U N I V E R S I D A D D E SAN MARTN DE PORRES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIN, TURISMO Y DE PSICOLOGA

TEMA: planeamiento para la evaluacin psicolgica

INFORME: CASO CLNICO N2

I.

Datos de Filiacin:

Nombre

Janett.

Edad

29 aos

Lugar de Nacimiento :

Per

Grado de Instruccin :

Tcnico

Estado Civil

Conviviente

Lugar de Residencia :

Lima

Ocupacin

Negociante

Tiempo de residencia :

Religin

Evaluadores

II.

Motivo de Consulta:

La evaluada asiste a consulta ya que hace 5 meses sinti que se le adormeca la parte
derecha del rostro, senta que el ojo derecho le palpitaba, al salir a la calle no poda
cruzar la pista, pensaba que alguien se la iba a llevar, le faltaba la respiracin, senta
presin en el pecho.
As mismo refiere que tiene problemas con su pareja, quien es muy agresivo, impulsivo,
celoso, rompe las cosas, manifiesta que: le hace revivir al fantasma del pasado y le
altera los nervios

Por otro lado, la paciente refiere que hace casi tres aos se quem la pierna derecha con
aceite caliente, producto de un descuido, y ello motiv a que se ponga triste ya que
refiere ser muy vanidosa, seala que no tenia ganas de hacer nada, solo quera dormir,
no quera comer. Adems haba dejado de trabajar, evita llorar ya que seala que se
siente mucho peor y no puede parar de llorar hasta despus de varios das, manifiesta
haber salido sola de esa depresin, posee un carcter fuerte, le gusta tener el control de
las cosas, y no quera verse de esa manera (triste).
En esa poca, se mudo con su madre y puso su negocio propio.
La evaluada refiere no querer tener hijos ya que tiene muchos problemas con su pareja y
no quiere arrastrar a terceros, puesto que han pensado en separarse varias veces, y se
han agredido fsicamente solo una vez, sin embargo ahora se estn dando una ultima
oportunidad, asistiendo ambos a terapia psicolgica.
Por otro lado, la evaluada refiere ser una persona que no le gusta sentirse dbil, es muy
reservada, rencorosa, vengativa, no perdona cuando le hacen algo, le gusta tener el
control de las cosas, es muy impulsiva, comenta que cuando ya no aguanta mas la
clera, coge un cuchillo y se lo presiona en el brazo para que de esa manera desfogue
su ira (ello se ha dado en 5 ocasiones aproximadamente).
En cuanto a la dinmica familiar, comenta que no tiene una relacin muy cercana con su
pap, ya que l vive en Chanchamayo, y con su madre mantiene una relacin conflictiva
debido a que tambin tiene un carcter fuerte refiere la paciente.
Comenta que de nia era muy engreda por su madre ya que lact hasta los 5 aos y
durmi con ella hasta los 12 aos.
Durante la etapa escolar primaria fue una nia muy tmida, introvertida, se pona roja
al hablar en pblico, ello cambio al pasar a secundaria y juntarse con nias mas
agrandadas, faltaba al colegio y era relajada en sus actividades acadmicas.
Cuando tenia 17 aos conoci a un hombre de 25 aos, que seala era manipulador,
celoso y no la dejaba salir con sus amigos, al principio no se daba cuenta ya que tenia
problemas familiares, sin embargo despus ya no quiso estar con l porque era muy
mayor, pero l no la quera dejar y la amenazaba con matarla si lo dejaba, pero a pesar
de todo logr terminar con esa relacin que menciona fue muy tormentosa.

III.

Exploracin de Signos y Sntomas:

SIGNOS:

Fsicos:

Contextura gruesa

Estatura baja

Tez canela

Rostro demacrado

Emocional:

Expresin facial de rudeza

Temor a demostrar su sensibilidad

Motor:

Postura tensa

Movimientos de manos constante

Fluidez verbal

Adecuado vocabulario

Actitudinal:

Suspicacia

Preocupacin de su situacin

Disposicin a contestar

Demostracin de fortaleza

Demuestra poca sensibilidad

SINTOMAS:

Afectividad:

Rencorosa

Vengativa

Tristeza

Disforia

Anhedonea

Apata

Sensacin de peligro inminente

Sensacin de ansiedad

Temor a que alguien se la lleve

Ditesis explosiva

llanto

Pensamiento:

Ideas delirantes

Ideas suicidas

Motor/Conductual:

Manipulacin de las personas

Preocupacin por su situacin

Reacciones impulsivas

Apetito fluctuante

Irritabilidad

Fisiolgico:

Somatizacin

Taquicardia

Palpitacin del ojo derecho

Tensin muscular

Adormecimiento en el rostro

Personalidad:

Impulsiva

Irritabilidad

Baja tolerancia a la frustracin

Inestable

Rasgos de personalidad dependiente

SINDROMES
Ansioso

Depresivo

DIAGNOSTICO NOSOGRAFICO
Trastorno de ansiedad asociado a nimo depresivo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

IV.

Trastorno de ansiedad comorbido a nimo depresivo

Diagnostico Multiaxial:

Eje 1 :

Trastorno de ansiedad asociado a nimo depresivo

Eje 2 :

Personalidad inestable de tipo explosiva

Eje 3 :

Eje 4

Estresores (problemas con su pareja, violencia en el hogar,

mala relacin con su madre, situaciones de fracaso sentimental)

Eje 5 :

70%

V.

Planeamiento de evaluacin

Se pretende indagar en la paciente el rea de Personalidad y el rea de

Pensamiento.

Con el objetivo de corroborar o descartar el diagnstico, mediante

evaluaciones
ms exhaustivas.

En el rea de Personalidad mediante el uso de la prueba psicomtrica de

Eysenck.

En el rea de Pensamiento mediante el uso del test de Asociacin de Palabras

En el tiempo ms prximo, cuya aplicacin nos toma una sesin de 45

minutos
por prueba.