga en cuenta y registre
cualquier prdida de piel, especialmente en las fracturas.
Se palpa o siente crepitacin que revele la presencia

de una fractura?
Hay prdida de la sensibilidad al tacto? Si es as, registro donde, hacer un dibujo.
Movimiento
Revise todos los movimientos activos de los miembros siempre que sea posible. La capacidad de mover todas las articulaciones principales sugiere que el nervio del msculo y la
articulacin estn intactos.
Evaluacin del sistema circulatorio
Evaluar en cada extremidad de la temperatura, el tiempo de retorno capilar, la sensibilidad y

los pulsos perifricos. Alteraciones de temperatura, discrepancias en el pulso, disfunciones
motoras y sensitivas pudieran sugerir una lesin arterial.
Evaluacin de la Fractura
Es la fractura abierta o cerrada? Cualquier fractura con una herida es de suponer que ser
una fractura abierta. Tenga en cuenta que no exista ninguna protuberancia sea. Ferular
La fractura puede reducir el riesgo de convertir una fractura cerrada en una abierta. El aseo
quirrgico del hueso puede ser necesario ms tarde.
157
14
Rayos X
La radiografa de la pelvis y otras lesiones que amenazan la vida se han efectuado en la

valoracin primaria, mientras que otros se han efectuado en la valoracin secundaria.
Tipos de lesiones que amenazan las extremidades

Tipos de amenazar las lesiones de las extremidades son:
Las fracturas abiertas y lesiones en las articulaciones.
Lesiones vasculares incluyendo amputaciones traumticas.
El sndrome compartamental.
Lesiones del nervio secundaria a fractura/ luxacin.
Las fracturas abiertas y lesiones en las articulaciones
Con una fractura abierta, se deber realizar el control de la hemorragia por presin directa,
indirecta, vendaje y elevacin de la extremidad. La contaminacin grave, como con la tierra
y trozos de ropa debieran ser removidos y la herida abundantemente regada antes de aplicar una compresin con un apsito estril seco. Los tejidos blandos pudieran tener heridas
graves que se inmovilizan para aliviar el dolor y para controlar la hemorragia.
Las heridas se describen en las notas para evitar la perturbacin reiterada de la preparacin
antes del tratamiento definitivo. Repetidos aumentos de inspeccin de la herida aumenta el
riesgo de infeccin. La fractura es tratada como cualquier otra fractura.
Dislocaciones y fractura-luxacin se identifican por rayos X
Las dislocaciones son muy dolorosas cuando se intenta mover la articulacin, lo que ayuda
en el reconocimiento temprano. Tal reconocimiento temprano puede permitir la reduccin
del sistema, especialmente si hay flujo sanguneo alterado en la extremidad, por ejemplo en
la luxacin posterior de la rodilla o la oclusin de la arteria popltea.
Todos los desplazamientos se reducen a la mayor brevedad. A menudo son relativamente
fciles de reducir pronto despus de la lesin. La circulacin distal se comprueba y la articulacin se inmoviliza despus de la reduccin.
Lesiones vasculares y amputaciones traumticas

Una lesin vascular mayor se puede sospechar por:
Hemorragia arterial o venosa evidente en la herida.

Un hematoma en expansin.
Ausencia de pulsos distales (70%).
Retraso en el llenado capilar.
Diferente color de la piel y la temperatura en comparacin con la extremidad contralateral.
Aumento del dolor en el sitio de la lesin.
Disminucin de la sensibilidad.
Es necesaria la reevaluacin constante
La lesin vascular es ms probable si la lesin es proximal a la rodilla o el codo. Las fracturas o dislocaciones, fracturas alrededor de la rodilla o el codo se asocian con una lesin en
el brazo y la arteria femoral, respectivamente.
Sndrome compartamental
El sndrome compartamental se produce cuando la presin intersticial en un compartimento

fascial excede la presin capilar, como consecuencia de la hemorragia o edema en el compartimento afectado. Inicialmente, se detiene el flujo venoso y la presin arterial, el flujo arterial tambin se detiene. La presencia de un pulso distal no excluye un sndrome compartamental. La isquemia de los nervios y los msculos se produce con un rpido e irreversible
dao. Los pulsos distales pueden estar presentes en todas partes. Los compartimentos
ms comnmente afectados son el tibial anterior y el compartimiento flexor del antebrazo.
Las causas incluyen: lesiones por aplastamiento, compresin prolongada del miembro, fracturas cerradas o abiertas, la isquemia de las extremidades y yesos o vendajes muy ajustados. Hay informes de sndrome compartamental asociado a la posicin de Lloyd Davies,
posiblemente causada por hipoperfusin arterial debido a la pierna por encima del nivel
del corazn, causando obstruccin venosa en el retorcimiento de las venas, en la ingle o
la presin externa de estribos o compresin; o posiblemente sea causado por un aumento
de la presin compartamental debido al peso de una extremidad en los estribos o la flexin
plantar pasiva del pie.
El sntoma principal es el dolor severo en la extremidad lesionada que se encuentra debidamente inmovilizada. El dolor se agrava por el estiramiento pasivo de los msculos en el
compartimento afectado. Los movimientos activos estn ausentes. Los compartimentos
estn hinchados, tensos y la sensibilidad distal puede ser alterada.
Sin tratamiento, esto conducir a una rpida prdida de la vida o la integridad fsica o incapacidad permanente. Se necesitan el reconocimiento temprano del problema y ciruga
de urgencia. Si el miembro est enyesado o con vendajes en circunferencia, se separan
completamente para que la piel se abra ampliamente. Si los sntomas no mejoran en 15
minutos, cualquier vendaje que cubra las heridas abiertas debe ser removido y examinados
los msculo subyacentes. Su color debe ser similar a la otra extremidad, de color rojo carne
cruda, si no es as, sospeche de sndrome compartamental. Este miembro requiere fasciotoma urgente.
Las lesiones nerviosas secundarias a la fractura/luxacin

Algunas lesiones son a menudo asociadas a dao neurolgico, por ejemplo, una cadera
dislocada y lesin del nervio citico; o un codo dislocado y el dao del nervio mediano. La
sensibilidad alterada o la motricidad, o ambos sugieren afectacin del nervio. Los cirujanos
ortopdicos deben participar de inmediato.
Tratamiento definitivo
Tratamiento definitivo queda en manos de los cirujanos ortopdicos.
159
Resumen
14
Administre primero las lesiones que amenazan vida, las lesiones musculoesquelticas
suelen presentarse secundarias a un problema de circulacin.
Llame a los cirujanos ortopdicos.
Sospeche, detecte y trate las lesiones que amenazan las extremidades.
Browner BD, JB Jpiter, AM Levine, PG Trafton, editores. Traumatismo esqueltico. Filadelfia, PA: WB Saunders; 1991.
ST Hansen, Swiotkowski MF. Protocolos de Trauma Ortopdico. Nueva York: Raven Press,
1993.
161
Quemaduras
Objetivos
Captulo 15
15

Entender el impacto de una lesin trmica en la va area, respiracin y circulacin.
Reconocer lesiones inminentes trmicas reales o de la va area, respiracin y circulacin.
Describir el manejo inmediato de la respiracin y la circulacin de la va area en un paciente con quemaduras.
Evaluar la gravedad de las quemaduras.
Discutir el manejo del feto en la paciente embarazada con quemaduras.
Introduccin y la incidencia
La incidencia mujeres embarazadas que ingresaron al hospital con lesiones por quemaduras se ha encontrado en 6,8-7,8%. La mujer embarazada quemada debe ser manejada
conjuntamente por el equipo de quemaduras y obstetras. Esto puede requerir traslado a
un centro de quemaduras con la adecuada transferencia de la atencin a un obstetra local.
Un rea de superficie quemada de 25-50% tiene una tasa de mortalidad de 63% tanto para
la madre y el feto. Las quemaduras pueden causar problemas y ponen en peligro la vida y
que sern identificados y tratados simultneamente en el estudio principal. La gravedad de
la quemadura depende del efecto de la quemadura en el ABC y el rea y la profundidad de
la quemadura.
Primeros auxilios inmediatos
El proceso de calentamiento debe ser detenido: extinguir las llamas mediante la fijacin de
la parte afectada en el suelo o envolver al paciente en una manta o su equivalente. Retire con cuidado la ropa quemada, no as la que queda adherida a la piel. Las quemaduras
pequeas pueden ser enfriadas con agua de agua fra limpia. Las quemaduras deben ser
cubiertas para evitar la hipotermia.
Debe haber la sospecha precoz y el manejo agresivo de la ABC.

El manejo de las lesiones en va area se debe sospechar en particular si:
La paciente se mantuvo en un espacio cerrado mientras se quemaba.
Se escucha ronquera, prdida de la voz, estridor o sibilancias.
Hay evidencia de quemaduras alrededor de los labios, la boca y la nariz.
Hay cabello chamuscado nasal o en cejas.
Hay holln alrededor de la boca o la nariz o el paciente tiene tos con esputo carbonoso.
No hay dificultad respiratoria y alteracin del nivel de conciencia.
Las quemaduras de las vas respiratorias pueden resultar en obstruccin de la va area.

Las lesiones respiratorias pueden resultar en deterioro crtico del intercambio de gases.
Cabe sealar que, debido a los cambios fisiolgicos del embarazo, existe un mayor riesgo
de complicaciones de las vas respiratorias durante el embarazo, en comparacin con las
mujeres no embarazadas, y por lo tanto debe haber un control temprano de la va area.
Las lesiones de las vas respiratorias por quemaduras pueden ser inmediatos o diferidas y
deben ser continuamente observadas; los principios de la intubacin se deben considerar
sobre todo si el paciente se va a transferir.
La lesin respiratoria puede ser causada directamente por el humo o por la inhalacin de
los productos de la combustin. El dao respiratorio puede ocurrir en el paciente con quemaduras en la ausencia de lesiones respiratorias. La inhalacin de monxido de carbono
es habitual, si la quemadura se ha mantenido en un lugar cerrado. Un nivel de carboxihemoglobina de ms de 10% significa que fue por inhalacin de monxido de carbono. Sin
embargo, por lo general no se presentan sntomas fsicos hasta un nivel inferior al 20%. Los
niveles de monxido de carbono del 60% da como resultado la muerte. El intercambio del
oxgeno se basa en la unin a la hemoglobina. El monxido de carbono tiene una mayor
afinidad a la hemoglobina que el oxgeno, desplazndolo de la molcula de la hemoglobina
causando hipoxia. El paciente debe recibir oxgeno al 100% para competir por los sitios de
la hemoglobina con el monxido de carbono. Tenga en cuenta el tiempo de la quemadura
y el tiempo en que se tom la muestra arterial para el nivel de carboxihemoglobina. El cianuro se puede absorber por inhalacin.
Valoracin primaria
Asistir a los problemas de las vas respiratorias y ventilacin, previamente identificados en

la valoracin primaria. Se aconseja seguir los principios de la intubacin y la ventilacin si
hay sospecha de un problema en B o la presencia de envenenamiento por monxido de
carbono.
Se debern sospechar grandes prdidas de lquidos y en particular en quemaduras extensas.
Evaluar el estado circulatorio, la frecuencia cardaca y las prdidas por evaporacin; la
produccin de orina, presin arterial y la regla de los nueves (Tabla 15.1). El hematocrito
se gua conforme a la reposicin de lquidos. Coloque un catter urinario para controlar la
salida - objetivo para 50ml/hora.
Coloque un acceso seguro IV y reemplacer los lquidos con solucin cristaloide caliente. El
paciente requiere 2-4ml/kg/por porcentaje de superficie corporal quemada en las primeras
24 horas desde el momento de la quemadura. La mitad de este volumen se da en las primeras 8 horas despus de la quemadura y la otra mitad en las prximas 16 horas.
La reposicin vigorosa de lquidos se debe dar en la presencia de mioglobinuria (secundaria
a rabdomiolisis). El consejo de cirujanos e intensivistas en quemaduras debern tomar en
cuanta si la diuresis forzada alcalina es apropiada.
163
15
rea de superficie corporal quemada
(%)
Cabeza y cuello
Cada extremidad superior
Tronco anterior *
Parte posterior del tronco
Cada miembro inferior
Perin
9
9
18
18
18
1
Tabla 15.1. La regla de los nueves
* El abdomen grvido que representan una mayor proporcin de la superficie total del cuerpo
La severidad de la quemadura
La severidad de la quemadura depende de:
El rea de superficie corporal quemada.

La profundidad de la quemadura.
La regla de los nueves se utiliza para evaluar la superficie corporal quemada (Tabla 15.1).
Para nios menores de 30 kg (aproximadamente 12 aos), la cabeza representa el 18% y
las extremidades inferiores 14% cada uno.
El rea de la palma del paciente representa el 1% de la superficie corporal.
La profundidad de la quemadura
Las quemaduras de primer grado se caracterizan por eritema y el dolor sin ampollas. El
espesor parcial o quemaduras de segundo grado son de color rojo, con manchas, ampollas,
hinchazn, puede estar mojada y son muy dolorosas.
El espesor total de quemaduras de tercer grado son oscuras y coriceas, con manchas o
translcido. Son indoloras, por lo general secas y duras al tacto.
Evaluar la necesidad de la salida del feto
El manejo obsttrico tiene que ser individualizado. En cuestin de horas, la madre presentar hipertermia, hipermetablismo, aumento de consumo de oxgeno, taquipnea, taquicardia
y un aumento en los niveles de catecolaminas en suero. La acidosis materna es un factor
predictivo. En las quemaduras de 50% o ms, el parto urgente debe llevarse a cabo si es el
tercer embarazo y est en el segundo trimestre; la supervivencia del feto no se mejora por
la espera.
Si la quemadura es inferior al 30% de la superficie del cuerpo, el pronstico es bueno tanto
para la madre como para el feto (depende de la edad gestacional) y depende de la prevencin de complicaciones como la hipoxia, hipovolemia y sepsis.
165
Evaluacin secundaria y tratamiento definitivo

Los tejidos quemados pueden constreir el suministro de sangre a las extremidades. El
procedimiento de cortar a travs del tejido quemado para restablecer el suministro de sangre (y evitar la rabdomiolisis) se llama escarotoma. Se convoca la asistencia quirrgica del
cirujano plstico.
La atencin temprana a las medidas para prevenir la sepsis es importante. La sepsis es la
principal causa de muerte por quemaduras en el embarazo. Los antibiticos profilcticos
sistmicos se recomiendan.
Debe haber un alto ndice de sospecha de trombosis venosa.
Resumen
El manejo de la mujer embarazada quemada implica el trabajo conjunto de los cirujanos y

obstetras.
Evaluar el efecto real o potencial de la quemadura en el ABC.
Al mismo tiempo solucionar el efecto real o potencial de la quemadura en el ABC recurriend
o a la intubacin temprana sobre todo en la mujer embarazada quemada.
Evaluar la severidad y profundidad de las quemaduras superficiales y coordinar la atencin
mdica definitiva.
Organizar el parto oportuno del feto.
La evaluacin secundaria, conducta y tratamiento definitivo.
15
Existen datos limitados sobre el manejo de las quemaduras elctricas en el embarazo. El

lquido amnitico y el tero son buenos conductores de electricidad. Hay informes de plazo
oligohidramnios largo y restriccin del crecimiento intrauterino. Sin embargo, la impresin
general es que hay un efecto todo o nada sobre el feto: o bien los resultados de muerte o
el pronstico es relativamente bueno.
CM Chama, HU NaAya. Lesiones graves por quemadura en el embarazo. J Obstet Gynaecol 2002; 22:20-2.
Deitch EA, DA Rightmire, J Paos, Blas N. Manejo de quemaduras en las mujeres embarazadas. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:1-4.
RN Matthews. Consecuencias obsttricas de las quemaduras en el embarazo. Br J Obstet
Gynaecol 1982; 89:603-9.
Polko LE, McMahon MJ. Quemaduras en el embarazo;. Obstet Gynecol Surv 1998 53:50-6.
JT Schmitz. Las pacientes embarazadas con quemaduras. Am J Obstet Gynecol 1971;
110:57.
SECCIN 4
CAPTULO 16
EMERGENCIAS
OBTTRICAS
Preeclampsia y eclampsia
Objetivos

Controlar la hipertensin severa en el embarazo.
Prevenir y tratar las crisis eclmpticas.
Controlar el equilibrio de lquidos en preeclampsia / eclampsia.
Investigar, reconocer y tratar las complicaciones de la enfermedad.
Definiciones
Preeclampsia y eclampsia
La preeclampsia es la hipertensin inducida por el embarazo en asociacin con proteinuria

o edema o ambos. Prcticamente cualquier rgano o sistema puede verse afectado.
El estudio MAGPIE define la preeclampsia severa como:

La presin arterial diastlica mayor de 110 mmHg en dos ocasiones o
La presin arterial sistlica mayor de 170mmHg en dos ocasiones y proteinuria mayor de
3+o
La presin arterial diastlica mayor de 100 mmHg en dos ocasiones y proteinuria superior
a 2 + y al menos dos signos o sntomas de eclampsia inminente.
La eclampsia se define como la existencia de una o ms convulsiones precedida a la preeclampsia. En la serie de Yorkshire de preeclampsia grave, los criterios de inclusin son:
Hipertensin severa: la presin arterial sistlica ms de 170mmHg o presin arterial diastlica ms de 110 mmHg por lo menos con proteinuria de +o 1 g en una evaluacin semicuantitativa (Tres lecturas de presin arterial en un perodo de 15 minutos)
Hipertensin moderada: la presin arterial sistlica ms de 140 mmHg presin arterial diastlica en 90 mmHg con al menos proteinuria + +o 3g en una evaluacin semi-cuantitativa(Tres
lecturas de la presin arterial en un perodo de 45 minutos)y sntomas de:
Dolor de cabeza.
Alteracin de la visin.
Dolor epigstrico.
Signos de clonus.
Edema de papila.
Sensibilidad heptica.
Recuento de plaquetas que cae por debajo de 150 mil.
El aumento de ALT por encima de 59 iu/l.
En ltima instancia, como muchos criterios son subjetivos, las mujeres deben ser manejadas de acuerdo a una evaluacin clnica cuidadosa en lugar de basarse en criterios demasiado precisos.
El sndrome de HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas) es una
variante importante de la preeclampsia. En sentido estricto, un diagnstico de sndrome de
HELLP necesita la confirmacin de la hemlisis, ya sea mediante la medicin de los niveles
de LDH, como comnmente se hace en los EE.UU., o por el frotis de sangre para detectar
glbulos rojos fragmentados, los niveles de ALT por encima de 75iu / l se consideran significativos y por encima de los niveles 150iu / l se asocian con una mayor morbilidad de la
madre. El recuento de plaquetas debe ser inferior a 150mil para apoyar el diagnstico.
Epidemiologa
Las tasas de eclampsia puede estar cayendo (Tabla 16.1). La reduccin es en su mayora
en el grupo de post-parto, lo que sugiere que la atencin estndar para la pre-eclampsia en
el momento del parto, con intervenciones de eficacia comprobada, se asocia con una reduccin en la tasa de la eclampsia.
Las muertes por preeclampsia se han reducido de maternidades 11.9/millones en 1985-1987
169
Hay otros tipos de morbilidad grave con pre-eclampsia. En la serie de Yorkshire, el edema
pulmonar se produjo en el 2,3% de los casos y el dao renal en el 0,55% de los casos.
Aunque todas las mujeres han recuperado la funcin renal por tres semanas, el 6,9% de los
casos se convirti en oligrica, 4.3% de las mujeres tenan plaquetas por debajo de 503.109
y una ALT superior a 70iu/ml. Ninguna medida especfica de hemlisis se incluy, por lo que
la incidencia del sndrome de HELLP no puede ser confirmada, tan solo un 1,2% de las mujeres necesitan el reemplazo del factor de coagulacin y el 0,5% de las mujeres necesitan
tratamiento por un desprendimiento de retina. La tasa de mortalidad para los bebs hasta el
momento del alta fue de 47.2/1000.
Tabla 16.1.
La incidencia de la eclampsia materni
Cases/10000
serie de Yorkshire
estudio BEST (1992),
(1999-2003)
Prenatal
Intraparto
Postnatal
Total

n (%)
1.9 (38)
0,9 (18)
2.2 (44)
49
n (%)
2.1 (55)
0,5 (13)
1.2 (32)
39
16
EMERGENCIAS OBSTTRICAS
a las maternidades 7.0/millones en el perodo 2000-2002. Este ltimo reporte de CEMD

identific 14 muertes por preeclampsia y eclampsia. Nueve muertes por causas cerebrales
con atencin deficiente en el 50% de los casos. reas de atencin especial atencin para
la mejora fueron el control de la hipertensin y la necesidad de mantener el balance de
lquidos (vase ms adelante).
Manejo de la preeclampsia severa y eclampsia

Los principios generales son los siguientes:
1. La participacin de especialistas y equipo multidisciplinario:

Obstetra
Partera
Anestesilogo
Hematlogo
Equipo de cuidados intensivos
Pediatra
2. Protocolo estandarizado de manejo (normas) que slo debe ser modificado por el personal especialista (consultores).
3. Revisin peridica de todos los parmetros con la conciencia de las complicaciones
del mtodo de control de la hipertensin.
4. El balance de lquidos de manera meticulosa para evitar la sobrecarga de lquidos iatrognica y el examen de prevencin de las convulsiones.
Recomendaciones de la consulta confidencial.

El informe CEMD 2000-2002 formul las siguientes recomendaciones con respecto a la
preeclampsia y la eclampsia:
Prestacin de servicios.
Guas y protocolos claros, por escrito, protocolos de manejo para la preeclampsia severa
que deben guiar el tratamiento inicial y continuo en el hospital.
La hipertensin severa, que pone en peligro la vida debe ser tratada con eficacia.
Los protocolos de manejo deben reconocer la necesidad de evitar las presiones sistlicas
muy altas asociadas con el riesgo de hemorragia cerebral. Se recomienda que los protocolos clnicos identifiquen una presin arterial sistlica por encima del cual se requiere tratamiento antihipertensivo urgente y eficaz.
La participacin temprana de los obstetras especialistas en el tratamiento de mujeres con
sospecha o probada de la preeclampsia y la eclampsia es esencial.
Debera haber un compromiso al principio de los especialistas en cuidados intensivos en el
cuidado de las mujeres con preeclampsia grave.
Profesionales individuales
Las mujeres embarazadas con dolor de cabeza ofrecen la gravedad suficiente para consultar a un mdico, as como dolor epigstrico reciente, debe tener su presin arterial medida
y orina de protena, como mnimo en su consulta.
El registro automatizado de la presin arterial sangunea de manera sistemtica se puede
subestimar la presin arterial en la preeclampsia, en un grado grave. Los valores de la presin arterial deben ser comparados al comienzo del tratamiento, con los obtenidos por los
esfigmomanmetros convencionales.
En las mujeres con potencial de presentar preeclampsia grave (por ejemplo, sntomas de
proteinuria intensa repentina, un marcado trastorno del hgado y / o pruebas hematolgicas
alteradas), pero con carcter comn de las mediciones de la presin arterial, la elevacin
alarmante de la presin arterial debe ser anticipada.
Se debe considerar la administracin precoz de frmacos anti-hipertensivos.
El sulfato de magnesio es el frmaco anticonvulsivante de eleccin en el tratamiento de la
eclampsia.
Para evitar consecuencias potencialmente graves de sobrecarga de lquidos, el monitoreo
cuidadoso de la entrada y salida de lquidos, con restriccin de lquidos adecuada, ser
necesario.
Los sntomas y signos: La preeclampsia es un trastorno multi-sistema y su presentacin
clnica en trminos de sntomas y signos refleja esto.
171
Lo siguiente necesita ser considerado:

Dolor de cabeza, alteraciones visuales, vmitos y dolor epigstrico.
Edema pulmonar.
Dolor abdominal superior derecho.
Vasoespasmo ptico.
Hipertensin mayor que 160/110mmHg con proteinuria mayor de 1 g en 24 horas.
Hiperreflexia con clonus.
Rpida evolucin bioqumica.
Las complicaciones se muestran continuacin:
Complicacin
Eclampsia materna
Hipertensin severa
Riesgo de accidente cerebrovascular
Oliguria que conduce a insuficiencia renal
Insuficiencia heptica o ruptura del hgado
Coagulacin intravascular diseminada y / o el sndrome de HELLP
Desprendimiento de la placenta con hemorragia
Edema pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria
Hemorragia pulmonar
Neumona por aspiracin
Desprendimiento de retina
Prematurez fetal
Restriccin del crecimiento intrauterino
Sndrome de dificultad respiratoria
Sufrimiento fetal agudo (en particular con la reduccin de la presin arterial)
Muerte intrauterina
La
16
El conocimiento de las complicaciones que pueden ocurrir permite la anticipacin y manejo

del sistema.
evaluacin inicial de la paciente en el control
prenatal.
Uno de los principales focos de atencin en el control prenatal es detectar las mujeres con
riesgo de preeclampsia y la necesidad de aumentar el nivel de la atencin ofertada.
La identificacin de factores de riesgo es importante y las guas basadas en la evidencia han
sido producidas para la atencin de la comunidad.
Las Guias 1 (PRECOG) destaca el valor de una evaluacin ms detallada de las mujeres
con hipertensin o proteinuria nueva.
Manejo agudo
La evaluacin inicial de una mujer con preeclampsia implica la evaluacin de la condicin

materna y fetal. Como se trata de mujeres potencialmente enfermas, es conveniente que el
personal directivo y de anestesia obsttrica deba participar en su evaluacin y manejo.
La clasificacin de severidad se basa principalmente en el nivel de presin arterial y la presencia de proteinuria. Sin embargo, despus de hacer un diagnstico inicial, la participacin
de otro rgano se convierte en prioridad en la evaluacin de riesgo materno y esto incluye
la evaluacin fetal.
Las manifestaciones atpicas de la preeclampsia son mujeres que se presentan inicialmente
con convulsiones, dolor abdominal o malestar general. En estos casos, la preeclampsia se
debe considerar siempre y la presin arterial debe ser medida y analizada con la orina. Los
sntomas clnicos pueden ser caractersticas importantes de empeoramiento de la enfermedad, dolor de cabeza y dolor abdominal. El aumento de edema no es en s misma una
seal de que debe determinar el manejo. Los reflejos del tendn de la madre son difciles
de realizar en una forma reproducible, por lo que no son de valor para evaluar el riesgo de
convulsiones a pesar de la presencia de clonus que puede ser til. Los reflejos tendinosos
tan solo son de ayuda al evaluar la toxicidad de magnesio.
Toma de la presin arterial
Es importante tener un mtodo estndar de evaluacin de la presin arterial, pero existe la

preocupacin acerca de los mtodos automatizados. Los mtodos automatizados de forma
sistemtica pueden subestimar en particular la presin arterial sistlica. Se ha sugerido que
los esfigmomanmetros de mercurio deben ser utilizados para establecer la presin arterial
basal como referencia a menos que la mquina automtica haya sido validada en el embarazo. Sin embargo, muchas unidades ya no tienen esfigmomanmetros de mercurio por lo
que una visita inicial con otro dispositivo validado sera una alternativa, aunque estos son
limitados.
Al tomar la presin arterial, la mujer debe estar en reposo y, a ser posible, sentada en un ngulo de 45 grados. El brazalete debe ser del tamao adecuado. Esto es particularmente importante en las mujeres con sobrepeso y una gran banda debe estar disponible. El manguito
debe estar a la altura del corazn. Hay fluctuaciones en la presin arterial en circunstancias
normales para mltiples lecturas y son necesarias para confirmar el diagnstico. Redondeos
de la presin arterial se evitan mediante la medicin automatizada. En la actualidad existe
un consenso de que la fase de Korotkoff 5 es preferible para la medicin de la presin arterial diastlica.
En la fase de evaluacin inicial, la presin arterial deber ser controlada cada 15 minutos
hasta que la mujer se estabiliza y luego cada media hora. Si por va intravenosa los medicamentos antihipertensivos se administran, la presin arterial puede ser necesario evaluar
cada 5 minutos mientras que el efecto del tratamiento se ajustar segn la respuesta.
Medicin de la proteinuria
La proteinuria se asocia con el hallazgo patolgico clsico de glomrulo endoteliosis. No
173
En los casos en que la entrega rpida del resultado se requiere esto no ser posible. Las
tcnicas ms nuevas, como la protena / creatinina no se han evaluado completamente,
pero puede ser una alternativa vlida. Un nivel de 30 mg / protena urinaria nmol / creatinina
parece ser equivalente a 0,3 g/mmol/24 horas.
Dentro de las investigaciones bsicas, la muestra sangre debe ser enviada para analizar:
Electrolitos sricos (Na, K, urea, cido rico creatinina,)
Pruebas de funcin heptica (albmina, ALT o AST, bilirrubina)
Hemograma completo (hemoglobina, recuento de glbulos blancos, plaquetas)
La coagulacin (PT, KCCT + fibringeno, PDF)
Grupo y tipo sanguneo.
La orina debe ser probada para la protena y se enva para cultivo.
Todas las pruebas debern ser comprobadas diariamente o con mayor frecuencia si es
anormal.
Coagulacin
16
es un signo de dao renal, pero un cambio fisiopatolgico que usualmente se recuperan

despus del parto. La prueba de multistix habitual es la evaluacin visual de la tira reactiva,
pero es significativo de falsos negativos, as como las tasas de falsos positivos reportados.
Una tira reactiva de medicin puede tomarse como prueba de la proteinuria, pero lo ideal
es una prueba ms precisa, como la orina de 24 horas, y se requiere para confirmar esto.
Si el recuento de plaquetas est por encima de 100 3 109 / l, y pruebas de funcin heptica
son normales, la probabilidad de que los resultados de la coagulacin sean anormales es
muy baja. Sin embargo, no existe una correlacin directa entre el recuento de plaquetas y
dao al hgado y la evaluacin de los niveles de enzimas hepticas (por lo general por AST
o ALT) se requiere. Un nivel de AST de ms de 75 UI / l se considera importante y un nivel
por encima de 150 UI / l se asocia con una mayor morbilidad de la madre.
El diagnstico del sndrome de HELLP no se debe hacer con las pruebas de funcin heptica solamente, pero se necesita la confirmacin de la hemlisis, ya sea por los niveles
de LDH como normalmente se mide en los EE.UU. o por frotis de sangre. Si el sndrome
HELLP se sospecha, un frotis de sangre debe ser llevado a cabo en busca de glbulos rojos
fragmentados.
Funcin renal
La funcin renal es un marcador de disfuncin placentaria y aumento de la excrecin renal

en el embarazo normal disminuye los niveles sricos de cido rico. Aunque, en la preeclampsia, un aumento de cido rico se correlaciona con un peor resultado para la madre y
el beb, los niveles, en s mismas, no son tiles para la toma de decisiones clnicas.
La funcin renal se mantiene generalmente en la preeclampsia hasta la ltima etapa. La
creatinina elevada en la presentacin debe hacer sospechar de un problema renal subyacente. En la enfermedad grave, el aumento de la creatinina srica se asocia con un empeoramiento de los resultados. La insuficiencia renal que requieren de apoyo es ahora poco
comn en la pre-eclampsia en el mundo desarrollado y cuando esto ocurre, se suele asociar
con hemorragia o sepsis.
Control de los signos clnicos
La presin arterial (vase ms arriba para ms detalles) y el pulso.

La frecuencia respiratoria se debe medir por hora especialmente en las mujeres con aplicacin de sulfato de magnesio.
La saturacin de oxgeno se medir de forma continua. Si la saturacin de oxgeno cae, la
valoracin mdica es esencial y se debe tener en cuenta el posible diagnstico diferencial,
con un alto ndice de sospecha de edema pulmonar temprano.
El balance de lquidos debe ser monitoreado muy cuidadosamente. La entrada detallada y
de salida debe ser registrada.
La salida de orina por hora a travs de un catter debe insertarse en particular cuando se
administran lquidos intravenosos.
La orina debe ser dada a prueba para proteinuria cada 4 horas. Si el tratamiento conservador se ha previsto a continuacin una evaluacin de 24 horas de protenas en orina es til
en la evaluacin de la enfermedad.
La temperatura debe medirse cada 4 horas, ya que las mujeres con preeclampsia es probable que en el trabajo de parto o postoperatorio inmediato aumente.
La visualizacin de fondo de ojo debe ser examinado para determinar si hay signos de hemorragia.
Evaluacin del feto Prenatal
El feto est en riesgo de restriccin del crecimiento para las investigaciones apuntan a un
crecimiento del feto y el bienestar.
El Ultrasonido para evaluar el tamao del feto debe de considerar la circunferencia abdominal, con la frecuencia que el crecimiento es asimtrico. Esto significa que el crecimiento de
la cabeza puede ser normal, pero el crecimiento abdominal puede ser reducido.
La Reduccin del volumen de lquido tambin se asocia con insuficiencia placentaria y restriccin del crecimiento fetal. El Doppler de la arteria umbilical es una prueba muy til no
invasivo de bienestar fetal, pero la gestacin es dependiente y requiere una cuidadosa consideracin en el embarazo muy prematura (menos de 30 semanas). El doppler de vasos
fetales se puede utilizar, pero requieren de una evaluacin de expertos.
La cardiotocografa (CTG) es la tcnica ms utilizada para la evaluacin inicial de bienestar
fetal en ese momento, pero tiene poco valor predictivo. Si la mujer est en trabajo de parto
despus continua el monitoreo fetal de manera electrnica sera apropiado.
Antes del parto y el manejo durante el parto
Control de la presin arterial
El nivel de presin arterial que requiere tratamiento todava no est claro. La hipertensin
175
En niveles ms bajos de presin arterial que la evidencia es menos clara. Tambin se identific por el CEMD que las mujeres con hipertensin ms marginal y otros signos y sntomas
pueden estar en riesgo de aumentos repentinos de la presin arterial. Se recomienda iniciar
el tratamiento en los niveles inferiores de la presin arterial en estas mujeres.
El objetivo del tratamiento debe ser para estabilizar la presin arterial de la mujer. Como una
gua, esto significa:
Mantener la presin arterial sistlica inferior a 160 mmHg
Reducir la presin arterial diastlica en 10 mmHg y ponerla debajo de 105mmHg, en primera instancia
Mantener la presin arterial igual o inferior a estos niveles.
Rpida disminucin de la presin arterial se debe evitar, en particular cuando el feto est in
utero, ya que potencialmente puede desencadenar sufrimiento fetal agudo.
Tratamiento farmacolgico
Labetalol
16
grave (presin sistlica ms de 170mmHg o diastlica 110mmHg o MAP por encima de 125
mm Hg) es generalmente considerado un umbral claro para el tratamiento. El informe 20002002 CEMD sugiere que debe haber preocupacin acerca de la hipertensin sistlica y que
el tratamiento debe ser iniciado si la presin arterial sistlica es superior a 160 mmHg.
El labetalol es un alfa y beta bloqueante combinado y es menos probable que disminuya el

flujo sanguneo tero-placentaria que los bloqueadores beta. Se puede mejorar la perfusin
cerebral, reduciendo as el riesgo de eclampsia.
Dosis oral
Si la mujer puede tolerar la terapia oral, una dosis de 200 mg iniciales se pueden dar. Esto se
puede hacer inmediatamente antes de un acceso venoso por lo que puede lograr tan rpido
como consecuencia de una dosis intravenosa inicial. Esto debera conducir a una reduccin
de la presin arterial en aproximadamente media hora. Una segunda dosis oral se puede
administrar si es necesario en 1 hora.
Ms del 50% de las mujeres que requieren tratamiento antihipertensivo se pueden controlar
con tratamiento oral.

Administracin Intravenosa
Si no hay una respuesta inicial a la terapia oral o si no puede ser tolerada, el control debe
ser repetida por el bolo de labetalol seguido de una infusin de labetalol. Ms del 90% de las
mujeres puede ser controlada con labetalol via oral.
Dosis en bolo es de 50 mg (10 ml 5 mg / ml labetalol) administrado por lo menos en 1 minuto. Esto debera tener un efecto en 5 minutos y debe repetirse si la presin arterial diastlica
no se ha reducido. Esto se puede repetir hasta una dosis mxima de 200 mg. La frecuencia
del pulso debe permanecer ms de 60 latidos / minuto.

Despus de esto, o como tratamiento inicial en la hipertensin moderada, una infusin de
labetalol debe comenzar.
Una infusin de 5 mg / ml de labetalol a una tasa de 4ml/hora a travs de una bomba de
jeringa debe ser iniciada.
La velocidad de infusin debe ser duplicada cada media hora hasta un mximo de 32ml
(160mg) por hora hasta que la presin arterial ha disminuido y luego se haya estabilizado
en un nivel aceptable.
Vasodilatadores
Como la hidralazina y el nifedipino son vasodilatadores, la expansin del volumen sanguneo circulante antes del tratamiento se recomienda en muchas unidades para reducir la
probabilidad de disminuir la presin arterial demasiado rpido, ya que puede llegar a dar los
primeros signos de que pueden ser signos de sufrimiento fetal. Esto se puede lograr con un
bolo volumen adecuado (por ejemplo, en bolo de 250 ml de lquido). Expansores del volumen de plasma soluciones coloidales son de uso frecuente.
Nifedipino
Si labetalol est contraindicado para controlar la presin arterial a continuacin, la nifedipina es un frmaco alternativo. Ha habido una cierta preocupacin por la interaccin entre el
sulfato de magnesio y la nifedipina. Clnicamente, esto no ha sido visto como un problema,
ya que, en el estudio MAGPIE , un gran nmero de mujeres que fueron tratadas con sulfato
de magnesio y la nifedipina no se informaron eventos adversos.
Dosis: tabletas orales de 10 mg (no tableta de liberacin prolongada). Si la presin arterial
se controla se debe repetir cada 6 horas inicialmente, aunque la dosis puede ser cambiada
despus del nacimiento a una preparacin de liberacin lenta que dura 12 horas.
La presin arterial debe medirse cada 10 minutos en la primera media hora despus del tratamiento, la frecuencia no debe influir en una cada muy marcada de la presin. La frecuencia cardaca del feto deben ser vigilada cuidadosamente despus del tratamiento inicial. El
tratamiento oral antihipertensivo debe iniciarse cuando el tratamiento por va intravenosa ha
sido descontinuado.
Hidralazina
La dosis inicial es de 10 mg, lentamente, con dosis repetidas de 5 mg a intervalos de 20

minutos. El medicamento tiene efectos hasta por 6 horas.
Una infusin de 2mg/hora se puede establecer para el mantenimiento, aumentando en incrementos de 0.5mg/hora a un mximo de 20mg/hora. Un once por ciento de las mujeres
requieren terapia secundaria cuando fueron tratados con hidralazina.
Eleccin de antihipertensivos
Una revisin sistemtica de la hidralazina en comparacin con labetalol identific que la
177
En comparacin con el labetalol, se observaron efectos mayores efectos maternos (OR 1,5,
IC 95% 1.16-1.94) con menos bradicardia neonatal (-0,24, IC del 95% -0,42 a -0,06). Se sugiri que, aunque los resultados no fueron prominentes, no apoyaban a la hidralazina como
tratamiento de primera eleccin.
Sin embargo, hay una larga experiencia con el uso de hidralazina y permanece en uso en
muchas unidades.
Manejo de lquidos antes del parto.
16
hidralazina se asoci con ms hipotensin materna (OR 3.29, IC 95% 1,50-7,13), ms cesreas (OR 1.30, IC 95% 1,08-1,59), desprendimiento placentario ms (OR 4,17 IC 95%
1,19-14,28), oliguria materna (4.0, IC 95%: 1,22 a 12,50) y ms efectos adversos sobre la
frecuencia cardiaca fetal (RP 2.04, IC 95% 1,32-3,16).
Una vez que la haya adoptado la decisin de obtener el producto va parto, la principal preocupacin es evitar la sobrecarga de lquidos, sobre todo cuando los lquidos por va intravenosa se les est dando a la paciente.
De entrada por va intravenosa total debera limitarse a 80ml/hora (aproximadamente 1ml/

kg/hr). Si se utiliza Syntocinon , se deber utilizar a una alta concentracin a travs de una
bomba de infusin. El volumen de lquido por hora deber incluir sulfato de magnesio y / o
Syntocinon en la entrada total.
Durante el parto, la presencia de oliguria no debe precipitar la intervencin especfica, salvo para asegurar el progreso de del trabajo de parto que se est logrando. Dado que las
mujeres con preeclampsia tienen un alto riesgo de llegar a la via cesrea, la ingesta debe
limitarse en forma adecuada.
Anestesia y lquidos
Las mujeres con preeclampsia tienden a mantener su presin arterial, a pesar de bloqueo
regional. Sin embargo, es conveniente considerar los efectos de un bloqueo regional vasodilatador sobre la presin arterial y por tanto en el suministro sanguneo uterino y la perfusin
del feto.
Las mujeres que sufren preeclampsia moderada o grave pueden tener de manera relativa
un reducido volumen intravascular circulante y puede ser apropiado tener en cuenta la carga
de lquido antes de establecer un bloqueo regional.
La carga de lquido en la preeclampsia no se debe hacer

con fines profilcticos o de rutina y siempre debe ser
considerada y controlada.
Los factores a considerar antes de administrar la carga de lquido son:
balance anterior de liquidos, en particular, si el equipo obsttrico ha dado una carga de lquidos (por ejemplo, antes de administrar un tratamiento antihipertensivo)
El examen de la paciente en busca de signos de sobrecarga severa de lquidos o disfuncin

cardaca (por ejemplo, el edema pulmonar).
El grado de vasodilatacin probable que se logre por el bloqueo: la tcnica de dosis bajas
de medicamento debe causar pocos cambios hemodinmicos y la carga de lquidos puede
ser innecesario y puede complicar el balance de lquidos. El monitoreo fetal es un indicador
de la perfusin adecuada a la placenta.
La carga controlada de lquido puede lograrse ya sea mediante el uso de una bomba para
controlar el volumen o por la simple precaucin de utilizar slo pequeas bolsas de lquidos
intravenosos.
De esta manera, un litro accidental de cristaloides no se puede ejecutar durante el procedimiento anestsico.
Si se produce hipotensin, se puede controlar con dosis muy pequeas de un vasopresor.
Prevencin de convulsiones.
Incluso para las mujeres con preeclampsia grave, el riesgo de eclampsia es bajo, alrededor
del 1%.
El anlisis MAGPIE, se ha designado para establecer la eficacia clnica de sulfato de magnesio en la preeclampsia, se ha demostrado que las mujeres tratadas con sulfato de magnesio tenan un riesgo del 58% menor de sufrir convulsiones.
En general, el nmero de mujeres 11/1000 tuvieron convulsiones durante el tratamiento con
sulfato de magnesio.
Hubo una tendencia hacia la reduccin de la mortalidad con un riesgo relativo de 0,55 (IC
95% 0,26-1,14).
En general, el nmero necesario a tratar (NNT) para prevenir un ataque fue de 63 (rango 38
a 181) con preeclampsia grave y 109 (rango 72-225) sin ella.
En los pases con una tasa de mortalidad perinatal baja, el NNT puede ser ms de 300.
Los efectos adversos fueron ms frecuentes con el sulfato de magnesio (25% versus 8%),
pero eran en su mayora leves, la va intravenosa dio menos problemas.
En el Reino Unido, las decisiones tienen que hacerse sobre si las mujeres deben recibir un
tratamiento profilctico con sulfato de magnesio, en trminos de riesgo-beneficio y costo.
Como la droga es relativamente barata, el costo principal es la necesidad de observar de
manera cercana su uso durante el perodo de perfusin.
Protocolo de sulfato de magnesio
Los clnicos deben ser conscientes de que hay dos concentraciones de sulfato de magnesio
para evitar la confusin sobre la dosificacin en su propia unidad.
El sulfato de magnesio se administra en una dosis de carga seguida de una infusin continua durante 24 horas o hasta 24 horas despus del parto, si sta es utilizada.
179
16
En los casos en que se utiliza para la prevencin, puede ser interrumpido antes de las 24
horas si todas las otras caractersticas de la preeclampsia se han asentado.
Observaciones importantes
Cuando el sulfato de magnesio se encuentra administrndose, la evaluacin del paciente

debe tener lugar antes de cada siguiente dosis. Las siguientes observaciones deben ser
realizadas con:
Oximetra de pulso continua
La produccin de orina por hora
Frecuencia respiratoria por hora
Reflejos tendinosos profundos
Cada 5 horas, cada una de las observaciones debern ser hechas antes de comenzar la
siguiente dosis.
Detener la infusin de sulfato de magnesio si:

La salida de orina es inferior a 100 ml en 4 horas o si los reflejos rotuliano estn ausentes
(suponiendo que no se debe a un bloque regional)o si la tasa respiratoria es menor de 16
respiraciones / minuto o si
La saturacin de oxgeno es inferior al 90%.El noventa y siete por ciento del magnesio se
excreta en la orina y por lo tanto la presencia de oliguria puede conducir a niveles txicos. Si
estos criterios no se cumplen, entonces la administracin adicional de sulfato de magnesio
se debe retener. Si el magnesio no est siendo eliminado entonces el nivel no debe descender y no se requieren otros anticonvulsivantes. El magnesio se debe volver a administrar, si
mejora la produccin de orina.
Los efectos adversos
Parlisis motora, ausencia de reflejos tendinosos, depresin respiratoria y arritmia cardaca

(aumento del tiempo de conduccin) pueden ocurrir (tabla 16.3), pero ser como mnimo si
el magnesio se administra lentamente y se observa estrechamente al paciente.
El antdoto es 10ml al 10% de gluconato de calcio administrado lentamente por va intravenosa.
No hay necesidad de medir los niveles de magnesio con el protocolo siguiente, si la produccin de orina se mantiene.
Dosis
Si se utiliza el 20% de magnesio:

Dosis de carga: 4 g de infusin lenta durante 10-20 minutos (20 ml de sulfato de magnesio
20%), segn el protocolo local administrar a travs de una bomba de infusin no ms de 20
minutos (necesita una velocidad de infusin de 60ml/hora).
La dosis de mantenimiento: 1g/hora por va intravenosa durante 24 horas, 50 ml de sulfato
de magnesio 20% 5ml/hora a travs de una bomba de infusin en una infusin y repetir.
Si se utiliza el 50% de magnesio:
Dosis de carga: 4 g de infusin lenta durante 10-20 minutos: 8 ml de sulfato de magnesio
50% aadido a 12ml de solucin salina fisiolgica (= 20 ml) de acuerdo al protocolo local
Administrar a travs de una bomba de infusin no ms de 20 minutos (velocidad de infusin
de 60ml/hora).
Dosis de mantenimiento: 1g/hora por va intravenosa durante 24 horas
Agregar 50 ml de sulfato de magnesio 50% a 250 ml de solucin salina fisiolgica
Extraer 60 ml de la bolsa y administrar a travs de una bomba de infusin a una velocidad
de infusin de 12ml/hora y repetir.
Esteroides prenatales
Si el embarazo se puede prolongar en ms de 24 horas, los esteroides pueden ayudar a

madurar los pulmones del feto.
Las guias RCOG sobre el uso de la terapia con corticosteroides prenatales, publicado en
1996, recomend que todos los esfuerzos deben hacerse para iniciar la terapia prenatal
con corticosteroides en mujeres entre 24 y 36 semanas de gestacin y que esten bajo ninguna condicin que exija el parto prematuro electivo. Sin embargo, las guias actualizadas
(diciembre de 1999) examin la eficacia de los corticoides prenatales: Si bien se acepta
que la terapia con corticosteroides prenatales reduce la incidencia del sndrome de dificultad
respiratoria (SDR), un anlisis de el numero necesario a tratar sugiere que despus de las
34 semanas, 94% de las mujeres tendrn que ser tratadas para prevenir un caso de SDR,
mientras que antes de las 31 semanas uno de los casos de SDR es prevenido por cada
cinco mujeres tratadas.
El uso de la terapia con corticosteroides prenatales entre las semanas 34 y 36 es una zona
gris y los mdicos se les pide que se refieran a las guias RCOG y decidir por s mismos si la
terapia con corticosteroides prenatales est indicada.
El mximo beneficio del tratamiento con esteroides es probablemente en menos de 48 horas despus de la administracin.
El mximo de los beneficios para el feto se encuentra entre las 48 horas y 6 das.
Planificacin del parto
Planificacin del parto en el mejor da de la mejor manera.
El parto debe ser bien planeado, hecho en el mejor da, realizado en el mejor lugar, por el
mejor camino y con el mejor equipo de apoyo. El tiempo afecta a los resultados tanto para
la madre y el beb. Si la madre esta inestable, el parto es inadecuado y aumenta el riesgo.
Una vez estabilizada con medicamentos antihipertensivos y sulfato de magnesio, si es necesario entonces una decisin se debe tomar con respecto a la sincronizacin y la va de
parto. En ausencia de convulsiones u otras complicaciones mayores, la prolongacin del
embarazo puede ser posible para mejorar el resultado con un feto prematuro, pero slo si la
madre se mantiene estable.
181
16
Modo de parto
La monitorizacin constante y estrecha de la madre y el beb es necesaria.
La modalidad del parto se debe discutir con el obstetra especialista.

El bienestar fetal y la probabilidad de xito del trabajo de parto son importantes para determinar el tipo de parto.
El modo de parto no es necesariamente por cesrea, pero si la gestacin es de menos de
las 32 semanas ste es preferible. Despus de las 34 semanas, el parto vaginal se debe
considerar en una presentacin ceflica.
Las prostaglandinas intravaginales aumentan las posibilidades de xito.
El tratamiento antihipertensivo se debe continuar a lo largo de la evaluacin y de la labor.
Si el parto vaginal esta planeado, la segunda fase debe ser corta teniendo en consideracin
electiva del parto vaginal operatorio.
En la tercera etapa o fase debe ser administrada por va intravenosa 5 unidades de Syntocinon.
La ergometrina o sintometrina no se debe administrar de ninguna forma por el riesgo de
precipitar un rpido aumento de la presin arterial.
La anestesia epidural puede ser til en la prevencin de cualquier nuevo aumento de la presin arterial causada por los dolores de parto.
La tromboprofilaxis adecuada en atencin a todas las mujeres que se inmovilizan.
Organizacin y traslados
Es valido incluso realizar una advertencia de algunas horas antes del parto inminente ya que
pueden ser tiles si se permite que la unidad neonatal est ms organizada o el transferir a
una paciente razonablemente estable a un lugar donde se encuentra una cama disponible.
Si una unidad materna no tiene acceso a una UCI, o es incapaz de hacer frente a las complicaciones maternas o es incapaz de hacer frente a los productos prematuros, puede ser
apropiado considerar el traslado desde el control prenatal de la madre.
La seguridad de la madre no debe ponerse en peligro y su condicin debe ser estable antes
del traslado. En algunos casos es ms seguro atender a la madre y considerar entonces la
necesidad del traslado de la madre y / o el nio.
Estabilizacin antes del traslado
Lo siguiente se necesita llevar al lugar donde va a ser trasladada:

La presin arterial debe ser estabilizado en un nivel aceptable.
183
Manejo de lquidos postparto.
16
Todas los estudios bsicos que se han realizado y los resultados claramente registrados
en las notas de referencia o por telfono en cuanto estn disponibles.
El bienestar fetal se ha evaluado para asegurarse de que el traslado est en el inters del
feto antes del parto, los esteroides se debe dar si la mujer existe el riesgo de prematurez
(ver ms abajo).
El personal adecuado est disponible para el traslado de la paciente, lo que normalmente
significa por lo menos una partera adiestrada por el personal mdico en su caso.
En la fase inmediatamente posterior al parto, las mujeres suelen tener un grado de oliguria.
Las mujeres con preeclampsia grave debe tener controlado el lquido con el fin de esperar
a que la diuresis natural, que se produce en algn momento alrededor de las 36-48 horas
despus del parto.
En este momento, existe el riesgo de sobrecarga de lquidos iatrognica para tener cuidado
en el balance de lquidos.
El total de lquidos por va intravenosa que se debe dar es de aproximadamente 80ml/hora.
185
17
Objetivos
Captulo 17
Hemorragia obsttrica masiva
Al trmino de este tema usted ser capaz de:

Entender la definicin y las causas principales de la hemorragia obsttrica
Reconocer y manejar el estado de choque por hemorragia obsttrica
Entender las principales opciones farmacolgicas y quirrgicas para el tratamiento de la
hemorragia obsttrica
Hacer un plan para facilitar el manejo de manera ptima en su entorno.
Entender los temas que se discutirn con una paciente, la disminucin de la sangre y productos sanguneos durante el embarazo.
Considerar las opciones de manejo en casos individuales en los productos sanguneos y
la sangre que se utilice.
Introduccin
Las hemorragias masivas siguen siendo la principal causa de mortalidad materna a pesar
de los adelantos modernos en la prctica obsttrica y de los servicios de transfusin.
Las complicaciones de hemorragia asociadas con sangrado en el primer trimestre debido al

embarazo ectpico o aborto involuntario no se han considerado, aunque la mayora de los
principios generales son aplicables.
La mortalidad materna y la incidencia de hemorragia grave
En el informe 2000-2002 sobre Investigaciones Confidenciales sobre las Defunciones Maternas en los detalles del Reino Unido presentaron un aumento de la tasa de mortalidad
por maternidad de 3.3/millones en 1997-99 a maternidades de 8.5/millones en el perodo
2000-2002.
La preocupacin sigue siendo que la atencin no siempre es ptima, especialmente en los
casos en que los problemas podran haberse previsto. Las cuestiones del tiempo de entrenamiento son limitadas, slo los profesionales de obstetricia y la reduccin de las horas de
trabajo se mencionan en este informe.
Las estadsticas de mortalidad no dan datos sobre la incidencia de hemorragia grave o en
la morbilidad materna y fetal asociada con hemorragia y transfusin. Las complicaciones
especficas incluyen reacciones relacionadas con la transfusin y las infecciones, los traumatismos del aparato genital, prdida de la fertilidad despus de una histerectoma y el raro
sndrome de Sheehan (hipopituitarismo).
Definicin y epidemiologa
La hemorragia obsttrica masiva ha sido diversamente definida como la prdida de ms de

1000 ml. o 1500 ml. de sangre, ya sea antes del parto o la prdida post-parto. Esta definicin
se utiliza como marcador de parmetros para movilizar recursos adicionales reservados
para tales emergencias.
Los problemas considerables son reconocidos para conocer la medida exacta de la prdida
de sangre y una definicin basada en el volumen es el nico defecto que tiene. La subestimacin de la prdida de sangre puede retrasar medidas activas adoptadas para preparar o
prevenir el sangrado.
Las principales causas de la hemorragia obsttrica (primaria o secundaria)
Resultantes inicialmente en hipovolemia:
Atona uterina (mltiples causas).

Placenta previa.
Productos de la concepcin retenidos o la placenta adherente.
Lesiones del tracto genital incluyen hematoma del ligamento ancho.
Ruptura uterina.
Inversin uterina.
Anomalas anatmicas uterinas, mltiples fibromas
Embarazo ectpico.
Asociados con la falta de coagulacin:

Desprendimiento de la placenta.
Pre-eclampsia.
Septicemia / sepsis intrauterina.
Huevo muerto retenido.
Embolo del lquido amnitico.
Transfusin de sangre incompatible.
Alteraciones existentes de la coagulacin.
Otros resultados pueden ayudar en el control de la hemorragia masiva y se podra utilizar

para identificar las reas problemticas que requieren de capacitacin en la formacin del
personal.
La auditora de los registros de las mujeres que requieren ms de dos unidades de sangre
todava puede subestimar a las pacientes con una prdida de sangre de 1000-1500ml.
Una paciente con una Hb prenatal de 12 g/dl y una prdida de sangre de 2000 ml, sustituido
por otro coloide que la sangre, podra tener una Hb de 8 g/dl o superior posnatal.
Esto podra ser tratado de forma expectante con hierro por va oral. Esta paciente no aparecera en la definicin de la hemorragia que se basan en las prcticas de transfusin, a
pesar de que entra en la definicin por el volumen de la hemorragia obsttrica de manera
importante.
187
17
En una gran serie de California, 27 de 462 (0,16%), de las mujeres dan a luz en un hospital
en el ao de 1988 recibieron ms de dos unidades de productos sanguneos. Slo 11 de
27 (41,0%) de las mujeres tenan las condiciones que han dado lugar a la advertencia de
atencin prenatal de la hemorragia masiva, en gran medida las mujeres presentaban una
placenta previa.
En un estudio de Vancouver en 1985-86, 40 de 7731 (0,58%) de las mujeres haban recibido

ms de dos unidades de sangre. Una vez ms stas transfusiones fueron descritos como
impredecibles en 27 de 40 (67,5%) casos.
Las tasas generales de transfusin en esta serie fueron 48 de 6049 (0,8%) para los partos
vaginales y 52 de 1682 (3,1%) para el parto por cesrea.
Guas para el manejo de la hemorragia masiva
El desarrollo de una gua multidisciplinaria de hemorragia masiva ha sido muy recomendada

por el informe CEMD 2000-2002. Cada unidad tiene sus propios problemas, dependiendo
de la disponibilidad del personal y la geografa del hospital. Un protocolo de manejo debe
ser acordado por el personal clnico y de laboratorio y proporcionar un enfoque del estudio.
Esto debe incluir detalles de los expertos del primer contacto en obstetricia, anestesia y
hematologa. La gua debe ser de fcil acceso y presentarse a todo el personal que esta
trabajando en la sala de partos.
Resumen de los puntos de investigacin
La incidencia de prdida de sangre superior a 1000 ml. o 1500 ml.

La incidencia y la indicacin de transfusin de sangre.
La cada de Hb postnatal de ms de 3g/dl en mujeres que no han recibido una transfusin.
Esto puede identificar a las pacientes con una prdida significativa no reconocida en el momento del parto.
La notificacin de incidentes crticos: un informe de las dificultades encontradas en la obtencin de productos sanguneos por el personal. La morbilidad representada por el colapso
circulatorio, la insuficiencia orgnica, la transferencia a la unidad de cuidados intensivos, el
trauma del tracto genital y la prdida de la fertilidad.
Prcticas de manejo
Esto implica la identificacin de un gran volumen (ms de 1000 ml.) de la prdida de sangre
o el reconocimiento de los signos de shock en la paciente. Cualquiera de stas debe impulsar la apertura del protocolo establecido en las guas de atencin de hemorragia masiva.
El factor fundamental en el manejo de una hemorragia obsttrica es la restauracin del volumen sanguneo circulante, seguido por la prevencin de nuevas prdidas. El no mantener
una adecuada perfusin tisular lleva a la prdida de la funcin de rganos vitales y la aten-
cin se vuelve cada vez ms compleja.
Signos de choque maternos:
Taquicardia (en ocasiones un pulso normal o bradicardia puede ser vista).

Hipotensin.
Taquipnea.
Mala perfusin perifrica.
Confusin letrgica.
Necesidad de ms de dos unidades de coloides para mantener la presin arterial.
Oliguria.
Bacteriemia (La presencia de bacterias en la sangre).
Septicemia (La presencia de microbios y sus toxinas en la sangre).
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).
Estos puede ser desencadenados por una infeccin o una causa no infecciosa, por ejemplo:
traumatismos, pancreatitis.
La presencia de dos de las siguientes caractersticas:
Temperatura superior a 38 C o menor a 36 C.
Taquipnea respiratoria mayor a 24 latidos / minuto.
Taquicardia mayor 90 latidos / minuto.
Leucocitosis mayor 11.000 leucocitos clulas/mm3.
Leucopenia menor a 4000 clulas / mm 3.
Sepsis
Los signos de SIRS y la evidencia de la infeccin.
La sepsis grave (sndrome de disfuncin mltiple de rganos).
El diagnstico clnico de la sepsis y la presencia de disfuncin orgnica (hipoxemia grave,
oliguria, insuficiencia heptica, CID, alteracin del estado mental, acidosis)
Shock sptico:El diagnstico clnico de sepsis con hipotensin
Acidosis metablica inexplicable.
El manejo implica diversos elementos los cuales deben llevarse a cabo simultneamente:
Comunicacin y documentacin.
Reanimacin.
Control e investigacin.
Reposicin de lquidos.
Detener el sangrado y la intervencin obsttrica.
Manejo anestsico.
189
17
Comunicacin y documentacin
Llamado a los obstetras especialistas y anestesilogos.

Informar al obstetra experto y un anestesista.
Informe tcnico al banco de sangre y hematlogo asesor.
Convocatoria para la donacin de las muestras y los productos sanguneos.
Asignar a un miembro del equipo de reanimacin para registrar los acontecimientos, los
fluidos, las drogas y los signos vitales.
En el trasncurso de la comunicacin, tanto escrita como verbal entre el personal directivo

es fundamental. Esto puede implicar la asistencia de otros especialistas, tales como los
especialistas de cuidados intensivos, cirujanos vasculares y radilogos.
Resucitacin
Evaluar la va area y respiracin. Proporcionar el apoyo adecuado. Administrar una alta

concentracin de oxgeno (10-15 litros / minuto) a travs de una mascarilla, independientemente de su saturacin de oxgeno. Si el beb no ha nacido , el aumento de la gradiente
de oxgeno materno-fetal puede ayudar a la transferencia de oxgeno, por lo que los valores
supranormales de la mortalidad materna pueden ser valiosos. Si la va area est comprometida (o existe esfuerzo respiratorio deteriorado), debido al nivel consciente obnubilado, la
asistencia anestsica se debe buscar con urgencia. Por lo general, el nivel de conciencia y
el control de las vas respiratorias mejora rpidamente una vez que el volumen de circulacin se restablece.
Evaluar la circulacin. Establecer dos vas intravenosas calibre 14 y tomar 20 ml. de sangre
para pruebas de diagnstico. El miembro inferior o el acceso femoral debe ser evitado.
Comenzar con 2 litros de cristaloides por va intravenosa.
Posicin supina de la paciente. Si ella est en trabajo de parto, su posicin ideal ser en la
posicin de decbito lateral izquierdo cuando sea posible, para minimizar los efectos de la
compresin aorto-cava.
La inclinacin lateral con una tabla (o el desplazamiento manual del tero por un asistente)
tambin se utiliza cuando los procedimientos obsttricos se estn realizando. Si la aplicacin de anestesia epidural est en uso, la vasoconstriccin compensatoria de las extremidades inferiores se limitar, por lo que los efectos de la colocacin pueden ser ms marcados.
Inclinar la cabeza hacia abajo se puede utilizar como una medida a corto plazo para mejorar
el retorno venoso, pero esto puede comprometer la respiracin.
Vigilancia e investigacin
Los exmenes de diagnstico

Tabla 17.1 se muestran los requisitos de sangre para pruebas de diagnstico.
Tabla 17.1. Los exmenes de diagnstico sanguneos

Los exmenes diagnsticos
Recuento sanguneo completo / recuento de plaquetas
Tiempos de coagulacin (+ ensayo de fibringeno)
Prueba cruzada 6 unidades
FDP / D-dmeros

Sangre requerida (ml.)

2.5 (con EDTA)
4.5 (en citrato)
10.15 (en botella normal)
2.0 (en agente
antifibrinoltico EACA
Evaluacin de la respuesta
El seguimiento esencial debe incluir el pulso, la presin arterial (directa o indirecta), la frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y el equilibrio de lquidos. Las mujeres sanas
pueden mantener una presin arterial normal o alta, incluso mientras se pierden grandes
volmenes de sangre intra-abdominal. La mayora, pero no todas las mujeres demuestran
una taquicardia significativa, slo si el sangrado con bradicardia paradjica tambin ha sido
observada. Controles peridicos del hematocrito, estudios de coagulacin y gases en sangre le ayudar a guiar la resucitacin.
Insertar una sonda urinaria para controlar la produccin de orina por hora.
Una lnea de PVC ha sido muy recomendable para evitar en lo mnimo la transfusin o
sobrecarga de lquidos. La insercin no debe retrasar la reanimacin inicial. Si la coagulacin intravascular diseminada se sospecha, la insercin de PVC es ms peligrosa. La fosa
antecubital podran considerarse para el acceso de PVC, ya que este sitio es ms fcil de
comprimir.
Mtodos sencillos de evaluar el gasto cardaco son tiles, pero estos no estn disponibles
para su uso en la situacin obsttrica. Las mediciones de PVC suelen ser tiles para evaluar
el llenado de la aurcula derecha.
Se supone que, si el corazn derecho e izquierdo estn funcionando con la misma eficacia,
la presin de llenado del lado derecho refleja la presin de llenado en el lado izquierdo o de
la circulacin sistmica. Hay ocasiones cuando hay disfuncin ventricular izquierda donde
las presiones de llenado a ambos lados del corazn no pueden ser equivalentes.
Esto hace que la interpretacin de las lecturas de PVC sean difciles, por lo que el asesoramiento de expertos sobre el manejo de lquidos as como de apoyo cardiaco apropiado
puede ser necesario por parte de especialistas en cuidados intensivos.
Condiciones en las que la medicin de PVC puede no ser adecuada para guiar el manejo
de lquidos:
191
Reposicin de lquidos y la transfusin de hemoderivados

La reposicin de volumen inicial debe consistir de hasta 2 litros de suero fisiolgico o solucin de Hartmann, seguida de expansores del plasma hasta que la sangre est disponible.
Si la hemorragia es peligrosa para la vida, se debe realizar una transfusin de sangre sin
cruzar O-negativo o especficos de grupo.
Gua de fluido terapia
Cristaloide: 2 litros de suero fisiolgico o solucin de Hartmann. Los grandes volmenes de

cristaloides pueden ser indeseables en vista de la presin onctica relativamente baja en el
embarazo y puede conducir a un edema pulmonar.
Coloide: 1.2 litros de coloides hasta que la sangre disponible.
17
Que la hipotensin no responda a la terapia de lquidos.

Existencia de oliguria a pesar de medicin de PVC, y se encuentre aparentemente adecuada.
Enfermedades coexistentes preexistentes, por ejemplo, insuficiencia cardaca.
Sepsis grave.
Preeclampsia grave.
Manejo del edema pulmonar.
Sangre: Se necesita si la hemorragia es de ms de 3.2 litros. Si pone en peligro la vida, una

transfusin de sangre O sin cruzar rh-negativo, de lo contrario transfusin de sangre ABO y
Rh D compatible a la mayor brevedad posible.
Plasma fresco congelado: 4 unidades por cada 6 unidades de glbulos rojos o si TP / TTPA>
1.5 3 normal.
Concentrados de plaquetas: Si el recuento de plaquetas <50 mil /l
Crioprecipitado: Si 1g <fibringeno / l
Componente de la terapia de sangre
Hay dilemas no resueltos en la decisin de los importes de los componentes de la sangre

para ser utilizado en situaciones de crisis hemorrgica. Una opcin es la transfusin de componentes sanguneos a una frmula como se sugiere en el cuadro de arriba, dependiendo
del volumen de glbulos rojos transfundidos. Sin embargo, no hay frmula acordada, aunque existen varias guas.
Esto tiene el inconveniente de que un exceso o una transfusin puede ocurrir que puede dejar de tratar de forma adecuada o aumentar la exposicin al riesgo de infeccin y otras complicaciones de la transfusin. Una alternativa es guiarse por los resultados de laboratorio.
Esto tiene la dificultad del retraso en la obtencin de resultados, mientras que la situacin
clnica est cambiando rpidamente.
Sangre
La sangre fresca entera no se utiliza en la prctica de adultos en el Reino Unido debido a la

liberacin del banco de sangre en menos de 24 horas despus de la recoleccin y no est
exenta de la presentacin de un cuadro de infeccin. Despus de 48 horas de almacenamiento, el nmero de plaquetas viables y la funcin de importantes factores de la coagulacin (factores V y VIII) ya estn reducidos.
Los glbulos rojos concentrados son la base del tratamiento de reposicin y el restablecimiento de la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre.Cada paquete contiene
aproximadamente 220 ml glbulos rojos y 80ml de solucin (SAG-M), solucin salina-adenina-glucosa-manitol, dndole una vida til de 35 das. El hematocrito vara desde 55% a 70%
en lo que un sustituto del plasma debe darse en cantidades apropiadas para proporcionar el
volumen adicional requerido.
Las pruebas cruzadas de sangre completa pueden tardar hasta 1 hora. En caso de emergencia, las unidades de grupo sanguneo especfico se debe utilizar. Un grupo sanguneo
de la mujer y la presencia de anticuerpos anormales generalmente se establecen durante
el embarazo, lo que facilita el suministro de sangre cuando sea necesario. El uso de sangre
especfico de grupo tras el examen de anticuerpos conlleva un riesgo de menos del 0,1% de
una reaccin transfusional hemoltica, que se eleva al 1,0% si la sangre especfico de grupo
se utiliza sin deteccin de anticuerpos.
En la mayora de los casos, la expedicin del grupo y Rh sanguneo compatible debe ser
posible dentro de los 5 minutos. Grupo sanguneo O Rh negativo debe estar disponible en
la sala de partos en casos de emergencia extrema, pero esto conlleva un pequeo riesgo de
sensibilizacin al antgeno C con los posibles problemas para futuros embarazos.
Rara vez se necesita.
Con el fin de reducir la transmisin del virus de la CJD, la sangre cuenta con leucopenia.
En la actualidad, no existe una prueba especfica para comprobar la sangre para este virus.
Defectos de la coagulacin de la sangre
En una mujer previamente sana, una deficiencia del factor de coagulacin es poco probable
que se produzca hasta el 80% del volumen de sangre original que haya sido reemplazada.
Grandes infusiones de lquido de reemplazo, como sustitutos del plasma, y la suspensin
de glbulos rojos en soluciones aditivas va a diluir an ms los factores de coagulacin y las
plaquetas, provocando una coagulopata dilucional.
Esto, en combinacin con la lesin endotelial mediada por hipotensin, puede desencadenar CID y la espiral descendente en el fracaso de coagulacin. La hipotermia y acidosis metablica debido a la mala perfusin tisular lleva a empeorar los trastornos de la coagulacin.
Las pruebas de uso comn (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada, plaquetas, fibringeno) pueden ser mejorados mediante el uso de una medida de la
193
17
coagulacin de la sangre entera.
La herramienta ideal sera incluir un sistema de pruebas rpidas para su uso en la sala de
partos y el quirfano, lo que podra dar informacin en tiempo real para los mdicos para
ayudar a juicio clnico. El TEG proporciona informacin sobre la formacin de todo el
cogulo de sangre y lisis y ha sido utilizado en obstetricia. Hay cuestiones de formacin y el
coste que deben abordarse en el uso de esta herramienta.
Los factores de coagulacin y las plaquetas
El plasma fresco congelado (PFC) se separa de la sangre entera dentro de 6 horas de la

donacin y se almacenan durante un mximo de 1 ao a menos de 20 /30 C.
A continuacin, las necesidades de descongelacin cuidadosa antes de su uso.
PFC contiene factores de coagulacin a nivel fisiolgico, que se diluyen en la adicin de
anticoagulantes.
El crioprecipitado contiene ms de fibringeno FFP, pero carece de la antitrombina III (inhibidor de la coagulacin), que se agota en coagulopatas por causas obsttricas. El crioprecipitado puede ser til si el paciente desarrolla hipofibrinogenemia profunda.
Los paquetes de plaquetas tienen una vida til limitada de 5 das. Rara vez se indica ms
arriba, el recuento de plaquetas de 503.109 / l, pero puede ser necesaria para elevar el nivel
de 80-1,003,109 / l en caso de intervencin quirrgica que se haya previsto.
No es slo nmeros, sino en funcin de las plaquetas que se traduce en la formacin de
cogulos de manera eficaz. Esto es difcil de medir en un laboratorio, pero de nuevo se
incluye en las pruebas de coagulacin de la sangre entera.
Agentes hemostticos
En algunos casos, a pesar de reemplazo ptimo de los factores de la coagulacin, la hemostasia es an insuficiente y no se cree que es debido a las hemorragias quirrgicas. Este
exudado general puede ser agravado por muchos factores, como la acidosis, la hipotermia
y menor numero de plaquetas y la funcin ptima del factor de coagulacin.
El factor VII activado recombinante (NovoSeven o rFVII, Novo Nordisk) se ha utilizado en
este tipo de situaciones en el trauma y hemorragia obsttrica. En los informes de casos, se
ha utilizado con xito para recuperar situaciones muy difciles de hemorragia grave. Es un
agente protrombtico potente por lo que el riesgo de complicaciones tromboemblicas an
no se ha evaluado.
En un contexto de trauma, algunas guas se han publicado lo que sugiere objetivos del
recuento de plaquetas de ms de 503 109 / l, los niveles de fibringeno de 0,5 g / ly un pH
superior a 7,2 debe lograrse antes de dar RFVIIa.
El RFVIIa se presenta como una preparacin liofilizada con necesidad de la reconstitucin.
Tiene que ser refrigerado y es muy caro. Una dosis inicial recomendada es de 90micrograms/kg, y repetido cuando sea necesario. Ms de una dosis puede ser necesaria.
Practicas adicionales
Alternativas a la transfusin de sangre homloga
El inters en la reduccin de la transfusin homloga se ha incrementado en los ltimos

aos y algunas de las alternativas se han probado en la prctica obsttrica.
La transfusin de sangre autloga por donacin prenatal (principalmente en Amrica del
Norte). Esto parece ser una tcnica segura en el embarazo, aunque su uso es probable que
se limite a las mujeres que estn en alto riesgo de necesitar una transfusin de sangre, por
ejemplo, en la placenta previa, o aquellos para los que la sangre no es fcil debido a disposicin de la madre anticuerpos a los antgenos de la sangre. Desafortunadamente, muchas
transfusiones obsttricas son inesperadas, lo que limita el uso de esta tcnica.
Los procedimientos de rescate de la clula
Un nmero de tcnicas que existen para recuperar la sangre de reinfusin para limpiar los
sitios operativos. La sangre anticoagulada es aspirada, se filtra, se lava y los glbulos rojos
son resuspendidos en solucin salina antes de la reinfusin.
Los problemas potenciales en la prctica obsttrica incluyen una posible contaminacin
bacteriana de la ruptura de membranas y la necesidad de evitar la contaminacin con clulas fetales o el lquido amnitico. Hay poca informacin sobre su uso en la prctica obsttrica. Otras consideraciones incluyen el tiempo necesario para la creacin y el costo de los
materiales desechables.
Todas las infusiones de gran volumen deben ser calentadas, pero es obligatorio evitar la
infusin de lquidos fros directamente en el corazn a travs de una lnea de PVC.
Los peligros de cualquier infusin de alta presin incluyen la sobrecarga de lquidos y la embolia de aire. El paciente tambin debe mantenerse caliente, con la hipotermia se exacerban
mala perfusin perifrica, acidosis y alteraciones de la coagulacin.
Citrato de anticoagulacin
Grandes volmenes de citrato en los anticoagulantes estn presentes en las clulas rojas
de la sangre almacenada y FFP. El citrato se une al calcio ionizado, que puede dar lugar a
hipocalcemia. Esto a su vez contribuye a la coagulopata y una accin negativa inotrpica
en el corazn.
Ambos efectos pueden ser revertidos por una lenta (20 minutos) infusin de Ca2 + por ejemplo, 10mls gluconato de calcio al 10% con los controles de laboratorio posteriores de Ca2 +
en suero.
Prueba inmediata de hematocrito
Esto acta como una buena gua a la necesidad de glbulos rojos o coloides. Es posible un
exceso de entusiasmo al transfundir glbulos rojos, olvidando que stos se concentran las
clulas rojas, no sangre, y no se puede utilizar como reemplazo total de las prdidas en un
volumen-por-volumen.
195
17
Primera lnea:
Intervenciones para el tratamiento de la hemorragia
Vaciamiento del tero.

Retirar la placenta o retencin de productos de la concepcin.
Oxitcicos como: Syntocinon, ergometrina.
Ofrecer compresin y masaje bimanual del tero despus del parto.
Reparacin de lesiones del tracto genital, por ejemplo, laceraciones vaginales / cervicales.
Hemorragia no controlada
Opciones mdicas:
Carboprost (CARBETOCINA)
1000 microgramos de misoprostol por va rectal.
Si hay problemas de coagulacin:
1 g de cido tranexmico por va intravenosa

Infusin aprotonin
Factor VIIa Recombitante.
Las opciones quirrgicas:
Taponamiento uterino:
Catter intrauterino, por ejemplo, globo Rusch.
Embalaje uterino.
Laparotoma:
- Compresin de la aorta.
- Sutura uterina hemostticas, por ejemplo, B-Lynch sutura.
- Ligadura arterial.
- Histerectoma.
Radiolgica:
Embolizacin arterial selectiva.

Colocacin de globo en la arteria iliaca interna (temporal) para permitir controlar la hemorragia quirrgica.
Medicamentos uterotnicos
La oxitocina
Los frmacos utilizados como prevencin para mantener el tero bien tonificado incluyen la
oxitocina (Syntocinon , Alianza) 5 unidades por va intramuscular o intravenosa y la oxitocina 5 unidades, 0,5 mg de ergometrina (sintometrina , Alianza).
La dosis recomendada despus de la cesrea es de 5 unidades por inyeccin intravenosa
lenta inmediatamente despus del parto. La oxitocina tiene una corta duracin de accin y
puede ser utilizado como una infusin para mantener el tero contrado (40 unidades en 500
ml de solucin salina al 0,9% durante 4 horas).
Los efectos adversos incluyen la hipotensin debida a la vasodilatacin cuando se administra como bolo intravenoso rpido y retencin de lquidos.El uso intramuscular de ergometrina (0,5 mg por va intramuscular) es una contraindicacin relativa en la preeclampsia,
debido a su accin hipertensiva.
Una revisin sistemtica Cochrane se ha llevado a cabo en la inyeccin de la vena umbilical de oxitocina para el tratamiento de la placenta retenida. Esta revisin sugiere que la
inyeccin en la vena umbilical de solucin fisiolgica con oxitocina parece ser eficaz en el
tratamiento de la placenta retenida. Los encuestados sugirieron que, como el nmero de
ensayos incluidos son pequeos, se requiere ms investigacin en el rea.
Las prostaglandinas
A pesar que las prostaglandinas parecen ser eficaces en el tratamiento de la hemorragia posparto, las preocupaciones sobre la seguridad limitan su uso para el manejo preventivo de rutina
de la tercera etapa.
La prostaglandina E2 (PGE2), la prostaglandina F2 (PGF2) y su anloga de 15 metil prostaglandina F2 estimula la contraccin del miometrio y se ha utilizado para la hemorragia
refractaria debido a la atona uterina.
El uso de los resultados primeramente de la PGE2 sobre todo en la vasodilatacin con una
cada de la resistencia vascular sistmica y pulmonar y la consiguiente cada de la presin
arterial. El gasto cardaco puede ser mantenido por un aumento en la frecuencia cardaca
y el volumen sistlico. Ambos situaciones tales como la hipotensin severa despus de la
inyeccin intramiometrial y la hipertensin severa paradjica despus de la inyeccin intravenosa se han reportado despus del uso de esta droga.
Hay informes de pesarios PGE2 colocados en la cavidad uterina o vaginal con buenos resultados. Las infusiones intrauterinas de PGE2 (7,5 microgramos / minuto) a travs de una
sonda de Foley se han utilizado con xito sin importantes efectos adversos informados.
Carboprost (Hemabate , Pharmacia) es un potente anlogo sinttico de la PGF2 indicada
para su uso en la hemorragia postparto mediantes aplicacin de inyeccin intramuscular
profunda. La dosis es de 250 microgramos repetida si es necesario a no menos de un intervalo de 15 minutos, con una dosis total recomendada de 2 g (es decir, ocho inyecciones).
Carboprost se ha sido utilizado con xito tras el fracaso del tratamiento convencional. No
tiene indicacin de su uso intramiometrial. La falla de carboprost para controlar la hemorragia se ha asociado con la presencia de corioamnionitis y alteraciones de la coagulacin.
Los efectos adversos graves incluyen broncoespasmo, edema pulmonar y la hipertensin.
Un aumento del shunt intrapulmonar con una cada de acompaamiento de la PO2 se ha
197
El misoprostol (800 microgramos por va rectal) es barato, estable y ha demostrado ser ms

eficaz que sintometrina y la infusin de oxitocina para la hemorragia postparto primaria en
un ensayo aleatorio controlado.
Intervenciones obsttricas
Tono, tejido, trauma, trombina
Cuando el tero no se contrae en respuesta a los agentes oxitcicos, pudiera haber retenido
tejidos o existir trauma del tracto genital.
Una vez que la reanimacin inicial es eficaz tanto la vagina, el crvix y la cavidad uterina es
necesario explorarlas con urgencia. Otras intervenciones dependern de la causa que se
encuentran en su caso.
Taponamiento uterino
El empaquetamiento uterino ha sido reportado con resultados exitosos en el manejo de la

hemorragia de un tero atnico cuando las medidas conservadoras han fracasado. Una
cinta de gasa (rollos de venda firmemente atados el uno al otro) se introducen en el tero y
perfectamente empaquetados en forma de zigzag.
El empaquetamiento deficiente o tamao de gasa puede comprometer esta tcnica simple.
Esta tcnica tambin puede ser utilizada en la cesrea cuando se enfrentan por atonicidad
sostenida. El paquete debe ser retirado despus de 24 horas bajo la cobertura de antibiticos por va intravenosa y un goteo Syntocinon.
El uso de un baln hidrosttico est recomendado como un mtodo ms simple y como alternativa de menor tiempo para controlar la hemorragia. El inflado del globo Rusch puede
ajustarse al contorno de la cavidad uterina y proporciona taponamiento eficaz.
En un pas en desarrollo, un preservativo inflado conectado a un catter de Foley parece ser
una alternativa ms barata.
Laparotoma
En la laparotoma, las siguientes tcnicas pueden ser implementadas:
La compresin de la aorta
17
descrito tras el uso de ambos PGF2 y carboprost. El monitoreo de la saturacin de oxgeno

se debe utilizar para las pacientes que reciben este medicamento. Debe usarse con precaucin en mujeres con pre-eclampsia o problemas cardacos.
En situaciones que amenazan la vida, la compresin de la aorta puede ser una simple
maniobra, temporal, pero eficaces para dar tiempo a que el equipo de reanimacin pueda
ponerse al da con el reemplazo de volumen y el equipo quirrgico este listo para limpiar el
campo quirrgico.
La ligadura arterial
La ligadura bilateral de la arteria uterina: Al disminuir las presiones de flujo arterial y la coagulacin de la correccin de una histerectoma puede ser evitada. Los urteres deben ser
identificados antes de la ligadura.
Las ligaduras bilaterales de la arteria ilaca interna: las complicaciones reconocidas de este
procedimiento incluyen la ligadura de la arteria ilaca externa, el trauma de las venas ilacas,
lesiones ureterales y el hematoma retroperitoneal. La ligadura de la arteria iliaca interna es
mejor hecha por un cirujano vascular o uno con experiencia equivalente.
Desvascularizacin uterina paso a paso
Paso 1 Ligadura unilateral de la arteria uterina en la parte superior del segmento inferior.
Paso 2 Ligadura bilateral de la arteria uterina en la parte superior del segmento inferior.
Paso 3 Ligadura de vasos uterinos inferiores despus de la movilizacin de la vejiga y el
urter.
Paso 4 Ligadura unilateral de vasos ovricos.
Paso 5 Ligadura bilateral de vasos ovricos.
Los pasos 1 y 2 han sido reportados como efectivos en ms del 80% de los casos.
Suturas hemostticas uterinas
Una variedad de mtodos de suturas hemostticas se han descrito lo que podran ser adecuados una vez que se ha establecido la compresin directa bimanual del tero hemorrgico.
Sutura B-Lynch
La sutura de B-Lynch es una sutura de tipo cors que imita el efecto de la compresin bimanual. Un punto se pasa a travs de la pared anterior del tero a nivel de la incisin uterina,
sobre el cuerno derecho, horizontalmente a travs de la pared infero posterior, sobre el
cuerno izquierdo, la espalda a travs de la pared anterior en el lado derecho de la incisin
uterina y atado por delante (Figura 17.1).
199
Sutura Modificada de B-Lynch
17
Un asistente debe comprimir manualmente el tero cuando se ajusta la sutura.
Mltiples suturas simples Las suturas se introducen para controlar el sangrado. Esto no
requiere que el tero sea abierto.
Histerectoma
Si la hemorragia no se controla adecuadamente con las medidas razonables, una histerectoma puede ser necesaria.
Medidas radiolgicas
Embolizacin arterial
Hay una serie de informes de esta tcnica en la prctica obsttrica. El acceso se obtiene a
travs de la arteria femoral, donde el punto de sangrado se identifica mediante la inyeccin
de medio de contraste.
Para la alimentacin de la arteria se emboliza con gelatina de esponja absorbible (Gelfoam

, Upjohn), por lo general se reabsorbe en 10 das. Este procedimiento parece ser una
adicin til para el tratamiento de la hemorragia obsttrica en los centros con personal debidamente capacitado.
Catteres de baln ilaca Interna
Los catteres situados adecuadamente en las arterias ilacas internas han sido colocados
antes de la ciruga en mujeres con riesgo muy alto, como en los casos de acretismo placentario.
En las mujeres que posteriormente sangran, la inflado de los globos permite el control de la
hemorragia dando un campo quirrgico mucho mejor y por supuesto reducir la prdida de
sangre.
Situaciones especficos que conducen a la hemorragia obsttrica
Sangrado asociado con la cesrea (vase el Captulo 18)

Placenta previa (vase el Captulo 24)
Desprendimiento de la placenta.
Desprendimiento de placenta
La incidencia de hemorragia antes del parto es del 3%: el 1% de la placenta previa, desprendimiento prematuro de 1% y 1% por otras causas.
Se produce un desprendimiento de la placenta de la pared del tero y la sangre que es
impulsada en el miometrio, con los consiguientes daos y la liberacin de tromboplastinas

y sangrado en las capas del miometrio (tero Couvelaire). Este dao interfiere con la contractilidad uterina, causando la atona que predisponen a la hemorragia posparto. Junto a
esto, tambin puede haber una coagulopata.
Los signos de desprendimiento son la aparicin sbita de dolor abdominal intenso y dolor,
estado de choque y un tero indurado y leoso. Sin embargo, con un desprendimiento posterior (es decir, con una placenta posterior), el abdomen puede ser suave.
Los sonidos del corazn del feto puede percibirse como leves o ausentes: la ecografa abdominal a menudo es necesario para establecer la presencia o ausencia de un corazn fetal.
Desprendimientos pequeos son a menudo difciles de diagnosticar, generalmente sobre
la base de sospecha clnica, la ecografa no es diagnstica en las etapas iniciales, aunque
estos casos pueden desarrollar grandes colecciones retroplacentarias.
Si hay una muerte fetal en asociacin con desprendimiento entonces el desprendimiento es
importante y representa una prdida significativa de sangre materna. La prdida de sangre
puede ser sin ninguna prdida vaginal (oculta) y puede ser compensada en la circulacin
materna en el cierre del suministro de sangre a la unidad fetoplacentaria.
Por lo tanto, es con frecuencia subestimado. Como regla general, un desprendimiento que
tiene como consecuencia la muerte del feto requiere transfusin sangunea materna. El
desprendimiento y la muerte intrauterina son las causas de la DIC, ms que predisponen
a la hemorragia posparto. El parto temprano protege contra la severidad de la DIC, que se
debe en parte a la liberacin masiva de tromboplastinas del tero daado.
El tratamiento inicial
ABC
Enviar muestras de sangre para las pruebas, incluyendo Kleihauer.

La extraccin del feto.
El tratamiento de la coagulopata.
Si la hemorragia que se ha producido es significativa y el feto es viable, considere la posibilidad de extraccin inmediata por cesrea si es necesario. El mtodo de la extraccin es
casi siempre la cesrea a menos que el cuello uterino se encuentre dilatado rpidamente y
el corazn del feto sea muy bueno.
Con las contracciones del trabajo de parto, el desprendimiento es probable que empeore
con el aumento de la separacin de la placenta de la pared uterina: un clip de cuero cabelludo fetal es esencial.
Si el feto est muerto, la induccin hasta lograr el objetivo de un parto vaginal se considera
de manera general.
201
Considere la posibilidad de monitorizacin de la PVC, la participacin del personal especialista y los arreglos para una atencin de la institucin de alta especialidad despus de la
atencin.
Existe la posibilidad de histerectoma postcesrea. El personal especialista debe anticiparse.
Puntos importantes que debe recordar
La hemorragia puede ser oculta y por lo tanto se puede subestimar de manera importante.
La madre protege a su propia circulacin de los efectos de la hipovolemia por el cierre de la

oferta a la unidad fetoplacentaria, por lo que los signos de prdida de sangre no se reflejan
en las seales maternas, pero en el sufrimiento fetal que recogi en la CTG.
Los principios de la ABC se aplican y la reanimacin de la madre es lo ms importante, a
pesar de los cambios de la CTG dramtica del feto y debe llevarse a cabo sin demora.
La muerte fetal es una seal de un desprendimiento mayor. Retraso en la extraccin del

producto hace la DIC ms probable. El efecto de la hemorragia posparto es mayor en el
paciente que ya est hipovolmica debido a la hemorragia antes del parto que se ha subestimado.
Placenta acreta / increta y percreta

Vase el Captulo 24.
Manejo de la
anestesia para la hemorragia obsttrica
El enfoque general debe ser el mismo independientemente de la etiologa de la hemorragia.

El anestesilogo debe ser capaz de evaluar al paciente rpidamente, para iniciar o continuar
para resucitar y as restaurar el volumen intravascular y proporcionar una anestesia segura.
Puntos importantes en la evaluacin sern los siguientes:
17
La subestimacin de la prdida de sangre antes del parto hace que el efecto de nuevas hemorragias menos toleradas y el compromiso cardiovascular de manera significativa pueda
ocurrir, junto con la exacerbacin de la prdida de ms sangre y la transfusin de sangre
DIC.
Antecedentes mdicos, obsttricos y anestsicos

Un diagnstico completo.
Resultados actuales de los signos vitales y de laboratorio
Un examen de los sistemas cardiovascular y respiratorio
Una evaluacin de las vas respiratorias superiores lo que respecta a la facilidad de la intubacin de secuencia rpida de induccin de la anestesia.
La profilaxis contra la aspiracin de cido se recomienda para todos los pacientes.
203
Anestesia regional o general
17
La presencia de inestabilidad cardiovascular es una contraindicacin relativa para bloqueo

regional. El bloqueo simptico que acompaa tiene el potencial de empeorar la hipotensin
por hemorragia.
No existen datos controlados que comparen las tcnicas en el contexto de la hemorragia, ya
sea para los resultados maternos o fetales.
La opcin para cada caso depender de la decisin con la madre y el cirujano.
Si la estabilidad cardiovascular se ha logrado y no hay evidencia de la falta de coagulacin,

la anestesia regional se puede utilizar. Esto puede ser especialmente apropiado para los
casos electivos o cuando una anestesia epidural se ha aplicado durante el trabajo de parto.
El bloqueo peridural continuo se prefiere a la de una tcnica de la columna vertebral de una
sola inyeccin, para permitir un mejor control de la presin arterial y para la los casos de una
ciruga prolongada.
Cantidades suficientes de sangre, equipos, lneas intravenosas y el control deben estar disponibles para hacer frente a nuevas hemorragias.
La altura del bloqueo debe ser as a fin de permitir el manejo intra-abdominal de las vsceras, sin molestias.
Cuando el sangrado es torrencial y la estabilidad cardiovascular no se puede lograr, la induccin de secuencia rpida de la anestesia general es ms adecuado.
Los agentes de induccin con accin mnima de vasodilatador perifrico, como 1-2mg/kg de
ketamina (Ketalar , Parke-Davis) o etomidato 100-300 microgramos / kg (Hypnomidate ,
Janssen-Cilag) debe ser consideradas y, en circunstancias extremas de adrenalina y atropina deben estar listos en caso de colapso cardiovascular en la induccin.
El apoyo de la ventilacin con altas concentraciones de oxgeno pueden ser necesarios hasta que la hemorragia est controlada. Los agentes voltiles se han asociado con una mayor
prdida de sangre debido a sus efectos relajantes sobre el msculo uterino.
La anestesia debe mantenerse con agentes intravenosos si la atona uterina se considera
un problema. Si la relajacin del tero es especficamente requerida (por ejemplo, la evacuacin de la placenta retenida o inversin uterina) los agentes voltiles y las drogas betaadrenrgicos han sido utilizadas.
Ms recientemente, la nitroglicerina se ha utilizado con xito tanto por va intravenosa y en
forma de aerosol sublingual, con la gran ventaja de inicio rpido y una corta duracin de
accin.
Consideracin anestsica de placenta previa
Una mujer con una placenta previa tiene un considerable riesgo de hemorragia en algn
205
Una placenta posterior no debera requerir el acceso quirrgico al tero a travs del lecho
placentario y por lo tanto la prdida de sangre por lo general se reduce. La presencia de la
placenta de insercin baja en los segmentos uterinos bajos resulta en menos contraccin
uterina de manera eficaz, por lo que estas mujeres estn en mayor riesgo de hemorragia
postparto. La anestesia regional puede ser utilizada.
En todos los casos, los preparativos para la hemorragia masiva deben hacerse, incluyendo
la disponibilidad inmediata de sangre cruzada.
La anestesia regional se ha utilizado con xito en casos de placenta previa, tanto anterior y
posterior, donde se puede mantener la estabilidad cardiovascular.
Rechazo
de aplicacin de unidades de sangre y sus
derivados
Cuestiones de consentimiento
Los pacientes pueden rechazar la aplicacin de sangre y sus productos sanguneos a causa de su compromiso religioso o de creencias personales. Los testigos de Jehov creen
que la transfusin de sangre est prohibida. Este es un valor fundamental profundamente
arraigado y que consideran a una transfusin no consentida como una violacin fsica bruta.
Los testigos de Jehov desean ser tratados con alternativas eficaces sin sangre.
17
momento durante el embarazo o el parto. Las consideraciones de la anestesia para la cesrea como la posicin de la placenta y la probabilidad de acretismo placentario hay que ser
considerados.
Para todos los pacientes, los mdicos estn obligados a entregar la mejor atencin de
acuerdo con los deseos del paciente. Si se sienten incapaces de cumplir con los deseos del
paciente se debe remitir al paciente a un colega con empata en sus creencias.
Una lista de especialistas con experiencia en el tratamiento de los pacientes sin necesidad
de recurrir a la sangre debe estar disponible en el Comit local de Enlace con los Hospitales
de los Testigos de Jehov.
La situacin jurdica es que cualquier paciente adulto (es decir, 16 aos de edad o ms) que
tiene la capacidad mental necesaria para hacerlo tiene derecho a negarse a recibir tratamiento, aunque es probable que la negativa puede provocar la muerte del paciente.
Ninguna otra persona es legalmente capaz de dar su consentimiento al tratamiento para el
adulto o de rechazar el tratamiento en nombre de esa persona.
Sin embargo, cuando se trata de derivados de los componentes de la sangre (por ejemplo,
albmina, factores de coagulacin, inmunoglobulinas, etc) el uso de estos productos es
visto como una cuestin de eleccin personal. Productos especficos deben ser discutidos.
Tambin hay variaciones en cuanto a qu tcnicas de ahorro de sangre son aceptables.

Los testigos de Jehov pueden aceptar reinfusin de su propia sangre, donde el equipo se
organiza en un circuito que est en constante vnculo con el propio sistema circulatorio del
paciente.
Esto implica la sangra de aproximadamente 500 ml de sangre en una bolsa que contiene
anticoagulante (esto se puede obtener del banco de sangre del hospital), que permanece en
contacto con la circulacin del paciente antes del inicio de la ciruga.
El volumen se sustituir por la infusin de lquidos claros. Cuando la hemostasia se ha logrado la sangre que est contenida en la bolsa puede ser reinyectada. Algunos testigos pueden
encontrar esta tcnica inaceptable.
La recuperacin de las clulas con filtros de reduccin de leucocitos puede ser aceptable.
Los testigos en general, no suelen aceptar almacenamiento preoperatorio de su propia sangre, pero, en el Reino Unido, esto no es una tcnica que suele estar disponible de los servicios de transfusin de sangre.
Obtener el consentimiento
Obtener del paciente una declaracin clara de qu productos y tcnicas que se aceptan y
cules se niegan. Se tendr que explicar el riesgo de rechazo de la sangre halognica con
franqueza, pero no dramticamente. Discutir antes de la intervencin quirrgica, incluyendo
la posibilidad de una decisin anterior para proceder a una histerectoma postcesrea en la
hemorragia post-parto no controlada.
Si ella mantiene su negativa a aceptar sangre o productos sanguneos, su voluntad debe
ser respetada.
La mayora de los Testigos de Jehov llevan con ellos una clara directiva anticipada que
prohbe las transfusiones de sangre e incluyendo la informacin relativa a la opinin del paciente de los productos sanguneos y la transfusin autloga. La decisin anticipada debe
presentarse en la cabecera del paciente, as como con la familia y amigos. Si el paciente
no est en condiciones de dar o negar su consentimiento, pero ha expresado un deseo en
una fecha anterior el respeto de las instrucciones del paciente en la decisin anticipada o la
decisin anticipada para atencin mdica.
Si tales instrucciones no se aplican especficamente a la condicin actual del paciente, si las
instrucciones del paciente son vagas y abiertas a la interpretacin o si hay una buena razn
para creer que el paciente ha tenido un cambio de corazn desde que hizo la declaracin,
el deber del mdico es ejercer un juicio mdico y tratar al paciente en su mejor inters, determinado por un organismo responsable de la opinin mdica.
Permita que el paciente tenga la oportunidad de hablar con el Comit de Enlace con los
Hospitales de los Testigos de Jehov y, si as lo solicita, unirse a la discusin.
Asegrese de que el paciente ha tenido la oportunidad de hablar con el obstetra de manera
privada. El mdico debe estar convencido de que la mujer no est siendo sometida a la
207
Mantenga un registro claro de la decisin y los aspectos particulares de su consentimiento.

Tenga en cuenta con precisin los productos y tratamientos que se niega y que estara dispuesta a aceptar. Completar un cuestionario de consentimiento sin sangre (que aparece
como anexo en el Colegio Real de Cirujanos de Cdigo de Prcticas para el manejo quirrgico de los Testigos de Jehov: www.rcseng.ac.uk).
Tener una pltica y tomar un documento de consentimiento en presencia de un testigo. La
persona testigo de la decisin debe firmar un acta del debate y contar con su autorizacin y
debe estar firmada por el mdico. Un cambio expresado verbalmente de la mente debe ser
honrado. Una vez ms, se debe dar en la presencia de un testigo y registra en las notas.
Plan de atencin prenatal y durante el parto
17
presin de los dems. Es razonable pedir a las personas que acompaaban a salir de la habitacin por un tiempo para que el mdico (con una partera o un colega de otro tipo) pueda
preguntarle si ella est haciendo su decisin de su propia voluntad.
La hemorragia obsttrica masiva es a menudo impredecible y puede llegar a ser mortal en

un corto perodo de tiempo. El parto debe ser planeado en una unidad que cuenta con las
instalaciones para hacer frente a una hemorragia masiva obsttrica con expertos en los
campos quirrgicos, radiologa intervencionista y la opcin de rescate celular.
El manejo debe estar orientado a anticipar, por ejemplo, identificar el sitio de la placenta,
prevenir o detener el sangrado. Si ninguna de las complicaciones se observa durante el
perodo prenatal, el obstetra especialista debe ser informado.
Optimizar las variables fisiolgicas en el periodo prenatal

El grupo sanguneo de la mujer y el estado de los anticuerpos se pueden consultar en la forma habitual y la hemoglobina as como la ferritina srica deben controlarse regularmente.
Hematnicos se deben dar durante todo el embarazo para maximizar las reservas de hierro.
Tratar cualquier complicacin que pudiera dar lugar a hemorragias.
Manejar la extraccin de manera rutinaria por personal

con experiencia
El obstetra especialista debe ser informado cuando una mujer se rehsa a recibir transfusiones de sangre cuando es admitida en la sala de labor. Expertos en otras especialidades
no necesitan ser alertados a menos que se presentan complicaciones. El trabajo debe ser
manejado rutinariamente por personal experimentado.
Los oxitcicos se deben dar cuando el beb nace. La mujer no debe ser dejada sola por lo
menos una hora despus del parto y debe haber una intervencin temprana para detener la
hemorragia posparto.
Si la cesrea es necesaria, la operacin debe ser realizada por una obstetra experto con un
anestesista experto. Cuando la madre est dada de alta del hospital, se le debe advertir que
informe sin demora si tiene alguna duda sobre el sangrado durante el puerperio.
209
Cesrea
Objetivos
Al completar con xito este tema usted ser capaz de:

Anticiparse y evitar en cierta medida las dificultades encontradas en una cesrea.
Las tcnicas que pueden ayudarle a hacer frente a estas dificultades.
Introduccin
Captulo 18
18
La cesrea es el proceso de extraccin de un beb abdominalmente. Se requiere si es peligroso para el beb nacer por va vaginal. Las tarifas varan enormemente, no slo entre pases sino tambin entre los hospitales, pero las tendencias son en general cada vez mayor
en todo el mundo. En el Reino Unido (National Sentinel Caesarean Section Audit Report) se
public que en el 2001 se identific una tasa del 21.5% a partir de un perodo de 3 meses
del ao anterior. La tasa ha aumentado ligeramente desde entonces, pero sigue siendo una
aproximacin, pues la subsecuente coleccin de datos nacionales ha sido incompleta.
La decisin para realizar una cesrea puede ser obvia en algunas circunstancias mientras
que en otras puede ser extremadamente difcil. La habilidad de la toma de esta decisin en
trminos de sincronizacin y modo de extraccin se adquiere sobre muchos aos con experiencia y juicio clnico. La cesrea nunca se debe considerar como la opcin fcil con todos
los riesgos de una cesrea, en comparacin con los de proceder con una intento de trabajo
de parto y una extraccin vaginal, se deben considerar y balancear en cada circunstancia
individual, considerando intereses maternales y fetales.
Este captulo no se disea para enumerar las indicaciones o las discusiones para una cesrea, ni dar una preciso detalle en tcnica quirrgica, pero ms que nada destacar las
dificultades que pueden ser encontradas (anticipadas e inesperadas) y sugerir las maneras
en cmo pueden ser afrontadas en la situacin aguda.
Requisitos previos para la cesrea
La mujer debe entender las indicaciones para el procedimiento y de acuerdo con ello, dar
consentimiento informado por escrito.
La anestesia debe lograrse (ya sea regional o general).
La mesa de operaciones debe ser inclinada lateralmente 30 grados, para minimizar la
compresin aorto-cava durante el procedimiento.
La vejiga debe mantenerse vaca con un catter uretral.
Alguien debe estar presente, que sea capaz de realizar reanimacin neonatal.
El operador (cirujano o gineclogo) debe tener la experiencia adecuada y ser competente.
Antibiticos profilcticos y la tromboprofilaxis adecuada deben ser utilizados.
Sangre debe ser, ya sea agrupada y guardada, segn la situacin clnica en lugares cercanos y locales.
Anticipando problemas en determinadas circunstancias
Antes de embarcarse en cualquier ciruga, ensaye los principios de una buena y segura
tcnica quirrgica:
Mantener un campo quirrgico estril.
Lograr una buena exposicin con una incisin adecuada.
Mantenga la manipulacin de tejidos al mnimo y evitar la innecesaria diseccin y trauma.
Tratar a los tejidos con respeto.
Lograr meticulosamente la hemostasia.
Durante la ciruga, pensar positivamente y evitar los problemas comunes que de otra manera se pueden convertir lo que debera haber sido un procedimiento simple en uno complejo.
Incisin
Una incisin baja transversal en la piel es generalmente adecuada para todas las incisiones
del tero, excepto la verdadera alta incisin clsica que se extiende hasta el fondo. Asegrese de que la incisin utilizada permita un acceso adecuado.
Entrada
La entrada a la cavidad peritoneal debe ser cuidadosa y segura. Se requiere cuidado especial si ha habido ciruga previa (los intestinos pueden estar atados o la vejiga puede estar
alta).
El cirujano y el ayudante deben evitar enganchar los dedos por debajo del msculo recto
(entre el msculo recto y el peritoneo), ya que pueden amenazar seriamente el paquete
vascular epigstrico inferior.
Antes de ampliar la incisin peritoneal, compruebe que no hay adherencias ocultas a la
vista: el desgarro que se realiza en esta etapa de la ciruga puede ser terriblemente cruel.
Evaluar el segmento uterino inferior
La reflexin peritoneal uterovesical identifica el lmite superior del segmento uterino inferior y
tiene un valor incalculable en la planificacin de la incisin uterina en circunstancias difciles,
como la cesrea a la dilatacin completa, parto prematuro o situaciones anormales.
Siempre revise el grado de rotacin del tero y corregirlo o permitiirlo antes de realizar la
incisin uterina.
La exposicin
Asegrese de que el peritoneo se muestra claramente desde todos los ngulos propuestos
de la incisin uterina,no hacerlo puede poner en peligro el acceso, la hemostasia y el cierre
de los ngulos si se han extendido durante el parto.
211
Incisin uterina
18
No haga esto hasta que haya comprobado y confirmado que hay una parte que se presenta
en la pelvis o ha sido sentido por la posicin del feto e hizo un plan con su asistente sobre
cmo llevar a cabo la extraccin.
Al hacer la incisin uterina, siempre tratar de dejar intactas las membranas, ya que esto har
que sea menos probable corte el beb (las membranas pueden entonces ser cuidadosamente justo antes de la extraccin).
Recuerde que cuanto ms grueso el segmento uterino (placenta previa, prematuro o anormalidades) menos espacio se ofrece en trminos de acceso al beb - asegrese de que la
incisin es lo suficientemente grande.
Tenga cuidado en esta etapa de la ciruga de que su asistente mantenga el beb en posicin
longitudinal - esto es especialmente importante si el segmento inferior est mal formado o
lleno de fibrosis o de placenta - la ltima cosa que necesita en esta difcil situacin con el
espacio comprometido es que el beb se derive en una posicin oblicua o transversal.
Extraccin
En la cesrea, la cabeza del beb se extrae en la herida en la posicin occipitotransversal

por flexin lateral. Este procedimiento debe realizarse con cuidado y lentamente para evitar
trauma y la extensin de los ngulos del tero (ver dificultad con la extraccin de la cabeza).
La presin del fondo uterino durante el parto debe ser sostenida y debe seguir el extremo
distal del feto en su salida (como apretar un tubo de pasta de dientes).
Placenta
Mientras que la placenta est unida, el lugar de la placenta no sangrar y no hay necesidad
de apresurarse en este proceso. Espere a que se produzca la separacin en lugar de precipitar un problema. Si hay sangrado entonces las abrazaderas Green-Armytage se pueden
colocar en los ngulos de sangrado segn sea necesario.
Compruebe que toda la placenta y las membranas se han eliminado
Compruebe la permeabilidad del orificio cervical interno y que no est cubierto con membrana.
Cierre de tero
Ambos ngulos del tero deben ser asegurados con cuidado y precisin, con cada puntada
pasando todo el espesor hacia la cavidad uterina (si no se consigue este espesor completo
se puede dejar un vaso sangrante dentro de la cavidad que permanecer oculto a la vista
del cirujano y posteriormente producir sangrado vaginal) .
Si hay sangrado en la cama placentaria (normalmente visto con placenta previa), entonces se debe prestar atencin a stos antes de cerrar el tero (una vez cerrado el tero,
213
18
el sangrado se oculta a la vista del cirujano). Estos pueden ser tratados por uterotnicos
sistmicos, pero tambin puede ser necesario o una sutura en ejecucin o inyeccin local
de uterotnicos (por ejemplo, una solucin de Syntocinon 10 unidades diluidas en 20 ml de
solucin salina fisiolgica).
Rutinariamente, el tero se debe cerrar en una doble capa, como una sola capa tiene una
tasa mayor de futura dehiscencia y ruptura (de vez en cuando el segmento inferior es tan
delgado que una sola capa es todo lo que es posible).
Hemostasia
Una vez que el tero est cerrado, la lnea de sutura en todos los ngulos debe ser revisada
para hemostasia durante la exposicin sin tensin.
Mucho cuidado se debe tomar cuando se est checando los bordes peritoneales, el espacio
subrectus y, si se exponen, los paquetes epigstricos inferiores para la hemostasia antes
que la funda sea cerrada. Como el peritoneo ya no es rutinariamente cerrado este proceso
de la hemostasia es an ms vital que antes, ya que no hay efecto de taponamiento de los
vasos sangrantes en esta capa y pudiera ocurrir hemorragia obsttrica masiva.
Drenajes
Cualquier persona que dice que nunca necesita de drenajes porque nunca cierra, si no est
todo perfectamente seco pinta una imagen envidiable, pero bastante ingenua. Mientras que
la hemostasia debe ser siempre el objetivo, muy de vez en cuando los drenajes puede ser
tiles si se ha producido una ciruga muy difcil con diseccin extensa y superficies crudas o
si es probable que exista un problema de coagulacin postparto (pre-eclampsia fulminante,
sndrome HELLP, coagulacin intravascular diseminada (DIC), sepsis).
Cualquier drenaje colocado dentro de la cavidad peritoneal debe ser suave y de gran calibre
(como el drenaje Robinson) y no succionado. Si un drenaje succionado coloca en el espacio recto, entonces el peritoneo debe ser cerrado (de lo contrario el drenaje es efectivo de
manera intra-abdominal).
Cierre
Cierre la funda, a continuacin compruebe la hemostasia antes de cerrar la capa de grasa

(si es mayor de 2 cm) y la piel.
Despus de la operacin
Si el beb es extrado en buenas condiciones debe ser entregado a la madre tan pronto
como sea posible para promover el contacto piel-piel - la partera puede facilitar esto durante
la ciruga.
Despus de la ciruga, el tero debe ser palpado y la vagina debe ser limpiada para comprobar que el tero se haya contrado bien y no haya sangrado. Si existe una preocupacin
en esta etapa la madre no debe dejar el quirfano hasta que el tero se contraiga y la hemorragia se haya detenido.
215
18
Los hisopos y los instrumentos deben ser contados

Cada aspecto de la extraccin debe ser documentado, pero, sobre todo, los descubrimientos, incluyendo la posicin de la cabeza del beb, se debe describir claramente, al igual que
todos los problemas encontrados.
Antes de abandonar el quirfano, la prdida estimada de sangre, la produccin de orina (y
color) y la cantidad y tipo de fluidos que el anestesista ha dado, todo debe estar claramente
anotado. Pueden resumirse en un grfico fluido/recuperacin y discrepancias observadas y
manejadas.
Supervisin de una cesrea
El supervisor es responsable de la calidad y la seguridad de la ciruga. Ellos deben estar

cmodos que el procedimiento est dentro del alcance del alumno y debe ser capaz de
detener manos inseguras de forma rpida, eficaz y sutilmente si est indicado. La conversacin tiene mantenerse calmada y demostrar control y retroalimentacin franca, debe esperar
hasta despus que termine el procedimiento.
Durante la extraccin de la cabeza, es necesario que haya comunicacin en cuanto a si el
proceso es hecho o no. Esto es por lo general lo que los alumnos les resulta ms difcil y
hablarles durante el proceso de rotacin y flexin de la cabeza fetal, seguida de la flexin
lateral en la herida, puede ser til.
Dificultades
especficas encontradas durante la
cesrea
Dificultad para la extraccin de la cabeza en avanzado trabajo de parto

La cesrea en la segunda fase del parto se asocia con alta morbilidad materna y puede ser
extremadamente difcil. En el Reino Unido se han producido algunos casos de trauma fetal
grave causado por la dificultad en la extraccin de una cabeza fetal impactada en la cesrea. Hay algunos trabajos que sugieren que esto se debe a la disminucin de la habilidad de
efectuar un parto vaginal instrumental, hacer cesrea necesaria cuando frceps o ventosa
habran sido ms apropiados y exitosos anteriormente. La cesrea en la dilatacin completa
no es sencilla y debe ser decidida y realizada o supervisada por un obstetra experto.
No luches contra el tero
Si la cabeza est profundamente impactada en la pelvis en trabajo de parto avanzado entonces, una vez que se abre el tero durante la cesrea y la mano se inserta en la pelvis,
una contraccin uterina ocurrir. Esto se puede sentir como presin enorme en la mano
del cirujano, que se vuelve isqumica. Luchar para manipular la cabeza del feto contra la
actividad uterina en esta situacin se debe evitar - se prolongar la contraccin uterina y es
muy probable que falle o causar la extensin de los ngulos del tero. Espera con la mano
sin moverse hasta que la contraccin disminuya y la mano ya no se sienta tan apretada. A
continuacin, proceda con desimpactacin / flexin / rotacin / flexin lateral y extraccin,
que por lo general se puede lograr con suavidad, sin forzar.
217
18
Empujar la cabeza hacia arriba desde abajo o empujar hacia arriba en el hombro del feto es
una prctica comn, pero si el tero se est contrayendo esto tambin puede ser de poca
ayuda y paciencia a la espera de la relajacin del tero es la clave. Del mismo modo, tratar
de aplicar una hoja de los frceps para tratar de sacar la cabeza hacia arriba es ilgico y
potencialmente peligroso.
En la rara ocasin en que, a pesar de hacer lo anterior, la cabeza todava no se puede
des-impactar entonces el tero pueden ser relajado por el anestesista administrando un
tocoltico (por ejemplo, un tocoltico intravenosa de terbutalina 250 microgramos o 250 microgramos de glicerilo trinitrato
- con apoyo circulatorio y supervisin intensiva - ver Algoritmo 18.2).
Extensin de la incisin uterina (ya sea en una T invertida o J a) pueden mejorar el acceso
si el problema es de falta de acceso.
El acceso a la cavidad uterina
Al realizar una cesrea en la segunda etapa del trabajo de parto, el segmento ms bajo
se ha estirado y su lmite superior se puede extender mucho ms alto de lo inicialmente
pensado. El peligro en esta situacin es entrar en el segmento inferior demasiado bajo y
sin querer entrar directamente en la vagina. Tal laparotoma inadvertida ha sido reportada
y, para evitar esto, el doblez uterovesical debe ser positivamente identificado y despus la
incisin uterina debe ser de aproximadamente 3 cm por debajo de l.
Los fibromas pueden impedir el acceso a la cavidad uterina si no se llevan a cabo las exploraciones del ultrasonido prenatal con el acceso quirrgico en mente. Por esta razn, un
ultrasonido realizado inmediatamente antes de la ciruga por el cirujano puede comprobar el
grosor de la pared anterior en el sitio de la incisin propuesta y las posiciones relativas de
los fibromas con respecto a esto y la posicin del feto. Esto puede ser de enorme beneficio
en la planificacin de la ruta de entrada ms accesible y la mejor forma de llevar a cabo la
extraccin.
El acceso al beb
Los bebs con una posicin inestable o anormal pueden causar problemas con la extraccin
en la cesrea. La pregunta por qu este beb esta acostado anormalmente? debe ser
formulada y contestada antes de la ciruga. Un cirujano con experiencia debe estar presente
en todos los casos inexplicables en mujeres nulparas, as como los problemas tcnicos
encontrados, si se deben a bandas amniticas o anomala uterina.
Placenta previa
Si el acceso a la cavidad uterina y al beb se ve obstaculizado por un grueso segmento

vascular inferior, as como por la propia placenta. El asistente debe mantener la posicin
longitudinal del beb mientras al tero se le practica una incisin y no distraerse por el sangrado. La interrupcin de la continua presin sobre el abdomen puede permitir que el beb
se derive de la posicin longitudinal si la placenta est llenando el segmento inferior.
Placenta anterior
Dependiendo de donde se encuentre la placenta, puede ser posible realizar un incisin en

el tero hasta la placenta y luego separarla de la pared uterina para exponer las membranas sin dividir la propia placenta. La planificacin de esto antes de la ciruga se logra con
la ayuda de un ultrasonido por el cirujano justo antes de la ciruga (para decidir qu direccin trabajar hacia delante). A veces es necesario pasar por la placenta, sin embargo, y en
tales casos, el cordn debe sujetarse a la brevedad posible en la extraccin del beb para
minimizar cualquier prdida de sangre fetal. Los neonatlogos presente tambin deben ser
advertidos de lo que se espera para que estn preparados en caso de que el beb muestre
signos de hemorragia aguda.
Presentacin de Nalgas
Muchos obstetras creen que las nalgas estn en mucho ms en riesgo de ser cortado por
el bistur en la incisin uterina que con un beb ceflico, pero los estudios no han mostrado
ninguna diferencia con una tasa de alrededor del 1%, y esto reitera el consejo anterior siempre tener cuidado y tratar de dejar las membranas intactas hasta que la incisin uterina
se ha completado.
Haga la incisin lo suficientemente grande y todos los principios de un parto vaginal de nalgas son vlidas en la cesrea. Presione desde arriba (no tirar) y no levante el cuerpo hasta
que la nuca sea visible. En la mayora de los casos, la manipulacin puede reducirse al
mnimo si la incisin inicial es adecuada.
La cabeza del feto atrapada durante una extraccin de nalgas en la cesrea es particularmente estresante para el obstetra y puede ser til si el anestesista administra un relajante
uterino.
En previsin de un entrampamiento, asegrese siempre de que tanto la incisin abdominal y
uterina son adecuadas. Si sigue habiendo problemas y la toclisis no resuelve el problema,
considere convertir la incisin en forma de J, extendiendo hacia arriba desde el ngulo de
la incisin.
Los frceps Wrigleys se pueden aplicar para ayudar en la extraccin de la cabeza durante
la cesrea, pero an se requiere tener mucho cuidado para evitar la hiperflexin durante la
aplicacin de las hojas y despus la direccin de la traccin debe flexionar el cuello.
Presentacin de hombros
Si un brazo del feto es prolapsado a travs de la vagina, tenga en cuenta el procedimiento

Patwardhan, que consiste en la entrega de las nalgas primero.
Por lo general, una incisin transversal en el tero es adecuada, aunque la incisin se puede
extender convirtindola en una forma de J. La mano del cirujano se pasa hacia arriba hasta
que se alcance una pierna y ya sea la pierna o la nalga y se extrae. El resto de la extraccin
es como para un parto de nalgas por cesrea. Esta tcnica tambin se puede utilizar si la cabeza est profundamente comprometida y la des-impactacin no se realiza correctamente.
219
Traumatismo uterino
La incisin uterina puede extenderse hasta el ligamento ancho, desgarrando la arteria uterina y conduciendo a un ligero sangrado. Previa consulta con el anestesista, si la mujer est
despierta, puede ser til exteriorizar el tero de manera que la cara posterior del tero y
ligamento ancho se puedan examinar. Adems, la traccin para elevar el tero puede disminuir la prdida de sangre y ayudar a identificar las reas de hemorragia que requieren
atencin. La proximidad del urter debe ser tomada en cuenta y un esfuerzo para barrer la
vejiga hacia abajo y con ella el urter. Esto permitir un mejor acceso a los vasos uterinos.
Si el sangrado es profuso, puede ser muy difcil identificar el urter. La primera prioridad
es controlar la hemorragia y la posterior ayuda de un experto de urologa siempre se debe
solicitar si el dao se sospecha.
Hemorragias problemticas desde el ngulo de la incisin uterina pueden ser controladas
mediante la insercin de una sutura para controlar la arteria uterina. Una vez ms se debe
hacer todo el esfuerzo posible para identificar el urter.
Normas de auditora
Lo siguiente debe ser auditado regularmente (RCOG 2005):
18
Beb prematuro
Un beb prematuro en la posicin de nalgas o transversal puede ser mejor manejado con
una incisin vertical en el tero.
Las tasas de cesrea, especialmente en los diferentes grupos de mujeres (por ejemplo,
grupos Robson)
Incidencia de prdidas masiva de sangre asociadas con la cesrea.
Regresos al quirfano.
Infecciones de la herida.
Nivel de documentacin (incluidos los hallazgos operatorios).
Bibliografa recomendada
Althabe F, Belizan JM, Villar J, Alexander S, Bergel E, Ramos S, et al. Mandatory second
opinion to reduce rates of unnecessary caesarean sections in Latin America: a cluster randomised controlled trial. Lancet 2004;363:193440.
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Cetin A. Superficial wound disruption after cesarean delivery: effect of the depth and closure
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Clark AS. Nonclosure of peritoneum at surgery. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1099200.
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Haaz DM, Ayres AW. Laceration injury at cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med
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Murphy DJ, Pope C, Frost J, Liebling RE. Womens views on the impact of operative delivery
in the second stage of labour: qualitative interview study. BMJ 2003;327:11325.
National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2004.
Olah KS. Reversal of the decision for casesarean section in the second stage of labour on
the basis of consultant vaginal assessment. J Obstet Gynaecol 2005;25:11516.
Peleg D, Perlitz Y, Pansky S, Levit A, Ben-Ami M. Accidental delivery through a vaginal
incision (laparoelytrotomy) during caesarean section in the second stage of labour. BJOG
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Porter S, Paterson-Brown S. Avoiding inadvertent laparoelytrotomy. BJOG 2003;110:912.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support Unit.
The National Sentinel Caesarean Section Audit Report. London: RCOG Press; 2001.
Wiener JJ, Westwood J. Fetal lacerations at caesarean section. J Obstet Gynaecol
2002;22:234.
221
19
Objetivos

Discutir la fisiopatologa de la sepsis.
Identificar el paciente sptico.
El manejo de comienzo de apoyo.
Organizar investigaciones pertinentes y de remisin.
Introduccin e Incidencia
Captulo 19
Sepsis
La sepsis es una causa importante de mortalidad, matando a aproximadamente 1,400 personas en todo el mundo todos los das. Adems, los datos en la literatura sugieren que la
incidencia de la sepsis severa se va a duplicar en los prximos 25-30 aos; de modo que las
implicaciones para la asignacin y uso de recursos son enormes. A pesar del aumento proyectado en el nmero de personas con sepsis en el futuro, hay oportunidades especficas
para mejorar el manejo de la enfermedad. Las mejoras se pueden hacer por la pronta identificacin de los pacientes mediante el uso de las definiciones aceptadas a nivel mundial, el
tratamiento con el medicamento ms adecuado y la adopcin de normas acordadas en la
atencin. Todas estas iniciativas ayudarn a reducir la mortalidad.
El diagnstico rpido y el manejo de la sepsis son fundamentales para el xito del tratamiento. Las tasas de mortalidad y de recuperacin se pueden mejorar por el preciso diagnstico
y el tratamiento temprano de los pacientes que desarrollan sepsis.
La participacin de nuevas intervenciones teraputicas en los ensayos clnicos han demostrado, por primera vez en 20 aos, una mejora en la supervivencia de pacientes con sepsis
severa y shock sptico.
Terminologas
Diferentes terminologas se han utilizado para describir las diversas manifestaciones de la

sepsis, una breve resea de estos le ayudarn a comprender el sndrome. La sepsis, sepsis
severa y shock sptico son trminos utilizados para identificar el continuo de la respuesta
clnica a la infeccin severa (Figura 19.1).
La sepsis es una de las cinco principales causas de morbilidad y mortalidad materna en
todo el mundo. Representa el 10% de la mortalidad materna en el mundo desarrollado. Esta
cifra es mayor en el mundo en desarrollo, dado que abortos spticos son vistos con mayor
frecuencia.
A diferencia de otras causas de muertes directas, la tasa de muertes maternas por sepsis
ha cambiado muy poco en los informes recientes de la CEMD. La sepsis fue la quinta causa
directa de la mortalidad materna en el informe 2000-2002, con 13 muertes directamente
atribuibles a la sepsis del tracto genital. La atencin inferior de calidad fue identificada en
diez de las 13 muertes, lo que representa el 77% de las fatalidades.
En el informe se identifican algunas mejoras necesarias para reducir las muertes causadas
por sepsis, incluyendo la educacin para el personal de primera lnea y el solicitar ayuda de
expertos para reducir las muertes por sepsis.
Causa importantes de sepsis en pacientes obsttricas
Pielonefritis.
Corioamnionitis.
La endometritis postparto.
Infeccin de la herida.
Neumona.
Apendicitis aguda.
Colecistitis aguda.
Pancreatitis.
Fascitis necrotizante.
Microbiologa
Las mujeres embarazadas tienden a ser jvenes y sanas. Slo el 0-4% de las mujeres embarazadas que desarrollan bacteriemia desarrollan shock sptico y, de stos, 2-3% fallece.
Los microbios ms comunes responsables de la sepsis en el Reino Unido incluyen grupos
de estreptococos A, B y D, seguidos por Escherischia Coli. Otros organismos que pueden
causar sepsis incluyen bacterias anaerobias obligadas Fusobacteria necroforum y Estafilococo ureo.
Fisiopatologa de la sepsis
La sepsis representa la respuesta del cuerpo a un ataque, ya sea una infeccin o una lesin.
La respuesta inicial implica la liberacin de mediadores primarios, interleukina-1 y factor de
necrosis tumoral alfa. Estas son citocinas producidas por macrfagos activados. Los mediadores primarios estimulan la produccin de mediadores secundarios, que a su vez activan
la coagulacin y complementan cascadas. Esto es seguido por la expresin de mediadores
antiinflamatorios, que ayudan a contener la inflamacin local. Este es el perodo durante el
cual hay inmunodeficiencia. Como ocurre con muchos otros procesos de regulacin, hay un
delicado equilibrio entre los mediadores pro-y anti-inflamatorios.
En situaciones en la que la carga bacteriana es alta o hay un desequilibrio entre los mediadores pro-y anti-inflamatorios, la inflamacin se generaliza, resultando en sepsis severa.
Hay una creciente evidencia de que este delicado equilibrio est genticamente controlado.
A nivel celular, la forma inducible de la sntesis de xido ntrico es estimulada. Esto causa
la produccin excesiva de xido ntrico de las clulas endoteliales, macrfagos y clulas
223
Las manifestaciones clnicas

Alteraciones hemodinmicas
Hay una disminucin en el tono arteriolar y venoso. Esto causa la acumulacin de sangre
venosa y una cada en la resistencia vascular, lo que resulta en hipotensin. En las etapas
iniciales de la sepsis, existe hipotensin con gasto cardaco reducido y baja presin de llenado. Con la reanimacin con lquidos, el gasto cardaco aumenta, dando lugar a una circulacin hiperdinmica, pero no hay mucho cambio en la presin arterial debido a la reduccin
en la resistencia vascular. Hay un aumento en la resistencia vascular pulmonar, resultando
en el aumento de la presin arterial pulmonar. Los cambios en el tono vascular difieren en
diferentes lechos vasculares, lo que resulta en la mala distribucin del volumen y flujo sanguneo. Hay pruebas que sugieren que la capacidad de los tejidos para extraer el oxgeno
se deteriora debido a la disfuncin mitocondrial. Esto estimula el metabolismo anaerobio en
los tejidos, promoviendo la acidosis lctica.
Otras manifestaciones clnicas
19
musculares. El xido ntrico es el principal mediador de la vasodilatacin y disfuncin miocrdica, lo que resulta en hipotensin. Los radicales superxido tambin reaccionan con el
xido ntrico para formar peroxinitrato, lo que provoca dao celular directo.
La sepsis es un sndrome complejo que es difcil de definir, diagnosticar y tratar. Algunos de

los signos y sntomas son ms bien vagos y hay una superposicin con otras condiciones
clnicas. Muchas mujeres con sepsis plvica se presentan con diarrea, vmitos y dolor abdominal. Estos sntomas se suelen atribuir a una gastroenteritis.
La sepsis tiene una gama de condiciones clnicas causadas por la respuesta sistmica del
organismo a una infeccin, que, si se convierte en una sepsis severa, se acompaa de disfuncin orgnica sola o mltiple o falla que conduce a la muerte. Taquipnea, taquicardia y
alteracin del estado mental son manifestaciones tempranas de la sepsis, con frecuencia
precedida por fiebre e hipotensin. Algunos pacientes con sepsis pueden no tener fiebre y,
en un estado de shock, pueden ser hipotrmicos. Trombocitopenia aislada sin evidencia de
CID es vista en ms de 50% de los pacientes. Otras complicaciones incluyen la CID, SDRA,
insuficiencia renal e insuficiencia heptica, visto en el 30-50% de los pacientes con sepsis
severa. Un tercio de los pacientes que mueren, lo hacen tan temprano, a causa de la hipotensin refractaria y el resto, que sucumben tarde, mueren a causa de un fallo multiorgnico.
Un alto ndice de sospecha y vigilancia estrecha ayudar en la identificacin de mujeres con
sepsis temprana. En el perodo prenatal, la prevencin de innecesarios exmenes vaginales
puede reducir la incidencia de la sepsis. Una estrecha vigilancia y una evaluacin de las
madres despus del parto, especialmente aquellas con ruptura prolongada de membranas,
membranas irregulares o posiblemente extraccin incompleta de la placenta y mujeres con
dolor uterino o ampliacin, ayudar a identificar las mujeres que desarrollan una seria infeccin.
Manejo
La infeccin no debe ser subestimada, ya que sigue siendo una causa importante de mortalidad materna. Sepsis puerperal puede ser insidiosa en el inicio y puede progresar rpidamente a la sepsis fulminante y la muerte. El tratamiento de la infeccin subyacente va de la
mano con el apoyo en el fallo de las funciones de los rganos. Una mujer con insuficiencia
de un solo rgano que no responde a medidas simples necesita ser atendida en una unidad
de alta dependencia. Con dos o ms fallos orgnicos y / o insuficiencia respiratoria necesita
ser ingresada en una unidad de cuidados intensivos.
El tratamiento inicial de pacientes con sepsis debe tener como objetivo el mantenimiento
adecuado de las Vas Respiratorias, Respiracin y Circulacin.
El seguimiento adecuado en las primeras etapas de la sepsis incluye la temperatura, pulso,
frecuencia respiratoria, presin arterial, saturacin arterial (SaO2) y la produccin de orina
por hora. Investigaciones de lnea de base de sangre requeridas incluyen hemograma, perfil
de coagulacin, urea y electrolitos, pruebas de funcin heptica, lactato srico y cultivos de
sangre. Mdicos expertos deben participar desde una fase temprana.
Las vas respiratorias y la respiracin
El mantenimiento de una oxigenacin adecuada es un paso importante en la reanimacin de

las mujeres con sepsis. Esto incluye una va area con la respiracin adecuada y oxgeno
suplementario. La mayora de los pacientes en estado de shock en ltima instancia necesitarn intubacin y ventilacin debido al incremento en la dificultad al respirar, el desarrollo
del SDRA o para la enfermedad primaria subyacente.
Circulacin
La Hipovolemia est presente en casi todos los pacientes con shock sptico y reanimacin
con lquidos es la piedra angular del tratamiento.
Si los pacientes no responden a medidas simples de resucitacin, monitorizacin de la PVC
se debe instituir para dirigir ms la reposicin de lquidos. En la sepsis severa, la terapia
temprana dirigida por metas de la reanimacin con lquidos y el manejo agresivo hemodinmico a los puntos finales predeterminados ha demostrado reducir la mortalidad. Dos caractersticas esenciales de la terapia temprana dirigida por metas incluyen:
Mantener una adecuada presin venosa central para llevar a cabo otros ajustes hemodinmicos.
Maximizar la saturacin venosa mixta o central de oxgeno (derivado del anlisis de gases
en sangre de una muestra de sangre extrada de la lnea central).
Los niveles apropiados de llenado vascular deben ser alcanzados para proveer una funcin
cardaca ptima. Un objetivo de PVC de alrededor de 8mmHg en los pacientes de libre ventilacin y alrededor de 12-15 mmHg en los pacientes ventilados, se recomienda. Lograr un
valor de saturacin central venosa de oxgeno al 70% ha demostrado reducir la mortalidad
en pacientes con elevacin persistente de lactato srico por encima de 4 mmol/l, a pesar
de la temprana reanimacin con lquidos. Esto es tratado inicialmente con adicional desafo
225
19
lquido con el recurso a vasopresores y sangre como sea necesario.
En la mayora de los pacientes con shock sptico, un nivel de hemoglobina 8g/dl puede ser
apropiado. Sin embargo, en pacientes con cardiopata isqumica y aquellos con lactatemia
persistente, una hemoglobina de 10 g/dl es deseable.
En pacientes que permanecen hipotensos a pesar de una adecuada reanimacin con lquidos, el recurso temprano a la terapia con vasopresores con o sin frmacos inotrpicos se
recomienda. La evidencia apoya el uso de la norepinefrina (noradrenalina) como el vasopresor y la dobutamina como el frmaco inotrpico, los cuales ambos tienen los menores
efectos negativos sobre la circulacin esplnica. Otros agentes utilizados incluyen la epinefrina (adrenalina), la dopamina y la dopexamina. La sensibilidad a las catecolaminas es
significativamente alterada en los pacientes spticos y requieren dosis mucho ms altas que
en otras situaciones clnicas.
Los criterios de valoracin con cualquier tratamiento incluyen un normal o por encima de lo
normal del gasto cardaco, para ayudar a optimizar el aporte de oxgeno a los tejidos. A pesar del tratamiento agresivo del shock sptico, la mortalidad es alrededor del 40%. Durante
el curso de la sepsis, no es raro que los diferentes rganos fallen. Los ms comunes son
los riones, el hgado, hematolgico, y el sistema gastrointestinal. Estos rganos que fallan
necesitan apoyo durante este perodo crtico, sin embargo, la mortalidad predicha aumenta
con el aumento del nmero de rganos fallados, acercndose entre un 85-100% con tres o
ms fallos orgnicos.
Control de la infeccin
El shock sptico lleva a una alta morbilidad y mortalidad por lo que es importante para prevenir las infecciones. Existe una buena evidencia para el uso de antibiticos profilcticos en
la prevencin de la infeccin postoperatoria despus de las cesreas.
En el informe 2000-2002 CEMD, atencin deficiente en relacin con el tratamiento de las

infecciones se inform en varios de casos.
Una consulta de microbiologa debe buscarse en una fase temprana para tratar a pacientes
que estn sistemticamente enfermos. Esto ayuda en la recogida de muestras adecuadas y
el establecimiento del tratamiento antibitico correcto. La eleccin del tratamiento antibitico depende de la sospecha clnica, la flora local e informacin de cultivo si est disponible.
Sangre urgente, la orina, alta vaginal, endocervical y de otros cultivos apropiados se deben
obtener antes de comenzar los antibiticos. Esto debera ayudar a identificar el microbio
ofensivo. Pacientes sistemticamente enfermos requieren de un pronto amplio espectro,
antibiticos por va intravenosa, incluso antes que los informes de los cultivos estn disponibles. El tratamiento emprico debe incluir cobertura para organismos Gram-negativas y
anaerobios. Cobertura Gram-positiva es necesaria si la probabilidad de esta infeccin es
alta.
Infecciones espacio-cerrado necesitan drenaje quirrgico, incluyendo la evacuacin de productos retenidos de la concepcin. En las mujeres con endometritis que no responde a los
antibiticos, la tromboflebitis plvica sptica se debe considerar. Estas pacientes pueden requerir heparina, junto con los antibiticos. Las pacientes que no responden adecuadamente
a las medidas anteriores es probable que tengan necrosis miometrial y/o un absceso, que
continan sembrando la circulacin sangunea. En estos casos, la intervencin quirrgica
temprana, con la posibilidad de recurrir a la histerectoma puede salvar vidas. La fascitis necrotizante es otra condicin que requiere intervencin quirrgica temprana con fasciotoma
y agresiva terapia con antibiticos.
Terapias Especficas
Los esteroides
Los datos publicados de un ensayo aleatorio multicntrico de Francia han mostrado una
mejor supervivencia en pacientes que recibieron suplementos de pequeas dosis de esteroides. Los datos preliminares de un meta-anlisis de Cochrane considerando 15 ensayos
controlados aleatorios de bajas y altas dosis de corticosteroides en 2022 pacientes con
shock sptico brindan ms apoyo para el uso de hidrocortisona en el shock sptico. El nmero necesario para tratar con bajas dosis de corticosteroides para salvar una vida adicional fue nueve (95% IC 5-33). La dosis recomendada es de 200-300 mg administrados tres
o cuatro veces en dosis divididas.
La protena C activada
La respuesta inflamatoria en la sepsis severa est integralmente vinculada a la actividad

procoagulante y a la activacin endotelial. La respuesta inflamatoria en la sepsis es procoagulante en las primeras etapas. En un gran estudio multicntrico aleatorizado controlado,
el estudio PROWESS (recombinante humana protena C activada Evaluacin Mundial en
Sepsis Severa) la protena C activada recombinante (rhAPC), un anticoagulante endgeno
con propiedades anti-inflamatorias, ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes
con sepsis inducida por la disfuncin de rganos.
La drotrecogina alfa (activada), protena C activada recombinante, se recomienda en pacientes con dos o ms fallas orgnicas en alto riesgo de muerte y no hay contraindicaciones
absolutas relacionadas con riesgo de sangrado o contraindicacin relativa que sea mayor
que el beneficio potencial de la rhAPC.
Insulina
La evidencia de un nico centro de ensayos controlados aleatorios apoya el uso temprano

de infusin de insulina para mantener los niveles de glucosa en la sangre bajo 8.3mmol/l
para mejorar la morbilidad y la mortalidad por sepsis severa. Sigue siendo una cuestin
abierta si los beneficios se produjeron directamente por la infusin de insulina por s misma
o por la prevencin de la hiperglucemia, ya que ambas se producen de forma concomitante.
Campaa Sobrevivir a la Sepsis
Encabezada por la ESICM (Sociedad Europea de Medicina Intensiva), ISF (International

Sepsis Forum) y SCCM (Society of Critical Care Medicine), la Campaa Sobrevivir a la Sepsis tiene por objeto mejorar el diagnstico, la supervivencia y el manejo de los pacientes con
227
19
sepsis abordando los retos asociados a ella.

La tasa de mortalidad de 28 das en pacientes con sepsis es comparable a la tasa de mortalidad del hospital en los aos 60, en pacientes de infarto agudo de miocardio. En los ltimos
aos, ha habido una mejora en el conocimiento y manejo del infarto agudo de miocardio,
lo que resulta en una disminucin de la mortalidad, mientras que la sepsis sigue siendo un
asesino no reconocido.
El programa Sobrevivir a la Sepsis tiene como objetivos:

Aumentar la concienciacin, la comprensin y el conocimiento.
Cambiar las percepciones y el comportamiento.
Aumentar el ritmo de los cambios en los patrones de atencin.
Influir en las polticas pblicas.
Definir las normas de atencin en la sepsis severa.
Reducir la mortalidad asociada a sepsis en un 25% en los prximos 5 aos.
La Campaa Sobrevivir a la Sepsis, en colaboracin con Institute of Healthcare Improvement, ha desarrollado paquetes cambio sepsis para mejorar los resultados en la sepsis.
Paquete es un grupo de intervenciones relacionadas al proceso de una enfermedad que,
cuando se ejecutan en conjunto, dan lugar a mejores resultados que cuando se implementan de forma individual. Dos paquetes de atencin se han desarrollado, el primero que se
instituir dentro de las 6 horas y el segundo en las 12 horas del diagnstico de la sepsis.
Paquete de la sepsis severa (seis horas)
Lactato srico medido.

Hemocultivos obtenidos antes de la administracin de antibiticos.
Antibiticos de amplio espectro se administran dentro de las 3 horas de presentacin.
En caso de hipotensin (presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg, presin arterial media mayor de 70 mmHg) o lactato mayor que 4mmol / l, comience la reanimacin inicial con
lquidos con cristaloides 20-40ml (o su equivalente coloide) / kg de peso corporal estimado.
Vasopresores empleados para la hipotensin durante y despus de la reanimacin inicial
con lquidos.
En caso de shock sptico o lactato mayor de 4 mmol / l, presin venosa central y la saturacin venosa central de oxgeno o la saturacin venosa mixta de oxgeno medidas.
En caso de shock sptico o lactato mayor de 4 mmol / l, la presin venosa central mantenida en 8-12mmHg.
Inotrpicos (y/o concentrado de glbulos rojos si el hematocrito 30%) entregados a la saturacin venosa central de oxgeno inferior al 70% o la saturacin venosa mixta de oxgeno
inferior al 65% si la presin venosa central 8mmHg.
Paquete de la sepsis severa (doce horas)
Control de la glucosa mantenida a menos de 150mg/dl (8.3mmol / l).

La drotrecogina alfa (activada) administrada en conformidad con las normas del hospital.
Esteroides dados para el shock sptico que requieren el uso continuo de vasopresores
durante 6 horas.
Aprobacin de una estrategia protectora del pulmn con presiones meseta 30cmH2O
229
Bibliografa recomendada:
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231
20
Objetivos
Captulo 20
Patologa Cardiaca en el Embarazo
Conocer acerca de problemas cardiacos serios que pueden afectar a la mujer embarazada.
Comprender los aspectos importantes de proveer servicios de salud a las mujeres embarazadas.
Incidencia
Del 2000 al 2002 las encuestas confidenciales de muerte maternal reportaron un total de
44 defunciones relacionadas con embarazo. Hubo un incremento en comparacin al trienio
pasado donde solo se reportaron 35 defunciones. La enfermedad cardiaca es hoy en da la
segunda causa de muerte maternal despus de la patologa psiquitrica y ms comn que
la causa ms frecuente de muerte maternal: trombo embolismo.
Un grado de atencin deficiente se present en 40% de los casos.
La patologa cardiaca se puede dividir en patologa congnita y patologa adquirida. La

hipertensin pulmonar y es la causa principal de muerte en mujeres con patologa cardiaca
congnita, miocardiopatia, infarto agudo al miocardio y diseccin artica son la causa ms
comn de patologa cardiaca adquirida.
Patologa cardiaca congnita
La patologa cardiaca congnita es causal de 20% de todas las muertes de origen cardiaco,
casi 50% de las muertes fueron atribuibles a la hipertensin pulmonar, reflejando un 30 a
50% de mortalidad materna asociada a patologa pulmonar-vascular severa.
Las mujeres con correccin quirrgica de patologa congnita tambin se encuentran en
riesgo, ya que puede existir un defecto residual. La mujer con patologa cardiaca congnita
deber ser monitorizada muy de cerca por un cardilogo con experiencia en patologa congnita en el adulto, durante y despus del parto
Se deben realizar eco cardiogramas continuamente en las mujeres embarazadas para vigilar el desarrollo de hipertensin pulmonar secundaria a su cardiopata congnita. En mujeres con el sndrome de Eisenmenger, el cortocircuito de derecha a izquierda se incrementa
durante el embarazo, secundario a vasodilatacin sistmica, esto reduce el flujo sanguneo
pulmonar, incrementando la cianosis.
Los consejeros para el embarazo deberan discutir abiertamente los riesgos de embarazo
y cardiopata congnita, as ellas podran tomar una decisin basada en informacin de
embarazarse o no.
Patologa cardiaca adquirida

Cardiopata isqumica
Aunque la diseccin coronaria es rara en mujeres no embarazadas, se ha reconocido como

una complicacin en el puerperio. Y puede llevar una oclusin coronaria y a un infarto del
miocardio. Debe haber un tiempo para realizar angioplastia coronaria cuando ocurre el infarto al miocardio en el embarazo o puerperio, ya que se evidenciar la diseccin permite la
posibilidad de una intervencin oportuna.
Aneurisma disecante de la Aorta
De los transtornos que afectan a la aorta durante el embarazo, el Sndrome de Marfan y el

Sndrome de Ehlers Danlos tipo IV son los ms importantes. Aproximadamente 80% de
las mujeres con sndrome detienen una implicacin cardiaca, la mayora presentan prolapso mitral. Las mujeres con Snfrome de Marfn deben ser valoradas con ecocardiograma
regularmente durante el embarazos.
Riesgos de diseccin aortica
Dimetro de la rama artica menor a 4cm

Dimetro de la rama artica mayor a 4cm
1%
10%
El riesgo es menor para el embarazo si se realiza un reemplazo de la rama artica de manera electiva para ramas articas con dimetro mayor a 4.7cm. Si la rama artica es mayor
de 4.5cm, el parto se debe realizar por cesrea programada. Ya que el tiempo de mayor
riesgo es durante el trabajo de parto y el posparto inmediato, cuando se incrementa el gasto
cardiaco.
Se sabe que las mujeres con sindrome de Ehlers Danlos tipo IV se encuentran con mayor
riesgo deiseccion de la aorta a pesar de tener un diametro de la rama aortica normal.
Considere el diagnstico en mujeres con:
Dolor opresivo central (torcico) no atribuible a embolismo pulmonar.

Dolor inter escapular.
Historia familiar (Sndrome de Maran y Ehlers, Danlos, Sndrome tipo IV ya que son autosmicos dominantes).
Cardiomiopata
Existen diferentes tipos de cardiomiopatas: periparto, dilatada e hipertrfica. La cardiomiopata periparto se presenta comunmente cuando la embarazada esta llegando a trmino o
pocas semanas despus del parto, pero se puede presentar hasta 5 meses posteriores al
parto. Aunque es ms comn que se presente en mujeres obesas o hipertensas o de origen
afro caribeano, se puede encontrar en mujeres previamente sanas.
233
Si se presenta cardiomiopata dilatada, se debe iniciar anticoagulacin inmediata.
La cardiomiopata hipertrfica es una patologa autosmica dominante, que se manifiesta

con anticipacin, (empeora subsecuentemente en cada generacin). Usualmente tiene un
buen trmino el embarazo a menos que exista disfuncin diastlica severa.
El gasto cardiaco se puede comprometer por:
Sangrado prevenga y trate la prdida de sangre agresivamente.
Taquicardia considere betabloqueadores para prolongar la distole y as permitir un
adecuado llenado ventricular.
Vasodillatacin evite el nifedipino como tocoltico.
Arritmias trate la arritmia y considere anticoagulacin.
Valvulopatas
Valvulopatas regurgitantes
Aunque el gasto cardiaco esta aumentado en el embarazo, la reduccin de la resistencias

vasculares compensan en parte esta situacin y es generalmente es bien tolerado en el
embarazo.
Valvulopatas estenosantes
El gasto cardiaco incrementado a travs de las vlvulas estenosadas, incrementar el gradiente transvalvular y en el embarazo ser pobremente tolerado. El emperoramiento funcional de los sntomas se presenta frecuentemente durante el segundo trimestre.
Prtesis valvular
Las mujeres con prtesis mecnicas requieren anticoagulacin durante el embarazo. Existe
un debate sobre cul rgimen de anticoagulacin se debe utilizar. Heparina de bajo peso
molecular no atraviesa la barrera placentaria por lo tanto es ms segura para el producto al
utilizarla, pero se asocia con un riesgo mayor de trombosis valvular. Independientemente
del rgimen de anticoagulacin utilizado, las mujeres con prtesis valvular mecnica presentan una mortalidad de 14% y es debida principalmente a trombosis valvular.
Prestacion de servicios para mujeres con cardiopata duarnte el embarazo
Cuidados previos a la concepcin
20
La dificultad para respirar, taquicardia con edema grueso, o taquicardia supraventricular

deben ser indicacin para ecocardiograma inmediato. Existe riesgo de recurrencia en embarazos futuros.
Para todas las patologas anteriormente descritas, la asesora para embarazo debera considerase fuertemente, y se debera de realizar en conjunto con el obstetra y el cardilogo.
Deberia incluir:
Una discusin abierta y franca de los riesgos involucrados, para habilitar a la mujer a tomar
una decisin informada de embarazarse o no.
Optimizar la funcin cardiaca mdicamente. Ejem. Control arritmias o quirrgicamente,
Ejem. Valvulotoma.
Revalorar y ajustar medicamentos, evitando la teratognesis.
Recomendar la anticoncepcin si la mujer decide no embarazarse.
Nmeros telefnicos de contactos para facilitar las referencias tempranas una vez embarazadas.
Las mujeres que se encuentran en tratamiento para embarazarse frecuentemente tienen
factores de riesgo adicionales tales como edad avanzada, riesgo de estimulacin ovrica y
adicionalmente embarazos mltiples.
Embarazos tempranos
Idealmente la mujer con cardiopata deber referir tempranamente a un centro donde reciba
conjuntamente atencin obsttrica y cardiolgica.
Deber haber:
Fcil acceso a la clnica con referencia temprana.

Discusin abierta de las complicaciones para facilitar la desicin de continuar con el embarazo.
Asistencia de un intrprete profesional (si es necesario) para asegurar el buen entendimiento de la situacin. Los intrpretes dentro de el seno familiar no deberan de ser utilizados ya que por el deseo de ayudar a su familiar podran minimizar los riesgos siendo una
situacin peligrosa para la mujer.
Acceso fcil para la interrupcin del embarazo en un hospital que pueda proveer un manejo para mujeres con cardiopata, en mujeres que decidan no continuar con su embarazo
(infeccin, hemorragia y la necesidad para anestesia son complicaciones conocidas de la
interrupcin del embarazo, pero pudieran ser una amenaza menor que las propias cardiopatas).
Reconocimiento de la historia relevante, signos y sntomas importantes para una referencia
temprana a cardiologa.
Dificultad respiratoria sbita e inexplicable
Hipertensin sistlica aislada.
Dolor interescapular.
Dolor torcico no debido a tromboembolismo.
Policitemia.
Taquicardia.
Examen cardiaco de rutina
Ya que las valvulopatas reumticas no son diagnosticadas, este tipo de valvulopatias son
raras. En el oeste de Europa es subdiagnosticada ya que no se les realiza un simple examen cardiaco a los emigrantes de primera generacin.
235
20
La recurrencia en embarazos subsecuentes es ms severa en mujeres con baja reserva

cardiaca. Algunas mujeres se confan por un embarazo previo exitoso y minimizan los riesgos para un segundo embarazo.
Los protocolos para habilitar el reconocimiento de los factores de riesgo en la primera visita
prenatal deben existir, para as realizar una referencia temprana.
El patrn apropiado de manejo debe ser iniciado, idealmente en un hospital donde se atienda conjuntamente a la paciente de alto riesgo por el obstetra y el cardilogo.
El seguimiento de las pacientes con cardiopata que no

acuden a consulta
El manejo es multidisciplinario para mujeres con cardiopata que planean parto o facilitar la
pronta atencin si su condicin se deteriora.
Respuesta apropiada al paro cardiaco
Conocer el cdigo de paro cardiaco para una paciente obsttrica.

Comunicacin eficiente para asegurar la presencia del personal apropiado donde se incluyan un obstetra y un pediatra.
Capacitacin especifica en paro cardiaco dirigido a la mujer embarazada, por ejemplo:
cursos ALSO, MOET.
Equipo en buen estado y con el cual el personal de salud se encuentra familiarizado.
Cardiopatia inherente
Los familiares de la paciente tambin se pudieran encontrar en riesgo , as que se debern

valorarse tambin (por ejemplo, Sndrome de Marfn, CardioMiopatiaHipertrfica y posiblemente Sndrome de muerte sbita del adulto).
La ecocardiografia fetal puede demostrar cardiopata congnita.
Deplecin del gen 22q11 en cualquiera de los padres incrementara el riesgo de cardiopata
congnita en el producto.
Trabajo multidisciplinario
Una clnica conjunta con obstetras y cardilogos debera habilitarse para el manejo de
estas pacientes. El complemento con otros profesionales de la salud es necesario para optimizar los cuidados de la mujer con cardiopata y embarazo, por ejemplo:
Parteras y enfermeras especializadas en cardiologa.
Obstetras y cardioanestesilogos.
Genetistas.
Pediatras.
Hematlogos.
Dentistas.
Cirujanos cardiacos.
Anticoncepcin
Asesora anticonceptiva apropiada debe ser provista posterior a cualquier embarazo. Esto
permite la revaloracin para tratamiento para mejorar la funcin cardiaca (por ejemplo,
valvulotoma). Un parto exitoso no debe arriesgar la complacencia del mismo. Algunas patologas como la cardiomiopata tienen un alto riesgo de recurrencia. Otras condiciones se
empeorarn con la edad en cada embarazo subsecuente y los riesgos son ms altos.
Conclusin
Un tratamiento multidisciplinario apropiado puede optimizar el manejo de las mujeres con

patologa cardiaca durante el embarazo.
Elkayam U, Tummala PP, Rao K, Akhter MW, Karaalp IS, Wani OR, et al. Maternal and fetal
outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. New Engl
J Med 2001;344:156771.
Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, Wani OR, Canetti M, Akhter MW, et al. The effect
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Lewis G, editor. Why Mothers Die 19971999. Fifth Report of the Confidential Enquiries into
Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B, Donnai P, Harris R. Outcome of pregnancy in women with
Marfan syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:2016.
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Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy: current controversies,
management strategies, and perspectives. Eur Heart J 2000;21:10415.
237
Distocia de Hombro
Objetivos
Al completar este tema exitosamente usted ser capaz de:
Captulo 21
21
Comprender etiologa y complicaciones de la distocia de hombro.

Comprender los factores de riesgo de la distocia de hombro.
Estar alerta de las estrategias probadas para prevenir la distocia de hombro.
Tener confianza en comprender la variedad de maniobras obsttricas utilizadas para evitar
la distocia de hombro.
Introduccin
La distocia de hombro contina siendo una de las complicaciones obsttricas ms temidas

y comnmente inesperadas. Es una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad perinatal, morbilidad materna y una causa costosa de demandas legales. En este captulo se
tocarn algunos de estos temas.
Metodologa
Este capitulo es un actualizacin abreviada de las revisiones previas de la materia. Para

revisar publicaciones actuales de distocia de hombro, se realiz una revisin de la literatura
utilizando Medline y Embase online. Referencias ms antiguas se valoraron en revisiones
previas y captulos de la materia.
Definicin e incidencia
El trmino ha sido usado para describir un rango de dificultades encontradas con la salida
de los hombros posterior a la salida de la cabeza. Discrepancias en la definicin, el grado de
dificultad y la variacin en maniobras utilizadas, han resultado en diferencias en el reporte
de incidencias de esta emergencia obsttrica.
Muchos intentos se han realizado para estandarizar la definicin. Un autor sugiri definir la
distocia de hombro como un trabajo de parto prolongado de cabeza a cuerpo (ms de 60
minutos) o la necesidad de maniobras obsttricas auxiliares. La parte final de la definicin
parto coincide con la definicin de distocia de hombros de Resnik de1980, la cual dice que
es una condicin que requiere maniobras especiales para obtener los hombros, posterior a
maniobras de traccin convencionales inefectivas. Otra definicin ms descriptiva sugiere
que es una complicacin pero no describe el grado de dificultad. La distocia de hombro se
define como el suspensin del parto espontneo debido a que la parte anterior del hombro
se impacta en la snfisis del pubis. Otra definicin describe tres grados de distocia de hombros, que va desde una dificultad leve, asociada al mecanismo de rotacin normal, hasta la
severa que es distocia bilateral, donde ambos hombros impactados en el borde del estrecho
superior de la pelvis. El estandarizar las definiciones no slo va a facilitar el reporte de incidentes en la nota mdica, sino que tambin har posible el comparar la efectividad de las
diferentes maniobras aplicadas. Se propone utilizar la definicin de Resnik.

El reporte de incidencia de distocia de hombro varia del 0.15% al 2% de todos los partos por
va vaginal. Se sugiere que un mejor control de la diabetes mellitus debera de reducir las
cifras de incidencia.
Mortalidad y morbilidad Fetal
La distocia de hombro es una causa significativa de mortalidad fetal. En el reporte anual de

Investigacin Confidencial de Mortinatos y Muertes en la Infancia (CESDI por sus siglas en
ingls) de 1993, la distocia de hombro fue responsable del 8% de todas las muertes fetales
peri-parto. A pesar de que en un contexto general, la muerte fetal por distocia de hombro
ha disminuido en los ltimos 30 aos, no debe existir tolerancia, de hecho, el quinto reporte
anual CESDI (1998) public la discusin de un grupo de expertos que valoraron 56 casos
de muerte fetal asociados a distocia de hombro: 47% murieron a pesar de haber nacido a los
5 minutos. En 37 casos (66%), el nivel de atencin ofrecido por el profesional debera ser de
un mayor grado 3er nivel (p. e. un manejo en un nivel de atencin ms alto hubiese resultado en un mejor resultado de el parto). De cualquier manera 65% de los bebs atendidos por
parteras, un tercio de ellos cont con soporte de equipo profesional de salud, enfatizando la
necesidad de que el profesional de la salud se involucre el la atencin de parto y que est
pendiente de las maniobras de la atencin del mismo. A pesar de que los reportes CESDI
han arrojado resultados interesantes, la informacin es difcil de cuantificar por la falta de de
un comn denominador adecuado de morbilidad fetal.
Morbilidad fetal
Hipoxia cerebral
Parlisis cerebral
Fractura de clavcula y/o hmero
Lesiones en el plexo braquial
Hipoxia y parlisis cerebral
Posterior a la aparicin de la cabeza en canal vaginal, el PH del cordn umbilical disminuye

hasta 0.04 u/min. Resultando, en un retraso del parto con su consecuente asfixia, y si el
intervalo entre la salida de la cabeza y el tronco es prolongada, podr producir deficiencia
neurolgica permanente. El parto deber ocurrir dentro de los primeros 5 minutos del alumbramiento y la lesin permanente es ms probable que aparezca con retrasos mayores a los
10 minutos. Un estudio encontr signos anormales de el SNC y convulsiones en 2 de los 70
bebs estudiados con distocia de hombro (2.9%). En otro estudio, la distocia de hombro se
responsabiliz del 7.5% de todos los infantes de trmino que sufrieron convulsiones neonatales en las primeras 72 horas de vida. Debido a la pobre asociacin entre los parmetros
usados para definir asfixia neonatal (pH, puntuacin de Apgar, etc.) es difcil asegurar la
incidencia de la lesin permanente del SNC resultante de la distocia de hombro.
Lesiones en el plexo braquial
Lesiones del plexo Braquial son comunes en distocia de hombro. La parlisis de Erb es la
ms comn en esta presentacin. La parlisis de Erb se presenta por una rotacin interna
y aduccin de los hombros y una extensin y pronacin del codo. La incidencia de la lesin
239
Se ha sugerido que una mala adaptacin intrauterina juega un papel importante en lesin
del plexo braquial, prediciendo que la lesin del plexo braquial no debe de ser tomada como
evidencia de lesin primaria del proceso del nacimiento. El mecanismo de lesin no siempre
es claro ya que se ha reportado lesin de el plexo braquial en partos por Cesrea, en el
brazo opuesto al hombro atrapado, y tambin lesin sin datos reportados de distocia. Una
serie de casos estudiados encontr que slo el 50% de los casos de parlisis de Erb se
asoci a distocia de hombro. El riesgo relativo de desarrollar la parlisis de Erb es 4.7 ms
alta despus de una segunda fase precipitada. Los autores supusieron que la prevencin
de la parlisis de Erb en muchos casos sala del control de los mdicos tratantes. Se ha sugerido que el uso de mtodos mucho ms invasivos para tratar la distocia de hombro (p.e.
remover el brazo posterior) no se asocia a incremento de lesin de el plexo braquial, comparado con maniobras externas ms benignas (tales como presin suprapbica): 21/158 vs
27/127. Un estudio en 2000 encontr 62 casos de lesin de plexo braquial en 13,366 partos
(incidencia de 0.46%); 22 se recuperaron completamente en un periodo de 1 mes; otros 23
retardaron su recuperacin pero quedaron sin secuelas. De 17 con paresias residuales, a
11 se les realiz ciruga, pero solo 3 cursaban con paresias severas. El marcador predictor
ms significante para la no recuperacin fue el peso al nacer mayor de 4,000g (o 51).
Fracturas de clavcula/hmero
Las lesiones msculo esquelticas en la forma de fracturas de clavcula o hmero tambin

suceden. Estas fracturas usualmente sanan rpidamente y tienen buen pronstico.
Morbilidad maternal
Hemorragia posparto es una complicacin comn que acompaa a la distocia de hombro.

Laceraciones vaginales y perineales tambin son comunes. La ruptura uterina tambin se
presenta, sobre todo si se aplica fuerza excesiva.
Los temas que por s solos entraron a discusin son:
-Qu tan especficos y sensibles son nuestros mtodos para predecir la macrosomia?
-Cul debe ser el plan de accin adecuado que se debe tomar cuando hay macrosomia?
Factores de riesgo prenatal
Aparentemente los factores de riesgo prenatales son tan comunes que no tienen sensibilidad ni especificidad. Adems la mayora de los casos de distocia de hombro ocurren
sin ningn factor de riesgo prenatal asociado. Un anlisis retrospectivo de 12,532 partos
concluy que el factor de riesgo tradicional de la distocia de hombro no tuvo ningn valor
pronstico. De cualquier manera aunque lo anterior est claro, existe una fuerte correlacin
entre el peso fetal y la distocia de hombro. Todos los profesionales deben estar preparados
para la distocias de hombro en todos los partos.
Factores de riesgo durante el parto.
21
del plexo braquial vara significativamente en los diferentes reportes, pero ha disminuido su
incidencia de un 100% en los reportes de1960 a un 13% en 1995.
La lenta progresin y distocia secundaria en la primera etapa de el parto, se asocian con

aumento de incidencia de distocia de hombro, McFarland y col. (1995) revisaron 276 casos
de distocia de hombro y los compararon con 600 partos en ese mismo periodo. Ellos concluyeron que las anormalidades del parto eran compatibles con distocia de hombro y en ambos
grupos de control; en ambas fases activa y en la segunda etapa no se observaron que las
anormalidades en el parto sirvieran como predictores clnicos para la aparicin de distocia
de hombro subsecuente. Acker y col. (1985) encontraron que en el peso al nacer en este
grupo (4,0004,999gr.), no es un factor de riesgo, pero en pesos de 5000g o mayores, la
distocia de trabajo de parto se produjo en 55% de los casos. Langer y col. (1991) encontraron que la duracin del trabajo de parto se asocia con distocia de hombro, pero tampoco
demostr valor predictivo.
La distocia de hombro se encuentra ms frecuentemente en parto vaginal asistido. Boekhuizen y col. (1987) analiz 256 partos con ventosa y 300 partos con frceps. Se encontr una
incidencia de 4.6% de distocias de hombro comparado con un 0.17% de todos los partos
vaginales con presentacin ceflica. Keller y col. (1991) encontraron que el uso de frceps
se asoci claramente con la distocia de hombro. Esto enfatiza la importancia de una valoracin adecuada abdominal plvica y vaginal, antes de intentar un parto vaginal con productos
macrosmicos.
Factores de riesgo de distocia de hombro

Pre-parto:
n Macrosoma fetal
n Obesidad materna
n Diabetes

n Parto prolongado
n Edad maternal avanzada
n Sexo masculino del producto
n Ganancia excesiva de peso
n Antecedente de distocia de hombro
n Macrosoma fetal previa.
Peri-parto:
n Primera etapa prolongada

n Segunda etapa prolongada
n Incremento de oxitocina
n Parto asistido
Cmo ocurre la distocia de hombro?
En menor grado, la causa puede ser falla de rotacin de los hombros hacia el dimetro
anteroposterior al momento de pasar a la cavidad plvica. El hombro posterior usualmente
entra a la cavidad plvica, mientras el hombro anterior usualmente se mantiene enganchado
atrs de la snfisis del pubis, en la forma ms severa ambos hombros no cruzan el anillo
plvico.
Estrategias sugeridas para prevencin y manejo de

la distocia de hombro
Identificar factores de riesgo.

Capacitacin y enseanza.
Prevencin: Parto por cesrea de los productos macrosmicos.
Parto temprano para evitar la macrosoma.
241
21
Documentar los factores, evento y tiempo de duracin.

Deteccin temprana: signo de cuello de tortuga.
Plan de accin.
Identificando los factores de riesgo
Valoracin de los factores de riesgo
La identificacin prenatal de la distocia de hombro es altamente recomendado en la mam,

y debe estar asentada en la nota mdica de la madre y se debe contar con un gineclogo
experto en sala para la atencin de la segunda etapa de el parto.
Capacitacion y enseanza
En el reporte CESDI (1993) se dijo que deberan existir simulacros de una manera regular, de los procedimientos de emergencia y sesiones de entrenamiento de las maniobras
problemticas y complicaciones de emergencia para obstetras y parteras involucrados en
la atencin del trabajo de parto. Tales complicaciones incluyen obstruccin de el parto y
distocia de hombro.
En una encuesta para evaluar el entrenamiento de las parteras se involucraron a 120 de
ellas; 80% consideraron no estar capacitadas con teora para manejar la distocia de hombro, y ms de 95% consideraron no tener capacitacin prctica en la distocia de hombro,
ms de 98% expresaron la necesidad de mayor capacitacin en este tema. Ms de 60% de
las parteras encuestadas comentaron aplicar presin abdominal importante y traccin al
cuello fetal frecuentemente, y estas 2 acciones son conocidas por incrementar la lesin del
plexo braquial y la fractura de clavcula.
Prevencin
Esta se lleva acabo por medio de la realizacin de una cesrea en productos macrosmicos.
Varios autores han recomendado una cesrea electiva para las embarazadas diabticas,
con peso fetal estimado de 4,250grs. y en no diabticas con peso de 4500grs. o ms. Claramente la dificultad para obtener el peso de el producto complica esta recomendacin.
En 1995 un estudio encontr que el manejo expectante de 482 infantes con sospecha de
peso a nacer de 4,000grs o ms fue seguro a menos que exista una indicacin para cesrea. En la revisin, 396 de 482 infantes con peso al nacer 4,000grs. o ms se logr un
parto normal, sin un solo caso de trauma al nacer. Aparentemente los casos de distocia de
hombro ocurren tanto o ms en bebs de peso normal como en productos de sobrepeso.
Tambin en igual cantidad se de casos se encontr la distocia de hombro en productos macrosmicos. Se report que el 50% de las distocias de hombro ocurran en recin nacidos
de peso normal, el 98% de los recin nacidos macrosmicos nacidos por va vaginal no
presentaron distocia de hombro.
En el reporte CESDI (1993), hubo 29 muertes fetales debidas a distocia de hombro y 10(35%)
de estos bebs pesaban menos de 4kg. La mayora de los casos de distocia de hombro pueden tener un parto sin complicaciones sin traumatizar a la madre o al producto. El parto por
cesrea no es 100% seguro para los bebs. Una serie de casos reportaron una incidencia
de 2.6% de trauma al nacer en bebes con peso al nacer de 4,500grs. en partos por cesrea.
Inclusive si es justificada la gran cantidad de cesreas para disminuir hasta en un 50-60%
de la distocia de hombro, se requiere primeramente un mtodo certero de estimar el peso
del producto de trmino en la distocia de hombro, ya que los mtodos actuales no son tan
satisfactorios para estimar el peso; la indicacin para cesrea electiva no es garanta de
que se disminuir la incidencia de la distocia de hombro y lesiones del plexo braquial.
La prevencin por induccin de el trabajo de parto por sospecha de

macrosomia
La induccin del trabajo de parto se ha considerado como una opcin para el manejo de
madres con sospecha de productos macrosmicos; para poder reducir la incidencia de distocia de hombro y lesin traumtica subsecuente al nacer. Un estudio de1995 revis a 186
madres con sospecha de fetos macrosmicos a trmino, se les indujo el parto en 46 casos,
23.9% de ellos requirieron cesrea, mientras que 140 de los casos el trabajo de parto se
instal espontneamente; el porcentaje de cesreas fue de 14%, independientemente de la
edad gestacional o la pariedad. La frecuencia de la distocia de hombro, no hubo diferencia
en Apgar ni en la Gasometria Arterial del cordn umbilical. Ellos concluyeron que el trabajo
de parto espontneo se asocia con la disminucin de la necesidad de cesrea en comparacin con los trabajos de parto inducidos en productos de 4,000grs.
La situacin de mujeres con diabetes es diferente por las razones mencionadas anteriormente. Varios autores recomendaron la cesrea para productos con peso estimado 4,000grs. o
mayores. Inducir el trabajo de parto se recomend tambin en mujeres diabticas con edad
gestacional de 38 semanas de gestacin, especialmente si la paciente no ha tenido un buen
control de su diabetes, para as evitar macrosoma y lesin traumtica en el parto.
Valoracin de riesgo
A pesar que la conclusin general es que la distocia de hombros es impredecible, se recomienda valorar y documentar los factores de riesgo, especialmente si cuenta con mltiples
factores. Tambin se recomienda que se encuentre presente un mdico o clinico experimentado en estas maniobras. Especialmente en la segunda fase, y documentando en sus
notas mdicas.
Deteccin temprana
Peloteo de cabeza (la cabeza baja hacia el introito vaginal pero se retrae bien hasta atrs
entre cada contraccin uterina)
El signo de la tortuga al momento del parto (la cabeza se aprieta fuertemente en contra
del perin).
Tener un plan de accin
Como la distocia de hombro es dificilmente predecible, el personal de salud debera estar

armado con un plan de accin; eso es una secuencia de maniobras. Todas las maniobras
se derivan de 1 misma maniobra o la combinacin de los siguientes tres mecanismos:
243
Literatura reciente y la opinin de los expertos ser revisada como parte del curso. El propsito del curso MOET es tener un plan de accin y para esto se recomienda lo siguiente:
aqu se menciona la opinin de el autor basado en su propia experiencia.
Plan de accin
1. Pedir ayuda.
2. Bajar los glteos a la orilla de la cama.
3. Episiotoma.
4. Maniobra de McRoberts + moderada traccin.
5. Presin suprapbica + moderada traccin.
6. Alumbramiento del brazo posterior y el hombro, y maniobras de rotacin interna (incluyendo la maniobra de Woods).
7. Cambios de posicin (Maniobra de Gaskin).
8. Si todos los anteriores fallan, trate la sinfisiotoma, cleidotoma o la maniobra de Zavanelli.
9. Asegure de realizar notas mdicas comprensivas y actualizadas.
Pida ayuda
Esto incluye llamar a el obstetra ms experimentado disponible, a un pediatra, un anestesilogo y al personal de enfermera.
Episiotoma
21
Incremento del dimetro plvico disponible.

Estrechez del dimetro transverso (bisacromial) y el dimetro de los hombros por aduccin.
El movimiento de el dimetro bisacromial hacia un ngulo ms favorable hacia el dimetro
plvico antero posterior (hacia oblicuo).
La episiotoma se recomienda para abrir ms espacio para las maniobras, tales como el
alumbramiento del brazo posterior o rotacin interna de los hombros. Aunque se ha sugerid
la episiotoma, sta no afecta el resultado de la distocia de hombro, hay fuerte evidencia que
sugiere que la episiotomia evita laceracin vaginal severa.
La razn principal para recomendar la episiotoma es dar ms espacio al tratante para usar
la base del sacro para realizar diferentes maniobras.
La maniobra de McRoberts (con moderada traccin + o

sin traccin)
Ambos muslos estn flexionados completamente, se abduce y se rota hacia afuera, las
piernas no debern estar en posicin de litotoma (pierneras), ya que limitan la cantidad de
flexin requerida, adems esta posicin(McRoberts) sirve para rectificar el sacro hacia la
vertebra lumbar y causa rotacin ceflica en la pevis, que ayuda a liberar el hombro impactado, un estudio prob la posicin de McRoberts con maniques de pelvis maternas y bebs.
Los hallazgos reportados mostraron que esta maniobra reduce la necesidad de traccin y
por consecuencia la reduccin de lesiones del plexo braquial o fracturas de clavcula subsecuentes. Por esta razn los pacientes debern ser colocados en la posicin de McRoberts
antes de aplicar traccin apropiada al cuello del beb. Otro estudio que tambin utilizo maniques para medir objetivamente la fuerza utilizada rutinariamente por el personal de salud en
partos rutinarios y las distocias de hombro de diferentes grados de dificultad. El promedio de

las fuerzas combinadas en un parto normal fue de 84 newtons (N), con unos 473 newtons/
cm2 (N-cm) en el momento de la flexin de el cuello. Para un parto con distocia de hombro
la fuerza promedio equivalente fueron 163N y 700N-cm. Las fracturas de claviula pueden
ocurrir a una fuerza mxima de de alrededor de 100N. Lurie y col. (1994) revisaron 76 casos de distocia de hombro encontraron que la maniobra de McRoberts fue suficiente para
obtener un parto con distocia de hombro, en 67 casos (88%). La maniobra de McRoberts se
asocia a un ndice menor de trauma neonatal.
Presin suprapbica (con traccin moderada)
La presin suprapbica se aplica para provocar aduccin y rotar internamente el hombro de

manera anterior, esto reduce el ngulo bisacromial y empuja a el hombro anterior por debajo
de la snfisis del pubis al hombro anterior. Se utiliza una posicin similar a la de el masaje
cardiaco, aplicando la presin en la porcin posterior del hombro con el canto de la mano.
Es importante saber que la espalda del producto se encuentra ah, as que la presin debe
aplicarse de la direccin adecuada. En esta etapa slo se aplica traccin moderada al igual
que la presin en fondo uterino debe ser tambin traccin moderada. La traccin fuerte o
exagerada deber ser evitada, si la presin continua no es suficiente, se deber aplicar un
movimiento de mecedora. Se ha demostrado que la traccin incrementada se asocia a un
mayor grado de trauma neonatal. La presin en el fondo uterino tambin deber se evitada.
Tambin el pujar intensamente por parte de la madre tiene efectos similares, por lo que se
recomienda que la madre puje slo despus de que el hombro se libere, ya que esto podra
incrementar el impacto del hombro y aumentar las complicaciones neurolgicas y ortopdicas.
Alumbramiento del brazo posterior y hombro
La mano del tratante debe pasarse por arriba de la axila del producto, engancharla y traccionarla hacia abajo. Hay ms espacio en el hueco del sacro. La traccin posterior de la axila
usualmente permite traer a el brazo posterior al alcance.
El brazo posterior puede ser sacado, o si la fosa cubital se encuentra en alcance, se aplica
presin hacia atrs resultando en la liberacin del hombro, entonces lo traer hacia abajo.
Esto se logra sosteniendo la mano y pasndola por enfrente de la cara y pecho del producto.
Este proceso es similar al mtodo de Pinard que se utiliza para bajar la pierna en la presentacin podlica, este mtodo es usualmente exitoso.
Maniobras de rotacion interna
Las maniobras de rotacin interna como las de Rubin II, Woods y Woods invertida, son confundidas frecuentemente y son descritas incorrectamente en la literatura.
Rubin II
El tratante introduce los dedos de una de sus manos en la vagina, posicionando la punta de
los dedos atrs de el hombro anterior. El hombro es empujado hacia el pecho del producto
(aduciendo los hombros y rotando el dimetro bisacromial hacia oblicuo). Si esta maniobra
falla entonces se podr aplicar la maniobra de Woods.
245
21
Maniobra de Woods
Esta maniobra se describi por Woods en 1943. Los dedos de la mano opuesta son insertados en la vagina para un acceso para el hombro posterior, por el frente del producto, siendo
el objetivo rotar el hombro hacia la snfisis del pubis. La maniobra de Rubin II y Woods se
pueden combinar para rotar el hombro 180 grados. Es importante no torcer el cuello del
producto.
Maniobra de Woods invertida
Si lo anterior falla, los dedos de la mano utilizada para la maniobra de Rubin II se colocan
en el hombro posterior por atrs, esta maniobra tiene como finalidad rotar en una posicin
opuesta a la maniobra original de Woods. Si es exitosa los hombros rotarn 180 grados y
habr un parto exitoso.
Maniobra de Gaskin
El peso materno se encuentra distribuido simtricamente en las cuatro extremidades, incrementando el dimetro y facilitando el acceso para poder realizar otras maniobras. El
peso materno se encuentra distribuido equitativamente en la mesa de parto. El hombro se
encuentra posterior (con respecto a la pelvis materna) y podra ser alumbrado en primera
posicin. Las parteras frecuentemente usan esta maniobra en el manejo temprano de la
distocia de hombro. En una serie de 82 casos la distocia de hombro se vio incidencia de distocia de hombro 4,452 partos (incidencia de 1.8%), todos los bebs tuvieron un parto exitoso
aplicando esta maniobra en un tiempo promedio de 2.3 (rango de 16) minutos. No hubo
casos de mortalidad ni de lesin de plexo braquial. Un bebe sufri fractura de hmero. Los
obstetras deberan considerar los mritos de esta maniobra alternativa.
Otras medidas
Maniobra de Zavanelli
Este mtodo se llamo as por el Dr. Zavanelli quien fue el primero en realizar esta maniobra
en 1978. Describe el proceso de parto inversamente, rotando, flexionando y reinsertando la
cabeza hacia la vagina, seguido de una cesrea; esto se considera despus de la falla de
todas las maniobras para revertir la distocia de hombro.
Un estudio report a 59 mujeres que se les aplic restitucin ceflica, todas excepto seis
fueron exitosas, y se les realiz cesrea, sin morbilidad fetal o materna excesiva.
El estudio reporto la necesidad de uso de un tocoltico y se utiliz terbutalina 0.25 mg subcutnea, adems deprimiendo la pared posterior y usando presin constante en la cabeza.
El personal que utiliz esta tcnica reporta muy buenos resultados.
La descripcin en la literatura de esta maniobra promueve el uso casi automtico de esta
tcnica, por ser un procedimiento libre de complicaciones. Sin embargo, se ha reportado lo
difcil que puede ser el proceso. Un autor report tres casos de histerectoma por ruptura
uterina durante la aplicacin de este procedimiento. Tambin se han reportado casos de
hipoxia perinatal severa, que como resultado final tuvieron dao cerebral y/o la muerte. Por
lo que se recomienda que se utilice como ltimo recurso.
Sinfisiotomia
La sinfisiotoma requiere de insertar una sonda urinaria en la uretra para moverla hacia un
lado. Dos asistentes sostienen las piernas, posterior a retirarlas de las pierneras. Y se procede a un corte incompleto en la lnea media de el ligamento del snfisis. Este procedimiento
es un complemento de la episiotoma, y aumentar el espacio disponible para facilitar la
salida de los hombros. El peligro de realizar este procedimiento poco comn en una situacin de emergencia por un prestador de servicio que nunca ha realizado este procedimiento
conllevar un riesgo considerablemente alto. Sin embargo, el uso exitoso de esta tcnica se
ha descrito en la literatura. La importancia de sostener las piernas de la paciente debe de
enfatizarse, para prevenir la aduccin sbita.
Fractura de clavcula intencional
Esta maniobra es realmente de ltimo recurso.
Abordajes apoyados por otros autores
Varios autores han apoyado el uso similar de abordajes sistematizados enfocados al manejo manual de la distocia de hombro. Estas varan en el orden recomendado pero el principio
de todas es utilizar uno ordenado y lgico, guardar la calma, este abordaje es apoyado por
todos los autores, a continuacin se muestran 2 ejemplos en los cuales se utilizan nemotecnias para auxiliar a la memoria en estos casos.
El curso de Soporte Avanzado de Vida en Obstetricia (ALSO) usa la nemotecnia de HELPERR (El orden de las maniobras no es estricto):
H
E
L
P
E
R
R
Help (Ayuda)
Evaluate for episiotomy (Evaluar el uso de episiotoma)
Legs (piernas usar maniora de McRoberts)
Pressure (Presin suprapbica)
Enter (Maniobras de rotacin)
Remove the posterior arm (Remover el brazo posterior)
Roll (Maniobra de Gaskin)
Another mnemonic approach is PALE SISTER:

P
A
L
E
Prepare have a plan (Prepararse-tener un plan)

Assistance (Asistencia)
Legs (Piernas usar maniobra de McRoberts)
Episiotomy (Episiotomia)
S
I
S
T
E
R
Suprapubic pressure (Presin suprapbica)

Internal rotation (Rotacin interna maniobra de Woods)
Screw (Maniobra de Woods invertida)
Try recovering posterior arm (Tratar de recuperar el brazo posterior)
Extreme measures (Maniobras extremas)
Repair, record and relax. (Reparar, anotar y relajarse)
247
Aspectos Mdico-legales
21
Las guas pueden diferir en el punto donde se utilizan las maniobras de rotacin interna.
Debera uno entrar y rotar los hombros primero? O entrar y remover el brazo posterior
primero? Se ha demostrado claramente que no hay una base con evidencia cientfica para
basarnos en una o en otra maniobra primero. Por lo tanto, se deber dejar a criterio de
el tratante el uso de la maniobra con la que estn ms familiarizados y cmodos. En una
encuesta realizada a un grupo de mdicos obsttricos, se encontr que el 56% intentara
el alumbramiento del brazo posterior primero y un 36% intentara la maniobra de rotacin
interna primero. Para el propsito de el curso MOET, donde la mayora de los participantes son obsttricos, el manual de el curso sugiere remover el brazo posterior primero. Sin
embargo, se recomienda a los candidatos que deben estar familiarizados tambin con los
movimientos de rotacin.
Los juzgados han fallado a favor de los profesionales de la salud involucrados, cuando sus
argumentos marcan que la distocia de hombro no puede ser predecida y la cesrea fue
realizada para evitar complicaciones. Fue aceptado el argumento en la mayora de los casos ya que la mayora de los casos es impredecible y los profesionales no pueden esperar
esta catstrofe de antemano. Sin embargo, en muchos de los casos no se contaba con
guas departamentales disponibles para el manejo de la distocia de hombro una vez que
stas ocurran.
Maniobras inapropiadas como la traccin lateral excesiva y la presin de fondo uterino no

son aceptables y por lo tanto dificultan el defender la prctica clnica actual Las unidades
mdicas deberan revisar y revalorar continuamente sus guas de manejo con referencias
actuales, con tendencia al cambio y con medicina basada en evidencia. Es aceptable que
no es posible producir evidencia Clase A en este campo (estudios randomizados y controlados). Por lo tanto las maniobras recomendadas por los expertos, sern las basadas en la
mejor prctica. Estas opiniones sern revisadas ms adelante y recomendadas por MOET,
hay tambin otros abordajes igualmente aceptados que pueden ser seguidos.
Conclusin
A pesar de que la distocia de hombro usualmente es una emergencia obsttrica impredecible, el tener guas, un plan de accin y el mantener una actitud vigilante ante la posibilidad
de la distocia de hombro es fundamental para minimizar la aparicin de trauma materno y
fetal.
Es importante que cada institucin cuente con una gua con la el personal est familiarizado y se sienta cmodo.
El realizar simulacros de estas situaciones ha sido recomendado por el CESDI muchos de
los autores han citado este capitulo.
La confianza de esta rara emergencia obsttrica puede mejorar con el uso de simulacros,
complementados por cursos de capacitacin bien dirigidos que ayudan a mejorar las habilidades.
249
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251
22
Prolapso de Cordn Umbilical

Una vez que complete exitosamente este captulo usted ser capaz de:
Captulo 22
Manejar el prolapso de cordn umbilical para mejorar la sobrevida perinatal.

Manejar eficiente y seguramente el prolapso de cordn umbilical para minimizar el riesgo
materno.
Definicin e Incidente
Una asa del cordn umbilical es la parte que se presenta cuando se rompen las membranas.
El prolapso de cordn umbilical ocurre en aproximadamente el 0.2% de todos los nacimientos. Un alto porcentaje de las madres son multparas. La incidencia de prolapso de cordn
umbilical fue de 0.6% de todos los nacimientos en 1932 y una reduccin en frecuencia de
la complicacin probablemente refleja los cambios en la prctica obsttrica, con el aumento
del uso electivo de Cesrea intraparto para la presentacin no ceflica o de otra parte del
cuerpo y una parte ms activa en el abordaje del manejo del feto pretrmino.
En el prolapso de cordn, la mortalidad fetal perinatal es alta: del 25 al 50% por asfixia secundaria a la compresin mecnica del cordn contra la pared de la pelvis o por la presentacin: por espasmo de los vasos del cordn umbilical cuando es expuesto al frio o por la
manipulacin.
La mortalidad perinatal asociada con el prolapso de cordn tambin ha bajado. La frecuencia reportada es alta 375/1,000 entre 1924 y 1948 ha cado de 36-162/1,000 en las ltimas
dcadas. La causa de mortalidad por infantes nacidos despus del prolapso de cordn ahora se ve relacionada con complicaciones de inmadurez y bajo peso que asfixia intraparto
como tal.
Es considerado que parte de la baja de mortalidad perinatal es por el uso de la cesrea ms
rpido y ms frecuente una vez que se ha diagnosticado. Sin embargo, la asociacin entre
prolapso de cordn umbilical y pretrmino, mejorara en la atencin en terapia intensiva
neonatal donde es probablemente lo ms importante.
Etiologa
La parte presente no queda en la parte inferior del segmento uterino:
Causas fetales:
Mala presentacin (de nalgas, transversa, oblicua).

Pre madurez.
Polihidraamnios.
Anencefalia.
Causas Maternas:
Pelvis estrecha.
Tumores plvicos.
Placenta previa.
Cordn umbilical largo.
Ruptura sbita de membranas en polihidraamnios.
Factores de riesgo
En una serie, las intervenciones obsttricas (tales como amniotoma, escalpe, aplicacin de
electrodoa, insercin de catter intrauterino de presin, intento de maniobras externas de
presentacin ceflica, manejo expectante de rutptura prematura de membranas), preceden
al prolapso de cordn en 47%
Diagnstico
Examen vaginal; si el cordn est prolapsado es necesario detectar si hay pulso para ver si
el feto est vivo o muerto.
Ultrasonido
Un ultrasonido se realiza para confirmar los latidos cardiacos fetales, si est disponible en el
hospital. En adicin, ocasionalmente se puede diagnosticar la presentacin del cordn. Un
eco doppler de color puede diagnosticar la presentacin del cordn y en turno su potencial
de complicacin puede ser evitado. Esto es slo una recomendacin si hay una razn de
sospecha de presentacin de cordn y si clnicamente est indicado.
Manejo Obsttrico del prolapso de Cordn Umbilical

Ha sido cambiado desde 1950, el acercamiento es primero: averiguar si el beb est vivo
y la gestacin es viable para que contine; si el riesgo es elevado de prolapso se procede
mediante un rpido nacimiento, generalmente mediante cesrea. El diagnostico temprano
es importante y el monitoreo electrnico fetal continuo puede ser asistido en los cambios de
la frecuencia cardiaca fetal.
El manejo es mostrado en el Algoritmo 22.1
Un nmero de maniobras han sido descritas para reducir el riesgo de la compresin del cordn incluyendo la elevacin manual de la parte del cordn del feto por arriba de la entrada
plvica, para quitar la compresin del cordn. Previniendo que el parto no es inminente y
que el feto es viable, este manejo tradicional ocurre mientras las preparacin de emergencia
para cesrea es efectuada.
En este momento, en ausencia de un audible latido cardiaco y un cordn no pulstil puede
ser notado. Se debe incrementar la frecuencia de los lquidos intravenosos, la administracin de oxigeno con mascarilla con reservorio y descontinuar la infusin de oxitcina estn
indicados. Si el cardn umbilical se protuye a travs del introito, puede ser necesario hu-
253
22
midificar con gasa estril saturada de solucin salina estril y caliente. La importancia de
ultrasonido rpido para valoracin en una mujer que presenta ausencia de pulsacin del cordn umbilical y un no audible latido cardiaco fetal que ha sido demostrado; los movimientos
cardiacos pueden ser visualizados, a pesar de ausencia de pulsacin del cordn umbilical y
latidos cardiacos no audibles.
Han sido reportados vigorosos intentos para completar un seguro parto vaginal despus del
diagnstico de prolapso de cordn umbilical. En seis casos Barret recoloc manualmente el
prolapso de cordn umbilical en la cavidad uterina cuando el parto era ms tardo. De estos,
cinco se redujeron exitosamente con la maniobre de funic, seguido por un parto vaginal
normal. Este potencial manejo benfico necesita de evaluacin posterior en una serie de
estudios.
Un avance en el manejo del prolapso del cordn umbilical ha sido desarrollado mediante el
llenado de la vejiga. El llenado de la vejiga fue propuesto por Vago en 1970 como un mtodo para disminuir la presin sobre el cordn umbilical. El llenado de la vejiga eleva la parte
de presentacin del feto donde es inflado para que no comprima el cordn umbilical por un
periodo de tiempo extendido, de esa manera elimina la necesidad para los dedos del examinador de desplazar la presentacin.
Un sonda foley numero 16 es colocada en la vejiga. La vejiga es llenada por la sonda con
solucin fisiolgica con un equipo de venoclisis estndar. La cantidad que debe de ser infundida varia de 400 a 750 ml. en diferentes reportes. La cantidad de solucin salina debe
de ser determinada por la presencia de la vejiga distendida por arriba del pubis, usualmente
con 500 ml. son suficientes. El baln es inflado para que la sonda quede en su lugar y clipada para evitar que salga la solucin y colocado a una bolsa de drenaje.
El llenado de la vejiga tiene una ventaja adicional que es: al estar llena puede disminuir o
inhibir las contracciones uterinas. En una serie de Chetty y Moodley no hubo casos de mortalidad perinatal. Todos los bebs nacieron con Apgar de 6 o ms y el tiempo del diagnstico
al parto fue de 69 minutos. Ocho mujeres en su estudio tuvieron parto en un promedio de
80 minutos o ms.
Caspi et al. Y Katz et al no encontraron muertes perinatales cuando la vejiga fue llenada y
utilizada para manejar el prolapso de cordn umbilical. Aunque no hay evidencia de sufrimiento fetal, es muy razonable a proceder con un bloqueo regional. La vejiga es vaciada
retirando el clipado de la sonda, antes de abrir la cavidad peritoneal para efectuar la cesrea- Algunos autores sugieren el uso continuo de medicamentos beta-simptico-mimticos
para inhibir las contracciones uterinas como el sulfato de terbutalina.
El cordn umbilical prolapsado y la dilatacin completa con feto vivo viable es una o dos de
las situaciones donde la extraccin con ventosa puede ser utilizada con la cabeza atorada.
Esto ser discutido en la seccin de instrumentacin de parto vaginal.
La evidencia sugiere que el intervalo entre el diagnstico y el parto es significativamente
relacionado con la muerte neonatal, sin embargo Prabulos y Philipson, en su revisin de 65
casos de prolapso de cordn umbilical sugieren que el tiempo entre el diagnstico y el parto
es la nica parte critica determinante de la sobrevida neonatal, particularmente cuando hay
255
La condicin neonatal fue valorada por Apgar y anlisis de gases del cordn umbilical, y no
fue influenciado por el tiempo de intervalo entre el diagnstico de prolapso de cordn y parto. La mortalidad fetal fue atribuida a prematuros y anomalas congnitas, en vez de muerte
por asfixia.
En un estudio por Crichlow y et al; en 709 casos de prolapso de cordn umbilical solo hubo
tres que se presentaron con muerte intrauterina. Sin embargo, los factores de riesgo que
ya se discutieron anteriormente son importantes, la mayora de los bebs en este estudio
fueron de peso normal al nacer y de trmino con presentacin ceflica.
Tchabo report que aproximadamente 25% de los prolapsos de cordn ocurren fuera del
hospital. Por lo tanto en el estudio de Oxford el nico bebe que muri fue el primero de los
gemelos donde ocurri prolapso de cordn en su casa; la mujer fue trasladada al hospital y
subsecuentemente el parto tuvo lugar despus de 100 minutos. Dare report una incidencia
de prolapso de cordn del 76.7% en mujeres no registradas con una mortalidad perinatal
alta del 86.4%. Esto sugiere que el prolapso de cordn que ocurre en la casa tiene el peor
pronstico.
Resumen
22
prolapso franco. Esto fue soportado por un estudio retrospectivo de 132 casos, examinando
la mortalidad y morbilidad asociada con el prolapso de cordn.
Los obstetras asumen un rol dual en la de proveer cuidados de salud a ambos madre y
feto durante el parto.
El prolapso del cordn umbilical continuo est asociado con pobre sobrevida perinatal
en algunos casos, a pesar del parto de emergencia en una unidad moderno de alto riesgo
obsttrico.
Es importante que el staff est completamente consciente de los procedimientos a seguir,

los cuales aseguran de que son llevados a cabo en forma eficiente y exitosa como sea posible.
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Inversin Uterina
Objetivos:
Una vez que haya completado exitosamente este tpico usted ser capaz de:
Reconocer y manejar una inversin uterina
Antecedentes
Captulo 23
El reporte de la incidencia de inversin uterina es de ,000 a 1/6,400. Sin embargo, se ha

pensado que est relacionado con el mal manejo del tercer estado, la inversin uterina
se ha encontrado en instituciones donde no se utiliza la maniobra de Credes, donde ellos
fuertemente descartan la traccin del cordn y la oxitcina no se administra hasta que la
placenta est separada. Brar et al, encontraron placenta en el fondo en la mayora de las
mujeres. Otra asociacin con las condiciones obsttricas incluye cordn corto, morbilidad
por placenta adherente y anomalas uterinas.
La inversin del tero puede ser puerperal o no puerperal. Sin embargo, inversin crnica
del tero en no purperas es raro. En un estudio por Mwinyoglee et al, solo 77 casos fueron
reportados; 75 (97.4%) fueron producidos por tumor y 20% de estos tumores fueron malignos.
Las inversiones uterinas puerperales pueden seguir el parto normal vaginal u ocurrir en
las cesreas. Caos inusuales en cesreas son por cordn umbilical corto e implante de la
placenta en el fondo. El rpido entendimiento y reposicin manual puede prever complicaciones futuras.
Medidas inmediatas no quirrgicas son exitosas en la mayora de los casos de inversin uterina. El pool de experiencia de Brar et al y Watson demostraron que solo tres laparotomas
requirieron reposicin quirrgica de un total de 102 inversiones uterinas.
Reconocimiento
El reconocimiento temprano de la inversin uterina es vital para establecer un tratamiento

rpido y reducir la morbilidad y mortalidad. Los signos y sntomas incluyen:
Severo dolor abdominal bajo en el tercer estado.
Hemorragia ( presente en el 94% de los casos).
Shock que est fuera de proporcin a la prdida de sangre, por estimulo vagal.
La placenta puede o no estar en su lugar.
El fondo uterino no es palpable por el abdomen.
El examen plvico muestra una masa en la vagina o fuera del introito.
Prevencin
El mal manejo del tercer periodo debe de ser evitado y la traccin del cordn no debe de ser
efectuada hasta que los signos de separacin de la placenta sean aparentes.
Manejo
1.- Llame por ayuda (un obstetra experimentado/anestesilogo).

2.- Arregle la recolocacin del tero concomitantemente con medidas anti shock, la reanimacin puede ser no exitosa hasta que la inversin es corregida. Algunas veces despus del
parto es exitoso si se realiza en reemplazo en unos segundos despus.
3.- Inserte dos catteres grandes ante cubitales
4.- Solicite muestra de sangre Bh, grupo y RH, coagulacin (4 a 6 unidades).
5.- Inicie reposicin de lquidos inmediatamente (coloides y cristaloides).
6.- Monitoreo: presin arterial, pulso, respiracin, gasto urinario, oximetra.
7.- Provea de analgesia apropiada,
8.- Transfirala a quirfano
9.- Intente reposicin del tero: entre ms pronto el xito ser mayor.
10.- Si la placenta esta a un adherida debe de ser dejada. Los intentos de

reposicionar y de retirar la placenta puedan resultar en un sangrado mayor ya
que no habr ninguna contraccin muscular del tero que pueda cerrar los vasos sanguneos en el lecho de la placenta.
Recoloque el tero usando una de las siguientes tcnicas:
Recolocacin manual (La maniobra de Johnson)
Reposicin hidrosttica (Tcnica de OSullivan)
Acercamiento mdico
Cirugia (laparatomia y procedimiento de Haultain+ s o operacin de Huntingdons).
Recolocacin Manual
La recolocacin manual debe de ser realizada preferentemente bajo anestesia general. El

tero puede requerir relajacin para que le recolocacin manual sea un xito.
Reposicin Hidrosttica (tcnica de OSullivan)
La ruptura uterina debe de ser excluida primero. Infunda solucin salina caliente en la parte
posterior de frnix de la vagina con un tubo de hule mientras el orificio de la vagina es tapado por el asistente. El agua distiende la parte posterior del frnix de la vagina gradualmente
as que se estira. Esto quita la constriccin cervical y resulta en la correccin de la inversin.
Otra tcnica es la colocacin del set intravenoso una copa de silicn insertado en la vagina,
que tiende a producir un mejor sellado. Una mascarilla dura y negra de anestesia puede ser
utilizad que se coloca sobre la vulva. La entrada de oxigeno puede ser utilizada para pasar
el liquido.
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23
Acercamiento Mdico
Medicamentos pueden ser utilizados para relajar el cuello cervical para facilitar la recolocacin. Estos agentes pueden ser:
Sulfato de magnesio 2-4 gr IV en 5 minutos.
Ritodrine 0.15 mg IV bol.o
Terbutalina 0.25 mg IV bolo.
Nitroglicerina 100 mg IV.
Ciruga
La ciruga solo es utilizada cuando los dems intentos fallan.
En el procedimiento de Huntingdons las pinzas de Allis son colocados en el cuerpo del tero invertido ejerciendo traccin gentil hacia arriba sobre las pinzas, con colocacin posterior
de las pinzas sobre el tero que avanza.
La tcnica de Haultingdons involucra un incisin posterior cervical del anillo (donde la incisin al menos involucra vejiga o vasos uterinos) con una incisin longitudinal se facilita la
colocacin uterina por el mtodo de Huntingdonps. Despus de que la recolocacin se ha
completado, el sitio de la histerotoma es reparado.
Los oxitcicos deben de ser administrados despus de la recolocacin para mantener al

tero contrado y prevenir la recurrencia. La mano del asistente debe de permanecer en la
cavidad uterina hasta que ocurra una contraccin firme del tero.
261
24
Placenta Retenida
Objetivos
Para completar satisfactoriamente este captulo usted deber ser capaz de:
Reconocer factores de riesgo de la placenta retenida y de la placenta mrbidamente
adherente (acreta).
Proveer una adecuada resucitacin y administracin de lquidos.
Entender la tcnica del retiro manual de la placenta.
Discutir los tratamientos no-invasivos.
Introduccin
Captulo 24
Actualmente la hemorragia posparto causa la muerte de millares de mujeres a nivel mundial. Las caractersticas de la placenta retenida figuran prominentemente en este grupo
y en muchas culturas es una complicacin temida en el parto. La placenta acreta se est
volviendo cada vez ms frecuente y est correlacionada con el incremento en la incidencia
de cesreas en el Reino Unido.

Definiciones,
cin
incidencias y factores de predisposi-
A pesar de que la Placenta retenida se presenta en al menos un 2% de los partos, el

diagnstico depende arbitrariamente de los tiempos lmite. Claramente, mientras ms corto sea el tiempo lmite ms rpido ser el diagnstico y la posibilidad de una intervencin
obsttrica. Mucha de la discusin se ha centrado en las ventajas y riesgos relativos de la
interferencia obsttrica en el proceso natural de la expulsin placentaria.
Se ha acordado ampliamente que las mujeres con placenta retenida tienen un riesgo significativamente alto de hemorragia. En el Reino Unido, el cociente de riesgo de una hemorragia obsttrica importante en mujeres con placenta retenida es de 5.15 (95% Cl 3.4-7.9).
Esto ocurre predominantemente en la primera hora despus del parto. Sin embargo, Combs y Laros (1991) no encontraron un incremento de hemorragias hasta que la tercera fase
excediera los 30 minutos.
Esto se ha convertido en el parteaguas para el diagnstico de la placenta retenida. Si
elegimos un tiempo lmite sobre la base de que exista un riesgo de hemorragia, existen observaciones hechas en otros estudios. Por ejemplo, Dombrowski et al., observ que en una
poblacin de 45,852 mujeres con casos de placenta retenida, encontr que la frecuencia de
hemorragias se elevaba sobre los 40 minutos, sin importar la edad gestacional.
Una revisin sistemtica de literatura referente a la inyeccin de agentes oxitcicos en la
vena umbilical en mujeres con placenta retenida, defini un punto de corte de 15 minutos.
Dado que el hallazgo de que el 90% de las placentas se liberaban espontneamente a los
14 minutos y que la intervencin no fue invasiva de parte del mdico tratante, este tiempo
es razonable.
La forma ms extrema de placenta retenida es la placenta acreta, donde la placenta se
encuentra mrbidamente adherida en el tero. Miller et al., revisaron los registros hospitalarios de todos los casos histolgicamente confirmados de placenta acreta y encontraron
62(1/2510) entre los 155,670 partos.
Factores que predisponen a la placenta retenida y

placenta acreta
En una revisin sistemtica donde se inclua la perspectiva Hinchingbrooke, la necesidad de

remover la placenta de manera manual con un adecuado manejo de labor, era ms probable
que aquellos casos de manejo expectante (2.1% vs 1.5%) y fue ms probable que el manejo
con un agente tero-tnico de larga duracin, ergometrina 500 mcg y oxitocina 5 u/ml (Syntometrine, Alliance) que con oxitocina (Syntocinon, Alliance) solamente (2.5% vs. 1.6%).
La oxitocina induce fuertes contracciones rtmicas, principalmente en la parte superior del
tero, mientras que la ergometrina que no tiene un equivalente fisiolgico, produce espasmos del msculo liso en todo el cuerpo y en el tero, afectando primariamente la parte baja
y el crvix. La sintometrina fue desarrollada para uso intramuscular y empieza a tener un
efecto despus de 2 minutos como la oxitocina; la ergometrina acta cerca de 4-5 minutos
despus, causando que el tero y el crvix se repriman. Estos hallazgos soportan la relacin
que existe entre las contracciones uterinas y la retencin de la placenta (o atrapamiento).
Varios autores han realizado un anlisis multivariante de factores para la placenta retenida.
Entre los factores de riesgo comunes para la placenta retenida encontramos:
Placenta retenida previa.
Multiparidad.
Labor de parto inducida en prematuros .
Placenta pequea.
Historial de manejo instrumental en el tero (cesrea, legrado por aspiracin).
Placenta previa.
Leiomioma.
Parece haber una relacin significativa con placentas que pesan menos de 601 gr.
El momento de expulsin de la placenta parece relacionarse estrechamente con la gestacin. Anlisis de ciclos de vida predicen que el 90% de las placentas se expulsarn de
manera espontnea en 180 minutos con 20 semanas de gestacin; pero en 21 minutos a
las 30 semanas de gestacin y en 14 minutos a las 40 semanas. Romero et al., not un
incremento en las incidencias de la placenta retenida en embarazos prematuros, especul
que el tamao relativamente grande de una placenta de pretrminos requiere ms trabajo
uterino y tiempo.
Existe una asociacin significativa entre una elevacin de la Alfa-fetoprotena srica y la pla-
263
La placenta acreta se ha vuelto ms comn y en los ltimos 40 aos la incidencia se ha

multiplicado por diez. Este fenmeno se debe al hecho de que las secciones de cesrea en
el segmento bajo parecen incrementar el riesgo de subsecuentes placentas previas y existe
una asociacin bien documentada entre placenta previa y cesreas previas con placenta
acreta.
En estudio grupal importante, los riesgos de placenta acreta fueron:

Placenta previa (OR 54.2; 95% CI 17.8165.5)
Elevacin anormal de la Alfa-fetoproteina (AFP) en el segundo trimestre (>2.5 MoM) (OR
8.3; 95% CI 1.839.3)
Elevacin de la beta-gonadotropina corinica humana (OR 3.9; 95% CI 1.509.9)
Edad de 35 aos o ms (OR 3.2; 95% CI 1.109.4).
En otras series, la placenta acreta ocurre en un 55/590 (9.3%) en mujeres con placenta previa y en 7/155,080 (1/22,154) sin placenta previa.
Entre las mujeres con placenta previa, el riesgo de placenta acreta fue de 2% en mujeres
menores de 35 aos de edad sin historial de partos por cesrea previos, a casi 39% en mujeres con dos o ms partos por cesrea previos y una placenta previa central.
Manejo de placenta retenida
Numerosas creencias y prcticas existen en relacin con la expulsin de la placenta. Existe

la conciencia de los riesgos de la placenta retenida y su relacin con hemorragia es ampliamente reconocida. Como consecuencia, la expulsin de la placenta es considerada de
suma importancia y se han ideado una variedad de tcnicas para facilitarla. La mayora de
las maniobras descritas en diferentes culturas las desarrollan as: la extraccin de la placenta, comprimir el tero y elevar la presin intra-abdominal a travs de la induccin de vmito.
Inducir el vmito se ha descrito y usado ampliamente en diferentes culturas a lo largo de los
continentes.
El actual manejo convencional de la placenta retenida es la remocin manual bajo anestesia. Esto requiere por lo tanto la transferencia a una sala de operaciones y un alto nivel de
especializacin. En algunos pases con recursos mdicos limitados, transferir a la paciente
a un quirfano puede tomar muchas horas o incluso varios das. En una encuesta sobre
partos en el hogar, los retrasos considerables en la remisin resultaron en cerca de un tercio
de mujeres admitidas en estado de shock, constituyendo el 68% de recepciones en urgencias.
Resucitacin
24
centa acreta. La presencia de trofoblasto gestacional en el lecho placentario se piensa que

es la clave para entender la patognesis de la adherencia mrbida placentaria.
El potencial de hemorragia masiva asociada a la placenta retenida nunca debe subestimarse.

Prcticas de rutina deben seguirse con respecto a la evaluacin de cualquier paciente con
hemorragia actual o potencial, incluyendo acceso intravenoso y una adecuada reposicin de

lquidos. Deben estar disponibles unidades de sangre. (Ver captulos 10 y 17).
Intervenciones no quirrgicas
Ha existido un inters considerable en encontrar tratamientos no invasivos para la placenta

retenida.
Inyecciones intra-umbilicaIes
En un estudio, 37 mujeres con placenta retenida fueron aleatoriamente tratadas con inyecciones intra-umbilicales de prostaglandina F2, oxitocina o solucin salina, o la inmediata
remocin manual de la placenta. La expulsin espontnea de la placenta ocurri en 10 mujeres despus de la inyeccin de prostaglandina y en seis de diez que recibieron oxitocina.
En el Reino Unido, Gazvani et al., encontr un beneficio similar clnicamente importante al
administrar oxitocina intra-umbilical, en comparacin con la solucin salina.
Carroli y Berger revisaron los estudios que han examinado el uso de agentes oxitcicos va
intra-umbilical. La inyeccin de solucin salina con oxitocina despus de 15 minutos de
placenta retenida se asoci con una reduccin significativa en la necesidad de extraccin
manual de la placenta (117/234, 50%, vs. 129/220, 59%).
Pipingas et al. sugiri que la explicacin ms probable para los efectos benficos observados de la infusin por volumen de oxitocina, sera la accin directa sobre el miometrio
subyacente a la placenta retenida.
Agentes tocolticos
El trinitrato de glicerina (TNG) ha atraido la atencin de obstetras como un potencial agente

tocoltico. TNG es un donante de xido nitrico y un potente relajante endgeno que incide
en el msculo liso de la vasculatura, intestino, tracto genitourinario y tero. ste pudiera ser
til para apoyar la labor de parto. Se ha usado exitosamente en toclisis urgentes como en
casos de dificultad en cesreas, para proporcionar toclisis en la versin ceflica externa.
Se ha llegado a usar en el manejo del tero invertido.
TNG se ha probado tambin en complicaciones de la tercera fase. TNG sublingual tiene
una accin rpida y se ha llegado a usar en sndromes coronarios en lugar de frmulas
endovenosas. La TNG sublingual usada en spray es una manera sencilla de administrar
la droga y se ha usado en mujeres que requieren expulsin vaginal de placenta retenida,
en una dosis inicial de 800 microgramos. La rpida relajacin uterina que se obtiene no
presenta efectos adversos. TNG sublingual tiene un efecto ms rpido si se administra por
aerosol que por tabletas.
TNG endovenosa se ha usado exitosamente en dosis que van de los 50 microgramos a los
250 microgramos para la extraccin placentaria, con mnimos efectos adversos. El inicio
de accin es de 1 minuto y la contractilidad uterina se restaura en 5 minutos. Sin embargo
requiere dilucin, un proceso que puede consumir tiempo y dar margen a errores.
265
24
Remocin manual de placenta retenida
Teniendo en cuenta el tiempo empleado en la salida del beb, los procedimientos para la
expulsin de la placenta deben considerarse una vez que han pasado 30 minutos o antes si
existe un sangrado significativo.
Referir al quirfano.
Anestesia (ver ms abajo).
Considerar cobertura con antibiticos.
Considerar todas las precauciones aspticas. Batas quirrgicas impermeables, guantes
hasta el codo sern tiles si se requiere que el cirujano inserte el brazo a la parte alta del
tero.
Tcnica quirrgica:
Si el cordn umbilical sigue unido esto se atribuye a la placenta. A menudo y debido a una
traccin importante del cordn durante el intento de liberar la placenta, puede provocar su
ruptura y que se pierda de vista.
Agentes uterotnicos pueden ayudar al cirujano a tener acceso a la cavidad uterina. El
borde de la placenta necesita ser identificado y se siente como una arruga, que si se sigue
dar lugar a una superficie membranosa suave.
Es esencial mantener una mano sobre el abdomen de la madre para sentir el tero a lo
largo del procedimiento, evitando el uso de una fuerza mayor que puede causar una ruptura
iatrognica o trauma.
La tentacin de atenazar la placenta con toda la mano debe ser resistida, se conseguir un
mejor resultado manteniendo los dedos unidos como una pala e iniciar la separacin en el
plano correcto. El aprisionar a ciegas el tejido puede conllevar no slo a la remocin parcial
de la placenta, sino a la posibilidad de retencin de lbulos con la subsecuente hemorragia
incontrolable posparto.
Una vez que la placenta se ha desprendido y se encuentra en la mano del cirujano, la compresin manual junto con el uso de agentes uterotnicos asegurar la contraccin uterina.
La sintocina deber mantenerse a goteo lento por al menos 4 horas despus del procedimiento.
En caso de que en la extraccin manual fracasara o la placenta haya salido en partes, o si
la hemorragia no puede controlarse; la posibilidad de placenta acreta debe ser considerada.
Deben evitarse los intentos forzados para retirarla y la opcin ms segura si se ha realizado
un diagnstico temprano es embrollar el cordn cerca de la placenta y adoptar un enfoque
de espera. El manejo de la placenta acreta requiere la intervencin de un especialista, estudio Doppler para confirmar la posibilidad de usar metotrexato o considerar un embolismo
arterial uterino.
Placenta acreta/increta o percreta
Estas condiciones de una adherencia anormal de la placenta con invasin al miometrio son
a menudo asociadas con hemorragia.
Bajo un ndice de sospecha deben hacerse intentos de hacer el diagnstico antes del parto.
Existen varias opciones disponibles, pero en la actualidad parece que la ecografa Doppler
con flujmetro tiene la mayor especificidad y sensibilidad, siendo por lo tanto el ms usado
para el diagnstico. Otras tcnicas incluyen escaneo con Resonancia Magntica. La eleccin depender de la disponibilidad y experiencia del personal presente.
En caso de que el diagnstico prenatal confirme placenta previa o acreta, debe planearse
una cesrea con una posible necesidad de histerectoma. Esta ciruga puede realizarse
de rutina en quirfano. Algunos centros han tomado las disposiciones para la planificacin
preoperatoria de intervencin radiolgica a travs del cateterismo por la arteria iliaca antes
de iniciar la operacin cesrea. Esto permitir un control mucho ms fcil de hemorragia y
si fuese necesario, el uso de catteres de baln en el sitio apropiado para disminuir el flujo
sanguneo uterino. Este procedimiento debe ser realizado en un quirfano bien abastecido
y con acceso a equipo de monitoreo y transfusin rpida; adems se necesita una planeacin cuidadosa para permitir los cuidados ptimos durante alguna emergencia ocasional
que pudiera amenazar la vida.
Placenta previa/acreta
Una tradicional ciruga cesrea de seccin inferior puede llevarse a cabo en la mayora de
los caso de placenta previa, incluso si se ha presentado anteriormente. La placenta no debe
ser cortada sino desprendida de la pared uterina, y el beb liberado.
Algn sangrado problemtico puede ser controlado a travs del baln hidrosttico o usando
compresas, pasando la punta a travs del crvix y acomodando al final la compresa en la
parte alta del tero. El baln hidrosttico tambin se puede utilizar en caso de acretismo
placentario, donde existe una presin para conservar el tero.
En muchos casos de operaciones cesreas con una placenta mrbidamente adherida, tal
vez ser necesario proceder con una histerectoma.
Una unidad de cuidados intensivos (UCI) para el cuidado postoperatorio para las pacientes
es obligatoria, ya que la prdida de sangre puede ser masiva. Ha habido algunos casos
que reportan el uso del metotrexato para el manejo de placenta mrbidamente adherida.
De manera alternativa, se ha usado el atar el cordn umbilical con la placenta para permitir
que se seque. La limitada experiencia ha sugerido que el metotrexato es particularmente
til en el tratamiento de placenta precreta con invasin vascular de la vejiga, y esto debido
a la rpida solucin de este tipo de patologa.
Adems de las posibles complicaciones anestsicas, la remocin manual de la placenta por
si misma lleva consigo riesgos de hemorragia y trauma. Se ha demostrado que existe una
relacin significativa entre la remocin manual de la placenta posparto y la endometriosis.
Tambin es posible que al separar inmediatamente a la madre y al beb pueda haber una
afeccin en la vinculacin y la lactancia.
Anestesia para remocin manual de placenta
La anestesia general se considera si hay sangrado significativo o inestabilidad cardiovascular, ya que garantiza el manejo de la va area y respiracin, dejando al anestesilogo libre
para concentrarse en el reemplazo de fluidos y soporte cardiovascular.
267
24
El mantenimiento de la anestesia con agentes inhalados se ha utilizado para producir relajacin uterina, pero este efecto requiere niveles efectivos de drogas. Por lo tanto, la intubacin endotraqueal es necesaria, seguida por otros 2-4 minutos para alcanzar la profundidad
de anestesia necesaria para la relajacin endometrial. Existe preocupacin acerca de que
esta forma de anestesia retarda la recuperacin de contractilidad uterina y que tambin pudiera retrasar el despertar de la anestesia. Hay pues, una complejidad en la utilizacin de la
anestesia general.
La anestesia regional (epidural o raqudea) evita los riesgos asociados con la intubacin en
mujeres embarazadas siempre y cuando estn cardiovascularmente estables.
La administracin de la anestesia debe asegurar la presencia de la relajacin cervico-uterina, y puede lograrse con drogas tocolticas (vase ms arriba).
Revisin
Todas las mujeres con placenta retenida deben tener un mdico tratante especialista.
El tiempo desde el nacimiento del beb hasta la expulsin de la placenta debe ser menor
a 90 minutos.
Los niveles de hemoglobina posnatal deben ser revisados antes de dar de alta a la paciente.
Deben administrarse antibiticos de manera profilctica.
Debe tomarse una muestra de sangre importante.
Debern insertarse 2 o 3 lneas perifricas.
La tensin arterial, pulso y salida de orina deben monitorizarse.
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271
25
Presentacin de cara
Objetivos
Reconocer y manejar la presentacin de cara.
Apreciar la importancia de la correcta definicin y presentacin de la posicin de cara.
Incidencias
Las presentaciones de cara ocurren aproximadamente 1/500 a 1/1,000 partos.
Etiologa
Multiparidad.
Prematuros.
Embarazo mltiple.
Circulares del cordn alrededor del cuello.
Tumores del cuello.
Anormalidades uterinas.
Desproporciones cefaloplvicas.
Macrosoma fetal.
Diagnstico
Captulo 25
La presentacin primaria de cara debe ser detectada en una ecografa con fines de exploracin. La mayora de las presentaciones de cara son secundarias y se presentan en el
trabajo de parto.
Examen abdominal
Una parte importante de la cabeza es palpable en el mismo lado que la parte de la espalda,
sin una prominencia ceflica en la misma zona que las extremidades.
Exploracin vaginal
En el trabajo de parto temprano se presentar la cara de manera pronta.

Las regiones palpables que nos darn la pauta si se trata de presentacin de cara sern la
boca, mandbula, nariz, malares y arcos orbitales.
La presencia del reborde alveolar permite distinguir a la boca el ano.
La boca y el maxilar forman los vrtices de un tringulo, mientras que el ano se encuentra
en lnea recta entre las tuberosidades isquiticas.
Evite daar los ojos por trauma o uso de antispticos.
273
25
Manejo
Hacer el diagnstico.
Evaluar la presencia del cordn o prolapso.
Monitoreo constante del latido cardiaco fetal.
Examinar de manera constante para ver si el progreso es adecuado.
Admnistrar oxitocina si el progreso no es satisfactorio.
No utilice electrodos en el cuero cabelludo ni tome muestras de sangre fetal.
Si la posicin es mentoanterior, el parto vaginal es posible.
Realice la episotoma.
Si el feto se presenta de manera persistente en posicin mentoposterior, elija realizar cesrea.
Antecedentes
Parto con presentacin de cara
En la labor de parto temprana, las deflexiones menores son comunes, especialmente con
posiciones occipitoposteriores y la multiparidad. En estos casos, las contracciones uterinas
a menudo provocan que se incremente la flexin. Ocasionalmente la extensin puede aumentar produciendo de manera sucesiva la presentacin de la frente y finalmente la cara.
Muchas de las presentaciones de cara sern por lo tanto, secundarias y se harn evidentes
solamente en la propia labor de parto.
El diagnstico es evidentemente difcil. Aproximadamente en el 50% de los casos el diagnstico no se realiza hasta que el momento del parto es inminente.
El descenso usualmente es seguido por la rotacin interna, con la barbilla pasando anteriormente. Se debe recordar que el dimetro biparietal es de 7 cm detrs de la cara saliente, de
manera que aun cuando la cara puede distender la vulva, el dimetro biparietal apenas est
entrando en la pelvis. El descenso ser siempre menos predictivo de lo que el examen vaginal pudiera sugerir, incluso cuando exista un edema importante que suele estar presente.
El valor de la exploracin abdominal en estos casos no debiera exagerarse. Una vez que la
rotacin anterior ha ocurrido, el cuello se coloca detrs del snfisis del pubis y la cabeza sale
por flexin, causando una distensin considerable del perineo en el proceso. El hombre y
el cuerpo salen de manera habitual.
En casos de posicin mentoposterior persistente, el cuello es demasiado corto para abarcar
los 12 cm de la cara anterior del sacro. Adems el cuello, que se encuentra ya en su mxima extensin, tendra que extenderse al pasar por debajo de la snfisis. El parto en esta
presentacin es imposible a menos que, como puede suceder con fetos muy pequeos o
macerados, los hombros entren a la pelvis al mismo tiempo que la cabeza.
Si tenemos un trabajo uterino adecuado con una posicin mentoanterior, asistir el parto espontneo o de fcil salida (con frceps solamente) se presentar en el 60-90% de los casos.
An en posicin mentoposterior, la rotacin anterior ocurre en la fase dos en el 45-60% de
los casos, as que la posicin mentoposterior persistente o el arresto mento-transverso se
encuentra solamente en el 10% de las presentaciones de cara.
Posicin mentoposterior
Las presentaciones mentoposteriores de los fetos son usualmente resueltas a travs del
parto por cesrea para reducir la morbilidad maternal y fetal. La manipulacin vaginal, incluyendo el uso de frceps y la maniobra de Thorn en donde se manipula la cabeza del feto
para obtener la posicin occipitoanterior, han reportado una alta morbilidad.
Histricamente, la manipulacin vaginal de la posicin mentoposterior persistente ha sido
contraindicada por el alto riesgo de dao fetal. En un reporte realizado por Newman et al.,
la conversin manual intraparto de la posicin mentoposterior a la occipitoanterior se llev a
cabo usando ritodrina. Once mujeres que eran judas ortodoxas se rehusaron al parto por
cesrea. En diez de los casos donde la ritodrina fue suministrada, las maniobras fueron
exitosas y el parto vaginal pudo lograrse. El procedimiento fue as: Un bolo de ritodrina fue
administrada, mientras se realiz presin transvaginal en direccin ceflica y as la cabeza
del feto pudo liberarse. Se intent la flexin bimanual de la cabeza del feto usando como
gua el ultrasonido, y la palpacin transabdominal con la flexin suave del occipucio hacia el
pubis materno. Una vez que se lograba la presentacin occipitoanterior, se inici la infusin
con oxitocina. La falta del nico caso que se report fue el del autor, en donde la ritodrina
no se utiliz. Los resultados neonatales y maternos fueron buenos en todos los casos.
Despus del nacimiento, pueden persistir por varios das el edema y los hematomas en la
cara de los nios, pudiendo dificultar un poco la alimentacin.
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275
26
Ruptura del tero

Objetivos
Al finalizar este tema de manera exitosa usted ser capaz de:

Discutir los factores de riesgo de ruptura uterina.
Reconocer una ruptura del tero temprana.
Abordaje y tratamiento de una ruptura del tero.
Introduccin
Captulo 26
La ruptura completa del tero puede ser una emergencia que amenaza la vida. Afortunadamente la condicin es poco comn en la obstetricia moderna, a pesar del aumento en las
tasas de cesrea; y las secuelas graves son an ms raras.
Incidencia y factores predisponentes
Federkow et al. informaron de su experiencia de ms de 20 aos en un hospital universitario

canadiense y centro de referencia. De 1966 a 1985, hubo 15 casos de ruptura uterina encontrados en 52,854 partos: una incidencia global de 0.3/1,000 partos. No hubo cambios en
la incidencia a travs del tiempo. De las 15 mujeres que sufrieron una ruptura uterina, slo
siete haban tenido previamente una cesrea. En las otras ocho mujeres, se sugiri que el
trauma del tero podra haber ocurrido previamente en asociacin con dilatacin y legrado,
histeroscopia o parto con frceps. Un tero bicorne, un parto prematuro y el uso de la oxitocina podra explicar la ruptura en las otras tres mujeres. Cuatro de las rupturas se encontraron casualmente en la cesrea. El lugar de la ruptura fue reparada en 11 y 4 mujeres se
sometieron a una histerectoma. En esta serie, ninguno de los bebs muri.
Una incidencia similar ha sido reportado por Gardeil et al. En su serie de 65,488 partos entre
1982 y 1991, tambin hubo 15 casos de ruptura uterina. Ellos no encontraron ningn caso
de ruptura en 21,998 primigrvidas. Sin embargo, encontr 13 casos de multigrvidas con
una cicatriz de cesrea anterior (1 / 304, equivalente a 0,3%). A pesar de que no tena las
muertes maternas, cinco mujeres requirieron una histerectoma y hubo cinco muertes perinatales, de las cuales tres se debieron a la ruptura. Un total de 13 mujeres haban recibido
un agente oxitcico. Los autores concluyeron que, en comparacin con informes anteriores
de Dubln (por ejemplo, Flannelly), la incidencia de ruptura uterina es baja, debido a una
disminucin en el nmero de rupturas asociadas con el trauma o la manipulacin obsttrica.
Sin embargo, en su examen se destac el riesgo de ruptura uterina cuando un agente oxitcico se administra a mujeres multigestas con una cicatriz de cesrea anterior. Endulzar et
al. resume los factores de riesgo para la ruptura espontnea del tero sin cicatrices:
1. Multiparidad.
2. Desproporcin cfalo plvica o mala presentacin no diagnosticada.
3. Administracin de oxitocina.
4. Macrosoma fetal.
5. Placenta percreta.
6. La presentacin antes de la instrumentacin del tero
7. Anormalidades uterinas (por ejemplo, cuerno rudimentario).
Los datos de Escocia (1985-1998), publicados por Smith et al., incluidos los resultados de
35,854 mujeres con una cesrea anterior que dieron a luz a un beb por un medio que no
sea cesrea programada de repeticin. El porcentaje total de parto vaginal fue del 74,2% y
de ruptura uterina fue de 0,35%. El riesgo de ruptura uterina durante el parto fue mayor entre
las mujeres que no haban dado a luz por va vaginal y aquellos cuyo trabajo se indujo con
prostaglandinas. Aunque el uso de agentes oxitcicos y prostaglandinas estn a menudo
implicados en la ruptura uterina, las comparaciones de casos y controles no muestran patrn definitivo de hiperestimulacin uterina. Al parecer, su uso no se impide en multigrvidas
o mujeres que han tenido cesreas previas. Hasta la fecha, no ha habido ensayos controlados aleatorios con datos informados con qu comparar los resultados en las madres y los
bebs que planearon una cesrea electiva repetida, con los resultados en las mujeres que
planificaron un parto vaginal en una vida anterior habiendo sido por cesrea.
Resultado perinatal
Leung et al. realiz una revisin retrospectiva de 106 casos de ruptura uterina. Ellos encontraron que hubo una mayor incidencia de mortalidad y morbilidad perinatal se asociaba con
la extrusin completa del feto y que la morbilidad neonatal significativa se produjo cuando
pasaban ms de 18 minutos transcurridos entre la aparicin los primeros signos y el parto.
En trminos de diagnstico de ruptura uterina, Farmer et al. seal que el sangrado y el
dolor eran, hasta cierto punto sorprendentes y sus resultados son poco probables (que ocurren en slo el 3,4% y 7,6% de los casos, respectivamente). La manifestacin ms comn
de separacin de la cicatriz era una cada o desaceleracin de la frecuencia cardaca fetal
(70,3%).
Datos del CESDI
En el informe de 1995 CESDI de muertes durante el parto, hubo 12 casos de ruptura uterina.
Las dos caractersticas clnicas que se destacaron fueron:
-Retraso en el diagnstico - sufrimiento fetal fue siempre presente, pero no se adoptaron
medidas.
-El uso de prostaglandinas para inducir el parto.
-Algunos casos, las dosis mltiples de dinoprostona se utilizaron en el cuello del tero, que
no haban sido probadas en un anterior trabajo (cesrea anterior). No era raro encontrar una
indicacin de algo superficial para la induccin.
Tras la publicacin del cuarto informe de CESDI (1997), un grupo de enfoque fue creado
para revisar los casos de ruptura del tero. Los hallazgos de este grupo se registraron en el
277
De los 42 casos, 75% se consideraron que haba mucho cuidado inferior (CESDI grado III:
Cuidados diferentes se espera que tengan resultados diferentes) y se pueden comparar
con las cifras de las muertes durante el parto (52%).
Los factores de riesgo
-La obesidad (46% ndice de masa corporal superior a 30 frente al 14% de la poblacin femenina en este grupo de edad).
-Cicatriz uterina (30/42). De las 12 mujeres sin cicatriz, slo una fue nulparas.
-Cuestiones prenatales: la ausencia de un plan de grabados (cinco casos), falta de participacin de los adultos mayores (cuatro casos), la toma inadecuada de la induccin (cuatro
casos).
-Temas del Trabajo: nueve histerectomas, ninguna muerte materna, tres prematuros.
-Nmero de induccin (60%) y el aumento (25%): las 12 mujeres sin cicatrices con manejo
de oxitcicos. 23/30 de las mujeres con cesrea anterior haban usado oxitcicos.
-Prostaglandinas: 85% mayor que 1 mg; oxitocina: 80% de uso del lento progreso o cerca
de la dilatacin completa.
-50% de rupturas se produjo cerca de la dilatacin completa.
-La presencia de signos de alarma: sangrado, dolor de la cicatriz y sensibilidad (21 casos),
vaginal (cinco casos), los escasos progresos en el trabajo de parto(diez casos), alteraciones
de la frecuencia cardaca fetal durante ms de una hora (17 casos). En 18 casos, el diagnstico se hizo por primera vez en la laparotoma. Retraso en la transferencia al quirfano
(cinco casos).
El error en de involucrar a altos funcionarios era comn.
-Ocho casos con pobres registros, nueve en CTG disponible; en 14 no hubo partograma.
Recomendaciones para la prctica CESDI (1997)
26
quinto informe CESDI (1998). Cuarenta y dos casos de ruptura uterina se encontraron. Se
estima que estas se produjeron en el contexto de un perodo de 2 aos, cuando haba 1,3
millones de nacimientos. Si el 10% de las mujeres en las clnicas prenatales haban sufrido
una cesrea anterior, 130,000 cesreas anteriores se han incluido, de los cuales aproximadamente la mitad se les ofreci el trabajo de parto. Dado que el riesgo de ruptura uterina
con una cicatriz segmento ms bajo es de 0,1%, tal vez un total de 650 rupturas uterinas se
hubieran producido. Si ese fuera el caso, entonces la mortalidad fetal en la ruptura uterina
sera del 7%. Sin embargo, si el riesgo de ruptura es mayor (0,5%), entonces el riesgo de
mortalidad es proporcionalmente ms pequea (1,4%).
Las mujeres con una cicatriz uterina se deben de atender de la siguiente manera:
-Planes prenatales de manejo de parto y la induccin en la participacin dentro un debate,
documentado con obstetras expertos (lo ideal es un consultor, pero al menos SpR4 o superior)
-Vigilancia fetal y materna durante el parto en un entorno donde la cesrea se pueda realizar
en 30 minutos.
-La participacin de un obstetra con experiencia en las decisiones durante el parto.
-No hay una dosis ms de uno de prostaglandinas a menos que se ejerza una gran vigilancia cercana.
-La informacin acerca de los sntomas relevantes para ser reportados a las personas que
cuidan de ellos en la mano de obra.
Datos del CEMD
En el informe 2000-2002 CEMD, las estadsticas de mortalidad materna por trauma del
tracto genital representaba una muerte, en comparacin con dos en 1997-1999 y cinco en
1994-1996.
Recomendaciones del Instituto Nacional

Salud y la Excelencia Clnica
para la
La induccin de la directriz de trabajo de Niza recomiendan que la induccin no debe ocurrir

en las salas de atencin prenatal.
Proporcionar atencin en unidades Hospitalarias que cubran:

-Las normas locales sobre el aumento del trabajo.
-Las normas locales sobre el establecimiento y las normas de la vigilancia fetal intraparto y
materna en mujeres con una cicatriz uterina.
Siempre que se produce la ruptura uterina, debe ser objeto de una revisin del caso de parte
de todos los departamentos.
Cuestiones de capacitacin:
- Todos los involucrados en la atencin durante el parto de la mujer deben ser conscientes
de los factores que pueden conducir a la ruptura uterina. En particular, deben reconocer que
las mujeres con una cicatriz uterina son de alto riesgo y deben ser manejados apropiadamente.
-Todos los involucrados en la atencin durante el parto de la mujer deben recibir una formacin en el uso e interpretacin de la CTG.
Nuevas reas de investigacin:
-Una nueva evaluacin de los riesgos de la prostaglandina, sobre las dosis repetidas, especialmente, en mujeres con una cicatriz uterina.
279
Los resultados en el momento de la laparotoma
Dehiscencia de segmento uterino inferior es el hallazgo actual es ms comn para la ruptura

del segmento inferior. La ruptura del segmento inferior puede extender hacia delante en la
parte posterior de la vejiga o lateralmente hacia la regin de la arteria uterina, e incluso en
el plexo ligamento ancho de las venas, causando hemorragia y el dao. La ruptura posterior
del tero es poco frecuente y se observa en relacin con ciruga previa del tero o la manipulacin intrauterina.
Manejo
Existen tres opciones en cuanto a la gestin de rotura uterina.
Histerectoma total
Dos mdicos obstetras con experiencia debe estar presentes. No debe haber preocupacin
por los urteres (y puede haber valor en la obtencin de un ultrasonido renal posnatal o
urografa intravenosa para comprobarlo).
Histerectoma subtotal
La eleccin de la histerectoma subtotal puede ser dictada por la situacin del individuo. Por
ejemplo, existen los riesgos para la vejiga y el urter? La eleccin de la histerectoma subtotal en esta situacin, sera preferible. GIWA-Osagie et al. inform de una serie de histerectomas obsttricas de emergencia en 61 mujeres, de los cuales 37 tenan una ruptura del
tero. La mortalidad ms baja (4%), seguido histerectoma subtotal en las mujeres, mientras
que la mayor mortalidad (50%) seguido de histerectoma total en las mujeres no registradas.
Simple reparacin
La eleccin de la reparacin uterina simple depender del tamao de la lesin y en los deseos de la madre. En una serie de 23 casos de rotura uterina, la histerectoma se llev a
cabo en 15 (65%) casos y reparacin en los otros ocho. Cinco embarazos ms exitosos fueron reportados sin ruptura de repeticin (todos por cesrea). En otra serie de Oriente Medio
de 11 casos de rotura uterina, ocho haban reparacin simple, todas las cuales quedaron
embarazadas despus y por cesrea.
Resumen
-La vigilancia constante, atencin prenatal, as como durante el parto.

-Escuche a la mujer.
-Anticipar las complicaciones.
-Asegurar un atento seguimiento.
-Responder rpidamente.
-Siga recomendaciones CESDI.
26
-Un estudio prospectivo nacional de todas las mujeres trabajadoras con el tero con cicatrices. (auditora SENTINEL)
-Una revisin de todas las rupturas uterinas.
281
26
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283
27
Presentacin
Captulo 27
podlica y la presentacin
ceflica externa
Objetivos
Al completar exitosamente este tema usted ser capaz de:

-Comprender los riesgos y beneficios de la presentacin ceflica externa.
-Comprender las tcnicas de la presentacin ceflica externa.
-Entender los riesgos y beneficios de parto vaginal.
-Comprender las tcnicas de parto de nalgas va vaginal.
Presentacin de nalgas
La incidencia de la presentacin podlica es de aproximadamente 20% a las 28 semanas.

La mayora de los fetos se presentan as de forma espontnea, por lo que la incidencia a
largo plazo es de 3-4%. Puede ser una consecuencia de la anomala fetal o de tero o puede ocurrir por casualidad. Ha sido ampliamente reconocido que existe una mayor mortalidad
y morbilidad perinatal en presentacin podlica, principalmente debido a la prematuridad,
malformaciones congnitas y asfixia durante el parto o un traumatismo. La presentacin podlica, sea cual sea el tipo de parto, es una seal de discapacidad potencial del feto y esto
debe informarse durante el parto prenatal, neonatal y el manejo. La cesrea por presentacin de nalgas se ha sugerido como una forma de reducir los problemas fetales asociadas y
en muchos pases en el norte de Europa y Norte Amrica la cesrea se ha convertido en el
modo ms comn de parto en esta situacin.
Presentacin ceflica externa
La versin ceflica externa (VCE) (la manipulacin transabdominal de la recmara uterina

a la presentacin ceflica) se ha practicado desde los tiempos de Hipcrates ya travs de
la Edad Media europea a los tiempos modernos, aunque sin mucha evidencia de apoyo. A
finales de 1970 y 1980, el procedimiento cay en el descrdito por los siguientes informes
de aumento de la mortalidad perinatal, por lo que estudios posteriores y la disminucin en
la eleccin de parto de nalgas va vaginal ha llevado a su reintroduccin de ancho. Ha sido
un estndar de auditora RCOG durante algn tiempo para ofrecer la presentacin ceflica
externa a las mujeres con un diagnstico de la presentacin podlica a trmino.
Eficacia
La presentacin ceflica externa a trmino ha sido objeto de una evaluacin cientfica rigurosa en una serie de ensayos controlados aleatorios. Hay una reduccin significativa en el
riesgo de cesrea en las mujeres donde hay una intencin de realizar la presentacin ceflica externa (OR 0.52, IC 95%: 0,4 hasta 0,7), sin mayor riesgo para el beb.
La reduccin de la percepcin de las tasas de xito en mujeres primigestas ha dado lugar a

un examen de la presentacin ceflica externa antes de trmino. Una revisin sistemtica
de tres estudios de mayor participacin de 900 mujeres no muestra la reduccin en la tasa
de cesrea (RR 1,1, IC 95% 0,78-1,54). Un gran ensayo piloto ms reciente sugiere una
reduccin en los nacimientos no ceflicos y la cesrea, aunque no alcanz significacin estadstica. Un ensayo pragmtico para abordar esta cuestin est en curso.
VCE se puede realizar en trabajo de parto prematuro con xito, pero no existen ensayos
clnicos aleatorizados y los estudios son demasiado pequeos para evaluar la seguridad.
VCE se ha introducido con xito en la prctica en el Reino Unido. Aunque la tasa de xito
(contrapresentacin a la presentacin ceflica) que se encuentran es menor que el indicado
en los ensayos (por ejemplo, ms del 80% en frica), otros han encontrado tasas de xito
similares. La generalizacin de estos resultados en el Reino Unido se traducira en una reduccin significativa en el nmero de cesreas. Con la seleccin de casos, es posible alcanzar mayores tasas de xito y los operadores a mejorar con la experiencia. Entre los estudios
publicados de EE.UU., se encontr una tasa de xito global del 65%.
La representacin a la presentacin de nalgas se produce despus del xito la presentacin
ceflica externa, con entre 3% y 7% Las tasas de ms del 20% han sido reportadas para
prematuros ECV.
Factores que influyen en el xito
La paridad es el principal factor que afecta el xito con las tasas de xito, alrededor de uno
de cada tres embarazos de multparas y las tasas de xito son en torno a dos en tres o ms.
El volumen de lquido amnitico puede afectar el xito, aunque no hay consenso sobre si
debe haber un absoluto punto de corte para efectuar la operacin. El peso materno y la altura afecta el xito y el peso fetal (tanto macrosoma y pequeos para la gestacin) puede
ser un factor. Incluso dentro de la expresin perodo de gestacin puede ser importante, y
el grado de compromiso de las nalgas tiene un efecto. Los intentos de producir un algoritmo
de prediccin no han sido de gran ayuda.
Tcnicas para mejorar el xito
La toclisis y la anestesia se han defendido para mejorar las tasas de xito. Una revisin
de Cochrane mostr una reduccin en las fallas VCE con toclisis beta-agonista (RR 0.74,
IC 95% 0.64-.87) y una reduccin en la tasa de cesrea (RR 0.85, IC 95% 0.72 a 0.99). Un
ensayo adicional ya que esta revisin confirma la eficacia. Otros han utilizado el tratamiento
selectivo betamimtico despus del fracaso de la presentacin ceflica externa sin toclisis
para demostrar la reduccin de las tasas de cesrea con este enfoque (RR 0.33, IC 95%:
0,14 a 0,8). La nitroglicerina sublingual no se ha encontrado para ser eficaz en la revisin
sistemtica y en un amplio estudio posterior. Un ensayo que compar con betamimticos, la
toclisis con nitroglicerina mostraron mejores tasas de xito con betamimticos. Un ensayo
de la estimulacin acstica fetal ha mostrado menos fracasos, pero esto requiere ms estudio. La amnio-infusin se ha defendido, pero no hay evidencia de eficacia. Algunos grupos
han utilizado la analgesia epidural y la mdula espinal. En general, no hubo una reduccin
en las tasas de fracaso o seccin de cesrea, pero hubo una heterogeneidad de los resul-
285
Mtodos alternativos de produccin de la presentacin ceflica
27
tados, con los estudios que sugieren beneficio en la epidural.
Varios mtodos posturales como la rodilla, codo, rodilla en el pecho, la India y posiciones
Zilgrie se han defendido. Revisin de los ensayos clnicos no muestran un incremento en la
tasa de nacimientos ceflica.
La tcnica de la moxibustin consiste en el uso de hierbas ardor en punto de acupuntura

BL 67 al lado de la esquina externa de la quinta ua. Aunque un ensayo inicial sugiri un
aumento en la presentacin ceflica, un posterior mayor y mejor estudio realizado no ha
mostrado ningn beneficio.
Las complicaciones de la VCE
Las revisiones sistemticas de la seguridad se han llevado a cabo. Los transitorios de la

frecuencia cardaca fetal y sus anomalas ocurren en un 5,7%, con la persistencia de la
CTG anormal en aproximadamente 1 / 300. El desprendimiento de la placenta fue raro, ocurriendo en 1 / 1,000 casos. Un examen detallado de las muertes perinatales en serie de la
versin ceflica externa sugiere una mortalidad perinatal de 1.6/1,000. Esto no es diferente
de la mortalidad perinatal de los embarazos entre 37 y 40 semanas.
Hay un creciente cuerpo de evidencia que la tasa de cesrea para las mujeres que tienen
xito la versin ceflica externa es de alrededor de dos veces la de la presentacin ceflica,
los embarazos y la tasa de parto vaginal operatorio tambin puede aumentar. Los datos son
suficientemente consistentes para que las mujeres sometidas a la versin ceflica externa
deben ser informadas de ello.
Puntos de vista de la Mujer
La mayora de las mujeres eligen la versin ceflica externa para permitir el parto vaginal.
Sin embargo, algunos estudios han sugerido que una minora importante de mujeres que no
eligen la versin ceflica externa, optan por la cesrea. En parte, esto puede ser un fracaso
de la educacin y la comprensin puede ser aumentada por los paquetes de informacin
bien construidos.
El rendimiento de la Versin Ceflica Externa
No hay estudios que comparen diferentes mtodos de realizar la versin ceflica externa.
La formacin es en gran parte prctica, aunque Burr et al. Ha desarrollado un modelo que
tiene alguna promesa.
Preparacin
-Informar a la mujer totalmente de los riesgos, las tasas de xito a nivel nacional y local y
sobre el procedimiento en s.
-Realice una CTG, que debe ser normal.
- Realice examen de ultrasonido debe ser realizado por un profesional con formacin adecuada. El examen debe determinar:
a) Posicin fetal
b) La posicin de las piernas
c) El volumen de liquido
d) La flexin de la cabeza
-Es til para llevar a cabo una medida de la circunferencia abdominal para excluir a los pequeos con macrosoma.
-Deben ser obtenidos por escrito el consentimiento informado y documentado.
-Aunque las complicaciones serias son poco frecuentes, el mdico debe asegurarse de tener el acceso inmediato a una operacin obsttrica de quirfano.
-La Toclisis, si se prefiere, se debe dar en esta etapa. El clorhidrato de ritodrina ya no est
disponible en el Reino Unido. Terbutalina 250 microgramos se debe administrar por inyeccin subcutnea. La mujer debe ser advertida de los efectos adversos y no debe haber
contraindicaciones para los frmacos betamimticos.
Procedimiento
-Coloque a la paciente en posicin plana y de lado, con la espalda hacia arriba o inclinada
usando una cua. Algunos mdicos tambin usan la inclinacin de la cama, colocando a la
mujer en parte con la cabeza hacia abajo.
-La separacin de las nalgas se puede conseguir por varios mtodos, dependiendo en la
actualidad en las preferencias personales. La mayora de los mdicos utilizan las superficies
palmares de los dedos de ambas manos para llegar gradualmente hasta la recmara uterina
y reducir el eje longitudinal (Figura 27.1). Otros utilizan una modificacin del agarre Paulik
para empujar hacia arriba las nalgas. En algunos casos, un asistente puede empujar desde
abajo, si una mujer o las circunstancias exigen un esfuerzo ms agresivo en la versin ceflica externa.
-Algunos usan talco o aceites diferentes. No hay evidencia de que el uso de estos influye en
el xito o las tasas de confort.
-Una vez separadas las nalgas, se empuja poco a poco tirando hacia arriba y lateralmente
para permitir la flexin del feto. Algunos profesionales se basan totalmente en esta maniobra, permitiendo al feto para realizar un giro completo hacia adelante en su propio tiempo,
manteniendo la recmara uterina libre y de lado. Otros utilizan una mano para sujetar desde
la recmara libre y la otra para ejercer a una ligera flexin de la cabeza del feto presionando
en el occipital o nuca (Figura 27.2). Las manos siguen el beb cuando gira.
-El procedimiento no debe ser muy largo y debe haber una retroalimentacin constante de la
mujer por lo incmodo que es. El corazn fetal puede ser auscultado u observado por explorar si se necesitan ms de 2-3 minutos. Un mximo de tres intentos se pueden realizar si la
287
Despus del procedimiento

-Sea exitosa o no, una repeticin de la CTG se debe realizar.
-Si la mujer es Rh negativa, se deben tomar 500 unidades de inmunoglobulina Rh de sangre para la estimacin de Kleihauer.
-Si se tuvo xito en el CVE, se espera al parto natural y se deben de avisar condiciones
como sangrado y la reduccin de los movimientos fetales.
-Si no tiene xito, entonces las razones de esto se deben discutir. Pueden hacerse arreglos
ya sea para un nuevo intento en otro da, o para una discusin sobre el modo de parto.
Parto de Nalgas Va Vaginal
27
mujer lo permita. Por lo general, el giro completo hacia adelante es la mejor direccin, pero,
si un tercer intento es llevar a cabo, un enfoque de giro hacia atrs puede ser considerado.
El corazn fetal debe ser observado y auscultar entre los intentos.
Aunque el uso de la cesrea como una opcin primaria de parto para la presentacin podlica se ha incrementado en el mundo desarrollado, la publicacin del ensayo sobre parto
de nalgas ha demostrado claras ventajas fetales y neonatales para la cesrea electiva. La
mayora de grandes estudios de poblacin posteriores han confirmado esta ventaja y los
datos holandeses han demostrado que la alteracin en la prctica en la tasa de cesreas
superior, dio lugar a la reduccin prevista de la mortalidad perinatal. Hay desventajas maternas en una poltica de cesrea. En el contexto del Reino Unido, la gran mayora de las
mujeres deben equilibrar los riesgos para s mismas y su hijo(a) a elegir para evitar el riesgo
a su beb. En algunos establecimientos de salud, los riesgos maternos y la cultura pueden
resultar en una mayor proporcin de mujeres que eligen el nacimiento vaginal en presentacin podlica a trmino.
No hay ms controversia sobre si la cesrea confiere la misma ventaja en el cierre prematuro o donde el segundo gemelo viene de nalgas y en la actualidad, una poltica de cesrea
electiva para estas indicaciones no se justifica.
Como consecuencia de estos problemas y cuando se diagnostica por primera vez en trabajo
de parto la presentacin de nalgas, la va vaginal se sigue siendo la eleccin y ser necesaria habilidad en la asistencia del trabajo de parto.
Muchas de las maniobras utilizadas durante un parto de nalgas asistido deben utilizar la
maniobra de Bracht para el parto de las nalgas en la cesrea, as como mantener la capacitacin y la enseanza con maniques formales.
Conducta del trabajo
En caso considerar el parto vaginal en presentacin podlica, la ecografa debe llevarse a

cabo para tratar de establecer el tipo de presentacin de nalgas, el grado de flexin de la
cabeza fetal y el peso estimado. Si la presentacin es podlica, si la cabeza se extiende
demasiado o si el peso estimado es de ms de 4,000 grs. entonces se aconseja a la mujer
el parto por cesrea y deben ser conscientes de los riesgos adicionales que devienen si
deciden que continen con el parto vaginal planificado.
En la actualidad, los datos disponibles sobre las complicaciones del parto de nalgas vaginal se han derivado de un hospital. Hay una serie de profesionales de la obstetricia con la
experiencia en parto de nalgas vaginal, utilizando diferentes tcnicas, pero en la actualidad
no hay datos publicados en grandes series de casos que se pueden utilizar para incorporar
estas tcnicas a la prctica. En esta seccin se expondr la realizacin de un parto de nalgas de un experto que se desarroll en el rea de obstetricia.
Procedimiento
-En la admisin, el personal de obstetricia y anestesia debe estar alertas y la realizacin del
trabajo debe ser supervisado por el obstetra disponible con ms experiencia.
-Otorgue los cuidados de partera a la partera con ms experiencia.
-Si el trabajo de parto espontneo, a continuacin, las cuestiones de la vigilancia materna y
fetal debe seguir las mismas pautas que para cualquier trabajo.
- Debe ser proporcionada analgesia, segn lo solicitado por la mujer, en consulta con su
partera. No hay evidencia de que la analgesia epidural es de beneficio especfico para el
trabajo de nalgas y el parto.
-El trabajo de parto se puede acelerar con las dosis normales de oxitocina, hay buena evidencia de la poca actividad uterina como causa de los escasos progresos realizados en la
primera etapa del trabajo. Evidencia a favor y en contra del aumento no es confiable y la
decisin de aumentar es la mejor recomendacin a nivel de especialistas.
- Donde se utilice la monitorizacin fetal electrnica continua y sea poco confiable, el mues-
289
-Tan pronto como la segunda etapa se diagnostique, un mdico experimentado en el parto

vaginal de nalgas debe estar disponible inmediatamente. El residente de anestesia en la llamada debe estar disponible en la sala de partos y el quirfano obsttrico en funcionamiento.
Conducta del parto
No hay datos recientes que comparen la seguridad o eficacia de las diferentes tcnicas utilizadas en el parto de nalgas. Por lo tanto, los debates sobre si las tcnicas clsicas son superiores a las maniobras de Bracht frceps o si son superiores a las tcnicas de MauriceauSmellie-Nam son personales. La ltima comparacin detallada de las tcnicas de Bracht
frente a las tcnicas clsicas que se hizo en 1953 y de hecho se recomienda la tcnica de
Bracht. Un estudio realizado en 1991 no mostr ninguna diferencia en los resultados neonatales al comparar las tcnicas clsicas y Bracht. Las tcnicas utilizadas por los profesionales
de la obstetricia son esencialmente derivadas de Bracht.
En todas las tcnicas, la evitacin de la traccin es la clave
Buen pase de parto de nalgas
-Retrase activamente presionando hasta que las nalgas distiendan el introito (parto de ano).
-Coloque la mujer en posicin de litotoma y realice la episiotoma.
27
treo de las nalgas del feto se puede llevar a cabo pero la discusin a nivel de especialista
debe ocurrir si se est considerando.
-Use el principio manos libres. Cuando el autor ensea la tcnica, coloca las heces a una
distancia de la nalga materna o el maniqu que no permita al operador llegar hasta la recmara. La nica excepcin a un enfoque de manos libres es donde la parte posterior del feto
parece estar rotando de sacroanterior, si esto ocurre, entonces debe ser corregido.
-Permitir esfuerzo de la madre para expulsar a la recmara a la altura del ombligo. La parte
posterior se arquea hacia la snfisis materna. No hay evidencia de que tirando del cordn
hacia abajo en este punto sea ningn beneficio y puede produce espasmo arterial y no es
necesario.
-Si estn flexionadas, las piernas salen de forma espontnea. Si estn extendidas, es legtimo simplemente flexionar la cadera, colocando dos dedos detrs del muslo. No se requiere
o de manipulacin al cuerpo del beb.
-Ms esfuerzos de expulsin seguirn arqueando de la espalda del feto. Si los brazos estn
flexionados a continuacin, podrn salir de manera espontnea. Si no, se pueden jalar hacia
abajo del codo. Si esto no es suficiente, dos dedos se pueden pasar por encima del hombro
para empujar el hmero en el pecho, en una maniobra no muy diferente a la utilizada en la
distocia de hombros. En este punto, un ayudante debe apoyar con el cuerpo del feto.
-Si los brazos se extienden o se encuentran detrs de la nuca del feto, entonces la maniobra
Lovset debera ser empleado. El feto es sostenido por un mango femoral-plvico (Figura
27.3) con los pulgares paralelos a lo largo de la columna vertebral. Se realiza una traccin
suave hacia abajo y el cuerpo del beb se eleva hacia la snfisis materna. El beb se gira
180 grados, con el brazo posterior en la snfisis, donde se puede jalar por la flexin del codo.
El agarre se mantiene y el beb gira de nuevo a travs de 180 grados para liberar el otro
brazo.
-Apoyo al beb - no permita que se cuelguen, ya que esto promueve la extensin de la

cabeza. Permitir el descenso de la cabeza dentro de la pelvis y esperar la aparicin de la
nuca y del cuello. Permitir que el beb cuelgue puede promover la extensin de la cabeza y
se puede proporcionar en este momento un apoyo suave.
-El parto de la cabeza se puede lograr utilizando pinzas Wrigleys o un par de frceps Piper,
si se tiene la suerte de todava tener un par (Figura 27.4) o por la tcnica conocida como
Mauriceau-Smellie-Nam. En tanto se necesita un asistente. Aqu, el beb se monta sobre
un brazo, con dos dedos colocados junto a la nariz. La otra mano se coloca justo debajo
del occipital con el dedo medio o ndice de colocados a lo largo del occipital (Figura 27.5).
Ambas manos se utilizan para promover la flexin y la salida de la cabeza.
Parto mediante la tcnica de Bracht
-Retrase activamente presionando hasta que las nalgas distiendan el introito (parto de ano).
-Coloque la mujer en posicin de litotoma y realice la episiotoma.
-Permita el parto hasta el ombligo.
-Sostenga al beb con los pulgares presionando el muslo del beb contra su estmago y el
291
27
resto de las manos sobre la zona del sacro y de los riones (Figura 27.6). Mientras la mujer
est empujando, gire suavemente o levante al beb alrededor de la snfisis materna, manteniendo el movimiento hacia arriba, pero sin traccin.
-Permita que nazcan las piernas y, como la rotacin contina hacia arriba, seguirn los brazos.
La mayora de los practicantes de esta tcnica tambin necesitan a un asistente para que
proporcione una presin suave pero persistente en el abdomen de la madre para empujar
la cabeza hacia abajo.
-Cuando los brazos no siguen a continuacin, una serie de maniobras son descritas por los
practicantes de la tcnica de Bracht, resulta ms sencillo volver a las maniobras descritas
anteriormente.
-Con la rotacin continua la cabeza puede salir de forma espontnea, no muy diferente a la
293
La falta de parto
El gran temor de parto vaginal es lastimar la cabeza o los brazos significativamente retrasando el parto. La mayora de obstetras experimentados se han ocupado de cada una de estas,
pero la experiencia est disminuyendo. Al igual que cualquier situacin de emergencia rara,
obsttrica impredecible, los mdicos deben tener un plan que seguir. No hay literatura, otros
y los informes de casos o series son pequeos para guiar la prctica.
Nuca y Brazos
-Reconocer la nuca por el hecho de que el hombro se extiende y flexiona el codo.

-Trate de maniobra Lovset.
-Si esto no funciona, sujete los pies del feto. Rote (giro) al feto hacia la mano del brazo nucal
posterior y por encima del nivel de la snfisis materna. Esto puede dar lugar a la entrega del
brazo posterior, pero, si no, deje espacio para que el occipucio se deslice por debajo del
codo. Una mano se coloca sobre el hombro y detrs del hmero para permitir que la presin
en el hmero con el parto d al frente de la cara.
-Si el otro brazo sale despus de esto, entonces el procedimiento se puede repetir.
27
descripcin de la tcnica de Burns-Marshall (Figura 27.7). Si la cabeza no sale a continuacin, se usan frceps o el procedimiento Mauriceau-Smellie-Nam.
-Si esto falla, entonces el tiempo es importante. Puede ser posible insertar una mano con
el dorso anterior para agarrar el codo de un brazo y ejercer presin suficiente para corregir
la extensin del hombro, lo que permite la reutilizacin de maniobra de Lovset. Si esto falla,
entonces es legtimo, en opinin del autor, forzar el brazo sobre la cara para salir. Las fracturas de clavcula o del hmero o son muy probable, pero no causar dao a largo plazo, la
hipoxia perinatal si lo hace.
Atrapamiento de cabeza
Curiosamente algunos textos recientes mencionan cmo tratar con esto cuando se produce,
slo existe algo de asesoramiento sobre la forma de evitarlo.
-Asegrese de que el estn presentes personal de obstetricia y el apoyo anestsico; prepararse para la cesrea inmediata, tener disponible el equipo para sinfisiotoma.
-Trate de realizar la maniobra Mauriceau-Smellie-Nam, si se estima la cabeza ha entrado
en la pelvis. Valdra la pena considerar la presin suprapbica tambin, como en la distocia
de hombros.
-Girar el cuerpo del feto a una posicin lateral. Aplique presin suprapbica con la cabeza
flexible. Aplicar traccin a continuacin, volver a la rotacin sacroanterior y realizar el parto
por frceps.
-Asegrese de que el cuello uterino est completamente dilatado, sobre todo en prematu-
ros. Si no, entonces realice una incisin a las 4 y las 8 horas.

- La posicin McRoberts
-Intentar el uso de frceps mediados de la cavidad si se dispone de buena analgesia.
- La sinfisiotoma debe realizarse si usted tiene una formacin adecuada, si no, entonces
usted debera estar ahora en condiciones de llevar a cabo la cesrea en la sala si el beb
est vivo. El beb necesita ser empujado desde abajo. El uso de la ventosa se ha descrito
para ayudar.
Extraccin de nalgas
La extraccin de nalgas es ms comnmente utilizada para el parto del segundo gemelo,

aunque la tcnica es necesaria para la salida de una situacin anormal en la cesrea.
La evidencia actual sugiere que la versin interna y la extraccin de nalgas del segundo
gemelo es superior a la versin externa, sin diferencias en el resultado neonatal y la menor
probabilidad de fallo y la cesrea. Hay pocos datos sobre si la cesrea primaria para la presentacin de dos bebs confiere ninguna ventaja para el nio.
No hay evidencia de que un nico mtodo de extraccin de nalgas o de la combinacin es
superior a otro.
Conducta de la extraccin de nalgas
-La presencia de un profesional competente en el procedimiento es necesaria, si no hay uno
presente intente la versin ceflica externa.
-Realizar el seguimiento continuo de la frecuencia cardaca fetal.
-El acceso inmediato a quirfano de obsttricia debe estar disponible.
-El examen de ultrasonido por un profesional competente debe estar disponible.
-Buena analgesia o anestesia es esencial. La toclisis puede ser necesaria y debera estar
disponible.
-Uno o preferiblemente ambos pies se captan a travs de las membranas y una suave
traccin continua se realiza hacia el introito. Esto puede ser practicado en la cesrea de
situacin anormal.
-O con la otra mano u otra gua del operador, y estabilizar la cabeza del feto en la lnea media. -Mantener un grado de presin hacia la entrada de la pelvis con esta mano.
-La ruptura de la membrana se deja como ltimo dentro de lo posible. Esto no debe ocurrir
hasta que los pies se encuentran por debajo de las espinas citicas y la posicin es claramente longitudinal. Muchos prefieren esperar hasta que el pie est en o ms all del introito.
295
Cuestiones mdico-legales
Las cuestiones mdico-legales son cada vez ms raro en el parto de nalgas en el Reino
Unido, como la mayora de las presentaciones de nalgas que se niegan o no elegir la versin de la cesrea. Sin embargo, si las tcnicas apropiadas para el parto no se emplean en
la cesrea, el trauma puede dar lugar a lo que puede conducir a problemas mdico-legales.
En cualquier gestacin todos los puntos en el proceso de decisin es vital. En caso que se
produzca parto vaginal se necesita al experto o especialista de entrada. Aunque la literatura no apoya las reglas absolutas sobre la oxitocina, la monitorizacin electrnica continua,
toma de muestras las nalgas del feto y la analgesia epidural, estos son considerados por
algunos mdicos como una prctica inaceptable. Si estos se estn considerando, la decisin
y el debate debe tener lugar en el nivel ms alto.
Para los profesionales entrenados en el Reino Unido, la competencia es ahora un problema. Incluso el experto o personal especializado de nivel pueden tener poca experiencia o la
confianza en la realizacin de un parto vaginal en presentacin podlica y deben garantizar
la disponibilidad de otros colegas si es necesario.
Aunque prcticamente toda la literatura a la fecha mencionan que la extraccin de nalgas

del segundo gemelo es superior a todas las dems opciones, hay una percepcin entre
algunos de que es menos seguro. Con la disminucin de las habilidades, si no hay tiempo
suficiente para permitir que un profesional debidamente capacitado est presente, la versin
ceflica externa o la cesrea puede ser una opcin de manejo de menores riesgos.
Auditora
-El RCOG recomenda en la auditora que a todas las mujeres con un beb en presentacin
de nalgas a trmino sin complicaciones se debe ofrecer la versin ceflica externa.
-Mantener estadsticas sobre las tasas de xito de la VCE; comparacin anual con tasas de
xito previsto.
-Todos los profesionales debern llevar un registro de competencia o entrenamiento en parto vaginal.
-La tasa de cesrea para el segundo gemelo debe vigilarse.
Resumen
27
-Una vez que el feto sale hasta el ombligo, ya sea de nalgas asistido o tcnicas Bracht se
pueden utilizar.
- Es til para mantener cierta presin sobre la cabeza del feto para guiarlo en la pelvis durante estos procedimientos.
-Ofrecer y fomentar la versin ceflica externa a trmino.

-No existe un algoritmo simple para predecir el xito de la VCE.
-La toclisis con un frmaco betamimtico parece aumentar las tasas de VCE con xito.
-En caso de que el parto vaginal en presentacin podlica sea elegido, garantice la participacin temprana de personal asesor en el trabajo.
-El parto de nalgas o maniobra Bracht pueden ser igualmente eficaces.
-Asegrese de que exista el taladro en caso de atrapamientos de nuca y la cabeza.

-Mantener las competencias a travs de la prctica en el parto por cesrea para la presentacin de nalgas.
-La captacin de auditora y las tasas de xito de la VCE.
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299
28
301
Parto con Ventosa y frceps

Objetivos
Al trmino de este tema usted ser capaz de:

Decidir cundo un parto instrumental es apropiado.
Decidir qu instrumento es ms adecuado en una circunstancia especfica.
Apreciar las tcnicas necesarias para el parto con ventosa y frceps.
Reconocer y apreciar las causas de la falta de parto con el instrumento seleccionado.
Saber qu hacer cuando el parto instrumental ha fallado.
Introduccin
Captulo 28
28
Los partos vaginales instrumentales agilizan el parto de un beb que se cree estar en riesgo
de compromiso o cuando la madre es incapaz de expulsarlo por s misma. A nivel mundial,
el parto vaginal asistido sigue siendo una parte integral de las funciones del obstetra. Las
tarifas varan desde el 1,5% de los partos (Repblica Checa) a 15% (Australia y Canad)
y del 9% al 13% a nivel regional en el Reino Unido. Estas tasas varan y no slo reflejan
las diferentes prcticas clnicas, sino tambin las diferentes actitudes. Las bajas tasas de
parto vaginal operatorio pueden reflejar altas tasas de cesrea, incluyendo las realizadas a
la dilatacin completa debido a una renuencia a realizar partos instrumentales. Aunque el
parto vaginal instrumental puede ser peligroso y debe realizarse con cuidado, la dificultad
de la cesrea a la dilatacin completa, no se debe subestimar, sino que puede ser extremadamente difcil y se asocia con morbilidad materna.
Las mujeres que trabajan son, por definicin, el objetivo para parto vaginal y por lo tanto
los esfuerzos deben centrarse en ayudar a lograr esto con normalidad y seguridad. Varias
tcnicas pueden ayudar en la consecucin de tasas de parto vaginal espontneo, como el
uso de un partograma; el compaerismo en el trabajo de parto retrasa el esfuerzo de pujar
en las mujeres que han recibido anestesia epidural, la postura erguida y la gestin activa de
la segunda fase del parto con oxitocina en nulparas con epidural.
Indicaciones para el parto vaginal operatorio
Retraso en la segunda fase del parto.

Compromiso fetal en la segunda etapa del trabajo.
Las condiciones maternas que requieren ya sea una segunda etapa corta o la evitacin de
Valsalva.
Requisitos previos para el parto vaginal instrumentado
El examen clnico debe incluir tanto la palpacin abdominal y tacto vaginal:
La cabeza fetal no debe ser palpable desde el abdomen.

El cuello del tero se dilata completamente.
El vrtice (hueso) deben estar en o debajo de las espinas isquiticas.
La posicin exacta de la cabeza del feto debe ser establecida
La postura de la pelvis debe sentirse adecuada.
El consentimiento informado es necesario: comprobar que la madre entiende y est de
acuerdo con su plan.
La analgesia adecuada es necesaria, pero variar segn el tipo de parto propuesto, como
veremos a continuacin.
Asegrese de que la mujer se inclina para minimizar la compresin aorto-cava durante el
procedimiento (esto se logra mejor mediante la colocacin de una cua debajo de su cadera
derecha).
Alguien debe estar presente, que es capaz de realizar la reanimacin neonatal.
El operador deber estar adecuadamente experimentado y calificado.
Cuestiones de seguridad y eleccin del instrumento

Cuando un parto vaginal asistido se contempla, la evaluacin clnica cuidadosa es indispensable para confirmar si es conveniente proceder y seleccionar el instrumento ms adecuado. Los diferentes tipos de instrumentos de ventosa y frceps ambos tienen sus ventajas
y desventajas. La promocin de un tipo u otro es inapropiado, como el instrumento ms
adecuado para la situacin actual, con la que el creador tenga experiencia y conocimientos,
es lo que importa a cada madre y el beb. La ventaja de la copa ventosa a los frceps se
relaciona con menos trauma materno de manera significativa y que requiere menos analgesia, pero son ms susceptibles de causar cefalohematoma fetal y hemorragias retinianas.
Adems, los partos de ventosa tienen muchas ms probabilidades de fracasar que partos
con frceps. Usando una combinacin de instrumentos se asocia con mayores complicaciones. Lo mejor es elegir una con probabilidad de alcanzar el xito.
Los diferentes tipos de ventosa y frceps son instrumentos disponibles para hacer frente a la
salida y los partos de rotacin, pero stos ltimos requieren habilidades particulares de rotacin, especialmente cuando se utilizan frceps. Los frceps Kjelland han sido conocidos por
estar asociados con partos traumticos durante mucho tiempo, pero en manos expertas, las
tasas generales de morbilidad son bajas y puede evitar el trauma asociado con la cesrea
a la dilatacin completa. Cualquiera que sea el instrumento elegido, el operador debe tener
experiencia y ser experto en su uso (o sea supervisado directamente por alguien que es).
En todos los casos, como se mencion anteriormente, la posicin exacta de la cabeza del
beb debe ser establecida antes de proceder. Est reconocido universalmente que la tendencia a poner una ventosa en un beb debido a que la posicin no est clara es totalmente
inaceptable y peligrosa. Un estudio demostr que 17 de 64 (27%) encabezan las posiciones
303
Condiciones en las que ventosa sern preferibles a los

frceps
Requiere el parto urgente sin analgesia previa cuando un cabo de elevacin baja, la entrega se prev fcil.
Baja salida del parto, especialmente si no ha habido antes de la analgesia.
La salida con rotacin, si el operador tiene una experiencia insuficiente con pinzas Kjelland.
Preferencia materna o del cirujano, cuando sea instrumento sera adecuado.
Condiciones en las que unas pinzas sern preferibles a

las ventosas
Presentacin de cara.
Despus de la salida de la cabeza del canal de parto.
Sangrado activo marcado de un sitio de muestreo de sangre fetal.
El manejo de menos de 34 semanas (entre el 34 y 36 semanas, la ventosa es relativamente contraindicado).
Multigestas.
Madre que no puede o no debe empujar.
Preferencia materna del operador de cundo sea instrumento sera adecuado.
Ventosa
28
fetales diagnosticadas clnicamente en el examen vaginal digital no son correctas en caso

de control con ultrasonido y una vigilancia continua, la capacitacin y supervisin en este
mbito es urgente.
Hay una serie de tazas blandas de uso comn que se aplican sin problemas al contorno de
la cabeza del beb y no desarrollar un moo. El vaco alcanzado es particularmente pobre
cuando las tazas blandas se aplican a moderada o grave presin (como la adhesin a los
pliegues de la piel edematosa es pobre). Adems, tienen una maniobrabilidad limitada y no
pueden ser colocado correctamente cuando la cabeza est en defleccin. En consecuencia,
las tazas blandas tienen menor tasa de xito que las tazas de metal, pero tienen menos probabilidades de estar asociadas con traumatismo del cuero cabelludo. Son suaves, fciles
de aplicar y es poco probable que perjudiquen a la madre. A medida que se limpian y esterilizan, segn un artculo, no presentan problemas para ensamblar o tener fugas.
Las tazas de metal ms utilizados son la modificacin de copas Bird- stas tienen una
cadena de traccin central y un tubo de vaco por separado. Las copas anteriores vienen
en 4 -, 5 - y 6 cm de tamao. La copa posterior es de 5 cm de dimetro y tiene ya sea la
cadena estndar o el cable de nuevo para la traccin. La copa posterior est diseada para
ser insertado ms arriba en la vagina de las copas anteriores, para permitir la colocacin
correcta cuando la cabeza est en defleccin.
Se ha demostrado que el xito es ms probable con la ventosa, cuando la taza se aplica

sobre el punto de inflexin, que se encuentra en la lnea media justo en frente de la fontanela
posterior. Una taza es una posicin ideal cuando se cubre la fontanela posterior con la sutura sagital apuntando al centro de la copa. Al colocar la taza se traducir en una cabeza bien
flexionada-(Figura 28.1), mientras que la imposibilidad de poner la copa lo suficientemente

lejos dar lugar a desviacin.
Parto seguro con la ventosa
Para reducir al mnimo las posibilidades de cualquier dao al feto, las reglas bsicas para el
parto con la ventosa se deben seguir. En general, los riesgos de trauma perinatal mediante el extractor de vaco se correlacionan con la duracin de la aplicacin, la estacin de la
cabeza fetal en el inicio de la labor, el grado de dificultad de la entrega y la condicin del
beb en el momento de inicio del procedimiento. Cuando se contempla el uso de la ventosa, adems de los factores mencionados anteriormente, es especialmente importante que
haya buenas contracciones uterinas y que la madre est totalmente cooperativa, capaz y
dispuesta a empujar. Es autor de la opinin de que la creciente tendencia a realizar partos
quirrgicos en el quirfano como ensayos (que se llevan a cabo bajo regionales bloqueo
denso con una importante transaccin asociados a los esfuerzos de la madre) estn aumentando la probabilidad de fracasos con estos instrumentos.
(a)
(b)
(c)
(d)
Reglas bsicas para el uso seguro de la ventosa
1. El parto debe ser completado dentro de los 15 minutos de la aplicacin del vaco (15
minutos se da como el tiempo mximo permitido para la solicitud, pero el tiempo promedio
desde la insercin de la copa hasta la entrega en ms de 400 entregas fue de 6 minutos).
2. La cabeza, no slo en el cuero cabelludo, debe descender cada vez que tira.
3. El parto debe estar completo dentro de los tres esfuerzos de traccin (si la cabeza est
coronando en un tirn, el cuarto est permitido).
305
28
4 -. Mantenga las manos en constante traccin, no maniobrar de ms con las manos, ya que
sto aumenta el trauma del cuero cabelludo.
5. La copa debe volverse a aplicar no ms de dos veces (y despus de un desprendimiento

un cirujano con experiencia debe ser citado).
6. Si el incumplimiento con la ventosa se produce a pesar de la colocacin de buena taza y

una buena traccin, no trate con las pinzas.
Mtodo
No hay necesidad de canalizar a la mujer (a menos que haya otra indicacin, como la anestesia epidural). No se requiere anestesia (infiltracin perineal ser suficiente si una episiotoma es necesario). Litotoma es la posicin comn ms utilizado (y se debe utilizar con inclinacin lateral), pero el parto puede ser posible en posiciones lateral o en cuclillas, dorsal.
Examine cuidadosamente la mujer. Estimar el tamao del beb, mediante un examen abdominal y asegurarse de que la cabeza est plenamente comprometida (ninguno de la cabeza
debe ser palpable). Confirmar vrtice presentacin, la posicin y la cantidad de volumen
saliente a travs del examen vaginal. Describir la actitud de la parte que se presenta como
flexin o deflectora (cualquier situacin en la fontanela anterior puede ser el sentir con
facilidad) y tomar nota de cualquier asinclitismo.
La copa adecuada debe ser elegida
La copa de goma de silicona se puede utilizar con cualquier vrtice de flexin en la presentacin, siempre y cuando la madre est cooperativa, el beb es de tamao medio y hay
presin mnima (es decir, presionando con firmeza todos los detalles del crneo deben ser
sentidos, el la piel no ser profunda y se sentir muy poco esponjoso). Esta copa es raramente propicio para las posiciones occipitolateral, como el asinclitismo asociadas con ellos
tiende a hacer que la colocacin de esta copa en el difcil fontanela posterior.
La copa de metal anterior se debe elegir si el beb es grande, si la segunda etapa se prolonga y si hay un grado moderado o ms presin (la piel puede sentirse profunda, puede
doblarse y, definitivamente, esponjarse). Tambin se puede utilizar si la cabeza est slo
ligeramente deflectora o ligeramente girada, siempre y cuando la colocacin correcta taza
se puede lograr. La taza de 6 cm es preferible a la taza de 5 cm, ya que permite una mayor
traccin, sin aumentar el riesgo de trauma del cuero cabelludo. Slo en el caso de la vagina
es estrecha caso de que la taza de 5 cm de utilizar. El hotel de 4 cm taza pequea est reservada para el uso con el segundo gemelo, especialmente si el cuello del tero ya no est
completamente dilatado.
La copa de metal ms valiosa es la posterior, como su nombre lo indica, se utiliza para la
posterior posiciones occipito-, sino tambin para los laterales posiciones occipito-. Es particularmente til en situaciones con asinclitismo significativos y / o desviacin.
Una vez que la copa correcta ha sido seleccionada y relacionada con su bomba segn sea
necesario (elctrico o de mano) un control de fugas, debe disponerse antes de iniciar el parto. Problemas comunes incluyen botellas de aspiracin no bien atornillado en la tubera o
muy ligados a las tazas de metal (que no est bloqueado con el anillo de plstico). Las tazas
de metal debe tener una placa de fondo de malla, que funciona para mantener un espacio
libre entre el cuero cabelludo y la copa, para que un vaco de efectivo puede ser aplicado.
Copa de goma de silicona
La copa de goma de silicona se utiliza de la siguiente manera: se dobla y se inserta suavemente en la vagina con una mano de arriba hacia abajo, mientras que las partes se insertan
de lado por los labios. Un toque suave puede ayudar a que se coloque en su lugar en la
vagina y no es esencialmente gil, que es ms grande en dimetro que la copa de metal y
relativamente inflexible de manejar.
Tomar la presin a 0.2kg/cm2, compruebe que no tejido materno es capturada dentro de
la taza y luego continuar directamente a 0.8kg/cm2, a partir de la traccin con la siguiente
contraccin despus de que sta presin se ha logrado. En caso de suave a la traccin
moderada ser razonable tomar la presin a 0.6kg/cm2 y en aquellas situaciones excepcionales en las entregas se realizan entre 34 y 36 semanas puede ser suficiente para parar en
el 0.4kg/cm2.
La traccin debe ser a lo largo del eje de la pelvis durante la duracin de la contraccin. Una
mano debe descansar sobre la campana de la copa (Figura 28.1) mientras que la otro aplica
la traccin. Malmstrom dijo extraccin de vaco es una cuestin de la cooperacin entre
la mano de traccin y el de prensado en la mano hacia atrs. La mano en la taza detecta
cualquier desprendimiento precoz y tambin indica si la cabeza se mueve hacia abajo con
cada tirn. Los dedos en la cabeza pueden promover la flexin y puede ayudar a orientar la
cabeza bajo el arco del pubis utilizando el espacio delante del sacro. A medida que corona
la cabeza, el ngulo de los cambios de traccin a travs de un arco de ms de 90 grados,
pero la cabeza del feto deben guiar las manos, no a la inversa: levantar las manos demasiado pronto hace que la extensin de la cabeza fetal, aumento del dimetro de la presentacin
de parte. Esto, a su vez, aumenta el riesgo de traumatismo en el perineo y pueden causar
desprendimiento de la taza.
En este punto, si es necesario, la episiotoma se puede cortar, pero si el perineo se extiende
de forma normal, es simplemente apoyada con la mano que estaba en la campana. De vez
en cuando, un borde de la copa podra levantar en el introito (esto es ms probable que suceda si no hay feto presente o si las manos se han levantado muy temprano). Si esto ocurre,
usted debe tener cuidado de no pillarse los tejidos maternos con la copa, ya que vuelve a
unir, y por lo tanto esto debe ser revisado de nuevo antes de la entrega final de la cabeza.
Taza de metal anterior
La copa de metal es ligeramente lubricada y luego se inserta lateralmente en la vagina.

Oriente la copa, asegrese de que el tubo de vaco y la cadena de una localizacin central
en la fontanela posterior. Compruebe que no hay tejido materno se incluye en la presin baja
a continuacin, la traccin puede comenzar una vez a la presin negativa de 0.8kg/cm2 se
ha logrado. De lo contrario, el control mano de manera dos en el parto es similar a la descrita
Para la copa suave arriba, el clsico el dedo agarre tres de los dedos en la copa y la ca-
307
Copa de metal posterior
28
beza (Figura 28.1). Esto no slo ayuda a confirmar que la cabeza del feto y no slo en el
cuero cabelludo es descendente, sino tambin ayuda a los dedos a aplicar una fuerza que
se opone a la tendencia de elevacin del borde superior de la copa rgida al tirar hacia abajo
antes del partoy que se oponen a la tendencia de elevacin del borde inferior al tirar hacia
arriba al final de la entrega.
Cuando nos enfrentamos a una cabeza en defleccin en una posicin occipitoposterior, OP

la copa debe ser utilizada. Se aplica en la medida de nuevo en la cabeza como sea posible,
una vez ms con el objetivo de estar en la lnea media sobre la fontanela posterior. Para
permitir una buena colocacin de la copa, a veces ayuda a tratar de flexionar la cabeza, con
dos dedos de la mano izquierda presionando en el sincipucio, mientras que las inserciones
de la mano derecha la copa detrs de la cabeza. Una vez colocada correctamente, el vaco
puede ser iniciado y llevado directamente hasta el nivel correspondiente (porque la copa se
encuentra paralelo a la vagina es poco probable que la captura de cualquier tejido materno).
El primer tirn ser en la direccin requerida para flexionar la cabeza y con esta flexin el
dimetro presentar inmediatamente se hace ms pequeo. A partir de entonces, la traccin
debe ser a lo largo del eje de la pelvis. La entrega puede realizarse simplemente por un
espontneo giro estndar con esfuerzo de la madre y la asistencia suave. Es importante no
tratar de girar la copa para hacer girar al beb ya que esto puede aumentar las lesiones del
cuero cabelludo.
La dificultad se encuentra a veces una vez que se flexiona la cabeza, como la tubera de
aspiracin tiende a doblarse, por lo que es ms probable que se separe. Si la copa se
desprende en este momento (despus de la flexin y rotacin) puede ser ms simple para
cambiar a una taza anterior o, si la velocidad es esencial, para realizar una salida con frceps ascensor.
Evitar el fracaso con la ventosa
Las tasas de fracaso en la literatura varan enormemente, pero los estudios reportan tasas
del 6% hasta un 20-30%. Existe una preocupacin creciente de que las tasas de fracaso estn aumentando y con la evidencia de que las cesreas en la segunda etapa se asocian con
una morbilidad significativa a la atencin tcnica es fundamental. Los siguientes factores
contribuyen a la ventosa fracaso:
Inicial de la evaluacin inadecuada de la caja: la cabeza es demasiado alto
Un clsico error es suponer que se puede sentir debajo de las espinas isquiticas la cabeza - siempre palpar el abdomen con cuidado.
Un diagnstico errneo de la posicin y la actitud de la cabeza.
La atencin al detalle minimizar la aparicin de este problema simple.
Seleccionar el instrumento correcto.
Las fallas en la copa de goma de silicona sern comunes si se usa inadecuadamente cuando hay desviacin de la cabeza, caput exceso, un beb grande, una segunda etapa prolongada del trabajo o una madre que no cooperan.
Ya sea anterior o lateral la ubicacin de la copa va a aumentar la tasa de fracaso

Las colocaciones anteriores son tambin ms propensos a estar asociado con dao fetal.
En este sentido, los bebs prematuros son ms vulnerables (incluso mayor cuidado se debe
tomar para controlar la posicin antes de la aplicacin en estos casos). Si la colocacin taza
se encuentra para ser incorrecto, puede ser apropiado comenzar de nuevo con la colocacin correcta: la lnea media sobre la fontanela posterior o cambio a la pinza.
Debido a fallas de traccin en la direccin equivocada
Estos pueden ser susceptibles simplemente a un cambio en el ngulo de la traccin.
Presin excesiva.
En raras ocasiones, incluso con los vasos de metal, la traccin adecuada no es posible por
un feto grande y uso de frceps puede ser ms apropiado.
Pobre esfuerzo de la madre.
No hay duda de que el esfuerzo maternal puede contribuir sustancialmente al xito del
parto. Un estmulo adecuado y la instruccin se debe dar a la madre.
La incidencia de desproporcin cefaloplvica (verdadero fracaso) es baja.
Indicaciones especiales para el parto de ventosa
El uso de la ventosa en la primera etapa del trabajo se ha perdido el favor ya que dos muertes se registraron en la revisin en un reciente servicio de informacin confidencial. Si alguna vez ha de ser contemplado, todos los otros requisitos previos para el parto con ventosa
deben ser cumplidos. Usar antes la dilatacin completa se debe reservar para sufrimiento
fetal agudo (desprendimiento, por ejemplo), donde lo normal tendra un parto directo esperado en la siguiente media hora. Sin embargo, esta es una prctica potencialmente peligrosa y slo debe ser realizada por un operador experimentado.
En las manos de un cirujano experimentado la ventosa tambin puede ser usado para acelerar el parto complicado por un prolapso del cordn umbilical, a la dilatacin completa y
para la entrega del segundo gemelo con sufrimiento fetal, (a fin de evitar una cesrea).
Frceps
Hay ms de 700 diferentes marcas de frceps. La mayora de los autores sugieren suscribirse a un sistema de clasificacin que divide frceps y especializada en subtipos clsicos.
Los subtipos clsicos que son de traccin en el diseo incluyen Simpson, Anderson y Barnes
frceps Neville, mientras que unas pinzas especializadas incluyen Kjelland (por rotacin) y
Piper (para la salida de cabeza despus de las nalgas). Las variaciones en la curvatura
ceflica fenestracin, y el diseo de espiga para permitir la seleccin se hizo sobre la base
de las circunstancias individuales. No se han realizado ensayos controlados aleatorios que
comparan diferentes tipos de pinzas y se reconoce que la eleccin es a menudo subjetiva.
Un ensayo clnico fue identificado, en este estudio disminuy faciales marcado se encontr
309
Parto seguro con una pinza
28
cuando la hoja se utilizaron almohadillas suaves.
Es importante que el profesional se sienta cmodo y sea experto en el uso del instrumento
seleccionado y que la supervisin adecuada est disponible cuando sea necesario. Para
minimizar la morbilidad de los requisitos previos para cualquier parto instrumental se deben
seguir y los puntos particulares de seguridad para el parto con frceps deben ser respetados.
Reglas bsicas para el uso seguro de la pinza
Compruebe que las pinzas son un par antes de comenzar. Esto se hace mediante el
bloqueo de ellos juntos y la comprobacin de que producen un ajuste ordenado simtrico.
Tambin es til para verificar el dimetro mximo entre las dos hojas (una pareja que no es
cierto que tienen un dimetro mximo de tan slo 7 cm o 7,5 cm. El dimetro mximo debe
ser de al menos 9 cm).
Si hay resistencia al tratar de aplicar las hojas o si, cuando se aplica a la cabeza del feto,
las hojas no se sienten bien o bloquean juntas, esto es por lo general debido a un diagnstico errneo de la posicin de los vrtices y las cuchillas deben ser retirados y reevaluar la
situacin con la ayuda de alto nivel.
La cabeza debe descender con cada tirn.
La traccin deber ser regular y las manos no deben movilizarse de as, ya que existen los
riesgos de lesiones fetales.
El parto debe ser completado dentro de tres contracciones.
Si el incumplimiento se produce, abandone el procedimiento y proceda a la cesrea.
Mtodo de parto con una pinza de traccin
La mujer se coloca en litotoma y se inclina por medio de una cua bajo la cadera derecha.
Una salida en la cateterizacin es necesaria para vaciar la vejiga antes del parto con frceps.
Comprueba que las pinzas son un par.
Las lminas deben aplicarse a su vez, cuando el tero se relaja entre las contracciones con
una mano que gua la hoja en un (mientras sigue en la lnea del fmur contralateral) mientras
que la otra protege a los tejidos blandos maternos. Si las cuchillas no se insertan fcilmente
entonces deben ser retiradas y reevaluar la situacin con la ayuda de edad: no hay lugar
para obligar a las cuchillas.
Una vez aplicadas las cuchillas se aglutinan fcilmente (sin la fuerza debe ser necesaria
para lograr esto) y su posicin se debe comprobar en relacin con los hitos del feto (Figura
28.2)
Los intentos de traccin durante una contraccin deben seguir la curva de la pelvis mediante la maniobra de Pajot, que consiste en dos componentes separados: la mano dominante
aplica una mientras la otra mano presiona suavemente hacia abajo en el mango de la pinza
(Figura 28.3). La fuerza de la mano izquierda es fundamental para la salida segura y exitosa: el aumento perineal puede provocar un trauma fuerte con la mano izquierda y demasiado dbil la mano izquierda significa que la traccin se transmite tambin hacia delante - es
decir, en contra de la vejiga - causando la ineficiencia, la posible falla y posible trauma a la
vejiga. Este ltimo efecto tambin se produce si la direccin de la traccin es demasiado
vertical.
El momento de la episiotoma debe ser cuando el perineo se ha adelgazado y una vez que
el operador est totalmente seguro de que la entrega va a ser completada con xito.
A medida que la corona la cabeza, las manos se necesitan para levantar al feto, pero,
como para la entrega de ventosa que debe seguir a la cabeza, no se llevan para minimizar
el trauma perineal.
Indicaciones especiales para un parto con frceps

Rotacin
La entrega de rotacin de posiciones o occipitoposterior u occipitotransversal puede llevarse

a cabo despus de la rotacin manual o usando una taza ventosa adecuada como se describe anteriormente. Sin embargo, las pinzas Kjelland todava tienen un lugar importante
en la obstetricia operativa para las entregas de rotacin, pero que requieren conocimientos
especiales.
(a)
(b)
Sea especialmente cuidadoso en la palpacin abdominal para determinar de qu lado de la
311
x
p
28
madre est el beb recostado, ya que definir en qu direccin (hacia la derecha o hacia la
izquierda) que la cabeza del beb debe ser rotado. Cuando el occipital y el feto de nuevo
estn en la direccin del mismo lado de la rotacin es obvio, pero cuando se encuentran en
lados opuestos (a veces visto con posiciones occipitoposterior) el occipital debe ser rotado
hacia el feto hacia atrs para evitar la traccin sobre el cuello del feto (por ejemplo, a la izquierda y occipitoposterior vuelta a la derecha del feto materna debe ocurrir a continuacin,
la rotacin en sentido horario, es decir el camino ms largo).
Verifique que las cuchillas son un par. Las lminas se aplican garantizar que el pezn en la
caa, se oriente hacia el occipucio.
La aplicacin de la hoja se realiza durante la relajacin entre las contracciones uterinas:
Con las posiciones occipitoposterior las hojas se aplican directamente.
Con las posiciones occipitotransverse la hoja destinada a recostarse anteriormente se aplica por primera vez y por lo general se acerca a la posicin lateral a lo largo de la ceja. No
debe ser introducida lo suficiente de tal manera que termine vagando por la cara. atencin
especial a este punto debe hacerse en la formacin y la supervisin de esta tcnica. La
hoja posterior continuacin, se aplica directamente y parte de este paso ser negociar con
el coxis, donde suele ser exigente tcnicamente.
Una vez que las hojas se aplican, deben ser suavemente aproximadas y bloqueadas, jun-
tando las asas como se hace con otros tipos de pinzas (que comprime las cuchillas Kjelland)
que se celebrar con el dedo pulgar entre las asas, que sirve para fijar las hojas juntos sin
aplastar. (Figura 28.4). Su posicin en relacin con los hitos del feto debe ser confirmada.
Una vez bloqueado en conjunto, las asas son muy probable que se encuentre ligeramente
unas arribas de otras (habilitado por el cierre deslizante en Kjelland) debido a asinclitismo.
Esto es normal y los intentos no se deben hacer para obligarlos a corregirse, ya que esto
debe ocurrir naturalmente, con la rotacin se completa y resuelve el asinclitismo.
La rotacin debe ser tratada entre las contracciones cuando el tero est relajado y la fuerza requerida debe ser mnima. Esta es una tcnica de sentimiento, nunca debe ser forzada
y se consigue normalmente mediante la reduccin de las manos y la pesca las pinzas para
fomentar la flexin de la cabeza al mismo tiempo la rotacin.
Si la contraccin se desarrolla durante la rotacin, el movimiento adicional debe cesar hasta que se relaja de nuevo, pero mantenga suave los mangos de las pinzas de lo contrario
tienden a la deriva.
Una vez que la rotacin es completa, es imperativo que la cabeza del feto se palpe para
verificar su posicin y para confirmar que es ahora occipitoanterior. Las palas pueden pasar
alrededor de la cabeza del feto y la traccin no deber aplicarse hasta que el operador est
seguro de que esto no ha ocurrido.
La traccin a continuacin, procede como un parto con frceps normal, pero teniendo cuidado de mantener la caja fuerte agarre Kjelland.
Presentacin de cara
La presentacin de cara se trata en el captulo 25, pero hay que destacar a reiterar que es
esencial para evaluar la estacin de la cabeza antes de embarcarse con un frceps de parto
mentn anterior. La cabeza en estas circunstancias es siempre mayor de lo que uno piensa
y no slo se cuida de la palpacin abdominal crucial, sino un examen vaginal cuidadoso es
obligatorio. Si el examen vaginal revela un sacro hueco, la cabeza no est completamente
montada y el parto vaginal no es apropiado.
Presentacin de cara despus de pasar por el canal de parto
Estos frceps Piper fueron diseados para esta maniobra, pero cualquier pinza de traccin
se puede utilizar. El parto de nalgas se trata en el captulo 27 y, como se ha mencionado,
las pinzas pueden no ser necesarias, pero, si es necesario, su principio de la aplicacin y la
direccin de la traccin es similar a la descrita anteriormente.
Los puntos de seguridad importante aqu son los siguientes:
Las pinzas no son apropiadas para la entrega de la cabeza de una ruptura que no ha entrado en la pelvis. La nuca del cuello y base del occipital debe ser visto el cuerpo del beb.
La pinza de parto para la realizacin de la cabeza despus de salir del canal , necesita de
un asistente y la coordinacin entre el cirujano y el ayudante se debe mantener, como uno
controla el cuerpo del beb, el otro cuidar de la cabeza.
313
28
7cm
7cm
(b)
(a)
El beb debe ser levantado en la posicin horizontal, pero, como los brazos tienden a caer
en el camino, lo que interfiere con la aplicacin de frceps, el asistente deber envolver al
beb, incluyendo sus brazos, en una toalla para mantener las cosas claras.
La hiperextensin del cuello se debe evitar en todo momento y el cirujano debe mantener
un control estricto de la elevacin del beb proporcionada por el asistente.
Una episiotoma es necesaria para el parto en esta circunstancia y, si no se corte con la
distensin del perineo, debe ser cortado despus de la aplicacin del frceps.
Decisin de usar o no el parto instrumentado
Si hay incertidumbre acerca de si un parto instrumental es adecuado dado que el cirujano

est seguro acerca de la posicin de la cabeza o el grado de compromiso, una buena analgesia debe ser alcanzada para permitir el examen adecuado. Si persiste la incertidumbre,
debe ser llamado a alguien de mayor experiencia para evaluar y ayudar antes de intentar el
parto. No hay lugar para un intenta a ver qu pasa en estas situaciones y la sugerencia
de que las indicaciones para el uso de la campana de vaco como una alternativa al uso de
frceps incluyen la incertidumbre con respecto a la posicin de la sutura sagital y situaciones en la cabeza supone que es demasiado alta para el uso de frceps es claramente tanto
falso y peligroso.
Cualquier ensayo de instrumento en el quirfano debe ser sancionado y / o supervisado por
un experto o cirujano con experiencia.
El lugar de frceps tras el fracaso del parto con

la ventosa
No hay lugar para un intento de parto con frceps, si:

La posicin de la cabeza fetal se diagnostica correctamente.
La copa se ha aplicado correctamente.
Una adecuada de traccin se aplica y no hubo descendencia con la ventosa.
Si esto no fuera as y hubo un mal diagnstico, mal uso de una taza o traccin era inadecuada (por habitante, con fugas de equipos, sin la asistencia materna) que puede estar
justificado el cambio de frceps. Esta decisin debe ser tomada a un nivel con experiencia.
La situacin tambin puede ocurrir que despus del descenso buena y la rotacin de la
cabeza, se desprende la taza de ventosa: en tales casos, lo que podra haber sido un parto
difcil Kjelland ha convertido en un simple lift-out( extraccin alta) anterior-taza o un parto
con frceps.
A raz de cualquier parto instrumental
Si el beb es parido en buenas condiciones debe ser entregado a la madre tan pronto
como sea posible para alentar a la piel en contacto con la piel.
Despus del parto, el dao perineal debe evaluarse con cuidado con especial atencin p
ara verificar la integridad del esfnter anal y la mucosa anal.
Despus de reparar cualquier desgarro o episiotoma, las esponjas y los instrumentos deben ser contados.
Un examen vaginal y rectal se debe realizar al final del procedimiento para confirmar la
restauracin de la anatoma, excluir cualquier sutura perdida de haber entrado en el recto, y
confirmar que ningn hisopo se han conservado dentro.
Todos los aspectos del parto deben ser documentados.
Examinar la cabeza del beb, cuando tienga la oportunidad para confirmar la colocacin
del instrumento utilizado en relacin al lugar donde se pensaba que era, y dnde debera
haber sido. Esto es importante en la auto-auditora de su tcnica y en la enseanza y la
retroalimentacin para los alumnos.
Supervisin de un parto instrumental
El obstetra supervisor debe realizar una evaluacin clnica completa, de lo contrario no hay
forma de saber si el parto quirrgico es apropiado o el instrumento elegido es adecuado
para la tarea.
Durante la traccin, el supervisor debe descenso seguro de que est ocurriendo con cada
uno de traccin y, en caso de duda, se debe sentir por s mismo para confirmar este hecho.
315
Despus del parto, un examen cuidadoso del grado de traumatismo perineal debe llevarse a
cabo juntos. Esto no slo es importante en la identificacin de desgarros de tercer o cuarto
grado (que suelen ser sub-diagnosticados clnicamente), pero puede proporcionar informacin til sobre la tcnica del instrumento: el sangrado a gotas de episiotomas que se han
extendido puede haberse debido al levantamiento de las manos demasiado pronto en la
coronacin , o demasiado fuerte la mano izquierda con frceps.
Normas de auditora
Lo siguiente debe ser auditada regularmente:

Tasa de parto vaginal operatorio.
Tasa de parto vaginal no operatorio.
Tasa de utilizacin de los instrumentos secuencial.
Tipo de sangrados de tercer y cuarto grado
Tipo de trauma morbilidad neonatal y admisiones de cuidados intensivos
Nivel de documentacin.
28
Dejando el alumno tirar en tres contracciones antes de evaluar la situacin, deja una casi
imposible decisin de si y cmo continuar con los riesgos inapropiados de intentos excesivos durante el parto.
Akmal S, Kametas N, Tsoi E, Hargreaves C, Nicolaides KH. Comparison of transvaginal

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317
29
Gestacin Gemelar
Objetivos
En la superacin de este tema que ser capaz de:

Evaluar la idoneidad para el parto vaginal.
Manejar de forma segura el parto doble vaginal.
Introduccin
Captulo 29
Las tasas de hermanos gemelares de Dizygous varan enormemente dependiendo de la

edad, paridad, antecedentes raciales y las tcnicas de concepcin asistida. La incidencia
de embarazos gemelares sigue aumentando con el xito de las tcnicas de reproduccin
asistida con una tasa de parto mltiple de 15/1,000 maternidades en el Reino Unido en
2002. Las tasas de hermanamiento de monocigticos son relativamente constantes con la
incidencia de 3.5/1,000 nacimientos. En general la mortalidad perinatal y la morbilidad son
ms altas en las gestaciones mltiples que en los nicos. Parto prematuro y las complicaciones de la prematuridad son los principales contribuyentes a los resultados adversos.
Otros factores que contribuyen al riesgo son la restriccin del crecimiento intrauterino, anomalas congnitas, mala presentacin, prolapso de cordn y desprendimiento prematuro de
la placenta.
El uso de ultrasonido de rutina en los exmenes prenatales ha facilitado el diagnstico de
embarazo mltiple. Las mujeres que han asistido a la atencin prenatal debera haber determinado la corionicidad del embarazo determinado y han experimentado un incremento
de las exploraciones de serie.
En la actualidad, la evidencia en la literatura que rodea el parto gemelar es limitado. En un

meta-anlisis del manejo de la prestacin gemelar, no se encontraron diferencias significativas en el resultado en trminos de mortalidad o la morbilidad neonatal, cuando se comparan
las polticas de parto vaginal planificado en contra de la cesrea programada. Un estudio de
cohorte de 2.890 pares de gemelos nacidos despus de 36 semanas de gestacin, encontr que no hubo muertes en los gemelos por cesrea, pero si hubieron dos muertes en los
partos vaginales. En el Estudio Internacional Multicntrico Controlado Aleatorizado (el doble
nacimiento de estudio) se prev el estudio de 2.400 mujeres al azar por cesrea y el parto
vaginal planificado. Esto debe responder a muchas preguntas acerca de parto gemelar.
El parto vaginal de gemelos, si es juiciosamente manejado, es generalmente considerado
como seguro. Hasta que los resultados de estudios sobre nacimientos individuales estn
disponibles, esta poltica debe seguir para su adopcin. Sin embargo, algunos aspectos de
parto gemelar siguen siendo controvertidos.
319
Gemelos en vrtice
Presentacin
29
Evaluar la idoneidad para el parto vaginal. Es difcil predecir la eventual presentacin del
segundo gemelo en el momento del parto, la situacin debe ser favorable para el parto de
nalgas.
Si el segundo gemelo no est vrtice, un parto vaginal se considera seguro. El parto por
cesrea con presentacin en vrtice de mayor a dos segundos no se asocia con un aumento
de la morbilidad materna, y no muestra ninguna mejora en el resultado neonatal en comparacin con el parto vaginal. El parto de nalgas para el segundo gemelo es la mejor situacin
a esperar para su extraccin.
Gemelos no en vrtice
La incidencia de gemelos cerrados es muy baja a 1/645. A raz del plazo de presentacin
podlica en el parto vaginal, cuando un gemelo no est en vrtice tendr que analizarlo detenidamente el personal directivo y padres de familia. El punto de vista perinatal de Canad
es que el plazo de parto de nalgas en los ensayos de parto nico no deben extrapolarse a
los gemelares. En un estudio multicntrico retrospectivo de los primeros partos de nalgas,
no fue encontrado un aumento en el riesgo atribuible a parto vaginal. Sin embargo, la opinin actual favorece a la cesrea cuando el primer gemelo se presenta como un no-vrtice
- nalgas o bien transversal. Intervalo de doble parto
El intervalo de tiempo ideal entre la entrega del primer gemelo y el segundo no se ha acordado. En un informe, el PH de la sangre arterial y venosa del cordn umbilical muestran
un exceso de base que empieza a deteriorarse con el intervalo de gemelo a gemelo en el
parto doble. No haba gemelos en segundo lugar con un pH umbilical inferior a 7,00 cuando
nacen dentro de los 15 minutos. Si el intervalo de doble nacimiento es mayor a 30 minutos,
el 27% tena un pH de arteria umbilical inferior a 7.00. Entre aquellos con un intervalo de
nacimiento es ms de 30 minutos, el 73% tena evidencia de sufrimiento fetal que requera
intervencin quirrgica.
Los estudios han sugerido previamente que no existe un intervalo de tiempo especfico, y
debe establecerse siempre que el monitoreo electrnico continuo de la frecuencia cardaca
fetal de los gemelos sea tranquilizador.
VCE en comparacin con la versin podlica interna
An existe confusin sobre si la versin podlica interna VCE y la extraccin de nalgas debe
ser realizada. Existe un informe exitoso de investigadores en intentos de versin ceflica
externa en la primera instancia. Sin embargo, otros autores han reportado menores tasas
de xito con la versin ceflica externa o el aumento de las tasas de complicacin derivada
de la maternidad. Sin embargo, dado que la versin ceflica externa es menos invasiva,
debe parecer razonable a considerar esto en primer lugar. La experiencia del cirujano es
probablemente el factor ms importante.
Gestacin mltiple
A pesar de que la incidencia de trillizos va en aumento, la mayora de los obstetras tienen

poca experiencia relativamente en parto de trillizos y mucho menos en el parto por va vaginal. Aunque un estudio de los Pases Bajos inform un mejor resultado para los trillizos
con el parto vaginal, en comparacin con la cesrea; la unidad vivi sobre todo este tipo de
partos. Para la mayora de los obstetras la opcin ms segura sera casi segura la cesrea.
Cesrea anterior
Aunque hay poca evidencia que sugiera que existe una prueba de que el parto es una opcin segura en ausencia de una contraindicacin para el parto vaginal. Las tasas de dehiscencia de la cicatriz se ha informado a 0-3%.
Gemelos prematuros de bajo peso al nacer
Parece que hay poca diferencia en el resultado entre cesrea y parto vaginal en embarazos
de bajo peso al nacer y muy poca diferencia en trminos de resultados perinatales.
Indicaciones para la cesrea
Los gemelos unidos.

Los gemelos monoamniticos.
La placenta previa.
Ciertas anomalas congnitas.
Posible enclavamiento de gemelos.
Manejo
doble.
de la prestacin durante el parto vaginal
Manejo de la etapa 1.
Admisin a sala de partos.

La lnea intravenosa.
Anlisis de sangre - hemograma, grupo y suero.
Cardiotocografa continua en un monitor doble.
Tomar una muestra de sangre fetal revisar alteraciones del ritmo cardaco gemelar.
Realizar cesrea doble si hay alteraciones del ritmo cardaco 2 dobles realizar la cesrea.
Si cualquier fase no puede ser controlada la cesrea puede ser la nica opcin segura. Es
imperativo que ambos gemelos sean controlados y el seguimiento debe ser analizado para
asegurar que ste sea caso.
La evaluacin del ultrasonido debe ser realizada por un profesional capacitado adecuadamente para determinar:
321
29
La presentacin de cada feto.

Valoracin del volumen der lquido amnitico.
La ubicacin de la placenta.
La viabilidad de cada feto.
Estimacin del peso fetal, si no se realiz recientemente.
Versin ceflica externa.
Se puede utilizar para guiar al cirujano en la versin podlica interna.
El uso de la analgesia epidural puede estar justificado por posibles manipulaciones intrauterinas requerido para la entrega salida del segundo gemelo.
Documente e informe a:
Anestesista.
Pediatra.
Unidad neonatal.
Manejo de la etapa 2.
Proporcionar analgesia adecuada.

Prepare oxitocina 10 UI en un litro de solucin Hartmann, si no es que ya estn recibiendo
infusin de oxitocina.
Ofrecer un parto doble con maniobra singleton.
Realice la palpacin abdominal para determinar la postura.
Confirmar postura, la presentacin y el corazn fetal con ecografa.
Monitore electrnicamente de la frecuencia cardaca fetal.
Si se encuentra en posicin transversa, realizar la versin ceflica externa o la versin
podlica interna.
Cuando se presente en posicin longitudinal y presentacin de la pelvis, realice amniotoma con la contraccin.
Si no hay contracciones dentro, iniciar la infusin de oxitocina durante 5-10 minutos.
Manejo de la etapa 3
Administrar 1 ampolleta sintometrina (o Syntocinon 5 UI si est contraindicada la sintometrina) con la salida del segundo gemelo.
Facilitar la expulsin de la placenta.
Considere la posibilidad de iniciar la infusin de oxitocina (40 UI de oxitocina en un litro de
Hartmann solucin 1), ya que existe un riesgo de atona uterina despus de la entrega de
gestaciones mltiples.
Versin podlica Interior
Los pies del feto se identifican mediante el reconocimiento de un taln a travs de membranas intactas. El pie se sujeta y tira suave y continuamente hacia abajo por el canal de parto.
Las membranas se rompen lo ms tarde posible. Este procedimiento es ms fcil cuando
la postura es transversal a la espalda superior o posterior. Si la espalda es inferior o si los
miembros no son inmediatamente palpables, el ultrasonido puede ayudar a identificar al
cirujano de donde se pueden encontrar. Esto minimizar el riesgo de hacer caer una mano
del feto.
Comunicacin y trabajo en equipo
En el parto de los gemelos y gestaciones mltiples, el trabajo en equipo es esencial para

optimizar los resultados para la madre y los bebs. Obstetras, matronas y pediatras deberan estar presentes en el parto. Un anestesista debe estar disponible en la sala de partos
en caso de ser necesario realizar una cesrea urgente.
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325
30
Sinfisiotoma
Objetivos
Discutir las indicaciones para la sinfisiotoma.
Entender y practicar la tcnica.
Introduccin
Captulo 30
La sinfisiotoma es un procedimiento relativamente comn en los pases desarrollados, donde se utiliza en situaciones de desproporcin cfalo-plvica y donde la operacin cesrea no
est disponible. La sinfisiotoma no deja cicatrices uterinas ni aumenta el riesgo subsecuente de ruptura uterina en trabajos de parto futuros. Van Roosmalen (1987) ilustr la potencial
morbi-mortandad de las operaciones cesreas que se llevan a cabo en hospitales rurales de
pases en desarrollo. La mortandad se encuentra por arriba del 5% y se ha reportado que
la incidencia de futuras rupturas uterinas en embarazos subsecuentes es superior al 6.8%.
La sinfisiotoma tiene un bajo potencial de mortalidad materna, con slo tres reportados en
1752 casos. Las tres muertes no estaban relacionadas con el procedimiento.
Hartfield (1975) revis los casos de 138 mujeres en las cuales se haba realizado la sinfisiotoma. Las complicaciones tempranas y tardas fueron pocas y rara vez graves si se
seguan las pautas recomendadas. Tambin revis las series publicadas de los seguimientos a las pacientes por 2 aos o ms despus de las sinfisiotomas, y concluy que alguna
incapacidad permanente ortopdica mayor ocurri slo en el 1-2% de los casos
Pape (1999) llev a cabo una revisin prospectiva de 27 sinfisiotomas realizadas entre
1992 y 1994. Cinco mujeres tuvieron escapes parauretrales y requirieron sutura, nueve
tuvieron edema en la vulva o hematomas provenientes de la sinfisiotoma. Todas tuvieron
una recuperacin completa y ningn dolor plvico severo fue reportado por alguna de ellas.
En el 2001 se plante una accin legal contra los obstetras irlandeses que llevaron a cabo
sinfisiotomas. Verkul (2001) enfatiz el hecho de que muchas sinfisiotomas fueron realizadas en pases catlico-romanos dado que la anticoncepcin era ilegal aun por razones
mdicas, y las mujeres se libraron as de repetir partos quirrgicos.
La sinfisiotoma es una tcnica til que se usa ocasionalmente en la prctica en el Reino
Unido. Un reporte destac cuatro casos que en donde se haban realizado con xito los
procedimientos.
Bjorkland (2002) public una revisin completa de literatura basada en trabajos publicados
entre 1900 y 1999; se incluyeron 5000 sinfisiotomas y 1200 operaciones cesreas; los
resultados indicaron que las sinfisiotomas eran seguras para las madres y salvaban la vida
de los bebs. Las complicaciones severas fueron muy raras.
Indicaciones
Atrapamiento de cabeza en presentacin de nalgas debido a la desproporcin cefaloplvica.

Casos severos de distocia de hombro que no se resuelven con las maniobras de rutina.
En casos de desproporcin cefaloplvica con presentacin de vrtice o ceflica y el feto
vivo (en pases en desarrollo), cuando al menos dos tercios de la cabeza fetal han entrado
a la cresta iliaca. El uso de los frceps est contraindicado.
En casos de desproporcin cefaloplvica con presentacin de vrtice y la madre no acepta
la operacin cesrea.
Tcnica
1. Coloque a la madre en posicin de litotoma con las piernas suspendidas por dos asistentes. El ngulo entre las piernas nunca debe ser ms de 60-80 grados para evitar poner
tensin en las articulaciones sacroiliacas, y posible desgarro de uretra y vejiga.
2. Se inyecta anestesia local en la piel y en el snfisis del pubis. En este paso se identifica
el espacio articular y la aguja puede dejarse en el lugar como gua si la articulacin ha sido
difcil de localizar.
3. Inserte un catter urinario. Aplique solucin antisptica en el rea suprapbica.
4. Con la mano izquierda en la vagina, empuje el catter (y la uretra) a un lado con los dedos
medio e ndice. El dedo ndice empuja el catter y uretra de lado y el dedo medio permanece en la cara posterior del pubis para monitorear la accin del bistur.
5. Realice una incisin en el snfisis del pubis en lnea media sobre la unin de los tercios
superior y medio. Use el tercio superior del snfisis como un punto de apoyo contra el cual
el bistur har palanca para cortar los dos tercios inferiores del snfisis. Corte hacia abajo
a travs del cartlago hasta que la presin de la hoja de bistur se sienta en el dedo que se
encuentra en la vagina. Remueva el bistur y rtelo 180 grados para que el tercio restante
del snfisis sea cortado. Ser mejor si se tiene a disposicin un bistur con hoja slida. Si no,
tenga mucho cuidado con la hoja del bistur estndar que es ms afilada. El snfisis se corta
fcilmente, tenga cuidado de no profundizar hiriendo con esto la vagina o vejiga.
6. El snfisis deber abrirse tan ampliamente como el ancho del pulgar del cirujano.
7. Despus de separar el cartlago, remueva el catter para disminuir el trauma uretral.
8. Aplique una episotoma grande para liberar tensin en la pared vaginal anterior.
9. Despus del nacimiento del beb y la expulsin de placenta, comprima el snfisis entre
el pulgar en la parte superior y el ndice y dedo medio en la parte baja por algunos minutos,
para el desarrollo de cogulos y promover la hemostasis.
327
30
10. Re-cateterice a la paciente y deje el catter en la uretra por 5 das.
11. Aplique vendajes elsticos en la parte delantera de la pelvis de una cresta iliaca a la
otra para estabilizar el snfisis y reducir el dolor. La paciente necesitar mucho apoyo de
enfermera dado que las rodillas se atarn juntas al menos por 3 das. Despus de esto la
movilizacin puede comenzar.
Resumen
La sinfisiotoma es un procedimiento til que puede ser utilizado en ciertas situaciones de

emergencia.
Deber ser realizada por mdicos entrenados.
La decisin pronta para su realizacin es vital para evitar la morbilidad fetal.
El manejo intraparto y posparto son importantes para minimizar la morbilidad maternal.
Instrumentos
Retractor Weitlander (o retractor de Gilpin)

Frceps de dientes (finos y fuertes)
Porta-agujas (pequeo y grande)
Frceps Allis (4)
Frceps arteriales (6)
Tijeras McIndoe
Tijeras de Littaver para cortes de sutura
Espculo de Sims
Retractores para las paredes profundas de la vagina
Frceps para esponja (4)
Tampn
Hisopos grandes
Diatermia
Suturas
Epitelio anal
Ethicon Vicryl 3-0, 26-mm aguja de cuerpo redondo W9120
Interior del esfnter anal
Ethicon PDS 3-0, 26-mm aguja de cuerpo redondo W9124T
Exterior del esfnter anal
Ethicon PDS 3-0, 26-mm aguja de cuerpo redondo W9124T
Msculos del perineo
Ethicon Vicryl rapide 2-0, 35-mm aguja de seccin tapercut W9124
Piel del perineo
Ethicon Vicryl rapide 2-0, 35-mm aguja de seccin tapercut W9124
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329
Operaciones destructivas
Objetivos
Entender el rol de las operaciones destructivas.
Comprender los procedimientos involucrados en operaciones destructivas.
Introduccin
Captulo 31
31
En pases en desarrollo, las operaciones destructivas son bastante comunes en hospitales

de la periferia; en casos de partos obstruidos donde la ausencia de cuidados prenatales
y pobres cuidados intraparto resultan en muerte fetal. Las incidencias reportadas oscilan
entre 0.094% y 0.98% de todos los partos. Un procedimiento destructivo es una alternativa
de parto a travs del abdomen que puede conllevar un riesgo considerable para la madre.
Con el uso profilctico de antibiticos y tromboprofilaxis, la operacin cesrea se ha vuelto

ms segura y existe cada vez un rol muy limitado en la prctica de procedimientos destructivos la medicina moderna en pases desarrollados.
Procedimientos destructivos
Las operaciones destructivas pueden requerirse cuando el feto est muerto y se intenta proceder con el parto vaginal. ste pudiera ser el mtodo apropiado de parto para minimizar
riesgos maternos o tal vez sea la nica ruta por la cual la madre desea que se desarrolle el
parto. Cuando un procedimiento destructivo ha sido considerado, deber llevarse a cabo
solamente con el consentimiento de la madre.
De manera inicial, llevar a cabo la resucitacin bsica (a la madre) para evitar retrasos en
el parto de un feto muerto.
Cateterice a la paciente.
La profilaxis con antibiticos debe usarse ya que las infecciones urinarias y del tracto genital son muy comunes.
Anestesia general o regional combinada con sedacin es ideal para el procedimiento.
El crvix debe encontrarse totalmente dilatada, an cuando las operaciones destructivas
p ueden ser realizadas por un cirujano experimentado cuando hay una dilatacin de 7 cm.
o ms.
El tracto genital y rectal deben examinarse cuidadosamente despus del procedimiento.
331
Los tres procedimientos destructivos ms comunes son:

Craneotoma.
Perforacin de la cabeza en presentacin de nalgas.
Decapitacin.
Craneotoma
Indicaciones
31
El catter deber dejarse colocado por al menos 48 horas.
La craneotoma est indicada en el parto de un feto muerto en situacin de desproporcin

cefaloplvica e hidrocefalia.
Mtodo
La cabeza fetal no debe estar ms de tres quintas partes por encima de la cresta iliaca,
excepto en los casos de hidrocefalia.
Solicite a un asistente que estabilice la cabeza por encima del snfisis del pubis.
Perfore el crneo a travs de la fontanela usando un perforador de Simpson con el instrumento en ngulo recto a la superficie del crneo, para minimizar el riesgo de un deslizamento. Si la fontanela no puede ser palpada, el perforador deber insertarse a travs el hueso.
Empuje las navajas de manera profunda hasta llegar a los hombros y separe primero en
una direccin luego en otra, en ngulo recto con el primero.
Evacuar el cerebro y liberar la cabeza fetal con un tirn usando frceps Vulsellum haciendo
traccin. El procedimiento puede ser ms suave si se coloca en los frceps un peso adicional de 1 kg. (una bolsa con 1 litro de agua por ejemplo) con un vendaje. Esto permitir un
parto ms lento y posiblemente ms normal.
Si el feto es muy grande, la reduccin en el tamao de la cintura escapular a travs de la

cleidotoma pudiera ser necesaria despus de la liberacin de la cabeza. Se puede lograr
esto cortando la reduccin de la clavcula en su punto medio utilizando una tijera o bistur.
Presentacin de nalgas
En la presentacin de nalgas la creaneotoma puede manejarse de manera similar, con la

perforacin de la cabeza a travs de la base del crneo, empezando con la nuca y dirigindose hacia el vrtice. Si la cabeza se encuentra en deflexin, la perforacin del occipital
puede lograrse a travs de la fontanela posterior.
En casos donde existe hidrocefalia acompaado de espina bfida, el lquido cefalorraqudeo puede ser drenado exponiendo la el canal de la mdula espinal y pasando un catter en
el canal y en direccin al crneo. La cabeza con hidrocefalia puede ser descomprimida de
manera transabdominal con ultrasonido y usando una aguja espinal.
Decapitacin
Indicaciones
La decapitacin est indicada en casos de negligencia, labor de parto obstruida con presentacin de hombro y un feto muerto. En una situacin emocional ya de por s muy cargada,
la posibilidad de explicar las opciones a los padres ser difcil para todos. Sin embargo para
minimizar los daos a la madre, el pronto parto sigue siendo ptimo.
Mtodo
Si el feto es pequeo y el cuello se puede sentir con facilidad, puede ser cortado con unas
tijeras fuertes. Sin embargo para el feto ms grande, y especialmente en aquellos donde
el cuello no es fcilmente accesible, la decapitacin con el Blond-Heidler es el instrumento
ms seguro.
Si es posible, un brazo debe ser extrado y sostenido de manera firme por un asistente,
para traer el cuello a un punto ms accesible.
Coloque las navajas (ramas) alrededor del cuello manteniendo la zona de los mangos lo
ms cerca posible al cuello. Esto previene daos a la vagina y el cuello es rpidamente
cortado despus de unos pocos trazos.
Libere el tronco por traccin del brazo, la mano del cirujano debe colocarse en la base del
cuello para proteger a la vagina de laceraciones con las astillas de los huesos.
Libere la cabeza sostenindola con unos frceps Vulsellum y realizando la maniobra Mauriceau-Smellie-Veit. Ser sencillo restaurar la continuidad anatmica con suturas en la piel
del cuello.
El beb deber ser envuelto cuidadosamente antes de mostrarlo a los padres.
Antecedentes
En pases en desarrollo, la cesrea implica riesgos significativos. Algunos problemas potenciales incluyen hemorragia por la extensin del tero, peritonitis generalizada y el riesgo de
ruptura de alguna cicatriz de embarazos posteriores. Gogoi (1971) mostr en un grupo de
158 mujeres que se infectaron gravemente, que la morbi-mortalidad era ms baja con craneotomas que con la cesrea. La peritonitis se produjo en el 66% de las mujeres despus
de la cesrea y fue nula en las operaciones destructivas; la mortalidad materna en el grupo
de cesrea fue 13/107 (12%) en comparacin con 1 / 37 (2,7%) en el grupo de craneotomas.
Marsden et al. (1982) describe una serie de cuatro casos de fetos en posicin transversa
en donde el Blond-Heidler fue utilizado. No se presentaron complicaciones y sugiri que en
tales situaciones ste mtodo de manejo es ms adecuada que la cesrea; donde una incisin es necesaria y aumenta significativamente el riesgo para la madre.
Los informes de los pases en desarrollo de la morbilidad y mortalidad maternas mediante
333
Ekwempu (1978) inform sobre una serie de 112 pacientes tratados por embriotoma entre
1974 y 1975. Las nicas complicaciones que se podan atribuir al procedimiento destructivo
fueron siete casos donde hubo laceracin de los tejidos blandos (principalmente vaginal y
perineal). Los procedimientos han demostrado ser simples y con poca morbilidad.
Hay varios informes postoperatorios de fstulas vesico-vaginales en pases en desarrollo.
stas a menudo se atribuyen a la presin de necrosis en el parto obstruido. Sin embargo,
se ha sugerido que podra ser secundario al uso de instrumentos cortantes o de espculas
seas expuestas durante el procedimiento. Esto se puede evitar mediante la capacitacin
regular usando maniques y seleccin de los casos apropiados.
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31
procedimientos destructivos ponen de manifiesto que la mayora de problemas se pueden

atribuir a trabajo de parto obstruido, donde se requiere su el desempeo de stas maniobras
en primer lugar. A menudo no es fcil de diferenciar las complicaciones de la una de la otra.
Moir C, Myerscough P. Munro Kerrs Operative Obstetrics. 8th ed. London: Ballire Tindall
and Cassell; 1971. p. 191, 715.
335
32
Introduccin
Captulo 32
Enfermedad psiquitrica perinatal
Los problemas de salud mental son comunes en la comunidad en general, con una incidencia de al menos 20%. La ms comn de las enfermedades mentales son mezcla de ansiedad y depresin. Las mujeres son dos veces ms afectadas que los hombres y la prevalencia domina en las mujeres jvenes con hijos menores de 5 aos. Enfermedades mentales
serias como la esquizofrenia y la enfermedad bipolar (enfermedad maniaco depresiva) son
menos comunes, con una prevalencia de aproximadamente 1% para esta condicin y no es
ms comn en mujeres que en hombres.
Problemas mentales durante el embarazo
La prevalencia de desordenes psiquitricos durante el embarazo es mucho ms severa que

fuera del embarazo. La depresin prenatal y ansiedad es por lo tanto comn y no menos
comn que si es antes del nacimiento, afectando del 10 al 20% de las mujeres.
La incidencia (inicio) de enfermedades mentales serias (esquizofrenia, psicosis y enfermedad bipolar), durante el embarazo es marcadamente reducida comparada con aquellas
fuera del embarazo. Sin embargo, las enfermedades mentales serias algunas veces ocurren
por primera vez durante el embarazo con problemas en el manejo particular. Las situaciones
con mayor frecuencia se presentan en mujeres quienes ya tienen una enfermedad mental
crnica y se embarazan. Aproximadamente 2/1,000 nacimientos son de mujeres con enfermedades mentales crnicas severas. El embarazo no es protectivo contra la recada de esta
condicin, particularmente si la paciente detiene su medicacin. Sin embargo, continuar con
la toma de sus medicamentos puede plantear problemas para el manejo durante el trabajo
de parto y para los cuidados del recin nacido.
Problemas de salud mental despus del nacimiento
En contraste, hay un incremento dramtico en la incidencia de serias enfermedades afectivas seguidas del parto. Las mujeres encaran un riesgo relativo de 32% de desarrollar enfermedad psictica en los primeros 3 meses despus del nacimiento. Se ha pensado que estas
enfermedades pertenecen al grupo de enfermedades bipolares. Hay incluso un aumento en
el riesgo (riesgo relativo 10) de desarrollar esquizofrenia. Mujeres quienes tienen un historial
previo de enfermedad bipolar, psicosis puerperal o depresin severa posnatal tienen al menos 50 % de riego de recurrencia de esta condicin despus del nacimiento, incluso si ellas
han estado bien controladas por aos. El 50% de psicosis puerperal se presentar por el
da 7, 75% para el da 14 y el resto para el da 42. Las mujeres con historial previo personal
pero con antecedentes familiares de enfermedades bipolares, particularmente que inician
despus del posparto, incluso encaran un elevado riesgo de desarrollar enfermedades mentales serias despus del nacimiento.
Estas enfermedades mentales serias posparto, las cuales se manifiestan en los primeros
das despus del nacimiento, ponen en peligro la vida. Las mujeres estn extremadamente
turbadas, temerosas y desconcertadas, y la enfermedad pone en riesgo su salud mental
y su seguridad. Ellas requieren evaluacin y manejo por expertos y preferentemente ser
admitidas a la unidad de cuidados maternos que a cuidados psiquitricos generales. La depresin severa pero no psictica se tiende a desarrollar de forma ms gradual y se presenta
despus de las primeras 12 semanas despus del nacimiento. Mientras que hay beneficios
por cuidados psiquitricos especiales estos pueden frecuentemente ser manejados en casa
con el usual tratamiento para enfermedades depresivas severas, modificada si la mujer est
o no esta amamantando.
La ms comn de las enfermedades depresivas leves o moderadas frecuentemente est
asociada con crisis de ansiedad descrita como depresin posparto o PND (postnatal depression), es de hecho no muy comn seguido del nacimiento que en las mujeres quienes
no han dado a luz. Esta condicin usualmente se presenta despus de un ao posparto,
despus de 3 meses, y son mejor manejadas en atencin primaria. Para estas condiciones
los tratamientos psicosociales son usuales la terapia afectiva y los antidepresivos.
Investigaciones confidenciales de muertes maternas
Los ltimos dos reportes de la CEMD revelaron que el 25% de las muertes maternas (incluyendo muertes tardas) son causadas por desrdenes mentales y 15% por suicidio. Suicidio
es entonces la ms comn de muertes maternas en Inglaterra. Los hallazgos ms importantes de obstetricia y parteras son:
a) Las mujeres quienes mueren por suicidio eran mayores, de estatus social alto y con educacin. El suicidio no est asociado con los mismos factores socioeconmicos que otras
causas de muerte materna.
b) La mayora fue por desrdenes mentales serios antes de la muerte. Ya sea durante el
embarazo y desarrollo o psicosis puerperal o desorden depresivo severo. Ms del 50% de
estas mujeres han tenido un episodio previo, requiriendo tratamiento, incluso pensando que
ellas estaban controladas antes del nacimiento. La identificacin de este factor de riesgo,
en la mayora de los casos, no est descrita en libros ni se ha planteado en manejo de este
riesgo durante el embarazo. Los servicios de psiquiatra y maternidad han fallado en considerar anticipadamente el riesgo despus del nacimiento. La rpida determinacin del inicio
en la aparicin de la enfermedad nos ha tomado a todos.
c) Hay una pequea evidencia de la comunicacin que ha tomado lugar entre los temas
psiquitricos y maternos; y la falta de planeacin se ha reflejado en la falta de informacin
que fluye entre los profesionales interesados.
d) El resto de muertes psiquitricas, que no son por suicidio, son aquellas mujeres que
murieron por enfermedades fsicas que pudieron ser directamente atribuibles al desorden
psiquitrico (en la mitad de los casos a consecuencia del uso indebido de alcohol y drogas).
Obstetras y parteras estn de acuerdo en que las enfermedades fsicas pueden presentarse
como complicaciones o co-existir con desrdenes psiquitricos.
337
Implicaciones de la prctica obsttrica
32
El entendimiento de los conocimientos epidemiolgicos y caractersticas clnicas distintivas

de desrdenes psiquitricos prenatales, junto con los hallazgos de la CEMD, proveen de
evidencia basada en la prctica de obstetras y parteras; y por cuidados psiquitricos de mujeres embarazadas y en postparto.
a) Todas las mujeres con desrdenes mentales severos y aquellas quienes tomaban medicamentos psicotrpicos deben ser acercarse con su mdico general, psiquiatra u obstetra
para planear un embarazo, en lo que se refiere a los riesgos a su salud mental y los riesgos
del desarrollo fetal con su medicacin.
b) Todas las mujeres deben ser interrogadas sistemtica y sensitivamente acerca de su

historial psiquitrico y documentando tempranamente el embarazo. Estas preguntas deben
ser estructuradas de tal manera que aquellas pacientes con historia previa de desrdenes
mentales serios, puedan ser identificadas. Los responsables de dicha documentacin deben ser entrenados y capacitados para distinguir entre desrdenes psiquitricos serios o
enfermedades mentales comunes.
c) Las mujeres con problemas mentales recurrentes y aquellas con historial de desrdenes
mentales deben tener un plan de tratamiento por escrito, compartido entre la mujer, el mdico practicante, el obstetra y el psiquiatra, en lo que se refiere al manejo perinatal y el manejo
de los riesgos en las primeras semanas despus del nacimiento.
d) Las mujeres con problemas mentales serios con complicaciones durante el embarazo y
en el postparto temprano, deben tener acceso a un psiquiatra especialista en salud mental
perinatal, respaldado por un equipo especialista multidisciplinario.
Sin embargo, a pesar de muchas recomendaciones nacionales (Servicios de Salud Mental

Materna Perinatal) y las recomendaciones de proveedores de servicios de mujeres con
hijos del Colegio Royal de Psiquiatra (CRSS), Servicios de de Salud mental Perinatal,
Estrategias de Salud Mental de Mujeres y Marco de Servicio Nacional de nios, jvenes y
maternidad; los equipos especialistas en salud mental perinatal todava tienen que ser desarrollados en comunidades maternas donde hay insuficientes unidades materno-infantiles en
el Reino Unido, para asegurar la equidad en al acceso para todos. Adems, los psiquiatras
y profesionales de maternidad no han entendido e implementado la mayor necesidad de
anlisis y manejo proactivo de este grupo de mujeres de alto riesgo. Adems, tristemente las
parteras y obstetras estarn presentes en etapas del embarazo o cercanas al nacimiento,
cuando los desrdenes mentales severos no han sido previamente identificados.
Manejo adecuado de mujeres en riesgo
Las mujeres en riesgo deben tener control constante por muchos aos pero deben tener
un historial previo incluso de psicosis puerperal o depresin severa posnatal o episodios de
enfermedad bipolar previa. La mujer quien ha tenido contacto con el servicio psiquitrico por
algn tiempo y no ha tomado medicamentos, idealmente debe ser detectada y documentada clnicamente, adems ser revisada por un especialista psiquiatra durante el embarazo.
El riesgo de recurrencia de esta condicin y el plan de manejo debe ser trazado durante el
embarazo. Sin embargo, comnmente esto no pasa y el riesgo debe ser identificado slo en
la etapa terminal del embarazo o en la admisin a sala de labor.
No hay un tratamiento particular para estas cuestiones durante el trabajo de parto. Si no ha
tenido lugar ningn tratamiento, el riesgo de recurrencia de psicosis puerperal o desorden
bipolar puede ser explicado a la mujer y a su familia. Ella debe ser evaluada por el servicio
de psiquiatra en el servicio de maternidad del hospital, tan pronto sea posible despus del
nacimiento, preferentemente antes de ser dada de alta. El mximo riesgo de recurrencia de
esta condicin es en las primeras 2 semanas despus del nacimiento, as que el contacto
temprano es esencial. El requerimiento mnimo es que la comunidad de parteras est alerta
y que junto con el equipo de psiquiatra en salud mental de la mujer, estn cercanos monitorizando durante 6 semanas despus del nacimiento. Idealmente, debera existir un equipo
especialistas en salud mental perinatal involucrados, pero esto no es factible en todos los
servicios de maternidad. Los psiquiatras deben considerar el uso de medicamentos profilcticos como el carbonato de litio o un anti psictico (pequeas dosis de anti psicticos nuevos
o atpicos) si son aceptados por la mujer. En esta circunstancia ella no debe amamantar. La
evidencia del efecto profilctico de los antidepresivos es menos fuerte pero muchas mujeres
pueden considerarlo.
Manejo de las mujeres con enfermedades mentales

crnicas severas
Las mujeres con enfermedades mentales crnicas severas usualmente se encuentran bajo
un tratamiento por el servicio de psiquiatra. Pueden estar sufriendo de esquizofrenia crnica y recibir antipsicticos o para el desorden bipolar recurrente y recibir estabilizadores del
estado de nimo, antidepresivos o antipsicticos. Debe haber comunicacin constante junto
con su manejo durante el embarazo, debe de considerarse la eleccin del medicamento y la
posibilidad de disminuir la medicacin cercano el nacimiento si la salud mental de la mujer
lo permite. El plan de manejo debe ser claro y por escrito para el periodo perinatal y para los
cuidados despus dl nacimiento, sin embargo tristemente muchas veces este no es el caso.
Mujeres con desorden bipolar pueden tomar carbonato de litio. La hemodinmica durante
la etapa tarda del embarazo y el aumento de la eliminacin de litio puede resultar en el
aumento de la dosis oral de litio en intencin de mantener los niveles sricos teraputicos
(0.6 0.9mmol/l) durante el embarazo. Durante el periodo de trabajo de parto, esta situacin ser alterada y la mujer necesitara una reduccin de su dosis de litio y monitorizacin
constante de sus niveles sricos de litio al menos dos veces por da durante el parto y diariamente despus del nacimiento por 3 o 4 das vigilando el incremento txico de los niveles
de litio (niveles ms altos que 1.5mmol/l). Despus del parto la dosis de carbonato de litio
necesitar ser restaurada a la dosis usual antes del embarazo. Los pediatras neonatales
debern estar alerta.
Muchas mujeres con trastorno bipolar estarn tomando antiepilpticos estabilizadores del
estado de nimo como alternativa al litio. El ms comn de estas preparaciones en uso para
el manejo del trastorno bipolar es el valproato sdico. A pesar de las recomendaciones de
las guas del Instituto Nacional de Salud y guas de excelencia clnica en el manejo de la
epilepsia y el trastorno bipolar, que dicen que el valproato sdico no debe ser usado durante el embarazo y en mujeres en edad reproductiva al menos que no exista otra alternativa.
339
32
Esta situacin an esta en cuestionamiento. Los pediatras neonatales deben estar alerta.
Seguido del nacimiento, la dosis de valproato sdico debe ser ajustada de regreso a la dosis
previa al embarazo y continuarla, por el riesgo alto de recada del desorden bipolar despus
del nacimiento. Si la mujer desea amamantar, el valproato sdico y otros antiepilpticos estabilizadores del estado de nimo deben ser dados en dosis divididas y el infante debe ser
monitorizado por somnolencia y erupciones cutneas.
Una variedad de medicamentos antiepilpticos pueden ser tomados por la mujer con enfermedad crnica mental, incluyendo viejos anti psicticos (como trifluoperazine y haloperidol).
Estas preparaciones han estado en uso por muchos aos y al parecer no se asocian a
ningn incremento en el riesgo de malformaciones congnitas ni otro problema en particular durante el embarazo. Muchas mujeres pueden estar tomando medicamentos de nueva
generacin o anti psicticos atpicos (incluyendo olanzapina y risperidona). Hay pocos datos
que avalen estas nuevas drogas y ha habido discusin en la asociacin de olanzapina con
diabetes gestacional. En un mundo ideal, estas consideraciones deben ser discutidas por
las psiquiatras y los obstetras antes del parto y dar consideracin de cambio de medicamento o la posibilidad de disminuir la dosis antes del parto. Si esto no pasa, el pediatra neonatal
debe estar alerta por la posibilidad de efectos de supresin en el infante. Despus del parto,
la dosis pre embarazo debe ser retomada por el riego de recada posparto. El amamantamiento no es recomendable en mujeres que toman anti psicticos atpicos pero puede ser
con precaucin en aquellas que toman psicticos conocidos. Sin embargo deben ser dados
en dosis divididas.
Muchas mujeres que sufren de enfermedad mental seria y leve toman antidepresivos durante el embarazo. Estos pueden ser los conocidos antidepresivos tricclicos (por ejemplo
imipramina, amitriptilina o dosulepina o la nueva serotonina selectiva o los retomados inhibidores como la paroxetina o la fluoxetina). Esto debe ser considerado que esto puede
estar asociado con el aumento en el riesgo de defectos del tabique ventricular e hiperplasia
pulmonar si se toman durante el primer trimestre. Existe evidencia contundente que su uso
al trmino se asocia con efectos de supresin en el neonato y en el caso de SSRIs con el
sndrome de la serotonina en el recin nacido. Si el tiempo lo permite y la salud mental de
la mujer es estable, se considera disminuir la dosis del antidepresivo antes del nacimiento.
Sin embargo, si esto no ocurre el neonato debe ser observado por los sntomas de supresin. Despus del parto, el medicamento debe ser continuado. El amamantamiento debe
ser evitado si la mujer desea continuar tomando SSRIs en las primeras semanas. Los antidepresivos tricclicos pueden ser continuados durante el amamantamiento pero debe ser
tomado en dosis divididas.
Crisis en la sala de partos
Son muy comunes las emergencias reales psiquitricas que ocurren en la sala de parto, las
mujeres con enfermedad mental crnica severa que estn bajo cuidados por un equipo de
psiquiatras debe probablemente de ser acompaada en la sala de partos por un cuidador
profesional de salud mental conocido por ella, particularmente si estn asustadas; siendo
completamente compresivos de lo que ella est pasando y sus sntomas. Mujeres que estn
bien pero que tienen riesgo por su historial previo deben ser manejadas como cualquier otra
pero se debe prestar mayor atencin a los cuidados postparto.
Ocasionalmente ocurren episodios de distrse en mujeres tanto en el trabajo de parto o minutos u horas despus del nacimiento. Estos episodios de distres son usualmente entendibles
al significado contextual de los eventos. Un ejemplo pudiera ser abuso sexual previo, experiencia traumtica o prdida de un bebe, por mencionar algunos, las mujeres estarn ms
vulnerables a la posibilidad de recada si han sufrido alguna experiencia previa de ataques
de pnico, si no pueden hablar el idioma o estn temerosas por una variedad de razones.
La abrumadora mayora de estas situaciones respondern con la amabilidad y buen trato,
sin embargo, muchas mujeres pueden sufrir de ataques de pnico. Esto ser usualmente
evidente por la hiperventilacin y la asociacin de sentimientos de desastre, miedo a morir o
sofocacin, prdida del control o peligro inminente. Los ataques de pnico son los grandes
imitadores. El CEND describe casos individuales donde mujeres con enfermedad cardiaca
y respiratoria fueron confundidas con ataques de pnico o al contrario los ataques de pnico
pueden ser confundidos con embolia pulmonar y con otras emergencias fsicas. Cambiar
el diagnstico diferencial es necesario. En muchos casos, en congruencia con el control de
la hiperventilacin ser suficiente, junto con la explicacin a la mujer de que es lo que est
pasando. Sin embargo, en otras ocasiones ser necesario usar una dosis pequea de benzodiacepina tranquilizadora como el Lorazepam 0.5 1.0 mg es mejor utilizado en la sala
de labor por su efecto de corta duracin.
Pediatras neonatales
Los pediatras neonatales necesitan estar alerta en las siguientes circunstancias:
Litio- los infantes nacidos de madres que toman litio durante el embarazo tienen riesgo
incrementado de sufrir anormalidades cardiacas. La anormalidad de Epstein es rara (aprox.
2/1,000 expuestos durante el embarazo). La toma continua durante el embarazo est asociado con el riesgo incrementado de hipotiroidismo, macrosmicos, diabetes nefrognica
inspida y el sndrome del baba floppy despus del nacimiento.
Valproato sdico- los infantes nacidos de madres que toman valproato sdico tienen riesgo incrementado de defectos del tubo neural, sndrome fetal por valproato y anormalidades
cardiacas seguidas por la exposicin durante el primer trimestre. El uso continuo durante
el embarazo est asociado con el incremento de riesgo de desarrollo neural y problemas
cognitivos en la infancia.
Anti psicticos- los infantes nacidos de madres que reciben anti psicticos pueden experimentar sndrome de supresin, convulsiones y sntomas reversibles extrapiramidales.
Antidepresivos- infantes nacidos de madres que reciben antidepresivos tricclicos a dosis
teraputicas completas estn en riesgo de sndrome de supresin, nerviosismo y convulsiones como afectos adversos anticolinrgicos.
Infantes nacidos de madres que reciben medicamento SSRI pueden experimentar efectos
de supresin, nerviosismo, irritabilidad, dificultades al alimentarse y problemas para mantener azcar en sangre y temperatura normal.
341
32
Resumen
La mayora de las crisis psiquitricas perinatales pueden ser predictivas y confrontadas por
la identificacin de problemas potenciales psiquitricos en etapas tempranas del embarazo,
dar un plan de tratamiento perinatal en colaboracin proactiva entre psiquiatras y obstetras.
Sin embargo, ocasionalmente las crisis y las emergencias pueden ocurrir durante el parto
y ms frecuentemente en los primeros das despus del nacimiento. El tratamiento efectivo
requiere de una respuesta rpida y un equipo especialista en salud mental perinatal. La posibilidad de consecuencias en el neonato por la medicacin psiquitrica de la madre debe
ser seguida despus del nacimiento.
343
33
Violencia Domstica
Objetivos
Captulo 33
Al completar satisfactoriamente este tema, usted ser capaz de:

Apreciar la incidencia de la violencia domstica.
Entender las implicaciones para la mujer y el producto durante el embarazo y en el periodo posnatal.
Identificar los casos y se familiarizar con los servicios de soporte local.
Introduccin
La violencia domstica es un problema de salud pblica, la cual trata la salud, el bienestar

emocional y vidas de mujeres y sus familias. La violencia domstica es definida como el
abuso intencional infligido por un miembro de la pareja o miembros en ntima relacin. El
abuso puede ser fsico, psicolgico o sexual. Puede ocurrir en el contexto heterosexual u
homosexual y no necesariamente dentro de la casa u hogar. Las mujeres son muy susceptibles de ser las victimas dentro de una relacin heterosexual (90%). La violencia domstica
afecta a todas las clases sociales, a todos los grupos tnicos, ocurre en todas partes del
mundo y afecta a cualquier grupo de edad.
Magnitud del problema
1.- Una de cada tres mujeres han experimentado violencia domstica en algn momento de
sus vidas.
2.- Una de cada diez mujeres han experimentado violencia domstica en el ao pasado.
3.- Ms de un milln de incidentes de violencia domstica son sido registrados por la polica
cada ao.
4.- 30% de la violencia domstica inicia en el embarazo.
5.- 40% de las mujeres que murieron fueron asesinadas por su ex - pareja.
6.- La violencia domstica es ms comn que la violencia en las calles o lugares pblicos.
7.- En el 2000-2002 los registros confidenciales de muertes maternas, se report que 11
mujeres fueron asesinadas por sus parejas durante o poco despus del embarazo.
Que mantiene
lenta?
a las mujeres en una relacin vio-
Pareciera bizarro que alguien quisiera estar en una relacin violenta. Sin embargo, las mujeres lo hacen muy frecuentemente. Las razones por las que se quedan son mltiples:
1.- Miedo. Si ella se va, ella o su familia pueden experimentar ms violencia o posiblemente
sean asesinados.
2.- Econmico. Control de sus recursos econmicos por su abusador.

3.- Presin familiar para permanecer con el abusador.
4.- El padre que quiere una figura paterna para su hija.
5.- Fe. Por sus creencias religiosas.
6.- Perdn. Porque el abusador siempre se arrepiente.
7.- Fatiga. Por vivir en una relacin de constante estrs.
Violencia domstica y embarazo
La incidencia de a violencia domstica en el embarazo est reportado en 0.9-20.1%. La

violencia domstica usualmente inicia o aumenta durante el embarazo. En muchos casos,
la violencia domstica comienza en el puerperio. El riesgo de violencia moderada a grave
parece aumentar en el periodo posparto. Las mujeres que sufren de abuso psicolgico estn en un riesgo alto de aborto, parto prematuro, rotura placentaria, infantes de bajo peso
al nacer, lesin fetal o muerte intrauterina. Frecuentemente, como resultado de la violencia,
las mujeres tienen 15 veces ms probabilidad de abusar del alcohol, 9 veces ms de abusar
de drogas, 3 veces ms de tener depresin y 5 veces ms de intento de suicidio. Todo esto
obviamente tiene implicaciones tanto para la madre como para el feto.
Las lesiones clsicas son en el abdomen de una mujer embarazada, en genitales y en el
pecho. Sin embargo, las lesiones pueden ser mltiples afectando cualquier parte del cuerpo.
Campbell reporta que 9.5% de las mujeres reportan abuso sexual y 13.9% son raptadas por
su pareja.
Reconocer violencia domstica en el embarazo
Las mujeres quienes han sido abusadas usualmente son de pocos recursos. Sus parejas
no les dan suficiente dinero para ir al hospital. O pueden ir frecuentemente al hospital con
sntomas triviales y parecen renuentes de regresar a casa. Si la pareja acompaa a la mujer,
l hace constante presencia y no permite la discusin privada. La mujer parece renuente de
hablar frente a su pareja o no lo contradice.
Cualquier signo de violencia en el cuerpo de la mujer es minimizado, como en el abuso
infantil; el mecanismo de lesin casi siempre no concuerda con la lesin. Existen varias lesiones en diferentes estadios de evolucin. Antecedentes de problemas o abuso en el nio
puede ser indicativo. Casi siempre el paciente dar una historia de enfermedades mentales.
Diagnstico de violencia domstica
Como la violencia domstica incrementa durante el embarazo, es esencial que nosotros y

los obstetras o parteras, pregunten de forma rutinaria si han sido objeto de violencia. Las
mujeres que sufren violencia durante el embarazo tienen mayor riesgo de tener complicaciones, como pre-eclampsia o diabetes gestacional. Las preguntas de rutina deben incluir,
en el mismo modo,preguntar acerca de desrdenes mdicos, el uso o abuso de alcohol o
tabaquismo. Sistemticamente mltiples protocolos de evaluacin permiten incrementar la
deteccin y el reporte de violencia durante el embarazo. RADAR fue generado por la Sociedad Medica de Massachusetts como herramienta gua para detectar violencia domstica
(Gerard 2000)
345
33
R Registro de rutina
A Hacer preguntas directas
D Documenta tus hallazgos
A Evaluacin segura
R Revisa opciones
Los profesionales de la salud deben dar tratamiento apropiado y proporcionar consejera.

Las preguntas deber se dirigidas sin juicio, con respeto, dando soporte. Los obstetras y las
parteras deben estar alerta de que ayuda puede es factible, si una mujer pide ayuda. Las
preguntas que permiten sospechar si una mujer es objeto de violencia:
He notado que tienes varias lesiones en tu cuerpo. Alguien te lastim?
Pareces temerle a tu pareja. Alguna vez te ha lastimado?
Has mencionado que tu pareja pierde el control con los nios. Alguna vez lo ha perdido
contigo?
Cmo acta tu pareja cuando bebe o se droga?
Si las preguntas de rutina son introducidas es importante desarrollar las guas locales para
referencia a la agencia apropiada. Otra estrategia es cuestionar a la mujer en el sanitario
cuyas parejas no se separan de su lado. La comunidad de parteras visitan a las mujeres en
sus casas donde pueden tener privacidad para discutir si son lesionadas. La documentacin
de estas notas son muy importantes, incluso si la mujer no quiere proceder en el momento.
Las mujeres usualmente proceden muchos aos despus y la evidencia del patrn de violencia domstica ayuda a dar seguridad.
Lesiones mdico legales
Siguiendo a crmenes de violencia domstica y vctimas del 2004, un caso encontrado puede proceder si hay suficiente evidencia. El caso procede en 40% de los casos donde las
victimas se retractan. Si una vctima est embarazada las trabajadoras sociales incluyendo
las parteras y los obstetras pueden aprovechar la situacin para actuar.
Comunicacin y equipo de trabajo
La violencia domstica es una rea donde el trabajo multidisciplinario es esencial. Ninguna

agencia puede direccionar todos los casos de lesin por violencia domstica. La colaboracin en el trabajo puede asegurar la ayuda y soporte adecuado.
Vigilancia estndar
Todas las mujeres deben ser vistas por lo menos una vez durante el periodo prenatal
Sumario
La violencia domstica es un problema importante en salud y social durante el embarazo.
La violencia domstica representa un serio tratamiento fsico y emocional de mujeres y
sus hijos.
Todos los profesionales de salud tienen una obligacin de identificar los casos de violencia
domstica y proveer de ayuda y soporte a las vctimas.
Contactos
Womens Aid Federation of England
PO Box 391, Bristol BS99 7WS
Tel: 0117 944 4411 (office)/0808 2000 247 (helpline)
Email: helpline@womensaid.org.uk
Website: www.womensaid.org.uk
Victim Support National Office
Cranmer House, 39 Brixton Road, London, SW9 6DZ
Tel: 020 7735 9166 (enquiries)
Email: contact@victimsupport.org.uk
Website: www.victimsupport.org.uk
Victim Support Line
Tel: 0845 30 30 900
Rape Crisis
PO Box 69, London, WC1X 9NJ
Tel: 020 7837 1600 (24-hour helpline)
Email: info@rapecrisis.co.uk
Website: www.rapecrisis.co.uk
Refuge
0808 2000 247 (24-hour national helpline)
Website: www.refuge.org.uk
Samaritans
Tel: 0845 7909 090
Website: www.samaritans.org.uk
Police Domestic Violence Group
contact your local police station for details.
National Association of Citizens Advice Bureaux
Middleton House, 115123 Pentonville Road, London, N1 9LZ
Tele: 020 7833 2181
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Stark E, Flitcraft A. Women at Risk. London: Sage; 1996.
Widding Hedin L. Postpartum, also a risk period for domestic violence. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2000;89:415.
349
34
Captulo 34
Complicaciones anestsicas en obstetricia

Objetivos
Al completar satisfactoriamente este captulo usted ser capaz de:

Ser capaz de apreciar los riesgos agregados en las mujeres embarazadas asociados a las
tcnicas y medicamentos anestsicos.
Poseer un conocimiento eficaz sobre emergencias anestsicas que recaen en mujeres
embarazadas.
La Encuesta Confidencial sobre Mortalidad Materna 20002002 realizada en Reino Unido

arroj siete muertes relacionadas directamente con acciones u omisiones de los servicios
de anestesiologa. Todas las muertes estuvieron relacionadas a anestesia general; cuatro
de ellas en anestesia para intervencin cesrea.
El uso de anestesia general ha declinado con el aumento de la anestesia regional, pero se
continua utilizando con un riesgo estimado de muerte de 1/20,000 operaciones cesrea.
Los casos reportados que conciernen a la anestesia son:
La necesidad de revisar de manera completa la mquina de anestesia.

El peligro de no identificar una intubacin esofgica y la importancia de utilizar un capngrafo siempre para confirmar la colocacin traqueal.
La contribucin de sitios aislados donde existe retraso en ayuda de expertos y productos
sanguneos.
Los riesgos asociados a la obesidad (ndice de masa corporal mayor a 30).
La necesidad de personal que maneje habilidades de apoyo vital avanzado.
La necesidad de personal que pueda manejar un estado anafilctico.
Existieron 20 muertes ms en la que la anestesia contribuy de cierta manera. Los casos

fueron:
Asuntos relacionados con comunicacin en tiempo y forma as como consultas.
Fallas en la apreciacin de enfermedades maternas.
Uso inadecuado de monitoreo invasivo.
Cuidados inadecuados en pacientes con sepsis, pre-eclampsia y hemorragia.
Intubacin fallida
El aprender acerca del manejo de la va area en una mujer embarazada sin tener en consideracin una intubacin fallida as como su manejo sera catastrfico. La intubacin fallida
es ms frecuente en la mujer embarazada que en la que no lo est y es an mas frecuente
en la multpara. Puede ocurrir en cualquier escenario pero ms a menudo cuando se administra una anestesia general para una intervencin cesrea. Es potencialmente fatal, y debe
de ser manejado de manera profesional.
El algoritmo 34.1 se aplica a una intubacin fallida al momento de otorgar una anestesia
general para intervencin cesrea. Todo anestesilogo debe de realizar un ejercicio mental
ensayado, el cual debe de variar discretamente entre individuos. El algoritmo est sugerido
y descrito, no para el obstetra ya que el ejercicio debe de ser llevado por el anestesilogo,
ms el obstetra debe de estar familiarizado con estos escenarios para ofrecer ayuda y estar
al pendiente en la toma de decisiones en las cuales pueda participar.
Bloqueos regionales (anestesia espinal y epidural)

Terminologa
La inyeccin espinal se aplica en el espacio intratecal y en algunas ocasiones se denomina

inyeccin intratecal. Puede llamarse tambin inyeccin subaracnoidea. El espacio epidural
esta inmediatamente perifrico a la dura, contiene races nerviosas, grasa y vasos sanguneos y se extiende desde el foramen magno hasta el hiato sacro. Vea figura 34.1.
Una inyeccin de anestsico local es descrita comnmente como bloqueo ya que la conduccin nerviosa de los impulsos del dolor se bloquea. Un bloqueo nervioso se refiere al
bloqueo de un solo nervio y un bloqueo regional se refiere a un grupo de nervios, como
sucede con una inyeccin espinal o epidural.
351
La mdula espinal, como el cerebro est rodeada por tres meninges:

La pia madre
La aracnoides
La dura madre
La pia madre es una membrana vascular que esta ntimamente unida a la medula espinal.
Anatoma
34
La aracnoides se localiza entre la pia madre y la dura madre. Est separada de la pia madre
por un espacio amplio, el espacio subaracnoideo, el cual est ocupado con lquido cefalorraqudeo.
La aracnoides se extiende a lo largo de las races nerviosas. La superficie interna de la dura
est en contacto con la aracnoides. Est separada de las paredes del canal vertebral por el
espacio extradural (epidural). ste contiene tejido laxo y los plexos venosos intervertebrales.
La dura madre se extiende a lo largo de cada raz nerviosa hasta que cruzan el espacio
epidural y salen por el foramen transverso, mientras se contina con el tejido conectivo que
rodea a cada nervio. Los nervios espinales tienen comunicaciones con el tronco simptico.
Caractersticas de la anestesia espinal versus epidural
La anestesia epidural se utiliza convencionalmente para analgesia en los partos vaginales

mientras que la anestesia espinal se utiliza para ciruga obsttrica. Convencionalmente una
epidural, se refiere a la colocacin de un catter en el espacio epidural para que de esa
manera se pueda administrar repetidamente frmacos para brindar analgesia durante el
trabajo de parto, independientemente, cual largo sea este. De manera ocasional, una inyeccin espinal puede utilizarse como mtodo de analgesia para el trabajo de parto, para
velocidad, y luego un catter epidural puede utilizarse para el resto del parto. Esto se denomina analgesia combinada espinal/epidural (CEE). Espinal se refiere a una inyeccin en
el espacio intratecal. Este efecto dura aproximadamente 2 horas, lo cual es suficiente para
llevar a cabo una operacin cesrea. Las infusiones intratecales no se utilizan regularmente en la prctica obsttrica. Las recargas epidurales aumentadas se utilizaron al principio
como anestesia para la intervencin cesrea y puede estar indicada para ciertas pacientes
donde se desea un inicio de la anestesia lento. Para intervenciones de urgencia o para otros
procedimientos como placenta retenida, epidurales existentes pueden recargar o brindar
analgesia espinal.
Una sola dosis de anestesia espinal provee un bloqueo de inicio rpido, completo (sin prdida o sin dejar segmentos de dermatomas sin anestesia). Su desventaja es que produce
una vasodilatacin profunda (efecto agregado de los anestsicos en los plexos simpticos
lumbares) con una hipotensin consecuente a menos que se utilicen cargas de fluidos o incluso vasopresores. La altura del bloqueo es de cierta manera impredecible e incontrolable,
ms es dosis dependiente.
La altura del bloqueo deseable para una intervencin cesrea es T4 (ngulo de Louis en el
esternn) ya que arriba de este punto se puede considerar alto pudiendo provocar problemas cardiovasculares y respiratorios (vea ms adelante).
Dosis
Clculos
Una manera sencilla de calcular dosis anestsicas es con mltiplos de diez:

0.5% bupivacaina contiene 5mg/ml; 10ml por lo tanto contienen 50mg
0.5% significa 0.5g en 100 ml (equivalente a 500mg en 100 mililitros; divida por 100 para
obtener 5mg en 1 ml).
Dosis tpicas
Una dosis espinal tpica para una intervencin cesrea (en ausencia de una epidural preexistente) sera de 2.22.7ml de 0.5% hiperbrica (vea ms adelante para la explicacin).
Opioides se agregan de manera frecuente para mejorar la calidad del bloqueo (por ejemplo,
fentanyl) y brindar analgesia postquirrgica (por ejemplo morfina o diamorfina).
Una dosis tpica de bupivacaina inmediatamente colocada luego de establecer analgesia
epidural en la primer fase de labor, sera de 10ml de 0.25% o 0.5% (seguido de dosis posteriores o de una infusin). Los opioides se agregan comnmente a la bupivacaina para
mejorar la calidad del bloqueo (por ejemplo fentanyl) y minimizar la dosis de anestsicos
locales. Tanto levobupivicaina como ropivacaina, dos nuevos anestsicos locales, son menos cardiotxicos por lo que son ms seguros en la analgesia epidural en trabajo de parto.
Complicaciones
Las complicaciones pueden agruparse como sigue:

Debido a los frmacos utilizados.
Tanto anestsicos locales como opioides son utilizados en tcnicas espinales y epidurales.
Los anestsicos locales solo se siguen utilizando de manera ocasional. Los opioides se utilizan en combinacin pero nunca solos.
Debido a la tcnica.
Complicaciones de la anestesia local

Hipotensin.
Definido como una cada de ms del 20% en la presin sangunea.

Ocurre por un bloqueo de los nervios simpticos que brindan tono a los vasos sanguneos;
la presencia de nuseas puede ser un signo de alerta.
Puede ocurrir tanto con bloqueos epidurales como espinales, pero es ms probable que
ocurra con un bloqueo espinal.
Comience el tratamiento verificando la va area y la ventilacin, incline a la paciente o displace el tero a la izquierda, brinde una carga de lquido pase 1 litro de solucin Hartmann
353
Puede necesitarse efedrina hasta que la presin sangunea se normalice.
34
inmediatamente a menos de que exista una contraindicacin.
La infusin profilctica de vasopresores (fenilefrina o efedrina) se utilizan de manera comn.
Bloqueo motor
Un bloqueo motor profundo es requerido para operaciones bajo anestesia general, pero
no se desea en la analgesia epidural en el trabajo de parto. El bloqueo motor depende de la
dosis del anestsico utilizado as como la duracin del periodo de labor.
En labor es ms probable que sea un parto instrumentado si existe un bloqueo motor (prdida de poder).
Las escaras de presin son una complicacin potencial de la analgesia epidural si existe
un periodo prolongado de inmovilidad relativa y una prdida de sensacin de dolor.
Bloqueo sensorial
La vejiga llena inadvertida por la paciente y un bloqueo parasimptico sin oposicin predispone a la retencin urinaria.
Se puede reducir el bloqueo tanto motor como sensorial al reducir la dosis de anestsico
local, el precio sera el de no proveer una analgesia completa o habr que suplementar los
anestsicos locales con opioides.
Efectos txicos
La dosis toxica de bupivacaina es de 2mg/kg del peso ideal, es decir libre del embarazo en
cualquier periodo de 4 horas y es de 3mg/kg la de la lidocana (sin adrenalina).
La toxicidad puede ocurrir por cualquier ruta de administracin de la inyeccin. Depende de
la absorcin por lo tanto es ms probable su absorcin en sitios de alta vascularidad (espacio intrapleural) o al momento de una inyeccin intravascular (inadvertida).
No ocurre en la anestesia espinal ya que se utilizan dosis nfimas de frmacos, mas puede
ocurrir si el catter migra a una vena.
La toxicidad es debido a las propiedades de estabilizacin de la membrana afectando predominantemente al cerebro y al corazn.
Los sntomas cambian al incrementar los niveles plasmticos:
Dosis bajas: (afeccin del sistema nervioso) hormigueo o adormecimiento de la lengua y
del rea perioral, mareo, tinnitus, espasmos, ansiedad, confusin, convulsiones.
Altas dosis: depresin cardiovascular (puede llegar a paro cardiaco) y arritmias. Los ritmos
ms probables son taquicardia ventricular (TV) y fibrilacin ventricular (FV).
Manejo
Detenga la administracin de los anestsicos locales.

Pida ayuda, equipo de paro o cdigo azul, residente de anestesia y de obstetricia, equipo
de reanimacin y un desfibrilador.
Desplace el tero o movilice a la paciente a la izquierda.
Va area:
Valore.
Abra la va area y mantngala patente.
Administre oxgeno a 15 litros/minuto (la hipoxia puede causar una depresin cardiovascular mayor que el mismo efecto txico directo).
Coloque un oxmetro de pulso.
Considere intubar.
Respiracin:
Valore.
Ventile.
Proteja la va area.
Circulacin:
Valore.
Realice reanimacin cardiopulmonar si se requiere.
Grela a la izquierda.
Coloque un monitor ECG.
Maneje las arritmias pre paro.
Maneje la hipotensin con fluidos IV y con bolos de 3-mg de efedrina titule para obtener la
TA deseada.
Use adrenalina como lo dicta el protocolo de paro cardiaco.
Obtenga un acceso intravenoso, enve muestras de sangre para urea y electrolitos, comience una infusin intravenosa.
Controle las convulsiones con diazepam 510mg intravenoso. Si esto falla para controlarlas, asegrese que el anestesilogo est presente, utilice tiopental junto con la necesidad
de intubar.
Verifique la frecuencia cardiaca fetal y considere la edad y el mtodo de parto. La resolucin del embarazo es una cuestin de urgencia. Informe al pediatra.
Mantenga un registro que incluya pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria, SpO2,
estado de conciencia, frecuencia cardiaca fetal y tratamientos otorgados.
Considere el traslado a unidad de cuidados intensivos.
Documente en las notas con tiempo, firma as como una identificacin sellada e informe
al anestesilogo y obstetra.
El paro cardiaco por toxicidad de anestsicos locales debe de ser manejado como cualquier
otro, pero pueden requerirse dosis mayores de adrenalina debido a la mayor capacitancia
de la vasculatura secundario a la vasodilatacin.
La TV y FV inducida por anestsicos son por lo regular resistentes a la desfibrilacin elctrica. La amiodarona en dosis de 300mg es el frmaco antiarritmico de eleccin. Puede requerirse RCP prolongado. Existen algunos datos recientes que sugieren que el uso de intralipid
(emulsin grasa) pudiese ayudar a unirse a la bupivacaina y mejore el resultado.
355
Espinal alto
34
Si existe bradicardia, hipotensin, hormigueo o debilidad en las manos o existen quejas de

dificultad para respirar o hablar, sospeche un bloqueo espinal alto. Verifique la sensacin a
objetos puntiagudos. Si existe una sensacin disminuida por arriba de los pezones existe
un bloqueo espinal alto.
Un bloqueo espinal alto es un bloqueo anestsico que involucre los nervios espinales por
arriba de T4. Puede ocurrir debido a una excesiva diseminacin (impredecible) de la inyeccin subaracnoidea (espinal) del anestsico local (tpicamente 23ml de 0.5% bupivacaina)
o al caer de forma accidental en el espacio subaracnoideo por una inyeccin epidural ya sea
por un catter mal colocado o por migracin del catter (tpicamente 10ml de 0.25% o 0.5%
bupivacaina). Las dosis elevadas as como re-administraciones epidurales utilizadas en la
intervencin cesrea pueden provocar un cuadro similar.
Los sntomas dependen de la altura del bloqueo:
T1T4 Bradicardia debido al bloqueo de los nervios cardiacos simpticos; hipotensin severa debido al efecto de la bradicardia sobrepuesta al efecto de la vasodilatacin.
C6C8
Parestesias en las manos y debilidad, puede haber dificultad para una respiracin adecuada.
C3C5 Parlisis diafragmtica, con compromiso respiratorio definitivo.

Espinal total
La diseminacin intracraneal puede ocurrir tambin. Provoca una prdida de la conciencia

debido a una accin directa del anestsico local en el cerebro. Esto se refiere a espinal
total.
La hipotensin con bradicardia ocurre debido a la vasodilatacin causada por el bloqueo
del sistema nervioso simptico (T1L2) y es exagerado por los efectos de los frmacos en
los centros vasomotores del tallo cerebral . La hipoxia y el paro respiratorio debido al nervio
frnico y a la depresin medular.
Manejo de un bloqueo alto y un espinal total
Apague la infusin epidural, si est presente.

Pida ayuda, equipo de paro o cdigo azul, residente de anestesia y de obstetricia, equipo
de reanimacin y un desfibrilador.
Desplace el tero y/o gire a la paciente a la izquierda.
Va area:
Valore.
brala y mantngala patente.
Aplique oxgeno a 15 litros/minute va bolsa-vlvula mascarilla firmemente colocada
Coloque un oxmetro.
Ventilacin:
Valore.
Brinde asistencia ventilatoria si se requiere.
La paciente puede quejarse de dificultad para respirar por una parlisis diafragmtica o de
los msculos intercostales. Si esto compromete la ventilacin, ella deber de ser anestesiada e intubada para asistir la ventilacin hasta que el efecto anestsico pase por completo.
Si la paciente esta apneica, intube.
Si la paciente esta hipxico, asita la ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla hasta que el
anestesilogo llegue.
Proteja la va area mediante intubacin si la paciente esta inconsciente.
Circulacin:
Valore el pulso y la presin sangunea.

RCP
Gire a la paciente a la izquierda.
Coloque el manguito automtico de presin sangunea y el monitor ECG.
Trate arritmias preparo.
Obtenga un acceso IV, enve muestras sanguneas para cuenta hemtica complete, urea
y electrolitos.
Trate la hipotensin con coloides y efedrina, 3mgs titulando en incrementos hasta obtener
una adecuada presin de perfusin.
Trate la bradicardia con atropina 0.6mg IV.
Verifique la frecuencia cardiaca fetal considere datos de sufrimiento y el mtodo de resolucin del embarazo.
Considere y excluya otras causas de prdida del estado de alerta, como hipoglicemia, epilepsia, drogas opioides, lesin intracraneal.
Mantenga un registro de pulso, presin sangunea, frecuencia respiratoria, SpO2, frecuencia cardiaca fetal y los tratamientos brindados.
Documente en las notas con tiempo, firma as como una identificacin sellada e informe
al anestesilogo y obstetra.
No siempre se requiere intubar a una mujer que indica tener problemas ventilatorios. Deje
esta decisin al anestesilogo a menos que la paciente est apneica.
Cuando est utilizando anestsicos locales pesados hiperbricos (ms pesados que el
lquido cefalorraqudeo) la posicin de la mujer afecta donde el anestsico puede localizarse
y puede influenciar la altura del bloqueo. Un bloqueo que no ha alcanzado la altura requerida, puede alcanzarse colocando a la mujer con la cabeza ms abajo que el resto del cuerpo.
De manera similar, un bloqueo alto puede detenerse, colocando la cabeza ms arriba. La
gravedad puede ser de gran influencia para la altura del bloqueo hasta 20 minutos posteriores luego de la inyeccin. Una almohada debajo de los hombros y cabeza virtualmente
elimina la diseminacin de la dosis espinal por arriba del nivel torcico.
SECCIN 5
TRIAGE
Captulo 35
Triage
Objetivos
Al trmino de este tpico usted podr:

Comprender el abordaje sistemtico basado en la priorizacin cuando las victimas exceden los recursos disponibles.
Introduccin
La palabra triage es derivada del francs trier, que significa seleccionar. La palabra fue
originalmente utilizada para describir el proceso de seleccionar los granos de caf. El triage
fue descrito por primera vez en los tiempos modernos por el Barn Dominique Jean Larrey,
quien fue el cirujano en jefe de Napolen. l introdujo un sistema de seleccin de vctimas
asistiendo con vendajes de campo para asegurarse de que los soldados con heridas menores pudieran regresar rpidamente al campo de batalla con un mnimo tratamiento. En tiem-
pos recientes el Triage se ha convertido en una herramienta de manejo diario en accidentes

civiles y departamentos de emergencia.
Los principios del triage cuando es realizado no es slo entregar al paciente correcto al sitio
correcto, en el tiempo correcto sino tambin recibir el manejo ptimo, para hacer lo mejor
de lo mejor aceptando que los recursos mdicos valiosos no deben ocuparse en condiciones irrecuperables. Por lo tanto se debe deducir que estos principios de triage deben ser
aplicados cuando el nmero de vctimas excede la ayuda disponible inmediatamente.
El triage puede aplicarse al paciente mdico agudo u obsttrico. Puede tener lugar formalmente, como en el manejo de incidentes mayores, o informalmente y casi inadvertido en
la prctica del da a da en los cuartos de resucitacin o en los cuartos de parto. El triage
debe reflejar el estado cambiante de los pacientes por lo que es un proceso dinmico ms
que esttico; reevaluaciones regulares a travs de las prioridades de los pacientes es vital.
El punto final del proceso de triage es la localizacin de la prioridad. La prioridad es utiliza-
359
35
da en conjuncin con otros factores para determinar el cuidado ptimo. La mayora de los
sistemas de triage tienen 4 categoras de pacientes. Existe un mtodo de evaluacin para
determinar la categora (figura 35.1)
Las prioridades de triage expuestos en la tabla 35.1 reflejan la necesidad de las intervenciones clnicas, no de la severidad de las lesiones. Por ejemplo, un paciente en estado de
choque por una hemorragia de un SCALP simple podra necesitar una intervencin inmediata (prioridad roja) aunque la lesin por si misma sea relativamente menor. La priorizacin
de stos pacientes en una categora alta, puede con una simple maniobra (aplicacin de
vendaje compresivo) puede salvar la vida del paciente. De manera similar un paciente con
una quemadura extensa de las extremidades claramente severa, posiblemente una lesin
que puede poner en peligro la vida del paciente, ciertamente ms grave que la del paciente
con el SCALP. Sin embargo el pronstico puede no alterarse si el manejo se inicia en los
prximos minutos o en algunas horas.
En la persona embarazada de tercer trimestre, la evaluacin del feto deber realizarse inmediatamente despus de la evaluacin de la madre.
Si el sistema P esta en uso, entonces el uso de las cuatro categoras depende de la decisin del personal experimentado involucrado. La decisin debe ser basada en la evaluacin
de la situacin: tambin de debe tomar en cuenta el paciente y los recursos disponibles. Si
la categorizacin es utilizada, los pacientes solo sern considerados dentro de una despus
de haber sido evaluados por el personal mdico experimentado
Los principios del Triage obsttrico son los mismos, involucrando la habilidad de identificar
inmediatamente las condiciones que amenazan la vida y tratar con ellas en el orden correcto
Evaluar a la madre
La categora de prioridad es determinada por la identificacin de los problemas que pueden

matar y el orden en los que pueden matar a la vctima: El ABC. En la paciente embarazada
la categora del triage es determinada por las condiciones y tratamientos de la madre y slo
entonces la presencia y estado del feto.
Piense en el ABC.
Evale antes de tratar.
Evale Movilidad y despus evale ABC.
El paciente puede caminar?
Si es as, el paciente tiene una va area permeable, est respirando y tiene suficiente
volumen de circulacin para permitir la locomocin? Muvalo.
Est hablando el paciente?
Si es as, la va area est abierta, el paciente est respirando y hay suficiente volumen
circulante para permitir la oxigenacin del cerebro.
Est el paciente respirando pero inconsciente?
Si es as, puede tener un problema urgente de la va area.
El paciente no est respirando?
Abra la va area.
El paciente aun as no respira?
Probablemente muerto, especialmente en el escenario de trauma.
Examine el bienestar fetal y su viabilidad.

Escenario 1
Usted est de guardia en obstetricia, en la sala de labor cuando escucha un sonido de bocina de auto seguido de un fuerte choque y sonidos de rupturas. Un camin que transportaba un escner de resonancia magntica choc contra el edificio, demoliendo una pared.
Usted corre hacia la habitacin afectada para encontrar a una ESTUDIANTE DE PARTERA
A cubierta de escombros caminando aturdida sangrando de una herida tipo SCALP. En
cuanto usted entra al cuarto de labor, usted observa que el camin atraves la ventana. El
conductor del camin est aun en la cabina la cual presenta una intrusin al habitculo y el
parabrisas se encuentra estrellado. l se encuentra agarrando el volante y respirando muy
rpido. l no traa puesto el cinturn de seguridad.
La seora B se encuentra en cama en trabajo de parto, sus piernas estn en posicin de
litotoma como obstetra indica para un parto con Ventosa por una fase dos prolongada. El
toco cardigrafo est funcionando, la frecuencia cardiaca fetal aparentemente es normal. La
seora B se encuentra jadeando y diciendo que necesita pujar. El obstetra est en el piso gimiendo, con una pieza grande de albailera en su pelvis. La partera C esta sobre la seora
B sin movimiento y con una lesin obvia en la parte posterior de la cabeza.
El seor B aparece ileso pero lo sostiene a usted dicindole que debe inmediatamente recibir a su beb.
361
35
Orden de prioridades
Partera C probablemente tenga un problema de va area, puede estar inconsciente o muerta, evale rpidamente su va area, ventilacin y presencia de circulacin. Si ella no respira
despus de checar que su va area no est obstruida, no hay ms que hacer.
El conductor del camin tiene un problema de la ventilacin, probablemente por una lesin
torcica, la cual requiere de evaluacin temprana. l puede estar atrapado en la cabina y
puede tambin tener un problema circulatorio secundario a la fractura de huesos largos. l
requiere una rpida atencin.
Obstetra esta gimiendo por lo que no tiene un problema de va area o ventilacin. l parece
que tiene un problema circulatorio significativo.
Estudiante de partera A tiene un problema circulatorio. Su confusin puede ser secundaria
a hipoxia/hipovolemia, o a una concusin por un golpe en la cabeza.
Seora B aparentemente no tiene problema de va area o ventilatorio, la partera la cubri

de las lesiones, sin embargo el haber cado sobre ella pudo haberle causado un trauma
abdominal. No hay urgencia inmediata de extraer al producto.
Seor B no requiere de ninguna atencin mdica inmediata.
Escenario 2
Usted llega a recibir su guardia a las 08:00 en un domingo en la sala de labor. La partera
encargada le indica que ha sido una noche muy ocupada. Le indica que el equipo previo
acaba de entrar a quirfano por una paciente con placenta previa anterior; y ella ha tenido
sangrado abundante, el mdico consultante est con ella. La partera continuar de guardia
en labor con usted:
Justo cuando termina el reporte, la trabajadora social viene a usted con el mensaje urgente
de que la partera del cuarto 7 es incapaz de escuchar el foco fetal. Cuando suena la alarma
del cuarto 1 donde la partera le dio recientemente a su paciente una dosis de penicilina intravenosa, la paciente se queja de comezn y ahora se encuentra con dificultad respiratoria.
Orden de prioridades
Cuarto 1 Presenta un problema de ventilacin que puede convertirse en un problema de va

area y puede tener una reaccin anafilctica, requiere de atencin urgente.
Cuarto 3 puede desarrollar un problema de respiracin y va area; su presin arterial esta
inadecuadamente controlada, ella requiere una revisin temprana.
Cuarto 2 presenta un problema de circulacin, asegure acceso intravenoso y pruebas cruzadas, ella necesita ir al quirfano para remover la placenta tan pronto como sea posible.
Cuarto 7 Puede tener un problema circulatorio por un probable Abrupto, ella necesitar un
acceso intravenoso, pruebas cruzadas y estudios de coagulacin.
Cuarto 5 Tiene un problema fetal; el toco cardigrafo debe ser revisado para tomar una decisin, probablemente se requiera una muestra de sangre fetal.
Cuarto 6 Debera conducirse y necesitar revisin si hubiera retraso en la fase 2.
Cuarto 4 No presenta problema y la induccin se debe diferir hasta que haya suficiente personal para tener cuidados para ella.
Como existen varios problemas mayores que requieren atencin, ser necesario dividir los
recursos disponibles; existen un anestesilogo y un Gineclogo de guardia, ellos se pueden
enviar a los cuartos 1 y 3. El equipo de quirfano se debe prevenir de otros problemas, si
es posible haga ronda rpida y el consultante puede ayudar a mantener la hemorragia bajo
control.
Resumen
El Triage es el componente clave cuando el nmero de vctimas excede los recursos disponibles para su tratamiento.
Ms detalles del proceso de triage estn fuera del objetivo del manual y son cubiertos por
los cursos de entrenamiento ALSG como el MIMMS hospitalario.
363
35
Advanced Life Support Group. Carley S, Mackway Jones K, editors. Major Incident Medical
Management and Support: The Practical Approach at the Scene. Oxford: Blackwell Publishing; 2002.
Advanced Life Support Group. Carley S, Mackway Jones K, editors. Major Incident Medical
Management and Support: The Practical Approach in the Hospital. Oxford: Blackwell Publishing; 2005.
Manchester Triage Group. Emergency Triage. Oxford: Blackwell Publishing; 2005.

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El LIBRO DEL CURSO MOET

Nunca es demasiado tarde para ser

4 Reanimacin cardiopulmonar en pacientes embarazadas y no embarazadas K Grady, BGR Prasad, C Howell

Section 3: Trauma y otras emergencias

Seccin 4: Emergencias obsttricas

22 Prolapso de cordn umbilical K Goswami

MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA

10 MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA

qu mueren las madres?

Cmo funcionan las Investigaciones?

12 MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA

Los informes Trimestrales:

Lecciones del pasado

La transfusin de sangre segura durante la dcada de 1940.

Prolongada labor del trabajo

Desproporcin o mala posicin del feto

Otras complicaciones del parto

Lesiones obsttricas en la actualidad

14 MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA

Utilizando datos de la ONS como denominador, la CEMD tiene identificadores sociales, as

Enfermedades por Hipertensin

16 MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA

muertes por hemorragias (n)

Embolismo del lquido amnitico

Otras muertes directas

Una nueva preocupacin es la perforacin intestinal despus de la cesrea, que caus

Las muertes por anestesia se redujeron de 10 al ao a 15 al ao en la dcada de 1970 con

18 MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA

La enfermedad cardaca es la principal causa de muerte materna en el Reino Unido, con 44

* Enlace se refiere a la vinculacin de la ONS de registros de nacimiento y la muerte, lo

Otras muertes indirectas

Muertes por coincidencia

La causa ms comn de muerte no es casual los accidentes de trfico, sino el asesinato.

Dentro de los problemas subyacentes, cabe citar la falta de acceso a la anticoncepcin,

20 MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA

denciales de mortalidad materna, adaptado del modelo del Reino Unido.

La suposicin comn de que el parto sin riesgo es un efecto secundario de la prosperidad

ABCDE para salvar la vida.

22 MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA

El objetivo del enfoque estructurado es proporcionar un sistema de evaluacin y gestin

El enfoque es el mismo para todos: adultos, nios, ancianos, mujeres embarazadas

La fase de reanimacin se lleva a cabo en el mismo tiempo que la valoracin primaria.

Evaluacin del paciente atendido con un enfoque ABC

24 MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA

Manejo de la persona aparentemente sin vida

El enfoque a una persona aparentemente sin vida es la reanimacin cardiopulmonar (RCP)

Manejo de los heridos graves

Si la persona gravemente herida tiene signos de vida, se realiza el siguiente manejo:

Protocolo en caso de la mujer embarazada

En la mujer embarazada, la secuencia ser la siguiente:

Monitoreo (aplicado durante el reconocimiento

Se utiliza para detectar SaO2 inadecuada (saturacin de la hemoglobina con el oxgeno)

o Detectar el corazn fetal.

Resucitar adecuadamente la madre mejorar los resultados para el feto

Adjunto a la evaluacin se procede a colocar y realizar:

El tratamiento definitivo se lleva a cabo bajo la supervisin de los especialistas pertinentes.

Identificacin y tratamiento de los problemas (A B C D E)

A Va area y control de la columna cervical

cin de oxgeno es un signo tardo de una va area, respiracin inadecuadas o incluso un

26 MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA

Discapacidad o estado neurolgico

Aunque el paro cardio respiratorio en la embarazada es afortunadamente raro, ocurre una

28 MANEJO OBSTTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA

Revise la boca en busca de un cuerpo extrao o cualquier material. Utilice la succin si se