Herramienta para entrevista.

I.

Ficha de Identificacin.
Nombre: ___________________________

Edad: _________

Nacionalidad: _______________________

Sexo: _________

Escuela: ____________________________

Grado: ________

Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________________

________________________________________________________________________
Domicilio: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________

II.

Circunstancias del estudio y local.

Fecha del examen: ___________________
Lugar: _____________________________
Razn por la que se efecta: _________________________________________________
________________________________________________________________________

III.

Motivo de consulta.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

IV.

Historia Familiar.

1. Padre: ________________________________________

Edad: ___________

Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
1

2. Madre: ________________________________________

Edad: __________

Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un
miembro. Especificar razones: _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Otras relaciones significativas:
Nombre: _____________________

Edad: _____________

Parentesco: ___________________
Relaciones con el nio: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Antecedentes familiares:
Mdicos: _________________________________________________________________
Psiquitricos: ______________________________________________________________
Txicos: __________________________________________________________________
7. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2

V.

Historia personal.

1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Perodo perinatal:
Parto: _______________________________________ (normal), (anoxia), (cordn umbilical),
(placenta), (malformacin), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern hasta ____________ meses.
Eleccin del nombre. Quin lo eligi y por qu?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tipos de semislidos introducidos: ______________________________
Tipos de slidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
_________________________________________________________________________
Dificultades para dormir: ____________________________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ____________________________________
Problemas motores y perceptivos: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
_________________________________________________________________________
3

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu le gusta ms de la escuela?:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cmo es con las tareas?:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cmo se relaciona con la maestra?:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cmo se relaciona con los compaeros?:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4

4. Aspectos de Socializacin y afectivos.

Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al
aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
De qu edad son los nios con los que se relaciona?
________________________________________________________________________
Qu tipo de juegos realiza?
________________________________________________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Por qu cosas se pelea con otros nios?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu lo hace feliz?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu lo entristece?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu lo enoja?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Sobre qu aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Intereses y pasatiempos.
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
________________________________________________________________________
5

________________________________________________________________________
Qu hace cuando est solo?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu no le gusta hacer?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez ha jugado al doctor, mam y pap?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu programas de televisin mira?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Desarrollo Psicosexual
Destete: _____________
Qu tipo de alimentos prefiere?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Alguna vez ha dejado de alimentarse?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Control anal: _____________________________________________________________
Vesical diurno: ___________________________________________________________
Vesical nocturno: _________________________________________________________
Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo, agrado, desagrado)
________________________________________________________________________
Succin del dedo: _________________ Masturbacin: _______________
Con quin duerme?: _______________________________________________________
Alguna vez ha observado actos sexuales?: ______________________________________
_________________________________________________________________________
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
_________________________________________________________________________
Informacin sexual adquirida y fuentes: _________________________________________
6

_________________________________________________________________________
7. Sntomas Neurticos:
Pesadillas: __________
Terrores nocturnos:
_____________________
Sonambulismo: __________________
Berrinches: _____________________
Regresiones: ____________________
Enuresis (miccin involuntaria):
_______________________________
Encopresis (defecacin involuntaria):
________________________________

Onicofagia (morderse las uas):

________________________________
Tricotilomana (arrancarse el vello o pelo
de la cabeza):
_________________________________
Problemas de lenguaje: ______________
Tics: _____________________________
Convulsiones: ______________________
Robo: ____________________________
Mentira: __________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu comportamientos le molestan del nio?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Observaciones finales:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________