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Dor Cirrgica
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sem
dor
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Programa de
Educao Mdica
Continuada
do Colgio Brasileirode Cirurgies.
Patrocnio Linha de Produtos Cristlia para DOR.
Linhador
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COLGIOBRASILEIRO
DECIRURGiES
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FISIOPATOLOGIA DA DOR
PS-OPERATRIA
Jos Leonardo Machado Vaz
Titular Emrito do Colgio Brasileiro de Cirurgies
Professor Emrito da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Professor Titular de Anestesiologia da Universidade Severino Sombra
NEUROBIOLOGIA NA
NOCICEPO E VIAS DA DOR
O entendimento da neurobiologia da
nocicepo importante para apreciar a
transio da dor aguda para dor crnica.
A dicotomia tradicional entre a dor aguda
e a crnica arbitrria, porque os estudos
clnicos em animais tm demonstrado que a dor
aguda pode se tornar rapidamente crnica(S).
Estudos experimentais tm demonstrado
que estmulosnocivos podem produzirexpresso
de genes que so base da sensibilizao
neurona(S).Estudos clnicos tambm sugerem
que a intensidade da dor aguda ps-operatria
um predictor significante da dor crnica aps
cirurgias(11. 12).
EFEITOS AGUDOS
A dor ps-operatria mal conduzida pode
potencializar os efeitos fisiolgicos properatrios, aumentando a morbidade e a
mortalidade ps-operatria dos pacientes.
Atenuao da dor ps-operatria,
especialmente com um regime analgsico
adequado, pode diminuir a morbidade e a
mortalidade(12) .
FISIOPATOLOGIA DA DOR
PS-OPERATRIA
Uma das mais importantes funes do
sistema nervoso central fornecer informaes
sobre leses corporais em potencial.
A dor definida pela /nternational
Associationfor Study of Pain (IASP) como uma
experincia emocional e sensorial desagradvel
associada leso tecidual verdadeira ou
potencial.
A fisiopatologia da dor ps-operatria
pode ser estudada sobre vrios pontos de vista
(neuroqumicos, eletrofisiolgicos, estatsticos,
etc.) ou por modelos funcionais baseados na
nocicepo perifrica, na transmisso central
ascendente, na modulao descendente, ou em
locais de interveno farmacolgica. Este
modelo possui mltiplas facetas, como: eventos
anatmicos, fisiolgicos e bioqumicos, alm de
interaes farmacolgicas e psicolgicas.
..
EVENTOS ANATMICOS
N ocirreceptores
Considervel esforo tem sido feito para
identificar molculas que so fundamentais para
sinalizar a nocicepo e que so seletivamente
ou preferencialmente expressadas por neurnios
sensitivos, que podem ser novos alvos para as
drogas analgsicas.
O termo nocirreceptor empregado para
descrever as terminaes nervosas livres de
fibras aferentes primrias que respondem a
estmulos dolorosos, alm de incluir as
terminaes livres capazes de transduo e de
transmisso de informaes sobre estmulos
nOCIVOS.
Os impulsos
neurais oriundos
das
terminaes livres de nocirreceptores
so
transmitidos
atravs de nervos aferentes
primrios para a medula espinhal ou atravs
dos nervos cranianos para o tronco enceflico,
se forem provenientes da cabea e do pescoo.
O gnglio da raiz dorsal dos nervos
espinhais tem corpos celulares que recebem
fibras aferentes primrias que inervam tecidos
abaixo do nvel da cabea.
A maioria dos nocireceptores de fibras
C, e 80% a 90% das fibras C respondem ao
aporte nocirreceptivO<24).
As diferenas
das velocidades
de
conduo e caractersticas de respostas das
fibras A (delta) C explicariam
a tpica
experincia subjetiva de dor associada ao
estmulo
nociceptivo:
a dor inicial
(denominada
dor epicrtica)
rpida, bem
localizada e em carter de picada A (delta)
seguida por dor denominada protoptica em
carter de queimao e de fusa (C).
As fibras aferentes viscerais A (delta) e C
correm juntas com as fibras simpticas e
parassimpticas.
Seus corpos celulares so
encontrados tambm no gnglio do corno
EVENTOS BIOQUMICOS E
FISIOLGICOS
Os neurorreceptores aferentes primrios
penetram na medula espinhal atravs do trato
de Lissauer (trato pstero-Iateral)
e fazem
sinapse com o neurnio do corno dorsal.
O trato de Lissauer um feixe de fibras
predominantemente
aferentes primrias que
consistem principalmente de fibras A delta eC
que penetram na medula espinhal a caminho do
corno dorsal.
Aps penetrarem na medula espinhal, as
fibras A (delta) e C avanam para cima ou para
baixo por um ou por dois segmentos antes de
fazerem sinapses com neurnios de segunda
ordem do corno dorsal.
A sinapse do corno dorsal um local
importante para processamento adicional e para
integrao do aporte de informaes
nociceptivas.
O corno dorsal o ponto no qual as
informaes nociceptivas so inibidas por
sistemas descendentes contra a dor.
A reatividade dos neurnios do corno dorsal
pode ser modificada em decorrncia do aporte
aferente nocivo, sobretudo de impulsos aferentes
receptivos (sensibilizao central).
Quando um estmulo intenso, como aqueles
eventos ligados ao trauma cirrgico, resulta na
produo de fatores de crescimento
para
reparao tecidual, algumas das molculas
podem impedir a cicatrizao(26).
As clulas lesadas liberam enzimas no seu
interior que, no ambiente extracelular, c1ivam
cidos gtaxos e agem sobre os cininognios,
formando as cininas e bradicinina,
uma
substncia algena e vasoativa.
O cido araquidnico formado pela ao
da fosfolipase A, pela ao das cic1oxigenases,
e lipoxigenases, originando, respectivamente,
prostacic1inas, prostaglandinas, tromboxano,
leucotrienos e lipoxinas.
A liberao
de prostaglandinas,
principalmente Pg E2, promove diminuio do
..
estmulos
distantes.
sensoriais
ulteriores
ou maIS
.......
10
adrenrgico,
antagonistas
NMDA,
anticonvulsivantes
agonistas
GABA,
benzodiazepnicos,
neurolpticos,
canabinides, etc..
Recentemente, a relao entre os receptores
NMDA e a percepo da dor tem sido discutida
por causa do mecanismo de facilitao e
nocicepo na medula espinhal e no crebro,
incluindo a sensibilizao central Wind up e
Potenciao de Longo Termo (LTP), que tm sido
relacionadas com a ativao do receptor NMDA.
Assim, o bloqueio de NMDA considerado
como um efeito que alivia a dor por supresso
do mecanismo de facilitao e de nocicepo.
Baseado neste conceito, o tratamento da dor
com antagonistas NMDA, tais como: cetamina,
ifenprodil, MK 801, dextrometorfan e magnsio,
tem sido defendido.
Os efeitos da cetamina no so somente
EVENTOS PSICOLGICOS
11
..
A fisiopatologia
associada
com a
nocicepo tem sido estudada em vrios modelos
experimentais, como em: clulas, animais e
humanos, e sendo explicada em termos
neurobiolgicos, no entanto est claro que a
gneses e manuteno da dor ps-operatria
envolve mais do que nocicepo. Isso no quer
dizer que tais modelos no so importantes na
gerao de princpios e hipteses.
Quando o tratamento de dor aplicado
individualmente ao paciente, a variedade de
eventos anatmicos, fisiolgicos, bioqumicos,
farmacolgicos e psicolgicos influenciam a
fisiopatologia da dor ps-operatria e a resposta
integral no resultado final.
Em concluso: o que interessa ao paciente
o resultado final.
12
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
Riedel W, Neeck G. Nociception,
pain, and
antinociception: current concepts. Z Rheumatol 200 I;
60(6): 404-15. PubMed
II
II
II
II
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Nubain
cIoridrato de nalbufina
INDICAES: Nubain@ indicado no alvio de dores desde as moderadas at as severas. Pode tambm ser utilizado
como complemento da anestesia cirrgica, na analgesia pr S ps-operatria, na analgesia obsttrica e para alvio da
dor aps infarto agudo do miocrdio. CONTRA-INDICAOES: hipersensibilidade ao cIoridrato de nalbufina ou aos
excipientes; abdmen agudo: a nalbufina pode modificar os sintomas. Tratamento com IMAO. CUIDADOS E ADVERTNCIAS: deve ser usado apenas por profissionais experientes com o seu manuseio. Nos locais de utilizao
deve estar disponvel equipamento completo para ressuscitao. Este medicamento pode causar dependncia fsica e
seu uso em indivduos instveis emocionalmente, pode favorecer a dependncia. A despeito disso, o potencial de abuso
baixo em relao s drogas que no so agonistas-antagonistas. Aps uso prolongado, a interrupo abrupta do
medicamento pode determinar sintomas de abstinncia de opiides. O uso ambulatorial diminui a ateno e habilidade
s para dirigir veculos ou operar mquinas. Em situaes com aumento da presso intracraniana, o uso de nalbufina
pode piorar o quadro, alm de poder mascarar os sintomas do quadro de base. A capacidade de Nubain@de causar
depresso respiratria menor do que os agonistas puros. A depresso respiratria pode ser revertida com naloxona.
A metabolizao heptica de Nubain@exige cautela na sua administrao a pacientes com insuficincia renal ou heptica. Gravidez: no h relatos de teratogenicidade, mas no existem trabalhos adequados mostrando a segurana da
droga, que deve ser administrada levando-se em considerao a relao custo-benefcio. Trabalho de parto: h passagem rpida para o feto, podendo-se observar, no feto, bradicardia fetal, depresso respiratria ao nascimento, apnia,
cianose e hipotonia. Deve-se ter cautela na administrao de Nubain@a mulheres que amamentam. No foi estabelecida
a segurana de Nubain@ em menores de 18 anos. REAES ADVERSAS: a reao adversa mais freqente
sedao. Sistema nervoso central: nervosismo, depresso, agitao, euforia, instabilidade emocional, hostilidade, sonhos no-habituais,confuso,alucinao,disforia, sensaode peso, dormncia.Cardiovascular:hipertenso,hipotenso,
bradicardia, taquicardia. Gastrintestinal:clicas, dispepsia, gosto amargo. Respiratrio:depresso respiratria,dispnia,
asma. Dermatolgico: prurido, queimao, urticria. Reaes alrgicas: foram relatadas reaes de hipersensibilidade
com o uso de nalbufina, podendo ser necessrio suporte mdico imediato. Alteraes de exames laboratoriais: pode
interferir com mtodos enzimticos, na especificidade/sensibilidade do teste de deteco de dependncia de opiides.
INTERAES MEDICAMENTOSAS: analgsicos narcticos e outros depressores do SNC, administrados
concomitantemente com Nubain@ ,podem ter seus efeitos depressores acentuados. POSOLOGIA: adultos: a dose
recomendada para um adulto de 70 kg de 10 mg, por via subcutnea, intramuscular ou intravenosa. Se necessrio
repetir a cada 3 a 6 horas. Em pacientes no tolerantes, a dose nica mxima de 20 mg, com uma dose total diria
mxima de 160 mg. Como complemento de anestesia: a dose de induo deve ser de 0,3 mglkg a 3,0 mglkg, administrada por via intravenosa durante 10 a 15 minutos, com dose de manuteno de 0,25 a 0,50 mglkg, em administraes
intravenosas nicas. CRIST LIA - Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis CRF-SP n 5061- Rod. Itapira-Lindia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ N 44.734.671/0001-51 - SAC 0800-7011918 - N
do Lote, Data de Fabricao e Prazo de Validade: Vide Rtulo e Caixa. Classificao: Venda sob Prescrio Mdica
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Paulo
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Analgesia adequada da
dor no ps-operatrio.(6)
Nubain@
cloridrato
de nalbufina
Rpido incio de ao
e versatilidade de
administrao(5):
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Efeito prolongado(5):
3 a 6 horas
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Injetvel: 10 mg/ml
(1) RomagnoliAet
ai- Ceiling effect forrespiratory depression by nalbuphine. Clin Pharmac Ther, 1980: 27 (4): 478.485
(2)Julien RM - NaJbuphioe anlagonism o, opiate-induced
respratory depression. Aneslhesiology
Review, 1985; 1 (6): 29031
(3) Lake Cl, Duckworth EN, DiFazio CA. Durbin CG, Magruder MR. Cardiovascular
effectsof nalbuphine in patients with coronary
(4) Lee G el ai(5)William
KS:
(6)
Dados
Hemodynamic
Nalbuphine.
de bula
conforme
effects
Drug
and
registro
of morphine
dependence.
no Ministrioda
and nalbuphne
1985:14:339-362
in arole
myocardial
infarction.
Clin Pharmac
Ther,
1981:
29 (5):
.
Of valvularheartdisease.
576-581.
Sade.
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AneslhesioJogy,
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