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I.-

ETICA Y SEXUALIDAD

La sexualidad humana puede considerarse desde mltiples

perspectivas: reproduccin, desarrollo, afecto, placer, economa
Sin embargo, definir qu se considera una sexualidad normal puede
resultar extraordinariamente difcil. Uno de los principales problemas,
es que muchas actividades sexuales son compartidas. Por lo tanto, el
concepto de normalidad implica que las actitudes y conductas sean
mutuamente aceptables. La normalidad, al involucrar a ms de una
persona, requiere respetar al otro, valorarlo como un fin en s mismo
y no como objeto, y actuar con el consentimiento del otro.
Dado que la salud se define como un estado de bienestar fsico,
psicolgico y social, especialmente libre de enfermedad y dolor
(Webster 1959), se podra definir salud sexual como la capacidad
fsica de expresarse libremente y capacidad mental de decidir sin
sentimientos de culpa o temor. En el nio, dichas capacidades
deberan incorporarse en un continuum, a travs de su desarrollo. Las
limitaciones u obstculos para este proceso, constituiran una forma
de enfermedad.
.
Por su parte, el concepto de libertad lleva al dilema de los derechos
individuales respecto de los estndares sociales. En el caso de los
nios, el problema acerca de la salud sexual es cmo puede
objetivarse la libertad sexual
en las primeras etapas de la
socializacin y cules pueden ser los valores que permitan al nio
autoafirmarse o desafiar el proceso de socializacin.
La legislacin, al proteger la libertad sexual, consagra el respeto a
estos derechos. Sin embargo, para definir cules son las conductas
constitutivas de abuso, se necesita el marco de referencia de lo que
es normal, o al menos, aceptable. La ley actual sobre Delitos
Sexuales define el delito de violacin mucho ms claramente que la
legislacin anterior: desde yacer con una mujer en contra de su
voluntad, se establece como acceso carnal, por va vaginal, anal o
bucal, con una persona, en contra de su voluntad. En cambio, la
definicin de abuso sexual todava resulta imprecisa: cualquier
conducta sexual distinta del acceso carnal, y de relevancia.
CONCEPTO DE ABUSO SEXUAL
Las definiciones de abuso sexual, en general, carecen de uniformidad
en distintos pases, y existen grandes variaciones tanto en su
penalizacin, como en la edad del consentimiento de la vctima.
2

En diversas legislaciones, se destaca la falta de consentimiento, el

uso de fuerza o intimidacin , el engao, la edad de la vctima , la
enfermedad o retardo mental, el parentesco y el abuso de autoridad
del victimario, como elementos definitorios o agravantes de los
delitos sexuales.
POR QU
TRAUMA?

EL ABUSO SEXUAL ES EXPERIMENTADO COMO UN

Desde un punto de vista biogrfico, las personas presentan distress,

entendido como cuadro desadaptativo, cuando experimentan un
evento especfico (victimizacin) o un conjunto de circunstancias
(pobreza) que comprometa o impida
acrecentar su potencial
reproductivo (Hulanicka, 1999; Kloep, 1995; Comings, Muhleman,
Johnson, & MacMurray, 2002). Las experiencias personales negativas
lo seran en tanto afecten la autopercepcin de su propia capacidad y
aptitud reproductiva: posibilidad de elegir compaero, o de diferir su
iniciacin sexual. Para entender
estas potenciales secuelas, es
necesario considerar cules son las preferencias masculinas a la hora
de elegir pareja, y en relacin a ellas, cules son los criterios sociales
y culturales especficos correlacionados, o al menos percibidos como
tales, con el potencial reproductivo, por ejemplo, nivel educacional ,o
indicadores de salud, como juventud y belleza. No sucede lo mismo,
con otras caractersticas menos valoradas o menos visibles, como
aptitudes intelectuales, en el momento de escoger pareja.
Hombres y mujeres tienden a preferir como compaeros (as) a
personas de aspecto saludable, socialmente competentes y
atractivas, ya que dichas cualidades son percibidas como indicadores
de una buena dotacin gentica. La exclusividad de la pareja es
percibida por las mujeres
como un factor importante para la
proteccin de su descendencia. En cambio, para efectos del
matrimonio, los hombres consideran las relaciones sexuales previas
de la mujer, como indicador confiable de futura infidelidad o
promiscuidad (Kenrick, Sundie, Nicastle, & Stone, 2001; Thornhill &
Palmer, 2000).
Psicolgicamente, las mujeres consideran que, si otros saben que
ella ha tenido relaciones sexuales antes, sean consentidas o no, ello
influir en sus posibilidades de conseguir pareja. La percepcin de la
prdida de su castidad, puede disminuir la autoestima de la mujer.
Segn investigaciones cualitativas de Mitchell & Wellings, 1998, las
mujeres experimentan un miedo especial a ser VISTAS como
promiscuas por sus potenciales compaeros sexuales. McEvoy &
Daniluk, 1995 se refieren a las sensaciones de vergenza, culpa,
3

vulnerabilidad extrema y fragmentacin interna, que las vctimas

describen como heridas del alma.
TENDENCIAS EN ETICA Y SEXUALIDAD
En las publicaciones acerca de abuso sexual infantil, se identifican dos
corrientes principales: la humanista y la feminista. La corriente
humanista, propone un enfoque compasivo, tanto del autor como de
la vctima. Ambos son vistos como reactivos frente a las fuerzas de
socializacin, a la vez que a crisis personales. Nicholas Groth (1978),
pionero del enfoque humanista de los agresores, describa el abuso
sexual a nios como un sntoma-equivalente
que sirve para
gratificar un deseo, defender contra la ansiedad, y expresar un
conflicto no resuelto.
Giarretto (1976), cre un programa de tratamiento para familias en
las que haba incesto, definido como actividad sexual entre padres e
hijos, o entre hermanos, en una familia nuclear. La premisa bsica
del programa es que el ofensor debe aceptar responsabilidad total y
personal sobre sus acciones. La diferencia con otros programas es
que dicho ofensor es visto como alguien que requiere una fuerte
auto-identidad y autoestima como prerrequisitos para rehabilitarse y
desarrollar actitudes y acciones sociales responsables. Lo mismo debe
fomentarse en las vctimas. Cohen (1981) seala que posiblemente el
incesto sea una manera de satisfacer necesidades bsicas de afecto
en familias deprivadas.
Aunque los ejemplos se refieren a las familias, el principio humanista
subyacente reconoce la necesidad de todas las personas, de
seguridad emocional y aceptacin.
El feminismo tiene las mismas bases del humanismo, pero est ms
focalizado en obtener la igualdad entre los sexos, acabando con los
sistemas opresivos y logrando el empoderamiento de las mujeres.
(Collins ,1986).
La corriente feminista, hace una fuerte distincin entre la inocencia
de la vctima femenina y la responsabilidad del agresor masculino.
Muchas escritoras feministas reaccionaron contra la tradicin de
culpar a las mujeres: Kempe, un mdico de gnero masculino
(1978), en sus publicaciones dando cuenta del abuso infantil,
comentaba que realmente no se puede creer en esas madres que se
muestran sorprendidas por el incesto, nunca encontramos una madre
que ignorara todo en casos de incesto de larga data.
4

El abuso sexual repetido en un nio por parte de su padre o

padrastro al cual necesita, en el cual se tiene confianza, es el abuso
ms gratuito que existe. Requiere intencin; no se origina en una
rabia incontrolable ni en una adiccin fsica. Ms bien, emerge de una
prerrogativa asumida, superestructurada y racional, protegida por
una tradicin de silencio, y ms que en la violacin, la seguridad del
miedo
continuo, vergenza impotencia, y en consecuencia,
aquiescencia silenciosa (Armstrong 1978)
Las primeras publicaciones acerca de abuso sexual tendan a
culpabilizar a las madres de abandonar a sus esposos (Justice y
Justice 1979), o a las hijas de ser
seductoras
(Bender y Blau 1937), justificando al padre ofensor. Rodrigue (1987)
asegur que la madre, pasiva y sumisa, advertida sobre el incesto,
rehusaba creer a su hija. Incluso, le delegaba mltiples roles dentro
del hogar, como el cuidado de los nios menores. Sin embargo,
Bagley y Naspini (1987) estudiaron un grupo de madres que servan
devotamente a sus esposos. Cuando las hijas revelaron el abuso,
reaccionaron con ira y se pusieron del lado de sus hijas.
Por qu prevalecen los mitos acerca de la madre pasiva y colusiva?
Este estereotipo sera
siguientes elementos:

parte de una ideologa machista, con los

El abuso sexual de nios es poco frecuente

Cuando ocurre, nunca se le hace mucho dao a la vctima
Las madres son en gran parte responsables, dado que son
sexualmente incapaces, o estn sobrepasadas por su rol de
proveedoras de servicios sexuales y otros.
Es inevitable que un hombre, en tales circunstancias, se vuelva hacia
su hija- las madres, en todo caso, lo apruebanA menudo, los nios actan seductoramente e inician relaciones
sexuales con adultos, y las disfrutan.
Cuando los nios reportan abuso sexual a las autoridades,
habitualmente estn mintiendo
La intervencin de los servicios sociales, y no el abuso en s, es lo que
causa dao psicolgico
El mejor mtodo para lidiar con el abuso es dejar que las cosas
tomen su propio curso
En todo caso, el uso sexual de nios (que no es peligroso, que las
madres aceptan y que los nios disfrutan)
es una invencin
feminista.
5

Poner en la crcel al ofensor, deja a la familia sin sustento, y eso hay

que evitarlo a toda costa.
Tanto el enfoque humanista como el feminista, reaccionan frente a
estos mitos: los nios s resultan daados, muchas madres s
protegen a sus hijos cuando se descubre el abuso, las intervenciones
pueden ser curativas, las culpas se distribuyen equitativamente, el
abuso de menores es frecuente, y muchos nios dicen la verdad
acerca del abuso.
Sandra Butler (1985) define el abuso como toda actividad o
experiencia sexual impuesta a un nio que resulta en un trauma
emocional, fsico o sexual. Este modelo reconoce que existe un
amplio espectro de conductas abusivas, que siguen un continuum en
vez de formar categoras. El trauma resultante depender tanto del
grado y duracin de la intrusin, como de la edad del nio, su grado
de desarrollo en el perodo en que ocurri el abuso, y de la relacin
entre ofensor y vctima. Patricia
Mrazek (1983) agrega otro factor: el medio sociocultural en que
ocurre el abuso.
En definitiva, para que una conducta se considere abusiva,
conceptos clave seran imposicin y trauma.

los

ELEMENTOS SOCIOCULTURALES DEL ABUSO SEXUAL

La tica, entendida como un conjunto de reglas o principios de
conducta que guan el comportamiento personal y social, posee una
connotacin de moralidad, y de valores absolutos acerca del bien y
del mal. Una tarea fundamental al definir la tica de la salud sexual,
es identificar los principios morales vis--vis del comportamiento
social, dado que, en ltimo trmino, es dentro de la sociedad que se
configuran los valores individuales.
Los cambios dramticos recientes en la civilizacin occidental indican
que se est produciendo una revolucin en trminos de valores en la
esfera sexual. Como en toda revolucin, habr conflictos en torno a
los nuevos patrones de conducta, hasta que stos sean aceptados o
finalmente rechazados. Entonces, para desarrollar una tica del
comportamiento sexual, es necesario tener en cuenta el rol de los
tabes, el significado de trauma y de consentimiento, y la definicin
del mejor inters de la vctima.

El rol del tab

El tab del incesto se menciona frecuentemente en la bibliografa, al
discutir la moralidad del abuso sexual infantil. Se discute si su origen
refleja un imperativo biolgico o constituye un imperativo moral.
Como imperativo biolgico, el tab es descrito funcionalmente en
trminos de asegurar la aptitud biolgica. Si slo se considerara lo
anterior, tericamente, el abuso podra ser tolerado mientras no diera
lugar a descendencia con malformaciones (Shepher 1983). Mary de
Young sugiere, sin embargo, que el tab del incesto es inseparable de
otras reglas que conforman cada cultura:
El tab que asegura la supervivencia biolgica de la raza humana,
est indisolublemente ligado al tab que asegura la supervivencia
cultural de la sociedad en que dicha raza vive e interacta. Insistir
en que el tab sirve a slo uno de dichos componentes, es ignorar
por complete las interacciones entre ambos (de Young 1982).
Ello implica que el trauma es el resultado del secreto y de la
vergenza asociados con la ruptura del tab, ms all del posible
trauma de la accin en s misma. En otras palabras, una actividad
sexual que no sea socialmente tab puede no causar culpa ni
vergenza, aunque podra causar trauma fsico y personal.
En algunas culturas, la circuncisin ritual de hombres y mujeres, con
grados variables de dolor y trauma, es aceptada como parte de la
socializacin.
Aunque aquellos que violan los tabes sociales en relacin a la
violacin, al incesto o a la explotacin, pueden estar actuando ms
all de la negacin o del desafo, las vctimas de tales experiencias
sufren vergenza y culpa al haber participado en actos prohibidos.
Podra decirse que los nios menores sufren menos que los mayores,
ya que stos estn ms conscientes del tab. Sin embargo, tal
razonamiento no considera que ms adelante, el nio deber lidiar
con nuevos conocimientos y viejos recuerdos.
Un autor sealaba que, aminorar el impacto del tab podra facilitar,
tanto a las vctimas como a los ofensores, la superacin de sus
sentimientos de culpa (Lempp 1978).Sin embargo, la sociedad se
autodefine a travs de los usos y costumbres. El impacto de los
tabes sexuales debe ser considerado como un componente integral
del desarrollo sexual. Ms importante sera definir, entonces, qu
otros valores deberan ser considerados al desafiar la importancia de
la existencia de los tabes.
7

El rol del Trauma

El respeto por la integridad y el valor intrnseco de cada ser humano
en cuanto tal, son valores fundamentales. Se deduce que toda
actividad daina o capaz de amenazar la vida de otros, es nociva.
Aunque no necesariamente los nios son daados por el contacto
sexual con un adulto, la evidencia disponible confirma la posibilidad
de un amplio rango de daos. Esta sola eventualidad hace que
dichas relaciones sean nocivas.
Los daos fsicos pueden ir desde desgarros vulvares, lesiones
genitales, sfilis, gonorrea, faringoamigdalitis gonoccica e infeccin
genital por herpes (Blumberg 1978). El comienzo precoz del cncer
cervical se ha relacionado con infecciones que el tracto genital
prepuberal es incapaz de neutralizar. (Densen-Gerber y Hutchinson
1979). Numerosas lesiones fsicas e infecciones pueden originarse en
las relaciones sexuales por va anal. Los efectos psicolgicos son
numerosos y a menudo tienen repercusiones a largo plazo. Los
sntomas y conductas que han manifestado las vctimas de abuso
sexual incluyen depresin, culpa, baja autoestima, y sentimientos de
inferioridad (de Young 1982; Herman 1981;Justice y Justice 1979;
Meiselman 1978), adems de aumento en el nmero de intentos de
suicidio y conductas autodestructivas. (Bagley y Ramsay 1986; Briere
y Runtz 1986).
El costo social del abuso sexual infantil, tambin merece ser
considerado. Muchos estudios han encontrado una alta correlacin
entre abuso sexual y problemas interpersonales, delincuencia,
prostitucin y abuso de sustancias (Herman 1981, Bagley yYoung
1987; Silbert y Pines 1983).), tanto como enfermedades psiquitricas
en la edad adulta (Meiselman 1978).
Por lo expuesto, la tica basada en una comprensin del trauma se
refuerza con dichos estudios, que confirman un amplio rango de
disrupciones en las funciones individuales, relaciones interpersonales,
y conductas sociales. Entonces, cualquier actividad capaz de causar
daos tan extensos, debe ser prevenida o sancionada legal y
socialmente.
Aunque se haga un esfuerzo para entender y aceptar las
motivaciones de los ofensores
(Giarretto, 1982), todos los casos denunciados deberan
investigarse, inicindose un proceso cada vez que exista evidencia
suficiente. Por otra parte, es necesario evaluar el impacto de la
sancin, tanto en el ofensor como en la vctima, y en la sociedad; las
8

posibilidades de rehabilitacin, y considerar factores como el uso de

violencia o la reincidencia.
El rol del consentimiento
Al tratar el tema del abuso sexual, un problema fundamental es el del
consentimiento.
Para que haya un consentimiento verdadero, deben existir dos
condiciones. Por una parte, la persona debe saber en qu es lo que
consiente, y por otra, debe ser libre de poder decir s o no (Finkelhor
1979). Los nios no pueden consentir en tener relaciones sexuales
con adultos, dado que no tienen informacin acerca del pleno
significado biolgico y social de la sexualidad. Parte del proceso de
socializacin de los nios es asumir gradualmente la responsabilidad
por sus propias decisiones y acciones, con la gua de quienes los
tienen a su cuidado.
Una relacin beneficente, entonces, implica que la persona con
mayor poder y autoridad, debe evitar abusar de su posicin para
tomar ventaja de aquella que se encuentra en inferioridad de
condiciones. (Fortune, 1983).
Las relaciones entre padres e hijos, y entre superiores y
subordinados, estn establecidas de acuerdo a esta regla, lo que
significa, entre otras cosas, que los adultos no tienen derecho a
satisfacer sus requerimientos sexuales a expensas de los nios, ni los
jefes, a travs de sus subordinados.
Entonces, la claridad tica es esencial para enfrentar el tema del
abuso sexual, dado que la sociedad requiere de un marco valrico
consistente dentro del cual trabajar, y a travs del cual se justifique
interferir en la vida privada de vctimas y ofensores (Finkelhor 1979).
Sin embargo, la claridad tica va ms all del mero consentimiento.
Otras consideraciones importantes son la prevencin del dao, y su
corolario, el fomento de la salud. Habitualmente, se presume que si
existen condiciones de seguridad, y
respeto de los lmites, se
producir el desarrollo saludable de los nios, y que su sexualidad
evolucionar
como
parte integral del desarrollo normal de su
personalidad.
Finalmente, el abuso sexual es tal, en cuanto atenta contra este
desarrollo. Fortune (1983), en su anlisis multidimensional acerca del
abuso, seala que: niega y viola la personalidad de la vctima,
9

destruye las relaciones con otros y distorsiona la propia sexualidad, y

crea un entorno hostil y alienado, que disminuye la posibilidad de
relaciones significativas. Otros autores, agregan una dimensin
espiritual a estos conceptos ticos, con la idea de que no slo somos
responsables unos de otros en tanto individuos o sociedad, sino que
tambin lo somos hacia otro nivel, ya sea Dios, el Creador, la fuerza
de la Vida o el espritu. Este concepto va ms all de de los roles
sociales y profesionales en la prevencin y terapia de las vctimas, y
agrega la importancia de un apoyo espiritual.
Por ello, la tica acerca del abuso sexual se construye tomando en
cuenta el rol del tab, el problema del trauma y el problema del
consentimiento. En el abuso infantil, la consideracin tica bsica
debera ser el mejor inters del nio, definido como la proteccin
global que le permita alcanzar un ptimo desarrollo. En todos los
casos, se debe considerar que una persona sexualmente sana es
aquella que est satisfecha con su sexualidad, libre de expresarla o
compartirla de manera consistente con un desarrollo personal y social
satisfactorio.
La postura tica que adopta cada sociedad, y cada comunidad, frente
a la prevencin, tratamiento y penalizacin de los abusos sexuales,
debe considerar dos aspectos: por una parte, la necesidad de
intervenir
en
mbitos
considerados
habitualmente
como
privados, y su justificacin tica. Por otra parte, no basta con
informar a una vctima acerca de su condicin de tal, si no se le
ofrece apoyo mdico, psicolgico, judicial y social, que le brinde la
oportunidad de superar su situacin.
II.- ASPECTOS ETICOS EN LA ATENCION DE VICTIMAS DE
ABUSO SEXUAL
En Latinoamrica, el reconocimiento de muchas conductas sexuales
forzadas como constitutivas de delito, es relativamente reciente.
Tambin lo es considerar la indemnidad fsica o la libertad de elegir a
la pareja sexual, como ms importante que la honra. En otras
Unidades de este Curso, se ha expuesto cmo los conceptos
culturales y sociales, arraigados en quienes administran justicia, y
tambin en los prestadores de Salud, dificultan la puesta en prctica
de las garantas legales adquiridas.
El texto de las Normas de atencin a vctimas de delitos sexuales,
seala: El Estado Chileno ha asumido el imperativo tico de
enfrentar la violencia sexual y atenuar los daos y secuelas que
produce en las personas ms vulnerables, haciendo realidad el
10

respeto irrestricto de los mltiples compromisos internacionales que

ha ratificado y su decisin de implementar efectivamente la nueva
legislacin promulgada al respecto.
EQUIDAD
El principio tico de equidad, aparece reflejado en las Normas del
MINSAL, en distintas aspectos:
1) Creacin de protocolos y normas
2) Obligacin de los sectores pblico y privado, de aplicar dichos
protocolos de atencin en los servicios de urgencia
3) Obligacin de proporcionar anticoncepcin de emergencia y
medicamentos para prevenir el contagio de enfermedades de
transmisin sexual
3) Garanta en la atencin por parte de profesionales que no tengan
objecin de conciencia respecto de realizar consejera u otorgar
anticoncepcin.
AUTONOMIA
Se reconoce a las vctimas mayores de edad, la autonoma para
decidir si denunciar o no. En el caso de los menores, en cambio, se
reconoce que existe accin penal pblica por cualquier delito que se
cometa en contra de los mismos. Por ello, el o la profesional
responsable de la Direccin del Servicio de Urgencia o del
Establecimiento de Salud, tiene la obligacin de poner los hechos en
conocimiento del sistema judicial.

RECOMENDACIONES ETICAS INELUDIBLES PARA EL PERSONAL DE

SALUD QUE ATIENDE A VICTIMADS DE ABUSO SEXUAL
No aceptar la agresin como algo normal
Respetar la confidencialidad
No trivializar ni restar importancia al abuso
Reconocer que la vctima puede sentir temor
Respetar la autonoma
No culpar a la vctima de provocar el abuso, ni censurar sus actitudes
o conducta.
Creer y validar sus experiencias
Promover el acceso a redes comunitarias
Ayudar a planear su seguridad

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ORGANIZACIN DE LA ATENCION
Las condiciones que se necesitan para la atencin adecuada de una
persona, vctima de violencia sexual, son distintas a las requeridas
para responder a otros problemas que habitualmente son motivo de
consulta en los servicios de urgencia. Los principios ticos protegidos,
son: PRIVACIDAD, CONFIDENCIALIDAD y AUTONOMIA.
Para optimizar la atencin, el servicio debe contar con personal
sensible, informado y con capacidades y habilidades especficas; con
guas o protocolos, espacio fsico adecuado y una organizacin del
trabajo que permita que la atencin sea ms privada, otorgando ms
tiempo, facilitando, si es necesario, la hospitalizacin de la persona
en riesgo.
CENTROS DE AYUDA
Tan importante como saber cul es la frecuencia de los delitos
sexuales, la edad de las vctimas y los factores que llevan al abuso,
es disponer de Centros de Ayuda adecuados para manejar el abuso.
Dichos Centros deben contar con personal sanitario especializado
para solucionar los distintos problemas derivados del abuso.
ASPECTOS ESPECIALES DE LA EXPLORACION CLINICA
Entre las recomendaciones ticas para realizar la exploracin clnica
de vctimas de abuso sexual, figuran:
El personal sanitario debe identificarse y explicar su rol en
la
atencin.
Debe ofrecer ayuda, transmitiendo la conviccin de que no ser
juzgada y que en todo momento se respetarn sus derechos,
valores y principios religiosos o ticos.
Proteger contra la revictimizacin, evitando las entrevistas y
exmenes repetidos o innecesarios.
Slo con el consentimiento de la vctima se pueden tomar los
siguientes exmenes que no son concluyentes en la determinacin
del delito de agresin sexual, pero que pueden constituir pruebas en
la presentacin de las denuncias por lesiones graves:
- Muestras para bsqueda de VIH/SIDA.
- Alcoholemia
- Muestra para bsqueda de drogas de abuso en orina y sangre
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La coordinacin y trabajo conjunto entre los Servicios de Urgencia y

Maternidades, Carabineros, Servicio Mdico Legal y Ministerio Pblico,
tanto con fiscales como con las unidades de atencin a las vctimas y
testigos,
son los imperativos ticos para asegurar la atencin
expedita, privada y respetuosa, evitar la repeticin de procedimientos
y trmites, entregar la mejor informacin y orientacin que le
permita hacer valer sus derechos, la proteja de nueva violencia,
reciba el o los tratamientos necesarios para recuperar su salud fsica
sexual y mental, adems de prevenir las consecuencias a largo
plazo.

EXAMEN FISICO Y TOMA DE MUESTRAS EN ZONAS NTIMAS

En algunos pases, el examen fsico y la toma de muestras en zonas
ntimas, debe ser autorizado mediante consentimiento informado del
paciente, o en su defecto, del padre o tutor legal.
En Chile, las Normas y Gua Clnica para atencin en Servicios de
Urgencia, seala: El examen clnico es voluntario debe solicitarse
explcitamente la autorizacin a la persona - y no traumtico. Aunque
en general no especifica si se trata de un consentimiento por escrito,
la norma subraya que s debe serlo en el caso de la toma de muestra
para alcoholemia, drogas de abuso y HIV/ SIDA.
En el caso de examinar a un detenido, es igualmente necesario
solicitar el consentimiento para el examen y la toma de muestras. No
se debe examinar a un paciente en contra de su voluntad, aunque
haya sido remitido con una orden de un tribunal. Si el paciente
rechaza el examen, el mdico debe consignar lo sucedido en la ficha
clnica y en el informe que enviar al tribunal. El consentimiento del
paciente tambin debe solicitarse para realizar grabaciones de audio
o video. Dado que stas pueden ser utilizadas posteriormente
durante un juicio, puede que el tribunal no las acepte como
evidencias si no existe la autorizacin del paciente. Una excepcin
puede ser el registrar fotografas o videos sin consentimiento, en el
caso de menores o de adultos enfermos mentales o discapacitados,
abusados o vctimas de delitos graves.
III.- ASPECTOS ETICOS EN LA NECESIDAD Y OPORTUNIDAD
DE LA DENUNCIA
Finkelhor, Hotaling, Lewis y Smith, (1990) han sealado que la
identificacin temprana de las vctimas de abuso sexual aparece
como crucial para reducir el sufrimiento, mejorar los aspectos
13

psicolgicos y lograr un desempeo adulto saludable, al prestarles la

asistencia apropiada.
La necesidad de la denuncia se hace evidente cuando el paciente
est en condiciones de vulnerabilidad: nio, adulto dependiente,
paciente con lesiones graves o con compromiso de conciencia. El
reconocimiento de muchas conductas sexuales como delitos, y de la
violencia en general, como una manera inaceptable resolver
conflictos, justifican la necesidad de denunciar, desde un punto de
vista tico.
Al mismo tiempo, uno de los principios rectores del cambio en la
administracin de justicia en nuestro pas, es la oportunidad en la
tramitacin del caso, con el fin de lograr una sancin o reparacin lo
ms prxima en el tiempo, al delito.
Adems, las acciones que pueden realizar los equipos de urgencia son
muy importantes. El xito de este contacto con un servicio de salud
es esencial para la proteccin inmediata de un nio, nia o
adolescente, para que una persona adulta tome decisiones y para
registrar la informacin y disponer las pruebas necesarias para la
justicia, cuando se realiza una denuncia inmediata o diferida.
OMISION DE ASISTENCIA
Los mdicos, frecuentemente, no asocian el delito de la omisin de
asistencia a una conducta constitutiva de delito.
Sin embargo, textos legales pioneros, como el Cdigo Penal espaol
de 1822, castigaba la omisin de asistencia especficamente del
mdico: "El mdico, cirujano, comadrn, matrona, boticario,
sangrador o barbero que llamados y requeridos por autoridad
competente para hacer algn reconocimiento o curacin, o para
prestar asistencia o auxilio propios de su arte, rehusaren desempear
este servicio sin causa legtima que lo impida podrn ser arrestados
en el acto por cuatro a quince das, pagarn una multa de 2 a 10
duros, y sin perjuicio de ser compelidos a obedecer lo que se les
hubiere mandado, sern suspensos del ejercicio de su profesin por
uno a seis meses". Desde entonces, este delito apareci consagrado
en muchos otros Cdigos, entre ellos, uno chileno, del ao 1874.
Considerar la omisin de asistencia como un delito, protegera el
bien supremo de la solidaridad humana como un valor esencial de la
convivencia social, reflejada particularmente en las demandas de
14

ayuda o de auxilio para tutelar bienes primarios, como la vida o la

integridad fsica de la persona.
Puede ser posible cometer dicho delito al encontrar a una persona en
dificultades y omitir prestarle asistencia. Sin embargo, tambin se
menciona la posibilidad del encuentro moral referido al tener
conocimiento de la necesidad de asistencia por otras vas ( ej.
Llamada telefnica).
El deber de auxiliar a la vctima implica tomar conciencia del riesgo
que corre la vctima, y luego, de las posibilidades efectivas de actuar
sin riesgo propio o ajeno, condicin que, segn Kaufman (1950)
constituira el lmite de la responsabilidad penal por omisin. Por lo
tanto, si
se asume que siempre debe existir esta conciencia,
tambin se debera asumir que la omisin de asistencia sera siempre
dolosa, es decir, intencional.
Cabe destacar que la frmula de omisin de asistencia exija al sujeto,
al particular y al mdico, dos conductas dismiles. La primera es
prestar asistencia, la segunda dar cuenta a la autoridad. Como esto
se exige en forma copulativa, incurre en delito quien cumpla uno
solo de esos deberes, es decir, quien preste la asistencia pero omita
dar cuenta a la autoridad policial de la situacin planteada,
tericamente estara infringiendo la ley.
Por su parte, la Responsabilidad Mdica se define como la obligacin
que tienen los mdicos de reparar y satisfacer las consecuencias de
los actos u omisiones cometidos en el ejercicio de la profesin y que
estn jurdicamente previsto por la ley.
En cuanto a una presunta mala prctica
responsabilidades, deben concurrir varios requisitos:

que

acarree

Que el caso haya ocurrido en el ejercicio de la actividad profesional

Que esa falta haya provocado un dao
Que exista una relacin de causa-efecto, un lazo que asegure que el
acto mdico es el causante del dao producido
Que no exista la posibilidad de una justificacin atendible (Rodrguez
Jorge)
Objetivamente, se trata de establecer si el mdico ha cumplido con
su obligacin respecto a una persona determinada, respecto a
diagnosticar y aplicar los recursos necesarios para curarlo, aliviarlo,
rehabilitarlo, y si ello no fuese posible, al menos para reducir su
sufrimiento , aunque todo dao o prejuicio al paciente no lleva
implcita una responsabilidad mdica, el mdico en su proceder como
15

tal, asume no slo una elevada responsabilidad tica y social, sino

tambin una insoslayable responsabilidad jurdica.
En el caso de vctimas de delitos sexuales y violentos, la
responsabilidad de la atencin involucra la acogida, anamnesis,
examen fsico , toma de muestras, denuncia,
seguimiento, la
confeccin de informes, derivacin a otras instancias mdicas (Salud
mental)
y no mdicas (Servicios sociales, redes de apoyo)
y
concurrencia a Tribunales.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
SEXUALES

EN

CASOS DE DELITOS

El proceso de Consentimiento Informado se fundamenta en el

reconocimiento del paciente como un sujeto moral racional con
autonoma para gobernar su propia vida y muerte. Su esencia no es
otra cosa que considerar que las decisiones en salud, para ser
moralmente aceptables, deben ser decisiones autnomas tomadas
por los afectados por ellas.
En salud, una decisin es autnoma cuando cumple tres condiciones:
voluntariedad, informacin y capacidad. De estos tres elementos tal
vez el ms difcil de valorar es la capacidad.
Con la introduccin en la prctica clnica del Consentimiento
Informado y en el futuro prximo de las normativas que emanen de
los proyectos de leyes (actualmente en trmite) de Derechos y
deberes de las personas en salud y de los Derechos sexuales y
reproductivos de las personas, la correcta evaluacin de la
capacidad de los pacientes para tomar decisiones adquiere una
importancia relevante.
El respeto a la dignidad y libertad de las personas como agentes
autnomos obliga a asegurar las condiciones necesarias para permitir
que el paciente tome una decisin autnoma.
El fundamento tico de lo anterior, sera, segn Kant, que toda
persona tiene un valor incondicional, es un fin en s mismo y no slo
un medio y
segn
Stuart Mill, que toda persona debe
desarrollarse segn sus convicciones personales siempre que no
interfieran con la libertad del resto.
La capacidad para tomar decisiones en salud se define por la
presencia de ciertas habilidades, fundamentalmente psicolgicas
(afectivas, cognitivas, volitivas) que permiten tomar en forma
16

autnoma una decisin concreta en un momento determinado, pero

no dice nada de la capacidad para tomar otras decisiones, ni es un
juicio respecto de la capacidad legal. As, se puede ser capaz para
tomar decisiones de la vida diaria y no para decidir un tratamiento o
participar en una investigacin.
Los
criterios
de
capacidad
sanitaria
hacen
referencia
fundamentalmente a las aptitudes de los pacientes para recibir,
comprender y procesar racionalmente informacin, tomar una
decisin y comunicarla adecuadamente. Habra entonces un
continuum entre la capacidad plena y la incapacidad total, existiendo
un punto de corte por debajo del cual se califica de incapaces a los
sujetos, y por sobre el cual se les considera capaces. Los estndares
exigidos no son siempre los mismos, sino que se deben definir en
funcin del tipo de decisin a tomar.
Actualmente, en todo el mundo, a los pacientes se les reconoce
autonoma para tomar decisiones si manifiestan capacidad para ello,
actan intencionalmente, en ausencia de influencias externas, y
expresan su voluntad tomando en cuenta las consecuencias que
dichas decisiones tienen para su salud y para su vida futura.
Cumplidas las condiciones anteriores, el acto del mdico ser
beneficente si respeta la autonoma del paciente. En cambio, el acto
mdico ser maleficente cuando, sin una correcta evaluacin de su
capacidad, se permite a un paciente incapaz desde un punto de vista
sanitario, que tome decisiones que pueden producirle dao. En ese
caso, es necesario dar poder a un tercero (generalmente un familiar),
ya sea en forma transitoria o definitiva, conforme lo seala la ley
(Decisiones de sustitucin o subrogadas, las que deben responder al
criterio del mejor inters del paciente).
La evaluacin de la capacidad sanitaria es, en la prctica diaria, es
generalmente subjetiva y por lo tanto prudencial, ya que an no
existen criterios (definicin de habilidades y aptitudes a evaluar),
estndares (grados de suficiencia a exigir) y protocolos (proceso para
determinarla) consensuados para realizarla en forma objetiva y
adecuada. Dicha evaluacin suele corresponder al mdico tratante, y
slo cuando ste tiene dudas, consulta a un experto. El informe que
el especialista entrega, habitualmente corresponde a un diagnstico
de salud mental y no a un juicio respecto de la capacidad para
participar en el proceso del Consentimiento Informado, por lo que no
resulta vinculante para el mdico tratante.
Desde la dcada del 70, han surgido diversas propuestas para
evaluar la capacidad del paciente, casi todas provienen desde Estados
17

Unidos, y definen criterios para evaluar (entre 3 y 9 criterios), pero

slo unas pocas definen estndares, los que en su mayora estn en
relacin a las consecuencias de las decisiones y slo tres proponen un
protocolo para determinarla.
Evaluacin de la capacidad legal
El Cdigo Civil de Chile seala que para que una persona se obligue a
otra por un acto o declaracin de voluntad, es necesario cumplir
ciertos requisitos, y que toda persona es legalmente capaz, excepto
aquellas que la ley declara incapaces y que cada incapaz de derecho
o de hecho lo es nicamente en la medida establecida por la ley. As,
la incapacidad no puede extenderse por analoga. El mismo Cdigo y
su ltima modificacin por la ley 19.904/2003, establece quines son
incapaces de obrar, distinguiendo entre incapacidad de ejercicio
absoluta y relativa.
Cuando los tribunales de justicia necesitan evaluar la capacidad de
ejercicio de las personas recurren ordinariamente a los medios de
prueba consagrados en la legislacin. Uno de stos, es el informe de
peritos, que es realizado por mdicos especialistas y evala
fundamentalmente el diagnstico de salud mental en relacin con una
funcin determinada, de acuerdo a lo sealado por el magistrado.
Este informe es considerado por el juez para dictar una sentencia
judicial.
Normativa sanitaria y legal en Chile
El Cdigo de tica Mdica del Colegio Mdico de Chile A.G., de 1986,
en su Art. 15 seala que: ...en caso de recurrir a tratamientos que
entraen riesgos ciertos o mutilacin grave para el paciente, el
mdico deber contar con el consentimiento expreso, dado con
conocimiento de causa, por el enfermo o sus familiares responsables
cuando sea menor de edad o est incapacitado para decidir... y el
Art. 20: ... seala que los informes mdicos y peritajes mdicolegales que las autoridades soliciten con el fin de evaluar grados de
incapacidad, estado fsico o mental, debern ser evacuados por
especialistas. As se esboza cierta nocin de que la capacidad est
implcita en el consentimiento informado.
Lo anterior est refrendado en El Declogo de la Buena Prctica
Mdica del Colegio Mdico de Chile A.G. cuando dice en el punto 3:
Entregar a mis pacientes informacin oportuna, clara y precisa, de
manera que ellos puedan entender y decidir y en el punto 4:
18

Respetar el derecho de mis pacientes a participar de las decisiones

que tengan relacin con su salud.
El Decreto 42/1986, del MINSAL, en su artculo 105, por su parte
seala: ... Los profesionales tratantes debern informar, en lo
posible y cuando proceda, a los pacientes, a sus representantes
legales o a los familiares...., consagrando as el Consentimiento
Informado junto con la posibilidad de rechazar tratamientos por parte
del paciente o sus familiares, pero no se hace mencin de la
capacidad.
Para algunas situaciones clnicas particulares, como en los enfermos
mentales , existen referencias a la capacidad:
El Decreto 570/2000 de MINSAL, aprueba el Reglamento para la
Internacin de las personas con enfermedades mentales y sobre los
establecimientos que la proporcionan.
En el caso de los adolescentes, se reconoce que gozan de la madurez
suficiente para tomar decisiones en la esfera de los derechos
subjetivos y personales como el ejercicio de su sexualidad. El
Programa de Salud del Adolescente del MINSAL norma en relacin
con los temas de paternidad responsable y de contracepcin.
Las normas ya citadas, si bien consagran una reglamentacin, no
entregan propuestas para evaluar la capacidad (en lo que se refiere a
criterios, estndares y protocolos).
Para los menores de edad la legislacin general aplicable se
encuentra en normas internacionales que nuestro pas suscribe, como
la Declaracin Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional
de Derechos Civiles y Polticos de las Naciones Unidas, el Pacto de
San Jos de Costa Rica y la Carta de Derechos del Nio, las que
consagran el derecho de los menores a las medidas de proteccin que
su condicin requiera, tanto por parte de su familia como de la
sociedad y del estado, tenindose debidamente en cuenta las
opiniones del nio, en funcin de su edad y madurez.
El Cdigo Civil de Chile plantea para el menor de edad la presuncin
general de incapacidad legal. En su artculo 26 distingue: nio al
menor de 7 aos; impber, al varn menor de 14 aos y a la mujer
menor de 12 aos; menor adulto, al que ha dejado de ser impber;
mayor de edad o simplemente mayor, al que ha cumplido 18 aos; y
menor de edad o simplemente menor, al que no ha llegado a
cumplirlos.
19

En el caso de los menores adultos (mayores de 14), se produce una

situacin dicotmica, ya que si bien no son considerados plenamente
capaces desde el punto de vista legal, sus actos pueden tener valor
en ciertas circunstancias y bajo ciertos respectos, determinados por
las leyes.
IV. CONFIDENCIALIDAD
"Guardar secreto sobre lo que oiga y vea en la sociedad por razn
de mi ejercicio y que no sea indispensable divulgar, sea o no del
dominio de mi profesin, considerando como un deber el ser discreto
en tales casos. (Juramento de Hipcrates)
La confidencialidad es fundamentalmente una cuestin tica
profesional para los mdicos, pero los pacientes tambin tienen
derecho
a
la
confidencialidad,
protegida
por la ley.
Los Colegios Profesionales de todo el mundo
han publicado
directrices para los mdicos, poniendo en claro que una violacin del
secreto profesional es un delito grave.
Los mdicos son responsables de la custodia de la informacin
confidencial contra la revelacin inapropiada cuando se almacena, se
transmite a los dems, o desecharse.
Si un mdico tiene previsto divulgar informacin sobre un paciente a
otros,
primero debe informar al paciente de sus intenciones y dejar claro
que el paciente tiene la posibilidad de negar el permiso para su
divulgacin. Las solicitudes de confidencialidad de los pacientes debe
respetarse, salvo en circunstancias excepcionales, como cuando est
en riesgo la salud o la seguridad de terceros.
Si estuviese obligado a divulgar informacin confidencial, el mdico
debe dar a conocer slo lo necesario para el propsito requerido, y
estar siempre dispuesto para justificar la divulgacin, por ejemplo, al
consejo mdico pertinente o bordo o de los tribunales. Cuando la
informacin confidencial debe ser compartida con trabajadores de la
salud u otros, el mdico debe asegurarse de que ellos, tambin, el
respeto de confidencialidad.

20

Principios ticos y funcin pericial

En el caso de los mdicos forenses , stos juegan un doble papel.
Primero, son asesores mdicos independientes de las vctimas y/o de
los presuntos autores de delitos, y en ese plano, no existe ninguna
relacin teraputica convencional. Es muy importante que el mdico
informe de esto al examinado, para contar con el consentimiento
informado adecuado al examen que deba realizarse.
Segundo, puede originarse una relacin teraputica, si se ofrece
consejo, tratamiento u otro tipo de intervencin, pero la naturaleza
de dicha relacin estar constreida por las circunstancias, y por el
deber del mdico forense de proporcionar informacin a las instancias
judiciales y policiales. Se debe ser muy cuidadoso con las
consecuencias de consentimiento y la confidencialidad en tales
circunstancias. Existen varios Cdigos de tica, tanto nacionales
como internacionales, que tratan dichos puntos: el Cdigo de tica
del respectivo Colegio Profesional, la convencin Europea de
Derechos Humanos, y otros.
En muchos cdigos de tica, se reconoce el derecho del paciente
adulto y en su sano juicio, a rechazar un tratamiento, an si su vida
depende de ello, como manifestacin de su autonoma y su derecho a
la autodeterminacin.
Excepciones al deber general de confidencialidad
Bajo ciertas circunstancias, el medico puede, legtimamente, revelar
informacin acerca de un paciente, obtenida durante su ejercicio
profesional. Algunos ejemplos:
Permiso otorgado por el paciente
Los datos confidenciales pertenecen al paciente, no al mdico. Por lo
tanto, si el paciente as lo solicita o consiente, el mdico puede
perfectamente revelarlos, eso s, dentro de los lmites impuestos por
el paciente.
Las razones del paciente pueden incluir
empleo,
seguros, servicios de Bienestar, referencias, y procedimientos legales
civiles, criminales o de familia. Siempre se debe tener en cuenta los
lmites que ponga el paciente para dicha informacin: no cabe
informar a las partes en procesos contenciosos, salvo que el paciente
consienta expresamente en ello. Los clsicos puntos de conflicto
estn dados por la informacin a los asesores legales del cnyuge en
casos de divorcio, custodia de los hijos o lesiones personales.
21

El mejor inters del paciente

Cuando el paciente no puede dar un consentimiento informado por
inmadurez o incapacidad, y rehsa permitir al mdico revelar
informacin a las personas apropiadas, el mdico puede hacerlo, si le
asiste la conviccin de que ello resultar en beneficio para el
paciente. Si el mdico tiene la sospecha de que su paciente est
siendo vctima de maltrato fsico o sexual, o de negligencia, puede
dar informacin relevante a personas calificadas o a instancias
judiciales, en un intento de prevenir mayores daos.
Otro ejemplo de dicha excepcin sera cuando el mdico estima que ,
a pesar de la negativa del paciente, algn familiar cercano debera
saber acerca de su estado, como es el caso de pacientes terminales o
de algunas enfermedades psiquitricas.
El mdico siempre debe actuar en el mayor inters del paciente, y
estar preparado para JUSTIFICAR su decisin.
Inters pblico, Inters de terceros, pacientes violentos o peligrosos
Romper la confidencialidad puede ser legtimo cuando hay terceros
que pueden estar en riesgo porque un paciente rehsa seguir las
indicaciones mdicas: el caso de un paciente que sigue conduciendo a
pesar de estar incapacitado para ello, o el que pone a otros en riesgo
porque no quiere comunicar una enfermedad transmisible grave.
Cada caso merece consideracin especial, y solicitud de consejo
especializado, si as se requiere.
El mdico tambin puede requerir el apoyo de la polica, por
ejemplo, si conoce la identidad de un criminal peligroso, debe hacer
el balance entre proteger la confidencialidad y cumplir con sus
deberes de ciudadano, si el criminal no ha sido aprehendido. Sin
embargo, si el acusado ya est en prisin, el mdico no debera
voluntariamente dar antecedentes, si no es con el consentimiento del
paciente o sus asesores legales, o por orden del Tribunal.
Un paciente violento o peligroso pone a su mdico frente a dilemas
particulares. Durante la consulta, el paciente puede manifestar que
quiere daar o matar a alguien, tal vez un familiar o ex pareja.
Cada caso debe ser estudiado cuidadosamente. Sin embargo, el
mdico puede sentirse obligado a notificar el caso a la presunta
vctima, o a las autoridades. En el caso Tarasoff, en California, un
paciente inform a un psiclogo acerca de sus intenciones de matar
a su novia. El psiclogo no le avis y el homicidio efectivamente se
22

produjo. El tribunal decidi que, aunque no exista un deber legal de

proteger o advertir a terceros, haba casos en los que se justificaba
hacerlo.
Cabe mencionar un caso, ocurrido en UK, donde un psiquiatra
realiz un informe sobre un paciente violento, a solicitud de sus
abogados, para solicitar su excarcelacin. Como el informe era
francamente desfavorable, los abogados no lo presentaron. El
mdico, muy preocupado por sus hallazgos, puso su informe en
conocimiento de las autoridades, obviamente sin el consentimiento
del paciente. El mdico fue enjuiciado civilmente por los abogados del
paciente; sin embargo, la demanda fue rechazada por la Corte, que
sostuvo que, en tales circunstancias, el mdico estaba en su derecho
de privilegiar el inters pblico frente al deber de confidencialidad
hacia su paciente.

Enseanza de la Medicina, Investigacin y Auditoras Mdicas

Para los fines sealados, en general, los datos deben ser annimos.
Cabe hacer todo esfuerzo razonable para informar a los pacientes
involucrados y obtener su consentimiento para hacer pblicos sus
datos. Si esto no es posible, los antecedentes deben referirse a un
Comit de Etica para obtener orientacin.
Excepciones Judiciales y legales
Disposiciones legales vigentes, pueden obligar al mdico para que
revele informacin acerca de un paciente. En algunos pases, esto
incluye notificacin de nacimientos, abortos y defunciones;
notificacin
de
enfermedades
infecciosas,
notificacin
de
enfermedades profesionales e intoxicaciones.
Un mdico puede ser obligado a asistir al tribunal y responder a las
preguntas si es ordenado a hacerlo por el juez, magistrado o alguacil.
Cuando en el estrado de los testigos, el mdico puede decirle que l o
ella no tiene el consentimiento del paciente para revelar la
informacin (o incluso que el paciente tiene expresamente prohibido
el mdico a revelar), pero el tribunal podr decidir que el intereses
de la justicia exigen que la informacin en poder del mdico acerca
de la paciente a conocer al tribunal. Luego, el mdico debe responder
o asumir el riesgo de ser acusado de desacato al tribunal.
Sin embargo, la divulgacin debe hacerse slo en dos casos: en
primer lugar, cuando el juez ordena al mdico responder, y en
23

segundo, cuando el paciente haya dado su consentimiento libre e

informado. Frente a la solicitud de cualquier otra persona (ya sea
oficial de polica, oficial de la corte, o un abogado) el mdico debe
negarse corts, pero firmemente.
Obligacin legal de revelar datos confidenciales
Adems de las obligaciones impuestas por las leyes comunes, las
leyes sobre derechos Humanos y las leyes sobre proteccin de datos,
la ley impone a los mdicos la divulgacin de ciertos datos, aun sin el
consentimiento del paciente. Dichos profesionales deben cumplir con
dichas obligaciones, pero a la vez asegurarse que no se devele ms
informacin de la estrictamente necesaria. Los principales motivos
de regulacin son los riesgos potenciales para la salud pblica, y los
intereses de la justicia y el orden. Ejemplos de ello son la notificacin
de enfermedades transmisibles, las intoxicaciones, las lesiones por
accin de terceros, y el aborto provocado.
Cuando existe un requerimiento legal, el consentimiento del paciente
no es necesario, y el paciente no tiene derecho a rehusar, pero se le
debe informar del propsito de la denuncia, y asegurar que la
entrega de informacin slo se har a las autoridades competentes.
Si los profesionales de la Salud tienen alguna duda acerca de la
pertinencia de hacer o no una denuncia a requerimiento de la Polica,
abogados u otros, pueden y deben solicitar o exigir la informacin
que respalde dicha obligacin. Ms an, si tales requerimientos le
parecen contrarios a los principios ticos.
En cada situacin en que deba hacerse pblica una informacin sin el
consentimiento del paciente, cabe considerar la licitud de hacerlo, ya
que las circunstancias pueden variar. La divulgacin indiscriminada
de informacin nunca es justificable.
Divulgacin en relacin con litigios
Existen disposiciones legales que permiten a los pacientes acceder a
sus propios registros clnicos, ya sea directamente, o a travs de la
orden de un tribunal.
Antes de revelar informacin a los abogados de un paciente, el
mdico debe asegurarse de que tienen el consentimiento escrito del
paciente para la divulgacin, y que el paciente entiende la naturaleza
y el alcance de la informacin que debe divulgarse.

24

Informacin a los medios de comunicacin

Los mdicos pueden ser requeridos por los medios de comunicacin
para revelar informacin acerca de sus pacientes, en diferentes
circunstancias. Cada una requiere enfoques diferentes. Lo que tienen
en comn, sin embargo, es que toda decisin de informar .debe estar
justificada, y que la informacin a entregar debe ser la mnima
necesaria para el caso.
_ Cuando sea posible, debe obtenerse el consentimiento informado
del paciente acerca de lo que desea publicar, y lo que no.
_ Recordar que los pacientes no solo pueden ser identificados por sus
nombres o direcciones. Otros detalles que, sumados,
pueden
conducir a su identificacin son: su condicin o enfermedad, edad,
ocupacin, rea donde viven, el nmero de miembros de su familia,
etc.
_ Considerar y actuar siempre en el mayor inters mdico del
paciente, al responder a la invitacin de los medios.
Crmenes en el pasado
Aunque es ampliamente aceptado que la informacin confidencial
puede ser develada con el objeto de prevenir o detectar crmenes
graves, se cree que, pasado el peligro, desaparece dicha obligacin.
Sin embargo, cabe considerarla en casos de confesiones de abuso
sexual o de eutanasia, especialmente si existen personas inocentes
que pueden ser sancionadas por esos delitos.
Seguridad en el lugar de trabajo
La divulgacin de datos conocidos por el mdico es justificable,
cuando el no hacerlo pueda resultar en un riesgo sustancial para
otros: conductas que pueden provocar accidentes, o un paciente que
constituye una amenaza para grupos vulnerables, tales como
ancianos o nios.
Abuso sexual y violencia domstica
Saber qu hacer cuando los pacientes no quieren que se revele
informacin confidencial, aunque esa sea la mejor manera de
asegurar que no sigan siendo abusados, en muy difcil para los
mdicos. Es el caso de los menores, y de los adultos mayores
dependientes.
Las vctimas pueden estar preocupadas de que la divulgacin de lo
ocurrido les acarree mayores malos tratos. No hay soluciones fciles,
25

pero los mdicos deben tener en cuenta tales factores, y si la

persona estara ms protegida con su familia o en una institucin, as
como la posibilidad de dao permanente. La asesora y apoyo pueden
ayudar al paciente a decidir. En el caso de de un menor, los mdicos
no deben prometer mantener la confidencialidad, ya que puede ser
necesario informar a las autoridades. En el caso de un adulto, la
confianza en el mdico se mantiene mejor si la divulgacin no se
hace sin un debate previo entre l y el paciente. Los mdicos no
pueden encargarse personalmente de proteger a los nios contra el
abuso, por lo que deben garantizar la participacin de organismos de
derecho pblico autorizados. Si, por cualquier razn, el mdico cree
que la divulgacin de informacin no es en el mejor inters de un
abusado o paciente descuidado, debe estar preparado para justificar
su decisin.
Detenidos Y Confidencialidad
Un mdico forense (o equivalente) debe tener especial cuidado en la
confidencialidad en el examen de personas detenidas, es decir, bajo
custodia. Durante la anamnesis y el examen del detenido, es
frecuente que haya un polica como acompaante. El mdico debe
considerar si dicho funcionario puede o no escuchar la conversacin,
dado que su deber de confidencialidad hacia el detenido puede no
ser el mismo, ni tener la misma sancin.
El mdico llamado a examinar a un detenido debe cuidar que ste
entienda claramente las implicaciones en la confidencialidad que tiene
el procedimiento. En lo posible, el paciente debe dar su
consentimiento por escrito. El mdico examinador debe hacer todo
lo posible para mantener la confidencialidad de la consulta. El
derecho de un acusado de silencio, la presuncin de inocencia, sus
derechos en virtud de la legislacin de derechos humanos, y as
sucesivamente, pueden constituir valores en conflicto. Los principios
del cdigo de tica mdico tambin pueden entrar en conflicto con los
cdigos legales a los que estn sujetos los funcionarios de custodia
(por ejemplo, el derecho de polica para registrar eventos). La
atencin mdica adecuada puede requerir la mantencin de la
historia clnica, de manera estrictamente confidencial, para cumplir
con las garantas adecuadas, o requerir la presencia de una
chaperona neutral para un examen fsico.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Est claro, actualmente, que el consentimiento informado no es un
acto, sino un proceso. La explicacin debe ser dada por el medico que
26

efectuar el procedimiento. No es aceptable enviar a la enfermera o

al auxiliar a buscar el consentimiento del paciente Para
procedimientos simples, como tomar la presin o realizar una
venopuncin, puede ser suficiente que el paciente extienda el brazo,
dando su consentimiento implcito.
Para procedimientos ms complejos y/o electivos, es deseable dar al
paciente algn tiempo para reflexionar, explorar otras opciones o
hacer preguntas.
Sin embargo, cuando el procedimiento tiene una finalidad FORENSE
ms que teraputica, y el mdico NO ES el tratante habitual,
pudiendo incluso llevar a cabo tareas que afecten la libertad del
paciente (ej. Exmenes para determinar consumo de drogas), es
prudente errar hacia el exceso de precauciones. Cuantas menos
suposiciones haga el mdico acerca del consentimiento del paciente,
y cuanto ms documentado est dicho consentimiento, tanto menor
ser la posibilidad de malentendidos o reclamos.
DEBERES DEL MEDICO COMO PERITO
Historia clnica y registros mdicos
Todo mdico debe mantener registros de la atencin de sus
pacientes. Esto no slo es deseable per se, sino que forma parte del
acto mdico. En dichos registros se debe consignar los resultados de
las evaluaciones clnicas y de laboratorio, las decisiones tomadas, la
informacin dada al paciente, y las prescripciones e indicaciones.
Dichos registros son de gran utilidad para el cuidado a mediano y
largo plazo del paciente, por parte del mismo mdico, o para el
cuidado compartido con otros profesionales de la salud. Por otra
parte, una historia clnica completa, es de extraordinario valor para
fines forenses, cuando el mdico se enfrenta a una denuncia, una
reclamacin de indemnizacin o una acusacin por mala prctica. La
falta de anotaciones puede hacer indefendible el caso, pues lo que no
figura por escrito, se considera como no realizado, ya que no existe
forma de respaldarlo. Las notas deben reflejar los hechos de manera
objetiva y neutral, y es recomendable evitar todo tipo de comentarios
peyorativos o difamatorios, tanto respecto del paciente como de otros
colegas.

27

Acceso a los registros clnicos

El acceso a los registros clnicos, permitido por ley, vara
considerablemente de un pas a otro. Fundamentalmente, la ley trata
de proteger el uso no autorizado de datos, o su divulgacin pblica.
Preparacin de informes
Frecuentemente, se solicita a los mdicos que realicen informes para
fines medicolegales. Es muy importante entender la naturaleza de
estas solicitudes, y qu es lo que especficamente se requiere: un
simple reporte de un hecho, un informe de lesiones, una opinin de
experto, o una combinacin de ambos.
El hecho de tener
experiencia, no necesariamente convierte a un mdico en perito ante
la justicia.
Se puede requerir un informe por varias razones, y tanto su
naturaleza como su contenido deben ir dirigidos al propsito para el
cual fueron solicitados. Se trata de un informe de la anamnesis y los
hallazgos clnicos de un examen previo, acerca de un paciente
involucrado como vctima o hechor en un juicio criminal o civil? O es
una opinin de expertos que se solicita sobre la base de la historia
clnica realizada por otros? Es un informe actual de lesiones, que
debe incluir el pronstico? Se trata de una solicitud de opinin de
expertos respecto de una demanda por negligencia mdica?
La solicitud debe ser estudiada cuidadosamente para estar seguros
de lo que realmente se pide, y se deben solicitar aclaraciones en caso
de cualquier ambigedad. Los honorarios o al menos la base que
tendrn debe ser acordada antes de la preparacin del informe. Si es
necesario, se debe solicitar el consentimiento apropiado, respetando
las necesidades de confidencialidad.
Todo informe debe prepararse cuidadosamente. Un informe
medicolegal puede afectar la libertad individual en un caso criminal, o
compensaciones econmicas en un caso de dao personal o accin
negligente. Un informe condenatorio acerca de un colega puede
causar gran molestia y una prdida de reputacin: las autoridades
judiciales pueden apoyarse en l para decidir cundo realizar cargos
por homicidio (eutanasia), o por lesiones graves (negligencia).
Por lo tanto, los informes deben ser claros y equilibrados. El mdico
no aboga por una causa, sino que su rol es proveer asistencia a los
abogados y al tribunal en su cometido de administrar justicia.
Siempre debe tenerse en cuenta que un informe puede ser hecho
pblico en el curso de un proceso judicial, y que su autor puede ser
28

examinado y contraexaminado acerca de su contenido, bajo

juramento, en una Corte y en pblico.
Un informe preparado
de manera negligente, puede llevar a
procedimientos
en
contra
de
su
autor,
eventualmente,
procedimientos de justicia criminal. Una defensa de informe mal
preparada, tambin puede ser objeto de demandas civiles. Adems,
existe el riesgo de comentarios judiciales adversos y mala publicidad.
La forma y el contenido del informe pueden variar de acuerdo a las
circunstancias, pero debe ir siempre bien presentado, con datos
relevantes y detalles cuidadosamente documentados en trminos
objetivos. Debe responderse con cuidado a las preguntas que se le
hayan formulado. Si es necesario, puede someterse inicialmente el
informe en borrador, pero el mdico debe asegurarse que el texto
final refleje su propia opinin, y debe evitar cualquier solicitud acerca
de enmendar o cambiar su contenido. Es el mdico quien tendr que
contestar preguntas en el estrado de los testigos, y puede ser una
experiencia desastrosa si hace declaraciones fuera de su campo de
competencia, o de alguna manera, no logra llegar a demostrar lo que
inicialmente propuso.
Concurrencia al tribunal
En lneas generales, existen dos tipos de tribunales: civiles y penales.
Actualmente, en nuestro pas, los Tribunales son adversariales. Un
mdico puede ser llamado por cualquier Tribunal para proporcionar
evidencias. La informacin requerida puede ser puramente factual,
acerca de haber atendido o no a un paciente, y los hallazgos de un
examen, en cuyo caso, el mdico es considerado como TESTIGO. En
cambio, si se le cita para dar una opinin en cuanto a las causas o las
circunstancias de un hecho, su rol es de PERITO.
Habitualmente, el mdico recibir claras advertencias acerca de la
obligatoriedad de concurrir a los tribunales, si es citado. Algunas
veces, es posible modificar las fechas y horas de las citaciones por va
telefnica o de manera relativamente informal. Sin embargo, si el
mdico se niega a concurrir cuando es citado, puede recibir una
amonestacin formal, o incluso ser detenido.
Si la actitud del mdico es de colaboracin y responsabilidad, fiscales
y jueces intentarn facilitarle su concurrencia a los tribunales, de la
forma que menos afecte su ejercicio profesional. Sin embargo,
actitudes beligerantes por parte del mdico pueden ser sancionadas.
El medico debe tener presente que est obligado, por ley , a concurrir
a los tribunales, si es citado.
29

Comportamiento en la Corte
La comparecencia ante el tribunal es una ocasin solemne. Puede
haber prdida de la libertad de personas, o pago de indemnizaciones,
sobre la base de la evidencia presentada. La presentacin personal
del mdico es importante, as como hablar con propiedad, claridad y
de modo audible.
Al igual que en un examen oral, para la defensa del informe, se debe
escuchar atentamente
las preguntas planteadas.
Es necesario
pensar antes de contestar, y responder a la pregunta planteada (no
lo que le gustara que hubiera sido) de forma concisa, para evitar
dobles interpretaciones, y luego esperar a la siguiente pregunta. Es
necesario dar tiempo a los jueces para que tomen notas. Si lo que el
mdico ha respondido merece aclaraciones, se le harn nuevas
preguntas.
Mantener la calma y el control es muy importante: los interrogatorios
y contrainterrogatorios muchas veces tratarn de poner de manifiesto
las contradicciones o evasivas del testigo.
El mdico debe tratar de utilizar un lenguaje sencillo, sin abreviaturas
o acrnimos. Es preferible delimitar el rea de conocimientos o
experiencia, y decir que no se sabe la respuesta, si est fuera de su
dominio. Lo contrario puede ser interpretado como un intento de
engaar al tribunal o una extralimitacin.
Los mdicos suelen buscar el consenso y tratar de evitar la
confrontacin
(por
lo
menos
en un entorno clnico). Los abogados de las partes, en cambio,
pretenden demostrar su teora del caso, y no necesariamente llegar a
la verdad. Cada uno de ellos, por lo tanto, intentar obtener del
testigo o perito, respuestas que les sean favorables. El papel del
perito mdico NO ES tomar partido por unos u otros, sino ayudar al
tribunal en la administracin de justicia. Por lo tanto, el testigo debe
adherirse a su testimonio en tanto sea correcto hacerlo, sin olvidar
que pueden haber surgido nuevos antecedentes desde que prepar
su informe, y que , si es el caso, tendr que flexibilizar su punto de
vista para tomarlos en cuenta. El mdico tambin debe recordar los
trminos del juramento o afirmacin de decir la verdad, toda la
verdad, y nada ms que la verdad-y presentar sus hallazgos en
consecuencia.

30

Los derechos de los testigos expertos

Algunos mdicos
se han especializado en descalificar a otros
expertos, tomar partido, u ofrecer pruebas que no resisten el anlisis
cientfico. Muchos tribunales han establecido un conjunto de
requisitos a los cuales deben atenerse las prcticas periciales.
Las pruebas periciales presentadas a la corte deben ser imparciales,
no influidas por la forma o el contenido de las exigencias de los
litigios
Los hechos o antecedentes en que se bas el dictamen , deben
indicarse, as como las limitaciones que puede tener el peritaje, por
ejemplo,
por
falta
de
antecedentes.
.
Un perito debe dejar claro cuando una pregunta o cuestin cae
fuera de su experiencia.

.
CAUSAS DE ERROR EN LA PRACTICA DE LA MEDICINA LEGAL
Los peligros potenciales de la prctica de la medicina forense son
muchos. La mayora de las trampas puede evitarse mediante la
comprensin de los principios jurdicos y forenses de los procesos
judiciales, lo cual constituye un tema para estudios de postgrado, que
sobrepasa los conocimientos que habitualmente se entregan durante
el pregrado de la carrera de Medicina.
La relacin "mdico-paciente" habitual, no se aplica a la prctica
mdico forense , tanto en la atencin de vctimas como de detenidos.
El mdico legista debe poner una atencin meticulosa en los detalles,
y realizar una cuidadosa documentacin de los hechos, en todo
momento.
Nunca se sabe cundo un pequeo detalle puede
convertirse en una prueba importante
una vez registrado (o,
lamentablemente, no registrado). El trabajo del mdico legista puede
tener un gran efecto en la asistencia a las autoridades judiciales para
decidir sobre la libertad de un imputado, o sobre una acusacin
criminal.
El mdico del servicio de urgencia, al realizar la primera atencin,
puede ser el nico en pesquisar un hematoma subdural, una
cetoacidosis
diabtica,
o
una
trombosis
coronaria
que la autoridad penitenciaria ha interpretado como embriaguez,
indigestin, o simplemente " falta de colaboracin" . En la medida
que su atencin sea adecuada , y que respalde sus hallazgos , no slo
31

ayudar efectivamente en la administracin de justicia, sino que

contribuir a cautelar los derechos humanos y la libertad individual.
Si se equivoca,
es posible que no slo no pueda comprobar sus
hallazgos, sino que puede exponerse a sanciones civiles, penales y
disciplinarias.

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