Dra.

Claudia Carvajal
06-10-10

MODELOSDEATENCINENSALUD

AmododeintroduccinprimeroesnecesariotenerclarolasdiferenciasentrelaSituacin
deSaluddelapoblacin,lasPolticasdeSaludyelSistemadeSalud.
LaSituacindeSaludeselestadodesaludenqueseencuentraunapoblacinycules
sonlasproblemticasdesaludrelevantesanivelpoblacional.
LasPolticasdeSaludsonlasdecisiones,losprogramasytodoloquesellevaacabo
desdeelnivelcentralparadarrespuestaalasituacindesaluddelapoblacin
El Sistema de Salud son todos los recursos empleados para brindarle salud a la
poblacin.

Loimportanteesqueestostresaspectosinteractanentres,deestamanerasegeneran
distintosparadigmasepidemiolgicoslosquefinalmentesetraducenendistintosmodelosde
atencinoenlaformacomoelEstadosehacecargodelaSituacindeSaluddelapoblacin.

Existen Modelos de Gestin y Modelos de Financiacin, y dentro de estos estn los

ModelosdeAtencin,queesdondenosvamosacentrar.

PARADIGMASSANITARIOS:

I.ParadigmaHigienista
Sepriorizanaccionescolectivaspreventivasyderegulacindelmedioambienteyestilos
devida.ElEstadotomaelroldepolicamdicaydeterminaenformaverticallasaccionesen
Salud.Annoapareceelconceptobiomdico.

II.ParadigmaCurativista
Modeloquesepreocupa delaatencinmdicadelapoblacinenfermaSecentraen la
enfermedad. Pretende modificar el estado de salud atacando la enfermedad y para ello se
propugna el desarrollo de servicios de salud apoyado por la expansin de los sistemas de
proteccinsocial.Esunmodeloasistencialhospitalario.

Este modelo Biomdico comienza a ser criticado en los aos 70 con la Declaracin de
Alma Ata (1978) donde surge la APS como bandera de lucha y donde se postula que la
comunidad debe hacerse cargo de su salud. Luego en el ao 1981 aparece el Informe de
Lalonde donde ve que existen otros factores que influyen como la biologa, el ambiente, los
estilosdevidaylaorganizacindelsistemasanitario.Ademssealaquelosserviciosafectan
enmenormedidalosresultadosdesalud.EnlaCartadeOtawa(1986)aparecefuertementela
APScomoestrategiaparaconciliarsistemadesaludconlogrossanitariosyempiezaasurgirla
ideadeimplementarpolticassaludablescentradasenpromocinyprevencin.

Otra cosa que surge es el enfoque econmico, al centrase en las atenciones mdicas
empiezanaaumentarelnmerodehospitales,laatencincentralizada,porlotantoloscostos
aumentaron fuertemente. Y si bien es cierto por muchos aos los pases lograron bajar o
mejorar sus indicadores de salud, se haba llegado a un punto de estancamiento. Entonces
apareceelParadigmaReformista.

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III.ParadigmaReformista
Surgeconlaideadegenerarunareduccindecostos,denogastarmsylograrbuenos
resultados.Su intencinerareformar los sistemas desaluddebidoalos altoscostosy bajos
rendimientos sanitarios. Entonces aparece el concepto de Rectora, donde el Estado deba
conducir y liderar, tomar el rol de organizar todos los recursos para lograr sus objetivos. Se
pretendaademsladescentralizacinylaarticulacinpblicoprivada.

IV.ParadigmaPostReformista
Actualmentenosencontramosenesteparadigma,dondesepretenderecuperarPolticas
Saludables asumiendo objetivos sanitarios. Ustedes tuvieron una clase de planificacin
estratgica,esavisinesenlaquesecentraesteparadigma.

A continuacin se muestran diversos grficos (los grficos e imgenes adjuntas no

necesariamentecoincidenconlosmostradosenclases)
Mortalidadinfantil19602004:Seapreciaunadisminucinmarcadayluegoundisminucin
discretapuesesdifcilbajarandicesqueseconsideranbuenos.Lamortalidadneonatalbajya
que la mortalidad en los primeros das est ms relacionada con los recursos sanitarios, lo
tristeesvercuandoseasociaaaosdeescolaridaddelamadre,dondelamortalidadseasocia
aaquellasmadresconmenorescolaridad.
Mortalidadmaterna19802004:Tambinseapreciaunanotabledisminucin.

Cambiosdelperfildemogrfico:queimplicaunaaumentodelaspatologascrnicas.

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Pobreza y distribucin del ingreso:

Otro motor de la reforma fueron las
inequidades. Se aprecia que la
pobreza desde el ao 90 disminuye
considerablemente, pero cuando se
observaladistribucinporquintilnos
encontramos con que no ha variado
considerablemente.

100%
80%

50.9

51.0

47.8

40%

19.9

18.9

20.7

20%

13.5

13.8

14.3

10.1
5.5

10.5
5.9

11.0
6.2

Casen 1996

Casen 2000

Casen 2006

60%

0%

Quintil 1

Quintil 2

Quintil 3

Quintil 4

Quintil 5

Distribucin de la Poblacin por

sistema previsional de salud 1990
2006: Cuando hablamos de Sistema
de Salud no slo nos referimos al
Sistema Pblico, nosotros contamos
conunsistemamixtopblicoprivado.
Enelgrficoseapreciaquelamayora
de las personas son beneficiarias del
SistemaPblico.

Satisfaccin Usuaria: Surge el concepto de

satisfaccinusuaria.Enelgrfico(mostrado
en clases) se aprecia claramente que la
gente no est contenta con su atencin en
salud.

LeyesdentrodelaReformadeSalud:
1. Leydefinanciamiento:Aseguralosrecursosparalareforma.
2. Leydeautoridadsanitaria:Separalasfuncionesdeprovisindeserviciossanitariosy
regulacindelsector,fortalecelaautoridadsanitaria,creaunsistemadeacreditacin
deprestadorespblicosyprivados.
3. LeyAUGE:Creaunsistemadegarantasexplcitasparaelacceso,oportunidad,calidad
yproteccinfinanciera,paraunconjuntodepatologasprioritarias.
4. LeydeISAPRES:Aseguralaestabilidaddelsistema,mejoratransparenciaypotenciael
roldelaSuperintendencia.
5. ProyectoLeyDeberesyDerechosenSalud.(TodavaenelCongreso)

Estareformatambindefineobjetivos,losobjetivosdeladcadapasadaserepiten.

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ObjetivosSanitariosdelaDcada:
1. Mantenerymejorarloslogrossanitariosalcanzados.
2. Enfrentarlosnuevosdesafosderivadosdelenvejecimientopoblacional.
3. Reducirlasdesigualdadesensituacindesaludyenaccesoalaatencindesalud.
4. Proveerserviciosacordesalasnecesidadesyexpectativasdelapoblacin.

CuandohabladeModelosdeAtencinponenfasisentresaspectos:
1. Promocinyprevencin.
2. IntegracindelaRedAsistencial.
3. FortalecimientodelaAPS.
Estosobjetivosquedanmuybienenelpapel,lodifcilescumplirlos.

OrganizacindelSistemadeSalud
UnadelasnovedadesdelareformaesladivisindelaSubsecretaradeSaludPblicadela
Subsecretara de Redes Asistenciales (SRA). La SRA se separa en Servicios de Salud (SS) y la
CENABAST.LosSSademstieneunareddeestablecimientosconuntremendabasequeson
losestablecimientosdeAPSquesonlosqueejecutanlosplanesquesedesarrollanenlaSRA.
LaSubsecretaradeSaludPblica(SSP)tieneunrolrector,dediseodelapoltica,pero
quinlatienequeejecutarydndeestelrecursohumanoyfsicoesenlaRedAsistencial.De

elladependenlaSEREMIcuyorolfundamentalesfiscalizaralasRedesAsistencialesyesoes
algoquehastaahoranohapodidollevarseacaboensutotalidadpueshahabidoproblemas
deinterconexinentrelosorganismos.
En elesquema tambin aparece laSuperintendencia de Salud (SIS), antesde laReforma
sloexistalaSuperintendenciadeIsapres.LaSISfiscalizaysepreocupadelasacreditaciones
tantodelSistemaPblicocomodelprivado.

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Conrespectoalaredasistencial,vemosque los hospitalesnoseclasificandeacuerdoa

nmero de complejidad, ahora los
establecimientos se clasifican como de
mayor complejidad (antguos 1 y 2) y de
menor complejidad, y dentro de estos
encontramos los antiguos tipo 4 que la
idea es que sean comunitarios y de
medicinafamiliarperoconposibilidadde
hospitalizacin.
Dentro
de
los
establecimientosdeAPSencontramoslos
Centros de Salud Familiar (CESFAM) que
hanavanzadotantoensudesarrolloyen
su acreditacin que supera el 85% de
ellas, sin embrago todos se encuentran
endistintosnivelesdedesarrollo.

AtencinPrimariaenSalud(APS)
LaAPSeslapuertadeentradaybasedelSS
EselejedelmodelodeatencindeSaludIntegralconenfoquefamiliarycomunitario.
Es una puerta de entrada resolutiva, permanente y responsable de entregar a su
poblacin a cargo los servicios de salud de primer contacto, de tipo promocional,
preventivo,curativoyderehabilitacin.
Nadiepuedellegaraunhospitalsinantesserderivadodesdeuncentroprivadoode
un establecimiento de APS. La atencin de especialidad ambulatoria y hospitalaria
estnalserviciodeesteprimerniveldeatencin.

RoldelaAPS
Equidad en el acceso a los Servicios Sanitarios. Si bien es un rol, es complicado
cumplirlopueslafaltaderecursoslimitanlacobertura.
Liderazgo:velarporfuentesdeasesoramientoindividualyalacomunidadenrelacin
alasconductassaludables.
AccinCoordinadaconotrossectores.
Profesionalesejercenabogacadelasalud.
(FUENTE:EvidenciadelaeficaciadelapromocindelasaludInformeUIPSparalaComisinEuropea,1999)

En este esquema tenemos

comounidadaunafamilia.Esta
familia que es parte de una
comunidad pertenece a un
CESFAM. Este centro es la
puerta de ingreso al sistema,
desde ac lo pueden derivar a
un
CRS,
a
un
CDT
(procedimientos de mayor
complejidadqueenelCRS)oal

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hospitalquelecorresponda.Paraqueestesistemafuncioneadecuadamenteesnecesarioque
exista un sistema de referencia y contrareferencia, lo que en la prctica odontolgica no
ocurre.Ademsdelasdificultadesdeinformacinycomunicacinentreuncentroyotraest
el dficit de especialistas, lo que en el mbito dental genera que odontlogos de APS no
deriven porque saben que no van a haber horas de especialidad, lo que al final genera un
demandaoculta.Sinosotrosquisiramossabercuntoeselrequerimientodeespecialistasen
odontologaanivelnacionaldebiramosiralaslistasdeespera,enodontologanohayohay
para especialidadescomo ciruga bucal uortodoncia, pero an en esas especialidadesexiste
demandaoculta.Estasituacingeneradificultadparadimensionarculessonlasnecesidades
reales.Laotracosaquenoshajugadoencontraesladistribucindeprotocolosdederivacin.
Laideadeunprotocoloesqueelprocedimientoseestandarizadodeacuerdoaldiagnstico,
independiente de la condicin socioeconmica, del rea geogrfica, etc. Y si bien es cierto
puede que no sea el tratamiento ideal, si va a ser el ms recomendado. En ese sentido
estamosavanzandomslentoqueelreadelamedicina.Porejemplo,laatencindelparto
en una maternidad es absolutamente protocolizada, no hay donde perderse, y eso se
demuestraconlosindicadores.Estafamiliadelesquema(arriba)tambinpuedeaccederala
reddeSAMU.

ModelodeAtencinIntegral
Centradoenlapersona:
Flexibleanecesidades.
Enfoquebiosicosocial(integral).Yahoraademslaideaesincorporar
faotresestructurales quedeterminanla salud,entranaparticipar los
determinantessocialesdelasalud.
Poblacin a cargo y continuidad. En odontologa no se maneja
poblacin, se manejan ingresos, prestaciones, altas integrales y
urgencias.
nfasisenderechosydeberes.
nfasisenlopromocionalypreventivo:
Entodoslosniveles,actitudanticipatoria.Seincorporanconceptosdel
ciclo vital para tener una actitud anticipadora como el climaterio, la
adolescencia,etc.
Enfoquedesaludfamiliar:
Considerarelcontextoyelciclodevidayfamiliarycomunitario.

Unapoblacinacargopuedetener5000hab.enunreageogrficadeterminada.El
modelo implica subdividir esta rea en reas ms pequeas. Cada rea est a cargo de un
equipodecabecera,lamentablementeeldentistanoformapartedelequipo.Laideaesque
esteequipodecabeceraconozcaelniveldesaluddeestapoblacin,quesegenerenregistros
en salud familiar, programas que acompaan a lo largo del ciclo vital, con cuidados que se
enfatizanenetapasdemayorriesgo(infantesyancianos).Launidadaceslafamilia,yanoes
elindividuoapesardequesecentraenlapersona.
Este modelo tambin pone nfasis en la integracin de planes y programas como el
plan de promocin de la comuna, el plan de salud, el plan de participacin ciudadana. Las
comunastieneninstanciasdeparticipacinmixtaentrelosprofesionalesdelestablecimientoy

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la comunidad y esas instancias tienen que estar integradas en este modelo y con el plan
comunal.Elotronfasiseslaintegracindelaredasistencialyparaesoexistenorientaciones
quesehacentodoslosaosyquedanlaspautasdecmotienequefuncionarycoordinarse
estaredyparaqugrupospriorizadosdebeprogramarsusactividades(Orientacionesparala
Programacin en Red ). Tambin estn los Consejos de Integracin de la Red CIRA que son
grupos de trabajo que involucran personas de APS y de los CRS y hospitales de las reas
geogrficascorrespondientes.Enestosconsejossevenloscupos,lasreferencias,etc.

Componentedesaludbucalenelmodelodeatencin

Cuandoporaossehacenlascosasdeunamaneracuestacambiarylaintegracindel
componente de salud bucal en el modelo de atencin ha sido complicado. Estamos
preparadosparatrabajarconlacomunidad?Hayungranporcentajedeodontlogosqueno
tienemayorrelacinconelequipodesaludqueelholadelpasillo.

Datosepidemiolgicos:

Prevalenciadecaries:
Alosdosaostenemoscasiun17%delapoblacinconcaries.
Aloscuatroaostenemoscasiun50%delapoblacinconcaries.
Alosseisaoscasiun70%delapoblacinconcaries.
Alos12aosun73%aprox.Porelcambiodedenticin.
Alos3544aosalrededordeun92%

Nivelsocioeconmico:
Tambinsepresentaninequidadesdeacuerdoalnivelsocioeconmico:
En el nivel SE alto hay ms libres de caries que en el bajo, esta brecha se nota
especialmente a nivel de los nios de 6 aos. Hay que recordar que los 6 aos es una edad
GES,yquetienenligadosobjetivossanitarios,unodeloscualeseradisminuirelndiceCOPD
de3.2a1.9,locualselogr.Aunquerealmentenotenemoscomosabersielobjetivoselogro
productodelaspolticassanitarias,oproductodelcambioeconmicodelpas.
Ruralidad:
Otrofactorimportantedeinequidadeslaruralidad,sicomparamoslapoblacinde6aosen
zonaurbanayenzonarural,vemosqueexisteunabrechadeun17%afavordelapoblacin
urbana,alos12aosexisteunabrechadel18%.

SeveridaddeCaries:
En la denticin decidua se produce un aumento de la severidad al aumentar la edad. En la
denticindefinitivaseproduceelmismofenmeno.
Enuntrabajorecinpublicadopordocentesdelafacultad,sevequeenelgrupode35a44
aos, el 93.5% de las personas tiene una perdida de insercin de 3 o mas milmetros; esta
prdidaafectaal97%delaspersonasenelgrupode65a74aos.
Si nos enfocamos en una perdida de insercin mayor a 6 mm tambin se observan valores
extremadamente altos (de alrededor de 30%) en el primer grupo (35 a 44 aos) y (no se
escucha)enelsegundo(65a74aos).

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Si observamos desdentamiento, vemos que en el primer grupo slo un 20% tiene todas sus
piezasdentarias,yenelgrupodelosmsancianossloel1%.
Hace un tiempo se realiz una encuesta sobre calidad de vida, y ms del 40% de los
encuestadosconsiderquesusaludbucalafectabasucalidaddevidasiempreocasisiempre.

Conociendo todos estos antecedentes, y conociendo los Objetivos Sanitarios de la dcada

pasada:CulesdeberanserlosObjetivosSanitariosparaestadcada?
1. Prevenir y reducir la morbilidad bucal de mayor prevalencia en los menores de 20
aosconnfasisenlosmsvulnerables.
2. Aumentarenun33%losniosde6aoslibresdecaries.
3. Disminuirenun14%elCOPDdelosadolescentesde12aosdenivelSEbajo.Laidea
esdisminuirdeun2.2aun1.9delpromediogeneral.
Pregunta: Cmo logramos llegar a la poblacin ms pobre y que no est accediendo a los
sistemasdesalud?
R:Sedebeconocerlapoblacin,tenerundiagnsticodesaluddestaydefinirprioridades.
Porqunosehaintegradoelodontlogoalmodelodesalud?
Por que en ningn documento sale mencionado que el odontlogo se encarga de la Salud
bucal.Estoahechoquelaintegracindelodontlogoseasumamentedesigual.Sloalgunos
odontlogos se dedican ms a fondo con el desarrollo de los planes comunales, incluso
realizanespecializacinenSaludFamiliarytratandeimplementarelmodelo;otrosencambio
aun perteneciendo a un centro de salud familiar, slo saben que tienen que atender a X
familiasendeterminadasmanzanas.
Hubointentosdeintegrarenlosplanesdesaludalodontlogo,perofinalmentefuedejadode
lado, ya que los mismos odontlogos llegaron a la conclusin que ese modelo no era el
adecuadoparacumplirconsusobjetivos.
El ao pasado se realiz un trabajo para reformular el programa de Salud Bucal,
basndoseenlosDeterminantesSociales,frutodelcualnaciunapropuestaderediseodel
programadeSaludBucalenFase1,esdecir,enniospequeoshasta6aosyembarazadas.
Las barreras ms importantes encontradas en este trabajo fueron la desvalorizacin,
informacin, calidad de atencin y recursos, por lo que se idearon estrategias para
enfrentarlas,naciendoasactividadescomo:

ConocimientodelaPoblacinenlaquesetrabaja,suscreenciasyvalores,antesderealizar
unaactividadeducativa.
Incorporar el componente de Salud Bucal al sistema de Proteccin Social de Chile Crece
Contigo.Esteprogramacuentacongrandesherramientasyrecursoseconmicos.
Gua Clnica para la Atencin Odontolgica en Menores de 6 aos. Esta gua naci en
respuesta a la poca competencia que tienen los dentistas al recibir pacientes pequeos. Es
tpico que los pacientes derivados al odontlogo general son derivados nuevamente a un
odontopediatra,yaquestosnosabentrataraniospequeos.Serealizaruncursopore
learningparaentregarherramientasenelmanejodeestosnios.
Protocolo para la incorporacin del componente de salud bucal en el modelo de atencin
familiar.

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Objetivosespecficos.

Integrar al equipo odontolgico, es decir, odontlogo, asistente, y tambin el

higienistadental.
MantenerlaSaludBucaldelapoblacinacargoconbocasanapormediodeunplan
de promocin y prevencin individual, familiar y comunitario; segn riesgo social y
odontolgico.
Recuperar la salud de la poblacin daada mediante el acceso, participacin y
utilizacin de los programas odontolgicos, con enfoque de riesgo y determinantes
socialesdelasalud.
Cmo logramos determinar a quines vamos a atender, considerando los recursos
limitadosconlosquesedispone?
1. Tamizaje de familias: se evalan los factores de riesgo y los factores
protectores
2. Casos ndices identificados a partir de una situacin problema, por ejemplo,
cuando un mdico detecta un problema de salud bucal en una persona y
presentaelcasoensusreunionesdeequipo,paradecidirelingresoaunplan
deprestaciones.
Enelcasodeltamizajedefamilias,seproponendostiposdefamiliasnucleares:
1. Familianucleardeprimigestaponderable.
2. Familianucleardemultparasadolescentesmenoresde20aos.

Multipara:sinriesgodeenpasaaGESdeembarazada.
a. Conriesgomayora20aospasaaGES
b. Conriesgomenoroiguala20aospasaalplandeintervencinpropuesto.
Primigesta:Noseconsiderariesgo,ingresaalprogramaautomticamente.Aunquelamujerno
tengariesgosepriorizaunenfoquepreventivo,esdecir,sebuscallegaralnioenunfuturo.
La idea es que estos grupos intervenidos sean evaluados por un equipo de cabecera que
determineelplandeintervencin,quepuedaincluirvisitasdomiciliariasogenogramas?De
acuerdo a la necesidad de la familia. Recordar que al hablar de familia, los hijos tambin
entran al programa con la madre, el que incluye prevencin, promocin, recuperacin y
rehabilitacin.Deestosindividuos,algunossevanaperderyotrossepodrndadealta,en
el que vamos a reclasificar a las familias segn riesgo odontolgico familiar, e ingresarlas a
distintosplanesdemantencin.
En el plan de intervencin hay prestaciones individuales y prestaciones familiares;
paramadre,padreehijo:

Encasodelamadre,elGESdelaembarazadalocubretodo,inclusorehabilitacin
protsica;

Paraelpadresepostulaunaltaodontolgicaintegralylaopcinderehabilitacin
protsica segn gestin de recursos locales del programa de resolutibidad, por
ejemplocuandosecuentenconrecursosmunicipalesprovenientesdebeneficios
delChileSolidario,SERNAM,etc.

Finalmente, para el hijo existe el alta odontolgica total, que cubre al recin
nacidoporunperiododedosaos,enelqueserealizaeducacineinstruccinde
higiene del grupo familiar y visita domiciliaria integral, esta visita integral no

Dra. Claudia Carvajal

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significaqueeldentistavayaalacasadelafamilia,sinoquesignificaintegrareste
componentealavisitaintegral,enestasvisitasvandosindividuos(generalmente
1 profesional y 1 tcnico) y abordan toda la problemtica existente, detectando
factores de riesgo y protectores, aunque desafortunadamente nadie se dedica a
ver si existe un cepillo, si hay pasta, etc.; por lo que la idea es incorporar este
componente.
Criteriosderiesgoparaingresoenplandemantencin
Menores de 6 aos: Principalmente se evala la presencia de nuevas caries para definir el
plandemantencinaseguir.Lamedicinrealizadaalnio,tantoelrecinnacidoqueestuvo
en control por 2 aos como el hijo de multpara, se extrapolar a la familia, por lo tanto, el
riesgodelnioserelriesgoodontolgicofamiliar.Sepostulaademsdisminuirloscontroles
a los pacientes de alto riesgo, apostando por el efecto de las actividades preventivas
promocionales,lasvisitas,etc.

Ejemplo:
Rose3(AltoRiesgo):Familias<3aos
Actividadesindividualesarealizar:
Componentedesaludbucaldelcontroldelniosano.
Higienebucalporadultoresponsablesupervisado(Adultorealizatcnica
decepilladoyelprofesionalotcnicosupervisaycorrige)
Controlodontolgicoalos24meses(noalos3meses)
1consejerafamiliar.

Actividadesfamiliaresarealizar:
Actividadesgrupales2vecesalao.
Visitaintegralmnimo1vezalao.
Ademstienequeexistir:
Actividades comunitarias: la incorporacin del componente salud bucal al plan de
promocindelestablecimiento.
La incorporacin de acciones participativas en plan conjunto de instancias de
participacinciudadana.
Actividadescomunitariaspropiasdelrediseo.

Elmodeloapuestaaque,siselograndartodasestasactividades,nosernecesariocontrolar
con tanta frecuencia, de hecho se apuesta a que en vez de un control, sea un examen de
salud.
Porltimo:
Se elabor un documento para el 2011 en el que se establecen los desafos y orientaciones
programticasparaelnuevomodelo,queabarcan3tems.
1. Consolidar la aplicacin de estrategias trazadoras del modelo como cosejeras,
estudiosdefamiliasyvisitasdomiciliariasintegrales.
2. Adecuar lasmetasconunavisinvital, individualyfamiliar,de maneraqueelvisin
delprofesionalnosigacentradaenelsistemadealtas.
3. Integracindeloshospitalesdebajacomplejidad.

Dra. Claudia Carvajal

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4. Esteltimotemnoapareceeneldocumentodeorientacinperolaprofeloencontr
sperimportante,yserefiereaincorporarelcomponentedesaludbucalalmodelode
saludfamiliar.Seesperaqueelprximoaoseterminededisearelmodeloparasu
aplicacinfutura.

FIN