ANATOMIA DE LA MAMA: MALFORMACIONES

Pezn accesorio: un pezo

situado lateralmente al lado
del pezn principal La
inversin del pezn es una
malformacin
congnitaPezn ectpco:
puede aparecer en cualquier
lugar del cuerpo Pezn
Politelia: pezones supernumerarios. Usualmente se
ectpico
disponen simtricamente

Mama supernumeraria en un nio entre las dos

bien situadas
Polimastia
ectpica
axilar: es
frecuente la
existencia de
una mama
subaxilar
Amastia:
ausencia de
una o ambas
mamas
(sndrome de
Poland)

Polimasti
a
ectpica:
aparaci
n de una
mama en

Pezn ectpico: puede aparecer en

cualquier lugar del cuerpo

Polimastia: presencia de mamas

supernumerarias. Las ms frecuentes se
sitan a nivel axilar

cualquier
parte del
cuerpo
comop la
espalda
Asimetra mamaria: en la mayor parte de las mujeres existe una asimetra de mama, que en ocasiones puede tener un
alcance esttico Macromastia o hipertrofia mamaria. Tamao de la mama superior al normal. La hipertrofia mamaria puede corregirse quirrgicamente Ginecomastia: aumento
del tamao de la mama en los varones La micromastia (o hipomastia) se corrige quirrgicamentehttp://escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html

ALCOHOLISMO Y DROGADICCIN
JUAN, TU SABES POR QUE UNA PERSONA SE VUELVE ALCOHOLICO O DROGADICTO?
EN CLASE NOS EXPLICARON QUE HAY MUCHAS CAUSAS TANTO EXTERNAS COMO INTERNAS, ALGUNAS
SON:
Por creencias falsas e inapropiadas como que para divertirse hay que consumirlos, que no suponen "riesgo "para la
salud, para sentirse eufricos, porque todos lo hacen (moda), hay presin de los amigos, por curiosidad, para no
sentir hambre o fro, por que les estimula la creatividad, les da valenta y locuacidad para hablar, les crea la
sensacin de energa fsica,

Por dificultades de adaptacin personal y/o familiar, para evadir un problema, cuando tienen una baja autoestima,
cuando no pueden manejar la tensin y/o la frustracin, cuando las familias tienen tendencias culturales al
consumo, por que no hay un reconocimiento y respeto propio, ante una depresin, por que tienen problemas para
relacionarse con otras personas, para llamar la atencin, por problemas de afectividad, entre otras.

ENTONCES POR QUE ES UN PROBLEMA?

En el consumidor no permite un adecuado desarrollo fsico, social y psicolgico, crea dependencia emocional,
psicolgica y social; En lo fsico produce sudoracin, taquicardia, ansiedad, irritabilidad, trastornos de pnico,
cansancio, limita las capacidades, no le permite percibir con claridad o reaccionar a situaciones de riesgo,
incrementa el riesgo de impotencia .
En lo psicolgico tambin genera actitudes de rechazo y agresividad, cambia los valores y hbitos; genera
depresin, dificultad en la concentracin, descuido y abandono escolar y ocupacional y en general cambia el
proyecto de vida.
En la familia: destruye los canales de comunicacin, se vuelve hostil, aleja de la familia, se desarrolla un ambiente
de desconfianza (por sus constantes promesas), es indiferente y agresivo, se encierra en si mismo, no comparte
con su familia, y se crea un ambiente de crisis.
En la sociedad: Aumenta la violencia social, genera agresividad, indiferencia, accidentalidad, aumenta el contagio
de E.T.S y VIH/SIDA, mantiene el narcotrfico, la corrupcin y contribuye al enriquecimiento ilcito, entre otras.
http://www.encolombia.com/saludascp-otras32.htm
http://www.esperanzaparalafamilia.com/Rev/Articulos/PDFs/PDF0139.pdf

Malformaciones congnitas de la mama

(Q83.0) Ausencia congnita de la mama con ausencia del pezn
(Q83.1) Mama supernumeraria

(Q83.2) Ausencia de pezn

(Q83.3) Pezn supernumerario

(Q83.8) Otras malformaciones congnitas de la mama

(Q83.9) Malformacin congnita de la mama, no especificada

Alcoholismo

Es una enfermedad que supone una intoxicacin con alcohol etlico en forma prolongada y habitual y una dificultad para dejar de beber.

Durante los perodos de intoxicacin se presenta un deterioro de la actividad y un aumento de la irritabilidad y de la agresividad.

Esta enfermedad comienza con un exceso en la ingesta de alcohol. La tolerancia significa que la persona se va acostumbrando a beber
cada vez ms y necesita ir aumentando la cantidad para obtener los mismos efectos a medida que pasa el tiempo. Durante este proceso, el
individuo puede seguir haciendo su trabajo sin que nadie note que ha bebido.

La dependencia psicolgica se manifiesta en:

* Predominio de beber por encima de otras actividades.

* La bebida ocupa el primer plano en la vida del sujeto; el resto ( familia, trabajo, recreacin, etc.) ocupa un lugar secundario.

* Compulsin a beber, sin poder parar. En este momento no se da cuenta de que ya no controla la ingesta de la bebida, ya no puede
detenerse y fracasa en cada uno de sus intentos de dejar de beber. Si consigue abandonar la bebida lo hace por un corto perodo, los
sntomas de la abstinencia se presentan rpidamente y hay muchas probabilidades de que vuelva a beber.

* La mxima manifestacin de la dependencia la representa la abstinencia. Esta se manifiesta a travs de un malestar general, sensacin
de desazn, anhelo de beber, temblor de manos, vmitos, mareos, etc. que se calman con la primera gota de bebida. El delirium tremens
es un estado psictico agudo producido tras un cuadro de abstinencia repentina. Este cuadro comienza con un perodo de ansiedad,
inquietud, incoordinacin motora y finalmente, delirios y alucinaciones. (vive como si soara despierto, se siente perseguido por animales
e insectos). Esta sugestin lo lleva a sentir que su habitacin se agrieta, el techo se derrumba; a estas sensaciones se le agregan: aumento
de tensin, de la presin arterial, temblores, deshidratacin; hasta que finalmente cae al suelo, presentando un cuadro del tipo epilptico.

Un problema habitual del alcohlico es que no reconoce serlo. Las consecuencias que produce el exceso de alcohol son: trastornos en el
sueo (que van desde insomnio hasta pesadillas), gastritis, prdida del apetito, anemia, agitacin, hipertensin, trastornos hepticos y
sexuales, epilepsias de origen tardo.

Entre los factores psicolgicos encontramos: episodios de confusin, prdida de la memoria, sensacin de que la gente lo mira mal, que
no lo comprende, dificultades para mantener relaciones estables (pareja, hijos, amigos, compaeros de trabajo)

Algunos factores sociales que se observan en el comportamiento del alcohlico son: desavenencias conyugales, violencia, accidentes en la
carretera, prdida del empleo por marcados ausentismos; en casos lmites se ha observado el vagabundeo y el suicidio.

El alcohol es un depresor del sistema nervioso central, cuando su concentracin en la sangre se eleva, puede producir depresin y paros
respiratorios y por este camino, la muerte.

Los jvenes que consumen alcohol tienden a deshinibirse y a ejecutar acciones que habitualmente les avergonzaran: cortejar a una chica,
entablar un dilogo o enfrentar una situacin difcil. En un primer momento el alcohol acta como euforizante, da coraje, reduce
tensiones, etc. pero su efecto posterior es inverso, provocando estados de tristeza, ansiedad y depresin. El uso y abuso del alcohol se
asocia con problemas emocionales y sociales, aunque los hijos de padres alcohlicos tienen una alta predisposicin gentica al consumo.

El alcoholismo es una enfermedad que no se cura, pero s se rehabilita. El tratamiento consiste en dietas de desintoxicacin y
especialmente terapias individuales y grupales tanto para el enfermo como para su grupo familiar, ya que todo alcohlico est inmerso en
una familia que necesita ayuda.

3. Drogadiccin

Droga es toda sustancia capaz de alterar el organismo y su accin psquica la ejerce sobre la conducta, la percepcin y la conciencia. La
dependencia de la droga es el consumo excesivo, persistente y peridico de toda sustancia txica.

Existen cuatro caractersticas que definen la dependencia de la droga:

1- A medida que la droga se incorpora en el organismo, se genera un fenmeno biopsicolgico denominado tolerancia: las clulas se
adaptan y se acostumbran a funcionar con drogas. El adicto siente intensa necesidad de la droga y se altera cada vez ms cuando se ve
privada de ella. Utiliza cualquier medio para obtenerla.

2- El adicto se vuelve cada vez ms tolerante a la droga y debe aumentar la dosis progresivamente para producir los mismos efectos que
al principio. De esta manera se va generando una dependencia fsica.

3- En la mayora de los casos el adicto se torna dependiente de la sustancia, a tal punto que la suspensin repentina de la misma produce
sntomas de abstinencia (igual que el alcohlico). El uso prolongado de la droga ocasiona cambios fisiolgicos del sistema nervioso que
llevan a su deterioro. Las clulas del tejido nervioso (neurona) no se regeneran. La droga produce la muerte de dichas clulas, por lo tanto
el dao neurolgico es irreversible.

4- En ltima instancia, el drogadicto, la sociedad o ambos, sufren sus efectos.

Veamos en el siguiente cuadro los tipos de drogas:

TIPOS DE DROGAS

EJEMPLOS

EFECTOS

SOBREDOSIS

Estimulantes menores

Cafena

Leve excitacin. Grandes dosis,

insomnio

Muerte, choque
automovilsticos.

Depende cada persona:

Nicotina

Adiccin.
relajacin, nerviosismo.

Depresores

Alcohol

Euforia inicial. Luego embotamiento y

confusin mental

Taquicardia.

Barbitricos y sedantes

Depresin del sistema nervioso.

Trastornos cardacos.
Cncer.

Estimulantes mayores

Cocana.

Excitacin. Euforia Insomnio. Prdida Alucinaciones. Delirios de

del apetito. Hiperactividad
persecucin. Posible muerte.

Anfetaminas

Alerta intensificada. Insomnio. Prdida

del apetito. Hiperactividad

Delirios de persecucin.
Psicosis

Opio

Leve euforia. Aislamiento

Psicosis. Muerte

Morfina

Analgsico con leve euforia

dem.

Narcticos
Narcticos

Una de las mayores preocupaciones que tienen los padres de un adolescente es la adiccin de su hijo a las drogas.
Algunos padres desconocen las razones que pueden llevar a sus hijos a consumirlas y se preguntan qu podran hacer
para prevenir su consumo y detectar si su hijo ya ha entrado en contacto con este mundo.dem.SALUD -Vs-Adicciones,
Droga , Acohol, Tabaco.

4. Factores De Riesgo

Social

-condiciones socio-econmicas

-cultura- desocupacin

-leyes -violencia- publicidad-T.V.

Comunitarios

-presin compaeros

-instituciones discontinentes

-agresividad, violencia

-permisividad, falta de leyes

-falta alternativas

Individual

-gentica

-personalidad

-actitudes

-habilidades

Familia

- disfuncin

- desintegracin

- distorsin roles

- presencia adicciones

Droga: " UN VIAJE SIN RETORNO "

La primera experiencia
puede que parezca
inofensiva.Pero quin
te garantiza que podrs
resistirte a la tentacin
de repetir la dosis?

http://www.monografias.com/trabajos6/enso/enso.shtml

Malformaciones del pezn y la areola

Las malformaciones del pezn y areola, son frecuentes y muy variadas, pudiendo presentarse:
1.- Ausencia del pezn y areola (Atelia)
2.- Pezn retrado ( Pezn umbilicado)

3.- Pezn supernumerario (Politelia)

Ver tambin los siguientes links de nuestra web:

Simastia o unin de mamas
Asimetras mamarias
Mamas tuberosas

La candidata ideal
La candidata ideal es una paciente emocionalmente estable y realista con las expectativas que la ciruga le puede aportar.
La ciruga del pezn es una ciruga segura si la realiza un medico cualificado especialista en Ciruga plstica Reparadora y
Esttica como la dra Garca-Dihinx y su equipo.

La planificacin de la ciruga
Durante el curso de la primera consulta, debers comentarnos el tamao y forma que puede ofrecerle. Te exploraremos y
discutiremos las diferentes tcnicas quirrgicas, la calidad de la piel, la disposicin glandular y arquitectura de la mama.

La correccin del pezn umbilicado

El pezn umbilicado se corrige mediante la seccin del ligamento retractor del pezn. Consiste en exteriorizar el pezn
mediante traccin con un ganchito, y a continuacin a travs de una incisin en la base no mayor de 5 mm. se secciona dicho
ligamento. La ciruga no dura ms de 15 minutos.

Incisiones en cara interna de brazos

Seccin del ligamento

Seccin del ligamento

Puedes experimentar prdida de sensibilidad del pezn debido al proceso inflamatorio. No obstante se recupera en gran
medida 6 meses despus de la ciruga.

Dnde se realiza la intervencin?

La exteriorizacin del pezn se realiza en la propia consulta del cirujano volviendo el paciente a casa el mismo da de la
intervencin.

La anestesia
La reconstruccin del pezn se realiza bajo anestesia local.

El pezn supernumerario
El pezn o pezones supernumerarios se encuentran en las denominadas "lneas de leche" que se encuentran en el abdomen.

El sitio ms comn es el pliegue de debajo de la mama y porcin superior de abdomen. La extirpacin de un pezn
supernumerario no tiene ninguna consecuencia funcional. Su nica indicacin es cosmtica.
Se extirpa bajo anestesia local.

Reconstruccin del pezn con colgajos cutneos

La reconstruccin de la areola

Drogas y alcohol en la adolescencia

Heronadem.
1. Por qu comienzan a consumir droga o
alcohol?
2. Cmo prevenir?
3. Cmo se podra detectar el consumo?

2. Cmo prevenir?

3. Cmo se podra detectar el consumo?

1. Por qu comienzan a consumir droga o

alcohol?

Hay una serie de seales que pueden ser indicativas pero en ningn caso
son determinantes. Estas son ms llamativas cuando se trata de consumo
de droga. Conviene ser muy prudentes y no considerar los siguientes
sntomas de forma aislada:
1. Pueden presentar alteraciones en el apetito, prdida de peso,
problemas de sueo, cambios en la expresin de la cara,
enrojecimiento de los ojos, cambios bruscos en la temperatura corporal,
etc.

La droga se debe prevenir desde la familia y

colegio principalmente, veamos qu se puede
hacer para evitar que nuestros hijos se inicien en el
2. Alteraciones en el estado de nimo, se vuelven ms irritables y
consumo.
apticos ya que suelen perder inters que todo aquello que antes les
interesaba.
1. Fomentar el dilogo entre padres e hijos.
Muchos padres, cuando sus hijos llegan a la
adolescencia, desconocen el tipo de vida que
tienen, el grupo de amigos al que pertenecen, los
lugares que frecuentan, las actividades que
realizan, etc.

3. Problemas acadmicos y falta de motivacin para los estudios.

La falta de concentracin hace que tengan tener olvidos importantes y
dejan de lado algunas de sus responsabilidades. Para los padres es muy
duro descubrir que su hijo puede estar tomando alguna droga. En estos
momentos es cuando los hijos ms van a necesitar de la ayuda y apoyo
de su familia.

La mayora de los casos de adolescentes que se

estn iniciando en el mundo de la droga suelen
mostrar comportamientos diferentes cuando estn En estos casos se debe acudir a y centros especializados y dejarse
con el grupo que cuando estn con su familia. Esto aconsejar por profesionales y familias que han pasado por situaciones
hace que los padres no tengan sospechas, por ello similares.
es aconsejable que los padres se informen.
Es muy importante que los padres consigan

D. Trinidad Aparicio Prez

Psicloga clnica. Psicloga escolar

ganarse la confianza de los hijos y que estos encuentren en sus padres todo el apoyo y comprensin que necesiten.
2. Desde que son pequeos se les debe ensear a aceptar los contratiempos y enfrentarse a situaciones
difciles.
Muchos padres prefieren evitar que sus hijos sufran y deciden hacer por ellos aquello que deberan hacer por s mismos. Sin
embargo, es conveniente ensearles a que intenten resolver sus propios problemas, que aprendan a asumir
responsabilidades y sean consecuentes con las decisiones que tomen.
Es cierto que los padres deben ayudar, pero en ningn caso deben hacer lo que los hijos son capaces de hacer por s mismos.
3. Los padres deben ser un ejemplo para los hijos.
Los nios desde que son muy pequeos tienden a imitar los comportamientos de los padres. Por lo tanto estos deben ser
coherentes con los valores que intentar transmitir a los hijos.
Por ejemplo, si un nio observa que su padre o madre bebe alcohol cuando est triste o tiene algn problema, est
aprendiendo inconscientemente a hacerlo cuando en un futuro el se encuentre en situaciones similares.
Los padres son el mejor referente para los hijos, es bueno que los hijos vean como sus padres se enfrentan a situaciones
dificiles sin necesidad de recurrir a ningn tipo de droga.
4. Transmitir valores positivos, ensearles a ser realistas con lo que se van a encontrar en la vida y ensearles habilidades
que les ayuden tomar sus propias decisiones y ser valientes para llevarlas a cabo. Todo esto les ayudar a defender su
individualidad y saber actuar ante las presiones del grupo de amigos.
5. Saber canalizar los momentos de ocio.
El aburrimiento es una de las quejas ms habituales en los adolescentes. No saben en que emplear su tiempo libre, nada les
atrae ni ilusiona. Por ello es aconsejable ensearles, desde que son muy pequeos, a saber disfrutar del tiempo de ocio.
Animarles a practicar deportes, desarrollar hobbies, intereses musicales, amor por la naturaleza, actividades en grupo, etc.

Ocio. Es importante aprender a utilizarl el tiempo libre, con deporte o actividades creativas
Las razones que llevan a una persona a beber alcohol o a consumir droga son muy variadas, destacaremos las ms
frecuentes:
1. Para integrarse dentro de un grupo de amigos y divertirse
Muchos adolescentes comienzan el consumo por induccin del grupo de amigos. En lugar de negarse, por miedo a no ser
aceptados o ser considerados unos "cobardes", se dejan llevar por lo que dicen los dems.
En esta etapa, la influencia de los amigos es muy grande, de ah la importancia de saber elegir y tener criterios propios a la
hora de formar parte de un grupo.
2. Consideran que puede ser una ayuda para superar problemas.
Ante los problemas personales, en lugar de afrontarlos abiertamente o pedir ayuda, muchos adolescentes prefieren evadirse
y pueden llegar a utilizar la droga como medio de escape.
3. Por curiosidad.
An existe la idea equivocada de que probar la droga o consumirla espordicamente no es perjudicial. Esta idea es mucho
ms permisiva cuando se tarat del alcohol. Esto lleva a que muchos adolescentes prueben determinadas sustancias para
averiguar "que se siente", para "experimentar nuevas sensaciones", para descubrir los mitos, no reales, que envuelven a la
droga (ms placer sexual, disminucin del sueo o menos sensacin de cansancio, ms seguridad en uno mismo, etc.)y se
extienden al consumo de alcohol.

En estos casos el adolescente prefiere no pensar y evadirse entrando en el mundo que estos txicos le ofrecen.

http://www.iqb.es/ginecologia/atlas/mama/anatomia/malformaciones/malformaciones.htm

CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO QUIRURGICAS

MEC-246 G-H

APUNTES DE CLASES DEL CAPITULO DE

GASTROENTEROLOGIA
I. EPIDEMIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA COLELITIASIS
Esta enfermedad es, sin duda, una de las ms comunes en nuestro pas: estudios epidemiolgicos en material de autopsias y en poblacin activa
demuestran que Chile tiene la frecuencia ms alta de clculos vesiculares publicada en el mundo.

En nuestro pas ms del 90% de los clculos biliares son de colesterol. Clculos pigmentarios puros (sin colesterol) se observan slo en un 7% de
los litisicos chilenos.
Las principales caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad en nuestro medio son las siguientes: (Figuras 1, 2 y 3)
1. Su prevalencia es muy superior en mujeres que en hombres.
2. Su frecuencia aumenta con la edad de la poblacin, fenmeno que se observa en ambos sexos.
3. Su aparicin es relativamente precoz, especialmente en mujeres. La incidencia de colelitiasis en adolescentes y jvenes chilenas es
extraordinariamente alta si se la compara con la observada en otros pases.
4. La gran incidencia de litiasis en mujeres chilenas en edad frtil est relacionada con el nmero de embarazos. En nulparas
jvenes, la enfermedad tiene una prevalencia semejante a la de los hombres de edad comparable. En cambio, la colelitiasis es
mucho ms frecuente en las multparas. Este fenmeno depende del nmero de partos de la mujer ms que de su edad.
El embarazo favorece la aparicin de los clculos por varias razones:
a. La motilidad vesicular cambia desde el primer trimestre. Aumenta el volumen en ayunas y tambin el volumen residual
despus de la contraccin, lo que favorece el estasis de la bilis y
b. Aumenta la secrecin heptica de colesterol, lo que se traduce por la secrecin de una bilis ms sobresaturada con
colesterol, especialmente durante el ayuno. Adems, por razones no bien conocidas, la colestasia del embarazo se asocia
con mucho mayor frecuencia a la aparicin de clculos. Como sabemos, esta complicacin tiene en Chile la mayor
prevalencia del mundo (Aprox. 5% de las gestaciones).
En un tercio de los casos, los clculos vesiculares pequeos diagnosticados en el post-parto inmediato mediante
ecotomografa, pueden desaparecer sin dar sntomas dentro de los primeros meses del puerperio. Este fenmeno puede
explicarse por disolucin espontnea (debido a que disminuye la saturacin biliar de colesterol) o por migracin silenciosa
de los clculos al intestino.

2. Estudios metablicos y epidemiolgicos realizados en Chile y en el extranjero demuestran que los obesos tienen un riesgo mucho
mayor de sufrir la enfermedad, pues el sobrepeso aumenta notablemente la secrecin biliar de colesterol. Paradojicamente, la
aparicin de clculos se incrementa si el paciente obeso baja rpidamente de peso.
3. El ancestro indoamericano tiene gran importancia como factor independiente que predispone a la aparicin de la litiasis. As lo
han demostrado estudios epidemiolgicos realizados en nuestro departamento que comparan la frecuencia de la enfermedad en
poblacin mapuche, mestiza y de origen polinsico (Isla de Pascua). Estos datos concuerdan con estudios norteamericanos
realizados en poblacin de origen mejicano, cuya frecuencia de colelitiasis es significativamente mayor que en blancos o negros
que habitan la misma zona del pas.
4.
5. PATOGENIA DE LOS CALCULOS DE COLESTEROL
6. 1.- Solubilizacin del Colesterol biliar
7. La bilis es una solucin compuesta principalmente por lpidos (colesterol, sales biliares y fosfolpidos), protenas, bilirrubina y
electrolitos. Hace 30 aos, con la aplicacin de principios fisicoqumicos, se inici el avance en el conocimiento de la solubilizacin y
transporte del colesterol biliar. Se pudo establecer que el colesterol se disuelve en estructuras micelares mixtas, donde las sales biliares y
los fosfolpidos, por sus propiedades anfipticas, orientan sus regiones polares hacia la fase acuosa manteniendo sus regiones apolares
alejadas del agua, y creando un centro micelar hidrofbico donde se disuelve el colesterol. Inicialmente se pens que las micelas mixtas
eran la nica forma de solubilizacin del colesterol biliar y se defini un ndice de saturacin del colesterol, como la razn entre la
cantidad de colesterol presente en una muestra de bilis y la cantidad mxima terica que puede ser solubilizada por ella segn la teora
micelar. Un ndice mayor a 100% corresponde tericamente a una bilis sobresaturada e inestable, que tiende a la precipitacin del
colesterol disuelto.
8. Sin embargo, pronto se pudo establecer que muchos individuos sanos tienen una bilis vesicular sobresaturada, segn la teora micelar,
pero fisicoqumicamente estable, sin formacin de cristales de colesterol. Esto hacia planteable la existencia de otra forma de solubilizar
el colesterol biliar, descubrindose formaciones vesiculares unilamelares de fosfolpidos que transportan una fraccin importante del
colesterol disuelto en la bilis. Estas vesculas se encuentran incluso en bilis insaturada, y se las ha observado con microscopa electrnica
dentro del canalculo biliar (Figura 4). Hoy se cree que la mayor parte del colesterol es secretado en estas vesculas de fosfolpidoscolesterol y que las sales biliares "capturan" los lpidos que las constituyen para formar las micelas mixtas. De acuerdo con esta teora, en

el ayuno predominan las vesculas sobre las micelas y en el perodo post-prandial sucede lo opuesto, porque se intensifica la circulacin
enteroheptica de sales biliares (Figura 5).
9. 2.- Patogenia de la litiasis biliar
10. La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica, cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas
secuenciales: se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una sobresaturacin biliar de colesterol,
determinando una solucin fisicoqumicamente inestable. Es seguida por la precipitacin de cristales de colesterol; este fenmeno,
llamado "nucleacin", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis. Los cristales se
asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregacin y crecimiento llegan a constituir los clculos
macroscpicos.
11. A) Mecanismos de la sobresaturacin biliar:
12. Este fenmeno se observa corrientemente en el ayuno, lo que se explica por las relaciones que guardan entre s los lpidos biliares.
Mientras que las secreciones de sales biliares y de fosfolpidos mantienen una relacin estrecha, casi lineal, la secrecin de colesterol
tiende a desacoplarse, permaneciendo elevada a niveles bajos de secrecin de sales biliares. Por eso que la saturacin biliar es mucho ms
frecuente en el ayuno que en el perodo post-prandial (Figuras 6 y 7).
13. La bilis de pacientes litisicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenmeno inicial y necesario en
la litognesis- como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares.
14. Exceso de secrecin del colesterol biliar : El aumento en la secrecin del colesterol biliar es el evento metablico ms frecuente en la
patogenia de la litiasis biliar. En nuestro pas, los pacientes tienen como fenmeno fisiopatolgico bsico esta hipersecrecin biliar de
colesterol. Adems, varios de los factores de riesgo para colelitiasis, como el envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides sexuales
femeninos, actan a travs de este mecanismo patognico.
15. Deficiencia en la secrecin de sales biliares : Una secrecin disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido, ya sea
debido a una prdida intestinal aumentada o a una sntesis heptica deficiente. Si bien existen modelos experimentales y condiciones
clnicas (enfermedades inflamatorias intestinales, reseccin o "bypass" ileal) en que la interrupcin de la circulacin enteroheptica de
sales biliares se asocia a la secrecin de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la mayora de los pacientes
litisicos no presenta una prdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenicidad.

16. Trastorno mixto, con disminucin de las sales biliares y aumento del colesterol biliar. Este defecto combinado, se encuentra
espontneamente en el grupo de indios Pima de los EEUU, que se caracterizan por una altsima prevalencia de litiasis biliar asociada a
obesidad. Sin embargo, este trastorno metablico es poco comn en la poblacin de los paises occidentales, incluido Chile.
17. B) Precipitacin y nucleacin del colesterol biliar:
18. Si bien la sobresaturacin biliar del colesterol es una condicin necesaria, no es suficiente para la formacin de colelitiasis; incluso se
puede afirmar que la sobresaturacin biliar en ayunas es una condicin frecuente en la poblacin normal de Occidente. Por ello toma
importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleacin del colesterol, es decir, la salida del colesterol disuelto
desde una fase lquida hacia una fase slida de microcristales. En los pacientes con litiasis por clculos de colesterol, es frecuente
encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular (obtenida por sondeo duodenal o por
19. puncin de la vescula durante la ciruga). Si la bilis es filtrada eliminando los cristales e incubada, estos reaparecen en un plazo corto. Un
tiempo de nucleacin corto en la bilis vesicular es un criterio seguro para distinguir a los enfermos litisicos de los sujetos normales
(Figura 8).
20. El proceso de nucleacin es un fenmeno fisicoqumico todava insuficientemente comprendido. Mediante videomicroscopa se ha
podido precisar que la cristalizacin del colesterol ocurre por agregacin y fusin de las vesculas unilamelares que trasportan el
colesterol, seguida por la aparicin de microcristales slidos.
21. En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes con importancia potencial en la patogenia de la litiasis biliar, pero
cuyo rol no est claramente definido. Tericamente se plantea que los pacientes litisicos tendran una deficiencia de factores
antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes, con un balance en favor de un estado de nucleacin acelerada (Figura 9).
22. Tambin se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro, y que una mayor secrecin de mucina vesicular
dependiente de las prostaglandinas precede a la aparicin de litiasis en modelos animales; el uso de cido acetilsaliclico previene la
hipersecrecin de mucus, la nucleacin del colesterol y el desarrollo de clculos en estos mismos modelos. Sin embargo, no se ha podido
demostrar que en humanos exista una hipersecrecin de mucus como hecho bsico que explique la nucleacin acelerada del colesterol en
pacientes litisicos.
23. C) Crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol

24. La nucleacin del colesterol es un paso necesario entre una bilis sobresaturada de colesterol y la formacin de litiasis, pero la mera
presencia de microcristales no explica suficientemente su agregacin para constituir clculos propiamente tales. Los mecanismos por los
cuales estos cristales se agregan hasta formar clculos, no estn claramente definidos. Se ha demostrado que el calcio y la mucina biliar
aumentan la velocidad de crecimiento de los cristales de colesterol in vitro y, adems, podran participar en la agregacin de los mismos.
En el interior de los clculos se han encontrado glicoprotenas, postulndose que estaran estructurando una matriz que facilitara la
agregacin de los cristales y el crecimiento de los clculos.
25. Algunos pacientes litisicos presentan stasis vesicular, lo que facilitara el crecimiento y la agregacin de microcristales de colesterol,
constituyendo otro importante factor patognico de la litiasis biliar. Tanto evidencias experimentales como clnicas apoyan el rol de un
vaciamiento vesicular deficiente en la formacin y crecimiento de los clculos. Se ha encontrado que un subgrupo de pacientes litisicos
presenta un volumen vesicular residual (post-contraccin) aumentado, con respecto a sujetos controles.
26. Se ha demostrado tambin que algunas situaciones que favorecen la aparicin de clculos (embarazo, p. ej.) se caracterizan por un retardo
del vaciamiento vesicular y un volumen residual mayor.
27. La Figura 10 resume los conceptos actuales sobre la patogenia de los clculos biliares de colesterol.
28.
29. 3.- Factores de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar
30. Se han descrito varios factores de riesgo para esta enfermedad, atribuidos fundamentalmente a alteraciones en la secrecin de los lpidos
biliares; sin embargo, deben considerarse tambin factores predisponentes que pueden influir sobre la precipitacin del colesterol biliar, y
el crecimiento y agregacin de cristales. La edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis, probablemente
determinada por hipersecrecin de colesterol biliar asociada al envejecimiento.

El sexo femenino aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la saturacin biliar atribuida al efecto de
los estrgenos sobre el metabolismo heptico del colesterol.

El embarazo es un factor de riesgo independiente, que aumenta con la multiparidad. Se ha descrito un aumento de la
secrecin y saturacin biliar de colesterol, disfuncin motora vesicular y deteccin de colelitiasis en los ltimos meses de

la gestacin con desaparicin espontnea de los clculos en el puerperio, todos eventos que resultaran del aumento
sostenido de los niveles de estrgenos y progesterona durante el embarazo y su normalizacin postparto.

En relacin a los esteroides sexuales, varios estudios han demostrado que la administracin exgena de estrgenos
incrementa la frecuencia de colelitiasis y es posible que la progesterona tambin constituya un factor litognico, dado que
aumenta la saturacin biliar de colesterol en humanos y en animales de experimentacin.

La obesidad predispone a la enfermedad litisica, atribuyndose a una mayor secrecin del colesterol biliar probablemente
relacionado a un aumento en la sntesis corporal total del colesterol, fenmeno que revierte a la normalidad cuando los
sujetos alcanzan un peso ideal.

Mucho se ha especulado sobre el rol de la dieta como factor de riesgo de litiasis biliar. Una dieta rica en grasas y colesterol
podra aumentar la secrecin y la saturacin biliar del colesterol, mientras que una dieta abundante en cidos grasos
insaturados y fibra tendra un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. Lo que ha sido demostrado
categricamente, es el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas, tanto en animales como en
humanos, y que es atribuido al contenido de esteroides vegetales. Ello ha permitido identificar un factor diettico de riesgo
para el desarrollo de la litiasis biliar, el que podra tener un rol en nuestra poblacin que todava conserva un consumo
considerable de leguminosas.

Entre las drogas que predisponen a la colelitiasis destacan algunos hipolipidemiantes como el clofibrato, que reduce los
niveles plasmticos del colesterol aumentando su secrecin biliar, adems de disminuir la sntesis y el pool de sales
biliares, lo que crea condiciones de riesgo para el desarrollo de clculos.

La reseccin del ileon distal y la ileitis (enf. de Crohn) determinan un alto riesgo litognico debido a la malabsorcin de
sales biliares que excede la capacidad de respuesta de la sntesis heptica, con reduccin de su secrecin, condicionando
una bilis sobresaturada.

No existe relacin entre los niveles plasmticos de colesterol total (considerados como factor independiente de la obesidad) y la
frecuencia de colelitiasis. En cambio los niveles bajos de Colesterol HDL constituyen un importante factor de riesgo demostrado en
estudios epidemiolgicos chilenos y extranjeros.

Por ltimo, el hecho de que la colelitiasis pueda presentarse en asociacin familiar y que el riesgo de colelitiasis aumente en familiares de
pacientes portadores de clculos biliares, sugiere que los defectos metablicos involucrados en la patogenia de la enfermedad puedan ser
heredados, aunque no se ha detectado an algn marcador gentico seguro.

En resumen, la colelitiasis por clculos de colesterol es una enfermedad multifactorial como lo muestra la Figura 11.

II. SEMIOLOGIA DE LA LITIASIS BILIAR

1.- Clico biliar

Constituye el sntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar: el
nacimiento del cstico o el extremo distal del coldoco. El dolor tiene su origen en la hipertensin brusca de la vescula o de la va biliar,
aparecida como consecuencia de la oclusin del lumen.

En nuestra experiencia, ha sido de gran utilidad clnica distinguir esquemticamente dos clases de clicos biliares: "simple" y
"complicado". En el primer caso, la obstruccin del conducto cstico o de la va biliar es transitoria, y cede espontneamente o por efecto
de anticolinrgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstruccin se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones
vasculares, inflamatorias o spticas, que pasan a comprometer la evolucin del paciente.

Habitualmente, el clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una comida, con sensacin de distensin epigstrica o de
dificultad respiratoria retroxifoidea, que rpidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo, de ubicacin epigstrica
y en el hipocondrio derecho. Comnmente se irradia al dorso derecho y se acompaa de nuseas; el vmito se presenta al comienzo del
clico, es de poca cuanta y no alivia al enfermo. Este episodio de clico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente
en forma espontnea. Tambin se alivia en forma rpida con antiespasmdicos por va parenteral. El paciente puede presentar una
febrcula fugaz, y dolor a la palpacin del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular. La rpida resolucin del clico simple indica que
la obstruccin que le dio origen ha desaparecido espontneamente o con la ayuda de los anticolinrgicos.

A diferencia del anterior, el clico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho ms prolongado (varias horas o das); slo cede
parcial y transitoriamente a los analgsicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaa de vmitos intensos y rebeldes,
escalofros, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del

abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la regin vesicular. Este dolor complicado por uno o ms de los
signos descritos, indica que

la obstruccin biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenmenos de necrosis o de inflamacin. Con este tipo de clico se
presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula biliodigestiva y la pancreatitis
aguda asociada a patologa biliar.

Comnmente se piensa que los clicos biliares slo aparecen despus de comidas abundantes y muy ricas en grasas, porque se supone que
ellas constituyen el mejor estmulo para la liberacin de colecistoquinina. Sin embargo, en la aparicin del clico biliar el azar desempea
un papel tanto o ms importante que el tipo de comidas. En varios protocolos experimentales hemos obtenido bilis de la vescula biliar de
pacientes litisicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusin de aminocidos al duodeno. A pesar de estos
potentes estmulos nunca hemos desencadenado un clico biliar en los pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con una enrgica
contraccin vesicular; tambin se requiere que un clculo est situado en la posicin adecuada para ocluir el bacinete.

El comienzo del clico biliar puede ser gradual o brusco. Durante su mximo, habitualmente el dolor es contnuo y de intensidad
uniforme. Sin embargo, en ocasiones puede presentar exacerbaciones clicas. La localizacin en el epigastrio y el hipocondrio derecho,
as como la irradiacin dorsal, a pesar de ser las ms comunes, no son exclusivas ni constantes. El clico biliar tambin puede situarse en
el hipocondrio izquierdo, regin retrosternal baja, flancos o regin periumbilical.

2.- "Dispepsia biliar"

Este equvoco trmino, cuyo uso debe desterrarse de la medicina, se refiere a un abigarrado conjunto de sntomas que comnmente se
atribuyen errneamente a la colelitiasis. Entre ellos estn la intolerancia por alimentos ricos en grasas, la plenitud postprandial, la
regurgitacin, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la lengua saburral, etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en
trastornos motores del esfago, estmago y regin piloroduodenal, y son comunes en pacientes con malos hbitos de alimentacin o que
sufren problemas emocionales. Nunca se ha demostrado que tengan relacin con la presencia de clculos biliares. Por el contrario, hay
trabajos prospectivos realizados en Chile y en el extranjero que han mostrado que la frecuencia de estos sntomas es la misma en los
litisicos que en la poblacin general.

3.- Fiebre e ictericia

En la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos que merecen particular atencin: la fiebre y la ictericia.

Dos tipos de fiebre pueden guardar relacin con la litiasis. El primero se presenta bruscamente, precedido por escalofros, y se caracteriza
por una crisis breve (de horas), en que se alcanzan los 39C, o ms. Corrientemente, estos episodios se asocian a una coledocolitiasis y
pueden constituir, por un tiempo, su

nica manifestacin clnica. En el segundo tipo, la fiebre es prolongada, de varios das de duracin y de intensidad moderada. Suele
acompaar a la colecistitis aguda y sus complicaciones spticas (absceso subfrnico, por ej.).

La ictericia, precedida o acompaada por coluria, puede (al igual que la fiebre) aparecer en brotes fugaces y silenciosos, o seguir a un
episodio de clico biliar. Con menor frecuencia, la coledocolitiasis evoluciona con una ictericia ms prolongada.

4.- Palpacin vesicular

La vescula biliar normal no se palpa, porque su consistencia y su posicin (habitualmente subheptica) no lo permiten. Si la vescula est
inflamada y se bascula el hgado levantado su borde anterior, se puede palpar el fondo vesicular, distendido y sensible (Signo de Murphy).
Este signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y se desplaza con los cambios de posicin del hgado, en decbito lateral y de
pie. En cambio, cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la regin subcostal derecha, se debe desconfiar del origen biliar del dolor
y pensar en otras causas de dolor heptico o subheptico: hgado congestivo, hepatitis alcohlica, hepatitis viral aguda o espasmo de
colon.

La palpacin de una masa en la regin vesicular tiene gran valor semiolgico. Se distinguen tres tipos de estas masas:
1. La vescula distendida, que conserva su forma y su movilidad, y es poco sensible o indolora. En ausencia de ictericia, la
vescula distendida indica obstruccin del cstico por un clculo enclavado; si se presenta con ictericia, indica una
obstruccin biliar por un cncer del pncreas o del coldoco distal.
2. La vescula tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura, fija, asociada o no asociada a una
hepatomegalia nodular; traduce la infiltracin de la vescula por un cncer y su extensin al hgado por vecindad.
3. El plastrn vesicular se palpa como una masa sensible, de lmites imprecisos, y puede aparecer en el curso de una
colecistitis aguda si la necrosis y la inflamacin de la pared alcanzan la superficie peritoneal. Adems de la vescula (que
puede hallarse distendida o atrfica), forman parte del plastrn el epipln inflamado, colon o intestino delgado, que se
adhieren a la vescula y al borde inferior del hgado.

4.
5. III. RADIOLOGIA DE LA VESICULA Y DE LA VIA BILIAR
6. Los exmenes de imgenes, obtenidas por ultrasonido o por radiologa convencional, son la ayuda ms importante de que dispone el
clnico para el diagnstico de la litiasis biliar y sus complicaciones.
7. 1.- Examen de la vescula biliar
8. 1a. Una radiografa simple de la regin vesicular puede demostrar las sombras de clculos que contengan calcio : pero slo un 10 por
ciento de los clculos son radioopacos. Adems, otros elementos pueden ser confundidos con clculos biliares, como son cartlagos
costales calcificados, clculos renales, o ganglios linfticos calcificados.
9. 1b. La ecotomografa constituye el mejor mtodo para explorar la vescula biliar. Esta, por su contenido lquido y su cercana a la pared
abdominal, es fcilmente explorable por ultrasonido. Por su parte, los clculos biliares, intensamente ecorrefrngentes, son rpidamente
pesquisados en el lumen vesicular. Por ello la ecotomografa es muy sensible y especfica para diagnosticar clculos vesiculares, sin otro
requisito que el paciente se encuentre en ayunas. Proporciona adems informacin acerca del grosor de la pared vesicular, el calibre de la
va biliar principal, el tamao y la homogeneidad del parenquima heptico.
10. Los posibles hallazgos de una ecografa vesicular son los siguientes:
1. Vescula normal, de pared delgada (grosor inferior a 3 mm) sin imgenes ecognicas en su interior.
2. Imgenes ecognicas que generan una "sombra acstica" y se desplazan con los cambios de posicin del paciente.
Corresponden a clculos y pueden detectarse con facilidad, incluso si son de pequeo tamao.
3. Lumen vesicular indetectable, reemplazado por una gran "sombra acstica" que corresponde a uno o varios clculos que lo
ocupan totalmente.
El procedimiento tiene una certeza diagnstica superior al 95%, con falsos negativos de aproximadamente 3% y falsos
positivos de alrededor de 2%.
4. 1c. La colecistografa oral fue por muchos aos el mtodo habitual para explorar radiolgicamente la vescula biliar. el paciente reciba
tabletas de un medio de contraste que se absorba en el intestino delgado y era eliminado por la va biliar y concentrado en la vescula. El

mtodo tena numerosas limitaciones : no se poda utilizar durante el embarazo y no serva en pacientes con ictericia. Hoy es parte de la
historia de la medicina, puesto que fue reemplazado con grandes ventajas por la ecotomografa.
5. 1d. La Tomografa Computada no tiene ventajas sobre la ecotomografa para explorar la vescula biliar.
6.
7. 2.- Examen de los conductos biliares: Existen diferentes mtodos para obtener imgenes de la va biliar :
8. 2a. Ante la sospecha de litiasis de va biliar en un paciente con o sin ictericia, la ecotomografa es el procedimiento de eleccin para
iniciar el estudio de imgenes, puesto que permite ver la va biliar intraheptica y el conducto heptico comn en el 100% de los casos. La
observacin del coldoco es de menor rendimiento, puesto que a menudo es dificultada por la interposicin de gas del colon o del
duodeno.
9. Cualquier proceso que dificulta el vaciamiento de la va biliar lleva habitualmente a su dilatacin gradual, fenmeno que es fcilmente
pesquisable por la ecografa. Si este examen demuestra un hepatocoldoco de dimetro igual o mayor a 10 mm, se puede afirmar la
presencia de una obstruccin con una certeza superior al 95%. A la inversa, un conducto biliar principal fino, de dimetro igual o inferior
a 5 mm, rara vez coexiste con una coledocolitiasis; pero no la descarta totalmente.
10. No siempre una dilatacin del coldoco significa que existe una obstruccin biliar actual; es posible que los clculos hayan obstruido
temporalmente el coldoco, emigrando posteriormente al duodeno.
11. La visualizacin ecogrfica directa de clculos dentro del coldoco se obtiene slo en un 50-60% de los casos de coledocolitiasis, por la
dificultad para explorar el coldoco distal, donde con frecuencia se localizan los clculos.
12. 2b. Completada la exploracin ecogrfica es necesario precisar el sitio y la naturaleza de la obstruccin de la va biliar mediante
procedimientos radiolgicos que permitan la visin directa del hepatocoldoco y de las ramas intrahepticas de la va biliar.
13. Existen dos exmenes no invasivos que consiguen este objetivo con gran sensibilidad y especificidad : la tomografa computada
helicoidal con medio de contraste y la resonancia nuclear magntica. Ambos tienen la ventaja de entregar informacin ms precisa que la
ecografa, especialmente del sector distal del coldoco y del pncreas. Constituyen exmenes ideales para explorar la va biliar antes de
una colecistectoma laparoscpica. Desgraciadamente su costo es todava elevado y su disponibilidad en el sector pblico de la salud es
habitualmente escaso.

14. 2c. Como mtodo alternativo de visualizacin se puede utilizar la colangiografa retrgrada por va endoscpica. Introduciendo un
duodenoscopio se identifica la ampolla de Vater, se procede a su canulacin y se inyecta medio de contraste en el coldoco distal. Si se
dispone de un equipo entrenado de endoscopistas y radilogos, se obtiene xito en un 80% de los casos. Entre las ventajas del
procedimiento cabe mencionar la baja morbilidad y mortalidad del procedimiento, la posibilidad de explorar simultneamente el esfago,
estmago, duodeno y ampolla de Vater y de obtener una pancreatografa, examen de gran utilidad si se sospecha la existencia de una
pancreatitis crnica o de un cncer del pncreas; adems, se cuenta con la posibilidad de realizar una papilotoma endoscpica y extraer
clculos del coldoco a travs de ella.
15. La colangiografa retrgrada es un examen que requiere de personal entrenado, tiempo y necesita equipo de alto valor de reposicin. Por
todas estas razones constituye un examen que debe ser practicado con indicaciones muy precisas. En los ltimos aos este procedimiento
se ha difundido a los principales hospitales del pas y se utiliza con frecuencia para remover clculos del coldoco descubiertos antes o
durante una colecistectoma laparoscpica.
16. 2d. Colangiografa intra y post-operatoria: La colelitiasis coexiste con una coledocolitiasis en el 5 - 10% de los casos. Muchos pacientes
tienen clculos en el coldoco sin que existan elementos clnicos, ecogrficos o de laboratorio que permitan sospecharlos antes de la
operacin. Por ello, en toda colecistectoma es conveniente hacer una colangiografa intraoperatoria, contrastando el coldoco a travs del
conducto cstico (colangiografa transcstica). Este examen, relativamente sencillo, reduce a un mnimo (1%) la incidencia de
coledocolitiasis residual.
17. Si durante una lapatoroma clsica el cirujano ha explorado instrumentalmente el coldoco colocando en l una sonda T, es obligatorio
revisar radiolgicamente la permeabilidad de la va biliar mediante una colangiografa post-operatoria antes de retirar la sonda.
18.
19. 3.- La radiografa de abdomen simple puede ser til si se sospecha la aparicin de una fstula biliodigestiva. En este caso puede
aparecer gas en la va biliar (neumobilia) asociado o no a la imagen propia de un ileo mecnico si se ha producido una obstruccin del
intestino delgado distal por un clculo ("ileo biliar").
20.
21. IV. FORMAS CLINICAS Y TRATAMIENTO (Figura 12)

22. Con los datos obtenidos de la anamnesis, del examen fsico y del apoyo diagnstico de la radiologa y del laboratorio, se pueden
configurar las siguientes formas clnicas de la litiasis biliar:
23. 1.- Colelitiasis asintomtica
24. En los exmenes practicados para investigar otras patologas (especialmente en las ecografas) comnmente se detectan clculos
vesiculares que han permanecido silentes.
25. Qu se debe aconsejar a un enfermo con colelitiasis asintomtica? Durante muchos aos, esta pregunta ha sido motivo de controversia y,
aunque cada vez se dispone de mayor informacin acerca de la evolucin espontnea de la enfermedad, no es suficiente an para adoptar
normas universales y taxativas.
26. Algunos estudios, realizados en Estados Unidos y en Italia, parecen indicar que la mayora de los litisicos que nunca han tenido sntomas
permanecen as durante muchos aos. En un estudio con ecografa vesicular practicado en el pueblecito de Sirmione, al norte de Italia, se
demostr que el 78 por 100 de los 132 pacientes en que se encontr colelitiasis no haban tenido nunca sntomas propios de la
enfermedad. Una experiencia parecida se obtuvo siguiendo la evolucin de 123 profesores de la Universidad de Michigan, en los que se
detect una colelitiasis silenciosa mediante colecistografa. Al cabo de quince aos de observacin, slo un 18 por 100 de ellos haba
desarrollado sntomas. Este trabajo mostr, adems, que las complicaciones agudas de la enfermedad se presentaron de forma excepcional
en pacientes previamente asintomticos.
27. Contrastan con estos resultados las observaciones realizadas en el Estudio Cooperativo de Colelitiasis, realizado hace algunos aos en
Estados Unidos. Este trabajo permiti seguir, durante veinticuatro meses, a 305 litisicos que cumplan con los requisitos para ser tratados
con cidos biliares, pero recibieron placebo. De ellos, 193 no haban tenido nunca sntomas biliares hasta el momento de entrar en el
estudio; 60 (31 por 100) los presentaron durante los dos aos de observacin. La diferencia con los trabajos anteriores podra deberse a
que durante este estudio los enfermos fueron cuidadosamente interrogados cada cuatro meses, lo que sin duda favorece el recuerdo de
sntomas relativamente menos intensos.
28. Trabajos epidemiolgicos realizados en nuestro departamento para investigar la historia natural de la enfermedad, muestran que, a
mediano plazo, la mayora de los enfermos chilenos con litiasis presentan clicos biliares o complicaciones de la enfermedad. En una
poblacin suburbana de Santiago se practicaron colecistografas a 625 voluntarios, elegidos al azar. En 47 de ellos se detect una
colelitiasis y se los observ, durante un perodo de seis a diez aos. Slo 21 (45 por 100) de estos enfermos permanecieron libres de

molestias; 26 (55 por 100) presentaron clicos biliares y 11 (25 por 100) debieron ser operados durante el perodo de observacin. Cuatro
de estos ltimos requirieron ciruga de urgencia por colecistitis aguda o ictericia obstructiva.
29. Un excelente trabajo sobre la historia natural de la litiasis fu publicado por Attili et al en 1995. Estos autores siguieron a 151 litisicos
(33 sintomticos y 118 asintomticos) a lo largo de 10 aos. La probabilidad de clicos biliares en los inicialmente asintomticos fu de
12% a los 2 aos, 16,5% a los 4 aos y 25% a los 10 aos. La probabilidad de complicaciones mayores (colecistitis aguda,
coledocolitiasis, pancreatitis aguda) fu de 3% en los asintomticos y de 6,5% en los sintomticos.
30. La llamativa disparidad observada en estos trabajos epidemiolgicos lleva a pensar que la historia natural de la litiasis no es homognea
para todos los grupos de pacientes. Existen evidencias que en muchas mujeres jvenes la litiasis se hace sintomtica en un plazo ms
breve, obligando a una operacin ms precoz. Por otro lado, se ha observado que la litiasis de los hombres debuta con mayor frecuencia
con complicaciones agudas (colecistitis aguda, coledocolitiasis).
31. Aunque no existe consenso universal sobre el tratamiento de la litiasis asintomtica, parece recomendable que estos pacientes sean
operados, porque las molestias y los riesgos de la ciruga son mucho menores en los enfermos que se intervienen en forma electiva
(ciruga laparoscpica) que en aquellos que son operados de urgencia por complicaciones que obligan a una laparotoma. La tabla
siguiente muestra la experiencia de nuestro servicio de ciruga respecto de este punto. Las cifras de mortalidad y morbilidad fueron
obtenidas analizando la evolucin post-operatoria de 2.295 casos:
32. Tabla 1.- Morbilidad y mortalidad operatoria en la ciruga biliar electiva y de urgencia
n

%
mortalidad

%
morbilidad

1.485

0.27

9.6

446

1.57

13.5

Colecistectoma:
Electiva
De urgencia.
Colecistectomacoledocostoma:

Electiva.
27.2

261

1.53

20.7

De urgencia

33. 103 5.80 Tambin se ha sealado en apoyo del tratamiento quirrgico de los enfermos asintomticos la alta frecuencia del cncer
vesicular en nuestro medio. Este tumor se asocia a clculos en ms del 90% de los casos, y se le encuentra in situ en el 2% de las
vesculas operadas.
34. El tratamiento mdico de la colelitiasis constituye una alternativa terica para un pequeo grupo de pacientes asintomticos. Como ya
se seal, los cidos biliares desempean un papel fundamental en la solubilizacin del colesterol. El hgado sintetiza dos cidos biliares
(clico y quenodeoxiclico (QDC)) que, conjugados con glicina o taurina, constituyen alrededor del 80% del total de sales biliares que se
encuentran en la circulacin enteroheptica. En 1971 se propuso intentar la disolucin de los clculos vesiculares mediante la
administracin oral de cidos biliares.
35. La vasta experiencia acumulada con este tipo de tratamiento ha mostrado que, de todos los cidos biliares, slo el QDC y su ismero, el
ursodeoxiclico (UDC), son capaces de disolver clculos de colesterol. Ambos son eficientemente absorbidos en el intestino delgado,
captados por el hgado, conjugados o incorporados a la circulacin enteroheptica. Aunque a dosis teraputicas no modifican el tamao
del pool total de cidos biliares, ambos tienen efectos favorables sobre el metabolismo heptico e intestinal del colesterol que conducen a
una reduccin de la secrecin canalicular y del ndice de saturacin del colesterol, quedando los sistemas biliares de solubilizacin con
capacidad disponible, lo que les permite capturar el colesterol de los clculos y lograr su lenta disolucin.
36. El cido QDC presenta ocasionalmente evidencias de laboratorio de toxicidad heptica y frecuentemente produce diarrea: en cambio, el
cido UDC no tiene estos inconvenientes para su uso, por lo que prcticamente ha desplazado al anterior. Para iniciar un tratamiento con
UDC se requieren las siguientes condiciones: el paciente debe ser asintomtico. Si tiene exceso de peso, conviene que lo normalice,
porque la obesidad dificulta la respuesta al tratamiento. Slo se obtendrn resultados positivos si la vescula conserva su capacidad de
concentracin y si los clculos son radiotransparentes y miden menos de 15 mm. Los casos ideales, de ms rpida disolucin, son
aquellos que presentan mltiples clculos pequeos.
37. La dosis del UDC es de al menos 10 mg/kg/da. La droga carece de toxicidad y sus efectos secundarios son de muy baja frecuencia. Si
durante el tratamiento el enfermo presenta clicos biliares, debe ser operado.

38. El proceso de disolucin de los clculos es lento: a los dieciocho meses de iniciada la terapia, han desaparecido en el 60-70 por 100 de los
casos. Si despus de un ao de tratamiento no se consigue respuesta, se debe interrumpir el uso de la droga. Se ha demostrado que la bilis
de los pacientes cuyos clculos han sido disueltos vuelve a sobresaturarse y la litiasis reaparece con rapidez, especialmente en los
enfermos que han tenido clculos mltiples.
39. La colecistectoma laparoscpica ha disminudo mucho el uso del tratamiento mdico de la colelitiasis, puesto que ha reducido
notablemente las molestias de la operacin, el tiempo de hospitalizacin y su costo.
40. 2.- Colelitiasis sintomtica simple
41. Constituye la forma ms comn de presentacin clnica de la enfermedad. Se caracteriza por una historia de clicos biliares simples, cuya
frecuencia e intensidad tiende a aumentar con el paso del tiempo. El examen ecogrfico verifica la presencia de clculos.
42. Como se ha sealado, los sntomas "disppticos" carecen de valor diagnstico; si son muy llamativos obligan a un estudio ms detenido
del paciente y al tratamiento de otras patologas digestivas, como el reflujo gastroesofgico, el colon espstico o la constipacin, que a
menudo coinciden por azar con la litiasis.
43. El tratamiento de la colelitiasis sintomtica simple es la colecistectoma, nico procedimiento til para terminar con los clicos biliares.
El regimen liviano y el uso rutinario de antiespasmdicos no se han demostrado eficaces para prevenirlos. Los pacientes son intervenidos
por laparoscopa y es conveniente realizarla pronto, pues una espera prolongada aumenta la probabilidad de complicaciones graves.
44. 3.- Colecistitis "aguda"
45. La fisiopatologa de esta complicacin se resume en la Figura 13. Para que se desencadenen la inflamacin aguda y la necrosis se requiere
el efecto combinado de la ectasia, la irritacin qumica de la mucosa y la isquemia de la pared vesicular.
46. El mecanismo ms comn de ectasia es la obstruccin mantenida del conducto cstico por un clculo. Conviene recordar que tambin
puede existir ectasia en el ayuno prolongado: se han observado casos de colecistitis aguda alitisica en pacientes mantenidos por largo
tiempo con alimentacin parenteral.
47. Se acostumbra atribuir la irritacin qumica de la mucosa a la presencia de sales biliares concentradas, lo que parece discutible, porque
la simple ligadura del cstico en animales de experimentacin no desencadena el cuadro agudo, aunque la vescula contenga sales biliares.
En experimentos realizados en el prairie dog, se ha determinado que el factor irritativo ms importante parece ser la presencia de bilis

sobresaturada, rica en cristales de colesterol. Tambin se ha postulado que fosfolipasas de origen vesicular o pancretico podran atacar a
las lecitinas biliares, liberando lisolecitinas capaces de destruir membranas celulares y desencadenar el fenmeno inflamatorio.
48. La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared vesicular. Contribuyen a ella la trombosis de los vasos csticos,
por la compresin del bacinete, y la hipertensin que se produce en el lumen durante la obstruccin, la que tambin reduce el flujo
sanguneo a la mucosa.
49. Se ha descartado que las bacterias desempeen un papel fundamental en la patogenia de la colecistitis "aguda", porque en un 30 por 100
de estos pacientes los cultivos de bilis y de pared vesicular no muestran desarrollo de grmenes (Tabla 2). Las bacterias encontradas en
los casos infectados seguramente corresponden a la proliferacin, en una cavidad cerrada, de la flora mixta de origen entrico que se
encuentra en ms de un tercio de los casos de colecistitis crnica litisica.
50. Tabla 2.- BACTERIAS Y COLELITIASIS

1. LA VESICULA SANA NO CONTIENE GERMENES

2. COLECISTITIS CRONICA : CULTIVOS + EN 25 - 40% AUMENTA CON LA EDAD
3. COLECISTITIS AGUDA : CULTIVOS + EN 60 - 75%
4. FLORA : GEN. MIXTA
AEROBIOS : E. COLI - KLEBSIELLA - E. FECALIS
ANAEROBIOS : B. FRAGILIS - C. PERFRINGENS
5. VIA INFECCION : ASCENDENTE

51. El proceso de inflamacin y necrosis compromete habitualmente todo el espesor de la pared, alcanzando hasta la serosa, en cuya
superficie se produce un exudado rico en fibrina que aglutina a los rganos vecinos en torno de la vescula enferma (plastrn vesicular).
Generalmente, en este proceso adherencial participan el bulbo duodenal, el epipln mayor, el colon y, con menor frecuencia, el coldoco y
el antro gstrico.
52. Si la isquemia es de gran intensidad, la necrosis termina por destruir la pared vesicular y sobreviene la perforacin. En casos
excepcionales, este proceso es fulminante y lleva a una peritonitis biliar. En cambio, si la perforacin ocurre con el plastrn ya
establecido, se constituye un absceso perivesicular, que puede quedar limitado al espacio subheptico, migrar al espacio subfrnico o
buscar camino hacia el tubo digestivo vecino, estableciendo una fstula biliodigestiva. De stas, la ms comn es la colecistoduodenal;
ms raras son las fstulas colecistocoledociana y colecistocolnica.
53. El paso de un clculo grande al duodeno puede conducir a un leo biliar por su atascamiento en el intestino delgado distal.
54. En la mayora de los casos, la colecistitis "aguda" corresponde en realidad a una colecistitis crnica reagudizada. Los repetidos episodios
de obstruccin transitoria del cstico y la presencia de los clculos van produciendo una inflamacin crnica y fibrosis de la pared
vesicular, con atrofia de la mucosa. Slo el 1-2 por 100 de los casos de inflamacin aguda se presentan en una vescula previamente sana.
Ello suele suceder en el curso de una fiebre tifoidea (colecistitis tifica), o en pacientes con ectasia vesicular prolongada (alimentacin
parenteral).

7.

55. Habitualmente, el diagnstico de colecistitis "aguda" es sencillo. Se hace por la presencia o por el antecedente reciente de un clico biliar
complicado por fiebre persistente de intensidad moderada, defensa muscular involuntaria y palpacin de una masa en la regin vesicular.
En caso de duda se recurre a la ecografa, que muestra la litiasis y el engrosamiento de la pared vesicular.
56. Un 25 por 100 de los casos de colecistitis "aguda" presentan ictericia durante su evolucin: en la mayora de ellos, el fenmeno se debe a
una coledocolitiasis, o a la compresin del coldoco por un clculo grande enclavado en el bacinete. En los pacientes en que no se
encuentra una causa mecnica, se supone que la ictericia puede ser debida a una colestasia por endotoxinas bacterianas. En todo caso, una
bilirrubinemia superior a 5 mg., en el curso de una colecistitis "aguda", permite asegurar que existe una coledocolitiasis asociada.
El tratamiento de la colecistitis "aguda" es siempre quirrgico, excepto en los raros casos en que hay contraindicacin absoluta para la
operacin. El enfermo debe ser intervenido tan pronto como su diagnstico sea seguro y sus condiciones generales, satisfactorias. La operacin puede
presentar grandes dificultades tcnicas por la alteracin de la anatoma, la fragilidad de los tejidos comprometidos y la coexistencia de otras complicaciones,
como coledocolitiasis, pancreatitis aguda y fstulas biliodigestivas. Por ello, la ciruga de la colecistitis "aguda" requiere experiencia y prudencia, para evitar
operaciones incompletas (coledocolitiasis residual, persistencia del mun cstico) o dao quirrgico de la va biliar. Aun as, la morbilidad y mortalidad
postoperatorias de este cuadro son considerables.
58.
59. 4.- Coledocolitiasis
60. Entre un 5 y un 10 por 100 de los casos de colelitiasis presentan simultneamente clculos en el coldoco. Estudios en autopsias han
demostrado que esta asociacin va en aumento con la edad, alcanzando hasta un 20% en litisicos mayores de 60 aos.
61. Al parecer, la migracin silenciosa de clculos de la vescula al coldoco, y de all al duodeno, es un fenmeno relativamente comn; se
han encontrado clculos biliares en las deposiciones de pacientes con colelitiasis asintomtica, y no es raro que la exploracin radiolgica
o quirrgica de la va biliar en un enfermo con un cuadro tpico de coledocolitiasis no demuestre los clculos, porque stos ya pasaron al
tubo digestivo.
62. En la mayora de los pacientes, los clculos coledocianos se originan en la vescula biliar: de hecho, su forma y composicin son similares
a las de los clculos vesiculares. Los pequeos clculos que migran a travs del cstico siguen creciendo en el coldoco por aposicin de
colesterol; simultneamente, se produce una dilatacin gradual de la va biliar que, con los aos, puede llegar a un dimetro de 2 cm. o
ms.

63. Con menor frecuencia, los clculos coledocianos se originan en la misma va biliar: ello se observa en casos de estenosis del heptico
comn o del coldoco, en los que se desarrollan clculos pardos de bilirrubinato, o mixtos. Este fenmeno desaparece si se corrige la
estrechez o se deriva la va biliar dilatada al duodeno. En casos excepcionales, como la enfermedad de Caroli (dilataciones saculares de
los conductos biliares secundarios) se describe la formacin de clculos de colesterol en la va biliar intraheptica.
64. La forma clsica de presentacin de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y fiebre. Sin embargo, esta combinacin slo
se observa en un tercio de los pacientes; en la mayora, la enfermedad se manifiesta por slo uno o dos de estos sntomas.
65. Habitualmente, el clico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad, y se asocia a estado nauseoso y vmitos rebeldes.
Puede prolongarse durante varias horas y, si alivia con antiespasmdicos, tiende a reaparecer precozmente. Se le puede confundir con un
clico ureteral derecho: es til tener presente que en este caso, el paciente aparece muy inquieto, mientras que, si el dolor es de origen
biliar, tiende a permanecer postrado en su cama.
66. La ictericia puede ser fugaz o subclnica, manifestndose slo por una coluria transitoria. En otros casos, el enclavamiento de un clculo
en la ampolla de Vater da origen a una ictericia prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular
aguda.
67. La fiebre aparece en brotes aislados, precedidos por escalofros; durante varios meses, estos episodios puede constituir la nica
manifestacin de la enfermedad.
68. En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y de prdida de peso, simulando una enfermedad neoplsica.
69. Conviene insistir en que muchos enfermos con clculos en el coldoco no tienen ningn sntoma que revele su presencia. Por ello es
tan importante, durante la colecistectoma electiva o de urgencia, la cuidadosa exploracin radiolgica de la va biliar. La incorporacin
rutinaria de este procedimiento reduce la incidencia de coledocolitiasis residual a un 1 por 100 o menos. Si durante una laparotoma se
detecta la coledocolitiasis, se procede a la coledocostoma y limpieza del conducto, y se deja una sonda T de calibre adecuado para el
drenaje postoperatorio. Cabe sealar que la coledocostoma aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad de la ciruga biliar.
70. Si el paciente esta siendo operado por va laparoscpica, tambin se puede hacer la colangiografa transcstica. Si se demuestra una
coledocolitiasis, la solucin puede ser postergada al post-operatorio, realizando una colangiografa endoscpica retrograda, esfinterotoma
y extraccin de los clculos. El uso rutinario de este procedimiento en muchos hospitales del pas nos ha permitido acumular una vasta

experiencia. Los clculos son removidos xitosamente en el 85-95% de los casos, con una morbilidad de 7-10% y una mortalidad menor
al 2%.
71. Las ms importantes complicaciones del procedimiento son el sangrado de la papila, la colangitis, la pancreatitis y el impacto de un
clculo en el extremo distal del coldoco, que puede obligar a una laparotoma de urgencia. La frecuencia de estos accidentes ha
disminudo a medida que se acumula experiencia y se disean instrumentos cada vez ms apropiados.
72. La esfinterotoma transendoscpica ha reducido las molestias de los enfermos, la duracin y costo de la hospitalizacin y, adems, ha
permitido solucionar muchos casos de obstruccin biliar que, por la gravedad de su patologa asociada, tienen contraindicacin quirrgica
absoluta.
73. El seguimiento de los enfermos sometidos a esfinterostoma ha mostrado que su evolucin es habitualmente buena. Solo un 7,5 por 100
de ellos presentan complicaciones de origen biliar o pancretico, y estos accidentes aparecen con mucha mayor frecuencia en los
pacientes cuya vescula biliar no ha sido operada por alguna contraindicacin (colangitis aguda asociada a migracin de clculos). A pesar
que la esfinterotoma establece una amplia comunicacin del coldoco con el lumen del duodeno, la colangitis aguda es excepcional en
los enfermos previamente colecistectomizados.
74. 5.- Colangitis supurada
75. Constituye una complicacin muy grave de la litiasis biliar. Estudios bacteriolgicos han demostrado que la coledocolitiasis se asocia, en
un 75 por 100 de los casos, a contaminacin bacteriana de la va biliar. Habitualmente se trata de flora mixta, de origen entrico, en la que
predominan los grmenes aerobios (E. coli, Klebsiella, Proteus),aunque tambin pueden existir anaerobios (B. fragilis, C. perfringens).
Mientras que no haya obstruccin, la presencia de estas bacterias no tiene consecuencias mayores; al sobrevenir el enclavamiento de un
clculo en la ampolla, suele desencadenarse una supuracin coledociana aguda, que asciende por la va biliar y se acompaa de una
septicemia.
76. Los sntomas ms frecuentes de la colangitis supurada son el dolor en el hipocondrio derecho, la ictericia y la fiebre acompaada por
escalofros. A las pocas horas de evolucin aparece un compromiso hemodinmico que evoluciona hacia el shock sptico, y alteraciones
de conciencia que pueden llevar al coma. Si no se procede con urgencia a descomprimir la va biliar esta complicacin es rpidamente
fatal. Ello se realiza colocando un catter nasobiliar mediante una colangiografa endoscpica, la que puede permitir simultneamente la
extraccin de los clculos.