VAS DE ABORDAJE DEL CORAZN

En cualquier intervencin de ciruga cardaca, lo primero que hay que hacer es

acceder al corazn, y cules son las vas de abordaje ms frecuentes? Son la
esternotoma media (la ms usada) y la toracotoma (lateral izquierda o lateral derecha).
La toracotoma consiste en acceder a travs de las costillas, y la esternotoma media a la
altura del esternn.

Utilizamos la esternotoma media como acceso al corazn por los siguientes

motivos:
- Incisin muy sencilla y rpida.
- Sin destrozo muscular (no encontramos ningn msculo en medio).
- Proporciona excelente exposicin del corazn y de los grandes vasos.
- Una vez cerrada es bastante estable y menos dolorosa que la toracotoma.

La esternotoma media puede cursar con las siguientes complicaciones:

a) Infeccin:
Osteomielitis y mediastinitis: se da en relativamente pocos pacientes (1-5%). Sin
embargo, cuando se presentan hay complicacin grave de mortalidad alta (entre
un 15 y un 50 %)

b) Inestabilidad esternal y dolor torcico prolongado (3-4 primeros das). Aumenta

cuando el paciente tose, ya que el esternn est fijado con alambres. Adems, en
los obesos una tos fuerte puede romper las suturas de acero del hueso.
c) Sangrado postoperatorio esternal:
- Es relativamente frecuente
- Aumenta las necesidades de transfusiones
- Eleva la incidencia de complicaciones infecciosas
d) Esta incisin cutnea tiene adems, un alto ndice de cicatrices queloideas o
hipertrficas. Curiosamente se da ms en jvenes y mujeres (25%).

LA CIRCULACIN EXTRACORPREA
Tcnica que permite sustituir temporalmente la funcin de bomba del corazn y
la funcin de intercambio gaseoso de los pulmones mediante una circulacin fuera del
cuerpo, para permitirnos operar el corazn.

Objetivos de la C.E.C.
a) Mantener las funciones de la circulacin sistmica en todos los rganos vitales
b) Vamos a incidir en preservar el corazn durante el tiempo que dura la ciruga
cardiovascular.

Tipos de C.E.C.
a) C.E.C. con hipotermia profunda y parada cardiocirculatoria. No la veremos en la
clase de hoy ya que es muy especializada.
b) C.E.C. convencional (bypass cardiopulmonar). Es la ms frecuente.

Mtodo: cmo se hace?

La tcnica es muy sencilla. La sangre que llega al corazn se recoge a travs de
unas cnulas o tubos y se lleva por gravedad hasta el oxigenador. Una vez all una
bomba se encarga de recogerla y enviarla a la parte donde se oxigenar la sangre (en los
pulmones). Y por ltimo a travs de unos tubos la enva de nuevo a la aorta que es
donde el corazn expulsa la sangre para que se prefundan los tejidos.

Esquema de derivacin cardiopulmonar.

La sangre llega al corazn y unas cnulas la recogen, la hacen pasar a travs de

la mquina por los circuitos ya vistos, la oxigenan y la devuelven en la aorta. La sangre
hay que oxigenarla porque el circuito pulmonar (AD, VD, arteria pulmonar, oxigenacin
pulmonar, venas pulmonares, AI, VI y la aorta), lo hemos bypasseado o derivado, por
eso se llama esta tcnica derivacin cardiopulmonar. Hacemos pasar la sangre por una
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circulacin extracorprea para luego devolverla al organismo oxigenada (proceso que

conseguimos gracias al oxigenador).
Existen distintos tipos de cnulas para dirigir la sangre: las cnulas que se
insertan en la AD son ms anchas que las que se insertan en la aorta.
Hay distintas mquinas que son capaces de bombear la sangre del paciente;
concretamente hablaremos de dos tipos:
- Bomba de rodillo (a la izq. en la imagen).
- Bomba centrfuga: Son ms cuidadosas con la sangre, es decir, menos
hemolticas, por eso se utilizan ms que las de rodillo (a la drcha.).

Estas bombas son las encargadas de mover la sangre para perfundir los tejidos
del paciente, es decir, sustituir la funcin cardiaca. Este mecanismo es relativamente
fcil de suplir, pues se asemeja a un circuito de tuberas de agua, al contrario que otros
rganos ms complejos como el sistema de nefronas del rin.
Qu propiedades tienen que tener los circuitos de la C.E.C?
- Son tuberas plsticas y transparentes, ya que la capacidad que tiene la sangre de
cambiar de color segn su estado de oxigenacin es algo importante, y gracias a estas
propiedades podremos observarla a medida que pasa por los tubos del circuito.
- Elasticidad (memoria)
- Resistentes
- Flexibilidad, para adaptarse a la bomba
- Materiales de fabricacin no txicos, ya que la sangre pasa continuamente por dentro
- Tolerar temperaturas extremas

Fisiopatologa de la C.E.C
En teora es muy sencillo sustituir las funciones de bombeo del corazn, pero
existe una serie de trucos que llevamos a la prctica para que realmente ente circuito
funcione. La C.E.C requiere fundamentalmente anticoagulacin, hipotermia,
hemodilucin y oxigenacin.
a) ANTICOAGULACIN: Cuando la sangre se saca de su continente natural y se
pone en contacto con superficies plsticas tiende a coagularse. Es lo que ocurre
cuando tenemos una herida. Los fenmenos de hemostasia se ponen en
funcionamiento para evitar la prdida de sangre y esto nos impide realizar una
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C.E.C. Se activan tanto los sistemas de contacto (factores de coagulacin y

complemento) como las clulas (plaquetas y leucocitos), participando en la
cascada de coagulacin y en el proceso de hemostasia. Por todo esto, sera
imposible realizar la C.E.C si no dispusiramos de un anticoagulante como la
heparina. Es decir, la heparina es el anticoagulante que se usa en ciruga
cardaca para evitar que la sangre se coagule y poder hacer que pase por todos
estos plsticos y devolverla al cuerpo. Anticoagulamos al paciente antes de que
entre en quirfano con una dosis de 3mg/kg de peso (dosis muy alta, para evitar
a toda costa la coagulacin del paciente durante la operacin y por lo tanto, su
muerte). Para saber si el paciente est suficientemente anticoagulado, utilizamos
un control que se llama tiempo de coagulacin activado (ACT) y adems
medimos la cantidad de dosis de frmaco que est circulando, la heparinemia
(gracias a un aparato que se localiza en el interior del quirfano). Usamos la
heparina y no otros anticoagulantes ya que podemos neutralizarla mediante el
sulfato de protamina, y esto es necesario ya que la incisin que hacemos es
muy grande y se perdera mucha sangre.
Nota: A pesar de todo esto, una vez que la sangre se pone en contacto con los
plsticos se desencadena una serie de procesos de manera irremediable: se activa
la cascada de coagulacin, se activa la fibrinolisis y ocurre una disfuncin
plaquetaria (aunque no consiguen coagular la sangre). Por ello es mejor utilizar
unos materiales que otros porque son ms biocompatibles (menos
trombognicos).
b) HIPOTERMIA: Utilizamos la hipotermia en la C.E.C. porque disminuye el
consumo de oxgeno. Si reducimos la temperatura corporal a 30, se reduce en
un 50% el consumo metablico de oxgeno. Si la reducimos a 25, se reduce a
un 25% y si conseguimos llevar a 15 la temperatura corporal del paciente,
reduciremos a 10% el consumo de oxgeno. Esto nos servir para tener que dar
menos gasto cardaco durante la C.E.C. Es importante medir la temperatura
rectal y esofgica en los pacientes en quirfano.
c) HEMODILUCIN: Durante la CEC la hipotermia aumenta la viscosidad
sangunea, y esta viscosidad se compensa mediante hemodilucin (disminuye el
hematocrito). El aumento de viscosidad va a dificultar la circulacin por los
capilares de pequeo calibre, por lo que ha de evitarse. Si variamos la
proporcin que hay de plasma respecto a los hemates aadiendo soluciones
cristaloides al circuito de CEC, conseguimos disminuir la viscosidad sangunea.
A esto lo llamaremos volumen de cebado. El grado de hemodilucin que nos
podemos permitir (ya que la hemodilucin produce anemia, y no podemos
anemizar a un paciente sin ms sin disminuir la oxigenacin de los tejidos) en
CEC depende de la temperatura, de manera que con temperatura de 37C
necesitamos hematocritos por encima de 35 mientras que si reducimos la
temperatura entre 17 y 22C un hematocrito aceptable ser entre 20 y 22.
Recalcar que hematocritos muy bajos (por debajo del 14%) son inseguros y por
eso no se deben utilizar.
d) OXIGENACIN: Los aparatos que usamos para oxigenar la sangre son
dispositivos de intercambio gaseoso que deben funcionar con:
- temperaturas de 12 - 40 C (muy variable)
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- flujos sanguneos de 1- 6 l/min.

- hematocritos de 15 - 80 %
- distintos flujos de gases
Tienen una tecnologa bastante eficiente.
Existen dos tipos de oxigenadores artificiales:
-

De burbuja: actualmente en desuso.

De membrana: El intercambio gaseoso de produce casi como en el pulmn, de
tal manera que la sangre y el gas no estn en contacto directo, sino que hay una
membrana de polipropileno o silicona (en el caso del pulmn es la membrana
alveolar). Estas membranas tienen una serie de caractersticas influyendo en que
se oxigenen de una manera o de otra. El que se oxigenen de una manera o de
otra influye en el equilibrio cido-base, de tal manera que nosotros somos
capaces de cambiar este equilibrio modificando la cantidad de CO 2 que hay en
la sangre (recordemos la ecuacin de Henderson-Hesselbach).

Proteccin miocrdica
Todo lo explicado anteriormente acerca de la CEC permite que el cirujano abra
las cavidades cardacas y por ejemplo, cambie una vlvula. Mientras est operando la
CEC est manteniendo la perfusin del cerebro, hgado, riones, etc. y el paciente no se
muere. Durante la operacin, el corazn, que es el rgano diana, estar un tiempo
isqumico, por lo tanto, necesitamos un tratamiento especial del cul tambin se encarga
la circulacin extracorprea, denominada proteccin miocrdica. Se trata de una
metodologa empleada para mantener la viabilidad de los miocitos durante la C.E.C.
as como evitar o disminuir el dao que se produce al ser reperfundido el corazn
tras la isquemia.
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Cmo nos encargamos de que durante el tiempo que se est operando ese
corazn sufra lo menos posible? Pues mediante la parada cardaca y la hipotermia
(disminuye el consume de oxgeno y por lo tanto se conserva mejor). Actualmente se
usa una solucin rica en potasio y fra para dar lugar a los dos efectos mencionados
anteriormente.
Cmo podemos realizar la proteccin miocrdica? Pues administrando dicha
solucin o bien a travs de las arterias coronarias (cardioplejia antergrada) o bien a
travs del sistema venoso del corazn, ya que este no es valvulado (cardioplejia
retrgada).

En resumen, en la C.E.C ideal consta de:

- Habr un oxigenador de membrana/capilar.
- Una bomba arterial centrfuga.
- Circuitos, oxigenadores y dems componentes biocompatibles.
- Hemodilucin manteniendo el Hto. 20 - 25 %.
- Proteccin miocrdica adecuada.

A continuacin el profesor puso un vdeo de una operacin (el paciente tena

obstruccin coronaria) en la que se us la C.E.C. en la que explic detalladamente cada
paso. Tras ver el vdeo hubo una serie de preguntas en la que destacamos la siguiente
definicin aadida por el profesor:
* Hipotermia profunda con parada circulatoria: Tcnica que consiste en disminuir la
temperatura corporal hasta 15C y parar la circulacin en todo el organismo. El
organismo aguanta durante un perodo de tiempo ms o menos prolongado (50 minutos
aproximadamente), reinicio la circulacin de nuevo, se recupera la temperatura corporal
normal despus de la operacin correspondiente y los pacientes no tendran porqu
presentar ninguna alteracin neurolgica importante. En caso de presentar alguna, sera
transitoria. No suele utilizarse en nuestro medio.
* Durante la operacin cardiaca se pierde sangre, pero sta no se pierde: se recoge con
un aspirador, se pasa por una serie de filtros, y se incorpora al flujo de la CEC. No se
forman cogulos porque ya hemos puesto heparina. No se desperdicia nada!
* Para que no llegue la sangre a las coronarias y se asle, se clampa la aorta y el resto de
vasos por encima del seno de Valsalva. No le llega sangre al miocardio, por eso hay que
realizar la proteccin miocrdica.
* Para extraer las cnulas se colocan una especie de bolsas de tabaco que impiden que
la sangre se extravase en ese momento. Al quitar el clamp se vuelve a irrigar el
miocardio y se produce el despertar, de manera que por automatismo se suele poner
en marcha; si sigue en asistolia se pone un marcapasos, y si hay fibrilacin o taquicardia
ventricular se trata con frmacos o choque elctrico en ltima instancia. Una vez que se
termina de operar, se fija el esternn con una serie de alambres de acero.
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* Se mantiene la CEC durante el tiempo que el cirujano necesite sin restriccin; sin
embargo, cuanto menor es el tiempo menor es la lesin. Tambin influye la edad del
paciente, las condiciones previas y la funcin del resto de rganos.

A partir de aqu, el profesor lo dio todo muy por encima ya que no quedaba
tiempo para explicarlo todo.

ASISTENCIA MECNICA CIRCULATORIA

Consiste en sustituir de forma parcial o total y temporal o definitivamente la
funcin de bomba del corazn por medios mecnicos. Supongamos que tras una CEC el
corazn no es capaz de asumir su hemodinmica, en este caso, utilizaramos la
asistencia mecnica circulatoria, ya que la CEC es un mecanismo puntual, para un
momento determinado como es la operacin. El objeto de tener un soporte mecnico
que supla las funciones del corazn es mantener el soporte un tiempo determinado para
que el corazn se pueda recuperar, como puente al trasplante o para que pueda sustituir
el corazn de forma definitiva (corazn artificial).

Tipos de dispositivos
De acuerdo con tiempo de uso para el que fueron diseados tendramos tres
clases:

a) Clase I:
Uso muy corto (desde horas hasta das), por ejemplo, la CEC. Se espera la
recuperacin temprana. Se usa el baln intraartico de contrapulsacin (IABP).
Se trata de un dispositivo que se introduce a travs de la arteria femoral y llega a la
aorta, donde impulsa la sangre que se encuentre en ese fragmento.

Hay otros dispositivos que tambin se introducen en la arteria femoral, tomando la

sangre que llega al VI y expulsndola a nivel de la aorta, sustituyendo la funcin de
un lado del corazn. Sera el caso de la bomba centrfuga, el hemopump, la impella y
la tandemheart.

b) Clase II:
Periodos de tiempo intermedios (das a semanas). Son algo ms sofistiquicados.
Pueden ser paracorpreos (lo ms normal) o bien intracorpreos.
El dispositivo BVS-5000 sustituye tanto el lado derecho como el izquierdo. El
paciente con esta consola no puede deambular. Es una mquina con cnulas que
bombea la sangre de ambos lados. Debe permanecer en el hospital.

El Thoratec es otro dispositivo utilizado en clase II, al igual que el Berlin Herat que
tiene varios tamaos (incluso para nios). Tienen un dispositivo de diafragma.

c) Clase III:
Tiempos prolongados (meses a aos).
De acuerdo a la indicacin teraputica, los dispositivos de clase III pueden ser como
puente a la recuperacin y a mejorar la calidad de vida, como puente al trasplante y
como tratamiento definitivo.
Los dispositivos clase III son intracorpreos. El Novacor suple el lado izquierdo y se
coloca en el interior del abdomen, el Thoratec HeartMate tambin se implanta, y
hay otros dispositivos en los que se estn trabajando para permitir la deambulacin
del paciente, como es el caso del Bakey-Nasa. En el caso del Jarvik 2000 en el
paciente se sustituye uno de los ventrculos con este aparato (univentricular), que
estar unido a una batera para la autonoma del paciente.

La diferencia de los dispositivos vistos anteriormente con el corazn artificial

total es que este ltimo sustituye al mismo tiempo el lado derecho y el lado izquierdo
del corazn. En este caso tendramos que extirpar el rgano totalmente y sustituirlo por
el corazn artificial; en el caso de los clase III, si el corazn propio mejora se puede
retirar el dispositivo, por lo que se usan ms ltimamente. Tendramos dos tipos: el
SynCardia y el AbioCor.

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