SM2015 MÃ©xico - Estudio Cualitativo de Barreras de Demanda y Oferta en Chiapas 08-2011

ESTUDIOCUALITATIVODEBARRERASDEDEMANDAY
OFERTACONENFOQUEANIVELLOCALYCOMUNITARIOY
CAMBIODECOMPORTAMIENTOENMUNICIPIOS
PRIORITARIOSDECHIAPAS,MXICO
InformedelasRegionesAltosTseltalTsotsilyTulijTseltalChol 1
FarmaciaenlacabeceramunicipaldeSanJuanCancuc,queofreceatencindelpartoporpersonalno
calificado,mismoqueseanunciacomoparamdico.Chiapas,Mxico.Agostode2011.
ElaboradoporAustrebertaNazarBeutelspacher,Investigadora,GneroySaludReproductiva,conelapoyo
delDr.BenitoSalvatierraIzaba,investigador,especialistaenEvaluacindePolticasyProgramasSociales,la
M. en C. Magdalena del Carmen Morales Domnguez, Asistente de Investigacin, la Lic. en Enfermera
Annette Hartman, especialista en grupos focales y mtodos cualitativos, el Lic. en Economa Mehujael
RodrguezMazariegos,yelgrupodetraductorasTseltal,TsotsilyChol.
ParteratradicionalTseltalqueacabade
dejarenlaunidadmdicadeChiln,auna
mujerprimigestaconsangradotransvaginal
eneltercermesdeembarazo.
MujeresCholesbeneficiariasdelprograma
paraAdultosMayoresdeOportunidades,
queestnrecibiendoenlaunidadmdica
deTilaunacharlaenespaol,lenguaque
noentienden.
Contenido
INTRODUCCIN...................................................................................................................................6
OBJETIVOSDELESTUDIO.....................................................................................................................7
NOTASMETODOLGICAS...................................................................................................................7
Anlisisdebarrerasdeoferta.........................................................................................................8
Anlisisdebarrerasdedemanda....................................................................................................9
RESULTADOS.....................................................................................................................................12
ELPROBLEMA.PanoramadelamuertematernaenMxico,Chiapas,lareginAltosTsotsil
TseltalylareginTulijTseltalChol.............................................................................................12
BARRERASDEDEMANDA..............................................................................................................17
Laatencinprenatal..................................................................................................................17
Barreraseconmicasogeogrficas.......................................................................................17
Elpapeldelasparterastradicionales,sucapacitacinylaatencinprenatal.....................17
LasegmentacindelapoblacinbeneficiariaynobeneficiariadelProgramaOportunidades
ydelSeguroPopularcomobarreraparalaatencinprenatal.............................................19
Barrerasdemonolingismo(mdicoydelasmujeres)yanalfabetismodelasmujeres
embarazadas.........................................................................................................................20
Barreradecalidaddeltratoenlarelacinpacientepersonaldesaludylaatencinmdica
porvarones...........................................................................................................................23
Barrerasdereligin,conflictosentrepartidospolticosyzapatismo...................................24
Laatencindelparto................................................................................................................26
Puedeelaumentodeofertaencantidadycalidadincrementarlaproporcindepartos
atendidosinstitucionalmente?..............................................................................................26
Cmopodraincrementarseelnmerodepartosinstitucionales?....................................28
Barrerasculturales:Losdoctoreshacenloquepueden................................................28
Barrerasculturales:Temoresasociadosalaatencindelpartoinstitucionalyalpartopor
parteras.............................................................................................................................28
Barrerasculturales:Lasparterassonindgenascomonosotros...................................30
Barrerasculturales:Nosabetenerhijos........................................................................30
Barrerasculturales:Religin.............................................................................................31
Barrerasculturales:Atencindelpartoporvaronesopormujeres?.............................31
Barreraseconmicas,geogrficasyculturalesparaeltrasladodeurgenciasobsttricasalos
hospitales..............................................................................................................................32
Barreraseconmicas.........................................................................................................32
Barrerasgeogrficas..........................................................................................................32
Eltrasladoprogramadoenembarazadasdealtoriesgo...................................................33
3
Actoresytomadedecisionesparaeltrasladodemujeresconcomplicacionesduranteel
parto..................................................................................................................................34
Planificacinfamiliar.................................................................................................................36
Nutricineinmunizaciones.......................................................................................................39
BARRERASDEOFERTA...................................................................................................................40
EstructuraydistribucindelasunidadesmdicasenlasregionesAltosTsotsilTseltalyTulij
TseltalChol................................................................................................................................40
Requerimientosdeinfraestructura,equipamiento,recursoshumanosymedicamentos/
Capacidadresolutiva.................................................................................................................46
ElSeguroPopularylaatencindelasurgenciasobsttricas...................................................52
Laseguridaddelpersonalmdicoylaatencinmdicadeurgenciafueradelaunidadmdica
ofueradelhorarioestablecido.................................................................................................53
Elsistemadereferenciaycontrarreferencia............................................................................54
Supervisinmdica...................................................................................................................55
Condicioneslaboralesymotivacindelpersonalmdico........................................................55
Lasambulanciasyelapoyodelasautoridadeslocales............................................................57
SINTESISDELASPRINCIPALESBARRERASDEOFERTAYDEMANDA.................................................59
RECOMENDACIONES.........................................................................................................................61
INDICEDECUADROSYFIGURAS
Cuadro1.Propuestainicialdemicroregionalizacinparalaobtencindeinformacincualitativa.
...........................................................................................................................................................10
Cuadro2.DefuncionesmaternasyRazndeMuerteMaterna(RMM)porcausabsica2011,
Mxico...............................................................................................................................................12
Cuadro3.Defuncionesmaternas(20072009)yRazndeMuerteMaterna(2009)pormunicipioen
laJurisdiccinAltosTseltalTsotsil....................................................................................................14
Cuadro4.Defuncionesmaternas(20072009)yRazndeMuerteMaterna(2009)pormunicipioen
laJurisdiccinTulijTseltalChol.......................................................................................................14
Cuadro5.Porcentajedehijosnacidosvivosdemujeresde12aosymsyluegofallecidospor
municipio...........................................................................................................................................16
Cuadro6.Porcentajedepoblacingeneralymujeresde3aosymsquesonmonolinges
indgenaspormunicipios,2010........................................................................................................21
Cuadro7.Porcentajedemujeresde15aosymsyde15a49aossegncondicinde
analfabetismopormunicipio,2010..................................................................................................22
Cuadro8.Porcentajedemujeresqueprofesanreligionesprotestantes,evanglicasobblicasno
evanglicaspormunicipio,2010.......................................................................................................25
Cuadro9.Proporcindemujeresde12aosymssegnnmerodehijospormunicipio...........38
Cuadro10.Nmerodeunidadesmdicas,segntipopormunicipioynmerodeunidades
mdicastotalespordiezmilhabitantes...........................................................................................41
Cuadro11.Nmerodeunidadesmdicas,segntipopormunicipioynmerodeunidades
mdicastotalespordiezmilhabitantes...........................................................................................43
Cuadro12.Nmerodeunidadesmdicasdeconsultaexterna,quecuentanconhospitalizacino
quesonhospitalespormunicipio.....................................................................................................44
INDICEDEFIGURAS
Figura1.Esquemabsicodeatencindelpartoenelhogar,aspectossocioculturalesyactores
socialesinvolucrados.........................................................................................................................35
Figura2.Distribucindelosdiferentestiposdeunidadmdicapormunicipio.ReginAltosTsotsil
Tseltal................................................................................................................................................45
Figura3.Distribucindelosdiferentestiposdeunidadmdicapormunicipio.ReginTulijTseltal
Chol...................................................................................................................................................46
INTRODUCCIN
Enagostode2011seiniciunestudiocualitativosobrelaofertaydemandadeservicios
de salud para la atencin materna e infantil, vacunacin y nutricin, financiada por el
BancoInteramericanodeDesarrollo(BID).
El estudio se inserta en la Iniciativa Salud Mesoamrica 2015 (SM2015) cuyo objetivo
centralescontribuiralareduccindelasdesigualdadesensaludatravsdemejorasenla
cobertura,lautilizacinyenlacalidaddelosserviciosdesaludmedianteintervenciones
integrales en las reas de salud reproductiva, materna, neonatal e infantil, nutricin y
vacunacin.
Paraello,sehanelegido24delos28municipiosconmenorndicedeDesarrolloHumano
delestadodeChiapas,nicaentidaddeMxicoincluidaenlaIniciativa.Los24municipios
seleccionados para este estudio son: Amatenango del Valle, Aldama, Chalchihuitn,
Chamula, Chanal, Chenalh, Chiln, Huixtn, Larrinzar, Mitontic, Oxchuc, Pantelh,
Sabanilla, Salto de Agua, San Cristbal de Las Casas, San Juan Cancuc, Santiago El Pinar,
Sital, Tenejapa, Teopisca, Tila, Tumbal, Yajaln y Zinacantn, que concentran una
elevada proporcin de poblacin indgena. Los municipios sealados pertenecen a dos
Jurisdicciones Sanitarias: Jurisdiccin V Altos TsotsilTseltal, que comprende 17
municipios (todos incluidos en el estudio), y la Jurisdiccin XIV Tulij TseltalChol 2 que
comprende7municipios,deloscuales5hansidoincluidosenelestudio.Elmunicipiode
SanCristbaldeLasCasasfueconsideradodebidoaqueenesteseconcentralaatencin
mdicahospitalariaalquesonreferidaslaspersonasquerequierenatencindeurgencia,
procedentesensumayoradelosmunicipiosdelosAltosdeChiapas.
El primer acercamiento a las comunidades de estos municipios permiti identificar
diversosproblemasrelativosalasbarrerasdeofertaydemandadelosserviciosdesalud,
porloqueseexcluylaposibilidaddegeneralizarlosresultadosdelestudioatodoslos
municipiosyobligalgrupodetrabajoaindagarmunicipiopormunicipioyapresentarla
informacin agregada por grupos de municipios que comparten problemticas
semejantes.Debesealarsequealgunosproblemassifueroncomunesatodos.
Aunqueladivisinyaexisteyhasidoaprobada,annoempiezanaoperarlasJurisdiccionessealadasy
continanlaborandodeacuerdoconladivisindelasjurisdiccionesprevias.

OBJETIVOSDELESTUDIO
1. Identificar de las barreras a la demanda y la oferta de servicios de salud en 24

municipiosprioritariosenChiapasutilizandomtodoscualitativos,connfasisen
lasreasdefinidasporlaIniciativaSaludMesoamricaSM2015.
2. Identificar mecanismos e incentivos viables desde el punto de vista tcnico,
jurdico, operativo y financiero que contribuyan a superar las barreras
identificadas.
3. Proporcionar recomendaciones respecto a la aplicacin de lo identificado en el
punto anterior para el conjunto de intervenciones de SM2015 y de esta manera
aumentarlasprobabilidadesdexitoenmejorarelestadodesaludynutricinde
laspoblacionesmspobres.
NOTASMETODOLGICAS
EnlosTDRsepropusorealizargruposfocalesparamujeres(1518aos,1825aos,2545
aos) y hombres (1521 aos, 2229 aos, y 3045 aos) de poblaciones indgenas y no
indgenasdelasreasruralesydepoblacionesindgenasseleccionadasparaindagarsu
conocimiento de los servicios de planificacin familiar, atencin prenatal, parto y
postparto, vacunacin y nutricin; sus decisiones de usar o no los servicios; y la
identificacindebarrerasgeogrficas,financieras,culturalesyotrasalusodeservicios.
Tambin la profundizacin en los temas de las barreras identificadas con entrevistas a
profundidad en participantes de los grupos focales, y con entrevistas realizadas a los
proveedores y gerentes de servicios y trabajadores comunitarios de salud, si as se
requiriera.
Lainformacinrequeridaparaesteestudioylastcnicasdeacopiodelainformacinse
presentaenlossiguientescuadros.
Anlisisdebarrerasdeoferta
Aspectos
Aspectos especficos
Indicadores
generales
Infraestructura Equipamientobsico
enfuncindela
demanda.
Abastecimientode
insumosenfuncinde
lademanda.
Operacin
Recursoshumanos
Suficienciaenfuncindela
demanda.
Idoneidadenfuncindela
demanda.
Capacitacinenfuncindela
demanda.
Servicios
Horariosdeatencin.
Coberturadelaatencinenfines
desemana,dasfestivosy
vacaciones.
Caractersticasdela
Setraduceonoenmejoramiento
supervisin
deinsumoseinfraestructura.
Contribuyeonoalapermanencia
delpersonalmdicoenlas
unidades.
Contribuyeonoalmejoramiento
delacalidadyoperacindelas
unidadesmdicas.
Referenciay
Tieneclaroadndeenviaralos
contrarreferencia
pacientes.
Lesrecibenasuspacientes.
Lessolucionanelproblemaalos
pacientes.
Cuentaconvehculo,gasolinay
dineroparaelenvodesus
pacientesyfamiliares.
Cuentaconelapoyodelas
autoridadeslocalesydelpersonal
desaludenlaJurisdiccinyel
municipioparaelenvoyregreso
depacientesyfamiliares.
Relacindel
Relacinconlderes
Conflictosconlderes
personal
comunitarios,
comunitarios.
mdicoconla religiosos,polticos,
comunidad.
institucionales.
Relacinconla
Conflictosconlapoblacin.
poblacingeneral.
Tcnicas de obtencin de
informacin
Entrevistasinformales,observacin
participante
Entrevistasinformales,observacin
participante,entrevistasen
profundidad.
Entrevistasinformales,registrode
lascaractersticasdelpersonalde
salud,registrodelacapacitacin
recibidaparalaatencinde
problemasdesaludespecficosen
SM2015.
Entrevistasinformales.
Entrevistasinformalesalpersonal
mdicodelaunidadyal
supervisor.
Entrevistasinformales,registrosde
envodepacientesyelresultado,
entrevistaenprofundidad.
Entrevistasinformales.
Anlisisdebarrerasdedemanda
Aspectos
generales
Caracterizacinde
lademanda
Aspectos especficos
Indicadores
Edad,sexoycausa.
Relacinentreelperfil
sociodemogrficodela
demandayelperfil
sociodemogrficodela
poblacin.
Relacinentrelas
caractersticasde
lapoblacinyla
quedemandalos
servicios.
Capacidad
resolutivadelas
unidadesmdicas.
Poblacinporgruposde
edadysexo.
Satisfaccinconla
atencinrecibida
pornivelde
atencin.
Tcnicas de obtencin de
informacin
Reportesdeconsultaexternay
defuncionesenlaunidad
mdicaenlosltimos12
meses.
Entrevistasalpersonalmdico.
Fuentessecundarias(censos,
registroscomunitarios)
Resolucinsegntipode
problemasespecficosde
salud.
Calificacinotorgadapor
tipodeproblemasde
salud.
Gruposfocales(poblacin
usuariaynousuaria).
Referenciay
contrarreferenciapara
problemasespecficosde
salud.
Satisfaccinparaproblemas
especficosdesalud.
Resolucindeproblemas
especficosdesaludenlos
diferentesnivelesde
atencin.
Seleccionaralgunos
indicadoresdecalidad
relacionadosconla
satisfaccin(Tiempode
esperadepacientes
citadosynocitados)
usuaria).
Tipodecolaboracino
conflictos.
Gruposfocales(parterasy
mdicostradicionales)
Distanciaodificultadde
accesoalaunidadmdica.
Traslado,costodeconsulta,
costodemedicamentos,
costosdeestudios,
disponibilidadderecursos
encasa(gnero).
Barrerasculturales. Lengua,religin,edad,sexo,
accionesdediagnsticoo
tratamiento.
Barrerasde
Horarioydasdeatencin,
horario.
conflictoconactividades
laborales,domsticas,
religiosasopolticas.
Relacincon
Colaboracin,referenciay
mdicos
contrarreferencia.
tradicionalesy
Conflictos
parteras
usuaria).
Barreras
geogrficas.
Barreras
econmicas.
Inicialmenteseprogramrealizargruposfocalesensedesmicroregionalesquefacilitaran
la concentracin de participantes (parteras, mujeres embarazadas y personal mdico)
paralarealizacindegruposfocales,deacuerdoconlapropuestaquesepresentaenel
siguientecuadro1:
Cuadro1.Propuestainicialdemicroregionalizacinparalaobtencindeinformacincualitativa.
SEDE
MUNICIPIOS EN ESTUDIO
HUIXTN
Huixtn, Oxchuc y Chanal
LARRINZAR
Larrinzar, Santiago el Pinar y Aldama
MITONTIC
Mitontic y Chenalh
YAJALN
Chiln, Sital y Yajaln
PANTELH
Pantelh, Chalchihuitn
SCLC
San Cristbal, Zinacantn, Chamula
TENEJAPA
Tenejapa y Cancuc
TEOPISCA
Teopisca, Amatenango del Valle
TILA
Tila, Sabanilla y Tumbal
SALTO DE AGUA
Salto de Agua
Noobstante,seobservarondificultadesparalamovilidaddelpersonalmdicoascomo
departerasymujeresembarazadasporloquesedecidihacerlosgruposfocalesenlas
cabeceras municipales (parteras y mujeres embarazadas), y entrevistas individuales a
parterasymujeresembarazadasenlascomunidades,alavezquerealizarlasentrevistas
al personal mdico demanera individual (entrevistas en profundidad) en lugar de hacer
grupos focales. Esto porque se estim que proporcionaran informacin ms detallada y
conmayorlibertadqueelhacerlofrenteasuscolegas.
Se realizaron visitas iniciales con el personal mdico para establecer los acuerdos de
informacin y en algunos casos pudo realizarse la entrevista en profundidad y la
verificacindehorariosdeservicio,infraestructura,satisfaccinlaboral,prestacionesyla
presencia de conflictos con la comunidad o sus autoridades, entre otros aspectos,
sealadospreviamente.
Enunasegundavisita,encoordinacinconelpersonalmdicodelasunidadesdesaludse
cit a las mujeres embarazadas (procurando que asistieran de diversas localidades y no
solodelacabeceramunicipal),ascomoaparterasregistradasporlaunidadmdicayno
registradas por esta. Todas las entrevistas y los grupos focales fueron grabados
(voz/audio) previo consentimiento de las personas participantes y garantizando la
confidencialidad de la informacin. Debido al elevado porcentaje de mujeres indgenas
monolingeslosgruposfocalesyentrevistasinformalesamujeresembarazadasyparteras
sehicieronconelapoyodeunatraductoraTsotsil,TseltaloCholsegnfueraelcaso.
10
Tambin se indag sobre el programa de pago a parteras registradas en el IMSS, en la

SecretaradeSaludyenelDIF 3 sobrelaexistenciaonodeevaluacindesudesempeo
(calidad y capacidad resolutiva para estabilizar las urgencias antes de ser remitidas al
siguientenivel).
Enlasegundaoterceravisitaalas cabecerasmunicipalesfueronrealizadas,cuandofue
posible,entrevistasalasautoridadesparaexplorarlarelacinconlasunidadesmdicasy
supersonal,lasreglasdeusodelaambulanciaparatrasladodepacientes,conflictoscon
el personal mdico y en su calidad de varones, las razones por las cuales se oponen al
partoinstitucional,ascomolascondicionesquelohacenposible.
Se detect una tendencia tanto del personal de salud, como de parteras, mujeres
embarazadasyautoridadeslocalesanoproporcionarinformacincompletaoverdicapor
lo que en cada municipio fue necesario triangular la informacin para corroborar la
informacin, para precisarla o para descartarla. Esto sucedi especialmente en la
jurisdiccin Altos TsotsilTseltal, lo que manifiesta la desconfianza generalizada de la
poblacin.
Adicionalmente se proces informacin estadstica del Censo General de Poblacin y
Vivienda2010pormunicipio.Estafuelaqueestimamosrelevanteparacontextualizarlos
resultados de las entrevistas, por ejemplo, religin, monolingismo, analfabetismo,
cobertura de seguridad social y del Seguro Popular, nmero de hijos nacidos vivos por
edad de la madre, nmero de hijos fallecidos segn edad de la madre, participacin
econmicayjefaturafemeninadehogar,entreotras.
Tambin fue solicitada informacin al Instituto de Salud del estado de Chiapas (ISECH)
sobre el nmero de defunciones maternas por municipio de 2008 a la fecha, as como
copia de las autopsias verbales realizadas. nicamente nos fueron proporcionadas tres
autopsiasverbalescorrespondientesa2011enlareginAltosTsotsilTseltal.
Seobtuvoinformacindemayode2011delasunidadesmdicaspormunicipio,ascomo
losmunicipiosenlosqueoperanlasCaravanasdelaSalud.
DIFesladependenciaqueencabezanlasesposasdelosgobernadoresypresidentesmunicipalesen
Mxico,Sussiglasson:DesarrolloIntegraldelaFamilia.
11
RESULTADOS
ELPROBLEMA.PanoramadelamuertematernaenMxico,Chiapas,
lareginAltosTsotsilTseltalylareginTulijTseltalChol
Iniciaremos sealando que un elevado porcentaje de las causas de muerte materna en
MxicoyenChiapas,seubicanenelpartoyelpuerperioinmediatocomopuedeverseen
elcuadro2.
Cuadro2.DefuncionesmaternasyRazndeMuerteMaterna(RMM)porcausabsica2011,Mxico
Causa de la muerte
Total de
defunciones
Razn de Muerte
Materna
Preeclampsia-Eclampsia
160
12.8
Hemorragia Postparto
149
11.9
Sepsis e Infeccin puerperal
53
4.2
Otras causas obsttricas directas
20
1.6
Fuente: Secretara de Salud. Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud. Direccin General de

Epidemiologa. Informe Semanal de Vigilancia Epidemiolgica. Defunciones Maternas. (Principales causas
de muerte hasta la semana epidemiolgica 34, informacin actualizada hasta el 24 de agosto de 2011).
De estas causas, que en conjunto suman 58.0% del total de las muertes maternas, la
atencinprenatalpodraincidirenlareduccindelamuerteporpreeclampsiaeclampsia,
pero no en las otras causas. El supuesto de que si las mujeres acuden a la atencin
prenatalycumplenconcincoomsconsultasprenatales,podraincidirenlaatencindel
parto institucional no se cumple en Chiapas. En las dos regiones en estudio existe una
disociacinentrelaatencinprenatalylaatencindelpartoentodoslosmunicipios,de
maneraquelaatencinprenatalesotorgadaenlasunidadesmdicas(coexistenteono
con la atencin prenatal otorgada por parteras, y en algunos casos proporcionada
exclusivamente por parteras), mientras que casi la totalidad de los partos (estimado en
90%) son atendidos por parteras tradicionales (capacitadas y no capacitadas), con
pequeas variacionesentre municipios. Estas cifras son semejantes alas reportadas por
SSA (2009) (77.0%) para los 101 municipios de Mxico con Bajo ndice de Desarrollo
Humano 4 .
De acuerdo con la Direccin General de Informacin en Salud (DGISSSA) se esperan en
Mxico,paraelao2011untotalde1,126defuncionesparaunaRMMde58.3por10mil
SSA. 2009. Bsqueda intencionada de Muertes Maternas y de Menores de Cinco Aos y Registro de
Nacimientosenlos101municipiosconBajondicedeDesarrolloHumano.
12
nacimientos.Paraestemismoao,enlasemanaepidemiolgicanmero34,elestadode
Chiapas ocupa el 8 lugar en cuanto al nmero de defunciones maternas por entidad
federativa con un total de 32 defunciones. De ellas, 19 (59.4%) ocurrieron en unidades
mdicasdelaSecretaradeSalud,2(6.3%)enelIMSSrgimenordinario,2(6.3%)enel
IMSSrgimenOportunidadesy9(28.1%)sinatencinyotras.Laproporcindemuertes
maternasquenorecibieronatencinmdicaenChiapas(28.1%)esinferioralaregistrada
por ejemplo en el Estado de Mxico (62.5%) entidad que registra el mayor nmero de
defunciones en el pas, o a la media nacional que es de 34.9% (SSA, 2011). Lo anterior
podra interpretarse de dos maneras: o bien es el resultado de incremento de la
infraestructura de salud Chiapas y las mujeres estn acudiendo a ellos; o el nmero de
muertesmaternasestsubregistradodebidoaquequienesfallecenenelhogarpueden
no tener un correcto certificado de defuncin. Segn estimaciones utilizando el mtodo
RAMOS modificado, Chiapas tendra en toda la entidad un 3.1% ms de defunciones
maternasquelasdirectamenteregistradascomotales(SSA,2011) 5 ;estacifrapodraser
muchomayorenlaregindeestudio,peronosecuentaconlainformacindesglosada
porregin.UndatoquepodradarunaideadeloqueestocurriendoenlareginAltos
TsotsilTseltaleselreportedelmunicipiodeChanal,enelquelasmuertesmaternasno
sonreportadasysolamentecuandoelpadrellegaaregistraralnioonia,seiniciauna
indagatoriaporpartedelDIFydeahsederivanalgunosregistrosdemuertesmaternas.
Solamenteenestemunicipiosehanreportadocincomuertesmaternasenloquevadel
ao. Con base en los 314 nacimientos al ao, que segn datos del INEGI (2010) se
registran en el municipio, nos dara una RMM muy elevada, aun cuando no todas las
defuncionesmaternasnocorrespondieranalaoencurso 6 .Tambinpodrapresentarse
unacombinacindeunamayorutilizacindeserviciosdesaludanteurgenciasobsttricas
yunsubregistroelevadodemuertesmaternas,debidoalasegmentacindelapoblacin
usuariasegninstitucinqueofrecelosserviciosdesalud 7 yalapresinaqueestsujeto
elpersonaldesaludparanotenerdefuncionesmaternasensusunidadesmdicasypoder
cumplirconlosODMaquesehacomprometidoelgobiernodelestadodeChiapas.
Enloscuadros3y4semuestralainformacincorrespondienteadefuncionesmaternasy
RazndeMortalidadMaternapormunicipioparalasJurisdiccionesAltosTseltalTsotsily
TulijTseltalChol.Comopuedeverseenelcuadro4,seincluyelmunicipiodeOcosingo
quenoperteneceoficialmenteaestasjurisdiccionesporqueahconcentraentreel50%y
el 60.0% de las referencias de urgencias obsttricas de la regin Tulij TseltalChol, con
solounHospitalRuraldelIMSSOportunidadesde45camasqueestsobresaturado.
SSA.Subsecretara de Prevenciny Promocin de la Salud. Direccin General de Epidemiologa. Semana

Epidemiolgica34.Informacinactualizadaal24deagostode2011.
6
Segnlasautoridadesmunicipalesocurrenentre700y800nacimientosalaoynoaproximadamente314
comoreportINEGIconbaseenelCensodePoblacinyVivienda2010.Debenotarsequeelmunicipiode
Chanalnoapareceenlosregistrosdemuertesmaternasdelosltimostresaos,loqueesindicativodel
elevadosubregistrodemortalidadmaterna(ytambindelosnacimientos),porlomenosenestemunicipio.
7
Lasegmentacindelosserviciosdesaludsertratadaendetalleenelapartadodebarrerasdeofertaen
estemismoinforme.
13
Cuadro3.Defuncionesmaternas(20072009)yRazndeMuerteMaterna(2009)pormunicipioenlaJurisdiccin
AltosTseltalTsotsil.
Municipio
07007 Amatenango del Valle

07022 Chalchihuitn
07023 Chamula
07026 Chenalh
07038 Huixtn
07056 Mitontic
07064 Oxchuc
07066 Pantelh
07078 San Cristbal de las Casas
07093 Tenejapa
07094 Teopisca
07111 Zinacantn
07112 San Juan Cancuc
07119 Santiago El Pinar
08002 Aldama
Total Altos Tseltal-Tsotsil
2007
2008
2009
0
0
1
2
0
0
2
2
2
1
1
0
1
0
0
12
0
1
0
1
1
0
1
4
1
2
1
1
1
1
1
16
1
0
2
1
0
1
0
1
1
1
1
0
2
0
0
11
179
Razn de
mortalidad 2009,
por municipio x
100,000 Nacidos
vivos
558.7
1,757
868
113.8
115.2
323
309.6
600
3,236
1,030
840
166.7
30.9
97.1
119.0
696
287.4
9,529
115.4
Nacidos vivos
estimados 2009
CONAPO
Fuente: Elaboracin propia con base en datos del INEGI/SSA. Direccin General de Informacin en Salud. Base de Datos de
Defunciones, 2005, 2006 y 2007 y con base en datos de la Secretara de Salud/Direccin General de Informacin en Salud, 2010.
Cuadro4.Defuncionesmaternas(20072009)yRazndeMuerteMaterna(2009)pormunicipioenlaJurisdiccin
TulijTseltalChol.
Municipio
07031 Chiln
07059 Ocosingo*
07076 Sabanilla
07077 Salto de Agua
07082 Sital
07096 Tila
07109 Yajaln
Total Tulij Tseltal-Chol
2007
2008
2009
2
0
2
1
0
0
1
6
7
5
2
1
1
3
0
19
4
6
1
1
0
1
0
13
2,434
3,996
698
1,310
Razn de
mortalidad 2009,
por municipio x
100,000 Nacidos
vivos
164.3
150.2
143.3
76.3
1,659
120.6
10,097
128.8
Nacidos vivos
estimados 2009
CONAPO
Fuente: Elaboracin propia con base en datos del INEGI/SSA. Direccin General de Informacin en Salud. Base de Datos de
Defunciones, 2005, 2006 y 2007 y con base en datos de la Secretara de Salud/Direccin General de Informacin en Salud, 2010.
* Se incluy el municipio de Ocosingo por el importantsimo papel que desempea en la atencin de urgencias obsttricas de la
regin Tulij Tseltal-Chol.
En lo que respecta a las causas de muerte materna, por la informacin recogida en las
comunidades,lasprincipalescausasdemuertematernasonlashemorragiasposparto.En
las tres autopsias verbales proporcionadas por la Jurisdiccin Altos TsotsilTseltal para
2011, se aprecia que pese a que llegaron a una unidad mdica hospitalaria privada o
14
pblica,lasmujeresfallecieron 8 .Destacaqueenestostrescasos,lasdefuncionesfueron
postcesrea(dosenunidadesprivadasyunaenunhospitalrural),loqueesinaceptabley
obligaalarevisindelacalidadycapacidaddeatencindelosserviciosmdicosprivados
enSanCristbaldeLasCasas.
Laelevadafrecuenciadecomplicacionesdelpartoymuertematernaseacompaadeuna
cifraaltademortalidadperinatalqueconstituyeelprincipalrubrodelamortalidadinfantil
enMxicoyenlaentidad,sumandoel50.0%deltotaldelasdefuncionesinfantiles(SSA,
2008) 9 .
ConbaseenelreportedeautoridadesdelmunicipiodeChanal 10 ,estimamosunaelevada
tasademortalidadinfantilyperinatalenlaregindeestudio,lacualseacompaadeun
importantesubregistro 11 .
EnelCentrodeSaludconHospitalizacindelacabeceramunicipaldeChenalhsereport
quedeeneroaagostosehanpresentadoenlaunidadmdicaseispartospodlicosdelos
cualesresultarondosmortinatos,loquesugiereunaelevadaproporcindedefunciones
perinatalesytambindefaltadeatencinprenatalporpersonalmdicoodeficienciasen
laatencinprenatalotorgadaporparterasnocapacitadasyfamiliares.
Enlasdosregionesenestudiosuelenregistrarselosniosyniascuandocumplenunao
de edad que es cuando la familia estima que ya han sobrevivido o tienen mayor
probabilidaddehacerlo.Aunquenosecuentaconestimacindelamortalidadinfantilen
losmunicipiosenestudio,sepresentalaproporcindehijosnacidosvivosdemujeresde
12 aos y ms, y posteriormente fallecidos por municipio; esta informacin nos da una
idea de la magnitud de la mortalidad infantil por municipios, pero sobre todo de la
magnitudpercibidadesobrevivenciadeloshijosehijasquepodrainfluirfuertementeen
lafecundidad(mantenindolaenunaetapapretransicionaloconundescensomuylento)
(cuadro5).
En uno de los casos, la mujer Tsotsil de 30 aos no tuvo atencin prenatal y falleci por hemorragia
postcesreapracticadaenunsanatorioprivadodeSanCristbaldeLasCasas(primerembarazo).Lasegunda
defuncin corresponde a una mujer Tseltal con 7 embarazos y una cesrea previa que falleci por
hemorragiapostcesreapracticadaenelHospitalRuraldeTeopisca;fallecienelHospitaldelasCulturasen
SanCristbaldeLasCasas.Laterceramujer,Tsotsil,conatencinprenatal,tambinfalleciporhemorragia
postcesreapracticadaenunsanatorioprivadodeSanCristbaldeLasCasas.
9
SecretaradeSalud/DireccinGeneraldeInformacinenSalud.Elaboradoapartirdelabasededatosde
defunciones19792008INEGI/SS.2008.Principalescausasdemortalidadinfantil.
10
EntrevistaalSubsndicomunicipaldeChanal,31deagostode2011.
11
EnelmunicipiodeChanal,elnicoenelquesenosproporcionestainformacin,sereportqueocurren
entre700y800nacimientosalao,ascomo39defuncionesenloquevadelao(al31deagosto),delas
cuales, 50.0% fueron en menores de un ao. La cifra del INEGI de nacimientos totales ocurridos en ese
municipioen2010fuede314,loquenosdaunaideadeenormemagnituddelproblemadelamortalidad
infantil y perinatal en la regin. En los otros municipios, ni el personal mdico ni las autoridades tenan
algunanocindelamagnituddelamortalidadinfantil.Enlasentrevistasinformales,ningnagentedesalud
loreportespontneamentecomounproblema.
15
Las muertes perinatales podran estar asociadas al hecho de que en los municipios de
Tenejapa, Larrinzar y Chamula fue reportado verbalmente por el personal mdico un
incrementodeabortosypartosprematurosenlosltimosdosaos,atribuidoaltrabajo
pesadoquerealizanlasmujeresembarazadascomoelacarreodelea,aunquenodebe
descartarse como causa la violencia fsica contra las mujeres embarazadas, la cual fue
reportadacuandosetrateltemadeplanificacinfamiliarenlaqueelesposotomalas
decisionesylasgolpeasiellasnoobedecen.
EnlaJurisdiccinTulijTseltalChol,existenindiciosdeunafrecuenciaanmselevadade
violencia contra las mujeres 12 , pero no nos fue reportado un problema de partos
prematurosoabortosrelacionadoconestoseventos(loquenoindicaquenoexista).
Cuadro5.Porcentajedehijosnacidosvivosdemujeresde12aosymsyluegofallecidospormunicipio.
% DE HIJOS NACIDOS VIVOS Y FALLECIDOS
DE MUJERES DE 12 AOS Y MS DE EDAD
Municipio
Total CHIAPAS
Total de hijos muertos % de hijos nacidos vivos

Total de hijos nacidos vivos (en
(en todo el periodo de que fallecieron (en todo el
todo el periodo de vida)
vida)
periodo de vida)
4,387,829
412,390
9.40
7,635
811
10.62
4,293
417
9.71
022 Chalchihuitn
11,955
835
6.98
023 Chamula
77,507
12,300
15.87
024 Chanal
11,048
1,074
9.72
026 Chenalh
31,307
2,722
8.69
031 Chiln
98,060
6,279
6.40
038 Huixtn
21,528
2,048
9.51
049 Larrinzar
19,055
2,193
11.51
007 Amatenango del

Valle
113 Aldama
056 Mitontic
10,976
1,664
15.16
064 Oxchuc
40,236
4,241
10.54
066 Pantelh
19,007
1,775
9.34
076 Sabanilla
24,379
3,080
12.63
55,670
5,046
9.06
146,448
13,451
9.18
27,599
3,067
11.11
2,249
136
6.05
082 Sital
10,184
577
5.67
093 Tenejapa
36,997
3,927
10.61
077 Salto de Agua

078 San Cristbal de las
Casas
112 San Juan Cancuc
119 Santiago el Pinar
094 Teopisca
34,654
3,985
11.50
096 Tila
67,690
9,762
14.42
100 Tumbal
29,645
2,612
8.81
109 Yajaln
29,515
2,606
8.83
111 Zinacantn
34,626
4,461
12.88
Fuente: INEGI. Censo General de Poblacin y Vivienda, 2010.
12
En la reunin que se sostuvo con el Director del Centro de Salud Urbano de Yajaln, se nos indic que
adems del consultorio psicolgico con que se atiende a la poblacin general, existe un consultorio
especficoparalaatencinpsicolgicademujeresmaltratadas.Eneseconsultorioseatiendenenpromedio
15mujeresporsemana(delunesaviernes).
16
Respecto a la magnitud de la desnutricin en menores de cinco aos. El indicador de

desnutricin utilizado por el programa es la talla para la edad. El indicador estatal para
Chiapasesde17.5%,elmsaltoenelpas(ENSANUTChiapas,2006) 13 ,elcualpodraser
anmselevadoenlareginenestudio 14 .
BARRERASDEDEMANDA.
Laatencinprenatal
Barreraseconmicasogeogrficas
LamayoradelasmujeresbeneficiadasconelProgramaOportunidadesenlaJurisdiccin
Altos TseltalTsotsil y Tulij TseltalChol acuden a las unidades mdicas a sus consultas,
puesesunrequisitopararecibirelapoyo.
Nofueronreportadasbarreraseconmicasogeogrficasparalaatencinprenatalenla
mayora de los municipios de esta regin, ya que las comunidades estn relativamente
cercanas a pie y la atencin mdica es gratuita y obligatoria. Las excepciones son las
localidadesdelosmunicipiosdeChalchihuitn,Pantelh,SanJuanCancucyChamulaque
registran localidades alejadas hasta por 4 horas a pie de la cabecera municipal. Estas
localidadessoncubiertasporlasCaravanasdelaSalud,perosoloacudenunavezcada15
dasynotienenposibilidaddeapoyarlasurgenciasobsttricascuandosepresentan.
En la regin Tulij TseltalChol, las distancias entre las comunidades y las unidades de
saludsonmuchomayoresqueenlareginAltosTsotsilTseltal,loquesiconstituyeuna
barreraimportante,sobretodoenlosmunicipiosmsgrandescomoChilnyTila.
Elpapeldelasparterastradicionales,sucapacitacinylaatencinprenatal.
EnlareginAltosTseltalTsotsillasmujeresembarazadasacudenconlacolaboracinde
lasparterascapacitadasqueseencuentranencontinuacomunicacinconelpersonalde
saluddelasunidadesmdicaslocales.Lasmujeresquevivenenlascomunidadesaledaas
a la cabecera municipal tambin acuden a la unidad mdica de acuerdo a citas mdicas
previamenteestablecidas(existeunacalendarizacinsemestral)puesdeesodependeque
seanbeneficiadasconelprogramaOportunidades.
Las parteras capacitadas son las encargadas de identificar nuevas embarazadas y
acompaarlas para que reciban la atencin prenatal. Las parteras registradas por el
programa IMSSOportunidades reciben por parte de esa institucin una remuneracin
13
SSA. 2006. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Disponible en:

http://www.insp.mx/images/stories/ENSANUT/Docs/Chiapas.pdf
14
En el municipio de Chenalh nos fue informado que un ncleo (conformado por un mdico y una
enfermera) que lleva el control de 400 nios y nias de Oportunidades, tienen registrados 20 con
desnutricinsevera(5.0%),30condesnutricinmoderada(7.5%)y50condesnutricinleve(12.5%);loque
resulta en 12.5% de nios y nias con desnutricin moderada o severa, y 25.0% con algn grado de
desnutricin.
17
econmica de $500.00 (quinientos pesos M.N.) mensuales por su apoyo,

independientementedequeatiendanpartosono 15 .Unrequisitoparaquelorecibanes
queacudanunaodosvecesalaoalosprogramasdecapacitacinqueseofrecenenlas
ciudadesdeSanCristbaldeLasCasasoTuxtlaGutirrez;ascomoalascapacitaciones
mensualesrealizadasenlasunidadeslocalesdelaSSAISECHodelIMSSOportunidades 16 .
Lamayoradeestasparterassonmujeresmayores,algunasancianas,monolinges,quea
decir del personal mdico, acuden a la capacitacin, pero por lo general no siguen las
instruccionesquelessondadas,yaquecontinanconsusantiguasprcticas;porejemplo,
anteellavadodemanos,ellasmencionarondurantelaltimacapacitacinqueparaqu
aprendan todo eso si ellas siempre han hecho las cosas de otra manera y les ha salido
todo bien (informacin proporcionada por el personal mdico del IMSSOportunidades
presente durante la capacitacin de parteras). As, aunque la evaluacin y certificacin
depende de que durante la capacitacin muestren en la prctica (con muecos) que
conocenlosprocedimientosypuedenidentificarsignosderiesgo,muchasdeellasnolos
aplicanalatenderlospartos.Adems,seobservqueelpagoalasparterasdesvirtasu
quehacerenlamedidaenquemientenrespectoalosresultadosdesutrabajo(encuanto
al nmero de partos atendidos, complicaciones del parto o muertes perinatales). Lo
anteriorhahechoqueelpersonalmdicodelasUMRdelIMSSOportunidadessolicitenun
registroenuncuadernoespecialenelquelasparterasdebenanotarelnombreylaedad
delamujerembarazadaycolocarlahuelladelrecinnacidojuntoalreporte.Elpagoalas
parteras del IMSSOportunidades ha generado adems que muchas otras mujeres, sin
experiencia previa (con solo haber visto o atendido un parto) quieran ser parteras
certificadas, lo que ha generado rechazo por parte del personal mdico y que pueden
sintetizarseenlaexpresindeunmdicoentrevistadoenTenejapa:ahoratodasquieren
serparterasyquierenqueselesdeequipoymaterial.
EnelcasodelCentrodeSaludconHospitalizacindeChenalh,setienenregistradas17
parterasyunpartero,perolascapacitacionessonocasionalesynoexisteunseguimiento
destas.
La anterior situacin de las parteras no influye negativamente en la atencin prenatal y
resultanenimportantesaliadasparalaatencindelasmujeresduranteelembarazo;sin
embargo, si tiene una influencia negativa en algunos aspectos de la atencin del parto
comosemencionarmsadelante.
EnlajurisdiccinTulijTseltalChol,elnmerodeparterascapacitadasquecolaboracon
lasunidadesmdicasenalgunosmunicipiosesmenorqueelregistradoenlosAltos.Enel
municipiodeYajaln,existeunaAsociacinCivildeParterasTradicionales 17 queatienden
15
Estaremuneracineconmicaincrementhaceunao,yaqueantesselesdabaalasparteras$150.00
pesosmensuales(entrevistaaunaparteradeAmatenangodelValle).
16
EntrevistasconpersonalmdicodeChalchihuitn,YabteclumyTeopisca.
Se trata de la organizacin TZOBLEJ CHIHCHIL NICH ROMERO (S.R.E. 4402951), conformada por 45
parterasdelmunicipiodeYajaln,capacitadasporGlobalPediatricAlliance(GPA)enelplandeestudiosdel
17
18
lospartosdeaproximadamenteel50.0%delasmujeresregistradasenelCentrodeSalud
UrbanocolaborandoestrechamenteconelCentrodeSaludUrbanodeesemunicipio.
EnlascomunidadesmsalejadasdeTila,municipioenelqueseregistraunacifraelevada
demuertesmaternas,larelacinentrelasunidadesdesaludylasparterastradicionales
esmenor,probablementeporlalejanadelascomunidades.Enstaslaatencinprenatal
ydelpartoesofrecidaporparterastradicionalescuyoreconocimientoesotorgadoporlos
propios pobladores de la comunidad por sus buenas prcticas, evitando la atencin por
parterasquehancomplicadopartosoaquienesseleshamuertounnioalnacer.Nofue
mencionadalaatencindelpartoporparterasnocapacitadasofamiliares.Lacapacitacin
delasparterasporpersonalmdicoesirregularyalgunasnocuentanconelinstrumental
necesario 18 . Ellas reconocen los signos de riesgo y las envan a las unidades mdicas
durante el embarazo (embarazos del alto riesgo como posicin podlica) o durante el
partosiestesecomplica.
Fue mencionada la capacitacin de parteras por el Sistema Nacional para el Desarrollo
IntegraldelaFamilia(DIF)enlascabecerasmunicipalesdeYajalnyTila.
LasegmentacindelapoblacinbeneficiariaynobeneficiariadelPrograma
OportunidadesydelSeguroPopularcomobarreraparalaatencinprenatal
En municipios de ambas jurisdicciones como Larrinzar, Tenejapa, Chamula y Chiln, las
mujeres que no reciben el programa Oportunidades llegan casi a trmino del embarazo
sinhaberrecibidoatencinprenatal,porloquenocontarconelProgramaOportunidades
es una barrera importante para la atencin prenatal en este grupo de mujeres, que en
algunascomunidadessonminoraperonodeberanestarexcluidasdelaatencinmdica
durante el embarazo. Una explicacin a ello es que consideran que si no cuentan con el
programa,notienenderechoaseratendidas;estoocurreprincipalmenteenlasUnidades
Mdicas Rurales del IMSSOportunidades, ya que por el nombre OPORTUNIDADES que
tienenestasunidadesconsideranquesoloatiendenalasbeneficiarias.Estoocurretanto
en las cabeceras municipales como en las comunidades alejadas 19 . Asimismo, sealaron
que entre las no beneficiarias quienes no acuden ni en una sola ocasin a la atencin
mdicaprenatal,novanporquenolespaganparaquevayan.
ColegioAmericanodeEnfermerasParterasdiseadoparalosprofesionalesindgenas.Enelao2008,GPA
lasayudaconformarsuasociacincivilconlafinalidaddeserreconocidasporelsistemadesaludytener
unmejoraccesoalosserviciosparasusclientes.AhoraintentanextendersealmunicipiodeTila.
18
UnaparteraentrevistadaenlacomunidadElCrucero,municipiodeTila,sealaqueellanotieneregistro
delasinstitucionesdesaludcomopartera,yaquesolamentehaidoadoscapacitacionesenlasquediceque
noaprendinada,yaqueellos(losmdicos)utilizanotratcnica.Sinembargo,dijoquesilainvitaranira,
peronolainvitan.Asimismorefirilanecesidaddeinstrumentalparaatenderlospartosyaqueporejemplo
cortaelcordnumbilicalconnavajaGillette(ydesdeluego,nousaguantes).
19
EntrevistaaunamujerdelacomunidadMomotic,municipiodeChamula.Localidadubicadaa2horasy
media en vehculo de la cabecera municipal. Ella seala que su unidad mdica ms cercana est a 30
minutosenvehculoyahoraymediaapie,porloqueprefierenatenderseconcuranderosoparterastanto
enlaatencinprenatalcomoenelparto.
19
No existe un programa comunitario para notificar a las mujeres que pueden y deben
acudir a sus consultas prenatales independientemente de que sean beneficiarias de
Oportunidades o no. Una probable explicacin es que el personal mdico no desea
incrementar el nmero de consultas porque se encuentran saturados por los
requerimientos de Oportunidades ms la demanda de morbilidad general, ya que la
mayora de sus unidades mdicas solo ofrece atencin mdica por las maanas y a
diferenciadelasunidadesmdicasdelaSecretaradeSalud,cuentanconunsolomdico
ymuchasvecessoloconlaenfermeraoenfermero.Sereportaquehaceunaoocurri
una defuncin materna en Petalcingo, Chiln, una mujer que no reciba el programa
Oportunidades y que se neg a acudir a la unidad mdica a recibir atencin prenatal o
durantelascomplicacionesdesuparto.
Asimismo, las mujeres embarazadas que no cuentan con Seguro Popular 20 tienen que
pagarsusconsultas(queesde4a30pesos),nolasatienden,lasdejanalfinaldetodala
consulta,onolesdanmedicamentos,porloquenoacudenalasunidadesmdicas.Porla
parteinstitucionalelSeguroPopularsevecomobeneficiosoparafinanciarlosserviciosde
salud.EselcasodelaincorporacindelSeguroPopularalprogramaIMSSOportunidades,
mismo que se espera que facilite la contratacin de personal mdico para el turno
vespertino y con ello se disminuyan las diferencias de capacidad de atencin entre las
UMRdelIMSSOportunidadesylosCentrosdeSaluddelaSecretaradeSalud 21 .
Barrerasdemonolingismo(mdicoydelasmujeres)yanalfabetismodelasmujeres
embarazadas.
En la regin Altos TsotsilTseltal, la atencin prenatal ocurre no obstante la barrera del
idioma (un elevado porcentaje de mujeres en edad reproductiva son monolinges
indgenasylosmdicosnohablanlaslenguasdelaregin)ydelelevadoanalfabetismode
las mujeres en edad reproductiva. En los municipios de San Juan Cancuc, Mitontic,
ChalchihuitnyChamula,msdel70.0%delasmujeresnohablanespaol(vercuadro6).
Fue identificado un problema de seguimiento de instrucciones mdicas por parte de las
mujeres embarazadas ya que sealan que los mdicos no les explican bien, o ellas no
comprendenbien,auncuandocuentencontraductorotraductora.Unaestrategiaqueha
funcionado en las Unidades Mdicas del IMSSOportunidades es que el personal de
enfermeraesoriginariodelalocalidadyfungencomotraductoras,ademsdequeledan
continuidad a la presencia de los servicios mdicos en la comunidad debido a que el
personalmdicoesconstantementecambiado(cadaseismeses)deunaunidadaotra.
EnlaSecretaradeSalud,elpersonaldeenfermeranoesoriginariodelalocalidadoel
municipio y el apoyo de traduccin lo ofrece el personal de seguridad o el personal de
20
AunqueoficialmentesetieneunacompletacoberturadelapoblacinabiertaconSeguroPopular,enla
prcticaestonoocurre.Desconocemoslamagnituddemujeresenedadreproductivapormunicipioqueno
cuentan con el Seguro Popular, sin embargo, aun siendo una minora, es una barrera importante, no
solamente para la atencin prenatal sino para atencin hospitalaria de urgencias obsttricas como se
detallarmsadelante.
21
EntrevistaalDelegadodelareginTulijdelIMSSOportunidades.
20
limpieza(cuandoexiste)provocandoprdidadeconfidencialidaddelasconsultas,yaque
todo mundo se entera de lo que les pasa. Por otra parte, el problema de la elevada
proporcin de analfabetismo de las mujeres es muy importante para el seguimiento de
instruccionesmdicasparaellasosushijosohijasoparalatomadedecisionesensalud
reproductivayaqueellassonlasresponsablesdelcuidadodelasaluddelafamiliaalavez
queesunfactorclavedelasubordinacinydependenciadelasmujereshaciaelesposoy
elpersonaldesalud.DestacanlosmunicipiosdeZinacantn,Chamula,SantiagoElPinar,
Pantelh,SanJuanCancucyMitontic,yaqueenellos,msdel40.0%delasmujeresen
edadreproductivasonanalfabetas(cuadro7).
Cuadro6.Porcentajedepoblacingeneralymujeresde3aosymsquesonmonolingesindgenaspormunicipios,
2010.
MONOLINGUISMO INDGENA
Municipios
Total CHIAPAS
Poblacin de 3
aos y ms
Poblacin de 3 aos y
ms que no habla
espaol (%)
4,421,922
Total de mujeres
de 3 aos y ms
9.53
2,258,859
Mujeres de 3 aos y
ms que no habla
espaol (%)
11.42
7,731
7.84
4,036
9.71
113 Aldama
4,231
53.53
2,208
64.67
022 Chalchihuitn
12,656
71.07
6,420
79.74
023 Chamula
69,796
59.80
37,759
72.66
9,681
46.41
4,892
51.74
32,270
64.59
16,376
73.96
031 Chiln
100,167
44.84
50,729
54.17
038 Huixtn
19,667
32.97
10,033
40.36
049 Larrinzar
64.72
024 Chanal
026 Chenalh
17,340
54.71
8,840
056 Mitontic
9,918
70.17
5,072
81.39
064 Oxchuc
39,662
44.16
19,648
50.70
066 Pantelh
18,397
57.61
9,286
65.55
076 Sabanilla
23,038
12.90
11,486
16.56
077 Salto de Agua
52,879
26.29
26,655
33.46
169,698
6.80
88,840
8.40
112 San Juan Cancuc
25,986
74.14
13,318
84.35
2,858
44.93
1,445
54.33
082 Sital
11,033
60.20
5,526
69.09
093 Tenejapa
36,710
55.33
18,718
66.60
094 Teopisca
34,581
14.13
17,856
17.41
096 Tila
64,986
29.01
32,500
35.71
100 Tumbal
28,865
39.23
14,716
48.12
109 Yajaln
31,015
18.44
15,891
22.23
111 Zinacantn
32,611
51.91
17,401
64.51
21
Cuadro7.Porcentajedemujeresde15aosymsyde15a49aossegncondicindeanalfabetismopormunicipio,
2010.
MUJERES DE 15 Y MS SEGN CONDICIN DE

ANALFABETISMO
Municipio
% mujeres
Total de mujeres de
analfabetas 15 aos
15 aos y ms
y ms
Total mujeres 15 a
49 aos
% mujeres
analfabetas de 15 a
49 aos
1,603,476
21.82
1,272,061
5.15
2,739
42.21
2,212
32.78
113 Aldama
1,297
35.85
1,075
27.26
Total CHIAPAS
022 Chalchihuitn
3,816
43.42
3,281
35.14
24,427
52.05
19,679
41.67
2,698
42.25
2,132
28.38
026 Chenalh
10,230
44.84
8,681
36.89
031 Chiln
30,810
44.77
26,174
36.64
023 Chamula
024 Chanal
038 Huixtn
6,478
34.29
5,019
18.91
049 Larrinzar
5,367
34.64
4,451
22.85
056 Mitontic
3,005
54.78
2,524
47.46
064 Oxchuc
11,928
28.95
9,619
17.08
066 Pantelh
5,689
52.59
4,738
46.52
076 Sabanilla
7,697
31.61
6,273
21.35
077 Salto de Agua
18,032
37.93
14,571
27.20
64,953
16.91
53,732
11.96
112 San Juan Cancuc
7,722
49.95
6,527
41.24
884
50.11
769
44.73
3,386
57.47
2,842
51.62
093 Tenejapa
11,834
33.93
9,779
22.60
094 Teopisca
11,917
36.54
9,726
28.15
096 Tila
21,443
38.40
16,955
25.95
082 Sital
100 Tumbal
9,903
45.58
7,753
33.61
109 Yajaln
11,095
33.27
8,895
25.07
111 Zinacantn
11,449
55.58
9,355
47.09
EnlareginTulijTseltalCholelproblemadelacomunicacinporlaslenguasesanms
complejoporquealgunospobladoresdelmunicipiodeTilasonTseltales,mientrasqueen
elrestodemunicipio,incluidalacabeceramunicipal,sehablaChol.Asaunquesuunidad
mdicadereferenciaseubicaenelmunicipiodeTila(bastantemsalejadaquelaunidad
mdica de la cabecera municipal de Yajaln) porque son de ese municipio, prefieren
trasladarse a Yajaln, porque ah si hablan Tseltal, aunque tengan que esperar o sean
22
rechazadasconciertafrecuenciapornoperteneceralmunicipiodeYajaln 22 .Estaesuna
barreraimportante,enlamedidaenquealgunasmujeresprefierennoacudiralaunidad
mdica. En el resto de los municipios, aunque la proporcin de mujeres que no hablan
espaolesmenoralaregistradaenlosmunicipiosdelajurisdiccinAltosTsotsilTseltal,
existe dificultad de comunicacin con el personal mdico, especialmente en Sital y
Tumbal que tienen elevados porcentajes de monolingismo indgena entre las mujeres
(cuadro6).
Respecto al analfabetismo de las mujeres en la regin Tulij TseltalChol destaca el
municipiodeSitalconmsdel57%demujeresquenosabenleerniescribir;lesiguenen
magnitudlosmunicipiosdeTumbalyTila(cuadro7).
Debe sealarse, que las plticas obligatorias a las que tienen que acudir las mujeres
beneficiarias del programa Oportunidades, son otorgadas en espaol, lengua que las
mujeresdifcilmenteentiendenodefinitivamentenoentienden,porloqueesteesfuerzo
deeducacinparalasalud,notendrelefectoesperado 23 .
Barreradecalidaddeltratoenlarelacinpacientepersonaldesaludylaatencin
mdicaporvarones.
En la Jurisdiccin Tulij TseltalChol, fue reportado mal trato por parte del personal
mdicoalasmujeresporquesonindgenaseinclusoenalgunoscasoscoercinparaque
aceptenlosmtodosdeplanificacinfamiliaracambiodequelascertifiquenpararecibir
elapoyodeOportunidades 24 .EnChilnfuereportadomaltratoalasmujeresyhombres
indgenas por personal de enfermera y personal mdico, quienes, segn la persona
entrevistada,hansidoremitidosapsicoterapiaparaquemodifiquensuactitud,perohasta
ahora,sinxito.Enelturnovespertinodelcentrodesalud,nosreportaronqueelmdico
nolosatiende,loscorreyhastalosinsulta 25 .
EnlaJurisdiccinAltosTsotsilTseltal,laprincipalquejafuequelosmdicosnoacudena
atenderurgenciasadomicilio 26 ,ascomoelhechodequesinotienenSeguroPopularo
22
Entrevista realizada a una enfermera auxiliar de Petalcingo, municipio de Tila. Es la nica comunidad
Tseltal en ese municipio, ya que sus pobladores proceden de Bachajn, municipio de Chiln y que por
conflictosinternoshace6dcadas,fueronreubicadosenterrenosnacionalesdeestemunicipio.
23
ComopudimosconstatarenlosCentrosdeSaluddelascabecerasmunicipalesdeChiln(dondeloestaba
impartiendounajovenmestiza)yTila(loimpartaunjovenChol,peroenespaolconunrotafoliode30por
60centmetros).
24
El6demayode2011sepublicunanotaperiodsticaenlaqueseacordcesaralpersonalmdicode
una UMR localizada en una comunidad del municipio de Tila, por coercin hacia las mujeres para que
aceptaran condones y dejaran de tener hijos porque de otra manera se les quitara el apoyo de
Oportunidades.Verlanotaen:http://www.asich.com/index.php
25
Entrevistaausuarios.
26
Comoseexplicarmsadelante,estohaocurridoapartirdevariosincidentesquehanpuestoenpeligro
alpersonalmdico.
23
son beneficiarias de Oportunidades, las dejan al final de la consulta y no les dan

medicamentos.
Mientras el personal mdico de algunas unidades mdicas rurales del IMSS
Oportunidades seal que el hecho de que una mujer otorgue la atencin mdica,
incrementalasconsultasprenatales 27 (nolasdelparto)ascomolaposibilidaddetomar
muestrasparaelexamenPapanicolau,otrosmdicosdelaSecretaradeSaludreportaron
que el sexo del proveedor o proveedora de atencin mdica no influa de manera
determinante en la atencin prenatal o la del parto. En todo caso, la renuencia de las
mujeres se da hacia ciertos procedimientos como la toma de muestras para examen
Papanicolaou a la que se oponen terminantemente independientemente del sexo de la
persona que tome lamuestra. En un municipio las autoridades municipalesenviaron un
oficioalasunidadesmdicasparasolicitarlesquenosepractiqueesteestudio,yenotros
municipios, se ha reportado casos de mujeres que prefieren perder el apoyo de
Oportunidadesantesquesometerseaeseexamen.
EnlajurisdiccinTulijTseltalChol,estonofuereportadocomounabarreraimportante
(aunqueexista).
Barrerasdereligin,conflictosentrepartidospolticosyzapatismo.
En la jurisdiccin Altos TsotsilTseltal existen otras barreras para la atencin prenatal
relacionadasconlaadscripcinreligiosadelasmujeresembarazadas.Esunabarreraque
no est generalizada en todos los municipios, pero influye en la revisin mdica de las
mujeres embarazadas. Las religiones no catlicas estn asociadas a esta barrera; las
religiones protestantes, evanglicas o bblicas no evanglicas, cobran mucha mayor
importancia en el parto que en la atencin prenatal. Algunos municipios donde esta
barrerafueimportanteparalaatencinprenatalson:Mitontic,LarrinzaryTenejapa.Los
lderes religiosos de estos grupos son agentes importantes a tomar en cuenta para
disminuirestabarrera,yaqueellosoperanpormediodelosvaronesquienesinducenu
obligan a las mujeres a no ser revisadas por los mdicos. En el cuadro 8 se presenta la
distribucin porcentual de poblacin general y de mujeres que profesan religiones
evanglicas,protestantesybblicasnoevanglicaspormunicipio.
En el caso de los municipios de Pantelh, Chenalh y Larrinzar, donde existen fuertes
bases zapatistas, la barrera de demanda opera por la va de la religin catlica o por
medio de sus lderes polticos, quienes influyen en la no demanda de atencin mdica,
prenatal,delpartooporotrascausasgeneralesalasunidadesmdicas,puesrechazanlos
programasgubernamentales(noseoponenalaanticoncepcinoalaatencinmdica);
debesealarsesinembargo,queenalgunasdelasunidadesmdicasdeesosmunicipios,
especialmentedelHospitalRuraldeLarrinzarsereportlaatencindealgunospacientes
(muy pocos) provenientes de comunidades zapatistas como Oventic y Polh, quienes, a
27
Larevisinmdicaenlaatencinprenatal(porejemplomedianteelestudioconultrasonido)esms
aceptada.
24
decir de los mdicos entrevistados, egresaron satisfechos del servicio recibido (no
especificaroneltipodeatencinmdicaproporcionadaniaquienes).
Cuadro8.Porcentajedemujeresqueprofesanreligionesprotestantes,evanglicasobblicasnoevanglicaspor
municipio,2010.
RELIGIN
Municipio
Total mujeres
Total CHIAPAS
Mujeres con religiones

protestantes evanglicas o
bblicas (%)
2,443,773
28.26
4,545
28.60
113 Aldama
2,634
22.36
022 Chalchihuitn
7,108
29.83
41,386
16.95
023 Chamula
024 Chanal
026 Chenalh
031 Chiln
5,441
35.88
36,111
38.45
111,554
44.55
038 Huixtn
10,908
11.98
049 Larrinzar
20,349
16.85
5,660
44.13
064 Oxchuc
43,350
48.86
066 Pantelh
10,363
42.27
076 Sabanilla
12,581
45.92
077 Salto de Agua
28,820
48.25
96,921
24.63
112 San Juan Cancuc
14,862
42.00
1,638
5.92
082 Sital
6,156
21.25
093 Tenejapa
20,507
46.49
094 Teopisca
19,377
44.38
096 Tila
35,728
28.50
100 Tumbal
16,132
55.31
109 Yajaln
17,384
34.64
111 Zinacantn
19,313
16.11
056 Mitontic
EnlajurisdiccinTulijTseltalChol,lareliginnoesunabarreratansignificativacomoen
la regin Altos TsotsilTseltal, pese a que la proporcin de mujeres de religiones
protestantes,evanglicasybblicasnoevanglicaseselevada(cuadro8);sinembargo,la
presenciazapatistaesmsimportantequeenlajurisdiccinAltosTsotsilTseltal.Enesta
regin tambin se registran numerosas organizaciones sociales de tipo poltico, algunas
25
asociadas al zapatismo, otras son independientes. Las deficiencias percibidas en la

atencin mdica son con frecuencia motivo de movilizaciones y conflictos sociales y las
poblacioneshacenunestrechoseguimientodelasactividadesmdicas,sobretodoenlos
municipiosdeChilnyTila 28 .
El apoyo de las autoridades municipales a las unidades mdicas es variable y depende
fuertementedelaadscripcinpolticadelpresidentemunicipal.
Laatencindelparto
Elpartoeselmomentoenelqueseregistranlamayoradelascomplicacionesquellevan
a la muerte de la mujer embarazada. En la atencin del parto existen tanto temores
(infundados o no) de la atencin en unidades mdicas y particularmente en hospitales,
comobeneficiospercibidosdelaatencindelpartoporparteraenelhogar.Enconjunto,
ambos grupos de elementos influyen fuertementeen la decisin de atender el parto en
loshogarescomodetallaremosacontinuacin.
Puedeelaumentodeofertaencantidadycalidadincrementarlaproporcindepartos
atendidosinstitucionalmente?
Deacuerdoconlainformacinobtenidaduranteeltrabajodecampo,aproximadamente
90.0% de los partos en casi todos los municipios de la regin Altos TsotsilTseltal son
atendidos por parteras capacitadas y no capacitadas (la excepcin es el municipio de
Teopisca). La existencia de un hospital rural con hospitalizacin no ha incrementado el
porcentaje de atencin de partos institucionales. Por ejemplo, el Hospital Rural de
Larrinzar opera desde el ao 2007 y aunque registra un incremento en los egresos
hospitalarios, la proporcin de partos institucionales permanece sin cambios. La Casa
Maternaexistedesdelafundacindelhospital,peroahnosehaatendidopartoalguno,
yaquelasmujeresprefierenatenderseensuhogar 29 .Laexcepcinlaconstituyelaunidad
mdicadeTenejapaqueoperaeneledificiodestinadoalaCasaMaterna.Enesaunidad,
en lo que va del ao se han atendido 128 partos, pero la proporcin de partos
institucionales/partosenelhogarsiguesiendo10:1.Sereportunsolopartoatendidopor
28
Por ejemplo, en el Hospital Rural de Tila (SSAISECH), el Comit de Salud entraba a vigilar desde la
asistenciamdica,lasconsultaseinclusolosexpedientesclnicos,loquegenermalestarentreelpersonal
desaludyunconflictoconlacomunidad,quedespusdevariasnegociacionesfueresueltosolicitandoal
ComitdeSaludquerestringierasusactividadesdevigilanciaenlamedidaenquenotenanlacapacidad
mdica para dictaminar la calidad de la atencin o la prescripcin de medicamentos. En la comunidad de
Bachajn(unadelasmsbeligerantesdelazona),confrecuencialoshabitantescierranelpasocarretero
para protestar por alguna inconformidad con las actividades de la unidad mdica. Esto genera mucha
tensinentreelpersonaldesaludquelaboraenlazona.
29
EntrevistaaunmdicodelHospitalRuraldeTeopisca.
26
partera en esa unidad en todos los aos que tiene de estar funcionando, pero no fue
posiblelocalizarlaparasaberporqunosiguiatendiendopartosenlaCasaMaterna 30 .
Debe sealarse que con la excepcin de los municipios de Teopisca, Amatenango del
Valle,OxchucyLarrinzar,laproporcindeparterasnocapacitadasporlasinstituciones
desalud,superaenunaproporcinde6:1oincluso10:1alascapacitadas,yestoocurre
porquelasmujeres,familiarescercanasdelaembarazadaatiendenlospartosbasadosen
su experiencia personal pero sin capacitacin alguna. La excepcin la constituyen los
municipios de Amatenango del Valle y Teopisca donde las mujeres tienen miedo de ser
atendidasporfamiliaresoparterasnoreconocidas.
EnAmatenangodelVallelamayoradelospartosocurrenenelhogar,peronoregistran
partosatendidosporparterasnocapacitadas,oalmenosestoocurreraravez.ElHospital
RuraldeTeopiscacuentaconpersonalmdicolas24horas,ascomoconespecialistasen
Ginecobstetricia y Pediatra de lunes a viernes, lo que ha incrementado la atencin de
partosinstitucionalesdelmunicipiodeTeopisca,queentansoloseismeseshaatendido
133partos.Enestemunicipio,laproporcindepartosinstitucionalessuperaconmucho
los atendidos por parteras (en una razn 15:1). Una probable explicacin a ello es la
proporcinrelativamentebajademonolingismoindgena(17.1%)ydeanalfabetismode
las mujeres, pero tambin de forma destacada por elelevado porcentaje de emigrantes
varonesquepuedeninfluirenelcambiodeprcticasdeatencinmdica(modernizacin
de actitudes). Adems, debido a la emigracin muchas mujeres se quedan solas y ellas
tomanladecisindeacudiralasinstitucionesmdicas.Elefectopositivodelaemigracin
devaronesjvenestambinfuereportadoenMitonticdondelosmdicosreportaronuna
mayor afluencia de mujeres jvenes a la atencin prenatal e incipiente incremento de
partosatendidosinstitucionalmente.EnelCentrodeSaludconHospitalizacindeOxchuc
(SSAISECH), se atienden aproximadamente el 20.0% de los partos de las mujeres que
acudenalaatencinprenatal,locualesunacifrarelativamentealtacomparadaconlade
lasunidadesmdicasdeotrosmunicipioscuyapoblacinesmayoritariamenteindgena.
Enestaunidadsereportaunincrementogradualdeatencindepartos,muchosdeellos,
enviadosporlasparterascuandosecomplican.Elpersonalmdicodeestaunidad,estima
que podra atender 2 partos por turno, sin mayores problemas, siempre y cuando los
equiposymaterialesestnfuncionandoodisponiblesysemejorelainfraestructuradela
unidadmdica.
LaUMRdelIMSSOportunidadesdeSanJuanChamula,demaneraexcepcionalenloque
va del ao ha contribuido en la atencin de al menos 80 partos por la experiencia (20
aos) de la enfermera que es la que acompaa a las parteras (que le avisan o invitan)
cuandovanaatenderlospartosenlascasasdelasembarazadas.
30
Durante la entrevista grupal con los responsables de programas y la Jefa Jurisdiccional de los Altos, se
mencion la importante presencia de ONGs con sede en San Cristbal de Las Casas, que promueven el
parto con parteras tradicionales tanto en el hogar como en espacios en la ciudad de San Cristbal,
especialmenteenelmunicipiodeTenejapa,loquepodrainfluir,juntoconotrosfactores,enestamnima
atencindepartoinstitucional.
27
EnlajurisdiccinTulijTseltalChol,elnmerodepartosinstitucionalesestambinbajo,
entre otras cosas, porque en las unidades mdicas (que no cuentan con servicios
ampliados), dicen no tener las condiciones ni la autorizacin para atender partos. La
excepcinlaconstituyelaunidadmdicadeChiln,quehaatendido90partosenloque
vadelao,loscualeslleganyaenperiodoexpulsivo.Enestajurisdiccinlapoblacintiene
mayordisposicinporlaatencinmdicainstitucional,perolalejanadelascomunidades
a las unidades mdicas y la presencia de parteras tradicionales exitosas (con o sin
capacitacin, o con capacitacin irregular), contribuyen a la atencin del parto en el
hogar.
Cmopodraincrementarseelnmerodepartosinstitucionales?
Barrerasculturales:Losdoctoreshacenloquepueden.
EnlareginAltosTsotsilTseltalfueronexploradasconlasmujeresembarazadasalgunas
accionesquepodranincrementarlospartosinstitucionales.EnmunicipioscomoPantelh
yAmatenangodelVallesedijoexplcitamentequeenlasunidadesmdicaslosdoctores
hacen lo que pueden pero realmente no estn preparados. Dijeron que acudiran a las
unidades si hubiera especialistas para atenderlas, tuvieran un lugar para atenderlas y
estuvieranlas24horasdeldaincluyendofinesdesemanaydasfestivos.
EnTeopiscayAmatenangodelValle,lasmujeresdesdeelembarazodecidenquinsersu
partera entre las parteras reconocidas en la comunidad. En Teopisca existe un Hospital
Rural equipado del mismo tipo que el que opera en Larrinzar, pero la demanda para
atencindelpartoesmuchomayorenelHRdeTeopiscapeseaquesolamentetieneun
pocomsdeunaodeestaroperandocon13mdicos.Ladiferenciaeslaexistenciade
mdicos especialistas en una poblacin (mayoritariamente mestiza) que tiene mayor
confianzaenlosserviciosinstitucionalesdesalud.
EnlareginTulijTseltalChol,nohubounademandaexplcitademdicosespecialistas
para la atencin del parto (excepto para la atencin de urgencias obsttricas) y fue
percibida una mayor confianza de la poblacin en el personal de las unidades mdicas.
Aqu, sin embargo, existe un mayor distanciamiento entre las parteras tradicionales y el
personaldesalud(exceptoelcasodeYajalnyamencionado),yaquedelasqueatienden
partos,auncuandoenvenalasmujerescomplicadasoderiesgoalasunidadesmdicas,
son pocas las que estn registradas y capacitadas por la SSAISECH o por el IMSS
Oportunidades 31 .Lasprincipalesbarrerasenestajurisdiccinsonlasyamencionadaspara
laatencinprenatal,especialmentealgunasbarrerasrelativasalaofertadeserviciosde
salud.
Barrerasculturales:Temoresasociadosalaatencindelpartoinstitucionalyalparto
porparteras.
31
Porejemplo,enelmunicipiodeSabanilla,enlacabeceramunicipalyenlalocalidaddeFranciscoVillade
esemunicipioexistenochoparteras,delascualessolounatieneelregistrodecapacitacindelaSSAISECH.
28
En la regin Altos TsotsilTseltal, tanto por parte de los esposos como de las mujeres,
existetemorantelaatencindelpartoinstitucional.Algunosvaronesdijeronquenoles
gust que atendieran el parto de su esposa ah porque las cortan (se refieren a la
episiotoma) y en un caso se abri la herida y la mujer sufri mucho. Algunas mujeres
embarazadassealaronquealllevarlasalhospital(enSanCristbal,TeopiscaoLarrinzar)
lasatiendendecarreraynolesdanelsuficientetiemponisuficienteatencin,adems
dequelasobliganabaarseinmediatamenteloquepuederesultarenqueseenfrany
selesvalaleche;ademsalgunasmujeressealaronqueahselesdalacomidafray
eso tampoco ayuda a que venga la leche, o bien no las dejan descansar porque las
ponen a caminar. En Pantelh y Chanal, las mujeres temen que al llegar al hospital las
operenrefirindosealaoperacincesrea,cirugaquelesgeneratemoryrechazo.En
Pantelh, municipio que se caracteriza por la coexistencia de poblacin indgena y
mestiza,lasmujeressealaronqueenlazonaindgenasesigueatendiendoconparteras
pero en la zona del centro donde estn los mestizos, sealaron que prefieren irse a un
hospitalseaaYabteclm,LarrinzaroSanCristbal,porquelasparterashancambiado
mucho,anteslesdabanyerbitasolascuidabanahorasoloestndurantelaexpulsinyya
nohaycuidadoomsatencincomoconlasparterasanteriores.
Otros elementos por los que prefieren atenderse por parteras es que el esposo o el
hermanolassostienenenelprocesodeexpulsin,algunassealaronqueestolesgustay
otras dijeron que aunque no les guste que el esposo las sostenga, es mejor. Tambin
sealaronqueensucasalasconsientenmsylasdejandescansardespusdelparto,ala
vezquelasmantienencalientesyconcomidacaliente.Tambinseexpreseltemorde
morirse en los hospitales pues se sabe que algunas mujeres que son trasladadas a ellos
regresanmuertas.Enalgunoscasos,losvaronesaceptaneinducenlaatencindelparto
delasmujeresenelhospital(deSanCristbal)peroessolamentecuandodeseanquese
les practique la salpingoclasia, aun cuando saben que probablemente se le practique
operacincesrea.EstofuereportadoespecialmenteenelmunicipiodeTeopiscaenel
quelaplanificacinfamiliartienemayoraceptacin.Enlosotrosmunicipioslaposibilidad
desalpingoclasiaasociadaalpartohospitalarionofuemencionada.
En la regin Tulij TseltalChol, como ya fue mencionado, la poblacin tiene mayor
disposicinaacudiralasunidadesmdicasparalaatencindelparto,inclusoenalgunos
casos, cuando comienza el trabajo de parto acuden primero a la unidad mdica, pero
tambin es frecuente que no haya mdicos por lo que buscan a las parteras
tradicionales 32 .Otraspersonasrefirieronquemuchagenteacudeconlasparterasparala
atencin de sus partos porque se evitan la pena de ser atendidas por los doctores,
ademsdequeenlaclnicahaynegligenciasmdicasporquenolasatiendenbien,olas
hacen esperar porque hay ms mujeres que estn dando a luz. Tambin prefieren la
atencindelpartoporparterasporqueahlespreparanlacomidaquelesgusta 33 yson
32
ReportelapoblacindelmunicipiodeSabanilla.
EntrevistaaunaparteratradicionaldelmunicipiodeTila.
33
29
cuidadas durante ocho das 34 ; asimismo porque tienen miedo de acudir a los hospitales
portemoralaoperacincesrea.
Enotroscasos,cuandolaparteraconsideraquelosembarazossonderiesgoonopuede
atender a las mujeres, las enva al hospital o bien las mujeres buscan atencin mdica
particular(queenelcasodelmunicipiodeSabanillaesotorgadaporelenfermerodela
UMR del IMSSOportunidades, quien adems de dar consultas, atiende partos), y si no
puedeatenderlassonenviadasalhospitaldeYajaln.Enotroscasos,lasmujeresacuden
directamentealhospitaldeYajaln.
Barrerasculturales:Lasparterassonindgenascomonosotros.
En la regin Altos TsotsilTseltal, durante las entrevistas realizadas a varones, stos
expresaronsentirse discriminados porque son indgenas. Ellos dijeron sentirseenmayor
confianza con las parteras, lo mismo que las mujeres embarazadas porque las parteras
sonindgenascomonosotros.
En ambas jurisdicciones, la barrera de la lengua, el conocimiento y respeto a sus
costumbres,lacalidezdeltratoyelquelasmujeresseanatendidasdemanerainmediata
yexclusiva,adiferenciadeloqueocurreenloshospitalesenlosquetienenqueesperar,
sonfactoressealadosparapreferirlaatencindelpartoporparteraenelhogar.
Barrerasculturales:Nosabetenerhijos.
EnlamayoradelosmunicipiosdelareginAltosTsotsilTseltal,laembarazadaduranteel
parto en el hogar, tiene que aguantar hasta el ltimo momento como lo hicieron su
madre o su suegra, informacin que le es proporcionada a la embarazada durante el
embarazo y en el proceso de parto, hasta que la partera, el esposo o la misma
embarazadasolicitensutrasladoalhospital.Sidesdeelinicioacudenalaunidadmdica
se burlan de ellas porque no pudo; lo que ya haba sido reportado en un estudio
realizadoenlazonaporRosales(2002) 35 quiensintetizaestapresinsocialcomonosabe
tenerhijos.Cuandounamujerdecideatendersupartoenlaunidadmdicasinseruna
urgencia obsttrica, se marcha antes del amanecer para que no la vean (reporte del
personalmdicodeSantiagoElPinar).Lomismoocurresilosespososdecidenellossolos
trasladar a la esposa para que reciba atencin mdica en el hospital 36 . Los casos en los
Paraatenderelparto,estapartera,poneuntrapolimpioenelsuelopararecibiralnioonia.Unavez
34
nacidoonacida,esbaadoconjabnZote(jabndebarraparalavarlaropa)yconaguatibia;lapartera
cuidaalamadreyalniooniaduranteochodas.Elpagoquerecibeesquelainvitenacomeralsegundo
dadelnacimiento(48horas)despusdehaberllevadoalamujeryasuniooniaalaunidadmdicaen
casodequestaestenlacomunidadocercanaalamismadedondenaci.Elobjetivodelaparteraydela
mujer es registrar el parto, para que le den una constancia a la madre para que cuando tenga dinero lo
puedairaasentaralregistrocivilmscercano(estopuedeocurrirhastadespusdelprimeraodevida).
35
Rosales Molina, Dolores. 2002. Percepcin del riesgo durante el parto en los Altos de Chiapas.
ECOFRONTERAS,ECOSUR,No.15:69.
36
Enunodeloscasosidentificados,laesposafallecidespusdesutrasladoalHospitalRuraldeLarrinzary
de ah al Hospital Regional. La familia de la esposa y en general, en la comunidad lo acusaron de tomar
30
que se decide trasladar a las embarazadas son aquellos en los que la partera identifica
claramentecomplicacionesdelpartoyestimaquenopodrresolverlacomplicacin.Enla
decisin de traslado influye la partera, el esposo, los padres o los suegros de la
embarazada.Laembarazadatienepocacapacidaddedecisin,peroenalgunoscasosella
eslaquesolicitaquelatrasladenalaunidadmdica.
Estasituacindepresinsocialparalasmujeresduranteelparto,nofuereferidaenlos
municipiosdelajurisdiccinTulijTseltalChol.
Barrerasculturales:Religin.
Las barreras asociadas a la religin se registraron de manera aislada en los municipios,
principalmente en Chamula, Zinacantn, Mitontic, Larrinzar y Pantelh. A decir de los
mdicosentrevistados,enalgunoscasoslosfamiliaresylamujerembarazadatienenque
pedir permiso a los pastores o lderes religiosos para poder atenderse en una clnica u
hospitalygeneralmentenoloaceptanporqueacostumbranrezarantesdelpartoyesto
generalmentenoespermitidoenloshospitales(exceptoenelHospitalRuraldeLarrinzar
enelquelosmdicossehanabiertoaestaposibilidadparaevitarlasaltasvoluntariasen
pacientesdealtoriesgo).Otrosritualesduranteelpartoyelpuerperioinmediatosonlos
rezosparaelnioonia,ascomoelhechodequealosrecinnacidosvaroneslespasan
tresmazorcasenlamanoparaquetengasumilpacuandoseagrande,lomismoqueun
hacha,unmacheteyuncuadernoyunlpiz.Alasniasselesdasucuadernoysulpizy
otrosinstrumentosparaelbordadoytejidodeltelar.Sonpartedelasrazonesporlaque
dijeronqueprefierenatenderseconparteras.
Lasbarrerasdereligindurantelaatencindelpartonofueronreportadasenlaregin
TulijTseltalChol.
Barrerasculturales:Atencindelpartoporvaronesopormujeres?
EnlareginAltosTsotsilTseltal,paralaatencindelparto,siesunparterovarnquela
gente de la comunidad considera que es muy bueno, acuden a solicitar su apoyo
independientemente de que sea hombre, lo que fue reportado en el municipio de
SantiagoElPinar 37 .Losvaronesindicaronquelesdaigualquelasesposasseanatendidas
por hombres o por mujeres, siempre y cuando sean buenos y todo salga bien; las
mujeres tienen mayor vergenza de ser atendidas por un partero o un mdico varn,
peroestosevuelvesecundariosisetratadeunaurgenciaobsttrica.
EnelcasodelmunicipiodeChamula,nolespermitenalosmdicosvaronesrevisaralas
pacientesembarazadasoentrabajodeparto.Laenfermeraeslaquehacelostactosyda
decisionessoloyleculparonporlamuertedelaesposa,auncuandolaesposanollevelcontrolprenatal
enlaunidadmdicaylasuegrafuelaqueatendielparto,conuncostosocialmuyelevadoparal.
37
Paradjicamente este partero reconocido por la comunidad no est certificado ni por el IMSS ni por la
SSAISECH debido a que ste se niega a colaborar oficialmente con las unidades mdicas por su afiliacin
zapatista,aunquedemaneraextraoficialelpersonaldelaunidadmdicadelIMSSOportunidadesleprovee
dematerialparalaatencindelospartos.
31
seguimiento al trabajo de parto y no dejan que el mdico est presente porque los
hombresdelacomunidadsonmuycelosos.
En la regin Tulij TseltalChol, tambin se report la atencin del parto por varones
mdicos o enfermeros, aunque prefieren a las parteras, ya que les da vergenza ser
atendidas por ellos. No obstante, no fue una barrera significativa para la bsqueda de
atencinmdicaduranteelparto,sobretodoantelasurgenciasobsttricas.
Barreraseconmicas,geogrficasyculturalesparaeltrasladodeurgenciasobsttricasa
loshospitales.
Barreraseconmicas.
EnlajurisdiccinAltosTsotsilTseltal,labarreraeconmicaexisteespecialmentedurante
eltrasladodelacomunidadalacabeceramunicipalodestaalaciudaddeSanCristbal.
Enmuchoscasos,laambulancianoestdisponiblepuesescontroladaporlasautoridades
localesquienesargumentanquecomonohaymdicoslas24horasellosdebentenerel
controlparaenviarapacientesquelosrequieranacualquierhora.Enalgunosmunicipios,
elapoyodeambulanciaporpartedelasautoridadesmunicipalesesnuloyelvehculose
utiliza para otros fines particulares o bien para otros requerimientos de la comunidad,
incluso para la compra y traslado de atades que la presidencia municipal otorga a los
familiaresquelosrequieren(casodeSanJuanCancuc).Enestoscasosesfrecuentequeel
personalmdicodelasunidadesdesaludcooperecondineroparapagareltrasladodela
mujer y sus familiares en vehculos particulares hacia la ciudad de San Cristbal, o bien
quelosfamiliaresasumanelcostototaldeltraslado.Eltrasladotambinimplicagastosde
hospedaje y alimentacin para los familiares acompaantes quienes con frecuencia no
pueden cubrirlos. Esta es una de las principales razones para resistirse al envo a los
hospitales,auncuandoexistaextremagravedaddelamujerenelpartoopuerperio.
En la jurisdiccin Tulij TseltalChol, la barrera econmica existe tambin en el caso de
trasladodelacomunidadalacabeceramunicipaloalhospitalmscercano(Tila,Yajaln,
OcosingoenelestadodeChiapas,oVillahermosaenelestadodeTabasco),peronofue
reportada como una barrera insalvable para el traslado de urgencias obsttricas como
ocurreenlajurisdiccinAltosTseltalTsotsil;estabarreraesmsimportanteenelcasode
algunascomunidadesdistantesdelascabecerasmunicipales 38 .
Barrerasgeogrficas.
EnlajurisdiccinAltosTseltalTsotsil,losmunicipiosdePantelh,Chalchihuitn,SanJuan
Cancuc y Chamula son los que registran barreras geogrficas pues varias de sus
comunidades se encuentran hasta a cuatro horas a pie de la cabecera municipal, sin
Anteunacomplicacindelpartoidentificadaporlapartera,mediantelasautoridadeslocalessellamapor
38
radioalaambulancia.Silaambulancianollegaoseretrasademasiado,sonlosfamiliareslosquepaganel
trasladoenvehculoparticular.
32
opcin a transporte pblico. Aunque se seala la existencia de radios en las agencias

municipalesparaelreportedeurgenciasobsttricasylasolicituddeapoyodetransporte,
conciertafrecuencianofuncionaelsistemadecomunicacinonoexisteelapoyodela
ambulanciapor lo que las mujeresson trasladadas a pie o en casos que sea posible, en
vehculosparticulares.EnPantelh,sereportqueenalgunoscasosnoalcanzanallegar
vivasalaunidadmdicadelacabeceramunicipal.
Como fue sealado previamente, las barreras geogrficas son ms importantes en la
regin Tulij TseltalChol, ya que la distancia a los hospitales ms cercanos puede ser
desdeunahoraohastacuatrohorasymediaencaminosenmalestadosisonreferidasa
San Cristbal o Tuxtla Gutirrez. Estas barreras son agravadas por el hecho de que los
hospitalesdeYajalnyTilaconfrecuenciaoestnsaturadosoenelcasodelhospitalde
Yajaln, no tiene especialistas en los tres turnos para atender las urgencias obsttricas.
EsoimplicaeltrasladohastalaciudaddeOcosingo(adoshorasymediaenvehculo)oala
ciudaddeVillahermosaenelestadodeTabasco(dedosatreshorasymediaenvehculo).
Estapodraserunadelasexplicacionesdelelevadonmerodedefuncionesmaternasen
estaregin.
Eltrasladoprogramadoenembarazadasdealtoriesgo.
En los municipios de ambas regiones en estudio, en las unidades mdicas del IMSS
Oportunidades,duranteelseguimientodelasmujeresembarazadassedetectaaaquellas
de alto riesgo (por ejemplo: adolescentes o embarazadas con preeclampsia) y desde la
semana 36 de embarazo se les entregan a la mujer y sus familiares los formatos de
traslado al hospital en San Cristbal. Cuando las mujeres o sus familiares se niegan al
traslado,lamdicaomdicosolicitaquelefirmenunaresponsivaporlascomplicaciones
que pueda tener, pero no hay un seguimiento posterior de la evolucin del parto y del
recinnacidoamenosqueregresenvoluntariamentealaunidadmdicaunavezocurrido
elparto.Esteesunprocesoquepodrainfluirenelsubregistrodelamuertematernay
perinatal.
Debesealarseque,respectoalaatencinofrecidaporlasunidadesmdicasdelaSSA
ISECH, la importancia de la prestacin de servicios mdicos por las UMR del IMSS
OportunidadesenlareginTulijTseltalChol,esmenor.Eltrasladoprogramadonoesun
problema en las cabeceras municipales de Yajaln o Tila, ya que los hospitales se
encuentran en la misma ciudad. Los envos de embarazos de alto riesgo de las
comunidades a los hospitales son solicitados por las parteras tradicionales o por los
mdicos,peronofueronreportadasnegativasdelapoblacinparaacudiraellosunavez
que se les indica. Esta es una diferencia significativa respecto a lo que ocurre en la
jurisdiccinAltosTseltalTsotsilyocurretantoenlostrasladosprogramadoscomoenlas
urgenciasobsttricas.
33
Actoresytomadedecisionesparaeltrasladodemujeresconcomplicacionesduranteel
parto.
Para este estudio se nos solicit explcitamente indagar acerca de los actores que
participanytomanlasdecisionesfrenteaunacomplicacindelpartoenelhogar.Seha
intentadosistematizarunesquemageneraldeloqueocurreduranteelpartocomplicado,
en el cual existen variaciones de municipio a municipio. A continuacin se describe el
esquema general de lo que sucede en el parto en la regin Altos TsotsilTseltal y
posteriormenteseregistranlasdiferenciasmsimportantesobservadasdeunmunicipioa
otroenestajurisdiccin.
Comopuedeverseenlafigura1,losprincipalesactoresdurantelaatencindelpartoen
el hogar son en primer lugar la partera, en segundo lugar las mujeres de la familia
destacandolasuegra,lamadre,laabuela,lastasocuadasdelaembarazada,yentercer
lugarelesposo.Laparteraeslaqueguaelprocesoylaquetienelamayorautoridadpara
identificar cundo se presentan complicaciones y cundo una mujer con una urgencia
obsttrica debe ser trasladada; mientras que las otras mujeres apoyan a la embarazada
paraquepuedadaraluz.Silaparteraidentificaalgunacomplicacin(provocadaporella
mismaono),leindicaalesposoqueesnecesariotrasladarlaalaunidadmdica;eneste
momento influye la decisin de la embarazada quien puede o no exigir al esposo el
trasladoobienquedarseencasa,tambinlospadresosuegradelaembarazadaemiten
su opinin. El esposo, en funcin de su adscripcin poltica (como en el caso de los
zapatistas,queactanmediantelareligincatlicacomoenPantelh,oporlavadesus
organizaciones polticas como en Larrinzar), o religiosa (como en algunos casos de
religiones protestantes, evanglicas, o bblicas no evanglicas), o por su afiliacin a las
normas tradicionales, o bien por razones econmicas o desconfianza de los servicios de
salud, acepta o no la sugerencia de la partera o de la propia embarazada para ser
trasladadaalaunidadmdicalocaloalhospitalruralodelaciudaddeSanCristbalde
LasCasas.
34
Figura1.Esquemabsicodeatencindelpartoenelhogar,aspectossocioculturalesyactoressocialesinvolucrados
DESVENTAJA DE
GNERO
NORMAS
TRADICIONALES
DESVENTAJA SOCIAL Y
ECONMICA
LDERES ZAPATISTAS
ORGANIZACIN
SOCIAL
PARTERA
LDERES
RELIGIOSOS
ESPOSO
PARTO EN EL
HOGAR
(MUJER)
COMPLICACIONES
DEL PARTO
TRASLADO O NO A LA
UNIDAD MDICA
MADRE,
SUEGRA, TAS,
ABUELA
AUTORIDADES
POLTICAS LOCALES
RED SOCIAL PARA LA PREVENCIN DE LA MUERTE MATERNA
COMIT DE SALUD
Fuente: Elaboracin propia con base en la informacin obtenida de grupos focales y entrevistas en profundidad a
parteras, mujeres embarazadas y personal de salud. Agosto de 2011.
Paraeltrasladoserecurre,aunquenoestfuncionandoentodoslosmunicipios,alaRed
ComunitariaoSocialparalaPrevencindelaMuerteMaterna 39 ,cuyafuncinprincipales
gestionar ante las autoridades locales o las unidades mdicas, el apoyo para que la
embarazada sea trasladada al hospital. Esta red funciona solamente en las cabeceras
municipalesynoenlascomunidades.ElComitdeSalud,enmuchosmunicipiosnoexiste,
osiexisteessolamentenominativoporquenocontribuyenaltrasladodepacientes,nial
apoyo al personal de salud o a la gestin para el buen funcionamiento de las unidades
mdicas.EnningnmunicipioregistramosactividadesdestacadasdelComitdeSalud.
Por lo anterior, una primera recomendacin relacionada con la demanda de atencin
(durante el parto) es trabajar con el esposo y las autoridades municipales con la
39
La Red Social es una organizacin comunitaria. Su trabajo es el siguiente: si detectan a una mujer
embarazada con complicacin del parto, acuden a la comandancia o las autoridades locales para que se
promueva que sea trasladada de inmediato. El ejemplo de organizacin es el que se est gestando en
Chalchihuitn. La red social maneja un recurso econmico que es resultado de la cooperacin de los
integrantesdelacomunidadyaqueesedinerosersolamenteutilizadoparalasemergenciasdemujeres
embarazadas cuando stas o sus familiares no cuenten con recursos econmicos suficientes. El dinero
proporcionadoporlaRedparaeltrasladodelaembarazadaesunprstamoquelapacienteysusfamiliares
deberndevolvercuandohayapasadolaurgencia.EnChalchihuitnseincluyenenlaRedlaspersonasde15
aosymsdeedadcomouncompromisoparasalvarlavidadelasmadresdesushijos.Sialllegaralos
hospitales deSan Cristbalde Las Casas,no hubieracamillas, gineclogo o quirfano disponible, la mujer
embarazadasertrasladadaaTuxtlaGutirrezacompaadaporunmdicoyunaenfermeradelalocalidad.
35
participacindelpersonalmdico,parterasylaRedSocialparalaPrevencindelaMuerte
Materna, para propiciar la atencin del parto institucional y, especialmente la atencin
mdica hospitalaria de las urgencias obsttricas. En los municipios de Chamula y
Zinacantn, la que atiende el parto es la mam de la embarazada. Ella es quien tiene
mayorpoderenladecisindetrasladaronoalhospitalalahija.Enestosmunicipiosel
trabajo de convencimiento tiene que hacerse con las madres de las embarazadas pero
tambinconlosesposos.
Enmuchosmunicipioselapoyodelasautoridadeslocalesalapoblacinyalpersonalde
salud para la atencin mdica de urgencias y su traslado, es nulo. Entre ellos se
encuentran, Pantelh, San Juan Cancuc, Tenejapa, Chanal y Chalchihuitn. En ellos, el
trabajoorganizativodebeserintenso.
En la jurisdiccin Tulij TseltalChol, la partera es quien identifica una complicacin del
parto en el hogar y es ella la que informa a los familiares quienes, a su vez, toman la
decisin de enviar a la mujer a un hospital. En los municipios de esta jurisdiccin no se
registrlaoposicindelesposo,suegrosopadresdelaembarazadaparasertrasladada
una vez que la complicacin es identificada. Adems, en estos municipios muy rara vez
alguna persona no capacitada atiende partos (excepto los agentes privados sealados
previamente).Enestajurisdiccineltrabajodebecentrarseenlacapacitacindelamayor
cantidaddeparterasempricasposible,otorgndoleselmaterialyequiponecesario.Sin
embargo, debe ser vigilado estrechamente el personal no calificado que atiende partos,
tal como ocurre en el municipio de Sabanilla de esta jurisdiccin o en el municipio de
Cancuc en la jurisdiccin Altos TsotsilTseltal, pues no cuentan con la experiencia de las
parteras tradicionales, ni con la formacin del personal mdico, a la vez que muy
probablementetampococuentenconlascondicionesmnimasnecesariasparaatenderlos
partosensusconsultorios,clnicasofarmacias.
Planificacinfamiliar.
La fecundidad es todava elevada en los municipios de la regin Altos TsotsilTseltal.
AunqueconlosdatosdisponiblesnoesposiblecalcularlaTasaGlobaldeFecundidad,sise
obtuvo informacin sobre la distribucin proporcional de las mujeres segn nmero de
hijosnacidosvivos.MientraslaproporcinenelestadodeChiapasdemujeresde12aos
omayoresquetienen6hijosomsesde14.41%,enlamayoradelosmunicipiosdela
reginenestudiosuperanel20.0%.DestacaelmunicipiodeChanalenelque30.02%de
las mujeres tienen 6 hijos o ms. La informacin de la proporcin de mujeres segn
nmerodehijospormunicipiosepresentaenelcuadro9.
EnelcasolareginTulijTseltalChol,solamentelosmunicipiosdeTilayChilnsuperan
ligeramenteel20%demujeresconseishijosyms;elrestodelosmunicipiosestnpor
debajodeesacifra,eninclusoYajalntieneunaproporcinsemejantealamediaestatal
(cuadro9).Enestajurisdiccin,elmayoracercamientodelapoblacinconlasunidades
desaludpodraexplicarestadiferencia,lomismoquelamenortasadeanalfabetismoy
monolingismo indgena de las mujeres en algunos de sus municipios como Yajaln y
36
Sabanilla 40 .Noobstante,algunosmdicos,porejemploenYajalnyChilnsealaronque
existe todava una proporcin baja de uso de mtodos anticonceptivos y en algunos
municipioslaproporcindemujeresconseishijosomsesmuyelevada.
Fue una opinin generalizada del personal mdico de la jurisdiccin Altos TseltalTsotsil
que la proporcin de usuarias de mtodos anticonceptivos se ha reducido a partir de la
introduccin del Programa Oportunidades 41 . En el caso de la jurisdiccin Tulij Tseltal
Chol, los mdicos dijeron que no encuentran una relacin entre el programa
Oportunidadesyundescensoelusodemtodosanticonceptivos.Paraellos,laproporcin
de usuarias de mtodos anticonceptivos ha permanecido estable en el tiempo; no ha
disminuido,peronohanpodidoincrementarla.
40
Aunqueotrosmunicipiosdeestajurisdiccinregistrantasasmuyelevadasdeambosindicadores.
41
En esta jurisdiccin, aunque no hay evidencias slidas de que esto ocurra, se sugiere un estudio en la
reginparacorroborarlarelacinentreOportunidades,latasadeusodemtodosanticonceptivosylaTasa
GlobaldeFecundidad.
37
Cuadro9.Proporcindemujeresde12aosymssegnnmerodehijospormunicipio.
MUJERES DE 12 AOS Y MS SEGN NMERO DE HIJOS
Municipio
Nmero de hijos nacidos vivos
Poblacin femenina de
12 aos y ms
% ninguno
Total CHIAPAS
%1a2
%3a5
%6a9
% 10 y ms
% 6 y ms
1,765,951
34.55
25.13
24.92
10.96
3.45
14.41
3,035
39.51
20.33
22.04
13.28
5.54
18.81
007 Amatenango del

Valle
113 Aldama
1,505
38.14
14.35
20.73
16.41
5.65
22.06
022 Chalchihuitn
4,424
39.87
16.41
22.63
16.39
3.50
19.89
023 Chamula
024 Chanal
27,460
40.07
16.24
20.93
16.91
4.78
21.69
3,138
34.42
12.52
21.38
22.85
7.17
30.02
026 Chenalh
11,660
39.37
17.49
21.71
14.87
4.50
19.37
031 Chiln
35,415
43.31
14.74
19.05
15.63
5.81
21.44
038 Huixtn
7,320
41.95
13.35
21.01
17.13
5.98
23.11
049 Larrinzar
6,166
40.33
14.40
17.39
19.32
7.04
26.35
056 Mitontic
3,508
34.38
17.10
20.01
18.90
6.33
25.23
064 Oxchuc
13,710
37.80
15.23
22.17
18.75
4.54
23.29
066 Pantelh
6,498
39.75
15.60
21.33
16.31
5.92
22.24
076 Sabanilla
8,660
36.13
20.77
22.47
13.58
5.76
19.34
077 Salto de Agua
20,211
39.64
17.54
21.49
14.42
5.49
19.91
078 San Cristbal de las

Casas
112 San Juan Cancuc
70,692
37.15
28.23
23.63
7.89
1.99
9.87
9,009
42.02
12.41
19.21
16.68
7.93
24.61
1,021
41.33
19.78
19.10
12.24
2.84
15.08

082 Sital
093 Tenejapa
3,910
38.77
17.75
23.66
14.42
3.55
17.98
13,365
36.83
16.39
20.94
16.94
4.46
21.40
094 Teopisca
13,388
37.49
20.39
24.04
12.91
3.96
16.87
096 Tila
24,286
38.30
18.02
22.08
14.67
5.34
20.01
100 Tumbal
11,079
42.49
16.90
19.31
13.88
5.83
19.71
109 Yajaln
12,241
38.17
23.34
22.83
11.58
3.28
14.86
111 Zinacantn
12,795
44.53
13.90
19.32
17.05
4.56
21.62
En la regin Altos TseltalTsotsil, las entrevistas con las mujeres dieron respuestas
bastantehomogneasrespectoalusodemtodosanticonceptivos,enparticularqueson
los esposos quienes deciden cuntos hijos tener y si la esposa debe o no usar mtodos
anticonceptivos. El que la esposa se oponga al esposo (por ejemplo utilizar mtodos
anticonceptivossinsuconsentimiento)esmotivodeviolenciafsicacontralasmujeres;no
obstante, algunas mujeres dijeron utilizarlos a escondidas, en particular inyecciones.
Tambin se registr temor generalizado a los efectos secundarios de los mtodos
anticonceptivoshormonales(inyecciones)yeldispositivointrauterino,temoralimentado
porlasparteras.Asimismo,fuereportadalafallaanticonceptiva,especialmenteconeluso
decondn,ascomolaexistenciadeembarazosnodeseados.
Los embarazos adolescentes son frecuentes en tanto que la edad de unin en estos
municipios es temprana; pero en Cancuc y Pantelh se notific de la existencia de
prostitucininfantil.
38
EnlareuninconlosresponsablesdeprogramasdesaluddelaJurisdiccinAltos(II)de
San Cristbal, nos indicaron que existe una importante demanda de implantes como
mtodo anticonceptivo y que han tenido muy buena aceptacin, por lo que nos fue
solicitadoincluirlocomounanecesidadparaapoyarelprogramadeplanificacinfamiliar
enlaregin(notuvimosinformacindelademandadeesteanticonceptivoporpartede
lasmujeresentrevistadasenlosdiferentesmunicipios,peropuededeberseaquesuuso
esanincipiente).
EnlajurisdiccinTulijTseltalTsotsil,elpanoramaessimilarenlamedidaenquetambin
son los esposos los que deciden acerca del uso o no de mtodos anticonceptivos. Las
mujeres tienen temor a los efectos secundarios de stos e incluso a cualquier cosa
extraa que puedan tomar o inyectarse (incluyendo medicamentos). Tambin les da
vergenza hablar sobre este tema con el personal de salud. A diferencia de lo que
ocurre en la regin Altos TsotsilTseltal, las parteras no influyen alimentando el temor
hacialosmtodosanticonceptivos.
Nutricineinmunizaciones.
Estos dos aspectos estn incluidos en el Programa Oportunidades por lo que existe un
seguimientoestrechodelosmenoresdeedadencuantoanutricineinmunizaciones.En
generalexisteaceptacindeambosprogramas,loscualestambinserealizanhastaenlas
comunidades ms alejadas mediante el programa de Caravanas de la Salud. No fueron
detectadasbarrerasdedemandarespectoaestosprogramas,peroparaesteestudiono
secuentacondatosparaevaluarlacoberturaolaeficaciadelosmismos.
Informacin proporcionada por el personal mdico de las dos jurisdicciones indica que
muchasdelasmadresnoproporcionanlaspapillasalosmenores,ysinembargo,conel
apoyoeconmicoquerecibendeOportunidades,lescompranproductosindustrializados
debajacalidadyaltocosto(productoschatarracomoTotisorefrescosembotellados).
Tambin nos fue reportado que las papillas llegan con retraso, a veces de hasta un
semestre,mismaquetienenquerepartirparacumplirconlasmetas,peroquealllegaren
esacantidad,difcilmenteserconsumidaporlapoblacinbeneficiaria.Poresasrazones
elpersonalmdicoconsideraqueelprogramaOportunidadesnoestteniendounefecto
enladisminucindeladesnutricininfantilypreescolar.Esteesunaspectoquedebeser
evaluadoenambasjurisdicciones.
39
BARRERASDEOFERTA.
EstructuraydistribucindelasunidadesmdicasenlasregionesAltos
TsotsilTseltalyTulijTseltalChol.
Enelcuadro10esposibleverqueentretodoslosmunicipiosdelareginAltosTsotsil
Tseltal y regin TulijTseltalChol existen 391 42 unidades mdicas de atencin primaria
tantodelaSecretaradeSalud(68.5%)comodelIMSSOportunidades(31.5%).
LaSSAISECHtiene85casasdesalud(21.7%),peronoentodashaymdicosoauxiliares
desalud;existen97centrosdesaluddeunncleo(deenfermeraymdico),seisCentros
deSaludAmpliadosactualmentefuncionandoloscualescuentancon3ncleos;dos,con3
ncleos y 5 Centros de Salud Rurales con Hospitalizacin; cuatro Hospitales Integrales
ComunitariosytresHospitalesGenerales.
Por otro lado, el IMSSOportunidades tiene 116 unidades mdicas rurales (14.3%), seis
oficinasdemicrorregionesyunhospitalruralenSanCristbaldeLasCasas.Fueradeesta
jurisdiccin cuenta con un Hospital Rural de 45 camas en la cabecera municipal de
Ocosingo,quecubregranpartedelaatencinmdicadesegundonivelenlaregin.
Lainfraestructuramdicapblicayprivadadelareginincluye403unidadesmdicas,de
lascuales381sondeconsultaexternay12sonCentrosdeSaludconServiciosAmpliados,
HospitalesRuralesuHospitalesdesegundonivel(cuadro10).
En casi todas las cabeceras municipales coexisten unidades mdicas del IMSS
Oportunidades y de la Secretara de Salud, las cuales dividen geogrficamente a la
poblacinalaqueatendern,demaneraqueenlacabeceramunicipalunacalleseparaa
quienes deben acudir a una unidad o a otra. Las comunidades aledaas tambin son
divididas. La divisin se hace desde el nivel central en el estado. Esta divisin podra
funcionar si los recursos humanos, infraestructura y horarios de atencin fueran
semejantes,ascomoequitativosencuantoalacantidaddepoblacincubiertaporcada
tipodeunidadmdica;asimismo,podrafuncionarsilaatencinmdicafueraproactivay
no por demanda libre por parte de la poblacin. Sin embargo, existe una fuerte
desigualdadeninfraestructura,recursoshumanosyhorariosdeatencinquehacenque
lamitaddelapoblacinquededesprotegidacuandoenalgunadelasunidadesmdicas
no cuenta con personal mdico o solamente cubran uno o dos turnos (matutino y
vespertino),locualocurreconmayorfrecuenciaenlaUMRdelIMSSOportunidades,pese
aquesonlasque,enalgunosmunicipios,msdemandadeconsultastienen,quizspor
serlasquemsaostienendeestaroperandoenlascomunidades.
Exceptoporlasolicituddelapoyodeambulanciacuandostaseencuentraenlaunidad
mdicadelaSecretaradeSalud,prcticamentenoexistecolaboracinentreelpersonal
deambasinstituciones.SiunapersonadelIMSSOportunidadesnoencuentraalmdicoy
42
Seincluyenochoestablecimientosadministrativos:1almacny1jurisdiccinsanitariadelaSSAISECHas
como6oficinasdemicrorregindelIMSSOportunidades.
40
requiereatencin,porlogeneralesrechazadaobienlehacenesperarhastaqueconcluya
la consulta programada por la unidad de la Secretara de Salud. En el Centro de Salud
urbanodeYajalnselesotorgaunmximodedosconsultasalasmujeresforneas(del
mbitodecoberturadelIMSSOportunidades,tantodelacabeceramunicipalcomodesus
comunidades de influencia), negndoles consultas posteriores 43 . Adems, aun cuando
recibalaconsulta,solamenteseleextiendelarecetaparaqueseasurtidaensuunidadde
adscripcin. Esta es la barrera estructural ms importante de la oferta de servicios de
saludenambasjurisdicciones.
Cuadro10.Nmerodeunidadesmdicas,segntipopormunicipioynmerodeunidadesmdicastotalespordiez
milhabitantes.
Fuente:BasededatosdelSINAIS,2011.
43
EntrevistaalpersonalmdicodelCentrodeSaludUrbanodeYajaln.Senosindicqueloquehacenes
quecuandollegaunamujerforneaasolicitarconsulta,seledicequesolamenteledarndosconsultas
comomximoyselesasesoraparaquedemandenalIMSSOportunidadesquelesasignenmdicosensus
unidadesdesaludcorrespondientes.
41
Debe sealarse que la Secretara de Salud cuenta con mayor personal, ya que en sus
unidades cuentan con uno o dos ncleos bsicos (enfermera y mdico), pasantes,
odontlogo, nutricionista y psicloga, mientras que en el IMSSOportunidades el nico
mdico o mdica y su enfermera cubren todos los requerimientos del programa
Oportunidades, ms las consultas rutinarias, ms las urgencias mdicas. El servicio de
consultas en ambas instituciones funciona mediante un esquema de citas para el
seguimiento de los componentes del programa Oportunidades, como un sistema de
otorgamiento de fichaspara quienes acuden por algn padecimiento. En estos ltimos
casos, quienes solicitan una consulta mdica tienen que acudir muy temprano para
alcanzarconsultaelmismoda.Enalgunasunidadesnodanfichasperodistribuyencomo
mximo24consultaspormdico,asauncuandoconcluyanala1delatardeyelpersonal
se quede en la unidad, no otorgan ms consultas no obstante la demanda 44 . Cuando la
poblacin requiere una consulta y no alcanza cita se genera descontento y muy
probablementenoregresenarecibiratencin.Sinembargo,enotrasunidadesmdicas,
los mdicos estn sobresaturados y atienden a la mayor cantidad posible de poblacin
durante todo su turno. Este personal mdico se encuentra saturado y en muchos casos
correspondeapasantesenserviciosocial.
Respecto a los indicadores de cobertura en la jurisdiccin Altos TseltalTsotsil (unidades
mdicaspordiezmilhabitantes 45 )sondisparesenlosmunicipiosytambinsegneltipo
de institucin. Por ejemplo, en San Juan Cancuc, la UMR oper durante seis meses con
unaTcnicaenSaludComunitaria(CONALEP),conmuchaexperienciaymuchosaosde
servicio, quien operaba como mdica ofreciendo consultas, curaciones y atendiendo lo
mejor posible toda la demanda de atencin contando nicamente con el apoyo de la
enfermera de la unidad. Era la nica que ofreca servicios mdicos institucionales en el
municipiodeCancucquecuentacon29,016habitantes(dossemanasdespusdenuestra
visita nos fue notificado que ya haban llegado dos mdicas pasantes para ofrecer la
atencin mdica), mientras que en Santiago El Pinar, el Centro de Salud con Servicios
Ampliadoscuentaconcincomdicosparaatenderaunapoblacindeaproximadamente
980habitantes.
EnlajurisdiccinTulijTseltalChol,conexcepcindeSitalyChiln,losdemsmunicipios
tienen una razn relativamente baja de unidades mdicas por diez mil habitantes.
Adems, estas cifras pueden ser engaosas, ya que se reportan oficialmente unidades
mdicasquenohansidoconstruidas(comoelCentrodeSaludconServiciosAmpliadosde
Chiln),yotrasestnsinmdicos(especialmentelasdelIMSSOportunidades),porloque
lacoberturarealmuyprobablementeesmuchomenoralaestimadaconesteindicador,
sobre todo si se agrega el lmite de consultas por mdico por turno. En el municipio de
Chilnelnicomdicoqueatendaelturnovespertinofalleciynohahabidounmdico
quelosustituya;yesoaplicaparaambasjurisdicciones.
44
EselcasodelCentrodeSaludUrbanodeYajaln.
Es el indicador que fue posible obtener por municipio y solamente constituye un aproximacin de la
cobertura,puesdependedelnmerodemdicosqueestnasignadoslaborandoencadaunidadmdicade
acuerdoconsutipo.
45
42
En el cuadro 11 se muestra la distribucin de las unidades mdicas segn tipo, en los

municipiosdelaregin,yenelcuadro12lasunidadesdeconsultaexternayaquellasque
cuentanconhospitalizacinosonhospitales,pormunicipio.Vertambinlasfiguras2y3
correspondientes a la localizacin de las unidades por municipio para las jurisdicciones
AltosTseltalTsotsilyTulijTseltalChol.
Cuadro11.Nmerodeunidadesmdicas,segntipopormunicipioynmerodeunidadesmdicastotalespordiez
milhabitantes.
MUNICIPIO
ALDAMA
AMATENANGO DEL VALLE
Poblacin Cruz Roja

total
5,072
0
8,728
0
IMSS
Rgimen
Ordinario
0
Servicios
mdicos
privados
0
Unidades
mdicas por 10
mil habitantes
7.89
10
11.46
13.55
IMSS
Oportunidades
ISSSTE
SSA-ISECH
Total
CHALCHIHUITN
14,027
16
19
CHAMULA
76,941
50
16
66
8.58
CHANAL
10,817
8.32
6.09
CHENALH
CHILN
HUIXTN
36,111
15
22
111,554
36
62
99
8.87
21,507
18
27
12.55
LARRINZAR
20,349
3.44
MITONTIC
11,157
1.79
OXCHUC
43,350
14
14
3.23
PANTELH
20,589
11
11
5.34
SABANILLA
25,187
3.18
SALTO DE AGUA
57,253
17
18
3.14
SAN CRISTBAL DE LAS CASAS 185,917

29,016
SAN JUAN CANCUC
12
23
1.24
2.41
SANTIAGO EL PINAR
SITAL
3,245
6.16
12,269
12
12
9.78
TENEJAPA
40,268
1.24
TEOPISCA
37,607
2.39
TILA
71,432
15
16
2.24
TUMBAL
31,723
2.52
YAJALN
34,028
11
12
3.53
ZINACANTN
36,489
1.92
944,636
151
252
417
4.41
TOTAL
Fuente: Elaboracin propia a partir de la Base de Datos del SINAIS, actualizada a enero de 2011. Incluye
CasasdeSaludyConsultaAmbulatoria.
43
Cuadro12.Nmerodeunidadesmdicasdeconsultaexterna,quecuentanconhospitalizacinoquesonhospitales
pormunicipio.
Total (incluye
Unidad de
IMSSHospitalizacin
o con Servicios Oportunidades y
SSA-ISECH)
Ampliados
1
5
Establecimiento
de Apoyo
Unidad de
Consulta
Externa
ALDAMA
AMATENANGO DEL VALLE
CHALCHIHUITAN
CHAMULA
31
32
CHANAL
CHENALHO
17
17
Municipio
CHILON
81
81
HUIXTAN
16
16
LARRAINZAR
MITONTIC
OXCHUC
23
23
PANTELHO
16
16
SABANILLA
13
13
SALTO DE AGUA
27
27
SAN CRISTOBAL DE LAS CASAS
12
17
SAN JUAN CANCUC
11
11
SANTIAGO EL PINAR
SITALA
13
13
TENEJAPA
11
11
TEOPISCA
10
TILA
27
28
TUMBALA
15
15
YAJALON
12
13
ZINACANTAN
11
11
TOTAL REGIONAL
381
12
395
Fuente:ElaboracinpropiaapartirdelaBasedeDatosdelSINAIS,actualizadaaenerode2011,a
lacualseagregaronlosCentrosdeSaludconServiciosAmpliadosrecientementeinauguradosen
algunosdeestosmunicipios.
44
Figura2.Distribucindelosdiferentestiposdeunidadmdicapormunicipio.ReginAltosTsotsilTseltal.
45
Figura3.Distribucindelosdiferentestiposdeunidadmdicapormunicipio.ReginTulijTseltalChol.
Requerimientosdeinfraestructura,equipamiento,recursoshumanosy
medicamentos/Capacidadresolutiva
Debido al amplio programa del Gobierno del Estado para mejorar la infraestructura
sanitaria en la regin Altos TsotsilTseltal y TulijTseltalChol, se ha incrementado el
nmerodeunidadesmdicasdelaSecretaradeSalud.
En los ltimos cuatro aos en la jurisdiccin Altos TseltalTsotsil se han construido los
Centros de Salud con Servicios Ampliados en Santiago El Pinar, Chamula, Aldama y San
Juan Cancuc (an sin concluir), as como los Hospitales Rurales de Larrinzar, Teopisca,
Chalchihuitn y Chanal (figura 2). Tenejapa no cuenta con Hospital Rural aunque tiene
algunas camas para hospitalizacin de pacientes ya que opera en un edificio construido
como Casa Materna. La principal demanda de la poblacin y del personal mdico en
TenejapayenPantelheslaconstruccindeunHospitalRural.
Estasunidadescuentancontodoelequipamientoparalaatencinmdicayatencinde
urgenciasquenorequierancirugadeurgencias,yaqueaunquepudieranrealizacirugas
de urgencia en la unidad, carecen de anestesilogos, especialistas en ginecobstetricia e
inclusooxgenoparasuspacientes.Porejemplo,enningunodelosCentrosdeSaludcon
Servicios Ampliados o en los Hospitales Rurales se practica la operacin cesrea. Lo
46
anteriorlimitasucapacidadresolutivaylamayoradelasvecesotorganatencinbsica
para estabilizar a los o las pacientes y prepararlas para su envo a los hospitales de San
Cristbal.Loanteriorresultaentressituacionesindeseables:lasolicituddealtavoluntaria
delosylaspacientesquienesyanoquierenrealizarotrotraslado;eltrasladodirectode
lasembarazadasdesdelascomunidadesaloshospitalesdeSanCristbalquelamayora
de las veces son rechazadas por no contar con una hoja de referencia, requisito
indispensable para ser admitidas al hospital independientemente de la urgencia
obsttrica 46 ; y tambin ocurre el retraso en la atencin mdica en el segundo nivel de
atencin. Todas estas consecuencias, contribuyen a incrementar el riesgo de muerte
materna.
La demanda ms importante de los Hospitales Rurales es ms personal mdico
especializado,sobretodoenTeopiscapuesaunqueoperalas24horastodoslosdas,el
personalconquecuentanoessuficienteantelacrecientedemandadeatencinyaque
atiendenapersonasdeAmatenangodelValleyAguacatenango.Lasolicituddemdicos
especialistastambinfuemencionadoenLarrinzar,lomismoqueAmatenangodelValle,
Yabteclum (municipio de Chenalh), Chalchihuitn, Chanal, San Juan Cancuc, Pantelh y
Santiago El Pinar. La falta de medicamentos fue notificada por la poblacin en
AmatenangodelValle(IMSSOportunidades),aunqueelmdicopasantedijotenertodolo
necesario; lo mismo ocurre en Chanal donde se report una importante escasez de
medicamentos.
En el caso del Centro de Salud con Hospitalizacin de Oxchuc, la necesidad de
infraestructurayequipoesmayor.Losconsultoriossoninadecuados,tienengoteraspor
todoslados,lafosaspticasiempreestllena.Tambintienenequiposperonofuncionan,
tienen 2 ultrasonidos que no sirven, una radiante que no est funcionando bien, tienen
incubadoras que no estn instaladas desde hace ms de 2 aos. Tienen 2 tanques de
oxigeno recargables pero que normalmente funciona solo uno y hay ocasiones que se
quedan sin oxigeno por varios das. No se cuenta con el material adecuado para los
especialistasyestnmuylimitadosencuantoamedicamentos.Porejemplo,laoxitocina
normalmenteselespidealosfamiliaresquelacompren.Tampocotienenmedicamentos
paralasconvulsionesynocuentanconsuficientessolucionesparalacanalizacindelosy
laspacientes.LesacabandemandarunLaringoscopioquetodavanoestenuso.
En el Centro de Salud con Hospitalizacin de Chenalh, existen problemas con el
abastecimiento de medicamentos e instrumental para poder dar una consulta. Los
mdicos tienen que proporcionar sus propios instrumentos para otorgar el servicio.
Inclusohantenidoquecooperardesupropiodineroparacomprarpruebasdeembarazo,
o la compra de un nebulizador, ya que tampoco cuentan con oxgeno. En el centro de
salud existe un espacio, llamado casa AME, que fue instalado para que las parteras
46
Esta informacin proporcionada por los mdicos de las unidades en los municipios visitados fue
confirmadoporlaJefadelaJurisdiccinSanitariaAltos(SSAISECH);sinembargo,durantelaentrevista,dijo
que algunos integrantes de este organismo ayudan a las mujeres a hacerles la hoja de referencia para
permitirlessuaccesoalhospital.
47
llegaran atender el parto, pero esta nunca se utiliz pues las parterasprefieren atender
lospartosenloshogares.Ahoraesteespacioesthabilitadocomobodegaenelquese
encuentrancunasyunacamadeexpulsindondesupuestamentelaparteraibatenderel
parto. En esta unidadexiste un problema decobertura por ausentismo mdico, ya que
aunquecuentacontresmdicosdebaseytrespasantesenserviciosocial,losmdicosde
base faltan con frecuencia y los pasantes tienen que cubrir doble turno para poder
proporcionar la atencin demandada. Tambin nos fue notificada la ausencia
relativamentefrecuentedelosauxiliaresdesalud,ascomodificultadesparacomunicarse
enTsotsilconlosylaspacientes.
En las unidades mdicas de la Secretara de Salud de Tenejapa, Pantelh y Mitontic, se
dijoquenotienenlasmejorescondicionesparaatenderpartosenlaunidadmdica.De
estosmunicipiossolamenteenTenejapaseatiendenpartos(128partosenloquevadel
ao),peroenunespacioquetambinsirvecomosaladecuracionesyenelquenoexisten
lascondicionesdeesterilidadnecesarias.Solicitaronurgentementelaconstruccindeun
HospitalRuralenlacabeceramunicipal.EnChalchihuitndesdeeliniciodesuoperacin
enoctubrede2010,las24horas,inclusofinesdesemanaydasfestivos,sehanatendido
34 partos, llega una mdica ginecobstetra los das martes, pero con frecuencia no es
suficiente para cubrir la demanda. La unidad de Chanal, tambin cubre las 24 horas de
atencin mdica, incluyendo fines de semana y das festivos, y tienen capacidad para la
atencindepartos,peronocuentanconmdicosespecialistas.
Enlasotrasunidades,muyraravezsehanatendidopartosperoadecirdelosmdicos,
pornormanoestnencondicionesdeatenderlos.EnlasUMRdelIMSSOportunidades,
todoslosmdicosrefirieronquesusunidadesnoestnencondicionesdeatenderpartos
por la falta de un espacio adecuado que cuente con las condiciones de esterilidad
necesarias.
Elestudiodeultrasonidoobsttricoesvaloradopositivamenteporlasmujeresyunfactor
deatraccindelasembarazadashacialasunidadesmdicas,aunquesolamentealgunas
unidadesdelaSecretaradeSaludcuentanconsteequipo,entreellasTenejapa,Santiago
ElPinar,Aldama,Chalchihuitn,Yabteclum,Larrinzar,Teopisca,ChanalyChamula.
Debe sealarse que en las unidades de la Secretara de Salud el mantenimiento de
equipos en las unidades mdicas es ofrecido por empresas privadas pero que no
garantizannidanseguimientoasutrabajo.Lainstalacindenuevosequipostambines
problemticaporfaltadeapoyoyasesoraparasuinstalacinymanejo 47 .
47
Por ejemplo, existe una incubadora de ltima generacin en el Centro de Salud (Casa Materna) de
Tenejapadesdehaceunao,peronohasidoinstaladayelpersonaldelaunidadnosabecmomanejarla.
EnSantiagoElPinarfuedonadaalmunicipiounapurificadoradeaguadegrancapacidadperonohasido
instalada; en Pantelh cuentan con esterilizador nuevo pero no ha sido instalado pese a que el personal
mdico cooper para la hechura de la mesa que la sostendr; tampoco funciona la lmpara de apoyo al
odontlogo que fue reparada y solamente sirvi por una semana, pero la empresa nunca regres a
arreglarla.
48
En varias unidades mdicas se han reportado robos de equipo y materiales que

posteriormentenohansidosustituidos.EselcasodePantelhenelquelesfuerobadala
bombadeaguaytodalatuberadecobre,ascomolaropaysbanasparalaatencinde
pacientes.Desdehacedosmesesnocuentanconserviciodeaguadentrodelaunidady
no han recibido apoyo ni del municipio ni de las autoridades sanitarias. En esta unidad
tambinleshacefaltamaterialdecuracin.
La falta de personal mdico en los Centros de Salud y las UMR es frecuente,
especialmenteenestasltimasyenalgunosmunicipios.EnPantelhduranteunaono
tuvieron mdico por la tarde y es hasta hace aproximadamente mes y medio que ya
cuentanconste.Elserviciovespertinosevesaturadodepacientesyconfrecuenciano
puedencubrirtodalademanda.
Cancucesunmunicipioqueregistranumerososconflictossociales;enstehanaparecido
prestadores de servicios de salud no calificados asociados a farmacias, quienes incluso
ofrecenlaatencindepartos.Sehannegadoasercapacitadosoaregularsusactividades
puesdicenqueellossabenmsquelosmdicosdelaunidadmdica.Esms,elauxiliar
de salud de la unidad mdica tambin cuenta con farmacia particular y tambin ofrece
atencin mdica fuera de la unidad. En este municipio es urgente regular este tipo de
establecimientosyserviciosdesaludnocalificadosofrecidosalapoblacin.
En Cancuc se est construyendo desde hace seis aos un Centro de Salud con Servicios
Ampliados, pero no lo han concluido por problemas relativos al terreno donde fue
construido 48 .ElpersonaldelaUMRestesperandoqueempieceaoperarparadividirse
a la poblacin y disminuir su carga de trabajo. Las autoridades locales no apoyan de
maneraalgunaalaunidadmdicanialtrasladodeurgencias.Laambulancialacontrolan
lasautoridadeslocalesperodifcilmenteseutilizaparaapoyaralapoblacinencuantoa
urgenciasmdicas.
Debe sealarse que el Centro de Salud de Mitontic opera bien y est certificado,
ofreciendoatencinmdicatodoslosdasenlosturnosmatutinoyvespertino.Eslanica
unidad que no report problemas de operacin ni conflictos comunitarios o falta de
personal mdico o infraestructura; pero en este municipio se siguen registrando
defuncionesmaternas.
El Centro de Salud de Pantelh estuvo certificado y espera ser recertificado, pero tiene
muchas carencias de infraestructura y equipo, el cual le ha sido prestado por otras
unidades mdicas para recibir la recertificacin. La certificacin ofrece como ventaja al
personal de la unidad mdica, la contratacin de nuevos mdicos y la ampliacin del
cuadrobsicodemedicamentos.
EnlasunidadesmdicasdelIMSSOportunidadesdeAmatenangodelValleyladelaSSA
ISECHdeChanalsereportqueconfrecuenciacarecendemedicamentosysolamenteles
48
Elterrenopertenecaaunaiglesia,quefinalmentedecidinodonarlo.Deacuerdoconloexpresadoporla
JefadelaJurisdiccinSanitaria,estnenplticasparasolucionaresteproblema.
49
extienden la receta para que la surtan de manera particular. En el caso de Chanal no

existenfarmaciasysurtirlarecetarequiereviajaralaciudaddeSanCristbal.
En la UMR de San Juan Chamula, nueve de cada diez consultas son de mujeres
embarazadas. Esta unidad tiene mayor demanda porque atiende a quien lo solicite
aunquenotengasuresidenciaenelmunicipiodeChamula.EstaUMRsercertificada,ya
quehasidovisitadaportodaslasautoridadestantonacionalescomoestatalesdelmbito
poltico y de salud. Cuando una paciente requiere atencin hospitalaria, se enva a San
CristbaldeLasCasas,peroadecirdelpersonalmdico,enelHospitalRural(Clnicade
Campo)delIMSSdanmuymalservicioporquenolerecibealospacientesporquenohay
especialistas, y en el Hospital de las Culturas o el Hospital de la Mujer, regresan a los
pacientesporqueestlleno.NolosenvanalHospitalRuraldeChamulahaceunasemana
empez a dar servicio. Los servicios que solicita la UMR al Hospital Comunitario son
ultrasonidos y exmenes de laboratorio. Estos servicios son gratuitos, lo mismo que los
medicamentosqueselesproporcionen.
EnlaUMRdeSanJuanChamulahacenfaltapinzasdeanilloparaelcorteumbilicalencaso
deatencinenlacasadelapaciente,unatijeraespecialdeanillo,equipoparasuccinde
secrecionesenrecinnacidos.Tambinleshacefaltaunaincubadoraysondas.
En la jurisdiccin Tulij TseltalChol las necesidades de infraestructura, mdicos
especialistasymedicamentossonigualmenteapremiantes.EnChiln,elpersonalmdico
report falta de equipamiento tan bsico como bscula, calzonera, infantmetro, as
comomedicamentos.Hantenidoquetrabajarencondicionessumamenteprecarias.Por
ejemplo,estuvierontrabajandoseismesessinenergaelctricaporfaltadepagodeeste
servicio.Unaescuelalesfacilituncableparaquefuncionaraelrefrigeradorquecontiene
el biolgico para inmunizaciones. La falta de insumos para limpieza ha hecho que a las
mujeres cuyo parto es atendido en esta unidad, independientemente de que sean o no
beneficiariasdelprogramaOportunidadesodelSeguroPopularselespidaunadespensa
de productos de limpieza como jabn, cloro, limpiador para pisos 49 Tambin fue
reportada la falta de mdicos en el turno vespertino. El nico mdico que prestaba ese
servicio falleci y no ha sido sustituido. Enfrente de esta unidad se encuentra la
cimentacin de lo que ser un Centro de Salud con Servicios Ampliados, mismo que
empezaconstruirseyquefueinterrumpidosinquelosmdicosconozcanlascausas.Sin
embargo,suinterrupcincoincideconelcambiodepresidentesmunicipales,porloque
probablementetengaunorigenpoltico,muycomnenestazona.
En la localidad de Bachajn, la segunda ms grande del municipio de Chiln, se ha
construido una ampliacin del centro de salud, pero todava no se encuentra en
operacin. Los problemas de infraestructura y equipamiento son semejantes a los del
centrodesaluddelacabeceramunicipaldeChiln.
ElCentrodeSaluddeTumbalcuentacondosncleosycondosambulanciasperoslo
unasirve.LaunidadmdicaestmuydeterioradaporelloseconvinoconstruirunCentro
49
Entrevistaausuariosyusuariasdelservicio.
50
de Salud con Servicios Ampliados, pero hay problemas con la localidad porque no hay
terreno donde construirlo. El terreno asignado inicialmente corresponda a un mercado
que fue derribado, pero la poblacin inconforme no permiti la construccin de esta
unidadmdicaah.EnesteCentrodeSalud,nocuentanconradioynollegalasealde
telefona celular, por lo que la comunicacin del personal mdico y de las comunidades
hacia los hospitales, y de las comunidades a este centro de salud es muy difcil. En esta
unidad,elpersonalmdicoprefierenoatenderpartosportemoralasrepresaliasdelos
pobladores de Tumbal, por lo que en cuanto llega una mujer solicitando atencin del
parto(complicadaono),esenviadaalhospital,generalmenteeldeYajaln;hospitalque
cuenta con especialistas solo en el turno matutino, por lo que en los otros turnos, con
frecuencia las personas solicitan atencin en los servicios mdicos privados, o bien se
trasladandirectamentealhospitaldeTila(bastantemsdistante)ysobresaturado.
El Hospital Integral de Yajaln se encuentra adyacente al Centro de Salud Urbano y fue
remodelado en marzo de este ao, pero como se seal previamente solo cuenta con
especialistasenelturnomatutino.Cuandonopuedenatenderlasurgenciasobsttricas,
lasmujeressonenviadasalhospitaldeTila(generalmentesobresaturadoytambincon
falta de mdicos especialistas), a alguno de los tres hospitales de segundo nivel de
Villahermosa (SSA), al Hospital Rural de Ocosingo (IMSSOportunidades) que recibe a
todos los pacientes que requieran atencin independientemente de la institucin de
referencia, e incluso San Cristbal (Hospital de la Mujer, Hospital de las Culturas o el
Hospital Rural del IMSSOportunidades) o bien, Tuxtla Gutirrez (Hospital Regional de la
SSA),todossaturados.Laduracindeltrasladopuedeserdehastacuatroocincohorasen
vehculosiloscaminosestntransitables.Debemencionarsequeenestehospital,segn
el personalmdico de los centros de salud del municipio de Chiln, no les reciben a las
pacientesqueenvan(eselhospitalmscercanoubicadoasolamente20minutosdela
cabeceramunicipaldeChiln),porquenopertenecenaesemunicipio.Elargumentofue
que cada municipio tiene un presupuesto y que no pueden sufragar los gastos de otro
municipio(aunquesesabequeelpresupuestoparasuoperacinesestatalyfederal,no
municipal). Sin embargo, la razn de fondo es la adscripcin poltica. Cabe sealar que
este fue el nico hospital en el que se report una barrera de este tipo, la cual es muy
importanteen laregin, ya que ladivisin, no solamenteentre instituciones, sino entre
municipios,complicasobremaneralaposibilidaddeatencindelasurgenciasobsttricas.
ElCentrodeSaludUrbanodelacabeceramunicipaldeYajaln,cuentaconcinconcleos,
perofueronreconocidosproblemasdeespacios 50 comodeequipamiento 51 yoperacin.
50
Lafaltadeespacio,hacequeladireccindelCentrodeSaludUrbanoseencuentrelocalizadaenlabodega
entrecosasinservibles,compartiendoellugarconpersonaladministrativodelalmacn.
51
La proximidad de este Centro de Salud Urbano con el hospital hace que las autoridades sanitarias
aprecien como no necesario su equipamiento con por ejemplo, equipo de ultrasonido. Los servicios de
ultrasonido o rayos X se tienen que otorgar en el Hospital Integral de Yajaln y las personas tienen que
esperar hasta un mes para poder realizarse esos estudios. Existen tensiones entre el Hospital Integral y
CentrodeSaludUrbanoyaquecompitenporrecursosycapacitacindesupersonal.
51
Entre estos ltimos fueron mencionados la apata del personal o el maltrato a los y las
pacientes (asociado con la adscripcin a los sindicatos), la falta de supervisin mdica
acercadelacalidaddelaatencinrelacionadaconlaactituddelpersonalysucapacidad
resolutiva,lanecesidaddemantenimientodelasinstalacionesyelequipo,lanecesidadde
unprogramaformaldecapacitacinparamdicosyenfermeras,elretrasoenlaentrega
del biolgico para el programa de vacunacin, de los suplementos alimenticios de
Oportunidades,ylafaltadeequipoymaterial.Estaunidadtrabajacercanamenteconla
CruzRojalocal,yaqueeslanicaquecuentaconunvehculotodoterreno,indispensable
paraaccederosalirdelasrancherasdelmunicipiodeYajaln.
En Sital existe un Centro de Salud con Servicios Ampliados con tres ncleos mdicos y
tienetresaosdeestarfuncionando.Pesealainfraestructura,noseatiendenpartosyno
cubren los tres turnos. Tampoco tiene capacidad resolutiva en caso de urgencias
obsttricas.
En Salto de Agua, existe un Centro de Salud con tres ncleos que se encuentra en
ampliacin.TienelosmismosproblemasdeinfraestructurayequipamientoqueBachajn,
municipiodeTila.
ElSeguroPopularylaatencindelasurgenciasobsttricas
EnelcasodelosHospitalesdeSegundoNiveldelaSecretaradeSalud,siserequierela
afiliacin al Seguro Popular para atenderlos. Para ello, el personal mdico contribuye
orientandoalosfamiliaresparaafiliaralamujerembarazadaelmismodayevitarque
searechazadaensuingresoalhospital;peroconfrecuencianoestelpersonalquepuede
apoyarles por lo que buscan atencin mdica privada en San Cristbal de Las Casas. En
este caso, las mujeres con complicaciones de parto que requieren atencin hospitalaria
peroquenocuentanconSeguroPopular,seencuentranenmuchomayorriesgodemorir
por falta de atencin inmediata en los hospitales institucionales, o bien por la falta de
capacidad y calidad de la atencin en las clnicas privadas, como se demuestra por las
autopsias verbales de mujeres que fallecieron postcesrea en la regin Altos Tsotsil
Tseltal.
En el caso de Teopisca, existen diferencias en el personal mdico ya que unos son del
personaldeSeguroPopularyotrosno,comoresultadoaveceselpersonalnoatiendeala
genteporquenosondeSeguroPopularoviceversa.
La falta de medicamentos en algunas unidades mdicas como el Centro de Salud con
Hospitalizacin de Chenalh ha provocado problemas con beneficiarios del Seguro
Popular.Fuereportadoquealgunospacienteshanllegadoomuyagresivosoborrachosa
solicitar el servicio y aunque se les otorga la consulta, si no se les dan medicamentos
argumentan que tienen Seguro Popular y que les deben de dar consulta y medicinas
gratis.
52
LafaltadeatencinhospitalariaamujeresquenocuentanconelSeguroPopulartambin
fue reportada en la regin Tulij TseltalTsotsil, pero con el agravante de la barrera de
acuerdoconelmunicipioenelqueviven,olaactitudnegativadelpersonalmdicoque
lasatiende,lacual,debesealarsequeaunqueesfrecuente,noesgeneralizada.
Laseguridaddelpersonalmdicoylaatencinmdicadeurgenciafuera
delaunidadmdicaofueradelhorarioestablecido.
En la regin Altos TsotsilTseltal, con la excepcin de algunos municipios como
Amatenango del Valle, las UMR otorgan atencin mdica nicamente por las maanas
hastalas4delatarde.Aunquelosmdicospermanezcanenlaunidadmdicadijeronno
salir a atender ninguna urgencia o bien no atenderla en la unidad mdica fuera de su
horario por temor a ser agredidos. En los municipios de Pantelh, Tenejapa, Chanal y
SantiagoElPinarfueronreportadosdistintostiposdeagresincontraelpersonalmdico
o de enfermera. Aunque los directivos de las unidades mdicas negaron este tipo de
agresiones, por ejemplo, en el Centro de Salud con Servicios Ampliados de Santiago el
Pinarqueapenastienecuatromesesdeestaroperando,elabusosexualaunaenfermera
del turno vespertino oblig a cerrar el servicio en ese turno. En la entrada de la unidad
puedeverseunletreroqueindicaqueporproblemasadministrativos,nosedarservicio
porlastardeshastanuevoaviso.EnPantelhselevantunademandayamenazascontra
unmdicoqueacudiaatenderaunamujercomplicadaeneltrabajodeparto, lacual
muri pocos minutos despus de que el mdico llegara. Se le atribuy la culpa de la
muerte y la indicacin jurisdiccional a su personal fue no salir de la clnica. Lo mismo
ocurreenTenejapayChanal.Enesteltimomunicipioinclusohanlesionadoalmdicode
la unidad. En todos los casos, excepto en uno del IMSSOportunidades (una mdica que
por atender a un lesionado en la madrugada intent abusar sexualmente de ella) ha
ocurridoenunidadesmdicasdelaSecretaradeSalud.Loanteriorharesultadoenlano
atencindeurgenciasadomicilio,aunqueseloshogaresseencuentrenapocosmetrosde
launidadmdica,generandomalestarentrelapoblacin.
EnelmunicipiodeChenalhsereportquehacecincomesesunmdicofueobligadopor
ungrupoarmadoadesviarseyaentregardrogasensuvehculo.Elmdicoregresileso
perolainseguridadespatenteyexistetemorentreelpersonalmdicodeesemunicipioy
deotrosaledaos.Debidoalaagresividaddealgunospacientesquereclamanalpersonal
mdico del Centro de Salud con Hospitalizacin de la cabecera municipal de Chenalh,
que se les otorguen medicinas, solicitan urgentemente vigilancia en la unidad, ya que
durante las guardias mdicas solamente se queda una mdica y su enfermera, quienes
estnatemorizadaspermanentemente.
En otros municipios como Mitontic, Aldama, Teopisca, Chalchihuitn y Larrinzar no fue
notificadaagresinalgunaalpersonalmdico,nidelaUMRnidelosCentrosdeSaludo
losCentrosdeSaludconServiciosAmpliadosqueempezaronaoperarrecientemente.
53
Lamayoradelasunidadesmdicassolicitarontenervigilanciaenlasunidades(Pantelh,
Teopisca, Yabteclm) con excepcin del hospital comunitario de Chalchihuitn donde se
dijoqueelgobiernomunicipalsehacecargodelavigilancialas24horas.
En la jurisdiccin Tulij TseltalChol, el robo de instalaciones hidrulicas o de otros
insumosdelasunidadesmdicasnicamentefuereportadoenlacabeceramunicipalde
Chiln 52 .Enningunadelasentrevistasrealizadassemencionagresincontraelpersonal
mdicoodeenfermera,loqueconfirmaestamejorpercepcindelapoblacinhacialos
servicios institucionales de salud y su personal. Lo anterior no obstante que la actitud
negativa del personal mdico fue mayor en esta regin que en la de los Altos Tsotsil
Tseltal(oquizscomoconsecuenciadeello).
Elsistemadereferenciaycontrarreferencia
Elsistemadereferenciaoperaenelcasodeurgenciasobsttricasodeotrotipo,mediante
los formatos previamente establecidos. Se procura que el enfermo o enferma vaya
acompaadoporalguiendelpersonaldesaluddelaunidadparaevitarquesupaciente
searechazadoporfaltadeespacioenloshospitales;enelcasodelajurisdiccinAltos
TsotsilTseltal en los hospitales de San Cristbal de Las Casas, que estn saturados pues
reciben pacientes de todos los municipios y unidades mdicas aledaas que como se
seal anteriormente,no tienen capacidad resolutiva. Tambin reciben pacientes de los
hospitalesruralesdeinclusolareginTulijTseltalChol,comosesealpreviamente.
Aunque la creacin del Hospital de Las Culturas en San Cristbal de Las Casas (de 60
camas) disminuy la presin de la demanda, la capacidad es an insuficiente, pues lo
mnimoqueserequiereson60camasms;yelpersonaldesaluddeloshospitalesenSan
Cristbalseencuentrasumamenteocupadoysujetoamltiplespresiones.Enestaregin,
enalgunoscasos,larelacindeamistadentremdicosdelasunidadesenlosmunicipiosy
losginecobstetrasenloshospitalesfacilitalarpidaatencindelasurgenciasremitidas.
Cuando los pacientes llegan por su cuenta, sin ser referidos por la unidad mdica del
municipio,elretrasoenlaatencinesmuchomayory,confrecuencia,sonrechazados.
No existe un sistema de contrarreferencia como tal, por lo que los propios hospitales
rurales envan cada mircoles a su personal para preguntar qu pas con los pacientes
queenviaron.EselcasodelHospitalRuraldeLarrinzar.
Tampoco existe en el caso de las UMR del IMSSOportunidades. La gran movilidad del
personal mdico de una unidad a otra tambin dificulta el seguimiento de los y las
pacientes enviados a hospitalizacin. Las mujeres del municipio de Pantelh reportaron
quelaunidadmdicasolamentelesentregasuhojadereferenciayyaellossevanporsu
cuenta a San Cristbal, y si no encuentran lugar en alguna unidad, tienen que pagar
serviciosmdicosparticulares.
El tiempo de espera para ser atendidas en los hospitales tambin se registra para la
poblacin que vive en San Cristbal de Las Casas. Otro problema que se detect en
52
Elrobodetodalatuberadecobredelaunidadmdica.
54
Pantelh es que las mujeres que son referidas a San Cristbal cuando llegan y los
hospitales estn llenos o no encuentran camillas tienen que pagar servicios mdicos
particulares, porque prefieren endeudarse a que se mueran. Al respecto, solo son
recibidas en los hospitales las mujeres que tienen una hoja de referencia de su unidad
mdica (lo cual con frecuencia no ocurre), y tambin si cuentan con Seguro Popular, lo
quetambinesunabarrera.AunqueenlaJurisdiccinSanitariaAltos(II)senosdijoque
en el Hospital de la Mujer tienen instrucciones de atender a toda mujer que acuda con
urgenciaobsttrica,lanormadelahojadeReferenciayelSeguroPopularseaplican.De
ahquealgunosmdicosapoyenalosfamiliaresconlostrmitesparaafiliarsemientras
esperansuingresoalhospital,obienlehacensuhojadereferencia,peroelresultadoes
retrasoenlaatencinmdicayconfrecuencia,elquelosfamiliaresdecidanacudiraun
hospitalprivado.
En la jurisdiccin Tulij TseltalChol tampoco existe un sistema de contrarreferencia y la
hoja de referencia no es tan indispensable para que las mujeres sean recibidas en los
hospitales, como ocurre en la regin Altos TsotsilTseltal. Paradjicamente las nicas
unidadesquetienenunsistemadecontrarreferenciasonlasdeVillahermosa,ubicadasen
elestadodeTabasco.
Supervisinmdica
En todas las unidades de la Secretara de Salud y del IMSSOportunidades de ambas
regiones existe supervisin mdica, la cual generalmente es superficial y no toma en
cuentalasnecesidadesdelasunidadesmdicasyaqueseabocaaverificarlaasistencia
del personal de salud y el correcto llenado de formatos, los cuales requieren hasta el
30.0% del tiempo de operacin del personal mdico. Se pregunt acerca de la posible
aceptacin de un sistema de captura de informacin en lnea lo cual fue muy bien
aceptadoaunquereconocieronquenecesitancapacitacinparaelmanejodelSoftware.
Este sistema en lnea no podra ser aplicado en varias localidades de la regin Tulij
TseltalCholporquenollegalasealtelefnicanilasealparainternet.
Noexisteunasupervisinorientadaalacalidaddelaatencinolacapacidadresolutiva
delpersonalmdico,especialmenteenlasunidadesmdicasdelaSecretaradeSaluden
lasquenoexisteunprocesodeseguimientoalasnecesidadesdeinfraestructurayequipo
comoslohayenlasunidadesdelIMSS.
En el Centro de Salud de Tumbal, se report que desde el ao 2006, el jefe de esa
jurisdiccin no llega a esa unidad, ubicada en la cabecera municipal, para verificar las
condicionesenqueoperan 53 .
Condicioneslaboralesymotivacindelpersonalmdico
En la regin Altos TsotsilTseltal, los mdicos en general se sienten afortunados de ser
contratados en los servicios institucionales de salud, no obstante que se encuentren en
53
Entrevistaaldirectordeesaunidadmdica.
55
lugares relativamente alejados. Se observ una importante motivacin del personal

mdico para realizar su trabajo, aunque con las limitaciones de la inseguridad
mencionadas previamente. Las unidades mdicas de la Secretara de Salud cuentan con
personal de base y personal por contrato. Los de base cuentan con seguridad social
(ISSSTE),perotodoslosdecontrato(queesmayora)nocuentanconseguromdicopor
lo que se afilian al Seguro Popular. Tambin se cuenta con pasantes en servicio social,
quienesmuestranunaactituddeservicioimportante.Laobtencindeunaplazadebase
enlaSecretaradeSalud,adecirdealgunosmdicosentrevistados,dependemsdelas
relaciones con el Sindicato que de sus mritos como mdico, lo que ha generado
frustracinenmdicosquehantrabajadoduranteaosporcontratoenestainstitucin,e
incluso tienen capacitacin en urgencias mdicas pero que no son reconocidos ni
otorgndoles una plaza de base, ni por medio de reconocimientos escritos o verbales.
Aunqueelestmulosalarialesimportante,serequieredeunprogramadereconocimiento
aldesempeodecalidadyproductividaddelpersonalmdicoqueoperaenlasunidades
mdicas de estos municipios. Tambin debe revisarse el hecho de que los mdicos
especialistasrecibanmejorremuneracinsiestnenloshospitalesdeSanCristbaldeLas
Casas, que aquellos que son contratados en las unidades mdicas de los municipios
aledaos.Loanteriordebeserinvertidoparapromoverquelosmdicosespecialistasse
contraten y permanezcan en las unidades mdicas ubicadas fuera de la ciudad de San
Cristbal 54 .DebesealarsequeenningunadelasunidadesmdicasdelaSSAISECHexiste
un espacio de descanso para los mdicos, es parte de las prestaciones que debieran
ofrecrselesparaapoyarsupermanenciaenlasunidadesmdicasalejadas.
EnlajurisdiccinTulijTseltalChol,adiferenciadeloqueocurreenlosAltos,seregistr
conbastantefrecuenciafrustracindelpersonalmdico.Lamayoradequienesnotienen
a su familia en el lugar de trabajo o en localidades cercanas esperan ansiosos ser
trasladados a otros municipios fuera de la regin. Algunos mdicos estn en calidad de
prstamosdesdelaciudaddeSanCristbaldeLasCasas,perodeseanqueyaseacabe
elprstamo.Otrosmdicostienenaosresidiendoenesosmunicipiosyahtienenasus
familias pero manifestaron descontento porque no son reconocidos por las autoridades
sanitarias. De hecho, tampoco existe un programa de reconocimientos o estmulos al
personalmdicoodeenfermeraenestaregin.LosmdicosdelasUMR,registranms
ausentismoocierranmstempranosusunidadesmdicasqueloqueocurreenlaregin
Altos TsotsilTseltal. En el hospital de Tila, inicialmente fueron contratados mdicos
especialistasenlostresturnos,peroposteriormentefueronrenunciandosinquehubiera
quien los reemplazara. Lo anterior, no obstante que adicional a su pago por parte de la
SSAISECH, el municipio les otorgara una compensacin econmica que duplicaba su
salario. Actualmente solo cuentan con mdicos especialistas en el turno matutino y los
fines de semana en los turnos matutino y vespertino. Estos especialistas, son mdicos
capacitados durante un ao en el hospital de Comitn, ya que son los nicos que han
54
Elsistemadeunsobresueldoalpersonalmdicoenlasunidadesmdicasalejadasfuemuyexitosoenel
programaIMSSCOPLAMAReIMSSSolidaridad,yaqueseofrecaunbuensalarioalosmdicoscontratados
quienesaceptabanvivirenlascomunidadesyofreceratencinmdicalas24horasdelunesasbado.
56
aceptado trabajar y vivir en la zona aunque no en el municipio. La falta de mdicos

especialistasentodosloshospitalesdelaregin,incluidoeldelacabeceramunicipalde
Yajaln, que es el que ofrece mejores condiciones para vivir, podra estar asociada a la
lejana de los centros urbanos, a la falta de reconocimiento o al ambiente de conflicto
latenteenlazona,oalacombinacindetodosestosfactores.
Lasambulanciasyelapoyodelasautoridadeslocales
En los ltimos aos, el gobierno del estado de Chiapas ha dotado de ambulancias
equipadasatodoslosmunicipiosdelaentidadparaqueoperentantoparalaSecretara
de Salud como para el IMSSOportunidades. Sin duda esto ha sido un importante logro.
Sinembargo,enalgunosmunicipiosdelareginAltosTsotsilTseltal,lasambulanciasson
controladas por las autoridades locales, negando el apoyo al personal de salud o a las
personas que solicitan un traslado de urgencia. En estos municipios, la ambulancia se
utiliza para fines diferentes para los que fue donada, o bien niegan apoyo para
combustibleoelconductordificultandosuuso.EnlosmunicipiosdeLarrinzar,Tenejapa,
Teopisca, Chalchihuitn, Chamula, Chenalh, Aldama, Santiago El Pinar y Mitontic, la
ambulancia opera con el apoyo de las autoridades municipales, quienes tambin se
responsabilizandesumantenimiento.EnCancucyPantelh,elapoyodelasautoridades
localesparaeltrasladodepacientesesnulo.EnAmatenangodelValleeltrasladosehace
en una patrulla adaptada para ese fin. La ambulancia es indispensable para el manejo
oportunodelasurgenciasobsttricasydebieraestarenmanosdelapoblacinparaque
est disponible las 24 horas del da, a la vez que las autoridades locales deben
responsabilizarse de su mantenimiento, la dotacin de combustible y un conductor
disponibletodoeltiempo.UnreportedeOxchuc,muestracmolademoraenelenvode
laambulancia(bajoelresguardodelasautoridadesmunicipales)retraselenvodeuna
mujer con urgencia obsttrica, lo que deriv en su muerte durante el traslado 55 . En la
UMRdeZinacantn,laambulanciaqueestbajoresguardodelasautoridadeslocalesse
utilizamsparatrasladarpacientesdelaunidadmdicadelaSecretaradeSalud,perono
para las urgencias que provienen de la UMR del programa IMSSOportunidades. El
personalmdicoporlogeneralenvaasusurgenciasenautosparticulares.Enelcasode
SanJuanChamula,laambulanciaseutilizatambinparaelacarreodelea,conloqueeso
conllevaencuantoalascondicionesdelimpiezaeintegridaddelequipoparaeltraslado
depacientes.Cabesealarqueenestosdosltimosmunicipiosexistenfuertesconflictos
internos asociados a los partidos polticos (que con cierta frecuencia resultan en
enfrentamientos armados, heridos e incluso personas muertas) que posiblemente estn
influyendoenelapoyodiferenciadodelasautoridadesmedianteelusodelaambulancia
paraeltrasladodeurgenciasmdicas.
En las dos jurisdicciones, cuando las personas requieren y aceptan ser trasladadas se
solicita apoyo a las autoridades municipales (si ellos tienen la ambulancia bajo su
resguardo)oalaunidadmdicadelaSecretaradeSalud.Cuandoesestaltimalaque
55
EntrevistarealizadaalpersonaldeSaluddelCentrodeSaludconHospitalizacindeOxchuc.
57
tiene la ambulancia se le facilita todo el apoyo para el traslado, incluso si es solicitado

directamenteporlapoblacinsinserreferidosporelpersonalmdicodelaUMRIMSS
Oportunidades. Debe sealarse, sin embargo, que las autoridades municipales son las
responsablesdeproveerelcombustibleydesignarunchofer,loqueenmunicipioscomo
Chalchihuitn, Teopisca, Tila, Yajaln y Sabanilla, retrasa los traslados de urgencias
obsttricas.
En la regin Tulij TseltalChol, aunque las ambulancias se encuentran en las unidades
mdicas,elapoyodelasautoridadeslocalesparasumantenimiento,elotorgamientode
combustible o la designacin de un conductor es muy variable. Fue posible constatar la
presenciadeambulanciasdescompuestasenlascabecerasmunicipalesdeTilaySabanilla.
58
SINTESISDELASPRINCIPALESBARRERASDEOFERTAY
DEMANDA
AltosTseltalTsotsil
TulijTseltalChol
Segmentacindelapoblacindeacuerdoconel
tipodeinstitucin:SSAISECHeIMSS
Oportunidades,asociadoadiferenciasenlos
recursoseconmicos,fsicosyhumanosentrelas
dosinstituciones.
SegmentacindelapoblacinporSeguroPopularo
elProgramaOportunidades.
Faltaderesolucindelasurgenciasobsttricas(y
otrotipodeurgencias)delosHospitalesRurales
ComunitariosydelosCentrosdeSaludconServicios
Ampliados,porlafaltadecoberturaenlostres
turnosylapresenciademdicosespecialistasen
ellos.
Barreraporelrequisitodereferenciadeunaunidad
mdicaparaquelasmujeresconurgencias
obsttricasquebuscanatencininmediatasinpasar
aloscentrosdesaludseanadmitidasalos
hospitales.
Faltadedisponibilidadinmediatadeambulancia
equipada,concombustibleyconductorparael
trasladodemujeresconcomplicacionesdelparto.
Faltadeequiposderadioenalgunascomunidades
parasolicitarelapoyodetrasladodemujerescon
complicacionesdelparto.
Faltadecapacidaddeatencindepartosno
complicadosenlosCentrosdeSaludyUnidades
MdicasRurales,porproblemasdeinfraestructura,
equipoymateriales,ascomoportemordel
personalmdicoantelaconnotacinnegativadela
muertematernaasociadaalasmetas
gubernamentalesestablecidas.
Supervisinmdicasuperficialydebajacalidad.
Faltadeunprogramadeincentivosparaelpersonal
mdico,incluyendoelincentivoeconmicoy
reconocimientoformalaquienesocupancargos
directivos(actualmentesoncargoshonorarios).
Faltadeunprogramadecapacitacincontinuapara
todoelpersonalmdicoydeenfermeraqueopera
enlasunidadesmdicasdetodotipoydelasdos
instituciones.
Inexistenciadeespaciosparalosmdicosenlas
unidadesdelascomunidades.
Inseguridaddelpersonalmdicoenlas
comunidades.
Faltadevigilanciaenlasunidadesmdicasyrobos
dosinstituciones.
SegmentacindelapoblacinporSeguroPopular o
ellos.
(enmenormedida)
Supervisinmdicasuperficialydebajacalidad.
Faltadeunprogramadeincentivosparaelpersonal
mdico,incluyendoelincentivoeconmicoy
reconocimientoformalaquienesocupancargos
directivos(actualmentesoncargoshonorarios).
Faltadeunprogramadecapacitacincontinuapara
todoelpersonalmdicoydeenfermeraqueopera
enlasunidadesmdicasdetodotipoydelasdos
instituciones.
Inexistenciadeespaciosparalosmdicosenlas
unidadesdelascomunidades.
Noexiste.
Solorobosdetuberadecobreenalgunasunidades
59
frecuentesdeequipo,instalacionesymateriales.
(enmenormedida)
(enmenormedida)
Excesivamovilidaddelpersonalmdico,
especialmenteenlaUMRdelIMSSOportunidades.
Atencindelpartoporpersonalnocalificadoo
familiares.
(enmenormedida)
(enmenormedida)
Problemaseconmicosdelapoblacinparael
trasladodepacientes.
(enmenormedida)
Barrerasdeordenreligiosooporadscripcin
Zapatista.
Indiferenciaodesconfianzadelapoblacinhaciael
personaldesaludylosserviciosmdicos
institucionalesengeneral.
Barrerasculturalesasociadasconlatomade
decisionesfamiliaresqueobstaculizaneltrasladode
mujeresconcomplicacionesdelparto.
Barrerasrelacionadasconlaslenguasindgenasyel
analfabetismodelasmujeres.
Violenciacontralasmujeresqueseoponenalas
decisionesdelesposoenlaanticoncepcin.
mdicas.
Problemasdeinfraestructura,equipoy
medicamentos,incluyendobiolgicopara
inmunizacionesysuplementosalimenticiosdel
programaOportunidades.
Malaactitudporelpersonaldesalud,apatay
frustracin.
Excesivamovilidaddelpersonalmdico,
especialmenteenlaUMRdelIMSSOportunidades.
(enmenormedida)
Faltaderelacinentrelasunidadesmdicasylas
parterastradicionales.
Grandesdistanciasentrelascomunidadesylos
hospitales,porladispersingeogrficaylafaltade
caminostransitables.
Existe,peronoesunobstculoinsalvable.
Conflictosdeordenpolticoquelimitanla
construccindelosnuevosCentrosdeSaludcon
ServiciosAmpliadosyenalgunoscasoslaoperacin
delasambulancias,olaaceptacindepacientesa
loshospitales.
Noexiste.
Noexiste.
Noexiste.
Violencia contralasmujeresqueseoponenalas
decisionesdelesposoenlaanticoncepcin.
60
RECOMENDACIONES
Lasrecomendacionespuedenagruparseencuatromomentos:
1. Lademandayatencinoportunaydecalidaddelasurgenciasobsttricas.
2. Laprevencindecomplicacionesdelpartopormalmanejodelmismo.
3. Laatencindelembarazo,elpartonocomplicado,yelpuerperioenlosCentrosde
Salud.
4. Anticoncepcin,vacunacinynutricin(consultaexterna,plticas,talleres).
1. DEMANDAYATENCINOPORTUNAYDECALIDADDELAS
URGENCIASOBSTTRICAS
Principalesbarrerasdeofertadelosserviciosdesaludparalaatencin
oportunaydecalidaddelasurgenciasobsttricas.
AltosTseltalTsotsil
TulijTseltalChol
aloscentrosdesaludoestarinscritasenelSeguro
Popularseanadmitidasaloshospitales.
Faltadecapacidaddecaptacindelademandade
urgenciasobsttricasporfaltadeespacioymdicos
enloshospitalesdesegundonivel,especialmente
enSanCristbal.
ellos.
dosinstituciones.
(enmenormedida)
Faltadecapacidaddecaptacindelademandade
urgenciasobsttricasporfaltadeespacioymdicos
enloshospitalesdesegundonivel,especialmente
enYajaln,TilayOcosingo.
ellos.
dosinstituciones.
61
Recomendacionesespecficasrelacionadasconlaofertaparalaatencin
deurgenciasobsttricas.
1. Eliminar de inmediato la barrera de los requisitos de Hoja de Referencia y
adscripcinalSeguroPopularparalaatencindeurgenciasobsttricas,entodos
loshospitalesinstitucionalesyespecialmenteenlosdeSanCristbaldeLasCasas.
2. Eliminardeinmediatolabarreradelmunicipiodeadscripcinparaquelasmujeres
remitidas de otros municipios con complicaciones de parto sean atendidas en el
HospitalIntegraldeYajaln.
3. IncrementarlacapacidaddeoperacindelosHospitalesdeSegundoNivelqueya
operan en la zona Altos TsotsilTseltal de manera ms o menos exitosa: (a) el
HospitaldelaMujerenSanCristbaldeLasCasas(SSA_ISECH),(b)elHospitalde
Las Culturas en San Cristbal de Las Casas (SSA_ISECH), (c) el Hospital Rural del
IMSSOportunidades en San Cristbal de Las Casas; en todos ellos ampliando el
nmerodecamasdestinadasalaatencinmaternoinfantil(almenosduplicando
su capacidad), garantizando las instalaciones y equipo mnimo necesario para la
atencin de calidad de urgencias obsttricas graves, y contratando ms personal
mdicoespecializadoqueseguramenteaceptarvivirenestaciudad.Lacapacidad
deoperacintambindebegarantizarsealabrevedadposibleenlosHospitalesde
Segundo nivel de la regin Tulij TseltalChol, particularmente en (d) Hospital
Integral de Yajaln, (e) Hospital de Tila, (c) Hospital Rural de Ocosingo del IMSS
Oportunidades (que actualmente se est ampliando, pero que debe garantizar
capacidad suficiente para cubrir la demanda de la regin). Los tres ltimos
hospitalessonestratgicosporsuubicacingeogrficaysuprincipallimitanteesla
faltademdicosespecialistasenlostresturnos,ascomocamasyequipamiento
paralaatencinadecuadadeurgenciasobsttricas.Paraincrementarelnmero
de mdicos especialistas y atender los tres turnos en los hospitales de Segundo
NiveldelareginTulijTseltalChol,sepuedeproponerunesquemasemejanteal
de los trabajadores en las plataformas petroleras, que consiste en 15 das de
trabajo en turnos de 12 horas, y 15 das libres que sern cubiertos por otros
mdicos.Estopermitiraaquienesnotienenasusfamiliasenestascomunidades,
poder visitar a sus familiares con frecuencia, el no sentirse tan aislados, y sobre
todo, garantizar la cobertura de personal especializado en los hospitales. Este
esquema podra acompaarse de un pago adicional como el establecido para el
HospitaldeTilaconlostresespecialistas(anestesilogo,cirujanoyginecobstetra)
de fin de semana que son pagados a medias entre el ISECH y el Ayuntamiento
Municipal.
4. Reorganizar la red de traslados de urgencias obsttricas desde las comunidades
hastaloshospitalesmscercanos,deacuerdoconladistanciayconloqueenla
prctica sucede, independientemente del tipo de la institucin o del municipio o
jurisdiccin de adscripcin (como realmente sucede). La estructura formal
(normativa) de la red hospitalaria actual no se ajusta a lo que realmente est
62
ocurriendo. En este caso se puede utilizar la metodologa de la Secretara de

ProteccinCivilparacasodedndeacudirencasodedesastres.
5. Dotar de radios nuevos o reparar los actuales a todas las unidades de salud que
carezcandeellosoqueseencuentrendescompuestos,ascomoalasautoridades
localesdelascomunidades.
6. Dotardetelfonosfijos(inclusodetipopblicosconpagoconmonedas)atodas
lasunidadesmdicasqueseaposible,puesencasiningunaexisteeseservicio.
7. Garantizarquelasambulanciasseencuentrendisponiblespermanentementecon
gasolinayconductordesignado,enlasunidadesmdicasobajoresguardodelos
comitsdesaludoredessocialesparalaprevencindelamuertematerna(donde
existan y estn operando), para evitar el retraso de varias horas en el envo de
mujeres con complicaciones del parto. Sobre este tema, es necesario que las
autoridadeslocalessecomprometanadarmantenimientooportunoylosrecursos
econmicosnecesarios,independientementedesuadscripcinreligiosaopoltica.
Demanerapermanente,programada,debenotorgarlosgastosdegasolinaypago
delconductordelaambulancia(laambulanciadebepermanecerconeltanquede
combustible lleno). La Salud debe ser vista como un derecho de la poblacin
independiente de los fines polticos de los funcionarios en turno, o de las
congregacionesreligiosaslocales.Lasautoridadestambindebencomprometerse
a no utilizar las ambulancias para cualquier otra cosa que no sea el traslado de
urgencias.
8. Disminuirlabarreradelalenguaenlosseishospitalessealados,garantizandoque
al menos dos personas por turno hablen las lenguas de la regin. Eso brindar
confianza y facilitar la comunicacin de signos y sntomas para facilitar el
diagnstico ylasaccionesnecesariasdelaspacientes,especialmentedeaquellas
quenolleganconunahojadereferenciaoacompaadasporpersonalmdicoode
enfermera.
9. SeguirloslineamientosestablecidosenelyaexistenteProgramadeCalidadenla
provisin de servicios de salud, tanto para mdicos como para personal de
enfermeraytrabajosocial.
10. Procurar la creacin o ampliacin y acondicionamiento de albergues temporales
conlaalimentacinbsicaparalosfamiliaresdelasmujereshospitalizadas.Estos
albergues temporales deben ubicarse prioritariamente cerca del Hospital de la
Mujer(SanCristbaldeLasCasas),HospitaldeLasCulturas(SanCristbaldeLas
Casas), Hospital Rural del IMSSOportunidades (San Cristbal de Las Casas),
HospitalIntegraldeYajaln(ciudaddeYajaln),HospitalRuraldeTila(ciudadde
Tila), Hospital Rural del IMSSOportunidades de Ocosingo (ciudad de Ocosingo).
Conellosedisminuirlabarreraeconmicadelapoblacinyseaccederconms
confianza al traslado para la atencin de las mujeres en los hospitales. Estos
albergues pueden ser habilitados en las Casas Maternas (cuando existan y no se
63
estutilizandoparalaatencindepartos,loqueporcierto,noocurreenninguna),
ydebensermanejadasporlosComitsdeSaludolaRedparalaPrevencindela
Muerte Materna para su mantenimiento y regulacin. Los fondos de operacin,
incluida una dotacin de alimentos bsicos puede ser financiada por los
presidentesdelosmunicipiosdedondesonoriginariaslasfamilias(estodehecho
yasehace,peroparalaalimentacindepacienteshospitalizadosenelHospitalde
Larrinzar).
11. Mantener buena comunicacin con las mujeres y sus familiares, especialmente
para la contrarreferencia (aun cuando hayan sido hospitalizadas sin referencia),
para que en las unidades de las comunidades les puedan dar un correcto
seguimientounavezegresadas.
Principalesbarrerasdedemandaparalaatencinoportunaydecalidad
delasurgenciasobsttricas.
AltosTseltalTsotsil
(enmenormedida)
Problemaseconmicosdelapoblacinparael
trasladodepacientes.
Barrerasdeordenreligiosooporadscripcin
Zapatista.
Indiferenciaodesconfianzadelapoblacinhaciael
personaldesaludylosserviciosmdicos
institucionalesengeneral.
Barrerasculturalesasociadasconlatomade
decisionesfamiliaresqueobstaculizaneltrasladode
mujeresconcomplicacionesdelparto.
aloscentrosdesaludoestarinscritasenelSeguro
Popularseanadmitidasaloshospitales.
TulijTseltalChol
Grandesdistanciasentrelascomunidadesylos
hospitales,porladispersingeogrficaylafaltade
caminostransitables.
Existe,peronoesunobstculoinsalvable.
Noexiste.
Noexiste.
Noexiste.
(enmenormedida)
Recomendacionesespecficasrelacionadasconlademandaparala
atencindeurgenciasobsttricas.
Los aspectos culturales, en particular sus valores y normas, son por definicin de largo
plazo y su modificacin requiere de trabajo intenso y permanente, as como de un
esfuerzo interinstitucional. Este trabajo requiere ser realizado especialmente en los
municipiosdelareginAltosTsotsilTseltal.
64
1. Disminuir las barreras econmicas de la poblacin, mediante la instalacin,

reinstalacin u organizacin de la Red Social para la Prevencin de la Muerte
Materna, en todas las comunidades de la regin (y no solo en las cabeceras
municipales). Se puede utilizar como modelo el propuesto en el municipio de
Chalchihuitnenelqueseestablezcaunfondoeconmicoporcooperacindela
poblacingeneralydelasautoridadeslocalesyquefuncionecomounapequea
caja de prstamo, sin intereses, para que la persona que requiera traslado y no
cuente con ambulancia pueda contar con ese recurso. Se trata de un esquema
solidarioquedebeestardisponibletodoslosdasdelao,las24horas.Paraevitar
abusos cuando la ambulancia no est disponible, debe establecerse una tarifa
comunitariaparaquienesofrezcanelserviciodetraslado.Debeprocurarsequelas
autoridades municipales destinen un fondo anual o semestral para cubrir estos
gastos y apoyar a la poblacin. Todo lo anterior en coordinacin con las
autoridades locales, municipales y de los agentes de salud en las comunidades
(auxiliares y parteras). En comunidades donde la poblacin est dividida por
razones tnicas (indgenas y mestizos como en Pantelh; o zapatistas y no
zapatistascomoenLarrinzar)puedenformarsedosRedesmientrasseconsiguen
acuerdos conjuntos. Lo mismo que para las comunidades religiosas fuertemente
corporadas.Elobjetivoeslaproteccincomunitariadesusmujeres,niosynias.
Este esquema tambin puede ser instrumentado en los municipios de la regin
Tulij TseltalChol, pero previamente debe ser explorada su viabilidad porque la
organizacin social es diferente y ms corporada, con mayor influencia
organizativaZapatista.
2. Disminuirlaincertidumbreacercadequhaceroadndeacudirespecficamente
en caso de que se presenten complicaciones del parto, ya que las instrucciones
que actualmente existen en carteles en las unidades mdicas son inespecficos,
sobre todo respecto al hospital u hospitales especficos a los que podran acudir
directamenteoporreferenciadelasunidadesmdicas.Adems,estoscartelesson
inadecuados (aun cuando estn escritos en la lengua indgena local) porque la
mayora delas mujeresen los municipios no sabe leer ni escribir. Para ello debe
informarseampliamentealapoblacinensuidioma(probablementeporlaradio
oporpelculasyvideos)entodaslascomunidades,nosolamentesobreculesson
los signos y sntomas de riesgo, sino a quin y a dnde especficamente debe
acudirasolicitarapoyo(porejemplolasautoridadeslocalesparaqueporradioo
por telfono notifiquen la urgencia a las unidades mdicas cercanas o a las
autoridadesmunicipales)paraagilizareltrasladodelaspacientes.Asegurarlesque
sernrecibidasenloshospitalesadondeacudanarecibirlaatencin(paraevitar
lostrasladosmltiples,comunesenlareginAltosTsotsilTseltal,queretrasanla
atencindelasmujerescomplicadas).
3. Indicar claramente a la poblacin que en caso de alguna urgencia obsttrica no
requerirnnielSeguroPopular,niestasinscritasenOportunidades,nillevaruna
65
hojadereferencia,oseracompaadasporpersonaldesalud,yqueacudanloms
rpidoposibleasuhospitalarecibirlaatencinnecesaria.
4. Indicar claramente a la poblacin que el hospital al que acudirn en caso de
urgencia obsttrica cuenta con personal que habla su lengua y que podrn
comunicarsesinproblemasdentrodeste.
5. Promoverlaconfianzadelapoblacinenlacapacidadresolutivadeloshospitales,
mediante una campaa de difusin de los casos exitosos en las comunidades,
mediante la radio, videos o pelculas en su idioma. Tambin invitando a las
parterasparaqueasistanaverlaatencinconpartoscomplicadosycesreas.En
caso de partos sin complicaciones donde sea posible es recomendable que se
invite a familiares (madres, esposo, hermanas) Esto debe ser acompaado
previamentedelasaccionesnecesariasparagarantizarlacapacidaddeaceptacin
depacientesydelaresolucindelasurgenciasenloshospitalessealados 56 .
6. Disminuirlaoposicindeespososyfamiliaresparaeltrasladodelasmujerescon
embarazos de alto riesgo (programados) de urgencias obsttricas. Para ello se
sugiere trabajar principalmente con los esposos y con la embarazada para influir
en esta decisin. La red de jerarqua hacia los esposos en la regin Altos Tseltal
Tsotsil, pasa por las autoridades locales (como en Santiago El Pinar), o por los
lderes religiosos zapatistas (como en Pantelh) o protestantes, evanglicos o
bblicos no evanglicos (como en Mitontic y Larrinzar). Aunque existe una clara
desvinculacin entre estos grupos polticos y religiosos con los servicios de salud
(aun cuando en algunos casos son apoyados por las autoridades locales), es
necesarioestableceracuerdosparalaprevencindelamuertematernaydevolver
laresponsabilidadalascomunidades,enelsentidodepromoverlaconfianzaenla
atencin mdica en las unidades de salud. Esta posibilidad fue explorada con los
varonesyengeneralhubounacuerdoenqueestapodraserunaalternativa.De
acuerdoconloanterior,laestrategiaaseguirenalgunosmunicipiosolocalidades
ser trabajar directamente con los esposos mediante las autoridades locales o
lderesreligiosos,obieninicialmenteconloslderespolticosycomunitariospara
despusconvenceralosesposos.
7. Capacitar a los varones en general, as como a las parteras y las mujeres en el
reconocimiento de signos y sntomas de riesgo durante el embarazo y el parto y
sus posibles consecuencias, mediante la radio, plticas en su lengua, o videos o
pelculas,parafavorecerladecisindetrasladoprogramadooencasodealguna
urgenciaobsttrica.
8. Generarunprogramadealfabetizacindirigidoalasmujeresmayoresde15aos,
posiblemente asociado al programa Oportunidades con la colaboracin del
Instituto de Educacin para Adultos (IEA) del estado de Chiapas. Este programa
56
Lospuntos14puedensermanejadosdemanerasimilaralosprogramasdeProteccinCivilparacasosde
desastres.
66
2. LAPREVENCINDECOMPLICACIONESDURANTEELPARTOPOR
MALMANEJODELMISMO
AltosTseltalTsotsil
Atencindelpartoporpersonalnocalificadoo
familiares.
TulijTseltalChol
(enmenormedida)
En la regin Altos TsotsilTseltal que es donde se presenta este problema de manera casi
generalizada,aproximadamentenuevedecadadiezpartossonatendidosporparterasenelhogar
yesunapreferenciarelacionadaconesquemasculturales.Elproblemadeello,noesprecisamente
laproporcindepartosatendidosporparteras,sinoquelamayoradelasparterasenestaregin
no cuentan con capacitacin ni experiencia (como las parteras tradicionales) para atender los
partos. Con frecuencia ocasionan, por mal manejo, complicaciones del parto como infecciones,
desgarros,edemavulvar,aplicacininadecuadadeoxitocinaduranteoposterioralparto,eldejar
restosplacentarios,entreotras,congranriesgodemuertematernayperinatal.Tampococuentan
con la capacidad para reanimar a un recin nacido. Asimismo, pueden retrasar el envo de una
mujerconembarazodealtoriesgoalnoidentificarlossignosysntomasdeeste.
Lasopcionesdesolucinanteestaproblemticason:
1. Incrementar la atencin del parto por parteras tradicionales capacitadas y

disminuir hasta su eliminacin, la atencin de partos por personal no calificado.
Paraello,debehacerseunacampaaconlasmujeresengeneralencadalocalidad
ymunicipioparaque,siprefierenseratendidasporparteras,acudansolamentea
parteras con experiencia, preferentemente capacitadas por los servicios
institucionalesdesalud.Lamayorcantidaddeparterasnocalificadasqueatienden
partos se registr en los municipios de Tenejapa, San Juan Cancuc, Pantelh,
Mitontic, Aldama, Chanal y Santiago El Pinar en la regin Altos TsotsilTseltal. En
losmunicipiosdelareginTulij TseltalChol,laatencindepartosporpersonal
nocalificadoosinexperienciafuemnima.
2. Incrementar la atencin del parto por personal mdico en la mayor cantidad de
Centros de Salud, con Servicios Ampliados o no, que sea posible. Un incentivo
importanteparalapoblacin,deacuerdoconloregistradoenesteestudio,esque
67
quienesseanatendidosporparterascapacitadasotradicionalesregistradas,opor
el personal de las unidades mdicas, reciban el registro y preferentemente, el
certificado de nacimiento. Esto ya se est haciendo en algunas unidades de la
reginTulijTseltalCholconbastantexito.
3. Incrementar el vnculo entre las parteras tradicionales y las unidades mdicas,
mediante un programa de capacitacin permanente, en su lengua y mediante
tcnicas creativas. Esto es especialmente importante en la regin Tulij Tseltal
Chol,enlaquelasparterastradicionalesrealizanuntrabajoinvaluabledeapoyoa
lapoblacin,peroqueestnbastantedesvinculadasdelasunidadesmdicas,no
cuentan con equipo y material y tampoco existe un programa permanente de
capacitacin.Enelcasodeparterassinexperienciaquedeseencapacitarse,podr
proponerseunesquemacompleto,paraqueunavezcumplidounciertonmero
dehorasdecapacitacin,yhayanpasadolosexmenesprcticosconmaniques,
selespuedainvitardemanerarotatoriaa:(a)losCentrosdeSaludconServicios
Ampliados,oaquellosCentrosdeSaludqueatiendenpartosenlaregin(elms
cercano)paraqueveancmoatiendeunpartoelpersonalmdicoylesaclaresus
dudas(debercontarseconunatraductora).Estocontribuiraaevitariatrogeniasy
establecerunlazodeconfianzaconelpersonalmdicodeloshospitales,alavez
quedarlesseguridadrespectoasusdecisionesencasodecomplicaciones;o(b)a
la atencin del parto por parteras con amplia experiencia, por ejemplo, las de la
Asociacin Civil de Yajaln. Su desempeo deber ser supervisado por la Red
ComunitariadeVigilanciadelaAtencindelParto.
4. Crear una Red Comunitaria de Vigilancia de la Atencin del Parto que debe
garantizar que el parto sea atendido exclusivamente por parteras capacitadas,
tradicionales, o personal mdico. El Comit de Salud, la Red Social para la
PrevencindelaMuerteMaterna,olasasociacionesdeparterastradicionales,con
capacitacin en el sector salud o por otras instancias (como el DIF o las ONGs
nacionales e internacionales), podran establecer ese sistema de vigilancia. Esta
propuesta requiere de convencer y presionar a las autoridades locales para
estableceracuerdoscomunitariosqueoperenrealmente.Enasambleacomunitaria
se puede acordar cules son las parteras capacitadas, cules son parteras
tradicionales con aos de experiencia, y quienes quisieran ser parteras para que
sean capacitadas (las cuales no podrn atender partos hasta que los organismos
capacitadores den su aprobacin). Posteriormente se puede hacer un listado y
hacerlopblicoporlaradiooconelserviciodesonidolocal,conelapoyodelas
autoridades locales. Para evitar la participacin de personal no calificado poco
escrupuloso, debe cuidarse que la atencin del parto por parteras tradicionales
capacitadasonoenelsectorsaludnorecibaremuneracinalgunaporpartedelas
institucionessanitariasparaevitarcompetenciaentreellas,ascomoentreellasy
el personal mdico. Solamente los pagos tradicionales que suelen darles los
familiarescomocomida,oalgnpagoeconmicovoluntario.
68
5. Evitar definitivamente la atencin del parto por encargados de farmacias,

auxiliares de enfermera y otros agentes que ofrecen el servicio de manera
particular en las comunidades, especialmente en Cancuc y Sabanilla. Para ello,
debedeactuarsefirmementemediantelosmecanismosexistentesdeRegulacin
Sanitaria que deben ejercer vigilancia permanente de este tipo de
establecimientos,conlassancionesdeleyquecorrespondan.
6. Supervisarestrechamentelaoperacindelasclnicasprivadas,especialmenteenla
ciudad de San Cristbal de Las Casas y Yajaln, pues es probable que se estn
realizando cirugas de urgencia por personal que no tiene la calificacin para
hacerlo.Establecerlassancionesdeleyquecorrespondan.
3. Laatencindelembarazo,elpartonocomplicado,elpuerperio
ylaanticoncepcinenlosCentrosdeSalud.
AltosTseltalTsotsil
TulijTseltalChol
dosinstituciones.
dosinstituciones.
La segmentacin de la poblacin por institucin, o de acuerdo con su adscripcin al

programa Oportunidades o la cobertura con el Seguro Popular, es una importantsima
barrera, no solamente para la atencin de urgencias mdicas, sino para la atencin
mdica en general, incluyendo la atencin prenatal, el parto y el puerperio, as como el
seguimientodelosprogramasdeanticoncepcin,vacunacin,nutricin.Lasbarrerasaqu
presentadassondeordenestructuralydelaspolticaspblicas.
1. Laprimerarecomendacinesque,msquedividirsealapoblacinusuariadelos
serviciosdesaludenlascomunidades,sedividanlastareas,paranoafectar,enla
maneraenqueestocurriendo,alapoblacin.
a. DadalamenorcoberturadelasUMRdelIMSSOportunidades(enhorarios,
recursos humanos, recursos financieros e infraestructura), se sugiere que
69
estas unidades se aboquen exclusivamente a la atencin total de la

comunidad beneficiaria del programa Oportunidades, cuyas tareas se
centren en las actividades preventivas, la capacitacin en sus lenguas
originarias (en especial de las parteras), el seguimiento de indicadores
nutricionales,ylacoberturadevacunacin.Todoelloconelapoyodelas
CaravanasdelaSalud.
b. Enesteesquema,losdiferentestiposdeunidadesmdicasdelaSSAISECH,
sernresponsablesdelmanejoyatencindelasmujeresembarazadas,el
partonocomplicado,elpuerperio,elrecinnacidoytodalamorbilidadde
urgencias o no, que se requiera y debe cubrir los tres turnos, incluyendo
fines de semana y das festivos. Esto ltimo independientemente de la
cobertura del Seguro Popular, promoviendo, cuando acudan las personas
noafiliadasasolicitarconsultas,suafiliacin.
2. Identificar claramente aquellas unidades mdicas que estn atendiendo partos o
quetienenlacapacidaddehacerlo,paraequiparlas,capacitaralpersonalmdicoy
deenfermera(parabrindarlesseguridadensuprctica),ypreferentementecubrir
los tres turnos con personal mdico, general o que ha recibido la capacitacin
ALSO. Una vez hecho esto, dar a conocer pblicamente a las comunidades su
capacidaddeatenderpartosypromoverlos.
3. Modificarelactualsistemadevigilanciadelamuertematerna,semaneraqueno
seconviertaenunapersecucinyculpabilizacinhaciaelpersonalmdicoohacia
lapropiafamiliadelamujerfallecida.DebeenfocarseenlaSaludcomoDerecho
delapoblacin,alavezquecomountemaestrictamentedecalidaddelaatencin
mdica,despojndolodesuconnotacinpoltica.Estopermitir,msqueocultaro
enmascarar los hechos, revisarlos abiertamente para corregir los procedimientos
detodoslosactoressocialesinvolucrados.Elpersonalqueatiendedirectamentea
lapoblacin,nodebeestarpresionadoporcumplirlosindicadoresinstitucionales,
solamentelosindicadoresdecalidaddesutrabajoylasmetasquecadaunidadha
establecido en su programa de trabajo. La mejora en los indicadores agregados
serelresultadodelbuendesempeodecadaunadelaspersonasqueoperaen
losserviciosdesaludoencolaboracinconellos.
4. Debe establecerse un sistema de incentivos y reconocimientos para el personal
mdico y de enfermera que de acuerdo con la calidad y productividad de su
trabajo, incluyendo asistencia, capacidad resolutiva, trato digno a los y las
pacientes, aos de experiencia, acciones adicionales voluntarias para mejorar el
desempeo de ellos, ellas o sus colegas, entre otros. Este modelo de incentivos
puedesermedianteunsistemadereconocimientospblicos,escalafndecargosy
salarios, la oportunidad de especializarse dentro del sistema en el que trabaja
(IMSS o SSA) bajo reglas claramente establecidas, o bien acercar su lugar de
trabajoalasciudades.Elmodelodemdicosconunaodeespecializacin(como
el de tres mdicos del turno matutino del Hospital de Tila capacitados en el
70
HospitaldeComitn:1anestesista,1cirujanoy1ginecobstetra)ycontratacinen
los hospitales rurales deber promoverse, siempre y cuando tengan capacidad
resolutiva de urgencias mdicas (semejante al sistema de residencias mdicas),
para posteriormente, como estmulo a su desempeo, permitirle concluir su
especialidad clnica. Todo lo anterior bajo reglas claras, ampliamente difundidas
entreelpersonalparaevitarqueelsistemasecorrompa.
5. La seguridad de las instalacionesydel personal mdico debe ser garantizada por
lasautoridadeslocales,municipalesydelacomunidadensuconjunto.Estaesuna
tareaclaveparaelbuendesempeoyarraigodemdicosyenfermeras.
6. Sobreeltemadeplanificacinfamiliar,debehaberunacapacitacinpermanente
del personal mdico y de enfermera, no en los aspectos tcnicos como se ha
hecho hasta ahora, sino en el respeto a los derechos humanos, a sus derechos
sexualesyreproductivosdelasmujeres.Enesteprogramaesdondeseregistraron
msquejasporcoercin.
a. El trabajo de promocin anticonceptiva debe hacerse adems de las
mujeres,conlosespososmediantepromocinporlasautoridadeslocaleso
lderes comunitarios, ya que ellos son quienes generalmente deciden
cuntoshijostenerascomosilaesposadebeaceptaronoalgnmtodo
anticonceptivo.
b. De acuerdo con sugerencias del personal mdico del IMSSOportunidades
del municipio de Chalchihuitn, la capacitacin en planificacin familiar
debeserproporcionadaporpersonalespecializadodeSanCristbal,yaque
alpersonalmdicodelaunidadnolehacencaso.
c. Tambin tiene que trabajarse fuertemente en la capacitacin con las
parteras y la poblacin general para disminuir los temores a los efectos
secundarios. Puede utilizarse para ello medios audiovisuales, la radio o la
televisinensusidiomasyconsusprocedimientosynolosdeunhospital.
d. Debe promoverse la alfabetizacin de las mujeres adultas en lengua
indgena y en espaol, pues est claramente establecido que la
anticoncepcinyeldeseodetenermenoshijosestfuertementeasociado
alaescolaridaddelasmujeresyalasobrevivenciadesushijosehijas.Este
es un factor fundamental para el mejoramiento de la salud reproductiva,
especialmente si concluyen la educacin secundaria. Esto podra ser
sumadoalProgramaOportunidadesyatendidoporelIEAencolaboracin
conlasUMR.
4. Prevencindelcncercervicouterino,vacunacinynutricin.
Enloqueserefiereavacunacinynutricinlasrecomendacionesson:
1. Garantizar el abasto oportuno de suplementos alimenticios y biolgico para
inmunizaciones.
71
2. Realizar un estudio cuantitativo y cualitativo para explorar las prcticas de

alimentacin, incluyendo los suplementos y recursos proporcionados por el
programa Oportunidades, para evaluar su impacto y, en su caso, modificar el
esquemadeoperacindelprogramaenlosmunicipiosenlosqueseandetectadas
fallas.
3. Garantizar la red de fro, pues con frecuencia existen desperfectos de los
refrigeradoresenlosquesealmacenanlosbiolgicos,porloquetienenqueser
trasladados a la ciudad de San Cristbal. Se sugiere valorar el estado de los
refrigeradores y, en su caso, proporcionar refrigeradores nuevos a todas las
unidadespueselcostodemantenimientoescaro,tardamucho,noesgarantizado
y sobre todo, pone en peligro el biolgico disponible. En los lugares con fallas
elctricas constantes debe valorarse dotar a las unidades mdicas con un
generadorelctrico(aunquenosetenganelserviciodehospitalizacin).
4. Promoverelprogramadeprevencindelcncercervicouterinoentrelapoblacin,
mediantesensibilizacinacercadelaimportanciadeladeteccintemprana(por
medios audiovisuales en su lengua). Las parteras (si se les capacita) pueden ser
agentes claves para la promocin de la toma de muestras para citologa
exfoliativa.
5. El personal que tome las muestras debe ser preferentemente una sola persona,
mujer, en cada turno, que se mantenga por el mayor tiempo posible con esta
responsabilidad,paragenerarconfianzaentrelasmujeres.Estapersonadebeser
capacitadapermanentementeparaevitarlamalacalidaddelasmuestras.
72

SM2015 MÃ©xico - Estudio Cualitativo de Barreras de Demanda y Oferta en Chiapas 08-2011

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SM2015 MÃ©xico - Estudio Cualitativo de Barreras de Demanda y Oferta en Chiapas 08-2011

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ESTUDIOCUALITATIVODEBARRERASDEDEMANDAY

1. Identificar de las barreras a la demanda y la oferta de servicios de salud en 24

Huixtn, Oxchuc y Chanal

Larrinzar, Santiago el Pinar y Aldama

Chiln, Sital y Yajaln

San Cristbal, Zinacantn, Chamula

Teopisca, Amatenango del Valle

Tila, Sabanilla y Tumbal

Tambin se indag sobre el programa de pago a parteras registradas en el IMSS, en la

Sepsis e Infeccin puerperal

Otras causas obsttricas directas

Fuente: Secretara de Salud. Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud. Direccin General de

SSA.Subsecretara de Prevenciny Promocin de la Salud. Direccin General de Epidemiologa. Semana

07007 Amatenango del Valle

Total de hijos muertos % de hijos nacidos vivos

007 Amatenango del

077 Salto de Agua

Fuente: INEGI. Censo General de Poblacin y Vivienda, 2010.

Respecto a la magnitud de la desnutricin en menores de cinco aos. El indicador de

SSA. 2006. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Disponible en:

econmica de $500.00 (quinientos pesos M.N.) mensuales por su apoyo,

007 Amatenango del Valle

077 Salto de Agua

112 San Juan Cancuc

078 San Cristbal de las Casas

119 Santiago el Pinar

Fuente: INEGI. Censo General de Poblacin y Vivienda, 2010.

MUJERES DE 15 Y MS SEGN CONDICIN DE

007 Amatenango del Valle

077 Salto de Agua

078 San Cristbal de las Casas

112 San Juan Cancuc

119 Santiago el Pinar

Fuente: INEGI. Censo General de Poblacin y Vivienda, 2010.

son beneficiarias de Oportunidades, las dejan al final de la consulta y no les dan

Mujeres con religiones

007 Amatenango del Valle

077 Salto de Agua

078 San Cristbal de las Casas

112 San Juan Cancuc

119 Santiago el Pinar

Fuente: INEGI. Censo General de Poblacin y Vivienda, 2010.

asociadas al zapatismo, otras son independientes. Las deficiencias percibidas en la

opcin a transporte pblico. Aunque se seala la existencia de radios en las agencias

RED SOCIAL PARA LA PREVENCIN DE LA MUERTE MATERNA

Nmero de hijos nacidos vivos

007 Amatenango del

077 Salto de Agua

078 San Cristbal de las

119 Santiago el Pinar

Fuente: INEGI. Censo General de Poblacin y Vivienda, 2010.

En el cuadro 11 se muestra la distribucin de las unidades mdicas segn tipo, en los

Poblacin Cruz Roja

SAN CRISTBAL DE LAS CASAS 185,917

AMATENANGO DEL VALLE

SAN CRISTOBAL DE LAS CASAS

SAN JUAN CANCUC

En varias unidades mdicas se han reportado robos de equipo y materiales que

extienden la receta para que la surtan de manera particular. En el caso de Chanal no

lugares relativamente alejados. Se observ una importante motivacin del personal

aceptado trabajar y vivir en la zona aunque no en el municipio. La falta de mdicos

tiene la ambulancia se le facilita todo el apoyo para el traslado, incluso si es solicitado

ocurriendo. En este caso se puede utilizar la metodologa de la Secretara de