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MEDICINA Y CULTURA
Estudios entre la antropologa
y la medicina
edicions bellaterra
A Lluis Mallart
ndice
cultura Libre
Espronceda, 304
08027 Barcelona
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cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprograa y el tratamiento informtico.
y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos.
Impreso en Espaa
Printed in Spain
ISBN,84-7290-152-1
Depsito Legal: B. 46.328-2000
Impreso por Bdim, s.c.c.l. - Barcelona
~Medicina
y cultura
Los autores
JOSEBA ATXTEGUI, mdico psiquiatra. Es profesor titular de la Universitat de Barcelona, presidente de la Seccin Colegial de Psiquiatras del Colegio de Mdicos de Barcelona y director del SAPPIR
(Servicio de Atencin Psicopatolgica y Psica social a Inmigrantes y
Refugiados) del Hospital de Sant Pere Claver de Barcelona. Obtuvo
el premio Solidaritat 1998 del Parlament de Catalunya por el trabajo efectuado en el SAPPIR. Director del curso de posgrado Salud
mental e intervenciones psicolgicas con inmigrantes, refugiados y
minoras de la Universitat de Barcelona.
XAVIER ALLU, mdico pediatra y doctor en Antropologa, actualmente jefe del servicio de Pediatra del Hospital Universitario de Tarragana Juan XXIII. Lleva ms de 35 aos dedicado a la asistencia sanitaria infantil. Graduado por la Universitat de Barcelona, realiz su
especializacin en Estados Unidos (University of Oklahoma) y Canad (McGill University). Ha trabajado en el Pas Vasco (Hospital de
Cruces de Bilbao) y en la islas Baleares (Ibiza). Es miembro fundador
de las Sociedades de Cuidados Intensivos y Neumologa Peditricas.
Es autor de numerosos trabajos cientficos y comunicaciones a congresos, y traductor de varios libros mdicos del ingls. Colabora habitualmente en los medios de comunicacin en temas de divulgacin
sanitaria en programas de radio y ha publicado ms de 700 artculos
periodsticos. Su vinculacin con las ciencias sociales data de varios
aos, consolidada hace un lustro con el mster en Antropologia de la
Medicina de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona de cuya facultad de Medicina es profesor asociado.
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Medicina y cultura
ta con John Henderson y Roger French, The Great Pox. The French
Disease in Renaisssance Europe (New Haven-Londres, Yale Univ.
Prcs, 1997); y la cocdicin de volmenes colectivos: con Luis Garca
Ballester y Joan Veny, Jacme d'Agramont. Regiment de preservaci
de pestilencia (Lleida, /348). Estudis introductoris i Glossari (Barcelona, Enciclopedia Catalana, 1998); con Roger French, Andrew Cunningham y Luis Garca Ballester, Medicine from the Black Death to
the French Disease (Aldershot, Ashgate, 1998); y con Ole P. Grell y
Andrew Cunningham. Health Care and Poor Relief in Counter-Reformation Europe (Routledge, Londres-Nueva York, 1999).
Los autores
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ga de la Medicina es actualmente codirector del Mster en Antropologa de la Medicina de la URV. Ha publicado varios libros y numerosos artculos y captulos de libro La razn y la sinrazn. Asistencia
psiquitrica y desarrollo del Estado en la Espaa contempornea
(Barcelona, PPU, 1988)';'etarlculo The fear of (ones own) history.
On the Relations between Medical Anthropology, Medicine and History, publicado en Dynamis en 1997; y los captulos From ethnography to clinical practice in the construction of the contemporary
State, publicado en el volumen editado por C. J. Greenhouse Democracy and Ethnography. Constructing /dentities in Multicultural Liberal States (SUNY Press, Albany, 1998).
MARILUZ ESTEBAN GALARZA, profesora de Antropologa Social de la
Universidad del Pas Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea. Anteriormente imparti docencia en la Universidad de Len y Universidad
Pblica de Navarra. Licenciada en Medicina, trabaj como mdica de
planificacin familiar en Basauri (Bizkaia). Su tesis doctoral y dems
investigaciones se han centrado sobre todo en temas relacionados con
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Medicina y cultura
Los autores
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dicado a investigar el proceso de alcoholizacin desde el saber popular y el biomdico. Ha publicado numerosos artculos y libros entre
los que sobresalen los libros: Cura y Control. La apropiacin de lo
social por la prctica psiquitrica (Nueva Imagen, Mxico, 1979);
Poder, estratificacin y salud. Anlisis de las condiciones sociales y
economicas de la enfermedad en Yucatn (Mxico, 1981); YAntropologa mdica. Orientaciones, desigualdades y transacciones (Mxico, 1990),
ROSARIO OTEGUI PASCUAL, profesora de Antropologa Social en la Facultad de Ciencias Polticas y Sociologa de la Universidad Complutense de Madrid, donde est encargada de la asignatura Antropologa
de la Salud y la Enfermedad. Profesora invitada en el Centro Universitario de Salud Pblica (Madrid) y en dicho Centro directora y coordinadora del Taller de Antropologa Social. Ha sido docente, asimismo, en la Escuela Nacional de Sanidad. reas de inters investigador:
las enfermedades crnicas, el complejo VIH-Sida en el colectivo de
mujeres que trabajan en la prostitucin callejera y la educacin para la
salud. Temas en los que ha publicado diversos artculos y libros, entre
los que destacan el publicado en 1989 El enfermo de artritis reumatoide ante las prcticas teraputicas: una visin desde la Antropologa
Social, en Arxiu d'Etnografia deCatalunya, n." 7, y el aparecido en
marzo de 1991, Antropologa social y educacin para la salud: El uso
del preservativo en la prostitucin, publicado en el n." 942 de Jano,
ENRIQUE PERDIGUERO GIL, profesor de Historia de la Ciencia en la
Universidad Miguel Hernndez de Alicante. Desde la realizacin de
su tesina sobre rituales diagnstico-teraputicos en el sur de la provincia de Alicante y de su tesis doctoral sobre los tratados de medicina domstica en la Espaa ilustrada ha llevado a cabo trabajos de
investigacin histrico-mdica fuertemente inspirados en la Antropologa de la Medicina. Entre ellos se cuentan Protomedicato y curanderismo, Dynamis (1996), y Healing alternatives in Alicante,
Spain, in the late nineteenth and late twentieth centuries, en M. Gijswijt-Hofstrat, H. Marland, H. de Waardt, eds., Illness and Healing Alternatives in Western Europe (Routledge, Londres, 1997). Tambin
ha publicado varios trabajos sobre popularizacin de la medicina e
historia de la salud pblica.
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Medicina y cultura
Los autores
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gia, En Atti della XLV Riunione della Societ Italiana per il progresso delle scienze (1954); II contributo della antropologia culturale alla
educazione sanitaria. L' Educazione sanitaria, 4 (3-4) ( 1959); L' approccio antropologico-culturale nella individuazione della incidenza
dei processi migratori sulla patologia mentale. Inmigrazione, lavoro e
Pato logia Mentalc. Atti del Convegno lntemazionale di studio sulla... Milano, 51-54. (1963); La medicina popolare in Italia: Avvio ad
una nuova fase della ricerca e del dibattito, La Ricerca Folklorica, 8,
pp. 3-7 (1983); Antropologia medica: fondamenti per una strategia.
AM, Rivista della Societ italiana di antropologia medica, 1-2, pp. 722 (1996), Y como compilador: Le Tradizioni Popolari in Italia. Medicine e Magie (Electa, Miln, 1989).
ORIOL ROMANf, es profesor de la Universitat Rovira i Virgili de TaITagona, doctor por la Universitat de Barcelona. Codirector del mster y
del doctorado en Antropologa de la Medicina de la Universitat Rovira i Virgili. Desde finales de los setenta su campo de investigacin
dominante son las drogodependencias y las conductas adictivas, as
como las problemticas asociadas a problemas juveniles y de marginacin social. Tiene numerosas publicaciones en revistas espaolas y
extranjeras, y ha publicado monografas como A tumba abierta. Autobiografa de un grifota (Anagrama, Barcelona, 1983); Las drogas.
Sueos y razones (Ariel, Barcelona, 1999); en colaboracin con Jaume Funes, Dejar la herona (Cruz Roja, Madrid, 1985), y con Josep
M." Comelles Antropologia de la Salud y la Medicina (Asociacin
Canaria de Antroplogos-FAAEE, La Laguna, 1993).
TULLIO SEPPILLI, es catedrtico de Antropologa Social en la Universit degli Studi di Perugia, y director del1stituto di Etnologia e Antropologia Culturale de dicha universidad. Doctor en Antropologa con
formacin en antropologa biolgica realizada entre el Brasil e Italia,
es el fundador de la Antropologa de la Medicina italiana con una trayectoria de casi cincuenta aos de investigacin. Discpulo de Bastide
y Gurvitch, trabaj casi una dcada con Ernesto de Mattino, y ha sido
uno de los fundadores del Centro Sperimentale di Educazione Sanitaria, as como el inductor en el mismo de la formacin antropolgica.
Entre sus muchas publicaciones reseamos las siguientes: Contributo alla formulazione dei rapporti tra passi igienico-sanitaria ed etnolo-
Proemio
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Medicina y cultura
co cultural latino. Esto nos permita, adems, ofrecer un perfil claramente diferenciado del otro ms ter de Antropologa de la Medicina
existente entonces en Europa, el de Brunel (Gran Bretaa).
As que esta obra es tambin un reflejo bastante significativo de
la red de colegas de Antropologa de la Medicina que, a travs de los
ltimos veinte aos, hemos ido conformando entre todos. Aunque al
Proemio
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Introduccin
Josep M." Comelles, Enrique Perdiguero
Llevar a cabo la publicacin de un libro como este, que cruza las habitualmente poco permeables fronteras disciplinares, pasa evidentemente por muchas idas y venidas, por muchas descubiertas en territorios ajenos y por muchos aos de fecundo intercambio interdisciplinar
que han permitido que antroplogos, socilogos, trabajadores sociales, mdicos y enfermeras e historiadores de la medicina nos unamos
para discutir y publicar nuestros trabajos sobre medicina y cultura.
Los compiladores de este volumen, creemos firmemente que las
demarcaciones disciplinares entre la medicina y la antropologa social son todo menos evidentes, en la medida que algunas de las escuelas de la antropologa -y no slo las biolgicas y las filosficas-, el folclore o la etnografa fueron tiempo atrs parte de las
ciencias mdicas y han sido, y son durante el siglo xx, paradigmas
subalternos en la medicina. Al mismo tiempo, durante el siglo que
acaba de finalizar, los procesos de salud, enfermedad y atencin han
sido temas marginales o claramente subalternos en la antropologa
social y cultural profesional. Por lo tanto, estas realidades han llevado a frecuentes afirmaciones de que esto no es medicina, o esto no es
antropologa que an resuenan en nuestros an jvenes odos.
Precisamente, la emergencia de la antropologa de la medicina
durante los aos sesenta del siglo veinte, se produce de la mano de
una generacin entera de antroplogos, unos puros, como Foster,
Rubel, Good, Mallart, Seppilli, Menndez, Zemplni, Young, Zimmermann, Aug, Lock, Laplantine o Frankenberg entre otros, aunque
no pocos de ellos procedan tambin de otras ciencias sociales o humanas; pero tambin de mdicos que transitan de la medicina a la an-
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Introduccin
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Martina, Braudel o Foucault son literalmente inclasificables. Tampoco hace ninguna falta.
Esta destruccin de lmites corporativos surge hoy como una
consecuencia de la globalizacin, a partir de la cual, paradjicamente _y si se analiza en serio este concepto ya tpico-, se apunta la
necesidad de conciliar lo general con lo local, debido a la Importancia crtica de esto ltimo. Nunca el mundo haba sido tan aldea global, pero a la vez nunca el mundo haba estado compuesto de tantas
aldeas. La globalizacin abre un campo en el que el individuo comparte identidades muy diversas y contradictorias, y comprenderlo.exIge comprender la articulacin de lo local con lo general. Esta misma
cuestin es la que se les plante a los hipocrticos, hace vemucmco
siglos, al tratar de entender el caso individual en su contexto, o hace
cien aos a la generacin de Malinowski y de Boas, al plantearse la
revisin tcnica y metodolgica de los estudios intensivos de casos y
aplicarlo a las sociedades aborgenes.
El desafo que se abre ante nosotros es inmenso. Por una parte,
los cientficos sociales abominamos cada vez ms de unas fronteras
artificiales entre la historia, la economa poltica, la ciencia poltica,
la sociologa, la antropologa... y la medicina. Y desde el campo de la
salud la enfermera, la salud pblica, la promocin para la salud, diverso's profesionales y un creciente nmero de mdicos de at~~cin
primaria vuelven sus ojos a las ciencias sociales, co~o ya lo hicieron
sus predecesores de otros siglos, instalados en paradIgmas en los que
lo social y lo ambiental -en sentido lato-, eran la clave del entendimiento de la realidad y de su propia identidad.
Esta nueva convergencia no significa convertir a todos los mdicos o a todas las enfermeras y enfermeros, en antroplogos o antroplogas, o a todos los antroplogos de la medicina en mdicos y
enfermeras o enfermeros. No se trata de eso. Cada uno debe poder, SI
as lo decide, definir su propia identidad. Los compiladores de este
volumen nos identificamos como historiadores de la medicina y
como antroplogos de la medicina. Ambos podemos adoptar una
identidad mdica a la que jams hemos renunciado. Pero podemos
trabajar como antroplogo el historiador, y como historiador el an-
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Introduccin
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El debate sobre algo que puede parecer tan obvio -pero que en
el transcurso del encuentro mostr toda su complejidad-, tuvo su
origen en la preocupacin de algunos de nosotros, que en nuestras investigaciones sobre epidemiologa histrica advertamos con preocu-
pacin la utilizacin de la expresin factores culturales como un cajn de sastre con el que explicar aquello que no era comprensible con
otras matrices explicativas ms inmediatas y simplistas. La justificacin ms detallada de este inters se ha mantenido como primer captulo de la primera parte de este libro. Con esta preocupacin en mente propusimos a los compaeros del Departament d' Antropologia i
Filosofa de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona organizar un
taller o una mesa redonda para debatir este asunto. Con su habitual
dinamismo esta propuesta fue rpidamente convertida en un par de
jornadas frente al Mediterrneo en las que nos reunimos un grupo.
de interesados con aportaciones internacionales.
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Medicina y cultura
Introduccin
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pologa de la medicina, especialmente en los pases del sur de Europa, con realidades bastante diferentes a las que vive la Medical Anthropology norteamericana. Las crisis en las que se debate la teora
y la praxis sanitaria, y la contribucin que se puede realizar desde
la antropologa, tal y como son dibujadas por el antroplogo italiano son un magnfico prtico para entender las contribuciones siguientes.
Desde la medicina varios autores reflexionan sobre el papel de
la cultura en su propia actividad. Como ya hemos sealado, se ha
mantenido el breve captulo que dio origen a este libro a partir de las
explicaciones que se buscan para entender los diferentes ritmos que
la transicin sanitaria ha tenido en las diferentes regiones del globo.
Los factores culturales, tal y como aparecen en muchos estudios de
poblacin, suponen un primer punto de reflexin, en el que aparece
uno de los puntos que van a ser recurrentes. La condicin vicaria que
principal de conocimientos se muestra insuficiente, o cuando el nivel crtico de los propios estudiosos o profesionales permite el escape de los rales prefijados por el compartimento estanco disciplinar.
En el mismo sentido, preguntarse por la relevancia de los factores culturales, pero en este caso en una prctica asistencial.determinada: la peditrica, camina el captulo de Xavier Allue, Interesado
por esta problemtica, hasta el punto de dedicar su tesis doctoral a
esta materia, el autor analiza a travs de tres ejemplos concretos
cmo se ve la cultura desde la pediatra, incidiendo nuevamente en
aspectos ya apuntados en el captulo anterior.
Desde la historia de la enfermedad, Jon Arrizabalga traza un
conciso pero denso panorama del papel que desempea la cultura en
los estudios histrico-mdicos. Evidentemente, desde esta rea la tradicin en la utilizacin de la cultura como clave explicativa es piedra
angular, pues el papel de la historia en la constitucin de las reas de
investigacin que desde las ciencias sociales se han ocupado de la salud y de la enfermedad ha sido fundamental. Sin embargo, nuestra
propia experiencia muestra que, a pesar de los estrechos lazos que
nos unen, el da a da evita que conozcamos aquello que se produce
en otros campos y que resulta fundamental para nuestro propio entendimiento de lo que estamos haciendo. Por ello la visin que apor-
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Medicina y cultura
ta este investigador del Consejo Superior de Investigaciones Cientficas sita adecuadamente los muchos puntos de confluencia en los que
nos podemos encontrar.
Joseba Atxtegui desde su experiencia en el trato con inmigran-
debate expresado; el segundo, constituido por estudios de casos, ilustra la pertinencia de la discusin sobre los factores culturales a partir
de evidencias empricas, sean estas de campo, o a partir de anlisis bibliogrficos.
El primer bloque lo abre Eduardo L. Menndez, probablemente
uno de los autores ms influyentes, si no el que ms, en la antropologa de la medicina espaola. Efecta una diseccin magistral del problema a partir de un anlisis muy pertinente de los usos de los conceptos y las definiciones, y su manipulacin, que compartimos
sustancialmente. Aunque bastantes de los ejemplos que utiliza los
contextualiza en Amrica Latina, queremos resaltar que en Europa se
podra describir algo parecido, con alguna diferencia. En Europa la
ausencia o la marginalidad de ciencias sociales en la medicina hace
que sta lea los conceptos desde sus versiones norteamericanas.
La aportacin de Jos M. Uribe incide en parte en los temas
abordados en el debate que origin este libro y que tienen que ver con
el problema de la construccin de la identidad antropolgica en un
Introduccin
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El siguiente bloque, que a su vez puede dividirse en dos apartados, engloba los estudios de casos. El primero de los apartados se
ocupa de tres campos especficos de la problemtica de la salud: la
salud reproductiva, el problema del dolor y el sufrimiento, y el caso
siempre algo especfico de la psiquiatra. El segundo apartado est
constituido por dos aproximaciones desde el hospital.
Mari Luz Esteban analiza el mbito de los discursos culturales
sobre la maternidad y la infancia a partir del uso estratgico que de
ellos hacen distintos discursos, en este caso fundamentalmente el discurso mdico, el feminista y el de los estudios antropolgicos de gnero.
Rosario Otegui aborda un viejo problema de la medicina, el dolor, sobre el cual la antropologa ha desarrollado, en la ltima dcada,
una sustancial reflexin, muy vinculada al debate sobre el cuerpo, la
incorporacin de las emociones y los modelos culturales de expresin
de las mismas. El trabajo deriva de dos investigaciones de campo,
una sobre la artritis reumatoide y la otra sobre el sida.
ngel Martnez aborda una discusin candente en el mundo psiquitrico, asociada al papel hegemnico del DSM-IV en la organizacin de la prctica psiquitrica. Probablemente, sea en la actualidad
el mbito de discusin ms viva entre antroplogos y psiquiatras, y
tambin uno de los que ha recibido ms atencin interdisciplinar en
los ltimos aos: tanto como crtica a las concepciones neokaepelinianas que sustenta el DSM-IV, como por las concesiones que ha habido que plantear en este texto en el tratamiento de los sndromes delimitados culturalmente.
Los dos ltimos textos corresponden a dos trabajos de campo
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Medicina y cultura
de sida, a partir de un trabajo de campo clsico por parte de un antroplogo que se incorpora al servicio como tal. El nfasis en este caso
se hace sobre la construccin de discursos profesionales en la interaccin con los pacientes, y se analizan las contradicciones a que ello
Introduccin
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conduce.
Bibliografa
vicios tecnolgicamente avanzados la fragilidad de los discursos corporativos que sostienen la prctica biomdica dan lugar a transacciones con discursos subalternos, como la magia o la religin.
El conjunto de las aportaciones evidencia, creemos que suficientemente, la significacin de la cultura .en el mundo sanitario y la
necesidad de un amplio dilogo para encarrilar adecuadamente las
posibilidades prcticas a que conduce. No en el sentido de ser nicamente la ocasin para deslegitimar la prctica de unos o de otros,
sino con el convencimiento de que avanzar en la comprensin mutua
pp. 323-353.
Roman, O. y M. Miranda, comps. (1998), Antropologa de la Medicina.
Una dcada de Jano (1985-1995) (11>, Trabajo Social y Salud, 31,
Asociacin Espaola de Trabajo Social y Salud, Zaragoza.
1.
De qu hablamos cuando hablamos de factores
culturales en salud. A modo de presentacin"!
Tullio Seppilli
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Medicina y cultura
raputicas -como las ofrecidas por los sanadores populares o por los
ministros eclesisticos-, juzgados por la cultura hegemnica como
puras y simples prcticas supersticiosas carentes de eficacia.
En situaciones de este tipo, caracterizadas por una gran diversidad en las concepciones relativas a las causas y a la naturaleza misma
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de intervencin: el de los programas de asistencia sanitaria en los pases en vas de desarrollo (la llamada cooperacin internacional), y el
de la organizacin de una respuesta sanitaria adecuada en los pases
industrializados a la inmigracin creciente de otros pases, que conlleva la formacin de extensas reas multitnicas y multiculturales
con una poblacin de usuarios heterognea y caracterizada por la
multiplicidad de modelos concernientes a la salud y a su defensa.
Una situacin de significativa disociacin entre las orientaciones culturales de la biomedicina, y las de una parte sustantiva de la
poblacin fundamenta, desde hace tiempo, una demanda de investigacin en antropologa de la medicina, cuya finalidad es verificar e
interpretar los procedimientos controlados de la intervencin. Por
esto mismo ha ido creciendo un corpus de conocimientos en antropologa de la medicina dirigido a la programacin y el control de la eficacia de la actividad sanitaria con el fin de enlazar culturalmente la
cabo, por un lado, ajustando la cultura y la organizacin de los servicios a sus destinatarios; y, por otro lado, orientando la cultura y el
comportamiento de la poblacin en la direccin en la que el estado de
la investigacin parece poder garantizar una mxima probabilidad
de salud (para entendernos, la educacin sanitaria, o como hoy se
prefiere llamar, la educacin para la salud).
Esta exigencia de un corpus de conocimientos en antropologa
de la medicina y su constante puesta al da y ampliacin, no disminuye el valor de cuanto se ha realizado hasta ahora, no slo a causa de
la progresiva implicacin de nuevos territorios, estratos sociales y
grupos tnicos, sino tambin por la aparicin de nuevos riesgos y problemas, y por el mismo desarrollo de la investigacin y la prctica
biomdicas.
En suma, la estrategia subyacente en el uso de la investigacin
antropolgica est destinada a sustentar cientficamente la programa-
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medicina. Ahora, en cambio, se considera la biomedicina como cualquier otro sistema mdico, se sita, en tanto que producto histrico,
miento aparentemente secular de las profesiones sanitarias, las instituciones hospitalarias como microsistemas sociales, sus estratificaciones jerrquicas internas y sus normas, los flujos comunicativos
que se estructuran, su carcter sustancialmente totalizador y su impacto en la condicin existencial, sus vivencias subjetivas y el mismo
sociedad civil -til como fuente de informacin sobre las resistencias concretas que se oponan al desarrollo del saber mdico-, y se
convierte en el instrumento necesario para obtener datos con los cuales proponer respuestas eficaces a los problemas cotidianos, al servicio de su mismo contexto sociocultural. An ms, supone incluso extender la perspectiva -con cierto carcter destructivo-, poniendo
todo el edificio de la medicina occidental y su lgica institucional
ante la mirada cientfica y crtica del observador externo.
Este desarrollo de una perspectiva cientfico-crtica en las relaciones de la biomedicina se acompaa y se cruza con el emerger de
elementos de crisis en su funcionamiento interno y en sus mismas relaciones con los usuarios.
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pleja concomitancia de factores objetivos y subjetivos, extensos procesos de burocratizacin que entorpecen el funcionamiento y la utilizacin de servicios. Estos procesos acentan todava ms la despersonalizacin, anonimato y empobrecimiento emocional en las relaciones
y de diferente grosor cultural: filones heterodoxos de la misma medicina occidental, como la homeopata o la pranoterapia; survivals de
viejas tradiciones herbolarias cultas o populares; producciones semiindustriales de instrumentos de defensa mgica comercializadas
rios. Su hiperespecializacin sectorial yel sustancial abandono, despus de la Segunda Guerra Mundial, de las tendencias de recuperacin de una perspectiva holstica que haban emergido tras las dos
interno del sistema mdico occidental en sus relaciones con los usua-
cia de la biomedicina, caracterizan las formas de relacin con el paciente y con su contexto.
Este fenmeno se est desarrollando en el mismo perodo en que
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la propia investigacin biomdica est aclarando -a travs de la llamada psiconeuroinmunologia-, la funcin esencial del sistema nervioso central en el condicionamiento del sistema inmunitario y, en
general, de las defensas y del complejo equilibrio del organismo humano. En este contexto se est produciendo la revalorizacin de la
importancia de los estados emotivos y de las vivencias psquicas, producto de las relaciones interindividuales y de los estilos de vida como
factores patgenos o, viceversa, como factores de defensa orgnica o
de autntica terapia. Una problemtica que se dirige -como he indicado en otras ocasiones-, al ncleo de las modalidades del trabajo y
de los mecanismos de eficacia de gran parte de las medicinas tradicionales y alternativas, en que la determinacin ritual de intensos estados emotivos en las expectativas de curacin y, en general, la pro-
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les del prestigio y de la carrera, en la organizacin de la prctica profesional, en el saber y en la lgica compleja sobre el que se rige hoy
el sistema de la medicina como institucin y se estructuran sus jerar-
tropologa de la medicina.
He indicado al principio que en muchos pases la antropologa
de la medicina se va asentando como el sector de la disciplina antro-
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Medicina y cultura
2.
De qu hablamos cuando hablamos de factores
culturales desde la demografa y la epidemiologa
histricas
tin del ajuste cultural de los servicios a su red de usuarios, que en realidad es, siempre ms claramente, una cuestin de inters general, con-
las demandas y las expectativas, que son el fruto de las crecientes migraciones desde las ms variadas reas del llamado sur del mundo,
con su correlato de progresiva formacin en Europa de una sociedad
Es una prioridad en todo ello la formacin orientada a la promocin de la investigacin y al uso social de la antropologa de la medicina. Es preciso aproximar la excelente tradicin italiana (y espaola)
de los estudios de medicina popular y folklore mdico, y los de la antropologa italiana aplicada a la educacin sanitaria con las problemticas, los posicionamientos metodolgicos, las adquisiciones cogniti-
0,
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_ _ _ 47
limita a describir los cambios en los perfiles de mortalidad y morbilidad de las poblaciones, la transicin sanitaria pretende explicar los
cambios sociales, culturales y de comportamiento que han ocurrido
paralelos a los cambios epidemiolgicos y que la transicin epidemiolgica no recoge. En este sentido, el reconocimiento de que el
buen estado de salud depende de los recursos, valores y comportamiento de los individuos, familias y comunidades es central para esta
conceptualizacin y supone, adems, su aportacin ms novedosa
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Medicina y cultura
como con ciertos determinantes intermedios que seran algunas caractersticas maternas, como la edad, el nmero de embarazos pre-
te, la alimentacin mixta, etc. Por ltimo, el tercer elemento se refiere a tres entornos en los que el nio se desenvuelve y que pueden ser
_ _ _ 49
1. Nacimientodel nio:
embarazo, parto y
puerperio
I
Morbi-mortalidad
intrauterina.
congnita y
perinatal
-Malformaciones
congnitas
-Inmadurez
3. Atencin al nio
2. Alimentacin y
nutricin del
nio
Lactancia
-artificial
-mercenaria
en el mbito
familiar y
comunitario
-casa
II
-escuela
-Destete
-Alimentacin
mixta
Hbitos
higinicos
individuales
Y colectivos
-Hacnamento
-Ausenciade
infraestructuras
higinicas
-NUlridn insuficiente
-Prematuridad
Disminucinde la
capacidad de resistencia
frentea la infeccin
~INFECCI
I--i
MUERTE I
Aumento.dela posibilidad J
de contagtc
50
_ _ _ 51
Medicina y cultura
Bibliografa
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3.
De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de
factores culturales
Xavier Allu
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Medicina y cultura
57
cin a la pediatra asistencial no poda quedar soslayada. La observacin del entorno viene obligada por un largo perodo ocupando cargos
de gestin clnica en hospitales. A la fuerza, la responsabilidad de la
eufemismo con que se conoce ahora a la gente que trabaja en un hospital, obliga a contemplar factores culturales del personal, individual y colectivamente, lo que es la cultura de empresa, o la cultura de los colectivos profesionales. Posiblemente, esto forme parte del conocimiento
local, porque, a muchos efectos, en el mbito hospitalario de la segunda mitad del siglo xx puedo considerarme un nativo. Sin embargo, no
pretendo perder de vista la necesidad de establecer una cierta distancia
epistemolgica, soslayando la preocupacin de Geertz (1983, p. 56), Y
mantener el (o la) verstehen aunque permanezca einfehien.
Al haber trabajado en varios pases diferentes y, en Espaa, en
tres comunidades culturalmente bien diferenciadas como son Euskadi, las islas Baleares y Catalua, tambin me ha obligado a mantener
una sensibilidad hacia los diferenciales que son, naturalmente, factores culturales. Una referencia a esta experiencia que ha constituido mi
tesis doctoral (Allu, 1997) se incluye tambin en este texto.
En el ltimo tercio del siglo, un cambio de denominacin ha incluido estas materias en Jo que se conoce primero como Puericultura social y posteriormente como Pediatra social (Bosch Marn,
nacionales y los congresos han recogido el pensar y la prctica asistencial de varios cientos de pediatras y puericultores en lo que respecta a factores sociales y culturales. A la vez, un grupo de publicaciones
(Garca Caballero, 1995; De Paz, 1997, etc.) ha venido a configurar
ese mbito que es la Pediatra Social, que tambin merece captulos
concretos en los textos acadmicos de pediatra (Cruz, 1993; Behrman, 1996, etc.) y que se incluyen en la bibliografa.
A la hora de hablar de factores culturales en la prctica peditrica, sin embargo, se topa con algunas dificultades por las imprecisio-
Una encuesta
Material de estudo
ello influyen sobre todo las propias culturas profesionales y acadmicas de los mdicos. Los ms tecnificados y alejados de las realidades
sociales hacen caso omiso de los factores culturales en su prctica
tas sobre si reconocan la influencia de factores culturales sobre la salud, la demanda asistencial, la configuracin de cuadros clnicos y la
teraputica, as como si tenan en cuenta la diversidad cultural en sus
mo. Al fin y al cabo, hace ya tiempo que aprend que los nuer estn en
la sala de espera y las islas Trobriand justo al final del pasillo.
Con todo, mi opinin personal, despus de 30 aos de dedica-
prcticas asistenciales.
El grupo de pediatras formaba parte del colectivo de profesionales de Pediatra Primaria de nuestra rea sanitaria, con edades comprendidas entre los 33 y los 63 aos, y con una distribucin de gnero entre hombres y mujeres al 50 por 100.
La encuesta se pas en el curso de una reunin cientfica y los
58
Medicina y cultura
Resultados
Con todo el sesgo que introduce plantear preguntas que se encabezan
con un Crees que hay factores ... etc.?, es fcil obtener una respuesta positiva mayoritaria. El respeto que, en general, despierta la
palabra cultura entre las personas cultas, obliga al reconocimiento de
su trascendencia. En este sentido, la pregunta no tena ms propsito
que el introductorio y establecer un compromiso. Obviamente, una
respuesta negativa hara innecesario proseguir con la encuesta.
Factores culturales reconocidos
La higiene
La alimentacin
La influencia de los medios de comunicacin
La religin
la ignorancia = falta de cultura
~ demanda injustificada
los medios de comunicacin sobre la salud y sobre la imagen del propio cuerpo, y mucho ms distante, la religin.
En su influencia sobre la demanda asistencial el factor cultural
ms invocado fue la ignorancia, corno representacin de la falta
nomenclatura adjudica a cada diagnstico) que se adscriben a factores culturales aparecen en lugar preeminente los trastornos de la ali-
59
Por ltimo, cuando se pide que ordenen la importancia de diferentes factores sobre la salud infantil, los factores culturales aparecen
los cuartos, por encima de los econmicos y, en cambio, por debajo
de los puramente sanitarios, los medioambientales o los educacionales.
61
ria infantil factores culturales histricos como son las costumbres, las
tradiciones familiares, los condicionantes religiosos, etc.
Tambin forman parte de ellos la informacin y los conocimientos sanitarios del acervo cultural, la autoatencin, el uso de recursos populares, las diferencias de gnero, y un amplio etctera.
El segundo ejemplo es mucho ms formal, puesto que corresponde a una investigacin que dio lugar a mi tesis doctoral. Cuando se
ha valorado la frecuentacin a los servicios de urgencias de una poblacin (Allu, 1997) resulta que la poblacin infantil acaba acudiendo al servicio de urgencias casi en su totalidad. Durante el primer ao
de vida Tonos los nios de la poblacin van por lo menos una vez.
Siendo la asistencia a urgencias una demanda espontnea, es decir,
una decisin que toma la familia autnomamente en la inmensa mayora de las situaciones, entendemos que esta demanda puede incluirse fcilmente dentro de una actividad de autoatencin, de la misma
manera que la poblacin puede servirse de frmacos o remedios adquiridos espontneamente y sin receta' en una farmacia. Puede argumentarse que no es exactamente lo mismo la autoatencin que el autoservicio, pero que se trata de una actividad autnoma se confirma
desde el campo de las autoridades sanitarias y los mdicos, cuando en
pocas de afluencia exagerada a los servicios de urgencias, como sucede en el curso de las epidemias de virasis invernales, se habla de
colapso de los servicios de urgencias y se hacen llamamientos a la
poblacin desde las autoridades sanitarias pidiendo que se conduzca
la demanda espontnea hacia otros centros asistenciales como los dispensarios de atencin primaria.
La costumbre de acudir a Urgencias para recibir atencin por
problemas que pueden requerir atencin mdica inmediata, pero no la
requieren urgente segn los criterios biomdicos, es ya un fenmeno de raz cultural en las sociedades occidentales.
Otro factor a considerar son las diferencias de gnero que no pueden pasar desapercibidas cuando a Urgencias acuden ms nios (varones) que nias (hembras) (Allu y Jariod, 1998), una vez se han descartado factores clnico-epidemiolgicos, al agrupar las diferencias por
diagnsticos de alta. Aunque es cierto que los varones son ms propen3. Estos remedios se conocen ahora con las siglas inglesas OTe, Over the counter, despachadas por encima del mostrador, sin prescripcin.
62
Medicina y cultura
63
La distribucin a lo largo del da tiene unas variaciones evidentemente relacionables con los horarios de sueo y vigilia de la pobla-
cin, pues en las horas nocturnas acuden menos pacientes. Sin embar-
que est an por concluir, pero existen indicios suficientes como para
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VARONES
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HEMBRAS
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La distribucin de las urgencias segn el da de la semana muestra una progresin hacia los das del fin de semana vinculada con bastante seguridad a la disponibilidad de otros recursos asistenciales,
concretamente los de asistencia primaria que cierrana partir del viernes. Sin embargo el personal de los servicios de Urgencias se refiere
a menudo a la influencia que tienen algunos acontecimientos que se
producen en distintos momentos de la semana, como sucede con la
64
Medicina y cultura
las vacaciones y el desplazamiento hacia zonas de playas son un fenmeno cultural moderno.
Algunos autores no han dudado en calificar de mitos (Prez-Soler, 1979) ciertas prcticas o conceptos del conocimiento popular en
relacin con la atencin y la crianza de los nios, aunque se acepta
que tales conocimientos adquieren su carcter mtico por su origen en
prcticas y conocimientos de los mdicos. aunque provenientes de
65
66
Medicina y cultura
cierta conciencia de esas diferencias. Es en esta lnea que los pediatras americanos han elaborado este concepto de la competencia cultural de los mdicos.
La creciente presencia de antroplogos y hasta socilogos en las
escuelas de medicina y los hospitales universitarios norteamericanos ha
ido paralela a la concienciacin de la progresin de la variedad tnica de
la poblacin de Estados Unidos. Ms recientemente, la constatacin
de que las llamadas minoras representaban un problema asistencial por
sus propias peculiaridades ha llevado a los mdicos y, ms concretamente, a los pediatras a considerar los factores culturales de esas minoras y su repercusin en la salud de esa poblacin, sus enfermedades, y,
la asignacin y distribucin de los recursos asistenciales.
Sin embargo, y por ahora, factores culturales en Estados Unidos
significan peculiaridades de las otras culturas (Kohlenberg et al.,
1995; Pachter, 1996) y no necesariamente considerar que actitudes,
experiencias, relatos y conceptualizaciones de la sociedad americana
anglo, caucsica o wasp, por querer decir la sociedad mayoritaria, son, tambin, factores culturales que repercuten en la salud y en
la enfermedad, y de una forma u otra, las condicionan.
De todas maneras son encomiables los esfuerzos que las organizaciones mdicas ms oficiales como la AMA (American Medical Association) (Davis y Voegtle, 1994) o la AAP (American Academy of
Pediatrics) (Back, 1999) estn haciendo para mejorar la consideracin
de los factores culturales de las minoras en la salud y en la enfermedad incluyndolos en los programas de formacin. La AAP define la
asistencia peditrica culturalmente efectiva como la asistencia dentro
del contexto de un conocimiento apropiado, comprensivo y que aprecie las diferencias culturales por parte del mdico. Esta comprensin
debe tener en cuenta las creencias, valores, actuaciones, costumbres y
necesidades de cuidados de salud particulares de los diferentes grupos
de poblacin.
Sin embargo, en mi opinin, la competencia cultural debe alcanzar a todos los profesionales y en todas las ocasiones. Aun entendiendo que todos nuestros pacientes pertenecen a un grupo cultural
homogneo no debemos olvidar que nuestras conceptualizaciones estn mediatizadas por nuestros conocimientos y, sobre todo, por nuestras peculiaridades y modelos profesionales.
67
ciente a un grupo social especialmente privilegiado. El hijo de un matrimonio pudiente o, como se dice V1P, con una constelacin de exigencias, preferencias, telfonos mviles y llamadas de mediadores
familiares y sociales, nos lleva a menudo a decir algo as como es un
radigmtica la etnia gitana, con una presencia multitudinaria de familiares y deudos, el habitual desprecio por normas y regulaciones y, en
general, su notoriedad.
Si los mdicos y enfermeras son capaces de identificar estas diferencias culturales, deberan ser capaces de tener en cuenta muchas
otras.
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Medicina y cultura
tee on Pediatric Workforce) una serie de recomendaciones de formacin para estudiantes de medicina, residentes y formacin continua y
para la elaboracin de los respectivos programas de educacin que incrementen la asistencia sanitaria culturalmente efectiva a la medida
de las caractersticas culturales de la poblacin o la comunidad en la
que se vaya a prestar servicio.
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La competencia cultural se apunta, por ahora en Estados Unidos, como un requerimiento en la formacin de los mdicos en general y de los pediatras. La competencia cultural debe incluir no slo la
sensibilidad hacia los pacientes que pertenezcan a otras culturas de
base tnica, sino tambin comprender que existe una distancia entre
la cultura de los profesionales y la de la poblacin a asistir que debe
salvar el propio profesional adquiriendo hbitos y habilidades que le
permitan considerar continuadamente las diferencias culturales en su
prctica profesional.
Conclusiones
En la asistencia peditrica en Catalua se reconocen factores culturales especialmente en el plano de la higiene de los nios y la alimentacin, esta ltima tanto en su insuficiencia, dando lugar a malnutricin
y sndromes carenciales corno el raquitismo y la caries, corno en su
exceso, determinante de obesidad.
Se identifica como factor cultural la ignorancia, como reflejo de
la falta de cultura, incultura.
Tambin se reconoce el peso cultural de las influencias religiosas especialmente en cuanto a que condicionan la aplicacin de ciertos tratamientos, no aceptados por minoras religiosas.
Espontneamente no se consideran otros factores culturales como
el recurso a remedios naturales, la automedicacin, los condicionantes de clase social o nivel econmico, los efectos temporal yespaciales o el modelo sanitario.
Los factores culturales ocupan un distante cuarto lugar en importancia en la salud infantil por detrs de los factores sanitarios puros, los medioambientales o educacionales.
La autoatencin en el mbito de la salud infantil, a la vista de la
experiencia de los servicios de Urgencias incluye, tambin, la demanda espontnea.
La cultura popular en los pases occidentales y, en cualquier
caso, en Espaa entiende que llevar el nio al servicio de Urgencias
es un recurso habitual, justificado y coherente.
Las cifras de los ltimos aos muestran que la mitad de los nios acuden por lo menos en una ocasin al ao al servicio de Urgencias. Los que acuden en ms de una ocasin suelen ser los ms pequeos.
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8
4.
Cultura e historia de la enfermedad
J on Arrizabalaga
Introduccin
Indudablemente, la pregunta De qu hablamos cuando hablamos de
factores culturales en ... que sirvi de ttulo al simposio en el que
originariamente se present este trabajo, no tiene en el mbito de los
estudios histricos sobre la enfermedad -y, a tenor de las intervenciones de los dems ponentes, parece que tampoco en otros camposuna respuesta sencilla y nica: cuando se habla de factores culturales en la historia de la enfermedad puede hacerse referencia a muchas y muy diferentes cosas, en funcin de qu se entienda por enfermedad y de qu manera se efecte el acercamiento al estudio de este
fenmeno en el pasado.
Tal como Charles Rosenberg (1992, p. XIII) destac hace ahora
una dcada, la enfermedad es siempre una entidad esquiva, que
constituye al mismo tiempo. un acontecimiento biolgico, un reper-
torio generador especfico de constructos verbales que reflejan la historia intelectual e institucional de la medicina, una ocasin de legiti-
72
Medicina y cultura
d'Historia de la Ciencia tambin me exime de considerar las implicaciones de esta cuestin en el mbito disciplinario de la Epidemiologa
Histrica.
Mi atencin en esta ocasin se circunscribir a lo que suele entenderse como factores culturales en aquellos acercamientos a la
historia de la enfermedad comnmente conocidos como constructivistas o socioconstructivistas.' Pese a que comparto la incomodidad de Rosenberg (1992, p. XIV) por el uso de la expresin construccin social de la enfermedad, por cuanto encierra de afirmacin
tautolgica y de verdad de Perogrullo -al fin y al cabo, en las sociedades humanas todo lo que no es naturaleza es construccin cultural-, me ha parecido conveniente, a falta de una locucin ms afortunada, mantenerla por su expresividad y pese a ser consciente del fuerte
rechazo que an genera en no pocos profesionales de la historia de la
medicina, por razones similares a las que justifican la conocida prevencin de muchos mdicos y cientficos naturales hacia cualquier
planteamiento cuestionador de la imagen ideal de la ciencia (racionalidad, progreso lineal e indefinido, bsqueda de la verdad, universalidad, altruismo, beneficencia, etc.) heredada del positivismo cientfico.
La ciencia y la medicina occidentales modernas son un constructo humano. Por ello, slo constituyen un sistema de pensamiento y reprel. Durante las ltimas dos dcadas, el constructivismo social ha acabado por impregnar en mayor o menor medida una gran parte de los estudios histricos sobre la
enfermedad. Pueden verse como muestra: Figlio (1978), Mishner (1981), Wright y
Treacher (1982), Latour (1984), Tumer (1987), Gilman (1988), Rosenberg (1988),
Arrizaba1aga (1991), Vaughan (1991), Cunningham (1992), Lachmund y Stollberg
(1992), Ranger y Slack (1992), y Rosenberg y Golden (1992), entre otros. Los estudios sobre el sida constituyen uno de los terrenos donde este tipo de acercamientos ha
resultado ms fecundo; vanse: Fee y Fax (1988), Crimp (1988), Gilman (1988); Nelkin, Willis y Parris (1991), y Fee y Fax (1992), entre otros. Finalmente, cabe tambin
destacar la interesante discusin sobre el impacto del socioconstructivismo en el desarrollo de la sociologa de la medicina, que la revista Sociology 01Health and lllness
acogi en sus pginas a finales de los aos ochenta (Bury, 1986; Nicolson y
McLaughlin, 1987 y 1988).
73
sentacin de la realidad, no la realidad en s misma. Surgidas en Europa durante el siglo XIX, ambas promovieron una transformacin profunda de los modos dominantes de representacin de la naturaleza y
sus fenmenos, que fue exportada con xito al resto del mundo durante la expansin imperialista de las potencias occidentales. El marco
de comprensin de la realidad impuesto por estas formas de ciencia y
medicina ocupa una posicin nuclear en el mundo contemporneo.
De ah, el enorme poder conferido por ambas a los estados, corporaciones privadas o pblicas y elites sociales que las poseen y/o regulan
sus usos.
La percepcin de los logros cientficos y mdicos del ltimo siglo
ha conducido a muchos occidentales a asumir que sus representaciones
de la enfermedad son las ms verdaderas y genuinas; y que dichas representaciones constituyen la culminacin de un proceso histrico de
adquisicin gradual y progresiva de conocimientos sobre sta ycualquier otra realidad natural; -la tradicional imagen de la ciencia como
asntota de la realidad natural es bien expresiva a eSte respecto.
Hasta bien entrada la dcada de 1920 esta idea result incontestable en la historiografa de la enfermedad, en virtud del papel disciplinario y, ante todo, legitimador de la nueva medicina cientfica, que
la Historia de la Medicina haba jugado desde que su cultivo comenz
a institucionalizarse en las facultades de medicina germnicas a finales del siglo XIX. El enorme impacto que tuvo la nueva medicina de laboratorio en la reconceptualizacin de las enfermedades haba hecho
que la historia de las enfermedades humanas se reconstruyera como un
proceso de adquisicin de saberes y tcnicas conducente al presente de
forma lineal, progresiva e inexorable. En los estudios historico-rndicos de las ltimas dcadas del siglo XIX y primeras del XX, el laboratorio era presentado como el escenario donde, definitivamente, la medicina haba logrado dotarse de un mtodo, el recurso sistemtico a la
investigacin experimental, fiable y rigurosa para objetivar la realidad
de la salud y la enfermedad humanas; y la teora bacteriolgica, cuyo
desarrollo en ese escenario a partir de la dcada de 1870 haba permitido impulsar desde nuevas premisas las investigaciones mdicas sobre las causas, prevencin y tratamiento de las enfermedades infecciosas, era considerada como la clave para el logro de una primera
comprensin exitosa de la peste y otras enfermedades terribles, y que
reemplazaba viejos, fracasados y equivocados intentos de los mdi-
74 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - _ M e d i c i n a y cultura
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objeto del conocimiento cientfico -en nuestro caso, la enfermedadno puede ser considerado como una entidad real, objetiva y preexistente a su representacin al estar, en realidad, constituido por ella.'
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Medicina y cultura
Hasta la dcada de 1980, cobraron un peso creciente las interpretaciones relativistas que en mayor o menor medida (segn la
77
78
Medicina y cultura
como por los conflictos potenciales entre ellos, que puede y suele frecuentemente dilatarse en el tiempo y cuyo cierre, nunca totalmente definitivo, est sujeto a procesos de negociacin social entre las partes.
En este proceso, conviene distinguir una primera fase de cristalizacin
de la enfermedad como entidad especfica, por la cual sta cobra legitimidad intelectual y moral en nuestra cultura, de otra subsiguiente a
ella, en la que la enfermedad se convierte por s misma en un factor
reestructurador de situaciones sociales, en un actor y mediador social
(Rosenberg, 1992, p. XVIll).
En la construccin de una enfermedad intervienen habitualmente agentes sociales de ndole muy variada. Circunscribindonos
al occidente europeo, se encuentran, en primer lugar, los prcticos
pertenecientes a las diversas ocupaciones sanitarias, un colectivo he-
terogneo en su composicin e intereses, que a partir del siglo XIll experiment una gradual estratificacin social bajo la hegemona del
nuevo modelo mdico surgido de las universidades. Si los mdicos
universitarios alcanzaron en las sociedades del antiguo rgimen una
lud y enfermedad. Aun as, los prcticos carentes de formacin universitaria y/o aquellos que aun poseyndola cultivan sistemas alternativos a la medicina cientfica moderna continan desempeando en
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Medicina y cultura
81
5.
Los duelos de la migracin: una aproximacin
psicopatolgica y psicosocial
Joseba Atxotegui
Introduccin
Considero que en el marco de unas jornadas como las que dieron origen a este libro, en las que se abord la temtica de la cultura en relacin con la salud y la enfermedad, es imprescindible hacer referencia
a los aspectos psicolgicos y psicosociales que constituyen una parte
fundamental tanto de la cultura como de la salud y la enfermedad. En
este captulo abordaremos lo psicolgico y lo psicosocial desde un
ngulo especfico; el de la perspectiva de la migracin y la interculturalidad, dos realidades cada vez ms presentes en el mundo actual.
Pocos cambios, de entre los muchos a los que debe adaptarse un
ser humano a lo largo de su vida, son tan amplios y complejos como
los que tienen lugar en la migracin.
Prcticamente todo lo que rodea a la persona que emigra cambia; desde aspectos tan bsicos como la alimentacin o las relaciones
familiares y sociales, hasta el clima, la lengua, la cultura, el estatus...
podemos decir que alrededor de la persona que emigra pocas cosas
son ya como antes.
El estudio y la investigacin de tantos cambios. lgicamente requiere el concurso de numerosas disciplinas. Entre ellas se encuentran la psicologa y la psiquiatra. Desde esta perspectiva considero
que profundizar en la comprensin psicolgica del hecho migratorio
y de los aspectos psicopatolgicos y psicosociales vinculados a l
puede ayudar a introducir elementos de racionalidad en una temtica
que tiende a conducirse habitualmente ~tanto entre los inmigrantes
como entre los autctonos- por cauces excesivamente pasionales e
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Medicina y cultura
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la vida psquica d todo ser humano: todo cambio supone una parte
de duelo, porque, aunque ganemos nuevas cosas, siempre dejamos
atrs, tambin, algo con lo que nos hemos vinculado afectivamente y
que forma ya parte de nuestra propia historia, de nosotros mismos.
Por eso la elaboracin del duelo constituye una parte esencial del
contacto adaptativo y creativo con la realidad, que es la base del equilibrio psquico de todo ser humano (Bowlby, 1985 y 1993).
Hay que aceptar, pues, que en la vida existen duelos por las cosas que vamos dejando atrs y no tratar de eliminar a cualquier precio
toda sombra de preocupacin y de nostalgia quitando importancia a
las prdidas, negndolas o, incluso, como se hace desde cierta concepcin de la medicina, dando rpidamente frmacos para que la per-
86
Medicina y cultura
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Desde las ciencias de la salud mental se considera que el mundo afectivo de una persona se centra fundamentalmente en el mbito de la familia y los amigos. Y es por ello que situaciones como la migracin,
en las que un ser humano se separa de los seres queridos, dan lugar a
profundas repercusiones psicolgicas.
Pero estas repercusiones son complejas, porque ya he sealado
que en algunos casos las relaciones con los familiares y amigos podran haber sido problemticas (yen todos los casos es seguro que
han tenido uno u otro aspecto problemtico), con lo cual el sujeto tiene, a travs de la emigracin, la oportunidad de estructurar unas nue-
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Desde la perspectiva de la integracin de los hijos de los inmigrantes se ha de sealar que los padres. son el principal modelo al que
acuden a la hora de afrontar su propio duelo mtgratorro. El grado de
elaboracin del duelo migratorio que efecten los padres, la actitud
que tomen hacia el pas de acogida es un punto de referencia bsico
para conformar las actitudes de los hijos. Si los padr~s muestran dificultades importantes en el contacto con el nuevo pas (bien por problemas personales o porque se les excluye y margina) es ms fcil
que alguno de sus hijos mantengan esas actitudes. De todos modos,
en este punto habra que tener en cuenta que existe una tendencia natural a la diferenciacin de los roles entre los diferentes hermanos
(para evitar de este modo el fracaso en la competicin por los mismos
roles). As, si alguno de los hijos sigue el camino de los padres de rechazo a la integracin, otro hijo podra seguir el camino opuesto -y
tambin problemtico- de caer en posturas de asimilaci~ radical en
la cultura del pas de acogida, rechazando la cultura de ongen de los
padres.
..
Con frecuencia tambin hemos podido ver que los hijos de los
inmigrantes tienden a abandonar precozmente los estudios para ponerse a trabajar. En esta decisin intervendran varios factores: en pnmer lugar, la dificultad de elaborar el duelo por el fracaso escolar (es
muy penoso estar permanentemente en inferioridad d.e condiciones
respecto a otros compaeros); en segundo lugar, la actitud de los padres (en parte por razones culturales, pero sobre todo por la necesidad
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material de ingresos familiares); y en tercer lugar, porque estos adolescentes viven muy dolorosamente verse privados de los medios materiales (motos, ropa de marca...) y del dinero fcil que manejan -y
exhiben- sus compaeros autctonos.
Todos estos aspectos ayudan a comprender por qu, tal como
constatamos en nuestro servicio, los hijos de los inmigrantes tienen
un mayor riesgo de padecer trastornos mentales que sus padres. Observamos que los adultos poseen un modelo de referencia psicocultural ms estructurado a pesar del choque cultural que pueden vivir.
Pero los hijos de los inmigrantes ya han nacido en el nuevo pas y padecen la ausencia de puntos de referencia claros, ms an si en el
pas de acogida se sienten excluidos. Esta problemtica se expresa
con frecuencia a travs de conductas psicopticas en el caso de los
chicos y de cuadros depresivos y somatizados en el caso de las chicas.
En muchas ocasiones la situacin de los hijos de los inmigrantes
es especialmente penosa al acumularse problemas como los mencionados de las dificultades para la reagrupacin familiar o la desestructuracin familiar fruto de las tensiones a los que se hallan sometidos,
el elevadsimo ndice de fracaso escolar (ms del 40 por 100 en Francia; aqu el porcentaje sin duda ser an mayor, pero an no poseemos estudios), as como el que estos jvenes vivan en ambientes de
exclusin social. Todo ello conforma un panorama especialmente
preocupante en relacin con la insercin social de estos colectivos.
Porque si estos nuevos ciudadanos no entran en el mercado laboral y
en la dinntica social en igualdad de condiciones que los hijos de los
91
gos, entre las presiones lingsticas tanto de su propio medio cultural como del pas receptor.
En todos los casos es muy importante potenciar en la adquisicin y uso de una nueva lengua los aspectos ldicos del aprendizaje de algo nuevo, el saborear la belleza y originalidad de la nueva
lengua. Ello supone plantear que la lengua es ante todo un vehculo
de comunicacin, un instrumento al servicio del intercambio de conocimientos, sentimientos, ideas, etc.; en definitiva, al servicio de la
comunicacin.
Adems, considero negativo hacer recaer sobre la lengua un excesivo peso simblico de tipo identitario o funciones espreas de
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restar a su aprendizaje los elementos ms bellos y atractivos, limitando la motivacin para el aprendizaje y para el uso social de la nueva
lengua y dando lugar, de rebote, a la situacin opuesta a la deseada:
que la lengua sea motivo de rechazo por motivos que no tienen que
ver con la lengua misma, sino que son de tipo poltico, social, etc.
\1 abordar este tema habra que tener en cuenta asimismo la importancia de los factores sociales: obviamente, no es lo mismo referirnos, por ejemplo, a los emigrantes franceses, alemanes o japoneses,
quienes, por su poder adquisitivo, tienen la capacidad de financiar es-
En todo caso, esta personalidad ideal no sera esencial, eterna, sino que habra surgido fundamentalmente en relacin con las circunstancias histricas y socioeconmicas a las que ha estado sometido
de resultar montona y poco imaginativa, y en relacin con la indumentaria hemos asistido a la famosa polmica del velo (o son muy
notorias las diferencias de gusto en los colores: una dominicana nos
deca que no haba visto nada ms triste que una zapatera espaola:
todos los zapatos de colores oscuros), o hay diferencias en el sentido
del tiempo (nuestra cultura tiene como eje la productividad, pero esto
no es as, por ejemplo, para los africanos), etc.
Como es sabido, en los planteamientos ya clsicos de A. Kardiner (1945), se sostena que cada cultura propone un tipo de personalidad ideal. o personalidad bsica. Sin embargo, desde una perspecuva ms actual habra que aadir que ninguna cultura es totalmente
homognea, y existen, como mnimo, una serie de subtipos, variantes
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el Mundo, entre estas dos estructuraciones psicolgicas de la personalidad, es difcil: para los apolneos los dionisacos son brbaros,
primitivos, incivilizados... y para los dionisacos, los apolneos son timoratos, cobardes, tediosos... Estas diferencias dificultan los proce-
sos de integracin.
mor estas cosas. En este sentido, habra que celebrar la irona con la
que explicaba una juda polaca que tras la segunda guerra mundial se
encontrara con que su casa, que hasta la guerra se hallaba en territo-
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de que pregunt una vez a un africano cuando haba sido la ltima vez
que haba visto un len. El hombre le mir sorprendido y le contest
que el primer len que haba visto en su vida lo haba visto visitando
el za de Roma. Es decir, tenemos tendencia a una visin exotizante y
sionales, etc., aunque se ha de sealar que el tener objetivos y proyectos que ilusionen al individuo es muy importante a la hora de darle
fuerza para luchar y tolerar las dificultades. Sin embargo, muchas veces, por desgracia, ni siquiera las expectativas ms naturales y realistas pueden lograrse con la legislacin actual sobre migracin. Recuerdo el caso de un joven del norte de Marruecos al que visit en
nuestro servicio de atencin psicolgica a inmigrantes y refugiados
(SAPPIR) de Barcelona. Haba emigrado haca varios aos con la
idea de trabajar y estudiar ingeniera, pero su trabajo en un bar, en psimas condiciones laborales, se lo impeda. Acudi a visitarse afectado por un trastorno de tipo psicosomtico: intensas erupciones en el
bin qued claro que una parte importante de su problema era de tipo
social y poltico.
Las condiciones sociales en las que viven gran parte de los inmigrantes extracomunitarios son tan precarias (trabas legales, penu-
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padres), la identidad religiosa (que histricamente ha sido la ms relevante), la identidad familiar, la identidad profesional, la identidad
de clase social, etc.
Uno de estos aspectos de la identidad es de tipo tnico: tiene que
ver con la conciencia de un nosotros ante un ellos, relacionado
con el sentimiento de pertenencia a un grupo humano que posee unas
caractersticas comunes de cultura, historia, lengua, etc. Este tipo de
identidades ni siquiera a nivel territorial tienen por qu ser excluyentes: alguien puede sentirse legtimamente irentificado, a la vez,
con su ciudad, su regin, su pas, su rea geogrfica (mediterrnea,
europea...), sin tener que elegir a vida o muerte el quedarse, necesariamente, con una sola de ellas para toda la vida. Adems, hoy sa-
98
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0,
de los inmigrantes), como si es planteado desde los propios inmigrantes (que por mantener la pureza de su cultura, por ejemplo, a nivel religioso, rechazarn el contacto del mestizaje y la integracin).
Sin embargo, no es fcil delimitar cules son las caractersticas
constitutivas de la identidad tnica. Pondr dos ejemplos que ilustran
esta dificultad: Hitler tuvo que colocar una estrella amarilla para poder diferenciar a los judos del resto de los ciudadanos, ya que si uo lo
haca no haba manera de distinguirlos (cuando segn su propia teora eran claramente diferentes). O en la Surfrica del apartheid se
tuvo que establecer una categora especial para clasificar a los japoneses residentes en el pas, a los que interesaba diferenciar de los no
blancos y, al no encontrar ninguna denominacin concordante con el
modelo de discriminacin dominante, se les otorg el ttulo de blancos honorarios.
te; aparte de que se halla constituido no por una masa informe de individuos que funcionan como un slo hombre, con un nico" esque-
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fisicos
Como todos sabemos, los inmigrantes extracomunitarios que estn
llegando en los ltimos aos a nuestro pas se ven con frecuencia expuestos a numerosos riesgos tanto para su salud como para su integridad fsica. Y ambas son necesidades bsicas para todos los seres
humanos. Los riesgos para la salud o para la integridad fsica no tan
slo comportan enfermedades o lesiones, sino tambin la puesta en
marcha de procesos de duelo por todo aquello que se ha perdido.
Cuando la vivienda no dispone de las condiciones higinicas adecuadas (o no hay siquiera vivienda), cuando se pasa fro, o cuando la alimentacin es insuficiente o inadecuada, etc., todo ello puede dar lugar a enfermedades (sobre todo de tipo respiratorio, digestivo y
dermatolgico).
A esto se ha de aadir el alto ndice de accidentes laborales y enfermedades ligadas a las situaciones de irregularidad legal y explota. cin en la que trabajan muchos inmigrantes, o los graves riesgos fsicos que sufren en el trayecto migratorio: las famosas pateras, o los
viajes escondidos en los bajos de camiones, en las bodegas de los barcos, etc., con grave peligro para su vida. Se calcula que tan slo en el
ao 1999 han muerto por esta causa ms personas de las que murieron en la guerra de Kosovo.
Asimismo, los inmigrantes, con frecuencia son vctimas de violencia en los pases de acogida (en nuestro servicio es frecuente atender a mujeres vctimas de abusos sexuales o agresiones fsicas favorecidas por las condiciones de hacinamiento y marginalidad en la que
viven). Hemos llegado a ver casos de personas que viniendo de zonas
del mundo en plena guerra no haban sido vctimas de violencia y
que, sin embargo, lo han sido aqu en la tranquila Europa (no tan
tranquila en ciertos barrios).
An habra que aadir a lo anterior el riesgo de ser vctimas de la
violencia de tipo racista (o como mnimo de actitudes despectivas o
discriminatorias), as como ser vctimas de las arbitrariedades de ciertos policas o de las actitudes xenfobas de determinados funcionarios
de la administracin (no todos, por supuesto, ni mucho menos).
Es por todo este conjunto de dificultades y riesgos que tienden a
emigrar personas fuertes y capaces. Pensemos en la fortaleza fsica y
100 ~--------------
Medicina y cultura
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6,
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la
atencin de la salud
Jess Armando Haro Encinas
Introduccin
Aunque la atencin no profesional de la salud ---que aqu llamaremos
cuidado lego o cuidados profanos- ha resultado ser en todo tiempo
una dimensin estructural en todas las sociedades, bien podemos afirmar que ha sido un campo generalmente excluido o negado por los
sistemas convencionales de salud, que mantienen actitudes ambiguas
de subestimacin, descalificacin, exclusin o incluso de condena
para todas aquellas iniciativas que emprenden la atencin de la salud
fuera del mbito de la prescripcin mdica. En el mejor de los casos,
un reconocimiento instrumental con el fin de subsumir el saber y quehacer profanos a la directriz mdica profesional.
Como revisaremos en este captulo, las situaciones en las que
individuos o colectivos deciden no seguir al pie de la letra el proverbial consulte a su mdico abarcan una amplia gama de actividades
que no siempre parecen estar directamente relacionadas con la salud:
comienzan con el cuidado de nosotros mismos, que conllevan las rutinas y hbitos cotidianos, los ritmos de trabajo y reposo, las relaciones sociales que cultivamos y otras conductas protectoras de la salud,
la prevencin y tambin el auto tratamiento en caso de enfermedades.
Comprenden la activacin de redes familiares y sociales y, en ciertos
casos, la de grupos organizados que a partir de la autogestin construyen sus propios dispositivos de atencin sanitaria y de proteccin
social independientemente de los sectores mdicos profesionales.
El propsito de este ensayo estriba en repasar algunos elementos centrales que intervienen en la definicin y estudio de este confu-
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Medicina y cultura
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1. Para los propsitos de este ensayo es pertinente aclarar que el concepto de cuidado lego como opuesto a la atencin mdica profesional resulta problemtico en tanto
el concepto mismo de lo profesional est cargado de indefinicin y ambigedad. La
sociologa de las profesiones ha propuesto diversos criterios que van desde la posesin de un cuerpo especializado de conocimientos abstractos o esotricos (en tanto
escapan del dominio popular), aplicados, que sera una definicin mnima, hasta definiciones ms amplias que incluyen una vocacin altruista, ocupacin a tiempo corn-
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pleto. presencia de asociaciones del gremio. elaboracin de cdigos ticos, autonoma, compromiso, identificacin con colegas, mantenimiento de estndares, control
del mercado de servicios, reconocimiento por el Estado y acceso a posiciones de poder, prestigio y privilegio para los profesionales (Rodrguez y Guilln, 1992). En el
caso de la atencin a la salud la lnea problemtica estriba en considerar como cuidado lego todo aquel ejercicio que no provenga de la medicina hegemnica o biomedicina, debido a que es la forma mas institucionalizada de atencin a la salud en las sociedades modernas y que cuenta con el respaldo del Estado y de la comunidad
cientfica. Con relacin a este trabajo, que pretende situarse en una perspectiva acorde con la antropolgica, la definicin mnima del concepto de profesin nos permitir dejar fuera del mbito del cuidado lego el ejercitado por los practicantes de las diversas medicinas alternativas, quienes ciertamente pueden ser considerados tambin
profesionales -en este caso alternativos-o aun cuando no hayan recibido certificacin universitaria, pero que cuentan con el reconocimiento comunitario de su rol de
terapeutas. Sin embargo, se conserva el trmino de atencin mdica profesional por
n~ ~ncontrar mejor modo de referirse a las prcticas biomdicas, en tanto permite renunrse a ~n uso conceptual c?lo~uialmente aceptado -aunque etnocntrico- y que
es el refendo a las practicas ejercidas por los profesionales mdicos y de la salud adscrit~s a la medicina que poseen ~eTtificacin universitaria. La atencin mdica que
aq~1 I~a~amos profesl.onal ha Sido denominada tambin aloptica, biomdica,
cle~tlflcao, convencional. cosmopolita, formal, hegemnica, emodema,
occidental, oficial, ortodoxa}, e incluso -de forma paradjica- tradicional
en Estados Unidos, trminos todos ellos imprecisos.
105
Como podemos apreciar en la figura 1, el modelo que proponemos para representar el sistema de la atencin a la salud en las sociedades modernas distingue cuatro formas bsicas para atender necesi-
Como pone de manifiesto la figura, el concepto de autocuidado/autoatencin que interesa aqu definir resulta central para el fun-
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_
Medicina y cultura
generan las decisiones pertinentes sobre el resto de opciones asistenciales a seguir, sino porque en ste se concretan las prcticas de salud,
vengan estas prescritas por las diversas formas que asume la Atencin Mdica Profesional, las de atencin alternativas o las que aqu
llamamos de autoayuda.
personal
domstico-familiar
redes informales
formas privadas
tradicionales
importadas
New Age
religiosas
paramdicos
boticarios
promotores
fonnas individuales
pblicas
Atencin
Alternativa
Autocuidado
Autoatencin
Atencin
Mdica
ProCesional
formas rituales
privadas
modelns mixtos
beneficencia
organismos
internacionales
fonnas comunitarias
medios
fuentes impresas
sitios Web
redes formales
grupos de autoayuda
organismos no gubernamentales
movimientos sociales
grupos de apoyo
participacin comunitaria
voluntariado
2. El modelo mdico. hegemnico es un concepto propuesto por Eduardo L. Menndez, que hace referencia al sistema asistencial organizado por la medicina profesional
107
o biornedicina y que incluye los submodelos de la prctica privada (individual o corporativa) y de la prctica pblica. Como caracterfstcas estructurales destaca el nfasis en la eficacia pragmtica, el biologicismo y asocialidad del modelo, su concepcin
evolucionista-positivista, el individualismo, la universalidad, ahistoncidad y reduccionismo. la falta estructural de prevencin, la mercantilizacin y la descalificacin
del paciente como portador de saberes equivocados y una relacin asimtrica mdicopaciente, entre otras. Menndez propone que adems del modelo mdico hegemnico
existen otros dos modelos concurrentes: el modelo alternativo subordinado y el modelo de autoatencia (Menndez, 1984 y 1990a). Valga decir que la nocin de modelo, que aqui compartimos, consiste en un instrumento terico-conceptual aproximativo a una realidad emprica que es mucho ms rica y compleja que lo que intenta
representar.
3. Como las referidas al estatuto de la homeopata y la terapia neural en Alemania o
de la osteopatfa en Estados Unidos, donde adems recientemente se documenta cierto reconocimiento para' tras prcticas alternativas que son renumeradas a travs de
sistemas de seguridad privados. Sin embargo, al menos en las sociedades occidentales (lase de tradicin judeocristiana, ms que geogrficamente) la biomedicina contina siendo el modelo dominante, como es de sobra conocido.
4. Para Arthur Kleinman (1995) lo que resulta especfico de la biomedicina es el nfasis que pone en el paradigma cientfico (positivista) como mtodo unitario de conocimiento de pretensiones universales y ortodoxas, intolerante con otros saberes de
carcter holtstico, vitalistas, plurales o dialcticos. Este paradigma parte de una concepcin materialista-fsica de la realidad en la cual lo psicolgico y lo social son epifenmenos que cubren la verdadera realidad. Se centra adems en una oposicin
dual de carcter ontolgico (normal/patolgico, mente/cuerpo, masculino/femenino,
fuerza/debilidad, ciencias durass/eblandas), que se traduce en una visin.unicausal
y reduccionista de la pato gnesis de los fenmenos sanitarios. Nosotros aadiremos
una (falsa) neutralidad tica/ideolgica, el rechazo del papel epistemolgico de la
subjetividad y las emociones, tambin una mirada que tiende a atomizar, homogenei-
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zar ~ los individ~os y a ~preciar la enfermedad de una forma ontolgica y descontextualizada; es decir, que tiende a ignorar del legado hipocrtico: no existen enfermedades, sino enfermos.
5. Los llamados paramdicos incluyen formalmente enfermeras auxiliares farmacuticos, tc.?ic?s de 1.aboratorio, nutricionistas, psiclogos, trabaj'adores sociales,
p:?motores y t~CDl~~S diversos en tareas diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacien. La.denominacin de ~aramdic~s expresa para nosotros tanto la labor de apoyo
que realizan frente a las acciones mdicas como su dependencia subordinada -no sin
fricciones y resistencias- en la jerarqua organizada. Desde el lado administrativo los
p~rfiles inc!uyen a estadsticos, archivistas, personal de oficina, de cocina y mantenimiento, choferes y otros que generalmente se encuentran subordinados a otro sector
i~v.olucrado que incluye a los directivos, administradores y polticos que ocupan posicrones supenores en la jerarqua desplazando a los mdicos.
6. Hay que sealar que -al menos en el mundo latino-, los llamados paramdiCOs})- suelen realizar labores de diagnstico, cuidado y prescripcin teraputica al
margen de la mirada mdica profesional. El prototipo de estos casos es el boticario o
~annacutico cuyas actividades no suelen ser consideradas dentro de los mecanismos
formales de atencin a la salud, pero que tambin realizan otros profesionales de la
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salud no mdicos fuera de sus horarios y mbitos laborales. Segn nuestras propias
observaciones la aplicacin informal de estos conocimientos se registra de forma
mas evidente en los medios rural y suburbano entre sectores subalternos del tercer
mundo.
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9. Ciertamente las prcticas rituales plantean problemas para una clasificacin slida por su carcter ms confesional que laico-civil. En este caso, el carcter profesional de algunas de estas prcticas no se encuentra presente, en tanto que en algunas no
existe un rol de terapeuta identificado y es la misma situacin la que posibilita la sanacin, la cual puede estar mediatizada por personas o lugares que devienen en canales de manifestacin de la divinidad, como sucede con el caso de los santuarios y la
curacin por canalizacin de energas a travs de los mdium.
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lego que es la referida a iniciativas que estn expresamente organizaautogestionarias en tanto que ofrecen opciones de atencin que com-
Freidson, 1970
De Roux, 199J
En mi opinin, los trminos de autocuidado, autoatencin y autoayuda pueden ayudarnos a construir los conceptos necesarios para
cubrir el espectro en que se brindan los cuidados profanos de la salud. Evidentemente, la sinonimia y la polisemia de los trminos de
atencin, asistencia, ayuda, cuidado, proteccin y apoyo permanecen
10. El trmino de autogestin, como su nombre indica, tiene connotaciones de referencia interna al origen del grupo que se propone ejercer una experiencia de autoayuda. Implica un nivel que sobrepasa el concepto de ayuda en sus aspectos fcticos e
ideolgicos, apunta hacia las prcticas constitutivas necesarias para la organizacin
interna de las experiencias de autoayuda, como tambin a las acciones necesarias para
obtener reconocimiento externo de su existencia y en suma en el intento de control de
las condiciones que generan el estado de salud. Un ejemplo de prctica de autogestin
lo encontramos en las iniciativas de financiacin de las empresas de ayuda y tambin
en sus empeos como grupos de presin ante el sector poltico o la opinin pblica.
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mbito difuso en que se concretan estas prcticas, que incluyen acciones centradas tanto en el individuo como en el grupo domstico,
pero que no son aisladas ni autnomas puesto que estn inscritas en
un marco sociocultural. De esta forma, resulta conveniente utilizar el
trmino de autocuidado para denotar las prcticas centradas en aspectos preventivos o de promocin de la salud, que son generalmente cotidianos, y que suelen estar centradas en los individuos o el grupo domstico; mientras que lo que consideramos casi su sinnimo, la
autoatencin de la salud, parece ser un trmino ms propio para referirse a las prcticas relativas a los episodios de enfermedad o cualquier tipo de sufrimiento, que tienden a activar respuestas colectivas
y, por lo tanto, servir para ubicar las relaciones en que se inscriban
estas prcticas, que abarcan tanto el propio grupo domstico como las
redes sociales.
Ciertos autores hablan de redes sociales (tambin apoyo o soporte sociales denominan sus aspectos funcionales) para referirse a
instancias de la familia extensa, nexos de amistad y compadrazgo,
compaeros de trabajo o estudio, grupos vecinales o de paisanos y
otras formas comunitarias que brindan asistencia en caso de enfermedad o de cualquier causa de afliccin y que aqu proponemos incluir
dentro del modelo de autoatencin cuando no estn expresamente organizadas para tal funcin y su activacin se produce ocasionalmente, de modo caractersticamente espontneo y ancdotico. Estas redes
informales que se encuentran presentes en toda situacin social son
equivalentes de las definiciones que en psicologa social han sido elaboradas para las grupos primarios o microgrupos: suelen ser ms naturales que provocadas, su vnculo es primordialmente afectivo, su
contacto directo, de acceso ms bien cerrado y de organizacin informal (Munn, 1995). No necesariamente constituyen grupos explcitos, pues el concepto de red social personal que se desarrolla a partir
de las relaciones que establece un individuo incluye relaciones didicas y de agrupaciones efmeras que tambin proporcionan consejos y
recursos; es el caso tpico de las relaciones que se entablan en los comercios, los bares y las peluqueras, cuyo rol ha sido destacado como
cuidadores informales en la resolucin de problemas emocionales
y reduccin del estrs, denominndoles redes naturales de ayuda
(Kelly, 1966). Para Gottlieb (1983), lo que diferencia a las redes sociales de los sistemas profesionales estriba en cinco aspectos funda-
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cial. A diferencia de las iniciativas gubernamentales y privadas (incluidos los dispositivos de beneficencia), no animan sus actividades
desde intereses ajenos a los de los destinatarios. como seran el lucro,
la legitimacin poltica o simblica del sistema social o su control y
manipulacin. Hay que sealar, sin embargo, que la distincin entre
experiencias ciudadanas y gubernamentales o privadas puede resultar
en la actualidad bastante problemtica, en vista de la gran cantidad de
iniciativas mixtas y formas hbridas de organizacin que coexisten en
las sociedades contemporneas. Algunos ejemplos seran organismos
no gubernamentales que combinan personal voluntario y no profesional con profesionales a tiempo parcial o completo, tambin experien-
117
En buena medida esto se posibilita debido a la dependencia financiera de la mayora de las propuestas para con los presupuestos gubernamentales o de fundaciones privadas, lo cual menna su autonoma.
Ms importante todava, por la misma dificultad de mantener iniciativas de autogestin a largo plazo debido al desgaste derivado de su
carcter de voluntariado, con dificultades financieras, escasa experiencia administrativa, problemas de la dinmica grupal e incluso de
nmicas propias.
De esta manera, la red social de autoayuda constituye un dispositivo potencial que acta de forma generalmente paralela, raramente coordinada con las acciones sanitarias gubernamentales. Comprende instancias tan diversas como Alcohlicos Annimos y otros
grupos de ayuda mutua que han proliferado en las ltimas dcadas
casi para cualquier enfermedad, organismos no gubernamentales que
tienen acciones en el campo de la salud, colectivos de mujeres, grupos
ecologistas, organizaciones gays y lesbianas, uniones de consumidores, cooperativas, proyectos universitarios, comunidades terapeti-
fluyen una multitud de intereses, desde aquellas propuestas de autoayuda que nacen como respuesta complementaria para la atencin de
enfermos crnicos y que no cuestionan el orden mdico ni poltico,
hasta aquellas que se plantean la activacin de la autogestin desde
una perspectiva crtica y contestataria, resistente a la totalidad del sistema social o a algunos de sus componentes estructurales e ideolgicos. Sin embargo, no siempre constituyen un mundo aparte, demar-
el personal sanitario. Cada vez es ms importante, por cierto, el influjo que los medios de comunicacin -tanto desde fuentes oficiales
como privadas y comerciales-, ejercen en las conductas relaciona-
das con la salud: la prevencin, el consumo, la opinin mdica, la alimentacin y muchos otros temas vinculados ntimamente con la cultura popular de salud, un concepto ciertamente muy dinmico y
sinttico, que tiende as mismo a incorporar elementos procedentes
de las medicinas alternativas y que frecuentemente se encuentra preado de nociones religiosas, en sincretismo con las biomdicas. De
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vertir, no obstante, que preferir el trmino de asistencia al de atencin implica referirse coloquialmente a dimensiones no estrictamente sanitarias en un sentido biologicista, aunque s relacionadas
con la salud, como seran la dotacin de alimentos y enseres domsticos, ayudas econmicas, apoyo psicolgico, suministro de albergue y de vestido y otras muchas prestaciones del amplio repertorio de servicios que se brindan en el epgrafe de lo SOCIal. En todo
es nutrida en forma caracterstica de manera eclctica y plural (Gonzlez, 1998). Este sistema de sostn puede cumplir funciones de referencia para las prcticas domsticas de cuidar y curar, otorgar elementos de
diagnstico o adivinacin, ofrecer criterios teraputicos y de pronstico, e incluso pautas de reintegracin como corresponde al ejercicio de
rituales populares de sanacin (de Martino, 1961; Pedersen, 1988).
Por lo tanto, hay que considerar que el cuidado lego no constituye una categora de funciones y actividades fijas, sino que est mediatizado por una cultura popular de carcter eminentemente pragmtico,
que se adecua a cada episodio y que incluye los recursos pertinentes
y accesibles para la satisfaccin de ciertas necesidades que no son cubiertas por los mbitos profesionales de la salud, tanto los referidos a
la medicina hegemnica como a las formas alternativas. De hecho,
y, finalmente, los dispositivos institucionales, donde quedaran ubicados los servicios de la medicina profesionalizada y las medicinas
alternativas. A diferencia de la medicina que limita su visin a los
procesos de atencin en caso de enfermedad, el concepto de asistencia permitira ampliar el campo de consideracin desde las ciencias
sociales, al incluir toda causa de afliccin o sufrimiento social y no
solamente la enfermedad orgnica (Comelles, 1997)." Hay que ad11. Comelles seala la conveniencia de distinguir entre procesos, complejos y dispositivos asistenciales. Los primeros seran los pasos equivalentes a la carrera del enfermo mientras que los segundos corresponderan al .. . conjunto en que operan representaciones sociales y culturales, transacciones entre grupos, procesos de mediacin
social o intelectual, prcticas que traducen la influencia sobre los grupos de instancias
mites difusos.
En conclusin, podemos resumir este apartado de las definiciones diciendo que el cuidado lego son todas aquellas actividades sanitarias y asistenciales que no son efectuadas por profesional~s de ~a salud y por lo tanto, que se diferencan tanto de la atencin medica
profesional como de las formas alternativas. Comprende un nivel de
autocuidado, referido al individuo y a sus prcticas domsticas cotidianas de promocin de la salud, para diferenciarlo de la autoatencin, que implica las conductas activadas en caso de ruptura del bienestar; aunque ocurren tpicamente a nivel domstico estn SIempre
mediadas por el influjo sociocultural y activan generalmente el concurso de diversas redes sociales informales, ya que la dinmica de lo
domstico especialmente en lo relativo a la salud no es precisamente
un coto cerrado. Autoayuda sera otro mbito de definicin diferenciado de las redes sociales difusas para referirse a iniciativas civiles
organizadas en las que rige un carcter autogestionario, instituciona-
lizado al margen de los organismos mdicos profesionales y gubernamentales. Ms que proponer un esquema de definiciones exclusivas y
discretas aqu se alude a conceptos flexibles que admiten formas hbridas o intermedias para intentar conciliar los usos mas frecuentes
documentados en la literatura sobre el tema, pero tambin para expresar la forma en que estas prcticas se encuentran imbri.cadas e in-
macrosociales, y la forma en que los actores sociales inco:ro.ran las ~xperie.nci~s s~b-
jetivas; los dispositivos asistenciales, como su nombre indica, senan las msutucones correspondientes, mdicas o no (Comelles, 1997, p. 34).
120
Medicina y cultura
121
a que el sufrimiento por enfermedad implica generalmente una angustia vital ante un desenlace que suele ser desconocido, d~ lo q~e se
deriva un uso del conocimiento mdico que va mucho mas alla del
restablecimiento en caso de enfermedad para incidir en el control de
la poblacin y la legitimacin del poder econmico y p~ltico: La
asociacin de roles teraputicos con formas de dominacin poltica
bien pudiera tener su origen en la aparicin de la fig~ra del chamn
en las sociedades ancestrales, debido a que su relacin prIvIlegIada
con el mundo sobrenatural inaugura un campo de diferenciacin dentro de los colectivos humanos, sujeto de posiciones de poder y de la
captacin de excedentes econmicos. Emerge con este rol un carcter
estroctural de toda sociedad que consiste en asignar el papel de especialista en teraputica a ciertos individuos que actan como m~dlado
res entre lo desconocido que causa la enfermedad y los propios enfermos, aliviando la ansiedad de los individuos y los colectivos frente
a lo ignoto.
En todo caso, la salud de la poblacin guarda una estrecha relacin con la evolucin de la civilizacin Y el Estado, ya que desde
tiempos inmemoriales una de las funciones primordiales del poder
poltico ha sido precisamente la organizacin de la atencina la salud, hecho que se registra en sociedades antiguas como la egipcia, la
hind y la china dentro de un modelo jerrquico destinado a proteger
el bienestar de las elites gobernantes (Porter, 1999). En ese momento
ni el papel del terapeuta se diferenciaba del sacerdote, ni la ~eligin
estaba siempre separada del poder poltico. Medicina, religin ygobierno se encuentran amalgamadas de diversos modos, SIO excluir la
fusin de prcticas teraputicas individuales con normas de salud colectiva, corno suceda en los tiempos bblicos con respecto a las nociones de pureza y contagio. No puede hablarse tampoco de,un desarrollo lineal en el proceso de secularizacin y diferenciacin del rol
del mdico, pues, mientras que en la antigua civilizacin griega y en
el Imperio romano la medicina era laica y de carcter natur~hsta de
acuerdo con los criterios hipocrticos, en otros contextos tema un carcter netamente religioso, aunque incorporaba elementos empricos,
como suceda en sociedades tan distantes en la geografa y en la historia como el Imperio maya, el inca o el azteca e incluso en Occidente, donde se produjeron retrocesos histricos hacia concepciones de
la enfermedad y la teraputica basadas fundamentalmente en un en-
122
Medicina y cultura
paradigma religioso la enfermedad surge como consecuencia del pecado o la transgresin de normas o acaso como un designio di vino
fermedad. Juliano el Apstata y luego Justiniano, en el siglo VI, imprimieron un sesgo fundamental a la figura del hospital al politizar la
atencin a la salud como un elemento de legitimidad y de control. Sus
edictos convirtieron los hospitales en recursos al amparo del Estado
recuperando su control de manos de la Iglesia y ponindolos al servicio de la legitimidad poltica, constituyndose no solamente en sistemas de proteccin a los pobres, sino igualmente de seguridad social,
al mitigar las causas de rebelin. En Occidente, la red asistencial hospitalaria no lograra consolidarse sino en la Edad Media. En todo
123
caso, hay que sealar que los hospitales de la poca estaban orientados especialmente a socorrer a los pobres y cuidar a los enfermos sin
demasiadas pretensiones teraputicas, pues la resolucin se dejaba a
los designios divinos, de ah su imbricacin con otras funciones distintas de la curacin, como las de los hospicios y las casas de pobres,
destinadas a proteger a los dems del peligro que entraaban los moribundos, los hurfanos y los miserables (Foucault, 1978; Comelles,
1993).
Para Robert Castel (1997), este proceso de politizacin de la
atencin no puede entenderse sin relacionarlo con los cambios sufri-
dos en la sociedad feudal del Occidente cristiano medieval hasta antes del primer milenio, cuando por efectos de la prdida del vasallaje
y de las guerras desaparecieron los mecanismos de SOCIabIlIdad pnmaria como efecto de la desafiliacin de grandes masas de la poblacin de la tutela de los seoros feudales. En este contexto de migraciones y resurgimiento de ncleos urbanos surgi la nece~idad de
instrumentar regulaciones de sociabilidad secundana que Implicaban prcticas especializadas de asistencia a los necesitados, como
asilos, orfelinatos y hospitales, ya que la atencin a los poderosos
por parte de los mdicos no necesitaba de estos dispositivos pues se
realizaba en sus mismos domicilios. Por decirlo de forma esquemtica, la gestin asistencial pblica se construye en la medida en que
en la sociedad feudal surge un proceso de desinstitucionalizacin de
relaciones seculares y un retorno a la hegemona de prcticas de autocuidado y autoayuda, haciendo proclive su desestabilizacin por las
numerosas rebeliones populares que comienzan entonces a generalizarse bajo la influencia del crecimiento demogrfico y la consiguiente miseria.
124 - - - - - - - -
Medicina y cultura
pliegue de recursos asistenciales, aunque muy limitados para contener el avance de la epidemia, que logr diezmar a la tercera parte de
la poblacin europea. En todo caso, signific la desconversin decisiva de la sociedad feudal y la emergencia de un nuevo tipo de administracin 'poltica. Vaticin un papel creciente para la intervencin
del Estado en materia de sanidad pblica con la prescripcin de las
cuarentenas y otras medidas sanitarias implementadas especialmente
en las ciudades. siendo las italianas las pioneras en establecer lazaretos y otras medidas, cordones sanitarios, licencias de trnsito y comercio, y formas de notificacin de la morbilidad y mortalidad.
.
El fisco y las hambrunas a mediados del siglo XVI produjeron
Importantes transformaciones en los dispositivos asistenciales, por la
brusca movilidad de grandes masas de la poblacin sin trabajo y la voluntad poltica de prohibirla, condicionando la asistencia mdica y
SOCIal a los pobres de las localidades y preconizando el trabajo obligatono, tal como sucedi en Inglaterra con la aparicin de la primera
Poor Law en 1601, cuyo ejemplo fue adoptado en otras ciudades
europeas (de Swaan, 1988; Castel, 1997).
,. A partir del siglo XVII el tema de la salud entr en la agenda poltica para formar parte del contrato social, constituyendo uno de los
derechos adicionados al concepto de ciudadana elaborado en el marco de las revoluciones francesa y americana (Rosen, 1974). Nociones
Como la salud nacional y su relacin con los intereses mercantiles y
prodUCtIVOS se formularon en este perodo, a la par que comenzaban
a desarrollarse mtodos de cuantificacin de la poblacin y de sus
condiciones de vida (<<matemticas sociales, tablas de mortalidad).
Segn Bittner (1968), en este perodo de dilatados cambios el vaco
dejado por la religin es sustituido por la jurisprudencia, que no pudo
sostener sus pretensiones de verdad debido al derrumbe de regmenes
polticos fundados en la omnipotencia de la autoridad. El ascenso de
la nuev~ clase dominante, burguesa y liberal, requiri de otro tipo
de cntenos para mantener el orden social y fueron encontrados en el
campo cientfico de la medicina.
La medicina mostr inters por divulgar sus saberes y desde el
si~lo X;! se registra la aparicin en Europa de manuales de divulgaCIOn mdica en lenguas vernculas. Incluan consejos mdicos para la
autoatencin al modo de las recetas culinarias y asuman que las poblaciones ejercan varias prcticas con respecto a su salud y que no
125
tendran que ir necesariamente a los profesionales. No estaban planteados para aculturar sino para incorporar prcticas, lo cual no dejaba
de ser una ambivalencia. La medicina se interes asimismo por la
erradicacin de los saberes populares aunque durante varios siglos
nutri sus vademcums de remedios tradicionales. Paralelamente, se
inici una tradicin que ha sido continuada hasta nuestros das: la elaboracin de topografas o monografas que al modo de los estudios de comunidad antropolgicos evidenciaban la influencia del
entorno ambiental y social en el pronstico de las enfermedades (Perdiguero, 1991; Martnez y Comelles, 1994).
'Desde el siglo XVIII, en el contexto de la secularizacin y el desarrollo de la teora poltica ilustrada, muchos filsofos y pensadores
cientficos atacaron lo que consideraban supersticiones del vulgo.
muchas de ellas de carcter religioso, que entraban en contradiccin
con la medicina institucionalizada. El desarrollo del folklore mdico
como disciplina que recoga errores y spercheras a la vez que clasificaba creencias, hechizos. encantos y charlataneras. cont con la
ayuda de la naciente etnografa en los rtulos de Creencias y costumbres o Magia y religin. Lo domstico fue considerado por la
medicina como una supervivencia de un pasado que era preciso abolir, un identificador arqueolgico frente al cual el saber mdico construa sus lmites, alejndose cada vez ms de la mezcla de naturalismo con supersticiones que constitua el ncleo de la medicina popular
y adentrndose en la bsqueda de etiologas especficas reducidas a
causas nicas de enfermedad.
Con respecto al cuidado lego se pueden establecer dos etapas.
En la primera, no se cuestionaron e incluso se incorporaron saberes
. populares a la medicina y a la farmacia, en un proceso no lineal ni
exento de contradicciones y de indecisiones, en el que un remedio poda pasar de pronto a ser considerado un medicamento. Fue un momento en que el modelo profesional an no sera capaz de resolver
tcnicamente los problemas de salud de una poblacin escasamente
secularizada. En la segunda etapa, los saberes populares fueron designados ya como no saberes y pasaban a ser categorizados como supersticiones que amenazaban tanto a la naciente hegemona de la medicina como a la Iglesia (Schmitt, 1988; Comelles, 1996).
Segn Michel Foucault (1974), con el capitalismo no se pas de
una medicina colectiva a una medicina privada; todo 10 contrario, en
126
Medicina y cultura
este perodo el capitalismo socializ un primer objeto que fue el cuerpo, en funcin de la fuerza productiva del mundo laboral. Segn este
autor, las intervenciones mdicas logran dejar una impronta en el devenir humano al abandonar el carcter eminentemente individualista
de la prctica mdica anterior y adquirir dimensiones sociales." Esto
sucede fundamentalmente con el desarrollo de intervenciones en la
vida pblica bajo el amparo y la directriz de profesionales mdicos,
quienes a partir de entonces adquieren el perfil de jueces para incidir
en reas que antes estaban fuera de la competencia mdica, como la
sexualidad, la puericultura, los delitos punibles, la normalidad mental, la aptitud laboral, la higiene personal e incluso el urbanismo.
La hegemona mdica se produjo en un momento en que se vivan agudamente los efectos de las crisis urbana y social derivadas
del industrialismo, con sus consecuencias adversas: hacinamiento en
12. Michel Foucault seala cuatro grandes procesos a travs de los cuales la prctica mdica deviene social: 1) aparicin de la autoridad mdica, con poder de decisin en materia social y poltica; 2) apertura de un campo de intervencin distinto de
la curacin de enfermedades: la sanidad; 3) desarrollo del dispositivo hospitalario
como aparato de medicalizacin colectiva; y 4) introduccin de mecanismos de administracin y control mdicos (Foucault, 1974).
127
Medical Association, opuesta a la instauracin de un sistema nacional de salud). El proceso se inici cuando Bismarck, en 1883, sent el
precedente de la seguridad social en Alemania, mientras que la revolucin bolchevique de 1917 y el ascenso del nacionalsocialismo en la
dcada de 1930 seran los acicates para la expansin y consolidacin
de los regmenes nacionales de la seguridad social a mediados del siglo xx." Si bien la amenaza del conflicto de clases no explica la generalizacin de la seguridad social en contextos distintos de industrializacin y cultura poltica, en todo caso, denota la necesidad de la
creacin del Estado del bienestar que contribuira notablemente a redefinir el significado poltico de la ciudadana y de lo que constituye
el contrato social de la salud (Porter, 1999).
Entre 1880 y 1920 se produjo en Estados Unidos la implantacin de un modelo mdico con el fin de excluir otros saberes distintos del saber alpata, nico garante de cientificidad para la estandarizacin del modelo de atencin y para la formacin universitaria de
los profesionales. Aunque este proceso culminara posteriormente en
la mayora de pases de Europa y Amrica Latina a lo largo del siglo XX, en ninguna parte como en Estados Unidos tendra la profesin mdica un poder de tal magnitud, ejerciendo el monopolio casi
absoluto de la prctica legal, controlando la automedicacin y prohibiendo la venta de la mayora de frmacos sin receta mdica, con la
aprobacin en 1906 de la Food and Pure Drugs Act. La consolidacin definitiva vendra despus del informe Flexner en 1910, a partir del cual la medicina basada en la semiologa y la clnica se orient hacia una ciencia experimental centrada cada vez ms en el
laboratorio y los medios tcnicos de diagnstico (Starr, 1982). La era
microbiana que surgi con el descubrimiento en cadena de agentes
infecciosos especficos consolid el modelo en la dcada de 1930
con la sntesis de antibiticos, de tal modo que el medicamento adquiri el protagonismo de la teraputica mdica desplazando al re13. Resulta pertinente sealar que los diferentes regmenes de seguridad social existentes en Europa y en el continente americano contemplan de forma muy diversa seguros sobre incapacidad laboral, jubilacin, asistencia mdica y desempleo, adems
de subsidios familiares y otras prestaciones. La heterogeneidad de formas adoptadas,
algunas de ellas universales y otras condicionadas, voluntarias y obligatorias, ha llevado a algunos autores a distinguir versiones liberales, estatistas-corporativistas y reformadas que ha asumido el Estado del bienestar en las democracias occidentales
(Porter,1999).
128 - - - - - - - - - - - -
Medicina y cultura
res, como Eliot Freidson (1978) o Talcott Parsons (1984), la medicina extendera su dominio de acuerdo con las dinmicas propias de la
necesaria autonoma y profesonalizacin de los mdicos, como un
desenlace propio del proceso de diferenciacin caracterstico de las
sociedades modernas. Para otros, como Ivn I1lich (1981), formara
parte de un proceso ms amplio de burocratizacin de la sociedad,
acorde con la industrializacin y la necesidad del sistema social de
crear ciudadanos dependientes, progresivamente expropiados de su
autonoma en varias reas de la vida. En cambio, en opinin de Foucault (1974), la medicalizacin expresara profundos cambios sociales tendentes al control de la disidencia y a la creacin de tcnicas
disciplinarias y de vigilancia sobre el cuerpo y la mente, dentro de un
amplio proceso de racionalizacin y ejercicio del poder que no sera
exclusivamente vertical y jerrquico sino, que impregnara todo el
14. Es interesante denotar que para Isabelte Stengers (1999) la demarcacin de la figura del charlatn resulta central en la aparicin de la medicina como profesin y precede Con varios siglos de antelacin a su conformacin como ciencia racional y moderna.
129
130
Medicina y cultura
tarios y de desarrollo patrocinados por fundaciones, programas universitarios y organismos internacionales, como la Ayuda para el Desarrollo y los Cuerpos de Paz norteamricanos. A partir de 1978,
en el contexto de la Conferencia Internacional de Atencin Primaria
a la Salud organizada por la Organizacin Mundial de la Salud y
UNICEF, la intervencin de la sociedad se ha considerado decisiva
en la implementacin de la estrategia de atencin primaria y posteriormente, en la constitucin de los sistemas locales de salud, con-
131
Aunque la reciprocidad implica ayuda mutua cuando opera entre iguales o equivalentes, como sucede en las sociedades primitivas,
no debe soslayarse la existencia de mecanismos de reciprocidad verticales y asimtricos que implican la dominacin y explotacin de los
subordinados. Tal como sucede con las prcticas cristianas de la caridad y la beneficencia, antecesoras del filantropismo y de las fundaciones modernas. Es precisamente en las sociedades estratificadas,
donde la autogestin en salud emergera conscientemente, tanto como
una forma de respuesta colectiva a las necesidades no satisfechas de
atencin a la salud, como tambin de resistencia al poder mediante el
desarrollo de la autonoma. En el caso de sectores subalternos urbanos y rurales, sobre todo indgenas, la autoayuda asumira adems
funciones de cohesin e identidad grupal al relacionarse con las respectivas formas de vida. Aunque estas experiencias han fracasado
permanentemente en el proceso de bsqueda de autonoma con respecto al poder sistmico, puede decirse que su importancia radica en
que deben ser observadas no tanto como resultados sino como procesos de los que pueden extraerse importantes lecciones. De hecho, han
fundamentado la existencia de los actuales grupos de autoayuda, organismos no gubernamentales y otras muchas iniciativas autogestionarias en el campo de la salud.
Los argumentos para sostener que los destinatarios de los servicios deben involucrarse en los programas de salud son varios y resul-
132
Medicina y cultura
133
lacia experiencias grupales y educativas, siendo el prototpico Aleorlicos Annimos. Sin embargo, 10 anterior no sucede en ausencia de
conflictos. derivados del cuestionamiento que individuos y colectivos
suelen formular al volverse actores crticos, de tal forma que se pasa
de un carcter complementario a otro cada vez mas antagnico de la
atencin profesional, en la medida en que las formas de participacin
rebasan el estrecho mbito de 10 estrictamente mdico. Desde otra rivera, los conceptos de autocuidado, autoatencin y autoayuda han
sido adoptados por diversos movimientos autogestionarios de muy
variada raigambre, desarrollando muy diversas versiones frente a la
prctica mdica profesional, desde su satanizacin Y negacin de
vnculos hasta diferentes formas de complementariedad Yuso mutuo.
134
Medicina y cultura
poltica de los colectivos tribales. Las prcticas populares o domsticas son vistas por esta disciplina de forma generalmente amalgamada
con las labores del curandero especialista, al ser todas ellas consideradas versiones anlogas de medicina mgica o no cientfica, aun
cuando se distingan componentes empricos. De esta forma, la medicina popular o domstica que constituye el sustrato de los cuidados
profanos es vista de manera equi valente a la medicina del chamn o
curandero, en tanto que ambas son consideradas supervivencias o formas primitivas respecto a la verdadera medicina, encarnada en la
135
IS. La bibliografa sobre el tema de la mujer como cuidadora indiscutible de la salud domstica abarca una considerable produccin desde diversos campos y perspectivas de las ciencias sociales. Algunos estudios sobre el tema son: J. Finch (1989), que
analiza el caso del Reino Unido; M. Solsona (1996) lo hace para Espaa, mientras
que M. E. Mdena (1990) y R. M. Osario (1995) exp~en estudios realizados en Mxico. Un estudio global es el de H. Pizurki, A. Meja, I. Butter y L. Ewart (1988).
16. Para una revisin sobre las relaciones entre familia- y salud, vanse Campbell
(1986); Pranks, Campbell y Shields (1992); Denman y otros (1993) y Schmit (1978).
Menndez (1992) analiza criticamente la consideracin del mbito domstico/familiar
como unidad de descripcin y anlisis, de explicacin y de accin dentro del proceso
de salud/enfennedad/atencin.
136 ~
Medicina y cultura
Cuidados profanos:
137
encial del Estado. En el primer caso, hay que sealar los aportes de
ponen de manifiesto que la autoatencin representa una opcin bastante significativa tanto en el medio rural como urbano, como se
nuestra en la tabla 2.
dictivo del resultado de salud. En Amrica Latina los trabajos pioneros de Osear Lewis y, mucho despus, de Larissa Lomintz (1975),
han mostrado que entre los marginados urbanos la ayuda recproca no
constituye una excepcin en caso de enfermedad, sino un recurso cotidiano de supervivencia. Numerosas investigaciones, incluidos los
Ao
1979
1982
Levin e ldler
1983
Ministerio de Salud 1984
Logan
1988
Mdena
1990
Osoro
1995
Laurell el als.
1997
1998
Haro el als.
Haro el als.
1998
Lugar
Rodrguez el al.
Morelos, Mxico
Young y Young
Mxico rural
de casos
% auroatendido
3128
332
37
69-85
60-90
32000
3 t (familias)
USA
Per
Cd. Jurez, Mxico
Veracruz, Mxico
50-89
100
86 (nios)
340
30
58
25 (medicamentos)
50 (nios)
Cd. Mxico
Cd. Mxico
Guarijos, Mxico
Guarijos, Mxico
59 (menores 5 aos)
55 (partos)
Desde la prctica mdica suelen presentarse tres actitudes diferentes con respecto al mbito del cuidado lego: 1) en primer trmino,
quienes suponen que es irrelevante para la salud puesto que segn
esta visin no sera frecuente el uso de medidas folklricass previas
o coadyuvantes, o que en todo caso seran inocuas; 2) una segunda
posicin que considera que constituye una fuente de problemas porque retrasa la atencin profesional y ocasiona efectos nocivos por un
mal diagnstico o una posologa incorrecta, y 3) pensar que es slo
138
Medicina y cultura
frecuencia debido a los efectos secundarios y iatrognicos de los medicamentos sintticos y de diversos procedimientos diagnsticos y teraputicos. Sin embargo, hay que subrayar el hecho de que la actual
profesin mdica est configurada de forma muy heterognea, de
acuerdo con la divisin en especialidades, algunas de las cuales son
mas intervencionistas y tecnolgicamente complejas, mientras que
a otras no les queda ms remedio que acompaar procesos ofre-
cendencia no solamente epidemiolgica, sino tambin cultural y poltica, motivo por el cual el recurso a la autoatencin y la autoayuda
representa en s mismo un eje difcil de articulacin, puesto que su
zados al terna por parte principalmente de la antropologia y la sociologa mdicas, encargadas de la tarea de estudiar las dimensiones desestimadas del cuidado lego por parte de las ciencias mdicas.
La forma en que las diferentes formas de atencin a la salud se
complementan y solapan en episodios concretos de enfermedad ha
sido destacada en la literatura corno la carrera o trayectoria del enfermo (Sickness career).17 Es un concepto anlogo a la historia natural de la enfermedad epidemiolgica, pero a diferencia de sta, incorpora el proceso de atencin tomndolo social y cultural al hacerlo
operar tanto dentro de los lmites de la enfermedad (disease) corno
del padecimiento (illnesssy. distincin que constituye un aporte rele17. La carrera del enfermo se encuentra referida en la literatura como carrera
moral (moral career, Goffman, 1951), conducta en pos de la salud (help seeking behaviour, Chrisman, 1979), proceso del padecimiento (sickness process, Mechanic,
1962), proceso asistencial (Comelles et al., 1982) o itinerario terapetico (ineruire terapetique, Igun, 1979).
139
ante de la antropologa para el estudio sociocultural de la epidemiooga y de los procesos a.sistenciales. 18 La percepcin de signos y snamas es precisamente la primera etapa de un itinerario que deternina cursos de accin en base a las propias experiencias previas o a
as sociales y que se construye socioculturalmente; por lo tanto, reiresenta una carrera moral, segn Goffman (1951), en tanto que
'edefine sus relaciones y modifica su identidad. Se compone de un
tinerario de secuencias de atencin en las que son tomadas varias de.iscnes relacionadas con el carcter contextual en el que ocurre un
episodio de enfermedad: la gravedad percibida, el costo de la bsqueda de atencin, la evaluacin de diversas alternativas y otros as-
140, ~
Medicina y cultura
Estrategias utilizadas
Medidas caseras
Mdico
Otras opciones
Curandero
Familiar
Nada
Totales
30
opcin 2
opcin 3
Totales
1
1
16
6
4
2
3
3
33
35
16
6
6
30
15
O
4
2
49
100
opcin 1
13
10
3
1
1
17
8
141
La importancia de estos aportes de las ciencias sociales al anlisis del mbito sanitario reside en que conslatan la necesidad de incorporar al anlisis clnico y epidemiolgico las representaciones culturales de la enfermedad, sus dimensiones subjetivas y emocionales, su
articulacin con el sistema de prcticas sociales y de discursos en el
contexto histrico y poltico-econmico. Considerando que todos los
conjuntos sociales elaboran representaciones culturales como los modelos explicativos populares (Kleinman,1980); las redes semnticas
de enfermedad (Good y Del Vecchio, 1980) y abordan procesos de decisin respecto a cualquier forma de sufrimiento humano y no solamente de las enfermedades mdicas, algunos autores desde la antropologa de la medicina europea han propuesto el uso del concepto del
mal frente al cual las sociedades elaboran sus propios dispositivos
asistenciales (Aug y Herzlich, 1984). La complejidad en la articulacin de prcticas y saberes distintos, como los populares, mdicos, polticos y religiosos ha sido puesta de relieve por Ernesto de Martina
(1961), relacionando sus aspectos microsociales y macrosociales.
Constituyen los antecedentes de ciertas corrientes contemporneas
que estudian los sistemas mdicos de prcticas y las representaciones
que concurren en el mbito sanitario, como la antropologa mdica crtica y la antropologa clnica aplicada, aunque esta ltima permanece
al margen de las dimensiones histrica y econmico-poltica de la salud/enfermedad iluminadas por este autor.
Otra aportacin relevante que interesa destacar para el tema que
nos ocupa incluye el concepto de eficacia simblica, elaborado por
Lvi-Strauss (1958), en tanto ofrece una importante veta de estudio
para la explicacin no solamente de la persistencia de las prcticas
populares y de las redes de ayuda, sino de la eficacia misma de las
Fuente: Elaboracin propia en base a Haro, Lara, Palacios, Salazar y Salido (1998)
142 - - - - -
Medicina y cultura
143
para el proceso teraputico, restando el monopolio curativo a la prctica mdica. Sin embargo, en la medida en que este proceso de catexis y transferencia se encuentra simblicamente depositado sobre
todo en la autoridad mdica, seala a su vez los lmites de las experiencias de autoatencin y auto ayuda, denotando una necesaria dependencia exgena para ciertos procesos respecto de la figura del mdico, incluso de tecnologa sofisticada o del pago de honorarios y
desembolsos elevados, lo que nos indica que el asunto de la curacin
es complejo y ajeno a esquemas nicos que puedan explicar todos los
casos (Gadamer, 1993). La eficacia simblica expresa que el cuidado
de la salud genera poder sobre los profanos, que es utilizado tanto por
la profesin mdica como por la clase poltica que se legitima a travs de la otorgacin de los servicios.
En todo caso, hay que sealar que el mbito de los cuidados profanos plantea dificultades para la indagacin porque conforma un mbito dinmico y poroso. Su particular factura histrica y cultural denota la naturaleza contextual de las formas que asume, su carcter
constante y a veces inadvertido. La forma en que cuidamos de nuestra salud incluye un abanico de acciones y omisiones de naturaleza
dinmica y sujeta tanto a decisiones coyunturales como a habitus de
clase y patrones culturales, lo cual le otorga un carcter complejo,
que requiere particularizar y contextualizar en cada caso, sea ste individual o colectivo. Si la atencin a la salud es algo cotidiano, debe
estudiarse con instrumentos que registren la cotidianidad. La paradoja estriba en que el proceso se inicia fuera del sistema de atencin
convencional y que, en buena medida, se resuelve fuera del mismo,
por lo que suele ser solamente accesible desde la investigacin etnogrfica. Ha sido difcilmente observable desde la indagacin epide-
144 - - - - - - - - - -
Medicina y cultura
confiscados o expropiados por los profesionales de la salud en materia de saberes y potestades, fenmeno que se observa en otros mbitos
de la administracin pblica, anticipando modelos que tienen como
sello una mayor participacin de la poblacin a varios niveles. Es decir, en la poca actual somos testigos de la politizacin del mbito de
la salud mucho ms all del campo de las prestaciones mdicas y sociales de los ciudadanos o de los derechos del rol del enfermo. Significa esto el fin de la hegemona mdica o la apertura de un proceso
de apoderamiento de individuos y colectivos con respecto al control
de mbitos decisivos de la vida poltica y social?
A pesar de que muchos puedan contestar afirmativamente a esta
pregunta, en nuestro caso nos inclinamos por una interpretacin me-
145
de conflicto en el interior de los grupos domsticos y tema de disputa y reclamo frente al Estado del bienestar. As pues, los cambios en
la estructura y las funciones de las familias, o la crisis del vecindario,
que alude a la disminucin en la intensidad de las relaciones comunitarias, inciden indudablemente en el tema de estos cuidados. Las respuestas a esta situacin consisten tanto en fa activacin de las funcio-
En cuanto al continuo resurgimiento de experiencias de autoayuda habra que sealar que hay aspectos que tienen explicacin
desde los propios actores involucrados como promotores y usuarios
de este formato, pero asimismo desde la lgica de los sistemas polticos, en la medida en que particularmente desde la dcada de 1980
se documenta un empeo, aunque muy frecuentemente slo discur-
146
Medicina y cultura
delo de Estado social (el caso de los inmigrantes ilegales, de la poblacin desempleada que nunca ha trabajado y de otros individuos y
colectivos que no tienen sino acceso potencial a los sistemas de se-
factores estn presentes en la explicacin del mantenimiento y relativo auge de los cuidados profanos, y, obviamente, tambin de la medicina privada.
La insuficiencia de la oferta sanitaria se manifiesta no solamente en la forma en que estn organizados los servicios, sino en el re-
duccionismo del paradigma biomdico de atenerse a los aspectos biolgicos de la salud/enfermedad, relegando como intrascendentes los
aspectos psicolgicos y sociales. As pues, las formas de atencin
contenidas en el modelo de autoayuda se pueden interpretar como
respuestas a necesidades psicosociales que han sido menospreciadas
en la atencin mdica profesional, como efecto de la tecnificacin, el
antihumanismo y la burocratizacin, especialmente debido a que la
figura del mdico de familia ha sido reducida en los sistemas convencionales actuales al papel de un burcrata con escaso tiempo y pocas posibilidades de incidencia en las causas estructurales que subyacen en la mayora de las necesidades de atencin. Deriva igualmente
del descontento y la alienacin que subyacen al personal de los sistemas de salud en la medida en que su rol ha adquirido la funcin de
147
dispensadores de medicamentos al servicio de la industria farmacutica o de gestores laborales cuya principal tarea es justificar la ausencia de los usuarios de sus puestos de trabajo (Southon y Braithwhite,
1998).
Por el lado de la vertiente crtica, la insatisfaccin de la poblacin con una medicina que tiende a resolver ms o menos eficazmen-
te los problemas agudos, pero que dista mucho de resolver los problemas crnicos de salud, explica tanto el auge de las medicinas
alternativas como la emergencia de propuestas de autoayuda que intentan paliar los efectos que las enfermedades crnicas tienen en la
vida de los individuos y sus familias. Lo evidencia tambin el aumento de las denuncias de iatrogenia y mala prctica, que tienden a incrementar los costes de atencin, no solamente por la obligada prctica
de una medicina defensiva que se escuda en protocolos y en un mayor
uso de tecnologa diagnstica y teraputica, sino tambin por los costos legales. La advertencia de los efectos secundarios de la tecnologa
sofisticada y de los problemas de adiccin y dependencia estn presentes en un sector creciente de la poblacin, que tiende a desmitificar no solamente a la medicina, sino a la misma ciencia como garan-
148 __~
Medicina y cultura
nar las experiencias de autoayuda como espacios que intentan reconstruir la sociabilidad desde mbitos que han sido despojados o colonizados por los diferentes procesos que conlleva la modernidad.
Tambin en el caso de algunas de estas experiencias, como, por ejem-
las principales causas de morbilidad y mortalidad ha seguido la reaparicin de numerosas patologas que parecan superadas, como la tuberculosis; tambin el incremento de las adicciones, la patologa
mental y la derivada de causas violentas. Si bien no es este el lugar
para hacer una evaluacin internacional de las condiciones sanitarias,
podemos advertir que, a pesar de los extraordinarios avances tecno-
lgicos en materia de atencin mdica obtenidos en las ltimas dcadas, an prevalecen numerosos problemas de salud, documentndose
no solamente un incremento de los residuos del modelo de desarrollo,
sino un retroceso en las condiciones sanitarias de grandes grupos de
la poblacin mundial, con la aparicin de nuevas entidades epidmicas (Arnetz, 1996). As lo testimonia el fracaso de los programas de
lucha contra el hambre y el abandono de la meta de salud para todos
en el ao 2000, que se registra con el empeoramiento de los principales indicadores de salud sobre todo en los pases subdesarrollados.
149
dicos y sociales, asumindose por parte de los sectores gubernamentales la necesidad de aprovechar e instrumentar los conocimientos populares y las redes de autoayuda en coordinacin con la medicina
profesional.
La propuesta no est exenta de restricciones, en vista de la ame"
naza que la autonoma popular representa para los profesionales mdicos y para el sistema poltico. Sin embargo, si consideramos que el
mbito de la salud ha devenido un tema primordial de la oferta poltica encontramos que los problemas de costo y eficacia son obviamente ms prioritarios que los intereses de un gremio profesional, de tal
150- - - - - -
Medicina y cultura
151
nfasis en la atencin primaria a la salud y los sistemas locales de salud (SILOS), que tuvieron su mayor auge en la decada de 1980, a un
nuevo enfoque basado en la promocion de la salud, la reactivacin de
la autoayuda y la creacin de ambientes saludables. No hay que soslayar el hecho de que la crtica constante a la medicina y la invocacin de las competencias de cuidado lego tienden tambin a ser funcionales para el Estado, como sucede con las polticas de contraccin
del Estado del bienestar que han caracterizado al fin de la guerra fra.
En esta tnica, los argumentos individualistas de la nueva derecha
amenazan los logros sustanciales que en materia de servicios y prestaciones se han conseguido en ciertos pases.
Al margen de estos argumentos, algunos autores hablan de los
procesos de desmedicalizacin que se aprecian en las sociedades actuales, donde individuos y colectivos se mostraran cada vez ms escpticos hacia la medicina moderna y sus desarrollos tecnolgicos
(Williams y Calnan,1996). Segn tericos sociales como Giddens
(1991) y Beck (1986 ), las sociedades contemporneas se caracterizan
por una actitud crtica que ha institucionalizado el principio de la
duda radical. La modernidad tarda o sociedad del riesgo de la
actualidad estaria signada por un mayor grado de reflexin y de clculo del riesgo, donde los individuos se convierten en consumidores
exigentes que evalan racionalmente y eligen las opciones que mejor
les convienen dentro de un mercado mdico y social que deviene progresivamente ms plural, favoreciendo el abandono del rol pasivo del
paciente, sometido al paternalismo y a la autoridad de la profesin
mdica. La vida en este contexto adquiere el cariz de una empresa y
los medios para restablecer o fortalecer la salud en una decisin personal garantizada por los derechos del consumidor que privan en la
sociedad de mercado y que tienden a articularse como un poder alterno. Segn Giddens, la experiencia contempornea se encuentra mediatizada por el influjo de los medios de comunicacin, lo cual juega
un papel ambiguo tanto mitificador como desmitificador en relacin
con la medicina moderna, llegando su papel a suponer el atisbo de
una protoprofesionalizaciu del sector lego. Sin embargo, existen
estudios que, aunque muestran esta tendencia, enfatizan que el rol pasivo del paciente se encuentra muy lejos de convertirse en el de un
consumidor crtico, toda vez que los datos empricos demuestran la
complejidad de la relacin entre mdicos y usuarios (Lupton, 1997).
152 ~
Medicina y cultura
Al respecto, los efectos del poder simblico del rol del profesional
aparecen ciertamente como un lmite importante a los pronsticos de
una eventual desprofesionalizacin del mbito, como tambin de la
posibilidad de un proceso de desmedicalizacin en una sociedad que
es paradjicamente cada vez menos reflexiva de la gnesis de los fenmenos sanitarios y ms propensa a seguir los dictados de los medios publicitarios. Desde esta perspectiva, el consumo aparece como
una actividad mucho ms mecnica e imitativa de modelos centrados
en la mercantilizacin de la salud, que tiende a aparecer como un bien
de consumo ms.
Una parte de este proceso es debido al papel de las ciencias sociales aplicadas al campo sanitario, dando a conocer la visin de los
destinatarios protagonistas del cuidado mdico y las polticas sociales. La etnografa clnica, tanto de la atencin hospitalaria como de la
relacin mdico/paciente, ha enfatizado la deshumanizacin y las
consecuencias del etiquetamiento con que las instituciones totales
~~- 153
ciertos autores hablan ya de un destino desprofesionalizado del mbito sanitario, a la vez que testimonian o predicen su proletarizacin. La
puesta en evidencia de la extensa variabilidad histrica y cultural de
los procesos diagnsticos Y asistenciales constatan tambin que I,as
categoras etic de la medicina pueden ser tratadas como ca~egonas
emic de una tribu profesionalizada que se ha erigido en Juez del
bienestar social.
poblacin.
Finalmente, habra que sealar que la dimensin de la salud no
es estrictamente una dimensin ms de la vida individual o social,
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Medicina y cultura
social. Lo ambiental y lo sociocultural, que definen sus condicionantes y significados; lo econmico y poltico, que otorgan los recursos
en que se expresa; lo biolgico y lo psquico, que constituyen su sustrato gentico y existencial. Denota ontoJgicamente el mbito interactivo e interdependiente que constituye el patrimonio humano.
Hasr. ahora la ilusin de los sistemas polticos y los mbitos profesionales que se ocupan convencionalmente de la salud ha sido el
asumir y popularizar la idea de que el campo sanitario es un sector
delimitado cuyas soluciones pueden ser ofertadas al margen del concurso de los saberes del mbito lego. Esta pretensin utpica viene
sesgada desde la Ilustracin y su deseo de dominio de la naturaleza
por la razn, por el positivismo que pretende analizar los fenmenos
naturales y humanos de forma atomizada y que en el caso del paradigma biomdico, que an domina el pensamiento poltico y profesional asistencial, se traduce no solamente en la bsqueda de cadenas
de explicacin unicausal, sino en una falsa concepcin de los seres
humanos corno mquinas homogneas, descontextualizadas de su entorno y manipulables con fines instrumentales.
En lo que a los cuidados profanos se refiere, lo anterior indica
su dimensin siempre presente e irreductible a los mrgenes tanto
cientficos corno polticos. Constituyen un substrato ignorado, pero
es determinante y a la vez determinado por las condiciones en que se
define el modo de ir por la vida de sujetos y colectivos sociales. Testimonian que la hegemona de la medicina se ejerce con resistencias
y contradicciones, de lo que resulta que los pacientes son en realidad
sujetos activos, pero que no siempre conocen la naturaleza de sus decisiones ni tampoco disciernen crticamente entre sus propias necesidades y las impuestas por los sistemas dominantes en sus cuerpos
y en sus mentes. De ah la naturaleza contradictoria que los cuidados
profanos ofrecen tanto para s mismos como para los sistemas convencionales de atencin a la salud. Y es que, cama alguien dijo una
vez, cada vez es ms evidente que la salud es algo muy importante
corno para dejarlo en manos de los mdicos.
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Medicina y cultura
159
160
Medicina y cultura
161
7.
Factores culturales.
De las definiciones a los usos especficos
Eduardo L. Menndez
Los anlisis del papel que desempean los factores culturales deberan partir de lo obvio, es decir, de su definicin, dado que el significado de los mismos se da generalmente por sobrentendido, pese a la
notable diversidad de definiciones que caracteriza a este concepto.
Pero si bien las definiciones constituiran un punto de partida, no resolveran el problema del significado de este concepto, ya que las definiciones suelen expresar el deber ser de las categoras y no el uso
real, incluso en los que consideran a los conceptos como instrumentos provisionales y/o coyunturales. El significado de ste y, posiblemente, de cualquier concepto, deberamos buscarlo en la descripcin,
anlisis, interpretacin y/o intervencin de procesos especficos, donde tambin encontraramos los factores culturales realmente utilizados y no slo enunciados.
En consecuencia, si bien es importante obtener/producir definiciones, ms decisivo es analizar el uso de los factores culturales respecto de problemas especficos, y no slo para observar las similitudes, diferencias o discrepancias existentes entre las definiciones y
los usos, sino porque partimos del supuesto metodolgico de que en los
usos observamos la orientacin real dada a las categoras. En mi opinin, la especificidad de los procesos y problemas redefinen el tipo
de factor cultural y el tipo de articulacin utilizados, de tal manera
que un mismo factor cultural no tendra necesariamente la misma significacin cuando es aplicado a procesos de salud/enfermedad/atencin que cuando es aplicado a procesos religiosos. Ms an, mucbos
malos entendidos y, sobre todo, sesgos antropolgicos proceden de
esta falta de diferenciacin.
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Medicina y cultura
165
Prcticas y conceptos
se producen en Amrica Latina respecto del proceso de salud/enfer~edadJatencin, lo cual no supone reducir a esta regin mis conclusienes.
En Amrica Latina la descripcin y anlisis de los factores culturales respecto del proceso de salud/enfermedad/atencin realizados
por antroplogos se refieren, en la mayora de los pases, casi exclusivamente a los denominados sndromes culturalmente delimitados
trabajos sobre las poblaciones urbanas y en particular sobre determinados estratos y grupos sociales. Al igual que en el caso anterior, algunos antroplogos sealan que los factores culturales pueden en-
todo el campo biomdico. Para ser ms especficos, en Amrica Latina la herbolaria o las lirnpiass suelen ser descritas en tanto procesos
culturales, pero no el uso de antibiticos o las ceremonias quirrgicas.
La antropologa parece reconocer 10cultural ms en unos factores y procesos que en otros, y as mientras que lo religioso o 10 mgico aparecen aceptados unnimemente como fenmenos culturales, no
pasa 10 mismo con una parte de los factores referidos a los campos
educativo, jurdico o de la salud. Esto se correlaciona con una evidencia, que en el caso de la produccin antropolgica no se reduce a
los ltimos aos, sino que, por el contrario, ha sido la lnea dominante desde los aos veinte, y es la no inclusin o secundarizacin de los
factores de tipo poltico, y/o sobre todo de tipo econmico, cuando se
describen e interpretan procesos y factores culturales referidos al proceso salud/enfermedad/atencin. Este uso puede hallarse reforzado
por la no inclusin de la dimensin econmico-poltica en la etnografa y/o en el anlisis. Se opera como si los procesos econmicos y de
poder no estuvieran cargados de cultura o de simbolismos; como si
constituyeran fenmenos radicalmente diferentes. Ms an, cuando se
incluye el poder, suele referirse a determinadas problemticas como la
relacin curador/paciente o el saber local sobre el proceso salud/en-
fermedad/atencin, reduciendo el nivel de anlisis a 10 microsociolgico y excluyendo o haciendo slo referencias al nivel macrosocia1.
Por supuesto que podramos encontrar sesgos equivalentes en los tra-
bajos que colocan el eje en 10 econmico-poltico, pero han sido escasos y generalmente secundarios en la produccin antropolgica sobre
el proceso salud/enfermedad/atencin en Amrica Latina.
Qu definicin implcita hay de factor cultural referido al proceso salud/enfermedad/atencin, si tales factores son usados realmente slo para determinados procesos, sujetos y problemas; si se excluye su papel respecto de determinados procesos? Ser acaso que a
nivel genrico reconocemos lo cultural en todo proceso salud/enfermedad/atencin, pero que en los trabajos especficos los reconocemos de modo casi excluyente en determinados padecimientos, actores y problemas? Si esto es as, no cabe duda de que la mayora de la
produccin latinoamericana reduce el uso de los factores culturales a
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Medicina y cultura
tropolgica desarrollada en Amrica Latina no suele incluir los factores culturales que subyacen en el saber biomdico y en las enfermedades sobre las cuales trabaja, sino que los historiadores que
estudian la biomedicina del siglo xx en Amrica Latina casi no aluden a los factores culturales, sino que centran sus intereses en lo cientfico, en lo institucional, en lo profesional, en lo social e incluso en
lo econmico-poltico, pero se reduce o directamente no existe un enfoque de lo cultural, que podemos encontrar al menos en parte de los
trabajos referidos al siglo XIX.
Una caracterstica de nuestra produccin antropolgica, que si
bien ha disminuido no slo persiste, sino que sigue dominando en la
actualidad, es la que da una escasa significacin tanto a lo patolgico
como a la eficacia teraputica en la descripcin y anlisis etnogrfico
en general, y en las tendencias que ms utilizan los factores culturales; ms an, podemos observar que cuanto ms peso se da a los factores culturales, menos informacin tenemos sobre estos aspectos. En
la actualidad siguen describindose sndromes culturalmente delimitados, mal de ojo, susto o empacho, sin dar datos, no ya en trminos de tasas de mortalidad, sino en trminos del nmero de casos
de mortalidad o de enfermos, as como de toda otra serie de rasgos
significativos en trminos de epidemiologa sociocultural (Menndez, 1990a). Estos trabajos pueden llegar a describir una amplia variedad de rituales teraputicos sin dar informacin sobre la eficacia o
no eficacia de estos rituales, es decir, sobre si dichos rituales generan
o no generan disminucin, alivio o eliminacin del dao. Para mu-
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Medicina y cultura
169
jos los rituales sobre la muerte aparecen reconocidos como culturales, mientras que las tasas de mortalidad aparecen generalmente negadas. Lo que debe entenderse es que la tasa no es slo una manera
de describir estadsticamente el fenmeno, sino que expresa fenmenos de muerte que implican potencialmente la construccin de
procesos culturales.
Desde una perspectiva epidemiolgica, pero tambin desde una
perspectiva sociocultural, no tienen la misma relacin con la muerte
y la mortalidad, un grupo que presenta una tasa de mortalidad infantil de 150 nios por 1.000 nios nacidos vivos, que otro grupo que
presenta una tasa de 7 nios menores de un ao muertos por 1.000 nacidos vivos registrados. Como tampoco tienen la misma relacin un
grupo en el que la mortalidad por homicidio es de 70 por 100.000 habitantes que otro en el que slo es de 3 por 100.000. En dichos grupos
no slo la tasa eS diferencial, sino que la significacin cultural dada a
la muerte adquirir caractersticas diferenciales que se expresan en la
construccin de representaciones y prcticas colectivas para explicar
y convivir con la muerte. Aunque es obvio, debemos recordar que la
muerte del angelito que daba lugar en Amrica Latina a toda una
serie de rituales de alegras mortuorias (El Guindi, 1986), desapareci o se redujo, en gran medida debido a la reduccin de las tasas de
mortalidad infantil. Es difcil mantener el significado sociocultural
de los velatorios de angelitos, cuando ya no hayo son muy escasos
los angelitos muertos, y por eso la mayora de los grupos que todava lo practican se caracterizan por ser los que presentan altas tasas de
mortalidad infantil.
Una variante de 10 sealado la tenemos en el reiterado hecho de
que la antropologa que investiga el alcoholismo, el empacho o la
diabetes, una vez que halla la explicacin dada a cada una de estas
entidades nosolgicas por el sujeto/grupo que estudia, suele permanecer en esa explicacin como expresin de un determinado universo
cultural, sin pasar a otras instancias explicativas y/o aplicadas. Y esto
no sera incorrecto, pero entonces tendramos que explicitar qu estamos buscando cuando hacemos este tipo de descripciones del proceso de salud/enfermedad/atencin, as como cuando excluimos o incluimos determinados factores. Describir y analizar un sistema de
prcticas y representaciones de procesos salud/enfermedad/atencin,
para acceder a interpretaciones segn las cuales dicho sistema no es
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Medicina y cultura
opera a nivel de la organizacin social general, o expresa pautas culturales de relacionarse con el proceso especfico ms all de su solucin puntual, constituye un objetivo legtimo, pero lo que no termino
de entender es por qu la bsqueda de dicho objetivo implica la exclusin de los datos de mortalidad o morbilidad o las descripciones de
la eficacia o ineficacia de las teraputicas. Una de las posibles explicaciones a esta actitud etnogrfica reside en que responde a objetivos,
conscientes o no, que tratan de dar relevancia a la integracin, identidad y pertenencia de un grupo incluso a travs del proceso salud/enfermedad/atencin, aunque para ello necesite negar la mortalidad
~aunque no la muerte- como parte de la cultura.
Desde finales de los aos treinta, y en particular desde la publicacin del trabajo de Bunzell (\ 940) sobre el papel del alcohol en dos
sociedades mayas de los altos de Chiapas y de Guatemala, la antropologa desarroll una concepcin coherente que culmina en el
texto de Mac Andrew y Edgerton (\ 969), quienes produjeron un trabajo decisivo sobre el alcoholismo, elaborando un modelo terico alternativo,? a las diferentes propuestas biomdicas. Este texto explica
el problema del alcoholismo, pero sin,establecer vas de solucin. y
las que sugieren son de un nivel de complejidad tal que limitan su
aplicacin. Sin embargo, su interpretacin del problema constituye
un notorio avance respecto de las explicaciones biomdicas hegemnicas. El eje del trabajo est centrado en el sistema de interpretaciones y prcticas culturales producidos por cada grupo respecto de los
usos del alcohol, incluido el alcoholismo. Como sabemos, este notable trabajo es una de las principales expresiones de lo que se iba a denominar constructivismo, y desde nuestra perspectiva este texto es
uno de los que mejor fundamenta tericamente el papel de los factores culturales respecto de un proceso de salud/enfermedad/atencin
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especfico, pero reduciendo la interpretacin al funcionamiento cumplido por el uso y consumo de alcohol, y no dando cuenta de las consecuencias, incluida la relacin directa e indirecta con la mortalidad.
De lo analizado hasta ahora, surge un determinado enfoque de lo
cultural en el estudio antropolgico del proceso salud/enfennedad/atencin, que se centra en ciertos procesos, actores y saberes, y excluye a
otros, por lo que la recuperacin terico-metodolgica de lo cultural
implicara no slo reflexionar sobre estos usos limitativos, sino tratar de
profundizarlos a travs de la aplicacin de estos factores a procesos, actores y saberes hasta ahora excluidos.
Un segundo aspecto a revisar --correlativo del anterior-, se refiere al tipo de construccin de lo cultural que utilizamos en nuestros
trabajos. Dado el peso inconsciente de determinadas construcciones
de lo cultural que se reproducen a travs de nuestros propios trabajos,
considero que la definicin y uso de los factores/procesos culturales
en investigacin y en investigacin/accin deben construirse a partir
de la especificidad de los problemas y no desde la generalidad de lo
cultural. Es decir, que lo cultural debe surgir de los procesos puntuales que nos interesa comprender y que pueden referir al cncer,
sida, alcoholismo o susto, o a la muerte y la mortalidad o respecto de
las acciones teraputicas de un chamn o de un especialista que opera
en el tercer nivel de atencin biomdica. Esto, por supuesto, no niega
la posibilidad de partirlllegar a definiciones generales de 10 cultural,
lo que proponemos es construirla a partir de las particularidades que
investigamos con el Ji!! de que las definiciones expresen las problemticas en sus diferentes aspectos y espacios y no slo los aspectos y
espacios a travs de los cuales la antropologa construy su idea de lo
cultural, ocultando/negando la especificidad no slo de otros problemas y de otros espacios, sino tambin de los actores sociales.
Considero que en antropologa la nocin de lo cultural se construye a partir de determinadas especificidades ms que de otras; en
particular se construy a partir del mundo mgico y religioso, y esta
especificidad sobredetermin su uso y aplicacin a otros espacios de
la vida colectiva. Para clarificar mi propuesta vaya poner un ejemplo
que slo pretende ejemplificar: como sabemos, una parte de las representaciones y prcticas mgicas y religiosas atae a determinados
aspectos de los padecimientos, lo cual favoreci inicialmente el inters de la antropologa por un tipo de enfermedad y un tipo de sanador
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Medicina y cultura
donde los aspectos mgicos y religiosos eran los realmente observados, dejando de lado otros tipos de padecimientos y de sanadores
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tura/padecimiento-sanador que refiri a determinados procesos, espacios y actores sociales que pasaron a ser considerados los sujetos
lizamos, sin preocuparnos demasiado por la existencia de otras interpretaciones no slo diferentes, sino directamente antagnicas. Pienso
que a travs de toda una serie de propuestas desarrolladas en las ltimas dcadas existe una concepcin de la subjetividad segn la cual
los sujetos actuales -y tal vez los no actuales- se caracterizaran
por vivir el mundo como una representacin no slo no profunda,
sino cambiante, provisional, intercambiable; los cambios tecnolgicos, ocupacionales, ideolgicos, y sociales contribuiran a configurar
un sujeto que no integra profundamente las normas y valores culturales como parte de su subjetividad, pues ello sera negativo para su
funcionamiento social y psicolgico como sujeto (Menndez, 1998b).
Esta propuesta cuestiona gran parte de la mirada antropolgica; pero
ms all de que esta interpretacin sea correcta o no, o que slo aluda a determinados grupos y no a otros, el problema que planteo es si
el antroplogo maneja explcitamente alguna idea, interpretacin o
teora sobre la relacin sujeto/cultura, dado que ser sta, explicitada
duccin ms.
sintetizo as:
a) Para observar qu entiende cada uno de nosotros por factor
dad. Por eso seran tan importantes los factores culturales, pues su
dureza radica en ser parte de la subjetividad de los sujetos y/o grupos Con los cuales trabajamos; lo cultural tendra mayor significa-
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sivamente al orden simblico y a la diferencia. Estas y otras propuestas constituyen hoy parte de la antropologa de la medicina y del reconocimiento dado a la presencia de factores culturales en el proceso
de salud/enfermedad/atencin, ya que aparecen como inherentes al
mismo en cualquier tipo de sociedad.
Esta propuesta pareci adquirir un estatus diferencial y novedoso durante los setenta, al sostener algunas tendencias que toda medicina -aun la ms cientfica- constituye una etnomedicina; pero resulta que esta afirmacin representaba a nivel terico general lo que
el historicismo alemn y, a nivel antropolgico, las escuelas morfo y
cicloculturalistas, venan proponiendo desde finales del siglo XIX, as
como eran las propuestas que en forma ms acotada haba desarrollado la antropologa cultural norteamericana desde los treinta a travs
de autores como Benedict, Opler o Ackercknecht. No olvidemos que
para un autor como Spengler, que forma parte de la tendencia cicloculturalista y que es uno de los principales referentes de Benedict,
toda ciencia, incluida la ciencia mdica, era lo que actualmente se denomina etnociencia.' Con esto queremos subrayar que esta propuesta
no slo no es reciente y no slo es parte del pensamiento antropolgico. sino que remite a escuelas especficas.
Actualmente asumimos que los factores culturales estn presentes no slo en las representaciones y prcticas de los colectivos sociales respecto del proceso de salud/enfermedad/atencin, sino que
estn presentes en las formas de diagnstico y tratamiento de los curadores, incluidos los biomdicos, y que una de las tareas de la denominada antropologa clnica no slo es reconocer esto, sino contribuir
no slo producen tcnicas para diagnosticar e intervenir teraputicamente sobre los padecimientos a travs de instituciones y sanadores
especializados, sino que todo grupo y microgrupo produce necesariamente interpretaciones y prcticas para relacionarse con los padecimientos y con los sanadores producidos en su propia sociedad.
Esto es aceptado por todas las escuelas, aunque unas articulen
estas interpretaciones con condiciones econmico-polticas y la inclusin de procesos de estratificacin social, y otras la remitan exclu-
a la descodificacin de los factores culturales que operan en la relacin mdico/paciente. Pero esto ya lo propona -entre otrosFrantz Fanon en la dcada de 1950 al describir la manera en que eran
tratados por la biomedicina los pacientes argelinos tanto en Francia
como en Argelia; Fanon (1962 y 1968), mucho antes que los antrop-
3. Por supuesto que Spengler no utiliza este concepto, sino trminos equivalentes.
Por otra parte, no olvidemos que Spengler iba a influir notablemente en los investigadores alemanes del campo de las ciencias duras y en especial en los fsicos, as
como a los profesionales alemanes en el campo de la aplicacin tcnica especialmente en los ingenieros. Una parte sustantiva de estos asumir en la practica, sobre todo
bajo el periodo nacionalsocialista, que toda ciencia es una ciencia nacional, es decir,
una etnociencia (Forman, 1984; Herf, 1984).
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cin de determinados tratamientos, en el mantenimiento de problemas de desnutricin o de situaciones de violencia domstica, y otra
muy distinta que a partir de estas verificaciones el sector salud intervenga a travs de los factores culturales para modificar la situacin
considerada negativa. No existen demasiadas dudas respecto de la
presencia de factores culturales en el manejo de los conjuntos sociales de por lo menos determinados padecimientos; el problema emerge al observar la escasa presencia del manejo de los factores cultura-
investigaciones antropolgicas sobre diferentes procesos de salud/enfermedad/atencin' y si-como ya he sealado-, se integraron conceptos y variables culturales a la investigacin epidemiolgica.
Las respuestas a este interrogante son muy diferentes, de modo
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Medicina y cultura
b) El AMS no utiliza los factores culturales porque, aun reconociendo su importancia, no sabra cmo utilizarlos respecto del
proceso de salud/enfermedad/atencin; entre otras razones porque la
mayora de los profesionales y tcnicos que lo integran carecen de
formacin profesional para ello.
e) El AMS no utiliza los factores culturales porque su uso supondra la modificacin de estructuras culturales de alto nivel de
complejidad, que por diversas razones le es difcil cambiar o modificar. Es ms fcil y eficaz modificar la situacin en trminos tcnicos
biomdicos.
) El AMS no utiliza los factores culturales, pese a reconocer su
importancia, porque la aplicacin de tcnicas antropolgicas O de
otro tipo slo tendran efectos a largo plazo, no aseguran la erradicacin del problema o incluso pueden suponer la convalidacin de la situacin.
e) El AMS no utiliza los factores culturales porque la experien-
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ceso que excluye cada vez ms la palabra del paciente y ello sobre
todo por factores de carcter institucional y financiero. El tiempo
real de consulta de un mdico generala familiar trabajando en atencin primaria en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)' se
ha reducido a una media de seis minutos. De los escasos datos que
tengo respecto del caso espaol, y que no s si son correctos, se deduce que el tiempo medio de una consulta es de nueve minutos; ms
mente no toma en cuenta para su aplicacin los factores culturales, y radica su inter-
vencin en factores tcnicos, sociales e institucionales. Esto resulta an ms interesante, dado el nmero de investigaciones sobre salud reproductiva desarrollado en los
ltimos diez aos, la cual ha influido muy poco en las polticas reales de salud reproductiva. La aplicacin vertical y sostenida de estos programas ha conducido no slo a
reducir la tasa de natalidad, sino al desarrollo creciente de la esterilizacin femenina
que culturalmente son sin embargo negadas. Un proceso similar, aunque de menor expansin, puede observarse en algunos contextos con respecto a la esterilizacin masculina.
EIIMSS mexicano es la ms importante institucin de la seguridad social de Amrica Latina. Actualmente, da cobertura a ms del 50 por 100 de la poblacin mexicana.
180 ~
Medicina y cultura
_ _ _ _ 181
en la entrevista teraputica, ni tampoco niega la importancia potencial de la misma. Pero lo que me interesa subrayar aqu es lo planteado a lo largo de este trabajo: si el significado de lo cultural debe observarse en los procesos especficos -en nuestro caso a travs del
proceso de salud/enfermedad/atencin-, y en los usos de lo cultural.
Lo que prevalece en la situacin actual es la negacin de lo cultural
por parte de la biomedicina, ms all de que la reflexin terica proponga reiteradamente su recuperacin. En la actualidad, la tendencia
real de los servicios de salud es limitar la palabra subjetiva/cultural
del paciente, y la de las escuelas de medicina a imponer una formacin casi exclusivamente biologicista de los profesionales de la atencin de la enfermedad. Pero esta actualidad no constituye a un hecho coyuntural, y esto es lo preocupante, sino que remite a un proceso
histrico que evidencia el constante y sostenido proceso de exclusin
de la palabra del paciente, proceso en el cual se potencian factores y
actores de muy diferente tipo.
Personalmente, trabajo en investigacin y en asesora de proyectos de investigacin, y desde esa experiencia observo reiteradamente la presencia y significacin de lo cultural en unos casos con carcter decisivo, y en otros con carcter secundario o directamente
irrelevante. Pero una cosa es la investigacin y otra la aplicacin, la
intervencin e incluso la investigacin/accin. Sin atreverme a generalizar, mi experiencia profesional me indica que al menos una parte
de quienes trabajan en el campo de la aplicacin tienden a excluir los
factores culturales, o intentan trabajar con ellos pero con el tiempo su
uso queda relegado a un papel secundario. Pero la exclusin o secundarizacin de los factores culturales no debe reducirse a la biomedicina ni a los aparatos mdico-sanitarios.
Varios grupos e incluso instituciones, sobre todo pienso en determinadas NG, que en los inicios de su trabajo partieron de la crtica a
concepciones y prcticas biomdicas y que basndose en algunos de
los aspectos previamente enumerados en este trabajo, establecieron la
necesidad de tomar en cuenta los factores culturales para intervenir
sobre muy diferentes aspectos del proceso de salud/enfermedad/atencin, trabajan actualmente con estrategias y tcnicas de tipo social,
psicolgico y biomdico y no con tcnicas culturales. Ms an, en algunos casos lo cultural fue transformado en un instrumento tcnico,
perdiendo su significado. As puede observarse sobre todo en el pro-
182 ~~~
Medicina y cultura
su investigacin los factores econmico-polticos como seala la clinically applied anthropology, sino que reducen el peso de determinados factores culturales, y tienden a utilizar mucho ms los factores
microsociales y psicolgicos e incluso biomdicos. Mi lectura de estas investigaciones, y, sobre todo, la observacin de las prcticas y
de la trayectoria de algunos trabajos de investigacin/accin, me lle-
_ _ _ _ 183
cluida la prevencin- suele colocar el eje de la accin en instrumentos, procesos y actividades manejables, eficaces o al menos de
accin rpida, y comprensibles en trminos de relacin y eficacia
para los sujetos y colectivos con los que se trabaja. Y esto tiende a la
exclusin o subordinacin de lo sociocultural y/o de lo econmicopoltico. Subrayo que esto no lo planteo crticamente sino descriptivamente.
mente debieran incluirse factores y procesos que recuperen su pertenencia cultural/personal. Pero cundo hablamos de posibilitar la
palabra del paciente en atencin primaria, dado que favorece potencialmente la elaboracin diagnstica, la seleccin del tratamiento y/o
la colaboracin teraputica, debemos tambin asumir que el paciente,
por diversas razones, no quiera hablar mncho sobre todo respecto a
determinados aspectos que no slo pueden explicarse por la asimetra
de la relacin curador/paciente, sino por la existencia de otros tipos de
asimetras, lo cual implica la necesidad de disponer de tecnologas
que posibiliten la produccin de la palabra o de otras formas de expresin. Pero ms all de la existencia de diferentes situaciones que
pueden operar negativa o positivamente, si realmente queremos que el
sujeto exprese a travs de su padecer/punto de vista (illness) su problemtica, ello supone reconocer la necesidad de disponer de un intervalo de tiempo que no siempre guarda relacin no slo con las disposiciones institucionales o con las urgencias personales, familiares
184 - - - - - -
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el relevo de los pacientes, es que lo cultural e incluso lo microcultural, no es lo nuclear de este enfoque, lo central es lo psicolgico/afectivo, a lo ms lo psico/experiencial/cultural. Reitero que esto no lo sealo crticamente, sino analticamente.
instrumentos de descodificacin del lenguaje en la relacin curador/paciente. Sin embargo, si nos piden que enumeremos tcnicas
sociales o psicosociales, rpidamente podemos hacer referencias a
grupos de apoyo mutuo, redes sociales, grupos de autoayuda, grupos focales, coping, etc. Por supuesto que si nos piden que enumeremos tcnicas psicolgicas este nmero se incrementara notoriamente.
A partir de nuestros trabajos sobre alcoholismo hemos analizado el desarrollo de conceptos como concienciacin, participacin so-
_ _ _ _ 185
tos factores, y van pasando a primer plano la importancia de la aplicacin de tcnicas sociolgicas y en mayor medida psicosociales, psi-
186
Medicina y cultura
colgicas y biomdicas. Considero que este proceso, que no es inevitable pero que se reitera, no puede ser analizado maniquea ni ideolgicamente, sino tratar de hallar explicaciones al mismo observando
en particular sus consecuencias, mxime cuando una parte significativa de esta reorientacin se genera a partir de las demandas de la propia poblacin.
Toda una serie de procesos intervienen en la seleccin de factores
y tcnicas no culturales para el anlisis y/o intervencin de problemas
de salud/enfennedad/atencin donde supuestamente lo cultural tendra
un peso especfico; dichos procesos van desde la orientacin implcita
en muchos proyectos, el tiempo dentro del cual se esperan resultados
eficaces, la existencia o no de capacidades tcnicas y profesionales en
la gestin de estos factores, etc., hasta otros referidos a la hegemona
del modelo biomdico, pasando por las propias limitaciones del trabajo antropolgico. Pero si bien podemos encontrar una notable variedad
de procesos que permiten explicar la significacin y orientacin dada a
los factores culturales, slo el anlisis de la produccin etnogrfica
puede dar cuenta de las razones del uso y desuso de los factores culturales en los procesos de saludlenfennedadlatencin.
Bibliografa
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188
Medicina y cultura
8.
La culpa fue de Durkheim o el amor al chocolate es
cultura. Para un debate sobre el papel de la
antropologa de la medicina.'
Jos M. Uribe Oyarbide
Barcelona.
(1981), Miseria de la teora, Crtica, Barcelona.
Tumer, V. (1980) [1967], La selva de los smbolos. Aspectos del ritual ndembu, Siglo XXI, Madrid.
Introduccin
En el encuentro que dio lugar a este libro y cuyo objeto era debatir
qu aporta la antropologa de la medicina a los procesos que giran en
torno a la gestin de la salud/enfermedad, propuse como tarea prioritaria entre los investigadores interesados en el tema la necesidad de
sistematizar los marcos de identificacin, definicin y discusin desde los que se construyen los interrogantes o problemas en la prctica
y el discurso cultural sobre la medicina. En mi opinin, la labor no
es de mera acumulacin/descarte de conocimiento sino de dialogar y
marcar la pertinencia de ciertos puntos de partida que justifiquen la
razn de apelar a procesos culturales para ampliar la comprensin de
fenmenos y/o procesos sociales.
Quiero, por tanto, adelantar los cuatro focos de discusin que en
los prrafos que siguen, y estimo que en una reunin sobre antropologa de la medicina, debieran ser objeto de dilogo e intercambio
mutuo en el quehacer que nos vincula y rene:
1. Este artculo toma como base la ponencia preparada para el simposio final del Il
Mster de Antropologa de la Medicina de la Universitat Revira i Virgili celebrado en
Tarragona los das 11 y 12 de junio de 1998. Adems, y en cierta fonna interpretando
la encomienda asumida, intenta, con el riesgo que ello implica, insistir en la pertinencia de avanzar en la clarificacin de explicitar modelos de cultura que estamos utilizando cuando decimos estar abordando las dimensiones culturales de diferentes procesos sociales. Quiero reiterar la felicitacin a los organizadores del mster por los
das que alli pasamos teniendo ocasin de poder encontrar un espacio para el dilogo,
con flexibilidad y rigor.
190
Medicina y cultura
La necesidad de explicitar que, como antroplogos/as, entendemos que observamos la cultura cuando desempea desde lo cultural
un fenmeno y/o proceso social
La conveniencia de buscar y utilizar conceptos toricos que,
como herramientas, nos ayuden a comprender aquello que convertimas en campo de estudio.
La pertinencia de que lo estudiado complemente otros enfoques
de estudio, y que nuestra investigacin arroje alguna propuesta que al
menos permita un ngulo ms de evaluacin de lo observado
La relevancia de la antropologa social para sumarse a otras disciplinas y argumentar lneas de profundizacin en el respeto y la participacin de las diferentes posiciones y opciones en los grupos sociales en que trabajamos.
191
192 ~~-
193
~_ _~
IDI
IDI
Relevanciasocial
Relevancia cientfica
(-)
11
l-Cultura monstica
ID
(+) = Relevante
3-Culturainvolucrada
2-Culturalingstica
4-Cultura divulgada
194 - - - - - -
Medicina y cultura
1) Una cultura monsticu que trabaja desde preguntas netamente acadmicas y vinculada con el propio crecimiento interior, digmoslo as, del conocimiento y sin una especial preocupacin por el
contraste y/o la respuesta a las demandas del entorno extraacadmico.
2) Una cultura involucradu con la realidad social donde se enmarca, entendiendo que las preguutas que se formula han de tener
como gua la bsqueda de respuestas a fenmenos de la realidad social desde una preocupacin por hacer que racionalidad, cultura y
pertinencia social no estn reidas.
t~d de traduccin al castellano, entiendo que hace referencia a todo el complejo aba-
ruco de supuestas respuestas pseudocientfficas para calmar la ansiedad de ciertos formadon::sde opinin pblica y/o lideres polticos. En igual sentido se puede mencionar
a los divulgadores antropolgicos a los que ningn secreto de las diferentes manifestaciones culturales se les resiste, encontrndose ah investigadores no exclusivamente de algunas corrientes tericas sino ms bien teniendo representacin todas
ellas.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 195
196 - - - -
Medicina y cultura
197
palabras, lo inexplicable tiene que ver con lo prctico y el modelo legitimado socialmente de crianza con la racionalizacin posfacto.
Wolf nos aporta, en mi consideracin, incluso otra dimensin que
'ihonda en la imposibilidad de definicin esttica y/o acabada al inroducir los procesos de construccin, desconstruccin y reconstruc.in cultural que en toda sociedad se producen de forma inevitable ya
.ea por influencias externas y/o internas. En definitiva, los modelos
:ulturales posibles, sean los citados ejemplarmente en Freilich u
itros, debieran de cruzarse con los elementos de ideologa en proluccin; esto es, racionalizaciones de la existencia prctica de la vida
:otidiana.
No es mi intencin eludir el compromiso asumido de plantear
lesde qu modelo o mejor enfoque considero que ha de orientar la
mtropologa su acercamiemto al mundo de la medicina. O quiz con
nas propiedad, al mundo que desde los resortes de inscripcin (Laour y Woolgar, 1995)'0 instituidos por la medicina sta trata de consruir como mundo propio, cuando es un constructo de caractersticas
:ruzadas de muy diferentes dimensiones sociales, histricas polticas
I econmicas. Afirmar, dando un paso ms en el intento de respuesa y retomando las palabras de Garca Canclini (1989)," la defensa de
In modelo crtico a la conexin hojaldrada entre niveles que c1si.arnente se ha tendido a mantener para sustituirlo por uno horizontal,
m el que ms metafrica que fsicamente, la medicina, la antropolo~a y la historia se articulen eliminando las viejas dicotomas ya slo
rlanteadas metodolgicamente como polos de continuums; en el que
'ocos activos y pasivos o culturas de valor y de realidad acten como
.ales, esto es, como instrumentos, como tipos ideales weberianos, no
corno realidades.
10. Latour y Woolgar hablan de inscrption devce casi como las marcas rituales
que el grupo, en este caso un grupo de cientficos, infringe sobre la realidad que es.udia a travs de estadsticas, grficos, conceptos y principios tericos y que van
construyendo un corpus cientfico que se confunde con la realidad percibida desde
otros ngulos.
11. Aunque l se tope con la dialctica modernidad/posmodernidad en el mundo
del arte, su reto de conciliar la creacin autnoma de un determinado grupo cultural
con la industrializacin y transnacionalizacin de los mercados simblicos, puede
valer perfectamente para la dinmica que sufren los procesos de salud/enfermedad/atencin.
198
Medicina y cultura
199
200
Medicina y cultura
puesto una definicin de salud que acta de filtro y garante del derecho a la toma de decisiones por el individuo o los grupos.
Esas estrategias culturales se dan en un contexto marcado por un
desplazamiento protagonista de, en palabras de Fleck, un estilo de
pensamiento 17 como es el del mundo de la medicina cientfica actual. A travs de un serie de categoras y herramientas construidas en
la ciencia mdica se intenta un homogeneizacin cientfico-administrativa que reconceptualiza los roles de los actores -tanto sanos
como enfennos-, as como las categoras de referencia de lo que
resultan ser opciones y posibilidades de la vida cotidiana. De forma
clara la medicina redefine la idea de salud y enfermedad -lo que supone cada una de ellas-, y fija pautas, procedimientos e itinerarios
entendidos como adecuados y deseables.
Si ms all de su contenido este podra ser -por seguir con el
grado de operatividad que nos aportan ciertas herramientas de la teora antropolgica-, el marco racionalizador o cultura de valores, la
cultura de realidad" pasa por la aparicin de la salud como un capital
social que trasciende y en tal sentido intenta desvalorizar diferencias
de otro orden: diferencias tnicas, lingsticas, religiosas. econmicas
y polticas. La salud como valor trata de reconducir la heterogeneidad
real, de la realidad sentida, a una homogeneidad terica a travs no
slo del discurso de los derechos del ciudadano, sino, y como mayor
novedad, por medio del discurso de los deberes (Petersen y Lupton,
1996). Incluso se traslada la obsolescencia de diferencias cardinales
en la orientacin de la accin como puedan ser las variables tiempo y
espacio. La salud como preocupacin ha de ser de los presentes pero
pensando en las futuras generaciones, y los marcos de actuacin y
Des. Ahora se le empieza a responsabilizar de su salud, cura y cuidado que debe afrontar a travs del cambio de hbitos que generen salud, ya no tanto para s como para la
colectividad (Duran, 1988).
17. Segn L. Fleck, el estilo de pensamiento establece las condiciones previas a
cualquier cognicin y determina qu se puede considerar como una pregunta razonable y una respuesta verdadera o falsa. Adems marca el contexto y pone los lmites de
cualquer juicio sobre la realidad objetiva. Sin entrar en mas detalles, hay que sealar
que el mismo L. Fleck distingue entre el colectivo de pensamiento y la comunidad de
pensamiento, siendo los segundos aquellos que son conscientes del estilo y pueden
generar modificaciones en l.
18. Esa la paradoja del desmantelamiento de lo que se ha llamado el welfare state en
el que al individuo se le plantean valores como gua de accin sin ninguna posibilidad
de poder alcanzarlos (San Romn, 1993).
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _~201
202
Medicina y cultura
y/o pertenencia del sujeto. En el mismo movimiento la capacidad manipuladora del individuo en su interaccin con el grupo, al menos tericamente, queda anulada debiendo tomar los parmetros de la ciencia mdica como elemento de variacin o mantenimiento de ideas y
prcticas.
del individuo como receptor y protagonista en un discurso de salud/enfermedad/atencin marcado por la cumplimentacin vigilada y
socialmente relevante de prcticas determinadas, da entrada a la legitimidad social para privatizar el comportamiento vacindolo de sus
20. La exclusin social remite a un no acceso; est marcada por una relativa irreversibilidad y por una cierta incapacidad de las personas afectadas para salir de una
situacin por sus propios medios.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 203
204
Medicina y cultura
__
_ 205
que construimos no las respuestas a ciertos interrogantes, no las lneas de respuesta a intereses suscitados, sino los criterios de construccin de las preguntas y de relevancia de los intereses.
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pp. 43-58.
9.
La maternidad como cultura.
Algunas cuestiones sobre lactancia materna y cuidado
infantil!
Mari Luz Esteban
Introduccin
La antropologa se ha ocupado desde siempre de aspectos diversos
de la salud y la enfermedad en todo tipo de sociedades. Pero la medicina occdental no ha sdo considerada un objeto de estudio ms
hasta las ltimas dcadas. Esto se ha debido al etnocentrismo de la
disciplina y al lugar que la ciencia y la medicina cientfica ocupan
dentro de los engranajes de la cultura occidental, como sistemas de
representaciones y prcticas y de conformacin de un determinado
orden social. Otro aspecto que ha sido analizado desde una perspectiva etnocntrica y sesgada ha sido el de la maternidad, en su doble
dimensin biolgica y social. Sin embargo, tanto el mbito mdicocientfico como la maternidad son campos prvlegados para comprobar la articulacin entre cultura e ideologa, y entre distintos factores de desigualdad.
Los mbitos mdco y pscolgico tienen un protagonismo fundamental, tanto en la generacin de los discursos hegemnicos como
en la proyeccin de una idea naturalizada e intocable de materndad
que no permite evidenciar, ni siquiera dentro de las ciencias sociales,
los diferentes factores socioculturales y experiencias en torno al cuidado de las criaturas. En este captulo se hace un anliss crtico de la
ideologa occidental hegemnica en relacin con la maternidad, argumentando que se inscribe en un determinado sistema de gnero y foro
1. Este captulo es una versin ampliada de dos anteriores: vase Esteban (1999a y
1999b).
208 - - - - - - - - - - -
Medicina y cultura
rna parte de las reacciones actuales contra los avances de las mujeres.
En la primera parte se dar una visin general de las fases de revitalizacin de esta ideologa en los dos ltimos siglos, de su articulacin
con la evolucin del pensamiento y de la sociedad occidental, y de sus
caractersticas, para posteriormente analizar dos temas que adquieren
especial relevancia en la poca actual: la importancia dada al cuidado
materno de las criaturas y la promocin de la lactancia materna.
209
Desde que aparece el feminismo en el siglo XIX, se han producido reacciones sociales ante los cambios provocados por las mujeres.'
Los protagonistas, contenidos, argumentos y proyecciones son diferentes, dependiendo de los contextos sociohistricos, pero se dan una
serie de constantes que aparecern tambin en el tema de este artculo, la maternidad.
Las reacciones surgen cuando las mujeres pretenden ocupar espacios o desempear funciones correspondientes anteriormente a los
hombres.
El objetivo es mantener un determinado orden social (donde el
gnero, la clase y la etnia/raza aparecen articulados), para lo cual es
fundamental el control del papel de las mujeres. Es decir, son ejercicios de poder.
Los protagonistas pueden ser hombres, mujeres o grupos mixtos, expertos o ciudadanos. Desde el feminismo se han estudiado
ms las surgidas dentro de mbitos masculinizados y menos las que
provienen de mujeres. Sin embargo, como veremos en el tema de la
promocin de la lactancia materna, el anlisis de las posiciones no
favorables de las mujeres ante los avances del feminismo permiten
abordar y debatir temas a veces ni siquiera identificados como problemas por la teora y prctica feministas, con lo cual el proceso se
enriquece (Esteban, 1999b).
Las distintas disciplinas cientficas son un instrumento muy importante para deslegitimar ciertos cambios en la vida de las mujeres.
En el caso de la maternidad, la medicina (ms en concreto, la pediatra) y la psicologa tienen un papel muy importante y creciente, a pesar de que se hayan democratizado sus formas de intervencin so-
cial y sanitaria.
Los distintos protagonistas no siempre son conscientes de las
consecuencias ltimas de su forma de pensar o actuar, sino que se ins-
2.
210 ~
Medicina y cultura
211
3.
nas trabajadoras que quiere sacar el Partido Popular estara en la misma lnea (vase
el Anteproyecto de los ministerios de Trabajo y Asuntos Sociales, Justicia y Administraciones Pblicas). Desde esta ley se pretenden regular cuestiones relativas a la
maternidad y a la atencin de enfermedades crnicas e incapacitantes.
Adems, los cambios que se han experimentado en los ltimos aos en la sanidad pblica, tiempos ms cortos de hospitalizacin para operaciones, etc., al margen
de que puedan pretender racionalizar la atencin y el gasto pblico, se enmarcan tambin en planteamientos similares.
4. Hay diferentes traducciones al castellano del trabajo de Bowlby. Vase, por ejem-
212
Medicina y cultura
occidentales. En este sentido, Evelyn Nakano Oleen (1994, p. 7) seala que en Estados Unidos, las jerarquas de clase y raza dan lugar a
similitudes y diferencias entre las madres blancas de clase media y las
madres trabajadoras de grupos marcados tnicamente. Por su parte,
Patricia Hill Collins (1994), a partir de su trabajo con mujeres afroamericanas, critica el hecho de que se haya generalizado a partir de
un determinado sector social, provocando que se den por asumidas
213
cas de las madres que optan por sacar adelante a los hijos que tienen
ms posibilidades de sobrevivir en aquel medio. Las experiencias de
estas mujeres le sirven de base a esta autora para hacer una crtica fe-
214
Medicina y cultura
(Diez, 1999).
Otra cuestin que apunta es que, aunque en el imaginario femenino la idealizacin de la maternidad sigue teniendo un espacio muy
importante, en la actualidad las mujeres miden las consecuencias que
la maternidad va a tener en sus vidas.
5. Para un anlisis de la comparacin entre discursos mdico-cientficos y feministas acerca de la salud y el cuerpo de las mujeres, vase Esteban (1996).
215
216 - - - -
Medicina y cultura
dad de educacin infantil desde el principio; otras se quedaban solamente con la idea de que la escolarizacin contribuye a solucionar el
problema de la dedicacin gratuita de las mujeres a los dems, adems de socializar a las criaturas en una determinada lnea. En todo
caso, aquella discusin sigue vigente e incluso creo que las diferentes
posturas estn todava sin construirse.
En relacin directa con lo anterior, algo que me resulta curio-
so es el rechazo de las guarderas, tambin llamadas escuelas infantiles, porque tiene una implantacin social amplsima en gente de
todas las clases sociales (aunque se da ms en clases medias). Las
guarderas han dejado en la prctica de estar de moda, por lo menos
para las criaturas menores de 1 ao, tambin entre las feministas.
Digo en la prctica porque en algunos discursos se siguen incluyendo como algo necesario para garantizar la emancipacin de las mujeres. Para guiarnos por un dato numrico, en un pueblo como Basauri (Bizkaia), con cerca de 50.000 habitantes, slo existen 9 plazas
para menores de 9 meses, al margen de que algunos padres puedan
estar utilizando recursos de localidades vecinas. Es verdad que hay
lugares donde no existen bastantes plazas para las demandas existentes, pero, en general, la gente con empleo elige otras opciones
para el cuidado de sus hijos.
Las guarderas, no slo no estn de moda, sino que adems hay
una cierta ofensiva contra ellas, con planteamientos diferentes: desde que las criaturas estn mal atendidas, que defiende ms la gente
mayor, hasta que los bebs de guarderas se enferman ms, idea totalmente extendida entre los pediatras, por ejemplo. La verdad es
que no tengo datos contrastados sobre la incidencia de las enfermedades en nios que vayan o no a guarderas. Como creo que no los
tienen la mayora de la gente que las ataca, ni siquiera desde la sanidad. Una colega me habl de un artculo en el que la nica conclusin al respecto era una tasa ligeramente mayor de otitis en criaturas
de guarderas. Pero llama la atencin que nadie hable nunca de ningn elemento positivo: no slo de la cuestin econmica (sea privada o pblica, siempre es ms barata que una empleada de hogar bien
pagada), sino nada en relacin con las criaturas, ms en un modelo
de procreacin como el actual, de pocos hijos o incluso hijos nicos.
Por ejemplo, las trabajadoras de guarderas, por formacin y expenencia, suelen tener criterios ms acertados y contrastados para la
217
218
Medicina y cultura
219
po descansa ms (ibidem).
Pero, en general, existe un gran desfase entre la conviccin so-
cial sobre el beneficio de la lactancia materna y los resultados cientficos. Las investigaciones que se hacen estn excesivamente enfocadas a su defensa, adems de estar muy sesgadas, puesto que no
diversifican bien todas las situaciones posibles, no tienen en cuenta
los contextos sociales y culturales, ni las opiniones, experiencias y
estrategias diferentes de las madres y grupos domsticos. Se suele
partir de la consideracin de relaciones individualizadas entre madres
e hijos, donde el fin principal es siempre el bienestar>, de las criaturas, un bienestar definido desde el mbito mdico y psicolgico. De
todas formas, el tratamiento social de la lactancia materna presenta
contradicciones, aunque se piense que es algo natural, y su prctica
suele quedar recluida en el mbito domstico: en Estados Unidos, por
ejemplo, se levant hace poco tiempo en uno de sus estados la prohibicin para amamantar en pblico.
No tener en cuenta los factores locales y socioculturales que estn alrededor de muchos aspectos de la salud es un problema generalizado dentro del mbito sanitario a nivel mundial, y fuente de reflexin continua dentro de la antropologa aplicada. Constituye, como
ya sabemos, uno de los obstculos ms importantes para la puesta en
marcha de los programas de intervencin o de educacin para la salud, ms all de que los mismos objetivos de dichos programas sean
revisables o no. Una de las pocas publicaciones que aborda el tema de
la lactancia desde un punto de vista cultural es el editado por Vanessa Maher y titulado The Anthropology of Breast-feeding, donde aparecen informaciones sobre trabajos empricos llevados a cabo en distintos pases (\ 995).
Sin negar que la lactancia materna pueda tener elementos positivos para las criaturas y las madres en contextos diversos, y que pueda ser necesario hacer educacin para la salud en torno a la misma en
lugares y momentos concretos, quiero llamar la atencin sobre algunas cuestiones de gran importancia que suelen quedar ocultas en el
220
Medicina y cultura
discurso que se hace sobre este tema. Por una parte, subrayar algo dicho anteriormente: que en estas campaas en defensa de la lactancia
materna no suelen aparecer prcticamente nunca las experiencias
ti
221
medicinas no alopticas, aunque sean subalternas o partan de modelos de representacin diferentes, suelen caracterizarse por los mismos
esquemas androcntricos con respecto a las mujeres que el resto.
Hay otras razones en las posturas de muchas mujeres que defienden a ultranza la lactancia materna. Algo importante es que existen
8. Para profundizar en este aspecto de la configuracin de las emociones y su relacin con la di visin del trabajo, vase Comas (1993).
222 - - - - -
Medicina y cultura
223
distintos feminismos. Pero en estas tomas de posiciones se dejan entrever tambin contradicciones, disonancias y miedos que las mujeres
tenemos con respecto a nuestra vida ntima y pblica, individual y social, en momentos de cambios favorables para nosotras, pero tambin
de incertidumbres sobre el futuro. Desajustes entre los discursos feministas y las prcticas concretas, entre las tareas que queremos hacer
y las que llevamos a la prctica. La maternidad se ha planteado algu-
cuando ambos miembros de la pareja tienen una posicin laboral similar y una ideologa de gnero progresista.' Adems, muchos hombres llevan a cabo hoy funciones respecto a sus hijos que no eran comunes unos aos atrs. Pero, por el momento al menos, no es algo
generalizado ni mucho menos, y no supone ni cambios significativos
nas veces como un terreno propio, una esfera de poder para las mu-
jeres (idea que no comparto, pero que tiene cierta difusin). Es posible
saciones bastante contradictorios, independientemente de que se desee ellla hijo/a: felicidad y abatimiento, ternura y miedo, plenitud e
impotencia, extraeza y cercana frente a la criatura, armona y desajustes en la pareja o el entorno afectivo... son sentimientos habituales que las mujeres expresan en esta fase, por lo menos en la intimidad, porque hablar mal en pblico resulta duro y se hacen dobles
discursos. Conozco pocas mujeres en mi medio que despus de estar
unas cuantas semanas dedicndose plenamente a la crianza, no hayan
buscado formas de evadirse, aunque sea por perodos cortos de tiempo, lo cual es un sntoma de salud mental. Pero es un esfuerzo fsico
y psicolgico intenso que te distrae de otras preocupaciones, de otras
crisis, de otros conflictos, privados y pblicos, que te centra mucho
en algo que adems te puede gratificar mucho.
En algunos entornos van apareciendo hombres que se responsabilizan de sus criaturas en todos los aspectos. Aunque esto se da ms
desde el feminismo muchos temas se han hecho propios de las mujeres, como son los relativos a la procreacin, defendiendo la idea de
que ciertas decisiones deben ser exclusivas de las mujeres. En mi opinin, esto se puede defender en una sociedad desigual, pero a medida
que las distintas sociedades vayan asumiendo en la prctica la equiparacin de hombres y mujeres, tendremos que plantearnos cundo
ciertas cuestiones son de las mujeres, de los individuos, y cundo de
la colectividad. O mejor an, tendremos que encontrar el equilibrio
entre decisiones individuales y colectivas, algo que est adems en
el centro de todos los mbitos de la sanidad y la salud. En esta misma lnea, Evelyne Sullerot (1991)10 analiza las consecuencias de las
conquistas de las mujeres en los derechos del padre sobre el hijo.
Para Sullerot, esto ha provocado el mantenimiento del segmento madre/hijo, mientras que el del padrelhijo es mucho ms frgil, como se
ve, por ejemplo, en los casos de divorcio.
A modo de conclusin
La ideologa de la maternidad hegemnica en Occidente es una ideologa cultural y de gnero. Desde la misma se naturaliza la participa-
9. Dez (1999) apunta diferentes estudios que corroboran esta afirmacin: CIS
(1990); Xunta de Galicia (1991); Instituto de la Mujer (1992); Emakunde (1992).
10. Citado en Dez (1999).
224
Medicina y cultura
225
Bibliografa
pp. 1-27.
-, G. Chang y L. R. Forcey, eds. (1994), Mothering. Ideology, Experience,
Madrid, Textos.
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Medicina y cultura
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Maquieira d' Angelo, V. (1997), Revisiones y criticas feministas desde la antropologa social. Las contradicciones de Edward Westermarck: un reformador de la sexualidad, Ediciones de la Universidad Autnoma de
10.
Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento
Rosario Otegui Pascual
Madrid, Madrid.
Moreno, A. y P. Soto (1993), La madre feliz: el retorno de un mito, Viento
p.2l9).
228 - - -
Medicina y cultura
_ _ _ _ _ _ 229
Si tuviramos que ir describiendo algunas experiencias del dolor -las nuestras, las vividas- veramos que la inscripcin del pa-,
decimiento en nuestra cotidianidad pasa indefectiblemente por la definicin de situaciones que poco o nada tienen que ver entre s. La
vivencia de un agudo dolor de muelas, el dolor por la ausencia de la
persona amada, la prdida irremediable de un amigo, o la convivencia continuada con una molestia en la espalda, podran ser botones de
muestra. Si todas ellas son definidas como situaciones dolorosas,
aunque aparentemente poco tengan que ver entre s, es porque alguien, un sujeto social, las conceptualiza, percibe, siente, en defini-
tiva vive, como experiencias de sufrimiento. Propongo que las resituemos a travs de su conexin con unidades de significacin ms
amplias que la expresada por el concepto dolor. Unidades de significacin que como las de sufrimiento y/o padecimiento necesitan, para
su comprensin y anlisis, de su remisin a la construccin individual
y/o sociosomtica de los sentimientos, de las percepciones; ya que no
adquieren su pleno sentido ms que en su incardinacin a una experiencia individual que se desarrolla en un proceso de constitucin,
histricamente determinado y contextualmente edificado, de relaciones sociales que proporcionan a las personas que sufren el marco cognitivo, explicativo y operacional para encarnar,' afrontar y solucio-
10biolgico como estrato independiente sobre el que se edifica lo psicolgico y lo sociocultural sin trabajar en el estudio, mucho ms frtil y complejo, de las incorporaciones e interrelaciones que en la constitucin del cuerpo produce el contexto sociohistrico. Para el caso de la masculinidad, vese Otegui (1999).
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chamente vinculadas con la historicidad de la constitucin de las relaciones sociales y que en dicha constitucin juegan un papel de primer
orden los procesos de hegemonizacin de los saberes y las prcticas;
no es de extraar que, como ha sealado la antroploga india Veena
Das (1995), en esta produccin de sentido y significacin podamos
rastrear los instrumentos polticos que utiliza el poder para reproducir
unas determinadas relaciones de dominacin. La conceptualizacin de
la categora de resistencia y aguante ante la adversidad, y el dolor
como valor positivo y su correlacin con una determinada socializacin por gneros en nuestra sociedad, apelara a este tipo de utilizacin. Por un lado, los procesos de socializacin de los varones implican su necesaria absorcin de unas categoras ligadas a la fuerza,
entendida como la capacidad de aguantar y no manifestar los sentimientos de dolor ante una agresin externa o interna. Los juegos violentos y la necesaria acomodacin de los nios a los golpes sin quejarse tendran como objetivo la modelacin de unas ideologas que,
despus de valorar la fuerza y la resistencia, atribuyen a uno de los
gneros su exclusividad. Adjetivos como nenaza, quejica, llorica, por
poner algunos ejemplos, reafirman tal ideologa, a la que se dota de un
contenido biolgico y naturalizado para su explicacin: los hombres
por naturaleza son ms fuertes. Los procesos de normalizacin de la
masculinidad pasan por la aceptacin y adecuacin a esta premisa. En
consecuencia, las formas de socializacin en la violencia y la resistencia no haran nada ms que reforzar aquello que se ha instaurado como
premisa previa; derivada, supuestamente de la propia biologa y, por 10
tanto, aparentemente incuestionable, toda vez que la ideologa moderna occidental ha establecido la ruptura entre 10biolgico como inmanente frente a lo cultural como relativo.
La complejidad es creciente si atendemos a las diferencias por
clase social, pues en la conformacin de ideologas vemos que la sensibilidad como elemento de distanciamiento de lo natural se instituye
en el vector de distincin de las clases dominantes. La atribucin de
mayor capacidad de aguante, fuerza y fortaleza, de las clases subalternas o de los grupos tnicos perifricos, en la medida en que se considera que tienen una mayor cercana de lo natural y lo no mediado por
la cultura, constituye un elemento de diferenciacin y un recurso en
los procesos de socializacin que es ampliamente interiorizado por los
grupos subalternos, que de esta manera reproducen sin violencia
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cin en nuestros das, pero por una transposicin que abandona la diferenciacin en trminos de naturaleza hacia los de estilo de vda podemos rastrear que la ideologa racista, xenfoba y clasista se sigue
manteniendo en la apelacin a una supuesta incapacidad de los grupos
subalternos para apreciar, con sensibilidad, su existencia en modos de
vida ms refinados. La idea de que, en el fondo, estos grupos viven
en unas condiciones de desproteccin porque son consustanciales a
su manera de ver el mundo y porque no saben vivir de otra forma, ser-
vira de pantalla para no adoptar medidas sociopolticas que permitieran modificar las formas de reproduccin social, estructuralmente
determinadas, que implican la desigualdad en el acceso a determinados bienes y recursos.
As pues, frente a planteamientos que sostienen la inmanencia
de los conceptos, en este caso los de fortaleza, fuerza y aguante ante
el dolor y su universalidad, se plantea la necesidad de estudiarlos con
relacin a su contextualizacin, y por lo tanto, a su resignificacin semntica como elementos ideolgicos de unas especficas relaciones
sociales, en este caso de dominacin.
_ _ _ _ _ _ 233
para los habitantes del barrio del Bronx en Nueva York; la misma que
la de la mayora de los ciudadanos de numerosos pases africanos; o la
de los pobladores de zonas del norte de Rusia en la actualidad -39
aos para los varones y 42 para las mujeres-, no puede ser explicada sin un anlisis de las condiciones econmico-polticas a las que se
ven enfrentados las personas que pertenecen a esos colectivos y/o
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unas determinadas tasas de esperanza de vida se introduzcan variables sociohistricas y econmicas que, no de manera accesoria, son
las que realmente dan cuenta de los procesos que con respecto a la
fes demogrficas de la historia de frica y unas formas de sufrimiento para los africanos slo comparables con los procesos de padecimiento que para los habitantes de este continente supusieron las
polticas esclavistas de las metrpolis colonialistas.
Con los datos anteriores se pretende reforzar la perspectiva, hasta ahora desarrollada, de la necesidad de interrelacionar y tratar las
representaciones sociales del dolor, como constructos socioculturales, en su articulacin con las formas sociales del sufrimiento sobre
las que, en definitiva, se asientan. En este sentido, la fuerza y/o capacidad de aguante atribuido a los grupos subalternos en el proceso de
constitucin de ideologas diferenciales de clase social, al que antes
me he referido, adquiere su plena significacin y explicacin al
acompaarse del anlisis del lugar que estos grupos ocupan en una relaciones de produccin especficas -en este caso las que se desarrollan en el capitalismo-, como fuerza de trabajo, fundamentalmente
manual, y por lo tanto, con un desgaste corporal diferente con respecto a otros grupos sociales.
As pues, se propone que, al sealar la importancia de los factores socioculturales en la explicacin de los fenmenos de sufrimiento, tengamos en cuenta que nos estamos enfrentando a la necesidad de
problematizar y complejizar lo que los datos epidemiolgicos pre-
mas sociales del padecimiento a travs de la redefinicin de las problemticas a estudiar -como Menndez apunta, para cundo una
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3. Anlisis que de forma pionera realiz De Martino (1959), influido por Gramsci,
y que en la actualidad continan antroplogos de la medicina como Sepilli, Bartoli en
Perugia (Italia) o E. Menndez en Mxico y en colaboracin con Josep M." Comelles
(Tarragona) jvenes antroplogas/os mexicanos como R. M. Osario, P. Hersch o
L. Gonzlez.
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cia de la ciencia mdica. Y ello asentado en una consideracin mecanicista de lo orgnico. Desde esta percepcin se visualiza a la persona
en su biologicidad como compuesta de distintos rganos que en su
suma acaban recomponiendo al organismo completo. Implcita en esta
concepcin parcelada entre lo psquico y lo orgnico, y esto a su vez
como suma de partes, se encuentra la importancia atribuida a los
procesos de objetivacin -en un locus determinado- de los problemas del mal y el sufrimiento.'
Las personas y sus padecimientos interesan ms como formas
en las que se inscriben los signos-sntomas de la enfermedad que
como sujetos sociales del sufrimiento. Son a la manera de los mapas
para los gegrafos los instrumentos privilegiados en los que se incardinan los procesos mrbidos y patolgicos. Y el profesional compe-
tar mostrar que son precisamente estas concepciones las que ~aun
habiendo producido unos avances espectaculares en muchos aspectos que afectan a las tasas de morbi-mortalidad de la poblacin- se
encuentran en la raz de la incapacidad de la biomedicina para considerar la importancia tanto de las construcciones culturales del padecimiento, como de las formas sociales del sufrimiento. Lo que a
que ya no dependen de las formas socio subjetivas en las que los indi-
su vez explicara las diversas resistencias que se producen por parte de algunos sectores sanitarios para tomar en consideracin, seriamente, los factores socioculturales -con la complejidad que se
viene apuntando- para la explicacin y reformulacin de los problemas que ataen a los procesos de salud y enfermedad de los grupos
sociales.
Numerosos estudios" muestran que en las concepciones esenciales del discurso biomdico, ligadas al desarrollo de otros discursos
cientfico-polticos, se produce una primera divisin que da sentido a
4. Desde I.os trabajos de Foucault (1966) a los Herzlich y Pierret (1984), pasando
por los ya.cltados del historiador de la medicina y la ciencia G. Canguilhem, una inte~es.ante literatura correla~ion~ los presupuestos de las investigaciones y las prcticas
medicas con las formas histricas de desarrollo social, utilizando una estrategia de
anlisis histrico magnficamente desarrollada por G. Bachelard (1948). Sin que ello
presuponga la ad~pcin de propuestas postmodernas, desde mi punto de vista, falsamente progresistas.
a la visualizacin del padecimiento de forma ahistrica y psicosomtica la biomedicina abandona las explicaciones en trminos de causalidades y construcciones socioculturales.
Este proyecto terico que se hegemoniza frente a otras corrientes de la medicina occidental (las salubristas, higienistas, preventivistas) contribuye a enmascarar y oscurecer el carcter social del
padecimiento generando una teraputica psicosomtica, de corte individual, que desbarata la posibilidad de organizar una teraputica social que supondra. no tanto un mayor coste econmico, cuanto una
puesta en cuestin de unas determinadas relaciones sociales de reproduccin. Como dato interesante hay que sealar que el 70 por 100 del
presupuesto de investigacin biomdica se dedica al estudio de pro5. Como Hahn y Kleinman (1983) en su ya clsico estudio, la biomedicina como etnomedicina de las sociedades occidentales se caracteriza por construir un objeto de
anlisis: la psicofisiologfa humana y ms concretamente la patofisiologfa. Por desarrollar una divisin de saberes: las especialidades mdicas. Y por desarrollar una
prcticas profesionales que se justifican por la eficacia curativa de los tratamientos
mdicos.
240 - - - - - - - - - -
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cesas mrbidos que afectan, principalmente, al 30 por lOO de la poblacin mundial (segn datos aparecidos en el diario El Pas referentes a un estudio realizado por la Organizacin Mundial de la Salud).
Al constatar que uno de los elementos del proceso de hegemonizacin de la biomedicina se articula en torno a su eficacia fsico-teraputica para resolver los problemas derivados del padecimiento, no
es de extraar que la lgica en la que inscribe la atencin sea precisamente la prctica curativa asistencial. La preferencia por el curar,
frente al cuidar que caracterizaba a la medicina aloptica hasta el primer tercio de este siglo, o el prevenir y educar que supuestamente caracterizara a la medicina a partir de los aos setenta ha sido detalladamente estudiada por C. Herzlich y J. Pierret entre otros (\991)
Esta eleccin por la curacin est directamente vinculada con el
desarrollo de la teora microbiana y sus primeros y espectaculares resultados teraputicos en el tratamiento de algunas enfermedades infecciosas. Aunque como acertadamente describe Canguilhem (1971,
pp. 17-18):
Podra afirmarse que la teora microbiana de las enfermedades contagiosas debi por cierto una parte no desdeable de su xito a lo que en
ella hay de representacin ontol6gica del mal. Al microbio, incluso si
es necesaria la compleja mediacin del microscopio, los colorantes y
los cultivos, se lo puede ver; en cambio, sera imposible ver un miasma
o una influencia. Ver un ser significa ya prever un acto. Nadie negar
el carcter optimista de las teoras de la infeccin en cuanto a su prolongacin teraputica (la cursiva es ma).
_ _ _ _ _ _ _ 241
Para los sujetos que sufren, en una gran mayora de los padecimientos psicosornticos, el dolor es la enfermedad. En ocasiones, es
el nico elemento que permite designar el mal, al constituirse en la
sensacin que reifica hace visible y articula la experiencia del sufrimiento. Hace consciente al sujeto de la existencia de su cuerpo, convirtindose por un proceso de resignificacin metonmica en la privilegiada frmula de apreciacin de la patologa medicamente construida
y nombrada. Por el contrario, para la biomedicina, el dolor es el signo-sntoma (equvoco, molesto, no fiable, como seala ms arriba Leriche) de un problema, que hay que reubicar en un cuerpo o en una
parte del mismo; para ser medido, nombrado, enumerado -de ah las
escalas que se construyen para articular en el discurso controlable de
los nmeros algo tan difuso como las sensaciones; la escala visual
analgica (EVA), la escala numrica que miden la intensidad del dolor o el cuestionario MacGill que mide la cualidad y la intensidady una vez explicado en referencia al problema que lo produce proceder a su tratamiento si es posible, y sobre todo atender a la elimina-
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Al convertirlo en signo-sntoma objetivable, o que debe ser objetivado, la biomedicina ontologiza el dolor. Le concede la categora
de lo existente, sin necesidad de referirse a la forma en la que el padecimiento se encarna en el sujeto social que lo padece o a las formas
sociales en las que se producen los procesos de sufrimiento. El dolor
pertenece a la patologa (y a veces ni eso, pues confunde), pero nunca a la mujer, el hombre, el anciano, la nia, sin los que no habra malestar. En consonancia con esta ontologizacin, la teraputica y la
viven con el dolor crnico encarnado en sujetos concretos, sus pacientes, que sufren enfermedades, para las que la medicina no tiene
solucin, y que acuden con una demanda de resolucin del sufri-
truccin de sentido, relacional y social, y que sin duda en determinadas ocasiones tienen una eficacia teraputica mucho mayor que la del
En un estudio que realizamos, a peticin del Servicio de Reumatologa del Hospital Ramn y Cajal (Devillard, Otegui y Garca,
1991), trabajamos con un grupo de enfermos de artritis reumatoide
--enfermedad crnica altamente invalidante y dolorosa- para intentar comprender y analizar los procesos socioculturales por medio de
los cuales las personas que padecan la enfermedad construan y encarnaban el mal. Abordando no slo la forma en la que describen y
perciben los dolores derivados de la deficiencia msculo-esqueltica,
sino adems los contextos sociales que el propio desarrollo de la enfermedad impone en su demanda de medidas teraputicas.
Una de las conclusiones ms interesantes del estudio, en referencia con el tema que nos ocupa, fue las diferencias que encontramos en las peticiones que realizaban a los mdicos y otros sanado-
medicamento.
Se ha demostrado, por ejemplo, el papel benefactor que desempean, en la percepcin y asimilacin del dolor por parte del sujeto
que lo padece los grupos de autoapoyo (significativamente en enfermedades crnicas dolorosas), que con experiencias similares reubican y resignifican las experiencias dolorosas al compartir experien-
que no estaban directamente relacionadas con el grado de afectacin de los pacientes, ya que todas las personas que constituyeron
nuestra muestra, y segn indicaciones de los reumatlogos, estaban
en un mismo nivel de afectacin de la deficiencia msculo-esqueltica.
Diferencias que, en consecuencia, debimos correlacionar con
variables socioculturales para su explicacin. As, por ejemplo, observamos que la mayor demanda de tratamientos farmacolgicos de
choque, independientemente de sus posibles efectos secundarios ne-
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Bibliografa
7. Sirvan estas lneas de pequeo homenaje al doctor Hemandez, recientemente fallecido, que como algunos otros profesionales mdicos y sobre todo Como muchas
~atr~nas nos han ayudado a muchas mujeres con sus prcticas profesionales, no medlcahza.ntes, a romper ~a maldici~ del parirs con dolor. Debiendo sealar que
desgracladam~nte este tipo de prcticas ms o menos alternativas slo SOn asequibles
para un reducido grupo de mujeres que tienen medios econmicos suficientes.
11.
de Madrid, Madrid.
Foucanlt, M. (1977) [1963], El nacimiento de la clnica, Siglo XXI, Mxico.
Garca Selgas, F. J. (1994), El cuerpo Como base de sentido de la accin social, REIS, 68, pp. 41-83.
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Kleinman: A: (1997), Everything that Really Matters: Social Suffering,
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125 (1), pp. 1-23
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250 - - - - - - - - - - - - - - - -
Medicina y cultura
El propsito de este texto es reflexionar sobre una de estas problemticas, concretamente sobre la debilidad de los criterios vigentes
hoy en da para el diagnstico de los trastornos mentales. La tesis que
aqu se defiende es que una de las insuficiencias descriptivas ms flagrantes de las ltimas nosologas psiquitricas es precisamente el tratamiento de los factores psicosociales y culturales como fenmenos
biolgicos. Pero vemoslo con mayor atencin y profundidad.
l. En otro lu~ar hemos analizado ms extensamente la relacin de los planteamientos de Kraepehn con las frmulas clasificatorias contemporneas. Vase Martnez
Hernez (1999).
251
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253
Young parece tener razn en este punto. El DSM-I1I es una clasificacin cuya estructura recuerda las taxonomas que desarroll
Kraepelin entre 1885 y 1926. Adems, la desaparicin del concepto
de neurosis y la limitacin del valor heurstico del concepto de PSICOsis son ejemplos de cmo a nivel de la estructur~ del DSM-III ~e trata de establecer una clasificacin que no permita excesivos flirteos
con las teoras psicoanalticas. De poco servir que en la dimensin
de las categoras diagnsticas se permita la introduccin puntual de
trminos ms cercanos a la orientacin psicodinmica, porque, mientras la estructura sea de tendencia neokraepeliniana, la lgica del
DSM -III impedir cualquier formulacin terica contradictoria con el
modelo general.
. .
En segundo lugar, la crtica ha ido dirigida al procedimIento de
seleccin de las categoras diagnsticas que deban entenderse como
vlidas y fiables. En epidemiologa, la validez de una categora
es su capacidad de adecuacin a la realidad; es decir, su potencialidad
para definir aquello que tiene que definir. Por otro lado, la fiabilidad se
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Debido a las dificultades para establecer la validez de las categoras y criterios diagnsticos en psiquiatra, los ensayos del DSM-I1I
se llevaron a cabo tomando Como base primordial el criterio de fiabilidad diagnstica. As, en una etapa previa a la redaccin definitiva se
evalu la fiabilidad del diagnstico a partir de parejas de clnicos que
emitan juicios sobre varios cientos de pacientes (Spitzer, 1983, p. 5).
La fiabilidad mostr ser ms alta en el DSM-I1I que en clasificaciones anteriores como el DSM-Il. Pero la fiabilidad ofrece slo un ndice de concordancia entre juicios diagnsticos, no una medida de validez. De esta manera, y aunque la validez requiere siempre de una
cierta fiabilidad, las categoras defendidas por la mayora emergieron
como las categoras ms fiables. Adems, como han subrayado Faust
y Mner en una interesante crtica al DSM-Ill,
No existe ninguna base emprica que permita afirmar que un sistema
acordado por la mayora tiene mayor validez cientfica que otro. Oe hecho, muchos de los grandes descubrimientos cientficos fueron recha-
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cientemente homogneo como para estar de acuerdo en ciertas presunciones. En este contexto, las categoras y criterios diagnsticos
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nes defensivas. Otros, los conductistas, entienden los sntomas fbicos en trminos de aprendizaje de respuestas de evitacin a la ansiedad condicionada. Finalmente, los que defienden una hiptesis orgnica asocian los trastornos fbicos a disfunciones de los sistemas
biolgicos bsicos (Spitzer, 1983, pp. 9-10). En este panorama de hiptesis y coberturas tericas diversas, la razn aparente del DSM-I1I
es la de ofrecer la posibilidad de un diagnstico basado en las manifestaciones clnicas, pero asumible por las diferentes tendencias a pesar de la variedad de explicaciones sobre los procesos que producen
esta sintomatologa.
La racionalidad que estructura a los nuevos DSM se descubre,
pues,como fundamentalmente clasificatoria. Se trata de definir las
manifestaciones de la forma ms precisa posible para evitar un grado
elevado de inferencia. Y estas manifestaciones pueden ser signos y
sntomas conductuales fcilmente identificables, como la alteracin del estado de nimo, la desorientacin o la agitacin psicomotriz. De hecho, los diferentes signos y sntomas son clasificados
segn presuntas familiaridades que componen trece agrupaciones
fundamentales: sntomas de la actividad, sntomas de ansiedad, de
conducta, de cognicin/memoria/atencin, de alteracin de la conducta alimentaria, de la energa, de la forma y cantidad del pensamiento/lenguaje, del estado de nimo/alteracin de la afectividad, de
la alteracin perceptiva -incluyendo las alucinaciones-, signos y
sntomas fsicos; sntomas de la alteracin del sueo y, finalmente, sntomas del contenido del pensamiento -incluyendo las ideas delirantes (APA, 1990, pp. 254-255). Esta clasificacin de especies sintomticas se entrecruza con la taxonoma de tipos diagnsticos y de
subtipos, componiendo finalmente un mapa completo del universo
psicopatolgico. Se supone que existen diferentes sndromes o conjuntos de signos y sntomas que aparecen unidos de forma recurrente
a pesar de las variaciones individuales posibles.
En esta compleja descripcin de los cuadros clnicos se priman
los factores que corresponden a las dimensiones biolgicas, aunque
retricamente se entiendan tambin como relevantes las dimensiones
psicolgicas y conductuales. Sin embargo, los factores sociales quedan excluidos como criterios que puedan determinar el valor de anormalidad que presenta un determinado trastorno:
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dems, cuando acta COmo padre o como cuidador carece de capacidad para actuar de manera responsable, no ha mantenido una relacin totalmente monogmica durante ms de un ao y ausencia
(APA, 1990, p.
XXII;
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ce un sistema multiaxial en el que el clnico puede ordenar Jos diferentes tipos de informacin. En el DSM-IV, el primer eje va destinado a los llamados trastornos clnicos y otros problemas que pueden
ser objeto de atencin clnica, el segundo est reservado a los trastornos de la personalidad y al retraso mental, el tercero a las enfermedades mdicas, el cuarto a los problemas psicosociales y ambientales y, finalmente, el quinto a la evaluacin de la actividad
global. Uno de los ejemplos que introducen Jos autores es el siguiente:
Eje 1: Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave, sin sntomas
psicticos.
Abuso de alcohol.
Eje II: Trastorno de la personalidad por dependencia.
263
primeros ejes, las diferentes enfermedades aparecen claramente delimitadas y sin anotaciones sobre sus posibles relaciones. Incluso el
propio individuo en el que cobra realidad toda esta nmina de categoras, enfermedades y circunstancias aparece prcticamente anulado
como referente, pues los diferentes trastornos se articulan a partir de
una lgica propia que no necesita de su materializacin en una biografa. Y es que el nfasis recae aqu sobre las enfermedades y no sobre los enfermos. De esta manera, la idea de que un individuo padece un trastorno ms que es un trastornado se ve reforzada; pues en
la catalogacin de la variedad de alteraciones que habitan el cuerpo
del paciente (<<depresin mayor, abuso de alcohol, trastorno de
la personalidad por dependencia), se reafirma el modelo del padecer y se diluye la vinculacin de la enfermedad con el ser del afligido. Al hacer eso el enfermo se convierte en un espacio mudo en
donde simplemente coinciden diferentes especies patolgicas. De
poco servir que en el DSM-IV se haya incluido un apndice que incluye un gua para la formulacin cultural y un glosario de sndromes
dependientes de la cultura o que aparentemente se destaque la importancia de los factores culturales y sociales en la etiologa, curso y pronstico de los trastornos mentales.' La voz del paciente, sus juicios y
sus afirmaciones no tienen cabida en el sistema multiaxial del neokraepelinismo.
La cuestin de si el DSM-III y sus continuadores ofrecen verdadera importancia a las variables psicolgicas y sociales ha sido un
tema de gran polmica. Para sus defensores, que representan la orientacin neokraepeliniana y biomdica, las nuevas clasificaciones constituyen uno de los avances ms importantes en la moderna psiquiatra. Se
argumenta que su inesperado xito es una de las pruebas de su utili-
5. Una discusin interesante sobre el lugar de la cultura en las nosologas psiquitricas puede encontrarse en Mezzich, Fabrega y Kleinman (1992) y en Fabrega (1992).
Estos textos reflejan las crticas y comentarios que algunos expertos realizaron al comit de elaboracin del OS M-IV en un congreso realizado en Pittsburg en 1991. Gracias a este tipo de aportaciones, as como a los consultores en temas transculturales
del oSM-IV, el comit de elaboracin introdujo mejoras relativas a la valoracin de
las relaciones entre la cultura y los trastornos mentales. Sin embargo, estas mejoras
han sido finalmente demasiado tmidas, pues el nSM-IV trata de conjugar un enfoque
naturalista, que es claramente hegemnico y que ya articulaba el oSM-llIR, con una
orientacin culturalista que es evidentemente subalterna. El resultado final es el tratamiento de los factores culturales y sociales como variables biomdicas.
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Ciertamente, la investigacin mdica que ha tratado variables socioculturales no ha sido especialmente sofisticada. Los mdicos tienden a
usar tales variables de una forma asistemtica (1963, p. 31).
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mente se ha infiltrado como modelo hegemnico en la profesin psiquitrica mundial. Una internacionalizacin que para sus propios defensores es:
... no slo el resultado del imperialismo psiquitrico, sino de la correspondencia entre las categoras y los fenmenos del mundo real. Unos
fenmenos que tienen su paralelismo en las enfermedades fsicas (Ro-
~267
cimiento que anuda la denotacin y lo denotado bajo una relacin isomrfica, De esta manera se ha eliminado toda distincin entre categoras biomdicas (ideacionales) y procesos patolgicos (reales).
Una categora diagnstica no es percibida como una construccin social ms o menos arbitraria, que se caracteriza por su inscripcin en
un contexto cultural e histrico determinado, que es el resultado de
formas histricas de tratamiento. Desde la psiquiatra biomdica, las
categoras son entendidas como unidades reales y universalmente vlidas. Ellas son la simple consecuencia de la evolucin del conocimiento mdico, de las investigaciones experimentales y del anlisis
epidemiolgico. En otras palabras, de esa lgica interna que en su
adecuacin al mundo real permite dejar a un lado las categoras errneas y resaltar las verdaderas (Robins y Helzer, 1986).
Sin duda, una de las caractersticas que revela la circunscripcin
de los ltimos DSM a este ideario de conocimiento es la ya citada autodefinicin de taxonomas atericas y puramente descriptivas. Con
ello se muestra la asuncin epistemolgica de entender el proceso de
conocimiento en una determinada direccin: la que se dirige desde los
hechos hacia la teora y no la orientacin que, inversamente, descubre
los hechos a partir de una hiptesis terica. Como los DSM se muestran como una simple presentacin de trastornos, sndromes, sntomas y manifestaciones, el camino hacia la teora emerge como una tarea inacabada que habr de completar cada clnico de acuerdo con su
bagaje terico. Ahora bien, es posible elaborar una descripcin nosolgica sin un tipo de teora? Y no ser esta autodefinicin aterica
un indicador de una teora subyacente?
Faust y Miner, en un artculo ya citado sobre las conexiones entre el empirismo y el DSM-III, han tratado de mostrar la imposibilidad de una aproximacin aterica como la que se propugna en esta
nosografa:
Nosotros pensamos que la apariencia de objetividad de los DSM-III es
una ilusin. Es posible que en ellos la teora y la inferencia hayan sido
reducidas, pero en absoluto eliminadas. De hecho, estos textos estn
repletos de presupuestos y asunciones tericas (1986, p. 963).
268 - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medicina y cultura
Tanto en la apreciacin de Faust y Miner como en la de Fabrega, se observa que el planteamiento que subyace en ese listado de sntomas, cursos, evoluciones y diagnsticos que componen los nuevos
DSM no es un estado aterico, intacto y posible, sino su circunscripcin a una teora empirista del lenguaje, a una doctrina que establece
una identificacin isornrfica entre las categoras y los fenmenos a
designar. Diagnosticar se convierte, en las taxonomas neokraepelinianas, en el simple ejercicio de otorgar los nombres ya preestablecidos de las cosas. Con esta maniobra se trata de reducir la inferencia
terica de una manera muy similar a como la orientacin positivista
tradicional trataba de circunscribir su alcance terico a la copia de
269
dades lingsticas y culturales expresadas por los pacientes y no tanto fenmenos fsico-naturales que pueden ser observados por el
profesional. El abultamiento del abdomen no dice nada por s mismo;
en cambio, me duele el corazn o me siento decado son expresiones que nos remiten a un emisor, a un contexto y a un cdigo de
significados. Sin embargo, los DSM resuelven rpida y superficialmente esta clara distancia reificando las expresiones de malestar, reconvirtindolas en realidades objetivas como un eccema o un abultamiento del abdomen. Tomemos algunos ejemplos ilustrativos. Un
individuo presenta una esquizofrenia si, en su fase activa (durante
un mes como mnimo), presenta dos sntomas como ideas delirantes y lenguaje desorganizado que se acompaan de una disfuncin
social y laboral (APA, 1995, p. 285). Otro padece un trastorno distmico si, al menos durante dos aos, manifiesta nimo deprimido y al
menos dos sntomas entre seis posibles, como sentimientos de de-
270 - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medicina y cultura
271
go, en el manual no se insiste suficientemente en la necesidad de entender estos criterios como realidades culturales que dependen de un
contexto nativo. Ms bien, los criterios aparecen como una especie de
hechos o significantes naturales que no estn sujetos a una variabilidad cultural. Alucinaciones auditivas, sospecbas de ser explotado, sentimientos de desesperanza o baja autoestima se manejan
como fenmenos factuales ms que como resultados ineludibles de
una interpretacin y contextualizacin cultural. Las categoras y criterios aparecen, as, reificados y reconvertidos en. hechos positivos,
naturales y directamente reconocibles. Pero, como es obvio, el peso
de algunos interrogantes se hace evidente. Porque, qu es sentimientos de desesperanza y desde el punto de vista de quin?, sobre
qu criterios determinar la baja autoestima?, por qu entender la baja
autoestima como una manifestacin patolgica", cul es la base suficiente para sentirse cuerdamente explotado? Por no entrar ya en
preguntas como: es verdad o es falso que el vecino saca la basura
slo para molestar al paciente?
Al margen de la necesidad de diferenciar entre la verdad y la
mentira, una tarea no slo propia del clnico, sino de cualquier investigador de los comportamientos humanos, lo que resulta evidente es
que estas preguntas slo pueden responderse de acuerdo con un anlisis del contexto social y cultural en donde los sentimientos de desesperanza, la baja autoestima o el sentirse explotado pueden adquirir un sentido.
Evidentemente, la distancia que separa a las categoras (ideales)
de los fenmenos (reales) no es una cuestin que se circunscriba a la
psiquiatra, sino que es una condicin de toda forma de conocimiento. No obstante, en la psiquiatra el tema se complica an ms que en
otras disciplinas biomdicas que pueden limitar su metodologa a la
observacin de procesos fisiopatolgicos. La razn es que los criterios sintomatolgicos que utiliza una nosologa como el DSM-III(R)
o el DSM-IV no responden, generalmente, a una realidad muda y asemitica que pueda descubrir el clnico con su observacin, sino al dominio de la experiencia del paciente y de sus expresiones. Los DSM
muestran aqu la contradiccin de proceder a una reificacin de las
expresiones del enfermo como si fueran hechos positivos y aislados.
Pero un eccema o la representacin radiogrfica de un proceso neo-
272 - - - - - - - - - - - - - - - -
Medicina y cultura
273
En definitiva, el problema ms crucial de las taxonomas neokraepelinianas es la forma de cerrar la interpretacin de los fenmenos psicopatolgicos y sus factores psicosociales asociados con una
estructura descriptiva que se erige sobre el modelo de las representaciones como copia de los hechos. Claro est que con este ejercicio positivista se suprimen algunas incomodidades. En el dominio de la
prctica, por ejemplo, la idea de isomorfismo entre categoras y hechos elimina el riesgo de la paralizacin: no olvidemos que la psiquiatra es tambin una tcnica que requiere una capacidad de respuesta ms o menos rpida. En el lado de la teora, sin embargo, lo
que se consigue es de otro orden: la supresin de una autorreflexin y
una autocrtica sobre las propias categoras diagnsticas. Un peligro
que ya seal Breuer en Estudios sobre la histeria. All, y tras establecer su argumentacin terica sobre la histeria, Breuer avisaba al
lector sobre la distancia que seguramente separaran las representaciones auxiliares que l y Freud acababan de componer y la realidad casi inalcanzable. Es ms, culminaba Breuer, de ellas slo podemos decir aquello que de la tragedia dijo Teseo en Sueo de una
noche de verano (de Shakespeare): "Aun lo mejor en este gnero no
son ms que sombras". (Breuer y Freud, 1985, p. 260).
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12.
El afecto perdido
Jos Fernndez-Rufete
A Higinio Marn
y cl-
nicos implica asumir la existencia de una serie de determinantes culturales y sociales que hacen visibles las diferencias, las desigualdades
y los procesos transaccionales que definen el campo de la medicina y
a su accin clnica.
Pretendo iniciar mi reflexin en torno a dos conceptos que con-
sidero fundamentales en este contexto y que pueden ayudar a desvelar, desde un primer momento, la lgica del orden de interaccin en el
campo de la medicina y, concretamente, en el espacio clnico: me refiero a los conceptos de estrategia e inters. Ambos conceptos operan
implcitamente en aquellos ncleos fundamentales que, desde mi
punto de vista, reorganizan y determinan constantemente cualquier
principio relacionado con el orden y la interaccin en el espacio clnico. El concepto de estrategia alude a los ejes de accin que no responden a un clculo de objetivos predeterminado, sino que se orientan
a partir de regularidades y configuraciones coherentes socialmente
inteligibles para los agentes sociales.
El concepto de inters, responde a dos objetivos, que recoge
Wacquant:
278 - - - - - - - - - - - - - - - -
Medicina y cultura
En primer lugar, trata de romper con la visin ingenua de la accin social que se aferra a la frontera artificial que hay entre accin instrumental y accin expresiva o normativa, y que impide de esta manera el
poder reconocer las diversas formas de ventajas no materiales que
guan a los agentes que parecen desinteresados. Yen segundo lugar,
sugiere la idea de que la gente es arrancada de un estado de indiferencia por los estmulos enviados por algunos campos. Yeso porque cada
campo llena la botella vaca con un vino diferente. La gente no est
preocupada por determinados resultados futuros implcitos en estarlo
de posibilidad en el presente, a no seren la medida en que el hahitus la
El afecto perdido
279
ttulos que as lo atestiguan. Un fenmeno importante en la normalizacin del conocimiento y del saber mdico .fue, como ha sealado
Foucault (1990, pp. 120 Yss.), conceder a la universidad y a la propia
corporacin mdica las decisiones sobre la formacin mdica y la
concesin de ttulos mediatizados por el Estado.
Este conocimiento mdico se expresa en actividades tanto tericas como tcnicas, pero fundamentalmente, y como vaya poner de
manifiesto a lo largo de este captulo, es en su relacin con la medicina aplicada y particularmente hospitalaria donde los agentes sociales
tienen acceso al saber mdico a partir de unas condiciones especficas. Como ha resaltado Menndez (1981), este aspecto supone una
relacin de subordinacin, una relacin asimtrica, que slo puede
explicarse en funcin de las diferencias en la estructura de capital entre los mdicos (articuladores y ejecutores del saber) y los conjuntos
sociales.
Como ha puesto de manifiesto Jess Ibez, el discurso cientfico (expresin del saber mdico en nuestro caso) es sistmico y
operatorio, puede crecer continuamente en su dimensin propia dirigiendo una masa creciente de fenmenos, en un proceso al parecer
indefinido, lo que ha permitido acariciar la ilusin de haber recuperado, a un nivel superior y adems dinmico, la unidad primitiva de
magia y mito (Ibez, 1986, p. 24).'
Plantear mi discurso desde esta perspectiva va a permitir poner
de manifiesto:
a) La forma en que se utiliza ese conocimiento (saber) cientfico y de
280
Medicina y cultura
la disciplina en torno al eje salud/enfermedad. El cdigo es un mecanismo que introduce uniformidad en la respuesta de los agentes
sociales sobre determinados aspectos (frmulas universales o no).
No pocos autores han puesto el acento en la importancia de este concepto, pero muchos de ellos lo han hecho con un carcter indiferenciado, esto es. sin tener en cuenta la importancia sistemtica de los
procedimientos prcticos que se esconden tras la construccin de un espacio normalizado (y normalizador) y codificado como es el de la
medicina.
En este contexto, la codificacin ser abordada como una operacin de mantenimiento del orden simblico que tiende a una homogeneizacin en el campo de la medicina (como en otros muchos campos). Por una parte, orienta toda su capacidad para terminar con las
imprecisiones y las ambigedades al establecer los espacios conceptuales y de significado en torno al eje salud/enfermedad. Por otra parte, implica libertad para crear conceptos y objetivar realidades limitando todos aquellos aspectos indefinidos que no tengan cabida en
este proceso de creacin, de objetivacin. En ltima instancia, la codificacin es la manifestacin de un consenso controlado sobre el
sentido que se otorga al eje salud/enfermedad. De esta forma, conceptos tales como biolgico, natural, emprico, racional, cientfico,
objetivo o verdadero, sustentan todo un edificio ideolgico y limitativa que confiere a la medicina y a la prctica mdica un estatuto ontolgico que le permite reservarse el monopolio de un tipo particular
de violencia simblica legtima.
Las experiencias pasadas se introducen en las propias normas de
la institucin de manera que actan como gua de las expectativas
presentes y de futuro. El grado de codificacin de las expectativas por
parte de las instituciones determinar el control que ejercen sobre la
incertidumbre, con el efecto aadido de que el comportamiento tiende a acomodarse a la matriz institucional.
La objetivacin asociada a la codificacin plantea la posibilidad
de un control lgico en cuanto a la coherencia de esos conceptos definidos en relacin con el eje salud/enfermedad. Objetivar es hacer
visible lo pblico, conocido por todos, publicado en los trminos en
que cada campo dispone, empleando para ello todo su capital, ha
planteado Bourdieu (1991 b). Ello va a permitir hablar del sentido ob-
El afecto perdido ~
281
tituidas e implica una propensin a hablar de la salud y la enfermedad de una cierta manera, a formular ciertas cuestiones que en otro
282 -~
Medicina y cultura
y la muerte, sobre lo normal y lo patolgico y como la capacidad social de utilizar adecuadamente esta competencia en cualquier situacin registrada en aquel campo.
El carcter oficial y legtimo de los sucesos lingsticos del
campo de la medicina niega a los agentes sociales que no poseen el
capital adecuado y que, por lo tanto, ocupan una posicin desigual
(inferior) dentro de ese campo, la capacidad de hablar con autoridad, y esto es lo que hace al campo ms dominado por los dominadores, o sea, los detentadores de la competencia lingstica legtima
(en definitiva, los mdicos). En este sentido, la competencia lingstica en el campo de la medicina no debe ser considerada como una
simple capacidad tcnica, sino como una capacidad estatutaria. Con
ello quiero referirme al hecho de que no todas las formulaciones lingsticas son igualmente aceptables y que no todos los interlocutores
son iguales.
Todo intercambio lingstico implica un acto de poder, ms an
en la medida en que implica agentes que ocupan posiciones desiguales o asimtricas en la distribucin del capital pertinente.'
Esta particular visin del lenguaje y de los intercambios lingsticos es importante por el hecho de que puede permitirme comprobar como ambos se integran en el orden interaccional.
La eficacia del lenguaje mdico no reside en el discurso mismo,
sino que esta eficacia resulta del poder delegado por la institucin. La
legitimacin institucional (y, por lo tanto, estatal) de las estructuras
objetivas que operan en el campo de la medicina se corresponde con
una legitimidad de las palabras y de las personas que las pronuncian
y slo funciona en la medida en que los que la padecen, esto es, los
conjuntos sociales, reconocen a los que las ejercen. Para dar cuenta
de esta accin a distancia intentar reconstruir el espacio social en el
cual son engendradas y ejercidas las disposiciones y las creencias que
hacen posible, en el campo de la medicina, la eficacia mgica del
lenguaje, de las prcticas y, por lo tanto, de las representaciones: el
hospital (institucin mdica por excelencia).
Por otra parte, el espacio hospitalario es, adems y como inten-
5. Sobre todo si tenemos en cuenta que es la posicin que se ocupa sincrnicamente y diacrnicamente en la estructura del campo de la medicina, aquello que se expresa a travs del habitus lingstico.
El afecto perdido
283
284
Medicina y cultura
as como en las principales estructuras evaluativas o cognitivas: categoras de percepcin y sistemas de clasificacin que establecen principios de divisin legtimos.
El afecto perdido
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286
Medicina y cultura
El afecto perdido
~287
en la zona del pene y los testculos, as como en otras partes no visibies del cuerpo. Al ser el pulmn una de las zonas ms frecuentemente afectadas por el VIH-SIDA, el siguiente paso consiste en auscultar
a) Clasificacin diagnstica
un examen para identificar la presencia de posibles disfunciones visuales o de coordinacin de los sentidos.
Estos materiales, junto con el conjunto de datos bsicos solicibres o sntomas de cansancio anormales), constituyen los principales
criterios de diagnstico durante el primer encuentro con el paciente
ingresado. Luego vendr toda una recopilacin de diversas pruebas y
analticas que contribuyen de forma definitiva a construir un diagnstico compatible con los propsitos cientfico-mdicos y los objetivos que dibuja la funcin del equipo.
El diagnstico, de esta manera, se transforma en el acto denominativo por excelencia que acompaa al proceso de clasificacin en
el mbito de la medicina y en concreto en el SMI. Constituye un mecanismo que traduce los signos corporales en signos conceptuales y
discursivos encerrndolos en la lgica de la ciencia mdica.
b) Clasificacin clnica
cervical y axilar para detectar la presencia de linfadenopata o ganglios en estas zonas. El siguiente paso es la observacin de la cavidad
oral (lengua, cielo de la boca, etc.) para detectar presencia de candidiasis oral o cndidas localizadas. El proceso contina con la constatacin de la existencia o no de dermatitis seborreica en la zona de las
mejillas, los pliegues nasolabiales, cejas y pestaas. Otro paso es detectar la presencia de lesiones cutneas infecciosas fundamentalmente
8. La diferencia entre signo y sntoma en el contexto clnico radica en la objetividad
del primero y en la subjetividad manifiesta del segundo. La prctica mdica en el mbito de asistencia hospitalaria tiende a negar el valor en s mismo del sntoma en el momento de afirmar o negar la existencia objetiva de la enfermedad. La percepcin del paciente suele verse ensombrecida por los instrumentos y materiales de decisin clnica.
9. Estos tests detectan la presencia en el suero examinado de anticuerpos especficos que el cuerpo humano produce cuando su sistema de defensa inmunolgico humoral entra en contacto con una sustancia orgnica extraa, particularmente un agente bacteriano o viral. Los anticuerpos son los correspondientes bioqumicos de los
antgenos vitales, es decir, una especie de estructura en negativo de las protenas que
constituyen la cubierta y la cpsula interna del virus. El test ELISA (Enzyme - Linked
Inmuno - Sorbent Assay) consiste en mostrar a travs de una reaccin coloreada la
presencia de molculas que se ligan de manera especfica a las protenas purificadas
del HIV. El Westem-Blot es el test de confirmacin ms frecuentemente utilizado y su
objetivo es la identificacin de anticuerpos anti-VIH.
288
El afecto perdido
289
Medicina y cultura
neralizada, establecindose el criterio de infeccin cuando esta resulta positiva en dos o ms ocasiones. Se recomienda adems una prueba suplementaria (normalmente el Western-Blot) para la confirmacin de la infeccin.
Una vez confirmada la infeccin mediante este procedimiento,
el proceso de clasificacin adquiere mayor complejidad al introducirse una serie de elementos de decisin clnica basados en la evolucin
de la infeccin y la enfermedad por VIH-SIDA.
Es as como el conocimiento prctico del complejo VIH-SIDA
organiza una serie de esquemas clasificadores bajo el rtulo de la
ciencia natural que acaban incorporndose (y objetivndose) a un
contexto formalmente codificado en el que se inscribe toda aplicacin
clnica en relacin con la enfermedad.
Un hecho biolgico, el nivel de CD4 tan utilizado en los contextos de decisin clnica, se convierte en un hecho cientfico perdiendo todos sus referentes y circunstancias sociolgicas e histricas
(incorporadas a los individuos) y se agrega al gran cuerpo de conocimiento cientfico que opera en el SMI y en otros contextos clnicos.
Esta actividad clasificadora en cuanto al complejo VIH-SIDA
podra aplicarse a todo el espacio asistencial del centro reproducindose en cualquiera de sus segmentos. Y si, como ya he planteado, el
diagnstico formaliza los criterios de clasificacin y su manejo clnico los refuerza, el contenido de los mismos se ve abocado inmediatamente hacia los protocolos de asistencia, constituyendo verdaderos esquemas motores y automatismos tecnolgicos que encierran en una
nica perspectiva las formas de abordar y pensar la enfermedad. Los
protocolos poseen la capacidad de imponer significaciones de antemano y hacerlo adems en trminos de legitimidad ocultando las relaciones de fuerza que se esconden tras de s. Pero tambin cumplen una
funcin de ordenamiento que ha sealado Uribe (1996, pp. 227-228):
La apelacin a la capacidad diagnosticadora de identificacin se utiliza
para confeccionar diagnsticos de seguimiento e imponer tratamientos
tambin de seguimiento, por medio de la sujecin a un esquema ordenado y lgicamente guiado por criterios cientficos. El protocolo, como
fase intermedia de ordenacin de alteraciones producidas por la enferm~dad, ~e aplica para emplazar sta en una etapa del proceso y desde
ah plaruficar una modalidad de tratamiento.
Pero, en definitiva. autorizar las clasificaciones basadas en estos procedimientos implica establecer reglas para operar respecto al
complejo VIH-SIDA, cientfica e institucionalmente aceptadas, que
contribuyen no tanto a una imposicin absoluta de la regla, cuanto a
imponer un reconocimiento inconsciente de esas reglas e inculcar, a
travs de la relacin con los pacientes, un nexo con la institucin
mdica.
Esta forma de clasificacin implica lo que podramos denominar
un efecto de teora, es decir, una delimitacin de la realidad clnica
que se ejerce por profesionales con el poder de imponer un principio
de visin o divisin y producir y reforzar determinadas parcelas del
conocimiento cientfico e ignorar otras. Cuanto mayor sea el grado en
que las propiedades de clasificacin oculten las propiedades de los
agentes que las producen mayor ser la potencia movilizadora de esas
clasificaciones.
El contexto asistencial del SMI ofrece adems la lectura de otros criterios de clasificacin que no pueden ser obviados. Sin su concurso se
estara abocado a deformar la realidad clnica encerrndola en una especie de determinismo exclusivamente biologicista que oculta otros
factores igualmente importantes.
Uno de los criterios bsicos de esta afirmacin es aquel que pone
en relacin las formas particulares de clasificacin social (es decir,
aquellas caractersticas sociales y estructuras determinadas y determinantes que condicionan y definen a los agentes sociales en relacin
290 - - - - - - -
Medicina y cultura
291
El afecto perdido
VIH-SIDA
VIH-SIDA
(criterios dominantes)
Correspondencias
Anormalidad, perversin,
desviacin, prcticas no naturales
Desorientacin social, prdida de
identidad, desviacin, criterios
relacionados con la criminalidad
Promiscuidad, irresponsabilidad,
victimismo
Victimismo e inocencia
292 --~--------------
Medicina y cultura
El afecto perdido
293
10. Para Foucault, la arqueologa se dirige a un tipo particular de discurso para establecer por comparacin sus lmites cronolgicos, pero tambin. y en nuestro caso es
fundamental, para describir, a la vez que ellos y en correlacin con ellos, un campo
institucional. un conjunto de acontecimientos, de prcticas, de decisiones polticas, un
encadenamiento de procesos econmicos en los que figuran oscilaciones demogrficas, tcnicas de asistencia, etc.
294
Medicina y cultura
lidades de utilizacin y de apropiacin ofrecidas por el discurso (Foucault, 1988, pp. 306-307).
Por otra parte, el ritual clnico ha de instituirse por medio de portavoces autorizados cuya palabra concentre, segn Bourdieu (1988),
todo el capital simblico otorgado por el grupo que le ha dado ese
mandato y de cuyo poder est investido.
Con respecto a las propiedades de la institucin, hay que sealar
que sta tiende a naturalizar las oposiciones (saber/no saber, profesional/profano, mdico/paciente) al consagrar o legitimar un lmite
que es arbitrario. Tanto los discursos legitimados por la institucin,
como toda la disposicin simblica que los acompaa (incluso desde
un plano material: presencia de batas blancas, ingenios tcnicos
11. Por ritual clnico pretendo expresar aquellas prescripciones que rigen de manera sistemtica la forma de la manifestacin pblica de autoridad en el contexto clnico; por ejemplo, las visitas en equipo o la expresin de un diagnstico al paciente o a
la familia de un paciente ingresado.
El afecto perdido
295
-fonendoscopio-, y otros smbolos visibles y no visibles), transforman a la persona que hace uso de ellos (el mdico en su prctica cotidiana), al transformar la representacin que los dems se hacen de
ella y tambin, y esto tal vez sea lo ms significativo, los comportamientos que se adoptan respecto a ella. Pero, de la misma manera, se
produce una metamorfosis en la propia autorrepresentacin de la
persona y los comportamientos que se cree obligada a adoptar para
ajustarse a esta representacin.
Como ha puesto de manifiesto Pierre Bourdieu, los discursos no
son nicamente (o lo son slo excepcionalmente) signos destinados a
ser comprendidos, descifrados; son tambin signos de riqueza destinados a ser valorados, apreciados, y signos de autoridad destinados a
ser credos y obedecidos (Bourdieu, 1984). La posicin y la capacidad de los agentes para pronunciar discursos en un campo determinado depende en gran medida (si no en toda) de que sean socialmente
aceptables." Lo que hace posible la aceptabilidad y la credibilidad de
los discursos mdicos con relacin al VIH-SIDA, en un mbito como
el SMI, es su base cientfica y el hecho de ubicarse en una institucin
que as lo garantiza. En este sentido, las condiciones de recepcin de
los discursos dependen de las condiciones de produccin de stos
(aqu es donde mejor saben lo que pasa con esto del maldito SIDA);
porque, retomando la perspectiva de Bourdieu, debe quedar bien sentado que toda palabra se produce para y por el mercado al que debe su
existencia y sus propiedades ms especficas (Bourdieu, 1984).
De ah que sea fundamental poner el acento en la relacin existente entre el contexto en el que se pronuncia el discurso (clnico) y el
capital simblico (formas que poseen las diferentes especies de capital cuando son percibidas y reconocidas como legtimas) de los agentes que lo pronuncian. Porque reducir un acto mdico en un contexto
clnico a una relacin estrictamente profesional de comunicacin re-
12. Tal vez fuese interesante, llegados a este punto integrarun concepto de Foucault
que puede despejar determinadas dudas. Me refiero al umbral. de epistemologjzaci~,n.
Se dir que un discurso franquea este umbral cuando en el Juego de ~na form~clon
discursiva, un conjunto de enunciados se recorta, pretende hacer valer (incluso sm lograrlo) unas normas de verificacin y de coherencia y ejerce, con respecto al saber,
una funcin dominante (de modelo, de crtica o de verificacin).
296
Medicina y cultura
13. La falta de adecuacin institucional de determinados discursos alternativos (medicinas alternativas) derivan en una prctica que, lejos del reconocimiento y la legitimidad, acta en unos mrgenes teraputicos no reconocidos y no sancionados. Es,
por decirlo de alguna manera, como predicar en el desierto.
El afecto perdido
297
No podemos, desde luego, explicar nicamente en base a los intereses del cuerpo mdico, las prcticas o las ideologas cuya posibilidad y probabilidad estn objetivamente inscritas en la estructura de
la relacin de comunicacin mdica y en las condiciones sociales e
institucionales de su ejercicio, puesto que se correra el riesgo de olvidar que el sistema mdico debe obtener, para realizar su funcin social de reparacin, prevencin o educacin, el reconocimiento de la
legitimidad de su accin.
El mdico, adems, debe estar dotado por la institucin de los
atributos simblicos vinculados a su cargo (poder, capacidad de resolucin, etc.). Y si la institucin introduce y permite este tipo de estrategias es porque la accin mdica debe proporcionar siempre, aparte
de un contenido, la afirmacin del valor de ese contenido.
298
Medicina y cultura
14. La relacin entre teatralidad y ceremonia institucional puede verse en E. Goffman, 1991, pp. 100 Y ss.
El afecto perdido
299
el profesional y paciente en el SMl exigen una reproduccin ordenada y ritualizada de los mecanismos tcnicos e ideolgicos que caracterizan ese encuentro. Y si esto es as, es sobre todo porque, como ha
sealado Eduardo Menndez (1994), el conocimiento terico que se
articula en la relacin mdico/paciente, independientemente de su
grado de complejidad, ha de estructurarse en torno a un espacio ideolgico y social comn de reconocimiento.
La ordenacin oficial de los ritos de la institucin mdica
constituye el elemento ms visible del sistema de condiciones que
producen la disposicin al reconocimiento de la autoridad. Todo el
ritual institucional que se lleva a cabo en el SMI, desde el momento
en que se activan las prcticas asistenciales y el encuentro prolongado entre profesionales y pacientes, basa su eficacia en el conjunto de relaciones sociales constitutivas del propio ritual que se hacen
posibles y socialmente eficientes en las representaciones y creencias que implica.
representa aquello que el paciente espera de esa situacin porque reconoce en esa experiencia la autoridad legitimada. Y esta afirmacin
encuentra su base en el concepto durkheimiano del conformismo lgico (Durkheim, 1982), segn el cual la orquestacin de las categoras que definen el campode la medicina estara ajustada a las divisiones de un orden establecido (y, por tanto, a los intereses de ese
campo). Tales categoras, interiorizadas por los agentes, y estructuradas en torno al habitus de que disponen, se imponen con la apariencia
de verdad objetiva.
Eduardo Menndez lo plantea de la siguiente manera:
La participacin y la delegacin suponen un espacio ideolgico comn,
en el cual los conjuntos sociales reconocen los mecanismos bsicos que
provocan la enfermedad y la curacin; poseen esquemticamente ciertos
principios tericos y tcnicos, sintetizados ideolgicamente, y es dentro
de este espacio que pueden operar los curadores profesionales. Una de
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Medicina y cultura
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13.
Tecnologa, cultura y sociabilidad.
Los lmites culturales del hospital contemporneo!
Josep M.' Comelles
Orfeo
A principios del verano de 1991, mi esposa, mis hijos y yo sufrimos
un gravsimo accidente en un lugar de La Alcarria. La autocaravana
en la que viajbamos empez a arder. A los nios no les sucedi nada.
Mi esposa sufri gravsimas quemaduras de las que pudo curar tras
un largusimo perodo de tratamiento y rehabilitacin. Ingresamos el
mismo da en reas distintas del mismo servicio de quemados: ella en
la unidad de cuidados intensivos (VCI), yo en la sala general. Nos separaban apenas cincuenta metros. Permaneci seis semanas en coma
farmacolgico, dos o tres mas en la delgada lnea roja que separa la
vida de la muerte, cinco meses en la VCI, medio ao ms en un servicio de rehabilitacin, y durante dos aos visit a diario el gimnasio de
rehabilitacin. Hoy mantiene una vida extremadamente activa como
1. Este articulo forma parte de una investigacin en curso sobre las relaciones entre
prctica mdica, autoatencin, atencin institucionalizada y religin. El trabajo de
campo se efectu entre julio de 1991 y febrero de 1992 en el servicio de quemados
de un hospital de Madrid. El resto de las acotaciones proceden de observaciones puntuales en perfodos no superiores a dos semanas como acompaante realizadas entre
1993 y 1998 en un servicio de quemados de Barcelona y durante dos meses en un servicio de plstica en un hospital en Galveston (Texas, Estados Unidos). Una primera
versin de este texto se public en un libro colectivo fruto de un coloquio organizado
por Josep Llus Barona (Comelles, 1995). Esta versin plantea muchos cambios en la
estructura del texto y en los contenidos etnogrficos, aqu muy ampliados. La vertiente acadmica de la investigacin ha recibido financiacin mediante un contrato
con la DIGYCIT dentro de un proyecto de uso de tcnicas etnogrficas para la evaluacin de servicios asistenciales. Mi agradecimiento a todos cuantos hicieron posible
que pudisemos contarlo.
306
~~~~~~~_
Medicina y cultura
profesora de instituto y como conferenciante. Su experiencia dio lugar a un texto autobiogrfico, una de las ms brillantes aportaciones
a la densa de etnografa los servicios hospitalarios desde la perspectiva del paciente."
Mis heridas fueron ms localizadas y exigieron apenas un par de
semanas de internamiento hospitalario, y un mes de curas tpicas fuera del hospital. En la sala del hospital, mientras mataba la ansiedad
como poda, trat de escribir un diario. Desde el accidente tena una
necesidad compulsiva de comprender qu nos haba sucedido. Mientras me llevaban a l y senta la sed tremenda del quemado mi cerebro
procesaba datos a toda velocidad para tratar de explicarme a m mismo cmo se haba incendiado el vehculo. En el hospital, a una cincuentena de metros de mi esposa, se construy por parte de mis familiares y mis amigos una cortina de silencio. Aqu no es mdico es
slo un paciente, dijeron a los mdicos. La informacin sobre mi esposa fue filtrada cuidadosamente. No se dej nada al azar. Nada de
visitas a mi esposa, poca informacin. Los dos primeros das, embotado por los tranquilizantes y vendado, no supe muy bien qu suceda.
Una vez recobrada cierta serenidad ped una pluma estilogrfica
-siempre he odiado los bolgrafos-, y papel. Deba escribir en una
confusa operacin en la que mi condicin de antroplogo y la de psiquiatra se disputaban la construccin de mi identidad en la anomia
del internamiento hospitalario. No poda aceptar la posicin pasiva del
paciente, ni era an demasiado consciente de la gravedad de la situacin de mi esposa, a pesar de los alarmantes indicios. En el diario
emerga una confusa mezcolanza de observaciones de campo, de comentarios clnicos y de emociones personales. Era como si en la confusin mis distintas identidades pugnasen entre ellas para llenar la incertidumbre. Mi mirada sobre la institucin no me permita tomar
distancia, y pese a mi curiosidad habitual jams llegu a situarme
como un observador sistemtico y consciente. De esos escritos result un diario personal que oper como lenitivo.
2.
distancia al reconstruir los procesos interactivos de la sala. En su caso, el largo tiempo de estancia se revel como un instrumento fundamental para la reconstruccin minuciosa de los procesos. Existen algunas interesantes investigaciones etnogrficas en
Contra los iniciales pronsticos agoreros de los cirujanos plsticos, a los quince das se plante mi alta. Haba ido adivinando la verdad a medida que el tiempo pasaba, y esa toma de consciencia es la
que la haba, creo, motivado, puesto que he visto despus muchos pacientes quedarse semanas en la sala con la mitad de lesiones con las
que sal del hospital. Para el alta me vali mi condicin de mdico,
Haba entrado en el hospital con lo puesto. Todas nuestras pertenencias ardieron. Le ped a mi madre una fotocopia de mi carnet de
identidad que ella tena por azar y una cartera. No poda salir del hospital indocumentado, sin identidad. Haba perdido seis kilos y estaba
muy dbil y me fui sin haber visto a mi esposa. No poda. No saba
entonces que tardara tres interminables semanas en verla. Volv a
casa a recoger mis cosas. Desde la ventana del tren desfil ante m el
hospital. Me estremec, pens en lo peor. Ya saba qu suceda, pero
antes de volver haba de poner orden en mi vida y en la de mis hijos.
Dej el frente domstico resuelto y tom de nuevo el tren de Madrid.
Al llegar, mi cuado me esperaba en el andn. Volva a casa. Su cara
era mustia. Permanec slo en el Madrid desierto y silencioso de
agosto. No tuve el valor de ir a verla. Fuera del hospital, mientras mis
lesiones iban cerrndose lentamente la nusea me devoraba pese a las
benzodiacepinas. Tras el primer fin de semana, mis amigos organizaron un puente areo para no dejarme solo. La estacin de Chamartn
se convirti en el lugar de los relevos durante ms de dos meses. Los
das transcurran morosamente y las noticias eran siempre muy malas.
Pens primero que mi diario me servira para vencer la soledad y la
nusea. Vana ilusin. El pacto de silencio hospitalario slo se rompa
durante breves minutos, a la una de la tarde. La informacin era mnima y siempre la misma. Las otras veintitrs horas y cincuenta minutos eran una tortura permanente. Mis amigos organizaron en tomo
a m una estrategia militar: poco caf, benzodiacepinas, prohibido el
alcohol. Mi papel de mdico y de paciente se desvaneci rpidamente, y a la arrogancia del primero le sustituy la sensacin incoercible
de impotencia, de horror ante mi intil presencia, ante mi debilidad y
mi incapacidad de reaccionar. So en dormir dos meses, elabor planes y proyectos enloquecidos. Dise varios protocolos funerarios en
las noches interminables, pero me negu a aceptar que ella poda morir. La consigna alrededor mo era no dejar lugar a la esperanza para
que el golpe fuese menor. La ma ir hasta el final sin perderla. En los
308
.c.Medicina y cultura
peores momentos era el nico que crea en tal posibilidad. Viv miserablemente, dbil, frgil, atenazado por mi egosmo, y por los restos
de arrogancia que an me quedaban. Me hice traer un ordenador y
cada da me sentaba ante l a escribir. Pero no poda escribir. Lo conectaba y miraba el primer prrafo de lo escrito. Nada. No pens en
relatar entonces ni en reconstruir ese proceso. Adopt el papel del
profano indefenso que trata de sobrevivir ante la experiencia de la
muerte social de un ser amado, y se deja llevar, sin atreverme a bajar
a los infiernos.
A mediados de agosto de 1991, el personal de enfermera insista para que entrase en la UCI a ver a mi esposa. Resist porque no poda verla morir, quera recordarla viva y no envuelta en un sucio sudario hecho de vendajes. Las voces fueron ms insistentes. Algunos
signos parecan algo ms positivos. La semana del puente de la Virgen de Agosto, cuando Madrid es una ciudad fantasma desertada por
sus habitantes, los rumores de su supervivencia eran ms fuertes.
Arropado por mis bienamados Mariona y Helios entr, por fin en la
unidad de cuidados intensivos (UCI). Oy mi voz y llor.
La UCI se convirti en mi casa. Creo que jams fui un buen
acompaante, incapaz de asumir plenamente ese papel, dominado entonces por mi identidad mdica y mi obsesin teraputica. Me debat
constantemente entre el papel de marido, el de amigo, el de psiquiatra y el de mdico, obsesionado por la necesidad de ser til tras tantas
semanas de sentirme un cero a la izquierda. No comprend que mi
idea de la utilidad no era la misma que la suya. Fracas como acompaante, como padre, como marido y como terapeuta. No fui capaz de
resolver las contradicciones a las que me conducan mis mltiples
identidades. Quise gobernar frreamente un caso que pareca el caso
de mi vida, sin ver que no era la ma sino la suya la que estaba en juego. No advert que mi fracaso era la consecuencia de no reconocer, o
no ver, cegado por el drama, que ella haba adquirido una fuerte consciencia de su autonoma, una fuerte capacidad de controlar ella misma el proceso. Yo quera ser Orfeo volviendo a las tinieblas a salvar
a Eurdice.
Necesit dos aos para volver sobre el tema. Marta terminaba el
segundo borrador de su libro, pero no saba cmo rellenar el espacio
de su coma farmacolgico, que era necesario para la lgica narrativa
de su texto. Corresponda al nico perodo que ella no haba podido
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 309
3. Vase sobre todo un reciente artculo al respecto sobre el significado del dolor,
extremadamente crtico hacia la actitud que la antropologa ha adoptado al respecto
(AlIu. 1999).
310 - - - - -
Medicina y cultura
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El infierno
Lasciate ogni speranza, voi qui entrate
Dante, Divina comedia
312 - - -
Medicina y cultura
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 313
zacin.
314 - - - - - - -
Medicina y cultura
Vivir muerto
Al ingreso de un muy gran quemado, los cirujanos plsticos se enfrentan a un dilema. Tendido el paciente sobre la camilla de urgencias
12. La piel representa un 15-20 por 100 del peso del cuerpo y una superficie de algo
menos de 1,5 m" en un adulto. En un gran quemado las infecciones son esencialmente
por flora oportunista hospitalaria: estafilococos meticiln resistentes, candida albicans,
pseudomona aeruginosa y tantos otros. Esto va a plantear problemas tcnicos por las
resistencias de la flora hospitalaria a los antibiticos convencionales y la necesidad de
proceder ~ c?nstan~es hemocultivos y a programar pautas politeraputicas con antibitlcos'y qUlmlOt~rapla. ~l problema es que las principales vas de infeccin proceden de
las vtas, de las intubaciones y de las contaminaciones de materiales de Cura.
13. El autoinjerto es ~na capa de piel que se extrae con un dennotomo y que se aplica sobre la zona desbridada bien como injerto completo, bien como injerto mallado
para poderlo ex.tender en grandes superficies. La funcin del autoinjerto sera no tanto la d~ convertirse en la nueva piel, como la de actuar como punto de anclaje, o como
catalizador, del proceso de granulacin. El problema es que el autoinjerto puede no
prender, unas veces porque se infecta, otras porque el estado general del paciente es
muy malo.
14, ~a habido una larga experimentacin al respecto y se ha utilizado piel de cadve~, pieles de donantes, cultivos de piel animal, sin resultados prcticos. Actualmente
existe un sucedneo de piel, producido a partir de la investigacin biotecnolgica Integra, que ha resuelto parte de los problemas.
'
.l~. Recur~ese que el trabajo quirrgico inicial es retirar toda la piel quemada. El
lDJ:rto se aplica so~re zonas desbridadas y limpiadas quirrgicamente: mi cuerpo parecia el de un conejo desollado- deca una paciente.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 315
saben que la curacin va a ser larga, que sus recursos son poderosos,
tambin conocen su lmites mediante sus estadsticas de supervivencia, pero ignoran si el enfermo al que evalan va a salirse o no aunque manejen indicadores basados en el clculo de probabilidades. La
extensin y la profundidad de las lesiones, la edad, el sexo, el estado
fsico, o la constitucin dan una idea del futuro que les espera, pero la
resistencia del enfermo se sabr al final del proceso, nunca al principio." Decidir si se le deja morir o se intenta que viva se basa en la
experiencia del clnico, en sus creencias, en consideraciones sociales,
porque es joven y tiene dos hijos pequeos, en la presin de su red
social. Frente al exitus sbito, o a la agona morosa, horrible e irreversible del canceroso terminal que domina la imaginera de la muerte en nuestras sociedades (Allu, 1988), mdicos y enfermeras en
quemados saben que su decisin abre un interrogante que tardar meses o aos en cerrarse durante los cuales habrn de compartir una larga carrera moral. 17 Saben que hay una posibilidad, salvo cuando no
hay zonas dadoras o gravsimas complicaciones somticas, respiratorias o renales." La existencia de esa posibilidad, por muy remota que
sea y que no puede producirse, por ejemplo, ante el paciente oncolgico terminal, va a constituir un rasgo de primer orden en la configuracin de la cultura corporativa." Esta posibilidad, y sus resultados
16. Hasta la cicatrizacin total de las lesiones siempre hay la posibilidad de una
complicacin somtica que de al traste con el proceso. En uno de los pacientes que
pudimos seguir, cuando ya el proceso estaba prcticamente terminado, un accidente
de quirfano estuvo a punto de acabar con l.
17. Tomo aqu la nocin de carrera moral o itinerario teraputico. Para una visin
completa del proceso es indispensable Allu (1996), Es una autoetnografa densa de
los servicios de quemados y de la gestin de las secuelas.
18.', No toda la piel dadora es de igual calidad. La buena est en los muslos, la espalda, el vientre y el pubis. Es mejor la de hombre (ms recia), que la de mujer (ms
fina). En la evaluacin inicial los plsticos tocan y pellizcan la piel siempre. La relacin entre el plstico y sus pacientes se expresa en un juego constante de tocar la piel
y pellizcarla para evaluar su estado. Con esta relacin fsica se construye la experiencia clnica: la piel estabilizada es la que puede pellizcarse, dicen, pero tambin forma parte de los juegos interactivos entre los plsticos y sus pacientes. Sin embargo
hay fuertes elementos de reificacin del cuerpo: mira que te parece esa oreja puede
decirse en voz alta frente al paciente consciente. O esa nariz quedar muy mal. No
es tan frecuente or su nariz puede que no quede muy bien, por poner un ejemplo.
19. La tendencia intervencionista la he podido observar o intuir en otros servicios, aunque algunos informantes afirman que en ocasiones se tira la toalla. En un
mbito productor de muchos recursos teraputicos en constante experimentacin, la
tentacin de probar es ineludible, ms an cuando se sabe que esa remota posibilidad
existe en realidad, y se cumple. El caso de Marta Allu, excepcional en muchos sen-
316 ~
Medicina y cultura
grado no necesariamente pierde el conocimiento. Si lasquemaduras son profundas se destruyen los terminales nerviosos perifricos y no necesariamente hay un shock doloroso.
21. En el servicio donde se efectuaron las observaciones, los telfonos de comunicacin con el paciente no funcionaban, pero tampoco servan de nada si el paciente no
estaba consciente. Si adems tena la cnula de traqueostoma no fenestrada, tampoco
poda hablar. Sobre la comunicacin ver Allu (1996).
22. Vase Allu sobre la gestin mdica del sufrimiento fsico y sus continuidades
estructurales con las tcnicas de tortura (1996).
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 317
bos hasta que se lo lleven para trasplantarle. El muerto vivo entre los
vivos muertos con los que comparte el ritmo montono de la concertina. Es indiferente que pueda salvarse puesto que nicamente se gestiona lo que queda de su biologa, pero no se quiere asumir su travail
de deuil. Morir al enfermo es, aparentemente, un procedimiento exculpatorio frente a los lmites del propio saber, un modo de salvar la
cara si pintan bastos o de recoger las medallas si el enfermo se salva,
la prctica de una forma de indiferencia afectiva indispensable para
soportar un trabajo sometido a la contemplacin cotidiana del horror
y del sufrimiento, un modo de evitar o de renunciar a la funcin de
soporte social y de sociabilidad que estuvo en los orgenes del hospital. Pero el horror no puede ser eludido, y la jerarquizacin del servi-
318
Medicina y cultura
aumenta, la irritabilidad se hace ms patente. Para aguantar se construyen prcticas artificiales de sociabilidad ritual: celebraciones y jolgorios, pero tambin se buscan complicidades. Se le cuenta al acompaante que no entra que debera entrar>' porque, aunque el paciente
est en coma farmacolgico, existe un mbito de interaccin entre
ellas y l.
Meter dentro sustrae al enfermo de su red social y le encierra
en un espacio de secreto que lleva al lmite la idea de la institucin total, en la que ni siquiera los procesos vitales ms elementales son controlados por el internado. La idea de la muerte social, presente en las
instituciones totales, alcanza aqu su mayor grado de perfeccin.
Dentro se pretende eliminar toda subjetividad, puesto que las decisiones clnicas se basan en la evaluacin continua de una serie de parmetros biolgicos objetivos que limitan el papel de la intuicin clnica. La interaccin que se estableca entre paciente, red social y
profesionales en torno a la experiencia de la enfermedad se desvanece
y la discusin y la negociacin sobre la continuidad del tratamiento
excluye a los legos y al enfermo considerados incapaces de decidir por
s mismos. Los mensajes informativos se convierten en unidireccionales, de dentro afuera, son sintticos, est mal, est mejor, tiene una
sepsis, tiene una insuficiencia respiratoria, y no comunican los ava-
319
presentacin."
Vivir en el infierno
En los hospitales espaoles, fruto de un patrn cultural muy arraigado sobre la responsabilidad de los grupos domsticos en la gestin
25. Una de las partes ms sobrecogedoras del relato de AUu (1996) es aquella en
donde reconstruye el perodo durante el cual estuvo en coma farmacolgico. La autora 10 hace mediante una serie de relatos onricos que recordaba de ese perodo. Otros
grandes quemados cuentan experiencias similares.
26. Aunque los mdicos nunca entran en esta cuestin, el personal de enfermera.
con un contacto mucho ms frecuente con el paciente intubado es mucho ms sensible a la condicin de ser vivo del paciente. Hay que tener en cuenta que el coma se
mantiene con opiceos sintticos y est sometido a picos de mximo sopor y valles
por la cintica de los frmacos. Ms an, el onirismo que generan los opiceos contribuyen a esas ondulaciones entre el sueo profundo y los ensueos en semi vigilia, y
cierto nivel de percepcin de las manipulaciones que se hacen sobre el cuerpo. En el
relato de Allu (1996) hay una interpretacin a posteriori de ciertos episodios onricos asociados a las curas o los baos que pudo reconstruir cuando ya consciente vivi
la horrenda experiencia de las curas en el tanque de Hoffmann.
27. Las diferencias entre Espaa y Estados Unidos son muy marcadas: la existencia del requisito del consentimiento informado del enfermo, exige que se defina que
el enfermo pueda designar un representante que pueda tomar decisiones en su nombre en determinadas circunstancias. En Espaa esto no est del todo regulado. pero
opera entonces lo que podramos llamar el derecho consuetudinario de la opinin de
la red social: por ejemplo, la Ley de transplantes espaola no exige el consentimiento formal de las familias del dador, pero la costumbre es solicitarla. Aqu sucede lo
mismo.
320 - -
Medicina y cultura
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 321
mente, el modelo norteamericano, al delegar en la justicia la representacin, permite al profesional disponer de un orden negociado
dentro de la normativa legal, pero en Espaa debe negociar la elaboracin constante de nuevas formas de ajuste, dado que la norma que
se genera es el producto de una dialctica inmediata, constante, y
que no puede generar ninguna forma de jurisprudencia ms que la
propia experiencia.
La formacin sanitaria no se plantea resol ver esta contradiccin
entre lo racional y lo emocional, puesto que considera lo emocional
puramente irracional, arcaico o fruto de la ignorancia y la supersticin, de ah que las decisiones racionalmente orientadas se justifiquen siempre para asegurar su supremaca sobre los sentimientos.
Si el modelo mdico no ha resuelto este problema incorporndolo, trata de hacerlo a partir de prcticas formales y discursos expertos basados en los fundamentos tericos de la biomedicina, amparndose en el valor que ha adquirido en los saberes populares. En
primer lugar, el cierre de los servicios" bajo la coartada de la infeccin, pero, sobre todo, para engendrar un espacio protegido en el que
tomar decisiones sin verse influido por los sentimientos, para limitar
al mximo la informacin. y recibir menos presiones, ya que son tambin una forma de expresar el poder. Significa que los mdicos pueden entrar sin cubrir sus zapatos o fumando un cigarrillo en el pasillo
de la UCI, o circular sin guantes de goma tras haberse lavado al salir del quirfano;" o racionalizando la falta de comunicacin con los
familiares con la coartada de que lo mejor es que sepa usted poco,
cuanto menos mejor.
Junto al cierre estn el reglamento y las normativas que tratan de
justificar la segregacin de los espacios y la ocultacin de los actos
mdicos. Juegan el papel de estrategias destinadas a tratar de gestionar las relaciones entre el personal y la presencia del enfermo representada por la red social de ste. Representan un aprendizaje de la
indiferencia afectiva, la creacin de distancias jerrquicas, el uso de
32. Bastantes plsticos se han rebelado contra el cierre de los servicios porque la
evidencia disponible no muestra mejores resultados en servicios abiertos que en cerrados. Su impotencia ante la modificacin de dicho estado de cosas pasa por afirmar que
el propio personal se opone a la aperturapara evitar tener que lidiar ms intensamente con la red social de los pacientes.
33. Ante la falta de personal, el acompaante acaba entrando cada da en la IjCl
para dar la comida al paciente discapacitado.
322
Medicina y cultura
34. De nuevo el crecimiento de procesos por malprctica en Norteamrica ha acabado en buena parte con ello.
35. El caso ms ejemplar que pude observar es el de una adolescente gitana que estaba ingresada fuera. La familia extensa estaba con ella, pero el reglamento slo
permita dos horas cada da de visitas. Durante los intervalos la chica gritaba y gritaba. Tuvo que ser una enferma quien convenci al personal de que era ms sensato dejar a la madre con ella que los dems pacientes no pudiesen dormir por el gritero.
36. Con 10 cual se da la fascinante paradoja que una conducta cuya lgica cultural
es en buena medida compartida por el propio personal que en circunstancias similares
acta del mismo modo.
37. Como ha demostrado Allu (1996, pp. 64 ss.) hay formas sutiles de tortura que
pueden ser aplicadas en los servicios. Es la verbalizacin de estas conductas la que provoca la reacciones ms violentas del personal sanitario ante las evaluaciones etnogrficas de su tarea. Suelen hablar entonces de la mala fe del paciente. o en los casos ms
flagrantes de aquello que siempre hay una oveja negra. No comprenden jams que se
trata de una violencia estructural derivada del propio modelo de prctica y de sus retricas legitimadoras. Un buen ejemplo de ello est tambin en el relato de Loux
(1983).
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 323
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Medicina y cultura
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la presencia social del enfermo acepte que puede curar, para no tener
que asegurar su soporte, y distraer as su tiempo de su hipottica tarea
curadora (Comelles, 1996 y 1998). Esta situacin representa que la
idea comn sobre el poder mdico, la impotencia del paciente o la desesperacin d la red social, den lugar a una situacin ms compleja
en la que el poder y la desesperacin del paciente se reflejen en su representacin externa y, en nuestro caso, su elaboracin onrica que la
La incertidumbre
ste la estructura, de su falta de autocrtica y de la ausencia de instrumentos analticos que permitan afrontar los problemas y las contradicciones perceptibles en su seno. La cultura corporativa de los servicios no puede proponer alternativas distintas que no la contemplen
como al servicio de los intereses de los profesionales. No pueden
aceptar esa cultura como una realidad compleja en la que la presencia
social del paciente forme parte de la misma. Estas estrategias de dis-
todo. Pero el curso es incierto sigue muy mal, est muy mal, pero
no se sabe qu le hace resistir. Si tienen ganas de vivir, algo dentro de ellos les hace vivir, dicen las enfermeras. No aviso en las
agonas, para qu, una vez se ha muerto ya avisarnos para que vengan
tanciamiento suelen relacionarse con la construccin del carisma mdico a partir de la utilizacin de recursos asociados a la sacralizacin
los familiares, deca una mdica. Gabriel acab muriendo solo una
madrugada. Llamaron ms tarde. Nada puede estorbar la lgica institucional, aunque Gabriel est consciente y sepa que va a morir y contemple su pierna amputada quince das antes en una operacin rutinaria. Muchos meses ms tarde, cuando ella haba salido del estado
que se haba retrasado una exploracin y que no haca falta que madrugase para llegar pronto al hospital.
El vivo muerto administra sus das sin saber si resucitar o mo-
326 ~
Medicina y cultura
intensivistas resuelvan los problemas del enfermo, que el cuerpo resista, que los injertos prendan, que pase el tiempo. Si las intervenciones se demoran porque el enfermo no podra aguantar la ciruga o los
baos, a la angustia de los familiares. Cada maana, cuando me levantaba, me deca a m mismo, un da ms y no la operan, y as durante semanas, respondan: No tiene piel y tiene una sepsis, nada
podemos hacer. Tener paciencia, ser paciente.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 327
tando de decirle al familiar que no se haga ilusiones en base a una larga experiencia en la enfermedad, o identificndose con los pacientes
de su misma edad y de su mismo sexo, cuando llegu de vacaciones,
no me atrev a preguntar en el box por Eulalia. Cuando me fui a finales de julio no pens volverla a ver. Entr y al pasar delante de la doce
mir de reojo. Y estaba all, no poda creerlo, o con argumentos que
evidencian los lmites de la coraza profesional, quieren traer a este
Esperar que algo suceda es tambin una forma de evitar preguntas cuya respuesta se ignora, en un contexto de presin social, tras
servicio a los nios quemados --entonces atendidos en el hospital infantil-, no creo que pueda resistirlo. Puedo trabajar con adultos,
tropezar durante semanas con las mismas caras que construyen sus
pero con nios ... me dan mucha pena, estara pensando que son mis
hijos,
esperanzas y gestionan la espera interpretando signos o prcticas mgicas. Cuarenta das, la cuarentena. La interpretacin de signos banales, la del santoral, la conversin en indicio de cualquier parmetro
tcnico. Como no poda soportar la situacin me limitaba a ir a me-
La actividad interpretativa aumenta porque las respuestas verbales son siempre terribles. Los acompaantes se acostumbran a interrogar los mnimos indicios o los que suponen son los indicios que
han ido incorporando a partir de reunir pequeos datos o de recabarlos de los otros acompaantes. La estrategia es penetrar las barreras
del secreto de una informacin celosamente guardada y poco comunicada. Sin embargo, la larga duracin del proceso permite que los
actores sociales en el servicio adquieran un conocimiento denso de
dnde estn y de sus claves. Not al llegar al servicio que Eulalia estaba de nuevo muy mal: las enfermeras no decan buenos das sonriendo. Miraban al suelo, se escabullan o hacan ver que no me vean.
Ante la sensacin de fracaso que supone el empeoramiento el perso-
tica y revela sus lmites y sus contradicciones, y desvela la sensibilidad y las emociones de los profesionales ante enfermos que son una
38. Como el lenguaje mdico utiliza frecuentemente metforas militares, dira que
el modelo se construy en trminos de blitzkrieg, pero se adapta muy mal a la guerra
de contrainsurgencia o al modelo de ocupacin colonial.
328 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medicina y cultura
prender a veces a los profesionales. stos, en cambio, se hallan atrapados en la imposibilidad o en la incapacidad de compartir, puesto que en
ello han fundado su prctica y su carisma. Siguen pensando que revelar su secreto implicara la prdida de su credibilidad, de la confianza
ciega en su omnipotencia, que creen fundamental para desarrollar sin
trabas su tarea. No compartiendo su propia subjetividad, sublimndola
a travs de la profesionalidad, de la confianza infinita en la ciencia, el
mdico hospitalario piensa que no va a tener que confesar su debilidad,
sus ignorancias. No comprende que eso le encierra en la soledad, en la
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ratificado su trabajo, o se interrogan sobre su sentido? La muerte social del paciente impide que ste decida por s mismo acerca del sufrimiento y legitima un modelo de prctica intervencionista que le reduce a la condicin de instrumento de la ciencia, que mediante la
donacin definitiva o provisional de su cuerpo contribuye a que otros
puedan sobrevivir, a despejar algunos de los misterios del cuerpo humano. Las enfermeras intuyen en valor teraputico de la sociabilidad
y construyen su cultura profesional, los mdicos lo niegan, porque
aceptarlo significa poner en cuestin el edificio entero de su saber,
pero, sobre todo, y esto es lo peor para ellos, de sus seas de identidad profesionales.
Resistir
lmpidiendo que el paciente y su presencia social ejerzan la responsabilidad sobre su cuerpo, los mdicos pueden hacer milagros, y
los dems limitarse a no contradecir ese priucipio que preside la teologa y la prctica del milagro, y que pretende que la fe se base en
aceptar la impotencia humana. Vana ilusin:
Mi lmite, horas despus del accidente, fue la existencia vegetativa. Si
se me iba a mantener con vida para una existencia sin consciencia del
ser, prefera morir. Si se iba a prolongar la torturapara no ser nunca
ms, deseaba morir por m y por los dems. Pero si iba a volver al mundo consciente, quera ser yo quien decidiera si con las secuelas que me
quedaran mereca o no la pena seguir viviendo. La frontera la situ en-
330, - - - -
Medicina y cultura
plstico a Eulalia." Como utilizaban su espalda como fuente de nueva piel, entre retoma y retoma haban de pasar tres semanas duran-
te las cuales haba que cebarla para que fabricase ms piel. Las intervenciones tcnicas no Son directamente curadoras, sino destinadas a
poner en condiciones al enfermo para que ste pueda curar. Esta claro que los mdicos considerarn esto un matiz filosfico, ya que para
ellos la curacin deriva de su intervencin. Es cierto que sin mdicos
no se curan los grandes quemados, pero eso no evita que el valor que
dan a la curacin es el de una metfora que les sita en la cima del
proceso. El problema es que la lentitud de la respuesta del cuerpo es
tan lenta que han de llenar de significado los intervalos entre operacin y operacin, entre bao y bao, presentados y percibidos como
el tratamiento de las quemaduras aun cuando su fin sea esperar la
cicatrizacin de las lesiones. En estos intervalos emergen los lmites
de su tarea: Hemos injertado y hay que esperar a que prendan los injertos, que el paciente responda. Si el enfermo est muy mal, no
331
trolados y expuestos en un pasillo en las puertas de la DCI, tras semanas de mensajes decepcionantes, muestra sus limitaciones. Aun
infecciones, los problemas somticos o el encarnizamiento teraputico y sus efectos secundarios. La resistencia se constata y trata de
el xito de las retomas. El lenguaje no establece los lmites de la tcnica, sino los del enfermo. Descarga la responsabilidad del fracaso
enfermo se deje caer y se quede, y que otro tenga ganas de vivir y se salga. Cmo puede un vivo muerto dejarse caer o tener
ganas de vivir?
As pues, el discurso mdico se limita a describir qu ha sucedido, sin cambiar el pronstico, o dando uno de hoya maana: insisten
En este concepto emergen las contradicciones de la lgica institucional a la que hemos visto queriendo abolir lo social y lo cultural. En la explicacin se proyectan los valores del personal, de los
propios mdicos, sin que puedan sustentar sus razonamientos sobre
ningn, o casi ningn, rasgo de evidencia clnica ms que en la even-
332 -~----------------
Medicina y cultura
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 333
Tecnologa y magia
Cmo mediar, cmo influir en el cuerpo, incidir en la fuerza interna
del paciente para que soporte el horrendo sufrimiento que se le inflige cada da. La teraputica, los antibiticos, la f1uidoterapia, la alimentacin parenteral alimentan su cuerpo, pero la nocin de resistencia remite al alma, y en el modelo biomdico el alma no existe,
aunque baberla hayla. De ah que pueda compartirse en el seno de
este colectivo, la idea religiosa del milagro como mediacin de un
santo, o la dea esotrica de la irradiacin de las mentes de los que estn cerca y que seran susceptibles de transmitir mgicamente la fuerza que el vivo muerto necesita para resistir."
La segregacin, entre el dentro y el fuera, adquiere la condicin de lmite simblico y la ubicacin del paciente en un espacio lmite. La interpretacin del proceso no va a hacerse, pues, en trminos
exclusivamente biomdicos, sino construyendo en ese espacio de interaccin formas culturales especficas que permitan la realizacin de
la comunicacin invisible entre el que ha ido al otro lado y los que estn aqu. Este espacio de sociabilidad, punto de engarce entre saberes
y prctica mdicas y saberes y prcticas populares, era el pasillo de
quirfanos en el cual unas decenas de personas confluan diariamente
a la espera del final de las intervenciones quirrgicas, a la espera de las
noticias de la una, o mientras las auxiliares hacan las habitaciones, o
los enfermos sus necesidades. En este espacio concidan gentes de
origen muy diverso, porque que la epidemiologa de las quemaduras
es errtica," que comparten sus experiencias largo tiempo. Aunque el
40. No me propongo en absoluto desarrollar las claves culturales de estas observaciones. Resulta evidente la presencia de este tipo de discurso en la literaturaesotrica
ampliamente expuesta. En los medios de comunicacin social y en el cine estn tambin las races del espiritismo, pero no se olvide que representan una respuesta con
elementos positivistas y cientficos que se articula, como veremos ms adelante, con el
recurso a la religiosidad de siempre.
41. Los dos mayores grupos son varones accidentados en el medio laboral, o amas de
casa en el entorno domstico. En menor medida accidentes de trfico u otras causas.
42. En 1991 este servicio en Madrid atenda ambas Castillas, Extremadura e incluso eRf~rmos de Cantabria o Asturias, puesto que actuaba adems como hospital de referencia.
43. En e~ hospital de Gal~e~ton, una z.o~a con una gran minora spanish, podan observarse dlfeTen~las en el regtmen de VISitas. El hospital era muy permeable al intruso, pero nunca VI las acumulaciones de visitas de nuestros hospitales.
44. Los conserjes echa~an a la gente de las escaleras por la noche. Algunos alquilaban ~na ca":laen los barnos populares de los alrededores, donde este tipo de alquiler
era bl:nvemdo pw:a redondear los mgresos mensuales. El circuito de estas camas se
conecta en los pasillos.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 335
336 - - - - - - - - - - - - - - - - -
Medicina y cultura
En la desesperacin la nusea llega, invade el cuerpo y se convierte en una coraza que impide pensar racionalmente. A veces conduce al nihilismo. No quise verla as, quera recordarla viva. Todos me
decan que mora, pero me negu siempre a aceptarlo. Lo peor era mi
sensacin de impotencia, todo lo que saba era intil, slo pude emplearlo en m mismo. Debo resistir para ser til despus. No supe entonces lo intil que iba a ser despus. Los instrumentos del raciona-
me daban estampas, y las guardaba aliado de mi cama." La creencia en el milagro, en la mediacin divina emerge en el contexto de la
mediacin humana, no como un accidente derivado de la supersticin o de la ignorancia, sino como un instrumento que adquiere nue-
vo sentido en un contexto en que los lmites de lo humano o de lo natural parecen evidenciarse y en el que el mdico, para huir de la
presin de los familiares, puede correr huyendo por un pasillo mien-
46. Gema Galgani es una religiosa italiana de principios de siglo xx fallecida tras
una larga y penosa enfermedad y beatificada despus, por Su capacidad de intercesin milagrosa.
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dice el jefe de servicio. Soy agnstico y apstata, pero ante la desesperacin no s cuantas veces perd perdn y trat de rezar oraciones medio olvidadas de mi infancia. Coleccion estampas e hice promesas. No poda no intentarlo, no poda hacer otra cosa ni por el
paciente ni por m. La espera y la incertidumbre sin respuestas durante tanto tiempo, la sensacin de no poder hacer nada no deja otra
salida que una bsqueda desesperada de recursos a los que agarrarse
para tener la sensacin de participar en el proceso y limitar los estra-
gos de la nusea. En la medida en que la secularizacin de la sociedad y la hegemona del modelo mdico han destruido la eficacia simblica del discurso religioso, en la situacin de crisis del servicio de
quemados se reconstruye, pero no ya en la ortodoxia, sino articulado
con otros recursos, tanto en la creencia mgica en la tecnologa,
338
Medicina y cultura
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que emplea es una metfora biolgica que revela en el hospital sofisticado los extraos compromisos entre la medicina, la religin y el
pensamiento mgico. Esa energa se transmite teleptica o fsicamente -por ello es necesaria la presencia-, tocando al enfermo o
su cama, introduciendo objetos en la habitacin, en ocasiones violando el reglamento interno. Como soy racionalista y tengo formacin mdica prefer el recurso clsico a la religin, la oracin y la
promesa, no poda hacerme a la idea de esa parafernalia de influencias telepticas, supongo que soy demasiado radicalmente positivista y demasiado escptico; en cambio, no entend nunca por qu recuperaba el viejo discurso religioso de mi niez. Quizs, porque en
algn momento de mi vida cre en l y me resultaba, en la desesperacin, ms aceptable que la parapsicologa.s
Un observador ingenuo podra pensar que las prcticas mgicas
y rituales que se ponen en prctica en el hospital son la consecuencia
de los lmites entre el conocimiento y la ignorancia, adaptaciones se-
mayor parte de residentes huan de ellos tras la estancia reglamentaria para encauzar su carrera arreglando tetas y narices en el sector pri-
resistencia de los enfermos. Pero creyentes o no creyentes, cuando una vez salido el enfermo grave racionalicen su teraputica, no
son capaces de responder con seguridad qu ha sido lo que le ha hecho vivir. En los anales de los servicios de quemados se cuentan
siempre aquellos casos de resonancias mticas que se salieron. Ca-
sos singulares de los que nada caba esperar. Casos que adoptan en
un contexto cultural como el que describimos la misma funcin estructural de que resucitaron, o se curaron de enfermedades mortales
en los relatos de milagros, narrativas destinadas a establecer simblicamente la existencia de esperanza en un mbito en que racionalmente la esperanza no puede invocarse.
340
Medicina y cultura
proceso y asume que los esfuerzos de los mdicos son nulos si el enfermo no resiste." Este punto pone de manifiesto el fracaso del modelo institucional y la necesidad de hallar una explicacin a lo que
aconteci. El acompaante, adems de rezar o transmitir energas,
empieza a percibir al mdico como alguien que no es capaz de darle
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 341
Salir
De vez en cuando un gran quemado muy crtico se sale. Esto no
significa que salga de dentro, puede permanecer all meses, incluso morir. Salirse significa que el paciente cruza un umbral simblico a partirdel cual su supervivencia parece asegurada. El que se
sale ha resistido, ha salido adelante. Es el fruto de cambios en los
indicadores clnicos, en la mejora de los parmetros biolgicos, de la
intuicin, de la experiencia, de la subjetividad. Significa que el vivo
muerto resucita o renace, puede volver a la vida social, aunque no
est todava curado. Senta envidia cuando alguien se sala y me preguntaba cundo me tocara a m. Era por m que sonaban las campanas, no por ella, podr perdonrmelo alguna vez?
Quin lo hace, en un contexto en que los lmites entre la muerte
y la vida no han estado claros, adquiere un valor carismtico, puesto
que con l el servicio en pleno ha hecho un envite que le acaba vinculando a su devenir. Ms all de sus estadsticas globales de supervivencia, la singularidad de estos casos excepcionales se inscribe en los
342 - - - - - - - - -
Medicina y cultura
anales de la cultura institucional, se convierte en un punto de referencia, que acredita su eficacia, cimenta su prestigio y se presenta en los
congresos. Pero para el trnsito hacia salirse no hay explicaciones.
Acontece. A mediados de mes se mora. Tena una infeccin incon-
trolada. No le baaban desde haca quince das, las enfermeras me decan que ola. El viernes era el puente de La Paloma y ya sabe lo que
son los puentes en los hospitales, se van de permiso y hala ... Las enfermeras me decan que cuantos ms sedantes daban, ms bajaba la
temperatura. Le baaron el domingo pensando que si no lo hacan morira, pero que no poda poda esperar ms. Se la jugaron. La hipotermia posterior fue tremenda, me hablaron de 29 grados y de un pulso de
250. El lunes la temperatura haba subido un poco. Le quitaron los sedantes y pareca que la temperatura suba. Aquella semana era la Romera de ... Sus amigos haban ido all. Luisa llevaba el candelabro de
la virgen y se colg una medalla de la virgen en el pecho. Anduvo con
ella toda la noche. Me trajeron la medalla el jueves a Madrid, y se la di
a las enfermeras para que la pusiesen en la habitacin. El jueves la volvieron a baar. Una enfermera me dijo que le haba ido de primera. El
viernes la temperatura se estaba normalizando y las enfermeras insistan en que estaba mejor, estaba mejor, se despertaba. Los mdicos hablaban en otro tono. El sbado fuimos a verla. Al entrar y verme se
ech a llorar. Nos conoci. El domingo, por primera vez, las enfermeras comentaban entre ellas se sale, se sale. Sali."
Nadie pregunta por qu uno se sale. Como las respuestas no
son nada claras ms vale no mirar atrs. Aqu casi nadie mira atrs.
La estadstica hospitalaria no explica el porqu, lo diluye en el conjunto de los enfermos del servicio, y lo reduce a correlaciones estadsticas sobre variables biolgicas o sociolgicas. Simplemente, no
quiso morir. No era su destino, no era su hora. Se habla de nuevo de
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quien te mira por encima del hombro, i milagros en el siglo xx! piensas que ms de uno va a reirse a tus espaldas. Entre legos, cuando se
felicita al familiar por su alegra se invoca al destino o que la naturaleza es insondable, o que no ha llegado su hora. Unos respon-
den que estas cosas me ponen los pelos de punta, y algunos confiesan que la historia es preciosa. Los pacientes prefieren no hablar de
ello. No forma parte de ellos, sino del trabajo de otros.
Salirse es un lmite simblico que cierra un perodo de trnsito entre la vida y la muerte, pero que tiene distintas lecturas para los
actores sociales. Para los intensivistas y las enfermeras de la UCI significa el xito de su tarea, para los familiares ms ntimos el fin de su
etapa de incertidumbre y angustia, su reingreso al mundo del cuidado
y el apoyo hospitalario convencionales, la posibilidad de ayudar fsicamente al enfermo; para los menos ntimos la sensacin que todo ha
acabado bien y que la desmovilizacin puede irse produciendo. Para
el plstico, que recupera el pleno control sobre un enfermo hasta entonces compartido con el internista, aparentemente nada cambia. Para
l, salirse es que haya terminado su tarea y haya cicatrizado la ltima
lcera, entonces ya no eres un quemado, a partir de ahora eres un en-
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Medicina y cultura
rehabilitacin, de ciruga reconstructiva, en donde pierde su singularidad. En ellos son un codo, unos tendones, una contractura ms.
Aprovecharn, por curiosidad profesional, para explorar el cuerpo entero, tocar y pellizcar como siempre la piel y evaluar qu han hecho
sus predecesores y si conviene, criticarlo.
La historia de la virgen tambin se olvida, es una ancdota privada que no interesa a la religin. En el servicio de quemados, como
los psiquiatras actan como los cirujanos o internistas," el capelln
recorre las salas vestido con bata y se arroga el papel de psiquiatra
48. Como demuestra Ziegler (1999), el testimonio mdico formal aparece como un
elemento sistemtico en muchos procesos de canonizacin en la Baja Edad Media en
el s~r de Europa. La diferencia entre la posicin actual de los mdicos en la Congreg~cln para la causa ~e los Santos, es que stos operan sobre expedientes jurdicos,
mientras que en la Baja Edad Media son convocados como testimonios de autoridad.
Mi posicin en relacin al significado del milagro en la biomedicina est desarrollada en Comelles (1993 y 1996).
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ni remotamente la cuestin en el seno de un hospital de nivel III. Adems, hoy interesan los milagros de los que estn pendientes de beatificacin. Las vrgenes no necesitan ms legitimacin, ni los santos.
Discutir sobre ello significara reabrir la vieja polmica entre la ciencia y la religin. En la actualidad, el Vaticano acredita los milagros a
partir de dictmenes mdicos elaborados a posteriori y en 'relacin
con las causas de beatificacin, tan frecuentes y rpidas en los ltimos aos. Los milagros de las vrgenes y de los santos tenan sentido
en el siglo IV. Hoy las vrgenes ya no hacen milagros, los hacen los
hombres y las mujeres a los que se quiere beatificar o santificar en
torno al nuevo significado que la prctica de la Iglesia est dando a
esta palabra para defenderse de la generosidad con que beatific en
sus orgenes (Woodward, 1991). El compromiso entre la religin y la
medicina pasa tambin por aceptar el discurso cientfico, asumir el
racionalismo como una estrategia que permite gestionar parte del dispositivo educativo o sanitario sin entrar en conflicto con la medicina.
346 - - - - - -
Medicina y cultura
La medicalizacin no ha supuesto la desacralizacin de los hospitales, sino una reorganizacin en las relaciones de hegemona y subalternidad entre la medicina y la religin. La prctica hospitalaria altamente tecnificada que hemos descrito lo pone de manifiesto. El
cambio reside en la condicin subalterna del discurso religioso, en su
acantonamiento en forma de adaptaciones secundarias en reas mar-
_________
~347
49. Vase a este respecto el fino anlisis interaccionista que efectua Allu (1996) de
las relaciones y de las estrategias que el propio paciente desarrolla para negociar su
estancia. En este caso el proceso de gestin aparece presidido por la aplicacin de una
cierta fra racionalidad.
50. En un estudio sobre escoliticos juveniles, Pars (1984) relat magistralmente el
reconocimiento de las secuelas tras un tratamiento quirrgico. El discurso sobre la curacin no haba supuesto ninguna alerta sobre las secuelas fsicas del proceso. Vanse tambin los testimonios recogidos por Colom (1995) sobre parapljicos.
51. Un buen ejemplo de esta actitud vindicativa es el testimonio de Hockenberry
(1995), un periodista parapljico y muy provocador que narra los desafos que plantea a los normales. Esta es tambin la posicin de Marta Allu cuando etiqueta a los
normales, no de normales, sino de temporalmente vlidos.
348 --~---
Medicina y cultura
Eurdice
No creo en los milagros, pero haberlos haylos. Concluyo el ejemplo
etnogrfico cuando Eurdice recobra su presencia, y afirma, en el
servicio de quemados, su condicin de ser social, su libertad. En su
itinc- rio posterior es su propia narrativa etnogrfica la que nos describe los hechos, puesto que el dolor y el sufrimiento fsico no pueden
ser compartidos y quiz no tenemos derecho a hacerlo (Allu, 1999).
Entre el sufrimiento moral y el sufrimiento fsico, el personal y los
acompaantes siempre llevan la mejor parte. Debe ser ella, deben ser
los torturados quienes hablen del dolor y del sufrimiento. Por esto no
hay conclusin en mi relato, puesto que el debate no ha hecho ms
que empezar. 52 He tratado de construir una etnografa para narrar una
tranche de vie de un par de meses en la vida de un observador que
transit en un servicio hospitalario del papel de enfermo accidental al
de esposo y testigo de muchos dramas, que adems era psiquiatra y
al que slo la distancia que procura el tiempo le permite asumir finalmente su papel de antroplogo. Un ejemplo etnogrfico particular,
singular, difcilmente generalizable, como todos los ejemplos etnogrficos en un servicio pequeo de un hospital inmenso.
No he pretendido ser objetivo en el sentido naturalista o positivista del trmino. Lo que observ, lo que viv, quiz sea percibido
como la venganza de un desagradecido o el arreglo de cuen tas de un
traidor a su profesin; quiz sea ledo y permita revivir escenas simi-
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sesion la necesidad de la distancia, de la objetividad, del academicismo, que implicaba ocultar mi autora de los hechos (y mis fechoras), en la segunda ya no. Ahora creo que puedo comprender por qu
Orfeo mir a Eurdice y por qu sta se convirti en estatua de sal. La
Eurdice que fue a buscar y que muri ante su mirada era la que Orfeo deseaba ver. Pero otra Eurdice que el mito no cuenta sali con
Orfeo de los infiernos, y es ella quien nos muestra la historia desde su
mirada. Ella ha sido siempre la verdadera protagonista del mito, no
l. Se que Eurdice vive, s que ha vencido al infierno, y que ambos
pueden vivir juntos tras el infierno, cuando Orfeo al fin, pudo comprender la grandeza de la nueva identidad de Eurdice y asumi que
su fracaso era la garanta de su porvenir y el modo de cumplir el deseo irrefrenable que le llev a volver al infierno por ella. Lo importante del mito, y de esta historia, no son sus protagonistas, sino el
modo en que los hombres y las mujeres construimos nuestros propios
infiernos y nos resistimos a salir de ellos.
Roxane: Ces pleurs ... c'tait vous?,
Cyrano: le sang tait le sien.
Edmond Rostand 1912, Cyrano, acte V
u otro. Si lo he conseguido habr logrado mi objetivo. El relato etnogrfico no puede pretender ser la representacin objetiva de la realidad: es el lector quien legitimar su veracidad si encaja con sus propias percepciones, con sus propias emociones o con sus intuiciones.
Bibliografa
Allu, M. (1988), Cmo deseara morir, sbita o paulatinamente?, Juno,
350
Medicina y cultura
351
14.
Cuarenta aos de antropologa de la medicina en
Espaa (1960-2000)
Enrique Perdiguero, Josep M.' Comelles y Antn Erkoreka
na popular -o folkmedicina-, desarrollados bsicamente por mdicos. El mencionado volumen recuperaba explcitamente esta ltima
tradicin en Una bibliografa comentada sobre Antropologa mdica debida a J. J. Pujadas, Josep M. Comelles y Joan Prat,' cuyas notas introductorias resultan an hoy de interesante lectura y en parte
aplicables a problemas que seguimos afrontando al plantearnos su reedicin. Aquella bibliografa contena evidentes deficiencias y errores de concepcin, ya reconocidos en el momento de confeccionarla
354
Medicina y cultura
pular Espaola. Trabajos dedicados al Dr. D. Antonio Castillo de Lucas en el centenario de su nacimiento, Oviedo, XIII Congreso Nacioal de la Asociacin Espaola de
Mdicos Escritores, 1998, pp. 205-270.
355
ciones de homedicina o medicina cientfica. Por ello el ncleo central de en aquella bibliografa eran las distintas facetas del folclore
mdico, mientras que la antropologa de la medicina ocupaba un espacio modesto, que mostraba lo incipiente de su institucionalizacin
en nuestro pas. Trabajos posteriores de los autores de esta recopilacin, as como de otros colegas antroplogos, historiadores y socilogos han puesto de manifiesto la existencia para el perodo que
abarca aquella bibliografa de un amplio universo documental de
enorme inters etnogrfico del que el ejemplo probablemente ms
conocido, pero ni mucho menos el nico, sea el gnero de las topografas mdicas,' que fueron slo parcialmente incluidas en aquella
revisin. Por tanto, revisar la bibliografa anterior a 1980 obligaba a
un trabajo crtico y de establecimiento de lneas de demarcacin que
resultaba imposible de acometer con criterios slidos. Por lo tanto,
una primera decisin fue incorporar de aquella bibliografa solo lo
ms significativo de lo publicado con posterioridad a 1960, que puede resultar ms homogneo con el material publicado en los ltimos
veinte aos. Este es, desde luego, un criterio harto discutible por los
anacronismos que puede introducir. Pero si este libro pretende dar
una visin del estado de las preguntas y de la investigacin en antropologa de la medicina en el estado Espaol al finalizar el siglo xx
las referencias que siguen pueden resultar -as lo esperamos-, un
buen punto de partida.
Eso s, la labor realizada para la bibliografa publicada en el libro editado por Kenny y De Miguel puede servir como ncleo para un
trabajo de revisin de las fuentes anteriores a 1980, que requieren una
investigacin de ms amplios vuelos e imprescindible en un futuro
prximo.
5.
356 -
Medicina y cultura
Los criterios temporales los hemos fijado entre 1960, como fecha inicial,' y los ltimos das de 1999, ltimo perodo del que nos ha
sido posible recoger informacin.' Como mbito geogrfico nos hemos centrado en trabajos acerca de las diferentes nacionalidades del
Estado espaolo trabajos de carcter general aparecidos en publicaciones editadas en nuestro suelo. Hemos excluido la numerosa obra
publicada en nuestro pas y por autores del pas sobre otras regiones
del mundo. Por esta razn no estn representadas ni las obras de africanistas ni las de americanistas. Sin embargo. estos trabajos, en la
medida en que estn realizados por antroplogos profesionales se han
incorporado a la bibliografa general que sobre antropologa social y
cultural en Espaa ha publicado Joan Prat y un equipo de colaboradores en la Universitat Rovira y Virgili.
6. La fecha es algo arbitaria, pero cualquier decisin de este tipo siempre lo es. 1960
es una fecha redonda que coincide aproximadamente con las primeras grandes revisiones norteamericanas sobre antropologa de la medicina y, adems, durante la dcada de 1960 suelen datarse los orgenes de la antropologa profesional moderna en Espaa a partir de le-experiencia de la Escuela de Estudios Antropolgicos de Madrid,
J. Prat, Antropologa y etnologa, Editorial Complutense, Madrid, 1992.
7. Si bien la tarea ms sistemtica se realiz hasta finales de 1997, y desde entonces
se ha recogido la informacin que nos ha ido llegando a partir de informates que tuvieron acceso a la primera versin publicada en mayo de 1998 y distribuida entre los
integrantes de una Red Temtica de Antropologa de la Medicina constituida en Pamplona un ao ms tarde. Hemos utilizando tambin las referencias halladas en otros
repertorios como el coordinado por J. Prat, Investigadores e investigados: Literatura
antropolgica en Espaa desde 1954 (Arxiu d'Etnografia de Catalunya, 1999).
_ _ _ _ _ 357
Hechas estas salvedades, el principal problema ha sido la complejidad de la definicin temtica --ya se apuntaba as en la bibliografa de 1980-, y sobre ella volveremos inmediatamente.
Para la recogida de las referencias que constituyen la presente
bibliografa hemos recurrido, fundamentalmente, a lo que nos era
ms conocido por nuestra propia actividad profesional, centrada, totalmente o en parte, en la antropologa de la medicina, pero desde
puntos de vista diversos. Por una parte, dada la posicin de los autores entre la historia de la medicina y la antropologa de la medicina y
entre las facultades de letras y de medicina, esto ha tenido la ventaja
de, al menos parcialmente. poner en comunicacin tradiciones que a
menudo no se conocen suficientemente. Pero, por otra parte, la huella de nuestros propios intereses es ms obvia de lo que hubisemos
querido.
As, la proyeccin de esta bibliografa, concebida como un punto de partida, desborda los lmites clsicos de la medicina popular
y se adentra en la investigacin sociosanitaria prcticada por las generaciones ms recientes de antroplogos mdicos. Por esta razn,
358
Medicina y cultura
A partir de ese ncleo inicial, hemos efectuado una consulta sistemtica de las bases de datos del Consejo Superior de Investigaciones Cientficas y de bases de datos internacionales como MEDLINE,
FRANCIS, Anthropological Index o Sociological Abstracts." En
cambio, somos conscientes de que slo hemos tenido un acceso muy
parcial a una fuente que, dada la naturaleza de los temas que pretendemos recoger, es de primera importancia: las publicaciones locales.
Como ya sucediera en la bibliografa de 1980, el rastreo de las mismas ha sido enormemente dificultoso debido a los problemas de distribucin y comercializacin que suelen tener en nuestro pas este
tipo de publicaciones. En muchos casos el conocimiento de unas
obras y el desconocimiento de otras tiene mucho de azar a menos que
los propios autores sean conscientes de la existencia de proyectos
como este y remitan o comuniquen a los mismos las publicaciones
con el fin de ser recogidas. Aunque el acceso a una parte de las mismas -los libros- es posible a travs de los registros del ISBN, se
topa entonces con la dificultad -cuando no es posible consultar directamente la obra- de la ambigedad de algunos de los descriptores
que utiliza esta agencia nacional. Obras de antropologa e historia
aparecen mezcladas con literatura de consumo sobre esoterismo y
ciencias ocultas, por ejemplo. Al revisar las referencias nos hemos
encontrado con la dificultad de saber qu se ocultaba tras algunos ttulos. Las publicaciones peridicas locales representan una tarea todava ms ardua. Por ello reiteramos aqu la vocacin de punto de
partida de esta bibliografa, de modo que en una siguiente fase podamos, con la colaboracin de todos, completar el rastreo de numerosas
revistas y monografas publicadas por entidades locales para incluir
_ _ _ _ _ 359
microficha.
Pero las dificultades mayores vienen de la difcil definicin del
.ampo de estudio que pretende abarcar esta bibliografa: la antropooga de la medicina. Aunque la labor de los profesionales de esta esrecialidad y los tradicionales estudios de folkmedicina forman, ob.iamente, el ncleo de las referencias aqu recogidas y el terreno
nenos pantanoso, slo representan, aproximadamente, unos dos ter:ios del total de referencias. El otro tercio es muy problemtico, pueso que en l aparecen campos de inters para todos los que realizamos
estudies relacionados con la antropologa de la medicina y cuya in:lusin/exclusin en esta bibliografa es, como mnimo, discutible.
=ualquier lector atento encontrar aqu referenciados trabajos hist-icos, etnogrficos generales, sobre religiosidad popular, relacionalos con la automedicacin, la alimentacin, los ritos funerarios, la secualidad, el cuerpo o la etnobotnica, por citar algunos ejemplos
evidentes, cuya inclusin aqu puede ser puesta en duda con arguI
po se pueden ir sentando las bases para recopilar los documentos primarios y establecer en alguna de las universidades que nos acogen un
fondo documental que resulte til para los que quieran acercarse a
esta materia.
10. As, por ejemplo, no ha sido posible un vaciado de los contenidos de algunas
obras generales como las de Barandiarn o Caro Baraja. En estos autores a menudo
hay obra dispersa que hace referencia a estas temticas que no hemos incluido por falta de tiempo material para realizar un repaso mnimamente detenido de sus trabajos.
En el caso de Barandiarn se ha optado por hacer referencia a su obra completa, aunque la mayora de ella es anterior a 1980.
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Medicina y cultura
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Bibliografa
Abel Vilela, Adolfo de, comp. (1988), Antropologa Cultural Gallega, Fun-
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La condicin de primera aproximacin de esta bibliografa nos
obliga a pedir excusas por la ausencia de ndices de materias, onomstico y geogrfico. Hacerlus implicaba pasar de un estadio de recopilacin a otro, que no hemos podido acometer todava, en que se hace necesaria la aplicacin de distintos criterios de clasificacin y valoracin,
y la fundamental sobre descriptores y terminologa. Todo ello requiere,
obviamente, una infraestructura de la que por el momento carecemos.
Algo similar ha sucedido con el estilo formal de las referencias: hemos
sido eclcticos por la imposibilidad de disponer de una plena unificacin de las referencias. De aqu en adelante deberemos elaborar de
modo ms riguroso los criterios a aplicar en el futuro.
Todas esas consideraciones pueden dar lugar a una visin un
poco escptica de lo que sigue a continuacin. Sin embargo, pensamos que puede resultar de gran utilidad. La produccin recogida, sin
pretensiones de exhaustividad, sobrepasa las mil trescientas referencias. Es una produccin cientfica que nos ha sorprendido por su volumen pese a que hemos estado comprometidos firmemente con la
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