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Definicin,diagnostico,clasificacin,epidemiologay
complicacionesgeneralesdeladiabetesmellitus.
Definicin
Eltrminodiabetesmellitus(DM)definealteracionesmetablicasdemltiples etiologas
caracterizadasporhiperglucemiacrnicaytrastornosenelmetabolismodeloshidratosde
carbono,lasgrasasylasprotenas,resultadodedefectosen lasecrecindeinsulina,enla
accindelamismaoenambas.1.
Este trastorno metablico a parte de la hiperglucemia referida se manifiesta
clnicamente por glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones del
metabolismo de los lpidos y de las protenas como consecuencia de un dficit
absolutoorelativodeinsulina.
Diagnostico
LoscriteriosdiagnsticosactualesparalaDM,segnlaAsociacinAmericanadeDiabetes
(ADA)2,son:
Sntomasdediabetes,msunaglucemiaaisladaencualquiermomentodeldasuperioro
iguala200mg/dl.
Dosglucemiasplasmticasenayunas(g.basal)superioresoigualesa126mg/dl.
Glucemiasuperiora200mgr/dl.alasdoshorastraslaingestade75gr.deglucosa.
Hemoglobinaglicosilada6,5%.
Apartirdeldescubrimientodelaumentodeunafraccindelahemoglobinadelhemate
(hemoglobinaglicosilada[A1c])HbA1cenladiabetes,estadeterminacinsehaconvertidoen
la principal herramienta para el seguimiento del control metablico en individuos diabticos.
Siendosuvalorpromedio6%(JimenoMolletJ.,MolistBrunetN.,etal.,2004).
CLASIFICACIN
LaclasificacinactualdelaDM. SegnelComitdeexpertos1delaO.M.S.
identificadostiposprincipalesdediabetes,laDMdetipo 1ylade tipo 2.Ademsde losdos
tipos principales, se distinguen tambin la diabetes gestacional y otras formas de diabetes,
cuya frecuencia esbaja. El tipo de diabetes ms frecuente es la DM de tipo 2 (DM 2), que
actualmenterepresentaencasitodoelmundomsdel90%deloscasos.Ensegundo lugar, se
encuentra la DM de tipo 1(DM1),quesupone lasegundacausa, aunque suprevalencia es
mucho ms baja.
La clasificacin de la DM continua siendo un cajn de sastre del que se van
identificandoidentidadesnosolgicasdiferentes.
Diabetes Tipo 1: Se caracteriza por la destruccin de la clula , conduciendo a la
deficiencia absoluta de insulina. Esta forma se presenta en el 510 % de los pacientes
antesdelos30aos.Losniosylosadolescentessuelenpresentarlacetoacidosiscomo
primera manifestacin de la enfermedad, dependiendo de la insulina para su
supervivencia. La destruccin autoinmune de las clulas se debe a una mltiple
predisposicin gentica y est tambin relacionado con factores ambientales no
suficientementeestudiadosenlaactualidad.
DiabetesTipo2:Sedebeaunaumentodelaresistenciaalaaccindelainsulina,unidoa
undficitdelaproduccindeinsulina.Estaformadediabetespresentaunaprevalenciaen
la poblacin diabtica del 8095%. Es la forma del adulto, se presenta despus de los 40
aos12.Lamayoradelospacientesquepresentanestaformadediabetessonobesos,con
un ndice de masa corporal mayor de 30. Son hipertensos, el aumento del colesterol y
triglicridos y la disminucin del
densidad). Las personas con nivel educativo bajo presentan un 28% ms de probabilidad de
padecer la enfermedad. Asimismo, se ha observado que un bajo nivel socioeconmico se
asocia a un peor estado de salud, tasas ms elevadas de mortalidad, enfermedades
cardiovasculares e incremento de prevalencia de la diabetes.
La cetoacidosis raramente aparece de forma espontnea. Pasa desapercibida durante
aos, dado que la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y el paciente no siente de
forma brusca los sntomas clsicos de la diabetes estando en riesgo de complicaciones
macro y microvasculares. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres que han padecido
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COMPLICACIONES
LascomplicacionesmsimportantesdelaDMsonneuropticas,yvasculares.Como
resultadodeunahiperglucemiamantenidaalolargodelosaos.
Existen unos mecanismos que enlazan la hiperglucemia y complicaciones generales
deladiabetes.EnlaevolucindelasnumerosascomplicacionesquesepresentanenlaDM,
sehademostradoqueexisteunacorrelacinentrelascomplicacionesrenales,delaretinay
neurolgicas,quepuedenaparecerentrecincoydiezaosdespusdeserdiagnosticadala
enfermedadydecronicidaddelahiperglucemia.
Es importante destacar que muchos pacientes que presentan una glucosa
postprandial elevada presentan complicaciones generales de la DM antes de ser
diagnosticados. Durante los 30 ltimos aos, se han establecido los cuatro principales
mecanismos, aparentemente independientes, que explican el dao que provoca la
hiperglucemiamantenidaenelorganismo.Siendoestosmecanismos:
ActivacindelavaPoliol/sorbitol.
Formacindelosproductosfinalesdelaglicosilacinavanzada(AGEs)
ActivacindelaProtenaCKinasa
ActivacindelaVaHexosamina.
en
dos
grandes
grupos:
las
microangiopticas
macroangiopticas.
las
UnhechofundamentaldesdeelpuntodevistaclnicoesquelaDMtambin produce
una aceleracin y una mayor extensin del proceso ateromatoso,cuyatraduccinclnica
es una mayor precocidad en la aparicin de procesos cardiovasculares y una mayor
gravedaddestoscuandosecomparacon lossujetosnodiabticos.Lascomplicaciones
tardasdeladiabetessonlasqueproducenuna prdida ms importante en la calidad de
vida, y son la causa principal de lamortalidadenlaDM.
Aunque las pequeas y grandes arterias son las que primariamente se ven
afectadas por el efecto deletreo de la hiperglucemia, la clasificacin de las
complicaciones microangiopticas y macroangiopticas se basa en el rgano diana de
la alteracin circulatoria. Entre las complicaciones microangiopaticas, se distinguen
tres principales segn se vea afectado el rin, la retina o el nervio perifrico; las
complicaciones macroangiopticas que afectan a estos rganos diana se denominan,
respectivamente, nefropata diabtica, retinopata diabtica y neuropata diabtica.
Demaneraanloga,enlamacroangiopata,sedistinguen
Cardiopataisqumicayenfermedadarterialperifrica.
Son tres los territorios potencialmente afectados por la arteriosclerosis que puede
complicarladiabetes,estoes,elcerebro,elmiocardioylasextremidadesinferiores 9 .
EPIDEMIOLOGIA.
La DM es una enfermedad metablica compleja que supone un problema mayor de
salud,siendounadelaspandemiasdelsigloXXI.ElestudiollevadoacaboporAlbertiK.G4
manifest, que la prevalencia, para todos los grupos de edad en todo el mundo, era del
2,8% en el ao 2000, estimndose que llegar al 4,4% de la poblacin mundial en el ao
2030.Estasprediccioneshanfallado,producindoseunincrementoenelnmerototalde
personascondiabetesde171millonesenelao2000,pasandoa366millonesenelao
2011 superndose las predicciones para el ao 2030. Adems, se prev que dentro de los
prximos11aos(2025)habr500millonesdepersonasentodoelmundocondiabetes,si
notomamoslasmedidasnecesariasparaprevenirlo
La situacin epidemiolgica DM 2 en Espaa ha sido revisada en el documento
Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud,del Ministerio de Sanidad y
Consumo 5. De acuerdo a dicho informe, la prevalencia delaDM2estentornoal
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6,5%enlapoblacinentre30y65aos,sibienpuedevariarentreel6%yel12% 5,6,7
en funcin de los distintos estudios, poblaciones y mtodos utiliza dos para el
diagnstico. La Encuesta Nacional de Salud4 muestra que en el periodo 19932003la
prevalencia de DM declarada por los encuestados ha aumentado del4,1% al 5,9%,
alcanzando en el rango de edad entre 65 y 74 aos el 16,7% y en los mayoresde 75
aosel19,3%.
El aumento de la prevalencia se puede atribuir a varias causas; por un lado, a la
modificacindelcriteriodiagnsticodeDM(disminucinde140mg/dla126mg/dl)y,
porotro,alprogresivoenvejecimientodelapoblacinyaloscambiosenlosestilos
de vida, caracterizados por menor actividad fsica y hbitos dietticos que
favorecen patologascomolaobesidad1,5.
LosdatosdelosdiferentesestudiosdeprevalenciaenEspaasugierenquelautilizacin
decriteriosdiagnsticosbasadosenglucemiabasalenlugardelTestdeTolerancia
Oral a la Glucosa (TTOG) infravaloran la prevalencia de diabetes. Se estimaquela
prevalenciadediabetesnoconocidaessimilaralaconocida(6%10%)7.
La tasa de mortalidad de la DM 2 oscila entre 12,75 y 30,37 muertes por cien mil
habitantes,segnlasdistintasComunidadesAutnomas.El75%delospacientescon
diabetes mueren por enfermedad cardiovascular, principalmente por enfermedad
coronaria5.
El estudio sobre Calidad de Vida y Salud en la Regin de Murcia. Diabetes Mellitus
200614,realizadoporMonteagudoPiquerasO.etal,ponedemanifiestolosiguiente:quela
evolucinmediadelaenfermedadesde10,07aos,conunamediadeedadavanzada,en
personas sin estudios, casados y en situacin de pensionistas. El 98,8% haban nacido en
Espaa,un53%nopresentabanhbitotabquicoyun47,35%nohabaconsumidonunca
alcohol. Un 68% realiza actividad fsica en su tiempo de ocio. Un 11,4 % controlaba su
diabetes slo con dieta y ejercicio. El tipo de tratamiento ms frecuente fueron los
antidiabticos orales (ADO) un 67% y un 6,6% un tratamiento conjunto entre ADO e
insulina.
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Laneuropatadiabticaesotradelascomplicacionesmicrovascularesdela diabetes.
Puedepresentarsecomoneuropatasomtica,enlaqueseincluyeelpiediabticoy
cuyapatologamscomneslapolineuropatadistalsimtrica,queafectaalmenosal
24,1% dela poblacin con DM 2. La neuropata autonmica afecta al 20%40% de
los diabticos tipo 2. Las formas ms frecuentes son la neuropata digestiva
(gastroparesia,diarrea), lacardiovascular(hipotensinortosttica)yla impotencia.
De los dos tipos de diabetes la DM2generaenatencinprimaria el mayor coste;
siendoelcostedirectomedioestimadosegnelestudioCODE2de1.305eurospor
pacienteyao.Deestecmputototal,el42%correspondeagastosdefarmacia,el
32%acostesdehospitalizacinyel26%agastosdeatencinambulatoria5.
SegnelestudiorealizadoporOlivaJ.enEspaaen2002,entreel6,3%y7,4%del
gasto sanitario es atribuible a la diabetes. El gasto directo del paciente diabtico
prcticamenteduplicaelgastodelpacientenodiabtico13.
Seestimaqueelnmeromediodevisitasanualesdelpacientediabticoalmdico
de familia es de nueve, y que entre un tercio y la mitad de las visitas al
endocrinlogo tienen relacin con la diabetes 13. Por lo tanto la DM se esta
convirtiendo,enelsigloactual,enunproblemadesaludgrave.
COMPLICACIONESDELADIABETESENELMIEMBROINFERIOR:PIE
DIABTICO.
Lascomplicacionesenelmiembroinferiordelpacientediabtico,sonelresultadode
lainteraccindemltiplesfactoresetiopatognicos(neuropticosyvasculares)quesino
sondetectadosprecozmenteytratados,sepresentarlacomplicacinmsgravequees
elSndromedepiediabticoysecundariamenteevolucionarhacialaamputacin.
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ElsndromedelpiediabticoesconsideradoporlaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)
comolapresenciadeulceracin,infecciny/ogangrenadelpieasociadaalaneuropatadiabtica
ydiferentesgradosdeenfermedadvascular perifrica,resultadosdelainteraccincomplejade
diferentesfactoresinducidosporunahiperglicemiamantenida15.
COMPLICACIONESNEUROPATICAS
En la fisiopatologa del pie diabtico, existe en el sujeto afectado al menos una o,
simultnea mente, las dos complicaciones crnicas que conducen a su aparicin: la
neuropata y la arteriopata perifricas mas la infeccin que termina por complicar la
lcera. Dependiendo del peso especfico que tome cada una de ellas en la lesin,
desencadenarn lceras con un nico origen, ya seanneuropticasoisqumicas,obien
mixtas,llamadasneuroisqumicas
NEUROPATIAPERIFRICADIABTICA.
Laneuropataperifericadiabtica(ND),esunadelascomplicacionesmsfrecuentesen
elmiembroinferioralargoplazo;afectandohastaun50%delospacientes16.LaNDesuna
neuropatasensitivomotorasimtricaqueafectapredominantementeaextremidades
inferiores(pieytobillo)y,conmenosfrecuencia,alassuperiores.EnlaConferenciade
Consenso Internacional para el Diagnostico y Tratamiento de la Neuropata Diabtica se
definilaNDcomo:
Lapresenciadesntomasy/osignosdealteracindelosnerviosperifricosenpoblacin
condiabetesdespusdedescartarotrascausas.
LaNDnopuedeserdiagnosticadasinunexamenclnicodetallado,dadoqueexistenotras
enfermedadesquepuedenprovocarneuropata.
Laincidenciavaradesdeel7,5%enelmomentodeldiagnosticodeladiabeteshastael
60100%enausenciadesntomasyenlasformassubclnicas,dependiendodelasensibilidad
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CLINICADELAAFECTACINNEUROPATICA
POLINEUROPATAPERIFRICAODIABTICA(lamsimportanteparanosotros)
Essimtricadistalymixta:Simtricaporqueesbilateral,distalporqueempiezapor
las zonas distales (en nuestro caso del pie empieza por la punta de los dedos y
avanzahaciaatrs)yesmixtaporqueessensitiva,motorayautnoma
Lamscomneslaneuropatasensitivomotorasimtricayperifrica.Seestima
que afecta al 30% de los pacientes con DM, y hasta un 60% tras 25 aos de la
enfermedad.Factordecisivoeneldesarrollodelpiediabtico.
A.POLINEUROPATASENSITIVA
Incapacidaddesentiragresiones.
85%asintomtica(nosabenquenosienten)
Afectacin:
a) Fibrascortasydelgadasmielinizadasynomielinizadas(superficiales):alteracin
delasensibilidadtrmica,tctilydolorosa.
b) Fibraslargasygruesasnomielinizadas(profundas):alteracindelasensibilidad
propioceptiva(vibratoriayposicional).
Enlasprimeraetapasparestesias:
a) Quemazn,adormecimientoyhormigueo.
b) Cansancio,adormecimientoydolor.
Posteriormentehipoestesiaencalcetn(esdecirdedistalaproximal)
B.POLINEUROPATAMOTORA
Posterioralasensitiva.
Debilitamientoprogresivodelamusculaturaintrnsecadelpie.
Desequilibrioentrelamusculaturaflexorayextensora:
a)
Dedosengarraoenmartilloyhalluxvalgus.
b)
Desplazamientoanteriordelaalmohadillaograsaplantarqueseencuentra
bajolascabezasmetatarsales.Prominenciadelascabezasmetatarsales.
Si el predominio de los extensores es muy acusado, aparece el pie cavo
neurolgico con una prominencia del dorso del pie y acortamiento del pie en
sentidoanteroposterior.
C.NEUROPATAAUTNOMA
Hiperqueratosisygrietas.
Disminucindelaproduccindelmantocidoprotectordelapiel.
Disfuncinvasomotora:
a)
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b)
Serobalaperfusindelaredcapilar(byepass)yproduciendounaumento
de la temperatura de la piel sobre todo en el dorso de la piel (luego no
siempreelpiefroeselquetieneproblemasvasculares).
Edemaneuroptico:
a)
Prdidadelavasoconstriccinvascular.
b)
Seproduceacumulacindelquidosubcutneoyenespaciointersticialdelas
piernas, provocando una hinchazn que se caracteriza por tener signo de
fvea.
ArtropatadeCharcot.Etapas:
a)
DisfuncindeshuntsAV
b)
Aumentodelflujovascular
c)
Reabsorcinsea
d)
Osteopenia
TRATAMIENTODELANEUROPATA.
Slopodemoscontrolarlossntomasyevitareldolor.
ElcontrolintensivodelaDMreduceelriesgodeaparicindelaneuropatayotras
complicaciones.Elefectoenpacientesqueyalatienenesmenoscontundente.
Tratamientodeldolor:
a)
Antidepresivostricclicos.
b)
Anticonvulsivantes.
c)
Analgsicos.
Tratamientodelaneuropataautnoma:
a)
Piel:cremashidratantes.
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ANIFESTACINCLNICADELAND:LALCERAPLANTARNEUROPTICA.
ElgastosanitarioenEE.UU.deunalceraquenoincorporeensuplandecuidados
eltratamientoquirrgicoesmuyelevado,alcanzandovariosmilesdedlaresyenmuchos
casos ms, en comparacin con las lceras que son tratadas directamente mediante la
amputacin19.
Lalceraneuroptica(UN),afectaentreun510%delospacientesdiabticosque
padecenneuropatayeslacausainicialdelprocesopatolgicoqueculminaenamputacin,
ysuponeel85%delasamputacionesquesepracticanalospacientesdiabticos22.Existe,
portanto,unarelacinintimaentrelaaparicindelaUNenelpieylasamputacionesdelas
extremidadesinferiores,constituyendounfactorderiesgoimportantedadoqueel15%de
lospacientesdiabticosquepadecenunalceraplantarneuropticamaltratada,terminan
siendoamputadosalolargodelaevolucindesuenfermedad.Otrosfactoresderiesgode
ulceracindelpieincluyenjuntoconlaneuropatadistalperifrica,laenfermedadvascular
perifrica, antecedentes de ulceras previas en los pies, ciruga previa del pie y/o
amputaciones,laretinopataylanefropata20.
Laslcerasdelpiedebensertratadasconsumocuidadoyporunequipodeatencin
multidisciplinar.Quehadeestarintegradoporprofesionalesconexperienciaenestetipo
de pies como son: enfermeros de atencin primaria, cirujanos, mdicos de familia,
podlogos, mdicos especialistas en endocrinologa, especialistas en enfermedades
infecciosas. Luchando todos para proporcionar al paciente, unos cuidados de calidad y un
buen control metablico de su diabetes. La deteccin precoz y el ptimo cuidado de las
ulcerasneuropticaspuedereducirlainfeccinyporendelasamputaciones.
Tomando como partida esta idea, se han llevado a cabo la creacin de programas
destinadosparaconcienciaralospacientesdiabticosyalosprofesionalesdelasalud,sobre
las complicaciones de la lcera plantar neuroptica. Como resultado de la aplicacin de
estaspolticasdeconcienciacin,latasadeamputacionessehareducidoenun50%enlos
pasesoccidentales21.
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Figura1:Aspectodelalceraplantarneuroptica
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aparicinlazonadistaldelosdedosun(7,1%).LaUNgeneralmenteestrodeadadetejido
hiperqueratsicoduroynormalmenteesindoloro.
El15%delospacientesdiabticospresentarnalmenosunaUNalolargodesuvida.
Entreel14yel24%delospacientesdiabticosconlcerasenlospiesevolucionarnhacia
unasituacinclnicaquerequerircirugadeamputacin25.Enlamitadlospacientesque
padecendiabetesyquepierdenunadesuspiernashayqueamputarlaotra,antesdeque
hayan transcurrido 5 aos de la primera amputacin. Tras la amputacin de un pie o una
pierna,sloel40%delospacientespresentanunaesperanzadevidasuperioralos5aos.
La neuropata sensorial perifrica asociada a un traumatismo inadvertido es el principal
factorqueconduceaulceracionesdelpiediabtico26.Aproximadamentedel45%al60%de
todaslaslcerasdiabticassonpuramenteneuropticos,mientrasquehastaun45%sonde
componenteisqumicoyneuropticoconjuntas27.
CaractersticasdelalceraplantarNeuroptica.
LalceraplantarNeuropticapresentaunascaractersticasqueladefinen:
Sepresentaenzonasdeapoyo,normalmenteenlareginmetatarsal.
La piel perilesional suele aparecer hiperqueratsica, dado que su origen fue una
durezaalojadaenesazona.
Eltejidohiperqueratsicoperilesionalamenudoestmaceradoporelexudadodela
lcera, por lo que presenta un aspecto en forma de halo blanquecino
caracterstico, que rodea la lesin y hace diferenciarse de las lceras de origen
vascular,quenolopresentan.
Ellechodelalcerasueleserlimpio,deaspectosonrosadoysangrante.Salvoenlas
ocasionesquelalceraestinfectadaotengaunalargaevolucin.
Esindolora
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Fig.2 :Ulcera plantar neuroptica. A. Borde de la lcera que muestra una piel con marcada
hiperqueratosis.B.Zonacentralprofundadondeseaprecianunazonadenecrosis,hialinizacin
delaparedytejidodegranulacin.
Estadiosenlaformacindelalceraplantarneuroptica.
Losestadios,segnelmodelopropuestoporDelbridgeen1985,seestablecenen
cuatro:
Enelprimerestadiosedesarrollaunagruesacapadequeratina,formadaporla
hipertrofia de la epidermis, dando como resultado una hiperqueratosis en la
zona de mxima carga. Los helomas son indoloros y el paciente no les da
importanciaonoapreciaqueestnpresentes.
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Eneltercerestadioaparecelanecrosisdelostejidospordebajodelaplacadel
heloma donde se encuentra una cavidad u oquedad de contenido liquido o
serohemorrgico que en cualquier momento se rompe dando lugar a la
formacin de la lcera. (Fig.2). En esta fase la lcera est expuesta a los
grmenesdelreservoriodelzapatoyenconsecuenciasecontaminayseinfecta.
Siestadrenadasaleeldetritusynopresentamayordificultadensucuracin.si
porelcontrarioseacumulaensucavidad,lainfeccinsediseminaporlostejidos
profundos afectando vainas tendinosas que extienden la infeccin a los
compartimentosdelpieascomoarticulacionesyhuesos.
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Existeunafloranormaleneldiabtico,siendolosgrmenesquepredominan
enlosespaciosinterdigitalesypulpejosdelosdedosEstafilococoscoagulasa
negativos,incluyendoEstafilococosepidermidisyEstafilococossaprofticos29,30.
.Lainfeccinsemanifiestaporlaaparicindecalor,enrojecimientoyexudado
purulento sin fluctuacin habitualmente. La velocidad de sedimentacin
globularsueleestarelevada,ascomotambinlacifradeleucocitosensangre
sueleestarnormaloligeramenteelevada
Figura.2Fasesenlaformacindelalceraplantarneuroptica.A.Zonadelapiel
localizadaconpresioneselevadas,dondeseformanhiperqueratosis.Formacinde
hematoma.C.Cavitacindelalcera.D.Diseminacindelainfeccinsobrepartesblandasy
seas.
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Sistemasdeclasificacindelalceraplantarneuroptica.
Las clasificaciones ayudan a la orientacin en la toma dedecisiones,para obtener la
opcinmsseguraymenosagresiva.
Elmayorretodeunsistemadeclasificacinconsisteenhacercoincidirlasuficiente
simplicidadpararealizarlapracticaeincorporardetallesparadarlesignificado,esportanto
que cualquier sistema que no pueda aplicarse de modo prctico, puede confundir en
nuestro esfuerzo de utilizar de modo efectivo y eficiente nuestro conocimiento de cara a
nuestrospacientesenlaprevencinytratamientodelaslceras.
El establecimiento de un Score puede contribuir a una mejor clasificacin de las
lceras y aun clculo ms realista de los costes sanitarios en los pacientes diabticos con
lcerasdelpie.
LaescaladeWagnerhasidoelsistemadeclasificacinmsaceptadoyutilizadopor
numerososautoreseinvestigadores.Elsistemaconstadeseisgradosdelesin.Loscuatro
primerosgrados(grados0,1,2,3)refierenlaprofundidaddelalesinenlaspartesblandasy
los grados 4 y 5 se basan en la extensin de la isquemia en el pie. El grado 0 no implica
lesin y nos advierte de la existencia de un pie de riesgo, con helomas, cabezas
metatarsales prominentes, dedos en garra y deformidades seas. El grado 1 incluye las
lesionessuperficialescondestruccinintegradelapiel.Elgrado2indicaunalesinulcerosa
profundaquepenetraenlapiel,grasayligamentos,queestinfectadasinllegaraltejido
seo.Elgrado3suponeunalceramsprofundaposiblementeconabcesoyosteomielitis,
siendo extensa y profunda con presencia de abundante secrecin maloliente que
generalmenteindicalapresenciadeanaerobios.Grado4presentaunalesincongangrena
limitadaynecrosisdelosdedos,unapartedelpie.Elgrado5suponegangrenaextensaque
seexpandeportodoelpieafectoyconrepercusinsistmica.
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Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
Estadio A
Grado 0
Grado 1
Grado2
Grado 3
Lesin
Herida
Herida
Herida
preulcerativa o
superficial
penetrante
penetrante
postulcerativa
sin
hasta el
hasta el
completamente
afectacin
tendn o
tendn o
epitelizada
de tendn
capsula
articulacin
capsula o
hueso
Estadio B
Infeccin
Infeccin
Infeccin
Infeccin
Estadio C
Isquemia
Isquemia
Isquemia
Isquemia
Estadio D
Infeccin e
Infeccin e
Infeccin e
Infeccin e
19
isquemia
isquemia
isquemia
isquemia
FACTORESDERIESGOGENERALES
Hiperglucemia mantenida.
Duracin de la diabetes
Edad avanzada
Disminucin de la sensibilidad
Aumento del grosor de la
fascia plantar.
Microtraumatismos
provocados por el uso de un
calzado inadecuado.
Presencia de callosidades y
deformidades.
Historia previa de lcera o
amputacin.
Presiones altas mantenidas,
Limitacin de la movilidad
articular.
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LAPRESIONPLANTARCOMOFACTORDESENCADENANTEDELAUNYPRESIONUMBRAL
LMITE.
Medicindelapresinplantar.
Figura4.EquipobaropodomtricoBiofootIBV
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Anlisisdeladistribucindelafuerzaenelperiododeapoyo
Ladistribucindelacargadurantelastresfasesdelperiododeapoyo,seanalizade
forma instrumental mediante la grafica de distribucin depresiones ( Fig.5), en un eje se
distribuyenlapresionesenkilopascales(Kpa)yenelotroeltiempoenmilisegundos28.
La grafica de fuerza es til, puesto que se puede apreciar en una sola imagen, la
cargamximaregistradaencadaciclodemarchadeambospiessimultneamente.
La zona de mximas presiones de la grafica de fuerza aparece en forma de pico
elevadoenfuncindeelmximodepresinregistrada,seapreciasiempreundecalajeenla
grficaquesecorrespondeconelperiododemedioapoyoycargademediopiequesuele
durar unos milisegundos y se corresponde con el instante de transmisin de la carga del
retropialantepi.
Figura5.Anlisisdelperiododeapoyoenlagraficadefuerza
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Figura6.Distribucindelaspresionesporzonas
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Prevencindelalceraplantarneuropticayortesisplantaresdeabsorcindepresin.
El estudio realizado por Garca Carrasco J. en 2012 concluye que los pacientes que
padecen neuropata perifrica distal, han de ser tratados con ortesis plantares
confeccionadasconmaterialesblandos28.Almedirlasvariablesreferentesalapresincon
losmaterialesutilizadosenortesisexperimentalesconfeccionadasconPoronyPlastazote.
Este estudio, determina que tras utilizar estos materiales resulta una disminucin
significativa en los valores de las variables analizadas, siendo alta la absorcin de energa
mecnica,reduciendolaspresionesmximaspicoaunosvaloresprximosalos750Kpa,al
utilizar Plastazote y Poron .Mantenindose activos los materiales tras doce meses de
utilizacindelaplantilla.
.
COMPLICACIONESVASCULARES.
Lasalteracionesdelacirculacinentrminosisqumicosdelosdiabticosseproducen
por la alteracin de la microcirculacin cutnea (microangiopata) y/o por la
arterioesclerosis, de las arterias de las extremidades inferiores (microangiopata). No hay
que olvidar que la diabetes, juntamente con la hipertensin arterial, la dislipemia y el
hbito tabquico, constituye uno de los factores deriesgoquefavoreceneldesarrollode
laarterioesclerosis. En los pacientes diabticos, se desarrolla una arterioesclerosis en las
extremidades inferiores un tanto diferente a la de los pacientes no diabticos. Esta se
caracteriza por afectar, sobre todo, a arterias de pequeo calibre (arterias tbiales) y por
mostrar una mayor presencia de calcificaciones arteriales, tanto de forma localizada como
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de forma difusa (afectando por completo a una arteria en toda su extensin, sin que esto
condicione su permeabilidad)
Laarterioesclerosisenlasextremidadesinferiorespuedeocasionarunaisquemia
quepor simismacondicionelaaparicindeunalesin(isquemiacrnicagradoIV
de Fontaine). La isquemia, adems puede comportarse como un elemento que
dificulte la cicatrizacin de una lesin de otro origen (neuroptico, traumtico,
infeccioso,venoso,etctera.)
Efectuar una correcta evaluacin del estado de vascularizacin de un pie
diabtico permitirrealizar un mejor diagnstico y, por lo tanto, poder aplicar el
tratamientomseficazporcadacaso.
Seguidamente expongo de forma resumida la patologa vascular del pie diabtico y
tratamiento
MACROANGIOPATA
Afeccinarterioesclerticadearteriasdemedianoygrancalibre.
SimilaraladelosenfermossinDMcondepsitosdecalcio,colesterol,lpidosycon
igualimplicacindelasplaquetasydelasclulasmusculareslisas.
Msprecoz,rpidoyextenso.
EnDMocurreunaextensacalcificacindelacapamediaarterial.
SECUENCIADEFORMACINDELATEROMA
Retencindedepsitoslipdicosenelespacioentrelacapamediayelendoteliodando
lugaraladenominadaestragrasa
(Hastaaquelprocesoesreversible)
Continaeldepsitodelpidosmscalcioyrecubiertoporcapafibrosadecolgeno,
macrfagosylinfocitos.
Seconvierteenunaplacairreversible.
25
FACTORESPREDISPONENTES
Tabaco
Hipertensin
Edadysexo
-
Hombres+45
Mujeres+55
DuracindelaDM
Pocaactividadfsica
Dislipemias
-
Aumentodelostriglicridos
AumentodelLDL(malo)ydescensodelHDL(bueno)
Alteracindelahemostasia:
-
Aumentodefibringeno.
Aumentoagregacinplaquetariayfactoresdelacoagulacin.
Aumentodelfactorinhibidordelplasmingeno.
Resistenciaalainsulinaqueproducehiperinsulinismo:favoreceelaumentodela
tensinarterial.
Glucosilacindeproteianas:
-
Elcolgenoaumentalarigidez.
gruesa.
Alteracindelarespuestainflamatoriaycicatrizacin:
-
Disminucindelaportesanguneo.
Alteracinquimiotxisotransportedemediadoresconprdidadeatraccina
losleucocitos.
26
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Alteracindelamigracinleucocitaria.
Disminucindelafagocitosis.
Disminucindelcrecimientocapilar.
Alteracindeltejidodegranulacin.
Disminucindelosfactoresdecrecimiento.
FISIOPATOLOGIADELAMICROANGIOPATA
Hipertrofiayproliferacindelacapaendotelialymembranabasaldelasarterias
definocalibresinestrechamientodelaluzarterial.
RelacionadaconladuracinyelcontrolmetablicodelaDM.
Provoca:
-
Alteracindelintercambiodenutrientes.
Disminucindelahiperemiamicrovascularanteuntraumatismooinfeccin.
Aumentaladiapdesisleucocitaria.
MANIFESTACIONESCLNICAS
A.MACROANGIOPATA
A.1.CardiopataIsqumica.
A.2.Enfermedadcerebrovascular.
A.3.Aneurismasarteriales.
A.4.Arteriopataperifrica.
A.1.CARDIOPATAISQUMICA
Silente:afectaaun1020%.Asociadaaltiempodeevolucin.
Puedeprovocar:
Anginadepecho.
27
Sndromecoronarioagudo
Muertesbita.
A.2ENFERMEDADCEREBROVASCULAR
Clnicamuyvariadadependedelvasoafectado,delterritoriocerebral,deltamao
yconsistenciadeltrombo.
A.3ANEURISMAARTERIAL
Dilatacindelasarteriasalcanzandoeldobledeldimetrodelvaso.Seproducepor
unadegeneracinarteriosclertica.
Puedellegararomperseyprovocarictushemorrgicos.
Lamsfrecuentelaaortaabdominalinfrarenal.
A.4ARTERIOPATAPERIFRICA
Principalsntomaeslaclaudicacinintermitente.
CLAUDICACININTERMITENTE
Provocadaporoclusinarterial.
Molestia,dolor,adormecimiento,calambresosensacindefatigaenlosmsculos
cuandoelpacientecaminaohaceejercicio.
28
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Bilateral.
Asintomtico(puedeserdebidoalaneuropata).
EstadosclnicosdeFontaineparalaclaudicacinintermitente
Estado
Sntomas
Asintomtico
II
ClaudicacinIntermitente
IIa
ClaudicacinIntermitente>150metros
IIb
ClaudicacinIntermitente<150metros
III
Dolordereposo
IV
lceraogangrena
OTROSSIGNOS
Sensacindefrialdadteniendodeverdadelpiefro.
Dolorenreposodeexacerbacinnocturnapordisminucindelatensinarterial.
Mejoraenbipedestacinoalcaminarunpoco.
Palidezyretrasodelretornovenoso.
Rubordependenciaporvasodilatacinrefleja.
Edemadedeclive.
Atrofiadelapielyuasengrosadas.
Pulsosausentes,
Necrosisdigital
lcerasarteriales
B.MICROANGIOPATA
29
B1.Retinopata.
B2.Nefropata.
B3.Alteracionesdermatolgicas.
B1.RETINOPATADIABTICA
Causadaporeldeterioroprogresivodelamicrocirculacin.
B2.NEFROPATA.
Duranteuntiemposemantienelafuncinrenal.
Posteriormenteseproducemicroalbuminuriayproteinuria.
Nivelesaltosdecreatininaensangre.
Sellegaalainsuficienciarenalcrnicayelpacientetienequeiradilisis.
B3.ALTERACIONESDERMATOLGICAS
Dermatopatadiabtica.
Necrobiosislipodicadiabeticorum.
Bullosisdiabeticorum.
DERMATOPATADIABTICAS
SEOBSERVAENEL70%DEHOMBRESYENEL30%DEMUJERESCONDMMAYORES
DE60AOS.
Pequeappulase1cmdedimetrolocalizadaenlacrestatibial
30
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Escamasuperficial
Cicatrizamarronadayatrfica
NECROBIOSISLIPODICADIABETICORUM
Placasovaladasdebordesprecisosdecoloracinviolceaconzonacentralatrfica.
Decoloracinmayoritariamentepretibial.
0,3%delospacientesconDMysuresolucinesespontneahastaenel20%delos
casos.
BULLOSISDIABETICORUM
Seasocianconlaretinopatadiabticaysepresentanenel1%delaspersonascon
DiabetesMellitus.
TRATAMIENTODELAVASCULOPATA
GradoIyIIdeFontaine:eltratamientodebesermdico.
Plandealimentacinequilibrado.
ReducirfactoresderiesgocomohiperlipemiasoHTA.
Ejerciciofsico.
Farmacoterapiasiesnecesario.
Abandonodehbitostxicoscomoeltabacoyelalcohol.
31
GradoIIIyIVdeFontaine:lacirugaeseltratamientodeeleccinenestecaso.Encasode
personasconDMesdistal,conpeoresresultados.
TRATAMIENTOFARMACOLGICOS
Prostaglandinas:efectovasodilatador.Ejemplo:Alprostadil
Antiagregantes+vasodilatadores.Ejemplo:Cilostazol.
Anticoagulantes:Ejemplo:SIntrn.
TRATAMIENTOQUIRRGICO
Revascularizacin:byepass,extraccindeplacasodilatacin.
Amputaciones; cuando fracasan las tcnicas anteriores o con gran necrosis de
tejidos.
Transfalngicas.
Lisfranc.
Chopart.
Syme.
Mayores:intraysupracondleas.
.1.CARDIOPATAISQUMICA
Silente:afectaaun1020%.Asociadaaltiempodeevolucin.
Puedeprovocar:
Anginadepecho.
Sndromecoronarioagudo
Muertesbita.
32
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Provocada por tromboembolismos a nivel de las arterias que irrigan hemisferios cerebrales
o bien por rotura arterial con hemorragia.
Clnica muy variada depende del vaso afectado, del territorio cerebral, del tamao y
consistencia del trombo.
A.3ANEURISMAARTERIAL
Dilatacindelasarteriasalcanzandoeldobledeldimetrodelvaso.Seproducepor
unadegeneracinarteriosclertica.
Puedellegararomperseyprovocarictushemorrgicos.
Lamsfrecuentelaaortaabdominalinfrarenal.
CLAUDICACIN INTERMITENTE
Provocadaporoclusinarterial.
Ladistanciaesconstanteperocuestaarribaocaminandodeprisadisminuyela
distanciaalaquedebepararse.
Bilateral.
Asintomtico(puedeserdebidoalaneuropata).
EstadosclnicosdeFontaineparalaclaudicacinintermitente
33
Estado
Sntomas
Asintomtico
II
Claudicacin Intermitente
IIa
IIb
III
Dolor de reposo
IV
lcera o gangrena
OTROSSIGNOS
Sensacindefrialdadteniendodeverdadelpiefro.
Dolorenreposodeexacerbacinnocturnapordisminucindelatensinarterial.
Mejoraenbipedestacinoalcaminarunpoco.
Palidezyretrasodelretornovenoso.
Rubordependenciaporvasodilatacinrefleja.
Edemadedeclive.
Atrofiadelapielyuasengrosadas.
Pulsosausentes,
Necrosisdigital
lceras arteriales
B.MICROANGIOPATA
B1.Retinopata.
B2.Nefropata.
B3.Alteracionesdermatolgicas.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
B1. RETINOPATADIABTICA
Causadaporeldeterioroprogresivodelamicrocirculacin.
B2. NEFROPATA.
Duranteuntiemposemantienelafuncinrenal.
Posteriormenteseproducemicroalbuminuriayproteinuria.
Nivelesaltosdecreatininaensangre.
Sellegaalainsuficienciarenalcrnicayelpacientetienequeiradilisis.
Dermatopata diabtica.
Bullosis diabeticorum.
DERMATOPATA DIABTICAS
Escama superficial
35
Placas ovaladas de bordes precisos de coloracin violcea con zona central atrfica.
BULLOSIS DIABETICORUM
TRATAMIENTO DE LA VASCULOPATA
Ejercicio fsico.
Farmacoterapia si es necesario.
TRATAMIENTO FARMACOLGICOS
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
TRATAMIENTOQUIRRGICO
Revascularizacin:angioplastia,byepass,extraccindeplacasodilatacin.
Transfalngicas.
Lisfranc.
Chopart.
Syme.
Mayores:infraysupracondleas.
EXPLORACINDELPIEDELOSPACIENTESDIABTICOS.
Para realizar la exploracin, se pedir al paciente que se descubra desde las rodillas hasta
lospies y se tumbe en la camilla en posicin de decbito supino, con los pies apoyados
en unasuperficieacolchadaysinningunamolestia.
En primer lugar, se debe explicar al paciente de forma clara y concisa qu tipo de
sensacindejacadaunodelosestmulos(experimentar lasensacinenlacaradorsaldela
muecaolafrente),ascomorespuestaquedebercomunicarcuandonotelasensacin
diciendo s o En el siguiente cuadro (Tabla 3), se pueden observar las diferentes
exploraciones no invasivas para el diagnstico de la neuropata y vasculopata diabticas.
Con estas
de neuropata y/o vasculopata que presenta el paciente. En caso de duda, se deber recurrir a
otros mtodos diagnsticos ms especficos.
37
Tabla3.
Sensibilidadtctil
Seevalalacapacidaddelpacienteparasentircundoalgoentraencontactoconsupiel
(corpsculosdeMerkel).
Conuna torundade algodn deshilada ounpincelmuyfino,seacariciaconsuavidadpor
ambossegmentoslateralesdelpie.
Seconsideraquelasensacintctilestalteradacuandoelpacientenoescapazde
detectaryubicarelpinceloelalgodn(Fig.7A).
Figura7.A)Exploracindelasensibilidadtctilmediantepincel.B)Exploracindelasensibilidaddolorosa
mediantepinprick.
38
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Sensibilidaddolorosa
Discriminaelestmulodolorosoapartirdelasterminacioneslibreylosnociceptores.
Este estmulo se realiza ejerciendo presin con un objeto de punta roma: pinprick. Para
ello, se sostienen el pinprick con dos dedos y se ejerce una pequea presin sobre el
repliegueunguealdel primer dedo con un ngulo de aproximadamente 90 con relacin
al dedo durante uno odos segundo (punto nico) (Fig.7B). Si el paciente no es capaz
de percibir la sensacin dedolor, se repetirla exploracin a nivel plantar, en la base
del primer dedo y la cabeza del primero y quinto metatarsiano (fig.7). En zonas con
hiperqueratosis no tendr validez la exploracin. Por ser una exploracin que puede
resultarmolesta, seatenderno sloa la respuesta verbaldelospacientes,sinotambin
asugesticulacinalaplicarelestmulo.Seconsideraquelasensacindolorosaprotectora
sehaperdidocuandoelpacienteno puededistinguirentreunestmulodolorosoosuave.
Sensibilidad trmica
Suevaluacinserealizatocandolapieldelpacienteconunobjetodelmismotamao,pero
condiferentetemperatura(frocalor).Lasfibrasnerviosasinvolucradasparadiferenciarlas
temperaturas son las fibras mielticas A, las amielnicas del tipo C y los corpsculos de
Krause(fro)yRuffini(calor).Lastemperaturasdemasiadoaltasodemasiadobajasactivan
losmecanismosdeldolor.
PararealizarestapruebautilizaremosunabarratrmicaTIPTHERM(Novolab
Ibrica,COSLADA,Madrid).Elfalloenlapercepcindelasvariacionesdetemperaturaenel
pieesunodelosprimerossntomasdelapolineuroptiasimtricadistal.ElTipTherm,
(Figura),esidealparacomprobarlasensibilidadaloscambiosdetemperatura.Hasido
validadocomoherramientaporWiswanathanV.etalen2002.
39
Figura8.Exploracinsensibilidadtrmica.(A)BarratrmicaTipThermlasuperficie
metlicaestmsfraquelatemperaturaambiente.Lasuperficiecalienteestms
calientequelatemperaturaambiente.(B)Labarraseaplicaejerciendounalevepresin
enlapieldelpaciente
40
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Figura 9. A) Diapasn de Rydel Seiffer 64/128 Hz. B) Punto de aplicacin del diapasn.
Exploracindelasensibilidadvibratoria
El instrumento utilizado para realizar esta prueba exploratoria es un diapasn
neurolgico de Rydel Seiffer, 64/128 Hz con pie y sordinas graduadas en octavos para la
valoracincualitativadelasensibilidadvibratoria.
Elprocedimientosellevaacabogolpeandoeldiapasnycolocndolosobreloslugares
elegidos,queson:caradorsaldeldedogordoenlazonaprximaalarazdelauaycara
lateraldela1articulacinmetarsofalangicadeambospies.Elpacientehadediscriminarsi
percibelavibracinno.
Cuando el diapasn vibra los tringulos de las sordinas aparecen dobles. El nmero
msprximodelainterseccindelosmismoscuandoelsujetodejadepercibirlavibracin
constituyelamedida.(Fig.9).Sedetermina3vecesencadapie,lospacientesvulnerablesa
lasulceracionesdarnunalecturade(cuatrooctavos)omenor.
41
Sensibilidadpresoraobarestsica
Evalalaintensidaddeunapresinejercidasobreunpuntocualquieradeuna superficie
cutnea y la sensibilidad tctil. Para esta exploracin, se utiliza el monofilamento de
SemmesWeinstein de507. Se trata de un filamento denailon de un determinado grosor,
adheridoa unmagoyqueejerceunapresinconstante(10g/cm2)alpresionarsobrelapiel.
Tiene una sensibilidad superior al 90% y una especificidad mayor del 68 % para
predecir elriesgodeulceracindelpiedeunpacientediabtico.
Al aplicar el monofilamento perpendicularmente a la piel del paciente, la presin se va
incrementando hasta que ste se incurva en un tiempo de entre 1 y 15 segundo. En
esteprecisomomentoescuandohayquevalorarsielpacientedetectaonolapresin.
La exploracin se realizarendeterminadospuntos(fig.10)de la superficie cutneade
laplantadelpieyunpuntoeneldorsoaniveldelmediopie.
ProcedimientoparaaplicarelMonofilamento(Fig.11).
1. Semostraraelfilamentoalsujetoytocarleconl,enelbrazoolamano
parademostrarlequenoduele.
42
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Figura10.Exploraciondelasensibilidadpresoraobarestsica.Monofilamentoypuntosde
aplicacinenlaplantadelpie.
Figura11.Esquemadelaaplicacincorrectadelmonofilamentosobrelapiel
Ejercerlapresinsuficienteparaqueelfilamentosedoble.
43
Reflejosmusculares
Laexploracindelosreflejossirveparacomprobarlasalteracionesdelamotilidad
ysensibilidad, y para conocer la altura o segmento de la lesin. La lesin de las
fibras nerviosas perifricas se traduce en ausencia de respuesta muscular a la
provocacindelreflejo.
ReflejoAquileo
Con el paciente en decbito supino, sentado o arrodillado en el extremo de la
camilla, se percute con el martillo de exploracin sobre el tendn de Aquiles. En
sujetos normales que estn relajados, se obtiene una contraccin de trceps
crural y, en consecuencia, una flexin plantar del pie. Si, antes de percutir el
tendn, el explorador fuerza en flexin dorsal el pie, la respuesta es ms
evidente. Este reflejo explora la integridad de las fibras nerviosas y centros
medularesdelprimersegmentoespinalsacro(nivelS1)(Fig.12).
ReflejoRotuliano
Con el paciente sentado y relajado, se percute con el martillo de exploracin
sobre el tendn rotuliano. Si el paciente est encamado en decbito supino, el
explorador levanta y flexiona larodilla del paciente pasando su mano por debajo
del hueco poplteo y, despus, percute. Con ello, se contrae el cudriceps y se
produce una extensin de la pierna. Este reflejo explora la integridad de las
fibras nerviosas y centros medulares de los segmentos espinales lumbares
segundoacuarto(nivelesL3L4).
Figura12.ExploracindelreflejoAquileo.
44
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
EXPLORACINDELAVASCULOPATADIABTICA
Para efectuar una correcta exploracin vascular, se realizar la palpacin y
auscultacin de los pulsos femorales y la palpacin de los pulsos poplteos, tibiales
posteriores y pedios.
La ausencia de los pulsos, har sospechar la coexistencia de una isquemia,
aunque para evaluar la gravedad de dicha isquemia, se realizarn una serie de
exploraciones ya comentadas anteriormente.
Palpacindepulsos.
El pulso de la arteria pedia, se palpa en el dorso del pie, en la pared lateral al
tendn extensor del primer dedo, entre la segunda y tercera cuas (Fig. 12-A).
Figura12.(A);Palpacindelpulsodelaarteriapedia.(B);Palpacindelpulsodelaarteria
tibialposterior.
Elpulsodelaarteriatibialposteriorsepalpadetrsdelmalolointernoauntravs
dededoentreesteyendireccinaltendndeAquiles(Fig. 12-B).
45
EXPLORACIONESQUEUTILIZANELEFECTODOPPLER.
ndicetobillobrazo(ITB).
Consiste en tomar la presin arterial a nivel del tobillo (se utiliza un ecgrafo
Doppler y unesfigmomanmetro)yaniveldelamueca.Seconsideralapresin
del brazo como la sistmica y se compara con la del tobillo. Este cociente, si se
sita entre en 1 y 0,80,9 se considera normal. Una de las limitaciones ms
importantes es la calcificacin de las arterias, dado que pueden ofrecer cifras
falsamentealtas,comoconsecuenciadelaimposibilidaddecomprimirlasarterias
calcificadasconelesfigmomanmetro.
Lametodologaempleadaparalamedicindeestendiceeslasiguiente.
1. Pacienteendecbitosupino,enreposoyambienteclido.
2. Situarelmanquitodelesfigmomanmetroporencimadelosmalolos.
3. Localizarlaarteriaquesevaaexplorarmediantelapalpacindelpulso.
4. AplicarelgelacsticoylasondadeDoppler(10Mhz)conunainclinacinde
unos45endireccincontrariaalflujosanguneo.
5. Elevarlapresindelmanguitounos20mmHgporencimadelapresinde
interrupcin del flujo arterial, despus, descender lentamente hasta la
reaparicindelflujo.staserlapresinmximaosistlica.
6. Serepitelamismamaniobraenlasdiferentesarterias.(fig.12)
46
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Figura12ExploracinconsondaDoppler.(B);tomadelapresinsistlicaentobilloy(A)brazoconlasonda
Doppler.(C)Localzacinarteriapedia
PPGDER
PPGIZQ
47
ElECOdopplerarterial
Provee informacin importante enmanosexpertassobrelaanatomaylamorfologadelascurvas.La
sensibilidad es de 80% y la especificidad es de 9095% sin embargo, en arterias tibiales y peronea la
sensibilidadcaeamenosdel60%.Lautilidaddeesteexamenesenuncontextoenquenosetenga otra
posibilidaddeuntestdiagnsticoyenpresenciadecurvasconamplitudydemorfologaadecuadanormal
enlasarteriasdistaleslocualreducenlaposibilidaddetenerunalesinquedesencadeneuna gangrena
(Figura14).
PRUEBASINVASIVAS
Angiografa.
Esunmtodoinvasivoconsideradocomoelpatrndeoroeneldiagnsticodelapatologaarterialde
extremidadesinferiores.Permiteverlalocalizacinexactadelaslesionesincluyendovasos distales
hastaelpie,evalalamorfologadelaslesionespermitiendoclasificarlasestableciendolasopcionesde
revascularizacin.Su virtudademsdelasensibilidadeslaposibilidaddeserteraputicomediantelas
tcnicasdecirugaendovascular,pudiendoconvertirseenangioplastiamediantelacolocacindeun
Stenporelradilogointervencionista.Sudesventajaesquenoestexentodecomplicacionestanto
porlapuncinarterial(hematomasy pseudoaneurismas)comoporelmediodecontraste(alergiay
nefrotoxicidad).
AngioTACyangioResonancia(angioRNM)
Proveeinformacin relevanteencuantoaanatomaespecialmentealahoradeplanificar una estrategia de
revascularizacin especialmente cuando existen lesiones arterioesclerticas en el segmento aortoiliaco y arterias
supra geniculares, en el contexto de pacientes con contraindicacin de medio de contraste (por alergia o
insuficienciarenal)serecomiendaangioRNM
48
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Figura14.(A); ImagendeunaECODopplerarterial,seobservalamorfologadelacurva,elclculodelas
velocidadesdeflujoylaanatomaarterial.(B)AngioResonancia(angioRNM)delpiedondeseaprecia
unaesenosisdelaart.Tibialposterior.
49
VALORACIONDEENFERMERIADELRIESGODEPADECERLESIONESENLOSPIES
Lavaloracindelriesgodepadecerlesionesenlospiesenunpacientecondiabetesserealiza
mediantelahistoriaclnicaylainspeccindetalladadelpie,sinolvidarelcalzado,unadelas
principalescausasdeulceracin.
Sonfactoresderiesgo:presentarneuropataperifrica,insuficienciaarterial,deformidaddelpie,
presinplantarelevada,historiapreviadeulceraciny/oamputacin,callosidadplantar.
Valoracingeneraldelpaciente
Historiaclnica,conexamenfsicocompletoprestandoespecialatencinalosfactoresderiesgos
delpiediabtico:
Antecedentesdeinters:diabetes(duracinytipodediabetes,controlglucmico,dieta,
ejercicio,tratamiento);enfermedadesasociadas:comohipertensin,dislipemia,
obesidad;peso,talla;hbitostxicos:tabaquismo,alcoholismo,usodedrogas;
ocupacin/oficio;complicacionesasociadasproblemascardacos,devisin,renales,
seos,demovilidad;historiapreviadelceras.
Valoracindelosaspectospsicosociales,formasdeafrontamientoyadaptacinala
enfermedad.
Valoracindelentornodecuidados,identificandoalapersonacuidadoraprincipalsies
pertinenteyvalorandoactitudes,habilidades,conocimientos,mediosmaterialesyapoyo
social.
Traslarealizacindelavaloracinenfermera(primeraetapadelprocesoenfermero),laenfermera
losdiagnsticosenfermerossegnlasnecesidadesdecuidadosestablecidas,establecerindicadores
paramonitorizarlosresultadosesperados(NOC)eintervencionesarealizarconactividades(NIC).
50
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
PiedealtoriesgoenlaspersonasconDM,cuandopresentaunoomsdelos
siguientesfactoresderiesgo:
lceraoamputacinprevia.
Vasculopataperifrica.
Neuropata.
Piedemoderadoriesgo,cuandopresentaalmenosunodelossiguientes
factores:
ComplicacionespropiasdelaDMcomolanefropataylaretinopata.
Alteracionesdelpiecomolasdeformidadesolaexistenciade
onicopatas,hiperqueratosisohelomas.
Alteracionesbiomecnicasyestructurales.
Hbitosyprcticasinadecuadas.
Malaagudezavisualoimposibilidadderealizarselosautocuidados.
Piedebajoriesgocuandonoexisteningunadelascondicionesanteriormente
citadas.
Una vez incluido el paciente en una u otra categora deberemos realizar un plan
preventivoqueseadecueasuestado.Siempretendremosencuentaquelafrecuencia
conlaqueserecomiendahacerlasrevisionesdelpiediabticovaaser:
Piedealtoriesgo:cadadosotresmeses.
Piedemoderadoriesgo:dosvecesalao.
Piedebajoriesgo:unavezalao.
Aunquelaclasificacinquehemosvistoanteriormentenosresultamuytilysencillaen
suaplicacinclnica,esciertoqueunadelasclasificacionesmsaceptadasactualmente
eslaestablecidaporelConsensoInternacionaldelPieDiabtico.Siguiendo las pautas
de esta clasificacin y segn los resultados obtenidos en la exploracin del pie
diabtico,podemosubicaranuestrospacientesenunauotracategoraderiesgo.
Categora
1
2
Neuropata sensorial
Neuropata sensorial y signos de
enfermedad vascular perifrica
Deformidades en el pie
Ambos
lcera previa
(Tomadode:GrupodeTrabajoInternacionalsobrePieDiabtico,2011)
52
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
EDUCACINALPACIENTE,LAFAMILIAYLOSPROFESIONALESSANITARIOS.
La educacin estructurada desempea un papel importante en la prevencin
de los problemas del pie en el paciente con diabetes. Debe dirigirse tanto a los
pacientes como a los profesionales sanitarios, ya que la deteccin del pie de riesgo
y de las lesiones de forma precoz es responsabilidad del profesional sanitario y es
frecuente que esta actividad no est incorporada en su prctica clnica habitual.
El objetivo de la educacin del paciente es aumentar la motivacin y las
habilidades para el cuidado del pie. El paciente con diabetes debe ser capaz de
reconocer los problemas potenciales del pie y tomar las medidas necesarias para
evitarlos.
INSPECCINDELCALZADOYPROMOVERLAUTILIZACINDELCALZADOADECUADO.
El calzado protege el pie del paciente con diabetes de traumatismos, temperaturas
extremas y contaminacin.
con
prdida
de
sensibilidad
deformidades deben seleccionar de forma muy cuidadosa los zapatos; pueden ser
candidatos a zapatos especiales adaptados a sus necesidades si no los encuentran
en el mercado. Cabe recordar que el zapato inadecuado es la causa ms importante
de lcera en el pie.
CUIDADOSDEENFERMERIADELALCERAS.
Loprimeroquetenemosquehaceresunavaloracindelalceraydiferenciarsiesneuroptica
vascularomixta.
En realidad, casi no existen lceras neuropticaso vasculares puras, sino que uno y otro tipo
tienen caractersticas combinadas. El cribado neuroisqumico ayuda a clasificar las lceras en
trestipos.
Conunmarcadocarctervascularyconescasossignosysntomasdeneuropata.
Conunmarcadocarcterneuropticoyconescasossignosysntomasde
vasculopata.
Neuroisqumicosdondelossignosysntomasvascularesyneuropticosestnmuy
equiparados.
Conocerlasdiferenciasclnicasypropiasdecadatipodelceraserdesumaimportancia
paraefectuarundiagnsticoytratamientoapropiados
Diferenciasentrelalceraneupticaylceravascular.
54
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Tejidosenellechodelaherida
Laaparienciadellechoes importanteporquemarcarla actuacininmediataydir
muchosobresuevolucin.
Necrtico: tejido que se caracteriza por estar adherido al lecho y a los bordes,
aunqueen ocasionesestsolamenteadheridoalosbordes(senotaquefluctaen
el lecho de la lesin). Suele sersigno de infeccin. Es de color parduzco, negro o
marrn.
Esfacelos:tejidoquese caracterizaporserdecoloramarillentooblanquecinoyque
seadhiere allechodelaherida,enformadebandasobloquesyde aspectofibroso.
Eselmedioidealpara sercolonizadoporgrmenes,producindoseunainfeccin.
Granulacinyepitelizacin:secaracterizaporteneruna aparienciagranularyde
color rojobrillante,rojohmedoorojo sangrante.
Tunelizacin: Se puede producir en los estadios III y IV y consiste en la
destruccin del tejido situado bajo la piel sana, prxima a los bordes de la
lesin. Puede extenderse en todas direcciones y suele presentar necrosis de la
grasa subcutnea. Asimismo, es frecuente la presencia de una cantidad
significativadegrmenespatgenosquepuedencausarinfeccin.
Bordes de la herida: Los bordes de la herida pueden estar bien definidos,
endurecidos, hinchados, dentados, arrugados, h i p e r q u e r a t s i c o s o
macerados.
Estadodelapiel perilesional.
Elestadodelapielperilesionalorientarsobrelaeficaciadeltratamiento
aplicadoylasmedidas atomar en el proceso de evolucin de la lesin.
Puede presentarse:
ntegra.Lapielestensuestadonormaldecolore hidratacin.Macerada.La
pieltienecolorblanquecino,porexcesode humedad, a causa de la exposicin a
lquidosoalpropioexudadodelaherida.
Lacerada.Pielenmalestadoyquepresentadaos.
Ezcemtica.Pieldescamadaporelcontactodelosapsitos uotrascausas.
Celultica. Inflamacin aguda, difusa y extensa de la piel perilesional y tejidos
profundos, que se caracteriza por hiperemia y edema sin necrosis celular ni
supuracin.
Signosdeinfeccin
Calor.Eritema.Edema.Dolor. Purulencia. Fiebre.
Exudado
Primero se debe comprobar si existe o no y, en caso afirmativo, se valorar:
Curaenambiente hmedo
Numerosos estudios han demostrado el efecto beneficioso de mantener un
ambiente hmedo sobre la cicatrizacin de las heridas. La creacin de un
ambiente hmedo y controlado en la herida se relacion con la mejora de la
sntesis del colgeno, la proliferacincelularylaangiognesisyesteefectoseha
observadoendistintasetapasdelprocesodecuracindelaslesiones,comoel
desbridamiento, la estimulacin de la angiognesis, la granulacin y la
epitelizacion.
Elmediohmedoprovocalassiguientesconsecuenciasenlasheridas:
Fase inflamatoria menos intensa y prolongada .Proliferacinymigracinde
losqueranocitos
2
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Diferenciacintempranadelosqueranocitospararestaurarlabarrera
cutnea.
Proliferacinmayordelosfibroblastos.
Mayorsntesisdecolgeno.
Mejordesarrollodelaangiognesisylacontraccindelespesortotaldela
herida.
La humedad adecuada en una herida favorece el proceso autoltico y acta
como medio de transporte para los factores de crecimiento, esenciales en la fase
de regeneracin y epitelizacin. El exudado de las heridas crnicas es una mezcla
de factores de crecimiento: PDGF (factor de crecimiento derivado de las
plaquetas), FGF (factor de crecimiento de los fibroblastos), EFG (factor de
crecimiento epidrmico),clulas muertas, detritus, matriz extracelular, plaquetas y
glbulos rojos;elprocesoaltamenteselectivodelaautolisisnecesita el exudado y la
humedad para romper el tejido necrtico y el tejido desvitalizado.
Preparacindellechodelaherida
Elconceptodepreparacindellechodelaherida(PLH)hasidodescrito,como la
gestin global de la herida para facilitarlacuracinendgena(tendencianatural
de las heridas), minimizar las barreras que la detienen o facilitarla con otras
medidas teraputicas. Falanga, al describir el trmino PLH, propuso utilizar el
acrnimo TIME:tissue(tejido),infection(cargabacteriana),moisture(humedad),
egde(borde);comoguaparadesarrollarlo,considerandoquestees siempre
unconceptodinmico.
Limpiezadelaherida
El primer paso para la preparacin del lecho de la herida es una
limpieza adecuada, con el fin de eliminar las bacterias y restos
orgnicos y de exudado que permitan la correcta visualizacin y
valoracin.Hay varios preparados comerciales para limpiar las heridas
enelmercado;serecomiendaelsuerosalinonormal.
En heridas contaminadas hay que valorar la necesidad de utilizarsoluciones
antispticas, siempre en periodos limitados de tiempo, pues son productos de
reconocida toxicidad y agresividad con los granulocitos, monocitos, fibroblastos y
eltejidodegranulacin.
Controldeltejidonoviable(T)
La presencia de tejido desvitalizado o necrosado constituye un obstculo para
que el proceso de cicatrizacin se desarrolle de manera adecuada y ptima.
Se define el desbridamiento como el conjunto de acciones dirigidas a la retirada
de tejidos necrticos, exudados, colecciones serosas o purulentas y cuerpos extraos
asociados, es decir, todos los tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la
herida.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Cortante.Retirandodeformaselectivaeltejidodesvitalizadoendiferentessesionesyhasta
llegar al tejido viable. Se realiza con instrumental estril y extremando las medidas de
asepsia.Bisturdeln15.
Enzimtico. Se utilizan enzimas (colagenasa, tripsina, estreptoquinasa) que actan
degradando la fibrina, el colgeno desnaturalizado y la elastina. Se puede combinar con
desbridamiento autoltico. No asociar con otros preparados enzimticos, hidrocoloides,
alcoholometalespesados(mercurio,cromo,yodo,jabones,salesde plata, etc.). Es lesivo
paralapielperilesional,porloqueesnecesario protegerla.
Terapia Maggot. Con larvas de mosca Lucilia Sericata. Muy efectivo, pero puede
implicar rechazo por parte del paciente. NoestautorizadoenEspaaactualmente
Controldelainflamacinylainfeccin(I)
Todaslaslesionesestncontaminadas,locualnoquieredecirqueestninfectadas
ni que supongan un retraso en el proceso de cicatriza cin. Es necesario
diferenciarlossiguientesconceptos
Heridacontaminada.Presenciadebacteriasquenoretrasanla
cicatrizacin.
Heridacolonizada.Presenciadebacteriasquesemultiplican.
Noretrasodelacicatrizacin.
Colonizacin crtica. Presencia de bacterias que se
multiplican.Retrasoenlacicatrizacin.
Herida infectada. Las bacterias producen dao tisular y
respuesta en el husped, retrasando la cicatrizacin. En
laboratorio se considera infeccin a partir de 100.000 UFC
(unidades formadoras decolonias),aunqueguardarelacincon
lavirulenciadelgermenylaresistenciadelindividuo.
Un retraso en el proceso de cicatrizacin, aumento del dolor, cambio en el color o exudado pueden ser signos de colonizacin crtica y se
debe tratar como una infeccin.
antibiticos
Controldelexudadoymaceracin(M)
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Estimulacindelosbordesepiteliales
Seguir
mismo
tratamiento
Reevaluacin
Tratamiento
local dela
herida
(ambiente
hmedo)
TIME
Evolution
favorable
Herida
curada
Abordaje de
causas
subyacentes
Reevaluar
Evolucin
Herida
desfavorable Evoluacin
que no
Herida
favorable
cicatriza
nocurada
Cambiar
terapia
Reevaluacin
Concepto TIME
Evaluacin
paciente/herida
Controltejidono viable
Manejode lacarga bacteriana
Herida
curada
RESUMENTRATAMIENTOTPICODELASLCERASDELPIEDIABETICO.
1.EVALUACIN
2.LIMPIEZA
3.DESBRIDAMIENTO
4.TRATAMIENTOFARMACOLGICO
5.REALIZACINDEDESCARGAS
1.EVALUACIN
Evaluacindelpaciente
Evaluacindelentorno
Evaluacindelalesin
Realizacindepruebascomplementarias:1.Analtica.2.RayosX
CONSIDERACIONESPREVIAS
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Evitarcorrientesdeaire.
Evitarfocosdecontaminacin.
Pelorecogido.
Sinjoyas.
Ropalimpia.
Lavadodemanos.
Bata,mascarillayguantes.
Tallasestriles.
Guantesestriles.
Preparacin del material (carro de curas): batea, instrumental, gasas
estriles,frmacos,descargas,vendas,etc.
Informaralpacientedelapatologayeltratamiento.
Informarlpacienteyalafamiliadelalentituddelproceso.
Colocarenlaposicinadecuada.
2.LIMPIEZADELALESIN
OBJETIVOSDELALIMPIEZA
Retirarlosrestosorgnicoseinorgnicos,exudadosydesechosmetablicos.
Rehidratarlasuperficiedelaherida.
METODOLOGA
Realizarlalimpiezaencadacambiodeapsito.
Limpiarconsuerosalinoisotnicoatemperaturaambiente.
Realizarmnimafuerzamecnicatantoallimpiarcomoalsecar.
Valesimplementeconlapresindelabotellaalapretarla.
Secarconunagasasinfriccionar.
Puededoleroescocer.
ANTISPTICOS
Seutilizansolamenteencasodequehayainfeccinresistenteoquesevaya
ahacerdesbridamientocortante.
Sontxicosparaeltejido(muchosdeellos).
Puedeninteraccionarconotrosproductosdecura.
Nodebenusarsedeformarutinaria.
LOCIONES/SOLUCIONES/GELESLIMPIADORES
Facilitanlaretiradadeapsitos.
Menosagresivos.
Reducenelolor.
Ejemplos:prontosan(solucin/gel)ytriplecarecleanser(locin).
PRONTOSAN
Lasolucinseaplica
Elgel:
Mediantegasas.
Directamente.
Jeringa.
Sedejaactuar1015min.
Se cubre el lecho de la lesin con una capa fina dejando actuar hasta el
siguientecambiodeapsito.Sobretodoconinfeccin.
AmbosSONcompatiblesconlosproductosdecurahmeda.
TRIPLECARECLEANSER
Nonecesitaaclarado.
Efectocalmante.
Conaloeyglicerina.
10.3.DESBRIDAMIENTO
Accinderetirarlostejidosdesvitalizadosdeunaherida.
Aceleraelprocesodecicatrizacin.
Esunprocesonaturalqueenheridascrnicasesmslentoyporellohayque
hacerlodemaneraexterna.
Eldesbridamientosehacedurantetodoelprocesodecuradelalcera.
OBJETIVOS
Eliminarunsustratoptimoparaelcrecimientobacteriano.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
TIPOSDEDESBRIDAMIENTO
A.CORTANTE
Serealizamediantebistur,pinzasytijeras.
Nonecesitaquirfano,sehaceapiedecamaoenlasaladecuras.
Esunsistemamsrpidoperomsdoloroso.
Precaucinconlospacientesconproblemasdecoagulacin.
Sepuedeusaranestesialocal.
Extremarlasmedidasdeasepsiaydesinfeccin.
NO usar en escaras secas de taln (slo se desbridan si hay signos de
infeccin:supura,fultua,etc.).
B.QUIRRGICO
Serealizaenquirfano,conanestesiayanalgesia.
Msexhaustivo.
Seretiragrancantidaddetejidonecrticoytambinsano.
Indicadoenescarasgruesasmuyadherentes,tejidodesvitalizadoenlesiones
externasyenheridasconcelulitisosepsis.
Provocagransangrado.
C.ENZIMTICO
Aplicacindeenzimasexgenasqueactanconlasendgenasdegradandola
fibrina, el colgeno desnaturalizado y la elastinas, separando el tejido
necrticodelviable.
Noactaeneltejidosano.
Mtodoefectivo,rpido,noesdolorosoyesbarato.
Lacolagenasaeslamsutilizada.
IruxolMono.Colagenasa+protesasa
NOTA:elIruxolNeoNOestrecomendadoparalceras.
Colocarunafinacapaenlalcera.
Noextenderlafueradelalcerayaquemacera.
Enheridassecascombinarconhidrogel.
Enheridasexudativascombinarconapsitoabsorbente.
Cambiarcuracada2448horas.
En escaras secas realizar cortes en la superficie o inocular por debajo por
debajoa2mm.delaescara(paraquepenetremejor).
Encavidadesintroducirconapsitohidrogel.
Incompatiblecon:
Antispticos.
Metalespesados:plata,zinc.
Detergentes.
Antibiticos.
D.AUTOLTICO
Ocurredeformanaturalentodaslasheridas.
Producido por los fagotitos, macrfagos y enzimas proteolticas de la lesin
que licuan y separan los tejidos desvitalizados, estimulando el tejido de
granulacin.
Se puede promover con los apsitos de cura hmeda sobre todo los
hidrogeles.
Combinableconelcortanteyconelenzimtico.
Mtodoselectivo,indoloroperolento.
Aplicarunacapafinasobrelalceraparaquenorebosealponerelapsito
secundarioyproduzcamaceracin.
Sepuedeaplicarconunagasa,jeringaoponerloenelapsito.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Enelcasodelasheridasprofundas,mejorponerloenformademalla.
E.OSMTICO
Seconsigueatravsdelintercambiodefluidosdedistintadensidad.
Seusansolucioneshiperosmolaressolasoconapsitosdepoliacrilato.
Mtodoselectivo.
Cambiosdeapsitoscada1224horas.
F.MECNICO
Existendiferentesmtodos:
Apsitosdehmedosasecos.
Irrigacincontinuaapresin.
Baoaremolino.
Frotamientodellechoungueal.
Sistemasdealtapresin.
Lser.
Inconvenientes:
Traumticasynoselectivas(quitantejidobuenoymalo).
Endesusolasqueutilizanlaabrasinmecnica.
G.LARVAL
SeusanlarvasestrilesdeunamoscallamadaLucillaSericata.
Producenenzimasquepermitenlalicuacindeltejidodesvitalizadoparasu
posterioringestinyeliminacin.
Respetaneltejidosano.
Seusanenlcerascavitadasydedifcilaccesoparaotrosprocedimientos.
NOTA:EnEspaanoestautorizado.
ELECCINDELDISBRIDAMIENTO
Eltipodedesbridamientoseeligeenfuncinde:
Tipodeltejidonecrtico
Calidaddeltejidonecrtico
Profundidaddeltejidonecrtico
Localizacindeltejidonecrtico
Dolor
Exudado
Signosdeinfeccin
Costodelprocedimiento
Estadodelpaciente
Lugardondelosvamosautilizar
TRATAMIENTOTPICO
Curasecaocurahmeda?
CURASECA
Esaquellaenlaqueseusanapsitossecosoquesesecan(ejemplo:apsito
conbetadine)yampliasexposicionesalaire.
Seusapocoenlceras.
Inconvenientes:
Ventajas:
Protegenyabsorben
Sonbaratos
Mantienenlaheridalimpiayseca
Sepuedencombinarconotrosproductos.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
CURAHMEDA
Inconvenientes:
Precio
Problemasalcombinarlos
Alprincipioaumentaneltamaodelalcera.
Producenmaloloralretirarlos.
Productosdecurahmeda
Losmsutilizadosson:
Poliuretanos
Hidrogeles
Hidrocoloides
Alginatos
POLIURETANOS
Existenvariostipos:
Filmopelcula.
Hidrocelularesoespumas(Foam)
A.POLIURETANOFILM
Lminasopelculasplsticasfinasdepoliuretanoadhesivo.
Transparentes,semipermeables.
Flexibles,lavables.
Noabsorbenexudado.
Puedenrecortarse.
Indicaciones: protege la herida de traumatismos, infecciones y
contaminaciones. Cura en lceras superficiales con escaso o nulo exudado.
Apsitosecundario.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al producto, lceras con signos de
infeccin.
Marcascomerciales:Hidrofil,Bioclusive,OpsiteFlexigrid.
B.POLIURETANOESPUMOSOOHIDROCELULAR
Formadosporespumasdepoliuretanoyenalgunoscasosconsilicona.
Puedenseradhesivos.
Secambiancuandoelexudadollegaa1cm.delborde.Mximo7das.
Indicaciones:lcerasconexudadomediooabundante.Lesionessangrantes.
reasdepielfrgil.Apsitosecundario.
Contraindicaciones:precaucinenlcerasconsignosdeinfeccin.
Marcascomerciales:UrgotulFoamBorder,Allevyn,Askina,Biatain.
HIDROGELES
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Apsitosconaltocontenidoenagua.
Sepresentanenformade:
Lquida
Enmaya
Enplaca
Sonsemioclusivos.
Necesitanapsitossecundariosoloincluyen:poliuretanos.
Cambiarloscada2o3das.
Indicaciones:lcerasconnecrosissecaoblandaencualquierestadoconpoco
exudado.Comosoportedeproductosquerequierenhumedad.Desbridante
autoltico.Sepuedeusarenpresenciadeinfeccin.
Contraindicaciones:lcerasconexudado.
Marcascomerciales:Intrasitegel,Purilngel,Askinagel
HIDROCOLOIDES
Apsitoscompuestosporgelatina,pectinaycarboximetilcelulosa.
Sepresentanenformade:
Placa
Polvosogrnulos
Hidrofibra
Nomantenerlosmsde7das.
Indicaciones: lesiones con exudado leve o moderado (placa), con alta
exudacin(hidrofibra),pararellenarcavidades(grnulosopolvos).
Contraindicaciones: NO SE USAN EN LCERAS INFECTADAS NI CON
EXPOSICINDEHUESOYTENDONES(TEJIDOSNOBLES).
Marcascomerciales:Varihesive,Comfeelplus,Urgotul.
ALGINATOS
Sonapsitosmuyabsorbentesformadosporfibrasdealginatoclcico.
Presentacin:
Almohadillaoplaca
Cinta
Mantenerhastagelificacinnomsde7das.
Coninfeccincambiarcada24horas.
Indicaciones: lesiones profundas (cintas) o heridas ms superficiales con
exudadomoderadooalo(compresaoplaca).Sepuedeusarconinfeccin.
Contraindicaciones:Noenheridassecas.
Marcascomerciales:Algesite,Urgosob,AskinaSorb
NOTA: es para lcera con mucho exudado, cuando ya se va el exudado se
ponenotrostratamientos.
MSPRODUCTOSDECURAHMEDA
Apsitosdesilicona
Apsitosnoadherentes
Apsitosdecolgeno
cidohialurnico
Apsitossalinos
Moduladoresdelasproteasas
APSITOSDESILICONA
Indicaciones:profilaxisdeheridashipertrficas(cicatrices).Reducirelriesgo
demaceracin.Heridasporcoprofundasenfasesavanzadasdegranulacin.
Marcascomerciales:Mepitel,Mepiform.
APSITOSNOADHERENTES
Conosinmedicamento.
Indicaciones: heridas poco profundas en fases avanzadas de granulacin.
Evitalaadherenciadelaherida.
Marcascomerciales:Linitul,Atrauman,Meloln.
APSITOSDECOLGENO
Presentacin:
Placa
Polvo
Elpolvopuedeponersedirectamenteomezcladoconglicerinaosuero.
Cambioscada24horas.
Indicaciones: lceras en estado de granulacin. Tiene efecto hemosttico
sobreheridashemorrgicas.
Contraindicaciones:heridasinfectadas.Alergiaalaprotenabovina.
Marcascomerciales:Catrix,Suprasorb.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
CIDOHIALURNICO
Indicaciones:lcerasenestadodegranulacin.
Contraindicaciones:heridasinfectadas.
Marcascomerciales:Cicativ.
APSITOSSALINOS
Compuestosdelclorurodesodio:
0,9%:heridasenfasedegranulacin.
20%:desbridarheridassecas.
Marcacomercial:Normlgel.
MODULADORESDELASPROTEASAS
CURAHMEDAENLAINFECCIN
Apsitosdecarbnvegetal.
Apsitosdeplata.
Cadexmeroyodado.
APSITOSDECARBN
Apsitosdecarbnactivado.
Precisanapsito2.
Indicaciones: lceras en las que se desprende un olor desagradable con
exudadodemoderadoaalto.
Marcascomerciales:AskinaCarbosorb,Carbonet.
APSITOSDEPLATA
Diferentesmodalidades:
Platananocristalina
Hidrofibraconplata
Hidrocoloidesconplata
Carbnactivadoconplata
Indicaciones:alternativaalosantibiticoslocales(porquelosantibiticosno
seusaneninfeccionescrnicas).
Contraindicaciones:noutilizarenalrgicos.
Marcascomerciales:BiatainAG,Actisorb,AquacelAg.
CADEXMEROYODADO
Facilitanlaabsorcindefluidosyeldesbridamiento.
tilesenlainfeccin.
Marcacomercial:Iodosorb.
OTROSPRODUCTOSDECURA
Pomadascicactrizantes.
cidosgrasoshiperoxigenados.
Productosbarrera.
Aceitederosademosqueta.
Azcarymiel.
POMADASCICATRIZANTES
Favorecenlaregeneracintisular.
Puedecontenerantibiticos.
Incicaciones:lceraspequeas(ejemplo:lcerasdigitales).
Marcas comerciales: Blastoestimulina (POMADA/ TUL), Cicatral,
Plastenan.
CIDOSGRASOS
Solucionesdecidosgrasoshiperoxigenadosyesenciales.
Indicaciones: restauracin del manto cido, renovacin celular, restauracin
de la circulacin capilary aumentode la resistencia de la piel a los agentes
externos. Prevencin y tratamiento de lceras por presin. (NOTA: en piel
periulceral)
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Marcascomerciales:Linovera,Mepentol(aceiteyleche),Corpitol.
PRODUCTOSBARRERA
Aslanlalesindelahumedadporsudoroexudado.
Encremaoenpelcula.
Marcascomerciales:Cavilon,Pastalassar.
ACEITEDEROSADEMOSQUETA
AZCARYMIEL
Bactericidas,aceleranlaformacindeltejidodegranulacin.
Aplicacincada12horas.
Noserecomiendapornoserestril.
OTROSTRAMIENTOSDELCERAS
VAC
Cmarahiperbrica
Ozonoterapia
Factoresdecrecimiento
Autoinjertoeinjertosdepielcultivada
VAC
Reduceeledemalocal.
Estimulaelflujosanguneo.
Estimulalaformacindetejidodegranulacin.
Reducelacolonizacinbacteriana.
Creaunambientehmedo.
Mejoralamigracinepitelial.
Lasuccinestimulalasclulasylacuracin.
Indicaciones: Heridas abiertas crnicas. Heridas agudas y traumticas.
Incisionesdehiscentes.Sepuedeaplicarconinfeccin.
Contraindicaciones: Malignidad de la herida, fistulas a rganos o cavidades,
osteomielitissintratar,escaras.
CMARAHIPERBRICA
Estimulalaformacindenuevosvasossanguneos.
Incrementalaefectividaddealgunosantibiticos.
Destruyebacteriasanaerbicas.
Estimulalasdefensasparadetenerlainfeccin.
Minimizalaprdidadetejido.
OZONOTERAPIA
Conpoderbactericida.
Incrementalamicrocirculacinyeloxgenolocal.
Disminuyeeltiempodecicatrizacin.
FACTORESDECRECIMIENTO
Derivadosdelasplaquetas.
Estimulan la cicatrizacin y a los fibroblastos produciendo tejido de
granulacin.
Indicadosenulcerasneuropatas<5cm.
Marcascomerciales:Regranex.
AUTOINGERTOSYPIELCULTIVADA
Procedimientosquirrgicos.
Dansolucinalcerasquenorespondenaotrostratamientos.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
ACTUACINANTELASOSPECHADEINFECCIN
Contaminacin
Colonizacin
Infeccin
CONTAMINACIN
COLONIZACIN
INFECCIN
SIGNOSLOCALESDEINFECCIN
Abceso.
Celulitis.
Eritemaperilesional.
Edemalocal.
Induracin.
Exposicindelhueso.
Exudadoserosoconinflamacinseropurulento,pus.
Aumentodelatemperaturalocal.
Retrasoenlacicatrizacin.
Presenciadeesfacelosamarillosoverdosos.
Coloracinnegruzcaazuladadelhaloperilesional.
Tejido de granulacin friable (poco duro, que se rompe fcilmente) que
sangraconfacilidad.
Dolorespontneoalapalpacin.(exceptoenlcerasneuroptiacspuras)
Formacindeampollasenellechodelaherida.
Formacindepuentesdeepitelioodetejidoblando.
Malolor.
Dehiscenciadelaherida(heridasquenocierran).
Linfangitis.
Crepitacin.
Probe to bone (introducir un objeto estril a travs de la lesin a ver si
llegamosalhueso).
NOTA:huesoexpuesto,huesomuerto.
SIGNOSGENERALESDEINFECCIN
Malcontrolmetablico.
Malcontrolgeneral.
Fiebre.
Escalofros.
Taquicardia.
Leucocitosis.
ElevacindelaV.S.G.
NOTA:Consntomasgenerales,enviaralhospital.
DIAGNSTICODELABORATORIO
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
FROTIS
Consisteenlarecogidadelamuestramediantelaaplicacindirectamenteen
lalceradeunhisopo.
Inconvenientes:
Permitenrecogerunaescasacantidaddemuestra.
Puededetectarcontaminantesynoelverdaderopatgeno.
Dudosovalordiagnstico.
Sloutilizarestemtodocuandonosepuedenusarlosotros(AUNQUEESEL
QUEMSSEUSAPORSERMSBARATO)ysiempresiguiendoelprotocolo.
ASPIRACINPERCUTANEA
BIOPSIATISULAR
MICROORGANISMOSMSCOMUNES
S.Aureus.
S.Coagulasa.
Streptococcus.
Enterococci.
Proteus.
E.Coli.
Pseudomonas.
TRATAMIENTODELAINFECCIN
ESTADOSCLNICOS
ESTADO1
Pocossignosdeinfeccin.Ciertooloroexudado.
Lacicatrizacinprogresanormalmente.
ESTADO2
Mssignosdeinfeccinsloenlalcera.Mayordolor,oloryexudado.
Lacicatrizacinyanoprogresanormalmente.
ESTADO3
Signosmanifiestospus,edema,dolor,eritemaycalorlocal.
La herida parece estar en mal estado o empeorado. Celulitis, linfangitis o
gangrena.
ESTADO4
Signosmanifiestosdeinfeccinlocalygeneral.Leucocitosisyfiebre.
Sepsis,fallomultiorgnicoymuerte.
TRATAMIENTOSEGNELESTADO
ESTADO1
Noesnecesarianingunaaccinantibacteriana.
ESTADO2
Desbridamientoexhaustivo.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Apsitosdeplata.Antibiticostpicosconprecaucin.
ESTADO3
Desbridamientosexhaustivos.
Antibiticossistmicosdeamplioespectro.Cultivo.Rx.
ESTADO4
Antibiticossistmicosdeamplioespectro.Cultivo.Rx.
Reseccionesquirrgicas.
Gravedad
Oral
Leve
Cefalosporinas 1
generacin o
Cloxacilina
Celulitis
Intravenoso
Moderada
Grave
Cefazolina
Leve
Cefalosporinas 1
generacin o
Cloxacilina
Moderada
Amoxicilina clavulnico
lcera
superficial
Amoxicilina clavulnico
Si reinfeccin precoz:
Piperacilina-Tazobactam
Alergia a betalactmicos:
Grave
Levofloxacino+metronidazol
Infeccin
Gravedad
Tratamiento inicial
Oral
Intravenoso
Otras medidas
lcera
profunda
Leve
Amoxicilinaclavulnico
Amoxicilina clavulnico
Si reinfeccin precoz:
Desbridamiento
quirrgico
Piperacilina-Tazobactam
Alergia a betalactmicos:
Levofloxacino+metronidazol
Moderada
Grave
Amoxicilina clavulnico
Si reinfeccin precoz:
Piperacilina-Tazobactam
Alergia a betalactmicos:
Levofloxacino+metronidazol
Gangrena
Desbridamiento
quirrgico
Materialesutilizados
Fieltrosadhesivosdelanaprensada.
Grosor5mm
Descargamsefectiva15mm.
Ventajas
Seutilizanduranteelprocesodecuracindelalesin.
Descargaselectiva.laPresinenlazonalesionada(ensuspensin).
Aslanlalesin.
Buenaadaptabilidad.Descargasprovisionales
Paddings
Calzado
Frulasconfeccionadas
Frulasprefabricadas
PADDINGSPARAPIEDIABTICO
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Compatiblesconeltratamientolocal.
Desventajas
Vidamediacorta.
Sndromedetransferenciadepresiones.
Edemadeventana.
Irritacincutneaporadhesivo.
Contraindicadoenpielisqumica.
Metodologa
Diseopersonalizado.
Aplicarlodirectamentesobreelpie,dejandolibrelazonadelalesinconuna
aberturaensubordeanteriorolateral(preveniredemadeventana).
Tenerclaroeldiseobiomecnico.
Hacerlas lo ms amplias y gruesas posibles, para ampliar al mximo la
superficiedecontactoydisminuiraslapresin.
Renovarc/34dasysiemprequesenecesite.
Encasodetenerqueaplicarapsitosdecuraelpaddingsecolocarencima.
Sedebenutilizarconzapatospostquirrgicos.
Descargasinterdigitales
Materialesutilizados
Fieltros.
Foams.
Tubifoam.
Tubosdesilicona.
Ventajas
Altaelasticidadygrancapacidaddedeformacin.
Realizandescargasmenosagresivasquelasilicona.
Puedenusarseenpacientesisqumicosconpielfrgil.
Desventajas
Vidamediacorta.
Irritacincutneaporadhesivo(fieltros).
Contraindicadoenpielisqumicasobretodolosfieltros.
Metodologa
Importantedejarlibrelalceraalrealizarladescarga.
Evitarelcontactodirectodelmaterialconlalcera.
Seponenencimadelmaterialdecura.
Serevisancada48horas.
Descargasprovisionales
Paddings
Calzado
Frulasconfeccionadas
Frulasprefabricadas
DESCARGASDELPIEDIABTICO.
Descargasprovisionales
Paddings
Siliconas
Calzado
Frulasconfeccionadas
Frulasprefabricadas
Descargasdefinitivas
Soportesplantares
Calzado
Silicona
CALZADOTERAPIA
30
SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Provisional:duranteeltratamientodelalcera.
Definitiva.
CALZADOTERAPIAPROVISIONAL
Seutilizanloscalzadospostquirrgicos:
Planos.
Contacnposterior.
Contacnanterior.
Precisanayudastcnicasparafacilitarladeambulacin.
Complementoidealparapaddingsyfrulasconfeccionadas.
Existenplantillasdedescargasprefabricadas.
Posquirrgicoplano:
Seutilizaenulcerasdigitalesydeldorsodelpie.
tilparaalojarfrulas.
Tacnposterior:
Seutilizaenlcerasdeantepi.
Contraindicadoenpiesconretraccinaquilea.
Tacnanterior:
Seutilizaparalcerasderetropi.
CALZADOTERAPIADEFINITIVA
Recomendacionesgenerales
Comprarloalfinaldelda.
Probrselo con la media o calcetn que se vaya a usar, en los dos pies en
carga,andandoconellospuestos.
Debeajustarbiendesdeelprincipionoesperaradomarlos.
Pietotalmentecubiertoperosincosturas,evitarelementosinteriores.
Desecharcalzadoinestableoqueresbale.
Lasbotasnodebenlimitarlosmovimientosdeltobillo.
Sinotamosvibracionesenlaespaldaolacabezabuscarmsamortiguacin.
De material transpirable, pieles flexibles y suaves, ligeros con suela
antideslizante.
Tacn:
Mujeresmximo4cm.
Hombres2cm.
3Edadmximo2,5cm.
Estarporcasamximo2cm.
Entre el dedo ms largo y el final del zapato debe haber de 9,5mm a 12,7
mm.
La1articulacinmttfalngicadebeestarenlazonamsanchadelzapato.
Deben entrar sin esfuerzo y no ser demasiado holgados.( comprarlos antes
delcierreporlanochedadoqueescuandoelpieestamasdilatado)
Elpermetrodelpiedebeestarbienalojado.
Adaptacindelempeineconunapalaaltayunabrochadoconcordonesaser
posible.
Tomademedidaencabezasmetatarsales.
Mediasycalcetines
Dealgodnolana.
Fcilesdelavar.
Tamaojusto.
Sincosturasnidobleces.
Sinligas.
Cambiareinspeccionaradiario.
Calcetinesalmohadilladosdemediaoaltadensidad.
Frulasconfeccionadas
Ventajas
Inmovilizanelpieyeltobillo.
Disminuyenlapresin.
Seelaboranamedida.
Permitenlacuracinencasodelesin.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Seadaptanagrandesdeformidades
Inconvenientes
Complicadasdehacer.
Duracinlimitada.
Puedenresultarcaras.
Requierenuncontrolcontinuo.
Suusoprolongadoproduceatrofiamuscularyosteopenia.
Puedenproducirheridasenpacientesconneuropata.
Contraindicadasenpacientesconisquemiaolcerainfectada.
Materiales
Vendadeyeso.
Fibradevidrio.
Tipos
Totalcontactcast.
Removiblewalkingcast.
Frulaposterior.
TOTALCONTACTCAST
Ventajas
Inmovilizaelpieylapiernapordebajodelarodilla.
Facilitaelreposo.
Tieneuncontactototalconlaextremidad.
Facilitaelcumplimientodeltratamientoyaquenoesremovible.
til en el tratamiento del pie de Charcot en su fase de inflamacin aguda
(desarrollo).
Inconvenientes
Puedeproducirheridasenpacientesneuropticos.
Impidelaactividadnormal.
Sehaderehacerconcadacura.
Peligrosointentarhacerlaoquedaddelalcera.
Metodologa
Curatpicadelalcera.
Descargaconpadding.
Proteccindeprominenciasseas.
Cubrirlaextremidadconvendajetubular.
Vendarconvendadeproteccin.
Piepierna90.
Aplicacindelyesoenvueltascircularesdesdelosdedoshastapordebajodel
huecopoplteo.
Alisado.
Colocareltacnencasodenollevarcalzadopostquirrgico.
Existen profesionales que hacen la oquedad para la descarga de la lcera
antesdequefragelafrula.Noesmuyaconsejable
REMOVIBLEWALKINGCAST
Esunamodalidaddeltotalcontactcast.
Permitereutilizarla.
SerealizaigualqueelTotalContactcastexceptopor:
Ponerunflejeenlaparteanterior.
Extenderseslodesdelosdedoshastaporencimadeltobillo.
FRULAPOSTERIOR
Seutilizaparadescargarlalceraeinmovilizarlaextremidad.
Esreutilzable.
Sencilladerealizar.
Metodologa
Curatpicadelalcera.
Descargaconpadding.
Cubrirlaextremidadconvendajetubularyvendarconvendaprotectora.
Medirdesdelosdedoshastadebajodelhuecopoplteopasandoporlaparte
posteriordelapierna.
Prepararlascapasdevendadeyeso(unas10)de15/20cmdeancho.
Prepararlosposiblestacones.
Aplicacin del yeso desde dedos a hueco poplteo por la parte posterior,
dejandolibresambos.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM
Piepierna90.
Alisado.
Antesdefraguaraplicarlostaconesenlazonadeltalnyenlazonamedial
delpie.
Puedeprescindirsedetacnsiseutilizazapatopostquirrgico.
Unavezfrageseretiraysedejasecar.
Unavezsecaseaplicaenlapiernamediantevendajedecrep.
Frulasprefabricadas
Tipos
Neumticas.
Bivalvas.
ParaUPP.
Bivalvas
Frulasrealizadasendospartesanterior/posterior.
Interioracolchadoconespumas.
Conbalancnensuela.
Neumticas
Incorporanunsistemadecmarasdeairetantoenlaparteanteriorcomoen
loslateralesdelaextremidad.
Tienenunaplantillainteriorqueseadaptaalpie.
Lasuelaesenbalancn.
FrulasparaUPP
Sirvenparadescargar/protegerprominenciasseasenpacientesendecbito.
Principalmentetalonerasofrulasalmohadilladasodeaire.
Precaucinconlossistemasdecierre.
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