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de enfermera
a la mujer en el
periodo posparto
Enfermera basada en la evidencia (EBE)
Equipo tcnico
Direccin de Provisin
de Servicios de Salud
Elsa Graciela Martnez Echeverry
Coordinacin del Grupo
Materno-Perinatal
Martha Luca Mora Moreno (2008-2014)
Marta Luca Hincapi Molina (2014-2015)
Amanda Siachoque Rodrguez (2015)
Apoyo Administrativo
al Grupo Materno-Perinatal
Tatiana Valentina Cabrera Sierra
Declaracin de intencionalidad
Las autoras y colaboradoras de la Gua de
cuidado de enfermera en el periodo de posparto.
Enfermera basada en evidencia (EBE), declaran
que no tienen ningn tipo de conflicto de
intereses.
Autoras
Sonia Acosta.
Enfermera de la Universidad del Bosque. (QEPD)
Lady Yised Ariza.
Enfermera de Saludcoop.
Martha Patricia Becerra.
Enfermera epidemiloga. Profesional
especializada, SDS.
Martha Patricia Bejarano.
Enfermera especialista en Perinatologa. Docente
de la Universidad Nacional de Colombia.
Nancy Luca Bejarano.
Enfermera especialista en Perinatologa.
Especialista en Docencia Universitaria, Asesora,
SDS.
Vernica Bejarano.
Enfermera de Saludcoop.
Luz Mireya Castaeda.
Enfermera del Hospital Militar Central.
Paula Andrea Castaeda.
Enfermera de Sanitas.
Colaboradores
Gilberto Acua.
Mdico pediatra, universidad Nacional de Colombia,
Asesor SDS.
Brunilde Goethe Snchez.
Enfermera perinatloga, especialista del
Hospital Simn Bolvar. Docente asistente de la
Universidad Nacional de Colombia.
Hctor Gonzlez.
Mdico ginecoobstetra, Universidad del Rosario.
SDS.
Lida Montano.
Enfermera epidemiloga del Hospital de Suba.
Rosiris Cogollo.
Enfermera del Hospital La Victoria.
Iraidis Soto
Enfermera presidenta de ACOFAEN.
Destinatarios de la Gua
Vilma Fandio.
Enfermera. Docente de la Universidad UDCA
Pilar Garzn.
Enfermera. Docente de la Pontificia Universidad
Javeriana.
Mildred Guarnizo Tole.
Magster en Enfermera, con nfasis en cuidado
para la salud materno-perinatal. Docente de la
Universidad del Bosque.
Myriam Patricia Pardo Torres.
Doctora en Ciencias de la Salud, de la Escuela
Nacional de Salud Pblica de La Habana.
Especialista en Enfermera Perinatal. Coordinadora
Vilma Sarmiento.
Enfermera, SDS.
Revisores pares
Martha Luca Mora.
Enfermera, epidemiloga. Profesional
especializada, SDS.
Esperanza Ruiz.
Enfermera, especialista en Perinatologa. Hospital
Simn Bolvar.
Grados de recomendacin
A. Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o volumen de evidencia cientfica,
compuesto por estudios clasificados como 1 y que estn directamente relacionados
con la poblacin diana de la gua.
B. Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 y
que sean aplicables directamente a la poblacin diana de la gua.
C. Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 3 y
que se puedan utilizar directamente con la poblacin diana de la gua.
D. Evidencia cientfica de nivel 3 o 4.
El profesional de enfermera vigila a la mujer en periodo de posparto inmediato y mediato, teniendo en cuenta
los siguientes aspectos: 1. signos vitales maternos, 2. globo de seguridad de Pinard y 3. sangrado genital.
El profesional de enfermera debe permitir y fortalecer el primer contacto madre e hijo durante la
primera media hora posparto.
El profesional de enfermera evala criterios para el egreso del recin nacido y la madre en periodo
de posparto (anexo 1).
El profesional de enfermera brinda informacin a la madre y su familia sobre la importancia de consultar nuevamente a la institucin para conocer los resultados de exmenes realizados al recin nacido
(tamizaje de hipotiroidismo y hemoclasificacin).
Grado de
recomendacin
El profesional de enfermera hace seguimiento telefnico y visita domiciliaria a todas las purperas y
al recin nacido en la primera semana posparto.
El profesional de enfermera aplicar el cuestionario de Prcticas de cuidado que realizan consigo mismas las mujeres en el posparto (alimentacin, higiene, medicamentos y control posparto (anexo 3).
Grado de
recomendacin
El profesional de enfermera reconoce y educa sobre la relacin causal de la gingivitis con las infecciones puerperales y promueven la higiene bucal.
El profesional de enfermera utiliza y promueve el lavado de manos en el equipo de salud como una
de las estrategias en la disminucin de la infeccin puerperal.
Grado de
recomendacin
El profesional de enfermera debe identificar los signos y sntomas de depresin posparto a travs de la
aplicacin de la escala de depresin posnatal Edinburgh (EPDS) brindando apoyo posparto intensivo y la remisin adecuada para disminuir el sufrimiento de la madre y el hijo, as como los ndices de suicidio y filicidio.
El profesional de enfermera debe brindar educacin e intervenciones que preparen mejor a las madres ante
los sntomas de depresin, orientarlas en el cuidado del nio en la casa y fomentar el apoyo social.
El profesional de enfermera, en caso de madres con recin nacidos prematuros y/o de bajo peso al
nacer (2.500 g), remiten al programa Madre Canguro.
Grado de
recomendacin
Se recomienda usar las interrelaciones NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), las
intervenciones NIC (Nursing Interventions Classification) y los resultados NOC (Nursing Outcomes
Classification) aplicadas al cuidado de la mujer con hemorragia posparto.
El profesional de enfermera debe estar entrenado en las funciones frente a la activacin y manejo del
cdigo rojo en una hemorragia posparto. La intervencin en cdigo rojo tiene xito si se trabaja en
equipo de manera oportuna y eficaz.
El profesional de enfermera debe mantener completo y listo el kit de hemorragia posparto con verificacin mensual y reposicin inmediata.
Grado de
recomendacin
El profesional de enfermera debe indicar la limpieza a diario del mun umbilical con alcohol yodado
al 70% en cada cambio de paal; el mun debe mantenerse seco y se debe vigilar la presencia de
sangrado, secreciones y piel enrojecida alrededor de la zona, que pueda indicar un problema de salud
en el recin nacido.
El profesional de enfermera educa a la madre y a la familia sobre los cuidados del recin nacido.
En caso de un recin nacido prematuro o de bajo peso al nacer, se debe remitir a la enfermera del
programa Madre Canguro.
El profesional de enfermera debe ser muy sensible en el cuidado al recin nacido y debe estar en
capacidad de responder a la demanda de apoyo y comprensin materna.
Se recomienda evitar quitar el vrmix de la piel. Los recin nacidos a trmino y estables se pueden
baar con esponja y no mediante inmersin, sin mojar el mun umbilical. En caso de estar cubierto
de sangre, el beb puede limpiarse con un algodn impregnado con agua estril y un jabn neutro
no antisptico.
Grado de
recomendacin
El profesional de enfermera debe abrigar al recin nacido e iniciar la lactancia materna en lo posible
en la primera media hora despus del nacimiento, brindar atencin al recin nacido, al igual que el
alojamiento conjunto con la madre, y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre demanda, sin que
excedan tres horas de intervalo.
El profesional de enfermera ensea a todas las madres antes de salir de la institucin la tcnica de
extraccin manual de la leche y su conservacin. Es necesario tener en cuenta la estrategia de los diez
pasos para una lactancia materna feliz.
El profesional de enfermera debe tener programas que aseguren el apoyo a la mujer durante la
lactancia. En el puerperio inmediato, es necesario reforzar cuantas veces se requiera y responder a los
problemas que se presenten durante la lactancia.
El profesional de enfermera debe usar la escala de LATCH para valorar la lactancia materna en el
periodo del posparto (anexo 6).
Grado de
recomendacin
El profesional de enfermera aconseja, prescribe y suministra el mtodo de planificacin familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Gua de atencin para planificacin familiar en hombres y
mujeres, del Ministerio de la Proteccin Social.
El profesional de enfermera debe hacer seguimiento temprano para identificar la expulsin espontnea
del DIU.
Grado de
recomendacin
El profesional de enfermera debe favorecer la participacin de los padres en el cuidado de los recin
nacidos con malformaciones y comprender la reaccin de la familia frente al nio con disformismo.
Contenido
Siglas y acrnimos
Introduccin
10
Justificacin
10
Objetivos
11
Metodologa
12
Captulo 1
Cuidado de enfermera a la mujer, el recin nacido
y la familia en el posparto hospitalario
14
Captulo 2
Cuidado de enfermera a la madre y el recin nacido una vez
egresan del hospital
18
Captulo 3
Cuidado de enfermera a la mujer con infeccin posparto
25
Captulo 4
Cuidado de enfermera a la mujer con depresin posparto
29
Captulo 5
Cuidado de enfermera a la mujer con hemorragia posparto
35
Captulo 6
Educando a la madre y a la familia para el cuidado
del recin nacido
48
Capitulo 7
Fortalecimiento de la lactancia materna (LM)
y el vnculo afectivo
54
Captulo 8
Regulacin de la fecundidad en el posparto
58
Captulo 9
Comprender la reaccin de la familia frente al nio
con disformismo
60
8
Algoritmo
62
Glosario
63
Anexos
64
Referencias
72
Siglas y acrnimos
CPN
control prenatal
DIU
dispositivo intrauterino
DPP
depresin posparto
EBE
EPDS
lactancia materna
nivel de evidencia
NIC
NOC
R: A
grado de recomendacin A
R: B
grado de recomendacin B
SDS
ZEFP
10
Introduccin
La Gua contiene orientacin acerca de cmo actuar integralmente, con calidad y calidez, con la mujer y la familia en periodo de posparto, dentro y fuera de la institucin
hospitalaria, mediante la promocin de estilos de vida saludables que propendan a la
disminucin de la morbimortalidad materno-perinatal.
El periodo del posparto, denominado tambin puerperio, es definido como el que sigue
al parto, y se divide en puerperio inmediato, mediato, alejado y tardo. El puerperio inmediato comprende las dos primeras horas posparto y se ponen en juego los mecanismos
hemostticos uterinos. El puerperio mediato va desde las primeras dos hasta las 48 horas
posparto, en el que actan los mecanismos involutivos. El puerperio alejado, por su parte,
se extiende aproximadamente hasta 40 das despus del parto. El retorno de la menstruacin indica su finalizacin. Por ltimo, el puerperio tardo puede llegar hasta los seis
meses despus del parto, y se acompaa de una lactancia prolongada y activa.
En este orden de ideas, para mejorar el cuidado de la salud de la mujer en periodo de
posparto, y la del recin nacido, el profesional de enfermera debe desarrollar eficiente
y efectivamente sus actividades desde el cuidado directo, la gestin de este, la investigacin y la educacin, para lograr as el equilibrio con el equipo de trabajo de salud, la
usuaria, la familia y la comunidad.
Justificacin
En la Antigedad, el cuidado de las purperas era de gran importancia y estaba a cargo
de las mujeres de la misma comunidad, quienes asuman esta labor con mucha responsabilidad. Tradicionalmente, los conocimientos sobre el embarazo, el parto y el puerperio se transmitan de madres a hijas, o entre mujeres de la misma familia o del mismo
pueblo. Estos conocimientos no se referan solo a la fisiologa, sino a las necesidades
emocionales: los distintos estados de nimo, los miedos y las incertidumbres.
En la sociedad actual, las redes de apoyo entre mujeres se han perdido bastante. Por
un lado, la familia nuclear hace que sea la pareja la que afronte la etapa de maternidad.
Por otro, el aumento de la movilidad laboral la aleja de su familia y de sus amigos. En
general, hoy en da las mujeres se enfrentan a la maternidad solas y sin referentes cercanos, como parte de una sociedad en la que la maternidad no se valora como debe ser.
Este conjunto de cosas hace que las experiencias que se suelen compartir entre madres
pasen por alto sentimientos profundos y reales, como los sentimientos contradictorios
ante el embarazo, ya que la inmensa alegra que supone la noticia del embarazo lleva
asociados sentimientos de temor, miedo, incertidumbre, frustraciones por partos que
no resultaron como se planeaba, mala informacin, maltrato por el empleo de prcticas agresivas contra la madre o el beb, sentimientos de culpa en caso de cesrea,
prematurez y recin nacidos con bajo peso al nacer, lactancias fracasadas y, en general,
desconcierto con la maternidad vivida.
Por otra parte, en la actualidad la estancia hospitalaria en el posparto se ha venido reduciendo a un tiempo muy breve, que obliga a los profesionales de enfermera a ejercer
mayor vigilancia, educacin y control, involucrando a la familia en el cuidado del binomio madre-hijo. A este cuidado en las primeras horas y das despus del nacimiento no
se le ha dado la suficiente importancia, cuando tres cuartas partes de todas las muertes
neonatales ocurren en la primera semana de vida, y del 25 al 45%, en las primeras 24
horas. Tambin es el periodo durante el cual ocurren ms muertes maternas.
Al evaluar el comportamiento de la mortalidad materna durante 2010, se observa que
se sigue presentando por las tres primeras causas: sndrome hipertensivo, hemorragia y sepsis, en los mbitos nacional y mundial. De 41 muertes analizadas, el 49% se
clasific de causa directa, ubicndose en primer lugar el sndrome hipertensivo (preeclampsia, eclampsia, hellp) con un 40% (n = 8), en segundo lugar se ubica la hemorragia posparto con un 35% (n = 7) y en tercer lugar se encuentra la sepsis con un 20%
(n = 4) (Becerra, 2010).
Al ser el posparto un periodo crtico, es necesario que los profesionales de enfermera
asuman como una prioridad el cuidado de la mujer, del recin nacido y de la familia. Ahora bien, como en la actualidad no existe una gua que oriente al profesional
de enfermera al respecto, es indispensable recoger la informacin de investigaciones
valiosas que giran alrededor del asunto en una gua de cuidado de enfermera en el
periodo posparto, basada en la evidencia.
Objetivos
General
Establecer recomendaciones precisas para el cuidado de enfermera durante el periodo
posparto, mediante una gua de enfermera basada en la evidencia cientfica.
Especficos
Estandarizar el cuidado de enfermera en el posparto hospitalario y en la atencin
domiciliaria.
Suministrar instrumentos para el cuidado de enfermera en el periodo posparto.
Hacer recomendaciones en el cuidado de enfermera en la infeccin puerperal y en
la depresin posparto.
Definir el cuidado de enfermera durante la activacin del cdigo rojo para hemorragia posparto mediante el uso de los diagnsticos NANDA, NIC y NOC.
Unificar criterios para la educacin de las madres y las familias sobre los cuidados
del recin nacido.
Brindar pautas para fortalecer la lactancia materna y el vnculo afectivo.
Proveer informacin sobre la regulacin de la fecundidad en el posparto inmediato.
Incorporar el cuidado de enfermera ante la reaccin de la familia frente al nio con
disformismo.
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Metodologa
Conformacin del grupo
El grupo fue conformado por invitacin de la Secretara Distrital de Salud de Bogot a
profesionales de enfermera con amplia experiencia en la asistencia, tanto en los mbitos
pblicos como privados, la docencia y la investigacin, y representantes de asociaciones
de enfermera, como la Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera (ACOFAEN)
y la Asociacin Nacional de Enfermeras de Colombia (ANEC), con el fin de participar en el
proceso de elaboracin de guas de enfermera para el cuidado materno perinatal basadas
en evidencia. Aunque se recomienda adaptar guas nacionales e internacionales antes de
desarrollar nuevas guas, no fue posible acogernos a esta decisin, por cuanto no se encontraron guas propias basadas en evidencia de la profesin de enfermera al respecto.
En una primera reunin, todos los participantes estuvieron de acuerdo con las fases de
la metodologa por seguir en el proceso de elaboracin de guas de enfermera para el
cuidado materno perinatal, enfermera basada en evidencia (EBE). Se presentaron las
fases: 1. Incorporacin de la evidencia de los consumidores: seleccin y priorizacin
de temas. 2. Elaboracin de preguntas y determinacin de desenlaces. 3. Incorporacin de la evidencia del usuario (en este caso, el usuario se refiere a la gestante, quien
es la persona que est viviendo la experiencia actualmente), por medio de encuestas
a la gestante, simultneamente con la revisin de la literatura. Categoras que en lo
posible vale la pena considerar e incluir en el desarrollo de la gua. 4. Bsqueda y sntesis de evidencia disponible: identificacin de los estudios. 5. Desarrollo del contenido
de la gua, recomendaciones y bibliografa.
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Captulo 1
Cuidado de enfermera a la mujer, el recin nacido
y la familia en el posparto hospitalario
egn la Gua de atencin del parto, del Ministerio de la Proteccin Social (Colombia, 2007), el puerperio inmediato comprende las dos primeras horas posparto.
Durante este periodo se producen la mayora de hemorragias, por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: 1. signos
vitales, cada 15 minutos, 2. estado de conciencia, 3. globo de seguridad y 4. sangrado
genital. Adems, es necesario revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotoma,
para descartar la formacin de hematomas. Si durante este periodo no se producen
alteraciones, la madre debe trasladarse al rea de alojamiento conjunto, donde se le
instruir y apoyar sobre la lactancia materna a libre demanda, vacunacin, puericultura, signos de alarma y consulta de puerperio.
El puerperio mediato, por su parte, comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas
posparto. Adems de las acciones descritas en el puerperio inmediato, se deben:
Vigilar y controlar la involucin uterina y el aspecto de los loquios.
Detectar tempranamente complicaciones, como hemorragia e infeccin puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolucin uterina,
hipersensibilidad a la palpacin uterina y loquios ftidos.
Vigilar la deambulacin temprana.
Alimentar adecuadamente a la madre.
En caso de evolucin satisfactoria, es posible dar de alta a la madre cuando hayan
transcurrido al menos 24 horas de observacin posparto. Se recomienda suministrar
inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas despus del parto a todas las mujeres
Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un nio Rh positivo. Si no se han
presentado complicaciones, es posible dar de alta a la madre y al recin nacido.
En cuanto a la atencin para la salida de la madre y su neonato, en esta fase es preciso
brindar informacin a la madre sobre:
Medidas higinicas para prevenir infeccin materna y del recin nacido.
Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio y/o en rea perineal, vmito y diarrea. Es importante indicarle que en caso de
presentarse alguno de ellos, debe regresar a la institucin.
Importancia de la lactancia materna exclusiva.
Puericultura bsica.
Alimentacin balanceada adecuada para la madre.
Inscripcin del recin nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunacin.
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Recomendaciones
1. El profesional de enfermera vigila a la mujer en periodo de posparto inmediato y
mediato, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: 1. signos vitales maternos,
2. globo de seguridad de Pinard y 3. sangrado genital. (R: A).
2. El profesional de enfermera debe permitir y fortalecer el primer contacto madre e
hijo durante la primera media hora posparto. (R: A)
3. El profesional de enfermera evala criterios para el egreso del recin nacido y la
madre en periodo de posparto (anexo 1). (R: A)
4. El profesional de enfermera brinda informacin a la madre y su familia sobre la
importancia de consultar nuevamente a la institucin para conocer los resultados de exmenes realizados al recin nacido (tamizaje de hipotiroidismo y hemoclasificacin). (R: A)
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Captulo 2
Cuidado de enfermera a la madre y el recin
nacido una vez egresan del hospital
ohrquez et al. (2010) presentan una visin global del estado del arte de cinco trabajos de grado en modalidad de pasanta, realizados por estudiantes de pregrado
de la Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfermera, entre 2004 y
2007. Los trabajos se desarrollaron en los servicios de puerperio de cuatro hospitales
de Bogot, como parte del proyecto Seguimiento domiciliario a la madre y al recin
nacido durante el puerperio.
Las autoras concluyen que las mujeres en posparto son dadas de alta en periodos
tempranos (antes de 48 horas en partos sin complicaciones), por lo cual los profesionales de enfermera deben seguir estrategias de cuidado que traspasen los escenarios hospitalarios e incluyan el hogar, para dar continuidad en el cuidado a madres y
recin nacidos, al tiempo que involucran y ayudan a constituir a la familia como red
de apoyo.
En este sentido, es necesario recordar que madres y familiares con escasos conocimientos enfrentan solos el proceso de crianza del hijo y la recuperacin posparto de la
mam, paralelos al proceso de asumir el rol materno, lo que implica grandes cambios
de adaptacin fisiolgica, como la hiperbilirrubinemia neonatal, el establecimiento de
la lactancia materna, la involucin uterina y la prdida de peso en la madre y en el hijo,
tal como lo describen los cinco trabajos.
Por esta razn, la educacin, el acompaamiento, la resolucin de dudas, la asesora,
la consulta de enfermera, la utilizacin de material didctico e induccin a la consulta
de urgencias son herramientas que no implican grandes procesos tecnolgicos, pero
que bien utilizadas pueden prevenir complicaciones, como infecciones, hemorragias y
alteraciones en las tcnicas de lactancia materna.
Estos hallazgos son coherentes con estudios realizados por trabajadores de la salud
entrenados en comunidad, en los que evaluaron la importancia de la visita domiciliaria
a la purpera e identificaron tambin que en los primeros tres a cuatro das posparto
los principales problemas de las madres en el hogar estn relacionados con sntomas
de depresin materna, dificultades en el apego y alteraciones en la lactancia materna,
especialmente en la posicin durante esta. Adems, evaluaron el grado de satisfaccin
de las madres, que fue muy alto en quienes recibieron visitas domiciliarias en relacin
con el grupo al cual realizaron evaluacin clnica.
Otro aspecto que se evidencia en los trabajos revisados es la importancia de involucrar al padre y fortalecer el vnculo afectivo entre madre-hijo-padre, mediante
acciones sencillas, como actividades ldicas, expresiones de afecto, ponerle el
nombre, considerando que este vnculo es la base de todas las relaciones humanas
futuras.
El acercamiento de los profesionales de enfermera como agentes de salud a los hogares requiere el respeto de los valores, las prcticas y las creencias, y la capacidad de
evaluar los riesgos que estas puedan implicar para la salud de neonatos y madres, de
manera que sea posible negociarlas para conservarlas, orientarlas o reestructurarlas,
sin generar choques culturales (Bohrquez, Santana, Prez y Munvar, 2010). (NE: 1)
Por su parte, Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) (2007) recomiendan, en
Brestfeeding Best Practice Guideline for Nurses, que si la madre y el nio salen del hospital antes de las 48 horas, el personal de salud debe evaluarlos antes de la salida; as
mismo, es necesario hacer el seguimiento telefnico y visitar el hogar (NE: 1)
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) (2009) demuestra, en el documento de
AIEPI neonatal. Intervenciones basadas en evidencia, y en otros estudios, que para reducir
la mortalidad neonatal en poblaciones de alto riesgo son efectivas las visitas tempranas en el hogar para el cuidado del recin nacido. Adems, ha mostrado mejoras en las
prcticas clave del cuidado neonatal, como el inicio de la lactancia materna, la lactancia
materna exclusiva, el contacto piel a piel, retrasar el bao y mejorar la higiene, as como
el lavado de manos con agua limpia y jabn, y el cuidado del cordn umbilical.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia (Unicef) recomiendan, al menos, dos visitas domiciliarias para las madres y
sus recin nacidos: la primera dentro de las primeras 24 horas y otra posterior durante
el tercer da. De ser posible, debe hacerse una tercera a la primera semana de vida (OPS,
2009, pp. 15-18; Baqui, El-Arifeen, Darmstadt, 2008, pp. 1936-1944; Kumar, Mohaty,
Kumar et al., 2008: 1151.1162; Bhutta, Memon, S oofi et al., 2008: 425-429; WHO-Unicef,
2008). (NE: 1)
Cardozo y Bernal (2009) observaron en un estudio con adolescentes la necesidad de
que la usuaria y su familia recibieran dentro del plan de alta hospitalaria la educacin
para reanudar la actividad fsica, que deber iniciarse en el puerperio hospitalario con
ejercicios sencillos para fortalecer la musculatura, en especial del suelo plvico y el
abdomen, circulacin sangunea, respiracin, peristaltismo abdominal, con beneficios
en su figura y autoestima. Adems de los periodos de descanso y sueo, y llevar una
alimentacin rica en protenas. (NE: 2)
Molina y Leiva (2010) hicieron un estudio cualitativo-cuantitativo, con un total de 13
adolescentes madres, de las cuales 11 eran costarricenses y 2, nicaragenses. Ocho de
ellas tenan entre 12 y 15 aos de edad, y las cinco restantes, entre 16 y 19. Encontraron
que 12 jvenes consideraban beneficioso practicar actividad fsica en la etapa de posparto. Sin embargo, 11 de las entrevistadas desconocan cuntas horas deban dormir
durante el periodo de puerperio cuando las jvenes deben destinar ocho horas diarias
a esta actividad. Las autoras consideran que durante esta etapa, la nutricin debe adecuarse, para agilizar el proceso de recuperacin de las madres.
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En cuanto a la actividad fsica, las investigadas consideran importante desarrollarla en el posparto, ms all del beneficio para su apariencia, aun cuando s consideran que esta ltima es importante para una buena autoestima. Finalmente, en
cuanto al tiempo libre y la recreacin, todas las encuestadas le dedicaban parte de
su tiempo a actividades como ver televisin, escuchar msica, leer, confeccionar e
ir al cine.
Al indagar acerca del cuidado del beb, puede concluirse que las jvenes desconocen
mucho al respecto y que las madres han sido quienes les transmiten la informacin
que poseen. Dicha informacin est cargada de mitos populares que evidencian que el
cuidado que brindan a sus bebs podra no ser ni suficiente ni adecuado. Igualmente,
todas las participantes manifestaron sentir temor. Las autoras concluyen que el sistema de enfermera necesario para guiar a las jvenes madres debe sustentarse en la
educacin (Molina y Leiva, 2010). (NE: 2)
Argote, Bejarano et al. (2004) corroboran, en un estudio cualitativo etnogrfico con 16
adolescentes purperas en Cali y Bogot, que el puerperio no es solamente un hecho
fisiolgico, sino, tambin, un proceso social que implica un ritual durante los cuarenta
das posparto. En la cultura del cuidado de la adolescente purpera predomina la
creencia de que, para sentirse bien y funcionar, debe procurarse una armona consigo
misma y con la naturaleza. Estar en armona implica evitar que la matriz se descuelgue,
alimentarse bien, limpiar el cuerpo de impurezas, cuidar los senos e impedir con gran
esmero que el fro entre al cuerpo.
En cuanto a este aspecto, evitar que el fro entre y se quede en el cuerpo, existen maneras para cerrar o bloquear su ingreso, como usar algodones en los odos, ponerse una
paoleta en la cabeza, fajarse con una sbana, baarse con agua tibia, abrigarse bien y
mantener las ventanas cerradas, para evitar las corrientes de aire.
Otra creencia es que es necesario cerrar el vientre para mantener la matriz en su lugar,
porque el tero queda blandito y delicado, lo cual favorece su desplazamiento a un
lado o hacia fuera. En consecuencia, desde el primer da posparto la adolescente debe
apretarse el abdomen, con una sbana, una pantaloneta o una faja elstica, debe reposar, no hacer fuerza y evitar las relaciones sexuales durante la dieta.
La doble garanta de alimentarse bien, que trae beneficios para la madre y el beb
durante la dieta, implica comer a las horas establecidas, ingerir sancocho, caldo de
gallina, pollo, aguapanela con canela, colada de avena, hgado y verduras, que ayudan a
recobrar la fuerza disminuida por el parto.
Apretarse el abdomen es una tarea que las purperas adolescentes hacen con mucho
esmero, porque adems de ayudarles a mantener su figura, para no quedar gordas, y
cerrar las caderas, les facilita la expulsin de los cogulos.
En la trada embarazo-parto-puerperio, la dimensin equilibrio-desequilibrio opera de
la siguiente manera: la mujer embarazada se considera en una condicin de calor; el
cuerpo se abre a causa del parto, y la mujer entra en un estado de fro, ya que la sangre,
como elemento que mantiene caliente el cuerpo, se pierde. Esta amenaza se incrementa, porque a la prdida de sangre se suma la abertura de los poros, la cabeza y el
vientre, lugares por donde entra el fro. De acuerdo con un testimonio:
Me coloco una pantaloneta que apriete los msculos para cerrarlos, especialmente
de la cadera y el vientre. As logro que el tero se acomode y evito que se descuelgue.
Se trata de sostener el tero con la faja. Como el tero estaba tan grande toca sostenerlo porque l solo no va a poder volver a la normalidad, aunque por naturaleza
volvera, pero si uno no se cuida, quedan la barriguita y las caderas anchas (Liz, 14
aos) (Argote, Bejarano, Ruiz de Crdenas et al., 2004). (NE: 1)
De acuerdo con Castro et al. (2006), en un estudio realizado en Popayn, Colombia, la
etapa del puerperio, conocida popularmente como la dieta, es un periodo importante
para la dicotoma madre-hijo, que se ha visto influenciada por mltiples prcticas y
creencias culturales. Entre las principales prcticas encontradas en esa investigacin
tenemos tres grandes grupos: 1. los cuidados de la purpera y el recin nacido (la termorregulacin entre el fro: parto; el calor: dieta; y la alimentacin); 2. El uso de plantas
medicinales, y 3. Los tabes y creencias culturales en este momento de la vida para
potenciar los cuidados culturales o creencias que ayudan al mantenimiento de la salud
(Castro, Muoz, Plazas et al., 2006: 141-152). (NE: 3)
Noguera et al. (2008) proponen brindar educacin a la madre adolescente desde la
prctica de enfermera, ya que las prcticas de cuidado basadas en lo cultural no deben
ser rechazadas e ignoradas, sino conocidas y evaluadas para determinar cules podran
ser preservadas, cules negociadas y cules transformadas para ofrecer un cuidado
de enfermera congruente con la cultura. La propuesta busca que la enfermera como
educadora, pensando en la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad,
desarrolle acciones educativas encaminadas a: 1. favorecer el cierre de las aberturas
transitorias con que llega el recin nacido y 2. evitar la entrada de fro y calor en el
recin nacido, al formular una alternativa para el cuidado de la salud, partiendo de las
creencias culturales.
A continuacin se enuncian las actividades propuestas por enfermera para el cuidado
del recin nacido:
Educar y explicar la forma correcta y la tcnica asptica para hacer la profilaxis
umbilical, con nfasis en la importancia de prevenir la humedad en el mun umbilical, para disminuir el riesgo de infeccin.
Brindar educacin sobre signos y sntomas de infeccin, como rubor, calor, mal olor,
edema y salida de secrecin en el mun umbilical.
Explicar y educar a la madre, su pareja y familia en cuanto a que el sistema respiratorio es independiente de las fontanelas y, por ende, abrigar o dejar descubierta la
fontanela no interfiere ni en el sistema ni en el ciclo respiratorio.
Ensear signos de alarma relacionados con la fontanela, como son fontanela abombada o deprimida.
21
22
Informar que el uso del gorro en el recin nacido favorece la termorregulacin adecuada (Noguera, 2008). (NE: 2)
Ching et al. (1994) realizaron un estudio descriptivo-prospectivo entre septiembre y
diciembre de 1991 en el Centro Hospital Joaqun Paz Borrero de Cali, Colombia, para
determinar la eficacia y las condiciones de eficiencia del subprograma de atencin del
parto y posparto. En 76 usuarias del subprograma se encontr que solo 41 (54%) acudieron al control posparto. De las 35 que no asistieron, 14 (40%) no se pudieron contactar para conocer la razn de su inasistencia, porque proporcionaron direcciones y
nmeros de telfonos errados. Las 21 restantes adujeron como causas las siguientes: 7
(33%) se sintieron enfermas y sin fuerzas para ir al control, 5 (23%) tuvieron inconvenientes para salir del hogar, 4 (19%) no recordaron la cita y 4 (19%) fueron a un centro
de salud diferente. Otros motivos mencionados fueron la falta de dinero, el maltrato en
el hospital durante el parto, el temor, la vivienda alejada del hospital y que la importancia del control no se explic con claridad.
Algunos de estos aspectos coinciden con las razones manifestadas por las purperas
inasistentes contactadas. Es necesario considerar que para lograr la asistencia al control son muy importantes las indicaciones impartidas al egreso sobre la cita posparto.
De las 30 usuarias observadas, solo 19 asistieron a control de posparto. De ellas, la
enfermera atendi a 13 (68%) y la auxiliar de enfermera, a 6 (32%). El examen fsico
se hizo en observacin y palpacin de mamas, observacin de involucin uterina, inspeccin de genitales y de secrecin vaginal-loquios. Durante el control posparto, el
examen fsico fue ms completo cuando lo hizo la enfermera. Las diferencias fueron
estadsticamente significativas: p < 0,05 (Ching, Norea, Vsquez, 1994). (NE: 2)
Villamizar (2011) hizo un estudio cualitativo etnogrfico con 9 mujeres adolescentes
entre 14 y 19 aos, primparas en posparto, hasta los 40 das, residentes de la localidad
de Usme, de Bogot, Colombia, pertenecientes al grupo de gestantes captadas dentro
de algunos microterritorios del programa Salud a su casa.
El estudio reporta tres categoras: miedo, apoyo y cuidado, relacionadas con la culturalidad, que caracterizan a la adolescente en los periodos de la gestacin, parto y el posparto. En relacin con el periodo del posparto, se muestra que las adolescentes sienten
miedo a las complicaciones propias de este, al dolor de los senos y a la enfermedad del
recin nacido. Segn un testimonio: Son muy pequeos y eso me da miedo por no
dejarlo caer; por eso lo alzo como me dicen, con cuidado de la cabecita.
La autora pretende reorientar los cuidados en relacin con el cuidado de la maternidad
y la paternidad, enseando ejercicios preparto, fortaleciendo el curso de la preparacin
para la maternidad y la paternidad, y enfatizando aspectos de los cambios que se presentan durante el desarrollo del parto, ya que las participantes demostraron miedo por
desconocer lo que les va a suceder.
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24
Recomendaciones
1. El profesional de enfermera hace seguimiento telefnico y visita domiciliaria a
todas las purperas y al recin nacido en la primera semana posparto. (R: A)
2. El profesional de enfermera realiza control posparto a la mujer purpera y al recin
nacido en la primera semana posparto. (R: A)
3. El profesional de enfermera aplicar el cuestionario Prcticas de cuidado que realizan consigo mismas las mujeres en el posparto (alimentacin, higiene, medicamentos y control posparto (anexo 3). (R: A)
25
Captulo 3
Cuidado de enfermera a la mujer con infeccin
posparto
26
infecciosos. En la actualidad, la higiene de las manos es el factor individual ms importante para el control de las infecciones.
An en nuestros das, las manos solo se lavan con una frecuencia de un tercio a la
mitad de lo que debera ser. En la actualidad, es difcil entender que un hecho tan rutinario en la prctica, como lavarse las manos antes de examinar a un paciente, haya
causado tanta controversia e, incluso, oprobio a la persona que lo plante como una
medida bsica para la atencin de un enfermo. Ese fue el caso de Ignaz Semmelweis,
quien no solo descubri que esta medida tan simple salvaba vidas, sino que, por primera vez, comprob estadsticamente sus hallazgos.
Existan antecedentes de que medidas preventivas reducan la fiebre puerperal; as,
el obstetra escocs Alexander Gordon de Aberdeen reconoci el carcter epidmico
de la condicin y recomend el lavado de manos riguroso de mdicos y enfermeras,
as como quemar la ropa de las personas afectadas y fumigar la ropa de atencin de
los profesionales.
El doctor Robert Collins, jefe del Hospital Rotunda, de Dubln, Irlanda, combati
exitosamente la enfermedad durante 1829, mediante una limpieza exhaustiva con
preparados de cloro en las salas de atencin. Las sbanas y la ropa se lavaron en
seco a temperaturas de 120 a 180 C. Oliver Wendell Holmes, mdico y escritor
estadounidense, public en 1843 un artculo titulado La contagiosidad de la fiebre
puerperal, en el que adverta del riesgo de transmisin de miasmas por los propios
mdicos que haban hecho disecciones y luego atendan partos, validando las medidas preventivas tomadas por Collins en Dubln. Sus colegas obstetras de Estados
Unidos lo rechazaron, y sus observaciones no fueron consideradas en su pas. Estos
principios fueron promulgados tambin por Nightingale durante toda su existencia,
en la que capacit a numerosas mujeres como enfermeras (Miranda y Navarrete,
2008). (NE: 2)
Argote, Bejarano et al. (2004), en un estudio cualitativo etnogrfico con 16 adolescentes purperas en Cali y Bogot, encontraron lo siguiente respecto a limpiar el
cuerpo de impurezas: el puerperio, desde esta perspectiva, pareciera concebido
como algo que est en proceso de purificacin, especialmente para expulsar la sangre acumulada durante los nueve meses de gestacin. Esta debe ser evacuada, porque es sangre mala, residuos o restos, como generalmente la llaman. Aquella
acumulada, que no sale, produce inflamacin de los ovarios y dolor e infeccin de
la matriz.
El empeo de las purperas adolescentes por limpiar el cuerpo durante la dieta conduce a que lo hagan por dentro y por fuera. Con este propsito, toman aguas aromticas de diferentes yerbas, se aprietan el abdomen para expulsar lo malo y, por ltimo,
se hacen un sahumerio el da 40 (Argote, Bejarano et al., 2004). (NE: 1)
27
28
Recomendaciones
1. El profesional de enfermera reconoce y educa sobre la relacin causal de la gingivitis con las
infecciones puerperales y promueven la higiene bucal. (R:B)
2. El profesional de enfermera cuenta con un sistema de vigilancia epidemiolgica
para infecciones puerperales despus del egreso de la institucin. (R:B)
3. El profesional de enfermera utiliza y promueve el lavado de manos en el equipo de
salud como una de las estrategias en la disminucin de la infeccin puerperal. (R:B)
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Captulo 4
Cuidado de enfermera a la mujer con depresin
posparto
30
De hecho, las madres solteras muy jvenes, sin apoyo familiar, con antecedentes depresivos
en su familia y en condiciones sociales y econmicas precarias, deben ser objeto de atencin especial durante el embarazo y el posparto, dado que constituyen poblacin en alto
riesgo. En consecuencia, la provisin de apoyo posparto intensivo y la remisin adecuada
por parte de profesionales de enfermera capacitados para la identificacin de sntomas y
el tipo de tratamiento de estas patologas pueden prevenir episodios ms graves y largos,
y disminuir el sufrimiento de la madre y el hijo, as como los ndices de suicidio y filicidio.
Los siguientes son factores de riesgo que la enfermera debe tener en cuenta durante la
inscripcin y la consulta del control prenatal, as como durante el momento del puerperio inmediato y mediato:
Primiparidad.
Falta de apoyo familiar y social.
Abuso de alcohol.
Historia de abortos previos.
Ambivalencia hacia la gestacin.
Carencia de redes sociales.
Escaso apoyo de la pareja.
Bajo nivel socioeconmico.
Pensamientos negativos.
En la provisin de cuidado a las madres con depresin posparto, las enfermeras deben
facilitar la participacin del compaero o de miembros de la familia. La educacin de los
profesionales de la salud en el manejo de la depresin posparto es muy importante. Se
necesita saber usar la escala de depresin posnatal Edinburgh. El contenido de esta gua
puede ser incluido en la educacin bsica de las enfermeras (curriculum), en capacitaciones y en la orientacin de programas. El xito de la implementacin de la gua Interventions for postpartum depression. Nursing best practice guidelines requiere el uso de una
estructura, un proceso de planeacin sistemtica y un fuerte liderazgo de enfermera.
El marco conceptual propuesto por Rycroft-Malone et al. (2002) sugiere tres elementos
clave: evidencia, contexto cultural y facilitar el cambio requerido en la prctica. (NE: 1)
31
32
Grigoriadis y Robinson (2009), en una revisin sistemtica de 1996 a 2008 en Cinahl, MedLine, Psycinfo, Embase y Cochrane Library, mostraron cmo las mujeres chinas que vivan
con sus madres presentaron menos sntomas depresivos que las que vivan con sus suegras.
El apoyo social es un efecto protector que contrarresta la depresin posparto; dos
estudios cualitativos en India, con 39 madres, reportaron que ms mujeres sufrieron
depresin posparto cuando recibieron poco apoyo del esposo en la etapa posnatal. Un
estudio con 596 vietnamitas mostr que las prcticas en la dieta pueden estar asociadas con DPP cuando la mujer no tiene quin le prepare los alimentos. Otros predictores
de depresin posparto son la preocupacin acerca del beb, problemas con el esposo,
problemas financieros, sntomas depresivos en el tercer trimestre del embarazo y la
primera semana de posparto.
Un estudio con 202 taiwanesas mostr que rituales como evitar las relaciones sexuales,
las ensaladas, las bebidas fras, los helados y la comida picante y dura, no levantar objetos pesados y no salir innecesariamente contribuyeron a disminuir sntomas fsicos
como el dolor de cabeza o el insomnio.
En India se cree que el masaje con aceite en el posparto ayuda a la salud general de la
madre y el hijo.
Si la madre hace algn ritual para complacer su apoyo social sin que se sienta satisfecha o est convencida puede llegar a padecer la DPP.
Todos los estudios mencionados en el artculo utilizaron la EPDS para valorar la depresin posparto (Grigoriadis, Robinson, Fung et al., 2009). (NE: 1)
Howell et al. (2009) encontraron que el apoyo social inadecuado influye en los sntomas de la
depresin en los seis meses de posparto, y que los sntomas fsicos, debilidad en la autoeficacia y los antecedentes de depresin en el pasado son un predictor para depresin posparto.
Las madres fueron categorizadas en cuatro grupos y se encontr que el 52% nunca
tuvo sntomas depresivos en los seis meses; el 14% s tuvo sntomas a los dos meses y
a los seis meses; el 6%, a los seis meses, y el 24% tuvo aparicin temprana de sntomas
con remisin. El estudio tuvo algunas limitaciones, como haber incluido solo partos no
complicados, mujeres que fueron entrevistadas despus de tener el nio y que no se
sabe de sntomas de ansiedad o depresin que pudieron haberse presentado durante la
gestacin, y que podra estar asociado con la DPP.
Sin embargo, el estudio es claro en que para prevenir los sntomas de la depresin posparto se deben identificar los factores de riesgo personales y sociales; y sugiere educacin e intervenciones de enfermera que preparen mejor a las madres en los sntomas,
como identificar sensaciones somticas, especificando su significado y duracin, intervenciones para mejorar el cuidado del nio en la casa durante la gestacin y el periodo
posparto, y fomentar el apoyo social, medidas que ayudaran a disminuir las tasas de
depresin posparto (Howell y Mora, 2009, pp. 113-120). (NE: 2)
33
34
Recomendaciones
1. El profesional de enfermera debe identificar los signos y sntomas de depresin
posparto a travs de la aplicacin de la escala de depresin posnatal Edinburgh
(EPDS) brindando apoyo posparto intensivo y la remisin adecuada para disminuir
el sufrimiento de la madre y el hijo, as como los ndices de suicidio y filicidio. (R:A)
2. El profesional de enfermera debe facilitar el acompaamiento de los familiares y
del compaero en la intervencin de madres con depresin posparto. (R:A).
3. El profesional de enfermera debe brindar educacin e intervenciones que preparen
mejor a las madres ante los sntomas de depresin, orientarlas en el cuidado del
nio en la casa y fomentar el apoyo social. (R:A).
4. El profesional de enfermera, en caso de madres con recin nacidos prematuros y/o
de bajo peso al nacer (2.500 g), remiten al programa Madre Canguro. (R:A)
35
Captulo 5
Cuidado de enfermera a la mujer con hemorragia
posparto
a hemorragia posparto es una complicacin que puede ocurrir tanto con el parto
vaginal como por cesrea o cualquier evento obsttrico. Las causas son atona uterina, traumatismos, retencin de tejido y coagulopatas.
Moderado
Abundante
36
Sensorio
Normal
Normal y/o
agitada
26-35 % 1500-2000 ml
Agitada
> 35 % >2000 ml
Letrgica o
inconsciente
Pulso
Normal
60-90
>90
Compensado
Palidez, frialdad
91-100
80-90
Leve
101-120
70-79
Moderado
<70
Severo
Perfusin
Palidez, frialdad ms
sudoracin
Palidez, frialdad ms
sudoracin y llenado
capilar >3 segundos
<120
Fuente: Baskett, P. J. (1990). ABC of major trauma. Management of hypovolemic choque. BMJ, 300, 1453-1457.
Obtener el historial de prdidas de sangre de la paciente: momento de producirse, cantidad, presencia de dolor y cogulos.
Analizar los factores de riesgo relacionados con la hemorragia a finales del embarazo tardo: desprendimiento de qu?,
fumar, consumo de cocana, trastornos hipertensivos de la gestacin y placenta previa.
Inspeccionar el perin para determinar la cantidad y las caractersticas de la hemorragia.
Controlar los signos vitales de la madre, en funcin de la cantidad de la prdida de sangre.
Monitorizar electrnicamente el ritmo cardiaco fetal.
Palpar para ver si hay contracciones uterinas o aumento del tono uterino.
Observar los datos electrnicos fetales, por si hubiese evidencia de insuficiencia uteroplacentaria (como desaceleraciones
tardas, disminucin de la variabilidad a largo plazo y ausencia de aceleraciones).
Iniciar la resucitacin si procede, si hay signos anormales (que no dan seguridad) de insuficiencia uteroplacentaria.
Retrasar el examen digital cervical hasta que se haya verificado la localizacin de la placenta (por ejemplo, informe por ultrasonido)
Realizar ultrasonido para la ubicacin de la placenta.
Realizar o ayudar en el examen con espculo para visualizar la prdida de sangre y el estado cervical.
Pesar compresas para estimar con precisin la prdida de sangre.
Inspeccionar la ropa, las sbanas o el colchn en el caso de hemorragia.
Iniciar procedimientos de emergencia de hemorragia, si procede: terapia de oxgeno y terapia intravenosa.
Extraer sangre para anlisis de diagnstico.
Administrar globulina inmune Rho (D) si procede.
Registrar ingresos y egresos.
Elevar las extremidades inferiores para aumentar la perfusin de los rganos vitales de la madre.
Administrar derivados sanguneos.
Iniciar medidas de seguridad (por ejemplo, reposo en cama estricto y posicin lateral).
Solicitar al paciente que informe acerca de cualquier aumento de prdida de sangre vaginal (como profusin, cogulos o
goteos) durante la hospitalizacin.
37
38
Revisar el historial obsttrico y el registro de partos para ver los factores de riesgo de hemorragia posparto (por ejemplo,
historial anterior de hemorragias posparto, partos largos, induccin, preeclampsia, segundo estadio prolongado, parto
asistido, parto mltiple, parto por cesrea o parto precipitado).
Aplicar hielo en el fundus.
Aumentar la frecuencia de masajes en el fundus.
Evaluar la distencin de la vejiga.
Fomentar la evacuacin o cateterizar la vejiga distendida.
Observar las caractersticas de loquios: color, cogulos y volumen.
Medir la cantidad de sangre perdida.
Solicitar cuidadores adicionales para que ayuden con los procedimientos de emergencia y para asumir los cuidados del
recin nacido.
Elevar las piernas.
Iniciar perfusin IV.
Poner en marcha la segunda lnea IV, si procede.
Administrar oxitcicos por va IV o intramuscular, y otros medicamentos segn protocolo u rdenes.
Notificar al cuidador principal el estado del paciente.
Controlar los signos vitales maternos cada 15 minutos o con mayor frecuencia, si procede.
Cubrir con mantas calientes (seguimiento cada 15 minutos de signos vitales las dos primeras horas en posparto/poscesrea sin complicaciones, y seguimiento las cuatro primeras horas en posparto/poscesrea en caso de hemorragia posparto).
Vigilar el color, nivel de conciencia y dolor de la madre.
Iniciar oxigenoterapia de 6 a 8 l/min por mscara facial.
Realizar sondaje vesical con sonda Foley y bolsa de drenaje para monitorizar la diuresis.
Solicitar anlisis de sangre urgentes, al laboratorio.
Administrar productos sanguneos, si es el caso.
Ayudar al practicante principal con el taponamiento del tero, la evacuacin de hematomas o a suturar los desgarros,
si procede.
Mantener al paciente y a la familia informados del estado y de las actuaciones clnicas.
Proporcionar cuidados perianales, si es el caso.
Prepararse para la histerectoma de urgencia, si es necesario.
Comentar los sucesos con el equipo de cuidados para la provisin de una adecuada vigilancia posparto del estado de la madre.
Cdigo
Indicadores
041301
041302
041303
Hematuria
Sangre manifiesta por el ano
041304
Hemoptisis
041305
041306
041307
041308
Hematemesis
Distensin abdominal
Sangrado vaginal
Hemorragia postoperatoria
Disminucin de la presin arterial
sistlica
Disminucin de la presin arterial
diastlica
Aumento de la frecuencia cardiaca
apical
041309
041310
041311
NOC Inicial
NOC Meta
NOC Final
N/A
041312
041313
041314
041315
041316
041317
Resultados
/85
/85
/85
Escala de evaluacin: 1. grave, 2. sustancial, 3. moderado, 4. leve, 5. ninguno. N/A: no aplica.
39
40
Cdigo
Indicadores
06101
Presin arterial
060122
060102
060103
060104
060105
Pulsos perifricos
060107
060109
060116
Hidratacin cutnea
060117
060118
Electrolitos sricos
060119
Hematocrito
060120
Total
NOC Inicial
/65
/65
N/A
/65
Cdigo
Indicadores
060106
Hipotensin ortosttica
060108
060110
Ascitis
060111
060112
Edema perifrico
060113
Ojos hundidos
060114
Confusin
060115
Sed
060123
Calambres musculares
060124
Vrtigo
NOC Inicial
/50
/50
Total
Escala de evaluacin: 1. grave, 2. sustancial, 3. moderado, 4. leve, 5. ninguno.
/50
N/A
Hipotermia (00006)
Dominio 11: Seguridad/ proteccin
Clase 5: Termorregulacin
Definicin: Temperatura corporal por debajo del rango normal
Evidenciado por: Palidez, escalofros, temperatura corporal por debajo del rango normal, frialdad de la piel, palidez, cianosis de
los lechos ungueales, piloereccin, enlentecimiento del llenado capilar, taquicardia.
Relacionado con: Disminucin de la tasa metablica, evaporacin de la piel en un entorno fro, exposicin a un entorno fro,
enfermedad, inactividad, malnutricin, medicamentos, traumatismo.
Cdigo
Indicadores
080001
080018
080019
Hipertermia
080020
Hipotermia
080003
Cefalea
080004
Dolor muscular
080005
Irritabilidad
080006
Somnolencia
080007
080008
Contractura muscular
080014
Deshidratacin
Resultados
NOC Inicial
/55
/55
/55
41
42
Cdigo
Indicadores
080009
080010
080011
080017
080012
080013
Frecuencia respiratoria
080015
Resultados
NOC Inicial
/35
/35
/35
/35
Dosis
Comentario
Lquidos endovenosos
en la hemorragia posparto (cdigo rojo)
Los lquidos iniciales van a temperatura ambiente y los siguientes deben ser lquidos calientes.
Lquidos de sostenimiento
Oxitocina
Administrar 40 UI en 500 ml de
cristaloides desde 125 ml/hora (160
m UI/min.)
Metilergonovina
Considerado medicamento de primera lnea. Mximo 5 ampollas (1 mg) en 24 horas. Contraindicado en hipertensin,
migraas, coronariopatas.
Misoprostol
(prostaglandina
sinttica)
cido tranexmico
ste medicamento se utiliza en los siguientes casos: hemorragia posparto secundaria a traumatismo del canal del
parto; sospecha de trastornos de la coagulacin por historia
clnica; y, hemorragia posparto que no ceda al manejo
mdico despus de la aplicacin de las medidas iniciales
(de acuerdo con el protocolo actual).
Meperidina
Diazepam
Dopamina
Vigilar el gasto urinario, realizando control estricto de lquidos administrados y eliminados, y balance de lquidos.
Glbulos rojos
Plasma fresco
(1U: 250 ml)
Plaquetas
Crioprecipitado
(1U: 50-60 ml)
43
44
Anestesilogo
Ubicacin: cabecera de la paciente.
Aplicar anestesia general.
Profesional de enfermera
Ubicacin: lado izquierdo de la paciente (segn disponibilidad de la sala de partos de
modo que facilite la adecuada posicin para la administracin de medicamentos).
Aplicar y registrar los medicamentos de primera lnea sin solicitar orden mdica.
Colocar sonda vesical a cistoflo.
Supervisar las funciones del personal auxiliar de enfermera.
Aplicar y registrar los medicamentos de segunda lnea de acuerdo con orden verbal del
mdico jefe.
Administrar hemoderivados.
Auxiliar 1 de enfermera
Canalizar segunda va de acceso venoso calibre 14 o 16.
Tomar muestras sanguneas.
Pasar Lactato de Ringer 500 cm3 en bolo, caliente, y continuar infusin de acuerdo con la
orden verbal del mdico jefe.
Auxiliar 2 de enfermera
Diligenciar las rdenes de laboratorio.
Marcar los tubos de muestra y garantizar que lleguen al laboratorio.
Ordenar por escrito los hemoderivados de acuerdo con la indicacin verbal del gineclogo.
Anotar los eventos con registro de tiempo en el formato institucional de activacin de
cdigo rojo.
Auxiliar 3 de enfermera
Suministrar el kit de cdigo rojo.
Llamar a laboratorio, camillero, anestesilogo, segundo mdico, enfermera jefe, dems
personal necesario.
Calentar lquidos.
Recibir la sangre solicitada.
Suministrar los elementos adicionales necesarios.
Camillero
Suspender todas las actividades cuando se presente el llamado de cdigo rojo.
Tener disponibilidad inmediata en la puerta de la sala de partos.
Llevar las muestras debidamente marcadas al laboratorio.
Esperar los hemoderivados y entregarlos en sala de partos.
Retirarse de la sala de partos solo cuando el mdico jefe levante el cdigo rojo.
Laboratorio clnico
Recibir y procesar las muestras debidamente marcadas.
Enviar a obstetricia hemoderivados solicitados.
Segundo mdico
Ubicacin: lado izquierdo de la paciente.
Hacer masaje uterino bimanual.
Apoyar la decisin de procedimientos quirrgicos: histerectoma total vs. subtotal.
Nota 1: En el posparto vaginal o poscesrea el personal de enfermera debe implementar estrategias de vigilancia estricta, que deben contemplar, dentro de otras medidas, el
seguimiento de signos vitales cada 15 minutos, de estado de conciencia, las caractersticas
del sangrado y la involucin y tono uterino, durante las primeras dos horas.
En caso de remisin
Funciones del profesional de enfermera:
Ensear a la paciente a diferenciar la prdida de sangre antigua de la fresca.
Instruir a la paciente en cambios en el estilo de vida que disminuyan la posibilidad de ms
hemorragias.
Disponer de un plan de alta, que incluya la visita domiciliaria en el posparto.
En caso de mejora
Funciones del auxiliar de enfermera:
Continuar con estricta vigilancia de los signos de choque y sangrado de la paciente para
prevenir o estar atento en caso de recada.
Comunicar al equipo interdisciplinario la evolucin de la condicin de la paciente.
Valoracin integral de la purpera durante las primeras cuatro horas. (Posterior al cdigo
rojo el personal de enfermera debe continuar la vigilancia estricta de signos vitales cada
15 minutos, de estado de conciencia, de las caractersticas del sangrado e involucin y
tono uterino, durante cuatro horas).
Control de lquidos administrados y eliminados.
Solicitar a la paciente que informe acerca de cualquier aumento o prdida de sangre
vaginal (protrusin, cogulos y goteos) durante la hospitalizacin.
45
46
Cantidad
Catter calibre 16
Catter calibre 18
Equipo de microgoteo
Equipo de macrogoteo
Equipo de transfusin
Equipo de bomba de infusin
Solucin Hartman (Lactato de Ringer) 500 ml
Solucin salina 500 ml
Sulfato de magnesio, ampolla 2 mg
Labetalol, ampolla 100 mg
Nifedipino, tabletas 10 mg
Nifedipino, tabletas 30 mg
Oxitocina, ampolla 10 unidades
Metilergonovina, ampolla 0,2 ugs
Misoprostol, tabletas 200 ugs
Ceftriazona, ampolla 1 mg
Betametasona, ampolla 4 mg
cido tanexmico
Sonda vesical Foley
Cistoflo
Cnula nasal con humidificador
Equipo Venturi
Guantes estriles
Tubos para muestras de laboratorio
Sondas nelaton, calibres 10 y 14
Jeringa de 10 cm3
Jeringa de 20 cm3
Compresas, paquete 5 (para instituciones de baja complejidad)
Preservativos (para instituciones de baja complejidad)
Nota: Adicional al kit de emergencias obsttricas la institucin debe contar en el servicio con
la disponibilidad del carro de paro con los correspondientes medicamentos e insumos para su
uso en caso de ser necesario.
3 unidades
3 unidades
3 unidades
3 unidades
2 unidades
2 unidades
5 unidades
5 unidades
10 ampollas
1 ampolla
10 tabletas
10 tabletas
6 ampollas
2 ampollas
5 tabletas
1 ampolla
3 ampollas
2 ampollas
1 unidad
2 unidades
1 unidad
1 unidad
4 pares (de distintas medidas)
2 tubos de cada color
2 unidades de cada una
5 unidades
2 unidades
3 paquetes
3 unidades
Recomendaciones
1. Se recomienda usar las interrelaciones NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), las intervenciones NIC (Nursing Interventions Classification) y los
resultados NOC (Nursing Outcomes Classification) aplicadas al cuidado de la mujer
con hemorragia posparto. (R: A)
2. Las y los profesionales de enfermera deben estar entrenados en las funciones frente a
la activacin y manejo del cdigo rojo en una hemorragia posparto. La intervencin en
cdigo rojo tiene xito si se trabaja en equipo de manera oportuna y eficaz. (R: A)
3. El profesional de enfermera debe mantener completo y listo el kit de emergencias
obsttricas con verificacin mensual y reposicin inmediata. (R: A)
Algoritmo
Gua de cuidado de enfermera
en el periodo de posparto. EBE.
2. Administre lquidos de acuerdo con indicaciones (iniciar con 500 cm3 tibios y continuar
300-500 cm3 segn respuesta e indicacin)
2. Inicie oxigenoterapia
3. Tome muestras
El sangrado persiste
Se controla la hemorragia
47
48
Captulo 6
Educando a la madre y a la familia para el cuidado
del recin nacido
49
50
de sangre, el beb puede limpiarse con un algodn impregnado con agua estril y un
jabn neutro no antisptico. En el caso de amnionitis, limpiar con jabn (Organizacin
Panamericana de la Salud, 2009: 15-18). (NE: 1)
En la Gua de Prctica Clnica sobre la Atencin al Parto Normal (2008), se encontr que no parece haber evidencia de que baar a los RN produzca beneficios, por
el contrario supone una prdida de temperatura corporal e interfiere con la recomendacin de permanecer en contacto piel con piel durante al menos la primera
hora.
Se desconoce la funcin real del vrnix, pero s se sabe que si no se baa al beb la
sustancia grasa es reabsorbida por la piel. Este efecto sugiere que puede ser un agente
protector sobre la piel mejorando la acidificacin, hidratando y protegiendo de la prdida de calor y de las infecciones (Pediatralda, 2008). (NE: 2)
De la investigacin de Castiblanco (2009) surgen dos asuntos: cuidados directos al
recin nacido prematuro y el camino hacia la adaptacin. Este es un estudio cualitativo etnogrfico, cuya informacin se obtuvo de 23 entrevistas a 8 madres con recin
nacidos prematuros en el hogar, que asistan a control al programa Madre Canguro
integral del Hospital Universitario San Ignacio (en Bogot), entre noviembre de 2007 y
mayo de 2008. El cuidado directo al recin nacido prematuro en el hogar significa para
la madre cangurear, masajear, proteger del fro, alimentar al nio, mantener la higiene,
conservar la proteccin del medio, dar amor, poner oxgeno suplementario al beb si lo
requiere y saber sobre las seales del nio.
El camino hacia la adaptacin materna, por su parte, tiene para las madres un objetivo:
criar el nio. Ellas manifiestan lo difciles que son las noches, expresan sus sentimientos y, finalmente, definen la adaptacin materna como acostumbrarse.
Sobre las seales del nio, pueden identificar qu le pasa a su hijo mediante el llanto, y
saben que hay cuatro tipos de llanto: por hambre, por cambio de paal, por dolor y por
gases acumulados (clicos). Segn dos testimonios: Cuando es de comida, es como si
le estuvieran pegando, llora muy duro, con gritos; y si es el paal, empieza a quejarse y
puja (Nury). Que no le salen bien y toda la noche se despertaba llorando, se calmaba
un poquito y otra vez se pona a llorar, y es que no le salen muy bien. Uno sabe que es
el estmago, porque si uno le da de comer y no bota los gases, asumo que le duele el
estmago (Karen). (NE: 1)
En el estudio de Munvar (2008) surgen cinco dominios con referencia al dolor en los
recin nacidos:
1.
2.
3.
4.
5.
De lo expuesto, es posible concluir que para la madre el dolor del neonato es una amenaza a la salud y a la vida, por lo que despierta en ella sentimientos que la inducen a
tomar decisiones y a actuar para aliviarlo, teniendo en cuenta creencias, valores, tradiciones, costumbres y prcticas aprendidas de generacin en generacin. Al sentir el
dolor del recin nacido, ellas buscan apoyo en su familia, basndose en las siguientes
caractersticas:
Preocupacin, dolor y amor: sentimientos maternos frente al dolor del recin
nacido.
La familia y los amigos: la red de apoyo.
El dolor del recin nacido es un evento de salud complejo, difcil y limitado de estudiar, por cuanto entre el nio y sus cuidadores no existe comunicacin verbal. Para la
madre, trasciende lo orgnico y lo fisiolgico, e implica lo mgico y la percepcin, en
razn del vnculo afectivo con su hijo.
Segn un estudio sobre el dolor del neonato, la madre transmite, por medio de palabras, expresiones de silencio, gestos y movimientos corporales, la forma en que se
puede aliviar el dolor del recin nacido, lo cual confirma que el nacimiento de un nio
es trascendental en la vida de la mujer y que el vnculo afectivo es el que les permite
conocer comportamientos habituales e identificar situaciones de salud asociadas con
el dolor, ya que les preocupaba descubrir la causa y qu hacer. As, se presenta:
1. Dolor en diferentes partes del cuerpo: las madres lo perciben, lo conocen y lo definen en trminos culturales, ya que saben cules son las partes del cuerpo que
duelen: cabeza, estmago, garganta, odos, ombligo, y el clico del infante, que es
sinnimo de dolor.
2. Mirar, tocar y percibir: son ellas quienes instintivamente tocan y miran a los bebs
para explicar el llanto insistente y los comportamientos no habituales que asocian
con dolor, y que, junto con los sentimientos, enmarcados en la teora del apego, le
facilitan percibirlo. Es as como el contacto visual madre-hijo otorga una identidad
real o personifica al neonato, y obtiene una respuesta a estmulos gratificadores
para la madre; esta mirada se convierte en un lenguaje, es una comunicacin llena
de sentimientos y necesidades, que buscan una respuesta de alivio. Podemos decir
que la madre percibe el dolor por el bien llamado sexto sentido, que hace referencia a la telepata, o por la relacin estrecha que existe entre ella y el nio desde la
gestacin, el conocimiento de su hijo.
3. El llanto y los comportamientos: las caractersticas del llanto y del comportamiento
del recin nacido son una fuente de informacin de su estado de salud. El llanto es
manifestacin de dolor, pero su ausencia no significa que el neonato no lo sienta.
As, un llanto excesivo puede ser la parte final de una crisis que comenz con una
conducta o llanto normal.
51
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Categoras de llanto
Intenso: es el ataque de llanto histrico e inconsolable, que se asocia con movimientos de manos, piernas, facies contradas, lo que se interpreta como presencia de dolor.
No especfico: es un llanto normal, menos intenso que el anterior. No se acompaa de movimientos hipertnicos o muecas; se asocia con las necesidades sentidas por el nio o comportamientos propios de su personalidad.
Relacionado con deficiencia en la tcnica alimentaria: los nios lloran y giran la
cabeza para alejarla del seno, luego intentan comer otra vez, y si la tcnica no es
la correcta, vuelven a llorar.
Con dolor: es insistente, si los tocan lloran ms fuerte, con quejido, tristes,
desesperados, consentidos, y hacen pucheros o muecas, siendo imposible calmarlos.
4. Gases, hbitos alimentarios maternos y creencias: para las madres, la causa del
dolor es la produccin y acumulacin de gas en el intestino, que distienden el abdomen. Las explicaciones maternas para este dominio son:
Mal agarre del pezn o chupo.
Deficiencias en las prcticas de preparacin de la leche industrial o manipulacin de leche humana.
Uso del bibern.
Hbitos alimentarios de las madres: causa clico, porque los alimentos pesados en exceso (carne de cerdo, granos, lenteja, gaseosa o chocolate) llenan
rpido los senos y producen diarrea, aumento del peristaltismo y de la produccin de gases y malestar general, por lo cual la leche materna se altera
y el nio, al lactar, recibe un efecto nocivo de los alimentos ingeridos por la
progenitora.
5. Prcticas caseras, rituales y medicamentos: consecuentes con las causas y el conocimiento cultural; las ms sobresalientes son aguas ofrecidas a los hijos o ingeridas
por las madres, y masajes.. Estas prcticas no disponen de un soporte cientfico,
pero s tienen valor cultural (Munvar: 2008: 82-97). (NE: 1)
Recomendaciones
1. El profesional de enfermera debe indicar la limpieza a diario del mun umbilical
con alcohol yodado al 70% en cada cambio de paal; el mun debe mantenerse
seco y se debe vigilar la presencia de sangrado, secreciones y piel enrojecida alrededor de la zona, que pueda indicar un problema de salud en el recin nacido. (R: A)
2. El profesional de enfermera debe educar a la madre y a la familia sobre los cuidados
del recin nacido. En caso de un recin nacido prematuro o de bajo peso al nacer, se
debe remitir a la enfermera del programa Madre Canguro. (R: A)
3. El profesional de enfermera debe ser muy sensible en el cuidado al recin nacido
y debe estar en capacidad de responder a la demanda de apoyo y comprensin
materna. (R: A)
4. Se recomienda evitar quitar el vrnix de la piel. Los recin nacidos a trmino y estables se pueden baar con esponja y no mediante inmersin, sin mojar el mun
umbilical. En caso de estar cubierto de sangre, el beb puede limpiarse con un algodn impregnado con agua estril y un jabn neutro no antisptico. (R: A)
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Captulo 7
Fortalecimiento de la lactancia materna (LM)
y el vnculo afectivo
la madre para buscar el apoyo de otros, as como experiencia del parto, condicin fsica
del nio y autoeficacia de la lactancia.
Las enfermeras debern educar a las parejas, las familias y las madres como mnimo
en beneficios de la lactancia, estilos de vida, produccin de la leche, posiciones de lactancia, transferencia de la leche, prevencin y manejo de problemas, intervenciones
mdicas, cundo y dnde buscar ayuda, los beneficios del contacto piel a piel, mitos y
creencias alrededor de la lactancia, programas educativos en el periodo antenatal, anatoma y fisiologa, extraccin y almacenamiento de leche materna. La educacin no ha
sido efectiva cuando se usan solo materiales escritos, las sesiones educativas grupales
en el periodo de posparto temprano son efectivas para el aprendizaje de las madres.
Es muy recomendable que los compaeros asistan a las clases de lactancia. Si la madre
y el nio estn saliendo del hospital antes de las 48 horas, el personal de salud debe
evaluarlos antes de la salida, hacer el seguimiento telefnico y visitar el hogar.
Las enfermeras debern tener programas que aseguren a la mujer el apoyo en lactancia
y asegurar el contacto piel a piel en los primeros 20 minutos despus del parto, lo que
incrementa la duracin y exclusividad de la lactancia. Las instituciones, por su parte,
deben garantizar la capacitacin de las enfermeras sobre lactancia materna (Registered Nurses Association of Onterio, RNAO, 2007). (NE: 1)
Bejarano, Celis, Mndez et al. (2007), en su gua de lactancia materna, resaltan la importancia de capacitar y motivar a las madres durante el control prenatal sobre los aspectos de la lactancia materna. En la sala de partos se deber inducir al inicio temprano,
y se ensear y evaluar la tcnica de amamantamiento para garantizar una lactancia
materna exitosa. Antes de salir de la institucin, a todas las madres se les debe haber
enseado la tcnica de extraccin manual de la leche y su conservacin, teniendo en
cuenta la estrategia de los diez pasos para una lactancia materna feliz.
Dado que la estancia de las madres en el posparto es cada vez ms corta, se requiere
que el personal de las instituciones haga un trabajo eficiente para lograr los objetivos
propuestos (Bejarano, Celis, Mndez et al., 2007: 228). (NE: 1)
Bejarano, Celis, Mndez et al. (2007) recomiendan, en su gua de adaptacin neonatal,
abrigar e iniciar la lactancia materna en lo posible durante la primera media hora despus del nacimiento, ordenar la atencin del recin nacido por enfermera, al igual que
el alojamiento conjunto con la madre, y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre
demanda, sin que excedan tres horas de intervalo. Despus de comer, el beb debe
ponerse en decbito lateral derecho y evitar la posicin prona (Bejarano, Celis, Mndez
et al., 2007: 16). (NE: 1)
Bez, Blasco et al. (2008) presentan en su artculo parte del proceso de validacin al
castellano de un instrumento de evaluacin de la lactancia materna: el LATCH (Jensen, Wallace y Kelsay, 1994). Exponen los datos referentes a la fiabilidad de la escala en
su versin traducida. Dos enfermeras (jueces) evaluaron tres momentos de lactancia
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56
Recomendaciones
1. El profesional de enfermera, debe recomendar y promover la asistencia de los compaeros de las gestantes, a las clases de lactancia durante el control prenatal, en el
curso de preparacin para la maternidad y la paternidad, y en el posparto. (R: A)
2. El profesional de enfermera debe abrigar al recin nacido e iniciar la lactancia
materna en lo posible en la primera media hora despus del nacimiento, brindar
atencin al recin nacido, al igual que el alojamiento conjunto con la madre, y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre demanda, sin que excedan tres horas de
intervalo.
3. El profesional de enfermera ensea a todas las madres antes de salir de la institucin, la tcnica de extraccin manual de la leche y su conservacin. Es necesario
tener en cuenta la estrategia de los diez pasos para una lactancia materna feliz.
(R: A)
4. El profesional de enfermera debe tener programas que aseguren el apoyo a la
mujer durante la lactancia. En el puerperio inmediato, es necesario reforzar cuantas veces se requiera y responder a los problemas que se presenten durante la
lactancia. (R: A)
5. El profesional de enfermera debe usar la escala LATCH para valorar la lactancia
materna en el periodo del posparto (anexo 6). (R: B)
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Captulo 8
Regulacin de la fecundidad en el posparto
rimes, Schulz, Van Vliet y Stanwood (2008) buscaron todos los ensayos controlados aleatorios que incluan la insercin inmediata posparto (dentro de los
diez minutos de la expulsin placentaria) de un DIU. Las comparaciones podan
incluir diversos DIU, diferentes tcnicas de insercin, insercin posparto inmediata
frente a diferida, o insercin inmediata frente a insercin en el intervalo (no relacionada con embarazo). Los estudios podan incluir partos vaginales o por cesrea. La
mayora de los estudios no revelaron diferencias importantes entre las inserciones
manuales o instrumentales. Los dispositivos Lippes Loops y Progestasert no tuvieron
tan buen desempeo como los dispositivos de cobre.
En conclusin, la insercin inmediata posparto del DIU pareci segura y efectiva,
aunque faltaron comparaciones directas con otros tiempos de insercin. Las ventajas de la insercin inmediata posparto incluyen alta motivacin, garanta de que la
mujer no est embarazada y conveniencia. Sin embargo, las tasas de expulsin parecen ser mayores que con la insercin en el intervalo. La popularidad de la insercin
inmediata posparto del DIU en pases tan distintos como China, Mxico y Egipto
apoya la viabilidad de este enfoque. El seguimiento temprano puede ser importante para identificar la expulsin espontnea del DIU (Grimes, Schulz, Van Vliet y
Stanwood, 2008). (NE: 1)
En un estudio prospectivo longitudinal, Bonilla, Aguilar, Cazares et al. (2002), con
una muestra de 250 mujeres purperas entre 18 y 35 aos, a quienes se les insert el
dispositivo intrauterino DIU Tcu380A, compararon 125 mujeres en puerperio inmediato y 125 mujeres en puerperio tardo; se encontr que la expulsin del DIU fue del
16% en el puerperio inmediato y del 2,7% en el tardo. El 25,9% de las mujeres que
expulsaron el DIU en el puerperio inmediato eran gran multparas (cuatro partos o
ms). Tambin, se encontr que variables como la edad, la primiparidad, la categora
del personal y la tcnica de aplicacin (manual, instrumental con pinza de anillo y
con el aplicador del DIU) no son estadsticamente significativas (Bonilla y Aguilar,
2002: 49-50). (NE: 2)
Segn el Ministerio de la Proteccin Social (2007), se debe informar, dar consejera y
suministrar el mtodo de planificacin familiar elegido, de acuerdo con lo establecido
en la Gua de atencin para planificacin familiar en hombres y mujeres. El dispositivo
puede aplicarse intracesrea, posparto en las primeras 48 horas o postaborto; dar instrucciones postaplicacin, hacer control en la cita posparto y a los tres meses. Aclarar a la usuaria que el DIU no protege de infecciones de transmisin sexual (ITS), y,
por tanto, enfatizar siempre en la doble proteccin (Ministerio de la Proteccin Social,
2007). (NE: 1)
Recomendaciones
1. El profesional de enfermera aconseja, prescribe y suministra el mtodo de planificacin familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Gua de atencin para
planificacin familiar en hombres y mujeres, del Ministerio de la Proteccin Social.
(R: A)
2. El profesional de enfermera debe hacer seguimiento temprano para identificar la
expulsin espontanea del DIU. (R: A)
3. El profesional de enfermera aclara a la usuaria que el DIU no protege de infecciones de transmisin sexual (ITS). Por lo tanto, debe enfatizar siempre en la doble
proteccin. (R: A)
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Captulo 9
Comprender la reaccin de la familia frente al nio
con disformismo
ara mitigar el duelo (del latn dolus: dolor), es importante el manejo hospitalario
por parte del equipo de salud preparado en afrontamiento de sufrimiento y duelo
por enfermedad o muerte. Al verse truncada la ilusin de ser padres y las expectativas que abrigaban para la crianza de su hijo, hay un espacio vaco que afecta la salud
mental y se manifiesta en depresin, ansiedad, irritabilidad, frustracin y, en algunas
ocasiones, rompimiento de pareja.
A veces, las reglas hospitalarias que les niegan a los padres el derecho de visitar, ver
y tocar a su recin nacido enfermo o fallecido hacen que la elaboracin del duelo se
prolongue. En el acompaamiento de este, es muy importante tratar a la pareja con
suavidad, respeto, prudencia y acogida, mantenerla informada acerca de la causa del
deceso de su hijo y responder a sus inquietudes.
Uno de los factores que mitiga y facilita el trayecto hacia la elaboracin del duelo es la
orientacin y el apoyo acerca de los trmites hospitalarios, mientras un equipo entrenado contina con el manejo extrahospitalario. Con el fin de fortalecer el proceso de
elaboracin del duelo, es importante tambin la participacin de familia extensa y de
todas las personas involucradas y bien orientadas que puedan dar un apoyo espiritual.
Minuzzi, Ghedin Dias, De Oliveira y Rocha (2008) elaboraron un artculo que surgi de
la prctica asistencial para el trabajo de conclusin del curso de graduacin en enfermera de la Universidad Federal de Santa Catarina (Brasil), realizada en la Unidad de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) del Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), entre
el 30 de agosto y el 30 de octubre de 2004. Este estudio se bas en la teora de adaptacin de Calista Roy, y tom a padres de nios con mielomeningocele, hidrocefalia, atresia de esfago, anomalas anorrectales, gastrosquisis, encefalocele, sndrome de Prune
Belly, sndrome de Down y sndrome de Edwards. El 80% de los padres dijeron haber
recibido el diagnstico en el prenatal, y el 20% lo conoci solo despus del nacimiento
del beb.
Los autores percibieron que el periodo de recibimiento del diagnstico influye en el
proceso de adaptacin de la familia y, consecuentemente, de los bebs. De modo especial, las parejas que fueron informadas sobre el diagnstico en el periodo prenatal recibieron una preparacin previa sobre la patologa, el pronstico y el tratamiento; as, se
mostraron ms sensibles en relacin con el recin nacido, y consiguieron aproximarse
ms rpido a sus bebs. Esta preparacin previa de los padres parece haber favorecido
tambin la adaptacin del recin nacido, pues fueron centro de actitudes de cario y
afecto, con lo que pudieron sentirse ms amados y prximos a sus familiares.
En cuanto a la relacin de los padres que conocieron el diagnstico despus del nacimiento, los investigadores percibieron un alejamiento previo, como si necesitasen un
tiempo para aceptar aquella nueva situacin, que no formaba parte de sus planes. Con
el pasar de los das, este comportamiento se fue modificando, y los padres iban superando este distanciamiento poco a poco, progresando hasta llegar a la aceptacin.
La presencia de los padres fue fundamental en la conquista de cada progreso, lo que
favorece la adaptacin del recin nacido y la familia (Minuzzi, Ghedin Dias, De Oliveira
y Rocha, 2008). (NE: 2)
Recomendacin
1. El profesional de enfermera debe favorecer la participacin de los padres en el
cuidado de los recin nacidos con malformaciones y comprender la reaccin de la
familia frente al nio con disformismo. (R: A)
61
62
Algoritmo
Cuidado de enfermera para la mujer en el periodo posparto EBE.
Permita el
contacto
temprano
Coloque al nio
sobre el pecho
de la madre
inmediatamente
despus del
nacimiento
Administre
oxitocina
segn orden
mdica
Vigile signos
vitales, control
de lquidos, y
sangrado
Inicie la
lactancia
materna en
los 30 minutos
siguientes al
nacimiento
Permita la
participacin
del padre y de
la familia
Use la escala
de LATCH
para valorar
la lactancia
materna en
el periodo
posparto
Brinde
educacin a
la mujer y a la
familia
Ensee la
extraccin
manual de
la leche y su
conservacin
Puericultura:
limpie el
mun
umbilical con
alcohol blanco
y posponga el
bao
Remita al
programa Madre
Canguro si el
recin nacido es
prematuro o de
bajo peso al nacer
Utilice el
cuestionario
Prcticas de
cuidado que
realizan consigo
mismas las
mujeres en el
posparto
Realice el control
a la purpera y
al neonato en la
primera semana
posparto. Si es
necesario, realice
control del DIU
Para confirmar
los sntomas
de la depresin
posparto use
la escala de
depresin posnatal
Edinburgh
63
Glosario
Cuidado de enfermera. El ser de la enfermera es el cuidado, el cual requiere, dentro de sus significados, una conceptualizacin fundamental en relacin con el
concepto de vida y sus manifestaciones en el ser humano, en las vivencias y
experiencias que se suscitan momento a momento en la experiencia de vivir. La
enfermera reconoce en el ser humano las capacidades de aprender y reflexionar
sobre su existencia, su relacin con el entorno y con los otros; utiliza los conocimientos de las ciencias humanas y sociales para la interpretacin de los sujetos,
a quienes cuida. Como mencionan Watson y Lenninger (2008): el cuidado es
una interaccin humana de carcter transpersonal, intencional, nico, que se
sucede en un contexto cultural con un fin determinado y que refuerza y reafirma
la dignidad humana.
Dentro de los enunciados del cuidado de enfermera, se seala que la persona se cuida momento a momento, las personas son totales y completas en el
momento, ser humano significa estar en un proceso de vivir que se fundamenta
en el cuidado.
64
Anexos
Anexo 1. Criterios para el egreso del recin nacido y la madre en periodo de posparto
El profesional de enfermera deber verificar los siguientes criterios al egreso hospitalario de la madre y/o recin nacido, marcando con una X.
Criterios para el egreso del recin nacido y la madre en periodo de posparto
Elabor: Nubia Castiblanco Lpez
Ajustes: grupo de enfermeras de las guas EBE. Secretara Distrital de Salud de Bogot, 2010
Madre
Marcar con X
Recin nacido
Confirmar hemoclasificacin y
toma de tamizaje para hipotiroidismo congnito
Marcar con X
* Si es un recin nacido prematuro y/o de bajo peso, solicitar concepto del programa Madre Canguro.
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66
Anexo 3. Cuestionario Prcticas de cuidado que realizan consigo mismas las mujeres en
el posparto
Fecha: _________________________ N. consecutivo: _________
Estrato: ___ Das posparto: _________
Edad: ____ G ____ P ____ A ____ C ____
A continuacin, usted encontrar una serie de preguntas relacionadas con las prcticas de cuidado que generalmente realizan las mujeres en el posparto. Marque con una
X en la columna correspondiente a la respuesta que refleje su situacin.
Prcticas de cuidado
Nunca
Algunas veces
Siempre
Anexo 4. Escala de depresin de posparto de Edinburgh (EPDS, por sus siglas del ingls)
La escala de depresin de posparto de Edinburgh se cre para asistir a los profesionales de la atencin primaria de salud en la deteccin de las madres que padecen de
depresin posparto; una afeccin alarmante ms prolongada que la Melancola de la
maternidad (blues, en ingls), lo cual ocurre durante la primera semana despus del
parto, pero que es menos grave que la psicosis del puerperio.
Estudios previos demostraron que la depresin posparto afecta por lo menos al 10% de
las mujeres, y que muchas de las madres deprimidas se quedan sin tratamiento. Estas
madres logran sobrellevar la carga de su beb y las tareas de la casa, pero su placer por
la vida se ve gravemente afectado y puede que toda la familia sufra consecuencias a
largo plazo.
La EPDS se cre en centros de salud en Livingston y Edinburgh. Consiste en diez declaraciones cortas. La madre escoge cul de las cuatro posibles respuestas es la que ms
se asemeja a la manera en la que se sinti durante la semana anterior. La mayora de las
madres contesta la escala sin dificultad en menos de cinco minutos.
El estudio de validacin demostr que es ms probable que las madres que obtienen
resultados por encima del umbral del 92,3% padezcan alguna enfermedad depresiva de
diferentes niveles de gravedad. No obstante, no se le debe dar ms importancia a los
resultados de la EPDS que al juicio clnico. Para confirmar el diagnstico, se debe hacer
una evaluacin clnica prudente.
La escala indica la manera como la madre se sinti durante la semana anterior, y en
casos dudosos, podra ser til repetirla despus de dos semanas. La escala no detecta
las madres con neurosis de ansiedad, fobias o trastornos de la personalidad.
Instrucciones de uso
Se le pide a la madre que escoja la respuesta que ms se asemeje a la manera como se
sinti en los siete das anteriores.
Tienen que responder las diez preguntas.
Se debe tener cuidado y evitar la posibilidad de que la madre hable sobre sus respuestas con otras personas.
La madre debe responder la escala ella misma, a no ser que sus conocimientos sean
limitados o que tenga problemas para leer.
La EPDS se puede usar entre las seis y ocho semanas para evaluar a las mujeres en la
etapa de posparto. La clnica de pediatra, la cita de control de posparto o una visita al
hogar pueden ser oportunidades convenientes para realizarla.
67
68
69
70
Latch
Coger
Audible swaallowing
Deglucin audible
Ninguna
Un poco si se estimula
Espontneo e intermitente si es
menor de 24 horas.
Espontneo y frecuente si tiene
ms de 24 horas de nacido
Type of nipple
Tipo de pezn
Invertidos
Planos
Comodidad, confort
(pecho y pezn)
Hold (positioning)
Mantener colocado
al pecho
No es necesaria la ayuda.
La madre es capaz de mantener
al nio colocado al pecho
71
72
Referencias
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