MARCO TEORICO.

La insuficiencia renal cronica (IRC) constituye un importante problema de salud

publica, la cual se refiere a la reduccion lenta, progresiva e irreversible del numero
de nefronas funcionales que lleva a una incapacidad renal para realizar las
funciones fisiologicas normales. La insuficiencia renal cronica se define como
concentraciones de creatinina serica dos o mas veces mayor que lo normal para
edad y genero, o una filtracion glomerular (FG) inferior a 30 ml/ min/ 1.73 m2 de
S.C por al menos 3 meses.(1). La manifestacion mas avanzada de la IRC, es la
insuficiencia renal cronica terminal (IRCT) con la consiguiente necesidad de
tratamiento sustitutivo de la funcion renal mediante dialisis o trasplante renal. El
trasplante renal es el tratamiento definitivo de los enfermos con insuficiencia renal
cronica terminal, a los que proporciona una mejor calidad de vida.
El primer trasplante renal en Mexico se realizo el 22 de octubre de 1963 en el
Hospital General del Centro Medico Nacional (CMN) del Instituto Mexicano del
Seguro Social, que posterior a 1985 cambio a Hospital de Especialidades del CMN
Siglo XXI. Cuenta con una historia de casi 48 anos de actividad continua y una
cifra total acumulada de 2,019 trasplantes renales de octubre de 1963 a diciembre
de 2010, convirtiendose en un centro de referencia a nivel latinoamerica en el
manejo del paciente para transplatne renal,a ctualmente dentro de nuestra
institucion, el transplante renal se hace de donador cadaverico (DC), donador vivo
relacionado (DVR) y, de acuerdo con la de- manda de organos, es una opcion el
donador vivo relacionado emocionalmente (DVRE) (2)
Los pacientes con insuficiencia renal cronica terminal (IRCT) tienen como
caracteristicas los siguientes desordenes:hematologicos,cardiopulmonares,
metabolicos, gastrointestinales, sexuales- reproductivos
y tendencias a la
hipotermia. Por todas estas razones, la anestesia para el TR es todo un reto para
el anestesiologo por lo que este debe de recibir un adiestramiento especial en el
manejo intraoperatorio del paciente con IRCT. (3,4).
Por otro lado, el TR es un procedimiento de alto riesgo y no esta exento de
morbilidad operatoria, las tecnicas quirurgicas y anestesicas han mejorado,
administrando agentes anestesicos seguros, suaves e ideales, sin el efecto
acumulativo, relacionado con menos incidencia de efectos adversos. Los nuevos
agentes anestesicos se han perfeccionado durante la ultima decada.
Como en toda cirugia de gran tamano, durante el transplante renal se genera una
respuesta al estres de gran intensidad, dependiente de la duracion y el tamano de
la lesion quirurgica. Esta estres reactivo esta condicionado a proveer una
adecuada homeostasis, sin embargo con estimulacion y produccion de citocinas
prolognada se han llegado a asociar con aumetno en la mortalidad, morbilidad y
fallo temprano del injerto, se ha propuesto a al anestesia regional como un metodo
para controlar esta respuesta, ya que por medio de este se puede bloquear la
actividad neural aferente con la consiguiente reduccion o eliminacion de la

respuesta fisiologica al estres, inclusive en estudios previos se ha demostrado que

hay una disminucion significativa del TNF alfa, relacionado con auemtno en la
morbi-mortalidad. (5) Sin embargo actualmente, no se justifica el uso de la
anestesia regional en este grupo de pacientes, porque la dialisis o la hemodialisis
son rutinarias como manejo preoperatorio para el trasplante renal. Se han
desarrollado nuevos anestesicos que dependen mucho o totalmente del
metabolismo hepatico unido al minimo efecto adverso o acumulativo, la anestesia
general balanceada con isoflurano y fentanilo la preferida por esta unidad
hospitalaria, ya que los cambios hemodinamicos son minimos, la emersion es
suave con proteccion neurovegetativa residual y la recuperacion mas temprana, si
bien hay estudios previos en donde se demuestra la experiencia y sobrevida de
los pacientes con el manejo antes mencionado el cual llega a ser del 95% a un
ano de los receptores de donador vivo relacionado y un un 85%para los de
donador cadaverico, no se ha realizado un analisis al respecto de como la misma
tecnica ha influenciado en la funcion temprana y tardia del injerto implantado. (6)
El anestesiologo de trasplantes debe de reconocer las siguientes fases del
trasplante renal:

Fase I (prerrenal): Esta comienza desde la induccion anestesica hasta

concluir la diseccion en el receptor; en esta fase se debe de mantener la PAM
por arriba de 80 mmHg y la PVC entre 8 y 10 cmH2O.
Fase II (ciruga de banco): Esta comienza desde que el cirujano recibe el
rinon del donador e inicia la isquemia fria, perfunde el organo con solucion
preservadora, identifica, repara y diseca la vena y arteria renal y el ureter.
Durante esta fase no hay estimulo quirurgico, por lo que se deben de reducir
las concentraciones anestesicas.
Fase III (revascularizacin renal inmediata): Esta comienza con la
anastomosis de la vena y arteria renales. Previo al retiro de la pinza de la
arteria renal, se incrementa la PAM por arriba de 100 mmHg y la PVC entre 15
y 18 cmH2O una hora antes con carga de liquidos: cloruro de sodio 0.9%,
polimero de gelatina, albumina humana, plasma fresco congelado y
concentrado eritrocitario. Quince minutos antes de la reperfusion, se administra
diuretico (furosemide y/o manitol) y metilprednisolona. En pacientes receptores
de DC y con fracciones menores de 40% se inicia infusion de dopamina a
dosis dopa; con estas acciones se debe de tener miccion espontanea a traves
del ureter entre los 3 a 5 minutos despues de la reperfusion renal.
Fase IV (tarda): Esta comienza con la anastomosis del ureter, hemostasia y
cierre por planos; al final de la cirugia, se debe mantener la PVC entre 12 a 15
cmH2O y la PAM entre 100 y 110 mmHg para mantener una buena perfusion
renal. Cuando el rinon se ha revascularizado y se ha anastomosado el ureter,
se evalua la diuresis espontanea, la correccion de la acidosis, el potasio serico
y la reduccion de los valores de creatinina en el postoperatorio inmediato. (7)

La funcion retardada del injerto (FRI) y el rechazo agudo constituyen dos de las
principales complicaciones a corto plazo del trasplante renal y tienen gran impacto
en la supervivencia del injerto a corto y largo plazo.(8) Hay muchas definiciones de
FRI, la mas aceptada es: la necesidad de dialisis dentro de los primeros siete dias
despues del trasplante.(8,9) Su incidencia es de 2 a 29% en los trasplantes de
dona te fallecido.(10,11) Otras definiciones no tan ampliamente utilizadas son: la
existencia de oligoanuria (< 500 mL/dia), o que la creatinina serica incremente,
permanezca sin cambios o disminuya < 30% para el dia 7 postras- plante. La
funcion lenta del injerto se define como la falta de disminucion de la creatinina
serica en las primeras 24 h, pero sin necesidad de dialisis. La presencia de funcion
retardada del injerto se relaciona con mayor numero de rechazos agudos con una
incidencia del 49% comparada con los pacientes que no presentaron funcion
retardada del injerto que fue del 35% (12). Se considera una entidad multifactorial
causada por varios factores secundarios, como es el caso de la sobrecarga
hidrica, retencion de solutos derivados de la urea, hipercalemia, y acidosis
metabolica, los cuales estan directamente relacionados con falla renal aguda o
retraso en la funcion del injerto, asi como tambien todos estos factores han sido
asociados a un aumetno de la mortalidad y morbilidad a largo plazo, los injertos
que presentan un retraso en su funcion han reportado una taza de supervivencia
del 10 a 15% menor en un ano comparada con aquellos pacientes cuyos injertos
no presentaron una funcion retardada de injerto. La causa mas comun de funcion
retartada de injerto demostrada en estudios post-mortem ha sido la necrosis
tubular aguda resultante ya sea de un dano isquemico antes del transplante o una
hipoperfusion durante el transplante, sin embargo esta misma puede ser inducida
por varios factores como son el uso de aminas vasoactivas, AINES en el
transoperatorio, hipovolemia no recnocida, periodos de hipotension en el trans
operatorio y transfusion de hemoderivados durante el trans anestesico. (13)
Como se ha mencionado anteriormente, una adecuada carga hidrica se
acostumbra durante el manejo del paciente sometido a transplante renal para
asegurar una adecuada perfusion del injerto, Sin embargo, algunos estudios han
reportado que agresiva expansion de volumen intraoperatorio no siempre esta
garantizado en el trasplante renal y puede exponer a los pacientes con
enfermedad cardiaca preexistente o mala funcion miocardica con el riesgo de
sobrecarga de liquidos, insuficiencia respiratoria aguda y tiempo de ventilacion
mecanica prolongada de hecho, en una encuesta publicada, 6% de los sujetos
experimentaron en el perioperatorio complicaciones cardiacas relacionadas con la
expansion agresiva de volumen. (14) Estudios previos han sugerido que factores
hemodinamicos en el transoperatorio como lo son la presion arterial media,
periodos de hipotension y balance hidrico tienen gran influencia en la adecuada
funcion del injerto a corto y largo plazo, en el caso de la presion arterial media se
menciona que una media mayor de 93 mmHg y una carga de liquidos en el
perioperatorio menor a 2500 ml asi como la administracion de albumina se
asocian a mejor resultado en cuestion de funcion de injerto. En cambio la
administracion de hemoderivados y plasma fresco congelado se ha asociado

como factor asociado para falla de injerto a corto y largo plazo (15) sin embargo,
sin existir aun un consenso claro respecto a lo estudiado previamente.
Se han establecido varias estrategias en el trans anestesico para optimizar la
funcion del injerto, como es el caso de la normotermia y la normovolemia previo a
la reperfusion del rinon transplantado, el mantenimiento de una PVC de 10 mmHg
y una carga de cristalodies entre 10 y 15 ml/kg o PVC de 7-9 previo a la liberacion
arterial, el uso de vasopresores entre otros, medidas cuya evidencia resulta
controversial y su efectividad ha sido discutida, sin embargo se mencionan las
principales acciones de proteccion renal durante el trans anestesico que son: (16)
1) Uso de manitol: en dosis de 0.25 a .5 mg/kg IV para proveer una uresis
osmotica y una expansion de vlumen intravascular adecuada, asi como
tambien como acarreador de radicales libres, con lo cual en teoria
disminuiria el dano por isquemia-reperfusion en el injerto trasplantado con
lo cual se llegaria a mejorar la perfusion y promover la dilatacion de la
arteria renal, con consiguiente mejoria de la funcion renal.
2) Diureticos de asa (Furosemide) se utiliza en dosis de 40 a 250 mg IV para
favorecer la produccion de orina del rinon trasplantado, sin embargo su uso
ha sido discutido por la asociacion del mismo con depelcion de volumen y
mayor incidencia de periodos de hipotension.
3) Dopamina: se utiliza en dosis de 2 a 3 mcg/kg/min como efecto dopa para
favorecer la dilatacion de los vasos renales y promover la uresis del rinon
transplantado por sus efectos en los receptores dopaminergicos sobre los
receptores vasculares, sin embargo esta medida no ha mostrado beneficio
en la funcion oportuna del injerto o la supervivencia del mismo. (17)
Otro factor a considerar es la hipoalbuminemia, el cual es un hallazgo comun en
los pacientes post transplantados, la cual puede llevar a un dano irreversible de la
funcion de l injerto, sobre todo si a este se asocia el proceso de inflamacion e
isquemia reperfusion durante el trans operatorio y la proteinuria posterior a la
implantacion del injerto, en estudios previos se ha asociado niveles de albumina
inferiores a 3.5 g/dl con la presencia de funcion retartada de injerto y otras
complicaciones como es la presencia de infecciones y el retraso de cicatrizacion
de herida, planteandose como una buena medida durante el trans anestesico la
administracion de albumina para mejorar el estado del paciente en el post
operatorio inmediato y favorecer la pronta funcion del injerto trasplantado. (18).

FACTORES EN EL TRANS ANESTESICO LOS CUALES SE TOMARAN A CONSIDERACION

PARA EL ANALISIS DE DATOS:

Estado fisico ASA.

Tipo de anestesia (AGB o combinada)
Inductor utilzado
Halogenado utilizado
Relajante, dosis y tiempo de infusion en caso de utilizarse de esta
manera.
6) Fraccion de Oxigeno utilizada.
7) Farmacos utilizados como pre-medicacion.
8) Tiempo quirurgico
9) Tiempo de isquemia fria
10) Triempo de isquemia caliente
11) Numero de eventos de hipotension arterial perioperatoria.
12) Numero y dosis de vasopresores.
13) Administracion de paquetes globulares expresado en mililitros
14) Balance hidrico en mililitros
15) Administracion de Albumina, dosis.
16) Uso de manitol, dosis.
17) Uso de furosemide, dosis.
1)
2)
3)
4)
5)

HOJA DE DATOS.
Numero de paciente:
Afiliacin.
Fecha de trasplante.
Edad:
Sexo:
Estado Fsico ASA: (I, II, III, IV):
Tcnica Anestsica Implementada:
Anestesia general ( ) Anestesia Combinada ( ) TIVA ( )
Halogenado Utilizado:
Sevorane ( )

Desflorane ( )

Isoflurano ( )

Relajante neuromuscular utlizado

Vecuronio ( ) Rocuronio ( ) Cisatracurio ( )
Dosis Utilizada de Relajante muscular
Dosis 25 ( )
Dosis 50 ( ) Dosis 95 ( )
Concentracin de oxgeno utlizada durante la cirugia:
Oxigeno 100% ( ) Mezcla Aire O2 70/30 ( )
Aire/O2 50/50 ( )
Se realizo algn tipo de pre-medicacin u Adyuvancia en la anestesia
Si ( )
No ( )
Medicamento Implementado
Benzodiacepina ( )
Alfa-2-agonista (

Anti H2 (

) Esteoride ( )

Tipo de donador
Vivo Relacionado ( )

Cadaverico ( )

Creatitina Srica Previo al transplante:

Tiempo Quirgico (Especificar en horas y minutos):
Tiempo Anestsico (Especificar en horas y minutos):
Tiempo de isquema Fria (Especificar en horas y minutos):
Presin arterial Media durante el trans anestsico:
Mayor a 90 mmHg ( )
Menor a 90 mmHg ( )
Se utilizaron vasopresores en Infusin?
Si ( )
No ( )
Cantidad de Lquidos Administrada en ml:
Se utilizo transfusin de Hemoderivados?:
Si ( )
No ( ) Especificar cantidad en Ml:
Se utilizo Furosemida en el trans-anestsico?
Si ( )
No ( )
Se utilizo Manitol en el trans-anestsico?
Si ( )
No ( )
Creatitina Srica posterior al transplante (24 horas posterior):
Creatitina Srica 48 horas posterior al trasplante:
Creatitina srica 7 das posterior al trasplante

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