Avaliação Do Equilibrio Pré e Pós Implante Coclear

Patricia Arena Abramides
Avaliao sequencial do equilbrio pr e ps-implante

coclear em pacientes com surdez ps-lingual
Tese apresentada Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo para
obteno do ttulo de Doutor em Cincias
Programa de Otorrinolaringologia
Orientadora: Profa. Dra. Roseli Saraiva
Moreira Bittar
Verso Corrigida
So Paulo
2014
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Abramides, Patricia Arena

Avaliao sequencial do equilbrio pr e ps implante coclear em pacientes com
surdez ps-lingual / Patricia Arena Abramides. -- So Paulo, 2014.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Otorrinolaringologia.
Orientadora: Roseli Saraiva Moreira Bittar.
Descritores: 1.Doenas vestibulares 2.Implante coclear 3.Vertigem 4.Surdez
ps-lingual 5.Eletronistagmografia
USP/FM/DBD-155/14
Eu no tenho paredes. S tenho horizontes!!

Mrio Quintana
AGRADECIMENTOS
Agradeo
Ao
Prof.
Dr.
Ricardo
Ferreira
Bento,
professor
titular
do
Departamento de Otorrinolaringologia do HCFMUSP, pela oportunidade de

poder realizar essa pesquisa.
minha orientadora Prof. Dra. Roseli Saraiva Moreira Bittar que
considero uma verdadeira mentora e um exemplo de profissionalismo. Alm
disso, possui a admirvel capacidade de transformar a complexidade em
simplicidade e tem o dom de indicar a pessoa certa para o trabalho certo. Foi
um privilgio ter tido a oportunidade de estar ao seu lado e aprender sobre
esse universo maravilhoso da Otoneurologia durante todos esses anos.
Ao meu querido Prof. Riquelme Romero Leal Portela que com muito
carinho, me ensinou os primeiros princpios em otorrinolaringologia e que
sempre teve muita confiana de que eu iria muito longe nesse caminho do
saber.
Ao
mestre
Dr.
Plnio
Conceio
dos
Santos
pelos
seus
ensinamentos em anatomia e fisiologia em otorrinolaringologia durante a

residncia na PUC de Sorocaba. Sempre me incentivando a fazer pesquisa
e, sobretudo, a ingressar na vida acadmica.
Ao Dr. Marco Aurlio Bottino, um verdadeiro pai, com quem aprendi
mais do que do que otoneurologia. Sempre me incentivando com carinho e
amor a seguir em frente.
Ao Dr. Luiz Ubirajara Sennes, pelo apoio e coordenao da Psgraduao.
Ao amigo, vizinho e colega de trabalho Dr. Robinson Koji Tsuji, por
ter contribudo com a minha pesquisa e facilitado meu trabalho. E,
especialmente, por ter me dado mais que um voto de confiana.
Ao Dr. Mrio EdvinGreters, que desde o incio acompanhou minha
pesquisa. Um verdadeiro amigo. Sempre com muita pacincia, carinho e
ateno guiou meus passos at aqui. Contribuiu muito para que minha
pesquisa pudesse chegar at o fim.
Aos
Pacientes,
colaboradores
desta
pesquisa,
fonte
de
aprendizado, minha eterna gratido.

Aos membros da banca de qualificao: Dra. Signe Schuster Grazel,
Dr. Robinson Koji Tsuji e Dra. Jeanne Oiticica Ramalho pelas sugestes
quanto correo e aprimoramento desta pesquisa.
Ao Prof. Dr. Raymundo Soares, pela preciosa ajuda com a anlise
estatstica dessa pesquisa.
Dra. Camila de Gicomo Carneiro Barros, Dr. talo Roberto
Torres de Medeiros, Dra. Lucinda Simoceli e Dra. Maruska DAparecida
Santos que admiro muitssimo e que marcaram presena nessa minha
jornada.
s minhas amigas queridas, scias, mes e mulheres Eliane Von
Sohsten e Sandra Bastos, por podermos sempre compartilhar uma
amizade leal, torcermos umas pelas outras e, o mais importante, estarmos
sempre juntas.
amiga Juliana Anauate pelo carinho e amizade.
querida amiga Aline Bittencourt, que tanto me ajudou com dicas
preciosas.
amiga, vizinha e scia Tatiane Vaccaro Campos, pelo apoio e
torcida.
amiga e fonoaudiloga Maysa Ubrig, com quem dividi pacientes,
risos e lgrimas. Uma das poucas pessoas que viveu e sentiu na pele as
dificuldades de realizar uma pesquisa dessa envergadura.
amiga e irm Fabiane, por sempre me ouvir e apoiar. Nossa
amizade atemporal.
amiga, fonoaudiloga, vizinha e parceira de trabalho Cibele
Brugnera, que participou ativamente da minha pesquisa, na interpretao
dos dados das provas calricas, e por quem tenho muito carinho, respeito e
admirao. Um exemplo de amor e compaixo pelo prximo.
Aos demais colegas do setor de Otoneurologia, Dr. Arlindo C. Lima

Neto, Dra. Raquel Mezzalira, felows e residentes do Ambulatrio de
Otoneurologia do HCFMUSP, pela convivncia harmnica durante estes
anos.
Maria Mrcia Alves, Maria Marilede Alves, Lucivnia da Silva
Quinto e Milva T. Luciano Braz, funcionrias do Departamento de
Otorrinolaringologia do HCFMUSP, pela amizade, carinho e colaborao nos
aspectos burocrticos e assistenciais na execuo desta pesquisa.
Aos meus amados pais tortos Eliana e Antonio Jos Abramides,
pelo interesse genuno em tudo que eu fao e pelo apoio e amor
incondicional.
Ceclia e Paulo Toledo, pelo interesse e carinho.
Ao meu pai Norberto Arena com quem aprendi o quo importante
ser apaixonado pelo que se faz.
minha me Margareth por ter me ensinado o verdadeiro sentido da
palavra que rege minha vida hoje e sempre: ORGANIZAO.
minha tia Terezinha que sozinha vale por um f-clube inteiro.
s minhas queridas irms Deborah e Cintia que representam o
feminino na minha vida.
Ao meu marido Vincius, que tudo para mim. Eu simplesmente no
existo sem ele.
s minhas filhas amadas Julia e Luiza, que so dois sis que
iluminam e aquecem minha vida e fazem tudo ter sentido.
minha querida cunhada-irm Cristina, que sempre esteve comigo
em todos os momentos com amor sincero, amizade cristalina e
companheirismo sem fim.
Aos sobrinhos Amanda, Helena e Teodoro por serem fonte sem fim
de risos e alegria.
querida Fernanda, fiel escudeira, que sempre cuidou com muito
carinho de tudo na minha casa para que eu pudesse me dedicar ao meu
trabalho.
SUMRIO
Listas de Figuras e Grficos

Lista de Tabelas
Listas de Abreviaturas
Listas de Siglas
Resumo
Abstract
1 INTRODUO ...................................................................................
01
2 OBJETIVO .........................................................................................
05
3 REVISO DE LITERATURA .............................................................
07
Vias vestibulares ...................................................................................
08
3.1 Implante coclear e funo vestibular ..............................................
09
3.1.1 Efeito negativo do implante coclear sobre a funo vestibular ....
11
3.1.2 Efeito positivo do implante coclear sobre a funo vestibular......
14
3.1.3 Efeito nulo do implante coclear sobre a funo vestibular............
15
3.2 Avaliao vestibular no implante coclear .......................................
16
4 CASUSTICA E MTODO .................................................................
20
4.1 Casustica .......................................................................................
21
4.1.1 Seleo da amostra .....................................................................
21
4.2 Metodologia ....................................................................................
22
4.2.1 Avaliao do equilbrio corporal ..................................................
22
4.2.1.1 Anamnese ................................................................................
25
4.2.1.2 Eletronistagmografia computadorizada ....................................
25
4.2.1.3 Prova rotatria pendular decrescente .......................................
25
4.2.1.4 Posturografia dinmica computadorizada ................................
26
4.3 Estatstica .......................................................................................
28
5 RESULTADOS ..................................................................................
30
5.1 Avaliao clnica .............................................................................
32
5.1.1 Zumbido .......................................................................................
32
5.1.2 Tontura ........................................................................................
33
5.2 Exames computadorizados..............................................................
35
5.2.1 Prova rotatria pendular decrescente...........................................
35
5.2.2 Eletronistagmografia.....................................................................
36
5.2.3 Posturografia dinmica computadorizada ....................................
37
5.2.4 Posturografia dinmica computadorizada vs. prova calrica .......
39
5.2.5 Comparao entre os grupos com resposta positiva e negativa.
39
5.2.6 Evoluo dos grupos com resposta positiva e negativa ..............
40
6 DISCUSSO ......................................................................................
42
7 CONCLUSES ..................................................................................
53
8 ANEXOS ............................................................................................
56
Anexo A - Anamnese ............................................................................
57
Anexo B - Causas, caractersticas e ocorrncias de tontura em todos

os momentos de avaliao .................................................
60
Anexo C - Respostas das provas calricas nas orelhas implantadas e

no implantadas no Dia 0 e no dia 365 ..............................
61
Anexo D - Valores de p nas diferentes condies de conflito

sensorial, C1 a C6, do ndice final de equilbrio, calculados
por meio do teste de Wilcoxon ............................................
62
Anexo E - Valores de p nas diferentes condies de conflito

sensorial, C1 a C6, e para o ndice final de equilbrio, em
grupos respostas negativa e/ou positiva para PDC nos
Dias 0 e/ou 365 ...................................................................
65
9 REFERNCIAS ................................................................................
69
APNDICES
Apndice 1 - Carta da Comisso de tica
Apndice 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
LISTAS DE FIGURAS E GRFICOS
Figura 1
Fluxograma do estudo ......................................................
Figura 2
Condies de estimulao sensorial no Teste de

Integrao Sensorial ..........................................................
Grfico 1
24
27
Ocorrncia de zumbido em todos os momentos de

avaliao e significncia (p) da diminuio do evento em
relao avaliao pr IC ................................................
Grfico 2
33
Ocorrncia de tontura em todos os momentos de

avaliao e significncia (p) da diminuio do evento em
relao avaliao pr IC ................................................
35
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Causas da surdez dos sujeitos submetidos ao IC na

amostra avaliada .............................................................
Tabela 2
31
Avaliao da funo vestibular em orelha implantada e

orelha no implantada no Dia 365 ao comparar com o
Dia 0 ...................................................................................
Tabela 3
Valor de p nas Condies 1 a 6 da PDC nos Dias 60,

120, 180 e 365 em relao ao Dia 0 .................................
Tabela 4
37
38
Valor de p na comparao entre pacientes portadores de

arreflexia ps-calrica e pacientes com resposta na PC
nos Dias 0 e 365 ................................................................
41
LISTA DE SIGLAS
CAPPesq
Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa
FMUSP
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
HC
Hospital das Clnicas
LISTAS DE ABREVIATURAS
AASI
Aparelho de Amplificao Sonora Individual
AVB
Arreflexia Vestibular Bilateral
AVC
Acidente Vascular Cerebral
CR
Cadeira Rotatria
Dia 0
dia que antecedeu a cirurgia de implante coclear
Dia 1
dia em que foi realizada a cirurgia de implante coclear
Dia 30
dia da ativao do implante coclear 30 dias aps a cirurgia
Dia 60
1 retorno 60 dias aps a cirurgia de implante coclear
Dia 120
Dia 180
Dia 365
4 retorno 365 dias ou 1ano aps a cirurgia de implante coclear
et al.
e outros
ENG
Eletronistagmografia
IC
Implante Coclear
IE
ndice Final de Equilbrio
OI
Orelha Interna
OTN
Otoneurolgico
PDC
Posturografia Dinmica Computadorizada
PRPD
Prova Rotatria Pendular Decrescente
RVE
Reflexo Vestbulo Espinal
RVO
Reflexo Vestbulo Ocular
SNC
Sistema Nervoso Central
TCE
Traumatismo Crnio Enceflico
TIS
Teste de Integrao Sensorial
VACL
Velocidade Angular da Componente Lenta
VNG
Videoeletronistagmografia
VPPB
Velocidade Postural Paroxstica Benigna
feminino
masculino
nl
normorreflexia
tontura
zumbido
arreflexia
LISTAS DE SMBOLOS
grau
presente
ausente
valor apresenta significncia estatstica

hiporrefelexia
hiperrelflexia
porcento
igual
RESUMO
Abramides PA. Avaliao sequencial do equilbrio pr e ps-implante coclear

em pacientes com surdez ps-lingual [tese]. So Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de So Paulo; 2014.
INTRODUO: A literatura discordante com relao interferncia do IC
sobre o equilbrio corporal. Sendo assim, resolvemos avaliar o equilbrio
corporal de pacientes surdos ps-linguais, submetidos a implante coclear
unilateral. OBJETIVO: Observar o equilbrio corporal pr e ps-implante coclear
(IC) ao longo de 1 ano. CASUSTICA E METODOLOGIA: Estudo prospectivo
observacional realizado com 24 pacientes adultos, surdos ps-linguais
submetidos avaliao vestibular antes e depois da cirurgia de implante coclear
unilateral. A avaliao vestibular contou com um questionrio sobre vertigem,
prova calrica (PC), cadeira rotatria (CR) e posturografia dinmica
computadorizada (PDC) aplicados no pr-operatrio, 60, 120, 180 dias e 1 ano
aps a cirurgia de IC. RESULTADOS: A tontura foi referida por 13 (54,2%)
pacientes pr-IC, enquanto 11 (45.8%) no apresentaram a queixa. Ao final do
estudo 11 sujeitos (84,6%) referiram melhora da tontura, em 1 (7,7%)
permaneceu inalterada e em 1 (7,7%) piorou. Dos 24 pacientes apenas 5
indivduos (20,8%) desenvolveram tontura no ps-operatrio imediato com
resoluo completa aps um ms. A prova calrica identificou 7 (29,2%)
sujeitos normorreflexos, 8 (33,3%) com hiporreflexia ou arreflexia unilateral , 3
(12,5%) com hiporreflexia bilateral e 6 (25%) com arreflexia vestibular bilateral
(AVB).Houve interferncia do estmulo eltrico em ambas as orelhas e na
evoluo da recuperao postural aps ativao do IC, que promoveu a
melhora significativa dos ndices da PDC ao longo de um ano de
acompanhamento. Ao final do estudo, as mdias numricas das condies
avaliadas pela PDC mostraram-se superiores nos indivduos que apresentaram
resposta prova calrica em relao queles que possuam AVB.
CONCLUSO: Foi decisiva a presena ou no de resposta ps-calrica na
evoluo do equilbrio corporal ao longo de 1 ano. A ausncia de resposta pscalrica na avaliao pr-operatria implicou em pior prognstico na evoluo
do equilbrio corporal. No entanto, o melhor desempenho postural dos sujeitos
com AVB pode ser explicado pelo melhor aproveitamento da informao visual.
fundamental documentar a presena de funo vestibular antes da cirurgia de
IC, pois dela depende o prognstico do individuo em relao s habilidades de
aprendizado e recuperao postural ao longo do tempo.
Descritores: 1.doenas vestibulares 2.implante coclear 3.vertigem 4.surdez
ps-lingual, 5.eletronistagmografia
ABSTRACT
Abramides PA. Sequential study of vestibular function pre- and post cochlear
implantation in postlingual deafened patients [thesis]. So Paulo: Faculdade
de Medicina, Universidade de So Paulo; 2014.
INTRODUCTION: There is no consensus in the literature with regard to the

effects of cochlear implantation (CI) on vestibular function and balance in
patients with deafness. Because of this fact we decided to assess vestibular
function before and after unilateral cochlear implantation (CI) in patients with
postlingual deafness. OBJECTIVE: To assess balance before and after cochlear
implantation (CI) over the course of 1 year. PATIENTS AND METHODS:
prospective, observational study sought to assess balance in 24 postlingually
deaf adults undergoing vestibular evaluation before and after cochlear
implantation (CI). Vestibular assessment consisting of a vertigo questionnaire,
caloric tests (CT), rotary chair testing (RC), and computerized dynamic
posturography (CDP) was performed preoperatively and at 60, 120, 180 days
and 1 year after CI. RESULTS: Overall, 13 patients (54.2%) reported
preoperative dizziness and 11 (45.8%) did not have the symptom pre-CI. At the
end of the study dizziness ameliorated in 11 (84.6%), remained unchanged in 1
(7.7%) and worsened in 1 (7.7%). Only 5 of the 24 patients (20.8%) developed
immediate postoperative dizziness, which resolved within a month. The caloric
tests identified 7 (29.2%) patients with normal reflexes, 8 (33.3%) with unilateral
areflexia or hyporeflexia, 3 (12.5%) with bilateral hyporeflexia, and 6 (25%) with
bilateral vestibular loss (BVL). Electrical stimulation affected both ears and
interfered with the progression of postural recovery after CI activation, which led
to a significant improvement in CDP values over the course of 1 year of followup. At the end of the study, the mean values of the conditions assessed by CDP
were higher in individuals who had responded to caloric tests than in individuals
with BVL. The better postural performance of subjects with BVL may be due to
better use of visual information. CONCLUSION: The presence or absence of CT
response was a decisive determinant of balance outcomes over the year after
surgery. The absence of post-caloric response in preoperative assessment
resulted in a worse prognosis in the evolution of body balance. However,
patients with BVL were able to use the visual information for postural
stabilization with improvement in the Composite Score. It is essential that
vestibular assessment findings be documented before CI surgery because a
patients prognosis in terms of learning skills and postural recovery over time
depends on this information.
Descriptors: 1.vestibular diseases 2.cochlear implant 3.vertigo 4.postlingual
deafness 5.eletronystagmography
1 INTRODUO
Introduo 2
1 INTRODUO
Ouvir uma funo que nos auxilia a compreender o mundo ao nosso

redor. Foi com a finalidade de resgatar essa funo que vrios
pesquisadores se dedicaram ao desenvolvimento de alguma interface que
pudesse restituir a percepo do som. A partir dessas iniciativas, foi
desenvolvido o implante coclear (IC), uma opo teraputica para pacientes
com surdez neurossensorial profunda (Oliveira, Bernal, 2002).
O interesse pela funo vestibular, em pacientes portadores de IC,
teve incio, quando alguns pacientes implantados evoluram com tontura no
ps-operatrio. Desde que Black (1977b) e Black et al. (1980) demonstraram
reduo ou ausncia das respostas nas provas calricas de pacientes
submetidos ao IC, muitos outros estudos relataram a possibilidade do IC
ocasionar uma disfuno vestibular (Huygen et al., 1995; Pierchala, 1996;
Ito, 1998; Bouccara et al., 2005; Enticott et al., 2006). De fato, as opinies
dos autores so controversas. Alguns acreditam que o IC interfere
negativamente na funo vestibular (Huygen et al., 1995; Brey et al., 1995;
Vibert et al., 2001; Steenerson et al., 2001; Enticott et al., 2006), enquanto
outros acreditam que o IC no apresenta qualquer efeito nesse sentido
(Eisenberg et al., 1982; Migliaccio et al., 2005; Suarez et al., 2007). H,
ainda, autores que acreditam que o IC pode melhorar o equilbrio corporal
(Bance et al., 1998; Szirmai et al., 2001; Ribari et al., 2002; Buchman et al.,
2004).
Introduo 3
Sabe-se da existncia de conexes vestibulococleares, confirmadas

por meio de exames histolgicos (Rasmussen, 1940; Arnesen, 1984),
disseces de ossos temporais (Silverstein, 1984; Nageris et al., 2000),
estudos eletrofisiolgicos (Burian et al., 1989), tcnicas radiolgicas (Kim et
al., 1998), e microscopia eletrnica (zdogmus et al., 2004). Existem
evidncias clnicas da interferncia do IC na funo vestibular. Uma das
descries de literatura mais interessantes relata a melhora da funo
contralateral ao IC. Alguns pacientes implantados apresentaram melhora das
respostas ps-calricas da outra orelha, o que sugere uma atividade
benfica por atuao da plasticidade neuronal (Ribari et al., 2002). Ainda
sem uma explicao definitiva, supe-se que os estmulos aferentes seriam
capazes de induzir melhora funcional do sistema vestibular (Enticott et al.,
2006). Enfim, os mecanismos que levam melhora da funo vestibular
contralateral no so claros (Osberger et al., 1998; Lohle et al., 1999).
Os efeitos do implante coclear sobre o equilbrio corporal despertou,
em nossa prtica clnica, a necessidade de desenvolver um protocolo para
avaliao mais adequada, uma vez que no h consenso na literatura a
respeito do tema.
Acreditamos que a investigao da funo vestibular, em pacientes
surdos pr IC estima o prognstico do indivduo em relao s habilidades
de aprendizado e recuperao postural ao longo do tempo. Seria possvel,
ainda, nortear a escolha do lado a ser implantado e oferecer ao paciente a
escolha entre audio e equilbrio, se for o caso.
Introduo 4
Com base nos fatos expostos, preparamos um projeto de pesquisa

que tem a finalidade de avaliar o equilbrio corporal, imediatamente antes e
aps a cirurgia do IC. Nossa inteno observar a evoluo da funo
vestibular em longo prazo, por meio de interrogatrio clnico e medidas
objetivas, para estabelecer a melhor forma de avaliao e seguimento de
pacientes implantados.
2 OBJETIVO
Objetivo 6
2 OBJETIVO
Avaliar sequencialmente o equilbrio de pacientes portadores de

perda auditiva neurossensorial profunda bilateral ps-lingual submetidos
cirurgia de implante coclear ao longo de um ano, para responder as
questes seguintes:
1. Presena e evoluo da tontura e do zumbido antes e aps o IC;
2. Influncia da presena de funo vestibular pr-operatria na
evoluo do equilbrio; e,
3. Melhora
da
postura
computadorizada (PDC).
por
meio
da
posturografia
dinmica
3 REVISO DE LITERATURA
Reviso de Literatura 8
3 REVISO DE LITERATURA
O IC tem reabilitado pacientes surdos ao longo dos ltimos 20 anos.

indicado para pacientes portadores de deficincia auditiva neurossensorial
bilateral de grau severo a profundo, que no se beneficiam com o uso de
aparelho de amplificao sonora individual (AASI). Esses indivduos
apresentam escores inferiores a 50%, em testes de reconhecimento de
sentenas com o uso da melhor protetizao bilateral possvel. Com a
evoluo da tcnica cirrgica, hoje o implante coclear tem sido indicado
tambm para: crianas, pacientes com audio residual preservada, surdez
unilateral e zumbido incapacitante. Pode ser realizado bilateralmente e, s
vezes, simultaneamente (Krause et al., 2009d).
Vias vestibulares
Os ncleos vestibulares integram sinais provenientes dos rgos
vestibulares queles oriundos da medula espinal, cerebelo e sistema visual,
direcionando-os para vrios outros pontos do sistema nervoso central (SNC):
ncleos oculomotores, formao reticular, centros medulares, cerebelo e
tlamo. Os sinais so integrados entre si e originam comandos eferentes,
que geram o reflexo vestbulo ocular (RVO) e o reflexo vestbulo espinal
(RVE) nos rgos efetores perifricos (Kandel et al., 2003; Herdman, 2007).
H, ainda, vias neurais que conectam um ncleo vestibular ao ncleo
contralateral (Kandel et al., 2003) por fibras intercomissurais, que permitem o

compartilhamento de informaes. Por meio das vias vestibulares e suas
conexes, a leso de estruturas perifricas pode ser compensada por
substituies sensoriais e adaptaes neurais, processo denominado
compensao vestibular ou compensao central (Baloh, Honrubia, 2001).
Alm disso, devemos destacar que as vias cocleares apresentam
pontos de interao com o sistema vestibular, comprovada por exames
histolgicos (Rasmussen, 1940; Arnesen, 1984), disseces de ossos
temporais (Silverstein, 1984; Nageris et al., 2000), estudos eletrofisiolgicos
(Burian et al., 1989), tcnicas radiolgicas (Kim et al., 1998) e microscopia
eletrnica (zdogmus et al., 2004).
3.1 Implante coclear e Funo vestibular
No h evidncia de que a corrente eltrica produzida pelo IC possa

alterar o equilbrio. No entanto, em pacientes que apresentam perda total ou
parcial da funo vestibular, alm da surdez profunda, parece que sua
estabilidade postural aps ativao do IC melhora (Eisenberg et al., 1982).
So propostos alguns mecanismos como possveis causadores da
vertigem ps-operatria. So eles: o trauma durante a insero do eletrodo,
a perda de perilinfa intra-operatria, a reao por corpo estranho, a fstula
perilinftica, a hidropisia endolinftica traumtica, a estimulao eltrica
vestibular pelo implante e a idade avanada (Cohen et al., 1991; Bance et

al., 1998; Kubo et al., 2001; Fina et al., 2003).
O tipo de tcnica empregada para insero do IC outro fator que
apresenta impacto sobre a funo vestibular. Quando o IC colocado na
escala timpnica atravs da janela redonda, h um risco menor de perda de
funo vestibular e vertigem (Tien et al., 2002; Todt et al., 2008).
O trauma em razo da insero do eletrodo pode causar mudanas
morfolgicas e funcionais na orelha interna. Estudos histolgicos sobre o
osso temporal tm demonstrado que, tanto a cclea quanto os rgos
vestibulares perifricos, so afetados (Fayad et al., 2006). O sculo o local
mais afetado, seguido pelo utrculo e canais semicirculares (Tien et al., 2002;
Handzel et al., 2005), com prejuzo funcional dos receptores vestibulares
perifricos (Steenerson et al., 2001; Vibert et al., 2001; Enticott et al., 2006;
Todt et al., 2008; Krause et al., 2010). Apesar das descries histolgicas o
comprometimento tissular pode ser assintomtico (Tien et al., 2002; Krause
et al., 2009b).
O tipo de IC no apresenta relao com a ocorrncia de problemas
vestibulares no ps-operatrio (Todt et al., 2008).
documentado, ainda, que o tipo de alterao funcional causado pelo
IC balizado tambm por fatores anatmicos, pela predisposio individual
ao padro de estmulo produzido pelo IC e, tambm, pela capacidade
plstica do sistema neural de cada indivduo (Abramides et al., 2009).
Os indivduos surdos apresentam substituio cross-modal do crtex

auditivo por representao visual, condio que determina o prognstico
auditivo do paciente que receber o IC (Lomber et al., 2010; Lee et al.,
2001). Dessa maneira, a experincia auditiva, tanto a privao quanto a
estimulao gerada pelo IC, podem afetar ambos os sistemas, auditivo e
visual, nesses pacientes (Doucet et al., 2006; Buckley et al., 2011).
3.1.1 Efeito negativo do IC sobre a funo vestibular

Muitos autores acreditam que o IC apresente influncia negativa
sobre a funo vestibular (Black, 1977a,b; Black et al., 1987).
Em estudo realizado por Enticott et al. (2006) com 146 pacientes com
idades entre 20 e 90 anos, foi constatado que 32% evoluram com algum
distrbio do equilbrio aps a cirurgia de IC unilateral e resposta reduzida na
eletronistagmografia (ENG). Os autores tambm verificaram que pacientes
com 70 anos ou mais apresentaram respostas bastante diminudas na ENG.
Para Huygen et al. (1995), o risco de perda de funo vestibular foi
estimado em 31%. J para Melvin et al. (2008) o risco de perda de funo
vestibular secundria ao IC unilateral, no difere de suas outras
complicaes como meningite ps IC e leso do nervo facial, e gira em torno
de 0,2% a 0,4%.
Ito (1998) ao analisar 55 pacientes implantados aps um ms do
procedimento descreve deteriorao da funo vestibular em 38% dos
casos, confirmada por prova calrica. Vinte e seis (47%) dos 55 pacientes
apresentaram tontura, desses, em 15 (58%) indivduos o sintoma ocorreu 15
dias aps o IC. Em nove (34%), a tontura persistiu por mais de duas
semanas e em dois pacientes (8%) ocorreu um ms aps o IC.
Filipo
et
al.
(2006)
avaliaram
93
pacientes
por
meio
de
videoeletronistagmografia (VNG), plataforma de fora e cadeira rotatria

cinco semanas aps a cirurgia de IC, e ainda 30, 60 e 90 dias aps sua
ativao. Constataram que: tanto o IC quanto sua ativao podem
comprometer o sistema vestibular no ps-operatrio imediato. J para
Magnusson et al. (1995), pacientes com surdez ps-lingual tem controle
postural reduzido e so mais sensveis estimulao eltrica do nervo
vestibular.
Bouccara et al. (2005) encontraram nove crianas (3%) e 17 adultos
(16%) com problemas vestibulares entre os 469 pacientes implantados.
Entre as crianas, 50% tiveram vertigem transitria no ps-operatrio
imediato, 25% vertigem persistente nos trs primeiros meses e 25% aps
trs meses. Entre os adultos 52% apresentaram vertigem ps-operatria,
28% nos trs primeiros meses e 20% trs meses aps o IC. Portanto, de
suma importncia informar ao paciente sobre o risco de sintomas
vestibulares causados pelo IC no ps-operatrio A maioria dos sintomas
costuma ser transitria, mas quando persistente a reabilitao vestibular
pode beneficiar esses pacientes (Brey et al., 1995).
Em relao funo otoltica e canalicular, Vibert et al. (2001)

constataram que a funo canalicular pode ficar prejudicada ps IC em 20%
dos casos e a funo otoltica, tanto do lado implantado quanto do
contralateral, mantm-se preservada.
Para Fina et al. (2003), a tontura poderia resultar de uma hidropisia
endolinftica em consequncia de mudanas crnicas na orelha interna (OI).
Em estudo feito pelos autores, 39% dos pacientes implantados evoluram
com tontura tardia. Kubo et al. (2001) tambm acreditam que as leses da
OI secundrias ao IC desenvolvem-se gradualmente e os fatores clnicos
que as desencadeiam so os mesmos que os da doena de Mnire.
Existe, ainda, a hiptese de que a vertigem postural paroxstica
benigna (VPPB) possa ser uma sequela da cirurgia de IC (Limb et al., 2005).
Dois mecanismos explicariam a doena: incluso de partculas de p de
osso no interior da cclea durante a cocleostomia, e deslocamento dos
otlitos, causado pelo broqueamento da cclea e/ou por estimulao eltrica
(Limb et al., 2005; Viccaro et al., 2007). A VPPB pode ocorrer na orelha
implantada sem relao cronolgica com o procedimento cirrgico ou a
ativao IC e no influencia a percepo de fala dos pacientes (Zanetti et al.,
2007). Quanto ao seu diagnstico, tratamento e prognstico, no h
diferena de conduta entre implantados e no implantados (Limb et al.,
2005).
3.1.2 Efeito positivo do IC sobre a funo vestibular

Buchman et al. (2004) verificaram melhora significativa na medida
objetiva da estabilidade postural em pacientes submetidos a implante
coclear unilateral utilizando posturografia dinmica computadorizada (PDC).
Em 2002, Ribari et al. notaram melhora da velocidade angular da
componente lenta (VACL) do labirinto contralateral ao implante em 30% dos
casos. Os autores consideram que a plasticidade das sinapses qumicas,
possa ser modificada funcional e anatomicamente durante a evoluo psoperatria por meio da experincia e do aprendizado. Os impulsos auditivos
aferentes poderiam estimular o sistema vestibular, promovendo assim a
melhora de suas respostas (Enticott et al., 2006).
Os mecanismos
envolvidos na melhora da funo do labirinto contralateral ainda no so

claros, mas a plasticidade do sistema neural pode explic-los (Ribari et al.,
1999; 2002).
Bonucci et al. (2008) avaliaram 38 pacientes no pr-operatrio de IC
e verificaram que 22 (58%) apresentavam desequilbrio. Entre os 22
pacientes
66%
apresentavam
alterao
da
ENG
34%
eram
normorreflexos. Dos 38 pacientes, 31 foram avaliados no ps-operatrio, 25

(81%) evoluram sem queixas imediatas e seis (19%) apresentaram
desequilbrio tanto pr-operatrio quanto no ps-operatrio imediato e psativao. No ps-operatrio, 81% tinham ENG alterada, 16% normal e em
3% o resultado foi inconclusivo. A principal queixa foi tontura, seguida de
vertigem postural e no postural, tanto no pr quanto no ps-operatrio. No
entanto, 17% deixaram de referir desequilbrio e apenas 3% tiveram piora

ps-IC. Os autores atribuem a melhora observada compensao vestibular
ou estimulao eltrica. IC.
Szirmai et al. (2001), ao compararem 60 provas calricas a ar, no pr
e ps IC, verificaram que 20 no apresentaram mudana da funo
vestibular, em 14 houve piora e em 16 houve melhora da funo. Para os
autores, o motivo da melhora da resposta vestibular no est claro.
3.1.3 Efeito nulo do IC sobre a funo vestibular

Suarez et al. (2007) realizaram ENG e posturografia em crianas
implantadas, com idades entre 8 e 11 anos, e concluram que, apesar da
funo vestibular deficiente, crianas surdas conseguem apresentar controle
de equilbrio adequado e que o IC no afeta a estratgia de organizao
sensorial.
Para Himi et al. (1995), no houve mudana dos resultados pr e psoperatrios em relao plataforma de fora e o dano vestibular aps a
cirurgia IC foi considerado mnimo. A vertigem foi passageira no psoperatrio imediato e ocorreu em cinco dos 18 pacientes (28%). Concluram
que o resultado do exame vestibular no pr-operatrio pode ser til como
fator preditivo no ps-operatrio.
Por sua vez, Ito (1998) encontrou 63% de pacientes normorreflexos
no ps-operatrio e acredita que se o IC afeta a funo vestibular ela
rapidamente compensada.
Segundo Migliaccio et al. (2005), o RVO no mudou aps IC em 10
dos 11 pacientes testados pr IC. Apenas um paciente evoluiu com perda
parcial de funo na orelha implantada, e foi o nico que apresentou
vertigem passageira e oscilopsia ps IC. Os autores concluram que as
disfunes vestibulares no pr-operatrio foram comuns entre os pacientes
candidatos ao IC e a leso em sequncia ao IC foi incomum.
De acordo com Eisenberg et al. (1982), o IC no alterou o equilbrio
em grau significante em pacientes adultos com surdez profunda.
O comprometimento da funo vestibular no pr-operatrio comum
entre os pacientes candidatos ao IC, o que no ocorre no ps-operatrio
(Migliaccio et al., 2005).
3.2 Avaliao vestibular no Implante coclear
O exame vestibular pode ser proposto como um exame adicional para

a avaliao dos candidatos ao IC unilateral (Filipo et al., 2006). Ele permite
pesquisar disfunes uni ou bilaterais, evitando a iatrognia e a arreflexia
bilateral ps-operatria, avaliar o nvel de compensao e auxiliar na escolha
do lado a ser implantado (Bouccara et al., 2005; Huygen et al., 1995). De
acordo com Jacot et al. (2009), a arreflexia ps-operatria estimada em
10% dos casos e a avaliao vestibular sistemtica pr e ps IC seria capaz

de fornecer uma taxa mais precisa, especialmente em crianas.
Segundo Rossi et al. (1998), quando no existe preferncia quanto ao
lado a ser implantado, deve-se levar em conta a avaliao vestibular. Visto
que, quando a orelha a ser implantada a do labirinto funcionante e a outra
orelha apresenta uma arreflexia unilateral, existe o risco de arreflexia
bilateral ps IC. Nesse caso, melhor implantar o lado arreflexo para evitar
risco de arreflexia bilateral (Huygen et al., 1994).
Em estudo feito por Chiong et al. (1994), a resposta da ENG properatria permitiu definir o lado do implante. O IC foi colocado no lado com
menor resposta, reduzindo, assim, a chance de prejuzo da funo vestibular
residual. Dos 16 pacientes que possuam funo vestibular residual, apenas
trs (19%) apresentaram reduo das respostas na ENG ps IC. Em
nenhum paciente ocorreu perda total da funo vestibular ps IC. Os autores
concluram que leses vestibulares ps IC so incomuns.
Segundo a American Academy of Neurology Technology Assessment,
as provas calricas continuam sendo a tcnica adequada, amplamente
aceita e til na deteco de distrbios vestibulares, especialmente nos
comprometimentos unilaterais. J a prova rotatria considerada o mtodo
gold standard na documentao da perda vestibular bilateral. (Goebel et al.,
1995; Furman et al., 1996)
Segundo Szirmai et al. (2001), a prova calrica a ar um mtodo
seguro e til na avaliao das mudanas do sistema vestibular no ps-
operatrio de IC. No entanto, para Bance et al. (1998) a prova calrica no

um exame adequado para avaliar funo vestibular residual, porque o
estmulo para o canal lateral de frequncia baixa, e pode resultar em
hiporreflexia, mesmo na presena de resposta s frequncias altas
principal funo das cristas ampolares. Para tanto, a avaliao deve ser
complementada com a prova rotatria considerada gold standard no
diagnstico de arreflexia vestibular (Bance et al., 1998). Mangham (1987)
observou que nove de seus 12 pacientes candidatos ao IC apresentaram
resposta na prova calrica. Quatro deles sofreram reduo do RVO e
desequilbrio leve por mais de uma semana ps-cirurgia de IC. Nenhum
paciente apresentou reduo do RVO ou sintomas vestibulares durante a
estimulao eltrica em seu estudo. Para Mangham (1987) isso indica que o
exame apropriado para monitorar a funo vestibular em alguns
implantados, mas no em todos.
Graas ao ENG e o questionrio desenvolvido especificamente para
avaliar desequilbrio em implantados, Krause et al. (2008; 2009c) observam
que em pacientes que evoluem com vertigem no pr-operatrio, o exame
vestibular alterado com maior frequncia que em pacientes sem vertigem.
Para os autores, quando estruturas vestibulares so lesionadas durante o
IC, esses pacientes desenvolvem sintomas relevantes, pois j possuem
mecanismo de compensao central prejudicado, problemas proprioceptivos
e/ou do RVO. Para entendermos os motivos que levam os pacientes
implantados a desenvolver vertigem no ps-operatrio necessria uma
anlise vestibular prospectiva e acompanhamento dos sintomas.
A PDC permite melhorar o ndice diagnstico de pacientes portadores

de distrbios de equilbrio; localizar precocemente o sistema responsvel
pelo desequilbrio com sensibilidade e especificidade; documentar e
monitorizar o tratamento dos pacientes portadores de distrbios do equilbrio
corporal, especialmente em crianas (Suarez et al., 2007).
No h consenso na literatura sobre qual o melhor mtodo de
avaliao vestibular pr e ps IC, fato que no descarta sua realizao
(Buchman et al., 2004).
4 CASUSTICA E MTODO
Casustica e Mtodo 21
4 CASUSTICA E MTODO
Este estudo configura um ensaio clnico prospectivo longitudinal.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pela Comisso de tica para
Anlise de Projetos de Pesquisa CAPPesq da Diretoria Clnica do Hospital
das Clnicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP) em sesso de 20.02.2008 sob o nmero 0983/07 (Apndice 1).
Os pacientes que participaram da presente pesquisa assinaram
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice 2).
4.1 Casustica
Foram avaliados 24 pacientes, de ambos os gneros, provenientes do

Ambulatrio de Implante Coclear do Departamento de Otorrinolaringologia
do Hospital das Clnicas da FMUSP, entre fevereiro de 2008 e setembro de
2011.
4.1.1 Seleo da amostra

Para a admisso no estudo foram considerados os critrios seguintes:
Critrios de incluso:
Pacientes portadores de surdez ps lingual;
Pacientes com deficincia auditiva neurossensorial bilateral de grau

severo a profundo, sem benefcio com o uso de AASI ou aqueles que
apresentam ndices inferiores a 50% em testes de reconhecimento de
sentenas com o uso da melhor protetizao bilateral possvel.
Critrios de excluso:
Pacientes com indicao de abordagem cirrgica via fossa mdia;
Pacientes com alteraes ortopdicas, neurolgicas ou visuais que
pudessem interferir nos resultados da PDC.
4.2 Metodologia
Com a finalidade de avaliar a evoluo do equilbrio corporal no

primeiro ano aps a cirurgia de implante coclear, os pacientes selecionados
foram submetidos avaliao sequencial em cinco oportunidades, antes e
aps a cirurgia de implante coclear.
4.2.1 Avaliao do equilbrio corporal
Ao considerar o dia da cirurgia de implante coclear o primeiro dia do

estudo (Dia 1), a rotina de avaliao sequencial do equilbrio corporal
compreendeu cinco momentos distintos:
1. No dia que antecedeu a cirurgia de IC unilateral (Dia 0);
2. 60 dias aps a cirurgia (Dia 60);

5. 1 ano depois da cirurgia (Dia 365).
Cada uma das avaliaes compreendeu:

1. Anamnese (Anexo A);
2. Eletronistagmografia (ENG);
3. Prova Rotatria Pendular Decrescente (PRPD);
4. Posturografia Dinmica Computadorizada (PDC).
O fluxograma do estudo pode ser observado na Figura 1.
DIA 0
avaliao clnica + ENG + PRPD + PDC
DIA 1
cirurgia de implante coclear
DIA 30 ativao do implante coclear
DIA 60 avaliao clnica + ENG + PRPD + PDC
Figura 1 - Fluxograma do estudo. (ENG - Eletronistagmografia; PRPD - Prova Rotatria

Pendular Decrescente; PDC - Posturografia Dinmica Computadorizada)
4.2.1.1 Anamnese
A caracterizao clnica das alteraes ccleo-vestibulares foi
realizada por meio de um questionrio aplicado a todos os pacientes (Anexo
A). Os sintomas foram classificados de acordo com tipo, durao,
intensidade e fatores associados. Foi tambm realizado o exame fsico
otorrinolaringolgico completo.
4.2.1.2 Eletronistagmografia computadorizada

Para a realizao da eletronistagmografia computadorizada (ENG) foi
utilizado o equipamento Micromedical Technologies verso 8.1 (META-4,
USA).
A
rotina
da
investigao
compreendeu
pesquisa
da
oculomotricidade, que inclui as sacadas, rastreio, nistagmo optocintico,

nistagmo espontneo, semi-espontneo e as posicionais (decbito lateral
direita e esquerda, torcional direita e esquerda, e Rose). A prova calrica
(PC) por estimulao com gua foi feita em ambas as orelhas com gua
quente (44C) e fria (30C).
4.2.1.3 Prova rotatria pendular decrescente

Para realizar a prova rotatria pendular decrescente (PRPD), foi
utilizada cadeira pendular rotatria microprocessada modelo CGM-4, verso
6.0 (SCV-6.0, Contronic, Brasil). A cadeira gira sob seu prprio eixo central,
a partir de uma angulao de 90. Nesta prova, o paciente encontra-se

sentado com a cabea inclinada para frente cerca de 30, com os olhos
fechados. , ento, submetido a uma acelerao angular progressivamente
decrescente, enquanto realiza tarefas cognitivas a fim de evitar inibio
cortical dos movimentos oculares.
4.2.1.4 Posturografia dinmica computadorizada
O equipamento utilizado para o exame de posturografia dinmica

computadorizada foi o Equitest , marca NeuroCom International Inc (USA).
O protocolo escolhido para a avaliao na PDC foi o Teste de
Integrao Sensorial (TIS). O teste permite avaliar a participao dos
diversos componentes do equilbrio corporal e sua integrao sensorial na
resposta reflexa motora frente s diversas situaes que desafiam a
estabilidade corporal. Foram aplicadas seis condies de conflito sensorial,
trs vezes cada uma, durante vinte segundos.
Condio 1 (C1): paciente em posio ortosttica, plataforma fixa e
olhos abertos;
Condio 2 (C2): paciente em posio ortosttica, plataforma fixa e
olhos fechados;
Condio 3 (C3): paciente em posio ortosttica, plataforma fixa,
olhos abertos e campo visual mvel;
Condio 4 (C4): paciente em posio ortosttica, plataforma instvel,
olhos abertos com campo visual fixo;
Condio 5 (C5): paciente em posio ortosttica, plataforma instvel

e olhos fechados;
Condio 6 (C6): paciente em posio ortosttica, plataforma instvel
e
campo visual em movimento, com os olhos
abertos.
ndice Final de Equilbrio (IE): mdia ponderada de todas as
condies avaliadas.
As condies de teste descritas podem ser visualizadas na Figura 2.
Figura 2 - Condies de estimulao sensorial no Teste de Integrao Sensorial (TIS)

Fonte: Bittar, 2007, p. 332.
Os 24 pacientes foram avaliados de uma forma geral e depois

divididos em dois grupos, com a finalidade de investigar a influncia da
presena de funo vestibular pr-operatria na evoluo do equilbrio:
pacientes com resposta negativa: arreflexos, com PC fria e quente
sem resposta, e PRPD ausente em todas as frequncias;
pacientes com resposta positiva: resposta presente na PC e PRPD.
4.3 Estatstica
O estudo estatstico consistiu em anlise de variveis quantitativas e

qualitativas, e o programa utilizado para anlise estatstica foi o Statistical
Package for the Social Sciences, SPSS verso 16.0.
Foram consideradas as variveis de estudo: gnero, idade, lado
implantado, funo vestibular, presena ou ausncia de resposta na PRPD,
presena ou ausncia de zumbido, presena ou ausncia de sintomas
otoneurolgicos, avaliao das condies posturogrficas. Todos os dados
foram catalogados em fichas individuais contendo a identificao dos
pacientes.
As variveis foram analisadas levando-se em conta a verificao de
diferenas entre os cinco momentos de avaliao. Os pontos de anlise
foram: o impacto do IC na organizao sensorial do equilbrio medida pela
posturografia dinmica e a diferena de resultados numricos entre os cinco

momentos da avaliao.
Para
avaliao
da
funo
vestibular,
PRPD,
sintomas
otoneurolgicos e do zumbido foi utilizado o teste de Wilcoxon. O teste exato

de Fisher foi empregado para avaliar a influencia do lado implantado no
zumbido, na PRPD e nos sintomas otoneurolgicos. Para a avaliao das
condies posturogrficas foi utilizado o teste de Wilcoxon e Mann-Whitney.
Esses testes foram utilizados porque as varincias no eram homogneas e
a distribuio no era normal. Foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov e
comprovou-se que no havia ajuste distribuio normal.
Para as concluses foi considerado um nvel de significncia de 5%
(p=0,05).
5 RESULTADOS
Resultados 31
5 RESULTADOS
Foram avaliados 24 indivduos que preencheram os critrios de

incluso durante o perodo de trs anos. A amostra foi composta por 10
pacientes (41,7%) do gnero feminino e 14 pacientes (58,3%) do gnero
masculino, com idades entre 12 e 65 anos, mdia de 42,0414,88.
O grupo de estudo foi formado por 14 orelhas esquerdas (58,3%) e 10
orelhas diretas (41,7%) implantadas. As causas de surdez identificadas
esto listadas na Tabela 1.
Tabela 1 - Causas da surdez dos sujeitos submetidos ao IC na amostra

avaliada
Idioptica
Quantidade de
pacientes
8
33,3
Meningite
16,7
TCE
8,2
Otoesclerose
8,2
otoesclerose + Mnire
4,2
otoesclerose + AVC
4,2
Meningite + TCE
4,2
Sarampo + malria
4,2
Histria familiar de surdez + cirurgia de aneurisma
4,2
Sndrome de Guilian-Barr
4,2
Otite mdia crnica bilateral
4,2
Hemossiderose
4,2
Total
24
100
Causa
cerebral
% = porcento; AVC = acidente vascular cerebral; TCE = Traumatismo Crnio Enceflico
Resultados 32
5.1 Avaliao clnica
5.1.1 Zumbido
A presena ou ausncia de zumbido foi observada em todos os
momentos de avaliao. Descrevemos a seguir a ocorrncia do sintoma em
cada uma delas.
Dia 0
Dentre os 24 indivduos do grupo de estudo, trs pacientes (12,5%)
negaram a presena de zumbido. Os demais 21 pacientes (87,5%)
relatavam a queixa.
Dia 60
Nove pacientes (37,5%) no referiram zumbido enquanto 15 (62,5%)
deles tinham a queixa no primeiro retorno ps IC.
Dia 120
Doze pacientes (50%) negaram zumbido no segundo retorno psoperatrio e 12 deles apresentavam o sintoma (50%).
Dias 180 /365
Quatorze (58,3%), entre os 24 pacientes, negavam a queixa e 10
(41,7%) referiam zumbido nos terceiro e quarto retornos (Grfico 1).
Em todos os indivduos o zumbido foi caracterizado como bilateral e
constante. Nenhum deles relatou piora do zumbido ao longo das avaliaes.
Em todos os momentos houve diferena estatstica em relao primeira
avaliao pr IC (p<0,05).
Resultados 33
Grfico 1 - Ocorrncia de zumbido em todos os momentos de avaliao e

significncia (p) da diminuio do evento em relao
avaliao pr IC.
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
2 retorno
37,5%
62,5%
3 retorno
45,8%
54,2%
4 retorno
45,8%
54,2%
p = 0,014*
p = 0,003*
Teste de
Wilcoxon
Z = zumbido; * = com significncia estatstica; p = p-valor
p = 0,001*
p = 0,001*
zumbido ausente
zumbido presente
Pr IC
12,5%
87,5%
1 retorno
25,0%
75,0%
versus Z pr
IC
5.1.2 Tontura
Os resultados foram obtidos com base no questionrio da anamnese
(Anexo A) aplicados aos 24 pacientes ao longo de todas as avaliaes.
Dia 0
Em 45,8% dos casos pr IC (11 pacientes) no houve relato de
qualquer queixa, j em 54,2% dos casos (13 pacientes) houve queixa de
distrbio do equilbrio.
Resultados 34
Dia 60
Entre os 13 pacientes com a queixa pr IC houve melhora em cinco
(38,5%), piora em trs (23%) e em cinco o sintoma ficou inalterado (38,5%).
Dia 120
No segundo retorno, tivemos oito casos de melhora (61,5%) entre os
13, um de piora (7,7%) e quatro inalterados (30,8%).
Dia 180
No terceiro retorno, 10 pacientes (76,9%) melhoraram, dois pioraram
(15,4%) e um persistiu com a queixa (7,7%).
Dia 365
Ao final do estudo, a tontura referida por 13 entre os 24 pacientes
estudados pr IC melhorou em 11 (84,6%); piorou em um (7,7%) e em um
permaneceu inalterada (7,7%) (Grfico 2).
Quando comparadas as avaliaes do pr IC (Dia zero) com cada
uma das avaliaes ps-operatrias houve diferena estatisticamente
significativa a partir do dia 120. Sete pacientes no apresentaram qualquer
tipo de tontura ao longo das cinco avaliaes realizadas e apenas dois
relataram queixa em todas as avaliaes. Os 15 pacientes restantes
queixaram-se de tontura em um ou mais momentos das avaliaes (Anexo
B).
Dos 24 pacientes apenas cinco (20,8%) apresentaram tontura no psoperatrio imediato e que melhorou logo no primeiro ms aps a cirurgia.
Dentre essas cinco pessoas, trs j tinham queixa pr IC e duas no a
apresentavam (Anexo B).
Resultados 35
A caracterizao e as causas da tontura esto listadas no Anexo B.

Grfico 2 - Ocorrncia de tontura em todos os momentos de avaliao e
significncia (p) da diminuio do evento em relao
avaliao pr IC.
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
manuteno dos sint. OTN x pr IC
1 retorno
38,5%
2 retorno
30,8%
3 retorno
7,7%
4 retorno
7,7%
piora dos sint. OTN x pr IC
23,0%
7,7%
15,4%
7,7%
melhora dos sint. OTN x pr IC
38,5%
61,5%
76,9%
84,6%
p = 0,480
p = 0,02*
p = 0,007*
p = 0,004*
versus T pr IC
Teste de Wilcoxon
T = tontura; IC = Implante coclear; Sint. OTN = sintomas otoneurolgicos; * = valor apresenta significncia
estatstica; p =p-valor
5.2 Exames computadorizados
5.2.1 Prova rotatria pendular decrescente

Dentre os 24 indivduos avaliados, 17 (70,8%) apresentaram resposta
e sete (29,2%) no responderam ao primeiro teste ou aos subsequentes. Os
indivduos que apresentavam respostas mantiveram-nas e os que no as
exibiam, no as adquiriram.
Resultados 36
5.2.2 Eletronistagmografia
No foi observado comprometimento da oculomotricidade em
qualquer momento das avaliaes dos 24 pacientes estudados.
Prova calrica
Avaliando-se o nistagmo ps-calrico observamos seis casos de
arreflexia ps-calrica bilateral (25%), trs hiporreflexia bilateral (12,5%) e
sete (29,2%) normorreflexia bilateral. Assim se mantiveram durante as cinco
avaliaes. Oito pacientes (33,3%) apresentaram diferentes funes em
suas orelhas. Apenas dois desses oito indivduos mantiveram a funo
inalterada ao longo de todas as avaliaes, enquanto que seis deles
apresentaram variabilidade da funo vestibular no perodo de seguimento
(Anexo C).
Com relao s orelhas implantadas, notamos que, comparando-se o
Dia 0 com o Dia 365, houve piora em duas orelhas, quatro melhoraram e 18
no apresentaram mudana da funo vestibular (p=0,414). Entre as orelhas
no implantadas, houve piora da funo vestibular em quatro, melhora em
trs e as outras dezessete mantiveram a mesma resposta tanto no Dia 0
quanto no Dia 365 ps IC (p=0,705). Os dados podem ser observados na
Tabela 2.
Resultados 37
Tabela 2 - Avaliao da funo vestibular em orelha implantada e orelha no

implantada no Dia 365 ao comparar com o Dia 0
Funo vestibular
Piora
Melhora
Inalterada
TOTAL
p
Dia 365
Orelha com IC
Orelha sem IC
18
17
24
24
0,414
0,705
IC = Implante coclear; p = p-valor
5.2.3 Posturografia dinmica computadorizada

Quando analisamos as condies posturogrficas (C1 a C6), em
relao avaliao pr-operatria observamos que as Condies 3, 4, 5, 6 e
IE apresentaram mudana ao longo das cinco avaliaes (Tabela 3) em
todos os pacientes.
Resultados 38
Tabela 3 Valor de p nas Condies 1 a 6 da PDC nos Dias 60, 120, 180 e
365 em relao ao Dia 0
Condio e
significncia
Dia
60
120
180
360
0,837
0,648
0,824
0,898
0,794
0,345
0,531
0,681
0,277
0,048*
0,020*
0,145
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,433
0,013*
0,006*
0,004*
0,328
0,124
0,025*
0,015*
0,026*
0,001*
0,000*
0,000*
C1
p
C2
p
C3
p
C4
p
C5
p
C6
p
IE
p
PDC = Posturografia dinmica computadorizada; p = p-valor; * = valor apresenta significncia

estatstica
Na Condio 3 da PDC encontramos valor estatisticamente

significativo no Dia 120 (p=0,048) e 180 (p=0,020). J para a Condio 4
houve diferena em todos os momentos de avaliao em relao ao Dia 0
com p=0,000 nos Dias 60, 120, 180 e 365. Quando considerada a Condio
Resultados 39
5 da PDC (C5) observamos aumento numrico estatisticamente significativo

entre o Dia 0 e os Dias 120 (p=0,013), 180 (p=0,006) e 365 (p=0,004). Em
relao Condio 6 verificamos aumento numrico significativo apenas no
Dia 180 (p=0,025) e Dia 365 (p=0,015). O mesmo aconteceu em relao ao
ndice final de equilbrio (IE), que apresentou melhora significativa em
relao ao Dia 0; no Dia 60 (p=0,026); no Dia 120 (p=0,001); nos Dias 180 e
365 (p=0,000). (Demais informaes no Anexo D)
5.2.4 Posturografia dinmica computadorizada vs. prova calrica

Quando comparamos os resultados obtidos na PDC e a resposta pscalrica pudemos documentar que houve diferena significante na evoluo
das condies posturogrficas entre os pacientes arreflexos, ou seja, os
pacientes que no apresentaram resposta PC e com PRPD ausente
(resposta negativa) e aqueles que apresentavam resposta nessas provas
(resposta positiva) ao incio da avaliao sequencial (Tabela 4).
5.2.5 Comparao entre os grupos com resposta positiva e negativa

Avaliando as condies de plataforma fixa C1, C2 e C3, observamos
que no Dia 0, anterior ao IC, os dois grupos: resposta positiva e resposta
negativa eram estatisticamente diferentes apenas em relao a C1
(p=0,048). No Dia 365, aps um ano da cirurgia mostraram-se semelhantes
em todas as condies C1, C2, C3.
Com relao s condies de
Resultados 40
plataforma mvel, dependentes da informao vestibular, os grupos se

diferenciaram em diversos momentos. Os grupos foram semelhantes nas
duas medidas de C4, mas se diferenciaram estatisticamente no Dia 0 em C5
(p=0,008) e C6 (p=0,008). Mantiveram a diferena no Dia 365 nas duas
condies C5 (p=0,007) e C6 (p=0,029). Essa mesma diferena foi
observada em IE no Dia 0 (p=0,004) e Dia 365 (p=0,024). (Demais
informaes no Anexo E)
5.2.6 Evoluo dos grupos com resposta positiva e negativa

Analisando os grupos nas condies de plataforma fixa, observamos
que apenas o grupo com resposta negativa apresentou diferena significante
entre o Dia 0 e o Dia 365 em C3 (p=0,028). As demais condies
mantiveram-se inalteradas.
Com relao s condies de plataforma mvel, observamos vrias
diferenas entre o grupo com resposta positiva e o de resposta negativa. O
grupo com resposta positiva apresentou diferena significativa entre o Dia 0
e o Dia 365 em C4 (p=0,001), C5 (p=0,008) e C6 (p=0,033). No entanto, o
grupo com resposta negativa s apresentou diferena significativa em C4
(0,018) para a mesma avaliao. Essas diferenas repercutiram no IE de
ambos os grupos com p=0,005 para o grupo de resposta positiva e p=0,018
para o grupo de resposta negativa.
Resultados 41
Tabela 4 Valor de p na comparao entre pacientes portadores de

arreflexia ps-calrica e pacientes com resposta na PC nos
Dias 0 e 365
PC
Condio 1
Dia 365
0,292
0,324
0,080
0,477
Dia 0
0,324
Dia 365
0,848
0,028*
0,794
Dia 0
0,061
Dia 365
0,086
0,018*
0,001*
Dia 0
0,008*
Dia 365
0,007*
0,18
0,008*
Dia 0
0,008*
Dia 365
0,029*
IE
Dia 365
Condio 6
0,356
0,172
Condio 5
0,176
Dia 0
Condio 4
p
0,048*
Condio 3
Resposta positiva
Dia 0
Condio 2
Resposta negativa
0,180
0,033*
Dia 0
0,004*
Dia 365
0,024*
0,018*
0,005*
PC = Prova calrica; * = valor apresenta significncia estatstica; IE = ndice final de equilbrio
6 DISCUSSO
Discusso 43
6 DISCUSSO
Para avaliarmos a interferncia do IC sobre a funo vestibular, de

acordo com o nosso projeto foram pesquisados sequencialmente pacientes
adultos, de ambos os gneros com surdez ps-lingual. Optamos por avaliar
desta maneira para facilitar a coleta de dados e a realizao dos exames.
Levamos, tambm, em conta o fato de que esses indivduos apresentaram
memria auditiva, fato marcante no reconhecimento de sons externos.
As causas da surdez em nossa amostra de sujeitos foram diversas,
com destaque para os casos de surdez idioptica, meningite, TCE e
otoesclerose, como constatado por outros autores nas amostras que
analisaram (Eisenberg et al., 1982; Huygen et al., 1995; Buchman et al.,
2004; Suarez et al., 2007; Hansen et al., 2010). A etiologia da surdez
importante para a avaliao da funo vestibular residual. Em nossa
amostra, a meningite e o TCE estavam relacionados a cinco (71,4%) dos
sete casos que apresentaram arreflexia vestibular bilateral. Nossos achados
esto de acordo com Vibert et al. (2001), que relacionam a arreflexia
vestibular meningite, enquanto em outras etiologias comum observar-se
a presena de funo vestibular residual.
Para uma boa avaliao torna-se importante detalhar as queixas
otoneurolgicas (Krause et al., 2009c). No entanto, optamos por no utilizar
os questionrios validados tradicionais como o DHI por sua complexidade e
extenso. Lanamos mo do questionrio utilizado no Servio de
Discusso 44
Otoneurologia do HC-FMUSP com a finalidade de identificar quais pacientes

tinham tontura ou no nas cinco avaliaes.
ntida a influncia do IC na evoluo do zumbido. Por esse motivo
inclumos esse dado, embora no seja o foco de nossa pesquisa. Nossos
achados demonstram reduo significativa da queixa ao longo do perodo de
estudo, fato confirmado por diversos autores na literatura (Ito, Sakakihara,
1994; Ito, 1997; Fukuda et al., 2000; Nita et al., 2002; Kim et al., 2013).
Nenhum paciente relatou piora do zumbido ao longo das avaliaes. Aps
um ano de avaliao, o sintoma estava presente em 41,7% da amostra (10
sujeitos) e naqueles que ainda o percebiam, o fato ocorreu apenas com o IC
desligado. A nova aferncia auditiva oferecida pelo IC foi decisiva na
melhora e resoluo do sintoma. De fato, o efeito benfico do IC no zumbido
poderia ser explicado pelo mascaramento produzido pelas sensaes
auditivas ou pela prpria estimulao eltrica das vias auditivas levando a
uma reorganizao das vias centrais (Nita et al., 2002; Palau et al., 2010).
A tontura estava presente na avaliao pr IC em 13 indivduos, cifra
correspondente a 54,2% da amostra. Os indivduos com arreflexia vestibular
referiam dificuldade para deambular em ambientes escuros ou com pouca
luz. No caso de ocorrncia da tontura no ps-operatrio imediato observouse que dos 24 pacientes avaliados, apenas cinco (20,8%) apresentaram
tontura no ps-operatrio imediato, trs pacientes tinham a queixa no pr IC
e dois no a tinham. E essa queixa melhorou at um ms aps a cirurgia,
em concordncia com Rossi et al. (1998), Kubo et al. (2000), Bouccara et al.
(2005) e Krause et al. (2009a). A melhora clnica de uma leso vestibular
Discusso 45
aguda em indivduo saudvel esperada aps um ms da leso, segundo

as teorias de compensao vestibular (McCabe et al., 1972; Lacour et al.,
2009).
Um ano aps o IC observamos melhora significativa do sintoma em
11 pacientes (45,8% da amostra) em comparao ao Dia 0 (p=0,004).
Podemos atribuir essa melhora ao processo de compensao vestibular,
opinio tambm compartilhada por Buchman et al. (2004), Filipo et al.
(2006), Bonucci et al. (2008) e Krause et al. (2009a). Os dados suportam a
indicao de um seguimento da funo vestibular em longo prazo, uma vez
que estudos com perodo de seguimento curto ou no definido, no so
capazes de determinar a real influncia da estimulao do IC no equilbrio
corporal como refere Abramides et al. (2009).
Acreditamos que a compensao vestibular que ocorre nesses
pacientes seja secundria a um mecanismo dinmico e complexo que
compreende a participao de vrios processos e informaes: informao
visual, funo labirntica, aferncia e resposta do sistema somatosensorial,
sinapses entre fibras, substituio de neurotransmissores, etc. O surgimento
de uma nova aferncia auditiva provoca mudanas na circuitaria neural do
equilbrio, e sua consequente reorganizao. Essa mudana estrutural das
vias pde ser documentada em nossos pacientes a partir de seis meses da
colocao do IC.
Notamos que alguns dos pacientes que evoluram com tontura ps IC
apresentavam
comorbidades
que
podem
ter
sido
causa
da
Discusso 46
descompensao vivida naquele momento, que no propriamente o trauma

cirrgico (Bittar et al., 2007). Identificamos sujeitos portadores de
enxaqueca, distrbio do metabolismo de carboidratos, sndrome cervical,
tontura crnica subjetiva, VPPB causas reconhecidamente capazes de
interferir na recuperao vestibular (Bittar et al., 2007). possvel que tenha
ocorrido ainda a reativao de diagnsticos prvios, como a doena de
Mnire. Portanto, fundamental a avaliao otoneurolgica no pr IC, uma
vez que existem condies associadas que podem comprometer o equilbrio
do paciente ps IC. Segundo Steenerson et al. (2001) a avaliao e
acompanhamento da funo vestibular pr e ps IC deve ser realizada de
rotina.
No h consenso na literatura quanto melhor forma de avaliao da
funo vestibular nos sujeitos submetidos ao IC. No entanto, a oculografia
indicao unnime na pesquisa e avaliao do reflexo vestbulo-ocular. Por
meio da pesquisa do nistagmo ps-calrico identificamos as diversas
caractersticas funcionais da resposta vestibular: arreflexia, hiporreflexia,
normorreflexia ou hiperreflexia. Buchman et al. (2004), Jacot et al. (2009),
entre muitos outros autores, utilizaram provas rotatrias por apresentarem a
possibilidade de avaliao do RVO em diversas frequncias e velocidades
de estimulao. A avaliao rotatria torna-se obrigatria naqueles
indivduos que apresentaram arreflexia, pois a resposta ps-calrica
encontra-se em nveis baixos de frequncia, que no so correspondentes
s solicitaes de movimentos necessrias s tarefas da vida diria.
Discusso 47
importante comentar que, nem sempre uma funo vestibular

pobre, documentada por exames, foi acompanhada pela queixa de tontura
provvel resultado da compensao central do equilbrio decorrentes do
processo de habituao e neuroplasticidade. Apesar da difcil avaliao,
notamos que houve ligeira queda da VACL no Dia 60 em relao avaliao
pr IC, com recuperao aps o Dia 180. Essas observaes confirmam o
sofrimento vestibular imediato aps IC de acordo com Mangham (1987), mas
demonstram, tambm, a recuperao funcional alcanada aps seis meses,
atribuda compensao central.
A importncia da documentao da funo vestibular antes da cirurgia
de IC reside em trs aspectos principais: conhecimento de um possvel
labirinto arreflexo, que norteia o lado a ser implantado (Huygen et al., 1995);
a conduo de possveis sintomas vestibulares durante o perodo psoperatrio (Filipo et al., 2006); e, por ltimo, o prognstico desse sujeito no
que se refere ao equilbrio corporal, como veremos a seguir.
Ao avaliar os casos individualmente, entre os seis pacientes que
sofreram mudana da funo vestibular entre a avaliao pr IC e aps um
ano, observamos alguns fatos interessantes e formulamos algumas
hipteses para explic-los.
1. MBS apresentava ausncia de resposta ps-calrica ps-meningite e
evoluiu para hiporreflexia bilateral ao final de um ano. possvel que
houvesse funo vestibular residual mnima, no detectada pelos
mtodos de avaliao. Mas a hiptese que melhor condiz com a
Discusso 48
situao apresentada considerar que o estmulo gerado pelo IC foi

capaz de reestruturar a via vestibular por meio da aferncia auditiva.
As conexes presentes na via foram estimuladas e contriburam para
o melhor controle postural. A melhora observada na orelha
contralateral pode ser facilmente explicada pela estimulao obtida
por fibras intercomissurais, que permitem o compartilhamento de
informaes, ao fundamental na compensao vestibular (Baloh,
Honrubia, 2001).
2. A mesma hiptese pode ser considerada nos casos de SBS, ESC,
DBS e CRSC que tambm apresentaram melhora da funo
vestibular aps um ano.
3. No caso de ACS, aps queixa de desequilbrio durante a primeira
semana depois do IC, foi observada a perda da resposta ps calrica
na orelha implantada, situao anteriormente relatada em literatura
(Enticott et al.,2006; Filipo et al., 2006). Neste caso, a orelha no
implantada, anteriormente hiporreflexa, evoluiu para arreflexia. Fato
interessante que, em nenhum dos momentos da avaliao, quando
foi feita a medida da funo vestibular, o paciente tenha referido
desequilbrio e/ou tontura. Nesse caso, podemos considerar a
evoluo clnica luz da compensao central. Segundo Lacour et al.
(2009)
plasticidade
neuronal
envolvida
no
processo
de
compensao vestibular depende no apenas do tipo de perda

(funcional ou estrutural), mas tambm da forma como essa leso foi
instalada. As perdas graduais ou transitrias de funo so
Discusso 49
compensadas de forma mais efetiva do que perdas agudas e sbitas.

Isto ocorre porque h toda uma preparao do sistema neural,
gerando
sinapses,
modificando
neurotransmissores,
fabricando
protenas, etc., com a finalidade de restaurar a funo primordial de

manter o equilbrio. Todo esse processo necessita de tempo, no
disponvel nas leses agudas.
Nenhum outro exame utilizado para avaliao quantitativa do
equilbrio corporal to til como a posturografia dinmica computadorizada.
A PDC demonstrou de forma clara e consistente a evoluo gradual do
equilbrio corporal de cada paciente ao longo de todas as avaliaes. Assim
como ns, Buchman et al. (2004) tambm constataram melhor desempenho
postural ps IC por meio de PDC em longo prazo. Em todos os momentos
do acompanhamento, pudemos constatar a melhora global do equilbrio
corporal, medida pelo IE. Essa evoluo positiva do equilbrio global, no
entanto, no ocorreu de forma homognea em todas as condies da PDC.
O primeiro sinal de melhora no desempenho postural, foi observado
na Condio 4, solo instvel com fixao visual, que evoluiu de maneira
significativa em todos os momentos a partir da primeira avaliao, sugerindo
que h melhor aproveitamento visual j a partir do segundo ms aps a
cirurgia de IC. Em 120 dias constatamos maior efetividade do desempenho
vestibular na Condio 5 e pudemos notar que a Condio 3, solo fixo com
conflito visual, tambm mostrou melhora significante sugerindo que a
estabilidade postural evoluiu positivamente, mesmo em situaes de conflito.
Schwab e col. (2010) tambm observaram melhora da funo vestibular a
Discusso 50
partir das Condies 4 e 5. A situao mxima de conflito de informaes

ambientais simulada pela Condio 6, com solo e visor instveis. Essa
condio s apresentou melhora efetiva a partir do sexto ms e assim se
manteve at o final da observao. As nossas observaes da evoluo
posturogrfica dos pacientes, indica uma hierarquia de aprendizado e
aproveitamento da nova informao sensorial, que se completa aos 180
dias. Primeiro na percepo de uma melhor informao vestibular, depois na
sua integrao central s aferncias
sensoriais e,
finalmente,
no
aproveitamento global de todas as informaes recebidas, novas e antigas.

Essa hierarquia observada reproduz a evoluo natural da compensao
central, conforme j descrito por vrios autores. Primeiro as limitaes
estticas so resolvidas pelo balanceamento da atividade eltrica no ncleo
vestibular. Posteriormente, ocorre a restaurao dos processos dinmicos,
que dependem da integrao e substituio de informaes provenientes
das vrias redes neurais participantes do sistema de manuteno do
equilbrio corporal que chamamos de cognio. (McCabe et al., 1972;
Newlands et al., 2005; Lacour et al., 2006).
Constatamos, portanto, que h efetiva melhora do equilbrio corporal
documentada pela PDC ao longo de um ano, nos indivduos que receberam
IC. Considervel parte dessa melhora foi atribuda ao melhor desempenho
na Condio 5, estratgia tipicamente vestibular, no grupo avaliado. No
entanto, resta-nos saber se h diferena no desempenho vestibular ao longo
do tempo entre aqueles que possuem e os que no possuem funo
vestibular pr IC. Para tanto dividimos os pacientes em dois grupos segundo
Discusso 51
a resposta prova calrica: sem funo vestibular (arreflexia vestibular) e

aqueles com funo vestibular residual presente. Quando esses grupos
foram comparados entre si, observamos que diferiam no tipo de estratgias
posturais utilizadas ao longo do estudo.
Os grupos se diferenciaram significativamente na avaliao pr IC nas
Condies 5 e 6, e mantiveram essa diferena aps um ano. O fato
facilmente explicvel, pois o grupo com arreflexia vestibular no possua
aferncia vestibular condio necessria ao bom desempenho nos
desafios posturais apresentados por essas condies.
Durante o acompanhamento, apenas o grupo com arreflexia vestibular
apresentou diferena significativa nas condies de plataforma fixa entre a
avaliao pr IC e a ltima avaliao depois de um ano. Os achados
sugerem que houve melhora da estabilidade postural, mesmo em condies
de conflito visual como consequncia aquisio da nova informao
fornecida pelo IC. O mesmo no aconteceu com aqueles que possuam
resduos vestibulares, que j apresentavam bom desempenho nessas
mesmas condies e no se modificaram.
Com relao s condies de plataforma mvel, aqueles que
possuam resduos vestibulares apresentaram diferena significativa entre a
avaliao pr IC e um ano aps. As condies de plataforma mvel
provocam respostas somatossensoriais conflitantes e levam queda na
ausncia de informao vestibular adequada. Os indivduos foram capazes
de aproveitar a nova aferncia auditiva e melhorar o desempenho vestibular.
Discusso 52
No entanto, no grupo com arreflexia vestibular, a nica melhora observada

ao final do experimento foi na Condio 4, sugerindo melhor aproveitamento
da informao visual. Os sujeitos no puderam melhorar o desempenho
vestibular, uma vez que ele j no existia. O fator principal que contribuiu
positivamente na recuperao postural foi o melhor aproveitamento da
informao visual, sugerindo mais uma vez, a integrao sensorial
promovida pelo crebro durante o perodo de compensao central.
Segundo Lacour (2006) e Curthoys (2000) a falta de informaes
vestibulares culmina no aumento dos inputs visuais e somatosensoriais em
um processo de substituio sensorial.
Por fim, ambos os grupos apresentaram diferena significativa no IE,
retratando o melhor desempenho das estratgias de recuperao postural.
Entretanto, notamos que a melhora do ndice foi expressivamente maior no
grupo que possua funo vestibular (p=0,005) em relao ao grupo com
arreflexia vestibular (p=0,018). Situao facilmente entendida, uma vez que
os indivduos com arreflexia vestibular s puderam contar com a integrao
sensorial durante o perodo de avaliao e melhorar a Condio 4, enquanto
que os sujeitos que apresentavam resposta prova calrica pr IC foram
capazes de melhorar todas as condies de plataforma mvel.
7 CONCLUSES
Concluses 54
7 CONCLUSES
Conclui-se que:
Questo 1: Presena e evoluo da tontura e do zumbido antes e aps o IC
20,8% dos casos de nossa amostra apresentou tontura no psoperatrio imediato que foi resolvida em 30 dias;
Nos casos em que havia tontura pr-existente ao IC houve
melhora em 84,6%, piora em 7,7% e no houve alterao em
7,7% ao final de um ano.
No houve relato de piora do zumbido ao longo das avaliaes.
Ao final do estudo 41,7% referia essa queixa, enquanto 58,3%
no relatava a presena de zumbido.
Questo 2: Influncia da presena de funo vestibular pr-operatria na
evoluo do equilbrio
A ausncia de resposta ps-calrica na avaliao pr-operatria
implicou em pior prognstico na evoluo do equilbrio corporal ao
longo de um ano.
Questo 3: Melhora da postura por meio da posturografia dinmica
computadorizada (PDC)
A evoluo do equilbrio manteve-se no tempo habitualmente
esperado
para
compensao central;
desenvolvimento
dos
mecanismos
de
Concluses 55
melhor
desempenho
obtido
em
todas
as
condies
posturogrficas foi atingido em seis meses e mantido at a

avaliao final de um ano.
ANEXOS
Anexo A 57
ANEXO A
ANAMNESE
ETIQUETA DE IDENTIFICAO
1. Tontura
Incio: ......................................................................................................
Tipo ( ) Rotatria ( ) Flutuao ( ) Lateropulso
Frequncia ( ) Crise
Durao
( ) Persistente
( ) Segundos ( ) Minutos
( ) Horas
( ) Dias
( ) Varivel
Intensidade ( ) Leve
( ) Moderada
( ) Intensa
Ocorrncia ( ) Diria
( ) Semanal
( ) Mensal ( ) Espordica
Relao com:
( ) movimento
( ) caminhada
( ) veiculo em movimento
( ) escurecimento visual
( ) perda de conscincia
( ) exerccios fsicos
( ) jejum
( ) cefaleia
( ) paroxismos
2. Outros sintomas
( ) nusea
( ) vmito
( ) quedas ( ) D
( )E
( )F
( )T
Anexo A 58
( ) desvio da cabea ( ) D
( )E
( ) desvio da marcha ( ) D
( )E
( ) zumbido
( ) Lado
( )F
( )T
( ) Contnua
( ) hipoacusia ( ) Unilateral ( ) Bilateral
( ) Intermitente
Causa: ............................
( ) plenitude auricular ( ) Unilateral ( ) Bilateral

( ) hipersensibilidade auditiva
( ) dor cervical
( ) alterao do sono
( ) alterao da concentrao
( ) alterao de memria
( ) alterao de humor
( ) interferncia na vida social
3. Antecedentes pessoais
Doenas de base ......................................................................................
Uso de drogas ...........................................................................................
Trauma ......................................................................................................
Meningite ...................................................................................................
Otites .........................................................................................................
Exposio a rudo ......................................................................................
Internaes ................................................................................................
Cirurgia ......................................................................................................
Uso de AASI ..............................................................................................
4. Antecedentes familiares
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
5. Hbitos
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
6. Exame fsico
( ) Rinoscopia .........................................................................................
( ) Oroscopia ...........................................................................................
( ) Otoscopia ...........................................................................................
Anexo A 59
7. Avaliao neurolgica
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
8. Resultados de exames
( ) Exame audiomtrico ...........................................................................
..................................................................................................................
( ) Exames de imagem ............................................................................
.................................................................................................................
( ) Exames laboratoriais ...........................................................................
.................................................................................................................
( ) Exame otoneurolgico ........................................................................
.................................................................................................................
( ) Pesquisa do nistagmo espontneo
( ) Pesquisa do nistagmo semi-espontneo
( ) Pesquisa do nistagmo posicional
( ) DLE
( ) TCE
( ) DLD
( ) TCD
( ) ROSE ( ) SENTADO
Rastreio Tipo: ............................................................................................
Optocintico ...............................................................................................
Prova calrica - 30 Graus
( ) OD
( ) OE
- 44 Graus
( ) OD
( ) OE
PDC ..........................................................................................................
PRPD .
Outros
..
______________________________
D - direito; E - esquerdo; F - frontal; T - traseiro; AASI - Aparelho de Amplificao Sonora
Individual; DLE - Decbito Lateral Esquerdo; TCE - Toro cervical esquerda: DLD Decbito Lateral Direito: TCD - Toro cervical direita; ROSE - Posio de Rose: cabea em
hiperextenso; OD - orelha direita; OE - orelha esquerda; PDC - Posturografia Dinmica
Computadorizada; PRPD - Prova Rotatria Pendular Decrescente
Anexo B 60
ANEXO B
CAUSAS, CARACTERSTICAS E OCORRNCIA DE TONTURA
EM TODOS OS MOMENTOS DE AVALIAO
nome
idade
causa
tipo
M.B.S
12 anos
meningite
enxaqueca
desvio de marcha, queda no

Romberg crises de vertigem
associada a enxaqueca
C.A.S.P
15 anos
meningite
desvio de marcha, queda e

desequilbrio ps meningite
N.M.O
23 anos
ausente
sem queixas
A.L
26 anos
meningite
desequilbrio logo aps

meningite apenas
E.R.A.P
27 anos
ausente
sem queixas
A.R.N
28 anos
Mnire
cinetose
enxaqueca
dificuldade em deambular em
ambientes escuros ou com
pouca luz
W.L.O
29 anos
meningite
TCE
dificuldade em deambular em
ambientes escuros ou com
pouca luz
A.A.C
34 anos
ausente
sem queixas
D.B.S
37 anos
enxaqueca
crises de vertigem associada a

enxaqueca
C.R.S.C
39 anos
ausente
sem queixas
M.O.P
43 anos
alterao de
metabolismo de
carbohidratos
enxaqueca
VPPB
flutuao, crises de vertigem

associada a enxaqueca e
tontura em decbito lateral
direito
J.P
44 anos
mudana do mapa
cortical devido
aferncia auditiva
desequilbrio ao andar de
bicicleta
F.L.G
44 anos
diabetes
flutuao
A.C.S
45 anos
ausente
sem queixas
E.P.S
46 anos
TCE
desequilbrio e dificuldade em
deambular em ambientes
escuros ou com pouca luz
S.B.S
47 anos
otoesclerose
Mnire
crises de vertigem cessaram

com a surdez profunda
L.F.L
49 anos
enxaqueca
sndrome cervical
alterao
Metabolismo de
carbohidratos
desequilbrio, flutuao, crises

de vertigem associada a
enxaqueca
S.N.P
53 anos
ausente
sem queixas
J.N
59 anos
TCS ps meningite
desvio de marcha, tontura e

instabilidade
G.M.M
60 anos
ausente
sem queixas
U.M.S
61 anos
ausente
sem queixas
E.S.C
61 anos
pico hipertensivo
tontura
J.A.M
62 anos
AIT por pico

hipertensivo
tontura, desequilbrio
M.A.O.B
65 anos
ps cirurgia de
aneurisma
desequilbrio
ps-op
imediato
dia zero
dia 60
dia 120
dia 180
dia 365
+: presente, -: ausente, TCE: traumatismo crnionceflico, VPPB: vertigem postural paroxstica benigna, TCS:
tontura crnica subjetiva, AIT: ataque isqumico transitrio
Anexo C 61
ANEXO C
RESPOSTAS DAS PROVAS CALRICAS NAS ORELHAS IMPLANTADAS E

NO IMPLANTADAS NO DIA 0 E NO DIA 365
EM DESTAQUE, OS SEIS PACIENTES QUE TIVERAM MUDANA DO EXAME

Dia 0
Nome
Gnero
Idade
(anos)
M.B.S
C.A.S.P
Dia 365
12
Orelha
implantada
0
Orelha no
implantada
0
Orelha
implantada
Orelha no
implantada
15
N.M.O
23
nl
nl
nl
nl
A.L
26
E.R.A.P
27
nl
nl
nl
nl
A.R.N
28
W.L.O
29
A.A.C
34
nl
nl
nl
nl
D.B.S
37
nl
nl
nl
C.R.S.C
39
nl
nl
M.O.P
43
nl
nl
nl
nl
J.P
44
F.L.G
44
nl
nl
nl
nl
A.C.S
45
nl
E.P.S
46
S.B.S
47
nl
nl
L.F.L
49
nl
nl
nl
nl
S.N.P
53
J.N
59
nl
nl
G.M.M
60
U.M.S
61
nl
nl
nl
nl
E.S.C
61
nl
nl
J.A.M
62
M.A.O.B
65
nl
nl
M: masculino; F: feminino; nl: normorreflexia; 0: arreflexia; : hiporrefelexia; : hiperrelflexia
Anexo D 62
ANEXO D
VALORES DE p NAS DIFERENTES CONDIES DE CONFLITO

SENSORIAL, C1 a C6, DO NDICE FINAL DE EQUILBRIO,
CALCULADOS POR MEIO DO TESTE DE WILCOXON
Tabela 1 - Valor de p na Condio 1 da PDC nos Dias 60, 120, 180 e 365
Condi
o de
conflito
sensorial
C1
Resposta na PC nos dias

Estado
dos
pacientes
60
N
pioraram
10
melhoraram
10
sem
alteraes
120
p
180
p
14
0,837
365
p
11
0,648
15
0,824
0,898
PDC = Posturografia dinmica computadorizada; N = quantidade de pacientes cuja C1 piorou, melhorou ou no se

alterou; p = p-valor
Condio
de
conflito
sensorial
C2

Estado
dos
pacientes
pioraram
11
melhoraram
10
sem
alteraes
60
120
p
180
p
8
0,794
15
1
365
p
14
0,345
7
3
10
0,531
10
0,681

alterou; p = p-valor
Anexo D 63
Condio
de
conflito
sensorial
C3

Estado
dos
pacientes
pioraram
melhoraram
15
sem
alteraes
60
120
p
180
p
9
0,277
14
365
p
6
0,048*
15
10
0,020*
14
0,145
PC = Posturografia dinmica computadorizada; N = quantidade de pacientes cuja C3 piorou, melhorou ou no se

alterou; p = p-valor; * valor apresenta significncia estatstica
Condio
de
conflito
sensorial
C4

Estado
dos
pacientes
pioraram
melhoraram
21
sem
alteraes
60
120
p
180
p
4
0,000*
20
365
p
3
0,000*
19
1
0,000*
23
0,000*

Condio
de
conflito
sensorial
C5

Estado
dos
pacientes
pioraram
melhoraram
sem
alteraes
12
60
120
p
180
p
3
0,433
11
10
365
p
1
0,013*
12
11
2
0,006*
12
0,004*
10

Anexo D 64
Condio
de
conflito
sensorial
C6

Estado
dos
pacientes
pioraram
melhoraram
sem
alteraes
13
60
120
p
180
p
4
0,328
365
p
0,124
11
10
0,025*
11
0,015*
12

Tabela 7 - Valor de p para o ndice Final de Equilbrio da PDC nos Dias 60,
120, 180 e 365
ndice
final de
equilbrio
IE
Estado
dos
pacientes
pioraram
melhoraram
12
sem
alteraes
60
120
p
180
p
4
0,026*
19
1
365
p
4
0,001*
19
1
2
0,000*
10
0,000*
PDC = Posturografia dinmica computadorizada; N = quantidade de pacientes cujo IE piorou, melhorou ou no se

alterou; p = p-valor; IE = ndice final de equilbrio; * valor apresenta significncia estatstica
Anexo E 65
ANEXO E
VALORES DE p NAS DIFERENTES CONDIES DE CONFLITO

SENSORIAL, C1 A C6, E PARA O NDICE FINAL DE EQUILBRIO, EM
GRUPOS RESPOSTAS NEGATIVA E/OU POSITIVA PARA PDC NOS
DIAS 0 E/OU 365
Tabela 1 Valor de p para as Condies 1 a 6 e IE ao comparar os grupos

de pacientes com respostas negativa e positiva no Dia 0
N
Varivel
p0Wilcoxon
Resposta negativa
Resposta positiva
C1
17
0,048*
C2
17
0,172
C3
17
0,324
C4
17
0,061
C5
17
0,008*
C6
17
0,008*
IE
17
0,004*
PDC = Posturografia dinmica computadorizada; N= quantidade de pacientes no grupo; p0Wilcoxon=

p-valor para o Dia 0 (teste de Wilcoxon); C = condio de conflito sensorial; IE = ndice final de
equilbrio; * = valor apresenta significncia estatstica
Anexo E 66
Tabela 2 Valor de p para as Condies 1 a 6 e IE ao comparar os grupos

com respostas negativa e positiva no Dia 365
N
Varivel
p365Wilcoxon
Resposta negativa
Resposta positiva
C1
17
0,292
C2
17
0,324
C3
17
0,848
C4
17
0,204
C5
17
0,007*
C6
17
0,029*
IE
17
0,024*
PDC = Posturografia dinmica computadorizada; N = quantidade de pacientes; p365Wilcoxon= p-valor

para o Dia 365 (teste de Wilcoxon); C = condio de conflito sensorial; IE = ndice final de equilbrio;
* = valor apresenta significncia estatstica
Anexo E 67
Tabela 3 Valor de p para as Condies 1 a 6 e IE no grupo resposta

negativa, comparando os Dias 0 e 365
Varivel
C1
C2
C3
C4
C5
C6
IE
Estado dos
pacientes
Resposta negativa
pioraram
melhoraram
sem alterao
pioraram
melhoraram
sem alterao
pioraram
melhoraram
sem alterao
pioraram
melhoraram
sem alterao
pioraram
melhoraram
sem alterao
pioraram
melhoraram
sem alterao
pioraram
melhoraram
sem alterao
p0, 365Wilcoxon
0,176
0,080
0,028*
0,018*
0,180
0,180
0,018*
N = quantidade de pacientes no grupo; p0,365Wilcoxon = p-valor para os Dias 0 e 365 (teste de Wilcoxon);
C = condio de conflito sensorial; IE = ndice final de equilbrio; * = valor apresenta significncia
estatstica
Anexo E 68
Tabela 4 Valor de p para as Condies 1 a 6 e IE no grupo resposta

positiva, comparando os Dias 0 e 365
Varivel
C1
C2
C3
C4
C5
C6
IE
Estado dos
pacientes
Resposta positiva
pioraram
12
melhoraram
sem alterao
pioraram
melhoraram
sem alterao
pioraram
melhoraram
sem alterao
pioraram
melhoraram
15
sem alterao
pioraram
melhoraram
10
sem alterao
pioraram
melhoraram
sem alterao
pioraram
melhoraram
13
sem alterao
p0, 365Wilcoxon
0,356
0,477
0,794
0,005*
0,008*
0,033*
0,005*
N = quantidade de pacientes no grupo; p0, 365 =p-valor para os Dias 0 e 365 (teste de Wilcoxon);
C = condio de conflito sensorial; IE = ndice final de equilbrio; * = valor apresenta significncia
estatstica
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____________________________
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Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicao:
Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver).
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso de Biblioteca e Documentao. Guia de
apresentao de dissertaes, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha,
Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos
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Tien HC, Linthicum FH. Histopathologic changes in the vestibule after
cochlear implantation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127(4):260-4.
Referncias 78
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Surg. 2008;138(1):8-12.
Vibert D, Husler R, Kompis M, Vischer M. Vestibular function in patients
with cochlear implantation. Acta otolaryngol Suppl. 2001;545:29-34.
Viccaro M, Mancini P, La Gamma R, De Seta E, Covelli E, Filipo R.
Positional
vertigo
and
cochlear
implantation.
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2007;28960:764-7.
Zanetti D, Campovecchi CB, Balzanelli C, Pasini S. Paroxysmal positional
vertigo after cochlear implantation. Acta Otolaryngol. 2007;127(5):452-8.
APNDICES
APNDICE 1
CARTA DA COMISSO DE TICA
Apndice 2
APNDICE 2
HOSPITAL DAS CLNICAS

DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Instrues para preenchimento no verso)
___________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE .:........................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ............................................. GNERO: M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../.......................
ENDEREO ........................................................................ N .................. APTO: ...............
BAIRRO: ................................................................. CIDADE ...............................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (........) ....................................................
2.RESPONSVEL LEGAL: .......................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador, etc.): ..........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE:.................................................... GNERO: M F
DATA NASCIMENTO: ....../......./....................
ENDEREO: .............................................................................. N................ APTO: ...........
BAIRRO:......................................................... CIDADE:.........................................................
CEP: ........................................ TELEFONE: DDD (......).................................................
__________________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA

1. TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Avaliao sequencial do equilbrio psimplante coclear em pacientes ps-linguais
PESQUISADOR RESPONSVEL: Dra. Roseli Saraiva Moreira Bittar
CARGO/FUNO: Mdico Assistente
INSCRIO CONSELHO REGIONAL: N 39729
UNIDADE DO HCFMUSP: Disciplina de Otorrinolaringologia
Apndice 2
2. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:

SEM RISCO
RISCO BAIXO
RISCO MNIMO
RISCO MAIOR
RISCO MDIO
(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como consequncia imediata ou tardia
do estudo)
3. DURAO DA PESQUISA: 2 anos
__________________________________________________________________________________
III - REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU

SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO:
1. Justificativa e os objetivos da pesquisa:
Nossa pesquisa pretende verificar se o uso do implante coclear produz efeitos
benficos no seu organismo em relao ao equilbrio.
2. Procedimentos que sero utilizados e propsitos, incluindo a identificao
dos procedimentos que so experimentais:
O senhor(a) vai realizar 3 exames de equilbrio (Eletronistagmografia,
Posturografia e Cadeira Rotatria) para saber como est o seu labirinto. A
Eletronistagmografia visa avaliar os movimentos oculares (utilizando uma barra
fixa com luzes) e o labirinto atravs da irrigao das orelhas com gua quente
(44C) e depois fria (30C) por 40 segundos. A Posturografia um exame onde
o(a) senhor(a) ficar em cima de uma plataforma que oscila e registra o seu
equilbrio. O exame da Cadeira Rotatria feito com o(a) senhor(a) sentado (a)
em uma cadeira que oscila e registra tambm o equilbrio. Todos os dados dos
exames vo para um computador e so analisados. Os exames so realizados
1 dia antes da cirurgia de implante coclear. Aps a ativao do implante coclear
os exames so realizados novamente com 30, 120, 180 e 365 dias. O(a)
senhor(a) ser acompanhado o tempo todo pelo examinador.
3. Desconfortos e riscos esperados:
Depois dos exames e dos exerccios o(a) senhor(a) pode experimentar um pouco
de tontura que normal e passa rapidamente.
4. Benefcios que podero ser obtidos:
A melhora importante de sua tontura.
_______________________________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS

DO SUJEITO DA PESQUISA CONSIGNANDO:
1.
Acesso, a qualquer tempo, s informaes sobre procedimentos, riscos e

benefcios relacionados pesquisa, inclusive para eliminar eventuais dvidas:
o(a) senhor(a) poder ver seu pronturio e fazer perguntas sobre a pesquisa
durante todo o processo de tratamento.
2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de

participar do estudo, sem que isto traga prejuzo continuidade da assistncia:
em qualquer momento que o(a) senhor(a) queira, poder desistir do projeto
sem que isso lhe traga qualquer malefcio.
Apndice 2
3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade: o seu nome ser mantido

em segredo durante todo o tratamento e no sero divulgadas informaes a
respeito do seu caso.
4. Disponibilidade de assistncia no HCFMUSP, por eventuais danos sade,
decorrentes da pesquisa: se, porventura, o(a) senhor(a) achar que a pesquisa
o prejudicou de alguma maneira, alm de poder desistir o senhor ter todo o
auxlio necessrio dentro do Hospital das Clnicas.
5. Viabilidade de indenizao por eventuais danos sade decorrentes da
pesquisa: no caso de ocorrer qualquer dano sua sade, est prevista em lei a
indenizao e acompanhamento mdico vitalcio.
___________________________________________________________________
V. INFORMAES DE NOMES, ENDEREOS E TELEFONES DOS
RESPONSVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA
CONTATO EM CASO DE INTERCORRNCIAS CLNICAS E REAES
ADVERSAS
Dra. Patrcia Nunes Arena
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255
Instituto Central - 6O andar - Departamento de Otorrinolaringologia
So Paulo 05403-010
Fone: 3069-6538
__________________________________________________________________________________
VI. OBSERVAES COMPLEMENTARES
__________________________________________________________________________________
VII. CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO

Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido
o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
So Paulo, ................. de .................................. de 20 ......
_____________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa
(ou responsvel legal)
_____________________________________
assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome legvel)

Avaliação Do Equilibrio Pré e Pós Implante Coclear

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Patricia Arena Abramides

Avaliao sequencial do equilbrio pr e ps-implante

Tese apresentada Faculdade de Medicina

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Abramides, Patricia Arena

Eu no tenho paredes. S tenho horizontes!!

Departamento de Otorrinolaringologia do HCFMUSP, pela oportunidade de

ensinamentos em anatomia e fisiologia em otorrinolaringologia durante a

aprendizado, minha eterna gratido.

Aos demais colegas do setor de Otoneurologia, Dr. Arlindo C. Lima

Listas de Figuras e Grficos

3 REVISO DE LITERATURA .............................................................

Vias vestibulares ...................................................................................

3.1 Implante coclear e funo vestibular ..............................................

3.1.1 Efeito negativo do implante coclear sobre a funo vestibular ....

3.1.2 Efeito positivo do implante coclear sobre a funo vestibular......

3.1.3 Efeito nulo do implante coclear sobre a funo vestibular............

3.2 Avaliao vestibular no implante coclear .......................................

4 CASUSTICA E MTODO .................................................................

4.1 Casustica .......................................................................................

4.1.1 Seleo da amostra .....................................................................

4.2 Metodologia ....................................................................................

4.2.1 Avaliao do equilbrio corporal ..................................................

4.2.1.1 Anamnese ................................................................................

4.2.1.2 Eletronistagmografia computadorizada ....................................

4.2.1.3 Prova rotatria pendular decrescente .......................................

4.2.1.4 Posturografia dinmica computadorizada ................................

4.3 Estatstica .......................................................................................

5.1 Avaliao clnica .............................................................................

5.1.1 Zumbido .......................................................................................

5.1.2 Tontura ........................................................................................

5.2 Exames computadorizados..............................................................

5.2.1 Prova rotatria pendular decrescente...........................................

5.2.3 Posturografia dinmica computadorizada ....................................

5.2.4 Posturografia dinmica computadorizada vs. prova calrica .......

5.2.5 Comparao entre os grupos com resposta positiva e negativa.

5.2.6 Evoluo dos grupos com resposta positiva e negativa ..............

Anexo A - Anamnese ............................................................................

Anexo B - Causas, caractersticas e ocorrncias de tontura em todos

Anexo C - Respostas das provas calricas nas orelhas implantadas e

Anexo D - Valores de p nas diferentes condies de conflito

Anexo E - Valores de p nas diferentes condies de conflito

LISTAS DE FIGURAS E GRFICOS

Fluxograma do estudo ......................................................

Condies de estimulao sensorial no Teste de

Ocorrncia de zumbido em todos os momentos de

Ocorrncia de tontura em todos os momentos de

Causas da surdez dos sujeitos submetidos ao IC na

Avaliao da funo vestibular em orelha implantada e

Valor de p nas Condies 1 a 6 da PDC nos Dias 60,

Valor de p na comparao entre pacientes portadores de

Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Hospital das Clnicas

Aparelho de Amplificao Sonora Individual

Arreflexia Vestibular Bilateral

Acidente Vascular Cerebral

dia que antecedeu a cirurgia de implante coclear

dia em que foi realizada a cirurgia de implante coclear

dia da ativao do implante coclear 30 dias aps a cirurgia

1 retorno 60 dias aps a cirurgia de implante coclear

2 retorno 120 dias aps a cirurgia de implante coclear

3 retorno 180 dias aps a cirurgia de implante coclear