Ficha de Identificacin:

Nombre: JPS
Edad: 23 aos
Sexo: Femenino
Ocupacin: Estudiante
Religin: Catlica
Lugar de residencia: Mxico D.F
Escolaridad: secundaria
Antecedentes Heredofamiliares:
Madre diabtica en control con hipoglucemiantes orales. Padre y hermanos
aparentemente sanos. Abuelos maternos con buen estado de salud. Abuela
paterna hipertensa en control. Abuelo paterno con secuelas de enfermedad
pulmonar obstructiva con oxgeno terapia.
Niega antecedentes fmicos, luticos o neoplsicos.
Antecedentes personales no patolgicos:
Habitacin: cuenta con todos los servicios intradomiciliarios.; convivencia con un
perro.
Higinicos: bao diario con muda de ropa, aseo bucal una a dos veces al da,
aseo de manos de acuerdo a necesidades. Dietticos: acostumbra tres comidas al
da, horarios con cambios frecuentes, sin restricciones de dieta. No tiene alergias
a comida alguna.
Antecedentes Personales Patolgicos:
Amigdalectoma a los 6 aos, varicela en la infancia; niega transfusiones,
traumticos o alrgicos, diabticos, hipertensivos, neoplsicos.
Antecedentes Gineco obsttricos:
Menarca 12 aos; IVSA: 18 aos, G: I P: I; FUP: hace 2 aos; FUM: hace un mes.
PF: DIU DOC: no se lo ha realizado.
Padecimiento Actual:
Lo inicia hace un mes con sensacin de astenia, adinamia, prdida de peso lo
refiere de 6 kilogramos,(peso normal 45Kg) , con presencia de fiebre hasta de 38.5
39 grados, que solo disminua con la ingesta de antipirticos hasta en tres
ocasiones al da. De dos semanas a la fecha inicia con sensacin de disnea
primero de grandes esfuerzos y posteriormente de medianos hasta llegar a
pequeos esfuerzos; de una semana de evolucin dolor torcico a la inspiracin

profunda que le ocasiona suspender la inspiracin( lo refiere como dolor punzante)

que se localiza en regin lateral de trax derecho, lnea axilar media, sin
irradiaciones, de aparicin espontnea, continuo, de moderada a severa
intensidad , que disminuye con el reposo pero no desaparece.
Por la progresin de la disnea los familiares deciden traerla a admisin contnua
en donde se encuentra a paciente femenino de edad aparente a la cronolgica,
inquieta, ntegra, que refiere importante dificultad para respirar, semisentada,
diafortica, palidez de tegumentos, TA 100/60, FC 100x, FR 40x, 38 grados,
crneo normocefalo, sin hundimientos ni exostosis, pupilas isocricas, buen reflejo
fotoluminoso, conjuntivas con palidez, cavidad oral con deshidratacin ++, faringe
sin hiperemia, dos piezas con caries dentales, cuello con ingurgitacin yugular ,
pulsos carotdeos presentes, sin soplos, trquea central, sin crecimientos
ganglionares, glndula tiroides normal. Trax con alteracin de la amplexin y
amplexacin, disminudas, con tiros intercostales, con nula transmisin de
vibracin vocal del lado derecho, no se auscultan ruidos respiratorios del lado
derecho, con frote pleural; lado izquierdo con aumento de la resonancia, de la
transmisin de las vibraciones. Ruidos cardacos aumentados de frecuencia, de
buena intensidad, sin fenmenos como soplos. Abdomen con cicatriz umbilical
equidistante a apndice xifoides y pubis, sin lesiones venosas o red venosa
colateral, distendido , blando, depresible, con dolor en hipocondrio derecho, con
aparente hepatomegalia a 2 cm por debajo de borde costal, no hay otras
visceromegalias ni palpacin de tumores, peristalsis presente. Extremidades
ntegras con buena coloracin y temperatura, con pulsos presentes, con facilidad a
la movilizacin. Reflejos tendinosos conservados.
Estudios de Laboratorio:
BH: Hb 10.1gr, Hematocrito 27, leucocitos 21,000, la diferencial con incremento en
neutrfilos y linfocitos. Plaquetas 480,000 . TP: 19/12 TTP 38/32
QS: Glucosa 170mg/dl, U: 80, Creat: 3.1, Na: 130mEq/L, K: 4.1, CL 90
Gasometra: pH: 7.28, pCO2 50, pO2: 60 Bicarbonato 15, EB: -3 Sat O2: 85.